ПОРУШЕННЯ ЕНДОКРИННОЇ ФУНКЦІЇ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ

3 Червня, 2024
0
0
Зміст

ЗМ6(1)

ПОРУШЕННЯ ЕНДОКРИННОЇ ФУНКЦІЇ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ. ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ

ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ГІПОФІЗА І НАДНИРНИКІВ

ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ЩИТОВИДНОЇ ТА ПАРАЩИТОВИДНИХ ЗАЛОЗ

 

ПОРУШЕННЯ ЕНДОКРИННОЇ ФУНКЦІЇ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ. ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ

Цукровий діабет – це гетерогенна група захворювань, що виникають на ґрунті абсолютної чи відносної інсулінової недостатності і об’єднуються наявністю спільного симптому – гіперглікемії.

Цукровий діабет зустрічається в 1 – 4% населення,  серед літніх людей – у 2 – 30%. У різних регіонах поширеність захворювання неоднакова – від нуля в жителів високогірних районів Нової Гвінеї до 25% серед індіанців (США).

Діабет — одне з перших відомих людству захворювань. Вперше стан «надмірного виділення сечі», що є одним із симптомів діабету, було описано ще у 1550 році до н. е. у давньоєгипетському папірусі Еберса. Індійські лікарі приблизно в той же час теж були знайомі з цим захворюванням і називали його «медова сеча», відзначаючи, що солодка на смак сеча приваблює мурах.

Термін «діабет» з іонійського діалекту давньогрецької означає «протікання», а з латинської — «сифон». За різними джерелами його вперше вжив Аполоній з Мемфіса (230 р. до н. е.), Аретей з Кападокії або Деметрій з Апамеї. В основу такої назви лягло уявлення про те, що під час захворювання вжиті рідини проходять через тіло у незмінному стані як через трубку. Лікарі Стародавньої Греції, ІндіїКитаю та Японії, а пізніше — й арабські дослідники описали багато симптомів та ускладнень цукрового діабету та пропонували різні методи його лікування. Переважала думка про те, що діабет є хворобою нирок.

Вивчення цукрового діабету відновилось в  Епоху Відродження завдяки працям  Парацельса. До кінця XVII століття з’явилась нова концепція цього захворювання: воно більше не розглядалось як наслідок неправильної роботи нирок, а як системний розлад пов’язаний із травленням. Такий зсув у розумінні діабету відбувся в першу чергу завдяки дослідженням Томаса Вілліса, який 1670 року виявив солодкий смак не тільки у сечі, а й у крові діабетиків, та Метью Добсона, що 1776 року встановив наявність цукру в крові та сечі пацієнтів.

Роль підшлункової залози у розвитку цукрового діабету остаточно довели Йозеф фон Мерінг таОскар Мінковський. 1889 року вони зробили панкреатомію собаці, внаслідок чого в нього розвинувся діабет. Пізніше їм вдалось усунути симптоми захворювання шляхом трансплантації шматочків тканини підшлункової залози під шкіру тварини. Відкриття фон Мерінга та Мінковського зробило можливим вирішальний крок у боротьбі з діабетом: виділення гормону інсуліну. Це здійснили 1921 року Фредерік Бантинг та Чарльз Герберт Бест, що працювали в лабораторії Джона Маклеода. А вже 1922 року перші пацієнти — четверо дітей із діабетом першого типу — отримали лікування, яке виявилось успішним. Після цього відкриття діабет перестав бути смертельним захворюванням.

Класифікація цукрового діабету

        1. Етіологічна класифікація порушень глікемії (ВООЗ, 1999)

І. Цукровий діабет типу 1 (деструкція β-клітин, яка призводить до абсолютної інсулінової недостатності):

         А. Аутоімунний.

          В. Ідіопатичний.

ІІ. Цукровий діабет типу 2 (від переважання резистентності до інсуліну з відносною інсуліновою недостатністю до переважання секреторного дефекту з інсуліновою резистентністю або без неї).

ІІІ. Інші специфічні типи діабету:

        А. Генетичні дефекти функції β-клітин

1.  MODY – 3 (хромосома 12, ген NFA-1а)

2.  MODY – 2 (хромосома 7, глюкокінази)

3.  MODY – 1 (хромосома 20, ген NFA-4а)

4.  Мітохондріальна мутація ДНК

5.  Інші.

        В. Генетичні дефекти у дії інсуліну

1.  Резистентність до інсуліну типу А.

2.  Лепречуанізм

3.  Синдром Рабсона – Менденхолла

4.  Ліпоатрофічний діабет

5.  Інші.

       С. Хвороби екзокринної частини підшлункововї залози

1.  Панкреатит

2.  Травма / панкреатектомія

3.                 Неоплазії

4.                 Кістозний фіброз

5.      Гемохроматоз

6.                 Фіброкалькульозна панкреатопатія

        Д. Ендокринопатії

1.  Акромегалія

2.  Синдром Іценка-Кушінга

3.  Глюкагонома

4.                 Феохромоцитома

5.      Тиреотоксикоз

6.      Соматостатинома

7.      Альдостерома

8.                 Інші

        Е. Цукровий діабет, індукований ліками та хімікатами:

1.  Вакор

2.  Пентамідин

3.  Нікотинова кислота

4.  Глюкокортикоїди

5.  Тиреоїдні гормони

6.  Діазоксид

7.     Антагоністи α-адренорецепторів

8.      Тіазиди

9.      Дилантин

10.   Α-інтерферон

11. Інші.

        F. Інфекції

1.  Природжена краснуха

2.  Цитомегаловірусна

        G. Незвичайні форми імуно-опосередкованого діабету

1.  “Stiff-man” – синдром (синдром нерухомоств)

2.  Аутоантитіла до рецепторів інсуліну

        Н. Інші генетичні синдроми, які деколи поєднуються з діабетом

1.  Синдром Дауна

2.  Синдром Клайнфельтера

3.  Синдром Тернера

4.  Синдром Вольфрама

5.  Атаксія Фрідрейха

6.     Хорея Гентінгтона

7.     Синдром Лоренса-Муна-Бідля

8.     Міотонічна дистрофія

9.     Порфірія

10. Синдром Прадера – Віллі

11.Синдром Лоренса-Муна-Бідля

12.Міотонічна дистрофія

13.Порфірія

14. Синдром Прадера – Віллі

15. Інші

ІV. Гестаційний цукровий діабет.

          2. Клінічна  класифікація  цукрового  діабету (А.С.Єфімов, 1998)

 

І.   Клінічні форми:

        1. Первинний: есенціальний, генетичний ( з ожирінням або без нього)

        2. Вторинний (симптоматичний)

·        гіпофізарний

·        стероїдний

·        тирогенний

·        адреналовий

·        панкреатичний (запалення, пухлини або видалення підшлункової залози)

·        бронзовий (при гемохроматозі)

        3. Діабет вагітних (гестаційний).

        4. Порушення толерантності до вуглеводів (латентний).

        5. Фактори ризику (преддіабет).

ІІ. Типи діабету за перебігом:

        1. І тип – інсулінозалежний

        2. ІІ тип – інсулінонезалежний

ІІІ.    Ступінь тяжкості:  легкий, середньої тяжкості, тяжкий.

ІУ.    Стан компенсації: компенсований, субкомпенсований, декомпенсований.

У.      Наявність ангіопатій ( І – ІІ – ІІІ стадії) та нейропатій:

        1. Мікроангіопатія

·   ретинопатія,

·   нефропатія

·   ангіопатія (капіляропатія) нижніх кінцівок

        2. Макроангіопатія

·   ураження судин серця

·   мозку

·   нижніх кінцівок

·   або іншої локалізації

        3. Універсальна мікро-, макроангіопатія

        4. Нейропатія

·        периферична

·        автономна

·        вісцеральна

·                    енцефалопатія

УІ.    Ураження інших органів і систем

·        гепатопатія

·        дермопатія

·        ентеропатія

·        катаракта

·        остеоартропатія

УІІ.   Гострі ускладнення діабету: коми

·   Кетонемічна (кетоацидотична) кома

·   Гіперосмолярна кома

·   Гіперлактацидемічна кома

·        Гіпоглікемічна кома

 

         В основі поділу цукрового діабету на інсулінозалежний і інсулінонезалежний лежить клінічний факт: чи залежить життя хворого від щоденних ін’єкцій  інсуліну чи не залежить. Клінічна характеристика цукрового діабету залежить від типу захворювання.

КЛІНІЧНІ ОЗНАКИ

Тип 1

Тип 2

Вік хворих на початок хвороби

Діти, підлітки, молодь (до 30 р.)

Середній, старший (після 30 р.)

Частота діабету у родичів

Менше 10%

Більше 20%

Вплив сезонних факторів на виявлення хворобі

Осінньозимовий період

Відсутній

Спадкова схильність (конкордантність монозиготних близнюків)

Менше 50%

Більше 90%

Початок хвороби

Гострий, можлива кома

Повільний, поступово

Маса тіла

Нормальна, понижена

Підвищена  (у 80%)

Стать

Частіше у чоловіків

Частіше у жінок

Клініка захворювання

Виразна чітко

Стерта

Перебіг

Лабільний, часто тяжкий

Стабільний

Діабетичні ангіопатії

Через кілька років, частіше мікроангіопатії

Часто на момент постановки діагнозу

Схильність до кетозу

Виразна

Рідко

Рівень інсуліну та С-пептиду у крові

Різко знижений

Часто підвищений, нормальний, знижений

Сеча

Цукор і ацетон

Цукор

Антитіла до острівців

Наявні

Відсутні

Ознаки інсуліту

Наявні у перші тижні хвороби

Зазвичай відсутні

Лікування

Дієта, інсулінотерапія

Дієта, пероральні цукрознижувальні препарати, у частини хворих – інсулінотерапія

 

Інсулінозалежний цукровий діабет

Ця форма діабету найчастіше розвивається у дітей та людей молодого віку (до 35 років). Захворювання виникає внаслідок абсолютної недостатності інсуліну. Характерними рисами є  інсулінопенія і схильність до кетоацидозу. Пацієнтам життєво необхідний інсулін, без нього швидко настає декомпенсація і  розвивається кетоацидотична кома.

1

Етіологія. Хвороба має генетичну основу. Схильність до розвитку цього ІЗЦД зумовлена генами, які належать до головного комплексу гістосумісності (НLА):  HLA-DR3 або HLA-DR4, DQ2 і DQ8. Взаємозв’язок генетичних і імунних механізмів зумовлений розташуванням генів системи HLA поблизу локусу, відповідального за імунну відповідь організму, на 6-й хромосомі. Вважають, що ці гени формують низьку опірність b-клітин підшлункової залози до зовнішніх впливів і високу готовність їх до деструкції при генетично детермінованій обмеженій здатності їх до регенерації. Компоненти НLA-системи передаються з покоління в покоління, тому і висока схильність b-клітин до деструкції також передається від батьків до дітей.

Типовим ураженням острівців підшлункової залози на момент діагностики цукрового діабету є їх лімфоцитарна інфільтрація і вибіркова деструкція b-клітин. До часу, коли розвивається виражена клінічна картина захворювання, руйнується уже 85-90 % b-клітин.

 

aa_islet

Відповідно зменшується вміст інсуліну в крові. Якщо в цей час хворі отримують препарати інсуліну, то у більшості з них настає покращення функції b-клітин і навіть  дещо збільшується їх кількість. Але через 6-9 місяців від часу постановки діагнозу функція   b-клітин знову знижується, і хворий назавжди потрапляє в залежність від екзогенного інсуліну.

Отже, ІЗЦД – це результат порушення рівноваги між деструкцією b-клітин і їх регенерацією в бік переважання деструкції

Патогенез. Виділяють два типи ІЗЦД – аутоімунний і вірусіндукований, залежно від механізму ураження b-клітин.

Аутоімунний ІЗЦД пов’язаний з геном HLA-DR3. Хвороба часто поєднується з іншими ендокринопатіями, (аутоімунний тиреоїдит, Адісонова хвороба). Аутоімунний ІЗЦД характеризується тим, що у крові хворих знаходять аутоантитіла проти ендокринної частини підшлункової залози. Можуть формуватися аутоантитіла до цитоплазми острівцевих клітин, які реагують з усіма типами ендокринних клітин в панкреатичних острівцях (a, b, d), аутоантитіла до поверхні острівцевих клітин, які реагують головним чином з b-клітинами, комплементзалежні цитотоксичні аутоантитіла. Патогенез руйнування b-клітин аутоантитілами до кінця не з’ясований. Один  з механізмів антигеноспецифічний і опосередкований Т-лімфоцитами (продукція лімфокінів), інший зводяться до неспецифічних запальних реакцій, таких як продукція макрофагами цитокінів,  які ініціюють утворення вільних радикалів окису азоту і  кисню, які грубо пошкоджують b-клітини.

Вірусіндукований ІЗЦД. Розвиткові цього типу хвороби часто передують перенесені вірусні інфекції – краснуха, кір, епідемічний паротит, вірусний гепатит. Ці віруси первинно пошкоджують b-клітини, але тільки в тих людей, які генетично схильні до такого пошкодження. Цю схильність зумовлює наявність гена DR4. Патогенна дія вірусів в цілому не  є специфічною. Вона полягає у  розвитку запального процесу в острівцях Лангерганса. Спочатку розвивається лімфоїдна інфільтрація уражених острівців, а потім їх пошкодженняя. Віруси також  можуть змінити антигенні властивості мембран пошкоджених b-клітин і викликати на них аутоагресію.

 

Інсулінонезалежний цукровий діабет

Хвороба роками може перебігати взагалі безсимптомно (без гіперглікемії) і вперше проявляється у людей, старших 40 років. Інсуліннезалежний цукровий діабет (ІНЦД)  відрізняється від першого типу тим, що хворі обходяться без зовнішнього інсуліну. Для лікування достатньо дієтотерапії і пероральних препаратів, які знижують рівень цукру у крові. Інсулін зазвичай доводиться призначати за стресових умов (травма, операція).

Етіологія і патогенез. 1. Генетичні фактори. Генетична схильність до ІНЦД простежена дуже чітко. Але специфічного генетичного маркера для нього не знайдено. Відомо тільки, що схильність до ІНЦД не зчеплена з головним комплексом гістосумісності. Вважається,  що розвиток ІНЦД зумовлений не одним, а багатьма генами. Тому цей тип діабету відносять до поліетіологічних захворювань.

2. Порушення функції b-клітин підшлункової залози. Встановлено, що кількість b-клітин у хворих на ІНЦД зменшена, крім того, реакція їх на навантаження глюкозою не проявляється зростанням секреції інсуліну. Це пов’язують з амілоїдозом острівців Лангерганса. Амілін продукується секреторними гранулами b-клітин разом з інсуліном. Він  індукує апоптоз b-клітин, тобто генетично запрограмовану їх загибель. Саме апоптоз, викликаний амілоїдозом, веде до розвитку інсулінозалежності по мірі прогресування ІНЦД. У деяких хворих з ІНЦД причиною хвороби виявився синтез аномальної, менш активної молекули інсуліну в результаті мутації гена інсуліну, локалізованого в 11-й хромосомі (так званий, мутантний інсулін).

3. Інсулінорезистентність. Вона виникає або на генетичній основі, або в результаті зовнішніх впливів, які вважаються факторами риску ІНЦД. Факторами, які формують інсулінорезистентність, є зменшення кількості рецепторів і їх спорідненості до інсуліну на клітинах-мішенях. Хронічна резистентність рецепторів тягне за собою хронічну гіперфункцію b-клітин і гіперпродукцію інсуліну, який в свою чергу підвищує резистентність рецепторів. Якщо не вжити лікувальних заходів і не розірвати порочного кола, то b-клітини можуть виявитися неспроможними витримати довготривале навантаження, і виникне діабет.

MODY-діабет

Це захворювання являє собою неоднорідну групу аутосомно-домінантних захворювань, обумовлених генетичними дефектами, що приводять до погіршення секреторної функції β-клітин підшлункової залози. MODY-діабет зустрічається приблизно у 5% хворих діабетом. Відрізняється початком у відносно ранньому віці. Хворий потребує інсулін, але, на відміну від пацієнтів із цукровим діабетом 1-го типу, має низьку інсулінозалежність, успішно досягає компенсації. Рівень С-пептиду відповідає нормі, відсутній кетоацидоз. Це захворювання можна умовно віднести до «проміжних» типів діабету: воно має риси, характерні для діабету 1-го і 2-го типів.

Гестаційний цукровий діабет

Особливістю цієї патології є те, що вона виникає під час вагітності й може повністю зникнути після пологів. Механізми виникнення гестаційного діабету схожі з симптомами у випадку діабету 2-го типу. Частота виникнення гестаційного діабету серед вагітних жінок становить від 2 до 5%. Попри те, що після пологів цей тип діабету може повністю зникнути, під час вагітності це захворювання завдає істотної шкоди здоров’ю матері і дитини. Жінки, що страждали гестаційним діабетом під час вагітності, схильні до великого ризику захворіти діабетом 2-го типу в подальшому. Вплив діабету на плід виражається в надмірній масі дитини на момент народження (макросомія) та різних вроджених вадах розвитку. Цей комплекс симптомів описується як діабетична фетопатія.

 

5

Порушення обміну речовин при недостатності інсуліну

При інсуліновій недостатності порушуються усі види обміну речовин. Ці порушення особливо чітко виражені при цукровому діабеті.

Порушення вуглеводного обміну. Вуглеводний обмін при цукровому діабеті характеризується наступними особливостями:

1.     Різко знижений синтез глюкокінази, що при діабеті майже цілком зникає з печінки, що призводить до зменшення утворення глюкозо-6-фосфату в клітинах печінки. Цей момент поряд зі зниженим синтезом глікогенсинтетази обумовлює різке уповільнення синтезу глікогену. Відбувається збідніння печінки глікогеном. При нестачі глюкозо-6-фосфату гальмується пентозофосфатний цикл;

2.     Активність глюкозо-6-фосфатази різко зростає, тому глюкозо-6-фосфат дефосфорилюється і надходить у кров у вигляді глюкози;

3.     Гальмується перехід глюкози в жир;

4.     Знижується проходження глюкози через клітинні мембрани,  вона погано засвоюється тканинами;

5.     Різко прискорюється глюконеогенез ‑ утворення глюкози з лактату, пірувату, амінокислот, жирних кислот і інших продуктів невуглеводного обміну. Прискорення глюконеогенезу при цукровому діабеті обумовлено відсутністю пригнічуючого впливу (супресії) інсуліну на ферменти, що забезпечують глюконеогенез у клітинах печінки і нирок: піруваткарбоксилаза, глюкозо-6-фосфатаза й ін.

Таким чином, при цукровому діабеті мають місце надлишкова продукція і недостатнє використання глюкози тканинами, унаслідок чого виникає гіперглікемія. (підвищення рівня глюкози в крові вище 5,55 ммоль/л). Вміст цукру в крові при важких формах може досягати 15-16 ммоль/л і вище. При цьому різко зростає осмотичний тиск крові, що веде до зневодення клітин організму. У зв’язку з дегідратацією глибоко порушуються функції центральної нервової системи.

Значення гіперглікемії в патогенезі захворювання подвійне. Вона відіграє адаптивну роль, тому що при ній гальмується розпад глікогену і частково підсилюється його синтез. При гіперглікемії глюкоза краще проникає в тканини і вони не зазнають різкого дефіциту вуглеводів. Гіперглікемія має і негативне значення. При ній підвищується концентрація глюко- і мукопротеїдів, що легко випадають у сполучній тканині, сприяючи утворенню гіаліну. Тому для цукрового діабету характерною є раннє ураження судин атеросклерозом. Атеросклеротичний процес захоплює коронарні судини серця (коронарна недостатність), судини нирок .

Порушення жирового обміну. При дефіциті інсуліну знижене утворення жиру з вуглеводів, у жировій тканині зменшений ресинтез триглицеридів з жирних кислот. Підсилюється ліполіз, що у нормі пригнічувався  інсуліном. При цьому підвищується вихід з жирової тканини неестерифікованих жирних кислот і знижується відкладення в ній жиру. Це веде до схуднення і підвищення змісту в крові неестерифікованих жирних кислот. Останні ресинтезуются в тригліцериди в печінці, створюючи передумову для її ожиріння. Ожиріння печінки не відбувається, якщо в підшлунковій залозі (у клітинах епітелію дрібних проток) не порушена продукція ліпокаїну, який більшість дослідників відносить до гормонів. Липокаїн стимулює дію ліпотропних харчових речовин (сир, баранина й ін.), багатих метіоніном. Метіонін є донатором метильних груп для холіну, що входить до складу лецитину. За допомогою останнього жир виводиться з печінки. Цукровий діабет, при якому є недостатність інсуліну без порушення продукції ліпокаину, називається острівковим. Ожиріння печінки при ньому не відбувається.

Якщо інсулінова недостатність сполучиться з недостатньою продукцією ліпокаїну, розвивається тотальний діабет. Він супроводжується ожирінням печінки. У мітохондріях печінкових клітин починають інтенсивно утворюватися кетонові тіла.

Кетонові тіла. До них відносяться ацетон, ацетооцтова і β-оксимасляна кислоти. У механізмі нагромадження кетонових тіл при цукровому діабеті мають значення багато факторів.

Механізми кетогенезу

1) підвищений перехід жирних кислот з жирових депо в печінку і прискорене окислювання їх до кетонових тіл

2) затримка ресинтезу жирних кислот через дефіцит нікотинамідаденіндинуклеотидфосфату (НАДФ)

3) порушення окислювання кетонових тіл, обумовлене пригніченням циклу Кребса, від участі в якому в зв’язку з посиленим глюконеогенезом „відволікаються” щавелеоцтова і альфа-кетоглютарова кислоти.

 

 Нормальна концентрація кетонових тіл у крові не перевищує 0,02 г/л (2,0 мг%) (по ацетону). При цукровому діабеті їхня концентрація зростає в багато разів (гіперкетонемія) і вони починають здійснювати токсичну дію. Ця дія зв’язана зі здатністю ацетону розчиняти жири. Кетонові тіла в токсичній концентрації інактивують інсулін, збільшуючи явища інсулінової недостатності. Вони викликають порушення функції клітин, пригнічення ферментів. Вони впливають на центральну нервову систему, обумовлюючи розвиток найтяжчого стану ‑ діабетичної коми. Для неї характерна втрата свідомості, частий пульс слабкого наповнення, зниження артеріального тиску, періодичне дихання. Діабетична кома супроводжується вираженим негазовим ацидозом. Лужні резерви плазми крові вичерпуються, ацидоз стає некомпенсованим, рН крові падає до 7,1—7,0  і нижче.

Кетонові тіла виводяться із сечею у вигляді натрієвих солей (кетонурія). При цьому зменшується концентрація натрію в крові, підвищується осмотичний тиск сечі, що сприяє поліурії.

При цукровому діабеті порушується холестериновий обмін. Надлишок ацетооцтової кислоти йде на утворення холестерину ‑ розвивається гіперхолестеринемія.

Порушення білкового обміну. Синтез білка при цукровому діабеті знижується, тому що  випадає або різко послабляється стимулюючий вплив інсуліну на ензиматичні системи цього синтезу, знижується рівень енергетичного обміну, що забезпечує синтез білка в здоровому організмі.

При недостатності інсуліну відбувається утворення вуглеводів з амінокислот і жиру (глюконеогенез). При цьому амінокислоти втрачають аміак, переходять у α-кетокислоти, що і йдуть на утворення вуглеводів. Аміак, що накопичується, знешкоджується за рахунок утворення сечовини, а також зв’язування його α -кетоглютаровою кислотою з утворенням глутамата. Зростає споживання α-кетоглютарової кислоти, при дефіциті якої знижується інтенсивність циклу Кребса. Недостатність циклу Кребса сприяє ще більшому нагромадженню ацетилкоензиму А і, отже, кетонових тіл.

У результаті порушення білкового обміну при діабеті гальмуються пластичні процеси, знижується вироблення антитіл, погіршується загоєння ран, знижується стійкість організму до інфекцій.

До найважливіших симптомів цукрового діабету належать:

·               Гіперглікемія.  Підвищення концентрації цукру в крові понад 6,6 ммоль/л зв’язане, перш за все, із зниженням утилізації глюкози периферичними тканинами, зокрема м’язовою і жировою. Незалежно від типу цукрового діабету, зниження утилізації глюкози має мембраногенну природу. І в випадку інсулінопенії (ІЗЦД), і в випадку інсулінорезистентності (ІНЦД) страждає інсулінорецепторна взаємодія. Через це в мембрану клітин-мішеней не вбудовуються білки-трансміттери глюкози, і її проникнення в клітину обмежується. Зменшується використання глюкози на енергетичні потреби (у міоцитах) і сповільнюється ліпогенез – відкладання глюкози про запас у формі жирів (у жирових клітинах).

·  Глюкозурія. У здорової людини глюкоза в сечі практично відсутня. За добу її виділяється не більше 1 г. При цукровому діабеті кількість екскреторної глюкози зростає в кілька разів. Пояснюється це тим, що швидкість її реабсорбції проксимальними канальцями нирок має верхню межу, яку називають тубулярним максимумом (350 мг/хв). Епітелій канальців може повністю реабсорбувати глюкозу з первинної сечі лише в тому випадку, якщо концентрація її у первинній сечі, а значить і в крові не перевищує 9 ммоль/л. Ця величина, яка також характеризує реабсорбційні можливості канальцевого епітелію, називається нирковим порогом. Якщо концентрація глюкози в крові перевищує нирковий поріг (9 ммоль/л), деяка кількість її екскретується з сечею.

·   Поліурія. Глюкоза – осмотично активна речовина. Зростання концентрації її у первинній сечі зумовлює підвищення осмотичного тиску первинної сечі, і вода виділяється назовні разом з осмотично активною глюкозою (осмотичний діурез). За добу хворий виділяє 3-4 л сечі, іноді – до 10 л.

·    Спрага – наслідок дегідратації, а також нагромадження у крові глюкози, сечовини і натрію

·    Втрата маси тіла спричинена втратою глюкози через нирки, а також розпадом білків і жирів у процесі глюконеогенезу

 

Ускладнення цукрового діабету

Найчастішими ускладненнями діабету виступають кетоацидоз, діабетичні ангіопатії і діабетичні нейропатії.

Цукровий діабет можуть ускладнювати гострі стани.

Гострі ускладнення являють собою стани, які розвиваються протягом днів або навіть годин, за наявності цукрового діабету.

Діабетичний кетоацидоз — важкий стан, розвивається внаслідок накопичення в крові продуктів проміжного метаболізму жирів (кетонові тіла). Виникає при супутніх захворюваннях, насамперед — інфекціях, травмах, операціях, при недостатньому харчуванні. Може зумовити втрату свідомості й порушення життєво важливих функцій організму. Є показом для термінової госпіталізації.

Гіпоглікемія — зниження рівня глюкози в крові нижче нормального значення (зазвичай нижче 3,3 ммоль/л), відбувається через передозування цукрознижувальних препаратів, як результат супутніх захворювань, незвичного фізичного навантаження, недостатнього харчування або прийому алкоголю. Перша допомога полягає в наданні хворому розчину цукру або будь-якого солодкого питва, вживанні їжі, багатої на вуглеводи (цукор або мед можна тримати під язиком для швидшого всмоктування), за можливості — введення в м’яз препаратів глюкагону, а в вену — 40% розчину глюкози.

Гіперосмолярна кома трапляється, здебільшого, у літніх хворих з діабетом 2-го типу в анамнезі або без нього і завжди пов’язана з сильним зневодненням. Часто спостерігаютьсяполіурія та полідипсія тривалістю від днів до тижнів перед розвитком синдрому. Літні люди схильні до гиперосмолярної коми, оскільки у них частіше спостерігається порушення почуття спраги. Ще одна складна проблема — порушення функції нирок (зазвичай зустрічається у літніх людей) — перешкоджає кліренсу надлишку глюкози в сечу. Обидва фактори сприяють зневодненню і помітній гіперглікемії. Відсутність метаболічного ацидозу обумовлена наявністю циркулюючого в крові інсуліну та/або нижчими рівнями контрінсулінових гормонів. Ці два фактори перешкоджають ліполізу і продукції кетонів. Гіперглікемія, що вже почалась, веде доглюкозурії, осмотичного діурезу, гіперосмолярності, гіповолемії, шоку, та, при відсутності лікування, до смерті. Є показом для термінової госпіталізації.

Лактацидотична кома у хворих на цукровий діабет обумовлена накопиченням в крові молочної кислоти і частіше виникає у хворих старше 50 років на тлі серцево-судинної, печінкової і ниркової недостатності, зниженого постачання тканин киснем і, внаслідок цього, накопичення в тканинах молочної кислоти. Основною причиною розвитку лактацидотичної коми є різкий зсув кислотно-лужної рівноваги в кислий бік; зневоднення, як правило, при цьому виді коми не спостерігається. Ацидоз викликає порушення мікроциркуляції, розвиток судинного колапсу. Клінічно відзначаються затьмарення свідомості (від сонливості до повної втрати свідомості), порушення дихання і поява дихання Куссмауля, зниження артеріального тиску, дуже мале сечовиділення (олігурія) або повна його відсутність (анурія). Запаху ацетону з рота у хворих при лактацидотичній комі зазвичай не буває, ацетон у сечі не визначається. Концентрація глюкози в крові відповідає нормі або злегка підвищена. Слід пам’ятати, що лактацидотична кома частіше розвивається у хворих, що отримують цукрознижувальні препарати з групи бігуанідів (фенформінбуформін). Є показом для термінової госпіталізації.

Пізні ускладнення являють собою групу ускладнень, на розвиток яких потрібні місяці, а в більшості випадків — роки перебігу захворювання.

Діабетична ретинопатія — ураження сітківки ока у вигляді мікроаневризм, точкових та плямистих крововиливів, твердих ексудатів, набряку, утворення нових судин. Закінчується крововиливами на очному дні, що може привести до відшарування сітківки. Початкові стадії ретинопатії визначаються у 25% хворих з вперше виявленим цукровим діабетом 2-го типу. Частота захворювання ретинопатію збільшується на 8% за рік, тому через 8 років від початку захворювання ретинопатія виявляється вже у 50% усіх хворих, а через 20 років — майже у 100% хворих. Діабетична ретинопатія — головна причина сліпоти в осіб середнього та похилого віку.

Діабетична мікро- та макроангіопатія — порушення проникності судин, підвищення їх ламкості, схильність до тромбозів та розвитку атеросклерозу (виникає рано, уражаються переважно дрібні судини).

Діабетична полінейропатія — найчастіше у вигляді двосторонньої периферичної нейропатії по типу «рукавичок і панчох», починається в нижніх частинах кінцівок. Втрата больової та температурної чутливості — найважливіший фактор у розвитку нейропатичних виразок і вивихів суглобів. Симптомами периферичної нейропатії є оніміння, відчуття печіння або парестезій, що починаються в дистальних ділянках кінцівки. Характерним є посилення симптоматики у нічний час. Втрата чутливості підвищує ризик травмування з подальшим інфікуванням ран.

Діабетична нефропатія — ураження нирок, спочатку у вигляді мікроальбумінурії, а потім — протеїнурії. Призводить до розвитку хронічної ниркової недостатності.

Діабетична артропатія — болі в суглобах, «хрускіт», обмеження рухливості, зменшення кількостісиновіальної рідини та підвищення її в’язкості.

Діабетична офтальмопатія, крім ретинопатії, включає в себе ранній розвиток катаракти(помутніння кришталика).

Діабетична енцефалопатія — зміни психіки та настрою, емоційна лабільність або депресія.

Діабетична стопа — ураження стоп хворих на цукровий діабет у вигляді гнійно-некротичних процесів, виразок та кістково-суглобових уражень, виникає на тлі змін периферичним нервів, судин, шкіри та м’яких тканин, кісток та суглобів. Є основною причиною ампутацій нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабетом.

 

http://win.mail.ru/cgi-bin/readmsg/Патофізіологія%20ендокринної%20системи.files/Класифікація%20ангіопатій%20при%20цукровому%20діабеті.files/image002.jpg

Кетоацидоз. При цукровому діабеті порушуються обидва механізми регуляції синтезу кетонових тіл – і на рівні b-клітин, і на рівні гепатоцитів. Стимуляція кетоновими тілами рецепторів b-клітин не приводить до збільшеного виходу інсуліну. В умовах інсулінопенії у мітохондрії гепатоцитів продовжують невпинно надходити жирні кислоти в необмеженій кількості. Печінка змушена продукувати кетонові тіла у таких кількостях, які значно перевищують можливості позапечінкових тканин їх утилізувати. В результаті концентрація кетонових тіл у крові досягає 20 ммоль/л і викликає загрозливий для життя метаболічний ацидоз. Він може закінчитися кетоацидотичною комою. Основними проявами її є втрата свідомості, патологічне дихання типу Куссмауля, зниження артеріального тиску.

В останні роки в хворих цукровим діабетом спостерігається кома, що розвивається при відсутності кетонових тіл, але при дуже високій гіперглікемії (до 50 ммоль/л і більше) і значному підвищенні в крові змісту натрію, сечовини і хлору. Усе це веде до гіперосмії і дегідратації. Кома одержала назву гіперосмолярної. Відсутність кетоацидозу зумовлюється збереженням залишкової секреції інсуліну, достатньої для нормалізації вуглеводного і водно-електролітного обміну.

Значно рідше при діабеті зустрічається лактатацидоз, коли концентрація молочної кислоти у крові перевищує 2 ммоль/л (при нормі 0,4-1,4 ммоль/л). Буває у хворих, лікованих бігуанідами, при гіпоксії, сепсисі, шоку.

Діабетичні ангіопатії. Для цукрового діабету характерне системне ураження кровоносних судин всіх калібрів. Виділяють окремо діабетичні ураження крупних і середніх судин (макроангіопатія) і ураження дрібних судин (мікроангіопатія).

Діабетичні макроангіопатії являють собою атеросклероз судин мозку, серця, нирок, ніг. Морфологічні зміни в судинах нічим не відрізняються від атеросклеротичних змін в осіб без цукрового діабету. Макроангіопатії частіше зустрічаються при ІНЦД. Нерідко атеросклеротичні ураження крупних судин виникають задовго до встановлення діагнозу цукрового діабету. Цьому сприяють фактори риску – базальна гіперінсулінемія, артеріальна гіпертензія, надлишкова маса тіла, а також деякі внутрішньосудинні зміни – підвищення в’язкості крові, висока осмолярність плазми, схильність тромбоцитів і еритроцитів до агрегації, сповільнення кровотоку.

Атеросклероз як ускладнення цукрового діабету має дві характерні особливості – ранній розвиток і поширеність на всі судини. У хворих на діабет атеросклероз розвивається на 10-15 років раніше, ніж у хворих без діабету. Діабет прискорює розвиток атеросклерозу кількома шляхами:

1. В умовах інсулінової недостатності збільшується продукція гормону росту, внаслідок чого стимулюється проліферація гладеньком’язових клітин.

2. Пошкодження ендотелію і підвищений синтез тромбоксану А2 сприяють адгезії і агрегації тромбоцитів і виділенню мітогену (тромбоцитарного фактора росту), який також стимулює проліферацію гладеньком’язових волокон.

3. При діабеті порушується співвідношення між ліпопротеїдами крові, а саме – зростає вміст атерогенних ліпопротеїдів низької густини (ЛПНГ) і зменшується вміст антиатерогенних ліпопротеїдів високої густини (ЛПВГ). Дисліпопротеїдемія вважається головною патогенетичною ланкою атеросклерозу при цукровому діабеті.

Атеросклероз у хворих на діабет захоплює практично всі великі і середні судини. Перше місце посідають ураження коронарних судин, наслідком яких є ішемічна хвороба серця. Вона зустрічається частіше, ніж в осіб без діабету, настає в більш ранньому віці і протікає важче. Атеросклероз нижніх кінцівок – найчастіший прояв діабетичної макроангіопатії. До ранніх симптомів її належить переміжна кульгавість. Якщо облітерація судин прогресує, біль стає постійним. З’являються трофічні розлади, які можуть завершитися гангреною.

Діабетичні мікроангіопатії розвиваються в дрібних судинах – артеріолах, капілярах, венулах. Провідну роль у патогенезі мікроангіопатій надають хронічній гіперглікемії. В цих умовах глюкоза проникає в стінку судин і з’єднується з білками базальної мембрани, утворюючи глікопротеїди. Одночасно відбувається активація сорбітолового шляху обміну глюкози з надмірним утворенням цього спирту. Нагромадження глікопротеїдів і сорбітолу в стінках судин веде до їх набряку, порушення проникливості і гіпоксії тканин.

Мікроангіопатії клінічно проявляються у вигляді діабетичної ретинопатії і діабетичної нефропатії.

Ретинопатією називають ураження судин сітківки ока. Морфологічно вона проявляється характерними змінами в сітківці – артеріосклерозом, розширенням і деформацією вен, аневризматичним розширенням капілярів. Ці зміни завершуються крововиливами в очне дно, новоутворенням капілярів з проростанням їх у скловидне тіло, проліферацією сполучної тканини.

Fundus_photo_showing_scatter_laser_surgery_for_diabetic_retinopathy_EDA09

Діабетична нефропатія – специфічне ураження ниркових клубочків, яке закінчується гломерулосклерозом і хронічною нирковою недостатністю. Клінічні симптоми – протеїнурія, гіпопротеїнемія, гіперліпідемія, гіперазотемія, набряки, артеріальна гіпертензія. Через 3-4 роки після появи гіперазотемії ниркова недостатність переходить у свою термінальну стадію – уремію. Вона стає причиною смерті 50 % хворих на цукровий діабет.

 Діабетичні нейропатії. Дуже частим ускладненням цукрового діабету є ураження периферичних нервів – чутливих, рухових, вегетативних. Основою цих порушень вважається демієлінізація нервових волокон, пригнічення синтезу внутрішньонейронних білків, сповільнення аксоплазматичного току, пригнічення активності фактора росту нервів. Це ускладнення найчастіше проявляється у формі дистальної симетричної сенсомоторної поліневропатії, яка захоплює насамперед обидві нижні кінцівки, але в половині випадків – і обидві верхні. Супроводжується болями, втратою чутливості, парестезіями, судомами м’язів гомілок і стоп. У деяких хворих розвиваються трофічні розлади шкіри, волосся, нігтів, іноді утворюються виразки з наступним некрозом і втратою кінцівки.

 

Основні моделі цукрового діабету

Основні відомості про етіологію і патогенез цукрового діабету стали відомі завдяки дослідам на тваринах. Перша експериментальна модель його була отримана Мерингом і Мінковським (1889) шляхом видалення в собак всієї або більшої частини (9/10) підшлункової залози.

Ця форма експериментального діабету характеризувалася всіма ознаками, що спостерігаються в людини, але протікала більш важко; завжди ускладнювалася високою кетонемією, жировою інфільтрацією печінки, розвитком діабетичної коми. У результаті видалення всієї підшлункової залози організм страждав не тільки від інсулінової недостатності, але і від дефіциту травних ферментів.

Широке поширення одержала модель аллоксанового діабету, що виникає при уведенні тваринам аллоксану. Це речовина вибірково ушкоджує β-клітки панкреатичних острівців, у зв’язку з чим розвивається інсулінова недостатність різного ступеня. Іншою хімічною речовиною, що викликає цукровий діабет, є дитизон, що зв’язує цинк, який бере участь у депонуванні і секреції інсуліну. Ушкоджує панкреатичні острівці антибіотик стрептозотоцин. Цукровий діабет у тварин може бути отриманий за допомогою антитіл до інсуліну. Такий діабет виникає як при активній, так і  при пасивій імунізації.

Експериментальний діабет розвивається також при введенні контрінсулярних гормонів. Так, після тривалого введення гормонів передньої частки гіпофіза (соматотропіну, кортикотропіну), як відзначено вище, може розвиватися гіпофізарний діабет. Введенням гликокортикоидів можна домогтися розвитку стероїдного діабету.

 

Основні принципи діагностики цукрового діабету

1. Визначення глікемії натще та повторні її визначення впродовж доби є основним (ключовим) методом діагностики ЦД. Діагноз ЦД можна ставити якщо:

·        при двохразовому визначенні глікемія натще більше 6,1 ммоль/л (110 мг%);

·        при довільному визначенні серед доби глікемія понад 11,0 ммоль/л.

Крім того, існують експрес-методи визначення глюкози в крові.

2. Доповненням цього є визначення глюкозурії за добу або фракційно у окремих порціях, а також експрес-методом.

3. Стандартний тест толерантності до глюкози. Визначені критерії стандартного тесту толерантності до глюкози  (ВООЗ, 1999) та умови  його проведення.

Критерії діагностики цукрового діабету

та інших категорій гіперглікемії

(ВООЗ, 1999)

 

Діагноз

 

Концентрація глюкози, ммоль/л

 

Цільна кров

 

Плазма

 

Венозна

 

Капілярна

 

Венозна

 

Капілярна

 

Цукровий діабет:

 

натще

 

≥ 6,1

≥ 6,1

≥ 7,0

≥ 7,0

через 2 год після навантаження глюкозою (75 г)

 

≥ 10,0

≥ 11,1

≥ 11,1

≥ 12,2

Порушена толерантність до глюкози:

 

натще

 

< 6,1

< 6,1

< 7,0

< 7,0

через 2 год після навантаження глюкозою (75 г)

 

6,7-10,0

7,8-11,1

7,8-11,1

8,9-12,2

Порушена глікемія:

 

натще

 

5,6-6,1

5,6-6,1

6,1-7,0

6,1-7,0

через 2 год після навантаження глюкозою (75 г)

 

< 6,7

< 7,8

< 7,8

< 8,9

 

Умови проведення тесту толерантності до глюкози

1. Тест не проводиться при різних інтеркурентних захворюваннях, ураженнях печінки і нирок.

2. Обстежуваний протягом трьох днів до проведення тесту знаходиться на звичайній дієті (не менше 150 г вуглеводів) і виконує звичну фізичну роботу.

3. Не менше як за 3 дні до тесту повинні бути відмінені ліки, які впливають на результати тесту (кортикостероїди, естрогени, салуретики, саліцилати), а також цукрознижуючі препарати.

4. Тест проводиться після нічного голодування 10 – 14 год., пити воду дозволяється.

5. В обстежуваного забирають пробу крові на цукор натще, після чого він приймає 75 г глюкози розчиненої у 250 – 500 мл води протягом 5 – 10 хв. Другу пробу крові беруть через 60 хв., а потім через 1 год. (за рекомендаціями Комітету експертів ВООЗ з ЦД головним діагностичним критерієм інтерпретації перорального тесту толерантності до глюкози є рівень глюкози натще і через 2 год. після навантаження).

 

Покази до проведення  стандартного тесту толерантності до глюкози

1. Тимчасові порушення вуглеводного обміну:

· глюкозурія вагітних;

· гіперглікемія після їжі до 9,9 ммоль/л;

· реактивна гіпоглікемія.

2. Наявність факторів ризику цукрового діабету:

· спадкова схильність;

· надмірна маса тіла;

· патологічна вагітність і пологи: викидні, багатоводдя, мертвонароджуваність, токсикози вагітних, маса новонароджених понад 4 кг;

· ураження периферичних судин, артеріальна гіпертонія;

· хронічна інфекція;

· дермопатії, ретинопатії і нейропатії нез’ясованої причини;

· гіперліпідемія, гіперурікемія.

         4. Визначення рівня глікозильованого гемоглобіну (НbА1с)

У здорових кількість НbА1с становить 4-6% від загальної кількості гемоглобіну. У хворих на ЦД кількість його значно підвищується, залежно від рівня гіперглікемії. Дає змогу виявити ранні стадії ЦД (доклінічні), оскільки можлива діагностика гіперглікемії впродовж останнього місяця. Рівень НbА1с >6,5% приблизно відповідає глікемії натще >6,1 ммоль/л, а понад 7,5% – глікемії >7,0 ммоль/л.

Глікозильований – біохімічний показник крові, що відображає рівень вмісту цукру в крові (глікемії) за тривалий період. Глікозильований гемоглобін являє собою комплекс глюкози і гемоглобіну. Рівень глікозильованого гемоглобіну відображає відсоток гемоглобіну крові, необоротно сполученого з молекулами глюкози.

Діагностична значимість тесту на глікозильований гемоглобін вельми велика: цей показник дозволяє виявити цукровий діабет на ранній стадії, а відтак вчасно почати лікування. До того ж аналіз на глікозильований гемоглобін проводиться регулярно з метою оцінки ефективності терапії цукрового діабету. Рівень глікозильованого гемоглобіну вимірюється в процентному співвідношенні від загальної кількості гемоглобіну.
Що таке глікозильований гемоглобін (Hb A1)?

Глікозильований гемоглобін утворюється в результаті специфічної реакції злиття цукру і амінокислоти, в якій не беруть участі ферменти. Так, що знаходяться в крові цукор (глюкоза) і гемоглобін (амінокислота) необоротно з’єднуються і утворюють комплекс – глікозильований гемоглобін. Швидкість цієї реакції і кількість що утворюється глікозильованого гемоглобіну залежать від середнього рівня глюкози в крові протягом терміну життя еритроцитів. У результаті утворюється кілька видів глікозильованого гемоглобіну: НЬА1а, НЬА1Ь, НЬА1с. Як відомо, при цукровому діабеті підвищується рівень глюкози в крові. Тому процес приєднання гемоглобіну до молекул глюкози значно прискорюється, відповідно, підвищується глікозильованого гемоглобіну

Сам гемоглобін знаходиться в еритроцитах – червоних кров’яних тільцях, час життя яких складає близько 120 діб. Тому тест на глікозильований гемоглобін здатний показати рівень глікемії за досить тривалий термін (близько 3 місяців): довгоживучі еритроцити зберігають пам’ять про кількість молекул гемоглобіну, які з’єдналися з глюкозою. Логічне запитання: чому не оцінюють терміни глікемії за тривалістю життя еритроцитів? Справа в тому, що еритроцити мають різний вік, тому час їх життя при тесті усереднюють до 2-3 місяців.


Глікозильований гемоглобін: контроль цукрового діабету

Глікозильований гемоглобін присутня в крові у всіх людей, у тому числі і у здорових. Але у хворих на цукровий діабет рівень глікозильованого гемоглобіну може перевищувати норму в 2-3 рази. А після нормалізації рівня глюкози в крові рівень глікозильованого гемоглобіну відновлюється в середньому через 4-6 тижнів до норми.

Тест на глікозильований гемоглобін дозволяє оцінити ефективність терапії цукрового діабету. Дослідження глікозильованого гемоглобіну використовується зазвичай для оцінки якості лікування діабету за три попередніх місяці. При високому рівні глікозильованого гемоглобіну слід провести корекцію лікування цукрового діабету.

Глікозильований гемоглобін важливий також як маркер ризику розвитку ускладнень діабету. Чим вище рівень глікозильованого гемоглобіну, тим вище глікемія в останні три місяці і, відповідно, більше ризик розвитку ускладнень цукрового діабету. Встановлено, що зниження значень глікозильованого гемоглобіну на 10% допомагає знизити ризик діабетичної ретинопатії (ускладнення, яке є причиною сліпоти) на 45%.

Глікозильований гемоглобін – надійна заміна тесту на глюкозу крові

На сьогодні для діагностики цукрового діабету використовують два тести: натщесерце вимірюють рівень глюкози крові і проводять глюкозотолерантний тест. Тим не менше, залишається деякий відсоток невиявленого цукрового діабету. Проблема в тому в тому, що рівень глюкози в крові – показник дуже хиткий: глюкоза може різко підскочити, або, навпаки, впасти. І залишається висока ймовірність недостовірного дослідження за такими показниками. До того ж такий показник, як глюкоза крові, дає уявлення про рівень глюкози крові тільки на момент дослідження.

Тест на глікозильований гемоглобін не настільки широко застосовується, як аналіз глюкози в крові, і це обумовлено, в першу чергу, його дорожнечею. Також на рівень глікозильованого гемоглобіну можуть вплинути анемія, геммоглобінопатія і, отже, «змазати» результат. Результати тесту можуть бути хибно змінені при будь-яких станах, що впливають на середній термін життя еритроцитів крові: кровотечі або переливання крові також можуть спотворити результат тесту.

ВООЗ рекомендує тест на глікозильований гемоглобін як необхідний при цукровому діабеті: пацієнтам з цим захворюванням потрібно вимірювати рівень глікозильованого гемоглобіну не рідше, ніж раз на 3 місяці.

Методи вимірювання рівня глікозильованого гемоглобіну

Показники рівня глікозильованого гемоглобіну можуть розрізнятися залежно від способів, які застосовує та чи інша лабораторія для його вимірювання. Тому для скринінгу при цукровому діабеті бажано користуватися послугами одного й того ж закладу, щоб уникнути скоєння помилкових висновків. Забір крові для аналізу на глікозильований гемоглобін бажано проводити натще. Тест недоцільно проводити після кровотеч, переливання крові.
Глікозильований гемоглобін: розшифровка значень

Норма глікозильованого гемоглобіну: 4,5-6,5% від загального вмісту гемоглобіну.

Підвищений рівень глікозильованого гемоглобіну може вказувати на:

Цукровий діабет.

Дефіцит заліза.

Рівень HbA1 від 5,5% і вище 7,0% вказує на цукровий діабет 2 Типу. Рівень HbA1 6,5-6,9% вказує на те, що вірогідний цукровий діабет. При цьому тест на глюкозу в крові може бути нормальним.

ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ГІПОФІЗА І НАДНИРНИКІВ

Порушення функцій гіпоталамо-гіпофізарної системи.  Порушення функцій гіпофіза

img2

Пангіпопітуітаризм. Повну недостатність гіпофіза (пангіпопітуітаризм) відтворюють в експерименті видаленням усієї залози або її передньої частки. Найбільше детально наслідки гіпофізектомії вивчені в собак і пацюків. У молодих тварин після видалення гіпофіза розвивається складний симптомокомплекс, обумовлений дезорганізацією обміну речовин і регуляції ендокринних функцій. Найпомітнішим зовнішнім проявом цього стану є різке порушення зросту і загального розвитку тварин. Зупинка росту зв’язана з випаданням соматотропної і тиреотропної функцій гіпофіза. Більшість інших порушень обумовлено недостатнім утворенням гормонів у периферичних залозах – щитовидній, надниркових і статевих, котрі піддаються атрофії унаслідок випадання відповідних функцій гіпофіза.

У гіпофізектомованих тварин спостерігаються млявість і малорухомість, зниження основного обміну, схильність до гіпоглікемії, гіпотермія, гіпотензія, зниження резистентності до різних несприятливих впливів.

У людини повна недостатність функції гіпофіза буває уродженою і набутою. Найбільш часті причини захворювання – пухлина, післяпологовий некроз гіпофіза, травма основи черепа, запалення, тромбоз, вірусна інфекція. Ураження залози в ембріональному або препубертатному періоді веде до карликовості, статевого недорозвитку, ослабленню функцій щитовидної залози, ендокрино-обмінним порушенням, зниженню реактивності.

При руйнуванні більш 95% маси залози в дорослих людей розвивається гіпофізарна кахексія, або хвороба Сіммондса, що характеризується виснаженням, атрофією щитовидної, надниркових і статевих залоз, м’язової тканини, вісцеральних органів, руйнуванням кісткової тканини, випаданням зубів і волосся, розладом функцій вегетативної нервової системи, гіпоглікемією, підвищенням чутливості до інсуліну. Більшість порушень зв’язана з припиненням вироблення соматотропіну і кортикотропіну.

Гіпофункція аденогіпофіза. Патогенез і симптоми гіпофункції аденогіпофіза в основному збігаються з такими при пангіпопітуітаризмі.

Для парціальної недостатності аденогіпофиза характерне зменшення продукції одного гормону. Наприклад, раннє випадання або ослаблення соматотропної функції спричиняє розвиток карликовості, або гіпофізарного нанізму. Генералізованне зменшення швидкості синтезу білків веде до атрофії м’язової і сполучної тканин, що зовні виявляється загальним постарінням, дряблістю шкіри. Статеві органи залишаються в інфантильному стані.

Парціальна гонадотропна недостатність приводить до інфантилізму: у дівчаток ‑ до відсутності менструацій, безплідності, у хлопчиків ‑ до гіпоплазії яєчок, фізичного і статевого недорозвитку.

Гіперфункція аденогіпофіза. Більшість патологічних змін, що спостерігаються в людини при гіперфункції аденогіпофіза, можна відтворити в експерименті введенням екстрактів гіпофіза або окремих гормонів.

Гіперпродукція соматотропіну в людини виявляється у вигляді гіпофізарного гігантизму або акромегалії, у залежності від того, у якому віці виникла патологія. Гіпофізарний гігантизм розвивається при надлишковій секреції соматотропіну в молодому віці, до закриття епіфізарних хрящів.

Гіперпродукція соматотропіну в людини при гіпофізарному гігантизмі

загруженное (1)

images

Аналогічні гормональні зрушення в більш пізньому віковому періоді, після закриття епіфізарних швів і завершення росту, є причиною акромегалії.

Джерелом підвищеної секреції соматотропіну при акромегалії є еозинофільна аденома гіпофіза. Окремі частини тіла при цьому непропорційно збільшуються (зокрема, дистальні відділи кінцівок), риси обличчя різко укрупнюються.

http://win.mail.ru/cgi-bin/readmsg/Патофізіологія%20ендокринної%20системи.files/Кінцівки%20при%20акромегалії.files/image002.jpg

Збільшення  дистальних відділів кінцівок при акромегалії

http://win.mail.ru/cgi-bin/readmsg/Патофізіологія%20ендокринної%20системи.files/Акромегалія.files/image002.jpg

Зовнішній вигляд хворої акромегалією

Одночасно розвивається спланхномегалія (збільшення печінки, селезінки, серця й ін.). Ці зміни обумовлені посиленням периостального росту і розростанням м’яких тканин.

При акромегалії концентрація соматотропіну в крові може перевищувати нормальні показники в 100 разів і більше. Патологічний вплив надлишку соматотропіну на організм визначається здатністю гормону підвищувати проникність клітинних оболонок для амінокислот, прискорювати їхнє включення в синтез білка, гальмувати розпад білків. У результаті посилення ліполіза і гальмування утворення жиру з вуглеводів збільшується мобілізація жиру з депо, зміст неестерифікованих жирних кислот у крові, їхнє окислювання в печінці й утворення кетонових тел. Завдяки впливові соматотропіну на різні ланки регуляції вуглеводного обміну при акромегалії часто спостерігається гіперглікемія, зниження толерантності до вуглеводів, зменшення чутливості до інсуліну.

Патологічний вплив соматотропіну на сполучну, кісткову і хрящову тканини при акромегалії обумовлений, зокрема, здатністю гормону стимулювати утворення оксипроліну (найважливішого компонента коллагену) і хондроітинсульфату. Ці і ряд інших ефектів соматотропіну опосередковуються особливим білковим фактором — соматомедином, що утворюється в печінці під його впливом.

Інша розповсюджена форма гіперфункції аденогіпофіза — хвороба Іценка-Кушінга, що характеризується збільшенням вироблення кортикотропіну і як наслідок — надмірної секреції кортизолу й інших глюкокортикоїдів наднирковими залозами.

Гіперпролактинемія, джерелом якої найчастіше є доброякісна пухлина, що розвивається з лактотропоцитів аденогіпофіза, викликає в жінок синдром галактореї ‑ аменореї. Основу його патогенезу складають стимуляція утворення і виділення молозива, а також порушення дозрівання фолікулів у яєчниках і пригнічення овуляції. У чоловіків підвищена секреція пролактина може служити причиною пригнічення сперматогенезу і безплідності.

Порушення функцій нейрогіпофізу. Підвищення секреції вазопресину сприяє нагромадженню рідини в організмі. Воно відіграє важливу роль у патогенезі рефлекторної анурії (наприклад, при больовому шоку) і набряків, зокрема при цирозі печінки, коли порушується інактивація гормону. Результатом надмірної секреції вазопресину або введення його лабораторній тварині також є підвищення тонусу периферичних судин.

Недостатність вазопресину виникає при видаленні нейрогіпофізу, при ураженні супраоптичного, паравентрикулярного ядер гіпоталамуса або гіпоталамо-нейрогіпофізарного нервово-провідникового шляху. У результаті розвивається нецукровий діабет. У деяких хворих нецукровий діабет розвивається на тлі нормального або навіть підвищеного змісту вазопресину в крові. Очевидно, у цих випадках патогенез захворювання зв’язаний з підвищеною інактивацією гормону або, що більш імовірно, з недостатньою чутливістю до нього дистальних частин канальців нефронів, у яких відбувається зворотне всмоктування води.

І абсолютна, і відносна недостатність вазопресину порушують реабсорбцію води в канальцах нефронів, що веде до поліурії, полідипсії і гіпотензії. Хворі виділяють за добу 3 – 8 л  сечі з низькою відносною щільністю. Нерідко діурез складає 10 ‑ 12 л, а в окремих випадках доходить до 40 ‑ 43 л.

Деякі патологічні зміни, що спостерігаються після видалення нейрогіпофізу, зв’язані, імовірно, з дефіцитом окситоцину. Припускають, що зміна секреції окситоцину відіграє роль у патогенезі порушення пологової діяльності і лактації, дискінезії жовчних шляхів.

 

Порушення функції надниркових залоз. Гіпофункція кіркової речовини надниркових залоз.

Броун-Секар встановив, що видалення обох надниркових залоз (адреналектомія) викликає в організмі ряд патологічних змін, несумісних з життям. При цьому вирішальне значення має випадання функції коркової речовини, у те, час як недостатність мозкової речовини компенсується виробленням катехоламінів хромафінними клітинами симпатичної частини вегетативної нервової системи.

Надниркова залоза грає важливу роль в регуляції обміну речовин і адаптації організму до несприятливих (тобто стресових) умов.

Складна і різноманітна: вони регулюють обмін речовин, тиск крові, тонус м’язів, стан імунітету.Глюкокортикоїди впливають на обмін вуглеводів, білків та жирів, а також на кровотворні органи, мають протизапальну дію. Мінералокортикоїдиберуть участь у регуляції мінерального обміну. У корі надниркових залоз синтезуються гормони під загальною назвою кортикостероїди, їх близько 40 видів. Серед широко використовуваних у медицині відомі кортизон і гідрокортизон. Вони регулюють обмін вуглеводів, перешкоджають розвитку запалення. При нестачі цих гормонів виникає бронзова хвороба, за якої шкіра набуває бронзового кольору. Крім того, людина худне, втрачає працездатність через розлади нервовом’язової системи. Гормони кіркової речовини кортикостероїди (глюко– і мінералокортикоїди) синтезуються у мітохондріях секреторних клітин з холестерину. Різноманітний вплив кортикостероїдів на всі види обміну речовин,судинний тонусімунітет та інше робить кіркову речовину наднирників найважливішою ділянкою життєзабезпечення людини в звичайних умовах і в умовах адаптації до різноманітних стресів. У клубочковій зоні кіркової речовини синтезується альдостерон — основний мінералокортикоїд, що бере участь у регуляції водно-сольового обміну. У пучковій зоні синтезується переважно кортизол — глюкокортикоїд, що впливає на білковийжировий і вуглеводний обмін і на обмін нуклеїнових кислот, і кортикостерон, що володіє властивостями глюко- і мінералокортикоїда. У сітчастій зоні утворяться статеві гормони, головним чином андрогени. Синтез кортикостероїдів, насамперед глюкокортикостероїдів, регулюються адренокортикотропним гормоном. У глибині наднирника знаходиться мозкова речовина. Залозисті клітини мозкової речовини одержали назву хромафінних, або феохромних, тому що вибіркового забарвлюються солямихрому в жовто-бурий колір. Крім залозистих клітин у мозковій речовині наднирника багато нервових волокон і нервових клітин. Скупчення хромафинних нервових клітин, так званих параганглії, виявляють також по ходу легеневого стовбура і висхідної частини аорти, у середостенії знаходиться поперековий аортальний параганглій та інші. Хромафинні клітини секретують три гормони (адреналіннорадреналін і дофамін), об’єднаних під загальною назвоюкатехоламіни. Біосинтетичними попередниками цих гормонів є амінокислота тирозин. Адреналін синтезується тільки в надниркових залозах; норадреналін і дофамін утворюються також у парагангліях і численних нейронах симпатичної нервової системи. Всі тканини, що продукують катехоламіни, складають адреналінову систему. Активність хромафинних клітин стимулюють різноманітні впливи навколишнього і внутрішнього середовища: емоціїартеріальна гіпотензія,гіпоглікемія, фізичне навантаження, охолодження тощо.

 

Гостра недостатність кіркової речовини надниркових залоз розвивається в собак, кішок і морських свинок, тобто в тих тварин, що не мають додаткової адренокортикальної тканини. Через 1 ‑ 2 дні після адреналектомії з’являються м’язова слабість, анорексія, блювота, пронос. Тварини апатичні, слабко реагують на зовнішні подразники, досить чутливі до інфекції, інтоксикації, переохолодження. Температура тіла знижується. Симптоми гострої недостатності надниркових залоз прогресують з часом.

Після адреналэктомії виснажується депо глікогену в печінці і м’язах. Завдяки зменшенню активності глюкозо-6-фосфатази знижується швидкість глікогенолізу в клітинах печінки. Одночасно сповільнюється утворення глюкози з амінокислот (гліконеогенез). Усе це веде до гіпоглікемії, зменшує чутливість до інсуліну, підвищує толерантність до глюкози.  Порушення обміну білків і нуклеїнових кислот характеризується перевагою процесів дисиміляції, гіперазотемією.  На пізній стадії недостатності надниркових залоз знижується артеріальний тиск. Гіпотензія обумовлена зменшенням об’єму циркулюючої крові, брадикардією й ослабленням вазоконстрикторного впливу катехоламінів.

У генезі гострої недостатності надниркових залоз найважливішу роль віграють порушення водно-електролітного обміну. У фізіологічних умовах альдостерон підтримує роботу натрієвого “насоса”, забезпечує реабсорбцію іонів натрію в дистальних частинах канальців нефронів, а глюкокортикоїди підвищують клубочкову фільтрацію. Після видалення надниркових залоз у результаті втрати іонів натрію із сечею знижується його вміст у плазмі крові. Спочатку відмічається поліурія, а потім олігурія й анурія. Одночасно розвивається “водне отруєння”, тобто посилена гідратація клітин. Це зумовлено тим, що внаслідок порушення роботи натрієвого “насоса” збільшується внутрішньоклітинна концентрація іонів натрію і підвищується осмотичний тиск. Різке підвищення концентрації іонів калію в плазмі крові є причиною порушення біоелектричних процесів, сили і ритму серцевих скорочень (аж до миготливої аритмії), ослаблення скоротливої здатності посмугованої м’язової тканини.

У термінальній стадії гострої недостатності надниркових залоз цілком припиняється сечовиділення, сповільнюється пульс, дихання. Тварина  впадає в коматозний стан і гине. Термін життя адреналектомованих собак і кішок коливається від 2 ‑ 3 до 9 ‑ 11 діб.

Гостра адренокортикальна недостатність у людини може виникнути в результаті крововиливу в надниркові залози.

Хронічна недостатність кіркової речовини надниркових залоз у людини відома за назвою хвороби Аддісона, або бронзової хвороби. Вона виникає найчастіше при туберкульозі надниркових залоз, а також атрофії кіркової речовини після перенесених важких інфекційних захворювань або тривалого лікування кортикостероїдними препаратами.

Для хронічного гіпоадренокортицизму характерні схуднення, швидка фізична і психічна стомлюваність, поганий апетит, дисфункція шлунково-кишкового тракту, артеріальна гіпотензія, що прогресує гіперпігментація шкіри.

http://win.mail.ru/cgi-bin/readmsg/Патофізіологія%20ендокринної%20системи.files/Хвороба_Адісона.files/image002.jpg

Гіперпігментація шкіри при хворобі Аддісона

 

Механізм гіперпігментації зв’язаний з посиленням мелано-цитстимулюючої активності гіпофіза, що супроводжує виникаючий при гіпоадренокортицизмі збільшену секреції кортикотропіну. Різноманітні патогенні впливи – травма, інфекція і навіть екстракція зуба – у хворого аддісоновою хворобою можуть привести до гострої недостатності коркової речовини надниркових залоз.

Аддісонова хвороба (бронзова хвороба) — Це рідкісне хронічне ендокринне захворювання, при якому наднирники не продукують стероїдні гормони (глюкокортикоїди та мінералокортикоїди). При Аддісоновій хворобі хворий має неспецифічні симптоми: слабкість, біль в животі, але в певній кількості випадків хвороба прогресує, що може призводити до адісонового кризу. Аддісоновий криз — це небезпечний для життя патологічний стан, при якому різко знижується кров’яний тиск та може розвинутись кома.

Аддісонова хвороба спостерігається порівняно рідко, переважно у віці 30—50 років, в результаті автоімнуного ураження наднирників або інфекції. Розвивається поступово, супроводиться м’язовою слабістю, розладами травлення, бронзовим забарвленням шкіри й слизових оболонок. Перебіг і прогноз Аддісонова хвороба стали легшими у зв’язку з застосуванням гормонотерапії та протитуберкульозних засобів.

Гіперфункція і дисфункція коркової речовини надниркових залоз.

Ведучими патогенетичними ланками, що визначають клінічну картину гіперфункції і дисфункції кіркової речовини надниркових залоз, є надлишкова секреція кортизолу (хвороба і синдром Іценка — Кушінга), альдостерону (гіперальдостеронізм), андрогенів (адреногенітальный синдром, андростерома) або естрогенів (кортикоестрома).

Етіологія хвороби і синдрому Іценка — Кушінга різна, але клінічні симптоми і патогенез порушень досить подібні. Хвороба виникає внаслідок надмірної секреції кортикотропіну при пухлині аденогіпофіза або порушенні діенцефальної регуляції, синдром — у результаті первинного ураження кіркової речовини надниркових залоз пухлиною.

Під впливом надлишкової кількості глюкокортикоїдів виникають важкі ендокринно-обмінні порушення. Розвивається ожиріння з переважним відкладенням жиру на тулубі, обличчя стає місяцеподібним, гіперемованим, на шкірі живота з’являються синьо-багряні смуги розтягнення.

http://win.mail.ru/cgi-bin/readmsg/Патофізіологія%20ендокринної%20системи.files/Диспластичне%20ожиріння.files/image002.jpg

Ожиріння з переважним відкладанням жиру на тулубі при хворобі Іценка — Кушінга

http://win.mail.ru/cgi-bin/readmsg/Патофізіологія%20ендокринної%20системи.files/Хвороба%20Іценка-Кушінга%20смуги%20розтягнення.files/image002.jpg

Смуги розтягнення на шкірі при хворобі Іценка — Кушінга

 

Підвищення розпаду білків приводить до дистрофічних змін у м’язах, кістах і суглобах. Остеопороз може досягати такого ступеня, при якій виникають спонтанні компресійні переломи хребців.

Під дією глюкокортикоїдів у печінці підвищується вміст глікогену, розвивається стійка гіперглікемія (стероїдний діабет), який є результатом інтенсифікації глюконеогенезу і підвищення активності глюкозо-6-фосфатази в печінці.

Внаслідок збільшення об’єму циркулюючої крові і підвищення чутливості судинної стінки до дії катехоламінів підвищується артеріальний тиск. Надлишок глюкокортикоїдів викликає лімфоцитопенію і эозинопенію, пригнічує продукцію антитіл і реакції клітинного імунітету. Нерідко виникають виразки слизової оболонки шлунка і кишок, множинні крововиливи.

Аденома, що розвивається з клітин клубочкової зони коркової речовини надниркових залоз, може стати джерелом утворення надлишкової кількості альдостерону.У результаті розвивається первинний гіперальдостеронізм, або хвороба Кона. Секреція глюкокортикоїдів при хворобі Кона не порушена.

Під впливом надлишку альдостерону в організмі затримуються іони натрію і вода. Підвищена концентрація іонів натрію в клітинах, зокрема судинної стінки, підвищує їхня чутливість до симпатичних медіаторів. У результаті розвивається артеріальна гіпертензія. Втрата значної кількості іонів калію і хлору є причиною міастенії і парезів, приступів судом скелетних м’язів, порушення скоротливої функції міокарда, негазового алкалозу. Канальці нефронів піддаються дистрофічним змінам і втрачають здатність реагувати на вазопресин. Так виникає поліурія, що пояснює відсутність набряків при первинному гіперальдостеронізмі.

Адреногенітальний синдром у дітей є клінічним проявом вродженої гіперплазії коркової речовини надниркових залоз. Виникнення синдрому зв’язують з генетично обумовленою блокадою синтезу кортизолу. При цьому розгальмовується секреція кортикотропіну, що у свою чергу стимулює вироблення андрогенів надниркових залоз. Останні роблять вірилізуючу дію (поява і посилення ознак чоловічої статі) уже у внутрішньоутробному періоді. Наслідки гормональних порушень бувають різними — від легкої маскулінізації до грубих анатомічних аномалій фізичного і статевого розвитку. У хлопчиків дана патологія обумовлює передчасний розвиток вторинних статевих ознак, дівчатка часто народжуються з явищами псевдогермафродитизму.

Один з варіантів адреногенітального синдрому в дітей характеризується більш глибоким покодженням ферментів біосинтезу стероїдних гормонів і супроводжується важкими порушеннями водно електролітного обміну (синдром втрати солі). Без замісної терапії кортикостероїдами діти гинуть у ранньому віці.

Гіперандрогенізація і гіперестрогенізация організму можуть спостерігатися в дітей і дорослих при пухлинному переродженні сітчастої (внутрішньої) зони коркової речовини надниркових залоз. У залежності від відповідності характеру гормональної секреції статі хворого розвиваються вірилізація в жінок, фемінізація в чоловіків (гетеросексуальний синдром) або передчасний статевий розвиток в осіб обох статей (ізосексуальний синдром).

Порушення функцій мозкової речовини надниркових залоз.

Надмірна секреція катехоламінів спостерігається при феохромоцитомі ‑ пухлині, що розвивається з мозкової речовини надниркових залоз. Вона супроводжується пароксизмальною або стійкою артеріальною гіпертензією або приступами, під час яких виникає тахікардія, підвищується артеріальний тиск, з’являється різкий біль у надчеревнійй ділянці, рясне потовиділення. Приступи обумовлюються масивним викидом у кров адреналіну і норадреналіну під впливом психічного або фізичного навантаження й інших провокуючих впливів.

 

ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ЩИТОВИДНОЇ І ПАРАЩИТОВИДНИХ ЗАЛОЗ

Порушення функцій щитовидної залози

shitovidnaya-gheleza

Гіпофункція щитовидної залози. Гіпотиреоз відтворюють у тварин шляхом повного або часткового видалення залози, руйнуванням її за допомогою радіоактивного йоду, що накопичується в паренхімі залози, а також введенням тиреостатичних препаратів, що перешкоджають синтезу і виділенню тиреоїдних гормонів (метилтіоурацил, мерказоліл, бетазин, калію перхлорат).

Етіологічними факторами розвитку гіпотиреозу в людей є вроджені дефекти біосинтезу тиреоїдних гормонів, вроджена гіпоплазія або аплазія щитовидної залози, аутоімунні і інфекційні запальні процеси в залозі, видалення великої кількості залозистого епітелію при хірургічних утручаннях, ушкодження залози тиреостатичними препаратами, радіоактивним йодом унаслідок перевищення припустимих лікувальних доз, радіоактивного зараження місцевості й ін. Найбільш частою причиною гіпотиреозу є недостатнє надходження в організм йоду і, можливо, кобальту.

http://win.mail.ru/cgi-bin/readmsg/Патофізіологія%20ендокринної%20системи.files/Класифікація%20гіпотиреозу.files/image003.jpg

При важкому ступені недостатності щитовидної залози, уродженої або виниклої в ранньому дитинстві, розвивається кретинізм, у дорослих людей ‑ мікседема (гіпотиреоз, що супроводжується слизистим набряком).

Характерні для гіпотиреозу порушення вищої нервової діяльності, трофіки, водно-електролітного, білкового і жирового обмінів, росту і статевого розвитку, терморегуляції й інших функцій життєдіяльності організму при кретинізмі досягають крайнього ступеня.

Для мікседеми типовими є зниження обміну речовин, ожиріння, малорухомість, зниження температури тіла.

http://win.mail.ru/cgi-bin/readmsg/Патофізіологія%20ендокринної%20системи.files/Клінічні%20критерії%20гіпотиреозу.files/image003.jpg

У результаті посиленої гідратації шкіри і підшкірної клітковини і надлишкового нагромадження в них гідрофільних слизистих речовин обличчя стає одутлим, з бідною мімікою, стовщеним носом і губами.

http://win.mail.ru/cgi-bin/readmsg/Патофізіологія%20ендокринної%20системи.files/Зовнішній%20вигляд%20хворої%20гіпотиреозом.files/image003.jpg

Відзначаються ламкість нігтів, випадання волосся й інші трофічні порушення.

http://win.mail.ru/cgi-bin/readmsg/Патофізіологія%20ендокринної%20системи.files/Алопеція%20при%20гіпотиреозі.files/image002.jpg

Алопеція при гіпотиреозі

Статева функція поступово згасає, знижується інтелект, притупляється пам’ять, з’являються апатія, сонливість, а в пізньому періоді хвороби ‑ слабоумство.

Збільшення щитовидної залози при недостатності йоду відомо за назвою ендемічний зоб.

http://win.mail.ru/cgi-bin/readmsg/Патофізіологія%20ендокринної%20системи.files/Зоб.files/image003.jpg

Це захворювання поширене в Альпах, Карпатах, Гімалаях, Андах і інших гірських районах земної кулі, де в ґрунті і воді недостатній вміст йоду. Дефіцит йоду обумовлює зниження синтезу тироксину і трийодтироніну, унаслідок чого в гіпофізі підсилюється вироблення тиротропіна. Це у свою чергу викликає гіперплазію щитовидної залози, маса якої іноді досягає декількох кілограмів.

Гіперфункція щитовидної залози. Підвищення продукції тиреоїдних гормонів (гіпертиреоз), ослаблення міцності зв’язку тироксину з тироксинзв’язуючим глобуліном, порушення метаболізму гормонів щитовидної залози або підвищення чутливості тканин-мішеней до їхньої дії ведуть до розвитку тиреотоксикозу.

http://win.mail.ru/cgi-bin/readmsg/Патофізіологія%20ендокринної%20системи.files/Класифікація%20дифузного%20токсичного%20зобу.files/image002.jpg

 

Найбільш частим проявом його є дифузний токсичний зоб (базедова хвороба).

Базедова хвороба характеризується типовим симптомокомплексом: збільшенням щитовидної залози, витрішкуватістю, підвищенням основного обміну, посиленням теплопродукції, тахікардією, тремтінням пальців рук, підвищенням психічної збудливості. Ці і багато інших патологічних явищ обумовлені токсичною дією надлишкової кількості тироксину і трийодтироніну.

http://win.mail.ru/cgi-bin/readmsg/Патофізіологія%20ендокринної%20системи.files/Дифузний%20токсичний%20зоб%20клінічні%20критерії.files/image002.jpg

http://win.mail.ru/cgi-bin/readmsg/Патофізіологія%20ендокринної%20системи.files/Дифузний%20зоб%204%20ст.jpg 

Збільшення щитовидної залози при гіпертиреозі 

         Екзофтальм при гіпертиреозі

http://win.mail.ru/cgi-bin/readmsg/Патофізіологія%20ендокринної%20системи.files/Дифузний%20зоб_тиреотоксикоз.jpg

Найважливішим етіологічним фактором тиреотоксикозу в людини є психічна травма.  Факторами, що сприяють виникненню захворювання, служать інфекція, переохолодження, а також фізіологічні коливання функціональної активності залози, зв’язані з менструальним циклом.

Уявлення про гіперпродукцію тиротропіну як ведучу патогенетичну ланку базедової хвороби в даний час піддані перегляду. Основне значення надають порушенню імунологічних процесів і збільшенню чутливості адренорецепторів до катехоламінів. У крові хворих присутній довгостроково діючий стимулятор щитовидної залози (LATS)[1]—імуноглобулін типу Ig. У патогенезі тиреотоксикозу і його ускладнень мають значення також циркулюючі з кров’ю антитіла до білків головного мозку, рецепторів тиреотропіну й інших антигенів. Витрішкуватість викликається екзофтальмічним фактором, що має гіпофізарне походження і подібний по ряду ознак з тиротропіном. Ці фактори продовжують діяти і після хірургічного лікування базедової хвороби і можуть стати причиною посттиреотоксичної енцефалоофтальмопатії або гіпертонії.

Основні прояви тиреотоксикозу вивчені на тваринах, яким уводили препарати тиреоїдных гормонів або додавали до їжі висушену щитовидну залозу. При цьому в собак спостерігалася втрата маси тіла, посилення діяльності серця і легень, підвищення основного обміну, температури тіла, трофічні розлади, пронос, блювота. Підвищувалася чутливість до гіпоксії, підсилювалася збудливість усіх ланок рефлекторної дуги, збільшувалася рухова активність.

При надлишку тироксину і трийодтироніну відбувається збільшення числа мітохондрій у клітині, їхнє набрякання (“хвороба мітохондрій”), підвищення активності окисних ферментів (сукцинатдегідрогенази, цитохромоксидази, глицерофосфатдегідрогенази). Точка зору, що підвищення температури тіла в хворих з тиреотоксикозом є наслідком роз’єднання окисного фосфорилювания, не одержала підтвердження. Глибока перебудова метаболізму клітини робить її більш чуттєвої до ефектів катехоламінів.

Негативний азотний баланс при тиреотоксикозі свідчить про переважання катаболізму білків. Унаслідок посиленого розпаду глікогену в печінці і м’язовій тканині відзначається гіперглікемія. Утилізація глюкози тканинами прискорена, активність гексокінази підвищена.

Надлишок тиреоїдних гормонів гальмує перехід вуглеводів у жири, прискорює розпад холестерину і його утилізацію в тканинах, інтенсифікує окислювання жирів у печінці, а також підвищує чутливість жирової тканини до ліполітичної дії адреналіну. Наслідком перерахованих змін є посилена мобілізація жиру з депо, що пояснює похуданню хворих на тиреотоксикоз, гіпохолестеринемія і гіперкетонемія.

Тиреоїдні гормони порушують метаболізм серцевого м’яза. Виявляються дистрофічні зміни в міокарді, порушення передсердно-шлуночкової провідності, перевантаження лівого шлуночка. Порушується енергетичне і пластичне забезпечення серцевої діяльності. “Тиреотоксичне” серце неадекватно реагує на холінергічні і адренергічні впливи.

Основними методими діагностики захворювань щитовидної залози є: визначення рівня тиреоїдних гормонів і тиреотропного гормону у сироватці крові, визначення основного обміну, ультразвукове дослідження щитовидної залози.

 

Порушення функцій паращитовидних залоз

Гіпофункція паращитовидних залоз. Випадання функції паращитовидних залоз веде до розвитку паратиреопривної тетанії. В експерименті її відтворюють видаленням залоз у собак і кішок. Через 1 ‑ 2 доби після операції тварини стають млявими, відмовляються від їжі, у них відзначається спрага, зниження температури тіла, задишка.

У результаті зменшення концентрації кальцію в крові (з 2,25 ‑ 2,99 до 1 ‑ 1,25 ммоль/л) змінюється співвідношення одновалентних (Na+) і двовалентного (Ca2+, Mg2+) іонів. Наслідком цього є різке підвищення нервово-м’язової збудливості. З’являється м’язова ригідність, порушується хода. При цьому спостерігаються множинні фібрилярні скорочення м’язів усього тіла, до яких потім приєднуються приступи клонічних судорог. Клонічні судороги переходять у тонічні, настає опістотонус (різке вигинання тулуба з закинутою головою). Судомні скорочення можуть поширюватися і на внутрішні органи (пілороспазм, ларингоспазм). Під час одного з таких приступів тварина гине.

Одночасно з гіпокальціемією у крові збільшується зміст неорганічного фосфору. Порушення мінерального обміну обумовлені гальмуванням резорбції кісткової тканини, усмоктування кальцію в кишках і збільшенням реабсорбції фосфатів у канальцях нефронів.

У патогенезі паратиреопривної тетанії значення надають порушенню дезінтоксикаційної функції печінки в результаті недостатнього знешкодження продуктів азотистого обміну, зокрема ослаблення здатності печінки перетворювати аміак у сечовину.

При наявності додаткових паращитовидних залоз (у кроликів, пацюків) або збереженні під час операції шматочка залози розвивається хронічний гіпопаратиреоз, клінічна картина якого відома як паратиреопривна кахексія. Вона характеризується схудненням, анорексією, підвищеною нервово-м’язовою збудливістю, диспепсією і різноманітними трофічними розладами.

Гіпопаратиреоз у людей розвивається найчастіше в результаті випадкового ушкодження або видалення паращитовидных залоз при оперативному втручанні на щитовидній залозі. Відносна гіпофункція залоз відзначається при  вагітності, лактації й інших станах, при яких підвищена потреба організму в солях кальцію.

Патогенез і клінічна картина гіпопаратиреозу в людини характеризуються підвищенням нервово-м’язової збудливості, яке виявляють по появі м’язових скорочень при подразненні рухових нервів гальванічним струмом визначеної сили, при здавлюванні руки вище ліктя або легкому постукуванні по шкірі в місці виходу лицьового нерва допереду від зовнішнього слухового проходу.

У дітей на першому-другому році життя, звичайно в поєднанні з рахітом, нерідко спостерігається спазмофілія ‑  періодичні судоми м’язів, що виникають при підвищенні навколишньої температури й інших несприятливих впливів. Велику небезпеку при цьому представляє ларингоспазм, що може викликати асфіксію і смерть.

 

Для діагностики захворювант паращитоподiбних залоз широко використовують сцинтиграфію паращитоподiбних залоз.

Сцинтиграфія паращитоподiбних залоз – радіонуклідне дослідження, яке дозволяє виявити патологічні утворення паращитовидних залоз (гіперплазію, аденому, пухлину), уточнити їх локалізацію.

Дослідження призначають з метою виключення або підтвердження патологічних змін в паращитовидних залозах як причини порушення обміну кальцію в організмі (при підвищеному рівні паратгормону, болю в кістках, остеопорозі, сечокам’яній хворобі).

Підготовка пацієнта до дослідження:

1. Спеціальна підготовка не потрібна. В день дослідження рекомендується легкий сніданок.

2. Можна приймати медикаменти, призначені лікуючим лікарем, в тому числі анальгетики.

3. При собі необхідно мати медичну документацію (направлення на дослідження, виписні епікризи після стаціонарного лікування, дані УЗД, КТ, МРТ, радіонуклідних досліджень, якщо вони проводились).

Проведення дослідження:

1. Введення радіоактивного препарату виконується в маніпуляційній відділення внутрішньовенно.

2. Дослідження проводиться в декілька етапів:

–  через 10 хвилин з моменту введення препарату (10 хвилин)

–  через 2 години після введення препарату (10-30 хвилин)

–  через 3 години після введення препарату (10-30 хвилин)

3. Початок дослідження, його тривалість та кількість проекцій визначається лікарем.

4. Під час дослідження пацієнт повинен нерухомо лежати на спині із закинутою назад головою; при неможливості виконання цієї умови (наприклад, посилення больового синдрому в цьому положенні) необхідно повідомити про це лікарю.

5. Після введення препарату і закінчення 1 етапу дослідження пацієнт може знаходитись у відділенні або залишити відділення до моменту початку дослідження (по узгодженню з лікарем).

6. Результат дослідження видається на руки пацієнту через 15-30 хвилин після закінчення останнього етапу дослідження.

Протипоказання до сцинтиграфії паращитовидних залоз:

1. Вагітність.

2. Період годування груддю.

3. Тяжкий стан хворого.

 

Гіперфункція паращитовидных залоз.

При підвищеній секреції паратирину підсилюється утворення й активність остеокластів, що здійснюють резорбцію кістки, і гальмується їх дифференціювання в остеобласти, що беруть участь у новотворі кісткової тканини. Поряд з цим підвищується усмоктування кальцію в кишках, зменшується зворотне усмоктування фосфатних іонів у канальцах нефронів, підвищується утворення розчинних солей кальцію в кістковій тканині і нерозчинному фосфаті кальцію в різних органах, у тому числі в нирках.

Гіперпаратиреоз в експериментальних тварин відтворюють введенням екстракту паращитовидных залоз тварин або очищеного паратирину. Під впливом великих доз гормону рівень кальцію в крові досягає 5 ммоль/л, концентрація неорганічного фосфору знижується, підсилюється виділення фосфору із сечею. Хоча паратирин і підсилює трохи канальцеву реабсорбцію іонів кальцію, виведення їх із сечею підвищується за рахунок значної гіперкальціємії. Виникають зневоднювання організму, блювота, лихоманка, гостра недостатність нирок, що ведуть до загибелі.

Експериментальний хронічний гіперпаратиреоз відрізняється від гострої інтоксикації паратирином. При цьому спостерігається прогресуюче розрідження кісткової тканини (остеопороз), відкладення солей кальцію в нирках, легенях, серці й інших внутрішніх органах. Стінки судин стають щільними і ламкими, тиск крові підвищується. Тварини гинуть, як правило, від уремії.

Походження гіперпаратиреозу в людей зв’язують з аденомою або гіперплазією паращитовидных залоз. Генералізованна фіброзна остеодистрофія характеризується болем у м’язах, кістах і суглобах, розм’якшенням кіст, різкою деформацією кістяка. Мінеральні компоненти “вимиваються” з кісткової тканини і відкладаються в м’язах і внутрішніх органах (це явище образне називають переміщенням кістяка в м’які тканини). Розвиваються нефрокальциноз, звуження просвіту канальців нефронів і закупорка їхніми каменями (нефролітіаз) і в підсумку – ниркова недостатність. Унаслідок вапняних відкладень у стінках магістральних судин порушуються гемодинаміка і кровопостачання тканин.

Гіперпаратиреоз (Гіперпаратиреоїдоз, Хвороба Реклінгхаузена, Гіперпаратиреоїдна фіброзна остеодистрофія) — захворювання, що виникає внаслідок підвищення секреції паратгормону паращитовидними залозами.  Паратгормон посилює виділення фосфору з сечею, що призводить до втрати кальцію, мобілізації його з кісток із гіперкальціємією та деяким посиленням виділення кальцію із сечею та відкладанням у тканинах.

 

Відмічається слабкість, втрата апетиту, біль у підвилочковій ділянці, диспептичні явища. Об’єктивно відмічають тахікардію. Особливо звертає увагу біль у кістках, який може поступово зростати, супроводжуватись спонтанними переломами. Крім того, при ультразвуковому дослідженні нирок можуть бути виявлені конкременти у нирках.

Рентгенологічно визначають субпериостальну резорбцію кістки, а на пізніших стадіях –  великі осередки розрідження кісткової тканини.

На ЕКГ можливі ознаки гіперкальціємії: вкорочення інтервалу Q-T, поширення QRS, зниження зубця T та збільшення зубця R.

Відкладання кальцію у нирках може призвести до їхнього значного пошкодження із виникненням гіпертонії та порушенням видільної функції.

Слід зазначити, що аналогічні порушення кальцієвого обміну з відповідними клінічними проявами можуть бути при передозуванні вітаміном D, метастазах пухлин у кістки, деяких ураженнях нирок, що необхідно враховувати при встановленні діагнозу.

Гіпопаратиреоїдизм — патологічний стан, що розвивається при недостатності паратгормона, внаслідок зиження функції паращитоподібних залоз. Як наслідок, при цьому відбуваєтсья зниження рівня кальцію в крові, що призводить до виникнення окремих посимкувань або судомних скорочень поперечно-смугастої мускулатури або тетанії (спазму м’язів). Гіпопаратиреоїдизм може бути вродженим, набутим як ускладення при хірургічних втручаннях на щитоподбіній або паращитоподібній залозах, або виникати внаслідок автоімунних розлідів.

Паращитоподібна залоза, що розташована в на задній поверхні щитоподібної залози в більшості випадків в кількості 4 штук, відповідає за регуляцію обміну кальцію та фосфору в організмі людини. Основна структурно-функціональна одиниця паращитоподібної залози — це головний паратироцит, що має здантність реагувати на зміни рівня кальція в організмі завдяки наявності віповідних рецепторів. Таким чином, при зниженні рівня кальцію, паращитоподібна залоза секретує паратгормон, що стимулюює остеокласти до вивільнення кальцію з кісткової тканини, після чого дія паратгормону активізує реабсорбцію кальцію та магнію в дистальних канальцях нирки, куди потім потрапляють молекули кальцію. Додатково до цих процесів, паратгормон стимулює абсорбцію кальцію в кишківнику. Отже, при випадінні функції паращитоподібної залози, ці процеси порушуються, і рівень кальцію в крові значно знижується.

Рак паращитоподібної залози — це рідкісне злоякісне новоутворення паращитоподібної залози, частота якого становить менше 1% серед всіх випадків гіперпаратиреозу.

Parathyroid_adenoma_histopathology_(3)

Мікрознімок аденоми паращитоподібної залози.

Етіологія залишається невідомою, проте існують припущення про наявність спадкових факторів та дерегуляція експресії бета-катеніну.

Клінічні ознаки, що супроводжують рак паращитоподібної залози   виникають переважно через підвищений рівень паратгормону. Проте, деякі симптоми асоційовані виключно з рак паращитоподібної залози : гостра гіперкальцинемія, призводить до розвитку значної слабкості, втрати ваги, поліурії, нудоти та блювання. Крім того, можуть бути вражатися нирки — спостерігається нефролітіаз та нефрокальциноз. До 75% пацієнтів мають утворення в ділянці шиї, яку можна пропальпувати (що рідко зустрічається при аденомі).

Пухлина представляє собою щільне утворення сірувато-білуватого кольору, що спаяне з оточуючими тканинами.  Мікроскопічно рак паращитоподібної залози  демонструє інвазію в судини, капсулу та подекуди в оточуючі паращитоподібну залозу м’які тканини або інші анатомічні структури. Більшіть карцином мають солідний тип росту, демонструючі ракові клітини як дифузну масу або компактні ділянки.

 

 

 

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

Приєднуйся до нас!
Підписатись на новини:
Наші соц мережі