Підшкірна емфізема, медіастинальна емфізема

Підшкірна емфізема, медіастинальна nемфізема

Підшкірна nемфізема (emphisema subcutaneum).Причиною виникнення даного ускладнення закритої травми грудної клітки є nпошкодження уламком ребра парієтального та вісцерального листків плеври з nнаступним надходженням повітря з легеневої тканини в плевральну порожнину та nчерез пошко-джену грудну стінку (розрив міжреберних м’язів) – в підшкірну nклітковину. В переважній більшості випадків підшкірна емфізема є наслідком nклапанного пневмотораксу та пневмотораксу при облітерованій плевральній nпорожнині.

 Класифікація

 Підшкірну емфізему nподіляють на:1. Обмежену.2. Поширену.3. Тотальну.

 Симптоматика і клінічний nперебіг

 У зв’язку з тим, що nпідшкірна емфізема є наслідком травми, ускладненої переломами ребер і nпосттравматичним пневмотораксом, на перший план виступають скарги на біль у nгрудній клітці та задишку, які посилюються при диханні, рухах і незначному nфізичному навантаженні. При обмеженій підшкірній емфіземі хворі скарг, крім nосновних, із приводу травми грудної клітки не пред’являють. Приоглядівизначають nприпухлість грудної стінки в місці травматичного пошкодження. Припальпаціїнад nцією зоною спостерігається підшкірна крепітація (за типом “хрусту nснігу”). Приперкусії– коробковий звук або тимпаніт.Аускультаціялегень nнад зоною підшкірної емфіземи утруднена. Поширена та тотальна підшкірні nемфіземи являють собою серйозну моральну проблему для пацієнта. У зв’язку з nпоширенням повітря на обидві половини грудної клітки, черевну стінку, шию n(поширена емфізема), а також на обличчя, руки та ноги (тотальна емфізема), nхворі набувають специфічного вигляду: одутлість обличчя, потовщення шиї, nзбільшення в об’ємі грудної клітки, рук, ніг. Сама по собі підшкірна емфізема nне викликає розладів у роботі дихальної та серцево-судинної систем. Однак nпацієнти зауважують зміну тембру голосу. Припальпаціїпідшкірна емфізема nвідчувається у всьому тілі (за “хрустом снігу”). Необхідно зазначити, nщо при поширеній та тотальній емфіземахаускультаціяутруднена. Однак nнаявність підшкірної емфіземи при закритій травмі грудної клітки дає можливість nстверджувати про наявність посттравматичного пневмотораксу.На оглядовійрентгенограміорганів nгрудної клітки спостерігається просвітлення (наявність повітря) в підшкірній nклітковині

Рис. 1 Підшкірна емфізема. nОглядова рентгенограма органів грудної клітки. Пряма проекція.

 

Діагностична програма

1. Скарги та анамнез захворювання.2. Фізикальні дані.3. nРентгенографія органів грудної клітки.

 Лікування

При поширенiй i тотальнiй пiдшкiрних емфiземах проводятьдренування nпiдшкiрної клiтковини ПХВ трубкамив пiд- i надключичних дiлянках, а також у nзонi найбiльш вираженої емфiземи. Паралельно, як правило, виконують дренування nплевральної порожнини.

Розсмоктується пiдшкiрна емфiзема (залежно вiд її nпоширення) в термiн вiд кiлькох днiв до 2-3,5 тижнiв.

 

Медіастинальна емфізема (emphysema mediastini)

 Медіастинальна емфізема – це ускладнення nзакритої травми грудної клітки, яке характеризується надходженням та скупченням nповітря в клітковині середостіння. Причиною медіастинальної емфіземи є часткові n(пошкодження мембранозної частини) або повні розриви трахеї, бронхів, nстравоходу та в ряді випадків – напружений пневмоторакс.У зв’язку з nнадходженням повітря в клітковину середостіння виникає стискання верхньої nпорожнистої вени та правого передсердя, що призводить до виражених nгемодинамічних розладів.

Симптоматика і клінічний nперебіг

 Хворі nскаржаться на утруднені дихання і ковтання, біль за грудиною, захриплість nголосу, напади кашлю. Як правило, положення в ліжку вимушене – напівсидяче. nСпостерігаються потовщення шиї, обличчя, набухання шийних вен, акроціаноз і nціаноз шкірних покривів. Припальпації– наявність підшкірної крепітації nшиї, обличчя, плечового пояса. Приперкусіївиявити межі серця не nвдається. Приаускультаціїдіяльність серця ослаблена, тони приглушені, nтахікардія. Прирентгенологічномуобстеженні виявляють на фоні nпросвітлення чіткий контур медіастинальної плеври (рис. n1.2.10). При пошкодженні медіастинального листка плеври виявляють nпневмоторакс (переважно тотальний або напружений).

Діагностична програма

1. Скарги та анамнез захворювання.2. Фізикальні nдані.3. Оглядова рентгенографія органів грудної клітки.4. Визначення ЦВТ n(флебоманометрія).5. Контроль показників гемодинаміки.6. ЕКГ.

Тактика і вибір методу nлікування

 Зменшення й ліквідації больової реакції при закритій травмі грудної клітки досягають за допомогою блокад:1) ваго–симпатична блокада за Вишневським;2) спирт–новокаїнова блокада місць переломів;3) паравертебральна блокада. Окрім nблокад, у деяких випадках призначають ненаркотичні й наркотичні знеболювальні. nНа 2-3 добу доцільним є призначення електрофорезу з новокаїном. Для nпрофілактики застійних явищ у легеневій тканині практикують дихальну nгімнастику, використовують пристрої для примусового роздування легень n(гіпервентиляція), застосовують інгаляції. Відновлення каркасності грудної nстінки при флотуючих переломах ребер поділяють на три групи (Є.А.Вагнер, nВ.М.Тарнавський, 1977):1) зовнішня фіксація рухомого сегмента прошиванням за nміжреберні м’язи й витягненням через блоки протягом 2-3 тижнів;2) nінтрамедулярний остеосинтез ребер;3) штучна вентиляція легень із метою nвнутрішньої пневматичної стабілізації (при явищах дихальної недостатності).

При травмі грудної клітки, що ускладнена пневмотораксом, при частковому колапсі легені (до 1/3 об‘єму) доцільно провестиаспірацію повітря пункційним шляхом.

Клапанний дренаж за nБюлау.

Аспiрацiя водоструменевим nвiдсмоктувачем.

Аспiрацiйна система з nелектричним мiкроаспiратором.

Можливi ускладнення при пiдключеннi nаспiрацiйних систем

Можливі ускладнення при

підключенні аспіраційних систем

 

 

Орієнтаційна карта для самостійної підготовки

 

У випадках, коли nрозрі-дження в плевральній порожнині не створюється, а також при субтотальному, nтотальному пневмотораксі необхідне закритедренування nплевральної порожнини. Після місцевої анестезії розчином новокаїну в ІІ nміжребер’ї по середньо-ключичній лінії за допомогою троакара виконують прокол nгрудної стінки. Шкіру попередньо розсікають скальпелем. Через гільзу троакара в nплевральну порожнину вводять поліхлорвінілову трубку, яку фіксують до шкіри nкапроновою лігатурою. Дренаж під’єднують до аспіраційних систем або за способом nБюлау. В більшості хворих пневмоторакс вдається ліквідувати або за кілька nгодин, або протягом 1-2 днів.

Мiсцеве знечулення: 1) шкiра; 2) пiдшкiрна клiткови на; 3) мiжребернi м‘язи; 4) ребро; 5) судинно–нервовий пучок; 6) парiетальна плевра.

Розрiз шкiри i пiдшкiрної клiтковини: 1) дренування в nVII мiжребер‘ї по задньо–аксiлярнiй лiнiї; n2) дренування в nII мiжребер‘ї по середньоключичнiй лiнiї.

Схематичне зображен ня nвведення троакара в плевральну порожнину.

Введення дренажної трубки nчерез канюлю троакара.

Дренування за допомогою nзатискувача.

Дренажна трубка з пiдключеним nклапаном Бюлау зафiксована до шкiри.

Можливі ускладнення при

дренуванні плевральної порожнини

 

 

Орієнтаційна карта для самостійної підготовки

 

 Відсутність ефекту (недорозправлення легені) nпри активній аспірації повітря, а також клапанний закритий пневмоторакс є nпоказаннями до оперативного втручання –ушивання nрани легені.

Зовнiшнiй вигляд nП-подiбного шва.

Зовнiшнiй вигляд матрацного шва.

Вигляд накладеного nмеханiчного шва легенi.

Шов сформовано комбiнованим nшовно-клеєвим методом.

Можливі ускладнення при

зашиванні рани легені

 

 

Орієнтаційна карта для самостійної підготовки

 

 У ряді випадків виконують сегментарну резекцію nлегені, лобектомію. При малому гемотораксі використовуютьпункціюабодренування nплевральної порожнинита видалення крові. Маніпуляція виконується в VI-VII nміжребер’ях по задньо-аксилярній або лопатковій лініях (за вище описаною nметодикою).

При тотальному, великому nабо середньому гемотораксі з кровотечею, що продовжується (позитивна реакція nРевілуа-Грегуара), необхідна торакотомія nдля ліквідації джерела кровотечі.

Боковий доступ.

Переднiй доступ.

Заднiй доступ.

Розрiзання шкiри i пiдшкiрної клiтковини: 1) шкiра; 2) пiдшкiрна клiткови на; 3) мiжребернi м‘язи; 4) переднiй зубчатий м‘яз; 5) широкий м‘яз спини; 6) ребро.

Розрiзання мiжреберних м‘язiв i переднього зубчатого м‘яза.

Розкрита плевраль на nпорожнина i розведенi ребра.

Зведення ребер за nдопомогою лiгатур.

Мiжребернi м‘язи зашитi безперервним швом.

Пошарове зашивання рани: n1) шви на пiдшкiрну клiтковину; 2) шви на шкiру.

Можливі ускладнення при

виконанні торакотомії

 

 

Орієнтаційна карта для nсамостійної підготовки

 

 Кровоточиві рани легені зашивають капроновою nлігатурою восьмиподібним швом. При наявності в плевральній порожнині рідкої nкрові виконують її реінфузію. Згустки крові з плевральної порожнини nвидаляють.При поширеній і тотальній підшкірних емфіземах проводять дренування nпідшкірної клітковини ПХВ трубками в під- і надключичних ділянках, а також у nзоні найбільш вираженої емфіземи. Паралельно, як правило, виконуютьдренування nплевральної порожнини. Розсмоктується підшкірна емфізема (залежно від її nпоширення) в термін від кількох днів до 2-3,5 тижнів.У випадках прогресуючої nмедіастинальної емфіземи виконується дренування переднього середостіння, а при nдіагностованих розривах трахеї або бронха з виникненням напруженої nмедіастинальної емфіземи необхідне оперативне втручання. Б.В.Петровський і nспівавт. (1966) розрізняють у гострому періоді первинні операції (перші дві доби nпісля травми), первинновідстрочені операції (до 30 днів після травми) та пізні nвідновлювальні операції (через 1 місяць після травми).При пошкодженнях трахеї nта бронхів необхідно висікти травмовані тканини, краї стінок розривів із nподальшим ушиванням розриву, провести клиноподібну або циркулярну резекцію з nнакладанням анастомозу. В ряді випадків виконують лоб-, білоб- або nпульмонектомію.

 Лікування

У випадках прогресуючої медiастинальної емфiземи nвиконується дренування переднього середостiння, а при дiагностованих розривах nтрахеї або бронха з виникненням напруженої медiастинальної емфiземи необхiдне nоперативне втручання.