Принципи діагностики, лікування та догляду за хворими з пневмонією в умовах амбулаторії сімейної практики. Порядок організації та проведення медико-соціальної експертизи втрати працездатності та проведення диспансеризції.
Пневмонія – поліетіологічне вогнищеве інфекційно-запальне захворювання легень із залученням у патологічний процес респіраторних відділів з обов¢язковою наявністю внутрішньоальвеолярної запальної ексудації.
Етіологія та патогенез. Здорові люди мають достатній імунний захист від збудників пневмонії, тому при контакті з хворим на пневмонію виникають легкі ознаки гострого респіраторного захворювання. Відомо, що навіть така класична причина гострої пневмонії як пневмококи, паличка Фрідлєндера виявляється майже у 40 % практично здорових людей (безсимптомне бактеріоносійство). Якщо раніше майже єдиним збудником гострої пневмонії вважався пневмокок, то зараз, хоч він і не втратив своєї актуальності, суттєву роль стали відігравати умовно-патогенні організми (гноєтворні коки та грамнегативні бактерії, власне кажучи, представники нормальної мікрофлори дихальних шляхів, при чому в окремих випадках ці мікроорганізми набувають ознак вірулентності та атипова внутрішньоклітинна флора). За етіологією пневмонії поділяють на: пневмококові, стрептококові, стафілококові, фрідлєндеровські, аденовірусні, рикетсіозні, мікоплазмені, паразитарні та грибкові.
Для виникнення гострої пневмонії крім етіологічних агентів необхідний певний комплекс патогенетичних факторів: певний шлях попадання інфекції, порушення захисних механізмів дихальних шляхів і послаблення імунологічних захисних сил організму. Найчастіше мікроорганізми, що викликають гостру пневмонію, попадають в легені такими шляхами:
І) вдихання з повітрям;
ІІ) аспірація з носової і ротової порожнини;
ІІІ)гематогенне поширення з віддалених вогнищ інфекції;
ІУ) безпосереднє розповсюдження з сусідньої інфікованої ділянки тканини чи в результаті проникнення через поранення грудної клітки.
Класифікація.
За етіологією:
1. Бактеріальна, вірусна, мікоплазмена (з вказівкою збудника).
2. Обумовлена фізичними чи хімічними факторами.
3. Алергічна.
4. Змішана.
5. Невизначеної етіології.
За патогенезом:
1. Первинна (виникає в раніше здорових легенях, обумовлена чутливим збудником).
2. Вторинна (розвивається на ґрунті змін, які існували в легенях або в інших органах і сприяли умовам виникнення пневмонії): на фоні хронічних неспецифічних захворювань легень, недостатності кровообігу, інфаркту легень, після операцій, після травм, токсичної дії газів на фоні злоякісних пухлин легень, алергічних, автоімунних і т.п.
За клініко-морфологічними проявами:
1. Крупозна (часткова, плевропневмонія).
2. Бронхопневмонія (міліарна, вогнищева, зливна).
3. Інтерстиціальна.
За перебігом:
1. Гостра.
2. Затяжна.
3. Рецидивуюча.
За локалізацією:
1. Права легеня: верхня частка, нижня частка, середня частка.
2. Ліва легеня: верхня частка, нижня частка.
3. Двобічна.
За ступенем важкості: вкрай важка, важка, середньої важкості, легка.
Через методичні труднощі та обмежену цінність методів етіологічної верифікації захворювання розроблено класифікацію пневмоній з урахуванням особливостей інфікування. Згідно з цією класифікацією розрізняють таки види пневмоній:
1. Негоспітальна пневмонія (НП).
2. Внутрішньогоспітальна, або нозокоміальна пневмонія (ВП).
3. Аспіраційна пневмонія.
4. Пневмонія в осіб з тяжкими дефектами імунітету (вроджений імунодефіцит, ВІЛ-інфекція, ятрогенна імуносупресія).
Кожен з цих видів пневмоній зумовлений цілком конкретним і досить обмеженим переліком етіопатогенів, що дозволяє успішно проводити лікування, яке ґрунтується на емпіричному підході, ще до одержання результатів мікробіологічного дослідження харкотиння.
Діагностика.
Етіологічна та патогенетична різнорідність пневмонії обумовлює особливості її клінічного перебігу, який залежить від інфільтративного ущільнення легеневої тканини і супроводжуючих легеневих симпомокомплексів (бронхоспастичного, обтураційного, легеневого нагноєння, запального ураження плеври, дихальної недостатності та ін.), а також від вираженості загальних запальних і інтоксикаційних явищ, реакції серцево-судинної, нервової та інших систем. В той же час для всіх пневмоній найбільш характерними симптомокомплексами є синдром запальної інфільтрації легеневої тканини, бронхіальної обструкції та ендогенної інтоксикації.
1. Скарги. Основними скаргами хворих на пневмонію є кашель, виділення харкотиння, болі в грудній клітці, задишка. Інтенсивність кашлю і його характер залежать від етіопатогенетичних особливостей пневмонії. В перші дні хвороби кашель, як правило малопродуктивний (сухий), в міру розвитку запалення легень кашель пом’якшується, з’являється харкотиння, а потім кашель зовсім проходить. Харкотиння може містити прожилки крові або може бути рівномірно забарвлене кров’ю. Інколи характер її визначають як “іржаве харкотиння”. Неприємний гнильний запах харкотиння свідчить про тяжке ускладнення – абсцес або гангрену легень. Болі в грудній клітці при пневмонії бувають поверхневими і глибокими. Поверхневі болі обумовлені найчастіше міжреберною міалгією і нейропатією. Ці болі обмежені зоною окремих міжреберних м’язів, які посилюються при пальпації міжребер¢їв при дихальних рухах, при деяких рухах скелетної мускулатури. Глибокі болі найчастіше вказують на їх плевральну природу, бувають дуже інтенсивними. Нерідко вражається діафрагмальна плевра, що може проявитися ознаками “гострого живота”. Задишка, як суб’єктивний прояв може спостерігатися при частому малопродуктивному кашлі, сильних болях в грудній клітці особливо на вдисі, при зменшенні дихальної поверхні легень у випадку масивного запалення легеневої тканини. До характерних ознак, що супроводжують перебіг пневмонії, належать загальна слабість, пітливість, підвищення температури, зниження апетиту, нудота, інколи блювота. У ослаблених хворих (діти, люди похилого віку) можуть виникнути розлади свідомості.
2. Анамнез. Для пневмонії характерний гострий початок з підвищенням температури тіла, задишкою, відчуттям “закладеності” або болю в грудях при диханні. Поступово наростає інтоксикація. З кінця першої доби захворювання з’являються кашель з виділенням харкотиння.
3. Дані об’єктивного обстеження. Огляд хворого дозволяє виявити ознаки дихальної недостатності: ціаноз, почащене поверхневе дихання, участь в акті дихання допоміжної мускулатури, а якщо в патологічний процес залучається плевра, то про це можна здогадатися по характерній вимушеній позі хворого – він лежить на хворому боці і стримує дихання. При фізичному дослідженні легень, при синдромі запальної інфільтрації виявляється на стороні ураження відставання грудної клітки в акті дихання, вкорочення перкуторного звуку, посилення голосового тремтіння та бронхофонії, жорстке або бронхіальне дихання, вологі хрипи різного калібру.
4. Дані спеціального обстеження. Максимум зусиль необхідно спрямувати на мікробіологічне дослідження харкотиння з метою етіологічної діагностики пневмонії. При аналізі рентгенологічних даних оцінюють обсяг, гомогенність ураження легеневої тканини, вираженість реакції плеври, зв¢язок з дренуючим бронхом. При дослідженні гемограми – наявність лейкоцитозу або лейкопенії, паличкоядерного нейтрофільозу.
РИС 1. Рентгенограма хворого на НП, білатеральна інфільтрація.
Рис.2. Рентгенограма хворого на НП в поеднанні з туберкульозом.
 |
Рис.1 Рентгенограма та скенограма хворого на важку полісегментарну правобічну негоспітальну пневмонію
Диференційна діагностика проводиться з такими захворюваннями, як туберкульоз легень, ексудативний плеврит, інфаркт легень, рак легень, гострий апендицит, кардіогенний набряк легень, а також пневмоніти при системних васкулітах та дифузних захворюваннях сполучної тканини.
Ускладнення захворювання. До них відносять ті випадки, коли розвивається плеврит, абсцедування, пневмоторакс, емпієма плеври, набряк легень. З боку серцево-судинної системи: гостра серцева недостатність, гостре легеневе серце. З боку центральної нервової системи: деліріозний синдром, токсична і гіпоксична енцефалопатії, менінгізм, менінгіт, набряк мозку.
Лікування пневмонії.
Лікування негоспітальної пневмонії. При проведенні емпіричного антибактеріального лікування НП виділяють чотири категорії хворих з урахуванням віку пацієнта, важкості перебігу, наявності супутньої патології.
І категорія. НП у хворих до 60-ти років, без супутньої патології.
ІІ категорія. НП у хворих з супутньою патологією або у віці 60-ти років і більше, можливе амбулаторне лікування.
ІІІ категорія. НП, що потребує госпіталізації хворого, але ще не вимагає інтенсивної терапії.
ІУ категорія. НП, що потребує термінової госпіталізації хворого, проведення інтенсивної терапії.
Позалікарняні пневмонії лікуються, здебільшого, амбулаторно. Вирішуючи питання про госпіталізацію, потрібно керуватися такими критеріями: 1) вік понад 60 років; 2) наявність супутніх захворювань (хронічні обструктивні захворювання легень, цукровий діабет, хронічна ниркова недостатність, хронічна серцева недостатність, хронічні захворювання печінки); попередні госпіталізації у поточному році з приводу запалення легень, підозра на абсцедування, аспірацію та ін.; 3) фізичні дані: (ЧД>30 хв., діастолічний тиск < 90 мм рт.ст., температура тіла >38,80 С, лейкоцити < 4х109; гематокрит – < 30 %; або гемоглобін < 9 г/л; зменшення кількості тромбоцитів); 4) зміни в інших органах і системах: септичні артрити; менінгіти; ознаки сепсису, метаболічний ацидоз (Табл.. 1).
Таблиця 1
Моделі лікування негоспітальної пневмонії
|
Категорія пневмонії |
Вірогідний збудник |
Препарати, що рекомендуються в емпіричній терапії |
І категорія |
S. pneumoniae H. influenzae M. pneumoniae Legionella C. pneumoniae |
Нові макроліди (азитроміцин, кларитроміцин, спіраміцин, рокситроміцин), тетрацикліни (доксициклін), β – лактами/інгібітори β-лактамаз (уназин, амоксиклав, аугментин) |
ІІ категоріяСупутні захворювання – ХБ, цукровий діабет, захворювання серця і судин, можливий алкоголізм |
S. pneumoniae H. influenzae S. aureus M. catarrhalis Грамнегативні аероби |
Нові макроліди + цефалоспорини ІІ-ІІІ генерації. Макроліди + β-лактами з інгібіторами β-лактамаз
|
|
ІІІ категорія Найчастіше виникає в осіб віком понад 60 років, потребує госпіталізації. За позитивного ефекту за 5 днів можливий перехід на пероральне застосування антибіотиків |
Аспіраційна орофарингеальна флора Грамнегативні аероби Legionella spp. S. aureus Chlam. pneumoniae Респіраторні віруси |
Нові макроліди + цефалоспорини ІІ-ІІІ генерації. Макроліди + β-лактами з інгібіторами β-лактамаз. Фторхінолони. При легіонельозній пневмонії – макроліди + рифампіцин.
|
ІУ категоріяТермінова госпіталізація, інтенсивна терапія, бо смертність сягає 50 %. |
Спектр аналогічний пневмоніям ІІ, ІІІ категорій. Часте приєднання Ps. aeruginosa |
Цефалоспорини ІІ-ІІІ генерацій. Антипсевдомонадні пеніциліни + фторхінолони або кліндаміцин. Цефалоспорини ІІ-ІІІ генерацій + макроліди. Хворим з вираженими деструктивними змінами, ризиком розвитку сепсису доцільно призначити карбопенеми (іміпенем, меропенем) глікопептиди (ванкоміцин) |
Рис 2. Схема лікування негоспітальної пневмонії 1 категорії в амбулаторних умовах з використанням сучасних макролідів (кларитроміцин, перорально).
Рис 3. Схема лікування негоспітальної пневмонії 3 категорії в умовах денного стаціонару з використанням сучасних макролідів (перорально) та бета-лактамів (амоксицілін, парентерально).
Ефективність емпіричної терапії оцінюють через 72 години після початку лікування. Основними критеріями є нормалізація температури тіла або тенденція до її зниження, зменшення ознак інтоксикаційного синдрому.
За відсутності позитивних змін призначають антибіотики відповідно до результатів мікробіологічного дослідження, або рекомендують препарати альтернативного ряду (іншого, ніж застосовувався) (Табл. 2).
Лікування внутрішньогоспітальної, аспіраційної пневмонії проводиться лікарями стаціонара, оскільки вони розвиваються в умовах перебування хворого в лікарні.
Для успішного проведення етіотропної антибактеріальної терапії пневмонії важливим є застосування лікарських засобів, що поліпшують бронхіальний дренаж, – стимуляторів сурфактантної системи легень (аброксол), муколітиків (ацетилцистеїн), бронхолітиків при бронхоспазмі, імуномодуляторів (див. лікування ХБ), антиоксидантів (вітамін Е, есенціале), протикашльових при сухому надсадному кашлі, протизапальних препаратів при болях, підвищенні температури тіла вище 39-40° частка С, а також серцево-судинних засобів (сульфокамфокаїн, кордіамін).
Таблиця 2
Антибактеріальні препарати, що найчастіше
застосовуються для лікування пневмоній в Україні
|
Назва препарату |
Форма випуску, разова, добова доза |
|
Природні та напівсинтетичні пеніциліни |
|
|
Бензилпеніцилін |
Суха речовина для ін’єкцій 5 00 000; 1 000 000; ОД у флаконі. По 1 000 000 – 3 000 000 ОД з інтервалом 4 год |
|
Бензилпеніцилін пролонгований (екстенцилін) |
Суха речовина для ін’єкцій 600 000; 1 200 000; 2 400 000 ОД |
|
Ампіциліну гідрохлорид (ампіцилін) |
Капс. 500 мг. Разова доза 0,5-1,0 г, добова до 4 г. Флакони для ін’єкцій по 500 мг, 1,0 г. Добова доза – до 6 г |
|
Ампіциліну натрієва сіль |
Флакон для приготування суспензії 250, 500 мг. Разова доза 500 мг, максимальна добова – 8 г |
|
Ампіциліну тригідрат |
Таблетки 250 мг, капсули 250 мг. Добова доза – 4 г |
|
Оксациліну натрієва сіль |
Таблетки 750 мг. Флакон 750 мг. Добова доза – 3-6 г |
|
Ампіцилін+оксацилін (ампіокс) |
Капс. 250 мг. Добова доза 2-4 г |
|
Ампіцилін+сульбактам (уназин) |
Таблетки, порошок для суспензії. В 1 таблетці 375 мг діючої речовини, флакон для ін’єкцій по 750 мг; 1,5 г, 3,0 г діючої речовини. Добова доза – до 3 г |
|
Амоксицилін+клавуланова кислота (амоксиклав) |
Таблетки 625 г, суспензія (форте) 6,25 г/100 мл флак., 200 мл суспензії для прийому всередину 3,12 г, 100 мл флакон сухої речовини для приготування розчину до ін’єкцій 600 мг. Добова доза до 2,5 – 3 г |
|
Амоксицилін+клавуланова кислота (аугментин) |
Суха речовина для приготування сиропу 156 мг/5 мл, 312 мг/5 мл. Суха речовина для ін’єкцій 600 мг, 1,2 г у флаконі. Добова доза до 2,5 – 3 г |
|
Амоксицилін (амоксицилін КМП, хіконцил, флемоксин солютаб) |
Капс., таблетки 125, 250-500 мг. Краплі всередину 60 мл (5 мл/125 мг) в одній дозованій ложці 5 мл містяться 125 мг діючої речовини. Добова доза до 2 г |
|
Цефалоспорини |
|
|
І покоління |
|
|
Цефазолін натрію |
Флакони для ін’єкцій по 250 мг, 500 мг, 1 г. Разова доза – 1-2 г. Максимальна доза – 6 г |
|
Цефалексин |
Капсули, в 1 капсулі 250 мг. Добова доза 1-2 г, максимальна доза – 4 г |
|
ІІ покоління |
|
|
Цефадроксілу моногідрат (дурацеф) |
Таблетки 1 г, капсули 750 мг, флакони 5 мл 375 мг. Разова доза 750 мг, добова – 1,5 г |
|
Цефамандол (мандол) |
Суха речовина для ін’єкцій 500 мг, 1 г, 2 г. Разова доза – 0,5-1,0 г, добова – 1,5-3 г, максимальна – 12 г |
|
Цефуроксиму аксетил (зіннат) |
Таблетки 0,125 г, 0,25 г, 0,5 г, суспензії (в 5 мл міститься 0,125 або 0,25 г цефуроксіма аксетіла). Добова доза – 1,0 г |
|
Цефуроксим (зинацеф) |
Суха речовина для ін’єкцій 0,75 – 1,5 г, 1,5 г в/м, в/в, добова доза – 1,5 – 4,5 г |
|
Цефаклор (цефклор) |
Капсули 0,25 г, 0,5 г, суспензія, у 5 мл міститься 0,125 або 0,25 цефаклору, максимальна доза – 1,5 г на добу |
|
ІІІ покоління |
|
|
Цефотаксим (клафоран) |
Суха речовина для ін’єкцій 1,0 г, добова доза – 4 г, максимальна добова доза – 6 г |
|
Цефтриаксон (лонгацеф) |
Суха речовина для ін’єкцій 1,0 г, добова доза – 1-2 г, максимальна добова доза – до 4 г |
|
Цефтизоксим (цефізокс, епоцелін) |
Суха речовина для ін’єкцій 500 мг, 1 г. добова доза – 4 г, максимальна добова доза – 9-12 г |
|
Цефтазидим (фортум, міроцеф, тазидим) |
Ампули для ін’єкцій по 250 мг, 500 мг, 1,0 г, 2,0 г, добова доза –2г, максимальна добова доза – до 6,0 г |
|
ІУ покоління |
|
|
Цефепім (аксепім) |
Флакони для в/в ін’єкцій 0,5 г, 1,0 г, 2,0 г, добова доза – 2-4 г |
|
Цефпіром |
Флакони для в/в ін’єкцій 0,5 г, 1,0 г, добова доза – 1-2 г |
|
Макроліди |
|
|
Азитроміцин (сумамед) |
1 таблетка містить 125 мг; 6 таблеток в упаковці; 1 таблетка містить 500 мг; 3 таблетки в упаковці; 1 капсула містить 250 мг; 6 капсул в упаковці; 5 мл сиропу містять 100 мл; 1 флакон в упаковці; 5 мл сиропу-форте містять 200 мг; 1 флакон в упаковці. Разова доза 125-500 мг один раз на добу |
|
Спіраміцин (роваміцин) |
Таблетки по 1,5 млн, пакети з гранулами для перорального прийому по 1,5 млн, 0,75 млн, 0,375 млн У важких випадках добова доза – до 9 млн |
|
Кларитроміцин (клацид, фромілід, клабакс) |
1 таблетка містить 250 мг 5 мл суспензії містять 125 мг; порошок для приготування суспензії до прийому всередину: 1,5 г у флаконі по 60 мл або 2,5 г у флаконі по 100 мл. Середня доза складає 250 мг 2 р. на добу. Максимальна доза – до 1,0 на добу |
|
Рокситроміцин (рулід) |
Таблетки 150 мг, 300 мг. Добова доза – 300 мг за 1 або 2 прийоми |
|
Мідекаміцин (макропен) |
Таблетки 400 мг. Флакони з сухою речовиною для приготування суспензії містять 115 мл, в 5 мл (1 дозована ложка) містяться 175 мг. Добова доза – 1,6 г |
|
Еритроміцин |
Таблетки 0,1; 0,2; 0,5 г. Флакони для ін’єкцій 0,5; 1,0 г. Максимальна доза не більше 4,0 г |
|
Тетрацикліни |
|
|
Доксициклін (вібраміцин) |
Капсули 100 мг. Добова доза в 1-й день – 200 мг, у наступні – 100 мг. Ампули для в/в ін’єкцій, 1 амп. (5 мл) містить 100 мг діючої речовини |
|
Метацикліну гідрохлорид (метациклін) |
Капсули 300 мг, добова доза не більше 1,2 г |
|
Лінкозаміди |
|
|
Кліндаміцину гідрохлорид (далацин С) |
Капсули 75 мг, 150 мг, 300 мг |
|
Кліндаміцину фосфат (далацину С фосфат) |
Ампули: 2 мл 300 мг, 4 мл 600 мг, 6 мл 900 мг, добова доза – 900-2700 мг |
|
Лінкоміцину гідрохлорид (лінкоміцин) |
Капсули: 1 капсула містить 0,25 мг лінкоміцину гідрохлориду. Флакони для в/м або в/в ін’єкцій містять 0,5 г діючої речовини. Добова доза – 1,5 г, може бути збільшена до 2,4 г |
|
Карбапенеми |
|
|
Іміпенем/циластатін (тіенам) |
Флакони по 500 і 750 мг для в/в ін’єкцій. Добова доза – до 4 г залежно від ступеня важкості. препарат для в/в введення |
|
Меропенем |
Флакони по 500 і 750 мг для в/м і в/в ін’єкцій. Добова доза – до 4 г залежно від ступеня важкості. препарат для в/м введення, можна в/в |
|
Монобактами |
|
|
Азтреонам (азактам) |
Флакони для ін’єкцій по 1,0 та 2,0 г. Добова доза – до 8,0 г |
|
Фторхінолони ІІ покоління |
|
|
Офлоксацин (таривід) |
Таблетки № 10 по 200 мг, розчин для інфузій 100 мг, 200 мг, добова доза – 200 мг, 400 мг, 800 мг |
|
Ципрофлоксацин (ципринол, ципробай) |
Таблетки 250 мг, 500 мг, разова доза 250-500 мг, добова – табл. 0,5-1,0 г. Розчин для ін’єкцій: 10 мл/100 мг, разова доза – 100-200 мг, добова доза – 200-400 мг |
|
Пефлоксацин (абактал) |
Таблетки 400 мг, ампули 5 мл/400 мг, добова доза – 800 мг |
|
Фторхінолони ІІІ покоління |
|
|
Левофлоксацин (таванік) |
Таблетки 250 мг, 500 мг, флакони 100 мл/500 мг, добова доза – 500 мг |
|
Фторхінолони ІУ покоління |
|
|
Моксифлоксацин (авелокс) |
Таблетки 400 мг, флакони 100 мл/400 мг, добова доза – 400 мг |
|
Аміноглікозиди |
|
|
Гентаміцин (гентаміцину сульфат) |
Ампули для в/м ін’єкцій по 1 мл (20 мг) і 2 мл (40 мг). Добова доза – 3-5 мг/кг |
|
Мономіцин |
Флакони для ін’єкцій по 0,25 г (250000 од), 0,5 г (500000 од) діючої речовини. Добова доза – до 1,0 г на добу |
|
Тобраміцину сульфат (бруламіцин) |
Флакони для в/в або в/м ін’єкцій, що містять 40, 50, 75, 80 мг діючої речовини. Добова доза – 5 мг/кг в 3-4 прийоми |
|
Амікацину сульфат (амікацин) |
Ампули 2 мл/100 мг, для в/в або в/м ін’єкцій по 2 мл, що містять 100 або 500 мг діючої речовини. Добова доза до 15 мг/кг за 2-3 прийоми |
|
Інші |
|
|
Ванкоміцин (ванкоцин) |
1 флакон містить 0,5 г або 1,0 г ванкоміцину. Добова доза – 2,0 г |
|
Рифампіцин |
Капсули 400 мг, 200 мг, 150 мг. Суспензія 60, 100 мл. У 300 мл – 5 мг. Добова доза – до 1,2 г |
|
Сульфаметоксазол + триметоприм (бісептол, КО-тримазол) |
Таблетки 480, 960 мг, гранулят для суспензії – флакон 10 мл, 5 мл – 240 мг. Добова доза – 100 мг/кг |
|
Метронідазол |
Таблетки 400 мг, 600 мг, 250 мг, 750 мг, 1,2 г, флакон 100 мл – 1 мл – 5 мг, 5 мл – 1 мл – 5 мг, ампули 20 мл, 1 мл – 5 мг, суспензія всередину 5 мл – 200 мг. Добова доза – 1-1,5 г |
Експертиза працездатності. При пневмонії встановлюється тимчасова непрацездатність на час хвороби.
Диспансеризація. Хворі, що перенесли пневмонію і виписані з клінічним видужанням спостерігаються в ІІ гр. протягом 6 місяців. Перше обстеження призначають через 1 місяць, друге – через 3 місяці, третє – через 5 місяців після виписки зі стаціонару. Диспансерне обстеження включає в себе клінічний огляд, загальний аналіз крові, ревмопроби. Під час третього відвідування робиться рентгенологічне дослідження. При відсутності патологічних змін хворий переводиться в І гр., а при наявності змін залишається в ІІ гр. протягом року для проведення подальших оздоровчих заходів.
Реабілітація. Може проводитися в 2, 3 і навіть 4 етапи залежно від структури надання пульмонологічної допомоги та важкості перенесеної пневмонії, різних обтяжуючих факторів. Найбільш розповсюджена двохетапна схема реабілітації: стаціонар – поліклініка, яка використовується при типовому, неускладненому перебігу пневмонії. При цьому на поліклінічному етапі проводиться комплекс лікувально-профілактичних заходів – ранкова гімнастика, дихальні вправи, масаж, сауна, при необхідності – фізіотерапія, рекомендується прийом адаптогенів та інших засобів, які підвищують імунологічну та загальну реактивність.
До хворих, які перенесли важкі, розповсюджені, ускладнені форми пневмонії, можуть бути застосовані 3 або 4 етапні схеми реабілітації (стаціонар – реабілітаційний центр – поліклініка, стаціонар – реабілітаційний центр – санаторій – поліклініка). До відновних заходів, які проводяться в реабілітаційному центрі належать неспецифічна протизапальна та симптоматична терапія, фізіотерапевтичне лікування, ЛФК, масаж та ін.
Затверджено
наказ МОЗ України
від 03.07.2006 № 433
ПРОТОКОЛ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
ХВОРИМ НА НЕГОСПИТАЛЬНУ ПНЕВМОНІЮ
Код МКХ X: J18
Умови надання медичної допомоги
В амбулаторіях та поліклініках (І–ІІ рівень) медична допомога надається хворим на негоспітальну пневмонію І групи (з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, без супутньої патології та «модифікуючих» факторів ризику появи окремих збудників) або ІІ групи (з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, з наявністю супутньої патології та/або інших «модифікуючих» факторів).
В стаціонарі (ІІ–ІІІ рівень) — хворим на негоспітальну пневмонію ІІІ групи (хворі на НП з нетяжким перебігом, які потребують госпіталізації у терапевтичне або пульмонологічне відділення за медичними (наявність несприятливих прогностичних факторів) або соціальними показаннями) та ІV групи (з тяжким перебігом, які потребують госпіталізації у відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ).
Ознаки та критерії діагнозу захворювання
Діагноз пневмонії встановлюється за наявності у хворого рентгенологічно підтвердженої вогнищевої інфільтрації легеневої тканини та не менше 2 клінічних ознак із нижченаведених:
· гострий початок захворювання з температурою тіла вище 38 °С;
· кашель з виділенням мокротиння;
· фізикальні ознаки (притуплений або тупий перкуторний звук, ослаблене або жорстке бронхіальне дихання, фокус дзвінких дрібнопухирцевих хрипів та/або крепітації);
· лейкоцитоз (більше 10·109/л) та/або паличкоядерний зсув (більше 10%).
Перелік та обсяг медичної допомоги на амбулаторно-поліклінічному етапі:
— Діагностичні дослідження та консультації:
1.Клінічне обстеження (обов’язкове – О) —кожні 3 дні.
2. Рентгенографія органів грудної клітки у 2-х проекціях (О) – двократно ( перед початком та після закінчення лікування).
3. Лабораторне обстеження (загальний аналіз крові (О) —двократно ( перед початком та після закінчення лікування); бактеріологічне дослідження мокроти (факультативне- Ф) однократно (перед початком лікування)
4. Консультація пульмонолога (Ф) та лікаря по профілю супутньої патології (Ф) —за необхідністю.
— Лікувальні заходи:
1.Антибактеріальна терапія (пероральний прийом препаратів протягом 7–10 днів)
– для хворих І групи препарати вибору: амоксицилін або кларитроміцин; альтернативні препарати: доксициклін .
– для хворих ІІ групи препарати вибору: амоксицилін/клавуланова або цефуроксиму аксетил; альтернативні препарати: кларитроміцин або моксифлоксацин.
2. Симптоматична терапія — за необхідністю.
Перелік та обсяг медичної допомоги на стаціонарному етапі:
— Діагностичні дослідження і консультації:
1. Клінічне обстеження (О) — щоденно.
2. Рентгенографія органів грудної клітки у 2-х проекціях (О) або томографія (Ф) — перед початком та після закінчення лікування, а також по необхідності.
3. Лабораторне обстеження: загальний аналіз крові (О) — перед початком та після закінчення лікування, а також по необхідності; загальний аналіз сечі (О) та біохімічні дослідження крові (О) — однократно перед початком лікування (при відхиленнях від норми – повторно); бактеріологічне дослідження мокроти та крові (О)- двократно перед початком лікування та по необхідності
4. Консультація пульмонолога (О) та лікаря по профілю супутньої патології(О) – 2 рази на тиждень та по необхідності. Для хворих ІV групи нагляд реаніматолога (О) та пульмонолога (О) щоденно
-Лікувальні заходи:
1.Антибактеріальна терапія (парентеральне застосування препаратів протягом 10–14 днів)
– для хворих ІІІ групи препарати вибору: амоксицилін/клавуланова кислота або цефтриаксон в поєднанні чи ні (+) з еритроміцином; альтернативні препарати: левофлоксацин.
– для хворих ІV групи препарати вибору: цефтриаксон або амоксицилін/клавуланова кислота в поєднанні з еритроміцином; альтернативні препарати: левофлоксацин в поєднанні з цефтриаксоном.
– При підозрі на P.aeruginosa препарати вибору: ципрофлоксацин в поєднанні цефтазидимом або амікацином; альтернативні препарати: цефтазидим в поєднанні з амікацином або меропенем .
2. Патогенетична та симптоматична терапія — в залежності від клініко-рентгенологічних або лабораторних проявів захворювання
Критерії ефективності лікування
Оцінку ефективності антибактеріальної терапії препаратами вибору необхідно проводити через 48–72 год від початку лікування. Основний критерій ефективності — зменшення вираженості інтоксикації та зниження температури тіла хворого, відсутність ознак дихальної недостатності. Якщо на початку лікування у пацієнта були відсутні ці прояви захворювання, слід орієнтуватися на його загальний стан та показники загального клінічного аналізу крові (кількість лейкоцитів, ШОЕ). За наявності позитивної динаміки наведених показників продовжують призначену антибактеріальну терапію. Якщо у пацієнта зберігаються висока лихоманка та інтоксикація або симптоматика прогресує, то лікування слід вважати неефективним, антибактеріальний засіб замінити на інший (альтернативні антибіотики).
Середня тривалість лікування в залежності від тяжкості перебігу та етіології захворювання складає від 7–10 до 14–21 дня.
Очікувані результати — одужання (відсутність будь-яких проявів захворювання) або покращання (суттєве зменшення вираженості клініко-рентгенологічних або лабораторних ознак захворювання — для хворих ІІІ–IV групи) .
Медична реабілітація здійснюється паралельно з лікуванням. При легкому і неускладненому перебігу пневмонії реабілітація може проводитися вдома з забезпеченням лікарського спостереження і кваліфікованого лікування. Госпітальний етап обов’язковий для хворих пневмонією тяжкого перебігу, з ускладненнями, для ослаблених хворих, осіб літнього і старечого віку.
Доцільно виділяти наступні реабілітаційні групи: пацієнти в стані повного клінічного видужування; хворі з залишковими проявами пневмонії у вигляді неповністю розсмоктаного інфільтрату або з вогнищевим пневмофіброзом; хворі з залишковими астеноневротичними порушеннями; хворі на хронічний бронхіт, ХОЗЛ та БА, які перенесли пневмонію.
В залежності від показань цим хворим слід призначати різні фізіотерапевтичні методи (високочастотну терапію, аплікації парафіну, озокеріту, пелоїдотерапію), клімато-, водо- або бальнеотерапію, лікувальну фізкультуру, масаж грудної клітки та інше.
Диспансерне спостереження за реконвалесцентами повинно тривати не менш 12 місяців. Хворі на хронічний бронхіт, ХОЗЛ та БА, які перенесли пневмонію, підлягають безтерміновому диспансерному спостереженню.
МЕДИКО – СОЦІАЛЬНА ЕКСПЕРТИЗА
В ПОЛІКЛІНІЧНІЙ СПРАВІ
Клінічне обстеження хворих перед направленням на МСЕК.
В випадках безуспішного лікування і сумнівного трудового прогнозу лікуючий лікар представляє хворого на ЛКК з метою визначення показів до направлення його на медико-соціальну експертну комісію (МСЕК) для встановлення інвалідності. В таких випадках важливим є комплексне обстеження хворих і правильне, юридично обґрунтоване оформлення медико – експертної документації (направлення на МСЕК Ф.008, виписки із історії хвороби, амбулаторної карти, лабораторні, інструментальні обстеження і т.п.). В направленні на МСЕК та у виписці з карти стаціонарного хворого детально відображається анамнез життя і професійний маршрут за роки до захворювання. Відмічається про працевлаштування або навчання хворого іншій професії до направлення на МСЕК. В описанні скарг та об’єктивного статусу необхідно вказати їх позитивну або негативну динаміку протягом всього періоду спостереження у поліклініці, детально вказати проведене лікування. Подаються необхідні дані лабораторного обстеження та функціональних методів обстеження в динаміці. Діючим законодавством встановлені терміни направлення хворих на МСЕК не пізніше 4 місяці з дня виникнення непрацездатності або 5 місяців тимчасової непрацездатності протягом останніх 12 місяців при повторних захворюваннях, а також при одному і тому ж захворюванні, при захворюванні туберкульозом – не пізніше 10 місяців з дня наступлення тимчасової непрацездатності. Продовження лікарняного листка на МСЕК для лікування часто дає позитивні результати.
Для вирішення питання про працездатність хворого вимагається правильне формування діагнозу, в якому необхідно відобразити:
1. Вираженість морфологічних змін;
2. Характер і важкість порушених функцій;
3. Етіологію захворювання;
4. Характер протікання захворювання.
1. Визначення стану морфологічних змін необхідно для того, що саме морфологічні зміни часто мають основне значення для характеристики динаміки патологічного процесу, а звідси і для визначення клінічного прогнозу та для працездатності хворого. Наприклад, при поширеному трансмуральному інфаркті міокарда прогноз буде менш благоприємнішим, ніж при інтрамуральному інфаркті міокарду.
2. Характер і важкість порушених функцій. Праця являється результатом діяльності (функції) всього організму людини, тому під час клінічного обстеження важливо уточнити характер, важкість порушення функції як органа (системи), що являється ведучим в картині захворювання, так і всього організму в цілому.
Одна із особливостей клінічного обстеження хворих полягає в тому, що хворі які направляються на МСЕК, часто вже мають певну установку: одні рахують себе інвалідами (деколи без достатніх на це даних) і хочуть, щоб їх признали такими, тому можуть перебільшити свої скарги. Інші бажають залишатись на своїй роботі і хочуть, щоб на МСЕК признали їх працездатними, а тому скривають прояви хвороби. Лікарі повинні підтвердити ( або не підтвердити) скарги хворого даними об’єктивного обстеження. Все це відноситься не тільки до основного, но і супутніх захворювань. Тому клінічне обстеження повинно бути з детальними лабораторними, рентгенологічними, фізіологічними і іншими дослідженнями. Всі дані отримані від хворого, потрібно підтвердити документальними даними – виписки із історії хвороби, висновками комісій, медичними довідками, даними з місця роботи і т.п..
3. Етіологія захворювання. Виявлення етіології захворювання, може бути ведучим при експертизі працездатності хворого, так як від причини виникнення патологічного процесу деколи залежить клініко – трудовий прогноз. Уточнення етіологічного фактору може вирішити і друге важливе питання експертизи – встановити причину інвалідності. Так, наприклад енцефалопатія може бути різної етіології – травматична, токсична, постінфекційна та ін. Від уточнення етіології в даному випадку залежить визначення причини інвалідності; каліцтво на роботі, професійне або загальне захворювання.
4.Характер перебігу захворювання. Врахування характеру перебігу захворювання може мати вирішальне значення при винесенні експертного рішення. При повільно прогресуючому захворюванні або при відносно стабільному характері патологічного стану, клінічний: а відповідно трудовий прогноз є благоприємнішим при не прогресуючому патологічному процесу.
Однією із важливих особливостей експертного обстеження являється його комплексність. Тобто повинні бути враховані всі патологічні зміни, які є у хворого а також компенсаторні механізми, що розвинулись. Одночасно з уточненням клінічної характеристики стану хворого, для винесення експертного рішення, не менш важливо виявити характер праці хворого, умови його роботи по основній спеціальності. В ряді випадків праця являється стимулом, що сприяє розвитку компенсаторних механізмів організму, і таким чином лікувальним фактором.
При деяких захворюваннях клініко – трудовий прогноз може бути позитивним тільки в тих випадках, коли хворий може здійснювати рекомендації лікарсько – профілактичних заходів. Наприклад, харчовий режим і дієту при захворюванні органів травлення, систематичні ін’єкції інсуліну при цукровому діабеті.
При необхідності для уточнення соціального фактору треба мати копії трудових книжок, виробничі характеристики, акти матеріально-побутових умов та ін.
Таким чином всю первинну документацію на хворого, що направляється на МСЕК підготовлюють лікарсько – контрольні комісії лікувально-профілактичних закладів. Заключення МСЕК є і юридичним актом, тому до лікарів-експертів МСЕК і відповідно лікарів членів лікарсько -контрольних комісій, ставляться особливі вимоги при реєстрації даних, отриманих при обстеженні. В акті МСЕК ( документ, що відображає результати обстеження в МСЕК) чітко заповнюють всі графи. Дані обстеження логічно зв’язують із скаргами і анамнезом, а діагноз відповідно обгрунтовують результатами обстежень. Трудові рекомендації є наслідком аналізу як медичних, так і соціальних факторів, тому рішення про групу інвалідності – це логічне, остаточне заключення, винесене на основі всіх отриманих при обстеженні даних, з врахуванням законодавчих положень.
Отже, клінічно – експертне обстеження хворих складається із двох етапів: перший – вивчення хворого в лікувальному закладі, нагляд за перебігом патологічного процесу, проведення необхідних лікувально-профілактичних заходів та врахування їх наслідків, обстеження всіх функцій органів і систем лікарями необхідних клінічних спеціальностей. Другий етап – обстеження в МСЕК, вивчення матеріалів із лікувально – профілактичних закладів, науково-дослідних інститутів і т.п., обстеження лікарями – спеціалістами МСЕК. І як завершення всього процесу обстеження, колегіальне обговорення з врахуванням всіх представлених даних і винесення експертного рішення.
В практиці часті випадки, коли виникає необхідність до експертного обстеження із метою уточнення стану хворого і клінічного прогнозу. В тих випадках МСЕК направляє хворого в лікувальний заклад для додаткового обстеження, для консультації з лікарями в спеціалізованих медичних відділеннях, закладах. Додаткові обстеження необхідні в тих випадках, коли експерти МСЕК не згідні з діагнозом або прогнозом лікуючих лікарів.
Як показує практика, основними причинами, які знижують ефективність взаємодії лікувально – профілактичних закладів і лікарсько -контрольних комісій з медико – соціальими експертними комісіями є :
– направлення хворих без проведення необхідного лікування;
– направлення хворих без спроб раціонального працевлаштування;
– направлення хворих без необхідних лабораторних та інструментальних обстежень;
– направлення хворих з неуточненим діагнозом;
– несвоєчасне направлення хворих на МСЕК;
– необгрунтоване направлення хворих на МСЕК
Своєчасність направлення хворого на МСЕК є надзвичайно важливим моментом. Перш ніж направити хворого на МСЕК, лікар повинен використати всі можливості відновлювального лікування, спробувати раціональне працевлаштування хворого, що може допомогти уникнути встановлення інвалідності. Поряд з передчасним направленням хворих до МСЕК трапляються випадки направлення з запізненням.
Слід пам’ятати, що підставою для направлення хворого на МСЕК є виникнення у хворого ознак інвалідності, а не закінчення 4-місячного терміну лікування з тимчасовою непрацездатністю. Лікар у випадку несприятливого трудового прогнозу повинен приступити до підготовки документів на МСЕК раніше зазначеного строку. Це дозволить скоротити терміни тимчасової непрацездатності і своєчасно приступити до розробки індивідуальної програми реабілітації інваліда.
Наш досвід показує, що дуже важливим при направленні хворого на МСЕК є детальне обстеження хворого в лікувально-профілактичних заходах (ЛПЗ) і правильність оформлення всіх документів. Там де ЛКК лікувально-профілактичних закладів правильно оформляють всю необхідну документацію виникає менше проблем із додатковими обстеженнями хворих вже в процесі огляду на МСЕК. Це не дає підстав до скарг і нарікань зі сторони хворих та інвалідів.
Направлення хворих на МСЕК проводиться у всіх випадках ( при первинному і повторному освідченні) лікувально-профілактичними закладами по місцю проживання хворого або по місцю лікування.
При визначенні у хворого в ЛПЗ стійкої втрати працездатності заповнюється спеціальне “направлення на МСЕК” ф. 088/у/, яке затверджується ЛКК. З метою правильного визначення трудового прогнозу, вирішення питання направлення хворого на МСЕК, крім всебічного медичного обстеження, ЛКК лікувально-профілактичних закладів повинна детально вивчити професійно-виробничі дані працюючого хворого.
“Направлення на МСЕК” і інші документи про результати спеціальних досліджень і аналізів, що підтверджують і обгрунтовують признаки інвалідності і клініко-трудовий прогноз, направляється ЛПЗ безпосередньо на МСЕК.
Видавати на руки хворим акти обстежень, виписки із історій хвороби і інші медичні документи для МСЕК забороняється.
Освідчення хворих, які по стану здоров’я, згідно заключення ЛПЗ не можуть з’явитися на МСЕК, проводиться на дому або в ЛПЗ по місцю лікування хворого.
Оформлення направлення на МСЕК
Бланки “направлення на МСЕК” виготовляються органами охорони здоров’я, зберігаються в лікувально-профілактичних закладах і повинні точно відповідати встановленій формі (звітна форма 088/у/), затверджена МОЗ України.
“Направлення на МСЕК” заповнюється членами ЛКК і затверджується головою ЛКК (див. додаток).
В “направленні на МСЕК” відображаються наступні дані:
Пункт 1. Прізвище, ім’я, по-батькові (повністю).
Пункт 2. Рік народження.
Пункт 3. Повна адреса проживання.
Пункт 4. При повторному переогляді вказується група інвалідності.
Пункт 5. Місце роботи ( вказується організація, завод і т.д., а також відділ,
цех і т.д.).
Пункт 6. Адрес місця роботи.
Пункт 7. Основна професія.
Пункт 8. Посада при направленні на МСЕК.
Пункт 9. Назва ЛПЗ, який направляє хворого на МСЕК.
Пункт 10. З якого часу хворий знаходиться під наглядом даного ЛПЗ.
Пункт 11. Динаміка перебігу захворювання, що призводить до зниження працездатності. При первинному освідченні відображаються початкові симптоми захворювання, час їх виникнення, особливості перебігу патологічних процесів на всіх стадіях розвитку захворювання. Обов’язково відмічаються дати загострення захворювання, проходження амбулаторного і стаціонарного лікування та їх результати. При повторному освідченні на МСЕК, в обов’язковому порядку відображається динаміка захворювання за період від часу попереднього освідчення.
Пункт 12. Кількість днів, непрацездатності на роботі по хворобі за останні 12 місяців. Вказується, з якого по яке число і місяць, знаходився на лікарняному листку і з якого захворювання. Відмічаються тільки дні, пропущені по тимчасовій непрацездатності. Якщо лікарняний листок видавався для продовження санаторно-курортного лікування, це також відмічається.
Пункт 13. Зміни професії хворого за останній рік ( наприклад: водій – сторож, грузчик – вахтер і т.п.), а також умови, в яких він працював (запиленість, токсичні або подразнюючі речовини, шум, вологість приміщення, характер роботи, додаткові навантаження і т.п.). Вказується також чи сприяли дані умови зниженню працездатності хворого, чи переводився хворий за заключенням ЛКК в інші умови праці за останній рік. При первинному направленні хворого на МСЕК необхідно вказати не тільки зміни професії за останній рік, але і професійний маршрут за весь період його трудової діяльності.
Пункт 14. Дані поглибленого об’єктивного обстеження хворого, в які включаються записи лікарів основних спеціальностей – терапевта, хірурга, невропатолога, а при необхідності і інших спеціалістів (окуліста, отоларинголога, психіатра, уролога, гінеколога і ін.). Не залежно від локалізації патологічного процесу детально характеризується функціональний стан органів дихання, кровообігу, травлення, опорно-рухового апарату, нейропсихічної сфери і інших органів та систем хворого.
Пункт 15. Результати рентгенологічного обстеження (рентгеноскопії або рентгенографії, томографії: органів грудної клітки, а при необхідності шлунково-кишкового тракту, трубчатих костей, черепа і ін.).
Пункт 16. Дані лабораторних досліджень загального і біохімічного аналізу крові та сечі, а в потрібних випадках – аналізів шлунково-кишкового вмісту і ін. в залежності від характеру захворювання.
Пункт 17. Основний діагноз, діагнози супутніх захворювань і ускладнення захворювання. Основним захворюванням рахується те, яке привело до найбільшої степені зниження працездатності, захворювання, з більш тяжким клінічним перебігом і неблагоприємним прогнозом. Перераховуються всі супутні захворювання і ускладнення не залежно від степені їх вираженості. Всі діагнози записуються в загально прийнятих формулюваннях, класифікаціях з обов’язковим відображенням функціонального стану даного органу і системи.
Пункт 18. Причина направлення хворого на МСЕК (наявність ознак інвалідності при первинному або повторному направленні; дострокове переосвідчення в зв’язку з погіршенням стану здоров’я, продовжуваність захворювання, коли хворий звільняється від роботи по лікарняному листку 4 місяці підряд або 5 місяців протягом останніх 12 місяців, а при наявності туберкульозу – 10 місяців.
“Направлення на МСЕК” датується, підписується головою і членами ЛКК, завіряється печаткою даного ЛПЗ. Крім підписів повинні вказуватись і прізвища всіх лікарів ЛКК.
При проведенні спеціальних обстежень, які потребують додаткового описання (електрокардіограми, дослідження крові, сечі на вміст цукру, томографія і ін.) або заключення відповідних спеціалістів також додаються до “Направлення на МСЕК”. У відривному талоні посильного листа , лікар МСЕК відмічає наступні дані: (див. додаток)
Пункт 1. Назву ЛПЗ, що направив хворого на МСЕК і його адресу.
Пункт 2. Прізвище, ім’я, по-батькові.
Пункт 3. Дату освідчення.
Пункт 4. Номер акту освідчення.
Пункт 5. Повний діагноз.
Пункт 6. Рішення МСЕК про групу і причину інвалідності. При винесенні
рекомендацій по відновленню працездатності в даному пункті
вноситься відповідний запис.
Пункт 7. Трудова рекомендація.
Вказується дата відправлення відривного талона голові ЛКК. Талон підписується головою МСЕК і скріплюється печаткою.
Відривний талон в ЛПЗ відсилається в 3-х денний термін після засідання МСЕК.
ОФОРМЛЕННЯ АКТУ ОГЛЯДУ У МСЕК І ПОРЯДОК ВИНЕСЕННЯ РІШЕННЯ МСЕК
Акт огляду у МСЕК є основним експертним документом, на основі якого видається довідка МСЕК і витяг з акту для оплати інваліду пенсії і визначення інших пільг.
Лікарі МСЕК повинні детально заповняти всі розділи акту огляду тільки під час засідання комісії, попереднє заповнення забороняється.
Акт нумерується і датується (місяць відмічається прописом). Номер акту огляду відповідає порядковому номеру книги протоколів засідань МСЕК, тобто протягом року повинно бути стільки номерів актів, скільки проведено за рік оглядів.
В акті відображаються наступні дані: якій МСЕК (район, місто, область) і при якому лікувально-профілактичному закладі проводиться огляд; первинний або повторний огляд у МСЕК.
На основі паспорта записується прізвище, ім’я, по – батькові хворого, його рік народження і адресу постійного місця проживання. Вказується освіта. Детально описується професійний маршрут. Перераховується в хронологічному порядку всі роботи і професії до і після встановлення інвалідності. Профмаршрути до інвалідності заповнюються тільки при первинному огляді, а після встановлення інвалідності – з моменту останнього огляду.
Після уточнення головою МСЕК вказується основна професія хворого ( професія, отримана шляхом спеціальної освіти, або в якій виконувалась довгий час найбільш кваліфікована робота). Вказується останнє місце роботи і посада. Якщо хворий припинив працювати, то відмічається по якій причині. Записуються також матеріально-побутові умови хворого і склад його сім’ї. При цьому характеризуються житлові умови, наявність присадибної ділянки, кількість непрацездатних членів сім’ї і інші дані.
Забороняються записи із слів хворого, записи проводяться тільки на основі офіційних документів.
При огляді записуються всі скарги хворого, як по основному, так і по супутніх захворюваннях.
Анамнез повинен відображати характер і динаміку основного захворювання з моменту його початку, а також як впливає захворювання на трудову діяльність хворого. В окремих випадках приводиться анамнез життя хворого або дані про супутні захворювання.
При описанні установки хворого необхідно відобразити намір з яким він з’явився на МСЕК (“продовжувати роботу в спеціально створених умовах або перевести на інвалідність”, “продовжувати свою роботу після долікування перебуваючи на лікарняному листку”, “змінити роботу”, “залишити роботу” і т.п.).
В результати додаткових обстежень вносяться:
а) результати основних аналізів крові і сечі, а при необхідності також аналізи мокроти, шлунково-кишкового вмісту і ін.;
б) заключення рентгенолога про стан органів грудної клітки (серця легень) і в потрібних випадках інших органів і систем (шлунково-кишкового тракту, кісткової системи і ін.);
в) найбільш інформативні показники для вирішення питання працездатності. Наприклад: опис частоти і характеру припадків при епілепсії, динамічне спостереження артеріального тиску при гіпертонічній хворобі і т.п.);
г) результати електрокардіографії, бронхоскопії, цистоскопії, ректороманоскопії або інших досліджень.
Експерт – терапевт заповнює акт після проведення детального огляду хворого, перкуторного, аускультативного і пальпаторного дослідження, стану його внутрішніх органів. У всіх випадках для функціональної характеристики діагнозу терапевта застосовуються доступні у МСЕК методи функціональної діагностики (вимірювання артеріального тиску, дослідження реакцій серцево – судинної і дихальної системи на м’язеве навантаження, спірометрія і інші функціональні проби).
Експерт – хірург проводить дослідження опорно – рухового апарату та при необхідності, інших органів і систем, детально записує отримані дані.
Особливо детальними повинні бути його записи про наявність хірургічних захворювань або тілесних дефектів.
Для функціональної характеристики діагнозу хірург також проводить дослідження функціональних можливостей даного органу або частини тіла (динамометрія, вимір об’ємів рухів суглобів з допомогою кутоміра і т.п.).
Експерт – невропатолог записує результати отримані при дослідженні нервової системи хворого: стану черепно -–мозкової іннервації, рухів, чутливості, рефлексів (зрачкові, сухожильні, надкостні, шкірні); звертається особлива увага на наявність патологічних рефлексів.
Одночасно невропатолог досліджує в доступній мірі і описує стан психіки хворого. В тому ж розділі вносяться дані обстеження психіатра, якщо такий консультував хворого амбулаторно або в стаціонарі.
Всі експерти детально характеризують стан обстеження органів і систем хворого, не залежноі від патологічного процесу.
Забороняються такі відписки, як: “зі сторони внутрішніх органів змін не має”, “неврологічний статус в нормі”, “хірургічної патології не виявлено” і ін.
Кожний лікар МСЕК особисто заповнює акт огляду ( по своєму профілю) і підписує приведені ним об’єктивні дані.
В розділі “Дані лікарів інших спеціальностей” вносяться, при необхідності, результати дослідження окуліста, оториноларинголога, уролога, ендокринолога та інших спеціалістів, які не входять в склад МСЕК. Значення має опис функціонального стану того чи іншого органу ( системи): при захворюваннях органу зору вказується гострота зору з корекцією і без неї, переносимість корекції, степінь звуження поля зору і т.п.; при захворюванні органу слуху відмічається точно степінь зниження слуху і т.п.
Розділ “Діагнози МСЕК” заповнюється в загальноприйнятих класифікаціях. Першим виноситься діагноз основного, інвалідизуючого захворювання ( дефекту ), – дальше діагнози супутніх захворювань. Діагноз повинен повністю підтверджуватись даними, які описані в акті огляду.
Патофункціональний клінічний діагноз всіх захворювань ( дефектів ) хворого являється основою експертного заключення.
Діагноз повинен відображати ступінь функціональної недостатності досліджуваної системи організму.
В випадках захворювань, які перебігають приступоподібно, описується і частота та характер припадків. Наприклад: “епілепсія з частими припадками до 1-2 раз в тиждень з вираженим зниженням інтелекту”; “Бронхіальна астма середньої важкості з приступами до 1 години та частотою 3-4 рази в місяць”.
Приклади діагнозів при захворюванні опорно – рухового апарату: “Анкілоз лівого колінного суглобу в функціонально вигідному положенні під кутом 180 градусів і вкорочення кінцівки на 7 см після резекції суглобу з приводу туберкульозного процесу”. “Хронічний з частими загостреннями остеомієліт дистального епіфіза правої плечової кістки із свищом і значною атрофією м’язів кінцівки, різко виражена контрактура правого ліктьового суглобу під кутом 120 градусів”.
Код форми по ОКУД ___________________
Код закладу по ОКПО___________________
Міністерство охорони здоров’я Медична документація
України Форма № 088о
________________________________________ Затверджена Міністерством охорони здоров’я
04.10.80. № 1030
НАПРАВЛЕННЯ НА МСЕК
1. Прізвище, ім’я, по-батькові хворого___________________________________________
_____________________________________________________________________________
2. Дата народження _________________________ Стать ____________________________
3. Адреса хворого ____________________________________________________________
4. Інвалід _________групи. 5. Місце роботи ______________________________________
6. Адреса місця роботи ________________________________________________________
7. Професія ______________________________ 8. Посада ___________________________
_____________________________________________________________________________
9. Під наглядом направляючої лікарської установи з “____”__________________199 р.
10. Історія даного захворювання (початок, розвиток, протікання, дати загострень, проведені лікарсько-профілактичні заходи)______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
11. Не працював через хворобу останні 6 місяців:
|
З якого і по яке число місяця |
Назва хвороби |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Зміна професії або умов праці за останній рік ___________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
13. Стан хворого при направленні на МСЕК (загальний стан, стан шкіри і підшкірної клітчатки; м’язів, кісток, суглобів, органів дихання, кровообігу, травлення, сечостатевих, нервопсихічної сфери)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
14. Рентгенологічне дослідження _________________________________________________
_____________________________________________________________________________
15. Дані лабораторних досліджень _______________________________________________
_____________________________________________________________________________
16. Діагноз при направленні на МСЕК: а) основне захворювання (для ТВК хворих клінічна характеристика за прийнятою класифікацією).
_____________________________________________________________________________
в) ускладнення: ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
б) супутні захворювання: _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
17. Підстава для направлення на МСЕК (підкреслити):
Наявність ознак інвалідності. Закінчення строку інвалідності-переосвідчення.
Дострокове переосвідчення.
Голова ЛКК___________________________
члени ЛКК____________________________
“_____”__________________200 р.
Код форми по ОКУД ___________________
Код закладу по ОКПО___________________
Міністерство охорони здоров’я Медична документація
України Форма № 088о
________________________________________ Затверджена Міністерством охорони здоров’я
назва установи 04.10.80. № 1030
ПОВІДОМЛЕННЯ ЛІКАРСЬКОЇ УСТАНОВИ ПРО РІШЕННЯ МСЕК
1. Назва лікарської установи, куди направляється повідомлення і її адреса
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2. Прізвище, ім’я, по батькові хворого ____________________________________________
_____________________________________________________________________________
3. Дата освідчення МСЕК ______________________________________________________
4. № акта ____________________________________________________________________
5. Діагноз МСЕК ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
6. Висновки МСЕК ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
7. Рекомендоване працевлаштування _____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Голова МСЕК _________________________
Дата відправлення “____” __________________200 р.
