Клінічна анатомія спинного мозку. Спінальне рефлекторне  кільце. Рефлекси та методи їх дослідження . Довільні рухи, види паралічів, синдроми рухових розладів. Симптоми ураження кортико-мускулярного шляху на різних . Практичні навички.

        До центральної нервової системи входять головний (в порожнині черепа) та спинний (в хребетному каналі) мозок, до периферійної – спинальні корінці (передні, задні), спинальні й черепні нерви, нервовї вузли та сплетення.

Нервова клітина –  нейрон. Це структурна, функціональна й генетична одиниця нервової системи.  За функцією нейрони є руховими, чутливими і проміжними. На один руховий нейрон припадає 3-5 тис. проміжних, які є складовими гігантської обчислювальної сітки. Тільки в головному мозку нервових клітин біля 100 млрд. (як зірок у нашій Галактиці), а, можливо, на порядок більше або менше.

       Нейрон має паростки (нервові волокна довжиною 0,0001-1 м), якими збудження проводиться до клітини (дендрити) і від неї (аксони). Нервове волокно складається з осьового циліндра, який проводить електричний імпульс, та жирової (міелінової) й клітинної (шванівської – у волокнах периферійної, гліальної – у волокнах центральної нервової системи) оболонок, які забезпечують електроізоляцію.

        Швидкість проведення збудження по нервовому волокну прямо залежить від товщини міелінового шару. Найповільніше проводять збудження безміелінові волокна (їх тоненький жировий шар видно тільки в електронному мікроскопі). З”єднуються нейрони між собою та з робочими органами (наприклад, м”язами, залозами) за допомогою синапсів (їх біля 100 трильйонів), в яких здійснюється передача інформації хімічними речовинами (медіаторами).

В межах периферійної нервової системи нервові волокна утворюють нерви (рухові, чутливі, вісцеральні, змішані), а їх тіла – вузли (чутливі спинно-  й черепномозкові та вегетативні). В центральній нервовій системі об”єднання нервових волокон формують білу речовину, скупчення тіл нейронів – сіру (за кольором на розрізі).

Рис. 1. Поперечний зріз спинного мозку (схема).

1 — передня срединна щілина; 2 — задній ріг: а — верхівка; б — головка; в — шийка; 3 — студениста речовина; 4 — задній канатик; 5 — задня срединна борозна; 6 — тон­кий пучок; 7 — клиноподібний пучок; 8 — задня срединна перегородка; 9 — боковий ка­натик; 10 — центральний канал; 11 — передній ріг; 12 — передній канатик.

Основою функціонування нервової системи є рефлекс – реакція організму на зміни внутрішнього і зовнішнього середовища, що здійснюється за допомогою нервової системи.

Анатомічним субстратом рефлексу є  рефлекторне кільце, яке складається з привідного (аферентного) та відвідного (еферентного) нейрона (рис. 2). Як правило, є й вставні нейрони, які переробляють інформацію, аналізуючи відповідь на подразнення, впливаючи на її характер. Наприклад, за рахунок зміни м”язового тонусу, чутливості рецепторів тощо.

Всі рефлекси поділяються на прості і складні, набуті і вроджені, умовні та безумовні.

Характеристика безумовних рефлексів:

1.     Це вроджені рефлекси.

2.     Вироблені в процесі філогенезу.

3.     Мають чіткий анатомічний субстрат у вигляді рефлекторного кільця.

4.     Замикаються в межах сегментарного апарату спинного мозку або в стовбурі головного мозку.

5.     Здійснюються без участі кори головного мозку.

6.     Передаються по спадковості.

7.     Знаходяться під регулюючим впливом кори головного мозку.

8.     Є базою для вироблення умовних рефлексів.

Умовні рефлекси вперше відкрив І.М. Сеченов, в подальшому глибоко вивчав І.П. Павлов.

Характеристика умовних рефлексів

1.     Це індивідуальні реакції організму, набуті в процесі онтогенезу, які

                  дають можливість пристосуватись до тих чи інших змін умов життя.

2.     Рефлекси нестійкі, можуть зникати, потребують постійного підкріплення.

3.     Не мають чіткого анатомічного субстрату.

4.     Замикаються в корі.

До умовних рефлексів відноситься мова, письмо, читання, лічба, різні практичні навички. В клініці нервових хвороб вивчається патологія безумовних рефлексів, що дає можливість оцінити стан нервової системи.

Безумовні рефлекси поділяються на: поверхневі та глибокі, прості та складні. Їх ділять також на:

а)  пропріоцептивні (сухожилкові, окісні)

б)  ектероцептивні (шкірні, зі слизових оболонок)

в)  інтероцептивні (зі слизових внутрішніх органів).

Рис. 2. Схеми рефлекторних дуг

Звичайно, складна функціональна діяльність нервової системи не зводиться лише до рефлекторної. Доведено, що існує низка функціональних систем (чутливі, рухові та ін.), які складаються з багатьох нейронів, розміщених у різних відділах головного, спинного мозку й периферійної ланки нервової системи. Всі вони виконують якусь одну функцію, але деякі з них можуть виконувати й іншу функцію, тобто можуть входити , при необхідності, і до іншої функціональної системи. Причому між функціональними системами існує доцільна погодженість.

Наприклад, є три рухові системи: довільних рухів, екстрапірамідна,  координації та рівноваги рухів. Всі вони реалізують свої функції через периферійний мотонейрон, тіло якого знаходиться в передніх рогах спинного мозку і рухових ядрах стовбура головного мозку. Погодженість і взаємообумовленість між ними проявляється в тому, що екстрапірамідна система розподіляє м”язовий тонус між  синергістами та антагоністами і придає оптимальну позу для виконання довільних рухів, а система рівноваги й координації забезпечує плавність, точність і доцільну погодженість цих рухів. І всі три рухові системи використовують дані зворотного зв”язку від чутливих систем, які несуть інформацію від м”язів, суглобів, вестибулярного апарату про те, чи у відповідності до поставленої мети здійснюються рухи. А мету, плани, наміри, послідовність дій для їх досягнення “розробляє” аналітична сітка вставних нейронів під впливом певних потреб, які виникають на основі отриманої інформації з довкілля чи внутрішнього середовища організму. “Доставка” цієї інформації в центральну нервову систему здійснюється аферентрими (висхідними) шляхами.

Все, що сприймається із зовнішнього чи внутрішнього середовища називається рецепцією, а та частина її, яка усвідомлюється, відноситься до чутливості.

        Чутливість  – функція кори великих  півкуль головного мозку і забезпечується вона  аналізаторами.

        Аналізатор –  це аферентна структура, що розпочинається на периферії  рецепторами, має висхідні шляхи і корковий гностичний центр (спеціалізована група нейронів , що виконує певну чутливу функцію. Є такі аналізатори як зоровий, слуховий, вестибулярний, нюховий, смаковий, поверхневої та глибокої чутливості.

Отримана корою головного мозку інформація аналізується, синтезується, розпізнається – це  гнозис, який є базою для прийняття адекватної програми дій та її здійснення. Ця практична реалізація поставленого завдання називається праксисом. Гнозис і праксис – продукти вищої нервової діяльності людини. Це наша мова, письмо, математичні вправи, витвори мистецтва тощо.

Спинний мозок. Спинно-мозкові нерви.

         Спинний мозок довжиною 41-45 см розпочинається на рівні верхнього краю першого шийного хребця і закінчується на рівні верхнього краю другого поперекового хребця. Спинний мозок має 31-32 сегменти (8 шийних, 12 грудних, 5 поперекових, 5 крижових, 1-2 куприкових).

Сегментом  називається частина сірої речовини спинного мозку функціонально й морфологічно пов”язаних з парою передніх і парою задніх корінців.  Спинальний сегмент іннервує певну ділянку шкіри, м”язів, кісток і внутрішніх органів.

Спинний мозок має два потовщення: шийне (5-8 шийні та 1-2 грудні сегменти) іннервує руки, а поперекове (1-5 поперекові та 1-2 крижові сегменти) – ноги. Закінчується спинний мозок мозковим конусом (3-5 крижові та куприкові сегменти).

Спинний мозок росте повільніше хребта, а тому у верхньогрудному відділі спинальний сегмент знаходиться на один вище відповідного хребця, в середньогрудному – на два, а в  нижньогрудному – на три.

        На поперечному розрізі центральну частину спинного мозку становить сіра речовина, яка формує задні (чутливі), передні (рухові) й бокові (вегетативні) (з 8-го шийного до 3-го поперекового сегмента) роги та передню сіру злуку (чутлива). Навколо сірої знаходиться біла речовина, сформована відростками (волокнами), нервових клітин: а) міжхребцевих вузлів і задніх рогів спинного мозку (висхідні, аферентні, чутливі системи); б)  головного мозку (низхідні, еферентні, рухові системи), які утворюють передні, задні й бокові канатики спинного мозку.

   

Рис 3. Сегментарна будова тіла                               Рис. 4 Будова спинного мозку

Спинальні нерви складаються з чутливих, рухових і вегетативних волокон. Вони формуються передніми й задніми корінцями. Передні корінці – це аксони рухових нейронів передніх рогів, а задні – чутливих нейронів міжхребцевих вузлів.

Після виходу з міжхребцевого отвору спинальний нерв поділяється на:

а) передню гілку (до кінцівок і передніх 2/3 тулубу);

б) задню (навколохребетна ділянка),

в) поворотну (до спинальних оболонок і фіброзно-кісткових структур хребта);

г) сполучну, яка приєднується до паравертебрального симпатичного ланцюжка.

       Передні гілки спинальних нервів утворюють п”ять сплетень. Шийне сплетення (формується із перших чотирьох шийних сегментів) іннервує діафрагму, потиличну, над- і підключичну та верхньолопаткову ділянки і плечове (із нижніх чотирьох шийних та першого-другого грудних сегментів) – іннервує руку, його найважливіші нерви – променевий, серединний, ліктьовий. Передні гілки від другого до одинадцятого грудних спинальних нервів не утворюють сплетень, вони іннервують груди, живіт і спину.

        Поперекове сплетення (із дванадцятого грудного та перших чотирьох поперекових сегментів) іннервує передню поверхню стегна та нижні відділи живота. Найбільший нерв сплетення – стегновий.

       Рис. 5. Спинномозковий нерв.

I — задній  ріг;  2 — задній   канатик;   3 — задня  срединна  борозна;  4 — задній   корінець; 5 — спинномозковий вузол;

6 — стовбур  спинномозкового  нерва; 7 — внутрішня  гілка
задньої гілки; 8 — зовнішня вітка задньої гілка; 9 — задня вітка;  10 — передня гілка;

II — білі  сполучні гілки;   12 — оболонкова  гілка;   13 — сірі  сполучні
гілки;   14 — вузол симпатичного стовбура;   15 — передня срединна щілина;   16 — передній
ріг;  17 — передній канатик;  18 — передній корінець;  19 — передня сіра спайка; 20 —
центральний   канал;   21 — боковий    канатик;   22 — постгангліонарні   волокна. 

 

Крижове сплетення (із двох останніх поперекових та верхніх чотирьох крижових сегментів) іннервує промежину, сідницю, задню поверхню ноги, передньозовнішні ділянки гомілки й стопу. Найбільший нерв сплетення – сідничний.

Куприкове сплетення ( із двох останніх крижових та куприкових сегментів) іннервує промежину.

Контрольні питання .

1.     Назвіть аналізатори.

2.     Які нервові утвори входять до спинального сегмента ?

3.     Де в спинномозковому каналі закінчується спинний мозок?

4.     Назвіть сплетення спинальних нервів.

§ 2. Рухова система (система довільних рухів). Анатомія провідних шляхів. Методика дослідження. Симптоми ураження.

 Рухова система забезпечує проведення нервового імпульсу від кори головного мозку до м”язів, а шлях, яким здійснюється реалізація рухового імпульсу, називається руховим.

Руховий (кірково-м”язовий) шлях є двонейронним;  відповідно складається з центрального і периферійного нейрону. Від центрального рухового нейрону починаються два шляхи: кірково-спинномозковий (пірамідний) та кірково-ядерний. Від периферійного рухового нейрона починаються також два шляхи: спинно-мозково-м”язовий та та ядерно-м”язовий (рис. 8).

Пірамідний або кірково-спинномозковий шлях  починається від великих пірамідних клітин кори головного мозку (клітин Беца), що розташовані в передній центральній звивині, задніх відділах верхньої та середньої лобних звивин та в парацентральній частці. Представлення клітин Беца в передній центральній звивині зворотнє розташуванню частин тіла: в верхньому відділі представлена нога, в середньому – рука, в нижньому – м”язи обличчя. Іннервація мускулатури перехресна.

Аксони клітин Беца у вигляді пірамідного шляху проходять через променистий вінець (який вони утворюють) далі через внутрішню капсулу, займаючи передні дві третини її задньої ніжки, далі через ніжки мозку, вароліїв міст, довгастий мозок, де утворюють піраміди. На  межі довгастого і спинного мозку волокна здійснюють перехрест, який має свої особливості. Перехрещується більша частина волокон (80 %). Перехрещені волокна направляються в боковий канатик протилежної половини спинного мозку, утворюючи кірково-спинномозковий боковий шлях. Неперехрещені волокна (20 %) йдуть в  передніх канатиках спинного мозку, утворюючи кірково-спинномозковий пердній шлях.

Обидва види волокон (перехрещені та неперехрещені) закінчуються у передніх рогах спинного мозку посегментно. Причому, волокна бокового кірково-спинномозкового шляху іннервують м”язи кінцівок, а волокна переднього кірково-спинномозкового шляху – м”язи шиї, тулуба та промежини. У зв”язку з особливостями перехресту м”язи кінцівок (рук, ніг) мають центральну (кіркову) інервацію з протилежної півкулі, а м”язи шиї, тулуба і промежини – з обох півкуль.

Таким чином, пірамідний шлях є першим (центральним) нейроном рухового (кірково-м”язового) шляху.

Периферійний (другий) нейрон рухового

Рис. 7. Внутрішня капсула                              шляху починається від мотонейронів передніх рогів спинного мозку, аксони яких утворюють спинномозково-м”язовий шлях і проходять у складі передніх корінців спинномозкових нервів, сплетень, периферійних нервів, проводячи по них руховий імпульс до                                                                                   

                                                                                              відповідних м”язів.

Рис. 6. Хід волокон шляху довільних рухів

Іннервація м”язів обличчя, піднебіння, глотки, гортані здійснюється двома нейронами (центральним та периферійним), що утворюють, відповідно, кірково-ядерний та ядерно-м”язовий шляхи.

Кірково-ядерний шлях починається в нижній третині передньої центральної звивини, проходить через променистий вінець, коліно внутрішньої капсули, направляється до мозкового стовбура, де закінчується у ядрах черепних нервів. Підходячи до ядер волокна шляху здійснюють неповне надядерне перехрестя (за винятком нижнього ядра лицевого нерва та ядра під”язикового нервів, над якими перехрестя повне).

Таким чином, м”язи верхньої частини обличчя, жувальні, піднебіння, глотки і гортані отримують, завдяки неповному перехрестю над”ядерних волокон, двобічну кіркову інервацію. Нижні мімічні м”язи і язик отримують однобічну кіркову інервацію лише з протилежної півкулі.

Периферійний нейрон, що утворює ядерно-м”язовий шлях, починається від ядер черепних нервів, що знаходяться в стовбурі головного мозку (ніжках, мості, довгастому мозку) і утворений власне черепними нервами, які  проводять руховий імпульс до відповідних м”язів обличчя.

Таким чином, враховуючи особливості рухового шляху, можна зробити  наступні висновки:

1.     Однобічну кіркову інервацію отримують м”язи рук, ніг, нижні мімічні та м”язи язика.

2.     Двобічну кіркову інервацію мають всі решта м”язів (тобто шиї, тулуба, промежини, верхні мімічні, жувальні, м”якого піднебіння, глотки, гортані).

        При однобічних кіркових чи півкульних патологічних процесах випадають функції лише тих  м”язів, що мають однобічну кіркову інервацію.

Рис. 8. Хід волокон шляху довільних рухів

Дослідження рефлекторно-рухових функцій

Для  виявлення розладів системи довільних рухів (паралічів чи парезів) вивчають:

1.     Об”єм активних рухів

2.     Силу м”язів

3.     М”язовий тонус

4.     Наявність атрофій чи гіпотрофій

5.     Наявність фібрилярних чи фасцикулярних посмикувань м”язів.

6.     Рефлекси

7.     Патологічні рефлекси

Об”єм активних рухів перевіряють в усіх суглобах, попросивши

Хворого почергово здійснювати різни рухи в них. Якщо у хворого відсутні рухи в кінцівці, то це може бути параліч, якщо ж вони обмежені – парез.

При обмеженні активних рухів перевіряють пасивні рухи, що допомагає диференціювати парези і паралічі кінцівок від обмеження або відсутності рухів в них, обумовлених різними захворюваннями опорно-рухового апарату.

 Виявлені парези уточняються за допомогою дослідження  сили м”язів. В повсякденній практиці сила м”язів визначається орієнтовно: ступінь стискання пальців лікаря пальцями хворого, сила м”язів розгиначів і згиначів пальців ступні при ході на носках та на п”ятках, перемінному стоянні на п”ятах і на носках. Чинячи опір виконуваному хворим рухові лікар тим самим оцінює силу тих чи інших м”язів хворого. На руках сила перевіряється в м”язах плеча, згиначах та розгиначах передпліччя, в м”язах кисті; ногах – в м”язах стегна, згиначаз і розгиначах гомілки та ступні.

Значне зниження сили м”язів , що призводить до різкого обмеження об”єму активних рухів розцінюється як виражений парез, коли ж сила знижена незначно і не впливає або незначно впливає на об”єм рухів – це легкий парез. Для виявлення парезів використовують проби Баре: верхню та нижню.

При верхній пробі Баре хворому пропонують витягнути вперед обидві руки. При цьому паретична рука опускається швидше.

Аналогічно оцінюють виконання проби Будди.

При нижній пробі Баре пропонують хворому підняти ноги догори і оцінюють , яка нога швидше втомлюється і опускається, тим самим визначивши, яка кінцівка паретична.

 

Тонус м”язів визначають шляхом пасивних рухів в окремих групах, вимірюванням їх об”єму на однаковому рівні..

Для діагностики атрофії чи гіпотрофії одного якого-небудь м’яза або групи м’язів їх оглядають, порівнюючи з правого і лівого боку на симетричних ділянках.

Атрофія чи гіпотрофія м’язів характерна для порушення функції периферичного рухового нейрона, який більшою мірою, ніж центральний, впливає на живлення. Під час огляду також можна побачити посмикування м’язів — фібрилярні або фас-цикулярні скорочення.

Збільшення м’яза може залежати як від збільшення товщини і кількості м’язових волокон, так і від відкладання жиру в ньому або заміщення м’яза сполучною тканиною, останнє називається псевдогіпертрофією. Такий м’яз має нещільну, в’ялу консистенцію, сила його знижена. Найчастіше псевдогіпертрофії з’являються у литкових та дельтоподібних м’язах, що спостерігається у разі первинних м’язових дистрофій (міопатій).

Огляд м’язового стану доповнюється спостереженням за ходою, вставанням зі стільця або ліжка тощо.

Для визначення сили активних м’язових скорочень пропонують хворому активно скорочувати досліджуваний м’яз і намагаються подолати це скорочення, визначаючи напруження, яке для цього потрібне дослідникові. Наприклад, примушують хворого вкоро­тити двоголовий м’яз плеча (m. biceps), зігнувши передпліччя, і потім пробують розігнути передпліччя.

Дослідження м’язової сили треба проводити послідовно, тобто визначати силу всіх м’язів. Насамперед з’ясовують можливість виконання активних рухів в усіх суглобах, тобто повноту обсягу рухів. Потім досліджують можливість протидії в різних м’язових групах у послідовності: голова та шия, верхні кінцівки, нижні кінцівки, м’язи тулуба. Необхідно порівнювати показники симетричних м’язових груп.

Результати дослідження м’язової сили в кінцівках можна оці­нити у балах. М’язова сила в повному обсязі — 5 балів; легке зниження сили — 4 бали; помірне зниження сили за умови повного обсягу рухів — 3 бали; значне зниження сили і зменшення обсягу активних рухів — 2 бали; можливість ледве помітних рухів — 1 бал; відсутність активних рухів — 0 балів. Для об’єктивізації м’язової сили використовують динамометри (особливо для пальців кисті).

У разі цілковитої неможливості робити активний рух говорять про параліч м’яза (paralysis). Зменшення сили активного ско­рочення м’яза має назву парезу (paresis), тобто неповного паралічу.

Коли параліч поширюється на всю кінцівку (руку чи ногу), говорять про моноплегію (monoplegia). Параліч м’язів однієї половини тіла має назву геміплегії (hemiplegia), двох симетричних

кінцівок — параплегії (paraplegia). Коли паралізовані обидві ниж­ні кінцівки, говорять про нижню параплегію, обидві верхні — про верхню параплегію. Параліч усіх чотирьох кінцівок має назву тетраплегії (tetraplegia).

Для виявлення незначного парезу використовують проби Барре, Русецького, Вендеровича. Проводячи цю пробу для верхніх кінцівок, хворому наказують заплющити очі і простягнути руки вперед чи вгору. На боці парезу рука поступово опускається донизу. Для нижніх кінцівок хворому пропонують лежачи на животі зігнути ноги в колінних суглобах під прямим кутом. Паретична гомілка швидко падає або починає хитатися.

Для визначення м’язового тонусу роблять активні рухи в різних суглобах. У цей час визначають опір, що викликається розтяг­ненням м’яза.

Зміна тонусу може проходити у двох напрямках: у напрямку його зниження — гіпотонії, що іноді доходить до ступеня атонії, та підвищення — гіпертонії.

Крім того, звертають також увагу на обсяг пасивних рухів. У разі зниження м’язового тонусу величина пасивних рухів збіль­шується. Залежить це від того, що величина пасивних рухів виз­начається не тільки формою суглобових поверхонь і довжиною суглобових зв’язок, але й тонусом м’язів, що оточують суглоб. Під час розтягнення цих м’язів у разі рухів кінцівок вище від певної межі вони рефлекторно скорочуються, роблячи подальший рух неможливим. За умови м’язової гіпотонії це відбувається не повністю. Тому в разі гіпотонії можливі пасивні рухи з ширшим розмахом, ніж за умови нормального тонусу м’язів. Наприклад, за наявності гіпотонії нога у колінному суглобі може бути розігнута так, що гомілка і стегно утворюють тупий кут, тоді як у здорової людини вони у разі максимального розгинання гомілки становлять пряму лінію. Так само згинання стегна може бути настільки інтен­сивним, що гомілка стикається з передньою поверхнею грудей тощо.

Гіпотонічні м’язи — в’ялі, нещільної консистенції, що вияв­ляється під час пальпації.

Гіпотонія виникає за наявності ураження периферичного рухового нейрона або задніх корінців, оскільки в такому разі зникає рефлекс на розтягнення, а також за умови ураження мозочка, який впливає на діяльність мотонейронів передніх рогів через вестибулоспінальні та руброспінальні шляхи.

М’язова гіпертонія визначається тоді, коли під час пасивних рухів відчувається протидія, яку важко подолати. М’язи у такому разі дуже тверді.

М’язова гіпертонія може бути спастичною або пластичною. У разі спастичної гіпертонії, що спостерігається за умови ураження

пірамідного шляху, відчувається опір пасивному руху в початко­вій фазі дослідження, який потім зменшується. Цей феномен має назву «складаного ножа». Для цього виду м’язової гіпертонії ха­рактерне також нерівномірне підвищення тонусу в різних м’язових групах: тонус підвищується у згиначах та привідних м’язах руки і розгиначах та відвідних м’язах ноги. Верхня кінцівка у такому разі зігнута в ліктьовому суглобі і приведена до тулуба, кисть і пальці також зігнуті. Нижня кінцівка розігнута — таке поло­ження кінцівок створює своєрідну позу Верніке —Манна.

За наявності пластичної гіпертонії підвищення тонусу м’язів рівномірне у згиначах і розгиначах, відвідних і привідних м’язах. Під час дослідження тонусу в кінцівках відчуваються рівномірні поштовхи — симптом зубчастого колеса. Цей вид м’язової гіпертонії спостерігається, якщо уражена палідонігральна система, за умови синдрому паркінсонізму.

Обстеження рефлексів має важливе значення, оскільки вони становлять основу нервової діяльності.

Рис. Сухожилковий рефлекс  (схема).

1— гамма-центральний шлях;

2— альфа-центральний шлях;

3— спинномозковий    (чутливий)  вузол; 4 — клітина
Реншо;     5 — спиний     мозок;
6 — альфа–мотонейрон спин­
ного    мозку;    7 — гама–мо­
тонейрон     спинного     мозку;

8— альфа-ефферентний нерв;

9— гама-ефферентний нерв;

10       — первинний     аферент­
ний нерв мязового верете­
на;   11 — аферентний   нерв
сухожка;         12 — мяз;

13— мязове        веретено;

14— ядерна    сумка;    15 —
полюс      веретена.     

Рефлекс	Його вид	М¢язи	Нерви	Сегменти
Надбрівний	Глибокий, періостальний	M. orbicularis oculi	n. trigeminus  (5 пара) –       n. facialis        (7 пара)	Довгастий мозок і міст
Корнеальний	Поверхневий зі слизової оболонки	M. orbicularis oculi	n. trigeminus  (5 пара)–n. facialis (7 пара)	Довгастий мозок і міст
Нижньо-щелепний	Глибокий, періостальний	m. masseter	n. trigeminus  -(5 пара) –        n. mandibularis  (чутливий і руховий)	Довгастий мозок і міст
Глотковий	Поверхневий зі слизової оболонки	Mm. constrictores pharyngis і інші	N.glossopharyngeus, n. vagus (чутливий і руховий) 9,10 пари ЧМН	Довгастий мозок
Піднебінний	Поверхневий зі слизової оболонки	M. levatores veri palatini	N.glossopharyngeus, n. vagus (чутливий і руховий)	Довгастий мозок
Згинально-ліктьовий	Глибокий, сухожилковий	M. biceps brachii	N. musculocuta- neus	C5-C6
Розгинально-ліктьовий	Глибокий, сухожилковий	M. triceps brachii	N. radialis	C7-C8
Карпо-радіальний	Глибокий, періостальний	Mm. pronatores, flexores, digitorum, brachioradialis, biceps	N. medianus       n. radialis, n.musculocuta- neus	C5-C8
Лопатково-плечовий	Глибокий, періостальний	Mm. teres major, subscapularis	N. subscapularis	C5-C6
Верхній черевний	Поверхневий, шкірний	Mm. transversus, obliquus, rectus  abdominis	Nn. intercostales	D7– D8
Cередній черевний	Поверхневий, шкірний	Mm. transversus, obliquus, rectus  abdominis	Nn. intercostales	D9-D10
Нижній черевний	Поверхневий, шкірний	Mm. transversus, obliquus, rectus  abdominis	Nn. intercostales	D11-D12
Кремастерний	Поверхневий, шкірний	M. cremaster	N. genitofemoralis	L1-L2
Колінний	Глибокий, сухожилковий	M. quadriceps femoris	N. femoralis	L3-L4
Ахіловий	Глибокий, сухожилковий	M. triceps surae	N. tibialis (n. ischiadicus)	S1-S2
Підошовний	Поверхневий, шкірний	Mm. flexores digitorum pedis  та ін.	N. ischiadicus	L5-S1
Анальний	Поверхневий, шкірний	M. sphinter ani externus	Nn. anococcygei	S4-S5

Поверхневі  рефлекси.  Кон”юнктивальний і рогівковий рефлекси  (рефлекторну дугу утворюють очноямковий і лицевий нерви) викликають дотиком шматочка вати до кон”юнктиви або рогівки ока. У відповідь змикаються повіки. Дуга рефлексів замикається на рівні моста.

Піднебінний і глотковий рефлекси (дугу утворюють чутливі й рухові волокна язикоглоткового і блукаючого нервів) викликають шляхом подразнення слизової оболонки м”якого піднебіння або задньої стінки глотки шпателем чи ложечкою. У відповідь виникає підняття м”якого піднебіння і піднебінного язичка внаслідок скорочення м”язів глотки. Дуга рефлексів замикається на рівні моста і довгастого мозку.

Черевні рефлекси  (верхній, середній і нижній) викликають штрихованим подразненням шкіри живота у напрямі до його середньої лінії на рівні реберних дуг, пупка, пахвинних зв”язок (рис. 9). При цьому скорочуються м”язи передньої черевної стінки. Дуги черевних рефлексів утворюються за рахунок міжреберних нервів і грудних сегментів спинного мозку (Т_{УІІ –} Т_ХІІ) за участю пірамідних шляхів.. Замикаються в корі великого мозку.

Підошовний рефлекс  полягає у згинанні пальців стопи при штриховому подразненні зовнішного краю підошви стопи. Рефлекторна дуга – сідничний нерв, поперекові й крижові сегменти спинного мозку (L_{5 –} S₁) – утворюється за участю пірамідного шляху. Замикається в корі великого мозку.

Глибокі рефлекси.  Надбрівний рефлекс (дуга рефлексу утворюється очноямковим і лицевим нервами, замикається у мозковому стовбурі). Якщо вдарити молоточком по внутрішньому краю надбрівної дуги, змикається очна щілина.

Нижньощелепний рефлекс  (дуга містить чутливі й рухові волокна нижньощелепного нерва і відповідні ядра трійчастого нерва у мості). Легкий удар по підборіддю при напіввідкритому роті спричиняє підняття нижньої щелепи.

П”ястково-променевий рефлекс (дугу утворюють серединний, променевий і м”язово-шкірний нерви).Викликається ударом молоточка по шилоподібному відростку променевої кістки і полягає у згинанні руки в ліктьовому суглобі (рис.). Дуга замикається в сегментах С₅ –С₈.

Згинальний і розгинальний ліктьові рефлекси (їхні дуги утворюються відповідно м”язово-шкірним і променевим  нервами) Удар молоточком по сухожилку двоголового м”яза плеча у першому випадку і триголового м”яза плеча – у другому викликає згинання чи розгинання руки у ліктьовому суглобі (рис.). Рівень замикання дуг С_5-С₆  та С_7- С₈.

                                                                 

Колінний рефлекс (дугу утворює стегновий нерв). Викликається ударом молоточка по сухожилку чотириголового м”яза стегна нижче наколінка (рис.). У відповідь нога розгинається в суглобі коліна.  Дуга рефлексу замикається у поперекових сегментах спинного мозку (L₂ – L₄ ).

Ахіллів рефлекс (дуга утворює сідничний нерв). Викликається ударом молоточка по п”ятковому (ахілловому) сухожилку, при цьому спостерігається підошовне згинання стопи (рис.).

Дуга рефлексу замикається у верхніх крижових  сегментах спинного мозку (S₁  – S ₂).

Глибокі рефлекси згасають при ураженні периферійного нейрона рухових шляхів і          

посилюються при ураженні центрального.

При опису рефлексів зазначають їх виразність (жваві, знижені, відсутні, 

підвищені). Обов”язково визначають однаковість їх зліва та справа.

При патології рефлекси або підвищуються (гіперрефлексія) або знижуються

(гіпорефлексія), можуть бути відсутні (арефлексія).

Патологічні рефлекси. Всі патологічні рефлекси поділяють на згинальні та розгинальні. До згинальних на ногах відносять наступні: Россолімо, Жуковського, Менделя-Бехтерева. До розгинальних відносять симптоми: Бабінського, Опенгейма, Гордона, Штрюмпеля, Шефера, Пусепа, Редліха, Гросмана. Патологічні рефлекси є достовірною ознакою ураження пірамідного шляху.

Симптом Бабінського викликають штриховим подразненням зовнішнього краю підошви (рис.).

При цьому замість нормального підошовного згинання всіх пальців спостерігається віялоподібне розведення їх, а І палець розгинається. Подібний рух пальців можна викликати при проведенні пальцями лікаря з натисканням вздовж гребеня великогомілкової кістки згори вниз – симптом Оппенгейма (рис.),

при стисканні литкового м”яза –  симптом Гордона (рис.)

п”яткового сухожилка –  симптом Шеффера.

При постукуванні по підошовній поверхні ІІ-У пальців стопи у випадку ураження пірамідного шляху спостерігається підошовне згинання їх –  симптом Россолімо (рис.).

 

Аналогічний рух можна викликати ударом молоточка по підошовній поверхні стопи – симптом Жуковського (рис.)

або по тильній поверхні її –  симптом Бехтерева(7)  та Гіршберга (8).

При ураженнях  кори великого мозку, що призводять до порушення контролю над підкірковими відділами мозку, спостерігаються підкіркові рефлекси: долонно-підборідний (скорочення м”язів підборіддя при подразненні долоні),  ротовий  (витягування губів у дудочку під час постукування по них молоточком), хапальний (мимовільне хапання предмета, який доторкається до долоні).

Рефлекси орального автоматизму

1.    Назо-лабіальний рефлекс Аствацатурова, що виникає у разі
постукування молоточком по кореню носа. Відповідна реакція
виявляється у скороченні m. orbicularis oris, кругового м’яза рота
(витягання губ уперед).

2.    Хоботковий рефлекс — та ж реакція, яка виникає у разі
удару молоточком по верхній та нижній губах.

3.    Смоктальний рефлекс виникає в результаті дотику до губ
або штрихового подразнення їх, у відповідь спостерігаються
смоктальні рухи губами.

4.    Долонно-підборідний рефлекс (рефлекс Марінеску — Радо-
вича) викликається штриховим подразненням шкіри долоні над
thenaris, у відповідь виникає скорочення m. mentalis на цьому ж
боці, тобто нерізке зміщення шкіри підборіддя вгору.

Рефлекси орального автоматизму з’являються за наявності псевдобульбарного паралічу, коли внаслідок відокремлення рефлекторних центрів з кори головного мозку випадає гальмівний вплив останньої на смоктальні автоматичні реакції, пов’язані з сегментарним апаратом стовбура мозку. Вони спостерігаються у старечому віці і виявляються у новонароджених та немовлят.

Найзначнішими у клінічній діагностиці захворювань нервової системи є патологічні, рефлекси з нижніх кінцівок, що спосте­рігаються на ступні. їх поділяють на згинальні та розгинальні

Патологія системи довільних рухів

У разі пошкодження кірково-м”язового шляху на будь-якому рівні від кори до м”язів порушуються довільні рухи. При повному ураженні рухового шляху виникає параліч (плегія) – повна відсутність довільних рухів. При частковому ураженні виникає парез – часткове порушення рухів із зменшенням їх обсягу та зниженням м”язової сили. Залежно від поширеності паралічів (парезів) розрізняють:

–         Моноплегію (монопарез) – порушення рухів в одній кінцівці,

–         параплегію (парапарез) –  у двох руках або ногах,

–         геміплегію (геміпарез) – в кінцівках одної половини тіла,

–         триплегію (трипарез) –  у трьох кінцівках,

–         тетраплегію (тетрапарез) – у чотирьох кінцівках.

В залежності від ураження центрального або периферійного нейрону розрізняють: центральні та периферійні паралічі (парези).

Центральні паралічі виникають при ураженні волокон центрального рухового нейрону, тобто кірково-спинномозкового та кірково-ядерного шляхів.

Ознаки центрального (спастичного) паралічу (парезу).

1.     Параліч дифузний. (пояснюється компактним розташуванням волокон у внутрішній капсулі, стовбурі, тощо).

2.     Спастична гіпертонія м”язів (підвищення м”язового тонусу за спастичним типом).

Спастичний тонус має такі особливості:

а)  на руках тонус підвищений в згиначах, в ногах – в розгиначах;

б)  у міру перевірки тонус зменшується, послаблюється;

в) симптом “складеного ножа” – опір при пасивних рухах спочатку          виражений, потім зменшується. За цією ознакою центральний параліч називається  спастичним. При підвищеному м’язовому тонусі характерна поява пози Верніке-Мана.

3.     Підвищення сухожилкових та періостальних рефлексів (гіперрефлексія). Ця ознака виникає в результаті підвищеної рефлекторної діяльності сегментарного апарату спинного мозку.

Рефлексогенні зони можуть бути розширеними, а найвища ступінь підвищення рефлексів називається клонусом. Шкірні рефлекси (черевні, підошовні, кремастерні) при центральних паралічах знижуються або зникають (оскільки центральний руховий нейрон є еферентною частиною дуги цих рефлексів).

4.     Наявність патологічних рефлексів.

На стопах  з”являються патологічні згинальні та розгинальні рефлекси (Бабінського, Опенгейма, Шефера, Гордона, Россолімо, Жуковського, Бехтерева), на кистях – згинальні.

5.     Наявність захисних рефлексів.

Суть їх полягає в мимовільному складному, частіше згинальному, русі паралізованої кінцівки у відповідь на її подразнення (наприклад, здавлення чи пасивне згинання пальців).

6.     Патологічні синкінезії. Це поява мимовільних рухів, що з”являються рефлекторно в паралізованій кінцівці при напруженні здорової.

Прийнято поділяти усі співдружні рухи на 3 групи: глобальні, імітаційні та координаційні.

До глобальних синкінезій відносять значні напруження м’язів на паралізованому боці під час сильного напруження м’язів здорового боку (стискання руки лікаря). Таким чином, глобальні

 

синкінезії посилюють форму гіпертонії, що є у хворого, а у деяких випадках сприймаються як ознаки початкової спастичності.

Імітаційні синкінезії — це мимовільні симетричні рухи м’язів одного боку за активного руху м’язів іншого боку (пронація і супінація кисті, згинання та розгинання пальців). Симетричні ідентичні рухи виявляються як фізіологічне явище у ранньому віці (особливо у дітей молодшого віку) і до 10 — 15 років. їх посилення може свідчити про ранню екстрапірамідну патологію та появу порушення пропріоцептивної чутливості.

Координаційні синкінезії — це мимовільні додаткові рухи функціонально синергічних м’язових груп під час виконання різноманітних рухів кінцівками, обличчям або тулубом. До них відносяться:

1. Синкінезія Штрюмпелля — тильне згинання стопи під час
активного згинання гомілки у колінному суглобі.

2.   Синкінезія Логра — співдружне розгинання великого пальця
під час активного згинання гомілки.

3.   Стопно-розгинальна синкінезія Дубенка — розгинання стопи
(тильне згинання) під час підняття іншої прямої ноги вгору (у
положенні на спині).

Появу координаційних синкінезій можна розглядати як результат підвищення рефлекторного збудження спинного мозку. Відзначають зв’язок синкінезій з іншими початковими симптомами пірамідної недостатності.

Синкінезії обличчя:

1. Пальпебро-оральна синкінезія Вітека — мимовільне скоро­
чення кругового м’яза рота під час зажмурювання ока.

2.   Пальпебро-лінгвальна синкінезія Дубенка — рухи висунутого
язика у бік зажмуреного ока.

3.   Лінгво-мандибулярна синкінезія Дубенка — рухи нижньої
щелепи у бік повернутого язика.

4.  Лінгво-цервікальна синкінезія Боголєпова —  закидання
голови під час висування язика.

М’язи, що беруть участь у синкінезії обличчя, посегментно пов’язані з різними стовбуровими утвореннями (лицевий, трійчастий нерви тощо), у зв’язку з чим ці синкінезії можуть бути показником стану стовбурових утворень.

Периферійні  паралічі виникають при ураженні волокон периферійного рухового нейрону, тобто спинно-мозково-м”язового та ядерно-м”язового шляхів, тобто передніх рогів спинного мозку, передніх корінців, сплетень, периферійних нервів або ядер та власне черепних нервів.

Ознаки периферійного (в”ялого) паралічу (парезу):

1.     Відсутність або зниження рефлексів (арефлексія, гіпорефлексія). Виникає в результаті порушення рефлекторної діяльності сегментарного апарату спинного мозку чи стовбура головного мозку.

2.     Пониження м”язового тонусу (атонія, гіпотонія). Виникає в результаті втрати тонусу гама-мотонейронів спинного мозку.

3.     Атрофія м”язів. Виникає за рахунок відсутності трофічних імпульсів від спинного та головного мозку.

4.     Фібрилярні або фасцикулярні посмикування м”язів. З”являються в результаті подразнення патологічним процесом  передніх рогів та передніх корінців спинного мозку.

5.     Параліч обмежений, так як уражаються або передні роги або передні корінці, що проводять імпульси до окремих груп м”язів.

6.     Реакція дегенерації (переродження), що виникає на 10-14 день після появи паралічу.

При вивченні електрозбудливості м”язів виявляють, що КЗС  менше   АЗС, тобто катодзамикальне скорочення м”язів є меншим за анодзамикальне скорочення. В нормі КЗС більше АЗС.

Контрольні питання:

1.     Визначення рефлексу.

2.     Класифікація рефлексів.

3.     Що таке параліч та парез ?

4.     Ознаки центрального паралічу.

5.     Ознаки периферійного паралічу.

 

СХЕМА ДІАГНОСТИЧНОГО ПОШУКУ РУХОВИХ ПОРУШЕНЬ

І етап.

Мета: визначити наявність або відсутність рухових порушень.

Для цього необхідно:

1. Використовувати відомості, які викладені в скаргах хворого; основними критеріями, необхідними для виявлення рухових порушень, є скарги на обмеження активних рухів і слабкість в кінцівках.

2. Дослідити силу і об’єм активних рухів у хворого.

3. Сформулювати висновок про наявність або відсутність парезу чи паралічу.

ІІ етап.

Мета: виявити характер паралічу.

Для цього необхідно:

1. Обстежити хворого і проаналізувати отримані дані, враховуючи наведені критерії.

2. Сформулювати висновок про наявність в’ялого або спастичного паралічу.

ІІІ етап.

Мета: виявити рівень ураження рухового шляху.

Для цього необхідно: використовувати результати об’єктивного огляду із урахуванням наступних критеріїв:

Найбільш частою помилкою на даному етапі є неправильне проведення диференціальної діагностики між ураженням передніх рогів спинного мозку і периферичного нерва. Помилки можна уникнути, якщо врахувати, що при ураженні периферичного нерва будуть болі і чутливі розлади. Суттєву допомогу в діагностиці здійснюють електроміографія і дослідження швидкості проведення імпульсу по нерву. При пошкодженні передніх рогів на електроміограмі виявляють ритм частоколу; при пошкодженні периферичного нерва – зниження швидкості проведення імпульсу.

2. Сформулювати висновок про рівень ураження рухового шляху.

На даному етапі необхідно диференціювати ураження рухового шляху на рівні внутрішньої капсули і на верхньошийному рівні. Помилки можна уникнути, якщо врахувати, що при пошкодженні на рівні внутрішньої капсули до клініки спастичного паралічу руки й ноги приєднується ураження нижньої мімічної мускулатури і м’язів половини язика.

IV етап.

Мета: провести диференціальну діагностику за допомогою алгоритму диференціального діагнозу рухових порушень і спів ставити отримані результати з висновками ІІ-ІІІ етапів.

Сформулювати заключний топічний діагноз з обґрунтуванням діагнозу, в якому відображається характер паралічу (спастичний, в’ялий), рівень ураження рухового шляху (периферичний нерв, передні роги спинного мозку на кожному рівні, внутрішня капсула, прецентральна звивина).

СХЕМА ДІАГНОСТИЧНОГО ПОШУКУ ЧУТЛИВИХ РОЗЛАДІВ

І ЕТАП. Мета. Визначення чутливих розладів.

Для цього необхідно:

1)    Скористатись аналізом скарг хворого і наведеними нижче критеріями:

2)    Сформулювати висновок про наявність або відсутність у хворого чутливих розладів.

ІІ ЕТАП. Мета. Виявити тип розладів чутливості.

Для цього необхідно:

1)    Проаналізувати дані об’єктивного огляду, керуючись наведеними критеріями:

2)   Зробити висновок про наявність у хворого певного типу чутливих розладів.

ІІІ ЕТАП. Мета. Виявити рівень ураження висхідних шляхів.

Для цього необхідно скористатись наступними критеріями:

На данному етапі діагностичною помилкою може бути неправильне визначення сторони ураження спиноталамічного шляху. Помилки можна уникнути, якщо врахувати, що провідники спиноталамічного шляху здійснюють перехід на протилежну сторону в межах спинного мозку на 2-3 сегменти вище.

2) Зробити висновок про рівень ураження чутливих шляхів.