Home » Переношування вагітності

Переношування вагітності

19 Червня, 2024

Переношування вагітності

Загальна характеристика

Шифр МКБ 10 048 – вагітність, що переношується Вагітністю, що переношується, слід вважати вагітність, яка продовжується більше 42 повних тижнів (294 доби або більше) від першого дня останнього нормального менструального циклу. Частота переношування вагітності коливається від 4 до 140/0. Розподіл на переношену та пролонговану вагітність не здійснюється.

Пологи, що відбулися після 42 повних тижнів вагітності (на 294 добу або пізніше) називаються запізнілими пологами.

Вагітність, що переношується, супроводжується високим рівнем перинатальної захворюваності і смертності, великою кількістю ускладнень в пологах і післяпологовому періоді у матері і новонародженого.

3агальні положення.

Переношений новонароджений – дитина, яка народилася після 42 повних тижнів вагітності (294 доби, або пізніше), має такі ознаки:

Ознаки переношеної вагітності

Ознаки

Прояви

Кістки черепа

Кістки підвищеної щільності

Стан швів та тімячок

Звуження швів та тімячок

Першорідне мастило

Зменшення або відсутність першорідного мастила

Стан підшкірно – жирового шару

Зменшення підшкірно – жирового шару

Стан тургору шкіри

Зниження тургору шкіри

Стан шкіри

Лущення шкіри, «кінцівки пралі», «банні ступні»

Стан нігтів

Збільшення довжини нігтів

Стан хрящів

Хрящі вушних раковин та носу щільні

Характерні зміни посліду

Жирове переродження

виражене

Ділянки петрифікатів у плаценті

Велика кількість

Маса плаценти

Збільшення маси

Товщина плаценти

Зменшення товщини

Зміни плаценти

Склеротичні і дистрофічні зміни

Вогнища некрозу

Наявні вогнища некрозу

Зміни пуповини

Тонка пуповина

Вперше встановлені особливості перебігу переношеної вагітності,запізнілих пологів у жінок та раннього неонатального періоду у новонароджених в умовах великого промислового центру України.Визначена частка спадкових факторів в розвитку пролонгованої та справжньої переношеної вагітності.

Встановлена залежність перебігу вагітності і пологів від віку, росту, маси тіла матерів. Визначені оптимальні критерії набування маси тіла жінок упродовж вагітності, тривалості безводного періоду і встановлена частота переношування вагітності у жінок сільської та міської місцевості.

Вперше одержані нові дані патогенезу переношування вагітності: порушення обміну простагландинів, співвідношення простациклін/тромбоксан, зміни вмісту опіатних та неопіатних

пептидів, порушення регуляції водно-сольового обміну,

гормонів осі гіпофіз-наднирники. Вперше проведено

дослідження стану системи пол-АОС у жінок з переношуванням вагітності, порушення яких сприяють розвитку дезадаптації та формуванню мембранної патології.

Дістало подальший розвиток поглиблене вивчення

пролонгованої вагітності та визначення П в разі неускладненого перебігу як Фізіологічного стану. Вивчено вплив переношеної і пролонгованої вагітності на стан дітей в ранньому неонатальному періоді та їх розвиток і стан здоров’я на першому році життя.

Вперше розроблені алгоритми для профілактики

перинатальної патології нервової системи новонароджених при запізнілих пологах. Розроблені раціональні індивідуалізовані підходи до ведення переношеної і пролонгованої вагітності, запізнілих пологів та етапна профілактика захворювань у дітей.

З метою вивчення нових аспектів патогенезу, розробки індивідуалізованих підходів до ведення переношеної вагітності і запізнілих пологів та профілактики їх ускладнень робота проводилась в декількох напрямках: визначення частоти переношування, вкладу спадкових факторів, вивчення преморбідного фону жінок, сприяючого переношуванню вагітності; клінічної картини перебігу вагітності, особливостей перебігу пологів і післяпологового періоду; розвитку та стану здоров’я немовлят; визначення рівня гормонів, ПГ, пептидів, пол-АОС у жінок з переношеною та пролонгованою вагітністю; розробка заходів по зниженню захворювань у породіль та їх дітей.

На основі результатів, які отримані від різних джерел, визначені деякі сучасні параметри перебігу переношеної вагітності та запізнілих пологів у жінок промислового центру.

Визначені особливості перебігу вагітності, пологів, неонатального періоду немовлят у жінок різного віку, росту, маси тіла. Визначені оптимальні величина прибавки маси за вагітність, термін безводного періоду та пологів. Розроблені алгоритми для профілактики перинатальних уражень нервової системи новонароджених. Розроблені індивідуалізовані підходи до ведення переношеної вагітності та запізнілих пологів. Обгрунтовано створення центру по переношуванню вагітності. Розроблений 4-х етапний комплекс профілактичних заходів по зниженню ускладнень у переношених новонароджених.

Аналіз клінічного матеріалу показав, що вік породіль в групах коливався від 15 до 44 років. Середній вік обстежених з запізнілими пологами був дещо меншим, ніж при строкових, так як серед них спостерігався більший відсоток жінок юного віку. Для справжнього переношування характерним було збільшення відсотку вагітних з ростом нижче середнього та менша кількість високорослих. Породіллі з запізнілими пологами, в порівнянні з контрольною групою, мали більшу масу тіла, відсоток ожиріння у них був в 1,5 рази вищим. Це свідчить про вплив вікових та конституційних особливостей жінок на розвиток переношування вагітності.

Згідно проведеним дослідженням було встановлено

достовірне збільшення у вагітних частоти екстрагенітальної патології при справжньому переношуванні та тенденцію до зростання при пролонгованій вагітності, в порівнянні з доношеною. Аналізуючи становлення менструальної функції у жінок з переношуванням не виявлено відмінностей в середньому віці початку менструації. Для групи обстежених з пролонгованою вагітністю характерним було збільшення відсотку пізнього початку менструацїі, а для справжньо переношеної – короткий менструальний цикл та не відмічено його подовження. У жінок як з пролонгованою, так і з переношеною вагітністю превалювали порушення менструального ЦИКЛУ, які зустрічалися у них вдвічі частіше, ніж при доношеній. Запізнілі пологи в анамнезі, за даними аналізу закінчення попередніх вагітностей, достовірно частіше відмічались при справжньому переношуванні.

Таким чином, конституційні та вікові особливості жінок, екстрагенітальні захворювання, порушення менструальної та фертильної функції, ендокринна патологія є тим фоном, на якому розвивається переношування вагітності.

Зважаючи на повідомлення про спадковий характер

переношування, істотну увагу ми приділили збору генеалогічного анамнезу в плані виявлення у найближчих родичів запізнілих пологів та вивченню розподілу генетично детермінованих фенотипічних ознак – груп крові серед жінок з переношеною вагітністю. Отримані результати розподілу обстежених з різними групами крові системи АВО показали відсутність достовірної різниці частоти різних груп крові У жінок з пролонгованою та справжньої переношеною вагітністю.

Водночас вивчений вклад генетичних факторів в розвиток запізнілих пологів за коефіцієнтом кореляції між родичами з урахуванням ступеня спорідненості. Встановлено, що серед родичів жінок з пролонгованою вагітністю запізнілі пологи зустрічаються частіше, ніж серед родичів вагітних зі справжнім переношуванням. Відповідно цьому і коефіцієнт спадковості при пролонгованій вагітності вдвічі більший (17%), чим при справжній переношеній (9,6%). Очевидно фактори зовнішнього середовища, ускладнення вагітності відіграють вирішальну роль в розвитку справжньої переношеної вагітності. На відміну від цього, в розвитку пролонгованої вагітності більший вклад мають спадкові фактори.

Клінічні спостереження показали, що перебіг пролонгованої та справжньої переношеної вагітності мав достовірно більше ускладнень (66,1% і 74,6% відповідно), ніж доношеної (50,8%). Найчастіше, в порівнянні з контрольною групою, відмічалися набряки (18,4%, 20,2% і 7,4%), гестози ІІ половини (17,4%, 20,7% і 5,4%), анемії (15,8%, 17,8% і 7,2%). Загроза переривання вагітності частіше ускладнювала перебіг пролонгованої (25%) та справжньої переношеної (29%) вагітності, ніж доношеної (19,2% ). ХПН діагностована в 28,6% (р<0,05) випадків при пролонгованій вагітності та у 63,4% (р<0,001) – при справжній переношеній, що суттєво перевищує її відсоток при доношеній (16,9). Набування маси упродовж вагітності у жінок з пролонгованою та доношеною вагітністю було однаковим (10,6±О,3 та 10,б±0,1 кг), тоді як при справжньому переношуванні – достовірно більшим (11,7±0,4 кг).

Вищенаведене свідчить про значну кількість при справжній переношеній, так і при вагітності, в порівнянні з доношеною, що визначення оптимальних параметрів їх перебігу.

Важливе практичне значення має визначення оптимальної прибавки маси тіла за вагітність. Отримані результати свідчать,

що набування маси тіла як за строкову, так і за переношену вагітність у межах 7-10 кг сприяє меншій кількості ускладнень в пологах та періоді новонародженості. Діти у матерів з прибавкою маси до 7 кг менш дозрілі та хворобливі. При прибавці маси понад 10 кг зростає відсоток ускладнень в пологах та, як наслідок, необхідність більшої кількості оперативних втручань. Разом з тим, відсутність 1000/0 патології в решті груп як при доношеній, так і при переношеній вагітності вимагає обережного індивідуального підходу до параметрів цього показника.

Даючи оцінку запізнілим пологам, слід зазначити загальну тенденцію до зменшення кількості пологів. Так, в групі обстежених з пролонгованою вагітністю першовагітних було 44,40/0, першородячих повторновагітних 11,80/0, повторнородячих 43,80/0, а серед жінок зі справжньою переношеною 49,20/0, 14,10/0 і 36,60/0 відповідно.

В останні роки, згідно отриманих результатів, спостерігається скорочення тривалості пологів. Так у жінок з пролонгованою вагітністю середня їх тривалість становила 412,1±11,9 хв, зі справжньою переношеною – 403,0±13,7 хв, з доношеною -323,8±4,4 хв, що значно менше порівняно з класичною літературою. Тривалість безводного періоду та пологів при справжній переношеній та пролонгованій вагітності була суттєво більшою, ніж при доношеній. Майже всі пологи мають різноманітні ускладнення. При пролонгованій вагітності в півтора рази частіше, ніж при доношеній, відмічались ускладнення пологів (38,20/0 проти 22,50/0), в 2 рази частіше слабкість пологової діяльності (9,50/0 проти 4,90/0), а при справжньому переношуванні складали відповідно – 34,70/0 та 14,10/0. При пролонгованій вагітності частота гіпотонічних кровотеч (3,30/0) була меншою, на відміну від строкових пологів (4,20/0), а при справжній переношеній – в 1,3 рази більшою (5,60/0). Звертає на себе увагу те, що при пролонгованій вагітності в 6, а при справжній переношеній в 5 разів частіше мала місце клінічна невідповідність розмірів плода і тазу матері. Гостра внутрішньоутробна гіпоксія плода частіше діагностувалась при пролонгованій і справжній переношеній вагітності, в порівнянні з доношеною (3,30/0, 3,80/0 і 1,.60/0 відповідно) .

в динаміці запізнілих пологів розвиток їх ускладнень при пролонгованій вагітності призвів до збільшення в 2 рази, в порівнянні зі строковими, частоти операції кесарського розтину

(19,7 проти 10,3%) та в 1,5 рази – інших оперативних втручань (34,6 проти 21,8%). При справжньої переношеній вагітності частота розродження шляхом кесарського розтину (13,6%) та загальна кількість оперативних втручань (24,9%) майже не відрізнялись від контрольної групи, але в півтора рази частіше

застосовувались втручання, направлені на відновлення

пологових шляхів. Наслідком цього було підвищення

крововтрати в пологах та зростання тривалості післяпологового ліжко-дня.

Порівнюючи перебіг пологів у групах жінок з

пролонгованою та справжньої переношеною вагітністю,

отримано достовірні відмінності по тривалості ІІ періоду пологів, відсотку пологозбудження та стимуляції пологової діяльності, тривалості післяпологового ліжко-дня, які були вищими при справжньому переношуванні. Таким чином, для

пролонгованої вагітності більш характерні оперативні

втручання, а для справжньої переношеної слабкість

скоротливої діяльності матки та регуляція пологової діяльності.

Розглядаючи перебіг пологів було встановлено, що оптимальною для перебігу пологів і, особливо, стану здоров’я новонароджених є тривалість безводного періоду до трьох годин. При пролонгованій вагітності оптимальна тривалість перших пологів становить до 720 хв, а повторних – 361-720 хв; при справжній переношеній вагітності: у першородячих – до 720 хв; У повторнородячих -‘ 361-540 хв. При іншому терміні безводного періоду та пологів спостерігається збільшення кількості ускладнень як у матері, так і у новонародженого.Аналіз ускладнень післяпологового періоду показав, що вони, на відміну від доношеної (4,8%), частіше зустрічались при запізнілих пологах у 6,9% жінок з пролонгованою вагітністю та у 10,3% із справжньою

переношеною.

Проаналізовані особливості розвитку та стан немовлят при запізнілих пологах. Співвідношення між хлопчиками та дівчатками у новонароджених склало: 102: 100 – при доношеній вагітності, 106: 100 – при пролонгованій та 122: 100 – при справжньої переношеній, що вказує на перевагу народження дітей чоловічої статі в останній групі.

Антропометричні дані новонароджених при пролонгованій і справжньої переношеній вагітності свідчать, що вони мали достовірно більшу масу (3730,7±27,8г і 3728,1±35,6гl і розміри тіла, в порівнянні з доношеними (3465,4± 13, 1г). Вірогідно, це

було однією з причин більшої травматизації пологових шляхів при пролонгованій вагітності та частоти клінічно вузького тазу. Простежується зменшення відсотку дітей з малою масою та збільшення крупних при пролонгованій вагітності, на відміну від доношеної.

Діти при пролонгованій та справжній переношеній

вагітності, в порівнянні з доношеними, мали нижчу оцінку за шкалою Апгар (7,2±0,07, б,8±0,1 і 7,5±0,3 бали відповідно). В ранньому неонатальному періоді спостерігались захворювання у 53,1% новонароджених при справжньому переношуванні, у 32,70/0 при пролонгованій, у 28,9% доношених. Перинатальна смертність при пролонгованій вагітності (6.6 О/оо) майже не відрізнялась від показників при доношеній (5,30/00), тоді як при справжньо переношеній вона була вищою в 5 разів ( 28, 30/00) .

Отриманий матеріал вказує, що діти при пролонгованій вагітності в ранньому неонатальному періоді мають не гірші показники стану здоров’я, ніж доношені, тоді як при справжньому переношуванні спостерігається вдвічі вища захворюваність та 5 разів більші перинатальні втрати. Таким чином, вище згадане свідчить про несприятливий перебіг справжньої переношеної вагітності і пологів та негативний її вплив на стан здоров’я немовлят.

Враховуючи високий рівень перинатальних уражень

нервової системи, нами розроблені алгоритми для визначення чинників розвитку неврологічної патології у новонароджених при пролонгованій і справжній переношеній вагітності. Їх застосування дозволяє оцінювати ризик розвитку патології нервової системи, своєчасно призначати консультацію невропатолога, ультразвукове дослідження мозку, що покращує діагностику і зменшує тяжкі ускладнення у дітей.

Проаналізовано закінчення пологів в залежності від терміну гестації пролонгованої та справжньої переношеної вагітності. Відмічено зростання кількості ускладнень пологів, оперативних втручань, особливо кесарських розтинів зі збільшення строку вагітності понад 290 днів. Поруч з цим, з подовженням терміну гестації зростає маса та зріст новонароджених при пролонгованій вагітності, тоді як при справжньої переношеній вони навіть мають тенденцію до зменшення, що є наслідком інволютивних процесів в плаценті. Оцінка за шкалою Апгар та захворюваність немовлят з подовженням строку гестацїї також погіршувалися. При збільшенні терміну вагітності понад 42

тижні різко зростають показники мертвонароджуваності, ранньої неонатальної та перинатальної смертності. Значне збільшення перинатальних втрат після 42 тижнів вагітності порушує питання про необхідність розродження жінок з переношуванням до цього терміну гестації.

Заслуговують уваги дані розвитку та стану здоров’я дітей на першому році життя. При народженні маса тіла та зріст у малюків при справжній переношеній та пролонгованій вагітності не відрізнялись і були суттєво більшими, ніж У доношених. Уже в трьохмісячному віці маса та зріст дітей при справжньому переношуванні зрівнювалися з відповідними показниками доношених. Моторний розвиток дітей від пролонгованої вагітності був швидшим, ніж У доношених, а психічний відповідав їх середнім даним. Психомоторний розвиток переношених малят майже не відрізнявся від доношених. Діти від запізнілих пологів, на відміну від доношених, достовірно частіше мали ГРЗ та діатези, що свідчить про зниження у них імунітету. Хронічні порушення харчування зустрічались в групах майже з однаковою частотою, але діти від справжньої переношеної вагітності мали більшу кількість захворювань, в тому числі і гіпотрофії. На противагу цьому, у малюків від пролонгованої вагітності майже не було гіпотрофій, але вдвічі частіше, ніж у доношених, відмічалась анемія. Ураження нервової системи діагностувались до року у дітей від справжньої переношеної вагітності в 2,5 рази частіше (68,8%), ніж у доношених (25,9%). В посиндромній структурі У дітей від запізнілих пологів, в порівнянні з доношеними, частіше відмічався епісиндром. Причому, отримана достовірна різниця по відсотку неврологічної патології між групами дітей від пролонгованої та справжньої переношеної вагітності. При пролонгованій вагітності ураження нервової системи були частішими (39,4%), ніж при доношеній, але не носили достовірно значущого характеру.

Вищенаведені дані свідчать, що діти від запізнілих пологів складають групу ризику по розвитку респіраторних захворювань та уражень не, а враховуючи діатези – і по розвитку алергічної патології. Вони потребують нагляду невропатолога, щадного проведення профілактичних щеплень, своєчасної профілактики рахіту. Дітям від пролонгованої вагітності необхідна профілактика анемій, а від справжньої переношеної – корекція їжі з метою боротьби з гіпотрофією.

Таким чином, малята від запізнілих пологів, маючи близький, а від пролонгованої вагітності навіть трохи швидший фізичний та психомоторний розвиток, на першому році життя мають гірші показники стану здоров’я. Якщо більшість дітей від справжньої переношеної вагітності має ті чи інші відхилення від

нормального перебігу адаптаційного періоду, то при

пролонгованій вагітності вони в більшості випадків

залишаються здоровими.

До цього часу остаточно не встановлена причина подовження терміну вагітності. В останні роки в патогенезі багатьох станів суттєве значення надається ПОЛ, простагландинам, гормонам осі гіпофіз-наднирники, порушенню водно-сольового обміну, а також стреслімітуючим системам. У жінок з пролонгованою та справжньою переношеною вагітністю не вивчались вище згадані системи, які, безумовно, відіграють важливе значення в регуляції перебігу вагітності та пологів, що обумовило і вибір наших досліджень. Отримані результати порівнювались з даними обстеження жінок з доношеною вагітністю. Результати проведених досліджень представлені на рис.1-б.

Встановлено, що активність СДГ лімфоцитів, яка побічно свідчить про гіпоксію, у жінок з пролонгованою вагітністю не відрізняється від результатів, отриманих в контрольній групі (рис.1). По абсолютній більшості показників, які характеризують систему ПОЛ-АОС, немає достовірної різниці при порівнянні з результатами, отриманими в контрольній групі. Виключенням є концентрація МДА, яка була більшою у жінок з пролонгованою вагітністю, ускладненою ХПН. В цій групі підвищується і рівень каталази. У жінок зі справжньою переношеною вагітністю знижена активність СДГ лімфоцитів, має місце достовірне збільшення МДА, каталази та зменшення рівня вітаміну Е, що свідчить про активацію системи ПОЛ-АОС. Зниження рівня вітаміну Е говорить про можливу вичерпаність компенсаторних можливостей АОС і вимагає призначення жінкам зі справжньою переношеною вагітністю вітаміну Е. Активація ПОЛ негативно впливає на стабільність кліткових мембран, про що свідчать дані вивчення осмотичної стійкості лімфоцитів та активності КФЛ (рис.2). Суттєві зміни ПОЛ-АОС та стійкості мембран при справжній переношеній вагітності і їх відсутність при пролонгованій диктують необхідність диференційованих підходів до призначення препаратів антиоксидантів та мембраностабілізаторів. При неускладненому

перебігу пролонгованої вагітності немає показань для

призначення цих препаратів.

В ході дослідження виявлено, що при пролонгованій вагітності у жінок знижується рівень ПГF20, наслідком чого і є подовження строку гестації. При неускладненому 11 перебігу не встановлено різниці по вмісту ПГ, в порівнянні з контрольною групою. У жінок з пролонгованою вагітністю, ускладненою ХПН, відмічено збільшення концентрації тромбоксану, деяке зниження рівня простацикліну і, як наслідок, зменшення майже вдвічі співвідношення простациклін/тромбоксан, який віддзеркалює відношення між вазоділятацією та вазоконстрикцією в організмі. Це призводить до спазму судин в фетоплацентарному комплексі.

Сумарна кількість ейкозаноїдів при справжній переношеній вагітності не відрізняється від контрольної групи, але є різниця по вмісту різних ПГ. При справжній переношеній вагітності, як і при пролонгованій, знижується рівень ПГF2а. Так як ПГF2а є головним стимулятором тонуса матки під час пологів, зниження його вмісту при справжній переношеній вагітності є одним з патогенетичних механізмів розвитку цієї патології, а також пояснює зростання частоти слабкості пологової діяльності під час пологів. Збільшення концентрації вазодилятатора ПГЕ, на нашу думку, є компенсаторною реакцією. Нами відмічено зниження рівня б-кетоПГFlа, збільшення – ТОВ2 і, як наслідок, зменшення в 4 рази коефіцієнта б-кетоПГFlа/ТОВ2. Порівняння рівня ейкозаноїдів у жінок зі справжньою переношеною вагітністю з ХПН та без ХПН показало, що є різниця в концентрації б-кетоПГFlа та ТОВ2. При ХПН має місце найменший коефіцієнт бкето-ПГFlа/ТОВ2. На нашу думку, порушення співвідношення ПГ при ХПН є одним з головних патогенетичних механізмів її розвитку. При справжній переношеній вагітності, в разі відсутності ХПН, відзначається лише тенденція до змін концентрації б-кетоПГFlа, що вказує на єдині патогенетичні механізми розвитку ХПН і переношування вагітності. Таким чином, переношуванню вагітності сприяє знижений рівень ПГF2а. Компенсаторне збільшення ПГЕ не повністю компенсує цей процес. Зміни вмісту б-кетоПГFlа та ТОВ2 призводять до порушень в фетоплацентарному комплексі і стражданню плода. Отриманий результат патогенетично обгрунтовує призначення для пологозбудження при справжній переношеній вагітності ПГF2а. Для покращення співвідношення б-кето-ПГFlа/ТОВ2, а також матково-плацентарного кровообігу

патогенетично обгрунтованим є призначення тренталу, курантила, папаверіна, які стимулюють синтез простацикліна, одночасно знижуючи біосинтез тромбоксана.

Інтерес представило вивчення функціонування системи гіпофіз-наднирники, які є центральним ланцюгом стрес-реакції. у жінок з пролонгованою вагітністю, на відміну від доношеної, збільшений рівень альдостерону (рис.4). В той же час, при ускладненні ХПН знижується рівень кортизолу, кортикостерону, збільшується альдостерону. Знижений рівень кортизолу можливо є одним з патогенетичних механізмів подовження вагітності. При справжній переношеній вагітності, в порівнянні з контрольною групою, знижені рівні АКТГ, кортизолу. Це свідчить, що при переношеній вагітності є як центральна, так і периферійна глюкокортикоїдна недостатність. Одночасно, відмічалось збільшення вмісту альдостерону. Порівняння груп жінок з наявністю ХПН та без неї, виявило більші зміни рівня гормонів при вагітності, ускладненій ХПН. Таким чином, при ускладненій ХПН справжній переношеній вагітності, наростають зміни в системі гіпофіз-наднирники. Виявлене зниження рівня

глюкокортикоїдів при справжній переношеній вагітності

патогенетично обгрунтовує при значних порушеннях

призначення глюкокортикоїдних препаратів.

У жінок зі справжньою переношенею вагітністю, в

порівнянні з доношеною, виявлений підвищений вміст реніну (рис.5). Вірогідно, при цьому формуються процеси, що приводять до змін в нирках, які стимулюють синтез реніна. Активація реніна веде до активації каскаду ангіотензинальдостерон, а це, в свою чергу, призводить до підвищення рівня альдостерону. Виявлений нами підвищений рівень ПГЕ, очевидно, є компенсаторним для збільшення натрійдіуретичної дії як за рахунок розширення ниркових судин, так і внаслідок прямої інгібуючої дії на трансепітеліальний транспорт натрія в нефроні. Таким чином, при справжній переношеній вагітності є напруга в системі регуляції водно-сольового обміну. Концентрація вазопресину і АНУФ при цій патології була близькою до результатів, отриманих при доношеній вагітності, що свідчить проти їх ролі в розвитку переношування. Розглядаючи рівні показників регуляції водно-сольового оБМіНу у жінок зі справжньою переношеною вагітністю, в залежності від наявності ХПН, достовірну різницю ми отримали по концентрації альдостерону, яка вказує на суттєву роль цього гормону В розвитку ХПН і необхідність застосування

антагоніста альдостерона – верошпірона. У жінок, вагітність яких ускладнилась ХПН без проявів набряків, концентрація АНУФ була вищою, ніж в контрольній групі, а при їх наявності достовірно нижчою. Очевидно, знижена кількість АНУФ є одним з патогенетичних факторів розвитку набряків вагітних. Збільшений вміст АНУФ при ХПН є компенсаторною реакцією, а при наявності набряків іде зрив компенсації та зниження АНУФ.

Таким чином, по вищезгаданим важливим показникам багатьох видів обміну нами знайдені відмінності у жінок з пролонгованою та справжньою переношеною вагітністю. Середні показники, отримані у жінок з пролонгованою вагітністю, знаходяться значно ближче до результатів жінок з доношеною, ніж зі справжньою переношеною. Проведення вищезгаданих цитохімічних та біохімічних обстежень у вагітних дозволить своєчасно діагностувати переношування вагітності.

Таким чином, отриманий матеріал свідчить про необхідність індивідуалізованого підходу до ведення переношеної вагітності та строкових пологів при пролонгованій та справжній переношеній вагітності з урахуванням ускладнень. Так, проводити допологову підготовку естрогенами з очікуванням самовільних пологів при переношуванні небажано. Спроба корегувати медикаментозними та немедикаментозними методами виявлені ускладнення вагітності при подальшій П пролонгації не приводить до зменшення захворювань у новонароджених. Очікуюча тактика може мати місце лише при пролонгованій неускладненій вагітності. Для допологової підготовки при незрілій шийці матки дає добрі наслідки місцеве застосування простагландинів. Індуковані пологи слід застосовувати при пролонгованій вагітності, ускладненій ХПН та при справжній переношеній вагітності без клінічних проявів ХПН. Плановий кесарський розтин має сенс проводити при вагітності, ускладненій ХПН.

Рекомендовано жінкам з пролонгованою вагітністю, не ускладненою ХПН, для допологової підготовки застосовувати місцево простагландини; при пролонгованій вагітності, ускладненій хпн – індукцію пологів або плановий кесарський розтин; при справжній переношеній вагітності, без клінічних проявів ХПН – простагландини місцево та індукцію пологової діяльності; в разі розвитку ХПН – перевагу слід надавати плановому кесарському розтину.

Порівняння наслідків пологів при застосуванні для індукції пологової діяльності окситоцину та простагландинів показало,

що оптимальним препаратом для регуляції пологової діяльності при запізнілих пологах є простагландини.

Аналізуючи стан здоров’я новонароджених в пологових будинках міста та в базовому, де поступово впроваджувалися розроблені нами підходи до ведення запізнілих пологів, за кілька років встановлено, що захворюваність немовлят в базовому пологовому будинку була дещо нижчою. Оптимізація ведення переношеної вагітності та пологів дозволила знизити ускладнення пологів та раннього неонатального періоду.

Відмічено негативний вплив як справжньої переношеної, так і пролонгованої вагітності на перебіг пологів та стан здоров’я новонароджених, намітили шляхи зниження ускладнень. Але їх кількість при запізнілих пологах залишається значно більшою, ніж при строкових. Це вимагає, з метою зменшення Відсотку ускладнень в пологах та ранньому неонатальному періоді, пошуку шляхів по профілактиці переношування вагітності.

Для запобігання переношування вагітності та

захворюваності дітей при запізнілих пологах розроблена 4-х етапна профілактика: 1) нагляд вагітних групи ризику по переношуванню; 2) ведення переношеноі вагітності та запізнілих пологів; З) профілактика ускладнень в ранньому неонатальному періоді; 4) диспансерний нагляд дітей до року.

Базова жіноча консультація центру по переношуванню має бути організаційно-методичним центрон по профілактиці переношування та запізнілих пологів, надавати консультативну допомогу вагітним групи ризику по переношуванню інших лікувальних закладів області. Більшість жінок з переношуванням вагітності мають бути госпіталізовані для проведення допологової підготовки, поглибленого обстеження та проведення запізнілих пологів в базовий акушерський стаціонар центру.

Діагностика.

у разі переношування вагітності спостерігаються:

* відсутність зростання маси тіла вагітної або зменшення більш ніж на 1 кг; <

* зменшення окружності живота на 5-10 см, що пов’язано зі зменшенням кількості навколоплідних вод;

* маловоддя;

* наявність меконію в навколоплідних водах при розриві плодових оболонок;

* виділення молока, а не молозива з молочних залоз;

* дистрес плода;

* незрілість або недостатня зрілість шийки матки.

Характерними ознаками вагітності, що переношується за даними УЗД є:

маловоддя;

* відсутність збільшення біпарієтального розміру голівки плода в динаміці;

* відсутність збільшення динаміки росту плода;

* потоншення плаценти;

* ІІІ ступінь зрілості плаценти.

Принципи та підходи до лікування

Розлади циклічності правильних змін і настройки ЦНС до моменту родів веде до порушення гормональних співвідношень, електролітного і енергетичного балансу, які впливають на рефлекторну діяльність матки і наступання родів. Термін вагітності від 42 до 44 тижнів і більше.

Завдання фізіотерапії нормалізувати вазомоторні і трофічні функції вищих відділів мозку, посилити процеси гальмування в корі, сприяти своєчасному розвитку родів і фізичні методи лікування, призначують не пізніше 290 днів вагітності. Вагітна приймає процедури сидячи в спеціальному кріслі, з пісочними “комірцями” і пневматичними помпами.

1. Бром – електрофорез на комірцеві зону 10-15 ХВ., 4 сеансу кожний день (при слабкості гальмівного процесу) або кофеїн – електрофорез.

2. При недостатньому тонусі матки або великому терміні переношування з 5-6 дня лікування призначають:

Са електрофорез на ділянки молочних залоз.

Індиферентний електрод розташовують в поперековій крижовій ділянці 10 ХВ, сила струму до 2 мА, 3-5 процедур, електрофорез з Са на ділянку рефлексогенних зон матки. Електроди розташовують на паховими складками, індиферентний – в поперековокрижову ділянку.

Родостимуляція (по Хасіну). Електростимулятор ЕУС – 1, Утеростин-л ,

Електросон для нормалізації функціонального стану.

Тактика ведення

Госпіталізацію вагітних, що переношують, бажано

проводити до стаціонарів ІІІ рівня надання

акушерсько-гінекологічної і неонатологічної допомоги.

Для попередження переношування вагітності доцільна

госпіталізація в терміні 41 тиждень, що надає можливість своєчасно

визначити об’єм необхідних заходів щодо підготовки родових шляхів

до пологів.

У пологовому відділені проводять уточнення терміну вагітності, стан вагітної та плода, оцінюють результати клінічних, лабораторних і інструментальних методів дослідження.

при задовільному стані плода і відсутності ознак

вагітності, що переношується, рекомендована очікувальна тактика.

За наявності перших ознак вагітності, що переношується, показана підготовка родових шляхів з

подальшою індукцією пологової діяльності.

Підготовка родових шляхів або/та індукція пологів проводиться після оцінки стану шийки матки за шкалою Бішопа.

Оцінка cтyпеню “зрілості шийки матки за Бiшoпoм (8)

Параметри

Положення шийки матки

Зміщена

Між крижами і

По вісі тазу

щодо провідної осі тазу

до

провідною

крижів

віссю тазу

Довжина шийки матки

1-2

1 та <

Консистенція шийки

Щільна

Розм’якшена

М’яка

матки

Відкриття зовнішнього

Закритий

вічка (см)

Місце знаходження

Рухома

Притиснута

передлеглої частини

над

до

або

плоду

входом у

входу у малий

фіксована

малий таз

таз

у вході у

малий таз

Примітка. 0-2 бали – шийка “незріла”; 3-5 балів ”недостатньо зріла”; > б балів – шийка “зріла”.

Підготовка шийки матки до індукції за незрілою шийкою

матки в терміні після 41 тижня проводять одним з наступних методів:

медикаментозний

– простагландини Е та Е, які застосовуються за наявності обов’ язкової

реєстрації цих засобів для використання в акушерській практиці; немедикаментозний

– ламінарії, які використовуються при оцінці ступеня зрілості шийки матки за шкалою Бішопа менш ніж 5 балів.

В цервікальний канал вводиться від 1 до 5 ламінарій на 24 години з подальшою оцінкою стану шийки матки.

За необхідності процедуру можна повторити.

Заборонено використовувати естрогени та простагландин F2a з метою підготовки пологових шляхів до розродження

Показання та умови до індукцї пологової діяльності:

– термін вагітності 42 тижні і більш;

– стан плода за біофізичним профілем 7-8 балів та більше;

– зрілість шийки матки не менш ніж б балів за шкалою Бішопа;

– відповідність розмірів плода і тазу матері;

– відсутність плідного міхура (амніотомія).

Протипоказання до індукцїі пологів такі ж як і для термінових пологів.

Індукція пологів проводиться лище за наявності інформованої згоди жінки

Методи індукцїі пологів:

– Пальцеве відшарування нижнього полюса плодового міхура;

– Амніотомія; І

– Крапильне внутрішньовенне введення розчину окситоцину.

Методом вибору індукцП пологів при зрілій шийці матки

є амніотомія з наступним краплинним внутрішньовенним введенням

розчину окситоцину.

Рекомендації до проведення індукцїі пологів: – починати слід з 6 до 8 годин;

– амніотомія;

– оцінка якості і кількості навколоплідних вод;

– ведення партограми з моменту проведення амніотомії;

– очікувальна тактика біля 2-3 годин, вільна поведінка

пацієнтки, психопрофілактика;

– за відсутності пологової діяльності після 2-3 годин безводного періоду – окситоцин в/венно крапельно за схемою.

Схема введення окситоцину:

З метою внутрішньовенної інфузії 1 мл окситоцину (5 ОД) розчиняють у 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Обов’язкове проведення катетеризації ліктьової вени для забезпечення активної поведінки родіплі. Починається введення зі швидкістю 6-8 крапепь/хв, (0,5-1,0 мОд/хв.). При досягненні

ефекту

через ЗО хвилин швидкість введення залишається попередньою. У разі

відсутності ефекту швидкість введення збільшують кожних ЗО хвилин

на б крапель (0,5 мОд/хв.). Максимальна швидкість введення не має

перевищувати 40 крапель у одну хвилину.

Критерієм досягнення регулярної адекватної пологової діяльності без гіперстимуляції матки вважається наявність 4-5 маткових скорочень за 10 хвилин при тривалості скорочень 40-50 сек. Родопосилення проводиться зі спостереженням за

станом

плода. За відсутності ефекту протягом б годин – слід переоцінити план ведення та завершити пологи операцією кесаревого розтину.

3астосування окситоцину пов’язано

/ .

З можливим дистресом плода та ПІдвищенням

базального тонусу матки

Ефективність застосовуваної дози окситоцину залежить від конкретної акушерської ситуації

Загальні зауваження :

– Спостереження за жінкою, якій проводиться індукція, має

Бути безперервною.

– Динамічне спостереження за перебігом пологів, станом матері та плода здійснюється з веденням партограми [А].

– Знеболювання пологів здійснюється за показаннями та поінформованої згоди жінки.

– Наркотичні анальгетики не використовуються [А].

– Бажана підтримка членів родини [А].

Недоцільно використовувати в/венні форми простагландинів для індукцїі пологів [А] Ведення ІІІ періоду пологів

з метою профілактики кровотечі пропонується активне ведення

ІІІ періоду пологів згідно протоколу нормальних пологів (наказ МОЗ

України N 620 (А) ( vОб20282-0З ).

Ранній післяпологовий період потребує ретельного

спостереження за станом породіллі та новонародженого.

Використання міхура з льодом на низ живота у ранньому піcnяпологовому періоді не застосовується [А]

При встановленому діагнозі вагітності в терміні 42 та

більше тижнів, неефективності попередніх заходів з підготовки шийки матки до розродження та незадовільному стану плода

показано

оперативне розродження шляхом операції кесаревого розтину.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. В пологових закладах необхідно проводити етапну профілактику ускладнень переношування вагітності, яка передбачає: нагляд вагітних групи ризику по переношуванню, ведення переношеної вагітності та запізнілих пологів, профілактику ускладнень в ранньому неонатальному періоді, диспансерний нагляд дітей до року.

2. На першому етапі серед вагітних необхідно формувати групу ризику по розвитку переношування за допомогою розробленого нами алгоритму. При нагляді вагітних цієї групи в умовах жіночої консультації, а при необхідності – і денного стаціонару особлива увага надається контролю та корекції набування маси тіла упродовж вагітності, яка повинна складати 7-10 кг, дослідженню фетоплацентарного комплексу. При наявності відхилень від нормального перебігу вагітності та стану внутрішньоутробного плода – проводиться до 3-4 курсів профілактичної терапії як в пологовому будинку, так і в умовах місцевих оздоровчих закладів санаторіїв-профілакторіїв підприємств та відділень оздоровлення вагітних в санаторіях.

3. Другий етап включає в себе госпіталізацію до акушерського стаціонару жінок групи ризику по переношуванню в 38-39 тижнів вагітності для проведення допологової підготовки. В тих випадках коли не вдалося запобігти переношування для диференційної діагностики пролонгованої та справжньої переношеної вагітності, поряд з клінічними та інструментальними дослідженнями, слід застосовувати і розроблений нами алгоритм з використанням ряду біохімічних та цитохімічних методів дослідження.

4. При наявності ускладнень вагітності жінкам необхідно проводити активну допологову підготовку та визначитись з методом розродження. У зв’язку з виявленими порушеннями обміну ліпідів та ПГ, вагітним, окрім загальноприйнятих препаратів, слід застосовувати лінетол, арахіден, есенціале, вітамін Е. Вагітним з переношуванням необхідно призначати полівітаміни з мікроелементами, а для покращення матковоплацентарного кровообігу та співвідношення простациклін/ тромбоксан застосовувати аспірін, трентал, еуфілін, курантил. у випадках клінічних проявів ХПН – призначати препарати,

впливаючі на енергетичний обмін: цитохром С, гліцерофосфат кальцію.

5. Метод розродження має бути раціональним та індівідуалізованим: жінкам з пролонгованою вагітністю, не ускладненою ХПН для допологової підготовки необхідно застосовувати місцево простагландини, при пролонгованій вагітності, ускладненій ХПН – індукцію пологів або плановий кесарський розтин. При встановленні діагнозу справжньої переношеної вагітності необхідно проводити активну тактику: при відсутності клінічних проявів ХПН – простагландини місцево та індукцію пологової діяльності; при справжній переношеній вагітності, ускладненій ХПН, перевагу слід надавати плановому кесарському розтину.

6. При веденні пологів необхідно враховувати встановлені нами особливості перебігу пологів, при яких спостерігається найменша кількість ускладнень: оптимальна тривалість безводного періоду – до 180 хв; тривалість пологів при пролонгованій вагітності у першородячих 361-720 хв, повторнородячих – 361-720 хв; при справжній переношеній вагітності у першородячих – до 720 хв, У повторнородячих – 361-540 хв.

7. На третьому етапі увагу слід надавати організаційним методам виходжування новонароджених: необхідно розширити показання до спільного перебування матері та маляти після запізнілих пологів. Всім малятам від запізнілих пологів проводити нейросонографію, а при виявленні патології слід призначати ранню посиндромну терапію у відділеннях патології новонароджених дитячих лікарень. Для ранньої діагностики патології нервової системи слід застосовувати розроблений нами алгоритм.

8. Четвертий етап включає диспансерний нагляд дітей на педіатричних дільницях. Враховуючи високу захворюваність, особливо патологію нервової системи, всі діти від запізнілих пологів першого року життя мають складати диспансерну групу. Їх слід відносити до груп ризику по розвитку респіраторних захворювань, уражень нервової системи, алергічної патології. Вони потребують нагляду невропатолога, щадного проведення профілактичних щеплень, своєчасної профілактики рахіту. Діти від пролонгованої вагітності потребують профілактики анемій, а переношені – корекції їжі з метою боротьби з гіпотрофією.

9. Для впровадження розробленого нами комплексу

профілактики переношування та ускладнень при запізнілих пологах необхідно створити центр по переношуванню вагітності на базі одного з пологових будинків міста, відділення патології новонароджених та неврологічного відділення дітей раннього віку дитячої лікарні.

Фізіологічні зміни в організмі жінки при вагітності

БудовА статевих клітин

Гаметогенез. У плодовому періоді первинні статеві клітини диференціюють в овогонії у яєчниках або в сперматогонії – в яєчках. На шляху від ово- або сперматогоніїв до гамет розрізняють кілька стадій, протягом яких здійснюється мейоз: 1) поділ(розмноження); 2) ріст; 3) дозрівання; 4) формування (цієї стадії в овогенезі немає). Сперматогенез (утворення чоловічих статевих клітин – сперматозоонів, або сперміїв) починається з періоду статевого дозрівання і триває до старості. Тривалість розвитку зрілих сперматозоонів із початкових клітин, сперматогоніїв, становить близько 72 днів.

У яєчниках, які диференціюються, овогоній проходить стадію розмноження, утворюючи первинні овоцити. До 7 місяців внутрішньоутробного розвитку стадія поділу припиняється і первинні овоцити у профазі І (мейотичного поділу І) набувають оболонок, які складаються з фолікулярних епітеліоцитів, тобто утворюються примордіальні фолікули. Кількість примордіальних фолікулів у новонародженої дівчинки становить близько 2 млн.

Протягом мейозу послідовно здійснюються 2 поділи. Під час мейотинчного поділу І відбувається низка важливих процесів: генетична рекомбінація шляхом кросинговеру між материнськими й батьківськими гомологічними хромосомами; зменшення кількості хромосом, вмісту ДНК, плоїдності клітинних нащадків; значний синтез РНК. Після досягнення піку лютропіну мейотичний поділ І завершується. Сигналом для завершення мейотичного поділу ІІ є запліднення. Вторинний овоцит поділяється з утворенням зрілої яйцеклітини (гаплоїдний набір хромосом Х) і другого полярного тіла.

У процесі мейозу утворюються сперматозоони з різними статевими хромосомами: або Х, або Y.

Запліднення та розвиток плідного яйця

Шлях сперматозоона. Протягом 2 год. більшість сперматозоїдів є нерухомими. Найрухливіші з них пенетрують слизову пробку шийки матки (протягом 90 с. після сім’явиверження). Після обсіменіння сперматозоони потрапляють до маткових труб через 5 хв., де вони можуть перебувати до 85 год. після статевого акту. З 200 – 300 млн. сперматозоонів, що надходять до піхви, тільки близько 100 досягають яйцеклітини.

Процес трансформації сперматозоонів, набуття ними гіперактивних властивостей пенетрацї яйцеклітини, називають капацитацією. Крім посилення рухливості сперматозоонів процес капацитації охоплює також зміну їх поверхневих характеристик (усунення плазматичних сім’яних антигенів, модифікація їх поверхневого заряду, зменшення рецепторної мобільності). Цей процес пов’язаний зі зменшенням стабільності навкологоловкої цитоплазми і зовнішньої акросомної мембрани. Подальша модифікація мембран капацитованих сперматозоонів відбувається поблизу яйцеклітини або протягом їх інкубації у фолікулярній рідині. Відбувається розпад або злиття цитоплазматичної та зовнішньої акросомної мембран (акросомна реакція). Акросомна реакція характеризується надходженням іонів кальцію і спричиняє до виходу акросомних ферментів(гіалуронідази, акрозину тощо), які сприяють пенетрацї яйцеклітини сперматозооном. Таким чином, капацитація готує сперматозоони до акросомної реакції і далі до пенетрацї прозорої зони.

Шлях яйцеклітини охоплює інтервал від овуляції до проходження яйцеклітини в матку. Близько 3 днів яйцеклітина проходить по матковій трубі.

Запліднення. Шлях яйцеклітини через ампулу до перешийка маткової труби триває близько 30 год. У перешийку яйцеклітина затримується протягом такого самого часу, а потім починає швидко пересуватися далі через трубу. Перший клітинний поділ зиготи – клітини, що утворюється внаслідок запліднення яйцеклітини сперматозооном, – відбувається приблизно через 24 год., наступний через 12 год. Зародок потрапляє до матки в стадії морули. (від 16 до 32 клітин – бластометрів). Коли морула досягає матки, в ній формується порожнина, заповнена рідиною, і морула перетворюється на бластоцисту. Бластоциста диференціюється на внутрішню клітинну масу (ембріобласт), що дає початок ембріону (через низку стадій), і трофобласт – попередник хоріона, плаценти. Після завершення ембріонального періоду (8 тижнів) ембріон вважається плодом.

Важливою умовою для настання вагітності є синхронність у змінах ендометрія і розвитку заплідненої яйцеклітини.

Оптимальний час, протягом якого яйцеклітина може бути заплідненою до її загибелі, приблизно становить 12 – 24 год. Період здатності сперматозоонів до запліднення не перевищує 48 годин.

Прозора зона (zona pellucida) навколо яйцеклітини від моменту овуляції до імплантації містить специфічні рецептори для сперматозоонів. Пенетрація прозорої зони відбувається швидко і може бути прискореною протеазою акрозином, що містить на внутрішній акросомній мембрані сперматозоони. Оволема яйцеклітини в місці прикріплення сперматозоона утворює горбок, куди він потрапляє. Ядра чоловічої і жіночої гамет перетворюються на про нуклеуси, зближуються і зливаються. Виникає зигота, і до кінця першої доби після запліднення починається дроблення.

Дроблення. Зигота дробиться на клітини – бластомери. В середньому один поділ на добу. Перший поділ здійснюється через 30 год. після запліднення, внаслідок чого утворюються дві клітини – бластомери, потім – три, і через 4 год. настає стадія чотирьох бластомерів. Через 50 – 60 год. він має вигляд щільного утворення – морули, а на 3 – 4-ту добу розпочинається формування бластоцисти, яка протягом трьох діб перебуває у матковій трубі, а через 4 – 4,5 доби вона складається вже з 32 – 64 клітин, має добре розвинений трогфобласт і розміщену всередині внутрішню клітинну масу (ембріобласт). Через 5 – 5,5 діб бластоциста потрапляє до матки, а на 6 – 7-му добу відбувається її імплантація (нідація) в стінку матки за інтерстиціальним типом.

Під імплантацією розуміють процес прикріплення бластоцисти до стінки матки. Імплантація починається в період між 6 – 7-м днем після запліднення і через 2-3 дні після того, як запліднена яйцеклітина досягає матки (близько 21-го дня менструального циклу).

Розрізняють 2 стадії імплантації: адгезію (прилипання) й інвазію (проникнення). На стадії адгезії трофобласт прикріплюється до стінки матки і починає диференціюватися в цитотрофобласт і синцитіотрофобласт. Під час інвазії синцитіотрофобласт, виробляючи протеолітичні ферменти, руйнує слизову оболонку матки.

Гаструляція. Гаструляція розпочинається наприкінці 2-го тижня вагітності і полягає в розшаруванні зародка, морфогенетичних переміщеннях. Одношарова бластоциста перетворюється послідовно на дво-, тришарову бластулу, целобластулу, гаструлу. Клітинна маса одношарової бластоцисти, що оточена клітинами трофобласта, диференціюються в зародкову масу, потім – в зародковий диск. Два шари трофобласта – цитотрофобласт і синцитіотрофобласт – є джерелом утворення майбутньої плаценти.

Протягом третього тижня вагітності відокремлюється третій шар зародкових клітин – мезобласт. Шляхом складних процесів перетворення (інвагінації, імміграції, інволюції тощо) клітин розвиваються первинні зародкові листки: ектодерма, мезодерма й ендодерма. Із зовнішнього шару, ектодерми, утворюється нейроектодерма, з якої беруть свій початок нервова тканина й епідерміс; із середнього, зародкової мезодерми, розвивається скелет, м’язи сполучна тканина, система крові і кровообігу; похідними внутрішнього шару, зародкової ендодерми, є травні залози, епітелій травного каналу й дихальних шляхів.

Позародкові органи. Плацентація. Будова і функції плаценти. Органогенез.

Протягом фази гаструляції активно формуються зовнішньозародкові органи:

1. хоріон;

2. амніон;

3. алантоїс;

4. жовтковий мішок.

Амніон – амніотична порожнина, заповнена амніотичною рідиною. До 7 го тиж. Його сполучна тканина починає контактувати із сполучною тканиною хоріона. При цьому епітелій епітелій амніона переходить на пупковий канатик і вділянці пупкового кільця з’єднується з ектодермальним покривом шкіри ембріона. Амніотична рідина захищає зародок від струсів, дає змогу плоду рухатись, запобігає зрощенню його частин з суміжними тканинами, перешкоджає проникненню до плода шкідливих агентів.

Жовтковий мішок – частина первинної кишки, що розміщена за межами зародка. Основна роль – кровотворна, до 7-8 тижня вагітності.

Алантоїс – невеликий виріст задньої стінки жовткового мішка, який формується на 16 день розвитку.

Функції:

бере участь у формуванні судинної системи плаценти;

проксимальний відділ має відношення до формування сечового міхура.

Плацента здійснює зв’язок плода з організмом матері.

Розрізняють:

· плодову (зародкову) частину плаценти;

· материнську частину плаценти.

Плодова (зародкова) частина побудована з трофобластичного епітелію. Материнська частина плаценти утворюється основним чином за рахунок відпадаючої оболонки – децидуальної оболонки. [1, стор 46-48, 2 , стор 98].

У середині імплантації навколо бластоцисти, яка занурилась в ендометрій (8-9 день) виникають численні порожнини, заповнені материнськими еритроцитами та секретом маткових залоз, що відповідає преворсинчастій, або лакунарній, стадії розвитку ранньої плаценти.

Початок періоду плацентації характеризується посиленою проліферацією примітивного цитотрофобласта, який із стінки зародкового мішка проникає в бік лакун і утворює між ними клітинні колони або первинні ворсини (9 день оньогенезу), вкриті спочатку частково, а в подальшому повністю шаром синцитіотрофобласта. Тим самим встановлюється спеціалізація синцитіо- та цитотрофобласта: перший тип стає типовим покривним епітелієм, а другий – активізує свої інвазивні здібності. У цей час із материнськими еритроцитами контактує тільки синцитіотрофобласт, тобто, формується гемохоріальний тип плаценти. Цитотрофобласт у складі первинних ворсин проникає глибоко в дистальному напрямку, утворюючи імплантаційну площадку і зовнішній покрив зародкового мішка.

На прикінці 2-тижня (12-13 день вагітності) зі сторони хоріона в первинні ворсини вростає сполучна тканина, в результаті чого утворюються вторинні ворсини.

Надалі, з 3 тижня, починається васккуляризація вторинних ворсин, що свідчить про трансформацію вторинних ворсин у третинні (васкуляризовані). Васкуляризація ворсинок хоріона закінчується до 10 го тижня вагітності.

Період появи третинних ворсинок (з 3 тижня) називають плацентацією.

Наприкінці ембріонального періоду матково-плацентарна ділянка та плацента сформовані й готові забезпечити потреби плода, який розвивається. Упродовж d.вasalis знаходиться система матково-плацентарних артерій із широким просвітом і постійним кровотоком. Плацента інтенсивно працює як ендокринний орган і готова для дифузії газів і поживних речовин.

Плацента є новою залозою внутрішньої секреції, яка функціонує під час вагітності, виконує чисельніні функції. Для життєзабезпечення матері важливі:

· функції ранньої плаценти, сприяючі імплантації бластоцисти (протеолітична, фагоцитарна та ін.);

· синтез гормонів і інших речовин, забезпечуючи гестаційну домінанту, тобто поступову перебудову органів і систем вагітно (хоріонічний гонадотропін, плацентарний лактоген, Прогес-терон, естрогени);

· імунодепресивна функція;

· регулювання гемостаз у міжворсинчастому просторі і в системі кровообігу матері.

Для життєзабезпечення плода необхідні наступні функції:

· трофічна і транспортна (амінокислоти, вуглеводи, жири, мікроелементи, гормони росту, речовини-напівфабрикати для органів плода, що розвивається);

· газообмінна (дифузія кисню і вуглекислого газу);

· захисна (бар’єрна, фагоцитарна, антиоксидантна);

· водно-сольовий обмін;

· вплив на розвиток і функції окремих органів плода: плацента-надниркові залози, плацента-легені і т.д.

Як ендокринний орган плацента функціонує в рамках материнсько-плацентарно-плодової єдності. Вона отримує і переробляє попередники гормонів як із материнського кровотоку, так і з хоріон-ембріонального кровообігу, а потім розподіляє синтезовані гормони в системі мати-плід. Місцем продукції плацентарних гормонів є синцитіо- і цитотрофобласт, а також децидуальна тканина.

ОРГАНОГЕНЕЗ

Починається на 4-му тижні.

У цей час утворюються зачатки кінцівок і закладаються основні ситеми органів

Серцево-судинна система і кров походять із мезодерми нутрощів (вісцеральної).

19 доба – перші кров’яні острівці.

2 міс. – початок гемопоезу у печінці.

3 міс. – початок гемопоезу в селезінці.

4-5 міс. – початок гемопоезу у кістковому мозку.

8 тиждень – чотирикамерне серце.

Три системи кровообігу:

1. система жовткового кровообігу;

2. система плацентарного кровообігу;

3. власна система кровообігу плода.

Нервова система

Розвивається з ектодерми з 17 –го дня вагітності.

Органи чуття.

Розвивається з ектодерми.

Залози внутрішньої секреції.

Закладаються на 1-2-му місяці вагітності й починають функціонувати до кінця 20-21 тижня вагітності.

Травна система походить із ендодерми та мезодерми.

Дихальна система подібно до травної системи має подвійне походження із ендодерми та мезодерми.

Сечова система утворюється із поміжної мезодерми.

Статеві залози беруть своє походження від потовщення мезонефроса, що має назву статевого горбика.

Скелет, м’язи і кінцівки розвиваються з приосьовоїмезодерми.

Імунна система – з 20 –го тиж. плід одержує від матері через плаценту імуноглобулін Gякий забезпечує пасивний імунітет.

Критичні періоди розвитку ембріона і плода.

Критичні періоди розвитку характеризуються найвищою чутливістю до впливу несприятливих чинників зовнішнього середовища.

Виділяють 4 основних критичних періоди:

1. пре ембріональний (розвиток і дозрівання статевих клітин).

2. запліднення

3. передімплантаційний період ( від запліднення до 6 дня) та імплантація (6-9 день після запліднення).

4. Органогенез ( особливо 3-6 тиждень ) і плацентація (3- 4 тиждень вагітності).

5. плодовий (фетальний) період. починається з 9-го тижня вагітності

Вплив на ембріон і плід шкідливих факторів навколишнього середовища.

Основні групи тератогенних чиннників:

Лікарські засоби і хімічні речовини.

Іонізуюче випромінювання.

Інфекції.

Метаболічні порушення і шкідливі звички у вагітної.

За етіологічною ознакою розрізняють три групи вад: а) спадкові, б) екзогенні, в) мультичинникіальні.

1) Спадкові вади виникли в результаті мутацій, тобто стійких змін спадкових структур у статевих клітинах (гаметах) – гаметичні мутації, або у зитоті – зитотичні мутації. Залежно від того, на якому рівні відбулася мутація, на рівні генів або хромосом, спадково зумовлені вади підрозділяють на генні, хромосомні і геномні (хромосомні xвороби).

2) Екзогенні вади зумовлені ушкодженням тератогенними чинниками безпосередньо ембріона або плода. Оскільки вади розвитку, викликані тератогенами, можуть копіювати генетично детерміновані вади розвитку, їх нерідко називають фенокопіями. Достовірних випадків фенокопії хромосомних і генних синдромів множинних уроджених вад у людини не описано.

3) вадами мультичинникіальної етіології називають ті, що відбулися від спільного впливу генетичних і екзогенних чинників, причому жодний із них окремо не є причиною вад.

Серед відомих причин вад біля 20-30% – генні та хромосомні мутації, 40% припадає на вади мультичинникіального походження, 2-5% – екзогенні, 25-50% – невиясненої етіології.

Залежно від об’єкта впливу шкідливих чинників, уроджені вади можуть виникати в результаті: а) гаметопатій; б) бластопатій; в) ембріопатій; г) фетопатій.

Гаметопатії – ураження статевих клітин “гамет”. У походженні вад найбільше значення мають ті гаметопатії, що супроводжуються порушеннями спадкових структур.

Бластопатіями (бластозами) називають ураження бластоцисти, тобто зародка перших 15 днів після запліднення (до моменту завершення диференціації зародкових листків і початку матково-плацентарного кровообігу). Наслідком бластопатій є циклопія, сиреномелія.

Уроджені вади, що виникли в результаті ушкодження ембріона, називають ембріопатіями (ембріозами). До ембріопатій відносяться лише ті, що виникли в результаті впливу ушкоджувального в період від 16-го дня після запліднення до кінця 8-го тижня. До цієї групи відносяться талідомідні, діабетичні, алкогольні і медикаментозні ембріопатії, вади, зумовлені вірусом краснухи.

Фетопатії– ушкодження плода. Плодовий період охоплює період від 9-го тижня до закінчення пологів. Вади цієї групи рідкісні і виникають у результаті впливу тератогенних чинників в антенатальному періоді (персистування ембріональних структур – урахуса, зберігання початкового розташування органів – крипторхізм, пренатальна гіпоплазія органа або всього плода). До фетопатій відносяться вади, пов’язані з деякими ендокринними хворобами, наприклад цукровим діабетом.

Залежно від послідовності виникнення розрізняють первинні і вторинні уроджені вади. Первинні вади безпосередньо зумовлені впливом тератогенного чинника (генетичного або екзогенного). Вторинні вади є ускладненням первинних і патогенетично з ними пов’язані, тобто є “вадами вад”. Наприклад, атрезія водопроводу мозку, яка призвела до гідроцефалії, буде первинною вадою, а гідроцефалія – вторинною. Ризик визначається за основною вадою.

За поширеністю в організмі первинні уроджені вади доцільно підрозділяти на: а) ізольовані, локалізовані в одному органі (наприклад, стеноз воротаря), б) системні – вади в межах однієї системи органів (хондродисплазія, артрогрипоз), в) множинні – вади, локалізовані в органах двох і більше систем. Для визначення групи вад залежно від поширеності виходять із кількості первинних вад.

Екзогенні причини

Патогенез екзогенних причин: 1) цитоушкоджувальна дія; 2) порушення диференціювання клітин у зачатках органів; 3) мутації (генетичні соматичні ураження).

Фізичні чинники:

а) Радіаційні впливи. Уроджені вади під впливом іонізуючого опромінення можуть виникати шляхом: 1) прямого ушкодження внутрішньоутробного плода; порушень обміну речовин, ферментативних процесів; порушення проникності клітинних мембран, що відбуваються в організмі опроміненої жінки.

Найбільш часто при іонізуючому опроміненні спостерігаються вади нервової системи, ока і черепа. У цілому внесок іонізуючого опромінення в походженні уроджених вад невеликий, оскільки сумарна доза на плід при більшості досліджень вагітних або фаховому опроміненні значно менше 0,1 г.

б) Механічні впливи. Серед механічних чинників, які індукують УВР, відомі амніотичні зрощення (тяжі Симонара), надмірний тиск матки або пухлини на плід. Тяжі Симонара можуть призвести до перетяжок на шкірі, гіпоплазії дистальної частини кінцівки, різноманітних арафій або загальної гіпоплазії плода у випадках стиснення тяжем пуповини.

Описуються уроджені ампутації пальців або стоп унаслідок розриву амніона й обмеження в дефекті кінцівки. Сполучення амніотичних дефектів кінцівок із дефектами обличчя, черепа і головного мозку, черевної стінки одержало назву АДАМ-комплекса або синдрому амніотичних перетяжок. Причини невстановлені, усі випадки спорадичні, що дозволяє дати сприятливий генетичний прогноз у випадках, коли за консультацією звертається сім’я, що має таку дитину, і у випадках, якщо патологія є в одного з батьків.

Маловоддя спостерігається при уроджених вадах розвитку в 0,7% випадків, і є частіше наслідком вад, ніж їх причиною. Односторонні амелії і каудальні дисплазії спостерігали при ектопічній вагітності і міомах матки.

Хімічні чинники

Вплив медикаментів. Першим медикаментом, описаним у літературі, застосування якого викликало появу тератогенних ефектів був аміноптерин, який гальмує синтез нуклеїнових кислот і при прийомі на ранніх строках вагітності викликає аборт.

При оцінці хімічних чинників слід враховувати стадію розвитку ембріона, його генетично обумовлену чутливість, стан організму матері, хімічну будову речовини, його спроможність переборювати плацентарний бар’єр, сумарну й одноразову дозу уведеної в організм вагітної речовини, швидкість і повноту метаболізму.

Спроможність хімічних речовин проникати через плаценту залежить від молекулярної маси, розчиненості в ліпідах, зв’язування з протеїнами сироватки крові. Вважається, що хімічні сполуки з молекулярною масою більше 1000 через неушкоджену плаценту не проникають, але всі лікарські речовини при високій концентрації в крові матері можуть проникати до плода.·

Велике значення має доза речовини. Тератогенна доза далеко не завжди відповідає токсичній, а для ряду тератогенів вона значно нижче токсичної і збігається з терапевтичною. Тератогенна доза завжди нижче летальної, проте розходження між летальною і терапевтичною дозами для різних хімічних речовин неоднакові.

Важливо і те, як уводився медикамент: оскільки деякі препарати при хронічному застосуванні стимулюють вироблення метаболічних ферментів, у результаті чого ці препарати швидко виводяться з організму і не досягають концентрації, за якої можливий тератогенний ефект. Для деяких гормонів (кортизон) відома обернена залежність: тривале застосування в експерименті малих доз дає більший тератогенний ефект, чим однократна сумарна доза.

Мають значення і шляхи уведення препарату, оскільки при пероральному уведенні препарат може руйнуватися або інактивуватися.

3 особливостей організму, крім критичних періодів, необхідно враховувати видову й індивідуальну чутливість, яка обумовлена переважно генетичними чинниками і можливість ембріона, плода і дитини відновлювати ушкодження, отримані в ембріональному періоді.

Серед хімічних чинників, що мають визначене значення в походженні уроджених вад у людини, можна виділити:

– медикаменти;

– хімічні сполуки, застосовувані в побуті, промисловості і сільському господарстві;

– гіпоксію;

– неповноцінне харчування.

Біологічні чинники

Віруси. Тератогенний ефект доведений лише для вірусів краснухи, герпесу і цитомегалії.

Краснуха – висококонтагіозне захворювання, що періодично дає епідемічні спалахи з високою частотою ураження вагітних. Захворювання в матері проявляється помірною лихоманкою, фарингітом і шийним лімфаденітом.

Частота та види уроджених вад у плода залежать від терміну вагітності, протягом якого відбулося зараження. Уражений плід гине або народжується із синдромом краснухи, що виявляється пренатальною гіпоплазією, анемією з тромбоцитопенією і множинними геморрагіями, збільшенням печінки, селезінки, уродженими вадами (двобічна субтотальна катаракта), вадами серця (ВАП, ДМШП, стеноз гирла легеневої артерії) і мікрофтальмією. Якщо зараження відбулося після 8-го тижня вагітності, то відсутні дефекти перетинок серця і колобома райдужки. Ті, що залишилися живими – гіпотонічні, відстають у психічному розвитку, у них виявляється мікроцефалія, а в 50% випадків – аномалії розвитку зубів.

Вірус цитомегалїї звичайно уражає плід на 3-4-му місяці і призводить до розвитку фетопатій, що виявляються альтеративною і проліферативною реакцією тканин внутрішніх органів, розвиваються “вторинні” вади: мікроцефалія з мікрогірією, гідроцефалія, поренцефалія, мікрофтальмія, катаракта, кістозний фіброз підшлункової залози, цироз печінки з атрезією жовчних протоків, дрібні кісти в легенях і нирках.

Тератогенний ефект мікоплазмених інфекцій можливий, але не доведений.

Протозойні інфекції. Тератогенний ефект збудника малярії: при зараженні плода до 4-го місяця він гине, у більш пізніх строках – виникають недоношеність, зниження загальної маси тіла новонародженого.

Хронічний токсоплазмоз жінки може бути причиною загибелі ембріона. Ураження у фетальному періоді може бути причиною мікроцефалії, мікрогірії, гідроцефалії, поренцефалії, розумової відсталості і мікрофтальмії. Ці вади формуються в результаті попередніх альтеративно-проліферативних змін, що спостерігаються переважно в корі великого мозку, м’якій мозковій оболонці і сітківці очей. Плід уражається токсоплазмами порівняно рідко.

Фізіологічні зміни в організмі жінки під час вагітності.

Під час вагітності в організмі жінки відбуваються суттєві зміни, які стосуються практично всіх систем організму.

Психологічний стан

Зміни психологічного стану проявляються у вигляді емоційних відчуттів: дратливість, депресія та ін. На розвиток психологічних порушень під час вагітності впливають наступні фактори:

• гормональні і фізіологічні зміни;

• особисті властивості;

• соціально-економічний статус;

• відношення у сім’ї;

• невирішені конфлікти;

• генетична передлеглість (наприклад, до депресії);

• фізичні і психічні захворювання;

• вживання алкоголю та наркотиків.

Емоційні і фізичні відчуття майбутніх матерів лікарям необхідно враховувати під час нагляду за перебігом вагітності, у пологах і в післяпологовому періоді.

Дискомфортні стани

Під час вагітності доволі часто виникають типові дискомфортні стани, які не мають серйозних наслідків, але призводять до значного дискомфорту і неприємних відчуттів у вагітної. До таких станів слід відносити: втома, ранкова нудота/блювота, печія, закрепи, болі у спині, геморой, набряки ніг. Своєчасне роз’яснення вагітній про суть таких відчуттів і професійні поради лікаря значно покращують якість життя вагітної.

Імунна система

• пригнічуються фактори місцевого та загального імунітета в материнському організмі. Реакції обумовлені дією ХГЛ, плацентарного лактогену, глюкокорт икоїдів, естрогенів, прогестерона, альфа-фетопротеїна, альфа-2- глікопротеїна, трофобласт специфічного глобуліну;

« формується імунологічна толерантність між материнським організмом і плодом.

Ендокринна система

• гіпоталамус: супраоптичні та паравентрикулярні ядра посилюють утворення
окситоцину та вазопресину, вони також беруть участь у регулюванні секреції
аденогіпофізом фолі-, лютропіну, кортикотропіну й тиротропіну; буллеті

• гіпофіз: збільшення передньої долі гіпофізу за рахунок гіперплазії та гіпертрофії його клітин, зростає секреція гонадотропних гормонів, збільшується продукція пролактину, пригнічується продукція СТГ;

• щитоподібна залоза: збільшується у розмірах (у 35-40% вагітних), функція їїзбільшується, але залишається еутиреоїдною, підсилюється продукція тироксин-зв’язувального глобуліну (дія естрогенів), підвищуються рівні загального Т₃ та Т₄, рівень вільного Т₄ залишається в межах норми;

· паращитоподібні залози функціонують з підвищеною активністю, у разі зниження їх функції розвивається гіпокальціемія, що проявляється судомами, спазмами пілоричного відділу шлунку, астматичними явищами;

o наднирники підсилюють продукцію глюкокортикоїдів, що регулюють вуглеводний та білковий обмін і мінералокортикоїдів, що регулюють мінеральний обмін;

o підвищується інсулінорезистентність (чутливість до інсуліну знижується на 50-80%), знижується вживання тканинами глюкози, знижується рівень глюкози в крові;

o яєчники: утворюється нова залоза внутрішньої секреції – жовте тіло, що продукує прогестерон (знижує збудливість і скоротливу здатність матки, створює умови для імплантації плідного яйця та правильного розвитку вагітності), функціонує перші 3,5-4 місяці вагітності;

o плацента: з 7 доби вагітності відзначається зростання концентрацій хоріонічного гонадотропіну людини (бета-ХГЛ) та прогестерону, естроеени синтезуються переважно комплексом плацента-плід з метаболітів холестерину матері, а їхня продукція в нормі неухильно збільшується, що забезпечує ріст і розвиток матки, регуляцію біохімічних процесів у міометрії, збільшення активності ферментних систем, підвищення енергетичного обміну, накопичення глікогену та АТФ. Плацентарний лактоген (ПЛ) – утворюється синцитіотрофоблаетом плаценти з 5-6 тижня вагітності (90% ПЛ перебуває у плазмі вагітної і 10% – в амніотичній рідині) і його максимальна концентрація визначається на 36-37 тижні вагітності, потім його рівень стабілізується і починає знижуватись з 40-41 тижня вагітності. Концентрація ПЛ прямо корелює з масою плода і різко зростає у разі захворювання нирок у матері.

Центральна нервова система

• збуджуваність кори головного мозку знижується до 3-4 місяця, а потім поступове підвищення збуджуваності (пов’язано з формуванням у корі головного мозку вогнища підвищеної збудливості – гестаційної домінанти, що проявляється певною гальмованістю вагітної та спрямуванням її інтересів на
виношування вагітності);

• знижена збуджуваність відділів ЦНС, які знаходяться нижче, а також рефлекторного апарату матки. Напередодні пологів збуджуваність спинного мозку і нервових елементів матки збільшується;

• змінюється тонус вегетативної нервової системи, що зумовлює на ранніх термінах вагітності такі симптоми, як сонливість, підвищену дратівливість, плаксивість, запаморочення.

Серцево-судинна система

• відзначається: зниження адаптації до фізичних навантажень; збільшення
кровонаповнення яремних вен, набряклість периферичних тканин;

• серце: систолічний шум (95%) та систолічний ритм галопу (90%);

• центральна гемодинаміка: збільшення об’єму крові, що циркулює (ОЦК) починається з 6 тижня вагітності, швидко збільшується до 20-24 тижнів і у 36 тижнів збільшення становить 35-45%. Збільшення ОЦК відбувається за рахунок збільшення об’єму плазми, що циркулює (ОЦП);

• серцевий викид чи хвилинний об’єм серця (ХОС): підвищується на 30-40% починаючи з ранніх термінів вагітності і досягаючи максимуму у 20-24 тижні вагітності. У першій половині вагітності серцевий викид збільшується за рахунок зростання ударного об’єму серця (на ЗО – 40%). У другій половині вагітності пе реважно за рахунок підвищення частоти серцевих скорочень (ЧСС) на 15%. Зростання ХОС пояснюють дією на міокард плацентарних гормонів (естрогени і прогестерон) і частково як .наслідок формування матково-плацентарного кола кровообігу;

• зниження систолічного і діастолічного АТз початку вагітності до 24 тижня вагітності (на 5-15 мм рт.ст від вихідного); зниження системного судинного опо ру на 21%; зниження опору легеневих судин на 35% (пояснюється судинороз ширювальною дією прогестерону);

• периферичний судинний опір знижується (релаксивна дія на судинну стінку ХГЛ, естрогенів, прогестерону і формування матково-плацентарного кола кровообігу, який має низький судинний опір);

• центральний венозний тиск (ЦВТ) у ііі триместрі дорівнює у середньому 8(4-12) см вод. ст., у невагітних 3,6 (2-5) см вод.ст.;

• збільшення венозного тиску (7-10 мм рт.ст.) у нижніх кінцівках (обумовлено механічним тиском матки на нижню порожнисту і вени тазу більш ніж у 10 разів зростаючим матковим кровотоком під час вагітності), розслаблювальною дією прогестерону на судинну стінку, зниженням осмотичного тиску крові, підвищеною проникненістю капілярів (дія прогестерону та альдостерону), зро станням внутрішньотканинного тиску (утримання натрію), що пояснює схильність до набряків, варикозного розширення вен та геморою;

• зміщення позиції серця блище до горизонтальної і зменшення кута дуги аор ти, що пов’язано з підняттям діафрагми і призводить до збільшення наванта ження на лівий шлуночєк серця;

• ЕКГ- зміщення електричної осі серця вліво,

Система крові

• об’єм плазми зростає з 2600 мл на 45% (1250 мл – перша вагітність, та 1500 мл під час наступних вагітностей) і становить 3900-4000 мл;

• загальний об’єм еритроцитів збільшується від 1400 мл на 33%, що пояснюється дією еритропоетину, хоріонічного гонадотропіну або плацентарного лактогену;

• фізіологічна гіперплазмія характеризується зниженням гематокритного числа до 30% , гемоглобіну з 135-140 до 110-120 г/л. і необхідна для потреб матері і плода, захищає від синдрому нижньої порожнинної вени, компенсує крововтрату під час пологів, знижує в’язкість крові і тим самим знижує периферійний опір;

• рівень гематокриту та альбуміну знижується на 25% (результат гемодилюції);

• рівень гемоглобіну змінюється і в середньому він становить до 12 тижнів вагітності 1227_Л, до 28 тижня – 1187_Л, до 40 тижня 1297_П;

• кількість лейкоцитів збільшується у периферичній крові і в першому триместрі вагітності їх кількість становить 3000-15000/мм³, у другому та третьо му триместрах 6000-16000/мм³, під час пологів кількість лейкоцитів може сягати 20 000-30 000/мм³;

• кількість тромбоцитів перебуває у межах нормальних (для вагітних) значень, але з прогресуванням вагітності має місце поступове зниження їх рівня;

• система гемостазу: притаманний стан гіперкоагуляції (протягом усієї вагітності постійно прогресує збільшення рівню фібриногену (І фактор) у 2 рази (до 600 мг%) та факторів \ЛІ-Х, фібринолітична активність крові знижується; ШОЕ збільшується до 40 – 50 мм/год;

Обмін речовин

основний обмін збільшується на 20%;

збільшується потреба у кілокалоріях у середньому до 2000 – 3200 ккал у день (150 ккал/день у І триместрі і 350 ккал/день у II та III триместрах вагітності);

підсилюються пластичні процеси'(перевага процесів анаболізму над процесами катаболізму);

• посилюється синтез РНК , що призводить до підвищення синтезу білків у рибосомах;

• жировий обмін – підвищується асиміляція жирів, знижується процес їх окислення, що призводить до накопичення в крові кетонових тіл, у-аміномасляної та ацетоуксусної кислот, збільшується відкладання жиру у різних органах та тканинах (наднирники, плацента, шкіра, молочні залози та ін.);

• вуглеводний обмін – лабільний вміст цукру в крові (деяке перевищення норми) і періодичне появлення цукру у сечі;

• обмш вітамінів і мікроелементів збільшується за рахунок значної активізації роцесів клітинного метаболізму в організмі матері і плода.

Нирки

анатомічні зміни: збільшення розміру нирок (у середньому на 1-1,5 см), розширення чашечно-лоханочної системи (на 15 мм у правій та на 5 мм у лівій нирці), збільшення діаметру сечівників на 2 см (частіше правого сечівника за рахунок повороту та зміщення матки вправо і притиснення сечівника до термінальної лінії тазу), обумовлюють підвищений ризик захворювання пієлонефритом. Дилятація сечових шляхів починається у І і досягає максимуму у І! та III триместрах вагітності (пояснюється дією плацентарного прогестерону та меншою мірою стисненням сечових шляхів маткою);

• функціональні зміни: змінюється фільтраційна здатність нирок – до 16 тижня вагітності нирковий кровоплин зростає на 75%, клубочкова фільтрація підвищується вже з 10 доби вагітності до 50% (пов’язано з артеріоділатацією і вторинною затримкою N3 та води в організмі). У II та НІ триместрах вагітності клубочкова фільтрація зменшується, а канальцева реабсорбція залишається незмінною, що спричиняє до збільшення загальної кількості рідини в організмі вагітної (до 7 літрів). Кліренс креатиніну збільшується на 40%, збільшується екскреція глюкози, фільтрація білків не змінюється. Іноді може бути фізіологічна (ортостатична) альбумінурія (сліди білка) та глюкозурія, що пов’язано з підвищенням проникності капілярів.

Геніталії

• розміри матки збільшуються, об’єм зростає в 1000 разів, вага матки збільшується з 50-60 г у невагітному стані до 1000 г у кінці вагітності (збільшення за рахунок переважно гіпертрофії клітин міометрію);

• форма матки подовжена, куляста на 8 тижні і знов подовжена на 16 тижні вагітності;

• позиція матки – матка виходить з порожнини тазу, повертається і нахиляється вправо;

• консистенція матки прогресивно пом’якшується, що зумовлено підвищеною
васкулярізацією та наявністю амніотичної рідини;

• шийка матки розм’якається і стає цианотичною;

o межа між ендо- і екзоцервіксом – межа перехідного епітелію зміщується назовні і формується ектопія циліндричного епітелію, яку не можна розглядати як “ерозію”;

o скорочення матки з першого триместра нерегулярні і безболісні (перейми Брекстон-Гіксона), але в пізніх термінах це спричиняє дискомфорт і може бути причиною хибного пологового болю;

o ємкість матки зростає з 4-8 мл у невагітному стані до 5000 мл у кінці вагітності;

o міометрій гіпертрофується (ефект естрогенів), гіперплазується (ефект прогестерону), окремі м’язові волокна подовжуються у 15 разів;

o кровоносні судини матки розширюються, подовжуються, особливо венозні, і новоутворюються, за рахунок чого матковий кровоплин зростає більш ніж у 10 разів (до вагітності він становить 2 – 3% хвилинного об’єму серця (ХОС), а в пізні терміни вагітності 20-30% ХОС – 500-700 мл/хв). Утворюється маткове коло кровообігу – “друге серце”, яке тісно пов’язане з плацентарним і плодовим кровоплином;

o нервові елементи матки – збільшується кількість чутливих, баро-, осмо-, хемо- та інших рецепторів;

o біохімічні зміни – значне зростання кількості актоміозину, креатинфосфату і глікогену, зростає активність ферментних систем (АТФаза актоміозину та ін.), накопичуються високоенергетичні злуки (глікоген, макроергічні фоссрати), м’язові білки та електроліти (іони кальцію, натрію, калію, магнію, хлору та ін.);

o маткові труби – потовщуються, кровообіг в них значно посилюється;

o яєчники -дещо збільшуються, але циклічні процеси в них припиняються. Жовте тіло після 16 тижня вагітності зазнає інволюції;

o зв’язки матки – значно потовщуються і подовжуються, особливо круглі і крижово-маткові;

o ціаноз вульви – результат підвищеного кровопостачання, утруднення відтоку крові по венах, які стискаються збільшеною маткою, і зниження тонусу судин;

o гіперпігментація шкіри вульви і промежини – пояснюється гіперестрогенією і підвищенням концентрації меланостимулювального гормону;

o збільшення кількості піхвових білей і зниження їх рН (4,5-5,0) – результат гіперплазії піхвового епітелію, збільшення кровообігу і транссудації;

Маса тіла

• середня прибавка 10 – 12 кг і залежить від конституції;

• зростання маси відбувається в основному в другому та третьому триместрах (350 – 400 г/тиждень);

• з набраної маси трохи більше половини іде в тканини матері (кров, матка, жир, груди), а решта на плід (3000-3500 г), плаценту (650 г), навколоплідні води (800 г) та матку (900 г).

Шкіра

• судинні зірочки – на обличчі, руках, верхній половині тулуба;

• долонна еритема – зумовлена збільшенням на 20% загального обміну речовин і на 16% кількості капілярів, які раніше не функціонували;

• смуги розтягнення (зігіае дгауісіагит) – на нижніх ділянках живота, молочних залозах і стегнах, які мають спочатку рожевий або багровий колір (пов’язано з розтягненням сполучно-тканинних і еластичних волокон шкіри);

• гіперпігментація – у ділянці пупка, ореоли молочних залоз, білої лінії живота,шкіра вульви і промежини, може з’являтися “маска вагітності”, чи хлоазма (мелазма);

• пупок – згладжується у другій половині і випинається наприкінці вагітності;

• невуси – збільшуються у розмірах і стають більш пігментованими (різке збільшення потребує консультації спеціаліста);

•

• потові і сальні залози гіперпродукція іноді призводить до появи акне;

• волосся – іноді на шкірі обличчя, живота і стегон відзначається ріст волосся, що зумовлено підвищеною продукцією андрогенів наднирниками і частково плацентою. Має місце значне випадіння у перші 2-4 місяці і поновлення нор мального росту волосся через 6-12 місяців після пологів.

Молочні залози

• відчуття поколювання і розпирання – пов’язано із значним збільшенням кровопостачання молочних залоз;

• розвиток вивідних протоків (вплив естрогенів) і альвеол (вплив прогестерона);

• активація гладких м’язів сосків і збільшення монтгомерових фолікулів і маленьких горбиків біля ореоли;

• збільшення маси – з 150-250 г (до вагітності) до 400-500 г (наприкінці її);

• продукується молозиво – частіше у жінок, які народжували (сумісна дія естрогенів, прогестерону, пролактину, плацентарного лактогену, кортизолу й інсуліну).

Кістково-м’язова система

• збільшення компенсаторного люмбального лордоза, що проявляється болями у нижніх відділах попереку;

• розвиток відносної слабкості зв ‘язок – дія релаксину і прогестерону. Лонне склепіння стає рухливим і розходиться на 0,5-0,6 см приблизно у 28-30 тижнів,що призводить до нестійкої ходи, втрати рівноваги і падіння (сімфізіопатія);

• збільшення нижньої апертури грудної клітини;

• обмін кальцію – концентрація іонізованої форми кальцію в сироватці крови не змінюється за рахунок збільшення продукції паратиреоїдного гормона, знижується загальна кількість кальцію за рахунок його мобілізації на потреби;

• плода. За фізіологічного перебігу вагітності обмін солей у кістках збільшується (вплив кальцитоніну), але щільність кісток не втрачається;

• збільшення грижових дефектів, особливо у ділянці пупка та по середній лінії – діастаз прямих м’язів (результат збільшення матки і її тиснення на передню черевну стінку зсередини).

Гігієна і дієтичне харчування вагітної.

Харчування протягом вагітності повинно бути збалансованим. Інтелект, культура і духовність сучасної жінки не дозволяють їй використовувати принцип «їсти за двох». Енергетична цінність харчового раціону вагітної з середньою масою тіла становить близько 2400 ккал/добу, що на 300 ккал перевищує норму до вагітності.Важливо дотримувати режиму харчування, оптимальної кількості і співвідношення білків, вуглеводів. Вітамінів і мінералів.

Потреба

Наслідки дефіциту вживання

Наслідки надмірного вживання

білки

1,3 г/кг маси тіла

Риба. Молоко, сир, яйця, горіхи

СЗРП

вуглеводи

300-400 г

Хліб з висівками, свіжі овочі, фрукти, соки

Витрачається глікоген, білки

Ожиріння матері, великий плід, підвищена чутливість до інфекцій.

жири

85-100 г/добу

Жири рослинного походження 40%, маслинова олія, менше сметани, масла.

атеросклероз

Мінеральні речовини

залізо

30-60 мг

Червоне м’ясо, печінка, бобові

анемія

кальцій

1200мг/день

Молочні продукти

Судоми литкових м’язів

вода

1-1,2 л добу

Методи обстеження вагітної.

1. Анамнез [1, cтор. 86.].

1.1. Паспортні дані.

1.2. Скарги

1.3. Умови праці та побуту.

1.4. Спадковість у сім’ї вагітної та чоловіка (психічні захворювання, хвороби крові, обміну речовин, а також наявність інтоксикацій (алкоголізм, наркоманія, куріння).

З метою організації перинатальної охорони плода необхідно уточнити вік, стан здоров’я чоловіка, його групу крові та резус-належність,а також наявність шкідливих чинників, пов’язаних із професією та шкідливими звичками в подружжя.

За наявності шкідливих або тяжких умов праці жінки, при першому зверненні їй видається довідка про необхідність звільнення від шкідливих та тяжких умов проці.

1.5. Перенесені захворювання.

1.6. Менструальна функція.

1.7.Секреторна функція.

1.8. Статева функція.

1.9. Дітородна функція.

1.10. Перебіг існуючої вагітності.

2. Об’єктивне обстеження.

· Вимірювання температури, пульсу, визначення АТ на обох руках;

· Огляд шкіри та слизових оболонок;

· Обстеження органів та систем: проводять аускультацію серця, легень; пальпоральне дослідження щитоподібної та молочних залоз із метою діагностики патологічних змін, оцінюють форму сосків молочних залоз.

· Вимірювання маси тіла жінки.

3. Спеціальне акушерське обстеження:

Зовнішнє акушерське обстеження – здійснюється шляхом огляду, вимірювання, пальпації та аускультації.

Огляд вагітної.

Звертають увагу на: зріст, статуру, повноту, стан шкірного покриву та молочних залоз, живіт.

Обстеження внутрішніх органів.

Обстеження таза – здійснюють шляхом огляду, пальпації та вимірювання.

Оцінювання характеру крижового ромба.

Визначають поперечні розміри таза:

Distantia spinarum – відстань між передньо-верхніми остями тазових кісток – дорівнює 25-26 см;

Distantia cristarum – відстань між найбільш віддалиними точками гребенів клубових кісток – дорівнює 28-28 см;

Distantia trochanterica – відстань між найбільш віддалиними точками великих вертелів стегнових кісток – дорівнює 30-31 см;

Cоnjugata externa – відстань між серединою верхньо – зовнішнього лобкового зчленування та над крижовою ямкою, дорівнює 20-21 см;

Cоnjugata vera – віднявши від значення соnjugata externa 9 см, одержуємо орієнтовний розмір справжньої кон’югати, що дорівнює 11см.

Cоnjugata diagonalis – відстань від нижнього краю симфізу до точки мису крижів, яка найбільш виступає – дорівнює 12,5–13 см.

За умови зменшення хоча б одного з основних розмірів таза на 1,5 – 2 см необхідно виміряти допоміжні розміри та уточнити форму і ступінь звуження таза.

Поперечний розмір виходу таза – відстань між внутрішніми поверхнями сідничних горбів – до одержаних даних 9-9,5 см додають 1.5 – 2 см Поперечний розмір виходу нормального таза дорівнює 11 см..

Прямий розмір виходу таза – відстань між серединою нижнього краю лобкового зчленування та верхівкою куприка. Від одержаних даних 11 см віднімають 1.5см Прямий розмір виходу нормального таза дорівнює 9,5 см..

Косі розміри таза вимірюють, коли є підозра на косозміщений чи косозвужений таз.

Вимірювання кута нахилу таза – кута між площиною входу в таз і площиною горизонту, в положення жінки стоячи 45-55 °.

Дослідження лобкового кута – при нормальних розмірах таза він дорівнює 90-100°.

Уяву про товщину кісток таза дає можливість отримати індекс Соловйова – довжина кола в ділянці променевозап’ястного суглоба (14 см).

Вагінальне дослідження. При вагінальному дослідженні обов’язковим є огляд шийки матки і стінок піхви в дзеркалах. У жінок із фізіологічним перебігом вагітності та за відсутності змін у ділянці шийки матки і піхви внутрішнє акушерське дослідження здійснюється 2 рази (при взятті на облік та в терміні вагітності 30 тижнів). Частоту наступних внутрішніх акушерських обстежень визначають за показаннями.

В різні терміни вагітності розміри матки в середньому відповідають:

4 тижні – розміри курячого яйця;

8 тижнів – розмір жіночого кулака;

12 тижнів – 3 см вище лона (величина з голівку новонародженого);

16 тижнів – 12 см вище лона (на середині відстані між пупком та лоном);

20 тижнів – 16 см вище лона (на 2 поперечних пальці нижче пупка);

24 тижня – 20 см вище лона (на рівні пупка);

28 тижнів – 24 см вище лона (на 2-2,5 поперечних пальці вище пупка);

32 тижні – 28 см вище лона (на середині відстані між пупком та мечевидним відростком);

36 тижнів – 32 см вище лона (на рівні реберної дуги)

40 тижнів – 32=34 см (на середині між пупком та мечевидним відростком).

Першочерговий комплекс лабораторного дослідження вагітної включає аналіз крові, загальний аналіз сечі, визначення групи крові і резус-фактору, аналіз крові на сифіліс, ВІЛ (за згодою), бактеріоскопічне дослідження мазків з піхви, цервікального каналу, уретри (рубрика В). Дільничним лікарем-акушером-гінекологом проводиться до – та післятестове консультування вагітної щодо дослідження на ВІЛ.

За даними анамнезу та акушерського дослідження, заповнюється медична документація, визначається обсяг лабораторного дослідження, за згодою вагітна самостійно заповнює анкету.

При першому зверненні лікарем-акушером-гінекологом заповнюється “Індивідуальна карта вагітної і породіллі” (форма 111/о) та обмінна карта (форма 113/о). Обмінна карта видається вагітній із моменту взаття її на облік з приводу вагітності.

Оптимальна кількість відвідувань лікаря вагітною за період спостереження на допологовому етапі становить у середньому 10 – 12 разів.

При подальшому спостереженні і за умови неускладненого перебігу вагітності частота відвідувань жіночої консультації в терміні до 30 тижнів становить, – 1 раз на місяць, а після 30 тижнів – 1 раз у два тижні.

4. Вимірювання живота.

Вимірювання обводу живота та висоти стояння дна матки.

Обвід живота (ОЖ) вимірюють сантиметровою стрічкою, що проходить спереду через пупок, ззаду – через середину поперекової ділянки.

Висота стояння дна матки (ВЦМ) вимірюють сантиметровою стрічкою від верхнього краю симфізу до найбільш виступаючою точки дна матки. Результати вимірювання ВДМ порівнюють з стандартною гравідрграмою (рис. 1) (в нормі до ЗО тижня приріст ВДМ складає 0,7 – 1,9 см на тиждень; в ЗО – 36 тиж. – 0,6 – 1,2 ом на тиж.; 36 і більше -0,1 – 0,4 см. Відставання розмірів на 2 см або відсутність приросту протягом 2-3 тиж. при динамічному спостереженні дає підставу запідозрити затримку росту плода).

5. Пальпація живота з використанням прийомів зовнішнього акушерського обстеження Леопольда.

Прийоми зовнішнього акушерського обстеження, (прийоми Леопольда)

Перший прийом. Мета – визначення висоти стояння дна матки та частини плода, яка знаходиться в дні матки. Для цього лікар стає праворуч від вагітної, обличчям до неї, долоні обох рук кладе на дно матки, визначає висоту її стояння над лоном та частину плода, розташовану в дні матки.

Другий прийом. Мета – визначення позиції і виду позиції плода. Обидві долоні переміщують з дна матки і почергово, то правою, то лівою рукою пальпують частини плода, звернені до бічних стінок матки. При цьому знаходять спинку плода, дрібні частини. При неправильному положенні до однієї з бокових стінок матки прилежить голівка.

Третій прийом. Мета – визначити характер передлеглої частини плода (передлежання). Однією рукою, звичайно правою, що лежить трохи вище від лобка, охоплюють пе-редлежачу частину плода, після чого обережно роблять рухи цією рукою вправо і вліво. При головному передлежанні визначається щільна, куляста частина, що має чіткі контури. Якщо голівка плода ще не вставилася в площину входу до малого таза, вона легко переміщується (“балотує”) між великим і рештою пальців. При тазовому передлежанні визначається об’ємна, м’якувата частина, вона не кругла за формою і не здатна “балотувати”.

Четвертий прийом. Мета – визначити рівень стояння передлеглої частини (зокрема голівки) щодо площини входу в малий таз, і ступінь ії вставлення. Лікар стає праворуч, обличчям до нижніх кінцівок вагітної, обидві руки кладе долонями вниз на бічні відділи нижнього сегмента матки і пальпує доступні ділянки передлежачої частини плода, намагаючись проникнути кінчиками пальців між передлежачою частиною і бічними відділами входу в малий таз.

Методом зовнішньрго дослідження IV прийомом Леопольда отримують такі дані:

• Голівка рухома над входом в малий таз – якщо пальці рук можна підвести під голівку

• Голівка притиснена до входу в малий таз – кінці пальців рук не сходяться під голівкою, проте потилиця і вся лицева частина пальпується над входом в малий таз.

• Голівка малим сегментом у вході в малий таз – потилична частина голівки виступає над входом в малий таз на два пальці, а лицева частина – повністю.

• Голівка великим сегментом у вході в малий таз – потилична частина голівки не пальпується над входом у малий таз, а лицева виступає на два-три пальці

• Голівка у порожнині таза – пропальповується лише підборіддя або зовсім не визначається частини голівки плода.

До зовнішніх методів дослідження належить вимірювання зовнішніх розмірів тазу. Проводиться при першому огляді вагітної в жіночій консультації і в пологовому будинку. При необхідності вимірювання тазу повторюють в пологах.

Ю-й иерцсшгиль 50-й перценхиль РО-й пєрцентяь

20 21 2І 23 24 25 26 27 28 29 ЗО 31 32. 33 34 35 36 З7 38 39 40 41

Термін вагітності (тижніРис. 1 Гравідограма

Ультразвукове дослідження.

Перше ультразвукове дослідження проводиться в терміні вагітності 9-11 тижнів з обов’язковим визначенням розміру шийної складки, куприко-тім’ячкового розміру (КТР), стану внутрішнього вічка (додат.

Друге ультразвукове дослідження проводиться в терміні вагітності 16-21 тижнів.

У терміні 32-36 тижнів проводиться ІІІ ультразвукове дослідження за наступними показаннями: синдром затримки розвитку плода, хронічна фетоплацентарна недостатність, патологічні зміни на кардіограмі (КТГ), тяжка акушерська та екстрагенітальна патологія з метою визначення біофізичного профілю плода.

Акушерська термінологія.

Розташування плода в порожнині матки.

Положення плода – відношення поздовжньої осі плода до поздовжньої осі матки. Розрізняють такі положення плода:

• поздовжнє – поздовжня ось плода і поздовжня ось матки збігаються;

• поперечне – поздовжня ось плода перетинає поздовжню ось матки під прямим
кутом:

• косе – поздовжня,ось плода перетинає поздовжню ось матки під гострим кутом:

Позиція плода – відношення спинки плода до правої і лівої сторін матки. Розрізняють дві позиції:

• перша – спинка плода повернена ліворуч;

• друга – спинка плода повернена праворуч.

При поперечному і косому положенні плода позиція визначається за місцезнаходженням голівки: голівка зліва від середньої лінії живота матері – перша позиція, справа – друга позиція.

Вид позиції – відношення спинки плода до передньої або задньої стінки матки. Розрізняють два види:

• передній – спинка плода повернена наперед;

• задній – спинка плода повернена назад.

Передлежання – відношення великої частини плода (голівки або таза) до входу в малий таз. Розрізняють головне і тазове передлежання.

Передлежачою частиною називають ту частину плода, що знаходиться ближче до входу в малий таз і першою проходить пологовими шляхами. При зігнутій голівці плода найнижче розташованою її частиною є потилиця. Таке передлежання називається потиличним і трапляється найчастіше.

Значно рідше голівка буває розігнутою. При цьому, залежно від ступеня розгинання, передлежачою частиною може бути тім’я (передньоголовне передлежання), лоб (лобне передлежання), обличчя (лицеве передлежання).

При тазовому передлежанні найнижче розташованою частиною можуть бути сіднички (сідничне передлежання), ніжки (ножне передлежання). Великий сегмент голівки плода. Під великим сегментом голівки умовно, мають на увазі окружність найбільшого розміру голівки, яким вона проходить через площини малого таза при даному її вставлені. При потиличному передлежанні, коли голівка вставляється в таз у зігнутому положенні, найбільшою окружністю буде та, котра відповідає окружності малого косого розміру. При розгинальному вставленні голівки великий сегмент буде іншим (в залежності від ступеня розгинання).

Малий сегмент голівки плода. Під малим сегментом голівки умовно мають на увазі меншу за великий сегмент частину голівки, якою вона проходить через площини малого тазу.

Визначення допологової відпуски і дати пологів.

При оформленні відпустки у зв’язку із вагітністю та пологами лікар-акушер-гінеколог керується “Порядком видачі листка непрацездатності у зв’язку з вагітністю та пологами” (Наказ МОЗ України від 13.11.2001 року № 455 “Про затвердження Інструкції про порядок видачі документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність громадян”).

Лікарняний листок за вагітністю і пологами видається на строк 126 календарних днів з 30 тижнів вагітності (70 днів до пологів і 56 днів після пологів).

У випадку ускладнення пологів або народження двох і більше дітей видається додатково лікарняний лист на 14 календарних днів [1, стор 109].

Визначення дати пологів.

За формулою НЕГЕЛЯ: від першого дня останньої менструації відраховують 3 місяці назад і додають до отриманої дати 7 днів.

За овуляцією: від першого дня менструації, яка очікувалась, але не настала, відраховують назад 14-16 днів і до одержаної дати додають 273-274 дні.

За першим ворушінням плода:

– у першовагітної до дати першого руху додають 5 акушерських місяців і одержують дату пологів;

– у повторновагітної до дати першого руху додають 5,5 акушерських місяців і одержують дату пологів.

Визначення гестаційного віку плода за даними УЗД – не достатньо точний критерій у прогнозуванні дати пологів.

Визначення життя і смерті плода.

В ранні строки вагітності це питання вирішується шліхом спостереження за розмірами матки:

Якщо розміри матки відповідають строку гестації і при динамічному спостереженні (кожні 10-12 днів) визначається її зростання, то клінічно це свідчить, що плід живий і розвививається.

При відставанні росту матки від строку гестації робиться висновок про можливість вагітності, яка не розвивається.

Додаткові дані, що свідчать про прогресування вагітності:

· цифри хор іонічного гонадотропіну, естріолу;

· дані УЗД – візуалізація ембріона, серцебиття, відповідність розмірів матки та ембріона строку вагітності.

В другій половині вагітності про смерть плоду свідчить відсутність рухів плода та його серцебиття, припинення росту матки. Фоно-електрокардіограма засвідчує відсутність тонів і серцевих комплексів;на кардіограмі – відсутність запису серцевої діяльності плоду.

УЗД ознаки внутрішньоутробної загибелі плоду:

– серцебиття плода відсутнє;

– розширені камери серця;

– при тривалому перебуванні мертвого плода в матці змінюється структура мозку, кістки черепа деформуються, є ознаки аутолізу внутрішніх органів, маловоддя.

Діагностика ранніх строків вагітності.

Ознаки вагітності

Ознаки вагітності розподіляються на 3 групи.

Сумнівні ознаки – це різного роду суб’єктивні відчуття, а також об’єктивно визначені зміни в організмі; крім змін у внутрішніх статевих органах

• суб’єктивні явища — нудота, блювота, втрата чи посилення апетиту, смакові
примхи (пристрасть до солоної чи кислої їжі, до крейди і т.п.), зміни нюхових
відчуттів (огида до запаху м’ясної їжі, тютюнового диму
тощо), легка стомлюваність, сонливість.

• об’єктивні явища — пігментація шкіри обличчя, білрї лінії живота, зовнішніх ста
тевих органів, посилення пігментації сосків та навколо них.

Імовірні ознаки — це об’єктивні ознаки, які визначаються з боку статевих органів, молочних залоз, а також за допомогою імунологічних реакцій на вагітність. Вони характерні для вагітності, хоча іноді можуть виникати і з інших причин. Це такі ознаки як припинення менструацій у дітородному віці жінки, збільшення молочних залоз і виділення з сосків молозива чи молока.

До імовірних ознак також відносять дані гінекологічного обстеження: огляду зовнішніх статевих органів, огляду шийки матки в дзеркалах, бімануального гінекологічного обстеження. При цьому можна спостерігати розпушення і ціаноз присінку вагіни, самої вагіни і шийки матки; збільшення і розм’якшення матки, зміну її форми; підвищення скоротливої здатності матки (короткочасне ущільнення розм’якшеної матки).

із ознак, які спостерігаються при дослідженні вагітної матки, найважливішими є такі.

Ознака Гентера: при вагінальному дослідженні у ранні строки вагітності на передній поверхні матки, точно по середній лінії її, знаходять гребенястий виступ, який не поширюється ні на дно, ні на задню поверхню матки, ні, на шийку.

Ознака Горвіца-Гегара: при вагінальному дослідженні виявляється розм’якшення в ділянці перешийка, внаслідок чого тут легко сходяться пальці внутрішньої і зовнішньої руки. Шийка відчувається як більш щільне тіло.

Ознака Піскачека: при вагінальному дослідженні контури дна матки і ділянки її кутів виявляються неправильними. Той кут, який відповідає місцю імплантації яйця, виступає значно більше за протилежний. Вся матка виявляється несиметричною.

Ознака Снєгірьова: при вагінальному дослідженні вагітної матки вона внаслідок механічного подразнення починає під пальцями скорочуватися і стає більш щільною.

До імовірних ознак вагітності належать імунологічні реакції на вагітність, які базуються на визначенні в сечі чи в плазмі крові хоріонічного гонадотропіну (ХГЛ), ХГЛ виділяється трофобластом, потім хоріоном, плацентою. Виділення починається з 7—8 дня після запліднення, тому лабораторна діагностика можлива після цього строку. Для дослідження треба брати ранкову сечу, в якій спостерігається найбільша концентрація гормону, оскільки метод має поріг чутливості. Визначення бета-ХГЛ в плазмі є більш достовірним. Треба підкреслити, що хоча ХГЛ продукується трофобластом, реакція належить лише до імовірних ознак, тому що при такому патологічному стані, як хоріонепітеліома, також спостерігається позитивні реакції на ХГЛ. Крім того, після переривання вагітності реакції залишаються позитивними протягом 7—10 днів, а при патологічних станах (хвороби трофобласту) — 2-4 місяці. Нижня межа чутливості методу — 5 МЕ/л.

Вірогідні ознаки є переконливим доказом наявності вагітності в обстежуваної жінки. Всі ознаки цієї групи мають тільки об’єктивний характер і походять тільки від плода.

До них належать ознаки, що виявляються при інтравагінальному ультразвуковому дослідженні, інші вірогідні ознаки виявляються з 20 тижнів вагітності і не належать до ознак вагітності раннього строку. Це такі ознаки:

• ворушіння плода, які визначаються рукою чи при вислуховуванні (а не такі, що відчуває сама вагітна);

• вислуховування серцевих тонів плода;

промацування частин плода (голівки, ніжок, сідниць, ручок)

· визначення серцебиття плода за допомогою кардіотокографїї.

Необхідно звернути увагу на те, що застосування кольорового імпульсного Допле-ра забороненГдо за1нч^Уення критичного періода органогенезу. Це пов’язане а тим що ви-шоистання новітніх доплеровських технологій при трансвагінальних ехографіях у строки важності до °^тижнїмає потенційну загрозу тератогенного термічного ефекту внаслідок нагрівання ембріона.

В теперішній час стандартом діагностики вагітності в ранні строки є поєднання двох методів:

. визначення бета-ХГЛ в сечі або в плазмі крові;

. трансвагінальне ультразвукове дослідження.

Розмір матки протягом перших 3 місяців вагітності, коли вона перебуває ще в порожнині малого таза, визначається при дворучному гінекологічному дослідженні, надалі при пальпації живота — за висотою стояння дна матки.

При встановленні строку вагітності точність залежить від раннього звертання жінки до жіночої консультації. Рекомендується при первинному огляді обстежувати »нку двом спец!алістам-аку^Ушерам. Зважаючи на труднощі визначення строку^ппщнення, д,агноз вагітності встановлюється з інтервалом в тиждень (наприклад, вагітність 8-9 ™жн.в)_ К™ достовірно строк вагітності визначається на підстав, вимірювання параметрів ембріона і плода методом ультразвукового дослідження.

МЕТОДИ обстеження вагітних.

Анамнез жінки

При збиранні анамнезу з’ясовують наступні питання: 1) паспортну частину: прізвище, ім’я, по батькові, вік вагітної, професію, адресу, телефон; 2) перенесені захворювання: в дитинстві, зрілому віці, під час вагітності; 3) сімейний анамнез; 4) умови праці і побуту; 5) спеціальний анамнез: менструальну, статеву, дітородну і секреторну функції; 6) діяльність суміжних органів; 7) протікання даної вагітності.

Загальний огляд вагітної

В процесі загального огляду звертають увагу на зріст, будову тіла, повноту, стан шкіри, форму живота, стан черевного пресу, ходу, розвиток молочних залоз і сосків, оволосіння лобка. При низькому зрості частіше спостерігається загальнорівномірнозвужений таз, а високому – чоловічий (воронкоподібний) таз. «Гостра» або «відвисла» форма живота характерна для вузького тазу (мал. 1, 2). Матка стоїть прямо при повздовжньому положенні плоду, криво – при косому або поперечно – при поперечному положенні дитини. Матка має кулясту форму при багатоводді. Найбільше значення має крижовий ромб Міхаеліса, обмежений зверху остистим відростком V поперекового хребця, знизу – верхівкою крижів (місце відходження сідничих м’язів), а з боків – задньо-верхніми виступами вздухвинних кісток. В нормі його форма нагадує чотирикутник, ширина якого сягає 10 см, висота – 11 см, висота верхнього трикутника – 4,5-5,0 см. При аномаліях тазу відбувається зміна форми і розмірів ромба Міхаеліса. (мал. 3, 4).

Рис. 1. «Гострий живіт».

Рис. 2. «Відвислий» живіт вагітних

Рис. 3. Ромб Міхаеліса при поперечно-звуженому тазі.

Рис. 4. Ромб Міхаеліса при косозміщеному тазі.

Зовнішні вимірювання

Для того, щоб мати уявлення про величину плоду, виміряємо розміри живота сантиметровою стрічкою: обвід живота (мал. 5). В лежачому положенні на рівні пупка в кінці вагітності у цієї жінки дорівнює 110 см, а висота стояния дна матки (мал. 6) над лобком – 37 см. Для визначення маси плоду необхідно обвід живота помножити на висоту стояння дна матки (110 см х 37 см = 4070 г). Можна припустити, що у цієї вагітної народиться дитина з великою масою.

Рис. 5. Вимірювання обводу живота стрічкою (в см).

Рис. 6. Вимірювання висоти стояння дна матки стрічкою (в см).

За допомогою тазоміра визначимо 4 основний розмір тазу: три поперечних (Д.С. – 26 см, Д.К. – 28 см, Д.Т. – 32 см) і один прямий (К.Е. – 20 см) (мал. 7, 8).

Рис. 7. Вимірювання поперечних розмірів тазу (в см)

Рис. 8. Вимірювання зовнішньої кон’югаты (в см).

Якщо всі або один з них менше норми, тоді вимірюємо додаткові розміри. Бічна кон’югата тазу – відстань від передньої до заднього верхнього виступу вздухвинної кістки з одного боку – в середньому дорівнюють 14 см. Коса кон’югата (відстань від переднього верхнього виступу з одного боку до заднього верхнього виступу вздухвинної кістки з другого боку) – 21 см. Якщо обидві кон’югаты з обох боків різної величини (більше 1 см), то це указує на косозвужений таз. Поперечний розмір входу в малий таз можна отримати, якщо розмір між передньо-верхніми виступами вздухвинних кісток розділити на 2 (26 см : 2 = 13 см). Поперечний розмір виходу з малого тазу (мал. 9) дорівнює 11 см (відстані між сідничими горбами 9 см + 2 см на товщину тканин). Прямий розмір виходу з малого тазу (мал. 10) відповідає 9 см (відстані між нижнім краєм лобкового зчленовування і верхівкою куприка 11 см – 2 см на товщину тканин). Лонний кут – 90-100° (в нормі вміщає два і більш поперечників пальців). Кут нахилу тазу – 50° (кут між площиною входу в малий таз і площиною горизонту в стоячому положенні вагітної).

Рис. 9. Вимірювання поперечного розміру виходу з малого тазу (в см)

Рис. 10. Вимірювання прямого розміру виходу з малого тазу (в см)

З таблиці 1 видно, що його величина кута нахилу таза коливається в значних межах і залежить від положення вагітної і нижніх кінцівок (мал. 11, 12, 13, 14, 15). Величина кута нахилу має велике значення під час вагітності і пологів. При великих розмірах кута нахилу тазу в другій половині вагітності у часто родящих жінок може утворитися відвисаючий живіт. При невеликих розмірах кута нахилу тазу пологи проходять швидко, без пошкоджень плоду, піхви і промежини жінки.

Індекс Соловьева – обвод кисті руки, вимірюють сантиметровою стрічкою на рівні променевозап’ястного суглоба (мал. 16). Цей показник указує на товщину кісток тазу у жінки (чим менше індекс, тим кістки тонше і таз має більшу місткість), дає можливість із зовнішньої кон’югати (20 см) обчислити справжню кон’югату:

а) при індексі 12 см зовнішньої кон’югати від 20 відняти 8 = 12 см;

б) при індексі 14 см зовнішньої кон’югати від 20 відняти 9 = 11 см;

в) при індексі 16 см зовнішньої кон’югати від 20 відняти 10 = 10 см.

Таблиця 1

Зміни розмірів кута нахилу тазу при різних

положеннях тіла жінки (по І. І. Яковльову)

№ п/п

Положення тіла жінки

Кут

нахилу тазу

Вертикальне (стояче)

50°-55°

Напівсидячи

20°

Лежачи з витягнутими ногами

48°-50°

Лежачи з ногами, зігнутими в тазостегнових і колінних суглобах

40°-45°

Лежачи з ногами, зігнутими в тазостегнових і колінних суглобах і максимально підтягнутими до живота

20°-25°

Лежачи з піднятими на валу крижами

15°

Лежачи з опущеними крижами (вал під поясницею) і витягнутими ногами

50°

Лежачи з ногами, розігнутими в тазостегнових і колінних суглобах і спущеними вниз

65°

Рис. 11. Кут нахилу тазу і поперековий лордоз в стоячому положенні (по І. І. Яківльову). 1. Площина входу в малий таз (істинна кон’югата); 2. Зовнішня конъюгата; 3. Горизонтальна площина.

Рис. 12. Кут нахилу тазу у вагітної в лежачому положенні з витягнутими ногами (по І. І. Яківльову).

Рис. 13. Кут нахилу тазу у вагітної в лежачому положенні з ногами, зігнутими в тазостегнових і колінних суглобах (по І. І. Яківльову).

Рис. 14. Кут нахилу тазу у вагітної в положенні з ногами, зігнутими в тазостегнових і колінних суглобах і максимально підтягнутими до живота (по І. І. Яківльову).

Рис. 15. Кут нахилу тазу в положенні Вальхера з ногами, розігнутими в тазостегнових і колінних суглобах і спущеними вниз (по І. І. Яківльову).

Рис. 16. Вимірювання обводу верхньої кінцівки в ділянці лучезапястного суглоба

Зовнішнє акушерське дослідження

Зовнішнє акушерське дослідження проводиться за допомогою чотирьох прийомів Леопольда-Левицького:

Перший зовнішній прийом (мал. 17). Акушер сідає праворуч від вагітної, лицем до неї. Долонні поверхні рук кладе на дно матки, пробує звести між собою нігтьові фаланги пальців. Завдяки цьому прийому визначають висоту стояння (термін вагітності) і форму дна матки (нормальна, сідловидна, дворога), частину плоду, що знаходиться на її дні (якщо тут широка, м’яка частина – сіднички, то передлежання головне або зворотньо в дні розташована маленька, тверда частина – голівка, то передлежання плода тазове). Якщо пальці сходяться між собою по центру дна матки – повздовжнє положення плоду, збоку від середньої лінії – косе, не сходяться зовсім, і дно матки розташовано нижче за пупок – поперечне положення.

Рис. 17. І зовнішній прийом Леопольда-Левицького

Другий зовнішній прийом (мал. 18). Лікар спускає обидва руки з дна матки на бічні стіни живота і по черзі, то одною, то іншою рукою, здійснює пальпацію. Якщо він знаходить на одній стороні гладку, широку, вигнуту поверхню – спинку (зліва – перша позиція, справа – друга позиція), яка повернена наперед (передній вид) або назад (задній вид), а на протилежній стороні визначаються дрібні рухливі горби, то це значить, що членорозміщення правильне, плід живий. Якщо долоні обох рук розміщені паралельно і близько одна до іншої – положення повздовжнє, криво – косе положення, далеко одна від одної і нижче пупка – поперечне положення, спинка або потилиця голівки зліва – І позиція або справа – II позиція, спинка повернена наперед – передній вид або назад – задній вид. Якщо круглі зв’язки підходять до матки під гострим кутом або йдуть паралельно одна одній, то плацента розміщується на задній стінці матки, а якщо вони розходяться – на передній стіні матки. Якщо живіт блищить, перерозтянутий, матка кулястої або бочкоподібної форми, визначаються коливання рідини, плід дуже погано пальпується, слід запідозрити багатоводдя. Якщо матка в тонусі, на одній з її стін пальпується різко болюче тістоподібної консистенції пухлинноподібне випинання – передчасне відшарування плаценти. Якщо при пальпації живота не вдається визначити положення, позицію і вид плоду через болючу постійно напружену матку, контракційне кільце розташовано криво на рівні пупка або вище, можна вважати, що у породіллі загроза розриву матки. Якщо між потилицею і спинкою плоду утворюється прямий кут, тулуб плоду зміщується від центру до бічної поверхні живота, то можна запідозрити лицьове вставляння голівки.

Рис. 18. II зовнішній прийом Леопольда

Третій зовнішній прийом (мал. 19). Акушер долонею і розведеннями великим і чотирма іншими пальцями правої руки охоплює і стискає частину плоду, розміщену над входом в малий таз, робить спробу змістити її в праву або ліву сторону, перевіряючи наявність або відсутність симптому балотування. Якщо над лобковим зчленуванням пальпується м’яка і широка частина, то можна запідозрити тазове передлежання плоду, а якщо тверда і округлої форми – головне вставляння дитини. Якщо при цьому відстань між великим і вказівним пальцями незначна – згинальне вставляння голівки або недорозвинений плід, велике – розгинальне передлежання, велика або гігантська дитина; передлегла частина тверда – переношена вагітність. Якщо передлегла частина рухається над симфізом – голівка над входом в малий таз, зміщується після застосування сили – притиснута до входу, зовсім не рухається – вставилася в малий таз. Якщо при першому дослідженні голівка була нерухома, а зараз стала рухомою, дає позитивний симптом балотування, різко болючий живіт з явищами роздратування очеревини – відбувся розрив матки. З лівого боку голівки пальпується гладка поверхня, а з правої сторони нерівна – перша позиція плоду, якщо отримані протилежні дані – друга позиція дитини. Якщо передлегла частина після поштовху великим пальцем зміщується у напрямі до вказівного пальця і передає йому поштовх, то це указує, що симптом балотування позитивний; голівка рухома, знаходиться над входом в малий таз і навпаки – не зміщується, тоді це значить, що симптом балотування негативний, передлежаща частина (напевно, сідниці) вставилася в порожнину малого тазу.

Рис. 19. III зовнішній прийом Леопольда-Левицького.

Четвертий зовнішній прийом (мал. 20) виконується наступним чином: акушер встає лицем до зігнутих в колінах ніг вагітної і кінчиками долонних поверхонь пальців обох рук обережно і поступово ковзає по бічній частині голівки вниз, проникає між нею і площиною входу в малий таз, і повертається назад вгору, перевіряючи отримані результати. При поперечному положенні плоду передлежаща частина на лобковим зчленуванням не пальпується і пальці вільно сходяться між собою високо над лоном. При головному передлежанні цей прийом дає можливість визначити місце її розміщення. Якщо передлежаща частина знаходиться над входом в малий таз, то пальці обох рук вільно сходяться під нею, а коли повертаються назад – розходяться. Якщо голівка знаходиться високо над лобковим зчленовуванням, то вона дає позитивний результат при використовуванні прийому балотування: поштовх її, зроблений правою рукою, направляє голівку вліво, і вона передає поштовх лівій руці (просте балотування), після цього швидко повертається на попереднє місце і іноді передає поштовх правій руці (подвійне балотування). Якщо передлегла частина притиснута до входу в малий таз, то пальці обох рук після застосування невеликого зусилля сходяться під нею, а коли повертаються назад – розходяться. Якщо передлегла частина вставилася малим сегментом в площину входу в малий таз, то пальці, просуваючись донизу, сходяться, але повністю зійтися вже не можуть через фіксовану невелику частину голівки, а повертаючись назад – розходяться. При головці, яка вставилася великим сегментом в площину входу в малий таз, пальці рук при просуванні вниз розходяться, а повертаючись назад – сходяться. Коли голівка знаходиться високо над входом, притиснута до входу, або вставилась малим сегментом в площину входу, можна отримати уявлення про розміри голівки, про місце розміщення потилиці і обличчя. Наприклад, потилиця голівки повернена вліво і спереду – перша позиція, передній вид; обличчя вліво і спереду – друга позиція, задній вигляд. Окрім цього, завдяки четвертому прийому, можна визначити наявність кута між потилицею і спинкою плоду, на підставі чого можна запідозрити лицьове вставляння голівки в площину входу в малий таз.

Рис. 20. IV зовнішній прийом Леопольда-Левицького.

Додаткові методи зовнішнього акушерського дослідження.

В тих випадках, коли не можна точно визначити позицію плоду, використовують наступні додаткові прийоми: 1) однією рукою натискують на дно матки, щоб спинка плоду сильніше зігнулася, а інший здійснюють пальпацію (мал. 21); 2) обережно втискують кінці пальців обох рук в бічні поверхні живота – опір значно більше там, де знаходиться спинка плоду, і менше з боку дрібних частин (мал. 22); 3) однією рукою охоплюють дно і бічну стіну матки, а кінці чотирьох пальців іншої руки втискують в протилежну сторону живота: з боку спинки плоду відчувається більший опір передньої черевної стіни, ніж там, де розміщені кінцівки (мал. 23); 4) для поліпшення пальпації спинки плоду другим прийомом зовнішнього акушерського дослідження асистент просуває руку за матку і відхилює її до передньої черевної стіни; 5) для проведення порівняльної оцінки і уточнення передлежання плоду ми проводимо двома руками одночасно третій прийом зовнішнього акушерського дослідження, захоплюючи дві частини дитини, що знаходиться над симфізом і біля дна матки (мал. 24).

Рис. 21. Визначення позиції плоду після натиснення на дно матки.

Рис. 22. Пальпація спинки плоду долонними поверхнями обох рук

Рис. 23. Визначення позиції плоду натисненням на дно матки однією рукою і втисненням кінчиків пальців в черевну стіну вагітної

Рис. 24. Визначення передлежащої частини плоду двома руками одночасно

Внутрішнє акушерське дослідження

Вагінальне дослідження обов’язково проводиться в таких випадках: перше – у момент прийому вагітній в стаціонар; друге – після відходження навколоплодових вод або на початку пологової діяльності; третє – при зміні акушерської ситуації; четверте – на початку другого періоду пологів; п’яте – після видалення дитячого місця.

Внутрішнє акушерське дослідження дає інформацію про стан статевих шляхів до початку пологів, наявності екзостозів, кісткових пухлин, деформації малого тазу, динаміці розкриття шийки матки, наявності плодового піхура, механізмі вставляння і проходження родовим каналом передлеглої частини плоду, травматичних пошкодженнях шийки матки, піхви або промежини.

Методика вагінального дослідження

Перед вагінальним дослідженням проводиться спорожнення сечового міхура і прямої кишки. Жінку кладуть на крісло або ліжко Рахманова із зігнутими тазостегновими і колінними суглобами і розсуненими стегнами. Проводиться миття і дезинфекція рук акушера та зовнішніх статевих органів породіллі.

Спочатку проводиться огляд в дзеркалах. Після цього великим і вказівним пальцями обох рук розсовують соромливі губи, оглядають залишки дівочої плівки, статеву щілину, клітор, зовнішній отвір уретри, стан бартолінових залоз, вхід в піхву, стан сечостатевої діафрагми (мал. 1).

Рис. 1. Визначення стану сечостатевої діафрагми (по А. Е. Мандельштаму).

В статеву щілину спочатку вводять середній палець правої руки, натискують на промежину і вводять інші пальці цієї руки, визначають стан леваторів (мал. 2), наявність м’язових рефлексів. Просувають обидва пальці в піхву, визначають її ширину, розтяжність, складчастість, стан уретри, сечового міхура (мал. 3), глибину і болючість склепінь та шийки матки. Визначають форму тіла матки, термін вагітності, стан шийки матки, розкриття зовнішнього і внутрішнього вічка (мал. 4, 5, 6), відношення шийки до симфізу і крижів, готовність шийки матки до пологів, стан плодового міхура: цілий, розірваний частково або повністю, високий надрив, води відійшли чи ні, де знаходиться передлегла частина, відношення її нижнього полюса до лобкового зчленування і мису (мал. 7). Визначають висоту лонного зчленування (мал. 8), термінальну лінію, мис, крижі і їх заглибину (вільне, заповнене), випинання в порожнину тазу сідничих горбів і виступів (мал. 9, 10), наявність екзостозів, кісткових пухлин. Обережно дають характеристику крижово-куприкового зчленування: нерухоме, рухоме (мал. 11). За відсутності плодового пузиря можна визначити консистенцію кісток черепа, швів, тім’ячок, яким сегментом голівка вставилася в малий таз. Якщо на голівці під симфізом пальпується велике тім’ячко (ромбоподібної форми), від якого відходять лобовий, два вінцеві і сагітальний шви, то плід знаходиться в задньому виді (мал. 12). Просуваючись по стрілоподібному шву вгору і в правий бік, можна визначити, що голівка розміщена в лівому косому розмірі тазу (мал. 13).

Рис. 2. Визначення стану піхви і промежини (по А. Е. Мандельштаму).

Рис. 3. Визначення стану уретри і сечового міхура (за А. Мажбіцом).

Рис. 4. Шийка матки сформована

Рис. 5. Шийка матки укорочена.

Рис. 6. Шийка матки згладжена

Рис. 7. Визначення відношення голівки до симфізу.

Рис. 8. Вимірювання висоти симфіза

Рис. 9. Дослідження сідничого горба таза

Рис. 10. Дослідження остії сідничої кістки таза

Рис. 11. Визначення рухливості куприка

Рис. 12. Визначення великого тім’ячка при задньому виді потиличного вставляння голівки

Рис. 13. Дослідження сагітального шва вказівним пальцем лівої руки

Якщо сагітальный шов закінчується невеликим трикутної форми малим тім’ячком, від якого відходжують два шви, то акушер має справу з переднім видом другої позиції потиличного вставляння.. Проводять вимірювання діагональної кон’югати; для цього доторкаються до мису кінчиком середнього пальця, відзначають вказівним пальцем зовнішньої руки місце на внутрішній руці, що стосується нижнього краю симфіза, виймають пальці з піхви і виміряють тазоміром ця відстань. В нормі цей розмір відповідає 12,5-13,0 см. Від отриманого результату віднімають 1,5-2,0 см і одержують розмір справжньої кон’югати.

При знаходженні яких-небудь патологічних змін в піхві або шийці матки після виділення плаценти проводять огляд за допомогою дзеркал і підйомників.

Додаткові методи обстеження

Амніоськопія. При підозрі на гіпоксію внутрішньоутробного плоду за допомогою оптичної системи через шийку матки і цілі плодові оболонки оглядають передлежащу частину плоду, прозорість і вміст навколоплідних вод.

Рентгенографія. Проводиться при підозрі на аномалії розвитку плоду, наявність екзостозів або пухлин кісток тазу.

Тококардіогистерографія. Дозволяє одночасно реєструвати серцебиття плоду і скоротливу активність матки.

Ультрасонографія. Дозволяє визначити серцеві скорочення з 7 тижнів, рухи тіла – з 8 тижнів, кінцівок – з 9 тижнів, проводити реєстрацію збільшення розмірів плоду, локалізацію, розміри і зрілість плаценти, діагностувати аномалії розвитку дитячого місця і плоду , ідентифікувати багатоплідну вагітність, аномалії розвитку і пухлини матки, полігідроамніонів, олігогідроамніонів, сторонні тіла (внутрішньоматочну спіраль) в матці.