ПОЛОГОВИЙ ТРАВМАТИЗМ МАТЕРІ ТА ПЛОДУ

ПОЛОГОВИЙ ТРАВМАТИЗМ МАТЕРІ ТА  ПЛОДУ.  nСУЧАСНІ ПІДХОДИ ДО ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ПОЛОГОВИХ ТРАВМ МАТЕРІ ТА nПЛОДА. АКУШЕРСЬКІ ОПЕРАЦІЇ.

ПОЛОГОВИЙ ТРАВМАТИЗМ    nМАТЕРІ

Родові шляхи жінки nпід час пологів піддаються значному розтягуванню. У ряді випадків виникають nпошкодження тканин піхви, промежини і шийки nматки, які несуть в основному, nхарактер поверхневого садна і тріщин, які заживають в першу ж добу після пологів самостійно, але і протікають бессимптомно. nУ інших же випадках, при перерозтягненні тканин nабо в результаті хірургічних втручаннях спостерігаються розриви шийки матки, стінок піхви і промежени і nіноді можуть виникнути пошкодження, небезпечні для життя жінки (розриви матки) nабо що приводять до тривалої втрати працездатності n(сечо- і кишково-статеві нориці).

Розриви матки

Що називається розривом матки?

Розривом матки nназивається порушення цілості її стінок.

Які бувають nрозриви матки?

Розрізняють наступні розриви матки:

1) за часом виникнення:

а)  під час nвагітності

б)  під час пологів.

Під nчас вагітності розриви матки спостерігаються редко — в 9 n% випадків по відношенню до всіх розривів;

2) по nетіології і патогенезу:

а) самовільні

б)  насильницькі.

Самовільними називаються такі розриви nматки,що  виникають nбез яких-небудь зовнішніх дій; насильницькі— nрозриви, пов’язані найчастіше з неправильнозастосованими оперативними nвтручаннями;

3) по локалізації:

а)   у nдні матки

б)  у nтілі матки

в)   у nнижньому сегменті матки

г)   відриви nматки від склепіннь піхви;

4) по характеру пошкодження:

а)   повний nрозрив

б)  неповний nрозрив.

Повні розриви матки спостерігаються в 9 nразів частіше, ніж неповні, і відбуваються в тих місцях, де серозний шар щільно nспаяний з міометрієм (мал. 24). Неповний розрив може мати будь-яку локалізацію, nале частіше буває в нижньому сегменті. У цих випадках спостерігаються гематоми nпараметральной клітковини (мал. 25.);

            Мал. 24. Повний розрив матки в області                Мал. 25. Неповний розрив матки

нижнього сегменту

 

 

                                              

 

                                                                                nБіля дна матки виявлено розрив

 

 

5) за клінічним перебігом:

а) загроза розриву

б) розрив, що починається

в) здійснений розрив.

Які причини розривів матки по Бандлю?

Причини розривів матки різні. У 1875 р. nБандль висунув механічну теорію розривів. Згідно цієї теорії розриви матки в nпологах пояснювали просторовими невідповідностями між передлежачою частиною nплоду і тазом матері.

Така невідповідність може виникати при:

1) вузькому тазі;

2) поперечному положенні плоду;

3) розгинальних передлежаннях і асинклітичних вставленнях голівки;

4) гідроцефалії плоду;

5) великому плоді;

6) пухлинах в області nмалого тазу;

     7) рубцюватих звуженнях nрізних відділів родових шляхів;

    8) nнеправильних положеннях матки після  nфіксуючих операцій і т.д.

Якщо за таких умов розвивається хороша пологова nдіяльність, плід поступово переміщається в nпереростянутий нижній сегмент, який nпри пологовій діяльності, що продовжується, різко стоншується, і в nрезультаті відбувається його розрив

Яка теорія розривів матки по Вербову? На початку минулого сторіччя (1911) Я. Д. Вербов висунув іншу теорію розривів матки. Згідно його теорії, основною причиною розривів матки є глибокі патологічні зміни запального і nдегенеративного характеру в мускулатурі матки. nТакі зміни міометрія виникають при:

1) рубцях на матці після різних операцій n(кесаревий розтин, вилущение міоматозних nвузлів, операція при позаматковій вагітності з видаленням nінтерстиціальної частини труби, перфорація при внутрішньоматковому втручанні і nт. д.);

2) пошкодженнях матки nпри абортах, що особливо кримінальних і часто повторюються;

3) інфантилізмі і nаномаліях розвитку статевих органів, характеризується недостатнім nрозвитком міометрія;

4) запальних захворюваннях матки і придатків;

5) більше 5 пологів в анамнезі;

6) багатоводдя, багатоплідді;

7) прирощення і передлежанні плаценти;
n8) руйнуючому занесенні міхура.

В даний час більшість акушерів визнають значення обох етіологічних nмоментів походження розривів. Особливо часто розриви матки виникають при nодночасному існуванні патологічних змін в стінці матки і nяких-небудь перепон для вигнання плоду.

Що таке загрозливий розрив матки?

Загрозливий розрив матки — це nтакий стан, коли ні розриву матки,  надривів міометрія ще не відбулося. Клінічна картина такого nстану найбільш виражена при механічному препятствии nдо вигнання плоду і декілька менше — nпри патологічних змінах стінки матки.

Яка клінічна nкартина загрози розриву матки?

Найбільш типову клінічну картину nспостерігають при так званому бандлевському розриві матки, тобто за наявності nперепон для плоду, що народжується (загрозливий розрив, що почався і здійснений).

Клінічна картина загрози nрозриву матки характеризується появою наступних симптомів:

1 ) бурхлива пологова nдіяльність (схватки стають сильними і різко хворобливими);

2) матка витягнута в nдовжину, дно її відхилене убік від середньої лінії, nкруглі зв’язки напружені і болезненни;

3) контракційне кільце nрозташоване високо (на рівні пупка) і криво, матка набуває форми пісочного годинника;

4) нижній сегмент матки різко перерастянут і nстоншений. При пальпації нижнього сегменту nвизначається напруга його і різка хворобливість, внаслідок чого не nвдається визначити передлежачу частину;

5) з’являється випинання або nприпухлість над лоном унаслідок набряку клітковини передміхура. Ознака Вастена nпозитивна;

6) спостерігається nутруднення самовільного сечовипускання унаслідок здавлення nсечового міхура або уретри між голівкою і кістками тазу;

7) часто nнаголошується самовільна і безрезультатна скоротлива діяльність при голівці, що nвисоко стоїть;

8) поведінка породіллі стає неспокійною.

Якщо своєчасно не буде надана необхідна допомога, то загрозливий розрив матки перейде в розрив, що починається.

                Мал. 26. Високе косе стояння контракційного nкільця. Загроза nрозриву матки

 

 

                                                                                                   n

                                                          nЗагроза розриву матки- ультразвукове дослідження

Що характерний для розриву матки, що починається?

Для розриву матки, що nпочинається, характерне приєднання до виражених симптомів загрозли розриву nматки нових симптомів, викликаних надривом міометрія.

Схватки набувають судорожного nхарактеру. З’являються сукровичні або кров’яні виділення з родових шляхів, в сечі — nдомішка крові. Погіршується стан плоду n(почастішання серцебиття, підвищення рухової активності плоду, відходження меконію при голівних передлежаннях, nіноді внутріутробна смерть плоду). nПороділля збуджена, скаржиться на сильні, nбезперервні болі, відчуття страху, боязнь смерті. Часто наголошується порушення ритму перейм, загальна слабкість, запаморочення. За відсутності негайної допомоги відбувається розрив матки.

Яким може бути здійснений розрив матки?

Здійснений розрив матки nможе бути повним і неповним.

Що таке повний розрив матки?

Здійснений повний розрив nматки — розрив всіх трьох шарів стінки матки; частіше nвідбувається в тілі матки.

Що таке неповний розрив матки?

Здійснений повний розрив матки — це розрив nслизового і м’язового шарів матки із nзбереженням цілості серозного покриву тіла матки; частіше відбувається в nнижньому сегменті.

Які прояви здійсненого розриву матки?

 За визначенням Р. Гентера, здійснений розрив матки «характеризується nнастанням зловісної тиші в пологовому залі після nбагатогодинних криків і неспокійної поведінки породіллі».

У момент розриву породіллі nвідчувають сильний ріжучий біль, деякі відчувають, що nщось трісло, розірвалося. Відразу ж припиняється пологова діяльність. Породілля nстає апатичною, перестає кричати. Одночасно з nпригніченням стану бліднуть шкірні nпокриви, наростає почастішання пульсу, nпадає його наповнення і артеріальний тиск, з’являється холодний піт, тобто розвивається типова картина шоку. nШок обумовлений спочатку різким перитонеальним інсультом у зв’язку з раптовою зміною внутрішньочеревного тиску, а nнадалі він посилюється кровотечею.

При розриві матки, що nнаступив, міняється форма живота, зникає напруга черевної nстінки, зникають контракцион-ное кільце і напруга круглих зв’язок. Плід nповністю або частково виходить в черевну порожнину, і тому nпри пальпації частини плоду виразно визначаються nбезпосередньо під черевною стінкою. Серцебиття плоду nзникає. Зовнішня кровотеча зазвичай буває несильною, nоскільки кров виливається в черевну порожнину, а при nнеповному розриві утворюється гематома в навколоматковій nклітковині.

Описана клінічна картина nзмінюється залежно від локалізації, розмірів і характеру nрозриву.

Які ознаки допомагають розпізнати здійснений розрив матки?

Іноді вказаний nсимптомокомплекс буває виражений невиразно. Так, nможуть бути випадки розривів, коли схватки припиняються не відразу, а поступово nслабшають, пульс раптово частішає, стає м’яким, таким, що nлегко стискається.

Наявність якого-небудь одного або двох симптомів, виразно виражених на тлі інших невиразних ознак, може допомогти розпізнаванню цього важкого ускладнення пологів.

До таких ознак належать:

1) подразнення очеревини, що nхарактеризується болючістю при пальпації і самостійним nболем в животі, здуттям живота, появою гикавки, нудоти, блювоти;

2) відчуття «хрускоту снігу» при обмацуванні передньої черевної стінки;

3) наростаюча підочеревинна гематома, яка визначається у вигляді м’якої пухлини, що розташованої поряд з маткою і розповсюджується вгору по бічній стінці тазу;

4) блідість шкірних покривів, що раптово наступила, почастішання пульсу, занепад nсил при ясній свідомості;

5) рухливість до цього nфіксованою у вході в малий таз передлежачої голівки;

6) раптова поява кровотечі після припинення пологової nдіяльності;

7) відсутність nсерцебиття плоду;

8) пальпація плоду або його nчастин безпосередньо під черевною стінкою.

Коли необхідно провести ручне обстеження порожнини матки?

У неясних випадках, при nпідозрі на розрив матки, а також після плодоруйнівних nоперацій, після повороту плоду на ніжку, а також при вагінальному родоразрешении з nприводу загрозливого розриву необхідно nпровести ручне обстеження порожнини nматки, а шийку матки оглянути за допомогою дзеркал.

Коли необхідно оцінювати перебування рубця на матці?

Відсутність яскравої nклінічної картини загрозливого розриву матки, що почався, характерний для вагітних і породіль з рубцем на матці. Тому в тих випадках, коли на матці є рубець, слід наперед nвизначати його стан, тобто його повноцінність.

У яких випадках рубець на матці вважають неповноцінним?

Рубець на матці nвважають неповноцінним, якщо:

– попереднє кесареве nрозтин був проведений менше року тому;

–   nу nпісляопераційному періоді була лихоманка;

–   nрубець заживав вторинним nнатягом;

–   розріз на матці був корпоральним;

–   nплацента розташована в області рубця;

–   під час даної вагітності наголошувалися болі в животі або кров’яні nвиділення задовго до пологів;

–   визначається nхворобливість рубця при його пальпації або при nворушінні плоду;

–   шкіра в області рубця спаяна з належними тканинами пе редней черевної nстінки;

–   при пальпації або при УЗД рубця визначали його стоншення і/або ніші.

Що слід робити при появі симптомів загрози розриву матки?

При появі симптомів nзагрози розриву матки необхідно негайно припинити пологову nдіяльність і закінчити пологи оперативним шляхом.

Для зняття пологової nдіяльності необхідно дати глибокий наркоз. Найлегше і швидше це nдосягається інгаляцією фто-ротана в суміші з киснем.

Як проводити родорозрішення при загрозливому розриві матки?

При голівці, що стоїть у nвході в малий таз, показане родорозрішення шляхом nкесарського розтину; при голівці, що стоїть в порожнині малого тазу, — плодоруйнівна nоперація. Поворот плоду на ніжку, екстракція плоду за nтазовий кінець і накладення акушерських щипців nпротипоказані, оскільки вони можуть привести до розриву матки. Після видалення nплоду і дитячого місця необхідне ручне обстеження порожнини nматки.

Що слід робити при розриві, що почався і nздійсненому, матки?

При розриві матки, що nпочався і здійсненому, показана негайна лапаратомія. Чим nменше пройде часу від початку розриву до операції, тим краще її безпосередні nрезультати. Якщо операція проведена в перші 2 години, смертність складає 29 %, а якщо пізніше, то вона досягає 42 %.

Під час операції з черевної порожнини видаляють nплід, плаценту і кров, що вилилася.

Який об’єм оперативного втручання при розриві nматки, що почався або здійсненомуу?

Об’єм оперативного втручання nзалежить від стану жінки, характеру розриву і інфікування nматки. При важкому загальному стані жінки, а також при nлінійних невеликих розривах матки, що недавно nвідбулися, у молодих жінок за відсутності інфікування проводять зашивання розривів після освіження країв рани. У всіх інших випадках nпроводять надпіхвову ампутацію або екстерпацію матки. nПісля закінчення операції показана ретельна ревізія nорганів черевної порожнини.

Які ще заходи необхідно проводити при nрозривах матки?   

До початку операції, в час nі після її закінчення проводять боротьбу з шоком і nкрововтратою за загальноприйнятими принципами, корекцію гемокоагуляции, nпочинають антибактеріальну терапію.

Що відбувається, якщо діагноз здійсненого nрозриву матки під час пологів не встановлюється?

 У таких випадках, якщо породілля не помирає від кровотечі, то протягом найближчої доби розвиваються симптоми, характерні для розлитого перитоніту. Стан породіллі стає важким, nриси обличчя загострюються, очі западають. Мова суха, nобкладений нальотом. Пульс частий, слабкий. Скарги на болі, черевна стінка напружена, різко болезненна. Позитивний симптом Щеткина-блюмберга. Наростають явища парезу кишечника, нудота, гикавка, блювота. Після встановлення діагнозу показана негайна лапаротомія, екстирпація матки і дренування черевної порожнини.

Яка техніка операцій  при розривах nматки?  

При розривах матки nчеревну порожнину розкривають розрізом по середній лінії від лона до пупка. Для nкращого доступу рекомендується продовжувати розріз вище за nпупок, обходячи його зліва. Якщо плід знаходиться в черевній порожнині, то nвитягують його, а потім і послід, що nвідокремився. Матку захоплюють рукою, обернутою марлевою серветкою, і nвиводять в рану. Оглядають її і встановлюють розміри nі характер розриву для вирішення питання про об’єм операції.

Якими методами досягають повного гемостазу?

При неповному розриві матки, nякщо під її очеревинним покривом є гематома, необхідно nрозітнути очеревину, видалити рідку кров і згустки і nнакласти лігатури на пошкоджені судини. У тих випадках, коли розрив nрозташований по ребру матки і утворилася гематома в параметрії, іноді nдоводиться йти на перев’язку маткової артерії у місця її nвідхождення від внутрішньої підчеревної артерії або навіть на перев’язку nостанньої.

Яка техніка nзашивання розриву матки?

Після досягнення nповного гемостазу ножицями або скальпелем січуть nрозірвані краї рани, підрівнюють їх або січуть залишки nстарого рубця. Це необхідно, щоб правильно з’єднати nкраї рани маткової стінки і забезпечити хороше загоєння її. Рану nзашивають окремими швами в два поверхи по nтій же методиці, що застосовується при кесаревому розтині. Перітонізацию проводять накладенням безперервного nшва. Іноді для перитонизации можна nвикористовувати очеревину міхурово-маткової складки або круглу зв’язку. Черевну порожнину просушують і передню черевну стінку пошарово nзашивають, залишаючи дренажі. Проводять задню кольпотомію і виводять ще один дренаж.

Розриви шийки матки

Як часто зустрічаються розриви шийки матки?

Розриви шийки матки при nпологах відбуваються досить часто. За даними різних клінік, частота їх коливається в nшироких межах — від 3 до 60 %, причому nу першородячих вони спостерігаються в 4 рази частіше, ніж у nповторнородячих.

Які причини розривів шийки матки?

Причини виникнення nрозривів шийки матки різноманітні. В більшості випадків є поєднання декількох nчинників.

Причинами розривів шийки матки є:

1) зміни шийки матки nзапального характеру, рубцових зміни;

2) ригідність шийки матки у старих першородячих;

3) надмірне розтягування nшийки матки при великому плоді, розгинальних передлежаннях nголівки;

4) швидкі і стрімкі пологи;

    5) тривалі пологи при nпередчасному відходженні вод;

    6) тривалий nтиск шийки матки між голівкою і кістками тазу;

7) оперативні пологи — щипці, вакуум-екстракція плоду, поворот плоду на ніжку, nвитягання плоду за тазовий кінець, ручне відділення nплаценти і виділення посліду;

8) плодоруйнівні операції;

9) нераціональне nведення II періоду пологів, рання потужная діяльність.

Яка класифікація розривів шийки матки?

Розриви шийки матки залежно nвід їх глибини ділять на три ступені:

До I ступеня відносять nрозриви шийки матки з однієї або двох боків не більше 2 см.

До II ступеня відносять nрозриви більше 2 см, nале піхв, nщо не доходять до склепінь.

До III ступеня відносять розриви, що доходять до nзведення або перехідні на нього.

При перших пологах nпрактично у всіх випадках відбуваються поверхневі (до 1 см) надриви шийки матки, nвнаслідок чого зовнішній зів надалі набуває nщілеподібної форми.

Яка клініка розриву шийки матки?

Єдиним симптомом розривів nшийки матки є кровотеча з родових шляхів, яка виникає в nосновному після народження плоду і посліду при матці, що добре скоротилася. Кровотеча nможе бути від незначного до профузного, витікаюча при nцьому кров має яскраво-червоний колір.

Чи завжди буває кровотеча при розривах шийки матки?

Ні, не завжди. nІнтенсивність кровотечі при розривах шийки матки не завжди nпрямо пропорційна ступеню розриву. Істотне значення має калібр пошкодженої кровоносної судини, наявність або відсутність тромбів в ній

Як діагностують розриви шийки матки?

Для того, щоб поставити діагноз розриву nшийки матки після пологів, необхідно оглянути nшийки матки за допомогою дзеркал. Цей огляд обов’язковий для всіх nпороділь.

Як оглядають шийки матки після пологів?

Шийки матки після пологів nоглядають при хорошому освітленні в малій операційній в nасептичних умовах. Шийку матки оголяють за допомогою nдзеркал, захоплюють вікончистими щипцями спочатку за передню губу, потім, nперекладаючи їх і розтягуючи краї, оглядають шийку матки nна всьому протязі через кожні 2 см (мал. 25.4).

Мал. n27. Накладення щипців і низведение шийки матки

Яка методика відновлення шийки матки при її розриві?

Поширений до теперішнього часу метод nзашивання розриву шийки матки відразу після отхождения nпосліду полягає в накладенні однорядного шва синтетичною або nкетгутовою ниткою. Шви накладають через всі шари шийки nматки з боку піхви, починаючи від верхнього краю розриву у nнапрямку до зовнішнього зіву, причому першу (провізорну) nлігатуру накладають декілька вище за місце розриву (мал. 28). Відновлення анатомічної цілісності шийки матки після пологів nможна проводити шляхом накладення дворядових кетгутових швів nпо методу, розробленому В. И. Ельцовим-Стрелковим (1975) nдля зашивання матки при кесаревому розтині (мал. 29).

                        Мал. 28. Зашивання розриву шийки         nМал. 29. Накладення дворядних швів
n                       матки по загальноприйнятій nметодиці            на розрив шийки матки  

              (однорядний шов)

Які методики зашивання розривів шийки матки можна використовувати?

Окрім зашивання розриву шийки nматки однорядним швом або дворядними швами відразу після nпологів, можна використовувати «відстрочені» шви.

Що таке «відстрочені» шви?

«Відстрочені» nшви накладають через 6-24-48 годин після пологів, заздалегідь nвідсікши некротизовані тканини. Цю методику можна nвикористовувати за відсутності інших розривів і nкровотечі.

Грунтуючись на методі nзашивання розриву на матці під час операції кесарського nрозтину, розробленому В.И. Ельцовим-стрілецьким (1975), проводять відновлення nанатомічної цілісності шийки матки після пологів шляхом nнакладення дворядних кетгутових швів.

Що роблять при виявленні розриву шийки nматки після пологів?

При виявленні травми шийку nматки захоплюють роздільно вікончастими щипцями на відстані 1,5-2 см від країв розриву і nрозводять краї в протилежні сторони. Це забезпечує хороший огляд рани і робить nїї доступною для зашивання.

 Навіщо проводять первинну nхірургічну обробку країв рани?

Враховуючи, що різані рани nзаживають краще, ніж рвані, січуть ножицями розтрощені і некротизовані тканини nна всьому протязі від зовнішнього зіву шийки матки до верхнього кута розриву.

Як накладають перший ряд швів на розрив шийки матки при дворядних швах?

Перший ряд швів — nслизевр-мязовий. Його метою є відновлення анатомії цервікального каналу. nНакладають окремі шви хромованим кетгутом, починаючи з верхнього кута розриву у nнапрямку до зовнішнього зіву шийки матки. При цьому слизисту оболонку nзахоплюють всю, а м’язовий шар — до половини загальної товщини шийки матки

Де накладають перший шов?

Перший шов накладають на 1 см вище за кут розриву, враховуючи, що з боку цервикального каналу кут nрозриву може бути вище, ніж з боку nшийки матки, оберненої в просвіт nпіхви, і судини, що скоротилися, можуть не потрапити в шов, якщо він накладений nна рівні вершини розриву. Відстань nміж швами не перевищує 0,7-1 см. nВажливим моментом є те, що лігатуру проводять з боку слизової оболонки цервікального каналу. Тому вузли nшвів після зав’язування і зрізування лігатур обернені в просвіт сформованого цервикального каналу.

На що слід звернути увагу при nзав’язуванні вузлів?

При зав’язуванні лігатур необхідно nдобиватися щільного і правильного зіставлення країв рани, nособливо в області зовнішнього зіву. Недостатнє nзатягування лігатур може надалі стати причиною розбіжності nшвів, а надмірне затягування — порушення живлення nтканин, їх некротизації і також розбіжності швів.

Як накладають другий ряд швів?    

Метою накладення другого nряду швів є формування вагінальної частини шийки матки. З nгемостатической метою перший шов накладають на 0,5 см вище за кут розриву. nПри цьому лігатуру проводять з боку вагінальної поверхні шийки nматки, захоплюючи половину всієї її товщини, що залишилася. Відстань між швами також не nповинна перевищувати 0,7-1 см. При цьому другий ряд nшвів потрібно прагнути накласти між першими швами, а не над nними, забезпечуючи тим самим щільніше зіткнення раневих поверхонь і оптимальне nкровопостачання тканин, що також створює умови для хорошого nзагоєння рани. Особливу увагу необхідно приділяти nзіставленню країв розриву в області зовнішнього зіву. n

Як вести післяпологовий період?

Ведення післяпологового nперіоду у таких породіль буває звичайним, оскільки спеціального догляду за nшийкою матки не вимагається.

Які ускладнення можуть виникати після зашивання розриву шийки матки?

Деякі розриви можуть nзалишатися непоміченими і незашитими. У цих випадках nвони інфікуються, і утворюється післяпологова виразка, яка nможе з’явитися джерелом висхідної інфекції. При nвторинному загоєнні незашитої шийки матки утворюються грубі nрубці, що приводять до деформації шийки матки і утворення nектропіона. Надалі відбувається виразка ектропіона і nрозвивається ендоцервіцит.

У чому переваги накладення відстрочених швів?

 Умови для загоєння сприятливіші при накладенні первинно nвідстрочених швів: немає рясних кров’яних виділень, nшийка маткй вже частково сформована, що дозволяє легше nзіставити краї розриву і сприяє більш довершеному зрощенню.

Розриви промежини і піхви

Як часто зустрічаються розриви промежини?

Розриви промежини є nнайбільш частим видом акушерського травматизму і зустрічаються nв 7-15 % всіх пологів, причому у первородящих вони nспостерігаються в 2-3 рази частіше, ніж у повторнородящих.

Які причини розривів промежини?

Найбільш частими причинами nрозривів промежини є наступні:

1 ) неправильне надання акушерської допомоги — nпередчасне розгинання і прорізування голівки;

2) швидкі і стрімкі пологи;

3) великий плід;

4) оперативне родорозрішення n(акушерські щипці, вакуум-екстракція);

5) ригідність тканин у першородячих старше 30 років, рубці, що залишилися після попередніх пологів, а також висока промежина;

6) анатомічно вузький таз, особливо плоскорахитический, при якому відбувається швидке прорізування голівки, і інфантильний, при якому спостерігається вузький лонний кут;

7)прорізування nголівки великим розміром при розгинальних передлежаннях: nпереднеголовному, лобовому, лицевом.

Які бувають розриви промежини і як вони відбуваються?

Розриви промежини nможуть бути мимовільними і насильницькими: До nсамовільних відносять такі розриви, які виникають незалежно від nзовнішніх дій, а до насильницьких відносять розриви, що nвиникають унаслідок нераціонального ведення пологів (акушерська n«агресія») або у зв’язку з родорозрішувальними nопераціями.

Розрив промежини може nпочинатися із задньої або бічної стінок піхви, але частіше починається із nзадньої спайки з подальшим переходом на промежину і задню стінку піхви.

Які симптоми nзагрози розриву промежині?

Розриву промежини nпередують ознаки, що свідчать про загрозу розриву і nвиражаються в значному випинанні промежини, її ціанозі, набряку, nа потім і зблідненні. Поява цих ознак пов’язана nспочатку із здавленням вен і утрудненням лімфатичного і nвенозного відтоку, а потім з ішемізації тканин унаслідок nздавлення артерій. Шкіра промежини стає блискучою, на ній з’являються незначні тріщини, і відбувається розрив промежини.

Що необхідно nзробити при появі симптомів загрози розриву промежині?

При появі симптомів nзагрози розриву промежині проводять або серединний nрозріз її — перинеотомію, або бічний розріз (при nнизькій промежині) —еэпизиотомію, оскільки рівні краї nрізаної рани заживають краще (см. гл. 24).

Чи можуть бути ізольовані розриви піхви?

Розриви піхви nнайчастіше є продовженням розривів промежини, але nможуть спостерігатися і ізольовані розриви піхви. Тому стінки піхви повинні бути оглянуті навіть при незначній кровотечі і обов’язково nзашиті. Іноді розриви піхви можуть бути глибокими і проникати nдо навколопіхврвої і навіть навколоматкової клітковини. nЗашивання таких розривів технічно важко і вимагає хорошого nзнання анатомії. При таких глибоких розривах можуть утворитися nгематоми, можливе їх інфікування.

Як класифікують розриви промежини по ступенях?

Розрізняють чотири ступені розриву nпромежини (мал. 30):

Мал. 30. Розриви промежини I (а), II (б), IV n(е) ступені:

/ — передня стінка піхви; 2 — задня nстінка піхви; 3 — верхній край

розриву; 4 — задня спайка; 5 — шкіра промежини; 6 — nслизиста оболонка прямої

кишки; 7 — зовнішній сфінктер прямої nкишки;

8 — задній прохід

–   розривши I ступені — порушується цілістність тільки задньої спайки;

–   розривши II ступені — порушується шкіра промежини, стінки піхви і м’яза nтазового дна, окрім зовнішнього сфінктера прямої nкишки;

–   розривши III ступені — окрім вищеперелічених утворень відбувається розрив зовнішнього сфінктера прямої кишки;

–   розривши IV ступені — окрім вищеперелічених утворень відбувається nрозрив передньої стінки прямої кишки.

Рідкісною формою nрозриву промежини є центральний розрив її. У цих випадках nні задня спайка, ні зовнішній сфінктер прямої кишки не nстраждають, а рвуться тканини, лежачі між цими утвореннями. В результаті плід nнароджується через отвір, що утворився, а не через статеву nщілину.

Які ускладнення можуть бути при розривах промежини?

При розривах промежини в nбільшості випадків виникає помірна кровотеча, але при nII! і IV ступені розриву і особливо при варикозному nрозширенні вен кровотеча може бути профузним.

Окрім цього, розриви nпромежини легко інфікуються і можуть стати джерелом nрозвитку післяпологових септичних захворювань.

Технічно неправильне відновлення цілісності промежини сприяє надалі розвитку опущень і nвипадань жіночих статевих органів, а при III і IV ступеню розриву може nрозвинутися нетримання газів і калу або утворитися вагінально-ректальна nнориця.

У чому полягає лікування розривів промежини і у яких умовах воно проводиться

Лікування розривів nпромежини полягає у відновленні анатомічних взаємин тканин nшляхом накладення швів.

Зашивання розривів nпромежини проводять після народження посліду і огляду (а nпри необхідності і зашивання) шийки матки і стінок піхви. nЗашивання проводять в умовах операційної при дотриманні nвсіх правил асептики і антисептики. Підготовку операційного nполя і рук хірурга і асистентів проводять за прийнятими в nхірургії правилами.

При I і II ступені nрозриву зашивання проводять частіше під місцевою nінфільтраційною або пудендальною анестезією новокаїном, nпри III і IV ступені показано загальне знеболення.

Яка техніка операцій при розривах промежини І ступені?

При розриві I ступеня розрив промежини nоголяють. На верхній кут рани накладають кетгутовий шов, nкінці ниток захоплюють затиском і зволікають догори. Накладають затиски на краї рани в області переходу слизистої оболонки піхви в шкіру промежини.

Рану розкривають, висушують nтампонами і оглядають. Розірванні ділянки країв рани висікають.

Мал. n31. Техніка накладення швів: а — правильно накладені шви; б— неправильно nнакладені шви

 

Потім на відстані 1 см один від одного nнакладають окремі кетгутові шви на стінку піхви, nпочинаючи з кута розриву. Причому голку необхідно проводити nпід всією раневою поверхнею, оскільки інакше nзалишатимуться простори, де скупчується кров, що заважає nзагоєнню (мал. 31). Краї шкірної рани сполучають nпідшкірним косметичним кетгутовим швом, в окремих nвипадках – окремими шовковими швами. Лінію швів обробляють йодом або йодонатом.

Яка техніка операції при розриві промежини II nступеня?

При розриві nпромежини II ступеня спочатку накладають кетгутовий шов на nверхній кут розриву стінки піхви. Потім декількома окремими швами n( накладеними без захоплення слизистої оболонки) сполучають nрозірвані м’язи промежини (мал. 25.9). Далі зашивання проводять так само, як і при розриві I ступеня.

За кордоном nвикористовується методика пошарового зашивання рани nпромежини шляхом накладення безперервного кетгутового шва. З цією метою nвикористовують хромований кетгут на атравматичних голках.

Зашивання рани nпромежини можна проводити по методу Блазневі (1959 г). Схема накладення nшва після Блазня показана на мал. 25.10.

Зашивання проводять nнехромованим кетгутом. Шви накладають зверху вниз на nвідстані 1 см nодин від одного. Завдяки методиці накладення швів після nБлазня, в товщі промежини не утворюється вузлів і всі nшари приходять в щільне зіткнення. При накладенні nшвів після Блазня вузли на промежині відпадають nсамостійно.

Яка техніка операції при розриві промежини III ступеня

Зашивання розриву nIII ступеня є відповідальною операцією, що вимагає nточного орієнтування і високої оперативної техніки. nТому вона повинна проводитися досвідченим хірургом. nСпочатку відшукують кінці сфінктера прямої кишки, що розірвався, і зшивають їх. Далі рану промежини зашивають в тому ж порядку, що і при розривах промежини II ступеня.

Які особливості ведення nпісляопераційного періоду при розривах промежини?

У післяопераційному періоді поверхня швів nповинна міститися в чистоті, але область швів не обмивають, nа обережно обсушують і обробляють міцним розчином эдной настоянкою. nТуалет промежини стерильними тампонами і обробляють міцним розчином калія nперманганату або йодною настоянкою. Туалет промежини проводять після кожного nакту сечовипускання або дефекація.

Яка nтехніка операції при розриві промежини IV ступеня?

Спочатку зашивають nстінку прямої кишки окремими синтетичними швами із захопленням слизистого і nм’язового шарів кишки і зав’язуванням лігатур в просвіті кишки. Потім nвідшукують кінці сфінктера прямої , що розірвався, і зшивають їх кетгутом. Далі nнакладають шви в тому ж порядку, що і при розривах промежини II ступеня

 

n

Які особливості ведення післяопераційного періоду при розривах промежини 1-11 ступені?

При розривах nпромежини 1-11 ступені, якщо не було стільця, на 3-й день породіллі призначають nпроносне. При набряку тканин промежини в області швів призначають міхур з nльодом або фіотерапія (терапевтичний лазер, ультразвук і ін.).

Які особливості ведення післяопераційного періоду при розривах промежини III-IV ступеня?

При розривах III—IV nступеня протягом перших днів породілля отримує рідку їжу n(бульйон, сире яйце, чай, соки), призначають антибактеріальну терапію і nвазелінове масло. Проносне дають на 6-й день пуерперія, nпісля чого знімають шви з шкіри промежини.

Мал. 33. Зашивання розриву промежини IV nступеня:

а — накладення швів на стінку прямої кишки; б n— накладення швів

на сфінктер прямої кишки; у — після nвідновлення цілості

сфінктера прямої кишки, шви накладають в тому nж порядку

що і при розриві II ступеня

Які причини утворення гематом в післяпологовому періоді?

Гематоми зовнішніх nстатевих органів і піхви виникають під час пологів унаслідок nтривалого або швидкого періоду вигнання плоду або при nвитяганні голівки плоду за допомогою акушерських щипців. nПід впливом травми відбувається розтягування і розрив судин nв глибині м’яких тканин, поверхня яких залишається nнепошкодженою. Кров, що виливається nз пошкоджених судин, скупчується в тканинах і рихлій клітковині, утворюється гематома, розміри якої можуть nперевищувати голівку новонародженого.

Яка клінічна картина при гематомах?

Клінічна картина nхарактеризується появою синій-багрової пухлини в області nзовнішніх статевих органів або піхви, вхід в піхві розташований nексцентрично. Навіть невеликі гематоми можуть викликати nвідчуття дискомфорту (відчуття тиску, розпирання) і різкий nбіль. При великих або прогресуючих гематомах розвивається nкартина геморагічного шоку. Гематоми можуть розповсюджуватися вгору на клітковину малого тазу.

Як розпізнають гематоми?

Розпізнають гематоми при nогляді зовнішніх статевих органів і піхви, а також при nвагінальному дослідженні.

Яка тактика при гематомах зовнішніх статевих органів і піхви?

Невеликі непрогресуючі nгематоми частіше розсмоктуються самостійно. Можливе nнагноєння гематом. При прогресуванні гематом — хірургічна nзупинка кровотечі, іноді не можна уникнути череворозтину.

Прогресуючі гематоми і nгематоми більше 4—5 см в діаметрі підлягають розтину nз метою лигирования судини, видалення згустків крові і ушивання рани. При nознаках інфекції зашивання рани nпротипоказане.

Що таке виворіт матки?

Виворіт матки виникає при nнеправильному веденні послідового періоду, унаслідок nслабкості зв’язкового апарату матки. Виворіт матки може nбути повним або частковим. Завжди супроводжується nрозвитком больового шоку. Діагностика не представляє nтруднощів.

Лікування вивороту матки nполягає в негайній протишоковій терапії і вправленні матки, що вивернула, під глибоким наркозом.

Розтягування і розриви nзчленовувань тазу

Які причини травм зчленовувань тазу?

У окремих вагітних nмає місце надмірне розм’якшення зчленовувань тазу (симфизит, nсимфизиопатия). При пологах великим або таким, що nпереношує плодом, родоруйнівних

операціях розм’якшені зчленовування починають розтягуватися, лонні кістки відходять один від одного на значну відстань (більше 0,5см). При розриві лонного зчленовування може бути зсув лонних кісток, пошкодження сечовипускального каналу, клітора, сечового міхура. При цьому розтягуються nі крижово-клубові зчленовування. У суглобах утворюються nкрововиливу, в подальшому може бути запальний процес.

Яка клініка і діагностика травм зчленовувань тазу?

Клінічно ці ускладнення nвикликають появу після пологів хворій в області лонного nзчленовування, крижів, куприка, які посилюються при nрозведенні ніг і ходьбі, порушується хода. Можуть з’явитися ознаки запалення в nобласті травми — гіперемія шкіри, набряк навколишніх nтканин.

Розпізнають пошкодження nзчленовувань тазу при огляді і пальпації області лонного зчленовування і за nдопомогою рентгенографії.

Які методи лікування травм зчленовувань тазу?

Лікування може бути nконсервативним (спокій, туге бинтування тазу, корсети). При nрозриві лонного зчленовування або значній розбіжності кісток тазу потрібне nхірургічне втручання.

Сечостатеві і кишкові нориці

Які причини утворення сечостатевих і кишковостатевих нориць?

Утворення сечостатевих і nкишковий-статевих нориць після пологів пов’язане з неправильним веденням nостанніх, особливо при вузькому тазі. Нориці не небезпечні для життя жінки, але nє важким каліцтвом і роблять її інвалідом. Нориці утворюються унаслідок nтривалого стояння голівки плоду в одній площині (більше 2 годин), внаслідок nчого відбувається порушення кровообігу в навколишніх тканинах з подальшим їх nнекрозом. Утворення нориць відбувається на 6-7-й день після пологів, тобто nпісля виписки породіллі з пологового будинку. Крім того, нориці можуть nутворитися при загоєнні зашитих травм промежини вторинним натягненням, при nпораненні сечового міхура і кишечника під час череворозтину.

Які клініка і методи діагностики нориць?

Основний клінічний nпрояв нориць — це або виділення сечі через піхву поза актом nсечовипускання, або виділення газів і рідкого калу, що nсупроводжуються завжди місцевою запальною реакцією в піхві.

Діагностують nсечостатеві нориці шляхом огляду піхви і шийки матки за nдопомогою дзеркал і цистоскопії, кишково–статеві, — nтакож при огляді піхви за допомогою дзеркал, пальцевого ректального дослідження nі при ректоскопії і іригоскопії, кольоровій і nрентгенівській фістулографії.

Які результати і nметоди лікування нориць?

Дрібні вагінальний-ректальні nнориці можуть закритися самі при дотриманні nвідповідної дієти і гігієни. При сечостатевих і nкишковий-статевих свищах, що не nзакрилися, необхідні пластичні операції, які є досить складними і можуть бути виконані не раніше чим через 4-6 місяців nпісля пологів.

                                                                       n  ПОЛОГОВА ТРАВМА ПЛОДА

 

  Пологова травма – це порушення цілісності та розлад функції тканин і nорганів новонародженого, що виникають під час пологів. В середньому, біля n2 % дітей отримують під час пологів ті чи інші ушкодження, хоча справжня nїх частота не встановлена, оскільки в різних регіонах вона залежить від nсоціальноекономічних, медичних, біологічних, економічних факторів. Перинатальна nгіпоксія і асфіксія часто супроводжують пологові травми, але можуть бути однією nз патогенетичних ланок їх виникнення.
n   Етіологія. Поняття пологова травма більш широке, ніж nпоняття акушерська травма. Акушерська допомога в пологах – лише одна з причин nпологових травм. Травматичність акушерської допомоги (повороти, накладання nакушерських щипців, вакуумекстракція та ін.) визначається не тільки навиками nакушера, але й тим, який і як плід вступає в пологи. Тривала внутрішньоутробна nгіпоксія, тяжка інтранатальна асфіксія збільшують вірогідність пологового nтравматизму навіть при фізіологічних пологах. Сприяючими факторами до nвиникнення пологових травм є:
n   1. Сідничне та інші аномальні положення плода.
n   2. Макросомія (крупний плід), переношеність.
n   3. Затяжні чи стрімкі пологи.
n   4. Великі розміри голівки плода.
n   5. Недоношеність, інфантилізм плода.
n   6. Олігогідроамніон (маловіддя).
n   7. Аномалії розвитку плода.
n   8. Збільшення ригідності пологових шляхів (немолоді nпершородячі, надлишок вітаміну D під час вагітності).
n   9. Акушерська допомога.
n   Прикладом чисто акушерських травм є переломи кісток. Всі інші nтравми обумовлені, як правило, іншими чинниками.
n   Класифікація. Пологові травми можуть бути різними, як по nтяжкості, так і по місцю ушкодження. Умовно їх розділяють по локалізації:
n   1. Пологові травми шкіри, м’яких тканин.
n   2. Пологові травми м’язів.
n   3. Пологові травми кісток.
n   4. Пологові травми периферичної нервової системи.
n   5. Пологові травми головного і спинного мозку.

Клініка , діагностика і лікування nпологових травм.
n1. Травми шкіри і м’яких тканин.

   Петехії, екхімози, садна nна різних ділянках шкіри – найбільш частий прояв родового травматизму. Вони nможуть бути на передлежачій частині плода в пологах, на місці накладання nщипців, вакуумекстрактора, на місці здавлення рукою акушера при nвнутрішньоутробній допомозі. Невеликі садна і порізи вимагають лише місцевого nантисептичного лікування. Петехії та екхімози розсмоктуються самостійно через nдекілька днів, проте ці діти кладуться на цей період в палату інтенсивного nспостереження і не прикладаються до грудей. Це робиться в тому разі, коли nпетехії та екхімози розміщені на голівці, і тому не виключена можливість nнаявності подібних крововиливів і в м’яку мозкову оболонку. Клініка ураження nЦНС не завжди яскрава в перший чи другий день після народження. До появи перших nсимптомів часто буває так званий “світлий проміжок”, під час якого годування nгрудьми (підвищуючи внутрішньочерепний тиск) може викликати нові крововиливи. nПрофілактично дітям призначають вікасол, епсилон-амінокапронову кислоту, nкальцій.
n   Родова пухлина одними авторами вважається транзиторним nстаном, іншими – проявами легкого родового травматизму. Це припухлість м’яких nтканин в передлежачій частині. На місці вакуумекстрактора на фоні родової nпухлини можливі петехії, екхімози. Самостійно розсмоктується через 1-3 дні. nЛікування не потребує. Діти з локалізацією родової пухлини на голові nзнаходяться 3-4 дні під спостереженням.
n   Крововилив під апоневроз – тістуватої консистенції припухлість, nнабряк тім’яної і потиличної частини голови. На. відміну від кефалогематоми не nобмежений однією кісткою, а на відміну від родової пухлини може збільшуватись nпісля народження. Часто інфікується, може стати причиною постгеморагічної nанемії в перші дні життя, в подальшому – гіпербілірубінемії через підвищене nпозасудинне утворення білірубіну. Крововилив розсмоктується через 2-3 тижні.
n   Кефалогематома (кров’яний опух голови) nутворюється при відшаруванні окістя тім’яної і потиличної кістки підокістною nгематомою при грубому зміщенні між кісткою та шкірою. Певну роль відіграє nнестача вітаміну К та ламкість судин новонародженого. Спостерігається у n0,2-0,3 % новонароджених. Опух спочатку має пружну консистенцію, часто на nмісці родової пухлини, тому діагностика в перші 2 дні затруднена. При nвідсутності родової пухлини, або при її вщуханні, добре видно, що nкефалогематома ніколи не переходить на сусідню кістку, не пульсує, неболюча. nПри пальпації відчутно флюктуацію і немовби валик по периферії. Шкіра над кефалогематомою nне змінена. В перші дні життя кефалогематома збільшується. Пізніше виникає nтривала жовтяниця внаслідок утворення позасудинного білірубіну. На n2-3-му тижнях життя маленькі гематоми зменшуються і повністю розсмоктуються nчерез 6-8 тижнів. Великі кефалогематоми нерідко кальцифікуються, під час їх nрозсмоктування різко витоншується підлеглий кістковий шар або утворюються nкісткові кистоподібні нарости (рис. 4).

nРис. 4. Рентгенограма черепа дитини К. (дівчинки) з кефалогематомою потиличної nкістки.

Диференційна діагностика кефалогематоми і родової nпухлини.

n   Лікування полягає у відміні грудного годування на 3-4 дні з nметою зменьшення внутрішньо-черепного тиску , призначення вікасолу, nепсилонамінокапронової кислоти, аскорутину. Малі кефалогематоми (2-3 см в діаметрі) залишають nбез втручання. Великі кефалогематоми пунктують в асептичних умовах з nнакладанням тугої пов’язки і обов’язковим введенням при пункції антибіотика. Ця nоперація здійснюється не раніше 8-го дня життя, бажано на 10-12-й день, коли nфібринолітичні процеси роблять кров рідкою і пройшло загоєння пошкоджених nсудин. Більш рання пункція може привести до повторного утворення nкефалогематоми.

2. Пологові травми м’язів.
nПошкодження і крововиливи в грудинно-ключично-сосковий nм’яз.

   Переважно буває при сідничних nпередлежаннях, часом при накладанні щипців, ручній акушерській допомозі. nПошкодження чи відрив м’язу звичайно виникає в нижній третині (стернальній nчастині). В ділянці ушкодження і гематоми пальпується невелика, помірно щільна nчи тістувата пухлина. Не завжди клініка з’являється одразу після народження. nЧасом вперше цю травму діагностують на 3-4 день чи навіть пізніше, коли nрозвивається кривошия: голова дитини нахилена в бік ураження, а підборіддя – в nпротилежний бік.
n   Диференціювати гематому треба з вродженою м’язовою кривошиєю, nпри якій дитина народжується з фіброзним переродженням м’яза, яке виникає ще nвнутрішньоутробно. Патогенез цієї аномалії до кінця не зрозумілий. Неабияке nзначення мають: маловіддя, аномальне розміщення голівки, тиск на м’яз кістками nтазу матері, а часом це є проявом спадкового ураження кістково-м’язової nсистеми.
n   Диференціальний діагноз грунтується на тому, що при ураженні nгрудинно-ключично-соскового м’язу під час пологів поворот голови в інший бік не nзатруднений, в той час як при кривошиї вїн неможливий через щільність м’язу. nКрім того, при вродженій кривошиї підборіддя повернуте разом з головою у хворий nбік, є асиметрія обличчя, менші вушні раковини на стороні ураження. При повному nвідриві м’язу в пологах головка дитини нахилена в здоровий бік, а на nпротилежному боці пальпується щільний валик відірваного м’язу. Повороти голови nв цьому разі неболючі.
n   Диференційно – діагностичні критерії пологової травми nгрудинно – ключично – соскового м’язу.

   Лікування полягає в створенні коригуючого nположення голови для ліквідації патологічного нахилу голови і профілактики nнабутої кривошиї, застосуванні сухого тепла, фізіотерапевтичних заходів n(електрофорез з KJ, а пізніше масаж). При неефективності – хірургічна корекція nв першому півріччі життя. Повний відрив м’язу вимагає хірургіного лікування nпісля 10-го дня життя.
n   Гематома жувальних м’язів утворюється внаслідок сильного nрозтягнення м’язів при ручній екстракції плода чи при накладанні акушерських nщипців. В цих випадках в ділянці шиї утворюється невелика кругла щільна nпухлина, що зникає через декілька днів. Смоктанню дитини не перешкоджає. nЛікування не потребує. При значних гематомах – холодні компреси і легкий масаж. n

3. Пологові травми кісток.

   Перелом ключиці – найбільш частий перелом кісток в nпологах. Локалізація – в середній третині. Спостерігається переважно у nновонароджених з великою вагою і широкими плечами. При проходженні плечиків nчерез родові шляхи ключиця сильно притискається до симфізу матері, перегинається nі ламається. Зміщення уламків відсутнє, так як цей перелом є по типу “зеленої nгілки”. Часто він залишається непоміченим і виявляється тільки після утворення nкісткового мозолю, що пропальповується у вигляді ущільнення на ключиці. nНемотивований крик дитини при пеленанні, болючий вираз обличчя можуть nсупроводжувати дану травму.
n   Ретельний огляд неонатолога завжди дозволяє рано nдіагностувати цю патологію. Зразу після народження на місці перелому можна nпомітити невелику гематому і при пальпації встановити крепітацію. Загальний nстан дитини непорушений, активні рухи руки необмежені. При nбільш грубих ушкодженнях виражені набряк м’яких тканин, значна деформація за nрахунок зміщення уламків і гематоми. Можливе обмеження рухів руки на боці nураження (псевдопараліч).
n   Прогноз хороший. Особливого лікування не потребує, для nшвидкого загоєння застосовують імобілізацію м’якою пов’язкою Дезо з nватно-марлевим валиком в пахвинній ділянці протягом 5-7 днів до утворення nкісткового мозолю.
n   Перелом плечової кістки – по частоті займає друге nмісце після перелому ключиці, спостерігається у 0,2 на 1000 новонароджених. nЧастіше локалізується у верхній і середній третині плеча. Виникає при nзатрудненні виведення руки дитини. У дітей з макросомією може виникнути і при nсамовільних пологах. Часто виникає при акушерській допомозі при ножному та nтазовому передлежанні плода.
n   Клічно спостерігається порушення функції руки (лежить нерухомо nвздовж тулуба) і неспокій при пеленанні. При зміщенні уламків визначається nвкорочення плеча та кутова деформація. Пальпація місця перелому болюча і nвиявляє крепітацію уламків. Огляд дитини треба проводити дуже обережно, щоб не nпосилити травму. Діагноз підтверджується рентгенографією (рис. 5).
n   Лікування полягає в імобілізації кінцівки на 10 днів, причому nповне зміщення уламків не обов’язкове. З часом відбувається повне виправлення nкістки. Залишкових змін ця травма не залишає.

nРис. 5. Рентгенограма правого плеча дитини Т. 7 днів з переломом в середній nтретині.

   Перелом стегнової кістки, як nправило, є результатом акушерської допомоги при сідничних передлежаннях n(витягання дитини за тазовий кінець) та при кесарському розтині (витягання nдитини за ніжку). Клінічні ознаки подібні до тих, що є при переломі плеча. Лікування nполягає в імобілізації на 12-14 днів шляхом лейкопластирного витягнення по Шеде n(рис. 6).

nРис. 6. Рентгенограма лівого стегна дитини К. (хлопчика) 3 тижні. Перелом в nсередній третині, утворення кісткової мозолі.

   Є випадки, коли переломи кісток супроводжуються nвідшаруванням епіфізу – епіфізеолізом. В таких випадках у віддалені терміни nможливі порушення росту кінцівки, формування патологічних суглобів. Тому діти з nпереломами кісток знаходяться під постійним наглядом ортопедів. Переломи інших nкісток у новонароджених можливі, але є казуїстичними випадками.

4. Пологові травми периферичної nнервової системи.

   Параліч n. facialis зустрічається при ураженні nнакладеними вихідними акушерськими щипцями периферичної ділянки нерва та його nгілок.
n   Симптоми бувають виражені по різному. Можна виявити nрозширення очної щілини – лагофтальм, або “заяче око”, повіки не заплющуються nповністю, при спробі заплющення очне яблуко зміщується вверх і видно білкову nоболонку під райдужкою – феномен Белла. На стороні ураження куточок рота nопущений, нерухомий, припухлий, носогубна складка відсутня, сльозотеча, nасиметрія рота при крику.
n   Диференціюють пологову травму з синдромом Мебіуса n(відсутність ядра нерва) та внутрішньочерепним крововиливом. При центральному nпарезі лагофтальм і феномен Белла відсутні.
n   Лікування не завжди необхідне. Периферичні парези nтравматичного генезу мають тенденцію до швидкого відновлення навіть без nлікування. При більш глибоких ураженнях в період новонародженості призначають nаплікації озокериту, парафіну та інші теплові процедури, ін’єкції вітамінів nгрупи В.
n   Паралічі плечового сплетення (plexus brachialis) – nрезультат надмірного витягування чи прямого тиску на нервове сплетення n(акушерська допомога, патологічне положення плода в пологах з розігнутою nголівкою). В залежності від того, які гілки сплетення уражені, розрізняють nверхній, нижній і тотальний типи акушерського параліча.
n   Верхній тип параліча (Дюшена-Ерба) виникає в результаті nураження верхнього первинного пучка плечового сплетення чи шийних корінців, що nпочинаються з сегментів С_V-С_VI спинного мозку. Частіше nбуває справа, може бути двобічним і поєднуватись з ураженням спинного мозку.
n   Клініка досить типова – порушується функція проксимального nвідділу верхньої кінцівки. Рука приведена до тулуба, розігнута у всіх суглобах, nротована всередину в плечі, пронована у передпліччі, кисть зігнута в долоні, nголова нахилена до хворого плеча, плече опущене. Спонтанні рухи відсутні в nплечовому та ліктьовому суглобах, рухи в долоні і пальцях збережені, але nобмежені. Рука не бере участі в рефлексі Моро, при піднятті дитини в nгоризонтальному положенні вона звисає. Рефлекс Бабкіна (долонно-ротовий) nвикликається. Для прикладу приводимо виписку з історії хвороби дитини Ш. n(хлопчик).
n   Дитина переведена з пологового будинку № 2 м.Тернополя у відділення nпатології новонароджених у віці 5 днів.
n   Дитина від ІІ-ї вагітності, яка протікала на фоні анемії в nпершій половині вагітності, друга половина – без особливостей.
n   Пологи ІІ-і, термінові, затруднене виведення плечиків, nвеликий плід, загроза розриву промежини. Перінеотомія. Перінеорафія.
n   Оцінка за шкалою Апгар: 8-8 балів.
n   Маса при народженні: 5 кг 200 г.
n   Довжина: 55см.
n   Окружність голівки: 38 см.
n   Окружність грудної клітки: 36 см.
n   В ранньому адаптаційному періоді спостерігався синдром nрухових порушень – відсутність активних рухів у лівій верхній кінцівці, перелом nлівої клочиці, у зв’язку з чим на 9-ий день дитина переведена у відділення nпатології новонароджених.
n   При огляді: загальний стан важкий за рахунок неврологічної nсимптоматики: вираз обличчя страдницький, горизонтальний ністагм з ротаторним nкомпонентом, крик болісний, мозковий, тремор кисті правої ручки, тремор nпідборіддя.
n   Рефлекси новонародженого: орального автоматизму викликаються; nрефлекси Бабкіна, Робінсона, Моро зліва не викликаються; рефлекси спінального nавтоматизму також не викликаються.
n   Велике тім’ячко 4ґ 4 см, не напружене, на рівні кісток черепа.
n   Шкірні покриви гіперемійовані, ціаноз носогубного трикутника, nакроціаноз.
n   Підшкірно-жирова клітковина розвинена надмірно, тургор та nеластичність тканин знижена. Над легенями дихання пуерильне; серцеві тони nгучні, ритмічні. Частота дихання 40 за хвилину, частота серцевих скорочень 144 nза хвилину. Живіт при пальпацій не болючий. Стілець та діурез не прушені.
n   Обстеження: Загальний аналіз крові – ер. – 4,02ґ 10¹²/л; nгемоглобін 128 г/л; кп – 0,9; тромбоцити 240ґ 10⁹/л; лейкоцити 10,1ґ n10⁹/л; гематокрит – 0,38. Лейкоцитарна формула: еозинофіли 1%, nпаличкоядерні 1%, сегментоядерні 30%, лімфоцити 54%, моноцити 10%. Загальний nаналіз сечі: кількість 1,0 л; nмутна, реакція кисла, епітелій плоский 1-3 в п/з, лейкоцити 0-1 в п/з, слизу nнезначна кількість. Біохімічний аналіз крові: глюкоза 4,5 ммоль/л, білок 56 nг/л, білірубін 41,2 мкмоль/л: прямий 10,3 мкмоль/л, непрямий 30,9 мкмоль/л. nКопрограма: кал оформлений, м”який, жовтий, мила – незначна кількість, nлейкоцити 1-3 в п/з, бактерій багато, слизу помірна кількість. Нейросонографія: nструктури мозку симетричні, бокові шлуночки симетричні, в ділянці передніх nрогів лівий 4 мм, nправий 4 мм, nтретій 5 мм. nЕхогенність звивин підсилена. УЗД внутрішніх органів: без патологічних змін. nКонсультація ортопеда: зрощений перелом середньої третини лівої ключиці. nПологовий лівобічний брахіоплексит.
n   Виставлено клінічний діагноз: Пологова травма – перелом nключиці, лівобічний брахіоплексит Дюшена-Ерба. Перинатальне ураження ЦНС, nтравматично-гіпоксичного генезу, синдром підвищеної збудливості, гострий nперіод.
n   Лікування:

  Грудне вигодовування 7 разів на добу.

  Укладка голівки на ватно-марлевому бублику.

  Фенобарбітал 0,005 ґ 3 р.

  Полісорб 3 ч.л. + 60 мл 5% р-ну глюкози по n20,0ґ 3 р./добу.

  Вітамін Е 5 к.ґ 3 р.

  Розчин глюкози 5% 7-,0 мл + Лазікс 0,5 мл + nПанангін 1,0 мл + Дексон 0,3 мл + Рибоксин 1,0 мл вводити в/в

  УВЧ на ліве плече
n   На фоні проведеного лікування через 10 днів стан дитини nпокращився, функція лівої ручки почала відновлюватися. На другому етапі nлікування призначено:

  Вітамін В₁ по 0,5 мл в/м через nдень

  Вітамін В₆ по 0,5 мл в/м через nдень

  АТФ по 0,5 мл в/м через день

  Масаж загальний з акцентом на ліву ручку

  Озокерит на ліву ручку
n   Через 20 днів функція лівої ручки відновилася, дитина стала nспокійнішою, зник тремор, ністагм, крик став голосний, вираз обличчя спокійний. nДитина виписана додому під нагляд невролога поліклініки з із рекомендаціями з nдогляду і виголовування.
n   У випадку важкого параліча рука відділена від тулуба глибокою nі повздовжньою складкою (симптом “лялькової ручки” Новіка), в пахвинній впадині nвелика кількість складок у вигляді острівця (“пахвинний острівець”), є шкірна nперетяжка в проксимальному відділі паретичного плеча. Пасивні рухи в ураженій nкінцівці завжди неболючі (!), в плечі може бути симптом “лускання” (симптом nФінка) при підвивиху і вивиху головки плечової кістки.
n   При ураженні спинного мозку на рівні С_V-С_VI nдо вказаної симптоматики додаються симптоми пірамідної недостатності: посилення nрефлексів і м’язового тонуса в нозі на боці ураження.
n   Нижній дистальний параліч (Дежерин-Клюмпке) виникає в nрезультаті ураження середнього і нижнього пучків плечового сплетення або nкорінців, що починаються від С_VII-Т_I сегментів спинного nмозку. Порушується функція дистального відділу руки в результаті парезу nзгиначів передпліччя, кисті, пальців. М’язова гіпотонія. Рука розігнута у всіх nсуглобах, лежить вздовж тулуба, пронована, кисть пасивно звисає і має форму n“тюленячої лапки” (якщо переважає ураження променевого нерва) чи “пазурової nлапки” (при переважному ураженні ліктьового нерву).
n   При огляді кисть бліда з ціанотичним відтінком (симптом n“ішемічної рукавички”), холодна на дотик, м’язи атрофуються, кисть сплющується, nрухи в плечі збережені, рефлекс Моро знижений, а хватальний та Бабкіна nвідсутні. Ураження шийних симпатичних стовбурів характеризується появою nсиндрому Бернара-Горнера (птоз, міоз, енофтальм) на ураженому боці.
n   Тотальний параліч верхньої кінцівки (параліч Керера) nспостерігається при ураженні нервових волокон всього плечового сплетення або nкорінців, що виходять з С_V-Т_I сегментів спинного мозку. nЧастіше буває однобічним, клінічно характеризується відсутністю активних рухів, nрізкою м’язовою гіпотонією (може бути симптом “шаліка”), відсутністю вроджених nі сухожильних рефлексів і трофічними розладами. Як правило, є синдром nБернара-Горнера.

Диференційно – діагностичні критерії параліча плечового nсплетення.

   Лікування полягає в наданні руці nфізіологічного положення за допомогою шин, лонгет, ЛФК, застосуванні масажу, nтеплових процедур (озокерит, парафін), фізіотерапевтичних методів (електрофорез nз лідазою, прозеріном). Також призначають ін’єкції алое, вітамінів групи В, nАТФ, дібазолу.
n   Парез діафрагми (синдром Кофферата) – обмеження функції nдіафрагмального м’язу в результаті травматичного чи диспластичного ураження С_ІІІ-С_IV nсегментів спинного мозку, їх корінців чи травми діафрагмального нерву, частіше nлівого.
n   Клінічно виявляються повторні приступи ціанозу, задишка. nпочащене дихання з порушенням ритму (нерегулярне, парадоксальне), вибухання nгрудної клітки на стороні ураження. При аускультації ослаблене дихання, часом nпоодинокі хрипи в верхніх відділах легені. Така симптоматика нерідко веде до nпомилкового діагнозу пневмонії. Хоча у хворих з парезом діафрагми внаслідок nзниженого тиску в плевральній порожнині та недостатньої вентиляції може nрозвинутись і пневмонія, особливістю якої є тривалий і дуже тяжкий перебіг.
n   Характерною є рентгенологічна картина: на стороні ураження nкупол діафрагми стоїть високо, глибокі реберно-діафрагмальні синуси, а на nздоровому боці – компенсаторна емфізема зі сплющенням куполу діафрагми.
n   Легші форми парезу можуть клінічно не проявлятись і nвідновлюються самостійно. Лікування таке ж, як і при акушерському паралічі, і в nбільшості випадків функція діафрагми частково чи повністю відновлюється за 6-8 nтижнів. Необхідно проводити заходи по профілактиці пневмонії.

5. Пологові травми ЦНС.

   Травма спинного мозку є найменш вивченою родовою травмою nнервової системи. Тяжкі крововиливи ведуть до зупинки дихання при народженні і nдо високої смертності в неонатальному періоді. Хребет у новонародженого більш nеластичний, ніж спинний мозок, тому його можна розтягнути до 5 см, в той час як максимальне nрозтягнення спинного мозку складає 0,5 –0,6 см. Розтягнення хребта може вести nдо опущення стовбура мозку та вклинення його в великий потиличний отвір. nВраховуючи це, слід пам’ятати, що спинний мозок у дитини може бути розірваним, nа хребет цілим, і на рентгенограмі нічого не виявляється. Дислокація чи nпереломи хребців одразу вказують на тяжке ураження спинного мозку.
n   Травма спинного мозку в ділянці С_І-С_ІI nчастіше зустрічається при головному передлежанні і обумовлена надмірною ротацією. nПошкодження сегментів С_VI-Т_I частіше буває результатом nсильної тракції при сідничному передлежанні. Травмуються часто (25 %) і nдіти в лицьовому передлежанні, коли голова плода закинута назад.
n   Ступінь прояву клінічних симптомів буває різним і залежить nвід тяжкості ураження. При легкому ураженні спостерігається непостійна nперехідна м’язова гіпотонія, ослаблений крик, нерізко виражені дихальні nрозлади. У випадках більш тяжких уражень симптоматика характерна для nспінального шоку: яскравий синдром дихальних розладів, адинамія, м’язова nгіпотонія, арефлексія, ноги розігнуті і відведені в стегнах, нерухомі, часом з nрідкими спонтанними рухами. Якщо тримати дитину горизонтально обличчям вниз, nвона “звисає”. Часом виявляється двобічний (рідше однобічний) параліч nДюшена-Ерба, Керера, параліч діафрагми, симптом Горнера. Рефлекс відсмикування nвиражений різко, не подавляється. Тому у відповідь на поодинокий укол голкою nнога згинається і розгинається декілька разів у всіх суглобах (осцілує), що є nпатогномонічним симптомом ураження спинного мозку. У випадках найтяжчого nураження відсутня больова чутливість і є парез сфінктера сечового міхура, що nвиявляється пасивним витіканням сечі, якщо новонародженого тримати в nвертикальному положенні.
n   У недоношених клінічна симптоматика може з’являтись через nдекілька днів після травми, тобто є латентний період від моменту травми до її nклінічних проявів. В умовах активної життєдіяльності (смоктання, рухи) на фоні nфізіологічної гіпопротромбінемії кровотеча з судин посилюється.
n   В діагностиці допомагають такі методи обстеження, як nлюмбальна пункція, мієлографія, рентгенографія хребта, комп’ютерна томографія.
n   Лікування. Імобілізація спинного мозку, в nтяжких випадках витяжіння. Якщо мієлограма показує вдавлення спинного мозку, nнеобхідні ламінектомія і видалення екстрадурального згустку. Призначають nпрепарати, що підвищують згортання крові (вікасол, епсилон-амінокапронова nкислота) і зменшують проникність судин (рутин, аскорбінова кислота, кальцій, nдицинон та ін.).
n   Якщо дитина не загинула в гострому періоді (7-10 днів), nпризначають тривалу відновну терапію (ЛФК, масаж, фізіотерапія, nелектростимуляція, медикаментозні препарати – алое, АТФ, пірогенал, дібазол, nвітаміни групи В, галантамін, прозерин, енцефабол, ліпоцеребрин та ін.). n
n   Внутрішньочерепна nпологова травма новонароджених об’єднує різні за локалізацією і ступенем тяжкості nпошкодження головного мозку, що виникають під час пологів. Треба підкреслити, nщо внутрішньочерепна пологова травма – це не однорідне поняття з внутрішньочерепним nкрововиливом, бо в її патогенезі крім органічних і механічних пошкоджень судин nмозку значна роль належить тяжким функціональним розладам мозкового кровообігу nз порушенням гемо- і ліквородинаміки, набряком мозкової тканини і вторинними nзмінами мозкових клітин, які виникають не тільки внаслідок механічних ушкоджень nдитини, але і з інших причин навіть тоді, коли механічна травма виключається.
n   Внутрішньочерепна пологова травма – це тяжке захворювання з nбагаточисленними клінічними проявами, що веде до високої летальності nновонароджених. Багато дітей, що залишились живими, в подальшому страждають nорганічними і функціональними захворюваннями нервової системи.
n   Незважаючи на значні успіхи, що досягнуті в акушерстві, nчастота цієї патології залишається високою, а серед причин смертності nнеонатального періоду внутрішньочерепна пологова травма займає І місце, nскладаючи 24-54 %.
n   За даними ВООЗ, щорічно народжується 120 млн дітей, 1 % nяких має внутрішньочерепну пологову травму. Біля 300000 з них помирають і така nж кількість мають тяжкі пошкодження у вигляді розумового і фізичного nвідставання, ДЦП, епілептичних припадків та інших порушень, що обумовлюють їх nглибоку інвалідизацію.
n   Етіологія і патогенез. Сприяючими факторами у виникненні ВЧПТ nє анатомо-фізіологічні особливості організму новонародженого:
n   1. Знижена резистентність судинної стінки, підвищена nпроникність судин.
n   2. Недосконалість розвитку ЦНС і, як наслідок, – nнедосконалість регуляції судинного тонусу і системи гомеостазу.
n   3. Функціональна незрілість печінки – недосконалість nзгортальної системи крові (зниження концентрації протромбіну, проконвертину та nін.), зниження загальної коагуляційної здатності крові та ін.
n   В даний час загальновизнано, що ведуче місце в етіології ВЧПТ nналежить гіпоксії плода. В 75 % випадків ВЧПТ обумовлена асфіксією. Вже nдоведено, що внутрішньоутробна асфіксія при відсутності будь-яких механічних nвпливів на мозок плода може бути причиною тяжких порушень і множинних nкрововиливів в мозок. Мозок страждає ще в період внутрішньоутробного розвитку nвід дії багаточисельних негативних факторів. Нормальні і патологічні пологи nлише збільшують церебральні порушення.
n   Звідси випливає, що навіть нормальні пологи часом викликають nсерйозні ускладнення вже сформованих до пологів мозкових порушень. В 1/3 nновонароджених, що загинули від ВЧПТ, знаходять зміни в стінці судин.
n   Морфологічні зміни різноманітні: від функціональних порушень nдо незворотніх морфологічних змін (вогнища некрозу, великі крововиливи тощо).
n   За локалізацією ВЧК у новонароджених поділяються на:
n   1. Епідуральні (екстрадуральні) – тобто між внутрішньою nповерхнею черепа і твердою мозковою оболонкою. Їх ще називають внутрішньою nкефалогематомою (cephalohaematoma internum).
n   2. Субдуральні – звичайно результат розриву вен, що впадають nв sinus sagitalis superior. Нерідко вони виникають в результаті розриву nмозочкового намету (tentorium cerebelli). Ці крововиливи звичайно однобічні і nскладають 28 % всіх крововиливів.
n   3. Субарахноїдальні – найбільш часті (до 55 %) nкрововиливи, що виникають в м’які мозкові оболонки та субарахноїдальний nпростір, зазвичай двобічні.
n   4. Інтравентрикулярні – біля 12 % всіх крововиливів. Частіше nлокалізуються в бокових шлуночках, рідше – в третьому і четвертому шлуночках nмозку.
n   5. Крововиливи в речовини мозку спостерігаються рідко, nпереважно у недоношених дітей. Зазвичай локалізуються в ділянці v. terminalis nпід епендимою.
n   6. Комбінація різних видів крововиливів.
n   Клінічні прояви різноманітні, нерідко строкаті і залежать від nморфологічних змін в ЦНС. Це пояснюється тим, що при ВЧПТ страждає весь nорганізм і клінічна симптоматика складається з наступних ознак:
n   1. Ураження ЦНС (загальні і вогнищеві симптоми).
n   2. Ураження внутрішніх органів (недостатність: дихальна, nсерцева, судинна, наднирникова).
n   3. Метаболічні порушення (КОР, гемодинамічні, водносольового nобміну).
n   4. Порушення імунітету.
n   Клінічні прояви ВЧПТ залежать від морфологічного субстрату. nТак, явища набряку мозку і гіпертензійного синдрому клінічно проявляються nпорушенням мозкового кровообігу І-ІІІ ст. ВЧК характеризуються nбагаточисельними клінічними симптомами в залежності від їх локалізації і nрозмірів. Однак в зв’язку з недосконалістю нервової системи новонароджених топічна nдіагностика ВЧК затруднена.
n   При епі- nі субдуральних крововиливах симптоматика з’являється після удаваного “світлого nпроміжку”. Гематома, що утворилася, викликає збільшення внутрішньочерепного nтиску, стиснення життєво важливих центрів стовбура мозку, кори і підкоркових nутворів, зміщення лікворних шляхів. Клінічно це проявляється блювотою, судомами n(часом локальними в певній частині тіла), почащеним і нерегулярним диханням, nаритмією частоти серцевих скорочень з тенденцією до брадикардії, м’язовою гіпотонією, nслабким і болючим криком. Температура тіла, як правило, знижена. Наростає nгіпертензійно-гідроцефальний синдром. На очному дні – застійні явища з nділянками дрібних геморагій. При великих гематомах діти швидко гинуть.
n   Епідуральні крововиливи утворюється при тріщинах і nпереломах кісток черепа, а також зрідка при розриві середньої артерії мозкової nоболонки. Тверда мозкова оболонка досить щільно зв’язана з кістками черепа і nвідшарування її кров’ю відбувається з труднощами, тому епідуральна гематома nсвідчить про тяжкість травми.
n   Розриви дублікатур твердої мозкової оболонки і великих вен, nщо супроводжуються субдуральними крововиливами, є найбільш частим видом nпологової травми черепа. Розрив намету мозочка складає 90-93 % всіх смертельних nпологових травм. Він розташований в ділянці середньої третини вільного краю nнамета. Розрив може бути однобічним (частіше зліва), чи двобічним. Субдуральний nкрововилив при розриві намету мозочка локалізується супратенторіально, а при nповному розриві – і інфратенторіально в середній і задній ямках черепа.
n   Субдуральні крововиливи в більшості випадків є наслідком nпологової травми. Тяжкість ушкоджень при цьому настільки значна, що при великих nкрововиливах смерть настає інтранатально, чи досить швидко після народження.
n   Для субарахноїдальних крововиливів характерні часті nприступи вторинної асфіксії і апное, дихання поверхневе і нерегулярне. ЧСС nсповільнена, аритмічна. Діти мляві, м’язова гіпотонія, слабкість смоктання і nковтання. Часом симптоматика з’являється на 3-4-й день життя, коли стан дитини nрізко погіршується, спостерігається загальна гіперестезія, тремор, судоми nмімічних м’язів і кінцівок, збільшення чи зменшення температури тіла. Очі nшироко відкриті, вираз обличчя наляканий з фіксованим поглядом, велике тім’ячко nнапружене. Вроджені рефлекси відсутні. Позитивні симптоми Грефе і “заходячого nсонця”. При люмбальній пункції ліквор ксантохромний чи з домішками крові. nКрововиливи в м’які мозкові оболонки характерні для недоношених, що загинули nпри явищах внутрішьоутробної чи післяродової асфіксії.
n   При внутрішньошлуночкових крововиливах спостерігається nкоматозний стан дитини з глибокими розладами дихання, серцевої діяльності, nгіпертермією. Дуже характерні тонічні судоми та опістотонус. Часто nспостерігаються анізокорія, звуження зіниць, симптом плаваючих очних яблук. nВеликі крововиливи нерідко ведуть до смерті.
n   Субепендімальні крововиливи проявляються глибокими nрозладами функцій ЦНС, порушенням регуляції вегетативно-трофічних функцій. При nних може відбутись прорив крові в боковий шлуночок з розвитком клініки ВШК.
n   Крововилив в речовину мозку спостерігається рідко і по nклінічних проявах ідентичний перенесеній асфіксії в пологах. Діти неспокійні, nстрадницький вираз обличчя, судомні посмикування мімічної мускулатури і nкінцівок, зригування, відсутність безумовних рефлексів, При люмбальній пункції nкров в рідині відсутня.
n   Крововилив в речовину мозку у мертвонароджених nспостерігається в 3,7 %, у померлих новонароджених в 40-70 %. Великі nкрововиливи виникають при поєднанні асфіксії з інфекційними захворюваннями, nГХН, глибокою недоношеністю, пологовою травмою чи іншою патологією на фоні nпорушення згортання крові. Дрібні множинні, частіше периваскулярні крововиливи nзвичайно локалізуються в білій речовині. Крововиливи в кору та стовбурову nчастину мозку бувають рідко. Типовими є крововиливи під епендиму зовнішньої nстінки бокового шлуночка. Руйнування епендими веде до прориву крові в шлуночки nмозку з клінікою внутрішньошлуночкових крововиливів. Спостерігаються переважно nу недоношених дітей.
n   Досить часто бувають змішані форми крововиливів, що ще більш nзатруднює топічну діагностику. Про наявність ВЧК свідчать:
n   1. Загальномозкові симптоми (пригнічення, збудження, nгідроцефально-гіпертензійний).
n   2. Вогнищева симптоматика (локальні парези і паралічі, nлокальні судоми, дисфункція черепномозкових нервів).
n   Діагностика ВЧК грунтується на слідуючому:
n   1. Анамнез вагітності і пологів.
n   2. Наявність загальномозкової і вогнищевої симптоматики.
n   3. Спинно-мозкова пункція.
n   4. Офтальмоскопія.
n   5. Нейросонографія.
n   6. Діафаноскопія.
n   7. Реоенцефалографія.
n   8. Ехоенцефалографія.
n   9. Комп’ютерна томографія.
n   Лікування nновонароджених з ВЧПТ поділяється на 2 періоди: лікування гострого періоду і відновного nперіоду. Починається лікування в родзалі з проведення реанімаційних заходів, nпотім продовжується в перші 7-8 днів в палатах інтенсивної терапії, а з 8-9-го nдня у відділеннях патології новонароджених.
n   В гострому періоді призначають:
n   1. Повний спокій.
n   2. Спеціальне положення (піднятий головний кінець, голова nфіксована, краніоцеребральна гіпотермія).
n   3. Вигодовування через зонд.
n   4. Гемостатичні засоби.
n   5. Дегідратаційна терапія.
n   6. Усунення дефіциту калію, метаболічного ацидозу, покращення nмікроциркуляції.
n   7. Боротьба з дихальними і серцево-судинними розладами, nдисфункцією наднирників.
n   8. Протисудомна терапія.
n   9. Повторні люмбальні пункції для санації спинно-мозкової nрідини.
n   Лікування відновного періоду ВЧПТ складається з продовження nрозпочатої раніше терапії, активації окисно-відновних процесів, стимулюючих nзасобів, підвищення опірності організму, розсмоктуючої терапії та препаратів, nщо покращують репаративні процеси в ЦНС. При збудженні призначають седативні засоби. nМедикаментозне лікування поєднують з фізіотерапевтичними методами. Важливе nмісце у відновній терапії мають масаж та лікувальна гімнастика.
n   В 1-1,5 місячному віці діти передаються під нагляд дитячих nневропатологів для тривалої переривчастої реабілітаційної терапії.
n   Прогноз при ВЧПТ серйозний і залежить від величини, nлокалізації крововиливів та супутньої патології дитини. Якщо в перші 3-4 дні nстан покращується, надія на видужання збільшується. Життя новонародженого можна nвважати поза загрозою, якщо протягом 3-4 днів судоми не відновлються і відсутні nпорушення з боку життєво важливих органів. Прогноз тим гірший, чим раніше nз’являються загальні ознаки та чим вони тяжчі.
n   Досвід показує, що найкращий прогноз мають субдуральні nкрововиливи. Крововиливи в м’які мозкові оболонки та в речовину мозку часто nзалишають наслідки:
n   1. Парези і паралічі.
n   2. Дитячий церебральний параліч.
n   3. Епілепсія.
n   4. Гідроцефалія.
n   5. Розумовий недорозвиток.
n   Профілактика полягає в:
n   1. Оздоровленні вагітної жінки.
n   2. Виборі оптимальної тактики при пологах.
n   3. Правильному підході до новонародженого з підозрою на nпологову травму, обережній реанімації дітей.

Задачі
nРОДОВІ ТРАВМИ

   Задача 1.
n   Дитина народилася від ІІ вагітності, що перебігала з анемією, nII затяжних пологів (слабкість родової діяльності), в головному передлежанні. nПід час пологів спостерігалось довготривале стояння голівки над входом в малий nтаз. При огляді голівка конфігурована вверх, доліхоцефалічної форми, кістки nчерепа не пальпуються через набряк м’яких тканин. На потилиці помітна nприпухлість м’яких тканин тістуватої консистенції, що розповсюджується на nобидві потиличні кістки. Шкіра над ділянкою припухлості ціанотичночервоного nкольору. Симптому флюктуації немає.
n   Завдання: 1. Поставте діагноз.
n   2. Вкажіть критерії діагнозу.
n   3. З якою травмою треба проводити диференціальний діагноз?
n   Задача 2.
n   Дитина народилась від І фізіологічної вагітності, в nсідничному передлежанні від жінки з вузьким тазом. При огляді помітна nприпухлість в ділянці лівої ключиці, обмеження активних рухів в лівій руці. При nпальпації ключиці виявлено болючість і симптом крепітації. Загальний стан nдитини не страждає.
n   Завдання: 1. Поставте діагноз.
n   2. Вкажіть подальшу тактику лікування.
n   Задача 3.
n   Дитина народилася від ІІ стрімких пологів в задньопотиличному nпередлежанні в асфіксії І ступеня. Маса при народженні 3900 г, довжина 50 см. При народженні на nтім’яній кістці зліва була помітна обширна припухлість м’яких тканин. Через 2 nдні припухлість стала меншою, але більш чітких контурів, безболісна, розмірами n2ґ 3 см. nВ основі відчувається валик по типу “вдавлення кістки”. Симптом флюктуації nпозитивний.
n   Завдання: 1. Поставте діагноз.
n   2. Вкажіть критерії діагнозу.
n   3. З яким станом треба проводити диференціальний діагноз?
n   Задача 4.
n   Дитина народилася від І затяжних пологів в сідничному nпередлежанні від жінки з вузьким тазом. При огляді помітна припухлість на шиї в nділянці грудинноключичнососкового м’яза зліва круглої форми до 2,5 см в діаметрі, щільна, nболюча. Голівка нахилена в бік припухлості. Пасивні рухи спричиняють крик nдитини.
n   Завдання: 1. Поставте діагноз.
n   2. Визначте тактику лікування дитини (основні напрямки).
n   Задача 5.
n   Дитина народилася від II пологів в сідничному передлежанні з nзатрудненим виведенням ручок. При огляді виявлено, що голова нахилена в правий nбік, права рука приведена до тулуба розігнута в суглобах, ротована в середину в nплечі, пронована в передпліччі. Долонне згинання кисті. Плече опущене. Спонтанн nрухи відсутні в плечовому і ліктьовому суглобах, обмежене тильне згинання кисті nі рухи пальцями. Рука не бере участі в рефлексі Моро, виражена гіперестезія.
n   Завдання: 1. Поставте діагноз.
n   2. Вкажіть критерії діагнозу.
n   3. Визначте тактику лікування.
n   Задача 6.
n   Дитина народилася від І пологів в ніжному передлежанні. При nогляді ліва рука лежить вздовж тулуба, розігнута в суглобах, пронована. Кисть nпасивно звисає. Активні рухи в ліктьовому і променевозап’ястному суглобах nвідсутні, в пальцях – різко обмежені; рухи в плечовому суглобі збережені. Рука nбере участь в рефлексі Моро, але не викликаються хватальний і долонноротовий nрефлекси. Знижена больова чутливість на передпліччі.
n   Завдання: 1. Поставте діагноз.
n   2. Вкажіть критерії діагнозу.
n   3. Визначте тактику лікування.
n   Задача 7.
n   Дитина народилася від І пологів, під час яких спостерігалось nзатруднене виведення плечиків. При огляді помітно, що ліва рука пасивно звисає nвздовж тулуба, її легко закинути за шию, спонтанні рухи відсутні. Больова nчутливість різко знижена. Відсутні хватальний, долонноротовий рефлекси на лівій nруці. Рука не бере участь в рефлексі Моро. Сухожильні рефлекси не викликаються. nШкіра бліда, холодна.
n   Завдання: 1. Поставте діагноз.
n   2. Вкажіть критерії діагнозу.
n   3. Визначте тактику лікування.
n   Задача 8.
n   При огляді новонародженої дитини, що народилась в сідничному nпередлежанні, виявлено загальну адинамію, різку м’язову гіпотонію, арефлексію. nДитина знаходиться в позі “жабки”. Дихання неритмічне, почащене, поверхневе, з nвтягуванням податливих місць грудної клітки. Апноетичні паузи по 68 сек. У nвідповідь на поодинокий укол голкою нога згинається і розгинається декілька nразів у всіх суглобах – “осцілує”. При вертикальному положенні тіла nспостерігається пасивне витікання сечі.
n   Завдання: 1. Поставте діагноз.
n   2. Вкажіть критерії діагнозу.
n   3. Визначте тактику лікування.
n   Задача 9.
n   Новонароджена дитина народилася від стрімких пологів з nоцінкою по Апгар 34 бали. На 2ий день життя стан дитини тяжкий. Вона не реагує nна огляд лікаря. Загальна м’язова атонія і арефлексія. Відсутня реакція на nбольові подразники. Очі напівзакриті. Очні яблука “плаваючі”, симптом n“заходячого сонця”. Брадикардія (ЧСС 100 за 1 хв). Дихання поверхневе, nнеритмічне з апноетичними паузами. Молоко в шлунку не. утримує. Не кричить.
n   Завдання: 1. Поставте діагноз.
n   2. Вкажіть критерії діагнозу.
n   3. Визначте основні напрямки лікування дитини.

Еталони nвідповідей
nРОДОВІ ТРАВМИ

   Задача 1.
n   1. Родова пухлина.
n   2. Довготривале стояння голівки над входом у малий таз; nнабряк м’яких тканин розповсюджується на обидві потиличні кістки, симптому nфлюктуації немає.
n   3. Кефалогематомою.
n   Задача 2.
n   1. Родова травма, перелом лівої ключиці.
n   2. Пов’язка Дезо на 10 днів.
n   Задача 3.
n   1. Кефалогематома.
n   2. Припухлість, обмежена однією кісткою; чітких розмірів; в nоснові припухлості валик по типу “вдавлення кістки”; симптом флюктуації nпозитивний.
n   3. Родовою пухлиною.
n   Задача 4.
n   1. Родова травма (надрив грудинноключичнососкового м’яза nзліва).
n   2. Імобілізація на 710 днів, потім розсмоктуюча терапія.
n   Задача 5.
n   1. Родова травма (верхній параліч плечового сплетення nДюшена-Ерба).
n   2. Голова нахилена в правий бік; права рука приведена до nтулуба, зігнута в суглобах, ротована всередину в плечі, пронована в nпередпліччі; долонне згинання кисті; плече опущене; спонтанні рухи відсутні в nплечовому і ліктьовому суглобах; обмежене тильне згинання кисті і рухи nпальцями; рука не приймає участь в рефлексі Моро; виражена гіперестезія.
n   3. Накладання шин, лангет, ЛФК, теплові і фізіотерапевтичні nпроцедури. Електрофорез з лідазою, прозерином; ін’єкції алое, вітаміни групи В, nАТФ.
n   Задача 6.
n   1. Родова травма (нижній параліч плечового сплетення nДежерин-Клюмпке).
n   2. Ліва рука лежить вздовж тулуба, розігнута в суглобах, nпронована; кисть пасивно звисає; активні рухи в ліктьовому і nпроменевозап’ястковому суглобах відсутні, в пальцях різко обмежені, в плечовому nсуглобі збережені; рука бере участь в рефлексі Моро, але не викликаються nхватальний і долонноротовий рефлекси; зниження больової чутливості на nпередпліччі.
n   3. Накладання шин, лангет, ЛФК, масаж; теплові і nфізіотерапевтичні процедури; електрофорез з лідазою, прозерином; ін’єкції алое; nвітаміни групи А; АТФ.
n   Задача 7.
n   1. Родова травма (тотальний параліч плечового сплетіння).
n   2. Ліва рука пасивно звисає вздовж тулуба, її легко закинути nза шию; спонтанні рухи відсутні; больова чутливість різко знижена; відсутні nхватальний і долонноротовий рефлекси на лівій руці; рука не бере участі в nрефлексі Моро, сухожильні рефлекси відсутні; шкіра бліда, холодна.
n   3. Накладання шин, лангет, ЛФК, масаж; теплові і nфізіотерапевтичні процедури; електрофорез з лідазою, прозерином; ін’єкції алое; nвітаміни групи В; АТФ.
n   Задача 8.
n   1. Родова травма ЦНС (травма спинного мозку).
n   2. Патогномонічна ознака – “осциляція” ніжки при уколі nголкою.
n   3. Імобілізація спинного мозку. Призначення препаратів, що nпідвищують згортання крові і зменшують проникливість судин.
n   Задача 9.
n   1. Родова травма ЦНС (крововилив в мозок).
n   2. Дитина не реагує на огляд лікаря; загальна м’язова атонія nі арефлексія; відсутня реакція на больові подразники; очі напівзакриті; очні nяблука “плаваючі ”, симптом “заходячого сонця”; брадикардія 100 за 1 хв; nдихання поверхневе, неритмічне з апноетичними паузами; молоко в шлунку не nутримує; не кричить.
n   3. Корекція гіповолемії, метаболічних розладів; люмбальна nпункція; дегідратація. В подальшому – відновна терапія

                                

                                                                                             n

 

 

 

 

 

 

  АКУШЕРСЬКІ ПОВОРОТИ

 КЛАСИФІКАЦІЯ АКУШЕРСЬКИХ ПОВОРОТІВ

    Акушерським поворотом називається операція, за допомогою якої плід з nнесприятливого для розродження положення повертають у вигідне поздовжнє nположення.
n    Акушерські повороти поділяються на такі групи:
n   1. Зовнішній профілактичний nповорот плода:
n   А. При сідничному передлежанні за методом nБ.А.Архангельського.
n   Б. При сідничному передлежанні за методом І.І.Грищенка, nА.Е.Шулешової.
n   В. При поперечному чи косому положенні за методом nБ.А.Архангельського.
n   2. Зовнішньо-внутрішній nкомбінований поворот при повному відкритті шийки матки:
n   А. При будь-якому положенні плода — класичний спосіб.
n   Б. При поперечному положенні плода — за методом С.Я.Бояркіна. n
n   В. При поздовжньому і косому положненні плода — за методом nС.Я.Бояркіна.
n   Г. При поперечному положенні плода — за методом Буша.
n   Д. При поперечному положенні плода — за методом Утропона.
n   3.Зовнішньо-внутрішній nкомбінований поворот плода при неповному відкритті шийки матки:
n   А. При поздовжньому положенні головному передлежанні плода.
n   Б. При поперечному положенні плода.
n   Види поворотів:
n   а) з поперекового положення на голівку;
n   б) з поперекового положення на ніжку;
n   в) з тазового положення на голівку;
n   г) з головного положення на ніжку.

Форми поворотів:

n   а) на одну ніжку;
n   б) на обидві ніжки;
n   в) на сідниці;
n   г) на голівку.

ЗОВНІШНІЙ ПРОФІЛАКТИЧНИЙ ПОВОРОТ ПЛОДА
n   Показання:

1) nтазове передлежання плода;
n   2) косе і поперечне положення плода.

Умови:

1) nвагітність 33-36 тижнів;
n   2) повна рухомість плода;
n   3) широкий або нормальний таз;
n   4) один живий нормальний плід;
n   5) відсутніть ожиріння, напруження м’язів матки і передньої nчеревної стінки;
n   6) точне знання передлежання, позиції і виду плода;
n    7) уточнення акушерської ситуації за допомогою ультразвукового nдослідження;
n    8) відсутність у матері патології вагітних і важких nекстрагенітальних захворювань;
n    9) нормальний об’єм амніотичної рідини;
n    10) згода вагітної на поворот.

Протипоказання:

1) nкровотечі з піхви під час цієї вагітності;
n   2) невиношування попередніх вагітностей;
n   3) багатоводдя чи маловоддя;
n   4) багатопліддя;
n   5) великий чи гігантський плід;
n   6) вузький таз (ІІ, ІІІ чи IV ступеня);
n   7) рубці або пухлини в піхві чи матці;
n   8) пухлина додатків матки, що перешкоджає природному nрозродженню;
n    9) вроджені вади розвитку плода (анцефалія, гідроцефалія і nінші);
n    10) важкі екстрагенітальні захворювання (крововилив в мозок, nінфаркт міокарда, гіпертонічний криз і інші);
n    11) важка патологія вагітності (передлежання плаценти, nпередчасне відшарування дитячого місця і інші);
n    12) аномалії розвитку матки (однорога чи сідлоподібна матка, nперетинка в порожнині і інші), операції на матці (кесарів розтин, консервативна nміомектомія, перфорація матки і інші).

Підготовка до операції:

1) очищають кишечник і nспорожнюють сечовий міхур;
n    2) вводять бета-адреноміметики (наприклад, тербуталін у дозі n5 мкг/хвилину або ритодрин в дозі 0,2 мг/хвилину);
n    3) вагітну кладуть спиною на тверду гладку поверхню, згинають nноги в тазостегнових і колінних суглобах;
n    4) оператор сідає справа від жінки і проводить зовнішнє nакушерське обстеження.
n   

 Зовнішній nпрофілактичний поворот при сідничному передлежанні плода

за методом Б.А.Архангельського

Загальне правило повороту: сідниці зміщують в бік спинки, nспинку — в бік голівки, голівку — у напрямку до площини входу в малий таз

  Загальне правило зовнішнього профілактичного повороту плода (за nметодом Б.А. Архангельського)

n       

 

На малюнку зображена неправильна техніка зовнішнього nпрофілактичного повороту плода за Б.А.Архангельським.

 

   Неправильна техніка зовнішнього nпрофілактичного повороту плода (за Б.А. Архангельським)

    Зовнішній nпрофілактичний поворот плода при сідничному передлежанні за методом nБ.А.Архангельського має VІ моментів:
n    І момент: виведення сідниць з площини входу в малий таз. Долонею nруки, розведеними великим та чотирма іншими пальцями охоплюєм сідниці і nпіднімаємо над входом в малий таз. Якщо передлегла частина притиснута до входу nв малий таз, тоді пальці цієї руки поступово зводимо між собою, відводячи nсідниці догори від площини входу в малий таз

Виведення сідниць з площини входу nв малий таз (за методом Б.А. Архангельського)

.
n    ІІ момент: поворот nплода в перше косе положення. Коли сідниці піднялися над входом в малий таз, їх nзміщують в бік спинки плода (при першій позиції — вліво, при другій позиції — nвправо) в перше косе положення

Поворот плода в перше косе nположення (за Б.А. Архангельським)

n    ІІІ момент: поворот nплода в поперечне положення. Всією рукою охоплюють голівку плода зверху з боку nпідпотиличної ділянки і зміщують її вниз до огруддя. Другою рукою піднімають nсідниці з здухвинної ділянки догори в бік спинки плода. У цей час, коли виникне nпоперечне положення плода, поворот потрібно припинити до зникнення болю, nрослаблення матки і м’язів передньої черевної стінки

Поворот плода в поперечне nположення (за Б.А. Архангельським)

n    IV момент: поворот nплода в друге косе положення. Переведення плода з поперечного в косе положення nвиконують за допомогою окремих рухiв руки, якi нагадують удари пальцiв по nпотилицi. Голівка легше просувається вниз, якщо акушер одночасно другою рукою nзмiшує сiдницi догори, в друге косе положення
n    V момент: поворот плода в поздовжнє положення, головне nпередлежання. Долонею руки, розведеними великим та чотирма іншими пальцями nохоплюють голівку плода, просувають її так, щоб потилиця не тільки пройшла над nплощиною входу в малий таз, але й просунулась дещо далі від центральної точки nлобкового зчленування. Таке положення потилиці дасть можливість голівці під час nпологів вставитися в таз матері в зігнутому положенні. Другою рукою сідниці nпереводяться до дна матки
n    VІ момент: нормалізація членорозташування плода після nповороту. Для того щоб дитина максимально швидко пристосувалась до нового nположення в матці і штучно утворилось фізіологічне членорозташування плода, nнеобхідно обидві руки перемістити на бокові сторони живота матері, як при nдругому прийомі зовнішнього акушерського дослідження, і стиснути матку з nбокових поверхонь, потім декілька разів провести їх з спереду назад

Нормалізація членорозташування nплода після зовнішнього повороту плода (за Б.А. Архангельським)

 

Б.А.Архангельський не передбачав nфіксацію поздовжнього положення плода після закінчення акушерського nпрофілактичного повороту.

Зовнішній профілактичний поворот при сідничному передлежанні плода за nметодом І.І.Грищенка та А.Е.Шулешової

Зовнішній профілактичний поворот nмає 5 моментів:
n   І момент: виведення nсідниць з площини входу в малий таз і поворот плода в перше косе положення

Виведення сідниць з площини входу nв малий таз (за І.І. Грищенком, А.Е. Шулешовою)

Поворот плода в І косе положення n(за І.І. Грищенком, А.Е. Шулешовою)

 

Акушер кінчиками витягнутих пальців двох рук n(під час видиху вагітної) трохи косо поступово заглиблюється між передлеглою nчастиною і входом в малий таз, піднімаючи вгору тазовий кінець плода. Потім nвідведеним великим пальцем і чотирма зведеними іншими пальцями лівої руки nзахоплює тазовий кінець дитини, відводять його вгору і в бік спинки дитини (при nпершій позиції — вліво, а при другій позиції — вправо) в косе положення.
n   ІІ момент: nповорот плода в поперечне положення. Однією рукою оператор утримує тазовий кінець nв першому косому положенні, а другою рукою штовхоподібними рухами зміщує nголівку в напрямку огруддя. Якщо акушер відчуває затруднення для подальшого nзміщення потилиці, тоді її утримують в досягнутому положенні, і починають nпіднімати тазовий кінець. Так почергово переміщують голівку і тазовий кінець з nкосого в поперечне положення. Після цього подальші маніпуляції слід припинити, nщоб зменшити больові симптоми, досягти повного розслаблення матки та м’язів nпередньої черевної стінки.
n    ІІІ момент: поворот плода в друге косе і поздовжнє положення. nЯкщо після відпочинку не відбувся спонтанний поворот плода, то вагітну з nзігнутими ногами повертають на бік, де розташована головка плода (при І позиції n— на лівий бік, а при ІІ позиції — на правий) і заставляють розслабити м’язи nпередньої черевної стінки. Після цього вагітна виконує фізичні вправи: робить nглибокий вдих, приводить зігнуту ногу до живота, притискає її відповідною рукою nі видихає повітря. Ногу витягає і робить вдих. Такі плавні рухи ноги повторюються nдоти, поки потилиця, фіксована ребром руки акушера, не переміститься спочатку в nклубову ділянку, а потім не опиниться над входом в малий таз.

Виконання фізичних вправ вагітною n(за І.І. Грищенком, А.Е. Шулешовою)

 Якщо після виконання фізичних вправ не nвідбувся спонтанний поворот плода, то жінку перевертають на спину, пальці обох nрук кладуть на голівку і потім надавлюють тільки на неї, повертаючи дитину в nдруге косе положення, а потім в поздовжнє положення

Поворот плода в ІІ косе положення n(за І.І. Грищенком, А.Е. Шулешовою)

 

 

   IV момент: nнормалізація членорозташування плода.

 

Нормалізація членорозташування nплода (за І.І. Грищенком, А.Е. Шулешовою)

 Обидві руки кладуть на бокові поверхні nчеревної стінки і почергово здійснюють рухи, що нагадують другий прийом nЛеопольда. Одна рука натискає на бокову поверхню черевної стінки, а пальці nдругої руки проводять легкі рухи (наче “качають” тісто), від дна матки у nнапрямку входу в малий таз.

n   V момент: фіксація nпоздовжнього положення плода

 

Фіксація поздовжнього положення плода рукою (за І.І. Грищенком, А.Е. nШулешовою)

 

 

 

 

 Долонею руки, розведеними великим та nчотирма іншими пальцями охоплюють голівку і декілька хвилин утримають над nвходом в малий таз. Жінку повертають із зігнутими нижніми кінцівками на бік nпозиції плода, під поперек підкладають згорнутий у валик рушник і заставляють nперебувати в такому положенні протягом 10-15 хвилин. Після закінчення всіх nманіпуляцій для запобігання спонтанного оборотного повороту плода на бокові nповерхні черевної стінки матері накладають два валики (із згорнутих рушників чи nпростирадл), в дещо косому напрямку (вужча частина обернута до входу в малий nтаз), які фіксують спеціальним бандажем чи простирадлом.

 

Фіксація поздовжнього положення плода двома валиками і бандажем

 
n   Фіксуючі пов’язки вагітна не знімає 3-4 доби. У тих випадках, nколи плід дуже рухливий, бандаж не знімають до початку пологів.

Зовнішній профілактичний поворот при поперечному чи nкосому положенні плода за методом Б.А.Архангельського

    При передньому nчи задньому виді поперечного положення плода, коли спинка його повернута до дна nматки, поворот проводиться на 90° коротким шляхом. При передньому виді голівку nзахоплюють збоку і ззаду (а не зверху!), переміщують до переду (наче n“вигрібають” голівку з підребер’я) і вниз (при першій позиції — в бік правої nклубової ділянки, а при другий позиції — в бік лівої клубової ділянки).Долонею другої руки, розведеними великим та чотирма nіншими пальцями охоплюєм сідниці, зміщуєм їх вгору і в бік спинки плода спочатку nв косе, а потім в повздовжнє положення. При задньому виді першими захоплюють nсідниці і повертають їх в бік позиції плода, а після цього зміщують голівку nдонизу.

Поворот плода на 90′ nпри задньому виді поперечного положення спинки до дна матки (за методом Б.А. nАрхангельського).
n    При передньому чи задньому виді поперечного положення плода, nколи спинка його повернута вниз до входу в малий таз, Б.А.Архангельський nпропонує робити поворот плода на 270° . Спочатку плід переводять на 90° в nпоздовжнє положення. Після того сідничне передлежання плода замінюють спочатку nна поперечне положення (поворот на 90° ), а потім на головне передлежання. nАкушер сідає, повернутий спиною до обличчя вагітної (справа — при першій nпозиції і зліва — при другій позиції). Однією рукою періодично натискає на голівку, nзміщуючи її в бік правого підребер’я, а другою — на тазовий кінець, поступово nпереміщуючи його до входу в малий таз. Після того як плід стає в поздовжньому nположенні, акушер сідає обличчям до вагітної і проводить поворот з сідничного nпередлежання на головне за методикою, описаною для тазових передлежань. Під час nпершого і другого повороту автор рекомендує забезпечити обертання голівки nбезпосередньо навколо пупка матері, не даючи їй можливості під час повороту nвідходити від нього в бік підребер’я чи таза матері.
n    З метою утримання головного передлежання після nпрофілактичного повороту плода Б.А.Архангельський запропонував особливий бандаж nу вигляді широкої (10 см) стрічки, яка надягається на живіт nвагітної на рівні пупка або нижче, що сприяє збільшенню вертикального і nзменшенню горизонтального діаметра матки.

Фіксація поздовжнього nположення плода стрічкою (за Б.А. Архангельським)

 Такий бандаж автор рекомендував одягти на 1-2 nтижні, щоб виключити можливість повторного переходу плода в поперечне чи косе nположення.
n    Великий травматизм матері і плода під час повороту на 270° nдав підставу деяким авторам проводити його коротким шляхом — на 90° , і nзупинятися тоді, коли сідниці встановлюються над входом в малий таз. Інші nакушери при поперечному положенні плода з повернутою до входу в малий таз nспинкою запропонували голівку переміщувати в бік спинки, а тазовий кінець — в nбік животика (на противагу основному принципу повороту за методикою nБ.А.Архангельського). Автори удосконаленого повороту вказують, що це обертання nна 90° краще, ніж на 270° , і до розгинальних передлежань не призводить, якщо nосновний тиск робити на сідниці плода. Голівка, як правило, зберігає зігнуте nположення через протидію з боку стінок матки.

Поворот плода(спинка до входу в nмалий таз) коротким шляхом: з поперечного положення в головне передлежання

 

 

 
n    Зовнішній профілактичний акушерський поворот плода на nголівку може викликати такі ускладнення:
n    1. Передчасне відшарування плаценти.
n    2. Розрив матки.
n    3. Невиношування вагітності.
n    4. Гіпоксію або внутрішньоутробну загибель плода (через nобвиття пуповини навколо шиї, зав’язування вузла, відрив пуповини при оболонковому nїї прикріпленні тощо).
n    У звязку з цим після закінчення зовнішнього повороту плода nтреба здійснювати хоча б протягом 1-2 годин постійний лікарський контроль за nстаном матері та плода.

 ЗОВНІШНЬО-ВНУТРІШНІЙ nКОМБІНОВАНИЙ ПОВОРОТ ПРИ ПОВНОМУ ВІДКРИТТІ ШИЙКИ МАТКИ
n   Показання: n
n   1. Поперечне або косе положення плода.
n   2. Несприятливі або небезпечні для матері передлежання nголівки плода (передній вид розгинальних, високе пряме стояння сагітального nшва).
n   3. Випадіння ручки, ніжки, пуповини при головних nпередлежаннях.

n   Умови: n
n    1. Повне відкриття зовнішнього і внутрішнього маткового nзіва.
n    2. Повна рухливість плода.
n    3. Відповідність між розмірами голівки плода і таза матері.
n    4. Плодовий міхур цілий або води щойно відійшли.
n    5. Один живий нормальний плід.
n    6. Точне знання положення і членорозташування плода.
n    7. Відсутність структурних змін і пухлин у ділянці піхви.
n    8. Згода роділлі на поворот.

Протипоказання:

1. Задавнене поперечне положення плода.
n    2. Загроза, початок чи наявність розриву матки.
n    3. Вроджені вади розвитку плода (анцефалія, гідроцефалія).
n    4. Нерухомість плода.
n    5. Вузький таз (ІІ-IV ступеня).
n    6. Маловоддя.
n    7. Великий чи гігантський плід.
n    8. Рубці або пухлини піхви, матки, малого таза.
n    9. Пухлини, що перешкоджають природньому розродженню.
n    10. Важкі екстрагенітальні захворювання.
n    11. Важка патологія вагітності.

Підготовка до операції:

1. Очищають кишечник і спорожнюють сечовий міхур. n
n    2. Роділлю кладуть на операційний стіл або на Рахманова nліжко в спинно-сідничному положенні, згинають нижні кінцівки в тазостегнових і nколінних суглобах.
n    3. Проводять nдезінфекцію зовнішніх статевих органів, живіт покривають стерильною пелюшкою.
n    4. Руки лікаря дезінфікують до половини плечей.
n    5. Комбінований поворот необхідно здійснювати під глибоким nнаркозом (повне розслаблення м’язів).

Зовнішньо-внутрішній комбінований поворот плода при nповному відкритті шийки матки при будь-якому положенні плода — класичний спосіб

Техніка зовнішньо-внутрішнього комбінованого nповороту плода при повному відкритті шийки матки складається з трьох моментів:
n    1. Вибір і введення руки в порожнину матки.
n    2. Відшукування, вибір і захоплення ніжки плода.
n    3. Власне поворот плода і витягання ніжки до підколінної nямки.

1 момент: вибір і введення руки в порожнину nматки.
n   З питання вибору руки існують різні думки:
n    а) Н.Н.Феноменов радить вводити в порожнину матки ту руку, nякою лікар звик працювати (ліву — лівша, праву — правша);
n    б) І.Ф.Жорданіа вважає, що поворот легше вдається, якщо nвводиться рука, однойменна позиції плода: при І позиції поперечного положення n(голівка зліва) і головного передлежання (спинка зліва) — ліва рука акушера, а nпри ІІ позиції поперечного положення і головного передлежання (голівка і спинка nсправа) — права рука;
n    в) П.Т.Лещинський пропонує: при поперечному положенні nвводити ту руку, яка відповідає сідничному кінцю плода, або при поздовжньому nположенні вводять руку, яка відповідає дрібним частинам дитини, враховуючи бік nоператора.
n    Обрану руку складають у вигляді “руки акушера” — пальці nз’єднуються у вигляді конуса. Другою рукою старанно і широко розводять великі і nмалі соромітні губи, після чого обрану руку, повернуту тильною поверхнею дозаду nі вбік, вводять у піхву в косому або поперечному розмірі площини виходу з nмалого таза. Коли внутрішня рука вже досягне шийки матки, тоді другу руку з nзовнішніх геніталій відразу перекладають на дно матки і фісують її на місці. nПри цілому плодовому міхурі його розкривають в центрі і не чекаючи вилиття вод nвводять обрану руку інтраамніонально в порожнину матки.

Введення n”руки акшера” в порожнину матки

 

 

2 момент: відшукування, вибір і захоплення ніжки плода.

    nВвівши внутрішню руку в порожнину матки, відсувають голівку в бік позиції n(вліво — при першій чи вправо — при другій позиції) і відшуковують ніжку. Цю nманіпуляцію можна робити двома шляхами: а) довгим або б) коротким: а) при nдовгому шляху (французькому) спочатку знаходять голівку плода, а потім чотирма nпальцями ззаду, а великим спереду охоплюють тулуб, ковзкими рухами (поза nпотугами) минають плече, доходять до сідниць, стегна і ступні дитини. Цей метод nкраще застосовувати лікарям-початківцям при головному і косому передлежаннях nплода; б) при короткому шляху (німецькому) оператор одразу направляє внутрішню nруку в бік, де повинні бути ніжки. Цим методом можуть користуватися досвідчені nакушери при поперечному положенні плода. Якщо цей шлях використає початківець, nто може не знайти ніжки там, де передбачав, і захопити ручку плода. Слід nпам’ятати, що на ручці: пальці довгі, великий палець сильно відводиться і nзгинається, виражений хапальний рефлекс; на ніжці: пальці короткі, великий nпалець не відводиться і не згинається, промацується пятковий горб. У тих nвипадках, коли оператор все-таки захопив і вивів ручку замісь ніжки, то не nтреба її знов заправляти, бо це є великою акушерською помилкою. В таких nвипадках — в інтересах асептики і щоб запобігти її закидання за потилицю — на nручку потрібно одягнути петлю і передати помічнику для фіксації.

Введення n”руки акшера” в піхву. Петля на ручці плода

 

 Помилково виведену ручку асистент відтягає догори nв кут симфізу. У той момент, коли акушер в пошуках ніжки відштовхує плечико nдогори, помічних послаблює натяг петлі. Після того як оператор знайшов обидві nніжки, постає питання: яку ніжку потрібно вибрати? При поперечних положеннях nплода цьому допомагає формула Леопольда: Р/А, де Р — означає задній вид n(dorso-posterior), А — передній вид (dorso-anterior). При задньому виді nвибираємо верхню ніжку, бо Р в формулі розміщене зверху; при передньому виді — nнижню ніжку, бо А в формулі знизу. При поворотах з головного на нижній кінець nпотрібно захоплювати ніжку, яка ближче лежить до передньої черевної стінки nматері, або передню ніжку. Всі автори прийшли до одностайного висновку, що nповорот плода потрібно робити однією ніжкою, бо друга ніжка разом з сідницями в nподальшому ліпше розширюють родові шляхи і підготовляють їх для проходження nголівки, ніж обидві ніжки.
n   >Після того, як проведено відшукування і вибір ніжки nплода, виконується її захоплення. Для цього оператор зовнішню руку перекладає з nдна матки на сідничний кінець плода, натискає на нього, намагаючись змістити nйого донизу назустріч внутрішній руці, яка робить спробу захопити ніжку. Ніжку nплода можна захопити двома способами: а) всією кистю (кращий варіант); б) двома nпальцями (гірший варіант). При першому способі акушер великий палець кладе nвздовж литкових м’язів голінки з тим, щоб його кінець приходився у підколінну nямку, а долоня та інші чотири пальці охоплювали її збоку і спереду, наче в nшині. Всією кистю частіше всього захоплюють ніжку при поперечному положенні nплода. При другому способі оператор захоплює ніжку вказівним і середнім nпальцями дещо вище щиколоток. Захоплення ніжки двома пальцями відбувається при nголовному передлежанні і косому положенні плода.
n    3 момент: власне поворот плода і витягання ніжки до nпідколінної ямки.
n   Після відшукування, вибору і захоплення нижньої кінцівки nплода зовнішня рука відштовхує голівку до дна матки, а внутрішня рука після nцього проводить тракції ніжки вниз і в бік черевної поверхні матері.

Зовнішньо-внутрішній nкомбінований поворот плода. Захоплення ніжки і відштовхування голівки плода до nдна матки.

 Після того як плід зайняв поздовжнє положення, nвнутрішня рука продовжує витягання плода за ніжку, а зовнішня рука тисне на дно nматки, сприяючи згинанню голівки і опущенню сідниць в площину входу в малий nтаз. Зовшіньо-внутрішній комбінований класичний поворот плода вважається nзакінченим, коли плід із поперечного положення переведений в поздовжнє, голівка nперебуває біля дна матки, сідниці опускаються до входу в малий таз і з статевої nщілини з’являється підколінна ямка

Зовнішньо-внутрішній nкомбінований поворот плода закінчено(ніжка витягнута до підколінної ямки)

 Зовнішньо-внутрішній комбінований поворот nплода при повному відкритті шийки матки при поперечному положенні плода — за nметодом С.Я.Бояркіна

   Показання, nумови, протипоказання і підготовка до операції за методом С.Я.Бояркіна nаналогічні тим, що застосовуються при повороті плода класичним способом.
n    Техніка операції складається з трьох моментів:
n    1. Введення руки в матку і захоплення голівки плода.
n    2. Відведення голівки плода до дна матки і сідниць до таза nроділлі.
n    3. Фіксація голівки біля дна матки, захоплення і витягання nніжки до підколінної ямки.
n    1 nмомент: введення руки в матку і захоплення голівки плода.

Введення руки в матку і nзахоплення голівки плода (за С.Я. Бояркіним)

 

 
n    Поворот плода виконується тією рукою, якою акушер найкраще nволодіє. Зовнішня рука широко розсуває статеві губи, а внутрішня рука у вигляді nконуса вводиться до внутрішнього зіва шийки. Зовнішню руку переводять на дно nматки, а внутрішня рука направляється до голівки, захоплює її знизу всіма nпальцями кисті, наче в еластичний футляр.
n   2 nмомент: відведення голівки плода до дна матки і сідниць до таза роділлі .

Відведення голівки плода до дна nматки, сідниць – до таза породіллі (за С.Я. Бояркіним)

 

 

 

 
n    Внутрішня рука оператора, захопивши голівку, обережно, nритмічними рухами, в проміжках між переймами, відводить її вгору, а зовнішня nрука з дна матки пересувається на тазовий кінець, натискає на нього, наближаючи nсіднички до входу в малий таз.
n    3 nмомент: фіксація голівки біля дна матки, захоплення і витягання ніжки до nпідколінної ямки.

Фіксація голівки біля дна матки, захоплення і витягання nніжки до підколінної ямки (за методом С.Я. Бояркіна)
n    Коли голівка повністю відхилена внутрішньою nрукою до дна матки, зовнішня рука повертається на дно матки для утримання плода nв поздовжньому положенні. Після фіксації голівки біля дна матки зовнішньою рукою, внутрішня рука, nзалишаючи порожнину матки, ковзає вниз уздовж плечиків або спинки плода, минає nсідниці і стегно, захоплює голінку плода за методом Н.Н.Феноменова. Зовнішня nрука тисне на дно матки, сприяючи згинанню голівки і опущенню сідниць в площину nвходу в малий таз, а внутрішня рука витягає ніжку до підколінної ямки.
n    Комбінований зовнішньо-внутрішній поворот плода при nпоперечному положенні плода за методом С.Я.Бояркіна вважається закінченим, коли nколінний суглоб виведено з статевої щілини, а голівка перебуває біля дна матки. n

 Зовнішньо-внутрішній комбінований поворот плода при nповному відкритті шийки матки при поздовжньому і косому положенні плода — за nметодом С.Я.Бояркіна

   Цей метод nвідрізняється від попереднього тим, що плід займає в порожнині матки не nпоперечне, а поздовжнє чи косе положення. Тому при введенні внутрішньої руки в nпорожнину матки необхідно обережно відтиснути голівку в бік спинки плода і nтільки після цього вводити руку в матку, захоплювати ніжку та робити поворот.

Відтискування голівки в бік nспинки перед захопленням ніжки плода (за С.Я. Бояркіним)

 

 

 Зовнішньо-внутрішній комбінований поворот плода при nповному відкритті шийки матки при поперечному положенні плода — за методом Буша n

   У піхву вводять nруку, протилежну позиції плода (при першій — праву, при другій — ліву) і розривають nоболонки. Коли обрана рука досягне шийки матки, тоді другу руку з зовнішніх nгеніталій відразу перекладають на дно матки і насаджують його на внутрішню nруку, що вводиться у порожнину матки. Зовнішня рука переводиться на тазовий nкінець і відштовхує сідниці догори; внутрішня рука чотирма пальцями захоплює nголівку, веде її донизу і утримує доти, поки вона добре не зафіксується в nплощині входу у малий таз.

Зовнішньо-внутрішній комбінований nповорот плода на голівку (за методом Буша)

 

 

Зовнішньо-внутрішній комбінований nповорот плода при повному відкритті шийки матки при поперечному положенні плода n— за методом Утрепона

    У матку nвводять руку, відповідну позиції плода (при першій — ліву, при другій — праву). nЧотирма пальцями, долонею і великим пальцем обраної руки акушера намагаються nзмістити тазовий кінець плода вгору. Зовнішня рука оператора всією кистю nохоплює голівку зверху і пересуває її до входу в малий таз.

Зовнішньо-внутрішній комбінований nповорот плодана голівку (за методом Утрепона)

ЗОВНІШНЬО-ВНУТРІШНІЙ КОМБІНОВАНИЙ ПОВОРОТ ПЛОДА ПРИ nНЕПОВНОМУ ВІДКРИТТІ ШИЙКИ МАТКИ — ЗА МЕТОДОМ БРЕКСТОНА-ХІКСА
n   Показання:
n   1. Поздовжнє, поперечне і косе положення плода.
n   2. Мертвий чи нежиттєздатний недоношений плід.
n   3. Несвоєчасне відходження вод.

Умови:

n   1. Матковий nзів повинен пропускати 3 пальці.
n   2. Плодовий міхур цілий або щойно розірвався.
n   3. Рухливість плода.
n   4. Відповідність між розмірами плода та кістками таза.
n   5. Глибокий наркоз.

Протипоказання:

1. Живий доношений плід.
n    2. Важкі екстрагенітальні захворювання матері.
n   3. Важка патологія вагітних (еклампсія, передлежання nплаценти, передчасне відшарування дитячого місця, занедбане поперечне положення nплода, загроза, початок чи наявність розриву матки і інші).
n   

 Зовнішньо-внутрішній комбінований поворот nплода при неповному відкритті шийки матки при поздовжньому положенні, головному nпередлежанні плода — за методом Брекстона-Хікса

   Техніка цієї операції nскладається з трьох моментів:
n    1 момент: відштовхування голівки в бік спинки плода.

Зовнішньо-внутрішній комбінований nповорот плода за методом Брекстона-Хікса. Відштовхування голівки в бік спинки nплода

 
n    2 nмомент: пошук і захоплення ніжки плода.

Зовнішньо-внутрішній комбінований nповорот плода при неповному відкритті шийки матки. Пошук ніжки плода

 
n    3 nмомент: власне поворот плода на ніжку.

 

Ніжка захоплена і власне почався nзовнішньо-внутрішній комбінований поворот плода при неповному відкритті шийки nматки за методом Брекстона-Хікса

 
n    Зовнішньою рукою розсувають соромітні губи, в піхву nвводять руку, відповідну позиції плода (при першій — ліву, при другій — праву). nЗовнішню руку переводять на дно матки, вказівним і середнім пальцями (браншою nкульових щипців або корнцангом) розривають плодовий міхур, проходять у порожнину nматки, відштовхують передлеглу голівку в бік спинки плода. У цей час зовнішня nрука натискає на дно матки в ділянці тазового кінця плода, спускає донизу nсідниці разом з ніжками плода. Вказівним і середнім пальцями внутрішньої руки nзахоплюють голінки вище щиколоток, підтягають її донизу, а в цей час зовнішня nрука відштовхує голівку догори. Коли голінка виходить за межі статевої щілини, nна неї одягається петля і підвішується вантаж (від 100 до 300 г).

Зовнішньо-внутрішній комбінований поворот плода при nнеповному відкритті шийки матки при поперечному і косому положенні плода — за nметодом Брекстона-Хікса

Техніка nзовнішньо-внутрішнього комбінованого повороту при неповному відкритті шийки nматки при поперечному чи косому положенні плода за методом Брекстона-Хікса складається nз трьох моментів:
n    1 момент: введення руки в піхву і двох пальців в матку.
n    2 момент: переведення плода в косе, а потім в поздовжнє nположення сідничного передлежання.
n    3 момент: захоплення ніжки і власне поворот плода.
n   У піхву, як звичайно, вводиться рука, відповідна позиції nплода (при першій — ліва, при другій — права), а далі в шийку матки намагаються nпроникнути двома пальцями (вказівним і середнім). Увівши обрані пальці в nпорожнину матки, розривають плодовий міхур і намагаються відштовхнути догори n(ліворуч при першій позиції і праворуч — при другій позиції) передлеглу частину n— плечико чи спинку дитини. У цей час зовнішньою рукою захоплюють тазовий nкінець плода, намагаються змістити сідниці і ніжки донизу, до входу в малий таз, nпереводячи дитину в косе положення. Вказівним і середнім пальцями внутрішньої nруки захоплюють голінку вище щиколоток і тягнуть її донизу, а зовнішньою рукою nв той самий час намагаються відштовхнути голівку плода вгору. Якщо голінку не nвдається зафіксувати внутрішньою рукою, то її захоплюють кульовими щипцями.

Фіксація ніжки кульвими щипцями nпри зовнішньо-внутрішньому комбінованому повороті плода при неповному відкритті nшийки матки

 Коли витягли нижню кінцівку до nпідколінної ямки, а плід стає в поздовжнє положення, поворот за методом nБрекстона-Хікса вважається закінченим. Для прискорення народження плода на nнижню кінцівку одягають петлю і підвішують вантаж (від 100 до 300 г).
n    Зараз зовнішньо-внутрішній комбінований поворот плода за nніжку при неповному відкритті маткового зіва за методом Брекстона-Хікса nзастосовують дуже рідко. У першу чергу це зумовлено тим, що при грубому nвведенні руки в піхву виникають розриви заднього склепіння. Крім того, можуть nвідбутися розриви матки: радіальні (від форсованого введення в шийку матки nвнутрішньої руки замість двох пальців) і циркулярні (від спроби виведення nголівки при спазмованому чи не зовсім відкритому матковому зіві).

ПЕРЕШКОДИ І УСКЛАДНЕННЯ ДЛЯ ЗОВНІШНЬО-ВНУТРІШНЬОГО nКОМБІНОВАНОГО ПОВОРОТУ ПЛОДА ПРИ ПОВНОМУ І НЕПОВНОМУ ВІДКРИТТІ ШИЙКИ МАТКИ

   1) nПід час виконання першого моменту операції:
n    а) у першороділлі похилого віку важке введення руки в піхву nчерез регідність м’яких тканин. Зовнішню поверхню внутрішньої руки необхідно nзмастити стерильним вазеліном, введення руки проводити за методом вертіння або nзробити перінео- чи епізіотомію;
n    б) при введенні руки в піхву оператор встановив, що ручка nразом з плечиком плода щільно виповнюють всю піхву. У цьому випадку констатуємо nзанедбане поперечне положення плода, поворот протипоказаний, необхідно робити nембріотомію;
n    в) обрана рука, пройшовши піхву, зустріла цілий міхур. nВиникло питання: в якому місці розірвати плодові оболонки: 1) в верхніх nвідділах, де випинає ніжка?; 2) безпосередньо в усті?; 3) захопити через міхур nніжку, спустити її донизу і після цього розірвати оболонки? — Треба рвати в nусті негайно;
n    г) м’язи шийки скоротились, затиснули пальці руки акушера і nне дають можливості зайти в порожнину матки. Незважаючи на біль, необхідно nприпинити агресивні рухи рукою, поглибити наркоз, дочекатись розслаблення nм’язів і продовжити операцію;
n    д) при цілому плодовому міхурі діагностовано передлежання nпетель пуповини. В інтересах живого плода не розтинаючи плодового міхура краще nзробити операцію кесаревого розтину;
n    е) під час введення руки в порожнину матки відбувся кольпорексис. nВідривання піхви від шийки матки, пов’язане з порушенням техніки операції: під nчас введення внутрішньої руки в порожнину матки зовнішня рука залишилась біля nстатевої щілини або вона не виконувала свою основну функцію (не тільки nзахоплювати дно матки, перешкоджаючи відходу її догори, а й насаджувати на nруку, яку вводять).
n    2) Під час виконання другого моменту операції:
n    а) застосовуючи німецький спосіб, акушер не знайшов ніжки. nТреба використати французький метод: просувати руку від голівки по плечу, nтулубу, сідницях, стегну і захоплювати голінку;
n    б) застосувавши німецький і французький методи, лікар не nможе знайти ніжки. Акушер зустрівся з вродженою вадою розвитку плода типу namelus. Поворот потрібно припинити, провести додаткові обстеження (ехоскопію чи nрентгенографію) і плодоруйнувальну операцію;
n    в) оператор знайшов ніжки, але не може їх захопити чи nвитягнути. Треба зробити поворот за методом С.Я.Бояркіна, Буша чи Утрепона;
n    г) при задньому виді поперечного положення плода помилково nзахоплена не верхня, а нижня ніжка. Для того щоб друга ніжка не сіла “верхи” на nсимфіз, слід змінити напрямок тракцій: не на лобкове зчленування, а до заду nвздовж крижів;
n    д) під час тракцій за одну ніжку акушер помітив, що ніжки nперехрещуються. Необхідно захопити і вивести другу ніжку;
n    е) при виведенні ніжки оператор встановив, що спинка почала nповертатись до заду. Необхідно захопити і вивести другу ніжку, бо утвориться nзадній вид ножного передлежання;
n    ж) при спробі відштовхнути голівку виведена ніжка втікла nдогори. Необхідно накласти марлеву петлю на ніжку і передати її кінець nасистенту, — і тільки після цього відштовхувати голівку догори чи захоплювати nдругу ніжку;

Після накладання петлі на ніжку nголівка відштовхується догори

 
n    з) оператор не може накласти петлю на першу ніжку. nНеобхідно накласти марлеву петлю на власну руку чи пальці, а потім її зсунути nна ніжку плода;
n    і) замість ніжки виведена ручка. Слід визначити, яка ручка nвиведена,

Визначення ручки, що випадково nвиведена

 

 одягнути на кисть ручки плода в ділянці nпроменево-зап’ясткового суглоба петлю з марлі і віддати її асистенту, повторно ввести nруку в порожнину матки, знайти відповідну ніжку,

На ручку накладена петля. nВнутрішня рука веде пошук ніжки плода. Зовнішня рука натискає на сідниці плода

 захопити її за голінки,

 

Зовнішня рука натискає на сідниці nплода. Внутрішня рука захопила “нижню” ніжку в ділянці щиколотки. nЗовнішня рука відштовхує голівку догори

 витягнути ніжку до колінного суглоба

 

Внутрішня рука захопила ніжку в ділянці nпідколінної заглибини. Асистент відпустив петлю і закінчити поворот.

 
n    3) Під час виконання третього моменту операції:
n    а) у процесі повороту почалася перейма, плід став nне таким рухомим. Треба припинити маніпуляції рукою, дочекатися закінчення nперейми і продовжити операцію;
n    б) при спробі зробити поворот матка одразу ж охоплює плід. nТреба припинити маніпуляції рукою, поглибити ступінь наркозу, дочекатись nповного розслаблення м’язів матки і передньої черевної стінки, продовжити nоперацію;

в) після захоплення однієї ніжки поворот зробити nне вдається (вона вислизає). Слід захопити голінку другої ніжки і робити nповорот за обидві нижні кінцівки;

г) якщо контракційне кільце розташоване вище nголівки і перешкоджає виконанню поворота, треба зовнішньою рукою штовхати nголівку не тільки до верху, але й в середину матки, наче обходячи контракційне nкільце;
n    д) під час класичного повороту плода за ніжку випали nпульсуючі петлі пуповини. Не торкаючись петель необхідно закінчити поворот;
n    е) після повороту виникла гіпоксія внутрішньоутробного nплода. Слід зробити екстракцію плода;
n    ж) після появи ступні акушер, вважаючи поворот закінченим, nвідпустив голінку, вона швидко пішла догори і зникла за статевою щілиною. Слід nповторити поворот і вважати його закінченим, коли голівка відійде до дна матки, nсідниці вставляться в малий таз, а із статевої щілини з’явиться коліно чи nпідколінна заглибина;
n    з) води відійшли 4 години тому, контракційне кільце на nширину 6 пальців вище лобка, стоїть косо, плід, охоплений маткою, здвоюється, nспроба зробити поворот після наркозу не вдалась. Необхідно робити nплодоруйнувальну операцію;
n    і) після повороту жінка знепритомніла і з’явилися симптоми nрозриву матки. Слід вивести роділлю з больового і геморагічного шоку та зробити nлапаротомію.
n    У зв’язку з великою кількістю ускладнень після nзовнішньо-внутрішнього комбінованого повороту плода при повному і неповному nвідкритті шийки матки, необхідно цю операцію робити у випадках, коли не можна nвиконати кесарів розтин.
n   

 

 

 

 

 1. nПОКАЗАННЯ ТА УМОВИ ДО ОПЕРАЦІЇ

ВИТЯГАННЯ ПЛОДА

         Витягання плода при тазовому вставленні n— це акушерська nоперація, під час якої штучно відтворюються моменти біомеханізму пологів і плід nза суворими показаннями витягається від п’яток до потилиці.

         Показання до nоперації:

         1. Важкі захворювання роділлі, які потребують термінового nзавершення пологів (інфаркт міокарда, крововилив в мозок, відша­рування nсітківки, гостра серцева, судинна, ниркова, печінкова недо­статності, nпневмонія, набряк легень, гіпертонічний криз і інші).

         2. nВажка патологія вагітності (прееклампсія, еклампсія, емболія навколоплідними nводами, передчасне відшарування плаценти і інші).

         3. nГіпоксія внутрішньоутробного плода (випадання пуповини, зав’язування вузла, nвідрив пуповини і інші).

         4. nПісля операції класичного зовнішньо-внутрішнього повороту плода на ніжку при nпогіршенні стану матері чи плода.

         Умови до nоперації:

         1. Повне розкриття зіва матки.

         2. nНаявність співвідношення між розмірами плода і таза роділлі.

         3. nВідсутній плодовий міхур.

         4. nДосвідчений асистент.

         5. nВведення спазмолітиків.

         Витягання плоду при тазових передлежаннях складається з чоти­рьох nетапів: 1 момент — витягання дитини до пупка; 2 момент — ви­тягання тулуба nплода до нижнього кута лопатки; 3 момент — звіль­нення плечиків і ручок плода; n4 момент — звільнення голівки плода.

         Різновиди nвитягання плода: А. За одну ніжку. Б. За обидві ніж­ки. В. За nпаховий згин (за допомогою пальця, петлі, гачка).

 

 

2. ВИТЯГАННЯ ПЛОДУ ЗА ОДНУ НІЖКУ

n

. Неповне ножне вставлення nплода

А — І позиція; Б — ІІ позиція

Операція зве­дення ніжки. nЗміщення сідниць догори

(за Г.Г.Гентером)

 

Операція зве­дення ніжки. nЗахоплення голінки і початок згинан­ня ніжки в колінному суглобі

 

         Витягання nплоду за одну ніжку найчастіше відбувається при непов­ному ножному передле­жанні nв І чи ІІ позиції Якщо перед­ня ніжка перебуває да­леко в піхві, то її треба nобережно звести донизу, захопивши двома пальцями за голінку. Цей метод може nбути застосованим при повному чи неповному сідничному передлежанені після nзведення ніжки. Для утворення неповно­го ножного передлежання з суто сідничного nв родові шляхи жінки вводять ту руку, в бік якої повернуті ніжки. Якщо сідниці прикри­вають вхід у малий таз, то їх підводять nдогори і зміщують в бік спинки плода Передню ніжку захоплюють кистю руки nі поступово згинають в колінному суглобі Необхідно памятати, що зведен­ня nніжки, не зігнутої в коліні, може при­звести до розриву матки або перелому нижньої nкінцівки. При опусканні ніжки пальці пересуваються по голінці в ділянку стопи

         Утворення nнеповного ножного перед­лежання із змішаного сідничного передле­жання проходить nнабагато легше. Для цього вказівним і середнім пальцями внутрішньої руки nзахоплюють передню голінку вище кісточки і поступово зводять її у піхву. В nопусканні ніжки донизу допомагає зовнішня рука

n         Після цього великий палець акушер кладе вздовж литкових nм’язів голiнки так, щоб його кiнець розташувався у пiдколiнній ямці, а доло­ня nта iншi чотири пальцi охоплювали її збоку i спереду. Таким чином, уся голiнка nлежить нiби в шинi, що значною мiрою відвертає перелом нижньої кiнцiвки в цьому nмiсцi. Витягання або тракцiї за одну нiжку проводяться донизу i на себе таким nчином, щоб спочатку п`ята, а потiм пiд­колiнна заглибина та спинка плоду були nповернутi до переду. У разi необхiдностi друга рука охоплює кисть руки, яка nтримає нiжку i допомагає витягненню кiнцiвки. Пiсля того як нижня кiнцiвка nвитягнута ще бiльше назовнi, то друга рука охоплює голінку паралельно з першою, nа потiм вище обидві руки захоплюють стегно  nМожливе витя гання плода за голінку і стегно за Н.Н.Феноменовим Так nпоступово (лiпше пiд час потуги) проводиться витягання нижньої кiнцiвки горизонтально nна себе, поки під нижнім краєм симфізу не з’явиться клубова кістка передньої nніжки і задня сідниця.

 

Витягання плода за голінку nоднією рукою акушера

 

 

Витягання плода за голінки і nстегно двома руками (за Н.Н.Феноменовим)

     

А                                     nБ

. Операція зведення ніжки:

А — пересування пальців по nголінці плода до ді­лянки стопи; Б — ніжка зігнута в колінному суглобі

Захоплення голінки і стегна nплода двома руками акушера

 

n

 

Витягання плода за голінку

двома пальцями

 

n

Мал. Витягання плода за стегно nдвома руками

 

Після цього акушер допо­магає nнародженню сідниці, увівши ззаду і зовні один вказівний палець другої руки в nзадній паховий згин, а великий палець розміщує вздовж крижів, виконує тракції nна себе і догори. У цей час перша рука піднімає передню кінцівку догори Після nпрорізування задньої сідниці акушер кладе обидва пальці вздовж кри­жів плода, nохоплюючи іншими пальцями першої руки верхній відділ стегон, про­водить тракції nруками — однією за сід­ницю, а другою — за ніжки горизонтально на себе і трохи nвгору. Після народження тулуба плода до пупка оператор перевіряє, чи пульсує nпуповина, чи не натягнута вона. Якщо пуповина пульсує нормально, то тракції nпродовжуються з попередньою силою. У тих випадках, коли пульсація пуповини nпригнічена, то екстракцію плоду підсилюють і прискорюють. Якщо пупо­вина натягнута, її звільняють, а якщо це зробити не nможна, то її перетискають затискачами і між ними перерізають. В останньому nвипадку екстракцію плоду також прискорюють і підсилюють. Коли плід «сидить nверхи» на пуповині, то петлю пуповини слід переки­нути через одну ніжку. Після nнародження задньої ніжки її захоплюють за верхній відділ стегон, як і передню; nтракції продовжують донизу, поки плід не народиться до нижнього кута передньої nлопатки Звільнення ручок — третій етап екстракції плоду — відповідає другому nетапу ручної допомоги, а звільнення голівки — четвертий етап екстракції — nвідповідає третьому етапу ручної допо­моги за класичним способом.

 

3. ВИТЯГАННЯ ПЛОДУ ЗА ОБИДВІ НІЖКИ

 

n

Витягання плода за стегно і nпахвинний згин двома руками

 

Витягання плода після nнародження сідниць двома руками

 

         Операція починається після того, як акушер виведе обидві nніжки з піхви або вони самостійно народяться через статеву щілину. Для ви­конання nпершого моменту екстракції плода до пупка акушер обома руками захоплює нижні nкінцівки таким чином, щоб великі пальці містилися вздовж литкових м’язів, а nінші пальці охоплювали голінки спереду  У nміру витягання нижніх кінцівок обидві руки поступово і послідовно ков­зають по nніжках знизу догори, таким чи­ном, щоб руки оператора весь час були біля nстатевої щілини. Спочатку тракції прово­дяться донизу і на себе. Для народження nсідниць плод витягається догори і на себе. Після народження сідниць акушер nрозмі­щує руки таким чином, щоб великі пальці лежали на крижовій кістці дитини, nа решта пальців охоплювала стегна спереду Вище цього рівня пальцям підні­матися nне дозволяється, щоб не пошкодити внутрішні органи плода (кишечник, сечо­вий nміхур, печінку, селезінку). Надалі трак­ції проводяться донизу і на себе, поки nтулуб плода не народиться спочатку до пупка а після того — до нижнього кута nпередньої лопатки. Плечики, ручки і голівку плода виводять методом Мюллера або nз допомогою рук за класичним спо­собом.

 

Витягання плода за обидва nстегна двома руками

 

 

Одночасне захоплення стегон і nсідниць при витяганні плода за обидві ніжки

 

 

Витягання плода до пупка

(за Н.Н.Феноменовим)

 

         Витягання nплоду при передлежанні колінами проводять так само, як при пов­ному nпередлежанні ніжками, після послі­довного розгинання ніжок у колінних сугло­бах n(пальці вкладають під коліна) і виве­денні їх за межі піхви.

         Витягання nплоду при змішаному сід­ничному передлежанні проводяться анало­гічно, як при nнеповному ножному передле­жанні. Для цього слід звести передню ніж­ку nоднойменною рукою акушера. Після на­родження задньої ніжки екстракція вико­нується nтаким самим чином, як при повно­му передлежанні ніжками.

 

4. ВИТЯГАННЯ ПЛОДУ ЗА ПАХОВИЙ ЗГИН

ЗА ДОПОМОГОЮ ПАЛЬЦЯ

 

n

Введення вказів­ного пальця в nпахвинний згин (за Дедерлейном)

 

Правильна тракція за nпахвинний згин

 

Неправильна тракція за nстегнову кістку

         Витягання плоду за паховий згин за допомогою пальця nвважається найваж­чою екстракцією. Починається ця операція після того, як nвказівний палець найбільш сильної руки вводиться ззовні з боку спинки плода в nпаховий згин передньої ніжки Витягання спрямо­вується на таз плоду, а не на nстегнову кістку передньої ніжки, бо може ви­никнути перелом стегна Другою рукою nобхоплюють зап’ясток першої руки і під час потуг допомагають проводити тракції nвниз і на себе). Після того як в пальці, що проводив витягання плоду, виникнуть nсудоми, потрібно використовувати вказівний па­лець іншої руки (або асистента). nКоли під симфіз підходить гребінь передньої клу­бової кістки, акушер вставляє з nбоку спинки плоду в паховий згин задньої сід­ниці вказівний палець другої руки, nробить тракції догори і на себе Внаслідок цього відбувається бічне зги­нання nтулуба, прорізується спочатку зад­ня, а потім народжується передня сідниця. Після nнародження сідниць великі пальці обох рук розташовують на крижах плода і nтракції проводять донизу і на себе. Цей напрямок витягання продовжується до nнадходження тулуба плода до рівня пупка. Перевіряють пульсацію пуповини, і nзалежно від її стану продовжують екстрак­цію з різним ступенем інтенсивності. nПісля народження плода до нижнього кута передньої лопатки нижні кінцівки випа­дають nіз статевої щілини. Виведен­ня ручок і голівки плоду проводять з допомогою рук nза класичним спосо­бом.

 

Витягання плода за один nпахвин­ний згин двома руками

 

n

 Витягання плода за два пахвинних згини двома nруками

 

 

5. ВИТЯГАННЯ ПЛОДУ ЗА ПАХОВИЙ ЗГИН

ЗА ДОПОМОГОЮ ПЕТЛІ ЧИ ПЕТЕЛЬ

 

n

Введення петлі за передній nпахвинний згин (за Ліпманном)

 

n

. Витягання плода за nдопомогою двох петель (за Ліпманном)

         При мертвому плодові для nприскорен­ня розродження жінки запропоновано вико­ристання петлі, зробленої з nтасьми, стрічки марлі чи резинового джгута. Петлі прово­дять через пахвинний nзгин за допомогою вказівного пальця оператора. Для цього марлеву стрічку nобертають навколо вказів­ного пальця акушера, вводять його в одно­йменний nпередній паховий згин, проштов­хують якнайглибше між стегнами. У піхву вагітної nвводять вказівний і середній паль­ці другої руки, якими захоплюють вільний nкінець марльової стрічки З цією ж ціллю можна використати кронцанг з загнутими nдогори кінцями, якими захоп­люють і витягають назовні марлеву стріч­ку. Обидва nкінці стрічки з’єднують і вико­ристовують для витягання плода. Можливе nвитягання плода за допомогою двох петель  n      Для полегшення і прискорення nвитя­гання мертвого плода можна використати спосіб Бунге, при якому стерильний nмар­левий бинт вводять так, щоб він ліг на крижі плода, а обидва його кінці nбули виведені між внутрішньою поверхнею стегон

         У nцих двох випадках тракції проводяться таким самим чином, як вони виконуються nпри екстракції плоду за паховий згин.

 

6. ВИТЯГАННЯ ПЛОДУ ЗА ПАХОВИЙ ЗГИН ЗА ДОПОМОГОЮ nГАЧКА

 

 

Мал. nГачок Смеллі для витягання плода

 

 

Тупий гачок для витягання nплода

 

Витягання плода за допомогою однієї петлі (за Бунге)

 

         Для витягання плоду за паховий згин по­трібно nвикористовувати гострий гачок Смеллі чи спеціальний тупий гачок В зв’язку з nтим, що вони промисловістю не виготовляються,  nдеякі автори використо­вують гачок Брауна. Всі види гачків можна nвикористовувати тільки на мертвому плоді. Для того щоб не пошкодити статеві nшляхи жінки, акушер вводить в піхву 3 або 4 пальці однієї руки. Зовнішня рука nоператора захоплює ру­коятку і вводить гачок по внутрішній стороні передпліччя nі долоні внутрішньої руки, поки він не дійде до тазового кінця плода. Як тільки nгачок досягає переднього пахвинного згину, його повертають таким чином, щоб nкривина по­пала на пахвинний згин). Після того як акушер впевниться, що кінець nгачка пере­буває у пахвинному згині, проводиться пробна тракція (для того щоб nоцінити ступінь маце­рації і некрозу плода). Після цього проводяться робочі nтракції, напрямок яких аналогічний тим, що проводяться пальцем. Після початку nпрорі­зання сідниць плода гачок негайно знімається і подальші тракції nпроводяться двома пальцями. За повного відкриття шийки матки деякі автори nрекомендують використовувати краніокласт, вводичи суцільну внутрішню ложку в nзадній прохід плода, а вікончасту браншу накладають на ділянку крижів Ми для nпри­скорення народження плода використовуєм декілька кульових щипців чи щипців nМюзо, які накладаєм на сідниці мертвого плода.

Накладання краніокласта на nсідниці (за Г.Г.Гентером)

 

 

7. ЗАРУБІЖНА МЕТОДИКА ЕКСТРАКЦІЇ ПЛОДУ

 

         Вона nскладається з таких моментів:

Витягання плода за допомогою nтупого гачка (за Ліпманном)

Ротація плода для народження nдругої ручки

(за В.М.Запорожаном, nМ.Р.Цегельським)

 

         1. Очікують спонтанного народження плода до пупка, обмотують nйого теплою вологою пелюшкою, обіймають тулуб зверху і знизу дво­ма руками 2. nДва великих пальці розташовують по боках хребта, а іншими пальцями двох рук nакушер підтримує животик плода, делікатною і обережною тракцією сприяють nнародженню плода до нижнього кута лопаток. 3. Тулуб плода обережно обертають і nпід­тягають так, щоб переднє плечико підійшло під симфіз. 4. Акушер своєю nверхньою рукою звільнює передню ручку плода. Для цього верхньою рукою досягає nлоктьового згину, стягає передню ручку вниз по грудній клітці. 5. Обертаючи nтулуб плода на 180°, переводить заднє плечико в переднє (під nсимфізом) і аналогічно до першої кінцівки звіль­няє другу ручку плода; під час nцих маніпуляцій акушер своєю нижньою рукою відводить тулуб плода донизу. 6. nЯкщо голівка плода спонтанно не народжується, то оператор кладе два пальці по nбокових поверхнях носа на верхню щелепу, обережно натискає на верхню щелепу, nсприяючи згинанню і народженню голівки. Асистент в цей час здійснює помірний nтиск у надлобковій ділянці синхронно з потуга­ми у матері При виникненні nтруднощів при звільненні голівки, асистент піднімає за ніжки і ручки плода nдогори, а акушер накладає звичайні вихідні щипці з-під тулуба в пеперечному nрозмірі вихода таза і на поперечний розмір голівки

n

. Витягання наступної голівки nплода щипцями Ріреч (за В.М.Запорожаном, М.Р.Цегельським)

 

8. УСКЛАДНЕННЯ ПІСЛЯ ЕКСТРАКЦІЇ ПЛОДУ

І ТАКТИКА АКУШЕРА

Сприяння народжен­ню nнаступної голівки плода

(за В.М.Запорожаном, nМ.Р.Цегельським)

 

         1) nЯкщо петлі пуповини випали при ножних передлежаннях, заправляти їх не доцільно nчерез відсутність поясу прилягання. Якщо ця патологія виникає при сідничних nпередлежаннях, то акушер може по­пробувати їх заправити після створення nположення Тренделенбурга. Найкраще це робити не пальцями, а великою кількістю nстерильних салфеток, змочених фізіологічним розчином. При невдалій спробі nзаправити петлі пуповини, невеликому відкритті зіва шийки матки, погіршенні nстану внутрішньоутробного плоду необхідно зробити кеса­рів розтин, запобігаючи nрукою їх защемленню під час транспор­тування в операційну. При повному відкриттю nматкового зіва, відпо­відністю між розмірами дитини і родових шляхів жінки nпроводиться екстракція плода.

         2) nУтворення заднього виду тазового передлежання плода різко ускладнює виведення nплечиків та голівки плода. Якщо акушер під час екстракції побачить, що п’ята, nпідколінна ямка або крижі плода повер­таються до заду, то тракціям потрібно nдодати обертальний (ротацій­ний) характер для того, щоб коли плід народиться до nрівня пупка, то він вже був у передньому виді. Якщо запобігти утворенню nзаднього виду не вдалось і плід народився до нижнього кута лопатки в задньому nвиді, то тулуб плода захоплюється руками і робиться повертання в тому напрямку, nкуди є тенденція обертання під час перейми або після натиснення асистентом над nлобком. Після того як спинка плода повер­неться до переду, починають звичне nзвільнення ручок і голівки.

n

. Введення «не­справжньої» nруки аку­шера з боку спинки плода

 

Звільнення nруч­ки плода з-під симфізу «несправжньою» рукою акушера

 

         У тих випадках, коли тулуб плода обер­нути не вдається, почи­нають nзвільнення ручок у задньому виді. Для проведення цієї маніпуляції існує два nспособи: а) звільнення ручки плоду зі сторони спинки «несправж­ньою» рукою; б) nзвільнення ручки зі сто­рони огруддя плода. За першим способом ніжки плода nзахоплюють рукою акушера, однойменною тій, що буде виводитися ручка дитини, nпіднімають їх догори і від­хиляють до передньої черевної стінки мате­рі. nРізнойменну («несправжню») руку (про­тилежну тій ручці плода, яка звільнюється) nоператор вводить в піхву жінки зі сторони спинки плода, просуває її догори по nкри­жовій западині до плечового пояса Після того як пальці оператора досяг­ли nліктьового згину, ніжки плода стрімко опускаються донизу. Чотири пальці внут­рішньої nруки оператора охоплюють плече плода, стягують його донизу, протягуючи лікоть, nпередпліччя і кисть під лобком назовні Друга ручка плода звільнюється таким nсамим чином, як перша, якщо після звіль­нення першої ручки не вдасться повернути nплід спинкою до переду.

         Згідно nз другим способом, звільнення ручки проводиться не зі сто­рони спинки, а по nживотику і огруддю плода. При цьому плід відхи­ляється донизу, а акушер прямує nпо животику до ліктьового суглоба і, поклавши пальці на передпліччя, виводить nручку, притискаючи її до грудей.

         Виведення nголівки в задньому виді залежить від того, в якому ста­ні вона перебуває: nзігнута чи розігнута. У першому випадку вико­ристовують зворотний метод Морісо nДля цього першу фалангу вказівного пальця верхньої руки акушер вводить в ротик nплода і повільно мак­симально згинає голівку, поки вона не впирається передньою nчастиною вели­кого тім’ячка (передньою межею воло­систої частини голівки) в nнижній край симфізу. В цей час друга рука оператора вилоподібно розташовується nна задній поверхні плечиків і проводить тракції вгору, поки голівка плода не nнародиться середнім косим і великим поперечним розмірами.

 

 

Звільнення наступної зігнутої nголів­ки в задньому виді (зво­ротний спосіб Морісо)

 

n

Звільнення нас­тупної nрозігнутої голівки в задньому виді (зворотний празький спосіб)

        

У тих випадках, коли голівка nрозіг­нута і підборіддя затримується горизон­тальною гілкою лобкової кістки, nакушер вказівним і середнім пальцями нижньої руки вилоподібно захоплює ззаду nплечо­вий пояс навколо шиї плоду. Другою рукою оператор фіксує ніжки плода, від­тягає nїх донизу (поки не утвориться точ­ка фіксації між нижнім краєм симфізу матері і nпід’язичною кісткою дитини), а потім піднімає їх догори і відхиляє до передньої nчеревної стінки роділлі. У цей час асистент натискає долонею над лобком матері, nсприяючи народженню голівки вертикальним розміром. Цей метод має назву n«зворотний празький спосіб» звільнення голівки плода Деякі автори вважають цей nметод вивільнення голівки плода грубим і антифізіологічним. Тому коли nз’являється така можливість, щоб перевести голівку з розігнутого в зігнутий nстан, вони роблять це таким чином: у ротик плода вставляють кінчик вказівного nпальця передньої руки акушера, згинають голівку до утворення точки фіксації між nпереніссям і нижнім краєм симфізу, нижньою рукою вилоподібно захоплюють ззаду nпле­чики плода, різко відхиляють тулуб до переду. Асистент допомагає ви­вести nголівку над промежиною (за Феноменовим) у прямому розмірі.

         У nтих випадках, коли акушеру не вдається досягти ротика плода, то він натискає nпальцями зовнішньої руки на підборіддя знизу догори, розгинаючи тим самим nголівку. Вказівним і середнім пальцями нижньої руки ззаду вилоподібно оператор nзахоплює навколо шиї плода плечовий пояс і різко під­німає його догори. При nдопомозі асистента послідовно народжуєть­ся потилиця, лице і підборіддя плода n(за Феноменовим).

 

. Ступені закидання ручок (за nГ.Г.Гентером)

А — І nступінь, Б — ІІ ступінь, В — ІІІ ступінь

 

Звільнення заки­нутої ручки n(І ступеня) при передньому виді другій позиції плода

 

Звільнення заки­нутої ручки n(ІІ ступеня) при передньому виді другій позиції плода

 

         3) nПід терміном закидання ручок розуміють таке їх розташування, коли вони не nлежать перехрещені на огрудді плода, як це буває за фізіологічних умов. Зараз nприйнято розрізняти три ступені закидання ручок: 1 ступінь — ручки простяглися nвгору перед лицем плоду; 2 сту­пінь — ручки лежать з обидвох боків голівки; 3 nступінь — ручки розташувалися на потилиці плода Найчастіше цей вид патології nзумов­люється тим, що недосвідчений лікар не має витримки і робить спробу nпришвид­шити пологи за допомогою передчасного, необґрунтованого nпотягування за сідниці чи ніжки плода. Закинені ручки потрібно звільняти одразу nпісля народження плода до нижнього кута передньої лопатки, бо пізніше голівка nщільно вставиться в малий таз і зафіксує аномальне положення ручок. Звільнення nзакинених ручок першого і другого ступеня проводиться зі сторони спинки або nогруддя (тільки у тих, хто родить повторно, з нормальними або збільшеними nрозмірами таза і невеликою масою плода). Для цього ніжки плода від­хиляють nдогори до протилежної позиції пахового згину. Чотири пальці внут­рішньої руки nпросувають по спинці, пле­чику, захоплюють ручку над ліктем і ви­водять її до nпереду, спускаючи з бокових поверхонь голівки чи лиця по огруддю ди­тини Можли­вий nдругий варіант, коли ручки захоп­люють не зі сторони спинки, а з живо­тика nплода. При цьому способі ніжки плоду відхиляють донизу, пальці дру­гої руки nпросувають до плечей, виво­дять ручки по лицю, огруддю і живо­тику дитини. Для nзвільнення закинутих ручок другого або третього ступеня можна використати nспосіб Преобра­женського, який помітив, що нижні кути лопаток при цьому виді nпатології піднімаються догори і різко розхо­дяться в боки від хребтового стовпа nЗгідно з цим методом, аку­шер натискає на нижні кути лопаток ззовні досередини, nзміщуючи їх в бік хребтового стовпа. При цьому м’язи, прикріплені до лопаток, nтягнуть плечо­ву кістку і лікоть донизу, щоб легше було вивести закинуту ручку nодним з наведених вище методів.

Звільнення заки­нутої ручки n(ІІ ступеня) при задньому виді плода

 

Мал.265. Схема звільнення nзакинутих ручок (ІІІ ступеня) при передньому виді (за Преображенським)

        

При закиданні ручок третього nсту­пеня плід повертають вздовж його поз­довжньої осі в напрямку патологічно nрозташованої ручки таким чином, на­чебто розкручують закручений шнур. Для цього nплід кладуть на передпліччя і долонею внутрішньої руки, як це робиться при nручній допомозі за класичним способом, вштовхують його в середину малого таза і nроблять поворот. Тут може бути декілька варіантів.

         Якщо nзакинена передня ручка, тоді потрібно звільнити задню ручку звичайним способом. nПісля цього слід зробити поворот тулуба таким чином, щоб симфізом проходила не nспинка, а огруддя плода. Після того як передня ручка стала задньою, її nзвільняють звичайним методом.

         У nтому випадку, коли на потилицю закинена задня ручка, плід по­вертають вздовж nпоздовжньої осі таким чином, щоб під симфізом про­йшла його спинка. Після цього nнезакинена передня ручка переходить до заду в бік промежини і звільняється звичайним спо­собом. Після nтого робиться другий поворот плода, щоб ручка, яка вільно лежить спереду, nповернулась до за­ду, де її звільняють звичай­ним способом.

         Таким nчином, заки­дання ручок за голівку на­багато легше запобігти, як­що акушер не nробить спро­би передчасного розрод­ження жінки, а асистент рукою весь час знищує прос­тір над голівкою плода, nяка поступово опускається.

Правиль­ний спосіб витяган­ня nнаступної голів­ки плода через по­перечний nрозмір пло­щини входу в малий таз (за Вігандом)

Неправиль­ний спосіб витяган­ня наступної nрозіг­нутої голівки плода через прямий роз­мір площини входу в малий таз

(за Вігандом)

 

         4) nВідсутність можли­вості звільнити голівку плода, яка стоїть над входом в малий nтаз, пов’язана з тим, що акушер намагається про­тягнути її в прямому розмірі (12 см) через справжню nкон’югату (11 см) nплощини входу в малий тазвидно, що голівка може пройти через площину входу в nмалий таз тільки в тому випадку, коли її прямий розмір збігається з поперечним n(13 см) nабо косим (12 см) nрозміром таза, а лице повертається в правий чи лівий бік матері. Для цього nголівка розвертається в поперечний розмір таза таким чином, щоб потилиця була nповернута до лівого боку жінки (при першій позиції). Для цього акушер вставляє nнігтьову фалангу вказівного пальця в ротик дитини і проводить її згинання. nАсистент натискає на голівку над лобком матері, підсилюючи згинання і nпросування її родовим каналом. Для полегшення вставляння голівки в поперечний nрозмір площини входу в малий таз жінку заставляють зайняти Вальхера положення n(із звисаючими нижніми кінцівками) Після того як голівка виконала внутрішній nповорот і стає своїм прямим розміром в прямому розмірі площини виходу з малого nтаза, проводиться народження голівки звичайним способом (наприк­лад, за nМорісо-Левре).

         5) Судомне скорочення маткового зіва виникає тоді, коли nекстракція плода прово­диться при неповному розкритті шийки мат­ки або коли на nпочатку другого періоду пологів не вводиться спазмолітик. Найчас­тіше через nсудомно скорочену шийку вда­ється протягнути ніжки, сідниці і огруддя плода. nПісля цього мускулатура маткового зіва так сильно скорочується, що захоплює nшийку плода, перетискає судини пуповини і викликає гіпоксію. Якщо акушер nзабуває про можливість виникнення цього виду ускладнення, розгубиться і почне nшарпати або сильніше тягнути за плечики, щоб витягнути голівку, то може nвідбутися розрив шийки чи тіла матки або відрив черепа і загибель плода. nСудомне скоро­чення маткового зіва припиняється після внутрішньовенного nвведення 0,6-1,0 мл 0,1% розчину атропіну сульфату і тимчасового припинення nтракцій. Якщо цього не відбувається, то при тонкій, зглаженій шийці достатньо nзробити (під захистом пальців внутрішньої руки) декілька радіальних насічок — і nголівка спускається на тазове дно. При товстих краях зіва ця маніпуляція не дає nочікуваного ефекту. Коли можливе вставлення вказівного пальця в ротик дитини, nробиться значне згинання голівки (відповідне зменшення її розмірів) та зсування nкраїв шийки матки з потилиці догори під лобкове зчленування матері. Це сприяє nсвоєчасному розродженню.

 

 

n

. Вальхера положення роділлі nдля швидкого вставлення голівки плода в площину входу в малий таз

 

         6) nПошкодження в матері при витяганні плода за тазовий кінець виникають, коли nпорушуються показання, умови, протипоказання і техніка виконання операцій. nРозриви шийки і тіла матки найчастіше  nобумовлені недостатнім відкриттям маткового зіва, судомним ско­роченням nшийки, великими розмірами плода і невідповідністю напрямку тракцій біомеханізму nродів при тазових передлежаннях. Діагностуються ці види патології на основі nпояви великої кровотечі під час витягання плода або за наявністю згустків крові nна голівці новонародженого. При екстракції плода за допомогою гачка не можна nробити рухів, як при випилюванні чи свердлінні, щоб не захопити і не відірвати nклаптика слизової оболонки із стінок піхви. Розриви зов­нішніх статевих органів nвиникають при швидкому проходженні плечиків чи голівки через високу промежину, nпри розгинанні голівки або великій масі дитини. Своєчасно зроблена перінео- чи nепізіотомія можуть запобігти глибоких розривів м’язів тазового дна і прямої nкишки. При сильних тракціях, що проводяться при невідповідності розмірів nголівки і таза матері, можуть виникнути розходження або розрив лобкового nзчленування. Цей вид пошкодження встановлюється за появом болю при спробі nпороділлі перевернутись чи встати з ліжка.

         7) nПошкодження дитини при екстракції плода за тазовий кінець зустрічається nнабагато частіше ніж травми матері. Відрив голівки від шийки дитини може відбутися nпри судомному скороченні м’язів маткового зіва і дуже сильних, форсованих nтракціях за тулуб плода. При значній невідповідності між розмірами голівки і nкістками таза зустрічається суттєве зміщення або перелом голівки, розрив намету nчи судин і крововилив у мозок. Деякі з цих пошкоджень можуть закінчитись смертю nплода. Розрив рота, пошкодження язика, перелом нижньої щелепи плода можуть бути nпри витягуванні голівки нижньою рукою замість верхньої руки, при невмілому nзастосування способа Морисо-Левре. При високристанні методів Смеллі (Мейєрс) і nСмеллі-Фейта часто відбувається притискання трійчастого нерва. Пошкод­ження nтулуба плода зустрічається тоді, коли його захоплюють всупереч всім правилам nоперативного акушерства. Найбільші травми відбу­ваються в ділянці судин і nдисків хребтового стовбура при застосуванні празького способу. Травматизація nвнутрішніх органів (розрив печінки, кишечника, сечового міхура) відбуваються nпри переході оператора із стегон і сідниць на животик дитини. При пошкодженнях nверхніх кінцівок спостерігаються переломи плеча, ключиці, ліктьового суглоба, nкісток передпліччя. Переломи плечової кістки дитини трапляються тоді, коли nакушер, не дійшовши до ліктя, починає виводити плечико плода або коли оператор nциркулярно захоплює і виводить ручку. Від тиску на ключицю і нерви плечового nсплетіння виникає Ерба параліч верхньої кінцівки. З травм плода найчастіше nможуть виникати пошкодження нижньої кінцівки. При екстракції плода за одну чи nобидві ніжки, сильному натисканні на тканини сідниць можуть з’явитися nкрововиливи в підшкірну клітковину та міжм’язові простори. При витяганні дитини nза паховий згин спостерігаються травми стегна або вивих в тазостегновому nсуглобі. Переломи стегна і голінки відбуваються при колоподібному повертанні nнижньої кінцівки для переведення плода з заднього в передній вид.

         Для nтого щоб уникнути багатьох з наведених вище ускладнень, необхідно перед тим, як nвиконати екстракцію плода за тазовий кінець, провести детальний аналіз усіх nпоказань, умов і протипоказань до операції і пунктуально виконувати всі її nмоменти, весь час зіставляючи з біомеханізмом пологів.

                                                                                         n

                                             При підозрі на пологову травму підтвердити nдіагноз можна шляхом томографії та енцефалографії

 

 

                                                                     n                   

                                                                                 Кефалогематома, nрентгенологічне дослідження