ПНЕВМОНІЯ:
ЕТІОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ,КЛАСИФІКАЦІЯ, ДІАГНОСТИКА, АНТИБАКТЕРІАЛЬНА ТЕРАПІЯ
(ПРОЕКТ КЛІНІЧНИХ НАСТАНОВ) 2013
Професор Звершхановський Фелікс Андрійович
Шифр МКХ-10:
Ø J-12,0 вірусна пневмонія, не класифікована в інших рубриках;
Ø ј 13.0 пневмонія, спричинена Streptococcus pneumoniae ;
Ø ј 14.0 пневмонія, спричинена Heamophilus influenzae;
Ø ј 15.0 бактеріальна пневмонія, не класифікована в інших рубриках;
Ø ј 16.0 пневмонія, спричинена іншими інфекційними агентами, не класифікованими в інших рубриках;
Ø ј 17.0 пневмонія внаслідок хвороб, класифікованих в інших рубриках;
Ø ј 18.0 пневмонія, збудник не уточнений.
Документ відрізняється наступністю, тому кардинальних змін в ньому немає – основні підходи залишилися колишніми, невеликі зміни з’явилися в розділах класифікації, чутливості основних збудників інфекцій нижніх дихальних шляхів (НДШ), внесені корекції до деяких підходів в лікуванні; також з’явилися нові глави: «Пневмонія у вагітних» і «Пневмонія на тлі грипу».
В Україні в 2010 р., за даними офіційної статистики, захворюваність дорослих на пневмонію склала 519,7 на 100 тис. населення, а смертність — 10,3 на 100 тис. населення, тобто померло майже 2 % з тих, хто захворів на пневмонію.
Такі показники зіставні з даними, що характеризують епідеміологічну ситуацію щодо захворюваності на пневмонію в розвинених країнах світу, яка становить від 4,7 до 12 випадків на 1 тис. населення, смертність – від 2-3 до 25%.
В Україні середня тривалість лікування хворого на пневмонію у стаціонарі становила 14,42 дня, що приблизно у 2 рази більше, ніж у розвинених країнах.
Класифікація пневмонії
(R. Wunderink, G. Mutlu, 2006; зі змінами)
Негоспітальна пневмонія
1. Негоспітальна пневмонія у пацієнтів із відсутністю виражених порушень імунітету
2. Негоспітальна пневмонія у пацієнтів із вираженими порушеннями імунітету
а)синдром набутого імунодефіциту (ВІЛ/СНІД)
б) інші захворювання/патологічні стани.
3. Аспіраційна пневмонія
Госпітальна пневмонія
1. Власно госпітальна пневмонія
2. Вентилятор-асоційована пневмонія
3. Госпітальна пневмонія у пацієнтів із вираженими
порушеннями імунітету
а) у реципієнтів донорських органів;
б) у пацієнтів, що отримують цитостатичну терапію
4. Аспіраційна пневмонія
Під негоспітальною пневмонією (НП) слід розуміти гостре захворювання, що виникло в позалікарняних умовах (за межами стаціонару або пізніше 4 тижнів після виписки із нього, або було діагностовано в перші 48 годин від моменту госпіталізації) та супроводжується симптомами інфекції нижніх дихальних шляхів (лихоманка; кашель; виділення мокротиння, можливо гнійного; біль у грудях;задишка) і рентгенологічними ознаками нових вогнищево-інфільтративних змін у легенях за відсутності очевидної діагностичної альтернативи.
Пневмонія з важким перебігом – це особлива форма захворювання різної етіології, яка проявляється тяжким інтоксикаційним синдромом, гемодинамічни ми змінами, вираженою дихальною недостатністю та/або ознаками тяжкого сепсису або септичного шоку, характеризується несприятливим прогнозом та потребує інтенсивної терапії.
Виділено 3 ступеня тяжкості –
Ø легка (госпіталізації в стаціонар не потребує);
Ø середня (необхідна госпіталізація в терапевтичне або пульмонологічне відділення стаціонару)
Ø важка (показана госпіталізація у відділення реанімації та інтенсивної терапії).
ЕТІОПАТОГЕНЕЗ ПНЕВМОНІЇ
Виділяють 4 шляхи інфікування, які з різною частотою зумовлюють розвиток пневмонії:
Ø аспірація вмісту ротоглотки;
Ø вдихання аерозолю, що містить мікроорганізми;
Ø гематогенне поширення мікроорганізмів з позалегеневого вогнища інфекції (ендокардит з ураженням тристулкового клапана, септичний тромбофлебіт вен таза);
Ø безпосереднє поширення інфекції з уражених тканин сусідніх органів (наприклад, абсцес печінки) або внаслідок інфікування під час проникних поранень грудної клітки.
ОСНОВНІ ЗБУДНИКИ НЕГОСПІТАЛЬНИХ ПНЕВМОНІЙ
Ø Streptococcus pneumoniae, Heamophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae, Legionella pneumophila.
Ø У 33–48% пацієнтів з НП II–III клінічних груп виявляють мікст–інфекцію, найчастіше — поєднання S. pneumoniae або H. influenzaeз атиповими збудниками.
Ø На міжспалаховий період на частку атипових збудників припадає біля 30% випадків НП.
Ø Пневмонія, викликана Legionella pneumophila, часто має дуже тяжкий перебіг і потребує госпіталізації пацієнта у відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ).
Ø Chlamydia pneumoniae викликає НП у пацієнтів різних вікових категорій,
Ø Mycoplasma pneumoniae є збудником НП переважно у осіб молодого віку, які відвідують організовані колективи.
Виявлення в харкотинні нехарактерних мікроорганізмів (streptococcus viridans, staph.epidermidus,enterococcus spp.,neisseria spp.,candida spp.) Свідчить про контамінацію досліджувального матеріалу мікрофлорою верхніх дихальних шляхів.
Діагностика негоспітальної пневмонії грунтується на:
Ø виявленні загальних (слабкість, адинамія, зниження апетиту, лихоманка)
Ø та локальних респіраторних (кашель, виділення харкотиння, задишка, біль в грудях) симптомів,
Ø а також фізикальних даних (притуплений або тупий перкуторний звук, ослаблене або жорстке бронхіальне дихання, фокус дзвінких дрібнопухирцевих хрипів та/або крепітації).
Ø Типові лабораторні зміни (лейкоцитоз із зрушенням лейкоцитарної формули вліво, збільшена ШОЕ) вказують на наявність запалення в організмі хворого, але не дають можливості діагностувати його локалізацію.
Ø Рентгенографія органів грудної клітки повинна проводитись в двох проекціях (передньозадній та боковій). Діагностика пневмонії передбачає виявлення вогнищево-інфільтративних змін в легенях у поєднанні з відповідною сиптоматикою інфекції нижніх дихальних шляхів.
Ø При невідомій локалізації запального процесуя доцільно виконувати знімок у правій боковій проекції. В практичній роботі повноформатна плівочна рентгенографія може бути замінена крупнокадровою флюорографією або цифровою флюорографією, яка в таких випадках виконується в аналогічних проекціях.
Ø Рентгеноскопія в теперішній час не є обов’язковою і, тим більше, первинною методикою рентгенологічного дослідження хворих на пневмонію.
Рентгенологічне дослідження слід проводити:
Ø на початку захворювання і не раніше ніж через 14 днів після початку антибактеріального лікування. Воно може бути виконане і в більш ранні терміни при виникненні ускладнень або суттєвій зміні клінічної картини захворювання.
Ø Додаткове рентгенологічне дослідження (рентгенотомографію, комп’ютерну томографію) доцільно проводити для диференціальної діагностики в разі ураження верхніх часток легень, лімфатичних вузлів, середостіння, при зменшенні об’єму частки легені, при абсцедуванні, а також при неефективності попередньої антибактеріальної терапії.
Ø Мікробіологічне дослідження при пневмонії спрямоване на виявлення збудника захворювання в матеріалі, отриманого з вогнища інфекції.
Ø Матеріал для дослідженя необхідно збирати до початку антибактеріальної терапії. Стандартними методами дослідження є бактеріоскопія пофарбованих за Грамом мазків мокротиння та засів мокротиння, яке отримане при глибокому відкашлюванні.
Ø Діагностична цінність результатів мікробіологічного дослідження мокротиння оцінюють як високу, якщо кількість виявленого в ньому потенційного збудника становить 106 КУО/мл.
Ø У пацієнтів з важким перебігом негоспітальної пневмонії обов’язковим є проведення мікробіологічного дослідження крові (необхідно взяти 2 зразки венозної крові з різних вен з інтервалом 10 хв і більше).
Ø Гази артеріальної крові. Гіпоксемія (SaO2 менше 90% або PaO2 нижче
Ø Серологічна діагностика негоспітальної пневмонії, що спричинена Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae і бактеріями роду Legionella, не розглядається як обов’язковий метод дослідження і має переважно епідеміологічний рівень діагностики.
Ø Пропонують використовувати імуноферментний тест з визначенням в сечі специфічного розчинного антигену та полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР).
Ø Сьогодні досить швидко розповсюджується новий метод діагностики інфекційних захворювань —полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР). Цей метод може бути перспективним для виявлення таких збудників, як M. pneumoniae і C. pneumoniae, а також респіраторних вірусів, в тому числі вірусу грипу A (H1N1–Каліфорнія).
“ВЕЛИКІ” критерії важкого перебігу негоспітальної пневмонії:
Ø потреба в проведенні штучної вентиляції легень;
Ø швидке прогресування вогнищево-інфільтративних змін в легенях – збільшення розмірів інфільтрації більше ніж на 50% протягом найближчих двох діб;
Ø септичний шок або необхідність введення вазопресорних препаратів протягом більше чотирьох годин;
“Малі” критерії важкого перебігу негоспітальної пневмонії:
Ø частота дихання 30 за одну хвилину та більше;
Ø порушення свідомості;
Ø SaO2 менше 90% (за даними пульсоксиметрії), РaO2 нижче
Ø систолічний артеріальний тиск нижче
Ø двобічне або багаточасткове ураження легень, порожнини розпаду, плевральний випіт.
За важкий перебіг негоспітальної пневмонії свідчить наявність у хворого не менше двох “малих” або одного “великого” критерію, кожен з яких достовірно підвищує ризик розвитку летального наслідку.
Рекомендації експертів Європейського респіраторного товариства (ERS) та Європейського товариства з клінічної мікробіології та інфекційних хвороб (ESCMID) щодо важкості перебігу пневмоній грунтуються на шкалі CRB (Lim et al. 2003):
Ø confusion (порушення свідомості);
Ø respiratory rate (чд) ≥ 30 / хв;
Ø blood pressure (САТ < 90 або ДАТ<
Ø вік ≥ 65 років.
Ø При відсутності ознак важкості – лікування амбулаторне, при наявності 1-2 ознак – лікування в стаціонарі, 3-4 ознак –невідкладна госпіталізація в ВРІТ (Романовских А.Г . , Синопальников А.И. , 2006).
Діагноз НП є визначеним за наявності у хворого рентгенологічно підтвердженої вогнищевої інфільтрації легеневої тканини та 2 клінічних ознак:
Ø гострий початок захворювання з підвищення температури тіла > 38 С;
Ø кашель із виділенням харкотиння;
Ø фізикальні ознаки (притуплений або тупий перкуторний звук, ослаблене або жорстке бронхіальне дихання, фокус дзвінких дрібнопухирцевих хрипів і /або крепітації);
Ø Лейкоцитоз (>10.10 9/л) і /або паличкоядерний зсув (>10%).
За відсутності або неможливості отримати рентгенологічне підтвердження вогнищевої інфільтрації в легенях діагноз вважається неточним/невизначеним. Діагноз встановлюють із урахуванням даних епідеміологічного анамнезу, скарг хворого та наявності фізикаль них ознак.
Припущення про наявність НП малоймовірне у хворих з лихоманкою, скаргами на кашель, задишку, виділення харкотиння та/або біль у грудях за відсутності фізикальних ознак і неможливості проведення рентгенологічного обстеження органів дихання. Розподіл пацієнтів на 4 клінічні групи зберігся, проте в новому проекті пневмонія у хворих 1-ї та 2-ї груп трактуется як захворювання легкого перебігу, 3-ї групи – як середньої тяжкості, 4-ї – як важкого. В амбулаторних умовах можна проводити лікування пацієнтів 1-ї та 2-й клінічних груп.
До 1-ї групи відносяться пацієнти з НП, для яких в західних країнах використовують термін «в інших відносинах здорові люди »: не мають сопутніх захворювань, факторів ризику, не отримували в попередні 3 міс. (90 днів) ≥ 2 добових доз антибіотиків, до другої групи відносять хворих з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації. Це пацієнти з факторами ризику: -супутніми захворюваннями (клінічновираженою серцевою недостатністю, ХОЗЛ, нирковою або печінковою недостатністю, патологією ЦНС,онкопатологією, кахексією), які отримують системну терапію кортикостероїдами (≥ 10 мг преднізолону), а також хворі, які в попередні 3 міс отримували антибіотики.
До третьої групи відносять хворих з нетяжким перебігом захворювання, які потребують госпіталізації у терапевтичне відділення за медичними (наявність несприятливих прогностичних факторів) або за соціальними показаннями;
До четвертої групи відносять хворих на негоспітальну пневмонію важкого перебігу, які потребують госпіталізації у ВРІТ.
Згідно до вітчизняних рекомендацій, для лікування НП використовують 3 основні класи антибактеріальних препаратів — β-лактамні антибіотики, макроліди і респіраторні фторхінолони.
Ці препарати в якості монотерапії або в комбінації дозволяють досягти клінічного ефекту та ерадикації збудника протягом 10-15 днів. 80% пневмоній повинні лікуватись амбулаторно.
У пацієнтів з НП першої групи найчастішими етіопатогенами є Streptocjccus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamidiapneumoniae, Респіраторні віруси.
Для пацієнтів першої групи лікуванням вибору є пероральна терапія одним препаратом – амоксициліном або макролідним антибіотиком. Перевагу віддають амоксициліну, оскільки він більш активний у порівнянні з макролідами щодо пневмокока.
Якщо після початку терапії амоксициліном немає ефекту протягом48-72 годин, то препарат замінюють на макролідний антибіотик і переглядають питання про необхідність госпіталізації. Якщо терапію починали з макролідного антибіотика, то в разі неефективності його замінюють на амоксицилін або респіраторний фторхінолон.
У хворих з НП другої групи в якості можливих збудників розглядають Streptocjccus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Staphylococcos aureus, Moraxella catarrhalis, родину Enterobacterіaceae, Респіраторні віруси.
Пацієнти другої групи також отримують лікування амбулаторно, у вигляді пероральної антибіотикотерапії одним препаратом. Потенційними збудниками пневмонії в цій групі можуть бути пневмокок і представники сімействаEnterobacteriaceae. Препаратами вибору є захищені амінопеніциліни. Це перш за все амоксицилін / клавуланат або цефалоспорин 2-го покоління -цефуроксиму аксетил.
Якщо ці препарати неефективні протягом 48-72годин, до них додають макролід або комбінацію замінюють респіраторним фторхінолоном (левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин). Парентеральне введення антибактеріальних препаратів пацієнтам 1-ї та 2-й клінічних груп показано тільки в разі порушень всмоктування (хворим, що перенесли резекцію кишечника, з асцитом будь-якої етіології). Кращий препарат в данному випадку – цефтриаксон в силу зручності прийому (2г/ добу внутрішньовенно або внутрішньом’язево).
У хворих з НП третьої групи в якості можливих збудників розглядають Streptocоccus pneumoniae, Hemophilus influenzae, атипові збудники, родину Enterobacterіaceae, респіраторні віруси.
Для пацієнтів 3-ї клінічної групи (які потребують лікування в умовах стаціонару) препаратами 1-й лінії є – внутрішньовенне або внутрішньом’язове введення ахищених амінопеніцілінів або цефалоспоринів III покоління в поєднанні з макролідом (перорально, якщо є порушення всмоктування – парентеральний прийом). Можлива альтернатива фторхінолон III–IV покоління внутрішньовенно.
У хворих з НП четвертої групи (госпіталізовані у ВРІТ з тяжким перебігом захворювання) в якості можливих збудників розглядаютьStreptocоccus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Staphylococcos aureus, родину Enterobacterіaceae, Pseudomonas spp, полімікробні асоціації, респіраторні віруси.
Пацієнтам четвертої групи за відсутності ризику того, що захворювання викликане синьонійною паличкою (виснаження, муковісцідоза, бронхоектази, тривалий прийом кортикостероїдів та ін), призначають комбіновану парентеральну терапію захищеним амінопеніциліном або цефалоспорином 3-го покоління в поєднанні з макролідним антибіотиком внутрішньовенно . В якості альтернативи застосовують респіраторний фторхінолон.
Якщо є підозра, що захворювання викликане синьогнійною паличкою, призначають антисиньогнійний цефалоспорин третього-четвертого покоління (цефтазидим, цефоперазон, цефепім) в поєднанні з аміноглікозидами або макролідом.
На думку експертів IDSA/ATS критеріями стабілізації клінічного стану пацієнта є :
• температура тіла 37,8°С и нижче;• частота серцевих скорочень 100 за 1 хв і меньше;
• частота дихальних рухів 24 за 1 хв і меньше;
• САТ – ≥90 мм рт. ст.; насичення артеріальної крові киснем (SaO2 )≥90% або напруження кисню в артеріальній крові (PaO2)>
• здатність приймати препарати внутрішньо;
• відсутність порушення свідомості
У пацієнтів з нетяжким перебігом НП антибактеріальна терапія може бути завершена після досягнення стійкої нормалізації температури тіла протягом 3 – 5 днів. У таких випадках тривалість лікування складає, як правило, 7 – 10 днів. При мікоплазовій або хламідійній пневмонії тривалість антибактеріальної терапії сягає в середньому 10 – 14 днів, а при легіонельозній – 21 день.
СТУПІНЧАСТА АНТИБАКТЕРІАЛЬНА ТЕРАПІЯ ХВОРИХ НА НП
Ø нормальна температура тіла під час двох послідовних вимірювань з інтервалом 8 годин;
Ø позитивна динаміка інших симптомів захворювання;
Ø зменшення вираженості задишки;
Ø відсутність порушення всмоктування в травному тракті;
Ø непорушена свідомість;
Ø згода пацієнта на пероральний прийом препарату.
Ø Як правило, можливість переходу на пероральне застосування антибіотику виникає через 2 – 4 дні від початку лікування.
Використання інших небактеріальних засобів при НП (імуномодуляторів, вітамінів, антигістамінних, протигрибкових препаратів) не виправдано (Л.В. Богун, И.Г. Березняков 2005)
