Під кесарським розтином розуміють народження плоду через розріз черевної стінки (лапаротомія) і матки (гістеротомія)

ОПЕРАТИВНЕ АКУШЕРСТВО. ПОЛОГОВИЙ ТРАВМАТИЗМ

 

Кесарський розтин

Під кесарським розтином розуміють народження плоду через розріз черевної стінки (лапаротомія) і матки (гістеротомія).

Покази до кесарського розтину діляться на абсолютні та відносні. До абсолютних показів до кесарського розтину відносять такі акушерські ситуації, які виникають тоді, коли немає можливості вилучити плід через природні пологові шляхи, навіть в зменшеному вигляді при інших оперативних втручаннях. По відносних показах пологи  шляхом кесарського розтину більш сприятливі для матері і плоду, ніж інший спосіб пологорозрішення. Разом з тим поділ показів до кесарського розтину на абсолютні та відносні суто умовний.

Абсолютні покази:

–         анатомічно вузький таз III–IV  ступенів;

–         рубцеві звуження;

–         обструктивні пухлини малого тазу, які звужують піхву та шийку матки, рак шийки матки;

–         передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти з вираженими симптомами кровотечі при непідготовлених пологових шляхах до швидкого пологорозрішення;

–         клінічно вузький таз, невідповідність тазу жінки та голівки плоду;

–         повне (центральне) передлежання плаценти;

–         неповне передлежання плаценти і кровотеча, загрожуюча життю жінки при непідготовлених пологових шляхах;

–         неповноцінний рубець на матці (кесарський розтин в анамнезі, міомектомія, ушивання матки після розриву, перфорації під час аборту та ін.);

–         гестоз другої половини вагітності (важка нефропатія, прееклампсія, еклампсія) при непідготовлених пологових шляхах і безуспішності консервативного лікування;

–         прилягання і випадіння пуповини при головному передлежанні і наявності стійкого серцебиття плоду, впевненості в отриманні живої дитини;

–         деформація кісток тазу після переломів, кісткової пухлини тазу;

–         виражене варикозне розширення вен в ділянці піхви і вульви;

–         важкі екстрагенітальні захворювання матері (серцево-судинної системи в стадії декомпенсації, гіпертонічна хвороба з порушенням мозкового кровообігу, ускладнена міопія, відшарування сітківки);

–         сечостатеві і кишково-статеві нориці в анамнезі;

–         загрожуючі і починаючі розриви матки.

До  відносних показань до кесарського розтину відносять такі клінічні ситуації, при яких вилучення плоду через природні пологові шляхи може бути виконано із значно великим ризиком для матері і плоду, ніж при операції кесарського розтину. До них відносяться:

–         анатомічно вузький таз IІ та IIІ ступеню з істинною кон’югатою від 9 до 7 см (може мати значення сумісність з похилим віком жінки, мертвонародження в анамнезі, сідничним передлежанням, великим плодом, неправильним вставленням голівки та інше);

–         гестози другої половини вагітності легкого та середнього ступеню важкості, які повільно піддаються лікуванню в стаціонарі;

–         передлежання обличчя з додатково обтяженими моментами:

–         аномалії пологової діяльності, що не піддаються консервативному лікуванню:

–         міома матки з множинними вузлами;

–         туберкульоз різних органів;

–         екстрагенітальний рак;

–         захворювання ЦНС;

–         поперечне та косе положення плоду;

–         високе пряме стояння голівки;

–         сідничне передлежання плоду при його масі > 3600г і супутній акушерській патології;

–         вади розвитку матки;

–         дистрес плоду (в тому числі при передлежанні і випадінні пуповини);

–         вік першородячої більше, ніж 30 років, у поєднанні з супутньою патологією, особливо на фоні тривалої неплідності; штучна інсемінація;

–         переношування вагітності і супутні акушерські або інші ускладнення;

–         багатоплідна вагітність при сідничному передлежанні першого плоду, гіпоксії плодів;

–         активний генітальний герпес у матері.

Протипокази до черевностінного трансперітонеального кесарського розтину на сьогоднішній час майже не змінились, не дивлячись на наявність сильних антибіотиків і дезінтоксикаційних препаратів. До них відносяться:

–         піогенні, інфекційні, запальні захворювання будь-якої локалізації;

–         нежиттєздатність плоду (за виключенням життєвих показників з боку матері);

–         безводний період більше 12 годин;

–         внутрішньоутробна смерть, глибока недоношеність плоду;

–         відсутність необхідного обладнання і навичок лікаря.

Ці протипокази мають значення тоді, коли операції проводяться по відносних показниках.

Умови для кесарського розтину.

Живий і життєздатний плід. Плідний міхур повинен бути цілим чи води відійшли не більше, як 6 год тому назад, досвідчений спеціаліст у відповідній обстановці.

Знечулення під час операції кесарського розтину: ендотрахеальний наркоз; епідуральна анестезія.

Методи кесарського  розтину розподіляють на 2 групи: абдомінальний внутрішньоочеревенні методи, позаочеревенні методи та піхвинний.

До першої групи відносять: абдомінальний кесарський розтин в нижньому сегменті матки, класичний (корпоральний) кесарський розтин, кесарський розтин з наступною ампутацією матки (операція Порро-Рейна), кесарський розтин в нижньому сегменті з тимчасовою ізоляцією черевної порожнини.

Кесарський розтин в нижньому сегменті матки складається з 4 моментів:

1.     Розтин передньої черевної стінки.

2.     Розітнення матково- міхурової складки і відшарування сечового міхура вниз, матку розтинають в нижньому сегменті поперечно або повздовжньо.

3.     Плід і послід вилучають  рукою, перевіряють порожнину матки тупою кюреткою.

4.     Стінку матки зашивають в 2 ряди. Шви повинні проходити через всю товщу міометрію. Вісцеральну очеревину зашивають безперервно кетгутовим швом (3 ряд). Краї черевної рани зашивають пошарово наглухо.

Класичний кесарський розтин.

Етапи:

1.     Розтин передньої черевної стінки.

2.     Вертикальний розтин тіла матки у нижній частині над pl.vesicouterina (розкривають порожнину матки скальпелем, потім розріз продовжують ножницями).

Після розриву оболонок плід і послід вилучають, стінку матки зашивають пошарово в 3 поверхи: м’язево-м’язевий, серозно-м’язевий, серозно-серозний.Черевну рану зашивають пошарово.

Порівнюючи методи кесарського розтину, потрібно вказати, що операцією вибору є кесарський розтин в нижньому сегменті. Його переваги: менша крововтрата, краще загоєння рани, краще досягається добра перитонізація, більша міцність рубця матки, рідше спостерігається зрощення з кишківником в ділянці рубця.

         Покази до корпорального кесарського розтину:

1.     Необхідність у видаленні матки (матка Кювелера).

2.     Відсутність доступу в нижньому сегменті матки (при перешийковій міомі, при вираженому варикозному розширені вен).

3.     Неспроможність поздовжнього рубця на матці.

4.     Передлегливість плаценти.

5.     Неправильні положення плода, гігантський плід.

6.     Агональний стан жінки, живий плід.

Покази до екстраперітонеального кесарського розтину:

1.     Клінічно виражена інфекція при живому плоді.

2.     Тривалий безводний проміжок більше 12 годин.

3.     Тривалість пологів більше 24 годин.

4.     Велика кількість піхвинних досліджень (більше 5 раз).

5.     Сечо-статеві і кишкові нориці.

6.     Підвищення температури тіла в пологах.

Протипокази до екстраперитонеального кесарського розтину:

1.     Розрив матки або підозра на нього.

2.     Неспроможність рубця на матці.

3.     Виражене розширення вен в ділянці нижнього сегменту.

4.     Пухлини матки і додатків.

5.     Аномалії розвитку матки.

6.     Наявність гострого живота.

7.     Необхідність проведення стерилізації.

8.     Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти.

Етапи операції екстраперитонеального розтину за модефікацією Є.М. Морозова (1974): жінка знаходяться в положенні Тренделенбурга:

1.     Розтин передньої черевної стінки за Пфаненштилем.

2.     Правий прямий м’яз відсепаровують від передньоочеревної клітковини і дзеркалом відводять латерально. Розшарувавши передочеревинну клітковину оголюють трикутник, який зверху обмежений складкою парієтальної очеревини, із зовні правим ребром матки, з внутрішньої сторони з пупочною боковою зв’язкою. В ділянці трикутника розшаровують клітковину, після чого відсепаровують “міст” між міхурово-матковою складкою і верхівкою сечового міхура до протилежної бокової поверхні матки.

3.     Матку розтинають в нижньому сегменті поперечно.

4.     Плід і послід вилучають рукою.

5.     Контроль непошкодженості очеревини, сечового міхура.

6.     В подальшому міроприємства, що і при інших операціях.

Кесарський розтин в нижньому сегменті матки з тимчасовою ізоляцією черевної порожнини.

Покази: абдомінальне пологорозрішення жінок групи ризику розвитку післяопераційних інфекційних ускладнень (дивись покази до екстраперітонеального кесарського розтину).

Умови до проведення операцій такі ж як і при корпоральному кесарському розтині.

Техніка операцій в модефікації В.А. Покровського (1937) і В.П. Маркової (1969):

1.     Розтин передньої червної стінки.

2.     Парієтальна очеревина тупо відсепаровується від черевної стінки і розтинається на 2 см вище дна сечового міхура.

3.     Pl. Vesico–uterina інфільтрують розчином новокаїну, розтинають в поперечному напрямку на 1 см вище края сечового міхура і відсепаровують вниз, оголюючи на ширину 5-6 см.

4.     Верхній листок парієтальної очеревини зкріпляють затискачем з верхнім листком міхурно-маткової складки, забезпечуючи тимчасову ізоляцію нижнього сегмента від черевної порожнини.

5.     Далі операцію виконують за описаною вище методикою.

 

Піхвинний кесарський розтин

 

         Покази: необхідність швидкого одномоментного бережного розродження у вагітних в ІІ триместрі з важкою екстрагенітальною патологією (важкі форми туберкульозу, вади серця, бронхіальна астма, цукровий діабет та ін.), ускладнення вагітності (пізній гестоз).

         Протипокази:

–         передлежання плаценти;

–         передчасне відшарування нормально розташованої плаценти.

Умови, необхідні для проведення операції:

1.     термін вагітності до 25 тижнів;

2.     неготові для розродження пологові шляхи;

3.     наявність досвідченого лікаря, який володіє методами піхвинних операцій.

Техніка операції в модифікації Лейбчика і Гендона.

1.     Підготовка операційного поля (обробка слизової піхви 0,5% спиртовим розчином).

2.     Фіксація шийки матки та її розширення до № 18.

3.     На 2-2,5 см вище зовнішнього вічка розрізом напівмісяць, довжиною 5-6 см розсікають слизову оболонку передньої стінки піхви, яку разом із сечовим міхуром відсепаровують до передньої (міхурово-маткове заглиблення) складки очеревини.

4.     Розтин шийки матки по середній лінії довжиною 5,5-6 см, на 2 см не доходячи до зовнішнього вічка. Фіксація країв рани провізорними кетгутовими швами.

5.     Витягування плоду за ніжку. При терміні вагітності більше 20 тижнів послід видаляють потягуючи за пуповину, при менших термінах – інструментально. В шийку матки вводять 0,5 мл розчину метилергометрину.

6.     Відновлення цілосності нижнього відділу матки і шийки зверху вниз. Накладання швів на передню стінку піхви.

 

СОНОГРАФІЯ РУБЦІВ НА МАТЦІ

СОНОГРАФІЯ РУБЦІВ НА МАТЦІ. УЛЬТРАЗВУКОВА ДІАГНОСТИКА ВАГІТНОСТІ У РУБЦІ ПІСЛЯ КЕСАРСЬКОГО РОЗТИНУ, УСКЛАДНЕНОЇ НЕПОВНИМ РОЗРИВОМ МАТКИ У РАННЬОМУ ТЕРМІНІ ВАГІТНОСТІ. ЛІТЕРАТУРНИЙ ОГЛЯД ТА ОКРЕМІ КЛІНІЧНІ СПОСТЕРЕЖЕННЯ

 

Вступ. Проведено огляд світових періодичних видань за темою акушерського ведення рубців після кесарського розтину, реєстарції вагітності у рубці та підходів до лікування. Головною метою цього дослідження було встановити реальну можливість оцінки структури та товщини нижнього сегменту матки у жінок, що перенесли кесарський розтин для прогнозування розриву матки, порівнюючи зі світовими дослідженнями.

 

Вагітність у рубці після кесарського розтину

Чаcтота кесарських розтинів сягає 27.6% усіх вагітностей по всьому світу [34]. Незважаючи на високий відcоток родорозрішення кесарським розтином, випадки виникнення вагітності у післяопераційному рубці є вкрай рідкими, імплантація плідного яйця в рубці після кесарського розтину є найрідшою локалізацією ектопічних вагітностей. Імплантація плідного яйця в рубці може призвести до розриву матки у ранньому терміні, зі значною крововтратою, ризиком втрати органу [1]. Усі автори вказують на агресивний перебіг вагітності у рубці після кесарського розтину, пов’язаний з швидкою інвазією міометрію [1-5]. Акушерська ситуація вимагає більшої настороженості, ніж placenta previa або accreta через швидку інвазію міометрію та низку ускладнень, переважно у першому триместрі вагітності. Загроза розриву матки значно обмежує можливість консервативного ведення таких пацієнток [1]. Окремі автори відмічають можливість продовження вагітності у певних випадках, хоча залишається ризик розриву маки, кровотечі [2]. В будь-якому випадку, як будь який вид ектопованої вагітності подібний стан є загрозливим як щодо уксладнень вагітності, найбільше, розриву матки в будь-якому терміні, так і втрати вагітності.

Етіологія вагітності в рубці остаточно не встановлена. Пошкодження едометрію та міометрію частіше є причиною абдомінальної позаматкової імплатації плідного яйця [1]. Попередні втручання на матці (кюретаж, ручне виділення плаценти), аденоміоз вважаються факторами ризику [3-5]. Vial та співавт.[6] висловили припущення що плідне яйце попередньо імплантується в порожнині матки з наступним «сповзанням» у нижній сегмент та проростанням в тканину рубця. Розглядається можливість проникнення плідного яйця в рубець через міроскопічні нориці в тканині рубця [7].

Діагностика. Хоча трансвагінальне УЗД дає майже вичерпну інформацію при подібних станах, окремі автори вказують на доцільність проведення МРТ [8,9]. Спонтанний розрив матки після класичного кесарського розтину найчастіше виникає на 15 тижні вагітності. У пізніх термінах розрив має бути ретельно віддифереційований від інших ургентних станів вагітної [10]. Описані випадки недіагностованого розриву матки з наступним виходом плідного яйця в черевну порожнину, імплантацією та розвитком до 32 тижня. Діагноз було підтверджено при МРТ (діагноз УЗД був помилковим) [11].

 

Визначено ультразвукові критерії для діагностики вагітності в рубці після кесарського розтину [16]:

• порожня порожнина матки та цервікальний канал;

• візуалізація плідного яйця в передній стінці матки в проекції перешийка (у місці попереднього кесарського розтину);

• ознаки функціонального трофобластичного кровоплину при доплерографії, що відображає посилення васкуляризації по периферії плідного яйця;

• відсутність здорового міометрію між сечовим міхуром та плідним яйцем, що дозволяє віддифереціювати від істміко-цервікальної імплантації.

 

Vial та співавт.[6] запропонували ультразвукові критерії для встановлення загрози розриву матки при вагітності в рубці після кесарського розтину. Це наявність трофобласту між сечовим міхуром та передньою стінкою матки, відсутність частин плоду (ембріону) в порожнині матки та неоднорідність передньої стінки матки (локальний дефект типової тканини).

 

Лікування. Оптимальний метод лікування не визначений через рідкість подібних станів. Запропонована низка інвазійних та неінвазійних методів вирішення подібної ситуації. До інвазійних відносять локальні ін‘єкції, вишкрібання порожнини матки або ексцизія плідного яйця.

 

Хірургічне лікування. Хірургічне лікуванння або комбіноване системне чи інтрагестаціне введення метотрексату є доцільними методами розв‘язання подібних клінічних сиутацій. Зважаючи на виcокий ризик розриву матки, необхідна адекватна обробка рубця матки у таких пацієнток [13]. Якнайшвидше після встановлення діагнозу доцільно проводити раннє хірургічне втручання [12] – хірургічну резекцію з одночасним усуненням вагітності та реконструкцією дефекту. Проводиться залежно від клінічної ситуації. Екстирпація матки проводиться при загрозливих станах (кровотечі, ризику перфорації матки) [14]. Lee та співавт. повідомляють про лапароскопчіну резекцію плідного яйця в рубці [14]. Кюретаж має певні обмеження внаслідок загрози імплантації тканини трофобласту за межами порожнини матки та ризику кровотечі [15]. Проте, нехірургічні заходи (системне чи локальне введення метотрексату, хлориду калію, гіперосмолярних розчинів) навіть за своєї ефективності не усувають структурного дефекту матки, залишення якого може мати різні несприятливі клінічні наслідки.

 

Консервативне лікування. Повідомляється про місцеві ін‘єкції метотрексату чи хлориду калію [8]. Godin та співавт. описали випадок ін‘єкції хлориду калію в грудну клітку ембріона та метотрексату в плідне яйце і в оточуючий міометрій на 9-тижні вагітності в рубці матки. Спостерігалося розв‘язання вагітності [16]. У випадку, повідомленому Lai та співавт., через 2 тижні після введення метотрексату в ектоповане плідне яйце під контролем трансвагінального УЗД була проведена лапаротомія у зв‘язку з профузною вагінальною кровотечею з розриву рубця матки [17]. Haimov-Kochman та співавт.[15] вважають, що малоінвазійна тактика може бути доцільним методом лікування у подібних випадках. Автори рекомендують у випадках 6-8 тижнів вагітності за відсутності серцевої активності ембріону застосовувати введення метотрексату. Graesslin та співавт.[5] та Marchiol та співавт.[7] повідомили про успішне системне застосування метотрексату з наступною евакуацією плідного яйця на 6 тижні вагітності. Описуючи 18 випадків вагітності у рубці після кесарського розтину Jurkovic та співавт. [18] використали локальну ін‘єкцію метотрексату з вишкрібанням, відсмоктуванням та наступним тампонуванням катетером Фолея. Успішний результат отриманий у п‘яти з семи пацієнток (71%), у двох виникла необхідність ургентного оперативного втручання. Автори переконують у ефективності кюретажу з наступною тампонадою балоном катетера Фолея як більш доцільного методу оперативного втручання.

Емболізація маткової артерії також розглядаєтсья як альтернативний метод лікування [7,19].

Є також повідомлення про успішне виношування вагітності при розташуванні у рубці після кесарського розтину [6].

У будь якому випадку за найсприятливіших обставин, такі пацієнтки вважаються загрозливими через слабкість рубцевої тканини і підлягають повторному кесарському розтину при наступних вагітностях [18].

 

УЗ діагностика стану рубця після кесарського розтину

На сьогодні рубець на матці після кесарського розтину визначається у 4-8 % вагітних та роділь. За даними багатьох авторів, кожен п’ятий – кожен третій кесарський розтин є повторним [24]. Наявність рубця після кесарського розтину є найчастішою причиною розриву вагітної матки. Ризик розриву матки під час вагітності у жінок з попереднім кесарським розтином в анамнезі складає за даними різних авторів складає 0.3– 4.0% [20-23]. Найчастішою причиною розриву матки по рубцю є розшарування рубцевої тканини. Серед жінок з неспроможністю рубця при наступній вагітності переважають ті, у яких інтервал між кесарським розтином і наступною вагітністю складав менше 6 місяців [33]. Різні автори пропонують різні способи вимірювання товщини нижнього сегменту матки [25-27], так як при застосуванні різних способів вимірювання, включаючи товщину слизової оболонки сечового міхура, оточуючі тканини, на виміри має значний вплив наповнення сечового міхура. Більшість авторів схиляється до вимірювання лише товщини міометрію, так як у багатьох пацієнток – до 13.2% за даними Cheung та співавт.[28] – відмічається при стоншенні основного шару міометрію збереження товщини матки у місці рубцевої тканини після кесарського розтину. За даними Gotoh та співавт. [29] і Cheung та співавт. [28], товщина стінки нижнього сегменту матки достовірно нижча у жінок, що перенесли кесарський розтин, ніж у жінок з неоперованою маткою. Fukuda та співавт. [30] та Suzuki et al, [31], використовуючи трансабдомінальний доступ, встановили, що товщина стінки нижнього сегменту матки у місці рубця 2 мм або менша є потенційно загрозливим симптомом для можливості розриву матки. Rozenberg та співавт. [32] вважають нижнім порогом товщини матки 3.5 мм при трансабдомінальному УЗД виконаному на 36-38 тижні вагітності. Проте автори включали у вимірювання слизову оболонку сечового міхура та шар очеревини. Gotoh та співавт. [29], використовуючи трансвагінальне УЗД, вважають, що 74% жінок з потоншенням товщини стінки нижнього сегменту матки у місці рубця менш ніж 2 мм мали неповний розрив матки, діагностований під час повтрного кесарського розтину. Michaels та співавт.[25] замість вимірювання товщини матки , описували її структуру та сонографічні властивості, рухомість, еластичність, наявність дефектів тканини. Цитовані автори Cheung та співавт.[28] вважають, що мінімальна товщина нижнього сегменту матки, яку не слід вважати загрозливою становить 1 мм. Хоча окремі дослідники вважають, що трансабдомінальне УЗД може визначити дефект матки після кесарського розтину та дати інформацію для передбачення розриву [25,30,32]. На сьогодні немає консенсусу щодо можливості УЗД у кожному випадку передбачити розрив матки, оцінюючи стан рубця після кесарського розтину [29], не можна за допомогою ультразвукового методу дослідження отримати дані, які могли б достовірно передбачити розрив матки по рубцю [28]. Можливі дефекти матки на всю товщу органу у місці рубця при збереженні цілісності вісцеральної очеревини та достатньо щільних оболонках (за відсутності амніоніту чи хоріоамніоніту). У таких пацієнток немає показів до екстреного родорозрішення, вони потребують активного спостереження у термінах, коли зрілість плода є недостатньою. При виконанні кесарського розтину товщина стінки матки буває настільки тонкою, що через амінотичні оболонки видно волосся плода, проте зберігається їхня цілісність [29].

 

Вагітність і пологи у жінок після міомектомії.

За даними різних авторів, частота настання вагітності після міомектомії коливається від 33,5 до 71 відсотків спостережень (Ботвин М.А.,1999; Nezhat-CH and all, 1999; Dubuisson, -J-B et al, 2000; Seinera, -P et al, 2000). У зв’язку з цим питання ведення вагітності і пологів у жінок з рубцем на матці після міомектомії є актуальною проблемою сучасного акушерства. Особливості перебігу вагітності і розвитку плоду у жінок після міомектомії значною мірою визначаються функціональним станом фето-плацентарного комплексу і обсягом перенесеного оперативного втручання. Борисова Н.И. та співавт. в результаті проведених досліджень за оцінкою стану фетоплацентарної системи у жінок з рубцем на матці після міомектомії дійшли до висновку, що вагітність, що настала після міомектомії, з ранніх термінів характеризується високою частотою невиношування (41,2%), що вимагає раннього профілактичного призначення препаратів, спрямованих на її збереження; ризик невиношування вагітності значно зростає у пацієнток з імплантацією плідного яйця в проекції рубця на матці (63,3 відсотків), після міомектомії, проведеної у зв’язку з множинними і великими (більше 5 см) вузлами міоми (41,9 відсотків), після видалення інтерстиціальних і субмукозных вузлів, а також – після операцій, проведених з розкриттям порожнини матки.

Вибір методу родорозрішення у жінок з рубцем на матці після міомектомії повинен визначатися індивідуально. Найбільш оптимальним методом розродження є кесарський розтин, виконаний в плановому порядку, по сукупності відносних показань, в терміни, близькі до природніх пологів.

Показаннями до оперативного розродження у жінок з рубцем на матці після міомектомії слід вважати: рубець на матці після видалення крупних вузлів міоми із значним інтерстиціальним компонентом або з розкриттям порожнини матки; локальне стоншування рубця на матці; розташування рубців по задній стінці матки; локалізація плаценти в проекції післяопераційного рубця.

 

Клінічний випадок.

Пацієнтка, 30 років, поступила в гінекологічне відділення зі скаргами на кров’янисті виділення, болі в низу живота. В анамнезі 2 місяці тому самовільний аборт.

 

УЗД органів малого тазу (транcвагінально) 11.12.2007

Матка в ретрофлексіо-версіо, нерівномірно збільшена, умовними розмірами 48х46х45мм, післяопераційний рубець в ділянці перешийка потоншений до1,5мм (фактично відсутній м”язовий прошарок), у нього пролабує плідне яйце (розташоване частково в порожнині матки та на рівні перешийка) неправильної форми (деформоване) з залишками ембріону, загальні розміри плідного яйця 35х13х7мм, хоріон неоднорідний, в порожнині матки гетероехогенний ендометрій товщиною до 12 мм. У лівому яєчнику визначається жовте тіло вагітності розмірами 15х16мм.Правий яєчник розмірами 35х24мм, структура без особливостей.

В позаматковому просторі незначна кількість рідини.

Висновок. Завмерла маткова вагітність терміном 3-4 тижні. УЗ-ознаки загрози розриву матки в ділянці післяопераційного рубця.

 

Малюнок 1a. Плідне яйце в рубці після кесарського розтину. Майже повна відсутність стінки. Пролабування плідним яйцем вісцеральної очеревини.

Малюнок 1b. Жовте тіло в яєчнику.

 

Малюнок 2a. Через півтора місяці в ділянці післяопераційного рубця стоншення стінки до 2-3мм (стрілка), судинний малюнок збіднений (2D)

Малюнок 2b.

 

Серія спостережень стану рубця після кесарського розтину

Малюнок 3.Неправильне виконання кесарського розтину – високе розташування рубця в тілі матки вище нижнього сегменту. Невагітна матка.

 

Малюнок 4А. А – стоншення нижнього сегменту матки у місці рубця до 2.7 мм (з врахуванням товщини стінки сечового міхура через неможливість ехосокпічно виділити окремі шари у місці стоншення)

 

Малюнок 4В. Стоншення матки у місці рубця (стрілка) та гіпертонус міометрію (голівка стрілки). Загроза розриву матки.

 

Малюнок 5. Затримка інволюції рубця після кесарського розтину. 2 місяць після операції.

 

Малюнок 6. Рубець після консервативної міомектомії. Видалено вузол великих розмірів, що проникав в порожнину. 1 місяць після оперативного втручання

 

Малюнок 7. Той же випадок. Серома порожнини матки в проекції рубця.

 

Враховуючи вищенаведене, необхідно зазначити, що жоден рубець на матці не може вважатися абсолютно повноцінним, тому ніколи не можна бути твердо упевненим в кінцевому сприятливому результаті пологів через природні родові шляхи за наявності рубця на матці ні для матері, ні для дитини. Водночас не можна перебільшувати можливість встановлення ризику за допомогою ультразвукової діагностики. Наші підходи до трактування структури рубця співпадають з Gotoh та співавт.[29] та Cheung та співавт.[28], які вказують, що товщина стінки нижнього сегменту матки достовірно нижча у жінок, що перенесли кесарський розтин ніж у жінок з неоперованою маткою. На сьогодні немає консенсусу щодо можливості УЗД у кожному випадку передбачити розрив матки, оцінюючи стан рубця після кесарського розтину [29], не можна за допомогою ультразвукового методу дослідження отримати дані, які могли б достовірно передбачити розрив матки по рубцю [29].

Заслуговує уваги накопичений акушерами досвід, що дозволив виділити ряд умов, за наявності яких, вірогідно, формується повноцінний рубець і пологи через природні родові шляхи стають можливими. Цими умовами можуть бути:

• наявність в анамнезі єдиного кесарського перетину, проведеного поперечним розрізом в нижньому матковому сегменті;

• неускладнений перебіг операції і післяопераційного періоду;

• відсутність під час даної вагітності ускладнень, що були показаннями до першої операції; головне передлежання плоду; середні розміри плоду при нормальних розмірах тазу;

• розташування плаценти поза зоною рубця; відсутність ознак неповноцінності рубця.

 

 

Акушерські щипці

 

Операція накладання акушерських щипців має на меті штучне виведення плоду за голівку, при терміновій необхідності закінчити другий період пологів. Вони були винайдені на початку XVII ст. Чемберленом, але він не опублікував своєї праці і честь відкриття щипців справедливо належить І. Пальфіну.

Будова щипців

         Сотні запропонованих моделей щипців можна поділити за належністю до певного типу на чотири категорії.

1.            Французські щипці (Левре), відповідно до напрямку французського акушерства, яке дивилося на щипці як на інструмент, що не тільки витягає, а й стискає і зменшує розміри голівки, збудовані згідно з цією вимогою. Французські щипці великі, грубі, замок їх нерухомий, закріплюється гвинтом.

2.            Англійські щипці (Сімпсон) на відміну від французських легкі і мають зовсім вільний замок.

3.            Німецькі щипці (Негеле) являють перехідну форму між французськими й англійськими. Їх замок напіврухомий, вони середнього розміру, грубші від англійських, але легші за французські.

4.            Російські щипці (Лазаревич, Гумілевський) позбавлені тазової кривизни і, крім того, мають рухомий замок і бранші, які перетинаються.

Треба зазначити, що більшість акушерів користується англійськими щипцями, причому найпоширенішою моделлю щипців у нас можна вважати модель щипців Сімпсона в модифікації Феноменова.

Щипці Сімпсона, як і французські щипці, складаються з двох гілок, які перетинаються в середній частині. Одна з гілок називається правою, друга – лівою. Кожна гілка складається з 3 частин: верхньої, яка вводиться в матку і захоплює голівку, це – ложка щипців, яка являє пластину, що повторює форму згину голівки і має велике віконце,облямоване ребрами; середньої частини – замкової, яка перитинається, і нижньої частини – рукоятки.

Ложки щипців мають дві кривизни: головну, яка будучи прикладена до голівки плода, повторює кривизну її форми і відповідає її розміру, і тазову, яка відповідає формі коліна пологового каналу.

Середня частина – замок – відрізняється у різних типів щипців своєю рухомістю і способом фіксації.

В англійських щипцях ліва гілка має в місці замка тільки виїмку, в яку входить цілком вільно середня частина правої гілки, що немає ніяких особливих пристосувань. У французських щипцях ліва гілка має в ділянці замка шпеник з гвинтовим нарізом, а права гілка містить на відповідному місці отвір, який насаджується при замиканні щипців на шпеник лівої гілки і ще фіксується спеціальним гвинтом.

Отже, ложки англійських щипців, навіть накладені вже на голівку, мають певну рухомість у замку, тоді як французські, фіксовані гвинтом, стають у замку зовсім нерухомими.

Німецькі щипці буквально є проміжною формою, бо вони хоч і мають у замку виїмку в правій гілці і шпеник в лівій, але виїмка тільки насувається на шпеник, і рухомість ложок обмежується в одному напрямку.

Рукоятки обох гілок щипців усіх моделей зроблені так, що в складеному вигляді вони являють одну спільну ручку, зручну для захоплювання навіть однією рукою.

У англійських і німецьких щипців на ручці замка розміщуються виступи для опори рук. Але ложки їх сходяться біля замка під гострим кутом, тоді як в англійських щипцях гілки ложок сходяться не під кутом, а утворюють згин, який дає при захопленні рукояток змогу помістити в цьому згині складені гачкоподібно один і навіть два пальці.

Умови для накладання щипців

1.     Вічко повинно бути повністю відкрите.

2.     Плідний міхур розірваний, оболонки плода відтягнуті за голівку. Якщо цього немає, треба розірвати міхур і випустити води.

3.     Таз повинен мати нормальні розміри, якщо ж він вузький, голівка повинна вже пройти через вузьке місце.

4.     Голівка повинна бути за розмірами не надмірно велика, але і не надмірно мала, а така, щоб щипці могли її належно обхопити.

5.     Нарешті, голівка по змозі повинна бути готовою до накладання щипців, тобто повинна своїм великим розміром стояти вже в порожнині таза.

Показаннями для накладання щипців є всі ті ускладнення, які вимагають негайного закінчення пологів.

 

Показання з боку матері

1.     Еклампсія.

2.     Кровотеча під час пологів.

3.     Розлади дихання або серцевої діяльності при захворюваннях легенів і серцево-судинної системи.

4.     Захворювання нирок.

5.     Підвищення температури під час пологів.

6.     Вторинна слабкість пологової діяльності.

 

Показання з боку плода – асфіксія плода.     Наркоз при накладанні щипців необхідний, і лише в рідких випадках щипці можна накласти без наркозу. Наркоз потрібний не лише для того, щоб усунути болючість, а й для розслаблення тканин, що дуже бажано при накладанні щипців.

         Щипці повинні в складеному вигляді лежати поряд з оператором разом з іншими інструментами, підготовленими для зашивання розірваних м’яких частин.

         Першою треба накладати ліву гілку, що лежить при складених щипцях знизу. Її захоплюють за рукоятку лівою рукою і вводять у ліву сторону таза матері.

         Щоб ввести цю гілку, треба захопити її ручку лівою рукою, як перо. При цьому права рука виконує дуже відповідальний обов’язок: вона плазом вводиться двома або навіть трьома й чотирьма пальцями до вагіни так, щоб кінчики пальців, заведені за вічко матки, щільно лягли на голівку, причому великий палець максимально відводиться. Ложка, яку вводять, вкладається на долоню введеної правої руки і, просуваючись нею, опускається у вагіну по поверхні пальців так, щоб  верхівка щипців наблизилась до голівки і розмістилась на ній між передлеглою голівкою і кінчиками пальців, які лежать на голівці.

         Далі ложку треба вводити так, щоб вона лягала на голівку, точно збігаючись своєю кривизною з кривизною голівки. Для цього треба, щоб ліва рука, яка втримує ручку щипців приблизно паралельно з правою пахвиною матері, поступово опускала ручку щипців вниз і вправо, описуючи нею велику дугу, і щоб ручка щипців з вертикального положення перейшла в горизонтальне. Вводити щипці треба без всякого насильства. Треба, щоб ложка завжди просувалась по введеній правій руці, причому доцільно, щоб її нижнє ребро спочатку спиралось на пучку підведеного великого пальця, яким ми можемо користуватися як нерухомою шиною, якою просувається ребро ложки. Коли ліва гілка щипців введена, її слід передати для втримування помічникові і приступити до введення другої гілки – правої. Вводять цю гілку так само, як і першу.

         Коли ручки обох гілок щипців зблизяться, настає другий момент операції – замикання щипців. При правильному розміщенні щипців цей момент операції виконується без усяких труднощів, після чого лишається приступити до витягання.

         Екстракція щипцями починається лише після першої, так званої, пробної тракції. Однією рукою (лівою) міцно захоплюють ручки щипців і тягнуть їх до себе. В цей час права рука обстежує голівку, накладені щипці і край вічка. Це обстеження потрібно для того, щоб можна було пересвідчитись ось в чому: чи не захоплена шийка матки в щипці; чи правильно щипці охоплюють голівку і яке відношення їх поперечника до напрямку стріловидного шва голівки; чи досить міцно обхоплена голівка і чи не загрожує нам зісковзування щипців; чи опускається голівка при тракції.

         Тракції роблять обома руками, що міцно захоплюють щипці. Можна накласти руки одну на одну або одну поряд з одною.

         Тракції робляться в сидячому положенні з зігнутими в ліктях руками. Треба, починаючи тракцію, поступово посилювати її і, досягати певного напруження, потім повільно розслабляти.

         Чим вище стоїть голівка, тим нижчий повинен бути напрям витягання, тобто тим нижче опускаються ручки щипців.

         Коли голівка обійде лобок, тракції спрямовуються майже горизонтально. Коли голівка починає прорізуватися, тракції напрямляються все вище й вище, отже ручки щипців піднімаються вгору і з горизонтального  положення переходять у вертикальне.

         Після кожної тракції робиться невеличка пауза, після якої тракції відновлюються.

         Коли голівка починає прорізуватися через статеву щілину, напрям тракцій поступово зміщується все ближче і ближче до вертикального положення.

         Щоб зберегти цілість промежени, коли біпарієтальний розмір голівки почне прорізуватися з статевої щілини, слід, захопивши ручки щипців ближче до замка лівою рукою і ставши з правого боку матері, продовжувати тракцію цією рукою, а правою підтримувати промежину. Якщо промежині загрожує розрив, можна ножицями зробити перінео- або епізіотомію.

         Коли голівка проріжеться, щипці знімають без всяких труднощів і здебільшого самостійно.

         Плечики витягаються після екстракції голівки тим самим способом, як і після нормальних пологів.

 

Труднощі та ускладнення під час операції

накладання акушерських щипців

1.     Труднощі під час накладання та замикання ложок:

а) різка конфігурація голівки;

б) поряд з голівкою є випавша ручка або пуповина;

в) незамикання щипців, коли вони лежать не в одній площині.

2.     Труднощі під час виведення голівки:

а) вертикальне (прямо вперед) і горизонтальне (назад) зісковзування щипців;

б) ригідність тканин жінки;

в) звуження виходу тазу.

3.     Пошкодження родових шляхів матері:

а) травмування промежини і входу в піхву;

б) поранення піхви;

в) поранення шийки матки;

г) розрив лона.

4.     Пошкодження nervi peronei внаслідок натискання з наступним розвитком паралічу нижньої кінцівки.

5.     Пошкодження плода:

а) пошкодження м’яких частин;

б) пошкодження кісток;

в) здавлення мозку;

г) крововиливи.

ПЛОДОРУЙНІВНІ ОПЕРАЦІЇ

 

Застосування вауум-екстрактора

         До сучасних методів оперативного акушерства належить операція витягання плода за допомогою вакуум-екстрактора. Він складається з вакуум-апарата і чашечок, що їх накладають на голівку плода.

         Принцип роботи апарата грунтується на створенні вакуумметричного тиску між внутрішньою поверхнею чашечки і голівкою плода. При цьому виникає сила зчеплення, яка створює можливість робити тракції, потрібні для витягання плода.

         Вакуум-екстрактор застосовують, якщо треба швидко закінчити пологи, коли кесарський розтин небажаний або протипоказаний, а для накладання щипців немає умов.

         Основні показання: тривала слабкість пологових сил, початок гіпоксії плода, випадіння пуповини (після її вправлення).

         Умови: повне відкриття зіву, відсутність плідного міхура, цілковита відповідність між розмірами таза і голівки, потиличне передлежання. Вакуум-екстрактор протипоказаний при розгинальних передлежаннях, передчасних пологах, невідповідності між розмірами голівки і таза, захворюваннях, при яких треба усунути потуги.

         Чашечку вакуум-екстрактора накладають на ділянку малого тім’ячка; негативний тиск після накладання чашечки доводять до 0,4…0,5 кг/см³, при тракціях – до 0,7…0,8 кг/см³. Тракції роблять під час потуг.

 

         Плодоруйнівні операції – це такі операції, за допомогою яких, виконується зменшення частин плоду до розмірів, які дозволяють проходження його через пологові шляхи.

Плодоруйнівні операції діляться на 3 групи:

1.     Операції, які зменшують об’єм плоду (краніотомія, евісцерація).

2.     Операції розчленування плоду на частини та діставання його по частинах.

3.     Операції, які зменшують об’єм тіла за рахунок максимального збільшення рухомості між окремими частинами тіла плоду (клейдотомія, пункція черепа при гідроцефалії, пререломи кісток кінцівок).

Краніотомія – зменшення об’єму голівки та її діставання в запавшому стані.

Декапітація – обезголовлення плоду під час запущеного поперечного положення.

Спонділотомія – розрізання хребців.

Евісцерація та евентерація – виділення внутрішніх органів грудної та черевної порожнини.

Після кожної плодоруйнівної операції необхідно добре перевірити цілісність пологових шляхів: провести ручне обстеження порожнини матки, перевірити сечовий міхур шляхом катетеризації.

Показання:

1) наявність мертвого або нежиттєздатного плода-виродка при клінічному або анатомічне вузькому тазі, слабості пологової діяльності, яка веде до надмірно довгих пологів, рубцові звуження вагіни, пухлини матки та придатків;

2) загроза для життя матері та відсутність умов для кесарського розтину, вакуум-екстракції плода, накладання щипців (несприятливе вставлення голівки, лобове передлежання, ліцмановське вставлення голівки);

3) стан матері, що потребує негайного плодоруйнування (серцево-судинні захворювання, еклампсія та деякі випадки передчасного відшарування посліду).

Показання для краніотомії при живому плоді виникають дуже рідко — лише в тих ситуаціях, коли показано негайне розродження, а провести кесарський розтин немає умов. До них належать ті самі показання, що й при мертвому плоді.

Умови для виконання краніотомії:

а) розкриття маточного зіву не менше ніж на 6 см;

б) відсутність плідного міхура;

в) мертвий плід.

Краніоклазія проводиться лише при повному розкритті.

Необхідний інструментарій: вагінальні дзеркала, нульові щипці або щипці Мюзо, ложки Фолькмана або кюретки, перфоратор, краніокласт, гачок Брауна, ножиці Зібольда або Феноменова. Операція проводиться під в/в наркозом. Перед операцією необхідно спорожнити сечовий міхур і продезинфікувати зовнішні статеві органи та вагіну.

Техніка операції. Краніотомія складається з трьох етапів: 1) перфорація голівки; 2) ексцеребрація; 3) краніоклазія.

Перфорація голівки проводиться в такому положенні, як і для вагінальних операцій і складається з наступних моментів: 1) введення дзеркал у вагіну та оголення голівки; 2) захват шкіри голівки щипцями та її фіксація; 3) власне перфорація.

Операція перфорації голівки. Шкіру голівки плода між щипцями розтинають у поперечному напрямку і трохи відшаровують від кісток черепа. Під контролем зору перфоратор вводять в область шва або тім’ячка в складеному положенні і виводять в розкритому, що розширює перфораційний отвір. При лицевих передлежаннях перфорація здійснюється через рот, при лобовому — через зіницю, при тазових передлежаннях і наступній голівці — через потиличний отвір. Операція ексцеребрації полягає у видаленні мозкової речовини через перфораційний отвір. Спочатку кюреткою мозок руйнують, а потім видаляють за допомогою великої кюретки або вимивають катетером.

Операція краніоклазії. Краніоклазією називається операція витягання перфорованої та зменшеної за об’ємом голівки за допомогою краніокласта. Якщо такої потреби немає, обмежуються перфорацією і ексцеребрацією, після чого плід народжується сам. Операція складається з трьох моментів:

1) введення і розміщення ложок краніокласта. Першою вводять внутрішню ложку через перфоративний отвір опуклістю, зверненою до обличчя, другою — зовнішню ложку, за тими ж правилами, що і першу, і розміщують на обличчі;

2) замкнення гілок;

3) витягання голівки. Характер і напрям тракцій ті самі, що і при витягуванні голівки щипцями.

Перфорація наступної голівки проводиться після невдалого застосування ручної допомоги при тазовому передлежанні і загибелі плода, при гідроцефалії.

Декапітація. Це операція обезголовлення (відділення голівки від тулуба) плода.

Умови: повне відкриття маткового вічка, доступність шиї плода для обстеження; розміри таза достатні для проходження плода.

Інструментарій: гачок Брауна і ножиці Зібольда.

Операція обов’язково виконується під наркозом. Перед операцією повинен бути спорожнений сечовий міхур.

Техніка операції

Перший етап — введення і розміщення декапітаційного гачка. Цей етап складається з трьох моментів:

1) захват випавшої ручки помічником і відведення її в сторону, протилежну тій, де перебуває голівка, якщо ручка не випала, операцію починають з другого моменту;

2) введення в вагіну руки і захват шийки плода;

3) введення і розміщення декапітаційного гачка;

Другий етап — власне декапітація.

Спочатку поворотом гачка на 90* ламають шийні хребці, потім під контролем внутрішньої руки м’які частини шийки розрізають ножицями. При цьому декапітаційний гачок підтягують до виходу з вапни.

Третій етап – витягання розчленованого плода; підтяганням тулуба за ручку порівняно легко його дістають. При виведенні голівки остання фіксується помічником зовнішніми прийомами до виходу в малий таз, після чого в вагіну вводять дзеркала, голівку захвачують щипцями Мюзо і переходять до її витягування; якщо можливо, її витягають ручними прийомами. При утрудненні витягування ручними прийомами голівку перфорують з наступною краніоклазією.

Клейдотомія. Суть операції полягає в розтині однієї або обох ключиць. Проводять лише на мертвому плоді.

Показання – великий плід при малому тазі або при середніх розмірах голівки при вузькому тазі.

Умови: народження голівки.

Техніка: в вагіну вводять 4 пальці лівої руки і визначають передню ключицю, яку розсікають ножицями. Так само проводять розсікання задньої ключиці.

Спонділотомія. Операція, при якій розтинають хребет в грудному і поперековому відділі. Вона рідко має самостійне значення. Виконується в тому разі, коли декапітація не може бути виконана, або як попередній або наступний етап при евісцерації (евентерації).

Показання: запущене поперечне положення плода. Умови: повне розкриття шийки матки, мертвий плід.

Техніка: виконується за допомогою ножиць Зібольда і гачка Бра-уна. В дзеркалах оголяється прилегла частина хребта, шкіру захоплюють щипцями Мюзо. Розтинають шкіру, потім хребет і після цього тулуб розсікають на дві половини, кожну з яких послідовно витягають. Якщо спокділотомію виконують після евентерації або евісцерації, через отвір у черевній порожнині або грудній клітці вводять гачок Брауна і хребет руйнується, як при декапітації. М’які тканини розрізають ножицями.

Евісцерація (евентерація) . Операція спрямована на зменшення об’єму тулуба плода шляхом виймання зруйнованих внутрішніх органів.

Показання: мертвий плід при поперечному розміщенні. Виконання цієї операції дозволяє розродитись жінці в результаті наступних маніпуляцій: створення можливості виймання плода за механізмом здвоєного тулуба, виконання спонділотомії в грудному або поперековому відділі та поділу тулуба на дві половини, зменшення об’єма тулуба, що дозволяє обхватити шийку плода і зробити декапітацію.

Умови: повне розкриття шийки матки.

 

Техніка виконання

І момент – введення лівої руки в вагіну і шукання місця перфорації стінки тулуба (грудної клітки або черевної порожнини).

ІІ момент – введення перфоратора під контролем внутрішньої руки.

ІІІ момент — перфорація тулуба в міжреберному проміжку і поступове розширення перфораційного отвору. При необхідності розсікають одне або два ребра.

IV момент — через утворений в тулубі отвір абортцангом чи іншими щипцями поступово виймають зруйновані органи черевної або грудної порожнин.

Краніотомія, декапітація і клейдотомія належать до типових ембріотомій, спонцілотомія та евісцерація {евентерація) — до атипових ембріотомій. Після кожної плодоруйнівної операції необхідно ретельно перевірити цілісність пологових шляхів, виконати ручне обстеження порожнини матки, перевірити сечовий міхур шляхом катетеризації.

 

ШТУЧНЕ ПЕРЕРИВАННЯ ВАГІТНОСТІ В РАННІ ТА ПІЗНІ СТРОКИ

Абортом, або викиднем, називають переривання вагітності протягом перших 28 тижнів. Розрізняють переривання вагітності в ранні (до 12 тижнів включно) і пізні строки (13—27 тижнів вагітності). Штучний аборт має проводитися тільки в спеціалізованому відділенні багатопрофільної аікарні або в пологовому будинку.

Показання до штучного аборту можуть бути соціальні або медичні.

Соціальні показання визначаються самою жінкою. Такий аборт звичайно здійснюється в ранні строки вагітності (перші 12 тижнів), коли операція є найбільш безпечною.

Медичні показання для штучного переривання вагітності виникають, коли вагітність і пологи загрожують здоров’ю і життю жінки. Це захворювання ЦНС, що супроводжуються психічними розладами, органічні захворювання серця і кровоносних судин, печінки, нирок, злоякісні новоутворення. відкриті форми tbc легенів, тиреотоксичний зоб, гестози, що не піддаються лікуванню тощо.

Згідно з цими показаннями штучне переривання вагітності може бути зроблено після 12 тижнів.

Гострі й хронічні запальні захворювання жіночих статевих органів, гострі інфекційні захворювання (ангіна, грип, пневмонія), ІІІ-ІV ступінь чистоти вапни є відносними протипоказаннями до проведення штучного аборту, який звичайно виконується після закінченні відповідного курсу лікування.

Зараз штучний аборт звичайно виконується під загальним знебо-ленням: це в/в наркоз тіопенталом натрію та ін. Значно рідше використовується інтубаційннй наркоз, лише при таких формах переривання вагітності, як малий кесарський розтин, або при ускладненнях під час виконання аборту.

Дуже рідко використовується місцева анестезія розчинами новокаїну, дикаїну та ін., оскільки аборт все ж таки є травматичною операцією як в фізичному, так і в психічному плані.

Штучний аборт в ранні строки проводиться шляхом розширення цервікального каналу з наступним видаленням плідного яйця і децидуальної тканини. Треба зазначити, що штучний аборт виконується без візуального контролю, що викликає певні труднощі при операції та ризик ускладнень.

Перед операцією обов’язково проводять вагінальне дослідження для визначення розмірів та положення матки. Після цього вагіну розкривають дзеркалами, обробляють спиртом та 2,5% розчином йоду. Передню губу шийки матки захоплюють кульовими щипцями і підтягують до себе. Зондуванням визначають довжину порожнини матки і напрямок цервікального каналу, який потім розкривають розширювачами Гегара до 11—12 номера. Після розширення каналу плідне яйце відокремлюють від стінок матки та видаляють з її порожнини за допомогою кюретки. Після цього видаляють з порожнини матки децидуальну тканину разом з можливими залишками плідного яйця за допомогою гострої кюретки. Вишкрібання потрібно робити дуже обережно, пам’ятаючи про можливість поранення розрихленої стінки вагітної матки гострим інструментом. Операцію вважають закінченою, коли із порожнини матки видалені всі частини плідного яйця та децидуальна тканина, матка добре скорочена, кровотеча відсутня.

Штучний аборт може проводитися за допомогою апарата для вакуум-екстракації. Початкові етапи операції при цьому (водночас з розширенням цервікального каналу) такі самі, як зазначено раніше. Після розширення цервікального каналу в порожнину матки до її дна вводять трубу вакуум-аспіратора, після цього протягом 5—8 секунд роблять розрідження до 0,5-0,6 атм за допомогою якого плідне яйце відокремлюється від стінки матки і потрапляє в трубку аспіратора. Цей метод має перевагу перед вишкрібанням. Він потребує меншого розширення цервікального каналу, в порожнину матки вводять меншу кількість інструментів, що відповідно зменшує і кількість ускладнень.Значно зменшується крововтрата. Тривалість операції скорочується до 2—3 хвилин, менше травмується м’язовий шар стінки матки. Операція вакуум-екстракції переноситься жінками значно легше.

Міні-аборт — видалення плідного яйця вакуум-апаратом при затримці менструації не більш як на 15—20 днів проводиться в умовах

жіночої консультації.

Після операції штучного аборту жінка перебуває в стаціонарі під наглядом медичного персоналу протягом 24—48 годин. Необхідно стежити за загальним станом, температурою, виділеннями з статевих шляхів та динамічним скороченням матки. Якщо аборт пройшов без ускладнень, жінка після міні-аборту може бути виписана через 4—б годин. Після цього жінка має перебувати під наглядом лікаря жіночої консультації до першої нормальної менструації.

Пізній штучний аборт проводиться різними методами відповідно до терміну вагітності, загального стану здоров’я вагітної, акушерського анамнезу. Методи поділяються на консервативні та оперативні.

До консервативних належить заоболонкове (екстраовулярне) та інтраамніальне введення лікарських речовин. Одним з найстаріших є метод заоболонкового введення за допомогою катетера глюкози (10%) чи хлориду натрію (5%) з наступним збудженням скорочувальної діяльності матки за допомогою крнтрактильних речовин. Останнім часом метод не використовують, як малоефективний.

Досить поширений метод інтраамніальнрго введення сечовини (30%), гіпертонічного розчину глюкози (40%), гіпертонічного розчину хлориду натрію (20%), граміцидину. Після трансвагінальної або транс-абдомінальної пункції плідного міхура проводиться евакуація 150…250 мл навколоплідних вод і натомісць вводять відповідну кількість одного з названих розчинів. У більшості жінок викидень після цього відбувається в межах 24—36 годин.

За кордоном набув поширення метод переривання пізніх строків вагітності вживанням простагландинового гелю, який вводять в заднє склепіння вапни. Метод найбільш ефективний в другому триместрі вагітності.

Хірургічні методи

1. Вагінальний кесарський розтин роблять у строку вагітності 16—20 тижнів, коли за медичними показаннями треба негайно перервати вагітність (гостра ССН, тяжка форма гестозів тощо) при непідготовлених пологових шляхах.

2. Трансабдоміиальний малий кесарський розтин найчастіше роблять при згаданій ситуації в більших строках вагітності, особливо коли є шанс одержати життєздатну дитину, або коли одноразово потрібно провести стерилізацію хворої відповідно до стану її фізичного чи психічного здоров’я.

Ускладнення під час проведення штучних абортів

1. Перфорація матки та пошкодження внутрішніх органів жінки,

2. Кровотеча.

3. Запальні захворювання.

4. Плацентарний поліп.

5. Загострення запальних процесів внутрішніх статевих органи

6. Вторинне беспліддя.

7. Синехії в порожнині матки.

8. Важкі ускладнення в наступних пологах (прирощення плаценти, шийкова плацента та ін.).

Розриви промежини належать до найчастіших ускладнень пологів. Частота їх коливається від 10 до 15 %. Вони виникають у періоді зігнання плоду, найчастіше в первородящих, при прорізуванні голівки, рідше під час прорізування плечиків.

До виникнення розривів промежини (і піхви) призводять такі фактори:

1) висока або ригідна (особливо у літніх первородящих) промежина;

2)   рубцеві зміни після вшитої або невшитої травми при попередніх
пологах або пластичній операції в зв’язку з випадінням піхви;

3)   крупний плід;

4)       швидкі або стрімкі пологи;

 

5)              прорізування голівки несприятливим розміром (у разі розгинальних
передлежань);

6)              вузький таз,  особливо плоскорахітичний (швидке прорізування) та
інфантильний таз (вузький лобковий кут);

7)              переношена   вагітність   (твердість   кісток   голівки   і   недостатня   її
конфігурація);

 

8)        тазові передлежання плоду (найбільш об’ємна частина плоду — голівка
народжується останньою і швидко);

9)        оперативне пологорозрішення (акушерські щипці, витягання плоду за
тазовий кінець);

10)  неправильне виконання акушерської допомоги по виведенню голівки і
плечиків плоду.

Розрізняють мимовільні (виникають без зовнішнього впливу) та насильствені (при неправильному виконанні піхвових полого роз рішень або неправильному прийомі пологів) розриви промежини. За клінічним перебігом розпізнають загрозливий, початковий і завершений розрив промежини. Клінічними симптомами загрожуючого розриву промежини є спочатку ціанотичність і набряк тканин внаслідок венозного застою, в подальшому — ознаки анемізації (шкіра стає блідою і блискучою). Про початок розриву свідчить поява кров’янистих виділень із піхви.

За глибиною ушкоджень усі розриви промежини розподіляють на три ступені.

При розриві І ступеня порушується задня спайка, частина задньої стінки піхви і шкіра промежини (м’язи промежини залишаються неушкодженими).

При розривах II ступеня порушуються не тільки зазначені вище тканини, а й фасції та м’язи тазового дна.

При розривах III ступеня порушуються не тільки шкіра, фасції та зазначені вище м’язи, але й щільність жому задньопрохідного отвору та травмується пряма кишка. Розрізняють повний розрив III ступеня, коли ушкоджується зовнішній сфінктер прямої кишки та її стінка, і неповний, коли травмується тільки сфінктер.

Рідкісним видом травм є так званий центральний розрив промежини. Він характеризується тим, що ушкоджується центр промежини, а задня спайка і жом прямої кишки залишаються цілими, і пологи проходять через цей штучно утворений канал.

Найближчі та віддалені наслідки розривів промежини мають серйозні ускладнення. Це ймовірність кровотечі, проникнення патогенних мікробів 1 розвитку післяпологових септичних захворювань, а надалі опущення та випадіння матки і піхви, порушення статевої функції, а при розривах III ступеня виникає нетримання газів і калу, що робить жінку непрацездатною, а її життя нестерпним.

Лікування розривів промежини зводиться до негайного (безпосередньо після народження посліду) відновлення анатомічних співвідношень у тканинах шляхом накладання швів з дотриманням усіх правил асептики. В залежності від стану породіллі, наявності екстрагенітальних захворювань, тяжкості пізнього гестозу використовують місцеве або загальне знеболювання. При розриві І ступеня послідовно зверху донизу накладають кетгутові шви на слизову оболонку піхви до формуванн задньої спайки. Потім від задньої спайки в напрямі до ануса накладають шовкові (лавсанові) шви або металеві скоби на шкіру промежини на відстані 1 см один від одного. Голку проводять так, щоб у рані не залишалися щілини, де може скупчуватися кров, яка заважатиме загоюванню. Краї рани повинні щільно прилягати один до одного.

При розривах промежини II ступеня притримуються іншого порядку накладання швів. Спочатку також накладають шов на верхній кут рани, потім кількома заглибленими кетгутовими швами з’єднують розірвані м’язи промежини (ці шви не повинні захоплювати ні шкіри, ні слизової оболонки). Після цього вшивають слизову оболонку піхви до задньої спайки. Кінці лігатур зрізують, крім шва, накладеного на спайку. Потім накладають шов на найнижчий кут рани промежини. Цей шов не обрізають. Розтягнувши обидва

шви (верхній та нижній), ушивають рану шкіри шовковими швами або накладають скобки чи П-образні кетгутові шви.

Зашивання розриву III ступеня є складним завданням, яке повинен виконувати досвідчений лікар. Головна умова успішного оперування — це точна орієнтація в топографії розриву. Необхідно з’ясувати розмір розриву слизової оболонки кишки, а також початок та кінець його, знайти краї розірваного кишкового жому.

Уся операція складається з трьох частин. Перш за все відновлюється цілість прямої кишки, для чого на краї рани накладаються двоповерхові вузлуваті шовкові або кетгутові шви. У подальшому повинен бути відновлений сфінктер, і тільки після цього накладають шви, дотримуючись тієї послідовності, що і при зашиванні розриву промежини II ступеня. При ушиванні м’язово-підслизового шару прямої кишки деякі акушери не рекомендують закладати шви через усю товщу (разом із слизовою оболонкою кишки), оскільки з отвору кишки через уколи вздовж по швах інфекція може проникнути в глибину рани. Але ж останнім часом у багатьох клініках вузлуваті шви на кишку проводять через усі тканини і зав’язують так, що вузли знаходяться в отворі кишки. Нитки зрізають так, щоб їх кінці були зовні від анального отвору. Перемивають руки, міняють рукавички і далі діють, як при розриві II ступеня. Шви з кишки видаляються самі на 6— 7-й день.

Післяопераційний догляд зводиться до утримання в чисто-ті поверхні швів (сухий туалет швів). Коли роблять туалет породіллі, ділянку швів не обмивають, а тільки обережно обсушують стерильним тампоном, після чого обробляють розчином перманганату калію або 3—5 % розчином йоду чи бриліантовим зеленим. Після сечовипускання і дефекації роблять додатковий туалет зовнішніх статевих органів і обсушують ділянку шва. Шви знімають на 5—6-й день. Після зашивання розриву III ступеня поряд зі старанним гяядом у післяопераційному періоді призначають спеціальну дієту — рідку їжу (щоб затримати дефекацію). На 7-й день ають послаблюючі засоби. Як тільки виникає позив на низ, рекомендується зробити гліцеринову клізму, після чого знімають шви.

При зашиванні центрального розриву промежини попередньо розтинають ножицями тканини, що залишилися в ділянці задньої спайки, і таким чином спочатку перетворюють його в розрив промежини II ступеня, а потім рану зашивають звичайним способом.

 

Захист промежини

 

 

Розриви піхви. Розриви піхви також бувають мимовільні та насильницькі і

частіше спостерігаються у нижній третині піхви, звичайно одночасно з розривом промежини. Ізольовані розриви середньої третини піхви зустрічаються рідко і завжди е наслідком травми, яка наноситься при грубому накладенні акушерських щипців або при виконанні плодоруйнівної операції. Ушкодження іноді проникають до навколопіхвової (і навіть навколо-маткової) клітковини, що створює загрозу утворення гематом і виникнення інфекційного процесу. Ці розриви не завжди супроводжуються

кровотечею, тому для їх діагностики проводять огляд піхвових стінок (і шийки матки) великими пластинчастими дзеркалами.

Розриви верхньої частини піхви найчастіше мають циркулярний напрямок і являють собою більших або менших розмірів відрив склепіння піхви від шийки матки — кольпопорексис (відрив піхви). Поздовжні розриви склепіння піхви (звичайно бокового) є по продовженню глибоким розривом шийки матки, іноді із залученням нижнього маткового сегмента; тому ці варіанти самостійного значення не мають і розглядаються як розриви матки.

Симптоматологія розривів піхви зводиться виключно до кровотечі, іноді сильної.

Терапія полягає в накладанні кетгутових швів після оголювання рани за допомогою дзеркал. Ушивання слід починати з верхнього кута рани. У випадках, коли він важко досягається, слід починати зашивання з нижнього, більш доступного кінця, і, потягуючи за лігатури донизу, поступово доходити до верхнього краю розриву, де і зав’язати лігатуру.

Розриви варикозних вузлів вульви та піхви являють собою велику небезпеку, бо можуть дати значну, іноді смертельну кровотечу. Ця патологія виникає в кінці другого періоду пологів під час врізування і прорізування голівки плоду.

Лікування звичайно оперативне, доступне лише для кваліфікованого лікаря. Проте прошивання швами ранової поверхні яка кровоточить, може тільки погіршити становище, бо проколюються неушкоджені варикозні вени, що призводить л утворення гематом. Тільки висепарування ушкоджених суди з наступною їх перев’язкою дає позитивний результат. У край ньому разі, якщо таку операцію зробити неможливо, слід на класти стискуючу пов’язку на добу. При наявності розриву варикозного вузла на стінці піхви, якщо також не вдається накласти лігатуру на кровоточив! судини, можна провести тугу тампонаду піхви на 24 год. Для зупинки кровотечі з травмованого венозного сплетіння біля клітора потрібно накласти шви тонкою круто зігнутою голкою з пІдхопленням підлеглих тканин під контролем уведеного в сечовивідний канал металевого катетера-іноді доводиться накладати стискуючу пов’язку.

Гематоми зовнішніх статевих органів і піхви виникають внаслідок розривів кровоносних судин без ушкодження шкіряних покривів вульви і стінки піхви в клітковині. Гематоми виникають у ділянці великих статевих губ, промежини, під стінкою піхви (у навколопіхвовій клітковині) і характеризуються появою синюшно-багрового утвору в ділянці зовнішніх статевих органів або під слизовою оболонкою піхви. Якщо за розміром гематома велика, породілля скаржиться на розпираючий біль у ділянці піхви і промежини, відчуття тиску на пряму кишку, іноді настає анемізація.

Ускладненням, яке може статися в наступні дні, є інфікування гематоми. Діагностика гематоми зовнішніх статевих органів не становить особливих труднощів. Для виявлення необхідно провести внутрішнє обстеження і огляд за допомогою дзеркал.

Невеликі, непрогресуючі гематоми звичайно не потребують лікування, вони поступово розсмоктуються і цілком зникають. Породіллі призначають ліжковий режим, місцеве — лід, у разі потреби — антианемічну терапію. Обов’язковим є внутрішньо-м’язове введення антибіотиків у звичайних дозах. У подальшому, через кілька днів, призначається розсмоктуюча терапія.

При ненаростаючій гематомі проводять тугу тампонаду на 24 год.

Якщо розмір гематоми швидко збільшується і зростають прояви анемії, вдаються до хірургічного лікування. Воно зводиться до розтину покривів гематоми, видалення згортків крові, що скупчилися, відшукування і перев’язування судин, які кровоточать. Краще порожнину гематоми закрити частково, залишивши можливість для її дренування.

Розриви шийки матки. Невелика травматизація шийки матки виникає як у перших, так і в повторних пологах.

Під час пологів, особливо патологічних, нерідко виникають розриви шийки матки, які супроводжуються значною кровотечею та іншими несприятливими наслідками.

Частота розривів шийки матки складає 25 % у первородящих і 5,3 % у повторнородящих.

Розриви шийки матки можуть бути мимовільними при звичайних спонтанних пологах та насильними при форсованому або оперативному пологорозрішенні.

Мимовільні розриви шийки матки спостерігаються звичайно збоку, в ділянці найбільшого натягнення тканини (частіше зліва через більшу частоту першої позиції потиличного передлежання плоду).

Виникненню розривів шийки матки сприяють такі фактори: 1) патоморфологічні зміни в її тканинах (інфантилізм, ригідність у літніх первородящих, попередні запальні процеси і травми, попередні діатермохірургічні втручання); 2) надмірне розтягнення країв зіва (великий плід, розгинальні передлежання); 3) швидкі та стрімкі пологи; 4) тривале стискування шийки матки між голівкою плоду і стінками кісткового таза, яке спричинює порушення живлення тканин; 5) тазові передлежання; 6) переношена вагітність; 7) передлежання плаценти; 8) оперативні пологи; 9) затяжні пологи (акушерські щипці, плодоруйнівні операції, витягання плоду за тазовий кінець та ін.).

До розривів 1 ступеня відносять розриви (з одного або з обох боків) довжиною не більше 2 см; до II ступеня — понад 2 см, але розрив не доходить до відповідного склепіння піхви; до розривів III ступеня відносять глибокі розриви, які доходять до склепіння піхви або переходять на нього.

Для розриву шийки матки характерна кровотеча при цілій, добре скороченій матці.

Шви накладають відразу після огляду шийки матки та виявлення розриву шийки. Щипці Мюзо накладають на краї розриву, підтягують до входу піхви, відводять у протилежний розривові бік і оголюють верхній кут розриву. Перший шов накладають трохи вище верхнього кута розриву, оскільки розірвана артерія завдяки еластичності її стінки скорочується і кінець її проходить в шар м’яких тканин. Якщо кінець артерії не перев’язати, кровотеча не зупиниться, а кров, що виливається, буде просочувати навколоматкову клітковину. Якщо верхній край розриву виявити відразу не

вдається, то перший шов накладають трохи нижче i підтягують кінці цієї лігатури вниз, верхній кут рани стає видимим і доступним для ушивання.

При розривах шийки матки, які досягають склепіння або переходять на нього, шви накладають після обов’язкового ретельного ручного обстеження нижнього сегмента матки з метою виключення неповного його розриву. Виконуючи операцію накладання швів на розрив піхвового склепіння, слід пам’ятати про хід сечоводу, щоб запобігти його захвату в шов.

При роздробленні м’язів шийки матки рекомендується висічення країв з ретельним анатомічним їх зіставленням. Для найкращого заживления рани можна накладати два ряди швів на шийку матки. Внутрішній накладають на слизову оболонку каналу шийки матки з частковим захопленням м’язового шару і зав’язують вузли всередину шийки. Другим рядом швів захоплюють слизову оболонку шийки матки з боку піхви і м’язовий шар. Вузли зав’язують у бік піхви.

Розрив матки є найважчим ускладненням вагітності та пологів, яке супроводжується високою материнською смертністю та інвалідністю і ще більш високою перинатальною смертністю. Причиною загибелі роділлі при розриві матки є кровотеча з розірваних судин матки, різке і швидке обезкровлення та шок. Чим крупніший калібр ушкоджених судин, тим сильніша кровотеча і тим швидше настає анемізація.

Додатковим джерелом кровотечі при розриві матки є судини плацентарної площадки, від котрої відшаровується плацента. Шок виникає на грунті надзвичайно сильного подразнення нервових елементів ушкодженої матки, особливо її очеревинного покриву, а також у результаті подразнення інших органів черевної порожнини вмістом матки, який потрапляє після її розриву в черевну порожнину.

Розрив називають повним (ruptura uteri completa), коли порушені всі шари (слизова оболонка, м’язовий шар, очеревина) і порожнина матки з’єднується з черевною порожниною. Повний розрив матки настає частіше в тих місцях, де очеревинний покрив щільно спаяний з прилягаючим міометрієм. Порушення цілості стінок матки (слизової і м’язової оболонок) при цілій очеревині називають неповним розривом (ruptura uteri іncompleta). Такий розрив частіше виникає в ділянці нижнього сегмента матки, де між очеревиною та міометрієм є прошарок пухкої сполучної тканини; кров, що виливається, накопичується в навколоматковій підочеревинній клітковині, утворюючи гематому різних розмірів, а також може виливатися назовні по пологовому каналу.

Існує ще одна форма пологового травматизму, яка клінічне протікає як розрив матки — відрив останньої від склепінь піхви (кольпопорексис). Цей відрив виникає поблизу шийки матки в передньому або задньому склепіннях, може бути повним, що проникає в черевну порожнину, і неповним. Розрізняють самовільний і насильницький розриви матки. Насильними вважають такі розриви, які утворилися у зв’язку із зовнішніми діями (найчастіше це буває наслідком неправильно застосованих акушерських втручань).

Тривалий час вважалося, що причинами самовільного розриву матки в пологах є клінічна невідповідність між розмірами передлежачої частини плоду і таза матері при вузькому тазі та неправильних передлежаннях (лобне,

задній вид лицьового) або встановленнях (патологічний асинклітизм) голівки, при крупному (велетенському) плоді, гідроцефалії, запущеному поперечному положенні плоду. Механізм такого розриву полягає в тому, що при наявності перешкоди до зігнання плоду розвивається бурхлива пологова діяльність, наслідком якої є перерозтягнення нижнього сегмента матки через переміщення (ретракцію) шарів м’язових волокон вгору, в тіло матки. Перерозтягнення нижнього сегмента досягає крайньої межі, і він розривається. Цю механічну теорію розриву матки у 1875 році висунув Бандль, у зв’язку з чим розрив матки, який виник внаслідок перерозтягнення нижнього сегмента, називають бандлевським розривом.

У подальшому завдяки вивченню патологічних змін стінки матки в ділянці розриву було доведено, що само-вільному розриву матки завжди передують зміни мюметрію, внаслідок чого і виникає ушкодження. Вперше думку про те, що основною причиною виникнення розриву матки є крихкість її патологічне змінених тканин, висловив на початку нашого століття російський акушер М.З. Іванов. Інший російський лікар Я.Ф. Вербов у 1911—1913 роках своїми дослідженнями довів, що здорова матка не розривається, тобто розрив настає на грунті патологічних змін у стінці матки, які спричинюють слабкість, неповноцінність міометрію. У подальшому в результаті численних досліджень доведено, що патоморфологічні зміни міометрію, які сприяють його неповноцінності під час вагітності, виникають при інфантилізмі, у багатородящих (особливо при невеликих інтервалах між вагітностями) при ускладненому перебігу перенесених абортів і пологів (запальні процеси, слабкість пологової діяльності, послідові та ранні післяпологові кровотечі), після операцій на матці (кесарів розтин, консервативна міомектомія, перфорація під час аборту), при пороках розвитку матки (природжена функціональна слабкість міометрію), при обтяженому гінекологічному анамнезі (хронічні запальні процеси тіла і шийки матки). Патоморфологічні видозміни міометрію є супутніми факторами розриву матки в результаті клінічне вузького таза або форсованого пологорозрішення.

Порівняно часто бувають розриви матки після кесарева роз-тину. Неповноцінний рубець утворюється в результаті неправильної техніки зашивання стінки матки, інфікування ранової поверхні та загоювання вторинним натягненням. Рубець нерідко потоншується, зазнає гіалінозу і легко порушується під час пологів (1 навіть у період вагітності), особливо при інвазії хоріону в зону рубця.

Розрив матки, а тим більше насильний, свідчить про недоліки у кваліфікації лікарів, їх невміння правильно оцінити симптоматику та обрати раціональний метод пологорозрішення. Насильний фактор, крім того, нерідко свідчить про недоліки оперативної техніки при виконанні піхвових пологорозрішень, про ведення цих операцій без урахування наявних умов.

На особливу увагу заслуговує збільшення випадків розриву матки на фоні внутрішньовенного введення окситоцину або інших препаратів задньої частки гіпофіза, коли на призначення окситоцину були прямі протипоказання (клінічне вузький таз) або мало місце передозування препарату.

На сучасному етапі надається значення і гістопатичним змінам міометрію, і механічним факторам. У кожному випадку розрив зумовлений тими чи іншими обставинами в залежності від того, які з них більше виражені. На цьому базується наведена нижче класифікація розривів матки (за М.О. Репіною).

I — За патогенезом. 1. Самовільний розрив матки:

а) при морфологічних змінах міометрію; б) при механічній перешкоді народженню плоду; в) при поєднанні морфоло-гічних змін міометрію і механічної перешкоди народженню плоду. 2. Насильний розрив матки: а) чистий (під час пологорозрішень, при зовнішній травмі); б) змішаний (при різних поєднаннях насильного фактора, морфологічних змін міометрію, механічної перешкоди народженню плоду).

II           — За клінічним перебігом. 1. Ризик розриву матки. 2. Загрожуючий
розрив матки. 3. Завершений розрив матки.

III      — За характером ушкодження. 1. Неповний розрив матки. 2. Повний
розрив матки.

IV  — За локалізацією. 1. Розрив у нижньому сегменті матки: а) розрив
передньої стінки; б) боковий розрив;

в) розрив задньої стінки; г) відрив матки від склепінь піхви. 2. Розрив у тілі матки: а) розрив передньої стінки; б) розрив задньої стінки. 3. Розрив у дні матки.

Слід зазначити, що розриви в ділянці дна і тіла матки мають, як правило, гістопатичний генез; розриви в ділянці нижнього сегмента залежать як від гістопатичних факторів, так і від механічних, насильних причин. Ушкодження матки по боковій стінці, в ділянці передньої та задньої стінок нижнього сегмента з переходом на бокову стінку в переважній більшості випадків є наслідком диспропорції між розмірами плоду і таза матері й (або) наслідком форсованого піхвового пологорозрішення на цьому фоні.

Клінічна картина загрози розриву матки дуже яскрава і її важко не помітити, коли має місце механічна перешкода до зігнання плоду, і менш виразна у разі патологічних змін у стінці матки.

Клінічна картина загрози розриву матки, який виникає у зв’язку з механічними перешкодами до зігнання плоду, характеризується такими симптомами:

1)       надзвичайно інтенсивна або бурхлива пологова діяльність;

2)   недостатнє розслаблення матки поза переймами (симптом стирається
при призначенні анальгезуючих і спазмолітичних засобів);

3)       різко болючі перейми, неспокійна поведінка роділлі (при призначенні
анальгетиків,   седативних   симптоми   можуть   бути   відсутні   або   слабо
виражені);

4)   різка   болючість   при   пальпації  нижнього   сегмента  матки,   який
перерозтягнутий і потоншений;

5)       високе й косе розміщення контракційного кільця (матка нагадує форму
піщаного годинника);

6)       напруга круглих маткових зв’язок;

7)       непродуктивна потужна діяльність при повному або майже повному
відкритті маткового зіва, потуги при високо стоячій голівці плоду;

8)   наявність крупного плоду,  погана конфігурація голівки крупного
плоду; аномалії вставлення та передлежання голівки (включаючи задній вид
потиличного передлежання);

9)    ускладнення   пальпації   передлежачої   частини   плоду   внаслідок
напруження і болючості нижнього сегмента;

10)   набряк  шийки  матки,   піхви  та  зовнішніх  статевих  органів  при
фіксованій у малому тазі передлежачій частині;

11)       позитивна ознака^Вастена;

12)       ускладнене сечовипускання та поява крові в сечі за рахунок стиснення
сечового міхура;

13)       гіпоксія плоду.

Появу кров’янистих виділень із пологових шляхів, кров У сечі, збуджений стан роділлі відносять до симптомів початку розриву. У випадках патологічних змін у стінці матки внаслідок неповноцінності, крихкості міометрію виникає немовби роз-повзання стінки матки в найбільш зміненій ділянці. Тому іноді рубцево-змінена стінка матки розповзається під час вагітності, не витримуючи навіть поступового її розтягнення внаслідок збільшення плоду. У даному випадку лікарям необхідно спиратися на фактори ризику неповноцінності матки та Ряд інших симптомів:

• обтяжений акушерський анамнез: рубець на матці після кесарева
розтину, перфорації, розриву; ускладнені по-передні пологи (слабкість
пологової діяльності, кровотеча, народження крупного плоду, піхвові
операціі

пологорозрішення, інфекція в пологах та в післяпологовому періоді та ін.);

• обтяжений гінекологічний анамнез і гінекологічна па-тологія; стан
після   консервативної  міомектомії,   тубектомії,   операцій  на  шийці
матки, запальні захворювання;

•      ускладнений   перебіг   вагітності:   загроза   переривання   вагітності;
больовий синдром без чіткої локалізації; кровомазання в різні строки
вагітності;

•      будь-яке ускладнення  перебігу пологів;  тривалий  “прелімінарний”
період (у вигляді несильного, тупого і переймоподібного болю внизу
живота, у крижах — постійного характеру протягом кількох годин і
діб), який прикриває прогресуючу неповноцінність матки або може
перейти в слабкість пологової діяльності; слабкість пологових сил зі
стійкою    незбудливістю,    “небажанням”    матки    відповідати    на
пологостимулюючі засоби;

• больовий синдром: виникнення постійного болю і локальна болючість поза переймами в ділянці рубця на матці, нижньому сегменті, постійний біль   поза  переймами,   який   віддає  в   крижі;   передчасне   і  раннє відходження  вод;  збільшення  безводного  проміжку;  клінічні вияви інфекції у пологах (хоріоамніоніт, метрит); інтранатальна гіпоксія, інтранатальна загибель плоду; інформація  за  додатковими  діагностичними  ознаками,  методами  і прийомами.

На сучасному етапі у зв’язку зі збільшенням випадків абдомінального пологорозрішення найчастіше  спостерігаються розриви матки по рубцю

після перенесеного в минулому кесарева розтину. У плані їх діагностики важливе значення мають ознаки, які з достатнім ступенем вірогідності дають можливість судити про неповноцінність маткового рубця: 1) гарячковий перебіг післяопераційного періоду; 2) нагноювання післяопераційного шва на передній черевній стінці, заживлення його вторинним натягненням; 3) корпоральний кесарів розтин; 4) наявність при вагітності болю в животі; 5) дані гістерографії, а також УЗД, якщо вони проводилися.

Не слід забувати про фактори, які вказують на можливість розриву матки по рубцю: розташування плаценти по передній стінці матки, невеликий (до двох років) проміжок часу між перенесеним кесаревим розтином і даною вагітністю, поєднання рубця на матці з вузьким тазом, поперечними і косими положеннями плоду, неправильними вставленнями голівки.

Про виникнення загрози розриву матки по рубцю свідчать:

1)        біль внизу живота, в ділянці рубця під час вагітності, в останньому її
триместрі, а на початку пологів — поза переймами;

2)   болючі перейми, які спричиняють неспокійний стан роділлі при об’єктивно
слабких скороченнях матки;

3)   слабка або дискоординова пологова діяльність, яка не піддається терапії;

4)   ретельна обережна пальпація рубця на матці: підвищена болючість в одній
з його ділянок, потоншання, “симптом ніші”;

5)   затримка просування плоду при повному відкритті, особливо в поєднанні з
болючими переймами.

Клінічна картина завершеного розриву матки в пологах у класичних випадках не викликає для його діагностики труднощів. Основними ознаками є: 1) надзвичайно гострий, ріжучий біль у животі в момент розриву; 2) апатія роділлі (повна тиша у пологовому приміщенні); 3) припинення пологової діяльності та поява кров’янистих виділень; 4) зміна загального стану у зв’язку з травматичним шоком та наростаючою втратою крові: блідість шкіри і видимих слизових оболонок, загострення рис обличчя, запаморочення, розширення зіниць, частий і малий пульс, падіння артеріального тиску, поверхневе та часте дихання, нерідко нудота і блювання;

5) пальпація частин плоду безпосередньо під черевною стінкою (при повному розриві); 6) поява рухомості передлежачої частини; 7) зниження серцебиття плоду; 8) симптоми подразнення очеревини, притуплення перкусії живота.

Однією із патогномонічних ознак неповного розриву матки є виникнення та наростання підочеревинної гематоми, її розмір залежить від локалізації та розмірів розриву і від того, які судини ушкоджені та наскільки інтенсивна кровотеча. При великій гематомі, що утворилася поміж листками широкої зв’язки, матка відхиляється убік, а поруч з маткою визначається м’яке та болюче утворення з нечіткими контурами. Роділля в таких випадках скаржиться на постійний біль унизу живота, іноді в ділянці крижів з іррадіацією в нижню кінцівку (стиснення гематомою попереково-крижового сплетіння). У де-яких випадках гематома поширюється далеко вгору до навколониркової ділянки.

Клініка завершеного розриву матки по рубцю під час вагітності і в пологах однотипна (симптомокомплекс Бандля, як правило, не відзначається). Вона характеризується більш або менш швидким наростанням болю в ділянці ушкодження стінки матки. При пальпації черевної стінки в ділянці рубця визначаються болючість і захисне напруження м’язів, з’являються кров’янисті виділення з піхви. У подальшому приєднується біль і відчуття важкості під грудьми, нудота. Іноді кроткочасне запаморочення, втрата’ свідомості, блювання, здуття кишечника; можуть з’являтися нечіткі ознаки подразнення очеревини. При розриві матки по рубцю нерідко виникає шоковий стан. Частота його виникнення пов’язана з особливостями ушкодження стінки матки в ділянці рубця. При повному розриві він зустрічається часто, при неповному – набагато рідше. У разі, коли розрив матки обмежується ділянкою старого рубця і не переходить на незмінену тканину матки, кровотеча з розриву може бути незначною. Якщо при цьому плід затримується у матці, у жінки може не бути явищ шоку і анемії. При розривах матки, які прикриті припаяними до ділянки рубця сальником, кишечником, високо зміщеним при перитонізації під час попередньої операції сечовим міхуром або парієтальною очеревиною, симптоматика може обмежуватися тільки незначним болем унизу живота.

Розрив матки по рубцю в нижньому матковому сегменті нерідко буває неповним. Як правило, він настає тільки під час пологів. При цьому пологова діяльність може продовжуватися і пологи можуть завершитися самостійно. У таких випадках, а також при акушерських операціях (екстракція плоду за тазовий кінець, акушерські щипці, вакуум-екстракція плоду) після пологорозрішення показане ручне обстеження порожнини матки, під час якого необхідно виключити розрив матки. Під наркозом слід ретельно обстежити як праву, так і ліву половини матки.

Основні принципи надання невідкладної допомоги при загрозі розриву матки такі: 1) припинення пологової діяльності; 2) негайне пологорозрішення.

Припинення пологової діяльності досягається застосуванням інгаляційного наркозу. Наркоз повинен бути достатньо глибоким, щоб наступні акушерські маніпуляції не призвели до скорочення перерозтягнутої матки і не спровокували її розриву. Слід пам’ятати, що введення жінкам із загрозою розриву матки морфіну, омнопону, промедолу при відсутності умов до негайного пологорозрішення надзвичайно небезпечне через відсутність у цих препаратів властивостей припиняти пологову діяльність та їх здатність ускладнювати діагностику завершеного розриву.

Після установлення діагнозу загрожуючого розриву матки за життєвими показаннями необхідне термінове пологорозрішення. При живому повноцінному плоді виконується кесарів розтин, в інших випадках — плодоруйнівні операції.

Коли є загроза розриву матки, протипоказані поворот плоду, накладання акушерських щипців, витягання плоду за тазовий кінець; ці операції і навіть спроби до застосування їх неминуче призводять до розриву матки.

При явищах загрози розриву матки по рубцю слід негайно вдаватися до кесарева розтину з висіченням рубця на матці. При косому і поперечному положеннях плоду незалежно від його стану за життєвими показаннями

необхідно провести операцію абдомінального кесарева розтину. Велика небезпека розриву матки виключає застосування ембріотомії (декапітації або спондилотомії) в даній ситуації. При головному передлежанні плоду і внутрішньоутробній його загибелі допускається виконання перфорації голівки з наступним ретельним ручним обстеженням матки для виключення розриву її по рубцю.

Завершений розрив матки підлягає тільки хірургічному лікуванню. Воно повинно починатися негайно, відразу ж після установлення діагнозу. Його метою є усунення джерела кровотечі, відновлення порушених травмою анатомічних співвідношень, а також ліквідація вхідних воріт для проникнення інфекції в черевну порожнину та позаочеревинний простір. При екстренній лапаротомії видаляють плід і послід з порожнини матки або з черевної порожнини і вирішують питання про обсяг хірургічного лікування самого розриву матки. Рішення про нього приймається суто індивідуально, з урахуванням тяжкості стану хворої, локалізації й обширності ушкодження, наявності інфекції.

Вибір оптимального варіанта операції коливається між зашиванням розриву і видаленням матки. Залишити матку і за-шити розрив після висічення країв можна тільки при відсутності інфекції, короткому інтервалі часу від розриву до лапаротомії, лінійних розривах у молодих жінок. Беручи до уваги частоту морфологічних змін матки при її розриві, слід надавати перевагу екстирпації або ампутації матки. У випадках тривалого безводного проміжку в пологах (понад 10—12 год.) або явищ хоріоамніоніту, а також ознак хронічної інфекції виконують надпіхвову ампутацію матки або її екстирпацію з матковими трубами і дренуванням черевної порожнини через піхву. Як правило, екстирпація матки з перев’язкою гіпогастральних судин виконується при порушеннях згортання крові. В усіх випадках оперативного лікування розривів матки, в тому числі і при операції кесарева розтину, у вагітних і роділь з ознаками загрози розриву необхідно проводити дренування черевної порожнини.

Грубі ушкодження нижнього маткового сегмента, які пере-ходять на шийку або піхву, відрив матки від склепінь піхви потребують виконання екстирпації матки. При обширних гематомах, які дістають навколониркової ділянки, додатково Дренується позаочеревинний простір.

При атипічному розриві матки (по боковій стінці) з порушенням судинного пучка і наявністю параметральних гематом недоцільно шукати ушкоджені судини. У цих умовах для прискорення гемостазу слід виконати перев’язку внутрішньої клубової артерії (на стороні зіпсування маточних судин).

Наприкінці операції повинна бути проведена ревізія сечового міхура і кишечника.

Під час операції і після її закінчення здійснюють комплексні заходи по ліквідації больового, геморагічного, травматичного шоку та синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові.

При безуспішності вправлення, наявності ділянок некрозу в стінці матки, які виникають у зв’язку з різкими порушення ми кровопостачання органу після вивороту, а також значного інфікування доводиться застосовувати хірургічні методи лікування — видалення матки. Це

трапляється у разі запізнення медичної допомоги, коли давність вивороту досягає доби і більше.

Профілактика розриву матки повинна починатися в жіночій консультації з моменту постановки жінки на облік за вагітністю і продовжуватися аж до закінчення пологів, Спеціальному обліку підлягають ті жінки, у яких можна очікувати розрив матки. До цієї групи підвищеного ризику відносяться: вагітні з анатомічне вузьким тазом; жінки, які в минулому перенесли операції на матці (кесарів розтин, консервативна міомектомія, зашивання рани матки після її перфорації); багатородящі з обтяженим акушерським анамнезом; вагітні з великим плодом, неправильним положенням плоду, з переношеною вагітністю; жінки, які в минулому перенесли післяпологові і післяабортні запальні захворювання. Усі вагітні з факторами ризику повинні бути профілактично госпіталізовані в пологовий будинок за 2—3 тижні до очікуваного терміну пологів.

Слід пам’ятати, що оптимальні строки госпіталізації жінок з рубцем на матці в ділянці тіла, дна матки, трубних кутів — 28—ЗО тижнів, в ділянці нижнього сегмента після неускладненої операції кесарева розтину — 35—36 тижнів. Завданням лікарів пологового відділення є вибір методу та строку пологорозрішення з максимальним шансом на успішне закінчення пологів для матері і плоду.

При неповноцінності рубця повторний кесарів розтин необхідно провести за 10—14 днів до очікуваного строку пологів. Якщо у жінки попередня операція була зроблена з приводу вузького таза, то повторна операція повинна бути виконана при доношеній вагітності в плановому порядку або на самому початку пологової діяльності. Використання під час пологів стимулюючих скорочувальну діяльність матки засобів протипоказане через небезпеку розриву матки по рубцю. Акушерські 1 операції слід виконувати з ретельним дотриманням усіх правил, пам’ятаючи про можливі протипоказання. Після плодоруйнівних операцій і пологів з рубцем на матці в обов’язковому порядку необхідно виконувати ручне обстеження порожнини матки.

Для попередження формування в майбутньому неповноцінного рубця на матці кесарів розтин рекомендується виконувати в нижньому сегменті поперечним розрізом, у випадках інфекції — ширше впроваджувати екстраперитонеальний кесарів розтин.

 

Розриви промежини належать до найчастіших ускладнень пологів. Частота їх коливається від 10 до 15 %. Вони виникають у періоді зігнання плоду, найчастіше в первородящих, при прорізуванні голівки, рідше під час прорізування плечиків.

 

До виникнення розривів промежини (і піхви) призводять такі фактори:

1) висока або ригідна (особливо у літніх первородящих) промежина;

2) рубцеві зміни після вшитої або невшитої травми при попередніх

пологах або пластичній операції в зв’язку з випадінням піхви;

3)крупний плід;

4)швидкі або стрімкі пологи;

5)прорізування голівки несприятливим розміром (у разі розгинальних

передлежань);

6)вузький таз,  особливо плоскорахітичний (швидке прорізування) та

інфантильний таз (вузький лобковий кут);

7)переношена   вагітність   (твердість   кісток   голівки   і   недостатня   її

конфігурація);

8)тазові передлежання плоду (найбільш об’ємна частина плоду — голівка

народжується останньою і швидко);

9)оперативне пологорозрішення (акушерські щипці, витягання плоду за

тазовий кінець);

10) неправильне виконання акушерської допомоги по виведенню голівки і

плечиків плоду.

 

   Розрізняють мимовільні (виникають без зовнішнього впливу) та насильствені (при неправильному виконанні піхвових полого роз рішень або неправильному прийомі пологів) розриви промежини. За клінічним перебігом розпізнають загрозливий, початковий і завершений розрив промежини. Клінічними симптомами загрожуючого розриву промежини є спочатку ціанотичність і набряк тканин внаслідок венозного застою, в подальшому — ознаки анемізації (шкіра стає блідою і блискучою). Про початок розриву свідчить поява кров’янистих виділень із піхви.

 

  За глибиною ушкоджень усі розриви промежини розподіляють на три ступені.

 

  При розриві І ступеня порушується задня спайка, частина задньої стінки піхви і шкіра промежини (м’язи промежини залишаються неушкодженими).

 

  При розривах II ступеня порушуються не тільки зазначені вище тканини, а й фасції та м’язи тазового дна.

 

  При розривах III ступеня порушуються не тільки шкіра, фасції та зазначені вище м’язи, але й щільність жому задньопрохідного отвору та травмується пряма кишка. Розрізняють повний розрив III ступеня, коли ушкоджується зовнішній сфінктер прямої кишки та її стінка, і неповний, коли травмується тільки сфінктер.

 

  Рідкісним видом травм є так званий центральний розрив промежини. Він характеризується тим, що ушкоджується центр промежини, а задня спайка і жом прямої кишки залишаються цілими, і пологи проходять через цей штучно утворений канал.

 

  Найближчі та віддалені наслідки розривів промежини мають серйозні ускладнення. Це ймовірність кровотечі, проникнення патогенних мікробів 1 розвитку післяпологових септичних захворювань, а надалі опущення та випадіння матки і піхви, порушення статевої функції, а при розривах III ступеня виникає нетримання газів і калу, що робить жінку непрацездатною, а її життя нестерпним.

 

  Лікування розривів промежини зводиться до негайного (безпосередньо після народження посліду) відновлення анатомічних співвідношень у тканинах шляхом накладання швів з дотриманням усіх правил асептики. В залежності від стану породіллі, наявності екстрагенітальних захворювань, тяжкості пізнього гестозу використовують місцеве або загальне знеболювання. При розриві І ступеня послідовно зверху донизу накладають кетгутові шви на слизову оболонку піхви до формуванн задньої спайки. Потім від задньої спайки в напрямі до ануса накладають шовкові (лавсанові) шви або металеві скоби на шкіру промежини на відстані 1 см один від одного. Голку проводять так, щоб у рані не залишалися щілини, де може скупчуватися кров, яка заважатиме загоюванню. Краї рани повинні щільно прилягати один до одного.

 

  При розривах промежини II ступеня притримуються іншого порядку накладання швів. Спочатку також накладають шов на верхній кут рани, потім кількома заглибленими кетгутовими швами з’єднують розірвані м’язи промежини (ці шви не повинні захоплювати ні шкіри, ні слизової оболонки). Після цього вшивають слизову оболонку піхви до задньої спайки. Кінці лігатур зрізують, крім шва, накладеного на спайку. Потім накладають шов на найнижчий кут рани промежини. Цей шов не обрізають. Розтягнувши обидва шви (верхній та нижній), ушивають рану шкіри шовковими швами або накладають скобки чи П-образні кетгутові шви.

 

  Зашивання розриву III ступеня є складним завданням, яке повинен виконувати досвідчений лікар. Головна умова успішного оперування — це точна орієнтація в топографії розриву. Необхідно з’ясувати розмір розриву слизової оболонки кишки, а також початок та кінець його, знайти краї розірваного кишкового жому.

 

  Уся операція складається з трьох частин. Перш за все відновлюється цілість прямої кишки, для чого на краї рани накладаються двоповерхові вузлуваті шовкові або кетгутові шви. У подальшому повинен бути відновлений сфінктер, і тільки після цього накладають шви, дотримуючись тієї послідовності, що і при зашиванні розриву промежини II ступеня. При ушиванні м’язово-підслизового шару прямої кишки деякі акушери не рекомендують закладати шви через усю товщу (разом із слизовою оболонкою кишки), оскільки з отвору кишки через уколи вздовж по швах інфекція може проникнути в глибину рани. Але ж останнім часом у багатьох клініках вузлуваті шви на кишку проводять через усі тканини і зав’язують так, що вузли знаходяться в отворі кишки. Нитки зрізають так, щоб їх кінці були зовні від анального отвору. Перемивають руки, міняють рукавички і далі діють, як при розриві II ступеня. Шви з кишки видаляються самі на 6– 7-й день.

 

  Післяопераційний догляд зводиться до утримання в чисто-ті поверхні швів (сухий туалет швів). Коли роблять туалет породіллі, ділянку швів не обмивають, а тільки обережно обсушують стерильним тампоном, після чого обробляють розчином перманганату калію або 3–5 % розчином йоду чи бриліантовим зеленим. Після сечовипускання і дефекації роблять додатковий туалет зовнішніх статевих органів і обсушують ділянку шва. Шви знімають на 5–6-й день. Після зашивання розриву III ступеня поряд зі старанним гяядом у післяопераційному періоді призначають спеціальну дієту — рідку їжу (щоб затримати дефекацію). На 7-й день ають послаблюючі засоби. Як тільки виникає позив на низ, рекомендується зробити гліцеринову клізму, після чого знімають шви.

 

  При зашиванні центрального розриву промежини попередньо розтинають ножицями тканини, що залишилися в ділянці задньої спайки, і таким чином спочатку перетворюють його в розрив промежини II ступеня, а потім рану зашивають звичайним способом.

 

Розриви піхви. Розриви піхви також бувають мимовільні та насильницькі і частіше спостерігаються у нижній третині піхви, звичайно одночасно з розривом промежини. Ізольовані розриви середньої третини піхви зустрічаються рідко і завжди е наслідком травми, яка наноситься при грубому накладенні акушерських щипців або при виконанні плодоруйнівної операції. Ушкодження іноді проникають до навколопіхвової (і навіть навколо-маткової) клітковини, що створює загрозу утворення гематом і виникнення інфекційного процесу. Ці розриви не завжди супроводжуються кровотечею, тому для їх діагностики проводять огляд піхвових стінок (і шийки матки) великими пластинчастими дзеркалами.

 

  Розриви верхньої частини піхви найчастіше мають циркулярний напрямок і являють собою більших або менших розмірів відрив склепіння піхви від шийки матки — кольпопорексис (відрив піхви). Поздовжні розриви склепіння піхви (звичайно бокового) є по продовженню глибоким розривом шийки матки, іноді із залученням нижнього маткового сегмента; тому ці варіанти самостійного значення не мають і розглядаються як розриви матки.

 

  Симптоматологія розривів піхви зводиться виключно до кровотечі, іноді сильної.

 

  Терапія полягає в накладанні кетгутових швів після оголювання рани за допомогою дзеркал. Ушивання слід починати з верхнього кута рани. У випадках, коли він важко досягається, слід починати зашивання з нижнього, більш доступного кінця, і, потягуючи за лігатури донизу, поступово доходити до верхнього краю розриву, де і зав’язати лігатуру.

 

  Розриви варикозних вузлів вульви та піхви являють собою велику небезпеку, бо можуть дати значну, іноді смертельну кровотечу. Ця патологія виникає в кінці другого періоду пологів під час врізування і прорізування голівки плоду.

 

  Лікування звичайно оперативне, доступне лише для кваліфікованого лікаря. Проте прошивання швами ранової поверхні яка кровоточить, може тільки погіршити становище, бо проколюються неушкоджені варикозні вени, що призводить л утворення гематом. Тільки висепарування ушкоджених суди з наступною їх перев’язкою дає позитивний результат. У край ньому разі, якщо таку операцію зробити неможливо, слід на класти стискуючу пов’язку на добу. При наявності розриву варикозного вузла на стінці піхви, якщо також не вдається накласти лігатуру на кровоточив! судини, можна провести тугу тампонаду піхви на 24 год. Для зупинки кровотечі з травмованого венозного сплетіння біля клітора потрібно накласти шви тонкою круто зігнутою голкою з пІдхопленням підлеглих тканин під контролем уведеного в сечовивідний канал металевого катетера-іноді доводиться накладати стискуючу пов’язку.

 

  Гематоми зовнішніх статевих органів і піхви виникають внаслідок розривів кровоносних судин без ушкодження шкіряних покривів вульви і стінки піхви в клітковині. Гематоми виникають у ділянці великих статевих губ, промежини, під стінкою піхви (у навколопіхвовій клітковині) і характеризуються появою синюшно-багрового утвору в ділянці зовнішніх статевих органів або під слизовою оболонкою піхви. Якщо за розміром гематома велика, породілля скаржиться на розпираючий біль у ділянці піхви і промежини, відчуття тиску на пряму кишку, іноді настає анемізація.

 

Ускладненням, яке може статися в наступні дні, є інфікування гематоми. Діагностика гематоми зовнішніх статевих органів не становить особливих труднощів. Для виявлення необхідно провести внутрішнє обстеження і огляд за допомогою дзеркал.

 

 Невеликі, непрогресуючі гематоми звичайно не потребують лікування, вони поступово розсмоктуються і цілком зникають. Породіллі призначають ліжковий режим, місцеве — лід, у разі потреби — антианемічну терапію. Обов’язковим є внутрішньо-м’язове введення антибіотиків у звичайних дозах. У подальшому, через кілька днів, призначається розсмоктуюча терапія.

 

При ненаростаючій гематомі проводять тугу тампонаду на 24 год.

 

  Якщо розмір гематоми швидко збільшується і зростають прояви анемії, вдаються до хірургічного лікування. Воно зводиться до розтину покривів гематоми, видалення згортків крові, що скупчилися, відшукування і перев’язування судин, які кровоточать. Краще порожнину гематоми закрити частково, залишивши можливість для її дренування.

 

Розриви шийки матки. Невелика травматизація шийки матки виникає як у перших, так і в повторних пологах.

 

  Під час пологів, особливо патологічних, нерідко виникають розриви шийки матки, які супроводжуються значною кровотечею та іншими несприятливими наслідками.

 

  Частота розривів шийки матки складає 25 % у первородящих і 5,3 % у повторнородящих.

 

   Розриви шийки матки можуть бути мимовільними при звичайних спонтанних пологах та насильними при форсованому або оперативному пологорозрішенні.

 

  Мимовільні розриви шийки матки спостерігаються звичайно збоку, в ділянці найбільшого натягнення тканини (частіше зліва через більшу частоту першої позиції потиличного передлежання плоду).

 

  Виникненню розривів шийки матки сприяють такі фактори: 1) патоморфологічні зміни в її тканинах (інфантилізм, ригідність у літніх первородящих, попередні запальні процеси і травми, попередні діатермохірургічні втручання); 2) надмірне розтягнення країв зіва (великий плід, розгинальні передлежання); 3) швидкі та стрімкі пологи; 4) тривале стискування шийки матки між голівкою плоду і стінками кісткового таза, яке спричинює порушення живлення тканин; 5) тазові передлежання; 6) переношена вагітність; 7) передлежання плаценти; 8) оперативні пологи; 9) затяжні пологи (акушерські щипці, плодоруйнівні операції, витягання плоду за тазовий кінець та ін.).

 

  До розривів 1 ступеня відносять розриви (з одного або з обох боків) довжиною не більше 2 см; до II ступеня — понад 2 см, але розрив не доходить до відповідного склепіння піхви; до розривів III ступеня відносять глибокі розриви, які доходять до склепіння піхви або переходять на нього.

 

  Для розриву шийки матки характерна кровотеча при цілій, добре скороченій матці.

 

  Шви накладають відразу після огляду шийки матки та виявлення розриву шийки. Щипці Мюзо накладають на краї розриву, підтягують до входу піхви, відводять у протилежний розривові бік і оголюють верхній кут розриву. Перший шов накладають трохи вище верхнього кута розриву, оскільки розірвана артерія завдяки еластичності її стінки скорочується і кінець її проходить в шар м’яких тканин. Якщо кінець артерії не перев’язати, кровотеча не зупиниться, а кров, що виливається, буде просочувати навколоматкову клітковину. Якщо верхній край розриву виявити відразу не вдається, то перший шов накладають трохи нижче i підтягують кінці цієї лігатури вниз, верхній кут рани стає видимим і доступним для ушивання.

 

  При розривах шийки матки, які досягають склепіння або переходять на нього, шви накладають після обов’язкового ретельного ручного обстеження нижнього сегмента матки з метою виключення неповного його розриву. Виконуючи операцію накладання швів на розрив піхвового склепіння, слід пам’ятати про хід сечоводу, щоб запобігти його захвату в шов.

 

  При роздробленні м’язів шийки матки рекомендується висічення країв з ретельним анатомічним їх зіставленням. Для найкращого заживления рани можна накладати два ряди швів на шийку матки. Внутрішній накладають на слизову оболонку каналу шийки матки з частковим захопленням м’язового шару і зав’язують вузли всередину шийки. Другим рядом швів захоплюють слизову оболонку шийки матки з боку піхви і м’язовий шар. Вузли зав’язують у бік піхви.

 

     Розрив матки є найважчим ускладненням вагітності та пологів, яке супроводжується високою материнською смертністю та інвалідністю і ще більш високою перинатальною смертністю. Причиною загибелі роділлі при розриві матки є кровотеча з розірваних судин матки, різке і швидке обезкровлення та шок. Чим крупніший калібр ушкоджених судин, тим сильніша кровотеча і тим швидше настає анемізація.

 

Додатковим джерелом кровотечі при розриві матки є судини плацентарної площадки, від котрої відшаровується плацента. Шок виникає на грунті надзвичайно сильного подразнення нервових елементів ушкодженої матки, особливо її очеревинного покриву, а також у результаті подразнення інших органів черевної порожнини вмістом матки, який потрапляє після її розриву в черевну порожнину.

 

     Розрив називають повним (ruptura uteri completa), коли порушені всі шари (слизова оболонка, м’язовий шар, очеревина) і порожнина матки з’єднується з черевною порожниною. Повний розрив матки настає частіше в тих місцях, де очеревинний покрив щільно спаяний з прилягаючим міометрієм. Порушення цілості стінок матки (слизової і м’язової оболонок) при цілій очеревині називають неповним розривом (ruptura uteri іncompleta). Такий розрив частіше виникає в ділянці нижнього сегмента матки, де між очеревиною та міометрієм є прошарок пухкої сполучної тканини; кров, що виливається, накопичується в навколоматковій підочеревинній клітковині, утворюючи гематому різних розмірів, а також може виливатися назовні по пологовому каналу.

 

Існує ще одна форма пологового травматизму, яка клінічне протікає як розрив матки — відрив останньої від склепінь піхви (кольпопорексис). Цей відрив виникає поблизу шийки матки в передньому або задньому склепіннях, може бути повним, що проникає в черевну порожнину, і неповним. Розрізняють самовільний і насильницький розриви матки. Насильними вважають такі розриви, які утворилися у зв’язку із зовнішніми діями (найчастіше це буває наслідком неправильно застосованих акушерських втручань).

 

     Тривалий час вважалося, що причинами самовільного розриву матки в пологах є клінічна невідповідність між розмірами передлежачої частини плоду і таза матері при вузькому тазі та неправильних передлежаннях (лобне, задній вид лицьового) або встановленнях (патологічний асинклітизм) голівки, при крупному (велетенському) плоді, гідроцефалії, запущеному поперечному положенні плоду. Механізм такого розриву полягає в тому, що при наявності перешкоди до зігнання плоду розвивається бурхлива пологова діяльність, наслідком якої є перерозтягнення нижнього сегмента матки через переміщення (ретракцію) шарів м’язових волокон вгору, в тіло матки. Перерозтягнення нижнього сегмента досягає крайньої межі, і він розривається. Цю механічну теорію розриву матки у 1875 році висунув Бандль, у зв’язку з чим розрив матки, який виник внаслідок перерозтягнення нижнього сегмента, називають бандлевським розривом.

 

  У подальшому завдяки вивченню патологічних змін стінки матки в ділянці розриву було доведено, що само-вільному розриву матки завжди передують зміни мюметрію, внаслідок чого і виникає ушкодження. Вперше думку про те, що основною причиною виникнення розриву матки є крихкість її патологічне змінених тканин, висловив на початку нашого століття російський акушер М.З. Іванов. Інший російський лікар Я.Ф. Вербов у 1911–1913 роках своїми дослідженнями довів, що здорова матка не розривається, тобто розрив настає на грунті патологічних змін у стінці матки, які спричинюють слабкість, неповноцінність міометрію. У подальшому в результаті численних досліджень доведено, що патоморфологічні зміни міометрію, які сприяють його неповноцінності під час вагітності, виникають при інфантилізмі, у багатородящих (особливо при невеликих інтервалах між вагітностями) при ускладненому перебігу перенесених абортів і пологів (запальні процеси, слабкість пологової діяльності, послідові та ранні післяпологові кровотечі), після операцій на матці (кесарів розтин, консервативна міомектомія, перфорація під час аборту), при пороках розвитку матки (природжена функціональна слабкість міометрію), при обтяженому гінекологічному анамнезі (хронічні запальні процеси тіла і шийки матки). Патоморфологічні видозміни міометрію є супутніми факторами розриву матки в результаті клінічне вузького таза або форсованого пологорозрішення.

 

     Порівняно часто бувають розриви матки після кесарева розтину. Неповноцінний рубець утворюється в результаті неправильної техніки зашивання стінки матки, інфікування ранової поверхні та загоювання вторинним натягненням. Рубець нерідко потоншується, зазнає гіалінозу і легко порушується під час пологів (1 навіть у період вагітності), особливо при інвазії хоріону в зону рубця.

 

     Розрив матки, а тим більше насильний, свідчить про недоліки у кваліфікації лікарів, їх невміння правильно оцінити симптоматику та обрати раціональний метод пологорозрішення. Насильний фактор, крім того, нерідко свідчить про недоліки оперативної техніки при виконанні піхвових пологорозрішень, про ведення цих операцій без урахування наявних умов.

 

     На особливу увагу заслуговує збільшення випадків розриву матки на фоні внутрішньовенного введення окситоцину або інших препаратів задньої частки гіпофіза, коли на призначення окситоцину були прямі протипоказання (клінічне вузький таз) або мало місце передозування препарату.

 

     На сучасному етапі надається значення і гістопатичним змінам міометрію, і механічним факторам. У кожному випадку розрив зумовлений тими чи іншими обставинами в залежності від того, які з них більше виражені. На цьому базується наведена нижче класифікація розривів матки (за М.О. Репіною).

 

I — За патогенезом. 1. Самовільний розрив матки:

 

а) при морфологічних змінах міометрію; б) при механічній перешкоді народженню плоду; в) при поєднанні морфоло-гічних змін міометрію і механічної перешкоди народженню плоду. 2. Насильний розрив матки: а) чистий (під час пологорозрішень, при зовнішній травмі); б) змішаний (при різних поєднаннях насильного фактора, морфологічних змін міометрію, механічної перешкоди народженню плоду).

— За клінічним перебігом. 1. Ризик розриву матки. 2. Загрожуючий

розрив матки. 3. Завершений розрив матки.

— За характером ушкодження. 1. Неповний розрив матки. 2. Повний

розрив матки.

 

  IV — За локалізацією. 1. Розрив у нижньому сегменті матки: а) розрив

передньої стінки; б) боковий розрив;

 

в) розрив задньої стінки; г) відрив матки від склепінь піхви. 2. Розрив у тілі матки: а) розрив передньої стінки; б) розрив задньої стінки. 3. Розрив у дні матки.

 

     Слід зазначити, що розриви в ділянці дна і тіла матки мають, як правило, гістопатичний генез; розриви в ділянці нижнього сегмента залежать як від гістопатичних факторів, так і від механічних, насильних причин. Ушкодження матки по боковій стінці, в ділянці передньої та задньої стінок нижнього сегмента з переходом на бокову стінку в переважній більшості випадків є наслідком диспропорції між розмірами плоду і таза матері й (або) наслідком форсованого піхвового пологорозрішення на цьому фоні.

               

  Клінічна картина загрози розриву матки дуже яскрава і її важко не помітити, коли має місце механічна перешкода до зігнання плоду, і менш виразна у разі патологічних змін у стінці матки.

 

   Клінічна картина загрози розриву матки, який виникає у зв’язку з механічними перешкодами до зігнання плоду, характеризується такими симптомами:

1)надзвичайно інтенсивна або бурхлива пологова діяльність;

2)недостатнє розслаблення матки поза переймами (симптом стирається

при призначенні анальгезуючих і спазмолітичних засобів);

3)різко болючі перейми, неспокійна поведінка роділлі (при призначенні

анальгетиків,   седативних   симптоми   можуть   бути   відсутні   або   слабо

виражені);

4) різка   болючість   при   пальпації  нижнього   сегмента  матки,   який

перерозтягнутий і потоншений;

5)високе й косе розміщення контракційного кільця (матка нагадує форму

піщаного годинника);

6)напруга круглих маткових зв’язок;

7)непродуктивна потужна діяльність при повному або майже повному

відкритті маткового зіва, потуги при високо стоячій голівці плоду;

 8) наявність крупного плоду,  погана конфігурація голівки крупного

плоду; аномалії вставлення та передлежання голівки (включаючи задній вид

потиличного передлежання);

 9) ускладнення   пальпації   передлежачої   частини   плоду   внаслідок

напруження і болючості нижнього сегмента;

10) набряк  шийки  матки,   піхви  та  зовнішніх  статевих  органів  при

фіксованій у малому тазі передлежачій частині;

позитивна ознака^Вастена;

11)ускладнене сечовипускання та поява крові в сечі за рахунок стиснення

сечового міхура;

12)гіпоксія плоду.

 

    Появу кров’янистих виділень із пологових шляхів, кров У сечі, збуджений стан роділлі відносять до симптомів початку розриву. У випадках патологічних змін у стінці матки внаслідок неповноцінності, крихкості міометрію виникає немовби роз-повзання стінки матки в найбільш зміненій ділянці. Тому іноді рубцево-змінена стінка матки розповзається під час вагітності, не витримуючи навіть поступового її розтягнення внаслідок збільшення плоду. У даному випадку лікарям необхідно спиратися на фактори ризику неповноцінності матки та Ряд інших симптомів:

 

* обтяжений акушерський анамнез: рубець на матці після кесарева

розтину, перфорації, розриву; ускладнені по-передні пологи (слабкість

пологової діяльності, кровотеча, народження крупного плоду, піхвові

операціі пологорозрішення, інфекція в пологах та в післяпологовому періоді та ін.);

 

* обтяжений гінекологічний анамнез і гінекологічна па-тологія; стан

після   консервативної  міомектомії,   тубектомії,   операцій  на  шийці

матки, запальні захворювання;

ускладнений   перебіг   вагітності:   загроза   переривання   вагітності;

больовий синдром без чіткої локалізації; кровомазання в різні строки

вагітності;

будь-яке ускладнення  перебігу пологів;  тривалий  “прелімінарний”

період (у вигляді несильного, тупого і переймоподібного болю внизу

живота, у крижах — постійного характеру протягом кількох годин і

діб), який прикриває прогресуючу неповноцінність матки або може

перейти в слабкість пологової діяльності; слабкість пологових сил зі

стійкою    незбудливістю,    “небажанням”    матки    відповідати    на

пологостимулюючі засоби;

 

* больовий синдром: виникнення постійного болю і локальна болючість поза переймами в ділянці рубця на матці, нижньому сегменті, постійний біль   поза  переймами,   який   віддає  в   крижі;   передчасне   і  раннє відходження  вод;  збільшення  безводного  проміжку;  клінічні вияви інфекції у пологах (хоріоамніоніт, метрит); інтранатальна гіпоксія, інтранатальна загибель плоду; інформація  за  додатковими  діагностичними  ознаками,  методами  і прийомами.

 

     На сучасному етапі у зв’язку зі збільшенням випадків абдомінального пологорозрішення найчастіше  спостерігаються розриви матки по рубцю після перенесеного в минулому кесарева розтину. У плані їх діагностики важливе значення мають ознаки, які з достатнім ступенем вірогідності дають можливість судити про неповноцінність маткового рубця: 1) гарячковий перебіг післяопераційного періоду; 2) нагноювання післяопераційного шва на передній черевній стінці, заживлення його вторинним натягненням; 3) корпоральний кесарів розтин; 4) наявність при вагітності болю в животі; 5) дані гістерографії, а також УЗД, якщо вони проводилися.

 

     Не слід забувати про фактори, які вказують на можливість розриву матки по рубцю: розташування плаценти по передній стінці матки, невеликий (до двох років) проміжок часу між перенесеним кесаревим розтином і даною вагітністю, поєднання рубця на матці з вузьким тазом, поперечними і косими положеннями плоду, неправильними вставленнями голівки.

 

Про виникнення загрози розриву матки по рубцю свідчать:

1)біль внизу живота, в ділянці рубця під час вагітності, в останньому її

триместрі, а на початку пологів — поза переймами;

2)болючі перейми, які спричиняють неспокійний стан роділлі при об’єктивно

слабких скороченнях матки;

3)слабка або дискоординова пологова діяльність, яка не піддається терапії;

4)ретельна обережна пальпація рубця на матці: підвищена болючість в одній

з його ділянок, потоншання, “симптом ніші”;

5)затримка просування плоду при повному відкритті, особливо в поєднанні з

болючими переймами.

 

     Клінічна картина завершеного розриву матки в пологах у класичних випадках не викликає для його діагностики труднощів. Основними ознаками є: 1) надзвичайно гострий, ріжучий біль у животі в момент розриву; 2) апатія роділлі (повна тиша у пологовому приміщенні); 3) припинення пологової діяльності та поява кров’янистих виділень; 4) зміна загального стану у зв’язку з травматичним шоком та наростаючою втратою крові: блідість шкіри і видимих слизових оболонок, загострення рис обличчя, запаморочення, розширення зіниць, частий і малий пульс, падіння артеріального тиску, поверхневе та часте дихання, нерідко нудота і блювання; 5) пальпація частин плоду безпосередньо під черевною стінкою (при повному розриві); 6) поява рухомості передлежачої частини; 7) зниження серцебиття плоду; 8) симптоми подразнення очеревини, притуплення перкусії живота.

 

     Однією із патогномонічних ознак неповного розриву матки є виникнення та наростання підочеревинної гематоми, її розмір залежить від локалізації та розмірів розриву і від того, які судини ушкоджені та наскільки інтенсивна кровотеча. При великій гематомі, що утворилася поміж листками широкої зв’язки, матка відхиляється убік, а поруч з маткою визначається м’яке та болюче утворення з нечіткими контурами. Роділля в таких випадках скаржиться на постійний біль унизу живота, іноді в ділянці крижів з іррадіацією в нижню кінцівку (стиснення гематомою попереково-крижового сплетіння). У де-яких випадках гематома поширюється далеко вгору до навколониркової ділянки.

 

 Клініка завершеного розриву матки по рубцю під час вагітності і в пологах однотипна (симптомокомплекс Бандля, як правило, не відзначається). Вона характеризується більш або менш швидким наростанням болю в ділянці ушкодження стінки матки. При пальпації черевної стінки в ділянці рубця визначаються болючість і захисне напруження м’язів, з’являються кров’янисті виділення з піхви. У подальшому приєднується біль і відчуття важкості під грудьми, нудота. Іноді кроткочасне запаморочення, втрата’ свідомості, блювання, здуття кишечника; можуть з’являтися нечіткі ознаки подразнення очеревини. При розриві матки по рубцю нерідко виникає шоковий стан. Частота його виникнення пов’язана з особливостями ушкодження стінки матки в ділянці рубця. При повному розриві він зустрічається часто, при неповному – набагато рідше. У разі, коли розрив матки обмежується ділянкою старого рубця і не переходить на незмінену тканину матки, кровотеча з розриву може бути незначною. Якщо при цьому плід затримується у матці, у жінки може не бути явищ шоку і анемії. При розривах матки, які прикриті припаяними до ділянки рубця сальником, кишечником, високо зміщеним при перитонізації під час попередньої операції сечовим міхуром або парієтальною очеревиною, симптоматика може обмежуватися тільки незначним болем унизу живота.

 

     Розрив матки по рубцю в нижньому матковому сегменті нерідко буває неповним. Як правило, він настає тільки під час пологів. При цьому пологова діяльність може продовжуватися і пологи можуть завершитися самостійно. У таких випадках, а також при акушерських операціях (екстракція плоду за тазовий кінець, акушерські щипці, вакуум-екстракція плоду) після пологорозрішення показане ручне обстеження порожнини матки, під час якого необхідно виключити розрив матки. Під наркозом слід ретельно обстежити як праву, так і ліву половини матки.

 

     Основні принципи надання невідкладної допомоги при загрозі розриву матки такі: 1) припинення пологової діяльності; 2) негайне пологорозрішення.

 

     Припинення пологової діяльності досягається застосуванням інгаляційного наркозу. Наркоз повинен бути достатньо глибоким, щоб наступні акушерські маніпуляції не призвели до скорочення перерозтягнутої матки і не спровокували її розриву. Слід пам’ятати, що введення жінкам із загрозою розриву матки морфіну, омнопону, промедолу при відсутності умов до негайного пологорозрішення надзвичайно небезпечне через відсутність у цих препаратів властивостей припиняти пологову діяльність та їх здатність ускладнювати діагностику завершеного розриву.

 

     Після установлення діагнозу загрожуючого розриву матки за життєвими показаннями необхідне термінове пологорозрішення. При живому повноцінному плоді виконується кесарів розтин, в інших випадках — плодоруйнівні операції.

 

     Коли є загроза розриву матки, протипоказані поворот плоду, накладання акушерських щипців, витягання плоду за тазовий кінець; ці операції і навіть спроби до застосування їх неминуче призводять до розриву матки.

 

     При явищах загрози розриву матки по рубцю слід негайно вдаватися до кесарева розтину з висіченням рубця на матці. При косому і поперечному положеннях плоду незалежно від його стану за життєвими показаннями необхідно провести операцію абдомінального кесарева розтину. Велика небезпека розриву матки виключає застосування ембріотомії (декапітації або спондилотомії) в даній ситуації. При головному передлежанні плоду і внутрішньоутробній його загибелі допускається виконання перфорації голівки з наступним ретельним ручним обстеженням матки для виключення розриву її по рубцю.

 

     Завершений розрив матки підлягає тільки хірургічному лікуванню. Воно повинно починатися негайно, відразу ж після установлення діагнозу. Його метою є усунення джерела кровотечі, відновлення порушених травмою анатомічних співвідношень, а також ліквідація вхідних воріт для проникнення інфекції в черевну порожнину та позаочеревинний простір. При екстренній лапаротомії видаляють плід і послід з порожнини матки або з черевної порожнини і вирішують питання про обсяг хірургічного лікування самого розриву матки. Рішення про нього приймається суто індивідуально, з урахуванням тяжкості стану хворої, локалізації й обширності ушкодження, наявності інфекції.

 

     Вибір оптимального варіанта операції коливається між зашиванням розриву і видаленням матки. Залишити матку і за-шити розрив після висічення країв можна тільки при відсутності інфекції, короткому інтервалі часу від розриву до лапаротомії, лінійних розривах у молодих жінок. Беручи до уваги частоту морфологічних змін матки при її розриві, слід надавати перевагу екстирпації або ампутації матки. У випадках тривалого безводного проміжку в пологах (понад 10–12 год.) або явищ хоріоамніоніту, а також ознак хронічної інфекції виконують надпіхвову ампутацію матки або її екстирпацію з матковими трубами і дренуванням черевної порожнини через піхву. Як правило, екстирпація матки з перев’язкою гіпогастральних судин виконується при порушеннях згортання крові. В усіх випадках оперативного лікування розривів матки, в тому числі і при операції кесарева розтину, у вагітних і роділь з ознаками загрози розриву необхідно проводити дренування черевної порожнини.

 

     Грубі ушкодження нижнього маткового сегмента, які пере-ходять на шийку або піхву, відрив матки від склепінь піхви потребують виконання екстирпації матки. При обширних гематомах, які дістають навколониркової ділянки, додатково Дренується позаочеревинний простір.

 

     При атипічному розриві матки (по боковій стінці) з порушенням судинного пучка і наявністю параметральних гематом недоцільно шукати ушкоджені судини. У цих умовах для прискорення гемостазу слід виконати перев’язку внутрішньої клубової артерії (на стороні зіпсування маточних судин).

 

     Наприкінці операції повинна бути проведена ревізія сечового міхура і кишечника.

 

     Під час операції і після її закінчення здійснюють комплексні заходи по ліквідації больового, геморагічного, травматичного шоку та синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові.

 

     При безуспішності вправлення, наявності ділянок некрозу в стінці матки, які виникають у зв’язку з різкими порушення ми кровопостачання органу після вивороту, а також значного інфікування доводиться застосовувати хірургічні методи лікування — видалення матки. Це трапляється у разі запізнення медичної допомоги, коли давність вивороту досягає доби і більше.

 

     Профілактика розриву матки повинна починатися в жіночій консультації з моменту постановки жінки на облік за вагітністю і продовжуватися аж до закінчення пологів, Спеціальному обліку підлягають ті жінки, у яких можна очікувати розрив матки. До цієї групи підвищеного ризику відносяться: вагітні з анатомічне вузьким тазом; жінки, які в минулому перенесли операції на матці (кесарів розтин, консервативна міомектомія, зашивання рани матки після її перфорації); багатородящі з обтяженим акушерським анамнезом; вагітні з великим плодом, неправильним положенням плоду, з переношеною вагітністю; жінки, які в минулому перенесли післяпологові і післяабортні запальні захворювання. Усі вагітні з факторами ризику повинні бути профілактично госпіталізовані в пологовий будинок за 2–3 тижні до очікуваного терміну пологів.

 

      Слід пам’ятати, що оптимальні строки госпіталізації жінок з рубцем на матці в ділянці тіла, дна матки, трубних кутів — 28–ЗО тижнів, в ділянці нижнього сегмента після неускладненої операції кесарева розтину — 35–36 тижнів. Завданням лікарів пологового відділення є вибір методу та строку пологорозрішення з максимальним шансом на успішне закінчення пологів для матері і плоду.

 

     При неповноцінності рубця повторний кесарів розтин необхідно провести за 10–14 днів до очікуваного строку пологів. Якщо у жінки попередня операція була зроблена з приводу вузького таза, то повторна операція повинна бути виконана при доношеній вагітності в плановому порядку або на самому початку пологової діяльності. Використання під час пологів стимулюючих скорочувальну діяльність матки засобів протипоказане через небезпеку розриву матки по рубцю. Акушерські 1 операції слід виконувати з ретельним дотриманням усіх правил, пам’ятаючи про можливі протипоказання. Після плодоруйнівних операцій і пологів з рубцем на матці в обов’язковому порядку необхідно виконувати ручне обстеження порожнини матки.

 

     Для попередження формування в майбутньому неповноцінного рубця на матці кесарів розтин рекомендується виконувати в нижньому сегменті поперечним розрізом, у випадках інфекції — ширше впроваджувати екстраперитонеальний кесарів розтин.

 

 

Серед причин смертності новонароджених у перші години і дні після народження перше місце посідають пологова травма і тяжка асфіксія. До поняття «пологова травма» включають ушкодження органів і тканин плода, які виникають у ході пологового акту. У ряді випадків травматизм плода виникне примимовільних пологах, частіше — при піхвовому оперативному розпорядженні (акушерські щипці, вакуум-екстракції (шкірно-головні щипці, внутрішній поворот плода на ніжку, витягання за тазовий кінець). Можливість виникнення травми за лежить також від стій­кості самого плода, яка визначається в першу чергу його зрілістю; для недоношених дітей навіть звичайні, неускладнені пологи є травматич­ними. Крім того, такі антенатальні чинники, як пізній гестоз вагітних, серцево-судинні, ендокринні захворювання, резус-несумісність, перено­шу­вання сприяють зниженню адаптивної здатності плода і навіть за нормального перебігу пологів можуть призвести до його ушкодження.

Останнім часом доведено, що не всі пологові травми пов’язані з механічним впливом.

Кефалогематома — це крововилив між окістям і зовнішньою поверх­нею деяких кісток черепа, найчастіше на одній із тім’яних кісток. Основна причина її виникнення — це груба механічна травма, але певну роль відіграє і неповноцінність кров’яних судин, їх ламкість, яка зу­мовлена гіповітамінозом С, К та внутрішньоутробною гіпоксією плода.

Кефалогематома трапляються приблизно в 1 — 2 % ново­народжених. В етіології кефалогематоми мають значення функціо­нальна невідповідність між розмірами голівки плода і таза матері, аку­шерські пологозавершальні операції, грубе неправильне надання аку­шерської допомоги під час врізування та прорізування голівки плода (непомірна за силою та часом протидія розгинанню голівки).

Кефалогематома завжди має чіткі межі, вигляд м’якої та флукту­ючої припухлості, над якою шкіряний покрив не змінений. Пологова пухлина відрізняється від кефалогематоми відсутністю чітких меж.

Бувають і внутрішні кефалогематоми — між окістям і внутріш­ньою поверхнею кісток черепа. Для їх діагностики потрібне УЗД.

Неускладнена гематома розсмоктується протягом 6—8 тижнів.

Невеликі неускладнені кефалогематоми лікування не потребують. Тільки при наростаючій гематомі, коли вона досягає великих розмірів, інколи необхідна пункція і відсмоктування з метою прискорення її резорбції, але не раніше 9—11 – ї доби після народження дитини (щоб не спровокувати додаткового крововиливу).

Ускладнені запальним процесом кефалогематоми потребують не тільки антибактеріальної терапії, але й хірургічного лікування.

Перелом ключиці — одна з найчастіших пологових травм (1-2 %). Етіологічні чинники: великий плід, широкий плечовий пояс, звуження виходу таза, стрімкий період зігнання плоду, невміле надання акушерської ручної допомоги при народженні дитини (передчасне виведення заднього плечика). Перелом ключиці виявляють відразу після народження за крепітацією в ділянці ключиці і обмеженням активних рухів руки; підокісний перелом і перелом без зміщення іноді виявляють пізніше — на 5—7-й день після утворення хрящової мозолі на місці перелому.

Лікування полягає в накладанні фіксуючої пов’язки на плечовий пояс і руку. На кінець другого тижня життя дитини перелом ключиці зростається.

Перелом плечової кістки трапляється в 0,1—0,2 % випадків, головним чином при пологах у тазовому передлежанні, особливо при витяганні плода за тазовий кінець. Сприяти цьому може наявність звуження таза в матері.

Розпізнають травму за відсутністю мимовільних рухів в ушкод­женій руці. Під час пальпації установлюється порушення цілості пле­чо­вої кістки, рентгенографія уточнює діагноз.

Лікування полягає в накладанні фіксуючої пов’язки на 2—3 тиж­ні, при значному зміщенні уламків — спеціальне витягування кін­цівок.

Параліч плечового сплетіння є наслідком надмірного витягання або прямого тиснення пальцями акушера на ділянку шиї і плечового нервового пучка під час витягання плода. У більшості випадків параліч спостерігається при витягненні плода за тазовий кінець.

Залежно від локалізації ушкодження плечового сплетіння можуть мати місце три типи параліча руки: 1) верхній параліч (тип Дюшена — Ерба) при ураженні пучків V—VI шийних сегментів; 2) нижній параліч (тип Дежерін — Клюмпке) при ураженні VII—VIII ший­них і І грудного пучків; 3) тотальний (повний) параліч при поєд­наному ураженні всіх компонентів плечового сплетіння.

Клінічно: плече опущене донизу, рука в’яло висить уздовж тулуба в положенні приведення і внутрішньої ротації, дуже пронована. Рухи кисті і пальців вільні, але вони завжди зігнуті в суглобах.

Нижній тип паралічу трапляється рідше, однак прогноз при ньо­му менш сприятливий. Типовим є симптом так званий «кігтистої лапи».

Лікування полягає в накладанні шини або гіпсової пов’язки на уражену кінцівку у фізіологічній позі на 3—6-му тижні (щоб створити спокій хворій руці); через два тижні роблять легкі пасивні рухи в усіх суглобах і масаж для відновлення функції. Крім того, призначають вітаміни В₂, В₆, галаскорбін протягом 15 днів.

Внутрішньочерепні пологові травми виявляються у вигляді порушення черепно-мозкового кровообігу і набряку головної мозку, крововиливами в тканини мозку і в мозкові оболонки.

Генез цієї травми складний, в її виникненні має значення поєднаний вплив багатьох чинників. Насамперед слід відзначити ускладнення вагіт­ності і пологів, які прямо або опосередковано впливають на життє­діяльність внутрішньоутробного плода (пізні гестози, екстра­генітальна патологія в матері, недоношуваність або переношуваність, неправильні положення і передлежання плода, тривалий безводний проміжок, стрімкі або затяжні пологи, розрядження оперативним шляхом). Більшість із перелічених ускладнень і операцій зумовлюють гострий або хронічний розлад матково-плацентарного кровообігу, що в свою чергу призводить до гострого або хронічного кисневого голодування внутрішньоутробного плода. Внутрішньоутробна гіпоксія плода суп­роводжується вираженими порушеннями центральної і периферійної гемодинаміки, які можуть закінчитися внутрішньочерепними крововиливами. Безумовно, що на такому фоні діюча на плід меха­нічна травма швидше призводить до різних порушень внутрішньо­черепного кровообігу.

Клінічні прояви внутрішньочерепної пологової травми в новонароджених дуже різноманітні, що пов’язане з локалізацією процесу та ступенем розладу мозкового кровообігу. Тяжкість клінічного перебігу пологової травми може бути різною — від дуже тяжких форм (великі крововиливи та крововиливи поблизу життєво важливих центрів), через що смерть може настати в перші години, до легких форм, які мають дина­мічний, зворотний характер.

Внутрішньочерепні крововиливи в разі пологової травми можуть мати різноманітну локалізацію: бути субдуральними, епідуральними, субарахноїдальними і внутрішньомозковими — як дрібноточковими, так і великими з утворенням гематоми.

Найчастіше при пологовій травмі крововиливи настають із ве­нозних синусів — сагітального і поперечного, що містяться в листках твер­дої мозкової оболонки і називаються серпоподібним відростком і наметом мозочка. У результаті розриву синусів утворюються великі внутрішньочерепні крововиливи, які локалізуються над наметом і під наметом мозочка. Для діагностики треба використовувати УЗД.

У гострому періоді внутрішньочерепної пологової травми пере­важають загальномозкові симптоми внаслідок набряку і набухання мозку, ішемії тканини, розладу крово- та лікворообігу. Має місце за­кономірна зміна симптомів за стадіями. У І стадії (пригнічення) спостерігаються зниження м’язового тонусу, відсутність активних ру­хів, відсутність або пригнічення реакції на зовнішні подразники, блі­дість з ціанозом шкірних покривів, пригнічення рефлексів, слабкий крик, адинамія, відсутність рефлексу смоктання, глибоке, прискорене або нерівномірне, рідке дихання, зниження артеріального тиску. Для II стадії (збудження) характерні загальний неспокій, порушення сну, неспокійний крик, безладні рухи з наявністю тремору кінцівок і клонічних конвульсій. М’язова гіпотонія змінюється розгинальною гіпертонією, відзначаються ціаноз кистей, стоп та носогубного три­кутника, прискорення серце­биття, стійке порушення рефлексу смок­тання і виражене при­гнічення дихання. У III стадії захворювання відзначається зниження активності всіх життєвих процесів у зв’язку з повільним, поступовим відновленням функції центральної нервової системи.

У недоношених дітей внутрішньочерепна травма трапляється частіше і проходить тяжче.

Лікування в І стадії захворювання, коли переважають явища загального пригнічення і розлади легеневого дихання, повинно бути спрямоване на: 1) покращання постачання ор­ганів, особливо головного мозку, киснем; 2) поповнення енергетичних запасів організму; 3) боротьбу з метаболічним аци­дозом. Насамперед треба забезпечити ди­тині максимальний спокій, до груді її не прикладають, годують зцід­женим молоком. Киснева терапія здійснюється шляхом застосування кисневих палаток, кувезів, барокамери. Для стимуляції дихального центру уводиться внутрішньом’язово 0,3—0,5 мл 0,6 % розчину дихаль­ного аналептика етимізолу на фоні кисневої терапії.

Поповнення організму енергетичними запасами досягається внутрішньовенним уведенням 20 % розчину глюкози, альбуміну, на­тивної плазми та інших препаратів. Для покращання обмінних процесів уводять вітаміни групи В₁, В₂, В₆, аскорбінову кислоту, кокарбоксилазу, АТФ. Метаболічний ацидоз усувається уведенням 4 % розчину гідрокарбонату натрію у вену пуповини.

У II стадії захворювання до цієї терапії додають речовини, які знижують збудження: бромистий натрій, аміназин, фенобарбітал, пі­польфен, дроперидол, ГОМК, седуксен. Для покращання мікроцирку­ляції, периферійного кровообігу, корекції зниженого ОЦК уводяться кровозамінники (гемодез, реополіглюкін, плазма, альбумін). Продовжу­ють протигеморагічну, серцеву, за необхідності дегідратаційну тера­пію.

У разі субарахноїдальних і субдуральних крововиливів показані люмбальні пункції один раз на день протягом пер­ших 2—5 днів.

У III стадії захворювання застосовуються загальностимулювальні засоби – вітаміни групи B₁, B₂, В₆, В₁₂, аскорбінова кислота, перели­вання крові, гамаглобулін, апілак та ін. При над­нирковій недостатності – гідрокортизон чи преднізолон.

На всіх стадіях при загрозі або виникненні пневмонії призначають антибіотики.

Профілактика внутрішньочерепних крововиливів у новонародже­ного охоплює, по суті, все акушерство і зводиться до усунення пато­логії вагітності і пологів, яка спричинює внутрішньоутробну гіпоксію плода та асфіксію новонародже­ного, а також до правильного ведення пологів, що виключає можливість нанесення плоду механічної травми.