2. Тема лекції: Пневмонії
Лектор – проф. ЗВЕРШХАНОВСЬКИЙ Ф. А.
(4 год.)
Пневмонія – поліетіологічне вогнищеве інфекційно-запальне захворювання легень із залученням у патологічний процес респіраторних відділів з обов¢язковою наявністю внутрішньоальвеолярної запальної ексудації.
Етіологія та патогенез. Здорові люди мають достатній імунний захист від збудників пневмонії, тому при контакті з хворим на пневмонію виникають легкі ознаки гострого респіраторного захворювання. Відомо, що навіть така класична причина гострої пневмонії як пневмококи, паличка Фрідлєндера виявляється майже у 40 % практично здорових людей (безсимптомне бактеріоносійство). Якщо раніше майже єдиним збудником гострої пневмонії вважався пневмокок, то зараз, хоч він і не втратив своєї актуальності, суттєву роль стали відігравати умовно-патогенні організми (гноєтворні коки та грамнегативні бактерії, власне кажучи, представники нормальної мікрофлори дихальних шляхів, при чому в окремих випадках ці мікроорганізми набувають ознак вірулентності та атипова внутрішньоклітинна флора). За етіологією пневмонії поділяють на: пневмококові, стрептококові, стафілококові, фрідлєндеровські, аденовірусні, рикетсіозні, мікоплазмені, паразитарні та грибкові.
Для виникнення гострої пневмонії крім етіологічних агентів необхідний певний комплекс патогенетичних факторів: певний шлях попадання інфекції, порушення захисних механізмів дихальних шляхів і послаблення імунологічних захисних сил організму. Найчастіше мікроорганізми, що викликають гостру пневмонію, попадають в легені такими шляхами:
І) вдихання з повітрям;
ІІ) аспірація з носової і ротової порожнини;
ІІІ)гематогенне поширення з віддалених вогнищ інфекції;
ІУ) безпосереднє розповсюдження з сусідньої інфікованої ділянки тканини чи в результаті проникнення через поранення грудної клітки.
n Шифр МКХ-10:
n J-12,0 вірусна пневмонія, не класифікована в інших рубриках;
n ј 13.0 пневмонія, спричинена Streptococcus pneumoniae ;
n ј 14.0 пневмонія, спричинена Heamophilus influenzae;
n ј 15.0 бактеріальна пневмонія, не класифікована в інших рубриках;
n ј 16.0 пневмонія, спричинена іншими інфекційними агентами, не класифікованими в інших рубриках;
n ј 17.0 пневмонія внаслідок хвороб, класифікованих в інших рубриках;
n ј 18.0 пневмонія, збудник не уточнений.
Документ відрізняється наступністю, тому кардинальних змін в ньому немає – основні підходи залишилися колишніми, невеликі зміни з’явилися в розділах класифікації, чутливості основних збудників інфекцій нижніх дихальних шляхів (НДШ), внесені корекції до деяких підходів в лікуванні;
також з’явилися нові глави: «Пневмонія у вагітних» і
«Пневмонія на тлі грипу».
Негоспітальна пневмонія: стандарти діагностики, сучасна антибактеріальна терапія.
В Україні в 2010 р., за даними офіційної статистики, захворюваність дорослих на пневмонію склала 519,7 на 100 тис. населення,
а смертність — 10,3 на 100 тис. населення, тобто померло майже 2 % з тих, хто захворів на пневмонію.
n Такі показники зіставні з даними, що характеризують епідеміологічну ситуацію щодо захворюваності на пневмонію в розвинених країнах світу, яка становить від 4,7 до 12 випадків на 1 тис. населення, смертність – від 2-3 до 25%.
n В Україні середня тривалість лікування хворого на пневмонію у стаціонарі становила 14,42 дня, що приблизно у 2 рази більше, ніж у розвинених країнах.
Класифікація пневмонії
(R. Wunderink, G. Mutlu, 2006; зі змінами)
Негоспітальна пневмонія
1. Негоспітальна пневмонія у пацієнтів із відсутністю виражених порушень імунітету
2. Негоспітальна пневмонія у пацієнтів із вираженими порушеннями імунітету
а)синдром набутого імунодефіциту (ВІЛ/СНІД)
б) інші захворювання/патологічні стани.
3. Аспіраційна пневмонія
Госпітальна пневмонія
1. Власно госпітальна пневмонія
2. Вентилятор-асоційована пневмонія
3. Госпітальна пневмонія у пацієнтів із вираженими
порушеннями імунітету
а) у реципієнтів донорських органів;
б) у пацієнтів, що отримують цитостатичну терапію
4. Аспіраційна пневмонія
Під негоспітальною пневмонією (НП) слід розуміти гостре захворювання, що виникло в позалікарняних умовах (за межами стаціонару або пізніше 4 тижнів після виписки із нього, або було діагностовано в перші 48 годин від моменту госпіталізації) та супроводжується симптомами інфекції нижніх дихальних шляхів (лихоманка; кашель; виділення мокротиння, можливо гнійного; біль у грудях;задишка) і рентгенологічними ознаками нових вогнищево-інфільтративних змін у легенях за відсутності очевидної діагностичної альтернативи.
Пневмонія з важким перебігом – це особлива форма захворювання різної етіології, яка проявляється тяжким інтоксикаційним синдромом, гемодинамічни ми змінами, вираженою дихальною недостатністю та/або ознаками тяжкого сепсису або септичного шоку, характеризується несприятливим прогнозом та потребує інтенсивної терапії.
Виділено 3 ступеня тяжкості –
-легка (госпіталізації в стаціонар не потрібує);
-середня (необхідна госпіталізація в терапевтичне або пульмонологічне відділення стаціонару) та
-важка (показана госпіталізація у відділення реанімації та інтенсивної терапії).
ЕТІОПАТОГЕНЕЗ ПНЕВМОНІЇ
Виділяють 4 шляхи інфікування, які з різною частотою зумовлюють розвиток пневмонії:
n аспірація вмісту ротоглотки;
n вдихання аерозолю, що містить мікроорганізми;
n гематогенне поширення мікроорганізмів з позалегеневого вогнища інфекції (ендокардит з ураженням тристулкового клапана, септичний тромбофлебіт вен таза);
n безпосереднє поширення інфекції з уражених тканин сусідніх органів (наприклад, абсцес печінки) або внаслідок інфікування під час проникних поранень грудної клітки.
ОСНОВНІ ЗБУДНИКИ НЕГОСПІТАЛЬНИХ ПНЕВМОНІЙ
n Streptococcus pneumoniae, Heamophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae, Legionella pneumophila.
n У 33–48% пацієнтів з НП II–III клінічних груп виявляють мікст-інфекцію, найчастіше — поєднання S. pneumoniae або H. influenzae з атиповими збудниками.
n На міжспалаховий період на частку атипових збудників припадає біля 30% випадків НП.
n Пневмонія, викликана Legionella pneumophila, часто має дуже тяжкий перебіг і потребує госпіталізації пацієнта у відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ).
n Chlamydia pneumoniae викликає НП у пацієнтів різних вікових категорій,
n Mycoplasma pneumoniae є збудником НП переважно у осіб молодого віку, які відвідують організовані колективи.
ВИЯВЛЕННЯ В ХАРКОТИННІ НЕХАРАКТЕРНИХ МІКРООРГАНІЗМІВ (STREPTOCOCCUS VIRIDANS, STAPH.EPIDERMIDUS, ENTEROCOCCUS SPP.,NEISSERIA SPP.,CANDIDA SPP.) СВІДЧИТЬ ПРО КОНТАМІНАЦІЮ ДОСЛІДЖУВАЛЬНОГО МАТЕРІАЛУ МІКРОФЛОРОЮ ВЕРХНІХ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ.
Діагностика.
Етіологічна та патогенетична різнорідність пневмонії обумовлює особливості її клінічного перебігу, який залежить від інфільтративного ущільнення легеневої тканини і супроводжуючих легеневих симпомокомплексів (бронхоспастичного, обтураційного, легеневого нагноєння, запального ураження плеври, дихальної недостатності та ін.), а також від вираженості загальних запальних і інтоксикаційних явищ, реакції серцево-судинної, нервової та інших систем. В той же час для всіх пневмоній найбільш характерними симптомокомплексами є синдром запальної інфільтрації легеневої тканини, бронхіальної обструкції та ендогенної інтоксикації.
1. Скарги. Основними скаргами хворих на пневмонію є кашель, виділення харкотиння, болі в грудній клітці, задишка. Інтенсивність кашлю і його характер залежать від етіопатогенетичних особливостей пневмонії. В перші дні хвороби кашель, як правило малопродуктивний (сухий), в міру розвитку запалення легень кашель пом’якшується, з’являється харкотиння, а потім кашель зовсім проходить. Харкотиння може містити прожилки крові або може бути рівномірно забарвлене кров’ю. Інколи характер її визначають як “іржаве харкотиння”. Неприємний гнильний запах харкотиння свідчить про тяжке ускладнення – абсцес або гангрену легень. Болі в грудній клітці при пневмонії бувають поверхневими і глибокими. Поверхневі болі обумовлені найчастіше міжреберною міалгією і нейропатією. Ці болі обмежені зоною окремих міжреберних м’язів, які посилюються при пальпації міжребер¢їв при дихальних рухах, при деяких рухах скелетної мускулатури. Глибокі болі найчастіше вказують на їх плевральну природу, бувають дуже інтенсивними. Нерідко вражається діафрагмальна плевра, що може проявитися ознаками “гострого живота”. Задишка, як суб’єктивний прояв може спостерігатися при частому малопродуктивному кашлі, сильних болях в грудній клітці особливо на вдисі, при зменшенні дихальної поверхні легень у випадку масивного запалення легеневої тканини. До характерних ознак, що супроводжують перебіг пневмонії, належать загальна слабість, пітливість, підвищення температури, зниження апетиту, нудота, інколи блювота. У ослаблених хворих (діти, люди похилого віку) можуть виникнути розлади свідомості.
2. Анамнез. Для пневмонії характерний гострий початок з підвищенням температури тіла, задишкою, відчуттям “закладеності” або болю в грудях при диханні. Поступово наростає інтоксикація. З кінця першої доби захворювання з’являються кашель з виділенням харкотиння.
3. Дані об’єктивного обстеження. Огляд хворого дозволяє виявити ознаки дихальної недостатності: ціаноз, почащене поверхневе дихання, участь в акті дихання допоміжної мускулатури, а якщо в патологічний процес залучається плевра, то про це можна здогадатися по характерній вимушеній позі хворого – він лежить на хворому боці і стримує дихання. При фізичному дослідженні легень, при синдромі запальної інфільтрації виявляється на стороні ураження відставання грудної клітки в акті дихання, вкорочення перкуторного звуку, посилення голосового тремтіння та бронхофонії, жорстке або бронхіальне дихання, вологі хрипи різного калібру.
4. Дані спеціального обстеження. Максимум зусиль необхідно спрямувати на мікробіологічне дослідження харкотиння з метою етіологічної діагностики пневмонії. При аналізі рентгенологічних даних оцінюють обсяг, гомогенність ураження легеневої тканини, вираженість реакції плеври, зв¢язок з дренуючим бронхом. При дослідженні гемограми – наявність лейкоцитозу або лейкопенії, паличкоядерного нейтрофільозу.
ДІАГНОСТИКА НЕГОСПІТАЛЬНОЇ ПНЕВМОНІЇгрунтується на:
n виявленні загальних (слабкість, адинамія, зниження апетиту, лихоманка)
n та локальних респіраторних (кашель, виділення харкотиння, задишка, біль в грудях) симптомів,
n а також фізикальних даних (притуплений або тупий перкуторний звук, ослаблене або жорстке бронхіальне дихання, фокус дзвінких дрібнопухирцевих хрипів та/або крепітації).
n Типові лабораторні зміни (лейкоцитоз із зрушенням лейкоцитарної формули вліво, збільшена ШОЕ) вказують на наявність запалення в організмі хворого, але не дають можливості діагностувати його локалізацію.
n Рентгенографія органів грудної клітки повинна проводитись в двох проекціях (передньозадній та боковій). Діагностика пневмонії передбачає виявлення вогнищево-інфільтративних змін в легенях у поєднанні з відповідною сиптоматикою інфекції нижніх дихальних шляхів.
n При невідомій локалізації запального процесуя доцільно виконувати знімок у правій боковій
n проекції. В практичній роботі повноформатна плівочна рентгенографія може бути замінена крупнокадровою флюорографією або цифровою флюорографією, яка в таких випадках виконується в аналогічних проекціях.
n Рентгеноскопія в теперішній час не є обов’язковою і, тим більше, первинною методикою рентгенологічного дослідження хворих на пневмонію.
n Рентгенологічне дослідження слід проводити
n на початку захворювання і не раніше ніж через 14 днів після початку антибактеріального лікування. Воно може бути виконане і в більш ранні терміни при виникненні ускладнень або суттєвій зміні клінічної картини захворювання.
n Додаткове рентгенологічне дослідження (рентгенотомографію, комп’ютерну томографію) доцільно проводити для диференціальної діагностики в разі ураження верхніх часток легень, лімфатичних вузлів, середостіння, при зменшенні об’єму частки легені, при абсцедуванні, а також при неефективності попередньої антибактеріальної терапії.
n Мікробіологічне дослідження при пневмонії спрямоване на виявлення збудника захворювання в матеріалі, отриманого з вогнища інфекції.
n Матеріал для дослідженя необхідно збирати до початку антибактеріальної терапії. Стандартними методами дослідження є бактеріоскопія пофарбованих за Грамом мазків мокротиння та засів мокротиння, яке отримане при глибокому відкашлюванні.
n Діагностична цінність результатів мікробіологічного дослідження мокротиння оцінюють як високу, якщо кількість виявленого в ньому потенційного збудника становить 106 КУО/мл.
n У пацієнтів з важким перебігом негоспітальної пневмонії обов’язковим є проведення мікробіологічного дослідження крові (необхідно взяти 2 зразки венозної крові з різних вен з інтервалом 10 хв і більше).
n Гази артеріальної крові. Гіпоксемія (SaO2 менше 90% або PaO2 нижче 60 мм рт.ст. при диханні кімнатним повітрям) є прогностично несприятливою ознакою.
n Серологічна діагностика негоспітальної пневмонії, що спричинена Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae і бактеріями роду Legionella, не розглядається як обов’язковий метод дослідження і має переважно епідеміологічний рівень діагностики.
n Пропонують використовувати імуноферментний тест з визначенням в сечі специфічного розчинного антигену та полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР).
n Сьогодні досить швидко розповсюджується новий метод діагностики інфекційних захворювань —полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР).
Цей метод може бути перспективним для виявлення таких збудників, як M. pneumoniae і C. pneumoniae, а також респіраторних вірусів, в тому числі вірусу грипу A (H1N1–Каліфорнія).
“ВЕЛИКІ” критерії важкого перебігу негоспітальної пневмонії:
n потреба в проведенні штучної вентиляції легень;
n швидке прогресування вогнищево-інфільтративних змін в легенях – збільшення розмірів інфільтрації більше ніж на 50% протягом найближчих двох діб;
n септичний шок або необхідність введення вазопресорних препаратів протягом більше чотирьох годин;
“Малі” критерії важкого перебігу негоспітальної пневмонії:
n частота дихання 30 за одну хвилину та більше;
n порушення свідомості;
n SaO2 менше 90% (за даними пульсоксиметрії), РaO2 нижче 60 мм рт.ст.;
n систолічний артеріальний тиск нижче 90 мм рт.ст.;
n двобічне або багаточасткове ураження легень, порожнини розпаду, плевральний випіт.
За важкий перебіг негоспітальної пневмонії свідчить наявність у хворого не менше двох “малих” або одного “великого” критерію, кожен з яких достовірно підвищує ризик розвитку летального наслідку.
Рекомендації експертів Європейського респіраторного товариства (ERS) та Європейського товариства з клінічної мікробіології та інфекційних хвороб (ESCMID) щодо важкості перебігу пневмоній грунтуються на шкалі CRB (Lim et al. 2003):
n confusion (порушення свідомості);
n respiratory rate (чд) ≥ 30 / хв;
n blood pressure (САТ < 90 або ДАТ< 60 мм рт.ст.);
n вік ≥ 65 років.
n При відсутності ознак важкості – лікування амбулаторне, при наявності 1-2 ознак – лікування в стаціонарі, 3-4 ознак –невідкладна госпіталізація в ВРІТ (Романовских А.Г . , Синопальников А.И. , 2006).
n confusion (порушення свідомості);
n respiratory rate (чд) ≥ 30 / хв;
n blood pressure (САТ < 90 або ДАТ< 60 мм рт.ст.);
n вік ≥ 65 років.
n При відсутності ознак важкості – лікування амбулаторне, при наявності 1-2 ознак – лікування в стаціонарі, 3-4 ознак –невідкладна госпіталізація в ВРІТ (Романовских А.Г . , Синопальников А.И. , 2006).
Діагноз НП є визначеним за наявності у хворого рентгенологічно підтвердженої вогнищевої інфільтрації легеневої тканини та 2 клінічних ознак:
n гострий початок захворювання з підвищення температури тіла > 38 С;
n кашель із виділенням харкотиння;
n фізикальні ознаки (притуплений або тупий перкуторний звук, ослаблене або жорстке бронхіальне дихання, фокус дзвінких дрібнопухирцевих хрипів і /або крепітації);
n Лейкоцитоз (>10.10 9/л) і /або паличкоядерний зсув (>10%).
За відсутності або неможливості отримати рентгенологічне підтвердження вогнищевої інфільтрації в легенях діагноз вважається неточним/невизначеним. Діагноз встановлюють із урахуванням даних епідеміологічного анамнезу, скарг хворого та наявності фізикаль них ознак.
Припущення про наявність НП малоймовірне у хворих з лихоманкою, скаргами на кашель, задишку, виділення харкотиння та/або біль у грудях за відсутності фізикальних ознак і неможливості проведення рентгенологічного обстеження органів дихання.
Лікування негоспітальної пневмонії. При проведенні емпіричного антибактеріального лікування НП виділяють чотири категорії хворих з урахуванням віку пацієнта, важкості перебігу, наявності супутньої патології.
І категорія. НП у хворих до 60-ти років, без супутньої патології.
ІІ категорія. НП у хворих з супутньою патологією або у віці 60-ти років і більше, можливе амбулаторне лікування.
ІІІ категорія. НП, що потребує госпіталізації хворого, але ще не вимагає інтенсивної терапії.
ІУ категорія. НП, що потребує термінової госпіталізації хворого, проведення інтенсивної терапії.
Позалікарняні пневмонії лікуються, здебільшого, амбулаторно. Вирішуючи питання про госпіталізацію, потрібно керуватися такими критеріями: 1) вік понад 60 років; 2) наявність супутніх захворювань (хронічні обструктивні захворювання легень, цукровий діабет, хронічна ниркова недостатність, хронічна серцева недостатність, хронічні захворювання печінки); попередні госпіталізації у поточному році з приводу запалення легень, підозра на абсцедування, аспірацію та ін.; 3) фізичні дані: (ЧД>30 хв., діастолічний тиск < 90 мм рт.ст., температура тіла >38,80 С, лейкоцити < 4х109; гематокрит – < 30 %; або гемоглобін < 9 г/л; зменшення кількості тромбоцитів); 4) зміни в інших органах і системах: септичні артрити; менінгіти; ознаки сепсису, метаболічний ацидоз.
Розподіл пацієнтів на 4 клінічні групи зберігся, проте в новому проекті пневмонія у хворих 1-ї та 2-ї груп трактуется як захворювання легкого перебігу, 3-ї групи – як середньої тяжкості,
4-ї – як важкого. В амбулаторних умовах можна проводити
лікування пацієнтів 1-ї та 2-й клінічних груп.
n до першої групи відносять хворих з нетяжким перебігом негоспітальної пневмонії, які не потребують госпіталізації, без супутньої патології та інших “модифікуючих” факторів;
До 1-ї групи відносяться пацієнти з НП, для яких
в західних країнах використовують термін «в інших
відносинах здорові люди »: не мають сопутніх
захворювань, факторів ризику, не отримували в попередні 3 міс. (90 днів) ≥ 2 добових доз антибіотиків.
до другої групи відносять хворих з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації Це пацієнти
з факторами ризику:
-супутніми захворюваннями (клінічно-вираженою серцевою недостатністю, ХОЗЛ, нирковою або печінковою недостатністю, патологією ЦНС,онкопатологією, кахексією), які отримують системну терапію кортикостероїдами (≥ 10 мг преднізолону), а також хворі, які в попередні 3 міс отримували антибіотики.
n до третьої групи відносять хворих з нетяжким перебігом захворювання, які потребують госпіталізації у терапевтичне відділення за медичними (наявність несприятливих прогностичних факторів) або за соціальними показаннями;
n до четвертої групи відносять хворих на негоспітальну пневмонію важкого перебігу, які потребують госпіталізації у ВРІТ.
n Згідно до вітчизняних рекомендацій, для лікування НП використовують 3 основні класи антибактеріальних препаратів — β-лактамні антибіотики, макроліди і респіраторні фторхінолони.
n Ці препарати в якості монотерапії або в комбінації дозволяють досягти клінічного ефекту та ерадикації збудника протягом 10-15 днів. 80% пневмоній повинні лікуватись амбулаторно.
n У пацієнтів з НП першої групи найчастішими етіопатогенами є Streptocjccus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae, Респіраторні віруси.
n Для пацієнтів першої групи лікуванням вибору є пероральна терапія одним препаратом -амоксициліном або макролідним
n антибіотиком. Перевагу віддають амоксициліну, оскільки він більш активний у порівнянні з макролідами щодо пневмокока.
n Якщо після початку терапії амоксициліном немає
n ефекту протягом48-72 годин, то препарат замінюють на
n макролідний антибіотик і переглядають питання про необхідність госпіталізації.
n Якщо терапію
n починали з макролідного антибіотика, то в разі неефективності його замінюють на амоксицилін або респіраторний фторхінолон.
У хворих з НП другої групи в якості можливих збудників розглядають Streptocjccus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Staphylococcos aureus, Moraxella catarrhalis, родину Enterobacterіaceae, Респіраторні віруси.
Пацієнти другої групи також отримують лікування амбулаторно, у вигляді пероральної антибіотикотерапії одним препаратом. Потенційними збудниками пневмонії в цій групі можуть бути пневмокок і представники сімействаEnterobacteriaceae. Препаратами вибору є захищені амінопеніциліни. Це перш за все амоксицилін / клавуланат або
цефалоспорин 2-го покоління -цефуроксиму аксетил.
Якщо ці препарати неефективні протягом 48-72годин, до их додають макролід або комбінацію замінюють респіраторним фторхінолоном (левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин). Парентеральне введення антибактеріальних препаратів пацієнтам 1-ї та 2-й клінічних груп показано тільки в разі порушень всмоктування
(хворим, що перенесли резекцію кишечника, з асцитом будь-якої етіології). Кращий препарат в данному випадку – цефтриаксон в силу зручності прийому (2г/ добу внутрішньовенно або внутрішньом’язево).
У хворих з НП третьої групи в якості можливих збудників розглядають Streptocоccus pneumoniae, Hemophilus influenzae, атипові збудники, родину Enterobacterіaceae, респіраторні віруси.
Для пацієнтів 3-ї клінічної групи (які потребують лікування в умовах стаціонару) препаратами 1-й лінії є – внутрішньовенне або внутрішньом’язове введення ахищених амінопеніцілінів або цефалоспоринів III покоління в поєднанні з макролідом (перорально, якщо є порушення всмоктування – парентеральний прийом). Можлива альтернатива фторхінолон III–IV покоління внутрішньовенно.
n У хворих з НП четвертої групи (госпіталізовані у ВРІТ з тяжким перебігом захворювання) в якості можливих збудників розглядають Streptocоccus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Staphylococcos aureus, родину Enterobacterіaceae, Pseudomonas spp, полімікробні асоціації, респіраторні віруси.
n Пацієнтам четвертої групи за відсутності ризику того, що захворювання викликане синьонійною паличкою (виснаження, муковісцідоза, бронхоектази, тривалий прийом кортикостероїдів та ін), призначають комбіновану парентеральну терапію
n захищеним амінопеніциліном або цефалоспорином 3-го покоління в поєднанні з макролідним антибіотиком внутрішньовенно .
n В якості альтернативи застосовують респіраторний фторхінолон.
n Якщо є підозра, що захворювання викликане синьогнійною паличкою, призначають антисиньогнійний цефалоспорин третього-четвертого покоління (цефтазидим, цефоперазон, цефепім) в поєднанні з аміноглікозидами або макролідом.
На думку експертів IDSA/ATS критеріями стабілізації клінічного стану пацієнта є :
n • температура тіла 37,8°С и нижче;
• частота серцевих скорочень 100 за 1 хв і меньше;
• частота дихальних рухів 24 за 1 хв і меньше;
• САТ – ≥90 мм рт. ст.;
• насичення артеріальної крові киснем
(SaO2 )≥90% або напруження кисню в артеріальній крові (PaO2)>60 мм рт. ст. при диханні кімнатним повітрям;
• здатність приймати препарати внутрішньо;
• відсутність порушення свідомості
n У пацієнтів з нетяжким перебігом НП антибактеріальна терапія може бути завершена після досягнення стійкої нормалізації температури тіла протягом 3 – 5 днів.
n У таких випадках тривалість лікування складає, як правило, 7 – 10 днів.
n При мікоплазовій або хламідійній пневмонії тривалість антибактеріальної терапії сягає в середньому 10 – 14 днів, а при легіонельозній – 21 день.
СТУПІНЧАСТА АНТИБАКТЕРІАЛЬНА ТЕРАПІЯ ХВОРИХ НА НП
n нормальна температура тіла під час двох послідовних вимірювань з інтервалом 8 годин;
n позитивна динаміка інших симптомів захворювання;
n зменшення вираженості задишки;
n відсутність порушення всмоктування в травному тракті;
n непорушена свідомість;
n згода пацієнта на пероральний прийом препарату.
n Як правило, можливість переходу на пероральне застосування антибіотику виникає через 2 – 4 дні від початку лікування.
Використання інших небактеріальних засобів при НП (імуномодуляторів, вітамінів, антигістамінних, протигрибкових препаратів) не виправдано (Л.В. Богун, И.Г.
Березняков 2005)
Ефективність емпіричної терапії оцінюють через 72 години після початку лікування. Основними критеріями є нормалізація температури тіла або тенденція до її зниження, зменшення ознак інтоксикаційного синдрому.
За відсутності позитивних змін призначають антибіотики відповідно до результатів мікробіологічного дослідження, або рекомендують препарати альтернативного ряду (іншого, ніж застосовувався).
Лікування внутрішньогоспітальної, аспіраційної пневмонії проводиться лікарями стаціонара, оскільки вони розвиваються в умовах перебування хворого в лікарні.
Для успішного проведення етіотропної антибактеріальної терапії пневмонії важливим є застосування лікарських засобів, що поліпшують бронхіальний дренаж, – стимуляторів сурфактантної системи легень (аброксол), муколітиків (ацетилцистеїн), бронхолітиків при бронхоспазмі, імуномодуляторів (див. лікування ХБ), антиоксидантів (вітамін Е, есенціале), протикашльових при сухому надсадному кашлі, протизапальних препаратів при болях, підвищенні температури тіла вище 39-40° частка С, а також серцево-судинних засобів (сульфокамфокаїн, кордіамін).
Експертиза працездатності. При пневмонії встановлюється тимчасова непрацездатність на час хвороби.
Диспансеризація. Хворі, що перенесли пневмонію і виписані з клінічним видужанням спостерігаються в ІІ гр. протягом 6 місяців. Перше обстеження призначають через 1 місяць, друге – через 3 місяці, третє – через 5 місяців після виписки зі стаціонару. Диспансерне обстеження включає в себе клінічний огляд, загальний аналіз крові, ревмопроби. Під час третього відвідування робиться рентгенологічне дослідження. При відсутності патологічних змін хворий переводиться в І гр., а при наявності змін залишається в ІІ гр. протягом року для проведення подальших оздоровчих заходів.
Реабілітація. Може проводитися в 2, 3 і навіть 4 етапи залежно від структури надання пульмонологічної допомоги та важкості перенесеної пневмонії, різних обтяжуючих факторів. Найбільш розповсюджена двохетапна схема реабілітації: стаціонар – поліклініка, яка використовується при типовому, неускладненому перебігу пневмонії. При цьому на поліклінічному етапі проводиться комплекс лікувально-профілактичних заходів – ранкова гімнастика, дихальні вправи, масаж, сауна, при необхідності – фізіотерапія, рекомендується прийом адаптогенів та інших засобів, які підвищують імунологічну та загальну реактивність.
До хворих, які перенесли важкі, розповсюджені, ускладнені форми пневмонії, можуть бути застосовані 3 або 4 етапні схеми реабілітації (стаціонар – реабілітаційний центр – поліклініка, стаціонар – реабілітаційний центр – санаторій – поліклініка). До відновних заходів, які проводяться в реабілітаційному центрі належать неспецифічна протизапальна та симптоматична терапія, фізіотерапевтичне лікування, ЛФК, масаж та ін.
ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом МОЗ України
від 19 березня 2007 р. N 128
Протокол
надання медичної допомоги хворим на негоспітальну та нозокоміальну (госпітальну) пневмонію у дорослих осіб: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антибактеріальна терапія
Код МКХ 10: J 12 – J 18
1. Визначення та класифікація пневмонії
Пневмонія – гостре інфекційне захворювання, переважно бактеріальної етіології, яке характеризується вогнищевим ураженням респіраторних відділів легень та наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації.
Виділяють такі види пневмонії:
– негоспітальна (позалікарняна, розповсюджена, амбулаторна);
– нозокоміальна (госпітальна);
– аспіраційна;
– пневмонія в осіб з тяжкими порушеннями імунітету (вроджений імунодефіцит, ВІЛ-інфекція, ятрогенна імуносупресія).
Найбільше практичне значення має поділ пневмонії на негоспітальну (набуту поза лікувальним закладом) та нозокоміальну (набуту в лікувальному закладі). Такий поділ не пов’язаний із тяжкістю перебігу захворювання, а єдиним критерієм розподілу є те оточення, в якому розвинулась пневмонія.
Крім того, залежно від тяжкості розрізняють пневмонію легкого, середньотяжкого та тяжкого перебігу. Однак досі не вироблено чітких критеріїв щодо розподілу пневмонії легкого та середньотяжкого перебігу. Оскільки обсяг діагностичних та лікувальних заходів при пневмонії цих ступенів тяжкості майже однаковий, доцільно об’єднати їх в одну групу – пневмонію з нетяжким перебігом.
Слід дотримуватись такого визначення пневмонії з тяжким перебігом – це особлива форма захворювання різної етіології, яка проявляється тяжким інтоксикаційним синдромом, гемодинамічними змінами, вираженою дихальною недостатністю та/або ознаками тяжкого сепсису або септичного шоку, характеризується несприятливим прогнозом та потребує проведення інтенсивної терапії.
Рекомендують виділяти “малі” та “великі” критерії тяжкого перебігу пневмонії.
“Малі” критерії тяжкого перебігу пневмонії:
– частота дихання 30 за 1 хв. та більше;
– порушення свідомості;
– SaO2 менше 90 % (за даними пульсоксиметрії), парціальна напруга кисню в артеріальній крові (далі – PaO2) нижче 60 мм рт. ст.;
– систолічний артеріальний тиск нижче 90 мм рт. ст.;
– двобічне або багаточасткове ураження легень, порожнини розпаду, плевральний випіт.
“Великі” критерії тяжкого перебігу пневмонії:
– потреба в проведенні штучної вентиляції легень;
– швидке прогресування вогнищево-інфільтративних змін в легенях – збільшення розмірів інфільтрації більше ніж на 50 % протягом найближчих 2 діб;
– септичний шок або необхідність введення вазопресорних препаратів протягом 4 год. та більше;
– гостра ниркова недостатність (кількість сечі менше 80 мл за 4 год. або рівень креатиніну в сироватці крові вище 0,18 ммоль/л або концентрація азоту сечовини вище 7 ммоль/л (азот сечовини = сечовина (ммоль/л) / 2,14) за (відсутності хронічної ниркової недостатності).
Про тяжкий перебіг пневмонії свідчить наявність у хворих не менше двох “малих” або одного “великого” критерію, кожен з яких достовірно підвищує ризик розвитку летального кінця. У таких випадках рекомендується невідкладна госпіталізація хворих у відділення анестезіології та інтенсивної терапії (далі – BAIT).
2. Негоспітальна пневмонія
Під негоспітальною пневмонією (далі – НП) слід розуміти гостре захворювання, що виникло в позалікарняних умовах та супроводжується симптомами інфекції нижніх дихальних шляхів (лихоманка; кашель; виділення мокротиння, можливо гнійного; біль у грудях та задишка) і рентгенологічними ознаками нових вогнищево-інфільтративних змін у легенях за відсутності очевидної діагностичної альтернативи.
2.1. Діагностика НП
Діагноз НП є визначеним за наявності у хворого рентгенологічно підтвердженої вогнищевої інфільтрації легеневої тканини та не менше 2 клінічних ознак із нижченаведених:
– гострий початок захворювання з температурою тіла вище 38° C;
– кашель з виділенням мокротиння;
– фізикальні ознаки (притуплений або тупий перкуторний звук, ослаблене або жорстке бронхіальне дихання, фокус дзвінких дрібнопухирцевих хрипів та/або крепітації);
– лейкоцитоз (більше 10 · 109/л) та/або паличкоядерний зсув (більше 10 %).
За відсутності або неможливості отримання рентгенологічного підтвердження наявності вогнищевої інфільтрації в легенях діагноз НП є неточним/невизначеним. При цьому діагноз захворювання встановлюють з урахуванням даних епідеміологічного анамнезу, скарг хворого та виявлених у пацієнта відповідних фізикальних ознак. Слід відзначити, що за такої ситуації діагноз НП отримує рентгенологічне підтвердження лише в 22 % випадків.
Припущення про наявність НП малоймовірне у хворих з лихоманкою, скаргами на кашель, задишку, виділення мокротиння та/або біль в грудях за відсутності фізикальних ознак та неможливості проведення рентгенологічного дослідження органів грудної клітки.
2.2. Групи хворих на НП
Враховуючи відомі певні обмеження традиційних методів етіологічної діагностики НП, доцільним є поділ пацієнтів на окремі групи, у відношенні до кожної з яких можна передбачити найбільш ймовірних збудників та їх чутливість до антибактеріальних препаратів.
Пропонується розподіляти всіх дорослих пацієнтів з НП на чотири групи.
До I групи відносять хворих на НП з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, без супутньої патології та інших модифікуючих факторів. Найбільш часто збудниками НП у таких пацієнтів є S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae (як правило, у курців) та респіраторні віруси. У 30 – 50 % пацієнтів збудника не визначають взагалі, тому проводити рутинну мікробіологічну діагностику недоцільно. Певну цінність можуть мати дані епідеміологічних досліджень (групова захворюваність осіб молодого віку в організованих колективах характерна для інфекції, спричиненої S. pneumoniae або M. pneumoniae).
До II групи відносять хворих на НП з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, з наявністю супутньої патології (хронічне обструктивне захворювання легень, ниркова та серцева недостатність, цереброваскулярне захворювання, пухлина, цукровий діабет, хронічне захворювання печінки різної етіології, психічній розлад, алкоголізм) та/або інших модифікуючих факторів. Збудниками НП у цих хворих є S. pneumoniae (в тому числі антибіотикорезистентні штами), H. influenzae, S. aureus, M. catarrhalis. Слід враховувати і можливість грамнегативної інфекції: родини Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp.), особливо у людей похилого віку. Необхідно передбачити також ймовірність анаеробної інфекції за наявності НП в осіб з несанованою порожниною рота, клініко-анамнестичними даними щодо неврологічних захворювань та/або порушеннями акту ковтання. Рутинна мікробіологічна діагностика у цих хворих також малоінформативна і практично не впливає на вибір антибіотиків. Однак близько у 20 % хворих цієї групи можливе виникнення потреби в госпіталізації через неефективність амбулаторного лікування та/або загострення/декомпенсації супутніх захворювань.
До III групи відносять хворих на НП з нетяжким перебігом, які потребують госпіталізації у терапевтичне відділення за медичними (наявність несприятливих прогностичних факторів) показаннями. У пацієнтів цієї групи розвиток НП може бути зумовлений S. pneumoniae, H. influenzae, атиповими збудниками, грамнегативними ентеробактеріями. У 10 – 40 % хворих III групи нерідко виявляють “змішану” інфекцію (тобто поєднання типових бактеріальних та атипових збудників). Така різниця в частоті виявлення збудників зумовлена особливостями мікробіологічних методів діагностики, які використовують різні дослідники.
До IV групи відносять хворих на НП з тяжким перебігом, які потребують госпіталізації у ВРІТ. Спектр мікробної флори у таких пацієнтів включає S. pneumoniae, Legionella spp., H. influenzae, грамнегативні ентеробактерії, S. aureus та M. pneumoniae (досить рідко). За наявності модифікуючих факторів збудником НП може бути P. aeruginosa.
2.3. Антибактеріальна терапія НП
Діагноз НП – безумовне показання для застосування антибіотиків, які є основою лікування у таких хворих. Антибактеріальне лікування необхідно починати одразу після встановлення діагнозу, особливо у тих пацієнтів з НП, які потребують госпіталізації. Абсолютно неприйнятне є зволікання з терміновим призначенням антибіотиків пацієнтам із тяжким перебігом захворювання через відсутність результатів бактеріоскопії і посіву мокротиння, оскільки затримка введення першої дози антибіотика на 4 год. і більше зумовлює значне підвищення ризику смерті таких хворих.
У хворих на НП I групи адекватний клінічний ефект можливий при пероральному прийомі антибактеріального препарату (монотерапія!). Як засіб вибору рекомендують амоксицилін або макролід (азитроміцин, кларитроміцин, мідекаміцин, спіраміцин). За неможливості прийому хворим препарату вибору, призначають альтернативний препарат – респіраторний фторхінолон III – IV покоління. У випадку неефективності амоксициліну через 48 – 72 год. лікування у якості препарату другого ряду призначають макролід або доксициклін. Це зумовлено їх високою активністю у відношенні до атипових збудників, які можуть бути найбільш ймовірною причиною невдалого лікування амінопеніциліном. У випадку неефективності стартової антибіотикотерапії макролідом препаратом другого ряду може бути амоксицилін або ж фторхінолон III – IV покоління. Можливою причиною неефективності лікування макролідом може бути наявність резистентних до цієї групи антибіотиків штамів пневмокока або захворювання викликане грамнегативними збудниками.
У хворих на НП II групи виражений клінічний ефект також можливий у разі перорального прийому антибіотика. Однак, оскільки збільшується ймовірність етіологічної ролі грамнегативних мікроорганізмів (у тому числі тих, що мають деякі механізми розвитку резистентності до антибіотиків), як засіб вибору слід використовувати захищений амінопеніцилін (амоксицилін / клавуланова кислота) або цефалоспорин II покоління (цефуроксиму аксетил). Альтернативною терапією може бути застосування фторхінолону III – IV покоління. За неможливості перорального прийому препарату або низького комплайнсу призначають парентеральний цефалоспориновий антибіотик III покоління (краще цефтріаксон внутрішньом’язово, який можна застосувати 1 раз на добу). У хворих II групи відсутність ефекту при лікування препаратами вибору може бути пов’язана з тим, що етіопатогенами НП є атипові збудники. Тому на другому етапі антибіотикотерапії слід добавити макролід до b-лактаму або ж замість такої комбінованої терапії призначити монотерапію фторхінолоном III – IV покоління.
Хворим I та II груп, які госпіталізовані за соціальних обставин, призначають відповідну пероральну антибактеріальну терапію.
У хворих, які госпіталізовані за медичними показаннями, припускають більш тяжкий перебіг НП, тому терапію доцільно розпочинати з призначення антибіотиків парентерально (в/м, в/в). Через 3 – 4 дні при досягненні позитивного клінічного ефекту (нормалізація температури тіла, зменшення вираженості інтоксикації та інших симптомів захворювання) можливий перехід до перорального прийому антибіотика до завершення повного курсу антибактеріальної терапії (ступінчаста терапія – див. далі).
Госпіталізованим у терапевтичне відділення хворим III групи необхідно проводити комбіновану антибіотикотерапію з використанням захищеного амінопеніциліну (амоксицилін / клавуланова кислота, ампіцилін/сульбактам) парентерально, або цефалоспорину II – III покоління (цефуроксиму аксетіл, цефотаксим, цефтріаксон) у поєднані з макролідом. За відсутності порушень всмоктування в травному тракті макролід приймається перорально (табл. 7). За неможливості прийому хворим препарату вибору слід призначити фторхінолон III – IV покоління (монотерапія).
У хворих цієї групи відсутність ефекту при лікування препаратами вибору може бути пов’язана з тим, що етіопатогенами НП є грамнегативні ентеробактерії, що продукують b-лактамази розширеного спектра дії – інактиватори цих груп антибіотиків. В зв’язку з цим, на другому етапі антибіотикотерапію слід продовжити фторхінолоном III – IV покоління або ж карбапенемом.
Хворим IV групи слід невідкладно призначити антибактеріальну терапію, оскільки відстрочування призначення антибіотика навіть на 4 год. достовірно підвищує ризик смерті таких пацієнтів.
Для лікування хворих цієї групи, які не мають факторів ризику інфікування P. aeruginosa, рекомендують внутрішньовенно вводити: захищений амінопеніцилін (амоксицилін / клавуланова кислота, ампіцилін/сульбактам) або цефалоспорин III покоління (цефотаксим, цефтріаксон) у поєднанні із макролідом. В якості альтернативної терапії пропонують комбінацію фторхінолону III – IV покоління з b-лактамамом. При легіонельозній пневмонії ефективне поєднання макроліда з рифампіцином, а в якості альтернативної терапії рекомендують призначати фторхінолон III – IV покоління.
Для лікування хворих IV групи з наявністю факторів ризику інфікування P. aeruginosa необхідно призначати внутрішньовенно: антипсевдомонадний цефалоспорин III – IV покоління (цефтазидим, цефоперазон, цефепім) у поєднанні з аміноглікозидом та левофлоксацином або цирофлоксацином. В якості альтернативної терапії пропонують цефалоспорин, активний у відношенні до синьогнійної палички (цефтазидим, цефоперазон, цефепім), у поєднанні з аміноглікозидом та макролідом.
Оцінку ефективності антибактеріальної терапії препаратом першого ряду необхідно (обов’язково!) проводити через 48 год. від початку лікування (повторний огляд хворого). Доцільним є контакт із пацієнтом по телефону на другий день від початку лікування.
Основними критеріями ефективності в ці терміни слід вважати зменшення вираженості інтоксикації та зниження температури тіла хворого, відсутність ознак дихальної недостатності. Якщо на початку лікування у пацієнта були відсутні ці прояви захворювання, слід орієнтуватися на його загальний стан та показники загального клінічного аналізу крові (кількість лейкоцитів, швидкість осідання еритроцитів (далі – ШОЕ)). За наявності позитивної динаміки наведених показників продовжують призначену антибактеріальну терапію. Якщо у пацієнта зберігаються висока лихоманка та інтоксикація або симптоматика прогресує, то лікування слід вважати неефективним, антибактеріальний засіб замінити на антибіотик другого ряду та повторно визначити доцільність госпіталізації.
У пацієнтів з нетяжким перебігом НП антибактеріальна терапія може бути завершена після досягнення нормалізації температури тіла протягом 3 – 5 днів. В таких випадках тривалість лікування складає, як правило, 7 – 10 днів. У разі отримання клінічних або епідеміологічних даних, які свідчать про мікоплазмену або хламідійну етіологію НП, тривалість антибактеріальної терапії складає в середньому 10 – 14 днів. Якщо позитивного ефекту лікування досягнуто, в ці терміни заміна антибіотика недоцільна.
При лікуванні хворих на НП стафілококової етіології або зумовлену грамнегативними ентеробактеріями рекомендують проведення більш тривалої антибактеріальної терапії – від 14 до 21 дня, а за наявності даних про легіонельозну етіологію захворювання – 21 день.
3. Нозокоміальна (госпітальна) пневмонія
Нозокоміальна (госпітальна) пневмонія (далі – ГП) – захворювання, що характеризується появою на рентгенограмі нових вогнищево-інфільтративних змін в легенях через 48 год. і більше після госпіталізації в поєднанні з клінічною симптоматикою, яка підтверджує їх інфекційну природу (нова хвиля лихоманки, гнійне харкотиння або гнійне виділення із трахеобронхіального дерева, лейкоцитоз та ін.), при виключенні інфекцій, що знаходилися в інкубаційному періоді на момент надходження хворого до стаціонару.
Критерієм класифікації ГП є термін розвитку захворювання, наявність чи відсутність факторів ризику її розвитку. За цією класифікацією виділяють такі види ГП:
– рання ГП – виникає протягом перших 5 днів з моменту госпіталізації і зумовлена збудниками, які були у хворого ще до надходження до стаціонару, – S. pneumoniae, H. influenzae, метициліночутливий S. aureus (далі – MSSA) та інші представники нормальної мікрофлори порожнини ротоглотки. Найчастіше ці збудники чутливі до антимікробних препаратів, що традиційно використовуються, а пневмонія має більш сприятливий прогноз;
– пізня ГП – розвивається не раніше 6 дня госпіталізації і спричинена власне госпітальною мікрофлорою з більш високим ризиком наявності високовірулентних і полірезистентних збудників, таких як P. aeruginosa, Acinetobacter spp., представники родини Enterobacteriaceae, метицилінорезистентний S. aureus (далі – MRSA). Така ГП характеризується менш сприятливим прогнозом.
З огляду на тяжкість перебігу захворювання, серйозність прогнозу й особливості ведення реанімаційних хворих виділяють в особливу форму так звану вентилятор-асоційовану пневмонію (далі – ВАП) – пневмонія, яка виникла через 48 год. від початку проведення ШВЛ за відсутності ознак легеневої інфекції на момент інтубації.
Незважаючи на відомі обмеження, клінічне обстеження залишається “відправною точкою” діагностики ГП, а дані інших методів (у тому числі й інвазивних) лише інтерпретують з урахуванням клінічної картини ГП. Для ГП характерна поява нових інфільтративних змін на рентгенограмі органів грудної клітки в поєднанні з такими ознаками інфекційного захворювання, як лихоманка, виділення гнійного мокротиння та/або лейкоцитоз. В зв’язку з цим до числа формалізованих діагностичних критеріїв ГП відносять:
– появу на рентгенограмі нових вогнищево-інфільтративних змін у легенях
– дві з приведених нижче ознак:
1) температура тіла вище > 38,3° C;
2) бронхіальна гіперсекреція;
3) PaO2/FiO2 (FiO2 – фракція кисню у повітрі, що видихається, %) менше 240;
4) кашель, тахіпное, локальна крепітація, вологі хрипи, бронхіальне дихання;
5) кількість лейкоцитів у крові менше 4,0 х 109/л чи більше 12,0 х 109/л, палочкоядерний зсув більше 10 %;
6) гнійне мокротиння / бронхіальний секрет (більше 25 поліморфноядерних лейкоцитів в полі зору при мікроскопії з малим збільшенням, х 100).
Діагноз ГП – безумовне показання для застосування антибіотиків, які є основою лікування у таких хворих. Антибактеріальне лікування необхідно починати одразу після встановлення діагнозу. Абсолютно неприйнятне є зволікання з терміновим призначенням антибіотиків пацієнтам із тяжким перебігом захворювання через відсутність результатів бактеріоскопії і засіву мокротиння, оскільки затримка введення першої дози антибіотика на 4 год. зумовлює значне підвищення ризику смерті таких хворих.
Найважливішим фактором підвищення виживання хворих на ГП є своєчасне призначення адекватної антибіотикотерапії.
Найбільш виправданим підходом до емпіричної антибіотикотерапії хворих на ГП є лікування в залежності від термінів виникнення пневмонії (“рання”, “пізня”) та наявності модифікуючих факторів ризику інфікування полірезистентними штамами мікроорганізмів. У хворих на на “ранню” ГП без факторів ризику наявності полірезистентних штамів збудників найбільш ймовірними збудниками захворювання можуть бути S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus (MSSA), грамнегативні бактерії кишкової групи зі звичайною чутливістю до антибіотиків: E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp. Proteus spp., S. marcescens. Для лікування цих хворих використовують: цефтріаксон або фторхінолон III – IV покоління, або ампіцилін/сульбактам, або меропенем.
У хворих на “ранню” ГП з факторами ризику наявності полірезистентних штамів збудників та “пізню” ГП найбільш ймовірними збудниками захворювання можуть бути грамнегативні бактерії (P. aeruginosa, K. pneumoniae (продуценти ESBL) Acinetobacter spp. L. pneumophila) або грампозитивні коки резистентні до метициллину – S. aureus (MRSA). Для лікування цих хворих використовують: цефалоспорин з антисиньогнійною активністю (цефепім, цефтазидим) або карбапенем (іміпенем, меропенем), або захищений b-лактам (піперацилін/тазобактам) у поєднанні з фторхінолоном із антисиньогнійною активністю або аміноглікозидом (амікацин, гентаміцин, тобраміцин), а також із лінезолідом або ванкоміцином (за наявності факторів ризику MRSA чи високої частоти нозокоміальних інфекцій у даному стаціонарі).
Традиційна тривалість антибіотикотерапії хворих на ГП складає, як правило, 14 – 21 день. Збільшення її тривалості може призвести до суперінфекції полірезистентними госпітальними збудниками, зокрема P. aeruginosa і мікроорганізмами родини Enterobacteriaceae. При ВАП значне клінічне поліпшення спостерігається вже протягом перших 6 днів терапії, а збільшення її тривалості до 14 днів призводить до колонізації P. aeruginosa і мікроорганізмами родини Enterobacteriaceae.
Джерела інформації:
A.Основні:
1. Внутрішні хвороби: посібник у 10 ч.; Упоряд. О.О.Абрагамовича; за наук. Ред. О.О.Абрагамовича, Л.В.Глушка, А.С.Свінціцького.- 4 ч. Львів:ВАТ “Львівська книжкова фабрика Атлас”; 2004.- С.278-373.
2. Звершхановський Ф.А., Стародуб Є.М., Шостак С.Є., Калайджан К.О. Пульмонологія в практиці сімейного лікаря. Тернопіль.” Укрмедкнига.” 2008.
3. Наказ Міністерства охорони здоров´я від 19.03.2007 №128 Клінічні протоколи надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія».
4. Наказ № 18 від 10.01.2005р “Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю “дитяча пульмонологія” // Новости медицины и фармации. – № 7 (167). – 2005. – с.1-7.
5. Ребенок Ж.О., Андрейчин М.А., Копча В.С. Принципи раціональної антибіотикотерапії (методичні рекомендації) / Київ, 2003. – 42 с.
6. Синкопальников А.И., Козлов Р.С.Внебольничные инфекции дыхательных путей. Руководство для врачей.- М.: Премьер МТ, Наш Город, 2008.- 352 с: ил.
7. Фещенко Ю.І., Голубовська О.А., Гончаров К.А. та ін.., Негоспітальна пневмонія у дорослих осіб: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антибактеріальна терапія (проект клінічних настанов). Частина І // Укр. Пульмон.журнал.- 2012.- №4.- С.5-17.
8. Фещенко Ю.І., Голубовська О.А., Гончаров К.А. та ін.., // Негоспітальна пневмонія у дорослих осіб: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антибактеріальна терапія (проект клінічних настанов). Частина ІI // Укр. Пульмон.журнал.- 2013.- №1.- С.5-20.
В.Додаткові:
1. Страчунский Л. С., Белоусов Ю. Б., Козлов С. Н. (ред.) (2008)Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии.Боргес, Москва, 384 с.
2. Guidelines for management of adults with community_acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2007 —Vol. 163. — P. 1730–1754.
