Перший і другий етап сестринського процесу

Другий етап сестринського nпроцесу – сестринська діагностика

Медичний і сестринський nдіагнози, відмінності

Таксономія та nформування сестринського діагнозу.

 

Визначення nдеяких термінів даної глави (короткий nглосарій)

n

Термін	Визначення
Аналіз	Огляд та визначення місця певної категорії, щоб потім їх з’єднати в “цілу картину”
Визначення стану здоров’я	Перший крок медсестринського процесу, протягом якого збираються та переглядаються відомості для підготовки до другого кроку — встановлення діагнозу
Діагностування	Другий крок медсестринського процесу, протягом якого відомості аналізуються, з’єднуються разом з метою ідентифікації стану здоров’я (можливі, актуальні та потенційні проблеми із здоров’ям)
Планування	Третій крок медсестринського процесу, на протязі якого встановлюються цілі, визначаються втручання та розвивається план сестринської допомоги
Здійснення	Четвертий крок медсестринського процесу, на протязі якого (виконання) впроваджується в дію план сестринських втручань
Оцінка виконання плану	П’ятий крок медсестринського процесу, протягом якого визначається ступінь досягнення мети, аналізується кожен із попередніх чотирьох кроків, щоб вирішити, чи план допомоги виконано, чи його треба змінити
Медсестринський процес	Організований, систематичний метод надання інди­відуальної медсестринської допомоги, який фокусується на виявленні та лікуванні реакцій індивідуума чи групи на актуальні чи потенційні проблеми із здоров’ям
Медичний лікарський план	План, яким користуються лікарі для лікування хвороб (фокусується на виявленні патології чи пошкодження органів або систем)
Синтез	Узагальнення різної інформації для визначення картини якогось явища в цілому

наступних розділах буде nдетально проаналізовано всі кроки (етапи) медсестринського процесу. У цьому розділі по­дається короткий огляд медсестринського nпроцесу. Яке його значення? Які його функції? Чому його nнеобхідно використо­вувати?

Одним із основних та nневід’ємних понять сучасних моделей сестринської справи є мєдсєстринський процес. Медсест-ринський nпроцес, тобто процес надання допомоги й догляду, є основою nстандартів медсестринської практики і широко nвикористо­вується в професійній роботі медсестри в багатьох країнах світу.

Медсестринство має свою власну nнаукову, теоретичну базу. Мєдсєстринський процес дає можливість застосовувати теоретич­ну базу на практиці. Він спрямований на задоволення nпотреб пацієнта (родини) у nпідтриманні здоров’я та вимагає певних пізна­вальних та технічних nнавичок. Мєдсєстринський процес — це на­уково обгрунтований метод чіткого виконання медичною сестрою за певною схемою своїх обов’язків з надання nдопомоги та догляду.

Історичний розвиток медсестринського процесу

Мєдсєстринський процес є основою медсестринської практики. Цей метод практичного медсестринства nскладається з п’яти фаз (кроків, етапів): визначення, nдіагностування, плану­вання, виконання плану, оцінки плану. nФази взаємопов’язані між собою і спрямовані на забезпечення медсестринської до­помоги й догляду nпацієнтам, сім’ям та суспільству.

Термін мєдсєстринський процес є синонімом методу ви­рішення проблем, а саме вирішення проблем (потреб) пацієнта або його сімї медсестрою.

До широкого використання nтерміну “мєдсєстринський nпроцес” (до 1960 року) медсестри nнадавали допомогу пацієн­там, яка базувалась nна медичній моделі. Лідери медсестринст­ва пізніше зробили значний внесок у розвиток сьогоднішнього медсестринського процесу.

Лідія Холл (1955) вперше ввела та дала визначення терміну “мєдсєстринський процес”. Проте в медсестринських публікаціях він широко не вживався nдо 1960 року.

Через декілька років три кроки медсестринського процесу були описані Доротеєю Джонсон (1959), їдою Орландо n(1961) та Ернестиною Уіденбах n(1963). У 1967 році Льюіс Ноуліс nбуло опубліковано 5 кроків медсестринського процесу. nГелен Юра та Марі Вальш n(мєдсєстринський факультет Американського Ка-толічного Університету) ідентифікували кроки медсестринсько­го процесу як визначення, планування, виконання та nоцінку.

У 1973 році Американська Асоціація медсестер nвнесла діагнози як обов’язковий крок медсестринського процесу в свої Стандарти Медсестринської Практики. nСтандарти були розроблені у nвідповідності з п’ятьма кроками медсестринсь­кого процесу. З того часу, в медсестринській освіті nта прак­тиці стали широко nвикористовувати п’ятиетапний медсест-ринський nпроцес.

У 1980 році отримали підтримку медсестринські діагнози як чітка медсестринська функція в медсестринському процесі. У своїх публікаціях з медсестринства Американська nАсоціація медсестер (1980) знову ідентифікувала діагнози актуальних та потенційних проблем із здоров’ям як інтегральну nчастину мед­сестринської практики.

7.1.2. Визначення медсестринського процесу (мета, організація, властивості)

Медсестринський процес може визначатися в рамках трьох основних nпоказників: мети, організації і властивостей.

Мета медсестринського nпроцесу

Основною метою медсестринського nпроцесу є створення структури, у рамках якої можливе nзадоволення індивідуальних потреб пацієнта, родини і суспільства. Ш. Юра і М nУолш (1988) стверджували, що “медсестринський nпроцес — це розроб­лена серія дій, спрямована на виконання мети сестринст­ва n— підтримку оптимального здоров’я пацієнта. Якщо цей стан зміниться, медсестра повинна забезпечити nякісний сест­ринський догляд, nнеобхідний для видужання. Якщо ж повне ви­дужання неможливе, медсестринський процес nповинен сприя­ти підвищенню якості життя пацієнта”.

Медсестринський процес містить у собі взаємодію між пацієнтом і медсестрою, де в центрі уваги nзнаходить­ся пацієнт.

Організація медсестринського nпроцесу

Організація медсестринського процесу складається з п’яти встановлених фаз: визначення, діагностики, планування, здійс­нення й оцінки.

Визначення

Визначення — це перша фаза медсестринського nпроцесу. Дії медсестри спрямовані на nзбирання інформації, що сто­сується nпацієнта, його родини чи громади з метою ідентифікації потреб, проблем і реакцій пацієнта. Дані збираються nпо систе­матизованому зразку, nвикористовуючи бесіду чи історію здо­ров’я, nфізичний огляд, результати аналізів та інші джерела.

Діагностика

Під час цієї фази дані, nзібрані під час фази визначення, кри­тично аналізуються й nінтерпретуються. Виходячи з потреб, про­блем і реакцій nпацієнта робляться висновки. Потім медсест-ринські nдіагнози ідентифікуються, і основна увага зосеред­жується nна інших фазах. На підставі медсестринського діагнозу nрозробляється план догляду за пацієнтом, а потім nздійснюється й оцінюється.

Планування

У фазі планування nрозробляються стратеги запобігання, змен­шення чи усунення проблем, що були nвстановлені медсестринсь-ким діагнозом. Фаза планування складається з nдекількох кроків:

1.      nУстановлення пріоритетів nпроблеми, визначеної медсе­
nстрою.

2.      nОбговорення з пацієнтом nзасобів вирішення та за­
nпобігання nпроблемі.

3.      nПисьмові вказівки медсестри, nщо приведуть до досяг­
nнення nзапропонованих результатів.

4.      nЗапис медсестринського nдіагнозу, результатів сест­
nринського nвтручання у встановленому порядку в план
nдогляду за пацієнтом.

Здійснення

Здійснення — це початок і завершення дій, необхідних для досягнення результатів, визначених на стадії nпланування. У ньо­го входить nобговорення плану із всіма учасниками лікування пацієнта. Втручання може здійснюватися членами медичної бригади, пацієнтом чи його родиною. Медсестра nпродовжує збирати дані, що стосуються стану пацієнта і його взаємодій з навколишнім середовищем. Здійснення містить у собі nтакож за­пис даних у відповідні nдокументи. Ця документація підтверджує, що план по догляду виконується і може використовуватися як інструмент для nоцінки його ефективності.

Оцінка

Оцінка є останньою фазою медсестринського процесу. Це поточний nпроцес, мета якого є визначення ступеня досягнення мети nлікування. Медсестра оцінює ефективність догляду пацієнта, nпри необхідності призначає коригувальні заходи і пе­реглядає nплан догляду.

У цьому короткому огляді ми nрозділили медсестринський процес nна п’ять окремих фаз, але на практиці ці фази розділи­ти nважко, тому що вони взаємозалежні.

Властивості медсестринського процесу

Медсестринський nпроцес має шість властивостей. Він

цілеспрямований, систематичний, динамічний, nвзаємодіючий, гнучкий і теоретично обґрунтований.

1.     nМедсестринський процес може бути описаний як цілес­
nпрямований, тому що він завжди переслідує nвизначену
nмету. Медсестра використовує фази процесу, щоб забез­
nпечити nякісний догляд за пацієнтом.

2.     nМедсестринський процес систематичний, тому nщо для до­
nсягнення nмети використовується організований підхід.

3. . Медсестринський nпроцес динамічний, тому nщо він безу-

пинно змінюється.

4.     nМедсестринський процес поточний процес, спрямований
nна зміну реакцій пацієнта, що були виявлені під час відно­
nсин медсестра-пацієнт. Природа взаємодії в медсест-
nринському nпроцесі заснована на взаємовідносинах між
nмедсестрою і пацієнтом, родиною й іншими працівниками
nохорони здоров’я. Цей компонент забезпечує індивіду­
nалізацію nдогляду за пацієнтом.

5.     nГнучкість nпроцесу можна розглянути в двох контекстах:

 

1)     nвін може бути застосований у медсестринській практиці в будь-якій nспеціальній галузі, що має справу з індивідуумами, групами і nсуспільством;

2)     nйого фази можуть nвикористовуватися одночасно і послідовно. Найбільш часто медсестринський процес використовується nпослідовно, однак медсестра може реалізовувати одночасно nбільше одного кроку. Напри­клад, під час здійснення плану медсестра може оціню­вати його ефективність.

6. І нарешті, медсестринський nпроцес теоретично обґрун­тований. Він виник із широкої бази знань, що містять у собі природні і гуманітарні науки і може бути nзастосова­ний до будь-якої теоретичної nмоделі медсестринства.

7.1.3. Значення медсестринського процесу

Використання медсестринського процесу на практиці має різні значення для професії медсестри, для пацієнта і для самої медсестри.

Значення для професії медсестри

Що стосується професії медсестри, то медсестринський процес демонструє діапазон медсестринської практики. Засто­совуючи п’ять фаз процесу, сестринство продовжує визначати свою роль серед інших nпрофесійних медичних працівників. Це чітко вказує на те, що сфера діяльності медсестринства — це щось nбільше, ніж здійснення плану лікування, призначеного лікарем. До того ж, медсестринський nпроцес включається у стандарти nпрактики, які приймаються Асоціацією медсестер. Медсестри під час своєї діяльності повинні дотримуватися цих стандартів незалежно від галузі їхньої nспеціалізації. Наводимо, як приклад, nприйняті загальні стандарти медсестринської прак­тики nв США.

Загальні стандарти медсестринської nпрактики * (прийняті Американською nАсоціацією медсестер)

1.     nЗбір даних про стан здоров’я nпацієнта повинен бути си­стематичним і безупинним. Ці nдані оцінюються, обговорюються і записуються.

2.     nМедсестринський діагноз установлюється виходячи зданих про стан здоров’я nпацієнта.

3.     nПлан медсестринського nдогляду за пацієнтом включає цілі, визначені із медсестринського діагнозу.

4.     nПлан медсестринського nдогляду за пацієнтом включає пріоритети і запропоновані nсестринські підходи чи заходи для досягнення мети, nвизначеної медсестринсь-ким діагн.

5.     nМедсестринські дії передбачають участь пацієнтавсприянні nвидужанню, підтримці і відновленні здоров’я.

6.     nСестринські дії допомагають nпацієнту максимально використовувати можливості свого організму nдля виду­жання.

7.     nПрогрес пацієнта чи відсутність nпрогресу в досягненні мети визначається пацієнтом і медсестрою.

8.     nПрогрес пацієнта чи nвідсутність прогресу викликає  пе­реоцінку, запис нових пріоритетів, установленнянової
nмети і перегляд плану медсестринського nдогляду.

Значення медсестринського nпроцесу для пацієнтів

Використання медсестринського процесу приносить ко­ристь nпацієнту і родині: він спонукує їх активно брати участь у лікуванні, втягуючи nїх в усі п’ять фаз медсестринського проце­су. Пацієнт nзабезпечує оцінку даних, обґрунтовує сестринський діагноз, підтверджує nрезультати і втручання, допомагає здійс­ненню плану і nзабезпечує зворотний зв’язок для оцінки. До то­го ж, nписьмовий план забезпечує безперервність догляду. Від­сутність цієї nбезперервності може викликати проблеми, подібні описаній в прикладі.

Приклад: Віра Іванівна nбула старшою медсестрою хірургіч­ного блоку. nПід час обходу вона мала розмову з дружиною од­ного з пацієнтів, яка скаржилася на догляд за її чоловіком, пояснюючи, що nв чоловіка запалився шов після операції на ки­шечнику. Лікар призначив зміну nпов’язки і промивання шва три рази на nдень. Дружина пацієнта сказала, що процедура вико­нується, але кожна медсестра nробить її по-різному. “Чому всі медсестри роблять процедуру по-різному? nХто з них робить її правильно? Чи не nповинно це бути десь записано? Як краще для мого чоловіка?” Ця ситуація демонструє, що сестринський догляд за хворим не координується, родина nзневіряється в здатність персоналу nзадовольнити потреби пацієнта. Викорис­тання nсистемного методу забезпечення сестринського догляду за хворим значно поліпшує nякість догляду. Відсутність такого підходу nможе призвести до помилки, чи недоглядам.

Індивідуальний підхід також nзабезпечується за допомогою медсестринського процесу. Наприклад, пріоритетними на­прямками nпо догляду за хворим із пневмонією звичайно є вимір температури, nтерапія антибіотиками і гідратація (запобігання зневоднюванню).

Приклад: Коли пацієнтка Фоміна була nприйнята у відділен­ня з пневмонією, дві її nдитини дошкільного віку були залишені на nпіклування п’ятнадцятирічної доглядальниці. План лікування, складений лікарем, включав вимір температури, nвнутрішньо­венну терапію антибіотиками. У фазі визначення медсестра замітила занепокоєння пацієнтки про дітей. Єдиний nвихід пацієнтка бачила в тім, щоб nзалишити лікарню, незважаючи на медичні показання, для догляду за дітьми. nМедсестра запроси­ла дорослих родичів, чим вирішила проблему. Це дозволило nпацієнтці залишитися в лікарні і вжити необхідних заходів для відновлення здоров’я. Задовольнивши особливі nпотреби пацієнтки, медсестра змогла nзабезпечити якісний індивідуаль­ний nдогляд.

Значення медсестринського nпроцесу для медсестри

■ Медсестринський процес nпідвищує почуття задово­лення nвід роботи і збільшує професійний ріст. Медсе­стринський nпроцес значно покращує відносини сестра-пацієнт. Винагорода в nсестринській практиці часто зале­жить від здатності медсестри nдопомогти пацієнту в задово­ленні його потреб. Щире n”спасибі” незалежно від способу, яким воно було виражено пацієнтом чи nйого родиною, час­то переважує всі інші типи визнання. У медсестринськім nпроцесі вітаються нововведення і творчий підхід. Це не nдає змогу з’явитися нудьзі, що виникає в результаті постійно повторюваної діяльності медсестри.

Приклад: Пацієнт Носов — nчоловік вагою 89 кг. nТри дні то­му він переніс операцію на правому nстегні. Сьогодні медсестра повинна підняти його з ліжка. У записах медсестри nпопередньої зміни зазначено, що вчора nйого піднімали перший раз. Медсе­стра nбула стурбована тим, як вона виконає це завдання. Вона знала, що пацієнт страждає від надмірної ваги, що nйому не можна робити навантаження на nправу ногу під погрозою зсуву стегна. Вона знала трохи процедур, що nрекомендуються для безпечного nпідняття пацієнта, але ні історія хвороби, ні план до­гляду не вказували, який план використовувала nвчора медсес­тра. Пацієнт не міг описати використаний метод. Сестра, на­решті, вибрала стратегію і розрахувала, яка nдопомога їй буде потрібна для nпересування пацієнта.

Ця ситуація ілюструє, як nзадокументований сестринський план по догляду може зберегти час і зменшити nтруднощі. У да­ному випадку, якби в плані догляду були спеціальні вказівки, медсестрі не довелося б зазнати труднощів. Вона змогла б більш ефективно підняти з ліжка пацієнта. Цей приклад демон­струє, що скоординований сестринський догляд за пацієнтом за допомогою використання плану догляду підвищує шанси до­сягнення бажаного результату.

■ Медсестринський процес nпідсилює професійний ріст. Застосування сестринського nпроцесу сприяє розвитку пізнавальних, технічних і міжособових навичок. Сестра оволодіває nдодатковими навичками завдяки спілкуванню з колегами, nпацієнтами й іншими працівниками охорони здоров’я.

Отже, переваги впровадження nметодології медсестринсь-кого процесу для сестринського навчання і практики полягають у nнаступному:

•         nзабезпечується системний та nіндивідуальний підхід до про­
nведення сестринського догляду;

•         nстає необхідною активна nучасть пацієнта і його сімії в пла­
nнуванні і nзабезпеченні догляду;

•         nстворюється можливість nширокого використання стан­
nдартів nфахової діяльності;

•         nздійснюється ефективне nвикористання часу і ресурсів, які
nспрямовані на вирішення основних потреб і проблем
nпацієнта;

•         nзабезпечується nуніверсальність методу;

•         nгарантується якість наданої nдопомоги і професіоналізм ме­
nдичної сестри;

•         nдемонструється рівень nфахової компетенції, відповідаль­
nність і надійність медсестринської nслужби, медичного об­
nслуговування;

•         nзабезпечується безпека nпроведення медичного обслугову­
nвання.

У середньостроковій програмі ВООЗ з сестринскької спра­ви й акушерства в Європі медсестринський процес описується таким чином:

“Медсестринський nпроцес — це термін, який застосо­вується до nсистеми характерних видів медсестринського втру­чання в сфері охорони здоров’я окремих людей, їхніх nсімей і груп населення. Конкретно він nрозуміє використання наукових методів визначення медико — санітарних nпотреб пацієнта і суспільства і на цій nоснові добір тих із них, які можуть бути найбільш ефективно задоволені за nдопомогою медсестринсь-кого догляду. Сюди також входять планування заходів nдогляду і оцінки результатів. nМедсестра разом з іншими членами брига­ди nохорони здоров’я, а також з пацієнтами визначає завдання, їх першочерговість, вид необхідного догляду і nмобілізує не­обхідні ресурси. Потім nвона прямо чи опосередковано здійснює медсестринську допомогу. Після цього медсестра проводить оцінку отриманних результатів. Інформація, nотримана при оцінці результатів, повина лягти в основу необхідних змін на­ступних втручань в аналогічних ситуаціях медсестринського до­гляду. Таким чином, сестринська справа перетворюється в ди­намічний процес nвласної адаптації і вдосконалення”.

7.1.4. Реакції людини на проблеми із nздоров’ям

Медсестри у своїй роботі nпостійно зустрічаються з феноме­ном людських реакцій. nОсобливо їх цікавить два типи реакцій:

1)     nреакції індивідуума чи групи nна існуючі проблеми здо­
nров’я {реакції відновлення здоров’я), такі nяк вплив
nхвороби на саму людину, її родину і її здатність піклува­
nтися про nсебе;

2)     nзанепокоєння індивідуума чи nгрупи про потенційні про­
nблеми із nздоров’ям (реакції підтримки nздоров’я), та­
nкі, як nконсультування і навчання населення, задоволен­
nня nїхньої потреби в одержанні інформації, придбанні на­
nвичок nздорового способу життя, і зв’язаною з цією
nзміною поведінки.

Говорячи простіше, це означає, що діапазон nсестринської практики містить у собі завдання оцінки, nдіагностування, плану­вання, лікування і визначення реакції як nхворих, так і здорових людей. Сестринське втручання може бути nнацілене на керуван­ня реакцією на існуючу проблему, nнаприклад хворобу, чи за­побігання проблемам із nздоров’ям. Медсестри займаються вивченням впливу реакцій на nжиття пацієнта. Ці реакції людини динамічні за природою. nПацієнт звичайно виявляє кілька ре­акцій на гостру фазу хвороби nчи тривале захворювання. Реакції людини різноманітні і відрізняються по природі n“тому, що ко­жен пацієнт є унікальним індивідуумом і nреакції на існу­ючі чи nпотенційні проблеми здоров’я будуть відображен­ням взаємодій індивідуума з навколишнім nсередовищем”.

Розглянемо наступну ситуацію:

Приклад. Пацієнт Іванов, n52 років, водій вантажівки по да­леких nперевезеннях. Під час чергової поїздки він відчув тиск у грудях. Спочатку він nприйняв це за просте нетравлення шлун­ка. nАле неприємні відчуття не зникали, і він звернувся в найб­лижчу лікарню. Пацієнт був покладений у реанімацію nіз сильни­ми болями в ділянці грудей. nВін був стурбований і подавлений. Пізніше nвін сказав, що знаходиться перший раз у лікарні і боїться, що може вмерти. Він попросив медсестру nзателефо­нувати його дружині і nпередати прохання приїхати якнайшвид­ше. nНа щастя, у пацієнта був серцевий напад без ускладнень. Згодом його перевели на інший поверх. Коли його nпереводи­ли, він виразив засмучення nвід переходу в новий блок. Лікар порекомендував nйому змінити спосіб життя і, можливо, пе­ремінити роботу водія вантажівки. Але nпацієнт стверджував, що це неможливо, nтому що він не може інакше утримувати дружину nі двох дітей.

Цей приклад демонструє деякі реакції пацієнта nна пробле­ми здоров’я (серцевий напад). Під час госпіталізації медичний діагноз залишався незмінним від прийому до виписки, однак реакції людини були різноманітні і складні по природі в залеж­ності від прогресу у видужанні:’

•         nпри надходженні він виявляв nреакції болю, страху смерті і
nсамітності;

•         nв міру поліпшення здоров’я nвін виявив острах переводу в
nінше відділення і складність у прийнятті зміни способу жит­
nтя, nзапропонованому лікарем;

•         nу даній ситуації роль медсестри — ідентифікувати nреакції
nболю, страху, самітності, занепокоєння і nдопомогти пацієн­
nту керувати ними. Це типи людських nреакцій, що знаходять­
nся в сфері діяльності медсестринства.

Реакції людини, при яких необхідне втручання медсестри

1.      nОбмеження пацієнта у догляді nза собою.

2.      nОслаблення діяльності nпацієнта в сфері відпочинку,
nсну, дихання,  nкровообігу,  рухливості, nхарчування,
nвидільної, шкірної, сексуальної функцій.

3.      nБіль і дискомфорт.

4.      nЕмоційні проблеми, зв’язані з nхворобою і лікуванням (занепокоєння, самітність, скорбота)

5.      nСкладності в прийнятті nрішень і можливості зробити вибір.

5.      nЗміни в зовнішності, nвикликані станом здоров’я.

6.      nПорушення сприйняття того, nщо відбувається.

7.      nНапруга, зв’язана з життєвими nпроцесами, такими як
nнародження, ріст, розвиток і смерть.

8.      nПроблема взаємовідносин в nродині.

Приклад: Клінічна nситуація

Прочитавши ситуацію, визначте nреакції людини на існуючі або потенційні проблеми nздоров’я.

Пацієнтка Соколова, 32 років, була прийнята у nвідділення для видалення правої молочної nзалози. Вона повідомила медсестрі, що nпомітила ущільнення в грудях приблизно шість місяців тому. Вона відкладала відвідування лікаря, тому що nбоялася, що це мо­же бути рак. Вона nпояснила, що вдома в неї дворічна дитина, і вона сподівалася знову завагітніти nнайближчим часом, але за­раз, після nвиявлення пухлини, її майбутнє під загрозою. Вона відкладала народження nдитини через кар’єру бухгалтера. Під час розмови nв неї навернулися сльози на очі. Розпитавши пацієнтку, медсестра визначила, що nїї турбує проведення анестезії.

Пацієнтка перенесла правосторонню мастектомію. nУ перший день після операції вона відчувала nсильний біль, тому що через характер операції рухливість правої руки nбула обмежена. Вона не звикла бути такою nзалежною. На четвертий день після операції лікар повідомив пацієнтці, що nхвороба поширилася на два лімфа­тичних вузли, nтому їй буде потрібне лікування хіміотерапією чи радіаційною терапією, а можливо й обома. Після огляду лікаря пацієнтка заплакала. Вона сказала медсестрі, що nбоїться не ма­ти більше дітей і не nпобачити, як виросте її дочка. При зміні пов’язки відмовилася подивитися на шрам; сказала, що боїться за своє nжиття і ніколи більше не буде приваблива для чоловіка.

Відповідь:

1.      nОбмеження можливості nпіклуватися про себе.

2.      nБіль.

3.      nСтрах анестезії.

4.      nЗміни в зовнішності.

5.      nЗміни у відносинах з nчоловіком.

6.      nСексуальна неповноцінність.

7.      nСтрах смерті.

8.      nСум.

7.1.6. Компоненти медсестринського процесу

В основному більшість авторів визначає медсестринський процес, nяк організований, систематичний метод надання індивідуалізованого медсестринського догляду, nякий фоку­сується на ідентифікації n(виявленні) та лікуванні (унікальних, незвичних) nреакцій індивідуумів чи груп людей на актуальні чи потенційні зміни в nздоров’ї. Він складається з п’яти кроків — оцінки стану здоров’я, nдіагнозу, планування, здійснення плану та оцінки nплану, протягом яких медсестра проводить діяльність по досягненню основних (кінцевих) цілей медсестринства:

■        nСприяти здоров’ю, nпідтримувати чи відновлювати його, або
nдопомагати пацієнту досягти спокійної смерті, коли його
nстан термінальний.

■        nДопомагати індивідуумам чи nгрупам людей керувати своїм
nвласним здоров’ям, повноцінно використовуючи свої осо­
nбисті nможливості.

■        nЗабезпечити найкращий та nнайефективніший медсест­
nринський nдогляд, наскільки це можливо.

■        nМедсестринський процес це систематичний вирішуючий
nпроблему підхід до надання індивідуалізованої медсест-
nринської nдопомоги.

■        nМедсестринський процес використовується в різному ото­
nченні з nпацієнтами різних вікових груп з метою ідентифікації
nта лікування реакцій людини на потенційні чи актуальні про­
nблеми із nздоров’ям.

■        nМедсестринський процес відіграє важливу роль в системі
nохорони здоров’я, тому що в створенні та здійсненні його
nактивна роль належить пацієнту.

■        nМедсестринський процес — це довідник для професійної
nмедсестринської практики. Він має наступні характеристики:

 

•         nЦе каркас, основа для nзабезпечення медсестринською
nдопомогою та доглядом пацієнта, сім’ї чи суспільства.

•         nЦей процес чіткий і nсистематичний.

•         nЦей процес циклічний і nвзаємозв’язаний.

•         nЦей процес забезпечує nіндивідуалізовану допомогу.

•         nПацієнт — центральна фігура (використовуються мож­
nливості, сили пацієнта) в цьому процесі.

•         nВін практичний, бо nвикористовується протягом всього
nжиття людини.

•         nВін може бути використаний в nбудь-якій ситуації та в
nбудь-якому оточенні.

“Медсестринський процес — nорганізований, систематич­ний метод надання nіндивідуалізованої медсестринської допо­моги, яка фокусується на виявленні та лікуванні nлюдських ре­акцій, індивідуумів чи nгруп, на актуальні чи потенційні проблеми із здоров’ям. Він складається з 5-ти nетапів: визначення, діагно­стування, nпланування, використання плану, оцінка, протягом яких медсестра виконує продумані дії для досягнення цілей медсестринства” (Альфаро, n1990).

         Теоретичне nобґрунтування медсестринського процесу

Розуміння теоретичних основ медсестринського процесу необхідне nдля його ефективного впровадження. Системна те­орія, nпроцес вирішення проблем, процес прийняття рішень, процес nприйняття заключень, діагностичний процес та інфор­маційна теорія є базисом для побудови структурних одиниць медсестринського процесу.

Системна теорія

Системна теорія є основою, на якій побудований медсест –ринський процес. Вона nілюструє, як кроки медсестринського процесу взаємодіють один із одним, утворюють цілу nбудову, яка є набагато більшою кожної із її частин

Всі системи мають циклічні складові і медсестринський nпроцес не є винятком. Кроки медсестринського nпроцесу наша­ровуються та впливають один на одного. Система nмає підсис­теми. Медсестринський процес також має 5 nпідсистем: визна­чення, діагностування, nпланування, здійснення плану, оцінка.

Початок, тобто інформація, яка входить в систему, є періодом nзбирання даних протягом фази визначення (медсест-ринське nінтерв’ю та фізичний огляд). Початок включає дані виз­начення nстану пацієнта та його найближчого оточення.

Мислення є процесом, за якого система nтрансформуєть­ся, створюється, реорганізовується початок. nПротягом фаз діагностування, планування та виконання nплану продовжується процес мислення.

Закінчення, кінцевий продукт nсистеми — це стан здо­ров’я пацієнта (може nбути стан здоров’я підтриманий чи покращений). nОцінка досягнення цілей та потреб пацієнта забезпечує ревізію плану і в разі nнеобхідності (недосягнен-ня цілей) повторення циклу медсестринського nпроцесу (мал. 11).

Процес вирішення проблем

Медсестри зустрічаються з nпроблемами, які потрібно вирішувати, від простих по nскладності до комплексних, складних клінічних ситуацій. nМедсестри обговорюють про­блеми із пацієнтами, членами nсім’ї пацієнта, іншими членами медичної бригади. Різні nпідходи до вирішення проблеми за­лежать від складності самої nпроблеми, від інтелекту людини, яка вирішує проблему, її досвіду, здібностей та nметоду розв’язання проблеми.

Вирішення проблеми — nбазис для медсестринського процесу. Процес вирішення проблеми є модифікованою версією наукового методу вирішення проблеми, який про­водиться в основному в експериментальних nумовах, потребує більше часу для вирішення та контролюється багатьма факто­рами. На відміну від нього, процес вирішення проблеми відбу­вається в nклінічних умовах, заохочує пацієнта брати активну участь у вирішенні його nпроблем.

Вирішення проблеми не є nізольованим методом. Медсест­ра вирішує проблеми шляхом взаємодії та співпраці nз пацієнта­ми, членами їхніх сімей та іншими медичними працівниками си­стеми охорони здоров’я.

Фази медсестринського nпроцесу дуже подібні до кроків процесу вирішення проблем. Табл. 14 ілюструє nподібність трьох методів: наукового методу вирішення проблем, процесу вирішення проблем та медсестринського nпроцесу.

1.     Визначення  nстану здоров’я.  Протягом цього етапу
nмедсестра повинна зібрати та дослідити інформацію
n(відомості) для отримання необхідних даних по визначенню
nстану здоров’я пацієнта та описати проблеми і наявні
nможливості пацієнта їх вирішити.

2.     nДіагностування. nЯк тільки медсестра отримала всі необхідні
nфакти, вона може аналізувати відомості для виявлення
nможливостей, nсил nпацієнта (які будуть ще раз переглянуті та
nвикористані при розвитку плану догляду) та актуальних nі
nпотенційних проблем (які будуть основою для плану догляду).
nПотрібно також визначити, які проблеми nбудуть вирішені
nчерез незалежні медсестринські nвтручання та які проблеми
nпотребують втручань, призначених nлікарем чи іншими
nкваліфікованими професіоналами системи охорони здоров’я.
n3.   Планування. Коли медсестра ідентифікувала пробле­
nми та можливості до їх вирішення, вона готова nпрацювати з пацієнтом (чи сім’єю), щоб nрозробити план дій, які зменшать чи знімуть проблеми і будуть сприяти nздоров’ю. Планування включає наступні ключові дії:

•         nВстановлення пріоритетів: які проблеми потребують
nнегайної уваги? Які проблеми повинні бути направлені
nна план догляду? Які проблеми повинні бути виявлені?
nЯким чином медсестра повинна виконати цей план?

•         nВстановлення цілей: уточнити, що ви (медсестра) та
nпацієнт плануєте виконувати і в який час?

•         nВизначення медсестринських втручань: які медсест-
nринські дії nта дії пацієнта будуть допомагати досягти
nцілей, що медсестра та пацієнт встановили?

•         nДокументування медсестринського nплану догляду: інші
nмедсестри повинні знати план догляду, який nви написа­
nли, та цілі, які ви бажаєте досягнути.

4.  Здійснення: nтепер необхідно виконати намічений план.
nДля цього потрібні наступні дії:

•         nПродовжувати збирати інформацію про пацієнта, а са­
nме визначити, як пацієнт реагує на ваші дії та встанов­
nлення нових проблем.

•         nВиконувати медсестринські втручання та дії, які запи­
nсані на етапі планування.

•         nРобити записи та повідомлення nпро стан здоров’я
nпацієнта та реакцію на медсестринські nвтручання. Мед­
nсестра nне може бути щоденно гто 24 години з
nпацієнтом,   nтому   інші   медсестри   nта   професійні
nпрацівники охорони здоров’я повинні nзнати, що пацієнт
nробить по виконанню наміченого плану.

5.  Оцінка плану: медсестра та пацієнт повинні визначити, як
nдобре спрацював ваш план догляду і чи nпотрібно внести ко­
nрективи (зміни) в план. Для цього медсестра повинна
nвідповісти на наступні питання:

•         nЧи досягли медсестра та nпацієнт цілей, які вони вста­
nновили при плануванні? Якщо так, то чи не з’явились
nза цей час нові проблеми? Чи змогли досягнути
nбільшого результату чи мети? Як працював ваш план?
nЧи є щось таке, щоб зробило цей план більш легким
nдля виконання?

•         nЧи частково досягли цілей nчи, можливо, не всі цілі
nвирішені? Якщо nтак, то чому не досягли цілей? Чи були
nцілі реалістичними? Пацієнт сприяв досягненню цілей?
nЦі цілі все ще є важливими? У вас було досить часу? Чи не виникли інші проблеми під час вашої роботи з пацієнтом? nЧи ваші втручання відповідали вирішенню проблем? Які зміни ви nзбираєтесь робити?

 

На чому базується медсестринський nпроцес?

Медсестринський процес використовує в своїх підходах метод nвирішення проблем, який є основою для розуміння медсестринського процесу. Цим методом часто nкористуються люди в своєму повсякденному житті.

■   Визначення та діагностування

Коли починається робота з медсестринським nпроцесом, можна помітити, що перші два кроки (визначення стану здоров’я nпацієнта та встановлення діагнозу) тісно взаємопов’язані. Тобто, коли ви nзбираєте дані, ви починаєте мислити, що вони означа­ють, навіть коли ще ви не nз’єднали всі дані в “цілу картину”.

Наприклад, якщо медсестра починає nвизначати стан здо­ров’я пацієнта і помічає, що у пацієнта нерегулярний пульс, nна­бряки лодижок та затруднене nдихання, вона, можливо, починає думати “цей пацієнт може мати серцеву nпроблему”, незважаю­чи на те, що вона продовжує етап визначення.

Визначення та діагностування — це два окремих, але nтісно пов’язаних між собою та накладених один на одного кроки (ета­пи). nВизначення буде складатися із окремих часточок для ідентифікації стану здоров’я. Діагностування складається із nцих ча­сточок і являє nсобою вирішену загадку, повну картину стану здоров’я в даний момент. Нижче наведена діаграма показує nці тісні взаємозв’язки.

 

■   nДіагностування та планування

Діагностування тісно nпов’язане із плануванням, тому що цілі, які встановлюються у nфазі планування, безпосередньо от­римані із проблем, які nвиявлені (діагностовані).

Втручання, які заплановані, направлені на nполегшення чи попередження проблеми, використовуючи наявні nна це можли­вості. Наприклад, якщо ви ідентифікували nпроблему “Неефек­тивна індивідуальна адаптація” та nвідповідні можливості “є сильна підтримка nсім’ї”, ви можете встановити мету: “за допо­могою nсімейної підтримки пацієнт демонструє ефективну індивідуальну nадаптацію”. Тоді медсестра визначає план, який допоможе людині справитися nнайбільш ефективно зі своєю проблемою за участю членів nйого сімї.

Таким чином, завдяки взаємозв’язку між nвиявленими про­блемами та можливостями їх вирішення і встановленням nцілей та визначенням втручань ви можете знати, чи проблема іден­тифікована точно, чи неповно, чи у вас не буде часу для вияв­лення nможливостей, сил пацієнта. Отже, в цілому можна перед­бачити, nщо планування буде ефективне чи навпаки.

Діагноз та планування деколи накладається nодин на од­ного. Це буває у випадках, коли вам потрібно діяти терміно­во, визначаючи та виконуючи план водночас. Наприклад, при ідентифікації життєвоважливої проблеми ви nповинні розро­бити план негайних дій. Коли ситуація стане контрольова­ною, тоді можна глибше та детальніше провести nаналіз про­блем пацієнта.

Нижченаведена діаграма показує співвідношення nміж пацієнтом та плануванням.

 

■   nПланування та здійснення плану

Планування та здійснення плану тісно nпов’язані між собою з двох причин:

1.     nДії (втручання), які nвиконуються в період впровадження
nплану, керуються тим планом, який вами розроблений.

2.     nЯк вже було зазначено вище, nможуть бути такі момен­
nти, коли водночас треба планувати дії та терміново їх
nвиконувати.

Діаграма, наведена нижче, вказує на зв’язок nміж цими дво­ма етапами.

Планування

Здійснення плану

■   nОцінка плану та інші кроки в медсестринському nпроцесі

Оцінка тісно пов’язана із стадією планування, nтому що роз­робляючи діагнози ви ставили відповідні цілі. У цій фазі ви по­винні nвідповісти на питання “Чи досягли ви цілей, які встанови­ли під час фази nпланування?”

При оцінюванні вашого плану ви повинні:

•         nВиконати повну оцінку, щоб nвизначити стан здоров’я
nпацієнта на момент оцінки і впевнитися, що ви не про­
nпустили ніяких даних про пацієнта.

•         nВпевнитися, що ваші діагнози nбули точними та по­
nвними, що nви вірно формулювали проблеми і не по­
nмилялись.

•         nВпевнитися, що ви ефективно nвиконали план догляду,
nщо цілі та втручання були відповідними та що ви вико­
nристали всі можливості пацієнта.

•         nВизначити, чи план був nздійснений і чи не було пере­
nшкод на nшляху його виконання.

•         nВизначити, змінювався план nчи він був завершений, як
nпланувався.

Отже, можна підсумувати позитивні сторони медсест-ринського nпроцесу, який:

1.     nЗабезпечує організований nметод надання медсест­
nринської nдопомоги й догляду.

2.     nЗапобігає упущенням та nнепотрібним повторенням.

3.     nДопомагає медсестрам робити nнеобхідні втручання для
nпацієнта як індивідуума.

4.     nДопомагає пацієнтам та їхнім nсім’ям реалізувати свої
nможливості та потенціали для покращення здоров’я.

5.     nРозвиває у медсестер nгнучкість та незалежне мислен­
nня.

6.     nСприяє кращому спілкуванню.

7.     nДопомагає медсестрам nотримувати задоволення від
nрезультатів своєї роботи.

■   nКороткі висновки

•         nМедсестринський процес — nсистематичний, вирішую­
nчий проблеми метод надання медсестринської допомо­
nги пацієнтам, сім’ям та суспільству.

•         nМедсестринський  процес,   започаткований   понад
n45 nроків тому, складається з п’яти фаз: визначення ста­
nну здоров’я пацієнта, діагностування проблем, nплану­
nвання догляду, виконання плану, оцінки плану.

•         nМедсестринський процес використовується в будь-
nяких ситуаціях з пацієнтами всіх вікових груп для іден­
nтифікації nактуальних та потенційних проблем здоров’я,
nвизначення дій по вирішенню проблем.

•         nТеоретичною основою медсестринського процесу є:
nсистемна теорія, процес вирішення проблем, процес
nприйняття рішень (заключень), nтеорія інформаційного
nпроцесу та процес діагностичного обмірковування.

Визначення стану здоров’я

Фактори, що впливають на здоров’я nлюдини

Розрізняють зовнішні та nвнутрішні фактори, котрі вплива­ють на переконання пацієнта nщодо свого здоров’я, здорової по­ведінки та здорових звичок, а nтакож фактори ризику.

Медсестра повинна добре nзнати, яким чином ці фактори впливають на пацієнта, для nтого щоб індивідуалізувати плану­вання та впровадження nдопомоги та догляду.

1.   nВнутрішніми факторами впливу на людину є наступні: 11. стадія nросту та розвитку людини;

1.2.розумові здібності пацієнта;

1.3.врахування думки та переконання самої людини
nпро те, як nфункціонує її організм;

1А. духовний та емоційний стан людини.

1.1. Стадія nросту та розвитку людини

Відомо, що надання медсестринської nдопомоги і догляду обумовлено віковими особливостями пацієнта. Безперечно, існують особисті відмінності між переконаннями дитини, підліт­ка, nдорослої людини та літньої людини відносно функціонуван­ня nсвого організму.

Медсестра повинна обміркувати такий фактор, nяк стадію росту та розвитку пацієнта.

Вчені (Kozier, Erb, et al 1995) виділили 8 основних етапів росту і розвитку людини:

·        nдитинство;

·        nранній дитячий вік;

·        nдошкільний вік;

·        nмолодший шкільний вік;

·        nюнацький вік;

·        nмолодий дорослий вік;

·середній дорослий вік;

·похилий вік.

Кожна стадія росту й nрозвитку характеризується певними змінами в поведінці, nфізичній, соціальній, емоційній та пізна­вальній сферах.

Медсестра у своїй практичній nроботі може доглядати за людьми всіх вікових nкатегорій. Окрім того, більшість людей ма­ють родини, друзів, тому необхідно nмати уявлення про особли­вості кожної стадії nрозвитку.

Нижчезазначені характеристики nстадії росту та розвитку за Еріксоном допоможуть медсестрі краще зрозуміти кожну стадію nжиттєвого циклу людини.

1.2.   Розумові здібності пацієнта

Розумові дані та освіта є nтакож важливими факторами, які медсестра повинна nпроаналізувати, намагаючись зрозуміти вірування та nпереконання пацієнта про здоров’я та здорову по­ведінку.

1.3.   Думки та переконання самої людини про організм
nМедсестра повинна також обдумати і nсприйняття пацієнтом

стану функціонування свого організму. nНаприклад, сприйняття здоров’я пацієнта з хронічним nзахворюванням буде значно відрізнятись від сприйняття nздоров’я особою, якій ніколи не до­водилось пережити серйозне nзахворювання.

1.4.   Емоційний та духовний стан людини

Для ефективного залучення nпацієнта до питань його здо­ров’я, надання медсестринської nдопомоги й догляду медсестра повинна зрозуміти емоційний nта духовний стан людини.

Наприклад, якщо пацієнт nреагує стресом на кожну зміну організму, пов’язану з віком, то це означає, що nтак само емо­ційно він може реагувати і на будь-який прояв захворювання. Релігійні вірування та переконання можуть впливати на рішення пацієнта відносно прийняття ним медичного лікування та інше.

2.   Зовнішніми факторами впливу на людину є nнаступні: 2А.звички та поведінка відносно здоров’я, притаман­не сім’ї пацієнта;

2.2.соціоекономічні фактори;

2.3.культурні вірування, переконання;

2.1.    Звички та поведінка відносно здоров’я, притаманні nсім’ї
nпацієнта

Якщо батьки пацієнта гостро nреагували на кожний симптом хвороби, як на потенційно серйозне захворювання, та nнегайно звертались за медичною допомогою, то варто сподіватись, що реакції nсамого пацієнта будуть аналогічними. Так само: якщо попередження nвиникнення захворювань та здоровий спосіб життя nпрактикувались у сімї, імовірно, що діти, стаючи nдорос­лими, будуть дотримуватись тих же звичаїв у своїх сім’ях.

2.2.Соціоекономічні фактори — такі як платня, nекономіка,
nстабільність шлюбу, спосіб життя, звички, nробоче середо­
nвище (оточення), можуть підвищувати nризик виникнення за­
nхворювання та впливати на визначення людиною для себе
nзахворювання та реакції на нього.

2.3.Культурні nвірування, переконання — формують цінності
nособи та її звички. Це повинна враховувати у nсвоїй роботі з
nпацієнтом медична сестра, тому що nпацієнти різного куль­
nтурного рівня та національності можуть по-різному реагува­
nти на медицину й охорону здоров’я.

Працюючи з пацієнтом під час його обстеження, медична сестра повинна добре розібратися, яка поведінка та звич­ки сприяють покращанню здоров’я даної людини, а які є nшкідливими для неї. Подані нижче категорії є важливими інди­каторами здоров’я людини і медсестра повинна їх оцінити:

•         nпаління;

•         nхарчування;

•         nвживання алкоголю;

•         nузвичаєне вживання nнаркотичних засобів;

•         nфізичні вправи (виконання nвправ);

•         nвзаємовідносини між людьми;

•         nфактори ризику виникнення nзахворювань;

•         nздатність адаптуватись до nстресів;

•         nсон.

Надання допомоги та догляду nнайкраще здійснюється тоді, коли медсестра орієнтується nна сприяння збереженню здо­ров’я та попередження захворювання у пацієнта. Існує 3 рівні попереджувальної або превентивної медичної допомоги:

1.     nпервинний ;

2.     nвторинний;

3.     nтретинний.

 

1.     nЗаходи первинного nпопередження являють собою за­
nтримку, nбар’єр, який перешкоджає реальному виник­
nненню nякогось певного захворювання. Це такі заходи,
nяк підвищення імунітету, зміцнювання психічного здо­
nров’я, підтримання nнормальної ваги тіла тощо.

2.     nПевні здорові звички, манери nсприяють ранньому вияв­
nленню та nлікуванню захворювання. Це є вторинні пре­
nвентивні, (попереджувальні) nзаходи. Медсестра вияв­
nляє у nпацієнта фактори ризику, які змінити неможливо.
nЦі фактори роблять людину досить вразливою під дією
nхвороби. У даному разі мета догляду за пацієнтом бу­
nде полягати у зниженні вразливості пацієнта до хворо­
nби. Прикладом може бути скринінг n(масове обстежен­
nня nпацієнтів) з метою виявлення туберкульозу.

3.     nТретинне попередження — це попередження усклад­
nнень, які можуть виникнути після того, як nхвороба вже
nрозвинулась. Прикладом може бути nучасть медичної
nсестри у реабілітації пацієнта після nінсульту.

3.   Фактори ризику

Факторами ризику вважають nрізні ситуації, звички пацієнта, стан середовища, його nоточення, психологічний стан та інші мінливі чинники, nякі підвищують вразливість людини до захворювання.

Оцінка факторів ризику є засобом оцінювання nчинників, які становлять загрозу для здоров’я людини, до яких вона сприй­нятлива. Виявлення та оцінка факторів ризику є необхідною ос­новою для розробки програм первинного попередження, клю­чем до сприяння nздоров’ю.

Фактори nризику можна виявити у процесі оцінювання стану здоров’я nпацієнта. Найчастішими факторами ризику є:

•         nгіпертонія;

•         nзловживання алкоголем, nнаркотичними засобами;

•         nпаління;

•         nнеповноцінне харчування;

•         nнегативні фактори на nробочому місці;

•         nфактори стресу.

Фактори ризику nзгруповують у 6 категорій.

Роль медсестри у сприянні збереженню та покращанню здоров’я

В останні роки у практичній охороні здоров’я nвсе більша увага приділяється розширенню мереж послуг nгромадських центрів здоров’я, центрів та кімнат nмедико-соціальної допомо­ги. У зв’язку з цим і медсестринські послуги стали носити пре­вентивний, попереджувальний, профілактичний характер. Оскільки медсестри становлять найчисленнішу армію спеціа­лістів охорони nздоров’я, вони і повинні займатись оцінюванням факторів, nщо становлять ризик для здоров’я людей.

Щоб виконати цю функцію, nмедсестра знайомиться з пацієнтом, вивчає, пізнає nйого у процесі проведення повної, досконалої оцінки стану nздоров’я. Це становить основу сприян­ня збереженню nздоров’я.

При проведенні оцінки стану nздоров’я пацієнта медсестра використовує такі методи:

•          nанамнез;

•          nоцінку фізичного стану;

•          nоцінку факторів ризику;

•          nоцінку харчування;

•          nоцінку фізичної nнатренованості;

•          nоцінку вірувань та nпереконань, які мають відношення до
nздоров’я;

•          nоцінку стресів та адаптації nпацієнта до них.

Медсестринське визначення (перша фаза медсестринського процесу)

Першою фазою медсестринського процесу є nтак звана фаза визначення. Визначення n— це збір даних з медсест-ринськими цілями. Медсестра використовує спостережен­ня, розпитування (проведення інтерв’ю), фізичне nобстежен­ня та інтуїцію. Відомості чи nінформація отримуються з різних джерел: від nпацієнтів, членів їхніх сімей чи інших близьких пацієнту осіб, перегляду літератури, медичних записів. Відомості nгрупуються, збираються та організуються протя­гом nвизначення.

Медсестринське визначення проводиться з метою іденти­фікації nактуальних чи потенційних проблем і фокусується на стані nздоров’я чи благополуччі пацієнта, його функціональних здібностях, фізичному nстатусі, силах та можливостях пацієнта справитися із nпроблемами в здоров’ї.

Визначення — це:

•          nВстановлення основної nінформації про пацієнта.

•          nВизначення нормальних nфункцій пацієнта.

•          nВиявлення в даний час чи відсутніть дисфункцій.

•          nВизначення сил та можливостей nпацієнта.

•          nЗабезпечення даними для nнаступної діагностичної фази.

При проведенні фази nвизначення стану здоров’я пацієнта необхідно пам’ятати таке:

Оцінювання стану здоров’я nпацієнта проводиться медсест­рою з метою сприяння збереженню nта покращанню його здо­ров’я.

Сприяння збереженню здоров’я — це термін, nякий стане найголовнішим у XXI столітті.

Медсестринство, найпоширеніша ланка охорони здоров’я, сьогодні nпроходить еру швидких та ґрунтовних змін. Прогрес ме­дицини nвикликав значний прогрес і в області медсестринства. Невпинно зростає роль медсестер у наданні медичної допомоги та догляду. nЦе може відбуватися при ефективному та кваліфіко­ваному застосуванні всіх nетапів медсестринського процесу.

■        nПершим кроком медсестринського процесу є створення
nнадійної інформаційної бази даних про nпацієнта, на основі
nякої формується судження про те, що потрібно або що не
nпотрібно робити з пацієнтом.

■        nБаза даних про пацієнта nстворюється завдяки проведенню
nмедсестрою визначення, оцінки загального стану здоров’я
nпацієнта.

■        nПри обстеженні пацієнта nмедсестра акцентує увагу на стані
nздоров’я nпацієнта, а потім — на його захворюванні.

■        nМедсестра  повинна  nрозглядати   пацієнта  як  nцілісну
n(холістичну) систему.

■        nМета оцінки загального стану nздоров’я пацієнта полягає не
nв тому, щоб перетворити медсестру в експерта-діагноста,
nа в тому, щоб надати їй знання про проведення огляду ста­
nну здоров’я, які допоможуть їй виявити у пацієнта відхилен­
nня від nнорми, про які вона може повідомити лікаря.

■        nЗдоров’я, благополуччя не nприходять до людини самі по
nсобі, автоматично.

■        nКожна людина повинна докласти nпевних зусиль, щоб збе­
nрегти та nпідтримати своє здоров’я.

■        nНа збереження здоров’я nвпливають такі фактори, як людсь­
nка nбіологія, середовище, оточення, стиль або спосіб життя
nлюдини та система організації охорони здоров’я.

■        nМедсестри сьогодні повинні nзмінити відношення самих па­
nцієнтів до nсвого здоров’я, навчити їх особисто відповідати
nза своє здоров’я. Саме медсестри повинні навчити пацієн­
nта, як зберегти та підтримувати своє здоров’я.

■        nДля виконання цієї функції nмедична сестра повинна сама
nдобре знати, які існують фактори, що впливають на здо-‘
nров’я nлюдини.

7.2.3. Підготовка до фази визначення

■   Типи визначення (оцінки) стану пацієнта

Визначення (оцінка) стану здоров’я пацієнта має nчотири ос­новних типи і залежить від клінічної ситуації, nстану пацієнта та мети збору даних. Розрізняють наступні nтипи оцінки стану пацієнта (див. табл. № 21):

•         nПочаткова, або первісна nоцінка.

•         nСфокусована оцінка.

•         nПроміжна оцінка.

1.   Початкова, первісна оцінка

Початкова (первісна) оцінка nвиконується, зазвичай, при надходженні пацієнта і починається вже з того nмоменту, коли пацієнт входить в лікувальний заклад. Метою nє оцінка стану здоров’я пацієнта, ідентифікація nфункціональних показників здоров’я, які викликають певні проблеми, та nзабезпечення гли­бокими всебічними даними, які потім будуть обговорюватися з пацієнтом відносно nйого стану здоров’я.

Цей тип оцінки виконується nпрофесійними медсестрами. З 1990 року в США nорганізаціями охорони здоров’я прий­нято nрішення про те, що кожний пацієнт повинен бути ог­лянутий медсестрою при nнадходженні до лікувального за­кладу. Ці дані повинні документуватися і в подальшому підлягають перевірці та експертизі.

2. Сфокусована оцінка

Метою сфокусованої оцінки є більш детальний збір даних про проблему, яку вже виявлено. Цей nтип оцінки більш корот­кий за часом, ніж попередній. Медсестра nвизначає, чи пробле­ма все ще існує, чи вона змінилась n(поліпшився, погіршився стан пацієнта тощо). Ця nоцінка включає також виявлення нової, непередбачуваної або nневірно діагностованої проблеми. У па­латах (відділеннях) інтенсивної терапії медсестра може викону­вати цей вид оцінки кожні декілька хвилин у критично хворого пацієнта. Наприклад, хворий з тяжкими опіками вимагає часто­го моніторинга (контролю) водного обміну у nзв’язку із можли­вим “дефіцитом об’єму рідини внаслідок значноїїї втрати, спри­чиненої nопіками”.

Часто медсестра оцінює стан nпацієнта із специфічними проблемами водночас із наданням медсестринського nдогляду. Наприклад, вона проводить купання пацієнта із nслабкістю в нижніх кінцівках, при цьому оцінює м’язову nсилу та здатність у пацієнта виконувати дії по самодогляду.

3. Проміжна оцінка

Проміжна повторна оцінка є типом оцінки, яка nмає місце після виконаної первісної, початкової оцінки. nМетою її є оціню­вання будь-яких змін у nфункціональному стані пацієнта. Вона здійснюється nтоді, коли істотні періоди часу минають між виз­наченнями стану здоров’я nпацієнта. Подібно до сфокусованої оцінки вона визначає стан nпроблем, які вже ідентифіковані. Протягом різних часових nінтервалів між повторним оцінюван­ням (від 3 до 12 місяців) проводиться повний nогляд всіх функціональних показників nздоров’я. Прикладом є пацієнт, ви­писаний nіз лікувального закладу. Ця оцінка зазвичай не така всебічна, як первісна.

4. Невідкладна оцінка

Невідкладна оцінка має nмісце у життєво важливих ситуаціях, коли nзбереження життя є найважливішим пріоритетом. Час є най­суттєвішим фактором для швидкої ідентифікації та втручань віднос­но проблем із здоров’ям у пацієнта. Найчастіше це проблеми із ди­ханням nта кровообігом. Невідкладна оцінка фокусується на декіль­кох найсуттєвіших nпоказниках здоров’я і не є такою всебічною.

7.2.4. Компоненти фази визначення стану nздоров’я

Перший етап (визначення) складається з трьох компонентів:

1.      nзбору даних;

2.      nобґрунтування даних;

3.      nорганізації даних.

На фазу nвизначення стану здоров’я пацієнта впливають переконання, знання і навички медсестри. Переконання мед­сестри формують основу для взаємодії nмедсестра-пацієнт. Знання й уміння є інструментом, що дозволяє nмедсестрі зібрати дані, визначити їхню значимість, nрозробити дії, що зможуть за­безпечити якісний індивідуальний сестринський nдогляд.

■   Переконання

Переконання медсестри nохоплюють філософське уявлення про медсестринство, nздоров’я, людину як індивідуума і як па­цієнта і про взаємодію цих факторів.

■   Знання

Процес визначення вимагає nвід медсестри володіння ши­роким спектром знань безлічі дисциплін. Ця база nзнань вклю­чає як фізичні, так і поведінкові закони. Від nмедсестри потрібне знання основ анатоми, фізіології, хімії, nправильного харчування, мікробіології, психології і nсоціології. Компоненти цієї наукової бази дозволять nмедсестрі зробити первісну оцінку фізичного і психологічного nстану пацієнта.

База сестринських знань повинна також nвключати основи аналізу рішення проблем і прийняття рішень. nМедсестра повин­на бути здатна проаналізувати визначені дані, виявити взаємо­залежні дані, розробити висновки і надалі прийняти рішення.

■   Навички

Для завершення ефективного визначення nмедсестрі не­обхідні різноманітні навички. Ці навички nзв’язані з базою знань і можуть бути як технічними, так і nміжособистісними по природі.

•         nТехнічні nнавички, зв’язані з фазою визначення, стосу­
nються nспеціальної техніки і процедур, що дозволяють
nмедсестрі збирати дані. Деякі навички зв’язані з вико­
nристанням nінструментів, таких як стетоскоп, сфігмома­
nнометр і nтермометр для виміру життєво важливих по­
nказників. nІнші технічні навички включають виконання
nпроцедур, таких як промацування пульсу чи прослухо-
nвування nсерця, легень чи кишечника. Обидва типи
nтехнічних навичок необхідні для точного, завершеного
nвизначення.

•         nМіжособистісні nнавички необхідні під час усіх фаз
nмедсестринського процесу, але особливо вони важливі
nдля успішного визначення. Через те, що це ко­
nмунікаційний, nміжособистісний процес, медсестра по­
nвинна володіти високорозвиненими навичками спілку­
nвання. Ці nнавички полегшують розвиток позитивних
nвзаємин між медсестрою і пацієнтом чи родиною.

Терапевтичне nоточення починає створюватися під час визначення і потребує від медсестри володіння вербаль­ними і невербальними комунікаційними nздібностями. Зви­чайно, медсестра повинна бути здатна nподілитися з пацієнтом інформацією, вибравши мову, що точно nпередасть послання на рівні, близькому для пацієнта. До того nж, медсестра повинна мати високорозвинені навички nвислуховування пацієнта, що створюють терапевтичне nоточення, дозволяючи пацієнту почу­вати себе невимушено, викладаючи думки, nпочуття, скарги. Не-вербальний компонент спілкування є особливо важливим у фазі визначення nі при розвитку відносин медсестра-пацієнт. Творчість, nздоровий глузд і гнучкість думки є додатковими на­вичками міжособистісного nспілкування, що вимагаються при оцінці пацієнта і родини. Від медсестри часто nпотрібний твор­чий підхід при розробці стратегій для полегшення nвизначення. Це особливо важливо, якщо пацієнт дуже молодий, наляканий чи має бар’єри спілкування.

Приклад. Наташу, 3 років, nпривезла в клінічну лікарню її ма­ти. Вона nскаржиться на абдомінальні болі й, очевидно, наляка­на. Наташа кричить, коли медсестра намагається nобстежувати її живіт. Медсестра nпопросила Наташу показати, де в неї болить на ляльці чи на мамі. Цей творчий підхід дозволив медсестрі одержати nінформацію способом, що набагато менше лякав На-ташу. Здоровий глузд говорить, що детальний збір даних по-виннен бути відкладений, якщо пацієнт відчуває nзанепокоєння, біль, задишку. Це створює відчуття чутливості і турботи, nщо є свідченням гнучкості медсестри при nзадоволенні прохань пацієнтів.

Приклад. Пацієнтка Колосова, 61 року, поступила для відновного nлікування запалення колінного суглоба. Медсестра привіталася і почала nзаповнювати історію здоров’я. Пацієнтка сказала, nщо вона зволіла б, щоб її дочка, медсестра, була з нею під час бесіди. Вона повинна приїхати протягом nгодини. У цій ситуації медсестра виявить гнучкість, відклавши час nзаповнен­ня історії хвороби. Така nчутливість змусить пацієнтку розслаби­тися nі зміцнить взаємини медсестри з пацієнтом.

1. Збір даних

Збір даних починається з переліку пацієнтом його nпроблем із здоров’ям. Ці дані можуть nзбиратись у пацієнта, який знахо­диться nна лікуванні в лікарні або в домашніх умовах. Під час надходження пацієнта здійснюється всебічна медсестринська оцінка і відповідні дані записуються в nкартку, в план медсест-ринського догляду. Збір nвідомостей продовжується на всьому протязі перебування пацієнта в лікарні, nоскільки в його стані можуть відбуватися зміни або з’являтися нова nінформація.

Давайте розглянемо цей процес збору даних і nподивимося на джерела та методи, які ви nповинні використати для збору інформації про стан здоров’я даної особи.

Які джерела, засоби можуть nвикористовуватися при зборі да­них? Коли ви збираєте nвідомості, ви повинні використовувати як­найбільш ресурсів, nзасобів. Однак слід пам’ятати, що сам nпацієнт — це є найголовніше та найперше nджерело інформації.

Ви можете nзбирати інформацію з медичних записів, медсестринських записів, у членів сім’ї пацієнта, від ко­лег по роботі, які спілкуються з пацієнтом, а nтакож кори­стуватися літературою, яку ви знайшли відносно проблем пацієнта. Всі ці дані будуть важливими, але nнайбільше значення будуть мати ваш безпосередній огляд пацієнта та його розпитування для отримання найбільш nважливої інформації.

Таким чином, найбільш nважливими засобами збору даних про пацієнта є:

•       n Пацієнт n(первинне джерело).

•       nСім’я або інші важливі для nпацієнта особи.

•       nМедсестринські карти.

•       nМедичні карти (документація).

•       nУсні чи письмові висновки nконсультантів.

•       nРезультати діагностичних nдосліджень.

•       nВідповідна література.

■   Як повинні збиратися дані?

Всебічні дані про nпацієнта здійснюються в 3 фази.

Перша фаза — збір даних про nпацієнта до того, як ви йо­го побачили. nНайчастіше медсестри знайомляться з ім’ям пацієнта, віком, статтю до першої зустрічі з ним.

Друга фаза — виконання медсестринської оцінки шляхом опитування, огляду та спостереження пацієнта.

Третя фаза — заключна — це nогляд всіх джерел, які ви ви­користали, та nвиявлення інших джерел для додаткової інфор­мації.

■   Типи медсестринської nоцінки

Збір всебічних даних про пацієнта включає 2 nосновних ти­пи оцінки, про які вже згадувалось nраніше.

1.     nОцінка nосновних даних: базується на первинному
nконтакті з пацієнтом для отримання інформації про всі
nаспекти стану здоров’я пацієнта. Ця інформація вклю­
nчає повідомлення про те, що собою уявляє пацієнт на
nсьогоднішній день, до початку медсестринських nвтру­
nчань, і nвона буде основною для виявлення його про­
nблем та nможливостей справитись з ними.

2.     nСфокусована nоцінка: базується на фокусуванні акту­
nальних та nпотенційних проблем пацієнта із здоров’ям.

1.   Медсестринська nоцінка основних даних.

Оцінка основних даних про пацієнта повинна nбути спланова­ною, систематичною та всебічною. Останнім nчасом в своїй ро­боті медичні сестри при оцінці стану пацієнта змінили акцент з nмедичної моделі (орієнтованої на хворобу) на медсестринську модель (холістичну, nцілісну, орієнтовану на людські ре­акції). Використовування при nзборі даних медсестринської мо­делі nє дуже важливим. Це пояснюється тим, що основні дані, зібрані на основі nмедичної моделі, допомагають зібрати інфор­мацію nтільки про медичні проблеми. Але без холістичного n(ціліс­ного) медсестринського nпідходу ви можете пропустити важливу інформацію про те, як пацієнт взагалі функціонує як біопсихосоціальна особистість. Саме цей тип збору даних дає відо­мості, як особа живе в повсякденному житті, що nбуде позитив­но впливати на nідентифікацію медсестринських діагнозів.

Після збору даних оцінюється nзагальний стан здоров’я па­цієнта з використанням медсестринської моделі. Прикладами всебічної медсестринської оцінки є функціональні показники здоров’я (модель Гордон), теорія самодогляду n(модель Орем), адаптаційна модель Рой та інші. Всі ці моделі різні, але їх об’єднує цілісний (холістичний) підхід до nпацієнта.

2.   Сфокусована оцінка.

Ця оцінка застосовується для nзбору інформації, яка є спе­цифічною для виявлення актуальних nта потенційних проблем пацієнта.

Наприклад, на протязі оцінки nосновних даних пацієнт вис­ловлює “стурбованість nпро порушення координації рухів час від часу”. Ви повинні nсфокусувати свою увагу на оцінці про­блеми координації nрухів та задати додаткові питання пацієнту, що nсаме він має на увазі під словами “проблеми порушення координації рухів n— періодично час від часу” і постежити за його ходою.

Коли ви проводити фокусування оцінки, ви повинні собі задати такі питання:

1.      nЧи спостерігаються прояви та nсимптоми, які вказують
nна існування у пацієнта проблем із здоров’ям в даний
nчас? Якщо є, то які саме? Ці симптоми зменшуються,
nзбільшуються чи залишаються без змін?

2.      nЧи існують фактори, які nвпливають на проблеми із здо­
nров’ям: nзменшують проблеми, контролюють їх, сприя­
nють їх nполегшенню чи ліквідації, або попереджають ви­
nникнення їх?

3.      nЯк пацієнт справляється з nцією проблемою або її попе­
nреджує? Чи nможе пацієнт розповісти, як він це робить?

Нижче показано, які питання може nзадавати медсестра пацієнту із проблемою “закріпа“.

1.     Чи існують nпомітні (наявні) симптоми закріпа? (тобто твердий сухий стул, nабдомінальні судоми, відсутність перистальтики nкишечника, труднощі акту дефекації)? Ці симптоми зменшуються, збільшуються чи залишаються без змін?

2.     Чи існують фактори, що сприяють закріпу? n(недостатнє
nхарчування, відсутність (обмеженість) рідини, ліки, не­
nрухомість).

2.     nЯким чином пацієнт попереджує nзакріп? Чи може він
nрозповісти, як він попереджує його?

Під час визначення стану nздоров’я медсестрою збираються чотири типи даних — суб’єктивні, об’єктивні, nісторичні і поточні.

■        nСуб’єктивні nдані можуть бути описані, як суб’єктивний по­
nгляд nіндивідуума на ситуацію чи ряд подій. Ця інформація
nне може бути визначена медсестрою без взаємодії чи спіл­
nкування з пацієнтом. Суб’єктивні дані часто одержують під
nчас складання медсестринської nісторії здоров’я й охоплю­
nють nвідчуття пацієнта, почуття і уявлення про власний стан
nздоров’я. Приклади включають опис пацієнтом болю, слаб­
nкості, тривоги, нудоти чи зніяковілості.

■        nОб’єктивні дані одержують за nдопомогою почуттів — зір,
nнюх, слух і дотик — під час фізичного обстеження пацієнта.
nПриклади об’єктивних даних — частота дихання, кров’яний
nтиск, набряки, вага.

Під час фази визначення nмедсестра повинна враховувати як об’єктивні, так і суб’єктивні nдані. Часто ці дані підтверджують один одного.

Іноді суб”єктивні nй об’єктивні дані можуть суперечити один одному.

Приклад. Володимир, 16 nроків, заперечує, що він почуває біль після nхірургічного видалення пахової грижі. Заперечення Володимира можна вважати суб’єктивними даними, тому nщо во­но відбиває його відчуття болю. nОднак медсестра записує деякі об’єктивні nдані, що є звичайною реакцією на біль (гримаси бо­лю, прискорений пульс, тиск у ділянці розрізу). У nцьому випадку суб’єктивні й nоб’єктивні дані вступили в конфлікт, отже, медсес­тра повинна зібрати додаткові nдані для вирішення протиріччя.

При описі даних також необхідно враховувати nелемент ча­су. У цьому контексті дані можуть бути або nісторичними, або по­точними (Беллак і Бамфорд, 1984).

■        nІсторичні nдані стосуються інформації про події, що відбу­
nлися nдотепер. До них відносяться попередня госпіталізація,
nвипадки лікування чи хронічні хвороби.

■        nПоточні nдані, навпаки, відносяться до подій, що відбува­
nються в сьогоденні — кров’яний тиск, блювота, післяопераційний біль. Комбінація історичних і поточних nданих може бути використана для nпідтвердження проблеми чи виявлен­ня nрозбіжностей.

Приклад. Медсестра nвідвідала вдома пацієнта Круглова, 62 років, після його виписки з лікарні. Під час nбесіди пацієнт ска­зав, що в нього два дні не було стулу. nКоли медсестра вирази­ла занепокоєння, пацієнт сказав, що його звичайний стул раз у три nдні. У цьому випадку поточні дані (два дні немає спорожню­вання кишечника) nперестають бути проблемою при розгляді історичних даних (нормальний стул — раз у три дні).

Приклад. Оксана, 5 років, nприйнята для тонзілектомії. Відразу після операції її nпульс змінюється від 90 до 108 уд. за хвилину. Через чотири години медсестра помітила nчастішан­ня пульсу до 124 уд. за хвилину. У nцій ситуації поточні дані (пульс 124 уд. за хв.) nпідтверджують наявність проблеми (кровотеча) nпри порівнянні з історичними даними (пульс від 90 до 108 уд. за хв.).

Суб’єктивні й об’єктивні дані забезпечують nінформацію, що стосується стану здоров’я пацієнта, і nдопомагають іден­тифікувати проблему. Поточні й історичні дані nдопомагають у процесі встановлення тимчасових рамок чи моделей звичай­ної поведінки.

Наступна вправа допоможе вам навчитися nрозрізняти суб’єктивні, об’єктивні, історичні і поточні nдані.

Відзначте в списку об’єктивні (О) і суб’єктивні (С) дані.

•      n“Я почуваю себе nстомленим сьогодні”…….. (С)

•      nКров’яний тиск 180/96 мм рт. nст……………… (О)

•      nГоворить тільки тоді, коли nдо неї звертаються    (О)

•      n“Здається, вона nнервує”………………………….. (С)

•      n“У мене болить nнога.” ……………………………. (С)

•      nБруд під нігтями……………………………………. (О)

•      nСип на боку…………………………………………… (О)

•      n“Мені потрібна nдопомога”………………………. (С)

•      nВідсутній кишковий шум………………………… (О)

•      nЧастота дихання 24 за хвилину………………… (О)

Відзначте в списку історичні (І) і поточні (П) дані.

•      nРаніше операції не nпроводилися……………….. (І)

•      n“Коли я нервую, я nзвичайно їм.”  …………….. (І)

•      nТемпература 37,6°С……………………………….. (П)

ру довіри і співпереживання, у якій пацієнт може поділити­ся особистою nінформацією, не почуваючи дискомфорту. • Основна частина. Під час другої частини інтерв’ю медсе­стра зосереджується на діалозі, розробленому для nодер­жання даних. Він, звичайно, починається з основної скарги пацієнта й nохоплює такі теми, як минула історія хвороби, хвороби членів родини, релігійні і культурні дані про пацієнта.

Зміст історії здоров’я

Короткі біографічні дані Короткі nосновні дані про пацієнта.

Основна скарга

Визначення пацієнтом причини, nпо якій він звернувся за медичною допомогою.

Анамнез поточного захворювання

Опис симптомів, включаючи nпочаток, тривалість, характер, інтенсивність, погіршення, полегшення, фактори, nщо супровод­жують перебіг хвороби, проблеми.

Минулі історії хвороби

Резюме про здоров’я пацієнта, nвключаючи серйозні і легкі захворювання, що були до nоперації і госпіталізації, основні не­щасні випадки і nпоранення, лікарські чи харчові алергії, звичайні реакції на хворобу.

Сімейна історія хвороби

Ідентифікація членів родини й nосновних даних про здоров’я, включаючи вік, стать, стан nздоров’я членів родини; вік, стать і причина смерті nпомерлих членів родини; сімейна історія раку, серцевих nзахворювань, гіпертонії, епілепсії, ниркових пору­шень, nдіабету, артриту, туберкульозу.

Призначення медикаментів

Список медикаментів (які nприймав чи приймає пацієнт), включаючи назву, дозування, nчастоту прийому, тривалість те­рапії, час прийняття останньої дози (необхідно nвказати, чи приймаються непризначені ліки, включаючи аспірин, проносні, антигістамінні і т.д.).

Відомості про алкоголь, паління, наркотики Опис nзвичайних моделей прийому, включаючи вид спирт­ного, nсереднє споживання, тип тютюну, кількість сигарет у день, nвік, коли почав/припинив палити, тип наркотику, частота використання.

Соціальні nвідомості

Резюме місць роботи, посад, освіти, хобі, nумов життя, ха­рактеру відпочинку, релігійних вірувань.

Моделі способу життя

Ідентифікація звичайних моделей поведінки nпацієнта, вклю­чаючи сон/відпочинок, гігієну, діяльність, nдієту, зарядку.

Інтерв’ю проводиться в різних місцях, nвключаючи лікарню, клініку, кабінет лікаря, медпункти й у nпацієнта вдома. Обсяг зібраної історії здоров’я залежить від nмісця і від мети інтерв’ю. Деякі медсестри віддають nперевагу підходу вільного плину бесіди, що починається з nосновної скарги пацієнта, а потім по­ширюється на інші. nІнші віддають перевагу більш структурному підходу nз використанням спеціального формату. Визначається основний nзміст, і медсестра використовує бланки для того, щоб nпереконатися, що охоплено всі основні питання. •    Висновок. nОстанньою фазою інтерв’ю є висновок. Під час цієї фази медсестра готує пацієнта до закінчення інтерв’ю. У цей час nмедсестра не повинна подавати новий матеріал, однак пацієнт може захотіти обговорити додаткові теми. Якщо дозволить час, можна це зробити, або nмедсестра мо­же запропонувати друге nінтерв’ю в більш зручний час. Не­обхідно nкоротко повторити основні теми, обговорені під час інтерв’ю. Це дозволить пацієнту підтвердити чи nспростува­ти думку медсестри про nосновні проблеми, його скарги й інші nдані. Це також закладає основу для з’ясування і спільного встановлення цілей під час процесу планування. Закінчуючи інтерв’ю, медсестрі необхідно показати nтепле відношення і вдячність пацієнту. nЦе може допомогти в май­бутніх nлікувальних взаємовідносинах медсестра-пацієнт.

■   nФактори, що впливають на інтерв’ю

Існує безліч факторів, що впливають на успіх nінтерв’ю медсе­стри з пацієнтом, серед них фактори навколишнього середовища, nтехніки інтерв’ювання, вербального і невербального спілкування. 1.   Фактори nнавколишнього середовища. Інформативність інтерв’ю залежить від ефективної взаємодії медсестри і па­цієнта. Навколишнє оточення, у якому проходить nінтерв’ю, часто впливає на можливість nпацієнта і медсестри брати участь у nцьому процесі. Медсестра може спробувати кон­тролювати навколишнє оточення, використовуючи кілька фізичних факторів. Місце, де проводиться інтерв’ю, nповинне давати можливість для nкомфортабельної взаємодії медсес­три nі пацієнта. Пацієнт повинен бути зручно розташований у ліжку чи кріслі, а медсестра повинна сидіти nнавпроти. Не­обхідно по можливості nуникати положення, коли медсестра стоїть nнад пацієнтом, тому що це може витлумачуватися як почуття переваги, відсутність інтересу чи прояв nпоспіху. Необхідно забезпечити nмаксимальне усамітнення, тому що пацієнту nприйдеться відповідати на безліч питань особистого характеру. Цього можна досягти, закривши завісу між nліжками, знайшовши спокійне місце чи nзачинивши двері. Усамітнення та­кож підвищує можливість одержання точної, nповної інформації і допомагає в nстворенні довірливих відносин. Щоб як медсестрі, так і пацієнту було легше сконцентруватися на інтерв’ю, не­обхідно відгородити себе від шуму, запахів і nсторонніх втручань. Температура nповітря повинна бути прийнятною, а освітлення по­винне дозволяти обом учасникам добре бачити один одного. 2.   Техніка nпроведення інтерв’ю. Інтерв’ю буває більш інфор­мативним, коли медсестра використовує для nодержання да­них і вербальну, і nневербальну техніки. Комбінація цих двох підходів полегшує одержання точних, повних даних. А)  Вербальна nтехніка. Найчастіше використовують вер­бальну техніку опитування, nповторення і додатково­го твердження. Медсестра, що використовує всі ці підходи під час інтерв’ю, імовірніше всього nодержить найважливішу інформацію від nпацієнта. ■   Опитування дозволяє медсестрі одержати інформацію від пацієнта, уточнити своє сприйняття реакцій nпацієн­та, підтвердити суб’єктивні чи об’єктивні дані. Питання можуть бути nвідкритими, закритими чи непрямими. •   nВідкриті питання — це питання, що встановлюють відчуття пацієнта про подію чи проблему, які його турбують. nЦі пи­тання вимагають відповіді, що nскладається більш ніж з од­ного чи nдвох слів. Приклад.

“Що спонукало nВас звернутися сьогодні у відділення швид­кої nдопомоги?”

“Що Ви відчули, коли лікар сказав Вам про Ваш nкров’яний тиск?”

Питання, що починаються зі слів “що”, “як”, “який”, викли­кають докладну відповідь пацієнта. Питання, що починаються зі слова “чому”, змушують nпацієнта зайняти оборонну позицію. Приклад: “Чому Ви зробили це?”

“Чому Ви не звернулися до лікаря раніше?”

Відзначимо достоїнства і недоліки відкритих питань.

Переваги:

забезпечують пацієнта стимулами для вираження важ­ливих nмоментів, що викликають занепокоєння; полегшують nспілкування, заохочуючи пацієнта відповідати; викликає nнайбільш чесні відповіді.

Недоліки:

викликають тривалі чи багатослівні відповіді nв обмеже­них часових рамках;

дозволяють пацієнту відхилитися від відповіді nна питан­ня чи зосередитися на сторонніх темах n(особливо, ко­ли пацієнт почуває себе ніяково, обговорюючи nяку-не-5удь тему).

• Закриті питання вимагають nкороткої відповіді, що скла­дається з одного nчи двох слів. Вони зазвичай використову­ються для одержання точних фактів.

Приклад

“Ви приймали сьогодні ліки від тиску?”

“Як довго триває біль?”

Переваги:

допомагають уникнути довгих відповідей;

дозволяють медсестрі направляти інтерв’ю, як їй потрібно;

допомагають уточнити відповіді на відкриті питання.

Недоліки:

роблять спілкування офіційним і обмежують вид nі кіль­кість даних;

змушують пацієнта почувати себе так, ніби він nзахи­щається.

Приклад.

Медсестра: Що nВи зазвичай робите, коли починається біль? (відкрите nпитання)

Пацієнт: Зазвичай я лягаю і приймаю дві знеболюючі nтаб­летки.

Медсестра: Ви nприймали їх перед тим, як приїхати в лікар­ню? n(закрите питання)

Пацієнт: Так.

Непрямі питання спрямовані на виклик особливої реакції пацієнта. Вони можуть бути як відкритими, так і закритими. Найбільш часто використовуються навідні чи провокаційні питання. Навідні питання показують, nщо певна відповідьбула б переважнішою. Пацієнти зазвичай відповідають nна ці

питання так, як вони вважають за необхідне.

Приклад.

“Ви не приймаєте наркотики, чи не так?”

“У Вашій родині не було психічно хворих, чи не так?”

“Сьогодні Ви почуваєте себе краще, правда?”

Провокаційні nпитання використовуються nдля встановлення реакції пацієнта на певну тему. Медсестра nзазвичай прагне оцінити більше невербальну реакцію пацієнта, nніж безпосеред­ню відповідь на питання.

Приклад.

“Ви не вважаєте, що nбіль підсилюється після відвідувань Вашого чоловіка?”

“Ваше пияцтво відображається на роботі?”

Задаючи питання такого nхарактеру, медсестра шукає озна­ки незручності, nзніяковілості, часто пацієнт відводить погляд. Така nневербальна поведінка може відкрити більше, ніж вер­бальні nреакції пацієнта.

Непрямі питання часто nприводять пацієнта в зніяковілість і іноді блокують процес nспілкування. Пацієнти часто дають ті відповіді, яких, як nвони думають, від них чекають; отже, інформація може бути неточною. Непрямі nпитання варто ви­користовувати тільки тоді, коли інші техніки nне принесли успіху. В ідеалі змішане використання nвідкритих і закритих питань забезпечить точні, повні дані, nдозволивши уникнути непрямих питань.

■   nІншою технікою вербального інтерв’ювання є повторення (і додаткове nтвердження). Сприйнята медсестрою відпо­відь пацієнта повторюється чи перефразується. Повторен­ня заохочує пацієнта продовжувати обговорення якої-не-будь теми. Медсестра повторює ключові слова з фрази пацієнта nі допомагає йому розвити тему більш докладно. Приклад. Медсестра: nЩо Ви відчули, коли лікар сказав Вам про ваш

кров’яний тиск?

Пацієнт: Я був дуже наляканий.

Медсестра: Ви були дійсно дуже налякані? (повторення

ключових слів).

Пацієнт: Так, я подумав, що зі мною може трапитися nудар і

я nвмру чи залишуся інвалідом.

Через nте що перефразування показує пацієнту, як інтерпре­тує nобговорювану інформацію медсестра, це дозволяє їм обом розширити, nуточнити чи виправити думку медсестри.

Приклад.

Пацієнтка: Я знайшла ущільнення в грудях на минулому тижні, коли приймала душ. У nмоєї матері вони теж були, і вона вмерла від раку.

Медсестра: Ви боїтеся, що у Вас може бути рак?

Пацієнтка: Так, я занадто молода, щоб вмирати, і я потріб­на nдітям.

У цьому випадку думка nмедсестри була підтверджена па­цієнтом.

Після повторення його nтвердження пацієнт може попроси­ти поради, підтвердження чи nзапитати “А що Ви думаєте?”, “Усе добре, nчи не так?”, “А що б Ви зробили?”

Це може бути також спробою nпацієнта одержати додаткову інформацію. Медсестрі варто nуникати порад чи прийняття рішень, тому що це nпереводить відповідальність за ухвалення рішення з пацієнта на nмедсестру. Найбільш ефективним мето­дом рішення таких проблем є використання nповторення для пе­реадресування питання.

Приклад.

Пацієнтка: Лікар сказав, що я можу зробити мастектомію післязавтра чи повернутися додому і прийти через шість тижнів. Що Ви зробили б на моєму місці?

Медсестра: Ви не впевнені, чи треба Вам робити операцію зараз nчи пізніше? Давайте розглянемо усі “за” і “проти”.

Такий підхід допомагає медсестрі: перефразувати скаргу пацієнта,

визначити рішення, що повинне бути прийняте nпа­цієнтом,

створити обстановку, що буде заохочувати nпацієнта об’єктивно подивитися на усі варіанти перед ухвален­ням рішення.

Використання додаткових тверджень заохочує nпацієнта про­довжувати висловлення. Короткі фрази типу “ага”, n”так”, “продов­жуйте”, n”розумію”, “а що відбулося потім?” містять чітке повідо­млення, nвони дозволяють пацієнту зрозуміти, що медсестра зацікавлена в бесіді і часто nстимулюють подальше спілкування. Вони особливо ефективні, коли супроводжуються nневербальними прийомами, такими як дотик, nконтакт поглядів, кивання головою.

Б)   Техніки невербального nспілкування. Медсестра повинна знати про деякі невербальні nметоди, що полегшують спілкування під час інтерв’ю. nНевербальні ком­поненти взаємодії медсестра-пацієнт часто nпередають повідо­млення більш чітко, ніж безпосередньо nвимовляються слова. Фактично, якщо розрізняти вербальні і nневербальні повідо­млення, то невербальні сприймаються nнабагато легше. Звичай­но в невербальні компоненти входять: вираз обличчя, положення тіла, дотики, nголос, nмовчання, активне слухання.

■   nВираз обличчя пацієнта часто виявляє важливу nінформа­цію. Медсестра повинна визначити відповідність nвиразу, невдоволення і відсутність контакту поглядів. nВідповідність виразу припускає, що вираз обличчя буде збігатися з вимовними словами і контекстом розмови. Медсе­стру повинна особливо стривожити ситуація, коли вираз облич­чя пацієнта не відповідає вербальному повідомленню.

Приклад. Коли пацієнт описує свою nдепресію, медсестрі не слід чекати посмішки nна його обличчі. І точно також, коли жінка розповідає, як вона щаслива в подружнім житті, вираз її облич­чя звичайно відображає її щирість. Але медсестра nможе за­сумніватися в щирості її тверджень, якщо пацієнтка при цьому вимушено nпосміхається.

Медсестру повинна також nстурбувати невідповідність вира­зу обличчя контексту nповідомлення. Наприклад, іноді медсест­ра може стикнутися з пацієнтом, що nпосміхається, обговорюю­чи серйозні проблеми. Ця посмішка, що є ознакою nзніяковілос­ті, може привести медсестру до помилкового nуявлення, що пацієнт не стурбований своїми проблемами. nПохмурість може вказувати на незгоду, нерозуміння, біль, злість чи горе.

Приклад. Коли медсестра пояснює nпацієнтці, що їй не­обхідно вимірювати пульс nщодня перед прийомом дігоксина, і пацієнтка супиться, медсестра може інтерпретувати nце, як не­бажання виконувати цей nпункт лікувального плану. У дійсності, пацієнтка nне знає, як вимірювати пульс.

Відсутність контакту поглядів може означати, nщо пацієнт почуває дискомфорт, сором’язливість, nнепевність, нудьгу, зніяковілість чи замкненість. nНевідповідна посмішка медсестри, коли пацієнт поділяється nособистою інформацією, може його розхвилювати. Насправді медсестра може просто nпочувати дискомфорт під час обговорення даної теми. Похмурість після коментарів пацієнта може бути розцінена як осуд, у той час як у медсестри nпросто болить голова. Відсутність контактів по­глядів nможе бути інтерпретована як відсутність інтересу.

■   Положення тіла і поза є елементами nвзаємодії, що переда­
nють невербальне повідомлення. Медсестра повинна намага­
nтися створити обстановку теплоти і довіри. Цього часто nмож­
nна досягти спокійною, розслабленою nпозою. Це положення
nхарактеризує інтерес і турботу і nдопомагає пацієнту почува­
nти себе зручно, обговорюючи особисту інформацію. Поспіх,
nневідповідно тепле чи холодне відношення, занадто офіційна
nпоза демонструють відсутність інтересу, nнудьгу чи зай­
nнятість. Ці невербальні повідомлення бентежать пацієнта і
nперешкоджають процесу проведення nінтерв’ю.
nМедсестра повинна розуміти nневербальні повідомлення,

передані позою пацієнта під час інтерв’ю. Розслаблене поло­ження може nпоказувати готовність поділитися інформацією, на­пружене nположення демонструє небажання поділитися інфор­мацією, біль чи занепокоєння. nРозслаблений пацієнт, що на­пружується чи змінює nположення тіла, коли починають обгово­рювати взаємини в nродині чи вживання алкоголю, укаже тим са­мим nна особливу важливість інформації.

•   Жести nтакож можуть забезпечити медсестру інформацією про пацієнта, а саме:

указівка пальцем n— показують на злість, контроль;

схрещені руки — nна занепокоєння;

кивання головою — nна згоду;

потискування nплічми — на непевність.

Медсестра повинна бути особливо уважна при nрозбіжнос­тях між словами пацієнта і невербальними nповідомленнями, пе­реданими позою чи жестами.

■   Використання дотику може також значно вплинути на
nінтерв’ю. Те, як людина використовує nчи реагує на дотик,
nможе чітко передати її почуття чи nвідносини. Пацієнти мо­
nжуть по різному реагувати на дотики. Використання медсе­
nстрою дотиків повинне визначатися nготовністю пацієнта
nприйняти їх. Це часто виявляється при nреагуванні на пер­
nший потиск руки чи при дотику під час nвиміру пульсу і тис­
nку. Деякі сприймають навіть простий nдотик, як вторгнення на їхню територію nі можуть виявити страх, біль чи обурен­ня. nЗ іншого боку, пацієнт, що тримає медсестру за руку, стискає долоню чи торкається до обличчя, може nвиражати теплоту, подяку чи потребу в nпідтримці. Медсестра може виявити nтурботу, занепокоєння чи підтримку простим доти­ком до руки пацієнта. І, nвідповідно, різкий, грубий чи нещи­рий nдотик може виражати протилежні почуття.

■   Хоча голос nзвичайно вважається вербальною технікою,
nвін буде обговорений тут, тому що він nтакож може пере­
nдавати невербальні повідомлення. nІснує багато вокальних
nхарактеристик, що мають значення при nвизначенні сприй­
nняття як медсестри, так і пацієнта. У них входять тон мо­
nви, швидкість мови і звук. Медсестра, nщо говорить спо­
nкійно, відносно повільно і не дуже голосно, nдемонструє
nрозслаблення, терпіння і занепокоєння nпро конфіденцій­
nність розмови.

Пацієнт може почувати зніяковілість і nдискомфорт, якщо інтерв’ю проводить надмірно нервова медсестра, що говорить голосно і занадто швидко. Пацієнт, що говорить повільно, мо­нотонно чи в’яло, може бути стурбований чи знаходитися в стані депресії. І навпаки, голосна чи швидка мова припускає злість, біль, нетерпіння або проблеми зі слухом. Ці моменти особливо важливо враховувати під час обговорення окремих тем інтерв’ю.

Приклад.

Медсестра: Що Ви думаєте про операцію?

Пацієнт: Я ж говорив Вам, тут немає про що турбуватися, це nвсього лише кіста (говорить голосно, вимовляючи слова крізь nзуби).

Цілком очевидно, що пацієнт nвиражає стомлення. Це може бути злість чи роздратування при відповіді на nповторно задане питання чи занепокоєння про можливий nрезультат операції. Існує безліч інших звуків, що передають nзміст. Вони можуть де­монструвати роздратування, сарказм, біль, занепокоєння, nзнія­ковілість, згоду чи незгоду.

■   Медсестри і пацієнти часто відчувають дискомфорт nпід час
nперіодів мовчання, що nвиникають під час інтерв’ю. Однак і
nмовчання може бути важливим nінструментом у руках мед­
nсестри. Воно дає можливість:

1)     nпереглянути те, що стало nвідомим у ході інтерв’ю;

2)     nзібратися з думками;

3)     nпочати організовувати дані.

Часто недосвідчені медсестри nнамагаються заповнити паузи в розмові повторенням питань, що викликає у nпацієнта почуття зане­покоєння. Пацієнт може відчути, що на nнього давлять і виявитися не в змозі відповісти. Мовчання, що виникло з вини nпацієнта, може пе­редавати дискомфорт, обмірковування nвідповіді, зніяковілість. Медсестра повинна свідомо уникати занадто nшвидкого заповнен­ня пауз. Це показує, що nвона розділяє і поважає почуття пацієнта, тим самим зміцнюючи взаємини медсестра-пацієнт.

■   Найбільш nдосвідчені медсестри використовують техніку ак­тивного слухання для nполіпшення взаємодії з пацієнтом.

Існує nтри стадії даного методу: вислуховування вербального компонента, nдентифікація існуючих невербальних компо­нентів і ретельне визначення важливості обох. Медсестри, щовчаться чути не тільки те, що говорить пацієнт, але і те, що за­лишається nнесказаним, найбільш точно інтерпретують почуття nі реакції пацієнта й ідентифікують особливі проблеми, щовимагають подальшого вивчення. Відповідно, це:

1)     nдозволяє пацієнту визначити nсприйняття своєї проблеми;

2)     nспонукує пацієнта до nпідтвердження чи пояснення його даних;

3)     nзабезпечує одержання більш nточних і повних даних.

■   Правила nпроведення інтерв’ю

Ретельно виберіть місце проведення інтерв’ю, nпереко­найтеся в усамітненні і зручному розташуванні nпа­цієнта. Уникайте шумів, запахів, переривання інтерв’ю, невідповідного освітлення і перепадів температури. Відкладіть інтерв’ю, nякщо цього вимагає стан пацієнта. Створіть обстановку довіри, nтурботи і занепокоєння про пацієнта.

По можливості використовуйте пацієнта як nпервинне джерело даних. Звертайтеся по імені й уникайте nроз­мов про нього з членами родини чи іншими людьми в присутності nпацієнта.

Почніть із вступу, рукостискання і пояснення nмети інтерв’ю, вказуючи його значення для медсестринсько-го nдогляду.

Використовуйте термінологію, що відповідає nрівню ро­зуміння пацієнта. Говоріть ясно і чітко. Обговоріть основні скарги пацієнта на початку інтерв’ю. Заохочуйте висловлення пацієнта, використовуючи відкриті nпитання і додаткові твердження. Обговоріть загальну nінформацію перед тим, як приступати до обго­ворення nособистої інформації. Уникайте переривання розповіді пацієнта, питань зі словом n”чому” і непрямих питань.

Підтвердіть свою думку про реакції пацієнта, викорис­товуючи nтехніку повторення і перефразування. При необхідності nзабезпечте реалістичну підтримку. Уникайте порад, висловлення nдумок. Слухайте активно, підтримуйте контакт очима і nспос­терігайте за невербальною поведінкою пацієнта. Завершіть інтерв’ю коротким резюме проблем пацієнта, включаючи передбачуване медсестринське nвтручання. Занесіть дані в документи якнайшвидше, вдалині nвід ліжка пацієнта, використовуючи короткі записи, зроб­лені під час інтерв’ю.

//.  Спостереження за пацієнтом

Другим способом збору даних nпід час фази визначення є спостереження й огляд. nСистематичне спостереження включає використання органів чуття nдля отримання інформації про пацієнта, навички й уміння, nщо вимагають дисципліни і практи­ки з боку медсестри, широкої nбази знань.

Нижче наводяться види nспостережень, що можуть бути зроблені з використанням органів чуття.

■   nВиди спостереження за пацієнтами

•    Використання органів чуття

Зір

(що може побачити медсестра під час nспостереження за пацієнтом)

•  Судно, • відсутність nчастини тіла, • відсутність зуба,

•       nлисина, • пов’язка, • поламані нігті, • nкровотеча, • мор­
nгання, • пухир, • фурункул, • ортопедична скоба, • відморо­
nження, • опік, • мозоль, • протез, • катетер, • nохайність
nпацієнта і навколишнього оточення, • стиснуті кулаки, • одяг,

•       nконвульсії, • бородавки, • струпи, • плач, • ціаноз, n• про­
nлежні, • зубний протез, • потіння, • діарея, • здуття живота,

•       nдренаж, • слинотеча, • синець, • набряк, • nокуляри,

•       nфекалії,   n• занепокоєння,  • свищ,   • лусочки,   n• воші, менструація, • похмурість, • хода, • слуховий апарат, кропивниця,» nпристрій для внутрішньовенної терапії, • жовтяниця, • коштовності, • nосвітлення, • макіяж, • родимки, газети, • стома, • параліч, • петехія, • пустула, • поло­ження — сидячи, стоячи, лежачи, n• поза, • вагітність, • блефароптоз, • гнійний nдренаж, • почервоніння, • кімната — тип, розмір, температура,  • подряпини,  n• лихоманка,  • колір шкіри, • nчхання, • косоокість, • впала грудна клітка, • татуювання, • телефон, • nтелевізор, • предмети туалету, • судоми, виразки,  • сеча,  n• вакцинація,  • варикоз,  • блювота,  інвалідне крісло, • позіхання.

Слух

(що може почути медсестра при спостереженні за пацієнтом)

•  Стукіт, • вираження болю, злості, суму, депресії, • ка­шель, • nкров’яний тиск, • шум, • клацання, • плач, • капан­ня, • відрижка, • ядуха, • nстогін, • бурчання, • дзюркіт, різкий кашель, • биття серця, • гикавка, • хрип, n• гіперактивні чи гіпоактивні звуки кишечника, • сміх, • голосність, задишка, • радіо, • nдряпання, • крик, • сигнал тривоги, чхання, • скрип, • заїкуватість, • ссання, n• дзвоник телефону, • телевізор, • тембр голосу, • стриторозне nдихання,

•     nшепіт, • свист, • позіхання.

Дотик

(що може відчути медсестра)

•  Шорсткість, • холод, • сухість, • набряк, • “гусяча
nшкіра”,   • твердість,   • жар,   n• ущільнення,   • вологість, біль, n• пульсація, • розслаблення, • тип шкіри, • м’якість,ідшкірна nемфізема, • пухлина, • пружність, • температу­
nра, • тиск, • тремор, • теплота.

Нюх

(який запах може відчути медсестра при спостереженні за пацієнтом)

•  Алкоголь, • дихання, • запахи тіла, • дезінфікуючого засобу, • nфекали, • менструація, • запах від ніг, • часник, • газ, лак для волосся, • nмаріхуана, • ліки, • цибуля, • парфуми,  піт, n• гнійний дренаж, • тютюн, • сеча, • блювота.

///. Фізичне обстеження стану здоров’я пацієнта

Третій спосіб збору даних під час процесу nвизначення — фізичне обстеження. Метою nфізичного огляду лікаря є встанов­лення nдіагнозу хвороби. Обстеження, проведене медсестрою, має на меті:

1.     nПодальше визначення реакцій nпацієнта на зміни в здо­
nров’ї, на nпроцес хвороби.

2.     nВизначення даних для nпорівняння під час оцінки ефек­
nтивності nсестринського чи медичного втручання.

3.     nПідтвердження суб’єктивних nданих, отриманих під час
nінтерв’ю чи інших взаємодій медсестри і пацієнта.

Методики nфізичного обстеження

При визначенні стану здоров’я nпацієнта медсестри викори­стовують чотири методики під час обстеження: огляд, nпальпа­цію, перкусію й аускультацію.

■       Огляд є візуальним обстеженням пацієнта для визна­
nчення nнормальних, незвичних чи анормальних станів чи ре­
nакцій. Це тип огляду зосереджений на специфічній nповедінці
nчи фізичних рисах. Огляд визначає такі характеристики, як
nрозмір, форма, положення, анатомічне розташування, колір,
nстан, зовнішній вигляд, рух, симетрію. Зазвичай огляд про­
nводиться за допомогою неозброєного ока,  однак у
nбільшості установ в обов’язки медсестри входить викорис­
nтання nдодаткових інструментів. Найчастіше це отоскоп і оф­
nтальмоскоп. Ці nінструменти дозволяють медсестрі при не­
nобхідності nзробити ретельний і точний огляд очей і вух.

■       Пальпація — це використання дотику для визначення ха­
nрактеристик структури тіла під шкірою. Цей метод дозволяє
nмедсестрі оцінити розмір, форму, nтекстуру, температуру,
nвологість, пульсацію, вібрацію, nконсистенцію і рухливість.
nРуки nмедсестри є інструментом пальпації і nїхні частини

використовуються для оцінки різних характеристик.

Тильна сторона руки найчастіше використовується nдля виміру температури, тому що шкіра там тонша і дозволяє nкра­ще розпізнати різницю температури.

Кінці nпальців використовуються для визначення текстури і розміру, тому що там сконцентровані нервові закінчення.

Долонна nповерхня п’ясткового суглоба найбільш чуттєва до вібрації і, отже, використовується при визначенні таких явищ, як вібрація серця чи перистальтика.

•         nПоверхнева пальпація — спосіб, що nвикористовується
nдля вивчення більшості частин тіла. Рука розташо­
nвується паралельно обстежуваної частини тіла, пальці
nвипрямлені. Медсестра робить кругові рухи nрукою з
nлегким тиском униз. Цей метод часто використо­
nвується при обстеженні молочних залоз для визначен­
nня наявності і характеру ущільнень.

•         nГлибока пальпація особливо ефективна при обстеженні
nчеревної порожнини для визначення розташування ор­
nганів чи nідентифікації незвичайних утворень. Вираз об­
nличчя nпацієнта і рухи тіла під час пальпації забезпечу­
nють nмедсестру додатковою інформацією, такою як
nступінь болісності чи дискомфорту.

■  Перкусія nвиконується постукуванням по поверхні тіла nпаль­
nцем чи nпальцями для утворення звуку. Це дозволяє визна­
nчити nрозмір, щільність, ділянки органів і їхнє розташування.
nПряма перкусія — це постукування nмедсестри прямо по

поверхні тіла пальцем/пальцями однієї руки. nЦей метод часто використовується для визначення кардіальної ділянки.

Найчастіше використовується непряма перкусія. Медсес­тра поміщає середній чи вказівний палець однієї руки на шкіру пацієнта і nпостукує середнім пальцем іншої руки. Звук, одержа­ний nу результаті перкусії, буває притуплений, nтупий, легене­вий і тимпанічний.

Притуплений звук — це різкий звук низького nтону, що утво­рюється при перкусії м’яза чи nкістки.

Тупий звук має глухий відтінок середнього тону й утво­рюється печінкою і nселезінкою.

Легеневий звук — це чистий глухий звук, nвироблений нор­мальною, наповненою повітрям nлегенею.

Тимпанічний звук — це голосний високий nзвук, що чується при перкусії наповненого nгазами шлунка чи надутої щоки.

■  Аускультація nполягає у вислуховуванні шумів, вироблених
nорганами тіла. Медсестра може використовувати пряму
nаускультацію (без допоміжних засобів) для визначення
nшумів, таких як хрипи. Зазвичай, однак, звуки оцінюються
nз використанням стетоскопа (непряма аускультація). Цей
nметод використовується здебільшого при визначенні ха­
nрактеристик nлегень, серця чи шумів кишечника. Медсест­
nра nвизначає частоту, інтенсивність, якість і тривалість аус-
nкультативних шумів.При огляді фізичного стану пацієнта найважливіша nувага завжди приділяється оцінці життєво важливих показників:

•         nвимірюванню частоти пульсу;

•         nвимірюванню частоти nдихальних рухів;

•         nвимірюванню температури nтіла;

•         nвимірюванню артеріального nтиску.

Життєво важливі показники: температура, nдихання, артеріальний тиск, частота серцевих nскорочень

Види фізичного обстеження

Систематизована методологія особливо важлива nдля по­вного і точного фізичного огляду. Існує безліч корисних і прак­тичних nпідходів, якими користуються медсестри для система­тичної оцінки стану nпацієнта:

1.     nОгляд “з голови до nніг”.

2.     nОбстеження основних систем nтіла.

3.     nФункціональні показники nздоров’я (модель М. Гордон).

4.     nМоделі людських реакцій (NANDA).

1.   Огляд “з голови до ніг”. Огляд nпочинається з голови па­цієнта і nсистематично і симетрично спускається вниз до ніг.

Схема nоцінки “з голови до ніг”

Голова

Обличчя

Очі

Вуха

Ніс

Рот

Горло

Шия

Грудна клітка

Легені

Серце

Черевна порожнина

Нирки

Геніталії

Пряма кишка

Кінцівки

Спина

2. Огляд основних систем тіла. При цьому підході медсес­
nтра вивчає системи тіла, а не частини тіла. nІнформація, от­
nримана в інтерв’ю і при обстеженні, допомагає медсестрі
nвизначити, які системи вимагають nособливої уваги.
nСхема фізичного обстеження основних nсистем організму

•         nзагальний огляд;

•         nреспіраторна (дихальна) nсистема;

•         nсерцево-судинна система;

•         nшлунково-кишкова система;

•         nопорно-рухова система;

•         nендокринна система;

•         nнервова система та психічний nстатус.

Детальна методика та техніка nпроведення фізичного огляду описується у відповідних nпідручниках з обстеження стану здо­ров’я пацієнта.

3.  Функціональні nпоказники здоров’я. Цей підхід дозволяє
nмедсестрі систематизовано зібрати дані, оцінюючи моделі
nфункціональних показників здоров’я пацієнта. Медсестра
nнамагається ідентифікувати показники і націлити фізичний
nогляд на окремі функціональні ділянки.

Визначення функціональних показників здоров’я (за медсестринською nмоделлю М. Гордон):

1.     nСприйняття здоров’я та nздатність його підтримувати.

2.     nХарчування та обмін речовин.

3.     nВиділення продуктів nжиттєдіяльності.

4.     nАктивність та фізичні вправи.

5.     nПізнання та сприйняття.

6.     nСон та відпочинок.

7.     nСамосприйняття (самоконцепція).

8.     nРольові функції та nвзаємозв’язки.

9.     nСексуальність та репродуктивні nфункції.

10.Стрес та адаптація.

11.Цінності та вірування.

4.  Визначення nмоделей реакцій людини на проблеми із
nздоров’ям згідно класифікацією NANDA:

1.      nОбмін речовин.

2.      nСпілкування.

3.      nВзаємовідносини.

4.      nЦінності.

5.      nРухова активність.

5.      nВибір.

6.      nСприйняття.

7.      nЗнання.

8.      nПочуття.

Порівняння цих підходів nвказує на те, що отримана інфор­мація ідентична. Отже, nмедсестрі необхідно вибрати метод, який вона знаходить найбільш nефективним і придатним в даній ситуації. Незалежно від обраного підходу nфізичний огляд вима­гає дисципліни і практики.

Отже, перший компонент фази визначення збір nданих поля­гає в нагромадженні суб’єктивних, об’єктивних, nпоточних і істо­ричних даних з первинних і вторинних джерел. Медсестра ви­користовує інтерв’ю, фізичний огляд і навички фізичного обсте­ження для отримання організованої, точної і систематизованої бази даних про nпацієнта. Визначення стану здоров’я — це взаємодія nмедсестри і пацієнта, яка і вимагає широкої бази знань, а також особливих технічних навичок і навичок міжосо-бистісного спілкування. Визначення nстану здоров’я — це безу­пинна діяльність, що nпочинається з прийому пацієнта і продов­жується під час кожного контакту з ним. Воно формує основу для nінших фаз сестринського процесу — діагностики, плануван­ня, здійснення й оцінки.

Короткі висновки

Визначення стану здоров’я пацієнта є першим nкроком мед-сестринського процесу. На цьому етапі nзбирається інфор­мація про пацієнта та аналізується, щоб nпідготуватися до другого кроку — діагностування.

Первинним джерелом інформації є пацієнт. Але nзбирають­ся обов’язково всебічні дані, які включають інформацію із наступних джерел: сім’ї та інших важливих для пацієнта осіб, медичних та медсестринських записів, nвербальних чи письмових повідомлень консультантів системи nохорони здоров’я та відповідної літератури.

Ідентифікація медсестринського nдіагнозу вимагає всебіч­них, холістичних nданих, які забезпечуватимуть інформацією про медичні проблеми nпацієнта та про повсякденну його життєдіяльність як біопсихосоціальної особистості.

4.     nВаша здатність nідентифікувати проблеми із здоров’ям зале­
nжить від nваших навичок у виконанні основної та сфокусова­
nної оцінки стану пацієнта.

5.     nСуб’єктивні дані  (отримуються  шляхом  nвикористання
nтехніки інтерв’ю, розпитування) та об’єктивні дані (отриму­
nються nшляхом використання техніки фізичного обстеження)
nдоповнюють та уточнюють одні одного.

6.     nСуб’єктивні та об’єктивні nдані є ознаками, симптомами, які
nприведуть вас до висновків чи тверджень про те, що вони
nозначають.

7.     nВаша здібність ідентифікувати nсимптоми та робити виснов­
nки про їх значення буде залежати від ваших навичок nоцінки
nстану пацієнта, теоретичних знань та клінічного досвіду.

8.     nОбґрунтування даних допоможе nзабезпечити вашу інфор­
nмацію nповністю.

9.     nГрупування даних допоможе nвиявити необхідні показники, з’єд­
nнати nокрему інформацію, виявити сили і проблеми пацієнта.

10.Групування даних відповідно до медсестринської nмоделі
nдопоможе вам ідентифікувати медсестринські nмоделі.

7.3. nДіагностування

Історичний розвиток медсестринського діагнозу

Ще у 1926 році Гармер nзапропонував медсестрам включи­ти твердження nпроблем, коли вони документують догляд за пацієнтом. У 1947 році Лешніх та Андерсон доводили nнеобхід­ність включення діагнозів у сферу nдіяльності медсестринської практики. У 1953 nроці Фрай вперше був схвалений термін “мед-сестринський діагноз” в медсестринській nпрактиці.

Протягом 1960 року публікується серія наукових nробіт, при­свячених здібності медсестри nвиробляти клінічне твердження, використовуючи різні дані пацієнта (Гаммонд, 1966). Ці роботи показали, nщо знання та інтерпретація їх широко варіюють та що терміни, якими користуються при опису проблем nпацієнта, не були стандартизованими.

/'””       У 1972 nроці М. Гордон виконала дисертаційну роботу по діагностичних висновках в медсестринстві. Але nформально

Л   nрозвиток ідентифікації та класифікації медсестринських nдіаг-/   нозів почався з першої Національної Конференції по Класифі­кації nМедсестринських Діагнозів (США, 1973).

Завдання,її полягали у nвизначенні ролі медичної сестри в діагностичному nпроцесі та розробленні системи класифікації медсестринських діагнозів.

СГ     У nцьому ж році медсестринські діагнози були включені у Р Стандарти Медсестринської Практики, nрозроблені та затверд-^ жен і Американською Асоціацією Медичних Сестер. З 1980 року nв США медсестринське nдіагностування було підтримане на дер­жавному nрівні. З цього часу більшість практикуючих медичних сестер стали включати медсестринські nдіагнози в свою прак­тичну роботу. У 1982 році в США була заснована nПівнічноаме­риканська Асоціація медсестринського діагностування, яка че­рез кожні два роки на своїх наукових конференціях nудосконалю­вала та доповнювала nсистему медсестринського діагностуван-^^ня^/У nстандартах, прийнятих Головною Комісією по Акредитації X закладів охорони здоров’я США (1990), записано, що “кожний вид медсестринського догляду за пацієнтами nбазується на ідентифікації медсестринського діагнозу чи вирішенні потреб n.пацієнта “.

Медсестри в багатьох країнах nсвіту продовжують створюва­ти нові діагнози, водночас nпереглядаючи існуючі, та організу­ють їх в чітку класифікаційну nсистему, яка використовується практикуючими медсестрами. NANDA n(North American Nursing Diagnosis Association, Північноамериканська Мед-сестринська Діагностична Асоціація) — лідер в медсест-ринській діагностичній класифікації. До відома читачів, nпрове­дено вже понад 10 конференцій, присвячених системі кла­сифікації медсестринських nдіагнозів.

7.3.2. Медсестринська діагностична таксономія

Кожна професія вимагає nнаукової основи. Медсестринсь-кий процес є науковою базою медсестринства. Одним із досяг­нень nцієї наукової бази є створення таксономії, або класифі­каційної системи, яка nзабезпечує структуру медсестринської практики.

Взагалі таксономія — це метод впорядкування nкомплексу інформації. Метою таксономії є nвироблення робочої класифіка­ційної системи. Таку систему давно мають лікарі n(класифікацію хвороб, в тому числі і міжнародну). NANDA та Американська Асоціація nмедичних сестер працюють над тим, щоб медсест­ринські діагнози увійшли в цю систему класифікації nхвороб.

NANDA ставить nмету — розвиток медсестринської діагно­стичної nтаксономії. Так, на першій конференції у 1973 році бу­ли встановлені та nопубліковані в алфавітному порядку 86 мед­сестринських nдіагнозів. З 1990 року 99 медсестринських діаг­нозів nбули ухвалені NANDA для клінічного nвикористання та те­стування. Для ілюстрації nрозвитку таксономії наводимо при­клад: nмедсестринський діагноз “Патологічна реакція nгоря (го­рювання)” змінювався та nудосконалювався протягом дев”яти конференцій.

На даний час існує близько 150 медсестринських діагнозів, більш стабільних з них — 114. Не nвсі медсестринські діагнози мають однаковий рівень. Деякі з них побудовані на широких концепціях і повинні бути індивідуалізовані перед nвикористан­ням в клініці. На практиці медсестри продовжують ідентифіку­вати нові медсестринські nдіагнози та удосконалювати існуючі.

7.3.3. Зразки (моделі) медсестринських реакцій

 Медсестринські діагнози, згідно з NANDA таксономії І, ор- ганізовані nу відповідності з моделями (зразками) людських ре- акцій: обмін речовин, спілкування, взаємозв’язки, nоцінювання,  вибір, рухова активність, сприйняття, знання, nвідчуття.

Нижче наводяться 9 зразків (моделей) людських nреакцій, на яких побудована NANDA таксономія nІ (класифікація) медсест­ринських діагнозів. У цьому короткому огляді також nвідобража­ються найменш вивчені напрямки nмедсестринських знань, які направлені на медсестринські дослідження в майбутньому, а також nконцепції, на яких побудовані моделі.

Модель n(зразок) 1. Обмін речовин. Ця модель включає звичні процеси отримання та віддачі енергії. Медсестринські nдіагнози відповідно до цієї моделі nнайбільш фізіологічні. Основ­ними nконцепціями цієї моделі є: Харчування Фізична nрегуляція Виділення Циркуляція Оксигенація Фізична nсуцільність Модель (зразок) n2. Спілкування. Ця модель включає пе­редачу повідомлень різними методами та засобами, включаю­чи вербальні та невербальні методи. Тільки один медсестринський nдіагноз є в цій моделі — це “Порушення вербального спілкування”, але зміни в невербальному спілкуванні також можливі. Інші комунікаційні проблеми, на жаль, на nданий час не визначені, вони можуть nбути описані в майбутньому.

Модель (зразок) n3. Встановлення відносин. Ця модель включає nвстановлення різнобічних взаємозв’язків та взаємовід­носин з людьми, речами, місцем.

Основними концепціями в цій моделі є:

•         nСоціалізація

•         nБатьківство

•         nСексуальність

Розпізнавання проблем nіндивідуума тісно пов’язане з його сім’єю, як одиницею nсуспільства.

Модель (зразок) n4. Оцінювання. Ця модель включає призначення nцінностей, турботу про когось, догляд тощо. Тільки один медсестринський діагноз є в цій моделі — це “Ду­ховний дистрес“. nІнші діагнози цього зразка можуть бути опи­сані в майбутньому.

Модель (зразок) n5. Вибір. Ця модель включає вибір аль­тернативи. nМедсестринські діагнози визначаються від “Змін адаптаційних процесів” до “Конфлікту nвибору”. Дві протилежні концепції nвходять в цю модель:

•         nАдаптація

•         nСпівучасть

Діагнози, прийняті за цією nмоделлю, стосуються індивідуу­ма та сімї. nУ майбутньому можливі діагнози, що стосуватимуть­ся nсуспільства.

Модель (зразок) 6. Рухомість. Модель включає nрухову активність; зміни положення, об’єму nрухів тощо. Декілька мед-сестринських nдіагнозів є в цій категорії.

Основні концепції цієї моделі:

•         nАктивність (рухова)

•         nВідпочинок

•         nВідновлення сил n(реабілітація)

•         nАктивність у повсякденному nжитті

Модель (зразок) 7. Сприйняття. Ця модель включає nсприйняття інформації. Медсестринські nдіагнози: “Порушення сприйняття nобразу свого тіла”, “Порушення самооцінки”, “По­рушення сприйняття: зорового, слухового, nтактильного тощо”, “Безнадійність”, “Безсилля”.

Основні концепції цієї моделі:

•    Самоконцепція

•    Сенсорні реакції

Модель (зразок) 8. Знання. Ця модель включає nзнання, асоційовані з інформацією. Медсестринські діагнози: “Дефіцит знань”, “Змінені процеси мислення”.

Основні концепції цієї моделі:

•         nЗнання

•         nНавчання

•         nМислення

Ця модель потребує також можливого розширення діагнозів.

Модель (зразок) n9. Відчуття. Ця модель включає суб’єк­тивне nусвідомлення інформації. Медсестринські діагнози па­цієнтів: “Біль”, “Горювання n(патологічне)”, “Посттравматичні ре­акції”, “Насилля”, “Посттравматичний синдром внаслідок зґвал­тування”, “Тривога”, n”Страх.”

Основні концепції цієї моделі:

•         nВтрата

•         nАгресія

•         nДуховний чи фізичний дистрес

Детальний опис медсестринських діагнозів подається в до­датку № 3 до nпідручника.

7.3.4. Процес медсестринського діагностування

Процес діагностування nреакцій людини на актуальні чи по­тенційні проблеми із здоров’ям є другою фазою nмедсестринсь­кого процесу. Після збору інформації про пацієнта медсестра по­винна ці дані проаналізувати та інтерпретувати. Результатом цьо­го тлумачення (інтерпретації) є медсестринський nдіагноз. Цей термін використовується водночас як назва nта дії для медсе­стри nпо визначенню та описанню проблеми пацієнта із здо­ров’ям. Північноамериканська Асоціація медсестринського nдіаг­ностування n(NANDA) визначила медсестринський діагноз, як

“…клінічне nсудження про реакції індивідуума, сім’ї чи суспільства на актуальні чи потенційні проблеми або життєві процеси. Медсестринські nдіагнози становлять ба­зис n(фундамент) для вибіркових медсестринських втру­чань для досягнення очікуваних результатів, за nякі медсе­стра відповідає” (1990).

Метою медсестринського nдіагностування є ідентифікація (виявлення) проблем та nсинтез інформації, зібраної під час оцінки (визначення) стану nздоров’я пацієнта.

Для цього медсестра повинна виконати наступне:

•         nПровести аналіз зібраних nданих.

•         nІдентифікувати сили та nможливості пацієнта.

•         nІдентифікувати нормальний nфункціональний рівень па­
nцієнта та nвиявити дійсні (актуальні) чи потенційні дис­
nфункції (відхилення від норми).

•         nСформулювати діагностичне nтвердження.

У діагностичній фазі медсестра повинна зробити наступне:

•         nІдентифікувати показники.

•         nОбґрунтувати діагноз.

•.  nСформулювати медсестринське діагностичне тверд­ження.

 

 

Таксономія та nформування сестринського діагнозу.

 

Діагностування

Історичний розвиток медсестринського діагнозу

Ще у 1926 році Гармер запропонував nмедсестрам включи­ти твердження проблем, nколи вони документують догляд за пацієнтом. У 1947 році Лешніх та Андерсон доводили nнеобхід­ність включення діагнозів у сферу nдіяльності медсестринської практики. У 1953 nроці Фрай вперше був схвалений термін “мед-сестринський діагноз” в медсестринській nпрактиці.

Протягом 1960 року публікується серія наукових робіт, при­свячених здібності медсестри виробляти клінічне nтвердження, використовуючи різні дані пацієнта (Гаммонд, n1966). Ці роботи показали, що знання та nінтерпретація їх широко варіюють та що терміни, nякими користуються при опису проблем пацієнта, не були стандартизованими. У 1972 році М. nГордон виконала дисертаційну роботу по діагностичних nвисновках в медсестринстві. Але формально розвиток ідентифікації та класифікації медсестринських діагнозів почався з першої nНаціональної Конференції по Класифі­кації Медсестринських nДіагнозів (США, 1973). Завдання,її полягали у nвизначенні ролі медичної сестри в діагностичному nпроцесі та розробленні системи класифікації медсестринських діагнозів. У цьому ж році медсестринські діагнози були nвключені у Р Стандарти Медсестринської Практики, розроблені та затверд-^ жен nі Американською Асоціацією Медичних Сестер. З 1980 року в США медсестринське діагностування було nпідтримане на дер­жавному рівні. З nцього часу більшість практикуючих медичних сестер стали включати медсестринські діагнози nв свою прак­тичну роботу. У 1982 році в США була заснована Північноаме­риканська Асоціація медсестринського nдіагностування, яка че­рез кожні два nроки на своїх наукових конференціях удосконалю­вала та доповнювала систему медсестринського діагностуван-^^ня^/У стандартах, прийнятих Головною nКомісією по Акредитації X закладів охорони nздоров’я США (1990), записано, що “кожний вид медсестринського догляду за пацієнтами nбазується на ідентифікації медсестринського діагнозу чи вирішенні потреб n.пацієнта “.

Медсестри в багатьох країнах світу продовжують nстворюва­ти нові діагнози, водночас переглядаючи nіснуючі, та організу­ють їх в чітку класифікаційну систему, nяка використовується практикуючими медсестрами. NANDA (North American Nursing Diagnosis Association, Північноамериканська Мед-сестринська nДіагностична Асоціація) — лідер в медсест-ринській діагностичній класифікації. До відома читачів, прове­дено вже nпонад 10 конференцій, присвячених системі кла­сифікації nмедсестринських діагнозів.

 

Медсестринська діагностична таксономія

 

Кожна професія вимагає наукової основи. Медсестринський процес є науковою базою медсестринства. Одним nіз досягнень цієї наукової бази є створення nтаксономії, або класифі­каційної системи, яка забезпечує структуру медсестринської практики.

Взагалі таксономія — це метод впорядкування комплексу інформації. Метою таксономії є вироблення робочої nкласифіка­ційної системи. Таку систему давно мають лікарі (класифікацію хвороб, nв тому числі і міжнародну). NANDA та Американська Асоціація медичних сестер працюють над тим, щоб медсест­ринські діагнози увійшли в цю систему класифікації хвороб.

NANDA ставить мету — розвиток медсестринської діагно­стичної таксономії. Так, на першій nконференції у 1973 році бу­ли встановлені та опубліковані в алфавітному порядку n86 мед­сестринських діагнозів. З 1990 року 99 медсестринських діаг­нозів були ухвалені NANDA для клінічного використання та те­стування. Для ілюстрації розвитку таксономії наводимо при­клад: медсестринський nдіагноз “Патологічна реакція горя (го­рювання)” змінювався та удосконалювався протягом дев”яти nконференцій.

На даний час існує близько 150 медсестринських nдіагнозів, більш стабільних з них — 114. Не всі медсестринські nдіагнози мають однаковий рівень. Деякі з них nпобудовані на широких концепціях і nповинні бути індивідуалізовані перед використан­ням в клініці. На практиці nмедсестри продовжують ідентифіку­вати nнові медсестринські діагнози та удосконалювати nіснуючі.

 

Зразки (моделі) медсестринських реакцій

 

 Медсестринські nдіагнози, згідно з NANDA таксономії І, організовані у відповідності з моделями (зразками) nлюдських ре- nакцій: обмін речовин, спілкування, взаємозв’язки, оцінювання,  вибір, nрухова активність, сприйняття, знання, відчуття.

Нижче наводяться 9 зразків (моделей) людських реакцій, на яких nпобудована NANDA таксономія І n(класифікація) медсест­ринських діагнозів. У цьому короткому огляді також nвідобража­ються найменш вивчені nнапрямки медсестринських знань, які направлені на медсестринські дослідження в майбутньому, а також nконцепції, на яких побудовані моделі.

Модель (зразок) n1. Обмін речовин. Ця модель включає звичні процеси отримання та віддачі енергії. Медсестринські nдіагнози відповідно до цієї моделі nнайбільш фізіологічні. Основ­ними nконцепціями цієї моделі є: Харчування Фізична nрегуляція Виділення Циркуляція Оксигенація Фізична nсуцільність Модель (зразок) 2. Спілкування. Ця модель nвключає пе­редачу повідомлень різними nметодами та засобами, включаю­чи nвербальні та невербальні методи. Тільки один медсестринський діагноз є в цій моделі n— це “Порушення вербального спілкування”, nале зміни в невербальному спілкуванні також можливі. Інші комунікаційні проблеми, на жаль, на даний час не визначені, вони можуть бути описані в майбутньому.

Модель (зразок) 3. Встановлення відносин. Ця модель включає встановлення різнобічних взаємозв’язків та nвзаємовід­носин з людьми, речами, nмісцем.

Основними концепціями в цій моделі є:

•         nСоціалізація

•         nБатьківство

•         nСексуальність

Розпізнавання проблем індивідуума тісно nпов’язане з його сім’єю, як одиницею суспільства.

Модель (зразок) 4. Оцінювання. Ця модель включає призначення цінностей, турботу про когось, догляд nтощо. Тільки один медсестринський діагноз є в nцій моделі — це “Ду­ховний дистрес“. Інші діагнози цього зразка можуть бути опи­сані в майбутньому.

Модель (зразок) 5. Вибір. Ця модель включає вибір nаль­тернативи. Медсестринські nдіагнози визначаються від “Змін адаптаційних nпроцесів” до “Конфлікту вибору”. Дві протилежні концепції входять в цю модель:

•         nАдаптація

•         nСпівучасть

Діагнози, прийняті за цією моделлю, стосуються nіндивідуу­ма та сімї. У nмайбутньому можливі діагнози, що стосуватимуть­ся nсуспільства.

Модель (зразок) 6. Рухомість. Модель включає рухову активність; зміни положення, об’єму рухів тощо. nДекілька мед-сестринських діагнозів є nв цій категорії.

Основні концепції цієї моделі:

•         nАктивність (рухова)

•         nВідпочинок

•         nВідновлення сил n(реабілітація)

•         nАктивність у повсякденному nжитті

Модель (зразок) 7. Сприйняття. Ця модель включає сприйняття інформації. Медсестринські nдіагнози: “Порушення сприйняття nобразу свого тіла”, “Порушення самооцінки”, “По­рушення сприйняття: зорового, слухового, nтактильного тощо”, “Безнадійність”, “Безсилля”.

Основні концепції цієї моделі:

•         Самоконцепція

•         Сенсорні реакції

Модель (зразок) 8. Знання. Ця модель включає знання, nасоційовані з інформацією. Медсестринські діагнози: “Дефіцит знань”, “Змінені процеси мислення”.

Основні концепції цієї моделі:

•         nЗнання

•         nНавчання

•         nМислення

Ця модель потребує також можливого розширення діагнозів.

Модель (зразок) 9. Відчуття. Ця модель включає суб’єк­тивне усвідомлення інформації. Медсестринські nдіагнози па­цієнтів: “Біль”, n”Горювання (патологічне)”, “Посттравматичні nре­акції”, “Насилля”, n”Посттравматичний синдром внаслідок зґвал­тування”, “Тривога”, n”Страх.”

Основні концепції цієї моделі:

•         nВтрата

•         nАгресія

•         nДуховний чи фізичний дистрес

Детальний опис медсестринських nдіагнозів подається в до­датку № 3 до підручника.

 

Процес медсестринського nдіагностування

 

Процес діагностування реакцій людини на nактуальні чи по­тенційні проблеми із здоров’ям є другою фазою медсестринсь­кого процесу. Після збору інформації про пацієнта медсестра по­винна ці дані проаналізувати та інтерпретувати. Результатом цьо­го тлумачення (інтерпретації) є медсестринський nдіагноз. Цей термін використовується nводночас як назва та дії для медсе­стри по визначенню та описанню проблеми пацієнта із здо­ров’ям. nПівнічноамериканська Асоціація медсестринського діаг­ностування (NANDA) визначила медсестринський діагноз, як

“…клінічне nсудження про реакції індивідуума, сім’ї чи суспільства на актуальні чи потенційні nпроблеми або життєві процеси. Медсестринські діагнози nстановлять базис (фундамент) для вибіркових медсестринських nвтручань nдля досягнення очікуваних результатів, за які медсестра відповідає” (1990).

Метою медсестринського діагностування є ідентифікація (виявлення) проблем та синтез nінформації, зібраної під час оцінки (визначення) стану здоров’я пацієнта.

Для цього медсестра повинна nвиконати наступне:

•         nПровести аналіз зібраних даних.

•         nІдентифікувати сили та можливості пацієнта.

•         nІдентифікувати нормальний функціональний рівень па­цієнта та виявити дійсні n(актуальні) чи потенційні дис­функції (відхилення від норми).

•         nСформулювати діагностичне твердження.

У діагностичній фазі медсестра nповинна зробити наступне:

•         nІдентифікувати показники.

•         nОбґрунтувати діагноз.

•.  Сформулювати медсестринське nдіагностичне тверд­ження.

Мал. 14 показує nдіагностичну фазу у зв’язку з іншими фа­зами медсестринського процесу.

 

7.3.5. Компоненти nмедсестринського діагнозу

У медсестринському процесі медсестри nкористуються різними напрямками мислення.

1     тип: Звичайний тип мислення: робити свої дії nзавчено, автоматично (вимірювання тиску, пульсу тощо).

2     тип: Медсестра мислить так: перед тим, як nщось зробити, потрібно обдумати ці дії.

3     тип: Медсестра nобмірковує свої дії із врахуванням індивідуальних потреб пацієнта.

4      тип: Критичне nмислення: потрібно знайти проблему та вирішити її.

Саме критичне мислення є основою медсестринсько­го nпроцесу.

Основними частинами медсестринського діагнозу nє:

1.     nДіагностична назва.

2.     nТипи змін у пацієнта.

3.     nВизначення діагнозу.

4.     nХарактерні ознаки (для nвизначення):

•         nосновні (великі);

•         nдругорядні (малі).

5.     nФактори ризику.

6.     nЕтіологічні та сприяючі nвиникненню проблеми фактори.

 

Діагностична назва

Діагностична назва — це назва медсестринських nдіагнозів, перелік яких вказано в таксономії (NANDA) та подається в nдо­датку до підручника. Назва включає суть nпроблеми, використо­вуючи декілька nслів. Наприклад: “Безсилля”, “Дефіцит самодо-гляду“. Кожен медсестринський діагноз nпредставляє собою мо­дель пов’язаних з пацієнтом та його здоров’ям ознак.

 

Типи змін у пацієнта

При встановленні медсестринського діагнозу nвикористову­ються певні слова, які надають додаткового nзначення медсестринському діагнозу. Вони n(слова) описують зміни в стані  пацієнта nчи деякі кількісні зміни в специфічних медсестринських nдіагнозах.

Таблиця 22 Типи змін у пацієнта з медсестринськими nдіагнозами

 

 

Визначення

Кожний медсестринський діагноз, nприйнятий NANDA для клінічного використання та тестування, має nвизначення, яке ха­рактеризує людські реакції. Наприклад, визначення для nдіагно­стичної назви n”Гіпотермія”: “це стан, за якого температура тіла людини менше за нормальні показники”.

 

Характерні nознаки

Характерні ознаки — це основні (великі) та додаткові (малі) клінічні ознаки, що підтверджують існування актуального n(дійсного) медсестринського nдіагнозу. Кожна частина інфор­мації nпро пацієнта розглядається як клінічна ознака; декілька клінічних ознак nформують комплекс (групу), який є завжди при­сутній, якщо діагноз встановлено вірно.

Основні (великі) характерні ознаки діагнозу nприсутні у 80%—100% досліджених діагнозів.

Додаткові (малі) ознаки присутні у 50%—80% випадків встановлення медсестринського діагнозу (NANDA, 1990).

Характерні ознаки, які формують медсестринський діагноз, бувають nдвох видів:

•         nСуб’єктивні — це ті, на які вказує сам пацієнт, nсуб’єкт.

•         nОб’єктивні — такі ознаки, які виявляє медсестра nсама у
nпацієнта шляхом обстеження.

 

Фактори nризику

Термін “фактори ризику” nвикористовується для описання клінічних ознак високого nризику появи медсестринських діаг­нозів (змін в стані здоров’я пацієнта). Вони можуть бути внутрішніми (соматичними) та зовнішніми (навколишнє середо­вище). nПрисутність специфічних факторів ризику вказує на можливість nвиникнення проблеми у індивідуума, сім’ї чи суспільства. nЯк приклад, наводимо наявність факторів ризику у медсестринському діагнозі “Високий ризик nдефіциту об’єму рідини”: вікові зміни; втрата рідини nчерез діарею; втрата рідини через дренажні трубки.

Якщо фактори ризику не зменшені або не nусунуті, по­тенціальна проблема пацієнта може перейти в актуальну n(дійсну).

 

Етіологічні nта  сприяючі виникненню  проблеми фактори

Етіологічні та сприяючі фактори — це ті, які можуть бути причиною виникнення проблеми із здоров’ям у nпацієнта. Може не бути прямого зв’язку nміж медсестринським діагнозом та етіологічним фактором. Та все ж прийнято вживати nнаступні терміни:

•          n“асоційований із”;

•          n“пов’язаний із”;

•          n“сприяючий”.

Виявлення етіологічних або сприяючих факторів nдопомагає медсестрі розвинути відповідні втручання для nвирішення про­блеми із здоров’ям пацієнта.

Етіологічні nфактори поділяють на 4 групи:

1.Причинні nфактори, пов’язані із самою особою пацієнта: загальні фізичні, психологічні, соціокультурні та духовні озна­ки, які змінюють індивідуальні реакції пацієнта до nподразників.

2.Причинні фактори, пов’язані із навколишнім середови­щем пацієнта:зовнішні подразники, які його оточують, або дії інших важ­ливих для пацієнта осіб.

3.Причинні фактори фізіологічні:патологічний процес та/чи анатомічне пошкодження, яке трапляється у людини.

4.Причинні фактори, nпов’язані із лікуванням:медичні втручання з метою полегшення проявів хвороби чи попередження її.

Нижче наводиться приклад медсестринського nдіагнозу та всіх його компонентів.

Медсестринський діагноз: Закріп.

Визначення: це nстан, при якому у людини змінюється про­цес випорожнення, що характеризується nзменшенням частоти і/чи виходом твердих сухих калових мас.

Характерні ознаки

 

 

 

Етіологічні, сприяючі nфактори (фактори ризику)

 

Протягом першої фази визначення (оцінки) ви nзібрали та переглянули відомості, а тепер повинні почати nвідокремлювати показники здоров’я та хвороби.

Протягом цього кроку діагностування ви nповинні зібрати все разом для ідентифікації проблем (це буде nосновою плану догляду) та сил, можливостей (які будуть nвикористані для роз­витку продуктивного та ефективного плану nдогляду).

 

Основні принципи та кроки діагностичного заключения

Процес аналізу отриманої інформації та nоб’єднання її мето­дом логічного мислення, щоб прийти до nвисновків про індивіду­альний стан здоров’я, називають діагностичним заключен­иям (обмірковуванням).

Ваша здібність правильно ідентифікувати медеестринські діагнози та інші проблеми із здоров’ям nзалежить від ваших здібностей методично, систематично і логічно прийти до вис­новків nпро проблеми пацієнта та його сили, можливості з про­блемами nсправитися.

Фундаментальні принципи діагностичного nобміркову­вання

1.        Починається ідентифікація проблеми із запитання до пацієнта (сімї) про те, nчи не можуть вони описати щось таке, nщо могло бути причиною проблем.

Часто пацієнт та його сім’я досить добре та nправдиво здатні ідентифікувати проблеми.

2.        Ваша здатність діагностувати проблеми здоров’я та nйо­го сили залежить від ваших знань медсестринства та вашого nклінічного досвіду.

Ви зможете краще діагностувати, маючи більш nглибокі знання у наступних областях:

•         nСприяння здоров’ю.

•         nРіст та розвиток людини.

•         nПсихічне здоров’я.

•         nКультурно-етичні закони.

•         nНавчання, спілкування.

•         nТехнічні навички (медсестринська маніпуляційна nтехніка).

•         nАнатомія та фізіологія.

•         nХворобливий процес та його nлікування.

•         nПатофізіологія та nфармакологія.

•         nМікробіологія.

•         nФізичні та соціальні науки.

•         nДіагностичні здібності.

3.        Перед тим, як ідентифікувати відхилення від норми, nви повинні взнати у пацієнта його нормальні показники, а потім — nпорівняти.

Нижче наводиться перелік питань з метою nвиявлення відхи­лень від норми.

•    Питання до пацієнта:

Чи можете Ви сказати, що для Вас є нормальним або ненормальним?

Опишіть, що є нормальним для Вас.

•    Питання, які задає собі медсестра:

Що саме індивідуум приймає “за норму” відносно сво­го nздоров’я?

Що є n”нормою” для людини, яка належить до певної вікової групи та даної фізичної статури? Що є нормальним для людини, яка має індивідуальні культурні цінності та втручання?

Що є нормальним для людини, з її професією, соціое-кономічним nрівнем, її способом життя? Чи дані, отримані на сьогодні, відрізняються від nданих, отриманих від попередніх оглядів і чи є вони ненор­мальні?

Що є нормальним для особи з її хворобливим nпро­цесом?

Чи є декілька факторів, що не є нормою, і nякщо їх з’єднати, то чи виявиться загальна картина nвідхилення від норми?

4.        Перед початком діагностування ви повинні добре розуміти терміни:

•         nсуб’єктивні дані;

•         nоб’єктивні дані;

•         nхарактерні ознаки;

•         nсиндроми.

Суб’єктивні дані: дані, на які вказує пацієнт n(наприклад, біль).

Об’єктивні дані: дані, які отримує сама медсестра шля­хом nобстеження пацієнта (наприклад, підвищення артеріаль­ного тиску).

Характерні ознаки (для визначення діагнозу) — це групу­вання суб’єктивних, об’єктивних даних та факторів nризику, які спостерігаються у nпацієнта із специфічним медсестринським діагнозом.

Синдром: всі nдані разом, які допомагають виявити про­блему із здоров’ям n(характерні ознаки, суб’єктивні та об’єктивні дані).

Часто терміни “об’єктивні” та n”суб’єктивні дані” використо­вуються як nвзаємозамінні, рівнозначні з ознаками та симптома­ми nхвороби. Проте за спеціальною термінологією об’єктивні дані nвключають всі показники (нормальні та патологічні), які ви спостерігаєте, і суб’єктивні, котрі включають всі дані, про які вам розповідає пацієнт (нормальні і патологічні).

5.        Медсестри повинні усвідомлювати, що в разі непра­вильного тлумачення проблеми чи виявлення неісну­ючої проблеми у хворого, вони допускають діагностичну помилку, котра приводить до невідповідного лікування.

Помилка в діагностиці спричиняє помилки в nлікуванні, тому що ви плануєте медсестринські nвтручання, базуючись на діаг­нозі чи проблемах, які ви виявили.

Нижче подається перелік можливих наслідків nдіагностичних помилок.

Ризик діагностичних помилок

Якщо ви пропустили проблему або неправильно nїї визначи­ли чи не зрозуміли проблему, ризикуєте:

•         nпочати втручання, котрі nреально погіршують проблему;

•         nпропустити проблеми, що є nсуттєвими;

•         nініціювати втручання, які nсамі по собі не шкідливі, але мар­нотратні стосовно часу та енергії;

•         nвпливати на думку інших nпрацівників щодо наявності про­блем як неправильно описаних;

•         nнести юридичну nвідповідальність.

Етапи обґрунтування діагностичного міркування

Наступні етапи допоможуть вам успішно nпровести процес діагностичного висновку.

Етап 1. Після того, як ви закінчили збір даних, nвивчається інформація та об’єднуються ознаки. nНаприклад, характерні оз­наки, що стосуються проблем безпеки, ознаки, які nвідносяться до проблем виділення.

Об’єднання отриманих даних допомагає вам nуявити суцільну картину проблеми.

Етап 2. Якщо ви визначили один симптом чи одну ознаку або якийсь іншій факт, сконцентруйте вашу оцінку nстану хворо­го на пошуку додаткових ознак чи симптомів, котрі часто по­в’язані з виявленими даними. Наприклад, якщо ви nвиявили га­рячку, шукайте ознаки nінфекції (біль, почервоніння, припухлість, дренування, продуктивний кашель, наявність контакту з інфек­ційними nхворими).

Інколи ви маєте часткові дані, які розпізнали nяк ознаку чи симптом, але ви не в змозі виявити їх важливість, тобто у вас nнедостатньо інформації для впевненості. Використовуючи ме­тодику nконцентрації оцінки для збору додаткової інформації з метою nвизначення наявності інших даних, ви зможете більш чітко nвиявити проблему хворого.

Етап 3. Використовуйте перелік запитань, які допоможуть вам виявити загальні проблеми, що найчастіше nзустрічаються (табл. 23).

Використання переліку питань допоможе вам бути nяк систе­матичними, так і всебічними у фокусуванні nвашої оцінки стану пацієнта та розумінні типу проблеми, яку nви повинні виявити.

Таблиця 23. Перелік питань для ідентифікації проблеми

Обведіть щось одне: Так. Ні.

 

Пот. – потенційні nпроблеми (дані свідчать про відсутність ознак nпроблеми, але демонструють наявність факторів ризику виникнення проблеми).

Можл. – можливі проблеми nє неясними, але медсестра ог­лядає пацієнта, nпідозрює, що проблема може існувати.

Етап 4. Виробіть звичку брати до уваги більше ніж одну можливу проблему з тих, які можуть бути у хворого. nНаприклад, якщо ваші дані підказують nвам, що хворий може бути роздра­тованим (розгніваним), обміркуйте інше nпояснення поведінки вашого хворого. Може він чогось злякався?

Якщо ви розглядаєте декілька проблем, на які nмогли вказу­вати отримані дані, ви можете прийти до nпередчасного (поспішного) висновку та допустити nдіагностичну помилку.

Етап 5. Як тільки ви знайшли припустимі проблеми, порів­няйте дані вашого пацієнта з характерними ознаками nта симп­томами чи факторами ризику, nякі ви виявили. Назвіть пробле­му, nвикористовуючи відповідні терміни, назви, що найбільш схожі з даними, отриманими вами від пацієнта (див. nдодаток З — характерні ознаки медсестринських nдіагнозів).

Наприклад, якщо ви припускаєте, що в пацієнта nсестринсь­кий діагноз “страх” чи n”тривога”, порівняйте дані хворого з ха­рактерними ознаками n”страху”, “тривоги”. Якщо дані більше подібні до тривоги, nвизначте проблему як “тривога”. Якщо дані в nбільшій мірі співпадають з характерними ознаками “страху”, назвіть nпроблему “страх”.

Діагноз базується на розпізнаванні того, як nдані вашого пацієнта підходять до характерних ознак і симптомів даної проблеми.

Етап 6. Якщо ви ідентифікували проблему, намагайтеся виявити причину чи фактори, які сприяють nвиникненню пробле­ми (див. додаток 3).

Етап 7. Якщо можливо, встановіть водночас проблему та її етіологію (причину або сприяючі фактори), nвикористовуючи слова “стосовно nдо” для того, щоб зв’язати проблему з її етіологією. Якщо ви не знаєте етіологію, то просто nвиявіть про­блему і додайте “пов’язані із невідомими nфакторами”, чи “мож­ливо пов’язана із …”.

Якщо ви спроможні описати проблему та її nпричину ви може­те більш легко, швидко визначити напрямки nлікування. Напри­клад, порівняйте дві наступні проблеми та відмітьте, як n”а” потре­бує втручання, в той час, коли “б” забезпечує nнезначну допомогу:

а)        неефективне очищення дихальних шляхів, пов’язане nіз отриманим болем та страхом nрозходження операційно­го розтину;

б)        неефективне очищення дихальних шляхів.

Етап 8. Якщо отримані дані виявляють фактори ризику ви­никнення проблеми, але немає ознак та симптомів nпроблеми, тоді назвіть її як потенційна nпроблема і занесіть її до списку проблем nта сприяючих факторів, використовуючи “пов’язаний із” (наприклад: потенційне пошкодження цілісності шкірних по­кривів, пов’язане із ліжковим режимом).

Визначення потенційних проблем та виявлення nфакторів ризику допомагають медсестрам розробляти план для попере­дження проблем до того, як вони з’являться.

Етап 9. Якщо ви підозрюєте проблему, але у вас відсутні дані для підтвердження діагнозу, відзначте її як “можлива nпро­блема” і продовжуйте збирати дані для виявлення проблеми n(наприклад, можливі порушення самооцінки).

Доцільність запису можливих проблем будуть nсигналом для інших медсестер відносно контролю n(моніторингу) проблем пацієнта.

Ідентифікаціїя сил та можливостей nпацієнта

Попередній розділ спрямував вас на використання діагнос­тичного nміркування з метою виявлення проблем. Оскільки мед­сестри nповинні вміти ідентифікувати сили пацієнта, то наступні етапи допоможуть вам у nїх діагностуванні.

Етап 1. Почніть з опитування особи або членів сімї: “Чи мо­жете nрозповісти мені про себе, як Ви оцінюєте свої можливості покращення nздоров’я?”

Відповідь на це запитання допоможе вам nвизначити зусилля пацієнта та допоможе йому та членам сім’ї’ у вирішенні проблем.

Етап 2. Вивчіть нормальні дані пацієнта, застосувуючи свої знання nпро здоров’я, та розкажіть пацієнту (та сім’ї), що ці нор­мальні відомості вказують на здорове nфункціонування у певній специфічній nобласті.

Доцільність: це допомагає як вам, так і nпацієнту сконцент­рувати свою увагу та сили на проблемах nіз здоров’ям.

Етап 3. Разом із пацієнтом (сім’єю) запишіть зусилля, nкотрі допоможуть вам у попередженні, nвирішенні та у контролі про­блем, які nви визначили.

Це зусилля можливостей, які потрібно nвикористати для розробки кваліфікованого, ефективного плану nдогляду за пацієнтом.

Приклади сил можливостей пацієнта

Фізичні nможливості пацієнта:

•         nПацієнт знаходиться у nдоброму стані здоров’я: займається спортом кожен день і має відмінні серцеві та дихальні ре­зерви.

•         nПацієнт знаходиться в nдоброму стані харчування: приймає їжу тричі в день і може декілька разів перекусити на ходу.

•         nПацієнт демонструє фізичну адаптацію: верхній торс та nру­ки сильні (компетенція параплегії).

Психологічні/особистісні nможливості пацієнта:

•         nПацієнт демонструє ефективну nадаптацію: може ефективно долати nхронічний біль шляхом розвитку своєї уяви.

•         nІснує мотивація: стверджує, nщо він бажає дізнатися (вивчи­ти) все про діабет, бо він nхоче бути незалежним та здоро­вим.

•         nПацієнт демонструє гарні nнавички у вирішенні проблем: спроможний упорядковувати nплан лікування дочки для до­сягнення оптимальних nрезультатів.

•         nПацієнт має сильну систему nпідтримки: є мати, брат, церква, nщоб надавати допомогу по догляду за дитиною.

•         nПацієнт використовує особисті та сімейні ресурси: nстверджує, що він спитає дочку чи кращих друзів про nпідтримку в лікуванні.

•         nПаіцєнт має позитивне ставлення до догляду за здоров ‘ям: nдемонструє ефективну саморегуляцію дієти.

Ідентифікація показників стану здоров’я та їх групування

Як вже було вказано, медсестра після повного nобстеження пацієнта отримує дані, аналізує їх для nвиявлення специфічних проблем пацієнта. Дані про пацієнта, як nсуб’єктивні, так і об’єктивні, об’єднуються в синдром. nДані переглядаються всі, але не всі потім увійдуть для nгрупування їх в проблему. Най­важливіші nсиндроми внаслідок групування суб’єктивних та об’єктивних ознак (симптомів) це ті, які являють собою відхи­лення від нормальних показників здоров’я. Декілька nсинд­ромів можуть утворювати групи синдромів, які потім інтерпре­туються та обґрунтовуються.

Кінцевий результат в медсестринській nдіагностичній назві — це правильне відображення специфічної проблеми пацієнта. Але цей процес циклічний: якщо з’являється нова nінформація, можуть виникнути нові nсимптоми та синдроми, які змінять про­блему.

Якщо у л/іедсестри nдобре розвинуте діагностичне мислен­ня, вона може інтуїтивно, nале вірно згрупувати інформацію раніш, ніж обміркує свідомо nкожен крок медсестринського діаг­ностування.

У багатьох літературних джерелах з медсестринства дуже часто n”діагноз” порівнюється із “загадкою, головоломкою”, яка складається із nпевних часточок — “симптомів” (ознак), синд­ромів, факторів ризику.

Нижче наводимо один із таких малюнків.

 

Малюнок 15. Збирання частинок головоломки є визначення (оцінка) стану здоров’я пацієнта. Ідентифікація nознак та скла­дання їх разом у nголоволомку є медсестринський діагноз. Інші часточки головоломки (вільні) будуть формувати інші nдіагнози. Всі групи ознак, синдромів nформуються у одного пацієнта.

 

Підтвердження діагнозу

Після вибору медсестринського nдіагнозу ви повинні обго­ворити його та підтвердити в бесіді з пацієнтом. nПідтверджен­ня легалізує діагноз та допомагає показати nйого значення для пацієнта.

Підтвердження діагнозу проходить через дві nстадії. У першій стадії синдроми (поєднання симптомів або nознак) групуються, інтерпретуються та порівнюються з нормою nдля даного пацієнта та з нормою взагалі. У другій стадії nспецифічний медсестринсь-кий діагноз оцінюється з точки зору наукової медсестринської nбази, яка є різна для кожного медсестринського nдіагнозу.

Для вирішення кожної проблеми медсестра nповинна обго­ворити її з пацієнтом, щоб він зрозумів важливість проблеми і nдопомагав би медсестрі у її вирішенні.

Проблеми під час підтвердження діагнозу

Під час етапу підтвердження у медсестри nможуть з’являти­ся проблеми у зв’язку з її невеликим nпрактичним досвідом, не­достатністю знань про медсестринський діагноз чи недостатнім науковим обґрунтуванням характерних ознак діагнозів.

Формулювання медсестринського діагнозу (твердження)

Формулювання медсестринського nдіагностичного тверд­ження (діагнозу) включає написання назви nмедсестринського діагнозу, який був поставлений nпротягом всього діагностично­го процесу. Це є підсумок nвашої оцінки всієї інформації про пацієнта. Щоб впевнитися в nцьому, наступні питання допомо­жуть вам швидко це зробити:

•         nЯкі у пацієнта є суб’єктивні nта об’єктивні ознаки (симптоми) проблеми із здоров’ям?

•         nЯкі показники стану здоров’я nє нормальними для цього пацієнта?

•         nЯк часткова поведінка впливає nна здоров’я пацієнта?

•         nЯкі у пацієнта є сильні та nслабкі фактори, що можуть впли­вати на стан здоров’я?

•         nЧи розуміє пацієнт свою nхворобу та лікування?

•         nЯк впливає оточення пацієнта nна його здоров’я?

•         nЯк пацієнт реагує на його nпроблеми із здоров’ям? Чи хоче він змінити свій стан здоров’я?

•         nЯкі взаємовідносини у nпацієнта з його сім’єю, з іншими особами?

•         nЧи може пацієнт nідентифіковані проблеми лікувати за допо­могою медсестринських втручань?

•         nЧи мені (медсестрі) потрібно nще зібрати додаткову інформацію про діагноз пацієнта, nсформульований мною?

Вибір діагнозу із nсписку NANDA

Користуючись таксономією (класифікацією) медсестринсь­ких діагнозів (NANDA), ви можете чітко та ефективно сформу­лювати медсестринський nдіагноз (див. додаток 3).

Медсестринські діагнози, зазвичай, складаються із назви (стислий термін чи фраза) та nприкметника, який пояснює зна­чення діагностичної назви, вказує на певні зміни.

Діагностична назва описує концепції nздоров’я. Приклади діагностичних назв наводяться нижче:

•         nбатьківство;

•         nочищення дихальних шляхів;

•         nковтання;

•         nсоціальна взаємодія.

У цих прикладах назва є нейтральною, вона не nмістить ні позитивної, ні негативної сторони самої nконцепції, аж поки ми не додамо слово-прикметник, яке змінює nзміст концепції та по­яснює значення назви. Ці прикметники включають вже вище­описані nслова: змінені, порушені, пошкоджені, підвищені, зни­жені, nнеефективні, дисфункціональні. Разом назва та nприкмет­ник описують проблему пацієнта.

Розглянемо nнаступні приклади:

•         nзмінене батьківство;

•         nнеефективне очищення дихальних nшляхів;

•         nпорушене ковтання;

•         nпорушена соціальна взаємодія.

Типи медсестринських діагнозів

Кожен медсестринський nдіагноз може бути згрупований в чотири концептуальні nкатегорії:

1.     nАктуальний (дійсний) медсестринський діагноз.

2.     nПотенціальний (високий ризик nдіагнозу) медсестринського діагноз.

3.     nМожливий медсестринський nдіагноз.

4.     nМедсестринський діагноз покращення стану здоров’я (благополуччя).

1.     nАктуальний медсестринський діагноз описує nреакції па­цієнта на проблеми із здоров’ям чи життєві nпроцеси. Він підтверджується характерними ознаками — відхиленнями від норми, що і становить діагноз.

2.     nПотенційний (високий ризик nдіагнозу) діагноз описує нездорові nреакції, які можуть розвинутися у чутливих до цього nпацієнтів.

3.     nМожливий медсестринський nдіагноз: якщо ви підозрюєте медсестринський діагноз, але не маєте достатньої ін­формації для впевненості.

4.     nМедсестринський діагноз покращання стану здоров’я (благополуччя) nописує потенціали (можливості) для досяг­нення кращого стану nздоров’я. Ці діагнози включені в перелік NANDA таксономії, nнаприклад : “Поведінка пошуку по­кращання nздоров’я”, “Сімейна адаптація: потенціальна для
nросту”, “Ефективне nвигодовування груддю”. Ці діагнозиформулюються з використанням прикметників “потенціаль­не для покращання, підвищення”, наприклад, nпотенціаль­ний для • покращання самодогляду, nпотенціальний для підвищення самооцінки тощо.

Ці діагнози використовуються, коли медсестра nпрацює в громадських центрах здоров’я, які фокусуються на сприянні здоров’ю, особливо у дитячих лікувальних закладах та школах.

Спеціальні діагнози

Деякі діагнози, згідно з NANDA таксономії, nпризначені для вирішення спеціальних проблем nіз здоров’ям. Наприклад, “Не­хтування ураженою частиною тіла”, коли пацієнт втрачає сприй­няття ураженої половини тіла (стан після інсульту). nДругий при­клад: “Передчасне горювання”, яке nспостерігається у пацієнтів з потенціальною nвтратою. Ці діагностичні назви спеціально вико­ристовують при роботі з онкологічними та вмираючими пацієнта­ми. n”Ефективне вигодовування груддю” — цей діагноз покращан­ня здоров’я використовується медсестрами в nакушерстві.

Ідентифікація етіологічних факторів

Коли медсестринський nдіагноз сформульовано, включають твердження, яке вказує на етіологічні фактори, nумови, які спри­яють розвитку чи тривалості діагнозу. Як вже було вказано ви­ще, nце етіологічні, психологічні, соціокультурні, духовні умови, які виявляються nпротягом аналізу даних обстеження пацієнта.

Формулювання етіологічного твердження

Коли документуються етіологічні фактори, nвикористо­вується фраза “пов’язаний із”, nяка вказує, що діагноз та його причина (етіологія) взаємопов’язані і nнемає необхідності прямо вказувати на зв’язки причини — наслідки.

Приклади медсестринських nдіагнозів та їх етіології включа­ють наступне:

•         nгіпотермія, пов’язана із nнеадекватним одягом;

•         nвізуальні (сенсорні) зміни, nпов’язані із недостатніми под­разниками зовнішнього nсередовища;

•         nдефіцит різнобічної nактивності, пов’язаний із довготривалою госпіталізацією.

Один діагноз може мати декілька можливих nпричин. Напри­клад, медсестринський nдіагноз “Сексуальна дисфункція” може nбути пов’язаний із наступними причинами:

•         nбіологічні чи психосоціальні фактори;

•         nнеефективність чи відсутність nрольової моделі;

•         nфізичне чи психоціальне насилля (небезпечні взаємо­відносини);

•         nвразливість;

•         nвнутрішній конфлікт;

•         nвідсутність відповідних умов;

•         nзміни будови чи функції тіла;

•         nвтрата знань.

Включене етіологічне твердження nдопомагає медсестрі ви­брати медсестринські втручання nі відповідно вирішити проблему пацієнта.

Якщо ви не можете визначити причину, напишіть nдіагноз, подібний до такого: “Стомлюваність, nпов’язана із невідомою причиною”. Інколи діагноз не потребує етіології, тому що при­чина nвже вказана в діагностичній назві, наприклад, “Посттрав­матичний синдром внаслідок nзґвалтування”.

Написання діагностичного твердження актуального медсестринського діагнозу

При написанні діагностичного твердження для nактуального медсестринського діагнозу рекомендується використовувати (для nзапам’ятовування) літери ПЕС:

П — проблема

Е — етіологія

С — симптоми та синдроми (характерні ознаки), які виявлені у пацієнта

“ПЕС” формат nґрунтується на основному принципі вста­новлення проблеми та nїї етіології. Коли ви читаєте таке діагно­стичне твердження, ви знаєте nпроблему, її етіологію та симпто­ми (ознаки), які приводять nдіагностуючого до підтвердження існування проблеми.

Включаючи симптоми в діагностичне твердження, nмедсес­тра підтверджує, чому вона вибрала nспецифічний діагноз.

Наприклад, якщо ви читаєте, що пацієнт має “Неефективне nочищення дихальних шляхів, пов’язане із болем nвнаслідок хірургічної операції’, то ви не знаєте або не впевнені, чому зроблена nтака діагностична назва. Однак, якщо ви читаєте “Не­ефективне очищення nдихальних шляхів, пов’язане із хірургіч­ною операцією, яке nпроявляється незначним кашлем та тверд­женнями, що кашель з’явився після хірургічного nвтручання”, ви маєте ясну картину, nчому медсестра вибрала цей діагноз.

Правило: Для написання діагностичного твердження актуаль­ного медсестринського діагнозу з’єднуйте проблему з її етіологією, використовуючи n“пов’язане із”. Додайте “яке проявляється” чи n“яке характеризується” та перерахуйте симптоми (суб’єктивні та об’єктивні), nкотрі підтверджують існування проблеми.

Наприклад: Порушення nцілісності шкірних покривів, пов’яза­не із довготривалою фізичною nіммобілізацією, яке проявляється руйнуванням nповерхні шкіри та деструкцією шарів шкіри.

Нижче наводимо схему написання діагностичного nтверд­ження для актуального медсестринського nдіагнозу.

Написання діагностичного твердження для потенційного та можливого медсестринських nдіагнозів

Якщо ви провели оцінку стану вашого пацієнта nта виявили декілька факторів високого ризику, ви повинні подумати, що во­ни можуть бути причиною певного медсестринського nдіагнозу. Тоді ви повинні провести ідентифікацію потенційного медсест­ринського діагнозу. Наприклад, ви надаєте медсестринський догляд жінці похилого віку, яка мало рухається, nбільше лежить у ліжку, має надмірну вагу. Вона має добрий догляд вдома і як ре­зультат цього догляду в неї шкіра виглядає гарною, nздоровою. Однак ви усвідомлюєте, nвраховуючи її вік, вагу, зменшену рухомість, часте перебування у ліжку, що всі nці фактори можуть сприяти чи бути nпричиною для “Пошкодження цілісності шкірних покривів”. Ви повинні задокументувати потенційний медсестринський діагноз шляхом написання твердження із двох частин, яке описує водночас проблему та її nпричини, тоб­то “Потенційне пошкодження шкірних покривів, пов”язане із по­хилим віком, малорухомістю, частим перебування у ліжку”. Потім ви розробляєте план догляду з метою nпопередження подразнення чи nпошкодження шкіри (наприклад, встановлюєте режим спостереження за точками та місцями тіла, які підляга­ють найбільшому тиску, зміни положення тіла, масаж nдля спри­яння покращенню циркуляції nкрові у шкірі).

Правило: Написання nдіагностичного твердження для по­тенційного медсестринського nдіагнозу — це є написання твер­дження із nдвох частин: встановлення потенційної проблеми та додавання “пов’язане із” для з’єднання nпроблеми та сприяючих факторів n(факторів ризику).

Наприклад: Потенційна nможливість пошкодження, пов’яза­на із сліпотою.