ПЛАНУВАННЯ СІМ’Ї

ПЛАНУВАННЯ СІМ’Ї

Планування сім’ї – це види діяльності, які допомагають окремим особам та подружнім парам досягти певних репродуктивних результатів: запобігти небажаній вагітності, народити бажаних дітей, регулювати перерви між вагітностями, контролювати вибір часу народження дитини в залежності від віку батьків та інших факторів, визначати кількість дітей в сім’ї.
При наданні інформації дотримуються правил консультування “ЗРАДІЙ” – це спосіб запам’ятати основні елементи процесу консультування.
З = зустрінути: дружелюбно, з повагою, з готовністю допомогти.
Р = розпитати: про потреби в ПС, занепокоєність, досвід використання контрацепції.
А = адаптувати інформацію згідно з потребами та обставинами пацієнтки.
Д = допомогти прийняти рішення і обрати метод, якому вона надає перевагу.
І = інструктувати так, щоб пацієнтки запам’ятали.
Й = йдіть до нас знову: пацієнтка, що приходить ще раз, заслуговує на увагу.

Класифікація за медичними критеріями прийнятності методів ПС:

Клас ВООЗ	Визначення
Клас 1: метод застосовується при будь-яких умовах	Стан, при якому немає жодних обмежень до застосування методу
Клас 2: метод звичайно застосовується	Стан, при якому користь від застосування методу звичайно переважає теоретичний або доведений ризик
Клас 3: застосування методу звичайно не рекомендується, за винятком випадків, коли більш доцільні методи недоступні або неприйнятні	Стан, при якому теоретичний або доведений ризик звичайно переважає користь від застосування методу
Клас 4: метод не слід застосовувати	Стан, при якому застосування контрацепції створює недопустимий ризик для здоров’я

Перед початком використання будь-якого контрацептивного методу здійснюються заходи на виключення вагітності.
Принципи призначення контрацепції:
1. Надання вичерпної інформації щодо методів та засобів контрацепції.
2. Поінформоване бажання жінки застосовувати метод контрацепції.
3. Вибір контрацептиву відповідно до стану здоров’я жінки.
4. Вибір контрацептиву відповідно до віку жінки.
5. Вибір контрацептива з урахуванням можливостей жінки.

1-2. Оцінка потреб пацієнтки 

ПРИРОДНІ МЕТОДИ ПЛАНУВАННЯ СІМ’Ї

Природні методи можуть мати місце, якщо жінка може визначити початок та кінець фертильного періоду у своєму менструальному циклі. Фертильний період – це час, коли у жінки може наступити вагітність.
Ефективність природних методів середня (9-20 вагітностей на 100 жінок протягом першого року користування).
Календарний метод (1)
Необхідно підрахувати дні для визначення початку і кінця фертильного періоду. Для цього треба знати тривалість попередніх менструальних циклів:
– жінці належить записувати тривалість кожного менструального циклу, як мінімум протягом 6 місяців та запобігати вагітності негормональними методами або утримуватись від статевих контактів;
– перший день менструальної кровотечі вважається першим днем менструації;
– належить відрахувати 18 днів із самого короткого менструального циклу – це і буде перший день фертильного (небезпечного) періоду; потім відрахувати 11 днів із найдовшого менструального циклу – це визначить останній день фертильного (небезпечного) періоду для цієї жінки.
Наприклад: у жінки найдовший цикл складає 30 днів, а найкоротший – 26 днів.
Проводиться розрахунок:
короткий цикл – 26 днів – 18 днів = 8 дн.
довгий цикл – 30 днів – 11 днів = 19 дн.
У відповідності з розрахунками фертильним є період з 8 по 19 день менструального циклу. Для запобігання вагітності жінці необхідно утримуватись від статевих контактів в цей час.

Метод базальної температури (1)
Визначаючи фертильний період, вимірюється температура прямої кишки:
– вимірюється температура вранці, не встаючи з ліжка, в один і той самий час окремим градусником протягом 7-10 хвилин;
– відмічається температура на графіку;
– базальна температура піднімається на 0,2-0,5 град. С в період овуляції. Якщо підвищення температури не відбулося, припускається, що овуляція не відбулася;
– фертильним періодом вважається час від початку менструального циклу до тих пір, коли базальна температура не підвищиться протягом 3-х наступних днів;
– якщо у жінки є захворювання з підвищенням температури тіла, цей метод в цей час застосовувати не доцільно.
Метод цервікального слизу (1) (використовується за умови відсутності запальних процесів статевих органів)
Жінка визначає фертильну фазу, спостерігаючи за слизовими виділеннями із піхви. В той час, коли виділення прозорого тягучого слизу, жінка може бути фертильною. Останній день прозорого тягучого слизу називається “днем пік”; це означає, що овуляція вже близька або тільки що відбулася. Після закінчення менструальної кровотечі у більшості жінок спостерігається відсутність виділень з піхви протягом декількох днів – “сухі дні”. Для спостереження за слизом та визначення методу слід утримуватись від статевих контактів щонайменше під час 1 циклу. Спостереження за слизом ведуться протягом дня, оскільки слиз може змінюватись, ведеться запис спостережень, використовуючи для цього умовні позначки: кровотеча – червоний колір, сухі дні – літера “С”, фертильні дні – літера “Ф”, непрозорий, не фертильний слиз – літера “Н”. При появі слизу або відчуття вологості в піхві – утримуються від статевих контактів. Останній день прозорого тягучого слизу – “пік” фертильного періоду, тому утримуються від статевих контактів ще протягом 3-х днів.
Симптомотермальний метод (1)
Цей метод є комбінацією методів цервікального слизу та базальної температури.
Перерваний статевий контакт (1)
Це традиційний метод планування сім’ї, при якому чоловік повністю виводить статевий член із піхви жінки до еякуляції:
– перед статевим контактом пара домовляється про узгодження дій.
– перед статевим контактом чоловіку опорожняє сечовий міхур та витирає головку статевого органа для видалення сперми від попередньої еякуляції.
– перед еякуляцією чоловік виводить статевий орган із піхви, щоб сперма не потрапила на геніталії жінки.

Алгоритм призначення природних методів планування сім’ї 

БАР’ЄРНІ МЕТОДИ ТА СПЕРМІЦИДИ

Презерватив
Презерватив – єдиний метод, який в достатній мірі захищає від інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ). Відноситься до бар’єрних методів контрацепції. Може використовуватись як допоміжний метод при застосуванні інших контрацептивів для захисту від ІПСШ.
Правила використання чоловічого презерватива:
– користуватися новим презервативом при кожному статевому контакті;
– одягати презерватив перед статевим контактом на статевий член у стані ерекції; змащена сторона презерватива повинна бути ззовні, перевірити, чи достатньо змазки;
– не можна використовувати змазку на масляній основі (вазелін, косметичні креми, кулінарні масла), тому що вони руйнують латекс;
– обережно розгорнути презерватив вздовж усієї довжини статевого члена;
– прослідкувати, щоб в кінцевій частині презерватива (спермоприймальника) не було повітря – для цього стиснути кінцеву частину двома пальцями під час розкриття презерватива;
– для того щоб запобігти зісковзуванню презерватива при вийманні його з піхви після еякуляції притримувати презерватив за обідок і зняти, поки стан ерекції зберігається;
– парам, які використовують інші методи контрацепції, наприклад, гормональні таблетки або внутрішньоматкові засоби, належить також використовувати презервативи за умови ризику зараження ІПСШ;
– купувати презервативи в аптеках і звертати увагу на термін придатності та непошкодженість упаковки;
– зберігати у сухому прохолодному місці;
– відкривати упаковку краще руками, не слід використовувати ножиці.
– після використання загорнути презерватив у папір і викинути в сміття.

 Алгоритм призначення презервативу

Сперміциди
Сперміциди – хімічні поверхнево-активні речовини, які інактивують сперматозоїди у піхві до попадання у верхні відділи статевого тракту та, в певній мірі, захищають від інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ).
Особливо виражена сперміцидна та бактеріцидна дія у хлориду бензалконію.
Сперміциди відносяться до бар’єрних методів. Випускаються у формі таблеток, супозиторіїв, кремів, аерозолів, тампонів, плівок. Можуть використовуватись практично всіма жінками як самостійний метод та допоміжний при застосуванні інших контрацептивів.

 

 

 

Можливі проблеми та їх вирішення

Алергічна реакція на сперміцид або підвищена чутливість до нього, що проявляється печінням та свербіжем	Визначаються ознаки інфекції та призначається лікування  При відсутності інфекції пропонується інший тип сперміциду або інший метод контрацепції
Турбує надмірна вологість	Перехід на вагінальні таблетки
Не влаштовує час очікування початку дії	Перехід на крем або тампони
Не влаштовує необхідність введення нової дози при повторному статевому контакті	Перехід на тампони

КОМБІНОВАНІ ОРАЛЬНІ КОНТРАЦЕПТИВИ (КОК)

Однофазні: 30 мкг ЕЕ + 2 мг дієногесту, 30 мкг ЕЕ + 150 мкг дезогестрелу, 20 мкг ЕЕ + 75 мкг гестодену, 20 мкг ЕЕ + 150 мкг дезогестрелу, 30 мкг ЕЕ + 75 мкг гестодену, 30 мкг ЕЕ + 3 мг дроспіренону.
Трифазні: 35 мкг ЕЕ + 50 мкг дезогестрелу/30 мкг ЕЕ + 100 мкг дезогестрелу/30 мкг ЕЕ + 150 мкг дезогестрелу, 30 мкг ЕЕ + 50 мкг левоноргестрелу/40 мкг ЕЕ + 75 мкг левоноргестрелу/30 мкг ЕЕ + 125 мкг левоноргестрелу.
Високодозовані: 50 мкг ЕЕ + 1 мг норетистерона ацетату.
Низькодозовані: 30 мкг ЕЕ + 2 мг дієногесту, 30 мкг ЕЕ + 150 мкг дезогестрелу, 30 мкг ЕЕ + 75 мкг гестодену, 30 мкг етинілестрадіолу (ЕЕ) + 150 мкг левоноргестрелу.
Мікродозовані: 20 мкг ЕЕ + 150 мкг дезогестрелу, 20 мкг ЕЕ + 75 мкг гестодену.
Початок прийому: в перші 5 днів менструального циклу, в будь-який день менструального циклу, якщо нема вагітності (якщо прийом почати після 5 дня, рекомендовано допоміжний метод протягом 7 днів).
Правила прийому: по одній таблетці щоденно в один і той самий час. Почати наступну упаковку без перерви, якщо в упаковці 28 таблеток. Якщо в упаковці 21 таблетка, то зробити перерву на 7 днів перед початком прийому з нової упаковки.

 

 

 

 

 

 

Дії за умови пропуску прийому таблеток:

Пропущена 1 активна таблетка	Прийняти пропущену таблетку, як тільки згадаєте, а наступну – у відповідний час
Пропущені 2 і більше активних таблеток	Приймати по 2 таблетки на день, поки не досягнете графіка і застосовувати додатковий метод протягом 7 днів
Пропущені неактивні таблетки	Викинути пропущені таблетки та закінчити упаковку по графіку

Розподіл користувачів КОК за класами ВООЗ: (2)

Клас 1: – вік (від менархе до 40 років) – після аборту (в першому, другому триместрі або септичного) – рак молочної залози в сімейному анамнезі; – цервікальний ектропіон; – рак ендометрію і яєчників; – запальні хвороби органів малого тазу, включаючи ІППШ; – носійство вірусу гепатиту; – фіброміома матки; – позаматкова вагітність в анамнезі; – анемія; – дисменорея; – ендометріоз; – варикозне розширення вен; – доброякісні пухлини молочних залоз; – головні болі, незначні; – прееклампсія в анамнезі. Клас 2: – вік понад 40 років; – >= 6 місяців після пологів; – куріння і вік до 35 років; – ожиріння; – діабет, неускладнений тривалістю < 20 років; – тромбоз поверхневих вен; – неускладнені захворювання клапанів серця; – мігрень без вогнищевих змін в віці < 35 років; – холецистектомія в анамнезі

Клас 3: – АТ 140/90-160/100 мм.рт.ст.; – куріння більше 15 сигарет у віці понад 35 років; – діабет ускладнений або протягом 20 років; – кровотеча зі статевих органів невідомої етиології; – захворювання жовчовивідних шляхів зараз; – холестаз в анамнезі, пов’язаний з використанням КОК; – мігрень з неврологічними симптомами у віці >= 35 років. – патологія щитовидної залози; Клас 4: – годування груддю (до 6 місяців); – після пологів у жінок, що не годують, до 21 дня; – куріння більше 15 сигарет на день у віці > 35 років; – гіпертензія: АТ вище 160/100 мм.рт.ст.; – захворювання судин; – тромбоз глибоких вен, тромбоемболія легеневої артерії в анамнезі або зараз; – ішемічна хвороба серця зараз або в анамнезі або інсульт в анамнезі; – захворювання клапанів серця, ускладнене легеневою гіпертензією, фібриляцією або ендокардит в анамнезі; – головні болі з вогнищевими неврологічними сиптомами; – рак молочної залози; – вірусний гепатит (активна форма); – цироз печінки (декомпенсований); – пухлини печінки

При прийманні антибіотиків (рифампіцин та гризеофульвін) або протисудомних препаратів (фенитоїн, карбамазепин, барбітурати і примідон) необхідно призначення КОК з більш високою дозою гормонів або застосування допоміжного методу

 

 

 

 

 

 

 

  
Тривожні симптоми при застосуванні КОК (пацієнтці необхідно терміново звернутися до лікаря):

– болі внизу живота/болі в ділянці малого таза; – біль в грудях (сильний), кашель, затруднення дихання

– сильний головний біль; – проблеми із зором (втрата або порушення зору); – сильні болі в нижніх кінцівках (гомілці або стегні)

Пацієнтці необхідно звернутися в ЦПС або жіночу консультацію, якщо немає менструальноподібної реакції:
– під час прийому неактивних таблеток (упаковка 28 таблеток);
– протягом тижня без таблеток (упаковка 21 таблетка).

Побічні ефекти прийому КОК:

Побічний ефект	Усунення
Нудота	Прийом таблетки доцільно здійснювати перед сном або після вечері
Діарея або блювання	Застосування допоміжного метод протягом 7 днів
Кров’янисті виділення або кровотеча	Див. Алгоритм “Кровотеча/мажучі кров’янисті виділення при використанні КОК”
Жовтяниця	Припиняється приймати КОК, консультація спеціаліста
Масталгія	Припиняється через 3 місяці. Розглядається можливість використання бруфену
Аменорея	Обстеження на наявність вагітності. За умови відсутності вагітності можливе продовження прийому КОК

Алгоритм призначення комбінованих оральних контрацептивів (КОК)

Кровотеча/мажучі кров’янисті виділення при використанні КОК
Мажучі кров’янисті виділення та кровотечі “прориву” звичайно спостерігаються у перші 3 місяці використання комбінованих оральних контрацептивів (КОК).
Якщо застосування КОК почалося протягом останніх трьох місяців, переконати пацієнтку в тому, що може виникнути кровотеча “прориву”, що найчастіше не шкодить здоров’ю. Якщо кровотеча продовжується довгий час і стає проблемою для пацієнтки, допомогти їй вибрати інший метод.

Оцінка	Захід (1)
Спитати пацієнтку, чи не пропустила вона одну або більше таблеток, чи не змінила вона час прийому КОК	Якщо вона пропустила таблетку(и), допомогти їй відновити регулярний і правильний прийом. Якщо ж це неможливо, то допомогти їй вибрати інший метод
Спитати пацієнтку, чи мала вона сильне блювання або діарею	Якщо жінка мала блювання або діарею, пояснити їй, що це може мати вплив на ефективність КОК. Порекомендувати використовувати допоміжний метод (презерватив, сперміциди або утримання від статевих контактів), доки не закінчиться блювання/діарея і пацієнтка не прийме 7 активних таблеток
Спитати, чи приймає вона антибіотики або протисудомні препарати	Антибіотики рифампіцин та гризеофульвін, а також протисудомні препарати, крім вальпроінової кислоти, значно посилюють метаболізм естрогену і прогестину в печінці, що знижує їх рівень у крові, викликаючи кров’янисті виділення. Можливі засоби вирішення проблеми: – якщо кров’янисті виділення не становлять велику проблему, при короткочасних курсах лікування цими препаратами використати додатковий метод (презерватив, сперміциди) для підвищення контрацептивного ефекту; – перехід на ДМПА або інші ефективні негормональні методи; – перехід на високодозовані КОК, які мають 50 мкг етинілестрадіолу або по 1,5-2 таблетки КОК, які мають 30-35 мкг етинілестрадіолу
Виключити гінекологічні проблеми: – пухлини; – вагітність; – аборт; – запальні процеси в органах малого тазу; – позаматкову вагітність; – патологію шийки матки	Провести обстеження: – огляд живота; – огляд у дзеркалі; – бімануальний огляд; – огляд інших спеціалістів при необхідності – гемоглобін за показаннями – ендометріоз;

Алгоритм дій при кровотечі/мажучих кров’янистих виділеннях під час використання КОК  

ЧИСТО ПРОГЕСТИНОВІ ОРАЛЬНІ КОНТРАЦЕПТИВИ (ЧПОК)
ЧПОК – таблетки, що містять тільки гестагенний компонент (лінестренол).
Переваги:
– єдиний надійний гормональний контрацептивний засіб для жінок, що годують груддю;
– придатні до використання при станах та захворюваннях, коли не можна рекомендувати КОК (протипоказані естрогени): паління, вік понад 40 років, серцево-судинні захворювання.

Показання/умови прийому	Коли починати
Грудне годування	Через 6 тижнів після пологів
Після пологів, якщо жінка не годує груддю	Терміново або в будь-який час впродовж 4 тижнів після пологів. В будь-який час пізніше, якщо є впевненість, що жінка не вагітна
Після викидня або аборту	Терміново або впродовж перших 7 днів Пізніше, якщо є впевненість, що жінка не вагітна
Після припинення використання іншого методу контрацепції	Терміново
Менструальний цикл	В будь-який час, якщо остаточно відомо, що жінка не вагітна: – якщо перша таблетка вжита в один з перших 5 днів менструального циклу, додаткових методів використовувати непотрібно; – якщо жінка почала приймати таблетки пізніше, необхідно, як мінімум, впродовж 48 годин використовувати бар’єрні засоби або уникати статевих стосунків

Правила прийому: по одній таблетці кожний день. Якщо жінка не годує грудьми, необхідно приймати таблетки в один і той же час: в цьому випадку затримка у прийомі чергової таблетки всього на декілька годин підвищує ризик небажаної вагітності.
Пропуск таблеток: якщо жінка забула прийняти одну чи більше таблеток, вона повинна негайно прийняти одну таблетку, як тільки про це згадала, а потім продовжити звичайний графік використання методу.
Жінка, що годує грудьми та використовує ЧПОК в якості додаткового методу, буде захищена від вагітності, навіть якщо вона пропускає прийом таблеток.
У випадку, коли жінка, що не годує грудьми або годує, але в неї досі відсутні місячні, запізнилась з прийомом чергової таблетки більше, ніж на 3 години, необхідно протягом наступних 48 годин утримуватись від статевих стосунків або використовувати бар’єрні засоби.

Тривожні симптоми при застосуванні ЧПОК (пацієнтці необхідно терміново звернутися до лікаря):

– ознаки вагітності, в тому числі позаматкової; – жовтяниця;

– сильний головний біль, що посилився при використанні ЧПОК; – значні кровотечі (в 2 рази триваліші та сильніші ніж завжди)

Можливі зміни характеру менструальних кровотеч та їх вирішення:

Аменорея або нерегулярні кровотечі у жінок, що годують груддю	Заспокоїти жінку. Пояснити їй, що це нормальне явище в період грудного годування і не залежить від приймання ЧПОК
Аменорея або нерегулярні кровотечі у жінок, що не годують груддю	Спитати в жінки, чи були в неї регулярні місячні в період приймання ЧПОК та виключити вагітність. Якщо ви впевнені, що жінка не вагітна, пояснити їй, що такий характер кровотеч – нормальне явище при використанні ЧПОК та є абсолютно безпечним для здоров’я
Недіагностовані вагінальні кровотечі	Жінка може продовжувати використовувати ЧПОК, доки не буде встановлена причина кровотеч. Виключити позаматкову вагітність та інші гінекологічні проблеми

МЕТОД ЛАКТАЦІЙНОЇ АМЕНОРЕЇ

МЛА – контрацептивний метод, який базується на годуванні груддю. Використовується як тимчасовий метод контрацепції.
МЛА дає природний захист від вагітності. Метод дуже ефективний в перші 6 місяців після пологів при дотриманні зазначених нижче критеріїв використання.
Критерії використання МЛА:
– минуло не більше 6 місяців після пологів;
– у жінки аменорея;
– жінка годує виключно груддю:
– вона годує дитину по вимозі;
– щонайменше 6 разів на день (включаючи нічне годування) і дитині не дають іншої їжі крім материнського молока;
– інтервал між годуваннями складає не більше 4 годин вдень та 6 годин вночі;
– інша їжа або пиття повинні складати менше 15% всього годування.
Якщо жінка не хоче покладатися лише на МЛА, необхідно використовувати інші методи: презервативи, сперміциди, ЧПОК, ДМПА, ВМС.

Алгоритм призначення методу лактаційної аменореї

ВМС, ЯКА МІСТИТЬ У СОБІ МІДЬ

Типи ВМС:
– Мультилоуд Cu 375;
– T Cu 380 A.
Успішне використання ВМС залежить від:
– ретельного обстеження та оцінки ризику на ІПСШ/ВІЛ;
– кваліфікованого введення ВМС та дотримання правил профілактики інфекцій;
– ретельного та уважного консультування пацієнтки.
Стани, які не мають обмежень при користуванні ВМС (Клас 1: ВМС ввести можливо): ВМС можливо використовувати при багатьох екстрагенітальних хворобах: гіпертензії, інсульті, хворобах ендокринної системи, після неускладненого аборту, першого та другого триместру та ін.

Класи ВООЗ:

Клас 2: – жінки, які не народжували; – фіброміома матки без деформації порожнини матки; – після аборту другого триместру; – ендометріоз Клас 3: – після пологів (від 48 годин до 4 тижнів); – хвороба трофобласта; – рак яєчників; – ЗЗОТ без наступної вагітності; – високий ризик ІПСШ, ВІЛ/СНІД

Клас 4: – вагітність; – після септичного аборта; – післяпологовий сепсис; – кровотеча із піхви неясної етиології; – рак шийки матки та ендометрія; – злоякісна гестаційна пухлина; – ЗЗОТ зараз або в останні три місяці; – ІПСШ зараз або в останні три місяці; – аномалії розвитку статевих органів з деформацією порожнини матки; – туберкульоз органів малого тазу;  – фіброміома матки з деформацією порожнини

Проблеми, які потребують дій до введення ВМС:

Проблема	Заходи
Анемія Hb < 90 г/л, гематокрит < 27%	Необхідне лікування анемії
Дисменорея	ВМС (крім прогестинових) не має бути першим вибором
Порок серця (легенева гіпертензія, бактеріальний ендокардит в анамнезі)	Для профілактики ендокардиту проводиться профілактичне лікування антибіотиками

Обстеження:

– огляд живота: больові симптоми, виключити новоутворення в черевній порожнині; – обстеження в дзеркалах: стан шийки матки, піхви, виділення

– бімануальний огляд: стан шийки матки, збільшення або болючість матки та додатків; – аналізи: кров на Hb, гематокрит та мазок із піхви та цервікального каналу на флору

Тривожні симптоми при застосуванні ВМС – пацієнтці необхідно звернутися до лікаря, якщо у неї:

– затримка менструації, мажучі кров’янисті виділення або кровотеча;  – біль у животі, сильні спазми;

– біль при статевому контакті; – підвищення температури, дрож (на фоні болю в животі); – жінка не може намацати вусики ВМС

Побічні ефекти:

Побічні ефекти (1)	Оцінка	Усунення
Аменорея	Обстежити на вагітність: – бімануальний огляд; – тест на вагітність	Якщо виявлена вагітність, проконсультувати про ризик переривання вагітності на фоні ВМС та при її видаленні. Якщо вагітність: – до 12 тижнів, ВМС можна видалити за бажанням жінки, якщо видно вусики; – понад 12 тижнів, ВМС видаляти не рекомендується
Кровотеча	Треба виключити: – ектопічну вагітність; – неповний аборт; – запальний процес	При виявленні ектопічної вагітності направити у гінекологічне відділення. При ЗЗОТ видалити ВМС та призначити лікування антибіотиками. При відсутності патології заспокоїти жінку і призначити ібупрофен 200 мг через 8 годин на добу протягом 1 тижня
Біль у животі	Обстежте на: – ЗЗОТ; – часткову експульсію;  – ектопічну вагітність	При ЗЗОТ видалити ВМС та провести антибіотикотерапію Причина не виявлена, болі несильні – ібупрофен 200 мг через 8 годин на добу Причина не виявлена, болі сильні – видалити ВМС, допомогти вибрати інший метод. Ектопічна вагітність – госпіталізація в гінекологічне відділення
Партнер скаржиться на відчуття вусиків ВМС	Виключити часткову експульсію	Після виключення експульсії вкоротити вусики на рівні зовнішнього вічка. Зробити відмітку в історії хвороби

Алгоритм призначення ВМС, яка містить у собі мідь

ДМПА

ДМПА – депо-медроксипрогестерон ацетата (так званий “Депо-Провера“) є ін’єкційним контрацептивом, який вводиться через кожні три місяці. Кожна доза містить 150 мг гормону.
Введення ін’єкції: з дотриманням правил асептики та антисептики. Перед введенням легко струсити флакон, не допускаючи утворення піни; набрати розчин у шприц, для ін’єкцій використовувати ту саму голку, якою набирали розчин. Після дезинфекції шкіри спиртом дати антисептику просохнути, Після введення голки глибоко у м’яз, перевірити чи не потрапила вона у судину (відтягнути поршень назад). Не доцільно масажувати місце введення препарату.
Жінкам, які не народжували і які є потенційними користувачами ДМПА пояснити, що при користуванні ДМПА може мати місце затримка у поверненні фертильності. Ця затримка не означає наявності безплідності.

Класи ВООЗ: (2)

Клас 1: – вік > 18 до 45 років; – годування груддю дитини у віці понад 6 тижнів; – зразу ж після пологів, якщо пацієнтка не годує груддю; – після аборту (в першому, другому триместрі або септичного); – куріння у будь-якому віці; – прееклампсія в анамнезі; – тромбоз поверхневих вен, оперативні втручання без тривалої імобілізації нижніх кінцівок; – захворювання клапанів серця (неускладнені, ускладнені); – незначні головні болі; – доброякісні пухлини молочних залоз; – рак молочної залози в сімейному анамнезі; – цервікальний ектропіон; – рак ендометрію і яєчників; – запальні хвороби органів малого тазу, включаючи ІПСШ; – носійство вірусу гепатиту; – холестаз в анамнезі, що має відношення до пологів; – фіброміома матки; – позаматкова вагітність в анамнезі; – патологія щитовидної залози; – хвороби трофобласта; – анемія, епілепсія; – дисменорея, ендометріоз; – туберкульоз; – варикозне розширення вен; – доброякісні пухлини яєчників

Клас 2: – вік < 18 та > 45 років; – гіпертензія: АТ 140/90-160/100 мм.рт.ст.; – діабет неускладнений протягом до 20 років; – ожиріння; – операції з тривалою імобілізацією; – головні болі, мігрень без неврологічних симптомів; – рак шийки матки; – цироз печінки (легка форма); – захворювання жовчного міхура, холестаз, пов’язаний з використанням КОК, холецистектомія в анамнезі; – тромбоз глибоких вен, тромбоемболія легеневої артерії в анамнезі Клас 3: – АТ >= 160/100 мм.рт.ст.; – годування груддю < 6 тижнів після пологів; – діабет ускладнений або протягом понад 20 років; – ішемічна хвороба серця зараз або в анамнезі, інсульт, головні болі з неврологічними симптомами; – вірусний гепатит (активна форма); – цироз печінки (некомпенсований); – пухлини печінки; – тромбоз глибоких вен, тромбоемболія легеневої артерії зараз; – кровотеча з статевих органів неясної етіології (до встановлення діагнозу) Клас 4: – рак молочної залози зараз

Тривожні симптоми при застосуванні ДМПА (жінці терміново звернутися до лікаря, якщо з’являться будь-які з зазначених симптомів): кровотеча із статевих органів, біль, гіперемія, інфільтрат на місці ін’єкції).

Побічний ефект	Усунення
Кров’янисті виділення або кровотеча	Див. протокол “Кровотеча/мажучі кров’янисті виділення при використанні ДМПА“
Масталгія	Проходить через 3 місяці. Розглянути можливість використання бруфена
Аменорея	Обстежити на вагітність. Якщо вагітності немає, заохочувати продовження прийому ДМПА
Збільшення ваги	Пояснити пацієнтці, що вона може набрати 1-2 кг. Дати поради щодо раціонального харчування та фізичного навантаження
Головний біль	Зібрати анамнез. Заміряти АТ. Якщо він підвищений, направити до терапевта. Пройти обстеження у отоларинголога (гайморит, синусит)
Зміна настрою	Зібрати анамнез та проконсультувати жінку. Якщо депресія пов’язана з використанням ДМПА і стан погіршується, допомогти вибрати інший метод
Жовтяниця	Виключити активний гепатит. У разі активного гепатиту можна продовжувати ДМПА, якщо цей метод непридатний, тому що вагітність для такої жінки більш ризикована, ніж ДМПА

Алгоритм призначення ДМПА

Кровотеча/мажучі кров’янисті виділення при використанні ДМПА
Зміна менструального циклу спостерігається майже у всіх жінок.
Нерегулярні, тривалі кровотечі або невеликі мажучі кров’янисті виділення відмічаються протягом перших двох-шести місяців. Кровотечі зменшуються та зовсім проходять після 9-12 місяців користування ДМПА

Кров’янисті виділення	Заходи (1)
Мажучі кров’янисті виділення або незначна кровотеча (менше, ніж під час менструації, не становлять загрози, навіть якщо вони продовжуються протягом декількох тижнів)	Заспокоїти жінку: сказати їй, що це звичайне явище при використанні ДМПА і якщо у неї виникнуть проблеми, вона зможе прийти на консультацію в будь-який час.  Якщо жінка відчуває слабкість і є симптоми анемії, призначаються препарати заліза і фолієвої кислоти.  Якщо жінка залишається незадоволеною після консультації, їй призначаються низькодозовані монофазні оральні контрацептиви протягом 7-21 дня, які вона має приймати по одній таблетці кожного дня (4). Проводиться оцінка пацієнтки для виключення станів, при яких не слід вживати КОК (див. протокол “КОК” та контрольний лист). Як альтернатива, можна зробити наступну ін’єкцію раніше на чотири тижні призначеного терміну, що тимчасово зменшить кровотечу
Помірна кровотеча (еквівалентна  менструальній, тільки більш тривала, у два рази довша, ніж звичайна менструація)	Сказати жінці, що це нормальне явище при використанні ДМПА в перші три місяці. З часом періоди кровотечі стануть коротші, а сама кровотеча – незначною. Якщо консультування та засвідчення у безпеці недостатні, призначити низкодозовані оральні контрацептиви протягом 7-21 дня, які вона має приймати по одній таблетці кожного дня (4). (Естроген, який є в КОК, викликає проліферацію ендометрія і зменшує кровотечу). Альтернативно призначається ібупрофен (200 мг) 3 рази на день протягом 5 днів). Можна також зробити наступну ін’єкцію на чотири тижні раніше призначеного терміну, щоб тимчасово зменшити кровотечу. Нерегулярні або тривалі кровотечі можуть повторюватися, незважаючи на усі ці заходи до того часу, поки не наступить аменорея. Це звичайно трапляється не раніше, ніж через дев’ять місяців прийому препарату
Сильна кровотеча (більш сильна та тривала, ніж при менструації; такі кровотечі спостерігаються доволі рідко)	Призначити пацієнтці низько дозовані оральні контрацептиви протягом 7-21 дня, які вона має приймати по одній таблетці кожного дня. Якщо кровотеча дуже значна і не зменшується: 1. Обстежити жінку, для того щоб знайти інші причини кровотечі. 2. Після повного обстеження призначити їй по 2 таблетки КОК (подвоїти дозу естрогену) щоденно протягом 3-7 днів, після чого продовжити приймання КОК по одній таблетці на день протягом 21 дня

Зазвичай при кровотечах на фоні ДМПА спеціальне обстеження не потрібне, крім випадків, коли кровотеча продовжується, незважаючи на лікування.
При обстеженні виключається вагітність, включаючи ектопічну, аборт, інфекції репродуктивного тракту, онкологічні та інші захворювання.
Обстеження органів малого тазу для виключення інших причин кровотечі може заспокоїти пацієнтку.

Алгоритм дій у разі виникнення кровотечі/мажучих кров’янистих виділень при використанні ДМПА
Інфекційні ускладнення при застосуванні ВМС
Запальні захворювання органів малого тазу (ЗЗОМТ) є наслідком висхідного інфікування з шийки матки, яке призводить до розвитку ендометриту, сальпінгіту, параметриту, оофориту, тубооваріального абсцесу та/або тазового перитоніту.
До запальних захворювань органів малого тазу відносяться запалення ендометрію і міометрію, маткових труб, яєчників та тазової очеревини.
Сальпінгоофорит належить до найчастішої локалізації ЗЗОМТ [А, В].

Класифікація
1. Класифікація запальних хвороб органів малого тазу у жінок згідно МКХ-10 (№70-№73)

Cальпінгіт та оофорит Включені: абсцес: фаллопієвої труби, яєчника, тубооваріальний Піосальпінкс Сальпінгоофорит  тубооваріальне запальне захворювання	№70
Гострий сальпінгіт та оофорит	№70.0
Хронічний сальпінгіт та оофорит Гідросальпінкс	№70.1
Сальпінгіт та оофорит, неуточнені	№70.9
Запальна хвороба матки, за винятком шийки матки Включені: – ендоміометрит; – метрит; – міометрит; – піометра; – абсцес матки	№71
Гостре запальне захворювання матки	№71.0
Хронічне запальне захворювання матки	№71.1
Запальне захворювання матки, не уточнене	№71.9
Гострий параметрит і тазовий целюліт. Абсцес: – широкої зв’язки; – параметрія (уточнені як гострі)	№73.0
Хронічний параметрит і тазовий целюліт. (Будь-який із станів у підрубриці №73.0, визначений як хронічний).	№73.1
Параметрит і тазовий целюліт, неуточнений	№73.2
Гострий тазовий перитоніт у жінок	№73.3
Хронічний тазовий перитоніт у жінок	№73.4
Тазові перитонеальні спайки у жінок (виключено післяопераційні тазові спайки)	№73.6
Інші уточнені запальні хвороби органів малого таза у жінок	№73.8

2. Відповідно до клінічного перебігу і на основі патоморфологічних досліджень виділяють дві клінічні форми гнійних запальних захворювань внутрішніх статевих органів – неускладнені і ускладнені.
До неускладнених відносяться ендометрит, гострий гнійний сальпінгіт, пельвіоперитоніт, до ускладнених – всі осумковані запальні пухлини придатків матки, гнійні тубооваріальні утворення.
3. Відповідно клінічних проявів розрізняють:
– гострий або підгострий сальпінгіт, який спричиняє тазові болі різної інтенсивності, а також клінічні і біологічні ознаки запалення;
– хронічний сальпінгіт, який може протікати без клінічних проявів і діагностується при виникненні відтермінованих ускладнень (безпліддя, позаматкова вагітність).
Збудники, які найчастіше викликають запалення фаллопієвих труб [А, В, С]:
1. Neisseria gonorroeae – грамвід’ємний диплокок; є штами, що виділяють пеніциліназу, що утруднює терапію; єдиний мікроорганізм, що виділяється безпосередньо з культури матеріалу, взятого з піхви, у третини жінок з гострими ЗЗОМТ.
2. Chlamydia trachomatis – облігатний внутрішньоклітинний організм; виявляють у культурі матеріалу, взятого з маткових труб, у 20% жінок з сальпінгітом; виявляється разом з Neisseria gonorroeae у 25-40% випадків.
3. Ендогенні аеробні мікроорганізми – E.coli, Proteus, Klebsiella, Streptococcus spp.
4. Ендогенні анаеробні мікроорганізми – Bacteroides, Peptostreptococcus, Peptococcus.
5. Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum.
6. Actinomyces israelii – виявляються у 15% випадків ЗЗОМТ, пов’язаних з ВМС, особливо при односторонніх тубооваріальних абсцесах; захворюваність збільшується при використанні ВМС більше 2 років.
У однієї третини обстежених виявляють Neisseria gonorroeae і різноманітну ендогенну аеробну і анаеробну флору. У однієї третини обстежених виявляють тільки ендогенну аеробну і анаеробну флору. Chlamydia trachomatis і Neisseria gonorroeae виявляють разом у 25-40% випадків.
Фактори ризику [А, В, С]:
1. Ранній початок статевого життя.
2. Наявність декількох статевих партнерів.
3. ВМС.
4. Наявність ЗЗОМТ в анамнезі – рецидиви виникають у 25% випадків.
5. ЗПСШ в анамнезі (у хворої або її партнера).
6. Бактеріальний вагіноз.
Провокуючі чинники розвитку або загострення ЗЗОМТ [А]:
1. Менструація.
2. Статевий акт.
3. Ятрогенні причини: медичний аборт; вишкрібання стінок порожнини матки; введення ВМС; гістеросальпінгографія, процедура запліднення in vitro.
Показання для госпіталізації:
1. Клінічні прояви гострого запального процесу органів малого таза.
2. Тубооваріальні гнійні пухлини.
3. Необхідність виключення гострої хірургічної патології.
4. Важкий стан хворої (блювота, гіпертермія, дегідратація, ознаки “гострого живота”).
5. Неефективна амбулаторна терапія.
Діагностика
Діагноз гострого сальпінгіту ґрунтується на наявності трьох або більше клінічних ознак [А, В]:
1. Загострення або поява симптомів під час або одразу після менструації.
2. Біль у ділянці малого тазу (дво- або однобічний).
3. Метрорагія.
4. Слизово-гнійні виділення з піхви та цервікального каналу.
5. Температура тіла 38 град. С або вище.
6. Дизурія.
7. Збільшення і болючість придатків матки при внутрішньому бімануальному дослідженні.
8. Зміни клінічного аналізу крові (лейкоцитоз, зсув формули вліво, підвищення ШОЕ).
ЗЗОМТ – клінічний діагноз. Однак приблизно у 50% випадків спостерігається нехарактерна клінічна картина, яка симулює інші захворювання (гострий апендицит, ниркова колька, цистит). Якщо діагноз ґрунтується тільки на клінічній симптоматиці, ймовірність хибнопозитивних результатів складає 35%, хибнонегативних результатів – тільки 15% [А, В].
Найбільш точний метод діагностики ЗЗОМТ – пряма візуалізація при проведенні лапароскопії [А, В].
Лапароскопію рекомендується проводити в 1-й день перебування пацієнтки у гінекологічному стаціонарі, після проведення лабораторного обстеження, паралельно з антибіотикотерапією. Можуть бути утруднення у діагностиці ендометриту та слабо виражених змін фалопієвих труб.

Алгоритм обстеження хворих на ЗЗОМТ

Диференціальна діагностика проводиться з наступними захворюваннями:
1. Ектопічна вагітність.
2. Ускладнена кіста яєчника.
3. Гострий апендицит.
4. Генітальний ендометріоз.
5. Запальні захворювання кишківника.
6. Некроз міоматозного вузла.
Ускладнення гострого сальпінгіту та оофориту [А, С]:
1. Піосальпінкс (абсцес маткової труби).
2. Гідросальпінкс (заповнена серозною рідиною, розширена, з витонченою стінкою маткова труба, за звичай повністю непрохідна).
3. Часткова непрохідність маткових труб з утворенням крипт (чинник розвитку ектопічної вагітності).
6. Повна непрохідність маткових труб і безпліддя.
7. Трубно-яєчникові абсцеси.
8. Перитубарні та периоваріальні зрости.
9. Зрости у порожнині тазу і черевній порожнині.
10. Розриви абсцесів з розвитком сепсису і шоку.
11. Хронічний тазовий біль і диспареунія.
Лікування гострого сальпінгоофориту
Медикаментозна терапія, яка була б одночасно ефективна проти основних збудників Neisseria gonorroeae, Chlamydia trachomatis і анаеробних мікроорганізмів, має включати антибіотики широкого спектру дії [А, В]:
Основний курс терапії високими дозами антибіотиків в/в або в/м (кратність та тип парентерального введення залежать від клінічної картини) продовжується протягом 3-5-7 діб (до зникнення клінічних симптомів і ще одну добу після клінічного покращення), з наступним переходом на пероральні схеми, або, при необхідності, зміною антибіотику та шляхів його введення. Загальна тривалість лікування має складати не менше 14 діб.
Схеми стаціонарного лікування:
I. Цефалоспорини II покоління (цефокситин по 1,0-2,0 г три-чотири рази на добу в/в або в/м) плюс Тетрацикліни (доксіциклін по 100 мг в/в два рази на добу або перорально по 100 мг два рази на добу), потім доксіциклін по 100 мг перорально двічі на добу плюс метронідазол по 400 мг перорально двічі на добу. Тривалість лікування – повних 14 діб [А].
II. Цефалоспорини III покоління (цефотаксим по 1,0 г в/в три-чотири рази на добу; цефтріаксон 1,0-2,0 г в/в один раз на добу) плюс Тетрацикліни (доксіциклін по 100 мг в/в два рази на добу або перорально по 100 мг два рази на добу), потім доксіциклін по 100 мг перорально двічі на добу плюс метронідазол по 400 мг перорально двічі на добу. Тривалість лікування – повних 14 діб [А].
III. Кліндаміцін (900 мг в/в 3 рази на добу ) і гентаміцин (1,0 мг/кг три рази на добу в/в або в/м) не менше 4-5 діб, потім або кліндаміцин по 450 мг 4 рази на добу перорально до завершення 14-денного курсу; або доксіциклін по 100 мг перорально двічі на добу плюс метронідазол по 400 мг перорально двічі на добу. Тривалість лікування – повних 14 діб [А].
IV. Цефалоспорини III покоління (цефотаксим по 1,0-2,0 г в/в 2-3 рази на добу) плюс гентаміцин (2,0 мг/кг в/в або в/м один раз на добу), потім доксіциклін по 100 мг перорально двічі на добу плюс метронідазол по 400 мг перорально двічі на добу. Тривалість лікування – повних 14 діб [А].
Альтернативні схеми лікування [А, В]:
I. Офлоксацин по 400 мг в/в два рази на добу плюс метранідазол 500 мг в/в 3 рази на добу (з переходом на пероральне застосування через 48 годин після клінічного покращення). Тривалість лікування – 14 діб.
II. Ципрофлоксацин по 200 мг в/в два рази на день плюс доксиціклін по 100 мг в/в (або перорально) двічі на день плюс метронідазол по 500 мг в/в три рази на день (з переходом на пероральне застосування через 48 годин після клінічного покращення). Тривалість лікування – 14 діб.
Принципи лікування гострого сальпінгоофориту
Антибактеріальна терапія доповнюється десенсибілізуючою, інфузійною, антиоксидантною, симптоматичною, протикандидозною терапією.

Група препарату	Міжнародна назва препарату	Доза, кратність і шлях введення	Рівень дока­зо­вості
Антибактеріальна терапія
Цефалоспо­рини II покоління	цефокситин	1,0-2,0 г кожних 6-8 год в/в або в/м	А
Цефалоспо­рини III покоління	Цефотаксим цефтріаксон	по 1,0 г три-чотири рази на добу в/в; 1,0-2,0 г один раз на добу в/в	А
Карбоксіпені- циліни	Тикарциллін натрію	150-300 мг/кг/добу, кратність введення – кожних 6 години. Максимальна добова доза – 24 г	А
Тетрацик­ліни	Доксіциклін	100 мг в/в два рази на добу або 100 мг перорально двічі на добу	А
Лінкозаміни	Кліндаміцин	900 мг в/в 3 рази на добу, потім по 450 мг перорально 4 рази на добу	А
Аміногліко­зиди	Гентаміцин	1,0 мг/кг в/в або в/м три рази на добу або 2,0 мг/кг в/в (в/м) один раз на добу	А
Фторхіноло­ни	Офлоксацин	200-400 мг в/в два рази на добу, потім 200-400 мг перорально двічі на добу	А, В
Фторхіноло­ни	Ципрофлок­сацин	200 мг в/в два рази на добу, потім 250-500 мг перорально двічі на добу	А, В
Антибактері­альні засоби	Метронідазол	500 мг в/в через 8 год. або 400 мг перорально двічі на добу	А
Протиканди­дозні засоби	Флюконазол	150 мг в/в 1 раз на сім діб	А
Інфузійна терапія
Розчини для в/в вливання	5% розчин глюкози 0,9% розчин NaCl	200-400 мл в/в крапельно	А
Десенсибілізуюча, імуномодулююча, антиоксидантна терапія
Антигістамін­ні препарати			А
Рослинні імуномоду­лятори			А
Симптоматична терапія
Спазмоліти­ки	Дротаверин Папаверин	40 мг тричі на добу	А
Аналгезуючі засоби	диклофенак	25 мг 3 рази на добу перорально або у ректальних свічках	А
Відновлення біоценозу піхви
Пробіотики		Вагінально	А
Еубіотики		Вагінально	А

Якщо антибіотикотерапія за наведеними схемами є неможливою із-за відсутності деяких препаратів або за іншими причинами, необхідно проводити лікування протягом 14 діб антибіотиками, які є ефективними проти:
Neisseria gonorroeae (фторхфнолони, цефалоспорини, пеніциліни)
Chlamydia trachomatis (тетрацикліни, макроліди)
Анаеробних бактерій (метранідазол).
При неефективності консервативної терапії протягом 72 год. проводиться подальше обстеження, перегляд лікувальної тактики, і/або оперативне лікування з видаленням запального вогнища та дренуванням черевної порожнини [А, В, С].

НЕВІДКЛАДНА КОНТРАЦЕПЦІЯ

Невідкладна контрацепція не повинна використовуватися часто.
Після проведення невідкладної контрацепції обов’язково допомогти жінці зробити інформований вибір регулярного контрацептивного методу.
Ситуації, які виникають і при яких рекомендується невідкладна контрацепція:
– незахищений статевий контакт;
– порушення цілісності, зісковзування презервативу;
– сексуальне насильство;
– статевий контакт у фертильні дні при використанні природних методів ПС (також при помилковому підрахунку фертильних днів);
– якщо пацієнтка турбується про можливу вагітність (невдача при використанні інших методів, жінка забула випити таблетки або пропустила термін наступної ін’єкції ДМПА та ін.)
Для невідкладної контрацепції можна використовувати однофазні низькодозовані КОК, чисто прогестинові таблетки, а також ВМС, які містять в собі мідь. Чисто прогестинові таблетки, які містять левоноргестрел, дають таку ж саму ефективність, як і КОК, проте останні мають меншу кількість побічних ефектів.
Низькодозовані КОК, які містять 30 мкг етинілестрадіолу в якості естрогену та 150 мкг левоноргестрелу або 150 мкг дезогестрелу, або 75 мкг гестодену у якості гестагена.
Режим вживання: першу дозу (4 таблетки) слід прийняти якомога раніше, проте не пізніше 72 годин після незахищеного статевого контакту, прийняти другу дозу (4 таблетки) через 12 годин після першої дози.
Чисто прогестинові таблетки
– 750 мкг левоноргестрелу
Режим вживання: 1 таблетку слід прийняти як можна раніше, проте не пізніше ніж 72 години після незахищеного статевого контакту і прийняти ще 1 таблетку через 12 годин.
ВМС, які мають у своєму складі мідь, можуть бути застосовані для невідкладної контрацепції протягом 5 днів після незахищеного статевого контакту лише при відсутності протипоказань.
Усунення побічних ефектів (нудоти та блювання):
– якщо у жінки було блювання протягом 2 годин після приймання їжі, їй належить прийняти цю дозу повторно;
– якщо блювання повторюється, ввести таблетки у піхву.
Якщо жінка приймала таблетки невідкладної контрацепції на фоні вагітності, пояснити їй, що це не несе шкідливих впливів на внутрішньоутробний плід. Однак рішення про виношування вагітності залишається за жінкою.

Алгоритм призначення невідкладної контрацепції
    

МЕДИЧНИЙ АБОРТ

МКХ-10 – O04
Медичний (штучний) аборт – переривання вагітності, викликане впливом безпосередньо на плідне яйце, матку, організм вагітної.
1. Обсяг обстеження для проведення медичного аборту:
1.1. Анамнез:
– визначення першого дня останньої менструації;
– болючість та нагрубання молочних залоз;
– нудота та блювання;
– стомлюваність;
– зміна апетиту;
– збільшення частоти сечовипускання.
1.2. Об’єктивний огляд:
– бімануальне дослідження;
– виключення ІПСШ та соматичних захворювань;
– огляд шийки матки.
1.3. Лабораторне обстеження:
– аналіз крові на RW;
– у першовагітних визначають резус-приналежність;
– визначення ступеня чистоти вагінального вмісту та особливостей мікробіоценозу піхви;
– цитологічне дослідження мазку із шийки матки (при першому звернені у поточному році);
– тестування на ВІЛ за добровільною згодою після проведеного дотестового консультування.
1.4. Ультразвукове дослідження проводять у випадках, коли необхідно виключити позаматкову вагітність у терміні до 6 тижнів вагітності.
1.5. Оцінка факторів ризику:
1.5.1. Для всіх видів переривання вагітності:
– захворювання крові;
– алергічні реакції на медикаменти;
– регулярний прийом лікарських засобів;
– у випадку діагностування ІПСШ – лікування та санація.
Протипоказання для медикаментозного переривання вагітності із застосуванням міфепристону та мізопростолу:
– термін з першого дня останньої менструації понад 49 днів;
– наднирникова недостатність;
– тяжка форма бронхіальної астми;
– алергія до препаратів міфепристону та мізопростолу;
– протипоказання до застосування простагландинів;
– серцево-судинні захворювання;
– паління: понад 10 сигарет на день жінками віком понад 35 років;
– ниркова недостатність;
– захворювання печінки;
– грудне вигодовування.
1.6. Передабортне консультування – це добровільне конфіденційне консультування спеціалістом щодо:
1) усвідомленого, поінформованого вибору рішення перервати вагітність (А);
2) особливостей операції переривання вагітності, можливих ускладнень та рекомендацій пов’язаних з абортом;
3) післяабортної контрацепції та послуг з планування сім’ї;
2. Методи виконання штучного аборту до 12 тижнів вагітності.
– вакуум-аспірація порожнини матки (затримка менструації не більше 20 днів);
– дилатація шийки матки та вишкрібання стінок порожнини матки (кюретаж) (вагітність у терміні до 12 тижнів);
– медикаментозний аборт (до 49 днів з першого дня останньої менструації).
2.1. Підготовка шийки матки.
Підготовка шийки матки перед інструментальною евакуацією плідного яйця із порожнини матки проводиться у всіх випадках.
Пріоритетними групами є:
1) жінки, які мають аномалії розвитку шийки;
2) попередні операції та втручання на шийці матки;
3) вагітні дівчатка-підлітки, які мають високий ризик травмування та кровотеч під час аборту.
Призначається: мізопростол 400 мг, вагінально – за 3-4 години до операції або мізопростол 400 мг, перорально за 3-4 години до операції (А) або інші засоби при наявності протипоказань до використання простогландинів.
2.2. Знеболення під час проведення аборту.
2.2.1. Медикаментозне знеболення проводять у всіх випадках виконання операції аборту. Для цього застосовуються три типи медикаментозних засобів – окремо або в комбінації: анальгетики, транквілізатори, анестетики.
Ненаркотичні аналгетики – нестероїдні протизапальні препарати – сприяють зменшенню больових відчуттів (А).
2.2.2. При виконанні вакуум-аспірації порожнини матки використовується для знеболення:
1) локальна анестезія – парацервікальна блокада в 4 точки з використанням анестетику типу лідокаїну (після проведення проби на індивідуальну переносимість) перед виконанням механічного розширення цервікального каналу;
Використання локальної анестезії з вакуум-аспірацією є найбільш безпечним та ефективним методом виконання штучного аборту (А).
2) аналгезія;
3) легка седація (А).
2.2.3. При виконанні штучного аборту з використанням техніки дилатації та кюретажу застосовується глибока або легка седація, аналгезія та/або локальна анестезія.
2.3. Техніка штучного аборту.
2.3.1. Вакуум-аспірація (ВА) – евакуація вмісту порожнини матки через пластикову або металічну канюлю, приєднану до вакуумного насосу.
Електрична вакуумна аспірація (ЕВА) передбачає використання електричного вакуумного насосу.
При вагітності малого терміну – до 5 тижнів – можливо увести канюлю малого діаметру (5-6 мм) у порожнину матки без попереднього розширення цервікального каналу.
Аборт з використанням техніки ЕВА може продовжуватись від 3 до 10 хвилин.
Після ВА жінка знаходиться наглядом лікаря не менше 30 хвилин.
2.3.2. Дилатація та кюретаж (ДК) – “гострий кюретаж” – передбачає розширення цервікального каналу механічним шляхом з використанням спеціальних розширювачів Гегара або фармакологічних засобів та наступним використанням “гострого” вишкрібання стінок матки металічними кюретками.
ВА має переваги перед ДК: є більш безпечною та менш болючою маніпуляцією, супроводжується меншою крововтратою (А).
2.3.3. Медикаментозне переривання вагітності проводиться за бажанням жінки в терміни до 49 днів з першого дня останньої менструації шляхом застосування препаратів міфепристону та мізопростолу, що є ефективним, більш безпечним та прийнятним для ранніх термінів вагітності (А).
Жінка приймає одноразово, отримані у акредитованому лікувальному закладі, 600 мг (3 таблетки) міфепристону з обов’язковим наступним (через 36-48 годин), прийомом мізопростолу в умовах стаціонару під контролем лікаря (С).
Через кілька годин (як правило, протягом 3-6 годин) після прийому мізопростолу починається маткова кровотеча у зв’язку із вигнанням плідного яйця.
Спостереження пацієнток після медикаментозного аборту:
– у зв’язку з появою після прийняття мізопростолу болісних маткових скорочень, можливо нудоти, блювання та проносу, доцільно залишити жінку для спостереження в умовах стаціонару протягом однієї доби (але не менше 3-4 годин);
– через 7-10 днів після застосування мізопристолу в амбулаторних умовах проводиться огляд пацієнтки для виключення неповного вигнання плідного яйця, що спостерігається у 5% випадків;
– проводиться ультразвукове дослідження для підтвердження відсутності плідного яйця в порожнині матки;
– у разі неповного видалення плідного яйця, кровомазання, що триває, проводиться діагностичне вишкрібання порожнини матки з направленням отриманого матеріалу на гістологічне дослідження (див. п. 2.3.2).
Після штучного переривання першої вагітності жінкам з резус-негативною приналежністю крові проводиться імунізація введенням 1 дози імуноглобуліну антирезус
3. Ускладнення штучного аборту:
3.1. Неповний аборт – кровотеча із статевих шляхів, біль у животі, симптоми інфікування.
Тактика: підготовлений персонал (досвідчений фахівець):
1) здійснює реевакуацію вмісту порожнини матки з використанням вакуум-аспіратора;
2) проводить диференційну діагностику больового синдрому або наявність кровотечі іншого генезу, виключення наявності інфекції.
3.2. Прогресуюча вагітність – встановлюється на підставі результатів динамічного спостереження.
Тактика: проводиться переривання вагітності методом дилатації шийки матки та кюретажу порожнини матки.
3.3. Маткова кровотеча – може бути наслідком залишків плідного яйця в порожнині матки, травми або пошкодження шийки матки, перфорації матки.
Тактика: в залежності від причини – реевакуація залишків з порожнини матки, застосування утеротоніків до зупинки кровотечі (не рекомендується використовувати окситоцин), внутрішньовенне уведення розчинів, за показаннями – гемотрансфузія, лапароскопія, при відсутності умов – лапаротомія.
3.4. Наявність інфекції – часто є ускладненням неповного аборту, яка має характерні симптоми: гіпертермія, виділення із статевих шляхів з неприємним запахом, болі у животі та попереку, кров’яні виділення із статевих шляхів, що продовжуються, зміни у формулі крові.
Тактика: госпіталізація, антибіотикотерапія, при покращенні загального стану – реевакуація вмісту порожнини матки.
4. Післяабортне спостереження та консультування.
Післяабортне консультування проводиться лікарем акушером-гінекологом, який здійснював аборт.
Мета: інформування жінки про можливі ускладнення післяабортного періоду і методи їх профілактики, з питань гігієни статевих стосунків, сучасних методів контрацепції, здорового способу життя, запобігання інфекцій, що передаються статевим шляхом.
Після аборту велике значення має своєчасність застосування методів контрацепції у попередженні небажаної вагітності. Індивідуальний підбір контрацептиву здійснюється підготовленим спеціалістом з питань планування сім’ї відповідно до сучасних методів та принципів застосування.