Матеріали для пломбування nкореневих каналів. Властивості різних груп, показання nдо застосування, методика та етапи пломбування каналу. Особливості nендодонтичного втручання при інструментально недоступних кореневих каналах. nМуміфікація та імпрегнація.

 

Успішність nлікування пульпіту та періодонтиту значною мірою зале­жить від якісного пломбування кореневого каналу, що nунеможливлює просочування ексудату з nперіодонта. В непломбованих каналах і їх розга­луженнях ексудат піддається розпаду зі зворотною дифузією nназад у пе-ріодонт, викликаючи запалення; мікроорганізми цей процес посилюють.

Тому nкоренева пломба повинна герметично прилягати до стінок ка­налу і заповнювати nйого на всю довжину.

Згідно nз сучасною класифікацією матеріали для заповнення кореневих каналів розділяють nна два види: силери (від англ. n”to seal” n— запечатувати, герметизувати) — матеріали, що закупорюють, nгерметизують канали, та філери (від англ. “to fill” — заповнювати, пломбувати) — речовини і засоби, що заповнюють просвіт каналу.

Силери поділяються nна декілька груп:

1.     nПрепарати nна основі оксиду цинку й евгенолу.

2.  nМатеріали nна основі епоксидних смол.

3.  nПолімерні nматеріали, що містять гідроксид кальцію.

4.  nСклоіономерні nцементи.

5.  nМатеріали nна основі фосфату кальцію.

Силери (заповнювачі, герметики), за класичним визначенням (С. Воuсher, 1974), — це пластичні речовини, які застосовують для заповнення nзалиткового простору між твердими штифтами та стінками кореневого каналу, їх nіноді називають герметиками, ендогерметиками, або ізолюючими матеріалами. Як силери можуть nбути використані практично всі пластичні пломбувальні матеріали, що тверднуть n(цементи, матеріали на основі епоксидних смол тощо). nУраховуючи це, інколи їх об’єднують під цією назвою – nсилери.

З цією метою може бути використана низка nдосить різноманітних за своїми властивостями nпластичних матеріалів, які тверднуть.

Завершальним етапом ендодонтичного лікування є заповнення nкореневих каналів тим чи іншим пломбувальним матеріалом. nВони повинні відповідати таким вимогам:

Ø                nГерметично nобтурувати кореневий канал і верхівковий отвір.

Ø                nМати nбактерицидні та бактеріостатичні властивості або хоча б не бути поживним nсередовищем для бактерій.

Ø                nМати nдобру пластичність під час уведення в кореневий канал. n

Ø                nНе nзмінюватися в об’ємі під час тверднення.

Ø                nБути nнепроникними для тканинної рідини і не розсмоктуватися nв кореневому каналі.

Ø                nВиявляти nмінімальну подразнювальну дію на періодонт.

Ø                nНе nзмінювати кольору зуба.

Ø                nСтимулювати nпроцеси регенерації періодонта.

Ø                nБути nрентгеноконтрастними.

Ø                nЛегко nза потреби виводитися з кореневого каналу.

На жаль, не всі пломбувальні матеріали відповідають цим nвимогам. Правильне використання їх позитивних властивостей визначає показання nдо використання того чи іншого матеріалу.

Слід зазначити, що nбільшість з цих ендогерметиків мають певні недоліки, а саме:

— цитотоксичність у пластичному nвигляді та у процесі тверднення з по дальшою відносною біологічною інертністю;

— розчинення і порушення крайового nприлягання матеріалу до стінок кореневого каналу та nгерметичності його заповнення;

— мікропідтікання nіз патологічного вогнища;

— проникнення окремих компонентів матеріалу в періапікальні тканини та їх подразнення;

— неповну герметизацію системи кореневого nканалу;

—зумовлюють необхідність використання nнаповнювачів.

Пластичні nнетвердіючі пломбувальні матеріали являють собою nрізні антисептичні пасти на основі цинку оксиду, білої глини і гліцерину або nвазеліну. До їх складу можуть входити різні антисептики (тимол, йодоформ, nтрикрезол тощо), сульфаніламідні препарати, антибіотики, ферменти, гормональні n(кортикостероїдні) препарати, протизапальні нестероїдні речовини тощо. Ці пасти nмають виражені антибактеріальні та протизапальні властивості, стимулюють nрегенерацію періодонта. їх вадами є те, що вони не забезпечують достатнього nгерметизму кореневого каналу, проникні для тканинної рідини, розсмоктуються і nвимиваються з каналу. Ураховуючи nсказане вище, ці матеріали нині використовують лише для пломбування кореневих nканалів молочних зубів.

Пластичні nтвердіючі матеріали. До них належить більшість матеріалів, nякі використовують нині: цементи, матеріали на основі синтетичних смол тощо.

Цементи. Для пломбування кореневих каналів використовують два види цементів: nцинк-фосфатні та цинк-евгенольні. Детально їх охарактеризовано вище.

Цинк-фосфатний цемент має низку позитивних властивостей: nдостатню міцність, надійну обтурацію кореневого каналу і верхівкового отвору, nдобре прилипання до стінок каналу, він не nрозсмоктується в каналі кореня, рентгеноконтрастний, не змінює колір зуба. nОднак цемент досить швидко твердне, може подразнювати періапікальні тканини, nмає нетривалу антисептичну дію та велику в’язкість, nйого важко видалити з кореневого каналу. Для пломбування каналів готують nфосфат-цемент більш рідкої консистенції, який після nзамішування стікає зі шпателя, утворюючи тонку нитку.

Різновидом фосфат-це менту для nпломбування каналів можна вважати цебаніт (Г.Д. Овруцький, 1963). Порошок nскладається зі спеку пероксиду барію та калію нітрату (у співвідношенні n4:3) і наповнювача, до складу якого входять біла глина, йодоформ і порошок nфосфат-це менту. Матеріал має здатність збільшуватися nв об’ємі, що, на думку автора, забезпечує надійніше заповнення кореневих nканалів зубів.

Крім звичайних цинк-евгенольних цементів використовують nспеціально розроблені їх різновиди для пломбування nканалів зубів: гваякрил, пляцит тощо.

Гваякрил Круглякова складається з цинку оксиду та рідини — 6 % розчину метилметакрилату у гваяколі (похідне nевгенолу). Цемент повільно твердне протягом 60 хв, легко вводиться в кореневий nканал, рентгеноконтрастний.

Пляцит було запропоновано А. Кондуковою, К.. Кеворкян та ЕА. nАта-насовою у 1964 р. Порошок складається з рівних nчастин цинку оксиду, вісмуту карбонату, полімеру швидкотвердіючої пластмаси. Рідина — евгенол або гвоздична олія з додаванням 3—5 % nрозчину тимолу. Він не забарвлює зубів, тому його рекомендують для пломбування nкореневих каналів фронтальних зубів.

Крім цих цементів застосовують багато nкомпозицій на основі цинку оксиду та евгенолу, до складу яких уводять nантибіотики, ферменти, срібла нітрат, ошурки срібної nамальгами, мефенаміну натрієву сіль тощо.

Усі цинк-евгенольні цементи за своїми nвластивостями близькі до цинк-фосфатних, але відрізняються nвід них меншою механічною міцністю, тривалішим терміном тверднення, відсутністю nв’язкості.

Матеріали на основі nсинтетичних смол можуть бути виготовлені на основі епоксидних, акрилових, nрезорцин-формалінових смол тощо. До них належать широко nуживані резорцин-формалінова паста, парацин, ендолент тощо.

Резорцин-формалінова nпаста. Для її приготування використовують насичений розчин резорцину n(2 частини), 40 % розчин формаліну (2 частини), як каталізатор для nполімеризації — 10 % розчин їдкого натру (1 частина). Порошком для пасти, а nтакож як наповнювач для зменшення об’єму мате-ріалу під nчас тверднення служить цинку оксид. Для рентгеноконтрастності до суміші додають nвісмуту карбонат або барію сульфат, йодоформ. Замість цинку оксиду інколи nвикористовують інші наповнювачі: ошурки штучного дентину та срібла, nпорошок фосфат-цементу тощо.

Порошок та рідину nзмішують на скляній пластинці до отримання пасти рожевого кольору, яка легко nуводиться в кореневі канали, має антисептичні властивості, твердне протягом 24 nгод. Однак ця паста недостатньо герметично заповнює канали, подразнює тканини nперіодонта, забарвлює зуб у рожевий колір. Для усунення останнього недоліку nрекомендують після заповнення кореневого каналу nрезорцин-формаліновою пастою дуже ретельно вичистити каріозну порожнину перед nїї пломбуванням від залишків пасти.

Цемент nпарацин розроблено на основі nрезорцин-формалінової смоли. Складається з порошку — цинку оксид з nпластифікатором та двох рідин: № 1 — синтетичної nрезорцин-формалінової смоли та № 2 — рідини, що зумовлює тверднення — 10 % nводний розчин пароформу з гліцерином.

На скляну пластинку різними nпіпетками наносять по дві краплі смоли та рідини для тверднення і необхідну nкількість порошку. Ретельно перемішують до консистенції пасти, яку і вводять у nкореневий канал. Має такі самі позитивні якості та недоліки, як і nрезорцин-формалінова паста.

У клініці застосовують також інші препарати, nвиготовлені на основі nрезорцин-формалінової смоли, наприклад “Резодент” (Росія), n”Foredent” (Чехія), “Forfenan” (“Septodont”) nтощо.

Матеріали на основі епоксидних смол вигідно відрізняються від деяких інших: вони не забарвлюють твердих nтканин зубів, надійно й герметично заповнюють кореневий канал, мають добру nадгезію, пластичність, достатню міцність, легко вводяться в кореневий канал. nЗазвичай ці матеріали випус-кають у двох тубах, в nодній з яких міститься суміш смол, а в іншій — смола з каталізатором nтверднення. До складу матеріалу також входять наповнювачі для nзменшення об’ємної усадки матеріалу та рентгеноконтрастні речовини (наприклад, nбарію сульфат). Найпоширенішими пломбувальними матеріалами цього типу є “Ендодент”, n”Омега” (Росія), “АН-26”, “АН Рlus”, n”Тopseal” (“Densplу”) тощо. Матеріал nзамішують на спеціальних паперових пластинках пластмасовим шпателем. Згідно з nінструкцією на пластинку видавлюють потрібну кількість обох паст (звичайно у nпропорції 1:1) і потім ретельно перемішують шпателем до отримання однорідної nдосить густої консистенції пасти. У кореневий канал матеріал nуводять за звичайною методикою. Він твердне протягом 2—3 год але тверднення починається вже через 4—5 хв, тому заповнювати кореневі канали nпотрібно досить швидко.

Препарати на основі оксиду цинку та евгенолу — цинкоксидевгенольні цементи (пасти). Препарати цієї групи — високоефективні ен-догерметики. їх основу складає рідко замішана nцинкоксидевгенольна паста, що твердіє в nканалі протягом 12—24 год. Як добавки в пастах ви­користовують nантисептики короткочасної і тривалої дії, кортикостеро­їдні препарати, рентгеноконтрастні речовини.

Цинкоксидевгенольні nцементи легко вводяться в кореневий канал, мають антисептичні, протизапальні властивості, nоптимальний час твер­діння, вони nрентгеноконтрастні, не змінюють об’єму, адгезивні, біоло­гічно нейтральні, виведені за верхівку — розсмоктуються.

З nофіцинальних препаратів на основі оксиду цинку та евгенолу слід назвати “Endobtur“, n”Estesone” (Septodont), “Тієдент”, “Еодент-nor–mal” n(ВладМіва), “Pulp Canal Sealer” (Kerr) та ін.

Найширше nзастосовується в Україні препарат “Endomethasone” (Sep­todont), до складу якого введені кортикостероїди, nантисептики і рен-тгенконотрастний nнаповнювач.

Для посилення протизапальних та антимікробних властивостей, зменшення nподразнювального впливу на періодонт та стимуляції процесів регенерації до складу пломбувальних матеріалів nуводять низку різних речовин. Залежно від їх дії пломбувальні матеріали інколи поділяють на такі, що nміс-тять кальцію гідроксид, nта матеріали, що містять антисептики, протизапальні засоби. Пасти з кальцію nгідроксидом мають виражену протизапальну дію, nпрактично не подразнюють nперіодонта, добре стимулюють ремінера-лізацію перїапікальних тканин. Застосовують nтакі матеріали цього типу: “Еndocal” n(“Septodont”), “Zealapex”(“Кеrr”), n”Вioscalех” (“SРАD”) тощо.

 Полімерні матеріали, що nмістять гідроксид кальцію. nПрепарати ці­єї групи становлять nсобою полімерні сполуки з додаванням гідроксиду кальцію. Саме з широким упровадженням в ендодонтію nостаннього і пов’язане створення цих nматеріалів. Передбачалося, що постійне плом­бування каналу таким матеріалом буде стимулювати процеси nрепара-тивної регенерації nкісткової тканини. Найбільш відомими препаратами цієї групи є “Sealapex” n(Kerr), “Apexit” (Vivadent).

      

Антисептики, nякі входять до складу матеріалів, надають їм виражених nантибактеріальних властивостей, що дозволяє застосовувати їх у дуже інфікованих каналах. Це n”Крезодент” (Росія), “ЕSTESON” n(“Septodont”), “Foredent” (Spofa Dental”) тощо.

            n

Уведення до складу матеріалів nречовин з вираженою протизапальною дією значно зменшує кількість ускладнень nпісля пломбування кореневих каналів. Так, наприклад, матеріал “Еndometason” n(“Septodont “) містить кортикостероїдні препарати — дексаметазон та nгідрокортизон, які досить швидко гальмують запальну реакцію періодонта. Основою nцих двох груп матеріалів можуть бути пинк-евгенольні nцементи, епоксидні та акрилові смоли тощо. Тому їх приготування та методика nпломбування практично не відрізняються від таких nаналогічних пломбувальних матеріалів.

Склоіономерні цементи (СІЦ). Для nпломбування кореневих каналів від n”традиційних” склоіономерів відрізняються меншими частками на­повнювача, nбільш тривалим часом твердіння (1,5—3 год.).

На відміну від інших матеріалів для пломбування кореневих кана­лів, СІЦ мають хімічну адгезію до дентину, що забезпечує надійну і дов­готривалу обтурацію каналу. Висока міцність nсклоіономерних цементів робить їх nзастосування доцільним, коли необхідно зміцнити стоншені стінки кореневого nканалу. Найбільш популярними з цієї групи матері­алів є: “Ketac–Endo Aplicap” (3M/ESPE), n”Стіодент” (ВладМіва), “Endi–on” (Voco) та ін.

Матеріали на основі фосфату nкальцію. Ця група nцементів перебуває на стадії розробки і nклінічних випробувань. Вони являють собою дві фосфатні сполуки кальцію: одна nкислотної природи, інша — лужної. При nзмішуванні між цими речовинами відбувається хімічна реакція й утворюється гідроксиапатит. Експертами ВООЗ ця nгрупа цементів виз­нана найбільш перспективною. nУ Росії синтезовані два кальцій-фосфат-ні nматеріали: “Фосфадент” та “Фосфадент-Біо” (ВладМіва).

Таким чином за своїми nфізико-механічними властивостями пломбувальні матеріали для заповнення nкореневих каналів зуба можна поділити на:

I. Пластичні нетвердіючі пасти: йодоформна, nтимолова.

II. Пластичні твердіючі пасти.

1. Матеріали на основі епоксидних смол: епоксидний герметик (НКФ n”Омега”, Росія), “АН-26”, “AH Plus“, “Topseal“(“Dentsply“) та ін.

2. Пасти з гідроксидом кальцію: “Endocal” (“Septodont“),”Sealapex” (“Kerr“), “Biocalex” (“SPAD“) та ін.

3. Пасти на основі резорцин-формаліну: резорцин-формалінова суміш (ex tempore), “Резодент” (АО “ВладМиВа”, nРосія),”Forfenan” (“Septodont“) та ін.

4. Пасти, що містять антисептики, протизапальні засоби тощо:”Крезодент” n(АО “ВладМиВа”, Росія), “Esteson” (“Septodont“),”Foredent” (“Spofa Dental“) та ін.

5. Пасти на основі цинку оксиду та евгенолу: цинк-оксид-евгенолова паста (ex temporae), “Эвгедент” (АО “ВладМиВа”,Росія), n”Биодент” (НПО “Медполимер”,Росія), “Endobtur“,”Endometason” (“Septodont“) та ін.

Цементи.

1. Цинк-фосфатні та карбоксилатні цементи: “Фосфат-цемент”, n”Adhesor“, “Argil” (Чехія) тощо.

2. Цинк-оксид-евгенольні цементи: “Эвгецент-В”, n”Эвгецент-П”(АО “ВладМиВа”,Росія),”Endobtur” (“Septodont“),”Caryosan“(“Spofa Dental“, Чехія) та ін.

4. Склоіономерні цементи: “Ketac Endo” “ESPE” (Німеччина), Endion n(“VOCO“, Німеччина) та ін.

ІІІ. Тверді n(штифти)

1.     Срібні

2.     Титанові

3.     Пластмасові

4.     Гутаперчові

Залежно від характеру nзастосування за умови сучасних методик для заповнення кореневих каналів nвикористовують тверді пломбувальні матеріали: штифти (наповнювачі, або філери) та силери (заповнювачі, nабо герметики).

Тверді пломбувальні nматеріали nнайчастіше застосовують у комбінації з пластичними пломбувальними матеріалами, nякі ще називають силерами.

Залежно від nхарактеру застосування за умови сучасних методик для заповнення кореневих nканалів використовують тверді пломбувальні матеріали: штифти (наповнювачі, або філери) та силери (заповнювачі, nабо герметики).

Під філерами n(наповнювачами) розуміють пломбувальні матеріали, якими заповнюють основний nоб’єм кореневого каналу. У сучасних методиках пломбування для цього найчастіше nвикористовують тверді штифти (срібні, титанові, nгутаперчеві, пластмасові тощо).

Розрізняють штифти nтверді:

– срібні,

– пластмасові

– пластичні — nгутаперчеві

 Срібні штифти як nфілери застосовуються понад 50 років. Поряд із позитивними якостями вони мають і недоліки. Зокрема, вони nпіддають­ся корозії в рідких nсередовищах (кров, лімфа), їх окисли діють токсич­но на тканини періодонта. Срібні штифти на перетині nкруглі, а попереч­ний перетин каналу nчастіше овальної або неправильної форми. Тому їх не рекомендується використовувати в таких каналах. Срібні штифти також мають велику твердість, через що вони не nможуть адаптуватися за формою каналу.

Титанові штифти використовуються протягом останніх 20 років. Вони мають деякі переваги перед срібними штифтами, nтому що не під­даються корозії в рідких nсередовищах, але, як і срібні, не змінюють свою форму під тиском у кореневому каналі, і тому якість nобтурації ка­налу гірша, ніж за nвикористання гутаперчевих штифтів.

Пластмасові штифти в сучасній ендодонтії застосовуються з нане­сеною на штифт гутаперчею в стані альфа-фази n(системи “Термафіл” та n”Soft–Core“). 

Срібні штифти випускають відповідно до Стандартів ISO n010-140. Перевагою їх є рентгеноконтрастність та бактеріостатична дію за nрахунок олігодинамічної дії срібла.

Найпоширенішим nнаповнювачем є штифти з гутаперчі, їх використовують для пломбування кореневих nканалів уже понад сто років. У якості філерів понад сто років nзастосовується гутаперча, до скла­ду якої входить каучук, оксид цинку, рентгеноконтрастна речовина — сульфат nбарію, біологічний барвник та інгібітор окислення. Гутаперча не дає усадки і як пломбувальний матеріал забезпечує nтримірне просто­рове герметичне заповнення кореневого nканалу. Нині промисловість випускає два види гутаперчевих штифтів стандарту ISO (стандартні і нестандартні, аксесуарні). Стандартні штифти випускають nрізного роз­міру (15—140). Довжина стандартного nштифта дорівнює 28 мм. nНестан­дартні штифти мають більш виражену nконічну форму, випускаються 9 розмірів (15—55).

                 

Гутаперча — це коагульований та спеціально оброблений латекс (трансполіізопрен), який nотримують з гутаносних рослин. Вона відносно тверда за кімнатної температури, nрозм’якшується за температури +25…+30 ˚С і стає nм’якою за температури +50…+65 °С. Гутаперча нерозчинна у воді, проте добре nрозчиняється у хлороформі, бензині, ацетоні та інших органічних розчинниках. У nрозм’якшеному вигляді гутаперча пластична і під час nуведення в кореневий канал досить легко набуває його форми і заповнює всі nнерівності. Завдяки цим властивостям її можна використовувати не тільки як nфілер, а й як самостійний пломбувальний матеріал.

Гутаперча існує і використовується у стоматології у двох кристалічних формах:

а-гутаперча — аморфна, м’яка, досить липка і nплинна маса, розм’якшується за температури +50…+60 °С; n

р-гутаперча — твердіша, nкристалічна форма, розм’якшується за температури понад +65 °С.

Під час нагрівання та nрозм’якшення гутаперча розширяється в об’ємі і відповідно зменшується під час nтверднення. Це слід враховувати у разі пломбування nканалів: її уводять у канал з деяким надлишком, конденсують і утримують під nпевним тиском до повного тверднення.

Найчастіше для пломбування каналів nвикористовують гутаперчеві штифти. Вони містять 15—20% гутаперчі, 60—75 % цинку nоксиду (наповнювач для зменшення об’ємної усадки гутаперчі під nчас тверднення), до 10 % воску (надає матеріалу пластичності), 1,5—10 % солей nважких металів (для рентгсноконтрастності), біологічних барвників та nантиокисних речовин.

Тверді пломбувальні nматеріали nнайчастіше застосовують у комбінації з пластичними пломбувальними матеріалами, nякі ще називають силерами.

  Основна мета nзастосування штифтів— підвищити надійність обтурації каналу зуба.

   Гутаперчеві штифти випускаються в nстрогій відповідності із стандартами ISO: 15,20,25, 30, 35, 40,45,50-150. Їх nперевагою є пластичність, відсутність токсичної і дратівливої дії, nрентгеноконтрастність. Гутаперча вважається ідеальним пломбувальним матеріалом nдля кореневого каналу, оскільки вона, окрім вказаних якостей, не тріскається, nне змінює об’єму і володіє хорошою гнучкістю. Ці якості дозволяють надійно nпломбувати як широкі, так і тонкі викривлені канали.

 

    nРозрізняють основні і додаткові гутаперчеві штифти. Основні штифти, як nмовилося вище, мають стандартні розміри по ISO (015-140) і ту ж колірну nмаркіровку за розмірами, що і ендодонтичні інструменти. Додаткові штифти nвипускаються 5 розмірів: xx-fine, x-fine, fine, medium, large.

   Гутаперчеві nштифти знаходять широке застосування для пломбування каналів і використовуються nдвома шляхами. У першому, так званому методі одного штифта, штифт nвикористовують для отримання надійної обтурації каналу після введення в канал nпасти. Другий шлях — заповнення каналу гутаперчею методом бічного ущільнення nштифтів (латеральна конденсація). У першому випадку основу складає паста, а nштифт забезпечує рівномірність і надійність заповнення. У другому випадку nоснову складає гутаперча, а паста тільки змащує стінку каналу.

   Штифти служать надійною опорою при nреставрації зубів після ендо-донтичного лікування за значної зруйнованості nкоронки, а також за її повної відсутності. Найпоширенішими в клінічній практиці nстали стандартні металеві штифти, тому розглянемо їх більш докладно. Існує nдекілька видів металевих стандартних кореневих штифтів. Їх виготовляють із nнікельхромового або кобальтохромового сплавів, нержавіючої сталі, титану або nсплаву дорогоцінних металів (золота, платини).

    За nформою стандартні металеві штифти бувають:

• конічні;

• циліндричні;

• коніко-циліндричні.

  Вони підрозділяються також на активні (що загвинчуються), які мають nгвинтову нарізку іслужать для відновлення куксиі пасивні (цементуючі), стержень яких або гладкий,або має виступи, nщо чергуються з заглибленнями для більш міцної фіксації поста цементом. Штифти nслужать длязміцнення зуба після ендодонтичного лікування. Основа ак-тивного n(анкерного) штифта, як правило, виконана у формі круг-лої площадки, що є nдодатковою опорою для його фіксації, а головка — неправильної геометричної nформи і з зачепами для посилення ретенції (утримання) пломбувального матеріалу. nПасивні штифти частіше не мають в основі додаткової площадки, а стрижень nбезпосередньо переходить у головку, що розмірами поступається головкам активних nштифтів і має тільки зачепи для введення штифта в кореневий канал.

    Різновидом пасивних штифтів є керамічні, nякі на відмінувід металевих не змінюють колір пломби.Як активні, так і пасивні nстандартні металеві штифти випускаються різних розмірів: довгі, середньої nдовжини і короткі; товсті, проміжного розміру і тонкі; з великою і маленькою nголовкою.Залежно від конкретної клінічної ситуації їх можна підібрати з nурахуванням довжини і ширини кореневого каналу, а також форми коронки nзруйнованого зуба. Існують правила підборуштифтів. Довжина стрижня не повинна доходити nдо апікального отвору на відстань 2—3 мм; товщина основи повинна бути не менше 1 мм. Довжина стрижня nі головки штифта повинні співвідноситися як 2:1.

Різноманітність nпломбувальних матеріалів для заповнення кореневих каналів з різними позитивними nта негативними властивостями дозволяє обрати найвідповідніший для даної nклінічної ситуації матеріал і отримати добрі результати щодо заповнення nкореневого каналу.

 

Методика пломбування кореневого каналу.

      Пломбування включає наступні етапи: 

•                    n1.  Вибір методу пломбування.

•                    n2.  Підготовка матеріалу і інструментів.

•                    n3.  Ізоляція зуба від слини.

•                    n4.  Антисептична обробка.

•                    n5.  Висушування каналу.

•                    n6.  Пломбування каналу.

•                    n7. nРентгенівський контроль пломбування.

•                    n8. Пломбування порожнини.

Процес ендодонтичного лікування nзуба включає в себе:

  1. Відкриття зуба (доступ nдо кореневої системи).

2. Визначення довжини каналу. Для оптимальної очистки каналу nважливо правильно визначити його довжину. Поряд з традиційними рентгенівськими nзображеннями, зараз існують комп’ютерні пристрої, які можуть з максимальною точністю визначити довжину кореневого каналу, nщо неможливо зробити за допомогою лише рентгену.

3. Очищення кореневих каналів.Як тільки визначається довжина nкореневих каналів, вони очищаються за допомогою дуже тоненьких інструментів з nнікель-титанового сплаву. Гнучкі нікель-титанові інструменти дозволяють nпроводити лікування навіть в складних і сильно викривлених каналах. Інструменти є стерильні та nвикористовуються одноразово.

4.Дезінфекція кореневих каналів

Під час та після препарування nкореневих каналів, вони мають бути ретельно очищені дезінфікуючими розчинами. nЕфективність медикаментозної обробки може бути підвищена nза рахунок ультразвуку.

5.Заповнення кореневих каналів.Кінцевим етапом ендодонтичного лікування nє обтурація (пломбування) кореневого каналу. Є кілька методів та матеріалів для nзаповнення кореневих каналів. Найкращий прогнозований результат дає так звана n3D обтурація гутаперчею. Гутаперча – це природній та еластичний матеріал, що nвикористовується у поєднанні зі спеціальним клеєм (сіллером). Гутаперча nвводиться в канал в розігрітому (рідкому) вигляді nі заповнює порожнину кореневого каналу та бічні мікроканальці. Важливо, щоб nканали були заповнені повністю, щоб запобігти повторному розвитку бактерій та інфекції.

 

Способи пломбування кореневого каналу.

 Залежно від засобів nобтурації та методики їх застосування розрізняють кілька основних способів пломбування кореневих каналів:

— nлише пластичними твердіючими пломбувальними матеріалами (силерами);

— nштифтами в комбінації із заповнювачем (силером);

— nгутаперчею.

Крім nцього, існують різні способи використання гутаперчі для самостійного пломбування нею кореневих nканалів.

Одноконусні nспособи:

— nцентрального штифта, або одного конуса;

— nсекційний.

Багатоконусні nспособи:

— nхолодної латеральної конденсації гутаперчі;

— nгарячої латеральної конденсації гутаперчі;

— nвертикальної конденсації гарячої гутаперчі;

— nпломбування термопластифікованою гутаперчею (системи “Thermafil”, n”Quick-Fil” тощо).

Пломбування кореневого каналу пластичними пломбувальними матеріалами. nЯк зазначалося, за основними фізико-хімічними nвластивостями пластичні пломбувальні матеріали поділяють на 2 групи: 1) пластичні нетвердіючі та 2) nпластичні твердіючі. nПластичні нетвердіючі пломбувальні матеріали — це пасти, nякі найчастіше складаються з цинку оксиду, гліцерину та різних nантисептичних речовин. Вони не твердіють nу кореневому каналі, досить nшвидко можуть розсмоктуватися (йодоформна, норсульфазолова тощо). Найчастіше їх nзастосовують для пломбування каналів nтимчасових зубів, в яких розсмоктування кореня й nпломбувального матеріалу повинно йти паралельно. nПластичні твердіючі пломбувальні матеріали твердіють після введення nв кореневий канал і майже не розсмоктуються. Це пасти nна основі резорцин-формаліну, епоксидних смол, цинк-евгенольні цементи та ін. Методика. Зуб nізолюють від слини ватними валиками. Порожнину nзуба та кореневий канал промивають і висушують. На nскляній пластинці замішують пломбувальний матеріал, nнабирають його nкореневою голкою і вводять її в кореневий канал. Наїступні порції nпломбувального матеріалу вводять у канал і коловими nта поступальними рухами голки ущільнюють його у верхівковій nчастині. Порожнину кореневого каналу заповнюють пломбувальним nматеріалом без пухирців повітря.

     n                                                                   

Пломбування каналу ручним методом

правильне (б) и неправильне (а, в)

пломбування кореневих каналів

 

Для nзаповнення широких nкореневих каналів використовують каналонаповнювач. Ним nнабирають невелику порцію пломбувального nматеріалу, вводять його в канал і nвключають бормашину на невеликих обертах. nОбережно, без особливого тиску просувають nканалонаповнювач у nглибину каналу й повільно, не виключаючи бормашину, nвиводять його з каналу. Маніпуляцію повторюють кілька разів до остаточного заповнення кореневого каналу. Надлишок nпломбувального матеріалу в устях ущільнюють тугою nватною кулькою, що сприяє його кращій конденсації та запов- ненню каналу. Порожнину зуба ретельно очищають від надлишків пломбувального nматеріалу. Незважаючи nна низку недоліків, на практиці для пломбування nкореневих каналів досить часто застосовують резорцин-формалінову nсуміш і препарати на її основі. Рідину суміші готують nex tempore, послідовно змішуючи 2 частини формаліну (40 % nрозчин формальдегіду), 2 частини насиченого розчину резорцину nй 1 частину 10 % розчину натрію гідроксиду (їдкого натру). nПісля nзмішування компонентів рідина набуває рожевого кольору, nякий швидко переходить у темно-вишневий. Для приготування nпасти рідину змішують з порошком — 2 nчастини цинку оксиду та n1 — вісмуту сульфату. Цинку оксид надає суміші пластичності nта знижує зменшення об’єму пасти під час nзатвердіння в кореневому nканалі, вісмут надає їй рентгеноконтрастності. Правильно nзамішана суміш має досить рідку консистенцію й легко nстікає зі шпателя. Висушений nкореневий канал перед пломбуванням зволожують nза допомогою кореневої голки резорцин-формаліновою рідиною, вносять nзамішану пломбувальну масу й кореневою голкою nпросувають її вздовж усього каналу. У подальшому пломбувальну nмасу замішують густіше, порціями вносять за допомогою голки nв канал і конденсують у ньому до заповнення. Пломбування nзавершують накладанням на устя каналу пломбувальної маси nгустої консистенції, яку ущільнюють натисканням ватною nкулькою в напрямку кореневого каналу. Після заповнення кореневого nканалу порожнину зуба дуже ретельно промивають спиртом nдо повного видалення з неї залишків пломбувальної маси. Якщо nрезорцин-формалінова суміш залишиться в коронковій частині

зуба, nце призведе до забарвлення коронки зуба в рожевий колір. У разі пломбування nкореневого каналу цементами (фосфат-цементом, полікарбоксилатним цементом) nвисушений канал спочатку змочують рідиною цементу за nдопомогою турунди. Далі замішують цемент до напіврідкої консистенції — замішана nцементна маса повинна стікати зі шпателя, витягуючись nу тонку нитку. За допомогою кореневої голки порції цементу вводять у кореневий nканал і коловими рухами просувають у верхівкову частину. nПерші кілька порцій просувають по стінці каналу, щоб не nутворилася повітряна пробка. Якщо канал досить широкий, доцільно nтакож користуватися каналонаповнювачем. Пломбувальну масу в каналі ущільнюють у nнапрямку кореневого каналу. Усі ці маніпуляції необхідно проводити досить nшвидко — протягом 1 — 1,5 хв, тому що цементи швидко твердіють.

Методика nпломбування кореневого каналу пастою

з nвикористанням каналонаповнювача (пояснення в тексті):

1 — nканалонаповнювач; 2 — паста; 3 — стоматологічний пінцет;

4 — ватна nкулька; 5 — пов’язка

Пломбування штифтами в комбінації із заповнювачем (силером). nЦя методика передбачає використання штифта (філера) nу комбінації з пластичним твердіючим матеріалом (силером). Для цього nвикористовують різні штифти: срібні, титанові, гутаперчеві, nпластмасові. Уведення штифта в кореневий канал забезпечує кращу конденсацію й nщільніше прилягання пластичного пломбувального матеріалу до стінок каналу, nсприяє надійнішому заповненню верхівкового отвору й прискорює процесс пломбування. nРозмір і довжину штифта визначають за розміром nостаннього інструмента (файла), використаного для розширення каналу. На nобраному штифті бором позначають робочу довжину кореневого каналу. За допомогою nкореневої голки або каналонаповнювача канал заповнюють одним із силерів, nобраних лікарем залежно від конкретної клінічної nситуації. Після цього в нього вводять попередньо вкритий тонким шаром nзамішаного пломбувального матеріалу штифт. Його обережно просувають углиб на позначену nробочу довжину до фізіологічного звуження каналу. nШтифт уводять у кореневий канал повільно, що, з одного боку, дозволяє рівномірно розподілити силер у каналі, а з іншого — запобігає nвиведенню пломбувального матеріалу за верхівку кореня. Надлишок пломбувального матеріалу в устях видаляють, а частину штифта, що виступає в nпорожнину зуба, відламують або зрізають бором. Гутаперчевий штифт зрізають розігрітою гладилкою або nекскаватором.

                                                           n

Заповнення кореневого каналу силером

                                                                                      nЗаповнення кореневого каналу філером

Пломбування гутаперчею. nПломбування кореневих каналів гутаперчею має певні переваги перед nіншими методиками. Воно забезпечує надійнішу обтурацію каналу та герметизацію верхівкового nотвору. Тиск, що створюють інструменти під nчасконденсації розігрітої гутаперчі, забезпечує її проникнення в дельтоподібні

розгалуження nкореневого каналу і взагалі в усю його анатомічну систему. Гутаперча не nрозчиняється у воді та тканинній рідині, що гарантує nтривалу й надійну обтурацію кореневого каналу та його ізоляцію від тканин nперіодонта. За умови правильного виконання методики пломбування гутаперча nпрактично не виводиться за верхівку зуба і не травмує періодонт;нарешті, вона є біологічно інертним матеріалом, тому не nподразнює тканини періодонта і не впливає на організм загалом. Проте деякі nметодики заповнення каналів гуттаперчею є досить nскладними. Вони потребують певних умов і застосування, крім зазначених ендодонтичних nінструментів, спеціальних інструментів: спредерів (spreader, боковий ущільнювач nгутаперчі), плагерів (plagger, вертикальний ущільнювач гутаперчі, вертикальний конденсор) nі переносників тепла (heat-carrier). Ці інструменти nмають різні розміри та довжину для роботи у відповідних nчастинах кореневого каналу. Спредери — це конічної форми інструменти із nзагостреним кінчиком, який залежно від конструкції nнагадує зуболікарський зонд або файл. Під час уведення nгострого кінчика спредера в кореневий канал, попередньо заповнений гутаперчею, nвін відтісняє її вбік (до стінок каналу). У такому nразі також відбувається її бокове ущільнення (латеральна конденсація). Залежно nвід конструкції спредери мають довгу ручку, як у зуболікарського nзонда, або ж коротку, як у файлів. Плагери, або вертикальні ущільнювачі, за nконструкцією нагадують спредери, проте їх гострий робочий кінчик має зрізану плоску nверхівку. Тому в разі введення в кореневий канал, заповнений гутаперчею, він nпроштовхує й конденсує її у вертикальному напрямку. nКонструкція ручок така сама, як і в спредерів. Інколи ці інструменти з короткими nручками називають ще пальцевими спредерами й плагерами. Переносники тепла мають nгострий робочий кінчик, як у спредерів та плагерів, і безпосередньо nна ньому — булавоподібне стовщення. Під час нагрівання nйого на полум’ї спиртівки або вспеціальній печі воно передає тепло робочому nкінчику. Цей інструмент призначений для розм’якшення теплом гутаперчі та її nгарячої конденсації (латеральної або вертикальної) безпосередньо в кореневому каналі.Ураховуючи складність і nвідносну тривалість виконання деяких методик nпломбування гутаперчею, великого значення набуває надійна ізоляція пломбованого зуба від nротової рідини. Для цього nвикористовують валики з вати, слиновідсмоктувачі тощо, проте найбільш надійною є ізоляція за nдопомогою кофердаму. Останнім nчасом значного поширення набувають простіші методики пломбування кореневих nканалів гутаперчею, які дозволяють скоротити час пломбування (методики “Thermafil” і “Quick–fil“).

                         

CALAMUS DUAL – Прилад для обтурації кореневих каналів розігрітою гутаперчею. Інтегрований апарат для тривимірної nобтурації кореневих каналів технікою вертикальної конденсації і n«сквірт»-техніки. Комплектується двома nнаконечниками, які використовуються для конденсації (Pack) і заповнення (Flow) nкореневих каналів. Наконечник Calamus ® Pack можна також застосовувати з nтермічною насадкою для проведення діагностичного тесту nна вітальність пульпи зуба. Плаггери доступні в чорному, жовтому та синьому nкольорах по ISО, які відповідають наступним значенням діаметра nробочої частини і конусності – 40/03, 50/05 і 60/06 відповідно. Наконечник nCalamus ® Flow використовується в комбінації з картриджем з гутаперчею, nзабезпеченим канюлею для ін`єкції гарячої гутаперчі в відпрепарованих nканал в процесі фази backpack. Картриджі є одноразовими, і доступні в 20 і 23 nразмерах. Один картрідж розрахований приблизно на 5-6 каналів. Температуру nнагрівання і швидкість ін`єкції можна задати індивідуально. Мікромотор nконтролює точну подачу гутаперчі. Швидка зміна картриджів досягається за nрахунок простого механізму їх фіксації і вилучення nГнучкі і довгі теплопровідні канюлі зі сплаву срібла також підходять для nвикривлених каналів.

Спосіб центрального штифта, або одного конуса. Цю методику застосовують у тих nвипадках, коли кореневий канал прямий nі широкий з відносно паралельними стінками. Для nвизначення розміру центрального штифта (master point) із гутаперчі nнеобхідно, щоб він досить щільно й туго входив у кореневий nканал в апікальній його частині. Якщо канал великих розмірів і nне вдається підібрати стандартний штифт, то його виготовляють nз 2 —3 штифтів меншого розміру. їх підігрівають до розм’якшення nна полум’ї спиртівки й потім на скляній пластинці скручують nразом у конус більшого діаметра. nДовжина підібраного штифта повинна бути nна 1 — 1,5 мм nменшою за робочу довжину кореневого каналу. Цю величину nпозначають інструментом на конусі. Штифт фіксують nзатискачем, занурюють nйого кінчик на 4 —5 мм у розчин хлороформу, який, nрозчиняючи гутаперчу, розм’якшує кінчик конуса. Попередньо nвисушений канал зволожують розчином хлороформу або nантисептика і вводять штифт на всю робочу довжину каналу, nвиймають його і знову занурюють кінчик штифта у nхлороформ; процедуру nвведення в канал повторюють кілька разів. Необхідно надійно фіксувати nгутаперчевий конус у затискачі й вводити його nв канал в одному й тому самому положенні. Після такого nприпасування створюється конус гутаперчі, який досить точно nвідображає нерівності кореневого каналу. Проміжок між конусом

гутаперчі nта стінками каналу стає мінімальним, а верхівка конуса nпрактично заповнює апікальний отвір. Припасований штифт до заключного nпломбування занурюють у 70 % розчин ізопропілового спирту (мал. 107). Кореневий канал промивають і висушують, після чого вводять у нього невелику кількість обраного nсилера. Гутаперчевий конус також укривають тонким шаром силера і вводять у nкореневий канал на визначену робочу довжину. У разі повільного введення конус nвидавлює надлишок силера в коронкову частину зуба, а не за верхівку кореня в періодонт. Через 3 —4 хв після твердіння nсилера частину конуса гутаперчі, що виступає в порожнину зуба, зрізають nрозігрітою на полум’ї гладилкою або екскаватором.

Метод nпломбування кореневого каналу з використанням одного штифта:

1 — робоча nдовжина; 2 — заклинювання штифта в апікальній

частині nканалу; 3 — паста; 4 — К-файл; 5 — К-ример; 6 — штифт;

7 — лінія зрізу; 8 — розігріта гладилка; 9 — nпов’язка

Секційний спосіб. Цю nметодику рекомендують для пломбування досить викривлених каналів. її суть nполягає в заповненні кореневого каналу невеликими шматочками (секціями) конуса гутаперчі nзавдовжки 2 — 3 мм. nЦентральний конус гутаперчіпідбирають і припасовують nза описаною вище методикою, потім його розрізають на шматочки (секції) даної nдовжини. Для пломбування також необхідні 1 — 2 вертикальні ущільнювачі (плагери) nз діаметром робочої частини, дещо меншим за діаметр nканалу в апікальній та середній його третині. На них позначають необхідну nробочу довжину: на тонкому — на 2 —3 мм коротшу від робочої довжини каналу, на nбільш товстому — близько половини її довжини для роботи в середній третині. У nканал за допомогою кореневої голки або ручного канало- nнаповнювача вводять невелику кількість замішаного силера. На полум’ї нагрівають nкінчик плагера і до нього, як ковпачок, приклеюють за товщий кінець апікальну nсекцію гутаперчевого конуса.Після охолодження цю секцію nзанурюють у розчин еукаліптолу або хлороформу і дуже обережно вводять у nкореневий канал на визначену робочу довжину. Не витягуючи з каналу, плагер звільняють nвід розміщеної в каналі секції гутаперчевого конуса, яка nповинна надійно обтурувати апікальний отвір. Це дуже важливий етап, тому за nнеобхідності правильність його виконання контролюють рентгенографічно. Аналогічно nвводять інші додаткові секції гутаперчевого конуса до заповнення каналу кореня. nДля заповнення середньої третини використовують плагер більшого діаметра. Ця методика досить складна й потребує постійної nуваги стоматолога. Необхідно дуже чітко дотримуватися робочої довжини каналу, nтому що в разі сильного введення апікальної секції конуса її можна проштовхнути nза верхівку кореня зуба.

Холодна латеральна конденсація гутаперчі. nМетодику рекомендують для пломбування широких nі викривлених каналів, в яких важко повноцінно припасувати центральний штифт. nЧасто такі канали мають овальну чи навіть неправильну геометричну nформу. Особливу увагу під час препарування та формування nтаких каналів надають створенню апікального уступу, який запобігає виведенню nпломбувального матеріалу за верхівку кореня зуба. Для виконання цієї методики підбирають Зспредери відповідного діаметра. Спредером із nнайменшим діаметром робочої частини оперують в nапікальній частині, другим — у середній і третім (з найбільшим діаметром) — в nустьовій частині каналу. Діаметр робочої частини обраного спредера повинен становити nприблизно 2/3 діаметра відповідної частини кореневого каналу. nПідбирають по 2 —3 стандартні штифти гута- перчі з nдіаметром, що відповідає діаметру спредерів, і плагер, діаметр робочої частини nякого дорівнює 2/3 діаметра устя каналу. Підбирають і, nякщо можливо, припасовують центральний штифт. У кореневий канал уводять nневелику кількість силера, кінчик центрального штифта вкривають тим самим nсилером й обережно вводять на визначену довжину. Верхівка гуттаперчевого конуса nповинна герметично заповнювати апікальний отвір. Через n1 — 2 хв поряд із центральним штифтом уводять спредер найменшого діаметра. Він nконденсує гутаперчу введенного штифта до стінок nкореневого каналу й створює простір для введення додаткового штифта. Не nвиймаючи спредера з каналу, ротаційними рухами його звільняють від гутаперчі, виймають із кореневого каналу і відразу вводять nстандартний штифт відповідного діаметра. Цю маніпуляцію повторюють кілька nразів, використовуючи спредери та штифти різного nдіаметра, до заповнення кореневого каналу.

Обтурація nвважається закінченою, якщо спредер уже не можна ввести в кореневий канал. nЧастини штифтів, що виступають у порожнину зуба, зрізають розігрітим інструментом, а гуттаперчу в усті кореневого каналу nконденсують плагером.

Методика nхолодної латеральної конденсації

гутаперчі:

1 — робоча nдовжина; 2 — заклинювання штифта в апікальній частині

каналу; 3 — nFinger Spreader; 4 — К-файл; 5 — основний штифт;

6 — паста; 7 n— додатковий штифт; 8 — лінія зрізу; 9 — штифти

і паста в каналі; 10 — розігріта гладилка; 11 — nпов’язка

 

Гаряча латеральна конденсація гутаперчі. nДля ущільнення холодної гутаперчі та її адаптації до стінок каналу необхідно створювати на неї значний тиск. Ця nпроцедура значно полегшується, якщо гутаперчу в кореневому каналі нагріти. Для розігрівання гутаперчі використовують переносники тепла. Для такого nпломбування необхідні 3 пари спредерів та аналогічних їм переносників тепла (з nтаким самим діаметром робочої частини) для оперування nв апікальній, середній та устьовій частинах кореневого каналу, а для завершальної nконденсації гутаперчі в усті каналу потрібен плагер, діаметр якого дорівнює nрозміру устя. Техніка пломбування на перших етапах nаналогічна способу холодної латеральної конденсації. Припасовують центральний штифт nі вводять його з невеликою кількістю силера в кореневий канал. На полум’ї nспиртівки нагрівають переносник тепла найменшого діаметра n(для роботи в апікальній частині) і вводять поряд із центральним штифтом. nНеобхідно ввести його якомога глибше, приблизно на 2 мм менше за робочу довжину. Після занурення в гутаперчу переносник тепла повертають по nосі його робочої частини в межах 45°, тому що він охолоджується і може приклеїтися nдо гутаперчі. Виймають переносник тепла і зігріту ним гутаперчу конденсують nхолодним спредером. В утворений простір уводять додатковий nштифт гутаперчі; процедуру повторюють до остаточного заповнення кореневого nканалу. Розігріта гутаперча краще заповнює бокові nрозгалуження системи кореневого каналу, що значно підвищує якість пломбування. nНадлишки гутаперчі в порожнині зуба зрізають гарячим інструментом, а матеріал в усті каналу конденсують плагером. У практичній nроботі застосовують спеціальні пристрої з робочою частиною, як у переносників nтепла, що нагріваються за допомогою електричного струму — батарейок, — це n”Endotec”__ n(“Dentsply”), “Touch & Heat” n(“Analytic Technology”), “Thermopact” (“Degussa”) nта ін. Використання таких нагрівачів дозволяє уникнути nвідкритого полум’я й полегшує процедуру пломбування.

Гарячу nлатеральну конденсацію також можна виконувати спеціальними nпристроями з робочою частиною у формі спредера, яка активується ультразвуком. nУльтразвукові коливання інструмента, крім того, генерують виділення тепла, тому nтакий спредер дозволяє якісніше провести латеральну конденсацію гутаперчі.

hh

              

Вертикальна конденсація гарячої гутаперчі. nЦя методика передбачає уведення в підготовлений nканал центрального штифта з мінімальною кількістю силера, розм’якшення введеної nгутаперчі за допомогою переносників тепла та поступове вертикальне її ущільнення nсерією підібраних плагерів для повної обтурації системи кореневого каналу в nтрьох напрямках. Це дозволяє надійно заповнити всі розгалуження кореневого nканалу власне гутаперчею, на відміну від інших методик, nде канал заповнюється силером.

У nпроведенні цієї методики виділяють 3 етапи.

1. nПрипасування і введення в канал центрального штифта.

2. nФаза низхідної конденсації.

3. nФаза остаточного заповнення кореневого каналу.

Підбирають і припасовують основний штифт, nякий уводять у канал на робочу довжину з невеликою кількістю силера. Якщо штифт nне повністю виповнює простір кореневого каналу, то nпоряд з ним уводять додаткові штифти аналогічно методу латеральної конденсації. nРозігрітою гладилкою або екскаватором зрізають надлишки штифта і холодним nплагером конденсують гутаперчу в усті кореневого каналу. Для того щоб nрозм’якшенатеплом гутаперча не прилипала до плагера, його попередньо занурюють у порошок силера. Цей етап вертикальної конденсації іноді nназивають “перша хвиля конденсації”, оскільки гуттаперча конденсується nі заповнює всі нерівності в межах устьової частини кореневого каналу. Власне з nцього починається фаза низхідної конденсації. Для продовження пакування маси гутаперчі nна глибину З — 4 мм nуводять розігрітий до червоного переносник тепла. Його nдосить швидко виймають, щоб не встиг охолонути (бо тоді до нього прилипне розігріта гутаперча). Розігріту nгутаперчу кон- nденсують у каналі холодним плагером відповідного розміру, при цьому nвона просувається в апікальному напрямку на 2 — 3 мм. Аналогічно розігрівають і вводять у канал переносник тепла з розміром nробочої частини відповідно до середньої третини каналу. Холодним плагером nтакого самого розміру гутаперчу конденсують. Процедуру повторюють інструментами nнайменшого діаметра для оперування в апікальній частині nкореня. Унаслідок проведення цієї “другої хвилі конденсації” розігріта й розм’якшена гутаперча апікальної частини кореневого nканалу разом з невеликою частиною силера вдавлюється в усі нерівності та nрозгалуження цієї частини каналу. Таким чином уся апікальна третина каналу та nйого розгалуження заповнюються гутаперчею. Остаточне заповнення каналу nвиконують аналогічно методиці секційного способу. Шматочки гутаперчевого штифта nвідповідного розміру приклеюють за товстий кінець до переносника тепла або спредера nі швидко вносять у канал. Інструмент злегка повертають по осі, щоб звільнити nйого від сегмента гутаперчі. Холодним плагером nвідповідного розміру ще теплу гуттаперчу конденсують у каналі. Цю процедуру nповторюють до остаточного заповнення каналу гутаперчею.

                                                                 n                        

Пломбування кореневих каналів термопластифікованою nгутаперчею. Одним nіз недоліків використання гутаперчі nв ендодонтичній nпрактиці є складність методик пломбування. Тому nметоди пломбування кореневих каналів гуттаперчею постійно вдосконалюються. Розроблено системи, в яких передбачене використання а- і (3-гутаперчі, nпоєднання секційного способу заповнення кореневих каналів із конденсаційним застосуванням (3-гутаперчі. Так, система “Alfa Endodontic concepts” (QUA) складається з альфа- nі бета-гутаперчі в спеціальних пластмасових шпри- цах-тубах, пристрою для термічного nрозм’якшення гутаперчі, наповнювача кореневих каналів і кутового наконечника з низькою швидкістю обертання. Методика пломбування. Наповнювач каналу попередньо вкривають розм’якшеною n(3-гутаперчею, потім відразу ж а-гутаперчею і вводять у канал, не доводячи до nверхівкового отвору на 1 мм. nЗа допомогою наконечника наповнювач обертають зі швидкістю 5000 обертів nза 1 хв. Через 4 — 6 с, не виключаючи бормашини, наповнювач виймають із кореневого nканалу. Цього часу достатньо nдля повноцінної обтурації каналу. Новим nваріантом цієї техніки пломбування кореневих каналів є nвикористання ендодонтичних обтураторів — носіїв гутаперчі— система “Thermafil” (мал. 109). Обтуратор-термафіл — це nконусоподібний стержень, на який нанесено шар гутаперчі. Він може бути виготовлений із пластмаси,титану чи нержавіючої сталі. За розмірами та формою він відповідає стандартам ISO (020—140).

 

Ендодонтичний nобтуратор “Thermafil”:

1 — nзагальний вигляд; 2 — вигляд у розрізі; 3 — позначення довжини

стержня; 4 — nпоперечний розріз стержня

 

Обтуратори nсистеми “Thermafil” мають довжину 25 мм і ко нусність 04. До системи також входить піч для точного нагрівання обтураторів. Вона забезпечує nоптимальну температуру нагрівання протягом кількох хвилин. Одночасно можна нагрівати 6 nобтураторів-термафілів.

                                      

 Такі обтуратори використовують з ендогерметиками, що не містять nевгенолу, наприклад “Topseal” “AH Plus“; вони мають добрі пластичність, nв’язкість, адгезію, мінімальну усадку, достатній робочий nчас. Для nкорекції робочої довжини кореневого каналу до складу системи входить інструмент верифер. Методика пломбування. Включають nпіч і прогрівають її протягом 20 хв. За допомогою верифера nуточнюють робочу довжину, nфіксуючи її стопором. Підбирають nобтуратор, який за розміром і довжиною відповідає вериферу. Обтуратор обробляють 5 % розчином nнатрію гіпохлориту протягом n5 хв, промивають у 70 % розчині етилового спирту та висушують. Підготовлений nкореневий канал заповнюють невеликою кількістю пластичного силера. Обтуратор нагрівають у печі протягом 15 с і вводять у кореневий канал на попередньо визначену робочу nдовжину з достатнім апікальним nтиском, не згинаючи й не прокручуючи його, після nчого видаляють ручку обтуратора. Пластмасовий штифт в устях каналів зрізають фісурним або конусоподібним бором, гуттаперчу навколо обтуратора ущільнюють nплагером. Ця nметодика забезпечує швидку тривимірну обтурацію кореневих каналів та nїх розгалужень. n

Методика nпломбування кореневих каналів

з nвикористанням системи Термафіл:

1 — nконусність 04; 2 — лійкоподібне розширення; 3 — верифікатор;

4 — nендогерметик; 5 — надлишок гутаперчі та ендогерметика;

6 — nпластиковий стержень; 7 — гутаперча; 8 — проникнення матеріалу

в бокові розгалуження; 9 — лінія nзрізу; 10 — устя каналу; 11 — штопфер;

12 — пломба

 

Техніка хімічного розм’якшення гутаперчі

Техніка хімічного nрозм’якшення гутаперчі заснована на заповненні каналу гутаперчею, розм’якшеною шляхом її розчинення в nхлороформі, евкаліптолі і інших органічних nрозчинниках. Введення nв канал розм’якшеного штифта nдозволяє добитися тривимірного nзаповнення системи кореневих каналів. Однак, багато хто вважав, що даний метод не вимагає nвикористання кореневих герметиків. Можливо, ця помилка була пов’язана з тим, що nрозм’якшена гутаперча володіє певною nклейкістю. Проте, як наголошувалося вище, гутаперча не дозволяє добитися герметичної обтурації каналу. Після випаровування розчинника матеріал втрачає клейкість, внаслідок чого між поверхнею штифта і стінками кореневого каналу утворюються пори. У зв’язку з цим, незалежно nвід методу пломбування, використання кореневих герметиків є обов’язковою умовою застосування гутаперчі. Спочатку при роботі з хімічно nрозм’якшеною гутаперчею застосовувалися nгерметики типу полімерної хлороперчи, nнаприклад Kloroperka N-0 або ж просто nполімерний хлороформ, проте nдопустиме використання будь-якого матеріалу.

Інструментальна обробка каналу для nпломбування хімічно розм’якшеною гутаперчею nпроводиться з рівномірним конічним nрозширенням або з вираженим апикальным nуступом (апікальний упор). Потім виконують підбір мастер-штифта, який має на два або три розміри перевищувати діаметр останнього інструменту, використаного для препарування апікального упору. Штифт повинен бути на 2—3 мм коротше за робочу довжину каналу. Виконується контрольне рентгенівське дослідження, після чого штифт маркірується на рівні якої-небудь точки орієнтації в області оклюзійної поверхні або ріжучого краю зуба. Друга відмітка робиться на nтому рівні, до якого слід занурити штифт в канал, щоб він дійшов до апікального упору.

Потім майстер-штифт витягується з каналу, і на стінки каналу наноситься кореневий герметик. Штифт занурюється в хлороформ на 5—10 с залежно від його розмірів. Потім він швидко вводиться в канал nі з силою проштовхується в апикальному напрямку до тих пір, поки друга відмітка не опиниться на рівні точки орієнтації на оклюзійній поверхні зуба. Це свідчитиме про те, що правильно припасована гутаперча в апікальній частині каналу. При цьому використання розм’якшеної гутаперчі сприятиме тривимірному заповненню і nгерметичній ізоляції апікальній третини nкореневого каналу. Ширша гирлова nчастина каналу заповнюється допоміжними nштифтами, змащеними кореневим nгерметиком. Остаточна обтурація при nцьому виконується методом латеральної nконденсації. У разі якісної nвиконаної конденсації вдається nдобитися гомогенного заповнення nканалу і його ізоляції від проникнення nбактерійної флори.

Відмінною nрисою техніки роботи розм’якшеною в хлороформі гутаперчею є її простота і чіткість. Проте, як і будь-який метод, заснований на застосуванні розм’якшеної гутаперчі, він не виключає виведення пломбувального матеріалу за межі кореневого каналу. Проблеми також можуть бути пов’язані з усадкою nгутаперчі після випаровування хлороформу n(мал. 4). Не дивлячись на це, в nруках досвідченого лікаря метод дозволяє добитися добрих віддалених результатів. В — на контрольному знімку, зробленому через 2 роки після nпломбування зуба хімічно розм’якшеною nгутаперчею, спостерігається зникнення патологічного осередку. Виведення пломбувального матеріалу в періапікальні тканини спостерігається nпри використанні даного методу досить часто.

Мал. 4. А — рентгенограма ікла нижньої nщелепи після обтурації кореневого каналу хімічно nрозм’якшеною гутаперчею. В — на контрольному знімку, nзробленому через 6 міс. після лікування, спостерігається часткове зникнення nпломбувального матеріалу в апікальній частині каналу і nперіапікальних тканинах, що, швидше за все, може бути пов’язано із зайвим nрозм’якшенням гутаперчі в хлороформі.

Стандартизована техніка

Поява nстандартизованої техніки була nпов’язана із стандартизацією інструментів для обробки кореневих каналів і стандартизацією гутаперчевих штифтів. Метод грунтується nна результатах морфометричних досліджень nбудови кореневих каналів, в ході яких nбуло доведено, що формування апікального уступу циліндрової форми технічно можливо nпрактично у всіх групах зубів. nПри цьому майстер-штифт, відповідний за розміром діаметру останнього інструменту, nвикористаного для інструментальної nобробки апікальній частини зуба, «закупорює» канал, як пробка пляшку (мал. 9).

При nпояві даного методу приймалося до nуваги те, що основним недоліком більшості інших, складнішої техніки є можлива усадка гутаперчі. У разі ж обтурації каналу одним штифтом не завжди вдається добитися хорошого прилягання штифта до стінок каналу. Стандартизована техніка обтурації каналу заснована на герметичній обтурації апікальній час тини каналу одним штифтом і кореневим герметиком. При nцьому головним завданням інструментальної nобробки каналу є його адекватна nпідготовка до подальшого пломбування. nЦе дозволяє добитися добрих nвіддалених результатів, зіставних nабо навіть кращих, ніж при використанні nінших методів.

Інструментальна обробка каналу проводиться nз формуванням апікального уступу. Потім nвиконується підбір стандартизованого nгутаперчевого мастер-штифта, nвідповідного за розміром останньому інструменту, яким здійснювалися обертальноріжучі рухи при створенні апікального упору. При цьому слід пам’ятати, що стандартизація гутаперчі відрізняється меншою точністю в порівнянні із стандартизацією металевих інструментів, у зв’язку з чим для тієї, що якісної nприпасувала штифта в апікальній частині іноді доводиться вибирати між декількома nштифтами одного і того ж розміру. Штифт, nщо правильно припасований, повинен злегка заклинювати в каналі, тобто виводитися з каналу з певним зусиллям. Положення мастер-штифта оцінюється рентгенологічно (див. мал. 10) і при необхідності коректується. Після тієї, що остаточної припасувала nштифт маркірується щодо точки nорієнтації на оклюзійній або ріжучій nповерхні зуба і витягується з каналу. nПотім на стінки каналу або nбезпосередньо на поверхню штифта наноситься кореневий герметик. Нерозм’ягшений майстер-штифт знов вводиться в канал на повну робочу довжину. Якщо ввести штифт до апікального уступу nне вдається, він виймається з каналу, після чого стінки каналу очищаються інструментом К-тіпа, того ж розміру, що і майстер-штифт. Найчастіше поява в nканалі перешкоди буває пов’язано з nпоявою в процесі нанесення герметику nдентинних ошурків. Зверніть увагу, nщо остаточне положення мастер-штифта в каналі не повинне коректуватися ні шляхом вертикальної, nні шляхом латеральної конденсації. У зв’язку з цим до заповнення широкої гирлової nчастини каналу допоміжними штифтами необхідно дуже точно встановити nмайстер-штифт.

Переконавшись nв тому, що майстер-штифт розташований nправильно, лікар просуває уздовж nштифта спредер, для того, щоб визначити, на якому рівні розташовуватиметься перший nдопоміжний штифт. Потім широка частина nканалу пломбується допоміжними nштифтами, змащеними   кореневим   nгерметиком.   Оскільки герметичність обтурації апікальній частини nдосягається за рахунок правильного припасування nмастер-штифта, метод не вимагає виконання nагресивної латеральної     nконденсації     штифтів (див. мал. 9, 10).

Основною перевагою стандартизованої nтехніки є систематизація за рахунок стандартизації інструментів для обробки і матеріалів для обтурації кореневих каналів. Метод не представляє технічних складнощів, при цьому nобтурація каналу виконується значно простіше, ніж при використанні більшості інших технік. Виведення матеріалу за апікальний отвір спостерігається украй рідко, при цьому метод дозволяє добитися виключно стабільних віддалених результатів пломбування.

Можливі недоліки стандартизованої техніки пов’язані з nетапом інструментальної обробки, nоскільки для якісного очищення каналу nі створення апікального уступу nциліндрової форми потрібне значне nрозширення апікальній частини. Більше всього проблем при цьому виникає при обробці каналів в різцях нижньої щелепи, а також перших премолярах і бічних різцях верхньої щелепи. Не дивлячись на це, знання анатомії кореневих каналів дозволить nлікареві ефективно і безпечно використовувати nстандартизовану техніку навіть в цих nзубах (див. мал. 11). Результати наукових досліджень указують на прекрасні nвіддалені результати обтурації nкореневих каналів стандартизованої технікою nу всіх групах зубів.

 

Мал. 10. Рентгенограми трьох зубів, лікування яких проводилося з nвикористанням стандартизованої техніки. А, Е, I — рентгенограми до лікування. nВ, F, J — визначення робочої довжини. nС, G, К — припасовано мастер-штифт. D, H, L — рентгенограми після лікування. nЗверніть увагу на різний ступінь розширення апікальній частини nканалу в різних коренях, а також на прекрасні можливості контролю обтурації при nвикористанні даного методу.

 

Двохетапна методика і інша техніка

Іноді ендодонтичне лікування виконується в зубах з особливими клінічними ситуаціями, що вимагає модифікації традиційних методів nпломбування. Прикладом такої ситуації nможе послужити розділення каналів в nапікальній або середній третині nкореня, а також внутрішня nрезорбція кореня. При цьому методом вибору є двохетапна техніка обтурації (див. nмал. 11.28).

У зубах nз каналами, що розділяються, кожний з nканалів обробляється окремо відповідно nдо вибраної методики обтурації. Потім nпломбується один з каналів. Гутаперча nзрізається розігрітим інструментом на рівні розділення каналів, після чого проводиться обтурація другого nапікального отвору і основного nканалу традиційним методом.

 

 

Мал. 11. Рентгенограми nзубів після лікування стандартизованої технікою. А — різці нижньої щелепи з nвузьким корінням і широкими кореневими каналами (апікальний уступ з розширенням nдо 70-го розміру). В — ікло верхньої щелепи з викривленим широким кореневим nканалом (апікальний уступ з розширенням до 80-го розміру). З — nпремоляр верхньої щелепи з S-образною формою кореня і широким кореневим nканалом (апікальний уступ з розширенням до 90-го розміру). D — моляр нижньої nщелепи з сильно зігнутим мезиальным коренем (апікальний уступ з nрозширенням до 35-го розміру)

                                                                                             

Мал. 12. А — на малюнку nпредставлений принцип обтурації при розділенні каналів в апікальній nчастині кореня. Якщо основний канал недостатньо широкий для nодночасного пломбування обох каналів, спочатку пломбується тільки один nканал. Потім гутаперча зрізається розігрітим інструментом на рівні розділення nканалів. Після цього проводиться обтурація другого апікального і nосновних каналів. В — рентгенограма премоляра нижньої щелепи, nв якому кореневий канал розділяється в апікальній частині кореня.

      n              

Техніка n«біологічної» обтурації

У nостанні 100 років були зроблені численні nспроби створення так званих методів n«біологічної» обтурації, тобто техніки, що nдозволяє добитися закриття просвіту nкореневого каналу твердими тканинами nабо сполучною тканиною, яка вростає в nканал з боку періодонту. В цьому nвідношенні слід зазначити експериментальні дослідження, виконані в першій половині минулого століття, засновані на постійному пломбуванні каналів гідроокисом кальцію. Деякі дослідники припускали, що nвикористання гідроокису кальцію nприведе до преципітації іонів nкальцію, які можуть сприяти повній nоблітерації каналу.

Проте, nоскільки гідроокис кальцію досить nшвидко розчиняється в тканинній рідині, nобтурації кореневого каналу не nвідбувається. Але результати цих експериментів довели ефективність гідроокису кальцію відносно стимуляції формування nтвердих тканин. На сьогоднішній nдень цей ефект широко використовується в ендодонтії при прямому покритті пульпи, nпульпотомії, апексогенезі, апексофіксації зубів з незавершеним формуванням верхівки кореня, а також при лікуванні перфорацій і резорбції кореня.

Не так nдавно були виконані цікаві експерименти nна тваринах, в яких кореневі канали nзаповнювалися коллегановым гелем і nбіологічно активними речовинами. nУ цих експериментах вдалося добитися як вростання в канал періодонтальної тканини, так і мінералізації тканин в кореневому каналі. Найцікавішими в цьому відношенні були експерименти, присвячені спробі стимуляції утворення сполучної тканини на nоснові кров’яного згустку.

У цих nекспериментах інструментальна обробка nкореневих каналів проводилася з розкриттям апікального отвору, в іншому ж препарування виконувалося nтрадиційним методом. Потім стимулювалася nапікальна кровотеча, внаслідок чого nканал заповнювався кров’ю. На певній nвідстані від апікального отвору nвиконувалася герметична обтурація nканалу. При цьому в зубах з nжиттєздатною пульпою відбувалося nформування сполучної тканини або, nінакше кажучи, «нової пульпи» на nвідстані 12—13 мм від апікального nотвору (див. мал. 5.23). У зубах з nнежиттєздатною пульпою утворення сполучної nтканини спостерігалося украй рідко, nщо може бути пов’язане з відсутністю адекватної боротьби з інфекцією в експериментальних умовах. Результати цих досліджень вже знайшли клінічне застосування Так, після пульпектомії канали пломбуються не доходячи 1—3 мм до апікального отвору, навіть у разі видалення всієї пульпи. Простір апікальніше пломбувального матеріалу автоматично заповнюється nкров’ю і тканинною рідиною, з яких nутворюється нова сполучна тканина.

Цікаві результати nотримані в експериментах з гідроокисом кальцію і кров’яним згустком. Була проведена; нова серія експериментів, присвячених «біологічним методам» пломбування. Таким чином, є nвсі підстави припускати, що nнайближчим часом в ендодонтії можуть з’явитися нові методики. Проте до цього метою пломбування залишається герметична ізоляції кореневих каналів від мікробної інвазії,  їх nобтурація матеріалами, прийнятними з біологічної точки зору.

Пластичні пломбувальні матеріали, що тверднуть — це nрезорцин-формалінова суміш, фосфат-цемент, цемент-парзцин, ендодонт.

Пломбування nкореневого каналу резорцин-формаліновою сумішшю. Пломбують цим матеріалом за допомогою каналонаповнювача. Резорцин-формалінову суміш nготують із свїжоприготованої резорцнн-формалїпової nрідини (послідовно змішані дві частини формаліну, дві частини резорцину й одна nчастина їдкого натру), окису цинку (дві частини) і вісмуту (одна частина); ці nінгредієнти змішують для одержання рідкої маси, що легко стікає із зонда чи nшпателя.

Кореневий канал перед пломбуванням зволожують за допомогою nкореневої голки резорцин-формаліновою рідиною, потім nвносять пломбувальну масу і кореневою голкою просувають вздовж усього каналу. nДля щільного заповнення каналу наступні порції резорцин-формалінової суміші nповинні бути густими — до суміші додають окис цинку, одержану пасту конденсують nу каналі до повного заповнення каналу. Пломбування nзавершують накладанням на устя каналу пломбувальної маси густої консистенції, nяку ущільнюють давленням ватяною кулькою у напрямі кореневого каналу. Таким nчином маса проникає в заапікальну ділянку. 103

Пломбування кореневого каналу фосфат-це ментом. Спочатку кореневий nканал висушують, потім змочують рідиною цементу і за nдопомогою кореневої голки вводять порцію пломбувальної маси напіврідкої nконсистенції; голку коловими рухами просувають у верхівкову частину каналу. nПерші кілька порцій пломбувально.ї маси просувають по стінці nканалу, щоб не утворилась повітряна пробка. Пломбування завершують густим nфосфат-цемен-том. При пломбуванні частини каналу біля устя доцільнокористуватись nзондом — досягається краще ущільнення пломбувальтюго матеріалу.

Імпрегнаційнпн nметод nзастосовують для блокування інфекції у мікроканалах при обробленні важкопрохідних nі викривлених кореневих каналів жувальних зубів; для стерилізації кореневих каналів nзубів, що не витримали (через біль) герметичного закриття; при лікуванні всіх форм nперіодонтитів молочних і постійних зубів у дітей.

Властивості резорцин-фоомалінової рідини. Діяння цієї рідини n(суміші) базується на знищенні мікроорганізмів парами формальдегіду і nприпікальній властивості резорцину. Рідина легко nзаповнює кореневі канали, глибоко дифундує у дентинові канальці й після nполімеризації блокує їх, ізолює кореневий канал від періодонтиту. Проникаючи в nперіодонт, рідина руйнує епітеліальні клітини і nгрануляційну тканину. Реактивне запалення, що виникає, nзакінчується рубцюванням та утворенням кісткової тканини. . Негативного nвластивістю резорцин-формалінозої рідини Е зафарбування зуба у рожевий колір. nЩоб запобігти зафарбуванню, ізолюють коронки зуба — до лікування коронку nзмащують вазеліном або заливають воском, гіпсом, дентином, залишаючи отвір для nпроникнення в кореневий канал; перед ізолюванням коронки зуба в кореневий канал nвводять і залишають кореневу голку з турундою, яку потім nвитягають. Після оброблення кореневих каналів nімпрегнаційним методом їх пломбують настою, цементами.

Техніка приготування резорцин-формалінової рідини. Рідину готують безпосередньо nперед застосуванням: послідовно змішують дві частини формаліну, дві частини nрезорцину, одну частину їдкого натру; утворюється тепла рідина (суміш) nтемно-вишневого кольору. Через кілька годин ця рідина nнабуває в’язкої, маслянистої консистенції, потім твердне й робиться nсклоподібною.

Методика застосування резорцин-формалінової рідини. Зуб ізолюють ватяними валиками, кореневі nканали очищують від продуктів розпаду, обробляють nспиртом, ефіром і сухими ватяними турундами. Якщо необхідно (при апроксимальному nрозташуванні порожнини), створюють стінку з гіпсу, nвоску, дентину. Стінки кореневого каналу зволожують nрідиною, яку вводять на ватяній турунді з китичками, піпеткою чи браншами nпінцета. Рідину слід вводити по стінці каріозної nпорожнини — вона добре стікає в кореневий канал, не створюючи в ньому nповітряних пробок. Після заповнення каналу рідиною над nустями залишають ватяну кульку, просякнуту цим же розчином, для: того щоб nрідина не відсмоктувалася з кореневого каналу. Зверху кладуть суху ватяну кульку nі порожнину закривають герметичною пов’язкою із nштучного дентину.

Через 3—5 днів (у nнаступне відвідання хворим стоматологічного кабінету) nз кореневого каналу пульпоекстрактором видаляють полімеризовану nрезорцин-формалінову суміш, а канал пломбують пастою.

Властивості розчинів для сріблення. Стерилізація nкореневих каналів методом сріблення грунтується на nвластивості азотнокислого срібла глибоко дифундувати в дектииові канальні, nвиявляти досить виражену бактерицидну дію (олігодинамія), обтурувати дентинові nканальці шляхом утворення плівки (реакція срібного дзеркала).

Застосування методу сріблення. Вадою методу є зміна nзабарвлення (потемніння) зуба, кореневі канали якого nоброблені цим методом. Запобігають потемнінню зуба покриттям стінок nпорожнини розтопленим воском або парафіном. Розчини солей срібла nможуть викликати опіки слизової оболонки рота, тому зуби, кореневі канали яких nмають бути оброблені розчинами для сріблення, ізолюють ватяними тампонами.

 

ВИКОРИСТАНА nЛІТЕРАТУРА

1.     Базикян Э.А., Волчкова Л.В., Лукина nГ.И. Практическое руководство по эндодонтии. – М.: Практическая медицина, n2007. – 112с.: ил.

2.     Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология: nУчебник для студентов медицинских вузов /Под ред. nЕ.В.Боровского. М. «Медицинское информационное агентство», 2003. – 840с. nил.

3.     Грудянов А.И., Москалев К.Е. nИнструментальная обработка поверхностей корней зубов.- М.: ООО «Медицинское nинформационное агентство», – 2005. – 72с.: ил.

4.     Максимовский Ю.М., Максимовская nЛ.Н.,  Орехова Л.Ю. «Терапевтическая стоматология». Учебник/ Под ред. Ю.М.Максимовского. – М. Медицина, n2002. – 640с. ил.

5.     Николаев А.И. Цепов Л.М. Практическая nтерапевтическая стоматология. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: nМЕДпресс-информ, 2003. – 560с.

6.     Николаев А.И., Цепов Л.М. nПрактическая терапевтическая стоматология: Учебное пособие – 6-е nизд.,  перепаб. и доп. – М. МЕДпресс-информ,  2007. – 928с.

7.     Хоменко Л.А., Биденко Н.В. nПрактическая эндодонтия. Инструменты, материалы и методы. – К.:Книга nплюс, – 2002. – 216с.

 

Підготувала: к.мед.н., ас. Пацкань Л.О.<!–[if gte vml 1]>

n<![endif]–>