Порівняльна характеристика мостоподібних протезів (штампованих-паяних, литих, комбінованих)

Порівняльна характеристика мостоподібних протезів n(штампованих-паяних, литих, комбінованих). Лабораторні етапи виготовлення nмостоподібних протезів. Можливі ускладненя.

 

КОНСТРУКЦІЇ nМОСТОПОДІБНИХ ПРОТЕЗІВ

Мостоподібним незнімним зубним протезом називається лікувальний nапарат, який служить для заміщення nчасткової відсутності зубів та відновлення функції жування. Фіксуються вони на nприродних зубах і передають на пародонт nжувальний тиск, який регулюється пародонто-м’язовим рефлексом.

Для розуміння конструктивних особливостей мостоподібних nпротезів необхідно звернутися ще раз до інженерної nконструкції мостів, яка складається з наступних nелементів: фундаменту, опор або свай, проміжної частини, засобів з’єднання nпроміжної частини з опорами.  У конструкції мостоподібного зубного протеза всі nці елементи є. Фундаментом є щелепні кістки, nопорами — природні зуби, видалені зуби заміщує проміжна частина, фіксація протеза проводиться одним із nпристосувань: коронками, екваторними коронками, nштифтовими зубами, напівкоронками, вкладками або їх nкомбінаціями.

Як уже зазначалося, мостоподібні протези мають на зубах дві nточки опори і більше, що розміщені з обох боків nдефекту. Така конструкція найбільш поширена у nклінічній практиці, хоча поряд з нею застосовуються мостоподібні протези з однобічною опорою. Показання до застосування nоднобічних (консольних) мостоподібних протезів nдуже обмежені.

Опорними елементами мостоподібних протезів можуть служити nповні металеві штамповані коронки або литі nметалокерамічні комбіновані коронки, на-півкоронки, nкоронки на штучній куксі, штифтові коронки, вкладки.

Частина протеза, яка розташовується між опорними елементами, nназивається проміжною, або тілом протеза. nЦя частина являє собою блок штучних зубів. У nнедалекому минулому з цією метою використовували стандартні зуби заводського nвиробництва. Нині від їх використання відмовилися зовсім. Більш досконалою конструкцією проміжної частини, а деколи і всього nпротеза, є виготовлена шляхом точного лиття за nіндивідуально змодельованою восковою композицією. Методика індивідуального nлиття дає можливість ураховувати особливості nдефекту та відтворювати деталі оклюзійних співвідношень штучних зубів з їх антагоністами і беззубими комірковим nвідростком та комірковою частиною.

Мостоподібні протези класифікують за різними ознаками: за nматеріалом (металеві, пластмасові, фарфорові, nсуцільнолиті та комбіновані); за характером nфіксації (незнімні та знімні); за методом виготовлення (паяні чи суцільно-литі); за конструкцією (суцільнолиті та складні); за nвідношенням проміжної частини до коміркового nвідростка (дотичні та промивні); за розміщенням опорних зубів (з двобічною опорою та однобічною — консольні); за nконструкцією опорної частини протеза (різні види nкоронок, напівкоронок, вкладки, штифтові зуби nі їх поєднання); за матеріалом проміжної частини протеза (металеві, пластмасові, фарфорові та комбіновані).

 

ПОКАЗАННЯ ТА ПРОТИПОКАЗАННЯ ДО ПРОТЕЗУВАННЯ ДЕФЕКТІВ ЗУБНОГО РЯДУ МОСТОПОДІБНИМИ ПРОТЕЗАМИ

Показаннями до застосування мостоподібних протезів є включені nдефекти зубного ряду. Залежно від продовженості та топографії дефекту, що зумовлюються кількістю видалених зубів та функціональною цінністю nтих, які залишилися, визначають можливість nвикористання незнімних зубних протезів. Незнімні nмостоподібні протези застосовують для лікування у таких випадках:

1)          nу разі втрати від одного до чотирьох nрізців;

2)    nу разі втрати ікла;

3)    nу разі втрати премоляра або премолярів;

4)    nу разі втрати двох премолярів та першого nмоляра;

5)    nдопускається у разі втрати з одного nбоку щелепи двох премолярів, пер
nшого і другого молярів, але за наявності збереженого nта добре розвинутого тре
nтього моляра.

Протипоказано застосування незнімного мостоподібного протеза nза наявності рудиментарного третього моляра, в такому разі дефект необхідно nзаміщати знімною конструкцією зубного протеза.

Включені дефекти не завжди є показанням до застосування nмостоподібних протезів. Так, за відсутності ікла, двох премолярів та першого nмоляра застосування даної конструкції зубного протеза є протипоказаним.

Рідше мостоподібні протези використовують за наявності nкінцевих дефектів зубного ряду. Це пов’язано nпередусім з їх дією на пародонт опорних зубів. Так, nдослідження Х.А. Каламкарова засвідчили, що функціональне перевантаження зубів за наявності однобічних мостоподібних протезів, nякі заміщають жувальну групу зубів, обов’язково призводить до патологічної nрухомості, нахилу їх у бік дефекту, спричиняючи nвиникнення під проміжною частиною протеза nдекубітальних виразок. Часто спостерігається відлом проміжної частини із nзануренням його у слизову оболонку коміркового відростка та частини.

Рентгенологічно спостерігається розширення періодонтальної nщілини, атрофія кісткової лунки з боку nпідвищеного функціонального навантаження. Клінічна nкартина значно погіршується і процеси декомпенсації опорних зубів проходять швидше за наявності захворювань тканин пародонта. nТаким чином, використання мостоподібних протезів з nоднобічною опорою виправдане у хворих, яким nпротипоказано застосування знімних конструкцій зубних протезів. У такому разі необхідно:

1)          nдобре вирівняти оклюзійні nспіввідношення;

2)    nштучний зуб не моделювати ширшим від nпремоляра;

3)    nдля опори використовувати два зуба.

Вирішення питання про використання зубів як опори для nмостоподібного протеза повинно прийматися nтільки після детального клінічного та рентгенологічного вивчення стану їх nпародонта. Рентгенологічне обстеження обов’язкове у тому разі, коли є підозра nна ураження тканин пародонта, ускладнення каріозної хвороби, наявність обширних nпломб, патологічної рухомості зубів, наявності зубо-ясенних кишень. Відносним протипоказанням nдо використання зубів, які дистально обмежують дефект, як опори є ураження їх nпародонта (патологічна рухомість, атрофія nкісткової тканини).

У клініці ортопедичної стоматології прийнято вважати, що межа nкомпенсаторних можливостей тканин пародонта кожного зуба визначається подвоєною силою жувального навантаження. Визначення у клініці nжувального навантаження є досить важким завданням. nАдже за допомогою гнатодинамомет-ра можна nвизначити тільки вертикальне навантаження, а не навантаження в цілому. Небезпідставно в останній час піддаються критиці та nобмежуються у використанні числові таблиці Н.І. nАгапова та І.М. Оксмана. Так само не можна бездумно nкористуватися жувальними пробами СЕ. Гельмана та І.С Рубінова.

Отже, нині немає бездоганного методу визначення nкомпенсаторних можливостей пародонта. Але незважаючи на це рекомендується nвикористовувати таблиці названих коефіцієнтів як допоміжний метод. Визначивши у nвідсотках жувальну цінність кожного зуба, можна nтаким чином сформулювати положення про показання до застосування мостоподібних nпротезів залежно від продов-женості дефекту. Сума nжувальних коефіцінтів втрачених зубів не може бути більшою, ніж сума жувальних nкоефіцієнтів опорних зубів.

Протипоказаннями до використання мостоподібних протезів є nнаявність таких клінічних ситуацій:

1)          nвеликі дефекти, обмежені зубами з різною nфункціональною орієнто
nваністю;

2)          nдефекти, обмежені дистально зубом з nпатологічною рухомістю;

дефекти, nобмежені зубами з низькими клінічними коронками.

 

 

ВИБІР ОПОРНИХ ЗУБІВ ДЛЯ nМОСТОПОДІБНИХ ПРОТЕЗІВ

Важливим етапом у nвиготовленні мостоподібних протезів є вибір опорних зубів. nЯк показали клінічні спостереження віддалених результатів протезування мостоподібними nпротезами, однією з найпоширеніших помилок є неправиль­на nоцінка та вибір опор. Це призводить до їх функціонального перевантаження і nзрештою до видалення. Зробити правильний вибір опорних зубів для мосто­подібних nпротезів можна тільки за допомогою детального клінічного та пара-клінічного nобстеження хворих. Про стан тканин пародонта можна судити за стійкістю, nрухомістю зубів, співвідношеннями клінічної коронки та кореня, наявністю nпломб і кольору зубів. Важливе значення мають результати вивчен­ня nприкусу оклюзійних співвідношень у ділянці дефекту зубного ряду.

Для оцінки стану тканин пародонта nнеобхідно використовувати рентгено­логічне дослідження. Рентгенологічному nдослідженню обов’язково підлягають зуби, що раніше були покриті коронками і nвикористовувалися як опори мосто­подібних протезів, які nмають обширні пломби та змінені в кольорі, зуби з патоло­гічною стертістю та nті, що з різних причин змінили своє положення у зубній дузі.

Дуже важливим критерієм для nоцінки оклюзійних співвідношень є вивчення діагностичних nмоделей. Досконало знаючи вимоги до опорних зубів, можна nправильно зробити їх вибір. Ідеальні умови звичайно спостерігаються дуже nрідко, коли зуби знаходяться у правильних оклюзійних співвідношеннях, з nвисокими інтактними коронками та здоровим пародонтом.

Хворих зі включеними nдефектами зубних рядів, яким необхідно проводи­ти ортопедичне nлікування за допомогою мостоподібних протезів, поділяють на дві nгрупи. Першу групу складають хворі зі сприятливими клінічними умова­ми, nа до другої входять особи, опорні зуби яких лікували з приводу каріозної хвороби, nпульпітів, хронічних приверхівкових періодонтитів.

Після проведеного лікування зубів з приводу nкарієсу їх можна використо­вувати як опори для мостоподібних протезів. Зуби з nхронічними верхівковими вогнищами можуть бути опорами для протеза за умови nуспішного терапевтич­ного лікування. Зуби фронтальної групи з nнорицями, кистами, кистогранульо-мами можуть бути використані nяк опора тільки після пломбування каналів та резекції верхівок nкоренів. Але використання таких зубів завжди несе з собою небезпеку nзагострення запальних процесів.

Вибір кількості опорних зубів – дуже nвідповідальний і важливий етап, який необхідно вирішувати лікарям nстоматологам-ортопедам. Досвід свідчить, що

пережовування їжі відбувається за nдопомогою 2-3 жувальних зубів верхньої та нижньої щелеп з nвідповідного боку. Заданими Д.П. Конюшко, витривалість пародонта nжувальних зубів перевищує необхідну для пережовування їжі.

Грунтуючись на nвищесказаному, можна зробити висновок, що мостоподібні протези nнайкраще фіксувати на зубах у межах груп, які виконують одну функ­цію: nпремоляр — моляр, ікло праве — ікло ліве. Виняток складають випадки фіксації nмостоподібного протеза на іклах та жувальних зубах. Можливість ви­користання nз цією метою ікол пояснюється тим, що вони розташовані на пово­роті nзубної дуги і їх пародонт орієнтований на сприйняття як вертикального, так nі трансверзального навантаження. Ікла можуть використовуватися як опо­ри у nразі видалення усіх різців.

Необхідно пам’ятати, що nзахворювання тканин пародонта, подовження клінічної коронки, атрофія nзубної комірки та патологічна рухомість І ступеня, а також стан зубів після nлікування хронічних приверхівкових вогнищ вимага­ють від лікаря nзбільшення кількості опор мостоподібного протеза. У такому разі nмостоподібний протез перетворюється у шину, яка може протистояти знач­ним nзусиллям під час вживання їжі.

ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ nКОНСТРУЮВАННЯ МОСТОПОДІБНИХ ПРОТЕЗІВ

Вибираючи конструкцію мостоподібного nпротеза, лікар стоматолог-орто-пед повинен керуватися певними правилами nта принципами, дотримання яких забезпечить виготовлення високоефективних nлікувальних протезів. Згідно з першим принципом, опорні елементи nмостоподібного протеза та його проміжна частина повинні знаходитися nна одній лінії. Криволінійна форма проміжної частини nмостоподібного протеза призводить до трансформації вертикальних та nгоризонтальних навантажень в обертальні (мал. 72).

Навантаження припадає на ту nчастину тіла мостоподібного протеза, яка найбільш виступає. У разі проведення nперпендикуляра до прямої, яка з’єднує довгі осі опорних зубів, з nнайвіддаленішої від неї точки тіла протеза, він буде плечем nважеля, який обертає протез під дією жувального навантаження. Змен­шення nкривизни проміжної частини сприятиме зниженню ротаційної дії транс­формованого nжувального навантаження.

Суть другого принципу nполягає у тому, що під час конструювання мосто­подібного протеза nнеобхідно використовувати опорні зуби з не дуже високою клінічною nкоронкою, оскільки величина горизонтального навантаження пря­мо nпропорційна висоті клінічної коронки опорного зуба. Дуже небезпечне для тканин nпародонта використання опорних зубів з високими клінічними корон­ками nта вкороченими коренями (мал. 73).

За такої клінічної ситуації nвиникає небезпека швидкого переходу компен­сованої форми nфункціонального перевантаження у декомпенсовану з появою

 

патологічної рухомості опорних зубів. Така клінічна nкартина характерна у разі вираженої атрофії коміркового nвідростка та частини, зміни співвідношення внутрішньо- та позако-міркової nчастини зуба із зменшенням внутрі-шньокоміркової частини nкореня (див. мал. 73). Є nзагроза ускладнень у разі використан­ня штучних коронок на зуби з nдуже низькими клінічними коронками, у таких випадках зви­чайно nполомка мостоподібного протеза прохо­дить по лінії спайки у nштамповано-паяних кон­струкціях.

Третій принцип передбачає, nщо ширина жувальної поверхні тіла мостоподібного про- _теза n_{повинна} бути меншою, ніж ширина жу-
n_{вальних ПОВЄ}р_ХОНь nзубів,які заміщують.

Мал. 72. Обертальна дія nверти-

Кального навантаження у разі nкри- волініиноі форми nтіла мостоподіб-

 

Ура-                         ховуючи, що будь-який мостоподібнии протез

функціонує за рахунок nрезервних сил паро-донта опорних зубів, звуження жувальної по­верхні nпроміжної частини зменшує наванта­ження на останні. nКонструюючи проміжну ча­стину мостоподібного протеза, необхідно вра­ховувати nнаявність зубів-антагоністів та їх вид — природні чи штучні. nЗвичайно жувальна по­верхня проміжної частини мостоподібного протеза виготовляється вужчою, ніж жуваль-

Мал. 73. nСпіввідношення корон- на поверхня відсутніх зубів, з метою запобіган-
nковоїчастинизубатадовжинико- ^ня Функціональному nперевантаженню паро-
nреня (пояснення у тексті)   Донта nопорних зубів. У такому разі звуження

жувальної поверхні проміжної частини прово­диться nіндивідуально залежно від клінічної картини.

Згідно з четвертим nпринципом, величина жувального тиску обернено про­порційна nвідстані від точки його прикладання до опорного зуба. Чим ближче до nопорного зуба прикладене навантаження, тим більший тиск буде припадати на nопорний зуб, і навпаки, у разі збільшення відстані від місця прикладання навантаження nдо опорного зуба тиск на цей опорний зуб буде зменшуватися. Абсолютно nпротилежна закономірність простежується у разі конструюван­ня nконсольних мостоподібних протезів. Тут чим більший розмір підвісного штучного nзуба, тим більшому функціональному перевантаженню буде підда­ватися рядом nрозміщений опорний зуб. З метою профілактики перевантажен­ня пародонта опорних nзубів необхідно збільшувати кількість опор та зменшу­вати nжувальну поверхню і, по можливості, не використовувати консольні мос-топодібні nпротези.

П’ятий принцип пов’язаний з nнеобхідністю відновлення контактних пунктів між опорними nелементами мостоподібного протеза та поруч розміще­ними природними зубами, що nдозволяє відновити безперервність зубного ряду і сприяє nрівномірнішому розподіленню жувального тиску, особливо його го­ризонтального nкомпонента, серед зубів, що залишилися у ротовій порожнині. Особливо nважливо дотримувати цього принципу за умови добре вираженої са­гітальної nкривої, коли трансформовані із вертикальних горизонтальні наван­таження nбудуть нахиляти опорні зуби в медіальному напрямку (див. мал. n70).

Правильно відновлені nопорними елементами мостоподібного протеза кон­тактні пункти будуть nпередавати частину горизонтального навантаження на поруч nрозміщені природні зуби. Це допомагає зберегти стійкість опорних зубів та nзапобігає їх нахилу в медіальному напрямку (мал. n74).

Шостий принцип передбачає nраціональне конструювання мостоподібних про­тезів з точки зору nнормальної оклюзії. Виділяють дві групи хворих. У першу вхо­дять хворі, яким nнеобхідно відновити оклюзійні співвідношення у ділянці дефек­ту nшляхом детального моделювання оклюзі йної поверхні мостоподібного протеза, який nвписується у наявну у хворого функціональну оклюзію.

спостерігається у разі nчасткової втрати зубів, патологічної стертості їх, захворювань nтканин пародонта, порушених оклюзійних взаємовід­ношень. Таким чином, nдля другої групи хворих необхідно не тільки складне протезування, але й nнормалізація оклюзійних співвідношень.

 

Використовуючи сьомий принцип, необхідно nконструювати мостоподібні протези так, щоб вони максимально nвідповідали естетичним вимогам. З цією метою використовують сучасні nоблицювальні матеріали (фотополімерні мате­ріали, металокерамічні маси, nкомпозитні матеріали).

 

 КЛІНІЧНІ ТА ЛАБОРАТОРНІ nЕТАПИ ВИГОТОВЛЕННЯ ПАЯНИХ МОСТОПОДІБНИХ nПРОТЕЗІВ

Після постановки діагнозу та вибору nконструкції мостоподібного протеза починають препарування nопорних зубів під опорні коронки. Препарування про­водять nпід анестезією, оскільки підготовка опорних зубів під мостоподібні про­тези nпередбачає зняття значного шару твердих тканин і створення паралель­ності nстінок зубів. Препарування опорних зубів під мостоподібні протези про­водять nу тій же послідовності, що й препарування зубів під одиночні коронки.

За відсутності nпаралельності стінок опорних зубів мостоподібний протез буде nпримірятися зі значним зусиллям, а в разі великого нахилу зубів його зовсім nне вдасться приміряти. Великий нахил зубів передбачає зняття значно­го nшару їх твердих тканин, що без попереднього депульпування зробити не­можливо. nЗа наявності різко вираженого нахилу зубів, особливо другого ниж­нього nмоляра, необхідно відмовитися від застосування звичайних мостоподіб­них nпротезів, а використовувати знімні мостоподібні конструкції.

Закінчивши препарування nзубів, знімають відбитки з обох щелеп, один з яких робочий і nзнімається подвійним за допомогою силіконових мас, другий — допоміжний nі знімається альгінатними масами.

За певних клінічних умов може бути два nробочих відбитки. Отриманням відбитків закінчується перший клінічний nетап.

У зуботехнічній лабораторії nза отриманими відбитками відливають гіпсові моделі, проводять nгіпсування в оклюдатор (артикулятор) у положенні цент­рального nспіввідношення щелеп за допомогою воскових шаблонів.

Після загіпсування моделей nв оклюдатор проводять моделювання анато­мічної будови nвідпрепарованих опорних зубів, виготовлення гіпсових та мета­левих nштампів і контрштампів, штампованих повних металевих коронок. На цьому nзакінчується перший лабораторний етап.

Виготовлені коронки іноді nвідбілюють (але не полірують), частіше в чор­ному вигляді (з окалиною) nвідправляють у клініку, де проводиться другий або третій (залежно від способу nвизначення центральної оклюзії) клінічний етап.

На цьому клінічному етапі nопорні коронки приміряють, перевіряють цен­тральне співвідношення nщелеп, отримують оклюзійний відбиток разом з ко­ронками для nвиготовлення проміжної частини мостоподібного протеза. Після отримання nоклюзійного відбитка знімають усі опорні коронки і відправляють у nзуботехнічну лабораторію.

Необхідно зазначити, що в разі отримання nгіпсового відбитка всі опорні

коронки або частина їх може nзніматися разом з відбитком і залишатися в ньо­му, їх не потрібно витягувати і nразом з тими, що залишилися, відправити у ла­бораторію. Після nпроведення цього клінічного етапу зубний технік отримує відбиток та nпригіпсовані коронки.

У разі склеювання відбитка коронки ретельно nрозміщують у їх ложе, сте­жать за тим, щоб вони щільно прилягали не тільки до nдна, але і в ділянці країв комірки. Якщо коронка не буде доведена nдо дна комірки, то вона буде поза кон­тактом з антагоністами. nОсобливу увагу необхідно приділяти запобіганню по­вороту зуба навколо своєї nосі.

Якщо коронку важко ввести у nвідбиток, то краще його роз’єднати і в більшу частину вставити nкоронку, після чого приєднати до нього меншу, приливши їх розплавленим воском. nТак само приклеюють коронки до краю комірки сильно розігрітим воском з метою nзапобігання їх зміщенню після відливки моделей. У середину nкоронок також необхідно налити воску і вставити по центру невеликі дерев’яні nштифти, щоб у наступному коронки можна було легко зняти з мо­делі; nштифти захищають гіпс у цих ділянках від поломок. Модель відливають, попередньо nпоклавши гіпсовий відбиток у воду до насичення, співставляють з моделлю nантагонівної щелепи і загіпсовують в оклюдатор, а краще — в артику-лятор.

Після фіксації моделі в nартикуляторі (оклюдаторі) розпочинають моде­лювання проміжної частини nмостоподібного протеза. У ділянці жувальних зубів, які nнепомітні під час усмішки, доцільно відмоделювати литу металеву конст­рукцію nпроміжної частини протеза, в ділянці фронтальних зубів, а інколи і в ділянці nпремолярів моделюють комбіновану конструкцію, яка складається з металевої nоснови чи пластмаси.

Зубний технік під час nмоделювання проміжної частини повинен особливу увагу звернути на nформу жувальної поверхні. Неправильне моделювання може бути nпричиною втрати опорних зубів або їх антагоністів у разі функціонально­го перевантаження nпід час рухів нижньої щелепи. Горбки жувальних зубів по­винні nбути заокругленими, нерізко вираженими, не створювати блокувальних моментів під nчас рухів нижньої щелепи.

Особливі вимоги існують до nконструкції проміжної частини. Велике зна­чення має її форма та nвідношення до прилеглих тканин протезного ложа — сли­зової nоболонки коміркового відростка та коміркової частини.

У фронтальному та бічних відділах зубної nдуги положення проміжної час­тини неоднакове. Якщо у фронтальному nвідділі вона повинна торкатися сли­зової оболонки без тиску на nнеї, для чого модель у цій проекції покривається ізоляційним лаком, то у nбічному відділі між проміжною частиною протеза та слизовою nоболонкою, що покриває беззубий комірковий відросток, повинен залишатися nвільний простір, який не буде перешкоджати проходженню харчо­вих nкомпонентів (промивний простір).

У разі дотичної форми відсутність тиску на nслизову оболонку перевіряють зондом, проводячи гострим кінцем між nслизовою оболонкою та проміжною

частиною. nУ бічних відділах зубного ряду створюють промивний простір, при­близно n2-3,5 мм (на товщину сірника), це nособливо стосується нижньої щеле­пи. На верхній щелепі промивний простір nроблять менших розмірів, урахову­ючи ступінь оголення зубів nпід час усмішки. У кожному конкретному випадку це питання nвирішується індивідуально (мал. 75).

У ливарній лабораторії проводять заміну воску nна метал. Для отримання металевих деталей за допомогою лиття nвикористовують два способи: 1) метод лиття за моделями, які nвигорають із моделювального воску; 2) метод лиття на вогнетривких nмоделях.

Процес лиття включає низку послідовних nоперацій:

1)  виготовлення nвоскових моделей;

2)установку nливникоутворювальних штифтів та створення ливникової
nсистеми;

3)покриття nмоделей вогнетривким шаром;

4)формування nмоделі вогнетривкою масою;

5)виплавлення nвоску;

6)висушування nта спікання моделі;

7)плавлення nсплаву;

8)лиття nсплаву;

9)вивільнення nдеталей від вогнетривкої маси та ливників.

n

 

 

Д                                       Є                     Є

Мал. 75. nФорми промивної частини мостоподібного протеза: а — дотична для фрон­тальної nгрупи зубів; б — промивна у разі високих клінічних коронок; в — промивна у разі nнизьких клінічних коронок; г — nсідлоподібна металева; д, є — промивна з обли­цюванням nгубної або губно-жувальної поверхні; є — сідлоподібна з облицюванням жу­вальної nта бічної поверхонь

У литті зубопротезних nдеталей найважливішим є боротьба з усадкою ме­талу. Цьому nпідпорядковані всі проміжні операції — зменшення усадки воско­вих nкомпозицій, створення, спеціальних компенсаційних формувальних мас, створення nсистеми та визначення характеру ливників, методів плавки.

Лиття може проводитися як у nспеціальних литтєвих апаратах, так і в апа­ратах, де поєднуються плавка nта лиття металу. Залежно від характеру дії на метал розрізняють nтакі методи лиття: а) лиття під тиском; б) відцентрове лит­тя; nв) вакуумне лиття.

Після закінчення процесу nлиття технік-ливарник вивільняє зуботехнічні деталі з опоки. У nразі лиття деталей з нержавіючої сталі доводиться деколи спостерігати nщільне спікання першого вогнетривкого шару з металом. У таких випадках nочистку деталей проводять розчином кислоти або лугу, ультразву­ком nу спеціальній ванні або за допомогою піскоструменевого апарату.

Проміжну частину nмостоподібного протеза можна спаяти з опорними ко­ронками nбезпосередньо на моделі або без неї. У першому випадку припасовану проміжну nчастину скріплюють з короткими частинами липким воском та загі-псовують nпротез у вогнетривку суміш гіпсу з пемзою, піском тощо так, щоб жувальні nповерхні коронок і литих зубів залишалися відкритими. Такий спосіб використовувався nраніше у разі спайки золотих мостоподібних протезів.

Якщо мостоподібний протез nмає бути спаяний без моделі, тоді коронки треба легко підігріти над nполум’ям пальника, щоб звільнити їх від воску, яким вони nбули заповнені раніше. Коронки та модель очищають від залишків воску, поверхні, nякі будуть спаюватися, повинні бути чистими, без окалини, жирного нальоту. nКоронки та литі зуби знову розташовують на моделі і скріплюють лип­ким nвоском. Охолодивши модель, обережно знімають мостоподібний протез з моделі nта гіпсують у вогнетривкій масі.

Існує відносно новий метод nточкової електрозварки за допомогою спе­ціального апарату. Зачищені nвід окалини поверхні, які спаюють, стальних та хромо-кобальтових nпротезів розміщують на робочій моделі. До двох ділянок підводять nелектроди і вмикають струм на дуже короткий проміжок часу. На контактних nповерхнях проходить точкове зварювання, яке дозволяє проводи­ти у nмайбутньому спаювання деталей без гіпсування.

Спаювання деталей із сталі nта золотих сплавів, як зазначалося раніше, ве­деться по різному.

Процес спаювання — це nз’єднання металевих частин під час нагрівання за допомогою подібного nсплаву з більш низькою температурою плавлення. Припій повинен nвідповідати таким вимогам:

1)  мати nтемпературу плавлення нижчу, ніж в основних металів,
nна 50-100 °С і вузький температурний інтервал плавлення;

2)добре nфлюсувати, тобто бути рідкотекучим;

3)добре nдифундувати, проникати в товщу основних металів;

4)бути nстійким до дії кислот та лугів;

5)бути nподібним до основних металів за кольором;

6)володіти nстійкістю проти корозії у ротовій порожнині;

7)за nфізико-механічними властивостями наближатися до металів, які
nспаюють;

8)не nстворювати раковин та бульбашок.

Процес спаювання проходить під час nнагрівання відкритим полум’ям. На поверхні металів, які nспаюють, може утворюватися плівка окислів, що пере­шкоджатиме nдифундуванню припою. Тому в процесі спаювання необхідно не тільки nрозплавити припій, але й примусити його розлитися по поверхнях, які спаюються, nі не допустити утворення окисної плівки. Це досягається застосу­ванням nрізних речовин для спаювання та флюсів. Найбільшого поширення набула nбура. Підчас нагрівання бура поглинає кисень, запобігаючи тим самим потраплянню nйого у метал та утворенню на поверхні останього окислів. Засто­сування флюсів nдопомагає розчиняти окисну плівку, що у вигляді шлаку спли­ває nна поверхню припою, який унаслідок цього отримує добрий контакт з по­верхнею nосновного металу.

Флюси повинні мати такі властивості:

1)  температуру nплавлення нижчу, ніж температура плавлення припою;

2)легко nрозтікатися по металевій поверхні;

3)розпадатися nта вивітрюватися за температури плавлення;

4)видаляти nвсі окисли, що утворюються на поверхні металу під час паяння;

5)легко nвидалятися з поверхні після закінчення процесу спаювання.

Після спаювання nмостоподібний протез занурюють у воду, відбілюють, про­мивають nу киплячій воді, знімають залишки припою і розпочинають шліфу­вання nта полірування.

Речовини, які служать для nрозчинення окалини, називаються відбілюва-чами. Відбілювачі nпідбирають з таким розрахунком, щоб вони добре розчиня­ли окалину і якомога nменше діяли на метал. Нержавіюча сталь під час терміч­ної nобробки покривається товстим шаром окисної плівки, для зняття якої не­обхідно nзастосувати сильні хімічні засоби, що містять соляну та сірчану кисло­ти. nТехніку рекомендується користуватися цими розчинами, знати режим відбілювання nта дотримувати його.

Після відбілювання та nобробки мостоподібного протеза його шліфують різноманітними nкругами, фільцями, жорсткими і м’якими щітками. Після того полірують, nвикористовуючи різні пасти залежно від матеріалу, з якого виго­товлено nмостоподібний протез. Звичайно проміжну частину мостоподібних протезів nоблицьовують акриловою пластмасою “Синма-М”. Після заміни вос­ку на nпластмасу протез знову шліфують і полірують. Після полірування його промивають nводою з милом, потім спиртом і відправляють у клініку для фіксації. На nцьому закінчується останній лабораторний етап виготовлення паяного мо­стоподібного nпротеза.

Фіксація мостоподібного nпротеза на опорних зубах є дуже відповідальним моментом усього nпроцесу лікування. Перед самою процедурою фіксації необх­ідно nще раз детально перевірити протез. Він повинен вільно накладатися на своє nмісце. Частини протеза, які контактують із тканинами протезного ложа, не nповинні бути гострими, врізатися та надавлювати на м’які тканини або при­зводити nдо їх поранення. Проміжна частина залежно від того, яку ділянку зуб­ного nряду відновлюють, повинна суворо відповідати прийнятим правилам. Жод­на nчастина мостоподібного протеза не повинна створювати перешкоди для нор­мальних nоклюзійних співвідношень.

Перед фіксацією nмостоподібного протеза потрібно висушити металеві коронки nй опорні зуби спиртом, ефіром або теплим повітрям, попередньо об­клавши nопорні зуби ватними валиками. Вісфат- цемент для фіксації мостопо-дібних nпротезів замішують до сметаноподібної консистенції і заповнюють ним опорні nкоронки. Протез фіксують на опорні зуби під постійним контролем ліка­ря, nосновна вимога — запобігти потраплянню на них вологи. Після затвердіння цементу nйого надлишки обережно знімають і змазують краї коронок та ясен­ний nкрай вазеліном або спеціальним лаком для ізоляції їх від слини.

Хворому рекомендують не вживати їжі та не nпити протягом 2 год.

 

       Суцільнолиті nмостоподібні протези у клініці ортопедичної nстоматології набувають усе більшого поширення через nсвої незаперечні переваги над штам-повано-паяними. nВідсутність припою надало каркасам цих протезів особливої міцності, а можливість точного моделювання оклюзійної nповерхні одночасно опорних коронок та проміжної nчастини робить їх ефективнішими у функціональному nвідношенні.

До недоліків штамповано-паяних мостоподібних протезів nвідносять потемніння лінії спайки, що nособливо незручно у разі заміщення дефектів фронтальної ділянки зубного ряду.

Усунення припою має важливе значення для профілактики nвиникнення станів несприйняття різнополюсних nметалів у ротовій порожнині. Штампова-но-паяні nпротези фактично складаються з трьох видів сплавів: це — метал коронки, припій та метал проміжної частини. Незважаючи на nприналежність їх до однієї групи сплавів n(нержавіюча сталь, золоті сплави), вони відрізняються за складом за рахунок лигуючих компонентів і мають різну nструктуру. Ці чинники створюють умови для nвиникнення гальванічних струмів та виходу із сплавів nмікроелементів хрому, нікелю, міді тощо. Залежно від кислотно-лужного стану слини кожної людини рівень виходу іонів та nвеличина гальванічних струмів коливаються у nшироких межах. У зв’язку з удосконаленням технології виготовлення мостоподібних nпротезів та розробкою методів прецезійного, високоточного nлиття у багатьох країнах світу відмовилися від застосування штамповано-паяних мостоподібних протезів.

Висока точність суцільнолитих мостоподібних протезів, nпостійне удосконалення клініко-лабораторних nетапів їх виготовлення дозволило усунути побічну дію цих протезів, досягти nтривалішого лікувального ефекту.

Методика отримання двошарового відбитка дає можливість точно nвизначити рівень розташування краю коронки, його товщину і тим самим не порушувати фізіологічних процесів у яснах, у шарі прикріпленого nепітелію, який виконує бар’єрну функцію. nПроцес моделювання воскової композиції та пре-цезійне nлиття у поєднанні з шаром фіксувального матеріалу визначеної товщини забезпечує точне охоплення шийки зуба та щільне nприлягання до уступу. Слід зазначити, що обсяг nтканин, які необхідно зпрепарувати під суцільно-литі nкоронки, майже не відрізняється від такого у разі застосування металевих штампованих коронок. У деяких випадках він незначно nзбільшений за рахунок створення конусної культі у n2-3″ шляхом зпрепарування по периметру оклюзійної nчастини зуба. Суцільнолиті коронки застосовують у бічних ділянках зубного ряду, який не видно під час розмови та усмішки.

Головною nперевагою суцільнолитих мостоподібних протезів є те, що за їх допомогою створюється можливість забезпечення рівномірного та nщільного прилягання штучних коронок до поверхні nкульті зуба, в тому числі і в приший-ковій nділянці.

Суцільнолиті nмостоподібні протези добре фіксуються на опорних зубах та надійно зберігають оклюзійні взаємовідношення навіть у nскладних клінічних умовах, передусім за nнаявності патологічної стертості зубів, глибокого травмів-ного прикусу, часткової втрати зубів, що ускладнена зниженням nміжкомірко-вої висоти.

Відливають суцільнолиті мостоподібні протези із золотих, nсрібно-паладі-євих та хромо-кобальтових сплавів.

Процес виготовлення суцільнолитого мостоподібного протеза nскладається із послідовних клінічних та nлабораторних етапів.

Після детального обстеження хворого складають план nортопедичного лікування. До того як розпочати nбезпосередньо препарування опорних зубів, необхідно зняти повні анатомічні nвідбитки та вивчити діагностичні моделі, на яких визначають nвисоту, форму та товщину коронкової частини, розташування у зубному ряді, співвідношення із зубами-антагоністами, nвраховуючи наявність достатнього місця для nвиготовлення суцільнолитого мостоподібного протеза, зон та обсягу препарування.

Препарування опорних зубів проводять під місцевою анестезією, nу при-шийковій ділянці створюють уступ або nпрепарують без його створення. Препарування nз уступом передбачає значне видалення твердих тканин зубів, тому його створення на молярах, а також за умови низьких клінічних nкоронок необов’язкове, а в молодих людей — за nнаявності великої пульпової камери. Методика nпрепарування аналогічна такій у разі виготовлення металокерамічної коронки.

Ортопедичне лікування суцільнолитими мостоподібними протезами nпередбачає зняття подвійного відбитка сучасними силіконовими масами. Отриманням nназваного відбитка, фіксацією зубних рядів у положенні центральної оклюзії, nфіксацією на препаровані зуби провізорних захисних коронок закінчується перший nклінічний етап.

У зуботехнічній лабораторії технік-лаборант, отримавши nподвійний відбиток, готує комбіновану nрозбірну модель. Моделі верхньої та нижньої щелеп загіпсовують в артикулятор у положенні центральної оклюзії за nдопомогою воскової пластинки. Далі технік-лаборант моделює воскову композицію nсуцільнолитого мостоподібного протеза. Гіпсові культі nопорних зубів покривають лаком, залишаючи вільною nвід нього пришийкову частину, що забезпечує точне nприлягання суцільнолитої коронки у пришийковій частині культі зуба. Потім на кожний опорний зуб виготовляють по два nполістеролових ковпачки, товщина першого n(внутрішнього) – 0,1 мм, другого – 0,3 мм. Замість внутрішнього ковпачка часто на культю зуба наносять два шари лаку. nПерший ковпачок служить для компенсації об’ємної nусадки та створює місце для прошарку

цементу, другий — для отримання чистої відлитої поверхні, для nнадання більшої жорсткості восковій nрепродукції та запобігання її деформації під час формування. Для моделювання nвоскової репродукції суцільнолитих коронок можна використовувати nнабори сучасних моделювальних восків, які значно скорочують час моделювання та поліпшують якість литва.

Розташувавши воскові репродукції опорних зубів на моделі у nпопередньому положенні, моделюють проміжну частину nмостоподібного протеза за допомогою воску або nвикористовують готові заготовки проміжних частин, приливають їх воском, перевіряють оклюзійні співвідношення і nпочинають готувати воскову репродукцію до лиття n(див. мал. 67).

На ротовій поверхні воскової репродукції мостоподібного nпротеза створюють ливникову систему. У такому разі nштифти з моделями резервуарів для сплаву nфіксують на кожній ланці протеза з довжиною штифта не більше ніж 5 мм, діаметром — не більше ніж 2-3 мм. Усі муфти з’єднують резервуарною смужкою, яка надає восковій репродукції жорсткості та оберігає її nвід деформації під час зняття з робочої nмоделі. До резервуарної смужки прикріплюють штифти nіз воску, після виплавлення яких у вогнетривкій масі утворюються канали для nпроходження розплавленого металу.

Воскову репродукцію обережно знімають з робочої моделі, nвидаляють внутрішні ковпачки так, щоб їх можна nбуло використати. Далі воскову репродукцію мостоподібного протеза розміщують на nвідливальний конус, покривають кільцем для лиття n(опокою) і заповнюють вогнетривкою масою. Після її затвердіння видаляють nштифти, кювету-опоку обробляють у муфельній печі за nтемператури від 200 до 800 °С протягом 1 год. Після того форму заповнюють металом, проводять охолодження кювети, відокремлюють відлитий nпротез із формувальної маси й обробляють у піскоструменевому апараті.

Зубний технік проводить припасовку спочатку кожної nсуцільнолитої коронки на гіпсових культях nзуба, а потім — усього мостоподібного протеза.

Методика виготовлення суцільнолитих мостоподібних протезів з nвосковими репродукціями

Комбіновані мостовидні протези (з nпластмасовим облицюванням). Одним із принципів класифікації мостоподібних nпротезів є матеріал, з якого вони ви го¬ товлені. Це можуть бути металеві nпротези, пластма ¬ сові і комбіновані. Останні можуть мати паяно-штамповану nметалеву основу і суцільнолиту.
nПаяний комбінований мостоподібний протез. Частіше застосовуються дві основні nконструкції . У першій облицювальн ¬ им матеріалом покривається тільки проміжна nчастина, в другій, крім тіла протеза, облицювальне покриття на ¬ носиться і на nопорні елементи, в якості яких вико ¬ користовуються штамповані комбіновані nкоронки. 
n
n 
nРозробка комбінованих мостовидних протезів обумовлена ​​прагненням nполіпшити зовнішній вигляд зубних рядів. Послідовність протезування практично nне відрізняється від такої при виготовленні паяних металевих протезів.
nПісля підготовки опорних зубів під штамповані ко ¬ ронки знімають відбитки для nїх виготовлення. Виготовивши ко ¬ ронки, перевіряють в порожнині рота їх якість nі, не знімаючи з опорних зубів, знову отримують відбитки. Потім коронки nзнімають з опорних зубів, вставляють у відповідні від ¬ печатки у відтиску і nзаливають приблизно на одну третину роз ¬ плавленим воском. Відливають гіпсові nмоделі, фіксую ¬ ють їх у артикуляторі і переходять до моделювання проміжної nчастини, яка в подальшому буде облицьована пластмасою.
nСпочатку моделюють проміжну частину таким самим чином, як при виготовленні nметалевої форми. Після цього з вестибулярної або вестибулярно-жувальної по ¬ nверхні зрізають віск з таким розрахунком, щоб створити ло ¬ же для nоблицювального матеріалу (рис. 282 а, д, е, ж).

 

n

 

 

Д                                       Є                     Є

Мал. 282. nФорми промивної частини мостоподібного протеза: а — дотична для фрон­тальної nгрупи зубів; б — промивна у разі високих клінічних коронок; в — промивна у разі nнизьких клінічних коронок; г — сідлоподібна металева; д, є — промивна з nобли­цюванням губної або губно-жувальної поверхні; є — nсідлоподібна з облицюванням жу­вальної та бічної поверхонь

На ньому встановлюють воскові петлі nдля надійного кріплення облицювання. Виливання тіла протеза роблять за стандарт n¬ ної технології. Перевіряють точність виливки на гіпсовій моделі, а потім спаюють nїї з опорними коронками. Відбі ¬ люють каркас протеза, обробляють місця спайки, nпротез шліфують і полірують. Ложі для пластмасового облицювання покривають nспеціальним лаком, що маскує колір метал а (ЕДА, коналор і т.д.), моделюють з nвоску вестибуляр ¬ ну або вестибулярно-жувальну поверхню і заміню ¬ ють віск nпластмасою, попередньо підібраною за кольором до природних зубів.
nЯкщо разом з проміжною частиною облицьовуються також опорні коронки, це повинно nвраховуватися при препаруванні опорних зубів. З них знімається додатковий шар nтвердих тканин для розміщення облицювальної частини на штампованої коронки. Створення nвікна на штампованій коронці значно послаблює міцність всієї конст ¬ рукції nмостоподібного протеза. Тому мостоподібні про ¬ тези, у яких облицьована тільки nпроміжна частина, краще застосовувати для заміщення включених дефектів в nбокових відділах зубних рядів. Застосування ж в якості опори штампованих nкомбінованих коронок, ослаб ¬ ляющих жорсткість всієї конструкції, показано nбільше при дефектах, розташованих в передніх відділах зубних дуг.
nВікно на штампованої металевої коронки створюється після паяння з проміжною nчастиною мостоподібного протеза.  Нанесення облицювального покриття з пластмаси nпроводиться одночасно як на проміжну частину мостоподібного протеза, так і на nопорні коронки.
nПісля обробки, шліфування й полірування протез перевіря ється в порожнині рота. nТруднощі можуть бути пов’язані насамперед із застосуванням комбінованих nштампованих ко ¬ ронок, які вимагають додаткової припасовки при накладенні nпротеза. Крім того, створення облицювання на проміжній частині може стати nпричиною надмірного тиску її на ясна. У разі індивідуальної непереносимості nпластмаси слід моделювати проміжну частину так, щоб повністю виключити контакт nпластмаси зі слизовою оболонкою.
n 
nВ даний час число прихильників застосування па ¬ яних мостовидних протезів nпоступово скорочується. При ¬ чин цьому декілька. Через присутність в порожнині nрота ви ¬ димих при посмішці або розмові металевих частин,які грубо порушують nвимоги естетики. Наявність припою в протезі нерідко призводить до зміни його nкольору (по ¬ темніння) або появи алергічних реакцій на деякі ¬ метали, що окислюються nв середовищі порожнині рота. Можлива і  поломка протеза по лінії спайки. nЗастосування штампованих комбінованих коронок, як вже було зазначено, послаблює nконструкцію мостоподібного протеза, робить її менш жорсткою. Це, у свою чергу, nможе бути причиною відшаровування пластмаси на опорних комбінованих коронках. nКрім того, самі по собі штамповані комбіновані коронки мають ряд істотних nнедоліків, відмічених нами раніше, які перешкоджають їх широкому застосуванню nне тільки у вигляді одиночних коронок, але і як опори для мостовидних протезів.
nВ ході пошуків більш досконалих конструкцій була створена ціла серія nсуцільнолитих протезів, що перевершують за своїми якостями паяні.
nТехнологія виготовлення суцільнолитого мостоподібного про ¬ теза з пластмасовим nпокриттям має кілька варіантів залежно від способу нанесення пластмаси та її nвиду. Металева основа робиться так само, як і при суцільнолитих мостоподібних nпротезах
nПри користуванні пластмасою типу порошок – рідина в процесі моделювання nвоскової репродукції ті ¬ ла протеза передбачають різні механічні пристосування nдля її утримання (петлі, скобочки, кульки, рамки, намистини, гранули та ін.) На nвестибулярній поверх ¬ ні литих коронок передбачають ретенційні за ¬ хвати для nшару пластмаси.
nВ якості облицювального шару суцільнолитого мостоподібного протеза можна nзастосувати спеціальну пластмасу «Піропласт» (ФРН), яка складається з трьох nвидів порош¬ ків (опакового, дентинного емалевого).
nВ даний час застосовується нове покоління пласт ¬ мас для облицювань, відомих nпід загальною назвою «Ізо-зит».
n
n

ПРОТЕЗУВАННЯ nДЕФЕКТІВ ЗУБНИХ РЯДІВ МЕТАЛОКЕРАМІЧНИМИ МОСТОПОДІБНИМИ ПРОТЕЗАМИ

Використання у клініці ортопедичної nстоматології металокерамічних мос­топодібних протезів має низку переваг, серед nяких необхідно відзначити висо­ку міцність, естетичність, стійкість до nстирання, біологічну індиферентність до тканин порожнини рота.

Основним показником до nзастосування металокерамічних мостоподібних протезів є відновлення nневеликих (1-2 зуби) дефектів зубних рядів.

Мостоподібні протези зі включенням у їх склад nстандартних фарфоро­вих зубів були відомі давно. Але їх широкому nзастосуванню заважала недо­сконала технологія виготовлення n(необхідність проводити припасування стандартних зубів до каркаса nпротеза), неможливість проведення індивіду­ального моделювання їх nелементів, отримання незадовільних естетичних ре­зультатів nпротезування.

І тільки з 60-х років XX ст. почали випускати nкерамічні маси та сплави благородних і неблагородних металів для nвиготовлення суцільнолитих мостоподібних протезів з покриттям їх nфарфором. З’явилася можливість виго­товляти мостоподібні протези nз облицюванням фарфором методом індивіду­ального моделювання.

Лікар стоматолог-ортопед, nплануючи лікування металокерамічними мос-топодібними протезами, повинен nкеруватися показаннями до їх застосування, звертаючи увагу на такі nобставини. Насамперед необхідно детально вивчити можливість покриття nопорних зубів металокерамічними коронками. Важливо також nвизначити можливість облицювання фарфором проміжної частини мос-топодібного nпротеза. Для цього необхідно оцінити величину коміркового відро­стка n(частини) у ділянці дефекту зубного ряду. Як уже зазначалося, показан­нями nдля застосування таких протезів деякі автори вважають середні дефекти (з nвідсутністю 2-3 зубів) — у разі використання благородних сплавів або се­редні nта великі (з відсутністю 2-4 зубів) — у разі використання сплавів із не­ржавіючої nсталі, КХС. Вважається, що збільшення довжини проміжної части­ни nмостоподібного протеза може бути причиною незначних деформацій, які призводять nдо сколювання фарфору. Існує небезпека надмірного переванта­ження nтканин пародонта опорних зубів у разі фіксації великих мостоподібних протезів nабо їх використання не за показаннями. Детальна клінічна та рентге­нологічна nоцінка стану тканин пародонта, яка доповнена оцінкою його резерв­них сил за nдопомогою одонтопародонтограми, дозволяє точно визначити мож­ливість nзастосування металокерамічних мостоподібних протезів. Конструкція металокерамічного nмостоподібного протеза може використовуватися як у фрон­тальному, nтак і в бічному відділах зубних рядів.

Протипоказаннями для застосування nметалокерамічних мостоподібних протезів є великі дефекти зубних рядів n(більше ніж 3-4 зуби), дефекти, обме­жені опорними зубами з nнизькими клінічними коронками. Обережність необ­хідна також під час планування nметалокерамічного мостоподібного протеза у разі компенсованих форм nпідвищеної стертості, коли препарування необхід­ного шару твердих тканин також nспричиняє труднощі, або ж, навпаки, у разі декомпенсованих форм, коли nміжоклюзійний простір у стані спокою переви­щує 5 мм. У nтакому разі шар кераміки буде великим, що може стати причиною її nсколювання. Виділяють окрему групу хворих з парафункціями жувальних м’язів, nяким виготовлення металокерамічних протезів протипоказано з відо­мих причин. nНеобхідно також дуже обережно підходити до лікування осіб з нестійкою nпсихікою.

Використання металокерамічних мостоподібних nпротезів має свої особли­вості у випадках аномалії прикусу. Розглядаючи питання nщодо протипоказань, необхідно зазначити, що більшість протипоказань є не nабсолютними, а віднос­ними. Тобто після необхідної ортопедичної nабо ортодонтичної підготовки ви­користання металокерамічних мостоподібних nпротезів стає можливим, зокре­ма, за наявності таких аномалій прикусу, nяк глибокий, глибокий травмівний, прогнатія та прогенія з глибоким різцевим nперекриттям, вторинними дефор­маціями зубних рядів, зміщенням нижньої щелепи, nпатологічною стертістю, зменшенням міжкоміркової висоти. За таких умов існує nнебезпека вбиття та розхитування опорних зубів, травматичного nперевантаження їх пародонта, ви­никнення дисфункції nскронево-нижньощелепного суглоба, відколювання об­лицювального матеріалу.

Обсяг попередньої nпідготовки та конструювання металокерамічних про­тезів різні і nзалежать від виду аномалій прикусу.

У разі необхідності nзбільшення міжкоміркової висоти одномоментно її nпідвищувати можна не більше ніж на 3-6 мм для профілактики ускладнень з боку суглоба та жувальних м’язів.

Особливістю ортопедичного nлікування металокерамічними мостоподібни-ми протезами у разі аномалій прикусу є nте, що готові протези тимчасово фіксу­ються на довший термін (3-4 nміс). Крім того, такі хворі підлягають диспансер­ному нагляду.

Використання nметалокерамічних мостоподібних протезів за наявності за­хворювань nтканин пародонта має низку важливих особливостей, ігнорувати якими nлікар стоматолог-ортопед не має права. Зокрема, такі протези можна використовувати nу хворих тільки з легким та середнім ступенем важкості про­цесу. nОртопедичне лікування можна розпочинати тільки після проведеного курсу nпротизапальної терапії, у стадії ремісії захворювання.

Перше, на що необхідно nзвернути увагу, так це на збільшення кількості опорних зубів порівнянно з nнормою. Металокерамічні мостоподібні протези показано nзастосовувати у разі невеликих включених дефектів (1-2 зуби). Доб­рий nестетичний, шинувальний та функціональний ефект досягається за умови комбінації nбюгельних протезів у ділянці премолярів та молярів з металокера­мічними nнезнімними протезами у ділянці фронтальних груп зубів.

Другою особливістю є те, що, моделюючи nкаркас металокерамічного про­теза, не потрібно формувати металеву n”гірлянду” в пришийковій зоні з ораль­ного nбоку. У майбутньому ця ділянка також має бути облицьована фарфором для nзапобігання відкладанню зубного нальоту. Не потрібно розширювати про­міжну nжувальну частину, а, навпаки, звузити її порівняно з нормою. Не по­трібно nстворювати високих жувальних горбків, щоб не зумовити травмуваль-ної nоклюзії. Моделювання коронок та фасеток у ділянці фронтальної групи зубів проводять nтак, щоб не створювати глибокого різцевого перекриття, оскільки останнє nможе спричинити функціональне травматичне перевантаження паро­донта nв різних фазах артикуляції.

Третьою особливістю є те, nщо готові металокерамічні протези необхідно тимчасово, до 2 міс, nфіксувати на опорних зубах; протягом цього часу хворі щотижня nпроходять клінічний огляд. У разі необхідності проводять корекцію оклюзійних nспіввідношень та протизапальне лікування. Якщо протягом 5 міс не nвиникає ускладнень, мостоподібні протези фіксують на постійно. Контрольне обстеження nпроводять через кожні 3 міс, і такі хворі повинні перебувати під диспансерним nнаглядом.

Клініко-лабораторні етапи nвиготовлення металокерамічних мостоподіб-них протезів у хворих з nпатологічною стертістю твердих тканин зубів мають свої особливості. Перша nособливість полягає у тому, що препарування опор­них зубів під nметалокерамічні протези необхідно проводити за умови ефек­тивного знеболювання nта водяного охолодження. Другою особливістю є те, що у nзв’язку зі значною втратою твердих тканин коронок опорних зубів ко-нусність їх nбічних стінок у напрямку до різального краю або жувальної по­верхні після препарування nповинна бути мінімальною (5 градусів). На рівні ясен формують nкруговий уступ, але, на думку деяких авторів, препарування можна nпроводити і без уступу. Третя особливість: під’ясенне препарування та nрозміщення у подальшому металокерамічної коронки на цьому рівні не є доцільним, nадже існує небезпека вбиття опорних зубів у комірковий відрос­ток або частину, nщо може призвести до травмування краями металокераміч­них коронок тканин nмаргінального пародонта. Четвертою особливістю є те, що в разі значного зруйнування nкоронок зуби доцільно депульпувати, виго­товити литі куксові вкладки nі вже потім розпочати виготовлення металоке­рамічних коронок або nмостоподібних протезів. П’ята особливість у разі виго­товлення nметалокерамічних мостоподібних протезів за наявності патологіч­ної nстертості зубів полягає у тому, що, знімаючи подвійні відбитки, можна не проводити nретракцію ясен, оскільки, як уже зазначалося, за даної патології протези не nзаводять у ясенну борозну (кишеню).

Виготовлення nметалокерамічних мостоподібних протезів здійснюється після nобстеження хворого та вибору конструкції. Більша частина клініко-ла-бораторних nетапів їх виготовлення розглядалася у матеріалі, який стосувався виготовлення nметалокерамічних коронок. Тому зупинимося на моментах, ха­рактерних nдля виготовлення металокерамічних мостоподібних протезів.

Препарування опорних зубів nпроводять з урахуванням шляху введення протеза. Зняття подвійних nвідбитків силіконовими матеріалами є найдоціль­нішим (мал. 21,22, nдив. кольорову вклейку). Робочу модель готує зубний технік за nописаною раніше методикою з високоміцного гіпсу. На час виготовлення металокерамічних nмостоподібних протезів на відпрепаровані опорні зуби фіксу­ють тимчасові n(провізорні) протези, які захищають опорні зуби від дії зовнішніх подразників nта запобігають зміщенню опорних зубів у медіо-дистальному на­прямку.

У зуботехнічній лабораторії за виготовленою nрозбірною або комбінова­ною моделлю, яку загіпсовують в артикулятор nпісля фіксації центрального

Мал. 76. nМоделювання проміжної частини каркаса з використанням інзоми

Мал. 77. nМоделювання розділових валиків (пояснення у тексті)

Мал. 78.  nМоделювання пришийкової гірлянди

n

співвідношення щелеп, починають моделювання nметалевого каркаса майбутнього nпротеза. Добрі резуль­тати дає використання полімерних плівок” Адапта”, а для проміжної ча­стини використовують інзоми, стан­дартні порожнисті заготовки (мал. 76).

За наявності низьких nклінічних коронок опорного зуба моделюють на nжувальній поверхні ковпачка роз­ділові валики, або, як їх nще назива­ють, вестибулярні захисні пластин­ки (мал. 77).

Вони необхідні переважно для nза­побігання сколам керамічного nобли­цювання. У тому разі, коли препару­вання проводять без уступу, nмоделю­ють пришийкову гірлянду (мал. n78).

Гірлянда забезпечує nтерморегу­ляцію, запобігає розтріскуванню ке­рамічної маси під nчас спікання, а та­кож захищає ясенну борозну від по­трапляння nу неї залишків їжі.

Моделюючи каркас металокера­мічного nмостоподібного протеза, не­обхідно дотримувати таких прин­ципів:

—ураховувати, nщо товщина ке­
nрамічного облицювання різна з усіх
nбоків, металевий ковпачок повинен
nточно повторювати форму горбків
nзуба;

—переходи від коронки до nко­
nронки або до проміжної частини по­
nвинні бути плавними, оскільки опа-
nкер має рідку консистенцію і, якщо
nперехід має вигляд прямого кута, nбуде
nзатікати у підпоясний простір, а nпісля
nспікання опакер дасть усадку, в ре­
nзультаті чого утвориться пора; після
nнанесення дентинного шару бульбаш­
nка з пори вийде на поверхню;

 

 

Мал. 79. nВиди промивної частини у разі моделювання металокерамічного каркаса мостоподібного протеза n(пояснення у тексті)

—міцне nз’єднання з проміжною частиною слід вибирати між поясом та
nрізальним краєм з метою запобігання тиску на ясна під час нанесення nкераміч­
nної маси;

—щоб nзробити глибшою природну сепарацію між зубами, ширина пере­
nходів від коронки до коронки або проміжної частини повинна бути не більша
nніж 2,5 мм;

—каркас nтреба припасовувати на модель вільно, без зусиль, оскільки кера­
nміка не витримує навантаження на розтягнення і розтріскується.

Нині існують два види nпроміжної частини — з промивним простором та без нього. У nфронтальній ділянці зубного ряду використовують проміжну час­тину, яка nдотикається до слизової оболонки. У бічних відділах звичайно засто­совується nпромивна частина, хоча, залежно від клінічної картини, може вико­ристовуватися nі дотична (мал. 79).

Моделюючи проміжну частину nмостоподібного протеза, необхідно доби­ватися максимального nвідновлення анатомічної форми втрачених зубів з ха­рактерними для кожного nхворого оклюзійними співвідношеннями. Перешко­дою цьому часто є деформації зубних рядів, nортодонтичне виправлення яких дозволяє nпідвищити якість та естетичний ефект nпротезування.

У деяких випадках проміжну nчасти­ну мостоподібного протеза, яка контактує зі nслизовою оболонкою, можна не покри­вати керамікою, а залишати nметалевою. Таке моделювання дозволяє зробити її товстішою, nщо забезпечить протезу необ­хідну жорсткість.

У разі моделювання з орального боку
nгірлянди вона може бути продовженням
nподібної гірлянди на опорних коронках.
nМал. 80. Особливості моделювання nпришийкової гірлянди (пояснення у тексті)

її розміри і розміщення nпланують зазда-
nлегідь під час конструювання усього про-      теза n(мал. 80).

 

Після завершення моделювання nформують ливникову систему.

Якість ливникового каркаса залежить від nточності установки ливникової системи. Для воскових моделей ливників і nзагального ливникового каналу для металів використовують nспеціальний віск (“Восколит-2”) діаметром 2-2,5 мм — для nливників та 3-3,5 мм — для загального ливникового каналу. Ливник роз­міщують на nнайтовщих частинах опорних коронок та штучних зубів проміжної частини nі з’єднують їх загальним ливниковим каналом для металу, який розта­шовують nуздовж зубної дуги.

Нині для виготовлення каркасів металокерамічних nзубних протезів у світовій практиці nвикористовується понад 150 різних сплавів. їх поділяють на дві групи: благородних і неблагородних. Сплави на nоснові благородних металів (мал. 23, nдив. кольорову вклейку) водночас із позитивними властивостями ма­ють і низку nнегативних. Так, вони поступаються сплавам із неблагородних ме­талів nза своїми механічними властивостями, зокрема, за опором до деформацій. Вартість nсплаву відіграє також не останню роль у виборі матеріалу. Тому в 70-80 pp. XX ст. nв якості конструкційних матеріалів почали використовувати сплави неблагородних nметалів на основі нікелю, кобальту (КХС, Remanium, Wiron, Ultrate, Zight Cast, Witallium) тощо.

Відомо, що успіх лікування nметалокерамічними конструкціями зубних протезів залежить від nвластивостей сплавів, головною з яких є, безумовно, їх корозостійкість.

За даними більшості nдослідників, зона контакту між металом та керамі­кою є nнайвідповідальнішою у всій конструкції металокерамічного протеза. За­гальноприйнято, nщо у механізмі з’єднання кераміки та металевого каркаса го­ловну nроль відіграють три чинники:

1)  хімічний, nза рахунок зв’язувальних окислів, що утворюють міцний пе­
nрехідний шар між керамікою та металом;

2)механічний, nза рахунок механічних сил (фізико-механічна теорія зчеп­
nлення);

3)термічний, nза рахунок різниці коефіцієнта лінійного та термічного роз­
nширення (КЛТР) металу і кераміки, але не більше ніж на 0,5хЮ~⁶ (°С).

Відлитий каркас обробляють у піскоструменевому nапараті під тиском 5 атм з використанням nокису алюмінію. Розмір частинок повинен складати 200 мкм. Вибір окису алюмінію диктується тим, що він близький за nскладом до керамічних мас, тому не nбуде сприйматися в них як стороннє тіло.

Зубний технік після цього nобробляє зовнішню поверхню каркаса, дово­дячи товщину опорних коронок до 0,2-0,3 мм, а проміжну частину роз’єд­нують з антагоністами не менше nніж на 1,5-2,0 мм. Збільшення відстані більше nніж на 2 мм призводить у майбутньому до відколювання керамічної маси. Виявлені nдефекти литва в каркасі стають причиною переробки остан­нього. Механічну обробку суцільнолитого каркаса nкраще проводити твер­досплавними борами, віддаючи їм перевагу перед nвулканітовим та алмаз­ним інструментами. nОстанні під час обробки металу можуть забивати мікропори, а потім переходити у керамічну масу, що є nнебажаним моментом.

Оброблений та припасований nсуцільнолитий каркас на моделі передаєть­ся у клініку для перевірки nточності його відлиття.

Робота з каркасом у клініці nпередбачає насамперед перевірку точності при­лягання опорних nкоронок до тканин маргінального пародонта. Каркас мосто-подібного nпротеза повинен легко накладатися та точно розміщуватися по відно­шенню nдо шийок зубів. Якщо препарування проводилося без створення усту­пу, nто глибина занурення краю коронки в ясенну борозну не повинна пере­більшувати0,5 мм. Там, де опорний зуб nпрепарований з уступом, край коронки повинен щільно прилягати до nнього. Перешкоди під час припасування каркаса можуть бути наслідком багатьох nпричин, головними з яких є: помилки у виго­товленні розбірних гіпсових nмоделей, деформація воскової репродукції карка­са, усадка сплаву під nчас відливання каркаса, неточне обмазування воскового каркаса nз утворенням повітряних кульок, неправильне та неточне препаруван­ня nопорних зубів.

Виключаючи одну за одною nпричини, добиваються точного прилягання каркаса на опорних зубах.

Необхідно детально оцінити nтовщину каркаса та місце керамічного покрит­тя після перевірки точності nприлягання та накладання його на опорні зуби.

Особливо детально під час nперевірки каркаса готового мостоподібного протеза необхідно оцінити nоклюзійні співвідношення. Загальна вимога перед­бачає створення nпроміжку між антагоністами в 1,5-2 мм у положенні nцент­рального співвідношення щелеп. Необхідно пам’ятати, що у nразі бічних та пе­редньої оклюзій можлива поява попередніх контактів каркаса із nзубами-анта-гоністами. Виявивши такі контакти, їх необхідно ліквідувати. Бажано nповтор­но провести фіксацію центрального співвідношення щелеп за nдопомогою розі­грітої воскової пластинки. Адже, як свідчить nпрактика, нерідко положення кар­каса на опорних зубах після nпримірки відрізняється від його положення на моделі.

Покриття суцільнолитого nкаркаса мостоподібного протеза керамічною ма­сою проводиться у nпослідовності, описаній у підрозділі технології виготовлен­ня nодиночних металокерамічних коронок. Відмінності стосуються переважно проміжної nчастини. Особливе значення для естетичних якостей протеза мають міжзубні nпроміжки та форма контактних поверхонь, які прилягають одна до одної. nДля їх формування після нанесення дентинного та емалевого шарів мо-делювальною nголкою проводять сепарацію до опакового шару. З цією метою застосовують nспеціальний лак – сепаратор, який наносять на кожний другий зуб. Під час nнаступних спікань лак наносять у зворотному порядку.

Необхідно приділяти значну увагу під час nмоделювання пришийкової зони штучних зубів, які прилягають до nслизової оболонки коміркових відростка та частини. Ця частина nштучного зуба має велике значення як для загального ви­гляду всього протеза, nтак і для самого зуба.

Моделювання жувальної поверхні проводиться nнасамперед для віднов-

лення функції, але не менше значення має nі якість відновлення анатомічної форми.

Готовий металокерамічний nмостоподібний протез детально оглядають, оцінюють його керамічне nпокриття, полірування гірлянди. Перед накладанням на nопорні зуби необхідно оглянути внутрішню поверхню штучних коронок. Виявивши nна внутрішній поверхні залишки керамічної маси, необхідно фасон­ною nголовкою невеликого діаметра на малих обертах бормашини їх зішліфува-ти. nТак само роблять і з оксидною плівкою. Тільки після такої детальної підго­товки nпротеза його можна обережно припасувати на опорні зуби, не докладаю­чи nзначних зусиль, які можуть стати причиною відколів керамічної маси. Пе­ревірки nпотребують звичайно і контактні пункти, їх можна виявити за допомо­гою nкопіювального паперу, накладаючи його оберненою робочою поверхнею на nкерамічну масу протеза. У разі виявлення суперконтактів їх необхідно зішліфувати.

Виготовлення протеза nзакінчується, якщо необхідно, підмальовуванням керамічного покриття та nглазуруванням, після чого протез фіксують на опор­них nзубах.

Фіксацію металокерамічного nпротеза краще спочатку провести тимчасо­во, водним дентином або nреліном, що дозволяє у разі будь-яких ускладнень їх ліквідувати. nХворі знаходяться під наглядом протягом 1 міс, а хворі, яким пе­ред nпротезуванням проводилася попередня ортопедична або ортодонтична підготовка, n— до 3 міс.

Після закінчення терміну, nнеобхідного для тимчасового спостереження, металокерамічний nмостоподібний протез знімають з опорних зубів, уважно оглядають nйого і тканини протезного ложа. Якщо немає запальних уражень, завершальну nфіксацію протеза проводять традиційним способом. Бажано як фіксувальний nматеріал використовувати сучасні склоіономерні цементи (мал. n24, 25, див. кольорову вклейку).

Усі хворі, яким виготовлені nметалокерамічні мостоподібні протези, повинні знаходитися на nдиспансерному обліку. Особливо це стосується тих осіб, у яких були nвідносні протипоказання до протезування і в яких була проведена попе­редня nпідготовка зубо-щелепної системи до ортопедичного лікування.

 

 

КЛІНІЧНА ОЦІНКА МОСТОПОДІБНИХ ПРОТЕЗІВ

Найбільшого поширення у клініці nортопедичної стоматології для лікуван­ня часткової втрати зубів nнабули мостоподібні протези. Оскільки вони є ліку­вальними засобами, їм можна nдати оцінку з клінічних позицій. Мостоподібні протези є незнімним видом зубних nпротезів, що є неперевершеною перевагою у всіх відношеннях перед знімними nконструкціями зубних протезів. За своїми конструктивними nособливостями мостоподібні протези, маючи малі розміри та майже не контактуючи nзі слизовою оболонкою ротової порожнини, за ви­нятком ясенного краю, nлегко сприймаються хворими і адаптація до них прохо­дить nшвидко й без особливих ускладнень.

Необхідно також зазначити, nщо мостоподібні протези мають хороші функ­ціональні властивості. nВикористання сучасних матеріалів та технологій дозво­ляє nвиготовляти мостоподібні протези з високими естетичними показниками.

Однак захоплення nлікарів-ортопедів лікуванням часткової втрати зубів мостоподібними nпротезами без достатніх на те показань призводить, на жаль, до ускладнень. Не nможна не згадати також про побічну токсичну та алергійну дію nмостоподібних протезів. Негативним у разі застосування мостоподібних протезів є nнеобхідність препарування опорних зубів. Недотримання суворих правил nпрепарування призводить до серйозних ускладнень і навіть до вида­лення nопорних зубів та переробки мостоподібних протезів.

До побічної негативної дії мостоподібних nпротезів належить функціональ­не перевантаження опорних зубів, яке nможна зменшити правильним вибором кількості опорних зубів, але nповністю виключити, як вважають більшість до­слідників, напевно, nнеможливо. Негативним моментом є, безумовно, обмежен­ня nприродної рухомості зуба внаслідок включення його в шинувальну конст­рукцію. nНегативний вплив на тканини маргінального пародонта залежить від співвідношення nкраю коронки і ясенної борозни або кишені. Справа в тому, що як nби правильно не була припасована коронка, її край завжди буде подразню­вати nслизову оболонку ясен, а занурюючись у ясенну борозну, порушувати її самоочищення. nНа тканини ротової порожнини токсично впливають паяні мо­стоподібні nпротези. Окисли таких металів, як цинк, мідь, кадмій тощо, мають токсичні nвластивості. За наявності в ротовій порожнині протезів із різних ме­талів n(золото, нержавіюча сталь, КХС, амальгамові пломби) виникають мікро-струми. nЗ їх появою у ротовій порожнині пов’язують такі клінічні симптоми, як nметалевий присмак, потемніння золотих коронок, відчуття печії, зміна сма­ку, nхронічне запалення слизової оболонки. Не можна забувати і про можливість появи nв ротовій порожнині продуктів корозії металів.

Проблема виникнення алергійних проявів у nротовій порожнині у разі ліку­вання мостоподібними протезами nзалишається спірною, але в клініці бажано уникати виготовлення nмостоподібних протезів з різнополюсних металів та сплавів.

Недопустимо використовувати nяк опорні зуби, у яких є амальгамові плом­би, для коронок, nвиготовлених із золота, оскільки відбувається процес амаль­гамування, nкоронка змінює колір і через деякий час у місцях контакту з’яв­ляється nїї дефект. В останній час з появою нових стоматологічних матеріалів та nновітніх технологій використання золотих сплавів різко зменшилося, але лікарю-стоматологу nнеобхідно знати про існування такого ускладнення і не до­пускати nзазначених помилок у своїй практичній діяльності.

 

УСКЛАДНЕННЯ

Якість виготовлення незнімних конструкцій залежить від nправильної послідовності виконання всіх клінічних і лабораторних етапів їх nвиготовлення: препарування зубів, одержання відтисків та моделей, визначення центральної nоклюзії, фіксації моделей в артикуляторі або в оклюдаторі, припасування цих nконструкцій у порожнині рота, шліфування,  полірування протезів та укріплення на зубі за допомогою nцементу.

В процесі препарування зубів під штучні коронки можуть бути nдопущені помилки, які приводять до значних ускладнень.

До помилок відносяться:

1). Препарування nзубів без знеболення при гіперестезії емалі та дентину у пацієнтів з nсердцево-судинними захворюваннями.

2). Недостатнє, nабо надмірне зішліфування твердих тканин зуба.

3). Перегрівання nтканин зуба при його препаруванні.

Ускладнення, які виникають під час препарування:

1). Загальна nреакція виражена у підвищенні кров’яного тиску, порушення серцевого ритму, nпочуття страху та збудження.

Для попередження цих ускладнень перед препаруванням зубів із nживою пульпою необхідно провести знеболення.

 При nнедостатньому зішліфуванні твердих тканин із оклюзійної поверхні зуба штучна nкоронка буде підвищувати прикус і викликати перевантаження пародонта, що nпризводить до травматичного періодонтиту, а значить до розпилювання і зняття nкоронки чи мостоподібного протеза.

Перевантаження зуба може проходити безсимптомно, хоча в nтканинах пародонта виникають тяжкі патологічні зміни. Підвищення прикусу nштучними коронками та мостоподібними протезами призводять до порушення nкровообігу в периодонті, пульпі, резорбції кісткової тканин лунки, поступовому nруйнуванню периодонта, розширенню періодонтальної щілини. В тяжких випадках nспостерігається крововилив в періодонт, резорбція твердих тканин, деструктивні nзміни в пульпі, розрідження кісткової тканини біля верхівки кореня. На nрентгенограмі це визначається у вигляді гранульоми. Тривале перевантаження nзубів призводить до їх розхитування.

Якщо недостатньо зішліфовані тверді тканини зуба і діаметр nзуба буде ширше ніж в області шийки зуба, то штучна коронка буде не щільно nохвачувати шийку зуба. Між краєм коронки та зубом цемент з часом буде nрозсмоктуватися – це спонукає виникненню циркулярного карієсу, розцементуванню nкоронки та розвитку запалення ясен.

Під час надмірного препарування зубів під коронки можливе nперегрівання пульпи і травматичне розкриття порожнини зуба. В результаті nперегрівання зуба в пульпі спостерігаються гіперемія судин, крововилив, nдегенеративні зміни нервових волокон. При розкритті порожнини зуба – nрозвивається пульпіт. Щоб уникнути цих ускладень необхідно проводити преривне nпрепарування із повноцінним охолодженням, центрованим, гострим абразивним nінструментом, щоб не було перегрівання зуба та вібрації.

Окрім вище сказаного, можливі й інші ускладнення – травма nслизової оболонки ясен, щоки, дна поржнини рота, язика під час сепарації. Для nпопередження цього ускладнення можливо використання дискоутримувачів із nзахисною кареткою.

         Лікарські помилки можливі і під час nодержання відтисків. Недопустимо зняття часткових відтисків навіть для nвиготовлення однієї коронки, тому що у зубного техніка не буде орієнтирів для nмоделювання, а часткові моделі не можна скласти в положенні центральної nоклюзії.

         Помилки зубного техніка спостерігаються nпри моделюванні зубів під коронки, якщо не враховуються сагітальні та nтрансверзальні рухи нижньої щелепи. Найчастіша помилка – моделювання високих nгорбів на жувальній поверхні пре молярів і молярів особливо у осіб похилого nвіку.

         Також, можливі помилки при подовженні nкоронки зуба на гіпсовому штампі. Надмірне подовження призводить до травми nкругової зв’язки зуба.

         Під час припасування коронки в nпорожнині рота, коли лікар звернув увагу, що вона не відповідає анатомічній nформі зуба, то таку коронку необхідно переробити, так як такий дефект у клініці nвиправити неможливо. Під час припасування коронок необхідно одягати коронку nобережно, щоб не травмувати, або не  розірвати nциркулярну зв’язку зуба. Край коронки занурюють під ясну не більше як 0,1-0,2 мм.

Необхідно зазначити, що мостоподібні протези мають хороші nфункціональні властивості. Використання сучасних матеріалів та технологій nдозволяє виготовляти мостоподібні протези з високими естетичними показниками.

Однак захоплення лікарів-ортопедів лікуванням часткової nвтрати зубів мостоподібними протезами без достатніх на те показань призводить, nна жаль, до ускладнень. Не можна не згадати також про побічну токсичну та nалергійну дію мостоподібних протезів. Негативним у разі застосування nмостоподібних протезів є необхідність препарування опорних зубів. Недотримання nсуворих правил препарування призводить до серйозних ускладнень і навіть до nвидалення опорних зубів та переробки мостоподібних протезів.

До побічної негативної дії мостоподібних протезів належить nфункціональне перевантаження опорних зубів, яке можна зменшити правильним nвибором кількості опорних зубів, але повністю виключити, як вважають більшість nдослідників, напевно, неможливо. Негативним моментом є, безумовно, обмеження nприродної рухомості зуба внаслідок включення його в шинувальну конструкцію.

 Негативний nвплив на тканини маргінального пародонта залежить від співвідношення краю nкоронки і ясенної борозни або кишені. Справа в тому, що як би правильно не була nприпасована коронка, її край завжди буде подразнювати слизову оболонку ясен, а nзанурюючись у ясенну борозну, порушувати її самоочищення. На тканини ротової nпорожнини токсично впливають паяні мостоподібні протези. Окисли таких металів, nяк цинк, мідь, кадмій тощо, мають токсичні властивості.

За наявності в ротовій порожнині протезів із різних металів n(золото, нержавіюча сталь, КХС, амальгамові пломби) виникають мікро-струми. З nїх появою у ротовій порожнині пов’язують такі клінічні симптоми, як металевий nприсмак, потемніння золотих коронок, відчуття печії, зміна смаку, хронічне nзапалення слизової оболонки. Не можна забувати і про можливість появи в ротовій nпорожнині продуктів корозії металів.

Проблема виникнення алергійних проявів у ротовій порожнині у nразі лікування мостоподібними протезами залишається спірною, але в клініці nбажано уникати виготовлення мостоподібних протезів з різнополюсних металів та nсплавів.

Неприпустимовикористовувати  в якості опорних зубів, ті, вяких є амальгамові nпломби, для коронок, виготовлених із золота, оскільки відбувається процес nамальгамування, коронка змінює колір і через деякий час у місцях контакту nз’являється її дефект. В останній час з появою нових стоматологічних матеріалів nта новітніх технологій використання золотих сплавів різко зменшилося, але nлікарю-стоматологу необхідно знати про існування такого ускладнення і не nдопускати зазначених помилок у своїй практичній діяльності.

ЯВИЩЕ ГАЛЬВАНОЗУ В ПОРОЖНИНІ РОТА.

Виготовлення незнімних конструкцій зубних протезів за nтрадиційною технологією (штамповано-паяні) передбачає застосування припою на nетапах виготовлення. У багатьох науково обгрунтованих роботах, вивчався nнегативний вплив штамповано-паяних протезів у порожнині рота, указується про nвиникнення електрохімічних явищ унаслідок застосування припою.

Гальванізм виникає в порожнині рота без характерної клінічної nкартини, а відповідно і симптоматики прояву, а гальваноз виникає в результаті nелектрохімічної взаємодії іонів сплавів металів у порожнині рота з характерними nклінічними проявами, а відповідно із симптоматикою захворювання.  

Можна вважати доведеним, що між різнорідними металами в nпорожнині рота відбувається постійна зміна електролітів із низьким і високими nпотенціалами. Гальванічні струми мають різноманітний загальний вплив на nорганізм у цілому та місцевий вплив на тканини порожнини рота.. Більшість nавторів припускають, що продукти електролізу всмоктуються в слизову оболонку nпорожнини рота і, потрапляючи в шлунково-кишковий тракт, впливають на організм nу цілому. Металеві включення мають складний електрогальванічний, nхімічно-токсичний і алергічний вплив на слизову оболонку порожнини рота й nорганізм у цілому. З цих причин клінічна картина нестерпності металевих nвключень у порожнині рота різноманітна за проявами.

Найбільше характерними ознаками гальваноза в порожнині рота є nприсмак металу, порушення смакової чутливості, відчуття  кислого, солоного смаку, печія або пощипування язика, nпідвищення слиновиділення або сухість у ротовій порожнині. Ці відчуття більш nвиражені вранці, особливо після прийому гострої та солоної їжі. У окремих nхворих у момент змикання зубних рядів може з’являтися біль характеру, що nсмикає.

 Довго nвважалося, що мікроструми в порожнині рота виникають тільки при різнорідних nметалах, проте є докази, що електрохімічні впливи можуть мати місце і при однорідних nметалах (нержавіюча сталь). Компоненти, що вміщуються в нержавіючій сталі n(хром, нікель, мідь), можуть бути різноманітними в кількісному відношенні в nзалежності від технологічного режиму і давнини користування зубними протезами.

Застосування припою значно посилює електрохімічна взаємодія з nнержавіючою сталлю.Гальванічні мікроструми впливають на різноманітні nфізіологічні процеси, що протікають у порожнині рота. Вони впливають на nрецепторний апарат, порушуючи процеси збуджуваності й адаптації, змінюючи  нормальну функцію, на мембранний nпотенціал клітин, порушуючи проникність клітинних мембран і іонний обмін у nклітинах.

Гальваномікроструми сприяють виходу іонів хрому, нікелю, міді nз різноманітними потенціалами в слину. Іони хрому і міді легко проникають у nнепошкоджену слизову оболонку, а іони нікелю можуть депонуватися в тканинах. nЗазначені іони створюють комплекс. Хром – центральний атом багатьох хелатів n(внутрішньокомплексних хімічних сполук, до складу яких можуть входити такі nважливі для організму з’єднання й елементи, як рибонуклеїнова кислота, бром, nфтор і ін.). Тому хром, як і усі важкі метали, у підвищених кількостях може nмати несприятливий вплив на обмінні процеси в тканинах.

Можна простежити визначену залежність між гальванострумами і nзахворюваннями слизової оболонки порожнини рота (ерозії, виразки язика, nтріщини, червоний плоский лишай). Доказом даного зв’язку є лікування цих nзахворювань у порівняно короткий термін після зняття протезів. Запальні явища nна слизовій оболонці в порожнині рота в хворих із нестерпністю різнорідних nметалів мають хронічний характер. Тривалий вплив іонів металів викликає nсенсибілізацію організму й алергічні реакції.  

Іони металів, проникнувши через слизову оболонку порожнини nрота, з’єднуються з тканинними білками і з гаптенів перетворюються в повноцінні nалергени. З’єднання металів із білками не тільки спроможні до реакції nантиген-антитіло, але і стимулюють утворення антитіл.

Для діагностики алергічного стану проводяться нашкірні проби n(0,5% розчину хромокислого калію якщо пацієнт користується протезами із nнержавіючої сталі), а для виміру сили струму, різниці потенціалів між nметалевими включеннями застосовуються міліамперметр і мілівольтметр. В усіх nвипадках, коли нашкірна проба позитивна, необхідно видалити з порожнини рота nвсі металеві включення – металеві пломби замінити на пластмасові або цементні, nа зубні протези виготовити з однорідних сплавів.

 Паяні nмостоподібні протези в таких випадках необхідно замінити на суцільновідлиті.. nЯкщо нашкірна проба негативна, то необхідно зменшити кількість різнорідних nметалевих включень, а з порожнини рота видалити ті, що електрично найбільше nактивні. Поряд із цим проводиться десенсибілізуюче загальне лікування nорганізму.

У плані профілактики подібного ускладнення особливе значення nмає чітке дотримання технологічного режиму роботи з нержавіючою сталлю, зокрема nрежиму термічної обробки, ощадливе використання припою і створення в порожнині nрота найменшого числа металевих точок із різноманітними електропотенціалами.