Фізіологія пологів. Знеболення пологів

Проф.. Маланчук Л.М.

Визначення поняття. Пологовий акт фізіологічно і клінічно може бути розділений на 3 фази:

1. Підготовка матки до пологів

2. Сильні маткові скорочення під час активних пологів і розродження

3. Післяпологові скорочення і інволюція матки

Перша фаза характеризується ознаками підготовчого процесу, включаючи “дозрівання” шийки матки, зростання частоти і болючості маткових скорочень і подразливості матки. Друга фаза безпосередньо включає пологи -координовані, ефективні, мимовільні маткові скорочення, котрі призводять до прогресивного згладжування і розкриття шийки матки, просування плода і народження продукту запліднення (плода, плаценти, пуповини, оболонок). Третя фаза починається після розродження з постійних скорочень матки до повної її інволюції і встановлення післяпологового гомеостазу. Пологи ділять на три основних періоди, або стадії:

1.     Перший період (стадія) пологів включає інтервал від початку частих, інтенсивних і тривалих маткових скорочень, що супроводжуються згладжуванням і розкриттям шийки матки до її повної дилятації (на 10 см)

Перший період пологів розділяють на латентну і активну фази. Латентна фаза пологів передує активній фазі протягом декількох годин (Мал. 5.3).

Вона супроводжується зростанням частоти, тривалості і інтенсивності маткових скорочень, котрі стають також більш регулярними і болючими; подальшим згладжуванням і дилятацією шийки матки і закінчуються відкриттям її на 3-4 см.  

2.     Другий період (стадія) пологів починається з повного розкриття шийки матки і закінчується народженням плода. Таким чином, другий період пологів є періодом експульсії (зганяння) плода.  

3.     Третій період (стадія) пологів триває від моменту народження плода до виділення плаценти і плодових оболонок, тобто це період відшарування та експульсії плаценти. Тривалість різних стадій пологів представлена в таблиці 5.1

Крім цих класичних стадій пологів, деякі акушери виділяють також підготовчий період до пологів

Пре-пологи визначаються як період зростаючої маткової активності за декілька тижнів до активних пологів. Протягом цього часу маткова активність сприяє пом’якшенню, деякому згладжуванню і відкриттю шийки матки, розгортанню нижнього маткового сегменту.

Фізіологія пологів. Протягом вагітності маса матки збільшується з 50 г до 1кг внаслідок реплікації і гіпертрофії м’язових клітин, відповідно збільшується її об’єм. Механізм ініціації пологів не є повністю визначеним. Пологи можуть бути викликані деякими ендокринними або фізичними змінами, наприклад, абдомінальною травмою

Прогестерон викликає секреторні зміни в ендометрії, котрі сприяють імплантації бластоцисти. Жовте тіло яєчника (corpus luteum) виробляє прогестерон лише до 8 тижнів вагітності, потім він продукується в плаценті. Зниження його концентрації може попереджувати розвиток маткових скорочень при аборті, передчасних пологах, смерті плода, позаматковій вагітності. Фармакологічні інгібітори прогестерону також викликають аборт або зростання чутливості міометрія до утеротоніків. Але призначення прогестерону не може попередити або зупинити передчасні пологи

Відкритий у 1909 році окситоцин вживається в клінічному акушерстві для стимуляції пологів з 1911 року. Це нонапептид, котрий синтезується супраоптичними і паравентрикул яркими нейронами гіпоталамуса і потім транспортується по аксонам в задню долю гіпофізу. Зростання числа окситоцинових рецепторів в міометрії при початку пологів є важливим маркером підготовчих процесів, що сприяють розродженню. Окситоцин викликає сильні маткові скорочення в пологах і післяпологовому періоді, діє синергічно з іншими утеротоніками і сприяє посиленню лактації. Але не існує доказів, що саме окситоцин є ініциатором пологів. Сучасні гіпотези надіють перевагу простагландинам як факторам, сприяючим підвищенню активності матки і початку пологів. Попередниками синтезу простагландинів є фосфоліпіди амніона і хоріона та вільні жирні кислоти, що виробляються міометрієм і децидуальною оболонкою (Мал. 5.2).

Фінальною подією в ініціації  маткових скорочень є зростання внутрішньоклітинної концентрації іонів кальцію в клітинах гладких м’язів міометрія. АТФ-залежна транслокація кальцію в депо саркоплазматичного ретикулюму пов’язана з розслабленням матки. Тіло матки і шийка, дві частини одного органа, зазнають різних змін протягом вагітності і пологів, координація і синхронізація яких забезпечує сприятливий вислід для матері і плода. Міометрій тіла матки протягом вагітності розтягається, але залишається в спокої; в той час як шийка матки зберігається закритою, твердою і ригідною. В пологах, навпаки, шийка пом’якшується, згладжується, розкривається; дно матки активно скорочується і сприяє просуванню плода родовим каналом. У 10 % жінок пологи починаються з розриву плодових оболонок, що сприяє зменшенню ємкості матки, стовщенню стінок і зростанню її активності. Шийка матки має 3 основні структурні компоненти: гладкі м’язи, колаген і сполучну тканину (основну речовину). Основна речовина містить глікозаміноглікани – важливий компонент шийки. Вміст гладких м’язів коливається від 6 до 25 %, але вони не  відіграють помітної ролі в процесі “дозрівання” шийки. Податливість шийки збільшується при зменшенні в ній концентрації колагену і білка.

Згладжування шийки – це зменшення довжини її каналу (в нормі 2-2,5 см) внаслідок пересування м’язових волокон внутрішнього зіва до нижнього маткового сегмента. Згладжування шийки передує початку пологів; поступово внутрішній зів перетворюється на нижній матковий сегмент. Але часом шийка буває достатньо згладженою і до початку пологів. При згладжуванні шийки часто спостерігається виділення слизово-кров’янистої “пробки” із цервікального каналу, що пов’язано з його розкриттям і передує розвиткові пологів від декількох годин до декількох днів.  

Дилятація (розкриття) шийки викликається матковими скороченнями і характеризується збільшенням діаметра цервікального каналу до 10 см, що забезпечує просування плода. Перед пологами вагітна може відзначати “полегшення”, зменшення і опускання живота, пов’язане з вставленням передлежачої частини в газ (завдяки розгортанню нижнього маткового сегмента), а також із деяким зменшенням об’єму амніотичної рідини. Опускання діафрагми сприяє полегшенню дихання. Головка плода може притискувати сечовий міхур, що приводить до частого сечовиділення. Але активне просування плода починається після розкриття шийки матки (в фазі максимального підйому). В пологах матка диференціюється на 2 частини: верхній сегмент активно скорочується, в той час як нижній сегмент разом з шийкою розтягу- ється, що сприяє просуванню плода. Скорочення матки в пологах є мимовільними і в більшості випадків незалежними від позаматкового контролю. Інтервал між скороченнями поступово зменшується з 10 хв на початку пологів до 1 хв і менше під час потуг. Періоди релаксації між скороченнями є необхідними для запобігання гіпоксії плода внаслідок обмеження матково-плацентарного кровотоку. В активній фазі пологів скорочення матки тривають від 30 до 90 с, в середньому 1 хвилину. Інтенсивність маткових скорочень дуже варіює протягом нормальних пологів; коливання внутрішньоматкового тиску складають 20-60 MM Hg. Після повного розкритття шийки важливу роль в експульсії плода відіграє зростання інтраабдомінального тиску завдяки скороченню м’язів живота і форсованим респіраторним зусиллям при потугах

Жіночий таз. Вимірювання розмірів таза і встановлення його типу повинно виконуватись протягом антенатального догляду за вагітною. Сучасна класифікація форм таза, запропонована американськими акушерами Caldwell і Моіоу (1939), є простою, практичною і допомагає зрозуміти механізм пологів при нормальному і аномальному тазі. Згідно з цією класифікацією, тази розділяються на такі основні типи: • гінекоїдний • андроїдний • антропоїдний • платипелоїдний • проміжний (мішаний тип) Лінія, проведена через найбільший поперечний діаметр площини входу в малий таз, ділить її на передній і задній сегмент. Форма цих сегментів лежить в основі класифікації тазів Caldwell-Moloy (Мал. 5.4).

Характер заднього сегменту визначає тип таза, в той час як передній сегмент – тенденцію, що допомагає визначити проміжні (мішані) типи таза (Табл. 5.2)

Гінекоїдний таз має анатомічні характеристики жіночого таза і найкращий прогноз щодо вагінального розродження

Андроїдний таз характеризується зменшенням заднього сегменту у порівнянні з переднім, що обмежує простір для головки плода. Крайні варіанти андроїдного таза супроводжуються дуже несприятливим прогнозом щодо вагінального розродження

В антропоїдному тазі прямий діаметр входу більший, ніж поперечний, що надає йому форму звуженого овалу; передній сегмент звужений і загострений

Платипелоїдний таз являє собою сплощений гінекоїдний таз, з коротким прямим і широким поперечним діаметром. Проміжні (мішані) типи таза є частішими, ніж “чисті” типи.З клінічних міркувань виділяють 4 площини (діаметра) малого таза: площина входу, площина широкої частини (найбільших тазових вимірів), площина вузької частини (найменших тазових вимірів) і площина виходу малого таза. (Табл. 5.3).

Площина входу обмежена ззаду мисом крижів, з боків – пограничною лінією, спереду – верхнім краєм симфізу. Площина широкої частини малого таза обмежена ззаду – внутрішньою поверхнею II і III крижових хребців, з боків – дном вертлужних западин і спереду – серединою задньої поверхні симфізу. Площина вузької частини порожнини малого таза проходить ззаду – через верхівку крижів, з боків – через сідничні ості і спереду – через нижній край симфізу. Вихід таза обмежений нижнім краєм симфізу,краями лобкових і сідничних кісток, сідничними буграми і куприком. В площині входу в таз звичайно вимірюють 4 діаметри: прямий, поперечний і два косих. Для акушера найбільше значення має прямий діаметр як найкоротша відстань (11 см) між мисом крижів і серединою верхнього края симфізу (анатомічна, або справжня кон’югата, conjugata vera). Акушерська кон’югата на 0,2-0,3 см коротша від анатомічної і вимірюється від мису крижів до горбка на внутрішній поверхні симфізу. Але акушерська кон’югата не може бути виміряна при пальцевому дослідженні. Тому з клінічними намірами для приблизної оцінки величини акушерської кон’югати вимірюють відстань (12,5 см) від нижнього края симфізу до мису крижів (діагональна кон’югата, conjugata diagonalis) (Мал. 5.5; 5.6).

Діагональна кон’югата має величезне значення для визначення прогнозу вагінального розродження; останній буде сприятливим при величині conjugata diagonalis > 11,5 см

Для визначення розміру справжньоїкон’югати від довжини діагональної кон’югати віднімають 1,5-2 см (Табл. 5.4).

Практичне значення мають також розміри вузької частини і виходу таза. У вузькій частині виділяють пряміш розмір – від нижнього краю симфізу до верхівки крижів (11,5 см) і поперечний, міжспінальний розмір -(10-10,5 см) – відстань між сідничними остями. Вихід таза звичайно характеризується трьома діаметрами: прямим, поперечним і заднім сагітальним.. Прямий розмір – відстань між нижнім краєм симфізу до верхівки куприка – дорівнює 9,5-11,5 см (під час пологів тисненням передлежачої частини плода верхівка куприка відгинається назад на 1-1,5 см, через що прямий розмір виходу збільшується з 9-9,5 до 11-11,5 см). Поперечний розмір виходу (8-11 см) – відстань між внутрішніми сторонами сідничних бугрів. Задній сагітальний діаметр (7,5 см) проходить від верхівки куприка до середини (правої половини) лінії, проведеної між сідничними буграми. При затримці пологів, викликаній звуженням виходу або вузької частини таза, прогноз щодо вагінального розродження часто залежить від довжини заднього сагітального діаметра вихода таза. Про розміри виходу таза можна робити висновок і на підставі величини лобкового кута. В нормальному жіночому тазі цей кут тупий (>90°), звичайно 110-120°. Чим менший лобковий кут, тим ближче розміщені один до одного сідничні бугри, тобто тим менший поперечний розмір виходу.

Існує якнайменш 5 анатомічних і механічних факторів, важливих для успішного вагінального розродження:

• розміри і ємкість кісткового таза

• розміри головки плода

• інтенсивність маткових скорочень

• здатність головки плода до конфігурації

• передлежання і позиція плодаю

Лише перший з цих факторів можна визначити за допомогою рентгенпельвіометри. Тому цей метод використовується лише для вимірювання розмірів таза у жінок із захворюваннями або травмами, котрі могли вплинути на його будову, а також для визначення прогнозу вагінальних пологів при сідничному передлежанні плода. Для визначення прогнозу вагінального розродження при сідничному передлежанні плода важливе значення має вимірювання поперечного діаметра входа і міжспінального діаметра (поперечного розміру вузької частини порожнини малого таза). Потенційний канцерогенний вплив на дитину обмежує показання для рентгенпельвіометрії. Зменшення променевого навантаження досягається при використанні комп’ютерної томографії. Положення, передлежання, позиція, вид плода. Перед пологами головка плода може опускатись в таз так, що її біпарієтальний діаметр знаходиться нижче площини тазового входу (Мал. 5.7),

особливо у первородящих. Якщо при вагінальному дослідженні найнижча частина потилиці знаходиться на рівні або нижче сідничних бугрів, головка є вставленою. Відстань між площиною входа в таз до рівня сідничних остей дорівнює приблизно 5 см. Відстань між біпарієтальним діаметром і потилицею дорівнює 3-4 см. Вставлення головки плода може бути менш точно виявлено при абдомінальному дослідженні (прийоми Леопольда)

Фіксація головки означає, що головка опустилась через вхід таза на глибину, котра запопобігає її вільним рухам в будь-яких напрямках при бімануальному дослідженні. При абдомінальному дослідженні на останньому місяці вагітності з’ясовують положення, позицію і передлежання плода. В 99 % випадків спостерігається поздовжнє положення, рідко – поперечне і косе (по відношенню до осі таза). При поздовжньому положенні можливе головне (96 %) і тазове (3,5 %) передлежання. Якщо головка трохи зігнута до грудноїклітки (так, що передлежачою частиною є потилиця плода) і вступає у вхід таза ділянкою малого тім’ячка, це буде потиличне передлежання При різних ступенях розгинання головки утворюються переднъоголовне, лобне і лицеве (0,3 %) передлежання. При тазовому передлежанні, якщо у вхід таза вставляються сідниці, утворюється сідничне передлежання (чисте або мішане), якщо ніжки – ножне передлежання (повне або неповне). При чистому сідничному передлежанні ніжки плода витягнуті по довжині тулуба; у вхід таза вступають сідниці плода. При мішаному сідничному передлежанні ніжки плода зігнуті в колінному і кульшовому суглобі, у вхід таза водночас із сідницями вступають і ступні (одна або обидві). При ножних передлежаннях передлеглою частиною є ніжки. При цьому, якщо передлежить одна ніжка, це буде неповне ножне передлежання; якщо передлежать обидві ніжки – повне ножне передлежання. В рідких випадках, коли ніжки зігнуті в колінному суглобі, останній може бути передлеглою частиною – колінне передлежання. Звичайно під час пологів колінне передлежання переходить в ножне. Більша частота головних передлежань пов’язана, можливо, з грушовидною формою матки. Хоча головка має трохи більші розміри, ніж сідниці, ножний полюс плода (сідниці і ножки) є більш об’ємним і мобільним, тому він займає найширшу частину матки. Тазові передлежання частіше зустрічаються при аномаліях розвитку головки плода (гідроцефалія), неправильній формі матки, низькому прикріпленні або передлежанні плаценти, багатоводді, багатоплідді, передчасних пологах

Позиція плода визначається відповідно до повернення його спинки до лівої (І позиція, 2/3 випадків) або правої (II позиція, 1/3 випадків) сторони матки. При поперечному положенні плода позиція визначається за розміщенням головки. Поворот плода до передньої або задньої сторони матки утворює вид позиції. Абдомінальне дослідження проводять за допомогою чотирьох прийомів Леопольда (Мал. 5.7)

 

1. Визначення частини плода,-котра знаходиться в дні матки. Головка плода відрізняється від сідниць більшою твердістю і здатністю до балотування

2. Визначення розміщення маленьких частин і спинки плода (звичайно на протилежних боках)

3. Ідентифікація передлежачої частини та її розміщення відносно симфізу шляхом пальпації над лоном. Головка є більш мобільною і рухомою

4. Встановлення опускання передлежачої частини в таз. Якщо найбільш виступаюча частина головки доступна пальпації, потилиця ще не опустилась на рівень сідничних остей. При вагінальному дослідженні з’ясовують характер передлежачої частини плода (потилиця, обличчя, сідниці). Пальцем знаходять стріловидний (сагітальний) шов, тім’ячка головки. Механізм пологів. Механізм пологів (біомеханізм) відображує зміни розміщення плода при його проходженні через пологовий канал. В 96 % випадків головка плода є найнижчою його частиною; вона обертається своїм найменшим діаметром в напрямку найширшого тазового розміру Для того, щоб пройти через пологові шляхи, головка (або сідниці) повинна зробити декілька рухів (поворотів), котрі обумовлені скороченнями матки і формою пологового канала. Основні моменти біомеханізму пологів: (Табл. 5.4):

 

1. Опускання передлежачої частини нижнє площини входа в таз і її вставлення

A. Просування і згинання

B. Внутрішній поворот (ротація)

C. Розгинання

D. Зовнішній поворот (ротація)

Опускання і вставлення передлежачої головки полягає в проходженні її через площину входу в таз так, що біпарієтальний її діаметр стоїть в поперечному або одному з косих розмірів входа. Таке вставлення головки називають синклітичним. Якщо сагітальний шов головки лежить не точно посередині між мисом і симфізом, цей стан називають асинклітизмом. При передньому асинклітизмі першою вставляється передня тім’яна кістка і сагітальний шов розміщається ближче до мису. При задньому асинклитизмі першою вставляється задня тім’яна кістка і сагітальний шов лежить ближче до симфізу. Асинклітитичне вставлення може спостерігатися при платипелоїдному (плоскому) тазі і протягом пологів переходити в синклітичне

2. Згинання виникає, коли передлежача частина, що просувається, зустрічає перешкоди на своєму шляху; головка вставляється малим косим розміром (suboccipitobregmatic) (9,5 см), котрий є меншим, ніж прямий розмір (occipitofrontal) (11 см)

3. Просування викликається силою однієї або більше причин, а саме: • тиском амніотичної рідини  прямим тиском дна матки, що скорочується • скороченням м’язів живота • розгинанням і випрямленням тіла плода

4. Внутрішній поворот – головка плода повертається потилицею наперед, до симфізу (передній вид) або, рідше, потилицею назад, до крижів (задній вид), тобто проходить в найбільш вигідних розмірах таза.  

5. Розгинання головки обумовлене переважно опором м’язів тазового дна. Потилиця плода опирається в нижній край симфізу; головка народжується за рахунок розгинання. Над промежиною з’являються потилиця, тім’я, лоб, обличчя і підборіддя плода

6. Зовнішній поворот головки і внутрішній поворот плечиків. Плечики плода на момент прорізування головки вступають у вхід таза в поперечному його розмірі. Проходячи через пологовий канал, плечики роблять обертання, приблизно аналогічні обертанням головки. Коли народжується головка, плечики встановлюються в косому розмірі порожнини таза. На дні таза відбувається їх внутрішній поворот у прямий розмір виходу. “Переднє” плечико вступає під симфіз, що, в свою чергу, зумовлює зовнішній поворот народженої головки потилицею в бік стегна матері, протилежного позиції (при І позиції – до лівого стегна, при II позиції – до правого).  В більшості випадків механізм пологів при задньому виді потиличного передлежання ідентичний такому при передньому виді з тією різницею, що потилиця плода обертається до симфіза через 135°замість 45° або 90°. Біомеханізм пологів при чистому сідничному передлежанні (Мал. 5. 9)

приведений в таблиці 5.5.  Ведення пологів.

Вагітні повинні бути госпіталізовані при виявленні наступних ознак:  

• скорочення матки виникають приблизно кожні 5 хвилин протягом 1 години і більше

• розрив плодових оболонок

• кровотеча, не пов’язана з виходом слизової “пробки”

• значне зменшення рухів плода

Діагностика пологів. Скорочення матки без розширення шийки в III триместрі вагітності одержали назву скорочень Брекстона-Гікса, або “фальшивих пологів”. Інколи буває досить складно відрізнити початок справжніх пологів від патологічних скорочень Брекстона-Гікса. Останні звичайно є більш короткими, дискомфорт відчувається лише в паху і внизу живота. Справжні пологи пов’язані із матковими скороченнями, котрі починаються в дні матки і поширюються на нижній її сегмент, що спричиняє дискомфорт внизу живота і в крижах. Найкращим тестом, що дозволяє відрізнити справжні пологи від  “фальшивих”, є згладжування і розкриття шийки матки (Табл. 5.6)

 

В стаціонарі з’ясовують:

1) анамнез пацієнтки, гестаційний вік плода, ускладнення вагітності ;

2) визначають AT, частоту пульса, дихання, температуру тіла матері;

3) досліджують величину Ht, Hb, протеїнурії і глюкозурії;

4) проводять обмежене загальне фізичне обстеження;

5) виконують абдомінальне (зовнішнє акушерське) дослідження для визначення положення, передлежання, позиції плода і фіксації його головки у вхід таза; проводять моніторинг або аускультацію серцевої діяльності плода, особливо під час маткових скорочень і одразу після їх закінчення;

6) визначають частоту, регулярність, інтенсивність і тривалість маткових скорочень, тонус матки; спостерігають за реакцією пацієнтки і її толерантністю до пологів. Дискомфорт і невгамовність звичайно зростають при прогресії пологів;  

7) спостерігають за ознаками витікання навколоплідних вод або вагінальної кровотечі;

8) виконують вагінальне дослідження

Вагінальне дослідження проводять для з’ясування наступних даних:

• стан шийки матки

• передлежача частина плода, її положення, ступінь просування

• цілість плодових оболонок

• будова таза

• ступінь розтяжності вагіни і промежини

Шийка матки. Визначається положення шийки відносно головки плода або проводної осі таза (ззаду, спереду, центрована) та ступінь “зрілості” шийки матки (пом’якшення, згладжування, розкриття). При положенні шийки по центру або спереду початок пологів є більш ймовірним, ніж при її положенні ззаду

Положення передлежачої частини плода з’ясовується по відношенню до рівня сідничних остей (положення “0”). В період згладжування шийки біпарієтальний діаметр головки опускається нижче площини входа в таз, що діагностується при пальпації передлежачої частини ніжче рівня сідничних остей. Важливість цього моменту полягає в підтвердженні адекватності ємкості газа матері розмірам головки плода і відсутності перешкод для її подальшого просування. Клінічне значення тривалого утримання головки в положенні “0” полягає в можливій невідповідності між розмірами головки плода і газа матері. Опускання передлежачої частини є необхідним для успішного проходження плода через пологовий канал. Найбільш активне просування головки проходить під час І та II стадій пологів (Мал. 5.3)

Відстань від сідничних остей до входу в газ дорівнює такій від остей до виходу таза. Знак “-” означає, що головка знаходиться вище сідничних остей (ближче до входу в газ), знак “+” означає, що головка плода розміщується нижче сідничних остей (ближче до виходу таза). Якщо передлежача частина знаходиться у входа в малий газ, цей стан визначається як положення (“- 3”), якщо вона опущена на 1/3 відстані до сідничних остей – (“- 2”). Головка вважається вставленою, якщо біпарієтальний діаметр її перейшов площину входу в таз (положення “0”) або нижче. Опущення передлежачої частини нижче сідничних остей визначається відповідно як положення (“+ 1”), (“+ 2”), (“+ 3”) (Мал. 5.3; 5.10)

 

Визначення розриву плодових оболонок має дуже важливе значення з наступних причин:

1. Якщо передлежача частина не фіксована в тазі, зростає можливість випадання або компресії пуповини  

2. При доношеній вагітності слід очікувати швидкого початку пологів

3. Якщо пройшло > 24 годин після розриву плодових оболонок, плід має велику ймовірність тяжкої внутрішньоматкової інфекції

При сумнівах у визначенні цілості плодових оболонок забирають рідину із заднього склепіння вагіни для виконання тестів на присутність навколоплідних вод (тест “папороті”, нітразиновий тощо). При висушуванні амніотичної рідини на склі під мікроскопом спостерігається візерунок “листя папороті”. Вагінальний секрет має рН = 4,5-5,5, в той час як рН амніотичної рідини більш лужна: 7,0-7,5. Тому нітразин в лужному середовищі навколоплідних вод змінює колір з жовтого на зелений. Помилкові результати можуть бути одержані у жінок із збільшеною кількістю вагінальних виділень, домішкою крові

Ємкість таза визначають за допомогою вимірювання діагональної кон’югати, Дослідження бокових стінок таза, крижів; оцінюють їх адекватність. Підготовка пацієнток і ведення І стадії пологів:  

• За необхідності підстригають або збривають волосся на статевих губах і промежині і обмивають їх хірургічими детергентами або водою з милом

• Якщо пологи тільки почалися, для евакуації вмісту кишечника можна призначити клізму

• Після вилиття навколоплідних вод, якщо головка ще не фіксована, забороняють роділлі вставати для запобігання компресії або випадання пуповини; уникають положення на спині. В неускладнених випадках вагітна може займати будь-яке зручне для неї положення, ходити

• Для уникнення дегідратації і ацидозу проводять інфузію кристалоїдів (при тривалих пологах – глюкозу, кристалоїдні розчини 60-120 мл/год)

• Запобігають вживанню роділлею їжі і оральних медикаментів у зв’язку з їх затримкою в шлунку під час пологів та анестезії і можливої аспірації

• Аналгезію не призначають до відкриття шийки матки >3 см (до початку активної фази пологів)

• Проводять моніторинг серцевої діяльності плода, при неможливості вислуховують його серцеві тони кожні 15-30 хвилин або частіше залежно від клінічної ситуації (розрив оболонок, виділення меконія тощо)

Дистрес плода слід запідозрити, якщо ЧСС його зменшується до 100 уд/хв, навіть якщо вона вирівнюється до 120-160 уд/хв перед наступною переймою.

• Маткову активність визначають за допомогою пальпації матки протягом перейми, або, краще, за допомогою токодинамометра. Зовнішня токографія дає інформацію відносно частоти і тривалості маткових скорочень; при внутрішній токографії за допомогою виутрішньоматкового катетера визначається інтенсивність маткових скорочень, тому останній метод може бути використаний лише після розриву плодових оболонок і відкриття шийки матки на 1-2 см. Моніторинг частоти серцевих скорочень (ЧСС) плода зовнішнім методом проводять за допомогою ультразвукового допплєровського датчика, внутрішнім методом – записують пряму ЕКГ шляхом введення спірального електроду в шкіру головки плода

• Виконують повторне зовнішнє і внутрішнє акушерське обстеження для визначення прогрессу пологів, в тому числі негайно після розриву плодових оболонок. При кожному вагінальному дослідженні визначають ступінь згладжування і розкриття шийки матки, цілість плодових оболонок, положення передлежачої частини плода; дані записують в історію пологів або відображують графічно на партограмі для виявлення будь-яких аномалій. Слід пам’ятати, що збільшення частоти вагінальних досліджень спричиняє дискомфорт для пацієнтки і супроводжується підвищеним ризиком внутрішньо-маткової інфекції (хоріоамніоніту), особливо після розриву плодових оболонок

• Слідкують за функцією сечового міхура, уникають його перерозтягнення, що може привести до наступної його гіпотонії та інфікування. При кожному абдомінальному дослідженні пропальповують дно сечового міхура в надлобковій ділянці і, за необхідності, виконують його катетеризацію

• Температуру, пульс, AT роділлі перевіряють кожні 1-2 години. AT вимірюють у проміжках між переймами

• Амніотомія може скоротити тривалість пологів, але нема доказів, що більш швидкі пологи супроводжуються кращими наслідками для матері і плода. Штучний розрив плодових оболонок виконують при фіксованій головціплода для запобігання випадання пуповини. Після амніотомії посилюють асептичний режим

• В кінці І періода пологів роділля може повідомити про бажання “потужитись”, що пов’язане з тиском передлежачої частини на промежину; в цей час може виникнути необхідність більш частого вагінального дослідження. Поява в цей період децелерацій ЧСС плода може свідчити про випадання або компресію пуповини, що вимагає негайного розродження

Ведення другої стадії пологів

• При повному відкритті шийки матки (на 10 см), котре свідчить про початок II періоду пологів, у роділлі виникає бажання “потужитись”, що пов’язано з тиском передлежачої частини на тазове дно

• На початку II періоду пологів проводиться вагінальне дослідження для виключення невідповідності таза матері розмірам головки плода. Конфігурація головки може змінюватись відповідно до форми материнського пологового каналу. Може утворюватись пологова пухлина – набряк шкіри головки внаслідок тиску на неї шийки матки. Тривалий опір м’яких тканин пологового каналу головці плода може сприяти розвиткові пологової пухлини і затруднювати ідентифікацію швів і тім’ячок. Конфігурація головки і пологова пухлина зникають в перші декілька днів життя новонародженого

• Роділлю переводять в модифіковану літотомічну позицію. До перейм приєднуються експульсивні сили -потуги, котрі можуть тривати 1 -1,5 хвилини, в той час як фаза відпочинку міометрія скорочується до 1 хв. Середня тривалість II стадії пологів складає 50 хвилин у первородящих і 20 хвилин у повторнородящих, Але може дуже варіювати. На початку кожного скорочення матки мати робить глибокий вдох, затримує дихання і тужиться (зовнішній прийом Valsalva). Цей час є найбільш небезпечним щодо пошкодження головки плода

• ЧСС плода слід вислуховувати кожні 5-15 хвилин. Просування плода через пологовий канал і наступне зменшення об’єму матки може сприяти передчасному відшаруванню плаценти з подальшим погіршенням стану плода. Крім того, опущення плода може приводити до натягання петлі пуповини, що викликає обструкцію пуповинного кровотока. Тому тривалі безперервні потуги можуть бути небезпечними для плода

Народження головки:

1. Протягом II стадії пологів головка розтягує промежину і вульву з кожним матковим скороченням, до яких приєднуються вольові зусилля матері – потуги

Зігнувши ноги в колінних суглобах, роділля ступнями упирається в ліжко, руками тягне на себе віжки або тримається за краї ліжка. Під час потуг пропонуклъ роділлі утримувати дихання, не закидати голови, підборіддя притискати до грудей. 

2. Не слід прискорювати пологи, що може викликати травму матері і плода. Як тільки головка вріжеться у статеву щілину і не буде ховатися назад, а зберігатиме таке положення й поза переймами, почи- нається прорізування головки. Для контролю за народженням головки може бути використаний прийом Ritgon: долоня однієї руки кладеться спереду від зони куприка і натискує через промежину на підборіддя плода, в гой час як інша рука здійснює тиск зверху навпроти потилиці плода. (Мал. 5.11)

3. Якщо приймається рішення щодо епізіотомії, її слід виконувати, коли головка починає розтягувати промежину, або перед накладанням щипців, або перед народженням сідниць при сідничному передлежанні

Під час епізіотомії розтинають шкіру

(1), підшкірні тканини

(2), слизову оболонку вагіни

(3), фасцію і поверхневі м’язи промежини

(4). Епізіотомія (медіальна, латеральна, медіо-латеральна) поширює вагінальний вихід, зменшує напруження м’язів і полегшує розрод- ження. Ускладненнями можуть бути невеликий біль, кровотеча, продовження розриву; але вони завжди менші, ніж при розриві промежини (ІІІ-ІV ст.)

4. Після народження головки визначають присутність петлі пуповини і, по можливості, обережно знімають її з шиї плода. Якщо натягнення пуповини дуже туге і зняти її неможливо, перерізають псино між двома затискачами і закінчують пологи

1. До народження тулуба плода відсмоктують вміст носа і ротоглотки для профілактики аспірації. Перед зовнішньою ротацією головка звичайно нахиляється донизу, до промежини, що передує вставленню пле- чиків. З цього моменту підтримують плід руками, що сприяє механізмові пологів. Не слід поспішати! Народження плечиків. У більшості випадків пле- чики з’являються у вульві одразу ж після зовнішньої ротації головки і народжуються самостійно. При за- тримці народження плечиків :

1. Головку плода обережно беруть двома долонями так, як показано на малюнку 5.12,

і роблять обережну тракцію донизу, доки переднє плечико підійде під край симфізу. Потім роблять обережну тракцію наперед, допомагаючи народженню заднього плечика. Ніколи не слід сильно натискувати на голову, шию, пахву плода з метою народження плечиків. Ці маніпуляції можуть приводити до пошкодження плечового сплетення, перелому ключиці, розвитку гематоми на шиї плода

Пологи

 

Народженню тіла і ніжок плода сприяють легкою тракцією після народження плечиків

1. Пуповину спочатку перерізають між двома зати- скачами на відстані 4-5 см від живота плода, потім на відстані 2-3 см, звичайно після припинення її пульсації, і швидше при передчасних пологах, дистресі плода, ізоімупізації. Якщо після розродження новонародже- ний розміщується на рівні вагінального входу або нижче і фетоплацентарна циркуляція не переривається шляхом перерізання пуповини, близько 100 мл крові переходить з плаценти до новонародженого. Ця надмірна кров може сприяти дитині в одних випадках (ізоімунізація, анемія плода) і перешкоджати в інших (дискордантні двійнята). Викладання новонародженого на живіт матері перед припиненням пульсації пупо- вини має декілька потенційних недоліків: контамінація стерильного поля, новонароджений не буде там в безпеці, його кров буде переходити в плаценту (що звичайно небажано)

Ведення пологів при сідничному передлежанні плода має два особливо важливі елементи:

1. Постійний моніторинг серцевої діяльності плода

2. “Політика невтручання” до моменту спонтанного народження плода до пупка

З самого початку пологів проводять всю необхідну підготовку для кесаревого розтину. Роди проводять в присутності двох акушерів і педіатричної бригади. Будь- яка зупинка спонтанних пологів або дистрес плода потребують абдомінального розродження

Плід в чистому сідничному передлежанні звичайно вставляється у вхід таза в одному із косих тазових діаметрів. Вставлення сідниць виникає, коли міжтро- хантерний діаметр плода проходить через площину входу в таз і пальпується в положенні “-1” або “-2” відносно до сідничних остей матері. При опущенні сід- ниць і опорі леваторів відбувається ротація міжтрохантерного діаметра в прямий розмір таза. Провідною точкою будуть крижі плода, які мають знаходитись на поперечному тазовому діаметрі. При подальшому опусканні сідниці з’являються в тазовому вході і починають врізуватись при поперечній або злегка косій орієнтації крижів, залежно від форми таза. Прорізування сідниць починається при проходженні міжтрохантерного діаметра під лобковою дугою. В цей час виконують епізіотомію (звичайно медіальну). При подальшому прорізуванні починається ротація плода і крижі звичайно повертаються наперед. Цей напрямок ротації пов’язаний з більшою місткістю порожнини задньої частини таза для розміщення дрібних частин плода. В цей час акушер не має втручатися, крім виконання епізіотомії і регулювання материнських потуг

Передчасні і агресивні дії протягом цього моменту ускладнюють ситуацію двома шляхами:

1. Розкриття шийки матки в цей час може не бути повним, що перешкоджатиме народженню наступної головки

2. Самостійні потуги матері сприяють максимальному згинанню головки, що полегшує її розродження.

При тракціях за тулуб плода з метою прискорення розродження головка буде розгинатись і вставлятись у вхід таза більшим діаметром (прямим замість малого косого). Успішне розродження плодом середніх розмірів в сідничному передлежанні переважно залежить від сили материнських потуг, а не від тракцій за тулуб плода. При прорізуванні плода до пупка акушер може сприяти народженню ніжок плода. Тулуб плода обгортають стерильною теплою пелюшкою і підтримують. Подальше просування плода проходить силою материнських потуг

При прорізуванні плода до лопатки акушер кладе пальці своїх рук на плечики плода з боку його спинки і обережно звільняє його ручки. Обережна ротація тулуба плода сприяє звільненню задньої ручки

Необережна тракція може сприяти закиданню ручки під симфізом або за шию плода, що утруднює розродження. При початку прорізання обличчя і підборіддя плода відсмоктують вміст його рото- і носоглотки

Якщо головка плода негайно самостійно не народжується силою материнських потуг, можливі такі варіанти дій лікаря:

1. Для досягнення максимального згинання головки два пальця кладуть в ділянці альвеолярного відростка верхньої щелепи і обережною тракцією донизу і тиском допомагають народженню головки

2. При другому варіанті асистент підіймає і підтримує плід горизонтально в той час, як акушер застосовує щипці для народження головки. Дуже важливо, щоб асистент не піднімав тулуб плода більше, ніж це необхідно, для запобігання надмірного розгинання шиї плода, що може призвести до небезпечних наслідків

3. Механізм пологів і розродження при змішаних сідничних і ножних передлежаннях подібний до такого при чистому сідничному передлежанні. При цих передлежаннях зростає ризик випадання пуповини і відповідно кесаревого розтину. Крім того, ніжки плода не можуть достатньо розширити шийку, що збільшує ризик ускладнень при народженні головки. Тому методом вибора при змішаних і ножних передлежаннях буде кесарів розтин

Новонароджений. Відразу після народження опускають головку плода під кутом 15 градусів для очищення порожнини рота і носоглотки від слизу за допомогою катетера. Він повинен закричати і зробити перший вдох протягом ЗО с після народження. Перше дослідження полягає в оцінці новонародженого за шкалою Апгар (п’ять характеристик, кожна з яких оцінюється від 0 до 2 балів) (Табл.5.8).

Звичайно низька оцінка на 1-й хвилині виявляє новонароджених, котрі потребують реанімаційних заходів; оцінка на 5-й хвилині свідчить про ефективність проведених заходів

Асфіксія середнього або легкого ступеня звичайно характеризується оцінкою за шкалою Апгар на 1-й хвилині 4-7 балів. У таких дітей спостерігається пригнічення дихання, кволість, блідий або ціанотичний колір шкіри. Частота серцевих скорочень і рефлекторна подразливість звичайно залишаються добрими. Новонароджені з тяжкою депресією (асфіксією) мають оцінку за шкалою Апгар 0-4 бали, у них відмічається брадикардія, зменшення або відсутність рефлексів. У випадку тяжкої депресії новонародженого негайно проводять повторне відсмоктування слизу і штучну вентиляцію легенів. При підозрі на аспірацію меконіальних вод проводять відсмоктування вмісту глотки, трахеї, ендотрахеальну інтубацію і оксигенацію з позитивним тиском кисню

Новонародженого витирають, запобігаючи втраті тепла; для стимуляції рефлексів легенько поплескують по спинці, сідницях, ніжках; проводять профілактику гоно- і бленореї. Надягають ідентифікаційні браслети, визначають його масу, довжину, окружність головки, плечей, краніальний діаметр, виявляють природжені вади розвитку. Новонароджений оглядається педіатром-неонатологом

Ведення третього періоду пологів. Негайно після народження дитини дно матки піднімається, консистенція її стає твердою. Якщо матка тверда і відсутня кровотеча, очікують відділення і народження плаценти. Масаж матки не виконують. Відділення плаценти розпізнається за допомогою наступних ознак: • матка стає кулевидною, твердою (рання ознака), з’являється вип’ячування над лобком • часто починається кровотеча (через 3-4 хв після народження плода) • матка піднімається вище з причини відділення і проходження плаценти через нижній матковий сегмент і піхву • пуповина опускається нижче від вагіни

Якщо плацента відділилась, роділлі пропонують потужитися. Інтраабдомінальний тиск звичайно є достатнім для видалення плаценти. Остання може виділитись плодовою (Schultz) або материнською поверхнею (Duncan). Якщо пацієнтка знаходиться під анестезією, або плацента не відділяється самостійно при ознаках її відділення від матки, однією рукою натискують на тіло матки, іншою злегка потягують за пуповину (прийом Brandt-Andrews) (Мал. 5.14).  

При продовженні кровотечі і відсутності ознак відділення плаценти останню відділяють рукою, введеною в порожнину матки. Слід уникати таких травмуючих маніпуляцій, як відділення плаценти за Crede. Оглядають пуповину (дві артеріі, одна вена); плаценту і оболонки для виявлення їх цілості. Після видалення плаценти виконують пальпацію матки для встановлення зменшення її розміру, твердої консистенції

Після народження плаценти для обмеження крововтрати вводять розчин окситоцину 5-10 ОД протягом 5 хвилин

Післяпологова крововтрата звичайно не перевищує 300-500 мл. Збільшення кровотечі може свідчити про гіпотонію (атонію) матки. В цьому випадку проводять масаж матки, внутрішньовенно повільно вводять розчин окситоцину (20 ОД); метилергометрин (0,1 мг) (можливі випадки гіпертензії); або простагландини

Огляд пологових шляхів матері проводять послідовно. Спочатку оглядають вульву, промежину, вхід у піхву для виявлення їх пошкоджень. За допомогою дзеркал оглядають шийку матки, склепіння і стінки піхви. Розриви шийки матки частіше зустрічаються “на З і на 9 годин”. Всі розриви, рану після епізіотомії анатомічно ушивають кетгутом. Акушерські розриви промежини звичайно розділяють на 4 ступеня (Табл. 5.9)

 Зашивання розривів промежини і анального сфінктера проводиться після народження плаценти під локальною або загальною анестезією. Кінці розірваного анального сфінктера звичайно зводять трьома кетгутовими швами; потім послідовно зашивають всі шари рани промежини (Мал. 5.15)

 Ранній післяпологовий період. У зв’язку з небезпекою раптових масивних кровотеч протягом двох перших годин після розродження породілля повинна знаходитись під постійним наглядом і спостереженням за величиною і консистенцією матки, виділень із вагіни, AT, пульсом)

Аналгезія і анестезія в пологах. Пологовий біль звичайно пов’язаний з тракціями матки, придатків, розтягненням шийки і нижніх відділів пологового каналу, тиском на матку, сечовий міхур, сечоводи, сечівник і кишечник; гіпоксією і накопиченням недоокислених катаболітів в міометрії, а також страхом, сильною напруженістю і тривогою. Крім того, при аномаліях пологової діяльності (дистоція) біль може бути наслідком диспропорції між тазом матері і головкою плода. Тетанічні, тривалі і аритмічні скорочення матки і внутрішньоматкова інфекція можуть викликати біль. Тому усунення болю потребує індивідуалізації

Біль протягом І стадії пологів, що переважно є наслідком скорочень матки і розкриття шийки, проходить по симпатичним нервовим волокнам, що відходять від спинного мозку в ділянці Т10, Ти , Т12 і L,. При опусканні головки біль поширюється також за рахунок розтягнення нижнього відділу пологового каналу і промежини. Цей біль проходить по соматичним нервовим волокнам, що починаються на рівні S2, S3 і S4

В акушерстві не існує абсолютно нешкідливого і успішного методу знеболювання. Ризик для матері при застосуванні регіональної і загальної анестезії може бути великим. З іншого боку, респіраторні центри плода є дуже чутливими до седативних речовин і анестетиків. Ці препарати швидко транспортуються плоду через плаценту і можуть викликати респіраторну депресію у новонародженого

Хоча аналгезія не є абсолютно необхідною при спонтанному вагінальному розродженні, вона може допомогти матері уникнути зайвих страждань. При ускладнених пологах вона є необхідною для безпеки вагітної і може тривати протягом 12 годин і більше

Вимоги до анальгетиків включають відсутність або мінімальність впливу на силу маткових скорочень і ефективність потуг. В іншому випадку вони будуть збільшувати тривалість пологів і ризик акушерських кровотеч. З цієї групи звичайно використовуються наркотичні анальгетики (промедол, демерол), котрі підвищують больовий поріг >50 %. Більшість із них мають максимальну дію через < 90 хв; ефект триває 1- 2 години. Побічними ефектами є нудота, блювання, супресія кашлю, парез кишечника і, при призначенні їх на початку пологів, зменшення частоти, інтенсивності і тривалості маткових скорочень. З цієї причини анестезія і аналгезія не повинні виконуватись в латентну фазу пологів для запобігання її пролонгації

Незрілість, затримка розвитку, травма і асфіксія посилюють вразливість новонароджених від наркозу

Загальна анестезія приводить до депресії ЦНС матері і новонародженого і використовується лише при виконанні кесаревого розтину, у випадках дистресу плода, акушерських кровотеч, еклампсії. Потенційний ризик ускладнень, пов’язаних з інтубацією і аспірацією, обмежує більш широке використання цього методу

Порядок проведення загальної анестезії звичайно такий: 1) індукція наркозу за допомогою внутрішньовенного введення нетривало діючого барбітурату або кетаміну; 2) введення препаратів сукцинілхоліну для релаксації м’язів перед інтубацією; 3) інтубація; 4) анестезія 50 % закисом азоту в концентрації з 50 % киснем, що є ідеальним для знеболення і безпечним для матері і плода. Інгаляційні анестетики галотан або енфлюран у низьких концентраціях не приносять шкоди плоду

В сучасному акушерстві для інгаляційної анестезії переважно вживається закис азоту (N2O), котрий не затримує пологи і не впливає на маткові скорочення

Нервова блокада включає 2 категорії: локальну інфільтративну анестезію і регіональні блоки

Локальна інфільтрація (анестезія) є нешкідливим методом, але потребує багато часу і вживається лише під час розродження перед епізіотомією і для зашивання розривів промежини

Регіональні блоки. В сучасному акушерстві найбільш раціональною вважають епідуральну анестезію, котру вживають для знеболювання пологів і при кесаревому розтині. Вона триває протягом пологів і розродження; не викликає асфіксії плода і кровотечі

Такі ускладнення, як гіпотензія, брадикардія зустрічаються рідко. При використанні епідуральної анестезії релаксація тазового дна може затруднювати правильну ротацію головки плода, що приводить до збільшення випадків пєрсисгуючого заднього виду, а інколи – необхідності накладання акушерських щипців

Спінальна анестезія може використовуватись для знеболення під час розродження. Перевагами її є відсутність впливу на частоту гіпоксії плода, післяпологових кровотеч; легка техніка виконання, добра релаксація нижнього відділу пологового каналу і тазового дна. Ускладненнями спінальної анестезії може бути головний біль (до 5 % випадків), гіпотензія, більша частота оперативного розродження внаслідок відсутності потуг, порушення дихання при швидкому введенні анестетика

Парацервікальний блок в сучасноУіу акушерстві не вживається у зв’язку з частим розвитком брадикардії у плода

Пудендальний блок . Принцип цього методу полягає в блокуванні пудеидальних нервів з метою аналгезії вульви і промежини. У зв’язку з малою ефективністю і болючістю при виконанні процедури цей метод в сучасному акушерстві вживається рідко

Індукція пологів. Індукція пологів полягає в стимуляції маткових скорочень перед спонтанним початком пологів з метою закіиченння розродження

Вона може проводитись з амніотомією або без неї

Індукція пологів є показаною, якщо її наслідки для матері і плода будуть більш успішними, ніж продовження вагітності

Сучасні показання для індукції пологів включають (але не виключно) наступні стани:

1. Гіпертензія, викликана вагітністю

2. Передчасний розрив плодових оболонок

3. Хоріоамніоніт

4. Загроза життю плода (тяжка затримка розвитку, ізоімунізація)

5. Материнські медичні ускладнення вагітності (цукровий діабет, ниркові хвороби, хронічні захворювання легень)

6. Смерть плода

 7. Попередні стрімкі пологи у жінки, котра не може бути швидко госпіталізована

8. Переношена вагітність

9. Часткове відшарування плаценти з матковою кровотечею

Протипоказання для індукції пологів не відрізняються від таких для вагінального розродження, а саме:

1. Placenta previa, vasa previa

2. Поперечне положення плода

3. Випадання пуповини

4. Попередній класичний кесарів розтин

5. Активний генітальний герпес

Деякі акушерські стани можуть вимагати спеціальної уваги, але тепер вони не є абсолютними протипоказаннями для індукції пологів:

• Багатоплідна вагітність

• Полігідрамніон

• Захворювання серця матері

• Аномалії ЧСС плода, що не потребують негайного розродження

• Багатородящі

• Тяжка гіпертензія

• Сідничне передлежання

• Розміщення передлежачої частини над входом в малий таз

Попередній кесарів розтин (один або більше) з поперечним розрізом в нижньому матковому сегменті в сучасному акушерстві не є протипоказанням для пробних пологів при уважному моніторингу маткової активності

Ускладнення для матері і плода при проведенні індукції пологів приведені в таблиці 5.10.  

Індукцію пологів проводять лише після повного дослідження матері і плода, роз’ясненні показань і методу проведення процедури і одержання дозволу вагітної. Пацієнтка повинна бути проінформована про можливість кесаревого розтину або повторної індукції. Найважливішою умовою є зрілість плода. Останню підтверджують даними ультразвукового дослідження в І та II триместрах гестації; рівнем ХГ в ранні терміни вагітності; клінічними даними; за необхідності визначення зрілості легенів плода виконують амніоцентез

Для визначення готовності організму вагітної до пологів використовують шкалу Bishop (Табл. 5.11)

При оцінці за шкалою Bishop > 9 балів шанси невдачі є мінімальними

Якщо один із наступних критеріїв присутній, проведення амніоцентезу не є необхідним: Підготовка для індукції пологів:

• Пацієнтку переводять до пологового відділення з необхідним оснащенням і персоналом

• Контролюють AT, пульс, температуру тіла, починають інфузію розчинів кристалоїдів

• Проводять моніторинг ЧСС плода і скоротливої діяльності матки при пологах

• На ніч напередодні індукції для підготовки шийки призначають простагландини (PGE2, 5 мг в заднє склепіння вагіни або 0,5 мг в канал шийки матки)

• Не слід ставити клізму, прочищати кишечник

• Не вводити препарати ергометрину

Методи індукції пологів розділяють на хірургічні і медичні. Амніотомія є безпечним, простим і надійним методом. Зменшення об’єму матки стимулює скорочення міомегрія і в більшості випадків при доношеній вагітності пологи закінчуються протягом 6 годин

Парентеральне введення розчину окситоцину є найбільш ефективним медикаментозним методом індукції пологів. Окситоцин призначають звичайно в концентрації 10 ОД/л (0,01 ОД/мл) ізотонічного розчину електролітів або 5 % розчину декстрози, але доза його повинна бути індивідуалізованою. Інфузію починають із швидкістю 0,01 ОД/хв і збільшують в арифметичній прогресії кожні 15 хвилин, але не більше 0,15 ОД/хв. Доза більше 0,4 ОД/мл приводить до пошкодження нирок і може бути використана в дуже рідких випадках

При досягненні інтенсивності маткових скорочень 40-60 MM Hg (при внутрішньому моніторингу) або тривалості їх 40-60 с з інтервалами 1-4 хв, припиняють збільшення дози окситоцину. При послабленні маткових скорочень введення окситоцину продовжують

Інфузію уповільнюють або припиняють при інтенсивності маткових скорочень >60 MM Hg, тривалістю >60 секунд і інтервалами між ними <2 хвилин або при появі ознак дистресу плода

При невдалій спробі першої індукції протягом 6 годин і інтактних плодових оболонках спробу повторюють через 6-18 годин. Цей час є достатнім для відновлення енергетичних запасів міомегрія і відпочинку матері

Призначають інтрацервікальне введення простагландину Е,; проводять наступну 6-годиііну індукцію. При повторній невдачі знову дають б-18-годинний відпочинок. При третій спробі індукцію починають з амніотомії

Активне ведення пологів. Зростання частоти кесаревого розтину за останні 20 років привело до необхідності перегляду стандартних методів ведення пологів. Деякі акушери-гінекологи вважають, що низької частоти оперативних пологів можна досягти філософією їх активного ведення. Згідно з рекомендаціями Національного Материнського Госпіталя в Дубліні (1984), основні припинили активного ведення пологів включають:

1. Суворі критерії для відбору на пологи

2. Ранню амніотомію

3. Щогодинне цервікальне дослідження

4. Призначення окситоцину при швидкості дилятації шийки матки <1см/год

5. Високу (по відношенню до стандартної) концентрацію окситоцину у пацієнток, які потребують активізації пологів

6. Очікування не більше 12 годин в І стадію пологів і 2 годин у II стадію пологів. :

Але, на думку іншіх фахівців, цей підхід не гарантує безпеки плода і потребує подальших перспективних контрольованих досліджень

 

Затверджено

наказом Міністерства

охорони здоров’я України

від  03.11.2008    №  624

 

Клінічний протокол з акушерської допомоги

«Нормальні пологи»

 

Шифр МКХ-10:  О80

Нормальні пологи – це одноплідні пологи зі спонтанним початком та прогресуванням  пологової діяльності у терміні вагітності 37-42 тижні у потиличному  передлежанні плода, перебіг яких відбувався без ускладнень протягом усього періоду пологів, при задовільному стані  матері та новонародженого  після пологів.

 Якщо пологи у  вагітних високої групи ризику  (з патологією вагітності або соматичною патологією) мають нормальний перебіг, необхідно використовувати рекомендації даного клінічного протоколу, щодо ведення пологів у цієї групи жінок, за умови  закінчення  пологів   без ускладнень  –  такі пологи  вважаються  нормальними.

Не є підставою для виключення з нормальних пологів:

         o       наявність передчасного розриву плодових оболонок;

         o       проведення амніотомії без наступної індукції пологів;

         o       розрив промежини 1 ступеню.

           На сучасному етапі організації акушерської допомоги в Україні оптимальним є проведення нормальних пологів в умовах акушерського стаціонару з забезпеченням права роділлі залучення близьких до підтримки її при пологах.

Основною метою надання допомоги під час пологів є забезпечення безпечності для жінки та дитини при мінімальному втручанні в фізіологічний процес шляхом:

            o       ретельного моніторингу стану матері, плода та прогресування пологів;

            o       створення умов для надання невідкладної допомоги роділлі/породіллі та новонародженому;

            o       проведення заходів, що спрямовані на попередження інфекційних та гнійно-запальних ускладнень;

            o       впровадження та суворе дотримання принципів „теплового ланцюжка”.

 

Принципи ведення нормальних пологів:

                               –     визначення плану ведення пологів та обов’язкове поінформоване узгодження його з жінкою/сім’єю

                               –     заохочення емоційної підтримки роділлі під час пологів (організація партнерських пологів);

                               –     моніторинг стану матері, плода та прогресування пологів;

                               –     використання партограми для прийняття рішення щодо перебігу пологів, а також необхідності та об’єму втручань;

                               –     широке використання немедикаментозних засобів для знеболення пологів;

                               –      заохочення жінки до вільного пересування під час пологів та забезпечення можливості вільного вибору положення для народження дитини;

                               –     оцінка стану дитини при народженні, забезпечення контакту „шкіра-до-шкіри” між матір’ю та новонародженим, прикладання до грудей матері за появи пошукового та                       смоктального рефлексу;

                               –     профілактика післяпологової кровотечі, що зумовлена атонією матки, шляхом використання методики активного ведення третього періоду пологів.

 

Діагностика та підтвердження пологів:

            o       у вагітної після 37 тижня з`являється переймоподібні болі внизу живота та крижах з появою слизово-кров’яних або водянистих (у разі відходження навколоплідних  вод) виділень із піхви;

            o       наявність 1 перейми протягом 10 хвилин, що продовжується 15-20 секунд;                                         

            o       зміна форми та розташування шийки матки – прогресивне її укорочення та згладжування. Розкриття шийки матки – збільшення  діаметру просвіту шийки матки ( вимірюється в сантиметрах) ;

            o       поступове опускання голівки плода до малого тазу відносно площини входу у малий таз (за даними зовнішнього акушерського дослідження) або відносно lin.interspinalis (при внутрішньому дослідженні)

 

Діагностика періодів і фаз пологів:

 

Симптоми і ознаки	Період	Фаза
Шийка не розкрита	Хибні пологи /відсутність                 пологової діяльності/
Шийка розкрита менше, ніж на 3 см	Перший	Латентна
Шийка розкрита на 3-9 см. Швидкість розкриття шийки матки не менше  (або більше) – 1  см/год. Початок опускання голівки  плода	Перший	Активна
Повне розкриття шийки матки (10 см).  Голівка  плода у порожнині тазу. Немає  позивів до потуг	Другий	Рання
Повне розкриття шийки (10 см). Передлегла частина  плода досягає дна тазу. Роділля  починає тужитись	Другий	Пізня (потужна)
Третій період пологів починається з моменту народження дитини і закінчується вигнанням посліду	Третій

 

 

Послідовність дій у разі нормального перебігу пологів:

 

Під час госпіталізації роділлі в акушерський стаціонар у приймально-оглядовому відділенні черговий лікар акушер-гінеколог:

–  ретельно ознайомлюється з обмінною картою жінки щодо перебігу  даної  вагітності. Звертає  увагу на дані загального, інфекційного та акушерсько-гінекологічного анамнезу, клініко-лабораторні обстеження та дані гравідограми;

             –    з’ясовує скарги;

–  для оцінки стану роділлі здійснює обстеження: загальний огляд, вимірює температуру тіла, пульс, артеріальний тиск, частоту дихання, обстеження внутрішніх органів;

–  здійснює вимірювання висоти стояння дна матки, окружності живота та розмірів тазу. Визначає термін вагітності та очікувану масу плода;

–  запитує про відчуття рухів плода самою роділлею та проводять аускультацію серцебиття плода;

–  проводить зовнішнє та внутрішнє акушерське дослідження: визначає положення, вид та позицію плода, характер пологової діяльності, розкриття шийки матки та період пологів, знаходження голівки плода відносно площин малого тазу;

 –  встановлює акушерський діагноз, визначає план ведення пологів та узгоджує його з  жінкою, що народжує.

          Не  рекомендується рутинне  призначення клізми та гоління лобка  роділлі [А].

          Молодша медична сестра:

– пропонує жінці прийняти душ, одягнути чистий домашній одяг (за відсутності – лікарняну білизну); партнерові також потрібна зміна одягу на чистий домашній одяг  (за відсутності – одноразовий комплект);

–  роділлю та її партнера  супроводжує в  індивідуальну пологову палату. 

                       

Спостереження та допомога роділлі під час І періоду пологів

 

            Результати спостереження за прогресом пологів, станом матері та плода заносяться лікарем акушер-гінекологом до партограми (додаток 1).

           Правильне заповнення та інтерпретація партограми сприяє ранньому виявленню відхилень перебігу пологів, відхилень у стані матері чи плода та допомагає своєчасно прийняти обґрунтоване рішення щодо подальшої тактики ведення пологів та визначити обсяг необхідних втручань. Спостереження за станом роділлі і плода в І періоді пологів включає наступні рутинні процедури:

           Оцінка стану плода:

Серцебиття плода в пологах реєструють шляхом:

            o       періодичної аускультації за допомогою акушерського стетоскопу, ручного доплерівського аналізатора;

або

            o       за показаннями – шляхом електронного фетального моніторінгу (кардіотокографія)

 

Для отримання достовірних результатів періодичної аускультації слід дотримуватися наступної методики:

                  ·        роділля знаходиться у положенні на боці;

                  ·        аускультація починається після закінчення найбільш інтенсивної фази перейми;

                  ·        аускультація триває щонайменше 60 секунд.

 

Аускультація має проводитися кожні 30 хвилин протягом латентної фази та кожні 15 хвилин протягом активної фази першого періоду пологів.

В нормі ЧСС плода знаходиться в  межах 110-170 ударів за  хвилину.

          У разі зміни частоти серцевих скорочень плода, що виходять за межі норми, необхідно змінити положення тіла жінки (слід уникати положення на спині) та провести повторну аускультацію  після закінчення найбільш інтенсивної фази  наступної перейми, дотримуючись вище описаної методики.

Перехід від періодичної аускультації до електронного фетального моніторингу (КТГ) показаний  у наступних випадках:

                              –     ЧСС плода зберігається поза межами норми після зміни положення тіла жінки;

                              –     базальна частота серцевих скорочень плода менше 110 чи  більше 170 ударів за хвилину;

                              –     під час періодичної аускультації виявляються будь які епізоди брадикардії, що не зникають після зміни положення жінки;

                              –     розпочато пологопідсилення окситоцином;

                              –     вилились навколоплідні води, забарвлені меконієм. 

 

Рутинне застосування КТГ всім роділлям не доцільне через високий відсоток хибнопозитивних результатів та збільшення частоти втручань, в тому числі і оперативних пологів [A]

 

Якщо відбувся розрив плодового міхура (спонтанний або штучний), звертається увага на колір та кількість навколоплодових вод.

 

            Оцінка загального стану матері:

Вимірювання температури тіла – кожні 4 години; визначення параметрів пульсу – кожні  2 години; артеріального тиску  –   кожні   2 години;   кількість сечі  визначають кожні 4 години;

 

Оцінка прогресування пологів:

З метою оцінки прогресування пологів визначають швидкість розкриття шийки матки, частоту та тривалість перейм, а також наявність просування голівки плода у порожнину таза:

 

Розкриття шийки матки

           Швидкість розкриття шийки матки оцінюється шляхом внутрішнього акушерського дослідження, яке проводять кожні 4 години. Додаткове внутрішнє  обстеження проводять за наявності показань:

                              –     спонтанний розрив плодових оболонок;

                              –     патологічна частота серцебиття плода (менше 110 або більше 170 ударів за хвилину);

                              –     випадіння пуповини;

                              –     у разі підозри на неправильне передлежання/вставлення голівки плода;

                              –     затримки прогресу пологів;

                              –     кровотечі (огляд в умовах операційної).

           Якщо після додаткового внутрішнього акушерського дослідження прийнято рішення продовжувати консервативне ведення пологів, наступне акушерське дослідження проводять через 4 години, від останнього.

Результати оцінки розкриття шийки матки заносяться до партограми.

 

                      Розкриття шийки матки у латентній фазі

 

Латентна фаза триває до 8 годин. Нормальне прогресування пологів у латентній фазі першого періоду характеризується поступовим згладжуванням та розкриттям шийки матки зі швидкістю, яка забезпечує перехід у активну фазу у будь-який час протягом 8 годин спостереження.

Розкриття шийки матки 3 та >см  свідчить про перехід в  активну фазу І періоду пологів

            o       Якщо протягом 8 годин спостереження періодичні скорочення матки зникають, або значно уповільнюються, слід зробити висновок щодо хибних пологів. У разі спонтанного припинення маткових скорочень немає необхідності у проведенні вагінального дослідження, якщо інші показання до його проведення відсутні.

                              o       Якщо через 8 годин спостереження періодичні скорочення матки тривають, а розкриття шийки матки залишається менше 3 см, слід оцінити наявність структурних змін шийки матки

                                          §        Якщо структурні зміни шийки матки відсутні слід зробити висновок на користь удаваних перейм.

                                          §        Якщо відбуваються структурні зміни шийки матки (розм’якшення, згладження, розкриття) слід оцінити ступень зрілості шийки матки за шкалою Бішопа.

                                     –         Якщо шийка матки „зріла” (6 або більше балів) робиться висновок на користь уповільненої латентної фази першого періоду пологів.

                                     –         Якщо шийка матки „незріла” (5 або менше балів) тактика ведення має відповідати веденню удаваних перейм

 

Оцінка ступеня „зрілості” шийки матки за шкалою Бішопа (В)

Параметри	Бали
	0	1	2
Положення шийки    матки щодо провідної осі тазу	Зміщена до крижів	Між крижами і провідною віссю                тазу	По  вісі тазу
Довжина шийки матки  (см)	≥ 2	1-2	1≤
Консистенція шийки матки	Щільна	Розм’якшена	м’яка
Відкриття зовнішнього вічка	Закритий	1	≥ 2
Місце знаходження передлеглої частини плода	Рухома    над    входом    у    малий таз	Притиснута до   входу в малий            таз	Притиснута або  фіксована у вході      у малий таз

 

Примітка:

                         0-2 бали – „шийка не зріла”

                         3-5 балів – „шийка недостатньо зріла”

                         ≥-6 балів – „шийка зріла”

 

Розкриття шийки матки в активній фазі

Нормальне прогресування пологів в активній фазі першого періоду характеризується розкриттям шийки матки зі швидкістю щонайменше 1 см/год.

Якщо швидкість розкриття шийки матки становить менш, ніж 1 см/год (графік розкриття шийки матки знаходиться справа від Лінії уваги на партограмі), це вказує на „пролонговану активну фазу”, яка може бути пов’язана зі слабкістю пологової діяльності або клінічно вузьким тазом.

Швидкість розкриття шийки матки менш, ніж 1 см/год за наявності цілого плідного міхура є абсолютним показанням до проведення амніотоміі.

Рутинне проведення ранньої амніотомії (до 5 см розкриття шийки матки) у разі нормального перебігу пологів не рекомендується [А].

 

 

Частота та тривалість перейм

 

Оцінка частоти та тривалості перейм проводиться щогодини в латентній фазі та кожні 30 хвилин в активній фазі. Підраховують кількість перейм за 10 хвилин. Отримані дані заносять до партограми.

Наявність 2 перейм за 10 хвилин в латентній фазі вважають адекватною пологовою діяльністю, в активній фазі –  3-5 перейм протягом 10 хвилин, кожна з яких триває 40 секунд або більше.

 

 

Просування голівки плода

 

Просування голівки плода визначають шляхом зовнішнього та внутрішнього акушерського дослідження. Результати заносять до партограми.

Просування голівки плода може не спостерігатись, поки шийка матки не розкриється приблизно на 7-8 см.

 

Умови забезпечення нормальних пологів:

 

        індивідуальна пологова кімната,  яка має бути максимально наближена до домашніх умов;

        персональна психологічна підтримка роділлі чоловіком, чи обраним нею партнером, які мають бути підготовленими до участі в пологах;

        досягнення взаємного  порозуміння,  психологічна підтримка роділлі  медичним  персоналом;

        пояснення необхідності проведення кожної процедури і маніпуляції та  одержання  дозволу жінки  на їх проведення;

        підтриманнядоброзичливої  атмосфери при розродженні,

        поважне відношення до бажань жінки, забезпечення  конфіденційності;

        підтримування чистота роділлі та її оточення:

             –       заохочення самостійно прийняти  ванну чи душ під час пологів;    

             –       перед кожним внутрішнім акушерським  дослідженням зовнішні статеві  органи і промежину роділлі обмивають чистою теплою водою.

        забезпечують рухливість роділлі:

            –      жінку заохочують до активної поведінки  під час пологів;

            –      допомагають  вибрати положення для пологів.

          підтримують прийом жінкою їжі і рідини за  її бажанням.

 

Знеболювання пологів за погодженням жінки

               Допомога роділлі подолати біль під час пологів є завданням медичних працівників та присутнього партнера. Зменшення больового відчуття може бути досягнуто застосуванням простих немедикаментозних методів знеболювання:

– максимальна психологічна підтримка та заспокоєння;

– зміна положення тіла (малюнок 1): заохочення роділлі до активних рухів; пропонують партнеру масажувати їй спину; погладжувати низ живота; тримати її руку і протирати обличчя вологою губкою між переймами; пропонують  жінці дотримуватись спеціальної техніки дихання (глибокий вдих та повільний видих);

–  локальні натискання на крижеву область: під час перейми необхідно сильно натискати кулаком або зап’ястям на крижеву область. Роділля самостійно визначає місце та силу, з якою потрібно проводити натискання. Щоб утримати рівновагу, друга рука партнера розміщується спереду на передній верхній клубовій ості.  Між переймами натискання не проводять;

–  подвійне стискання стегон: роділля стоїть на руках і колінах, нахилившись уперед. Партнер кладе руки на сідничні м’язи тривало натискаючи всією долонею по діагоналі до центру таза жінки;

– колінне натискання: роділля сидить рівно на стільці з розведеними колінами приблизно 10 см, ступні щільно опираються на підлогу. Партнер заходиться перед нею і розміщає опорну частину долоні поверх великогомілкової кістки, тривало натискаючи на коліна в бік тазостегнових суглобів жінки, нахиляючись у її сторону;

– гідротерапія: прийом душу або занурення у воду з температурою 36-37°C у активній фазі (при наявності можливості). Тривалість перебування у ванній чи душі  залежить від бажання жінки, але необхідно постійно  підтримувати температуру води у заданих межах і проводити термометрію у роділлі.

Гідротерапію  проводять обов’язково під наглядом медперсоналу!

–   масаж: техніка масажу полягає у легкому поглажувані живота, вібрації та розминанні рук, ніг та коміркової зони, сильні кругові рухи, тривале натискання на різні точки та область ромбу Міхаеліса.  

 

Вимоги, що ставляться до медикаментозного знеболювання: знеболюючий ефект, відсутність негативного впливу на організм матері і плода, простота та доступність для усіх родопомічних закладів.

Малюнок 1. Положення, що може прийняти жінка в пологах

 

 

 

Спостереження та допомога  у II періоді пологів

 

         Попередження бактеріальних та вірусних інфекцій (включно ВІЛ):

                  Адекватна обробка рук медичного персоналу (гігієнічна або антисептична в залежності від маніпуляції що планується) згідно діючих алгоритмів.

                  Використання стерильних рукавичок під час проведення внутрішнього акушерського дослідження, прийняття пологів та оперативних втручань (епізіотомія тощо).

                   Використання медичним персоналом для прийняття пологів чистого халату. У разі можливості оптимальним є використання одноразового халату, виготовленого  з                 водовідштовхуючого матеріалу.

                   Використання засобів для захисту обличчя медичного персоналу: маска (бажано одноразова), окуляри або щиток.

                   Обережне використання гострого інструментарію.

 

Оцінка стану плода 

Проводять контроль серцевої діяльності плода шляхом аускультації кожні 5 хвилин у ранню фазу другого періоду, та після кожної потуги у активну фазу.

 

Оцінка загального стану роділлі

Вимірювання артеріального тиску, підрахунок пульсу – кожні 15 хвилин.

 

Оцінка прогресування пологів

Оцінюють просування голівки по родовому каналу та пологову діяльність (частота та тривалість маткових скорочень).

 

Акушерська тактика має відповідати фазі другого періоду пологів.

 

Рання фаза другого періоду пологів

 

Рання фаза другого періоду пологів починається від повного розкриття шийки матки та триває до появи спонтанних активних потуг (або до опускання голівки на тазове дно).

В ранню фазу слід забезпечити рухливість роділлі, а саме:  заохотити її до активної поведінки та вільного ходіння. Вертикальне положення жінки та можливість вільно рухатись сприяють збереженню активної пологової діяльності та просуванню голівки плода. 

  В ранній фазі не слід примушувати роділлю тужитись, через те, що це призводить до втоми роділлі, порушення процесу внутрішнього повороту голівки плода, травмування пологових шляхів і голівки, порушення стану плода та зайвим медичним втручанням.

 

Пізня (потужна) фаза другого періоду пологів

 

Пізня (потужна) фаза другого періоду пологів починається з моменту опущення голівки на тазове дно та наявності спонтанних активних потуг.

 

           Слід надавати перевагу техніці „не регульованих фізіологічних потуг”, коли жінка самостійно  робить декілька коротких спонтанних потужних зусиль без затримки дихання.

Допустима тривалість другого періоду пологів:

                          –  у жінки, що народжує вперше, до 2 години;

                           – у жінки, що народжує повторно, до 1 години.

 

Положення жінки для народження дитини

 

Забезпечується можливість роділлі вибрати положення для народження дитини, яке є зручним для неї.

Рутинне положення на спині („літотомічна” позиція) супроводжується зростанням частоти випадків порушень стану плода та пов’язаних з ними оперативних втручань у порівнянні з вертикальними положеннями (сидячи, стоячи), а також положенням роділлі на боці. [A]

 

Застосування епізіотомії не проводять при нормальних пологах

 

           Показання до епізіотомії:

                            – ускладнені вагінальні пологи (при тазовому передлежанні, дистоція плечиків, при накладенні акушерських щипців, вакуум-екстракції);

                            – дистрес плода;

                            – рубцеві зміни промежини, що є суттєвою перепоною для народження дитини.

 

Епізіотомію та епізіорафію проводять під знеболюванням

 

Після народження голівки необхідно дати можливість плечикам розвернутись самостійно, при цьому перевірити чи немає обвивання  пуповини навкруг шиї. В разі тугого обвиття, пуповину необхідно перетнути  між 2-х затискачів, при не тугому – послабити натяжіння пуповини та дочекатися наступної потуги. Не квапитись!

У разі задовільного стану плода не слід намагатися народити плечики протягом тієї ж потуги, під час якої народилась голівка. Плечики можуть бути народжені під час наступної потуги.

 

Відразу після народження акушерка здійснює обсушування голови і тіла дитини попередньо підігрітою стерильною пелюшкою, викладає дитину на живіт матері, одягає дитині чисті шапочку і шкарпетки, накриває сухою чистою пелюшкою та ковдрою.

       Одночасно лікар-педіатр-неонатолог, а за його відсутності лікар-акушер-гінеколог, здійснює первинну оцінку стану новонародженого.

 

         Рутинна катетеризація сечового міхура не рекомендується  [A]

 

 

 

Ведення   III  періоду пологів

 

Існують дві тактики ведення третього періоду пологів –  активна та очікувальна.

 

Активне ведення третього періоду пологів

 

            Застосування методики активного ведення третього періоду під час пологів дозволяє знизити частоту післяпологової кровотечі, що зумовлена атонією матки, на 60%, а також зменшити кількість післяпологової крововтрати та необхідність гемотрансфузії.

 

Активне ведення третього періоду пологів повинно бути запропоновано кожній жінці під час вагінальних пологів.

 

Роділля повинна бути поінформована відносно активного ведення III періоду пологів, та має надати  добровільну письмову згоду на його проведення (додаток 2).

 

Стандартні компоненти активного ведення третього періоду пологів включають:

                   – введення утеротоніків;

                   – народження посліду шляхом контрольованої тракції за пуповину з одночасною контртракцією на матку;

                   – масаж матки через передню черевну стінку після народження посліду.

 

Відсутність одного з компонентів – виключає активне ведення III періоду пологів

 

 

Крок 1

Введення утеротоніків:

 

Протягом першої хвилини після народження дитини пропальпувати матку для виключення наявності в ній другого плоду, при його відсутності – ввести 10 ОД окситоцину внутрішньом’язово. Якщо в наявності немає окситоцину можна використати ергометрін – 0,2мг внутрішньом’язово.

 

Не використовують ергометрін жінкам з гіпертензивними розладами!

 

Жінка має бути поінформована про можливі побічні ефекти цих препаратів.

 

 

Народження посліду шляхом контрольованої тракції за пуповину:

 

Крок 2

·        перетиснути пуповину ближче до промежини затискачем, тримати перетиснуту пуповину та затискач в одній руці;

Крок 3

·        покласти другу руку безпосередньо над лобком жінки і утримувати матку відводячи її від лона;

·        тримати пуповину у стані легкого натяжіння та дочекатись першого сильного скорочення матки (зазвичай через 2-3 хв. після введення окситоцину ).

 

 

Крок 4

·        одночасно з сильним скороченням матки запропонувати жінці потужитись і дуже обережно потягнути (тракція) за пуповину донизу, щоб відбулося народження плаценти;

·        під час тракції продовжувати проводити другою рукою контртракцію у напрямку протилежному тракції (тобто відштовхувати матку від лона);

·        якщо плацента не опускається протягом 30-40 сек. контрольованої тракції, зупинити тракцію за пуповину, але продовжувати обережно її утримувати у стані легкого натяжіння, друга рука  залишається над лоном, утримуючи матку;

·        одночасно з наступним сильним скороченням матки повторити тракцію.

 

 

Проведення тракції за пуповину без скорочення матки може призвести до вивороту матки

 

Крок 5

·        після народження плаценти утримують її двома руками і обережно повертають, щоб скрутити оболонки, повільно підтягують плаценту вниз; у разі обриву оболонок, обережно обстежують піхву і шийку матки в стерильних рукавичка та видаляють їх залишки;

·        уважно оглядають  плаценту та переконуються в її цілісності. Якщо частина материнської поверхні відсутня, або є ділянка обірваних оболонок з судинами, це потребує відповідних заходів;

·        при відсутності народження плаценти протягом 30 хвилин після народження плода під адекватним знеболенням.  проводять ручне відділення плаценти і виділення посліду.

 

У разі виникнення кровотечі – ручне відділення плаценти та виділення посліду має бути  проведено негайно під адекватним знеболенням.

 

Крок 6

            Масаж матки

·        Після народження посліду негайно проводять масаж матки через передню черевну стінку жінки, доки вона  не стане щільною.

В подальшому пальпують матку кожні 15 хв. протягом перших  2-х годин, щоб бути впевненому в тому, що матка не розслабляється, а залишається щільною.

 

            Міхур з льодом на низ живота у ранньому післяпологовому періоді не застосовується[А].

 

           

 

Очікувальне ведення третього періоду пологів.

 

Після закінчення пульсації пуповини, акушерка перетискає та перетинає пуповину. Проводять ретельний нагляд за загальним станом породіллі, ознаками відділення плаценти та кількістю кров’яних виділень.

При появі ознак відділення плаценти (ознаки Шредера, Альфельда, Клейна, Кюстнера-Чукалова), жінці пропонують «натужитись», що призведе до народження посліду.

За відсутності ознак відділення плаценти протягом 30 хвилин після народження плода проводять ручне відділення плаценти та виділення посліду.

У разі виникнення кровотечі ручне відділення плаценти та видалення посліду проводять негайно під адекватним знеболенням.      

 

 

 

 

Оцінка стану новонародженого та послідовність дій при здійсненні медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною.

 

          Після закінчення пульсації пуповини, але не пізніше 1 хв. після народження дитини, акушерка, замінивши стерильні рукавички, перетискає та перетинає пуповину за умови задовільного стану дитини (за результатами первинної оцінки стану новонародженого).

 

            Акушерка здійснює медичне спостереження за станом новонародженого протягом перебування дитини у пологовій залі. При порушенні стану новонародженого інформує про це лікаря-педіатра-неонатолога, а за його відсутності лікаря-акушера-гінеколога.

 

За появи пошукового і смоктального рефлексу (дитина піднімає голову, відкриває широко рот, шукає груди матері), акушерка допомагає здійснити перше раннє прикладання дитини до грудей матері.

 

Через 30 хв. після народження дитини акушерка електронним термометром вимірює новонародженому температуру тіла в аксилярній ділянці та записує результати термометрії у карті розвитку новонародженого (Ф097/о).

 

Після проведення контакту матері і дитини «очі в очі» (але не пізніше першої години життя дитини), акушерка після обробки рук проводить новонародженому профілактику офтальмії із застосуванням 0.5% еритроміцинової або 1% тетрациклінової мазі відповідно до інструкції застосування одноразово.

 

Контакт “шкіра-до-шкіри” проводиться не менше 2 годин у пологовій залі, за умови задовільного стану матері та дитини.

Після завершення контакту “шкіра-до-шкіри” акушерка перекладає дитину на зігрітий сповивальний стіл, здійснює обробку та клемування пуповини, вимірювання зросту, обводу голови та грудної клітини, зважування.

 

Лікар-педіатр-неонатолог, а за його відсутності лікар-акушер-гінеколог, перед переведенням дитини та матері в палату спільного перебування здійснює первинний лікарський огляд новонародженого

 

Акушерка (медична сестра) одягає дитині чисті повзуни, сорочечку, шапочку, шкарпетки, рукавички. Дозволяється використовувати чистий домашній одяг.

 

Дитина разом з матір’ю накривається ковдрою і переводиться в палату спільного перебування з дотриманням умов теплового ланцюжка.

 

Тепловий ланцюжок.

 

Найважливішою умовою дотримання теплового ланцюжка є забезпечення температури у пологовій залі (операційній) не нижче ніж 25°С.

 

Організаційні умови забезпечення підтримки теплового ланцюжка.

 

Ці заходи впроваджуються під час пологів та в перші дні після народження дитини з метою зменшення втрат тепла у всіх новонароджених. Невиконання хоча б одного з цих заходів розриває тепловий ланцюжок та ставить новонароджену дитину під загрозу переохолодження. Межами нормальної температури тіла новонародженого слід вважати 36,5^о С-37,5^о С при вимірюванні в аксілярній ділянці. Недотримання теплового ланцюжка підвищує ризик розвитку у новонародженого гіпоглікемії, метаболічного ацидозу, інфекції, дихальних розладів, уражень центральної нервової системи (крововиливи, судоми).

 

 

Десять кроків теплового ланцюжка.

 

 1) Тепла пологова кімната (операційна)  [B].

Приміщення повинно бути чистим та теплим, без протягів з відчинених вікон, дверей та кондиціонерів (вентиляторів). Оптимальною (безпечною) для матері та дитини вважається температура навколишнього середовища 25^оС –28^оС.

Все необхідне для зігрівання дитини (пелюшки, шапочка, шкарпетки, сорочечки, повзунки, ковдра) треба підготувати і підігріти завчасно.

 2) Негайне обсушування дитини [B].

Відразу після народження (до перетинання пуповини) акушерка повинна обсушити тіло та голову дитини стерильними, сухими, попередньо підігрітими пелюшками.

Викласти дитину на живіт матері і закінчити обсушування. Вологі пелюшки треба відкласти, одягнути на дитину чисті шапочку і шкарпетки та накрити чистою сухою попередньо підігрітою пелюшкою.

 3) Контакт “шкіра –до –шкіри”[С].

Контакт “шкіра-до-шкіри” запобігає втратам тепла та сприяє колонізації організму дитини флорою матері. На грудях матері дитина накривається чистою попередньо підігрітою пелюшкою та спільною з матір’ю ковдрою і знаходиться там до переведення в палату спільного перебування не менше 2 годин.

З метою контролю дотримання заходів теплового ланцюжка перше вимірювання температури тіла новонародженого здійснюється через 30 хвилин після народження в аксілярній ділянці електронним термометром.

4) Грудне вигодовування [A].

Грудне вигодовування треба починати як можна раніше протягом першої години після народження, коли дитина проявляє ознаки готовності до початку годування та знаходиться з матір’ю в контакті “шкіра-до-шкіри”. Не треба примушувати дитину розпочинати перше годування, якщо вона не проявляє цих ознак.

5) Відкласти зважування та купання [B].

Купання та зважування новонародженого відразу після народження призводить до втрат тепла (21), тому ці процедури треба відкласти.

Кров, меконій частково видаляються зі шкіри новонародженого при обсушуванні після пологів. Залишки родової змазки не видаляються у дитини. Перше купання доцільно здійснювати вдома.

Зважування та антропометрію дитини необхідно проводити після здійснення контакту “шкіра-до-шкіри” перед переведенням в палату спільного перебування.

6) Правильно одягнути та загорнути дитину [А].

Туге сповивання шкідливе для новонародженого, тому що зменшує ефективність підтримання тепла дитиною, обмежує рухи дитини, обмежує дихальні рухи.

У зв’язку з цим дитину необхідно одягнути в чисті теплі повзунки, сорочечку, шапочку, шкарпетки та накрити теплою ковдрою.

7) Цілодобове спільне перебування матері та дитини [A]

За умови відсутності протипоказань новонароджена дитина повинна цілодобово перебувати разом з матір’ю в одному приміщенні. Спільне перебування матері та дитини забезпечує годування на вимогу, профілактику гіпотермії та профілактику внутрішньолікарняної інфекції.

8) Транспортування в теплих умовах [B]

Якщо дитину треба транспортувати в інше відділення (палату), медичні працівники зобов’язані забезпечити підтримку та контроль температури тіла для запобігання виникнення гіпотермії. В палату спільного перебування новонароджений повинен транспортуватися разом з матір’ю.

При народженні дитини шляхом кесарського розтину, новонароджений транспортується в кувезі або в дитячому ліжечку, вкритий теплою ковдрою.

9) Реанімація в теплих умовах.

Новонароджена дитина з асфіксією не може виробляти достатню кількість тепла, в зв’язку з чим підвищується ризик виникнення гіпотермії. Тому важливо забезпечити проведення реанімаційних заходів у теплих умовах.

10) Підвищення рівня підготовки та знань.

Всі медичні працівники повинні мати відповідну підготовку та навички з принципів дотримання теплового ланцюжка.

Члени сім’ї інформуються медичними працівниками щодо важливості підтримання нормальної температури тіла дитини.

 

Післяпологовий період – починається відразу після закінчення пологів і триває протягом 8 тижнів

Післяпологовий період поділяється на ранній та пізній

 

Ранній післяпологовий період починається з моменту вигнання посліду та триває 2 години. В цей період породілля знаходиться у пологовому відділення, що пов’язано з ризиком виникнення ускладнень, насамперед, кровотечі. Цей період є дуже важливим і його треба розглядати як термін швидкої адаптації функціональних систем після великого навантаження під час вагітності та пологів.

Пізній післяпологовий період  настає через 2 години після пологів і триває впродовж 8 тижнів. Під час цього періоду відбувається зворотний розвиток всіх органів та систем, які змінилися у зв’язку з вагітністю та пологами.

 

Післяпологовий догляд

 

Основні принципи післяпологового догляду.

 

1.      Забезпечення доброго самопочуття матері та дитини:

·        Оцінка  стану матері, вимірювання та реєстрація температури, артеріального тиску, визначення характеру та частоти пульсу. Звертають  увага на молочні залози: визначають їх форму, можливе нагрубання, стан сосків, наявність тріщин на них.

·        Постійний контроль за післяпологовими виділеннями (лохіями) та інволюцією матки.

                   Інтервали часу:

                    протягом перших двох годин               – кожні 15 хвилин

                    протягом третьої години                       – кожні 30 хвилин

                    протягом наступних трьох годин         – кожні 60 хвилин

                            протягом подальшого перебування в післяпологовому відділенні – один раз на  добу.

·           Виконання вправ післяпологової гімнастики.

 

      2.   Підтримка раннього грудного вигодовування:

·        Контакт „шкіра до шкіри” та раннє прикладання новонародженого до грудей, цілодобове сумісне перебування матері та новонародженого, заохочення матері вибрати ту позицію при грудному вигодуванні, яка буде найбільш комфортною, як для неї, так і для дитини, сприяє тривалому та успішному вигодуванню. Це забезпечує емоційний контакт та  надає породіллі можливість висловлювати свої  материнські почуття.

·        Захищає новонародженного від інфекцій

     3.  Підтримка у матері відчуття впевненості в собі:

·        Надання матері точної та вичерпної інформації протягом всього післяпологового періоду відносно її стану та стану новонародженого, придбані навички якісного догляду та спостереження за дитиною підвищать відчуття впевненості в собі, а також нададуть можливість своєчасно звернутись за допомогою в разі необхідності.

4.      Проведення консультування з питань планування сім’ї та догляду за дитиною        після виписки.

 

Виписка породіллі зі стаціонару проводиться після:

 

·        Об’єктивної оцінки стану матері:

–         відсутність скарг;

–         стабільні показники гемодинаміки;

–         відсутність кровотечі;

–         відсутність ознак інфікування.

 

Не існує доказів на користь необхідності рутинного ультразвукового обстеження  органів малого тазу жінок  в післяпологовому періоді.

 

·        Коли мати навчена догляду та нагляду за дитиною.

При відсутності відхилень від фізіологічного перебігу післяпологового періоду породілля з новонародженим виписується на 3 добу додому.

 

·        Коли мати проконсультована з питань вигодування новонародженого, післяпологової контрацепції та основним загрозливим симптомам післяпологового періоду.

 

Загрозливі симптоми у жінок в післяпологовому періоді:

 

Загрозливі симптоми у жінок                            Загрозливі стани дитини, при

в післяпологовому періоді:                                  яких потрібна допомога:

                                                                               

–         вагінальна кровотеча;                                        –  дитина погано смокче груди;

(використання 2-3 прокладок за 30 хв.);               –  дитина млява або збудлива;

–         підвищення температури тіла;                          – у дитини виникли судоми;

–         утруднення дихання;                                          – у дитини порушення дихання;

–         біль у животі;                                                      – у дитини гіпертермія, або гіпотермія;

–         біль молочних залоз та сосків;                          –  визначається набряк, гіперемія

–         біль у промежині;                                                   або нагноювання пупкової ранки;

–         нетримання сечі, біль / утруднення                –  у дитини блювота або діарея.

при сечовиділенні;

–         гнійні / з неприємним запахом виділення

 з піхви.

 

 

 

Додаток 2

                                         Інформована згода

         пацієнтки на активне ведення третього періоду пологів

 

  Весь процес пологів складається з трьох періодів:

                          І-й   період розкриття шийки матки

                          ІІ-й  період народження дитини

                          ІІІ-й період народження дитячого місця  (посліду); він ще називається – послідовий період. Існує два способи ведення цього періоду: очікувальний та  активний.

 

                    ФІЗІОЛОГІЧНЕ ВЕДЕННЯ ІІІ ПЕРІОДУ (очікувальне) – самостійне відшарування плаценти від стінки матки за рахунок самостійного скорочення матки  і Вашої допомоги – натуг (ми просимо Вас” натужитись”). Триває ІІІ  період від 5 хвилин до 2 годин і при цьому  втрачається приблизно від 100 до 500 мл крові.

 

                  АКТИВНЕ ВЕДЕННЯ  ІІІ ПЕРІОДУ –  Вам роблять внутрішньо-мۥязеву ін’єкцію препарату, який скорочує матку (це може бути окситоцин, ергометрин) на першій хвилині після народження дитини.

.

                   Через декілька хвилин після  введення препарату відбудеться відділення плаценти  від стінок матки, і акушерка з вашою допомогою (просимо Вас „натужитись”) шляхом легкого підтягування за пуповину допоможе посліду народитись.

 

                  Препарати, що використовують для скорочення матки, можуть підвищити кров’яний тиск, викликати нудоту і блювоту, болючість у ділянці ін’єкції і болючі скорочення матки, але це не є обов’язковим. 

 

                  Під час пологів ми Вас інформуємо про це і просимо Вашої згоди на активне ведення послідового періоду.

 

 

Я __________________________________________________(не) згідна

 

на активне ведення третього періоду пологів.

 

           У випадку, коли пацієнтка недієздатна, згоду дає опікун.

 

 

 

            Дата_____________                                                            Підпис________________

Додаток 1

Використання партограми

 

 

Партограма – це графічне відображення результатів динамічного спостереження під час пологів за процесом розкриття шийки матки та просування голівки плода, пологовою діяльністю, станом матері та плода.

 

Результати проведеного ВООЗ мультицентрового дослідження ефективності партограми для ведення пологів (1990 – 1991 роки), у якому прийняли участь більш, ніж 35 000 жінок,  надали можливість зробити наступні висновки:

Впровадження та правильне використання партограми значно покращує якість спостереження за роділею та результати пологів. Використання партограми дозволяє:

–                                               рано виявити незадовільнний прогрес у пологах;

–                                               попередити розвиток тривалих пологів (більше 16 годин);

–                                               рано виявити тазо-головну диспропорцію (клінічно вузький таз);

–                                               своєчасно прийняти обґрунтоване рішення щодо подальшої тактики ведення пологів;

–                                               визначити обсяг необхідних втручань;

–                                               знизити частоту кесарського розтину та полого-підсилення окситоцином;

–                                               зменшити частоту інтранатальної загибелі плода.

 

            Використання партограми є обов’язковим на всіх рівнях надання акушерської допомоги та виключає одночасні записи в історії пологів.

 

Правила використання партограми

 

·                                            Партограма використовується під час першого періоду пологів.

·                                            Ведення партограми слід розпочати за наявності наступних умов:

–                                               дві або більше перейми протягом 10 хвилин, кожна тривалістю 20 секунд або більше;

–                                               відсутні ускладнення вагітності та пологів, які вимагають термінових лікувальних заходів або екстреного розродження.

·                                            Партограма заповнюється під час пологів, а не після їх закінчення.

·                                            Партограма має знаходитись у пологовій кімнаті;

·                                            Заповнення та інтерпретацію партограми здійснює навчений медичний персонал (лікар або акушерка);

·                                            Ведення партограми припиняється, якщо виникли ускладнення, що потребують негайного розродження і подальші записи ведуть в історії пологів.

 

 

 

Складові частини партограми

 

Партограма складається з трьох основних компонентів:

І – стан плода – частота серцевих скорочень, стан плідного міхура та навколоплідних вод,  конфігурація голівки.

ІІ – перебіг пологів – темп розкриття шийки матки, опускання голівки плода, скорочення матки.

ІІІ – стан жінки – пульс, артеріальний тиск, температура, сеча (об’єм, білок, ацетон), режим введення окситоцину та ліки, що вводяться під час пологів.

 

Паспортна частина містить інформацію про: прізвище, ім’я та по батькові роділлі, порядковий номер вагітності, кількість пологів в анамнезі, дату та час надходження до пологової палати, тривалість безводного проміжку на момент надходження до пологової палати (якщо плідний міхур цілий, ставлять прочерк), № історії пологів.

 

Шкала „Час” відображає реальній час (годин / хвилин) з моменту надходження до пологової палати та протягом пологів.

Кожна з 24 клітин представляє собою проміжок часу в 1 годину.

Значення часу відображається зліва від вертикалі, якій це значення відповідає.

Відповідно до цієї шкали здійснюються всі записи на партограмі у графах, що розташовані вище та нижче шкали „Час” (дивись Рис 2).

 

І – Стан плода

Частота серцевих скорочень

Вертикальна вісь графи відображає частоту серцевих скорочень плода за хвилину. Більш темні горизонтальні лінії, що відповідають 110 та 170 уд./хв. нагадують про межі нормальної ЧСС плоду. Кожна клітина по горизонталі представляє собою проміжок часу в 15 хв. Ділянки графи нижче 100 уд. хв. та вище 180 уд./хв. вказують на „тяжку брадикардію” та „тяжку тахікардію” відповідно, які, в свою чергу, є ознаками  дистресу плода.    

Підрахування частоти серцевих скорочень плода шляхом періодичної аускультації здійснюється за допомогою акушерського стетоскопа або ручного доплерівського аналізатору серцевої діяльності плоду.

Частоту серцевих скорочень плода підраховують і заносять до партограми  кожні 15 хвилин.

Починати аускультацію слід одразу після закінчення фази найбільш інтенсивного скорочення матки під час перейми та здійснювати впродовж не менш ніж 60 секунд, жінка при цьому лежить на боці.

Відображається у вигляді позначки (●), яка наноситься на перехрестя між горизонталлю, що відповідає значенню ЧСС плоду, та вертикаллю, що відповідає реальному часу на момент реєстрації ЧСС. Всі позначки з’єднуються лініями, утворюють графік. (Рис 2)

 

 

Навколоплідні води 

Кожна клітина графи відповідає проміжку  часу в 30 хв.

Стан плідного міхура оцінюється та записується під час кожного внутрішнього акушерського дослідження.

Стан навколоплідних вод оцінюють та записують при розриві плодових оболонок, а далі під час кожного внутрішнього акушерського дослідження.

Запис здійснюється наступним чином:

·                                            Якщо плідний міхур цілий       – літера „Ц” (Цілий);

·                                            Навколоплідні води прозорі     – літера „П” (Прозорі);

·                                            Меконіальне забарвлення вод  – літера „М” (Меконій);

·                                            Води, забарвлені кров`ю           – літера „К” (Кров)

 

Слід пам’ятати, що літера має бути вписана у клітину, що розташована справа від вертикалі, яка відповідає певному значенню реального часу шкали „Час” (Рис 2)

 

Конфігурація голівки плода

Кожна клітина графи відповідає проміжку  часу в 30 хв.

Ступінь конфігурації голівки плоду оцінюють та записують під час кожного внутрішнього акушерського дослідження.

Запис здійснюють наступним чином:

·                                            Кістки черепа роз’єднані сполучною тканиною, шви легко пальпуються, конфігурація голівки плода відсутня  „0”;

·                                            Кістки стикаються одна з одною, шви не визначаються (конфігурація I ст.) „+”;

·                                            Кістки находять одна на другу (конфігурація II ст.) „++” або ”2+”;

·                                            Кістки значно находять одна на другу (конфігурація III ст.) „+++” або „3+”.

 

Слід пам’ятати, що позначка має бути вписана у клітину, що розташована справа від вертикалі, яка відповідає певному значенню реального часу шкали „Час” (Рис 2).

 

 

ІІ – Перебіг пологів

Розкриття шийки матки

Вертикальна вісь графи відображає розкриття шийки матки в сантиметрах від 0 до 10. Горизонтальна вісь – шкала часу.

Графа розподілена на латентну та активну фази.

Латентна фаза – це період, коли розкриття шийки матки становить менш, ніж 3 см.

Більш темна горизонтальна лінія, що відповідає 3 см розкриття шийки матки та вертикальна, що відповідає восьмій годині шкали часу, відокремлюють латентну фазу першого періоду пологів від активної.

В нормі тривалість латентної фази не повинна перевищувати 8 годин.

Активна фаза – це період розкриття шийки матки від 3 до 9 сантиметрів. Тривалість активної фази залежить від темпу розкриття шийки матки.

Частина графи, що відповідає активній фазі має дві більш темні похилі лінії – Лінію уваги та Лінію дії.

Лінія  уваги – починається у точці, що відповідає розкриттю 3 см, і продовжується до позначки повного розкриття шийки матки.

Лінія уваги відповідає темпу розкриття шийки матки 1 см/год.

 

Швидкість розкриття шийки матки 1 см/год в активну фазу першого періоду пологів є мінімальною нормальною як для жінок, що народжують вперше, так й для жінок, що народжують повторно.

 

Лінія дії – проходить паралельно лінії  уваги, відступи від неї на 4 години вправо.

Значення розкриття шийки матки визначається під час кожного внутрішнього акушерського дослідження,

Результати оцінки розкриття шийки матки відмічають на партограмі позначкою (Х), що має бути розташована на перехресті між горизонталлю, яка відповідає значенню розкриття шийки матки, та вертикаллю, яка відповідає часу обстеження.  

Позначки (Х) з’єднують безперервною лінією (крім випадку, коли виконується перенос – див нижче), створюючи графік розкриття шийки матки (Рис 2).

 

Особливості нанесення розкриття шийки матки

 

·                                            Якщо жінка надходить до пологової палати у латентній фазі першого періоду пологів, розкриття шийки матки (Х) наносять на вертикальну вісь графи у місці, що відповідає значенню розкриття.   

Через 4 години проводять наступне внутрішнє акушерське дослідження та отримані результати заносять до партограми. Позначки (Х) з’єднують безперервною лінією.

Можливі наступні варіанти:

Варіант 1:

Розкриття шийки матки під час другого внутрішнього акушерського дослідження менш ніж 3 см – Х буде розташовано нижче темної горизонтальної лінії, що проходить на рівні 3 см розкриття шийки матки;

            Варіант 2:

Розкриття шийки матки 3 см та більше –  Х буде розташовано безпосередньо на темній горизонтальній лінії, що проходить на рівні 3 см розкриття шийки матки (якщо розкриття дорівнює 3 см) або вище (у разі наявності розкриття більш ніж 3 см). Позначки (Х) з’єднують безперервною лінією.

 

Варіант 2 свідчить про те, що пологи перейшли в активну фазу першого періоду.

 

Якщо пологи перейшли в активну фазу першого періоду Х має бути перенесено безпосередньо на Лінію уваги.

 

Для цього знайдіть місце, у якому перехрещуються горизонтальна лінія, що відповідає значенню розкриття шийки матки, та Лінія уваги. На це місце слід поставити Х. З’єднайте обидва Х, що знаходяться на одній горизонталі дугоподібною переривистою лінією, яка символізує перенос (Рис 2).

 

Час, у який було проведено внутрішнє акушерське дослідження, слід також перенести та розташувати зліва від вертикалі на якій знаходиться перенесений на Лінію уваги Х.

 

Відносно часу, який перенесено виконують перенос всіх показників прогресування пологів (перейми за 10 хвилин, опускання голівки плода), стану матері (пульс, артеріальний тиск, температура, сеча) та плода (ЧСС, стан навколоплідних вод, конфігурація голівки плода) на даний час.

Запис показників подальшого моніторингу надалі здійснюється від часу який перенесено (Рис.2)

 

 

·                                            Якщо жінка надходить до пологової зали в активній фазі I періоду пологів, значення розкриття шийки матки наноситься зразу  безпосередньо на Лінію уваги.

Час, у який було проведено внутрішнє акушерське дослідження відмічається зліва від вертикалі на якій знаходиться нанесений на Лінію уваги Х. Запис всіх показників прогресування пологів, стану матері та плода надалі здійснюють від цього часу.

 

Інтерпретація

 

·                                            Якщо графік розкриття шийки матки знаходиться зліва від Лінії уваги це свідчить про те, що темп розкриття шийки матки більше 1 см/год. Такий перебіг першого періоду пологів вважається нормальним. Проводиться спостереження.

·                                            Якщо графік розкриття шийки матки знаходиться безпосередньо на Лінії уваги, це свідчить про те що темп розкриття шийки матки дорівнює 1 см/год. Слід пам’ятати, що це мінімальна нормальна швидкість розкриття шийки матки в активній фазі першого періоду пологів як для жінок, які народжують вперше, так і для жінок, які народжували. Проводиться ретельне спостереження, втручання у перебіг пологів не показані.

·                                            Якщо графік розкриття шийки матки заходить вправо за Лінію уваги, але не досягає Лінії дії, це свідчить про те, що темп розкриття шийки матки менш ніж 1 см/год.

Цей стан носить назву „Пролонгована активна фаза” та може бути пов’язаний зі слабкістю пологової діяльності, клінічно вузьким тазом або неправильним вставленням голівки плода.

У цьому випадку проводять ретельну оцінка акушерської ситуації з метою з’ясування причини затримки розкриття шийки матки та приймають рішення щодо необхідного лікування такого стану.

 

 

·                                            Якщо графік розкриття шийки матки досягає або перетинає Лінію дії необхідно вжити наступні заходи:

–                                               повна оцінка стану матері, плода та акушерської ситуації;

–                                               за наявністю показань (дистрес плода, клінічно вузький таз, неефективне пологопідсилення) – кесарів розтин;

–                                               у разі продовження консервативного ведення пологів –  пологопідсилення окситоцином, якщо це не було зроблено раніше. Внутрішнє акушерське дослідження проводять через кожні дві години. Якщо не вдалося досягти темпу розкриття шийки матки 1см/год між будь якими з цих досліджень (тобто графік розкриття шийки матки не є паралельним Лінії дії) – розродження шляхом кесарева розтину.

 

 

 

Опускання голівки  плода

Опускання голівки плода може бути визначено за допомогою абдомінальної  пальпації та внутрішнього акушерського дослідження.

На партограмі відмічається опускання голівки, визначене шляхом абдомінальної пальпації.

Для визначення положення голівки над краєм таза шляхом абдомінальної пальпації використовують ширину 5 пальців

Наприклад, голівка плода визначається над симфізом на ширину 5 пальців акушера – 5/5. По мірі того як голівка опускається в порожнину таза вона визначається меншою кількістю пальців над симфізом: 4/5- ширина 4 пальців акушера,  3/5 – ширина 3 пальців акушера, 2/5 – ширина 2 пальців акушера, 1/5 – ширина 1 пальця, 0/5 – голівка не визначається над симфізом. (Рис 1)

 

Абдомінальна пальпація дає можливість запобігти помилок у випадках, коли під час внутрішнього акушерського дослідження важко відрізнити опускання голівки від значного посилення набряку передлежачої частини.

 

Коли голівка пальпується на 2/5 над верхнім краєм симфізу це означає, що голівка великим сегментом пройшла площину входу в таз;

 

Коли голівка пальпується менш ніж на 2/5 найчастіше означає що голівка знаходиться у порожнині таза.

 

Вертикальна вісь графи „Опускання голівки плода” відображає кількість пальців (від 0 до 5) на ширину яких голівка плода пальпується над краєм симфізу. Горизонтальна вісь – шкала часу.

Опускання голівки плода визначають та відмічають на партограмі безпосередньо перед кожним внутрішнім акушерським дослідженням.

Результати оцінки опускання голівки плода відмічають на партограмі позначкою (О), що має бути розташована на перехресті між горизонталлю, яка відповідає кількості пальців на ширину яких голівку пальпують над краєм симфізу та вертикаллю, яка відповідає часу обстеження.

Позначки (О) з’єднують безперервною лінією, створюючи графік опускання голівки плода. У випадку, коли виконується перенос, позначки (О) не з’єднуються.(Рис.2)

 

 

Опускання голівки  плода може не спостерігатись, поки шийка матки не розкриється приблизно на 7-8 см.

 

Перейми за 10 хвилин

 

Кожен квадрат по вертикалі відповідає 1 переймі за 10 хвилин. По горизонталі кожен квадрат відповідає 30 хвилинам.

Кількість та тривалість перейм підраховують протягом 10 хвилин.

Кількість перейм за 10 хвилин – це кількість квадратиків які мають бути заштриховані по вертикалі відповідно часу обстеження. Вид штриховки залежить від тривалості перейми в секундах

 

 

      – менше 20 секунд                 – від 20 до 40 секунд            – більше 40 секунд

 

Кількість та тривалість перейм визначають та відмічають на партограмі щогодини в латентній фазі та кожні 30 хвилин в активній фазі.

 

Штриховка завжди здійснюється справа від вертикалі яка відповідає певному значенню часу (Рис 2).

 

ІІІ – Стан жінки

 

Пульс та артеріальний тиск

Вертикальна вісь графи одночасно відображає артеріальний тиск та частоту пульсу.

Артеріальний тиск та частоту пульсу визначають та відмічають на партограмі кожні 2 години.

Артеріальний тиск відмічають на партограмі двобічною стрілкою (показана зліва від вертикальної вісі графи) яка зверху досягає горизонталі, що відповідає значенню систолічного тиску, а знизу – горизонталі, що відповідає значенню діастолічного тиску.

Двобічна стрілка має бути розташована справа від вертикалі, яка відповідає значенню часу.  

Частоту пульсу відмічають на партограмі позначкою (●), яка має бути розташована на перехресті між горизонталлю, що відповідає значенню частоти пульсу, та вертикаллю, що відповідає значенню часу. (Рис.2)

 

Температуру тіла визначають та відмічають на партограмі кожні 4 години (або частіше у разі наявності показань) та відмічають справа від вертикалі, яка відповідає значенню часу.  

 

Об’єм виділеної сечі визначають та відмічають на партограмі після кожного сечовипускання (нагадуйте жінці про необхідність сечовипускань кожні 2-4 години) та відмічають справа від вертикалі, яка відповідає значенню часу.  

Білок та ацетон сечі визначаються за показаннями.

 

Окситоцин

 

Заповнюють у разі стимуляції пологової діяльності.

Верхній рядок графи призначений для запису дози окситоцину, у розрахунку на 1 літр фізіологічного розчину.

Нижній рядок графи призначений для запису швидкості інфузії розчину окситоцину. Кількість крапель окситоцину за хвилину записується кожні 30 хвилин.

 

Призначені ліки

Заповнюють у разі застосування медикаментів.

 

 

Рисунок 1. Визначення опускання голівки плода шляхом абдомінальної пальпації

    

 

 

 

 

 

 

 

 

Рисунок 2. Приклад відображення на партограмі показників пологів

 

   

 

 

 

 

 

 

 

Рис 3. Партограма

 

 

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказ МОЗ України від _04.04.2005_ № _152__

Протокол

медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною

 

Вступ

Сучасні принципи перинатальної допомоги базуються на концепції ВООЗ щодо фізіологічного ведення вагітності, пологів та фізіологічного догляду за дитиною з обмеженням медичних втручань без належних показань.

Протокол медичного догляду за здоровою  новонародженою дитиною, розроблений з метою покращання стану здоров’я дітей, застосування сучасних ефективних технологій фізіологічного догляду за новонародженим, практичної допомоги медичному персоналу щодо їх здійснення.

Протокол базується на основних принципах науково-доказової медицини. Він включає в себе інтеграцію нових знань в практику і процес прийняття рішень з оцінкою потенційного ризику, ефективності та обґрунтованості медичних втручань для новонародженого.

Розробка технологій протоколу базується на використанні систематичних оглядів, рандомізованих контрольованих досліджень(РКД) бібліотеки Кокрана з оцінкою їх важливості і ступеня достовірності.

 

Характеристика досліджень, що лягли в основу клінічних рекомендацій (шкала рівнів доказовості).

 

А – систематичний огляд рандомізованих контрольованих досліджень та/або/ високоякісний мета-аналіз ;

 

В – високоякісний систематичний огляд когортних досліджень або досліджень „випадок-контроль”, високоякісне когортне дослідження або дослідження „випадок-контроль” , РКД ;

 

С – когортне дослідження або дослідження „випадок-контроль” без рандомізації, РКД з низькою вірогідністю виникнення систематичних похибок;

 

D – описування серії випадків або неконтрольоване дослідження, або думка експертів;

При здійсненні догляду за новонародженим використовуються методики та технології усіх рівнів з обов’язковим урахуванням дотримання вимоги поінформованої згоди матері.

 

1. Послідовність дій при здійсненні медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною в пологовій залі.

 

1.1. Відразу після народження акушерка викладає дитину на живіт матері, здійснює обсушування голови і тіла дитини попередньо підігрітою стерильною пелюшкою, одягає дитині чисті шапочку і шкарпетки, накриває сухою чистою пелюшкою та ковдрою. 

1.2. Одночасно лікар-педіатр-неонатолог, а за його відсутності лікар-акушер-гінеколог, здійснює первинну оцінку стану новонародженого

 

Основна мета первинної оцінки стану новонародженого в пологовій залі – отримати відповідь на наступні питання:

1) чи немає вроджених вад розвитку і інших патологічних станів, які б вимагали невідкладного обстеження та втручання;

2) чи відбулася рання фізіологічна адаптація новонародженого.

Оцінка стану новонародженого та медичний догляд за ним здійснюється відповідно наступного алгоритму.

 

Таблиця №1

Оцінка стану новонародженого

Дихання

нормальне

Нерегулярне або відсутнє

Нормальне

Нормальне

<

Маса тіла/термін вагітності

>2500; >37 тижнів

>< 2500; ><37 тиж

< 2500; ><37 тиж

><2500; ><37 тиж

серцебиття

Якщо дитина дихає або кричить, має задовільний м’язовий тонус ЧСС не вимірюється

<100 уд.хв.

>100 уд.хв.

>100 уд.хв.

Вроджена вада розвитку/полог. травма

відсутня

відсутня

відсутня

наявна

Діагноз

Здоровий новонароджений

асфіксія

Мала вага при народженні

Вроджена вада розвитку/пологова травма

Медичний догляд

Медичний догляд за здоровою новонародженою дитиною

Медичний догляд за новонародженою дитиною з асфіксією

Медичний догляд за новонародженою дитиною з малою вагою при народженні

Медичний догляд за новонародженою дитиною з вродженою вадою розвитку/полог. травм.

 

 

 

 

Зазнчені в таблиці №1 стани (здорова новонароджена дитина, новонароджена дитина з асфіксією, малою вагою при народженні, вродженою вадою розвитку/пологовою травмою) можуть бути в різних сполученнях і тому можуть потребувати сполучення процедур щодо медичному догляду.

         ри виявленні порушень ранньої фізіологічної адаптації та патологічних станів медичний догляд здійснюється за відповідними  протоколами.

1.3. Після закінчення пульсації пуповини, але не пізніше 1 хв. після народження дитини акушерка, замінивши стерильні рукавички, перетискає та перетинає пуповину (див. розділ 8), за умови задовільного стану дитини (за результатами первинної оцінки стану новонародженого) перекладає дитину на груди матері.

1.4. Акушерка здійснює медичне спостереження за станом новонародженого протягом перебування дитини у пологовій залі. При порушенні стану новонародженого інформує про це лікаря-педіатра-неонатолога, а за його відсутності лікаря-акушера-гінеколога.

1.5. За появи пошукового і смоктального рефлексу (дитина піднімає голову, відкриває широко рот, шукає груди матері) акушерка допомагає здійснити перше раннє прикладання дитини до грудей матері.

1.6. Через 30 хв. після народження дитини акушерка електронним термометром вимірює новонародженому температуру тіла в аксилярній ділянці та записує результати термометрії у карті розвитку новонародженого (Ф097/о).

1.7. Після проведення контакту матері і дитини «очі в очі» (але не пізніше першої години життя дитини) акушерка після обробки рук (див. розділ 15) проводить новонародженому профілактику офтальмії із застосуванням 0.5% еритроміцинової або 1% тетрациклінової мазі відповідно до інструкції застосування одноразово.

1.8. Контакт “шкіра-до-шкіри” проводиться не менше 2 годин у пологовій залі, за умови задовільного стану матері та дитини.

1.9. Після завершення контакту “шкіра-до-шкіри” акушерка, перекладає дитину на зігрітий сповивальний стіл, здійснює обробку та клемування пуповини (див. розділ 8), вимірювання зросту, обводу голови та грудної клітини, зважування.

1.10. Лікар-педіатр-неонатолог, а за його відсутності лікар-акушер-гінеколог перед переведенням дитини та матері в палату спільного перебування здійснює первинний лікарський огляд новонародженого за схемою (див розділ 4.) і записує дані огляду в карту розвитку новонародженого.

1.11. Акушерка (медична сестра) одягає дитині чисті повзуни, сорочечку, шапочку, шкарпетки, рукавички. Дозволяється використовувати чистий домашній одяг.

1.12. Дитина, разом з матір’ю накривається ковдрою і переводиться в палату спільного перебування з дотриманням умов теплового ланцюжка.

 

 

2. Тепловий ланцюжок.

Найважливішою умовою дотримання теплового ланцюжка є забезпечення температури у пологовій залі (операційній) не нижче ніж 25°С.

 

2.1. Організаційні умови забезпечення підтримки теплового ланцюжка.

Ці заходи впроваджуються під час пологів та в перші дні після народження дитини з метою зменшення втрат тепла у всіх новонароджених. Невиконання хоча б одного з цих заходів розриває тепловий ланцюжок та ставить новонароджену дитину під загрозу переохолодження. Межами нормальної температури тіла новонародженого слід вважати 36,5^о С-37,5^о С при вимірюванні в аксілярній ділянці. Недотримання теплового ланцюжка підвищує ризик розвитку у новонародженого гіпоглікемії, метаболічного ацидозу, інфекції, дихальних розладів, уражень центральної нервової системи (крововиливи, судоми).

 

2.2. Десять кроків теплового ланцюжка.

1) Тепла пологова кімната (операційна). [B].

Приміщення повинно бути чистим та теплим, без протягів з відчинених вікон, дверей та кондиціонерів (вентиляторів). Оптимальною (безпечною) для матері та дитини вважається температура навколишнього середовища 25^оС –28^оС.

Все необхідне для зігрівання дитини (пелюшки, шапочка, шкарпетки, сорочечки, повзунки, ковдра) треба підготувати і підігріти завчасно.

2) Негайне обсушування дитини [B].

Відразу після народження (до перетинання пуповини) акушерка повинна обсушити тіло та голову дитини стерильними, сухими, попередньо підігрітими пелюшками.

Викласти дитину на живіт матері і закінчити обсушування. Вологі пелюшки треба відкласти, одягнути на дитину чисті шапочку і шкарпетки та накрити чистою сухою попередньо підігрітою пелюшкою.

3) Контакт “шкіра –до –шкіри”[С].

Контакт “шкіра-до-шкіри” запобігає втратам тепла та сприяє колонізації організму дитини флорою матері. На грудях матері дитина накривається чистою попередньо підігрітою пелюшкою та спільною з матір’ю ковдрою і знаходиться там до переведення в палату спільного перебування не менше 2 годин.

 

З метою контролю дотримання заходів теплового ланцюжка перше вимірювання температури тіла новонародженого здійснюється через 30 хвилин після народження в аксілярній ділянці електронним термометром.

 

4) Грудне вигодовування. [A].

Грудне вигодовування треба починати як можна раніше протягом першої години після народження, коли дитина проявляє ознаки готовності до початку годування та знаходиться з матір’ю в контакті “шкіра-до-шкіри”. Не треба примушувати дитину розпочинати перше годування, якщо вона не проявляє цих ознак.

 

5) Відкласти зважування та купання. [B].

Купання та зважування новонародженого відразу після народження приводить до втрат тепла (21) , тому ці процедури треба відкласти.

Кров, меконій частково видаляються зі шкіри новонародженого при обсушуванні після пологів. Залишки родової змазки не видаляються у дитини. Перше купання доцільно здійснювати вдома.

Зважування та антропометрію дитини необхідно проводити після здійснення контакту “шкіра-до-шкіри” перед переведенням в палату спільного перебування.

 

6) Правильно одягнути та загорнути дитину. [А].

Туге сповивання шкідливе для новонародженого, тому що зменшує ефективність підтримання тепла дитиною, обмежує рухи дитини, обмежує дихальні рухи.

У зв’язку з цим дитину необхідно одягнути в чисті теплі повзунки, сорочечку, шапочку, шкарпетки та накрити теплою ковдрою.

 

7) Цілодобове спільне перебування матері та дитини [A]

За умови відсутності протипоказань новонароджена дитина повинна цілодобово перебувати разом з матір’ю в одному приміщенні. Спільне перебування матері та дитини забезпечує годування на вимогу, профілактику гіпотермії та профілактику внутрішньолікарняної інфекції.

 

8) Транспортування в теплих умовах. [B]

Якщо дитину треба транспортувати в інше відділення, (палату) медичні працівники зобов’язані забезпечити підтримку та контроль температури тіла для запобігання виникнення гіпотермії. В палату спільного перебування новонароджений повинен транспортуватися разом з матір’ю.

При народженні дитини шляхом кесарського розтину, новонароджений транспортується в кувезі або в дитячому ліжечку, вкритий теплою ковдрою.

 

9) Реанімація в теплих умовах.

Новонароджена дитина з асфіксією не може виробляти достатню кількість тепла, в зв’язку з чим підвищується ризик виникнення гіпотермії. Тому важливо забезпечити проведення реанімаційних заходів у теплих умовах.

 

10) Підвищення рівня підготовки та знань.

Всі медичні працівники повинні мати відповідну підготовку та навички з принципів дотримання теплового ланцюжка.

Члени сім’ї інформуються медичними працівниками щодо важливості підтримання нормальної температури тіла дитини.

 

3. Рутинні медичні втручання

 

3.1. Загальні положення.

Більшість новонароджених не потребують проведення рутинних медичних втручань у тому числі оглядів лікарями-спеціалістами. Кожне медичне втручання в т.ч. і огляд лікаря-спеціаліста має бути обґрунтованим та безпечним для дитини і проводитись за дотримання вимоги поінформованої згоди матері.

 

3.2. Відсмоктування слизу з ротової порожнини та носоглотки. [B].

Більшість здорових новонароджених не потребують проведення відсмоктування слизу з ротової порожнини та носоглотки.

Якщо виникає необхідність забезпечити прохідність верхніх дихальних шляхів у здорового новонародженого, слід застосовувати грушу, оскільки при її використанні вірогідність виникнення ускладнень менша, ніж при відсмоктуванні катетером.

Негативні наслідки рутинного відсмоктування слизу у новонароджених з ротової порожнини та носоглотки:

1) розвиток аритмії та брадикардії;

2) ларингоспазм;

3) високий ризик інфікування.

 

3.3. Перевірка прохідності стравоходу.

Здорові новонароджені не потребують рутинної перевірки прохідності стравоходу.

Показання для обов’язкової перевірки прохідності стравоходу:

1) за наявності у роділлі багатоводдя (полігідроамніон);

2) за умови виявлення при ультразвуковому дослідженні вагітної малого шлунку плода або не виявлення його взагалі;

3) при наявності наступних клінічних ознак у новонародженої дитини:

–         велика кількість пінистих виділень з ротової порожнини;

–         при спробі годування дитини молоко повертається;

–         приступи кашлю з апное, ціанозом.

Негативні наслідки рутинної перевірки прохідності стравоходу:

1) розвиток аритмії та брадикардії;

2) ларингоспазм;

3) високий ризик інфікування.

 

3.4. Цитологічне та бактеріологічне дослідження шлункового аспірату. Цитологічне та бактеріологічне дослідження шлункового аспірату у новонародженої дитини проводити недоцільно через високий ризик ускладнень та низьку діагностичну значимість.

 

3.5. Бактеріологічне дослідження фекалій, посівів зі шкіри пуповини, тощо.

Проведення бактеріологічних досліджень фекалій, та посівів зі шкіри, пуповини, тощо у здорових новонароджених недоцільне через низьку діагностичну значимість.

 

3.6. Додаткове обстеження новонародженого (лабораторні, рентгенологічні, УЗД, консультації лікарів-спеціалістів тощо)

 

Здорові новонароджені не потребують додаткового обстеження та консультацій лікарів-спеціалістів.

Лабораторне дослідження крові здійснюється у наступних випадках:

1) новонародженим, які були народжені жінками, що мають 0 (І) групу крові та / або Rh негативний тип крові, необхідно визначити групу крові та Rh фактор шляхом дослідження пуповинної крові [B].

2) якщо жінка не обстежена на рівень анти Rh антитіл та має Rh негативний тип крові, необхідно визначити рівень білірубіна пуповинної крові.

 

3.7.Зважування новонародженого.

3.7.1. Перше зважування новонародженого здійснюють в пологовій залі після проведення контакту “шкіра-до-шкіри” та прикладання дитини до грудей перед переведенням дитини в палату спільного перебування матері та дитини.

3.7.2. При зважуванні дитини дотримуються принципів забезпечення теплового ланцюжка з метою запобігання переохолодження дитини.

3.7.3. Здоровий новонароджений не потребує щоденного зважування.

3.7.4. Щоденне зважування новонародженої дитини проводять за медичними показаннями.

3.7.5. Перед випискою з пологового стаціонару зважування дитини є обов’язковим.

 

4. Лікарський догляд за новонародженим

 

4.1. Організаційні умови здійснення лікарського догляду новонародженого

         1) Первинна оцінка  стану новонародженого здійснюється лікарем-педіатром-неонатологом а у разі його відсутності лікарем-акушером-гінекологом відразу після народження дитини.

         2) Первинний лікарський огляд новонародженого здійснюється в пологовій залі лікарем-педіатром-неонатологом (у разі його відсутності лікарем-акушером-гінекологом) перед переведенням дитини в палату спільного перебування матері та дитини.

3) Лікар який здійснив первинний лікарський огляд записує результати огляду в медичній документації, забезпечує інформування батьків про стан здоров’я дитини на момент огляду.

4) Якщо первинний лікарський огляд новонародженого здійснено лікарем акушером-гінекологом (у разі відсутності лікаря-педіатра-неонатолога), лікар-педіатр-неонатолог оглядає дитину протягом першої доби після народження.

         5) В подальшому лікар-педіатр-неонатолог оглядає дитину щодня, відмічаючи зміни в динаміці з записом у карті розвитку новонародженого. Він інформує матір щодо стану здоров’я дитини, дає рекомендації стосовно догляду за дитиною.

            6) Лікарський огляд новонародженого здійснюється посистемно, не допускаючи переохолодження дитини.

         7) Перед оглядом дитини лікар здійснює миття рук та знезараженя фонендоскопа.

8) В день виписки дитини з пологового стаціонару огляд лікаря-педіатра-неонатолога обов’язковий.

 

4.2. Первинний лікарський огляд новонародженого в пологовій                 залі.

4.2.1. Мета первинного лікарського огляду:

1)     Визначитись щодо наявності чи відсутності у дитини вроджених аномалій, ознак інфекції, інших патологічних станів, які потребують медичного втручання.

2)     Здійснити оцінку адаптації новонародженого.

3)     Здійснити комплексну оцінку стану новонародженого за результатами первинного лікарського огляду та з урахуванням даних анамнезу і зробити відповідні  призначення щодо подальшого медичного догляду.

 

4.2.2. Показники адаптації які необхідно визначити під час первинного лікарського огляду.

Таблиця №2

ОЗНАКИ	НОРМАЛЬНІ МЕЖІ
Частота серцебиття	100-160 за хв.
Частота дихання	30- 60 за хв.
Колір шкіри	рожевий, відсутній центральний ціаноз
Рухи	Активні
М’язевий тонус	Задовільний
Температура новонародженого	36,5-37,5 С

 

4.2.3. Схема первинного лікарського огляду новонародженого.

 

1)      Колір шкіри. Відображає успішність кардіореспіраторної адаптації. У здорових новонароджених дітей вся шкіра рожева (еритема новонароджених). Під час крику шкіра може набувати легкого ціанотичного забарвлення. Шкіра еластична, може бути вкрита родовою змазкою. Доношені новонароджені мають задовільний тургор м’яких тканин, у дітей, які народжені при переношеній вагітності, шкіра суха та може злущуватися, що не потребує лікування. Необхідно звернути увагу на наявність milia, монголоїдних плям, токсичної еритеми, які не вимагають лікування.

         Поява жовтяниці в першу добу є патологічною. Звертають увагу на наявність набряків, пальпують лімфовузли. Перевіряється симптом білої плями: у здорової дитини після натискання на м’які тканини пляма зникає через 3 сек. Утримання плями понад 3 сек. свідчить про порушення мікроциркуляції.

 

2)                Голова та череп: форма голови може бути брахіоцефалічна, доліхоцефалічна. Обвід голови 32–38 см у доношених.

За умови наявності родової пухлини або кефалогематоми необхідно відмітити розміри з зазначенням меж, консистенцію.

 Визначаються розміри та стан великого тім’ячка та малого тім’ячка (за наявності). Оцінюється стан черепних швів: сагітальний шов може бути відкритий i ширина його не більше 3 мм. Інші шви черепа пальпуються на межі з’єднання кісток.

 

3) Обличчя: загальний вигляд визначається відповідно до положенням очей, носа, рота, визначають ознаки дизморфії.

 

4) Ротова порожнина: оцінюють колір слизової, рожева, симетричність кутів рота, цілісність піднебіння та верхньої губи.

 

5) Очі: звертають увагу на наявність чи відсутність аномалій розвитку та  крововиливів у склери, колір склер, симетричність і розміри зіниць, можливі прояви кон’юнктивіту, тощо.

 

6) Зовнішні органи слуху: під час проведення огляду вух оглядають зовнішній слуховий прохід, форму та положення вушних раковин. Зміна форми і розташування вушних раковин спостерігається при багатьох дизморфічних синдромах.

 

7) Ніс: звертають увагу на форму носа.

 

8) Шия: при огляді звертають увагу на наявність або відсутність кривошиї.

 

+

97) Грудна клітка: в нормі циліндричної форми. Нижня апертура розвернута, положення ребер симетричне і наближається до горизонтального.

 

10) Легені: звертається увага на відсутність чи наявність втягнень яремної ямки, міжреберних проміжків, мечеподібного відростка при диханні. Під час аускультації над легенями вислуховується симетричне пуерильне дихання.

 

11) Серце: проводиться аускультація серця дитини, характер тонів, наявність додаткових шумів.

 

12) Живіт: округлої форми, приймає участь в акті дихання, м’який, доступний глибокій пальпації. Пальпаторно визначають нижню границю печінки та селезінки. В нормі печінка може виступати на 1,0 – 2,0 см з-під краю реберної дуги. Край селезінки не пальпується, або може пальпуватися під реберною дугою.

 

13) Статеві органи та анус: статеві органи мають бути чітко сформованими за жіночим або чоловічим типом.

У хлопчиків наявність фімозу є фізіологічним. Яєчка у доношених новонароджених пальпуються в калитці. У доношених дівчаток великі статеві губи прикривають малі. Визначають наявність анусу.

 

14) Пахова ділянка : пульс на стегновій артерії пальпується та перевіряється на симетричність. Зменшення наповнення пульсу може свідчити про коарктацію аорти а збільшення про відкриту артеріальну протоку.

 

15) Кінцівки, хребет, суглоби: звертають увагу на форму кінцівок, можливу клишоногість, кількість пальців з обох сторін на руках та ногах.

Перевіряють відсутність вивиху та дисплазії стегон в кульшових суглобах: при розведенні в кульшових суглобах – розведення повне, симптом “клацання ” відсутній.

При огляді спини звертають увагу на можливу наявність спино-мозкової грижі, дермальних синусів.

 

16) Неврологічне обстеження: визначається м’язевий тонус – поза дитини флексорна, при вентральному підвішуванні голова на одній лінії з тулубом; перевіряються фізіологічні рефлекси: пошуковий, смоктальний, долонно- ротовий (Бабкіна), хапальний рук, Моро. Пошуковий, смоктальний та ковтальний рефлекси оцінюють під час годування грудьми.

 

17) Здоровим доношеним новонародженим, у яких маса тіла знаходиться між 10-им та 90-им перцентилями, визначати гестаційний вік за допомогою постнатальних методів немає потреби. Показанням до визначення гестаційного віку на підставі огляду є мала маса тіла та не відповідність фізичного розвитку гестаційному віку, визначеному лікарем-акушером-гінекологом .

 

Висновок.

У разі фізіологічної адаптації новонародженого (табл. №2), яка перебігає в умовах раннього не обмеженого контакту матері та дитини, раннього початку грудного вигодовування, у разі відсутності вроджених вад розвитку або інших порушень в стані дитини, з врахуванням результатів лікарського огляду, дитину можна вважати здоровою на час огляду.

 

 

5. Спільне перебування матері та новонародженого [А].

 

5.1. Організаційні умови забезпечення спільного перебування матері та новонародженого.

5.1.1. Спільним перебуванням слід вважати спільне перебування матері та її дитини в одній кімнаті протягом 24 годин на добу з моменту народження до моменту виписки з стаціонару.

5.1.2. Спільне перебування включає в себе такі етапи:

1) контакт “шкіра-до-шкіри” в пологовій залі;

2) спільне транспортування дитини із матір’ю в палату спільного перебування;

3) виключно грудне вигодовування на вимогу дитини;

4) догляд матері за своєю дитиною із залученням членів родини;

5) обґрунтована мінімізація втручань з боку медичного персоналу;

6) усі призначення та маніпуляції (вакцинація, обстеження на ФКУ та гіпотиреоз тощо) виконуються в палаті спільного перебування в присутності та за дотримання вимоги поінформованої згоди матері.

5.1.3. Температура тіла дитини вимірюється 2 рази на добу. Медична сестра протягом першої доби навчає термометрії матір, і далі мати сама вимірює температуру тіла дитини.

5.1.4. Догляд за шкірою i підмивання новонародженого під теплою проточною водою здійснює протягом першої доби медична сестра, навчає матір, яка в подальшому робить це самостійно.

 

5.2. Абсолютні протипоказання до спільного перебування матері та дитини:

1) відкрита форма туберкульозу;

2) гострі психічні захворювання матері.

 

 

6. Догляд за дитиною, яка народилась шляхом операції кесаревого розтину

 

6.1. В операційній забезпечується температура не нижче, ніж 25°С, без протягів з вікон чи дверей. Включається підігрів на сповивальному столику i лампа променевого тепла.

 

6.2. До початку операції (кесарів розтин) акушерка готує набір, в який входить: 3 стерильні пелюшки, чисті шапочка, шкарпетки, сорочечка, ковдра і викладає в операційній на сповивальний стіл під лампу променевого тепла.

 

6.3. Після народження, дитина передається лікарем-акушером-гінекологом акушерці (медичній сестрі) в стерильну попередньо підігріту суху пелюшку.

 

6.4. Первинну оцінку стану дитини здійснює лікар-педіатр-неонатолог.

 

6.5. Акушерка кладе дитину на сповивальний столик з підігрівом під лампу променевого тепла. Проводить обсушування новонародженого сухою стерильною попередньо підігрітою пелюшкою і пелюшка викидається, одягає дитині чисті шапочку і шкарпетки ,здійснює клемування пуповини, вільно пеленає i вкриває ковдрою. Дитина переводиться в палату спільного перебування де знаходиться під спостереженням медичної сестри.

 

6.6. У разі проведення операції кесарів розтин із застосуванням епідуральної анестезії роділлі, контакт «шкіра-до-шкіри» дитини і матері здійснюється в палаті спільного перебування за умови задовільного стану матері за висновком лікаря-акушера-гінеколога [B].

 

6.7. При наявності умов здійснюється контакт “шкіра-до-шкіри” дитини з батьком [В].

 

6.8. В палаті спільного перебування медична сестра здійснює медичний догляд за новонародженим відповідно до призначення лікаря-педіатра-неонатолога.

 

6.9. Перше прикладання до грудей та наступні годування за вимогою дитини, догляд за новонародженим в перші дві доби (цей термін залежить від стану матері) здійснюється за допомогою медичної сестри, можлива допомога родичів.

 

6.10. Виписка здорового новонародженого, який народився шляхом кесаревого розтину, здійснюється за станом матері.

 

7. Раннє грудне вигодовування.[A].

 

7.1. Прикладання дитини до грудей матері.

Ознаки правильного прикладання дитини до грудей:

                        1) Підборіддя дитини торкається до груді.

                        2) Рот дитини широко відкритий.

                        3) Нижня губа дитини вивернута назовні.

                        4) Дитина більше захоплює нижню частину ареоли.

 

7.2. Як допомогти матері правильно прикласти дитину до грудей:

1) Мати повинна сісти чи лягти у зручному положенні і розслабитись. Вона може сидіти, тримаючи дитину перед собою, або лягти поклавши дитину поряд. Якщо їй зручно, вона може покласти дитину на подушку.

2) Сядьте поряд з матір’ю на одному рівні так щоб вам було зручно. Покажіть їй, як тримати дитину, щоб вона була повернута до неї обличчям.

3) Голова дитини повинна знаходитись на одній лінії з тілом, а її живіт – навпроти живота матері.

4) Якщо необхідно, підтримайте дитину ззаду за плечі, але не за потилицю. Її голова має бути злегка відкинута назад.

5) Матері слід підняти груди рукою і дати дитині всю молочну залозу, а не тільки сосок. Не потрібно защемляти пальцями сосок чи ареолу і намагатись заштовхнути сосок дитині в рот.

6) Мати може доторкнутись соском до губ дитини для стимуляції рефлексу захоплення.

7) Зачекайте поки дитина широко розкриє рот і захоче смоктати. Швидко прикладіть дитину до грудей.

8) Прикладіть дитину до грудей так, щоб її нижня губа була під соском. Таким чином підборіддя дитини буде прилягати до грудей. В такому положенні сосок буде знаходитись трохи вище центру дитячого рота і зможе стимулювати піднебіння.

 

 

Мал. 6.1.                                                                   Мал. 6.2.

 

 Мал.1. Дитина правильно прикладена             Мал. 2 Дитина неправильно

      до грудей матері                                                       прикладена до грудей матері

 

7.3. Основні способи положення дитини біля грудей

І. Як допомогти матері, яка сидить:

 

Мал. 3                                         Мал. 4

·         переконайтесь, щоб мати сиділа у зручному, розслабленому положенні (низьке сидіння зручніше, особливо при наявності опори для спини). Якщо сидіння досить високе, то варто мати підставку під ноги, але слідкуйте, щоб коліна не були підняті надто високо. Якщо мати сидить у ліжку, їй домогти можна за допомогою подушки.

·         Якщо дитина лежить у матері на колінах, допоможіть підняти дитину вище, щоб їй не треба було нахилятись вниз, щоб прикласти дитину до грудей.

 

Інші позиції дитини біля грудей в положенні “сидячи”.

Положення “з-під руки” – голова дитини знаходиться на китиці руки матері, але. Це положення може бути корисним для:

·         годування близнюків;

·         якщо мати має певні проблеми при прикладанні дитини до грудей спереду;

·         для лікування лактостазу;

·         якщо для матері така позиція є просто зручною

Положення, при якому дитина знаходиться на руці, протилежній груді з якої годується – тулуб дитини лежить на передпліччі матері, китицею руки вона підтримує голову дитини на рівні вух або нижче, але не підштовхує її до грудей знизу. Такий спосіб рекомендується у наступних випадках:

·         дитина з малою вагою при народженні;

·         дитина ослаблена або з вродженими вадами;

·         мати віддає перевагу цьому положенню

 

ІІ. Як допомогти матері, яка “лежить”

 

 

 

 

 

 

 

Мал.6.5

Мати годує дитину лежачі.

 

Мати повинна лежати у зручній розслабленій позі (в якій вона може спати), при цьому голова має лежати у дещо підвищеному положенні (краще використовувати високу подушку або класти руку під голову). Дитину при цьому вона підтримує іншою вільною рукою.

Досить частою причиною того, чому дитину важко прикласти до грудей в положенні лежачи є те, що дитина знаходиться занадто високо і її голівці приходиться нахиляться вперед, щоб дотягнутися до соска.

Годування в положенні “лежачи” корисно у таких випадках:

·         після акушерських втручань, які ускладнюють здійснення годування в положенні сидячи (кесарів розтин, епізіо-, перінеотомія, акушерські щипці та ін.);

·         якщо матері хочеться спати, вона може годувати не встаючи з ліжка

IІІ. Інші положення

·         мати може годувати стоячи (при неможливості сидіти чи лежати);

·         мати може годувати лежачи на спині (дитина зверху) – це положення зручне при лактостазі , а також при надмірній кількості молока у матері;

·         якщо дитині важко прилаштуватися до груді, то інколи може допомогти таке положення: мати лягає на живіт, спираючись на лікті, дитина під нею.

 

8. Догляд за пуповиною, пуповинним залишком, пупковою ранкою.

8.1. Організаційні умови та фізіологічне обґрунтування догляду за пуповиною, пуповинним залишком та пупковою ранкою.

8.1.1. Фізіологія: пуповина містить вену, 2 артерії та мукоїдну тканину (Вартонієв студень). Після пологів починається бактеріальна колонізація пуповини та шкіри як результат контакту “шкіра-до-шкіри”. Після перетинання і клемування пуповини починається її лейкоцитарна інфільтрація, що є одним з етапів відпадання пуповини. Невеличка кількість мутного слизу помилково може бути прийнята за гній. Під дією повітря пуповина підсихає, стає твердою та темною. Фізіологічний термін відпадання пуповинного залишку від 5 до 15 діб, але це може зайняти і більше часу.

8.1.2. Накладання пов’язок на пуповинний залишок та рутинне використання антисептиків зменшує рівень колонізації дитини мікрофлорою матері та лейкоцитарну інфільтрацію пуповини, тому може привести до затягнення строків відпадання пуповини та до інфікування пуповинного залишку госпітальною мікрофлорою [A].

8.1.3. Цілодобове спільне перебування та відмова від рутинного використання антисептиків, пов’язок дуже важливі для фізіологічної колонізації непатогенною флорою та попередження інфікування дитини нозокоміальною флорою від рук медичного персоналу.

8.1.4. Під час перетинання та клемування пуповини необхідно чітко дотримуватися основних принципів:

1) ретельне миття рук;

2) використання тільки стерильних інструментів та рукавичок;

3) використання чистого одягу дитини;

4) не накривати пуповинний залишок, пупкову ранку підгузниками;

5) ретельно стежити за ознаками інфекції: гіперемія; набряк; гнійне або сукровичне виділення, поганий запах.

 

8.2. Перетинання та клемування пуповини в пологовій залі (операційній):

8.2.1. Замінити використані рукавички на стерильні перед тим, як накласти стерильні затискачі на пуповину приблизно через 1 хвилину після народження дитини.

8.2.2. Перерізати пуповину стерильними ножицями.

8.2.3. Через 2 години після народження дитини на пеленальному столі накласти стерильну одноразову клему на 0,3- 0,5 см від пупкового кільця.

8.2.4. Обробка культі пуповини антисептиками, антибіотиками недоцільна [A].

 

8.3. Догляд за пуповинним залишком [A].

8.3.1. Обов’язкове та ретельне миття рук медперсоналом та матерями.

8.3.2. Пуповинний залишок не треба накривати пов’язками або підгузниками

 [A].

8.3.3. Нема необхідності обробляти пуповинний залишок антисептиками та антибактеріальними засобами за умови забезпечення раннього контакту матері і дитини “шкіра-до-шкіри” з подальшим спільним перебуванням [A].

8.3.4. За умови відсутності раннього контакту “шкіра до шкіри ” матері і дитини та подальшого відокремлення від матері з метою профілактики колонізації госпітальною флорою рекомендується обробка пуповинного залишку та пуповинної ранки розчином брилиантової зелені [В].

8.3.5. Одяг дитини повинен бути чистим.

8.3.6. При забрудненні пуповинного залишку (залишки сечі, випорожнень тощо) необхідно відразу промити пуповинний залишок теплою кип’яченою водою з милом та ретельно просушити його чистою пелюшкою або серветкою.

8.3.7. Необхідно підтримувати пуповинний залишок завжди сухим та чистим.

8.3.8. Стежити за імовірними ознаками інфекції.

 

8.4. Догляд за пуповинним залишком (пупковою ранкою) після виписки з пологового стаціонару.

8.4.1. Дитину можна виписувати додому з пуповинним залишком, який не має ознак інфекції,при умові проведення медичним персоналом пологового стаціонару навчання та освоєння матір’ю навичок догляду за пуповинним залишком [A]

8.4.2. Необхідно підтримувати пуповинний залишок (пупкову ранку) завжди сухими та чистими.

8.4.3. Не накривати пуповинний залишок (пупкову ранку) підгузниками.

8.4.4.До загоєння пупкової ранки купати дитину у кип’яченій воді.

8.4.5. Ретельно стежити за ймовірними ознаками інфекції.

 

9. Догляд за шкірою

9.1. Загальні положення.

Догляд за шкірою дитини в періоді новонародженості потребує особливої уваги. Оскільки шкіра є захисним органом і кожне порушення її цілості може створювати можливості проникнення інфекції. Дитина вкрита vernix caseosae, комбінацією секрету сальних залоз та продуктів розпаду епідермісу, що вважається захистом шкіри новонародженого.

 

9.2. Організаційні умови здійснення догляду за шкірою.

9.2.1. Підмивання дитини здійснюють під теплою проточною водою так, щоб тіло не торкалось раковини, дівчаток спереду в напрямку до сідниць.

9.2.2. Огляд шкіри проводиться щоденно лікарем педіатром-неонатологом.

9.2.3.Не доцільно без медичних показів використовувати для догляду за шкірою присипки, мазі, тощо.

9.2.3. Одяг новонародженого повинен бути чистим і сухим.

9.2.4. Перше купання новонародженого слід здійснити в домашніх умовах.

 

10. Профілактика геморагічної хвороби новонародженого (ГХН) [А]

Причиною виникнення геморагічної хвороби новонародженого є дефіцит К.

Вітамін К призначається всім новонародженим з метою профілактики геморагічної хвороби.

Профілактичне введення: Вітамін К 1,0 мг внутрішньом’язово водиться в першу добу після народження одноразово.

При наявності пероральної форми вітаміну К рекомендується доза препарату 2 мг., яку вводять в першу та сьому добу життя [1Б].

 

11.Вакцинація

11.1. Вакцинація новонароджених проти гепатиту B.

 

11.1.1. Організаційні умови вакцинації новонароджених проти
гепатиту B.

1) Вакцинація здійснюється за дотримання вимоги поінформованої згоди матері.

2) Вакцинації проти гепатиту В підлягають всі здорові новонароджені до виписки з пологового будинку.

3) Вакцинацію новонароджених проводять безпосередньо у палаті після огляду дитини лікарем-педіатром-неонатологом з письмовим обґрунтуванням призначення вакцинації в карті розвитку новонародженого (Ф097/о)

 

 4) Дітям, народженим від матерів з невизначеним або позитивним HBsAg статусом щеплення проводиться відразу після народження (краще в перші 12 годин після народження).

5) Дітям, що народились від матерів з позитивним HBsAg статусом при наявності специфічного імуноглобуліну проти гепатиту В рекомендовано одночасне його введення з вакциною. При цьому введення імуноглобуліну і вакцини здійснюється не пізніше першого тижня життя і у різні ділянки тіла.

6) Недоношеним новонародженим, які народились з масою тіла менше 2000 г від матерів з негативним HBsAg статусом вакцинація проводиться при досягненні дитиною маси тіла 2000 г або через 1 місяць.

7)Якщо дитина в тяжкому стані, проводити імунізацію слід після покращання стану дитини перед випискою з лікарні.

8) У тих випадках, коли дитина не була щеплена при народженні, її варто прищепити протягом одного місяця без попереднього обстеження крові на наявність HBsAg.

9) Дані про перше щеплення, отримане в пологовому будинку (дата, доза, серія, термін придатності) записуються у виписку із карти новонародженого (Ф.097/1/о), варто вказати характер загальних і місцевих реакцій, якщо вони мали місце.

10) Перед випискою з пологового стаціонару лікар-педіатр-неонатолог інформує матір про необхідність подальшої імунізації дитини згідно з діючим календарем щеплень в Україні.

11)Для вакцинації немовлят використовуються рекомбінантні вакцини, зареєстровані і дозволені до застосування в Україні.

 

11.1.2. Техніка введення відповідно до інструкції використання вакцини. Новонародженим вакцина вводиться внутрішньом’язово, в передньобокову поверхню стегна (чотириглавий м’яз) .

 

11.1.3. Побічні реакції при застосуванні вакцини проти гепатиту В нечасті, слабко виражені і зникають протягом 2-3 тижнів. Можуть спостерігатися симптоми в місці ін’єкції вакцини (гіперемія, больова реакція), субфебрильна температура.

 

11.2.Вакцинація новонароджених проти туберкульозу.

11.2.1. Організаційні умови вакцинації новонароджених проти туберкульозу:

1) Вакцинація здійснюється за умови додержання інформованої згоди матері.  

2) Вакцинація проти туберкульозу проводиться всім новонародженим на 3 – 5-ту добу життя за винятком:

а)Якщо дитина хвора, імунізація проводиться після одужання та обов’язково до виписки з лікарні.

б)Якщо мати дитини хвора на активний туберкульоз легень і отримувала лікування менш ніж за 2 місяці до пологів або у жінки діагностовано туберкульоз після народження дитини, враховуючи високий ризик інфекції у новонародженої дитини, вакцинація не проводиться. Рекомендована профілактична доза ізоніазиду 5 мг/ кг ентерально 1 раз на добу.

в)При народженні недоношеної дитини вагою менше 2000г вакцинація проти туберкульозу здійснюється по досягненні дитиною маси тіла 2000 г обов’язково до виписки із лікарні.

3) Щеплення проводить спеціально підготовлений медичний персонал лікувально-профілактичних закладів.

4) Вакцинацію новонароджених проводять безпосередньо у палаті після огляду дитини лікарем педіатром-неонатологом з письмовим обгрунтуванням призначення вакцинації в карті розвитку новонародженого (Ф097/о)

5) Дані про перше щеплення, отримане в пологовому будинку (дата, доза, серія, термін придатності) ) записуються у виписку із карти новонародженого (Ф.097/1/о), варто вказати характер загальних і місцевих реакцій, якщо вони мали місце.

6) Вакцину БЦЖ зберігають у спеціально призначеній кімнаті (кімнаті БЦЖ) в холодильнику. У цій кімнаті проводять розведення вакцини. 

7) Препарат зберігають при температурі не вище +4° С.

 

11.2.2. Спосіб застосування та дозування.

Вакцину БЦЖ застосовують відповідно до інструкції внутрішньошкірно.

 

11.2.3. Нормальна реакція на введення: на місці внутрішньошкірного введення вакцини БЦЖ розвивається специфічна реакція у вигляді папули розміром 5-10 мм у діаметрі. У новонароджених нормальна вакцинальна реакція з’являється через 6-8 тижнів. Реакція має зворотній розвиток протягом 2-3 міс, інколи й у більш тривалий термін. У 90-95 % вакцинованих на місці щеплення повинен утворитись поверхневий рубчик 5-10 мм у діаметрі. 

 

11.2.4. Побічні реакції та ускладнення: ускладнення після вакцинації та ревакцинації БЦЖ відмічаються порівняно рідко та звичайно носять місцевий характер. Ускладненнями вважаються: підшкірні холодні абсцеси; виразки на місці внутрішньошкірного введення вакцини БЦЖ; лімфаденіти регіонарних лімфатичних вузлів, келоїдні рубці. Можливі БЦЖ-остити, генералізована БЦЖ-інфекція у дітей з вродженими імунодефіцитними станами.

 

12. Скринінгове обстеження.

12.1. Обстеження новонародженого на фенілкетонурію (ФКУ).

 

12.1.1. Загальні положення.

Фенілкетонурія – спадкове захворювання, зумовлене порушенням амінокислотного метаболізму, що веде до ураження насамперед центральної нервової системи. Хворі діти нерідко народжуються від здорових батьків, які є гетерозиготними носіями мутантного гена. Родинні шлюби різко підвищують можливість появи хворої дитини. Частота захворювання 1: 5571.

 

12.1.2. Організаційні обстеження новонародженого на фенілкетонурію.

1) Обстеження здійснюється за вимоги поінформованої згоди матері.

2) Мета скринінгу: раннє виявлення захворювання та призначення дієтичного лікування хворим до досягнення 8-тижневого віку. Ці терміни початку лікування дозволяють забезпечити повноцінний психічний розвиток дитини.

3) Показання: обстеження здійснюється всім новонародженим у віці 48-72 годин життя (обов’язковою умовою скринінгу слід вважати отримання дитиною грудного молока або суміші не менш ніж 24 години до забору крові).

4) Протипоказань нема.

 

12.1.3. Методика забору крові для скринінгового обстеження на ФКУ та гіпотеріоз.

1) Процедура, як правило, виконується медсестрою:

2) Відповідний бланк заповнюється кульковою ручкою уважно.

3) Місцем пункції є латеральна поверхня п’яти від лінії, проведеної від проміжку між 4-м та 5-м пальцями та п’ятою новонародженого. Якщо пункцію буде проведено в місці проекції п’яточної кістки, можливе ушкодження окістя, що призведе до ускладнення – п’яточного остеомієліту. Місце пункції зігрівають протягом 3-5 хв., потім протирають тампоном, змоченим в 70% розчині спирту, після чого необхідно добре просушити це місце стерильним тампоном, щоб уникнути гемолізу. При заборі крові одноразовий скарифікатор необхідно направляти перпендикулярно до поверхні, глибина пункції не більше ніж 2,5 мм (виникає небезпека розвитку остеомієліту). Не допускається проведення масажу п’ятки (виникає небезпека гемолізу, промішування інтерстиціальної та внутрішньоклітинної рідини). Першу краплю крові витирають, потім прикладають бланк перпендикулярно наступній краплі крові та просочують бланк кров’ю наскрізь. Краплею крові насичується спеціальний бланк із паперу. Діаметр кров’яної плями повинен бути рівним діаметру кола на фільтрованому папері з насиченням кров’ю зворотного боку. Кров наноситься на папір безпосередньо з п’ятки.

Дозволити крові просохнути на кімнатному повітрі в горизонтальному положенні протягом двох або більше годин. Не складати докупи вологі бланки. Уникати дії тепла і прямого сонячного світла. Захищати бланки від випадкового контакту з рідиною.

 

12.1.4. Результати тестування і подальші дії:

Скринінгова лабораторія негайно повідомляє лікувально-профілактичний заклад за місцем проживання та спостереження дитини у разі позитивного результату після виписки з пологового стаціонару. У разі позитивного результату тесту здійснюється огляд новонародженого лікрем-генетиком та проводиться повторний аналіз крові. Якщо діагноз ФКУ підтверджується, необхідно терміново починати лікування, що дозволяє попередити тяжкі наслідки психічного розвитку дитини.

 

12.2. Обстеження новонародженого на вроджений гіпотиреоз.

12.2.1. Загальні положення.

Вроджений гіпотиреоз (ВГТ) – група захворювань, що супроводжуються зниженою продукцією тиреоїдних гормонів. У 90% хворих ВГТ виникає в результаті ураження зачатку щитовидної залози. Причиною понад 10% випадків ВГТ є генний дефект синтезу тиреоїдних гормонів або тканинних рецепторів до них.

Недостача тиреоїдних гормонів плоду веде до порушення диференціювання мозку. Ці зміни є незворотніми при пізньому виявленні та початку лікування після 2-3 тижневого віку. [A,B].

 

12.2.2. Організаційні умови обстеження новонародженого на вроджений гіпотиреоз.

1) Обстеження здійснюється за дотримання вимоги поінформованої згоди матері.

2) Мета cкринінгу: раннє виявлення захворювання та призначення лікування хворим новонародженим.

3) Показання: обстеження здійснюється всім новонародженим у віці 48-72 години життя до виписки з пологового будинку, (з тим, щоб у випадку сумнівного результату повторити тест, а у випадку повторного позитивного тесту – забрати кров з вени для визначення рівня ТСГ та гормонів щитовидної залози в сироватці та одразу (не пізніше 3-го тижня життя) розпочати замісну терапію [A,B].

4) Протипоказань нема.

 

12.2.3. Результати тестування і подальші дії. У разі позитивного або слабо-позитивного результату обстеження на гіпотиреоз скринінгова лабораторія, повідомляє лікувально-профілактичний заклад за місцем проживання дитини та пологовий (інший) стаціонар де були взяті аналізи.

 

13. Критерії фізіологічної жовтяниці.

13.1. В післяпологовому відділенні при огляді новонародженого важливо своєчасно виявити жовтяницю, для чого медперсоналу слід слідкувати за її появою не рідше, ніж кожні 8-12 год [D].

13.2. Виявленню жовтяниці сприятимуть огляд новонародженого за умови достатнього (оптимально, денного) освітлення й оцінка кольору шкіри після легкого натискування на неї.

13.3. Жовтяниця, як правило, спочатку з’являється на обличчі і, зростаючи, поширюється на шкіру тулуба і кінцівок.

13.4. Важкість жовтяниці, оцінена візуально, може не співпадати з рівнем гіпербілірубінемії.

13.5. У разі виявлення значної жовтяниці (табл. 3), медична допомога новонародженому надається згідно з відповідним протоколом.

1.                13.6. Критерії „значної” жовтяниці новонародженого

2.                Таблиця 3

Вік дитини (години)	Локалізація жовтяниці	Висновок
До 24	Будь-яка	„Значна” жовтяниця
24-48	Кінцівки
> 48	Стопи, кисті

1.                         

2.                        13.7. Недостатнє забезпечення калоріями і (або) дегідратація, пов’язані з недостатнім споживанням грудного молока, можуть спричинити розвиток важкої гіпербілірубінемії, тому збільшення частоти годувань грудьми запобігає цьому. Мати дитини повинна знати про необхідність годувати дитину грудним молоком в перші дні життя щонайменше 10-12 разів [C].

3.                13.8. У разі наявності жовтяниці лікарський огляд повинен включати оцінку стану дитини після народження; адекватності об’єму молока, що споживається; кількості сечовипускань і випорожнень; наявності і важкості жовтяниці.

4.                13.9. Приблизно 5-10 % немовлят на грудному вигодовуванні до 3 дня життя втрачають ³ 10 % маси тіла при народженні, що вказує на необхідність динамічного спостереження за їх станом . Крім відсутності втрати маси тіла понад 10 %, ознакою адекватного грудного вигодовування також вважаються 4-6 сечовипускань (повністю мокрі 4-6 підгузників за добу) і 3-4 дефекації за добу, починаючи з 4-го дня життя дитини.

5.                        13.10. Напування новонароджених водою або глюкозою не запобігає розвиткові гіпербілірубінемії і не знижує рівень білірубіну сироватки [B].

6.                        13.11. Під час виписки батьки дитини повинні бути проінформовані лікарем-педіатром-неонатологом про причини і необхідність спостереження за появою (динамікою) неонатальної жовтяниці [D] .

7.                         

14. Виписка новонародженого з пологового стаціонару

14.1. Новонароджена дитина може бути виписана з пологового стаціонару на третю добу життя, якщо загальний стан дитини, рівень підготовки та інформування матері з питань догляду та контролю за станом дитини відповідають наступним критеріям: 

1) Пуповинний залишок або ранка повинні бути сухими та чистими, без ознак запалення.

2) Дитина підтримує температуру свого тіла в межах 36,5^о С-37,5^оС.

3) Дитина має добрий смоктальний рефлекс.

4) Проведена вакцинація проти туберкульозу та гепатиту В, обстеження на фенілкетонурію та вроджений гіпотиреоз.

5) Дитина має задовільний стан.

6) Мати або члени сім’ї мають достатні навички догляду за дитиною.

7) Мати проінформована про попередження синдрому раптової смерті.

8) Мати проінформована про загрозливі стани дитини, при яких негайно треба звертатися за медичною допомогою:

·        Дитина погано смокче груди.

·        Судоми.

·        Порушення дихання (часте або утруднене).

·        Гіпо- або гіпертермія.

·        Пупкова ранка почервоніла або почала нагноюватися.

·        Гіпотонія або підвищена збудливість дитини.

·        Блювота або діарея.

9) В день виписки проведено зважування дитини та огляд педіатра-неонатолога, поінформовано лікувально-профілактичний заклад за місцем проживання дитини про виписку з пологового стаціонару.

10) Виписка із карти новонародженого (Ф097/о) заповнена правильно, містить необхідний обсяг інформації та рекомендації для забезпечення спадкоємності при здійсненні медичного догляду за здоровою  новонародженим медичними працівниками лікувально-профілактичного закладу за місцем проживання дитини.

8.                14.2. У перші дві доби після виписки додому всі новонароджені оглядаються вдома лікарем-педіатром дільничним (лікарем загальної практики-сімейним лікарем) з метою оцінки їх стану в .ч. і наявності жовтяниці. Час проведення такого огляду визначається тривалістю госпіталізації в пологовому будинку. У випадку виписки дитини на 3-тю добу життя такий огляд рекомендується провести до досягнення немовлям віку 120 год (5 днів) [C].

 

15. Правила миття рук

15.1. Основні види обробки рук.

 

Вид обробки	Мета обробки
1. Звичайне миття рук з милом	Видалення бруду та транзиторної флори, яка контамінує шкіру рук медичного персоналу в наслідок контакту з інфікованими або контамінованими об’єктами
2. Гігієнічна антисептика	Видалення та знешкодження транзиторної мікрофлори рук

 

15.2. Звичайне миття рук з милом.

15.2.1. Загальні положення.

·         Звичайне миття рук з милом дозволяє видалити більшу частину (до 99%) транзиторної мікрофлори з забруднених рук.

·         Дуже важливо дотримуватись техніки миття рук, дослідження показали, що при рутинному митті рук подушечки пальців та внутрішні поверхні залишаються контамінованими.

15.2.2. Основні показання для миття рук.

·         Перед та після контакту з пацієнтом.

·         Після користуванням туалетом.

·         Перед і після прийому їжі.

·         У всіх випадках коли руки забруднені.

15.2.3. Рекомендована техніка миття рук.

·         Зняти персні та інші прикраси, так як вони затрудняють ефективне видалення мікроорганізмів.

·         Під помірним тиском теплої води слід енергійно намилити руки і терти одна об одну не менше 15 сек, після чого руки сполоснути. Треба намагатися охопити всі поверхні долонь і пальців.

·         Висушити руки паперовим рушником, яким закрити кран.[1Б].

·         Не слід користуватись для висушуванням рук загальним рушником багаторазового користування.

·         Персні, лак для нігтів затрудняють видалення мікроорганізмів.

·         Використовувати для миття рук необхідно рідке мило з дозатором. Дозатори багатократного використання з часом контамінуються, тому не слід добавляти рідке мило в частково заповнений дозатор. Дозатор необхідно вимити, висушити і тільки після того наповнювати свіжою порцією мила.

 

15.3. Гігієнічна антисептика.

15.3.1. Загальні положення.

Використовуються антисептичні препарати. Спиртові антисептики більш ефективні, чим водні розчини антисептиків.

15.3.2. Показання для гігієнічної антисептики рук:

·         Перед виконанням інвазійних процедур

·         Перед і після маніпуляцій з ранами

·         Перед і після маніпуляцій з катетерами

·         Перед використанням рукавичок і після їх зняття

·         Після контакту з виділеннями і предметами, які містили кров або мають вірогідність мікробної контамінації

15.3.3. Рекомендована техніка проведення гігієнічної антисептики.

·         При сильному забрудненні рук їх необхідно вимити спочатку з водою рідким милом, а потім нанести антисептик.

·         Спиртовий антисептик 5мл нанести на руки і втирати до висихання (витирати руки не слід).

 

15.4. Використання рукавичок.

15.4.1. Загальні положення.

1) Використання рукавичок не замінює миття та антисептичну обробку рук.

2) Після догляду за пацієнтом рукавички необхідно зняти.

3) Не дозволяється використання однієї пари рукавичок для догляду за двома пацієнтами, навіть при умові миття та антисептичної обробки рукавичок.[1Б]. 15.4.2. Показання для використання рукавичок[Б]:

·         У всіх випадках, коли можливий контакт з кров’ю або іншими потенційно контамінованими матеріалами, слизовими оболонками.

·         Рукавички знижують ризик професійного зараження при контакті з інфікованими пацієнтами і їх виділеннями.

·         Рукавички знижують ризик зараження пацієнтів мікробами, які є частиною резидентної флори рук медичних працівників.

·         Рукавички знижують ризик контамінації рук персоналу транзиторними збудниками і наступної їх передачі пацієнтам.

 

 

Директор Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню

В.М. Таран