Періоди дитячого віку, їх характеристика і особливості.

Періоди дитячого віку, їх характеристика і особливості. Особливості періоду новонародженості

 

Формування здоров’я людини починається на ранніх етапах внутрішньоутробного розвитку та визначається станом репродуктивного здоров’я батьків, їх усвідомленим ставленням до народження дитини, соціально-економічним розвитком суспільства, особливостями перебігу вагітності та пологів, рівнем надання медичної допомоги матерям та дітям.

Новонароджена дитина

Разом з тим надзвичайно важливе значення мають перші хвилини і години життя новонародженого, які суттєво впливають на формування здоров’я та подальший психоемоційний розвиток дитини. Фізіологічний початок життя з раннім необмеженим контактом із матір’ю та виключно грудним вигодовуванням забезпечують сучасні перинатальні технології ведення вагітності, пологів та догляду за немовлям. Принципи перинатальної технології базуються на концепції ВООЗ щодо фізіологічного ведення вагітності, пологів та догляду за дитиною з обмеженням інвазивних процедур та медикаментозних втручань без належних на те показань, а також на рекомендаціях та наукових роботах вітчизняної школи педіатрії, неонатології, акушерства і гінекології.У час динамічного розвитку сучасних перинатальних технологій, коли неонатологія стала наукою і клінічною практикою інтенсивного лікування та спостереження за новонародженими, у тому числі виходжування дітей з низькою масою тіла при народженні, саме знання фізіології періоду новонародженості дає змогу забезпечити ефективну та якісну медичну допомогу та визначити необхідні лікувально-профілактичні втручання. Слід пам’ятати, що природний початок життя та його фізіологічне забезпечення формують засади майбутнього здоров’я. 

Життя людини починається в той момент, коли в організмі матері зливаються дві статеві клітини: жіноча – яйцеклітина і чоловіча – сперматозоїд. При цьому в ядрі новоутвореної клітини (зиготи) зустрічаються 23 материнські і 23 батьківські хромосоми. Ці матеріальні носії спадкової інформації формують генетичний апарат нової людини, який віднині визначатиме стать майбутньої дитини та керуватиме індивідуальним розвитком її організму.

Онтогенез – це процес реалізації генетичного матеріалу та розвитку дитини в конкретних умовах навколишнього середовища. Таким чином, формування здоров’я дитини визначають як біологічні та генетичні фактори, так і особливості внутрішньоутробного розвитку, перебігу пологів та ранньої неонатальної адаптації.Вже на ранніх етапах ембріонального розвитку (перші тижні вагітності) відбуваються формування та диференціювання систем організму плода. 

Внутрішньоутробний розвиток плода починається з моменту запліднення і триває в середньому 280-286 днів (38-42 тижні) вагітності і триває до початку перейм. Від початку перейм до перерізання пуповини – триває інтранатальний період. Після перерізання пуповини розпочинається позаутробний розвиток дитини.

ПЕРІОДИ ДИТЯЧОГО ВІКУ

ВНУТРІШНЬОУТРОБНИЙ ЕТАП (тривалість 270 – 280 днів):

фаза ембріонального розвитку (до 2 міс.);

фаза плацентарного розвитку (від 3 –го місяця до народження).

Період внутрішньоутробного розвитку храктеризується:           

–швидким ростом плода (довжина плода збільшується в 5 000 разів);

–збільшенням маси тіла (в 6*10¹² разів)

–харчування за рахунок материнського організму (гемотрофне): розвиток ембріона і плода залежить від характеру харчування матері, стану її здоров’я.

Стадії внутрішньоутробного розвитку:

Фаза ембріонального розвитку

І. Доімплантаційна стадія –  перші 3  дні після запліднення і стадія пронуклеусів.

Відбувається злиття ядер яйцеклітин і сперматозоїда (сінгамія), далі врезультаті дроблення (перший поділ через 30 год. після запліднення) утворюється щільний шар (морула);

           А)           Б)

Рис. А, Б Стадія доімплантації та ранньої імплантації  (1. Овоцит безпосередньо після овуляції. 2. Запліднення в інтервалі 12-ти годин. 3. Стадія чоловічого і жіночого пронуклеуса. 4. Дроблення. Перший мітотичний поділ зиготи на клітини (бластомери). 5. Стадія двох клітин.6. Стадія морули. 7. Входження в порожнину матки.8. Бластоцист. 9. Стадія ранньої імплантації.)

На 3 –й день після запліднення морула потрапляє в порожнину матки.

Утворюється бластоцеле (в межах скупчення клітин).

До 3 –го дня розвитку будь – яка клітина зародка поліпотентна (може дати початок будь – якій органній системі).

Стадія бластоцисти – початок диференціації клітин;

Імплантація бластоцисти проходить на 6 – 9 –й день після запліднення. Утворюється ембріональний диск або бластодерма, з якого проходить розвиток ембріона. Ембріональний диск складається з двох шарів клітин (ектодерми та ентодерми).

            

Рис. Бластоциста

 

Ø  Мозок, нерви і шкіра розвиваються з ектодерми;

Ø  Слизова оболонка травного каналу – з ентодерми;

Ø  Поверхневі клітини бластоцисти носять назву трофобласта – з нього виникають плідні оболонки.

Стадія імплантації.

З моменту імплантації бластоцисти в ендометрій починається ембріональний період, який триває до 7 тижнів.

Рис. Ембріональний період

 Встановлюється тісний контакт між материнським організмом і зародком. Імплантація проходить в лютеїнову фазу циклу, коли слизова оболонка матки гіперемована, гіпертрофована, містить значну кількість  глікогену.

Відбувається формування плаценти: матково – плацентарний кровообіг починається в 14 – 15 днів.

Довжина ембріона складає біля 1,5 мм. На 3–му тижні проходить утворення мезодермального зародкового листка.

З клітин мезодерми утворюються: центральна частина ворсинок хоріону, сполучна тканина, кровоносні судини.

Проходить закладка хребта.

На 18 – 28 –й дні – стадія нейрули (закладка нервової системи);

      А) нейрула               

Рис. Стадія нейрули

17 – 20 день – формування хорди (первинного скелету ембріона);

Протягом 4–го тижня формулюються первинні сегменти (соміти), з яких розвивається скелетна і м’язова системи.

Встановлюється система циркуляції між організмом матері та ембріоном.

Проходить закладання і розвиток усіх основних систем (нервова, м’язова, травна, кісткова, серцево – судинна).

Ембріон набуває форму вигнутої трубки,  досягає довжини 6 мм, ізольований від екстраембріональних оболонок.

 

Рис. Етапи розвитку ембріону

На 3-му і 4-му тижнях ембріогенезу формуються голова, розвиваються серце і судини, з’являються зародки печінки, легень, щитовидної залози, первинної нирки і надниркових залоз, підшлункової залози, закладаються кінцівки.

        

Рис. 4 тиждень вагітності

У кінці першого місяця вагітності зароджуються статеві органи, лімфатична система і селезінка, утворюється пупковий шнурочок, триває розвиток раніше закладених органів.

На другому місяці вагітності формуються обличчя, шия, стінки грудної клітки і черевної порожнини, розвиваються різні відділи нервової системи, диференціюються зоровий і слуховий апарати. Із зябрових щілин утворюються барабанна порожнина, мигдалики, загрудинна залоза (тимус), розвиваються постійна нирка і статеві залози.

             

Рис. 2 місяць вагітності

Протягом періоду внутрішньоутробного розвитку плода, враховуючи ризик виникнення порушень, залежно від терміну дії та характеру пошкоджуючого фактора, виділяють так звані критичні періоди внутрішньоутробного розвитку, коли ризик виникнення порушень та патології плода є надзвичайно високим (табл. 1).

Важливо, що переважну більшість факторів ризику можна своєчасно визначити та попередити їх несприятливу дію. 

Перший критичний період внутрішньоутробного розвитку (стадія прогенезу) триває з 1-го по 15-й день вагітності (перші 2 тижні) і включає процеси запліднення та імплантації. Пошкодження заплідненої яйцеклітини (зиготи) в перші 2 тижні вагітності призводить до її самовільного переривання, позаматкової вагітності та формування вад розвитку плода.У перші 6-8 днів розвиток вагітності забезпечується гормонами яєчників та гіпофіза.

Другий критичний період триває з 16-го по 75-й день вагітності і включає стадії органогенезу (або ембріогенезу) та плацентації. На стадії ембріогенезу відбуваються інтенсивне диференціювання клітин організму плода, формування внутрішніх органів і систем. Вже на 3-4-му тижні вагітності утворюються передній (майбутня голова) і задній кінці, формуються всі органи і системи організму. Органогенез починається з розвитку і диференціювання нервової трубки (у подальшому – нервової системи) та серцево-судинної системи, відбувається диференціація дихальної системи, органів травлення, сечовидільної системи (майбутні нирки), закладаються кістки, хребет, м’язи, шкіра тощо. На 4-му тижні утворюється пуповинний канатик, завдяки якому плід може вільно рухатися в навколоплідних водах у порожнині матки, саме через його судини здійснюються живлення, кровопостачання, газообмін організму плода. Скорочення серця виникає вже на 22-23-й день вагітності.  До кінця другого місяця вагітності у плода формуються стравохід, шлунок, кишечник, зародки печінки, підшлункової залози. На 8-9-му тижні вагітності практично всі органи та системи вже сформовані, починає функціонувати плацента, через яку здійснюються газообмін (дихання) плода, забезпечення його поживними речовинами, виведення продуктів обміну та життєдіяльності; на 11-му тижні з’являються дихальні рухи. На дію пошкоджуючих факторів ембріон відповідає формуванням вроджених вад розвитку та ембріопатій.

Можливі несприятливі наслідки при дії пошкоджуючих факторів: 

– формування вроджених вад розвитку;

– загроза переривання вагітності;

– самовільне переривання вагітності;

– передчасні пологи;

– мертвонародження.

Провідні фактори ризику у період ембріогенезу:

–  несприятливий вплив факторів навколишнього середовища: фізичних, хімічних, екологічних;

– гострі та хронічні урогенітальні інфекції у матері;

– гострі та хронічні внутрішньоутробні інфекції: вірус краснухи викликає краснушну ембріофетопатію (вроджені вади серця, органів зору, слуху), недоношеність, затримку внутрішньоутробного розвитку, діафрагмальну килу, ранній цукровий діабет; цитомегаловірус є причиною вроджених вад розвитку; герпетичні віруси, стрептококи групи В, токсоплазма викликають тяжкі ураження центральної нервової системи, зокрема вроджену гідроцефалію, ураження органів зору (хоріоретиніт, катаракту), дихальні та гастроінтестинальні розлади;

– генна та хромосомна патологія;

– застосування медикаментозних препаратів на ранніх строках вагітності (період ембріогенезу) – гормонів, антибіотиків (особливо тетрацикліну), сульфаніламідів, антигістамінних засобів та ін.);

– цукровий діабет у матері, у тому числі гестаційний;

– імунологічна несумісність матері та плода;

– алкоголізм, тютюнокуріння, наркоманія майбутніх батьків.

 

Фаза плацентарного розвитку плода

Період внутрішньоутробного розвитку, який триває з 76-го дня (або з 12-го тижня) вагітності до народження дитини, є фетальним періодом (fetus – плід) – відбувається подальший розвиток органів і систем організму плода. Протягом раннього фетального періоду (76-180-й день, 12-24-й тиждень вагітності) плід відрізняється значною морфофункціональною незрілістю, водночас продовжуються розвиток та формування внутрішніх органів та систем організму дитини, спостерігаються інтенсивні темпи росту. Після 16-20-го тижня вагітності починають функціонувати органи травлення. Так, із 16-го тижня внутрішньоутробного розвитку для плода характерне амніотрофне живлення – заковтування навколоплідних вод, які забезпечують розвиток та формування шлунково-кишкового тракту, мають поживні функції та імунобіологічні властивості. Таке харчування є підготовкою до лактотрофного вигодовування дитини материнським молоком, що є найбільш корисним для організму матері та немовляти. З 18-го тижня внутрішньоутробного розвитку клітини легенів плода – альвеолоцити ІІ типу – починають продукування сурфактанту – специфічної речовини, що забезпечує ефективне легеневе дихання. Сурфактант – комплекс фосфоліпідів та білків, що забезпечує функцію дихання, газообмін альвеол, сприяє розправленню легень та виконує роль їх імунобіологічного захисту. У разі недостатності сурфактанту при передчасних пологах у дитини відмічають розлади дихання, що вимагає інтенсивного лікування із застосуванням препаратів екзогенного сурфактанту та штучної вентиляції легень.

Протягом раннього фетального періоду завершуються формування плаценти та диференціація зовнішніх статевих органів, продовжується розвиток нервової системи, розвивається кора головного мозку, рухи плода стають більш активними.

З 18-22-го тижня вагітності дитина здатна чути голос матері, батька, а також інші звуки, тому з нею потрібно спілкуватися – це стимулюватиме її розвиток. 

Пізній фетальний період починається з 24-го і триває до 40-го тижня вагітності (181-286-го дня). Органи та системи плода вже практично сформовані, водночас до 36-37-го тижня вагітності відрізняються морфофункціональною незрілістю. З 6-7-го місяця (24-28-го тижня) вагітності у плода починають функціонувати нирки; сеча, що утворюється, виводиться в навколоплідні води. З 24-26-го тижня починаються більш активний синтез та екскреція (виділення) сурфактанту, що сприяє розвитку легень плода, формуються альвеоли. Проте синтез сурфактанту стає досить зрілим тільки після 34-го тижня, що забезпечує можливість самостійного ефективного дихання дитини в разі передчасного народження.
Протягом пізнього фетального періоду інтенсивно розвивається нервова система, плід отримує інформацію від органів чуттів, починає розрізняти певні запахи, смаки і звуки; формується зорове сприйняття. На 38-41-му тижні вагітності організм дитини повністю сформований, вона готова до народження та початку раннього грудного вигодовування.

В фетальний період плацента вже функціонує як самостійний орган, через який здійснюється зв’язок між матір’ю і плодом. Цей період триває до кінця вагітності, закінчується народженням дитини і характеризується інтенсивним ростом плода. Орієнтовно його довжину встановлюють так: до 5-го міс включно зріст, виражений у сантиметрах, дорівнює кількості місяців внутрішньоутробного розвитку, піднесеному до квадрата (в 1 міс— 1 см, в 2 міс — 4 см, в 3 міс — 9 см і т. д.). Починаючи з 6-го місяця, зріст у сантиметрах дорівнює кількості місяців внутрішньоутробного розвитку, помноженій на 5 (в 6 міс — 30 см, у 7—35 см і т. д.).

                           

Рис. Плацентарний розвиток плода

Розрізняють три основні групи захворювань під час внутрішньоутробного періоду розвитку плода — гаметопатії, ембріопатії і фетопати. Вони виникають результаті хвороботворного впливу шкідливих факторів зовнішнього середовища на статеві клітини батька і матері ще до запліднення та на ембріон і плід під час внутрішньоутробного розвитку. Вид природженої патології залежить від тривалості і сили дії цих чинників, характеру порушення генетичних механізмів тощо.

Гаметопатії — це спадкові захворювання, що виникають через ураження статевих клітин батьків, які проявляються хромосомними і генними мутаціями.

В ядрі кожної соматичної клітини людини в нормі е 46 хромосом, у кожній статевій клітині — по 23 хромосоми. Злиття двох гамет —яйцеклітини і сперматозоїда веде до утворення зиготи з повним набором хромосом (46), властивим каріотипу людини. Хімічно хромосоми складаються з ниток дезоксирибонуклеїнової кислоти (ДНК) і білків гістонових та негістонових груп. Нитки ДНК є носіями спадкової інформації, а також інформації про послідовність розміщення амінокислот у білках. Однією з функціональних одиниць ДНК є ген. Він являє собою часточку ДНК, яка несе інформацію про цю чи іншу ознаку людини. Всі хромосоми людини мають близько 7 000 000 генів, на яких знаходяться коди всіх ознак людини.

Основою спадкових захворювань є зміна генетичної інформації— мутація. Мутації виникають цілком природно, спонтанно або в результаті дії шкідливих факторів навколишнього середовища (біологічно активних хімічних сполук, іонізуючого випромінювання). Мутації можуть бути позитивними (підвищують життєздатність організму) і негативними (спричинюють спадкові хвороби).

Розрізняють генні мутації (часткові) структурні (хромосомні аберації) і числові, при яких змінюється кількість окремих хромосом і хромосомних наборів. З генними мутаціями звичайно пов’язані спадкові хвороби обміну, вади органів і систем. Хромосомні аберації і зміни кількості хромосом у каріотипі індивідуума ведуть до розвитку хромосомних захворювань, для яких характерні множинні вади розвитку.

Мутації виникають як у процесі формування статевих клітин, так і у сформованих гаметах. У соматичних клітинах мутації можуть проявлятися протягом усього їхнього життя.

Рис. Мутації (полідактилія)

 Захворювання, які розвиваються у зв’язку з мутаціями, що виникають у гаметах до запліднення, можуть передаватися спадково від покоління до покоління.

Хромосомні хвороби у новонароджених зустрічаються з частотою 1 ї 100. Близько 20 % мимовільних абортів зумовлені хромосомними аномаліями, які досить часто призводять до передчасних пологів і народження неживого плода. Структура хромосом порушується при утворенні гамети в період редукційного поділу, коли під час кон’югації хромосоми не розходяться. Це спричинює збільшення або зменшення їх у гаметі. Можливі поперечні розриви плеча хромосоми з відмежуванням кінцевого сегмента від її тіла, подвійні розриви з випадінням внутрішнього сегмента і з’єднанням кінців, зсуванням частини однієї хромосоми на іншу і т. д. У новонароджених найчастіше зустрічаються такі хромосомні захворювання, як хвороба Дауна, синдром Шерешевського—Тернера, Патау, Едвардса та ін.

Генні хвороби. Найбільш типовими генними хворобами є спадкові захворювання обміну речовин. Розвиток їх зумовлений мутацією генів, які регулюють синтез білків. У результаті мутації утворення специфічного білка або порушується, або зовсім припиняється.

 а)                                                       б)

Рис. Синдром Патау (а), синдром Дауна (б)

До генних захворювань належать різноманітні ензимопатії, пов’язані з порушенням функції білкових молекул, гемофілія, афібриногенемія, агаммаглобулінемія, при яких неможливий синтез деяких молекул білка, а також інші захворювання білкового, жирового, вуглеводного і мінерального обміну (фенілкетонурія, алкаптонурія, гістидинемія, ліпідози, цукровий діабет, муковісци-доз та ін.).

Ембріопатії виникають внаслідок впливу несприятливих факторів навколишнього середовища на зародок. Найбільш уразливим він стає у критичні періоди розвитку, коли різко підвищується чутливість до дії зовнішніх агентів.

 А)                                                                      Б)

Рис. А) Мієломенінгоцелє (а – відкрита форма, б – закрита форма), Б) заяча губа

Такими критичними періодами є бластогенез (перші 16 днів вагітності), імплантація (7—14 днів), формування органів — органогенез (3—5-й тиждень вагітності), період плацентації (3—7-й тиждень вагітності). Наприклад, при порушенні плацентації настає загроза для розвитку цілого зародкового організму, можуть виникнути різні його аномалії або це призводить до незрілості плода і аборту. У разі порушення органогенезу з’являються серйозні природжені вади, які часто несумісні з життям: природжені пороки серця, дефекти або відсутність кінцівок, вади розвитку центральної нервової системи, зарощення стравоходу або кишок, різноманітні грижі, розщеплення піднебіння і т. д.

Фетопатії — захворювання плода, які виникають внаслідок шкідливих впливів на нього після 10-го тижня вагітності і до початку пологів. На цей час більшість органів уже сформувалися, відбувається дальша диференціація їх, збільшується маса.

                                                                 б)

Рис. Фетопатії: а) мікроцефалія, б) гідроцефалія

Ураження плода у ранньому фетальному періоді найчастіше спричинюються збудниками токсоплазмозу, лістеріозу, сифілісу, цитомегалії, гепатиту, а також різними гормональними порушеннями (діабетична фетопатія). Наслідком ранніх фетопатій можуть бути такі вади розвитку, як гідроцефалія, фіброеластоз міокарда та ін. Причиною груп фетопатій пізнього періоду є туберкульоз, сифіліс, малярія та інші інфекції, які уражають плід наприкінці вагітності.

Важливе значення для розвитку плода та формування здоров’я новонародженої дитини має перинатальний період, який поділяють на:

– пізній антенатальний – з 22-24-го тижня гестації;

– інтранатальний – процес народження дитини;

– ранній неонатальний – перші 7 днів (або 168 годин) життя дитини. Перинатальний період складає лише близько 0,5-0,7% від загальної тривалості життя людини, проте саме протягом цього часу відбуваються найважливіші події у формуванні здоров’я дитини. 

Перинатальне здоров’я – новий інтегральний показник, критерій оцінки та прогнозування формування здоров’я дитини у подальшому житті.

 

Залежно від тривалості періоду внутрішньоутробного розвитку (або тривалості вагітності) виділяють: передчасні пологи (недоношена вагітність) – на 22-37-му тижні вагітності;

 термінові пологи (доношена вагітність) – на 37-42-му тижні вагітності;

пологи після терміну (переношена вагітність) – після 42-го тижня.

 

ПОЗАУТРОБНИЙ ЕТАП (від моменту народження до 17 – 18 років)

1.    Період новонародженості (неонатальний):

 

–   ранній неонатальний період (від народження до 7 днів);

–   пізній неонатальний період (від 8 до 28 днів);

 

Період новонародженості триває 28 днів після народження.

Ранній неонатальний період має такі фази найбільшого напруження адаптаційних реакцій :

перші 30 хвилин –гостра респіраторно-гемодинамічнаа адаптація;

1-6 година – фаза аутостабілізації,

3-4 доба – напруження метаболічної адаптації.

Залежно від тривалості періоду внутрішньоутробного розвитку (або тривалості вагітності) виділяють:

– передчасні пологи (недоношений новонароджений) – на 22-37-му тижні вагітності

– термінові пологи (доношений новонароджений) – на 37-42-му тижні вагітності;

– пологи після терміну (переношений новонароджений) – після 42-го тижня.

 

Стан дитини після народження оцінює лікар-акушер за шкалою Апгар.

Клінічна оцінка стану новонародженого за шкалою Апгар проводиться через 1, 5 хвилин після народження

Клінічна оцінка стану новонародженног за шкалою Апгар.

Стан новонародженого оцінюють за шкалою Апгар, яка включає 5 клінічних ознак, згідно з трьохбальною системою. Стан дитини, яка народилась, вважають задовільним, якщо сумарна оцінка становить 8 – 10 балів. Сумарна оцінка усіх ознак дає змогу виділити 3 групи дітей:

1. З легкою асфіксією (6-7 балів)

2. З асфіксією середньої тяжкості (4-5 балів)

3. З тяжкою асфіксією (1-3) бала

4. клінічна смерть (0 балів)

 

Що таке шкала Апгар?

Це система швидкої оцінки стану новонародженого для з’ясування необхідності екстреної медичної допомоги. Шкала була запропонована американським лікарем-анестезіологом Вірджинією Апгар в 1952 р.

Для більш зручного запам’ятовування показників Вірджинія Апгар розробила систему, де кожна літера прізвища APGAR визначала:

* A (appearance) – колір шкіри;
* Р (puls) – пульс;
* G (grimace) – гримаси;
* A (activity) – активність руху, тонус м’язів;
* R (respiration) – дихальні рухи, рефлекторна збудливість.

Шкала Апгар передбачає сумарний аналіз п’яти критеріїв: забарвлення шкірного покриву, частоти серцебиття, рефлекторна збудливість (гримаса, кашель), м’язовий тонус (рухові руху), характер дихання, – кожен з яких оцінюється цілими числами в балах від 0 до 2 включно. Таким чином, загальний результат оцінки може перебувати в діапазоні від 0 до 10.

 Як підраховують бали?

Бали за шкалою Апгар дають кількісну оцінку та узагальнюють реакцію новонародженого немовляти на позаматкове середовище і реанімацію (відновлення різко порушених або втрачених життєво важливих функцій організму – заходи, спрямовані на відновлення серцевих скорочень і дихання). Кожному з п’яти ознак присвоюється значення 0, або 1, або 2. Потім п’ять значень підсумовуються, і результат є оцінкою за шкалою Апгар.

Бали за шкалою Апгар повинні визначатися на 1-й та 5-й хвилині після народження. Якщо сума на 5-й хвилині менше 7, додаткові виміри повинні проводитися кожні 5 хвилин протягом наступних 20 хвилин.

Що вважають нормою?

У більшості новонароджених стан через 1 хвилину після народження за шкалою Апгар оцінюється в 7-8 балів, а через 5 хвилин оцінка здорового малюка досягає 8-10 балів. Тільки у 15% новонароджених загальний стан в першу хвилину життя оцінюється в 10 балів. Стан дітей, які набирають від 7 до 10 балів, вважається гарним або чудовим, їм потрібне лише звичайний догляд. Оцінка за шкалою Апгар при народженні у 0-3 бали (пульс менше 100 уд. / хв., що сповільнюється, відсутність дихання або його зміни, шкіра бліда, м’язова атонія) відповідає важкій асфіксії (відсутності кисню). Оцінка через 1 хвилину після народження в 4-6 балів (несталі дихання, частота серцебиття 100 уд. / хв. І більше, знижений м’язовий тонус, слабка відповідь на подразнення) відповідає середнього ступеня асфіксії. Такій дитині можуть знадобитися лише деякі реанімаційні процедури. Оцінка через 5 хвилин після народження 6 балів і нижче є показанням для інтенсивної терапії або продовження реанімаційних заходів.

Сподіватися на сприятливий прогноз при низькій оцінці за шкалою Апгар дозволяє позитивна динаміка стану малюка, тобто якщо до 5-й хвилині малюк впевнено додає собі 1-2 бали. У малюків, що мають низьку оцінку, підвищена вірогідність того, що надалі їм знадобиться спостереження, а можливо – і лікування у невролога. Однак недавні показники свідчать, що більшість таких дітей виростають нормальними і цілком здоровими.

Низька оцінка за шкалою Апгар звичайно пов’язана з тим, що дитина відчуває дефіцит кисню, тобто перебуває в стані гіпоксії, причому це може бути як стан хронічної гіпоксії, що сформувалося ще під час вагітності, так і стан гострої гіпоксії – кисневе голодування, що виникло під час пологів. Причинами хронічної гіпоксії, як правило, є різна патологія вагітності і, можливо, вади розвитку, а причинами гострої гіпоксії – різні ускладнення пологів. У недоношених малюків оцінка за шкалою Апгар, як правило, нижче, ніж у доношених.

Лікар-педіатр оцінює стан дитини після народження. Зазвичай професіоналу для цього потрібно 40-60 секунд, для цього в його арсеналі є маса елементарних, але інформативних прийомів. Існує чіткий алгоритм, якого дотримується лікар, виявивши ті чи інші результати. Дихання, серцебиття і колір шкірних покривів є провідними показниками.

Оцінка дихання

Можливі варіанти оцінки і подальші дії:

* Відсутність дихання – починають штучну вентиляцію легенів (ШВЛ). Для цього в умовах пологового блоку використовують так званий “мішок Амбу”: до носика і рота дитини прикладається маска, через яку за допомогою гумового мішка нагнітають повітря в легені. При необхідності дитини переносять у відділення реанімації, там підключають до апарату штучного дихання;
* Самостійне, але неадекватне дихання (судорожне або нерегулярне, поверхневе) – починають штучну вентиляцію легень;
* Самостійне регулярне – оцінюють частоту серцевих скорочень.

Оцінка частоти серцевих скорочень

1. Визначають частоту серцевих скорочень за 6 секунд, використовуючи один з трьох методів;

* Вислуховування;

* Пальпація верхівкового поштовху (лікар промацує грудну клітку немовля на предмет визначення серцебиття);

* Пальпація (промацування) пульсу на сонних, стегнових або пупкової артерії (за пульсації пуповини).

2. Помноживши значення частоти серцевих скорочень (ЧСС) за 6 секунд на 10, отримують частоту серцевих скорочень на хвилину.

3. Можливі варіанти оцінки і подальші дії;

 * ЧСС менше 100 ударів в 1 хвилину – проводиться масочний штучна вентиляція легенів 100%-ним киснем до відновлення нормальної ЧСС.

* ЧСС більше 100 ударів в 1 хвилину – оцінити колір шкірних покривів.

Оцінка кольору шкірних покривів

Можливі варіанти оцінки і подальші дії:

1. повністю рожеві або рожеві з ціанозом (синім відтінком) кистей і стоп – спостерігають за станом малюка. Якщо все нормально – дитину прикладають до грудей;
2. синюшна шкіра і видимі слизові оболонки – проводять інгаляцію 100%-ним киснем через лицьову маску до зникнення синюшності,

Іноді низькі бали, отримані малюком за шкалою Апгар, викликають невиправдане занепокоєння за майбутнє дитини. Будь ласка, не забувайте, що шкала Апгар – це не оцінка розвитку і стану дитини в цілому і, тим більше, не оцінка його інтелектуального потенціалу Основне її призначення – тільки визначення стану малюка відразу після пологів і з’ясування необхідності екстреної медичної допомоги.

Первинний туалет новонародженої дитини. (Наказ МОЗ України №152 від 04.04.2005р. „Про затвердження Протоколу медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною”)

Під час народження голови дитини акушерка проводить висмоктування слизу ротової порожнини і глотки стерильною грушею об’ємом 50 см³ або одноразовим катетером з діаметром 5 мм і більше, з’єднаним з вісмоктувачем трійником. Висмоктування продовжувати не більш, як 7-10 сек. Катетер вводиться на глибину, яка дорівнює відстані від перенісся до мочки вуха.

Після перших вдихів і регулярного крику дитину ретельно обсушують, промакаючи вологу зі шкіри пелюшкою. Через 1 хвилину після народження при наявності голосного крику немовля відокремлюють від матері шляхом накладання на пуповину двох затискачів і розсічення ії стерильними ножицями після триразового змазування місця розрізу 96 спиртом або 5% настойкою йоду. Відділеного від матері новонародженого щільно завертають у суху стерильну теплу пелюшку або у стерильну пелюшку з одноразового пакету. Якщо купання непотрібне, дитину в пелюшці переносять на столик, що підігрівається, під джерело променистого тепла для проведення первинного туалету: перев’язування пуповини, профілактики гонобленореї, антропометрії, паспортизації. Купання новонароджених у пологовому залі звичне в минулому, тепер проводиться лише при забрудненні шкіри кров’ю, інфікованими навколоплідними водами, меконієм, після проходження дитини через інфікований несанований родовий канал, а також після позалікарняних пологів (санобробка при надходженні до дитячого відділення обсервації). Немовля тримають на руці спинкою догори, наїгіввертикально і обливають з стерильної посудини кип’яченою підігрітою до температури тіла 35-36 С водою кількістю 3-5 літрів на одну процедуру. Для цієї мети можно використовувати ледь рожевий розчин марганцевокислого калію, виготовленого аптекою, або нейтральне в разовій упаковці дитяче мило з гексахлорофеном (2-3%).

Перед перев’язкою пуповини акушерка вдруге миє і стерилізує руки, надягає стерильні рукавички. За допомогою стерильної марлевої серветки відтискує пупковий залишок від основи до периферії і тричі протирає його тампоном з 96 етиловим спиртом. Далі на пупковий залишок насувають розкритий затискач з попередньо вкладеними в нього скобками Роговіна, таким чином, щоб край скоб знаходився на відстані 3-5 мм від краю шкіри пупкового кільця. Затискач стискують до повного защеплення, знов трохи відтуливши, знімають. Стерильним скальпелем (ножицями) пуповину відсікають на відстані 5 мм від верхнього краю дужки. Поверхню зрізу, основу пуповини і шкіру довкола пупкового залишку обробляють спиртом і 5% розчином перманганату калію, виготовленого аптекою.

Новонародженим групи ризику, дітям з товстою пуповиною, а також з малою вагою і недоношеним у тяжкому стані, судини пуповини яких можуть знадобитися для проведення інфузійної або трансфузійної терапії, скоби на пуповину не накладають. Перев’язку здійснюють шовковою лігатурою або марлевою стерильною поворозкою на відстані 3-4 см від пупкового кільця.

Після обробки пуповини акушерка за допомогою стерильної вати Руками розсуває повіки дитини і у розкритий кон’юнктивальний мішок кожного ока випускає з стерильної піпетки по дві краплини розчину для профілактики гонобленореї (30% сульфацил натрію, 2% розчин левоміцитину або інші дозволені розчини).

Дівчаткам таким самим розчином обробляють зовнішні статеві органи, випускаючи 2-3 краплини препарату’ між великими статевими губами. Повторно профілактика гонобленореї проводиться через дві години після першої.

Послідовність дій при здійсненні медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною в пологовій залі

1.1           Відразу після народження акушерка викладає дитину на живіт матері, здійснює обсушування голови і тіла дитини попередньо підігрітою стерильною пелюшкою, одягає дитині чисті шапочку і шкарпетки, накриває сухою чистою пелюшкою та ковдрою.

1.2     Одночасно лікар-педіатр-неонатолог, а за його відсутності лікар-акушер-гінеколог, здійснює первинну оцінку стану новонародженого

1.3     Після закінчення пульсації пуповини, але не пізніше 1 хв. після народження дитини акушерка, замінивши стерильні рукавички, перетискає та перетинає

пуповину, за умови задовільного стану дитини (за результатами первинної оцінки стану ново нар

одженого) перекладає дитину на груди матері.      

1.4     Акушерка здійснює медичне спостереження за станом новонародженого протягом перебування дитини у пологовій залі. При порушенні стану новонародженого інформує про це лікаря-педіатра-неонатолога, а за його відсутності лікаря-акушера-гінеколога.

1.5     За появи пошукового і смоктального рефлексу (дитина піднімає голову, відкриває широко рот, шукає груди матері) акушерка допомагає здійснити перше раннє прикладання дитини до грудей матері.

1.6     Через 30 хв. після народження дитини акушерка електронним термометром вимірює новонародженому температуру тіла в аксилярній ділянці та записує результати термометрії у карті розвитку новонародженого (Ф097/о).

1.7     Після проведення контакту матері і дитини «очі в очі» (але не пізніше першої години життя дитини) акушерка після обробки рук проводить новонародженому профілактику офтальмії із застосуванням 0.5% еритроміцинової або 1% тетрациклінової мазі відповідно до інструкції застосування одноразово.

1.8     Контакт «шкіра-до-шкіри» проводиться не менше 2 годин у пологовій залі, за умови задовільного стану матері та дитини.

1.9     Після завершення контакту “шкіра-до-шкіри” акушерка, перекладає дитину на зігрітий сповивальний стіл, здійснює обробку та клемування пуповини, вимірювання росту, обводу голови та грудної клітини, зважування.

1.10 Лікар-педіатр-неонатолог, а за його відсутності лікар-акушер-гінеколог перед переведенням дитини та матері в палату спільного перебування здійснює первинний лікарський огляд новонародженого за схемою і записує дані огляду в карту розвитку новонародженого.

1.11 Акушерка (медична сестра) одягає дитині чисті повзуни, сорочечку, шапочку, шкарпетки, рукавички. Дозволяється використовувати чистий домашній одяг. Дитина, разом з матір’ю накривається ковдрою і переводиться в палату спільного перебування з дотриманням умов теплового ланцюжка.

Тепловий ланцюжок.

10 КРОКІВ ТЕПЛОВОГО ЛАНЦЮЖКА

1. Тепла пологова кімната (температура 25 – 28*С). Все необхідне для зігрівання дитини (пелюшки, шапочка, шкарпетки, сорочечки, повзунки, ковдра) треба підготувати і підігріти завчасно.

2. Негайне обсушування дитини (до перетинання пуповини обсушити тіло та голову дитини стерильними, сухими, попередньо підігрітими пелюшками. Викласти дитину на живіт матері і закінчити обсушування).

3. Контакт «шкіра до шкіри». Запобігає втратам тепла та сприяє колонізації організму дитини флорою матері. На грудях матері дитина накривається чистою попередньо підігрітою пелюшкою та спільною з матір’ю ковдрою і знаходиться там до переведення в палату спільного перебування не менше 2 годин.

4. Грудне вигодовування. Треба починати якомога раніше протягом першої години після народження, коли дитина проявляє ознаки готовності до початку годування та знаходиться з матір’ю в контакті «шкіра до шкіри».

5. Відкласти зважування та купання. Кров, мезоній частково видаляються зі шкіри новонародженого при обсушуванні після пологів. Залишки родової змазки не видаляються у дитини. Перше купання доцільно здійснювати вдома. Зважування та антропометрію дитини необхідно проводити після здійснення контакту «шкіра до шкіри» перед переведенням в палату спільного перебування.

6. Правильно одягнути та загорнути дитину. Туге сповивання шкідливе для новонародженого, тому що зменшує ефективність підтримання тепла дитиною, обмежує рухи дитини, обмежує дихальні рухи. Дитину необхідно одягнути в чисті теплі повзунки, сорочечку, шапочку, шкарпетки та накрити теплою ковдрою.

7. Цілодобове спільне перебування матері та дитини. За умови відсутності протипоказань новонароджена дитина повинна цілодобово перебувати разом з матір’ю в одному приміщенні. Спільне перебування матері та дитини забезпечує годування на вимогу, профілактику гіпотермії та профілактику внутрішньо лікарняної інфекції.

8. Транспортування в теплих умовах. В палату спільного перебування новонароджений повинен транспортуватися разом з матір’ю.

9. Реанімація в теплих умовах . Новонароджена дитина з асфіксією не може виробляти достатню кількість тепла, в зв’язку з чим підвищується ризик виникнення гіпотермії.

10. Підвищення рівня підготовки та знань. Всі медичні працівники повинні мати відповідну підготовку та навички з принципів дотримання теплового ланцюжка. Члени сім’ї інформуються медичними працівниками щодо важливості підтриманнянормальної температури тіла дитини.

 

Народження дитини призводить до руйнування єдиної системи мати-плацента-плід та до змін умов зовнішнього середовища, що приводить, в свою чергу, до активації системи пристосувальних механізмів у новонародженого. Завдяки цьому новонароджені швидко адаптуються в нових умовах зовнішнього середовища.

З моменту перев”язування пуповини і відокремлення плоду від матері починається позаутробне життя. В перші години і дні відбуваєть перебудова функцій окремих органів і систем з глибокими змінами в обміні речовин. А саме:

– встановлюється легеневий тип дихання,

– починає функціонувати мале коло кровообігу,

– дитина починає самостійно харчуватися,

– появляється власна терморегуляція,

– змінюються властивості крові,

– підвищується обмін речовин.

Для характеристики новонароджених дітей існує поняття зрілість.

Зрілість плоду – стан , при якому всі органи й системи готові до позаутробного існування. Поняття «зрілість  плоду» включає себе морфологічну та функціональну характеристику зрілості.

Морфологічні ознаки зрілості встановлюються за комплексом зовнішніх ознак: пропорції тіла, розвиток підшкірно-жирового шару, стан кісток черепа та хрящів вушних раковин, характеристика нігтів, та ін. ). Так у зрілої доношеної дитини шкіра рожева, пушкове волося (lanugo) тільки на плечах і верхніх відділах спини, хрящева тканина вушних раковин добре сформована, нігті достатньо щільні і досягають кінця нігтя, ареоли грудних залоз в діаметрі не менше 1 см, у хлопчиків яєчка опущені в калитку, у дівчаток – великі статеві губи прикривають малі, місце відходження пуповини розташоване приблизно посередині тіла, або трохи нижче. Шкіра – гладка, еластична, дещо набрякла, покрита змазкою, багата кровоносними судинами, які ледь помітні, добре розвинуті сальні залози. Шкіра у новонародженої дитини виконує функцію дихання, добре виражена видільна функція, терморегуляторна функція є недосконалою. Захисна функція знижена, тому шкіра може бути вхідними воротами інфекції. На підошві добре розвинуті поперечні та поздовжні складки, які розташовані по всій стопі. Підшкірний жировий шар відкладається в останні два місяці в/утробного розвитку. Особливістю є наявність бурого жиру, який приймає основну участь в процесі нескоротливого термогенезу.

Функціональна зрілість органів доношеної дитини достатня для підтримки незалежного існування після народження. При цьому деякі органи (серце, судини, нирки, печінка) активізуються безпосередньо в перинатальному періоді, в той час як другі – мозок, легені – продовжують дозрівати протягом багатьох років після народження. До ознак функціональної зрілості доношеної дитини відносяться: встановлення правильного ритму дихання та серцебиття, виражені безумовні рефлекси смоктання, ковтання, а також рефлекси Бабкіна, Моро, Робінсона, автоматичної ходи, опори, повзання та ін., адекватна реакція на оточуюче середовище (огляд, маніпуляції, світло, звук), фізіологічний гіпертонус м’язів згиначів, утримання температури тіла при адекватній температурі навколишньго середовища. Така дитина голсно кричить, активно смокче, добре утримує тепло, виражена рухова активність, дія світла сприяє звуженню зіниць, реагує на неприємний запах і смак.

Поняття “доношеності” і “зрілості” не завжди збігаються, але тільки при їх співпадінні можна говорити про здорову новонароджену дитину.

Маса доношеної новонародженої дитини в середньому 3200-3500 г., коливається від 2500 до 4000г., ріст всередньому 50-52 см., коливається від 46 до 54 см., обвід голови 34-36 см., обвід грудної клітини 32-34 см.

Недоношеною називають дитину, яка народилась до закінчення нормального терміну внутрішньоутробного розвитку.

Ступені недоношеності:

1)залежно від терміну гестації:

 32 – 37 тиж. – діти з малою масою тіла (< 2500 г)

 28 – 31 тиж. — діти з дуже малою масою тіла (< 1500 г)

 < 28 тиж. – крайня ступінь незрілості — діти з екстремально малою масою тіла (< 1000 г)

2) залежно від маси тіла при народженні:

 < 2500 г — немовлята з малою масою тіла

 < 1500 г — немовлята з дуже малою масою тіла

 < 1000 г — немовлята екстремально (надзвичайно) малою масою

  < 800 г — мікроновонароджені

Ознаки недоношеності:

Морфологічні — шкіра покрита густим первородним пушком, підшкірна основа розвинута недостатньо, м’язи в’ялі, відкриті малі й бокові тім’ячка, кістки черепа м’які, вушні раковини деформовані й щільно прилягають до голови. Шия й кінцівки тонкі. Нігті не досягають кінчиків пальців. У хлопчиків яєчка не опущені в калитку, у дівчаток — відкрита статева щілина.

Функціональні– смоктальний, а при глибокій недоношеності й, ковтальний рефлекси недостатньо виражені або зовсім відсутні. У незрілих дітей слабкий голос, відсутнє відчуття голоду, вони сонливі, в’ялі.’Часто спостерігається аритмічне дихання типу Біота, Чейн-Стокса, може бути аспірація їжі чи апное. Спостерігається гіпо- чи гіпертермія

Причини невиношування:

1. Соціально-економічні: умови проживання, відсутність або недостатнє медичне обслуговування, погане харчування, професійні шкідливості, рівень освіти (за даними німецьких авторів є фактором ризику. Очевидно це пов”язано з некваліфікованою роботою, способом життя, особливостями особистості), куріння жінки та батька (10% передчасних пологів пов”язані з курінням жінки), вживання алкоголю.

2. Соціально-біологічні: вік матері до 18 років і більше 30 років при перших пологах, вік батька (молодше 18 і старше 50 років), попередні аборти, особливо кримінальні, спонтанні викидні, малий інтервал між вагітностями.

 В процесі адаптації поряд з чисто фізіологічними можуть виникнути реакції, що стоять на межі між нормою та патологією. Це – пограничні стани, які відтворюють зміни в організмі дитини і пов”язані з пристосуванням до нових умов життя

– еритема;

– родова пухлина;

–втрата маси тіла (до 7 – 8 %)

–порушення теплового балансу (транзиторна гіпо – і гіпертермія);

–гормональний криз;

–сечокислий інфаркт;

–фізіологічна гіпербілірубінемія;

–фізіологічна жотяниця;

–транзиторні порушення обміну речовин;

–транзиторна диспепсія;

–транзиторний дисбактеріоз.

Транзиторні (перехідні) стани новонароджених

При народженні дитина потрапляє в зовсім інше навколишнє середовище. З’являються нові умови існування: барометричний тиск, температура, тактильні, звукові та зорові подразники, мікробне оточення. Перехід до нових умов жоття супроводжується змінами в системі кровообігу (спочатку функціональними, а потім анатомічними, до яких відноситься закриття 6 фетальних каналів кровотоку). 
   Стани, що відображають процес адаптації до нових умов життя, називають перехідними (перехідні,суміжні, транзиторні, фізіологічні). Для таких станів, на відміну від анатомо-фізіологічних особливостей новонародженого, характерно:

  Вони з’являються при пологах та після народження.

  Порівняно швидко зникають. 

Саме зворотний розвиток перехідних станів і визначає закінчення періоду новонародженості в окремих дітей, а за інтегральною оцінкою їх перебігу можна висловити думку про індивідуальні особливості неонатального періоду, зрілості ті єї чи іншої дитини. Суміжними ці стани називають не тільки тому, що вони виникають на межі двох періодів життя дитини (внутрішньоутробного і позаутробного), але й тому, що при несприятливих впливах на плід і дитину (патологія вагітності і пологів, порушення догляду і вигодовування, різка зміна умов зовнішнього середовища,захворювання новонародженого) вони легко набувають патологічних рис і призводять до захворювання організму,а іноді залишають слід на все життя. 

Накопичення досвіду неонатологічної науки, дослідження багаточисленних реакцій у дітей в періоді адаптації призвело до того, що в останні роки все частіше звучить думка про те, що поняття фізіологічності цих станів слід розглядати умовно.Тривалість, вираженість пристосовних реакцій дитини залежить від цілої низки анте- , та інтранатальних факторів, від ступеня зрілості організму новонародженого. Крім того, робляться припущення з обгрунтованими аргументами, що аналіз особливостей перебігу раннього періоду адаптації може спрямувати педіатра на проведення певних профілактичних заходів кожній конкретній дитині з урахуванням індивідуальної схильності. 

До клінічних перехідних станів новонародженого відносять:

  Транзиторну зміну шкірних покривів (фізіологічна еритема, пологова пухлина, токсична еритема).

  Транзиторну втрату первинної маси тіла.

  Транзиторну зміну теплового балансу (транзиторні гіпотермія та гіпертермія).

  Транзиторну гіпербілірубінемію (транзиторну жовтяницю).

  Гормональний чи статевий криз (нагрубання молочних залоз, метрорагії, тощо).

  Транзиторні особливості функції нирок та неонатального діурезу (транзиторну олігурію, протеїнурію, сечокислий інфаркт та інфарктну сечу).

  Транзиторний дисбактеріоз (фізіологічну диспепсію). 

Транзиторні зміни шкірних покривів спостерігаються у всіх новонароджених на 1-му тижні життя. 
Фізіологічна еритема (фізіологічний катар шкіри, проста еритема) -erytema neonatorum – гіпертермія шкіри, іноді з ціанотичним відтінком на кистях і стопах, виникає в результаті значного розширення капілярів шкірних покривів у відповідь на нові незвичні подразники зовнішнього середовища. З’являються після видалення першородної змазки та першої ванни.На 2-у добу життя еритема стає найбільш яскравою, далі її інтенсивність поступово зменшується, і на 3-4 дні, іноді до кінця тижня, вона повністю зникає. У недоношених дітей і новонароджених від матерів, які хворіють на цукровий діабет, еритема більш виражена і тримається довше – до 2-3 тижнів. У переношених дітей вона майже не виявляється. 

Після еритеми настає фізіологічне лущення шкірних покривів – великопластинчате лущення рогівкового шару шкіри, що виникає на 3-5-й дні життя у дітей з особливо яскравою простою еритемою  Частіше буває на животі, грудях. Особливо значне лущення спостерігається у переношених дітей. Лікування не потребує. Для профілактики приєднання вторинної інфекції при лущенні рогівкового шару і для зменшення інтенсивності лущення новонароджену дитину добре змащують перевареною олією. 

Токсична еритема – виявляється у 20-30 % новонароджених і виникає на 2-5 –й дні життя: еритематозні плями, ледь щільні, нерідко – із сірувато-жовтявими плямами чи пухирчиками в центрі, що розташовані на розгинальних поверхнях кінцівок навколо суглобів, на сідницях, на грудях, рідше на животі і обличчі. Локалізуються групами, а іноді покривають усе тіло. Токсична еритема ніколи не буває на долонях, стопах, слизових оболонках. Протягом 1-3 днів можуть з’являтись нові елементи, але здебільшого через 2-3 дні після появи висипка зникає. Стан дітей не порушений . 

Рис. Токсична ерітема

Токсична еритема – алергоїдна реакція. У вмісті пухирців і папул при гістологчному дослідженні виявлені еозинофіли, тобто є патохімічна і патофізіологічна реакції, але відсутня імунологічна стадія алергічної реакції. Лікування, як правило, не потрібно. Але при великій висипці по всьому тілу доцільно призначати багато пити, препарати кальцію, димедрол (0,002 per os 3 рази на день). Думка про те, що діти з токсичною еритемою в подальшому мають схильність до алергічних реакцій, достатньо не обгрунтована. 
   Родова пухлина – набряк передлежачої частини внаслідок венозного гіпостазу, проходить самостійно через 1-2 дні. Нерідко на місці родової пухлини є дрібні і краплеподібні крововиливи (петехії), що самостійно зникають через кілька днів. 

Транзиторна втрата первинної маси тіла 

Виникає, головним чином, через невідповідність енергетичних затрат організму в період стресової реакції (адаптація до нових умов існування) та калорійності вигодовування (мала кількість молока, що отримує дитина в перші дні життя). 

Рис. Фізіологічна втрата маси тіла

Максимальна втрата первинної маси тіла спостерігається на 3-4-й день життя і складає в нормі 5-9 %. Фактори, що сприяють збільшенню втрати маси тіла: недоношеність, велика маса при народженні, затяжні пологи, пологова травма, хвороби новонародженого, гіпогалактія у матері, висока температура і недостатня вологість навколишнього середовища, великі втрати тепла дитиною при низьких температурах. 

Менші величини втрати маси тіла спостерігаються у дівчаток (в порівнянні з хлопчиками), у дітей з гормональним кризом, у дітей від повторних пологів, у дітей, що прикладались до грудей матері в перші 6 год життя, і в тих, що знаходяться в режимі вільного пиття. Величини первинної втрати маси тіла більші ніж 10 % у доношеної дитини свідчать про захворювання чи порушення догляду за дитиною. В патогенезі втрати первинної маси тіла основне значення має зневоднення – втрата води perspiratio insensibilis (невідчутні втрати води з диханням, потом), які не компенсуються питтям – це 70-75 % втрати первинної маси тіла. В гарячу і суху пору року, при високій температурі в кімнаті (чи в кювезі) та при надмірному пеленанні дитини значно зростає втрата рідини. 

Відновлення первинної маси тіла у здорових доношених новонароджених при правильній організації догляду та вигодовування настає до кінця першого – початку чи середини другого тижня життя. 
У здорових доношених дітей зустрічається, головним чином, 3 типи вагових кривих:

  Маса швидко, протягом перших 3-х днів життя, зменшується, після чого знову наростає і досягає первинного рівня на 7-8-й день життя. 
Цей тип кривої – “ ідеальний “, або тип Бюдена, спостерігається у 20 – 25 % новонароджених, у матерів яких швидко встановлюється лактація, і діти отримують достатню кількість рідини з перших днів життя.

Тип кривої Пісса спостерігається у більшості дітей – різке зменшення ваги, потім повільне її збільшення. Відновлення її відбувається до 10-12 дня, рідко – до кінця 2-го тижня життя.

Після різкого зменшення ваги – невелике збільшення, потім знову зменшення, після чого знову повільне збільшення.

Профілактикою значного зневоднення є раннє прикладання дитини до грудей матері, “вільне пиття” за потребами дитини, інші заходи з раціоналізації догляду за новонародженим. Два фактори, що впливають на транзиторну втрату первинної маси тіла, є рівноцінними. Вагова крива не підніметься, якщо дитина не отримала достатню кількість рідини. Призначення дитині води, чаю та інших рідин не вдається попередити втрату ваги (але шкіра та тургор тканин залишаються більш міцними). 

Транзиторна зміна теплового балансу виникає у новонароджених внаслідок, з одного боку, недосконалості процесів терморегуляції, а з другого – підвищення чи зниження температури навколишнього середовища. Новонароджені легко перегріваються та легко переохолоджуються при неоптимальних умовах зовнішнього середовища. 
Основними особливостями процесу терморегуляції у новонароджених є:

  Більш висока тепловіддача відносно теплопродукції;

  Різко обмежена здатність зменшувати чи збільшувати теплопродукцію при перегріванні та переохолодженні;

  Неспроможність давати типову реакцію лихоманки, як у дорослих (тобто перебудовувати тепловий гомеостаз так, що підвищена температура сприймається теплорегулюючими центрами як нормальна). 
Підвищена тепловіддача новонародженого зумовлена такими причинами: в 3 рази більшими питомими величинами поверхні тіла на 1 кг маси тіла (у дорослих – 0,023 м²/кг, у доношених дітей- 0, 065 м²/кг, а у недоношених – ще більше – 0,15 м²/кг), в 2 рази більшими величинами хвилинного об’єму дихання в перерахунку на 1кг маси тіла. Звідси втрати тепла у новонароджених в перерахунку на 1 кг маси тіла з конвекцією, радіацією та випаровуванням значно більші, ніж у дорослих. Збільшення теплопродукції у новонароджених при охолодженні можливе за рахунок активізації обміну речовин при відсутності чи різко зменшеній можливості м’язової активності (скоротливий термогенез). Проте, в період стресової ситуації дефіцит енергії робить цей процес неможливим. У перші дні життя тепловіддача превалює над теплопродукцією. 
Транзиторна гіпотермія 

При народженні температура навколишнього середовища знижується на 12-15° С. Це призводить до того, що в перші 30 хв після народження температура шкірних покривів кінцівок може знижуватись на 0,3° С за 1 хв, а в прямій кишці – на 0,1° С за 1хв. Зокрема, на шкірі живота – 35,5-35,8° С при температурі в пологовому залі – 22-23° С . Найбільше охолоджуються кінцівки. Далі відбувається підвищення температури тіла, і до середини першої доби встановлюється гомойотермія. 

Рис. Транзиторна гіпотермія

До кінця першої доби і в подальшому організм дитини достатньо регулює теплопродукцію, підвищуючи її при температурі повітря 21° С і знижуючи її при температурі повітря 37° С. У недоношених і ослаблених дітей спостерігається недосконалість механізмів терморегуляції, тому моменти гіпотермії та гіпертермії можуть спостерігатись і в пізніші терміни. 

Зниження температури тіла і в прямій кишці спостерігається у всіх новонароджених. У недоношених дітей при асфіксії, пологовій травмі з крововиливом у мозок, а також при порушеннях кислотно-лужної рівноваги(КЛР) зниження температури може бути більш значним. Профілактикою переохолодження є загортання дитини відразу після народження в теплу пеленку, використання пеленального столика з підігрівом від променевих джерел тепла, що зменшує втрату тепла від випаровування, від конвекції та радіації. 
Транзиторна гіпертермія виникає, як правило, на 3-4-й дні життя. При оптимальних умовах виходжування, її частота складає 0,3-0,5 %. При порушених умовах догляду за дитиною – до 17 %. Підвищення температури тіла співпадає з моментом максимальної втрати маси тіда і досягає часом 39-40° С. Підвищення температури утримується 3-4 год і в більшості випадків мало впливає на самопочуття дитини, хоча часом спостерігається неспокій, сухість слизових оболонок, жадібне пиття. Буває, що після зменшення температури тіла відбувається повторне її підвищення на 1-2 дні. Сприяє розвитку транзиторної гіпертермії перегрівання (температура в палаті вище 24° С, розміщення ліжечка біля батареї опалення чи на прямих сонячних променях, тощо), недостатнє вживання рідини. Причина транзиторної гіпертермії – розвиток вододефіцитного зневоднення. 
Транзиторна гіпербілірубінемія буває у всіх дітей на перших днях життя, тоді як транзиторна жовтяниця (icterus neonatorum) – лише у 60 – 70 % новонароджених. 
   

      

Рис. Фізіологічна жовтяниця новонародженого

Основною причиною гіпербілірубінемії є гемоліз частини еритроцитів, які стали непотрібні організму при переході на новий тип дихання. Згадаємо, що у зв’язку з плацентарним типом дихання і малою насиченістю крові киснем у плода виникає необхідність у великій кількості еритроцитів та гемоглобіну. Тому в момент народження середні цифри еритроцитів становлять 6-7ґ 10⁹/л, а гемоглобіну – 200-300 г/л . Перехід на легеневий тип дихання створює високу концентрацію кисню в легенях, тому менша кількість червоних кров’яних тілець виконує своє основне призначення. В той же час в умовах енергетичної “кризи”, коли дитина втрачає вагу і катаболічні процеси переважають над анаболічними, організм не може “утримувати зайвий баласт”. Частина еритроцитів гине, і на 3-4-й дні життя показники червоної крові знаходяться в таких межах: 5-5,5ґ 10⁹/д еритроцитів та 160-170 г/л гемоглобіну. Енергію, що звільнилась при цьому, організм використовує в стресовій ситуації періоду адаптації. 

Нормальні показники концентрації білірубіну в сироватці пуповинної крові – 26-34 мкмоль/л., потім концентрація білірубіну в сироватці крові збільшується зі швидкістю 1,7-2,6 мкмоль/л за 1 год, досягаючи на 3-4-й дні в середньому 103-137 мкмоль/л. Підвищення зумовлене фракцією непрямого (вільного) білірубіну. 
   Жовтяниця шкірних покривів з’являється в новонароджених на 3-4-й дні життя, коли концентрація непрямого білірубіну в доношених новонароджених – 51-60 мкмоль/л, у недоношених – 85-103 мкмоль/л. Причиною появи жовтяниці є слабка функціональна активність глюкуронілтрансферазної системи печінки, нездатної до кон’югації такої великої кількості непрямого білірубіну. Саме тому в третини дітей жовтяниця не виникає (печінка виконує свою функцію добре) 

Транзиторна жовтяниця рідше зустрічається і менш виражена в дітей, що рано прикладені до грудей, та в дітей із гормональним кризом. Фактори, що збільшують поліцитемію плода (плацентарна трансфузія, материнсько-фетальна трансфузія), призводять до більшої величини гемолізу і до вищих цифр непрямого білірубіну. В недоношених дітей із незрілими ферментними системами транзиторна жовтяниця виникає майже в 100 % випадків, супроводжується більшими цифрами непрямого білірубіну і може спричинити навіть ядерну жовтяницю (ураження підкоркових ядер ЦНС) при рівні більше 170 мкмоль/л. 

Протягом останніх років починають з’являтись повідомлення про те, що транзиторну жовтяницю не слід вважати фізіологічною. Дослідження довели, що тривалість і вираженість жовтяниці прямо пропорційні ступеню зрілості не тільки глюкоронілтрансферазної системи, але всього організму в цілому. Вивчення катамнезу у дітей, котрі в періоді новонародженості мали затяжну жовтяницю показало наявність у них схильності до виникнення хронічних захворювань печінки і жовчевих шляхів. Таким чином, поняття фізіологічності даного транзиторного стану не зовсім вірне.

Наявність жовтяниці в новонароджених не завжди є проявом норми. При гемолітичній хворобі новонароджених, сепсисі, уродженому гепатиті, атрезії жовчних шляхів також може виникнути жовтяниця. 
   Основними відмінностями жовтяниць, що є ознакою захворювань, від фізіологічної жовтяниці є такі:

  Поява жовтяниці в першу добу життя.

  Тривалість жовтяниці більше 2-х тижнів.

  Повторне збільшення інтенсивності жовтяниці після періоду її зменшення.

  Підвищення концентрації непрямого білірубіну в сироватці крові більше як на 85 мкмоль/л на добу або понад 5,1 мкмоль/л на 1 год.

  Рівень непрямого білірубіну в сироватці крові – більше 205 мкмоль/л, а прямого – понад 25 мкмоль/л на будь-який день життя дитини. 
Гормональний криз (статевий криз, “малий пубертат”, генітальний криз) зустрічається у 2/3 новонароджених. Виникає внаслідок дії гормонів, що надходять в організм плода від матері в останні тижні вагітності та перші дні життя. 
   Гіперестрогенний фон плода стимулює ріст та розвиток молочних залоз, структурних відділів матки. “Позбавлення” організму дитини естрогенів викликає виражені зміни саме в “органах-мішенях”. При достатньо швидкому виведенні з організму естрогенів (рівень естріолу в крові дитини зменшується за тиждень у сотні разів) молочні залози починають активно реагувати на дію пролактину, збільшуючись у розмірі у зв’язку з активацією секреторної діяльності. Рівень пролактину в сироватці пуповинної крові в 1,5 рази вищий, ніж у матері. 
   Різке зменшення вмісту естрогенів призводить до бурхливої реакції матки новонародженого, іноді навіть до відшарування всього функціонального шару слизової оболонки. 
   Нагрубання молочних залоз (фізіологічна мастопатія) звичайно починається на 3-4-й дні життя, далі розміри їх збільшуються до максимуму на 7-8-й дні життя. Потім ступінь нагрубання зменшується і до кінця неонатального періоду зникає. Збільшення молочних залоз буває і в хлопчиків, і в дівчаток. Завжди симетричне, шкіра над залозою не змінена. Самостійно чи при пальпації із залози виділяється спочатку сіруватий, потім молочний вміст, за складом рівноцінний молозиву матері. 

Рис. Мастит новонародженого

Немає потреби в лікуванні. Зціджування рідини може призвести до стимуляції лактації та підвищення рівня інфікування. При великих розмірах залоз накладається тепла суха стерильна пов’язка, робиться компрес із камфорним маслом. Помірне нагрубання спостерігається в усіх дівчаток та половини хлопчиків. Велике нагрубання виникає в 30-35 % дітей, переважно в дівчаток. 
   Десквамативний вульвовагініт – значні слизові виділення сірувато-білого кольору із статевої щілини, які з’являються в 60-70 % дівчаток у перші 3 дні життя, тривалість – 2-3 дні, потім вони поступово зникають. 
   Кровотечі з піхви (метрорагії) звичайно виникають на 5-8-й дні в 5-10 % дівчаток, хоча прихована кров виявляється ще при десквамативному вульвовагініті. Тривалість кров’янистих виділень – 1-2-3 дні, об’єм – 0,5-1 мл крові. 

Вугрі (milia) – білувато-жовтуваті вузлики розміром 1-2 мм, з’являються над поверхнею шкіри і локалізуються на крилах носа, переніссі, на лобі, підборідді, рідко – на тілі. Це сальні залози з великою кількістю секрету, що утворився під впливом материнських гормонів та внаслідок закупорки вивідних проток. Спостерігаються в 60 % дітей, зникають без будь-якого лікування за 1-2 тижні. При легкому запаленні навколо них необхідна обробка шкіри 0,1 % розчином калію перманганату. 

Рис. Вугрі (milia)

   Крім цих проявів, рідше зустрічаються такі явища гормонального кризу, як гіперпігментація навколо сосків та калитки в хлопчиків, набряк зовнішніх статевих органів, гідроцеле, минають самостійно через 1-2 тижні. 
   Транзиторні особливості функції нирок зумовлені такими причинами:

  Відносне зневоднення новонародженого.

  Катаболічна спрямованість обміну речовин і руйнування великої кількості клітин.

  Функціональна слабкість нирок із підвищенням проникності епітелію клубочків та канальців.

  Неспроможність новонароджених продукувати гіпертонічну відносно крові сечу. 
   Транзиторна олігурія спостерігається в усіх новонароджених перших 3-х днів життя. На 40-му тижні вагітності плід продукує 27 мл сечі на годину, а на першому тижні життя – 6-8 мл/кг на добу. При цьому в перші 12 годин лише 2/3 доношених новонароджених виділяють сечу, тоді як 8-10 % дітей продукують її лише на 2-й день життя. Вважається, що олігурія – це виділення сечі менше ніж 15-20 мл/кг на добу. Основна причина – підвищена проникність клубочків та канальців на фоні катаболічних процесів. 
   Сечокислий інфаркт – це відкладання сечової кислоти у вигляді кристалів у просвіті збиральних трубочок та ductus papillaris, що спостерігається майже в усіх дітей кінця 1-го тижня життя. Дистрофії епітелій канальців не має. Інфарктна сеча, що з’являється в половини новонароджених, звичайно, на 3-4-й дні життя, жовто-цегляного кольору, мутна, вона залишає на пеленці такого ж кольору пляму з кристалами солей. Із поступовим збільшенням кількості сечі сечова кислота вимивається. Основна причина цього стану – катаболічна спрямованість обміну речовин, розпад великої кількості білка, що призводить до підвищення концентрації азоту сечової кислоти в добовій сечі (в дорослих – 2,5-3 мг/кг, у новонароджених – 5-10 мг/кг). Немає потреби в лікуванні. Необхідно створювати вільний режим пиття, обмежити надходження солей в організм.

 Транзиторний дисбактеріоз та фізіологічна диспепсія зустрічаються в усіх новонароджених. 
   При неускладненому перебігу вагітності плід стерильний, тоді як позаутробне життя – це життя у світі мікроорганізмів,в якому мікроби-сапрофіти (природня автофлора людини) мають дуже велике значення. Уже в момент народження шкіру та слизові дитини заселяють мікроорганізми матері. Подальшими джерелами інфікування стають руки персоналу, повітря, предмети догляду, молоко матері. При цьому первинна бактеріальна флора кишки, шкіри та слизових складається не тільки з біфідумбактерій, молочнокислих бактерій,сапрофітного стафілокока, але й з умовно-патогенних стафілококів, кишкової палички зі зміненими ферментативними якостями, різних штамів протея, грибів.

Транзиторному дизбактеріозу сприяє також те, що бар’єрна функція шкіри та слизових оболонок у момент народження менш досконала, ніж у кінці 1-го тижня життя. Загальновідомо, що кисла реакція поверхні шкіри відіграє певну антибактеріальну роль. У 1-й день життя Рн шкіри дорівнює 7,0, тоді як на 5-6-й день сягає 5,0, а в деяких дітей – навіть 3,0. 
   За 1 тиждень життя суттєво збільшуються кислотність шлункового соку, синтез неспецифічного захисту. При умові грудного вигодовування (молоко – як стимулятор біфідум-флори і постачальник імуноглобулінів, лізоциму) на фоні цих факторів відбувається поступове витіснення патогенної та умовно-патогенної флори біфідум- бактеріями, кількість яких у період новонародженості сягає 10 ¹⁰ – 10 ¹⁰ /г калу. 
   Фізіологічна диспепсія новонароджених – розлади випорожнень, що спостерігаються майже в усіх новонароджених на 3-4-5-й дні життя. Першородний кал (меконій) – густа в’язка маса темно-зеленого (оливкового) кольору, яка виділяється перші 2 дні. Далі випорожнення стають більш частими, негомогенними як за консистенцією (грудочки, слиз, рідка частина), так і за кольором (жовто-зелено-білий).  
   Мікроскопія виявляє слиз, лейкоцити до 30 в п/з, жирні кислоти. Такі випорожнення називають перехідними, а стан – фізіологічною диспепсією. Через 2-4 дні (до кінця 1 тижня) вони стають гомогенними (жовті, кашкоподібні).

Основні причини транзиторного катару кишок – транзиторний дизбактеріоз, перехід на лактотрофне харчування і подразнення кишок жирами, білками, що вперше потрапили у травний канал.Проте неабияке значення має і ферментативна недостатність травного каналу новонародженого. Дослідження засвоєння вуглеводів у недоношених дітей перших місяців життя виявило наявність гіполактазії протягом 1-3 тижнів з послідуючим зростанням лактазної активності, причому тривалість ферментативної недостатності залежала від ступеня зрілості дитини. Саме в цей період у дітей спостерігався почащений стілець з домішками зелені і слизу. Таким чином можна припустити, що поняття фізіологічності диспепсії новонароджених хибне. Розлади випорожнень залежать від зрілості ферментних систем, активності процесів травлення на фоні транзиторного дизбактеріозу. 
   При фізіологічній диспепсії лікування не потрібне. Проте при тривалому дисбактеріозі в разі дефектів догляду, штучного вигодовування в ослаблених дітей це може спричинити активізацію ендогенної патогенної флори та захворювання дитини. Профілактикою затяжного дисбактеріозу є раннє грудне вигодовування, дотримування умов догляду за дітьми, а в ослаблених і хворих малюків – призначення бактерійних препаратів до встановлення випорожнень. 
Особливості періоду новонародженості зумовлені

•Першим вдихом (розправлення легень);

•Встановленням кровообігу новонародженого;

•Припиненням функціонування пуповини, овального вікна, Аранцієвої та Боталової проток;

•Гемотрофне харчування змінюється на лактотрофне;

•Підвищується основний обмін;

•Всі основні функції організму знаходяться у стані нестійкої рівноваги;

•В корі головного мозку переважають процеси гальмування над процесами збудження – тривалість сну 20 – 22 год. на добу.

•Патронаж новонароджених

•У нашій країні протягом першої доби у виняткових ситуаціях — протягом перших 3 днів після виписки матері з дитиною з пологового будинку дільничний педіатр і медсестра зобов’язані відвідати їх у домашніх умовах, що є первинним патронажем новонародженого. Через 7-10 днів лікар оглядає дитину вдруге, медична сестра — щотижня. Якщо новонароджений з групи ризику, педіатр зобовязаний відвідати його впродовж місяця не менше 4 разів, медична сестра не менш як 8 разів.

•До основних питань, які необхідно зясувати під час патронажу, крім стану новонародженого, належать:

•1) побутові умови дитячої кімнати температура повітря -20 — 22?С, вологе прибирання кімнати — двічі на день, провітрювання — 4 рази на день, на розміщене в освітленому місці дитяче ліжко не мають потрапляти тепло від батареї, прямі сонячні промені, протяги

•2) правила харчування матері і профілактика гіпогалактії

•3) правила вигодовування дитини

•4) обробка пупкової ранки

•

•5) спостереження за масою тіла новонародженого

•6) питання загального догляду за дитиною правила одягання, купання, окреме зберігання білизни дитини, її прання в окремій посудині, прасування білизни з обох боків

•7 прогулянки на свіжому повітрі при температурі не нижче — 5?С, перший раз -наступного дня після виписки з пологового будинку, тривалість — починаючи з 15-20 хвилин двічі на день до 5-10 годин на день

•8 запобігання контакту дитини з хворими.

                                                  

Особливості грудного періоду (від 1 до 12 місяців)

                                                        

Рис. Дитина грудного періоду

1. Інтенсивний ріст та набування маси дитини, поступове згасання (ослаблення) темпів росту. До 4 – 5 місяців життя спостерігається подвоєння маси, яка була при народженні, а до року маса дитини потроюється. Зріст дитини упродовж першого року життя збільшується на 50 % порівняно з вихідним при народженні;

2. Висока інтенсивність обмінних процесів з переважанням анаболічних процесів, необхідних для швидкого росту та збільшення маси тіла;

3. Переважання функціональної активності щитовидної залози, що забезпечує високий основний обмін та анаболічні процеси, і вилочкової залози. При цьому перебудова гормонального (посилення основного обміну) та імунологічного фону схиляють до аномалій конституції: ексудативнокатаральний діатез, лімфатико – гіпопластичний діатез тощо;

4. Посилення росту та диференціювання мозкової тканини, відмічається морфологічна і функціональна її недосконалість, підвищена проникність гематоенцефалічного бар’єру. Це є підставою для схильності дитини до судом функціонального характеру, частих явищ менінгізму, що спостерігаються часто при респіраторних вірусних захворюваннях у цьому віці;

5. Функціональна слабкість травного апарату, низька активністю ферментів слини, шлункового соку, що спричиняє часті диспепсії, нерідко є причиною гіпотрофії;

6. Інтенсивний ріст опорно – рухового апарату, що може спричиняти виникнення рахіту. При цьому спостерігається затримка прорізування зубів, порушується парність та послідовність прорізування зубів;

7. Недостатній розвиток додаткових пазух носа (гайморової пазухи тощо), тому у дітей грудного віку практично не зустрічається гайморитів і фронтитів;

8. Ослаблення пасивного імунітету та розвиток на 2 – 4 –му місяці життя так званої транзиторної або фізіологічної гіпоімуноглобулінемії, що супроводжується зниженням концентрації Іg G в сироватці крові, а також характеризується запізненням дозрівання клітинних і гуморальних факторів імунної системи. Це схиляє до різних гноєрідних та інших інфекцій, спричиняє часті отити, пневмонії тощо;

9. Схильність до генералізованих реакцій та нездатність обмежувати патологічний процес, що призводить до частих септичних станів;

10. Інтенсивне вироблення численних умовно-рефлекторних зв’язків та формування другої сигнальної системи (мови). До року дитина звичайно знає 8 – 10 слів.

Патологія періоду новонародженості:

nЕмбріо- та фетопатії;

nПологові травми;

Рис. Кефалогематома

 

nВроджена патологія (внутрішньоутробні інфекції, особливо ТОRСН – інфекції, вроджені аномалії розвитку).

nРідко зустрічаються гострі дитячі інфекційні захворювання (кір, скарлатина, краснуха, вітряна віспа та ін.)

nВисока сприйнятливість до гноєрідних мікробів і патогенних штамів кишкової палички, кокової флори (стафілокок), убіквітарної флори.

 

3. Період молочних зубів (від 1 до 7 років):

–переддошкільний період (від 1 року до 3 років);

–дошкільний період (від 3 до 6 – 7 років).

Характеризується поступовим удосконаленням функціональних можливостей організму. Зберігається підвищена ранимість, надзвичайна пластичність, емоційна лабільність. Швидко розвивається інтелект: дитина добре говорить, збагачується запас уявлень. Удосконалюється аналізаторно – синтетична функція кори головного мозку. Зменшується схильність до дифузних реакцій, однак частіше зустрічаються дитячі інфекції, посилюється частота інфікування туберкульозом.

 (ясельний вік):

 

Дитина переддошкільного періоду дуже рухлива, допитлива.

 Основною формою її розвитку є гра, через гру дитина здобуває перші трудові навики, швидко росте словарний запас. До 2 – 3-х років речення стають багатослівними. Дитина в усьому наслідує дорослого;

З 1,5 річного віку денний сон складає 3 год., нічний – 11 год.

Можливі перевантаження враженнями та негативними впливами оточуючого середовища.

 

В дошкільний період (4 – 7 років): зростає потреба у спілкуванні з іншими дітьми.

                   

Рис. Діти дошкільного періоду

За рівнем інтелектуального розвитку дитина готова до поступлення в школу. Дещо сповільнюється процес росту. Активно удосконалюються функціональні можливості органів і систем. В 5 – 6 років починається заміна молочних зубів на постійні;

Дитина переходить на режим харчування дорослого.

Тривалість денного сну 2 – 2,5 год., нічного – 10 – 11 год.

Розвиваються тонкі рухові навички: уміння кататися на двоколісному велосипеді, на ковзанах, танцювати, вишивати, в’язати.

У дитини дуже добра пам’ять: легко запам’ятовують вірші, переказують казки, засвоюють чужу мову.

У вихованні дитини цього періоду особливо важлива чітка організація виховної роботи вдома і в дитячих колективах.

Помітно знижується схильність до генералізації процесу і токсичних реакцій, однак проявляються алергічні захворювання (бронхіальна астма, ревматизм, гломерулонефрит та ін.)

 

4. Молодший шкільний вік (від 6 – 7 до 11 – 12 років) характеризується певними особливостями:

1. Завершується морфологічне диференціювання клітин кори головного мозку, особливо рухової ділянки, а також закінчується формування периферичного іннерваційного апарата;

2. Характерною є стійка рівновага процесів збудження та гальмування з деяким переважанням збудження та домінування кори головного мозку над підкірковою ділянкою, її вегетативними функціями;

3. Значно зростає м’язова маса, розвиваються такі рухові якості, як швидкість, спритність, сила, витривалість;

4. Відмічається переважне значення гормонів щитовидної та статевих залоз, тому можливими є ендокринні дисфункції;

5. Молочні зуби повністю змінюються постійними.

6. Розвивається наполегливість, необхідні трудові навики;

7. Формуються здібності, здатність до тривалої цілеспрямованої діяльності (розумової і фізичної);

8. На цей період припадає максимум ігрової діяльності;

9. Збільшується обсяг уваги та її стійкість;

10. Слід суворо слідкувати за поставою, правильним положенням за партою чи столом, фізичним навантаженням та його рівномірною дією на обидві кінцівки.

 

5. Старший шкільний вік або період статевого дозрівання

          

     (від 12 до 17 – 18 років) – це період статевого дозрівання. Він характеризується вираженою перебудовою ендокринної системи, посиленим ростом.

У дівчаток вторинні статеві ознаки розвиваються швидше, ніж у хлопчиків на 1 – 1,5 роки. Часто зустрічається функціональні розлади серцево – судинної, нервової системи, що обумовлено швидким непропорційним ростом всього тіла і окремих органів, а також нестійкістю вегетативно – ендокринної системи.

Спостерігається порушення фізичного і статевого розвитку, нестійкість терморегуляції, схильність до порушень харчування, захворювань травної системи. Цей період вважається найважчим періодом психологічного розвитку, формування волі, свідомості, моральності.

Спостерігається високий рівень підкоркової активності.

Переважає генералізована активація емоційного характеру.

 

ВПЛИВ ЗАЛОЗ ВНУТРІШНЬОЇ СЕКРЕЦІЇ НА ПРОЦЕСИ РОСТУ:

    СТГ, ТТГ, Т3, Т4 – впливають на процеси хондроплазії та остеогенезу:

    гормон росту забезпчує лінійний ріст (хондроплазію);

    тіреоїдні гормони – скелетне дозрівання, підвищують чутливість скелету до СТГ:

    стимулюють його продукцію.

    Тироксин специфічно впливає на скелетне дозрівання:

    Андрогени прискорюють лінійний ріст і скелетне дозрівання;

    Глюкокортикоїди викликають затримку лінійного росту і навіть повне його припинення, викликають остеопороз;

    Естрогени мають білково – анаболічну дію, посилюють кальцифікацію матриксу, підвищують щільність кістки, стимулюють активність остеобластів, прискорюють появу епіфізарних центрів і закриття епіфізів, що призводить до гальмування лінійного росту;

    Етапи розвитку залоз внутрішньої секреції:

    Внутрішньоутробний період:

    становлення інтрареналової системи;

    проходить закладка інсулярного апарату;

В період новонародженості здійснюється вплив гормонів матері через материнське молоко.

Грудний період характеризується  більш інтенсивним функціонуванням щитовидної і вилочкової залоз, відбувається  зворотній розвиток інтрареналової системи.

В періоді молочних зубів особливо великий вплив щитовидної залози, підвищений вплив шишковидної і вилочкової залоз; до кінця періоду посилюється активність передньої долі гіпофізу: виділення СТГ

Протягом підліткового періоду починає проявлятися діяльність статевих залоз,

   – посилюється функція гіпофізу.

   – знижується гальмівний вплив на гіпоталамічну ділянку шишковидного тіла, 

   – посилюється секреція гонадотропінів,

   –  збільшується синтез статевих гормонів,

   – посилюється функція статевих залоз,

   – в корі наднирників посилено виробляються  андрогени.

Фізіологічні варіанти часу настання пубертатного періоду

1. Запізнення;

2. Конституційний тип передчасного статевого дозрівання;

3. Конституційні відмінності в рості і розподілі підшкірної жирової основи;

4. Передчасний розвиток вторинного оволосіння;

5. Передчасний розвиток молочних залоз;

6. Варіації характерних чоловічих і жіночих рис;

7. Відмінності у зовнішньому обрисі та психічні особливості;

8. Гірсутизм у дівчат;

9. Гінекомастія у хлопчиків;

10. Розлади менструації;

11. Крипторхізм.

 ТЕРАТОГЕНЕЗ – виникнення вад розвитку плода під дією ендогенних і екзогенних тератогеннних чинників:

а) генетичні (мутантні гени, хромосомні аберації);

б) фізичні (іонізуюча радіація);

в) хімічні (професійні шкідливості, отрутохімікати, алкоголь, паління, деякі медикаменти);

г) інфекційні агенти (вірус краснухи, грипу, цитомегаловірус тощо).

Тератогенні чинники обумовлюють:

а) анатомічні дефекти;

б) генні порушення;

в) цитогенетичні зміни

Наслідки дії тератогенних чинників, залежать від фази внутрішньоутробного розвитку, під час яких вони подіяли

1. Вплив у фазі ембріонального розвитку спричиняє

а) хромосомні аномалії;

б) генні мутації;

в) природжені вади розвитку, несумісні з життям (аборт, мертвонародження тощо);

2. Дія тератогенних факторів протягом фази плацентарного розвитку викликає

а) затримку росту і диференціювання органів (гіпоплазії);

б) порушення диференціювання тканин (дисплазії);

в) проліферативні реакції сполучної тканини на інфекційні агенти (цироз, фіброз);

г) внутрішньоутробні гіпотрофії

Класифікація кіматопатій:

1. Бластопатії (кіматопатії 1 –го порядку) (від 0 до 15 дня в/у життя);

2. Ембріопатії (кіматопатії 2 –го порядку) (від 16 до 75 дня в/у життя);

3. Ранні фетопатії (кіматопатії 3 –го порядку) (від 76 до 180 дня в/у життя);

4. Пізні фетопатії (кіматопатії 4 –го порядку) (від 181 дня в/у життя до моменту пологів).

 

Збирання анамнезу.

Опитування (interrogado) — є найважливішим методом обстеження в педіатрії. Базується цей метод на спогадах хворого і батьків дитини, тому носить назву анамнезу

(грец.anamnesis — спогад).

Збирати анамнез потрібно терпляче, спокійно, ввічливо і завжди бути психологічно готовим до занепокоєння, а іноді до неврівноваженої поведінки батьків або родичів дитини. Потрібно виділяти і відокремлювати достовірні і надумані відчуття хворої дитини та її батьків, значущі і другорядні дані, які лікар отримує при опитуванні. Необхідно дати можливість дитині або її батькам вільно висловитись про всі скарги, захворювання. Питання до батьків і дитини потрібно ставити чітко, в зрозумілій формі.

Збирання анамнезу у дітей має певні особливості: збирають анамнез не тільки у дітей, але й у батьків, родичів, вихователів. Причому обов’язково проводять опитування дитини незалежно від її віку, що дає інформацію про загальний стан дитини.

До оцінки анамнестичних даних слід підходити критично і не все сприймати як реальні факти, оскільки можливі випадки навмисного перебільшення (агравація) хворим або батьками своїх почуттів і навмисне введення педіатра в оману неправильними відомостями (симуляція).

При збиранні анамнезу необхідно дотримуватися певної послідовності. Спочатку з’ясовують загальні довідкові(паспортна частина) відомості про хвору дитину:

Прізвище,ім’я та по-батькові.

Вік дитини, дата народження.

Домашня адреса.

Місце роботи батьків (фах, посада, адреса, телефон).

Відвідування дитячого закладу.

Ким скерована і з яким діагнозом.

Дата госпіталізації.

На титульному листку історії хвороби відмічають дату поступлення, а при виписці дату виписки, кількість проведених в стаціонарі ліжко-днів, враховуючи дати поступлення і виписки за один день.

Після цього вислуховують скарги хворого, проводять їх деталізацію, по можливості встановлюють причину, час появи, тривалість, чим купуються

Після скарг збирають анамнез захворювання (anamnesis morbi).

Визначають хронологічну послідовність появи і розвитку основних симптомів захворювання: коли і як вперше почалося, як проявлялося, розвивалося, яке лікування проводилось, його ефективність. Необхідно конкретизувати ким призначалося лікування, в якому лікувальному закладі проводилося до поступлення дитини в стаціонар.

Закінчивши із анамнезом захворювання, лікар повинен детально з’ясувати анамнез життя дитини (anamnesis vitae). Спочатку дізнатися скільки у матері було попередніх вагітностей, яким був перебіг цієї вагітності, чи хворіла мати під час вагітності (якщо так, то чим), чим лікувалася і де. Необхідно з’ясувати які були умови життя та харчування, чи виконувала мати шкідливу роботу на виробництві, в якому періоді вагітності. Слід уточнити в якому терміні гестації почалися пологи, перебіг пологів, характер навколоплідних вод, тривалість безводного проміжку, тривалість пологів, яке оперативне втручання проводилося.

Особливої уваги заслуговує перебіг періоду новонародженості: стан дитини після народження, коли закричала, оцінка за шкалою Апгар, антропометричні показники (маса, ріст, окружність голови та ін.), коли відпав пупковий залишок, стан пупкової ранки, відомості про БЦЖ. Слід розпитати про перебіг ранньої адаптації (фізіологічна втрата маси тіла, фізіологічна жовтяниця, гормональні кризи та ін,) і детально про патологічні стани та перенесені захворювання в періоді новонародженості.

Відомості про вигодовування дитини на першому році життя слід деталізувати: коли вперше прикладена до грудей, як смоктала, до якого часу дитина вигодовувалася грудним молоком, чи своєчасно введено прикорми. При штучному чи змішаному типах вигодовування: які суміші вживала дитина. Внести дані про профілактику гіповітамінозу D. Якщо діти дошкільного, шкільного віку необхідно дізнатися про регулярність і кількість прийомів їжі протягом доби, режим дня, умови, в яких живе дитина, як часто буває на свіжому повітрі.

Важливим елементом анамнезу життя дитини є відомості про її фізичний, психічний та статевий розвиток. При цьому уточнюють коли дитина почала тримати голову, сидіти, стояти, ходити, як розвивалася мова, емоції, різні навички і вміння, коли прорізалися перші зуби, як вони прорізувалися в подальшому.

Якщо дитина дошкільного чи шкільного віку, то яка успішність, поведінка. Слід уточнити матеріально-побутові умови сім’ї, перенесені соматичні захворювання, їх перебіг, ефективність лікування, чи створена обстановка для повноцінної психічної діяльності дитини. Треба відмітити, що в минулому недооцінювалося значення психічного стану дитини, соціальних відношень в сім’ї, школі, але без сумніву, що афекти, емоційний статус, характер педагогічного виховання батьків, мають велике значення в виникненні, розвитку та виході паталогічного процесу.

Епідеміологічний та імунологічний анамнез включають в себе дані про перенесені (з уточненням віку) інфекційні захворювання, контакти з інфекційними хворими на протязі останніх 3-х тижнів, а також наявність інфекційних хвороб в сім’ї, в будинку або в дитячому колективі, який відвідує дитина, відомості про профілактичні щеплення, які зроблені, їх ускладнення, про дані туберкулінової проби Манту, про введення лікувальних сироваток та гамаглобулінів.

При збиранні алергологічного анамнезу уточнюють наявність алергічних проявів у дитини на харчові продукти, медикаменти, побутову хімію та інше. Виявити чи не було проявів ексудативного діатезу в ранньому віці уточнюють наявність алергічної схильності у батьків, родичів.

Закінчують збирання анамнезу даними про спадковість (спадкові хвороби дитини, в родині, стан здоров’я батьків). Це надзвичайно важливо, бо в деяких випадках можна запідозрити носійство мутантного гену, що при прогнозуванні стану здоров’я нащадків відіграє важливу роль. В більшості випадків клініко-генеалогічне обстеження торкається трьох поколінь:

хворий — пробанд, його брати і сестри (сібси)

батьки, дядьки і тітки пробанда

діди і бабці по материнській і батьківських лініях

Звичайно, що отримані відомості доповнюються новими фактами під час перебування хворого в лікарні — це означає що дані про початок і розвиток захворювання мають вивчатися повторно, з більшим удосконаленням та деталізацією.

До клінічних методів обстеження, крім анамнезу, відноситься огляд дитини. Огляд — повинен починатися з моменту зустрічі хворого з лікарем. Звертається увага лікаря на ходу, вираз обличчя хворого, що дає можливість зрозуміти важкість хвороби.

Об’єктивне обстеження дитини слід проводити таким чином, щоб якнайменше хвилювати дитину. При негативному відношенні дитини до обстеження слід її заспокоїти ласкавою розмовою, іграшками. Всі неприємні методи обстеження (огляд ротової порожнини, зіву) проводять в останню чергу. При обстеженні дітей раннього віку користуються спеціальним повивальним столиком, на якому досягається правильне положення тіла дитини. У випадках коли дитина неспокійна та капризна її оглядають на руках у матері. Старших дітей обстежують на кушетці. Дітей молодшого віку оглядають повністю роздягненими, по можливості в умовах денного світла. У виняткових випадках світло може бути штучним, але достатньо яскравим. Старших дітей оглядають поступово роздягаючи.

Пальпація не втратила свого значення, оскільки дозволяє розпізнати еластичність шкіри, тургор тканин, величину та характер поверхні паренхіматозних органів, » котяче муркотіння » в ділянці серця. 

Перкусію та аускультацію використовують при обстеженні легень, серця, черевної порожнини.

Оцінивши дані клінічного обстеження, самопочуття, свідомість і положення дитини можна визначити загальний стан хворого. 

Самопочуття може бути добрим, задовільним і незадовільним, свідомість — ясна і порушена. Самопочуття і тяжкість стану дитини не завжди співпадають.

Тяжкість стану оцінюється за такими ознаками: локалізація і розмір ураження, характер реакції організму, ступінь порушення функції життєво важливих органів, зворотність функціональних і морфологічних змін, прогноз захворювання.

Стан дитини може бути:      

добрий — здорова дитина

задовільний — наявні незначні функціональні і морфологічні зміни, помірна млявість, неспокій

незадовільний– значні порушення життєво важливих органів, виділяють:

стан середньої тяжкості – млявість, апатія, сонливість

тяжкий і дуже тяжкий стан – спостерігаються різні стадії порушення свідомості (ступор, сопор, кома), часто судоми

термінальний (агонуючий) стан – виражені порушення функцій всіх органів і систем організму

Розрізняють кілька ступенів порушення свідомості:

збудження хворого, марення, галюцинації

ступор — дитина млява, сонлива і поволі реагує на зовнішні подразники, на запитання відповідає з запізненням і неохоче, проте відповіді правильні

сопор – відповіді дитини на подразники парадоксальні: немає реакції на голосну мову, проте на шепіт – відповідає

кома — повна втрата свідомості, відсутність активних рухів, втрата чутливості, рефлекторних функцій, розлади дихання і серцевої діяльності

Діагностичне значення може мати положення дитини: активне, пасивне, вимушене.

Активне положення у дітей старшого віку — дитина ходить, бавиться. У новонароджених дітей — це положення з зігнутими в ліктьових суглобах руками і в колінних та кульшових суглобах ногами. Пізніше діти в спокої займають невимушену позу. 

Пасивне положення— дитина млява, лежить, але поза не вимушена. 

Вимушене положення — дитина приймає положення, що полегшує її стан.