План

Патофізіологія травлення  і печінки

План

1.0.         Недостатність травлення. Причини. Прояви

2.0.         Порушення функцій шлунка

2.1.         Порушення секреції соляної кислоти, пепсину, слизу

2.2.         Порушення рухової функції шлунка

2.3.         Причини і патофізиологічні механізми виразкової хвороби

3.0.         Порушення функцій кишечника

3.1.         Порушення переварювання й всмоктування в кишечнику

1.0.         Недостатність травлення. Причини. Прояви

Основна роль системи органів травлення полягає в переварюванні компонентів їжі, яка надходить у шлунково-кишковий тракт (білків, жирів, вуглеводів), всмоктуванні поживних речовин, які утворюються, і виведення з організму деяких кінцевих продуктів метаболізму. Численні функції травної системи регулюються центральною і вегетативною нервовою системою, гуморальними та ендокринними впливами. Розлади регуляції спричиняють порушення нормального протікання процесів, які відбуваються в шлунково-кишковому тракті, приводять до недостатності травлення і сприяють розвитку ряду захворювань.

Недостатність травлення – це патологічний стан, при якому травна система не забезпечує засвоєння поживних речовин, які надходять в організм. Наслідком цього є розвиток голодування.

У залежності від етіології розрізняють спадково обумовлену (деякі види мальабсорбції) і набуту недостатність травлення.

В основі розвитку недостатності травлення можуть лежати:

І. Аліментарні (харчові) фактори: а) прийом недоброякісної і грубої їжі; б) сухоїдіння; в) нерегулярний прийом їжі; г) незбалансоване харчування (наприклад, зменшення вмісту вітамінів, білків у раціоні); д) зловживання алкоголем.

ІІ. Фізичні фактори. Серед факторів цієї групи найбільше значення має іонізуюча радіація, яка уражує епітеліальні клітини травного каналу, які мають здатність до високої мітотичної активності.

ІІІ. Хімічні агенти. Є причиною розладів травлення при отруєннях неорганічними та органічними сполуками на виробництві й у побуті.

ІV. Біологічні фактори: а) бактерії (наприклад, холерний вібріон, збудники дизентерії, черевного тифу, паратифу); б) бактеріальні токсини (наприклад, при сальмонельозах, стафілококовій інфекції); в) віруси (наприклад, аденовіруси); г) гельмінти.

V. Органічні ураження: а) вроджені аномалії органів травлення; б) післяопераційні стани; в) пухлини травної системи.

VІ. Порушення нервової і гуморальної регуляції. Розлади травлення можуть розвиватися при: а) психоемоційних порушеннях (невротичні і неврозоподібні стани); б) психічних захворюваннях (шизофренія, маніакально-депресивний синдром); в) органічні захворювання центральної нервової системи (енцефаліти); г) пошкодженнях периферичних структур вегетативної нервової системи; д) рефлекторних порушеннях (різні вісцеро-вісцеральні рефлекси). Порушення гуморальної регуляції травлення можуть бути пов’язані з розладами синтезу і секреції гастроінтестинальних гормонів (гастрину, секретину, холецистокінін-панкреозиміну та ін.).

 Недостатність травлення може проявлятися наступними синдромами:

1.     Голодування

2.     Диспептичний синдром

3.     Зневоднення

4.     Збудження кислотно-основної рівноваги

5.     Кишкова аутоінтоксикація

6.     Больовий синдром.

Диспептичний синдром містить у собі різні поєднання наступних симптомів: а) анорексія, б) печія, в) відрижка, г) нудота, д) блювота,                      е) метеоризм, ж) запори, з) понос.

Анорексія – це повна відсутність апетиту при об’єктивній потребі в харчуванні.

Виділяють наступні види анорексії:

а) інтоксикаційна – розвивається при гострих і хронічних отруєннях (наприклад, солями ртуті, лікарськими препаратами, бактеріальними токсинами);

б) диспептична – виникає при захворюваннях органів травної системи, має найчастіше умовнорефлекторну природу;

в) нейродинамічна – розвивається в результаті реципрокного гальмування центру апетиту при збудженні окремих структур лімбічної системи (наприклад, больовий синдром при інфаркті міокарда, коліках, перитоніті);

г) невротична – пов’язана з надмірним збудженням кори головного мозку і сильними емоціями (особливо з негативними);

д) психогенна – є результатом свідомого обмеження їжі (наприклад, з метою схуднення або як результат нав’язливої ідеї при порушеннях психіки);

е) нейроендокринопатична – обумовлена органічними пошкодженнями центральної нервової системи (гіпоталамуса) і ендокринними захворюваннями (гіпофізарна кахексія, адісонова хвороба).

В основі розвитку анорексії можуть лежати два механізми:

1)            зменшення збудливості харчового центра (інтоксикаційна, диспептична, нейроендокринопатична анорексія);

2)            гальмування нейронів харчового центра (нейродинамічна, невротична, психогенна анорексія).

Печія – це відчуття жару або печії по ходу стравоходу. Її розвиток пов’язаний з подразненням рецепторів стравоходу при закиданні вмісту шлунка в стравохід (рефлюкс). Це може бути обумовлено:

а) великою кількістю утвореного шлункового соку;

б) функціональною недостатністю кардіального сфінктера.

Відрижка – це раптове мимовільне виділення в порожнину рота газу із шлунка або стравоходу, іноді з невеликими порціями вмісту шлунка.

Збільшення вмісту газів у шлунку може бути викликано двома причинами: а) надходженням великої кількості газів з їжею і питвом (наприклад, газовані напої), проковтуванням повітря (аерофагія); б) утворенням газів у самому шлунку, особливо при тривалій затримці там їжі (при виразковій хворобі, раку шлунка). У результаті збільшення вмісту газів у шлунку збільшується внутрішлунковий тиск. Це рефлекторно викликає: а) скорочення м’язів стінки шлунка; б) спазм воротаря; в) розслаблення м’язів стравохідно-шлункового сфінктера. Внаслідок цього гази витісняються з порожнини шлунка в стравохід, глотку, а потім у порожнину рота.

Нудота – це тяжке відчуття в підложечній ділянці в грудях і порожнині рота, нерідко передує блювоті і часто супроводжується загальною слабістю, пітливістю, підвищенням слиновиділення, похолоданням кінцівок, блідістю шкіри, зниженням артеріального тиску, що пов’язано з активацією парасимпатичної нервової системи. В основі нудоти лежить збудження блювотного центра, але недостатнє для виникнення блювоти.

Блювота – умовнорефлекторний акт, який приводить до виверження вмісту шлунка назовні через рот. Виникає в результаті збудження блювотного центра, який знаходиться в довгастому мозку.

Механізм блювоти включає ряд послідовних стадій. Виділяють наступні патогенетичні варіанти блювоти:

а) центральна – пов’язана з підвищенням збудливості блювотного центра. Це буває при захворюваннях центральної нервової системи (менінгіти, енцефаліти, пухлини мозку), при збудженні кори великих півкуль (умовнорефлекторна блювота) або рецепторів лабіринту (вестибулярна блювота);

б) гематогенно-токсична – обумовлена безпосередньою дією токсичних речовин, які знаходяться в крові, на хеморецептори блювотного центра. Це можуть бути екзогенні речовини (чадний газ, алкоголь, лікарські препарати, токсини бактерій) або токсичні продукти власного метаболізму, які накопичуються при уремії, печінковій недостатності, декомпенсованому цукровому діабеті та ін;

в) вісцеральна (рефлекторна) – є результатом рефлексів, які виникають з різних рецепторних полів внутрішніх органів. Такі рефлексогенні зони знаходяться в шлунку, слизовій оболонці глотки, вінцевих судинах, очеревині, жовчних протоках і ін.

Метеоризм – це надлишкове нагромадження газів у травному каналі за рахунок їх підвищеного утворення або недостатнього виведення з кишок.

Надлишкове утворення газів лежить в основі розвитку наступних видів метеоризму:

а) аліментарного – розвивається при прийомі їжі, яка містить багато клітковини, крохмалю (бобові, капуста, картопля);

б) при розладах травлення (ферментопатіях, порушеннях всмоктування, кишкових дисбактеріозах).

Збудження виділення газів характерно для такого метеоризму:

а) механічного – розвивається в результаті порушення прохідності кишок (спазми, спайки, пухлини);

б) динамічного – виникає при розладах рухової функції кишок;

в) циркуляторного – є наслідком загальних і місцевих розладів кровообігу.

Запори – це уповільнене, затруднене або систематично недостатнє спорожнення кишок.

Виділяють два механізми розвитку запорів – спастичний і атонічний. Перший обумовлений тривалим постійним скороченням гладких м’язів кишок, другий – їх атонією.

До спастичних запорів відносяться:

а) запальні – виникають внаслідок місцевих спастичних рефлексів із зміненої слизової;

б) проктогенні – розвиваються при патології аноректальної ділянки;

в) механічні – виникають при непрохідності кишок;

г) токсичні – є результатом отруєнь свинцем, ртуттю, таллім.

Атонічні запори є:

а) аліментарні – розвиваються при надходженні легкозасвоєної їжі, яка містить мало клітковини;

б) неврогенні – в результаті порушень нервової регуляції моторики кишок;

в) гіподинамічні – виникають у лежачих хворих, у старих, людей з дуже низькою руховою активністю;

г) запори при аномаліях товстої кишки (хвороба Гіршпрунга);

д) запори внаслідок порушень водно-сольового обміну.

Поноси – це прискорене спорожнення кишок з виділенням розріджених і значних випорожнень.

Виділяють наступні патогенетичні варіанти поносів:

а) осмотична діарея. Розвивається при збільшенні осмотичного тиску кишкового вмісту при прийомі всередину речовин, які погано або зовсім не всмоктуються (наприклад, проносних), а також при порушеннях травлення й всмоктування (синдроми мальдигестії і мальабсорбції);

б) секреторна діарея. Пов’язана з активацією секреції іонів електролітів (Nа⁺, Сl^ˉ), що викликає посилену секрецію води в просвіт кишок (наприклад, при холері);

в) діарея, викликана гальмуванням активного транспорту іонів через клітинні мембрани в кишках (наприклад, вроджена хлордіарея – генетичний дефект всмоктування аніонів хлору в здухлинній кишці);

г) діарея, обумовлена підвищенням проникності кишкової стінки (запальна);

д) діарея при порушенні кишкової моторики.

Кишкова аутоінтоксикація, як правило, пов’язана з дизбактеріозами та утворенням великих кількостей токсичних продуктів бродіння і гниття.

Дизбактеріоз – це порушення співвідношення між окремими видами мікрофлори. При цьому часто збільшується кількість бактерій, які викликають процеси гниття і бродіння. У результаті зростає утворення в кишках токсичних продуктів – сірководню, скатолу, індолу, фенолів, путресцину, кадаверину та ін. Якщо утворення цих продуктів перевищує функціональні можливості печінки по їх детоксикації, розвиваються ознаки печінкової недостатності. Розвитку кишкової аутоінтоксикації сприяють зменшення перистальтики кишок (запори), зменшення секреції кишкового соку, кишкова непрохідність.

Біль часто супроводжує розвиток захворювань травного каналу. У залежності від причин і патогенезу вона може мати різний характер.

Розрізняють наступні механізми виникнення болю при пораженні органів травлення:

а) спастичний механізм. Біль обумовлений спазмом гладкої мускулатури різних відділів травного каналу. Вважають, що в цьому випадку причиною болю є стиснення судин, які проходять у товщі стінки порожнистих органів, внаслідок чого розвивається ішемія. Вона викликає появу продуктів, які діють на больові нервові закінчення. При різко виникаючому сильному спазмі розвиваються болі по типу коліки;

б) гіпотонічний механізм. При зменшенні тонусу гладкої мускулатури (гіпотонії) біль виникає в результаті розтягнення стінки порожнистих органів (шлунка, кишок, жовчного міхура) їхнім вмістом. При цьому механічне розтягнення тканин обумовлює подразнення нервових закінчень;

в) вплив біологічно активних речовин (гістаміну, серотоніну, кінінів, простагландинів) на нервові закінчення. Ці речовини утворюються і виділяються при ушкодженні клітин і запаленні (гастрити, дуоденіти, ентерити, коліти, холецистити). Особливо багато їх з’являється при гострому панкреатиті.

В основі розладів травлення можуть лежати наступні порушення функцій травної системи:

І.  Порушення секреторної функції травної системи:

а) гіперсекреторні стани: 1) гіперсалівація, 2) шлункова гіперсекреція, 3) панкреатична гіперсекреція, 4) гіперхолія;

б) гіпосекреторні стани: 1) гіпосалівація, 2) шлункова гіпосекреція, 3) панкреатична гіпосекреція, 4) ахолія.

ІІ. Порушення рухової (моторної) функції травного каналу: 1) порушення жування, 2) порушення ковтання – дисфагія, 3) шлункові дискінезії, 4) кишкові дискінезії, 5) дискінезії жовчного міхура і жовчних проток, 6) порушення дефекації.

ІІІ. Порушення всмоктувальної функції – синдром мальабсорбції.

1.0.         Порушення функцій шлунка

1.1.         Порушення секреції соляної кислоти, пепсину, слизу

Соляна кислота виділяється парієтальними клітинами слизової оболонки шлунка, число яких у здорової людини складає 1 мільярд. Секреція її регулюється складними механізмами, які включають три взаємозалежні фази: нейрогенну секрецію (вагальну), шлункову (гастринну) і кишкову, яка регулюється подразненням рецепторів і гормонами тонкої кишки.

У регуляції функціональної активності парієтальної клітини беруть участь нервова система (медіатором служить ацетилхолін), а також різні гормони (серотонін, інсулін). Основні механізми регуляції функції парієтальної клітини слизової оболонки шлунка можна уявити таким чином. Парієтальна клітина містить рецептори для гістаміна, який звільняється з ентерохромафінних (ЕС) клітин, гастрину і холецистокініну (ХЦК-рецептори), а також рецептори для ацетилхоліну (М₃-рецептори), Стимуляція Н₂–гістамінових рецепторів сприяє утворенню цАМФ, а стимуляція ХЦК-рецепторів і М₃–рецепторів приводить до підвищення рівня внутрішньоклітинного кальцію (Са⁺⁺). Стимуляція                  М₃-рецепторів збільшує, крім того, надходження Са⁺⁺ у клітину і завдяки підвищенню рівня інозитолтрифосфату (IФ₃) підсилює вихід внутрішньоклітинного Са⁺⁺. Гастрин, холецистокінін і гістамін також підвищують вихід Са⁺⁺ завдяки дії на IФ₃. Парієтальна клітина містить рецептор для простагландину Е₂ (ПГE₂), стимуляція якого зменшує рівень цАМФ і приводить до гальмування секреції соляної кислоти.

Секреція соляної кислоти парієтальною клітиною здійснюється за принципом протонного насоса, в якому К⁺ обмінюється на Н⁺, а Сl^ˉˉ на НСО₃^ˉˉ. Важливу роль у цьому процесі відіграє Н⁺,К⁺-АТФаза, яка, використовуючи енергію АТФ, забезпечує транспорт Н⁺ з парієтальної клітини в обмін на К⁺. Складний механізм регуляції продукції соляної кислоти пояснює підвищення або зниження її секреції при дії численних факторів.

Гіперсекреція соляної кислоти, яка відіграє важливу роль у розвитку цілого ряду гастроентерологічних захворювань, може спостерігатися при спадково обумовленому збільшенні маси обкладинкових клітин, підвищеному тонусі блукаючого нерва, розтягненні антрального відділу шлунка при порушенні його спорожнення, збільшенні секреції гастрину, збільшенні кількості ЕСL-клітин у слизовій оболонці шлунка (у хворих з карциноїдним синдромом).

Крім соляної кислоти головними клітинами слизової оболонки шлунка утворюється пепсин з пепсиногену. В даний час розрізняють сім різновидів пепсиногенів. Порушення пепсиноутворюючої функції шлунка має значення у виникненні ряду гастроентерологічних захворювань (наприклад, виразкової хвороби).

Шлунковий слиз виробляється додатковими клітинами слизової оболонки шлунка. До складу шлункового слизу входять глікозаміноглікани і глікопротеїди. Із сіалових кислот N-ацетилнейрамінова кислота забезпечує здатність шлункового слизу утворювати водонерозчинне воскове покриття слизової оболонки шлунка. Секреція шлункового слизу відбувається невпинно. Стимулюючий вплив на вироблення слизу виконують подразнення адрено- і холінорецепторів, простагландини. У процесі слизеутворення певну роль відіграє також стабільність лізосом. Гідролази лізосом викликають гідроліз глікопротеїнів.

Шлунковий слиз (разом з бікарбонатами) бере участь в утворенні слизового бар’єра, який підтримує градієнт рН між просвітом шлунка і його слизовою оболонкою і затриманих Н⁺.

Порушення даного бар’єра в результаті зменшення синтезу простагландинів у стінці шлунка є одним з механізмів пошкодження слизової при дії деяких лікарських препаратів (аспірин, нестероїдні протизапальні засоби). Навпаки, синтетичні простагландини мають цитопротективні властивості, підвищують слизеутворення і запобігають пошкодженню шлунка.

У людини в залежності від кількості шлункового соку і його якісних характеристик виділяють шлункову гіпер- і гіпосекрецію.

Для шлункової гіперсекреції характерні:

1)    збільшення кількості шлункового соку як після прийому їжі, так і натще;

2)    гіперацидитас і гіперхлоргідрія – відповідно збільшення загальної кислотності і вмісту вільної соляної кислоти в шлунковому соці;

3)    підвищення перетравлюючої здатності шлункового соку.

Порушення травлення, пов’язані із шлунковою гіперсекрецією, обумовлені тривалою затримкою вмісту в шлунку (воротар закритий, тому що нейтралізація дуже кислого вмісту, що надходить у дванадцятипалу кишку, вимагає багато часу). Ця обставина має такі наслідки:

1)    у кишки надходить мало вмісту, що приводить до зменшення перистальтики кишок і розвитку запорів;

2)    у шлунку підсилюються процеси бродіння та утворення там газів. Це викликає появу відрижки і печії;

3)    збільшується рухова активність шлунка – розвивається гіпертонус і гіперкінезія його гладкої мускулатури.

Утворення великої кількості активного шлункового соку є важливим чинником, що сприяє утворенню виразок у шлунку і дванадцятипалій кишці.

Для шлункової гіпосекреції характерні:

1)          зменшення кількості шлункового соку натще і після прийому їжі;

2)          зменшення або нульова кислотність шлункового соку (гіпо- або анацидитас), зменшення вмісту в ньому або відсутність вільної соляної кислоти (гіпо- або ахлоргідрія);

3)          зменшення перетравлюючої здатності шлункового соку аж до ахілії (повного припинення утворення соляної кислоти і ферментів).

Зменшення шлункової секреції приводить до розладів травлення по ходу всього травного каналу. Це обумовлено тим, що в умовах недостатнього утворення шлункового соку воротар постійно відкритий і вміст шлунка швидко переходить у дванадцятипалу кишку, де середовище у відсутності соляної кислоти стає постійно лужним. При цьому відбувається гальмування утворення секретину, внаслідок чого зменшується секреція підшлункового соку і порушуються процеси порожнинного травлення в кишках. Недостатньо переварені компоненти їжі подразнюють рецептори слизової оболонки кишок, що приводить до посилення їх перистальтики і розвитку поносів. Крім того, при відсутності соляної кислоти в шлунку посилено розвивається мікрофлора. З цим пов’язана активація процесів гниття і бродіння в шлунку і поява таких диспептичних симптомів, як відрижка, обкладений язик та ін.

2.2. Порушення рухової функції шлунка

Порушення рухової (моторної) функції шлунка називають шлунковими дискінезіями. Виділяють два варіанти шлункових дискінезий: гіпертонічний і гіпотонічний.

Для гіпертонічного варіанта характерне збільшення тонусу м’язів шлунка (гіпертонія) і посилення його перистальтики (гіперкінезія).

Гіпотонічний варіант, навпаки, характеризується гіпотонією і гіпокинезією.

Причинами рухових розладів шлунка гіпертонічного типу можуть бути:

а) деякі харчові фактори (груба їжа, алкоголь);

б) підвищення шлункової секреції;

в) збільшення тонусу блукаючого нерва;

г) деякі гастроінтестинальні гормони (мотилін).

Гіпертонія і гіперкінезія шлунка приводять до:

1)    тривалої затримки вмісту в шлунку, що сприяє підвищенню шлункової секреції і розвитку виразок на слизовій оболонці;

2)    розвитку антиперистальтики шлунка, що приводить до появи диспептичних розладів (відрижка, нудота, блювота).

Однією з форм дискінезій шлунка гіпертонічного типу є пілороспазм. Він спостерігається переважно в грудних дітей, частіше в перші тижні і місяці життя. Пілороспазм у дітей обумовлений функціональними розладами нервово-м’язового апарату привратникової частини шлунка. Він зустрічається головним чином у збудливих дітей, які перенесли внутрішньоутробну гіпоксію, тобто народилися в асфіксії, з ознаками родової травми центральної нервової системи.

При пілороспазмі відзначається слабкий розвиток мускулатури кардіальної частини шлунка і більш виражений її розвиток в ділянці воротаря. Це сприяє виникненню блювоти і відригувань.

Зменшення рухової активності шлунка може бути обумовлено:

а) аліментарними факторами (жирна їжа);

б) зменшення шлункової секреції (гіпоацидні гастрити);

в) зменшення тонусу блукаючого нерва;

г) дією пригнічуючих моторику шлунка гастроінтестинальних гормонів (гастроінгібуючий пептид, секретин і ін.);

д) видалення привратникової частини шлунка;

е) загальним ослабленням організму, виснаженням, гастроптозом.

При гіпотонічних дискінезіях зменшується час перебування їжі в шлунку, що веде до порушення її переварювання. Дія неперетравлених компонентів їжі на рецептори слизової оболонки кишок викликає підвищення їх перистальтики і поноси.

2.3.         Причини і патофізіологічні механізми виразкової хвороби

Виразкова хвороба – це хронічне рецидивуюче захворювання, яке характеризується утворенням виразки в шлунку і дванадцятипалій кишці.

Етіологія виразкової хвороби на даний час остаточно не встановлена. Вважають, що у виникненні виразок шлунка і дванадцятипалої кишки мають значення наступні фактори ризику.

1.     Психоемоційні перенапруження, як правило, негативного характеру (негативні емоції, конфліктні ситуації, почуття постійної тривоги, перевтома і т.ін.).

2.     Стрес.

3.     Спадкова схильність. Значення цього фактора підтверджується високою (40-50 %) частотою захворювання в батьків і родичів хворих, особливо молодого віку. Встановлено, що у хворих з обтяженою спадковістю в слизовій оболонці шлунка в 1,5-2 рази більше обкладинкових клітин, ніж у здорових. Ознаками генетичної схильності є також 0(1) група крові, яка часто зустрічається в хворих з виразковою хворобою, дефіцит α₁-антитрипсину і фукоглікопротеїдів.

4.     Погрішність у харчуванні – їда всухом’ятку, нерегулярний прийом їжі, вживання грубої чи гострої їжі, погане її пережовування, швидка їда, відсутність зубів, недостатній вміст у харчових продуктах білків і вітамінів.

5.     Хронічний гастрит і дуоденіт з підвищеною секреторною активністю залоз слизової оболонки.

6.     Мікробний фактор – Helicobacter pylori.

7.     Шкідливі звички – куріння, вживання алкоголю.

Відповідно до сучасних уявлень, патогенез виразкової хвороби в загальному виді зводиться до порушення рівноваги між факторами кислотно-пептичної агресії шлункового вмісту та елементами захисту слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки. До факторів захисту відносяться достатнє шлункове  слизеутворення, достатнє вироблення бікарбонатів, гарна регенерація епітеліальних клітин, збережене кровопостачання слизової оболонки, нормальне утворення і вміст простагландинів у стінці шлунка.

В останні роки важливу роль в ослабленні захисних властивостей слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки надають мікроорганізмам Helicobacter pylori. Ці бактерії виробляють цілий ряд ферментів (уреаза, протеази, фосфоліпази), які пошкоджують захисний бар’єр слизової оболонки, а також різні цитотоксини. Найбільш патогенними є Vас А-штам, продукуючий вакуолізуючий цитотоксин, який приводить до утворення цитоплазматичних вакуолей і загибелі епітеліальних клітин, і Сад А-штам, який експресує ген, асоційований з цитотоксином. Цей ген кодує білок, виконує пряму пошкоджуючу дію на слизову оболонку. Хелікобактер сприяє вивільненню в слизовій оболонці шлунка інтерлейкінів, лізосомальних ферментів,  ФНП_α, який  викликає розвиток запальних процесів у слизовій оболонці шлунка. Патофізиологічні механізми розвитку виразки дванадцятипалої кишки в 95 % випадків асоціюються з хелікобактер. Обсіяння слизової оболонки шлунка хелікобактером супроводжується розвитком поверхневого антрального гастриту і дуоденіту і веде до підвищення рівня гастрину з наступним посиленням секреції соляної кислоти. Надлишкова кількість соляної кислоти, потрапляючи в просвіт дванадцятипалої кишки, в умовах дефіциту панкреатичних бікарбонатів сприяє прогресуванню дуоденіту і, крім того, обумовлює появу в дванадцятипалій кишці ділянок шлункової метаплазії (перебудови епітелію дуоденальної слизової оболонки за шлунковим типом), яка швидко заселяється хелібактером. Надалі при несприятливому перебігу, особливо при навності додаткових етіологічних факторів (спадкова схильність, 0(1) група крові, куріння, нервово-психічні перенапруження та ін.), у ділянках метаплазованої слизової оболонки формується виразковий дефект. Однак зв’язок виникнення виразкової хвороби з инфікованістю слизової оболонки шлунка хелікобактером віявляють не завжди. Приблизно в 5 % хворих з виразками дванадцятипалої кишки та у 15-20 % хворих з виразками шлунка захворювання розвивається без участі цих мікроорганізмів.

До гастродуоденальних виразок, не асоційованих з хелікобактером, відносять ерозивно-виразкові ураження, викликані прийомом аспірину та інших нестероїдних протизапальних засобів, стресорні виразки (рис.1, рис.2) та ін.

2.0.         Порушення функцій кишечника

Функції кишечника можуть порушуватися внаслідок багатьох органічних захворювань. У деяких випадках ці порушення виникають внаслідок порушень нервової регуляції моторики тонкої і товстої кишки.

2.1.         Порушення перетравлення та всмоктування в кишечнику

       Комплекс розладів, які виникають в організмі в результаті порушення процесів перевлення та всмоктування, отримав назву синдрому мальдигестії і мальабсорбції.

       Синдром мальдигестії – це порушення порожнинного травлення, обумовлено недостатнім надходженням у кишки травних ферментів, зокрема при панкреатичній гіпосекреції.

       Цей синдром проявляється:

1)     порушенням перетравлювання жирів (відсутність ліпази, фосфоліпаз). Не засвоюється 60-80 % жиру, який виводиться з калом – виникає стеаторея (жир у калі);

2)     розладами всмоктування жиророзчинних вітамінів – розвиваються ознаки гіповітамінозів А, Е, Д, К;

3)     порушенням перетравлення білків (відсутність травних протеаз). Не засвоюється до 30-40 % харчового білка. У калі з’являється велика кількість м’язових волокон;

4)     порушенням перетравлення вуглеводів (відсутність амілази);

5)     порушенням розщеплення нуклеїнових кислот (відсутність нуклеаз).

       Синдром мальабсорбції називають симптомокомплекс, який виникає в результаті порушень всмоктування речовин у кишках. Порушення всмоктування в кишках можуть бути обумовлені розладами, які виникають на трьох рівнях:

1)         преентероцитарні порушення. Розвиваються внаслідок розладів процесів травлення, які передують всмоктуванню;

2)         ентероцитарні. Виникають у результаті порушення діяльності епітеліальних клітин слизової кишок;

3)         постентероцитарні. Є наслідком порушення процесів, які забезпечують надходження всмоктаних речовин у внутрішнє середовище організму (кров, лімфу).

       Преентероцитарні порушення:

1.     Порушення рухової функції травного каналу.

2.     Порушення порожнинного травлення (синдром мальдигестії). За походженням вони можуть бути гастрогенними, панкреатогенними, гепатогенними, ентерогенними, дисрегуляторними, ятрогенними (пов’язані з тривалим застосуванням антибіотиків та інших лікарських препаратів).

3.     Порушення пристінкового травлення. Найчастіше вони обумовлені розладами утворення і всмоктування ферментів у плазматичну мембрану мікроворсинок ентероцитів.

       Інтерстинальні ферментопатії – це спадково обумовлені порушення синтезу травних ферментів мікроворсинок, які забезпечують процеси пристінкового (мембранного) травлення. Серед інтестинальних ферментопатій найбільш часто зустрічаються непереносність дисахаридів (лактози, сахарози, трегалози) і недостатність пептидаз (глютенова хвороба).

       Причинами мальабсорбції можуть бути такі ентероцитарні порушення:

1)    зменшення площі всмоктування (стан після резекції кишки, атрофія ворсинок і мікроворсинок);

2)    спадково обумовлені і набуті порушення утворення білків – переносників моносахаридів (непереносність глюкози, галактози, фруктози), амінокислот (триптофанмальабсорбція), іонів кальцію (гіповітаміноз D);

3)    порушення функціонування іонних насосів ентероцитів (транспорт моносахаридів та амінокислот, поєднаних з роботою Nа-К-насосів);

4)    дефіцит енергії (всмоктування більшості речовин – процес енергозалежний);

5)    порушення утворення в ентероцитах комплексів, які транспортуються, (хіломікронів, ліпопротеїдів).

       Причинами мальабсорбції можуть бути такі постентероцитарні порушення:

1)      порушення кровообігу в стінці кишок, можуть бути обумовлені розладами загальної гемодинамики в системі воротної вени і місцевих порушень (ішемія, венозна гіперемія, тромбоз, емболія, реакції судин при запаленні);

2)      порушення лімфовідтоку. Крім загальних розладів лимфообігу вони можуть бути пов’язані з порушеннями скорочення ворсинок стінки кишок. Таке скорочення в нормі здійснюється завдяки місцевим рефлексам з ділянкою підслизового нервового сплетення і при участі гормону вілікініну.

       Порушення рухової функції кишечника

       Порушення рухової (моторної) функції кишок називаються кишковими дискінезіями. Виділяють два варіанти кишкових дискинезий: гіперкінетичний і гіпокінетичний. Для першого характерно посилення перистальтики кишок, сегментуючих і маяникоподібних рухів, які проявляються розвитком поносів (діареї).

       Другий, навпаки, характеризується ослабленням рухової активності кишок, внаслідок чого виникають запори.

       Причинами кишкових дискінезій гіперкінетичного типу можуть бути:

а) підвищення збудливості рецепторів кишок до адекватних подразників, які супроводжують розвиток запалення слизової оболонки кишок (ентерити, коліти);

б) дія на рецептори кишок незвичайних, патологічних подразників – неперетравленої їжі (наприклад, при ахілії), продуктів гниття і бродіння, токсичних речовин та ін.;

в)  підвищення збудливості центрів блукаючого нерва;

г) збільшення утворення деяких гастроінтестинальних гормонів, які підсилюють перистальтику кишок (мотилін).

       Наслідками кишкових дискінезій гіперкінетичного типу є: а) розлади травлення (перетравлення, всмоктування); б) зневоднення; в) видільний негазовий ацидоз (втрата гідрокарбонатів).

       Кишкові дискінезії гіпокинетичного типу проявляються зменшенням перистальтики кишок, що приводить до виникнення запорів. У залежності від механізмів розвитку виділяють два види запорів: спастичні та атонічні.

       Спастичні запори виникають в результаті стійкого тривалого тонічного скорочення гладкої мускулатури кишок (спазму) і можуть бути обумовлені вісцеро-вісцеральними рефлексами або дією токсичних факторів (наприклад, отруєння свинцем).

       Причиною розвитку атонічних запоров, пов’язаних із зменшенням скоротливої функції гладких м’язів кишок, можуть бути:

а) харчування з низьким вмістом клітковини у вживаних харчових продуктах;

б) надмірне перетравлення їжі в шлунку (наприклад, при шлунковій гіперсекреції);

в) вікові зміни рецепторного апарату кишок у похилих людей, а також структурні зміни кишкової стінки при ожирінні;

г) зниження тонусу блукаючого нерва;

д) порушення внутрікишкової іннервації, наприклад, при хворобі гіршпрунта – відсутність гангліонарних клітин ауербахового сплетення в сигмовидній і прямій кишках.

     Кишкові дискінезії гіпокинетичного типу приводять до:

     1) розвитку кишкової аутоінтоксикації; 2) виникненню метеоризму;                        3) утворенню калових каменів; 4) у крайніх випадках може розвиватися кишкова непрохідність.

 

ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ПЕЧІНКИ

Печінка відзначається надзвичайною різноманітністю функцій. Нема іншого органа, якому був би властивий такий широкий діа­пазон впливу на гомеостаз організму. До головних функцій печінки належать метаболічна, дезінтоксикаційна, жовчоутворююча і жовчовидільна. Крім того, вона бере участь у травленні, згортанні крові, тепло­регуляції, гемодинаміці, фагоцитозі та інших процесах. Патологія печінки у переважній більшості випадків представ­лена двома процесами: гепатит (запалення печінки) і цироз (посилене дифузне розростання нової сполучної тканини печінки (строми) на фоні дистрофічного і некротичного пошкодження гепатоцитів (паренхіми)). Захворювання печінки викликаються величезною кількістю при­чинних факторів, які можна згрупувати:

1.   інфекційні агенти (вірус гепатиту, туберкульозна паличка, бліда спірохета, лямблії, актиноміцети, ехінококи, аскариди);

2.   гепатотропні отрути, в тому числі медикаменти (тетрациклін, ПАСК, сульфаніламіди); промислові отрути (чотирихлористий вуглець, миш’як, хлороформ); рослинні отрути (афлатоксин, мускарин);

3.   фізичні впливи (травма, іонізуюча радіація);

4.   біологічні препарати ( вакцини, сиворотки);

5.   порушення кровообігу (тромбоз, емболія, венозна гіперемія);

6.   ендокринна патологія (цукровий діабет, гіпертиреоз);

7.   пухлини;

8.   спадкові ферментопатії.

Патогенез захворювань печінки зводиться до двох механізмів:

1.   Пряме ураження гепатоцитів в результаті дистрофії чи некрозу.

2.   Автоімунне ураження гепатоцитів автоантитілами, що утворилися у відповідь на їхнє пошкодження.

Пошкодження печінки будь-яким із перерахованих вище етіологічних факторів може привести до такого стану, коли печінка виявиться не здатною здійснювати властиві їй функції і забезпечува­ти гомеостаз. Цей стан називають печінковою недостатністю. Вона може бути тотальною, коли пригнічені усі функції, або парціальною, коли страждають окремі функції, наприклад, жовчоутворююча.

 

І. Порушення метаболічної функції

Печінка – центральний.орган хімічного гомеостазу. Вона роз­ташована між ворітною веною, з одного боку, і великим колом кро­вообігу – з другого боку. Її розташування слід визнати оптималь­ним для здійснення метаболічної функції. Всі речовини, які над­ходять з їжею, за винятком хіба що тих, які транспортуються че­рез брижеєчні лімфатичні судини в грудну протоку, проходять через печінку. Лише таким шляхом, з участю печінки, вирішується їхня доля – чи вони будуть розщеплені, чи виведені, чи депоновані.

Під метаболічною функцією печінки розуміють участь її в обмі­ні практично усіх класів сполук – вуглеводів, жирів, білків, ферментів, вітамінів. Ураження гепатоцитів негативно позначається на кожному із цих обмінів.

 

І.І. Порушення вуглеводного обміну

Головними регуляторними процесами, з допомогою яких печінка підтримує гомеостаз глюкози, зокрема рівень її у крові, є синтез і розщеплення глікогену. Сповільнення синтезу глікогену може виникати при будь-якому ураженні гепатоцитів. При цьому одночас­но обмежується утворення глюкууронової кислоти, яка необхідна для дезінтоксикації багатьох екзогенних отрут і кінцевих метаболітів, наприклад, кишкових токсинів (кадаверину, путресцину), некон’югованого білірубіну.

Сповільнення розщеплення глікогену в печінці зумовлене дефек­том або повною відсутністю відповідних ферментів. Хвороби, що на­лежать до цієї групи, називаються глікогенозами. Усі вони спадкового походження. Вони проявляються нагромадженням глікогену в печінці, гепатомегалією і гіпоглікемією. Серед них виділяють кілька форм, залежно від того, який фермент не синтезується.

Глікогеноз І типу зумовлений спадковим дефектом глюкозо-6-фосфатази (викликає розвиток хвороби Гірке). Цей фермент забезпечує утворення 90 % глюкози, яка звіль­няється в печінці з глікогену, тобто йому належить центральна роль у гомеостазі глюкози. Глюкоза, що утворюється при гліко­лізі або глюконеогенезі, піддається фосфорилюванню до глюкозо-6-фосфату (Г-6-Ф). Перш, ніж потрапити в кровоток, вона повинна позбутися фосфатної групи. Якщо цього не стається (при дефіциті активності Г-6-Фази), глюкоза в кров не потрапляє і виникає гіпоглікемія. Тоді більшість Г-6-Ф йде на гліколіз з утворенням лактату та розвитком гіперлактатемії (метаболічного ацидозу). Частина Г-6-Ф включа­ється в пентозофосфатний цикл і перетворюється на 5-рибозил-пірофосфат, що є попередником сечової кислоти. За даних умов збільшується продукція уратів, які в умовах гіперлактатемії погано виводяться через нирки. Даний стан ускладнюється комбінованою гіперурикемією (продукційна і ретенційна).

Глікогеноз ІІІ типу (хвороба Корі, хвороба Форбса) – це недос­татність аміло-І,6-глюкозидази, фермента, який розриває зв’язки в місцях розгалуження молекули глікогену. Тому розгалужена моле­кула не перетворюється в прямий ланцюжок мономерів глюкози. Глі­коген у відповідь на зниження вмісту глюкози в крові деградує тільки до місць розгалуження. В результаті цього в гепатоцитах залишається бага­то недорозщепленого глікогену. Це ускладнюється розвитком гепатомегалії, гіпогліке­мії і корчів. Лише незначна частина глюкози все таки виходить у кров.

Глікогеноз VІ типу (хвороба Герса) зумовлений недостатністю печінкового фосфорилазного комплексу, який складається з протеїнкінази, кінази фосфорилази і самої фосфорилази. Мобілізація глікогену на дію глю­кагону стає неможливою. За даних умов печінка збільшується, але гіпоглікемія при цьому не характерна.

1.2. Порушення жирового обміну. Жирова інфільтрація печінки

Одна з найбільш дивовижних функцій печінки – контроль за співвідношенням між харчовими речовинами, які надходять у неї з кишечника через ворітну вену. Якщо між складниками їжі не­має балансу, то печінка реагує дуже своєрідно – вона бере на тим­часове депонування надлишкові речовини і зберігає їх до того ча­су, коли не з’явиться необхідний матеріал для побудови макромо­лекул і виведення їх у кров.

В патологічних умовах в печінці найчастіше відкладаються жи­ри. Це явище називають жировою інфільтрацією печінки.

Екзогенні тригліцериди гідролізуються в кишечнику, а в ентероцитах вони ресинтезуються і в складі хіломікронів потрапляють у печінку. Печінкова ліпопротеїдліпаза, що локалізована на ендо­телії капілярів, вивільнює тригліцериди з хіломікронів. Вони по­трапляють у гепатоцити і розпадаються до жирних кислот і гліцери­ну. Жирні кислоти частково окислюються, а частково йдуть на ут­ворення тригліцеридів, фрсфоліпідів і ефірів холестерину. Утво­рені тригліцериди печінка викидає у кров у вигляді ліпопротеїдів дуже низької і низької густини.  

Продукція ліпопротеїдів печінкою вимагає тісного поєднання процесів ліпідного і білкового синтезу. Обов’язковим є також наяв­ність вихідних субстратів, але в збалансованій кількості. Причи­ною жирової інфільтрації може бути будь-який агент, який порушує цей баланс таким чином, що кількість ліпідів стає більшою відносно кількості білків, в результаті чого стає неможливим повні­стю задіяти ліпіди печінки в синтезі ліпопротеїдів і виділити їх у кров. Частина ліпідів накопичується в печінці.

Жирова інфільтрація печінки виникає у таких випадках:

а) Підвищення ліполізу в жировій тканині – найчастіше при декомпенсованому цукровому діабеті. Ліпідних попередників ліпо­протеїдів (жирних кислот) у хворих на цукровий діабет настільки багато, що вони не встигають включитися в синтез тригліцеридів, а останні – в синтез ліпопротеїдів. Печінка переповнюється триглідеридами і вони накопичуються в гепатоцитах.

б)   До жирової інфільтрації печінки приводить гіпоглікемія (при голодуванні або глікогенозах). В умовах дефіциту глюкози вторинно знижується продукція інсуліну і активується ліполіз. Надлишок вільних жирних кислот, які надходять у печінку, може перевищити можливості включення тригліцеридів у ліпопротеїди. Невідповідність між процесами доставки і синтезу спричинює жирову інфільтрацію печінки.

в)   Продукція ліпопротеїдів і виведення жирів із печінки знижується в умовах, коли обмежені джерела амінокислот (наприклад, при білковому голодуванні), а значить знижений синтез апопротеїдів. Ліпіди як сировинний матеріал для синтезу ліпопротеїдів залишаються не використаними через дефіцит білкового компонента і переповнюють печінку.

г)    Жировій інфільтрації сприяє недостатність у їжі ліпотропних амінокислот – холіну і метіоніну.

д)   Таку ж картину дає В₁₂-гіповітаміноз і дефіцит фолієвої кислоти. При цьому виникає дефіцит ендогенного холіну.

є) До жирової інфільтрації приводять токсичні впливи, які перешкоджають β-окисленню жирних кислот у мітохондріях, наприк­лад аманітотоксин.

є) Вважають, що важливою патогенетичною ланкою жирової інфіль­трації є гіпоксія. Всі фактори, які викликають тривалу гіпоксію або пригнічують мітохондріальні процеси, іншими словами – обмежують енергетичні процеси в гепатоцитах, ведуть до жирового переродження печінки.

1.3. Порушення білкового обміну

Головні наслідки порушення білкового обміну при ураженні пе­чінки:

а)    Гіпопротеїнемія – зменшення в плазмі альбумінів, α і β-глобулінів, які синтезуються гепатоцитами.

б)   Гіпоонкія і, як наслідок, печінкові набряки.

в)    Диспротетнемія – макроглобулінемія, кріоглобулінемія.

г)    Геморагічний синдром – в результаті зниженого синтезу факторів згортання крові (крім VІІІ).

д)   Збільшення залишкового азоту у крові внаслідок зниженого синтезу сечовини і нагромадження аміаку. Це буває при 80-процентному ураженні паренхіми.

1.4.    Порушення обміну мікроелементів

Відомий приклад – хвороба Вільсона, коли в гепатоцитах від­кладається мідь. В нормі мідь, що надходить у гепатоцит, розпо­діляється між цитоплазмою і субклітинними органелами. В печінці присутній особливий білок, що зв’язуе мідь – металотіонеїн. Він виконує функцію тимчасового депонатора міді. З часом депонована мідь включається в металовмісні ферменти або виводиться з жовчю. У деяких осіб металотіонеїн має дуже високу, спадково зумовлену спорідненість до міді. Це зсуває рівновагу печінкового пулу міді таким чином, що приводить до зменшення її екскреції з жовчю і до зниження її включення в церулоплазмін – білок, що транспортує мідь у крові. При тривалій акумуляції міді аномальним металотіонеїном центри зв’язування насичуються, а надлишок міді поглинаєть­ся лізосомами печінки. Метал нагромаджується в гепатоцитах і викликає розвиток гепатомегалії.

1.5.    Цироз

В результаті порушення обміну в печінці дифузна дистрофія чи пошкодження гепатоцитів, внаслідок чого може розвинутися цироз. Це – складний процес, що характеризується розростанням сполучної тканини. Ключом до розуміння цього питання служать анатомічні зв’язки печінкової дольки з мікроциркуляторною одиницею – кровоносним капіляром, жовчною протокою і лімфатичною судиною. Чим більше віддалений гепатоцит від кровоносного капіляра, тим чутливіший він до пошкодження і менше здатний до регенерації. Розвиток цирозу залежить від природи, ступеня і тривалості несприятливого впливу на паренхіму печінки. Печінка має дивовижну здатність до регенерації. Якщо щурові видалити 2/3 печінки, то за досить короткий проміжок часу вона відновлюється до вихідної маси. Проте, в цьому випадку пошкодження має лише кількісний і локальний характер, а не дифузний, коли пошкодження захоплює більш чутливі клітини в усьому органі одночасно. Наприклад, при хворобі Вільсона гепатоцити піддаються хронічному впливу нефізіологічно високих концентрацій міді. Це пошкодження не локальне, воно поширюється по всій печінці. Гепатоцити 3-ої зони, які най­менше здатні протистояти пошкодженню, гинуть і замінюються більш резистентними гепатоцитами 2-ої і 1-ої зон. Це приводить до не­організованої регенерації паренхіми, яка характерна для цирозу. Паралельно активуються фібробласти, і починає синтезуватися додаткова сполучна тканина. Розростання її складає вирішальний процес у формуванні цирозу. Активація фібробластів веде до надмірного синтезу ними глюкозаміногліканів, глікопротеїдів і колагену. В нормі колаген прикріплений до клітинної поверхні, і його синтез обмежений клі­тинною поверхнею. Проте, в процесі фіброзу колаген утворюється поза зв’язком з клітиною і розташовується хаотично. В печінковій дольці міняються анатомічні співвідношення. Структура дольки спотворюється вузлами регенеруючої паренхіми і вузлами фіброзної сполучної тканини. Порушується кровотік через дольки, що веде до загибелі гепатоцитів, поширення фіброзу і втрати здатно­сті гепатоцитів до регенерації. Клітинна маса паренхіми (основної частини печінки – гепатоцитів) зменшується. Па­ренхіма, що зменшилася, не відповідає вимогам метаболізму. На­стає печінкова недостатність.

              

2. Порушення антитоксичної функції

Зниження антитоксичної функції печінки зв’язане з порушенням певних реакцій, спрямованих на знешкодження токсичних речовин, що утворюються в організмі або надходять ззовні:

а)    Порушення синтезу сечовини, внаслідок чого нагромаджується аміак.

б)   Порушення кон’югації, тобто утворення парних сполук з глюкуроновою кислотою, сірчаною кислотою, гліцином, цистеїном, таурином. Таким способом знешкоджується некон’югований білірубін, скатол, індол, фенол, кадаверін, тирамін тощо.

в)    Порушення ацетилювання – веде до нагромадження сульфамі­дів при їх тривалому прийомі.

г)    Порушення окислення – нагромаджуються ароматичні вугле­водні .

Глибокі розлади антитоксичної функції печінки ускладнюються розвитком пе­чінкової енцефалопатії і печінкової коми.

2.1. Печінкова (гепато-церебральна) кома

Печінкова кома – це синдром, що виникає внаслідок недостат­ності печінки і характеризується глибоким ураженням центральної нервової системи (втрата свідомості, втрата рефлексів, судороги, розлади кровообігу і дихання). Найчастіші причини печінкової коми є вірусний гепатит, ток­сична дистрофія печінки, цироз, портальна гіпертензія. Головний механізм пошкодження ЦНС – нагромадження токсичних нейротропних речовин:

а)         Аміак. В мітохондріях печінки з аміаку синтезується сечовина. При ураженні печінки аміак не включається в цикл сечовини (орнітиновий цикл). Аміак з’єднується з альфа-кетоглютаровою кислотою і утворює глютамінову кислоту. Виключення альфа-кетоглютарової кислоти з циклу Кребса гальмує продукцію АТФ і зменшує утворення енергії в нейронах, знижує їх реполяризацію (цей процес контролюється активністю Na–K-АТФази – фермент, яктивність якого залежить від запасів енергії) і функцію.

   б)      Продукти гниття, які всмоктуються з товстого кишечника (фенол, індол, скатол, кадаверін, тирамін, метіонін).

в)   Низькомолекулярні жирні кислоти – масляна, капронова, валеріанова. Вони взаємодіють з ліпідами мембран нейронів і гальмують передачу збудження.

г)    Похідні піровиноградної кислоти – ацетоїн, бутиленгліколь

До інших патогенетичних ланок належать:

а)   Дизбаланс амінокислот у крові – зменшення валіну, лейцину, ізолейцину, збільшення фенілаланіну, тирозину, триптофану, метіоніну. В результаті синтезуються несправжні медіатори – октопамін, бета-фенілетиламін, які витісняють із синаптосом норадреналін і дофамін і блокують синаптичну передачу в ЦНС.

б)   Гіпоглікемія внаслідок ослаблення глюконеогенезу або глікогенолізу в гепатоцитах, яка додатково обмежує синтез АТФ у мозку.

в)   Гіпоксія гемічного типу у зв’язку з блокадою дихальної поверхні еритроцитів токсичними речовинами.

г)    Гіпокаліємія як результат вторинного альдостеронізму.

д)   Порушення кислотно-основної рівноваги в нейроцитах і міжклітинній рідині.

3. Порушення утворення і виділення жовчі. Жовтяниці

Печінкові клітини секретують жовч. Вона складається з води, жовчних кислот, жовчних пігментів, холестерину, фосфоліпідів, жирних кислот, муцину та інших складників. Головний показник жовчоутворення і жовчовиділення – це виділення жовчних пігмен­тів, тобто білірубіну і його похідних. Білірубін утворюється в клітинах системи мононуклеарних фагоцитів (СМФ) (печінка, селезінка, кістковий мозок) з гему шляхом відщеплення заліза за допомогою гемоксигенази (білівердин) і подальшого відновлення білівердинредуктазою (некон’югований білірубін). Перетворення білівердину в білірубін зменшує розчинність речовини, і екскреція її стає проблематичною. Некон’югований білірубін – не розчинний у воді. В крові він на 75 % зв’язується з альбуміном і в такому вигляді циркулює. Некон’югований білірубін підходить до гепатоцита і зв’язується з білком, що знаходиться на його поверхні – лігандином, або білком, який, можливо, ідентичний глютатіон-5-трансферазі. Лігандин переміщує некон’югований білірубін до мікросом, де він зв’язується з глюкуроновою кислотою (кон’югація). Реакція каталізується мікросомною уридин-дифосфат-глюкуронілтрансферазою. Утворюється моноглюкуронід і диглюкуронід білірубіну. Кон’югований білірубін виділяється в І2-палу кишку і видаляється з організму у вигляді стеркобіліну з калом і сечею. Частина кон’югованого білірубіну відновлюється до уробіліногену в печінкових ходах, жовчному міхурі і тонкому кишечнику під дією ферментів мікрофлори. Уробіліноген в загальний кровоток не потрапляє і в нормі не виділяється. Він всмоктується у печінкову вену і розщеплюється печінкою до піролів (схема).

Порушення жовчоутворення і жовчовиділення проявляється характерними синдромами – жовтяницею, холемією і стеатореєю.

 

 

 

Жовтяниця

Це забарвлення шкіри, слизових і склер у жовтий колір внаслідок відкладання у них жовчних пігментів.

                 

Розрізняють три види жовтяниці:

А. Гемолітична – зумовлена надлишковим утворенням некон’югованого білірубіну або порушенням його транспорту.

Б. Паренхіматозна, яка зумовлена патологією гепатоцитів.

В. Обтураційна (механічна), що виникає на грунті порушеного (недостатнього) відтоку жовчі.

Гемолітична жовтяниця виникає, як правило в результаті надмірного гемолізу еритроцитів. Причини її такі ж, як гемолітичної анемії. Особливості обміну жовчних пігментів при цій жовтяниці: кров – високий рівень некон’югованого білірубіну, кал – збільшення кількості стеркобіліну, сеча –збільшення кількості стеркобіліну. Холемія відсутня.

Паренхіматозна (печінкова) жовтяниця спричинюється ендогенними (спадковими) і зовнішніми впливами.

В основі спадкових печінкових жовтяниць лежать порушення захоплення гепатоцитами некон’югованого білірубіну, недостатня кон’югація його або недостатнє видалення кон’югованого білірубіну з гепатоцита. Недостатнє захоплення некон’югованого білірубіну характерне при синдромі Джільберта. Генетичний дефект зводиться до блокади синтезу лігандину, який переносить некон’югований білірубін через мембрану в середину гепатоцита.

Низька інтенсивність кон’югації залежить від дефіциту УДФ-глюкуронілтрансферази гепатоцитів. За даних умов виникає синдром Кріглера-Найяра. При повній відсутності ферменту (тип І) розвивається класична білірубінова енцефалопатія, при аутопсії знаходять ядерну жовтяницю. Більшість хворих дітей помирає, а ті, що залишилися, страждають хореоатетозом. Мозок дитини особливо схильний до розвитку білірубіновот енцефалопатії протягом перших тижнів або місяців життя. Тип 2 відрізняється тим, що кон’югуюча здатність гепатоцитів зростає після введення фенобарбіталу. Введення препарату протягом 2-3 тижнів нормалізує рівень білірубіну у крові. Затруднене викидання кон’югованого білірубіну з гепатоцита в жовч клінічно проявляється двома синдромами – Дубіна-Джонсона і Ротора.

Набута печінкова жовтяниця зв”язана з ураженням гепатоцитів вірусними, токсичними та іншими агентами. Патогенетичний меха­нізм її – зниження процесів кон’югації.

Печінкова жовтяниця характеризується такими розладами обміну жовчних пігментів: кров – збільшення вмісту некон’югованого білірубіну і поява кон’югованого білірубіну, кал – зменшення вмісту стеркобіліну, сеча – зменшення вмісту стеркобіліну, поява уробіліну, поява кон’югованого білірубіну.

Механічна (обтураційна) жовтяниця викликана затрудненням для жовчовідтоку (пухлина, жовчокам’яна хвороба).

Особливості обміну жовчних пігментів при цій жовтяниці: кров – збільшення некон’югованого білірубіну і поява кон’югованого білірубіну, кал – відсутність або зменшення стеркобілін, сеча – відсутність або зменшення стеркобіліну, поява кон’югованого білірубіну.

 

Холемічний синдром виникає при механічній і печінковій жовтяницях, коли жовч потрапляє у кров. Спричинюється жовчними кислотами. Симптоми: брадикардія, артеріальна гіпотензія, підвищена збудливість (дратівливість), свербіння шкіри.

Стеаторея – це синдром, в основі якого лежить порушення трав­лення і всмоктування жирів. Жири виділяються з калом. Разом з жирами втрачаються жиророзчинні вітаміни.

Джерела інформації

1.  Кон Р.М., Рот К.С. Ранняя диагностика болезней обмена веществ. – М.: Медицина, 1986. – 637 с.

2.     Подшова С.Д. Болезни печени. – М.: Медицина, 1984. – 479 с.

3.     Патофізіологія  / М.Н. Зайка, Ю.В.Биця, Г.М. Бутенка та ін.; за ред. М.Н. Зайка і Ю.В. Биця. – 2-ге вид., перероб і доп. –  К.: Медицина, 2008. – С. 504-525

4.     Боднар Я.Я., Файфура В.В. Патологічна анатомія і патологічна фізіологія людини. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. – 494 с.

5.     Патофізіологія  / М.Н. Зайка, Ю.В.Биця, Г.М. Бутенка та ін.; за ред. М.Н. Зайка і Ю.В. Биця. – 2-ге вид., перероб і доп. –  К.: Медицина, 2008. – С. 486-495, 497-504 .

6.     Патологическая физиология / Под ред. А.Д.Адо, М.А.Адо, В.И.Пыцкого, Г.В.Порядина, Ю.А.Владимирова. – М.: Триада-Х, 2001. – С. 514-538.

7.     Атаман А.В. Патологическая физиология в вопросах и ответах. – К.: Вища школа, 2000. – С. 443-476.