Первинний гіперпаратиреоз (ПГПТ)

Первинний гіперпаратиреоз (ПГПТ)

– захворювання, розвиток якого пов’язаний із надлишковою секрецією паратиреоїдного гормону пухлиннозміненими або гіперплазованими прищитоподібними залозами (ПЩЗ), підвищенням вмісту кальцію у сироватці крові, симптомокомплексом кісткових, ниркових змін та порушень функції шлунково-кишкового тракту.  

Клінічна епідеміологія. Гіп⍵рпаратиреоз (ГПТ) вважається однією з найвагоміших причин  порушення кальцій-фосфорного балансу та розвитку остеопорозу у людей різного віку. Справжня частота ГПТ, як і однієї з найпоширеніших його форм – первинного гіперпаратиреозу, на сьогодні не уточнена. За даними різних авторів, поширеність ГПТ складає 1:1000.  До цього часу своєчасне виявлення цієї недуги є одним з найважчих та актуальних завдань сучасної ендокринології. Розвиток первинного гіперпаратиреозу призводить до ранньої інвалідизації та можливої передчасної смерті осіб працездатного віку.

Етіологія

Причинами розвитку ПГПТ є солітарна (80-90 %) та множинна (2-3 %) аденоми, гіперплазія (2-6 %) і рак прищитоподібних залоз (0,5-3 %). За наявності аденоми кількох прищитоподібних залоз гіперпаратиреоз може сполучатися із спадковими синдромами (МЕН-1 та МЕН -2, синдром гіперпаратиреозу з пухлиною нижньої щелепи, синдром сімейного ізольованого гіперпаратиреозу, сімейною гіпокальциуричною гіперкальціємією). Розвиток гіперпаратиреозу можливий при опроміненні ділянки шиї з діагностичною або лікувальною метою. 

Патогенез

Розвиток аденоми прищитоподібних залоз пов’язаний із двома типами мутацій (1 тип – мутації у мітотичному контролі та 2 тип – мутації механізму кінцевого контролю секреції паратгормону кальцієм). Вважають, що мутації стосуються одного з генів, які кодують білки, що беруть участь у транспорті кальцію в клітини прищитоподібних залоз (Parfit A. M. еt al., 1991). Такі змінені клітини дають нові клони клітин, які швидко збільшуються за кількістю та призводять до розвитку аденоми. Довготривале зниження рівня кальцію або кальцитріолу може призводити до швидкої активної проліферації клітин прищитоподібних залоз, що сприяє формуванню їх гіперплазії. Секреція паратгормону у  таких пухлинах значно збільшена. Надмірна секреція паратгормону (ПТГ) призводить до збільшення  рівня кальцію у крові, що реалізується декількома механізмами. У кістковій тканині надмірна секреція ПТГ стимулює збільшення кількості та активності остеобластів, внаслідок чого підвищується рівень резорбтивних процесів у скелеті, зменшується вміст кальцію у кістковій тканині, активізується вихід кальцію у кров. Такі процеси сприяють зміні структури кістки (виникнення специфічної гіперпаратиреоїдної остеодистрофії та остеопорозу), зменшенню її міцності. ПТГ збільшує реабсорбцію кальцію у канальцях нирок та екскрецію фосфатів, що на першому етапі обумовлює  гіпофосфатемію, та гіпокальциурію, яка при довготривалому значному збільшенні рівня кальцію у крові, незважаючи на його підвищену реабсорбцію, може призводити до гіперкальциурії. У кишківнику підвищений рівень ПТГ у крові призводить до збільшення всмоктування кальцію у 12-палій кишці та верхніх відділах тонкої кишки. Таким чином, довготривале значне  збільшення рівня кальцію у крові спричиняє основні клінічні прояви захворювання з боку органів мішеней (кісткова тканина, нирки, шлунково-кишковий тракт).

Класифікація: Виділяють наступні форми гіперпаратиреозу (О.В.Ніколаєв, В.Н.Таркаєва, 1974): первинну (вісцеропатичну, кісткову і змішану); вторинну (ниркову форму – нирковий рахіт, тубулопатів, кишкову); третинний гіпертаратиреоз; гормонально-активні пухлини.

За клінічним перебігом розрізняють хронічний і гострий гіперпаратиреоз.

Первинний гіперпаратиреоз розвивається внаслідок аденоми або гіперплазії паращитовидних залоз, вторинний – в результаті хронічних захворювань нирок і кишківника. При цьому тривала гіпокальціємія приводить до компенсаторної гіперплазії паращитовидних залоз. Третинний гіперпаратиреоз виникає на фоні лікування вторинного (повторна гіперплазія залоз), особливо після трансплантації нирок.

Клініка: захворювання починається повільно і малопомітно. перші симптоми: слабкість м´язів, підвищена втомлюваність, схуднення. Хворі не можуть стояти, ходити, лежати. Це зумовлено підвищенням рівня кальцію в крові, що приводить до зниження нервово-м´язевої збудливості і викликає гіпотонію м´язів. Виражена м´язева слабість нижніх кінцівок – хворі «везуть» ноги, спіткаються при ходьбі, їм важко піднятись по сходах, в транспорт. Виникають полідипсія, випадіння здорових зубів, з´являються в кістках лицевого відділу черепа кісти – епуліди. біль в кістках, особливо в ступнях. В анамнезі нерідко є вказівки на сечокам´яну хворобу, порушення функції шлунка і кишечника, панкреатит, переломи кісток.

Основні симптоми гіперпаратиреозу зумовлені  гіперкальціємією, змінами кісток і внутрішніх органів, особливо нирок. гіперкальціємія проявляється анорексією, загальною слабістю, похуданням, болями в м´язах, поліурією, полідипсією, нудотою, блювотою, закрепами, брадикардією, артеріальною гіпертензією. Значна гіперкальціємія (більше 3,9 ммоль/л) може викликати нестримну блювоту, обезводнення, гіперрефлексію, втрату свідомості, кому. Цей стан розцінюється, як гострий гіперпаратиреоз або гіперкальціємічний криз. Спостерігається в 15-20 % випадків.

Загальна симптоматика зумовлена декальцинацією, розсмоктуванням кісток, наявністю остеопорозу і кистозних утворів. Визначають деформацію кісток, зміни конфігурації черепа, грудної клітки, викривлення хребта, несправжні суглоби. Характерна повільна, розкачуюча («качина») хода, атрофія м´язів. При пальпації м´язи дряблі, атрофічні, визначається відкладання в них кальцію, потовщення кісток в місцях бувших переломів, кисти в зводі черепа і інших кістках. Аденома паращитовидних залоз пальпаторно не визначається. При тяжкому перебігу захворювання переломи кісток можливі навіть при незначних рухах, наприклад, в ліжку. У дітей частіше, ніж у дорослих, зустрічається кісткова форма гіперпаратиреозу. Одночасно спостерігається відставання в розумовому розвитку. В деяких випадках виявляють кератит, кальцинати в кон´юктиві і кутах очей.

При дослідженні серцево-судинної системи відмічається брадикардія, глухість тонів серця, артеріальна гіпертензія, вкорочення інтервалу Q–T. В судинах іноді визначаються значні відкладання кальцію, через що їх добре видно на ретгенограмі.

Порушення функції травного каналу проявляється утворенням виразок шлунка та дванадцятипалої кишки, які характеризуються тяжким перебігом, частими загостреннями, перфорацією, кровотечею, підвищенням секреції шлунка. нерідко спостерігаються симптоми панкреатиту, холециститу, гепатиту, сечокам´яної хвороби. Ураження нирок поряд зі змінами в кістках спостерігаються, практично, у всіх хворих гіперпаратиреозом. Вони проявляються періодично нирковою колікою, поліурією, ніктурією, гіпо- і ізостенурією, протеінурією, циліндрурією, азотемією, іноді гідронефрозом, пієлітом або пієлонефритом. При рентгенологічному дослідженні виявляють уролітіаз у вигляді двобічних або однобічних коралових каменів, які можуть локалізуватись в лоханках, сечоводах, сечовому міхурі.

Порушення нервово-психічної діяльності характеризується гіпорефлексією, загальною слабкістю, вторинними радикулярними синдромами, депресією, зниженням пам´яті, іноді збудженням, галюцинаціями.

Перевага тих, або інших симптомів визначає клінічну форму гіперпаратиреозу. Частіше зустрічається ниркова форма. Тривала сечокам´яна хвороба в 15 % випадків зумовлена гіперпаратиреозом. Значно рідше ниркова форма проявляється нефрокальцинозом і ознаками наростаючої ниркової недостатності. Кісткова форма характеризується тріадою симптомів: остеопорозом, утворенням кист і переломами. Обидві форми можуть поєднуватись.

При тяжкій формі гіперпаратиреозу з хронічним перебігом можливі загострення аж до розвитку гіперпаратиреоідного кризу. Клінічні симптоми кризу: гострий біль у животі, нестримна блювота, олігурія, анурія, підвищення температури тіла. В крові значно підвищується вміст кальцію. Криз може закінчитись летально.

Класифікація та прикЛади формулювання діагнозу

 

 

Діагностика

Виявлення наявності в анамнезі нефрокальцинозу, переломів кісток, скарг хворого, які можуть свідчити про наявність первинного гіперпаратиреозу (втомлюваність, депресія, спрага, тошнота, блювота, атрофія м’язів, втрата ваги, поліурія, відходження конкрементів із сечею, закрепи, болі у кістках, низькоенергетичні переломи кісток та ін.) є підставою для проведення низки клініко-діагностичних тестів. Базовими дослідженнями для діагностики ПГПТ слід вважати повторне визначення рівнів кальцію та фосфору у крові, екскреції кальцію та фосфору із сечею. Підвищення концентрації кальцію (у нормі 2,0-2,55 ммоль/л) та зниження рівня фосфору (у нормі 0,69-1,25 ммоль/л) при збільшеній їх екскреції нирками свідчать про можливість наявності гіперпаратиреозу. Обов’язковим є визначення рівня паратгормону крові. Значне збільшення його концентрації у крові (у нормі – 14-62 пг/ммоль) може свідчити про наявність гіперпаратиреозу. Важливим є проведення візуалізації змінених при- щитоподібних залоз. Ультразвукове дослідження дозволяє виявляти пухлини прищитоподібних залоз (ПЩЗ), частіше за все розташованих у типовому місці та значно збільшених. При атиповому розташуванні ПЩЗ слід проводити комп’ютерну томографію або МРТ загрудинного простору, сканування з технецієм-мібі. З метою уточнення характеру проявів з боку органів-мішеней проводиться загальноклінічне обстеження. У загальному аналізі крові при довготривалому перебігу ПГПТ можлива наявність анемії. У загальному аналізі сечі виявляється лужна реакція сечі, зниження питомої ваги сечі, кристалоурія (переважно кристали фосфатів). Аналіз сечі за методом Зимницького виявляє гіпоізостенурію, доволі часто – ніктурію. Обов’язковим є проведення УЗД нирок, внутрішньовенної урографії, що дозволяє виявити нефролітіаз та нефрокальциноз. Слід визначати рівні сечовини та креатиніну у крові, що дає змогу охарактеризувати функцію нирок. Рентгенографія аксіального та периферичного скелету дозволяє виявити системний остеопороз, наявність субперіостальної резорбції, кист у трубчатих кістках, типових змін у хребті – деформації хребців (подібність “риб’ячим”). У діагностиці остеопорозу та моніторуванні структурно-функціонального стану кісткової тканини у хворих на ПГПТ важливим методом є ультразвукова остеоденситометрія (проводиться 1 раз на 6 міс). Визначення екскреції гідроксипроліну з сечею за добу дозволяє уточнити характер змін процесів кісткового моніторування. При ЕКГ визначається укорочення інтервалу QT. 

Диференціальна діагностика

Поліморфізм клінічної картини захворювання, залучення до патологічного процесу різних систем та органів ускладнює диференціальну діагностику захворювання. Особливі труднощі має встановлення відмінностей цього патологічного процесу від метаболічних захворювань кісток. Найчастіше виникає необхідність проводити диференціальну діагностику з наступними станами.

●фіброзна дисплазія – виникає в дитинстві, проявляється ураженням окремих кісток (на рентгенограмах вогнища кісткових уражень спостерігаються на тлі незміненого скелету, тоді як при первинному гіперпаратиреозі виникають генералізовані порушення структури скелету, на  тлі яких можуть утворюватися вогнища субперіостальної резорбції та кисти різних розмірів).

●хвороба Педжета (деформуючий остеїт) – відрізняється незміненими рівнями кальцію та фосфору у крові; вміст лужної фосфатази у крові підвищений, нема вираженого остеопорозу, частіше кісткові зміни спостерігаються у черепі та клубових кістках, нема нефрокальцинозу, функція нирок не порушена.

●недосконалий остеогенез – генетична патологія, яка спостерігається переважно у дітей та підлітків. Характерна наявність блакитного забарвлення склер, патологічна крихкість кісток, гіпермобільність суглобів, зниження слуху; біохімічні зрушення спостерігаються епізодично, інколи подібні таким, як при первинному гіперпаратиреозі.

●кісткові метастази злоякісних пухлин проявляються частіше за все наявністю переломів та змін у хребцях. Рентгенологічна картина характерна: чітко окреслені вогнища просвітління на тлі незміненої кісткової структури. Рівень кальцію та паратгормону може незначно підвищуватися. Диференціальна діагностика базується на типовій клінічній картині, виявленні первинної пухлини.

●мієломна хвороба (плазмоцитома, хвороба Калера-Рустицького) за клінічним перебігом подібна до первинного гіперпаратиреозу (зменшення маси кістки, наявність кісткових кист, гіперкальціємія), але чіткими диференціально-діагностичними ознаками є гострий перебіг патологічного процесу, значне збільшення ШОЕ, виявлення у сечі білка Бенс-Джонса, наявність парапротеїнемії, М-градієнта при електрофорезі білків, швидкий розвиток амілоїдозу, відсутність субпериостальної резорбції скелету. 

 

Лікування

Хірургічне видалення пухлини. Після операції можуть виникати симптоми транзиторної гіпокальціємії. Призначають препарати кальцію (А12А) та вітаміну D(А11С). Лікування гіперкальціємічного кризу: у стаціонарі вводять до 2-3 л фізіологічного розчину натрію хлориду (0,9 %), сечогінні препарати (фуросемід 40 мг) для формування стимульованого діурезу, препарати калію (А12С), кальцитонін  (Н05). Глюкокортикоїди (гідрокортизон фосфат) внутрішньовенно 80-120 мг або внутрішньом’язово 100-120 мг. При зменшенні рівня фосфору у крові фосфатний буфер вводять повільно. Антибіотики (J01F) – нітроміцин (блокує дію остеобластів, зменшує вихід кальцію в кров) 10-15 мкг на 1 кг маси тіла вводять рідко (найчастіше – 2 рази на тиждень) через його побічні дії – зміни з боку функції печінки, тромбоцитопенію.   

Умови, за яких повинна надаватися медична допомога. Ендокринологічні стаціонари, в яких під наглядом ендокринолога проводиться діагностика та лікування ПГПТ, профілактика ускладнень.

 Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту.

Огляд ендокринолога, визначення рівня кальцію, фосфору у крові та сечі, паратгормону, сечовини, креатиніну у крові, загальні аналізи крові та сечі, аналіз сечі за методом Зимницького, УЗД нирок, ЕКГ, візуалізація пухлин ПЩЗ (УЗД, комп’ютерна томографія, МРТ), рентгенографія аксіального та периферичного скелету, кістей рук, трубчатих кісток, ультразвукова остеоденситометрія, визначення екскреції гідроксипроліну з сечею за добу, огляд хірурга.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту.

Огляд невропатолога, ортопеда, моніторування артеріального тиску.

Можливі результати надання медичної допомоги.

Радикальне лікування призводить до зворотного розвитку клінічних симптомів ПГПТ. Симптоми остеопорозу можуть залишатися тривалий час після операції видалення пухлини ПЩЗ. цей стан потребує спеціального лікування під наглядом ендокринологів та ортопедів.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. В результаті лікування досягається нормалізація показників кальцієвого балансу, рівня ПТГ крові, покращення стану хворих. Працездатність хворих на ПГПТ знижена.

Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому. Після хірургічного лікування хворі потребують ретельного диспансерного нагляду, проведення повного ендокринологічного обстеження 2-3 рази на рік.

Вимоги до дієтичних призначень та обмежень. Необхідно надавати рекомендації хворим з роз’ясненням дієти, збалансованої за використанням білків, жирів та вуглеводів, мікроелементів та вітамінів, важливим є включення до раціону харчування продуктів, що містять достатню кількість кальцію (рекомендується хворим після хірургічного лікування).

 Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації. Хворі на ПГПТ повинні дотримуватися режиму праці (заперечується робота, пов’язана із значними фізичними навантаженнями, неможлива праця у гарячих цехах), роботу чергувати з відпочинком. Пацієнти потребують 8-годинного нічного сну. Профілактичні заходи та лікування повинні бути безперервними, контрольованими та адекватними за тривалістю.

Лікування гіпопаратиреоідного кризу:

1.                             Вводять внутрішньовенно 0,9 % розчин хлористого натрію 3000 мл за 3 год, фуросемід 80-100 мг за 3 год внутрішньовенно крапельно на ізотонічному розчині.

2.                             Внутрішньовенне введення 10 мл 25 % розчину сульфату магнію.

3.                             Кортизол по 150 мг внутрішньовенно крапельно або внутрішньом´язево.

4.                             тіреокальцитонін внутрішньовенно по 5-10 мг на протязі 8-12 год.

5.                             При відсутності фосфатів вводять: ЕДТА 50-70 мг/кг в 200-250 мг 5 % глюкози внутрішньовенно на протязі 4-8 год, цитрат молочнокислого натрію 250 мг 2,5 % розчину.

 

 

Гіперпаратиреоз

Гіперпаратиреоз — ендокринне метаболічне захворювання, розвиток якого зумовлений надмірною секрецією паратгормону та підвищеним внаслідок цього вмістом кальцію в сироватці крові.

Етіологія і патогенез

Первинний гіперпаратиреоз у 85 % випадків зумовлений со-літарною аденомою, у 2-3 % — множинними аденомами, гіпер­плазією та раком ПЩЗ. У своєму розвитку аденома завжди прохо­дить стадію гіперплазії, яка, проте, часто клінічно може нічим не проявлятися. Інколи множинні аденоми є проявом множинного ен­докринного аденоматозу. Суть патогенезу хвороби зводиться до надлишкової продукції ПЩЗ паратгормону. Він, безпосередньо дію­чи на кістки, викликає дезінтеграцію білкового каркасу кістки та цим перешкоджає повторній фіксації іонів кальцію в скелеті. Внас­лідок втрати останнього під дією протеолітичних ферментів білко­ва субстанція каркасу руйнується. У змінених таким чином кістках створюються умови для патологічних самовільних переломів. При цьому вимивання кальцію з кісток у кров зумовлює гіперкальціє-мію та гіперкальційурію. Надлишковий паратгормон пригнічує ре­абсорбцію фосфору в проксимальних відділах ниркових канальців і підсилює екскрецію його з дистальних відділів канальців. Це при­зводить до посиленого виведення фосфору з сечею — гіперфос-фатурії та різкого падіння рівня фосфору в крові — гіпофосфа-темії. У результаті гіперкальціурії у хворих на гіперпаратиреоз розвиваються сечокам’яна хвороба та нефрокальциноз.

Частота гіперпаратиреозу — один хворий на 100 тисяч на­селення на рік. У віці до 20 років захворювання майже не зустрі­чається; більшість випадків припадає на вік 40-60 років. У жінок ця патологія зустрічається в 2 рази частіше, ніж у чоловіків.

Патоморфологія

Морфологічно найчастіше виявляють солітарну аденому ПЩЗ. Колір її від світло-жовтого до коричневого. Основними па-томорфологічними проявами гіперпаратиреоїдизму є: дифузний остеопороз із утворенням кіст, епуліси, вапнякові метастази та дистрофічне звапнення.

Симптоматика і клінічний перебіг

Клінічній картині гіперпаратиреозу властива багата та різно­бічна симптоматика. Це зумовлено важкими порушеннями обміну

кальцію та фосфору. При цьому домінують симптоми, що відоб­ражають патологічні зміни в кістковій, видільній і травній систе­мах, де в основному відбуваються головні процеси метаболізму.

Ранні ознаки гіперпаратиреозу неспецифічні: швидка втомлю­ваність, відсутність апетиту, нудота, безпричинне блювання, за­крепи. Інколи можуть виникати поліурія та полідипсія. Часто хво­рих турбує недовготривалий, спонтанний, хвилеподібний чи прогресуючий біль у кістках та суглобах.

Пізні стадії захворювання маніфестують симптомами кальку-льозу нирок, артеріальної гіпертонії, генералізованого остеопо-розу з множинними кістами, деформаціями та патологічними пе­реломами кісток. Причому частіше симптоми виникають зі сторо­ни нирок, кісток, значно рідше — шлунково-кишкового тракту.

Лабораторні й інструментальні методи дослідження

Лабораторна діагностика. Для хворих на первинний гіпер-паратиреоїдизм характерне підвищення рівня кальцію та зменшен­ня вмісту фосфору в сироватці крові; посилене виділення кальцію та фосфору з сечею; зниження канальцевої реабсорбції фосфору та підвищення активності лужної фосфатази. При цьому необхідно заз­начити, що жоден із наведених тестів, окремо взятий, не може бути надійним діагностичним критерієм. Лише при наявності відповід­ної клінічної симптоматики (остеодистрофії, коралоподібних каменів у нирках тощо), вони можуть бути достатньо інформативними.

Одним із важливих методів діагностики первинного гіперпа­ратиреозу треба також вважати рентгенологічне дослідження. При цьому важливим є не тільки якість, а й кількість виконаних рент­генограм, адже рентгенологічні симптоми захворювання в різних відділах скелета не бувають однотипними та зустрічаються з різною частотою. Тому при підозрі на кісткову чи змішану форми гіперпаратиреозу необхідно завжди робити рентгенограми чере­па, грудної клітки, верхніх кінцівок (кистей із променево-зап’яс­тними суглобами, плечових кісток), таза з проксимальними відділами стегон, гомілок і колінних суглобів.

Виділяють ранні та пізні рентгенологічні ознаки гіперпарати­реозу. До перших відносять своєрідну зернисту та груботрабеку-лярну перебудову кісткової тканини, субпериостальну та суб-хондральну резорбцію, вогнищеву остеоклазію, поздовжнє роз­шарування та стоншення кіркового шару довгих кісток.

Пізніми ознаками вважають гомогенну перебудову кістки у вигляді дифузного остеопорозу, значне стоншення кіркового шару, місцеві гіпостози, кісти і пухлиноподібні утвори, дефор­мації та патологічні переломи.

Для підтвердження наявності аденоми залози використову­ють такі дослідження: сканування із селенметіоніном, термогра-фію, ультрасонографію, комп’ютерну томографію. При оцінці ска-нограм завжди треба пам’ятати, що селенметіонін поглинається не лише прищитовидними, а й слинними залозами та лімфатич­ними вузлами. Позитивні результати термографії можуть бути отримані не лише при наявності гіперплазії чи аденоми прищито­видних залоз, але й у випадках патологічних станів щитовидної залози (запальний процес, поодинокий вузол). Ультрасонографія та комп’ютерна томографія дозволяють виявити аденоми прищи­товидних залоз розміром 1,5 см та більше.

До інвазивних методів дослідження належать селективна ар-теріографія та катетеризація вени і взяття крові, що відтікає від залози, для визначення в ній вмісту паратгормону. Контраст вво­дять у нижню чи верхню щитовидну артерію. Ця методика дозво­ляє виявити аденому, гіперплазію чи рак прищитовидних залоз у 95 % випадків. При катетеризації вен шиї катетер проводять че­рез стегнову у верхню порожнисту вену. Особливо цінним є виз­начення рівня паратгормону в крові, взятій з вен шиї. Така мето­дика дозволяє діагностувати гіперпаратиреоз безпомилково.

Варіанти клінічного перебігу

Для кісткової форми захворювання притаманна болючість у кістках і суглобах кінцівок та хребті. Біль спочатку несильний і вини­кає тільки при рухах, згодом він стає постійним і не зникає навіть у спокої. Найчастіше болючість локалізована в діафізарних ділянках дов­гих кісток, попереку, грудині та черепі. Характер болю здебільшого нападоподібний, хвилеподібний, із періодами затихання аж до недо­вготривалого повного зникнення. Пізніше виникають потовщення та викривлення довгих кісток і патологічні переломи. Характерними та­кож вважають і кісти в довгих кістках кінцівок, у щелепах, попере­кових хребцях та кістках таза. Вони бувають множинними і локалізу­ються на межі між метадіафізарною та епіфізарною частинами кістки. У таких хворих кістки черепа здебільшого набувають змін типу “з’їджених міллю”. У хребцях, особливо нижніх грудних і попереко­вих, остеопороз часто буває настільки вираженим, що спричиняє повне або часткове сплющування їх тіл — платиспондилія. Внаслідок цього можуть розвиватися деформації хребта — кіфоз і сколіоз.

Ранньою рентгенологічною ознакою гіперпаратиреозу вважа­ють піднадокісне руйнування кіркового шару кістки, а локаліза­цію цих змін у фалангах пальців — специфічною ознакою захво­рювання. Характерно, що з самого початку захворювання вибір­ково бувають ураженими друга та третя фаланги пальців. Пато-гномонічною ознакою хвороби вважають розплавлення дистальної частини третьої фаланги.

Ниркова форма захворювання зустрічається найчастіше (60-65 %). її клінічними симптомами є ознаки звичайного нефрокалькульозу з нирковими коліками, гематурією та схильністю до вторин­ної інфекції сечових шляхів. Характерним для гіперпаратиреоїдно-го нефролітіазу є ураження обох нирок та прогресуючий перебіг. Спочатку розміри конкрементів у нирках невеликі, а згодом, у разі приєднання інфекції, утворюються коралоподібні камені, що по­вністю копіюють форми мисок і чашок нирок. Такий калькульоз при гіперпаратиреозі має стійку схильність до рецидивів, а вторинна інфекція може швидко призвести до ниркової недостатності. До того ж, видалення паратиреоїдної аденоми у хворих із уже наяв­ною нирковою   недостатністю не завжди призводить до одужання.

Нечастим проявом порушень обміну кальцію та фосфору є нефрокальциноз (кальцифікати в нирках), при якому внаслідок відкладання кристалів кальцієвих солей у канальцях і клубочках нирок з’являються функціональні порушення концентрування сечі. Інколи в таких хворих виникає поліурія, та спочатку нестійка, а потім стійка ниркова гіпертензія.

Змішана нирково-кісткова форма захворювання зустрічається в 15-18 % хворих на гіперпаратиреоз. Клінічній картині цієї пато­логії притаманні симптоми обох форм: кісткової та ниркової. Тяж­кість хвороби, її перебіг і прогноз визначаються ураженням нирок.

Діагностична програма

1. Анамнез і фізикальні методи обстеження.

2. УЗД нирок.

3.   Комп’ютерна томографія.

4.   Визначення рівня паратгормону, кальцію та фосфору в
сироватці крові.

5. Рентгенографія кісток скелета.

6.   Ендоскопічне дослідження шлунково-кишкового тракту.

Диференціальна діагностика

У клінічному перебігу гіперпаратиреозу можна виділити такі основні групи симптомів: 1) ураження опорно-рухового апарату; 2) ураження нирок; 3) шлунково-кишкові розлади. Вони можуть спостерігатись як самостійно, так і в “поєднанні. Це зумовлює інди­відуальну клінічну своєрідність гіперпаратиреозу та створює значні труднощі його діагностики, особливо ранніх форм.

При підозрі на кісткову форму гіперпаратиреозу диференці­альний діагноз треба проводити із захворюваннями, що супро­воджуються розрідженням кісткової структури, стоншенням кор­кового шару, утворенням кісткових кіст і пухлиноподібних ут­ворів, деформаціями кісток скелета та патологічними перелома­ми. Серед таких захворювань необхідно виділити: фіброзну ос­теодисплазію, недосконалий остеогенез, деформуючу остеодис-

трофію, гормональну спондилопатію, мієломну хворобу та кісткові метастази злоякісних пухлин.

У подібних ситуаціях завжди варто пам’ятати, що при фіброзній остеодисплазії відсутня зерниста перебудова структу­ри кісток черепа, субпериостальна та субхондральна резорбція, розволокнення кіркового шару. Зміни в хребті відсутні, а кістки китиці уражаються не так часто. Дані лабораторних досліджень, за винятком лужної фосфатази, знаходяться в межах норми. Клінічно в таких хворих переважають скарги на деформації, біль і патологічні переломи.

Недосконалий остеогенез, або патологічна ламкість кісток, є системною вадою розвитку кісткової тканини. При цьому спостері­гають патологічні переломи, як свіжі, так і консолідовані, дифуз­ний остеопороз, стоншення коркового шару та деформацію дов­гих кісток. Проте при цьому захворюванні відсутні зерниста пере­будова кісток черепа, субпериостальна та субхондральна ре­зорбція, вогнища остеоклазії, кісти та пухлиноподібні утвори. Кістки китиць не змінені, а черепа — значно стоншені, особливо його склепіння, задня черепна ямка провисає. Лабораторні біохімічні показники перебувають у межах норми. Важливими клінічними симптомами гіперпаратиреозу, поряд із патологічними переломами, є наявність голубих склер, зниження слуху, атро­фія м’язів та “бурштинові зуби”.

Фіброзна остеодисплазія та недосконалий остеогенез розви­ваються переважно в дітей та підлітків і дуже рідко — в людей старшого віку.

Характерними рентгенологічними ознаками деформуючої остеодистрофії (хвороби Педжета) є потовщення кісток черепа з перебудовою кісткової структури (чергування вогнищ резорбції з вогнищами остеосклерозу (“ватний малюнок”), потовщення кір­кового шару, груботрабекулярна перебудова структури кісток таза та нижніх кінцівок у поєднанні з деформацією їх та стертість рельєфу внутрішньої пластинки кісток склепіння черепа. Ці ж сим­птоми можна спостерігати і при первинному гіперпаратиреозі. Проте у хворих із деформуючою остеодистрофією, яка зустрі­чається в основному в осіб похилого та старечого віку, кістки верхніх кінцівок майже не уражені, відсутні також кісти, пухли­ноподібні утвори, субпериостальна та субхондральна резорбція. Потовщення кісток черепа, таза та довгих кісток відбувається як в результаті здуття, так і внаслідок гіперостозу. При гіперпара-тиреоїдній остеодистрофії цього виявити не вдається. Лаборатор­но-біохімічні показники у хворих із такою патологією знаходяться в межах норми. У клінічній картині переважають скарги на де­формації, важкість і, зрідка, біль у кістках.

Гормональна остеопатія (остеопороз) найчастіше розвиваєть­ся при згасанні чи повному випадінні статевої функції (клімактерич-

на остеопатія). Для неї притаманний прогресуючий системний ос-теопороз із переважним ураженням хребта (частіше в жінок). Біль у хребті, кістках і суглобах, деформації, системний остеопороз і патологічні переломи — це симптоми, наявні як при первинному гіперпаратиреозі, так і при гормональній остеопатії. Проте відсутність зернистої перебудови кісток склепіння черепа, вог­нищ остеоклазії, субперіостальної та субхондральної резорбції, кіст і пухлиноподібних утворів, наявність дегенеративно-дистро­фічних змін у суглобах і хребті дозволяють чітко проводити ди­ференціальну діагностику гормональної остеопатії та первинного гіперпаратиреозу. Лабораторні показники в таких хворих, як пра­вило, в межах норми.

Мієломна хвороба проявляється болем у кістках, загальною слабістю, втомлюваність, зниженням апетиту, схудненням, ане­мією, блідістю шкіри, інколи гіперкальціємією. Рентгенологічні оз­наки хвороби (дифузний остеопороз, руйнування, стоншення кіркового шару кістки, патологічні переломи) як і вищенаведені клінічні прояви, властиві також і гіперпаратиреоїдній дистрофії кісток. Але при мієломній хворобі відсутні зерниста перебудова кісток склепіння черепа та груботрабекулярна — кісток нижніх кінцівок, нечіткість рельєфу внутрішньої пластинки черепа, суб-периостальна та субхондральна резорбція, гіпостози та деформа­ція кісток. Разом із тим, для мієломної хвороби характерні: про­гресуюча анемія, підвищення ШОЕ та гіперпротеїнемія із знач­ною перевагою глобулінів. У складних для діагностики випадках допомагають пункція грудини, а особливо — дослідження пунк-тату з вогнища ураження.

Множинні метастази злоякісних пухлин у кістки клінічно проявляються симптомами, що можуть мати місце і при гіперпаратиреозі: біль у кістках, дифузний остеопороз, деструк­ція, патологічні переломи, зрідка гіперкальціємія. Проте при ме­тастазах відсутні зерниста та груботрабекулярна перебудова кісткової структури та субпериостальна резорбція кісток. Дуже рідко бувають випадки уражень кісток кисті. Визначальним у клінічному перебігу є локалізація первинної пухлини.

Ниркові ознаки первинного гіперпаратиреозу такі ж, як і при сечокам’яній хворобі. Проте запідозрити ураження нирок як прояв гіперпаратиреозу дозволяють часте відходження малих кон­крементів, схильність до рецидивів після хірургічного лікування, наявність двобічних коралових каменів, нефрокальциноз, гіпер­кальціємія та гіпофосфатемія. У складних випадках необхідні дослідження рівня паратгормону в крові (вен шиї), артеріогра-фія, ультрасонографія та комп’ютерна томографія прищитовидних залоз.

У хворих на гіперпаратиреоз виразки 12-палої кишки інколи бувають множинними та можуть поєднуватись із такими ж ура женнями шлунка, стравоходу, тонкої кишки. Як і типова вираз­кова хвороба, подібна патологія при гіперпаратиреозі має різні варіанти клінічного перебігу, але для неї завжди характерні тяж­кий перебіг, часті рецидиви, наявність ускладнень та їх поєднан­ня (виразкові рецидивні кровотечі, пенетрація, перфорація).

Ураження підшлункової залози як ускладнення гіпер­паратиреозу зустрічаються рідко. Клінічний перебіг їх не відрізняється від відомих захворювань підшлункової залози. На­вести на думку про наявний гіперпаратиреоз можуть виявлені рентгеноконтрастні камені та кальцинати в підшлунковій за­лозі, жовчному міхурі та слинних залозах. Диференціальну діаг­ностику абдомінальних ускладнень гіперпаратиреозу з ви­разковою хворобою та захворюваннями панкреатобіліарної зони полегшують дані гормональних досліджень (паратгормон), арте-ріографії, ультрасонографії та комп’ютерної томографії при­щитовидних залоз.

Диференціальна діагностика первинного та вторинного гіпер­паратиреозу не складає особливих труднощів у випадках, коли в крові хворого підвищений рівень кальцію, що характерно для первинного гіперпаратиреозу. Вміст кальцію в крові при вторинному гіперпаратиреозі, як правило, відповідає нормальним величинам, зрідка буває зниженим. Рівень фосфору в сироватці крові при пер­винному гіперпаратиреозі знижений, а при вторинному може бути нормальним, зниженим або ж підвищеним.

Клінічно вторинний гіперпаратиреоз являє собою адаптацій­ний процес, що виник у відповідь на стійку гіпокальціємію різно­го походження (аліментарний дефіцит кальцію, порушення всмок­тування кальцію з кишечника внаслідок дефіциту при його пато­логії чи порушенні метаболізму вітаміну Д або ж посилене виве­дення кальцію). Часто в основі розвитку вторинного гіперпарати­реозу можуть лежати хронічні захворювання, що у фазі деком­пенсації призводять до порушення функції ниркових клубочків і канальців. їм притаманні втрата кальцію та накопичення фосфору в сироватці крові, азотемія та нирковий ацидоз. При вторинному гіперпаратиреозі, поряд з ознаками гіперпаратиреоїдної кісткової дистрофії, спостерігаються остеомаляція з чисельними попереч­ними зонами перебудови та більш виражений склероз кісток. Менш значними у таких хворих бувають вогнищева остеоклазія, ура­ження черепа. Разом із тим, при первинному гіперпаратиреозі часто спостерігають звапнення та окостеніння в м’яких тканинах, зв’язках, менісках, міжхребцевих дисках та аорті. Вторинний гіперпаратиреоз властивий нефролітіазу, який поєднується з ано­маліями розвитку нирок.

Третинний гіперпаратиреоз — клінічний синдром, що розви­вається тоді, коли на фоні дифузної гіперплазії при вторинному гіперпаратиреозі утворюється аденома прищитовидних залоз. Ця

аденома з розвитком стає автономною, а клінічна картина третин­ного гіперпаратиреозу ідентична клініці первинного. Відрізнити тре­тинний гіперпаратиреоз від первинного можливо лише за попе­реднім розвитком вторинного гіперпаратиреозу.

Диференціально-діагностичні проби

1. Проба з тіазидовими діуретинами. Застосовують у випад­
ках, коли рівень кальцію в крові знаходиться на верхній межі
норми. Після призначення хворим на гіперпаратиреоз 0,1-0,2 г пре­
парату в день протягом тижня рівень кальцію в сироватці крові
піднімається вище 2,62 ммоль/л. У здорових людей він залишається
в межах норми.

2.  Проба з гідрокортизоном. Служить для диференціації гіпер-
кальціємії, що зумовлена секрецією паратгормону, від гіпер-
кальціємії, що виникла з іншої причини. Гідрокортизон признача­
ють по 100-200 мг на добу протягом 10 днів. Після цього при
гіперпаратиреозі рівень кальцію в сироватці крові не змінюється,
а у хворих на мієломну хворобу чи з метастазуваннями злоякіс­
них пухлин у кістки настає нормалізація його вмісту.

3. Проба з інгібіторами синтезу простагландинів. її викону­
ють для диференціальної діагностики гіперкальціємії. Ацетилсалі­
цилову кислоту (2-4 г в день) або індометацин (75-100 мг у день)
призначають впродовж 7 днів. Нормалізація вмісту кальцію в си­
роватці крові після прийому цих препаратів вказує на те, що
гіперкальціємія виникла внаслідок метастазування злоякісних пух­
лин у кістки.

Тактика і вибір методу лікування

Надійного консервативного методу лікування гіперпарати­реозу на сьогоднішній день немає. Єдиним радикальним та ефек­тивним лікуванням треба вважати хірургічне. Тому хворий із діаг­ностованим гіперпаратиреозом безапеляційно повинен підлягати оперативному втручанню, адже тільки воно здатне забезпечити стійке одужання. Проте прогноз захворювання, незалежно від того, наскільки успішно виконана паратиреоїдектомія, визначаєть­ся ступенем недостатності функції нирок.

З огляду на це, передопераційна підготовка повинна включа­ти санацію сечових шляхів і компенсацію порушень водно-елек­тролітного обміну. З метою попередження різкого падіння в крові рівня кальцію за два-три дні до операції хворим необхідно давати вітамін Д₃ (по 100-200 тис. МО на добу).

Операцію проводять під ендотрахеальним наркозом. Під час неї важливо макроскопічно відрізнити аденому чи гіперплазію прищитовидної залози від лімфатичного вузла або ж тиреоїдної аденоми. У разі виникнення труднощів необхідно проводити суб-операційну мікроскопію отриманого матеріалу.

Ускладнення. Під час операції треба остерігатись пошкод­ження зворотного нерва. Найтиповішим ускладненням післяопе­раційного періоду є тетанія. Для її попередження призначають препарати кальцію (кальцію хлорид чи кальцію глюконат 10 % , 10 мл) 2-3 рази на добу та вітамін Д₃ по 5-10 мг (200-400 тис. МО), які утримують рівень кальцію в крові в межах 2,2-2,5 ммоль/л.

Результати. Еволюція гіперпаратирозу після операції може бути різноманітною. Вона залежить від ступеня дистрофічних змін паренхіматозних органів. Здебільшого поступово відбуваються сприятливі зміни кісткової структури. Виразки шлунка та 12-па-лої кишки швидко рубцюються. Кальцифікати в підшлунковій за­лозі залишаються. Проте в більшості випадків із нирковою фор­мою гіперпаратиреозу необхідні додаткові урологічні хірургічні втручання. Нефрокальциноз не зазнає зворотного розвитку і пере­важно, на жаль, прогресує.