10. Пневмонії. Класифікація. Нові підходи до лікування. – 8 годин

 

Пневмонія – поліетіологічне вогнищеве інфекційно-запальне захворювання легень із залученням у патологічний процес респіраторних відділів з обов¢язковою наявністю внутрішньоальвеолярної запальної ексудації.

Video

Етіологія та патогенез. Здорові люди мають достатній імунний захист від збудників пневмонії, тому при контакті з хворим на пневмонію виникають легкі ознаки гострого респіраторного захворювання. Відомо, що навіть така класична причина гострої пневмонії як пневмококи, паличка Фрідлєндера виявляється майже у 40 % практично здорових людей (безсимптомне бактеріоносійство). Якщо раніше майже єдиним збудником гострої пневмонії вважався пневмокок, то зараз, хоч він і не втратив своєї актуальності, суттєву роль стали відігравати умовно-патогенні організми (гноєтворні коки та грамнегативні бактерії, власне кажучи, представники нормальної мікрофлори дихальних шляхів, при чому в окремих випадках ці мікроорганізми набувають ознак вірулентності та атипова внутрішньоклітинна флора). За етіологією пневмонії поділяють на: пневмококові, стрептококові, стафілококові, фрідлєндеровські, аденовірусні, рикетсіозні, мікоплазмені, паразитарні та грибкові.

Для виникнення гострої пневмонії крім етіологічних агентів необхідний певний комплекс патогенетичних факторів: певний шлях попадання інфекції, порушення захисних механізмів дихальних шляхів і послаблення імунологічних захисних сил організму. Найчастіше мікроорганізми, що викликають гостру пневмонію, попадають в легені такими шляхами:

І) вдихання з повітрям;

ІІ) аспірація з носової і ротової порожнини;

ІІІ)гематогенне поширення з віддалених вогнищ інфекції;

ІУ) безпосереднє розповсюдження з сусідньої інфікованої ділянки тканини чи в результаті проникнення через поранення грудної клітки.

Класифікація.

За етіологією:

1.     Бактеріальна, вірусна, мікоплазмена (з вказівкою збудника).

2.     Обумовлена фізичними чи хімічними факторами.

3.     Алергічна.

4.     Змішана.

5.     Невизначеної етіології.

За патогенезом:

1.     Первинна (виникає в раніше здорових легенях, обумовлена чутливим збудником).

2.     Вторинна (розвивається на ґрунті змін, які існували в легенях або в інших органах і сприяли умовам виникнення пневмонії): на фоні хронічних неспецифічних захворювань легень, недостатності кровообігу, інфаркту легень, після операцій, після травм, токсичної дії газів на фоні злоякісних пухлин легень, алергічних, автоімунних і т.п.

За клініко-морфологічними проявами:

1.     Крупозна (часткова, плевропневмонія).

2.     Бронхопневмонія (міліарна, вогнищева, зливна).

3.     Інтерстиціальна.

За перебігом:

1.     Гостра.

2.     Затяжна.

3.     Рецидивуюча.

За локалізацією:

1.     Права легеня: верхня частка, нижня частка, середня частка.

2.     Ліва легеня: верхня частка, нижня частка.

3.     Двобічна.

За ступенем важкості: вкрай важка, важка, середньої важкості, легка.

Через методичні труднощі та обмежену цінність методів етіологічної верифікації захворювання розроблено класифікацію пневмоній з урахуванням особливостей інфікування. Згідно з цією класифікацією розрізняють таки види пневмоній:

1.     Негоспітальна пневмонія (НП).

2.     Внутрішньогоспітальна, або нозокоміальна пневмонія (ВП).

3.     Аспіраційна пневмонія.

4.     Пневмонія в осіб з тяжкими дефектами імунітету (вроджений імунодефіцит, ВІЛ-інфекція, ятрогенна імуносупресія).

Кожен з цих видів пневмоній зумовлений цілком конкретним і досить обмеженим переліком етіопатогенів, що дозволяє успішно проводити лікування, яке ґрунтується на емпіричному підході, ще до одержання результатів мікробіологічного дослідження харкотиння.

Діагностика.

Етіологічна та патогенетична різнорідність пневмонії обумовлює особливості її клінічного перебігу, який залежить від інфільтративного ущільнення легеневої тканини і супроводжуючих легеневих симпомокомплексів (бронхоспастичного, обтураційного, легеневого нагноєння, запального ураження плеври, дихальної недостатності та ін.), а також від вираженості загальних запальних і інтоксикаційних явищ, реакції серцево-судинної, нервової та інших систем. В той же час для всіх пневмоній найбільш характерними симптомокомплексами є синдром запальної інфільтрації легеневої тканини, бронхіальної обструкції та ендогенної інтоксикації.

1. Скарги. Основними скаргами хворих на пневмонію є кашель, виділення харкотиння, болі в грудній клітці, задишка. Інтенсивність кашлю і його характер залежать від етіопатогенетичних особливостей пневмонії. В перші дні хвороби кашель, як правило малопродуктивний (сухий), в міру розвитку запалення легень кашель пом’якшується, з’являється харкотиння, а потім кашель зовсім проходить. Харкотиння може містити прожилки крові або може бути рівномірно забарвлене кров’ю. Інколи характер її визначають як “іржаве харкотиння”. Неприємний гнильний запах харкотиння свідчить про тяжке ускладнення – абсцес або гангрену легень. Болі в грудній клітці при пневмонії бувають поверхневими і глибокими. Поверхневі болі обумовлені найчастіше міжреберною міалгією і нейропатією. Ці болі обмежені зоною окремих міжреберних м’язів, які посилюються при пальпації міжребер¢їв при дихальних рухах, при деяких рухах скелетної мускулатури. Глибокі болі найчастіше вказують на їх плевральну природу, бувають дуже інтенсивними. Нерідко вражається діафрагмальна плевра, що може проявитися ознаками “гострого живота”. Задишка, як суб’єктивний прояв може спостерігатися при частому малопродуктивному кашлі, сильних болях в грудній клітці особливо на вдисі, при зменшенні дихальної поверхні легень у випадку масивного запалення легеневої тканини. До характерних ознак, що супроводжують перебіг пневмонії, належать загальна слабість, пітливість, підвищення температури, зниження апетиту, нудота, інколи блювота. У ослаблених хворих (діти, люди похилого віку) можуть виникнути розлади свідомості.

2. Анамнез. Для пневмонії характерний гострий початок з підвищенням температури тіла, задишкою, відчуттям “закладеності” або болю в грудях при диханні. Поступово наростає інтоксикація. З кінця першої доби захворювання з’являються кашель з виділенням харкотиння.

3. Дані об’єктивного обстеження. Огляд хворого дозволяє виявити ознаки дихальної недостатності: ціаноз, почащене поверхневе дихання, участь в акті дихання допоміжної мускулатури, а якщо в патологічний процес залучається плевра, то про це можна здогадатися по характерній вимушеній позі хворого – він лежить на хворому боці і стримує дихання. При фізичному дослідженні легень, при синдромі запальної інфільтрації виявляється на стороні ураження відставання грудної клітки в акті дихання, вкорочення перкуторного звуку, посилення голосового тремтіння та бронхофонії, жорстке або бронхіальне дихання, вологі хрипи різного калібру.

4. Дані спеціального обстеження. Максимум зусиль необхідно спрямувати на мікробіологічне дослідження харкотиння з метою етіологічної діагностики пневмонії. При аналізі рентгенологічних даних оцінюють обсяг, гомогенність ураження легеневої тканини, вираженість реакції плеври, зв¢язок з дренуючим бронхом. При дослідженні гемограми – наявність лейкоцитозу або лейкопенії, паличкоядерного нейтрофільозу.

 

Рис. 1. Рентгенограма хворого на НП, білатеральна інфільтрація.

Рис.2. Рентгенограма хворого на НП в поеднанні з туберкульозом.

Рис.3 Рентгенограма та скенограма хворого на важку полісегментарну правобічну негоспітальну пневмонію

Диференційна діагностика проводиться з такими захворюваннями, як туберкульоз легень, ексудативний плеврит, інфаркт легень, рак легень, гострий апендицит, кардіогенний набряк легень, а також пневмоніти при системних васкулітах та дифузних захворюваннях сполучної тканини.

Ускладнення захворювання. До них відносять ті випадки, коли розвивається плеврит, абсцедування, пневмоторакс, емпієма плеври, набряк легень. З боку серцево-судинної системи: гостра серцева недостатність, гостре легеневе серце. З боку центральної нервової системи: деліріозний синдром, токсична і гіпоксична енцефалопатії, менінгізм, менінгіт, набряк мозку.

Лікування пневмонії.

Лікування негоспітальної пневмонії. При проведенні емпіричного антибактеріального лікування НП виділяють чотири категорії хворих з урахуванням віку пацієнта, важкості перебігу, наявності супутньої патології.

І категорія. НП у хворих до 60-ти років, без супутньої патології.

ІІ категорія. НП у хворих з супутньою патологією або у віці 60-ти років і більше, можливе амбулаторне лікування.

ІІІ категорія. НП, що потребує госпіталізації хворого, але ще не вимагає інтенсивної терапії.

ІУ категорія. НП, що потребує термінової госпіталізації хворого, проведення інтенсивної терапії.

Позалікарняні пневмонії лікуються, здебільшого, амбулаторно. Вирішуючи питання про госпіталізацію, потрібно керуватися такими критеріями: 1) вік понад 60 років; 2) наявність супутніх захворювань (хронічні обструктивні захворювання легень, цукровий діабет, хронічна ниркова недостатність, хронічна серцева недостатність, хронічні захворювання печінки); попередні госпіталізації у поточному році з приводу запалення легень, підозра на абсцедування, аспірацію та ін.; 3) фізичні дані: (ЧД>30 хв., діастолічний тиск < 90 мм рт.ст., температура тіла >38,8⁰ С, лейкоцити < 4х10⁹; гематокрит – < 30 %; або гемоглобін < 9 г/л; зменшення кількості тромбоцитів); 4) зміни в інших органах і системах: септичні артрити; менінгіти; ознаки сепсису, метаболічний ацидоз (Табл.. 1).

 

Таблиця 1

Моделі лікування негоспітальної пневмонії

Категорія пневмонії	Вірогідний збудник	Препарати, що рекомендуються в емпіричній терапії
І категорія	S. pneumoniae H. influenzae M. pneumoniae Legionella C. pneumoniae	Нові макроліди (азитроміцин, кларитроміцин, спіраміцин, рокситроміцин), тетрацикліни (доксициклін), β – лактами/інгібітори β-лактамаз (уназин, амоксиклав, аугментин)
ІІ категорія Супутні захворювання – ХБ, цукровий діабет, захворювання серця і судин, можливий алкоголізм	S. pneumoniae H. influenzae S. aureus M. catarrhalis Грамнегативні аероби	Нові макроліди + цефалоспорини ІІ-ІІІ генерації. Макроліди + β-лактами з інгібіторами β-лактамаз
ІІІ категорія Найчастіше виникає в осіб віком понад 60 років, потребує госпіталізації. За позитивного ефекту за 5 днів можливий перехід на пероральне застосування антибіотиків	Аспіраційна орофарингеальна флора Грамнегативні аероби Legionella spp. S. aureus Chlam. pneumoniae Респіраторні віруси	Нові макроліди + цефалоспорини ІІ-ІІІ генерації. Макроліди + β-лактами з інгібіторами β-лактамаз. Фторхінолони. При легіонельозній пневмонії – макроліди + рифампіцин.
ІУ категорія Термінова госпіталізація, інтенсивна терапія, бо смертність сягає 50 %.	Спектр аналогічний пневмоніям ІІ, ІІІ категорій. Часте приєднання  Ps. aeruginosa	Цефалоспорини ІІ-ІІІ генерацій. Антипсевдомонадні пеніциліни + фторхінолони або кліндаміцин. Цефалоспорини ІІ-ІІІ генерацій + макроліди. Хворим з вираженими деструктивними змінами, ризиком розвитку сепсису доцільно призначити карбопенеми (іміпенем, меропенем) глікопептиди (ванкоміцин)

 

 

         Рис 2. Схема лікування негоспітальної пневмонії 1 категорії в амбулаторних умовах з використанням сучасних макролідів (кларитроміцин, перорально).

 

        

         Рис 3. Схема лікування негоспітальної пневмонії 3 категорії в умовах денного стаціонару з використанням сучасних макролідів (перорально) та бета-лактамів (амоксицілін, парентерально).

Ефективність емпіричної терапії оцінюють через 72 години після початку лікування. Основними критеріями є нормалізація температури тіла або тенденція до її зниження, зменшення ознак інтоксикаційного синдрому.

За відсутності позитивних змін призначають антибіотики відповідно до результатів мікробіологічного дослідження, або рекомендують препарати альтернативного ряду (іншого, ніж застосовувався) (Табл. 2).

Лікування внутрішньогоспітальної, аспіраційної пневмонії проводиться лікарями стаціонара, оскільки вони розвиваються в умовах перебування хворого в лікарні.

Для успішного проведення етіотропної антибактеріальної терапії пневмонії важливим є застосування лікарських засобів, що поліпшують бронхіальний дренаж, – стимуляторів сурфактантної системи легень (аброксол), муколітиків (ацетилцистеїн), бронхолітиків при бронхоспазмі, імуномодуляторів (див. лікування ХБ), антиоксидантів (вітамін Е, есенціале), протикашльових при сухому надсадному кашлі, протизапальних препаратів при болях, підвищенні температури тіла вище 39-40° частка С, а також серцево-судинних засобів (сульфокамфокаїн, кордіамін).

Таблиця 2

Антибактеріальні препарати, що найчастіше

застосовуються для лікування пневмоній в Україні

Назва препарату	Форма випуску, разова, добова доза
Природні та напівсинтетичні пеніциліни
Бензилпеніцилін	Суха речовина для ін’єкцій 5 00 000; 1 000 000; ОД у флаконі. По 1 000 000 – 3 000 000 ОД з інтервалом 4 год
Бензилпеніцилін пролонгований (екстенцилін)	Суха речовина для ін’єкцій 600 000; 1 200 000; 2 400 000 ОД
Ампіциліну гідрохлорид (ампіцилін)	Капс. 500 мг. Разова доза 0,5-1,0 г, добова до 4 г. Флакони для ін’єкцій по 500 мг, 1,0 г. Добова доза – до 6 г
Ампіциліну натрієва сіль	Флакон для приготування суспензії 250, 500 мг. Разова доза 500 мг, максимальна добова – 8 г
Ампіциліну тригідрат	Таблетки 250 мг, капсули 250 мг. Добова доза – 4 г
Оксациліну натрієва сіль	Таблетки 750 мг. Флакон 750 мг. Добова доза – 3-6 г
Ампіцилін+оксацилін (ампіокс)	Капс. 250 мг. Добова доза 2-4 г
Ампіцилін+сульбактам (уназин)	Таблетки, порошок для суспензії. В 1 таблетці 375 мг діючої речовини, флакон для ін’єкцій по 750 мг; 1,5 г, 3,0 г діючої речовини. Добова доза – до 3 г
Амоксицилін+клавуланова кислота (амоксиклав)	Таблетки 625 г, суспензія (форте) 6,25 г/100 мл флак., 200 мл суспензії для прийому всередину 3,12 г, 100 мл флакон сухої речовини для приготування розчину до ін’єкцій 600 мг. Добова доза до 2,5 – 3 г
Амоксицилін+клавуланова кислота (аугментин)	Суха речовина для приготування сиропу 156 мг/5 мл, 312 мг/5 мл. Суха речовина для ін’єкцій 600 мг, 1,2 г у флаконі. Добова доза до 2,5 – 3 г
Амоксицилін (амоксицилін КМП, хіконцил, флемоксин солютаб)	Капс., таблетки 125, 250-500 мг. Краплі всередину 60 мл (5 мл/125 мг) в одній дозованій ложці 5 мл містяться 125 мг діючої речовини. Добова доза до 2 г
Цефалоспорини
І покоління
Цефазолін натрію	Флакони для ін’єкцій по 250 мг, 500 мг, 1 г. Разова доза –        1-2 г. Максимальна доза – 6 г
Цефалексин	Капсули, в 1 капсулі 250 мг. Добова доза 1-2 г, максимальна доза – 4 г
ІІ покоління
Цефадроксілу моногідрат (дурацеф)	Таблетки 1 г, капсули 750 мг, флакони 5 мл 375 мг. Разова доза 750 мг, добова – 1,5 г
Цефамандол (мандол)	Суха речовина для ін’єкцій 500 мг, 1 г, 2 г. Разова доза – 0,5-1,0 г, добова – 1,5-3 г, максимальна – 12 г
Цефуроксиму аксетил (зіннат)	Таблетки 0,125 г, 0,25 г, 0,5 г, суспензії (в 5 мл міститься 0,125 або 0,25 г цефуроксіма аксетіла). Добова доза – 1,0 г
Цефуроксим (зинацеф)	Суха речовина для ін’єкцій 0,75 – 1,5 г, 1,5 г в/м, в/в, добова доза – 1,5 – 4,5 г
Цефаклор (цефклор)	Капсули 0,25 г, 0,5 г, суспензія, у 5 мл міститься 0,125 або 0,25 цефаклору, максимальна доза – 1,5 г на добу
ІІІ покоління
Цефотаксим (клафоран)	Суха речовина для ін’єкцій 1,0 г, добова доза – 4 г, максимальна добова доза – 6 г
Цефтриаксон (лонгацеф)	Суха речовина для ін’єкцій 1,0 г, добова доза – 1-2 г, максимальна добова доза – до 4 г
Цефтизоксим (цефізокс, епоцелін)	Суха речовина для ін’єкцій 500 мг, 1 г. добова доза – 4 г, максимальна добова доза – 9-12 г
Цефтазидим (фортум, міроцеф, тазидим)	Ампули для ін’єкцій по 250 мг, 500 мг, 1,0 г, 2,0 г, добова доза –2г, максимальна добова доза – до 6,0 г
ІУ покоління
Цефепім (аксепім)	Флакони для в/в ін’єкцій 0,5 г, 1,0 г, 2,0 г, добова доза – 2-4 г
Цефпіром	Флакони для в/в ін’єкцій 0,5 г, 1,0 г, добова доза – 1-2 г
Макроліди
Азитроміцин (сумамед)	1 таблетка містить 125 мг; 6 таблеток в упаковці; 1 таблетка містить 500 мг; 3 таблетки в упаковці; 1 капсула містить 250 мг; 6 капсул в упаковці; 5 мл сиропу містять 100 мл; 1 флакон в упаковці; 5 мл сиропу-форте містять 200 мг; 1 флакон в упаковці. Разова доза 125-500 мг один раз на добу
Спіраміцин (роваміцин)	Таблетки по 1,5 млн, пакети з гранулами для перорального прийому по 1,5 млн, 0,75 млн, 0,375 млн У важких випадках добова доза – до 9 млн
Кларитроміцин (клацид, фромілід, клабакс)	1 таблетка містить 250 мг 5 мл суспензії містять 125 мг; порошок для приготування суспензії до прийому всередину: 1,5 г у флаконі по 60 мл або 2,5 г у флаконі по 100 мл. Середня доза складає 250 мг 2 р. на добу. Максимальна доза – до 1,0 на добу
Рокситроміцин (рулід)	Таблетки 150 мг, 300 мг. Добова доза – 300 мг за 1 або                2 прийоми
Мідекаміцин (макропен)	Таблетки 400 мг. Флакони з сухою речовиною для приготування суспензії містять 115 мл, в 5 мл (1 дозована ложка) містяться 175 мг. Добова доза – 1,6 г
Еритроміцин	Таблетки 0,1; 0,2; 0,5 г. Флакони для ін’єкцій 0,5; 1,0 г. Максимальна доза не більше 4,0 г
Тетрацикліни
Доксициклін (вібраміцин)	Капсули 100 мг. Добова доза в 1-й день – 200 мг, у наступні – 100 мг. Ампули для в/в ін’єкцій, 1 амп. (5 мл) містить 100 мг діючої речовини
Метацикліну гідрохлорид (метациклін)	Капсули 300 мг, добова доза не більше 1,2 г
Лінкозаміди
Кліндаміцину гідрохлорид (далацин С)	Капсули 75 мг, 150 мг, 300 мг
Кліндаміцину фосфат (далацину С фосфат)	Ампули: 2 мл  300 мг, 4 мл 600 мг, 6 мл 900 мг, добова доза – 900-2700 мг
Лінкоміцину гідрохлорид (лінкоміцин)	Капсули: 1 капсула містить 0,25 мг лінкоміцину гідрохлориду. Флакони для в/м або в/в ін’єкцій містять 0,5 г діючої речовини. Добова доза – 1,5 г, може бути збільшена до 2,4 г
Карбапенеми
Іміпенем/циластатін (тіенам)	Флакони по 500 і 750 мг для  в/в ін’єкцій. Добова доза – до 4 г залежно від ступеня важкості. препарат для в/в введення
Меропенем	Флакони по 500 і 750 мг для в/м і в/в ін’єкцій. Добова доза – до 4 г залежно від ступеня важкості. препарат для в/м введення, можна в/в
Монобактами
Азтреонам (азактам)	Флакони для ін’єкцій по 1,0 та 2,0 г. Добова доза – до 8,0 г
Фторхінолони ІІ покоління
Офлоксацин (таривід)	Таблетки № 10 по 200 мг, розчин для інфузій 100 мг, 200 мг, добова доза – 200 мг, 400 мг, 800 мг
Ципрофлоксацин (ципринол, ципробай)	Таблетки 250 мг, 500 мг, разова доза 250-500 мг, добова – табл. 0,5-1,0 г. Розчин для ін’єкцій: 10 мл/100 мг, разова       доза – 100-200 мг, добова доза – 200-400 мг
Пефлоксацин (абактал)	Таблетки 400 мг, ампули 5 мл/400 мг, добова доза – 800 мг
Фторхінолони ІІІ покоління
Левофлоксацин (таванік)	Таблетки 250 мг, 500 мг, флакони 100 мл/500 мг, добова доза – 500 мг
Фторхінолони ІУ покоління
Моксифлоксацин (авелокс)	Таблетки 400 мг, флакони 100 мл/400 мг, добова доза – 400 мг
Аміноглікозиди
Гентаміцин (гентаміцину сульфат)	Ампули для в/м ін’єкцій по 1 мл (20 мг) і 2 мл (40 мг). Добова доза – 3-5 мг/кг
Мономіцин	Флакони для ін’єкцій по 0,25 г (250000 од), 0,5 г (500000 од) діючої речовини. Добова доза – до 1,0 г на добу
Тобраміцину сульфат (бруламіцин)	Флакони для в/в або в/м ін’єкцій, що містять 40, 50, 75, 80 мг діючої речовини. Добова доза – 5 мг/кг в 3-4 прийоми
Амікацину сульфат (амікацин)	Ампули 2 мл/100 мг, для в/в або в/м ін’єкцій по 2 мл, що містять 100 або 500 мг діючої речовини. Добова доза до 15 мг/кг за 2-3 прийоми
Інші
Ванкоміцин (ванкоцин)	1 флакон містить 0,5 г або 1,0 г ванкоміцину. Добова            доза – 2,0 г
Рифампіцин	Капсули 400 мг, 200 мг, 150 мг. Суспензія 60, 100 мл. У 300 мл – 5 мг. Добова доза – до 1,2 г
Сульфаметоксазол + триметоприм (бісептол, КО-тримазол)	Таблетки 480, 960 мг, гранулят для суспензії – флакон 10 мл,    5 мл – 240 мг. Добова доза – 100 мг/кг
Метронідазол	Таблетки 400 мг, 600 мг, 250 мг, 750 мг, 1,2 г, флакон 100 мл – 1 мл – 5 мг, 5 мл – 1 мл – 5 мг, ампули 20 мл, 1 мл – 5 мг, суспензія всередину 5 мл – 200 мг. Добова доза – 1-1,5 г

Експертиза працездатності. При пневмонії встановлюється тимчасова непрацездатність на час хвороби.

Диспансеризація. Хворі, що перенесли пневмонію і виписані з клінічним видужанням спостерігаються в ІІ гр. протягом 6 місяців. Перше обстеження призначають через 1 місяць, друге – через 3 місяці, третє – через 5 місяців після виписки зі стаціонару. Диспансерне обстеження включає в себе клінічний огляд, загальний аналіз крові, ревмопроби. Під час третього відвідування робиться рентгенологічне дослідження. При відсутності патологічних змін хворий переводиться в І гр., а при наявності змін залишається в ІІ гр. протягом року для проведення подальших оздоровчих заходів.

Реабілітація. Може проводитися в 2, 3 і навіть 4 етапи залежно від структури надання пульмонологічної допомоги та важкості перенесеної пневмонії, різних обтяжуючих факторів. Найбільш розповсюджена двохетапна схема реабілітації: стаціонар – поліклініка, яка використовується при типовому, неускладненому перебігу пневмонії. При цьому на поліклінічному етапі проводиться комплекс лікувально-профілактичних заходів – ранкова гімнастика, дихальні вправи, масаж, сауна, при необхідності – фізіотерапія, рекомендується прийом адаптогенів та інших засобів, які підвищують імунологічну та загальну реактивність.

         До хворих, які перенесли важкі, розповсюджені, ускладнені форми пневмонії, можуть бути застосовані 3 або 4 етапні схеми реабілітації (стаціонар – реабілітаційний центр – поліклініка, стаціонар – реабілітаційний центр – санаторій – поліклініка). До відновних заходів, які проводяться в реабілітаційному центрі належать неспецифічна протизапальна та симптоматична терапія, фізіотерапевтичне лікування, ЛФК, масаж та ін.

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 19 березня 2007 р. N 128

Протокол
надання медичної допомоги хворим на негоспітальну та нозокоміальну (госпітальну) пневмонію у дорослих осіб: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антибактеріальна терапія

Код МКХ 10: J 12 – J 18

1. Визначення та класифікація пневмонії

Пневмонія – гостре інфекційне захворювання, переважно бактеріальної етіології, яке характеризується вогнищевим ураженням респіраторних відділів легень та наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації.

Виділяють такі види пневмонії:

– негоспітальна (позалікарняна, розповсюджена, амбулаторна);

– нозокоміальна (госпітальна);

– аспіраційна;

– пневмонія в осіб з тяжкими порушеннями імунітету (вроджений імунодефіцит, ВІЛ-інфекція, ятрогенна імуносупресія).

Найбільше практичне значення має поділ пневмонії на негоспітальну (набуту поза лікувальним закладом) та нозокоміальну (набуту в лікувальному закладі). Такий поділ не пов’язаний із тяжкістю перебігу захворювання, а єдиним критерієм розподілу є те оточення, в якому розвинулась пневмонія.

Крім того, залежно від тяжкості розрізняють пневмонію легкого, середньотяжкого та тяжкого перебігу. Однак досі не вироблено чітких критеріїв щодо розподілу пневмонії легкого та середньотяжкого перебігу. Оскільки обсяг діагностичних та лікувальних заходів при пневмонії цих ступенів тяжкості майже однаковий, доцільно об’єднати їх в одну групу – пневмонію з нетяжким перебігом.

Слід дотримуватись такого визначення пневмонії з тяжким перебігом – це особлива форма захворювання різної етіології, яка проявляється тяжким інтоксикаційним синдромом, гемодинамічними змінами, вираженою дихальною недостатністю та/або ознаками тяжкого сепсису або септичного шоку, характеризується несприятливим прогнозом та потребує проведення інтенсивної терапії.

Рекомендують виділяти “малі” та “великі” критерії тяжкого перебігу пневмонії.

“Малі” критерії тяжкого перебігу пневмонії:

– частота дихання 30 за 1 хв. та більше;

– порушення свідомості;

– SaO₂ менше 90 % (за даними пульсоксиметрії), парціальна напруга кисню в артеріальній крові (далі – PaO₂) нижче 60 мм рт. ст.;

– систолічний артеріальний тиск нижче 90 мм рт. ст.;

– двобічне або багаточасткове ураження легень, порожнини розпаду, плевральний випіт.

“Великі” критерії тяжкого перебігу пневмонії:

– потреба в проведенні штучної вентиляції легень;

– швидке прогресування вогнищево-інфільтративних змін в легенях – збільшення розмірів інфільтрації більше ніж на 50 % протягом найближчих 2 діб;

– септичний шок або необхідність введення вазопресорних препаратів протягом 4 год. та більше;

– гостра ниркова недостатність (кількість сечі менше 80 мл за 4 год. або рівень креатиніну в сироватці крові вище 0,18 ммоль/л або концентрація азоту сечовини вище 7 ммоль/л (азот сечовини = сечовина (ммоль/л) / 2,14) за (відсутності хронічної ниркової недостатності).

Про тяжкий перебіг пневмонії свідчить наявність у хворих не менше двох “малих” або одного “великого” критерію, кожен з яких достовірно підвищує ризик розвитку летального кінця. У таких випадках рекомендується невідкладна госпіталізація хворих у відділення анестезіології та інтенсивної терапії (далі – BAIT).

2. Негоспітальна пневмонія

Під негоспітальною пневмонією (далі – НП) слід розуміти гостре захворювання, що виникло в позалікарняних умовах та супроводжується симптомами інфекції нижніх дихальних шляхів (лихоманка; кашель; виділення мокротиння, можливо гнійного; біль у грудях та задишка) і рентгенологічними ознаками нових вогнищево-інфільтративних змін у легенях за відсутності очевидної діагностичної альтернативи.

2.1. Діагностика НП

Діагноз НП є визначеним за наявності у хворого рентгенологічно підтвердженої вогнищевої інфільтрації легеневої тканини та не менше 2 клінічних ознак із нижченаведених:

– гострий початок захворювання з температурою тіла вище 38° C;

– кашель з виділенням мокротиння;

– фізикальні ознаки (притуплений або тупий перкуторний звук, ослаблене або жорстке бронхіальне дихання, фокус дзвінких дрібнопухирцевих хрипів та/або крепітації);

– лейкоцитоз (більше 10 · 10⁹/л) та/або паличкоядерний зсув (більше 10 %).

За відсутності або неможливості отримання рентгенологічного підтвердження наявності вогнищевої інфільтрації в легенях діагноз НП є неточним/невизначеним. При цьому діагноз захворювання встановлюють з урахуванням даних епідеміологічного анамнезу, скарг хворого та виявлених у пацієнта відповідних фізикальних ознак. Слід відзначити, що за такої ситуації діагноз НП отримує рентгенологічне підтвердження лише в 22 % випадків.

Припущення про наявність НП малоймовірне у хворих з лихоманкою, скаргами на кашель, задишку, виділення мокротиння та/або біль в грудях за відсутності фізикальних ознак та неможливості проведення рентгенологічного дослідження органів грудної клітки.

2.2. Групи хворих на НП

Враховуючи відомі певні обмеження традиційних методів етіологічної діагностики НП, доцільним є поділ пацієнтів на окремі групи, у відношенні до кожної з яких можна передбачити найбільш ймовірних збудників та їх чутливість до антибактеріальних препаратів.

Пропонується розподіляти всіх дорослих пацієнтів з НП на чотири групи.

До I групи відносять хворих на НП з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, без супутньої патології та інших модифікуючих факторів. Найбільш часто збудниками НП у таких пацієнтів є S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae (як правило, у курців) та респіраторні віруси. У 30 – 50 % пацієнтів збудника не визначають взагалі, тому проводити рутинну мікробіологічну діагностику недоцільно. Певну цінність можуть мати дані епідеміологічних досліджень (групова захворюваність осіб молодого віку в організованих колективах характерна для інфекції, спричиненої S. pneumoniae або M. pneumoniae).

До II групи відносять хворих на НП з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, з наявністю супутньої патології (хронічне обструктивне захворювання легень, ниркова та серцева недостатність, цереброваскулярне захворювання, пухлина, цукровий діабет, хронічне захворювання печінки різної етіології, психічній розлад, алкоголізм) та/або інших модифікуючих факторів. Збудниками НП у цих хворих є S. pneumoniae (в тому числі антибіотикорезистентні штами), H. influenzae, S. aureus, M. catarrhalis. Слід враховувати і можливість грамнегативної інфекції: родини Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp.), особливо у людей похилого віку. Необхідно передбачити також ймовірність анаеробної інфекції за наявності НП в осіб з несанованою порожниною рота, клініко-анамнестичними даними щодо неврологічних захворювань та/або порушеннями акту ковтання. Рутинна мікробіологічна діагностика у цих хворих також малоінформативна і практично не впливає на вибір антибіотиків. Однак близько у 20 % хворих цієї групи можливе виникнення потреби в госпіталізації через неефективність амбулаторного лікування та/або загострення/декомпенсації супутніх захворювань.

До III групи відносять хворих на НП з нетяжким перебігом, які потребують госпіталізації у терапевтичне відділення за медичними (наявність несприятливих прогностичних факторів) показаннями. У пацієнтів цієї групи розвиток НП може бути зумовлений S. pneumoniae, H. influenzae, атиповими збудниками, грамнегативними ентеробактеріями. У 10 – 40 % хворих III групи нерідко виявляють “змішану” інфекцію (тобто поєднання типових бактеріальних та атипових збудників). Така різниця в частоті виявлення збудників зумовлена особливостями мікробіологічних методів діагностики, які використовують різні дослідники.

До IV групи відносять хворих на НП з тяжким перебігом, які потребують госпіталізації у ВРІТ. Спектр мікробної флори у таких пацієнтів включає S. pneumoniae, Legionella spp., H. influenzae, грамнегативні ентеробактерії, S. aureus та M. pneumoniae (досить рідко). За наявності модифікуючих факторів збудником НП може бути P. aeruginosa.

2.3. Антибактеріальна терапія НП

Діагноз НП – безумовне показання для застосування антибіотиків, які є основою лікування у таких хворих. Антибактеріальне лікування необхідно починати одразу після встановлення діагнозу, особливо у тих пацієнтів з НП, які потребують госпіталізації. Абсолютно неприйнятне є зволікання з терміновим призначенням антибіотиків пацієнтам із тяжким перебігом захворювання через відсутність результатів бактеріоскопії і посіву мокротиння, оскільки затримка введення першої дози антибіотика на 4 год. і більше зумовлює значне підвищення ризику смерті таких хворих.

У хворих на НП I групи адекватний клінічний ефект можливий при пероральному прийомі антибактеріального препарату (монотерапія!). Як засіб вибору рекомендують амоксицилін або макролід (азитроміцин, кларитроміцин, мідекаміцин, спіраміцин). За неможливості прийому хворим препарату вибору, призначають альтернативний препарат – респіраторний фторхінолон III – IV покоління. У випадку неефективності амоксициліну через 48 – 72 год. лікування у якості препарату другого ряду призначають макролід або доксициклін. Це зумовлено їх високою активністю у відношенні до атипових збудників, які можуть бути найбільш ймовірною причиною невдалого лікування амінопеніциліном. У випадку неефективності стартової антибіотикотерапії макролідом препаратом другого ряду може бути амоксицилін або ж фторхінолон III – IV покоління. Можливою причиною неефективності лікування макролідом може бути наявність резистентних до цієї групи антибіотиків штамів пневмокока або захворювання викликане грамнегативними збудниками.

У хворих на НП II групи виражений клінічний ефект також можливий у разі перорального прийому антибіотика. Однак, оскільки збільшується ймовірність етіологічної ролі грамнегативних мікроорганізмів (у тому числі тих, що мають деякі механізми розвитку резистентності до антибіотиків), як засіб вибору слід використовувати захищений амінопеніцилін (амоксицилін / клавуланова кислота) або цефалоспорин II покоління (цефуроксиму аксетил). Альтернативною терапією може бути застосування фторхінолону III – IV покоління. За неможливості перорального прийому препарату або низького комплайнсу призначають парентеральний цефалоспориновий антибіотик III покоління (краще цефтріаксон внутрішньом’язово, який можна застосувати 1 раз на добу). У хворих II групи відсутність ефекту при лікування препаратами вибору може бути пов’язана з тим, що етіопатогенами НП є атипові збудники. Тому на другому етапі антибіотикотерапії слід добавити макролід до b-лактаму або ж замість такої комбінованої терапії призначити монотерапію фторхінолоном III – IV покоління.

Хворим I та II груп, які госпіталізовані за соціальних обставин, призначають відповідну пероральну антибактеріальну терапію.

У хворих, які госпіталізовані за медичними показаннями, припускають більш тяжкий перебіг НП, тому терапію доцільно розпочинати з призначення антибіотиків парентерально (в/м, в/в). Через 3 – 4 дні при досягненні позитивного клінічного ефекту (нормалізація температури тіла, зменшення вираженості інтоксикації та інших симптомів захворювання) можливий перехід до перорального прийому антибіотика до завершення повного курсу антибактеріальної терапії (ступінчаста терапія – див. далі).

Госпіталізованим у терапевтичне відділення хворим III групи необхідно проводити комбіновану антибіотикотерапію з використанням захищеного амінопеніциліну (амоксицилін / клавуланова кислота, ампіцилін/сульбактам) парентерально, або цефалоспорину II – III покоління (цефуроксиму аксетіл, цефотаксим, цефтріаксон) у поєднані з макролідом. За відсутності порушень всмоктування в травному тракті макролід приймається перорально (табл. 7). За неможливості прийому хворим препарату вибору слід призначити фторхінолон III – IV покоління (монотерапія).

У хворих цієї групи відсутність ефекту при лікування препаратами вибору може бути пов’язана з тим, що етіопатогенами НП є грамнегативні ентеробактерії, що продукують b-лактамази розширеного спектра дії – інактиватори цих груп антибіотиків. В зв’язку з цим, на другому етапі антибіотикотерапію слід продовжити фторхінолоном III – IV покоління або ж карбапенемом.

Хворим IV групи слід невідкладно призначити антибактеріальну терапію, оскільки відстрочування призначення антибіотика навіть на 4 год. достовірно підвищує ризик смерті таких пацієнтів.

Для лікування хворих цієї групи, які не мають факторів ризику інфікування P. aeruginosa, рекомендують внутрішньовенно вводити: захищений амінопеніцилін (амоксицилін / клавуланова кислота, ампіцилін/сульбактам) або цефалоспорин III покоління (цефотаксим, цефтріаксон) у поєднанні із макролідом. В якості альтернативної терапії пропонують комбінацію фторхінолону III – IV покоління з b-лактамамом. При легіонельозній пневмонії ефективне поєднання макроліда з рифампіцином, а в якості альтернативної терапії рекомендують призначати фторхінолон III – IV покоління.

Для лікування хворих IV групи з наявністю факторів ризику інфікування P. aeruginosa необхідно призначати внутрішньовенно: антипсевдомонадний цефалоспорин III – IV покоління (цефтазидим, цефоперазон, цефепім) у поєднанні з аміноглікозидом та левофлоксацином або цирофлоксацином. В якості альтернативної терапії пропонують цефалоспорин, активний у відношенні до синьогнійної палички (цефтазидим, цефоперазон, цефепім), у поєднанні з аміноглікозидом та макролідом.

Оцінку ефективності антибактеріальної терапії препаратом першого ряду необхідно (обов’язково!) проводити через 48 год. від початку лікування (повторний огляд хворого). Доцільним є контакт із пацієнтом по телефону на другий день від початку лікування.

Основними критеріями ефективності в ці терміни слід вважати зменшення вираженості інтоксикації та зниження температури тіла хворого, відсутність ознак дихальної недостатності. Якщо на початку лікування у пацієнта були відсутні ці прояви захворювання, слід орієнтуватися на його загальний стан та показники загального клінічного аналізу крові (кількість лейкоцитів, швидкість осідання еритроцитів (далі – ШОЕ)). За наявності позитивної динаміки наведених показників продовжують призначену антибактеріальну терапію. Якщо у пацієнта зберігаються висока лихоманка та інтоксикація або симптоматика прогресує, то лікування слід вважати неефективним, антибактеріальний засіб замінити на антибіотик другого ряду та повторно визначити доцільність госпіталізації.

У пацієнтів з нетяжким перебігом НП антибактеріальна терапія може бути завершена після досягнення нормалізації температури тіла протягом 3 – 5 днів. В таких випадках тривалість лікування складає, як правило, 7 – 10 днів. У разі отримання клінічних або епідеміологічних даних, які свідчать про мікоплазмену або хламідійну етіологію НП, тривалість антибактеріальної терапії складає в середньому 10 – 14 днів. Якщо позитивного ефекту лікування досягнуто, в ці терміни заміна антибіотика недоцільна.

При лікуванні хворих на НП стафілококової етіології або зумовлену грамнегативними ентеробактеріями рекомендують проведення більш тривалої антибактеріальної терапії – від 14 до 21 дня, а за наявності даних про легіонельозну етіологію захворювання – 21 день.

3. Нозокоміальна (госпітальна) пневмонія

Нозокоміальна (госпітальна) пневмонія (далі – ГП) – захворювання, що характеризується появою на рентгенограмі нових вогнищево-інфільтративних змін в легенях через 48 год. і більше після госпіталізації в поєднанні з клінічною симптоматикою, яка підтверджує їх інфекційну природу (нова хвиля лихоманки, гнійне харкотиння або гнійне виділення із трахеобронхіального дерева, лейкоцитоз та ін.), при виключенні інфекцій, що знаходилися в інкубаційному періоді на момент надходження хворого до стаціонару.

Критерієм класифікації ГП є термін розвитку захворювання, наявність чи відсутність факторів ризику її розвитку. За цією класифікацією виділяють такі види ГП:

– рання ГП – виникає протягом перших 5 днів з моменту госпіталізації і зумовлена збудниками, які були у хворого ще до надходження до стаціонару, – S. pneumoniae, H. influenzae, метициліночутливий S. aureus (далі – MSSA) та інші представники нормальної мікрофлори порожнини ротоглотки. Найчастіше ці збудники чутливі до антимікробних препаратів, що традиційно використовуються, а пневмонія має більш сприятливий прогноз;

– пізня ГП – розвивається не раніше 6 дня госпіталізації і спричинена власне госпітальною мікрофлорою з більш високим ризиком наявності високовірулентних і полірезистентних збудників, таких як P. aeruginosa, Acinetobacter spp., представники родини Enterobacteriaceae, метицилінорезистентний S. aureus (далі – MRSA). Така ГП характеризується менш сприятливим прогнозом.

З огляду на тяжкість перебігу захворювання, серйозність прогнозу й особливості ведення реанімаційних хворих виділяють в особливу форму так звану вентилятор-асоційовану пневмонію (далі – ВАП) – пневмонія, яка виникла через 48 год. від початку проведення ШВЛ за відсутності ознак легеневої інфекції на момент інтубації.

Незважаючи на відомі обмеження, клінічне обстеження залишається “відправною точкою” діагностики ГП, а дані інших методів (у тому числі й інвазивних) лише інтерпретують з урахуванням клінічної картини ГП. Для ГП характерна поява нових інфільтративних змін на рентгенограмі органів грудної клітки в поєднанні з такими ознаками інфекційного захворювання, як лихоманка, виділення гнійного мокротиння та/або лейкоцитоз. В зв’язку з цим до числа формалізованих діагностичних критеріїв ГП відносять:

– появу на рентгенограмі нових вогнищево-інфільтративних змін у легенях

– дві з приведених нижче ознак:

1) температура тіла вище > 38,3° C;

2) бронхіальна гіперсекреція;

3) PaO₂/FiO₂ (FiO₂ – фракція кисню у повітрі, що видихається, %) менше 240;

4) кашель, тахіпное, локальна крепітація, вологі хрипи, бронхіальне дихання;

5) кількість лейкоцитів у крові менше 4,0 х 10⁹/л чи більше 12,0 х 10⁹/л, палочкоядерний зсув більше 10 %;

6) гнійне мокротиння / бронхіальний секрет (більше 25 поліморфноядерних лейкоцитів в полі зору при мікроскопії з малим збільшенням, х 100).

Діагноз ГП – безумовне показання для застосування антибіотиків, які є основою лікування у таких хворих. Антибактеріальне лікування необхідно починати одразу після встановлення діагнозу. Абсолютно неприйнятне є зволікання з терміновим призначенням антибіотиків пацієнтам із тяжким перебігом захворювання через відсутність результатів бактеріоскопії і засіву мокротиння, оскільки затримка введення першої дози антибіотика на 4 год. зумовлює значне підвищення ризику смерті таких хворих.

Найважливішим фактором підвищення виживання хворих на ГП є своєчасне призначення адекватної антибіотикотерапії.

Найбільш виправданим підходом до емпіричної антибіотикотерапії хворих на ГП є лікування в залежності від термінів виникнення пневмонії (“рання”, “пізня”) та наявності модифікуючих факторів ризику інфікування полірезистентними штамами мікроорганізмів. У хворих на на “ранню” ГП без факторів ризику наявності полірезистентних штамів збудників найбільш ймовірними збудниками захворювання можуть бути  S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus (MSSA), грамнегативні бактерії кишкової групи зі звичайною чутливістю до антибіотиків: E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp. Proteus spp., S. marcescens. Для лікування цих хворих використовують: цефтріаксон або фторхінолон III – IV покоління, або ампіцилін/сульбактам, або меропенем.

У хворих на “ранню” ГП з факторами ризику наявності полірезистентних штамів збудників та “пізню” ГП найбільш ймовірними збудниками захворювання можуть бути грамнегативні бактерії (P. aeruginosa, K. pneumoniae (продуценти ESBL) Acinetobacter spp. L. pneumophila) або грампозитивні коки резистентні до метициллину – S. aureus (MRSA). Для лікування цих хворих використовують: цефалоспорин з антисиньогнійною активністю (цефепім, цефтазидим) або карбапенем (іміпенем, меропенем), або захищений b-лактам (піперацилін/тазобактам) у поєднанні з фторхінолоном із антисиньогнійною активністю або аміноглікозидом (амікацин, гентаміцин, тобраміцин), а також із лінезолідом або ванкоміцином (за наявності факторів ризику MRSA чи високої частоти нозокоміальних інфекцій у даному стаціонарі).

Традиційна тривалість антибіотикотерапії хворих на ГП складає, як правило, 14 – 21 день. Збільшення її тривалості може призвести до суперінфекції полірезистентними госпітальними збудниками, зокрема P. aeruginosa і мікроорганізмами родини Enterobacteriaceae. При ВАП значне клінічне поліпшення спостерігається вже протягом перших 6 днів терапії, а збільшення її тривалості до 14 днів призводить до колонізації P. aeruginosa і мікроорганізмами родини Enterobacteriaceae.

 

Директор Департаменту

Р. О. Моісеєнко

 

 

 

Затверджено

наказ МОЗ України

від 03.07.2006   № 433

 

ПРОТОКОЛ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

ХВОРИМ НА НЕГОСПИТАЛЬНУ ПНЕВМОНІЮ 

 

Код МКХ X: J18

 

Умови надання медичної допомоги

В амбулаторіях та поліклініках (І–ІІ рівень) медична допомога надається хворим на негоспітальну пневмонію І групи (з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, без супутньої патології та «модифікуючих» факторів ризику появи окремих збудників) або ІІ групи (з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, з наявністю супутньої патології та/або інших «модифікуючих» факторів).

В стаціонарі (ІІ–ІІІ рівень) — хворим на негоспітальну пневмонію ІІІ групи (хворі на НП з нетяжким перебігом, які потребують госпіталізації у терапевтичне або пульмонологічне відділення за медичними (наявність несприятливих прогностичних факторів) або соціальними показаннями) та ІV групи (з тяжким перебігом, які потребують госпіталізації у відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ).

Ознаки та критерії діагнозу захворювання

Діагноз пневмонії встановлюється за наявності у хворого рентгенологічно підтвердженої вогнищевої інфільтрації легеневої тканини та не менше 2 клінічних ознак із нижченаведених:

·        гострий початок захворювання з температурою тіла вище 38 °С;

·        кашель з виділенням мокротиння;

·        фізикальні ознаки (притуплений або тупий перкуторний звук, ослаблене або жорстке бронхіальне дихання, фокус дзвінких дрібнопухирцевих хрипів та/або крепітації);

·        лейкоцитоз (більше 10·10⁹/л) та/або паличкоядерний зсув (більше 10%).

Перелік та обсяг медичної допомоги на амбулаторно-поліклінічному етапі:

— Діагностичні дослідження та консультації:

1.Клінічне  обстеження (обов’язкове – О) —кожні 3 дні.

2. Рентгенографія органів грудної клітки у 2-х проекціях (О)   – двократно ( перед початком та після закінчення лікування).

3. Лабораторне обстеження (загальний аналіз крові (О) —двократно ( перед початком та після закінчення лікування); бактеріологічне дослідження мокроти (факультативне- Ф) однократно (перед початком лікування)

4. Консультація пульмонолога (Ф) та лікаря по профілю супутньої патології (Ф) —за необхідністю.

— Лікувальні заходи:

1.Антибактеріальна терапія (пероральний прийом препаратів протягом 7–10 днів)

– для хворих І групи препарати вибору: амоксицилін або кларитроміцин; альтернативні препарати: доксициклін .

– для хворих ІІ групи препарати вибору: амоксицилін/клавуланова або цефуроксиму аксетил; альтернативні препарати: кларитроміцин або моксифлоксацин.

2. Симптоматична терапія — за необхідністю.

Перелік та обсяг медичної допомоги на стаціонарному етапі:

— Діагностичні дослідження і консультації:

1. Клінічне обстеження (О) — щоденно.

2. Рентгенографія органів грудної клітки у 2-х проекціях (О) або томографія (Ф) — перед початком та після закінчення лікування, а також по необхідності.

3. Лабораторне обстеження: загальний аналіз крові (О) — перед початком та після закінчення лікування, а також по необхідності; загальний аналіз сечі (О) та біохімічні дослідження крові (О) — однократно перед початком лікування (при відхиленнях від норми – повторно); бактеріологічне дослідження мокроти та крові (О)- двократно перед початком лікування  та по необхідності

4. Консультація пульмонолога (О) та лікаря по профілю супутньої патології(О) – 2 рази на тиждень та по необхідності. Для хворих ІV групи нагляд реаніматолога (О) та пульмонолога (О) щоденно

                -Лікувальні заходи:

1.Антибактеріальна терапія (парентеральне застосування препаратів протягом 10–14 днів)

– для хворих ІІІ групи препарати вибору: амоксицилін/клавуланова кислота або цефтриаксон в поєднанні чи ні (+) з еритроміцином; альтернативні препарати: левофлоксацин.

– для хворих ІV групи препарати вибору: цефтриаксон або амоксицилін/клавуланова кислота в поєднанні з еритроміцином; альтернативні препарати: левофлоксацин в поєднанні з цефтриаксоном.

– При підозрі на P.aeruginosa препарати вибору: ципрофлоксацин в поєднанні цефтазидимом або амікацином; альтернативні препарати: цефтазидим в поєднанні з амікацином або меропенем .

2. Патогенетична та симптоматична терапія — в залежності від клініко-рентгенологічних або лабораторних проявів захворювання

Критерії ефективності лікування

Оцінку ефективності антибактеріальної терапії препаратами вибору необхідно проводити через 48–72 год від початку лікування. Основний критерій ефективності — зменшення вираженості інтоксикації та зниження температури тіла хворого, відсутність ознак дихальної недостатності. Якщо на початку лікування у пацієнта були відсутні ці прояви захворювання, слід орієнтуватися на його загальний стан та показники загального клінічного аналізу крові (кількість лейкоцитів, ШОЕ). За наявності позитивної динаміки наведених показників продовжують призначену антибактеріальну терапію. Якщо у пацієнта зберігаються висока лихоманка та інтоксикація або симптоматика прогресує, то лікування слід вважати неефективним, антибактеріальний засіб замінити на інший (альтернативні антибіотики).

Середня тривалість лікування в залежності від тяжкості перебігу та етіології захворювання складає від 7–10 до 14–21 дня.

Очікувані результати — одужання (відсутність будь-яких проявів захворювання) або покращання (суттєве зменшення вираженості клініко-рентгенологічних або лабораторних ознак захворювання — для хворих ІІІ–IV групи) .

Медична реабілітація здійснюється паралельно з лікуванням. При легкому і неускладненому перебігу пневмонії реабілітація може проводитися вдома з забезпеченням лікарського спостереження і кваліфікованого лікування. Госпітальний етап обов’язковий для хворих пневмонією тяжкого перебігу, з ускладненнями, для ослаблених хворих, осіб літнього і старечого віку.

Доцільно виділяти наступні реабілітаційні групи: пацієнти в стані повного клінічного видужування; хворі з залишковими проявами пневмонії у вигляді неповністю розсмоктаного інфільтрату або з вогнищевим пневмофіброзом; хворі з залишковими астеноневротичними порушеннями; хворі на хронічний бронхіт, ХОЗЛ та БА, які перенесли пневмонію.

В залежності від показань цим хворим слід призначати різні фізіотерапевтичні методи (високочастотну терапію, аплікації парафіну, озокеріту, пелоїдотерапію), клімато-, водо- або бальнеотерапію, лікувальну фізкультуру, масаж грудної клітки та інше.

Диспансерне спостереження за реконвалесцентами повинно тривати не менш 12 місяців. Хворі на хронічний бронхіт, ХОЗЛ та БА, які перенесли пневмонію, підлягають безтерміновому диспансерному спостереженню.

ПНЕВМОНІЇ: ЕТІОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА, ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ

 

 

Визначення:

Пневмонія – поліетіологічне вогнищеве інфекційно-запальне захворювання легень із залученням до патологічного процесу респіраторних відділів легень і обовязковим розвитком внутрішньоальвеолярної запальної ексудації.

Пневмонія і в XXI столітті залишається важливою медико-соціальною проблемою. Це зумовлено, в першу чергу, її значною поширеністю, досить високими показниками інвалідизації та смертності, а також значними економічними витратами внаслідок цього захворювання.  В Україні захворюваність дорослих на пневмонію складає 4-6 на 1 000 осіб молодого та середнього віку і 12-18 випадків на 1 000 населення старших вікових груп. Це приводить до значного економічного і соціального збитку: тимчасової втрати працездатності, інвалідизації пацієнтів, великих матеріальних витрат на лікування, психологічного дискомфорту пацієнтів. У структурі смертності населення  від хвороб органів дихання пневмонія посідає друге місце після ХОЗЛ. Смертність становить 13-15 на 100 000 населення, що складає 3% з тих, що захворіли на пневмонію.

В Україні в 2010-2013 рр. захворюваність на пневмонію складала 4,3-4,7 на 1000 населення, а смертність – 10,0-13,3 на 100 тис. Населення, тобто померли 2-3% тих, хто захворів на пневмонію. В Україні в 2013 р. термін непрацездатності внаслідок пневмонії складав 13,1 дні на 100 працюючих.

 

 

 

Етіологія. 

І. Бактеріальна інфекція: 1. Грампозитивна флора – пневмокок (40-60%), стрептокок (2,5%), стафілокок (2-5%). 2. Грамнегативна флора – гемофільна паличка (7%), паличка Фрідлендера (3-8%), ентеробактерії (6%), кишкова паличка, протей, псевдомонас, легіонелла (1,5-4,5%), хламідії (10%).

ІІ. Мікоплазма (6%)

ІІІ. Вірусна інфекція (віруси грипу, парагрипу, герпесу)

ІV. Грибкова інфекція

 

Патогенез. У  розвитку  ГП  мають  значення  наступні  механізми:

Проникнення  інфекції  у  легеневу  тканину, частіше  бронхогенним, рідше  гематогенним  або  лімфогенним  шляхом.

Порушення  клітинних  механізмів  протимікробного  захисту  (як  вроджених,  так  і  набутих ).

Проникнення  інфекції  в  дрібні  бронхи  й  альвеоли  і  розвиток  запалення.

 

 

Сенсибілізація  до інфекційних  агентів  і  розвиток  гіперергічної, нормо- або гіпоалергічної реакції, формування  імунних  комплексів, взаємодія  їх  з  комплементом, виділення  медіаторів  запалення.

Підвищення агрегації тромбоцитів, порушення в системі  мікроциркуляції.

 

Посилення окислення ліпідів клітинних мембран, активація  ендогенних фосфоліпаз, зниження впливу антиоксидантів, що призводить до  пошкодження  структури  і порушення  функції  мембран  клітин.

Нервово – трофічні  порушення  бронхів  і  легень.

 

Класифікація

 

В багатьох країнах світу, в тому числі й в Україні, використовують класифікацію, що враховує умови виникнення захворювання, особливості інфікування тканини легень, а також стан імунної реактивності організму хворого. Це дозволяє з досить високим ступенем ймовірності передбачити можливого збудника захворювання.

 За цією класифікацією виділяють такі види пневмонії:

– негоспітальна (позалікарняна, розповсюджена, амбулаторна) – пневмонія, що виникла поза лікувальним закладом;

– нозокоміальна (госпітальна) – пневмонія, що виникла через 48 год і пізніше після госпіталізації хворого до стаціонару за відсутності будь-якого інфекційного захворювання в інкубаційний період на час госпіталізації хворого;

– аспіраційна пневмонія, яка виникає в осіб, що перебувають у непритомному стані         (алкогольне сп‘яніння, інсульт, кома, наркоз).

–   пневмонія в осіб з тяжкими порушеннями імунітету (вроджений імунодефіцит, ВІЛ-інфекція, попередня хіміотерапія, променева терапія, тривала імуносупресивна терапія, лейкози, апластичні анемії).

 

 

В МКХ  Х перегляду пневмонії знаходяться під шифром J 10, 12 – J 18.

J10 – Грипозна пневмонія ( при ідентифікованому вірусі )

J12 – Вірусна пневмонія, спричинена іншими вірусами, відмінними від вірусу грипу

J13 – Пневмонія спричинена Streptococcus pneumoniae

J14 – Пневмонія, спричинена Haemophilus influenzae (паличкою Пфейфера)

J15 – Бактеріальна пневмонія, не класифікована в інших рубриках

J15.0 – Пневмонія, спричинена Klebsiella pneumoniae

J15.1 – Пневмонія, спричинена Pseudomonas (синьогнійною паличкою)

J15.2 – Пневмонія, спричинена стафілококом

J15.3 – Пневмонія, спричинена стрептококом групи В

J15.4 – Пневмонія, спричинена іншими стрептококами

J15.5 – Пневмонія, спричинена Escherichia coli

J15.6 – Пневмонія, спричинена іншими аеробними грамнегативними бактеріями

J15.7 – Пневмонія, спричинена Mycoplasma pneumoniae

J15.8 – Інша бактеріальна пневмонія

J15.9 – Бактеріальна пневмонія, не уточнена

J16 – Пневмонія, спричинена іншими інфекційними агентами, не класифікованими в інших рубриках

J16.0 – Пневмонія, спричинена хламідіями

J16.8 – Пневмонія, спричинена іншими уточненими інфекційними агентами

J17.0 – Пневмонія при бактеріальних хворобах, класифікованих в інших рубриках.

Пневмонія при: актиномікозі; сибірці; гонореї; нокардіозі; сальмонельозі; туляремії; черевному тифі; кашлюку; цитомегаловірусній хворобі; корі; червоній висипці; вітряній віспі; аспергильозі; кандидозі; кокцидіозі; гістоплазмозі

аскаридозі; шистосомозі; токсоплазмозі; орнітозі; гарячці Ку; ревматичній; спірохетозі

J18 – Пневмонія, збудник не уточнений ( в т.ч. гіпостатична пневмонія).

 

 

Клінічна класифікація

Найбільше практичне значення має поділ пневмонії на негоспітальну (набуту поза лікувальним закладом) та нозокоміальну (набуту в лікувальному закладі).

Такий поділ не пов’язаний із тяжкістю перебігу захворювання, а основним та єдиним критерієм розподілу є те оточення, в якому розвинулась пневмонія. За ступенем тяжкості пневмонії  поділяють на легкий, середній та тяжкий перебіг. 

Легкий ступінь – слабка інтоксикація (свідомість ясна, температура до 38°, тахікардія до 90 за 1 хв, АТ нормальний), задишка незначна при навантаженні, в спокої немає, на рентгенограмі вогнище ураження невелике.

Середній ступінь – помірно виражена інтоксикація (свідомість ясна, легка ейфорія, пітливість, слабість,  температура до 39°, тахікардія до 100 за 1 хв, помірно знижений артеріальний тиск, задишка в спокої (число дихань до 30 за 1 хв), на рентгенограмі – виражена інфільтрація легеневої тканини).

Важкий ступінь – виражена інтоксикація (температура до 39-40°, адинамія, затьмарена свідомість, маячіння, тахікардія більше 100 за 1 хв, колапс), задишка в спокої (до 36-40 за 1 хв), ціаноз, обширна інфільтрація на рентгенограмі, часто ускладнення пневмонії.

Усіх дорослих пацієнтів на негоспітальну пневмонію (НП) поділяють на чотири групи  ( категорії):

до I групи відносять хворих на НП з легким ступенем, які не потребують госпіталізації ( лікування в  амбулаторних умовах), без супутньої патології;

до II групи відносять хворих на НП з легким перебігом, які не потребують госпіталізації, з наявністю супутньої патології (хронічні обструктивні захворювання легень, ниркова та серцева недостатність, цереброваскулярні захворювання, пухлини, цукровий діабет, хронічні захворювання печінки різної етіології, психічні розлади, хронічний алкоголізм); до III групи відносять хворих на НП з середнім ступенем тяжкості, які потребують госпіталізації у терапевтичне відділення за медичними (наявність несприятливих прогностичних факторів) або соціальними показаннями;

до IV групи відносять хворих на НП з тяжким перебігом, який проявляється вираженим інтоксикаційним синдромом, гемодинамічними змінами, ознаками  дихальної недостатності та/або ознаками тяжкого сепсису або септичного шоку, характеризується несприятливим прогнозом та потребує проведення інтенсивної терапії і госпіталізації у ВРІТ.

Приклади формулювання діагнозу:

Негоспітальна пневмонія нижньої долі (S₉, S₁₀) правої легені, ІV категорія, важкий перебіг, ЛН_{ІІ .}

Негоспітальна пневмонія нижньої долі (S_5, S₆) лівої легені, ІІІ категорія, середнього ступеня важкості, ЛН_ІІ.

Госпітальна  пневмонія середньої (S_4, S₅) і нижньої (S₉) долі правої легені, важкий перебіг,ЛН_ІІ.

     Етіологія,патогенез та сприяючі чинники пневмонії.

У пацієнтів з пневмонією, частота етіологічно неверифікованої пневмонії складає 40-50%. При посіві харкотиння частіше (в 19-36% випадків) виявляють Streptococcus pneumoniae. Однак результати серологічних досліджень свідчать про суттєве значення Mycoplasma pneumoniae (в 13-27% випадків) та Chlamydophyla pneumoniae (до 14%). В 5-10% випадків збудником пневмоній є Haemophilus influenzae, в 0,4-2,8% – Legionella spp., в 0,2-1,3% – грамнегативні ентеробактерії, в 10-13% – віруси.

Патогенез.Протиінфекційний захист нижніх дихальних шляхів здійснюється за допомогою механічних факторів (аеродинамічна фільтрація, розгалуження бронхів, надгортанник, кашель та чихання, коливальний рух війок миготливого епітелію слизової оболонки бронхів), а також механізмів неспецифічного та специфічного клітинного і гуморального імунітету. Причинами розвитку запальної реакції в респіраторних відділах легень можуть бути як зниження ефективності захисних механізмів макроорганізму, так і масивність дози мікроорганізмів та/або їх підвищена вірулентність.

Виділяють чотири шляхи інфікування, які з різною частотою зумовлюють розвиток пневмонії:

– аспірація вмісту ротоглотки;

– вдихання аерозолю, що містить мікроорганізми;

– гематогенне поширення мікроорганізмів з позалегеневого вогнища інфекції (ендокардит з ураженням тристулкового клапана, септичний тромбофлебіт вен таза);

– безпосереднє поширення інфекції з уражених тканин сусідніх органів (наприклад, абсцес печінки) або внаслідок інфікування під час проникаючих поранень грудної клітки.

Клініка.

Діагноз пневмонії може бути встановлений за даними анамнезу, клінічної картини захворювання та результатами фізикального обстеження пацієнта.

Клінічна діагностика пневмонії ґрунтується на виявленні основних синдромів:

інтоксикаційного синдрому, що проявляється ( загальною слабкістю, адинамією, зниженням апетиту, головними та м‘язовими болями, у важких випадках маренням);

синдрому загальних запальних змін –лихоманка, озноб, відчуття жару; зміни гострофазових показників крові: лейкоцитоз, нейтрофільний зсув вліво, підвищення ШОЕ, збільшення рівня фібриногену, сіалових кислот, поява С-реактивного білка (СРБ);

 

Зображення мілкопухирцевих вологих хрипів.

 

 синдрому ущільнення легеневої тканини – задишка, кашель з виділення харкотиння слизистого або слизисто-гнійного, біль в грудях, а також фізикальних даних – посилення голосового тремтіння і бронхофонії, вкорочений перкуторний звук, ослаблене або  бронхіальне дихання з фокусом  дрібно- та середньоміхурцевих хрипів та/або крепітації над ділянкою ураження.

VIDEO

 Вираженість цих ознак залежить від стану пацієнта на початку захворювання, важкості перебігу захворювання, об’єму та локалізації ураження легеневої паренхіми, віку, наявності супутніх захворювань.

Найбільш важливим діагностичним дослідженням хворих на пневмонію є рентгенографія органів грудної клітки, яку необхідно виконувати в двох проекціях (задньопередня та бокова) з метою підвищення інформативності цього методу обстеження.

 

 

Інфільтрація нижньої та середньої долі правої легені

Діагностика пневмонії практично завжди передбачає виявлення вогнищево-інфільтративних змін в легенях у поєднанні з відповідною симптоматикою інфекції нижніх дихальних шляхів. Ступінь вираженості рентгенологічних змін (поширеність інфільтрації, наявність або відсутність плеврального випоту, порожнини розпаду) відповідає ступеню тяжкості перебігу захворювання і може бути критерієм при виборі антибактеріальної терапії. Проведення додаткових рентгенологічних досліджень (рентгенотомографії, комп’ютерної томографії – КТ) доцільне для диференціальної діагностики при ураженнях верхніх часток легень, лімфатичних вузлів, середостіння, при зменшенні об’єму частки легені, у разі  абсцедування, а також за неефективності попередньої антибактеріальної терапії.

 

 

 

 

Центральний рак середньої долі правої легені

Лабораторна діагностика. Дані клінічного аналізу крові  дозволяють виявити – лейкоцитоз вище 10-12х10⁹)/л із зсувом лейкоцитарної формули вліво, що свідчить про високу ймовірність бактеріальної інфекції, а лейкопенія нижче 3х10⁹/л або лейкоцитоз вище 25х10⁹/л є несприятливими прогностичними ознаками.

Біохімічні аналізи крові (функціональні тести печінки, нирок, глікемія та ін.) не надають якої-небудь специфічної інформації, однак за наявності відхилень від нормальних значень свідчать про ураження ряду органів/систем, що має певне клінічне та прогностичне значення.

Мікробіологічне дослідження при пневмонії спрямоване на виявлення збудника захворювання в матеріалі, отриманому з вогнища інфекції. Матеріал для дослідження необхідно забирати до початку антибактеріальної терапії. Однак, незважаючи на труднощі проведення мікробіологічного дослідження в повному обсязі, не слід зволікати з призначенням антибіотика.

Стандартними методами дослідження є бактеріоскопія пофарбованих за Грамом мазків харкотиння та посів харкотиння, яке отримане при глибокому відкашлюванні. Проведення цих досліджень є обов’язковим при лікуванні хворих з тяжким перебігом пневмонії і необов’язковим при нетяжкому перебігу захворювання.

Під час збору та дослідження харкотиння слід дотримуватись таких правил:

– харкотиння необхідно збирати до початку антибактеріальної терапії, краще вранці до їди, після ретельного полоскання порожнини рота кип’яченою водою;

– пацієнт повинен бути проінструктований щодо необхідності отримання для дослідження вмісту нижніх дихальних шляхів, але не рото- або носоглотки;

– харкотиння необхідно збирати в стерильні контейнери, термін зберігання яких не повинен перевищувати 1-2 год  при кімнатній температурі.

Перед початком мікробіологічного дослідження харкотиння необхідно провести бактеріоскопію мазків, пофарбованих за Грамом. За наявності в мазках менше 25 лейкоцитів та більше 10 епітеліальних клітин в полі зору (при дослідженні не менше 8-10 полів зору при малому збільшенні) подальше дослідження недоцільно, оскільки у такому випадку з високою вірогідністю можна стверджувати, що матеріал, який вивчають, є вмістом ротової порожнини.

Виявлення у мазках значної кількості грамнегативних або грампозитивних мікроорганізмів з типовою морфологією (грампозитивні ланцетовидні диплококи – Streptococcus pneumoniae; скупчення грампозитивних коків у вигляді грон – Staphylococcus aureus, грамнегативні кокобацили – Haemophilus influenzae) може бути орієнтиром у виборі антибіотиків для призначення емпіричної терапії.

Діагностичну цінність результатів мікробіологічного дослідження харкотиння оцінюють як високу, якщо кількість виявленого в ньому потенційного збудника захворювання становить 10⁶ колонієутворювальних одиниць (КУО)/мл або більше. Інтерпретацію результатів бактеріоскопії та посіву харкотиння слід проводити з урахуванням клінічних даних.

У пацієнтів з тяжким перебігом пневмонії обов’язковим є проведення також мікробіологічного дослідження крові (необхідно взяти 2 зразки венозної крови з різних вен з інтервалом 10 хв. та більше).

Дослідження функції зовнішнього дихання.

При оцінці основних показників зовнішнього дихання у хворих на пневмонію під час комп‘ютерної спірометрії спостерігаються ознаки дихальної недостатності різного ступеня за рестриктивним типом, що характеризується  зменшенням  ЖЕЛ ( в нормі – 70-80%) та МВЛ ( в нормі – 80-100%).

У хворих з ознаками дихальної недостатності, що зумовлена поширеною пневмонічною інфільтрацією, масивним плевральним випотом, розвитком пневмонії на тлі хронічних обструктивних захворювань легень необхідно визначати насиченість крові киснем або рівень інших газів в артеріальній крові. При цьому гіпоксемія при SaO2 менше 90% або РаО2 нижче 60 мм. рт. ст. (при диханні кімнатним повітрям) є прогностично несприятливою ознакою та свідчить про необхідність лікування хворого в умовах стаціонару. Поширена практика дослідження газів у капілярній крові має відносну діагностичну цінність, погану відтворюваність і часто не відповідає змінам газів артеріальної крові.

 

Для діагностики інфекційних захворювань використовують  – полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР), імуноферментний та імунохроматографічний тести. Серологічна діагностика пневмоній, що спричинена вірусами, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae і бактеріями роду Legionella, не розглядається як обов’язковий метод дослідження, оскільки, з урахуванням повторного взяття сироватки крові в гострий період захворювання та в період реконвалесценції (через декілька тижнів від початку захворювання), це переважно епідеміологічний, а не клінічний рівень діагностики.

 За наявності у хворого плеврального випоту та умов для безпечного проведення плевральної пункції (візуалізація на латерограмі рідини, яка вільно переміщується, із товщиною шару більше 1 см) слід проводити дослідження плеврального випоту із визначенням кількості лейкоцитів та лейкоцитарної формули, рН, активності лактатдегідрогенази, кількості білка, пофарбувати мазки за Грамом та на кислотостійкі бактерії, провести засів на виявлення аеробів, анаеробів та мікобактерій.

Діагноз пневмонії виставляють за наявності у хворого рентгенологічно підтвердженої вогнищевої інфільтрації легеневої тканини та не менше 2 клінічних ознак із нижченаведених:

– гострий початок захворювання з температурою тіла вище 38⁰ С;

– кашель з виділенням харкотиння;

– фізикальні ознаки (вкорочений перкуторний звук, ослаблене або бронхіальне дихання, фокус вологих дрібно- або середньоміхурцевих хрипів та/або крепітації);

– лейкоцитоз (більше 10х10⁹/л) та/або паличкоядерний зсув (більше 10%).

За відсутності або неможливості отримання рентгенологічного підтвердження  інфільтрації в легенях діагноз пненвмонії є неточним/невизначеним. При цьому діагноз захворювання встановлюють з урахуванням даних епідеміологічного анамнезу, скарг хворого та виявлених у пацієнта відповідних фізикальних ознак. Слід відзначити, що за такої ситуації діагноз пневмонії отримує рентгенологічне підтвердження лише в 22% випадків.

Виділяють “малі” та “великі” критерії тяжкого перебігу пневмонії, що є показом для госпіталізації БРІТ.

“Малі” критерії тяжкого перебігу НП:

– частота дихання 30 за 1 хв. та більше;

– порушення свідомості;

– SaO2 менше 90% (за даними пульсоксиметрії), PaO2 нижче 60 мм. рт. ст.;

– систолічний артеріальний тиск нижче 90 мм. рт. ст.;

– двобічне або багаточасткове ураження легень, порожнини розпаду, плевральний випіт.

“Великі” критерії тяжкого перебігу НП:

– потреба в проведенні штучної вентиляції легень;

– швидке прогресування вогнищево-інфільтративних змін в легенях – збільшення розмірів інфільтрації більше ніж на 50% протягом найближчих 2 діб;

– септичний шок або необхідність введення вазопресорних препаратів протягом більше 4 год.;

– гостра ниркова недостатність (кількість сечі менше 80 мл за 4 год. або рівень креатиніну в сироватці крові вище 0,18 ммоль/л або концентрація азоту сечовини вище 7 ммоль/л (азот сечовини = сечовина (ммоль/л) / 2,14) за відсутності хронічної ниркової недостатності).

Про тяжкий перебіг НП свідчить наявність у хворих не менше двох “малих” або одного “великого” критерію, кожен з яких достовірно підвищує ризик розвитку летального кінця.

Клінічно виділено 3 групи несприятливих прогностичних факторів ризику летального кінця у хворих на пневмонію:

1. Основні

– порушення свідомості;

– частота дихання 30 за 1 хв. та більше;

– артеріальна гіпотензія (систолічний артеріальний тиск нижче 90 мм. рт. ст. та/або діастолічний артеріальний тиск 60 мм. рт. ст. та нижче);

– сечовина вище 9 ммоль/л.

2. Додаткові

– двобічне або багаточасткове ураження легень, порожнини розпаду, плевральний випіт (за даними рентгенологічного обстеження);

– гіпоксемія (SaO2 менше 90% або PaO2 нижче 60 мм. рт. ст.).

3. Фактори, які були у хворого до початку захворювання:

– вік  понад 50 років;

– наявність супутнього захворювання (хронічні обструктивні захворювання легень, бронхоектатична хвороба, злоякісні пухлини, цукровий діабет, хронічна ниркова недостатність, застійна серцева недостатність, хронічні захворювання печінки, цереброваскулярні захворювання, хронічний алкоголізм, наркоманія).

Ключовим для визначення тяжкості перебігу у хворих на пневмонію є оцінка основних несприятливих прогностичних факторів.У пацієнтів з відсутністю будь-яких несприятливих прогностичних факторів із трьох наведених груп існує низький ризик летального кінця. У таких хворих немає медичних показів для госпіталізації і вони підлягають амбулаторному лікуванню. Однак хворі можуть бути госпіталізовані за умови урахування соціальних обставин – неможливість адекватного догляду за хворими та виконання всіх призначень лікаря в домашніх умовах.

Пацієнтів з наявністю одного з основних несприятливих прогностичних факторів слід госпіталізувати. Для пацієнтів, які мають прогностичні фактори інших груп (додаткові фактори та/або ті, що були у хворого до початку захворювання), при вирішенні питання про місце (амбулаторно або в умовах стаціонару) та об’єм лікування (як хворих з нетяжким або тяжким перебігом НП) слід виходити з позицій конкретної клінічної ситуації.

Наявність у пацієнтів двох або більше основних несприятливих прогностичних факторів свідчить про тяжкий перебіг захворювання та високий ризик летального кінця , тому їх необхідно терміново госпіталізувати у ВРІТ.

 

 

Диференціальний  діагноз  пневмонії  слід  проводити  з  туберкульозом  легень (вогнищевим, інфільтративним, дисемінованим), раком  легені  і пневмоконіозами (таблиця №1).

 

 

 

Ускладнення пневмонії:

 

Легеневі:

плевральний випіт; емпієма плеври; деструкція/абсцес легеневої тканини; бронхообструктивний синдром; легенева недостатність; гострий респіраторний дистрес-синдром – гостра дихальна недостатність, яка характеризується некардіогенним токсичним набряком легень, внаслідок масивного пропотівання плазми і формених елементів крові в інтерстицій та альвеоли;

Позалегеневі:

гостре легеневе серце; інфекційно-токсичний шок; вторинна бактеріємія, сепсис; перикардит, міокардит; синдром дисемінованого внутрішньосудиного згортання.

Лікування.

Діагноз пневмонії  є безумовним показання для застосування антибіотиків, які є основою лікування у таких хворих. Антибактеріальне лікування необхідно починати одразу після встановлення діагнозу, особливо у тих пацієнтів, які потребують госпіталізації. Абсолютно неприйнятне є зволікання з терміновим призначенням антибіотиків тяжким хворим через відсутність результатів бактеріоскопії і посіву мокротиння, оскільки затримка введення першої дози антибіотика на 8 год. і більше зумовлює значне підвищення летальності серед таких хворих.

З практичних міркувань розрізняють емпіричну терапію (якщо не визначено етіологічний чинник захворювання) і етіотропну терапію хворих на пневмонію із встановленою етіологією. Оскільки на даний час не існує ефективних методів етіологічної експрес-діагностики пневмонії, в реальних умовах початкова етіотропна терапія практично завжди є емпіричною.

Для проведення емпіричної антибактеріальної терапії слід використовувати антибіотики, які мають:

– направлений спектр антимікробної дії – високу активність до основних ймовірних збудників пневмонії;

– оптимальний профіль безпеки (низька частота розвитку побічних ефектів);

 

– можливість створювати високі концентрації в тканинах і біологічних рідинах органів дихання;

– оптимальне співвідношення вартість/ефективність;

– зручність у застосуванні, що сприяє дотриманню хворим режиму лікування (комплайнс).

Це особливо важливо при амбулаторному лікуванні соціально активних хворих, які порушують режим прийому ліків. Комплайнс значною мірою залежить від необхідної частоти прийому лікарського препарату протягом доби, а також від тривалості курсу лікування. В таких випадках перевагу надають лікарським засобам, які призначають 1-2 рази на добу (наприклад, препарат амоксицилін/клавуланова кислота, що призначається 2 рази на добу) та/або короткими курсами (наприклад, азитроміцин).

У хворих на негоспітальну пневмонію I категорії (з нетяжким перебігом захворювання, які не потребують госпіталізації, без супутньої патології та інших “модифікуючих” факторів) адекватний клінічний ефект можливий при пероральному прийомі антибактеріальних препаратів (табл. 2). Як засіб вибору рекомендують захищені амінопеніциліни (аугментин, амоксиклав) або макролід (азитроміцин, кларитроміцин, мідекаміцин, спіраміцин). Як альтернативний препарат рекомендують призначати доксациклін. Цим пацієнтам вважають недоцільним призначати фторхінолони.

До II категорії відносять хворих на негоспітальну пневмонію з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, з наявністю супутньої патології та/або інших”модифікуючих” факторів (табл. 1). Виражений клінічний ефект також можливий у разі застосування пероральних антибіотиків. Однак, оскільки збільшується ймовірність етіологічної ролі грамнегативних мікроорганізмів (у тому числі тих, що мають деякі механізми розвитку резистентності до антибіотиків), як засоби вибору рекомендують захищений амінопеніцилін (амоксицилін/клавуланова кислота) або цефалоспорин II покоління (цефуроксиму аксетил).  Альтернативною терапією може бути застосування фторхінолону III-IV покоління. За неможливості перорального прийому препарату призначають парентеральне введення цефалоспорину III покоління (краще цефтриаксон, який можна застосувати 1 раз на добу).

 

Антибактеріальна терапія хворих НП в амбулаторних умовах

 

 

 

* Парентеральне введення цефтриаксону призначають за неможливості перорального прийому інших препаратів.

Госпіталізованим у терапевтичне відділення хворим III категорії з НП нетяжкого перебігу необхідно проводити парентеральну терапію з використанням амінопеніциліну, переважно захищеного (амоксицилін/клавуланова кислота, ампіцилін/сульбактам), або цефалоспорину II-III покоління (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон) (табл. 3). У разі неефективності препарату вибору через 48 год. слід добавити до нього макролід (комбінована терапія) або замінити його фторхінолоном III-IV покоління (монотерапія).

Хворим IV категорії з НП тяжкого перебігу, які госпіталізовані у ВРІТ, слід невідкладно призначити антибактеріальну терапію, оскільки відстрочування призначення антибіотика навіть на 8 год достовірно підвищує летальність таких пацієнтів.

Для лікування хворих цієї групи, які не мають факторів ризику Pseudomonas aeruginosa, рекомендують внутрішньовенно вводити захищений амінопеніцилін(амоксицилін/клавуланова кислота, ампіцилін/сульбактам) або цефалоспорин III покоління (цефотаксим, цефтриаксон) разом із макролідом. В якості альтернативної терапії пропонують комбінацію фторхінолону III-IV покоління з бета-лактамамом.

Для лікування хворих IV групи з наявністю факторів ризику Pseudomonas aeruginosa необхідно призначати внутрішньовенно: фторхінолон II покоління (ципрофлоксацин) в поєднанні з бета-лактамом, активним у відношенні синьогнійної палички (цефтазидим, цефепім, меропенем) або аміноглікозидом. В якості альтернативної терапії пропонують антипсевдомонадний бета-лактам (меропенем) в поєднанні з аміноглікозидом.

                                                                                                                таблиця №3

Антибактеріальна терапія хворих на НП в умовах стаціонару

 

Група хворих	Можливий збудник	Препарат вибору	Альтернативний препарат
III група (госпіталізова- ні у терапевтичне відділення з нетяжким перебігом НП)	S. pneumoniae, H. influenzae, атипові збудники, грамнегативні ентеробактерії	Парентеральне застосування (в/м, в/в): амінопеніцилін переважно захищений або цефалоспорин II-III покоління +- макролід	Внутрішньовенне застосування: фторхінолон III-IV покоління
IV група (госпіталізова- ні у ВРІТ з тяжким перебігом НП)	S. pneumoniae, Legionella spp., H. influenzae, S. aureus, М. pneumoniae, грамнегативні ентеробактерії, Pseudomonas spp., полімікробні асоціації	Внутрішньовенне застосування: захищений амінопеніцилін або цефалоспорин III покоління + макролід	Внутрішньовенне застосування: фторхінолон III-IV покоління + бета-лактам
		При підозрі на P. aeruginosa: (в/в) ципрофлоксацин + бета-лактам, активний у відношенні синьогнійної палички, або аміноглікозид	Внутрішньовенне застосування: бета-лактам, активний у відношенні синьогнійної палички, + аміноглікозид

 

Критерії ефективності антибактеріальної терапії. Оцінку ефективності антибактеріальної терапії препаратами вибору необхідно (обов’язково!) проводити через 48 год. від початку лікування (повторний огляд хворого). Доцільним є контакт із пацієнтом по телефону на другий день від початку лікування.

Основними критеріями ефективності в ці терміни слід вважати: зменшення вираженності інтоксикації та зниження температури тіла хворого, відсутність ознак дихальної недостатності. Якщо на початку лікування у пацієнта були відсутні ці прояви захворювання, слід орієнтуватися на його загальний стан та показники загального клінічного аналізу крові (кількість лейкоцитів, ШОЕ). За наявності позитивної динаміки наведених показників продовжують призначену антибактеріальну терапію. Якщо у пацієнта зберігаються висока лихоманка та інтоксикація або симптоматика прогресує, то лікування слід вважати неефективним, антибактеріальний засіб замінити на інший (альтернативні антибіотики) та повторно визначити доцільність госпіталізації.

Тривалість антибактеріальної терапії. У пацієнтів з нетяжким перебігом НП антибактеріальна терапія може бути завершена після досягнення нормалізації температури тіла протягом 3-5 днів. В таких випадках тривалість лікування складає, як правило, 7-10 днів. У разі отримання клінічних або епідеміологічних даних, які свідчать про мікоплазмену або хламідійну етіологію НП, тривалість антибактеріальної терапії складає в середньому 10-14 днів. Якщо позитивного ефекту лікування досягнуто, в ці терміни заміна антибіотика недоцільна.

Критерії достатності антибактеріальної терапії хворих на НП:

– Температура тіла нижче 37,5 град. С.

– Відсутність симптомів інтоксикації.

– Відсутність ознак дихальної недостатності (частота дихання нижче 20 за 1 хв.).

– Відсутність гнійного харкотиння.

– Кількість лейкоцитів в крові менше 10х10⁹/л, нейтрофільних гранулоцитів – менше 80%, юних форм – менше 6%.

– Відсутність негативної динаміки за даними рентгенологічного дослідження.

Продовження антибактеріальної терапії або її корекція при збереженні окремих клініко-рентгенологічних або лабораторних ознак захворювання не завжди доцільне (табл. 4).

                                                                                                            таблиця №4

Клінічні ознаки та стани, які не є показанням для продовження антибактеріальної терапії або її модифікації

 

 

Клінічна ознака	Пояснення
Стійкий субфебрилітет (температура тіла в межах 37,0-37,5 град. С)	За відсутності інших ознак бактеріальної інфекції може бути проявом неінфекційного запалення, постінфекційної астенії (вегетативної дисфункції), медикаментозної лихоманки
Збереження залишкових змін на рентгенограмі (інфільтрація, посилення легеневого малюнка)	Можуть зберігатися протягом 1-2 міс. та більше після перенесеної пневмонії
Сухий кашель	Може зберігатися протягом 1-2 міс. після перенесеної пневмонії, особливо у курців та пацієнтів з ХОЗЛ
Збереження хрипів під час аускультації	Сухі хрипи можуть зберігатися протягом 3-4 тиж. і більше після перенесеної пневмонії і свідчать про природний перебіг захворювання (локальний ендобронхіт або пневмосклероз на місці фокуса запалення)
Збільшення ШОЕ	Неспецифічний показник, не є лише ознакою бактеріальної інфекції
Слабкість, що зберігається, пітливість	Прояви постінфекційної астенії

 

 

В більшості випадків ці симптоми НП зникають самостійно або під впливом симптоматичного лікування. Тривалий субфебрилітет не є ознакою бактеріальної інфекції, а частіше – проявом постінфекційної астенії хворого.

Рентгенологічна динаміка відбувається більш повільно, ніж клінічна, тому дані контрольного рентгенологічного дослідження легень не можуть бути беззаперечним критерієм для визначення тривалості антибактеріальної терапії. Лише у 60% пацієнтів у віці до 50 років із НП без супутніх захворювань зворотний розвиток рентгеноморфологічних змін в легенях відбувається впродовж перших 4 тиж. Однак у випадку тривалої наявності клінічної, лабораторної та рентгенологічної симптоматики НП потрібно проводити диференціальну діагностику з такими захворюваннями, як емпієма плеври, рак легень, туберкульоз, застійна серцева недостатність тощо.

 

Патогенетичне  лікування  хворих  пневмонією  направлене  на:

відновлення  дренажної  функції  бронхів. З  цією  метою  призначають  відхаркуючі  засоби  і  муколітики (розчин  калій  йодиду, корінь  алтея, мукалтин, ацетилцистеїн, бромгексин).

Нормалізацію  тонусу  бронхолегеневої  мускулатури – бронхолітики (еуфілін,  беротек, вентолін, сальбутамол,  беродуал та інші).

Корекцію  імунної  системи (продігіозан, Т-активін, тимолін, натрія  нуклеїнат, плазмол, препарати  інтерферонів).

Корекцію  мембранних  порушень  (вітамін Е  всередину  по  1  капсулі  2 – 3  рази  на  день  протягом  2 – 3  тижнів, або  внутрім’язево  по  1  мл  на  день).

  В  якості  дезінтоксикаційних  заходів  при  важких  пневмоніях використовують довенне  крапельне  введення   гемодезу (400 мл  1  раз  на  день), ізотонічного  розчину натрію  хлориду, 5%  розчин  глюкози, а  також  лікування  коферментами (кокарбоксилазою, гідроксольфосфатом, ліпоєвою  кислотою).

Симптоматичне  лікування  хворих  гострою  пневмонією  передбачає  призначення:

протикашлевих  середників (кодеїна  фосфат, кодтерпін, діонін, глауцина  гідрохлорид, бітиодин, лібексин, тусупрекс).

Жарознижуючих  і  болезаспокійливих  засобів, протизапальних  препаратів (ацетилсаліцилова  кислота, парацетамол, німесил, диклофенак, вольтарен, анальгін).

Серцево – судинних  засобів (сульфокамфокаїн, кордіамін, серцевих  глікозидів).

При  нормалізації температури  тіла,  хворим  пневмонією  призначають  фізіотерапевтичне  лікування. При  вираженій  активності  запалення  призначають  УВЧ, при розсмоктуванні – СВЧ  і  дециметрові  хвилі (ДМХ),також  корисна  індуктотермія. Одночасно  з  фізіотерапією  призначають  ЛФК.

 

Диспансеризація.

Хворі, які  перенесли  пневмонію, виписані  з  клінічним  видужанням, повинні  спостерігатися  по  2-й  групі  диспансерного  спостереження  протягом  6  місяців. Перше спостереження  призначають  через  1  місяць, друге – через  3  місяці, третє – через  5  місяців  після  виписки  з  стаціонару.

Диспансерне  спостереження  включає  клінічний  огляд, загальний  аналіз  крові, дослідження  крові  на  СРБ, сіалові  кислоти, фібриноген.  Під час  третього  відвідування проводиться  рентгенологічне  дослідження.

При  відсутності  патологічних  змін  перехворілий  пневмонією  переводиться  в 1-у  групу, при  наявності  відхилень  від  норми  він  залишається  в  2-й  групі диспансерного  обліку  протягом  року  для  завершення  подальших  оздоровчих  заходів.

Прогноз.

При негоспітальних пневмоніях прогноз сприятливий, після лікування наступає повне видужання. Летальність 2-3%. При нозокоміальних пневмоніях прогноз серйозний, при важкому токсичному перебігу їх, особливо в реанімаційних відділеннях, летальність сягає 40-50%. Вірусна грипозна геморагічна пневмонія навіть на фоні антибіотикотерапії часто закінчується летальним наслідком.

Профілактика.

Специфічної профілактики немає. Необхідні засоби по підвищенню активності факторів неспецифічної резистентності та специфічної імунологічної реактивності. Це досягається систематичним заняттям спортом, дихальною гімнастикою, повноцінним збалансованим харчуванням з достатньою кількістю вітамінно-мікроелементних препаратів, особливо тих, які містять цитопротектори – вітамін А, Е, мікроелемент селен.

 

Протокол діагностики та лікування хворих на пневмонії

В МКХ Х перегляду пневмонії знаходяться під шифром J 12 – J 18.

J12 – Вірусна бронхопневмонія, спричинена іншими вірусами, відмінними від вірусу грипу

J12.0 – Аденовірусна пневмонія

J12.1 – Пневмонія, спричинена респіраторно – синцитіальним вірусом

J12.2 – Пневмонія, спричинена вірусом парагрипу

J12.8 – Інші вірусні пневмонії

J12.9 – Вірусна пневмонія, неуточнена

J13 – Пневмонія спричинена Streptococcus pneumoniae

J14 – Пневмонія, спричинена Haemophilus influenzae (паличкою Пфейфера)

J15 – Бактеріальна пневмонія, не класифікована в інших рубриках

J15.0 – Пневмонія, спричинена Klebsiella pneumoniae

J15.1 – Пневмонія, спричинена Pseudomonas (синьогнійною паличкою)

J15.2 – Пневмонія, спричинена стафілококом

J15.3 – Пневмонія, спричинена стрептококом групи В

J15.4 – Пневмонія, спричинена іншими стрептококами

J15.5 – Пневмонія, спричинена Escherichia coli

J15.6 – Пневмонія, спричинена іншими аеробними грамнегативними бактеріями

J15.7 – Пневмонія, спричинена Mycoplasma pneumoniae

J15.8 – Інша бактеріальна пневмонія

J15.9 – Бактеріальна пневмонія, не уточнена

J16 – Пневмонія, спричинена іншими інфекційними агентами, не класифікованими в інших рубриках

J16.0 – Пневмонія, спричинена хламідіями

J16.8 – Пневмонія, спричинена іншими уточненими інфекційними агентами

J17 – Пневмонія при хворобах, класифікованих в інших рубриках

J17.0 – Пневмонія при бактеріальних хворобах, класифікованих в інших рубриках

Пневмонія при:

–                    Актиномікозі; сибірці; гонореї; нокардіозі; сальмонельозі; туляремії; черевному тифі; кашлюку

J17.1 – Пневмонія при вірусних хворобах, класифікованих в інших рубриках

Пневмонія при:

–                    цитомегаловірусній хворобі; корі; червоній висипці; вітряній віспі

J17.2 – Пневмонія при мікозах;

Пневмонія при:

–                    аспергильозі; кандидозі; кокцидіозі; гістоплазмозі

J17.3 – Пневмонія при паразитарних хворобах

Пневмонія при:

–                    аскаридозі; шистосомозі; токсоплазмозі

J17.8 – Пневмонія при інших хворобах, класифікованих в інших рубриках

Пневмонія при:

–                    орнітозі; гарячці Ку; ревматичній; спірохетозі

J18 – Пневмонія, збудник не уточнений

J18.0 – Бронхопневмонія, не уточнена

J18.1 – Часткова пневмонія, не уточнена

J18.2 – Гіпостатична пневмонія, не уточнена

J18.8 – Інша пневмонія, збудник не уточнений

J18.9 – Пневмонія, не уточнена

У зв’язку з методичними труднощами та обмеженою цінністю методів етіологічної верифікації пневмоній Європейським  респіраторним товариством в 1993 році розроблена класифікація з урахуванням особливостей інфікування. Рубрикація побудована за принципом характеристики умов, за яких виникло захворювання. Згідно з цим підходом розрізняють:

1.     Негоспітальну розповсюджену пневмонію (НГ)

2.     Внутрішньолікарняну, госпітальну, нозокомінальну пневмонію (ВП)

3.     Аспіраційну пневмонію

4.     Пневмонію у осіб з тяжкими дефектами імунітету

Виникнення кожного з цих видів пневмоній пов’язане з досить обмеженим переліком мікроорганізмів, що дозволяє успішно проводити емпіричну терапію. На основі цієї класифікації з доповненнями консенсусу пульмонологів (Москва, 1995) впроваджена наступна класифікація пневмоній(за наказом №311 МОЗ України від 30.12.1999 року ця класифікація є також діючою в Україні):

І. Етіологічні групи пневмоній (пневмокок, стафілокок, клебсієлла, гемофільна паличка, цитомегаловірус і ін.).

ІІ. Варіанти пневмоній в залежності від епідеміологічних умов виникнення:

1.                                  Негоспітальна пневмонія (амбулаторна, домашня)

2.                                  Госпітальна або нозокоміальна пневмонія (виникає через 48 і більше годин перебування хворого в стаціонарі) або після штучної вентиляції легень

3.                                  Пневмонії при імунодефіцитних станах

4.                                 Атипові пневмонії (викликається внутрішньоклітинними патогенами – хламідіями, мікоплазмами, легіонеллами)

5.                                  Пневмонії на фоні нейтропенії

6.                                 Аспіраційні пневмонії

ІІІ. Локалізація і розповсюдженість пневмоній (доля, сегмент, дольки чи група дольок)

ІV. Ступінь важкості пневмонії (легка, середня, важка).

Легка ступінь – слабка інтоксикація (свідомість ясна, температура до 38°, тахікардія до 90 за 1 хв, АТ нормальний), задишка незначна при навантаженні, в спокої немає, на рентгенограмі вогнище ураження невелике.

Середня ступінь – помірно виражена інтоксикація (свідомість ясна, легка ейфорія, пітливість, слабість,  температура до 39°, тахікардія до 100 за 1 хв, помірно знижений артеріальний тиск, задишка в спокої (число дихань до 30 за 1 хв), на рентгенограмі – виражена інфільтрація легеневої тканини).

Важка ступінь – виражена інтоксикація (температура до 39-40°, адинамія, затьмарена свідомість, маячіння, тахікардія більше 100 за 1 хв, колапс), задишка в спокої (до 36-40 за 1 хв), ціаноз, обширна інфільтрація на рентгенограмі, часто ускладнення пневмонії.

V. Ускладнення:

Легеневі – парапневмонічний плеврит, абсцес, гангрена, бронхоспастичний синдром, кровохаркання, гостра дихальна недостатність.

Позалегеневі – гостре легеневе серце, гостра лівошлуночкова недостатність, набряк легень, гостра судинна недостатність, перикардит, інфекційний ендокардит, гострий психоз, енцефаліт, менінгіт, отит, мастоїдит, сепсис, інфекційно-токсичний шок, ДВЗ-синдром, гломерулонефрит, інфекційно-токсична нирка, гепатит.

VІ. Фаза захворювання (розпал, розв’язання, реконвалесценція, подовжений перебіг).

Приклади формулювання діагнозу.

1.                 Негоспітальна пневмонія нижньої долі (S₉, S₁₀) правої легені, важкий перебіг, ДН_ІІІ

2.                 Негоспітальна пневмонія нижньої долі (S_5, S₆) лівої легені, важкий перебіг ДН_ІІ

3.                 Внутрішньолікарняна пневмонія верхньої (S₂), середньої (S_4, S₅) і нижньої (S₉) долі правої легені, важкий перебіг ДН_ІІ

4.Аспіраційна пневмонія нижньої долі (S_9, S₁₀) правої легені, середньої важкості ДН_ІІ

 

 

 

 

 

 

 

Рентгенограми ОГП: лівобічна нижньодолева пневмонія.

 

 

 

 

Рентгенограма ОГР: Залишкові явища в правій верхній долі після перенесеної пневмонії

 

 

 

 

Рентгенограма ОГП. Правобічна нижньодольова пневмонія.

 

 

 

Рентгенограма ОГП. Двобічна нижньодольова пневмонія.

 

 

Рентгенограма ОГП. Правобічна  нижньодольова пневмонія.

 

 

 

Рентгенограма ОГП. Правобічна середньо та нижньодолева пневмонія.

 

Клініка. Пневмонія може перебігати в декількох варіантах, які відрізняються один від одного клінічними проявами, що пов’язано з видом збудника, особливостями патогенезу і поширеністю процесу.

Крупозна  пневмонія:

Початок  гострий, озноб, висока  температура  тіла, біль  у  грудях. Скарги на кашель, спочатку сухий, потім з виділенням  “ржавого”  харкотиння,  біль  в  грудях  при диханні, задишка, висока  температура  тіла (39 – 40 ^оС), загальна  слабість. При огляді – часто  вимушене  положення  тіла, герпес  на  губах, в  ділянці  крил  носа, щоках, підборіддя, ціаноз, задишка, відставання  при  диханні  грудної  клітки  на  стороні  ураження. Фізикальні  зміни  в  легенях залежать від стадії. В  стадії  ексудації – притуплено – тимпанічний  звук  над  вогнищем  ураження, жорстке, нерідко  ослаблене  везикулярне  дихання, ніжна  крепітація (crepitatio  indux), на  обмеженій  ділянці легені, сухі  і  вологі  хрипи. Голосове  тремтіння  і  бронхофонія  не  змінені. В  стадії  ущільнення – тупий  звук, бронхіальне дихання, шум  тертя плеври, зникнення крепітації, різке  посилення  голосового  тремтіння та бронхофонії. В  стадії  розрішення тупість  поступово  змінюється  легеневим  звуком, дихання  втрачає бронхіальний  характер, стає  жорстким, потім  везикулярним, появляється  крепітація (crepitatio  rеdux),  дрібноміхурцеві вологі хрипи. Голосове  тремтіння  і  бронхофонія нормалізуються. Зміни  з  боку  серцево-судинної  системи – тахікардія (до 100 – 120  за/хв.), пульс слабкого наповнення, аритмії, зниження  АТ, ослаблення  тонів.

Лабораторні  дані.

Загальний  аналіз  крові  виявляє  виражений  лейкоцитоз, зсув  вліво  аж  до  мієлоцитів, токсичну  зернистість  нейтрофілів, лімфопенію, еозинопенію, збільшення ШОЕ (інколи  до  50  мм/год).

Біохімічний аналіз крові:  знаходять  підвищення  рівня  a₂– і g– глобулінів, сіалових  кислот, серомукоїду, фібрину  ЛДГ₃. В  сечі: білок, інколи  мікрогематурія. Газовий склад  крові – зниження  РО₂  (гіпоксемія).

Дослідження  коагулограми: помірно  виражений  ДВЗ – синдром.

Рентгенологічне  дослідження – в  стадії  приливу посилення  легеневого  малюнку, прозорість  легеневого  поля  знижена. В  стадії  ущільнення – інтенсивне гомогенне  затемнення  сегментів  легені.

В стадії розрішення інтенсивність і  розміри  інфільтрації  зменшуються, корені  легень  залишаються довго розширеними.

Спірографія: – зниження  ЖЕЛ, збільшення  ХОД.

ЕКГ – зниження  зубців  Т  і  інтервалу  ST в  багатьох  відведеннях,  поява  високого  зубця Р  в  ІІ  і  ІІІ  відведеннях.

Вогнищева  пневмонія.

1.                      Початок – поступовий, малопомітний, часто  після попереднього ГРЗ, підвищення  температури тіла (38 – 39 ⁰С).

2.                      Скарги на кашель  з  виділенням  слизисто-гнійного  харкотиння, неінтенсивний  біль  в  грудях  при  диханні.

3.                      При огляді – шкірні  покрови  бліді, при  зливній  пневмонії  можливий  акроціаноз, нерідко  задишка. Фізикальні  зміни  в  легенях – при  перкусії  легень виявляється  вкорочення  перкуторного  звуку, при  аускультації – жорстке  дихання  з  подовженим  видихом, дрібноміхурцеві хрипи, крепітація , сухі  хрипи.

Загальний аналіз крові – помірний  лейкоцитоз, іноді (при  вірусній  пневмонії) лейкопенія, зсув  вліво, підвищення  ШОЕ (20 – 30 мм/год). В  крові  знаходять збільшення  рівня  a₂–g-глобулінів, сіалових  кислот, фібрину, серомукоїду, поява  СРБ.

Рентгенологічне  дослідження – вогнища  запальної  інфільтрації  в  1 – 2-х, іноді  3 – 5-х  сегментах. Крупні  і  зливні  вогнища  запалення  мають  вигляд  нерівномірного плямистого  і  нечітко  окресленого  затемнення. Вогнищеві  пневмонії  в  залежності  від  етіології  мають  свої  особливості  клінічного  перебігу.

Внутрішньогоспітальна або нозокоміальна пневмонія (ВП)

Це інфекційні ураження легень, які виникають і розвиваються під час  перебування хворих у стаціонарах з іншого приводу через 48 годин після їх госпіталізації. Вони складають близько 15-18% всіх нозокоміальних інфекцій. Смертність внаслідок нозокоміальних пневмоній дуже висока – 50-70%.

Вентилоятор-асоційована пневмонія (ВАП) –  особливий тип ВП, що розвивається через 48 годин і більше після проведення штучної вентиляції легень (ШВЛ) і є частим ускладненням цього виду терапії.

Нозокоміальні пневмонії виникають у випадку внутрішньолікарніного інфікування: при інтубації трахеї, ШВЛ, тривалому лікуванні антибіотиками, оперативних втручаннях, хірургічних, урологічних, стоматологічних маніпуляціях. При цьому хворі ослабдені внаслідок основного захворювання з приводу якого власне вони й госпіталізовані. Вони інфікуються так званою нозокоміальною інфекцією, малопатогенною для здорових осіб.

В етіології ВП домінують Staphylococcus aureus; грамвід’ємні мікроорганізми: Pseudomonas, Klebsiella, Proteus, ентеробактерії, кишкова паличка. Має значення патогенна грибкова флора (Candida, Aspergillus, Rizopus).

Джерелами інфікування в стаціонарі можуть бути: навколишнє середовище – повітря (аспергілли), вода (легіонелла), бактеріоносійство персоноалу (стафілокок), медичні інструменти і устаткування – ендотрахеальні трубки, катетери, бронхоскопи, лікарняне сміття (Haemophilus influenzae, St. aureus, P. аeruginosa). Для цих пневмоній важливим є виділення збудника із вмісту бронхоальвеолярної системи, біоптата слизової оболонки бронхів.

Аспергільозна пневомнія починається гостро з картини абсцедуючої пневмонії та кровохаркання. Відмічаються висока температура тіла, ібль в грудях, кашель з виділенням харкотиння без запаху, схуднення, анемія. Рентгенологічно – картина абсцедуючої пневмонії.

Легінельозна пневмонія, або хвороба легіонерів перебігає як тотальна пневмонія. Часто ускладнюється абсцедуванням, парапневмонічним плевритом, спонтанним піопневмотораксом. Спостерігається важка інтоксикація, часто супроводжується інфекційно-токсичним шоком, інтерстиціальним набряком легень. Діагноз базується на знаходженні 4-кратного зростання титра антитіл до легіонелли. В харкотинні та в бронхіальних змивах можна знайти збудника захворювання.

Стафілококова пневмонія характеризується розвитком деструктивних змін у легенях з утворенням порожнин. Розрізняють декілька форм цієї пневмонії: первинна (бронхогенна), метастатична стафілококова деструкція легень, інфільтративно-бульозна, абсцедуюча, легенево-плевральна. Вона розвивається гостро з високої температури з ознобом, кашлем з виділенням гнійного або кров’янистого харкотиння, біллю в грудях, задишки, ціанозу. Діагноз підверджує рентгендослідження грудної клітки, в харкотинні знаходять стафілококи в титрі 108 і вище.

 

 

Рентгенограма ОГП. Лівобічна абсцедуюча пневмонія.

 

Клебсієла-пневмонія частіше зустрічається у осіб, які страждають алкоголізмом, фізично ослаблених людей старечого і похилого віку. Вона може бути гостроюіі затяжною або “повзучою” з подальшим розвитком запалення. Зазвичай клебсієла-пневмонія починається бурхливо з ознобу, кашлю з виділенням слизового тягучого харкотиння. Температура тіла ремітуюча або хвилеподібна. Дихання переважно бронхіальне (альвеоли і бронхи заповнені слизово-бактеріальними масами). Рентгенологічно знаходять затінення, що займає долю з фокусами інфільтративних змін в інших ділянках цієї або другої легені. Діагноз підтверджує бактеріологічне дослідження харкотиння.

Кандидозна пневмонія характеризується повільним початком із загальної слабкості, підвищеного потіння, втрати апетиту. Температура тіла субфебрильна, але тривала. Харкотиння мізерне, в’язке, з домішкою крові. Перкуторно: вкорочення легеневого звуку, аускультативно – дрібноміхурцеві хрипи. При повторних дослідженнях в харкотинні зростає кількість грибів. Вирішує діагноз – серологічна реакція в динаміці. 

Діагностичні критерії пневмонії з подовженим перебігом:

1.     Тривалість  більше  4  тижнів;

2.     Наявність  на  рентгенограмі  вогнищевої  і  перибронхіальної  інфільтрації  сегментарної  локалізації, яка  не  зникає  протягом  4-х  тижнів;

3.     Локальний  сегментарний  бронхіт, який  виявляється  при  бронхоскопії;

4.     Збереження  лабораторних  ознак  запального  процесу (лейкоцитозу, підвищеної  ШОЕ, рівня  сіалових  кислот, фібрину, серомукоїду);

5.     Імунологічні  порушення – підвищення  рівня  в  крові IgA  і  зниження – IgM, C₄, C₅, C₉ – компонентів, збільшення  активності  Т- супресорів, зниження  – Т – хелперів  і кілерів;

6.     Обов’язкове  виздоровлення (клінічне, рентгенологічне  і  лабораторне) в термін від 3 місяців до 1 року.

Діагноз  і  диференціальний  діагноз. Якщо  захворювання  виникає  гостро, протікає  з  явищами  інтоксикації, вираженими  змінами  в  легенях, його  діагностика не  викликає  затруднень. Труднощі  виникають  при  в’ялому, атиповому  перебігу  пневмонії.  В  таких  випадках  допомагає  ретельно  зібраний  анамнез, вивчення результатів  лабораторних, рентгенологічних  і  функціональних  методів  дослідження.

Рентгенологічний метод дослідження залишається вирішальним в  діагностиці  пневмонії. Основними  методами є рентгенографія і крупнокадрова флюорографія у двох проекціях, при необхідності  використовується  комп’ютерна  томографія. 

Етіологічна  діагностика  пневмоній  передбачає  як  бактеріологічне  так  і  вірусологічне  обстеження хворих: мікроскопічне дослідження  харкотиння  з  забарвленням по  Граму, метод  флюоресценції, дослідження  сироватки  з  визначенням  в  них  титру  антитіл.

Критерії діагнозу негоспітальної пневмонії.

Діагноз НП є визначеним за наявності у хворого рентгенологічно підтвердженої вогнищевої інфільтрації легенвої тканини та не менше 2 клінічних ознак із нижченаведених:

–   гострий початок захворювання з температурою 38⁰С і більше;

–   кашель з виділенням харкотиння;

–   фізикальні ознаки (притуплений або тупий перкуторний звук, ослаблене або жорстке бронхіальне дихання, фокус дзвінких дрібноміхурцевих хрипів та/або крепітації);

–   лейкоцитоз (більше 10х10⁹/л), та/або паличкоядерний зсув (більше 10%).

Диференціальний  діагноз  пневмонії  слід  проводити  з  туберкульозом  легень (вогнищевим, інфільтративним, дисемінованим), раком  легені, саркоїдозом  і пневмоконіозами.

При  туберкульозі  легень  у  анамнезі  є  вказівка  на  інфікування, контакт  із  хворим  або  перенесений  туберкульоз  в  минулому, клінічна  картина  менш  виражена  і більш  тривала,  в  харкотинні  виявляють  МБТ, туберкульозні  проби  позитивні, а  рентгенологічні  ознаки  специфічні (велика  інтенсивність  тіні, верхівково–задня локалізація, зворотній  розвиток  процесу).

 

 

Рентгенограма ОГП. Ценнтральний рак легень.

 

Для  саркоїдозу  характерні  сприятливий  і  малосимптомний  перебіг, незначні  катаральні  явища, симетричність  уражень, втягнення  у  процес бронхопульмональних  лімфатичних  вузлів, ефективність  пробної  кортикостероїдної  терапії. На  відміну  від   пневмонії, глибокі  ураження, як  правило, мають вторинний характер, клінічна  картина  менш  виражена. Основні  критерії  диференціальної  діагностики  такі: виявлення  патогенних мікробів у  харкотинні, позитивні шкірні  та  серологічні  реакції.

Рак легень периферичний і метастатичний  диференціюють з пневмонією  на  підставі  прогресуючого  перебігу, відсутності гострих  запальних  змін, своєрідної клінічної  картини (чітко  окресленого  вогнища, як  правило,  середньо – і  нижньодольова  локалізація). Найінформативнішою  ознакою  є  виявлення  атипових  і  ракових клітин  у  харкотинні,  аспіраті  бронхів.

Пневмонію  слід  диференціювати  з  ателектазом  легень  різноманітного  генезу, нагноєними  кістами, інфільтративним  туберкульозом  легень  і  ексудативним плевритом. На  відміну  від  згаданих  захворювань, для  пневмонії  характерний  гострий  початок  і  бурхливий  перебіг, виражені  зміни  в  крові  та  оборотність патологічних  змін  в  легенях. Вирішальним методом  є  бронхоскопія (виявлення  пухлини  або  стороннього  предмета), а  при  плевриті – пункція  плеври.

Лікування. Хворому пневмонією  повинна  бути  призначена  рання  і  адекватна  терапія, основним  стержнем  якої  є  етіотропна  терапія. Основою медикаментозного  лікування  є  антибактеріальна  терапія. 

 

 

Дози, показання і протипоказання до призначення основних лікарських засобів етіологічної (етіотропної терапії) представлені в додатку.

З метою проведення стандартного емпіричного антибактеріального лікування негоспітальної пневмонії виділяють 4 категорії хворих з урахуванням віку пацієнта, важкості перебігу пневмонії, наявності супутньої патології.

Перша категорія НП – у хворих до 60 років, без супутньої патології. Найбільш частими етіопатогенами у цієї категорії хворих є: пневмокок, гемофільна паличка, мікоплазма, легіонелла, хламідія. Рекомендуються в емпіричній терапії – сучасні макроліди (кларитроміцин – клабакс, спіраміцин, азітроміцин, рокситроміцин), тетрацикліни (доксоциклін), комбіновані препарати, що містять напівсинтетичні пеніциліни і інгібітори β-лактаз (енханцин). Термін лікування 10-14 днів.

Кларитроміцин (клабакс) – призначається по 250-500мг два рази на добу, курс лікування становить 2-3 дні з моменту стабілізації стану хворого та нормалізації температури. Азитроміцин – в перший день призначають однократно всередину 500мг, від 2 до 5 діб по 250 мг один раз на добу. Спіроміцин – призначають перорально по 3млн МО 3 рази на день у продовж 10 днів. Рокситроміцин –  призначають всередину по 150мг два рази на день, у важких випадках – по 300мг два рази на день всередину. Курс лікування 7-10 днів. Препаратами другого ряду в лікуванні цієї категорії хворих на НП є тетрацикліни, зокрема доксициклін. Він призначається по 100мг всередину один раз на день, курс лікування 8-12 днів.

Друга категорія НП –  у хворих з супутньою патологією та/або у віці 60 років і більше, при можливості амбулаторного лікування. Основні етіопатогени: пневмокок, гемофільна паличка, стафілокок, грамнегативні аероби. Найбільш ефективні схеми емпіричної терапії – поєднання нових макролідів з цефалоспоринами ІІ-ІІІ генерації. Найбільш ефективними є офрамакс, цефокситин, цефотаксим, цефоперазон. Призначають по 1 граму 2-4 рази на день дом’язево 8-14 днів.  Ко-тримоксазол (ранкотрим):(триметопріму 80мг + сульфометоксазолу 200мг). Його призначають по 2 таблетки двічі на добу від 5-6 до 10-15 днів. Вводиться інтравенозно по 5-10мл. При неефективності цих препаратів застосовують іміпенем (циластатин). У легких випадках вводиться по 250мг кожні 6 годин (1гр на день) інтравенозно. У випадках середньої важкості – по 500мг кожні 8 годин (1.5 грами на добу) інтравенозно. При важких формах пневмонії вводять інтравенозно по 500мг кожні 6 годин (2 грами на день). Вища добова доза – 4 грами.

 

 

 

Третя категорія НП – відмічається у хворих, яким більше 60 років, що потребує госпіталізації хворих, але без інтенсивної терапії. Найчастішими патогенами є: стафілокок, легіонелла, хламідія, грамнегативні аероби та респіраторні віруси. В даному випадку потрібна парентеральна терапія, особливо в перші дні захворювання. Після 3-5 днів лікування можливий перехід на пероральне застосування антибіотиків (ступенева терапія). Рекомендуються макроліди у поєднанні з цефалоспоринами ІІ-ІІІ генерації (верцеф, офрамакс) або захищеними пеніцилінами (енханцин). При легіонельозній пневмонії ефективним є поєднання макролідів з рифампіцином. Енханцин (амоксиціліну 250мг + клавуланової кислоти 125мг) призначають по 1-2 таблетки кожні 8 годин, упродовж 8-12 днів.

Четверта категорія НП – характеризується важким перебігом, потребує термінової госпіталізації та проведення інтенсивної терапії, оскільки смертність при ній сягає 50%. Спектр мікробної флори залишається таким же, як і в попередньої категорії хворих з частим приєднанням Pseudomonas aeruginosa.

В лікуванні хворих  цієї групи використовують парентеральне введення середників: макроліди в поєднанні з цефалоспоринами або іміпенем (4гр на добу), або ж фторхінолони. З останніх найчастіше застосовують цифран 200мг двічі на день інтравенозно та заноцин – 200мг 2 рази на день інтравенозно.

У впродовж перших днів інтенсивної терапії до вказаних вище антибіотиків додають аміноглікозиди – гентаміцин (3-5мк/кг/добу) або амікацин (15мк/кг/добу) або ж нетроміцин (6мг/кг/добу).

 

 

 

 

Внутрішньогоспітальна або нозокоміальна пневмонія (ВП). З урахуванням ступені важкості, факторів ризику і періоду госпіталізації виділяються наступні групи хворих із ВП для проведення емпіричної терапії.

Перша група (А) – хворі без факторів ризику з легким і помірним ступенем важкості ВП, що розвилася в будь-який час госпіталізації або важкою ВП із раннім початком (до 5 днів госпіталізації).

Друга група (В) – хворі із специфічними факторами ризику з легким і помірним ступенями важкості ВП, що розвилась в будь-який час госпіталізації або важкою ВП із раннім початком (до 5 днів госпіталізації).

Третя група (С) – хворі з важкою ВП при наявності факторів ризику, або такою, що розвилася в пізні терміни (більше 5 днів від початку госпіталізації). Всі режими антибіотикотерапії передбачають довенне введення антибіотиків, що поєднується з інтенсивною терапією патогенетичних порушень і ускладнень. Пропонується декілька схем лікування ВП у пацієнтів з легким і середнім ступенем важкості при ранньому початку захворювання і відсутності факторів ризику. Можлива монотерапія цефалоспоринами ІІ і ІІІ генерації (офромакс), захищеними пеніцилінами, фторхінолонами (цифран, заноцин), ін’єкційними макролідами.

При нозокоміальних пневмоніях рекомендуються наступні поєднання антибіотиків:

–   Кліндаміцин + Азтреонам

–   Кліндаміцин + Ванкоміцин

–   Бета-лактами + Ванкоміцин

–   Фторхінолони (заноцин, цифран) + Рифампіцин

Кліндаміцин – застосовується всередину з інтервалом у 6 годин, добова доза 1гр інтравенозно або домязево середня добова доза 1,2 грам.

Азтреонам (азактам) – вводиться інтравенозно та домязево кожні 8 годин, середня добова доза 3-6 грам.

Ванкоміцин – інтравенозно з інтервалом 8-12 годин середня добова доза 30мг/кг/добу, максимальна 3г/добу.

Рифампіцин – застосовують всередину по 0.15 грам 2 рази на день, домязево по 1.5-3мл, кожні 8-12 годин.

 

 

 

 

 

 

У випадках нозокоміальної пневмонії грибкової етіології призначають амфотеріцин В інтравенозно з інтервалами в 72 години, середня добова доза складає 0.25-1мг/кг маси тіла та флуцитозон всередину з інтервалом в 6 годин, середня добова доза 50-100мг/кг маси тіла.

Імунодефіцитна пневмонія – рекомендуються цефалоспорини ІІІ-ІV покоління (офрамакс) в поєднанні з аміноглікозидами ІІ-ІІІ покоління (гентаміцин, тоброміцин, сизоміцин, амікацин). Тривалість антибактеріальної терапії пневмоній складає 7-14 діб і продовжується 3 доби після нормалізації температури.

Аспіраційна пневмонія – лікування аспіраційних пневмоній ефективне при застосуванні аміноглікозидів (гентаміцин) або цефалоспоринів ІІІ-ІV покоління (цефотаксим, офрамакс) в поєднанні з метронідазолом інтравенозно. Застосовують також енханцин, метициклін, оксацилін, флуклоксацилін, аммоксицилін.

Основні терміни антибактеріальної терапії.

–       Пневмококова пневмонія – 3 дні після падіння температури.

–       Пневмонії, викликані ентеробактеріями – 4 дні після нормалізації температури.

–       Стафілококові пневмонії – 14-21 день.

–       Пневмоцистні пневмонії – 14-21 день.

–       Пневмонії атипові (легіонелла, мікоплазма) –21 день.

·  Пневмонії ускладнені абсцедуванням – 42-56 діб.

Патогенетичне  лікування  хворих  пневмонією  направлене  на:

1)    Відновлення  дренажної  функції  бронхів. З  цією  метою  призначають  відхаркуючі  засоби  і  муколітики (розчин  калій  йодиду, корінь  алтея, мукалтин, ацетилцистеїн, бромгексин).

2)    Нормалізацію  тонусу  бронхолегеневої  мускулатури (еуфілін, теофілін, беротек, вентолін, сальбутамол,  тощо).

3)    Корекцію  імунної  системи (продігіозан, Т-активін, тимолін, тимоптін, анабол, натрія  нуклеїнат, зіксорин, задітен, катерген, левомізол, діуцифен, препарати інтерферонів).

4)    Корекцію  мембранних  порушень  (вітамін Е  всередину  по  1  капсулі  2 – 3  рази  на  день  протягом  2 – 3  тижнів, або  внутрім’язево  по  1  мл  на  день).

  В  якості  дезінтоксикаційних  заходів  при  важких  пневмоніях використовують довенне  крапельне  введення   гемодезу (400 мл  1  раз  на  день), ізотонічного розчину  натрію  хлориду, 5%  розчин  глюкози, а  також  лікування  коферментами (кокарбоксилазою, гідроксольфосфатом, ліпоєвою  кислотою).

Симптоматичне  лікування  хворих  гострою  пневмонією  передбачає  призначення:

1)                     Протикашлевих  середників (кодеїна  фосфат, кодтерпін, діонін, глауцина  гідрохлорид, бітиодин, лібексин, тусупрекс).

2)                     Жарознижуючих  і  болезаспокійливих  засобів, протизапальних  препаратів (ацетилсаліцилова  кислота, парацетамол, метиндол – ретард, вольтарен, анальгін).

3)                     Серцево – судинних  засобів (сульфокамфокаїн, кордіамін, серцевих  глікозидів).

Ускладнення негоспітальної пневмонії:

–         плевральний випіт;

–         емпієма плеври;

–         деструкція (абсцес легеневіої тканини);

–         гострий респіраторний дистрес-синдром;

–         гостра дихальна недостатність;

–         інфекційно-токсичний шок;

–         вторинна бактеріємія, сепсис, гематогенні вогнища відсіву;

–         перикардит, міокардит та ін.

Найбільш важливим, в тому числі і з точки зору планування антибактеріальної терапії  є гнійно-деструктивні ускладнення захворювання. Лікування їх проводиться згідно загальноприйнятих схем.

При  знижені  температури  тіла  хворим  пневмонією  призначають  фізіотерапевтичне  лікування. При  вираженій  активності  запалення  призначають  УВЧ, при розсмоктуванні – СВЧ  і  дециметрові  хвилі (ДМХ),також  корисна  індуктотермія. Одночасно  з  фізіотерапією  призначають  ЛФК.

Диспансеризація. Хворі, які  перенесли  пневмонію, виписані  з  клінічним  видужанням, повинні  спостерігатися  по  2-й  групі  диспансерного  спостереження протягом  6  місяців. Перше  спостереження  призначають  через  1  місяць, друге – через  3  місяці, третє – через  5  місяців  після  виписки  з  стаціонару.

Диспансерне  спостереження  включає  клінічний  огляд, загальний  аналіз  крові, дослідження  крові  на  СРБ, сіалові  кислоти, фібриноген.  Під час  третього відвідування  проводиться  рентгенологічне  дослідження.

При  відсутності  патологічних  змін  перехворілий  пневмонією  переводиться  в 1-у  групу, при  наявності  відхилень  від  норми  він  залишається  в  2-й  групі диспансерного  обліку  протягом  року  для  завершення  подальших  оздоровчих  заходів.

Прогноз. При негоспітальних пневмоніях прогноз сприятливий, після лікування наступає повне видужання. Летальність 2-3%. При нозокоміальних пневмоніях прогноз серйозний, при важкому токсичному перебігу їх, особливо в реанімаційних відділеннях, летальність сягає 40-50%. Вірусна грипозна геморагічна пневмонія навіть на фоні антибіотикотерапії часто закінчується летальним наслідком.

Профілактика. Специфічної профілактики немає. Необхідні засоби по підвищенню активності факторів неспецифічної резистентності та специфічної імунологічної реактивності. Це досягається систематичним заняттям спортом, дихальною гімнастикою, повноцінним збалансованим харчуванням з достатньою кількістю вітамінно-мікроелементних препаратів, особливо тих, які містять цитопротектори – вітамін А, Е, мікроелемент селен.

Сьогодні відбувається широке впровадження в клінічну практику нових систем доставки лікарських препаратів у дихальні шляхи хворих із бронхолегеневими захворюваннями. Особливо це стосується таких захворювань, як бронхіальна астма, хронічне  обстуктивне захворювання легень,  пневмонія, бронхоектатична хвороба, муковісцидоз та інші. Саме оптимальний вибір засобу доставки в залежності від клінічного стану та віку хворого впливає на ефективність лікування цієї категорії хворих.

Серед сучасних засобів доставки лікарських препаратів важливого значення набувають небулайзери (від лат. nebula – туман, тобто «туманоутворювач») – пристрої для розпилення лікарських препаратів та їх доставки у дихальні шляхи.

Розвиток сучасної інгаляційної терапії розпочався у середині XIX сторіччя із створення скляних інгаляторів – перших пристроїв, спроможних формувати штучні аерозолі. Удосконалення інгаляційної технології у наступні роки було пов’язане з експансією інжекторних інгаляторів. У 60-70-х pp. XX сторіччя інгаляційна терапія отримала новий потужний імпульс, пов’язаний із створенням індивідуальних дозованих інгаляторів та появою ультразвукових інгаляторів.

 

 

Небулайзерній терапії відводиться важливе місце в лікуванні та реабілітації хворих із бронхолегеневими захворюваннями на всіх етапах надання медичної допомоги.Вони можуть застосовуватися як при стабільному перебігу хвороб органів дихання, так і при їх загостренні.
    Насамперед, дуже важливого значення набуває небулайзерна терапія на догоспітальному етапі, у тому числі при наданні невідкладної медичної допомоги. При цьому широко використовують бронхолітики, протизапальні препарати шляхом небулізації.

     На стаціонарному етапі небулайзерна терапія також посідає одне з провідних місць у лікуванні дітей з респіраторною патологією. Це стосується використання таких препаратів, як муколітики, бронхолітики, протизапальні та антибактеріальні засоби. Зараз неможливо собі уявити фізіотерапевтичне відділення без інгаляторію.

    На етапах відновлювального лікування (амбулаторно-поліклінічний, санаторно-курортний) небулайзерна терапія є невід’ємною частиною реабілітаційної програми у хворих  з рецидивними та хронічними бронхолегеневими захворюваннями.

Величина часток (дисперсність), гігроскопічність, температура, електричний заряд – головні фактори осаду аерозолю. Частки діаметром 8-10 мкм осідають у порожнині рота і носа, від 5 до 8 мкм – у верхніх дихальних шляхах і трахеї, від 3 до 5 мкм – у нижніх дихальних шляхах, від 1 до 3 мкм – у бронхіолах, від 0,5 до 2 мкм – в альвеолах. Гідрофільні частки притягують воду з повітря, збільшуються у розмірах і осідають у верхніх дихальних шляхах. Гідрофобні частки аерозолю, навпаки, осідають у дистальних дихальних шляхах.

     Аерозолі, підігріті до температури тіла (37°С), більш стабільні. Аерозоль з крупними частками має бути підігрітим. Аерозоль з дрібними частками не потребує підігріву, тому що температура аерозолю підвищується при досягненні глибоких відділів бронхіального дерева і холодового бронхоспазму не виникає. При застосуванні сучасних небулайзерів із розміром часток до 5 мкм підігрів аерозолю не потрібен.

При аерозольній терапії залежно від необхідності доставки у верхні (ніс, носоглотку) або нижні (трахея, бронхи) дихальні шляхи враховуються технічні характеристики інгаляторів, що відтворюють певний розмір та властивості аерозолю, а також застосовують спеціальні дихальні маневри. Лише повільний вдих із затримкою дихання наприкінці дозволяє часткам аерозолю досягти дистальних відділів респіраторного тракту. Чим швидше пацієнт робить вдих, тим більша частина аерозолю осідає у ротовій порожнині та верхніх дихальних шляхах.

Небулайзер (від лат.nebula)- пристій, що перетворює розчин лікарського препарату на дрібнодисперсний аерозоль, складається з двох основних частин:
– компресорного або ультразвукового приладу, що подає стислий струмінь повітря або кисню, який розпилює лікувальний розчин;
– розпилювача особливої конструкції (саме ця частина небулайзера визначає його основні характеристики), що пропускає на виході переважно дрібнодисперсні частки розчину (1-5 мкм).
Існує два основних типи небулайзерів.

 

 

 

Ультразвукові, в яких розпилення досягається завдяки високочастотній вібрації п’єзоелектричних кристалів. Дисперсність аерозолів, що утворюються ультразвуковими інгаляторами, досить висока і становить від 2 до 50 мкм. Суспензії, масляні розчини практично не перетворюються на аерозолі за допомогою ультразвукових інгаляторів. Їх не рекомендується використовувати для розпилення речовин, що мають великі молекули (наприклад, антибіотики). Недоцільним є використання в ультразвукових інгаляторах дорогих лікарських препаратів через їх велику витрату у фазі видиху. Існують дані щодо руйнування таких лікарських препаратів, як імуномодулятори, глюкокортикоїди, сурфактант, гепарин, інсулін, під впливом ультразвуку. За допомогою цих пристроїв можна розпилювати великі об’єми рідини (20-30 мл за 20-25 хв), необхідні для проведення діагностичних досліджень, зокрема для отримання індукованого мокротиння. Недоліком ультразвукових інгаляторів є висока вартість, що стримує їх широке застосування у клінічній практиці.

 

Компресорні, у яких генерація аерозолю здійснюється стисненим повітрям або киснем. Компресорні небулайзери складаються з компресора, який є джерелом потоку газу, та небулайзерної камери, у якій безпосередньо розпилюється рідина. Відрізняється від звичайного інгалятора наявністю спеціальної заслінки, яка селективно видаляє великі частки аерозолю. Ця важлива частина небулайзера визначає його основні характеристики.

 

 

Правила роботи з небулайзером. При застосуванні небулайзерної терапії необхідно дотримуватися таких основних моментів:

1.      вибір найбільш практичного та надійного інгалятора, що створює аерозолі дисперсності від 2-5 мкм;

2.     вибір лікарських засобів, послідовності та методики застосування залежно від вираженості клінічних симптомів захворювання та мети використання. Дотримуючись тактики послідовного застосування препаратів з різною фармакологічною активністю і спрямованістю протягом доби. Допустимо змішувати в одному небулайзері бронходилататори та муколітики. При одночасному призначенні декількох препаратів необхідно дотримуватися послідовності. Першим застосовується бронхолітичний засіб, через 10-15 хв – відхаркувальний, потім протизапальний або протимікробний;

3.     дотримання температурного режиму аерозолю, особливо при використанні в небулайзері кисню із системи централізованого забезпечення. Кисень у стиснутому стані, виходячи із системи, розширюється і за рахунок цього охолоджується, а потім охолоджує препарат, який розпиляється в інгаляторі;

4.     необхідно враховувати, що при використанні аерозольної маски значна частина препарату осідає у верхніх дихальних шляхах. Для інгаляцій нижніх дихальних шляхів доцільніше використовувати мундштук і економайзер: цим досягаються максимальна ефективність і економічність препарату.

При застосуванні небулайзерів важливим є дотримання правил гігієни для запобігання контамінації мікроорганізмами.

Вимоги Європейського респіраторного товариства щодо застосування небулайзерів:

   З метою запобігання забрудненню інгаляційних розчинів:

–          ретельно вимити руки.

  За необхідності розведення лікарського засобу:

–         застосовувати стерильні розчини, одноразові шприци та голки;

–          розводити препарати безпосередньо перед кожною інгаляцією.

  Видалення лікарських засобів:

–         видаляти залишки лікарських засобів з небулайзера після кожної інгаляції;

–          включити порожній небулайзер на декілька секунд;

–          промити його гарячою водою або спеціальним миючим засобом згідно з інструкцією до цього пристрою.

  Стерилізація небулайзера:

–         проводиться у розібраному вигляді за допомогою автоклава або кип’ятіння (не менше 2 хв).

–         після обробки інгалятора висушити всі частини небулайзера;

–         проводити щорічну перевірку якості роботи небулайзера.

–         кожен пристрій повинен мати етикетку, де вказана дата останньої інспекції.

 

 Перевагами небулайзерної терапії перед іншими видами інгаляційної терапії є:
– можливість застосування в будь-якому віці у зв’язку з відсутністю необхідності синхронізації вдиху та інгаляції;
– можливість інгаляції високих доз препарату;
– невелика фракція препаратів, що осідає в порожнині рота;
– відсутність пропелентів, що подразнюють дихальні шляхи;
– можливість включення у контур подачі кисню і штучної вентиляції легень;
– простота техніки та комфортність для пацієнта;
– економічність використання лікарських препаратів;
– швидка місцева дія робить цей метод більш корисним та безпечним у лікуванні загострень обструктивних захворювань легень порівняно із загальноприйнятою системною інфузійною терапією.

Основні правила прийому інгаляцій:

– при захворюваннях носа, носоглотки вдих та видих необхідно робити через ніс (назальна інгаляція). При цьому рекомендується застосовувати спеціальні носові насадки до небулайзера;

-при захворюваннях глотки, гортані, трахеї та бронхів рекомендується вдихати ротом;

-при інгаляції необхідно робити повільний глибокий вдих із затримкою дихання наприкінці вдиху на 2 с, а потім видихати через ніс;

-часте глибоке дихання може спричинити запаморочення, тому рекомендується робити короткі перерви;
-перед процедурою хворим не дозволяється приймати відхаркувальні засоби;

-об’єм рідини, рекомендованої для інгаляції, у більшості випадків становить 2-5 мл. У деяких випадках до лікарського препарату додають фізіологічний розчин. Для цього не можна використовувати дистильовану воду, гіпо- та гіпертонічні розчини, оскільки це може спричинити бронхоспазм;

-після інгаляції слід прополоскати ротоглотку для запобігання системній дії та розвитку побічних ефектів препарату, особливо у разі застосування інгаляційних глюкокортикостероїдів;

-тривалість однієї інгаляції становить 5-10 хв. Курс лікування – від 6-8 до 15 процедур.

 

 

 

 

Особливості небулайзеротерапії при окремих нозологіях:

Гострі та хронічні захворювання верхніх дихальних шляхів: (респіраторний дистресс-синдром; риніти; фарингіти; тонзиліти; ларингіти; трахеїти)

– інтерферон  амп. 1000МЕ 2  мл, або лаферон  амп.100000 МЕ 2  мл. Повторювати інгаляцію можна 4 рази на добу;

– сальбутамол (вентолін)  небули 2,5мг/2,5мл, початкова доза сальбутамолу є 2,5 мг, добова до 5 мг. Ефект розвивається не пізніше ніж через 10-15 хв. Повторювати інгаляцію можна 4 рази на добу;

– цетилцистеін (Флуимуцил) 10% амп. 300мг/3мл, амброксол (лазолван) амп. по 2 мл (15мг), інгаляція 2 рази на добу;

-флуимуцил-антибіотик ИТ- ацетилцистеін,    флак. 250-500мг; амікацин (лорикацин)  амп.50/250мг/мл 2мл, повторювати інгаляцію 2 рази на добу;

-будесонід (пульмікорт) небули  0,25мг і 0,5мг/мл 2мл, флютиказон (фликсотид) небули  2мг /мл, 2 мл повторювати інгаляцію 2 рази на добу.

Захворювання нижніх дихальних шляхів:

( бронхіти, пневмонія,муковісцидоз, ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт)

-цетилцистеін (Флуимуцил) 10% амп. 300мг/3мл, амброксол (лазолван) амп. по 2 мл (15мг), повторювати інгаляцію 2 рази на добу.

-флуимуцил-антибіотик ИТ- ацетилцистеін,    флак. 250-500мг; амікацин (лорикацин)  амп.50/250мг/мл 2мл, повторювати інгаляцію 2 рази на добу.

-будесонід (пульмікорт) небули  0,25мг і 0,5мг/мл 2мл, флютиказон (фликсотид) небули  2мг /мл, 2 мл, повторювати інгаляцію 2 рази на добу.

Хронічні обструктивні захворювання легень: ХОЗЛ ;бронхіальна астма:

– сальбутамол (вентолін)  небули 2,5мг/2,5мл, початкова доза сальбутамолу є 2,5 мг, добова до 5 мг. Ефект розвивається не пізніше ніж через 10-15 хв. Повторювати інгаляцію можна 4 рази на добу;

-будесонід (пульмікорт) небули  0,25мг і 0,5мг/мл 2мл, флютиказон (фликсотид) небули  2мг /мл, 2 мл, повторювати інгаляцію 2 рази на добу;

-цетилцистеін (Флуимуцил) 10% амп. 300мг/3мл, амброксол (лазолван) амп. по 2 мл (15мг), повторювати інгаляцію 2 рази на добу.

Нагнійні захворювання легень: бронхоектатична хвороба; абсцеси легень:

– цетилцистеін (Флуимуцил) 10% амп. 300мг/3мл, амброксол (лазолван) амп. по 2 мл (15мг), повторювати інгаляцію 2 рази на добу.

-флуимуцил-антибіотик ИТ- ацетилцистеін,    флак. 250-500мг; амікацин (лорикацин)  амп.50/250мг/мл 2мл, повторювати інгаляцію 2 рази на добу.

-трипсин кристалічний  амп. 0,005 г, 0,1г, химотрипсин кристалічний                                                амп. 0,005 г, 0,1г, повторювати інгаляцію 1 раз на добу.

-диоксидин   амп. 0,5% по 10 мл, фурацилін флак. 200мл, декасан                                                                                    флак. 200мл, повторювати інгаляцію 2 рази на добу. 

 

Література

А – Основна:

1.     Сімейна медицина / За ред. проф. Стародуба Є.М., проф. Гощинського В.Б..- Укрмедкнига., 2005-810 ст.

2.     Звершхановський Ф.А., Стародуб Є.М., Шостак С.Є., Калайджан К.О. Пульмонологія в практиці сімейного лікаря. Тернопіль.” Укрмедкнига.” 2008.

3.     Наказ Міністерства охорони здоров´я від 19.03.2007 №128 Клінічні протоколи надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія». «Протокол надання медичної допомоги хворим на на негоспітальну та нозокоміальну (госпітальну) пневмонію у дорослих осіб: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антибактеріальна терапія.»

4.     Внутрішні хвороби: посібник у 10 ч.; Упоряд. О.О.Абрагамовича; за наук. Ред. О.О.Абрагамовича, Л.В.Глушка, А.С.Свінціцького.- 4 ч. Львів:ВАТ   “Львівська книжкова фабрика Атлас”; 2004.-  С.278-373.

5.     Дзюблик О.Я. Пневмонія у дорослих: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антибактеріальна терапія // Украинская Медицинская Газета .- 2006 .-№6.- С. 9-11.

6.     Дзюблик О.Я. Госпітальна (нозокоміальна) пневмонія: класифікація, етіологія, діагностика// Українська медична газета.- 2006.- №10.- С. 10-12.

7.     Дзюблик О.Я.,Юдина Л.В., Мостовой Ю.М. Диагностика и лечение внебольничной пневмонии: современные рекомендации и практические аспекты // Здров′я України.- 2012.- №8 (285).- С. 34-36.

8.     Козачок Н.Н., Селюк М.Н., Бычкова С.А. Выбор антибиотика для лечения внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях // Новости медицины и фармации .- 2007.- №1 (205).- С. 7-9.

9.     Козлов Р.С. Современные аспекты рациональной антибиотикотерапии // Здров′я України.- 2007.- № 11-12 (168-169).- С. 46-47.

 

В – Додаткова:

1.                       Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів / За ред. д-ра мед. наук, проф. Ю.М.Мостового. -Вид. 12, доп. і перероб. – Вінниця: ДП ДКФ, 2010. -544 с.

2.                       Матеріали ІV з’їзду фтизіатрів і пульмонологів України. – Київ, 2008.

3.                       Фещенко Ю.І. Сучасні підходи до лікування хворих на пневмонію// Укр. хіміотерапевт. журн. —2008.- №1— С. 4–8.

4.                       Дзюблик О. Я., Мухін О. О. Сучасні принципи діагностики та лікування негоспітальних пневмоній // Мистецтво лікування. — 2003. — № 4. — С. 22–30.

5.                       Порівняльні дані про розповсюдженість хвороб органів дихання і медичну допомогу хворим пульмонологічного та алергологічного профілю в Україні за 2001 та 2006 рр / Под ред. Ю. І. Фещенко. — Київ, 2007. — 46 с.

6.                       Страчунский Л. С., Белоусов Ю. Б., Козлов С. Н. Антибактериальная терапия. — Москва, 2008 — 191 с.

7.                       Страчунский Л. С., Белоусов Ю. Б., Козлов С. Н. (ред.) (2008) Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Боргес, Москва, 384 с.

8.                       Canadian guidelines for the initial management of community_acquired pneumonia: an evidence_based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society / Mandell L. A., Marrie T. J., Grossman R. F., et al. // Clin. Infect. Dis. — 2008. — Vol. 31. — P. 383–421.

9.                       Guidelines for management of adults with community_acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2007 — Vol. 163. — P. 1730–1754.

 

Автор:                   доц. Бутвин С.М.