Курація хворого з лихоманкою невизначеного ґенезу. Курація хворого з тяжкою госпітальною та негоспітальною пневмоніями
Визначення: Пневмонія – поліетіологічне вогнищеве інфекційно-запальне захворювання легень із залученням до патологічного процесу респіраторних відділів легень і обовязковим розвитком внутрішньоальвеолярної запальної ексудації.
В Україні в 1998-2001 рр. Захворюваність на пневмонію складала 4,3-4,7 на 1000 населення, а смертність – 10,0-13,3 на 100 тис. Населення, тобто померли 2-3% тих, хто захворів на пневмонію. В Україні в 2000 р. Термін непрацездатності внаслідок пневмонії складав 13,1 дні на 100 працюючих.
Етіологія.
І. Бактеріальна інфекція: 1. Грампозитивна флора – пневмокок (40-60%), стрептокок (2,5%), стафілокок (2-5%). 2. Грамнегативна флора – гемофільна паличка (7%), паличка Фрідлендера (3-8%), ентеробактерії (6%), кишкова паличка, протей, псевдомонас, легіонелла (1,5-4,5%), хламідії (10%).
ІІ. Мікоплазма (6%)
ІІІ. Вірусна інфекція (віруси грипу, парагрипу, герпесу)
ІV. Грибкова інфекція
Патогенез. У розвитку ГП мають значення наступні механізми:
Проникнення інфекції у легеневу тканину, частіше бронхогенним, рідше гематогенним або лімфогенним шляхом.
Порушення клітинних механізмів протимікробного захисту (як вроджених, так і набутих ).
Проникнення інфекції в дрібні бронхи й альвеоли і розвиток запалення.
Сенсибілізація до інфекційних агентів і розвиток гіперергічної, нормо- або гіпоалергічної реакції, формування імунних комплексів, взаємодія їх з комплементом, виділення медіаторів запалення.
Підвищення агрегації тромбоцитів, порушення в системі мікроциркуляції.
Посилення окислення ліпідів клітинних мембран, активація ендогенних фосфоліпаз, зниження впливу антиоксидантів, що призводить до пошкодження структури і порушення функції мембран клітин.
Нервово – трофічні порушення бронхів і легень.
Класифікація. В МКХ Х перегляду пневмонії знаходяться під шифром J 12 – J 18.
J12 – Вірусна бронхопневмонія, спричинена іншими вірусами, відмінними від вірусу грипу
J12.0 – Аденовірусна пневмонія
J12.1 – Пневмонія, спричинена респіраторно – синцитіальним вірусом
J12.2 – Пневмонія, спричинена вірусом парагрипу
J12.8 – Інші вірусні пневмонії
J12.9 – Вірусна пневмонія, неуточнена
J13 – Пневмонія спричинена Streptococcus pneumoniae
J14 – Пневмонія, спричинена Haemophilus influenzae (паличкою Пфейфера)
J15 – Бактеріальна пневмонія, не класифікована в інших рубриках
J15.0 – Пневмонія, спричинена Klebsiella pneumoniae
J15.1 – Пневмонія, спричинена Pseudomonas (синьогнійною паличкою)
J15.2 – Пневмонія, спричинена стафілококом
J15.3 – Пневмонія, спричинена стрептококом групи В
J15.4 – Пневмонія, спричинена іншими стрептококами
J15.5 – Пневмонія, спричинена Escherichia coli
J15.6 – Пневмонія, спричинена іншими аеробними грамнегативними бактеріями
J15.7 – Пневмонія, спричинена Mycoplasma pneumoniae
J15.8 – Інша бактеріальна пневмонія
J15.9 – Бактеріальна пневмонія, не уточнена
J16 – Пневмонія, спричинена іншими інфекційними агентами, не класифікованими в інших рубриках
J16.0 – Пневмонія, спричинена хламідіями
J16.8 – Пневмонія, спричинена іншими уточненими інфекційними агентами
J17 – Пневмонія при хворобах, класифікованих в інших рубриках
J17.0 – Пневмонія при бактеріальних хворобах, класифікованих в інших рубриках
Пневмонія при:
Актиномікозі; сибірці; гонореї; нокардіозі; сальмонельозі; туляремії; черевному тифі; кашлюку
J17.1 – Пневмонія при вірусних хворобах, класифікованих в інших рубриках
Пневмонія при:
цитомегаловірусній хворобі; корі; червоній висипці; вітряній віспі
J17.2 – Пневмонія при мікозах;
Пневмонія при:
аспергильозі; кандидозі; кокцидіозі; гістоплазмозі
J17.3 – Пневмонія при паразитарних хворобах
Пневмонія при:
аскаридозі; шистосомозі; токсоплазмозі
J17.8 – Пневмонія при інших хворобах, класифікованих в інших рубриках
Пневмонія при:
орнітозі; гарячці Ку; ревматичній; спірохетозі
J18 – Пневмонія, збудник не уточнений
J18.0 – Бронхопневмонія, не уточнена
J18.1 – Часткова пневмонія, не уточнена
J18.2 – Гіпостатична пневмонія, не уточнена
J18.8 – Інша пневмонія, збудник не уточнений
J18.9 – Пневмонія, не уточнена
У зв’язку з методичними труднощами та обмеженою цінністю методів етіологічної верифікації пневмоній Європейським респіраторним товариством в 1993 році розроблена класифікація з урахуванням особливостей інфікування. Рубрикація побудована за принципом характеристики умов, за яких виникло захворювання. Згідно з цим підходом розрізняють:
Негоспітальну розповсюджену пневмонію (НГ)
Внутрішньолікарняну, госпітальну, нозокомінальну пневмонію (ВП)
Аспіраційну пневмонію
Пневмонію у осіб з тяжкими дефектами імунітету
Виникнення кожного з цих видів пневмоній пов’язане з досить обмеженим переліком мікроорганізмів, що дозволяє успішно проводити емпіричну терапію. На основі цієї класифікації з доповненнями консенсусу пульмонологів (Москва, 1995) впроваджена наступна класифікація пневмоній(за наказом №311 МОЗ України від 30.12.1999 року ця класифікація є також діючою в Україні):
І. Етіологічні групи пневмоній (пневмокок, стафілокок, клебсієлла, гемофільна паличка, цитомегаловірус і ін.).
ІІ. Варіанти пневмоній в залежності від епідеміологічних умов виникнення:
Негоспітальна пневмонія (амбулаторна, домашня)
Госпітальна або нозокоміальна пневмонія (виникає через 48 і більше годин перебування хворого в стаціонарі) або після штучної вентиляції легень
Пневмонії при імунодефіцитних станах
Атипові пневмонії (викликається внутрішньоклітинними патогенами – хламідіями, мікоплазмами, легіонеллами)
Пневмонії на фоні нейтропенії
Аспіраційні пневмонії
ІІІ. Локалізація і розповсюдженість пневмоній (доля, сегмент, дольки чи група дольок)
ІV. Ступінь важкості пневмонії (легка, середня, важка).
Легка ступінь – слабка інтоксикація (свідомість ясна, температура до 38°, тахікардія до 90 за 1 хв, АТ нормальний), задишка незначна при навантаженні, в спокої немає, на рентгенограмі вогнище ураження невелике.
Середня ступінь – помірно виражена інтоксикація (свідомість ясна, легка ейфорія, пітливість, слабість, температура до 39°, тахікардія до 100 за 1 хв, помірно знижений артеріальний тиск, задишка в спокої (число дихань до 30 за 1 хв), на рентгенограмі – виражена інфільтрація легеневої тканини).
Важка ступінь – виражена інтоксикація (температура до 39-40°, адинамія, затьмарена свідомість, маячіння, тахікардія більше 100 за 1 хв, колапс), задишка в спокої (до 36-40 за 1 хв), ціаноз, обширна інфільтрація на рентгенограмі, часто ускладнення пневмонії.
V. Ускладнення:
Легеневі – парапневмонічний плеврит, абсцес, гангрена, бронхоспастичний синдром, кровохаркання, гостра дихальна недостатність.
Позалегеневі – гостре легеневе серце, гостра лівошлуночкова недостатність, набряк легень, гостра судинна недостатність, перикардит, інфекційний ендокардит, гострий психоз, енцефаліт, менінгіт, отит, мастоїдит, сепсис, інфекційно-токсичний шок, ДВЗ-синдром, гломерулонефрит, інфекційно-токсична нирка, гепатит.
VІ. Фаза захворювання (розпал, розв’язання, реконвалесценція, подовжений перебіг).
Приклади формулювання діагнозу.
Негоспітальна пневмонія нижньої долі (S9, S10) правої легені, важкий перебіг, ДНІІІ
Негоспітальна пневмонія нижньої долі (S5, S6) лівої легені, важкий перебіг ДНІІ
Внутрішньолікарняна пневмонія верхньої (S2), середньої (S4, S5) і нижньої (S9) долі правої легені, важкий перебіг ДНІІ
4.Аспіраційна пневмонія нижньої долі (S9, S10) правої легені, середньої важкості ДНІІ
Рентгенограми ОГП: правобічна нижньодолева пневмонія.
Клініка. Пневмонія може перебігати в декількох варіантах, які відрізняються один від одного клінічними проявами, що пов’язано з видом збудника, особливостями патогенезу і поширеністю процесу.
Крупозна пневмонія:
Початок гострий, озноб, висока температура тіла, біль у грудях. Скарги на кашель, спочатку сухий, потім з виділенням “ржавого” харкотиння, біль в грудях при диханні, задишка, висока температура тіла (39 – 40 оС), загальна слабість. При огляді – часто вимушене положення тіла, герпес на губах, в ділянці крил носа, щоках, підборіддя, ціаноз, задишка, відставання при диханні грудної клітки на стороні ураження. Фізикальні зміни в легенях залежать від стадії. В стадії ексудації – притуплено – тимпанічний звук над вогнищем ураження, жорстке, нерідко ослаблене везикулярне дихання, ніжна крепітація (crepitatio indux), на обмеженій ділянці легені, сухі і вологі хрипи.
Голосове тремтіння і бронхофонія не змінені. В стадії ущільнення – тупий звук, бронхіальне дихання, шум тертя плеври, зникнення крепітації, різке посилення голосового тремтіння та бронхофонії. В стадії розрішення тупість поступово змінюється легеневим звуком, дихання втрачає бронхіальний характер, стає жорстким, потім везикулярним, появляється крепітація (crepitatio rеdux), дрібноміхурцеві вологі хрипи. Голосове тремтіння і бронхофонія нормалізуються. Зміни з боку серцево-судинної системи – тахікардія (до 100 – 120 за/хв.), пульс слабкого наповнення, аритмії, зниження АТ, ослаблення тонів.
Лабораторні дані.
Загальний аналіз крові виявляє виражений лейкоцитоз, зсув вліво аж до мієлоцитів, токсичну зернистість нейтрофілів, лімфопенію, еозинопенію, збільшення ШОЕ (інколи до 50 мм/год).
Біохімічний аналіз крові: знаходять підвищення рівня a2– і g– глобулінів, сіалових кислот, серомукоїду, фібрину ЛДГ3. В сечі: білок, інколи мікрогематурія. Газовий склад крові – зниження РО2 (гіпоксемія).
Дослідження коагулограми: помірно виражений ДВЗ – синдром.
Рентгенологічне дослідження – в стадії приливу посилення легеневого малюнку, прозорість легеневого поля знижена. В стадії ущільнення – інтенсивне гомогенне затемнення сегментів легені.
В стадії розрішення інтенсивність і розміри інфільтрації зменшуються, корені легень залишаються довго розширеними.
Спірографія: – зниження ЖЕЛ, збільшення ХОД.
ЕКГ – зниження зубців Т і інтервалу ST в багатьох відведеннях, поява високого зубця Р в ІІ і ІІІ відведеннях.
Вогнищева пневмонія.
Початок – поступовий, малопомітний, часто після попереднього ГРЗ, підвищення температури тіла (38 – 39 0С).
Скарги на кашель з виділенням слизисто-гнійного харкотиння, неінтенсивний біль в грудях при диханні.
При огляді – шкірні покрови бліді, при зливній пневмонії можливий акроціаноз, нерідко задишка. Фізикальні зміни в легенях – при перкусії легень виявляється вкорочення перкуторного звуку, при аускультації – жорстке дихання з подовженим видихом, дрібноміхурцеві хрипи, крепітація , сухі хрипи.
Загальний аналіз крові – помірний лейкоцитоз, іноді (при вірусній пневмонії) лейкопенія, зсув вліво, підвищення ШОЕ (20 – 30 мм/год). В крові знаходять збільшення рівня a2–g-глобулінів, сіалових кислот, фібрину, серомукоїду, поява СРБ.
Рентгенологічне дослідження – вогнища запальної інфільтрації в 1 – 2-х, іноді 3 – 5-х сегментах. Крупні і зливні вогнища запалення мають вигляд нерівномірного плямистого і нечітко окресленого затемнення. Вогнищеві пневмонії в залежності від етіології мають свої особливості клінічного перебігу.
Внутрішньогоспітальна або нозокоміальна пневмонія (ВП)
Це інфекційні ураження легень, які виникають і розвиваються під час перебування хворих у стаціонарах з іншого приводу через 48 годин після їх госпіталізації. Вони складають близько 15-18% всіх нозокоміальних інфекцій. Смертність внаслідок нозокоміальних пневмоній дуже висока – 50-70%.
Вентилоятор-асоційована пневмонія (ВАП) – особливий тип ВП, що розвивається через 48 годин і більше після проведення штучної вентиляції легень (ШВЛ) і є частим ускладненням цього виду терапії.
Нозокоміальні пневмонії виникають у випадку внутрішньолікарніного інфікування: при інтубації трахеї, ШВЛ, тривалому лікуванні антибіотиками, оперативних втручаннях, хірургічних, урологічних, стоматологічних маніпуляціях. При цьому хворі ослабдені внаслідок основного захворювання з приводу якого власне вони й госпіталізовані. Вони інфікуються так званою нозокоміальною інфекцією, малопатогенною для здорових осіб.
В етіології ВП домінують Staphylococcus aureus; грамвід’ємні мікроорганізми: Pseudomonas, Klebsiella, Proteus, ентеробактерії, кишкова паличка. Має значення патогенна грибкова флора (Candida, Aspergillus, Rizopus).
Джерелами інфікування в стаціонарі можуть бути: навколишнє середовище – повітря (аспергілли), вода (легіонелла), бактеріоносійство персоноалу (стафілокок), медичні інструменти і устаткування – ендотрахеальні трубки, катетери, бронхоскопи, лікарняне сміття (Haemophilus influenzae, St. aureus, P. аeruginosa). Для цих пневмоній важливим є виділення збудника із вмісту бронхоальвеолярної системи, біоптата слизової оболонки бронхів.
Двобічна нижньодольова пневмонія
Аспергільозна пневомнія починається гостро з картини абсцедуючої пневмонії та кровохаркання. Відмічаються висока температура тіла, ібль в грудях, кашель з виділенням харкотиння без запаху, схуднення, анемія. Рентгенологічно – картина абсцедуючої пневмонії.
Легінельозна пневмонія, або хвороба легіонерів перебігає як тотальна пневмонія. Часто ускладнюється абсцедуванням, парапневмонічним плевритом, спонтанним піопневмотораксом. Спостерігається важка інтоксикація, часто супроводжується інфекційно-токсичним шоком, інтерстиціальним набряком легень. Діагноз базується на знаходженні 4-кратного зростання титра антитіл до легіонелли. В харкотинні та в бронхіальних змивах можна знайти збудника захворювання.
Стафілококова пневмонія характеризується розвитком деструктивних змін у легенях з утворенням порожнин. Розрізняють декілька форм цієї пневмонії: первинна (бронхогенна), метастатична стафілококова деструкція легень, інфільтративно-бульозна, абсцедуюча, легенево-плевральна. Вона розвивається гостро з високої температури з ознобом, кашлем з виділенням гнійного або кров’янистого харкотиння, біллю в грудях, задишки, ціанозу. Діагноз підверджує рентгендослідження грудної клітки, в харкотинні знаходять стафілококи в титрі 108 і вище.
Клебсієла-пневмонія частіше зустрічається у осіб, які страждають алкоголізмом, фізично ослаблених людей старечого і похилого віку. Вона може бути гостроюіі затяжною або “повзучою” з подальшим розвитком запалення. Зазвичай клебсієла-пневмонія починається бурхливо з ознобу, кашлю з виділенням слизового тягучого харкотиння. Температура тіла ремітуюча або хвилеподібна. Дихання переважно бронхіальне (альвеоли і бронхи заповнені слизово-бактеріальними масами). Рентгенологічно знаходять затінення, що займає долю з фокусами інфільтративних змін в інших ділянках цієї або другої легені. Діагноз підтверджує бактеріологічне дослідження харкотиння.
Кандидозна пневмонія характеризується повільним початком із загальної слабкості, підвищеного потіння, втрати апетиту. Температура тіла субфебрильна, але тривала. Харкотиння мізерне, в’язке, з домішкою крові. Перкуторно: вкорочення легеневого звуку, аускультативно – дрібноміхурцеві хрипи. При повторних дослідженнях в харкотинні зростає кількість грибів. Вирішує діагноз – серологічна реакція в динаміці.
Діагностичні критерії пневмонії з подовженим перебігом:
Тривалість більше 4 тижнів;
Наявність на рентгенограмі вогнищевої і перибронхіальної інфільтрації сегментарної локалізації, яка не зникає протягом 4-х тижнів;
Локальний сегментарний бронхіт, який виявляється при бронхоскопії;
Збереження лабораторних ознак запального процесу (лейкоцитозу, підвищеної ШОЕ, рівня сіалових кислот, фібрину, серомукоїду);
Імунологічні порушення – підвищення рівня в крові IgA і зниження – IgM, C4, C5, C9 – компонентів, збільшення активності Т- супресорів, зниження – Т – хелперів і кілерів;
Обов’язкове виздоровлення (клінічне, рентгенологічне і лабораторне) в термін від 3 місяців до 1 року.
Діагноз і диференціальний діагноз. Якщо захворювання виникає гостро, протікає з явищами інтоксикації, вираженими змінами в легенях, його діагностика не викликає затруднень. Труднощі виникають при в’ялому, атиповому перебігу пневмонії. В таких випадках допомагає ретельно зібраний анамнез, вивчення результатів лабораторних, рентгенологічних і функціональних методів дослідження.
Рентгенологічний метод дослідження залишається вирішальним в діагностиці пневмонії. Основними методами є рентгенографія і крупнокадрова флюорографія у двох проекціях, при необхідності використовується комп’ютерна томографія.
Етіологічна діагностика пневмоній передбачає як бактеріологічне так і вірусологічне обстеження хворих: мікроскопічне дослідження харкотиння з забарвленням по Граму, метод флюоресценції, дослідження сироватки з визначенням в них титру антитіл.
Критерії діагнозу негоспітальної пневмонії.
Діагноз НП є визначеним за наявності у хворого рентгенологічно підтвердженої вогнищевої інфільтрації легенвої тканини та не менше 2 клінічних ознак із нижченаведених:
гострий початок захворювання з температурою 380С і більше;
кашель з виділенням харкотиння;
фізикальні ознаки (притуплений або тупий перкуторний звук, ослаблене або жорстке бронхіальне дихання, фокус дзвінких дрібноміхурцевих хрипів та/або крепітації);
лейкоцитоз (більше 10х109/л), та/або паличкоядерний зсув (більше 10%).
Диференціальний діагноз пневмонії слід проводити з туберкульозом легень (вогнищевим, інфільтративним, дисемінованим), раком легені, саркоїдозом і пневмоконіозами.
При туберкульозі легень у анамнезі є вказівка на інфікування, контакт із хворим або перенесений туберкульоз в минулому, клінічна картина менш виражена і більш тривала, в харкотинні виявляють МБТ, туберкульозні проби позитивні, а рентгенологічні ознаки специфічні (велика інтенсивність тіні, верхівково–задня локалізація, зворотній розвиток процесу).
Для саркоїдозу характерні сприятливий і малосимптомний перебіг, незначні катаральні явища, симетричність уражень, втягнення у процес бронхопульмональних лімфатичних вузлів, ефективність пробної кортикостероїдної терапії. На відміну від пневмонії, глибокі ураження, як правило, мають вторинний характер, клінічна картина менш виражена. Основні критерії диференціальної діагностики такі: виявлення патогенних мікробів у харкотинні, позитивні шкірні та серологічні реакції.
Рак легень периферичний і метастатичний диференціюють з пневмонією на підставі прогресуючого перебігу, відсутності гострих запальних змін, своєрідної клінічної картини (чітко окресленого вогнища, як правило, середньо – і нижньодольова локалізація). Найінформативнішою ознакою є виявлення атипових і ракових клітин у харкотинні, аспіраті бронхів.
Пневмонію слід диференціювати з ателектазом легень різноманітного генезу, нагноєними кістами, інфільтративним туберкульозом легень і ексудативним плевритом. На відміну від згаданих захворювань, для пневмонії характерний гострий початок і бурхливий перебіг, виражені зміни в крові та оборотність патологічних змін в легенях. Вирішальним методом є бронхоскопія (виявлення пухлини або стороннього предмета), а при плевриті – пункція плеври.
Лікування. Хворому пневмонією повинна бути призначена рання і адекватна терапія, основним стержнем якої є етіотропна терапія. Основою медикаментозного лікування є антибактеріальна терапія.
Дози, показання і протипоказання до призначення основних лікарських засобів етіологічної (етіотропної терапії) представлені в додатку.
З метою проведення стандартного емпіричного антибактеріального лікування негоспітальної пневмонії виділяють 4 категорії хворих з урахуванням віку пацієнта, важкості перебігу пневмонії, наявності супутньої патології.
Перша категорія НП – у хворих до 60 років, без супутньої патології. Найбільш частими етіопатогенами у цієї категорії хворих є: пневмокок, гемофільна паличка, мікоплазма, легіонелла, хламідія. Рекомендуються в емпіричній терапії – сучасні макроліди (кларитроміцин – клабакс, спіраміцин, азітроміцин, рокситроміцин), тетрацикліни (доксоциклін), комбіновані препарати, що містять напівсинтетичні пеніциліни і інгібітори β-лактаз (енханцин). Термін лікування 10-14 днів.
Кларитроміцин (клабакс) – призначається по 250-500мг два рази на добу, курс лікування становить 2-3 дні з моменту стабілізації стану хворого та нормалізації температури. Азитроміцин – в перший день призначають однократно всередину 500мг, від 2 до 5 діб по 250 мг один раз на добу. Спіроміцин – призначають перорально по 3млн МО 3 рази на день у продовж 10 днів. Рокситроміцин – призначають всередину по 150мг два рази на день, у важких випадках – по 300мг два рази на день всередину. Курс лікування 7-10 днів. Препаратами другого ряду в лікуванні цієї категорії хворих на НП є тетрацикліни, зокрема доксициклін. Він призначається по 100мг всередину один раз на день, курс лікування 8-12 днів.
Друга категорія НП – у хворих з супутньою патологією та/або у віці 60 років і більше, при можливості амбулаторного лікування. Основні етіопатогени: пневмокок, гемофільна паличка, стафілокок, грамнегативні аероби. Найбільш ефективні схеми емпіричної терапії – поєднання нових макролідів з цефалоспоринами ІІ-ІІІ генерації. Найбільш ефективними є офрамакс, цефокситин, цефотаксим, цефоперазон. Призначають по 1 граму 2-4 рази на день дом’язево 8-14 днів. Ко-тримоксазол (ранкотрим): (триметопріму 80мг + сульфометоксазолу 200мг). Його призначають по 2 таблетки двічі на добу від 5-6 до 10-15 днів. Вводиться інтравенозно по 5-10мл. При неефективності цих препаратів застосовують іміпенем (циластатин). У легких випадках вводиться по 250мг кожні 6 годин (1гр на день) інтравенозно. У випадках середньої важкості – по 500мг кожні 8 годин (1.5 грами на добу) інтравенозно. При важких формах пневмонії вводять інтравенозно по 500мг кожні 6 годин (2 грами на день). Вища добова доза – 4 грами.
Третя категорія НП – відмічається у хворих, яким більше 60 років, що потребує госпіталізації хворих, але без інтенсивної терапії. Найчастішими патогенами є: стафілокок, легіонелла, хламідія, грамнегативні аероби та респіраторні віруси. В даному випадку потрібна парентеральна терапія, особливо в перші дні захворювання. Після 3-5 днів лікування можливий перехід на пероральне застосування антибіотиків (ступенева терапія). Рекомендуються макроліди у поєднанні з цефалоспоринами ІІ-ІІІ генерації (верцеф, офрамакс) або захищеними пеніцилінами (енханцин). При легіонельозній пневмонії ефективним є поєднання макролідів з рифампіцином. Енханцин (амоксиціліну 250мг + клавуланової кислоти 125мг) призначають по 1-2 таблетки кожні 8 годин, упродовж 8-12 днів.
Четверта категорія НП – характеризується важким перебігом, потребує термінової госпіталізації та проведення інтенсивної терапії, оскільки смертність при ній сягає 50%. Спектр мікробної флори залишається таким же, як і в попередньої категорії хворих з частим приєднанням Pseudomonas aeruginosa.
В лікуванні хворих цієї групи використовують парентеральне введення середників: макроліди в поєднанні з цефалоспоринами або іміпенем (4гр на добу), або ж фторхінолони. З останніх найчастіше застосовують цифран 200мг двічі на день інтравенозно та заноцин – 200мг 2 рази на день інтравенозно.
У впродовж перших днів інтенсивної терапії до вказаних вище антибіотиків додають аміноглікозиди – гентаміцин (3-5мк/кг/добу) або амікацин (15мк/кг/добу) або ж нетроміцин (6мг/кг/добу).
Внутрішньогоспітальна або нозокоміальна пневмонія (ВП). З урахуванням ступені важкості, факторів ризику і періоду госпіталізації виділяються наступні групи хворих із ВП для проведення емпіричної терапії.
Перша група (А) – хворі без факторів ризику з легким і помірним ступенем важкості ВП, що розвилася в будь-який час госпіталізації або важкою ВП із раннім початком (до 5 днів госпіталізації).
Друга група (В) – хворі із специфічними факторами ризику з легким і помірним ступенями важкості ВП, що розвилась в будь-який час госпіталізації або важкою ВП із раннім початком (до 5 днів госпіталізації).
Третя група (С) – хворі з важкою ВП при наявності факторів ризику, або такою, що розвилася в пізні терміни (більше 5 днів від початку госпіталізації). Всі режими антибіотикотерапії передбачають довенне введення антибіотиків, що поєднується з інтенсивною терапією патогенетичних порушень і ускладнень. Пропонується декілька схем лікування ВП у пацієнтів з легким і середнім ступенем важкості при ранньому початку захворювання і відсутності факторів ризику. Можлива монотерапія цефалоспоринами ІІ і ІІІ генерації (офромакс), захищеними пеніцилінами, фторхінолонами (цифран, заноцин), ін’єкційними макролідами.
При нозокоміальних пневмоніях рекомендуються наступні поєднання антибіотиків:
Кліндаміцин + Азтреонам
Кліндаміцин + Ванкоміцин
Бета-лактами + Ванкоміцин
Фторхінолони (заноцин, цифран) + Рифампіцин
Кліндаміцин – застосовується всередину з інтервалом у 6 годин, добова доза 1гр інтравенозно або домязево середня добова доза 1,2 грам.
Азтреонам (азактам) – вводиться інтравенозно та домязево кожні 8 годин, середня добова доза 3-6 грам.
Ванкоміцин – інтравенозно з інтервалом 8-12 годин середня добова доза 30мг/кг/добу, максимальна 3г/добу.
Рифампіцин – застосовують всередину по 0.15 грам 2 рази на день, домязево по 1.5-3мл, кожні 8-12 годин.
У випадках нозокоміальної пневмонії грибкової етіології призначають амфотеріцин В інтравенозно з інтервалами в 72 години, середня добова доза складає 0.25-1мг/кг маси тіла та флуцитозон всередину з інтервалом в 6 годин, середня добова доза 50-100мг/кг маси тіла.
Імунодефіцитна пневмонія – рекомендуються цефалоспорини ІІІ-ІV покоління (офрамакс) в поєднанні з аміноглікозидами ІІ-ІІІ покоління (гентаміцин, тоброміцин, сизоміцин, амікацин). Тривалість антибактеріальної терапії пневмоній складає 7-14 діб і продовжується 3 доби після нормалізації температури.
Аспіраційна пневмонія – лікування аспіраційних пневмоній ефективне при застосуванні аміноглікозидів (гентаміцин) або цефалоспоринів ІІІ-ІV покоління (цефотаксим, офрамакс) в поєднанні з метронідазолом інтравенозно. Застосовують також енханцин, метициклін, оксацилін, флуклоксацилін, аммоксицилін.
Основні терміни антибактеріальної терапії.
Пневмококова пневмонія – 3 дні після падіння температури.
Пневмонії, викликані ентеробактеріями – 4 дні після нормалізації температури.
Стафілококові пневмонії – 14-21 день.
Пневмоцистні пневмонії – 14-21 день.
Пневмонії атипові (легіонелла, мікоплазма) –21 день.
Пневмонії ускладнені абсцедуванням – 42-56 діб.
Патогенетичне лікування хворих пневмонією направлене на:
Відновлення дренажної функції бронхів. З цією метою призначають відхаркуючі засоби і муколітики (розчин калій йодиду, корінь алтея, мукалтин, ацетилцистеїн, бромгексин).
Нормалізацію тонусу бронхолегеневої мускулатури (еуфілін, теофілін, беротек, вентолін, сальбутамол, тощо).
Корекцію імунної системи (продігіозан, Т-активін, тимолін, тимоптін, анабол, натрія нуклеїнат, зіксорин, задітен, катерген, левомізол, діуцифен, препарати інтерферонів).
Корекцію мембранних порушень (вітамін Е всередину по 1 капсулі 2 – 3 рази на день протягом 2 – 3 тижнів, або внутрім’язево по 1 мл на день).
В якості дезінтоксикаційних заходів при важких пневмоніях використовують довенне крапельне введення гемодезу (400 мл 1 раз на день), ізотонічного розчину натрію хлориду, 5% розчин глюкози, а також лікування коферментами (кокарбоксилазою, гідроксольфосфатом, ліпоєвою кислотою).
Симптоматичне лікування хворих гострою пневмонією передбачає призначення:
Протикашлевих середників (кодеїна фосфат, кодтерпін, діонін, глауцина гідрохлорид, бітиодин, лібексин, тусупрекс).
Жарознижуючих і болезаспокійливих засобів, протизапальних препаратів (ацетилсаліцилова кислота, парацетамол, метиндол – ретард, вольтарен, анальгін).
Серцево – судинних засобів (сульфокамфокаїн, кордіамін, серцевих глікозидів).
Ускладнення негоспітальної пневмонії:
плевральний випіт;
емпієма плеври;
деструкція (абсцес легеневіої тканини);
гострий респіраторний дистрес-синдром;
гостра дихальна недостатність;
інфекційно-токсичний шок;
вторинна бактеріємія, сепсис, гематогенні вогнища відсіву;
перикардит, міокардит та ін.
Найбільш важливим, в тому числі і з точки зору планування антибактеріальної терапії є гнійно-деструктивні ускладнення захворювання. Лікування їх проводиться згідно загальноприйнятих схем.
При знижені температури тіла хворим пневмонією призначають фізіотерапевтичне лікування. При вираженій активності запалення призначають УВЧ, при розсмоктуванні – СВЧ і дециметрові хвилі (ДМХ),також корисна індуктотермія. Одночасно з фізіотерапією призначають ЛФК.
Диспансеризація. Хворі, які перенесли пневмонію, виписані з клінічним видужанням, повинні спостерігатися по 2-й групі диспансерного спостереження протягом 6 місяців. Перше спостереження призначають через 1 місяць, друге – через 3 місяці, третє – через 5 місяців після виписки з стаціонару.
Диспансерне спостереження включає клінічний огляд, загальний аналіз крові, дослідження крові на СРБ, сіалові кислоти, фібриноген. Під час третього відвідування проводиться рентгенологічне дослідження.
При відсутності патологічних змін перехворілий пневмонією переводиться в 1-у групу, при наявності відхилень від норми він залишається в 2-й групі диспансерного обліку протягом року для завершення подальших оздоровчих заходів.
Прогноз. При негоспітальних пневмоніях прогноз сприятливий, після лікування наступає повне видужання. Летальність 2-3%. При нозокоміальних пневмоніях прогноз серйозний, при важкому токсичному перебігу їх, особливо в реанімаційних відділеннях, летальність сягає 40-50%. Вірусна грипозна геморагічна пневмонія навіть на фоні антибіотикотерапії часто закінчується летальним наслідком.
Профілактика. Специфічної профілактики немає. Необхідні засоби по підвищенню активності факторів неспецифічної резистентності та специфічної імунологічної реактивності. Це досягається систематичним заняттям спортом, дихальною гімнастикою, повноцінним збалансованим харчуванням з достатньою кількістю вітамінно-мікроелементних препаратів, особливо тих, які містять цитопротектори – вітамін А, Е, мікроелемент селен.
Внутрішньогоспітальная або нозокоміальна пневмонія (ВП)-це інфекційні ураження легень, які виникають і розвиваються під час перебування хворих у стаціонарах з приводу іншого захворювання через 48 годин після їх госпіталізації.
Вони становлять близько 15-18 % всіх нозокоміальних інфекцій. Смертність в результаті нозокоміальних пневмоній дуже висока – 50-70 %.
Джерелами інфікування в стаціонарі можуть бути : навколишнє середовище – повітря ( аспергілли ) , вода ( легионелла ) , бактеріоносійство персоноала (стафілокок ) , медичні інструменти та обладнання – ендотрахеальні трубки , катетери , бронхоскопи , лікарняний сміття ( Haemophilus influenzae , St. Aureus , P. аeruginosa ).
Для цих пневмоній важливим є виділення збудника з вмісту бронхіального дерева , біоптату слизової оболонки бронхів.
Легінелезная пневмонія , або хвороба Легіонерів перебігає як тотальна пневмонія. Часто ускладнюється абсцедуванням , парапневмонічним плевритом , спонтанним піопневмотораксом . Спостерігається важка інтоксикація , часто супроводжується інфекційно токсичним шоком , інтерстиціальним набряком легенів. Діагноз базується на знаходженні 4- кратного зростання титру антитіл до легіонелли . У мокроті і в бронхіальних змивах можна знайти збудника захворювання.
Діагностичні критерії пневмонії з затяжним перебігом :
1 . Тривалість більше 4 тижнів ;
2 . Наявність на рентгенограмі вогнищевої і перибронхіальній інфільтрації сегментарної локалізації , яка не зникає протягом 4- х тижнів ;
3 . Локальний сегментарний бронхіт , який виявляється при бронхоскопії ;
4 . Збереження лабораторних ознак запального процесу ( лейкоцитоз, підвищення ШОЕ , рівня сіалових кислот , фібрину , серомукоида )
5 . Імунологічні порушення – підвищення рівня в крові IGA і зниження – IGM , C4 , C5 , C9 – компонентів , збільшення активності Т- супресорів , зниження – Т – хелперів і кілерів ;
6 . Обов’язкове виздоровлення ( клінічне , рентгенологічне та лабораторне ) в термін від 3 місяців до 1 року.
Рентгенологічний метод дослідження залишається основним у діагностиці пневмонії.
Основними методами є рентгенографія і великокадрова флюорографія у двох проекціях , при необхідності компютерна томографія.
Етіологічна діагностика пневмоній передбачає як бактеріологічне так і вірусологічне обстеження хворих: мікроскопічне дослідження мокротиння із забарвленням за Грамом , метод флюоресценції , дослідження сироватки з визначенням в них титру антитіл. них титру антитіл.
Діагноз НП є визначеним за наявності у хворого рентгенологічно підтвердженої вогнищевої інфільтрації легеневої тканини і не менше 2 клінічних ознак з нижче перерахованих :
– Гострий початок захворювання з температурою 380С і більше ;
– Кашель з виділенням мокротиння;- Фізикальні ознаки ( притуплений або тупий перкуторний звук , ослаблене або жорстке бронхіальне дихання , фокус дзвінких дрібнопухирцевих хрипів та / або крепітації ) ;
– Лейкоцитоз ( більше 10х109 / л) , та / або палічкоядерній зсув ( більше 10%).
Диференціальний діагноз
Диференціальний діагноз пневмонії слід проводити з туберкульозом легень ( вогнищевим , інфільтративним , дисемінованої ) , рак легені , саркоїдоз і пневмоконіозами , іншими захворюваннями легенів.
При туберкульозі легень в анамнезі є вказівка на інфікування , контакт з хворим або перенесений туберкульоз в минулому , клінічна картина менш виражена і більш тривала , в мокроті виявляють МБТ , туберкульозні проби позитивні , а рентгенологічні ознаки специфічні ( велика інтенсивність тіні , верхньо- задня локалізація , ) .
Для саркоїдозу характерні сприятливий і малосимптомний перебіг , незначні катаральні явища , симетричність поразок , втягування в процес бронхопульмональних лімфатичних вузлів , ефективність пробної кортикостероїдної терапії. На відміну від пневмонії , глибокі ураження , як правило , мають вторинний характер , клінічна картина менш виражена.
Основні критерії диференціальної діагностики такі: виявлення патогенних мікробів в мокроті , позитивні шкірні та серологічні реакції .
Рентгенограма в прямій проекції . Саркоїдоз легенів.
Рак легенів периферичний і метастатичний диференціюють з пневмонією на підставі прогресуючого перебігу , відсутності гострих запальних змін , своєрідної клінічної картини ( чітко окресленого вогнища , як правило , середньо – і ніжнедолевая локалізація).
Найбільш нформатівним ознакою є виявлення атипових і ракових клітин в мокроті , аспіраті бронхів.
Рентгенограма в прямій проекції . Центральний рак легенів.
Пневмонію слід диференціювати з ателектазом легень різноманітного генезу , нагноівающіміся кістами , інфільтративним туберкульозом легень і ексудативним плевритом.
На відміну від згаданих захворювань , для пневмонії характерні гострий початок і швидке протікання, виражені зміни в крові та зворотність патологічних змін у легенях.
Вирішальним методом є бронхоскопія (виявлення пухлини або стороннього предмета), а при плевриті – пункція плеври.
Абсцес легень
Ускладнення:
1. піопневмоторакс,
2. медіастінальна і підшкірна емфізема,
3. емпієма плеври,
4. легенева кровотеча,
5. сепсис,
6. метастатичний абсцес мозку.
Наслідки хвороби.
1. Одужання ,
2. формування залишкової порожнини ,
3. перехід у хронічний абсцес легень з ускладненим вторинним амілоїдозом .
Гангрена легень – прогресуючий обширний некроз і гнильний розпад легеневої тканини , не схильний до чіткого відмежування .
Провідним синдромом є важка гнильна інтоксикація і гостра легенева недостатність.
Загальний стан хворого важкий , температура тіла гектическая , озноб , схуднення , відсутність апетиту. виражені болі в грудях на стороні ураження , які посилюються при кашлі.
Перкуторно на початку захворювання визначається тупість , площа якої швидко зростає ; потім на тлі тупості з’являються ділянки вищого звуку в результаті утворення порожнин. Болючість при перкусії (симптом Зауербуха ) і пальпації ( симптом Кісслінга ) над зоною ураження , яке свідчить про втягнення в процес плеври ( іхорозний плеврит ) . У перші дні пальпаторно визначається посилене голосове тремтіння . Аускультативно – дихання над зоною ураження послаблене або бронхіальне . При утворенні порожнин і голосове тремтіння , і дихальні шуми різко слабнуть внаслідок виключення ураженої зони з дихання .
Лабораторні дані . Зміни з боку загального і біохімічного аналізу крові аналогічні як і при абсцесі легень. Мокрота брудно -сірого кольору , при стоянні дає три шари : верхній – рідкий , пінистий , білуватого кольору , середній – серозний , нижній – гнійний детрит і секвестри легеневої тканини.Рентгенологічне дослідження : до прориву в бронх масивна інфільтрація без чітких меж , яка займає одну- дві частки або більше , з появою на її фоні множинних порожнин , які зливаються між собою.
Емпієма легенів Гангрена легень
Бронхоектатична хвороба
Ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт
Визначення дисемінованого захворювання легень , яке характеризується запаленням і фіброзом легеневого інтерстицію і повітроносних просторів , дезорганізацією структурно функціональних одиниць паренхіми , які призводять до розвитку рестриктивних змін легень , розладів газообміну , прогресуючої дихальної недостатності ( Turner – Warwik , Burrows , Johnson , 1980).
Епідеміологія .У середньому рівень ІФА в структурі бронхолегеневих захворювань складає 3%.
Етіологія .
– Вірусна : вірус гепатиту С , вірус імунодефіциту , аденовіруси
– Екологічні професійні фактори : контакт з металевою і деревини пилом , свинцевим пилом , азбестом , силікатної пилом
– Генетична схильністьПатогенез
.На даний час відомі такі патогенетичні фактори ІФА.
1 . Розвиток персистуючих автоімунних процесів в легеневому інтерстиції . Під впливом невідомого етіологічного фактора на клітинних мембранах альвеол і інтерстиціальної тканини легень відбувається експресія антигенів. В якості ауто- антигенів можуть виступати протеїн легеневої тканини і нативний колаген.
2 . Проліферація і активація альвеолярних макрофагів. Останні беруть активну участь у розвитку запального процесу в інтерстиціальної тканини легень , сприяють росту і проліферації фібробластів. Активовані фібробласти активно синтезують колаген матрикса , еластин , інгібітор протеолітичних ферментів і таким чином викликають фіброз .
3 . Активація нейтрофільних лейкоцитів , еозинофілів , тучних клітин , які виділяючи протеази , лейкотрієни , гістамін , простагландини , мають прозапальний і вредітельний ефект і сприяють фіброзоутворення .
4 . Пошкодження клітин альвеолярного епітелію призводить до продукції фіброзогенних чинників – трансформуючий фактор у .
5 . У розвитку і прогресі захворювання приймають участь лімфоцити. Вони створюють сприятливі умови для розвитку аутоімунних реакцій , активують макрофаги , виробляють лімфокін , який сприяє проліферації фібробластів.
6 . Дисбаланс у системі протеази – антипротеаз , який має місце при ІФА , створює умови для розщеплення колагену і для розвитку фіброзу в інтерстиціальній тканини легенів.
7 . Активація перокіслітельного окислення ліпідів підвищує проникливість лізосомальних мембран , сприяє виходу з них протеолітичних ферментів , стимулюючи розвиток фіброзу.
Класифікація .
Виділяють 4 морфологічних форми ІФА :
1 . Звичайна інтерстиціальна пневмонія – найбільш часта форма ІФА ( 90%). Характеризується набряком , інфільтрацією альвеолярних стінок лімфоцитами , моноцитами , плазматичними клітинами , еозинофілами , появою скупчень фібробластів. Пізніше настає заміщення альвеолоцитов 1 типу альвеолоцитами 2 типу. Нормальна легенева паренхіма заміщається грубою сполучною тканиною.
2 . Десквамативна інтерстиціальна пневмонія ( 5%). При цій формі в порожнині альвеол наявне велика кількість альвеолярних макрофагів , міжальвеолярні перегородки інфільтровані лімфоцитами , еозинофілами , фібробластами .
3 . Гостра інтерстиціальна пневмонія.
Морфологічні зміни при цій формі подібні звичайної інтерстиціальної формі , але захворювання характеризується важким перебігом , має дуже поганий прогноз , летальність досягає 90 %.4 . Неспецифічна інтерстиціальна пневмонія / фіброз . Характеризуються гомогенністю морфологічної картини , інтенсивність запалення , фіброзу в легеневому інтерстиції виражені рівномірно. Ця пневмонія має підгострий перебіг , летальність 11-17 %.
Виділяють гострий і хронічний варіанти ходу ІФА.
Гострий варіант зустрічається рідко і закінчується летально , протягом 2-3 місяців.
При хронічному ходу ІФА виділяють: агресивний варіант ( тривалість життя від 6 місяців до 1 року) , персистуючий варіант (до 4-5 років ) , і медленнопрогресірующій варіант ( тривалість життя до 10 років ) .
Приклади формулювання діагнозу :1 . Ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт , гострий перебіг , дихальна недостатність ІІ ступеня.2 . Ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт , хронічний хід , медленнопрогресірующій варіант , дихальна недостатність ІІ ступеня , декомпенсоване легеневе серце.
Клініка .
1 . Основні скарги – невпинно прогресуюча задишка , сухий кашель , неможливість глибокого вдиху , біль в грудній клітці (під нижніми кутами лопаток ) , схуднення , біль у суглобах , підвищення температури тіла.
2 . Огляд хворого – задишка , ціаноз різної вираженості , симптом ” барабанних паличок ” і ” годинникових скелець”.
3 . Об’єктивне дослідження при аускультації легенів – жорстке дихання , сухі хрипи ( при форсованому диханні кількість хрипів збільшується) , крепітація ; при перкусії – укорочення звуку над ділянкою ураження. Тахікардія , приглушеність тонів серця і акцент ІІ тону над легеневою артерією.Основними ускладненнями ІФА є хронічне легеневе серце , важка дихальна недостатність , тромбоемболія легеневої артерії , ексудативний плеврит , рак легенів. У ходу захворювання виділяють ранню та пізню стадію ІФА. Рання стадія характеризується дихальною недостатністю 1-2 ступеня , скаргами на слабкість , пітливість , артралгіями . Ціанозу ще немає. У легенях вислуховується ніжна крепітація . Пізня стадія проявляється тяжкою дихальною недостатністю , вираженою симптоматикою декомпенсованого легеневого серця. Рентгенограма хворого в прямій проекції .Поліморфні інфільтративні затемнення в нижніх відділах обох легень. Ідіопатичний фіброз альвеоліт . Лабораторні дані .При вираженій дихальній недостатності еритроцитоз і підвищення рівня гемоглобіну.При розвитку декомпенсованого легеневого серця в сечі виявляється помірна протеїнурія , мікрогематурія . При активному процесі в крові виявляють підвищення вмісту серумокоіда , гаптоглобіну , альфа 2 і гамма глобулінів , рівня ЛДГ .
При імунологічному дослідженні крові : зменшення кількості Т – лімфоцитів – супресорів і підвищення Т- хелперів , збільшення загального рівня імуноглобулінів. У лаважной рідини бронхів значна кількість нейтрофілів , еозинофілів , лімфоцитів , альвеолярних макрофагів , підвищена активність протеолітичних ферментів еластази і колагенази .
Рентгенологічне дослідження : посилення легеневого малюнка за рахунок інтерстиціального компонента , спочатку на периферії базальних відділів легень , в міру прогресу захворювання зміни розповсюджуються в апікальному і центральному напрямках. На заключних стадіях хвороби – просвітлення (кісти ) розміром до 1 см в діаметрі. Обмеження рухомий куполів діафрагми і високе їх стояння .
Рентгенограма хворого в прямій проекції .Ідіопатичний фіброз альвеоліт .
З інших інструментальних методів діагностики використовують ангіопульмонографію , сцинтиграфічної дослідження легенів з радіоактивним гелієм , позитронне томографічне сканування легень .
Спірографія : збільшення частоти дихання , зменшення обсягу вдиху , зниження ЖЕЛ , залишкового об’єму легенів , загальної ємності легень , збільшення еластичного опору легень , зниження дифузійної здатності легень . Газовий склад артеріальної крові – гіпоксемія , а пізніше – гіперкапнія . ЕКГ: високі зубці РІІ , ІІІ , V1 , 2 , аVF , ознаки гіпертрофії міокард правого шлуночка , відхилення електричної осі серця вправо .
Лікування . Основні середники : глюкокортикоїди , Д- пеніциламін . Ці препарати призначають з урахуванням фази хвороби. У стадії інтерстиціального набряку і альвеоліту , призначають глюкокортикоїди . Вони мають протизапальний і імунодепресивний ефект , гальмують розвиток фіброзу. Призначають преднізолон 40-50 мг , протягом 3-10 днів , потім знижують дозу протягом 6-8 місяців до підтримуючої ( 2,5-5 мг) , тривалість лікування 18-20 місяців.
При переході в стадію інтерстиціального фіброзу призначають Д- пеніциламін разом з преднізолоном . Початкова доза останнього 15-20 мг на добу. При гострому ходу і загострені хвороби Д- пеніциламін призначають в перший тиждень по 0,3 г на добу , другий – 0,6 г на добу , третій – 1- 2г на добу. Підтримайте доза 0,15-0,3 г на добу 1-2 роки.При виражених імунологічних змінах призначають азатіоприн за такою схемою : 1. 150 мг на добу протягом 1-2 місяців ; потім по 100 мг 2-3 місяці ; а далі по 50 мг 3-6 місяців. Тривалість прийому 1,9 року.
Для видалення циркулюючих імунних комплексів застосовується гемосорбція .
Для зменшення альвеолярного і інтерстиціального набряку призначають верошпірон в дозі 25-75 мг на добу , протягом 10-12 місяців.
Крім того застосовують антиоксиданти ( вітамін Е 0,2-0,6 г; 5% р -н) .
На ранніх стадіях хвороби рекомендується тіосульфат натрію 30% р- н 5-10 мл 10-14 днів .
Лікування пневмонії.
Хворому пневмонією повинна бути призначена рання і адекватна терапія , основним є етіотропна терапія . Основою медикаментозного лікування є антибактеріальна терапія .
Перша категорія НП – у хворих до 60 років , без супутньої патології.
Найбільш частими етіопатогенамі у цієї категорії хворих є : пневмокок , гемофільна паличка , мікоплазма , легионелла , хламідія .
Рекомендуються в емпіричній терапії – сучасні макроліди ( кларитроміцин – Клабакс , спіраміцин , азитроміцин , рокситроміцин ) , тетрацикліни ( доксоціклін ) , комбіновані препарати , які містять напівсинтетичні пеніциліни і інгібітори в- Лактази . Термін лікування 10-14 днів .
Кларитроміцин ( Клабакс ) – призначається по 250- 500мг два рази на добу , курс лікування становить 2-3 дні з моменту стабілізації стану хворого та нормалізації температури.
Азитроміцин – в перший день призначають одноразово всередину 500мг , від 2 до 5 діб по 250 мг один раз на добу.
Спіроміцін – призначають перорально по 3млн МО 3 рази на день 10 днів .
Рокситроміцин – призначають всередину по 150мг два рази на день , у важких випадках – по 300мг два рази на день всередину . Курс лікування 7-10 днів. Препаратами другого ряду в лікуванні цієї категорії хворих на НП є тетрацикліни , зокрема доксициклін . Він призначається по 100мг всередину один раз на день , курс лікування 8-12 днів
Друга категорія НП – у хворих з супутньою патологією та / або у віці 60 років і більше , при можливості амбулаторного лікування.
Основні етіопатогени : пневмокок , гемофільна паличка , стафілокок , грамнегативні аероби .
Найбільш ефективні схеми емпіричної терапії – поєднання нових макролідів з цефалоспоринами ІІ – III генерації.
Найбільш ефективними є Офрамакс , цефокситин , цефотаксим , цефоперазон .
Призначають по 1 граму 2-4 рази на день внутрішньом’язово 8-14 днів .
Клотрімоксазол (ранкотрім ) : ( триметоприму 80мг + сульфометоксазолу 200мг ) . Його призначають по 2 таблетки двічі на добу від 5-6 до 10-15 днів. Вводиться внутрішньовенно по 5- 10мл .
При неефективності цих препаратів застосовують іміпенем ( циластатин ) . У легких випадках вводиться по 250мг кожні 6 годин ( 1гр на день) внутрішньовенно. У випадках середньої тяжкості – по 500мг кожні 8 годин ( 1.5 грами на добу ) внутрішньовенно. При важких формах пневмонії вводять по 500мг кожні 6 годин ( 2 грами на день). Вища добова доза – 4 грами .
Третя категорія НП- це хворі , яким більше 60 років , які потребують госпіталізації , але без інтенсивної терапії.
Найчастішими патогенами є : стафілокок , легионелла , хламідія , грамнегативні аероби та респіраторні віруси. У даному випадку потрібна парантеральная терапія , особливо в перші дні захворювання . Після 3-5 днів лікування можливий перехід на пероральне застосування антибіотиків ( ступеньчатая терапія). Рекомендуються макроліди у поєднанні з цефалоспоринами ІІ – III генерації ( верцеф , Офрамакс ) або захищеними пеніцилінами ( аугментін. ) .
При змінах імунологічного статусу призначають азатіоприн за такою схемою : 150мг / добу протягом 1-2 місяців , потім по 100мг / добу протягом 2-3 місяців , далі підтримуюча доза 50мг / добу протягом 3-6 місяців. Тривалість прийому азатіопріну становить 1.9 року.
Використовують верошпирон у добовій дозі 25- 75мг . Тривалість лікування 10-12 місяців. Він зменшує альвеолярний та інтерстиціальний набряк .
Крім того рекомендуються антиоксиданти ( вітамін Е – по 0.2 – 0.6г 50 % розчину на добу). На ранніх стадіях хвороби застосовують натрію тіосульфат в / в 5- 10мл 30% розчину протягом 10-14 днів .
Найчастішими патогенами є : стафілокок , легионелла , хламідія , грамнегативні аероби та респіраторні віруси. У даному випадку потрібна парантеральная терапія , особливо в перші дні захворювання . Після 3-5 днів лікування можливий перехід на пероральне застосування антибіотиків ( ступеньчатая терапія). Рекомендуються макроліди у поєднанні з цефалоспоринами ІІ – III генерації ( верцеф , Офрамакс ) або захищеними пеніцилінами ( аугментін. ) . При легіонелезной пневмонії ефективним є поєднання макролідів з рифампіцином . Енханцін ( амоксіцілііа 250мг + клавуланової кислоти 125мг ) призначають по 1-2 таблетки кожні 8 годин, протягом 8-12 днів .
Четверта категорія НП – характеризується важким перебігом , потребує термінової госпіталізації та проведенні інтенсивної терапії , оскільки смертність при ній досягає 50%.
Спектр мікробної флори залишається таким же , як і у попередньої категорії хворих з частим приєднанням Pseudomonas aeruginosa .
Протягом перших днів інтенсивної терапії до вказаних вище антибіотиків додають аміноглікозиди – гентаміцин ( 3-5мк/кг/сут ) або амікацин ( 15мк/кг/сут ) .
Пропонується декілька схем лікування ВП у пацієнтів з легким та середнім ступенем тяжкості при ранньому початку захворювання і відсутності факторів ризику. Можлива монотерапія цефалоспоринами ІІ і III генерації ( офромакс ) , захищеними пеніцилінами , фторхінолонами ( Цифран , Заноцин ) , ін’єкційними макролідами .
– Кліндаміцин + Азтреонам
– Кліндаміцин + Ванкоміцин
– Бета – лактами + Ванкоміцин
– Фторхінолони ( Заноцин , Цифран ) + Рифампіцин
– Фторхінолони ( Заноцин , Цифран ) + Рифампіцин
Азтреонам ( азактам ) – вводиться внутрішньовенно і внутрішньом’язово кожні 8 години, середня добова доза 3-6 грами.
Ванкоміцин – внутрішньовенно з інтервалом 8-12 годин середня добова доза 30мг/кг/суткі , максимальна 3г/суткі .
Рифампіцин – застосовують всередину по 0.15 грам 2 рази на день , внутрішньом’язово по 1.5 – 3мл , кожні 8-12 годин.
У випадках нозокоміальної пневмонії грибкової етіології призначають амфотеріцин внутрішньовенно з інтервалами в 72 години , середня добова доза становить 0.25-1мг/кг маси тіла і флуцітозон всередину з інтервалом у 6 годин, середню добову дозу 50-100мг/кг маси тіла.
Імунодефіцитними пневмонія – рекомендуються цефалоспорини III – IV покоління ( Офрамакс ) у поєднанні з аміноглікозидами ІІ – III покоління ( гентаміцин , тоброміцін , сізоміцін , амікацин ) . Тривалість антибактеріальної терапії пневмоній складає 7-14 діб і триває 3 добу після нормалізації температури.
Аспіраційна пневмонія – лікування пневмоній ефективно при застосуванні аміноглікозидів ( гентаміцин) або цефалоспоринів III – IV покоління ( цефотаксим , Офрамакс ) у поєднанні з метронідазолом внутрішньовенно. Застосовують також енханцін , метіціклін , оксацилін , флуклоксацілін , амоксицилин
Основні терміни призначення антибактеріальної терапії.
– Пневмококова пневмонія – 3 дні після падіння температури.
– Стафілококові пневмонії – 14-21 день.
– Пневмонії атипові ( легионелла , мікоплазма ) -21 день.
· Пневмонії ускладнені абсцедуванням – 42-56 діб.
Патогенетичне лікування хворих пневмонією направлене на :
1) Нормалізацію тонусу бронхолегечной мускулатури ( еуфілін , теофілін , беротек , вентолін , сальбутамол , тощо ) .
2 ) Корекцію мембранних порушень ( вітамін Е всередину по 1 капсулі 2 – 3 рази на день протягом 2 – 3 тижнів , або внутрішньом’язово по 1 мл на день).
В якості дезінтоксикаційних заходів при важких пневмоніях використовують внутрішньовенне введення гемодезу (400 мл 1 раз на день) , ізотонічного розчину натрію хлориду , 5% розчин глюкози , а також лікування коферментами ( кокарбоксилазой , гідроксольфосфатом , ліпоєвої кислотою) .
Симптоматичне лікування хворих пневмонією передбачає призначення :
1) жарознижуючі і болезаспокійливих засобів , протизапальних препаратів ( ацетилсаліцилова кислота , парацетамол , метіндол – ретард , вольтарен , анальгін ) .
2 ) Серцево – судинних засобів ( сульфокамфокаін , кордіамін , серцевих глікозидів ) .
Ускладнення негоспітальної пневмонії :
– Плеврити ;
Лівобічний косто-діафрагмальний ексудативний плеврит.
– Емпієма плеври ;
– Деструкція (абсцес ) ;
– Гострий респіраторний дисстрес -синдром ;
– Гостра дихальна недостатність ;
– Вторинна бактеріемія , сепсис ;
– Перикардит , міокардит та ін
Найбільш важливим , в тому числі і з точки зору планування антибактеріальної терапії є гнійно – деструктивні ускладнення захворювання. Лікування їх проводиться згідно загальноприйнятих схем .
При знижені температури тіла хворим на пневмонію призначають фізіотерапевтичне лікування . При вираженій активності запалення призначають УВЧ , при розсмоктуванні – СВЧ і хвилі ( ДМХ ) дециметровие , також індуктотермію . Одночасно з фізіотерапією призначають ЛФК .
Диспансеризація . Хворі , які перенесли пневмонію , виписані з клінічним одужанням , спостерігаються у 2-й групі диспансерного спостереження протягом 6 місяців. Перше спостереження призначають через 1 місяць , друге – через 3 місяці , третє – через 5 місяців після виписки із стаціонару.
Диспансерне спостереження включає клінічний огляд , загальний аналіз крові , дослідження крові на СРБ , сіалові кислоти , фібриноген . Під час третього відвідування проводиться рентгенологічне дослідження.
За відсутності патологічних змін перехворів пневмонією переводиться в 1 -у групу , при наявності відхилень від норми він залишається в 2 -й групі диспансерного обліку протягом року для завершення подальших оздоровчих заходів .
Прогноз . При негоспітальних пневмоніях прогноз сприятливий , після лікування наступає повне одужання. При нозокоміальних пневмоніях особливо в реанімаційних відділеннях , летальність досягає 40-50 %. Вірусна грипозна геморагічна пневмонія навіть на тлі антибіотикотерапії часто закінчується летальним результатом.
Профілактика . Специфічної профілактики немає. Необхідні засоби по підвищенню активності факторів неспецифічної резистентності та специфічної імунологічної реактивності . Це досягається систематичним заняттям спортом , дихальною гімнастикою , повноцінним збалансованим харчуванням з достатньою кількістю вітамінів , мікроелементних препаратів , особливо тих , які містять цітопротектори , – вітаміни А , Е , мікроелемент селен.
Рекомендована література :
1 . Пульмонологія . Національне керівництво. ГЕОТАР -Медіа , 2009 р. – 1024 с.
2 . Клініко – фармакологічні основи сучасної пульмонології . Видавництво: Біном . Лабораторія знань , 2010 р. – 360 с.
3 . The Merck Manual . Керівництво по медицині. Діагностика та лікування . / Гол. ред. Марк Х. Бірс ; пров. з англ. під ред. А. Г. Чучалін. – Литтерра , 2011 . – 3695 с.
4 . Внутрішні хвороби: керівництво до практичних занять з факультетської терапії : навч. посібник / під ред. В.І. Подзолкова . – М.: ГЕОТАР -Медіа , 2010 . – 640 с.
5 . Стандарти діагностики та лікування внутрішніх хвороб. 5- е вид. / За ред. Б. І. Шулутко , С. В. Макаренко. – Медкнига ЕЛБІ -СПб , Ренкор ,
2009 р. – 704 с.
6 . Диференціальний діагноз внутрішніх хвороб / За ред. А. В. Виноградова . – Медичне інформаційне агентство , 2009 р. – 912 с.
7 . Пульмонологія . Глобальний альянс . / За ред. В. М. Мавродий . Видавець А. Ю. Заславський , 2009 р. – 80 с.
8 . 100 клінічних розборів . Внутрішні хвороби. 100 Cases in Clinical Medicine / За ред. П. Джон Ріс , Джеймс Паттісон , Гуїн Вільямс. – ГЕОТАР -Медіа , 2009 р. – 320 с.
9 . Довідник з пульмонології / Под ред. А. Г. Чучалина , М. М. Ільковича – ГЕОТАР -Медіа , 2009 р. – 1024 с.
