Помилки, ускладнення діагностики і лікування пульпітів та періодонтитів у дітей

Помилки, ускладнення  діагностики і nлікування пульпітів та періодонтитів у дітей. Методи та засоби їх усунення.

 

 

Ускладнення, nщо можуть виникнути під час лікування періодонтиту постійних зубів у nдітей.Причина,наслідки,заходи, спрямовані на запобігання та усунення nускладнень.

 

Причини:

 

·       Травматичне пошкодження nнавколоверхівкових тканин

        

 

·       Загострення запального процесу, біль

        

 

·       Рентгенографічний контроль довжини nкореня, протизапальне лікування

 

·       Використання лікарських препаратів nцитоток­сичної ДІЇ

        

 

·       Загострення запального процесу в nзубі

        

 

·       Не правильний вибір лікарських засобів

 

·       Відломлення ендодонтичного nінструмента в каналі

        

 

·       Неможливість запломбувати кореневий nканал

        

 

·       Видалення уламка інструмента, а якщо nце неможливо -проведення внутрішньоканального електрофорезу і пломбування nкореневого каналу

 

·       Перфорація стінки кореня зуба

        

 

·       Загострення запального nпроцесу,виведення пломбувального матеріалу через перфоративний отвір

        

 

·       Спроба пройти канал кореня і nзапломбувати основний канал

 

·       Надмірне виве­дення пломбувального nматеріалу за верхівку кореня

        

 

·       Загострення запального процесу, біль

        

·       Неповне пломбування кореневого nканалу

        

·       Використання не­ефективного лікар­ського nзасобу для антисептичної об­робки кореневого каналу

        

 

·       Загострення запального процесу після nнакладення пов’язки

        

 

ПОМИЛКИ ПРИ nДІАГНОСТИЦІ ТА ЛІКУВАННІ ПЕРІОДОНТИТУ

 

Діагностичні nпомилки найчастіше виникають у разі застосування рентгенологічного дослідження. nТак, на рентгенограмі верхньої щелепи у фронтальній проекції Sutura nintermaxillaris foramen incisivum назальні отвори та носова перегородка можуть nпомилково бути розцінені як дефекти кісткової тканини в ділянці 21 112 зубів. nНайчастіше foramen incisivum приймають за гранлематозний періодонтит.

 

Аналогічні nпомилки виникають у разі рентгенологічного дослідження 765 567 зубів, коли nрозгалуження верхньощелепних синусів (гайморових пазух) приймають за великі nдефекти кістки (кістогранульоми, кісти та ін.).

 

У ділянці nнижньої щелепи тінь від foramen mentale, що проектується на верхівки 54 І 45 nзубів, може спонукати до невірного діагнозу — гранулюючий чи гранулематозний nперіодонтит.

 

У деяких nвипадках canalis mandibularis проходить так близько до зубів, що його верхня nстінка зливається з компактною пластинкою альвеоли одного з молярів. Щоб nупевнитися, що зуби не знаходяться в каналі, необхідно зробити додаткові знімки nв інших проекціях.

 

Досить часто стоматологи nпомилково встановлюють діагноз загостреного хронічного гранулюючого nперіодонтиту, коли тінь великого, нечіткого дефекту альвеолярної кістки нашаровується nна сусідні зуби. Такі зуби здаються також ураженими гранулюючим (чи nгранулематозним) періодонтитом. Щоб уникнути діагностичних помилок і пов’язаних nз ними ускладнень, необхідно проводити комплексне обстеження хворого — nклінічне, рентгенологічне (у різних проекціях), електро-одонтодіагностичне. nСукупність усіх даних дозволить установити правильний діагноз і вибрати та nвиконати правильний метод лікування зубів, уражених різними формами nперіодонтиту.

 

1. Препарування каріозної nпорожнини та розкриття порожнини зуба може ускладнитися перфорацією її дна або nстінки. Це ускладнення є наслідком поганого знання лікарем топографії порожнини nзуба та товщини його твердих тканин у різних частинах, особливо в дітей та nпацієнтів похилого віку.

 

Перфорацію дна порожнини зуба nта його стінки, якщо вона відбулася до шийки зуба, усунути нескладно. Слід nперфорований отвір попередньо обробити антисептиками і закрити пломбою зі nсклоіономерного цементу. Інколи перед пломбуванням цей отвір закривають фольгою n(біль звичайно після цього затихає) і продовжують лікування зуба.

 

 

Мал.1. Помилки при

 

розкритті порожнини зуба:

 

А — перфорація стінки зуба nвнаслідок

 

недотримання осі зуба;

 

Б — перфорація дна порожнини nзуба в nділянці біфуркації

 

 Способи усунення перфорацій:

 

·       закриття пломбою із склоіномерного nцименту;

 

·       закриття фольгою;

 

·       використання Pro Root (ПроРут) МТА.

 

ПроРут МТА (Мінерал Триоксид nАгрегат) – матеріал на водній основі для відновлення дентину кореневих каналів.

 

Склад:

 

Оксид кальцію 65%

 Оксид кремнію 21%

 Оксид заліза 5%

 Оксид алюмінію 4%

 Сульфат кальцію 2,5%

 Оксид магнію 2%

 Сода і ін 0,05%

 

матеріал для відновлення nкореневих каналів.Матеріал для відновлення кореневих каналів ПроРут Ем-Ті-Ей – nце порошок, що складається з дрібних гідрофільних часток які отверждаются при nз’єднанні з водою. При зволоженні цей порошок перетворюється на гель, який nпотім застигає створюючи непроникний бар’єр.

 

Показання:

 

1. nПломбування верхівки кореня.

 

2. Ремонт nкореневих каналів як апікальної пробки при апексаціі.

 

3. Для відновлення nперфорації кореневого каналу під час ендодонтичного лікування.

 

4. Після nвнутрішньої резорбції.5. Для прямого покриття пульпи.

 

Протипоказання:

 

 ЗАСТЕРЕЖЕННЯ:

 

1. Пакетики nз матеріалом для відновлення кореневих каналів ПроРут Ем-Ті-Ей необхідно nзберігати щільно закритими і в сухому місці, щоб уникнути проникнення вологи.

 

2. Матеріал nдля відновлення кореневих каналів ПроРут Ем-Ті-Ей необхідно наносити негайно nпісля замішування з водою, щоб уникнути дегідрірованія в процесі усадки.3. nВикористовуйте матеріал для відновлення кореневих каналів ПроРут Ем-Ті-Ей в nкореневих каналах і / або камері пульпи, не вище, так як цей матеріал за nприродою своїх компонентів може призвести до знебарвлення зуба.

 

 

ВІДНОВЛЕННЯ nПЕРФОРАЦІЇ ПІСЛЯ РЕЗОРБЦІЇ.

 

1. Наклавши nкофердам, очистіть кореневої канал від тирси nі продуктів напіврозпаду, користуючись інструментами для обробки кореневих nканалів і зрошуючи канал розчинами, що містять NаOCI.

 

2. Поставте nтимчасову пломбу, що закриває доступ в порожнину.

 

3. Через nтиждень, наклавши Раббер Дам, вийміть CaOH з системи кореневих каналів, nкористуючись інструментами для обробки кореневих каналів і зрошуючи канал nрозчинами, що містять NаOCI.

 

4. Висушіть nканал паперовими штифтами і встановіть зону дефекту кореневого каналу.

 

5. Проведіть nобтурацию всіх каналів в апікальній зоні від встановленої зони дефекту.

 

6. Підготуйте матеріал протерум ем–ті–ей, відповідно до інструкції.

 

7. nКористуючись прикладеним зондом для нанесення, помістіть матеріал в зону nдефекту. Ущільніть матеріал ПроРут Ем-Ті-Ей в порожнині, користуючись маленьким nамальгамним плунжером і ватним тампоном або паперовими штифтами.

 

Увага: nМожна конденсувати матеріал, користуючись великою ультразвукової насадкою без nзрошення водою, на середній потужності.

 

8. nПереконайтеся, що ви правильно помістили ПроРут Ем-Ті-Ей, користуючись nрентгенограммой. Якщо адекватний бар’єр не було створено, вимийте матеріал nПроРут Ем-Ті-Ей водою із зони дефекту і повторіть процедуру.

 

9. nПокладіть зволожений ватний тампон в порожнину і запломбуйте канал тимчасовим nреставраційним матеріалом як мінімум на 4 години.

 

10. Через 4 nгодини, або під час наступного прийому, використовуючи Раббер Дам, огляньте nматеріал ПроРут Ем-Ті-Ей. Матеріал повинен бути твердим. Якщо це не так, nвимийте його і повторіть нанесення.

 

11. Коли nматеріал ПроРут Ем-Ті-Ей затвердів, обтурують решту каналів. ПроРут Ем-Ті-Ей nповинен залишитися в якості постійної частини пломби кореневого каналу.

 

ВІДНОВЛЕННЯ nПЕРФОРАЦІЇ КОРЕНЕВИХ КАНАЛІВ.

 

1. Наклавши nРаббер Дам, очистіть кореневої канал від тирси і продуктів напіврозпаду, nкористуючись інструментами для обробки кореневих каналів і зрошуючи канал nрозчинами, що містять NаOCI.

 

2. Висушіть nсистему кореневих каналів паперовими штифтами і ізолюйте місце перфорації.

 

3. nОбтурують всі канали, розташовані апікально від перфорації.

 

5. nКористуючись прикладеним зондом для нанесення, помістіть матеріал в зону nдефекту. Ущільніть матеріал ПроРут Ем-Ті-Ей в порожнині, користуючись маленьким nамальгамним плунжером і ватним тампоном або паперовими штифтами.

 

 

4. Підготуйте матеріал протерум ем–ті–ей, відповідно до інструкції.

 

 

Увага: nМожна конденсувати матеріал, користуючись великою ультразвукової насадкою без nзрошення водою, на середній потужності.

 

6. nПереконайтеся, що ви правильно помістили ПроРут Ем-Ті-Ей, користуючись nрентгенограммой. Якщо адекватний бар’єр не було створено, вимийте матеріал nПроРут Ем-Ті-Ей водою із зони дефекту і повторіть процедуру.

 

7. nПокладіть зволожений ватний тампон в порожнину і запломбуйте канал тимчасовим nреставраційним матеріалом як мінімум на 4 години.

 

8. Через 4 nгодини, або під час наступного прийому, використовуючи Раббер Дам, огляньте nматеріал ПроРут Ем-Ті-Ей. Матеріал повинен бути твердим. Якщо це не так, nвимийте його і повторіть нанесення.

 

9. Коли nматеріал ПроРут Ем-Ті-Ей затвердів, обтурують решту каналів. ПроРут Ем-Ті-Ей nповинен залишитися в якості постійної частини пломби кореневого каналу.

 

АПЕКСИФІКСАЦІЯ КОРЕНЯ.

 

1. Наклавши кофердам, nочистіть кореневої канал від тирси і продуктів напіврозпаду, користуючись nінструментами для обробки кореневих каналів і зрошуючи канал розчинами, що nмістять NаOCI.

 

2. Висушіть систему кореневих nканалів паперовими штифтами і для дезінфекції помістіть пасту гідроксиду nкальцію в канал на тиждень.

 

3. Через тиждень, наклавши nРаббер Дам, вийміть CaOH з системи кореневих каналів, користуючись nінструментами для обробки кореневих каналів і зрошуючи канал розчинами, що nмістять NаOCI. Висушіть канал паперовими штифтами.

 

4. Підготуйте матеріал протерум ем–ті–ей, відповідно до інструкції.

 

5. Користуючись прикладеним nзондом для нанесення, помістіть матеріал в зону дефекту. Ущільніть матеріал nПроРут Ем-Ті-Ей в порожнині, користуючись маленьким амальгамним плунжером і nватним тампоном або паперовими штифтами.Увага: Можна конденсувати матеріал, nкористуючись великою ультразвукової насадкою без зрошення водою, на середній nпотужності.

 

6. Переконайтеся, що ви nправильно помістили ПроРут Ем-Ті-Ей, користуючись рентгенограммой. Якщо nадекватний бар’єр не було створено, вимийте матеріал ПроРут Ем-Ті-Ей водою із nзони дефекту і повторіть процедуру.

 

7. Покладіть зволожений nватний тампон в порожнину і запломбуйте канал тимчасовим реставраційним nматеріалом як мінімум на 4 години.

 

8. Через 4 години, або під nчас наступного прийому, використовуючи Раббер Дам, огляньте матеріал ПроРут nЕм-Ті-Ей. Матеріал повинен бути твердим. Якщо це не так, вимийте його і nповторіть нанесення.

 

9. Коли матеріал ПроРут nЕм-Ті-Ей затвердів, обтурують решту каналів. ПроРут Ем-Ті-Ей повинен залишитися nв якості постійної частини пломби кореневого каналу.

 

ПЛОМБУВАННЯ nВЕРХІВКИ КОРЕНЯ.

 

1. nЗабезпечте доступ до верхівки кореня і резурціруйте його за допомогою nхірургічного бору.

 

2. За nдопомогою ультразвукового наконечника препарує порожнину під клас I на глибину nвід 3 до 5 мм.

 

3. Ізолюйте nробочу зону. Висушіть порожнину кореня паперовими штифтами. Зупиніть кровотечу nгерметичній губкою або іншим відповідним матеріалом.

 

4. nПІДГОТУЙТЕ МАТЕРІАЛ ПРОРУТ ЕМ-ТІ-ЕЙ, ВІДПОВІДНО ДО додається інструкція.

 

5. nКористуючись прикладеним зондом для нанесення, помістіть матеріал в зону nдефекту. Ущільніть матеріал ПроРут Ем-Ті-Ей в порожнині, користуючись маленьким nамальгамним плунжером і ватним тампоном або паперовими штифтами.

 

6. Видаліть nнадлишки цементу і очистіть поверхню кореня зволоженою марлею.

 

7. nПереконайтеся, що ви правильно помістили ПроРут Ем-Ті-Ей, користуючись nрентгенограммой. ПроРут Ем-Ті-Ей повинен залишитися в якості постійної частини nпломби кореневого каналу.

 

ПОКРИТТЯ ПУЛЬПИ.

 

1. Користуючись кофердам, nзавершіть препарування порожнини за допомогою борів на високій швидкості при nпостійному зрошенні водою.

 

2. У разі наявності карієсу, nвидаліть його, користуючись круглим бором в наконечнику на низькій швидкості, nабо видаліть його за допомогою ручних інструментів.

 

3. Промийте порожнину і nприлеглу зону (-и) 2,6 – 5% розчином NaOC1. Кровотеча можна контролювати ватним nтампоном, зволоженим стерильним соляним розчином.

 

4. ПІДГОТУЙТЕ МАТЕРІАЛ ПРОРУТ nЕМ-ТІ-ЕЙ, ВІДПОВІДНО ДО додається інструкція.

 

5. Користуючись невеликим nаплікатором з кулькою на кінці або схожим пристосуванням, нанесіть невелику nкількість ПроРута Ем-Ті-Ей на оголений ділянку.

 

6. Видаліть зайву вологу в nробочій зоні за допомогою зволоженого ватного тампона.

 

7. Нанесіть невелику nкількість матеріалу текучого прокладочного компомерного матеріалу Дайракт Флоу n(або подібного склоіономерного светополімерізуемого матеріалу прокладки), щоб nпокрити ПроРут Ем-Ті-Ей, і заполімеризується його відповідно до інструкцій nвиробника.

 

8. Протруїти залишилися nповерхні порожнини 34% -37% гелем фосфорної кислоти протягом 15 секунд. nРетельно промийте.

 

9. Обережно просушіть nпорожнину, залишивши дентин злегка вологим, але не мокрим. Нанесіть Прайм енд nБонд Ен-Ті або подібний йому адгезив. Заполімеризується відповідно до nінструкцій.

 

10. Завершіть реставрацію, nзавдавши композитний матеріал Спектрум Ті-Пі-Ейч або аналогічний йому nкомпозитний матеріал.11. Під час наступного візиту пацієнта оцініть nжиттєздатність пульпи. Життєздатність пульпи необхідно перевіряти кожні 3-6 nмісяців за допомогою рентгенограми.

 

ІНСТРУКЦІЇ З ЗАМІШУВАННЯ nМАТЕРІАЛУ ДЛЯ ВІДНОВЛЕННЯ КОРНЯ ЗУБА ПРОРУТ ЕМ-ТІ-ЕЙ.

 

Увага: Матеріал ПроРут nЕм-Ті-Ей НЕ отверждается також швидко як інші цементи. Обережне заміс зробить nматеріал більш поступливим у застосуванні.Відкрийте пакетик з матеріалом ПроРут nЕм-Ті-Ей і помістіть матеріал на блокнот для замішування.Відірвіть кінчик nампули мікродози з рідиною ПроРут і видавіть вміст на блокнот поруч з nпорошком.Поступово змішуйте рідина з цементом, користуючись паличкою для nзамішування ПроРут Ем-ті-Ей.Змішуйте матеріал з рідиною протягом приблизно 1 nхвилини, щоб переконатися в тому, що всі частинки порошку зволожені.При nнеобхідності (додається запасна ампула або можна використовувати дистильовану nводу) можна додати 1-2 краплі, щоб замішати матеріал до крему. Викиньте рідину, nщо залишилася.

 

Примітка:

 

1. Недостатнє або зайву nкількість рідини може знизити міцність отвержденного матеріалу.

 

2. Матеріал ПроРут Ем-Ті-Ей nзатвердіє протягом 4 годин, однак робочий час обмежується 5 хвилинами. У nвипадку, якщо вам необхідно більше робочого часу, покрийте замішаний матеріал nвологою марлею, щоб уникнути випаровування.

 

 

 

2. Під час лікування nперіодонтиту в зубах з вузькими та викривленими каналами в разі застосування nрозширювальних інструментів може трапитися їхнє відломлювання.  Причому nвідломлювання файла або римера, як і пульпоекстрактора, частіше виникає, якщо nнедостатньо розкриті вустя кореневих каналів, у разі поганого знання топографії nкореневих каналів, при роботі бормашиною на великих обертах та ін.

 

Треба намагатися вийняти nуламок інструмента, але це можливо, якщо він відломився на рівні устя nкореневого каналу. У таких випадках кінчик відламаного інструмента слід nзахопити крампонними щипцями чи пінцетом і обережно витягнути. Якщо інструмент nвідломився в середній частині кореневого каналу, то необхідно спробувати nрозширити канал дрильбором (файлом або римером) і ввести поруч кореневу голку. nЯкщо відломився пульпоекстрактор, то, можливо, він намотає ватну турунду й nуламок можна буде вийняти кореневою голкою.

 

Мал.2 Помилки при розширенні nкореневих каналів:

 

А — відламування інструмента nв каналі кореня зуба;

                                                                                              nБ — місця типових перфорацій

Якщо ж відломилися коренева голка, файл або ример і вийняти їх неможливо, то виконують імпрегнацію сріблом чи застосовують резорцин–формалінову рідину.

 

3. У разі використання для nрозширення кореневого каналу машинного дрильбора можлива перфорація стінки nкореня (мал. 9 ). Для запобігання цьому ускладненню спочатку слід застосувати nеластичний глибиномір. Необхідно також стежити, щоб напрям машинного дрильбора nвідповідав поздовжній осі зуба. Перфорація кореня значно утруднює подальше nлікування верхівкового періодонтиту, спричинює виникнення додаткового nзапального вогнища. Для зберігання такого зуба після виявлення перфорації слід nпровести імпрегнацію стінки кореня сріблом чи електрофорез і пломбування ходу nфосфат-цементом або склоіономерним цементом.

 

4. Необережно проведене, без nретельного попереднього знешкодження путридних мас інструментальне оброблення nкореневого каналу часто є причиною загострення запального процесу. Це пов’язано nз проштовхуванням розпаду за верхівковий отвір чи з ураженням періодонта.

 

У разі загострення запального nпроцесу слід провести антисептичне оброблення кореневих каналів неподразливими nлікарськими речовинами. Залежно від вираженості запалення залишити в каналі nтурунду, зволожену протеолітичними ферментами з антибіотиками, nкортикостероїдами. Якщо загострення запального процесу в періодонті є наслідком nтравмування його інструментом під час оброблення кореневого каналу, до nзастосованих антисептиків обов’язково слід додати анестетик (новокаїн, nлідо-каїн та ін.).

 

5. Під час оброблення nкореневого каналу сильними антисептиками (формалін, антиформін та ін.) вони nподразнюють апікальний періодонт. Клінічна картина даного ускладнення nхарактеризується появою самовільного ниючого болю, який посилюється під час nнакушування на хворий зуб. Для усунення зазначених явищ слід терміново витягти nз кореневого каналу турунду із сильним антисептиком, ретельно промити канал і nзалишити в ньому неподразливі антисептичні препарати чи їх зависі (антибіотики nз протеолітичними ферментами, камфорне або гвоздикове масло, йодоформну, nнорсульфазолову зависі та ін.). Залежно від характеру загострення закрити nпорожнину зуба герметичною, напівгер-метичною чи пухкою пов’язкою.

 

6.         Інколи в процесі nлікування хронічного верхівкового періодонтиту виявляється таке ускладнення, як nзагострення з активацією ексудативних процесів у періодонті.

 

7. Лікування даного nускладнення полягає у створенні відтоку ексудату з періапікальної ділянки через nкореневий канал або розкритті субперіодонтального чи субгінгівального абсцесу, nпризначенні фізіотерапевтичних процедур, відволікальних теплих полоскань, nанальгетиків.

 

8.                     nВиведення значної кількості пломбувального матеріалу в періапікальну ділянку nможе спричинити загострення патологічного процесу — біль під час накушування, nсамовільний ниючий біль, припухлість м’яких тканин. Ці явища звичайно nліквідуються після призначення УВЧ-, НВЧ-терапії, протизапальних полоскань і nанальгетиків усередину.

Мал.10 nВиведення пломбувального

 

матеріалу в пері апікальну nділянку

 

(рентгенограма)

 

9.         Одним із найважчих, nале рідкісних ускладнень є потрапляння пломбувальної маси в нижньощелепний nканал під час пломбування каналів нижніх премолярів і молярів. Подразнення nнервового стовбура в одних випадках супроводжується різким самовільним болем, в nінших — спричинює затерплість шкіри обличчя, підборіддя та навколощелепних nм’яких тканин на відповідному боці. Таким пацієнтам необхідна консультація nлікаря-невропатолога, а також призначення фізіотерапевтичних процедур n(фонофорез гідрокортизону, електрофорез 10 % розчину кальцію хлориду, nдіадинамічні струми та ін.), анальгетиків, які поступово ліквідують біль.

 

10.       Неповноцінне nпломбування кореневого каналу без обтурації верхівкового отвору та розгалужень nканалу може призвес ти до реінфікування періодонта і стати причиною загострення nзапального процесу в періапікальній ділянці. Своєчасне рентгенографічне nдослідження визначить ступінь заповнення кореневого каналу пломбу вальною nмасою, щільність ЇЇ прилягання до стінок каналу, особливо в апікальній частині, nхарактер пломбу вального матеріалу, прохідність каналів. Після цього видаляють nпломбувальну масу із кореневого каналу, останній пломбують знову з обтурацією nапікального отвору і рентгенологічним контролем якості проведеного лікування.

 

УСКЛАДНЕННЯ, ЩО nВИНИКАЮТЬ ПІСЛЯ ЛІКУВАННЯ ПЕРІОДОНТИТУ

 

1. У різні nтерміни після лікування періодонтиту можливе безсимптомне прогресування nпатологічного процесу в періодонті, яке може призвести до хронічного nостеомієліту, одонтогенних кіст та ін. Найчастіше це ускладнення виникає в пацієнтів nзі зниженим імунітетом, індивідуальною реакцією на пломбуваль-ний матеріал або nв разі розсмоктування ендоканальної пломби.

 

Цю nпатологію виявляють рентгенологічно. Вона потребує негайного переліковування nзуба. Якщо якісно перелікувати хворий зуб неможливо, він підлягає видаленню як nвогнище хроніо-септичного стану.

 

2. Досить nчастим ускладненням хронічного періодонтиту є одонтогенний гайморит. Причиною nйого розвитку можуть бути руйнування губчастої речовини альвеолярного відростка nпатологічним процесом, інфікування верхньощелепної пазухи, травма її під час nінструментального оброблення кореневих каналів 765 567 зубів, виведення nпломбу вального матеріалу в порожнину синуса. Загострення може виникнути через n1—2 міс або через 1 —2 роки. У таких випадках причинний зуб видаляють і nпроводять лікування гаймориту.

 

 

 

Ускладнення nпри лікуванні періодонтиту

 

Ускладнення nможуть спостерігатися як в процесі лікування періодонтиту, так і після nпломбування кореневого каналу. Обробка кореневого каналу сильнодіючими препаратами n(висока концентрація формаліну, фенолу, резорцинформалина і інших речовин) може nвикликати інтоксикацію периодонта. Клінічно це виражається нерізкими больовими nвідчуттями при тому, що накушує на уражений зуб. У цих випадках в каналах nзалишають яку-небудь речовину, не дратівливу для периодонту n(эвгенол, гвоздикове масло, фурацилін в nрозведенні 1:5000, гідрокортизон), або проводять электрофорез йодидом калія, nпротеолітичними ферментами, анод-гальванізацію. В результаті цього болі nзазвичай стихають і в 2—3-і відвідини зуб вдається запломбувати. Що виникають nпісля проведення резорцин-формалинового методу болю ліквідовуються через 3—4 nдні без додаткового лікування.

 

Дуже часто nпри лікуванні хронічного періодонтиту nдоводиться використовувати механічну обробку кореневих каналів розширяльними nінструментами. Обробляючи канал ручним дрильбором, не слід докладати надмірних nзусиль. При роботі машинними дрильбором вірогідніші перфорація стінки каналу nабо відлам інструменту, тому не слід давати максимальної кількості оборотів.

 

При відламі nэндодонтичного інструменту в каналі необхідно nспробувати видалити його. Якщо кінець стрижньового інструменту виступає з гирла nканалу, то невеликим кулястим бором висвердлюють дентин навколо відламка, після nчого відламок витягують щипцями або маленьким очним пінцетом.

 

У разі, nколи інструмент обломився глибоко в каналі, останній розширюють за допомогою nЕДТА. Потім на пульпэкстрактор намотують ватяні турунду, вводять в канал і nобертальними рухами пульпэкстрактора намагаються обмотати ватою вільно лежачий nвідламок і вивести його з каналу.

 

Якщо nвідламок не вдається вивести, то роблять спробу пройти канал до верхівкового nотвору поряд з відламаним інструментом. При невдачі проводять nрезорцинформаліновий метод обробки каналу після електрофорезу йодиду калія. У nразі, коли відламок інструменту закриває верхівкову третину каналу, слід nзапломбувати прохідну частину каналу фосфат-цементом і зробити резекцію nверхівки кореня.

 

Іншим nускладненням, що часто зустрічається, при обробці каналів дрильборами є nперфорація стінки каналу кореня. Уникнути цього можна, постійно контролюючи nнапрям голки, який повинен відповідати подовжній осі зуба. Обов’язково потрібно nрентгенографічно контролювати напрям ендодонтичного інструменту в каналі як в nпроцесі розширення, так і після нього. Для цього в кореневий канал на всю його nдоступну довжину вводять кореневу голку, яку фіксують ватяним тампоном, і в nтакому положенні проводять рентгенографію зуба.

 

При появі nболю під час обробки кореневого каналу необхідно припинити його розширення і nперевірити положення інструменту в каналі. Болючість може виникнути в nрезультаті зіткнення інструменту з періодонтом біля верхівки кореня зуба або в nмісці перфорації стінки каналу. Перфорація стінки кореневого каналу може значно nутруднити подальше його розширення і особливо позначитися на якісному nпломбуванні його. Окрім цього, в ділянці періодонту відповідно перфораційному nотвору згодом, як правило, розвивається додаткове запальне вогнище. При nвиявленні перфорації стінки каналу зуба її потрібно запломбувати nцинк-евгеноловою пастою або фосфат-цементом. При цьому слід уникати виведення nпломбувального матеріалу через перфораційний отвір в періодонт. Іноді при nсильно заломленій верхівці кореня, коли пройти канал на всьому його протязі немає nможливості, роблять штучну перфорацію близько від верхівкового отвору кореня, nщоб вона сполучалася з патологічним навколоверхівковим осередком. Потім через nцей хід в навколоверхівкове вогнище вводять біологічно активні пасти або nпломбувальний матеріал.

 

Часто в nлікуванні періодонтиту можна спостерігати стани, коли зуби не витримують nгерметичного закриття. Подібний стан пояснюється неповним проходженням nкореневого каналу і збереженням в нім розпаду пульпи. Як правило, після nінструментальної обробки каналу і його промивання антисептиками або ферментами nболю під накладеною герметичною пов’язкою вже не виникають. Проте в окремих nвипадках запальний процес може загостритися як в процесі лікування, так і після nпломбування кореневого каналу. У першому випадку лікування зводиться до nстворення відтоку ексудату з області верхівкового періодонту через кореневий nканал (зуб залишають відкритим), до призначення фізіотерапевтичних процедур n(УВЧ-терапія, магнітотерапия, флюктуоризация, диадинамотерапия і ін.) і nболезаспокійливих засобів.

 

Після nпломбування каналу нерідко виникає загострення як результат невідповідності nрозмірів патологічного осередку в периодонте кількості введеного в нього nпломбувального матеріалу. З метою попередження загострення запального процесу nдоцільно одноразово провести процедуру електрофорезу йодидом калія або nпротеолітичним ферментом. Це в значній мірі зменшить вірогідність загостренні nхронічного запального процесу.

 

При прояві nзагострення купірування його потрібно починати з призначення фізіотерапевтичних nпроцедур і ін’єкцій гідрокортизону по перехідній складці. Коли цими засобами не nвдається купірувати запальний процес і на яснах виникає абсцес, то його слід nрозкрити. Розрізи дуже швидко приводять до ліквідації загострення.

 

Рідше, у nвипадках виведення великої кількості пломбувального матеріалу при незначній nдеструкції навколоверхівкових тканин, у хворих довго зберігаються больові nвідчуття при пальпації ясен і іноді біль при накусуванні на запломбований зуб. nНерідко в яснах в області такого зуба відкривається норицевий хід. Для закриття nнориці ефективний електрофорез з накладенням індиферентного електроду по nперехідній складці. У важких випадках як електрод можна використовувати мідний nабо срібний дріт, що вводять  в норицевий хід. Як крайній захід в цих випадках nможе бути рекомендоване видалення надлишку пломбувального матеріалу за nдопомогою маленької кюретажной ложечки через норицевий хід або спеціально nзроблений розріз ясен в області верхівки кореня. Подібне втручання nсупроводжується значною болючістю, а тому повинно проводитися під ін’єкційною nанестезією.

 

Найбільш nчастою причиною ускладнень у вигляді загострення запального процесу через той nабо інший час після лікування періодонтиту є неповне пломбування кореневого nканалу. Для вирішення питання про доцільність лікування такого зуба необхідна nрентгенограма, по якій визначають ступінь пломбування кореневого каналу і nхарактер пломбувального матеріалу.

 

Досить nпросто вирішується питання при виявленні в каналі нетверднучих паст n(цинк-глицеринова і ін.), видалення яких не представляє великої праці. Значно nскладніше видалення з каналу затверділої резорцинформалінової пасти і тим nбільше фосфат-цементу.

 

Якщо канал nзапломбований тільки на ⅓ частину або ще менше, то його нерідко вдається nрозпломбувати. За наявності каналів однокорневих зубів, запломбованих цементом nна 1/з або 1 /4 довжини, краще провести резекцію верхівки кореня або зробити nреплантацію зуба, якщо до того є клінічні або рентгенологічні покази.

 

Багатокореневі nзуби з вузькими і викривленими, погано запломбованими кореневими каналами при nнеможливості їх лікування методом електрофорезу і при частих загостреннях nзапального процесу підлягають гемісекції або видаленню.

 

Помилки і nускладнення при ендодонтичному лікуванні

 

У процесі і після ендодонтичного nлікування можливі різні помилки і розвиток ускладнень. Умовно їх можна nрозділити на дві групи.

 

1.      nПомилки і ускладнення, пов’язані із створенням ендодонтичного доступу:

 

•      nнедостатнє видалення склепіння порожнини зуба;

 

•      nперфорація коронки зуба на рівні шийки;

 

• nперфорація стінок порожнини коронки;

• nперфорація дна порожнини коронки;

 

•      nперфорація в області біфуркації;

 

•      nвідлам вестибулярної або язикової стінки зуба;

 

•      nфарбування коронки девітальних зубів.

 

2.                     Помилки nі ускладнення, пов’язані з хемомеханічним препаруванням і обтурацією кореневого nканалу: відсутність гирла кореневого каналу; пропуск вірогідних кореневих nканалів; утворення уступу в стінці кореневого каналу; перфорація стінки nкореневого каналу; відлам інструменту в кореневому каналі; подовжній перелом nкореня; формування каналу у вигляді “пісочного годинника”; формування nнижньої кривизни каналу у вигляді “зубців пилки” проштовхування nпродуктів розпаду пульпи через верхівковийотвір в периапікальні тканині;

 

•      nчужорідний матеріал в периапікальних тканинах;

 

•      nблокада кореневого каналу;

 

•      nапікальная перфорація;

 

•      nреакція на ендодонтичні медикаменти (матеріали);

 

•      nпошкодження паросткової зони несформованого кореня постійного зуба;

 

•      nтравмування зачатка постійного зуба при лікуванні тимчасових зубів;

 

•      nперфорація стінок верхньощелепової пазухи;

 

•      nтравмування судинно-нервового пучка в каналі нижньої щелепи;

 

•      nпостендодонтична компресійна невропатія гілок трійчастого нерва;

 

•      nнеякісне пломбування кореневого каналу:

 

–                       nнеповне заповнення кореневого каналу;

 

–                       nвиведення пломбувального матеріалу за верхівковий отвір;

 

•      nаспірація або проковтування стрижньових інструментів;

 

•      nповітряна емболія

 

•      nУтворення підшкірної емфіземи особи і шиї;

 

•      nпостендодонтичний біль;

 

•      nреінфекція кореневого каналу;

 

•      nперсистуючі перикореневі інфекції.

 

Розглянемо деякі найбільш nважкі і ті.що часто зустрічаються ускладнення при ендодонтичному лікуванні і nспособи їх усунення.

 

ПЕРФОРАЦІЯ ЗУБА

 

 Перфорація визначається як nштучний отвір в зубі або його корені, внаслідок чого порожнина зуба nсполучається з тканинами пародонту. Розрізняють наступні перфорації зуба: nлатеральні (через стінки порожнини коронки); фуркаційні (через її дно); стінки nкореневого каналу і апікального отвору. Перфорації виникають в результаті nпоганої орієнтації, огляду і грубого препарування – без урахування положення nзуба і його робочої довжини.

 

Перфорації слід розглядати як nістотний чинник, що обмежує можливості ендодонтичного лікування. Перфорація nстінок і дна порожнини коронки спостерігається найчастіше при поганому знанні nтопографічних особливостей її будови і надмірному розширенні гирл кореневих nканалів, іноді в результаті спроби виявити гирло склерозованого каналу. nДіагностика перфорації дна і стінок порожнини коронки не представляє великої nтрудності. Перфораційний отвір дна порожнини коронки легко виявляти зондуванням. nУникнути перфорації дна порожнини коронки багатокореневого зуба допомагає nіндикація гирл кореневих каналів за допомогою фарбників. Зрозуміло, важливо, як nвже було сказано, знання топографії кореневих каналів і їх гирл.

 

Перфорація дна і стінок nпорожнини коронки вимагає невідкладних заходів. Перфорація повинна усуватися nнегайно після її виникнення, оскільки відстрочення може привести до розвитку в nмісці перфорації запального процесу, який важко піддається лікуванню і ставить nпід загрозу можливість збереження зуба.

 

Лікування латеральних nперфорацій порожнини коронки зводиться до оголення шийки зуба хірургічним nшляхом і пломбуванню подібно до лікування порожнин V класу.

 

Фуркаційні перфорації nусувають через порожнину коронки, використовуючи матеріали для ретроградного nпломбування каналу (амальгаму, склоіономерні цементы, компомери, nфосфат-кальциєві цементи, остеопластичні матеріали). Класичною перфораційною nпломбою для дна порожнини коронки є золота фольга, поверх якої укладається nамальгама.

 

Успіх лікування залежатиме nвід можливості заповнити перфорацію без значного надлишку пломбувального nматеріалу в періодонті і попередженнях інфекційного запалення в ньому.

 

Вузькі перфорації обтурують nпо принципах пломбування кореневих каналів. При широкій перфорації на рану nзаздалегідь накладають препарати на основі гідроокису кальцію.

 

Перфорація стінки кореневого nканалу може бути результатом неакуратного використання ендодонтичних nінструментів, коли вісь їх не відповідає напряму кореневого каналу. Крім того, nперфорація стінки каналу може відбутися при спробі препарування зігнутих nкореневих каналів. Залежно від свого розташування перфорації кореневих каналів nрозділяються на апікальні, середні і корональні. Про перфорацію стінки nкореневого каналу свідчить гострий біль, що несподівано виник під час nманіпулювання в порожнині зуба, а також поява в просвіті кореневого каналу nкрові. В цьому випадку потрібне рентгенографічне дослідження при введеній в nканал кореневій голці. Найчастіше перфорується корінь зуба в місцях його nвикривлення. Особливо легко перфорується резорбована стінка кореня.

 

Щоб запобігти перфорації nстінки кореневого каналу, слід уникати форсованого проходження вузьких і nоблітерированих кореневих каналів і нераціонального застосування машинних nінструментів. Крім того, доцільно періодично удаватися до рентгенологічного nконтролю в процесі проходження кореневого каналу. Корисним може опинитися nвивчення рентгенограми кореня зуба зо допомогою лупи, виявляючої узури стінки nкореневого каналу, в яких може упертися інструмент і при обертанні перфорувати nстінку каналу.

 

При перфорації стінки nкореневого каналу проводять інструментальну обробку каналу, який потім nпломбують. Перед пломбуванням для ліквідації запального процесу в латеральному nперіодонті, пов’язаного з перфорацією, корисний внутрішньоканальний nелектрофорез настоянки йоду або йодистого калія.

 

Якщо перфорація відбулася в nапікальній третині кореня, її зазвичай усувають шляхом резекції верхівки nкореня.

 

Перфорація навколоверхівкових nтканин (апікальна перфорація) викликається виведенням стрижньових інструментів nза верхівковий отвір. При цьому пацієнт боляче реагує. Втім, біль нерідко nшвидко стихає. Виведений за верхівку кореня інструмент легко виявляють nрентгенологічно. Непошкоджений інструмент зазвичай з легкістю витягується з nкореневого каналу. Після цього в просвіті кореневого каналу може бути виявлена nкров або кров’яна рідина. Після висушування кореневого каналу в його просвіті nзалишають суху ватяну турунду. Якщо стінки кореневого каналу до цього були nдостатньо оброблені і хворий не пред’являв скарг, а в просвіті кореневого nканалу не виявляється волога, лікування зуба завершують пломбуванням кореневого nканалу.

 

НЕЯКІСНЕ nПЛОМБУВАННЯ КОРЕНЕВОГО КАНАЛУ

 

У ендодонтичній практиці nзустрічаються випадки, коли необхідно провести розпломбування кореневих nканалів, раніше обтурованих. Звичайні  причини переліковування кореневих nканалів, як скарги на болі при накушуванні (в результаті виведення nпломбувального матеріалу за верхівку кореня); недопломбування каналу; наявність nна рентгенограмі ознак деструкції кісткової тканини, не дивлячись на те, що nканал заповнений до верхівкового отвору; необхідність часткового розпломбування nканалу під штифт або культевую вкладку. Перш ніж приступити до перелікування, nпотрібно зробити рентгенограму, яка дозволить визначити можливі труднощі. На nпідставі рентгенологічних даних про розташування і напрям каналів, а також nклінічних показників для переліку зуба визначають тактику, метод, матеріал і nінструментарій. Слід мати на увазі, що будь-яке перелікування кореневих каналів nне тільки збільшує деформацію зуба, але і підвищує його крихкість внаслідок nмеханічного навантаження, пов’язаного безпосередньо з дезобтурацією і повторною nпідготовкою і обтурацією каналів.

 

При перелікуванні кореневих nканалів лікар-стоматолог стикається з рядом питань. Спочатку слід визначити nраціональність перелікування і реальність збереження зуба. Потім необхідно nзнайти гирло каналів, визначити їх напрям, вид матеріалу, яким був nзапломбований канал, і ін. Звертають увагу на колір матеріалу в гирлі каналу, а nтакож на колір частинок матеріалу на робочій частині інструменту, яким nобстежували канал.

 

У nстоматологічній практиці для видалення пломбувального матеріалу з кореневих nканалів використовують наступні методи:

 

•механічний n— із застосуванням ендодонтичних інструментів;

 

•  фізичний n— із застосуванням ультразвуку і нагрівання;

 

•  хімічний n— із застосуванням різних розчинників;

 

Механічний nметод видалення пломбувальних матеріалів слід застосовувати при частковому nрозпломбуванні кореневого каналу під культевую вкладку або штифт, коли nнеобхідно розпломбувати канал на певну глибину. Використовують як ручні, так і nмашинні ендодонтичні інструменти або чергують їх. Застосовують такі nендодонтичні інструменти, як Largo, Peeso-Reamer, K-reamer. Деякі фірми nпроводять спеціальні інструментів для розпломбування каналів.

 

Істотну nдопомогу надають ультразвукові інструменти, які дозволяють розхитати nвнутрішньокореневі штифти або зруйнувати матеріал усередині кореневого каналу.

 

Відкриття nканалу на перших 2-3 мм проводять за допомогою невеликого кулястого сталевого nбору. Перші міліметри каналу, як правило, розпломбовуються дуже легко.Складнощі nпочинаються тоді, коли канал звужується і інструмент застрягає в його просвіті. nВ цьому випадку необхідно удатися до препаратів, які розм’якшують і розчиняють nпломбувальні матеріали.

 

Ці nпрепарати допомагають видалити пломбувальні матеріали, які містять евгенол n(Endosolv E, “Septodont”), резорцинвмісну смолу (Endosolv R), nгутаперчу (галотан, евкаліптол, ксилен, хлороформ). Вони значно полегшують nзавдання розм’якшення і видалення пломбувального матеріалу з каналу. nВикористовують також препарати, які дозволяють розширити просвіт каналу за nрахунок хелатної дії.

 

Перш ніж nприступити до усунення кореневої пломби хімічним способом, слід видалити nкоронкову пломбу. Після видалення прокладки необхідно звільнити гирла кореневих nканалів, розширити їх і створити воронкоподібне поглиблення – резервуар для nрозчинника. Після внесення розчинника в гирлі каналу відбувається розм’якшення nшару кореневої пломби. За допомогою K-file розчинник потрібно просунути трохи nглибше в гирлі кореневого каналу.

 

Наступний nетап – видалення розм’якшеного матеріалу з гирлової частини кореневого каналу. nЗалежно від розміру гирла підбирають відповідний K-file. Після внесення свіжій nпорції розчинника K-file відповідного діаметра здійснюють рухи як при заведенні nгодинника, поступово заглиблюючись в канал. У міру наближення до верхівки nкореня застосовують K-file все меншого розміру — відповідно до техніки “crowdown”. При утрудненнях, що виникають в процесі розпломбування, розчинну nрідину можна залишити в гирлі або порожнині каналу при частковому його nпроходженні на декілька днів. Досягнення верхівки кореня необхідно підтвердити nрентгенологічно або електрометрія.

 

Якщо nкореневий канал пройдений через кореневу пломбу до верхівки кореня, можна nприступати до витягання пристінкового матеріалу. При цьому зручно користуватися nінструментом з агресивними бічними поверхнями – H-file. Для видалення nпристінкового матеріалу H-file вводять в канал до упору. Притискуючи інструмент nдо стінки кореневого каналу, бічними гранями відскрібають пломбувальний nматеріал із стінок. Послідовно міняючи H-file на інструменти більшого розміру, nпроводять повне видалення пломбувального матеріалу.

 

Критерієм nякісного видалення пломбувального матеріалу є поява дентинних стружок.

 

В деяких випадках разом з nпломбувальним матеріалом доводиться видаляти металеві або інші у середині nкоренея ретенційні конструкції – кореневі штифти і стержні. Їх оголяють nобережним висвердлюванням пломбувального матеріалу навколо.

 

ВІДЛАМ ІНСТРУМЕНТІВ nВ КОРЕНЕВОМУ КАНАЛІ

 

Видалення відламків nінструментів з кореневих каналів є складною і відповідальною процедурою, що nприпускає наявність у лікаря досвіду і чималого терпіння.

 

Необхідно nвраховувати цілий ряд чинників, які не завжди можливо повно і точно оцінити:

 

•      тип nінструменту;

 

•      nдовжину відламка інструменту;

 

•      nступінь пошкодження інструменту в кореневому каналі;

 

•      nпозицію відламка інструменту по відношенню до осі каналу;

 

•      тип nпломбувального матеріалу, який оточує відломок;

 

•      nанатомію кореневого каналу;

 

•      nтехнічні засоби, що є у розпорядженні лікаря;

 

•      nпрогноз лікування.

 

Крім того, nістотного значення набувають і причини поломки інструменту:

 

·    nвідсутність прямого доступу до кореневого каналу;

 

· порушення nпослідовності застосування 6ндодонтичного інструментарію;

 

· nнедостатній контроль за станом інструменту;

 

·  значні nзусилля до інструменту у час препарування; порушення технології користування nінструментом;

 

· робота в nсухому кореневому каналі;

 

· nпоспішність в роботі.

 

Планування процедури nвитягання відламка слід починати з аналізу локалізації і виду зламаного nінструменту.

 

Так, наприклад, Н-файл, який nламається при угвинчуванні в кореневий канал і застряє в його просвіті, видалити nскладніше, ніж K-reamer, що надломлюється при форсованому введенні в кореневий nканал. Часто схильні до переломів і каналонаповнювачі.

 

В ході втручання необхідна nбагатократна корекція вживаних методів і технічних засобів.

 

Тактика видалення відламків nендодонтичного інструменту визначається в кожному випадку індивідуально.

 

Прогноз nвтручання сприятливіший, якщо інструмент зламався у верхній третині каналу, nоскільки у цій ділянці є достатньо місця для підходу до відламка і його nзахоплення за допомогою інструментів, що обертаються. Відламок оточений nпломбувальним матеріалом, і видалення цього матеріалу веде до одночасного nвидалення відламка інструменту.

 

Якщо nвідламок знаходиться в коронковій частині каналу або виходить кінцем в nпорожнину коронки, треба створити простір навколо, щоб схопити його. Для цього nвикористовуються тонкі бори або циркулярні бори-трепани. Звичайний бор може nвипадково зрізати кінець інструменту, що стирчить. Захоплення інструменту, що nвідкрився, здійснюється тонким кровозупинним  зажимом або спеціальними nпристосуваннями.

 

Коли nвідламок займає середню частину кореневого каналу, його витягання з каналу nзалежить від можливості видалення пломбувального матеріалу, який його оточує. nПорожнину підходу до відламка слід препарувати дуже обережно, не пошкодивши або nне зруйнувавши частину відламка, виступаючого з гирла кореневого каналу. За nдопомогою K-reamer визначають положення відламка і можливість доступу до нього. nПісля формування порожнини доступу до відламка його можна спробувати обійти за nдопомогою K-rearrier. Поступово відламок інструменту розхитується і витягується nінструментом більшого діаметру.

 

Якщо nвідламок врізався в стінку кореневого каналу і застряг, то розхитати його можна nабо впливаючи на нього інструментом більшого діаметру, або застосовуючи nспеціальний інструмент (екстрактор), які дозволяють зачепити відламок nінструменту, затиснути його і вивести з каналу.

 

Останнім nчасом був запропонований метод мікрозварки, що полягає в тому, що відламок nвитягують, приваривши його до внутрішньоканального інструменту за допомогою nмікророзряду. Розроблена наступна технологія. Два внутрішньоканальні nінструменти використовуються як електроди. Перший інструмент (електрод) nпрагнуть ввести між відламком і стінкою каналу. Другий електрод підводять під nретельним візуальним контролем безпосередньо до відламка. Після контакту nдругого електроду з відламком відбувається розряд, в результаті якого електрод nприварюється до відламка. Витягання відламка проводять витягаючими рухами. При nротації міцність зварки не є достатньою для видалення відламка.

 

Цей метод nвикористовується в тих випадках, коли всі інші традиційні методи виявляються nнеефективними. Основною умовою для використання цього методу є забезпечення nпрямого доступу до відламка.

 

Якщо nвитягувати відламок не вдається, то кореневий канал проходять і розширюють nпоряд з відламком.

 

Використання nультразвукових апаратів виправдане в тому випадку, якщо відламок доступний і nультразвуком можна ефективно на нього впливати.

 

Якщо nвідламок інструменту знаходиться в апікальній частині каналу, прогноз його nвитягання значно гірший. Необхідно уникнути проштовхування відламка за межі nапікального отвору.

 

Вихід nчужорідного тіла за верхівку кореня в периапікальний простір утруднює його nвитягання з кореневого каналу. У тих випадках, коли спроби видалення відламка nінструменту з кореневого каналу виявилися безуспішними, показана апікальная nхірургія і розтин апікальної частини.

 

Часто nкомпромісним і єдиним реальним результатом всіх маніпуляцій є збереження nвідламка з його включенням в пломбувальний матеріал кореневого каналу.

 

Досягши nчасткового ефекту лікування форсоване видалення відламка може створити нові nскладнощі, що виражаються в додатковій поломці інструментів, створенні уступів, nперфорацій, в ослабленні кореня зуба, розширенні фізіологічного отвору. nВидалення відламків інструменту з кореневого каналу являється трудомістким і nскладним процесом, що часто вимагає декількох годин, а іноді і декількох nвідвідин.

 

ЗМІНА КОЛЬОРУ ЗУБА nПІСЛЯ  ЕНДОДОНТИЧНОГОЛІКУВАННЯ

 

Зміна кольору зубів nнайчастіше відбувається унаслідок неправильного ендодонтичного лікування. Зміна nзабарвлення (дисколорит) твердих тканин ендодонтично лікованого зуба виникає в nрезультаті ряду причин, в їх числі:

 

•      nдепульпуваннязуба;

 

•      nпломбування кореневого каналу матеріалами, змінюючими колір зуба n(резорцин-формаліновою, цинк-евгеноловою і іншими пастами);

 

•      nнакладення прокладок і пломбувальних матеріалів, що містять срібло;

 

•      nштифти з неблагородних металів, відламки ендодонтичних інструментів.

 

Найчастіше nзміна кольору викликається некрозом пульпи, коли відбувається гемоліз nеритроцитів і продукти гемолізу проникають в дентинні канальці, будучи за своєю nсуттю з’єднаннями заліза. Останні взаємодіють з сірководнем, утворюючи чорний nсульфід заліза.

 

Ступінь зміни кольору зуба nбуває різна – від сильного темного фарбування до невеликої зміни кольору. При nвідновленні зубів, що зберегли повноцінну структуру, але  змінили колір, nвибілювання замість покрития їх коронками і вінірами стає повноправним методом nвибору.

 

У разі девітального nдисколорита зуби вибілюють, використовуючи професійне внутрішньокоронкове і nкомбіноване вибілювання (поєднання зовнішнього і внутрішньокоронкового). nПрофесійне вибілювання звичайне поєднується з дією фізичних чинників – нагріванням, nультразвуком, ультрафіолетовим, галогеновим і лазерним випромінюванням.

 

Існує цілий перелік складів nдля вибілювання девіталізованих зубів: ефір-пероксид, пергідроль, перборат nнатрію, перекис натрію, перекис карбаміду, гіпофосфат натрію; патентовані nпрепарати — Pyrozone (“Me Kesson & Robbins”), Superoxol n(“Merk”), Endopezox (“Septodont”), Hi Lite n(“Shofu”).

 

Використання вибілюючих nскладів, що включають перекисні з’єднання, дає дуже добрі косметичні результати nпри внутрішньокоронковому вибілюванні.

 

Перекисниє з’єднання вільно nпроникають крізь емаль і дентин, що обумовлене невеликою молекулярною вагою, nвідбувається окислення перекисом пігментів зуба і денатурація білкових nз’єднань, що містяться в пігментах.

 

Незалежно від nвикористовуваної технології вибілювання зубів, основоположними чинниками є: nпричина зміни кольору; початковий колір зубів; концентрація вибілюючого засобу; nтемпература; час вибілювання; гігієнічний стан порожнини рота.

 

Слід оцінити колір зубів, що nвимагають процедури вибілювання, за шкалою “Vita”.

 

Необхідно знати, що процес nвибілювання не може йти безмежно. Як правило, реально можна освітлити зуби на n1-2 тони за шкалою “Vita”.Продедуру вибілювання починають з nпрофесійного чищення поверхні зубів. Перед процедурою необхідно видалити старі nреставрації для поліпшення дифузії вибілюючого препарату всередину зуба і nмаксимального його контакту з емаллю і дентином.

 

Відбілювання nкоронок зубів зі зміненим кольором:

 

·       термокаталітичний метод;

 

·       метод поетапного відбілювання;

 

·       метод “нічного” відбілювання nNightguard-vital-Bleaching.

 

 

 

Термокаталітичний метод:

 

 

 Розчин Н₂О₂ 30% наносять на попередньо очищену поверхню nзуба і світять нагріваючою насадкою (Touch`n heat) протягом 2 хв.Процедуру nповторюють 2-5 раз протягом одного сеансу. Висока ефективність вибілювання nдосягається при використовуванні лазера, енергія якого активує перекисні nз’єднання вибілюючого складу. Зуби вибілюють до отримання задовільного nестетичного результату або до досягнення порогу вибілювання, коли подальшої nпомітної зміни кольору зубів не відбувається.

 метод nпоетапного відбілювання:

 

 

 Виконують nлише на ендодонтично лікованих зубах. Використовують натрію перборат в nпоєднанні з Н₂О₂  93%. Залишають в зубі на 2-7 днів. Повторюють в nзалежності від ефекту.

 

 

Після nпроцедури вибілювання девіталізовані зуби реставрують композиційними nматеріалами світлового твердіння. Слід мати на увазі, що вибілюючі речовини nослабляють адгезію композиційних матеріалів до твердих тканин зубів, якщо nреставрацію проводити безпосередньо після процедури вибілювання. Рекомендується nпочекати 1-1,5 тижнів для повного звільнення емалі і дентину від вибілюючих nагентів, що затрималися в емалі і дентині, потім проводити реставрацію; у nтакому разі адгезія є клінічно прийнятною.

 

метод n“нічного” відбілювання:

 

 

 використовубть n10% гель карбаміду перекису. Наклодають на капу лише на нічний час.

 

 

 

ПОСТЕНДОДОНТИЧНА nКОМПРЕСІЙНА НЕВРОПАТІЯ

 

ГІЛОК ТРІЙЧАСТОГО nНЕРВА

 

До тяжких і небезпечних nнаслідків ендодонтичного лікування слід віднести невропатію гілок трійчастого nнерва, що виникає як ускладнення унаслідок надмірного виведення інструментів і nпломбувального матеріалу в периапікальні тканини або сусідні анатомічні зони n(канал нижньої щелепи, отвір підборіддя, верхньо-щелепна пазуха).

 

Частою nпричиною виникнення цих ускладнень є серйозні погрішності в техніці nпрепарування і пломбування кореневих каналов:

 

•      nпомилки у визначенні робочої довжини зуба;

 

•      nпорушення правил апікального препарування;

 

•      nнадмірне розкриття апікального упору або його відсутність;

 

•      nпорушення техніки обтурації кореневого каналу;

 

•      nігнорування діагностичного рентгенологічного обстеження або помилкове nтрактування його результатів;

 

•      nвикористання медикаментозних і пломбувальних матеріалів, до складу яких входять nхімічні токсичні компоненти.

 

Клінічні nпрояви неврологічних ускладнень при виведенні пломбувального матеріалу за межі nкореневого каналу залежать перш за все від групової приналежності уражених nзубів, що пояснюється особливостями анатомічної і гістологічної будови nкісткової тканини щелепи і її іннервації.

 

У розвитку nневрологічних ускладнень при ендодонтичних втручаннях важливе значення має nпочатковий стан периапікальних тканин. Не можна не приймати до уваги nушкоджувальну дію пломбувального матеріалу на здорову кісткову тканину. nНадмірна кількість пломбувального матеріалу, що має механічну, хіміко-токсичну, nалергізуючу дію, сприяє розвитку запально-деструктивного процессу в кістковій nтканині.

 

Серед nускладнень найчастіше зустрічається гостра компресійно-токсична невропатія nнижнього альвеолярного нерва – тяжкий наслідок надмірного виведення nпломбуввльного матеріалу в периапікальні тканини, канал нижньо\ щелепи або nотвори підборідь.

 

Попадання nпломбувального матеріалу в осередки губчастої речовини кістки верхньої щелепи nунаслідок компресійно-токсичної дії приводить до некрозу і, як наслідок, – nвиникненню больового синдрому.

 

При ендодонтичному nлікуванні премолярів і молярів верхньої щелепи можливе попадання пломбувального nматеріалу в порожнину верхньої щелепи або в довколишні тканини. Виведення nпломбувального матеріалу за верхівку кореня при лікуванні різців і іклів nверхньої щелепи приводить до розвитку невропатії підочноямкового нерва, яка nтакож супроводжується вираженою вегетативною реакцією.

 

Лікування хворих в таких nвипадках необхідно починати якомога раніше з проведення інтенсивної терапії, nвідносячись до даного захворювання як до невідкладного стану.

 

 

 

Усі помилки та nускладнення, що виникають при лікуванні періодонтиту, можна об’єднати в 3 nгрупи:

 

1  n— помилки, що виникають під час діагностики періодонтиту;

 

2  n— помилки та ускладнення, що виникають під час лікування періодонтиту;

 

3  n— ускладнення, що виникають після лікування періодонтиту.

 

ПОМИЛКИ ПРИ nДІАГНОСТИЦІ ТА ЛІКУВАННІ ПУЛЬПІТУ

 

Найбільше помилок при nлікуванні зубів припадає на пульпіти. Це пов’язано з недосконалістю діагностики nі дифдіагностики різних форм пульпітів, із слабкими знаннями nклініко-анатомічних особливостей будови порожнини різних груп зубів, із nнеправильним вибором методу лікування, з порушенням у виконанні певних правил nпід час лікування.

 

І. Помилки nпри діагностиці пульпітів пов’язані з неправильною оцінкою ознак і ступеня поширеності запале пульпи, із nневикористанням у роботі чіткої клінік класифікації. Необхідно ретельно збирати nанамнез, правильно оцінювати суб’єктивні дані, особливо больовий синдром, а nтакож дані об’єктивного обстеження, чітко знати клінік класифікацію, nздійснювати точну діагностику. Стан пульпи перевіряється за допомогою nмеханічних, термічних, перкуторних, електричних та рентгенологічних методів.

 

А. Диференційна nдіагностика також попередить ускладнення. Дуже часто ранню форму хронічного nфіброзне пульпіту, що перебігає безсимптомно (із закритою пульповою камерою) nлікують як карієс. Це стається через неуважність лікаря і внаслідок неповного nвилучення розм’якшеного дентину в проекції рогу пульпи, частіше в різцях і nпpeмолярах верхньої щелепи (у молодому віці). Необхідно пам’ятати, що глибока nкаріозна порожнина завжди повинна насторожувати лікаря.

 

Ця  помилка часто  nвиникає при лікуванні  зуба під анестезією. Випадкове відкриття рогу пульпи nбором залишається непоміченим для лікаря, бо завдяки вазоконстриктору в nанестетику пульпа не кровить. Щоб уникнути цієї помилки необхідно до анестезії nвизначитись із діагнозом, а якщо це не вдалось, то із дна розм’якшений дентин nзабирають гострим екскаватором (слід пам’ятати, що дном є  поверхня  каріозної  nпорожнини, яка обернена  до порожнини зуба), яким важко відкрити ріг пульпи.

 

Симптоматику, nподібну до пульпітів, можуть ряд захворювань:

 

–  nневралгія трійчастого нерва;

 

–  nдентиклі в порожнині зуба;

 

–  n-папіліт;

 

–  nзагострений перебіг пародонтиту;

 

–  nгострий або загострений періодонтит;

 

–   nгайморит;

 

–   nальвеоліт;

 

–   nоперізуючий лишай.

 

Б.  Визначення  nхворого  зуба теж буває нелегкою справою. Больовий симптом при пульпітах nхарактеризується іррадіацією болю по ходу нервових волокон трійчастого нерва, nтому буває важко встановити хворий зуб. Біль  частіше проявляється не у хворому nзубі, а в сусідніх, або в зубах протилежної щелепи. У цьому випадку може nдопомогти тільки ретельне обстеження. Необхідно застосувати ЕОД-діагностику, nрентгенобстеження (особливо при прихованій каріозній порожнині). Іноді треба nпроявити мужність, не піддаватись розчуленню і вичекати, поки хворий зуб n„проявиться”, адже навіть ЕОД депульпованого зуба може дати такі ж nпоказники, що й ЕОД при нормальній пульпі у зв’язку з подразненням тканин, що nоточують зуб.

 

Бувають випадки, коли nнедосвідчений лікар за вказівкою пацієнта депульпує зовсім інший зуб або й nкілька зубів, у той час як хворий зуб „проявляється” пізніше виникненням nперкуторної реакції.

 

 

 

II. Помилки nпри лікуванні пульпітів:

 

А. При виборі методу nлікування пульпіту можливе необґрунтоване використання біологічного методу чи nвітальної ампутації за відсутності достатніх показань (не врахований вік, nрезистентність організму, інтенсивність карієсу, наявність пародонтиту). При nпомилковому використанні консервативних методів ускладнення виникають як в nнайближчий час, так і у віддалений період. При використанні методу вітальної nампутації виникає біля 25% ускладнень у вигляді некрозу кореневої пульпи і nрозвитку періодонтиту, які зумовлені помилками в діагностиці і порушенням nтехніки здійснення самого методу лікування.

 

Однак, на жаль, nнайчастіше якраз відбувається навпаки: є всі показання до лікування пульпіту nбіологічними методами, але лікар відразу використовує екстирпаційні методи.

 

Помилкою буде nнакладання миш’яковистої пасти в зуб із гангренозною пульпою. Це може призвести nмиш’яковистого періодонтиту.

 

Б. Ускладнення, які nвиникають після використанння біологічних методів лікування пульпітів nпроявляються у збереженні болю від термічних подразників. Крім вищеназваних nпричин, ці ускладнення можуть бути зумовлені такими помилками:

 

а) nнедотриманням правил асептики і антисептики;

 

б) nвідсутністю герметизації;

 

в) nнеправильним вибором лікарських  препаратів, їх концентрації, консистенції;

 

г) nтравматичним відкриттям пульпової камери, травматичною ампутацією.

 

Усуваються ці nускладнення екстирпаційним лікуванням. Віддаленні ускладнення біологічного nлікування зумовлюють розвиток хронічного періодонтиту.

 

В. У зв’язку із nзастосуванням анестезії при лікуванні пульпітів можливі також різноманітні nускладнення.

 

1.  Недостатній nзнеболюючий ефект. Причина – неточне дотримання методики анестезії, особливості nзапальні пульпи, неправильний вибір анестетика. Усувається повторною анестезією nабо застосуванням внутрішньопульпарної чи інтралігаментарної анестезії,  nвикористанням   двоетапної   анестезії   за   Лук’яненком і хороших nанестетиків.

 

2.  Виникнення nгематоми. Утворення її пов’язане з тим, що ін’єкційною голкою була травмована nкровоносна судина Необхідно провести тугу тампонаду чи притиснути щоку в місці nін’єкції, накласти холод. А щоб попередити ускладнення,   необхідно   nпросувати   голку   за   струменем анестетика. Цим буде попереджено ще одне nускладнення -пошкодження нервового стовбура.

 

3.  Алергічні реакції nна анестетики — одне із найтяжчих ускладнень, особливо коли  розвивається nанафілактичний шок, який вимагає інтенсивної і швидкої терапії. Найменш nнебезпечні    внутрішньопульпарна    та    інтралігаментарна анестезії, бо nкількість введеного анестетика в цих випадках мінімальна (0,2-0,4 мл). Причина nускладнень – недостатнє обстеження,    не   виявлена   сенсибілізація   nорганізму   до анестетика.

 

4.  Неврит  n(плексалгія)  відповідного нерва виникає через травму нервового стовбура або nйого закінчень. Проявляється парестезією,   онімінням,   у   важких   випадках n- стійким зниженням  чутливості Такий     неврит    лікується     за nвідповідною схемою.

 

5.  М’язева nконтрактура розвивається як наслідок порушення асептики,   травми   голкою   nвнутрішнього  крилоподібного м’яза,  використання  неякісного  анестетика.  nПроявляється болем у пошкодженому м’язі, обмеженням руху nскронево-нижньощелепового суглобу, недостатнім відкриванням рота. nЛікується      блокадами, анальгетиками, парафіно- і теплолікуванням, теплими nвідварами лікарських трав, правдоподібною пов’язкою на ніч.

 

Г.  При девітальних nметодах лікування, тобто при використанні миш’яковистої пасти, можливі теж nрізноманітні помилки і ускладнення, які виникають у 60% випадків, а саме:

 

1)   збереження, а nчасто і посилення болю після накладання миш’яковистої пасти. Це пов’язано з nтим, що здійснена туга тампанада або не була попередньо відкрита пульпова nкамера, запалення в пульпі продовжується, а миш’яковиста паста всмоктується nповільно. Відкриття пульпової камери в одній точці  не тільки  наближує дію  nмиш’яковистої пасти до пульпи, але й забезпечує відтік продуктів запалення;

 

2)   передозування nмиш’яковистої пасти чи подовжена її експозиція викликають інтоксикацію nнавколишніх тканин, бо миш’як легко проникає в тканини зуба (дентин, цемент) і nзатримується там надовше. Серйозною помилкою, виходячи з вищесказаного, є nвторинне або навіть кількаразове застосування  миш’яковистої пасти. Якщо не nнастала девіталізація   від   першого  застосування, то необхідно екстирпувати nпульпу під анестезією. Бо при повторному використанні пасти можливі ускладнення nу вигляді миш’яковистого періодонтиту, некрозу альвеолярного паростка і навіть nтіла щелепи з наступною секвестрацією кістки і деформацією обличчя.

 

Миш’яковистий nперіодонтит лікується за тими ж правилами, що й хронічний верхівковий nперіодонтит, тільки застосовуються медикаменти – антидоти миш’яку: 5% розчин nунітіолу; 1% розчин йодинолу, 5-10% розчин йодиду калію. Унітіол належить до nсульфгідрильних сполук (містить дві сульфгідрильні групи). Механізм дії: nактивні сульфгідрильні групи вступають у дію з тіоловими отрутами AS2O3, які nзнаходяться в тканині, та утворюють з ними нетоксичні комплекси. Зв’язування nотрут сприяє відновленню функцій ферментних систем.

 

Застосування nвнутрішньоканального електрофорезу 2% йодиду калію або 5% йоду є також nефективним. Можлива обробка каналу протинабряковими засобами — nглюкокортикоїдами, при цьому важливо наблизити ліки до самої верхівки кореня.

 

При переході гострого nверхівкового миш’яковистого періодонтиту  в  стадії інтоксикації в  гострий nверхівковий періодонтит в стадії ексудації зуб залишають відкритим на 2-3 дні. n3) некроз ясен, викликаний опіком миш’яковистої пасти, є досить поширеною nпомилкою, особливо у лікарів-початківців. Причини:

 

–  nнедостатньо розкрита порожнина зуба і тому накладання пасти здійснюється nнаосліп;

 

–  nповерх пасти не накладається ватний тампон;

 

–  nпросякнення пасти через погано затвердлу пов’язку.

 

Найбільшу nнебезпеку стосовно цього мають порожнини II і V класів за Блеком, особливо коли nприясненна стінка сформованої каріозної порожнини розміщується поруч з яснами або nпід ними. Необхідно керуватись правилом: не закінчувати прийому без упевненості nв хорошій ізоляції медикаментозного вкладення пов’язкою із водного дентину, а nне дентин-пасти!

 

Якщо nвже виник миш’яковистий некроз, необхідно лікувати його як інфіковану рану. nПісля відторгнення некротичних мас (для пришвидшення якого використовують nаплікації розчинів антисептиків, ферментів) ділянку некрозу присипають паленою nмагнезією або обробляють розчинами унітіолу, йодинолу, йодиду калію – nпритискуючи кульку з ліками або аплікуючи їх.

 

Для nстимуляції епітелізації рану змащують кератопластичними препаратами (віт. А, nкератолін, вінілін шипшинова чи обліпихова олії тощо), бо такі рани мають nмлявий перебіг і слабкий нахил до епітелізацї.

 

Некроз nможливий і  при використанні параформу. C.Lost   (1984) описує остеомієліт, nякий розвинувся  після токсичної дії параформальдегіду на міжзубну перетинку nміж верхніми 7 і 6 зубами.

 

Некроз nкістки альвеоли. Накладання миш’яковистої пасти на перфорацію каріозної nпорожнини в ділянці шийки зуба або бі- чи трифуркації спричиняє розвиток nостеомієліту із відторгненням секвестрів впродовж тривалого часу після nвидалення зуба.

 

Д. При вилученні nпульпи екстирпаційним методом можливі такі помилки:

 

1) nнедотримання правил асептики;

 

2) nнеповне вилучення пульпи (особливо якщо для девіталізації використовувались nмуміфікуючі пасти);

 

3) nтравма періодонту;

 

4) nпроштовхування інфікованої пульпи в періодонт;

 

5) nнеповноцінна обробка кореневих каналів;

 

6) nкровотеча (при вітальній екстирпації);

 

7) nнеправильний    вибір пломбувального матеріалу для кореневих каналів;

 

8) nнедосконала методика пломбування;

 

9) nнеправильне використання діатермокоагуляції.

 

Застережні nзаходи:

 

1.Дотримання nасептики є запорукою успіху в лікуванні.

 

2.Повне nвилучення пульпи буде забезпечене, якщо достатньо широко розкриті устя каналів. nКрім того, щоб не залишилось обривків пульпи в каналах, необхідно ретельно nвичистити їх за допомогою багаторазового введення в кореневі канали nпульпоекстрактора та інших ендодонтичних інструментів і промивання nантисептиками за допомогою ватних турунд на кореневих голках.

 

Ретельне nвилучення пульпи попередить виникнення залишкового (кореневого пульпіту) і nхронічного періодонтиту, сенсибілізації організму до мікробів та продуктів їх nрозпаду.

 

Якщо nрозвинувся залишковий (кореневий) пульпіт, необхідно розпломбувати кореневі nканали і провести девіталізацію та муміфікацію пульпи у відгалуженнях каналів.

 

3. nТравма періодонту виникає, коли лікар глибоко просуває голку   в   каналі,   nдіє   різко   і   необережно.   Після   цього розвивається травматичний  nперіодонтит.  Навіть незначна травма періодонту голкою може закінчитись nвиникненням невралгічного болю, який важко усувається.

 

4. nПроштовхування інфікованої пульпи в періодонт призводить до розвитку інфекційного nперіодонтиту.

 

5.  nНеповноцінна обробка кореневих каналів буде тоді, коли лікар розраховує лише на nдію медикаментів і недооцінює механічну   (інструментальну)   обробку   nканалів. Разом із промиванням їх антисептиками необхідно використовувати весь арсенал nендодонтичних інструментів для механічного очищення каналів (розвертки, nдрильбори, бурави, рашпілі та ін.).

 

6.   nКровотеча при лікуванні пульпітів – одне з найчастіших ускладнень. Виникає nчерез:

 

– nвідрив пульпи від судинно-нервового пучка при вітальній екстирпації;

 

– nчерез травму періодонту ендодонтичним інструментом;

 

– у nхворих із гіпертонічною хворобою;

 

– nпри поганому згортанні крові.

 

Кровоточивості nсприяє вплив адреналіну в анестезуючій суміші, бо вазоконстриктор спочатку nвикликає різке звуження капілярів, а потім їх розширення.

 

У nвсіх випадках перед пломбуванням необхідно ввести в кореневий канал суху ватну nтурунду і пересвідчитись, чи немає домішків крові. Кровотечу  зупиняють nдіатермокоагуляцією, 3% розчином пероксиду водню, тугою тампонадою каналу сухою nстерильною турундою або паперовим штифтом та ін.

 

Якщо nканал пломбують,   ретельно не зупинивши кровотечу, то можливе утворення nгематоми в періодонті, що викликає тривалий постпломбувальний біль. Паста nнедостатньо обтурує канал і згодом розсмоктується.

 

У   nвипадках,   коли   надійно   зупинити кровотечу не вдалось, ліпше на добу nзалишити  в каналі кровоспинні розчини чи евгенол на турунді і пломбувати їх у nнаст відвідування.

 

7. nНеправильний   вибір пломбувального   матеріалу   для кореневих каналів може nпризвести навіть до видалення зуба В 60-70-х роках XX століття було дуже nпоширене пломбування  кореневих  каналів  нетвердіючими  пастами. Доведено, nщо   вони   швидко   розсмоктуються   і   канал залишається    порожнім.    nРезультат   такого лікування – прогресуючий періодонтит. Пломбування кореневих nканалів фронтальних  зубів  резорцин-формаліновою  пастою  та її аналогами nпризводить до порожевіння коронки зуба і необхідності косметичного nпротезування.

 

8. nМетодика пломбування повинна бути точно витримана..При відсутності nперіапікальних змін біля верхівки кореня зуба при лікуванні пульпіту nнедопустиме як  виведення пломбувального матеріалу за межі кореневого каналу, nтак і недопломбування його. За останніми даними, при видаленні пульпи під nанестезією можна залишити 1,0-1,5 мм пульпи і, відповідно, кореневий канал буде nнедопломбовано на стільки ж.

 

Кореневий nканал повинен бути запломбований на всій протяжності, рівномірно, без пустот і nповітряних пор. Його пломбують до фізіологічної верхівки (бажано під контролем nрентгенографії). За наявності змін у періодонті можливе пломбування каналів до nанатомічної верхівки.

 

Багато nлікарів продовжує вважати, що імпрегнація каналів резорцин-формаліновою nсумішшю, яка має виражену антисептичну і муміфікуючу дію, позбавляє їх від nнеобхідності проходити і пломбувати кореневі канали до верхівки. Встановлено, nщо коли канал не запломбований, у періодонті розвиваються деструктивні зміни в n75% випадків. Це не стосується тих зубів які після імпрегнації були якісно запломбовані nіз використанням резорцин-формалінової пасти (Боровський Є.В., Свистунова І.А., nКочергін В.І., 1997).

 

Якщо nкореневий канал недопломбований (встановлюється рентгенологічно), його nдопломбовують. У випадку, коли він пломбувався давно, то тактика лікаря може nбути різною – див. лекцію № 28.

 

9. nНеправильне використання діатермокоагуляції для девіталізації пульпи чи для nзупинки кровотечі теж викликає важкі ускладнення.

 

Порушення nосновних технічних правил (напруга, сила струму і т.д.), подовжена експозиція nможе викликати важкі опіки тканин зуба та періодонту, призвести до некрозу nтканин і втрати зуба. Несправний апарат може уразити струмом лікаря чи хворого. nДля попередження таких ускладнень апарат перед роботою повинен перевірити nдосвідчений електрик. А перед тим, як почати лікувати хворого, дію апарату nнеобхідно перевірити на шматку мила. Для зупинки кровотечі діатермокоагуляцію nздійснюють 2-3 сек., а електрод не доводять до верхівки на 1,5 мм, щоб унеможливити опік періодонту.

 

Протипоказаннями nдо діатермокоагуляції є випадки, коли лікують пульпіт у зубах, уражених nпародонтитом, бо електрострум негативно впливає на хворий пародонт.

 

III. nПід час виконання лікувальних маніпуляцій можливі такі ускладнення:

 

а) nпопадання ендодонтичних інструментів у дихальні шляхи чи травний канал;

 

б) nперфорація стінок дна або порожнини зуба чи стінки кореня

 

в) nвідлом інструмента в кореневому каналі.

 

А.  nТактика лікаря при вдиханні чи проковтувані інструментів пацієнтом зводиться до nнегайної допомоги із залученням  бригади   швидкої  допомоги.   Ці  ускладнення nмають серйозні наслідки, аж до смертельних випадків. Б. Перфорація твердих nтканин зуба.

 

1. Перфорація   nстінки   зуба   (найчастіше   в   пришийковій ділянці) виникає в результаті nпошуку устя каналів (особливості коли порожнина зуба облітерована) без nурахування нахилу або розвороту зуба по осі (або і при нормальному положенні nзуба, коли при препаруванні не була правильно вибрана вісь). Найчастіше це nстається    при користуванні турбінною машиною.  Для уникнення  перфорації під nчас роботи в каріозній порожнині при заглибленні бор потрібно тримати строго по nосі зуба. Якщо перфорація сталась у пришийковій ділянці або недалеко від устя nканалу, вона закривається склоіномерним цементом або амальгамою (без тиску).

 

2. До nперфорації дна порожнини зуба призводить:

 

1) nнедостатнє знання топографії кореневих каналів;

 

2) nзанадто сильне розширення устя кореневих каналів;

 

3) nне  врахування того,   що  при  значному  патологічному стиранні зубів  і nвідкладанні великої кількості замісного дентину змінюється проекція каналів;

 

4) nнеакуратна робота бором.

 

При nперфорації дна спочатку необхідно запломбувати кореневий канал, а після зупинки nкровотечі із перфораційного отвору кровоспинними засобами (див. лекцію № 16), nйого необхідно закрити амальгамою чи шматочком фольги або запломбувати пастою nна основі гідроксиду кальцію, а потім накласти пломбу.

 

Коли nперфорація зроблена в ділянці біфуркації, то:

 

а) nякщо вдається, її закривають так само, як і перфорацію дна каріозної порожнини;

 

б) nякщо отвір досить значний, то потрібно застосовувати хірургічні маніпуляції:

 

–  nкоронорадикальну сепарацію (двокореневі зуби),

 

–  nгемісекцію одного із коренів (двокореневі зуби),

 

–  nрадикулярну ампутацію в молярах верхньої щелепи.

 

3.Перфорація nстінки кореня може статись, коли лікар намагається механічно розширити погано nпрохідний чи вигнутий кореневий канал. При цьому вісь ендодонтичного nрозширювального інструмента не співпадає з віссю кореневого каналу. Найчастіше nце стається при роботі машинними ендодонтичним інструментами.

 

Ознаки nперфорації стінки кореневого каналу:

 

– nгострий біль (відчуття уколу в ясна);

 

– nяскравий колір крові;

 

– nвперта кровотеча.

 

Для nусунення цього ускладнення необхідно:

 

1) nзупинити кровотечу (див. лекцію № 16);

 

2) nв ідеалі необхідно запломбувати отвір срібною амальгамою, а канал – твердіючим nпломбувальним матеріалом;

 

3) nякщо перфорація недалеко від устя – її закривають ватною кулькою, а  nкореневий   канал   пломбують. Потім   кульку видаляють і устєву частину каналу nз перфорацією пломбують амальгамою.

 

4) nтепер найчастіше канал і перфорацію пломбують одним тим же кореневим nпломбувальним матеріалом без виведенням його в тканини періодонту.

 

В. nВідлом ендодонтичного інструмента в кореневих каналах виникає через:

 

1)     nпогано розкриті кореневі канали, що спричиняє вигин ендодонтичного інструмента;

 

2)     nвнаслідок   викривлення   кореневих   каналів   інструмент заклинюється і nобламується;

 

3)     nтовщина інструмента не відповідає просвіту кореневого канапу;

 

4) nпацієнт неспокійно поводиться;

 

5) nчерез     неодноразову     стерилізацію      ендодонтичних інструментів;

 

6) nчерез лише поступальні рухи інструмента.

 

Для   nпопередження   відлому   інструмента у   вузьких кореневих каналах необхідно:

 

1)  nвикористовувати якісні гострі інструменти із нержавіючої або вуглеводистої nсталі, краще імпортні, бо зроблені вони із пластичної сталі;

 

2)  nне варто використовувати інструменти, що неодноразового стерилізувались; nдопустиме використання пульпоекстракторів   –    1-2   рази,    кореневих    nбуравів і дрильборів – 2-5 разів, кореневих рашпілів і розверток – 5-6 разів, nале найкраще – одноразове використання;

 

3)  nрухи інструмента не лише поступальні, а й зворотні;

 

4)  nпри виникненні відчуття заклинювання інструмента зробити декілька поворотів у nзворотному напрямку;

 

5)   nпри подальшій роботі працювати інструментом меншого діметру (і обов’язково nновим);

 

6)   nвміло дозувати зусилля, не тиснути на інструмент;

 

7) nобережно    працювати у    вологому середовищі використанням   спеціальних   nречовини,   що   полегшують ковзання, – змащувачів-лубрикантів;

 

8) nдотримуватись    правил    роботи    з     ендодонтичними

 

інструментами: n. кут повороту дрильбора — на 90°, за типом накручування

 

годинника;

 

-дрильбори, nрашпілі та інший інструментарій використовувати у суворій послідовності за nномерами, без „перескакування” через розмір;

 

-устя nканалу повинно бути достатньо розширеним;

 

-при nроботі у викривлених каналах; дрильбор   попередньо зігнути;

 

-не nзастосовувати інструменти з вигином під гострим кутом;

 

– nроботу здійснювати, обробляючи канали препаратами, що містять ЕДТА.

 

Тактика    nлікаря    у   разі    відлому    інструмента: необхідно зробити спробу вибрати nйого таким чином:

 

1. nЯкщо   інструмент  виступає   із  устя,   його   захоплюють пінцетом,  nзатискувачем   чи  дзьобоподібними   щипцями   і виймають.

 

2. nЯкщо кінець відломка знаходиться нижче устя кореневого каналу, то його nзахоплюють щипцями з, вузькими губками, цанговими щипцями або за допомогою nборів-трепанів.

 

3.   nЯкщо це можливо, то навколо поламаного інструмента висвердлюють дентин, а nтоді    кінець відломка захоплюють цанговими щипцями.

 

4.   nВідломок вибирають за допомогою ін’єкційної голки із вкрученим  у  неї nдрильбором.   Це  робиться  так:  зрізану ін’єкційну голку одягають на кінець nвідломка і вкручують у неї дрильбор.  Невеличким зусиллям дрильбор притискує nкінець відломка до стінки голки, міцно заклинює його, і таким чином виймається nголка з відломком.

 

5. nЯкщо   інструмент   зламаний   у   глибині, каналу,   його намагаються   nобійти  іншим   дрильбором   абр  буравом  із використанням  ЕДТА.   Робота  nздійснюється пристінково, дрильбор   потрібно   обертати   у   зворотному   nнапрямку   і смикати   „на   себе”,   міцно   притискуючи   інструмент nвідломка, щоб викрутити його.

 

6.  nСпробувати „пройти” дрильбором до верхівки кореня поруч із відломком, nнамагаючись розширити і запломбувати кореневий канал.

 

7.  nЗаповнити кореневий канал кристалічним йодом і закрити під пов’язку на 24 —48 nгод. За цей проміжок часу відбудеться корозія металу і можна знову спробувати nвибрати відломок.

 

8.  nЯкщо спроби безуспішні, то призначають 1-2 процедури внутрішньоканального nелектрофорезу із 2% розчином йодиду калію (у фронтальних зубах для попередження nїх зафарбування) або 5% розчином йоду (у жувальних зубах) при силі струму 2-3 nмкА по 20 сек.

 

9.  nДалі для дезінфекції і муміфікації залишків пульпи канал у міру прохідності nпломбують пастами, що містять резорцин-формалін. Зуб вважається умовно nвилікуваним, і в подальшому за необхідності планується резекція верхівки nкореня.

 

10. nЯкщо  на рентгенограмі виявиться,  що  ендодонтичний інструмент вийшов   за   nмежі   верхівки   кореня,  то для попередження фізичного опіку періодонту nвнутрішньоканальний електрофорез не використовують, а за показаннями роблять nодну із наступних операцій: резекцію верхівки кореня, гемісекцію,     nампутацію     кореня в багатокореневому зубі або видалення зуба.

 

За nданими літератури, найчастіше ламаютьсся розширювачі – у 92% випадків (особливо nпри роботі машиною),   потім   –      наповнювачі   –   6%   і   найрідше nпульпоекстракторй – 2%.

 

IV. nДо ускладнень, які виникають після лікування пульпітів, належать:

 

а) nбіль після пломбування кореневих каналів;

 

б) nрозвиток гострого періодонтиту;

 

в) nвиведення пломбувального матеріалу в нижньощелеповий канал;

 

г) nзагострення хронічного пародонтиту;

 

д) nрозвиток хронічного періодонтиту.

 

А. nБіль після пломбування кореневих каналів може виникнути:

 

– nяк індивідуальна реакція на пломбувальний матеріал;

 

– nчерез виведення шіомбувального матеріалу в пері апікальні тканини;

 

–  nчерез   травму   періодонту   при   екстирпації  чи під час діатермокоагуляції;

 

– nчерез недопломбування кореневих каналів;

 

– nчерез порушення правил асептики і антисептики;

 

– nунаслідок застосування подразнюючих лікарських речовин для обробки кореневих nканалів.

 

Б. nПри розвитку гострого періодонтиту для усунення запалення в періодонті і болю nнеобхідно :

 

1) nза необхідності допломбовують кореневий канал;

 

2) nв інших випадках застосовують фізіотерапевтичне лікування (УВЧ,     nмікрохвильова     терапія, ультрафонофорез     із гідрокортизоном, nдіадинамометрія, гелій-неоновий лазер по 1 хв. в проекцію верхівки кореня (5-7 nсеансів), дарсонвалізація (3-5   разів  по   15   хв.)   або   ін’єкції  nкортикостероїдів  чи новокаїну в ділянку перехідної складки;

 

3)  nпри  недбалому лікуванні пломбувальна маса попадає у кісткову тканину щелеп, nгайморову порожнину,  в канал нижньої щелепи, в підборідковий отвір. При nнаростанні симптоматики  у випадку значного виведення пломбувального матеріалу nв періодонт здійснюється його хірургічне вилучення;

 

4)  nпри наростанні періоститу роблять послаблюючий розтин перехідної складки в nділянці зуба і, як крайній захід, зуб видаляють;

 

5) nза необхідності призначають загальне лікування десенсибілізуючу терапію, nсульфаніламіди або антибіотики.

 

В. nПри попаданні пломбувального матеріалу в нижньощелеповий канал (у випадку його nблизького розміщення до коренів 34, 35, 36, 37, 38, 44, 45, 46, 47,48 зубів і nширокому ендодонтичному розкриттю верхівок коренів) подразнюється і здавлюється nнервовий стовбур, що супроводжується різким, сильним, самовільним болем, а nпотім відчуттям оніміння шкірних покривів підборідка і м’яких тканин на nвідповідній половині щелепи. При рентгенівське обстеженні виявляється                        близьке nрозміщення нижньощелепового каналу або наявність рентгеноконтрастної речовини в nканалі. Розвивається гостра компресійної токсична невропатія nнижньоальвеолярного   нерва, яка викликає такі розлади чутливості: а) біль, що nпоширюється;

 

6) nзниження або втрата всіх видів чутливості (від незначної гіпостезії до nанестезії) у зоні іннервації нерва дистальніше зони компресії.