Періодонт — сполучнотканинне утворення, що заповнює простір між коренем та внутрішньою стінкою альвеоли і з’єднує зуби з кістками щелеп

              Клініка, діагностика, гострих форм                                     періодонтитів

Періодонт — сполучнотканинне утворення, що заповнює простір між коренем та внутрішньою стінкою альвеоли і з‘єднує зуби з кістками щелеп. Ширина цього простору — періодонтальної щілини — від 0,15 до 0,4 мм зі значним звуженням у середній третині кореня. Періодонтальна щілина виповнена щільною й пухкою сполучною тканиною, яка забезпечує втри­мання зуба в лунці альвеолярного відростка щелепи.

 

 

Основною структурою періодонта є пучки щільної фіброзної тканини, що складаються із тісно переплетених між собою кола­генових волокон.

Вони натягнуті між альвеолярним відростком і цементом кореня зуба і мають S-подібний напрямок. У різних відділах періодонтальної щілини ці пучки мають різне розмі­щення. Так, навколо краю зубної альвеоли вони натягнуті майже горизонтально й утворюють циркулярну зв’язку зуба (ligamentum circullare). Волокна цієї зв’язки різні як за розміром, так і за орієнтацією. До них належать: зубо-ясенні (цементоясенні), аль-веолоясенні, циркулярні, зубоперіодонтальні (цементоперіостальні) та транссептальні групи волокон.

Циркулярна зв‘язка забезпечує прикріплення коронкового краю сполучної тканини до зуба, підвищує опірність вільного краю ясен і захищає періодонт від зовнішніх подразників.

Основні волокна періодонта починаються від цементу коре­ня зуба, перетинають періодонтальну щілину в різних напрямках і вкорінюються в альвеолярну кістку у вигляді волокон Шарпея. Залежно від їх напрямку розрізняють такі групи пучків волокон: альвеолярного гребеня, горизонтальні, косі, апікальні, міжкореневі. Найчисленнішими в періодонті є косі волокна. Вони вкорінюються в альвеолярну кістку ближче до коронки зуба, ніж знаходиться місце їх прикріплення до цементу. Зуб немовби підвішений на волокнах цієї групи.

Крім основних, колагенових, волокон у періодонті є невелика кількість безладно орієнтованих тонких, недозрілих колагенових волокон — ретикулярних.

 

У незначній кількості в стінках кровоносних судин періодонта є еластичні волокна. Між стінками кровоносних судин і основними волокнами в косому напрямку проходять окситала-нові волокна, що є також недозрілими колагеновими волокнами. Вони забезпечують прикріплення кровоносних судин і запобіга­ють їх деформації під час функціонування періодонта.

Між волокнами розташовані основна речовина пухкої спо­лучної тканини, клітини, кровоносні, лімфатичні судини та нерви періодонта.

Основна речовина періодонта містить до 70 % води, що до­зволяє рівномірно розподілити жувальний тиск по стінках аль­веоли. Найпоширенішими клітинами в ній є фібробласти, що роз­ташовані вздовж основного напрямку пучків волокон, оскільки беруть участь в їх утворенні. Ці клітини продукують еластин, глікопротеїни, глікозаміноглікани.

Крім того, у періодонті зустрічаються епітеліальні клітини, що є залишками епітеліальної кореневої піхви Гертвіга. Вони утворюють тяжі, смужки, фолікули, що розташовані ближче до цементу, і мають назву острівців Маляссе. Інколи епітеліальні тяжі анастомозують між собою, пронизуючи весь періодонт. Ці епітеліальні клітини в разі виникнення особливих патологічних умов можуть брати участь в утворенні гранульом, кістограну-льом і навколокореневих кіст.

Важливим клітинним компонентом періодонта є малодиференційовані мезенхімні клітини. Вони розміщуються навколо кровоносних судин і в разі необхідності диференціюються у фібробласти, остеобласти та цементобласти.

На протязі всього періодонта, особливо в періапікальній час­тині, розташовані ретикулоендотеліальні клітини, а також кліти­ни крові, що мігрували із судин: еритроцити, лейкоцити, лімфо­цити, моноцити, рідше — макрофаги та плазмоцити.

Кровопостачання періодонта здійснюється зубними гілочка­ми, що відходять від головних артерій — аа. dentalis, interradicularis, interdentalis. Вони розгалужуються і тісно анастомозують, утво­рюючи густу судинну мережу періодонта.

Венозні судини проходять паралельно до артеріальних. Вони мають більший діаметр, ніж артеріальні, й отримують кров із капі- Крім основних, колагенових, волокон у періодонті є невелика кількість безладно орієнтованих тонких, недозрілих колагенових волокон — ретикулярних.

У незначній кількості в стінках кровоносних судин періо-донта є еластичні волокна. Між стінками кровоносних судин і основними волокнами в косому напрямку проходять окситала-нові волокна, що є також недозрілими колагеновими волокнами. Вони забезпечують прикріплення кровоносних судин і запобіга­ють їх деформації під час функціонування періодонта.

Між волокнами розташовані основна речовина пухкої спо­лучної тканини, клітини, кровоносні, лімфатичні судини та нерви періодонта.

Основна речовина періодонта містить до 70 % води, що до­зволяє рівномірно розподілити жувальний тиск по стінках аль­веоли. Найпоширенішими клітинами в ній є фібробласти, що роз­ташовані вздовж основного напрямку пучків волокон, оскільки беруть участь в їх утворенні. Ці клітини продукують еластин, глікопротеїни, глікозаміноглікани.

Крім того, у періодонті зустрічаються епітеліальні клітини, що є залишками епітеліальної кореневої піхви Гертвіга. Вони утворюють тяжі, смужки, фолікули, що розташовані ближче до цементу, і мають назву острівців Маляссе. Інколи епітеліальні тяжі анастомозують між собою, пронизуючи весь періодонт. Ці епітеліальні клітини в разі виникнення особливих патологічних умов можуть брати участь в утворенні гранульом, кістограну-льом і навколокореневих кіст.

Важливим клітинним компонентом періодонта є малодиференційовані мезенхімні клітини. Вони розміщуються навколо кровоносних судин і в разі необхідності диференціюються у фібробласти, остеобласти та цементобласти.

На протязі всього періодонта, особливо в періапікальній час­тині, розташовані ретикулоендотеліальні клітини, а також кліти­ни крові, що мігрували із судин: еритроцити, лейкоцити, лімфо­цити, моноцити, рідше — макрофаги та плазмоцити.

Кровопостачання періодонта здійснюється зубними гілочка­ми, що відходять від головних артерій — аа. dentalis, interradicularis, interdentalis. Вони розгалужуються і тісно анастомозують, утво­рюючи густу судинну мережу періодонта.

Венозні судини проходять паралельно до артеріальних. Вони мають більший діаметр, ніж артеріальні, й отримують кров із капілярів

Найважливішою функцією періодонта є фіксація зубів у кістках щелеп. Вона забезпечується пучками колагенових волокон — їх звивистий хід надає фізіологічної рухомості зубам.

1.    Бар’єрна функція. Періодонт, особливо циркулярна зв’язка зуба, захищає організм від проникнення мікроорганізмів, токсинів та інших шкідливих агентів.

2.    Амортизивна функція. Наявність до 70 % рідини в періодонті, значний обсяг судинних і волокнистих структур надають періодонту змогу не тільки витримувати значний жувальний тиск, а й рівномірно розподіляти його по всіх стінках періодонтальної щілини.

3.    Трофічна функція. Густа мережа кровоносних судин надає періодонту трофічної функції щодо твердих тканин зуба. Завдяки цьому навіть депульповані зуби тривалий час успішно функціонують.

4.    Пластична функція. Клітини періодонта, утворюючи вторинний цемент і кістку, надають йому пластичної функції, що особливо важливо під час переміщення зубів.

5. Сенсорна функція зумовлена багатою іннервацією періодонта, завдяки чому він є мовби органом чуття зуба. Це заНайважливішою функцією періодонта є фіксація зубів у кістках щелеп. Вона забезпечується пучками колагенових волокон — їх звивистий хід надає фізіологічної рухомості зубам.

6.    Бар’єрна функція. Періодонт, особливо циркулярна зв’язка зуба, захищає організм від проникнення мікроорганізмів, токсинів та інших шкідливих агентів.

7.    Амортизивна функція. Наявність до 70 % рідини в періодонті, значний обсяг судинних і волокнистих структур надають періодонту змогу не тільки витримувати значний жувальний тиск, а й рівномірно розподіляти його по всіх стінках періодонтальної щілини.

8.    Трофічна функція. Густа мережа кровоносних судин надає періодонту трофічної функції щодо твердих тканин зуба. Завдяки цьому навіть депульповані зуби тривалий час успішно функціонують.

9.    Пластична функція. Клітини періодонта, утворюючи вторинний цемент і кістку, надають йому пластичної функції, що особливо важливо під час переміщення зубів.

Сенсорна функція зумовлена багатою іннервацією періодонта, завдяки чому він є мовби органом чуття зуба. Це за при дифузних формах запалення пульпи — при гострому гнійному пульпіті, хронічному гангренозному пульпіті. Бактерії та їх ток­сини потрапляють у періодонтальний простір і спричинюють запальну реакцію періодонта.

ПАТОГЕНЕЗ ПЕРІОДОНТИТУ

Основними змінами в разі захворювання періодонта є різні форми запалення з проявами альтерації, ексудації та проліфе­рації. Незалежно від того, яким етіологічним чинником спричи­нена запальна реакція, — дією інфекційних і токсичних агентів, унаслідок травматичних або хімічних уражень, запалення почи­нається з альтерації клітин або тканин періодонта.

У ділянці пошкодження накопичуються медіатори запален­ня (гістамін, серотонін, ацетилхолін тощо), а також тканинні про­теолітичні ферменти, які поряд з іншими альтеративними зміна­ми запускають механізм розвитку запальної реакції. Унаслідок цього виникають зміни судинної стінки, циркуляційні розлади, відбувається вихід білків плазми крові й утворюється ексудат. Паралельно зі змінами, що настають з альтерацією та ексудацією, вже на початку запальної реакції виявляють проліферативні процеси, притаманні гострому, підгострому й хронічному запа­ленню. Процес проліферації завершується утворенням грануля­ційної тканини, що надалі трансформується у волокнисту, рубце­ву тканину.

Характер перебігу запального процесу в періодонті залежить від інтенсивності та тривалості дії етіологічного чинника, особ­ливостей ділянки ураження, а також від стану захисних сил організму. Запальні процеси за ступенем патологічних проявів і характером клінічного перебігу можуть бути розділені на 2 ос­новні групи: 1) гострі запальні процеси — характеризуються перевагою альтеративно-ексудативних змін, менш тривалим й інтенсивним перебігом, більш вираженою клінічною картиною; 2) хронічні запальні процеси — характеризуються перевагою проліферативно-регенеративних процесів, тривалішим перебігом і менш вираженою клінічною симптоматикою.

 

ПАТОГЕНЕЗ ГОСТРОГО ПЕРІОДОНТИТУ

У разі високого рівня захисних сил організму й невеликої інтенсивності патогенного етіологічного чинника виникає гос­трий серозний періодонтит. Така форма може розвинутись унас­лідок очищення каналу кореня від некротизованої пульпової тканини, коли з каналу через апікальний отвір потрапляє інфек­ція з вираженою вірулентністю або коли дія травми чи хімічного агента незначна.

Гостре серозне запалення періодонта на початку характери­зується гіперемією. Відзначаються наповнення судин та уповіль­нення кровотоку. Лейкоцити зміщуються до судинної стінки й настає стаз. Через судинну стінку починають проникати рідина, білкові частини крові, що знаходяться в стані колоїду, та в неве­ликій кількості нейтрофільні лейкоцити, лімфоцити й моноцити. Ексудат розпушує сполучнотканинні елементи й колагенові фібрили періодонта. На даному етапі запальний процес поширюється на кісткову тканину, яка дуже швидко реагує завдяки її тісному зв’язку з періодонтом. У прилеглих до періодонта заповнених кістковим мозком проміжках губчастої речовини можливі розширення кро­воносних судин і застійні явища .

Залежно від реактивних можливостей організму та своєчас­ного терапевтичного втручання процес може припинитись або посилитись і перейти в гнійне запалення.

Гострий гнійний періодонтит розвивається, якщо інфекція, що потрапила в періодонт, має високу вірулентність, пошкоджу­ючий чинник досить агресивний, а захисні реакції організму на невисокому рівні.

У зв’язку з підвищеною проникливістю судин унаслідок ак­тивації таких ферментів, як лейкотоксин, трипсин, через судинну стінку проникають у великій кількості лейкоцити, лімфоцити й моноцити. Нейтрофільні лейкоцити фагують бактерії, а потім гинуть. їх деструкція супроводжується вивільненням ферментів — протеаз, катепсину, хімотрипсину, лужних фосфатаз та ін., а та­кож специфічних антигенів, що необхідні для наступного утво­рення антитіл. Відбувається розпад тканин з утворенням гною. В умовах гіперацидозу тканин у ділянці запалення проявляють активність лімфоцити та моноцити крові, а також осілі макрофагоцити. Макрофаги очищують ділянку запалення від загиблих клітин і великих неорганізованих

часток, які лізуються та пере­робляються ними.

Нерідко запальний процес у періодонті поширюється на при­леглу кісткову тканину щелепи. У кістці розвивається гнійний процес — гній проникає в кісткову тканину по гаверсових і фольк-манівських каналах і скупчується під окістям. У перебігу гос­трого гнійного періодонтиту можна виділити 4 послідовні фази (мал. 1).

1.   Періодонтальна фаза — гнійний процес обмежений періодонтом. Реактивне запалення альвеолярної кістки.

2.   Ендостальна фаза — гнійний ексудат проникає в альвеолярну кістку шляхами з найменшою тканинною опірністю та інфільтрує кістковомозкові проміжки губчастої речовини.

3.   Субперіодонтальна фаза — гнійний ексудат скупчується під окістям, утворюючи субперіостальний абсцес.

4.        Субмукозна фаза  —  внаслідок руйнування періосту гнійний ексудат потрапляє в м’які тканини, утворюючи субмукозний абсцес.

Визначення фази гнійного періодонтиту має важливе зна­чення для вибору методів лікування, оскільки кожна з переліче­них фаз потребує специфічних заходів. Зі зрівнянням сил дії пошкоджуючого чинника та захисних сил організму починають виявлятися процеси проліферації. Грануляційна тканина, що роз­вивається безпосередньо за процесами альтерації та ексудації, відновлює пошкоджене в періодонті й альвеолярній кістці. У подальшому вона може виконувати функції захисного бар’єра, який нейтралізує бактерії, токсини та інші подразники.

КЛАСИФІКАЦІЯ ПЕРІОДОНТИТУ

Гострий і хронічний періодонтит є однією з головних причин передчасної втрати зубів. Серед осіб, які звертаються за стомато­логічною допомогою, хворі з різними формами періодонтиту ста­новлять від 15 до 30 %. Такий високий відсоток даного виду патології, з нашої точки зору, пояснюється тим, що в 20 % зубів, які лікувалися з приводу захворювань пульпи методом поперед­ньої ЇЇ девіталізації препаратами миш’яку, до кінця першого року після лікування клінічно розвивається та чи інша форма періо­донтиту. Під час рентгенологічного обстеження таких зубів зміни в періодонті виявляються в 2 рази частіше (40 — 45 %), ніж у лікованих іншими методами.

Частіше періодонтит спостерігають у мешканців сіл, а також в осіб, яким з різних причин своєчасно не надається стоматоло­гічна допомога.

Відносно висока захворюваність на періодонтит та значні труднощі його діагностики й особливо лікування потребують розроблення єдиної класифікації.

Ще в XIX ст. були запропоновані класифікації періодонти­ту, побудовані головним чином на клінічних ознаках. У 1891 р. O.K. Лімберг систематизував клінічні ознаки запалення періо­донта та запропонував свою класифікацію.

У подальшому з’являлися класифікації, в яких ураховували не тільки клінічні симптоми, але й дані патологоанатомічної карти ни. До них належать класифікації Б.І. Могильницького та О.І. Євдокимова. У 1924 р. Ю.М. Гофунг запропонував клініко-анатомічну класифікацію, в якій було відображено як локаліза­цію, так і патологічні зміни запального процесу в періодонті. Автор розділив процеси, що виникають у періодонті, на гострі та хронічні.

I.         Гострий періодонтит.

1. Гострий маргінальний періодонтит.

2.    Гострий апікальний періодонтит.

3.    Гострий дифузний періодонтит.

II.        Хронічний періодонтит.

1. Хронічний фіброзний періодонтит.

2.    Хронічний гранулематозний періодонтит.

Однак запропоновані на початку XX ст. класифікації непов­но розкривали клінічні прояви, що не завжди дозволяло викори­стовувати їх. І.Г. Лукомський (1955) досліджував патофізіо­логічні та патоморфологічні зміни періодонта в стані його запа­лення і запропонував класифікацію, що і зараз поширена в клінічній практиці. Вона дозволяє більш спрямовано діагносту­вати періодонтит і здійснювати диференціальні терапевтичні за­ходи. Згідно з цією класифікацією, періодонтити підрозділяють на 3 основні групи.

І. Гострий періодонтит (periodontitis acuta).

1.         Гострий серозний періодонтит (periodontitis acuta serosa).

2.         Гострий гнійний періодонтит (periodontitis acuta purulenta).

И. Хронічний періодонтит (periodontitis chronica).

1.        Хронічний фіброзний періодонтит (periodontitis chronica fibrosa).

2.     Хронічний гранулематозний періодонтит (periodontitis chronica granulomatosa).

3.     Хронічний гранулюючий періодонтит (periodontitis chronica granulans).

III. Загострений хронічний періодонтит.

 

Класифікація ВООЗ (МКХ –Х)

К04.4 Гострий апікальний періодонтит пульпарного походження

           Гострий апікальний періодонтит

К04.5 Хронічний апікальний періодонтит

           Апікальна гранульома

К04.6 Периапікальний абсцес з норицею

К04.60 Який має сполучення (свищ) с верхньощелеповою пазухою

К04.61 Який має сполучення (свищ) с носовою порожниною

К04.62 Який має сполучення (свищ) с порожниною рота

К04.63 Який має сполучення (свищ) с шкірою

К04.69 Периапікальний абсцес з норицею неуточнений

К04.7 Периапікальний абсцесс без нориці

К04.8 Коренева киста

К04.80 Апікальна і бокова

К04.81 Залишкова

К04.82 Запальна парадентальна

К04.89 Коренева киста неуточнена

К04.9 Інші і неуточнені хвороби пульпи і периапікальних тканин

КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА ПЕРІОДОНТИТУ

КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА,

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

ГОСТРОГО ПЕРІОДОНТИТУ

Гострий серозний періодонтит (periodontitis acuta serosa).

У клінічній практиці найчастіше зустрічається періодонтит, що виникає під впливом інфекції і розвивається переважно як уск­ладнення запалення пульпи або внаслідок помилок, що були до­пущені під час ендодонтичної терапії.

Симптоматика. Скарги хворого настільки характерні, що нерідко їх буває достатньо для встановлення практично безпо­милкового діагнозу. Спочатку хворий відчуває важкість і напру­ження в зубі, який став ніби більшим, довшим за інших. Поступо­во виникає досить сильний біль спонтанного характеру. Біль постійний, локалізований, не іррадіює, посилюється вночі та май­же не пригнічується звичайними анальгетиками. Оскільки про­цес постійно розвивається, інтенсивність болю наростає.

Крім того, може виникати характерний провокований біль. Все, що здатне збільшити кровонаповнення в ділянці зуба та зміни­ти його рухомість, провокує напади болю. Так, з’являється силь­ний біль під час їди. У початковій стадії, однак, виважене, по­вільне, довгочасне натискання послаблює біль, що пов’язане з відтоком ексудату з пародонта, зменшенням гіперемії та стискан­ня нервових закінчень. Ось чому, притискаючи зуб в альвеолі, хворі тимчасово поліпшують свій стан. Біль під час натискання на зуб може виникати під впливом тепла, якщо періодонтит є ускладненням гангрени пульпи із закритою порожниною зуба. Різниця температур здатна спричинити біль, якщо така зміна відбувається раптово. У разі поступового підвищення темпера­тури та тривалої дії тепла досягається заспокійливий ефект унаслідок стійкої вазодилатації, яка сприяє крововідтоку із ділянки запалення.

Об’єктивно. Хворий зуб може бути інтактним, що не ви­ключає наявності травми (наприклад у разі користування ортодонтичним апаратом). Найчастіше, однак, він буває каріозним, девіталізованим, з відкритою порожниною зуба або заповнений великою пломбою. Емаль втрачає свій характерний блиск, стає сірого кольору. Ясна в ділянці верхівки нерідко гііперемійовані та набряклі, інколи гіперемія наявна і в прилеглих ділянках ясен. Вертикальна перкусія болісна. Причиною такої реакції є підвищення чутливості нервових рецепгорів у ділянці періапікального запалення.

Пальпація ясен у ділянці верхівки Зуба (особливо передніх) болісна, що пояснюється близькістю кореня до окістя.

Регіонарні лімфатичні вузли збільшуються, стають болісни­ми під час пальпації. Залежно від топ», які лімфатичіні вузли запалені, у діагностично складних випадках можна диференцію­вати хворий зуб. Так, періодонтит нижніх передніх зубів супро­воджується запаленням субментальних ліцфатичних вузлів, періо­донтит верхніх різців, а також верхніх і нижніх іклів і премолярів — переднього субмандибулярного лімфатичного вузла відповідного боку, а періодонтит молярів обох щелеп — середнього та заднього субмандибулярних лімфатичних вузлів.

Електрозбудливість — вища за 100 мі-А, за винятком випадків травматичного пошкодження період коли збережена жива пульпа і відповідь на постійний струм пов’язана з її реакцією.

Рентгенографічно зміни звичайно не виявляються, лише на пізніх етапах розвитку можливе невелике розширення піеріодон-тальної щілини.

Залежно від етіології клінічна картина гострого серозного періодонтиту може мати свою специфіку що слід ураховувати під час проведення диференціальної діаг-ностики.

У хворих на травматичний періодонтит клінічна картина знач­ною мірою залежить від стану пульпи, яка зазнала дії’ гострої травми. Якщо пульпа жива, перебіг процесу набуває легшої фор­ми, прогноз лікування сприятливий. У разі септичного некрозу пульпи завжди приєднується інфікування періодонта і виникає клінічна картина інфекційного періодонгиту.

Нерідко запалення може бути спричинене медикаментозни­ми препаратами, що вживали під час лікування пульпіту (на­приклад миш’яковистої пасти, трикрезол(формаліну), або пломбувальними матеріалами, що справляють некротизуючу дію на періодонтальні тканини. Для періодонтиту цієї групі типові стійкий характер перебігу та резистентність до терапії.

У практиці частіше став зустрічатись алергійний періодон­тит, який пов’язаний із сенсибілізацією хворих до застосовува­них лікарських препаратів. Серозний загальний процес при цій формі періодонтиту супроводжують такі прояви алергії, як виси­пання на шкірі, набряк обличчя та слизової оболонки рота, под­разнення глотки з характерним підкашлюванням тощо, що спри­яють з’ясуванню природи захворювання. Виявлення в анамнезі схильності до алергійних реакцій, а також позитивні результати алергологічних тестів допомагають уточнити діагноз і визначити методи терапії.

Диференціальну діагностику гострого серозного періо­донтиту слід проводити із гострим дифузним пульпітом. Харак­терні для пульпіту іррадіація болю, гострий початок, ремісії та інтермісії у перебігу різко відрізняють його від періодонтиту. Біль у хворих на періодонтит буває тупішим, не настільки гос­трим, як при пульпіті. Лімфатичні вузли у хворих на пульпіт не уражені.

Диференціальний діагноз між серозним і гнійним періодон-титом ґрунтується на тяжкості стану хворого та характері болю, а також загальній клінічній картині. У хворих на серозний пе­ріодонтит біль менш виражений, не такий інтенсивний, суворо локалізований. Зміни слизової оболонки в ділянці верхівки ко­реня незначні, найчастіше у формі легкої гіперемії. Зуб лише злегка рухомий лише в поперечному напрямку. Загальний стан хворого не страждає.

Гострий гнійний періодонтит (periodontitis acuta purulenta) звичайно розвивається після серозного. Але нерідко він може починатися самовільно в разі масивного проникнення вірулент­ної інфекції в періодонт і зниження реактивності організму хво­рого. Клінічна картина такого періодонтиту досить типова. У порівнянні із серозною формою його перебіг більш бурхливий, виражені загальні прояви. Утворений в періодонтальному про­сторі гнійний ексудат, який шукає виходу, найчастіше прориває назовні, руйнуючи тканини пародонта.

Хворі скаржаться на спонтанний гострий безперервний біль пульсівного характеру. На початку процесу біль буває локалізо­ваним. Однак незабаром він стає дифузним, іррадіює із зубів нижньої щелепи у вухо, а з верхніх — у темпоральну ділянку. Пацієнт завжди вказує на хворий зуб, який він відчуває як “більш високий”, дуже болісний під час натискання, контакту з антагоніс­тами або навіть у разі дотику язиком під час розмови. Біль поси­люється під впливом тепла, тоді як холод, навпаки, діє заспокій­ливо. Будь-які фізичні зусилля призводять до посилення болю.

Об’єктивно. Хворий зуб може бути інтактним, хоча колір його буває змінений, іноді є значний каріозний дефект або пломба. Пульпова порожнина в більшості випадків закрита, але може бути відкритою. Електрозбудливість — 120—150 мкА, що визначає не­кроз пульпи. У каналах під час зондування спостерігається ганг­ренозний розпад, нерідко під тиском виходить гній. Горизонталь­на та вертикальна перкусія зуба дуже болісна. Зуб рухомий у мезіодистальному напрямку і в напрямку поздовжньої осі. Рухомість буває особливо значною, якщо гній досягає циркулярної зв’язки і шукає виходу в ділянці ясенної кишені. У такому випад­ку зуб немовби плаває в накопиченні гною. Зуб ніби виріс, що не лише суб’єктивно відчуває хворий, але визначається під час огля­ду, оскільки він дійсно буває дещо витіснений з альвеоли накопи­ченим углибині запальним ексудатом. Слизова оболонка в ділянці верхівки гіперемійована та набрякла. Перехідна складка зглад­жена внаслідок накопичення запального інфільтрату, дуже боліс­на під час пальпації. Залежно від стадії розвитку гнійного періо-донтиту пальпаторно може виявлятися надзвичайно болісне за­твердіння окістя в разі формування субперіостального абсцесу.

 

У разі появи субмукозного абсцесу під час пальпації виявля­ють не тільки болісність, але й феномен флюктуації, виникають колатеральні зміни у вигляді набряку м’яких тканин обличчя, розміри якого не завжди відповідають важкості ураження. На­бряк може призводити до значної асиметрії та деформації об­личчя, особливо в разі пастозності тканин. За наявності колате­рального набряку слід завжди проводити диференціальну діаг­ностику із флегмоною, але для флегмони характерні виражена болісність, а також напруженість, витонченість і блискучість шкіри. Просування гнійного ексудату та локалізація абсцесу зале­жать від розташування кореня, що є джерелом інфекції, та анатомогістологічних особливостей ділянки щелепи.

У деяких випадках гній, що зібрався в періодонті, може вили­ватися через канал зуба (мал. 2). Це найбільш сприятливий варіант евакуації гною, однак він можливий лише в тому випад­ку, коли канал прохідний та відкритий.

Нерідко в разі ураження нижніх молярів гній витікає маргі­нально через ясенну кишеню, що буває після розплавлення цир­кулярної зв’язки періодонта. Такий шлях несприятливий, тому що в подальшому розплавляється кортикальна пластинка й ут­ворюється кісткова кишеня.

 

Крім цих шляхів, гній­ний ексудат може про­рватись у максилярний синус або прилеглі аль­веоли, проникати в товщу щелепної кістки, у губча­сту речовину.  За таких

умов розвивається обмежений остеомієліт. Це особливо неспри­ятливий варіант поширення гною, який призводить до важких ускладнень.

У разі гнійного періодонтиту запальна реакція поширюється на регіонарні та навіть шийні лімфатичні вузли, що стають болі­сними та збільшеними. На відміну від серозного періодонтиту гнійні форми найчастіше супроводжуються загальними симпто­мами. Загальні порушення спостерігаються в разі утворення суб­періостального абсцесу, коли на тлі високої температури тіла (38 — 39 °С) виникають нестерпний біль, явища інтоксикації, розвиваєть­ся загальна виснаженість, змінюється колір обличчя, з’являються характерні тіні під очима. Зловживання анальгетиками погіршує стан. Хворі скаржаться на головний біль, запаморочення, слабкість.

Рентгенографічно при гнійному періодонтиті вже через 24 — 48 год виявляється затемнення структури губчастої частини кістки внаслідок інфільтрації кісткового мозку. Обриси ком­пактної пластинки залишаються рівними й чіткими. У разі ви­раженого колатерального набряку на зображення кісткових структур нашаровується легка тінь від інфільтрованих, набряк­лих м’яких тканин. Періодонтальна щілина розширена. Рент­генографія у хворих на гострий гнійний періодонтит доцільна головним чином для проведення диференціальної діагностики із загостренням різних форм хронічного періодонтиту, коли на знімку виявляються зміни, характерні для резорбтивних про­цесів.

Диференціальна діагностика. Диференціальна діагнос­тика між гнійним і серозним періодонтитом не становить труд­нощів. Інтенсивний, нестерпний біль пульсівного характеру з ірра­діацією свідчить на користь гнійного періодонтиту. Біль поси­люється під час натискання на зуб або навіть у разі дотику до нього; більш виражена рухомість зуба, характерна також рухомість у поздовжній осі; у разі розплавлення циркулярної зв’язки зуб ніби плаває в гнійному ексудаті. Наявність абсцесу, виділення гною і загальний стан хворого не залишають сумнівів у діагнозі.

Гострий гнійний періодонтит, особливо із вираженою загаль­ною симптоматикою, необхідно диференціювати від остеомієлі­ту. У випадку самовільно виниклого остеомієліту виявляється досить важкий загальний стан хворого. У хворих на гнійний пе­ріодонтит загальна інтоксикація виражена слабше, місцеві запальні зміни поширюються лише на один або сусідні зуби, а не на групу зубів чи половину щелепи, як це буває при остеомієліті. Оста­точний діагноз допоможе встановити рентгенологічне дослі­дження.

Гострий гнійний періодонтит слід диференціювати також від загостреного хронічного періодонтиту (табл. 19). Анамнестичні дані, що вказують на первинність захворювання, відносно по­вільний розвиток абсцесу свідчать на користь гнійного періодон­титу. Якщо у хворих на гострий гнійний періодонтит абсцес роз­вивається за 3 —4 доби, то в разі загостреного періодонтиту абс-цедування відбувається протягом однієї доби або навіть декількох годин унаслідок наявності деструктивних змін у кістковій тка­нині. Під час клінічного обстеження хворих на запальний хро­нічний періодонтит, особливо гранулюючий, виявляють нориці чи рубці від них. Відсутність змін у періапікальній ділянці на рент­генівських знімках підтверджує діагноз гострого гнійного періо­донтиту.

Якщо періодонтит у ділянці 654 456 зубів, слід проводити диференціальну діагностику із гайморитом. Хворі на гайморит скаржаться на спонтанний біль у ділянці максилярного синуса, що іррадіює в задні відділи; перкусія декількох зубів, корені яких знаходяться близько до дна верхньощелепної (гайморової) пазухи, болісна. Крім того, у разі порівняльного дослідження обох синусів болісність виявляється під час натискання над ураженою пазухою. Характерне також витікання гнійного ексудату із ніздрі, яка звичайно буває закладена на боці ураженої верхньощелепної пазухи.

Гострий гнійний періодонтит після дренування та відведення гнійного ексудату переходить у хронічну форму.

 

ЛІКУВАННЯ ПЕРІОДОНТИТУ

Вибір тактики лікування періодонтиту залежить від етіології й перебігу патологічного процесу (гострий, хронічний, загострен­ня хронічного), анатомо-топографічних особливостей коренів зубів, наявності вогнища періапікальної патології, а також від загаль­ного стану пацієнта.

Наявні методи лікування періодонтиту досить умовно мож­на поділити на 4 групи (табл. 20):

1)      консервативний — спрямований на збереження анатоміч­ної та функціональної цінності хворого зуба;

2)  консервативно-хірургічний — спрямований на збережен­ня основних функцій зуба. Передбачає видалення частини коре­ня або навколокореневих тканин, зруйнованих патологічним про­цесом, які не підлягають лікуванню;

3)  хірургічний  —  видалення хворого зуба та патологічно зміненої альвеолярної кістки;

4)  фізичний.

Консервативне лікування періодонтитів проводять з метою усунення вогнища інфікування періодонта (патологічно зміне­них тканин пульпи, дентину, мікрофлори кореневого каналу та мікроканальців) шляхом ретельного інструментального, медикаментозного

Табл.20. Методи лікування періодонтиту

 

оброблення кореневих каналів та їх обтурації, що створює умови для регенерації тканин періодонта й періапікаль­ної ділянки.

Показаннями до проведення хірургічного й консервативно-хірургічного методів є неефективність або неможливість здійснен­ня консервативного лікування в повному обсязі чи наявність протипоказань до його проведення, а саме:

—хворий зуб є причиною гострого септичного стану, хроніч­ної інфекції та інтоксикації організму;

—повне зруйнування коронки зуба, якщо її відновлення не­можливе;

– великі перфорації стінки кореня або дна порожнини зуба.

КОНСЕРВАТИВНИЙ МЕТОД ЛІКУВАННЯ ПЕРІОДОНТИТУ

Лікування гострого та загостреного хронічного періодон­титу. Одним із головних завдань лікування гострого та загост­реного хронічного періодонтиту є якнайшвидша ліквідація за­пального процесу в тканинах періодонта, усунення болю та запо­бігання поширенню запального процесу.

Лікування періодонтиту передбачає дію на кореневий канал, мікроканальці та періапікальне вогнище запалення.

Тактика лікаря залежить від етіології періодонтиту, стадії запального процесу та загального стану пацієнта.

Лікування гострого інфекційного періодонтиту. Гострий інфекційний періодонтит має дуже коротку фазу інтоксикації, проте сильно виражена ексудація, що розвивається досить швидко. Ек­судат, утворений у періапікальному просторі, може просуватись у прилеглі тканини різними шляхами: через кореневий канал, через альвеолярну кістку щелепи під окістя з вестибулярного або язи­кового (піднебінного) боку і далі під слизову оболонку, по періодонтальній щілині до циркулярної зв’язки. Головними завдання­ми під час лікування гострого інфекційного періодонтиту (як се­розного, так і гнійного) є: усунення болю, створення умов для відтоку ексудату, проведення антимікробного та протизапального лікування, припинення поширеності запалення тканин періодонта, відновлення анатомічної форми та функції зуба.

Методика лікування гострого періодонтиту складається із низки етапів і проводиться в декілька відвідувань. У перше відвідування проводять такі етапи лікування:

1. Знеболювання. Ураховуючи запальні зміни м’яких тканин навколо хворого зуба, наявність абсцесу, а інколи й утруднене відкривання рота, доцільно провести провідникову анестезію.

2.     Антисептичне оброблення порожнини рота. Хворі на го­стрий періодонтит, особливо гнійний, унаслідок тяжкого стану не можуть стежити за гігієною порожнини рота, приймають лише розм’якшену їжу, тому зуби вкриваються зубним нальотом, інфіко­ваним різними мікроорганізмами. До початку лікування необхідно зняти м’який зубний наліт за допомогою пероксиду водню та зрошень розчином фурациліну, відварами трав.

3.     Препарування каріозної порожнини з урахуванням топографо-анатомічних особливостей хворого зуба. Порожнина зуба повинна бути розкрита так, щоб був вільний доступ до коренево­го каналу. У 2 —3-кореневих зубах після розкриття і розширен­ня порожнини зуба розкривають устя кореневих каналів за до­помогою внутрішньо кореневих борів типу Gates Glidden.

4.     Видалення пуридних мас із кореневого каналу. Якість подальшого лікування залежить від ретельного видалення інфіко­ваного розпаду пульпової тканини, залишків пломбу вального матеріалу, інфікованого розм’якшеного дентину та інших под­разників.

Путридні маси з каналу видаляють за допомогою пульпоекстрактора поступово, шар за шаром, дуже обережно, щоб не про­штовхнути інфіковані тканини в періапікальний отвір, постійно обробляючи канал антисептичними розчинами.

Після видалення всіх путридних мас можливе виділення се­розного чи гнійного ексудату з домішками крові або без неї. Ексудат відсмоктують ватними турундами або паперовими штиф­тами.

5.        Медикаментозне оброблення кореневого каналу. Його опроводять одним із неподразливих і швидкодіючих лікарськихрозчинів (1 % розчином хлоргексидину, 1% розчином йодино­лу, 3 % розчином пероксиду водню та ін.). Оброблення можназдійснювати за допомогою шприца або ватними турундами доотримання чистої турунди.

6.        Розкриття верхівкового отвору. Якщо ж ексудат не виді­ляється в канал, тобто верхівковий отвір не розкрито, то післяретельного медикаментозного оброблення і висушування коре­невого каналу його розкривають. Для відтоку ексудату через кореневий канал обов’язкове дренування верхівкового отвору. Верхівковий отвір розкривають кореневою голкою, файлом або римером обережно, обертовими рухами навколо осі, просуваючи інструмент до заверхівкової ділянки. Цю маніпуляцію необхідно проводити особливо обережно, щоб не травмувати і вторинно не інфікувати тканини періодонта. Важкопрохідні канали, а також у разі облітерації верхівкового отвору його розкриття і розши­рення каналів проводять за допомогою ручних і машинних дрилів-розширювачів (римерів і файлів). Після відтоку ексудату канал промивають і залишають у ньому турунду, рясно зволожену фер­ментами (трипсином, хімотрипсином) з антибіотиками (стрепто­міцином, лінкоміцином) на 1—2 доби під пухкою або герметич­ною пов’язкою.

За наявності під’ясенного або підокісного абсцесу його роз­тинають і дренують.

Вид пов’язки, а також характер речовини, що вводять, зале­жать від загального стану хворого, тяжкості запального процесу, кількості та характеру ексудату, що виділяється через кореневий канал. Гострий гнійний періодонтит, який звичайно супроводжуєть­ся порушенням загального стану хворого, вираженим колатераль­ним набряком, великою кількістю гнійного ексудату, лікують шляхом накладання пухкої пов’язки. У кореневому каналі зали­шають розчини ферментів з антибіотиками на ізотонічному роз­чині натрію хлориду або 0,25 % розчині новокаїну; сорбенти, антисептики. Хворому необхідно призначити загальне лікуван­ня: дезінтоксикаційну терапію, велику кількість теплих вітамін­них напоїв, анальгетики, жарознижувальні, десенсибілізивні пре­парати. Крім того, призначають полоскання 0,02 % розчином фурациліну, 1 % розчином натрію гідрокарбонату, відварами лікарських рослин 6 — 8 разів на добу.

У разі гострого серозного періодонтиту, для якого характерні незначний локальний біль, незначна кількість ексудату, невиражена реакція слизової оболонки порожнини рота, кореневий ка­нал обробляють водними розчинами ферментів, антисептиків тощо, у ньому залишають емульсію ферментів із нітрофуранами або комбіновані сорбентні препарати, зуб закривають герметичною пов’язкою.

У друге відвідування вибір методики подальшого ліку­вання залежить від скарг хворого та результатів об’єктивного дослідження: перкусії, пальпації, стану видаленої з кореневого каналу ту рунди, наявності ексудату. Враховується також, яка була накладена пов’язка — герметична чи пухка.

Якщо після закриття зуба герметичною пов’язкою скарги відсутні, зуб добре витримав герметизацію, реакція на перкусію негативна або слабкопозитивна, турунда чиста і суха, ексудату в каналі немає, проводять ретельне препарування каріозної порож­нини, медикаментозне та інструментальне оброблення каналу, пломбування каналу й каріозної порожнини.

Ці етапи ретельно викладені в методиці лікування хронічно­го періодонтиту.

Іноді у хворого відсутні скарги, але під час обстеження ви­значають позитивну реакцію на перкусію, у кореневому каналі виявляють невелику кількість гнійного або серозного ексудату. У таких випадках після препарування каріозної порожнини, порожнини зуба та інструментального оброблення каналу останній ретельно обробляють розчином ферменту з антибіотиком або сорбентом, залишають турунду з емульсією ферменту й антибіо­тика, повторно накладають герметичну пов’язку на 2 доби і лікування закінчують у наступне відвідування.

Лікування гострого токсичного періодонтиту принципово не відрізняється від лікування гострого інфекційного періодон­титу. Успіх лікування залежить від найскорішого усунення при­чини запалення, видалення некротизованих мас або токсичних речовин із каналу та введення протизапальних і антидотних пре­паратів у тканини періодонта.

Для лікування запалення періодонта, спричиненого застосу­ванням девіталізивних паст (миш’яковистої), виконують наступні етапи:

1.     Видалення девіталізивної пасти.

2.     Девітальна екстирпація пульпи.

3.     Оброблення кореневого каналу специфічними антидотами, що містять сульфгідрильні групи, — 5    % розчином унітіолу, натрію тіосульфату. Цими розчинами рясно промивають коре­неві канали та залишають їх на турундах на 1 — 2 доби під герме­тичною пов’язкою. У багатокореневих зубах, важко прохідних каналах необхідно провести електрофорез йоду.

У друге відвідування після зникнення симптомів ексу­
дації та загострення проводять подальше медикаментозне об­
роблення каналів 5 % розчином йоду, 1 % розчином йодинолу
та інструментальне оброблення каналів у повному обсязі 5. Пломбування каналів до верхівкового отвору силерами з подовженою антисептичною та протизапальною дією.Лікування травматичного періодонтиту. Гострий періодонтит, що виникає внаслідок помилок й ускладнень лікування пуль­піту, утворення гематоми в разі екстирпації пульпи, виведення формалінумісних силерів за верхівку кореня, перфорації кореня тощо, лікують переважно за допомогою фізичних методів: електрофорезу 1 % розчину калію йодиду, 10 % розчину кальцію хло­риду, УВЧ, лазеротерапії. Якщо після проведення 5 — 6 сеансів лікування біль не зменшується, а навіть наростає, необхідно роз­пломбувати кореневий канал і провести лікування зуба за мето­дикою лікування гострого інфекційного періодонтиту.

Лікування загостреного хронічного періодонтиту включає 2 основні методики — лікування гострого періодонтиту та ліку­вання хронічного періодонтиту.

У 1-ше — 2-ге відвідування виконують етапи лікування гост­рого інфекційного періодонтиту. Тільки після усунення запален­ня і переведення його у хронічний стан виконують етапи ліку­вання тієї чи іншої форми хронічного періодонтиту.

Лікування хронічного періодонтиту — досить важке зав­дання. Унаслідок складної і дуже варіабельної анатомо-топографічної будови зубів, наявності в них численних дентинних ка-нальців, які містять плазматичні відростки, практично неможли­ве повне усунення інфікованих тканин. Таке вогнище сприяє виникненню та підтриманню стійких патологічних змін у періодонті. Головні завдання лікування хронічного періодонтиту — ліквідація вогнища інфікування періодонта й подальша дія на мікрофлору кореневих каналів та їх розгалужень, ліквідація впли­ву токсинів і біогенних амінів — продуктів розпаду тканинних білків; ліквідація або зменшення запалення в періодонті; забез­печення умов для регенерації всіх компонентів періодонта; де­сенсибілізація організму хворого.

Хронічний періодонтит лікують як за одне, так і за кілька відвідувань, але незалежно від їх кількості лікування складаєть­ся з низки етапів. Тільки в разі сумлінного виконання кожного етапу можна досягти успіху при лікуванні цієї складної пато­логії зубів.

1-й етап. Препарування каріозної порожнини та порожни­ни зуба.

 

 

Мета першого етапу — створити вільний доступ до отворів кореневих каналів. Для успішного препарування необхідно чітко визначити топографо-анатомічні особливості хворого зуба, для чого доцільно мати прицільну рентгенограму. Як відомо, у де-пульпованому зубі не може утворюватися замісний дентин чи відбуватися його ремінералізація, тому особливо ретельно треба проводити некротомію каріозної порожнини, інакше ділянки роз­м’якшеного дентину будуть вогнищем інфекції, яка може призве­сти до руйнування решти коронки зуба.

2-й етап. Розширення устів кореневих каналів з метою вільного доступу до них і їх подальшого оброблення.

Устя розширюють спеціальними внутрішньоканальними бо­рами чи кулястими борами малих розмірів.

3-й етап. Видалення путридних (інфікованих) мас із каналу.

Під шаром антисептичного розчину за допомогою пульпекст-рактора видаляють рештки некротизованої тканини пульпи з метою підготовки каналу до інструментального оброблення.

Для цього застосовують 0,5 — 1 % розчин хлораміну, 0,02 % розчин хлоргексидину біглюконату, які виділяють атомарний хлор, що денатурує білки цитоплазми мікроорганізмів; 1 % розчин йодинолу. Найбільш інфіковані устя кореневих каналів, особли­во їх верхівкова третина, тому видаляти путридні маси потрібно фракційно, міняючи ванночки з антисептиком під час видалення кожної нової порції розпаду. Дуже уважно треба працювати у верхівковій третині каналу, щоб не проштовхнути вміст його в періапікальні тканини.

4-й етап. Інструментальне оброблення каналу — це найвід­повідальніший етап ендодонтичного лікування.

Мета цього етапу — видалення інфікованого дентину зі стінок каналу, забезпечення доступу до апікального отвору і в разі не­обхідності — розкриття його та створення умов для подальшого пломбування каналу.

Оброблення кореневого каналу починають із визначення його робочої довжини. Довжину кореня можна визначити одним із трьох способів: рентгенологічно, за розрахунковими таблицями (див. мал. 104, табл. 16, 17), а також за допомогою апекслокатора — електроннометрично (мал. 118).

Розширення та формування кореневих каналів проводять за допомогою спеціальних наборів ендодонтичних інструментів різними методами. Найбільш поширеним є стандартний метод, за яким канал розширюють К-римерами чи К-файлами з послідов­ним збільшенням їх діаметра на 3 —4 розміри, не доходячи до рентгенологічної довжини на 1 мм. Цю методику доцільно вико­ристовувати для інструментального оброблення прямих, добре прохідних каналів, особливо у фронтальних зубах.

У наш час найбільш популярною методикою інструменталь­ного оброблення вузьких каналів є методика препарування ка­налу “step-back” (“крок назад” — розширення каналу від вер­хівкового отвору до устя; мал. 6). За цією методикою застосо­вують ендодонтичні інструменти від меншого розміру до більшого. Докладно цю методику наведено в розділі “Пульпіт”.

Починають роботу в каналі К-файлом найменшого розміру (010), що вільно проходить на відзначену глибину каналу, поступово застосовують К-файли більшого розміру; до фізіологічного звуження кореневий канал має бути розширений до розміру файла 025. Інструмент треба обертати тільки за годинниковою стрілкою і постійно повертатися до інструментів меншого розміру. Після кожної заміни інструмента канал промивають антисептиком, аби не заблокувати його верхівку дентинними ошурками.

Наступний етап цієї методики — розширення каналу інстру­ментами більших розмірів (до 040 — 045), але меншої довжини, щоб забезпечити створення рівномірної конусоподібної форми каналу в напрямку устя.

Далі стінки каналу вирівнюють файлом (Хедстрема), проми­вають після кожного введення інструмента, після чого канал го­товий для пломбування.

Останнім часом розроблені гнучкі ендодонтичні інструменти із закругленою верхівкою з нікель-титанового сплаву і запропо­нована методика роботи такими інструментами, яка отримала назву “Crown down” (“step-down”) — розширення каналу від устя до апексу.

Ця методика ґрунтується на послідовній заміні ендодонтич-них інструментів від великого розміру до меншого. Канал почи­нають розширяти з устьової частини, поступово просуваючись до середньої, а потім апікальної його частини. Етапи коронково-апікальної методики розширення каналу наведено на мал. 7.

Набуло також поширення оброблення кореневих каналів методом збалансованих сил (Balanced forcse).

Методика: ендодонтичний інструмент уводять на 1/3 дов­жини каналу і вручну обертають проти годинникової стрілки. Під час його обертання одночасно треба чинити невеликий тиск в апікальному напрямку. Баланс цих двох сил зніматиме дентин

 

 

Grown-down” — техніка розширення кореневого каналу (робоча довжина—21 мм) без затискування файла. Для виконання цієї методики бажано застосовувати гнучкі інструменти із нікель-титанового сплаву із закругленім кінчиком.

Інструментальне оброблення каналу вважається закінченим, якщо корезневий канал відповідає таким вимогам:

—повністю звільнений від інфікованого дентину;

—має конусоподібну форму на всьому протязі від апексу до устя;

—достатньо розширений;

—має сформований апікальний упор;

—сухий, чистий, стерильний.

 

 

 

 

 

 

 

 

Медикаментозне оброблення кореневих каналів під час ліку­вання періодонтиту. Головними завданнями медикаментозного оброблення є:

1. Здійснення впливу на етіологічний чинник — інфекцію, токсини, хіміко-токсичні речовини та ін., що містяться в каналі кореня та його розгалуженнях, мікроканальцях і періапікальній ділянці.

2.    Протизапальний вплив на пошкоджені тканини періодонта.

3.    Стимулювання процесів регенерації тканин періодонта та пошкодженої альвеолярної кістки.

Щоб вирішити ці завдання, препарати для медикаментозного оброблення кореневих каналів і заапікального простору повинні відповідати наступним вимогам:

1.    Справляти антибактеріальну або бактерицидну дію на го­ловні мікроорганізми — чинники періодонтиту.

2.    Мати високу здатність до дифузії в мікроканальці та ви­кривлені відгалуження кореневих каналів.

3.    Бути хімічно стійкими та не інактивуватися в кореневому каналі.

4.    Справляти протизапальну дію, не подразнювати тканини періодонта.

5.    Не мати антигенного, сенсибілізивного впливу на тканини періодонта й на організм у цілому.

Залежно від термінів дії на мікроорганізми та пошкоджені тканини періодонта всі медикаментозні засоби можна поділити на 2 групи:

1.    Препарати миттєвої, або короткочасної, дії. їх вплив почи­нається через 5 — 10 с і триває 1—3 — 5 хв. Це головним чином препарати, діючим чинником яких є гази та газоподібні речовини (хлор, йод, кисень та ін.).

2.    Препарати тривалої дії (1—3 — 5 — 7 діб). Ці препарати або їх суміші справляють не тільки антисептичну або протимікробну дію, але й справляють як протизапальну, так і регенераторну дію — впливають на запальний процес у періапікальних тканинах.

Успіх лікування залежить від правильного вибору препарату для медикаментозного оброблення каналів. Оскільки значну роль в етіології та патогенезі запальних процесів у періодонті (гострих і хронічних) відіграють як аероби, так й анаероби, неспоротворні мікро­організми, позитивний ефект лікування можна отримати, застосову­ючи ліки, що діють на всі види мікрофлори. Для цього треба знати головні клінічні ознаки дії того чи іншого виду мікроорганізмів.

Так, клінічними ознаками анаеробної інфекції є різкий гнилісний запах із каналу, густий жовтувато-сірий гній, вологий гангре­нозний сіро-чорний розпад, відсутність або дуже низький ліку­вальний ефект від попереднього застосування антибактеріаль­них препаратів. Коковій мікрофлорі притаманна велика кількість негустого гнійного світлого ексудату без помітного запаху.

З метою впливу на анаероби доцільно для медикаментозного оброблення каналу зуба застосовувати нітрофурани, 1—0,5 % розчин діоксидину, суспензію бактриму, а також метронідазол, фузидин-натрій, який у цьому випадку краще призначати хворим за схемою. Оскільки у хворих на хронічний періодонтит або його загострення є значне обсіменіння кореневого каналу патогенним стафілококом, стійким до інших антисептиків, оправдане застосу­вання ектерициду або хлорофіліпту.

Під час вибору препаратів для медикаментозного оброблен­ня каналу треба враховувати не тільки тривалість його бактери­цидної і бактеріостатичної дії, розчинність у воді та біологічних рідинах, але й характер і стадію запалення тканин періодонта та загальний стан пацієнта.

Усі засоби для медикаментозного оброблення кореневих ка­налів і періапікальних тканин досить умовно можна розділити на декілька груп, ураховуючи головний механізм їх дії.

1. Антисептики, галогени та окиснювачі. Велику групу антисептичних методів оброблення кореневих каналів об’єднує методика, яка ґрунтується на використанні лікувального ефекту газів. Застосовують хлор- та кисеньумісні сполуки, що здатні підви­щувати редоксипотенціал середовища, чим і проявляється їх дезінфекційна дія. Так, бактерицидна дія хлору пов’язана з його здат­ністю хлорувати та окиснювати органічні речовини. Хлор у кон­такті з тканинами утворює хлоридну та хлорнуватисту кислоти. Остання є лабільною сполукою, тому розкладається на атомарний кисень і хлоридну кислоту. Кисень справляє на бактерії окисний ефект, а хлориди а кислота денатурує білки і руйнує мертві ткани­ни, що розкладаються. Атомарний кисень як потужний окисник і відновник спричинює гідроліз білків і також денатурує їх. Він справляє дуже сильну бактерицидну дію. Методики газової те­рапії вельми різноманітні. Для отримання газів використовують різні речовини. Так, Н. Prinz ще в 1917 р. застосував дихлорамін, В.А. Дубровін (1927) — царську горілку та бертолетову сіль. Ці методи в наш час не застосовують тому, що ці препарати подраз­нюють періапікальні тканини та спричинюють незворотні процеси в запалених тканинах.

Однак високої бактерицидної дії хлорумісних препаратів можна досягти, застосовуючи сучасні галогенові сполуки, з яких виді­ляється хлор, що проникає в глиб мікроканальців і знешкоджує мікроорганізми та їх токсини. До таких препаратів належать 1 — 2 % розчини хлораміну, 0,5 % розчин хлоргексидину. Високий клінічний ефект спостерігають у разі застосування 3 — 5 % роз­чинів гіпохлориту натрію, що є досить сильним окисником. Цей препарат розчиняє інфікований предентин і путридні маси з тка­нин пульпи й одночасно антисептично впливає на ці тканини.

Як окисник використовують також 3 % розчин пероксиду водню. У кореневому каналі розчин пероксиду водню вступає у взаємодію з органічними речовинами та лугами, внаслідок чого утворюються пухирці атомарного кисню, які сприяють, по-перше, механічному очищенню каналу, а по-друге, справляють слабку бактерицидну дію.

Серед галогенів для оброблення кореневих каналів широко застосовують препарати йоду. Атомарний йод справляє високу бактерицидну дію на мікробні асоціації кореневого каналу та періапікального простору. Для промивання кореневого каналу використовують 3 — 5 % розчин йоду і 1 % розчин йодинолу. Йодинол — це сполука йоду з полівініловим спиртом, що знижує подразливий ефект йоду, але сповільнює його виділення зі сполуки і тим самим подовжує його дію.

Крім йодинолу застосовують йодонат — водний розчин йоду з комплексом поверхнево-активних речовин, що справляє високу бактерицидну та протигрибкову дію; йоддицерин — сполуку йоду з диметилсульфоксидом та гліцерином.

2.  Четвертинні амонієві сполуки. До цієї групи антисеп­тиків належать 0,5 — 1 % розчини етонію, 1  % розчин бензалконію хлориду, 0,15 % розчин декаметоксину. Ці препарати справляють бактерицидну та бактеріостатичну дію на мікробні асоціації та дріжджеподібні гриби, майже не подразнюють тканини періодонта.

3.  Сполуки фенолу. Препарати на основі фенолу спричи­нюють глибоку денатурацію білків цитоплазми мікроорганізмів, що забезпечує високу недиференційовану бактерицидну дію. Використовують 3 — 5 % розчин карболової кислоти (фенолу) або її сполуку з камфорою; 5 % розчин фенолу не тільки діє на всі види мікроорганізмів, але й коагулює клітини грануляційної тканини, У сполуці фенолу з камфорою остання пом’якшує цю дію внаслідок поступового вивільнення фенолу.

Застосовують також 1 % розчин камфоропарамонохлор-фенолу.

Крезофен (cresophene) — полівалентний бактерицидний засіб на основі хлорфенолу, тимолу та дексаметазону, його також ви­користовують для антисептичного оброблення каналів.

Аналогічні властивості мають деякі комплексні препарати: крезодент (crezodent), мепацил (mepacil solution),  ендотин(endotine), що створені на основі камфори, фенолу, метакризолу; їх також застосовують для антисептичного оброблення каналів протягом 2 — 5 діб.

У разі застосування лише антисептичних методів оброблен­ня каналів досягти їх стерильності дуже важко, крім того, вона підтримується досить обмежений час. Антисептики коагулюють білки, а це, в свою чергу, перешкоджає проникненню препаратів углиб для знешкодження мікрофлори в дентинних канальцях.

Імпрегнаційні методи. Для усунення недоліків деяких анти­септичних препаратів для оброблення кореневих каналів засто­совують спеціальні медикаментозні засоби, здатні проникати на різну глибину в дентинні канальці, ущільнювати некротизовані залишки тканин — імпрегнувати їх і перешкоджати реінфіку-ванню каналу. Унаслідок дії таких препаратів припиняються розпад тканин, подразнення періапікальних тканин і створюються умови для регенерації. Такі властивості імпрегнаційних речо­вин роблять дані методи досить цінними.

На зазначених принципах ґрунтується метод сріблення ко­реневих каналів, уперше запропонований І. Howe в 1916 р. Він полягає у введенні до порожнини зуба концентрованого срібла нітрату, яке відновлюється 10% розчином формальдегіду. Унаслі­док хімічної реакції відновлення срібла в некротизованій пульпі та дентинних канальцях в осад випадає металеве срібло. Урахо­вуючи, що і срібло, і формальдегід мають високі дифузні власти­вості, дентинні канальці та тонкі розгалуження кореневих ка­налів виповнюються сріблом на всьому протязі, а коагулянт срібла білком закриває їх наче пломба.

У практичній лікувальній роботі застосовують модифікації цього методу, спрямовані на профілактику подразнень періодон­та. Так, Гольдшмідт (1935) запропонував використовувати 2,5 % спиртовий розчин срібла нітрату, а для його відновлення — 4 % розчин пірогалової кислоти. Я.С. Пеккер (1950) запропонував застосовувати ЗО % водний розчин срібла нітрату, а як відновник —

4% розчин гідрохінону.

Методика сріблення: очищений кореневий канал зволо­жують спиртом або ізотонічним розчином натрію хлориду і вно­сять до порожнини зуба за допомогою пінцета чи піпетки 2 — 3 краплі срібла нітрату, проштовхуючи його кореневою голкою вздовж каналу; процедуру повторюють до наповнення каналу, а потім уносять у порожнину зуба (або в устя каналу) 3 — 4 краплі відновлювача срібла (4 % розчин гідрохінону чи пірогалової кислоти). Через 3 —4 хв кулькою з вати відсмоктують залишки і залежно від форми періодонтиту або пломбують канал, або за­кривають герметично, залишаючи над устям кульку з відновлю-вачем срібла на 2 — 3 доби. Недоліком даного методу є забарв­лення зуба в темний колір, що значно обмежує його застосування, особливо в передніх зубах. Цей недолік можна зменшити, якщо перед срібленням змастити стінку каріозної порожнини та по­рожнини зуба гліцерином або вазеліном, щоб запобігти дифузії срібла. Метод дуже поширений у дитячій стоматології та в разі лікування періодонтиту в пацієнтів літнього віку зі склеротично зміненими та викривленими каналами.

Для імпрегнації інфекційно-токсичних речовин використо­вують також резорцин-формалінову рідину, що готують ех tempore.

Методика імпрегнації: на скляній платівці послідовно змішують 2 частини 40 % розчину формальдегіду (формаліну), 2 частини насиченого розчину резорцину та 1 частину 10 % роз­чину натрію гідроксиду.

Готову суміш рожево-червоного кольору вносять дуже обе­режно в устя підготовленого кореневого каналу малими порція­ми і поступово проштовхують уздовж каналу. Над каналом за­лишають кульку з вати, змочену резорцин-формаліновою ріди­ною, а потім суху кульку і зуб закривають герметичною пов’язкою на 2 —3 доби. Щоб запобігти забарвленню зуба в рожевий колір, рідина не повинна попадати на стінки каріозної порожнини або необхідно вчасно її змивати.

Для посилення дифузії цієї рідини в мікроканали С.Й. Вайс (1965) запропонував спочатку вводити в канал резорцин-формалі­нову суміш, а потім каталізатор (їдкий натр чи антиформін).

Резорцин-формалінова рідина (рідина Альбрехта), дифунду­ючи в дентинні канальці та розгалуження кореневих каналів, імпрегнує некротичні маси, недоступні для інструментального оброблення, справляє бактерицидну дію на мікрофлору.

Антисептики рослинного походження. Для оброблення ко­реневих каналів застосовують як готові лікарські форми фіто-препаратів, так і настої, відвари та витяжки рослин, що справляють антисептичну дію. Різні види рослин діють на різні види мікро­флори кореневого каналу. Так, препарати з чистотілу (Cheldonium majus) справляють антимікотичну дію, горіха грецького (юглон) — діють на коки та простіші, сік каланхое справляє протизапальну дію через вплив на змішану мікрофлору та ін. Тому для промивання кореневих каналів застосовують суміші з різних лікарсь­ких рослин або комбіновані препарати. Наводимо найбільш по­ширені та ефективні антисептики рослинного походження.

Новоіманін — препарат, виготовлений зі звіробою продіряв­леного, випускається у вигляді 1 % спиртового розчину; діє на анаеробні й аеробні стрепто- та стафілококи.

Хлорофіліпт — препарат із суміші хлорофілів листків евкаліпту, випускається у вигляді 1 % спиртового та 2 % олій­ного розчинів; має високу антистафілококову активність.

Сальвін — препарат із листків сальвії, випускається у ви­гляді 1 % спиртового розчину; справляє високу антисептичну, протигрибкову та дезінфекційну дію. Для промивання корене­вих каналів готовий розчин розводять ізотонічним розчином на­трію хлориду 1:10.

Антибактеріальні препарати. Препарати нітрофуранового ряду.

Ці препарати мають широкий спектр антибактеріальної дії як на грампозитивні, так і на грамнегативні мікроорга­нізми; крім того, вони справляють високу протиексудативну дію, що дуже важливо для лікування гострого і загостреного хроніч­ного періодонтиту.

Для промивання кореневих каналів застосовують 0,5 — 1 % розчини фурациліну, 0,1 — 0,2 % розчини фурагіну, емульсії фуразолідону, фурадоніну.

Метронідазол і препарати на його основі (метрагіл, трихопол та ін.) застосовують для оброблення кореневих каналів у разі лікування періодонтиту, зумовленого анаеробною інфекцією та мікробними асоціаціями, до яких входять простіші (трихомонади).

Ураховуючи різноманітність мікрофлори, що міститься в ко­реневих каналах, для їх оброблення застосовують антибіоти­ки широкого спектра дії — пеніцилін, стрептоміцин, тетрациклін та ін. Однак їх активність в умовах інфікованого кореневого каналу та наявності періапікального вогнища виявилася не до­сить високою. Особливі умови патологічного вогнища потребу­ють впливу не тільки на мікроорганізми, але й на інші подразни­ки: некротизовані тканини, ексудат, детрит, що сприяють розвит­ку та розмноженню мікробів і підтримують запальний процес у періодонті. Тому антибактеріальні препарати доцільно застосо­вувати разом з іншими препаратами, що посилюють їхню дію і в комплексі впливають на всі ланки патогенезу запалення періо-донта. Найбільш поширеною та ефективною є композиція анти­бактеріальних препаратів із протеолітичними ферментами.

Протеолітичні ферменти. За своїми біологічними властивос­тями протеолітичні ферменти сприяють розчиненню некротичних тканин, розрідженню густого, в’язкого ексудату кореневого каналу та періапікального отвору. Розріджений ексудат легко видаляється із кореневого каналу, що позитивно впливає на запальний процес.

Крім того, протеолітичні ферменти — трипсин, хімотрипсин, терилітин і особливо лізоцим — стимулюють фагоцитоз, справ­ляють протизапальну, бактеріолітичну дію, пригнічують ріст грам-позитивних мікроорганізмів. Усе це створює умови для стиму­лювання процесів регенерації.

Протеолітичні ферменти знижують антибіоотикорезистентність мікрофлори кореневого каналу, тому їх доцільно застосовувати разом із антибіотиками, сульфаніламідними, нітрофурановими препаратами.

Показаннями до застосування ферментів є гострий та загост­рений хронічний періодонтит, перебіг якого супроводжується ут­воренням великих некротичних мас у каналах, а особливо в разі лікування зубів, що не витримують герметичності.

Протягом багатьох десятиліть співробітники нашої кафедри для лікування гострого та загостреного хронічного періодонтиту й особливо запальних процесів у ділянці зубів, які не витримують герметичності, застосовують протеолітичні ферменти (трипсин, хімотрипсин і терилітин) у поєднанні з антибіотиками (стрепто­міцином, мономіцином), мікроцидом, новоіманіном у вигляді вод­ного або олійного розчину залежно від фази запального процесу та необхідного часу дії ферментів. Олійний розчин антибіотика і ферменту дозволяє зберегти його активність тривалий час — до ЗО діб. Ферменти й антибіотики вводять через кореневий канал у періапікальні тканини. Особливо це обов’язково для зубів, які не витримують герметичності. У каналі залишають турунду з розчи­ном ферменту та антибіотика і герметично закривають зуб. Для покращання проникності ферментів розроблені методики їх уве­дення за допомогою постійного електричного струму.

Кортикостероїдні препарати. Лікування періодонтиту за допомогою кортикостероїдних препаратів ґрунтується на високій протизапальній, протиалергійній та знеболювальній їх дії. Крім того, дуже важливою властивістю даних препаратів є пригнічен­ня фази ексудації запального процесу. Ураховуючи низький анти­бактеріальний ефект кортикостероїдних препаратів, їх дію під­кріплюють застосуванням антибіотиків або антисептиків, фер­ментів і протигрибкових препаратів.

Для введення в кореневий канал при хронічному періодон-титі доцільно використовувати 2,5 % суспензію гідрокортизону та тераміцин, суміш триоксиметилену та дийодтимолу.

Для лікування періапікального запалення в кореневий канал уводять комплексні гормональні препарати, що складаються із кортикостероїдів, антибактеріальних і ферментних препаратів, такі як крезофен, міколог, септоміксин та ін. Однак застосування кор­тикостероїдів може спричинити низку ускладнень, особливо у хворих на ревматизм, із серцево-судинною патологією, онкоза-хворюваннями. Тому кортикостероїди для лікування періодон­титу треба призначати досить обережно, враховуючи загальний стан пацієнта.

Іммобілізовані лікарські препарати та сорбенти. Наведені вище методи і засоби лікування часто не забезпечують бажаної дії та повної ліквідації патологічного вогнища, тому що антибак­теріальні препарати справляють короткочасну дію. Це може при­звести де виникнення резистентних і полірезистентних форм мікроорганізмів, дисбактеріозу, подовження термінів лікування, появи вогнищ хроніосепсису.

Велику роль у патогенезі періодонтиту разом з мікроорганіз­мами відіграють також різноманітні токсичні речовини, що нако­пичуються в пошкоджених тканинах, — медіатори запалення, тка­нинні протеолітичні ферменти, кислі токсичні метаболіти та ін. Для видалення цих продуктів тканинного метаболізму необхідно створення депо лікарських речовин у патологічному в,огнищі. Цю проблему можна вирішувати за допомогою сорбентів. Сорбенти, з одного боку, забезпечують видалення з тканин періодонта токсич­них продуктів, які утворюються внаслідок патологічних процесів, а з другого — вони можуть бути використані як матриця для іммобілізації лікарських речовин, пролонгуючи їх дію.

Для ендоканальної терапії широко застосовують кремнійор-ганічний сорбент медичного призначення — поліметилсилоксан (ПМС), який є нетоксичним, не має властивостей алергену, інди­ферентний до прилеглих тканин і рідких середовищ організму. Терапевтична ефективність ПМС зумовлена його універсальни­ми фізико-хімічними та біологічними властивостями: препарат очищує вогнища від токсичних речовин шляхом усмоктування ексудату та адсорбції токсинів, активації регенерації тканин, а також справляє бактеріостатичну дію на патогенну мікрофлору.

Ураховуючи, що при періодонтиті в кореневих каналах зубів міститься значна кількість різноманітної патогенної мікрофлори у вигляді асоціацій, які спричинюють інтоксикацію, подразнення тканин, ускладнюють перебіг захворювання, ПМС використову­ють у стоматологічній практиці одночасно з фуразолідоном, мет-ронідазолом і препаратами срібла.

Після інструментального й антисептичного оброблення коре­невого каналу препарати, що справляють протизапальну та реге­неративну дію, трансканально виводять за апікальний отвір шля­хом віджимання в каналі добре змоченої турунди або за допомо­гою кореневої голки з попереднім унесенням ліків у порожнину зуба на браншах пінцета або каналонаповнювачем.

Закінчують лікування хронічного періодонтиту якісним плом­буванням каналу.

ПЛОМБУВАННЯ КАНАЛІВ

Пломбування кореневого каналу у хворих на періодонтит є важливим етапом ендодонтичної терапії. У разі якісного його виконання вирішуються два основні завдання. Перш за все, плом­бування каналу має на меті створити бар’єр між зовнішнім і внутрішнім середовищами організму. Особливості морфології порожнини зуба не дозволяють повністю видалити органічні ре­човини, що розпалися, а також досягти стану стерильності кана­лу. Тому герметична обтурація каналів є єдиним засобом блока­ди та знешкодження токсичних продуктів розпаду і мікроор­ганізмів у каналі, апікальній дельті й дентинних канальцях.

По-друге, засіб, що заповнює канал, неминуче контактує з пе-ріодонтом, тому він повинен бути біологічно нейтральною речо­виною, не справляти подразливої дії на тканини. Канальна плом­ба повинна оберігати періодонт від зовнішніх подразників. Крім того, оскільки в періапікальних тканинах є запальний процес, пломба повинна відігравати роль своєрідної лікувальної пов’яз­ки, яка справляє медикаментозну дію на запалення і таким чи­ном стимулює процеси регенерації. Ця роль канальної пломби може бути реалізована, перш за все, за умови її введення в коре­невий канал і щільного заповнення його до періодонта. Лише в такому випадку створюються умови для біологічного впливу на патологічне вогнище в періапікальних тканинах.

У кінці XIX ст. до канальної пломби ставилися такі вимоги:

1. Пломба не повинна розпадатися.

2.      Повинна мати антисептичні властивості.

3.      Не повинна справляти подразливу дію на періодонт і періапікальні тканини.

4.               Не повинна мати порозності та всмоктувати секрети, що виділяються з періапікальної ділянки й розпадаються.

5.               Матеріал пломби повинен легко вводитися в кореневийканал.

6.               Матеріал пломби не повинен змінювати кольору зуба.

7.        Матеріал пломби повинен легко видалятися з каналу. Пізніше Ю.М. Гофунг (1943) додав наступні вимоги до пломби:

8.     Пломба повинна досягати апексу, щільно заповнюючи ка­нал і дентинні канальці.

9.  Бути рентгеноконтрастною.

10. Знешкоджувати вміст кореневого каналу, утворюючи з ним хімічну сполуку.

11. Не вимиватися тканинною рідиною, яка виходить із періапікальної ділянки.

12. Повинна заповнювати не лише основний канал, але й бічні канали кореня.

І.Г. Лукомський (1955) визначив 20 властивостей, які повинна мати канальна пломба. Деякі з них доповнюють і розширюють уже наявні, наприклад, пломба повинна являти собою антисеп­тичне депо з широкою і тривалою дією. Інші ж умови, які прак­тично важко реалізуються, швидше є побажаннями: “Канальна пломба повинна мати такі властивості, щоб лікар, який пломбує канал, міг точно знати і відчувати, коли пломба досягне апікаль­ного отвору”.

У наш час для кращого вибору ендоканальної пломби го­ловні її властивості об’єднані в 3 групи.

I.         Біологічні властивості

1. Ендоканальна пломба не повинна пошкоджувати періапікальні тканини.

2.   Повинна справляти тривалу антибактеріальну дію.

3.   Повинна стимулювати репаративні процеси в періодонті.

4.   Не повинна сенсибілізувати організм і мати антигенні якості.

II.       Фізико-хімічні

2.1. Ендоканальна пломба повинна мати високу адгезивність, щоб забезпечити її зчеплення зі стінками каналу навіть в умовах вологості, щільно закривати апікальний отвір і дентинні канальці. Не повинна змінюватися фізично, тобто не мати порозності та усадки.

3.Не повинна змінюватися хімічно, тобто не розчинятись у тканинній рідині.

4.Бути рентгеноконтрастною.

5.Не забарвлювати зуб.

IIІ. Технологічні (практичні)

1.   Ендоканальна пломба повинна легко готуватися та піддаватись обробленню.

2.   Бути пластичною і легко заповнювати канал.

3.        Піддаватися видаленню з каналу в разі необхідності. Існуюгь різноманітні системи групування каналозаповнювальних засобів.

За своїм агрегатним станом, в якому їх застосовують і вво­дять у канал, вони підрозділяються на 3 групи.

I.         М’які пасти (які не твердіють).

II.        Пластичні матеріали, які поступово твердіють у каналі в різний за тривалістю час і різною мірою (силери).

III.      Тверді матеріали, які не змінюються в каналі, філери (металеві, пластмасові та гутаперчеві штифти).

Основні пломбувальні ендоканальні матеріали, які викори­стовують для лікування хронічного періодонтиту, наведено в табл. 21.

Вибір пломбувального матеріалу для ендоканальної пломби залежить від клініко-рентгенологічних особливостей тієї чи іншої форми хронічного періодонтиту, загального стану хворого.

 

Незалежно від того, який пломбувальний матеріал обрано для обтурації кореневого каналу, правильно виконаним пломбування буде вважатися лише за умов щільного обтурування каналу на всьому протязі, особливо у верхівковій частині. Оптимальним рівнем пломбування є рівень верхівкового отвору. Досягти плом­бування каналу точно на рівні верхівкового отвору досить важ­ко. Незначний вихід пломбувального матеріалу за верхівку не є дуже серйозним ускладненням, але не можна допускати спеці­ального виведення за верхівку пломбувального матеріалу або заповняти ним вогнище деструкції коміркової кістки. Особли­во обережно треба працювати з матеріалами, що мають високі.

Таблиця 21 Матеріали для пломбування кореневих каналів (силери)

подразливі властивості та не розсмоктуються з періапікальної ділянки.

Таким чином, процедура лікування періодонтиту, незалежно від клінічних особливостей, складається з таких послідовних етапів:

1.     Препарування каріозної порожнини та порожнини зуба.

2.     Антисептичне оброблення та видалення путридних мас із порожнини зуба та каналів.

3.     Визначення довжини кореневого каналу.

4.     Інструментальне оброблення каналу.

5.     Медикаментозне оброблення каналу.

6.     Заапікальна терапія.

7.     Пломбування каналу.

8.     Пломбування або реставрація коронкової частини зуба.

Від часу, що необхідний для виконання всіх цих етапів, зале­жить кількість відвідувань пацієнта. Лікування деяких форм періодонтиту можливе за один сеанс, у разі інших форм необхід­но 2 — 3 — 5 відвідувань. Усе залежить від успіху виконання кож­ного етапу та динаміки клінічного стану.

Односеансний метод лікування хронічного періодонтиту. Показання до проведення односеансного методу лікування періо­донтиту:

1. Хронічний фіброзний періодонтит однокореневих або багатокореневих зубів із добрепрохідними каналами за відсутності гнилісного запаху в каналі.

2.    Хронічний гранулюючий періодонтит однокореневих або багатокореневих зубів із добрепрохідними каналами за наявності нориці на яснах.

3.    Загострений хронічний періодонтит у зубах із добрепрохід­ ними каналами, що потребує підокісного розтину абсцесу.

Для якісного виконання всіх етапів лікування в одне відвіду­вання необхідно мати можливість зробити 3 рентгенограми: до лікування, після інструментального оброблення та формування апікального уступу, а також після пломбування каналів.

Особливості лікування хронічного періодонтиту зубів з важкопрохідними кореневими каналами. Особливі труднощі у виборі та проведенні лікування виникають у разі хронічного періодонтиту в багатокореневих зубах з частково або повністю непрохідними кореневими каналами. Поява таких каналів зу­мовлена анатомічними особливостями кореня (значне викрив­лення), фізіологічними (звуження просвіту каналу в похилому та старечому віці, відкладення петрифікатів у кореневій пульпі) і біологічними (застосування резорцин-формалінової суміші для муміфікації пульпи при ампутаційному методі лікування пульпі­ту) причинами.

У разі безуспішної спроби інструментального розширення цих каналів використовують хімічний метод, що ґрунтується на застосуванні комплексонів — індиферентних нетоксичних хімічних середників, які активно реагують з різними іонами, у тому числі з іонами кальцію, утворюючи комплексонат кальцію шляхом витіснення його з оксоапатиту дентину. Найбільш ефек­тивні 20 % розчини три- і чотиризаміщеної солі натрію етиленді-амінтетраоцтової кислоти (ЕДТА, ЕДТА-С, Verifix, Antacim та ін.; табл. 22). Розчин уводять у прохідну частину каналу через кожні 3 с протягом 2 — 5 хв, попередньо підігрівши його до тем­ператури тіла. Потім за допомогою файлів і римерів видаляють декальцинований дентин, розширяючи таким чином просвіт ка­налу.

Якщо жодним із наведених способів розширити канал не­можливо, а також у разі відламування в ньому інструмента за­стосовують імпрегнацію резорцин-формаліновою сумішшю або призначають фізичні методи лікування (електрофорез, ультра-фонофорез, депофорез гідроксиду міді-кальцію та ін.).