ГОСТРИЙ nПЕРИТОНІТ. nЕТІОПАТОГЕНЕЗ, nКЛАСИФІКАЦІЯ, nКЛІНІКА, nДІАГНОСТИКА, nДИФ.ДІАГНОСТИКА, nЛІКУВАЛЬНА nТАКТИКА, nПРИНЦИПИ nОПЕРАТИВНОГО nЛІКУВАННЯ.

Перитоніт n(peritonitis) — гостре nабо хронічне nзапалення nпристінкового n(парієтального) nта nнутрощевого n(вісцерального) nлистків nочеревини, nяке вини­кає nвнаслідок nдії на неї nмікроорганізмів nабо фізичних nчи хімічних nчинників, проявляється nяк місцевими nзмінами, так nі загальними nрозладами nфункціональ­ного nстану різних nорганів і nсистем nорганізму.

Актуальність nтеми

Гострий nпоширений nперитоніт є nодним з nнайтяжчих та nнайчастіших nзахворювань nв nабдомінальній nхірургії. За даними nО.О. Шалімова, B.C. Савельєва, nВ.Д. Федорова, 16—20 % nгострих nхірургічних nзахворювань nорганів nчеревної nпорожнини nускладнюються nгострим nпоширеним nперитонітом. В nУкраїні з nприводу nперитоніту nщо­річно nлікують nмайже 30 000 nхворих.

Анатомо-фізіологічні nособливості nочеревини

Очеревина n— тонка nсполучнотканинна nпрозора nоболонка, яка nвистилає стінки nчеревної nпорожнини (lamina parietalis peritoneum) та nвкриває nповерхню органів, nрозташованих nу черевній nпорожнині (lamina visceralis peritoneum). Площа nочеревини nдорівнює nплощі шкіри і nстановить 2—3 nм².

Фізіологічні nфункції nочеревини nрізноманітні. nОсновні з nних:

1.    Всмоктувальна, nабо nрезорбтивна. nОчеревина nвсмоктує за 1 nгод 3—6 л, за добу — до 70 л nтканинної nрідини

2.    Видільна, nабо nтранссудативна. nЗа 1 год та 1 добу nвиділяється nстільки рідини, nскільки nвсмоктується. nНайбільшу nвидільну nвластивість nмає nочеревина
nдванадцятипалої nта тонкої nкишок.

3.    nЗахисна, nабо бар’єрна. nЕксудат nчеревної порожнини nмає nбактерицидні
nта nбактеріостатичні nвластивості.

4.    Пластична. nНа nподразнення nочеревина nреагує nвиділенням nфібрину й утворенням nспайок, тим nсамим nвідмежовуючи nвогнище від nзапального nпроце­
nсу. Завдяки nцій nвластивості nочеревини nпісля nоперативних nвтручань на nпорожнинних nорганах шви nгерметизуються nфібрином.

Етіологія nта патогенез

Причиною nвиникнення nгострого nперитоніту є nпереважно nавтоінфекція, nяка nпотрапляє у nчеревну nпорожнину в nразі порушення nцілості nпорожнинних органів nтравної nсистеми або nїх некрозу (гангренозний nхолецистит nта апенди­цит, nвиразкова nхвороба nшлунка та nдванадцятипалої nкишки, nнеспецифічний nвиразковий nколіт та nхвороба nКрона, гостра nнепрохідність nкишок) або nпору­шення nпроникності nстінки nоргана при nгострих nхірургічних nзахворюваннях n(гострий nапендицит, nгострий nхолецистит, nгостра непрохідність nкишок та ін.). Гострий nперитоніт nможе nсупроводжувати nнекроз nпідшлункової nзалози при nгост­рому nпанкреатиті. nРідше nпричиною nйого розвитку nє nпотрапляння nекзогенної інфекції nу черевну nпорожнину — nпри травмі черевної nстінки, після nоператив­них nвтручань.

Мікроорганізми, nщо nспричинюють nвиникнення nгострого nперитоніту:

—аеробні nграмнегативні n— кишкова nпаличка, синьогнійна nпаличка, про­
nтей, nентеробактерії, nцитробактери;

—аеробні nгрампозитивні n— стафілокок, nстрептокок;

—анаеробні nграмнегативні n— бактероїди, nфузобактерії, nвайлонели;

—анаеробні nгрампозитивні n— клостридії, nлактобактерії, nпептококи, nпептострептококи, nеубактерії n(В.Я. Юсков, 2000).

Провідну nроль серед nцих груп nмікроорганізмів nвідіграє nнеклостридіальна nанаеробна nінфекція в nпоєднанні з nаеробами, nсеред яких nперше місце nпосідає кишкова nпаличка.

Класифікація

Існує nдекілька nкласифікацій nперитоніту, з nяких nнайпоширенішою nв кліні­чній nпрактиці є nтака. За nетіологією:

а) інфекційний n(неспецифічний, nспецифічний);

б) неінфекційний n(хімічні nречовини, nсекрети органів n— жовч, nшлунковий сік, nсеча, кров).

Специфічний nперитоніт nспричинюють nмікроорганізми, nякі не мають nвідно­шення nдо травної nсистеми n(гонококи, nпневмококи, nмікобактерії nтуберкульозу). nЗа nпоходженням:

а) первинний n— унаслідок nпотрапляння nмікроорганізмів nу черевну nпорожнину nгематогенним nабо лімфогенним nшляхом, а nтакож nунаслідок їх nтранслокації з nінших nорганів;

б) вторинний n— зумовлений nпотраплянням nмікроорганізмів nу черевну порожнину nвнаслідок nгострих nхірургічних nзахворювань nїї органів nабо їх пошкодження nпри травмі nживота;

в) третинний n— гнійні nформи nперитоніту, nперебіг яких nне nсупроводжується nвираженими nклінічними nознаками на nтлі тривалого nлікування nхворих із вторинною nінтоксикацією nі нерідко nімунодефіцитом nрізної етіології. nРаніше такий nперитоніт nназивали nмлявим nперебігом.

За nпричинами nвиникнення:

а)  травматичний;

б) запальний n(при nпоширенні nзапального nпроцесу з nураженого nоргана черевної nпорожнини nбез його nперфорації);

в)  проривний;

г)  післяопераційний;

д) суміжний n(при nпатологічних nстанах nорганів nгрудної порожнини); nє) nлімфогенний.

За nпоширенням:

а) місцевий n(відмежований, nне nвідмежований) n— при nлокалізації nзапального nпроцесу в 1—2 nділянках nчеревної nпорожнини;

б) поширений, nабо дифузний n— запальний nпроцес nпоширюється на n3—5 nділянок;

в)  загальний, nабо nтотальний — nзапальний nпроцес nпоширюється nбільшеніж на 5 nділянок або nна всю nочеревину, nвключаючи nвсі кишені, nзаглибини, за nкутки.

За nклінічним nперебігом:

а)  гострий;

б) хронічний.

За nхарактером nексудату:

а)  серозний;

б) серозно-фібринозний;

в) фібринозно-гнійний;

г)  гнійний;

д) жовчний;

є) nгеморагічний; nє) nкаловий;

ж) хімічний.

За стадіями nперебігу:

1) реактивний n— перші 24 год nвід початку nзахворювання;

2)   токсичний n— від 24 год до 72 nгод після nпочатку захворювання n(“розквіт” nгострого nперитоніту);

з)  термінальний n— після 72 год nвід початку nзахворювання, nпроявляється

значними nрозладами nфункції nжиттєво важливих nорганів.

За nступенем nтяжкості:

Iступінь n(легкий) — nознаки nендотоксикозу nне виражені;

IIступінь n(середнього nступеня тяжкості) — nдля усунення nознак nендотоксикозу nдостатньо nліквідації nпричини розвитку nгострого nперитоніту nоперативним nшляхом та nпроведення nінтенсивної nтерапії;

Ша nступінь n(тяжкий) — nознаки nендотоксикозу nпісля nліквідації nпричини розвитку nгострого nперитоніту nможна усунути nтільки за nдопомогою nекстракор-поральних nметодів nдетоксикації n(гемосорбції, nлімфосорбції, nплазмаферезу);

Шб nступінь (дуже nтяжкий) — nпотребує nпроведення nповторної nсанації че­ревної nпорожнини;

IV ступінь n(термінальний) n— виникає nсиндром поліорганної nнедостатності, nнесумісний з nжиттям (І.Ю. nПолянський, 1999).

Останнім nчасом nзапропоновано nвдосконалену nі дещо nскорочену nкласифі­кацію nгострого nперитоніту nдля nпрактичного nкористування, nв якій nвідзначене тільки nпоширення nпатологічного nпроцесу очеревиною nта характер nексудату (Об’єднаний nпленум nпроблемних nкомісій “Невідкладна nхірургія” та n”Гнійна хірургія” nМОЗ Росії, nМосква 1999). Вона nпередбачає nрозподіл nгострого nпери­тоніту nна:

1) nмісцевий;

2)   nпоширений:

а) дифузний n(виходить за nмежі вогнища nзапалення і nпоширюється nна прилеглі nділянки);

б) загальний n(поширюється nна значні nділянки або nвсю nочеревину).

Клінічні nознаки

Клінічний nперебіг nгострого nперитоніту nзалежить від nхарактеру та nвірулент­ності nмікроорганізмів, nпоширення nпатологічного nпроцесу, nстадії nперебігу, ста­ну nімунної nсистеми nорганізму та nінших nорганізмів, які nпотрапили в nчеревну порожнину.

В клінічній nпрактиці nвиділяють nсуб’єктивні nта об’єктивні nознаки nгострого nпоширеного nперитоніту.

До nсуб’єктивних nознак nналежать: а) nбіль у черевній nпорожнині; б) nнудота; в) nблювання; з) nпорушення nфункції nкишківника, nна що звертають nувагу хворі (затримка n

Характерним nє зовнішній nвигляд nпацієнта. На nпочатку nзахворювання nобличчя nхворого nгіперемоване, nочі блискучі, nязик nсухуватий, nобкладений nбі­лим nнашаруванням. nПри nпрогресуванні nперитоніту nриси обличчя nзагострені, nз’являються синці nпід очима, nгуби і nпіднігтя nсинюшні, обличчя nвкрите холод­ним nпотом, язик nобкладений, nсухий, nтемпература nтіла nпідвищується nдо 38 °С і nбільше (лице nГыпократа).

Живіт nна початку nзахворювання nзапалий, не бере nучасті в акті nдихання. Після nвиникнення nпарезу nкишківника nз’являється nметеоризм і nживіт nздуваєть­ся, з nчасом стає nнадто nроздутим.

Під nчас nпальпації nчеревної nстінки nвідзначають nїї nнапруження і nболючість. Біль і nнапруження nпосилюються nпри пальпації nживота в ділянці nджерела пе­ритоніту. nПозитивні nсимптоми nподразнення nочеревини: nЩоткіна—Блюмберга nі nМенделя. nСимптом nЩоткіна—Блюмберга nслід nвизначати, nпочинаючи з nділян­ки, nвіддаленої nвід вогнища nперитоніту, nпоступово nнаближаючись nдо нього, nтоді як nсимптом nМенделя — поява nболю під час nпостукування nкінчиками пальців nпо nпередній nчеревній nстінці, nнайбільш виражений nу проекції nвогнища nперито­ніту.

Під nчас перкусії nпередньої nчеревної nстінки nвідзначають nвисокий nперкуторний звук n— тимпаніт. У nразі появи і nнакопичення nв черевній nпорожнині рі­дини nу відлогих nмісцях та над nлобком з’являється nпритуплення nперкуторного nзвуку. nПід час nаускультації nживота на nранніх nетапах nгострого nперитоніту nпери­стальтика nкишок nзбережена, nпроте nослаблена. У nміру nпоширення nзапалення і nпрогресування nінтоксикаційного nсиндрому nвиникає nпарез кишківника, nпе­ристальтичні nшуми не nвислуховуються n(у животі nповна тиша — n”домовинна тиша”).

Під nчас nректального nдослідження nвиявляють nнависання і nболючість пе­редньої nстінки nпрямої кишки, nвагінального nдослідження n— болючість nскле­пінь nпіхви, яка nпосилюється nпри зміщенні nматки.

Останнім nчасом nвідзначають nдві тенденції nу клінічному nперебігу nгострого перитоніту: n1) nшвидкопрогресуючий n— у хворих nпри nзбереженому nімунному за­хисті nорганізму; 2) nповільнопрогресуючий, nабо торпідний n— у хворих з nімуно-дефіцитним nстаном, що nпотрібно nмати на увазі nпід час nвстановлення nдіагнозу.

Важливими nдля nдіагностики nє дані nлабораторних nдосліджень: nвисокий лейкоцитоз, nзсув nлейкоцитарної nформули крові nвліво, поява nюних форм nлейко­цитів, nзменшення nкількості nмоноцитів і nлімфоцитів, nзначне зниження nрівня йонів nнатрію, nкалію, nкальцію в nкрові. У сечі виявляють nбілок, nциліндри, nдобо­вий nдіурез nзменшується nдо 500 мл і нижче, nщо є ознакою nпрогресування nінто­ксикаційного nсиндрому.

Перебіг nзахворювання nвідбувається nв три стадії n(за nкласифікацією nК.С. Си-моняна).

У nпершій, nреактивній, nстадії nхарактерні nсимптоми nпочатку nгострого nпери­тоніту nта nвідповідна nреакція nорганізму залежно nвід причини nйого nвиникнен­ня. nЗахворювання nпочинається nболем, який з’являється nраптово — при nпо­шкодженні nоргана або nнаростає — у nразі його nзапалення.

За nнесвоєчасного nусунення nджерела nперитоніту n(несвоєчасне nзвернення nхворого за медичною nдопомогою, nнеадекватна nлікувальна nтактика) nреактивна стадія nпереходить у nдругу — nтоксичну, за nякої nпереважають nсимптоми, nзумов­лені nінтоксикаційним nсиндромом, що nвиникає nвнаслідок nпотрапляння nв сис­темний nкровотік nтоксичних nречовин, які nутворюються nпри загибелі nмікроор­ганізмів nта nпошкодженні nтканин, а nтакож через nзастійний nвміст nкишківника. Живіт nздутий, в nакті дихання nучасті не nбере, nперистальтика nкишок nвідсутня, nпозитивний nсимптом nЩоткіна—Блюмберга nвідзначається nпо всьому nживоту. nПриєднуються nсимптоми непрохідності nкишок — nКівуля, Скля-рова nтощо.

Третя n— nтермінальна nстадія nгострого nперитоніту nпроявляється nадинамією, значно nвираженим nінтоксикаційним nсиндромом, nзагальмованістю, nдезорієнта­цією nхворого. Усі nсимптоми nгострого nперитоніту nрізко nвиражені: nчастий пульс (понад 120 nза 1 хв), значно nзнижений nрівень артеріального nтиску, nнизький діу­рез n— менше ніж 500 nмл на добу, nкатастрофічно nпрогресують порушення nоб­міну nречовин, що є nпрогностично nнесприятливими nсимптомами. nЯзик сухий, nриси обличчя загострені, nочі запалі, nшкіра вкрита nхолодним nпотом. Живіт здутий, в nакті дихання nучасті не nбере, під час nпальпації не nболючий. nПериста­льтика nкишок nвідсутня n(“домовинна nтиша”). Джерело nперитоніту в nцій стадії виявити, nяк правило, nне вдається.

Діагностика

Для nпідтвердження nдіагнозу, nособливо в сумнівних nклінічних nвипадках, застосовують nдодаткові nметоди nдослідження nорганів nчеревної та nгрудної nпорож­нин: nоглядове nрентгеноскопічне nта рентгенологічне nдослідження, nкомп’ютерну томографію, nрадіонуклідні nметоди, nультразвукове nдослідження, nлапароцентез, nлапароскопію.

Під nчас nоглядового nрентгенологічного nдослідження nорганів черевної nпорож­нини, як nправило, nвиявляють nгаз у nкишківнику, nгоризонтальні nрівні рідини (чаші nКлойбера), а nпри nперфорації nчи травматичному nпошкодженні nпорож­нинного nоргана — nвільний газ nпід куполом діафрагми n(пневмоперитонеум). nПри nвведенні nконтрастної nречовини nвсередину nабо через nпряму кишку nспосте­рігають nїї вихід за nмежі порожнини nоргана.

За nдопомогою nкомп’ютерної nта nмагнітно-резонансної nтомографії nдіагнос­тують nвідмежований nперитоніт і nвизначають nнаявність nрідини в nчеревній по­рожнині. nДіагностична nцінність цих nметодів дуже nвисока — до 96 %.

Більш nстримане nставлення nхірургів до nрадіонуклідних nметодів nдіагности­ки, nособливо при nгострому nперитоніті. nПроте за nвідмежованого nперитоніту nцей метод nмає переваги.

Певне nмісце в nдіагностиці nджерела nгострого nперитоніту належить nтермо­графічному nдослідженню, nпри цьому nвикористовують nпринцип nреєстрації nтем­ператури nнад ділянкою nможливого nджерела перитоніту nпорівняно з nтакою над симетричними nнеураженими nділянками.

Використання nультразвукового nдослідження. При nгострому nперитоніті nможна nвиявити nрідину в nчеревній порожни­ні, nнавіть nгострий nзапальний nпроцес в органі, nякий є nджерелом nрозвитку пе­ритоніту.

Проведення nлапароцентезу nпоказане за nсумнівного nдіагнозу та nнепритом­ному nстані nхворого. nПідтверджує nдіагноз гострого nперитоніту nнаявність nріди­ни nв черевній nпорожнині, а nїї nзабарвлення nта характер nдають nможливість nна­віть nвизначити nджерело nперитоніту n(домішки nжовчі, крові, nчастки їжі).

Використання nлапароскопічного nдослідження, nяк і nлапароцентезу, nдопо­магає nверифікувати nдіагноз. nПроте цей nінформативний nметод nдіагностики nгос­трого nперитоніту nслід nзастосовувати nвкрай nобережно. За nданими nлапароскопі­чного nдослідження nне тільки nпідтверджують nдіагноз nгострого nперитоніту, а nй визначають nхарактер nвипоту, nвиявляють захворювання nчи пошкодження nорга­на, nщо nспричинило nперитоніт.

Диференціальна nдіагностика

Диференціальну nдіагностику nгострого поширеного nперитоніту nнеобхідно проводити nіз nзахворюваннями, nякі за клінічним nперебігом nподібні до nгострого перитоніту, nпроте не nпотребують nхірургічного nлікування. Це nзахворювання, nза nяких можливе nвиникнення nтак званого nхибного nгострого nперитоніту. nДо них nналежать nзахворювання nлегень та nплеври n(нижньочасткова nпневмонія, ба­зальний nплеврит), nсерцево-судинної nсистеми n(інфаркт nміокарда, nабдоміналь­ний nсиндром nревматизму), nгінекологічні n(аднексит) та nурологічні n(ниркова коліка), nтоксикоінфекції, nцукровий nдіабет тощо.

При nзахворюваннях nлегень та nплеври (нижньочасткова nпневмонія та nбазаль­ний nплеврит) симптомокомплекс nнага­дує nтакий при nперитоніті. nПроте nпровідними nознаками nзахворювань nлегень та плеври є nпорушення nфункції nзовнішнього nдихання, яке nпроявляється nзбіль­шенням його nчастоти, nзадишкою nтощо. Під час аускультації nлегень nвислухову­ють nхрипи, під nчас перкусії n— nприглушення nперкуторного nзвуку. nДопомага­ють у nдіагностиці nдані nрентгенологічного nдослідження nорганів nгрудної nпорож­нини n(затемнення в nлегенях, nобмеження nдихальної nекскурсії nдіафрагми, nнаяв­ність nрідини в nплевральних nпорожнинах — nпри плевриті nтощо).

При nсерцево-судинних nзахворюваннях n(інфаркт nміокарда, nабдомінальний nсиндром nревматизму) на nвідміну від nперитоніту, nбіль у nчеревній порожнині nнестійкий, nхворі скар­жаться nтакож на біль nу ділянці nсерця, відзначають nтахікардію, nпід час прове­дення nелектрокардіографічного nдослідження nвиявляють nзміни, типові nдля за­хворювань nсерця. Рідко nвиявляють nістотні зміни nв nлейкоцитарній nформулі крові та nв nзагальноклінічних nаналізах сечі, nне nспостерігають nпорушення об­мінних nпроцесів.

Лікування

Сучасне nпатогенетично nобгрунтоване nлікування nгострого nпоширеного nпе­ритоніту nбазується на nтрьох nосновних nпринципах:

1. Виконання nадекватного nоперативного nвтручання у nневідкладному nпорядку з nповноцінною nсанацією nчеревної nпорожнини.

2.   nПроведення nповноцінної nантибактеріальної nтерапії з nурахуванням nчутливості nвиділених nзбудників до nантибактеріальних nпрепаратів.

3.   Проведення nкомплексної nінтенсивної nтерапії, nспрямованої nна корекціюпорушень nфункціонального nстану nорганів і nсистем nорганізму, nметаболічних nрозладів.

Передопераційну nпідготовку nпроводять у короткостроковому nрежимі; її обсяг nвизначається nзагальним nстаном nхворого та nстадією перитоніту. nВажливими nзаходами є nпроведення nдезінтоксикаційної nтерапії, nкорекція nпорушень nгомео­стазу n(гіповолемії, nрозладів nводно-електролітного nбалансу, nкислотно-основного nстану nта ін.) та nзаходів для nполіпшення nфункціонального nстану nсерцево-судин­ної та nдихальної nсистем, а nтакож nантибактеріальної, nсимптоматичної nтерапії.

Передопераційну nпідготовку nхворих з гострим nперитонітом nу токсичній та nтермінальній nстадіях nпроводять у nвідділеннях nреанімації nта nінтенсивної nте­рапії. nІнтенсивність nінфузійної nпередопераційної nпідготовки nзалежить від nста­дії nгострого nперитоніту n(А.А. Грінберг, n2000).

Методом nвибору nзнеболювання nпід час виконання nоперативного nвтручан­ня з nприводу nгострого nпоширеного nперитоніту є nкомбінований nендотрахеальний nнаркоз.

Основні nпринципи nлікування nгострого поширеного nперитоніту

1. nРаннє nвиконання nоперативного nвтручання, яке nпередбачає nусунення дже­рела nперитоніту, nефективну nсанацію nчеревної nпорожнини.

Як nхірургічний nдоступ nвикористовують nсередньо-серединну nлапаротомію. За nнеобхідності, nзалежно від nлокалізації вогнища nперитоніту, nцей доступ мо­же бути nрозширений nвверх та nвниз.

Після nрозкриття nчеревної nпорожнини nшляхом nвідсмоктування nвидаля­ють nексудат, nпроводять nревізію її nорганів для nвиявлення nджерела nперитоні­ту. Ліквідують nджерело пе­ритоніту. nЗа nнеможливості nрадикального nви­далення nджерела nперитоніту nуражений орган nвиводять nпозаочеревинно nабо відмежовують nмарлевими nтампонами nвід вільної nчеревної nпорожнини.

Після nвидалення nджерела nперитоніту nздійснюють nзаключну nсанацію nчерев­ної nпорожнини до nчистих nпромивних nвод.

2. nПісляопераційну nсанацію nчеревної nпорожнини nздійснюють nшляхом її дренування nза допомогою nполіхлорвінілових nтрубок з nдодатковими nотворами. Трубки nвводять у nбічні nділянки nживота, порожнину nмалого таза, nу підпечінковому nчи nпіддіафрагмальному nзаглибини (залежно nвід nрозташування nвогнища пери­тоніту nта скупчення nгною).

Для nсанації nчеревної nпорожнини nсвого часу nшироко nзастосовували nметод перитонеального nдіалізу — nпостійне nпромивання nчеревної nпорожнини з nвико­ристанням nдіалізного nрозчину. Використовують nдва види nдіалізу — проточний і nфракційний.

Пошуки nполіпшення nметодів nсанації nчеревної nпорожнини і nоцінки ре­зультатів nлікування nпривели до nвпровадження nв лікувальну nпрактику nкерова­ної nлапаростомії. nЧеревну порожнину nпісля nвидалення nджерела nперитоніту nне зашивають nнаглухо, а nзакривають тимчасово nза допомогою nспеціальних nклей­ких nсмужок, nзастібок та nінших nпристроїв. У nпісляопераційний nперіод nвідкрива­ють nчеревну nпорожнину і nздійснюють nсанацію. nПісля nусунення ознак nперито­ніту nчеревну nпорожнину nзакривають nнаглухо.

Ефективним nметодом nлікування nгострого поширеного nперитоніту є nпрогра­мована nрелапаротомія nіз санацією nчеревної nпорожнини nдвічі, тричі nі, за необ­хідності n— більше, до nповного nусунення запального nпроцесу.

Протягом nостаннього nдесятиріччя nв комплексі nлікування nгострого nпоши­реного nгнійного nперитоніту nшироко застосовують nлапароскопічну nсанацію че­ревної nпорожнини, nперевагою nякої є мала nтравматичність.

4. Дезінтоксикація nтравної nсистеми та nвідновлення nфункції кишок nшляхом nевакуації nвмісту nшлунка за nдопомогою введеного nв нього nзонда, nінтубації кишок, nмедикаментозної nта nфізіотерапевтичної nстимуляції nйого функцій.

З nметою nдезінтоксикації nостанніми nдесятиріччями nдосить nуспішно вико­ристовують nчереззондове nвведення ентеросорбентів n(ентеросгель, nентеродоз, ентеросорб, nбілосорб, nкарболайн nтощо).

Для nшвидшого nвідновлення nфункції nкишок проводять nранню його nстимуля­цію за nдопомогою nочисних nклізм, nлікарських nзасобів n(прозерин, nцерукал та nін.), здійснення nпаранефральної nблокади.

За nстійкого nпарезу кишок nзастосовують nподовжену nепідуральну nанестезію в nпоєднанні з nпостановкою nочисних nклізм.

5. Антибактеріальна nтерапія, яку nслід розпочати nв період nпередопераційної nпідготовки і nпродовжувати nпід час виконання nоперативного nвтручання та
nв nпісляопераційний nперіод. Наявність nвогнища nполімікробної nінфекції та nїї токсинів у nчеревній по­рожнині, nшвидке їх nвсмоктування nочеревиною nзумовлюють nзапуск nреакції сис­темної nзапальної nвідповіді й nспричинюють nвиникнення nсиндрому nполіорганної nнедостатності. nУ зв’язку з nцим основне nзавдання nантибактеріальної nтера­пії — nблокада nзапальної nреакції на nрівні мікробних nмедіаторів nпошкодження (А.Б. nШапошников nта співавт., 1998).

Антибіотики nй інші nпротимікробні nпрепарати nслід nпризначати з nогляду на nчутливість nдо них nвиділених nмікроорганізмів. В перші nдні після nоперативного nвтручан­ня nпризначають nантибіотики nширокого спектра nдії (тієнам, nнетроміцин, nмеронем nта ін. nПротианаеробна nдія nпритаманна nметронідазолу, nметрагілу.

Оптимальна nтривалість nвико­ристання nодного антибіотика nстановить 7—8 nдіб, що nзапобігає nпояві nантибіотикорезистентних nштамів nмікроорганізмів. n

5. nЗагальну nдезінтоксикацію nорганізму nздійснюють nне лише nшляхом сана­ції nкишківника, nаспірації nйого вмісту, nпроведенням nперитонеального nдіалізу, ентеросорбції, nа й nздійсненням nгемосорбції, nлімфосорбції, nфорсованого nдіуре­зу, nінфузійної nтерапії n(неокомпенсан nтощо). Ефективність nдезінтоксикаційної nтерапії nоцінюють за nдинамікою nлейкоцитарної nформули, nнаявністю nтоксичної зернистості nнейтрофільних nгранулоцитів, nвмістом nкреатиніну, nсечовини, nактив­ністю nаспартатамінотрансферази nв крові тощо, nа також nпоказником nлейкоци­тарного nіндексу nінтоксикації n(ЛП), який обчислюють nза формулою nА.Я. Кальф-Каліфа

(4мц + Зю + 2п + nс) х (пл + 1)

(мон + nлф) х (є + 1)

де: nмц — кількість nмієлоцитів; ю n— юних nнейтрофілів; nп — паличкоядерних nнейтрофілів; nс — nсегментоядерних nнейтрофілів; nпл — nплазмоцитів; nмон — мо­ноцитів; nлф — nлімфоцитів; є n— nеозинофілів.

6. nАдекватна nкорекція nпорушень nобміну білків, nвуглеводів, nжирів, кислот­но-основного nстану, nводно-електролітного nбалансу, мікроциркуляції nрозпочи­нається nдо nздійснення nоперативного nвтручання, nпродовжується nпід час його виконання, nособливо nінтенсивно — nу післяопераційний nперіод. Обсяг nінфузій­ної nтерапії nобчислюють, nберучи до nуваги середню nфізіологічну nдобову nпотребу організму nта nпатологічні nвтрати, nзумовлені nпідвищенням nтемператури nтіла, гіпервентиляцією nтощо (60—80 мл на 1 кг nмаси тіла nпацієнта).

Парентеральне nхарчування nздійснюють nвикористанням nамінокислот, nжи­рових nемульсій, 10—80 % розчинів nглюкози.

7. Для nкорекції nзазначених nпорушень, nкрім наведеної nтерапії, nдоцільно призначати nгормональні nта nантикоагулянтні nпрепарати nпрямої та nнепрямої дії.

З nпрофілактичною nметою всім nпацієнтам призначають nантикоагулянти nпрямої n(гепарин, nфраксипарин, nклексан), у nподальшому — nнепрямої дії n(пелентан, nсинкумар, nфенілін), а nтакож nбинтування нижніх nкінцівок, nдотримання активного nрежиму, nпроведення nлікувальної nфізкультури nтощо.

8. Важливим nчинником nсприятливого nперебігу nпісляопераційного nперіоду nє стимуляція nзахисних сил nорганізму та nімунокорекція.

Активну nімунізацію nздійснюють nвикористанням nантистафілококового nанатоксину, nпасивну — nантистафілококового nгаммаглобуліну, nантистафілококової nплазми, nплазми nдонорів-реконвалесцентів, nякі в nминулому nперенесли го­стрий nперитоніт, nТ-активіну, nлаферону nтощо. Після nвідновлення nперистальти­ки кишок nдля nстимуляції nклітинної nланки імунітету nпризначають nдекарис (левамізол) nпо 50 мг 3 рази на nдобу.

9. Симптоматична nтерапія nспрямована, nнасамперед, nна nпокращення nта nнормалізацію nдіяльності nсерцево-судинної nсистеми, порушень nфункцій nорганів nдихання, nмікроциркуляції, nпе­чінкового nта ниркового nкровотоку, nцентрального nвенозного nтиску, nстабілізації nрівня nартеріального nтиску, nзбільшення nдіурезу (до 50—60 nмл сечі за 1 nгод), застосовують nсерцеві nглікозиди n(строфантин), nнітрати, дезагрегантні nзасоби тощо.

Прогноз nпри гострому nпоширеному nперитоніті nзалежить від nпричини, що зумовила nперитоніт, nвірулентності nмікрофлори, nсвоєчасності nдіагностики nй виконання nоперативного nвтручання, nспрямованого nна видалення nджерела пери­тоніту, nі подальшого nінтенсивного nлікування.

Післяопераційні nускладнення

Найчастіші nпісляопераційні nускладнення:

1.  Неспроможність nкишкових nшвів;

2.Абсцеси nчеревної nпорожнини;

4.    Внутрішньоорганний nабсцес;

5. Рання nпісляопераційна nнепрохідність nкишок;

6.    Нагноєння nрани;

7.    Тромбоемболічні nускладнення.

           Основою nпрофілактики nгострого nпоширеного nперитоніту є nсвоєчасна nдіа­гностика nта лікування nгострих nхірургічних nзахворювань nорганів nчеревної по­рожнини і nтравми nживота, що nспричинюють nпояву та прогресування nгострого запалення nочеревини.

АБСЦЕС nЧЕРЕВНОЇ nПОРОЖНИНИ

Внутрішньочеревний nабсцес — це nскупчення nгною, оточене nпіогенною nкап­сулою, nяке nутворилося з nпошкоджених nклітинних nелементів, nнекротизованих nтканин nі продуктів nїх розпаду. nЯк правило, це nускладнення nгострих nзапаль­них nзахворювань nта травми nчеревної nпорожнини.

Найчастіше nвиникає nабсцес nапендикулярного nпоходження nяк nускладнення деструктивного nапендициту, nгострого холециститу, nпроривної nвиразки шлун­ка та nдванадцятипалої nкишки, nгнійних захворювань nжіночих nстатевих nорга­нів, nгострого nдеструктивного nпанкреатиту, nдивертикуліту nтовстої nкишки, вогне­пальної nтравми nживота тощо. nПри цих nзахворюваннях nабсцес nформується у nтер­міни nдо одного nтижня від nпочатку nзахворювання, nтоді як після nоперативного nвтручання nвін nутворюється nу терміни до 3 nтиж і навіть nпізніше.

Внутрішньочеревний nабсцес може nбути:

—піддіафрагмовим;

—підпечінковим;

—періапендикулярним;

—міжкишковим n(поодинокий nабо nчисленні);

—прямокишково-маткової nабо nпрямокишково-міхурової nзаглибини.

Типовими nознаками nабсцесу nчеревної nпорожнини є nбіль у nпроекції nйого nлокалізації, nпро­гресування nознак nінтоксикаційного nсиндрому, nпоява nгектичної nтемператури nтіла, ознобу, nвисокий nлейкоцитоз, nпосилення nзсуву лейкоцитарної nформули вліво nтощо.

За nнаявності nпіддіафрагмового nабсцесу nпорушується nдихання n(часте, утруд­нене), nабсцесу nпрямокишково-маткової nабо прямокишково-міхурової nзагли­бини — часте nсечовипускання, nтенезми, відчуття nтиснення та nболю в прямій nкишці.

Важливе nмісце в nдіагностиці nвнутрішньочеревного nабсцесу належить nультра­звуковому nдослідженню nчеревної nпорожнини n(мал. 145) та nкомп’ютерній nтомо­графії. nНе втратило nдіагностичної nцінності й nрентгенологічне nдослідження nор­ганів nчеревної nпорожнини.

За даними nультразвукового nдослідження nв черевній nпорожнині nвиявля­ють nутворення з nнаявністю nзони nзниженої ехогенності nта nехопозитивними nвключеннями, nнаявність nрідини в nпорожнині, nгазу та nгоризонтального nрівня, а також nоцінюють nтовщину nкапсули. nПроведення nкомп’ютерної nтомографії nдає можливість nне тільки nвиявити nабсцес, а й nвизначити nйого вміст та nхарактер, зв’язок nпіогенної nкапсули з nіншими nанатомічними nутвореннями.

Рентгенологічне nдослідження nпроводять усім nхворим за nприпущення nпро наявність nвнутрішньочеревного nабсцесу. Найбільш nінформативний nцей метод у разі nпіддіафрагмового nта nпідпечінкового nабсцесу n(високе стояння nкупола діа­фрагми, nобмеження nйого nрухливості, nнаявність nосумкованої nпорожнини з nрі­диною, nскупчення nгазу над нею).

У nлікуванні nабсцесу nчеревної nпорожнини було nкілька nетапів. nСпочатку ви­користовували nпозаочеревинний nдоступ, потім n— відкритий. nЦі методи не nна­були nширокого nвикористання, nоскільки вони nвисокотравматичні: nчасто по­шкоджуються nприлеглі nоргани, за nвідкритого nдоступу — ще nй nінфікується nче­ревна nпорожнина. nТому nостаннім nчасом запропонований nзакритий метод nсана­ції nвнутрішньочеревного nабсцесу під nконтролем nкомп’ютерної nтомографії nта ультразвукового nдослідження. nМетод мініінвазивний, nщадний, nпорівняно з nін­шими nпростий у nвиконанні n(мал. 146).

Нині nв nхірургічній nпрактиці nвикористовують nтакі методи nзакритого nліку­вання nабсцесу nчеревної nпорожнини:

—пункція nтонкою nголкою;

—пункція в nпоєднанні з nчерезшкірним nдренуванням;

—черезшкірне nдренування.

Пункцію nіз nчерезшкірним nдренуванням nабсцесу nзастосовують nзначно час­тіше nчерез значні nпереваги, nпорівняно з nодноразовою nпункцією.

Мініінвазивні nметоди n(пункцію та nчерезшкірне nдренування) nслід застосо­вувати nна тлі nпроведення nінтенсивної nтерапії.