ПІДОЧНОЯМКОВА, РIЗЦЕВА АНЕСТЕЗIЇ: ПОКАЗАННЯ, МОЖЛИВI УСКЛАДНЕННЯ, ЇХ ПРОФIЛАКТИКА

Підочноямкова, рiзцева анестезiї: показання, можливi ускладнення, їх nпрофiлактика. Видалення зубiв верхньої щелепи. Туберальна, nпiднебiнна анестезiя: показання, можливi ускладнення, їх профiлактика. nВидалення зубiв верхньої щелепи.   

   Провідникова (регіонарна) nанестезія застосовується при видаленні ряду зубів і коренів, новоутворень, при nзначному по об’ємі операції на альвеолярному відростку, при великих nгнійно-запальних процесах, коли інфільтраційна анестезія небезпечна поширенням nінфекції в навколишні тканини, а також у тих випадках, коли інфільтраційне nзнеболювання неефективне.

Провідникове знеболювання досягається блокуванням провідності nчутливого нерва в ділянці, віддаленій від місця проведення оперативного nвтручання. Розрізняють ендоневральну й периневральну nанестезію.  Ендоневральна методика має досить обмежене застосування у nзв’язку з ймовірністю розвитку травматичного невриту.

Крім того, пошуки nін’єкційною голкою кісткового отвору, з якого виходить (або куди входить) nсудинно-нервовий пучок, нерідко приводить до ушкодження судини й виникненню nкровотечі. У цьому немає необхідності, оскільки при периневральній анестезії nзнеболюючий розчин легко дифундує в товщу нерва, блокуючи провідність нервових nволокон. Провідникова анестезія підрозділяється на nпериферичну й центральну (стовбурова, суббазальна).

Від стоматолога потрібне гарне nзнання топографічної анатомії щелепно-лицьової області. Периферична провідникова nанестезія проводиться в області наступних анатомічних утворень: біля бугра верхньої nщелепи (туберальна), в області подочноямкового (інфраорбітальна), великого nпіднебінного (палатинальна), різцевого (інцизивна), нижньощелепного (мандибулярна) і підборідного (ментальна) nотворів.

Провідникова анестезія за Єгоровим дозволяє блокувати nвідразу два нерви – нижньоальвеолярний і щічний.

Центральна провідникова анестезія здійснюється завдяки підведенню анестетика до круглого отвору nкрилопіднебінної ямки (блокується друга гілка трійчастого нерва) або до nовального отвору основи черепа (блокується третя гілка трійчастого nнерва). Майже до всіх отворів є внутрішньоротовий або позаротовий доступ. nПозаротове знеболювання має переваги перед внутрішньоротовим, оскільки воно може бути здійснено навіть nпри закритому роті, немає небезпеки заносу інфекції в тканини зі слизової nоболонки порожнини рота й гарантована ізоляція від nзапалених тканин або злоякісних новоутворень. Провідникова анестезія (як периферична, nтак і центральна) дозволяє обмежитися меншим числом ін‘єкцій, nзаощаджувати кількість анестетика, забезпечити більш тривалий час nзнеболювання й уникнути деформації тих тканин, що оперуються, у порівнянні nз інфільтраційною анестезією. 

Підочноямковий канал Підочноямковий канал або nпідорбіта́льний кана́л (лат. canalis ninfraorbitalis) — кістковий канал у верхній щелепі, який сполучає очницю з ікловою ямкою верхньої щелепи (лицева поверхня). Канал починається в середній nчастині нижньої стінки очниці підочноямкова борозна (sulcus ninfraorbitalis) і закінчується підочноямковим отвором (forameinfraorbitalis) в ікловій ямці (fossa canina). Через канал проходять nоднойменний нерв, артерія та вени: підочноямковий нерв (чутливі волокна трійчастого нерву), підочноямкова артерія (гілка верхньощелепної артерії) і верхні коміркові вени, притоки верхньощелепної вени. Канал має дугоподібний вигляд, напрямок: ззаду наперед, зверху вниз. До nнижньої стінки каналу підходять багато маленьких nальвеолярних нервів, що обумовлює наявність для них великої кількості маленьких nотворів (foramina alveolaris). 

Медичне значення Канал має значення для nпроведення знечулення в стоматології в nрамках місцевої  aнестезії

. 

 

Підочноямковий nотвір (вихід з підочноямкового каналу) видно на жовтому фоні верхньої щелепи nпід очницею. 

Цільовий пункт інфраорбітальної анестезії: АВ – вертикальна лінія, що проведе­на nчерез другий верхній премоляр або зіницю, або вилично-щелепний шов; CD – пряма, nщо показує напрям голки; а – відстань від нижнього ор­бітального nкраю до інфраорбітального отвору. Іншим методом отвір знаходять на вер­тикальной nлінії, що проведена через зіницю ока, яке дивиться вперед на n0,4—1,3 см ниж­че підочноямкового краю.   

  Знеболювання верхніх передніх nальвеолярних нервів (інфраорбітальна анестезія).             nЗастосовується при оперативних втручаннях на передньобоковому відділі верхньої nщелепи, видаленні верхніх різців, ікол і малих кутніх nзубів, а також при операціях на нижньому повіці, щоці, носі й верхній губі. Анестезія nбіля підочноямкового отвору виконується двома способами – внутрішньоротовим і nпозаротовим.            

Внутрішньоротовий спосіб ширше nвикористовується, ніж позаротовий. Спочатку треба nвизначити розташування устя підочноямкового каналу, nорієнтуючись по спеціальних розпізнавальних пунктах. Устя каналу розташоване nна 0,5-0,75 см нижче нижнього краю очниці й на 0,5 см досередини від його середини. Можна орієнтуватися стосовно зубів: отвір розташований на вертикальній лінії, проведеної через другий премоляр, і на n0,5-0,75 см нижче нижньоорбітального краю. Для одержання надійного анестезіологічного nефекту розчин анестетика необхідно вводити безпосередньо в підочноямковий канал, вісь якого спрямована трохи вперед, nдосередини й донизу

. 

            Після визначення устя каналу вказівним пальцем nлівої руки міцно фіксують до цього місця м’які тканини. Великим пальцем тієї ж руки зміщають верхню губу назовні й догори.

Голку довжиною 4-5 см уводять у слизову оболонку nперехідної складки між центральним і бічним різцями в nнапрямку до устя підочноямкового отвору, що перебуває на рівні кінчика nвказівного пальця. Потім для безболісного просування голки варто ввести nприблизно 0,5 мл анестетика, після чого голку вводять nу канал на глибину 7-10 мм.

Вводять у канал ще 0,5-0,75 мл розчину nзнеболюючої речовини. Якщо в області фронтальних зубів має місце гнійно-запальний процес, nто голку можна ввести на рівні ікла або першого nпремоляра й просунути її до устя каналу (анестезія меншої інтенсивності). Щоб блокувати nанастомози однойменного нерва із протилежної сторони, анестетик уводять на рівні вуздечки верхньої губи (0,3-0,5 мл). 

 

Місце вколу при інфраорбітальній внутріротовій анестезії.             nПозаротовий спосіб. Визначають проекцію устя підочноямкового каналу. На цьому nрівні м’які тканини фіксують вказівним пальцем лівої руки. Вкол голки роблять до кістки, а потім nзі шприца випускають 0,5-1 мл розчину анестетика з метою безболісного пошуку nголкою устя каналу. При потраплянні голки в канал хворий відчуває короткочасний біль.

Повільно випускаючи анестетик, голку просувають по nканалу на глибину 6-10 мм по напрямку трохи нагору, назовні й досередини. У канал вводять не більше 1,5-2 мл знеболюючі розчини.  Повне знеболювання досягається через 7-10 хв. Методика  nпідочноямкової провідникової  анестезії nочноямковим шляхом. Визначають і фіксують місце вколу вказівним nпальцем лівої руки, що накладають на нижній край очниці.

При ін’єкції праворуч палець кладуть на латеральну частину nнижньоорбітального краю й кінець пальця доводять до середини краю, а при nоперації ліворуч – на медіальну частину нижньоорбітального краю з доведенням кінця пальця nтакож до середини цього краю. Ін‘єкцію й nправоруч і ліворуч роблять правою рукою.

Спочатку проколюють шкіру до кістки над виявленою за nдопомогою зазначеного пальця ділянкою очноямкового nкраю посередині останнього з передньої його сторони. Випускають небагато nзнеболюючого розчину й переходять голкою з передньої поверхні краю на nверхню. Піднімають шприц злегка нагору й, безупинно nвипускаючи потроху знеболюючий розчин, просувають голку спереду назад у тісному nконтакті з нижньою стінкою очниці на 1 см, де й випускають останні 1-1,5 мл nрозчину.   Повне знеболювання області настає через 5-10 хвилин після nін’єкції. На підочноямкову провідникову анестезію очноямковим шляхом витрачають усього n1,5-2 мл знеболюючого розчину.   

Таким чином, існує два шляхи проведення інфраорбітальної nпровідникової анестезії: з боку підочноямкового отвору й з боку nпідочноямкової борозенки.

Перший nназивають переднім, або лицьовим; він може проводитися з боку рота й поза nротовою порожниною, а також буває внугрішньоканальним і позаканальним. Другий nназивається очноямковим і, природно, буває тільки позаканальним і позаротовим. Слід відзначити наступне. Очноямковий шлях підочноямкової провідникової анестезії, здійснюваний завжди nпоза ротовою порожниною, повністю забезпечений від ускладнення інфекцією з боку nпорожнини рота. Місце вколу при ньому перебуває далі від nпатологічного вогнища в щелепі, ніж місце вколу при передньому, лицьовому nшляху.   Методика підочноямкової провідникової анестезії очноямковим шляхом доступніша nдля широких кіл лікарів,  ніж внутрішньоканальна nметодика цієї анестезії.   

При цьому  шляху повністю виключається поранення закладених у підочноямковому каналі судин і нервів, можливість поранення яких не виключено nпри передньому внутрішньоканальному шляхові, що іноді веде до виникнення nгематом і невралгій.   При ньому завжди знеболюються не тільки передні верхньоальвеолярні нерви, але й середні, у той час як при передньому внутрішньоканальному шляхові  середні  nверхньоальвеолярні нерви   можуть іноді не знеболюватися.  

 Оволодіння технікою підочноямкової провідникової анестезії очноямковим шляхом забезпечує можливість успішного користування крилопіднебінною анестезією   очноямковим   nшляхом,   методика якої  відрізняється  nвід  методики  першої  тільки  nтим,  що  укол робиться трохи медіальніше й просування голки вглиб очниці в тісному контакті з нижньою стінкою її та з неперервним випусканням знеболюючого розчину виконується не на 1 см, а на 3 см.  

 Особливо показаний очноямковий шлях тоді, коли при підочноямковій провідниковій анестезії переднім шляхом не вдається потрапити в підочноямковий отвір,  а  майбутнє оперативне втручання дуже болісне, а також у тих випадках, коли місце вколу для переднього шляху зайняте патологічним вогнищем. Існування декількох шляхів (передній позаротовий, передній внутрішньоротовий і очноямковий) дає можливість користуватись підочноямковою провідниковою анестезією й тоді, коли є перешкоди до застосування одного та іншого з них. 

Ускладнення. При інфраорбітальному знеболюванні, просуваючи голку через м‘які тканини, nможна ушкодити кутову артерію й передню лицьову вену, а при просуванні голки по каналу – ушкодити однойменну артерію або вену. Іноді виникає ішемія шкіри підочноямкової області. nПри влученні анестетика в очницю може короткочасно блокуватися нижня гілка окорухового нерва, що проявляється у вигляді диплопії. nТравма підочноямкового нерва може nпривести до невриту. При перерахованих ускладненнях спеціальної nдопомоги не потрібно. 

  Анестезія біля підочноямкового nотвору (інфраорбітальна)

 

 

    Знеболювання носопіднебінного нерва (назопалатинальна анестезія).               nНосопіднебінний нерв виходить у передній відділ піднебіння nчерез різцевий канал. Отвір різцевого каналу nрозташований по середній лінії піднебіння між центральними різцями, в 7-8 мм nвід ясеневого краю. Допереду від устя каналу слизова оболонка твердого nпіднебіння утворює різцевий сосочок, що слугує орієнтиром при анестезії носопіднебінного нерва. nІснують два способи для знеболювання – внутрішньоротовий і внутрішньоносовий n(позаротовий).   

Внутрішньоротовий спосіб. При широко відкритому роті nголку вколюють в область різцевого сосочка, тобто трохи допереду nвід устя різцевого каналу. Оскільки укол болісний, слизову оболонку попередньо варто обробити n1—2 % розчином дикаїну або струменем 10 % аерозолю лідокаїну. Просунувши nголку до контакту з кісткою, вводять 0,3-0,5 мл розчину анестетика, що блокує нерв у nканалі. Гарний анестетический ефект досягається при введенні голки в канал на nглибину 0,5-0,75 см. Введення голки в канал може бути утруднене при nдеформаціях щелеп (нижня макро- або прогнатія, верхня мікро- nабо ретрогнатія). Анестезія слизової оболонки піднебіння nв області чотирьох верхніх різців настає протягом 5 хв (мал. 5, а).   Внутрішньоносовий nспосіб. У ряді випадків при наявності патологічного процесу nу фронтальному відділі альвеолярного відростка (періостит, остеомієліт, nновоутворення і т.д.), коли внутрішньоротовий доступ не показаний, виникає nнеобхідність у внутрішньоносовому способі. Це досягається двосторонньою nін’єкцією анестетика біля основи перегородки носа (досить складна процедура) nабо аплікаційним знеболюванням тампоном, змоченим 3-5 % розчином nдикаїну з адреналіном і введеним на кілька хвилин у нижні носові ходи nправоруч і ліворуч від перегородки носа (мал. 5, nб).   Мал.5   Знеболення nносопіднебінного нерву.   

а — внутрішньоротовий спосіб в різцевому nканалі;    б — внутрішньо носовий спосіб біля основи nперегородки носа.   Ускладнення. Глибоке введення голки в різцевий nотвір (більш ніж на 1 см) погрожує появою носової кровотечі.

Місцезнаходження nрізцевого отвору

. 

Різцева nанестезія.

Зона nрізцевої анестезії

 

Знеболювання верхньозадніх альвеолярних гілок біля бугра верхньої щелепи n(туберальна анестезія).               nМожливе як внутрішньоротовим, nтак і позаротовим доступами. Внутрішньоротовий спосіб. При напіврозкритому роті хворого (мускулатура розслаблена) тупим гачком Фарабефа, зуболікарським дзеркалом або шпателем кут рота й щоку відтягують на відповідній стороні назовні. 

Ін‘єкційну голку, nповернуту скошеним краєм убік кістки й щільно з нею контактуючу, під кутом 45° уводять на рівні другого великого кутнього зуба або між другими й третім великими кутніми зубами в слизову оболонку, на 0,5 см донизу від перехідної складки, nа потім просувають догори й дозаду й трохи досередини на глибину 2,5 см, огинаючи бугор верхньої щелепи n(мал. 1). Якщо у хворого відсутні другий і третій моляри, nто варто орієнтуватися на вилицевоальвеолярний гребінь. Голку вколюють nу перехідну складку на 0,5 см дозаду від гребеня, що nвідповідає середині коронки відсутнього другого моляра. Після nвведення 1,5-2 мл розчину анестетика анестезія верхніх задніх коміркових нервів настає через n5-10 хв.

Цільовий пункт туберальної анестезії

  

 Положення nголки при внутрішньо ротовій туберальній анестезії: n 1 — підочноямковий отвір; n2 — вилично-альвеолярний гребінь; 3 — горб верхньої щелепи (С.Н.Вайсблат, 1962) 

Внутрішньоротова туберальна анестезія (Н. Evers,G. Haegerstam, 1990)

Місце укола, напрям і глибина просування nголки (20 мм) при внутрішньоротовій nтуберальній анестезії: 1 — місце вкола; 2— зона знеболення nпри туберальній анестезії. При туберальній анестезії nзнеболюються моляри. На малюнках забражена максимальна зона знеболення, що nзахоплює і другий пре моляр

Зона nзнеболення при туберальній анестезії

Знеболення верхніх задніх альвеолярних нервів шляхом nперерозподілу місцевого анестетика за допомогою пальцевого масажу (Р.А. Гумецкий с nспівавт., 2000)

Місце вколу при туберальній анестезії

Зона nзнеболення при туберальній анестезії

У зону знеболювання входять перший, другий і третій моляри, nслизова оболонка й задньозовнішня стінка гайморової пазухи. Залежно від вираженості нервових nанастомозів із середньою альвеолярною гілкою передній рівень анестезії nможе поширюватися до першого премоляра.

 Ускладнення. Внаслідок неправильного положення ін’єкційної голки можливе nпошкодження кровоносних судин в ділянці бугра верхньої щелепи з утворенням гематоми. Анестетик nможе потрапити в просвіт судини. Наявність адреналіну може призвести до nпорушень діяльності серцево-судинної й дихальної nсистем.

Профілактика nцих ускладнень полягає в правильному положенні голки. Поступове введення анестетика поперед голки nзабезпечує відсунення кровоносних судин. При пораненні судин пальцем притискають місце nкровотечі, а з метою попередження гематоми nнакладають давлячу пов’язку на щоку. При підозрі на nпотрапляння голки в судину варто впевнитися в цьому, створюючи вакуум у nшприці, а потім змінити положення голки й продовжувати введення анестетика.

  

Техніка nтуберальної анестезії

Позаротовий спосіб туберальної анестезії застосовується nзначно рідше. У точку перетину вертикальної лінії, nпроведеної через зовнішній край очниці, з нижнім краєм вилицевої кістки nвводять голку, направляючи її нагору й досередини на глибину 2-3 см. Після того як вона досягне бугра верхньої щелепи, роблять nін’єкцію анестетика. Позаротовий метод знеболювання показаний тоді, коли в ділянці nверхніх молярів відбувається гнійний процес.               n

При туберальній анестезії за Вайсблатом лікар, фіксуючи зміщені дозаду й донизу м’які тканини щоки великим nі вказівним пальцями, вводить голку на 4-5 см до упору в задню поверхню nвилицевоальвеолярного гребеня, а потім, випустивши небагато знеболюючого nрозчину, просуває голку нагору й усередину на 2 см і вводять анестетик. 

При туберальній анестезії за Єгоровим лікар перебуває nправоруч від хворого. Ін’єкційну голку вколюють біля nпередньонижнього кута вилицевої кістки під кутом 45° нагору й досередини на глибину, nрівну відстані від місця вкола до нижньозовнішнього кута очниці. Попередньо варто визначити цю nвідстань у сантиметрах.

 Напрямок голки nповинне бути перпендикулярним франкфуртській лінії.

Знеболювання переднього (великого) піднебінного нерва (палатинальна анестезія).

Передній, або великий, nпіднебінний отвір перебуває біля внутрішньої поверхні альвеолярного відростка верхньої щелепи на рівні верхнього третього моляра, а якщо він не прорізався, то воно розташоване досередини й дозаду від другого моляра. У випадку відсутності цих зубів великий піднебінний отвір визначають на відстані 0,5 см допереду від межі твердого й м‘якого піднебіння.

Анестезію цього нерва роблять при широко відкритому роті. Голова хворого закинута назад. Шприц розташовують nна протилежній стороні. Голку просувають до кістки й вводять 0,5 мл розчину nанестетика. Анестезія настає через 3-5 хв після ін’єкції, nпоширюючись на слизову оболонку піднебіння від середньої лінії до nгребеня альвеолярного відростка, попереду – до рівня середини ікла. Іноді nця ділянка стає блідою. Ускладнення.

При введенні значної кількості знеболюючої nречовини (більше 1 мл) блокуються нервові стовбури, які іннервують м’яке піднебіння. Хворий nпри цьому відчуває незручності від почуття стороннього nпредмета, нудоти й появи блювотного рефлексу.

У випадку ушкодження судин може виникнути гематома. Зрідка nрозвивається некроз ділянки м’яких тканин і кістки nтвердого піднебіння, ймовірно, внаслідок порушення трофіки при введенні nвеликої кількості анестетика під значним тиском, що неприпустимо, особливо в nосіб літнього віку. Не виключене, що це ускладнення пов’язане з порушенням асептики. 

Піднебінна анестезія (провідникова).

Піднебінна nанестезія (термінальна)   Анестезія біля великого піднебінного отвору (палатинальна)

 

 

 

   ПОМИЛКИ ТА УСКЛАДНЕННЯ nПРИ ПРОВЕДЕННІ ЗНЕБОЛЕННЯ 

 

Загальні ускладнення при місцевому знеболенні: 

1.     Непритомність. 

2.     Колапс. 

3.     Токсичний шок (колапс та nтоксичний шок виникають від інтоксикації місцевим анестетиком).

 4.     nАлергічні стани: а) легкі; б) середньої важкості (набряк nКвінке); в) анафілактичний шок.  

5. Асфіксія. 

6. Епілептичний напад – виникає як після місцевого nзнеболення, так і при інших втручаннях. 

7. Термінальні стани, смерть.  Непритомність n– (раптова, nкороткочасна втрата свідомості) – виникає внаслідок гострого спазму судин nголовного мозку, ослаблення діяльності серцевої та дихальної системи.

 

 Причини непритомності:

Страх, емоційний стрес перед стоматологічним втручанням nу пацієнтів з лабільною психікою (при вигляді крові, від болю).

Внаслідок перевтоми, недосипання, голодування, при nвагітності, менструації, а також у хворих з хронічними соматичними nзахворюваннями, при вживанні гіпотензивних препаратів тощо.

 3.     Перетискання сонної артерії nтісним комірцем (синдром каротидного синусу).

 4.     nСлабка токсична реакція на введення анестетика.  

 

Попередження непритомності  

При зборі анамнезу у кожного пацієнта потрібно: – 

        спитати, чи nвтрачав він раніше свідомість в побутових умовах та під час лікувальних n(стоматологічних) маніпуляцій; 

порахувати пульс, звернути увагу на частоту дихання та nартеріальний тиск.

При пульсі вище 90 уд/хв, прискореному диханні, nколивання артеріального тиску (на 20-30 мм рт.ст. в бік його підвищення або nпониження) потрібно ретельно обстежити пацієнта, при потребі проконсультувати nйого у терапевта, анестезіолога. У такому стані проведення стоматологічних nманіпуляцій (ін’єкційного знеболення) протипоказане. n 2)    Пацієнтів з лабільною психікою nпотрібно заздалегідь готувати до стоматологічного втручання.

При негативних емоціях (страх, психічне напруження) в nорганізмі відбуваються суттєві зрушення: виникає спазм судин, підвищується nартеріальний тиск тощо. Ще до втручання  органи і системи організму nвиснажені, знаходяться

в несприятливих умовах, їх компенсаторні можливості nзнижені, тому:      а) пацієнтам потрібно nпояснити, що втручання і сама анестезія будуть повністю не болючі (лікар nзастосовує тонкі, ідеально гострі голки,  високоефективні анестетики); б) для зняття психоемоційного напруження слід провести nпримедикацію.

Проведення примедикації перед стоматологічним nвтручанням може попередити непритомність та інші загальні ускладнення.  Для nпопередження зомління виснаженим пацієнтам, які у зв’язку із зубним болем не спали вночі, не приймали їжу, можна nрекомендувати перед втручанням випити склянку міцного солодкого чаю (кави).

 Для nзаспокоєння пацієнта призначають препарати брому, валеріани.  При nнезначних розладах серцевої діяльності застосовують серцеві засоби: наприклад, nкорвалол (20 крапель запити водою).

 

 Колапс – характеризується nрізким зниженням судинного тонусу (особливо венозного) і артеріального тиску, nщо призводить до гострої судинної недостатності. В порівнянні з непритомністю nвідмічається важке зменшення кількості циркулюючої в кров’яному потоці крові, nзменшенні її притоку до серця, в результаті чого знижується його робота, nпогіршується кровообіг головного мозку. 

Колапс може бути симптомом таких важких патологічних nстанів, як інфаркт міокарду (в тому числі і анафілактичний), внутрішня nкровотеча, і виникає внаслідок гіпоглікемічних станів, діабетичної коми, nнедостатності кори наднирників, при передозуванні гіпотензивних препаратів. На nамбулаторному стоматологічному прийомі колапс може виникнути внаслідок nтоксичної (анафілактичної) реакції на введення анестетика. 

 

Клінічні прояви: –         nрізке погіршення загального стану, значно більше, ніж при непритомності; –         свідомість, як nправило, збережена, але затьмарена і заторможена; –         nрізке поблідніння шкірних покривів (іноді – мармурова блідість шкіри); –         запаморочення, озноб, nхолодний піт; –         nзагострені риси обличчя, глибоко запалі очі, розширені зіниці; –         поверхневе, часте nдихання; –         nчастий і слабкий (ниткоподібний) пульс, тони серця приглушені; –         різке падіння nартеріального і венозного тиску, що є основною ознакою колапсу.  Попередження колапсу. 1.     nВсебічне обстеження та консультація з лікуючим лікарем, анестезіологом nпацієнтів з важкою соматичною патологією (серцево-судинна недостатність, nцукровий діабет, недостатність кори наднирників тощо). 2.     Пацієнтам, що мають nпонижений АТ (систолічний АТ менший 110 мм рт.ст. для чоловіків і 100 мм. nрт.ст. для жінок, діастолічний АТ- менше 65 мм рт. ст.), перед проведенням nстоматологічної маніпуляції відрегулювати АТ і бути готовими при різкому nпадінні тиску негайно надати невідкладну допомогу. 3.    

Попередження виникнення алергічних станів на nстоматологічному прийомі. 4.    

Попередження токсичної реакції при ін’єкційному nвведенні місцевих анестетиків. 

 

Токсична реакції  на розчин анестетика Фактори, які впливають на виникнення токсичних реакцій (в тому числі і nважкого ступеня: колапс, шок) при проведенні місцевого ін’єкційного знеболення: –         соматичний стан nпацієнта; –         nсклад і кількість введеного знеболюючого розчину; –         nтехніка введення знеболюючого розчину.  Заходи nщодо попередження токсичних реакцій 1.     Підбирати nзнеболюючий розчин в залежності від соматичного стану пацієнта: практично nздоровому застосовувати розчин анестетика без парабенів, з малою кількістю nвазоконстрикторів  (наприклад, ультракаїн ДС – 4% розчин артикаїну з nадреналіном 1:200 000), пацієнтам «групи ризику» вводити анестетики без nвазоконстриктора (на основі 3% мепівакаїну (Scandonest 3% SVC). 2.    

Перевіряти кожного пацієнта на відсутність у нього nпідвищеної чутливості (ідіосинкразії) до розчину анестетика шляхом введення n0,2-0,3 мл анестетика – найкраще застосовувати як 1 етап анестезії під окістя.

 

Примітка – nне плутати пробу на переносимість анестетика з алергічною пробою! Проба на nпереносимість анестетика не дає інформації відносно можливого виникнення nалергічної реакції. 3.     Вводити розчин анестетика nповільно: 0,5 мл за 15 сек, одна карпула (ампула) – за 1 хвилину. 4.     nОбов’язково проводити аспіраційну пробу для попередження nвведення розчину анестетика в судину, що збільшує його токсичність в 10-40 раз. n 5.     Вдосконалювати ін’єкційну nтехніку, досягати якісного знеболення введенням мінімальної кількості nанестетика (для знеболення центральних зубів – 05-0,7 мл, молярів – 0,7-0,8 мл nрозчину анестетика), тобто для знеболення одного зуба використовувати nмаксимально ½ розчину карпули.  6.     nПацієнтам «групи ризику» з важкою соматичною патологією – проводять ін’єкційне nзнеболення після консультації лікуючого лікаря, в кабінеті з необхідним nреанімаційним обладнанням та з анестезіологом-реаніматологом. 

Токсична реакція на введення анестетика виникає nпорівняно часто, в 4,3% випадків або 1 ускладнення на 20-25 ін’єкцій. nДотримання вказаних правил дозволило нам протягом nостанніх 3 років при застосуванні сучасних анестетиків повністю уникнути важких nтоксичних ускладнень.  

 

Алергічні стани – це nреакції між чужорідним для організму антигеном (алергеном) і антитілом, яке nутворилося при першому попаданні в організм даного антигена. Найчастіше nалергічні стани протікають за типом анафілактичних реакцій, коли комплекс n«антиген-антитіло» вивільняє з клітин біологічно активні речовини, які nрозташовані в сполучній тканині всіх органів, при цьому виникають: nанафілактичний шок, бронхіальна астма, вазомоторний риніт, набряк Квінке тощо.

 Алергічна реакція на місцеві анестетики (вірніше, на розчин анестетика) nрозвивається порівняно часто, що обумовлено великою кількістю чинників nзнеболюючого розчину: анестетики (новокаїн, лідокаїн), консерванти (парабени), nантиоксиданти (дісульфіт натрію) тощо.  Клінічно nв алергічних реакціях виділяють 4 ступені важкості: легкі, середньої тяжкості, nважкі, дуже важкі (блискавична форма анафілактичного шоку). 

 

І. Легка форма алергічної реакції найчастіше виникає у вигляді проявів на nшкірі. При цьому відмічають свербіж, почервоніння і висипання на шкіри, nсубфебрильну температуру, яка може триматись кілька днів. Кропив’янка: починається раптово після вживання ліків (ін’єкції). nЗахворювання починається з сильного свербіжу, недомагання, підвищення nтемператури тіла до 38-39º, головного болю. На шкірі з’являються папули, іноді спостерігають незначний набряк nобличчя, слизових оболонок. З’являється кашель, задишка, шумне дихання, nастматичні явища. Кропив’янку за даними nознаками диференціюють з анафілактичним шоком, в симптомокомплекс якого вона nможе входити. Відрізняється вона порівняно легким перебігом.

 Лікування полягає в призначенні антигістамінних nпрепаратів – пацієнту середньої статури внутрішньом’язово вводять 2 мл 2,5% nрозчину піпольфену, або 2 мл 2% розчину супрастину, або 2 мл 1% розчину димедролу; nцього іноді буває достатньо для нормалізації стану хворого.  

 

ІІ. Алергічні реакції середньої важкості –  до них відносять набряк Квінке.  Набряк Квінке розвивається nчерез кілька хвилин після введення алергену і починається з набряку верхніх nдихальних шляхів, повік, губ, шиї, гортані, при цьому виникає кашель, nларингоспазм. Іноді набряк розвивається повільно, виникає задуха, яка nпризводить до асфіксії.  

 

ІІІ. Алергічні реакції важкого ступеня – nанафілактичний шок. Анафілактичний шок – загальна алергічна реакція негайного типу. Це nнайважчий і найбільш небезпечний прояв гіперчутливості організму, що виникає у nвідповідь на введення алергену, до якого пацієнт сенсибілізований. З’являється nчерез декілька хвилин після ін’єкції розчину анестетика, іноді виникає відразу nпісля введення алергену (блискавична форма). Може розвиватись навіть від nневеликих (мінімальних) доз препарату. Описані випадки, коли анафілактичний шок nвиникав одразу ж при першому введенні ліків, що можна пояснити спадковістю, сенсибілізацією nорганізму при вдиханні ліків у вигляді пару тощо. Після введення алергену (розчину анестетика) nз’являється почуття поколювання, свербіж шкіри обличчя, кінцівок, почуття nстраху, різка слабість, стиснення в грудях, біль за грудиною та в ділянці nсерця, біль голови і живота. При відсутності невідкладної допомоги вказані nсимптоми прогресують, і у хворих розвивається анафілактичний шок, при якому nчасто виникає ларингоспазм і бронхоспазм, який супроводжується набряком в nділянці верхніх дихальних шляхів, гостра недостатність серцево-судинної та nдихальної систем, потім настає втрата свідомості, судоми тощо. Смертність від nтаких ускладнень складає 20-70% і залежить від віку хворого, характеру і об’єму nуражень та від своєчасності і адекватності лікування. Смерть настає від гострої nсерцевої недостатності, гострої  асфіксії, набряку головного мозку.   

 

Асфіксія. При nпроведенні ін’єкційного знеболення пацієнт може nвтратити свідомість, можливе виникнення блювоти тощо. При цьому в дихальні nшляхи можуть попадати чужорідні тіла – марлеві тампони, ендодонтичний nінструментарій, а також блювотні маси, що приводить до виникнення обтураційної nасфіксії. При обтураційній асфіксії nу пацієнта виникає: 1.     Шумне, свистяче дихання, nпри акті дихання виникає втягнення над-, підключичних та яремних ямок, nепігастрія. Шкірні покриви бліді, покриті липким потом.  2.     Пацієнт займає вимушене nположення. Частота дихань збільшується. Обличчя набуває ціанотичного кольору, nможе бути акроціаноз. Порушується діяльність серця (внаслідок гіпоксії), nвиникає колапс. 3.     nДихання поверхневе, втрата свідомості, наступає асфіксія і клінічна nсмерть. 

 Рекомендації щодо попередження загальних ускладнень  І. Лікар-стоматолог повинен бути добре теоретично і nпрактично підготовленим (мати відповідний інструментарій та набір лікарських nзасобів) для надання невідкладної допомоги при надзвичайних станах (асфіксія та nін.) ІІ. Попередження токсичної nреакції. 1.     nІндивідуально підбирати знеболюючий розчин кожному пацієнту, особливо з «групи nризику». 2.     nПроводити пробу на індивідуальну переносимість розчину анестетика шляхом nпопереднього введення 0,2-0,3 мл знеболюючого розчину. 3.     nОбов’язково проводити аспіраційну пробу. 4.     nВводити знеболюючий розчин повільно – 60-90 секунд.   5.     nНіколи свідомо не перевищувати терапевтичну дозу розчину анестетика, у випадку nперевищення – бути готовим до проведення пацієнту реанімаційних заходів у nповному об’ємі. n ІІІ. Попередження алергічної реакції. 1.     nОбов’язкове збирання алергічного анамнезу у кожного пацієнта.  2.     nВ сумнівних випадках проводити внутрішньошкірну пробу.  3.     nПри несприятливому алергічному анамнезі – рекомендована консультація nалерголога, а знеболення проводити в присутності анетезіолога-реаніматолога.  

Місцеві ускладнення ін’єкційного знеболення  Судинні nрозлади: –         nпоранення судин з утворенням гематоми; –         nішемія ділянок шкіри обличчя.  

Неврологічні розлади:  –         nпоранення нервових стовбурів;  –         nдиплопія; –         nпарез м’якого піднебіння. Інші ускладнення: –         nпісляін’єкційна травматична контрактура; –         nпісляін’єкційний біль; –         nполомка голки; –         nмісцеві ускладнення інфільтративного знеболення при впорскуванні розчину nанестетика з вазоконстриктором; –         nускладнення, пов’язані з дією неправильно nприготованого розчину анестетика; –         nпомилкове введення замість знеболюючого розчину іншої рідини; –         виникнення запальних nускладнень – абсцесів, флегмон.  

 

Профілактика ускладнень: гарні знання топографічної анатомії щелепно-лицевої nділянки, володіння технікою провідникового знеболення. Для попередження уражень nсудини потрібно: –         без nпотреби не просовувати голку до судинного сплетення (наприклад, при туберальній nанестезії рекомендуємо вводити голку в тканини на глибину не більше 20 мм); –         nпросовувати голку вздовж кісток так, щоб зріз голки ковзав  по окістю, nвипускаючи попереду струмінь анестетика (гідравлічне препарування тканин); –         nв місці введення анестетика проводити аспіраційну пробу – поршень шприца nвідтягнути на себе. 

 

Лікування: при виникненні гематоми перші 2-3 дні nрекомендують накладати суху ватну пов’язку. Для попередження нагноєння гематоми nз профілактичною метою призначають антибіотики, проводять протизапальну терапію. nБіль при здавленні гематомою нервових стовбурів знімають анальгетиками. nПризначають фізіотерапевтичні процедури для прискорення розсмоктування nгематоми.   

 

Пошкодження нервових стовбурів – найчастіше зустрічаються при проведенні nінфраорбітальної анестезії. Внаслідок ураження нервового стовбура виникають nявища парестезії, напади болю по типу невралгії. 

Профілактика nураження нерва – аналогічна попередженню поранення судини. При проведенні nінфраорбітальної анестезії не рекомендують впорскувати розчин анестетика nвнутрішньоканально, а вводити його тільки в гирло підочного каналу.

 

  Післяін’єкційна nтравматична контрактура – nзустрічається при пошкодженні скроневого і внутрішнього крилоподібного м’яза, nпри неправильному виконанні мандибулярної анестезії. Особливо часто виникає при nзастосуванні затупленої голки або голки великого діаметру 0,6-0,8 мм та при nкількаразовому проколюванні вказаних м’язів (3-5 разів і більше), коли nлікар-початківець не може досягти цільового пункту при виконанні мандибулярної nанестезії.  

Лікування: nпротизапальна терапія, фізіотерапія (УВЧ, діадинамічні токи, механотерапія).  

Попередження ускладнення: правильне технічне виконання мандибулярної nанестезії, застосування тонких карпульних голок діаметром n   0,3-0,4 мм.  

 

Поломка голки – виникає в місці з’єднання канюлі з голкою. Переломів голки в іншому nмісці ми не спостерігали.  Профілактика перелому голки – потрібно використовувати nголки з нержавіючої сталі тільки відомих фірм. Довжину голки підбирають nіндивідуально так, щоб після її проведення до цільового пункту за межами м’яких nтканин залишалось не менше 10 мм голки – у випадку перелому голки в ділянці nканюлі відламок легко можна дістати з тканин пінцетом або затискачем. 

Найчастіше перелом голки спостерігають при проведенні nмандибулярної анестезії. Проведення знеболення короткою голкою при nпровідниковій (мандибулярній) анестезії –

 

НЕДОПУСТИМО.  

Матеріали для самоконтролю:

Методики попередження токсичних ускладнень.

Методики попередження алергічних реакцій nна введення анестетика.

 3.     Методики попередження nмісцевих ускладнень (поранення судин, післяін’єкційного болю тощо). 

4.     Місцеві nускладнення інфільтраційного знеболення при застосуванні анестетика з nвазоконстриктором.

 5.     Ускладнення, повязані з nдією неправильного приготування розчину анестетика.

 

Помилкове введення замість знеболюючого nрозчину іншої рідини.   Незважаючи на успішний розвиток терапевтичної стоматології nоперація видалення зуба є самим поширеним хірургічним втручанням 90% операцій, які nпроводяться в умовах поліклініки.  Показання до видалення зуба діляться на абсолютні n(термінові) і і ручаннямвідносні (планові).  До абсолютних показань видалення зубів nприступають:  – коли nзапальний процес у періодонті наростає, незважаючи на консервативне лікування і nприводить до гострого гнійного запалення у періодонті, яке є джерелом розвитку nзапалення в кістковій тканині, флегмон і абсцесів, лімфаденітів, санусіта та навколощелепного запального інфільтрату;  – коли виникає nнагноєння кістозних форм пухлин щоки та нагноєння радикулярних кіст і зуб зберегти не можна;  – коли зуб знаходиться в лінії перелому nщелепи.     

 

ПОКАЗАННЯ ДО ПЛАНОВОГО ВИДАЛЕННЯ ЗУБІВ:

Хронічний гранулюючий nі гранульоматозний періодонтит, який внаслідок неефективного консервативного nлікування е джерелом хронічної інфекції і протести інші хірургічні методи nлікування, крім видалення, неможливо;  – Ускладнення пов’язані з nлікуванням зубів (перфорарація, поломка інструмента та інші);  –

 Остро-носова частина значно nзруйнована і корінь неможливовикористати для протезування;  – nНеправильно розміщенні зуби в зубному рядку, які постійно травмують слизову nоболонку;  – Рухомість зубів ІІІ степені.  – Зуби, які перешкоджають виготовленню зубного протезу;  – Ортодонтичні та nхірургічні методи лікування аномалій прикусу  – Зуби, які порушують косметичний ефект та правильну вимову звуків;  – Коли зуби перешкоджають радикальному видаленню пухлин альвеолярного відростка;  – Молочні зуби новонародженого, якщо його не можна покрити пластиком;  – Молочні зуби, що є причиною запальних процесів і можуть викликати запалення зачатків постійних зубів;  –

Видалення молочного зуба з метою nсвоєчасного прорізування постійного зуба.  – Значне зруйнування нижніх постійних зубів з nметою правильного прорізування нижніх сьомих зубів.

 

  ПРОТИПОКАЗАННЯ ДО ВИДАЛЕННЯ ЗУБА:  Абсолютних протипоказів до видалення зубів немає, nє тільки те захворювання та фізіологічні стани при яких операцію видалення nтреба тимчасово відкласти. Видалення зуба у таких випадках виконується після відповідної підготовки.  ТИМЧАСОВИМИ відносними протипоказами є:  – серцево-судинні nзахворювання (гіпертонія в період кризу ішемічна хвороба серця з частими nприступами стенокардії, миготлива аритмія, пароксизмальна тахікардія, nпередінфарктний стан, перших 3-6 місяців після nінфаркту міокарда, ревматизм, асептичний ендокардит в період загострення, nвиражена декомпенсація серцевої діяльності);  – захворювання нирок (гострий nгломерулонефрит);  – nзахворювання підшлункової залози (гострий панкреатит); n – інфекційний гепатит n(гострий перебіг);  – nзахворювання крові (лейкоз, агранукацитоз, гемофілія, геморагічні діатези);  – гіповітамінози n(С-авітаміноз);  – гострі nхвороби дихальних шляхів (грип, ГРЗ, бронхіт);  – гострі інфекційні хвороби (дифтерія, коклюш, nкір);  – nзахворювання центральної нервової системи (менінгіти, анцефаліти);  – психічні розлади в nперіод загострення (епілепсія, шезофренія);  – вагітність в 1-2 та 8-9 місяців;  – гостра променева nхвороба;  – променева nтерапія з приводу пухлин щелепно-лицевої ділянки;  – гострі запальні nзахворювання слизової оболонки, порожнини роту (стоматити, гінгівіти, ангіни);  – зуби розміщені у nзоні злоякісної пухлини або гематоми;  – молочні зуби у дорослих людей при відсутності nзаміни їх постійними;  

 

УСКЛАДНЕННЯ ПІД nЧАС ТА ПІСЛЯ ВИДАЛЕННЯ ЗУБА  – Перелом nзуба, який видаляється, або його кореня.  – Перелом сусіднього зуба, або його вивих.  – Перелом нижньої щелепи  – Відлом nальвеолярного паростка  – Відлом nгорба верхньої щелепи  – Вивих nнижньої щелепи  – Пошкодження nм’яких тканин  – nПроштовхування зуба в м’які тканини та гайморову пазуху  – Кровотеча  – Альвеоліт  – Болі після nвидалення зуба викликані гострими краями лунки

 

 За звітний період 1999-2002 роки у мене було n15 випадків альвеолітів.  Альвеоліт nпротікає у вигляді 2 форм: остеоміеліта авеолярного паростка та сухої лунки.  Альвеоліти виникали у nмене при травматично тривалому видаленню зубів та внаслідок так званих n”сухих лунок”.  Із 15 випадків nальвеолітів 5 випадків на верхній щелепі становить 28% та 10 – на нижній щелепі n- 78%.  Це відповідає nданим, які публікує А.А. Тимофєєв, 1983 р.  По даних літератури та моїх спостереженнях n”суха лунка” відмічається внаслідок застосування суходвижуючих nпрепаратів, тампонування лунки; недотримання хворим рекомендацій (полоскання nрота після операції, куріння) вживання алкоголю, nінфікування лунки.  Альвеоліт nчастіше виникає у хворих із зниженими загальними силами, у хворих на цукровий діабет та із серцево-судинною патологією.

 По клінічному протіканню альвеолітів користувався слідуючою класифікацією:  – гострий альвеоліт: серозний і гнійно–некротичний  – хронічний – гіпертрофічний.  

 

ЛІКУВАННЯ:  При лікуванні альвеолітів різними авторами використовуються різні методики та різні медикаментозні препарати, які направлені на лікування та ліквідацію запального процесу, зменшення лункових болів та покращення процесів заживання. В даний час nуніверсального методу лікування альвеолітів немає. У nсвоїй практиці використовую слідуючу методу лікування альвеолітів.  В день звернення nхворого проводжу детальне обстеження видаленого зуба на наявність гострих nкраїв, повного видалення зуба, перелому міжкореневої перегородки, кісткових nвідломків та пошкодження м’яких тканин.

Під місцевою nанестезією, якщо необхідно, проводжу видалення кісткових осколків, залишків nїжі, некротичного згустку та гострих країв лунки. Від nфлюретажу лунки в гострому періоді відмовився, так як пересвідчився, що nзапальний процес не зменшується, а больовий синдром наростає, і стан хворого nпогіршується. Після гадячої ревізії промиваю теплим 3% nрозчином перекисі та антисептиком широкого спектору дії і засипаю порошком nанестезину і рихло тампоную йодоформною турундою, яку замінюю перший раз через n1 добу, а в дальнішому через 3-4 дні до зникнення болю в лунці.  При хронічному nперіодонтиті проводжу хлоретаж лунки з видаленням патологічних грануляцій та nнекротичних тканин. Після куртажу, спостерігалось nповне виздоровлення.  

 

АМБУЛАТОРНА ХІРУРГІЯ ЗУБІВ І РОТОВОЇ nПОРОЖНИНИ.  Амбулаторна nхірургія зубів ротової порожнини включає в себе nускладнення при видаленні зубів, гострі гнійний періостити, ендометогенове nпоходження, остеомієліту щелепи, лікування іронічних періодонтитів (резекція nверхівки кореня, реплантація, гемісекція)  Аномалії розвитку органів ротової порожнини, nкісти щелеп, доброякісні новоутвори м’яких тканин і щелеп, захворювання слинних nзалоз.  Затруднення nпрорізування зубів мудрості та перехідною складки з метою протезування та інші. n

 

 УРГЕНТНА АМБУЛАТОРНА XІРУРГІЯ:  ОДОТОГЕННИЙ ПЕРІОСТИТ:  Це захворювання, яке характеризується поширенням зального процесу від кістки альвеолярного паростку тіла щелепи із одотогенного або неодонтогенного вогнища.  У своїй практичній nроботі користуюсь слідуючою класифікацією:  

1Гострий одонтогенний періостит  а) серозний;  б) гнійний.

2. Хронічний одонтогенний періостит:  а) простий;  б) оссифікуючий;  в) рарефікуючий:  Лікування гострого періоститу щелеп повинно бути радикальним, хірургічним.  При зверненні хворого nпроводжу обстеження, як суб’єктивне так і об’єктивне, при необхідності проводжу nрентгенографію причинного зуба та загальний аналіз крові, оцінюю доцільність причинного зуба.  При гострому серозному nодонтогенному періоститі причинного зуба приводить до виздоровлення.  При гострому гнійному nперіоститі видаляю причинний зуб, якщо він не представляє фізіологічної nі косметичної цінності і одночасно проводжу розкриття гнійника в ділянці трьох nзубів.  Гнійник nпромиває 3% розчином перекису водню та антисептиком широкого спектору дії. Рану nдреную. Всі хірургічні втручання здійснюю під місцевим nзнеболенням.  При розкритті nгнійника з піднебінної сторони застосовую висічення nм’яких тканин трикутної форми. В післяопераційному nперіоді назначає теплі полоскання 2% розчином гідрокарбонату натрію або nантисептиком або фізпроцедури.  З фізіотерапевтичних процедур на 2-3 день nзастосовую: УВЧ-терапію. При болях назначаю анальгетики. Антибіотики та nсульфаніламіди застосовував тільки у ослаблених хворих.  При значних набряках назначав nгіпосенсибілізуючу терапію (димедрол, діазолін, nсупрастін). Ускладнень не відмічалось.

 

 ПЕРІКОРОНИТ: Це запалення м’яких тканин навколо кореня зуба мудрості при nйого неповному або затрудненому прорізанні. Перикороніти діляться на:  1. Гострий: серозний, nгнійний, виразковий  2. nРецидидувуючий хронічний  Надання nхворим своєчасної допомоги у період протікання гострого перикороніту є важливим nфактором профілактики серйозних ускладнень n(періоститів, остеомієлітів, флегмон та абсцесів).  За звітний період 1999-2001 р.р. мною було проведено nпри перекоронітах 18 операцій висікання капюшона.  Обстежуючи хворого в першу чергу визначав nнеобхідність видалення зуба мудрості, так, як він являється nосновним лікувальним заходом.  Якщо виникала необхідність видалення зуба і зуб займав nатипове положення проводив рентгенографію, щоб встановити його nположення.  При nпротіканні гострого перикороніту проводив під місцевим nзнеболенням промивання капюшона антисептичними розчинами або висічення nкапюшона. При ускладненому протіканні перикороніту проводив обов’язкове nвидалення зуба мудрості.  В післяопераційному періоді назначав індометацин, який має nжаропонижаючу, знеболюючу і протизапальну дію.

 

 

 Найбільш часто пацієнти звертаються до стоматолога-хірурга для того, щоб nвидалити той або інший вражений патологічним процесом зуб, який не підлягає консервативному лікуванню або не може бути nвикористаний при протезуванні.

Слід пам’ятати, що видалення зуба є nхірургічною операцією, часом досить складною. У ряді випадків для того, щоб nвидалити зуб, доводиться виконати додаткові розрізи, прибирати за допомогою nбормашини різні за величиною ділянки кісткової nтканини, а в подальшому – рану ушивати. Сучасний рівень nрозвитку медицини взагалі і хірургічної стоматології в

Зокрема дозволяє скоротити до мінімуму nчисло ускладнень, пов’язаних з операцією видалення зуба. Безумовно, мається на nувазі те, що ви звернулися до лікаря, який має відповідну кваліфікацію та сертифікат фахівця. На жаль, ускладнення все-таки nвиникають і вимагають відповідного лікування.

 

Розглянемо найбільш часто діагностуються ускладнення, причини їх виникнення та можливі профілактичні заходи:

 

Ранні вторинні кровотечі з лунки видаленого зуба, nякі виникають через 3 – 4години після операції. nКровотечі nпов‘язані з цілим рядом загальних і місцевих причин. Найбільш поширеними загальними причинами є захворювання, що супроводжуються зниженням рівня згортання крові, прийом лікарських препаратів, що знижують рівень згортання (наприклад, прийом аспірину). Також групу ризику становлять nпацієнти, які страждають на артеріальну гіпертензію. Навіть якщо пацієнт nзвернувся до лікаря після стабілізації артеріального nтиску на фоні прийому гіпотензивних препаратів,можливість виникнення кровотечі nвисока. Це пов‘язано з тим, що операція є серйозним nстресорні фактором. Тому у цих осіб втручання доцільно nпроводити на тлі медикаментозної підготовки якими препаратами, що мають nтранквилизирующим дією. Після видалення зуба не слід nзайматися роботою, пов’язаною з фізичною напругою, так як це сприяє підйому nартеріального тиску і підвищує ризик виникнення кровотечі.

 

Група причин місцевого nхарактеру, які сприяють кровотечі, обумовлена особливостями патологічного nпроцесу, анатомічними і іншими особливостями. Однак пацієнтам слід пам’ятати, що при невиконанні рекомендацій лікаря і nнеобережному ставленні до кров’яному згустку, що залишається в лунці після nвидалення зуба, згусток може травмуватися,піти з лунки. Також можуть nтравмуватися тканини в області видаленого зуба, що призводить до кровотечі. У nбудь-якому випадку, якщо через якийсь час після nвидалення зуба виникає більш-менш рясна кровотеча, не слід чекати, що воно саме nзупиниться. Необхідно звернутися в клініку, де Вам видаляли зуб за допомогою. nЯкщо ускладнення виникло вночі, необхідно викликати бригаду швидкої допомоги, nдля того, щоб Вас транспортували до чергової клініку. При цьому кров з рота доцільноспльовувати в целофановий пакет, тоді лікар зможе nоцінити обсяг крововтрати.

 

2. Ускладнення запального характеру: альвеоліт і nобмежений остеомієліт лунки видаленого зуба. Раніше nпацієнти помилково вважали, що подібні ускладнення пов’язані з привнесенням nінфекції в лунку зуба внаслідок роботи нестерильним інструментом.Справа в тому, що 95% – 98% запальних захворювань nбілящелепних тканин і щелеп розвиваються за участю тих мікробів, які в нормі nзнаходяться в порожнині рота у кожної людини. При зміні nумов їх існування, вони проникають углиб тканин і беруть участь у формуванні nхронічних ин

 

інфекційних вогнищ. Це дуже складніпроцеси, в яких nберуть участь багато неспецифічні і імунні механізми організму людини. Так от, nзуби зазвичай видаляються з причини того, що в області їх коренів локалізуються nтакі хронічні вогнища запалення, які неможливо усунути консервативними nметодами. Тому лунка видаленого зуба є первинно інфікованою, nі концентрація мікроорганізмів у ній досить висока. Якщо людина здорова, і всі nсистеми імунітету функціонують нормально, то мікрофлора пригнічується nі лунказаживає без ускладнень. У тому випадку, коли є якісь місцеві або nзагальні збої в механізмах реактивності організму, ймовірність розвитку nзапальних ускладнень в лунці значно підвищується.

 

Таким чином, розвитку альвеоліту nабо остеомієліту можуть сприяти наступні місцеві і nзагальні причини:

 

• тривале існування хронічних nзапальних вогнищ з частими загостреннями, а також загострення хронічного nзапального процесу;

 

• травматичне видалення,коли виникають умови для руйнування створеного бар’єру і nпроникнення мікрофлори вглиб тканин;

 

• відсутність згустку крові в nлунці видаленого зуба (згусток не сформувався, або хворий не виконав вказівки nлікаря і згусток віддалився);

 

• загальні зміни в організмі внаслідок стресу, nнедавно перенесених простудних (інфекційних або вірусних) захворювань, nнаявність хронічних захворювань (в основному, ендокринних), особливо в стадії nдекомпенсації, загального фізичного виснаження і т.д. nВсе вищесказане свідчить про те, що не існує 100%-них nгарантій запобігання запальних ускладнень. Однак, треба пам’ятати про те, що не nслідпроводити планове видалення зубів в період простудного nабо іншого гострого захворювання, або безпосередньо після такого (безумовно, nякщо на те немає гострих показань). Слід беззаперечно nвиконувати рекомендації лікаря, який подбає про профілактику подібних nускладнень. Якщо ж ускладнення виникають, що характеризується наростанням болю nв лунці видаленого зуба і появою інших ознак запалення (неприємний запах з nрота, збільшення лімфовузлів, невеликий набряк і так далі), не слід займатися самолікуванням або чекати того, що все само nпройде – слід негайно звернутися до лікаря. Вам буде проведено кваліфіковане лікування, що дозволить уникнути ще більш серйозних nускладнень.

 

3. Нерідко при видаленні другого премоляра і молярів верхньої щелепи виникає перфорація дна верхньощелепної nпазухи, наслідком чого є сполучення порожнини рота і nпорожнини носа через пазуху.

 

Причини (за умови правильних акуратних дій лікаря) наступні:

 

• анатомічні особливості: коріння вищеперелічених nзубів близько прилягають до дна пазухи, а в ряді випадків nкісткова перегородка взагалі відсутня;

 

• наявність хронічного запального nвогнища у верхівки зуба, який руйнує і без того стоншену кісткову пластинку.

 

Якщо після видалення nпремолярів або молярів верхньої щелепи все ж виникає повідомлення, лікар nзобов’язаний у цей же відвідування одним з відомих способів його усунути.

 

Протипоказання одне: наявність nгнійного запального процесу в пазусі (гострий гнійний nверхньощелепний синусит). Якщо повідомлення вчасно не діагностувати nі не усунути, то пацієнт відчуває попадання рідини і рідкої їжі в ніс. В цьому nвипадку слід якнайшвидше звернутися до лікаря. Якщо звернення до лікаря відкладати, то неминуче в пазусі розвинеться хронічний nзапальний процес, який потребуватиме більш серйозного і технічно складного nлікування. На закінчення, слід сказати, що, незважаючи nна деякий ризик розвитку ускладнень, не слід побоюватися операції видалення nзуба і відкладати її.

Це лише збільшить ступінь ризику, nа загострення хронічного запального процесу неминуче призведе до більш тяжких і nнавіть загрозливим життя ускладнень (різні гнійні запальні nпроцеси і т.д.), що вимагає невідкладного лікування в умовах щелепно-лицевої стаціонару. nПам’ятайте головне: слід довіряти Вашому лікарю і nсамому активно брати участь в лікування, тобто беззаперечно і акуратно nвиконувати всі рекомендації. А при підозрі в плані розвитку ускладнень – не nзатягувати і не соромитися повторно проконсультуватися у лікаря. Другий премоляр верхній (15, 25) Анатомічна Будова Корінь зплющений, на бокових nповерхнях має повздовжні рівчачки, верхівковий його nвідділ буває розщепленним. Зовнішня стінка лунки тонша nніж, внутрішня. Іннервація верхня середня луночкова гілка (ramus alveolares superiores posteriores) ( підочний нерв (n.infraobitalis) ( верхньощелеповий нерв (n.maxillaris) ( трійничний нерв (n.trigeminus) 

 

ОБЕЗБОЛЕННЯ Туберальна, палатинальна. ПОЛОЖЕННЯ Хворого В Кріслі Хворий сидить у кріслі в якому nтрохи опущено спинку та запрокинуто підголовник. Крісло піднято nнастільки, щоб зуб який треба видалити знаходився на рівні плечового суглобу nлікаря. Голова хворого при видалені другого премоляра з лівого боку має бути nтрохи повернута вправо, а правого- вліво. 

 

ПОЛОЖЕННЯ Лікаря Лікар знаходиться справа і спереду від nхворого. Інструментарій S-подібні щипці, коронкові ( nщипці мають S-подібний вигин, шічки розміщені під прямим кутом, при змиканні не nсходяться. Дві щічки одинакової форми, з внутрішньої сторони мають заглиблення n(рівчачок), кінці заокруглені). Методика Видалення І nпальцем лівої руки ( видалення справа), або ІІ пальцем тієї ж руки (видалення nзліва) він відтягує верхню губу і кут рота назовні. Відповідно ІІ або І палець nвін розташовує зі сторони піднебіння і фіксує nальвеолярний відросток з вестибулярної та піднебінної сторони в ділянці зуба, nщо видаляється. Видаляють шляхом люксації, перший рух nроблять назовні. Видалення зуба вниз та назовні. Другий премоляр нижній (35, 45) Анатомічна Будова Цей nзуб має один заокруглений, дещо здавлений з сторін (особливо у верхній частині) nкорінь. Часом він викривлений. Корінь більш масивний nта довгий, ніж у першого премоляра, дуже рідко він nроздвоюється в області верхівки. Щічна стінка альвеоли nв цих зубах дещо тонша, ніж язична, або дві стінки майже однакової товщини. Іннервація Нижні зубні гілки (rami dentales inferiores) ( нижні nлуночкові гілки (rami alveolares inferiores) ( нижній луночковий нерв (n.alveolaris inferior) ( задня nгілка нижньощелепового нерва (n.mandibularis) ( трійничний нерв (n.trigeminus) 

 

ОБЕЗБОЛЕННЯ Мандибулярна, nторусальна, ментальна 

 

ПОЛОЖЕННЯ Хворого В Кріслі Крісло опускають, а його спинку nта підголовник переміщують так, щоб туловище і голова хворого знаходилась у nвертикальному положені або голова була трохи нахилена вперед, нижня щелепа має nрозміщуватись ліктьового суглоба опущеної руки лікаря.

 

 ПОЛОЖЕННЯ nЛікаря Лівий премоляр лікар nзнаходиться дещо спереду і справа від хворого. Правий премоляр – лікар стоїть nсправа і дещо ззаду від хворого. Інструментарій Щипці nзігнуті по ребру, з широкими щічками, коронкові (щипці зігнуті по ребру мають nдзьобоподібну форму. Вісь щічок і вісь ручок утворюють прямий або близький до nнього кут. Всі складові частини щипців розміщені у вертикальній площині, ручки nодна над другою. Щічки щипців широкі з рівчачками на nвнутрішній стороні, кінець їх заокруглений, при змиканні не вони не сходяться). Методика Видалення Правий премоляр- лікар обхопивши лівою рукою голову пацієнта, вводить в nпорожнину рота І і ІІ пальці охоплює ними з двох сторін альвеолярний відросток. nОдночасно ІІ пальцем відтягує кут рота і віддаляє щоку, а І пальцем язик. Іншими nпальцями лівої руки підтримує нижню щелепу за nпідборіддя. Лівий премоляр – ІІ nпальцем лівої руки лікар відтягує щоку, ІІІ пальцем – язик, І пальцем підтримує nпідборіддя.Видаляють зуб шляхом люксації, перший рух в nщічну сторону. Форма коренів дозволяє застосовувати ще й nлегку ротацію. Видаляють зуб з лунки догори і в сторону щоки. Перший моляр верхній (16, 26) Анатомічна Будова Має три корені: два щічні, один піднебінний. Щічні корені здавлені з боків, коротші та nтонші, ніж піднебінний. Піднебінний- nмасивний, конусоподібної форми. У першого моляра корені довші, ніж у другого, і nбільше розходяться в сторони (особливо піднебінний nкорінь). Верхня частина коренів може бути трохи nвикривлена. Зовнішня стінка лунки тонша ніж, nвнутрішня. Іннервація верхні задні луночкові гілки n(rami alveolares superiores posteriores)( підочний нерв (n.infraobitalis) ( верхньощелеповий нерв n(n.maxillaris) ( трійничний нерв (n.trigeminus) 

 

ОБЕЗБОЛЕННЯ Туберальна, nпалатинальна.

 

 ПОЛОЖЕННЯ nХворого В Кріслі Хворий nсидить у кріслі в якому трохи опущено спинку та запрокинуто підголовник. Крісло nпіднято настільки, щоб зуб який треба видалити nзнаходився на рівні плечового суглобу лікаря. Голова хворого при видалені першого моляра з лівого боку nмає бути трохи повернута вправо, а правого- вліво. 

 

ПОЛОЖЕННЯ Лікаря Лікар знаходиться справа і спереду від nхворого. Інструментарій S-подібні щипці з шипом ( щипці nмають S-подібний вигин, щічки коротші і ширші, відстань між ними в зімкнутому nстані більша, ніж у тих, що використовуються для видалення премолярів. Дві nщічки з внутрішнтою сторони мають заглиблення. У одної щічки кінець nнапівкруглий або плоский, у другої закінчується виступом (шипом), від якого по середині внутрішньої поверхні тягнеться невеликий nгребінь). Методика Видалення І пальцем лівої руки ( видалення nсправа), або ІІ пальцем тієї ж руки (видалення зліва) він відтягує верхню губу nі кут рота назовні. Відповідно ІІ або І палець він розташовує зі сторони піднебіння і фіксує альвеолярний відросток з вестибулярної nта піднебінної сторони в ділянці зуба, що видаляється. Видаляють зуб шляхом nлюксації, перший рух роблять в піднебінну сторону. nВидалення зуба вниз та назовні. Перший моляр нижній (36, 46) Анатомічна Будова Зуб nмає два корені: передній та задній. Корені зтиснуті в передньозадньому напрямку, nплоскі. Передній корінь більш довгий і товстий, нерідко має невеликий nдугоподібний вигин вперед. Задній корінь прямий, відхилений дозаду. В деяких nвипадках спостерігається значне розходження й викривлення коренів. Повне nзростання коренів або тільки їх верхівкових відділів відбувається nдуже рідко. Лунки цього зуба мають товсті та міцні стінки. nТовщина щічної та язичної стінок лунки одинакова. Іннервація Нижні зубні гілки (rami dentales inferiores) ( нижні nлуночкові гілки (rami alveolares inferiores) ( нижній луночковий нерв n(n.alveolaris inferior) ( задня гілка нижньощелепового нерва (n.mandibularis) ( nтрійничний нерв (n.trigeminus) 

 

ОБЕЗБОЛЕННЯ Мандибулярна, nторусальна. 

 

ПОЛОЖЕННЯ Хворого В Кріслі Крісло опускають, а його nспинку та підголовник переміщують так, щоб туловище і голова хворого nзнаходилась у вертикальному положені або голова була трохи нахилена вперед, nнижня щелепа має розміщуватись ліктьового суглоба опущеної руки лікаря. 

ПОЛОЖЕННЯ Лікаря Лівий моляр лікар знаходиться nдещо спереду і справа від хворого. Правий моляр – лікар стоїть nсправа і дещо ззаду від хворого. Інструментарій Щипці nзігнуті по ребру, з широкими щічками які мають на кінцях шипи (щипці зігнуті по nребру мають дзьобоподібну форму. Вісь щічок і вісь ручок утворюють прямий або nблизький до нього кут. Всі складові частини щипців розміщені у вертикальній nплощині, ручки одна над другою. Щипці мають широкі nщічки, що не сходяться при змиканні. Кожна щічка закінчується трикутним nвиступом (шипом). З внутрішньої сторони дві щічки мають nзаглиблення). При затрудненому nвідкриванні рота застосовують: Горизонтальні nщипці, вигнуті по площині ( ручки і замок у цих щипців розміщені в nгоризонтальній площині, щічки вигнуті під кутом nнаближеним до прямого, і знаходяться у вертикальній площині. Робоча частина nщічок у них така сама як і у дзьобоподібних щипців). Методика Видалення Правий nмоляр- лікар обхопивши лівою рукою голову пацієнта, nвводить в порожнину рота І і ІІ пальці охоплює ними з двох сторін альвеолярний nвідросток. Одночасно ІІ пальцем відтягує кут рота і віддаляє щоку, а І пальцем nязик. Іншими пальцями лівої руки підтримує нижню щелепу за підборіддя.Лівий моляр – ІІ пальцем лівої руки лікар відтягує щоку, nІІІ пальцем – язик, І пальцем підтримує підборіддя.Видаляють зуб шляхом nлюксації, перший рух в щічну сторону. Видаляють зуб з лунки догори і в сторону nщоки. Другий моляр верхній (17, n27) Анатомічна Будова Має три корені: два щічні, один піднебінний. Щічні корені здавлені з боків, коротші та nтонші, ніж піднебінний. Піднебінний- nмасивний, конусоподібної форми. Часом відбувається зрощення щічних коренів між nсобою, або щічного з піднебінним, рідше всіх трьох коренів.Верхня nчастина коренів може бути трохи викривлена. Зовнішня стінка nлунки тонша ніж, внутрішня. Іннервація верхні задні луночкові гілки n(rami alveolares superiores posteriores)( підочний нерв (n.infraobitalis) ( верхньощелеповий нерв n(n.maxillaris) ( трійничний нерв (n.trigeminus) 

 

ОБЕЗБОЛЕННЯ Туберальна, nпалатинальна. 

ПОЛОЖЕННЯ Хворого В Кріслі Хворий сидить у кріслі в якому трохи nопущено спинку та запрокинуто підголовник. Крісло піднято nнастільки, щоб зуб який треба видалити знаходився на рівні плечового суглобу nлікаря. Голова хворого при nвидалені другого моляра з лівого боку має бути трохи повернута вправо, а правого- вліво

. 

ПОЛОЖЕННЯ Лікаря Лікар знаходиться справа і спереду від nхворого. Інструментарій S-подібні щипці з шипом ( щипці nмають S-подібний вигин, щічки коротші і ширші, відстань між ними в зімкнутому nстані більша, ніж у тих, що використовуються для видалення премолярів. Дві nщічки з внутрішнтою сторони мають заглиблення. У одної щічки кінець nнапівкруглий або плоский, у другої закінчується виступом (шипом), від якого по середині внутрішньої поверхні тягнеться невеликий nгребінь). Методика Видалення І пальцем лівої руки ( видалення nсправа), або ІІ пальцем тієї ж руки (видалення зліва) він відтягує верхню губу nі кут рота назовні. Відповідно ІІ або І палець він розташовує зі сторони піднебіння і фіксує альвеолярний відросток з вестибулярної nта піднебінної сторони в ділянці зуба, що видаляється. Видаляють зуб шляхом nлюксації, перший рух роблять в щічну сторону. nВидалення зуба вниз та назовні. Другий nмоляр нижній (37, 47) Анатомічна Будова Зуб має два корені: передній та nзадній. Корені зтиснуті в передньозадньому напрямку, плоскі. Передній корінь nбільш довгий і товстий, нерідко має невеликий дугоподібний вигин вперед. Задній nкорінь прямий, відхилений дозаду. В деяких випадках спостерігається значне nрозходження й викривлення коренів. Повне зростання коренів або тільки їх верхівкових nвідділів відбувається дуже рідко. Лунки цього зуба nмають товсті та міцні стінки. Товщина щічної стінки за рахунок nкосої лінії, що тут проходить – товща й міцніша. Іннервація Нижні nзубні гілки (rami dentales inferiores) ( нижні луночкові гілки (rami alveolares ninferiores) ( нижній луночковий нерв (n.alveolaris inferior) ( задня гілка nнижньощелепового нерва (n.mandibularis) ( трійничний нерв (n.trigeminus) 

 

ОБЕЗБОЛЕННЯ Мандибулярна, nторусальна. 

 

ПОЛОЖЕННЯ Хворого В Кріслі Крісло опускають, а його спинку nта підголовник переміщують так, щоб туловище і голова хворого знаходилась у nвертикальному положені або голова була трохи нахилена вперед, нижня щелепа має nрозміщуватись ліктьового суглоба опущеної руки лікаря. 

 

ПОЛОЖЕННЯ Лікаря Лівий моляр лікар знаходиться дещо спереду і справа від хворого. Правий nмоляр – лікар стоїть справа і дещо ззаду від хворого. Інструментарій Щипці зігнуті по ребру, з nширокими щічками які мають на кінцях шипи (щипці зігнуті по ребру мають nдзьобоподібну форму. Вісь щічок і вісь ручок утворюють прямий або близький до nнього кут. Всі складові частини щипців розміщені у вертикальній площині, ручки nодна над другою. Щипці мають широкі щічки, що не nсходяться при змиканні. Кожна щічка закінчується трикутним виступом (шипом). З внутрішньої сторони дві щічки мають заглиблення). При затрудненому відкриванні рота nзастосовують: Горизонтальні щипці, nвигнуті по площині ( ручки і замок у цих щипців розміщені в горизонтальній nплощині, щічки вигнуті під кутом наближеним до nпрямого, і знаходяться у вертикальній площині. Робоча частина щічок у них така nсама як і у дзьобоподібних щипців). Методика nВидалення Правий моляр- лікар обхопивши лівою рукою голову пацієнта, вводить в nпорожнину рота І і ІІ пальці охоплює ними з двох сторін альвеолярний відросток. nОдночасно ІІ пальцем відтягує кут рота і віддаляє щоку, а І пальцем язик. nІншими пальцями лівої руки підтримує нижню щелепу за nпідборіддя. Лівий моляр – ІІ пальцем nлівої руки лікар відтягує щоку, ІІІ пальцем – язик, І пальцем підтримує підборіддя. Видаляють nзуб шляхом люксації, перший рух в язичну сторону. nВидаляють зуб з лунки догори і в сторону щоки. Третій моляр верхній (18, 28) Анатомічна Будова Має nдекілька, часто зрощених між собою коренів, що nутворюють конгломерат конусоподібної форми. Коронка зуба менша, а корені nкоротші та більш викривлені ніж у першого та другого моляра. Іннервація верхні задні луночкові гілки (rami alveolares superiores nposteriores)( підочний нерв (n.infraobitalis) ( верхньощелеповий нерв n(n.maxillaris) ( трійничний нерв (n.trigeminus) 

 

ОБЕЗБОЛЕННЯ Туберальна, nпалатинальна. 

 

ПОЛОЖЕННЯ Хворого В Кріслі Хворий сидить у кріслі в якому nтрохи опущено спинку та запрокинуто підголовник. Крісло піднято настільки, щоб nзуб який треба видалити знаходився на рівні плечового суглобу лікаря.Голова хворого при видалені третьго моляра з лівого боку nмає бути трохи повернута вправо, а правого- вліво. 

 

ПОЛОЖЕННЯ Лікаря Лікар знаходиться справа і спереду від nхворого. Інструментарій Спеціальні щипці для видалення 8 nзуба на верхній щелепі, коронкові (щипці між щічками і замком мають перехідну nчастину. Повздовжна вісь щічок і вісь ручок у них паралельні. Дві щічки nоднакові: широкі, з тонким і заокругленим по краях nкінцем. На внутрішній стороні вони мають заглиблення, при nзмиканні щипців щічки не сходяться). Методика Видалення І nпальцем лівої руки ( видалення справа), або ІІ пальцем тієї ж руки (видалення nзліва) він відтягує верхню губу і кут рота назовні. Відповідно ІІ або І палець nвін розташовує зі сторони піднебіння і фіксує nальвеолярний відросток з вестибулярної та піднебінної сторони в ділянці зуба, nщо видаляється. Видаляють зуб шляхом люксації, перший nрух роблять в щічну сторону. Видалення зуба вниз та назовні. Третій моляр нижній (38, 48) Анатомічна Будова Цей зуб має передній та задній nкорені. Вони можуть зростатися в один корінь nконусовидної форми. Часто корені достатньо викривлені й nзагнуті назад. В деяких випадках цей зуб має три та більше коренів, що nрозходяться або зростаються. З зовнішньої сторони альвеола має дуже товстий nкомпактний шар кістки (за рахунок косої лінії), nа з внутрішньої – тонкий. Іннервація Нижні зубні гілки (rami dentales inferiores) ( нижні nлуночкові гілки (rami alveolares inferiores) ( нижній луночковий нерв (n.alveolaris inferior) ( задня nгілка нижньощелепового нерва (n.mandibularis) ( трійничний нерв (n.trigeminus 

 

ОБЕЗБОЛЕННЯ Мандибулярна, nторусальна. 

 

ПОЛОЖЕННЯ Хворого В Кріслі Крісло опускають, а його спинку nта підголовник переміщують так, щоб туловище і голова хворого знаходилась у nвертикальному положені або голова була трохи нахилена вперед, нижня щелепа має nрозміщуватись ліктьового суглоба опущеної руки лікаря. 

 

ПОЛОЖЕННЯ Лікаря Лівий моляр лікар знаходиться nдещо спереду і справа від хворого. Правий моляр – лікар стоїть nсправа і дещо ззаду від хворого. Інструментарій Щипці nзігнуті по ребру, з широкими щічками які мають на кінцях шипи (щипці зігнуті по nребру мають дзьобоподібну форму. Вісь щічок і вісь ручок утворюють прямий або nблизький до нього кут. Всі складові частини щипців розміщені у вертикальній nплощині, ручки одна над другою. Щипці мають широкі nщічки, що не сходяться при змиканні. Кожна щічка закінчується трикутним nвиступом (шипом). З внутрішньої сторони дві щічки мають nзаглиблення). При затрудненому nвідкриванні рота застосовують: Горизонтальні nщипці, вигнуті по площині ( ручки і замок у цих щипців розміщені в nгоризонтальній площині, щічки вигнуті під кутом nнаближеним до прямого, і знаходяться у вертикальній площині. Робоча частина nщічок у них така сама як і у дзьобоподібних щипців). Методика Видалення Правий nмоляр- лікар обхопивши лівою рукою голову пацієнта, nвводить в порожнину рота І і ІІ пальці охоплює ними з двох сторін альвеолярний nвідросток. Одночасно ІІ пальцем відтягує кут рота і віддаляє щоку, а І пальцем nязик. Іншими пальцями лівої руки підтримує нижню nщелепу за підборіддя. Лівий моляр – ІІ пальцем nлівої руки лікар відтягує щоку, ІІІ пальцем – язик, І пальцем підтримує підборіддя. Видаляють nзуб шляхом люксації, перший рух в язичну сторону. nВидаляють зуб з лунки догори і в сторону щоки.