Home » Підрозділ 8

Підрозділ 8

29 Червня, 2024

0

ОТОГЕННІ ВНУТРІШНЬОЧЕРЕПНІ nУСКЛАДНЕННЯ

(Підрозділ № n8)

Отогенні внутрішньочерепні ускладнення – поширення інфекції nз вуха у підоболонковий простір черепа. В таких випадках може виникнути одне з nважких, іноді смертельних, захворювань:

1. менінгіт; n
2. абсцес мозку чи nмозочку;
3. синустромбоз (і nотогенний сепсис);
4. субдуральний nабсцес;
5. епідуральний nабсцес;
6. арахноїдит задньої nчерепної ямки.

Найчастіше ці ускладнення nвиникають при наступних захворюваннях:

1. Гострий гнійний nсередній отит;
2. Хронічний гнійний nсередній отит;
3. Мастоїдит; n
4. Лабіринтит.

Етіологія

· Стафілококи;
· Стрептококи;
· Пнемо- і nдиплококи;
· Протей; n
· Синьогнійна паличка; n
· Комбінація nмікроорганізмів.

Шляхи проникнення інфекції у підоболонковий простір nчерепа

1. Контактний (або по продовженню), коли в результаті nруйнування кісткових стінок середнього та внутрішнього вуха чи через дегісценції nу стінках скроневої кістки виникає безпосередній контакт запального вогнища з nоболонками мозку.

2. Гематогенний чи лімфогенний, коли інфекція проникає у nпідоболонковий простір черепа з плином крові чи nлімфи.

3. По преформованим шляхам – периневральний чи nпериваскулярний, коли запальний процес розповсюджується у підоболонковий простір nпо каналах, що природно існують у скроневій кістці (де проходять нерви, судини nтощо) та дегісценціях у стінках середнього вуха.

4. Лабіринтогенний – по водогонах nлабіринта.

Патогенез

Головним фактором, що сприяє розвитку отогенних внутрішньочерепних nускладнень, є порушення відтоку ексудату з середнього чи внутрішнього вуха. Воно nвиникає тоді, коли слухова труба не спроможна дренувати ексудат в напрямку nносоглотки, а відтік його через барабанної перетинку утруднений. Ексудат чи nхолестеатома накопичуються у барабанній порожнині чи комірках соскоподібного nвідростка, де збільшується тиск, який сприяє проникненню інфекції різними nшляхами у підоболонковий простір.

Виникнення внутрішньочерепних ускладнень є наслідком складних процесів, nсеред яких головну роль відіграє вірулентність мікрофлори та резистентність nорганізму хворого. Співвідношення цих факторів і визначає яким шляхом буде nрозвиватись патологічний процес та виразність клінічних проявів. n

При контактному способі nпроникнення інфекції у підоболонковий простір скупчення гною чи холестеатоми у nаттику чи антрумі, призводить до руйнування верхньої стінки барабанної порожнини nчи антрума. Інфікований ексудат проникає під тверду мозкову оболонку середньої nчерепної ямки, де утворюється епідуральний абсцес. У місці абсцеса тверда nмозкова оболонка змінюється, стає проникною для токсинів і бактерій, які nпотрапляючи у простір між dura mater і павутинною оболонкою, формують nсубдуральний абсцес (або обмежений лептоменінгіт). Більш глибоке проникнення nінфекції у речовину мозку веде до утворення абсцесу скроневої частки мозку. n

Якщо запальний процес проникає у порожнину черепа через задньо-внутрішню nстінку соскоподібного відростка, через внутрішній слуховий прохід або через nводогони лабіринта, то виникає запалення у задній черепній ямці з формуванням nперисинуозного абсцеса чи абсцеса мозочка.

При генералізації процеса, внаслідок зниженої резистентності nмакроорганізму та високої резистентності мікрофлори, розвивається менінгіт, nменінгоенцефаліт чи сепсис. Всі внутрішньочерепні ускладнення можуть мати nлетальні наслідки.

Лікарі, які приймають nучасть в постановці діагнозу та в лікуванні хворого: n

1. nОториноларинголог;

2. nРеаніматолог;

3. nНевропатолог;

4. nНейрохірург;

5. nТерапевт;

6. nОкуліст; n

7. nІнфекціоніст;

8. nФтизіатр;

9. nРентгенолог.

ОТОГЕННИЙ nМЕНІНГІТ

Отогенний менінгіт – запалення оболонок мозку вушного nпоходження. Залежно від виду ексудату, буває гнійний і nсерозний.

Клініка: три групи nсимптомів

І. Менінгеальні знаки виникають через натяг корінцями nспиномозкових нервів твердої мозкової оболонки. До них відносяться nпозитивні симптоми:

1. Ригідності nпотиличних м’язів – неможливість дістати підборіддям до яремної вирізки;

2. Керніга – nнеможливість розігнути ногу в колінному суглобі після одночасного її згинання у nколінному і кульшовому суглобах;

3. Брудзинського nверхній – при згинанні голови та досяганні підборіддям до яремної вирізки коліна nхворого приводяться до живота;

4. Брудзинського nсередній – при натисненні кулаками на лобок коліна пацієнта приводяться до nживота;

5. Брудзинського nнижній – при перевірці симптома Керніга – інша нога приводяться до nживота.

ІІ. Загальномозкові симптоми виникають через nпідвищення тиску ліквору:

· nВиражений головний nбіль,

· nНудота, блювання, n

· nГіперестезії n(світлобоязнь, звукобоязнь, підвищення тактильної та температурної чутливостей). n

· nПорушення nсвідомості (сопор, ступор чи кома).

· nВимушене положення nхворого: поза „Лягавої собаки” чи „Пістолетного курка”; n

· nСудоми.

ІІІ. Загально-інтоксикаційні nсимптоми

· nТемпература тіла nвисока, температурна крива – постійна;

· nТахікардія; n

· nТахіпное; n

· nГіпо- чи nанурія.

Додаткові методи обстеження

· Загальний аналіз крові: nвиражений нейтрофільний лейкоцитоз, зсув вліво, прискорена nШОЕ;

· nСпинномозкова пункція – рідина витікає nпід підвищеним тиском, буває каламутною, а також містить багато клітинних nелементів, білка, іноді – бактерії, знижується вміст цукру і хлоридів. n

· Бактеріологічне nдослідження гною та спинномозкової рідини на чутливість до антибіотиків (з метою nвибору адекватної антибіотико терапії).

· Рентгенографія скроневої nкістки.

· Комп’ютерна томографія та nмагніто-ядерно резонансне дослідження – виявлення порожнин, заповнених ексудатом nу скроневій кістці .

Лікування

Термінова госпіталізація в ЛОР-відділення, де проводять nневідкладне хірургічне втручання – розширену радикальну операцію. Від звичайної nзагальнопорожнинної операції вона відрізняється максимально широким розкриттям nтвердої мозкової оболонки середньої та задньої черепних ямок, а також розтин nвсіх доступних комірок соскоподібного відростка. Завушна рана переважно не nзашивається, щоб дати можливість надійного очищення операційної порожнини та nвведення медикаментозних середників у операційну nрану.

Інтенсивна консервативна терапія включає: лікування nантибіотиками у максимальних дозах, що проникають через гематоенцефалічний nбар’єр (в тому числі й у спинномозковий канал), масивну дезінтоксикаційну, nдегідратаційну, гормонотерапію.

АБСЦЕС МОЗКУ ТА nМОЗОЧКА

Абсцесс мозку та мозочка – гнояк у мозковій речовині, що nлокалізується переважно в мозочку або в скроневій частці великого мозку. Можуть nбути множинні абсцеси. Нерідко виявляють анаеробну інфекцію. n

Клініка

Розрізняють 4 стадії хвороби.

1. Початкова nстадія характеризується незначним порушенням загального стану хворого, nсубфебрильною температурою тіла, посиленням головного болю з ураженої сторони, nможливою нудотою та блюванням (триває 2 тижні). Клінічна картина нагадує nрепаративну стадію гострого середнього отиту або загострення хронічного гнійного nсереднього отиту.

2. У латентній стадії загальний стан порушений незначно. nНерідко спостерігається депресія, часом – дифузний або локальний головний біль. nВідзначаються швидка втомлюваність, сонливість, відсутність апетиту. Температура nтіла нормальна. Тривалість цієї стадії – від декількох тижнів до кількох nмісяців.

3. Перехід у маніфестну (явну) стадію відбувається nпоступово або раптово. Виникають психічні зміни: депресія, апатія, nзагальмованість, повільна тиха мова, напади сонливості при збереженні nсвідомості. Характерні також зменшення маси тіла, блювання, локальна болючість nпри перкусії черепа, відсутність апетиту, запах з рота. Температура тіла nнормальна або субфебрильна, сповільнення ритму серцевих скорочень (брадикардія), nлейкоцитоз. Неврологічним проявом абсцесу мозку є параліч кінцівок з nпротилежного щодо ураження боку. В цій стадії у більшості випадків можна nвстановити попередній діагноз.

4. Термінальна стадія характеризується комою, яка nрозвивається у зв’язку з прогресуючим енцефалітом, набряком мозку, дифузним nменінгітом чи проривом абсцесу в мозкові шлуночки.

Визначити локалізацію абсцесу допомагають вогнищеві прояви. n

Так, при абсцесі скроневої частки мозку спостерігаються nамнестична афазія (хворі-правші в разі розташування абсцесу зліва не можуть nназвати предмет, хоча його призначення їм відоме), моторна афазія (хворі nрозуміють мову, та не можуть говорити) і сенсорна афазія (хворі втрачають nздатність розуміти свою мову і мову співрозмовника). Абсцес у неведучій частці мозку проявляється nпсихічними розладами – зниженням критики, ейфорією чи депресією. Що може бути nнепоміченим.

Абсцес мозочка перебігає важче, ніж абсцес скроневої nчастки мозку. Йому властивий грубий ротаторний ністагм, спрямований в бік nрозташування вогнища ураження, значні порушення рівноваги та координації. Для nдіагностики абсцесу мозочка слід враховувати його характерні прояви. Так, nвиконуючи пальценосову пробу, хворий промахується назовні лише рукою на боці nрозташування абсцесу. При пробі на рівновагу (поза Ромберга) напрям падіння не nзмінюється при поворотах голови; при ході із закритими очима хворий відхиляється nв бік абсцесу. Крім того, ознакою абсцесу мозочка є позитивна проба на nадіадохокінез (відставання руки на боці ураження) і гіпотонія м’язів з боку nабсцесу.

Додаткові методи обстеження

Загальний аналіз крові: nможливий лейкоцитоз, зсув вліво, прискорена nШОЕ;
Спинномозкова пункція – рідина витікає nпід підвищеним тиском, прозора, підвищений вміст білка та незначний плеоцитоз. n
Комп’ютерна томографія та nмагніто-ядерно резонансне дослідження – дозволяють виявити гнояк у речовині nмозку, оцінити його розмір та локалізацію .
Бактеріологічне nдослідження гною та спинномозкової рідини на чутливість до антибіотиків (з метою nвибору адекватної антибіотико терапії).
Ехоенцефалографія – nдислокація структур головного мозку.

Лікування

Хірургічне розкриття гнійного вогнища у скроневій кістці nразом з широким розкриттям твердої мозкової оболонки середньої чи задньої nчерепної ямки (розширена мастоїдектомія або розширена радикальна операція на nвусі). Через операційну рану роблять пункцію речовини мозку на глибину до 4 см з nметою пошуку гнояка. Гнояк розкривають і у його порожнину вводять дренаж для nзабезпечення постійного відтоку та промивання порожнини абсцесу до її повної nоблітерації. Після операції хворого переводять у реанімаційне відділення, де nпродовжують інтенсивну консервативну терапію: лікування антибіотиками, що nпроникають через гематоенцефалічний бар’єр, у максимальних дозах (в тому числі й nу спинномозковий канал), масивну дезінтоксикаційну, дегідратаційну, nгормонотерапію.

СИНУСТРОМБОЗ І ОТOГEННИЙ nСЕПСИС

Синустромбоз виникає переважно при мастоїдиті та при nепітимпаніті. Коли скупчення гною у комірках, розташованих біля сигмоподібного nсинуса, призводить до руйнування внутрішньої кісткової стінки соскоподібного nвідростка та утворення перисиноузного абсцеса. У місці абсцесу стінка nсигмоподібного синуса запалюється – розвивається періфлебіт. Згодом запальний nпроцес переходить на внутрішню поверхню синуса (ендофлебіт). На рівні запаленої nстінки в просвіті синуса утворюється пристінковий тромб, який поступово nзбільшується в розмірах та обтурує синус. Тромб з часом зазнає гнійного nрозплавлення, і його інфіковані частинки током крові розносяться по всьому nорганізму (септикопіємія чи септицемія), утворюючи вогнища віддаленого nметастазування (в легенях, м’язах, суглобах, внутрішніх органах nтощо).

Клініка

Тяжкий загальний стан хворого, що проявляється насамперед nпорушенням функцій центральної нервової системи (ступор, кома), септична nтемпература тіла (різкі денні перепади), озноб, рясний піт, тахікардія, nболючість соскоподібного відростка, збільшення та болючість шийних лімфовузлів, nприскорення ШОЕ.

Іноді на перший план виступають септичні ураження nвнутрішніх органів: серця, нирок, печінки, травного тракту тощо. Відбуваються nкрововиливи у внутрішні органи, під шкіру та слизові оболонки. Шкіра нерідко nнабуває жовтяничного забарвлення.

Формула крові характеризується зміщенням вліво, nлейкоцитозом. Можливе висівання збудника запалення з крові під час або відразу nпісля ознобу. Відзначається збільшення селезінки, часто спостерігаються симптоми nсупровідного менінгіту.

Додаткові методи обстеження

· Загальний аналіз крові: nвиражений лейкоцитоз, зсув вліво, прискорена nШОЕ;

· nСпинномозкова пункція – рідина переважно nвитікає під підвищеним тиском, прозора, підвищений вміст білка та незначний nплеоцитоз.

· Комп’ютерна томографія та nмагніто-ядерно резонансне дослідження – дозволяють виявити гнояк у біля nсигмоподібного синусу, та наявність тромбу у його просвіті. n

· Ехоенцефалографія – nдислокація структур головного мозку.

Лікування

При підозрі на синустромбоз хворого необхідно терміново nнаправити в ЛОР-відділення. Після встановлення діагнозу треба негайно зробити nоперацію: при гострому середньому отиті проводять розширену антромастоїдотомію, nпри хронічному середньому гнійному отиті – розширену радикальну операцію на nвусі. Хірургічне втручання полягає у видаленні запальних тканин скроневої nкістки, розкритті сигмоподібного синуса, а при його обтуруючому тромбозі – nвидаленні тромбу.

Інтенсивна консервативна терапія: антибіотики у nмаксимальних дозах (половина дози вводиться внутрішньовенно), сульфаніламіди, nдезінтоксикаційні, дегідратаційні засоби, nглюкокортикоїди.

Прогноз сприятливий при своєчасному та комбінованому n(хірургічному і консервативному) лікуванні.

Догляд за хворими з внутрішньочерепними nускладненнями

Догляд за хворими з внутрішньочерепними ускладненнями має особливо важливе значення. Стан цих nпацієнтів часто буває вкрай тяжким і потребує особливої уваги медичного nперсоналу. Правильний догляд і точне та своєчасне виконання призначень nмають іноді не менше значення, ніж хірургічне лікування, у збереженні життя nхворого.

Таких пацієнтів треба класти в окремі невеликі палати із nзатемненими вікнами (світлобоязнь), де забезпечити повну тишу, комфортну nтемпературу (через підвищену подразливість таких хворих) та суворий ліжковий nрежим. Необхідно забезпечити постійний нагляд за загальним станом хворого, його nсвідомістю, температурою, серцебиттям, ці дані погодинно заносяться у nтемпературний листок. Транспортують таких хворих (на перев’язки) тільки на nкаталці.

Профілактика

Профілактика всіх видів внутрішньочерепних ускладнень nполягає в своєчасному виявленні та правильному лікуванні гострих та хронічних nгнійних середніх отитів.

1. Обов’язкове nоперативне лікування при холестеатомі;

Раннє виконання парацентезу барабанної перетинки при nгострому гнійному середньому отиті;