Ендодонтія – її задачі та цілі. nЕндодонтичний інструментарій: класифікація, різновидність, призначення, правила nзастосування. Стандарти ІSО. Анатомо-топографічні особливості порожнини зуба та nкореневих каналів зубів верхньої та нижньої щелеп.
Практичним лікарям-стоматологам nпотрібна певна сума знань, навиків, уміння організувати свою роботу так, щоб nякомога довше зберегти анатомічну і функціональну цільність зубів. Особливої уваги, терпіння і nзнань потребує лікування зубів з ускладненим карієсом, основою якого є nендонтонтичне втручання. Якість nйого прогнозує подальші позитивні віддаленні результати.
Ускладнений карієс достатньо поширений серед населення. Він nзафіксований не менше чим у 30% людей від загального числа хворих nстоматологічного профілю. nПогіршення епідеміологічної ситуації в Україні, зміни в структурі і організації nохорони здоров’я, погіршення соціально-економічних показників привели до nзначного підвищення відсотків пульпітів і періодонтитів у населення.
На nжаль збільшилась кількість помилок при одонтохірургічних маніпуляціях, які nвикликають різні ускладнення, в тому числі виникнення хронічних вогнищ nзапалення, інтоксикація, сенсибілізація організму. Аналіз, проведений Є.В. nБоровським (1999), показує, що у 87% випадків канали пломбуються не якісно, а nпри лікуванні запалення пульпи і періодонту в багато кореневих зубах відсоток nнезадовільних результатів сягає 95. Тому можлива рання втрата зубів, зменшення nчасу служіння протезу.
Клінічний nдосвід показує, що основна причина лікарських невдач зумовлена на першому етапі nнеправильною тактикою і невірною технікою розкриття порожнини зубів з метою nдоступу до усть кореневих каналів.
Лікування ускладненого карієсу nзубів – запалення зуба (пульпіту) та періодонту (періодонтиту) і до nсьогоднішнього дня є дуже важливою і одночасно складною проблемою стоматології. nЦе пов’язано зі значною поширеністю цих захворювань, великою кількістю nускладнень, несприятливих наслідків, тривалістю та складністю лікування. Лікуючи ці захворювання, (пульпіт nта періодонтит) лікар працює у межах дуже маленького простору – порожнини зуба nта кореневих каналів. Для роботи використовують спеціальні інструменти малих nрозмірів, що можуть ламатися у разі неправильного маніпулювання ними. Така nспецифічність цих захворювань та методів лікування призвела до виділення їх у nспеціальний розділ терапевтичної стоматології, який отримав назву “ендодонтія”.
Власне під поняттям “ендодонт” n(endodont) розуміють комплекс тканин зуба, до якого входять пульпа та прилеглий nдо неї дентин. Враховуючи nхарактер та однотипність лікування захворювань пульпи та періодонту, клініцисти nвключають до цього поняття також апікальний періодонт, цемент, кортикальну nпластинку альвеоли та її губчасту речовину, що оточує верхівку зуба. Таким nчином, ендодонтія (endodontia) – це розділ терапевтичної стоматології, який nвисвітлює лікувальні втручання, методику та техніку маніпуляцій у порожнині nзуба і кореневих каналах. Правильне виконання цих маніпуляцій є дуже важливим nетапом лікування пульпіту та періодонтиту.
Ураження тканин зуба каріозним процесом
За nсвоїм змістом ендодонтичні втручання відносять до мікрохірургічних. Тому для їх nвиконання важливе значення мають знання топографо-анатомічних особливостей nбудови порожнин зуба та кореневих каналів різних груп зубів, наявність якісного nендодонтичного інструментарію, знання сучасних технологій хірургічної та nмедикаментозної обробки кореневих каналів і методів їх пломбування. Таким nчином, успіх лікування визначають уміння лікаря правильно використовувати nендодонтичний інструментарій, якісне володіння методикою препарування порожнини nзуба, технікою механічної обробки та способами пломбування кореневих каналів.
Метою ендодонтичного лікування є відновлення функцій nзуба, характерних для здорового зуба (забезпечення якісної ізоляції nзаапікальних тканин, періодонту від ротової рідини).
Топографо-анатомічні особливості тимчасових і nпостійних зубів. Техніка розкриття порожнини зуба.
Порожнина nкожного зуба має своєрідну форму і, в основному, повторює форму коронки nвідповідного зуба. За однотипністю анатомічної будови порожнини зуба виділяють n4 основні групи:
– порожнини різців;
– порожнини іклів;
– порожнини премолярів;
– порожнини молярів.
В однокореневих зубах (різцях, іклах) коронкова nпорожнина не має дна і безпосередньо переходить у досить широкий кореневий nканал. Таку саму будову вона має в однокореневих премолярах.
У nпремолярів, які мають два корені, є дно порожнини, проте воно може бути nвідсутнім у межах коронки в тому разі, якщо поділ на два канали відбувається nпоблизу верхівки кореня зуба.
У молярів дно порожнини зуба добре виражене і на nньому чітко вирізняються устя кореневих каналів.
Склепіння порожнини зуба повторює форму різального nкраю (у фронтальних зубах) або жувальної поверхні відповідних зубів. У молодому nвіці на склепінні є виражені нерівності, що відповідають горбкам, зубцям та nфісурам. З віком вони згладжуються внаслідок відкладання вторинного дентину.
Порожнина nверхнього центрального nрізця має долотоподібну форму і відповідає формі коронки зуба. Поблизу nрізального краю вона може мати вигляд здавленої у вестибулярно-оральному nнапрямку щілини. У дітей на склепінні можуть бути невеликі заглиблення nвідповідно до кутів коронки та зубців різального краю. З боку піднебінної nповерхні може бути невелика западина у ділянці проекції язикового горбка. nПоступово звужуючись, порожнина зуба в ділянці шийки без різкої межі переходить nу широкий круглої форми кореневий канал. У ділянці шийки зуба він розширений у nвестибулярно-оральному напрямку, а в середній та апікальній верхівковій третині nмає округлу форму. Досить рідко зустрічають додаткові розгалуження в апікальній nчастині каналу, він закінчується на верхівці одним верхівковим отвором.
Порожнина nверхнього бокового (латерального) різця у коронковій частині здавлена у nвестибулярно-оральному напрямку і має вигляд щілини. На її склепінні є добре nвиражені нерівності відповідно до форми різального краю. Порожнина також без nрізкої межі переходить у кореневий канал овальної форми. Інколи він може бути nдещо витягнутим у вестибулярно-оральному напрямку. В апікальній частині канал nможе розгалужуватись і закінчуватись одним або кількома верхівковими отворами.
Порожнина nнижнього центрального різця nв коронковій частині має вигляд витягнутої у медіально-дистальному напрямку nщілини. На склепінні можуть бути заглиблення відповідно до форми різальному nнапрямку щілини. На склепінні можуть бути заглиблення відповідно до форми nрізального краю. Порожнина зуба досить різко звужуючись (іноді набуваючи навіть nклиноподібної форми), переходить у кореневий канал. Він має витягнуту в nмедіально-дистальному напрямку овальну форму і в подальшому переходить в nокруглу. Можуть досить рідко бути дельтоподібні розгалуження у ділянці верхівки nкореня, апікальний отвір один.
У nбоковому nрізці порожнина відповідає формі коронки і має вигляд вузької щілини. На склепінні можливі заглиблення. nКореневий канал округлої форми, закінчується одним верхівковим отвором.
n
У верхніх nіклів порожнина зуба має веретеноподібну форму з найбільшим діаметром у nділянці шийки. На склепінні є добре виражене заглиблення для рогу пульпи. nПоступово звужуючись, порожнина без різкої межі переходить у широкий кореневий nканал, дуже рідко буває два канали. Він має овальну, сплющену у nмедіально-дистальному напрямку форму і закінчується одним отвором на верхівці nзуба.
Нижнє nікло також має порожнину nверетеноподібної форми, яка переходить у широкий кореневий канал. Він має nовальну форму і закінчується одним верхівковим отвором. Досить рідко канал може nроздвоюватися.
Коронкова порожнина першого верхнього премоляра відповідає зовнішнім контурам коронки nзуба, вона здавлена у медіально-дистальному напрямку. На склепінні є добре nвиражені заглиблення, що відповідають горбкам жувальної поверхні. Дно порожнини nрозміщене нижче від рівня шийки зуба, на ньому добре видно два отвори – устя nкореневих каналів. Піднебінний та щічний канали досить вузькі, часто зігнуті і nмають дельтоподібні розгалуження. Можливі варіанти форми та розходження каналів nна різному рівні довжини кореня, досить часто вони з’єднуються на верхівці. nВідповідно до цього може бути два або один верхівковий отвір.
У другого nпремоляра порожнина має аналогічну форму, яка переходить у вузький nкореневий канал. Досить часто (у 25% випадків) буває два кореневих канали: nщічний та піднебінний.
n
Порожнини нижніх nпремолярів мають округлу форму і відповідають обрисам коронки. На склепінні nє добре виражені заглиблення відповідно до горбків жувальної поверхні. nПоступово звужуючись, порожнина переходить в один кореневий канал круглої nформи, який закінчується одним отвором на верхівці.
Перший nверхній моляр на поперечному nрозрізі має порожнину трикутної форми. Виражені заглиблення на склепінні nвідповідають горбкам жувальної поверхні. Дно має форму трикутника, на вершинах nякого розміщені устя кореневих каналів: піднебінного та двох щічних – nмедіального і дистального. Піднебінний канал досить широкий, округлої або nовальної форми, закінчується одним або (за наявності дельтоподібних nрозгалужень) кількома верхівковими отворами. Щічні канали вузькі, зігнуті nвідповідно до форми коренів, часто мають додаткові розгалуження.
Порожнина другого nверхнього моляра нагадує форму першого, вона сплющена у nвестибулярно-оральному напрямку. Кореневих каналів також три, але можуть бути nзначити варіації залежно від кількості коренів: два або навіть один.
Порожнина nзуба мудрості дуже nрізноманітна за формою і може мати від одного до чотирьох кореневих каналів. nКанали, як правило, вузькі та зігнуті, з різною кількістю відгалужень.
Порожнина nпершого нижнього моляра nмає кубоподібну форму відповідно до форми коронки зуба. На склепінні добре nвиражені заглиблення відповідно до горбків жувальної поверхні. Дно прямокутної nформи з трьома устями кореневих каналів. У дистальному корені один досить nширокий і прямий, іноді витягнутий у вестибулярно-оральному напрямку канал. У nмедіальному корені два вузьких канали: щічний та язиковий. Кореневі канали nдосить часто мають дельтоподібні розгалуження і відповідно один або кілька nверхівкових отворів.
Порожнина другого nнижнього моляра дуже нагадує nбудову першого і також має аналогічні три канали.
Порожнина нижнього третього моляра може мати досить nзначні варіанти форми та кількості коренів.
В клініці nвиділяють пульпоапікальні і пульпоперіапікальні тканинні комплекси. Практичному лікарю необхідно приділяти nувагу не тільки топографії порожнини зуба, але і кількості кореневих каналів, nїх форми і довжини. Системи кореневих каналів достатньо складна. Виділяють nосновні магістральні кореневі канали, розташовані у центрі кореня на всьому nйого протязі, і додаткові, які відходять від основного на різних рівнях. В разі nдекількох магістральних каналів останні мають трансверзальні анастомози. Інколи nдодаткові канали в області верхівки кореня створюють маленькі дельтовидні nрозгалуження (апікальна дельта). Система магістральних каналів в одному корені nмає декілька морфологічні варіантів. Найбільшу розповсюдженість одержала nсистематизація каналів в одному корені запропонована Weine.
В основному кількість кореневих каналів відповідає nкількості коренів, проте у премолярів верхньої щелепи їх може бути два. У nнижніх молярах, як правило, буває два кореневих канали в основному відповідають nкореню, в якому вони проходять. Дуже часто кореневі канали мають дельтоподібні nрозгалуження у верхівковій частині, можуть часто утворювати додаткові канальні nуздовж каналу. Такі дельтоподібні розгалуження каналу зустрічаються у 50-93% nвсіх зубів. Ураховуючи це, нині основний магістральний канал кореня та його nрозгалуження часто об’єднують під назвою “система кореневого каналу”.
Варіанти будови кореневих каналів можуть бути досить nрізними, навіть в однокореневих зубах розрізняють їх 4 типи
До І типу відносять зуби, які мають один кореневий nканал, що продовжується до верхівки кореня.
До ІІ типу відносять зуби, що мають два кореневих nканали, які в ділянці верхівки кореня з’єднуються і закінчуються одним каналом.
До ІІІ типу відносять зуби, що мають два кореневих nканали на всьому протязі довжини кореня і відкривають на його верхівці двома nокремими верхівковими отворами.
До IV типу відносять зуби, що мають один кореневий nканал, який закінчується на верхівці двома (або навіть і більш) верхівковими nотворами.
nІ ІІ ІІІ ІV
Найбільші труднощі виникають при ендодонтичному лікуванні nкореневих каналів нижніх центральних і латеральних різців у зв’язку зі nсплющеними в мезіодистальному напрямку коренями. Це особливо чітко можна прослідкувати у латерального nрізця. В 60% випадків кореневі канали різців нижньої щелепи мають форму каналів nпершого типу, 35% випадків другого типу і тільки у 5% третього типу. Коли в nрізцях є один кореневий канал, то він звужується в мезіодистальному напрямку, nмає восьмикутну форму і поступово звужується в напрямку до верхівки кореня.
Ікло нижньої щелепи разом з іклом верхньої щелепи nвідносять до найдовших зубів, вони мають звичайно один добре прохідний канал, nякий поступово звужуються в мезіодистальному напрямку і загнутий дистальне в nобласті верхівки кореня.
Кореневий канал першого нижнього премоляра трохи nзвужений в мезіодистальному напрямку. В 27% випадків в першому премолярі є 2 nканали і дуже рідко 3 канали IV типу. Роздвоєння кореневого каналу частіше nтрапляється в щічно-язичному напрямку. Форма каналу на поперечному розрізі nовальна, а у верхівки кореню наближається до круглої
Кореневий канал другого моляра нижньої щелепи має nдекілька варіантів будови, але частіше відноситься до першого типу. В nапікальній частині кореня як правило, є вигин в дистальну сторону і часто nспостерігається роздвоєння кореневого каналу. В деяких випадках маються nвідгалуження від магістрального каналу.
Перший моляр нижньої щелепи має два кореня. 87% nвипадків в медіальному корені два кореневих каналу. Медіально-щічний канал nбільше загнутий, ніж медіально-язичний. На поперечному зрізі канали зміщаються nближче до дистального кореня, який звичайно має будову першого типу і тільки в n30% другого, четвертого типу.
Будова другого моляра нижньої щелепи по формі nнагадує перший моляр за винятком більш низького роздвоєння кореневих каналів. nМедіальний корінь звичайно має два канали, але деколи буває і один. В цьому nвипадку він має щілиноподібну форму і звужується в мезіодистальному напрямку. nДистальний канал звичайно прямий, добре прохідний і має відгалуження, які nзвичайно погано бачимо на рентгенограмах. Дуже рідко в другому молярі nзустрічається один корінь, при цьому можуть бути відгалуження від nмагістрального каналу.
Перший премоляр верхньої щелепи має два кореня в 62% nвипадків. 84% два кореневих канали при одному частіше роздвоєному, або двох nкоренях. Кореневі канали вузькі особливо в області верхівки кореня.
Другий премоляр верхньої щелепи має один корінь і nодин кореневий канал, але в 25% випадків в клініці зустрічається роздвоєння nканалів, або навіть два окремих кореневих канали.
Топографія гирла кореневих каналів
Перший моляр верхньої щелепи як правило має три nкорені и три кореневих канали. Піднебінний канал звичайно прямий, має округлу nформу. Дистально-щічний прямий і на поперечному зрізі, як правило займає nцентральну частину кореня. Медіально-щічний корінь в 60% має два кореневих nканали. Через те в клініці прийнято вважати, що в ньому має 4 кореневих канали. nКоли медіально-щічний кореневий канал один, то він звичайно розширюється у nщічно-піднебінному напрямку, важко прохідний і має вид вузької щілини. nМедіально-щічний канал довше дистального на 2 мм за рахунок вигинання nкореня.
Корені і кореневі канали другого моляра верхньої nщелепи (їх три) звичайно на 1-2мм коротші, ніж першому молярі. Щічні канали трохи nзвужені, а піднебінний канал прямий, має округлу, або овальну форму і добре nпрохідний.
Третій моляр верхньої щелепи має різні варіанти nбудови з різним числом відгалужень в кореневому каналі.
Керуючись nзнаннями клініко-анатомічної с особливості будови коренів і зубів, nтопографо-анатомічними взаємовідносинами магістрального каналу і його nвідгалужень можливо правильно підійти до вибору метода лікування і правильної nтехнології ендодонтичного лікування.
Виходячи nз анатомії акцентуємо увагу на варіантах розкриття порожнини зуба.
Ендодонтичний інструмент, класифікація, стандартизація и nпризначення.
У nстандарті ІSO 3630 визначені всі стандартні інструменти для обробки кореневих nканалів. Точно задані форма, профіль, довжина, товщина, можливі промислові nдозволи й мінімально необхідні показники механічної міцності – найбільш важливі nкритерії, які характеризують надійність інструментів, також встановлена nкольорове кодування для маркировки розмірів і символіка для різних типів nінструментів.
Довжина робочої поверхні майже всіх ендодонтичних інструментів складає 16 мм. Довжина nвсього стержня інструменту може бути а) 25 мм – стандартні інструменти; б) 31 (28) мм – nдовгі інструменти, використовують для обробки каналів фронтальних зубів n(іклів); в) 21 мм n– короткі інструменти для роботи у молярах і при поганому відкриванні рота. nСтержні інструментів можуть мати насічки , яки видно на R-грамах, з метою nвизначення довжини кореневих каналів.
Розмір основних інструментів n(файлів і римерів) визначається діаметром верхівки і позначають цифрами у сотих nдолях міліметру – від 06 до 140. Кодування розмірів відбувається: а) кольором nтримача або кілець на робочому стержні: 06 – рожевий; 08 – сірий; 10 – nбузковий; з 15 по 40, з 45 по 80 і з 85 по 140 – по стандартній шкалі – білий, nжовтий, червоний, синій, зелений, чорний; б) кількістю кільцевих перетяжок ( nодне кільце – білий колір, два – жовтий і т. п.). Існують інструменти проміжних nрозмірів (12,17,22, 27, 32, 37) інструменти „золотої середини”, мають позначку n– золотий лейб.
Форма більшості nінструментів – конусоподібна – збільшення діаметру від кінчика до основи nробочої частини на 0,32 мм. n( 0,02 мм nна 1 мм nдовжини).
Тримач ручного nінструменту виготовляють з урахуванням ергономіки із металу або пластику, які nможуть витримати високу температуру при стерилізації.
Класифікація ендодонтичного інструментарію n
ІSО:
1 nгрупа – ручні – файли (К і Н), римери (К), пульпоекстрактори, плаггери і nспредери (вертикальні і бокові ущільнювачі гутаперчи);
2 nгрупа – машинні Н- файли і К ример з хвостовиками для наконечника, nканалонаповнювачи;
3 n– група – машинні бори (G-тип, Р-тип), римери типів А, D, О, КО, Т, М.
4 nгрупа – штифти – гутаперчеві, срібні, позолочені, паперові.
Клінічна:
1 nгрупа – діагностичні інструменти;
2 nгрупа – інструменти для видалення м’яких тканин зуба;
3 nгрупа – інструменти для механічної обробки каналу:
3.1 n– інструменти для розширення устя каналів;
3.2 n– інструменти для проходження кореневого каналу;
3.3 n– інструменти для розширення кореневого каналу;
4 група – інструменти nдля пломбування кореневого каналу.
5. Техніка використання ендодонтичних інструментів
1 nгрупа – діагностичні інструменти
Глибиномір, nкореневі голки: гладенькі, nз круглим поперечним перерізом, грановані (Міллера). Можна використовувати nфайли і римери.
2 nгрупа – інструменти для видалення м’яких тканин зуба
Пульпоекстрактор nвиготовляється з м’якої сталі з гострими nзазублинами, які відходять від стержня. Коли інструмент щільно входить в канал, nзазублини притискаються до стержня, і він може проникати занадто глибоко; тому, nякщо ви відчуваєте тверду поверхню дентинної стінки, не треба просувати його nдалі. Правильне використання пульпоекстрактора передбачає обережний рух до nупору в стінку каналу або проходження до верхівки, потім його злегка вертають назад, nроблять 1-2 оберти й виймають. Жива або некротизована пульпа, її рештки nчіпляються і видаляються, не проштовхуються вглибину. Деякі автори рекомендують nз метою запобігання розриву тканини пульпи з травматизацією періодонтальної nзв’язки використовувати файл, якій підрізає тканину пульпи на потрібному рівні. nМетодика – після визначення робочої довжини кореневого каналу пульпа nвидаляється К-типом інструментом з максимально великим діаметром, який можна nввести в канал до апікального звуження. Інструмент повертається максимально nблизько до стінок, намагаючись „зрізати” пульпу на рівні апікального звуження. nВ такому випадку пульпа видаляється однією масою. Некротизована пульпа nвидаляється пошарово під ванночкою із антисептика. Можна використати хемомеханічну nобробку кореневого каналу.
Пульпоекстрактор nтакож використовують для видалення із каналу паперових або ватяних турунд, які nзнаходились у каналі під час лікування зуба.
Кореневий nрашпіль можна nтакож віднести до цієї групи, хоча він використовується для розширення nкореневого каналу.
3.1 n– інструменти для розширення устя каналів
Бор типу nGates-Glidden drill (ример-G) n– особливістю є коротка довжина робочої частини, кінчик таких інструментів nзазвичай затуплений (неагресивний). Бажана швидкість використання – 450-800 nоб/хв.
Ример nтипу Peeso (Largo) (Р-ример) подібний до nподовженого свердла з короткою робочою довжиною. Бажана швидкість використання n– 800-1200 об/хв. Розширювач устя кореневого каналу, ример В1, ример В2 (можна nз обережністю використати для розширення прямих частин кореневого каналу).
3.2, n3.3 – інструменти для проходження і для розширення кореневого каналу
Файли – nінструменти найбільш часто використовують для видалення твердих тканин із nканалу. Вони створюються шляхом скручування круглого стержня ( колишній nдрильбор), це призводить до появи серії ріжучих виступів (країв), якими можна nзнімати зі стінок каналу порції дентину вертикальними рухами, допустима робота nобертальними рухами в якості римера. Це так звані К-файли (фірми Керрі). К-файл nпросувають в напрямку верхівки, витягають, тим самим зішкрябають дентин зі nстінок каналу.
Н-файли nмають гострі краї, яки подібні на трикутники поставлені один на один поступово nзменшуючись у розмірах (дрильбор). Рухи в каналі – вертикальні, обертати не nбільш ніж на 90˚ . Символ – круг.
К-римери nмають кут між ріжучою гранню і поздовжньою віссю 20˚. Кількість ріжучих nплощин від 17 в маленьких розмірах до 5 – у великих. Рухи – обертальні n90˚-180˚ за годинниковою стрілкою. Символ – трикутник.
К-флекс (файл) суміщає nвластивості римера і файла, забезпечує ріжучі властивості і можливість nвидалення ошурків із кореневого каналу.
Флекс-R-файл n– має неагресивну верхівку і біля верхівкові грані, що забезпечує проходження nпо кривій каналу без перфорацій. Поперечний розріз у вигляді трикутника.
Флексофайл nі флексоример – інструменти покращеної гнучкості за nрахунок трикутної форми поперечного розрізу. Мають безпечну верхівку. Символ – nбуква F.
n
Фарсайд n(дипстар) – негнучкий короткий ример з тонкою nверхівкою для проходження тонких каналів молярів при зменшенні відкривання nрота.
Патфайндер n– тонкий інструмент з гострим кінчиком для проходження тонких облітерованих nканалів.
З nпоявою інструментів типа профайл, протейпер, нітіфлекс, джі-ті-ротарі-файл в nбільшої мірі використовують техніку обробки „від коронки вниз”.
Нові nтехнологічні удосконалення ендодонтичного інструментарію привели до появи nвеликої різноманітності дизайну інструментів для обробки кореневих каналів.
Двома найбільш популярними nінструментами є ProTaper (Dentsply nMaillefer, Швейцарія) і K3 (Sybron Dental Specialities, Inc., США). Виробники nзатверджують про свої інструменти, що вони мають чудові характеристики дизайну nі можливості застосування. У багатьох відношеннях складно порівнювати ці nінструменти, оскільки вони дійсно дуже різні, і говорити про їх властивості і nперевагу один перед одним можна лише на підставі клінічної практики. Проте nдетальніший розгляд фактів може допомогти виявити деякі важливі відмінності.
Інструменти K3 випускаються тільки у вигляді інструментів, що nобертаються, тоді як інструменти ProTaper мають ширший спектр застосування, nоскільки вони як ручні, так і обертаються, і область їх застосування включає nконсервативну ревізію раніше лікованих кореневих каналів (Hulsmann і Bluhm, n2003; Gutmann, 2004).
Відносно останньої області застосування інструменти ProTaper nефективніші, чим інструменти з радіальними ріжучими кромками (Hulsmann і Bluhm, n2003). При обробці і очищенні nкореневого каналу за допомогою інструментів ProTaper потрібна менша кількість nінструментів для отримання рівномірної конічної форми каналу по всій його nдовжині. Більш того, форма каналу, що досягається за допомогою інструментів nProTaper, що мають множинну конусність, покращує розподіл іригаційних розчинів nі очищення апікальної частини кореневого каналу, більшою конусністю, що nволодіє, що сприяє повному видаленню бактерійної флори (Wu і Wesselink, 1995; nRollison і soavt., 2002; Card і soavt., 2002; McGurkinSmith і soavt., 2005) n(таблиця 2). У інструменті К3 основними ріжучими поверхнями є радіальні кромки, nтому створюється більший контакт інструменту із стінками каналу, що збільшує nтертя і зменшує механічний опір інструменту. Кут гвинтової нарізки змінний і nзбільшується по напряму від кінчика інструменту до його рукоятки. Це призводить nдо того, що інструмент достатньо активно працює в коронковій частині каналу, в nтой же час обмежуючи його просування в apykal’nom напрямі. ProTaper же, nнавпаки, має трикутний перетин, що зменшує площу зіткнення між поверхнею nінструменту і дентином. Цей факт, в поєднанні із збалансованими кутами nгвинтової нарізки інструменту, забезпечує вищу ріжучу ефективність. Однією з nхарактеристик, що відрізняються у різних інструментів, є головний передній кут nріжучого краю. Він утворений ріжучим краєм і поперечним перетином інструменту, nзробленим перпендикулярно його довгій осі. Якщо ріжучий край розташований nпопереду цього перпендикуляра, кут вважається негативним. Якщо ж ріжучий кут nрозташований позаду нього, він вважається позитивним. Негативні передні кути nріжучого краю зменшують ефективність інструменту (Camps і Pertot, 1994). Не nдивлячись на те що головний передній кут ріжучого краю інструментів К3 nзаявлений виробником як позитивний, аналіз інструментів показав, що насправді nвін негативний (мал. 1 і 2) (Johnson, 2002). Крім того, результати двох nнедавніх досліджень головного переднього кута ріжучого краю інструментів К3 nтакож указують на те, що цей кут є негативним, не дивлячись на те що виробник nзаявляє, що інструменти К3 мають позитивний передній кут ріжучого краю (Chow і nsoavt., 2005; Grande і soavt., 2005). Не дивлячись на те що головний передній nкут ріжучого краю інструментів ProTaper також є негативним, прогресивна nконусність його робочої частини забезпечує зіткнення з меншою ділянкою дентину, nщо зменшує навантаження, що скручує, втому інструменту і можливість його nполомки в порівнянні з інструментом, що має постійну конусність робочої nчастини. Більш того, це підвищує гнучкість, ріжучу ефективність і звичайно nзменшує число повернень до попереднього інструменту, необхідних для проходження nканалу на всю довжину, особливо у вузьких і викривлених кореневих каналах. nНасправді, в клінічній практиці не вимагається ніяких повернень до попереднього nінструменту після проходження каналу на робочу довжину вибраним фінішним (F) nінструментом ProTaper. І, нарешті, негативний передній кут ріжучого краю nінструментів ProTaper є позитивною якістю, сприяючою ефективній обробці і nочищенню раніше лікованих кореневих каналів (Hulsmanі Bluhm, 2003; Gutmann, 2004). Виробники заявляють nпро обидва інструменти, що вони ефективно видаляють ошурки з каналу, не nпроштовхуючи їх в апікальному напрямі. Проте, враховуючи те, що обробка за nдопомогою інструменту ProTaper створює велику конусність апікальної частини nкореневого каналу, таким чином підвищується ефективність очищення апікальної nчастини без необхідності розширення її до великих розмірів.
Дослідження показали, що із збільшенням розміру апікально частини підвищується ефективність очищення і усунення бактерійної флори (Baugh і nWallace, 2005). Здатність досягати цього без nзміни форми апікальної частини кореневого каналу є безумовною перевагою інструментів nProTaper. Останнім часом була опублікована безліч nдосліджень, що стосуються вивчення здатності сучасних інструментів залишатися в nцентрі кореневого каналу впродовж всієї процедури його обробки (Ponti і soavt., n2002; Song і soavt., 2004). Часто результати цих досліджень необов’язково відображали бажаний nабо рекомендований спосіб застосування інструментів. Наприклад, більшість nнікель-титанових інструментів повинна швидко вводитися на робочу довжину без nнадмірного поглиблення в кореневій каналу (1 – 2 сек.). Це в особливому ступені nвідноситься до фінішних інструментів ProTaper. Після того, як інструмент F1, F2 nабо F3 досягає робочої довжини, його необхідно відразу ж витягнути, після чого nне потрібний і не рекомендується його застосування в кореневому каналі. nНеможливість послідувати цій рекомендації може привести до відхилення від центру nканалу. Причому можливість відхилитися від центру каналу у інструментів, що nмають велику масу металу по всій робочій частині, таких, як К3, значно вище. Б
уло показано, що інструменти К3 відхиляються до зовнішньої сторони кривизни каналу в apykal’noy його частині n(Bergmans і soavt., 2003), що підтвердили Ayar і Love (2004). Інструменти ProTaper, завдяки зменшенню їх конусності в коронковій nїх частині (таблиця 1 – від 7%, 8% і 9% до 5,5%, на nвідміну від 6% у інструментів К3), гнучкіші і у меншій мірі відхиляються від nцентру каналу, особливо в середній і коронковій його частинах. І їх застосування з рекомендаціями виробника, відмінності в nметодиці застосування або анатомії зубів, вибраних для експерименту. Наприклад, nзнаходження інструменту в каналі після введення на робочу довжину протягом nбільшого часу, ніж це рекомендовано виробником; використання інструменту в nкореневому каналі без попереднього створення прямого доступу за допомогою nінструменту Sx; використання дуже великих інструмент в ProTaper в каналах з nскладною анатомією, наприклад, S-образних каналах. Останній варіант може легко nвплинути на виведення експериментів по порівнянню результатів обробки кореневих nканалів. Ця проблема була наочно продемонстрована в недавній публікації n(Yoshimine і soavt., 2005). У цьому експерименті модель S-образного кореневого nканалу була оброблена до розміру F3, що абсолютно неприйнятно за наявності nтакої анатомічної складності в апікальної частині. Насправді, на необхідність nобробляти Апікальної частини певних каналів, що мають анатомічні важкості, nручними інструментами наполягали Blum і співавт. (2003), і особливо це nпідкреслювали Yoshimine і співавт. Іронія полягає в nтому, що один з висновків цього дослідження свідчить, що інструменти К3 можуть nвикористовуватися в апікальної частині викривлених кореневих каналів, тоді як nце прямо суперечить даним Bergmans і співавт. (2003), вказуючих на відхилення nінструментів від центрального положення К3 в апікальної третині каналів. Kuttler nі співавт. (2001) вказали на важливість стандартизації оцінки можливостей nвикористання інструментів шляхом створення “ендодонтичного куба”, що nзабезпечує точніший порівняльний аналіз анатомії кореневого каналу до nінструментальної його обробки і результатів обробки. Ця модель є значним nдосягненням, що дозволяє добитися стандартизації оцінки і усунути або зменшити nдо мінімуму вплив змінних чинників. При використанні моделі ендодонтичного куба nдля оцінки інструментів К3 і ProTaper були виявлені відхилення інструментів К3 nвід центрального положення в середній третині кореневого каналу, на відміну від nінструментів ProTaper (мал. 3 – 7) (Kuttler – неопубліковані дані).
Це підтверджує дані Bergmans і співавт. (2003), що на напрям nінструментів ProTaper не впливає кривизна кореня в середній його третині і що в nцій області вони набагато краще зберігають своє центральне положення в каналі, nніж інструменти К3. Більш того, це повністю nпідтверджує виявлене Bergmans і співавт. (2003) відхилення інструментів К3 від nцентру в середній і коронковій частинах каналу. Деформація інструменту завжди є nпредметом неспокою лікаря, оскільки вона незмінно приводить до його поломки. Хоча можливість поломки інструменту не завжди можна nпередбачити наперед (особливе це стосується інструментів, що не мають nдеформацій), часто лікар може побачити наявність дефектів інструменту після nйого витягання з кореневого каналу або передчувати їх появу на підставі nтактильних відчуттів під час його використання. В цьому відношенні показові nдані Ankrum і співавт. (2004), що продемонстрували, що відсоток відхилення від nцентрального положення в кореневому каналі інструментів К3 в сильно викривлених nкореневих каналах видалених molyarov складав 8,3%, тоді nяк для інструментів ProTaper він складав 2,4%. Проте в даному дослідженні не nбуло виявлено яких-небудь значних відмінностей між двома цими інструментами по nвідсотку відхилення інструментів від центрального положення в кореневому каналі nі відсотку відламу інструментів.
І, напевно, більше всього хвилювань лікарю nдоставляє питання, чи не зламається інструмент в процесі його застосування. На nжаль, багато лікарів у разі поломки звинувачують в цьому інструменти і не nможуть усвідомити необхідність обережного підходу ще до введення nнікель-титанових інструментів, що обертаються, в кореневий канал. В цьому відношенні nдуже важливо знати п’ять ключових моментів:
1. nНеобхідно оцінити анатомію кореневого каналу, який належить обробляти;
2. nЧасто не враховується той факт, що не кожен кореневий канал можна обробляти nінструментами, що обертаються, і що часто обгрунтованим єкомбіноване nзастосування інструментів і методик (Blum і soavt., n2003);
3. Перед nвикористанням інструментів, що обертаються, необхідно створити вільний доступ для nїх просування в кореневому каналі (Blum і nsoavt., n2003; Patino nі nsoavt., n2005);
4. nНе всі системи кореневих каналів повинні розширюватися до більшого розміру і nконусності інструментів, наявних в кожній системі;
5. Інструменти, які вже використовувалися раніше, мають вищі шанси поломки, nособливо при надмірно високій швидкості обертання, додатку надмірного тиску на nінструмент, використанні в каналах з великим радіусом кривизни і в каналах з nвеликим кутом кривизни (Martin і soavt., 2003; Patino і soavt., 2005).
При прямому порівнянні ‘in vitro‘ nдвох інструментів Bergmans і співавт. (2003) не виявили випадків поломки як nінструментів К3, так і інструментів ProTaper. Проте вони у кожному випадку nвикористовували нові інструменти. Не дивлячись на те що Martin і співавт. n(2003) і Patino і співавт. (2005) виявили nвипадки поломки обох типів інструментів, вони не спостерігали значних nвідмінностей між цими інструментами в якій-небудь конкретній оцінній ситуації.
Використання nсистем нікель-титанових інструментів, що обертаються, для обробки кореневого nканалу може бути достатньо ефективним. Застосування цих інструментів лікарем nповинне відповідати параметрам, вказаним виробником інструментів, зважаючи на nширокий діапазон анатомічних варіацій. Щоб вирішувати ці проблеми з найбільш nоптимальним і передбаченим результатом, лікар повинен мати чітке уявлення про nвластивості використовуваних інструментів і про те, як їх застосовувати для nдосягнення якнайкращого результату і отримання від роботи максимального nзадоволення. З цієї точки зору система ProTaper, що включає як ручні, так і nтакі, що обертаються інструменти, володіє такими важливими для сучасного лікаря nхарактеристиками, як універсальність і безпека, і може бути цінною підмогою для nпроведення якісного лікування кореневих каналів.
4 nгрупа – інструменти для пломбування кореневого каналу
Каналонаповнювач – інструмент з робочою частиною у вигляді центрованої nконусоподібної спіралі для введення пастоподібних пломбувальних матеріалів.
Гуттаконденсор – інструмент у вигляді nзворотного Н-файла, використовують в кутовому наконечнику зі швидкістю n8000-10000 об/хв. Під час обертання розм’ягшує і просуває гутаперчу у канал і nущільнює її в апікальній частині.
Спредер – інструмент з nгладенькою загостреною робочою частиною , який використовують для латеральної nконденсації гутаперчевих штифтів в кореневому каналі.
Плаггер – інструмент з робочою nчастиною у вигляді гладкого обрізаного стержня, використовують для вертикальної nконденсації гутаперчи у каналі.
Плаггер передаючий тепло n– двосторонній інструмент: з одного боку – стержень типу спредера, який nнагрівають і вводять у канал для розм’ягшення гутаперчи і градуйований плаггер nдля її конденсації.
Список використаної літератури
1. nТерапевтична nстоматологія: Підручник: У 4-х томах. – Т. nІ. Фантомний курс / МФ.Данилевський, А.В. Борисенко, А.М. Політун та ін. n- К.: Медицина, 2009. – 400 с.
2. nТерапевтическая nстоматология: Учебник: В 4-х томах. – Т. 2. Кариес. Пульпит. Периодонтит. nРотовой сепсис / Н.Ф. Данилевский, А.В. Борисенко, А.М. Политун и др.. – К.: nМедицина, 2010. – 544 с.
3. nТерапевтична nстоматологія: Підручник: У 2-х томах. – Т.1. / За редакцією А.К. Ніколішина. – nПолтава: Дивосвіт, 2007. – 392 с.
4. nПрактикум з nтерапевтичної стоматології (фантомний курс): Навч. посібник/ М.Ф.Данилевський, nА.П.Грохольський, А.М.Політун та ін. /За ред. М.Ф.Данилевського— Львів: Світ, 1993.— n184 с.
5. nФантомний курс nтерапевтической стоматологии: Атлас. Е.А.Магид, П.А.Мухин, Е.Е.Маслак/ Под ред. nЮ.М.Максимовского. — 3-є изд., перераб. и доп.- М.: Медицина, 1996. — 304 с.
Підготувала: к.мед.н., ас. Пацкань Л.О.
