ПЕРЕЛОМИ РЕБЕР ТА ГРУДИНИ.
В сучасних умовах відмічається неперервний ріст травматизму, головним чином в зв′язку з транспортними пригодами і висотним будівництвом. Щорічно в США в автодорожніх пригодах гине 50 000 чол., із них 25 % з ізольованою травмою грудної клітки, 50 % – з поєднаною.
На основі аналізу 5000 випадків закритої травми грудної клітки ми приходимо до наступних висновків.
Закриті травми грудної клітки утворюють велику групу механічних пошкоджень, що спостерігаються у 25 % хірургічних хворих, більше ніж у 6 % хворих з травмами (5,6 % – в амбулаторії і 10,2 % – в стаціонарі) і займають по частоті третє місце серед інших пошкоджень.
Закриті травми грудної клітки зустрічаються майже в 9 раз частіше проникаючих поранень. Самі важкі – летальні – випадки закритих травм грудної клітки становлять 14,1 % всіх судово-медичних розтинів. За тими ж даними, у 43,5 % загиблих після механічної травми виявлено закриті пошкодження грудної клітки.
Для закритих травм грудної клітки характерна порівняно велика тривалість терміну амбулаторного та стаціонарного лікування (14,2 і 16,3 дні). Економічне значення цієї обставини є ще більше наглядним, якщо врахувати, що майже 72,1 % цих хворих відноситься до трудової верстви населення.
Масивний грубий механізм травмую чого впливу, характерний всім закритим пошкодженням грудної клітки, в першу чергу призводить до порушення цілісності кісткової основи грудної клітки. Якщо при проникаючих пораненнях грудної клітки кісткові пошкодження спостерігалися тільки в 7,8 % випадків, то при закритих травмах вони спостерігались вже в 56,9 % (в тому числі в 46,2 % випадків за даними поліклініки, в 70,9 % – за даними стаціонару і в 82,7 % – за даними судово-медичної експертизи ).
Характерно, що у 53,4 % закрита травма грудної клітки спостерігається переломом декількох кісток. Перше місце по частоті пошкоджень займають ребра (45,4 %). Кількість зломаних ребер ніби визначають і відносну важкість травми. Так, при переломах одного-двох ребер (переважно амбулаторні хворі) пошкодження внутрішніх органів спостерігається в 12,1 % випадків, 3-5 ребер – в 37 %, 6-10 – 88,3 % і більше 10 ребер – в 100 % випадків. Ще більш ускладнюють перебіг флотуючи вікончаті переломи.
Закриті пошкодження грудної клітки можуть супроводжуватися її стру-сом, забиттям, стисненням. Часто вони поєднуються з пошкодженням кісток грудної стінки (перелом ребер, груднини). Травма може бути одно- і двобічною. За ступенем тяжкості тупі травми грудної клітки діляться на легкі, середньої тяжкості, тяжкі. Найчастіше травми грудної клітки спостерії-аються при дорожніх катастрофах.
Струс грудної клітки (commotio thoracis) виникає у разі сильного стиснення грудної клітки або падіння на грудину. Клінічні прояви такі самі, як при травматичному шоку. Шкіра бліда, вкрита холодним потом, пульс слабкого наповнення, частий, дихання поверхневе, прискорене. Іноді спостерігаються блювання, непритомність.
У легких випадках прояви ці минають протягом кількох годин, у тяжких — тривають довше, іноді можуть закінчитися смертю. Причиною їх є розлади функції блукаючого нерва і грудного відділу симпатичного. Це призводить до порушення кровообігу з переповненням судин черевної порожнини і вторинною анемією мозку.
У разі легкого ступеня струсу грудної клітки хворий потребує особливого лікування (постільний режим протягом 2—3 діб, зи’рівання). При тяжких ступенях струсу рекомендують постільний режим, знеболювальні засоби (трамал, промедол, морфін), серцеві препарати (камфора, кордіамін), зігрівання хворого, оксигенотерапію. Добрі наслідки дає двобічна вагосим-патична новокаїнова блокада 0,25 % розчином новокаїну.
Забиття грудної клітки (contusio thoracis) виникає при сильному ударі в грудну клітку під час падіння на твердий предмет.
Забиття грудної клітки може обмежитися лише пошкодженням м’яких тканин (шкіри, підшкірної основи, м’язів), що супроводжується появою болючої припухлості у тій чи тій ділянці грудної стінки. Болючість посилюється під час пальпації і глибокого вдиху.
Тяжчий перебії мають забиття грудної клітки, які супроводжуються пошкодженням її органів та переломом ребер. Із внутрішніх органів частіше пошкоджуються легені, плевра, рідше — серце, бронхи, великі судини. Основними ознаками пошкодження легень і плеври є пневмоторакс, гемоторакс і підшкірна або медіастинальна емфізема.
Переломи ребер мають чітку клінічну картину. Відзначається виражена біль, особливо при глибокому вдиху, кашлі. Хворий намагається дихати поверхово, говоритипошепки; сидить, нахилившись в пошкоджену сторону і вперед, притискаючи рукою місце перелому. При огляді виявляють обмеження рухливості грудної клітки на стороні ушкодження, біль у місці перелому при послідовній пальпації ребра від хребта до грудини.Можна також визначити крепитацию і рухливість відламків в області перелому.
При переломах нижніх ребер потрібно пам’ятати про можливість пошкодження селезінки, печінки, нирок, частому розвитку пневмо-і гемотораксу.
Рентгенологічна картина при переломі ребер
Перелом ребер зі зміщенням
Нижче схематично зображено варіанти операційного лікування переломів ребер
Інтраопераційна картина
Операційне лікування перелому ребер
Множинні переломи ребер нерідко супроводжуються кардіореспіраторний порушеннями і симптомами ушкодження внутрішніх органів підшкірної емфіземою, кровохарканням, пневмо-і гемотораксом. Швидко розвивається дихальна недостатність. Постраждалі стогнуть, кілька збуджені, шкірніпокриви бліді, ціанотичний. Відзначається тахіпное, помітні асиметричні рухи грудної стінки, іноді можна побачити западання її фрагментів. азвівается стійка тахікардія, навіть при крововтраті артеріальний тиск може залишатися незмінним. ентгенографіяобов’язкове як для підтвердження перелому, так і для виявлення можливих пошкоджень внутрішніх органів. Однак рентгенографічно переломи ребер виявляють не завжди, навіть при безперечною клінічній картині перелому.
Ізольовані переломи грудини рідкісні, найчастіше вони поєднуються з переломами ребер, особливо їх хрящової частини. Зазвичай такі ушкодження бувають при прямому додатку травмуючої сили. Одним з типових механізмів цієї травми є удар грудьми об кермо автомобіля при аварії.
Переломи грудини найчастіше відбуваються в проксимальному її відділі, на рівні II-III ребер. Їх відносять до важкої і небезпечної травмі, так як при цьому можуть бути пошкоджені органи грудної клітини. Дистальний отломок грудини зазвичай зміщується дорсально і проксимально, заходячипід проксимальний уламок. Виникають крововиливу під окістя і клітковину переднього середостіння, можливі глибоке впровадження уламків грудини і пошкодження плеври, внутрішньої грудної артерії, серця і його сумки.
Схематичне зображення перелому грудини з подальшою хірургічною корекцією.
При неускладнених переломах ребер і грудини перш за все слід усунути біль для відновлення повного обсягу дихальних екскурсій, що досягається застосуванням новокаїнові блокад (міжреберної, загрудинної, паравертебральной). Знеболюючий ефект можна продовжити, використовуючи суміш, що складається з 1частини спирту ректифікату і 9 частин розчину новокаїну. Потерпілому надають підлозі сидяче положення. Туге бинтування грудної клітки (на вдиху) бинтами або рушником слід застосовувати як засіб іммобілізації при транспортуванні хворих. У стаціонарі потерпіломупризначають відхаркувальні засоби, банки і гірчичники, содові інгаляції, електрофорез з протизапальними і розсмоктуючими засобами. Систематично проводять дихальну гімнастику. При ізольованих переломах (до 3 ребер) постільний режим призначають на 3-5 днів.Зрощення відбувається через 3-4 тижнів. Працездатність відновлюється через 4-6 тижнів. При множинних переломах ребер з розладом дихання, крім блокади місць переломів, виконують вагосимпатическую блокаду по Вишневському.
У постраждалих з ранньої тавираженою дихальною недостатністю, викликаної важкою травмою грудей, комплекс реанімаційних заходів спрямований на усунення болю, порушень біомеханіки дихання, гіповолемії. Для купірування больового синдрому здійснюють загальне знеболювання. З цією метоювнутрішньовенно вводять розчин промедолу, антигістамінні препарати, а також продовжують проводити інгаляційний закисно кисневий наркоз.
При відсутності протипоказань рекомендується тривала перидуральна анестезія.
Необхідносвоєчасно усунути здавлення легені при пневмо-і гемотораксе. Це особливо важливо при напруженому пневмотораксі, чреватому небезпечними для життя порушеннями. Виконують пункцію плевральної порожнини у другому міжребер’ї по среднеключичной лінії на стороні пошкодження.Якщо протягом 20-30 хв не вдається розправити підібганілегені за активної аспірації через голку і з плевральної порожнини продовжує надходити повітря, то виконують торакоцентез в місці пункції.
З метою відновлення «каркасного» грудної клітини і біомеханікидихання при множинних переломах (5 ребер і більше), особливо при «закінчать» переломах з флотацією пошкодженої ділянки, вдаються до спеціальної іммобілізації. Застосовують постійне витягування за ребра і грудину, м’які тканини грудної стінки, фіксацію за допомогоюспеціальних пластмасових шин, що накладаються на грудну клітку, рідше – остеосинтез ребер.
При двосторонніх множинних переломах ребер з флотацією переднього відділу грудної клітки застосовують постійне витягування за грудину і ребра за допомогоюкульових щипців і міцних ниток.
