ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНА ПІДГОТОВКА ТА ПРОФІЛАКТИКА УСКЛАДНЕЬ В ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОМУ ПЕРІОДІ

ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНА ПІДГОТОВКА

 

ЗАВДАННЯ ПЕРАЦІЙНОЇ БРИГАДИ 
ПІД ЧАС РОЗРІЗУВАННЯ ТА ЗАШИВАННЯ ПЕРЕДНЬОЇ ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ

Перед проведенням лапаратомії хірург повинен вирішити такі питання: 1) сформувати операційну бригаду; 2) підготувати хвору до операції; 3) розмістити жінку на операційному столі; 4) провести підготовку операційного поля; 5) ізолювати операційне поле; 6) підготувати операційну бригаду до хірургічного втручання; 7) забезпечити освітлення операційного поля; 8) розташувати операційну бригаду навколо пацієнтки; 9) обрати метод анестезії; 10) скласти для хірурга і двох асистентів «партитуру» проведення всіх операцій на передній черевній стінці; 11) провести аналіз організаційних та технічних помилок, які відбулися до й під час даного хірургічного втручання.

 1. Склад операційної бригади та обов’язки її членів

 Для хірургічного втручання на передній черевній стінці до складу операційної бригади повинен входити хірург, два (перший та другий) асистенти, лікар-анестезіолог, операційна сестра, анестезистка й молодша медична сестра (санітарка). Успіх операції залежить від спільної роботи всіх членів бригади. Для того щоб вони працювали як один годинниковий механізм, необхідно до складу операційної бригади постійно включати одних і тих самих людей. Досягти цього ідеального варіанту практично неможливо. Тому перед хірургом виникає необхідність готувати два-три склади операційної бригади для виконання планових хірургічних втручань. Спільна робота членів бригади дозволяє досконало вивчити основні етапи різних видів операції, технічні прийоми, якими користується хірург, та набути досвід співпраці.

До   х і р у р г а   ставляться найбільші вимоги. І. Ф. Матюшин (1976) стверджує, що хірург повинен мати такі якості: а) бути організатором, щоб операційна бригада працювала злагоджено, чітко, без зайвої нервозності і окликів, згідно із заздалегідь складеною партитурою або схемою, у ритмі, визначеному складністю хірургічного втручання; б) мати самовладання, щоб протягом всієї операції підпорядковувати всі рішення поставленому завданню; в) мати певну рішучість і настирливість; ризик можливий, але він повинен бути обґрунтованим основною метою — збереженням здоров’я і життя хворої; г) бути скромним, мати глибоку повагу до хворої, шукати дружнього контакту з нею та її родичами; суворо стежити за своєю мовою, щоб словесно підтримати пацієнтку, а не глибоко поранити її; д) бути фізично здоровим, щоб погіршення стану провідного хірурга під час операції не коштувало хворій життя; е) бути блискуче теоретично підготовленим, чудово знати топографічну анатомію, а також досконало володіти всіма відомими на сьогодні методами та прийомами виконання операції; є) після проведення хірургічного втручання хірург повинен об’єктивно проаналізувати цей випадок, дати всебічну оцінку перебігу операції, незважаючи на те як вона закінчилась: невдало чи з добрим результатом, — щоб у майбутньому не повторювати своїх та чужих помилок, сформулювати пропозиції для подальшого поліпшення виконання цього виду операцій.

Слід пам’ятати, що за наслідки операції відповідає хірург, тому всі повинні підкорятися його наказам. Звичайно, недопустимо, коли асистенти сперечаються з хірургом, хапають інструменти чи намагаються самостійно виконати ту або іншу маніпуляцію. Найкращі ті помічники, в яких тільки одна ціль — допомогти, а не заважати діям хірурга. Асистенти працюють добре тільки тоді, коли хірург не помічає їхніх дій. Основне завдання асистентів — так підготувати хвору, щоб хірург протягом усієї операції чітко бачив операційне поле, міг легко розрізати тканини, зупиняти кровотечу, зашити рану й зав’язувати лігатури. Під час хірургічного втручання асистенти повинні слідкувати за тим, щоб їх голови чи руки не закривали або не звужували операційне поле. Якщо асистент розтягує рану рукою або поклав її біля краю, де в цей час маніпулює хірург, то глибина розтину збільшується на 70-100 мм, що погіршує умови для хірургічного втручання.

П е р ш и й   а с и с т е н т   повинен бути основним помічником хірурга. Він розкриває важкодоступні ділянки операційного поля, допомагає при розрізуванні шкіри, полегшує виконання різних маніпуляцій та пристосовується до дій хірурга. У той час, коли хірург закінчує певний етап операції, перший асистент повинен проводити підготовку операційного поля до наступного етапу хірургічного втручання. Якщо асистент має більший досвід ніж хірург, то він може вказувати хірургові тільки на серйозні моменти, що виникли під час оперативного втручання, на які не звернув увагу хірург. Однак він повинен робити зауваження тільки тоді, коли це вкрай необхідно або помилка хірурга може загрожувати життю хворої. Несуттєві деталі можна обговорювати до початку операції або після її закінчення, щоб висококваліфікований асистент не збив хірурга з наміченої «партитури» оперативного втручання або виконання технічного прийому для зупинки кровотечі.

Д р у г и й   а с и с т е н т   працює, як правило, на периферійних ділянках операційного поля, він підготовляє шкіру хворої, розсуває краї рани, висушує кровоточиві ділянки, слідкує за використанням серветок і тампонів. Він передає використані інструменти медичній сестрі під руками хірурга і першого асистента, але ні в якому разі не виконує це за спинами членів операційної бригади.

О п е р а ц і й н а   м е д и ч н а   с е с т р а   бере участь у хірургічному втручанні в ролі ще одного помічника хірурга. Вона готує перев’язний матеріал і стежить за його стерилізацією, відбирає необхідні інструменти і білизну для операції, подає хірургові скальпель, затискачі, голкотримачі, нитки, тампони, серветки, контролює, щоб перед хірургом знаходилась незначна кількість інструментів, щоб вони лежали окремо один від одного, а не були скинуті на купу. Крім того, операційна медична сестра слідкує за дотриманням всіма членами бригади правил асептики і антисептики, санітарно-епідеміологічного режиму в операційному блоці, справністю інвентаря, контролює оснащення, освітлення, опалення, водопостачання приміщень операційного блоку, забезпечення інструментарієм, матеріалами та медикаментами.

Нині операційні сестри використовують три способи передачі інструментів: 1) в руки хірурга, 2) на інструментальний столик чи білизну, що вкриває хвору, та 3) комбінований. Перший спосіб — подача інструментів у руки хірурга — найбільш досконалий, у зв’язку з тим що повністю звільняє хірурга від зайвих рухів, які не стосуються до безпосередньої роботи в рані. Цей метод асептичний, бо дозволяє операційній медичній сестрі без зусиль стежити за порядком і чистотою на інструментальному столику, не допускати можливості самостійно брати інструменти хірургові чи його помічникам. Однак цей спосіб найскладніший, бо вимагає від медсестри великої швидкості, правильної фіксації та подачі хірургові інструментів та доброго знання всіх етапів операції. Цей метод можна використовувати при повній співпраці операційної медичної сестри з хірургом. Якщо в лікувальному закладі працює багато хірургів з різною технікою виконання операції, подача інструментів в руки хірурга стає небезпечною для обох членів бригади. Тепер ще й з’явилася імовірність зараження сифілісом, синдромом набутого імунодефіциту, гепатитом В або С.

Під час подачі інструментів руками операційна медична сестра не повинна доторкатися пальцями до тої частини інструмента, яка буде контактувати з тканинами ранової поверхні. Тому скальпель подається хірургові рукояткою, а лезо так кладеться в серветку, щоб його тупий край був повернутий до долонної поверхні операційної медичної сестри. Без цієї перестороги хірург може потягнути ніж до себе і порізати операційній сестрі рукавичку або навіть палець. З метою профілактики травм руки ножиці подають у закритому стані так, щоб кільця були повернуті до хірурга. Так само подають усі види затискачів (кільця від себе). Голка Дешана подається з всиленою ниткою так, щоб короткий кінець розташовувався назовні. Крива голка фіксується в голкотримачі поперек й ближче до тупого її кінця. Голка для накладання швів подається хірургові разом з голкотримачем та втягнутою лігатурою, довгий кінець якої фіксують пінцетом, щоб не викликати розстерилізації нитки. Гострик голки повинен бути повернутий вліво, а її вушко вправо. Коли голкотримач кладуть на інструментальний стіл, то обидва кінці голки повинні бути спрямовані догори, щоб не розстерилізувати голки. Голкотримач подається хірургу так, щоб кільця рукоятки були повернуті до нього. Подача хірургу нитки без голки виконується за допомогою пінцета. Хірург не має права класти голкотримач на інструментальний столик обидвома кінцями кривої голки донизу, бо вони проколять стерильну білизну і викличуть її інфікування.

Другий спосіб — подача інструментів через додатковий операційний столик — набагато простіший і безпечніший. При цьому методі операційна медична сестра розкладає на столику чи білизні, що вкриває хвору, необхідний для цього етапу операції набір інструментів і матеріалів, а хірург сам бере те, що йому потрібно в конкретний момент хірургічного втручання. Операційна медична сестра при цьому способі забирає використаний інструмент, всиляє нитку в голку, фіксує її в голкотримачі, стежить, щоб кожний інструмент лежав окремо, а не гамузом. Незважаючи на це піклування, увага хірурга весь час відволікається від операційного поля, він втрачає багато часу на пошук потрібного інструмента, його фіксацію в руці, розміщення використаного голкотримача з голкою на імпровізованому столику без порушення правил асептики. Подача інструментів через додатковий операційний столик виключає можливість випадкового травмування хірурга і операційної медичної сестри, але це значно подовжує час хірургічного втручання.

Третій спосіб подачі інструментів – комбінований – сполучає в собі елементи першого й другого способів. При застосуванні цього методу операційна медична сестра подає хірургові інструменти, які вимагають попередньої підготовки (вставляє лезо в спеціальний тримач, голку з голктримачем після всиляння нитки, шприц після набирання розчину). При виникненні екстремальної ситуації хірург не чекає допомоги операційної медичної сестри, а сам бере інструменти, які потрібні йому негайно.

Під час операції з гнійними запальними процесами, щоб запобігти інфікуванню операційної медичної сестри та великого столу з матеріалами та інструментами, вона змушена подавати хірургові все необхідне за допомогою пінцета чи кронцанга. При застосуванні цього способу операційна медична сестра повинна стежити, щоб інструменти добре фіксувались і не падали на підлогу.

М о л о д ш а   м е д и ч н а   с е с т р а   (санітарка) готує операційний блок до хірургічного втручання, зустрічає хвору, слідкує за її переодяганням у чисту білизну, допомагає одягнути косинку і бахіли, підводить пацієнтку до операційного столу і розміщує жінку, фіксує верхні та нижні кінцівки, підставляє посуд для збирання сечі. Крім того, вона допомагає одягнутись операційній медичній сестрі, хірургу та його помічникам. Під час операції молодша медична сестра стежить за чистотою в приміщенні, закриває двері, щоб не було протягів, проводить підрахунок використаних інструментів та матеріалів перед зашиванням передньої черевної стінки. Вона проводить прибирання та санітарну обробку приміщень після закінчення операції, допомагає операційній сестрі в підготовці перев’язного матеріалу.

 

 

2. Підготовка хворої до операції

 

Для проведення планових операцій хвору приймають у стаціонар за одну добу до хірургічного втручання. Цього часу достатньо для того, щоб вона ознайомилася із структурою та режимом відділення, з медичними працівниками, які будуть проводити операцію та обслуговувати жінку в післяопераційному періоді. Психоемоційний стан жінки значно поліпшується, якщо в палаті з нею перебуває пацієнтка, якій дуже вдало проведено аналогічне хірургічне втручання і яку через одну або дві доби мають виписати із стаціонару.

Перед плановою операцією хворій на обід дозволяється вживати тільки рідку їжу, забороняється споживати грубу їжу, на вечерю вона випиває чай або воду, а вранці нічого не їсть. Крім того, увечері та вранці пацієнткам проводять очисну клізму для випорожнення кишечника від копростазу і накопичених газів до хірургічного втручання. Ця маніпуляція має велике значення в післяопераційному періоді, особливо для ослаблених хворих, а також для жінок з хронічними колітами та зниженою функцією м’язового апарату шлунково-кишкового тракту. Зараз вважають недоцільним призначення рицинової олії перед операцією, щоб не викликати подразнення, здуття та раптової ін’єкції судин кишечника під час хірургічного втручання й появи подовженого паретичного стану з метеоризмом і пізнім відходження газів у ранньому післяопераційному періоді. Увечері перед операцією жінка повинна прийняти гігієнічний душ. Якщо пацієнтка довгий час перебуває в відділенні, то після заспокійливого теплого душу їй змінюють білизну. Хворим, що страждають від безсоння, необхідно призначити снодійні препарати і транквілізатори.

Якщо жінці планується провести екстирпацію матки, то увечері та вранці проводять спринцювання піхви розчином перманганату калію (1 : 2000) або фурациліну (1 : 4000). Безпосередньо перед операцією у таких хворих проводять додаткову обробку статевих органів і в піхву вставляють тампон, який піднімає матку та придатки догори, що полегшує проведення цього виду хірургічного втручання.

При терміновій операції і через короткий строк після приймання їжі жінці бажано промити шлунок для запобігання попадання його вмісту в дихальні шляхи під час інтубації трахеї або в ранньому післяопераційному періоді. Крім того, проводять спорожнення кишечника за допомогою очисної клізми.

Встановлено, що волосся, яке попадає між краї рани під час зашивання операційного отвору, перешкоджає її загоюванню. Якщо ця маніпуляція виконується не в день операції, а за добу до хірургічного втручання або ще раніше, то може виникнути дерматит, акне, запалення волосяних мішечків, потових чи сальних залоз. Для того щоб уникнути цих ускладнень, необхідно після збривання волосся шкіру помити губкою з милом і витерти її насухо чи обробити дезінфекційними розчинами. Гоління волосся треба робити не тільки в ділянці майбутньої операції, а й на значній відстані, щоб у випадку необхідності можна було продовжити розріз передньої черевної стінки догори, обходячи пупок зліва, або розрізати в боки, якщо проводиться поперечний розтин живота. Крім того, у жінок проводять видалення волосся із зовнішніх статевих органів, щоб сеча, кров чи виділення з піхви після операції не викликали зайвого занепокоєння та інфікування рани через неспроможність хворої своєчасно здійснити туалет, перебуваючи у горизонтальному положенні.

При важкому стані хвору відвозять на каталці в операційну. Якщо стан хворої цілком задовільний, то вона йде в операційну в супроводі медперсоналу.

Переважно жінку укладають на операційний стіл у горизонтальному положенні. Для поліпшення інтубації трахеї можна незначно підняти головний кінець хворої за допомогою польстера. У невагітних жінок із значною пухлиною в черевній порожнині та у вагітних з багатоплідністю, багатоводдям, з великим чи гігантським плодом, а також під час проведення епідуральної чи спинно-мозкової анестезії горизонтальне положення пацієнтки може викликати синдром нижньої порожнистої вени. Цей синдром зумовлений тим, що в горизонтальному положенні пухлина чи матка з прогресуючою вагітністю відхиляється дозаду, стискає нижню порожнисту вену, різко зменшує надходження крові в праву половину серця і викликає зниження серцевого викиду в легені і збагачення артеріальної крові киснем та погіршення матково-плацентарного кровообігу. Гіпотонія і гіпоксія, в свою чергу, викликають погіршення стану плода. Крім того, перетискання нижньої порожнистої вени викликає підвищення тиску в венозній системі нижніх кінцівок та матки, що може сприяти передчасному відшаруванню нормально розташованої плаценти.

Нині виявлено, що стан новонародженого перебуває в прямій залежності від часу перебування жінки в горизонтальному положенні під час кесаревого розтину від початку наркозу до вилучення плода з порожнини матки. Якщо цей інтервал становить до п’яти хвилин, то стан новонародженого оцінюється від 8 до 10 балів за шкалою Апгара. Якщо тривалість перебування роділлі на спині коливається від 5 до 10 хвилин, то дитина народжується з асфіксією легкого ступеня. Якщо інтервал від початку наркозу до вилучення плода з порожнини матки становить від 10 до 15 хвилин, то дитина народжується з асфіксією середнього ступеня. У випадку, якщо цей інтервал більший ніж 15 хвилин, необхідно чекати новонародженого з важким ступенем асфіксії. Через те, що стан дитини під час кесаревого розтину залежить не від впливу наркотичних речовин, а від тривалості перебування вагітної на спині, то можна зробити висновок про доцільність нахилу операційного стола на 10-15 до початку хірургічного втручання. Одразу виникає питання: «На який бік (правий чи лівий) слід нахиляти операційний стіл?» Звичайно, що у роділь із супутньою серцево-судинною патологією стіл необхідно нахиляти на правий бік, щоб дно матки відхилилось у протилежний від серця бік і поліпшилась його робота. При цьому не слід забувати, що при фізіологічних умовах матка відхиляється в правий бік. Якщо хвору покласти на правий бік, то цей нахил матки підсилиться. Тому під час корпорального кесаревого розтину, особливо при нижньо-серединному розрізі передньої черевної стінки, необхідно матку обов’язково вивести на центр, зміщуючи її в лівий бік. Враховуючи ці топографо-анатомічні особливості у хворих, які не мають серцево-судинної патології, операційний стіл потрібно нахиляти на лівий бік, тоді відпаде потреба зміщувати матку вліво під час хірургічного втручання, не виникне синдрому нижньої порожнистої вени і гіпотонії у вагітної, передчасного відшарування плаценти та прогресуючої гіпоксії плода.

 Якщо лікоть хірурга розташований вище від хворої, то утворюється кут, більший 90. Якщо лікоть хірурга розташований на рівні столу, то між передпліччям і плечем утворюється кут, менший 90. Коли цей кут більший або менший 90, то хірург душе швидко втомлюється і йому стає важко оперувати. Якщо обидва асистенти мають приблизно однаковий зріст з хірургом, то всі члени операційної бригади працюють в зоні комфорту. Якщо один з асистентів набагато нижчий ніж хірург, він повинен користуватись додатковою підставкою, щоб між передпліччям і плечем утворився кут в 90.

Якщо хвора перебуває в геморагічному шоці, то необхідно опустити головний кінець столу донизу. Для того щоб хвора в положенні Тренделенбурга не зісковзнула з операційного столу, необхідно фіксувати до нього спеціальні вигнуті пластини з м’якими гумовими прокладками, в які може впиратися тулуб пацієнтки. Слід пам’ятати, що дуже сильно опущений головний кінець може погіршити стан хворої в зв’язку із зміщенням внутрішніх органів черевної порожнини (особливо матки) у бік діафрагми, зменшення дихальної ємності легень та об’єму перикардіального простору, аномального горизонтального положення серця, переміщення великої кількості крові до голови і порушення кровообігу в магістральних судинах мозку.

Щодо катетеризації сечового міхура перед операцією існує декілька діаметрально протилежних міркувань. Спеціалісти, які не проводять катетеризації цього органа, обґрунтовують свої дії тим, що переповнений сечовий міхур дозволяє точніше встановити його розміри, розташування відносно матки, виникає можливість контролювати попадання сечі в живіт та зменшення його об’єму після травмування під час операції. Інші автори пропонують опорожнити сечовий міхур, після чого ввести в його порожнину 10 мл індігокарміну. У випадку пошкодження цього органа через штучний отвір починає витікати забарвлена сеча, яка дає можливість швидко встановити діагноз й зашити місце травми. Лікарі, які радять спорожнити сечовий міхур, пропонують залишити катетер в його порожнині, щоб по ньому орієнтуватися про місце розташування верхівки органа, а також про кількість і якість сечі, що виділяється через його просвіт під час хірургічного втручання.

 

 

4. Підготовка операційного поля

 

Якщо провести хірургічне втручання без відповідної підготовки операційного поля, то після операції у хворої може виникнути нагноєння рани. Передусім це зумовлено тим, що на шкірі пацієнтки є мікроорганізми, які можуть інфікувати рану. Бактеріоскопічні і бактеріологічні дослідження довели, що найбільше мікроорганізмів міститься в ділянці пупка, природних складок й зовнішніх статевих органів. Крім того, бактерії розташовуються на нерівній поверхні шкіри, у ділянках росту волосся та в місцях виходу потових й сальних залоз. Обмивання тіла жінки під гігієнічним душем різко зменшує кількість мікроорганізмів на шкірі, яких вже недостатньо, щоб виник запальний процес у рані.

Тому другий асистент проводить дезінфекцію всього живота, лобка, зовнішніх статевих органів та ділянки тіла, що прилягає до верхньої частини стегон.

Для чого проводиться дезінфекція такої великої площі тіла, а не місця, де буде проведене оперативне втручання? Це насамперед пов’язано з тим, що у випадку необхідності розріз передньої черевної стінки може бути продовжений догори або донизу без зміни стерильної білизни, якою обкладене операційне поле. Дезінфекція такої великої площі дозволяє провести дренування черевної порожнини в двох, трьох, чотирьох або більше місцях навколо операційної рани. Обробка піхви антисептиком дозволяє виконати під час хірургічного втручання катетеризацію сечового міхура, а в випадку необхідності – допомогти хірургу вивести голівку плода з площини входу в малий таз.

Яких правил слід дотримуватись при проведенні дезінфекції тіла хворої? Основною умовою обробки антисептиком передньої черевної стінки є те, що кисть руки другого асистента не повинна торкатись до столу, нестерильних предметів, які до нього прикріплені, та необробленої шкіри хворої. Першою слід дезінфікувати ділянку, на якій буде проведене хірургічне втручання 

 При цьому необхідно стежити, щоб на поверхні передньої стінки живота не залишалось ділянок шкіри, не оброблених антисептиком (мал. 5). Після цього проводиться дезінфекція шкіри, яка прилягає до майбутнього операційного поля.

 

Останніми обробляють периферійні ділянки тіла, пупка, внутрішню поверхню стегон та зовнішніх статевих органів. При цьому необхідно слідкувати, щоб дезінфекційні розчини не затікали на шкіру спини та крижів, бо ця необережність може викликати дерматози в ранньому післяопераційному періоді.

 Обробляючи шкіру, слід робити послідовні, паралельні рухи тампоном від одного краю наміченої для розрізання ділянки до другого, однаково притискаючи марлю до шкіри і не повертаючись використаним тампоном у зворотному напрямку на вже оброблену ділянку шкіри.

 

У вагітних і в жінок з великими пухлинами в черевній порожнині дезінфекцію шкіри необхідно починати з верхніх відділів живота і продовжувати до симфізу, а не в зворотному напрямку, щоб антисептики разом із забрудненнями стікали донизу, не попадаючи на вже оброблені ділянки тіла 

Під час обробки шкіри антисептиком кронцанг необхідно тримати так, щоб дезінфекційний розчин разом з брудною рідиною не стікав з тампона по інструменту на пальці другого асистента 

 Після того як операційна медсестра змінить тампон, можна приступати до повторної обробки операційного поля, яка виконується так само, як і попередня.

Якщо другий асистент проводить дезінфекцію шкіри без допомоги операційної медичної сестри, то розчин з антисептиком слід тримати в посуді з широким отвором, щоб тампон не стикався з його нестерильними краями під час витягання кронцанга 

 У тих випадках, коли розчин для дезінфекції шкіри зберігається в посуді з вузьким отвором, молодша медична сестра повинна наливати антисептик на тампон згори

Під час наливання дезінфекційних розчинів на тампон другий асистент має слідкувати за тим, щоб рідина, що стікає з марлі в зворотному напрямку, не попадала на стерильні руки. Для того щоб не відбулося розстерилізації рук, необхідно кронцанг з тампоном під час наливання антисептика тримати донизу, а не догори 

 

Після другої зміни тампона проводять третю обробку тіла хворої так само, як і попередню. Після її закінчення тампон разом з кронцангом викидають у додатковий посуд й приступають до ізоляції операційного поля.

 

 

5. Ізоляція операційного поля

 

Щоб уникнути випадкового попадання бактерій на операційне поле, проводять його обкладання стерильною білизною. Деякі хірурги для цього використовують одне велике простирадло, яким повністю закривають усю хвору. Це простирадло має в центрі отвір для проведення хірургічного втручання 

 Для того щоб запобігти зісковзуванню білизни із шкіри живота вагітних чи невагітних жінок з великими пухлинами в черевній порожнині, краї отвору в простирадлі змащують клеолом. Можна зафіксувати до шкіри краї отвору в білизні за допомогою спеціальної клейкої речовини або стерильних полосок липкого пластиру. Суттєвим недоліком цієї білизни є обмеженість величини отвору. Якщо під час операції виникає необхідність у продовженні розрізу, то доводиться псувати білизну і збільшувати отвір у простирадлі.

Інші хірурги для ізоляції повздовжнього операційного поля користуються чотирма меншими за розмірами простирадлами

Першим куском прикривають нижню частину тіла до верхнього краю лобкового симфізу, другим – верхню частину тулуба до пупка. Бічні ділянки живота прикривають двома невеличкими простирадлами. Для того щоб ці клапті білизни не впали під час операції з передньої стінки живота, їх скріплюють чотирма-п’ятьма цапками. Існує два способи фіксації простирадл застискачами для білизни. Найпростішим з них є скріплення білизни цапками ззовні досередини з наступним хованням їх кілець під одне з простирадл

 

Цей метод слід застосовувати тоді, коли не можна чітко визначити розміри пухлини в черевній порожнині і зробити відповідний розріз живота. Застосування цього методу виключає можливість випадкової розстерилізації рук як першого, так й другого асистентів.

У тих випадках, коли планується тривала операція із застосуванням великої кількості інструментів, використовується другий спосіб скріплення білизни

 При цьому методі простирадла з’єднуються цапками зсередини назовні. Для того щоб застосувати другий спосіб, необхідно всі простирадла ділити на дві половини і з’єднувати їх між собою, увівши руку з цапкою між них. Цей спосіб складніший, ніж попередній, але виключає можливість розкриття кремальєри і просковзування інструмента в черевну порожнину під час хірургічного втручання.

 

 

6. Підготовка операційної бригади 
до хірургічного втручання

 

Хірург і члени його бригади повинні бути в доброму фізичному стані для того, щоб під час операції не займатися своїм власним здоров’ям, а надавати допомогу хворій. Тому перед хірургічним втручанням їм протипоказана важка фізична праця або зайве сонячне опромінення. Якщо хірург або його помічники страждають на гіпертонічну хворобу, серцеву чи якусь іншу патологію, вони повинні з профілактичною метою прийняти ліки, які вони завжди вживають.

Підготовка операційної бригади повинна проходити двома напрямками. По-перше, необхідно стежити, щоб члени бригади не заразили хвору інфекцією. Тому необхідне специфічне обстеження всього складу бригади не менше двох разів на рік і отримання допуску для роботи в операційній. Зрозуміло, що членам бригади не дозволяється перед проведенням хірургічного втручання робота на землі, а також контакт з домашніми (кролики, кози, свині) та дикими (лисиці, вовки, ведмеді) тваринами. Усі члени бригади повинні дотримуватись чітких правил особистої гігієни. Перед миттям рук нігті повинні бути коротко підрізані і ретельно підпиляні пилочкою. Безпосередньо перед хірургічним втручанням усі члени операційної бригади повинні прийняти гігієнічний душ і одягнути спеціальну індивідуальну білизну. Для того щоб не забруднити підлогу в операційному блоці всі члени бригади повинні одягнути взуття, яке вони використовують тільки для проведення операції. Всі, хто бажає бути присутнім під час хірургічного втручання (студенти, лікарі-інтерни, магістри та ін.), повинні отримати дозвіл хірурга, одягнути піжаму, тапочки, халати, маски та чисті бахіли. Щоб хірург і члени бригади не пріли під час операції і бактерії разом з потом не попадали в рану, необхідно напередодні операції уникати вживання алкогольних напоїв та обмежити кількість випитої рідини.

За останні роки застосовуються методи обробки рук хірургів без великих затрат часу. Перед тим як почати підготовку рук, члени операційної бригади повинні одягнути стерильні шапочки і маски або спеціальні маски, які не тільки закривають обличчя, запобігають попаданню в рану поту та волосся, а й розповсюдженню крапельної інфекції, що виникає й розповсюджується під час розмови в операційній.

Операційна медична сестра, хірург і два його помічники спочатку проводять гігієнічну обробку верхніх кінцівок за допомогою губки з милом. Після цього операційна медична сестра видає кожному члену бригади по рушнику для вимочування зайвої вологи з верхніх кінцівок, а потім проводиться обробка рук за допомогою антисептика. Дезінфекцію верхніх кінцівок членів операційної бригади проводяться в такій послідовності: 1) обробляють тильну поверхню пальців; 2) дезінфікують міжпальцеві проміжки; 3) обробляють долонну поверхню пальців; 4) дезінфікують тильну поверхню кисті, зап’ястя і верхньої частини передпліччя; 5) дезінфікують долонну поверхню кисті, зап’ястя і верхньої частини передпліччя.

Не рідше одного разу на місяць необхідно брати змиви з рук членів операційної бригади для перевірки якості підготовки верхніх кінцівок до операції.

Крім того, слід пам’ятати, що пацієнтки можуть мати невиявлені інфекційні та вірусні захворювання і під час операції інфікувати членів бригади. Це може викликати стійку втрату працездатності медичних працівників, вплинути на стан здоров’я їхніх сімей та інших пацієнтів. Для того щоб запобігти цим ускладненням необхідно: 1) ретельно обстежувати хворих до операції на можливість носійства гепатиту, сифілісу, ВІЛ-інфекції та вірусів й мікроорганізмів, що передаються позастатевим шляхом; 2) сумлінно оберігати свої руки від побутових та професійних травм, щоб уникнути утворення невеликих поверхневих подряпин і синців, які можуть бути місцем для проникнення інфекції в організм; 3) застосовувати до і під час хірургічного втручання бар’єрні засоби захисту від проникнення крові і бактерій: непромокальні фартухи, бахіли, нарукавники, окуляри; 4) користуватися довгими і якісними рукавичками; 5) застосовувати дві пари рукавичок для роботи з хворими, що перенесли вірусний гепатит або лікуються з приводу сифілісу; 6) використовувати «нейтральне поле» при передачі інструментів від хірурга до операційної медичної сестри; 7) проводити роз’яснювальну роботу серед медичного персоналу для уникнення безпосередніх контактів з гострими інструментами, кров’ю, гноєм та виділеннями з дренажних трубок; 8) підвищувати кваліфікацію членів операційної бригади; 9) зменшувати тривалість операцій за рахунок оптимізації техніки операції, уніфікації хірургічного втручання та розробки «партитури» операції; 10) користуватися пінцетами при накладанні швів; 11) проводити негайну заміну рукавичок при уколі голкою чи їх розриві 

 

12) планові хірургічні втручання виконувати в денний час, з підвищеною увагою, без поспіху та травмування рук асистентів; 13) запобігати розбризкуванню крові під час внутрішньовенних маніпуляцій, перерізування судин й пуповини, ручного відшарування та витягання посліду з матки, інструментальної ревізії її порожнини; 14) проводити санацію піхви до операції і лікування запальних процесів у хворих пацієнток.

 

7. Освітлення операційного поля

 

Природного освітлення операційного залу недостатньо для проведення хірургічних втручань на передній черевній стінці в зв’язку з тим, що матка і її придатки у жінки розташовані глибоко в малому тазу. Спроба змістити статеві органи хворої до ділянки розрізу на передній черевній стінці за допомогою значного вигину попереку (з використанням польстера) й сильного витягання нижніх кінцівок полегшує виконання операції (рис. 17), але не вирішує питання освітлення операційного поля.

Тому після ізоляції операційного поля асистенти, молодша медична сестра або анестезіолог включають додаткове освітлення і проводять регуляцію положення безтіньової електричної лампи (мал. 18) так, щоб місце майбутнього розрізу було максимально освітлене.

 

Якщо операція проводиться з ранку або до обіду і вікна операційної виходять на північ, то додаткове рівномірне освітлення значно полегшує проведення хірургічного втручання. Якщо вікна операційного залу розташовані на південній стороні лікарні, то сонячне світло осліплює хірурга і заважає проводити операцію, особливо в літню пору. У тих випадках, коли хірургічне втручання виконується вночі, освітлення тазового дна стає недостатнім і виникає необхідність у використанні додаткової апаратури. З цією метою найчастіше використовують пересувні і переносні освітлювальні прилади (мал. 19) або лампи з рефлекторами, які фіксуються до голови хірурга за допомогою спеціальних ремнів 

 

8. Розміщення членів операційної бригади

 

При операціях на верхньому поверсі черевної порожнини хірург стає справа від хворої. При хірургічних втручаннях у середньому відділі черевної порожнини хірург стає на тому боці, де міститься орган, на якому необхідно провести операцію. Під час операції в малому тазу гінеколог стає зліва від пацієнтки в зв’язку з тим, що в глибині рани йому легше маніпулювати правою рукою. Під час кесаревого розтину акушеру краще стояти з правого боку від вагітної, щоб легше було вилучати дитину з порожнини матки правою рукою.

Залежно від місця хірурга розташовуються інші члени операційної бригади. Найчастіше це відбувається так: гінеколог стає зліва від хворої, перший асистент — справа від пацієнтки і напроти хірурга, другий помічник – навскоси від хірурга і справа від першого асистента 

 Така позиція другого асистента позбавляє його можливості огляду органів малого таза і повноцінної допомоги хірургу. При такому розташуванні хірурга і асистентів операційна медична сестра разом з інструментальним столиком розміщується зліва від хірурга і подає йому інструменти не в праву, а в ліву руку. Якщо в хірурга виникає необхідність негайно взяти якийсь інструмент з операційного столика, він бере його лівою кистю і перекладає в праву руку, або бере правою рукою і в цей час повністю закриває рану й місце, де відбувається кровотеча. Основний запас інструментів та матеріалів залишається на додатковому операційному столі, який переважно розміщують позаду від хірурга і операційної медичної сестри. У таких випадках анестезіолог розташовується біля голови хворої, зліва від нього розміщується апарат для наркозу, а справа – анестезистка та столик з інструментами для ендотрахеального знеболення та для медикаментів, які необхідні при проведенні анестезії та реанімаційної допомоги.

І. М. Рембез (1966), Ф. Новак (1989) стверджують, що члени операційної бригади повинні розташовуватися в іншій (мал. 22) послідовності: хірург розміщується зліва від хворої, перший асистент — справа напроти хірурга, другий помічник – між ногами хворої.

Таке розташування хірурга та двох асистентів дає найбільші переваги для огляду операційного поля.  Завдяки значному вигину попереку, сильному витяганню і розведенню стегон, згинанню нижніх кінцівок у колінних суглобах внутрішні статеві органи жінки наближаються до ділянки розрізу передньої черевної стінки, що значно полегшує хірургічні втручання в порожнині малого таза. У випадку необхідності другий асистент може провести катетеризацію сечового міхура, допомогти хірургу вивести голівку з площини входу в малий таз або виконати дренування заднього склепіння піхви. При такому розташуванні хірургів операційна медична сестра розміщується справа від хірурга і подає йому інструменти в праву руку, а її інструментальний столик кріпиться біля головного кінця операційного стола між нею та оператором. Основний запас інструментів і матеріалів залишається на додатковому операційному столі, який ставлять зліва від операційної медичної сестри. Анестезіолог разом з апаратом для наркозу розміщується справа біля голови хворої. Медикаменти, необхідні для проведення анестезії та реанімації, розміщуються на верхній поверхні апарата для наркозу або на спеціальному столику, який розташовується біля нього.

 

 

9. Методи анестезії черевних операцій

 

Оперативне втручання на передній черевній стінці завжди повинно бути проведене так, щоб хвора не відчувала болю. Тому хірург з анестезіологом зобов’язані ретельно обирати метод знеболення для майбутньої операції.

При цьому вони повинні, по-перше, виходити з безпечності і достатності анестезії для хворої. По-друге, хірург та анестезіолог зобов’язані враховувати інтереси акушера-гінеколога, щоб під час знеболення виникли такі умови, які давали б можливість комфортно і швидко провести оперативне втручання. При виборі методу знеболення враховуються також можливості та побажання анестезіолога.

Для проведення лапаротомії можуть бути застосовані такі методи знеболення: масковий чи ендотрахеальний наркоз, перидуральна та спинномозкова пункція, місцева інфільтративна й регіонарна анестезія. Звичайно, найкращі умови для хворої та акушера-гінеколога забезпечує внутрішньовенне загальне знеболення, масковий та ендотрахеальний наркоз із застосування міорелаксантів. При цих видах знеболення жінка спить та не відчуває болю, а хірург у цей час не відволікається від основного завдання швидкого видалення пухлини чи патологічно зміненого органа, тому що за станом хворої весь час слідкує анестезіолог, який проводить корекцію знеболення відповідно до конкретного етапу операції. Крім того, анестезіолог проводить регуляцію важливих для життя функцій організму, знешкодження патофізіологічних змін та процесів, що викликали проведення оперативного лікування.

Після вирішення питання про вид знеболення пацієнтку оглядає анестезіолог, щоб зібрати алергологічний анамнез та відомості про хвороби, які перенесла жінка. Під час огляду анестезіолог пояснює хворій, який вид знеболення буде застосований, що вона буде відчувати під час його проведення та як їй слід поводитись. Під час співбесіди анестезіолог повинен переконати жінку, що операція буде проходити без болю.

Спинномозкова анестезія нині не застосовується через велику кількість ускладнень.

Місцева інфільтративна і регіонарна анестезія також використовується дуже рідко через трудомісткість виконання та довготривалість проведення.

У кожного акушера-гінеколога рано чи пізно може виникнути необхідність проведення операції під місцевим знеболенням у зв’язку з алергічною реакцією у хворої на засоби для внутрішньовенної анестезії чи інгаляційного наркозу через припинення електропостачання чи вихід з ладу апаратури для штучного дихання. Для того щоб хірург не потрапив в цих випадках у скрутне становище, необхідно нагадати схему елементарної іннервації шкіри передньої черевної стінки і зовнішніх статевих органів у жінки. З рисунка 23 видно, що шкіра передньої черевної стінки, в основному, іннервується за допомогою міжреберних, клубово-пахвинних, клубово-підчеревних, статево-стегнових, надреберних та соромітних нервів.

ля проведення місцевої інфільтративної анестезії переважно використовують 0,25 % чи 0,5 % розчин новокаїну. Ці знеболювальні речовини набирають в шприц об’ємом 5, 10 чи 20 мл. Для цього шприц приєднують до довгої голки, що розташована в склянці з новокаїном, відтягають поршень вгору й набирають рідину

Для початку анестезії на шприц одягають канюлю голки найменшого діаметра. Під час уколу голки шприц утримують за зразком «писального пера» 

 

Для того щоб укол голкою був не таким болючим, шкіру захоплюють у вигляді складки між великим і вказівним пальцями, а голку вколюють у товщу тканин під гострим кутом у місці початку майбутнього розрізу. Під час впорскування рідини шприц утримують між вказівним і середнім пальцями, а великим натискають на поршень.

 

 Розчин новокаїну вводять в шкіру доти, поки не утвориться припухлість у вигляді «лимонної шкірочки». Голку проштовхують під шкірою далі й одночасно вводять розчин анестетика (рис. 29), збільшуючи таким чином площу знеболення.  У тих випадках, коли анестезія шкіри не досягла бажаних розмірів, голку витягають і вколюють біля верхнього краю.

Після закінчення рідини шприц від’єднують від голки, набирають нову порцію новокаїну (див. рис. 24) і збільшують площу анестезії. Після закінчення знеболення всієї ділянки шкіри, на якій буде проведена лапаротомія, голку замінюють на довшу й більшого діаметра, переводять її в вертикальне положення та просувають у глибину для пошарової анестезії підшкірної жирової клітковини .

Якщо під час виконання цієї маніпуляції в шприцу з’являється кров, то це вказує, що гострик голки попав у просвіт великої судини.

 

 

 

У таких випадках голку повертають у початкове положення, змінюють кут її нахилу, після чого просувають в іншому напрямку. Надалі анестезія виконується віялоподібно у вигляді повзучого інфільтрату. Після знеболення шкіри і підшкірної жирової клітковини у хворої зникає больова і зберігається тактильна чутливість. Тому хвора протягом всього хірургічного втручання відчуває дотик та тиск. Через 10-15 хвилин після останнього введення анестетика настає знечулення, після чого хірург може розрізати шкіру і підшкірну жирову клітковину. Слід пам’ятати, що після розтину тканин частина новокаїну витікає через краї рани, тому перед зашиванням отвору інколи виникає необхідність в проведенні додаткової анестезії. Далі хірург вводить розчин новокаїну спочатку під апоневроз, а потім у м’язи, поперечну фасцію та передочеревинну клітковину. Хвора не відчуває болю, якщо анестезувальний розчин передує проходженню голки через тканини. Після розрізування апоневроза, розсування прямих м’язів та розсічення поперечної фасції передньої черевної стінки хірург бачить передочеревинну клітковину. У зв’язку з тим що найбільше чутливих закінчень знаходиться в передочеревинній клітковині та в серозній оболонці, найбільшу кількість розчину новокаїну вводять у ці тканини.

 

Перед розрізанням очеревини хвору необхідно попередити, що зараз у неї з’явиться відчуття важкості і не доцільно напружувати м’язи живота в зв’язку з тим, що це викличе виштовхування кишечника з черевної порожнини і різке підсилення неприємних явищ. Через декілька хвилин після адаптації хворої до нового становища можна продовжувати операцію. Якщо кишечник самостійно не повертається в черевну порожнину, необхідно в верхній кут рани вставити гачок Фарабефа і поступово (без ривків) підняти його догори, що дасть можливість кишечнику повернутися назад. Ніколи не слід вштовхувати кишечник в черевну порожнину із сильним зусиллям, бо це ніколи не дає позитивного результату, а ще більше погіршує виниклу ситуацію.

Після стабілізації стану хворої та перед виконанням основного етапу операції слід провести інфільтративну анестезію внутрішніх статевих органів жінки. У тих випадках, коли буде виконуватись кесарів розтин, необхідно під складку очеревини в ділянці міхурово-маткової заглибини додатково ввести 100-150 мл розчину новокаїну.

 Якщо планується виконання гінекологічної операції, то проведення інфільтративної анестезії буде набагато складнішим. На рис. 35 зображено схему внутрішньоочеревинного інфільтративного знеболення внутрішніх статевих органів жінки.

 Передусім проводять блокаду підчеревного сплетіння (а) в ділянці мису. Для цього сигмоподібну кишку відводять у лівий бік й виконують анестезію в ділянці біфуркації аорти. Після цього приступають до переривання іннервації з яєчникового сплетіння (б). Для того щоб одержати можливість це виконати, яєчник разом з трубою піднімають догори і відхиляють у бік матки, проколюють підвішуючу яєчник зв’язку та вводять у неї розчин новокаїну. Для блокади передньої частини маткового сплетіння (в) анестезувальний розчин вводять поперек матково-міхурової складки. Для переривання імпульсації з задньої частини маткового сплетіння (г) матку відхиляють вперед, роблять укол під вісцеральну очеревину дещо вище від крижово-маткових зв’язок, після чого голку почергово просувають у правий, а потім у лівий бік, а хірург у цей час натискає на поршень шприца, щоб розчин новокаїну передував проходженню голки. Тільки після цього можна проводити основний етап гінекологічної операції.

У зв’язку з тим що інфільтративна анестезія за А. В. Вишневським (1942) має низьку  ефективність під час гінекологічних операцій, може викликати інфікування та некроз післяопераційної рани, В. С. Фріновський (1963) запропонував регіонарну анестезію.

Показання до регіонарної анестезії (за В. С. Фріновським).

1. Алергічна реакція на всі види знеболення крім новокаїну.

2. Гіпертонічна хвороба.

3. Стани хворої, що не дозволяють провести масковий та інтубаційний наркоз.

Протипоказання до регіонарної анестезії (за В. С. Фріновським).

1. Психічні захворювання.

2. Емоційна лабільність хворої.

3. Злуковий процес у черевній порожнині.

4. Злоякісний процес і асцит у черевній порожнині.

5. Гіпотонічна хвороба.

6. Запальний процес у черевній порожнині.

Техніка регіонарної анестезії (за В. С. Фріновським, 1963).

Перед операцією проводиться алергічна проба на новокаїн. Регіонарна анестезія виконується тільки при від’ємному результаті цієї проби. Безпосередньо перед хірургічним втручанням жінці вводять такі препарати: 2 % розчин омнопону 1,0 мл (підшкірно), 2 % розчин промедолу 2,0 мл (підшкірно), 50 % розчин анальгіну 2,0 мл (внутрішньом’язово), 1 % розчин дімедролу 1,0 мл (внутрішньом’язово). Після цього приступають до регіонарної анестезії за В. С. Фріновським (1963). З рис. 36 видно, що знеболення починають з верхньої ділянки і закінчують внизу передньої черевної стінки.

Для цього тонкою голкою, з’єднано із шприцом, внутрішньошкірно роблять 6 жовн: перший — під мечоподібним відростком, друге (праве), третє (ліве) — біля нижнього краю реберних дуг, четверте (ліве) і п’яте (праве) — по крайніх точках лінії, яка з’єднує гребені клубових кісток, шосте — посередині лобкового зчленування ближче до статевої щілини. Після цього змінюють голку на нову, більшого діаметра й довжини, проводять її в глибину в правий бік через шкіру і підшкірну клітковину, одночасно вводячи розчин новокаїну. Апоневроз щільніший ніж підшкірна жирова клітковина, тому його проколюють окремо. Після цього розчин анестетика вводять спочатку під апоневроз, потім у м’язи та передочеревинну клітковину. Голку відтягають назад, від’єднують шприц, набирають нову дозу новокаїну, приєднують шприц, змінюють кут нахилу голки, проводять її вглиб, виконуючи пошарове введення анестетика, але кожен раз у місця все більш віддалені від мечоподібної ділянки.

 Після проведення знеболення правого боку голку повертають у попереднє положення, змінюють напрямок і проводять анестезію таким же чином до лінії реберної дуги. Після цього голку витягають повністю, вколюють її в жовно, розташоване біля лівого, а потім біля правого краю реберної дуги. З цих двох жовн (другого і третього) пошарове введення анестетика проводиться у двох протилежних напрямках: до мечоподібного відростка та до гребеня клубової кістки.

Таким чином, з другого і третього підреберного краю проводять анестезію в двох напрямках (догори і донизу на передній черевній стінці), що дає можливість блокувати клубово-реберні, клубово-підчеревні та міжреберні нерви.

Після цього довгу голку почергово вколюють в четверте і п’яте жовно, проводять пошарову анестезію догори назустріч з новокаїновими інфільтратами, що були утворені з другого і третього жовна.

 Крім того, з двох попередніх та двох нижніх жовн роблять укол у напрямку до навколониркової клітковини. Крок за кроком, відтягаючи голку на себе і направляючи її знову в глибину, але під іншим кутом, одночасно вводять знеболювальний розчин, доходять до пупартової зв’язки, минають її та направляються до лобкової кістки. Після закінчення анестезії біля передньо-верхніх остей клубових кісток починають знеболювати ділянку лобка. Для цього довгу голку вводять через шосте жовно спочатку в напрямку лобкового зчленування, потім біля місця прикріплення прямих м’язів передньої черевної стінки, а наприкінці в біляміхурову клітковину. Відтягнувши голку на себе, змінюють напрямок вправо та вліво вздовж гілок лобкових кісток, просовуючи її через м’язовий шар до передньоочеревинної клітковини назустріч новокаїновому інфільтрату, що був зроблений над та під пупартовою зв’язками. При цьому відбувається переривання больових сигналів з клубово-пахвинного, статево-стегнового та соромітного нервів.

Таким чином, об’єднуються поверхневе кільце регіонарної анестезії, яке було розпочате від мечоподібного відростка, пройшло через реберні дуги і  передньоверхні спини клубових кісток та закінчилось біля лобкового зчленування.

Через 10-15 хвилин після закінчення проведення анестезії настає повне знеболення і можна приступити до розтину передньої черевної стінки. Після того як хірург досягне серозної оболонки, необхідно ввести додаткову кількість новокаїну в передочеревинну клітковину.

Після розрізування очеревини приступають до внутрішньочеревної регіонарної анестезії у вигляді кола по безіменній лінії.

 

 Для цього розчин новокаїну спочатку вводять в брижу сигмоподібної кишки. Після цього її відхиляють у лівий бік, гострик голки вводять під парієтальну очеревину в ділянці біфуркації аорти і проводять анестезію. Наступну кількість новокаїну вводять під очеревину, що вкриває правий великий поперечний м’яз. Потім проводять блокаду основи правої підвішуючої зв’язки яєчника. Крім того, довгим пінцетом захоплюється складка очеревини в ділянці нижнього краю сліпої кишки, вводять довгою голкою розчин новокаїну під серозну оболонку та під сліпу кишку. Закінчують введення анестетика в ділянці міхурово-маткової складки. Після цього проводиться регіонарна анестезія безіменної лінії з лівого боку від мису до лобка. Тільки після знеболення всього кільця по безіменній лінії приступають до гінекологічної операції. При наявності пухлини яєчника необхідно проводити обколювання всієї ніжки.

Наша клініка має досвід проведення перидуральної анестезії більше ніж при 1000 гінекологічних операцій та 1000 кесарських розтинів, тому ми зупинимся на цьому виді знеболення більш детально.

 

Показання для проведення перидуральної анестезії:

1. Знеболення хірургічних, акушерських та гінекологічних операцій.

2. Різні види пізніх гестозів вагітних.

3. Вагітність і роди при гіпертонічній хворобі.

4. Роди і оперативні втручання у жінок похилого віку.

5. При переношуванні і недоношуванні вагітності.

6. Аномалії пологової діяльності.

7. Ригідність чи дистоції шийки матки.

8. Роди і операції у жінок з екстрагенітальною патологією: серцево-судинної системи, вадами серця, захворюваннями нирок, легень, печінки.

9. Анатомічні зміни, які перешкоджають проведенню інтубації трахеї.

 

Умови, необхідні для проведення перидуральної анестезії:

1. Добре виражені анатомо-топографічні орієнтири, особливо остисті паростки хребта, для вибору місця пункції перидурального простору.

2. Відсутність запальних захворювань у ділянці можливої пункції.

3. Відсутність підвищеної температури тіла у хворої.

4. Рівень артеріального тиску не нижче ніж 70 мм ртутного стовпчика.

5. Рухомість хребта в місці пункції.

6. Володіння технікою пункції перидурального простору та лікування можливих ускладнень під час проведення пункції перидурального простору.

7. Наявність апаратури для штучної вентиляції легень.

 

Протипоказання для проведення перидуральної анестезії

1. Відмова жінки від використання цього виду знеболювання.

2. Емоційна лабільність чи нестійка психіка жінки.

3. Гнійничкове ураження шкіри спини хворої.

4. Наявність у хворої генералізованої інфекції.

5. Гострі хронічні захворювання грудного, поперекового й крижового відділів хребта.

6. Підвищена чутливість або сенсибілізація хворої до дії місцевих аналгетиків (новокаїну, тримекаїну, лідокаїну та ін.).

7. Великі викривлення, деформації та інші зміни хребта, що перешкоджають проведенню пункції перидурального простору.

8. Запальні захворювання хребта (туберкульоз, остеомієліт), мозку та його оболонок (менінгіт, менінгоенцефаліт).

9. Різко виражена артеріальна гіпотензія.

10. Гостра серцево-судинна, легенева, печінкова або ниркова недостатність.

11. Терапія антикоагулянтами напередодні проведення перидуральної анестезії.

12. Вроджені і набуті коагулопатії.

13. Наявність у хворої невідновленої крововтрати і гіповолемії.

14. Патологія вагітності, яка загрожує великою крововтратою під час пологів (неправильне передлежання плаценти, передчасне відшарування дитячого місця, розрив матки).

15. Термінальний стан (колапс, шок).

 

Місце проведення перидуральної анестезії. Перидуральну анестезію необхідно проводити в операційній (безпосередньо перед хірургічним втручанням) з дотриманням усіх правил асептики і антисептики.

 

Інструментарій та оснащення для проведення перидуральної анестезії. Перед проведенням анестезії столик закривають стерильною білизною, розміщують посуд з розчином йоду, спиртом та анестезувальними розчинами, кульки, серветки, пінцет, голки для проведення анестезії шкіри і підлеглих тканин, шприци з легко ковзаючими поршнями, модифіковані стандартні голки для спинномозкової пункції з вкороченим до 2,5 мм зрізом і зовнішнім діаметром 2 мм, довжиною 90 мм, з внутрішнім діаметром, легко прохідним для тупокінцевого катетера, виготовленого з трубок второпласту або полівінілу.

Додатково необхідно мати: ларингоскоп, трубки для інтубації трахеї, апарат для штучної вентиляції легень, системи для переливання крові та плазмозамінників.

 

Асептика і антисептика. Стерилізацію всіх інструментів і катетера проводять за допомогою кип’ятіння в дистильованій воді протягом 30-40 хвилин. Кульки і серветки стерилізують автоклавуванням. Руки анестезіолог миє й обробляє так, як і перед операцією.

 

Обстеження хворих і їх психопрофілактична підготовка до проведення перидуральної анестезії. Перед проведенням перидуральної анестезії необхідно провести бесіду й огляд хворої, під час яких уточнюються відомості, які дозволяють передбачити або запобігти несприятливим проявам і можливим ускладненням цього виду анестезії.

Звертається увага, чи не хворіла раніше жінка на гіпотонічну хворобу, не отримувала антикоагулянтів або препаратів, які змінюють щільність та судинний тонус. Особливу увагу звертають на дані, які вказують на перенесені раніше захворювання нервової системи (менінгіт, енцефаліт, попереково-крижовий радикуліт та ін.), хребта (остеомієліт, туберкульозний спондиліт та ін.), шкірно-венеричні захворювання та ін. Під час бесіди анестезіолог знайомить хвору з деякими відомостями про методику та техніку виконання перидуральної анестезії, акцентує увагу на дотриманні положення хворої під час проведення маніпуляції. Крім того, хвору інформують про особливості відчуттів, які виникають під час і після проведення цього виду анестезії. Вагітним доцільно нагадати, що даний вид знеболення не має негативного впливу на їхнє здоров’я, стан плода і новонародженого. Бесіду з хворою доцільно поєднувати з її оглядом. При цьому необхідно звернути увагу на частоту пульсу і величину артеріального тиску. Під час пальпації оцінюється стан шкіри біля хребта, вираженість остистих відростків та інших анатомічних орієнтирів, які необхідні для виконання перидуральної анестезії.

 

Медикаментозна підготовка хворих до перидуральної анестезії

При наявності у хворої алергічної реакції на новокаїн, необхідно провести внутрішкірну пробу на тримекаїн чи лідокаїн.

Хворим за 30 хвилин до початку операції проводиться премедикація: 1) антигістамінними (дімедрол або піпольфен, супрастин по 1-2 мл); 2) наркотики (промедол або омнопон по 1,0-2,0 мл); 3) холінолітики (атропін по 0,7-1,0 мл). У всіх хворих після фіксації катетера починається повільне внутрішньовенне крапельне введення ізотонічного розчину натрію хлориду чи розчину Рінгера в кількості 500-1000 мл.

 

Положення хворої під час пункції і катетеризації перидурального простору

Пункцію і катетеризацію перидурального простору можна виконувати в сидячому або горизонтальному положенні. Якщо пункція проводиться в горизонтальному положенні, то жінку кладуть на бік, під голову підкладають руку, нижні кінцівки згинають в кульшових і колінних суглобах, а також притискають до живота, хребет максимально згинають в шийному, грудному й поперековому відділах, підборіддя притискають до грудей. Асистент фіксує це положення і попереджає хвору про неприпустимість усіляких рухів під час проведення пункції і катетеризації перидурального простору.

 

Анатомо-топографічні орієнтири і вибір місця для пункції перидурального простору

Пункція перидурального простору виконується в міжхребцевих проміжках.

 

Для того щоб швидко знайти необхідне місце, можна користуватися такими анатомо-топографічними орієнтирами: а) ХІ-ХІІ міжхребцеві проміжки розташовані на рівні останньої пари ребер; б) ІV-V крижовий проміжок знаходиться на лінії, яка з’єднує верхні краї гребенів здухвинних кісток; в) заглибина під остистим паростком V поперекового хребця розташована у верхній точці кута попереково-крижового ромба. У першому періоді родів, при акушерській і екстрагенітальній патології, для пункції перидурального простору вибирається ТХІІ-П2. Всі види акушерських і гінекологічних операцій, що проводяться через передню черевну стінку, виконуються на рівні ТХІ-П1. Знеболення другого періоду пологів і операції на промежині можна виконувати ПІІІ-ПV.

 

Техніка пункції перидурального простору

Після обробки шкіри розчином йоду (двічі) і спиртом тонкою голкою точно по серединній лінії між остистими відростками внутрішньошкірно вводиться 0,5 % розчин новокаїну до утворення «лимонної» шкірочки, а після цього інфільтрується підшкірна клітковина. Голку для місцевої анестезії замінюють пункційною голкою з мандреном, якою проколюють шкіру, підшкірну клітковину та надостисту зв’язку. В поперековому відділі хребта голку направляють перпендикулярно до порожнини міжхребтового проміжку (90-105), а в торакальному відділі — під гострим кутом (50-70). Після цього з голки вилучають мандрен і приєднують шприц з 0,5 % розчином новокаїну і бульбашкою повітря в ньому. Канюлю голки затискають між великим і вказівним пальцями лівої руки, а тильну поверхню цієї кисті розташовують на спині жінки. Шприц фіксують між вказівним і середнім пальцями правої руки, а великим натискають на поршень шприца. Подальше проведення голки через зв’язки виконують повільно, плавно й обережно. Як тільки кінчик голки попадає в перидуральний простір, лікар відчуває провал — зникнення протидії подальшому просуванню голки. Одночасно різко зменшується опір поршня шприца тиску великого пальця, бульбашка повітря перестає пружинити правій руці і анестезувальний розчин надзвичайно легко виливається, наче в порожнину. Після від’єднання шприца від голки можна спостерігати протягом декількох секунд скапування з її канюлі прозорої й холодної рідини. При правильному попаданні кінчика голки в перидуральний простір існуючий там від’ємний тиск втягує в її просвіт краплю розчину, нанесену на канюлю. Для того щоб підтвердити попадання голки, можна використати клінічну ознаку, яка виникає після введення в перидуральний простір 4-5 мл анестезувального розчину. Одразу після введення анестетика рефлекторно збільшується частота і глибина дихання. Через одну або дві хвилини у хворої виникає суб’єктивне відчуття невизначеного характеру: тиск, розпирання і потепління в нижніх кінцівках, через 3-4 хвилини — повзання мурашок, через 5-6 хвилин — гіпотензія, через 7-8 хвилин — повне знеболення, а через 10-15 хвилин може відбутися деяке зниження артеріального тиску.

Після попадання кінчика голки в перидуральний простір з’являються гострі прострілюючі болі або парестезії, тому подальше її просування припиняється.

 

Катетеризація перидурального простору і фіксація катетера

Після того як анестезіолог переконався, що голка знаходиться в перидуральному просторі, приступають до його катетеризації. Канюлю голки фіксують між вказівним й великим пальцями лівої руки, а тильну частину цієї кисті розташовують на спині жінки. Правою рукою фіксують кільця згорнутого катетера і вставляють його кінець у внутрішній просвіт канюлі голки. Подальше просування катетера проводиться легко без всякого зусилля на глибину не більше ніж 30-40 мм. Вказівним і великим пальцями правої руки фіксують катетер і ніби підштовхують його назустріч голці, яку вилучають. Пункційну голку знімають з катетера. У просвіт дистального відділу катетера вставляють гострий кінець тонкої голки для ін’єкцій, канюлю якої закривають стерильним гумовим корком. Катетер в місці виходу із шкіри фіксують бактерицидним пластирем та стерильною марлевою пов’язкою. При оперативному втручанні катетер укладається вздовж хребта, виводиться до верхнього краю передньої грудної стінки хворої. Катетер фіксується до шкіри хворої на всьому протязі стрічками липкого пластиру. Бактерицидний пластир і стерильну пов’язку змінюють після закінчення операції (особливо після кесаревого розтину), а надалі змінюють не рідше одного разу на добу до третьої доби після операції. У тих випадках, коли потреби в продовженні перидуральної анестезії нема, через дві години після закінчення операції, катетер вилучають і змінюють стерильну пов’язку.

 

Вибір й дозування анестетика

Для обезболювання акушерських та гінекологічних операцій ми застосовували розчини тримекаїну 2,5 % або лідокаїну 1,5-2 %. Найчастіше використовували 2,5 % розчин тримекаїну. Під час операції цю речовину вводили в такій послідовності: після пункції перидурального простору — 5 мл, після введення катетера — 5 мл, після фіксації катетера та переводу хворої в горизонтальне положення (на спину) — 10 мл, повторне введення (до закінчення оперативного втручання) проводили через 30-40 хвилин — по 10 мл. Під час кесаревого розтину, після вилучення плода з порожнини матки, доцільно перидуральну анестезію доповнити введенням снотворних, нейролептичних або наркотичних препаратів. У жінок похилого віку та у вагітних кількість анестезувального розчину знижували на 1-3 мл. Для подовженої аналгезії в післяопераційному періоді в перидуральний простір вводиться 1 % гідрохлорид морфіну (по 10 мг після кесаревого розтину та 13 мг після гінекологічної операції), розведених в 8-9 мл 0,9 % розчину хлориду натрію.

 

Профілактика і лікування ускладнень перидуральної анестезії

Ускладнення перидуральної анестезії залежить від кваліфікації анестезіолога, його теоретичної підготовки, володіння технікою пункції та катетеризації перидурального простору. Важливою умовою запобігання ускладненням цього виду анестезії є пунктуальне дотримання всіх вимог, які викладені вище. Переважна більшість ускладнень у нашій клініці спостерігалась на початку оволодіння технікою пункції та катетеризації перидурального простору всіма анестезіологами. Всі ускладнення, пов’язані з перидуральною анестезією, ми поділяємо на дві великі групи: 1) ті, що мали місце під час операції; 2) ті, що виникли в післяопераційному періоді. Ускладнення під час операції спостерігалися в 5 % випадків (небезпечні для життя — у 0,5 %). Ускладнення в післяопераційному періоді виникли в 5 % випадків. Важких ускладнень після виписування із стаціонару ми не спостерігали.

Серед ускладнень під час операції на першому місці були випадки гіпотонії. При цьому систолічний артеріальний тиск знижується до 60-70 мм ртутного стовпчика. Гіпотонію, яка викликана перидуральною анестезією, необхідно своєчасно діагностувати і корегувати, тому що може виникнути циркуляторна гіпоксія, а потім — гіпоксична зупинка серця. Для профілактики такого ускладнення необхідно вимірювати артеріальний тиск перед проведенням операції. У тих випадках, коли в хворої максимальний артеріальний тиск нижче90 мм рт. стовпчика, з профілактичною метою необхідно призначити внутрішньовенне або внутрішньом’язове введення 1,0 мл 5 % розчину ефедрину гідрохлориду. Крім того, на початку операції, коли спостерігається підсилення дії перидуральної анестезії, необхідно кожні 5 хвилин проводити вимірювання артеріального тиску, а у хворих з високим ступенем ризику виникнення гіпотонії необхідно постійно спостерігати за характером й частотою пульсу. В тих випадках, коли спостерігається прогресивне зниження артеріального тиску, необхідно швидко його корегувати внутрішньовенним введенням рідини або розчину ефедрину гідрохлориду. Для зменшення імовірності розвитку синдрому нижньої порожнистої вени у вагітних необхідно через 4-5 хвилини після першого введення анестетика робити нахил операційного столу в правий або лівий бік.

Друге місце за частотою займають ускладнення у вигляді ознобу або тремору м’язів. Ці ускладнення можна пояснити другорядною дією тримекаїну або холодовою реакцією на підсилену тепловіддачу внаслідок блокади симпатичної і парасимпатичної нервової системи. Такі ускладнення спостерігаються в 0,8 % випадків і додаткового лікування не потребують.

Більш важким ускладненням був гострий серцево-судиннй колапс (у 4 хворих) й зупинка серця (у 1 жінки). Гострий серцево-судинний колапс виникає після вираженої гіпотензії, брадикардії і апное через 8-10 хвилин після введення першої дози тримекаїну. У двох жінок цей вид патології можна пов’язати з недіагностованим проколом твердої мозкової оболонки і введенням в субарахіноїдальний простір великої дози тримекаїну. Після того як анестезіологи перейшли на дробне введення анестетика, такого виду ускладнень більше не спостерігалося. У всіх випадках хворі були виведені з цього стану після негайного переливання плазмозамінників, внутрішньовенного введення розчину ефедрину гідрохлориду та штучної вентиляції легень за допомогою маски. В одної хворої з позаматковою вагітністю своєчасно була нерозпізнана і не корегована гіповолемія. Гемодинамічні показники у цієї жінки нормалізувалися після введення реополіглюкіну та аутотрансфузії 1500 мл крові з черевної порожнини. У хворої на рак тіла матки Т2 NОМО під час операції відбулась зупинка серця. Цей вид патології виник після додаткового внутрішньовенного введення таких речовин: 1,0 % 1 мл розчину текодину, 0,25 % 3,0 мл розчину дроперидолу, 2,0 % 6,0 мл розчину гексеналу для підсилення аналгезії та релаксації під час перидуральної анестезії. Після реанімаційних заходів (непрямого масажу серця, штучної вентиляції легень, внутрішньосудинного введення 0,1 % 0,5 мл розчину адреналіну гідрохлориду, 10,0 % 5,0 мл розчину хлориду кальцію, струменевого введення розчину реополіглюкіну, краніоцеребральної та медикаментозної дегідрації мозку) через 3-4 хвилини відновилась серцева діяльність, нормалізувались гемодинамічні показники і операція була виконана в повному об’ємі. Післяопераційний період проходив у цієї хворої без подальших ускладнень.

Серед ускладнень перидуральної анестезії, що виникали на початку знеболення, необхідно відмітити гострий реактивний стан у хворої з емоційно лабільною нервовою системою одразу після того, як вона перестала відчувати нижні кінцівки. Виключення свідомості дало можливість виконати оперативне втручання в повному обсязі. Післяопераційний період у цієї хворої проходив без ускладнень. Цим ускладненням можна запобігти шляхом попередньої психопрофілактичної підготовки хворої до хірургічного втручання.

Під час проведення перидуральної анестезії можна виділити такі технічні помилки: 1) голка не попала в перидуральний простір. Найчастіше цей вид ускладнень зумовлений неправильним напрямом руху голки. При цьому ускладненні пункційну голку витягають і переривчастими рухами повільно вводять у новому напрямку; 2) випадкове проколювання твердої мозкової оболонки супроводжується безперервним виливанням спинномозкової рідини, яка має температуру тіла хворої. При цьому ускладненні перфораційну голку необхідно вивести до перидурального простору. Для зменшення витікання спинномозкової рідини в перидуральний простір необхідно ввести 30-40 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. Після цього голку необхідно витягнути і операцію провести під іншим видом знеболення; 3) катетер введений дуже глибоко, згорнувся, перегнувся, утворив петлю, потрапив в пара- або інтервертебральний проміжок. При цьому ускладненні аналгезія відсутня, неповна чи асиметрична. Катетер вилучають й вводять знову на глибину не більше ніж на 30-40 мм; 4) катетер під час рухів хворої самостійно витягнувся з перидурального простору. Аналгезія неповна або відсутня. Фіксація катетера липким пластирем на всьому його протязі дозволяє звести до мінімуму кількість цих видів ускладнень.

 

10. «Партитура» проведення нижньосерединної лапаротомії, 
кесаревого розтину в нижньому матковому сегменті

(для хірурга і двох асистентів)

Таблиця 1

№ п/п	Етап операції	Хірург	1 асис­тент	2 асис­тент
1	2	3	4	5
	Дезінфекція живота	—	—	+
	Ізоляція операційного поля	—	+	+
	Розтягання шкіри	—	+	+
	Розріз шкіри	+	—	—
	Розсічення підшкірної клітковини	+	—	—
	Вимочування рідини	—	—	+
	Розтягання підшкірної клітковини	—	+	+
	Розсікання білої лінії	+	—	—
	Розтягання білої лінії	—	+	+
1	2	3	4	5
	Розсікання поперечної фасції	+	—	—
	Розтягання поперечної фасції	—	+	+
	Розсування передочеревинної клітковини	+	—	—
	Фіксація очеревини пінцетами	+	+	—
	Розсікання парієтальної очеревини	+	+	—
	Фіксація країв очеревини	—	+	+
	Ізоляція черевної порожнини	+	+	—
	Розсікання вісцеральної очеревини	+	+	—
	Опускання вісцеральної очеревини	—	+	—
	Введення нижнього дзеркала	—	+	—
	Розсікання нижнього сегмента матки	+	—	—
	Розтягання рани матки	+	—	—
	Розтин плодового міхура	—	+	—
	Виведення голівки з матки	+	—	—
	Натискання на дно матки	—	+	—
	Виведення тулуба плода	+	—	—
	Натискання на дно матки	—	+	—
	Накладання двох затискачів на пуповину	—	+	—
	Пересікання пуповини	—	—	+
	Ручне відділення посліду	+	—	—
	Видалення посліду за пуповину	—	+	—
	Введення нижнього дзеркала	—	—	+
	Обстеження стінок матки	+	—	—
	Виведення матки назовні	+	—	—
	Зашивання матки безперервним швом	+	+	—
	Зашивання вісцеральної очеревини	+	+	—
	Вправляння матки в черевну порожнину	+	—	—
	Огляд придатків матки	+	—	—
	Ревізія черевної порожнини	+	—	—
	Видалення серветок з черева	+	—	—
	Звіт операційної сестри і другого асистента	—	—	+
	Зашивання перієтальної очеревини	+	+	—
	Зашивання м’язів	+	+	—
	Розтягання і висушування рани	—	+	+
	Зашивання білої лінії живота	+	+	—
	Розтягання і висушування рани	—	+	+
	Зашивання підшкірної клітковини разом із шкірою	+	+	—
	Розведення нижніх кінцівок	—	—	+
	Туалет і дезінфекція піхви	—	+	—

 

11. Аналіз організаційних та технічних помилок, 
які відбулися під час хірургічного втручання

 

11.1. Організаційні помилки

Неправильно підібрані кадри для операційної бригади.

Відсутність систематичної виховної роботи, навчання та підвищення кваліфікації серед членів операційної бригади.

Відсутність чіткої організаціної роботи в операційному блоці.

Відсутність регулярного контролю за санітарно-епідемічним станом в операційному блоці.

Несприятливий психологічний клімат в операційній бригаді.

Погане оснащення операційного блоку обладнанням, інструментарієм, шовним матеріалом, медикаментами.

Відсутність систематичної роботи з розгляду діагностичних, оперативних і лікувальних помилок.

Необґрунтованість відступів від класичних принципів оперативного лікування в акушерській та гінекологічній практиці.

Недооцінка факторів ризику оперативного лікування.

Часта зміна лікарів-кураторів у хворої в післяопераційний період.

Відсутність спостереження досвідчених лікарів за післяопераційними хворими.

Ігнорування принципів спільного огляду жінок та прийняття рішень консиліумом з приводу тактики ведення і призначення медикаментів хворим в післяопераційному періоді.

Відсутність консультацій суміжних спеціалістів при незрозумілому перебігу післяопераційного періоду.

Неповне обстеження хворих і раннє їх виписування після операції.

 

11.2. Технічні помилки

Неправильно вибраний метод знеболення.

Оперативний доступ не відповідає гінекологічній патології.

Неправильно проведена підготовка хворої до операції.

Неправильне розміщення хворої на операційному столі.

Склад операційної бригади вибраний неправильно.

Розташування хірурга та асистентів зроблено неправильно.

Неправильно проведена дезінфекція черевної стінки.

Неправильно зроблена ізоляція операційного поля.

Неправильно проведений операційний розріз передньої черевної стінки.

Неправильне освітлення операційного поля.

Неправильно складена «партитура» операції.

Неправильно підібраний спосіб зашивання операційної рани.

Неправильно проведено дренування черевної порожнини.

Вибір об’єму операції проведено без урахування резервних можливостей організму і ступеня операційного ризику.

Проведена надмірна травматизація тканин і органів при наявності злукового процесу в черевній порожнині.

Погано проведено гемостаз кукси і сальника.

При розтині передньої черевної стінки та відділенні матки від сечового міхура відбулось випадкове його пошкодження.

Пошкоджені сечоводи при лігуванні лійкоподібної, крижово-маткових або кардинальних зв’язок.

Погана ізоляція черевної порожнини при виведенні гідро- чи піосальпінкса, шоколадної або псевдомуцидозної кістоми яєчників.

Випадкове пошкодження прямої кишки при роз’єднанні злук чи виведенні тубооваріальної пухлини.

 

ІНСТРУКЦІЯ

ПРО ПОРЯДОК ОБРОБКИ РУК, ОПЕРАЦІЙНОГО ПОЛЯ ПІД ЧАС ПОЛОГІВ АБО АКУШЕРСЬКИХ ОПЕРАЦІЙ

 

 

1. Руки медичного персоналу мають найбільшу епідемічну значимість у передачі збудників госпітальних інфекцій.

2. З метою профілактики  передачі інфекції через руки, важливим заходом є забезпечення акушерських стаціонарів водопровідними  кранами з механізмом ліктьового способу приведення в дію.

 3. Для миття рук використовувати тверде чи рідке мило, шкіряні антисептики.

4. Тверде мило  розташовується у мильницях, які мають можливість  стекти залишковій воді.

5. При застосуванні рідкого мила, контейнери багаторазового використання необхідно ретельно промити після закінчення в них мила, висушити і потім заповнити новою порцією мила. Не допускається додавати рідке мило у частково заповнений контейнер.

6. Допускається використання миючих засобів, що вміщують протимікробні сполуки, але не подразнюють поверхню шкіри та запобігають її мацерації.

7. Пристрої для миття рук  розташовуються в зручному місці для виконання  правильної тактики миття рук. У палатах, розрахованих більш ніж на 4 пацієнти та у палатах інтенсивної терапії бажано розміщення 2 та більше пристроїв.

8. Рушники (паперові або тканинні) та серветки для витирання рук повинні бути стерильними (одноразовими). Допускається використання пристроїв для сушки рук.

9. При відсутності чи незручному розташуванні пристроїв для миття рук допускається обробка рук рідкими антимікробними засобами, які не  потребують води.  Дозволяється використовувати тільки ті протимікробні засоби, що зареєстровані в Україні.

10. Для профілактики контамінації рук медичного персоналу потенційно інфекційним матеріалом (кров, ліквор, інші біосубстрати) чи при роботі з абіогенними об’єктами, що забруднені інфекційним матеріалом, необхідно працювати в гумових рукавичках одноразового використання.

11. Руки необхідно мити перед надіванням  та після знімання рукавичок, а також при заміні рукавичок перед наступною маніпуляцією.

12. Руки миють та обробляють дезінфікуючими засобами (можливе застосування суміші 70° етилового спирту з 1 % вмістом гліцерину, 0,5 % водний розчин хлоргексидину глюконату; 1 % розчин йодопірону (по активному йоду) та інші антисептики, що дозволені МОЗ України для обробки шкіри :

– перед та після будь – якої маніпуляції з новонародженим, роділлями та породіллями.

– перед та після проведення маніпуляцій, пов’язаних з можливим та явним пошкодженням шкіри та слизових оболонок хворого (обробка пуповинної рани, ін’єкції, встановлення катетерів та зондів тощо);

– перед та після контакту із раньовими поверхнями, інфікованими ранами;

– при контакті із стерильним матеріалом та інструментарієм;

– після контактів із біосубстратами хворого (кров, ліквор, сеча та інші);

– після контакту з абіогенними об’єктами, потенційно контамінованими госпітальною мікрофлорою (прилади, катетери, зонди та ін. після їх використання);

– після контактів з інфекційними хворими;

– перед роздачею молока та молочних сумішей для годування новонароджених, розчинів для пиття, лікарських засобів;

– перед роздачею їжі матерям.

13. Тривалість миття рук повинна бути не менше ніж 10-15 секунд. Якщо застосовується тверде чи рідке мило, руки слід  ретельно намилити і впродовж вказаного часу енергійно потирати, після чого змити піну під проточною водою і витерти одноразовим стерильним рушником чи серветкою. У разі сильного забруднення рук тривалість миття збільшується.

14. Бактеріологічний контроль якості миття та обробки рук здійснюється методом змивів.

15. Для обробки шкіри операційного поля, зовнішніх статевих органів та внутрішньої поверхні стегон роділлі застосовується йодонат, йодопірон, хлоргексидин глюконат,  спиртова настойка  йоду 5% та інші шкірні антисептики, які дозволені в установленому порядку. Крім того, перед пологами через природні пологові  шляхи у роділь з наявними  в анамнезі кольпиту, вульвовагініту і т.ін. можливе застосування для обробки зовнішніх статевих органів, області промежини та статевих шляхів плівасепт- антисептичної емульсії.

 

ІНСТРУКЦІЯ

З ОРГАНІЗАЦІЇ ПРОВЕДЕННЯ КОМПЛЕКСУ

ПРОФІЛАКТИЧНИХ ЗАХОДІВ В АКУШЕРСЬКИХ

СТАЦІОНАРАХ

 

Внутрішньолікарняна інфекція – захворювання мікробного походження, що виникло у хворого під час його знаходження в лікарні або після виписки, або будь-яке інфекційне захворювання співробітника лікарні, що розвинулося внаслідок його роботи в даному закладі незалежно від часу появи симптомів захворювання.

Внутрішньолікарняна інфекція (ВЛІ) характеризується тяжким клінічним перебігом та високою летальністю. Контингентом підвищеного ризику щодо виникнення ВЛІ є новонароджені та породіллі, особливо у відділеннях інтенсивної терапії. Основними причинами виникнення ВЛІ є незрілість захисних механізмів організму новонародженого та зниження їх у породіль, порушення правил асептики та антисептики в акушерських стаціонарах, інфікування госпітальною мікрофлорою, якій характерна стійкість до антибактеріальних препаратів.

Головним джерелом госпітальних штамів мікроорганізмів є хворі (діти, їх матері та медичний персонал) та носії інфекції. Механізмами поширення ВЛІ (внутрішньолікарняних штамів) є: контактний (головні фактори передачі – руки медичного персоналу, медична апаратура, засоби догляду за новонародженими тощо), фекально-оральний (молочні суміші, контаміновані розчини для пиття, зонди), повітряно-крапельний, трансфузійний та інші.

 

1. Організаційні заходи

 

1.1. Відповідальність за організацію виконання заходів щодо попередження виникнення внутрішньолікарняних інфекцій та здійснення інфекційного контролю в акушерському стаціонарі  несе головний лікар лікарняного  закладу.

1.2. Безпосередньо у відділеннях відповідальність за організацію проведення комплексу профілактичних заходів покладається на завідуючих відділеннями.

1.3. До штатного розкладу лікувально-профілактичного  закладу з кількістю ліжкового фонду від 100 і більше вводиться 0,5 посади лікаря-епідеміолога (згідно з наказом МОЗ України від 23.02.2000 № 33 “Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров’я”).

 

1.4. В акушерському стаціонарі наказом головного лікаря лікувально-профілактичного закладу створюється комісія, яка координує і організовує проведення комплексу профілактичних заходів виникнення  ВЛІ в акушерських стаціонарах.

1.5. Завідуючі відділеннями, лікар-епідеміолог, старші медичні сестри відділень забезпечують своєчасне виявлення, повну реєстрацію та облік всіх форм ВЛІ.

1.6. Акушерський стаціонар необхідно закривати не менш 1 разу на рік для проведення планової заключної дезінфекції та поточного ремонту приміщення. Закриття акушерського стаціонару по поверхах  не допускається.

1.7. У містах чисельністю населення 500 тис. і більше доцільне створення спеціалізованого акушерського стаціонару (інфекційного профілю) у складі багатопрофільних лікувальних закладів.

1.8. Відкриття акушерського стаціонару  здійснюється за дозволом органів держсанепіднагляду після проведення санітарно-бактеріологічного контролю.

1.9. Орієнтовний норматив роботи пологового ліжка (пологове, відділення патології вагітних та післяпологове) становить 290 днів у рік.

1.10. З метою профілактики ВЛІ в акушерських стаціонарах необхідно дотримуватись нормативів структурного розподілу розрахункової кількості ліжок:

1.10.1. Приймально-оглядове  відділення.

1.10.2. Патології вагітності (30% розрахункової кількості ліжок  стаціонару).

1.10.3. Пологове фізіологічне відділення:

–  індивідуальні пологові палати – 20% розрахункової кількості ліжок післяпологового фізіологічного відділення, але не менше 2-х ліжок;

– пологові палати (зали) на 1 і 2 ліжка – 8%  розрахункової кількості ліжок післяпологового фізіологічного відділення, але не менше 2-х ліжок;

– допологові палати – 4%  розрахункової кількості ліжок післяпологового фізіологічного відділення і відділення патології вагітності;

– палати інтенсивної терапії – 4%  розрахункової кількості ліжок післяпологового фізіологічного відділення і відділення патології вагітності.

– післяопераційні палати – 1 ліжко в акушерських відділеннях пологових будинків з розрахунковою місткістю до 100 ліжок, 2 ліжка при розрахунковій місткості більше 100 ліжок.

1.10.4. Післяпологове  фізіологічне з відділенням новонароджених – 30-40% розрахункової кількості ліжок стаціонару:

– післяпологові палати для спільного перебування породіль та новонароджених – 80-90% розрахункової кількості ліжок у післяпологових палатах відділення.

–  післяпологові палати для окремого  перебування породіль та новонароджених – 10-20% розрахункової кількості ліжок у післяпологових палатах відділення.

– резервні післяпологові палати – 10% розрахункової кількості ліжок у післяпологових палатах відділення.

– палати для новонароджених – 10 – 20% розрахункової кількості ліжок у післяпологових палатах відділення.

– резервні палати для новонароджених – 10% розрахункової кількості ліжок у післяпологових палатах відділення.

1.10.5. Післяпологове обсерваційне відділення – 30 – 40% розрахункової кількості стаціонару:

–  індивідуальна пологова палата – не менше 10 – 15% розрахункової кількості післяпологових ліжок в обсерваційному відділенні;

– пологова палата на 1 ліжко – 4 – 5%  розрахункової кількості післяпологових ліжок в обсерваційному відділенні;

– допологова палата на 1 ліжко – 6-10% розрахункової кількості післяпологових ліжок в обсерваційному відділенні;

–  пологовий бокс – 5% розрахункової кількості післяпологових ліжок в обсерваційному відділенні, але не менше одного (при приймальному відділенні);

– післяпологові палати для спільного перебування породіль та новонароджених – 50% розрахункової кількості ліжок у післяпологових палатах;

– післяпологові палати для окремого перебування породіль та новонароджених – 50% розрахункової кількості ліжок у післяпологових палатах;

– резервні післяпологові палати – 30% розрахункової кількості ліжок у післяпологових палатах відділення;

 – резервні палати для новонароджених – 30% розрахункової кількості ліжок у післяпологових палатах відділення;

1.10.6. Площі інших допоміжних приміщень зазначені в офіційному виданні “Державні будівельні норми України. Будинки і споруди. Заклади охорони здоров’я”. ДБН В.2.2-10-2001”. (Розрахункова кількість ліжок (100%) дорівнює сумі ліжок відділення патології вагітності, післяпологових фізіологічного та обсерваційного відділень. Резервні ліжка в післяпологових фізіологічному та обсерваційному відділеннях не входять в розрахункову кількість ліжок пологового відділення).

1.11. Розміщення акушерських стаціонарів в пристосованих приміщеннях або в інших відділеннях лікарні на період проведення планової заключної дезінфекції забороняється.

 

 

2.  Організація медичного обстеження працівників акушерських стаціонарів

 

2.1. Працівники акушерських стаціонарів входять до  переліку професій, виробництв та організацій, працівники яких підлягають обов‘язковим профілактичним медичним оглядам,  порядок проведення  яких встановлений постановою Кабінету Міністрів України від 23.05.2001  № 559.

2.2. Обстеження медичного персоналу  акушерського стаціонару здійснюється згідно з наказом  МОЗ України від 23.07.2002 № 280 “Щодо організації проведення обов’язкових профілактичних медичних оглядів працівників окремих професій, виробництв і організацій, діяльність яких пов’язана з обслуговуванням населення і може призвести до поширення інфекційних хвороб”.

2.3. Результати обстеження, що проводяться лікарями-спеціалістами (у тому числі клінічних, лабораторних, функціональних та інших досліджень) обов‘язково заносяться до особистої медичної книжки встановленого зразка. Особиста медична книжка заповнюється відповідно до вимог наказу МОЗ України від 11.03.98 № 66 “Про затвердження форми первинного обліку № 1 – ОМК та Інструкції щодо порядку її ведення”, зареєстрованого Міністерством юстиції 26.03.98 за № 210/2650.

2.4. У разі виявлення стоматологічної та отоларингологічної патології здійснюється обстеження на стафілококо- та стрептококоносійство. У разі виявлення з носоглотки обстежених штаму стафілококу, який має стійкість до метициліну або бета-гемолітичного стрептококу, працівник повинен бути обов’язково адекватно пролікований антибактеріальними препаратами.

2.5. Персоналу акушерських стаціонарів з метою профілактики інфекційних захворювань рекомендовано здійснювати  профілактичне щеплення проти вірусного гепатиту В. За відсутності даних про щеплення проти дифтерії та туберкульозу, вони проводяться  за календарем щеплень згідно з наказом МОЗ України від 31.10.2000 № 276 “Про проведення профілактичних щеплень в Україні”.

 

 

3. Організація протиепідемічного режиму в акушерських стаціонарах

 

З метою профілактики виникнення внутрішньолікарняних інфекцій, зумовлених патогенами, що передаються через кров (гепатит В, С, Д, G та інші, ВІЛ) під час приймання пологів або інших маніпуляцій, пов’язаних з ризиком забруднення кров’ю або іншими біосубстратами, працівникам акушерських стаціонарів слід дотримуватись універсальних правил безпеки. Кожного пацієнта слід розглядати як потенційне джерело збудників інфекцій, що передаються через кров.

3.1. Персонал щоденно перед початком роботи повинен одягати чистий одяг (халат або костюм,  шкарпетки, взуття, що піддається дезінфекції).

3.2. Персонал забезпечується особистими двосекційними шафами для зберігання власного одягу та взуття, одягу для роботи, а також змінного взуття.

3.3. У пологовому та операційному залі персонал працює в шапочці, рукавичках, масках та окулярах. У відділеннях новонароджених маски та окуляри використовують при проведенні інвазивних втручань. Маска обов’язково повинна вкривати ніс і рот.

За наявності епідемічного неблагополуччя щодо інфекцій з крапельним механізмом передачі маски носять у всіх відділеннях, 4-х шарові маркіровані маски змінюють кожні 4 години.

3.4. Білизну, інструменти, шприци та ін. для прийому пологів застосовувати одноразового використання.

Забезпечення білизною акушерських стаціонарів здійснюється відповідно до наказу МОЗ України від 21.12.92 №  187 “Про затвердження табелів оснащення м’яким інвентарем лікарень, диспансерів, пологових будинків, медико-санітарних частин, поліклінік, амбулаторій”.

3.5. В акушерському стаціонарі слід використовувати дезінфектанти, антисептики, миючі та відбілюючі засоби, технічні засоби знезараження повітря та інвентарю, які дозволені для застосування МОЗ України.

3.6. Знезараження об’єктів навколишнього середовища, виробів медичного призначення необхідно здійснювати згідно режимам дезінфекції об’єктів в акушерських стаціонарах (таблиця 3 додатку 2).

3.7. Акушерські стаціонари  забезпечуються окремим маркірованим інвентарем для прибирання приміщень.

3.8. У разі присутності  чоловіка (близьких родичів) роділлі під час пологів у пологовому залі згідно з встановленим порядком, вони забезпечуються халатом, косинкою, маскою, бахілами. Доцільно допускати в пологовий зал родичів (не більше 2-х осіб), про що черговий лікар робить відповідний запис в історії пологів.

3.9. Виписка з акушерського стаціонару за умови фізіологічного перебігу пологів та післяпологового періоду здійснюється на 4-5 добу після пологів.

3.10. Відомості про виписаних новонародженого та породіллю з акушерського стаціонару подаються в дитячі поліклініки та жіночі консультації в той же день.

3.11. Патронажне відвідування дитини вдома здійснюється протягом перших 3-х діб після виписки із стаціонару дільничним лікарем-педіатром з наступним патронажем дільничною медичною сестрою.

3.12. Лікар акушер-гінеколог жіночої консультації (або акушерка) здійснює активний дворазовий патронаж породіль вдома (на 2-3 та 7 добу після виписки), а після оперативного розродження – крім того за показаннями.

3.13. Персонал акушерського стаціонару несе відповідальність за невиконання вимог нормативних актів, санітарних норм та гігієнічних правил згідно  з чинним законодавством України.

 

4. Правила утримання структурних підрозділів акушерських стаціонарів

 

 

4.1 Загальні положення

4.1.1. У відділеннях акушерського стаціонару щоденно проводиться вологе прибирання із застосуванням миючих засобів 3 рази на добу і 1 разу на добу – дезінфікуючих засобів. Інвентар для прибирання після обробки приміщення знезаражується.

4.1.2. Після прибирання або дезінфекції з метою знезараження повітря здійснюється ультрафіолетове опромінення на 1 годину з наступним провітрюванням приміщення.

4.1.3. Використані під час огляду жінок, а також при проведенні маніпуляцій інструменти та інші вироби медичного призначення підлягають дезінфекції за загальноприйнятою схемою (таблиця 3 додатку 2).

4.1.4. Перед і після проведення кожної маніпуляції слід ретельно вимити руки. Піхвові дослідження здійснюють  в  рукавичках одноразового використання.

 

4.2. Приймально-оглядове відділення

 

4.2.1. У приймально-оглядовому відділенні необхідно передбачити кімнату-фільтр для розмежування потоку пацієнтів до фізіологічного та обсерваційного відділень. Це відділення не може використовуватись для  госпіталізації гінекологічних хворих.

4.2.2. Після опитування вагітної жінки акушерка вимірює їй температуру тіла, оглядає шкіру на наявність гнійничкових захворювань, корости, зів на наявність запалення, волосся голови на наявність педикульозу. Акушерка приймально-оглядового відділення працює в рукавичках одноразового використання.

На підставі даних обмінної карти, опитування та огляду вагітної жінки приймається рішення про її госпіталізацію у фізіологічне або обсерваційне відділення. Огляд вагітної здійснюють на тапчані, застеленому клейонкою та індивідуальною пелюшкою. Після огляду кожної роділлі пелюшку замінюють, а клейонку знезаражують. Термометри та шпателі після використання занурюють у дезрозчин.

4.2.3. При проведенні санітарної обробки вагітної бриття волосся на лобку вагітної проводити недоцільно. При необхідності волосся в межах операційного поля підстригти ножицями.

4.2.4. Випорожнення кишківника здійснюється при відсутності протипоказань (клізма бажано одноразового використання). Унітаз після використання піддають знезараженню, одноразові паперові круги після використання знищуються.

4.2.5. Вагітна жінка приймає душ, використовуючи тверде мило в одноразовій упаковці, мочалку з індивідуального пакета, стерильний рушник. Після прийняття душу жінка одягає  сорочку, халат та продезінфіковані тапочки. Дозволяється користуватися особистим новим взуттям та предметами особистої гігієни.

4.2.6. Використану під час приймання вагітної чи роділлі білизну збирають в поліетиленовий або прогумований мішок і виносять в окрему кімнату для використаної білизни.

4.2.7. Після проведення маніпуляцій руки знезаражують (згідно з інструкцією, затвердженою цим наказом).

4.2.8. Інструменти, вироби з полімерних матеріалів, гуми, використані при огляді жінки, відразу ж занурюються у розчин дезінфектанту і після відповідної експозиції передаються для передстерилізаційної обробки та стерилізації.

4.2.9. Приймально-оглядове відділення повинно мати протипедикульозну укладку та інструкцію з її застосування. До укладки входять: клейончаста і бавовняна торби для збирання речей породіллі,  оцинковане відро або лоток для спалювання або знезараження волосся,  клейончаста пелерина, гумові рукавички,  ножиці,  густий гребінець (бажано металевий), машинка для стриження волосся, спиртівка,  косинки ( не менше 2), вата, лупа, столовий оцет або 5 – 10 % оцтова кислота, протипедикульозні препарати (бензилбензоат або  нітіфор та ін.), препарати для дезінсекції білизни та приміщення (А-Пар, Спрегаль, Локодин та ін.).

4.2.10. Роділь із відділення патології вагітності переводять для пологів через приймально-оглядове відділення з повним обсягом санітарної обробки.

4.2.11. Прибирати приміщення приймально-оглядового відділення необхідно 3 рази на добу (не рідше одного разу на добу з використанням дезінфікуючих і двічі на добу – з використанням миючих засобів).

4.2.12. Стіни і підлога душової кімнати після приймання кожної роділлі миються з використанням 0,5% миючого розчину, а гумовий килимок знезаражується.

4.2.13. Інвентар для прибирання (відра, тази, ганчірки) після обробки приміщення знезаражують.

 

4.3. Пологове відділення

 

4.3.1. Допологові палати розгортають із розрахунку 12% ліжок післяпологового фізіологічного відділення. Площа 9м²  на 1 ліжко, на 
2 ліжка – 14м².

4.3.2. Пологові палати (зали) розгортають з розрахунку 8% ліжок післяпологового  фізіологічного відділення, але не менше 2 ліжок. Площа на 1 ліжко 29м², на 2 ліжка – 41м².

4.3.4. Палати інтенсивної терапії – 4 % розрахункової кількості ліжок післяпологового відділення і відділення патології вагітних. Площа 13м² на 1 ліжко.

4.3.5. Післяопераційні палати на 1 ліжко в акушерських відділеннях лікарень (пологових будинках) з розрахунковою місткістю до 100 ліжок включно, 2 ліжка – якщо більше 100 ліжок.

4.3.6. При наявності двох і більше допологових палат необхідно дотримуватись циклічності їх заповнення.

4.3.7. У допологовій палаті ліжка повинні стояти незаправлені, їх готують безпосередньо перед прийняттям роділлі. На знезаражене ліжко слід покласти продезінфікований камерним способом матрац, подушку в стерильній наволочці, стерильне простирадло, знезаражену клейонку, стерильну підкладну пелюшку. Матрац і подушка повинні бути в суцільно зашитих клейончастих чохлах без пошкоджень останніх. Клейончасті чохли знезаражують, протираючи або зрошуючи дезінфектантом.

4.3.8. Дослідження вагітної здійснюється у спеціально обладнаній кімнаті з використанням стерильних гумових рукавичок.

4.3.9. Перед переведенням роділлі у пологовий зал їй проводять туалет зовнішніх статевих органів розчином антисептика.

4.3.10. Після переведення роділлі в пологовий зал постільну білизну необхідно зібрати в клейончастий або поліетиленовий мішок і негайно винести із відділення. Клейончасті чохли матраца і подушки, ліжко підлягають знезараженню шляхом протирання або зрошення розчином дезінфектанту. Ліжко залишається вільним до переведення в пологовий зал усіх роділь, після чого в палаті проводиться генеральне прибирання та заключна дезінфекція.

4.3.11. Вологе прибирання в допологовій палаті проводиться із застосуванням миючих засобів 3 рази на добу і 1 разу на добу – дезінфікуючих засобів. Інвентар для прибирання після обробки приміщення знезаражується. Після прибирання або дезінфекції з метою знезараження повітря застосовувати ультрафіолетове опромінення на 1 годину з наступним провітрюванням приміщення.

4.3.12. Двері в пологовий зал слід тримати постійно закритими. Особи, що не беруть участі в прийомі пологів, в пологовий зал не допускаються.

4.3.13. За наявності двох і більше пологових залів прийом пологів в них здійснюється почергово. Кожен пологовий зал працює не більше двох діб, після чого в ньому необхідно провести генеральне прибирання і заключну дезінфекцію. Поточне прибирання проводиться в перервах між пологами.

За наявності одного пологового залу пологи проводяться почергово на різних пологових ліжках, які відокремлені пересувною ширмою.

У боксованому пологовому блоці пологи проводяться  почергово в окремих боксах.

4.3.14. У пологовій палаті на роділлю одягають стерильну сорочку, бахіли, зав’язують на голові косинку, вкладають на пологове ліжко, покрите стерильною клейонкою і підкладною пелюшкою. У пологах застосовуються одноразові пакети для прийому пологів.

4.3.15. Медичний персонал, що бере участь у прийомі пологів, миє руки (інструкція, затверджена   цим наказом), одягає стерильний халат, шапочку, 4-х шарову маску, окуляри,  гумові рукавички.

4.3.16. Медичний персонал інших відділень, студенти, лікарі та середній медичний персонал, що проходять курси підвищення кваліфікації (не більш ніж 7 осіб), перед входом у пологовий блок одягають стерильні халати, змінне взуття, косинки, маски, які повинні знаходитись в окремих біксах перед входом у відділення.

4.3.17. Новонародженого приймають у продезінфікований, зігрітий і вкритий стерильною пелюшкою маркірований лоток. За відсутності протипоказань його необхідно викласти на живіт матері “шкіра до шкіри” після перев’язування пуповини. Контакт “шкіра до шкіри” триває не менш 30 хвилин. Після цього дитину необхідно прикрити  або частково завернути в пелюшку, зберігаючи контакт з матір’ю.

У пологовому залі при відсутності протипоказань протягом  перших 30 хвилин після народження новонародженого прикладають до грудей матері.

4.3.18. Для первинної обробки дитини використовують стерильний матеріал та інструментарій з індивідуальної укладки (бажано одноразового використання). Акушерка повинна помити руки, одягнути стерильні рукавички і провести первинну обробку пуповини новонародженого. Основу пуповини обробляють 70⁰ етиловим спиртом або антисептиком, накривають стерильною марлевою серветкою. При вторинній обробці пуповини доцільно використовувати скобки в стерильній упаковці. Можлива обробка культі пуповини плівкоутворюючими аерозольними антисептиками, використання яких дозволено МОЗ України, згідно з доданою до них інструкцією (наказ МОЗ України від 05.01.96 №4).

4.3.19. Одразу після обробки пуповини проводять туалет шкіри: стерильними тампонами, змоченими стерильною рослинною олією з індивідуального для кожної дитини флакона, відкритого безпосередньо перед обробкою, знімають первородну змазку, слиз, меконій. Кожний тампон змочують одноразово, після використання його викидають. Якщо дитина дуже забруднена меконієм, її спочатку обмивають під проточною теплою водою з милом, шкіру просушують стерильною пелюшкою.

4.3.20. Для відсмоктування слизу у новонародженого використовують стерильні балони та катетери (бажано одноразові).

4.3.21. Профілактику гонобленореї проводити 1% ерітроміциновою або 1% тетрацикліновою мазями для очей (закладання мазі за повіки дитини).

4.3.22. Після зважування та сповивання новонародженого сповивальний стіл і ваги, лотки для прийому новонароджених, наркозні маски, катетери для відсмоктування слизу та інші предмети первинної допомоги новонародженому підлягають дезінфекції.

4.3.23. Медичний інструментарій, використаний при прийомі пологів, підлягає дезінфекції і після цього передстерилізаційній обробці та стерилізації. Лотки для послідів, грілки, міхури для льоду також після використання  дезінфікують.

4.3.24. Плацентарну кров і міхури з льодом слід зберігати окремо в спеціальних холодильниках, посліди – в окремих морозильних камерах. Утилізація послідів здійснюється шляхом спалювання в спеціальних печах або  захоронення у спеціально відведених місцях.

4.3.25. Білизну, використану під час прийому пологів, необхідно зібрати у поліетиленовий або клейончастий мішок і негайно винести  з відділення до спеціального приміщення.

4.3.26. Використаний під час пологів перев’язувальний матеріал викидається у знезаражену миску і одразу після пологів виноситься із пологового залу. Перев’язувальний  матеріал підлягає знезараженню, потім – утилізації шляхом спалення, пелюшки – пранню, миска – дезінфекції розчином дезінфектанту з послідуючим промиванням гарячою водою та сушкою.

4.3.27. У пологовому відділенні каталки для перевезення роділь і породіль повинні бути промаркеровані. Після кожного використання вони протираються стерильною ганчіркою, змоченою у дезінфікуючому  розчині.

4.3.28. Після закінчення пологів пологове ліжко, матрац і подушка, що обшиті клейонкою, протираються ганчіркою, змоченою у дезінфікуючому розчині.

При проведенні дезінфекції стерильна ганчірка змочується деззасобом один раз (повторно  дезрозчином її не змочують) і використовується лише для одного предмету, для інших предметів використовують іншу ганчірку. Використані ганчірки збираються і передаються в пральню для прання, після чого проводиться їх обробка в автоклаві.

4.3.29. Генеральне прибирання передпологових палат і пологових залів здійснюється  за умови  відсутності пацієнтів. Знезараження підлоги, кранів та раковин, столів, пологових ліжок із використанням дезінфікуючих засобів слід проводити не рідше одного разу на добу.

4.3.30. У боксованому пологовому залі після пологів обробку боксу необхідно проводити за типом заключної дезінфекції.

 

4.4. Післяпологове фізіологічне відділення

 

4.4.1. Кількість ліжок післяпологового фізіологічного відділення для породіль та новонароджених становить 30 % розрахункової кількості ліжок акушерського стаціонару.

4.4.2. У розрахунковій кількості ліжок післяпологового фізіологічного відділення необхідно враховувати 10% резервних ліжок.

4.4.3. Фізіологічне післяпологове відділення  створюється як відділення спільного перебування матері та дитини.

 

Післяпологове фізіологічне відділення із спільним перебуванням матері та дитини

 

4.4.4. Кількість ліжок післяпологових палат для спільного перебування становлять 80 – 90% розрахункової кількості ліжок післяпологових палат відділення.

4.4.5. Площа палати  на 1 ліжко зі шлюзом, вбиральнею і душовою – 16м², палати на 1 ліжко з 1 ліжечком – 19м², палати на 2 ліжка – 21м², на 2 ліжка з  2 ліжечками – 30м².

4.4.6. Палати для спільного перебування розраховуються на 1 пару матері і новонародженого, але не більш, ніж 2 пари. Заселення палат необхідно здійснювати протягом однієї доби. Бажана наявність у кожній палаті туалету і душової. Допускається використання палат з умивальником без туалету.

4.4.7. Палата спільного перебування матері та дитини оснащується медичними вагами для зважування новонароджених, сповивальним столом, тумбочкою (на кожне ліжко) для зберігання білизни, лотка з медикаментами, що використовуються для догляду за шкірою та слизовими оболонками новонародженого (стерильна рослинна олія, стерильна вода для промивання очей, розфасовані для одноразового використання), ганчірки і дезінфікуючий засіб для обробки поверхні сповивальних столів, пам’ятка (інструкція) для матерів, в якій наведені основні правила догляду за новонародженими, їх годуванням, дотримання санітарно-гігієнічного режиму.

4.4.8. При спільному перебуванні матері та дитини перший туалет і  догляд  новонародженого  протягом першої доби здійснює медична сестра, водночас навчає матір правилам догляду за новонародженим. Руки необхідно мити перед і після огляду кожної дитини.

Контроль за залишками пуповини здійснює лікар-неонатолог, а після того, як пуповина відпаде, обробку пуповинного кільця проводить медична сестра. Під час проведення обробки пуповини та інвазивних маніпуляцій у новонародженого персонал повинен одягати стерильні халат і рукавички.

 4.4.9. За бажанням породіллі допустимо використання для новонародженого підгузників промислового виготовлення, які мають сертифікат якості.

4.4.10. Дитину до грудей матері необхідно прикладати по “вимозі” дитини з метою профілактики лактостазу у роділлі. При виникненні лактостазу  зціджування молока проводить акушерка або медична сестра із дотриманням правил асептики.

4.4.11. Для догодовування новонародженого незалежно від умов перебування його (спільно чи окремо від матері)  використовують тільки грудне молоко матері, за винятком випадків, обумовлених і визначених лікарем-неонатологом медичними протипоказаннями грудного вигодовування.

4.4.12. Для напування новонароджених, яке здійснюється лише за призначенням лікаря-неонатолога, використовується стерильний 5% розчин глюкози, призначений для одноразового використання та відповідно розфасований.

 4.4.13. Профілактика післяпологового лактаційного маститу проводиться біфідумбактерином, симбітером. Стерильні марлеві тампони, просочені біфідумбактерином (по 2 дози) наносять на ділянку соска та ареоли за 20 – 30 хвилин до годування новонародженого протягом всього часу перебування  породіллі  в стаціонарі.

4.4.14. При наявності протипоказань для спільного перебування матері та дитини  вони перебувають в окремих палатах післяпологового відділення.

4.4.15. Перед переведенням породіллі з пологового відділення ліжка в палатах слід застелити чистою постільною білизною. Постільну білизну змінюють раз у 3 дні, а при забрудненні лохіями, кров’ю тощо – по мірі забруднення. Рушник для рук, натільну білизну змінюють кожного дня. Підкладні пелюшки замінюють по мірі забруднення, але не менш ніж 6 разів на добу, можливе використання одноразових прокладок промислового виробництва. Для догляду за молочними залозами застосовуються стерильні серветки одноразового використання, які замінюються після кожного годування дитини.

4.4.16. Туалет зовнішніх статевих органів  здійснюється в спеціально обладнаній санітарній кімнаті.

4.4.17. За показаннями туалет зовнішніх статевих органів і молочних залоз породіль повинна здійснювати акушерка в палаті або в маніпуляційній кімнаті з дотриманням правил асептики та антисептики. Клейонку тапчана, гінекологічне крісло після кожної жінки слід протирати ганчіркою, зволоженою розчином дезінфектанту.

4.4.18. Використаний маніпуляційний інструментарій занурюють в розчин дезінфектанту, потім проводять передстерилізаційну очистку та стерилізацію.

4.4.19. Використану білизну збирають у баки з кришками або педальні відра з вставленими в них бавовняними, клейончастими чи поліетиленовими мішками-чохлами. Використану білизну в мішках санітарка  доставляє в кімнату для проведення сортування і зберігання брудної білизни.

4.4.20. Вологе прибирання  приміщень необхідно здійснювати тричі на добу: двічі з використанням миючого засобу і 1 раз – з використанням дезінфікуючого засобу. Після прибирання необхідне  провітрювання: в зимовий період 15 хвилин, а в літній 30 хвилин.

При переведенні до іншого відділення або після виписки всіх породіль в палаті здійснюють прибирання за типом заключної дезінфекції.

 

Післяпологове фізіологічне відділення з окремим перебуванням матері та дитини

 

 4.4.21. Кількість ліжок палат з окремим перебуванням матері та дитини в післяпологовому фізіологічному відділенні становлять 20-30% розрахункової кількості ліжок відділення.

4.4.22. Площа палати на 1 ліжко з шлюзом, вбиральнею і душовою для породіль – 16м², на 2 ліжка – 21м². 

4.4.23. Палати заповняють циклічно, синхронно з палатами (боксами) дитячого відділення протягом 3-х діб.

4.4.24. Протипоказання для спільного перебування матері та дитини визначаються лікарями  акушерами-гінекологами та неонатологами.

4.4.25. Протипоказання для спільного перебування матері та дитини з боку матері:

– тяжкі форми пізніх гестозів;

– екстрагенітальні захворювання в стадії декомпенсації;

–  стан після операційних втручань з тяжкими порушеннями гомеостазу;

– гострі інфекційні захворювання;

– наявність розривів промежини III ступеня.

4.4.26. Протипоказання для спільного перебування матері та дитини з боку новонародженого:

– недоношеність ІІІ-ІУ ступеня;

– внутрішньоутробна гіпотрофія плоду III ступеня;

– асфіксія при народженні (помірного і важкого ступенів);

– родова травма із порушеннями функцій життєво важливих систем;

– важкі вроджені вади;

– гемолітична хвороба важкого ступеня;

– синдром дихальних розладів II та ІІІ ступенів.

4.4.26. Санітарно-гігієнічний та протиепідемічний режим відділення відповідає режиму фізіологічного післяпологового відділення із спільним перебуванням матері та дитини.

 

4.5. Відділення новонароджених

 

4.5.1. Площа палати для новонароджених розрахована на 1 ліжечко – 9м², на 2 ліжечка- 12м², на 2 кювези – 12м², ізолятор на 1 ліжечко – 11м², реанімаційна палата для новонароджених – 16м².

4.5.2.  Протягом усього періоду знаходження дітей в пологовому відділенні для  догляду за ними використовувати лише стерильну білизну. У післяпологовому відділенні можливе використання підгузників промислового виробництва.

4.5.3. Для догляду за залишками пуповини, пуповинною культею, шкірою та слизовими оболонками дитини використовують лише стерильні ватні або ватно-марлеві тампони, перев’язувальний матеріал та інструменти. Невикористаний стерильний матеріал з укладки підлягає повторній стерилізації.

4.5.4. Перед початком сповивання медична сестра повинна одягнути  водонепроникаючий  фартух, обробити  його ганчіркою, зволоженою дезінфекційним розчином або халат одноразового використання, протерти поверхні “стерильного” і “нестерильного” сповивальних столів. На “стерильний” сповивальний столик розстеляють стерильну пелюшку.

4.5.5. Новонародженого необхідно розгортати на “нестерильному” столику або в ліжку, звільнити його від зовнішньої пелюшки. Пелюшку, що прилягає до тіла, розгорнути, але не знімати (торкатися тіла дитини не можна, бо руки медичного персоналу обсіяні мікроорганізмами від зовнішньої пелюшки).

Далі медична сестра повинна продезінфікувати руки, після чого взяти дитину і покласти на стерильну пелюшку. Внутрішню пелюшку, в якій знаходилась новонароджена дитина, залишити на “нестерильному” столику (або ліжку) і до неї знезараженими руками не торкатися.

4.5.6. Підмивання дитини слід здійснювати  під проточною водою так, щоб тіло не торкалося поверхні раковини. Підмиту дитину необхідно витерти стерильною пелюшкою, після чого медична сестра повторно повинна продезінфікувати руки і сповити дитину. Якщо здійснюється лікарський огляд, лікар проводить знезараження рук і фонендоскопу перед оглядом кожної дитини.

4.5.7. З “нестерильного” столика (із ліжка) слід забрати пелюшку, що залишилась, провести дезінфекцію чохла матрацу або замінити гамачок і потім туди покласти дитину.

4.5.8. Купати новонароджених можна тільки за призначенням лікаря. Емальовані ванночки або тази двічі обробляють дезінфектантом, споліскують свіжоприготованим розчином перманганату калію (1:10000) і лише після цього наливають теплу воду. Після купання кожної дитини ванночку (таз) дезінфікують і ополіскують проточною водою.

4.5.9. Адаптовані молочні суміші, розчини для пиття використовуються для новонароджених тільки за призначенням лікаря-неонатолога.

4.5.10. Годувати кількох новонароджених з однієї пляшечки (навіть при заміні сосок) категорично забороняється. Залишки молочних сумішей в пляшечці після годування дитини виливаються.

4.5.11. Під час пролонгованого годування через зонд використовується лише пастеризоване материнське молоко або адаптовані молочні суміші, об’єм яких в інфузійній системі або в шприцевих дозаторах не повинен перевищувати за часом введення 3 години.

4.5.12. Пляшечки від молока, розчинів для пиття збираються і повертаються в кімнату для приготування молочних сумішей

4.5.13. Не можна використовувати пляшечки для годування новонароджених з іншою метою (для зберігання медичних препаратів, тощо).

4.5.14. У палаті новонароджених не рідше 4 разів на добу необхідно проводити вологе прибирання (під час годування немовлят в материнських палатах): 2 рази із застосуванням миючого засобу, 2 рази – із застосуванням дезінфектантів. Після прибирання обов’язково проводять опромінення повітря бактерицидними лампами протягом 30 хвилин та провітрюють палати.

 4.5.15. Кувези дезінфікуються після перебування в них дітей, а при тривалому терміні перебування дитини – кожні  2 доби. Перед дезінфекцією кувези слід відключити від електромережі, спорожнити водяний бачок зволожувача, замінити марлеві фільтри. Дезінфекцію кувезу необхідно здійснювати поза межами дитячої палати (згідно з інструкцією виробника кувезу): в спеціальному і добре провітрюваному приміщенні відповідно до вимог інструкції з експлуатації кувезу даної конструкції.

4.5.16. Використані пелюшки поміщають у клейончасті або поліетиленові мішки, які після завершення сповивання всіх дітей виносять із відділення.

4.5.17. Балончики, катетери, газовідвідні трубки, медичний інструментарій, якщо вони не одноразового використання, після застосування занурюють в окремі ємкості з розчином дезінфектанту, після чого проводять їх передстерилізаційну обробку та стерилізацію.

4.5.18. Лікувати дітей з ознаками інфекції у відділенні новонароджених та переводити їх в обсерваційне відділення акушерського стаціонару забороняється. Вони повинні бути переведені з пологового  стаціонару з моменту  встановлення діагнозу в стаціонари відповідного профілю.

4.5.19. Після виписки дітей постільні речі підлягають камерній дезінфекції. У палаті (боксі) слід провести заключну дезінфекцію, включити на 1 годину бактерицидні лампи, провітрити приміщення.

4.5.20. Кімнати для виписки, окремо для фізіологічного та обсерваційного відділень, повинні знаходитись поза відділенням новонароджених. Після виписування всіх дітей у кімнаті необхідно провести заключну дезінфекцію.

 

4.6.         Кімната для  приготування молочних сумішей

 

4.6.1. Молочні суміші готуються для новонароджених, яким лікарем-неонатологом визначені протипоказання грудного вигодовування.

4.6.2. У фізіологічному відділенні акушерського стаціонару виділяється приміщення для  приготування молочних сумішей, в якому працює спеціально навчена медична сестра.

4.6.3.  Молочна кімната повинна мати електричну або газову плиту, два столи для чистого та використаного посуду, два холодильники, повітряний стерилізатор, шафу для зберігання підготовленого посуду.

4.6.4.   Медична сестра молочної кімнати повинна помити руки теплою водою з милом, витерти їх стерильною серветкою, після чого молочні суміші, розфасовані  в пляшечках по 1 порції, перед годуванням новонароджених доставити у палати для новонароджених.

4.6.5. Пляшечки від молока, розчинів для пиття миються гарячою проточною водою із знежирюючими засобами за допомогою спеціальної щітки, добре споліскуються, після чого стерилізуються  при 180±2⁰С протягом 60 хвилин.

4.6.6.  Використані соски необхідно промити під проточною гарячою водою і прокип’ятити протягом 30 хвилин в спеціально виділеній емальованій каструлі, після чого, не знімаючи кришки, злити воду і зберігати їх до використання у тій же ємкості не більше 24 годин.

 

4. 7.  Обсерваційне відділення

 

4.7.1. Кількість ліжок обсерваційного відділення становить 30-40% розрахункової кількості ліжок акушерських відділень лікарень (пологових будинків).

4.7.2. У розрахунковій  кількості ліжок обсерваційного відділення  додатково необхідно враховувати 10% резервних ліжок.

4.7.3. Госпіталізації до обсерваційного акушерського відділення підлягають вагітні та роділлі, які мають  наступні ускладнення:

-гострі респіраторні захворювання (грип, ангіна, тощо), прояви екстрагенітальних запальних захворювань (пневмонія, тощо) у разі відсутності в населеному пункті спеціалізованого акушерського  стаціонару;

-гарячковий стан (температура тіла вище 37,5⁰С) при відсутності клінічно виражених інших симптомів;

-тривалий безводний період (вилив навколоплідних вод за 12 і більше годин до прибуття в стаціонар);

-внутрішньоутробна загибель плоду;

-грибкові та інші захворювання волосся та шкіри (дерматит, екзема та ін.);

-гнійно-запальні ураження шкіри, підшкірно-жирової клітковини;

-гострий та підгострий тромбофлебіт;

-гострий пієлонефрит, інші інфекційні захворювання сечовидільної системи в стадії загострення;

–інфекції, що пов’язані з високим ризиком внутрішньоутробного або інтранатального зараження плоду та високої загрози зараження медичного персоналу (ВІЛ – інфекція, сифіліс, вірусні гепатити В, С, Д, гонорея при відсутності спеціалізованого інфекційного пологового будинку або відділення);

-інфекції, що пов’язані  з високим ризиком внутрішньоутробного або інтранатального зараження плоду та меншого ступеня загрози для медичного персоналу (токсоплазмоз, лістеріоз, цитомегалія, генітальний герпес і ін. при відсутності спеціалізованого інфекційного пологового будинку або відділення);

-туберкульоз будь-якої локалізації при відсутності спеціалізованого інфекційного пологового будинку або відділення;

-діарея;

-ранній післяпологовий період (24 години) у разі пологів поза акушерським стаціонаром;

-остеомієліт,

-нориці;

-відсутність медичної  документації (обмінна карта) або  неповне обстеження вагітної в умовах жіночої консультації;

-злоякісні новоутворення.

4.7.4. Переведенню до обсерваційного відділення з інших відділень підлягають вагітні, роділлі та породіллі за наступними показаннями:

-підвищення температури тіла  до 38^оС  і вище  (при триразовому вимірюванні через кожну годину);

-лихоманка невизначеного генезу (температура тіла до 37,5^оС), що тривала більше однієї доби;

– встановлений діагноз післяпологового запального захворювання (ендометрит, раньова інфекція та ін.);

– прояви екстрагенітальних запальних захворювань, що не потребують переведення до спеціалізованого стаціонару (ГРВІ, ангіна, герпес та ін.).

4.7.5. Госпіталізації до обсерваційного акушерського відділення підлягають новонароджені за наступними показаннями:

– новонароджені, що народились у цьому відділенні;

– матері, які переведені із фізіологічного післяпологового відділення до обсерваційного;

-новонароджені, що народились поза акушерським стаціонаром;

– переведені із пологового блоку з клінікою вродженої інфекції;

4.7.6. У разі переведення новонародженого до обсерваційного відділення разом з ним переводу підлягає і його матір.

4.7.7. Посуд для годування новонароджених з обсерваційного відділення попередньо замочують на 15 хвилин у 2% розчині питної соди, кип’ятять у спеціально виділеній каструлі не менше 15 хвилин безпосередньо у відділенні, після  чого передають у кімнату для приготування молочних сумішей.

4.7.8. Оснащення та організація роботи обсерваційного відділення повинні відповідати основним принципам фізіологічного відділення. Палати для вагітних і роділь в обсерваційному відділенні  повинні бути профільовані за нозологічними формами захворювань. У палаті розміщувати не більше ніж 2 породіллі. Неприпустимо розміщення вагітних і породіль в одній палаті.

4.7.9. При необхідності переходу до обсерваційного відділення медичний персонал змінює халат, надіває бахіли. Для цього біля входу  повинна бути вішалка з чистими халатами та бікс із бахілами.

4.7.10. Породіллі з інфекційними захворюваннями в стадії гострих клінічних проявів (дизентерія, сальмонельоз, черевний тиф, менінгококова інфекція, сифіліс, ВІЛ-інфекція та ін.) підлягають госпіталізації до спеціалізованого акушерського стаціонару (інфекційного профілю) або окремого боксу.

4.7.11. Медичний персонал, який здійснює прийом пологів та догляд в післяпологовому періоді за ВІЛ-інфікованою породіллею і новонародженим повинен дотримуватись правил особистої безпеки  (робота в рукавичках при проведенні усіх маніпуляцій, при прийомі пологів – використання захисних окулярів або екранів) в зв’язку із небезпекою зараження ВІЛ і вірусами гепатитів з парентеральним шляхом передачі, що виникає під час аварійних ситуацій (порізи, уколи інструментами, які контаміновані  кров’ю та іншими біологічними рідинами від ВІЛ-інфікованих пацієнтів, а також попадання крові і біологічних рідин на слизову оболонку ротової порожнини, носа та очей).

         4.7.12. Порядок здійснення маніпуляцій ВІЛ-інфікованим пацієнткам та догляд за ними визначено в наказах МОЗ України від 25.05.2000 № 120 “Про вдосконалення організації медичної допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД та від 15.12.2000 № 344 “Про затвердження методичних рекомендацій з удосконалення організації медичної допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД”.

4.7.13. При народженні дітей з аномаліями розвитку, ознаками внутрішньоутробної інфекції та гіпоксії плода, а також у разі народження мертвого плоду, хронічних або гострих запальних захворювань породіллі, при безводному проміжку більше 12 годин послід направляється на морфологічні  та мікробіологічні дослідження.

4.7.14. Прибирання палат відділення проводити не рідше 4 разів на добу, двічі із застосуванням 0,5% миючого розчину, двічі- із застосуванням деззасобів. Після кожного прибирання проводиться опромінення повітря бактерицидними лампами протягом 1 години та провітрювання палат.

4.7.15. Використаний медичний інструментарій підлягає попередній дезінфекції, після чого проводиться передстерилізаційна очистка і стерилізація.

4.7.16. Після виписки породіль та новонароджених проводиться заключна дезінфекція палат з обов’язковою камерною обробкою постільної білизни.

 

4.8. Відділення патології вагітності

 

4.8.1. Санітарно-протиепідемічний режим повинен відповідати режиму фізіологічного пологового відділення.

4.8.2. У палатах повинно бути не більше 4-х ліжок.

 

4.9. Порядок збору використаної білизни, обробки транспорту, зберігання чистої білизни

 

4.9.1. Використану білизну слід негайно видалити із відділення через спеціальні шахти для сортування в спеціально виділеному приміщенні поза функціональними підрозділами акушерського стаціонару.

4.9.2. Розбирання, перелік та комплектування використаної білизни проводити у спеціальному халаті, гумових рукавичках, шапочці, окремому взутті. Розібрану білизну необхідно складати у бавовняний мішок, який, у свою чергу, необхідно помістити у клейончастий мішок і в такому вигляді доставити до пральні. Пересуватися по відділенню в одязі, що використовується при цьому, не дозволено.

4.9.3. Після передачі білизни в пральню, у приміщенні проводиться прибирання із використанням дезінфікуючих засобів, не менше ніж на одну годину включається бактерицидна лампа. Санітарний одяг здається для прання.

4.9.4. Транспорт після перевезення використаної білизни підлягає дезінфекції, яку проводить персонал пологового будинку шляхом зрошення дезінфектантом із розприскувача на спеціально виділеній території пральні.

 Для обробки транспорту необхідно мати ганчірку, деззасоби (зважені і

упаковані порціями), тару для приготування розчинів дезінфектанту, розприскувач, спецодяг, засоби індивідуального захисту. Після зрошення дезінфектантом автотранспорту витримують необхідну експозицію 15 хв., після чого транспорт висушують ганчіркою.

4.9.5. У пральні пологового будинку слід виділити окремі ємкості для замочування і окреме обладнання для прання білизни для новонароджених та породіль. Білизну акушерського стаціонару необхідно прати окремо від білизни інших відділень багатопрофільної лікарні. Не допускається використання синтетичних миючих засобів для прання білизни для новонароджених.

У комунальній пральні прання білизни акушерського стаціонару необхідно здійснювати у спеціально виділені дні.

Потоки чистої і брудної білизни під час обробки та прання не повинні перехрещуватись.

4.9.6. Отриману після прання білизну необхідно складати у випраний і прокип’ячений тканинний мішок, який, у свою чергу, помістити в продезінфікований клейончастий або прогумований мішок. У відділення білизна потрапляє у внутрішньому мішку, із якого її необхідно витягти і розмістити на спеціальних стелажах в кімнаті для зберігання чистої білизни. Використані мішки передаються у приміщення для сортування брудної білизни і підлягають подальшому пранню.

4.9.7. Перед отриманням і роздаванням чистої білизни сестра-господарка повинна помити руки теплою водою з милом, одягнути чистий халат, фартух.

4.9.8. У пральні чисту після прання  білизну слід сортувати за видом і зберігати на спеціально виділеному стелажі. Чисту білизну зберігають на полицях шаф у вигляді комплектів по 30-50 штук, загорнутих у простирадла. Тут же, у спеціально виділеному місці, зберігають і  постільні речі, доставлені після дезінфекції.

4.9.9. Випрану натільну білизну для роділь і породіль, рушники, серветки для молочних залоз, підкладні пелюшки, білизну для новонароджених необхідно комплектувати в індивідуальні пакети і стерилізувати при 132±2°С і тиску 0,2 МПа протягом 20 хвилин.

 

 

4.10. Обробка взуття

 

4.10.1. В акушерських стаціонарах  слід використовувати індивідуальне змінне взуття лише із нетканих матеріалів, дозволяється використання особистого взуття.

 4.10.2. Змінне взуття підлягає камерній дезінфекції відповідно до режиму, наведеному у таблиці 3 додатку 2.

4.10.3. У разі неможливості камерної обробки в носок взуття закладають вату або ганчір’я,  змочене 10 % розчином формаліну, складають в клейончастий або щільний поліетиленовий мішок, зав’язують і витримують протягом двох годин, після чого ганчірку (вату) виймають і внутрішню поверхню взуття  насичують 10 % розчином аміаку. Через 30 хвилин взуття провітрюють і зберігають у спеціально виділеній шафі (тумбочці).

 

Варіанти дезінфекції	Норманавантаження на  1 м2 корисної площі камери	Т °С	Витрати формаліну    в см3 на 1м2	Експозиція з моменту досягнення необхідної температури
Звичайний	35	55-57	120	90 хвилин
Щадящий	18	49-51	300	240 хвилин

 

4.11.  Пологовий зал сімейного типу

 

4.11.1. Пологовий зал сімейного типу є підрозділом акушерського стаціонару.

4.11.2. В організації  діяльності пологового залу необхідно дотримуватись діючих галузевих нормативних документів.

4.11.3. Керівництво здійснює завідуючий  пологовим відділенням.

4.11.4. Приміщення для організації пологового залу сімейного типу  повинне бути просторим з наявністю індивідуального санітарного блоку, бажане його розміщення  у відносній близькості від традиційного пологового залу і  операційної, але  мати окремий  вхід і вихід. Бажано мати підвищену звукоізоляцію. Внутрішній інтер’єр повинен бути наближений до домашнього, крім ліжка для породіллі, повинен бути куточок для членів сім’ї.

 4.11.5. Медичне обладнання, медикаменти необхідно розмістити у віддаленні від роділлі та членів сім’ї.

 4.11.6. Показання для прийому пологів у пологовому залі  сімейного типу:

-фізіологічне протікання цієї вагітності;

-відсутність тяжкої екстрагенітальної патології;

-фізіологічні пологи.

         4.11.7. Детальний порядок прийому пологів у пологовому залі  сімейного типу розробляється в кожному лікарняному закладі, враховуючи специфіку, профіль та обсяг надання медичної допомоги у ньому.

 

 

 

 

 

ІНСТРУКЦІЯ

З ОРГАНІЗАЦІЇ ТА ПРОВЕДЕННЯ ЕПІДЕМІОЛОГІЧНОГО НАГЛЯДУ ЗА ВНУТРІШНЬО-ЛІКАРНЯНИМИ ІНФЕКЦІЯМИ

В АКУШЕРСЬКИХ СТАЦІОНАРАХ

 

Епідеміологічний нагляд за внутрішньолікарняними інфекціями (ВЛІ) – це система моніторингу за динамікою епідемічного процесу щодо внутрішньолікарняних інфекцій (захворюваність, летальність, носійство), факторами та умовами, що впливають на їх виникнення та розповсюдження, а також аналіз і узагальнення одержаної інформації для розробки профілактичних та протиепідемічних заходів.

1. Організаційні заходи:

1.1.          Епідеміологічний нагляд за ВЛІ, загальне методичне керівництво і контроль за проведенням  протиепідемічних та профілактичних заходів в лікувально-профілактичних закладах здійснюється органами держсанепіднагляду.

1.2.          Відповідальність за організацію проведення епідеміологічного нагляду в акушерському стаціонарі несе головний лікар ЛПЗ та головний державний санітарний лікар адміністративної території.

1.3.          Постійний епідеміологічний нагляд та організацію проведення протиепідемічних і профілактичних заходів, включаючи аналіз бактеріологічних досліджень, оперативний та ретроспективний аналіз епідситуації в лікувальному закладі здійснює лікар-епідеміолог акушерського стаціонару або спеціально підготовлений з питань епіднагляду за ВЛІ фахівець, який призначається наказом головного лікаря.

1.4. В епідеміологічному нагляді беруть участь лікувально-профілактичні заклади: акушерські та гінекологічні стаціонари, дитячі поліклініки та стаціонари, жіночі консультації, хірургічні кабінети та відділення, прозектура та ін., оскільки внутрішньолікарняні інфекції новонароджених та роділь розвиваються і виявляються не тільки в акушерських стаціонарах, а й після виписки та характеризуються різноманітністю клінічних проявів.

1.5. Епідеміологічний нагляд за ВЛІ в акушерських стаціонарах передбачає:

– виявлення, облік і реєстрацію всіх випадків гнійно-запальних захворювань(ГЗЗ);

– виявлення груп і факторів ризику щодо виникнення ВЛІ;

– виявлення передумов і передвісників ускладнення епідемічної ситуації;

– аналіз даних  мікробіологічного моніторингу, включаючи видовий склад колонізуючих агентів, збудників гнійно-запальних інфекцій у новонароджених, породіль, медичного персоналу, мікроорганізмів, які контамінують об’єкти довкілля стаціонару, антибіотикорезистентність виділених штамів;

– аналіз захворюваності на гнійно-запальні інфекції серед новонароджених та породіль;

– аналіз захворюваності на гнійно-запальні інфекції у медичного персоналу;

– оцінка і прогнозування епідемічної ситуації щодо розвитку ВЛІ;

– оцінка ефективності профілактичних заходів, що проводяться.

 

2. Виявлення та облік захворюваності ВЛІ

2.1. За внутрішньолікарняні інфекції (санітарно-епідемічну ситуацію в акушерському стаціонарі) слід вважати гнійно-запальні захворювання (ГЗЗ) новонароджених та породіль, які  виникли протягом перебування в акушерському стаціонарі або протягом 7 діб після виписки з нього (максимальний інкубаційний період).

2.2. Груповим захворюванням або спалахом ВЛІ слід вважати виникнення 3-х і більше внутрішньолікарняних захворювань, які сталися в межах коливань одного інкубаційного періоду та пов’язані з одним джерелом інфекцій і спільними факторами передачі.

2.3. На кожен випадок ГЗЗ у стаціонарі (відділенні), одразу після його встановлення, подається екстрене повідомлення в санітарно-епідеміологічну станцію відповідної території (ф. 058/о), а також здійснюється запис у журналі реєстрації інфекційних хворих (ф.060\о) стаціонару (відділення).

2.4. Реєструвати випадки внутрішньоутробної інфекції (ВУІ) необхідно кожний окремо.

2.5. Облік та реєстрацію ГЗЗ  слід здійснювати  за наступним переліком захворювань:

          2.5.1. У новонароджених:

– кон’юнктивіт і дакріоцистит;

– піодермія;

– флебіт пуповинної вени;

– панарицій, пароніхій;

– омфаліт;

– отит;

– імпетіго (пухирчатка), пемфігус, везикулопустульоз;

– псевдофурункульоз;

– мастит;

– ентероколіт;

– пневмонія;

          – абсцес;

          – флегмона;

– менінгіт, менінгоенцефаліт;

– остеомієліт;

– сепсис, септицемія;

– постін’єкційні інфекції;

– сальмонельоз;

– вірусні гепатити В , С;

                     – інші інфекційні захворювання;

                     – грип, ОРЗ.

2.5.2. У породіль:

– післяопераційні інфекції акушерської рани, у тому числі нагноєння і розходження швів;

– ендометрит;

– перитоніт, у т.ч. після кесарева розтину;

– сепсис;

– мастит;

– постін’єкційні інфекції;

– грип, ОРЗ;

– пневмонія;

– цистит, уретрит, пієлонефрит;

– сальмонельози;

– вірусні гепатити В , С, А;

– інші інфекційні захворювання.

2.6. Якщо ГЗЗ у новонароджених  і у породіль виникло  після виписки із стаціонару, то екстрене повідомлення подається дитячою поліклінікою, жіночою консультацією та іншими стаціонарами за місцем проживання в адміністративно-територіальну санітарно-епідеміологічну станцію  протягом 12 годин з моменту виявлення захворювання. 

2.7. Санітарно-епідеміологічна  станція протягом 12 годин повинна передати інформацію про виявлене інфекційне захворювання новонароджених та породіль в акушерський  стаціонар  за місцем пологів для організації та проведення  протиепідемічних заходів.

2.8. Не пізніше наступного дня з моменту отримання екстреного повідомлення лікар-епідеміолог територіальної СЕС та співробітник пологового будинку (відділення), що відповідальний за протиепідемічний режим,  повинні провести детальне епідеміологічне розслідування щодо виявлення можливого джерела інфекції, шляхів та факторів передачі, організувати і здійснити заходи з метою попередження подальшого розповсюдження захворювання.

2.9. У разі виникнення ВЛІ лікар-епідеміолог акушерського стаціонару лікарняного закладу із завідувачами структурними підрозділами повинні:

– провести активне виявлення причин виникнення ВЛІ шляхом здійснення оперативного і ретроспективного аналізу документації;

– контролювати подальше виявлення і щоденну (оперативну) реєстрацію всіх форм гнійно-септичних інфекцій;

– виявити випадки порушення санепідрежиму;

– проаналізувати результати бактеріологічних досліджень, отримані протягом попередніх 3-х місяців;

– незвичайних реакцій на введення імунобіологічних і інших препаратів, розслідувати причини їх виникнення та інформувати керівництво закладу з метою прийняття невідкладних заходів.

2.10. Епідеміологічний діагноз виставляється окремо по кожному випадку ГЗЗ у стаціонарі.

2.11. Епідеміологічне розслідування включає: постановку діагнозу ВЛІ, розкриття причин, умов та механізмів виникнення епідемічного процесу, його специфічних рис, внутрішніх зв’язків та закономірностей  шляхом опитування роділлі, інших членів сім’ї, а також із ряду звітних документів (історія пологів, історія розвитку новонароджених, обмінна карта пологового будинку, історія хвороби, карта амбулаторного хворого). Крім того, проводиться аналіз даних мікробіологічного моніторингу в акушерському стаціонарі.

 

3. Епідеміологічний аналіз

Епідеміологічний аналіз захворюваності передбачає вивчення рівня, структури та динаміки захворюваності  на ВЛІ для оцінки епідемічної ситуації в акушерському відділенні. Згідно даних аналізу розробляється комплекс протиепідемічних заходів. Оперативний та ретроспективний аналіз передбачає вивчення захворюваності на ВЛІ за локалізацією патологічного процесу, етіологією та термінами їх розвитку, а також біологічних властивостей, перш за все антибіотикорезистентності, штамів, що виділяються.

3.1. Оперативний (поточний) аналіз захворюваності на ВЛІ проводиться на основі даних щоденної реєстрації всіх випадків ГЗЗ за первинним діагнозом.

3.2. У ході оперативного аналізу захворюваності проводиться оцінка поточного епідемічного стану в стаціонарі і вирішується питання про благополуччя або ускладнення в епідситуації та адекватність проведених заходів або необхідності їх посилення.

3.3. Оперативний аналіз захворюваності ВЛІ проводиться з урахуванням:

– клінічної форми ГЗЗ;

– терміну виникнення захворювання;

– етіології захворювання;

– результатів бактеріологічного дослідження матеріалу від здорових новонароджених;

– результатів бактеріологічного дослідження змивів з епідемічно значимих об’єктів довкілля стаціонару;

 – факторів перинатального ризику з боку матері і дитини;

– методів інвазивного втручання;

– біологічних властивостей, в т.ч. антибіотикорезистентності штамів мікроорганізмів, які виділялися;

– кількості та асортименту антимікробних препаратів, які застосовувалися;

– складу акушерської бригади, що приймала пологи;

– дати пологів;

– дати виписки або переводу в інший стаціонар;

– переміщення в межах стаціонару (з палати в палату, з відділення у відділення);

– тривалості  перебування в стаціонарі;

– тривалості антибіотикотерапії, якщо така призначалась, із зазначенням назви препаратів, дозування прийому та методів введення.

3.4. Ретроспективний аналіз захворювання на ВЛІ новонароджених та породіль проводиться шляхом визначення наступних критеріїв:

– багатолітньої динаміки захворюваності, її тенденції (зростання, зниження, стабілізації) та темпу;

– даних помісячного та річного рівнів захворюваності;

– порівняльної характеристики захворюваності у відділеннях;

– структури захворюваності за локалізацією патологічного процесу та етіологічного фактору;

– аналізу видового складу мікроорганізмів, якими колонізуються немовлята;

– аналізу видового складу мікроорганізмів, які виділяються з об’єктів довкілля стаціонару;

– антибіотикорезистентності виділених штамів мікроорганізмів;

аналізу оперативних втручань в пологах і частоти ВЛІ, пов’язаних з ними;

– співвідношення легких та тяжких форм ГЗЗ;

– захворюваності за термінами клінічних проявів (під час перебування в стаціонарі і після виписки);

– питомої ваги групових захворювань та аналізу захворюваності під час спалаху;

– аналізу летальності з урахуванням локалізації патологічного процесу та етіології;

– аналізу санепідстану лікарняного закладу.

3.5. При проведенні аналізу захворюваності новонароджених слід віддиференціювати ВЛІ від випадків реалізації внутрішньоутробної інфекції.

3.6. Після проведення ретроспективного аналізу захворюваності новонароджених та породіль необхідно визначити:

 – закономірності епідемічного процесу;

 – основні джерела інфекцій;

 – головні  фактори передачі;

 – розробити профілактичні та протиепідемічні заходи, які відповідають конкретній епідемічній ситуації в даному акушерському стаціонарі;

– осіб, що могли стати  джерелом збудника інфекцій. Негайно здійснити заходи, які спрямовані на обмеження їх ролі в розповсюдженні ВЛІ. Джерелами інфекції є хворі новонароджені, породіллі і медичний персонал з патологією носоглотки (гайморити, синусити та ін.), сечовивідного та шлунково-кишкового трактів, (гастроентерит, ентероколіт), шкіри та підшкірної клітковини (гнійно-запальні процеси), прилади та інструментарій, які не підлягають термічній обробці.

3.7. Епідеміологічний аналіз передбачає також виявлення осіб з хронічними інфекціями за результатами диспансеризації медичного персоналу та своєчасності  їх  лікування.

 

4. Мікробіологічний моніторинг

Мікробіологічний моніторинг – це один із основних компонентів епідеміологічного нагляду, який дає змогу визначити етіологічну структуру ВЛІ, виявити появу та циркуляцію госпітального штаму і дати оцінку якості протиепідемічного режиму.

4.1. Мікробіологічний моніторинг здійснюється лікувально-профілактичними закладами, адиіністративно-територіальними СЕС, дезінфекційними станціями.

4.2. Мікробіологічний контроль стерильності проводиться лікувально-профілактичними закладами (у разі наявності баклабораторії) 1 раз на місяць, санітарно-епідеміологічними або дезінфекційними станціями – 1 раз в квартал.

 4.3. Постійному бактеріологічному дослідженню підлягають тільки епідемічнозначущі об’єкти довкілля:

– лікарські форми для ін’єкцій, які готуються в аптеках ЛПЗ;

– лікарські форми  для обробки слизових оболонок  та догляду за шкірою новонароджених;

– частини апаратів штучного дихання або тих, що використовуються для інтенсивної терапії;

– розчини для напування новонароджених;

– шовний матеріал;

– матеріал для перев’язування;

– хірургічні рукавички;

– набори для первинної та вторинної обробки новонароджених;

– матеріали для новонароджених в стерильних біксах;

– матеріали для операційних в стерильних біксах;

– індивідуальні комплекти для прийому пологів;

– зонди, катетери;

          – інші вироби медичного призначення.

4.4. Стерильні матеріали та інструментарій досліджується лише у разі його неодноразового використання. Інструменти одноразового використання та матеріали, що закуповуються як стерильні, не підлягають постійному мікробіологічному обстеженню, якщо не виникає підозра на їх роль у виникненні ВЛІ.

4.5. Санітарно-бактеріологічні дослідження об’єктів навколишнього середовища проводяться в наступних випадках:

– за епідемічними показаннями;

– періодичний контроль дотримання санітарно-протиепідемічного режиму в пологовому  стаціонарі 1 раз в 3 місяці;

– з метою контролю якості заключної дезінфекції перед відкриттям акушерського стаціонару.

4.6. Під час розшифровки етіологічної структури ВЛІ новонароджених та породіль необхідно враховувати результати лабораторних досліджень в акушерському стаціонарі та відомості, які надходять від дитячих поліклінік та стаціонарів, жіночих консультацій, гінекологічних та хірургічних стаціонарів, прозектури.

4.7. Відомості про мікробіологічне підтвердження або зміни  в діагнозі протягом 12 годин необхідно передати у територіальну СЕС з метою послідуючої інформації акушерських стаціонарів.

4.8. Мікробіологічний моніторинг передбачає визначення мікроорганізмів, що циркулюють в стаціонарі на основі результатів бактеріологічного обстеження новонароджених та породіль з діагнозом ГЗЗ, здорових новонароджених, медичного персоналу (хворих та носіїв), а також результатів санітарно-бактеріологічних досліджень.

4.9. При виявленні ВЛІ та виділенні збудника інфекції доцільно провести внутрішньовидове типування, визначення епідемічних маркерів: антибіотикограму, серо-, біо- або фаговарів, плазмідний профіль.

4.10. У разі виявлення змін  у спектрі домінуючих видів мікроорганізмів, що викликають ВЛІ, а також змін профілю їх антибіотикорезистентності необхідно внести корективи в уже складену систему профілактичних та протиепідемічних заходів з метою попередження і забезпечення зниження захворюваності на ВЛІ.

 

5.  Виявлення груп та  факторів ризику виникнення ВЛІ

5.1. Необхідно визначити фактори ризику розвитку внутрішньолікарняних інфекцій у новонароджених:

5.1.1. Перинатальні фактори ризику розвитку внутрішньолікарняних інфекцій у новонароджених:

    – обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез матері (тривале безпліддя,  екстрагенітальна патологія,  самовільне переривання вагітності);

    – ускладнений перебіг вагітності (загроза переривання вагітності, запальні урогенітальні захворювання, гострі респіраторні захворювання, екстрагенітальна патологія);

    – перинатальна персистенція цитомегаловірусу, вірусу гепатиту В, герпес-вірусу, ентеровірусів, ротавірусів в організмі матері, плода та новонародженого;

    – інтра- та рання постнатальна колонізація новонародженого госпітальними штамами бактерій, що циркулюють у пологовому закладі.

5.1.2. Інтранатальні фактори ризику розвитку внутрішньолікарняних інфекцій у новонароджених:

    – ускладнення пологів (патологічні пологи, прееклампсія, еклампсія, акушерські втручання, кесарів розтин, гостра інтранатальна гіпоксія).

5.1.3.  Постнатальні фактори ризику розвитку внутрішньолікарняних інфекцій у новонароджених:

    – заходи реанімації та інтенсивної терапії у новонароджених (інтубація, штучна вентиляція легень, інфузійна терапія, катетеризація магістральних судин,  харчування через зонд);

    –  передчасне народження;

    –  перинатальна асфіксія;

    – знаходження новонародженого в акушерському стаціонарі окремо від матері;

    –  відсутність материнського молока;

    – застосування катетерів, зондів, шприців багаторазового використання, тощо;

     – інфекційні ускладнення у породіль, післяопераційні інфекції, сепсис;

     – порушення санітарно-гігієнічних вимог до режиму годування хворих і недоношених новонароджених.

5.2. У разі наявності 2-3 і більше факторів ризику у новонародженої дитини необхідно проводити індивідуальний контроль мікрофлори організму,  а при потребі –  корекцію порушень мікробіоценозу кишечнику бактерійними препаратами (біфідумбактерин, лактобактерин, симбітер та ін.).

5.3. Спостереження за клінічними особливостями постнатальної адаптації новонароджених з групи ризику щодо ВЛІ та частотою виникнення у них патологічних станів необхідно проводити у співставленні з результатами мікробіологічного моніторингу.

6. Виявлення передумов та передвісників епідемічного неблагополуччя

6.1. Постійний нагляд за санітарно-технічним станом акушерського стаціонару, попередження виникнення передумов епідемічного неблагополуччя, якими є аварійні чи інші ситуації, що сприяють контамінації мікроорганізмами абіотичних об’єктів навколишнього середовища стаціонару.

6.2. Своєчасно виявлення ситуацій, що є передвісниками епідемічного неблагополуччя:

– наявність колонізації умовно-патогенними мікроорганізмами  організму новонароджених, породіль, роділь, персоналу без формування їх нагноєння.

 – виникнення серед циркулюючих в акушерському стаціонарі штамів домінуючих видів грамнегативних мікроорганізмів (синьогнійна паличка, клебсієла, протей, ентеробактер тощо), а також золотистих стафілококів з маркерами госпітальних штамів (множинна стійкість до антибіотиків, у тому числі до метициліну) або підвищення середньорічної частоти висіву певних видів мікроорганізмів;

– зростання частоти виявлення умовно-патогенних мікроорганізмів на епідемічнозначимих предметах довкілля в пологовому залі, дитячих палатах, операційних (більш 15% від кількості відібраних змивів).

– перевищення допустимих рівнів бактеріального обсіменіння повітря в приміщеннях акушерського стаціонару.

– виникнення  навіть одного випадку гнійно-септичних інфекцій з наявними  клінічними ознаками.

6.3. Виникненню передумов та передвісників епідемічного неблагополуччя сприяють:

– порушення в постачанні гарячої і холодної води;

– аварії у водопровідній і каналізаційній мережах;

– перебої в постачанні білизни;

– порушення строків знезараження м’якого інвентарю камерним способом;

– перебої у постачанні дезінфектантів, а також заниження їх концентрації у робочих розчинах ;

– порушення енергозабезпечення та теплопостачання;

– порушення експлуатації систем припливно-витяжної вентиляції та кондиціонування повітря;

– перебої у роботі технічних засобів знезараження повітря;

– перевантаження палат;

– відсутність повного набору приміщень, необхідних для функціонування акушерського стаціонару;

– змішування потоків породіль обсерваційного та фізіологічного відділень, а також із хворими гінекологічного профілю;

– порушення графіку циклічності заповнення і заключної дезінфекції палат.

6.4. Про виявленні вищезазначених порушень слід інформувати головного лікаря лікувально-профілактичного закладу, який, в свою чергу, повинен  інформувати головного державного  санітарного лікаря  адміністративної території, а також організувати проведення  заходів щодо негайного їх усунення.

6.5. Санацію постійних і резидентних бактеріоносіїв S.aureus проводити  в плановому порядку препаратами направленої дії, що зареєстровані в Україні. Щоденно проводити санацію медичного персоналу недоцільно. Через 1-2 тижні після проведеної санації необхідно провести бактеріологічний контроль її якості.

6.6. За наявності епідемічних показань проводиться позачергове обстеження медичного персоналу:

– слизових оболонок передніх відділів носу на носійство S.aureus, якщо етіологічним агентом спалаху (групового захворювання) є стафілокок;

– матеріалу із зіву при стрептококовій етіології захворювань;

– при захворюваннях, що викликані грамнегативними мікроорганізмами або ентерококами, слід виявляти осіб з в’ялим перебігом патології нирок (пієлонефрити) і кишковими захворюваннями;

– фекалій при спалахах сальмонельозів та інших кишкових інфекцій;

– виділень з носоглотки при спалахах, обумовлених грибами роду Кандида.

6.7. Бактеріологічні дослідження здійснюється бактеріологічними лабораторіями пологового будинку, а у разі їх відсутності бактеріологічними лабораторіями СЕС.

6.8. Обстеження новонароджених здійснюється з метою  встановлення рівня колонізації умовнопатогенними мікроорганізмами (УПМ). Патологічною колонізацією вважається стан за умови  виявлення умовно-патогенних бактерій або грибів в кількості більше 10⁶ і 10⁴ колоній утворюючих одиниць (КУО) відповідно у поєднанні з дефіцитом біфідобактерій в титрах – менш ніж 10⁷).

6.9. З метою визначення домінуючих видів УПМ, які колонізують новонароджених, проводять мікробіологічний контроль за становленням кишкової мікрофлори здорових доношених новонароджених 4-6 діб життя. Дослідження здійснюють 1 раз на квартал шляхом одноразового (або протягом одного циклу функціонування палат, що складає 5 – 7 діб) обстеження 10 дітей. Проводять дослідження фекалій новонароджених з визначенням титру біфідобактерій, лактобактерій, видового та кількісного складу мікрооорганізмів. Дослідженню підлягають також шкіряні покрови цих же новонароджених методом “пелюшкового тесту”.

6.10. У випадках, коли 40% і більше штамів, виділених під час разового обстеження об’єктів довкілля, від медичного персоналу та колонізованих новонароджених ідентичні за видом, необхідно  здійснити ідентифікацію в середині виду з визначенням біовару, серовару, фаготипу, а також профілю їх антибіотикорезистентності.

Далі необхідно провести  співставлення зі штамами, виділеними від новонароджених, що хворіли на ГЗЗ під час перебування у стаціонарі (якщо такі мали місце протягом 3 місяців перед виникненням встановленого ГЗЗ).

Подібність штамів, виділених від новонароджених, медичного персоналу та з об’єктів довкілля за біохімічними, серологічними характеристиками і антибіотикограмою, свідчить про формування госпітального штаму в даному стаціонарі (відділенні) і потребує проведення протиепідемічних заходів, а також  корекції мікрофлори у  новонароджених бактерійними препаратами.

6.11. При первинному зверненні вагітної в жіночу консультацію необхідно провести  обстеження на HBsAg. Позитивні результати скринінгу необхідно підтвердити в конфірматорному тесті. При підтвердженому носійстві HBsAg слід провести подальше обстеження вагітної на маркери гепатиту.

6.12. Новонароджені, які народилися від матерів носіїв HBsАg, підлягають вакцинації згідно до діючого календаря профілактичних щеплень (наказ МОЗ України від 31.10.2000 № 276 “Про проведення профілактичних щеплень в Україні”).

6.13. У вагітних групи ризику щодо внутрішньоутробного інфікування плоду протягом третього триместру вагітності проводять бактеріологічне дослідження фекалій, змивів з верхніх дихальних шляхів, вагінальних виділень, сечі. У разі виділення з слизових оболонок носа S.aureus в кількості 10³КУО і більше, вагітній жінці проводиться санація з наступним контролем її якості протягом усього передпологового періоду щомісячно.

6.14. Роділлям, що входять до груп ризику щодо пери- та інтранатального інфікування плода та новонародженого мікробіологічне обстеження здійснюється за висновками лікаря акушерського стаціонару. У таких випадках обстеженню підлягають:

– навколоплідні води, які відбирають шляхом трансвагінальної пункції плідного міхура наприкінці першого періоду пологів для здійснення бактеріологічного та цитологічного дослідження;

– вагінальний вміст – для бактеріологічного та бактеріоскопічного дослідження відбирають  в кінці першого періоду родів;

 – послід – для бактеріологічного, вірусологічного та гістологічного дослідження.

6.15. За призначенням лікаря-неонатолога мікробіологічний контроль за  мікрофлорою новонароджених від матерів з групи ризику  слід проводити в пологовому залі шляхом дослідження шлункового вмісту. Діагностичним критерієм є наявність 10² і більше КУО грамнегативних бактерій  в 1см³ та виявлення 50 лейкоцитів в полі зору при мікроскопії нативного препарату.

6.16. У новонароджених, в яких виявлено 3 і більше факторів  ризику, мікробіологічний контроль за мікрофлорою здійснюється на 3 – 5  добу життя. Дослідженню підлягають фекалії, змиви з носоглотки та пуповинної культі.

6.17. Проводять співставлення біологічних властивостей, включаючи чутливість до антибактеріальних препаратів, штамів мікроорганізмів, виділених з навколоплідних вод, вагінального вмісту матері зі штамами, виділеними від новонароджених з метою визначення етіології бактеріальної інфекції, можливого часу інфікування новонародженого, підстав для діагнозу ВЛІ.

6.18. Результати бактеріологічних досліджень, які проводились лабораторією лікарняного закладу, поліклініки після виписки із акушерського стаціонару передаються  в адміністративно-територіальну СЕС.

 

7. Протиепідемічні заходи

 

Протиепідемічні заходи спрямовані на переривання встановленого епідемічного неблагополуччя.

7.1. Новонароджених, роділь та породіль при виявленні ГЗЗ переводять у спеціалізовані лікарні (відділення) з моменту встановлення  діагнозу.

7.2. Роділлі та новонароджені, що знаходилися у контакті із хворими, залишаються в тій же палаті. Госпіталізація в цю палату нових пацієнтів не дозволяється до закінчення карантину.

7.3. Одразу після виписки контактних з хворим на ГЗЗ передається інформація із акушерського стаціонару в територіальну дитячу поліклініку та жіночу консультацію, які здійснюють щоденний контроль протягом 10 діб.

7.4. При виявленні випадку ГЗЗ серед контактних осіб проводиться епідеміологічна діагностика.

7.5. При наявності передумов, що негативно впливають на стан протиепідемічного режиму в лікарняному закладі, головний державний санітарний лікар виносить постанову про припинення експлуатації акушерського стаціонару  до усунення виявлених недоліків.

 

8. Оцінка ефективності заходів боротьби та профілактики

8.1. Оцінка ефективності проведених заходів проводиться на основі стану епідемічних обставин в акушерському стаціонарі. Оцінюватись може як комплекс проведених заходів, так і окремі заходи. Ефективність окремих заходів доцільно вивчати при апробаціях нових форм та методів роботи, дослідженні окремих методик та препаратів.

8.2. Дані епідеміологічного нагляду являються основою для планування та проведення ефективної, науково обґрунтованої системи профілактичних і протиепідемічних заходів, які направлені на зниження ВЛІ в акушерських стаціонарах.

ІНСТРУКЦІЯ

З ЛАБОРАТОРНОГО КОНТРОЛЮ ЯКОСТІ ПРОВЕДЕННЯ

ПРОФІЛАКТИЧНИХ ЗАХОДІВ ТА СТЕЖЕННЯ ЗА

ВНУТРІШНЬОЛІКАРНЯНИМИ ІНФЕКЦІЯМИ

 В АКУШЕРСЬКИХ СТАЦІОНАРАХ

 

ІНСТРУКЦІЯ ПРИЗНАЧЕНА ДЛЯ БАКТЕРІОЛОГІЧНИХ ЛАБОРАТОРІЙ ЛІКУВАЛЬНО-ПРОФІЛАКТИЧНИХ ЗАКЛАДІВ, САНІТАРНО-ЕПІДЕМІОЛОГІЧНИХ, ДЕЗІНФЕКЦІЙНИХ СТАНЦІЙ

 

1. Загальні положення

1.1. Лабораторний контроль якості  проведення комплексу санітарно-гігієнічних заходів в акушерських стаціонарах включає в себе санітарно-бактеріологічні дослідження епідемічно значимих об’єктів довкілля та бактеріологічні дослідження біологічного матеріалу.

1.1. Санітарно-бактеріологічний контроль комплексу санітарно-гігієнічних заходів з профілактики внутрішньолікарняних інфекцій в акушерських стаціонарах проводиться лабораторіями санітарно-епідеміологічних і дезінфекційних станцій в порядку здійснення державного санітарно-епідеміологічного нагляду не рідше, ніж 1 раз на квартал. Позачерговий санітарно-бактеріологічний контроль проводять за епідемічними показаннями, а також з метою оцінки якості виконаних профілактичних заходів при відкритті акушерського стаціонару.

1.2. Лікувально-профілактичні заклади (ЛПЗ) забезпечують мікробіологічне стеження за видовим складом та біологічними властивостями, перш за все антибіотикорезистентністю, збудників внутрішньолікарняних інфекцій та штамів мікроорганізмів, що циркулюють в стаціонарі, а також поточний контроль за дотриманням протиепідемічного режиму (контроль мікробного забруднення об’єктів довкілля (змиви з епідемічнозначущих об’єктів), повітря один раз на місяць,  контроль стерильності інструментів, перев’язочного матеріалу, операційної білизни, рук хірургічного персоналу, операційного поля 1 раз на місяць).

Бактеріологічному дослідженню підлягають: матеріал від хворих новонароджених, породіль, роділь в залежності від нозологічної форми інфекції (кров, ліквор, сеча, виділення з ран, таке інше), Дослідження біологічного матеріалу та санітарно-бактеріологічний контроль проводиться в бактеріологічних лабораторіях ЛПЗ або при їх відсутності в баклабораторіях СЕС.

1.4. Для підтвердження внутрішньоутробного інфікування в пологовому залі для мікробіологічних досліджень відбираються

–              навколоплідні води;

–              шлунковий вміст новонароджених груп ризику;

1.5. Лабораторії, що проводять дослідження, повинні відповідати вимогам ДСП 9.9.5-080-02, мати дозвіл режимної комісії на роботу,  оформлений згідно вимог ДСП 9.9.5-064-2000 і акредитовані в системі МОЗ України у встановленому порядку.

1.6. Поточний санітарно-бактеріологічний контроль з метою моніторингу за видовим складом та біологічними властивостями мікроорганізмів, що циркулюють в стаціонарі, проводиться в операційних блоках, пологових залах, процедурних, палатах “мати-дитина”, дитячих, відділеннях і палатах інтенсивної терапії, післяпологових відділеннях, маніпуляційних, перев’язувальних, післяопераційних палатах, асептичних відділеннях, (блоках) палатах, палатах для новонароджених, кімнатах для вторинної обробки новонароджених, кімнатах для приготування молочних сумішей, прийомних відділеннях, санітарних пропускниках, централізованих стерилізаційних.

1.6.1. Орієнтовний перелік епідемічно значимих об’єктів, що підлягають санітарно-бактеріологічному контролю:

– пологовий зал:  лоток, підготовлений до прийому новонародженого; балон і катетер для відсмоктування слизу у немовляти; шланг вакуум-екстрактора, щітки для миття рук, руки акушерки, фартух акушерки, шланг і маска наркозного апарату, частини апаратів штучної вентиляції легень – зволожувач усередині і ті, що контактують із слизовими оболонками новонароджених, насадка і шланг кисневої підводки. На стерильність – набір для первинної та вторинної обробки немовляти, індивідуальний комплект для породіль, комплект для акушерки, якщо не використовуються одноразові набори промислового виробництва;

-палати немовлят: зонди і балони для відсмоктування слизу, руки дитячої сестри, фартух дитячої сестри, дитяча білизна, щітки для миття рук, насадка і шланг кисневої підводки, олія для обробки немовлят, очні краплі, питні розчини, молочні суміші і питні розчини,  стерильні ватяні кульки і марлеві серветки (на стерильність), частини апарату штучної вентиляції легень, насадка і шланг кисневої підводки;

– передопераційна й операційна: внутрішня поверхні мисок для обробки рук хірургів, чисті щітки для миття рук; фартухи; маска і шланг наркозного апарату; шланг вакуум-насоса; операційне поле; руки хірурга після обробки. На стерильність – шовний матеріал, підготовлений для оперативних втручань, шприци, голки, стерильні розчини, стерильні рукавички членів операційної бригади;

– кімната для приготування молочних сумішей: дитяче харчування; руки медичної сестри; лійки, соски, внутрішня поверхня каструлі для виготовлення сумішей, внутрішня поверхня холодильників. На стерильність – марлеві серветки для закупорювання підготовлених пляшечок; лійки, соски, стерильні пляшечки для молочних сумішей.

– післяпологова палата.  Грудні залози та руки породіллі перед годуванням.

– приймальне відділення: руки акушерки, мочалки чисті,  пелюшка, щітки для миття рук.

1.6.2. Крім того, санітарно-бактеріологічному контролю  підлягають (вибірково) посуд харчоблоку та буфетів  роздаточних відділень.

1.6.3. При відсутності у приміщеннях, особливо в операційних блоках і пологових залах, вентиляційної системи, яка забезпечує не менш ніж 8-кратний обмін повітря, поточному бактеріологічному дослідженню підлягають проби повітря.

1.7. Відібраний матеріал повинен бути доставлений до лабораторії не пізніше 2 годин після відбору, упакований і оформлений згідно вимог нормативних документів. Направлення на бактеріологічне (санітарно-бактеріологічне) дослідження оформляється за формами медичної облікової документації №№204/0, 205/0), затверджених наказом МОЗ України від 04.01.2001 №1 “Про затвердження форм медичної облікової документації, що використовується в лабораторіях лікувально-профілактичних закладів”.

1.8. Усі штами мікроорганізмів, що виділені з крові, ліквору, при групових захворюваннях, спалахах, а також при летальних випадках повинні бути надіслані до  лабораторії вищого рівня для підтвердження результату і подальшого аналізу.

1.9. Робота із штамами здійснюється згідно вимог “Положения о порядке учета, хранения, обращения, отпуска и пересылки культур бактерий, вирусов, риккетсий, грибов, простейших, микоплазм, бактерийных токсинов, ядов биологического происхождения”.

1.10. Імунобіологічні препарати, що використовуються при проведенні досліджень, повинні бути зареєстровані, дозволені для використання в Україні, мати документи, що засвідчують їх якість і зберігатися згідно з нопмативних документів про застосування.

1.11. Дезінфекційні засоби, зареєстровані в Україні, використовуються, відповідно до режимів, які регламентовані Методичними вказівками і в установленому порядку затверджені Головним державним санітарним лікарем України.

1.12. Загальні вимоги щодо приготування поживних середовищ, реактивів та індикаторів визначені в  ГОСТ 10444.1-84.

 

 

2. Методи бактеріологічних досліджень біологічного матеріалу.

 

2.1. Порядок проведення досліджень виділень верхніх дихальних шляхів.

2.1.1. Забір матеріалу проводять із носа та зіву сухим стерильним тампоном натщесерце або не раніше 2-3 годин після прийому їжі окремими тампонами. Посів матеріалу на поживні середовища проводять не пізніше 2 годин після забору одним із 2 запропонованих методів:

– прямий посів тампоном на  середовища ЖСА або Байд-Паркер;

– взятий сухим тампоном матеріал в лабораторії вміщують в пробірку з 5см³ стерильного фізіологічного розчину, ретельно струшують, перемішують, наносять 0,1 см³ на одне з вищеназваних поживних середовищ і розтирають шпателем.

2.1.2. Визначення масивності обсіменіння верхніх дихальних шляхів. Обсіменіння, що виражається показником 10³ і більше мікробних клітин, що знімаються на тампон, корелює з показником високого обсіменіння, яке призводить до виділення збудника в навколишнє середовище в разі спокійного дихання. При прямому посіві оцінку росту колоній на чашках визначають в хрестах.

++++ зливний ріст;

+++ суцільний ріст ізольованих колоній;

++ значний ріст (до 100 колоній);

+ одиничні колонії (10-25).

Зливний та суцільний ріст вказує на масивність обсіменіння 10³ мікробних клітин, що знімаються на тампон.

2.1.3. Для визначення масивності обсіменіння верхніх дихальних шляхів в разі висіву 0,1 см³ змивної рідини, підраховують кількість колоній, що виросли на чашці, ідентичних за морфологією та пігментоутворенням, та перераховують  кількість мікроорганізмів, що знімаються на тампон.

Приклад розрахунку: на чашці виросло 15 колоній, таким чином в 0,1см³ знаходилось 15 КУО, весь змив буде містити 15х10х5=750 або 7,5х10².

 

2.2. Дослідження фекалій вагітних жінок та новонароджених групи ризику

2.2.1. Забір матеріалу для мікробіологічного обстеження жінок групи ризику проводять безпосередньо в приймальному відділенні. Мікробіологічний контроль за мікрофлорою новонароджених, у яких виявлено 2-3 фактори ризику, здійснюють на 3-5 добу  життя.

2.2.2. Засівають фекалії за методом Гоулда на поживні середовища Ендо, 5% кров’яний агар, ЖСА, Сабуро та на середовище збагачення для патогенних ентеробактерій.

2.2.3. Хід дослідження і ідентифікація виділених культур проводиться згідно МУ 04-723/3, 1984р, МР № 2500-81. Для ідентифікації доцільно використовувати  діагностичні набори, зареєстровані в Україні.

2.2.4. При дослідженні фекалій на дріжджеподібні гриби роду Candida 0,1г матеріалу вносять в 5см³ фізіологічного розчину і 0,1 см³ суспензії висівають на чашку з середовищем Сабуро, рівномірно розтираючи шпателем. Посіви інкубують при температурі 371^оС протягом 24 годин, а потім при 221^оС до 5 діб. Колонії грибів роду Candida круглі, гладенькі, сметаноподібної консистенції. Для виділення чистої культури підозрілі колонії відсівають на скошений агар Сабуро або в чашки по секторах і через 72 годин росту в термостаті проводиться подальша їх ідентифікація.

При посіві на картопляний агар петлею (прорізуючи агар до основи чашки) визначається характерна для грибів роду Candida філаментація (утворення псевдоміцелію), яка вивчається під малим збільшенням мікроскопу.

Ферментативні властивості культур вивчаються на пептонній воді з 1-2% вуглеводів – глюкоза, лактоза, сахароза та мальтоза в присутності індикатору (рН 6,0-6,5).

2.2.5. Ферментативні властивості грибів роду Candida, які найчастіше зустрічаються, наведені в таблиці.

 

 

                                                                                                Таблиця

Вид грибів	Ферментативні властивості
	Глюкоза	Сахароза	Лактоза	Мальтоза
C.albicans	кг	к, або –	–	Кг
C. tropicalis	кг	кг	–	Кг
C.krusei	кг	–	–	–
C.pseudotropic	кг	кг	Кг	–

 

З метою прискореного визначення C. albicans може бути використана здатність клітин вказаного виду протягом 2 годин росту при  371^оС в 0,5 см³ сироватки крові (людської або нормальної конячої) утворювати псевдоміцелій у вигляді відростків, що не характерно для інших видів грибів.

2.2.6. При виділенні у жінок групи ризику  умовно-патогенних ентеробактерій, P.aeruginosa, S.aureus, та грибів роду Candida у кількості 10⁵ і більше КУО в 1г  або виділення патогенних ентеробактерій розцінюють як потенційне джерело інфекції, що має епідемічне значення. Наявність гемолітичних форм розцінюють як фактор патогенності мікроорганізмів.

2.2.7. У дітей з факторами ризику виділення грамнегативних мікроорганізмів з фекалій в кількості 10² КУО і більше є епідеміологічно значимими, S.aureus не повинен виділятися.

2.2.8. У разі зниження титру біфідобактерій менш як 10⁷, виділенні одного виду мікроорганізмів з фекалій в кількості 10⁶ і більше КУО в 1г, виділенні подібних мікроорганізмів ще з одного або більше біотопів, стан характеризується як патологічна колонізація і потребує корекції бактерійними препаратами.

 

2.3. Дослідження вагінального вмісту вагітних жінок та матерів, що входять до груп ризику

 

2.3.1. Забір матеріалу для бактеріологічного дослідження проводять ватним тампоном, паралельно лікар акушер – гінеколог готує мазки для мікроскопії (не менш як 2), використовуючи для цього окремі стерильні тампони або стерильні гінекологічні інструменти. Мазки висушують при кімнатній температурі, покривають чистим предметним склом або поміщують в чашку Петрі і направляють в лабораторію. Зберігання вологого мазка стиснутого між двома стеклами неприпустимо.

2.3.2. В лабораторії мазки фарбують за Грамом та продивляються під мікроскопом, відмічають ступінь обсіменіння, відношення до фарбування за Грамом та морфологічні особливості.

2.3.3. Досліджуваний матеріал, взятий тампоном, вносять у пробірку з 5 см³ стерильного фізіологічного розчину, тампон ретельно струшують, перемішують і наносять по 0,1 см³ на 5% кров’яний агар, середовище Ендо та Сабуро і розтирають шпателем.

2.3.4. Ідентифікацію виділених мікроорганізмів проводять згідно цієї інструкції.

2.3.5. При підрахунку колоній, отриманий результат множать на 50. Діагностичним критерієм є 10² і більше КУО в  5 см³ змиву.

 

2.4. Дослідження змивів з пуповинної культі

 

2.4.1. При появі гнійно-запального процесу взяття матеріалу з пуповини проводять з дотриманням правил асептики. Шкіру навколо пуповини попередньо обробляють спиртом або іншим антисептиком, гній видаляють стерильною серветкою. Взяття матеріалу проводять двома стерильними тампонами обертальними рухами від центру до периферії. Один з них використовують для мікроскопії, а інший для посіву.

2.4.2. Матеріал, взятий одним із тампонів, наносять на стерильне предметне скло, красять за Грамом та розглядають під мікроскопом, відмічаючи морфологічну характеристику мікроорганізмів (грампозитивні та грамнегативні палички, коки та ін.).

Матеріал, взятий іншим тампоном, засівають на чашку з 5% кров’яним агаром, на середовище для контролю стерильності та глюкозний бульйон. Посів на чашку проводять методом “тампон-петля”: тампоном проводиться доріжка по діаметру чашки, потім іншою стороною в зворотному напрямку засівається ще одна доріжка, паралельна першій. Після цього матеріал розсівають по чашці при допомозі петлі штрихами, перпендикулярними до “доріжок”. Посіви інкубують  при 371^оС протягом 18-24 годин. При виявленні  росту проводять відсів окремих колоній на елективні середовища з метою їх ідентифікації. При відсутності росту в першу добу посіви залишають в термостаті, щоденно продивляючись і при виявленні росту також проводять відповідні відсіви. Висновок про відсутність росту видають через 5 діб інкубації.

2.4.3. У висновку вказують, які види мікроорганізмів виділені і в якій кількості (слабкий, помірний  та масивний ріст на твердому поживному середовищі). При виділенні асоціації мікроорганізмів у висновку перераховують усі види мікроорганізмів і відмічають переважний ріст якогось мікроорганізму. Помірний та значний ріст ( не менше 50 КУО) мікроорганізму свідчить про етіологічну роль.

 

2.5. Дослідження навколоплідних вод

 

2.5.1. Навколоплідні води відбирають шляхом пункції з дотриманням правил асептики у кількості 2-3 см³.

2.5.2. Проводять кількісний посів по 0,1 та 0,01 см³ на 5% кров’яний агар. Чашки інкубують при 371^оС протягом 18-24 годин, підраховують число колоній, що виросли, та перераховують на 1 см³ навколоплідних вод.

2.5.3. Епідеміологічно значимий критерій 10³– 10⁴ КУО в см³.

 

2.6. Дослідження шлункового вмісту новонароджених з груп ризику

 

2.6.1. Шлунковий вміст новонароджених з груп ризику відбирається по показаннях з дотриманням правил асептики у кількості 1-2 см³ відразу після народження.

2.6.2. Матеріал засівається по 0,1см³ на поверхню чашки з середовищем Ендо, ретельно розтирається шпателем або за Гоулдом. Після інкубації при 371^оС протягом 18-24 годин колонії, що виросли вивчають та підраховують.

2.6.3. Діагностичним критерієм є наявність у шлунковому вмісті 10² і більше КУО в 1см³ грамнегативних мікроорганізмів.

 

2.7. Мікробіологічний контроль становлення мікрофлори новонароджених

 

2.7.1. Мікробіологічний контроль за становленням нормальної мікрофлори здорових доношених новонароджених на 3-5 добу життя здійснюється вибірково один раз на квартал шляхом одноразового (або  протягом двох-трьох днів) обстеження 10-12 дітей.

2.7.2. Проводиться кількісне дослідження фекалій новонароджених з визначенням титру біфідо-, лактобактерій, видового складу та кількості ентеробактерій та коків з урахуванням гемолізуючих форм, кількості грибів роду Candida.

 

2.8. Мікробіологічні дослідження секційного матеріалу

 

2.8.1. Мікробіологічні дослідження секційного матеріалу проводять у летальних випадках  при гнійно-запалювальних захворюваннях, викликаних умовно-патогенними бактеріями. В залежності від клінічного діагнозу та патолого-анатомічних знахідок в процесі розтину матеріалом для мікробіологічних досліджень можуть бути шматочки органів та тканин, кров, гній, ексудат тощо.

2.8.2. Головною вимогою для отримання достовірних результатів та їх правильної інтерпретації є якнайшвидше, не пізніше 12 годин після смерті хворого, відбір матеріалу, навіть після зберігання трупу при пониженій температурі. Матеріал для мікробіологічного дослідження відбирає персонал моргу (лікар та його помічник) з дотриманням вимог асептики.

Проби крові відбирають з лівого шлуночка серця шприцом або пастерівською піпеткою.

Безпосередньо після взяття кров у кількості 5-10 см³ засівають у флакони з подвійним середовищем та середовищем для контролю стерильності. Краї флакону при посіві обпалюють над полум’ям пальника.

Пункцію та біопсію проводять після обробки досліджуваної ділянки 3% перекису водню і наступного видалення антисептику стерильним фізіологічним розчином. З дотриманням правил асептики 2-3 шматочка органів або тканин, величиною 0,5-1 см³ поміщають у стерильні чашки Петрі або пробірки.

Гній з порожнин, ліквор відбирають шприцом і в кількості 1-5 см3 поміщають у стерильні пробірки. Поверхневі секрети збирають стерильним тампоном.

2.8.3. Матеріал повинен бути доставленим до лабораторії не пізніше 1 години після забору. В направленні додатково вказується дата і час смерті.

2.8.4. В лабораторії з матеріалу, що доставлений, готують мазки-відбитки і фарбують за Грамом. При мікроскопії відмічають ступінь обсіменіння мікрофлорою, морфологію і тінкторіальні властивості мікроорганізмів. В залежності від результатів бактеріоскопії, клінічного діагнозу та даних прижиттєвого мікробіологічного дослідження вносять корективи до ходу дослідження (розширяють набір поживних середовищ для первинного посіву, враховують можливість виділення протеїв, що рояться).

2.8.5. Перед мікробіологічним дослідженням з шматочків органів та тканин стерильними інструментами видаляють поверхневий шар і свіжими зрізами роблять відбитки (площа 2 см2) на твердих поживних середовищах.

2.8.6. Гній і ексудат наносять на середовища піпеткою Пастера, а поверхневі секрети тампоном. Внесений матеріал розсівають петлею по усій поверхні поживного середовища. Для підготовки до кількісного дослідження шматочки проб попередньо подрібнюють.

2.8.7. При інтерпретації результатів мікробіологічного дослідження секційного матеріалу необхідно співставити результати, що отримані, з даними досліджень, отриманих при житті, з клінічною картиною хвороби, патологічними та гістологічними знахідками.

 

 

3. Методи санітарно-бактеріологічних досліджень

 

3.1. Порядок проведення досліджень при визначенні мікробного обсіменіння повітря

 

3.1.1. Бактеріологічні дослідження повітря передбачають визначення загальної кількості мікроорганізмів та S.aureus в 1м³.

3.1.2. Проби повітря відбирають аспіраційним методом з використанням бактеріологічних пробозабірників або спеціальної апаратури. Швидкість протягування повітря – 25дм³ за хвилину. Для визначення загальної кількості мікроорганізмів, об’єм повітря, що необхідно протягнути, становить 100 дм³, для визначення S.aureus – 250 дм³.

3.1.3. Для визначення загальної кількості мікроорганізмів відбір повітря поміщають на чашки Петрі з 2% поживним агаром. Чашки інкубують при 371^оС протягом 24 годин. Після інкубації підраховують усі колонії, що виросли, і роблять перерахунок на 1м³.

3.1.4. Для визначення S.aureus відбір проб проводять на жовтково-сольовий агар або середовище Байд-Паркер, чашки інкубують при 371^оС протягом 24 годин та витримують 24 години при кімнатній температурі. Підозрілі колонії золотистого кольору або білі з зоною лецитинази або без неї на жовтково-сольовому агарі (ЖСА), чорні з райдужним вінчиком на середовищі Байд-Паркер підлягають подальшій ідентифікації. Для цього вивчають морфологію мікроорганізмів, каталазну активність, визначають наявність плазмокоагулази та інші біохімічні властивості.

3.1.5. Після ідентифікації підраховують кількість колоній S.aureus, що виросли на чашці, та роблять перерахунок на 1м³ повітря.

3.1.6. Культури S.aureus, що виділені, підлягають фаготипуванню та визначенню антибіотикорезистентності.

3.1.7. Критерії оцінки мікробного обсіменіння повітря в приміщеннях акушерських стаціонарів наведені в таблиці:

.

Таблиця

 

Місце відбору проб	Умови роботи	Допустима загальна кількість (КУО)* в 1м3 повітря	Допустима кількість S.aureusв 1м3 повітря
Кімнати приготування молочних сумішей	під час роботи	не більше 1000	не більше 4
Палати дитячі  та для спільного перебування “мати-дитя”	що підготовані до прийому дітей під час роботи	не більше 500   не більше 750	0   не більше 4
Операційні, маніпуляційні та пологові кімнати	до початку        роботи   під час роботи	не більше 500   не більше 1000	0   не більше 4
Палати для недоношених та травмованих дітей	підготовані до прийому дітей під час роботи	не більше 500   не більше 750	0   0

 

*КУО – колонієутворююча одиниця

 

 

3.2. Порядок проведення досліджень при визначенні мікробного забруднення об’єктів довкілля

 

3.2.1. Бактеріологічне обстеження об’єктів довкілля передбачає виявлення в змивах мікроорганізмів: родин Enterobacteriaceae, Pseudomonadaceae,Micrococcaceae (рід Staphylococcus, вид S.aureus), стрептококів, ентерококів, грибів роду Сandida (за показаннями) з чистих та використаних (за епідпоказаннями) предметів.

При обстеженні за епідпоказаннями враховують, що внутрішньолікарняні інфекції можуть бути викликані різноманітними мікроорганізмами. Тому в залежності від конкретного випадку, бактеріологічні дослідження проводять не тільки на вище перелічені мікроорганізми, але й на інші, що викликали епідускладнення (епідермальний стафілокок, псевдомонади, ацінетобактери тощо).

Відбір проб з поверхні різних об’єктів здійснюють методом змивів. Взяття змивів проводять стерильними ватними тампонами, змоченими у 1% пептонній воді, розлитій у пробірки по 5 см³. Змоченим тампоном роблять змив з площі не менше 100 см², ретельно протираючи поверхню. При дослідженні дрібних предметів змиви відбирають з поверхні всього предмету або декількох. Необхідно звертати увагу на місця важко доступні для миття та дезінфекції.

3.2.2. В лабораторії тампон струшують, віджимають та переносять в пробірку з 5 см³ 6,5% сольового бульйону, при необхідності по 0,1 см³змивної рідини засівають на чашки з 5% кров’яним агаром та середовищем Сабуро. Пробірки з 1% пептонною водою, сольовим бульйоном та чашки з посівами інкубують в термостаті при 371^оС 24 години. Чашки з посівами на середовищі Сабуро залишають в подальшому при 221^оС до 5 діб.

3.2.3. Після інкубації проводиться висів з 1% пептонної води на середовище Ендо для виявлення представників родини Enterobacteriaceae таP.aeruginosa, а також на диференційно-діагностичне середовище для ентерококів (молочно-інгібіторне середовище з кристалічним фіолетовим та телуритом калію або ТТХ). Крім вказаних поживних середовищ доцільно проводити висів на середовище №9 для виявлення пігменту P.aeruginosa.

Із сольового бульйону проводиться висів на чашки Петрі з жовточно-сольовим агаром або середовищем Байд-Паркер. Чашки з посівами інкубують в термостаті при 371^оС 24-48 годин. При наявності на кров’яному агарі росту колоній, підозрілих на стрептококи роблять мазки, фарбують по Граму, відсівають на глюкозний бульйон і проводять ідентифікацію.

3.2.4. Для виявлення ентеробактерій колонії на середовищі Ендо підлягають подальшому вивченню згідно МУ 04-723/3, 1984р. Усі лактозонегативні колонії перевіряють на належність їх до патогенних ентеробактерій .

3.2.5. При виявленні оксидазопозитивних колоній проводять їх ідентифікацію з метою виявлення P.aeruginosa

P.aeruginosa на середовищі Ендо утворюють колонії з рівними або хвилястими краями, гладкою блискучою поверхнею з характерним запахом та пігментом. Останні дві ознаки можуть бути варіабельними. Для ідентифікації відбирають з середовища Ендо не менш, ніж 2 колонії і засівають на ряд диференційно-діагностичних середовищ (див.табл.1).

Таблиця 1

Біохімічні властивості бактерій роду Pseudomonas

 

Вид Псевдомонад	о/ф тест	оксидаза	Піоціанін	ріст при 42С	желатиназа	нітратаза	лізіндекарбоксилаза	рухливіість
P.aeruginosa	+/-	+	+	+	+	+	–	+
P.fluorescens	+/-	+	–	–	–	–	–	+
P.putida	+/-	+	–	–	–	–	–	+
P.cepacia	+/-	+	–		–	–	+	+
P.stutzezi	+/-	+	–		–	+	–	+
P.maltophillіa	+/-	–	–		+	–	–	+

 

P.aeruginosa – грамнегативні, рухливі, оксидазопозитивні палички, не ферментують глюкозу, утворюють нітратазу, піоціанін на середовищі Кінг А, ростуть при 42^оС.

3.2.6. При дослідженні на S.aureus усі підозрілі колонії підлягають вивченню (п.3.1.4.). З щільних сольових середовищ на скошений поживний чи молочний агар знімають, у першу чергу, колонії стафілококів, що утворюють райдужний віночок і пігментовані колонії. При відсутності на чашках пігментованих колоній і колоній з позитивною лецітовителлазною активністю для дослідження знімають безпігментні колонії і колонії з відсутністю лецітовителазноі активності, схожі по морфології на стафілокок. Варто відбирати не менш двох колоній різного виду. Пробірки з посівами поміщають у термостат при 37 °С на 18— 20 годин. Після добової інкубації, у виділених штамів перевіряють морфологію, тинкторіальні властивості (фарбування по Граму), каталазну активність і наявність плазмокоагулюючої активності.

Фарбування за Грамом проводять загальноприйнятим методом. Під мікроскопом стафілококи мають вид фіолетово-синіх коків, що розташовуються гронами чи невеликими купками.

Якщо культура має плазмокоагулюючу активність, пігмент і, в 70–75%, лецитовителлазну активність, а також типова по морфології – вона відноситься до виду S.aureus

Якщо культура має типову морфологію, плазмокоагулюючу активність при відсутності пігменту, то її належність до виду коагулазопозитивних стафілококів визначають за таблицею 2.

Для ідентифікації використовують 2–3 доступних тести, крім реакції плазмокоагуляції.

Таблиця 2

Диференціація коагулазопозитивних стафілококів

Вид стафілококу	Коагулаза	Пігмент	Реакція Фогес-Проскауера	Продукція кислоти в аеробних умовах		Гемоліз
S.aureus	+	+	+	маніт	малбтоза	+
				+	+
S.intermedius	+	–	–	+ –	+ –	+
S.hyicus	+	–	–	–	–	–

Якщо культура коагулазонегативна, типова за морфологією для стафілококів, то її належність до коагулазонегативних стафілококів визначають за таблицею 3.

Таблиця 3

Диференціація коагулазонегативних  стафілококів

Вид стафілококу	Фосфатаза	Гемоліз	Чутливість до новобіоціну	Аеробна ферментація
				маніт	Маноза	Трегалоза
S.epidermidis	+	–	–	–	+	–
S.warneri	–	–	–	+	–	+
S.haemolyticus	–	+	–		–	+
S.hominis	–	–	–	–	–	
S.saprophyticus	–	–	+	+	–	+

 

Примітка: у таблицях знаком “” позначено від 11% до 89% позитивних результатів.

 

3.2.7. Для виявлення ентерококів після інкубації посівів на чашках вивчають характерні для ентерококів колонії: на поживному середовищі з ТТХ колонії ентерококів вишнево-червоні із зоною протеолізу або безбарвні, з рожевим центром. На середовищі з телуритом калію – колонії забарвлені у чорний колір. Для подальшого підтвердження належності характерних колоній до ентерококів вивчають морфологію (грампозитивні коки, розташовані парами, короткими або довгими ланцюжками), визначають наявність каталази (ентерококи каталазу не утворюють).

Наявність типових колоній, морфології та відсутність каталази свідчать про наявність ентерококів в змивах з об’єктів довкілля, подальша ідентифікація за необхідністю, згідно “Методичних рекомендацій по виділенню та ідентифікації ентерококів” № 2500-81.

3.2.8. Для ідентифікації можливо використовувати  діагностичні набори, що зареєстровані в Україні. Використання діагностичних наборів дає змогу проводити ідентифікацію більшості мікроорганізмів в короткі терміни.

 

3.3. Бактеріологічний контроль ефективності обробки шкіри операційного поля та рук хірургів

 

3.3.1. Змиви зі шкіри операційного поля та рук хірургів проводять стерильними марлевими серветками розміром 5х5 см², змоченими в розчині нейтралізатора або фізіологічному розчині. Марлевою серветкою ретельно протирають долоні, шкіру навколо нігтів та між пальцями на обох руках.

3.3.2. Після відбору проб марлеву серветку кладуть у широкогорлі пробірки або колби з розчином нейтралізатору (води або фізіологічного розчину) та скляними кульками, струшують протягом 10 хвилин (відмивають марлеву серветку). Змивну рідину засівають глибинним методом по 1,0 см³ на 2 чашки Петрі з м’ясопептонним агаром, а марлеву серветку занурюють в 0,5% цукровий бульйон. Посіви інкубують при температурі 371^оС протягом 48 годин. 

3.3.3. Шкіра та руки стерильні при відсутності росту мікроорганізмів як на твердому, так і на рідкому поживному середовищі.

 

3.4. Бактеріологічний контроль якості дезінфекції

3.4.1. В акушерських стаціонарах про ефективність дезінфекції судять по відсутності в змивах з об’єктів довкілля золотистого стафілококу, ентеробактерій, синьогнійної палички, а також патогенних мікроорганізмів.

3.4.2. Бактеріологічний контроль якості дезінфекції проводять зненацька для персоналу, що здійснює обробку, шляхом взяття змивів (не менше 30) з використанням нейтралізаторів.

3.4.3. При проведенні бактеріологічного контролю якості дезінфекції відбір проводять з чистих предметів.

3.4.5. Відбір змивів із предметів після дезінфекції роблять стерильним ватним тампоном вставленим в стерильну пробірку. Пробірки заповнюються 1 % розчином пептонної води. Після змиву тампон поміщають на 10–15 хвилин у розчин нейтралізатора. Це речовина, що усуває дію дезінфікуючого агента на мікробну клітку та дозволяє мікроорганізмам, які зберегли життєздатність, розвиватися в поживних середовищах. Для нейтралізації дезінфікуючих агентів використовують наступні хімічні речовини;

3.4.6. Нейтралізатор – це речовина, яка усуває дію дезінфектанту на мікробні клітини. Використовують такі стерильні розчини нейтралізаторів:

-тіосульфат натрію (0,5% розчин) – в разі використання при дезінфекції хлорвміщуючих, перекисних, йодовміщуючих препаратів. Розчин можна додавати до 1% пептонної води;

-сульфанол з молоком (200 г сульфанолу, 100см³ знежиреного молока, 100 см³ дистильованої води) – в разі дезінфекції рук четвертинними амонієвими сполуками;

-мило банне (0,5% розчин) – при використанні препаратів на основі аніонних поверхнево-активних речовин, гібітану;

-водопровідна вода – при використанні препаратів на основі фенолу та глютарового альдегіду;

-аміак (0,5% розчин) – при використанні формальдегіду або препаратів на його основі;

Як нейтралізатор використовують стерильні розчини зазначених речовин.

3.4.7. Після закінчення терміну необхідного для нейтралізації дезінфікуючого агента  тампон переносять у пробірку з поживним середовищем для подальшого дослідження.

3.4.8. Поточну дезінфекцію вважають якісною, якщо із знезаражених предметів не висіваються санітарно-показові та патогенні мікроорганізми.

 

3.5. Бактеріологічний контроль якості миття та обробки рук

 

3.5.1. Бактеріологічний контроль якості миття та обробки рук здійснюють методом змивів. Змиви відбирають ватним тампоном, змоченим в 1% пептонній воді, ретельно протираючи поверхню долонь, шкіру навколо нігтів та між пальцями на обох руках, а потім вміщують його в пробірку з 5 см³1%  пептонної води.

3.5.2. При відборі змивів з рук, оброблених дезінфектантами, тампон, яким відібрали змиви, спочатку вміщують на 10-15 хвилин у розчин нейтралізатора, а потім в пробірку з 1% пептонною водою.

3.5.3. Пробірки з пептонною водою інкубують при 37^оС 18-24 години  з послідуючим висівом по 0,1 см³ на середовища Ендо, ЖСА. Ідентифікація колоній, що виросли, проводиться за пунктами: 3.2.4, 3.2.5, 3.2.6, 3.2.8..

3.5.4. Шкіра рук вважається знезараженою, якщо у відібраних змивах не виявляється ріст ентеробактерій, S.aureus, P.aeruginosa.

 

3.6. Дослідження лікарських форм

 

Лікарські форми, виготовлені в аптеках, досліджуються у відповідності з “Методическими указаниями по микробиологическому контролю в аптеках” №3182-81 від 29.12.84, затверджених начальником Головного санітарно-епідеміологічного управління МОЗ СРСР В.Є. Ковшило. 

 

3.7. Дослідження молочних сумішей, розчинів для пиття новонароджених

3.7.1. Дослідження молочних сумішей, розчинів для пиття новонароджених здійснюють з метою встановлення загальної мікробної забрудненості, виявлення бактерій групи кишкової палички (БГКП), S.aureus.

3.7.2. Для дослідження відбирають проби молочних сумішей і розчинів для пиття новонароджених як в кімнаті для приготування молочних сумішей, так і безпосередньо в дитячих палатах.

3.7.3 Для визначення титру БГКП в розчинах для пиття засівають їх на середовище Кеслер в об’ємах: 10,0 см³ в 90 см³ середовища, 1,0 см³ і по 1,0 см³ із розведень 1:10 і 1:100 в 9 см³ середовища. Посіви інкубують при температурі 371^оС протягом 24-48 годин, із середовища Кеслер з ознаками росту (газоутворення, помутніння) роблять висів на середовище Ендо. При рості характерних колоній для БГКП здійснюють постановку 2-ї бродильної проби на глюкозу з поплавком або на напіврідку глюкозу.

3.7.4. При виявленні грамнегативних паличок, що ферментують глюкозу до кислоти та газу видають позитивний результат про виділення БГКП, титр яких не повинен бути меншим 11,1.

3.7.5. Для визначення загального мікробного числа засівають паралельно по 1,0 см³ на 2 чашки Петрі, і по 1,0 см³ із розведення 1:10 на 2 чашки. Посів здійснюють глибинним методом. Посіви інкубують при 301^оС протягом 48 годин, після чого рахують колонії, що виросли. Їх кількість в 1см³не повинна перевищувати 100 КУО.

3.7.6. Для визначення S.aureus 1см³ розчинів засівають в 9 см³ сольового бульйону, інкубують при 371^оС 24 години, висівають на середовище жовтково-сольового агару або Байд-Паркер. Подальший хід дослідження за п.3.2.6.

3.7.7. S.aureus не повинно бути в 1см³ розчинів для пиття.

2.7.8. Дослідження дитячих молочних сумішей проводять згідно вимог СаНПиН №42-123-4940-88 “Микробиологические нормативы и методы анализа продуктов детского, лечебного и диетического питания и их компонентов” та СаНПиН №42-123-4423-87 “Нормативы и методы микробиологического контроля продуктов детского питания, изготовленных на молочных кухнях системы здравоохранения”.

 

3.8. Дослідження олії, що використовується для обробки шкіри новонародженого

 

3.8.1. Олію досліджують на наявність S.aureus і БГКП. Для виявлення S.aureus посів здійснюють в 9 см³ 6,5% сольового бульйону в кількості 1,0см³. Подальший хід досліджень за п. 3.2.6

3.8.2. На наявність БГКП засівають 1,0 см³ в 9,0 см³ середовища Кеслер. Подальший хід досліджень за пп. 3.7.3, 3.7.4.

3.8.3. S.aureus і БГКП не повинно бути в 1 см³.

 

3.9. Дослідження матеріалу та інструментарію на стерильність

 

3.9.1. Бактеріологічному дослідженню на стерильність підлягають:

– в пологовому залі: комплекти первинної та вторинної обробки новонародженого, індивідуальний пакет для породіль, комплект для акушерки;

– в передопераційній та операційній: шовний матеріал, підготовлений для операційних втручань, шприци, голки, операційне поле, руки хірурга після обробки, стерильні рукавички членів операційної бригади, катетери, зонди, інтубаційні трубки, липка полімерна плівка для закриття операційного поля, шовний матеріал;

– в кімнаті для приготування молочних сумішей: ватні тампони, марлеві серветки для закриття підготовлених пляшок для молочних сумішей.

3.9.2. Матеріали та інструментарій, придбані як стерильні, не підлягають бактеріологічному дослідженню, якщо не виникають сумніви в їх стерильності.

3.9.3. Відбір проб на стерильність проводить медична сестра під керівництвом співробітника бактеріологічної лабораторії. При централізованій системі стерилізації усі вироби, що підлягають контролю, направляють в бактеріологічну лабораторію в упаковці, в якій здійснювали їх стерилізацію (пакети, бікси, коробки). Перед доставкою в лабораторію стерильні вироби в упаковці додатково обгортають стерильною тканиною.

3.9.4. Після проведення контролю стерильності усі вироби, за виключенням одноразових та перев’язочних матеріалів, підлягають поверненню в лікувально-профілактичні заклади для подальшого використання.

3.9.5. При стерилізації виробів у відділенні відбір проб проводять у чистій операційній в стерильні ємкості з дотриманням правил асептики безпосередньо перед проведенням операції.

3.9.6. Перед посівом досліджуваний матеріал вносять у передбоксник, попередньо знявши зовнішню м’яку упаковку. В передбокснику пакети, бікси протирають зовні з допомогою стерильного пінцету стерильною серветкою (ватним тампоном), добре змоченим 6% розчином перекису водню, переносять на стерильний лоток і залишають на 30 хвилин. При надходженні виробів у м’якій упаковці перший шар знімають у передбокснику, а вироби у внутрішній упаковці зразу переносять в бокс.

3.9.7. Заходи, що забезпечують асептичні умови при посівах:

-посів матеріалу на стерильність бажано проводити в настільних боксах з ламінарним потоком повітря. Ці бокси розміщують в окремих приміщеннях лабораторії. При їх відсутності контроль стерильності проводять в боксованих приміщеннях (бокс з передбоксником). Загальна площа боксу повинна  бути не менше 3 м². В боксованих приміщеннях стіни повинні бути пофарбовані масляною фарбою та викладені кахельною плиткою, не повинні мати виступів, тріщин; підлога в боксі повинна бути покрита лінолеумом, поверхня столу – пластиком.

Бокси обладнують припливно-витяжною вентиляцією (з перевагою притоку над тягою), в них подається стерильне повітря, що проходить через бактеріальні фільтри. В боксі та передбокснику обладнують настільні, настінні ультрафіолетові опромінювачі, з розрахунку 2,5Вт на 1 м², які розташовують на висоті 2-2,5м від підлоги.

3.9.8. Підготовка боксу, інструментів і персоналу до роботи.

3.9.8.1. Щоденно, до проведення роботи, приміщення боксу та передбокснику підлягає ретельній обробці. Стіни, підлогу, поверхні інвентарю протирають 3% розчином перекису водню з 0,5% миючого засобу. В разі виявлення в повітрі грибів або спорових форм мікроорганізмів вологе прибирання проводять 6% розчином перекису водню з 0,5% миючого засобу. Внутрішню поверхню настільного боксу обробляють так само, як і приміщення боксу. Через 45-60 хвилин після обробки в бокс заносять  всі необхідні для роботи матеріали та інструменти, крім досліджуваних зразків. Перед внесенням матеріалів в настільному боксі включають вентиляцію на час, достатній для забезпечення повного обміну повітря в ньому. За 1,5-2 години до початку роботи в боксі та передбокснику на 1-1,5 години включають бактерицидні лампи.

3.9.8.2. Інструменти, посуд та спецодяг, що використовуються в роботі, попередньо стерилізують в паровому стерилізаторі. Металеві, скляні та тканні вироби обробляють при такому режимі: температура 1321^оС, час стерилізації 20 хвилин; вироби з гуми (рукавички і т.і.) – при температурі 1201^оС протягом 45 хвилин. В процесі роботи допоміжний інструмент 2-3 рази замінюють новим стерильним комплектом.

3.9.8.3. Перед входом до боксу робітники лабораторії ретельно миють руки теплою водою з милом та щіткою, витирають стерильним рушником, одягають в передбокснику на ноги бахіли, стерильні халати, 4-шарові маски, шапочки, на руки – стерильні рукавички.

3.9.8.4. В процесі роботи в боксі регулярно перевіряють обсіменіння повітря. Для цього на робочий стіл ставлять 2 чашки з поживним агаром, відкриваючи їх на 15 хвилин, потім чашки поміщають в термостат при температурі 371^оС на 48 годин. Допускається ріст не більше трьох колоній неспороутворюючих сапрофітів. У випадку росту на чашках більше 3 колоній проведення подальших робіт в боксі забороняється, в ньому додатково проводять ретельну обробку 6% розчином перекису водню з 0,5% миючого засобу.

3.9.9. Посіви на стерильність проводить лікар бактеріолог з допомогою лаборанта.

3.9.10.Для контролю стерильності використовують тіогліколеве середовище та бульйон Сабуро. Посів здійснюють в 2 паралельні пробірки кожного середовища  в кількості достатній для повного занурення виробу або його частини. Посіви в тіогліколевому середовищі витримують в термостаті при 321^оС, бульйон Сабуро – при 221^оС. Посіви інкубують в термостаті при відповідній температурі протягом 14 діб при контролі стерильності виробів, простерилізованих радіаційним та газовими методами, протягом 8 діб – паровим методом.

3.9.11. Контроль стерильності проводять шляхом занурення виробів у поживні середовища. У випадках, коли необхідно перевірити стерильність інструменту великих розмірів, проби відбирають методом змиву стерильною серветкою розміром 5х5см³, попередньо змоченою стерильним фізіологічним розчином.

3.9.12. Посів на стерильність хірургічних інструментів. Хірургічні інструменти з допомогою стерильного пінцету виймають з біксу або м’якої упаковки і повністю занурюють у пробірки з поживними середовищами. В окремих випадках, коли усі простерилізовані інструменти в одній упаковці великих розмірів, проводять змиви з поверхні 3 інструментів однієї назви стерильними серветками, змоченими в стерильному фізіологічному розчині, і занурюють у пробірки з тіогліколевим середовищем та бульйоном Сабуро.

3.9.13. Посів на стерильність шприців та голок. Для контролю на стерильність відбирають шприци малої ємкості (1,0 або 2,0 см³) і в умовах боксу, дотримуючись правил асептики, занурюють у пробірки з поживними середовищами окремо циліндр, поршень і голки. При необхідності контролю шприців великої ємкості дослідження стерильності проводять методом змиву, при цьому стерильними серветками, змоченими в стерильному фізіологічному розчині, протирають з допомогою пінцету внутрішні та зовнішні частини шприців та занурюють їх у поживні середовища.

3.9.14. Посів на стерильність систем переливання крові багаторазового  використання. Від гумового шлангу, що ближче до голки, відрізають ножицями з допомогою пінцету невеликі кусочки (1-2 см) і занурюють у пробірки  з поживними середовищами, голку окремо занурюють у тіогліколеве середовище.

3.9.15. Посів на стерильність катетерів, гумових рукавичок та інших виробів з гуми та пластикатів. Контроль стерильності зондів, катетерів, гумових рукавичок та інших виробів з гуми проводять шляхом повного занурення дрібних виробів в поживні середовища, від більших з допомогою стерильного пінцета стерильними ножицями відрізають невеликі кусочки (1-2 см) і занурюють у поживні середовища.

3.9.16. Посів на стерильність хірургічного шовного матеріалу. Перед посівом ємкості, з відібраними зразками шовного матеріалу, в передбокснику протирають стерильною марлевою серветкою, добре змоченою 6% розчином перекису водню, і залишають на 30 хвилин, потім заносять у бокс. Підготований до роботи кетгут в операційному блоці зберігають в спиртовому розчині йоду. Перед посівом він підлягає спеціальній обробці для нейтралізації та відмивання нейтралізуючого розчину. Кетгут, що має досліджуватись, перекладають стерильним пінцетом в стерильний 10% розчин гіпосульфіту натрію. Розчин гіпосульфіту натрію готують на дистильованій воді, розливають у пробірки або колби по 20-30 см³, стерилізують при 1201^оС 30 хвилин. Кетгут витримують в розчині гіпосульфіту протягом доби при кімнатній температурі (можливо помутніння розчину із-за випадіння в осад сірки), потім перекладають в пробірки або склянки з 20-30 см³ стерильної дистильованої води, де також витримують протягом 24 годин при кімнатній температурі. Безпосередньо перед посівом моток кетгуту виймають стерильним пінцетом і перекладають в стерильну чашку Петрі, з допомогою пінцета та ножиць його розрізають на дрібні шматочки довжиною 1-2 см  і розділяють для проростання мікроорганізмів всередині кетгуту. В кожну пробірку з поживними середовищами кладуть по 4-5 шматочків досліджуваного матеріалу. Підготований до роботи шовк (лавсан) в операційних зберігають в спиртовому розчині, тому перед посівом його поміщають в стерильну дистильовану воду на 24 години при кімнатній температурі. Перед посівом моток шовку (лавсану) перекладають в стерильні чашки Петрі, розрізають на дрібні шматочки довжиною 1-2 см. Посів проводять так як і кетгуту.

3.9.17.  Посів на стерильність апаратів екстракорпорального кровообігу. Дослідження на стерильність апаратів екстракорпорального кровообігу проводять бактеріолог та лаборант лікувально-профілактичного закладу в операційній після асептичного збору апарату. Контролю підлягають: змив з апарату, перфузат до перфузії, кров після перфузії. Стерильний фізіологічний розчин в кількості не менш як 250 см³ проганяють через апарат, підготований до операції, відбирають 100 см³ розчину і засівають на поживні середовища по 20 см³ в 100 см³ поживного середовища. Аналогічно проводять посів перфузату до перфузії та крові після перфузії.

3.9.18. Посів на стерильність перев’язочного матеріалу. Бинти, ватні кульки, марлеві серветки, турунди і т.п. відбирають із різних місць біксу стерильним пінцетом. Дрібні вироби цілком занурюють в пробірки з поживними середовищами. Від бинтів (внутрішніх частин) та великих марлевих серветок стерильними ножицями відрізають шматочки і занурюють в пробірки з поживними середовищами. По 2 пробірки кожного середовища на кожний вид перев’язочного матеріалу.

3.9.19. Посів на стерильність хірургічної білизни. Стерильними ножицями з допомогою стерильного пінцета від хірургічної білизни відрізають невеликі шматочки тканини (зав’язки, внутрішні шви і т.п.) і занурюють в пробірки з поживними середовищами, по можливості, не торкаючись стінок пробірки.

3.9.20. Посів на стерильність липкої полімерної плівки для закриття операційного поля. Відкривають упаковку, стерильним пінцетом виймають плівку з упаковки. Не розвертаючи її, стерильними ножицями відрізають кусочки розміром біля 1х4см. Від вирізаних смужок відділяють липку полімерну плівку, опускають її та папір-підкладку разом в пробірки з поживними середовищами.

3.9.21. Матеріал вважається стерильним при відсутності росту у всіх посівах, матеріал не стерильний при наявності росту мікроорганізмів.

 

3.10. Визначення мікробного обсіменіння пелюшок “пелюшковий тест”

 

3.10.1. Обстеженню підлягають пелюшки дітей 4-6 доби життя. Кількість проб, що збираються одночасно, повинна бути не менш 10. (У стаціонарах з кількістю дитячих ліжок 100 і більше – біля 10%).

3.10.2. Проби відбирають безпосередньо в дитячих палатах на сповивальному столі. Цю процедуру бажано приурочити до часу сповивання дітей, яке в денний час здійснюється кожні три години. Відповідно і контакт пелюшки з шкірою новонародженого складає 3 години.

3.10.3. Після розкриття зовнішньої пелюшки медична сестра миє руки та дезінфікує, потім розгортає внутрішньою пелюшку, не виймаючи її з-під дитини. Пелюшка, фіксована тілом дитини, розтягується медсестрою на столі так, щоб з неї було зручно зробити змив. Контролю підлягає частина пелюшки, яка дотикалася до шкіри живота і не забруднена випорожненнями. Змив здійснюється ватним тампоном, змоченим стерильним фізіологічним розчином  (5см³  у пробірці) з площі 50 см² (7,1х7,1). Тампон ретельно притискують до тканини і обертають усіма боками, потім занурюють в ту саму пробірку з фізіологічним розчином. Час від забору проб до посіву не повинен перебільшувати 2 годин.

3.10.4. Бактеріологічне дослідження мікробного обсіменіння пелюшок передбачає:

        Виявлення представників умовно-патогенної флори:

-роду Staphylococcus (S.aureus, S.epidermidis)

–родини Enterobacteriaceae (родів Esherichia, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Proteus)

–роду Acinetobacter

–виду Pseudomonas aeruginosa

–видів Streptococcus faecalis, Streptococcus faecium

        Визначення масивності обсіменіння пелюшок переліченими індикаторними мікроорганізмами кількісним методом.

        Типування виділених штамів: визначення фаго-, серо-, біоварів, а також (по необхідності чутливості до антибіотиків).

3.10.5. Відібрані змиви струшують протягом 10 хвилин, потім змивну рідину засівають по 0,1см³ на тверді поживні середовища – ЖСА, Ендо, 5% кров’яний агар, розтираючи шпателем. Посіви інкубують в термостаті при 371^оС, термін інкубації для кров’яного агару та Ендо 20-24 години, для ЖСА – 48 годин. Для цілеспрямованого виділення ентерококів замість кров’яного агару може бути використане селективне середовище (молочно-інгібіторне середовище з кристалічним фіолетовим та телуритом калію або ТТХ).

3.10.6. Колонії, що виросли на чашках, досліджують, проводять ідентифікацію окремо кожного виду.

3.10.7. Розрахунок обсіменіння внутрішньої пелюшки проводиться на 50см² поверхні. Для перерахунку кількості КУО на чашці на весь об’єм змивної рідини, кількість колоній кожного типу множать на 50. Наприклад: 150 колоній х 50 = 750 КУО = 7,5х10³КУО

3.10.8. На другий день дослідження по характеру та масивності росту мікроорганізмів на 5% кров’яному агарі та Ендо, а також морфології мікроорганізмів необхідно дати орієнтовну оцінку результатів і сповістити епідеміолога.

3.10.11. На 4-5 день видається остаточна відповідь про родову та видову належність виділених мікроорганізмів у кількісному співвідношенні кожного з виділених мікроорганізмів в перерахунку на весь об’єм змивної рідини.

3.10.12. Оцінка результатів здійснюється на основі визначення ступеню обсіменіння. Принцип розподілу результатів бактеріологічних досліджень за ступенями заснована на кількісній характеристиці обсіменіння.

Помірний ступінь обсіменіння характеризується  виділенням тільки епідермальних стафілококів або поряд з ними, золотистого стафілококу, індикаторних грамнегативних мікроорганізмів, ентерококу в невеликих кількостях (10- 10²).

Високим ступенем обсіменіння вважають виявлення одного або декілька індикаторних мікроорганізмів (крім епідермального стафілококу) у кількості 10³ КУО і більше на 50 см² поверхні пелюшки. Високий ступінь обсіменіння 50% і більше обстежених пелюшок свідчить про порушення санітарно-гігієнічного та протиепідемічного режиму і сигналізує про вірогідність виникнення епідемічного неблагополуччя.

 

4. Визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків

 

4.1. Визначення чутливості мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів проводять в разі виділення з матеріалу від новонароджених, породіль, роділь, медичного персоналу та епідемічно значущих об’єктів довкілля патогенних чи умовно-патогенних мікроорганізмів (в діагностичних титрах) та за епідпоказаннями.

4.2. Чутливість мікроорганізмів вивчають методом дифузії в агар за допомогою дисків, або методом серійних розведень.

4.3. Для цього використовують тверде поживне середовище АГВ, або рідке поживне середовище, яке є оптимальним для росту мікроорганізмів, що досліджуються.

4.4. Результати виражають в міліметрах, що відповідає діаметру затримки росту мікроорганізму навколо дисків з антибіотиками, або в мкг/мл, що відповідає мінімальній інгібуючій концентрації антибіотика (МІК).

4.5. Досліджені мікроорганізми залежно від діаметрів затримки росту або МІК поділяють на стійкі, помірно стійкі або чутливі.

Бактерії родини Enterobacteriaceae доцільно вивчати на чутливість до: ампіциліну, цефалотину, цефазоліну, цефотаксиму, цефтазидіму, гентаміцину, тобраміцину, амікацину, ципрофлоксацину, сульфаметаксозолу, хлорамфеніколу (левоміцетину), тетрацикліну, іміпенему (тієнаму).

Рseudomonas spр. і Acinetobacter spр. – до гентаміцину, тобраміцину, амікацину, ципрофлоксацину, карбеніциліну ( при вмісті антибіотику в дисках по 100 мg), цефтазидіму, цефтриаксону.

Staphylococcus spр. – до пеніциліну, оксациліну (стійкість до цього антибіотику означає теж саме, що й стійкість до метиціліну), еритроміцину, ванкоміцину, хлорамфеніколу, лінкоміцину, ципрофлоксацину, рифампіцину.

Enterococcus spр. – до ампіциліну, ванкоміцину, хлорамфеніколу, тетрацикліну, нітрофурантоїну, ципрофлоксацину. Чутливість ентерококів до ванкоміцину вивчають методом двократних серійних розведень препарату в м’ясо-пептонному бульоні з 1 % вмістом глюкози. Штами, пригнічення росту яких спостерігається при концентрації ванкоміцину менш ніж 2 мкг/мл, вважаються чутливими, 2-4 мкг/мл – помірностійкими, більш ніж 4 мкг/мл – стійкими.

Стрептококів – до оксациліну, еритроміцину, сульфатриметоприму, хлорамфеніколу, тетрацикліну, пеніциліну (крім Str.pneumoniae).

Haemophilus spр. – до ампіциліну, сульфатриметоприму, тетрацикліну, хлорамфеніколу, ципрофлоксацину, цефотаксиму.

Чутливість виділених мікроорганізмів визначається також й до препаратів, що на цей час використовуються в стаціонарі з лікувальною і профілактичною метою.

 

5. Основні показники формування госпітального штаму

 

До основних показників формування госпітального штаму слід віднести:

-множинна стійкість до антибіотиків (в першу чергу до тих, що традиційно застосовуються у відділеннях);

-переважна циркуляція штамів подібних за антибіотикограмою протягом 3 і більше місяців;

-для грамнегативних бактерій найбільш небезпечна поява гентаміцинстійких штамів, для стафілококів метицилінстійких, для ентерококів – ванкоміцинрезистентних варіантів;

-стійкість до антисептиків та дезінфектантів (особливо тих, що часто використовуються у відділеннях);

-стійкість грампозитивної мікрофлори до висушування та ультрафіолетового опромінення;

-подібність за біологічними властивостями штамів, що виділяються від хворих, персоналу, епідемічнозначущих об’єктів довкілля;

-госпітальним штамам також притаманна наявність факторів вірулентності таких як ентеротоксигенність, адгезивність, гемолітична активность та інші.