Підрозділ 5

КЛІНІЧНА АНАТОМІЯ, nФІЗІОЛОГІЯ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ НОСА, ПРИНОСОВИХ ПАЗУХ ГЛОТКИ, ГОРТАНІ, ТРАХЕЇ, nБРОНХІВ І СТРАВОХОДУ n

(Підрозділ № 5)

n

Клінічна анатомія носа

n

Ніс є початковим відділом верхніх дихальних шляхів і nподіляється на зовнішній ніс, порожнину носа та навколоносові пазухи.

n

Зовнішній ніс своєю формою нагадує неправильну тригранну піраміду. nВерхній відділ носа, що міститься під лобною кісткою, називається коренем носа. Дві nбокові поверхні носа сходяться під кутом, утворюючи спинку носа, яка nвнизу закінчується кінчиком (верхівкою) носа. Нижні відділи зовнішніх nповерхонь носа називаються крилами носа, а нижні їх вільні краї обмежують ззовні nвхід в порожнину носа – ніздрі.

n

n

Анатомія зовнішнього носа: 1 n– ніздрі; 2 – верхівка носа; 3 – великий крильний хрящ; 4 – малі крильні хрящі; n5 – боковий хрящ носа; 6 – спинка носа; 7 – лобний відросток верхньої щелепи; 8 n– носова кістка; 9 – носовий відросток лобної кістки; 10 – вхід у носослізний nканал з боку орбіти; 11 – слізна кістка.

n

Зовнішній ніс складається з кісткових, хрящових і м’яких nтканин. Кістковий відділ носа утворений парними носовими кістками, що nз’єднуються з носовими відростками лобної кістки і двома лобними nвід­ростками верхньої щелепи. Хрящовий відділ зовнішнього носа складається з nкількох парних хрящів: латеральних трикутної форми хрящів носа, великих крильних nхрящів і малих крильних хрящів.

n

Порожнина носа межує: зверху – через ситоподібну плас­тину nрешітчастої кістки з передньою черепною ямкою, знизу – через тверде піднебіння з nпорожниною рота, з боків – через тонку кісткову пластину з орбітами і nнавколоносовими пазухами. Назовні порожнина носа відкривається ніздрями, а назад nчерез два поруч розташованих овальної форми отвори (праву і ліву хоани) з’єднується nз носоглоткою.

n

Анатомія перегородки носа: 1 n– тверде піднебіння; 2 – леміш; 3 – основна пазуха; 4 – турецьке сідло; 5 – nвічко основної пазухи; 6 – ситопо­дібна пластинка решітчастої кістки; 7 – nпівнячий гребінь; 8 – лобна пазуха; 9 – вертикальна пластинка решітчастої nкістки; 10 – носова кістка; 11 – чотирикутний хрящ перегородки носа.

n

Перегородка носа ділить носову порожнину на nдві половини: праву і ліву. Вона складається з двох частин: кісткової і хрящової n. Кісткова (задньо-верхня) частина утворена лемешем і перпендикулярною nпластинкою решітчастої кістки, а хрящова (передньо-нижня) – чотирикутним nхрящем.

n

Зовнішня, або бокова, стінка порожнини носа є найбільш nсклад­ною і дуже важливою в практичному відношенні. В її утворен­ні nберуть участь такі кісткові утвори: носова кістка, лобний відросток верхньої nщелепи, слізна кістка, решітчаста кістка, піднебінна кістка і крилоподібні nвідростки основної кістки.

n

Анатомія носа та носоглотки: 1 n– вічко слухової труби; 2 – глотковий мигдалик; 3 – основна пазуха; 4 – вічко nосновної пазухи; 5 – ситоподібна пластинка решітчастої кістки; 6 – лобна пазуха; n7 – верхня носова раковина; 8 – середня носова раковина; 9 – нижня носова nраковина; 10 – присінок носа; 11 – тверде піднебіння.

n

На зовнішній стінці порожнини носа з кожного боку є три раковини: нижня, nсередня і верхня. Середня і верхня носові раковини належать до решітчастої nкістки, а нижня є самостійною кісточкою, що має вигляд тонкої зігнутої пластини. nВідповідно до носових раковин на зовнішній стінці порожнини носа, розрізняють носові ходи: nнижній, середній і верхній. Нижній носовий хід міститься між дном порожнини носа і nнижньою носовою раковиною, середній – між нижньою і середньою носовими раковинами, nверхній – між nсередньою і верхньою носовими раковинами. Крім того, є загальний носовий nхід, який має вигляд вузької щілини, розміщеної між перего­родкою носа і nвільними краями всіх носових раковин.

n

Порожнина носа через особливі отвори – вічка – nсполучається з навколоносовими пазухами. В середній носовий хід відкриваються nбільшість пазух: верхньощелепна (гайморова), лобна, а також передні й середні nкомірки решітчастої кістки. Вивідні отвори цих пазух містяться під середньою nносовою раковиною – у півмісяцевій щілині, яку вперше описав М.І. Пирогов. nУ верхній носовий хід відкриваються задні комірки решітчастого лабіринту й nосновна пазуха.

n

Анатомія порожнини носа та навколоносових nпазух: 1 n– верхньощелепна пазуха; 2 – передні комірки решітчастої кістки; 3 – середні nкомірки решітчастої кістки; 4 – лобна пазуха; 5 – верхня носова раковина; 6 – nвічко передніх комірок решітчастої кістки; 7 – середня носова раковина; 8 – nвічко верхньощелепної пазухи; 9 – нижня носова раковина; 10 – перегородка носа; n11 – загальний носовий хід; 12 – нижній носовий хід; 13 – середній носовий хід; n14 – верхній носовий хід.

n

Під нижньою носовою раковиною на 1,5-2 см назад від її nпе­реднього кінця відкривається носослізний канал, який з’єднує порожнину носа з nорбітою.

n

Верхня стінка, або дах порожнини носа, утворена nситоподібною пластинкою решітчастої кістки, через отвори якої в ніс з черепа nпроходять гілочки нюхового нерва, артерії та вени.

n

Нижня стінка, або дно носової порожнини утворена nпіднебінним відростком верхньої щелепи та горизонтальною пластинкою піднебінної nкістки.

n

Уся порожнина носа вистелена слизовою nоболонкою, вкритою багаторядним циліндричним миготливим епітелієм, рух війок nякого спрямований назад – в напрямку хоан та носоглотки. Присінок носа вкритий nшкірою, що має волоски та сальні залози, в яких може розвиватись запальний nпроцес – виникають фурункули.

n

У порожнині носа розрізняють дихальну і нюхову зони n(ділянки). Такий розподіл не зовсім точний, оскільки струмінь повітря під час nвдиху проходить не тільки через дихальну зону, а завихрюється і проникає у nверхні ділянки порожнини носа – у нюхову зону. Лише під час видиху повітря nпроходить переважно через дихальну ділянку. Вважають, що дихальна зона займає, в nосновному, ниж­ній і середній носові ходи, а нюхова – верхню частину nсередньої носової раковини, всю поверхню верх­ньої но­сової раковини і nпротилежну частину перегородки носа.

n

Слизова оболонка нюхової ділянки характеризується дуже nскладною і високодиференційованою будовою. Вона містить нюхові й підтримуючі nклітини. До нюхових клітин підходять нервові волокна нюхового нерва, які nоб’єднуються в невеликі пучки і заглиблюються в слизову оболонку. В слизовій nоболонці носа (особливо в дихальній зоні) розміщуються чисельні залози, які за nхарактером своєї секреції належать до слизових.

n

Кровоносні судини зовнішнього носа такі: nартерія спинки носа – кінцева гілка очної артерії (з басейну внутрішньої сонної nартерії), яка йде до шкіри кореня і спинки носа, і кутова артерія (з басейну nзовнішньої сонної артерії), яка йде до внутріш­нього кута ока, де вказані nсудини анастомозують між собою. Вени зовніш­нього носа та прилеглих ділянок nдуже тонкостінні та не мають клапанів, тому в них може виникати ретроградний n(зворотний) потік крові – з обличчя у порожнину черепа,­ – що часто є nпричиною розвитку важких внутрішньочерепних ускладнень при фурункулах nзовнішнього носа.

n

Кровопостачання порожнини носа здійснюють передня і задня nрешітчасті артерії (гілки внутрішньої сонної артерії) та крилопіднебінна артерія n(гілка верхньощелепної артерії), яка є основ­ним джерелом кровопостачання nпорожнини носа. Вени носової порожнини повторюють хід однойменних артерій.

n

Шкіра зовнішнього носа та слизова обо­лонка порожнини nноса мають поверхневу і глибоку сітку лімфатич­них судин, що сполучаються з nпідоболонковим простором головного мозку. Ця обставина відіграє неабияку роль у nпоширенні інфекції з носа в порожнину черепа.

n

Чутливі нерви носа походять від першої і другої гілок nтрійчас­того нерва. Гілки нюхового нерва проникають у порожнину носа через nотвори ситоподібної пластинки решітчастої кістки, їх закінчення підходять до nнюхових клітин, утворюючи рецептори. Центральні відділи нюхового аналізатора nзнаходяться в особливих високодиференційованих ділянках нюхової зони кори nголовного мозку.

n

Клінічна анатомія навколоносових пазух n

n

Навколоносові пазухи – це невеликі за об’ємом порожнини, nякі знаходяться у кістках лицевого черепа. Усі вони в нормі заповнені повітрям, nяке проникає сюди з порожнини носа через вічка або канали.

n

Верхньощелепна, або гайморова, пазуха nпарна, є найбільшою nсеред навколоносових пазух і за своєю формою нагадує три- або чотиригранну nпіраміду. Її об’єм становить в середньо­му 8-10 мл, а іноді сягає n30 мл . Пазуха nмає 5 стінок: верхню, нижню, внутрішню, задню і передню.

n

n

n

Анатомія порожнини носа та навколоносових nпазух: 1 n– верхньощелепна пазуха; 2 – передні комірки решітчастої кістки; 3 – середні nкомірки решітчастої кістки; 4 – лобна пазуха; 5 – верхня носова раковина; 6 – nвічко передніх комірок решітчастої кістки; 7 – середня носова раковина; 8 – nвічко верхньощелепної пазухи; 9 – нижня носова раковина; 10 – перегородка носа; n11 – загальний носовий хід; 12 – нижній носовий хід; 13 – середній носовий хід; n14 – верхній носовий хід.

n

Верхня стінка гайморової пазухи є нижньою стінкою nорбі­ти, через цю стінку можливе поширення інфекції з верхньощелепної пазухи nна очницю та носослізні шляхи.

n

Нижня стінка пазухи утворена твердим піднебінням, в її nпередньо-зовнішніх відділах в просвіт пазухи можуть виступати корінці 4-7 nверхніх зубів, запалення яких часто спричиняє захво­рювання пазухи.

n

Задня стінка пазу­хи відповідає верхньощелепному nгорбові, що відділяє пазуху від крилопіднебінної ямки. Передня, або лицева, nстінка пазухи утворює передню стінку верхньої щелепи. На передній стінці nзнаходиться вдавлення – собача ямка, вище якої відкривається канал, де nпро­ходить друга гілка трійчастого нерва.

n

Внутріш­ня стінка верхньощелепної пазухи відповідає nрівню нижнього і середнього носових ходів. У своїх нижніх відділах ця стінка nтовста, а вгорі – на рівні середнього носового ходу – тоншає і в певних ділянках nможе складатись лише з двох шарів слизової обо­лонки. На цій стінці nзнаходиться вічко (діаметр отвору – приблизно 3-5 мм), через яке nверхньощелепна пазуха сполучається із середнім носовим ходом порожнини носа. Внутріш­ня nстінка пазухи під нижньою носовою раковиною (нижній носовий хід) є місцем її nпроколу, що застосовується для діагностики та лікування захворювань пазухи. Ця nстінка межує також з кістковими комірками решітчас­того лабіринту, звідки nзапальний процес може переходити на верхньощелепну пазуху.

n

Лобна пазуха парна, міститься в товщі луски лобної кістки. У ній nрозрізняють передню, задню, внутрішню і нижню стінки. Середній об’єм пазухи nскладає 5 мл. nДосить часто обидві пазухи (ліва і права) в однієї людини розвинені nнерівно­мірно. Іноді немає однієї або навіть обох лобних пазух. Вивідний nпротік цієї пазухи – лобно-носовий канал – відкривається у середній носовий nхід, має довжину 12-16 мм та є досить вузьким і покрученим. Такі особливості nбудови лобно-носового каналу зумовлюють утруднений відтік ексудату з пазухи, що nсприяє розвитку запальних процесів.

n

Решітчастий лабіринт скла­дається (з кожного nбоку) з 3-10 невеликих кісткових комірок (клітин), що можуть мати різну nвеличину. Їх поділяють на три групи: передні, серед­ні й задні. Передні та середні nкомірки решітчастого лабіринту відкриваються у середній носовий хід, nа задні – у верхній.

n

Основна (клиноподібна) пазуха парна, міститься в тілі nосновної (клиноподібної) кістки. У цій пазусі розріз­няють верхню, нижню, nперед­ню, задню, внутрішню і зовнішню стінки. У передній стінці знаходиться nотвір – вічко, яким основна пазуха відкривається у верхній носовий nхід.

n

Фізіологічне зна­чення навколоносових пазух n полягає в тому, що вони:

n

1. Є резонаторами голосу.

n

2. Відіграють амортизаційну роль (під час удару в обличчя nвони послаблюють удар).

n

3. Полегшують вагу лицевого черепа.

n

Фізіологія носа n

n

Ніс виконує дихальну, захисну, резонаторну і нюхову nфункції.

n

Дихальна функція носа полягає в проведенні nповітря в напрямку нижніх дихальних шляхів. При звичайному носовому диханні nчерез порожнину носа під час одного вдиху чи видиху проходить приблизно 500 мл повітря. nВраховуючи те, що в нормі людина робить 16-18 дихальних рухів за хвилину, через nніс за цей час проходить 8-9 л повітря.

n

Захисна функція носа полягає в зігріванні, зволо­женні, знепиленні й nзнезаражуванні повітря, нейтралізації шкідливих газоподібних речовин, а також у nвидаленні сторонніх тіл за допомогою рефлекторних актів чхання, кашлю та nсльозотечі. Під час вдиху повітря “стикається” з нижньою носовою раковиною, nзавихрюється і проходить через загальний та середній носові ходи до носоглотки. nПри завихренні пил та бактерії, що містяться в повітрі краще, контактують із nслизовою оболонкою, прилипають до носового слизу й осідають на стінках порожнини nноса. Слиз, що виділяється залозами слизової оболонки носа, зволожує повітря, nмає бактерицидну дію та може нейтралізувати дим і шкідливі хімічні речовини. nЧастинки пилу, що осіли на стінках порожнини носа, пере­носяться миготливим nепітелієм до носо­глотки, а потім випльовуються або проковтуються.

n

Добре кровопостачання слизової оболонки носа, завихрення nповітря при проходженні через носову порожнину сприяють його зігріванню та nзволоженню. Тому повітря, яке потрапляє в леге­ні, просуваючись через nпорожнину носа, зігрівається, зволожується та значною мірою очищається від пилу nі бактерій. При диханні ротом усі ці шкідливості не усуваються і непідготовлене nповітря безпосередньо потрапляє у глотку, гортань і нижні дихальні шляхи, nвикликаючи в них різноманітні патологічні зміни. Таким чином, носове дихання є nфізіологічним і тому має великі переваги перед ротовим.

n

Порожнини носа та навколоносових пазух є резонаторами nголосу. Завдяки цій функції голос людини набуває гучності та тембру n(забарвлення), а з розвитком патологіч­них станів порожнини носа чи пазух – nзмінюється. При відсутності або порушенні носового дихання голос втрачає свою nгучність та набуває глухуватого, носового відтінку – стає гугнявим. Таке явище nмає назву закритої гугнявості. Якщо у хворого внаслідок патологічного nпроце­су виникає параліч м’якого піднебіння, то під час розмови nносо­глотка постійно залишається відкритою, тому звуки теж набувають nносового відтінку. Цей стан носить назву відкритої гугнявості.

n

Нюхова функція забезпечується тим, що, проходячи разом з повітрям через nнюхову зону, пахучі речовини подразнюють рецептори нюхового аналіза­тора. Це nвикликає у людини нюхові відчуття. Роль нюху полягає не тільки в контролі якості nтих речовин, які надходять з повітрям у дихальні шляхи, але й у визначенні, nнарівні зі смаком, якості їжі, що надходить у травний тракт. Крім того, нюх має nвелике значення для рефлекторного виділення травних соків.

n

ОСНОВНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ НОСА І НАВКОЛОНОСОВИХ nПАЗУХ

n

Обстеження хворого із захворюванням носа та навколоносових nпазух починають з бесіди з ним, під час якої з’ясовують скарги пацієнта, історію nданого захворювання, інші перенесені захворювання (збирають анамнез). Потім nвиконують об’єктивне обстеження носа та навколоносових пазух і проводять nфункціональні дослідження. Оскільки більшість ЛОР-захворювань спричиняються nхворобами носа і навколоносових пазух, їх обстеження повинно передувати nдослідженню вуха, глотки чи гортані.

n

Скарги, які примусили хворого звернутись за допомогою, можуть nвключати: а) біль у зовнішньому носі чи навколишніх ділянках, що може мати nрізний характер, інтенсивність та локалі­зацію; б) утруднення носового nдихання однією чи обома половинами носа; в) виділення з носа, що бувають nсерозного, слизового, гнійного, кров’янистого чи змішаного характеру; г) nзниження нюху чи його повна відсутність; д) поява неприємного запаху, який nвідчуває сам хворий або оточуючі. Не менш важливо з’ясувати загальне самопочуття nхворого, наявність головного болю, підвищення температури тіла, ознобу тощо.

n

При зборі анамнезу хвороби з’ясовують: з яких проявів і з якої nпричини почалося дане захворювання, як воно перебігало, чи проводилось у nминулому лікування і яке, його ефективність. Потім переходять до збору анамнезу nжиття – цікавляться загальним станом здоров’я, іншими перенесеними nзахворюваннями, умовами праці та побуту тощо.

n

Об’єктивне дослідження носа та навколоносових nпазух включає: зовнішній огляд, пальпацію і перкусію носа та nнавколишніх ділянок, визначення дихальної та нюхової функцій носа, проведення nпередньої та задньої риноскопії, зондування ґудзиковим зондом носових ходів і nхоан.

n

Додаткові методи обстеження, які використовуються при захворюваннях nноса та навколоносових пазух, об’єднують: лабораторні аналізи крові, сечі, nспинномозкової рідини та виділень з носа (посів на флору та на чутливість до nантибіотиків); пункцію навколоносових пазух; діафаноскопію; гістологічне nдослідження тканин; рентгенологічні методи обстеження (рентгенографія, nкомп’ютерна томографія) та ядерно-магнітно-резонансне дослідження; ендоназальні nметоди дослідження, що виконуються за допомогою волоконної оптики тощо.

n

ОГЛЯД ТА ПАЛЬПАЦІЯ ЗОВНІШНЬОГО НОСА І

n

Огляд зовнішнього носа є складовою частиною огляду всього nобличчя, під час якого визначають стан та цілісність шкірного покриву, набряк чи nдеформацію відповідних ділянок, симетричність тканин правого та лівого боків nобличчя. Користуючись загальним освітленням можна також оглянути передні відділи nпорожнини носа. Для цього його верхівку великим пальцем піднімають угору і nводночас незначно повертають голову хворого праворуч і ліворуч.

n

Пальпацію зовнішнього носа та оточуючих ділянок виконують великим та nвказівним пальцями однієї або обох рук. При цьому визначають: набряк тканин nобличчя, болючість конкретних його ділянок, крепітацію (появу хрусту під час nпальпації), патологічну рухомість тканин черепа (рухомість таких ділянок, які в nнормі є нерухомими). Останні два симптоми допоможуть у діагностиці переломів nкісток лицевого скелета. Поява болючості у місцях проекцій навколоносових пазух nвказує на можливе їх ураження. Так, при запаленні верхньощелепної пазухи nспостерігається болючість під час пальпації верхніх відділів собачої ямки, при nзапаленні лобної пазухи – болючість нижніх відділів чола та верхньо-внутрішньої nстінки орбіти.

n

Лобні пазухи іноді досліджують легким постукуванням по nвнутрішньо-нижній поверхні чола, яке проводять вказівним пальцем. При цьому nпорівнюють больові відчуття на симетричних ділянках правого і лівого боків. nПісля пальпації носа виконують передню і задню риноскопію (див.). ntt ntt

n

n

ВИЗНАЧЕННЯ ДИХАЛЬНОЇ ФУНКЦІЇ НОСА

n

Необхідний засіб: 

n

• 1. жмутик вати або нитка.

  n

n

n

Для nвизначення прохідності повітря через порожнину носа лікар по черзі підносить nжмутик розпушеної вати до кожної ніздрі хворого і пропонує вільно дихати носом – nвизначаючи, так зване, нефорсоване дихання . Потім лікар закриває одну, а потім nіншу ніздрю обстежуваного, притискаючи крило носа до носової пе­регородки nсвоїм вказівним пальцем. Обстежуваному пропонують робити звичайної сили вдихи і nвидихи через кожну половину носа окремо. Іншою рукою лікар підносить до nвідкритої ніздрі жмутик розпушеної вати та спостерігає за її відхиленнями. При nпорушеній прохідності повітря через відповідну половину носа вата буде nколиватись з меншою амплітудою або зовсім не рухатися. ntt

n

n

ВИЗНАЧЕННЯ НЮХОВОЇ ФУНКЦІЇ НОСА

n

Необхідний заcіб:

n

• 1.  набір пахучих речовин, що містяться в однакових nпронумерованих флаконах.

n

n

Запропоновано багато методів дослідження нюху, частина з nних передбачає якісне визначення нюхової функції, коли пацієнт вказує, чи має nзапах пахуча речовина, і якщо має – то який. Частина методів передбачає nкількісну оцінку нюху, коли визначають мінімальну концентрацію пахучої речовини, nщо викликає відчуття запаху.

n

Для nвизначення нюхової здатності користуються загально­відомими пахучими nречовинами, які наливають у однакові флакони з притертими скляними кришками. nВідкритий флакон підносять до однієї ніздрі обстежуваного (іншу – притискують nпальцем) та пропонують понюхати речовину, яка міститься в склянці. Обстежуваний nговорить про свої відчуття. З пахучих речовин для визначення нюхової функції nнайчастіше застосовують такі: оцет, етиловий спирт, валеріану, нашатирний спирт, nводу тощо. Останню використовують для ідентифікації можливих нюхових галюцинацій nта ілюзій. Нашатирний спирт застосовують для виявлення симуляцій, оскільки ця nречовина не тільки спричиняє відчуття свого різкого запаху, а й подразнює nслизову оболонку, що відчуває пацієнт навіть з повною втратою нюху

.

n

ДОСЛІДЖЕННЯ НАВКОЛОНОСОВИХ ПАЗУХ

n

Одним із основних методів дослідження навколоносових пазух nє передня і задня риноскопія (див.). Проводячи передню і задню риноскопію, лікар nможе виявляти в носових ходах патологічні виділення, що вказує на ураження тієї nчи іншої навколоносової пазухи. Важливу діагностичну цінність мають nрентгенологічні методи дослідження, пункція верхньощелепної пазухи (див.), в nостанні роки все ширшого застосування набувають методи ендо­назальної nдіагностики та лікування за допомогою спеціальних оптичних приладів та nвідеоапаратури.

n

n

НАКРУЧУВАННЯ ВАТИ НА ЗОНД З НАРІЗКОЮ

n

Необхідні засоби:

n

• 1. nДротяний зонд з гвинтовою нарізкою на його робочому кінці.

• 2. nСтерильна гігроскопічна вата.

n

n

Для nвиконання багатьох маніпуляцій у носі, вусі чи горлі застосовують так званий ватник – зонд з nнарізкою, на який накручують шматочок вати. Нарізка на робочому кінці зонда nзапобі­гає зісковзуванню вати під час маніпуляцій. Таким ватником можна nвидаляти кірки, секрет або сторонні тіла з носа, вуха чи горла або, після nзанурювання у медикаментозний засіб, змащувати слизову оболонку чи шкіру nЛОР-органів.

n

Дротяні зонди бувають різної довжини та мають різний nдіаметр стержня. Для змащування гортані застосовують найдовші зонди, що мають nпорівняно великий діаметр (гортанний зонд). Для змащування чи очистки носа та nглотки використовують коротші та тонші зонди (носовий зонд). При маніпуляціях у nвусі застосовують короткі й тонкі зонди (вушний зонд).

n

Щоб nсформувати ватник у праву руку беруть зонд з нарізкою, у ліву – невеликий шматок nвати, який “розстелюють” на вказівному пальці лівої руки. Робочий кінець зонда nрозміщують на ваті, яку потім складають над зондом так, щоб стержень з нарізкою nопинився в товщі вати. Обертаючи пальцями обох рук зонд навколо своєї осі за nгодинниковою стрілкою, накручують вату на робочий кінець зонда. Вати треба брати nстільки, щоб вона повністю закривала металічний кінець зонда, аби не пошкодити nстінки органа його гострим краєм. Якщо змащують глотку чи гортань, застосовують nзонд більшого діаметра та довжини, на який накручують більшу кількість вати. При nманіпуляціях у носі чи вусі переважно використовують тонкі зонди, а товщина вати nна робочому його кінці повинна бути такою, щоб він не перекривав просвіту nносового ходу або зовнішнього слухового проходу.

n

Жмутик вати слід щільно накручувати на зонд так, щоб вата nне зісковзнула з нього і не залишилась у порожнині носа, вусі чи горлі.

n

Використану вату з робочого кінця зонда слід знімати за nдопомогою іншого жмутика вати, яким обгортають зонд лівою рукою відразу нижче nнарізки. Обертаючи правою рукою стержень зонда проти годинникової стрілки, лівою nрукою просувають вату в напрямку кінця нарізки доти, поки зонд повністю не nзвільниться від вати. ntt

n

n

ЗМАЩУВАННЯ СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ НОСА

n

Необхідні засоби:

n

• 1. nНосовий зонд з гвинтовою нарізкою на його робочому кінці.

• 2. nСтерильна гігроскопічна вата.

• 3. nЛікарський середник.

• 4. nНосорозширювач.

• 5. nЛобний рефлектор.

• 6. nДжерело світла.

n

n

Змащування слизової оболонки носа лікарськими середниками nпроводять з діагностичною та лікувальною метою. З лікувальною метою застосовують nв’яжучі, дезінфікуючі, подразнювальні та припікаючі середники: розчини nпротарголу, йодинолу, Люголя, ляпісу тощо. З діагностичною метою таке змащування nпроводять переважно речовинами, що мають судинозвужувальні та знеболювальні nвластивості: адреналін, дикаїн, лідокаїн тощо.

n

Розчин дикаїну не можна використовувати в дітей до 10 років nчерез виражену токсичну дію.

n

До nрозчину анестетика (дикаїн, лідокаїн, новокаїн) додають 0,1% розчин адреналіну у nспіввідношенні 1:10. Останній посилює знеболюючий ефект, знижує швидкість nвсмоктування анестетика в кров та зменшує його токсичний вплив на організм.

n

Спочатку одягають рефлектор на голову, накручують шматок nвати на робочий кінець зонда (див. “Накручування вати на зонд з нарізкою”). nУтримуючи зонд правою рукою, зволожують вату в призначеній лікар­ській nречовині (розчини протарголу, ляпі­су, йодинолу, дикаїну з адреналіном nтощо). При цьому слідкують за тим, щоб на ваті не було надлишку рідини, яка буде nрозливатись по стінках порожнини носа. Беруть у ліву руку носорозширювач, nвводять його дзьоб в правий чи лівий присінок носа та розширюють ніздрю. Вводять nзонд у порожнину носа та штриховим чи обертальним рухом змащують слизову nоболонку відповідних відділів порожнини носа (загальний, нижній чи середній nносові ходи, перегородку носа).

n

Слід міцно намотати вату на робочий кінець зонда, щоб вона nне зісковзнула під час маніпуляції і не потрапила у дихальні шляхи хворого. ntt

n

n

ВВЕДЕННЯ В НІС ЛІКАРСЬКИХ СЕРЕДНИКІВ НА ТУРУНДАХ n

n

Необхідні засоби:

n

• 1. nБагнетоподібний або колінчастий вушний пінцет.

  n

• 2. nНосорозширювач.

• 3. nСтерильні марлеві турунди довжиною 3-7 см або ватні “ковбаски” чи кульки.

• 4. nМазі, пасти, гелі, суспензії, масляні чи водні розчини тощо.

• 5. nЛобний рефлектор.

• 6. nДжерело світла.

n

n

Введення турунд краще проводити після очищення порожнини nноса. Вводять лікарські середники в ніс за допомогою невеликої марлевої турунди, nяку просочують необхідним медикаментом. Правою рукою беруть вушний чи nколінчастий пін­цет, яким захоплюють турунду, відступивши на 1-1,5 см від її кінця та nзанурюють у призначений розчин або витискають на неї мазь з тюбика. Лівою рукою nпіднімають верхівку носа вгору або розширюють ніздрю носорозширювачем. Пінцетом nобережно вводять турунду в ніс і просувають вглиб його порожнини. Виймають пінцет nтак, щоб введена частина турунди залишилась у носі, знову захоплюють турунду в nіншому місці й обережно про­сувають її глибше. Повторюють такі дії доти, nпоки турунда повністю не сховається в порожнині носа. n

n

Після введення турунди в ніс ніздрю закривають ватною nкулькою. Тривалість перебування турунди у носі залежить від характеру nлікарського середника та коливається переважно у межах 15-30 хв, після чого її nвидаляють з носа пінцетом. ntt

n

РЕНТГЕНОЛОГІЧНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ НОСА

ТА nНАВКОЛОНОСОВИХ ПАЗУХ

n

Цінну інформацію про стан навколоносових пазух та носа nможуть надати рентгенологічні методи дослідження. Серед них застосовують nрентгенографію у прямій та боковій проекціях, то­мографію та комп’ютерну nтомографію.

n

На nоглядовій nрентгенограмі навколоносових пазух з носо-підборідним приляганням nконтуруються більшість структур лицевого черепа. У нормі навколоносові пазухи nдобре пневматизовані, щільність їх відображення на знімку порівнюють з щільністю nзображення орбіт. При патологічних змінах у пазусі на рентгенограмі розрізняють nгомогенне, пристінкове чи нерівномірне затемнення. Гомогенне затемнення пазухи nспостерігається при її заповненні ексудатом. Пристінкове затемнення пазух – при nпотовщенні слизової оболонки її стінок. Поліпи, пухлина або кіста дають nнерівномірне затемнення пазухи.
Обзорна рентгенограма навколоносових пазух. nЛП- лобна пазуха; Орб -орбіта; РЛ – решітчастий лабіринт; ЗРЛ – затемнення решітчастого лабіринта; ВЧП – верхньощелепна пазуха; ЗПН – затемнення у порожнині носа; ОП- основна пазуха n 

n

Рентгенографія пазух у боковій проекції nЛП- лобна пазуха; РЛ – решітчастий лабіринт; ВЩП – верхньощелепна пазуха; ОП- основна пазуха nДля nвизначення характеру ураження навколоносових пазух носа (здебільшого nверхньощелепної) використовують конт­растну рентгенографію. Для цього безпосередньо nперед рент­генографією проводять пункцію пазухи та вводять у неї nконтрас­т­ну речовину (йодоліпол, сергозин). Якщо просвіт пазухи nзаповнений патологічною тканиною (пухлиною, кістою, поліпом), то на nрентгенограмі спостерігається дефект її наповнення конт­растною nречовиною.

n

Комп’ютерна томографія має ряд переваг над звичайною рентгенографією, оскільки nвона дозволяє виявити патологію не тільки кісткової, а й м’яких тканин nхворого.

n

В nостанній час до арсеналу методів обстеження структур людського тіла увійшло ядерно-магнітно-резонансне дослі­дження (ЯМРД). nВоно з успіхом застосовується при захворюваннях носа, навколоносових пазух, вуха nта горла. Перевагою цього методу є те, що хворий не зазнає шкідливого впливу nрентгенівського проміння, а зображення об’єкта не завуальовує суперпозиція nкісткової тканини. Недоліком цього метода є порівно висока вартість nдослідження.  n

n

n

ПУНКЦІЯ ВЕРХНЬОЩЕЛЕПНОЇ ПАЗУХИ

n

Необхідні засоби:

n

• 1. nГолка довжиною 8-10 см із зігнутим кінцем (голка Куликовського).

• 2. nТонкий зонд з нарізкою на робочому кінці.

  n

• 3. nНосорозширювач.

• 4. nСтерильна вата.

• 5. nРозчин анестетика (1-2% розчин дикаїну або 10 % розчин лідокаїну з адреналіном у nспіввідношенні 1:10).

• 6. nШприц об’ємом 10-20 мл.

• 7. n100 мл теплого nдезінфікуючого розчину (фурациліну 1:5000).

  n

n

n

Перед проведенням пункції слід знеболити слизову оболонку nнижнього носового ходу змащуванням його стінок анестетиком на зонді.

n

При nзнеболюванні слід щільно намотувати вату на зонд з нарізкою, оскільки при nвиведенні зонда з носа вата може залишитись в носовому ході, де її буває дуже nважко знайти.

n

Голку Куликовського вводять у нижній носовий хід та nорієнтують її напрямок на зовнішній кут однойменного ока. Просувають голку трохи nглибше, проникаючи через кісткову стінку пазухи у її просвіт. При цьому виникає nхарактерний хрус­кіт. Приєднують до голки наповнений шприц та промивають nдезінфікуючим розчином до отримання чистих промивних вод. Потім вводять у пазуху nлікарський середник. При проведенні контрастної рентгенографії в просвіт пазухи nвводять контрастну речовину. n

n

Пункція дає можливість визначити:

n

• 1. nПрохідність вічка, що сполучає верхньощелепну пазуху з порожниною носа.

• 2. nХарактер патологічного вмісту (гній або слиз), якщо він є.

• 3. nОб’єм пазухи.

• 4. nПри необхідності цитологічні та мікробіологічні властивості ексудату з nвикористанням додаткових досліджень. Окрім того, пункція служить одним із nметодів лікування гострих та хронічних синуситів.

n

n

Іншим сучасним методом дослідження носа та навколоносових nпазух є ендоназальне дослідження з використанням волоконної nоптики. Для цього застосовують тонкі (4 мм в діаметрі) nригідні (тверді) ендоскопи та набір спеціальних інструментів . Використання nендо­скопів, що мають різний кут зору – 0° (прямий), 30°, 70° та 90°, nдозволяє обстежити різноманітні структури, які неможливо оглянути при звичайній nриноскопії, а також провести хірургічне втручання. Освітлення необхід­ної nділянки забезпечується холодним світлом через гнучкий світловід від спеціального nджерела. Перед оглядом, безумовно, слід провести належну анестезію носа.

n

Клінічна анатомія глотки n

n

Глотка є порожнинним органом, що розташований між nпорожнинами носа і рота спереду та гортанню і стравоходом – знизу. Вона nодночасно є частиною дихального і харчового трактів, у ній перехрещуються як nповітроносний, так і травний шляхи. Відповідно до цього, глотка має 7 отворів, nякими сполучається із сусід­німи органами:

n

• 1. nДві хоани (з порожниною носа).

  n

• 2. nДва вічка слухових труб (з барабанними порожнинами).

  n

• 3. nЗів (з порожниною рота).

• 4. nВхід в гортань (з гортанню, далі – трахеєю).

  n

• 5. nВхід у стравохід (зі стравоходом).

n

n

Глотка складається з трьох відділів: носоглотки, ротоглотки nта гортаноглотки.

n

Носоглотка (верхня частина глотки) – порожнина, що знаходиться позаду nвід порожнини носа та сполучається з нею через праву та ліву хоани. На бокових nстінках носоглотки відкриваються два глоткові вічка слухових (євстахієвих) труб, nякі розташовані на рівні задніх кінців нижніх носових раковин та з’єднують nносоглотку з барабанними порожнинами.

n

Біля nкожного з вічок розміщені невеликі скупчення лімфоїд­ної тканини – трубні nмигдалики. На задньо-верхній стінці носо­глотки є скупчення лімфоїдної nтканини, яка утворює глотковий, або третій, мигдалик. У дітей до 5-6 років цей nмигдалик часто збільшується (аденоїди) так, що перекриває собою просвіт хоан та nутруднює носове дихання. З віком глотковий мигдалик зменшується і на період nстатевого дозрівання залишається у вигляді розлитого скупчення лімфоїдної nтканини, що незначно виступає над поверхнею слизової оболонки та вкриває nсклепіння носоглотки.

n

n

Анатомія носоглотки (вигляд ззаду): 1 – глотковий мигдалик; 2 – трубний валик; 3 – глоткове nвічко слухової труби; 4 – обриси хоани; 5 – задній край перегородки носа; 6 – nзадня поверхня язичка; 7 – задній край нижньої носової раковини; 8 – задній край nсередньої носової раковини; 9 – задній край верхньої носової раковини.

n

n

Анатомія носа та глотки: 1 – гортаноглотка 2 – ротоглотка; 3 – носоглотка; 4 – nслухова труба; 5 – глотковий мигдалик; 6 – барабанна перетинка; 7 – слухові nкісточки; 8 – основна пазуха; 9 – лобна пазуха; 10 – верхня носова раковина; 11 n– середня носова раковина; 12 – нижня носова раковина; 13 – тверде піднебіння; n14 – глоткове вічко слухової труби; 15 – м’яке піднебіння; 16 – надгортанник.

n

Площиною, що є nпродовженням твердого піднебіння назад, носоглотка відділяється від середньої nчастини глотки – ротоглотки.

n

Ротоглотка – середня частина глотки; бокові та задня її стінки є nпродовженням відповідних стінок носоглотки та продовжуючись донизу переходять на nнижній відділ глотки. Спереду ротоглотка через зів сполучається з порожниною nрота. Зів обмежується: зверху – м’яким піднебінням та язичком, знизу – nкоренем язика, nз боків – передніми nта задніми піднебінними дужками.

n

Між піднебінними дужками nз обох боків розташовані піднебінні мигдалики (правий і лівий). На їх поверхні, nзверну­тій у порожнину зіва, є чисельні глибокі розгалужені щілини – лакуни (або nкрипти). Плоский епітелій, який вкриває вільну поверхню мигдаликів, вистилає nтакож і лакуни. У лакунах можуть накопичуватись секрет, злущений епітелій та nрештки їжі, утворюючи пробки. У товщі слизової оболонки задньої та бокових nстінок глотки є невеликі скупчення лімфоїдної тканини, що називаються лімфоїдними фолікулами nзадньої стінки та боко­вих валиків глотки.

n

На задній поверхні кореня nязика розташоване ще одне скупчення лімфоїдної тканини – язиковий nмигдалик.

n

n

n

Анатомія ротоглотки: 1 – язичок; 2 – задня піднебінна дужка; 3 – піднебінний nмигдалик; 4 – передня піднебінна дужка; 5 – боковий валик ротоглотки; 6 – корінь nязика; 7 – лімфоїдні фолікули задньої стінки глотки.

n

Ці лімфоїдні скупчення nглотки утворюють лімфаденоїдне глоткове кільце (Вальдеєра-Пирогова), що nвключає: 

n

n

n

• 1. Два піднебінні nмигдалики.

• 2. Два трубні nмигдалики.

• 3. Один глотковий nмигдалик.

• 4. Один язиковий nмигдалик.

n

n

Горизонтальною площиною, nяку умовно проводять через верхній край надгортанника або корінь язика, nротоглотка відділя­ється від гортаноглотки.

n

Гортаноглотка – нижня частина глотки, яка має лійкоподібну форму, що nзвужуючись донизу, переходить у стравохід. Вона, ніби мішок, обгортає майже зі nвсіх боків гортань. У передньо-верхній її частині між коренем язика та nнадгортанником, розташовані валекули. У задньо-нижній частині гортаноглотки з обох nбоків гортані знаходяться заглибини – грушоподібні синуси.

n

Стінки глотки вкриті nслизовою оболонкою, яка містить багато слизових залоз, що виділяють секрет. nНосоглотка вкрита миготливим епітелієм, який є продовженням аналогічного покриву nпорожнини носа та відіграє значну роль в очищенні та знезараженні повітря. Рото- nта гортаноглотка, на відміну від носоглотки, вкриті незроговілим плоским nепітелієм. Під слизовою оболонкою глотки розташовані м’язи, які звужують її nпросвіт, а також напружують та піднімають м’яке піднебіння. Узгоджена дія цих nм’язів примушує харчову грудку під час ковтка просуватись в напрямку до nстравоходу, не потрапляючи у носоглотку та хоани.

n

Фізіологія глотки n

n

Глотка виконує чотири nосновні функції:

n

• 1. Дихальну – проходження nповітря у гортань.

• 2. Проходження рідини та nїжі у стравохід.

• 3. Захисну – запобігання nпроникненню сторонніх тіл та подразнюючих речовин (хімічне та термічне nподразнення) у нижчерозміщені відділи травної та дихальної систем; участь в nімунітеті, а також зігрівання, зволоження та знезараження повітря тощо.

• 4. Мовну – артикуляція та nрезонанс звуків під час мовлення.

n

n

Оскільки по глотці nпроходить як повітря, так і їжа, існують рефлекторні механізми, які регулюють ці nпроцеси.

n

Коли людина дихає носом, nм’яке піднебіння звисає вниз та відкриває шлях для проходження повітря з носа та nносоглотки через рото- і гортаноглотку в напрямку до гортані та трахеї і, nнавпаки, під час ковтання м’яке піднебіння піднімається і щільно притискається nдо задньої стінки глотки, чим відділяє носоглотку від середньої частини глотки. nЦе попереджує можливість потрапляння їжі в носоглотку і ніс, що іноді nтрапляється при паралічах м’якого піднебіння, наприклад, після дифтерії.

n

Оскільки слизова оболонка nглотки має смакові нервові закін­чення (на м’якому піднебінні й біля кореня nязика), вона виконує ще й смакову функцію.

n

Рефлекторне скорочення nм’язів глотки при різних термічних чи хімічних подразненнях або при потраплянні nсторонніх тіл, є одним з проявів захисної функції глотки.

n

Лімфаденоїдне глоткове nкільце теж, в основному, виконує захисну функцію, яка полягає у формуванні nімунітету – в мигдаликах дозрівають лімфоцити.

n

Функціональне дослідження nпорожнини рота й глотки, якщо не торкатись акту жування й ковтання, зводиться до nвизначення смаку. З цією метою використовують розчини для визначення:

n

• 1. Солодкого смаку n(розчин цукру).

• 2. Гіркого (розчин nхініну).

• 3. Солоного (розчин nкухонної солі).

• 4. Кислого (розчин оцту). n

n

n

Розчини наносять скляною nпаличкою окремо на праву й ліву половини язика при щільно закритому носі, щоб nвиключити нюхові відчуття. Полосканням рота перед кожним новим дослідженням nвидаляють рештки раніше нанесеної речовини.

n

У зв’язку з різною nіннервацією, передня й задня частини язика мають бути досліджені окремо.

n

У глотці є три відділи, nкожен з яких досліджують притаманним йому способом. Основними серед них є: nорофарингоскопія – дослідження ротової частини глотки та порожнини рота, nепіфарингоскопія – дослідження носоглотки, та гіпофарингоскопія – дослідження nгортаноглотки. ntt

ОРОФАРИНГОСКОПІЯ
Особливості проведення орофарингоскопії в дітей nДеякі діти перешкоджають проведенню дослідження: не відкривають рот, рухають головою, хапають за руки лікаря тощо. У таких випадках слід фіксувати малюка на колінах помічника. Якщо дитина міцно стискає губи і не дає завести шпатель у присінок рота, слід притиснути пальцями ніздрі (закрити ніс) й у момент, коли малюк відкриє рот, щоб вдихнути повітря, швидко ввести шпатель у порожнину рота. Дітям, які вперто стис-кають щелепи, іноді доводиться вводити шпатель через кут рота – позаду заднього корінного зуба та натиснути на корінь язика. Це викликає блювотний рух, дитина рефлекторно відкриває рот. Цим моментом користуються, щоб швидко оглянути порожнину рота та глотки n
ЕПІФАРИНГОСКОПІЯ (ЗАДНЯ РИНОСКОПІЯ)
Необхідні засоби: n1. Лобний рефлектор. n2. Шпатель. n3. Носоглоткове (маленьке) дзеркальце з держальцем. n4. Спиртівка (медична сестра повинна слідкувати, щоб спиртівка була заповнена спиртом). n5. Сірники або запальничка. n6. Джерело світла (електрична лампа – 100 Вт). nЗакріплюють носоглоткове дзеркальце у держальці, запалюють спиртівку та нагрівають дзеркальце до температури 45-50° С, щоб воно не запотівало. У праву руку беруть носоглоткове дзеркальце, а в ліву – шпа-тель (рис. 2.5). І дзеркальце, і шпатель тримають як олівці, щоб власні руки лікаря не заступали об’єкт дослі-дження. n ntt
Пропонують хворому відкрити рот та натискають шпателем на передні дві третини язика. Заводять нагрі-те дзеркальце за м’яке піднебіння та просять хворого дихати носом. При цьому оглядають носоглотку, зобра-ження якої по частинах бачать у дзеркальці, незначно змінюючи його орієнтацію у глотці. n
ГІПОФАРИНГОСКОПІЯ (НЕПРЯМА ЛАРИНГОСКОПІЯ)
Гортанну частину глотки можна оглянути кількома способами. У прямому зображенні – при сильному відтискуванні кореня язика вниз і вперед, що краще виконати зігнутим шпателем. Іншим методом дослідження гортаноглотки є непряма гіпофарингоскопія, вона проводиться за допомогою гортанного (великого) дзерка-льця та марлевої серветки і виконується так само, як непряма ларингоскопія. При цьому оглядають грушопо-дібні синуси, валекули та вхід до стравоходу. ntt n

n

ПАЛЬПАЦІЯ ШИЇ ТА ПІДЩЕЛЕПНИХ ЛІМФАТИЧНИХ ВУЗЛІВ

n

Перед пальпацією nзвертають увагу на стан шкірних покривів шиї, слизової оболонки губ, положення nголови хворого. При деяких захворюваннях ЛОР-органів (паратонзилярний або nзаглотковий абсцес, ускладнені сторонні тіла глотки і стравоходу тощо) пацієнти nтримають голову нахиленою вперед або у хворий бік, а при необхідності повернути nїї в сторону – повертають голову разом з корпусом.

n

Пальпацію виконують nтеплими і чистими руками та проводять обережно, намагаючись не викликати n(посилити) біль у хворого, що дозволяє одержувати більш точні дані.

n

Досліджують такі групи nлімфовузлів: позадущелепні, підщелепні, глибокі шийні та задньо-шийні, над- і nпідключичні. У ці вузли здійснюється лімфовідтік від вуха, горла та носа, а nтакож від інших органів голови та шиї.

n

Лімфовузли в nпозадущелених ямках досліджують кінчиками пальців, проводячи ними горизонтально nв напрямку, перпендикулярному до висхідної дуги нижньої щелепи. Підщелепні nлімфо­вузли пальпують при злегка нахиленій голові хворого вперед, дещо nзаглиблюючись в м’які тканини підщелепної ділянки і рухаючись в нап­рямку nвід середини назовні – до краю нижньої щелепи.

n

При дослідженні глибоких nшийних лімфовуз­лів пальпацію проводять по черзі із правого і лівого боків. nПри дослідженні лівого боку ліву руку кладуть на тім’я хворого та нахиляють nголову пацієн­та вперед, а правою промацують тканини в ділянці переднього nкраю кивального м’яза, рухаючись зверху донизу і в горизонтальному напрямках. nПри дослідженні глибоких шийних лімфовуз­лів, розташованих справа, праву nруку розміщують на тімені хворого, а лівою виконують дослідження аналогічно nописаному вище.

n

Дослідження задніх шийних nлімфатичних вуз­­лів виконують одночасно кінчиками пальців обох рук в nді­лян­­ках задніх країв кивальних м’язів у вертикаль­­ному nта горизонтальному напрямках.

n

У над- і підключичних nямках промацують лім­фо­вузли спочатку з одного, а потім з іншого боку. nДля полегшення цих дій голову хворого однією рукою нахиляють вперед, а іншою nпальпують над- і під­ключичну ямку з одного боку, а потім, міняючи руку, – з nіншого боку.

n

Крім дослідження nлімфовузлів, проводять па­ль­пацію гортані, при цьому визначають її nсиметричність, рухомість, болючість та симптом “хрусту” – при бокових зміщеннях nверхньої її частини вбік відносно до нижньої відчувається характерний хруст. n

n

ПАЛЬЦЕВЕ ДОСЛІДЖЕННЯ НОСОГЛОТКИ

n

У маленьких дітей, nзазвичай, виконати задню риноскопію не вдається. Для обстеження носоглотки у nтаких пацієнтів застосовують пальцеве дослідження. Лікар знаходиться позаду nспини хворого. Щоб хворий не вкусив руку, щоку пацієнта вдавлюють вказівним nпальцем лівої руки між рядами його зубів. Після цього проводять вказівний палець nправої руки через порожнину рота за м’яке піднебіння – у носоглотку та nпромацують її вміст. Орієнтиром при цьому є задній край перегородки носа, який nпальпують у вигляді твердого вертикального тяжа. n

n

Цей метод дослідження з nуспіхом можна використовувати і в дорослих. Особливо інформативним він є при nвизначенні пухлин носоглотки, їх розміру та консистенції.

ЗМАЩУВАННЯ СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ ЗІВА ТА ГЛОТКИ ЛІКАРСЬКИМИ СЕРЕДНИКАМИ nНеобхідні засоби: n1. Гнучкий (гортаний) зонд з нарізкою, на робочий кінець якого щільно накручено вату. n2. Лікарський середник. nЗмащування слизової оболонки зіва та глотки лікарськими середниками слід проводити натще, оскільки під час цієї маніпуляції може виникнути блювання. Спочатку накручують шматок вати на робочий кінець зонда з нарізкою та, утримуючи зонд правою рукою, вмочують вату в призначену лікарську речовину (розчин Люго-ля, протарголу, йодинол тощо). При цьому слідкують за тим, щоб на ваті не було надлишку рідини, яка, розли-ваючись по стінках глотки, може потрапити у дихальні шляхи. Просять хворого відкрити рот (рис. 2.9). Прити-скають шпателем, який тримають лівою рукою, передні дві третини язика, а правою рукою колоподібним чи штриховим рухом зонда змащують слизову оболонку передніх та задніх піднебінних дужок, піднебінних миг-даликів та задньої стінки глотки спочатку з одного боку (справа), а потім – з іншого (зліва). n

Слід міцно намотати вату на робочий кінець зонда, щоб вона не зісковзнула під час мані-пуляції і не потрапила у дихальні шляхи хворого ntt .

n

n

Гортань – це складний nпорожнинний орган, який є продовженням верхніх дихальних шляхів. Зовнішні її nконтури у чоловіків, особливо худорлявих, добре вира­жені. Остов гортані nутворений хрящами, що з’єднуються між собою зв’язками та м’язами. Вище гортані nзнаходиться глотка, якою гортань сполучається з порожнинами рота і носа. Знизу nгортань поступово переходить у трахею.

n

Гортань розташована nспереду шийних хребців: верхній її край відповідає рівню ІV-V шийних хребців, а nнижній – рівню VІ-VІІ хребців. З віком положення і розмі­ри гортані дещо nзмінюються у зв’язку з опусканням під’язикової кістки і грудної клітини. У nдорослих чоловіків гортань має довжину в середньому 44 мм, у жінок – 36 мм. nХрящовий остов гортані ста­­новлять непарні хрящі n(щитоподі­б­­ний, перснеподібний та надгортанник) і парні хрящі n(черпакуваті, клиноподібні та ріжкоподібні).
. Хрящі та зв’язки гортані й трахеї: 1 – перснеподібний хрящ; 2 – верхній ріжок щитоподібного хряща; 3 – надгортанник; 4 – під’язикова кістка; 5 – щитопід’язикова зв’язка; 6 – щитоподібний хрящ; 7 – щи-топерснеподібна (конічна) зв’язка; 8 – перснетрахеальна зв’язка; 9 – перші хрящові кільця трахеї; 10 – міжкіль-цеві зв’язки трахеї.

n

Щитоподібний nхрящ– найбільший з хрящів гортані. Він складається з двох nсиметричних пластинок (правої і лівої), які з’єднуються між собою під кутом по nсередній лінії. На середині верхнього краю щитоподібного хряща є вирізка. Задній nкрай кожної з пластинок щитоподібного хряща продовжується вгору у вигляді nверхнього ріжка та вниз – у вигляді нижнього ріжка. Передня частина nщитоподібного хряща вкрита тільки шкірою, тому в цьому місці хрящ добре nпальпується. У чоловіків ця частина щитоподібного хряща випинається вперед і має nназву адамового яблука (кадика).

n

Нижче щитоподібного хряща nзнаходиться перснеподібний хрящ, який є основним хрящем гортані. nСвоєю формою він нагадує перстень і складається з вузької частини – дужки – nспереду і широкої пластинки – печатки – ззаду. На верхній частині печатки nзнаходяться черпакуваті хрящі. Нижній край дужки перснеподібного хряща nперсне-трахеальною зв’язкою з’єднується з першим кільцем трахеї.

n

Надгортанник має фор­му пелюстки. Він прикріплений зв’язками до nкраю вирізки щитоподібного хряща. Цей відділ надгортанника називають стеблом. nНадгортанник під час ковтання щільно закриває вхід в гортань і захищає її nпросвіт від потрапляння їжі.

n

Черпакуваті nхрящі парні, мають форму тригранної піраміди. Вони розташовані nзверху на печатці перснеподібного хряща, кожен з них має два відростки: передній n– голосовий (до нього прикріплюється голосова зв’язка) і зовнішній – м’язовий n(до нього прикріплюються м’язи). На верхівці черпакуватих хрящів розміщуються nпарні ріжкоподібні nхрящі.

n

Клиноподібні nхрящі є непостійними. Вони парні й мають вигляд маленьких nтілець, розміщених у товщі правої і лівої черпакувато-надгортанних зв’язок, які nнатягнуті між краями надгор­танника і кожним черпакуватим хрящем. Хрящі nгортані з’єднуються між собою суглобами, зв’язками та м’язами.

n

Зв’язки nгортані, з’єднуючи між собою хрящі, забезпечують рухомість різних nвідділів гортані. Зверху гортань ніби підвішена до під’язикової кістки за nдопомогою широкої зв’язки – щито­під’я­­­зи­кової мембрани. nЩитоподібний хрящ з’єднується з перснеподіб­­ним хрящем nперснещитоподібною (конічною) зв’язкою, яку розти­­нають для надання nнегайної допомоги при асфіксії (конікотомія). Персне­трахеальна зв’язка nсполучає перснеподібний хрящ з першим кільцем трахеї. Щитонадгортанна зв’язка nприкріплює надгортанник до щитоподібного хряща. Черпакуватонадгортанні зв’язки n(парні) натягнені між черпакуватими хрящами та надгортанником.

n

М’язи nгортані поперечносмугасті. Вони зумовлюють рух хрящів гортані та nголосових складок. М’язи гортані поділяються на зовнішні й внутрішні. Зовнішні м’язи nз’єднують гортань з іншими сусідніми ділянками. Ці м’язи піднімають і опускають nгортань або фіксують її в певному положенні. До зовнішніх м’язів належать: nгруднино-під’язиковий, груднино-щитоподібний і щитопід’язиковий.

n

До групи внутрішніх м’язів nгортані належать м’язи, які розширюють і звужують просвіт гортані, натягують nголосові складки і опускають над­гортанник. Це: задній перснечерпакуватий – nєдиний м’яз, що розширює просвіт гортані; бічний перснечерпакуватий, nпоперечний черпакуватий та косий черпакуватий – м’язи, що звужують просвіт nгортані; щиточерпакуватий, перснещитоподіб­ний – м’язи, що натягують голосові nскладки; черпакуватонад­гортанний, щитонадгортанний – м’язи, що nопускають надгортанник.

n

Внутрішній просвіт nгортані нагадує пісочний годинник, де найвужче місце формують з nобох боків голосові складки, утворюючи серединний відділ гортані – голосову щілину. Над цієї nщілиною знаходиться надскладковий (вестибулярний) відділ гортані, а знизу – nпідскладковий nвідділ.
Анатомія просвіту гортані (вигляд ззаду): 1- голосова щілина; 2 – перснеподібний хрящ; 3 – гортанний шлуночок; 4 – щитоподібний хрящ; 5 – ріжок під’язикової кістки; 6 – складковий простір; 7 – надгортанник; 8 – щитопід’язикова мембрана; 9 – вестибулярна складка;

n

Голосові nскладки виступають у просвіт гортані. Вони утво­рені пучками nповздовжніх сполучнотканинних еластичних та м’язових волокон, які прикріплюються nдо середини внутрішньої поверхні щитоподібного хряща і до голосових відростків nчерпакуватого хряща відповідного боку. Колір голосових складок – nперламутрово-сірий. Довжина їх у чоловіків складає в середньому 20-24 мм, у жінок ­– n15-18 мм. nРозміщені голосові складки на рівні ІV-V шийних хребців. Під час дихання nголосові складки утворюють проміжок трикутної форми для проходження повітря, nякий називають голосовою щілиною. При фонації голосові зв’язки nнаближаються одна до одної та змикаються. Над голосовими складками і паралельно nїм розміщені вестибулярні (шлуночкові або несправжні голосові) nскладки, які утворені слизовою оболонкою гортані.

n

Між голосовими та nвестибулярними складками з кожного боку розміщуються nгортанні n(морганієві) шлуночки. Від кореня язика до середини nпередньо-верх­ньої поверхні надгортанника йде серединна язиково-надгортанна nскладка слизової оболонки. Такі самі складки тягнуться від обох боків кореня nязика до країв основи надгортанника; між ними розташовані валекули. Біля основи nнадгортанника сли­­зо­ва оболонка продовжу­єть­ся на nверхівки чер­пакува­­тих хрящів, утворюючи праву і ліву черпакувато­надгортанні складки. У цих nсклад­ках знаходяться одно­й­менні зв’язки та клинопо­дібні й nріжкоподібні підвищення, які відпо­ві­дають розміщеним у них однойменним nхрящам.

n

Гортань вкрита nбагаторядним миготливим епітелієм, а в середніх відділах голосових складок та з nобох боків осно­ви надгортанника – багатошаровим плоским епітелієм.

n

На поверхні слизової nоболонки гортані відкриваються численні слизові залози змішаного типу. Особливо nбагато таких залоз біля основи надгортанни­ка, в гортанних шлуночках та в nчерпакуватонадгортанних складках.

n

Кровопостачання гортані nздійснюється гілками верхньої і ниж­ньої щитоподібних артерій. Від цих nартерій відходять, відповідно, верхня і нижня гортанні артерії, які nбезпосередньо забезпечують кров’ю гортань.

n

Іннервація гортані nздійснюється двома гілками блукаючого нерва: верхнім і нижнім гортанними nнервами. Верхній гортанний нерв є переважно чутливим нервом, який іннервує всю nслизову оболонку гортані. Цей нерв дає лише одну рухову гілку до переднього nперснещитоподібного м’яза. Усі інші м’язи гортані іннервуються гілками нижнього nгортанного нерва. Нижній гортанний нерв є продовженням поворотного нерва. nПоворотний нерв проходить з кожного боку по-різному. Зліва він відходить від nблукаю­чого нерва попереду дуги аорти, обходить її ззаду і повертає вгору – nдо гортані, проходячи в щілині між стравоходом і трахеєю. Правий поворотний нерв nвідокремлюється від блукаючого нерва на рівні перехрещення з підключичною nартерією, обходить її ззаду та йде вгору, до гортані, по бічній стінці nтрахеї.

n

Клінічна анатомія трахеї n

n

Трахея є продовженням nгортані. Закінчується вона розгалуженням – біфуркацією, nподіляючись на два nголовних бронхи (правий і лівий). Трахея є порожнинною еластичною трубкою. У nній виділяють хрящову і перетинчасту частини. Хрящову частину утворюють 18-20 nгіалінових хрящів, підковоподібної форми, кільця яких направлені вперед, а nзадня, вільна від хряща частина утво­рена колагеновими і еластичними nволокнами. Хрящові пів­кільця трахеї з’єднані між собою еластичними nколовими зв’язками. Довжина трахеї становить 11-13 см. У дорослих nпочаток трахеї відповідає рівню VІ-VІІ шийних хребців, а біфуркація – ІV-V nгрудних хребців. Ширина просвіту трахеї становить 15-22 мм у чоловіків і n13-18 мм – у nжінок. 

n

Слизова оболонка трахеї nвкрита миготливим епітелієм, війки якого пересувають секрет в напрямку догори. nПозаду трахеї знаходиться стравохід, а над її біфуркацією проходить дуга аорти. nДо передньої та бокових поверхонь верхніх відділів трахеї прилягає щитоподібна nзалоза. Кровопостачання трахеї та бронхів здійснюють гілки нижньої щитоподібної nартерії та бронхіальні артерії. Іннервацію забезпечують блукаючий (Х пара) та nсимпатичний нерви.

n

Фізіологія гортані і трахеї n

n

Гортань виконує дихальну, nголосову і захисну функції. Дихальна функція полягає в проведенні повітря в легені. nПри вдиху просвіти гортані (голосова щілина), трахеї та бронхів максимально nрозширюється, а при видиху, навпаки, звужується. Голосова функція nздійснюється передусім за рахунок роботи голосових складок, які, ніби струни nмузичних інструментів, колива­ються при утворенні звуків. У забезпеченні nголосової функції бере участь не тільки гортань, а й інші органи: глотка, nпорожнини рота і носа, навколоносові пазухи, легені тощо. У цих порожнинах голос nрезонує – набирає сили та забарвлення.

n

Захисна nфункція передусім полягає в попередженні потрапляння в дихальні nшляхи слини, їжі, рідини, сторонніх предметів тощо. У цьому механізмі відіграють nвелику роль такі фактори:

n

1. Під час ковтання nнадгортанник перекриває собою вхід в гортань.

n

2. Голосові, вестибулярні nта черпакуватонадгортанні складки сходяться (змикаються) між собою, щільно nперекриваючи просвіт гортані.

n

3. Гортань піднімається nта підходить під корінь язика так, що при ковтанні харчова грудка з язика nпроштовхується прямо у стравохід.

n

Якщо стороннє тіло все ж nтаки потрапило у гортань, трахею чи бронхи, виникає кашель, при якому сильний nструмінь повітря видаляє стороннє тіло з дихальних шляхів.

n

Слизова оболонка гортані, nтрахеї та бронхів багата нервовими закінченнями та слизовими залозами. Останні nвиділяють секрет, що сприяє зволоженню та очищенню повітря від пилу, бактерій та nмеханічних домішок.

n

ЗАГАЛЬНІ nМЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ГОРТАНІ, ТРАХЕЇ І БРОНХІВ

n

При дослідженні гортані, nнасамперед, проводять її зовніш­ній огляд і пальпацію. Зовнішній огляд nдозволяє визначити симетричність обрисів гортані, її набряк, положення та стан nвідносно до су­між­них ділянок шиї.

n

ПАЛЬПАЦІЯ ГОРТАНІ

n

Виконують великим та nчотирма пальцями однієї руки або пальцями обох рук. При цьому визначають nрухо­мість гортані, стан її хрящів, наявність набряку тканин, болючості та nкрепітації. Зміщуючи гортань в боки, визначають симп­том “хрусту”: nхрускотіння гортані є нормальним, відсутність цього симптому вказує на можливе nзахворювання гортані. ntt n

НЕПРЯМА nЛАРИНГОСКОПІЯ
n

n

n

Ларингоскопічна картина при диханні (а) та при фонації (б): 1 – міжчерпакуватий простір; 2 – черпакуватий хрящ; 3 – клиноподібний хрящ; 4 – черпалонадгортанна складка; 5 – надгортанник; 6 – голосова щілина; 7 – вестибулярна складка; 8 – голосова складка. n

  n

  n

  n

  n

  n

n

n

ПРЯМА nЛАРИНГОСКОПІЯ

n

Необхідні засоби:

n

• 1. Ларингоскоп або nзігнутий під кутом шпатель.

• 2. Анестетик (10% nаерозоль лідокаїну, 2% розчин дикаїну тощо).

  n

• 3. Марлева серветка.

n

n

Гортань можна оглядати nтакож за допомогою прямої ларингоскопії, переважно у положенні хворого на спині nз підкладеним під плечі валиком. При цьому огляд гортані проводиться nбезпосередньо оком лікаря без оптичних пристосувань – у прямому зображенні. nПеред маніпуляцією слід добре знеболити слизову оболонку рота, глотки та гортані nаерозолем чи змащуванням розчином анестетика, на зуби хворого накладають марлеву nсерветку, щоб не травмувати їх. Якщо джерело світла знаходиться на кінці клинка nларингоскопа, можна не застосовувати лобний рефлектор.

n

Відхиляють голову хворого nназад, а корінь язика сильно відтискають клинком ларингоскопа вниз та вперед. nПотім заводять ларингоскоп в нижні відділи глотки, відхиляючи надгортанник nвперед (рис. 3.6). Досягають такого положення, коли порожнина рота, глотка і nгортань будуть на одній прямій лінії, що дозволить послідовно оглянути nнадгортанник, черпакуваті хрящі й голосові складки.

n

ДОСЛІДЖЕННЯ ТРАХЕЇ ТА БРОНХІВ

n

До основних методів nдослідження трахеї належать непряма трахеоскопія, пряма трахеобронхоскопія та nфібротрахеоброн­хоскопія.

n

Непряму nтрахеоскопію можна проводити, nвикористовуючи звичайне гортанне дзеркало. При звичайній непрямій ларингоскопії nпрактично завжди можна побачити лише nверхню частину трахеї. У деяких обстежуваних під час глибокого вдиху трахею nвидно майже по всій її довжині.

n

Для більш детального nдослідження трахеї виконують пряму трахеобронхо­скопію. Положення хворого при nпроведенні цьо­го дослі­дження може бути різ­ним: сидячим, лежачим nна боці, на спині або на животі. Пряма трахео­скопія буває верхньою і nнижньою. При верхній трахеоскопії трубку вводять у трахею через рот, а при nниж­ній – через уже наявний трахеостомічний отвір.

n

Найбільш інформативним та nщадним методом дос­лідження гортані, трахеї та бронхів є фіброларинготрахеобронхоскопія, яку виконують за nдопомогою волоконного бронхоскопа.

n

Хворий лежить на nспи­ні. Знеболюють слизову оболонку носа, глотки та гортані змащуванням та nзаливанням у їх просвіт розчину анестетика. Бронхоскоп вводять через одну nполовину носа та глотку в гортань, а при необхідності – у трахею та бронхи. nПеревагою цього методу є можливість оглянути шлуночки гортані (які звичайними nзасобами дослідити не можливо), головні та часткові бронхи, а також взяти з цих nважко досяжних ділянок шматочок тканин для дослідження (біопсія).