Пієлонефрит. Гломерулонефрит. Клініка, діагностика, покази до стаціонарного лікування, догляд
Пієлонефрит
Інфекції сечової системи – мікробно-запальне ураження органів сечових шляхів без уточнення топічного рівня ураження.
Пієлонефрит – неспецифічне мікробне запалення нирки з переважним осередковим ушкодженням тубулоінтерстиційної тканини, чашечок та миски.
Цистит – неспецифічне мікробне запалення слизової оболонки сечового міхура.
Пієлонефрит вважається гострим за тривалості його перебігу до 3 місяців. Ускладненою ІСС найчастіше є за наявності порушення уродинаміки (гіперактивний сечовий міхур, міхурово-сечовідний рефлюкс) або супутньої інфекції (уреаплазмоз, хламідіоз).
ПІЄЛОНЕФРИТ – загальне запальне захвоювання організму з переважним вогнищево-запальним ураженням канальців, інтерстицію, чашково-мискової системи, яке характеризується проявами інфекційного захворювання та порушенням функції нирок по тубулоінтерстиціальному типу. У 80-85 % хворих пієлонефрит є вторинним процесом і виникає внаслідок механічної чи динамічної обструкції сечових шляхів. Розвитку пієлонефриту сприяють природні фактори, спадкові імунодефіцитні стани, ферментопатії. Діти з аномаліями сечових шляхів, особливо нирок, хворіють на пієлонефрит у 8-10 разів частіше, ніж здорові. У хлопчиків раннього віку важливу роль відіграє інфравезикальна обструкція, у дівчаток причиною розвитку пієлонефриту в 22-76 % випадків є міхурово-сечовідно-мисковий рефлюкс. Організму дитини притаманна підвищена реактивність, гострий розвиток запального процесу. Це пов’язано також зі швидкою генералізацією бактеріальної інвазії. Настають гострі розлади функції печінки, органів кровообігу, надниркових залоз, органів травлення, водно-електролітного, білкового та інших видів обміну.
Причини та розвиток пієлонефриту у дітей. Причиною розвитку пієлонефриту є бактеріальна інфекція, яка потрапляє в сечовивідні шляхи. Джерелом цієї інфекції може служити будь хронічний осередок, наприклад, каріозний зуб, хронічна ангіна і так далі. Саме тому у маленьких дітей так важливо санувати всі хронічні вогнища інфекції. Крім цього важливу роль у розвитку пієлонефриту відіграє перебіг вагітності та пологів. Якщо мати під час вагітності переносить будь-яку інфекцію, то у малюка підвищується ризик захворюваності пієлонефритом. Тим більше, що у новонароджених нирки ще до кінця не сформовані. Найпоширенішою причиною виникнення пієлонефриту є порушення гігієни немовлят. У дівчаток пієлонефрит найчастіше викликає кишкова паличка, яка потрапляє в сечовивідні шляхи при неправильному підмиванні дитини. У новонароджених хлопчиків присутнє таке явище, як зворотний заброс сечі в нирки. Це і сприяє розвитку такого захворювання.
Існують дві форми перебігу захворювання: гострий і хронічний пієлонефрит.
Хронічний пієлонефрит симптоми практично не має, тобто як кажуть лікарі, протікає майже безсимптомно. Основні симптоми з’являються під час загострення захворювання. Гострий пієлонефрит характеризується досить яскравою клінічною картиною.
Часто джерелом інфекції при пієлонефриті стає будь-якої хронічний вогнище – каріозні зуби, тонзиліт і т.п. У ряді випадків причиною пієлонефриту може бути внутрішньоутробна інфекція. Вважається, що між хворобами людини і ускладненнями під час вагітності, пологів та раннього післяпологового періоду існує тісний зв’язок, адже до моменту народження розвиток нирок ще не завершено і вони дуже вразливі. За даними педіатрів, близько 50% дітей, які пройшли реанімацію новонароджених, мають ураження нирок. Вважають, що в цих випадках одним з головних факторів є гіпоксія (кисневе голодування).
Найбільш частий збудник пієлонефриту – кишкова паличка. Розвитку пієлонефриту сприяє наявність певних умов: насамперед зниження загальної стійкості (імунітету) організму, що спостерігається нерідко у дітей грудного віку. У розвитку пієлонефриту у дітей велике значення мають вроджені та набуті захворювання нирок і сечових шляхів, що супроводжуються порушенням струму сечі (порушення прохідності сечоводу, стенози уретри, гідронефроз, полікістоз нирок). Найбільш часто, особливо у хлопчиків, зустрічається міхурово-сечовідний рефлюкс (стан, коли існують умови для зворотного закидання сечі з сечового міхура в нирки). Патологічні стани, що призводять до порушення транспорту сечі (уродинаміки) та виникнення ВП, бувають органічного та функціонального походження. До органічних належать природжені вади нирок і сечових шляхів різних рівнів, а саме: гідронефроз, мегауретер, міхурово-сечовідний рефлюкс (МСР), уретероцеле, клапани задньої уретри у хлопчиків. До порушень уродинаміки функціонального генезу відносять нейрогенні дисфункції сечового міхура: гіперрефлекторний і гіпорефлекторний сечовий міхур.
ЕТІОЛОГІЯ:
I місце збудники сімейства ентеробактерій – 80 %
Е. Colli 40 – 60 %;
Clebsiella – 7 – 20 %;
Proteus vulg. – 9 – 26%.
Рідше кокова флора: 19,4 %
Ентерококи – 5-15 %
Стафілококи – 5-14%
Стрептококи – 4-10%.
Інші мікроорганізми,
асоціації збудників – складають 0,6 %
СПРИЧИНЯЮЧІ ФАКТОРИ:
1 – Порушення уродинаміки : затруднення чи порушення природнього відтоку сечі внаслідок:
а) аномалій розвитку сечовивідної системи – подвоєння повне чи неповне; дистопія; дисплазія; додаткові судини; звуження чи халазія сечоводів та ін.;
б) функціональні порушення: гіпо- чи гіпертонус сечоводів; нейрогенний сечовий міхур; рефлюкси ( міхурево – сечовідні, сечовідно – мискові, мисково – тубулярний, мисково –форнікальний);
в) метаболічні порушення: обмінні нефропатії, сечокам’на хвороба; гіпервітаміноз D.
2 – Ушкодження інтерстицію нирок внаслідок дії на нього вірусів, здебільшого Коксакі В, цитомегаловірусів, мікоплазм, як внутрішньоутробно, так і постнатально.
3 – Наявність вогнищ хронічної інфекції або інтекурентні інфекції статевих органів ( вульво-вагініти, баланопостіти та ін.)
Обструкція сечових шляхів може мати
• – функціональний характер при нейрогенних розладах сечопуску,
міхурово-сечовідному рефлюксі,
вроджених нервово-м’язових дефектах мисково-сечовідного з‘єднання, сечоводів, сечового міхура
• – органічний – при аномаліях сечової системи (синдром Фралея, гідронефроз, уретерогідронефроз, мегауретер),
інтраміхурових обструкціях (контрактура шийки сечового міхура, клапани, дивертикули, стеноз сечовипускного каналу),
• – в результаті травм,
• – при стисненні пухлинами, конкрементами.
Форми пієлонефриту у дітей та їх симптоми
Розрізняють первинний і вторинний пієлонефрит.
Переважна більшість дитячих урологів виділяє дві основні клінічні форми пієлонефриту в дітей – первинний і вторинний пієлонефрит.
Первинний пієлонефрит (ПП) виникає за відсутності явних ознак порушень транспорту сечі та внутрішньониркових аномалій. Тобто захворювання розвивається в здоровому органі. Для первинного пієлонефриту характерна відсутність змін сечовий видільної системи, здатних викликати застій сечі, тобто хвороба розвивається у практично здорової дитини.
Вторинний пієлонефрит – розвивається на тлі анатомічний чи функціональних порушень уродинаміки.
Такий поділ пієлонефриту виправданий з практичної точки зору, оскільки, по-перше, змушує лікаря встановити причину запалення, по-друге – вибрати патогенетично обґрунтовану тактику лікування
За перебігом виділяють дві форми пієлонефриту: гострий та хронічний
Гострий пієлонефрит.
Гострий пієлонефрит починається, як правило, з підвищення температури до 38-
Діти у віці до 5 років зазвичай скаржаться на болі в області живота без певної локалізації, нудота. І тільки після 5 років з’являються симптоми характерні для ураження сечової системи: неприємні відчуття при сечовипускані, болі в надлоній і поперековій ділянках. Прогноз при гострому пієлонефриті сприятливий. Навіть у важких випадках, при правильному і своєчасному лікуванні гострий пієлонефрит часто закінчується повним одужанням. Через кілька днів зникають клінічні симптоми, через 6-12 днів нормалізуються аналізи сечі, крові, відновлюється функція нирок. Переходу гострого пієлонефриту в хронічний сприяють вроджені і попередні набуті захворювання нирок.
Клінічні прояви пієлонефриту об’єднують у 5 синдромів:
Синдром загальної інтоксикації (висока температура тіла, погане самопочуття, підвищена стомлюваність, кволість, поганий апетит, головний біль, запаморочення, підвищена пітливість, червоний дермографізм та ін.).
Шлунково-кишковий синдром (кишковий токсикоз, ексикоз, нудота, блювання, переміжний біль у животі, діарея, іноді запор).
Урологічний больовий синдром (спонтанний біль у поперековій і надлобковій ділянках, за ходом сечоводів, болісність у цих ділянках під час пальпації і перкусії).
Дизуричний синдром – часте й рясне сечовипускання (ніктурія, нетримання сечі тощо).
Сечовий синдром (зміна кольору сечі, її прозорості, поява осаду, домішок та ін.)
Хронічний пієлонефрит.
Пієлонефрит, який триває більше одного року або при наявності двох чи більше загострень в цей період називається хронічним. Ця форма захворювання протікає або у вигляді періодично повторюваних загострень з більш-менш тривалими безсимптомними періодами (рецидивуючий перебіг), або приховано (латентний перебіг).
При рецидивуючому перебігу в період загострень нерідко спостерігається: Лихоманка (38-
Обстеження для виявлення активності запального процесу: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, бакпосів сечі на флору з кількісною оцінкою ступеня бактеріурії (кількість бактерій в сечі). Антибіотикограма сечі.
Дослідження для оцінки функціонального стану нирок:
Рівень креатиніну, сечовини в крові, контроль діурезу– проба за Зимницьким. (кількості сечі, що виділяється за добу), дослідження pH, виділення амміака.
Інструментальні дослідження:
Ультразвукове дослідження (УЗД) органів сечової системи, рентгеноконтрастне дослідження.
При хронічному дисметаболической варіанті пієлонефриту в загальному аналізі сечі виявляється кристалурія (наявність великої кількості кристалів солей), в біохімічному аналізі сечі – підвищені рівня оксалатів, фосфатів, уратів.
Наявність лейкоцитурії (кількість лейкоцитів – більше 10 в полі зору) зобов’язує визначити причину та локалізацію запального процесу з використанням діагностичних методів у такій послідовності: ультрасонографія органів сечової системи, екскреторна урографія, цистографія. У хворих з розладами сечовипускання додатково використовують спеціальні методи визначення виду порушень функціонального стану сечового міхура та сфінктера, ретроградну цистотонометрію, урофлуометрію, профілометрію уретри. Лише за умови послідовного проведення зазначених діагностичних заходів можна достовірно визначити причину, вид і локалізацію порушень уродинаміки, які спричинили в кожному конкретному випадку виникнення пієлонефриту.
• ВИЗНАЧЕННЯ РЕНТГЕНОПЛАНІМЕТРИЧНИХ ПОКАЗНИКІВ:
• площа нирок.
• Ренально-кортикальний індекс – РКІ: відношення площі чмс до площі нирки = 0,07 – 0.09, при пієлонефриті він підвищується, шо вказує на інфільтративну стадію, зменшується при склеротичній.
• Індекс Ходсона: відношення суми верхньої та нижньої товщини кортикального шару до її довжини,складає 0,5 – 0,55.
При гострому пієлонефриті він зростає, при хронічному зменшується, що вказує на склерозування нирки.
Причини та патогенез вторинного пієлонефриту у дітей
Патологічні стани, що призводять до порушення транспорту сечі (уродинаміки) та виникнення ВП, бувають органічного та функціонального походження. До органічних належать природжені вади нирок і сечових шляхів різних рівнів, а саме: гідронефроз, мегауретер, міхурово-сечовідний рефлюкс (МСР), уретероцеле, клапани задньої уретри у хлопчиків. До порушень уродинаміки функціонального генезу відносять нейрогенні дисфункції сечового міхура: гіперрефлекторний і гіпорефлекторний сечовий міхур.
Патогенетичні механізми запального процесу в нирках дещо відрізняються залежно від причин його розвитку, але загальним для них є збільшення внутрішньомискового тиску, що призводить до порушень внутрішньониркової гемодинаміки та місцевого гомеостазу.
Якщо при порушеннях уродинаміки органічного генезу підвищення внутрішньомискового тиску постійно наростає на тлі різного ступеня дисплазії нирок, то при згаданих порушеннях функціонального походження підвищення внутрішньомискового тиску має інтермітуючий характер часто зі зворотним потоком сечі із сечового міхура в напрямку нирки, що спостерігають у хворих з МСР і гіперрефлекторним сечовим міхуром.
Враховуючи різні клінічні варіанти порушень уродинаміки, можна змоделювати патогенез ВП: підвищення внутрішньомискового тиску → порушення внутрішньониркової гемодинаміки і зниження ефективного ниркового плазмотоку → порушення структури функціонуючої паренхіми → інфікування паренхіми нирки лімфогенним, гематогенним чи урогенним шляхом.
Клініка. У 96% дітей ВП проявляється загостренням запального процесу в нирці та характеризується підвищенням температури тіла до 39-40 оС і лейкоцитурією. Температура тіла підвищується раптово серед «повного здоров’я», за винятком випадків, коли порушення уродинаміки спричинено функціональними чи органічними дисфункціями нижніх сечових шляхів (гіпер- або гіпорефлекторний сечовий міхур, уретероцеле, клапани задньої уретри). В такому разі загостренню ВП передують різні розлади сечовипускання чи нетримання сечі.
У дітей до трьох років є деякі відмінності, хворіють хлопчики і дівчатка однаково, переважають загальні симптоми: млявість або різке занепокоєння, підвищення температури тіла до високих цифр, на фоні загальної інтоксикації можуть з’явитися менінгіальні знаки, судоми. Може бути відсутніми апетит, запор або пронос, іноді жовтяничність шкірних покривів. Порушення з боку сечовипускання може бути відсутнім або бувають не вираженими. У дітей до року дуже швидко йде генералізація інфекції (сепсис). Порушення водно-електролітного балансу, різке зневоднення, інтоксикація, порушення функції печінки надниркових залоз.
У підлітків, переважають ознаки інтоксикації: млявість, головні болі, поганий апетит, швидка стомлюваність, тривалий субфибрилитет, головні болі, болі в животі без певної локалізації. Порушення сечовипускання не значні або можуть зовсім не бути.
Більшість дітей з гострим пієлонефритом мають вогнища хронічної інфекції: карієс, хронічний тонзиліт, аденоїди, холецистит, вагініти. Так само не можна не враховувати той факт, що за наявності аномалії розвитку нирок і сечовивідних шляхів, частота виникнення гострого пієлонефриту в дітей різко зростає.
Лікування піелонефрита у дітей
Схема лікування пієлонефриту у дітей включає: дієту, лікарські препарати, лікувальну фізкультуру.
Дієта при пієлонефриті у дітей
Дієта будується в залежності від активності захворювання, функціонального стану нирок та інших факторів. У період активної фази пієлонефриту рекомендується обмеження споживання продуктів, що містять надлишок білка, а також надлишок натрію (солі). При гострому пієлонефриті на 7-10 день призначається молочно-рослинна дієта з помірним обмеженням білка (1,5-2,0 / кг), солі (до 2-
Гігієна та лікувальна фізкультура при пієлонефриті у дітей
При пієлонефриті показані щоденні гігієнічні заходи – душ, ванна, обтирання в залежності від стану дитини.
Лікувальна фізкультура проводиться лежачи або сидячи, знову-таки в залежності від стану дитини.
Ліки при пієлонефриті
Основою лікування пієлонефриту у дітей є антибактеріальна терапія. У більшості хворих з гострим перебігом пієлонефриту до виділення збудника «стартова» антибактеріальна терапія призначається емпірично, тобто за стандартною схемою, що використовується в більшості випадків
ОСНОВУ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛІКУВАННЯ ПІЄЛОНЕФРИТУ СКЛАДАЄ АНТИБАКТЕРІАЛЬНА ТЕРАПІЯ
•При їх призначенні слід враховувати:
•-
відсутність нефротоксичності;
•-
чутливість штамів уринокультур;
здатність створювати терапевтичні концентрації в сечі
особливості перебігу захворювання ( наявність обструкції);
•-
реакцію сечі хворого;
•-
синергізм та антагонізм різних антибіотиків.
•
Лікування розпочинають з в/в чи в/м уведення антибіотика,
• Парентеральне уведення продовжують 24 – 36 год. Після нормалізації температури тіла.
Стартові препарати для дітей 1 – 3 років:
Цефалоспорини Ш покоління:
цефтазидим, цефтріаксон, цефотаксим, цефоперазон 50 –100 мг/кг у 2 прийоми
Аміноглікозиди: амікацин 10-15 мг/кг,
нетилміцин 4-6 мг/кг,
гентаміцин 3-8 мг/кг
тобраміцин 4-6 мг/кг
Стартові препарати для дітей після 3 років:
• “захищені” пеніциліни: аугментин, амоксиклав
( амоксицилін/клавуланат) – 20 –45 мг/кг;
ампісульбін, уназін ( амоксицилін/сульбактам )– 150 мг/кг
• –цефалоспорини П покоління:
цефуроксим ( зіннат) чи цефаклор, 20-40 мг/кг;
цефамандол чи мефоксин, 50-100 мг/кг
• -цефалоспорини Ш покоління
Альтернативні препарати
Карбопенеми: меропенем, іміпенем, тієнам,
примаксин, конет – 10-30 мг/кг,
Фторхінолони: ципрофлоксацин (ципробай) 7– 30 мг/кг,
левофлоксацин, гатіфлоксацин (бігафлон)
офлоксацин (таривід) 7 –15 мг/кг.
Оксихіноліни: нітроксолін, 5-НОК – 5-10 мг/кг.
налідиксова кислота (невіграмон, неграм ) – 50 – 60 мг/кг
піпемідова кислота ( палін, пімідель) – 15 мг/кг.
Сульфаніламіди: ко-тримоксазол, бактрим, бісептол
( триметоприм/сульфаметрол) – 48 мг/кг.
Нітрофурани: фурагін, фурадонін (увамін), фурамаг, нітрофурантоїн, ніфуроксазид, левантин – 5 – 8 мг/кг.
Фосфоміцин 20 мг/кг , одноразово
Нітроімідазоли: метронідазол, імідазол, тинідазол – 50 мг/кг.
Парентеральне введення антибіотика продовжують до 2 діб після нормалізації температури, якщо ж понад 3 доби на фоні лікування утримується гіпертермія – необхідна заміна препарата, доцільно згідно результатів бакпосіву сечі.
При легкому перебігу пієлонефриту існують спеціальні дитячі форми антибіотиків (сироп, суспензія), які відрізняються гарною усмоктуваністю з шлунково-кишкового тракту, приємними смаковими якостями. При гострому пієлонефриті та загостренні хронічного в умовах стаціонару антибіотики зазвичай призначаються безперервно, протягом 3 тижнів, зі зміною препарату на 7 – 10 – 14 дні. Деякі антибіотики, які застосовуються при стартовій терапії пієлонефриту: Аугментин – 25-50 мг / кг / добу, всередину – 10-14 днів-Амоксиклав – 20-40 мк / кг / добу Цефуроксім (зинацеф, кетоцеф, цефурабол), Цефамандол (мандол , цефамабол) – 80-160 мг / кг / добуЦефотаксім (клафоран, клафобрін), Цефтазидим (фортум, віцеф), цефтизоксим (епоцилін) – 75-200 мг / кг / добу
Після курсу антибіотикотерапії лікування слід продовжити уроантисептиками. Препарати налідиксової кислоти (невіграмон) призначають дітям старше 2 років. Курс лікування становить 7-10 днів. При важкому перебігу пієлонефриту практикують змішану антибактеріальну терапію (комбінування декількох антибіотиків).
Своєчасно має бути вирішене питання і про оперативне лікування, так як при наявності обструкції струму сечі на якому рівні сечовидільної системи зберігаються передумови для розвитку рецидиву (повтору) захворювання.
Лікування циститу При першому епізоді циститу у дітей призначається протимікробна терапія уроантисептиком (наприклад триметоприм/сульфаметоксазол [Cолюсептол]) протягом 5 діб або антибіотиком (наприклад цефіксим [Цефікс] або цефуроксим) протягом 3 діб у поєднанні з симптоматичною терапією (наприклад прифініуму бромід [Ріабал]). Гострий цистит слід лікувати негайно, для того щоб уникнути можливих ускладнень. При рецидиві циститу показано консультацію гінеколога або уролога, проведення рентгенологічного дослідження сечового міхура, дослідження крові на антитіла до Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, M. hominis i Trichomonas vaginalis. Лікування триває 7 діб при застосуванні уроантисептика або 5 діб – антибіотика, потім показане профілактичне лікування 1/3-1/4 дози уроантисептика на ніч протягом 1-6 місяців, доцільне також призначення фітотерапії (Канефрон Н).
Фітотерапія має різнонаправлену дію на нирки і сечовивідні шляхи і посилює ефективність антибактеріальних засобів, тому її призначення вважають виправданим. Основним недоліком фітотерапії є відсутність стандартизації рослинних препаратів. Тому фітонірингова технологія, яка поєднує в собі сучасні досягнення виробництва стандартизованих ліків із рослинної сировини високої якості і на українському ринку представлена компанією «Біонорика» (Канефрон Н), є вдалим доповненням до базисної терапії та альтернативою профілактичному лікуванню синтетичними засобами у дітей з ІСС.
Супроводжувальна терапія при хронічному циститі передбачає проведення інстиляцій, лікування гіперактивності сечового міхура (за її наявності).
Динамічне спостереження дітей, що страждають на пієлонефрит, передбачає наступне:
При пієлонефриті необхідно пити якомога більше рідини. Тому хворій дитині потрібно дати пити більше мінеральної води, чаю з травами, компоту, морсу або соку. У літню пору треба в раціон харчування дитини включати більше кавуна, огірків, дині та гарбуза. З раціону харчування необхідно виключити м’ясні і жирні страви, включати більше молочних продуктів, овочів і фруктів.
Дуже корисно в період ремісії пити відвари трав з сечогінною дією: звіробою, листя брусниці, кукурудзяних рилець, кропиви, шипшини, мучниці, деревію, березових бруньок, ромашки і шавлії. Всі діти, хворі на пієлонефрит, повинні проходити періодичні обстеження у дільничного терапевта не менше ніж раз на місяць, а в подальшому 4 рази на рік. Повне одужання від пієлонефриту можливо тільки в разі повного лікування захворювання в дитячому віці. Тому до лікування пієлонефриту у дитини треба ставитися дуже серйозно.
Частота огляду нефрологом:
при загостренні – 1 раз в 10 днів-в період ремісії на тлі лікування – 1 раз в міс.-ремісії після закінчення лікування перші 3 роки – 1 раз в 3 міс.-ремісії в наступні роки до віку 15 років – 1-2 рази на рік, потім спостереження передається терапевтам.Клініко-лабораторні дослідження:
загальний аналіз сечі – не рідше 1 рази в 1 міс. і на тлі гострих респіраторних вірусних інфекцій-біохімічний аналіз сечі – 1 раз в 3-6 міс.-УЗД нирок – 1 раз на 6 міс.
Лікування вторинного пієлонефриту здійснюють за трьома напрямками одночасно: 1) ліквідація органічного чи функціонального порушення уродинаміки; 2) оптимізація функціонального стану сечових шляхів за допомогою препарату медіаторної дії та стимуляторів біоенергетичних процесів нейром’язових структур цих органів; 3) ліквідація вторинного запального процесу шляхом призначення антибактеріальних засобів. Тому відновлення уродинаміки є тривалим процесом.
З огляду на причини та патогенез ВП лікування хворих здійснюють за трьома напрямками одночасно: 1) ліквідація органічного чи функціонального порушення уродинаміки; 2) оптимізація функціонального стану сечових шляхів за допомогою препарату медіаторної дії та стимуляторів біоенергетичних процесів нейром’язових структур цих органів; 3) ліквідація вторинного запального процесу шляхом призначення антибактеріальних засобів. Тому відновлення уродинаміки є тривалим процесом.
Для ліквідації органічної обструкції виконують різні хірургічні втручання залежно від її локалізації: при гідронефрозі проводять резекцію мисково-сечовідного сегмента; мегауретері – резекцію дистального відділу сечовода; МСР – антирефлюксну операцію чи ендоскопічну корекцію; наявності клапанів задньої уретри – ендоскопічну резекцію клапанів та ін.
Післяопераційна реабілітація дисплазійно змінених сечових шляхів потребує тривалого патогенетичного лікування: 1) спрямованого на покращання скоротливої функції (препарати медіаторної дії: ацеклідин, прозерин, препарати красавки, дриптан); 2) спрямованого на інтенсифікацію біоенергетичних процесів м’язово-нервових структур стінки сечових шляхів (рибофлавіну мононуклеатид, цитохром С, нікотинамід та ін.).
З-поміж антибактеріальних засобів перевагу слід надавати уросептикам (фурамаг, 5-НОК, монурал, бісептол та ін.). Ці препарати призначають у максимальних вікових дозах протягом 10-12 днів. Тривалість антибактеріальної терапії в середньому становить 1-1,5 міс, оскільки основний акцент слід зробити на покращання уродинаміки сечових шляхів, тобто на патогенетичні механізми ВП. Не варто призначати уросептики в так званих профілактичних дозах протягом 10-12 міс.
Тривале застосування антибактеріальних препаратів призводить до втрати чутливості мікрофлори, виникнення дисбактеріозу кишківнику й інших негативних наслідків. Це стосується також препаратів медіаторної дії хімічного походження, що нерідко погано переносяться хворими, спричинюють серйозні побічні реакції або зовсім непридатні для застосування в дітей перших років життя.
Найперспективнішим додатковим напрямком тривалого позитивного впливу на патогенетичні механізми виникнення та хронізації ВП у дітей є застосування високоякісних рослинних препаратів, які добре переносяться дітьми, рідко зумовлюють побічні реакції та придатні для тривалого вживання.
Вроджені аномалії розвитку органів сечової системи займають близько 50% у загальній структурі урологічної патології у дітей, тому дуже важливо, щоб педіатри мали чіткі уявлення про цю патологію і сучасні підходи до її лікування. Якщо говорити про аномалії розвитку самої нирки, то найчастіше у практиці ми зустрічаємося з такими вадами, як гідрокалікоз та гідронефроз. Гідрокалікоз – це розширення лише чашечок, хірургічне лікування за цієї аномалії не проводять і дитина потребує тільки диспансерного урологічного спостереження. Під гідронефрозом розуміють органічну обструкцію на рівні між мискою і сечоводом, внаслідок якої порушується відтік сечі з нирки, вона збільшується у розмірах, а паренхіма витончується. Якщо дитині з гідронефрозом вчасно не зробити операцію, настає втрата функції і самого органу. Оперативне втручання при гідронефрозі полягає у резекції звуженого мисково-сечовідного сегмента; при цьому хочу звернути увагу на те, що резекція дисплазованої частини повинна бути повною – до рівня нормального діаметру сечоводу. Інша дуже поширена вроджена аномалія верхніх сечових шляхів – міхурово-сечовідний рефлюкс, який виникає при вродженій недостатності вічка сечоводу і може бути як однобічним, так і двобічним. При цьому під час сечовипускання частина сечі ретроградно потрапляє в ниркову миску, що призводить до підвищення тиску в збиральній системі нирки. У 70-80% випадків міхурово-сечовідний рефлюкс ускладнюється пієлонефритом. На сьогодні у практиці застосовують три принципові методи лікування дітей з міхурово-сечовідним рефлюксом. При I-II стадії рефлюксу починають з консервативного лікування: призначають спазмолітики й уросептики. Другий метод – ендоскопічна корекція із введенням імплантів під вічко сечоводів, але він, на жаль, характеризується досить високою частотою рецидивів. Радикальним методом лікування міхурово-сечовідного рефлюксу є антирефлюксна операція.
Така аномалія розвитку сечоводів, як мегауретер, має чотири основні форми, від яких і залежить лікувальна тактика: обструктивний – характеризується наявністю обструкції у міхурово-сечовідному сегменті і підлягає виключно оперативному лікуванню; рефлюксуючий – теж підлягає хірургічному лікуванню; ідіопатичний – розширення сечоводу без стриктури чи рефлюксу; міхурово-залежний – поєднання обструктивного чи рефлюксуючого мегауретеру з нейрогенною гіпо- чи гіперрефлекторною дисфункцією сечового міхура, що є найбільш важкою формою і потребує комбінованого застосування хірургічних методів лікування та консервативної терапії, спрямованої на нормалізацію функції сечового міхура.
Вади сечового міхура включають такі аномалії, як уретероцелє, подвоєння сечоводів та дивертикули (додаткові ємності, які можуть бути навіть більшими за сам міхур). Уретероцелє – кіста у ділянці вічка сечоводу (як правило, подвоєного), у яку потрапляє сеча спочатку, і вже потім крізь маленький отвір виділяється у сечовий міхур. Подвоєння сечоводів за умови відсутності їх розширення та міхурово-сечовідного рефлюксу може розглядатися як варіант норми, який потребує лише спостереження за дитиною. Але частіше буває так, що другий сечовід відходить від верхнього полюсу нирки і дуже розширений – у таких випадках страждає функція верхнього сегмента і необхідно проводити гемінефректомію разом із видаленням сечоводу. У хлопчиків доволі часто зустрічається поєднання обструктивних або рефлюксуючих двобічних мегауретерів з коліноподібними фіксованими перегинами сечоводів і клапанами задньої уретри. Наявність клапанів задньої уретри або її стриктури у хлопчика лікар може клінічно виявити практично одразу після народження – така дитина мочиться краплями, а не струйкою, натужується при сечовипусканні. Ця патологія майже одразу ускладнюється важким пієлонефритом з вираженою інтоксикацією, а лікується на сучасному етапі переважно ендоскопічно.
– Специфічних клінічних проявів вад розвитку верхніх сечових шляхів немає. Основним «сигналом тривоги» для педіатрів має бути лейкоцитурія на фоні підвищення температури тіла чи без такого та розлади сечовипускання. У кожному випадку виявлення у дитини лейкоцитурії я рекомендую зробити декілька аналізів сечі у динаміці. Якщо в декількох аналізах є лейкоцитурія, слід негайно направляти дитину до уролога, робити УЗД нирок та сечового міхура і вже залежно від його результатів та наявності показань виконувати екскреторну урографію, цистоскопію та застосовувати інші спеціальні діагностичні методики. Я хотів би застерегти педіатрів від призначення дітям з ознаками інфекційно-запального процесу чи порушеннями сечовипускання терапії без попереднього обстеження та консультації уролога.
– Яким має бути діагностичний алгоритм при підозрі на пієлонефрит? Клінічно пієлонефрит проявляється такими основними симптомами, як лейкоцитурія і підвищення температури тіла. Для пієлонефриту у дітей характерні епізоди раптового підвищення температури до високих значень – 38-40° С. Через день-два температура тіла може також раптово знизитися до нормальної, і часто такі ситуації в амбулаторній практиці трактують помилково, вважаючи це ознакою гострих респіраторних захворювань, і лікарі не призначають дитині загального аналізу сечі. Отже, якщо до педіатра за допомогою звернулися батьки дитини з приводу раптового підвищення температури до високих цифр, їй обов’язково слід зробити загальний аналіз сечі. Але за наявності у дитини високої температури тіла та змін в аналізі сечі педіатру також не варто поспішати із встановленням діагнозу пієлонефриту. Необхідно перш за все з’ясувати причини лейкоцитурії, кількісно її оцінити та встановити топіку запального процесу. Першим кроком на шляху цього діагностичного пошуку є проведення УЗД нирок і обов’язково – сечоводів і сечового міхура (з оцінкою наявності залишкової сечі). Вже під час проведення УЗД може бути виявлена та чи інша аномалія розвитку сечової системи, яка ускладнилася інфекційно-запальним процесом і визначає напрямок подальших дій уролога. Якщо ж при УЗД констатують нормальну ехографічну картину нирок і сечових шляхів, наступним етапом діагностики є виключення наявності у дитини міхурово-сечовідного рефлюксу. Для цього виконують цистографію – рентгенівське дослідження сечового міхура. За наявності рефлюксу залежно від його вираженості проводять консервативне, ендоскопічне або оперативне лікування. Якщо на цистограмі немає ознак рефлюксу, слід оцінити функціональний стан сечового міхура. Треба розпитати батьків, чи спостерігається у дитини енурез, денне неутримання сечі, часте сечовипускання та інше, провести визначення функції сечового міхура шляхом реєстрації добового ритму частоти та об’єму спонтанного сечовипускання. Таким чином, головне завдання під час обстеження – встановити, за яких ознак у дитини розвивається інфекційно-запальний процес, тому що від цього залежить вибір тактики лікування і його ефективність. У разі виявлення вади розвитку сечової системи залежно від її виду проводять оперативне або консервативне лікування, призначають антибактеріальну терапію, патогенетичні та симптоматичні засоби. За наявності функціональних розладів сечовипускання дитина потребує диференційованої медикаментозної терапії залежно від їх типу (спастичний чи гіпотонічний).
Гломерулонефрит
Гломерулонефрит – це імунокомплексне дифузне ураження клубочків обох нирок, яке проявляється гематурією, протеїнурією та гіпертензією, може привести до порушення їх функції та розвитку ниркової недостатності
Визначення поняття та термінологія Гломерулонефрит (ГН) – набуте двобічне захворювання нирок, яке характеризується переважним ураженням гломерул та наявністю сечового синдрому (разом з екстраренальними симптомами). Гломерулонефрит вважається гострим при тривалості перебігу менше одного року. Якщо клініко-лабораторні прояви спостерігаються понад 6 місяців документують затяжний перебіг захворювання. Згідно до класифікації, крім гостроти процесу, гломерулонефрит характеризується активністю та наявністю порушень функції нирок. В дитячий практиці найчастіше використовують класифікацію, затверджену в 1982 році. Гломерулонефрит вважається первинним, якщо захворювання виникло вперше і не має в своїй основі інших патологічних станів, що уражують нирку. Гломерулонефрит вважається вторинним у разі розвитку на тлі ниркових захворювань не гломерулярного походження. За наявності системного захворювання сполучної тканини гломерулонефрит розглядається як його клінічній синдром. Тому в цих випадках термін “вторинний” в сучасній літературі не вживається.
При автоімунному гломерулонефриті основним ушкоджувальним чинником є антитіла до антигенів базальної мембрани клубочків, які часто перехресно реагують з антигенами базальної мембрани канальців. У здорових людей антигени базальної мембрани клубочків, утворені її колагеновими глікопротеїнами, виділяються із сечею. Для виникнення гломерулонефриту потрібен їхній контакт з імунокомпетентними клітинами при потраплянні у системний кровотік, що відбувається під впливом інфекцій, особливо вірусних, токсичних речовин, ішемії, імуногенетичних чинників. Унаслідок реакції антиген — антитіло “запускається” запальна реакція з участю систем комплементу, гемокоагуляції та інших медіаторів, яка ушкоджує базальну мембрану і вивільняє нові антигени. Зачароване коло, що виникає, зумовлює перебіг автоімунного гломерулонефриту, що швидко прогресує, з раннім розвитком хронічної ниркової недостатності.
Прогресування гломерулонефриту зумовлюють неімунологічні механізми, насамперед артеріальна гіпертензія, що спричинює деформацію білкових молекул і ушкодження ендотеліоцитів та малих відростків подоцитів, а це призводить до підвищення судинної проникності і зростання протеїнурії. Знижуючи опір приносних артеріол і підвищуючи транскапілярний тиск, артеріальна гіпертензія призводить до ішемічного склерозу клубочка. Склероз внутрішньониркових судин значною мірою визначає прогноз гломерулонефриту, оскільки виводить клубочок з ладу і зумовлює заміщення ушкодженої частини рубцевою тканиною. Тиск у клубочках нирок може підвищуватися і без наявності артеріальної гіпертензії або передувати їй. Це саме стосується і склерозу внутрішньониркових судин, найважливішими патогенетичними механізмами якого є гіперкоагуляція і тромбоз клубочка.
Розвиток склерозу клубочка прискорює гіперфільтрація білка в разі його значного вмісту в раціоні, а також протеїнурія понад 2 г на добу, що зумовлено “перевантаженням” білком мезангія та клубочкового епітелію
Класифікація гломерулонефриту
Первинний гломерулонефрит у клініці проявляється нефритичним, сечовим, чистим або змішаним нефротичним синдромами, а морфологічно – нижче наведеними змінами:
мінімальними;
мембранозними;
фокально-сегментарним гломерулосклерозом;
мезангіопроліферативними;
екстракапілярними з півмісяцями;
