ПОРУШЕННЯ МЕНСТРУАЛЬНОЇ ФУНКЦІЇ

ПОРУШЕННЯ МЕНСТРУАЛЬНОЇ nФУНКЦІЇ. НЕЙРОЕНДОКРИННІ СИНДРОМИ В ГІНЕКОЛОГІЇ.

проф. Маланчук Л.М.

      Менструальний nцикл – це складний біологічний процес в організмі жінки, який перебігає циклічно, nспрямований на репродукцію (відтворення) людини і проявляється nззовні менструальними кровотечами.
n   Нормальна тривалість менструального циклу коливається від 21 nдо 35 днів і в більшості випадків складає 28 днів. nТривалість самої менструації 2-7 днів. При цьому відокремлюється функціональний nшар слизової оболонки матки. Крововтрата в середньому складає приблизно 50-100 nмл. Менструація у дівчаток починається в 12-14 років. nПершу менструацію називають menarche. Репродуктивна система жінки досягає оптимальної nфункціональної активності в 17-18 років і безперервно діє протягом 23-28 років репродуктивного періоду жінки.

Регуляція менструальної функції

Гіпоталамус  
n       Гіпоталамус nвиробляє шість релізинг-факторів, які сприяють вивільненню в передній долі nгіпофізу відповідних тропних гормонів.Три  nз них мають пряме відношення до регуляції менструальної функції:

1) фолікулостимулюючий релізинг-фактор (ФСГ-РФ), або фоліберин;

2) лютеїнізуючий релізинг-фактор (ЛРФ), або люліберин;

3) пролактинвивільняючий релізін-фактор (ПРФ), або пролактоліберин.  З їх допомогою nвідбувається вивільнення в аденогіпофізі трьох відповідних гормонів, які nназивають гонадотропінами.
n       Секреція нейрогормонів здійснюється як nбезперервно на відносно низькому рівні, так і циклічно nвідповідно до фаз менструального циклу.
n   Гіпофіз  nвиділяє   три   гонадотропних гормони, які регулюють nменструальну функцію: фолітропін, або фолікулостимулюючий гормон, (ФСГ), nлютропін, або лютеінізуючий гормон (ЛГ) і nпролактин.  
n   Циклічність функції гіпоталамусу, гіпофізу nі яєчників складає гіпоталамо-гіпофізарно-яєчниковий комплекс, наслідком nдії якого є репродукція і менструація жінки.
n   Яєчниковий цикл.    nРозрізняють дві фази яєчникового циклу: перша (фолікулінова) – з першого nдня циклу і до моменту овуляції, друга (лютеїнова) – від овуляції до першого nдня наступної менструації.      Естрогени n(грец. оеstros – жага, бажання) головним чином nвиділяються клітинами гранульозного (зернистого) шару, в меншій кількості в nжовтому тілі фолікула і в корі надниркових залоз.     Під nвпливом естрогенів у дівчаток розвиваються вторинні статеві ознаки. Крім того, nестрогени сприяють росту і розвитку статевих органів, особливо матки, під їх дією ростуть малі статеві губи, подовжується піхва, nзмінюється характер секреції каналу шийки матки, що дає можливість nсперматозоїдам легко проникати через слизову пробку в матку.  .
n    Гестагени n(грец. gesto – носити, бути вагітною) сприяють нормальному розвитку вагітності, nвідіграють велику роль в циклічних змінах ендометрію. Місцем утворення nгестагенів в організмі є жовте тіло, клітини nзернистого шару фолікулів в яєчниках.       Андрогени n(грец. andros – чоловік) – це статеві чоловічі гормони, що в надлишковій nкількості викликають у жінки ознаки маскулінізації. nОсновне джерело утворення андрогенів у жінки – кора надниркових залоз.     Усі викладені вище циклічні nзміни, що відбуваються в гіпоталамусі, передній долі гіпофізу nі яєчниках, прийнято вважати яєчниковим циклом.
n       Матковий рівень. n    Зміни в будові і nфункції матки в цілому, особливо в будові і функції ендометрію, що настають під nдією яєчникових статевих гормонів, називають матковим nциклом.
n   Протягом маткового циклу спостерігається послідовна nзміна чотирьох фаз циклічних змін в ендометрії: 1) проліферації; 2) секреції; n3) десквамації; 4) регенерації. Фази проліферації і секреції є основними в nматковому циклі, межа між ними – овуляція.
n   Перша основна фаза проліферації ендометрію починається nпісля завершення регенерації слизової оболонки матки, nщо відшарувалась під час попередньої менструації. Триває з 5 по 14 день циклу.

   Друга основна фаза секреції nпочинається під впливом швидко наростаючої активності nжовтого тіла і гестагенів, які виробляються яєчниками. Залози ендометрію nнабувають звивистого характеру і заповнюються секретом, який вони nвиробляють.     Після 21-22 дня циклу, в зв’язку з регресом жовтого тіла, nяке перетворюється поступово на біле тіло, знижується концентрація гормону nжовтого тіла – прогестерону і порушується трофіка ендометрію  Функціональний шар ендометрію готується до nрозпаду і відшарування.
n       Третя фаза – десквамації, або менструація, nяка триває в середньому 3-4 дні. Внаслідок різкого nзниження рівня всіх статевих гормонів (прогестерону і естрогенів) відбувається nвідшарування функціонального шару слизової оболонки матки, що клінічно nпроявляється кровотечею.
n       Після повного відторгнення nендометрію на 3-4 день циклу настає четверта фаза регенерації, що nздійснюється з строми базального шару слизової оболонки і донних залоз. Вона nтриває 2-3 дні.

 ПОРУШЕННЯ МЕНСТРУАЛЬНОЇ ФУНКЦІЇ

     Класифікація порушень nменструальної функції
n   Порушення менструальної функції можуть виникати в різні вікові періоди життя жінки: під час статевого nдозрівання, в період статевої зрілості; в пременопаузі. Залежно від клінічних nпроявів, ці порушення поділяють на три основні групи:
n   1. Аменорея (відсутність менструації протягом 6 місяців і більше) і гіпоменструальний синдром. При аменореї nциклічні процеси в репродуктивній системі відсутні або перебігають на низькому рівні.
n   2. Порушення менструального циклу, що проявляються циклічними nі ациклічними кровотечами (мено- і метрорагіями). nЗалежно від патогенезу, циклічні і ациклічні порушення менструальної функції nділять на дві групи: а) овуляторні кровотечі, пов’язані nз вкороченням фолікулярної або подовженням лютеїнової фази циклу; б) nановуляторні кровотечі.
n   3. Болючі менструації (альгодисменорея) можуть мати як nфункціональний, так і органічний характер.
n   Порушення менструального циклу часто nпоєднуються: гіпоменорея супроводжується олігоменореєю або опсоменореєю, nгіперменорея – з полі- або пройоменореєю.
n   Маткові кровотечі також розрізняють за віком жінки: у nновонароджених дівчаток і в період статевого дозрівання – ювенільні, або nпубертатні, кровотечі, у жінок в віці статевої nзрілості – різні вищеописані порушення, в 40-45 років – преклімактеричні nкровотечі, в 45-47 років – клімактеричні, після 50 років – менопаузальні.

Аменорея і гіпоменструальний синдром

   Аменорея – це порушення менструальної nфункції, яке супроводжується відсутністю менструацій протягом 6 місяців і більше. Вона буває справжньою і несправжньою.

Аменорея не є самостійним nзахворюванням. Частіше це клінічний прояв або один із симптомів захворювань як місцевого, так і загального характеру.
n   Під поняттям “несправжня nаменорея” розуміють такий стан, при якому циклічні процеси в системі nгіпоталамус – гіпофіз – яєчники – матка перебігають нормально, але зовнішнього nвиділення менструальної крові не відбувається. Здебільшого причиною nнесправжньої аменореї є атрезія (зарощення) піхви, nканалу шийки матки або дівочої пліви. Менструальна кров накопичується в піхві (гематокольпос), матці (гематометра), нерідко може nзакидатись в маткові труби (гематосальпінкс) і навіть потрапляти в черевну nпорожнину.
n   При справжній (істинній) аменореї циклічні зміни в nяєчниках, матці, системі “гіпоталамус-гіпофіз” і у всьому організмі nвідсутні, менструацій немає. Є хворі, в яких відсутня nматка або є виражені патологічні зміни в ендометрії, що робить неможливими nциклічні зміни в матці. Істинна аменорея може бути як фізіологічною, так і nпатологічною.
n   Фізіологічна істинна аменорея спостерігається: а) у nдівчаток у період до статевого дозрівання; б) у жінок під час вагітності; в) nпід час лактації; г) в постменопаузі. Аменорея дитячого віку пов’язана з nвідсутністю циклічних процесів в системі n”гіпоталамус-гіпофіз-яєчники-матка”. Аменорея в постменопаузі nзумовлена припиненням дозрівання фолікулів і атрофією ендометрію в результаті nфізіологічного старіння вищих центрів регуляції менструальної функції, що nзнаходяться в гіпоталамусі. Аменорея під час nвагітності і лактації пояснюється гальмуванням системи гіпоталамус-гіпофіз nспочатку прогестероном жовтого тіла, потім продукцією хоріонічного nгонадотропіну, а в період лактації високим рівнем nпролактину, який пригнічує гонадотропну функцію гіпофізу. Лактаційна аменорея різної тривалості спостерігається у більшості матерів, які nгодують грудьми.
n   Патологічна істинна аменорея пов’язана з різними порушеннями місцевого або загального характеру. Вона nвиникає при загальних важких захворюваннях організму, різних nвідділів ЦНС, матки і яєчників, периферичних ендокринних залоз, при порушенні nобміну речовин, інтоксикації та ін.
n   Аменорея внаслідок порушення функції гонад (яєчникова nформа аменореї). Залежно від характеру ураження яєчників, розрізняють: 1) nдисгенезію гонад; 2) тестикулярну фемінізацію; 3) первинну гіпофункцію nяєчників.
n   Дисгенезія гонадзумовлена, головним чином, хромосомними nаномаліями, а також може бути пов’язана з мутацією nгенів. Розрізняють кілька форм дисгенезії гонад залежно від фенотипу і nкаріотипу хворої:
n    1. Типова форма (синдром Шерешевського-Тернера) nхарактеризується аномаліями розвитку гонад, які являють собою невеликі тяжі в nпорожнині тазу.

   2. nТестикулярна фемінізація (синдром Морріса) характеризується жіночим фенотипом, нормально розвинутими або гіпопластичними зовнішніми статевими органами, відсутністю матки і маткових труб.

   3. nПервинна гіпофункція яєчників.

   Аменорея, викликана екстрагонадними причинами, розвивається в зв’язку з: 1) ураженням ЦНС і гіпоталамо–гіпофізарної ділянки; 2) вродженою гіперплазією кори надниркових залоз; 3) гіпотиреозом; 4) деструкцією або відсутністю ендометрію.
n   При органічних ураженнях ЦНС первинна аменорея спостерігається відносно рідко, виникає при пухлинах мозку, хронічних менінгоенцефалітах, менінгіті, арахноїдитах. Сюди nвідносять і психогенну аменорею, пов’язану з негативними емоціями, розумовим і nфізичним перенапруженням.
n   Порівняно рідко первинна аменорея nвиникає в результаті патологічних змін в гіпоталамо-гіпофізарній ділянці. Вона nспостерігається при адіпозогенітальній дистрофії і синдромі nЛауренса-Муна-Бідла. Адипозогенітальну дистрофію пов’язують з nвнутрішньоутробною інфекцією, токсоплазмозом, інфекцією в дитячому і юнацькому nвіці. Синдром Лауренса-Муна-Бідла – спадкове сімейне захворювання, зумовлене nгенними дефектами. Клінічна картина цих захворювань подібна і проявляється ожирінням за нижнім типом, дефектами розвитку nскелета, гіпоплазією статевих органів і аменореєю. При вродженій гіпоплазії nкори надниркових залоз порушується синтез кортизолу за рахунок дефекту nферментних систем в кірковому шарі надниркових залоз. Внаслідок цього підвищується продукція АКТГ, розвивається гіперпродукція nандрогенів, що призводить до вірилізації у жінок. Захворювання характеризується nпоявою ознак жіночого псевдогермафродитизму відразу після nнародження дитини, збільшенням клітора, наявністю урогенітального синусу або nнедорозвитком піхви, високою промежиною, недорозвитком статевих губ. Незважаючи nна вірилізацію зовнішніх nстатевих органів, розвиток внутрішніх статевих органів перебігає нормально.
n   Маткова форма первинної аменореї зумовлена змінами в nендометрії, ступінь яких може бути виражена по різному: nвід зниження чутливості його рецепторів до дії статевих гормонів до повної nдеструкції усього ендометрію (при туберкульозному процесі).
n   Таким чином, первинна аменорея може розвиватись в результаті nпорушень будь-якої ланки в системі регуляції менструальної функції під впливом несприятливих чи пошкоджуючих факторів або в nзв’язку з генетично зумовленою патологією.
n   Вторинна аменорея характеризується припиненням nменструацій після того, як вони були хоча б один раз. nВона виникає в результаті дії пошкоджуючих факторів після nвстановлення менструального циклу. Ця форма аменореї найчастіше зустрічається в nперіод статевої зрілості, але може розвинутися і відразу після nменархе. До розвитку аменореї під дією тих чи інших nпошкоджуючих агентів призводять загальний і генітальний інфантилізм, зміни в nорганізмі, пов’язані з захворюваннями, перенесеними в дитинстві і пубертатному nперіоді (аденовірусні інфекції, туберкульоз, тонзиліт та ін.); перевтома і nстресові реакції, генетично зумовлена неповноцінність ендокринної та інших nсистем організму.
n   Вторинна аменорея, залежно від рівня nураження системи “гіпоталамус – гіпофіз – яєчники – матка” nподіляється на: 1) гіпоталамічну аменорею, пов’язану з порушеннями в ЦНС; 2) nгіпофізарну; 3) яєчникову; 4) маткову.
n   Гіпоталамічна аменорея найчастіше буває функціонального, рідше органічного характеру. До неї відносять:
n   – психогенну аменорею, що розвивається внаслідок стресових nстанів, а також аменорею військового часу;
n   – поєднання аменореї з галактореєю (синдром Кіарі-Фроммеля), яке виникає при патологічному перебізі nвагітності, пологів, післяпологового періоду на основі приймання великих доз nтранквілізаторів;
n   – “несправжню вагітність”, яка спостерігається у nжінок з вираженим неврозом внаслідок нестримного бажання мати дитину;
n   – нервову анорексію, яка проявляється nу дівчаток на основі психічної травми і характеризується відмовою від їжі, nкахексією, зниженим основним обміном, брадикардією;
n   – аменорею на основі виснажливих захворювань і інтоксикацій, nщо виникає в результаті пригнічення продукції релізинг-факторів nпід час захворювання (при шизофренії, маніакально-депресивному психозі, nцукровому діабеті, важких захворюваннях серцево-судинної системи і печінки).
n   При всіх вказаних видах nгіпоталамічних порушень вторинно в патологічний процес втягується аденогіпофіз nі знижується його гонадотропна функція, що, в свою чергу, знижує функцію nяєчників і призводить до пригнічення циклічних змін в ендометрії.
n   Гіпофізарна аменорея. В основі цієї форми найчастіше лежать органічні пораження nаденогіпофізу. Умовно гіпофізарна аменорея поділяється на дві групи: 1) nаменорею, що розвивається в результаті некротичних змін в тканинах nаденогіпофізу (синдром Шихана, хвороба Сіммондса); 2) nаменорею, викликану пухлиною гіпофізу (акромегалія, хвороба Іценко-Кушінга).
n   Заслуговує на увагу патологія, що розвивається в результаті nзагибелі 80-90 % тканини аденогіпофізу при масивній і неповністю заміненій nкрововтраті під час пологів, що призводить до nтривалого спазму, тромбозу судин аденогіпофізу з наступним розвитком ішемічного nнекрозу – синдром Шихана (післяпологовий гіпопітуїтаризм). Залежно від ступеня nвипадання функції гіпофізарних гормонів спостерігаються такі симптоми, як nагалактія або гіпогалактія, випадання волосся на лобку і в підпахвинних nділянках, ознаки гіпотиреозу, астенізація, гіпокортицизм, зниження секреції nгонадотропінів і АКТГ.
n   Гіпофізарна кахексія (хвороба Сіммондса) nвиникає в результаті деструкції і некрозу аденогіпофізу внаслідок розвитку nпухлини туберкульозного, сифілітичного чи іншого інфекційного процесу. nХарактеризується зниженням основного обміну, кахексією, атрофією статевих nорганів, явищами гіпотиреозу і гіпокортицизму, анемією.
n   Яєчникова аменорея. розвивається при повній або nчастковій недостатності гормональної функції яєчників в nпоєднанні із відносно збереженою функцією гіпофізу. Вона складає 50 % від всіх випадків аменореї.
n
n

.

Овуляторні (двофазні) маткові кровотечі

   Для цієї форми дисфункціональних nматкових кровотеч характерно, що відбувається овуляція, але ритмічна секреція nгормонів яєчника порушена. Виділяють три основних nваріанти цієї патології:
n   1. Скорочення фолікулінової фази циклу.
n   2. Скорочення лютеїнової фази циклу.
n   3. Подовження лютеїнової фази циклу.
n
n

Ановуляторні (однофазні) маткові кровотечі

   Ановуляторні маткові кровотечі nхарактеризуються тим, що не відбувається овуляція, фолікул розвивається без nутворення жовтого тіла. В слизовій оболонці матки перебігають тільки процеси nпроліферації. Періодично навіть у здорових жінок, особливо в період лактації, в nпременопаузі, а також під час статевого дозрівання, nможуть спостерігатися ановуляторні цикли без патологічних кровотеч.
n   Розрізняють гіпер- і гіпоестрогенні nановуляторні цикли. При гіперестрогенному ановуляторному циклі фолікул досягає nповної зрілості, але не розривається, він тривало існує, nпідлягає зворотному розвитку (персистенція фолікула). При гіпоестрогенному nановуляторному циклі в яєчниках одночасно дозріває кілька фолікулів, але вони nне досягають зрілості і підлягають атрезії.
n   При персистенції фолікула утворюється велика кількість nестрогенних гормонів, під впливом яких в ендометрії розвивається спочатку nпроліферація, а потім і гіперплазія. Слизова оболонка матки різко потовщується, nв збільшених залозах починають утворюватись кісти (залозисто-кістозна nгіперплазія), іноді з формуванням поліпоподібних вип’ячувань на поверхні n(залозисто-поліпозна гіперплазія).
n   При атрезіїї фолікулів в яєчниках nвиробляється недостатня кількість естрогенів, але їх тривала дія на ендометрій nтеж призводить до гіперплазії та поліпозу ендометрію.
n
n

Клінічні форми СПКЯ

   Яєчникова форма СПКЯ розвивається на фоні порушення циклічної секреції nліберинів у гіпоталамусі в період статевого дозрівання, що призводить до nпригнічення ензимних процесів в яєчниках і утворення nкістозної атрезії фолікулів. Провідними клінічними симптомами є первинне nбезпліддя, олігоменорея, аменорея, рідше – ациклічні кровотечі. Ожиріння nспостерігається приблизно у половини жінок. Морфотип завжди жіночий, гірсутизм nнерізко виражений. Порушення менструальної функції починається nз менархе в 13-14 років.

   Надниркова форма СПКЯ формується на фоні надниркової гіперандрогенії, яка nхарактерна для постпубертатного адреногенітального синдрому (АГС). У жінок с nАГС збільшується синтез андрогенів в надниркових nзалозах. Це призводить до порушення фолікулогенезу, зниження секреції nестрогенів, збільшення секреції андрогенів в яєчниках, nрозвитку процесу кістозної атрезії фолікулів.
n   Клінічна картина СПКЯ на фоні надниркової гіперандрогенії: nморфотип хворих має тенденцію до чоловічої (спортивної) будови тіла, низький голос nхворих, виражений гірсутизм, гіпоплазія молочних залоз, гіпертрофія клітора. nМенархе настає в 14-16 років, менструальний цикл -за nтипом олігоменореї, аноовуляція, часто вторинне безпліддя. Гіпертрихоз nпоширений на обличчі, молочних залозах, животі, промежині, ногах. Розміри nяєчників незначно збільшені.    При УЗД і nлапароскопії капсула яєчників незначно потовщена, просвічуються фолікулярні nкісточки, атрезія фолікулів. На розрізі – білі і де-не-де жовті тіла. nГіперпластичні процеси в ендометрії розвиваються рідко. n
n   Виділення 17-КС в сечі та дегідроепіандростерону nв крові і сечі помітно збільшене. Для діагностики і виявлення джерела nгіперандрогенії при СПКЯ використовують дексаметазонову пробу. Вона грунтується nна здатності екзогенних глюкокортикоїдів пригнічувати секрецію АКТГ передньої nчастки гіпофіза, внаслідок чого знижується виділення андрогенів наднирковими nзалозами. Проба вважається позитивною, якщо рівень 17-КС знижується на 50 і більше відсотків. nПозитивна гормональна проба підтверджує достовірність надниркового характеру nгіперандрогенії. Для диференційної діагностики гіперплазії кори надниркових nзалоз проводять УЗД надниркових залоз і супраренографію. Лікування цієї nпатології повинно бути спрямоване на нормалізацію функції надниркових залоз.
n   Центральна діенцефальна форма nСПКЯ розвивається при ураженні гіпоталамо-гіпофізарної системи на фоні nнейрообмінно-ендокринного синдрому після перенесених nнейроінфекцій, аденовірусних захворювань, тонзилогенної інтоксикації, стресових nі психічних перевантажень, абортів, патологічних пологів та ін.
n   Під впливом несприятливих факторів порушується синтез і nвиділяються такі нейротрансміттери, як дофамін, ендорфін. При цьому в nгіпоталамусі порушується циклічність продукції релізинг-гормону nі ЛГ,  під його впливом ЛГ гіпофіза виділяється в значно більшій nкількості. Надлишок ЛГ і зменшення вмісту ФСГ призводить до посиленого синтезу nандрогенів з холестерину і ацетату. На цьому фоні nрозвиваються кістозна атрезія фолікулів, гіперплазія строми в яєчниках, тобто картина nполікістозних яєчників.
n   Для клінічної симптоматики при центральній діенцефальній формі nхарактерні вегето-судинна дистонія, частий головний біль, порушення сну, nдратівливість, майже завжди ожиріння, часто зі смугами розтяжок шкіри. nМенструальна функція порушується за типом олігоменореї з поступовим переходом в nаменорею. Безпліддя частіше вторинне. Гіпертрихоз виражений помірно.

Лікування СПКЯ

   Лікування комбінованими nестроген-гестагенними препаратами (оральні контрацептиви). Марвелон, мерсилон, демулен, мінізистон, nтризистон, ригевідон, фемоден, силест та ін. застосовують за схемами з 1-го по n21-й день або з 5-го по 26-й день менструального циклу протягом 3-6 місяців.

Передменструальний синдром

Клінічні прояви

   ПМС характеризується nмножинністю клінічних проявів. Залежно від переважання в клінічній картині тих nчи інших симптомів, виділяють 4 основні клінічні форми ПМС:
n   1.Нервово-психічна.
n   2. Набрякова.
n   3. Цефалгічна.
n   4. Кризова.
n 

Клімактеричний синдром

  Універсальною гормональною характеристикою nпостменопаузи є підвищення рівня гонадотропінів і nдефіцит естрогенів. Ці зміни виникають в пременопаузі. Репродуктивний період nжиття жінки визначають естрогени, які чинять постійний вплив на різні органи і nтканини шляхом взаємодії з специфічними естрогенними рецепторами. Ці рецептори локалізуються, окрім матки і молочних залоз, в nуретрі, сечовому міхурі, клітинах піхви і м’язів тазового дна, клітинах мозку, nсерця і артерій, кісток, шкіри, слизової оболонки порожнини рота, гортані, кон’юнктиви. n
n   Отже, на фоні дефіциту естрогенів в nменопаузі можуть виникнути патологічні стани вищеназваних органів. За nхарактером проявів і часом виникнення ці патологічні стани можна поділити на nтри групи.

Клімактеричні прояви

Двофазні гормональні препарати, що застосовують в постменопаузі

  

Посткастраційний nсиндром

   Посткастраційний nсиндром (ПКС) – є комплекс патологічних вегето-судинних, нервово-психічних та nобмінно-ендокринних симптомів, які розвиваються після nтотальної або субтотальної оваріоектомії у жінок репродуктивного віку.
n