ПОРУШЕННЯ ОБМІНУ ВУГЛЕВОДІВ

ПОРУШЕННЯ ОБМІНУ ВУГЛЕВОДІВ.

ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ.

ДОСЛІДЖЕННЯ СЕЧІ.

 

ПОРУШЕННЯ ОБМІНУ ВУГЛЕВОДІВ.

 

Вуглеводи являють собою великий клас сполук (похідні багатоатомних спиртів), що містять моносахариди (глюкоза, галактоза, фруктоза), олігосахариди (сахароза, лактоза, мальтоза) і полісахариди (глікоген, крохмаль, гепарин, гіалуронова кислота та ін.). Частка вуглеводів в людському організмі складає біля 2 % сухої маси тіла.

В організмі людини вони виконують енергетичну, захисну, структурну, рецепторну, пластичну  та інші функції. Так, глюкоза є найціннішою живильною речовиною для більшості клітин, особливо тканини мозку. Досить відзначити, що половина енергії, яка витрачається організмом, виділяється за рахунок окиснення глюкози.

Добова потреба організму здорової людини у вуглеводах дорівнює в середньому 450-500 г. Головним джерелом вуглеводів для організму людини є крохмаль рослинних продуктів.

Оскільки вуглеводи є основним енергетичним джерелом у харчуванні, добова потреба в них прямо пропорційна фізичній активності людини, складаючи для дорослих людей (за Ф.Ф.Боєчко, Л.О.Боєчко, 1993):

·        при розумовій праці – 430 г

·        при легкій фізичній праці – 490 г

·        при середній фізичній праці – 560 г

·        при важкій фізичній праці – 630 г

 

Травлення вуглеводів

Травлення вуглеводів починається у   ротовій порожнині, в котрій діє a-амілаза слини (рН opt = 6,7). Фермент каталізує  гідроліз 1,4-глікозидних зв’язків у молекулі крохмалю. Цей фермент є ендоамілазою, тому що він розщеплює зв’язки, віддалені від кінця ланцюгу. В результаті утворюються олігосахариди (декстрини) та невелика кількість  дисахариду  мальтози.

Основні реакції розщеплення вуглеводів відбуваються в тонкому кишечнику за рахунок дії ферментів підшлункової залози, що потрапляють у порожнину два­надцятипалої кишки, і власних ферментів кишкового соку. Подібно до перетворення білків та пептидів, поряд з порожнинним травленням, у кишечнику відбувається пристінкове (на поверхні мембран ентероцитів) травлення вуглеводів.

Амілази, що діють у кишечнику — це ферменти α – амілаза (переважно) та β-амілаза, які синтезуються в підшлунковій залозі. Панкреатична α – амілаза — це ендоглікозидаза, подібна до ферменту слини, яка гідролізує крохмаль та глікоген з утворенням суміші розгалужених і нерозгалужених олігосахаридів і деякої кількості мальтози. β-Амілаза — панкреатична екзоглікозидаза, яка відщеплює від нерозгалужених гомополісахаридних ланцюгів залишки мальтози.

Дисахаридази — ферменти, що синтезуються в тонкій кишці і спричиняють розщеплення до моносахаридів відповідних цукрів, які утворюються як продукти дії амілаз або надходять до травного каналу в складі рослинних продуктів харчування:

1) мальтаза — фермент, що гідролізує мальтозу до двох глюкоз.

2) лактаза — фермент, що розщеплює лактозу (молочний цукор) до двох моносахаридів — галактози та глюкози.

3) сахараза — фермент, що гідролізує дисахарид сахарозу з утво­ренням глюкози і фруктози.

Внаслідок дії зазначених глікозидазних ферментів на рослинні та тваринні вуглеводи продуктів харчування утворюється суміш моносахаридів (в основ­ному глюкози, фруктози й галактози), які всмоктуються клітинами кишкового епітелію і поступають у кров. Глюкоза складає до 90 % усіх моносахаридів крові.

У крові виявляються: глюкоза, в невеликій кількості — фруктоза (2,77 – 27,75 мкмоль/л), дві пентози — рибоза й дезоксири­боза (20—30 мг/л), глікоген (100—150 мг/л), основна кіль­кість якого міститься у формених елементах крові, а також сліди галактози, мальтози, лактози, сахарози, манози.

Нормальна концентрація глюкози в крові здорової людини  складає 3,33-5,55 ммоль/л. Цей рівень глікемії є життєво необхідним для нормального енергетичного обміну головного мозку і підтримується за рахунок динамічної рівноваги між фізіологічними та біохімічними процесами, що поставляють глюкозу в кров, та відповідними процесами, що зменшують її кількість у плазмі крові за рахунок надходження у клітини внутрішніх органів.

Інсулін є головним гормоном, що регулює транспорт глюкози  в організмі людини. Інсулін виділяється ß-клітинами острівців Лангерганса підшлункової залози. Крім інсуліну, підшлункова залоза виділяє інші гормони, найважливішими з яких є глюкагон та соматостатин.

 

Глюкагон перешкоджає деяким ефектам, викликаним інсуліном, а соматостатин гальмує виділення як глюкагону, так і інсуліну. Отже, інсулін є найважливішим гормоном підшлункової залози. Він утворюється з поліпептиду проінсуліну, який синтезується в ß -клітинах підшлункової залози і перед виділенням піддається протеолізу до інсуліну та сполучного пептиду (С-пептид). Інсулін та С-пептид виділяються ß -клітинами в еквімолярних кількостях, отже, визначення в плазмі крові рівня С-пептиду може використовуватися як показник здатності підшлункової залози до виділення інсуліну.

Біологічна дія інсуліну полягає у забезпеченні транспорту глюкози через мембрану клітин м’язової, печінкової та жирової тканин (під впливом інсуліну швидкість надходження глюкози в клітину збільшується у 20-40 разів). Безпосередній транспорт глюкози через мембрану клітини здійснюється білками-транспортерами. Інсулін посилює процеси засвоєння глюкози (фосфорилювання, окислення, утворення глікогену та жирів), стимулює синтез ліпідів і пригнічує ліполіз, послаблює активність глюкозо-6-фосфатази, посилює утворення макроергічних сполук, стимулює транспорт амінокислот через цитоплазматичну мембрану клітин, послаблює глюконеогенез із білка та сприяє його синтезу з амінокислот

Вміст глюкози в крові, що становить більше 6,2 ммоль/л, характеризує стан гіперглікемії.  Зниження вмісту глюкози до 2,7— 3,0 ммоль/л вважається гіпоглікемією.Подальший спад його до 2,1—2,4 ммоль/л призводить до гіпоглікемічної коми.

 Гіперглікемії можуть бути панкреатичного і позапанкреатичного походження.

Панкреатичні гіперглікемії зустрічаються: при цукровому діабеті, гострих і хронічних ураженнях підшлункової залози запальним, некротичним або циротичним процесом.

Позапанкреатичні гіперглікемії бувають аліментарними, емоційними, печінковими, гормональними (захворювання гіпофіза, що супроводжуються підвищеною секрецією СТГ і АКТГ; захворювання наднирників, що супроводжуються посиленою продукцією катехоламінів або глюкокортикостероїдів; тиреотоксикоз).

 

Гіпоглікемії також можуть бути спричинені рядом факторів: 

1. Порушення перетравлювання і всмоктування вуглеводів;

2. Порушення процесів глікогенолізу та гліконеогенезу;

3. Посилене розщеплення глюкози в тканинах;

4. Посилене виведення глюкози через нирки.

5. Зниження кількості глюкози в крові (гіпоглікемія) виявляється при тривалому голодуванні або підвищеному фізичному навантаженні, коли запаси глікогену в печінці різко зменшуються і в тканинах посилено розщеплюється глюкоза.

6. Гіпоглікемія спостерігається при мікседемі (гіпофункція щитовидної залози), бронзовій хворобі (гіпофункція надниркових залоз), а також при гіпофункції передньої частки гіпофіза.

7. Гіпоглікемія буває також при порушенні функції нирок внаслідок порушення всмоктування глюкози з первинної сечі у ниркових канальцях.

8. Схильність до гіпоглікемії внаслідок непереносимості деяких видів цукрів може бути наслідком порушення перетравлювання і всмоктування здебільшого дисахаридів. Це переважно спадкові захворювання, при яких не синтезуються ферменти слизової оболонки кишок (тобто ензимопатії), проте подібну картину дає й інгібування ферментів. Найчастіше зустрічається непереносимость сахарози, лактози, мальтози та ізомальтози, що супроводжується посиленням бродіння і збільшенням вмісту молочної кислоти в кишках.

9. Різке обмеження всмоктування вуглеводів при ентероколіті, диспепсії, невтримному блюванні, проносі тощо супроводжується вичерпанням депо вуглеводів і може супроводжуватись гіпоглікемією.

 

 Зміни концентрації глюкози в плазмі крові призводять до зсувів у біосинтезі та секреції в кров гормонів, які мають найбільше значення для регуляції процесів ферментативного контролю метаболізму глюкози, головним чином глюкагону, інсуліну, глюкокортикоїдів та соматотропіну.

 

Глюкагон. Інсулін

 Співвідношення глюкагон/інсулін має найбільше значення для регуляції взаємовідношення між активностями процесів глюконеогенезу та гліколізу.

1. Зменшення рівня глюкоземїі(гіпоглюкоземія, гіпоглікемія), що настає че­рез декілька годин після останнього споживання їжі, супроводжується підви­щенням рівня секреції а-клітинами острівкової частини підшлункової залози гормону глюкагону, який стимулює процеси глюконеогенезу за розглянутими вище механізмами. За рахунок активації каскадної аденілатциклазної системи в мембранах гепатоцитів глюкагон стимулює фосфороліз глікогену, що також робить свій внесок у збільшення рівня вільної глюкози.

2. Збільшення рівня глюкозн (гіперглюкоземія, гіперглікемія) стимулює секреції β-клітинами підшлункової залози гормону інсуліну, який підвищує ступінь проникності плазматичних мембран багатьох клітин для глюкози (окрім головного мозку), сприяючи їх внутрішньоклітинному метаболізму. Інсулін зменшує швидкість синтезу ферментів глюконеогенезу в печінці та, навпаки, стимулює синтез ключових регуляторних ферментів гліколізу — гексокінази, фосфофруктокінази, піруваткінази, переводячи, таким чином, обмін глюкози з глюкогенного на гліколітичний шлях. Крім того, інсулін стимулює синтез у печінці та м’язах глікогену, що також є метаболічним процесом, спрямованим на зменшення концентрації вільної глюкози.

Адреналін—гормон мозкової частини надниркових залоз, збільшення секреції якого призводить до підвищення вмісту глюкози в крові за рахунок стимуляції фосфоролізу глікогену (детально – див. главу 13) в м’язах та частково в печінці, що, через Г-6-Ф-азну реакцію, супроводжується гіперглюкоземією.

Глюкокортикоїди основним представником яких є кортизол, стимулюють глюконеогенез (і, відповідно, підвищують рівень глюкоземії при тривалому введенні в організм) за рахунок стимуляції синтезу в печінці ферментів глюконеогенезу — головним чином ФЕП-кінази, та ферментів, що перетворюють у субстрати глюконеогенезу деякі глюкогенні амінокислоти (серии, тирозин, триптофан).

Соматотропін — гормон аденогіпофіза, що, подібно до інсуліну, збільшує проникність плазматичних мембран клітин м’язової та жирової тканини для глюкози, але, на відміну від інсуліну, — активує глюконеогенез в печінці.

 

ГЛЮКОЗА 

Глюкоза — основний представник вуглеводів плаз­ми. За своєю хімічною природою вона є альдогексозою, між двома основними формами якої (циклічною та ациклічною) встановлюється певна рівновага. Циклічна структура моносахариду (глюкопіраноза) виступає як окрема ланка олі­го- й полісахаридів. Завдяки тому, що глюкоза представле­на і альдегідною, формою, вона має відновлюючі властивості. З кров’ю ворітної вени вона надходить до печінки, част­ково затримується її клітинами, а частково потрапляє в за­гальний кровотік і вилучається клітинами інших органів і тканин.

Підвищення вмісту глюкози в крові при максимумі перетравлення підвищує секрецію інсуліну, який приско­рює її транспортування до клітин, змінюючи проникність клітинних мембран, активуючи ферменти, відповідальні за проходження глюкози крізь мембрани. Внутрішньоклітин­ний обмін глюкози забезпечує організм енергією АТФ і важливими метаболітами, потрібними в інших ланках обміну речовин.

Найбільш поширеною формою патології речовин з переважною патологією обміну вуглеводів є цукровий діабет — як варіант гіперглікемічного стану.

 

КЛІНІЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ ВМІСТУ ГЛЮКОЗИ

 Вміст глюкози в крові, що становить 6,2–7,7 ммоль/л, характеризує стан гіперглікемії. Зниження вмісту глюкози до 2,7–3,0 ммоль/л вважається гіпоглікемією; подальший спад його до 2,1–2,4 ммоль/л призводить до гіпоглікеміч­ної коми.

 

Цукровий діабет — це хронічне ендокринно-обмінне захворювання, зумовлене абсолютною (порушення утворення) або відносною (порушення дії) недостатністю інсуліну внаслідок дії різноманітних ендогенних (генетичних) та екзогенних факторів, яке супроводжується порушенням усіх видів обміну речовин, у першу чергу, вуглеводного з найбільш характерним його проявом – гіперглікемією, ураженням різних органів і тканин, у першу чергу, судин та нервів.

 

Клінічна класифікація ЦД, (А.С.Єфімов, 1998) 

І.     Клінічні форми:

       1. Первинний: есенціальний, генетичний ( з ожирінням або без нього)

       2. Вторинний (симптоматичний): гіпофізарний, стероїдний, тирогенний, адреналовий, панкреатичний (запалення, пухлини або видалення підшлункової залози). бронзовий (при гемохроматозі).

       3. Діабет вагітних (гестаційний).

       4. Порушення толерантності до вуглеводів (латентний).

       5. Фактори ризику (передддіабет).

ІІ.   Типи діабету за перебігом:

       1. І тип – інсулінозалежний

       2. ІІ тип – інсулінонезалежний

ІІІ. Ступінь тяжкості:  легкий, середньої тяжкості, тяжкий.

ІV. Стан компенсації: компенсований, субкомпенсований, декомпенсований.

 

Клінічна характеристика окремих типів ЦД

 

 

 

БІОХІМІЧНІ ПРОЯВИ ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ:

 

Ø     ГІПЕРГЛІКЕМІЯ

Ø     ГЛЮКОЗУРІЯ

Ø     КЕТОНЕМІЯ, КЕТОНУРІЯ

Ø     КЕТОАЦИДОЗ

Ø     ГІПЕРАМІНОАЦИДЕМІЯ І АМІНОАЦИДУРІЯ

Ø     ПОЛІУРІЯ

Ø     ПОЛІДИПСІЯ

Ø     ПОЛІФАГІЯ

Ø     ДЕГІДРАТАЦІЯ

 

 

ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ

Визначення рівня глюкози в крові є основним тестом, який служить для діагностування ЦД. Кров для визначення концентрації глюкози необхідно відбирати до пробірок, які містять фторид натрію, який сповільнює метаболізм глюкози в еритроцитах. За відсутності таких пробірок проби крові пацієнта необхідно негайно відправити до лабораторії з метою центрифугування та відділення сироватки протягом 30 хв від моменту забору крові.

Вміст глюкози в крові, що становить більше 6,2 ммоль/л, характеризує стан гіперглікемії

 

Оральний тест толерантності до глюкози, ОТТГ

 Це активна проба, яка служить для остаточного діагностування цукрового діабету. Дуже важливою є стандартизація виконання проби, яка повинна відповідати наведеним нижче рекомендаціям. ОТТГ має невелике діагностичне значення для госпіталізованих пацієнтів, або для пацієнтів відразу після перенесення важкого захворювання. Кожен з названих станів пов’язаний з перенесеним стресом та підвищеною дією гіперглікемічних гормонів, що впливає на толерантність до глюкози. Тривала відсутність фізичної активності, зумовлена, наприклад, хворобою, особливо за умов постійного перебування в ліжку, може також викликати зміни у результатах тесту. У згаданих випадках необхідно відтермінувати виконання тестування щонайменше на 6 тижнів.

 Значення рівня глюкози в плазмі крові, встановлене на 120-й хв тестування та в одній з інших часових точок, що рівне або вище за 11,0 ммоль/л, свідчить про наявність ЦД навіть у пацієнтів, які не мають проявів захворювання.

Покази до проведення тесту:

а) граничні значення глікемії натще або після вживання їжі;

б) глюкозурія;

в) обмежена глюкозурія у вагітних;

г) вагітні, які попередньо народжували великі плоди (> 4 кг) або мали викидні

Підготовка до тестування:

Щонайменше за 3 дні до визначення пацієнт повинен дотримуватися своєї нормальної дієти та нормальної фізичної активності. Необхідно припинити куріння, не вживати алкоголь. бажано виключити прийом лікарських засобів. Тест необхідно виконувати вранці після нічного голодування протягом 10-16 год. Під час голодування, яке передує тестуванню, пацієнт може вживати невелику кількість води або несолодкого чаю (пиття кави заборонене).

Виконання дослідження:

1. Під час виконання дослідження пацієнт повинен вигідно сидіти.

2. Необхідно відібрати натще капілярну або венозну кров (час 0). Протягом наступних

5 хв необхідно дати випити дорослим 75 г безводної глюкози в об’ємі близько 300 мл води. Дітям дається 1,75 г/кг ваги глюкози (але не більше 75 г).

3. Наступні проби крові необхідно відбирати кожні 30 хв протягом двох годин. Проба крові, взята через 2 год від часу вживання глюкози, є останньою пробою крові під часвиконання тесту.

 

Порушення толерантності до глюкози виявляється, якщо значення рівня глюкози під час тесту є вищими від нормального значення, але не досягають значень, які свідчать про наявність ЦД. ПТГ не є захворюванням, хоч рівень глюкози в крові перевищує нормальні значення. У пацієнтів, у яких виявлено ПТГ, необхідно повторити тест через 6 місяців і щонайменше один раз на рік контролювати рівень глюкози в крові натще. Вагітні, у яких виявлено ПТГ, повинні трактуватися так само, як і інші пацієнти з ЦД.

ОТТГ при цукровому діабеті

     Значення рівня глюкози в плазмі крові, встановлене на 120-й хв тестування та в одній з інших часових точок, що рівне або вище за 11,0 ммоль/л, свідчить про наявність ЦД навіть у пацієнтів, які не мають проявів захворювання.

     Якщо концентрація глюкози є рівною або вищою за 11,0 ммоль/л лише після 2 годинного тестування при значенні натще 8,0 ммоль/л, то визначення необхідно повторити через 6 тижнів.

     Повторне отримання такого самого результату тесту (рівень глюкози через 2 год > 11,0 ммоль/л ) свідчить про наявність діабету

 

Внутрішньовенний глюкозотолерантний тест

 Внутрішньовенний глюкозотолерантний тест дозволяє виключити чинники, пов’язані з недостатністю перетравлювання і всмоктування вуглеводів в тонкому кишечнику, що впливає на рівень глюкози крові при пероральному її введенні. Протягом трьох днів до проведення дослідження пацієнт отримує дієту, що містить близько 150 г вуглеводів на добу. Дослідження проводять натщесерце. Глюкозу з розрахунку 0,5 г/кг маси тіла вводять внутрішньовенно у вигляді 25 % розчину протягом 1–2 хв. Концентрацію глюкози в плазмі крові визначають натщесерце і через 3, 5, 10, 20, 30, 45 і 60 хв. після внутрішньовенного введення глюкози. Іноді одночасно визначають інсулін плазми крові.

Розраховують коефіцієнт асиміляції глюкози (К), що відображає швидкість зникнення глюкози з крові після внутрішньовенного введення. Для цього визначають час (t1/2), необхідний для зниження удвічі змісту глюкози, визначеного через 10 хв. після введення. Коефіцієнт асиміляції глюкози визначають за формулою: К = 70/T_1/2,

Добовий профіль глюкози

 

Добовий профіль глюкози – встановлюється шляхом визначення рівня глюкози в домашніх умовах. Рівень глюкози в крові протягом доби суттєво коливається у більшості пацієнтів, яких лікують інсуліном. Під час лікування ефект дії окремих препаратів інсуліну може суттєво відрізнятися серед пацієнтів, які регулярно вживають інсулін. Тип препарату інсуліну, його доза та пора вживання повинні індивідуально добиратися для кожного пацієнта. Добовий профіль глюкози дозволяє визначити пори максимальних змін рівня глюкози в крові, а також час дії застосованих препаратів інсуліну.

 

Час забору проб крові з метою визначення добового профілю рівня глюкози

  

 

Встановлення цього профілю в домашніх умовах рекомендується лише для пацієнтів, які добре співпрацюють з лікарем і у яких добре відомий перебіг захворювання.

Визначення добового профілю глікемії є методом контролю за ЦД, який рекомендується винятково пацієнтам з ЦД І типу. Оцінка змін рівня глюкози в крові протягом доби дозволяє більш раціонально підібрати дози та тип надаваного інсуліну. У пацієнтів з ЦД II типу спостерігається значно більш стабільний добовий профіль рівня глюкози.

Тестування для ретроспективної оцінки рівня глікемії

 

     Глікозильований гемоглобін

 

Відомо, що в процесі обміну вуглеводи (глюкоза) неферментативно зв’язуються з білками, в тому числі з гемоглобіном. Відбувається реакція глікозилювання — приєднання вільних груп альдегіду глюкози до вільних аміногруп білків. Надмірне неферментативне глікозилювання, характерне для умов гіперглікемії, є явищем несприятливим, патогенним. Змінюється природна функція глікозильованих білків. Їх постійний надлишок призводить до структурних змін клітин і різноманітних ускладнень, властивих ЦД.

Глікозильований гемоглобін внаслідок надзвичайно міцного зв’язку з киснем важко віддає його тканинам. Підвищення його вмісту у крові спричиняє виникнення тканинної гіпоксії і розвиток ангіопатій, що пов’язано з недостатнім насиченням киснем базальних мембран судин. Зміни в структурі тканин і порушення їх функції відбуваються поступово, повільно.

Глікозилюванню переважно піддається гемоглобін А1 (HbA1), при визначенні якого за методом хроматографії катіонного обміну виявляють кілька варіантів: HbA1а, HbA1b і HbA1c. Найбільш поширеним з них є HbA1с, частка якого становить приблизно 60–80% всієї кількості глікозильованого гемоглобіну.

Неферментативний процес глікозилювання гемоглобіну продовжується протягом усього життя еритроцита і триває в середньому 120 днів. У межах цього терміну найбільший вплив на рівень HbA1с крові має показник глікемії за останні 30 днів. Приблизно 50% HbA1с формується за останній місяць, 25% — за 2 міс, ще 25% — за 2–4 попередні місяці Відомо також, що серед хворих на діабет є особи, які мають різну схильність до глікозилювання гемоглобіну Тому у пацієнтів з однаковим середнім вмістом глюкози крові різниця у рівні HbA1с може досягати 2%. Останнє необхідно враховувати при виборі індивідуального цільового значення HbA1с.

Міжнародна федерація з клінічної хімії (International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine/IFCC) визначає HbA1с як найбільш стійкий і незворотний критерій, що характеризує наявність ЦД. У нормі вміст HbA1с становить 4–6% загального гемоглобіну. При ЦД його кількість збільшується у 2–3 рази.

Справедливо вважають, що визначення HbA1с є більш фізіологічним методом, ніж штучні умови гіперглікемії під час глюкозо-толерантного тесту.

Сьогодні відомо понад 30 різних методів його аналізу, доступних для застосування у звичайних клінічних лабораторіях. Всі вони базуються на двох принципах: 1) визначенні різниці заряду глікозильованих, неглікозильованих часток гемоглобіну шляхом хроматографії катіонного обміну, електрофорезу, ізолектричного фокусування); 2) дослідженні тієї структури гемоглобіну, яка зв’язана з глюкозою (хроматографічні та імунологічні методи).

Всі відомі методи визначення HbA1с розділяють на 4 групи: хімічні, електрофоретичні, хроматографічні та імуноферментні.

 

Інтерпретація значень рівнів HbA1 при ЦД

 

6-8 %	добре компенсований ЦД
8-10 %	досить добре компенсований ЦД
10-12 %	частково компенсований ЦД
12%	декомпенсований ЦД

 

Необхідно звернути увагу на те, що нормальні значення можуть відрізнятися у різних лабораторій в залежності від типу застосованого аналітичного методу. Якщо лабораторія визначає HbA_1с замість загального глікогемоглобіну (НbА₁ то його діагностичне значення є дещо нижчим. Завищені значення спостерігаються у випадках присутності ембріонального НЬ (HbF) та уремії. Занижені значення можна виявити при гострих та хронічних крововтратах, а також при станах, що супроводжуються скороченням часу існування еритроцитів (наприклад, гемолітичні анемії).

 

     Фруктозамін (глікозильовані білки плазми) 

Фруктозамін є показником ступеня глікозилювання білків плазми, в основному альбуміну. Цей показник відображає середню величину глікемії протягом 2-3 тижнів до визначення. Діагностичне значення цього тесту подібне до інформації, отриманої шляхом визначення НbА₁. Аналіз на фруктозамін призначають для короткочасного контролю за рівнем глюкози в крові, що особливо важливо для новонароджених та вагітних.

Нормальна концентрація фруктозаміну 205 — 285 мкмоль/л.

 Підвищення фруктозаміну в крові спостерігають при цукровому діабеті, нирковій недостатності, гіпотиреозі.

 Зниження фруктозаміну в крові спостерігають при нефротичному синдромі, гіпертиреозі, діабетичній нефропатії. Зниження фруктозаміну в крові може бути і при прийомі аскорбінової кислоти.

 

Протеїнурія та альбумінурія 

Протеїнурія є проявом розвитку діабетичної нефропатії. Це ускладнення визначається клінічно (за умов відсутності інших відомих причин), як наявність протеїнурії, яка може визначатися за допомогою тесту Albustix (поріг чутливості – 150 мг/л) і становить що-найменше 0,5 г/24 год. В цих випадках необхідно визначити виділення білків з сечею протягом доби. Відомі й більш сучасні показники розвитку діабетичної нефропатії. В розвитку діабетичної нефропатії існує період посиленого виділення невеликої кількості альбуміну, коли не вдається виявити протеїнурію за допомогою тесту Albustix. Цей синдром названий мікроальбумінурією.

Мікроальбумінурія характеризується як виділення альбуміну, що перевищує 20 мкг/хв в загальному зборі сечі (необхідно точно наводити час збирання сечі). Вибіркові дослідження можна також здійснити, беручи для визначення ранкову порцію сечі і визначаючи виділення альбумін, відносно до кількості виділеного креатиніну. Співвідношення альбумін/креатинін понад 2,5 мг/ммоль вказує, що виділення альбуміну перевищує 20 мкг/хв.

 

Визначення інсуліну в плазмі крові

 

Цей тест є зайвим для діагностування цукрового діабету. Однак, він використовується для виявлення інсуліноми (пухлини підшлункової залози). Діагностика інсуліноми базується на виявленні підвищеного рівня інсуліну стосовно до рівня глюкози, визначеного натще, у відповідності до рівняння:

 

Значення I/G понад 30 вказує на наявність інсуліноми. проте діагностування інсуліноми не повинне здійснюватися виключно на підставі виявлення підвищеного рівня інсуліну в плазмі крові.

 

Визначення С-пептиду

 

Цей тест на практиці використовується рідко. Він служить для оцінки секреторної активності ß-клітин. Визначення секреторної активності цих клітин неможливе у пацієнтів, яких лікують за допомогою інсуліну, оскільки екзогенний інсулін, введений пацієнтам, перешкоджає визначенню. Виділення інсуліну та С-пептиду бета-клітинами є еквімолярним. Отже, визначення С-пептиду дозволяє відрізнити гіпоглікемію, зумовлену інсуліномою (високий рівень С-пептиду) від введення екзогенного інсуліну (низький рівень С-пептиду). Визначення С-пептиду є доцільним у пацієнтів, що вимагають лікування інсуліном після резекції ендокринної залози, яка продукує інсулін. В цих випадках виявлення значно підвищеного рівня С-пептиду вказує на можливість існування злоякісних метастазів або поновлення первинного пухлинного вогнища. Визначення рівня С-пептиду знайшло застосування у функціональному тесті для оцінки залишкової секреторної функції бета – клітин після стимуляції глюкагоном. Таке дослідження здійснюється виключно в наукових цілях.

ДОСЛІДЖЕННЯ СЕЧІ

 

Нирки (renes) — парні органи виділення, розташовані в черевній порожнині з обох боків хребта. Вони мають бобоподібну форму, ввігнутий край їх повернений до хребта, в ньому проходять кровоносні та лімфатичні судини, нерви й сечовід. Нирка вкрита капсулою зі сполучної тканини. На розрізі нирки виділяють два шари: зовнішній темно-червоний — корковий, де розташовані ниркоподібні тільця — нефрони, і внутрішній, більш світлий — мозковий, в якому проходять ниркові канальці, впадаючі в ниркову миску, що знаходиться в центрі нирки. З неї бере початок сечовід, впадаючий у сечовий міхур.

 

 

 

Нирки виконують основні функції:

 1.     Екскреторну;

 2.     Регулюють водно-сольовий баланс;

 3.     Регулюють кислотно-основну рівновагу;

 4.     Регулюють осмотичний тиск рідин організму;

 5.     Регулюють артеріальний тиск організму;

 6.     Стимулюють еритропоез.

 

У нирках відбувається інтенсивний обмін білків. Активні також процеси трансамінування й дезамінування, що супроводжуються утворенням аміаку. Головним джерелом для його утворення є розщеплення глутаміну, який надходить у нирки з різних тканин. Цей механізм є одним із шляхів знешкодження аміаку. У такій формі він вже не може реабсорбуватися мембранами клітин ниркових трубочок і тому екскретується в складі сечі (NH4Cl). У результаті взаємодії аргініну та гліцину під впливом трансамідинази в нирках утворюється гуанідинацетат, який переноситься через кров у печінку, де перетворюється на креатин. Далі креатин фосфорилюється й перетворюється на макроергічну сполуку — креатинфосфат, з якого при дефосфорилюванні утворюється креатинін. У сечі здорових дорослих людей креатину в нормі немає, а є креатинін — кінцевий продукт, що екскретується із сечею.

Важлива роль у нирках належить ізоформам аланін-амінопептидази (ААП). Для тканини нирок характерна ААП3 ізоформа. ААП3 розщеплює ди- і трипептиди, відщеплюючи N-кінцевий залишок. Поява в крові та сечі ізоферменту ААП3 вказує на ушкодження тканини нирок. При гострих запальних процесах у нирках насамперед підвищується проникність клубочкових мембран, що спричиняє появу в сечі білка, зокрема з’являються деякі ферменти або зростає вміст інших ферментів.

 

Утворення сечі

 

 

До нирок підходить велика кількість крові, з якої внаслідок складних процесів фільтрації і реабсорбції утворюється сеча. Фільтрація відбувається в капсулах.

Приносна артерія більша діаметром, ніж виносна, і тому тиск крові в капілярах клубочка досить значний (70-80 мм рт.ст.). Завдяки такому високому тискові плазма крові разом із розчиненими в ній неорганічними та органічними речовинами видавлюється крізь тонку стінку капіляра у порожнину капсули. При цьому профільтровуються речовини з відносно малим діаметром молекул. Великі молекули (білків, жирів), а також формені елементи крові залишаються в крові. Таким чином, у результаті фільтрації в порожнині ниркової капсули утворюється рідина, що називається первинною сечею. До її складу входять всі компоненти плазми крові (солі, амінокислоти, глюкоза та інші речовини), за винятком білків. Концентрація цих речовин у первинній сечі така сама, як і в плазмі крові.

 Швидкість утворення первинної  сечі – 120–127 мл/хв

 У нирці міститься близько 1 млн  нефронів, загальна реабсорбційна  поверхня яких – 6-8 м2.

 

 

 По довжині нефрону реабсорбується 99% ультрафільтрату і з 150-200 л первинної сечі утворюється 1,2-1,5 л вторинної сечі.

 Отже, первинна сеча – це профільтрована плазма крові. До складу первинної сечі входять також сечовина, сечова кислота. За добу у людини утворюється 150-170 л первинної сечі Це пов’язано з тим, що через нирки за добу протікає 1 500-1 700 ; крові, та з тим, що загальна фільтраційна поверхня капілярів клубочка дуже велика.

З капсул первинна сеча надходить до канальців. У міру її проходження по канальцях епітеліальні клітини їхніх стінок вбирають у кров значну кількість води і потрібні організму речовини

Цей процес називають реабсорбцією.

На відміну від фільтрації він перебігає завдяки активній діяльності клітин епітелію канальців з витратами енергії і поглинанням кисню. Деякі речовини (глюкоза, амінокислоти) реабсорбуються цілком, інші речовини (мінеральні солі) всмоктуються з канальців у кров у потрібних організмові кількостях, а решта виводиться назовні.

Після реабсорбції утворюється так звана вторинна сеча. До складу вторинної сечі входить понад 200 речовин (азотистих та безазотистих), зокрема: сечовина, сечова кислота, креатинін, ферменти, вітаміни, гормони, пігменти (урохром, урохромоген, уроеритран, уробіліноген); амінокислоти (глутамінова, аспарагінова кислоти, глутамін, гістидин); кон’югати (гіпурова, фенацетурова, індоксил сульфатна кислоти, індикан); солі амонію, натрію, калію, кальцію, магнію; неорганічні (хлороводнева, фосфатна, сульфатна) та органічні (щавлева, глюкуронова, янтарна) кислоти; солі органічних кислот (оксалати, урати); мікроелементи (йод, кобальт, цинк, ферум, купрум), феноли та їх етери; нейтральна сірка.

  У вторинній сечі за нормальної роботи нирок немає білка і глюкози, їхня поява свідчить про порушення роботи нирок. Вторинної сечі утворюється небагато – близько 1,5 л за добу. Решта первинної сечі із загальної кількості 150-170 л всмоктується в кров через стінки канальців, загальна поверхня яких складає 40-50 м2.

Утворення сечі – це безперервний процес, при якому нирки виконують велику роботу, яка потребує великої кількості енергії. Свідченням цього є те, що нирки маючи порівняно невеликі розміри використовують багато кисню (8-10 % всього кисню, який поглинає людина) та поживних речовин.

Клубочкова фільтрація води та низькомолекулярних компонентів плазми обумовлена різницею між гідростатичним тиском крові в капілярах клубочків, онкотичним тиском білків плазми крові та гідростатичним тиском ультрафільтрату плазми крові в капсулі клубочка (пасивний процес).

Клубочковий фільтрат являє собою ультрафільтрат плазми (первинна сеча), тобто практично однаковий з плазмою за складом, за винятком майже повної відсутності білків. Це пов’язано з тим, що ендотелій утворює бар’єр для лейкоцитів та еритроцитів крові, а базальна мембрана, яка проникна для води й низькомолекулярних речовин, непроникна для більшості макромолекул. Білки з молекулярною масою меншою, ніж в альбуміну (68 000 Да), проходять крізь мембрану.

Швидкість клубочкової (гломерулярної) фільтрації в нормі становить приблизно 120 мг/хв, що еквівалентно 180 л/добу. Однак при цьому за добу утворюється лише 1— 2 л сечі (залежно від кількості вжитої рідини); основна кількість фільтрату реабсорбується в нефроні. За добу епітелій канальців зворотно всмоктує (реабсорбує) значну кількість речовин: 179 л води, 1 кг NaCl, 500 г NaHCO3, 250 г глюкози, 100 г вільних амінокислот.

 Таким чином, завдяки переміщенню крові через нирки відбувається очищення її від різних непотрібних і шкідливих речовин.

 Для оцінки стану очищення організму від цих речовин існує показник клубочкової фільтрації, так званий кліренс (очищення).

 Кліренс будь-якої речовини виражають кількістю мілілітрів плазми крові, яка очищується від речовин (зокрема  продуктів обміну) за 1 хв при проходженні через нирки.

 Речовинами, за якими визначають клубочкову фільтрацію, є сечовина, креатинін, інулін (полімер фруктози), манітол.

 Кліренс визначають за формулою: С = (Кс / Кпл) × V

 де С — кліренс;

 Кс — концентрація речовини в сечі, мг%;

 Кпл — концентрація речовини в плазмі, мг%;

 V — кількість сечі, мл за 1 хв.

 

Чітке зниження клубочкової фільтрації при запальних захворюваннях нирок (нефритах) супроводжується зменшенням виділення з організму кінцевих продуктів обміну речовин, зокрема сечовини, сечової кислоти, креатиніну та інше, що призводить до так званої азотемії (підвищення концентрації цих компонентів у сироватці крові).

Отже, сеча – це біологічна рідина, що виробляється нирками. З сечею виводиться кінцеві продукти обміну речовин, вода і солі. Зміни в загальному аналізі сечі допомагає поставити правильний діагноз і призначити необхідні аналізи.

Потреба організму в рідині – 2 л  в добу, при  діабеті потреба підвищується. Завдяки переміщенню крові через нирки відбувається очищення її від різних непотрібних і шкідливих речовин.

 

1. Для здачі ЗАГАЛЬНОГО АНАЛІЗУ СЕЧІ необхідно провести ретельний туалет зовнішніх статевих органів, після чого збирається ВСЯ перша ранкова порція сечі в чистий посуд обсягом 50-100 мл.

 2. Для здачі АНАЛІЗУ СЕЧІ ЗА НЕЧИПОРЕНКО необхідно провести ретельний туалет зовнішніх статевих органів, після чого збирається СЕРЕДНЯ ПОРЦІЯ першої ранкової сечі в чистий посуд обсягом 50-100 мл.

 3. Для здачі ДОБОВОЇ СЕЧІ  сечу необхідно збирати протягом доби (1-ша порція в 6 годин ранку випускається в туалет, а інші порції до 6 години наступного ранку (включно) збираються в приготовлену чисту суху 3-літрову ємність, після збору перемішати сечу та відлити в чисту суху ємність місткістю 50-100 мл). На ємності вказати загальну кількість добової сечі в літрах.

 

Фізичні властивості сечі

 Сеча – це водний розчин, у якому міститься близько 200 хімічних інгредієнтів, серед яких розрізняють фізіологічні і патологічні, порогові та безпорогові.

 Всього за добу з сечею дорослої людини виділяється близько 60 г речовин, з них органічних – 35 – 45 г і мінеральних – 15 – 25 г.

 1. Об’єм добової сечі:

 – Діти:

 ·         новонароджені першого дня життя – 21мл;

 ·         1 міс – 320 мл;

 ·         1 – 2 роки – 450 мл;

 ·         2 – 5 років – 520 мл;

 ·         5 – 8 років – 680 мл;

 ·         8 – 11 років – 850 мл;

 ·         11 – 18 років – 1 000 – 1 100 мл;

–         Дорослі особи – 1 200 – 1 800 мл.

 

 

 Виділення сечі за певний проміжок часу (за день, ніч або повністю за добу) називають діурезом. Об’єм сечі вимірюють мірним циліндром по нижньому меніску. У нормі виводиться ¾ об’єму  від рідини, яка надійшла до організму.

 Поліурію – збільшене виділення сечі за добу понад 2 л – спостерігають при цукровому і нецукровому діабеті, нервових хворобах, захворюваннях нирок, після вживання сечогінних і деяких серцевих лікарських засобів.

 Олігурію – зменшення кількості сечі до 600 (500) мл і менше – спостерігають при запаленні нирок, вадах серця, гарячкових станах, при частих проносах, блюванні, рясному потовиділенні, набряках унаслідок недостатності кровообігу.

 Анурія – відсутність сечі або виділення сечі до 50 мл на добу – з’являється  при тяжкому порушенні видільної функції нирок (уремічний стан), закупорці сечоводів, отруєнні ртуттю, свинцем, арсеном.

 ■   Преренальна анурія виникає внаслідок позаниркових причин: при важких крововтратах, при гострій серцевій і судинній недостатності (шок), при нестримній блювоті, важкій діареї.

 ■ Ренальна (секреторна) анурія пов’язана з патологічним процесом  в нирках і може виникнути при гострих нефритах, при переливанні несумісної крові, при важких хронічних захворюваннях нирок.

 ■ Обтураційна (екскреторна) анурія пов’язана з повною закупоркою обох сечоводів каменями нирок або стисненням їх пухлинами, які розвиваються поблизу сечоводів (рак матки, придатків, простати, сечового міхура, метастази з інших органів).

 

2. Колір сечі визначають у склянці з безбарвного скла.

У нормі колір сечі у дорослої людини солом’яно-жовтий завдяки таким пігментам, як урохром, уробілін, уроеритрин.

У новонароджених сеча майже безбарвна. Сеча з низькою густиною може бути майже безбарвною, а з високою – кольору міцного чаю. Домішки крові або гемоглобіну надають сечі червоного або бурого забарвлення. Урати забарвлюють сечу в оранжовий колір, чорною вона стає при меланомі й алкаптонурії. Індикан забарвлює її в синьо-зелений колір. Молочно-білий колір спостерігають при хілурії, високому вмісті ліпідів, фосфатів. Після вживання буряків, моркви, суниць сеча забарвлюється пігментами цих продуктів.

 Темно-жовтий колір, іноді з зеленим або зеленовато-бурим відтінком обумовлений виділенням з сечею білірубіну при паренхіматозній і механічній жовтяниці.  Зеленувато-жовтий колір пов’язаний з великим вмістом гною в сечі.

 3. Прозорість сечі.

Свіжовиділена сеча в нормі прозора. Прозорість сечі визначають у склянці з безбаврного скла після збовтування.

 Помутніння сечі може бути результатом наявності еритроцитів, лейкоцитів, епітелію, бактерій, жирових крапель, випадіння в осад солей, що залежить від їх концентрації, рН, слизі, температури зберігання сечі (низька температура сприяє випадінню солей). При тривалому стоянні сеча каламутніє внаслідок бактеріального розкладу сечовини з виділенням аміаку, що призводить до зміни реакції сечі і випадання, в зв’язку з цим, фосфорних і вуглекислих солей кальцію і магнію.

 4. Реакція сечі: рН 5,2 – 6,8 (дорослі). В нормі реакція сечі переважно слабо-кисла.

 

 

 Кисла реакція сечі (рН<5, 0) спостерігається:

  за фізіологічних умов (перевантаження м’ясними продуктами);

  при респіраторному і метаболічному ацидозі (діабетична кома, серцева недостатність, ГНН);

  при гострому нефриті;

  при подагрі; 

 при туберкульозі нирки;

 при гіпокаліємії (внаслідок збільшення виведення іонів для підтримання іонної рівноваги);

  в результаті дії аскорбінової кислоти, кортикотропіну, хлориду амонію.

 при лихоманці

 при сечокам’яній хворобі

 

Лужна реакція сечі (рН>7,0) спостерігається при:

 Вживанні рослинної їжі;

 метаболічному і респіраторному алкалозі (підвищенні кис­лотності шлункового соку, після сильного кислого блювання, під час розсмоктування набряків);

 активних запальних процесах у сечових шляхах;

 гіперкаліємії;

 хронічній нирковій недостатності;

 під час розсмоктування набряків

 гіперпаратиреозі

 в результаті дії цитрату натрію, бікарбонатів, адреналіну, альдостерону.

 

Реакція сечі спричинює можливе утворення каменів.

Сечокислі камені (урати) утворюються при рН до 5,5, оксалатні – при рН 5,5 – 6,0, фосфатні – при рН 7,0 – 7,8.

 5. Питома густина сечі характеризує концентраційну функцію нирок.  Її вимірюють таким чином: сечу наливають у мірний циліндр, занурюють у нього урометр і після припинення коливань рідини визначають питому густину сечі за рівнем нижнього меніска.

 

 

 

 Норма у дітей віком 1 – 10 днів – 1,008 – 1,018;

 2 – 3 роки – 1,01 – 1,017;

4 – 5 років – 1,012 – 1,02;

10 – 12 років – 1,01 – 1,025. 

У дорослих – 1,008 – 1,030.

 

 Гіперстенурію – підвищення густини – спостерігають при гарячкових станах, деяких хворобах нирок, цукровому діабеті, блюванні, проносі. Низька густина – гіпостенурія – буває при тяжких розладах функції нирок, нецукровому діабеті, нервових захворюваннях, поліурії. Ізостенурія – це коли густина сечі низька і практично однакова протягом доби. Це характерна ознака хронічної ниркової недостатності.

 

 Визначення хімічних компонентів сечі

 Азот загальний. Норма: новонароджені – 30  ммоль/добу, 1 міс – 40 ммоль/добу, 1 рік – 200 ммоль/добу; 4 – 7 років – 400 ммоль/добу, 9 – 14 років – 700 ммоль/добу. У дорослих – 428,4 – 1300 ммоль/добу.

 

Азот аміаку. Норма: новонароджені – сліди, 1 міс – 6 ммоль/добу, 1 рік – 12 ммоль/добу; 4 –14 років – 35 ммоль/добу. У дорослих – 35,7 – 107 ммоль/добу.

 

Вміст аміаку є важливим показником кислотно-основного стану.

 Підвищення вмісту аміаку (азотурію) спостерігають при розсмоктуванні ексудатів і транссудатів, високій температурі, діабеті, посиленому розпаді білків, отруєнні фосфором, респіраторному і метаболічному ацидозі, діабетичному кетозі, дегідратації, діареї, втратах іонів К+, Na+, цистопієлітах ( бактеріальному розкладанні сечі), гарячці.

 Зменшення вмісту – при алкалозах, гіпофункції надниркових залоз.

 Норма амінокислот – 1 г/добу, або 7,14 – 29,99 ммоль/добу.

 Аміноацидурію спостерігають при захворюваннях печінки, посиленому розпаді білків, цукровому діабеті, тяжких травмах, гіпертиреозі, спадкових захворюваннях (наприклад, цитрулінурія, фенілкетонурія тощо).

 Норма амілази – 20-160  г/л´год

 Підвищується активність амілази (діастази) в сечі при гострому панкреатиті, апендициті, перитоніті у 3 – 5 разів, при закупорці протоки підшлункової залози (камені, пухлини).

 Вітамін С у нормі – 113,6 – 170,3 мкмоль/добу.

 Зменшення вмісту вітаміну С спостерігають при гіповітамінозі, інфекційних захворюваннях.

 

Галактози в нормі в сечі не виявляють (до 0,08 ммоль/добу).

 Галактозурію спостерігають при спадковій галактоземії (відсутність ферментів галактокінази і галактозофосфатуридинтрансферази і УДФ-галактозоепімерази, неможливість перетворення галактози на глюкозу), іноді при захворюваннях нирок.

 

Гексуронові кислоти в нормі у дорослих – 2,4 – 3,9 мг/л, дітей – 5 – 10 мг/л.

 

Збільшується їх вміст при ураженні сполучної тканини, ревматизмі, склеродермії, мукополісахаридозах.

 

Гемоглобін. Появу гемоглобіну і метгемоглобіну в сечі (гемоглобінурія) спостерігають при гемолізі еритроцитів.

 

Гідроксипролін – це амінокислота, характерна для білків сполучної тканини – колагену (містить 12 – 14%) й еластину (1 – 2%). Саме вміст гідроксипроліну в сечі та крові характеризує інтенсивність катаболізму колагену та швидкість його обміну. Він може перебувати у зв’язаному вигляді з білками, пептидами, а також у вільному стані як у сироватці крові, так і в сечі.

 

Норма у дітей віком 1 тижд – 60,2 – 76,6 мкмоль/добу,

2 тижд – 92,3 – 104,5 мкмоль/добу,

3 тижд – 110 – 137,4 мкмоль/добу,

 4 тижд – 144 – 168 мкмоль/добу,

1 рік – 162,7 – 251,2 мкмоль/добу,

1 – 3 роки: хлопчики – 255 – 287 мкмоль/добу,

                   дівчатка – 212, 2 – 245,8 мкмоль/добу,

 4 – 7 років: хлопчики – 257 – 295 мкмоль/добу,

                    дівчатка – 333,8 – 379,4 мкмоль/добу,

8 – 11 років: хлопчики – 422,5 – 477,9 мкмоль/добу,

                     дівчатка – 508 – 550 мкмоль/добу,

12 – 15 років: хлопчики – 460 – 506 мкмоль/добу,

                       дівчатка – 564 – 610 мкмоль/добу.

У дорослих – 125 – 209 мкмоль/добу.

 

Підвищення вмісту спостерігають при колагенозах (ревматизмі, ревматоїдному артриті,  системній склеродермії, дерматоміозиті), гіперпаратиреоїдизмі, хворобі Педжета, спадковій гіпергідроксипролінемії, спричиненій дефектом ферменту гідроксипроліноксидази, в результаті чого порушується його обмін.

 

Гістидин. Норма у дорослих – 470 – 2840 мкмоль/добу, у дітей: до 12 міс – 8,3 мг/добу, 1 – 14 років – 10 – 80 мг/добу.

 

Збільшення виділення (гістидинурія) зустрічається при спадкових захворюваннях. Воно призводить до затримки розумового розвитку дитини.

 

Глікозаміноглікани (хондроїтинсульфати А і С ).

 

Норма у дітей віком 1 тижд – 7,15 – 8 мкмоль/добу, 2 тижд – 7,7 – 9 мкмоль/добу, 3 тижд – 8,4 – 9,4 мкмоль/добу, 4 тижд – 11 – 13 мкмоль/добу, 1 – 3 роки: хлопчики – 11,2 – 14 мкмоль/добу, дівчатка – 13 – 14,5 мкмоль/добу, 5 – 6 років: хлопчики – 17 – 18 мкмоль/добу, дівчатка – 21,5 – 24 мкмоль/добу, 7 – 11 років: хлопчики – 22,7 – 27 мкмоль/добу, дівчатка – 26 – 28 мкмоль/добу, 12 – 15 років: хлопчики – 24,5 – 28 мкмоль/добу, дівчатка – 32 – 37 мкмоль/добу. У дорослих – 13 – 21,4 мкмоль/добу.

 

Збільшення спостерігають при ревматизмі, склеродермії, синдромі Гунтера.

 

Гомоцистеїн. Гомоцистеїнурію спостерігають при генетично зумовленій ензимопатії (відсутній фермент цистатіонсинтетаза), що призводить до затримки розумового розвитку дитини.

 

Гомогентизинова кислота – патологічний компонент, який може виділятись у кількості до 0,5 г за добу (алкаптонурія), надає сечі темного забарвлення.

 

Уробіліноген (мезобіліноген).

Норма – 0,08 – 4,23 мкмоль/добу. Продукт відновлення білірубіну у кишках. З тонкої кишки частина уробіліногену всмоктується через стінку кишки, потрапляє у ворітну вену і током крові переноситься у печінку, де розщеплюється повністю до дипіролів. У нормі у велике коло кровообігу і в сечу уробіліноген практично не надходить, міститься в малих кількостях, які звичайними якісними пробами не виявляють.

 

Підвищення рівня уробіліногену в сечі виявляють при:

 ·       посиленому гемолізі, коли білірубін у великих кількостях потрапляє у кишки і перетворюєься на стеркобіліноген. При цьому утворюється і всмоктується велика кількість уробіліногену. Якщо вона перевищує ту кількість, яку здатна  використати печінка для вторинної секреції, уробіліноген потрапляє у сечу;

 ·       ураженнях паренхіми печінки, при яких порушується процес розщеплення уробіліногену до дипіролів, вторинна екскреція характерних для нормальноого стану кількостей уробіліногену в жовч. При цьому уробіліноген потрапляє у кров і сечу;

 ·       паренхіматозній жовтяниці, гемолітичній анемії, отруєнні свинцем. Він не надходить у сечу при механічній жовтяниці.

 

Білірубін.

Норма – до 4,23 мкмоль/добу. Білірубінурія з’являється при обтураційній та паренхіматозній жовтяниці (у сечі виявляють (прямий) кон’югований білірубін).

 

Індикан.

Норма – 46,99 – 56,39 мкмоль/добу, або 0,014 – 0,056 ммоль/л.

 

Підвищення вмісту спостерігають при гнитті білкових речовин у кишках, зниженій кислотності шлункового соку, закрепах, завороті кишок, защемленні кили, посиленому розпаді білків в організмі (пухлини, абсцеси).

 

Калій.

Норма у дітей віком до 6 міс – до 25 ммоль/л,  7 – 12 міс – 15 – 40 ммоль/л, 1 – 3 років – 20 – 30 ммоль/л, 4 – 6 років – 20 – 60 ммоль/л, 7 років і старше – 80 – 100 ммоль/л

 

Посилене виділення спостерігають при голодуванні, гарячці, інтоксикаціях, діабетичній комі, гіперпродукції альдостерону, розсмоктуванні набряків, хронічних нефритах, використанні діуретичних засобів.

 

Знижене виникає при гіпофункції кіркової речовини надниркових залоз, олігурії.

 

Кальцій.

Норма у чоловіків – 2,5 – 10  ммоль/добу, у жінок – 2,5-6,25 ммоль/добу.

 

Кальційурію спостерігають при гіпопаратиреозі, злоякісних пухлинах, ацидозі, остеопорозі.

 Знижується виділення кальцію при гіпокальціємії, гіпотиреозі, остеомаляції, стеатореї.

 

17-Кетостероїди.

Норма у чоловіків – 27,7 – 52,01 мкмоль/добу, жінок – 20,8 – 39,9 мкмоль/добу, дітей – 17,3 – 41,6 мкмоль/добу.

 

Підвищення рівня кетостероїдів виявляють при гіперплазії, аденомі, раку надниркових залоз, пухлинах яєчка, синдромі Кушінга.

 

Зниження – при аддісоновій хворобі, гіпотиреозі, виснаженні, вторинному гіпогонадизмі у жінок.

 

Креатинін.

Дегідратований креатин (креатинін) є безпороговою речовиною, тобто, виділяється тільки клубочками і не всмоктується зворотно канальцями. Рівень його вмісту у крові і сечі визначається за м’язовою масою та видільною здатністю нирок. Добове виділення креатиніну з сечею є індивідуальним  і відносно постійним. Визначення його вмісту в окремих порціях сечі і добовій сечі дозволяє оцінити величину клубочкової фільтрації і канальцевої реабсорбції, використовується з метою визначення рівня екскреції деяких метаболітів (наприклад, адреналіну, норадреналіну в окремо взятій порції сечі у перерахунку на 1 г креатиніну), для контролю повноти збору сечі (під час обстеження хворих з психічними захворюваннями тощо).

 

Норма: у чоловіків – 7,1 – 17,7 ммоль/добу, жінок – 5,3 – 15,9 ммоль/добу, дітей: новонароджених – 0,08  ммоль/добу, 1 міс – 0,4 ммоль/добу,

 1 року – 0,7  ммоль/добу, 4 – 7 років – 2,7  ммоль/добу, 9 – 14 років – 6,0  ммоль/добу.

 Підвищується екскреція креатиніну при вживанні м’ясних продуктів, інтенсивній м’язовій роботі, гарячці, цукровому і нецукровому діабеті, акромегалії, гігантизмі, гіпотиреозі, нирковій недостатності, декомпенсації серця, кишковій непрохідності, механічній і паренхіматозній жовтяниці, закупорці сечовивідних шляхів, гіперфункції надниркових залоз, у період голодування та вагітності.

 

Знижується екскреція при захворюваннях нирок, нирковій недостатності, м’язовій атрофії, після перенесених інфекцій, гіпертиреозі, анемії, лейкозі.

 

Креатин.

Норма у чоловіків – 0 – 0,30 ммоль/добу, жінок – 0 – 0,61 ммоль/добу, дітей: новонароджених – сліди, 1 міс – 0,07 ммоль/добу, 1 року – 0,4 ммоль/добу, 4 – 7 років – 0,5  ммоль/добу, 9 – 14 років – 1,5  ммоль/добу.

 

Підвищення вмісту в сечі (креатинурію), спостерігають при збільшенні його концентрації понад 120 мкмоль/л у крові:

 

·       при ураженні м’язів: м’язовій дистрофії, декомпенсації серця, міопатіях, гострому поліомієліті, нефриті, ревматоїдному артриті, голодуванні і кахексії, лихоманці, системному червоному вовчаку, опіках, переломах, ампутаціях, вагітності;

·       при ураженнях печінки, ендокринних захворюваннях (цукровому діабеті, аддісоновій хворобі, акромегалії, гіпертиреозі), інфекційних захворюваннях, гіповітамінозі Е.

 

Фізіологічну креатинурію спостерігають:

 

·       у дітей у ранньому віці (пов’язана з посиленим синтезом креатину, який випереджає розвиток м’язової системи);

 ·       у людей літнього віку (пов’язана з атрофією м’язів і неповним використанням креатину, що утворюється в печінці);

 ·       при підвищеному м’язовому навантаженні;

 ·       у період вагітності.

 

Зниження вмісту у сечі – при гіпотиреозі, природженій аміотонії, нирковій недостатності.

 

Появу у сечі крові (гематурію) виявляють при гострому нефриті (ниркова гематурія), травмі сечовивідних шляхів (позаниркова гематурія).

 

Поява у сечі лактози (лактозурія) зустрічається у вагітних і жінок, які годують груддю, у недоношених дітей.

 

Меланін.

Меланурія з’являється при злоякісних пухлинах, які розвиваються з пігментних клітин шкіри, ока, м’якої оболонки головного і спинного мозку.

 

Моно-, ди- і олігоцукри. Норма – близько 250 мг/добу.

 

Виділення з сечею моноцукрів – глюкози, фруктози, галактози, дицукрів – лактози, мальтози (мелітурія) частіше зустрічається у дітей, ніж у дорослих. Глюкоза і фруктоза виділяються з сечею при цукровому діабеті, цирозі печінки, хворобі Вільсона. При панкреатитах спостерігають мальтозурія.

 

Натрій. Норма у новонароджених – до 10 ммоль/л, до 6 міс – до 20 ммоль/л, 6 – 12 міс – 10 – 130 ммоль/л, 1 – 7 років – 20 – 60 ммоль/л, 7 – 14 років – 50 – 250 ммоль/л, у дорослих – 320 – 340 ммоль/л.

 Посилену екскреція спостерігають при гіпоальдостеронізмі, нефриті з втратою солей, нирковому канальцевому ацидозі, вживанні діуретиків, цукровому діабеті, гіперсекреції вазопресину, алкалозі, вживанні великої кількості натрію хлориду.

 

Пентози. Пентозурія з виділенням великої кількості рибози з’являється при прогресуючій м’язовій дистрофії, природженій міотонії, гіповітамінозі Е, вживанні великої кількості фруктів.

 Піровиноградна кислота. Норма – 113,7 – 283,9 мкмоль/добу. Її рівень підвищується при гіпоксії, цукровому діабеті, анемії, ураженні печінки, гіповітамінозі В1.

 

Порфірини.  Норма – до 100 мг/добу; d-амінолевуленова кислота – 2 – 3 мг/добу,  порфобіліноген – до 2 мг/добу, уропорфірини – 6 мг/добу, копропорфірини – 70 мкг/добу, протопорфірини – 12 мг/добу.

 

Порфіринурія буває двох типів – первинна і вторинна. Первинну спостерігають при спадкових захворюваннях: гострій і хронічній порфірії, фотодерматозі, латентній порфірії. Вторинна порфіринурія виникає внаслідок порушення функції печінки, інтоксикації свинцем, фосфором, алкоголем тощо.

 Сечова кислота. Норма у дорослих – 1,48 – 4,43 ммоль/добу, дітей: новонароджених – 0,24 ммоль/добу, 1 року – 0,71 – 1,27 ммоль/добу, 5 років – 0,59 – 2 ммоль/добу, 12 – 14 років – 2,36 – 5,90 ммоль/добу.

 

Гіперурикурія (збільшення виділення сечової кислоти з сечею) з’являється при всіх захворюваннях та станах, які супроводжуються посиленим розщепленням нуклеопротеїнів (подагра, лейкози, лікування цитостатиками, іонізуюче опромінення, опіки, крупозне запалення легенів, ревматизм, гемолітична анемія, отруєння свинцем, токсикоз тощо), серцевій  і нирковій недостатності, діабеті, голодуванні, алергії, надмірному споживанні жирної їжі, гіпертрофії передміхурової залози, артриті, ацидозі, підвищеному вмісті пуринів у їжі.

 

Гіпоурикурія (зменшення виділення сечової кислоти з сечею) виявляють при подагрі (не завжди), нефриті, нирковій недостатності, прогресуючій м’язовій атрофії, дефіциті фолієвої кислоти, цукровому діабеті.

 

Сечовина. Норма у дітей: новонароджених – сліди, 1 тижд – 2,5 – 3,3 ммоль/добу, 1 міс – 10 – 17 ммоль/добу, 6 – 12 міс – 33 – 67 ммоль/добу, 1 – 2 років – 67 – 133 ммоль/добу, 4 – 8 років – 133 – 200 ммоль/добу, 8 – 16 років – 200 – 333 ммоль/добу, у  дорослих – 333 – 583 ммоль/добу (166,5 – 581,8 ммоль/л).

 

Підвищений вміст спостерігають при надмірному вживанні білків, злоякісній анемії, гарячці, інтенсивному розпаді білків, гіпертиреозі, після вживання саліцилатів, отруєння фосфором.

 

Знижений вміст у сечі:

 ·       при захворюваннях печінки (цироз, паренхіматозна жовтяниця);

 ·       при захворюваннях нирок з порушенням їх фільтраційної здатності: ацидоз, нефрит, уремія;

 ·       при білковому голодуванні.

 

Фенілаланін і його метаболіти (фенілпіруват, феніллактат, феніл ацетат). Виділення фенілаланіну і його метаболітів із сечею (фенілкетонурія) виникає при дефіциті ферменту фенілаланінгідроксилази (спадкове захворювання), що призводить до розвитку у дітей раннього віку тяжкого захворювання – розумової відсталості (фенілпіровиноградна олігофренія).

 

Фруктоза. Норма – 0,17 – 0,36 ммоль/добу. Есенціальна фруктозурія виникає при спадковій недостатності фруктокінази, тобто не утворюється фруктозо-1-фосфат. У такому випадку фруктоза під дією гексокінази перетворюється на фруктозо-6-фосфат, але інгібує цей фермент глюкоза. Таким чином у крові нагромаджується фруктоза, що призводить до фруктозурії (нирковий поріг для неї дуже низький – 0,15 г/л). Існує ще спадкове порушення толерантності до фруктози. Таке спостерігають у грудних дітей, які перебувають на змішаному вигодовуванні. При цьому у них може з’явитися гіпоглікемічний шок, а з сечею виділяється до 20 % всієї спожитої фруктози.

 

Фосфор. Норма у дітей: грудного віку – 1,3 – 10 ммоль/л, 4 – 6 років – 20 ммоль/л, 8 – 10 років – 27 ммоль/л, 11 – 13 років – 32 ммоль/л, у дорослих – 10 – 30 ммоль/л.

 

Підвищена концентрація фосфатів у сечі (гіперфосфатурія) має місце при рахіті, гіперпаратиреозі, менінгіті, діабеті, лейкемії, авітамінозі D, ацидозі й алкалозі.

 

Гіпофосфатурія – при гіпопаратиреозі, акромегалії, гіпервітамінозі D.

 

Хлор. Норма – 170 – 210 ммоль/л

 Посилене виділення спостерігають при розсмоктуванні набряків, гіпофункції надниркових залоз, застосуванні діуретиків, вживанні великої кількості натрію хлориду.

 

Зменшене виведення виникає внаслідок зниження фільтраційної здатності нирок при нефритах, безсольовій дієті, діареї, частих блюваннях, серцевій недостатності, кишковій непрохідності.

 

Визначення в сечі білка, глюкози, кетонових тіл та жовчних пігментів

 

Білок в сечі загальноприйнятими методами не визначається.

Тобто в здорової людини білок в сечі відсутній або присутні сліди білка (вміст білка до 0,033 г/л).

 

Протеїнурія  — це поява білка в сечі у концентраці­ях, що дають можливість виявити його якісними методами:

 1.     Фізіологічна (після підвищеного фізичного навантаження, емоційна, холодова, інтоксикаційна, ортостатична)

 2.     Патологічна (преренальна, реальна, постренальна)

 А. Преренальна (мієломна хвороба, некроз м’язової тканини, гемоліз еритроцитів). Розвивається за наявності незви­чайно високої плазматичної концентрації низькомолекулярного білка, що фільтрується нормальними клубочками в кількості, вищій за фізіологічну спроможність канальців до реабсорбції.

 Б. Ренальна :

 клубочкова (гломерулонефрит, гіпертонічна хвороба, вплив інфекційних та алергійних факторів, декомпенсація серцевої діяльності);

 канальцева (амілоїдоз, гострий канальцевий некроз, інтерстиціальний нефрит, синдром Фанконі);

 В. Постренальна (при циститах, уретритах, кольпітах).

 Ниркова протеїнурія (ренальна) зумовлена ушкодженням гломерулярного фільтра або дисфункцією епітелію звивистих ниркових канальців.

 Органічна ниркова протеінурія виникає при органічному ураженні нефрона. В залежності від механізму виник­нення можна окреслити певні типи органічної ниркової протеїнурії:

 1.     Клубочкова — зумовлена ушкодженням гломерулярного фільтра, виникає при гломерулонефритах і при нефропатіях, по­в’язаних із обмінними або судинними захворюваннями.

 2.     Канальцева — виникає через неспроможність канальців реабсорбувати плазмові низькомолекулярні білки, що пройшли крізь незмінений гломерулярний фільтр.

 Крім того, виділяють селективну і неселективну протеїнурію залежно від співвідношення тих або інших плазматичних і сечових білків, їх молекулярної маси й заряду.

 Селективна зустрічається при мінімальному (нерідко зворотному) порушенні гломерулярного фільтра, представлена низь­комолекулярними білками (молекулярна маса не вище 68 000) — альбуміном, церулоплазміном, трансферином. Неселективна про­теїнурія найчастіше зустрічається при досить тяжкому ушкодженні фільтра, коли починають губитися крупномолекулярні білки. Се­лективність протеїнурії є важливою діагностичною і прогностич­ною ознакою.

 

 Методи визначення білка в сечі

 Необхідною передумовою досліджень на наявність білка є абсолютна прозорість сечі.

 Якісні проби

 Проба із сульфосаліциловою кислотою

 До 2 мл сечі додають 2-4 краплі 20 % -го розчину сульфосаліциловоі кислоти. За наявності білка у пробах сечі з’являється опалесцуюча муть. Результат позначають так: реакція слабопозитив­на (+), позитивна (++), різкопозитивна (+++).

 Проба має високу чутливість.

 Можна користуватися і сухою пробою, тоді до кількох мілілітрів сечі додають декілька кристаликів сульфосаліцилової кислоти або фільтрувальний папірець, заздалегідь промочений розчином цієї кислоти.

 

Проба з азотною кислотою (проба Геллера)

 До пробірки наливають 1-2 мл 50 % -го розчину азотної кисло­ти, після цього нашаровують на кислоту таку ж кількість сечі. За наявності білка на межі двох рідин з’являється біле кільце. Інко­ли дещо вище за межу між рідинами утворюється кільце червону­вато-фіолетового кольору від присутності уратів. Уратне кільце на відміну від білкового розчиняється при легкому нагріванні.

Схема якісного визначення білка в сечі з допомогою проб із  сульфасаліциловою кислотою (а) і азотною кислотою (б).

На мал.  б стрілкою показано біле кільце преципітації білка

 

Кількісні методи

 Метод Робертса-Стольникова

 В основу методу покладено якісну пробу з азотною кислотою. Хід її описано вище. Поява тонкого кільця на межі двох рідин між 2-ю і 3-ю хвилинами після нашарування вказує на наявність у сечі 0,033 г/л білка (концентрацію білка прийнято визначати у промілле, тобто у грамах на літр). Якщо кільце з’явилося раніше, сечу слід розвести водою. Добирають таке розведення, щоб при наша­руванні її на азотну кислоту кільце з’явилося на 2-3-й хвилинах. Ступінь розведення залежить від ширини і компактності кільця та часу його появи. Концентрацію білка обчислюють, помножив­ши 0,033 г/л на ступінь розведення сечі.

 Однак метод розведення Робертса-Стольникова недосконалий:

 він суб’єктивний, трудомісткий, точність визначення концентрації білка знижується по мірі розведення сечі. Найбільш зручними в роботі й точними є нефелометричний та біуретовий методи.

 

Нефелометричний метод

 

Грунтується на властивості білка давати із сульфосаліциловою кислотою помутніння, інтенсивність якого пропорційна до концентрації білка.

 Біуретовий метод

 Враховує здатність білка давати із сульфатом міді та їдким лугом біуретовий комплекс фіолетового кольору, інтенсивність забарвлення якого прямо пропорційна кількості білка.

 

Визначення уропротеїнів Бенс-Джонса

 

Білки Бенс-Джонса — це термолабільні низькомолекулярні парапротеїни (відносна молекулярна маса 20 000-45 000), що виявляються переважно при мієломній хворобі та макроглобулінемії Вальденстрема. Вони являють собою легкі L-ланцюги імуноглобулінів. Завдяки невеликій молекулярній масі L-ланцюги легко проходять із крові крізь неушкоджений нирковий фільтр у сечу і можуть бути визначені там за допомогою реакції термопреципітації.

 

Визначення гемоглобіну

 

При масивному внутрісудинному гемолізі (інфекційному, імунному, генетичному) вільний гемоглобін фільтрується нирками, проникаючи з крові у сечу. Масивна гемоглобінурія, ушкоджуючи звивисті канальці, може призвести до гострої ниркової недостатності.

 

Якісна реакція на гемоглобін (проба із сульфатом амонію)

 

У 5 мл сечі розчиняють 2,8 г кристалічного сульфату амонію, фільтрують. Нормалізація кольору сечі після фільтрування свідчить про гемоглобінурію, бо гемоглобін осаджується сульфа­том амонію на відміну від міоглобіну.

 Проба із сульфатом амонію теж не досить чутлива й може да­вати помилково негативні результати.

 Важливою побічною ознакою гемоглобінурії вважається вміст у сечі гемосидерину. Гемосидеринурія зумовлена реабсорбцією ге­моглобіну з первинної сечі клітинами ниркового епітелію і його розщепленням.

 

Якісна реакція на гемосидерин

 

15 мл сечі центрифугують. До осаду додають по декілька крапель 5 % -го розчину хлористоводневої кислоти і 2,5 % -го розчину калію гексаціаноферату (II). Роблять тонкі мазки на предметних скельцях і мікроскопують. За 2-5 хв. гемосидерин проявляється у вигляді синьо-зелених гранул, локалізованих в епітелії, або рідше — позаклітинних.

 

Визначення міоглобіну

 

Міоглобінурія ускладнює рабдоміоліз (травматичний, ішеміч­ний, токсичний, генетичний). Міоглобін — низькомолекулярний білок — не затримується гломерулярним фільтром. Висока міоглобінурія, порушуючи функції ниркових канальців, часто індукує гостру ниркову недостатність. При міоглобінурії проба із сульфатом амонію негативна: після додавання реактиву зберігається червоно-коричневе забарвлення сечі.

Більш точним діагностичним методом, який розмежовує гемоглобінурію та міоглобінурію, є електрофорез білків сечі на папері й особливо імуноелектрофорез в агаровому гелі, що виявляє слідові концентрації гемоглобіну та міоглобіну в сечі.

 Методи електрофорезу на папері та в поліакриламідному гелі, гельхроматографія, імуноелектрофорез необхідні для визначення якісного складу білків сечі за їх молекулярною масою, імунохімічними властивостями, зарядом.

 

Глюкоза

 

Глюкоза в сечі загальноприйнятими методами не визначається. Тобто в здорової людини глюкоза в сечі відсутня.

 Глюкозурія — поява глюкози в сечі:

 1.     Фізіологічна (при надходженні з їжею великої кількості вуглеводів, після емоційного напруження);

 2.     Патологічна:

 А. Позаниркова (цукровий діабет, цироз печінки, панкреатит, рак підшлункової залози, тиреотоксикоз, синдром Іценко-Кушинга, феохромоцитома, черепномозкові травми, інсульти, отруєння оксидом вуглецю, морфіном, хлороформом);

 Б. Ниркова (хронічні нефрити, нефрози, амілоїдоз, гостра ниркова недостатність, вагітність, отруєння фосфором, деякими лікарськими препаратами).

 Для правильної оцінки глюкозурії необхідно досліджувати сечу, зібрану за добу, і обчислювати добову втрату цукру із сечею.

 При нормально функціонуючих нирках глюкозурія трапляється лише тоді, коли збільшується концентрація цукру в крові, тобто при гіперглікемії. Так званий нирковий поріг для  глюкози — концентрація глюкози в крові, вище від якої визначається глюкозурія (8-10 ммоль/л). Концентрація глюкози в крові, як правило, не перевищує 4,6-6,6 ммоль/л (0,8-1,2 г/л).

 

Рідше спостерігається ниркова (ренальна) глюкозурія, пов’язана із порушенням реабсорбції глюкози в канальцях, коли глюкозурія з’являється за нормальної концентрації цукру в крові.

 

Методи визначення глюкози в сечі

 

Якісні проби

 Більшість якісних проб, які використовуються для визначення глюкози в сечі, базується на редукційних властивостях альдегідної групи глюкози. Як окислювач використовують будь-яку легко редукуючу сіль, що дає при відновленні забарвлену сполуку. До таких методів відносять проби Фелінга, Гайнеса, Ніландера, Бенедикта, глюкозооксидазну пробу.

 

Проба Гайнеса

 Реакція грунтується на властивості глюкози відновлювати гідрат окису міді в лужному середовищі в гідрат закису міді (жовтого кольору) або закис міді (червоного кольору). Щоб із гідрату окису міді при нагріванні не утворився чорний осад міді, до реак­тиву додають гліцерин, гідроксильні групи якого зв’язують гідрат окису міді.

 Глюкозооксидазна проба

 В основу методу покладено окислення глюкози ферментом глюкозооксидазою (нотатином). Перекис водню, що утворюється при цьому, розщеплюється іншим ферментом (пероксидазою) і окислює барвник-індикатор (похідне бензидину), змінюючи його забарвлення.

 

Кетонові тіла

 

Загальноприйнятими методами не визначаються (кетонові тіла виділяються з сечею у кількості менш як 50 мг/добу)

 Кетонові, або ацетонові, тіла складаються з ацетону, ацетооцтової і р-окснмасляної кислот.

У нормі у здорової людини кетонові тіла виявляються після трива­лого споживання жирної м’ясної їжі та недостатнього надходження з їжею вуглеводів.

Відомо, що білки, жири та вуглеводи можуть розщеплюватися в організмі до кінцевих продуктів обміну — вуглекислоти та води. Розщеплення жиру в тканинах відбувається під дією ліполітичних ферментів (тканинних ліпаз) з утворенням гліцерину та вищих жирних кислот. Унаслідок окиснення жирних кислот утворюються проміжні продукти обміну — ненасичені жирні кислоти, окси- та кетокислоти і прості жирні кислоти.

Жирні кислоти дегідруються (втрачають водень) і перетворюються в ненасичені кислоти, до яких приєднується вода, утворюючи (3-оксикис-лоту. Ця кислота знову дегідрується, перетворюючись в р-кетокислоту, котра, приєднавши молекулу води, розщеплюється на так звану активну оцтову кислоту. Ця активна оцтова кислота через цикл трнкарбоновпх кислот окиснюється до вуглекислоти та води. У разі порушення деяких ланок цього циклу ацетон може утворюватися внаслідок декарбоксилю-вання ацетооцтової кислоти.

Ацетооцтова кислота, в свою чергу, може бути продуктом реакції приєднання двох молекул “активної” оцтової кислоти. Ацетон може утворюватися із ацетооцтової кислоти також у разі порушення процесу розщеплення деяких амінокислот, таких, як фенілаланін, тирозин і лейцин. Утворення проміжних продуктів обміну ацетооцтової і р-оксимасляної кислот відбувається в печінці. Відтак ці кислоти потрапляють у тканини, де окиснюються до кінцевих продуктів обміну — вуглекислоти та води. При недостатньому надходженні в організм вуглеводів, голодуванні або порушенні їх використання організмом (наприклад, при діабеті) змінюється процес окиснення недоокпснених продуктів обміну, внаслідок чого вони можуть з’явитися в сечі.

Проміжні продукти обміну перетворюються у вуглекислоту та воду тільки за наявності щавлевооцтової кислоти, яка утворюється внаслідок розщеплення вуглеводів у печінці. Звідси випливає, що вуглеводи мають антнкетоногенну властивість, а жири та білки можуть спричиняти кетонемію, тобто збільшення вмісту ацетонових тіл у крові.

Поява ацетонових тіл у сечі називається кетонурією (ацетонурією).

 У нормальній сечі наявні лише сліди ацетонових тіл, котрі не виявляються звичайними якісними реакціями.

Ацетонурія буває аліментарного та патологічного походження. Здебільшого ацетонові тіла з’являються при діабеті. У цих випадках кетонурія часто поєднується із глюкозурією. І навпаки, відсутність глюкозу­рії за наявності кетонових тіл у сечі свідчить про те, що діабету немає.

При значній кетонемії змінюється кислотно-лужна рівновага в організмі. Такі зміни можуть спричинити ацидоз, наслідком якого є ацидотична кома зі судомами, специфічним ацидотичним блюванням і тяжким станом. При високій кетонурії досліджувати сечу потрібно не рідше ніж що 4 год, щоб правильно дозувати кількість вуглеводів та інсулін. Уведення інсуліну сприяє кращому засвоєнню вуглеводів з їжі та лікві­дації глюкозурії і кетонурії.

При кетонурії сеча набуває специфічного різкого запаху прілих плодів. Ацетон може виділятися також з потом та повітрям, що видихається. Велике значення має виявлення ацетонурії у дітей раннього віку. Часто ацетонемічне блювання та ацетон у сечі спостерігаються у виснажених дітей, при токсичній диспепсії, дизентерії.

Кетонемія та кетонурія можуть бути також наслідком уражень залоз внутрішньої секреції, наприклад, при тиреотоксикозі, через підвищене витрачання вуглеводів, при посиленому утворенні глюкокортикоїдів, збільшенні мобілізації жиру та зменшенні використання організмом вуглеводів.

Кетонурія може виникнути також при лихоманці, голодуванні, струсах мозку, сильному емоційному збудженні, травмах черепа тощо.

Кетонурія — поява в сечі кетонових тіл. До кетонових тіл належать 3 сполуки: ацетон, ацетооцтова кислота і β-оксимасляна кислота. Більша частина жирів та деякі білки сприяють утворенню кетонових тіл. Кетонові тіла швидко окислюються в тканинах до СО2 і Н2О, тому із сечею за добу виводиться майже 20-50 мг кетонових тіл. Кетонурія може бути наслідком підвищеного утворення кетонових тіл і наслідком порушення їх розпаду:

 ·        цукровий діабет (декомпенсований);

 ·        вуглеводне голодування; дієта, спрямована на зниження   маси тіла;

 ·        гіперпродукція кортикостероїдів (пухлина передньої частки гіпофізу або надниркових залоз);

 ·        токсикози в дитячому віці (ацетонемічне блювання), тривалі шлунково-кишкові розлади, дизентерія.

 Методи визначення кетонових тіл в сечі

 

Якісні проби

 Кетонові тіла в сечі існують спільно, тому роздільного їх виз­начення практично не роблять.

 Якісні реакції на кетонові тіла стають можливими завдяки появі кольорової реакції при їх взаємодії з нітропрусидом натрію в лужному середовищі.

 Проба Ланге

 До 6-12 мл сечі (3/4 пробірки) додають 1 мл льодяної оцтової кислоти і 0,5-1 мл свіжоприготовленого 10 %-го розчину нітропрусиду натрію, а після цього обережно нашаровують піпеткою від 1,5 до 2 мл концентрованого аміаку. Проба вважається позитивною, якщо упродовж 3 хв. на межі зіткнення двох рідин з’явиться рожево-фіолетове кільце.

 Проба Лестраде

 На предметне скло поміщають пучку або з кінчика ножа реактиву Лестраде, що складається з 1 г (0,5 г) нітропрусиду натрію, 20 г сірчанокислого амонію і 20 г безводного карбонату натрію. На реактив капають краплю сечі. Позитивний результат дає вишнево-червоне забарвлення.

 Жовчні пігменти

 Жовчні пігменти (білірубін, білівердин) з’являються в сечі при гепатитах.

 Якісні проби

 Проба Гмеліна

 До 20 крапель концентрованої азотної кислоти в пробірку обережно по стінці додають із піпетки досліджувану сечу, так, щоб рідини не змішувалися. Тоді на межі двох рідин з’являються кільця, забарвлені в різний колір: зелений, синій, фіолетовий, червоний та жовтий.

 Проба Розіна

 В пробірку наливають 4-5 мл сечі і обережно по стінках пробірки нашаровують розчин йоду. Поява на межі двох рідин зеленого кільця свідчить про наявність білірубіну.

 Мікроскопічне дослідження осаду сечі

 

 Розрізняють елементи організованого і неорганізованого осадів сечі. Основні елементи організованого осаду містять еритроцити, лейкоцити, епітелій і циліндрів; неорганізованого – кристалічні і аморфні солі.

 Епітелій.

У здорових людей в осаді сечі виявляються одиничні в полі зору клітини плоского (уретра) і перехідного епітелію (миски, сечовід, сечовий міхур). Нирковий (канальцевий) епітелій у здорових людей відсутній.

 Плоский епітелій.

У чоловіків в нормі виявляють лише поодинокі клітини, їх кількість збільшується при уретритах і простатитах.

 У сечі жінок клітини плоского епітелію присутні в більшій кількості. Виявлення в осаді сечі пластів плоского епітелію і рогових лусочок – безумовне підтвердження плоскоклітинної метаплазіі слизової оболонки сечових шляхів.

 Клітини перехідного епітелію можуть бути присутніми в значній кількості при гострих запальних процесах у сечовому міхурі і ниркових мисках, інтоксикаціях, сечокам’яній хворобі і новоутвореннях сечовивідних шляхів.

 Клітини епітелію сечових канальців (нирковий епітелій) з’являютьсяся при нефриті, інтоксикаціях, недостатності кровообігу. При амілоїдозі нирок в альбумінуричній стадії нирковий епітелій виявляють рідко, в набряково-гіпертонічній і азотемічній стадіях – часто. Поява епітелію з ознаками жирового переродження при амілоїдозі свідчить про приєднання ліпоїдного компонента. Цей же епітелій часто виявляють при ліпоїдному нефрозі. Поява ниркового епітелію в дуже великій кількості спостерігають при некротичному нефрозі (наприклад, при отруєнні сулемою, антифризом, дихлоретаном та ін.)

 Лейкоцити.

У нормі відсутні, або виявляються одиничні в препараті і в полі зору

 

Глюкагон перешкоджає деяким ефектам, викликаним інсуліном, а соматостатин гальмує виділення як глюкагону, так і інсуліну. Отже, інсулін є найважливішим гормоном підшлункової залози. Він утворюється з поліпептиду проінсуліну, який синтезується в ß -клітинах підшлункової залози і перед виділенням піддається протеолізу до інсуліну та сполучного пептиду (С-пептид). Інсулін та С-пептид виділяються ß -клітинами в еквімолярних кількостях, отже, визначення в плазмі крові рівня С-пептиду може використовуватися як показник здатності підшлункової залози до виділення інсуліну.

Біологічна дія інсуліну полягає у забезпеченні транспорту глюкози через мембрану клітин м’язової, печінкової та жирової тканин (під впливом інсуліну швидкість надходження глюкози в клітину збільшується у 20-40 разів). Безпосередній транспорт глюкози через мембрану клітини здійснюється білками-транспортерами. Інсулін посилює процеси засвоєння глюкози (фосфорилювання, окислення, утворення глікогену та жирів), стимулює синтез ліпідів і пригнічує ліполіз, послаблює активність глюкозо-6-фосфатази, посилює утворення макроергічних сполук, стимулює транспорт амінокислот через цитоплазматичну мембрану клітин, послаблює глюконеогенез із білка та сприяє його синтезу з амінокислот

Вміст глюкози в крові, що становить більше 6,2 ммоль/л, характеризує стан гіперглікемії.  Зниження вмісту глюкози до 2,7— 3,0 ммоль/л вважається гіпоглікемією.Подальший спад його до 2,1—2,4 ммоль/л призводить до гіпоглікемічної коми.

 Гіперглікемії можуть бути панкреатичного і позапанкреатичного походження.

Панкреатичні гіперглікемії зустрічаються: при цукровому діабеті, гострих і хронічних ураженнях підшлункової залози запальним, некротичним або циротичним процесом.

Позапанкреатичні гіперглікемії бувають аліментарними, емоційними, печінковими, гормональними (захворювання гіпофіза, що супроводжуються підвищеною секрецією СТГ і АКТГ; захворювання наднирників, що супроводжуються посиленою продукцією катехоламінів або глюкокортикостероїдів; тиреотоксикоз).

 

Гіпоглікемії також можуть бути спричинені рядом факторів: 

1. Порушення перетравлювання і всмоктування вуглеводів;

2. Порушення процесів глікогенолізу та гліконеогенезу;

3. Посилене розщеплення глюкози в тканинах;

4. Посилене виведення глюкози через нирки.

5. Зниження кількості глюкози в крові (гіпоглікемія) виявляється при тривалому голодуванні або підвищеному фізичному навантаженні, коли запаси глікогену в печінці різко зменшуються і в тканинах посилено розщеплюється глюкоза.

6. Гіпоглікемія спостерігається при мікседемі (гіпофункція щитовидної залози), бронзовій хворобі (гіпофункція надниркових залоз), а також при гіпофункції передньої частки гіпофіза.

7. Гіпоглікемія буває також при порушенні функції нирок внаслідок порушення всмоктування глюкози з первинної сечі у ниркових канальцях.

8. Схильність до гіпоглікемії внаслідок непереносимості деяких видів цукрів може бути наслідком порушення перетравлювання і всмоктування здебільшого дисахаридів. Це переважно спадкові захворювання, при яких не синтезуються ферменти слизової оболонки кишок (тобто ензимопатії), проте подібну картину дає й інгібування ферментів. Найчастіше зустрічається непереносимость сахарози, лактози, мальтози та ізомальтози, що супроводжується посиленням бродіння і збільшенням вмісту молочної кислоти в кишках.

9. Різке обмеження всмоктування вуглеводів при ентероколіті, диспепсії, невтримному блюванні, проносі тощо супроводжується вичерпанням депо вуглеводів і може супроводжуватись гіпоглікемією.

 

 Зміни концентрації глюкози в плазмі крові призводять до зсувів у біосинтезі та секреції в кров гормонів, які мають найбільше значення для регуляції процесів ферментативного контролю метаболізму глюкози, головним чином глюкагону, інсуліну, глюкокортикоїдів та соматотропіну.

 

Глюкагон. Інсулін

 Співвідношення глюкагон/інсулін має найбільше значення для регуляції взаємовідношення між активностями процесів глюконеогенезу та гліколізу.

1. Зменшення рівня глюкоземїі(гіпоглюкоземія, гіпоглікемія), що настає че­рез декілька годин після останнього споживання їжі, супроводжується підви­щенням рівня секреції а-клітинами острівкової частини підшлункової залози гормону глюкагону, який стимулює процеси глюконеогенезу за розглянутими вище механізмами. За рахунок активації каскадної аденілатциклазної системи в мембранах гепатоцитів глюкагон стимулює фосфороліз глікогену, що також робить свій внесок у збільшення рівня вільної глюкози.

2. Збільшення рівня глюкозн (гіперглюкоземія, гіперглікемія) стимулює секреції β-клітинами підшлункової залози гормону інсуліну, який підвищує ступінь проникності плазматичних мембран багатьох клітин для глюкози (окрім головного мозку), сприяючи їх внутрішньоклітинному метаболізму. Інсулін зменшує швидкість синтезу ферментів глюконеогенезу в печінці та, навпаки, стимулює синтез ключових регуляторних ферментів гліколізу — гексокінази, фосфофруктокінази, піруваткінази, переводячи, таким чином, обмін глюкози з глюкогенного на гліколітичний шлях. Крім того, інсулін стимулює синтез у печінці та м’язах глікогену, що також є метаболічним процесом, спрямованим на зменшення концентрації вільної глюкози.

Адреналін—гормон мозкової частини надниркових залоз, збільшення секреції якого призводить до підвищення вмісту глюкози в крові за рахунок стимуляції фосфоролізу глікогену (детально – див. главу 13) в м’язах та частково в печінці, що, через Г-6-Ф-азну реакцію, супроводжується гіперглюкоземією.

Глюкокортикоїди основним представником яких є кортизол, стимулюють глюконеогенез (і, відповідно, підвищують рівень глюкоземії при тривалому введенні в організм) за рахунок стимуляції синтезу в печінці ферментів глюконеогенезу — головним чином ФЕП-кінази, та ферментів, що перетворюють у субстрати глюконеогенезу деякі глюкогенні амінокислоти (серии, тирозин, триптофан).

Соматотропін — гормон аденогіпофіза, що, подібно до інсуліну, збільшує проникність плазматичних мембран клітин м’язової та жирової тканини для глюкози, але, на відміну від інсуліну, — активує глюконеогенез в печінці.

 

ГЛЮКОЗА 

Глюкоза — основний представник вуглеводів плаз­ми. За своєю хімічною природою вона є альдогексозою, між двома основними формами якої (циклічною та ациклічною) встановлюється певна рівновага. Циклічна структура моносахариду (глюкопіраноза) виступає як окрема ланка олі­го- й полісахаридів. Завдяки тому, що глюкоза представле­на і альдегідною, формою, вона має відновлюючі властивості. З кров’ю ворітної вени вона надходить до печінки, част­ково затримується її клітинами, а частково потрапляє в за­гальний кровотік і вилучається клітинами інших органів і тканин.

Підвищення вмісту глюкози в крові при максимумі перетравлення підвищує секрецію інсуліну, який приско­рює її транспортування до клітин, змінюючи проникність клітинних мембран, активуючи ферменти, відповідальні за проходження глюкози крізь мембрани. Внутрішньоклітин­ний обмін глюкози забезпечує організм енергією АТФ і важливими метаболітами, потрібними в інших ланках обміну речовин.

Найбільш поширеною формою патології речовин з переважною патологією обміну вуглеводів є цукровий діабет — як варіант гіперглікемічного стану.

 

КЛІНІЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ ВМІСТУ ГЛЮКОЗИ

 Вміст глюкози в крові, що становить 6,2–7,7 ммоль/л, характеризує стан гіперглікемії. Зниження вмісту глюкози до 2,7–3,0 ммоль/л вважається гіпоглікемією; подальший спад його до 2,1–2,4 ммоль/л призводить до гіпоглікеміч­ної коми.

 

Цукровий діабет — це хронічне ендокринно-обмінне захворювання, зумовлене абсолютною (порушення утворення) або відносною (порушення дії) недостатністю інсуліну внаслідок дії різноманітних ендогенних (генетичних) та екзогенних факторів, яке супроводжується порушенням усіх видів обміну речовин, у першу чергу, вуглеводного з найбільш характерним його проявом – гіперглікемією, ураженням різних органів і тканин, у першу чергу, судин та нервів.

 

Клінічна класифікація ЦД, (А.С.Єфімов, 1998) 

І.     Клінічні форми:

       1. Первинний: есенціальний, генетичний ( з ожирінням або без нього)

       2. Вторинний (симптоматичний): гіпофізарний, стероїдний, тирогенний, адреналовий, панкреатичний (запалення, пухлини або видалення підшлункової залози). бронзовий (при гемохроматозі).

       3. Діабет вагітних (гестаційний).

       4. Порушення толерантності до вуглеводів (латентний).

       5. Фактори ризику (передддіабет).

ІІ.   Типи діабету за перебігом:

       1. І тип – інсулінозалежний

       2. ІІ тип – інсулінонезалежний

ІІІ. Ступінь тяжкості:  легкий, середньої тяжкості, тяжкий.

ІV. Стан компенсації: компенсований, субкомпенсований, декомпенсований.

 

Клінічна характеристика окремих типів ЦД

 

 

 

БІОХІМІЧНІ ПРОЯВИ ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ:

 

Ø     ГІПЕРГЛІКЕМІЯ

Ø     ГЛЮКОЗУРІЯ

Ø     КЕТОНЕМІЯ, КЕТОНУРІЯ

Ø     КЕТОАЦИДОЗ

Ø     ГІПЕРАМІНОАЦИДЕМІЯ І АМІНОАЦИДУРІЯ

Ø     ПОЛІУРІЯ

Ø     ПОЛІДИПСІЯ

Ø     ПОЛІФАГІЯ

Ø     ДЕГІДРАТАЦІЯ

 

 

ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ

Визначення рівня глюкози в крові є основним тестом, який служить для діагностування ЦД. Кров для визначення концентрації глюкози необхідно відбирати до пробірок, які містять фторид натрію, який сповільнює метаболізм глюкози в еритроцитах. За відсутності таких пробірок проби крові пацієнта необхідно негайно відправити до лабораторії з метою центрифугування та відділення сироватки протягом 30 хв від моменту забору крові.

Вміст глюкози в крові, що становить більше 6,2 ммоль/л, характеризує стан гіперглікемії

 

Оральний тест толерантності до глюкози, ОТТГ

 Це активна проба, яка служить для остаточного діагностування цукрового діабету. Дуже важливою є стандартизація виконання проби, яка повинна відповідати наведеним нижче рекомендаціям. ОТТГ має невелике діагностичне значення для госпіталізованих пацієнтів, або для пацієнтів відразу після перенесення важкого захворювання. Кожен з названих станів пов’язаний з перенесеним стресом та підвищеною дією гіперглікемічних гормонів, що впливає на толерантність до глюкози. Тривала відсутність фізичної активності, зумовлена, наприклад, хворобою, особливо за умов постійного перебування в ліжку, може також викликати зміни у результатах тесту. У згаданих випадках необхідно відтермінувати виконання тестування щонайменше на 6 тижнів.

 Значення рівня глюкози в плазмі крові, встановлене на 120-й хв тестування та в одній з інших часових точок, що рівне або вище за 11,0 ммоль/л, свідчить про наявність ЦД навіть у пацієнтів, які не мають проявів захворювання.

Покази до проведення тесту:

а) граничні значення глікемії натще або після вживання їжі;

б) глюкозурія;

в) обмежена глюкозурія у вагітних;

г) вагітні, які попередньо народжували великі плоди (> 4 кг) або мали викидні

Підготовка до тестування:

Щонайменше за 3 дні до визначення пацієнт повинен дотримуватися своєї нормальної дієти та нормальної фізичної активності. Необхідно припинити куріння, не вживати алкоголь. бажано виключити прийом лікарських засобів. Тест необхідно виконувати вранці після нічного голодування протягом 10-16 год. Під час голодування, яке передує тестуванню, пацієнт може вживати невелику кількість води або несолодкого чаю (пиття кави заборонене).

Виконання дослідження:

1. Під час виконання дослідження пацієнт повинен вигідно сидіти.

2. Необхідно відібрати натще капілярну або венозну кров (час 0). Протягом наступних

5 хв необхідно дати випити дорослим 75 г безводної глюкози в об’ємі близько 300 мл води. Дітям дається 1,75 г/кг ваги глюкози (але не більше 75 г).

3. Наступні проби крові необхідно відбирати кожні 30 хв протягом двох годин. Проба крові, взята через 2 год від часу вживання глюкози, є останньою пробою крові під часвиконання тесту.

 

Порушення толерантності до глюкози виявляється, якщо значення рівня глюкози під час тесту є вищими від нормального значення, але не досягають значень, які свідчать про наявність ЦД. ПТГ не є захворюванням, хоч рівень глюкози в крові перевищує нормальні значення. У пацієнтів, у яких виявлено ПТГ, необхідно повторити тест через 6 місяців і щонайменше один раз на рік контролювати рівень глюкози в крові натще. Вагітні, у яких виявлено ПТГ, повинні трактуватися так само, як і інші пацієнти з ЦД.

ОТТГ при цукровому діабеті

     Значення рівня глюкози в плазмі крові, встановлене на 120-й хв тестування та в одній з інших часових точок, що рівне або вище за 11,0 ммоль/л, свідчить про наявність ЦД навіть у пацієнтів, які не мають проявів захворювання.

     Якщо концентрація глюкози є рівною або вищою за 11,0 ммоль/л лише після 2 годинного тестування при значенні натще 8,0 ммоль/л, то визначення необхідно повторити через 6 тижнів.

     Повторне отримання такого самого результату тесту (рівень глюкози через 2 год > 11,0 ммоль/л ) свідчить про наявність діабету

 

Внутрішньовенний глюкозотолерантний тест

 Внутрішньовенний глюкозотолерантний тест дозволяє виключити чинники, пов’язані з недостатністю перетравлювання і всмоктування вуглеводів в тонкому кишечнику, що впливає на рівень глюкози крові при пероральному її введенні. Протягом трьох днів до проведення дослідження пацієнт отримує дієту, що містить близько 150 г вуглеводів на добу. Дослідження проводять натщесерце. Глюкозу з розрахунку 0,5 г/кг маси тіла вводять внутрішньовенно у вигляді 25 % розчину протягом 1–2 хв. Концентрацію глюкози в плазмі крові визначають натщесерце і через 3, 5, 10, 20, 30, 45 і 60 хв. після внутрішньовенного введення глюкози. Іноді одночасно визначають інсулін плазми крові.

Розраховують коефіцієнт асиміляції глюкози (К), що відображає швидкість зникнення глюкози з крові після внутрішньовенного введення. Для цього визначають час (t1/2), необхідний для зниження удвічі змісту глюкози, визначеного через 10 хв. після введення. Коефіцієнт асиміляції глюкози визначають за формулою: К = 70/T_1/2,

Добовий профіль глюкози

 

Добовий профіль глюкози – встановлюється шляхом визначення рівня глюкози в домашніх умовах. Рівень глюкози в крові протягом доби суттєво коливається у більшості пацієнтів, яких лікують інсуліном. Під час лікування ефект дії окремих препаратів інсуліну може суттєво відрізнятися серед пацієнтів, які регулярно вживають інсулін. Тип препарату інсуліну, його доза та пора вживання повинні індивідуально добиратися для кожного пацієнта. Добовий профіль глюкози дозволяє визначити пори максимальних змін рівня глюкози в крові, а також час дії застосованих препаратів інсуліну.

 

Час забору проб крові з метою визначення добового профілю рівня глюкози

  

 

Встановлення цього профілю в домашніх умовах рекомендується лише для пацієнтів, які добре співпрацюють з лікарем і у яких добре відомий перебіг захворювання.

Визначення добового профілю глікемії є методом контролю за ЦД, який рекомендується винятково пацієнтам з ЦД І типу. Оцінка змін рівня глюкози в крові протягом доби дозволяє більш раціонально підібрати дози та тип надаваного інсуліну. У пацієнтів з ЦД II типу спостерігається значно більш стабільний добовий профіль рівня глюкози.

Тестування для ретроспективної оцінки рівня глікемії

 

     Глікозильований гемоглобін

 

Відомо, що в процесі обміну вуглеводи (глюкоза) неферментативно зв’язуються з білками, в тому числі з гемоглобіном. Відбувається реакція глікозилювання — приєднання вільних груп альдегіду глюкози до вільних аміногруп білків. Надмірне неферментативне глікозилювання, характерне для умов гіперглікемії, є явищем несприятливим, патогенним. Змінюється природна функція глікозильованих білків. Їх постійний надлишок призводить до структурних змін клітин і різноманітних ускладнень, властивих ЦД.

Глікозильований гемоглобін внаслідок надзвичайно міцного зв’язку з киснем важко віддає його тканинам. Підвищення його вмісту у крові спричиняє виникнення тканинної гіпоксії і розвиток ангіопатій, що пов’язано з недостатнім насиченням киснем базальних мембран судин. Зміни в структурі тканин і порушення їх функції відбуваються поступово, повільно.

Глікозилюванню переважно піддається гемоглобін А1 (HbA1), при визначенні якого за методом хроматографії катіонного обміну виявляють кілька варіантів: HbA1а, HbA1b і HbA1c. Найбільш поширеним з них є HbA1с, частка якого становить приблизно 60–80% всієї кількості глікозильованого гемоглобіну.

Неферментативний процес глікозилювання гемоглобіну продовжується протягом усього життя еритроцита і триває в середньому 120 днів. У межах цього терміну найбільший вплив на рівень HbA1с крові має показник глікемії за останні 30 днів. Приблизно 50% HbA1с формується за останній місяць, 25% — за 2 міс, ще 25% — за 2–4 попередні місяці Відомо також, що серед хворих на діабет є особи, які мають різну схильність до глікозилювання гемоглобіну Тому у пацієнтів з однаковим середнім вмістом глюкози крові різниця у рівні HbA1с може досягати 2%. Останнє необхідно враховувати при виборі індивідуального цільового значення HbA1с.

Міжнародна федерація з клінічної хімії (International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine/IFCC) визначає HbA1с як найбільш стійкий і незворотний критерій, що характеризує наявність ЦД. У нормі вміст HbA1с становить 4–6% загального гемоглобіну. При ЦД його кількість збільшується у 2–3 рази.

Справедливо вважають, що визначення HbA1с є більш фізіологічним методом, ніж штучні умови гіперглікемії під час глюкозо-толерантного тесту.

Сьогодні відомо понад 30 різних методів його аналізу, доступних для застосування у звичайних клінічних лабораторіях. Всі вони базуються на двох принципах: 1) визначенні різниці заряду глікозильованих, неглікозильованих часток гемоглобіну шляхом хроматографії катіонного обміну, електрофорезу, ізолектричного фокусування); 2) дослідженні тієї структури гемоглобіну, яка зв’язана з глюкозою (хроматографічні та імунологічні методи).

Всі відомі методи визначення HbA1с розділяють на 4 групи: хімічні, електрофоретичні, хроматографічні та імуноферментні.

 

Інтерпретація значень рівнів HbA1 при ЦД

 

6-8 %	добре компенсований ЦД
8-10 %	досить добре компенсований ЦД
10-12 %	частково компенсований ЦД
12%	декомпенсований ЦД

 

Необхідно звернути увагу на те, що нормальні значення можуть відрізнятися у різних лабораторій в залежності від типу застосованого аналітичного методу. Якщо лабораторія визначає HbA_1с замість загального глікогемоглобіну (НbА₁ то його діагностичне значення є дещо нижчим. Завищені значення спостерігаються у випадках присутності ембріонального НЬ (HbF) та уремії. Занижені значення можна виявити при гострих та хронічних крововтратах, а також при станах, що супроводжуються скороченням часу існування еритроцитів (наприклад, гемолітичні анемії).

 

     Фруктозамін (глікозильовані білки плазми) 

Фруктозамін є показником ступеня глікозилювання білків плазми, в основному альбуміну. Цей показник відображає середню величину глікемії протягом 2-3 тижнів до визначення. Діагностичне значення цього тесту подібне до інформації, отриманої шляхом визначення НbА₁. Аналіз на фруктозамін призначають для короткочасного контролю за рівнем глюкози в крові, що особливо важливо для новонароджених та вагітних.

Нормальна концентрація фруктозаміну 205 — 285 мкмоль/л.

 Підвищення фруктозаміну в крові спостерігають при цукровому діабеті, нирковій недостатності, гіпотиреозі.

 Зниження фруктозаміну в крові спостерігають при нефротичному синдромі, гіпертиреозі, діабетичній нефропатії. Зниження фруктозаміну в крові може бути і при прийомі аскорбінової кислоти.

 

Протеїнурія та альбумінурія 

Протеїнурія є проявом розвитку діабетичної нефропатії. Це ускладнення визначається клінічно (за умов відсутності інших відомих причин), як наявність протеїнурії, яка може визначатися за допомогою тесту Albustix (поріг чутливості – 150 мг/л) і становить що-найменше 0,5 г/24 год. В цих випадках необхідно визначити виділення білків з сечею протягом доби. Відомі й більш сучасні показники розвитку діабетичної нефропатії. В розвитку діабетичної нефропатії існує період посиленого виділення невеликої кількості альбуміну, коли не вдається виявити протеїнурію за допомогою тесту Albustix. Цей синдром названий мікроальбумінурією.

Мікроальбумінурія характеризується як виділення альбуміну, що перевищує 20 мкг/хв в загальному зборі сечі (необхідно точно наводити час збирання сечі). Вибіркові дослідження можна також здійснити, беручи для визначення ранкову порцію сечі і визначаючи виділення альбумін, відносно до кількості виділеного креатиніну. Співвідношення альбумін/креатинін понад 2,5 мг/ммоль вказує, що виділення альбуміну перевищує 20 мкг/хв.

 

Визначення інсуліну в плазмі крові

 

Цей тест є зайвим для діагностування цукрового діабету. Однак, він використовується для виявлення інсуліноми (пухлини підшлункової залози). Діагностика інсуліноми базується на виявленні підвищеного рівня інсуліну стосовно до рівня глюкози, визначеного натще, у відповідності до рівняння:

 

Значення I/G понад 30 вказує на наявність інсуліноми. проте діагностування інсуліноми не повинне здійснюватися виключно на підставі виявлення підвищеного рівня інсуліну в плазмі крові.

 

Визначення С-пептиду

 

Цей тест на практиці використовується рідко. Він служить для оцінки секреторної активності ß-клітин. Визначення секреторної активності цих клітин неможливе у пацієнтів, яких лікують за допомогою інсуліну, оскільки екзогенний інсулін, введений пацієнтам, перешкоджає визначенню. Виділення інсуліну та С-пептиду бета-клітинами є еквімолярним. Отже, визначення С-пептиду дозволяє відрізнити гіпоглікемію, зумовлену інсуліномою (високий рівень С-пептиду) від введення екзогенного інсуліну (низький рівень С-пептиду). Визначення С-пептиду є доцільним у пацієнтів, що вимагають лікування інсуліном після резекції ендокринної залози, яка продукує інсулін. В цих випадках виявлення значно підвищеного рівня С-пептиду вказує на можливість існування злоякісних метастазів або поновлення первинного пухлинного вогнища. Визначення рівня С-пептиду знайшло застосування у функціональному тесті для оцінки залишкової секреторної функції бета – клітин після стимуляції глюкагоном. Таке дослідження здійснюється виключно в наукових цілях.

ДОСЛІДЖЕННЯ СЕЧІ

 

Нирки (renes) — парні органи виділення, розташовані в черевній порожнині з обох боків хребта. Вони мають бобоподібну форму, ввігнутий край їх повернений до хребта, в ньому проходять кровоносні та лімфатичні судини, нерви й сечовід. Нирка вкрита капсулою зі сполучної тканини. На розрізі нирки виділяють два шари: зовнішній темно-червоний — корковий, де розташовані ниркоподібні тільця — нефрони, і внутрішній, більш світлий — мозковий, в якому проходять ниркові канальці, впадаючі в ниркову миску, що знаходиться в центрі нирки. З неї бере початок сечовід, впадаючий у сечовий міхур.

 

 

 

Нирки виконують основні функції:

 1.     Екскреторну;

 2.     Регулюють водно-сольовий баланс;

 3.     Регулюють кислотно-основну рівновагу;

 4.     Регулюють осмотичний тиск рідин організму;

 5.     Регулюють артеріальний тиск організму;

 6.     Стимулюють еритропоез.

 

У нирках відбувається інтенсивний обмін білків. Активні також процеси трансамінування й дезамінування, що супроводжуються утворенням аміаку. Головним джерелом для його утворення є розщеплення глутаміну, який надходить у нирки з різних тканин. Цей механізм є одним із шляхів знешкодження аміаку. У такій формі він вже не може реабсорбуватися мембранами клітин ниркових трубочок і тому екскретується в складі сечі (NH4Cl). У результаті взаємодії аргініну та гліцину під впливом трансамідинази в нирках утворюється гуанідинацетат, який переноситься через кров у печінку, де перетворюється на креатин. Далі креатин фосфорилюється й перетворюється на макроергічну сполуку — креатинфосфат, з якого при дефосфорилюванні утворюється креатинін. У сечі здорових дорослих людей креатину в нормі немає, а є креатинін — кінцевий продукт, що екскретується із сечею.

Важлива роль у нирках належить ізоформам аланін-амінопептидази (ААП). Для тканини нирок характерна ААП3 ізоформа. ААП3 розщеплює ди- і трипептиди, відщеплюючи N-кінцевий залишок. Поява в крові та сечі ізоферменту ААП3 вказує на ушкодження тканини нирок. При гострих запальних процесах у нирках насамперед підвищується проникність клубочкових мембран, що спричиняє появу в сечі білка, зокрема з’являються деякі ферменти або зростає вміст інших ферментів.

 

Утворення сечі

 

 

До нирок підходить велика кількість крові, з якої внаслідок складних процесів фільтрації і реабсорбції утворюється сеча. Фільтрація відбувається в капсулах.

Приносна артерія більша діаметром, ніж виносна, і тому тиск крові в капілярах клубочка досить значний (70-80 мм рт.ст.). Завдяки такому високому тискові плазма крові разом із розчиненими в ній неорганічними та органічними речовинами видавлюється крізь тонку стінку капіляра у порожнину капсули. При цьому профільтровуються речовини з відносно малим діаметром молекул. Великі молекули (білків, жирів), а також формені елементи крові залишаються в крові. Таким чином, у результаті фільтрації в порожнині ниркової капсули утворюється рідина, що називається первинною сечею. До її складу входять всі компоненти плазми крові (солі, амінокислоти, глюкоза та інші речовини), за винятком білків. Концентрація цих речовин у первинній сечі така сама, як і в плазмі крові.

 Швидкість утворення первинної  сечі – 120–127 мл/хв

 У нирці міститься близько 1 млн  нефронів, загальна реабсорбційна  поверхня яких – 6-8 м2.

 

 

 По довжині нефрону реабсорбується 99% ультрафільтрату і з 150-200 л первинної сечі утворюється 1,2-1,5 л вторинної сечі.

 Отже, первинна сеча – це профільтрована плазма крові. До складу первинної сечі входять також сечовина, сечова кислота. За добу у людини утворюється 150-170 л первинної сечі Це пов’язано з тим, що через нирки за добу протікає 1 500-1 700 ; крові, та з тим, що загальна фільтраційна поверхня капілярів клубочка дуже велика.

З капсул первинна сеча надходить до канальців. У міру її проходження по канальцях епітеліальні клітини їхніх стінок вбирають у кров значну кількість води і потрібні організму речовини

Цей процес називають реабсорбцією.

На відміну від фільтрації він перебігає завдяки активній діяльності клітин епітелію канальців з витратами енергії і поглинанням кисню. Деякі речовини (глюкоза, амінокислоти) реабсорбуються цілком, інші речовини (мінеральні солі) всмоктуються з канальців у кров у потрібних організмові кількостях, а решта виводиться назовні.

Після реабсорбції утворюється так звана вторинна сеча. До складу вторинної сечі входить понад 200 речовин (азотистих та безазотистих), зокрема: сечовина, сечова кислота, креатинін, ферменти, вітаміни, гормони, пігменти (урохром, урохромоген, уроеритран, уробіліноген); амінокислоти (глутамінова, аспарагінова кислоти, глутамін, гістидин); кон’югати (гіпурова, фенацетурова, індоксил сульфатна кислоти, індикан); солі амонію, натрію, калію, кальцію, магнію; неорганічні (хлороводнева, фосфатна, сульфатна) та органічні (щавлева, глюкуронова, янтарна) кислоти; солі органічних кислот (оксалати, урати); мікроелементи (йод, кобальт, цинк, ферум, купрум), феноли та їх етери; нейтральна сірка.

  У вторинній сечі за нормальної роботи нирок немає білка і глюкози, їхня поява свідчить про порушення роботи нирок. Вторинної сечі утворюється небагато – близько 1,5 л за добу. Решта первинної сечі із загальної кількості 150-170 л всмоктується в кров через стінки канальців, загальна поверхня яких складає 40-50 м2.

Утворення сечі – це безперервний процес, при якому нирки виконують велику роботу, яка потребує великої кількості енергії. Свідченням цього є те, що нирки маючи порівняно невеликі розміри використовують багато кисню (8-10 % всього кисню, який поглинає людина) та поживних речовин.

Клубочкова фільтрація води та низькомолекулярних компонентів плазми обумовлена різницею між гідростатичним тиском крові в капілярах клубочків, онкотичним тиском білків плазми крові та гідростатичним тиском ультрафільтрату плазми крові в капсулі клубочка (пасивний процес).

Клубочковий фільтрат являє собою ультрафільтрат плазми (первинна сеча), тобто практично однаковий з плазмою за складом, за винятком майже повної відсутності білків. Це пов’язано з тим, що ендотелій утворює бар’єр для лейкоцитів та еритроцитів крові, а базальна мембрана, яка проникна для води й низькомолекулярних речовин, непроникна для більшості макромолекул. Білки з молекулярною масою меншою, ніж в альбуміну (68 000 Да), проходять крізь мембрану.

Швидкість клубочкової (гломерулярної) фільтрації в нормі становить приблизно 120 мг/хв, що еквівалентно 180 л/добу. Однак при цьому за добу утворюється лише 1— 2 л сечі (залежно від кількості вжитої рідини); основна кількість фільтрату реабсорбується в нефроні. За добу епітелій канальців зворотно всмоктує (реабсорбує) значну кількість речовин: 179 л води, 1 кг NaCl, 500 г NaHCO3, 250 г глюкози, 100 г вільних амінокислот.

 Таким чином, завдяки переміщенню крові через нирки відбувається очищення її від різних непотрібних і шкідливих речовин.

 Для оцінки стану очищення організму від цих речовин існує показник клубочкової фільтрації, так званий кліренс (очищення).

 Кліренс будь-якої речовини виражають кількістю мілілітрів плазми крові, яка очищується від речовин (зокрема  продуктів обміну) за 1 хв при проходженні через нирки.

 Речовинами, за якими визначають клубочкову фільтрацію, є сечовина, креатинін, інулін (полімер фруктози), манітол.

 Кліренс визначають за формулою: С = (Кс / Кпл) × V

 де С — кліренс;

 Кс — концентрація речовини в сечі, мг%;

 Кпл — концентрація речовини в плазмі, мг%;

 V — кількість сечі, мл за 1 хв.

 

Чітке зниження клубочкової фільтрації при запальних захворюваннях нирок (нефритах) супроводжується зменшенням виділення з організму кінцевих продуктів обміну речовин, зокрема сечовини, сечової кислоти, креатиніну та інше, що призводить до так званої азотемії (підвищення концентрації цих компонентів у сироватці крові).

Отже, сеча – це біологічна рідина, що виробляється нирками. З сечею виводиться кінцеві продукти обміну речовин, вода і солі. Зміни в загальному аналізі сечі допомагає поставити правильний діагноз і призначити необхідні аналізи.

Потреба організму в рідині – 2 л  в добу, при  діабеті потреба підвищується. Завдяки переміщенню крові через нирки відбувається очищення її від різних непотрібних і шкідливих речовин.

 

1. Для здачі ЗАГАЛЬНОГО АНАЛІЗУ СЕЧІ необхідно провести ретельний туалет зовнішніх статевих органів, після чого збирається ВСЯ перша ранкова порція сечі в чистий посуд обсягом 50-100 мл.

 2. Для здачі АНАЛІЗУ СЕЧІ ЗА НЕЧИПОРЕНКО необхідно провести ретельний туалет зовнішніх статевих органів, після чого збирається СЕРЕДНЯ ПОРЦІЯ першої ранкової сечі в чистий посуд обсягом 50-100 мл.

 3. Для здачі ДОБОВОЇ СЕЧІ  сечу необхідно збирати протягом доби (1-ша порція в 6 годин ранку випускається в туалет, а інші порції до 6 години наступного ранку (включно) збираються в приготовлену чисту суху 3-літрову ємність, після збору перемішати сечу та відлити в чисту суху ємність місткістю 50-100 мл). На ємності вказати загальну кількість добової сечі в літрах.

 

Фізичні властивості сечі

 Сеча – це водний розчин, у якому міститься близько 200 хімічних інгредієнтів, серед яких розрізняють фізіологічні і патологічні, порогові та безпорогові.

 Всього за добу з сечею дорослої людини виділяється близько 60 г речовин, з них органічних – 35 – 45 г і мінеральних – 15 – 25 г.

 1. Об’єм добової сечі:

 – Діти:

 ·         новонароджені першого дня життя – 21мл;

 ·         1 міс – 320 мл;

 ·         1 – 2 роки – 450 мл;

 ·         2 – 5 років – 520 мл;

 ·         5 – 8 років – 680 мл;

 ·         8 – 11 років – 850 мл;

 ·         11 – 18 років – 1 000 – 1 100 мл;

–         Дорослі особи – 1 200 – 1 800 мл.

 

 

 Виділення сечі за певний проміжок часу (за день, ніч або повністю за добу) називають діурезом. Об’єм сечі вимірюють мірним циліндром по нижньому меніску. У нормі виводиться ¾ об’єму  від рідини, яка надійшла до організму.

 Поліурію – збільшене виділення сечі за добу понад 2 л – спостерігають при цукровому і нецукровому діабеті, нервових хворобах, захворюваннях нирок, після вживання сечогінних і деяких серцевих лікарських засобів.

 Олігурію – зменшення кількості сечі до 600 (500) мл і менше – спостерігають при запаленні нирок, вадах серця, гарячкових станах, при частих проносах, блюванні, рясному потовиділенні, набряках унаслідок недостатності кровообігу.

 Анурія – відсутність сечі або виділення сечі до 50 мл на добу – з’являється  при тяжкому порушенні видільної функції нирок (уремічний стан), закупорці сечоводів, отруєнні ртуттю, свинцем, арсеном.

 ■   Преренальна анурія виникає внаслідок позаниркових причин: при важких крововтратах, при гострій серцевій і судинній недостатності (шок), при нестримній блювоті, важкій діареї.

 ■ Ренальна (секреторна) анурія пов’язана з патологічним процесом  в нирках і може виникнути при гострих нефритах, при переливанні несумісної крові, при важких хронічних захворюваннях нирок.

 ■ Обтураційна (екскреторна) анурія пов’язана з повною закупоркою обох сечоводів каменями нирок або стисненням їх пухлинами, які розвиваються поблизу сечоводів (рак матки, придатків, простати, сечового міхура, метастази з інших органів).

 

2. Колір сечі визначають у склянці з безбарвного скла.

У нормі колір сечі у дорослої людини солом’яно-жовтий завдяки таким пігментам, як урохром, уробілін, уроеритрин.

У новонароджених сеча майже безбарвна. Сеча з низькою густиною може бути майже безбарвною, а з високою – кольору міцного чаю. Домішки крові або гемоглобіну надають сечі червоного або бурого забарвлення. Урати забарвлюють сечу в оранжовий колір, чорною вона стає при меланомі й алкаптонурії. Індикан забарвлює її в синьо-зелений колір. Молочно-білий колір спостерігають при хілурії, високому вмісті ліпідів, фосфатів. Після вживання буряків, моркви, суниць сеча забарвлюється пігментами цих продуктів.

 Темно-жовтий колір, іноді з зеленим або зеленовато-бурим відтінком обумовлений виділенням з сечею білірубіну при паренхіматозній і механічній жовтяниці.  Зеленувато-жовтий колір пов’язаний з великим вмістом гною в сечі.

 3. Прозорість сечі.

Свіжовиділена сеча в нормі прозора. Прозорість сечі визначають у склянці з безбаврного скла після збовтування.

 Помутніння сечі може бути результатом наявності еритроцитів, лейкоцитів, епітелію, бактерій, жирових крапель, випадіння в осад солей, що залежить від їх концентрації, рН, слизі, температури зберігання сечі (низька температура сприяє випадінню солей). При тривалому стоянні сеча каламутніє внаслідок бактеріального розкладу сечовини з виділенням аміаку, що призводить до зміни реакції сечі і випадання, в зв’язку з цим, фосфорних і вуглекислих солей кальцію і магнію.

 4. Реакція сечі: рН 5,2 – 6,8 (дорослі). В нормі реакція сечі переважно слабо-кисла.

 

 

 Кисла реакція сечі (рН<5, 0) спостерігається:

  за фізіологічних умов (перевантаження м’ясними продуктами);

  при респіраторному і метаболічному ацидозі (діабетична кома, серцева недостатність, ГНН);

  при гострому нефриті;

  при подагрі; 

 при туберкульозі нирки;

 при гіпокаліємії (внаслідок збільшення виведення іонів для підтримання іонної рівноваги);

  в результаті дії аскорбінової кислоти, кортикотропіну, хлориду амонію.

 при лихоманці

 при сечокам’яній хворобі

 

Лужна реакція сечі (рН>7,0) спостерігається при:

 Вживанні рослинної їжі;

 метаболічному і респіраторному алкалозі (підвищенні кис­лотності шлункового соку, після сильного кислого блювання, під час розсмоктування набряків);

 активних запальних процесах у сечових шляхах;

 гіперкаліємії;

 хронічній нирковій недостатності;

 під час розсмоктування набряків

 гіперпаратиреозі

 в результаті дії цитрату натрію, бікарбонатів, адреналіну, альдостерону.

 

Реакція сечі спричинює можливе утворення каменів.

Сечокислі камені (урати) утворюються при рН до 5,5, оксалатні – при рН 5,5 – 6,0, фосфатні – при рН 7,0 – 7,8.

 5. Питома густина сечі характеризує концентраційну функцію нирок.  Її вимірюють таким чином: сечу наливають у мірний циліндр, занурюють у нього урометр і після припинення коливань рідини визначають питому густину сечі за рівнем нижнього меніска.

 

 

 

 Норма у дітей віком 1 – 10 днів – 1,008 – 1,018;

 2 – 3 роки – 1,01 – 1,017;

4 – 5 років – 1,012 – 1,02;

10 – 12 років – 1,01 – 1,025. 

У дорослих – 1,008 – 1,030.

 

 Гіперстенурію – підвищення густини – спостерігають при гарячкових станах, деяких хворобах нирок, цукровому діабеті, блюванні, проносі. Низька густина – гіпостенурія – буває при тяжких розладах функції нирок, нецукровому діабеті, нервових захворюваннях, поліурії. Ізостенурія – це коли густина сечі низька і практично однакова протягом доби. Це характерна ознака хронічної ниркової недостатності.

 

 Визначення хімічних компонентів сечі

 Азот загальний. Норма: новонароджені – 30  ммоль/добу, 1 міс – 40 ммоль/добу, 1 рік – 200 ммоль/добу; 4 – 7 років – 400 ммоль/добу, 9 – 14 років – 700 ммоль/добу. У дорослих – 428,4 – 1300 ммоль/добу.

 

Азот аміаку. Норма: новонароджені – сліди, 1 міс – 6 ммоль/добу, 1 рік – 12 ммоль/добу; 4 –14 років – 35 ммоль/добу. У дорослих – 35,7 – 107 ммоль/добу.

 

Вміст аміаку є важливим показником кислотно-основного стану.

 Підвищення вмісту аміаку (азотурію) спостерігають при розсмоктуванні ексудатів і транссудатів, високій температурі, діабеті, посиленому розпаді білків, отруєнні фосфором, респіраторному і метаболічному ацидозі, діабетичному кетозі, дегідратації, діареї, втратах іонів К+, Na+, цистопієлітах ( бактеріальному розкладанні сечі), гарячці.

 Зменшення вмісту – при алкалозах, гіпофункції надниркових залоз.

 Норма амінокислот – 1 г/добу, або 7,14 – 29,99 ммоль/добу.

 Аміноацидурію спостерігають при захворюваннях печінки, посиленому розпаді білків, цукровому діабеті, тяжких травмах, гіпертиреозі, спадкових захворюваннях (наприклад, цитрулінурія, фенілкетонурія тощо).

 Норма амілази – 20-160  г/л´год

 Підвищується активність амілази (діастази) в сечі при гострому панкреатиті, апендициті, перитоніті у 3 – 5 разів, при закупорці протоки підшлункової залози (камені, пухлини).

 Вітамін С у нормі – 113,6 – 170,3 мкмоль/добу.

 Зменшення вмісту вітаміну С спостерігають при гіповітамінозі, інфекційних захворюваннях.

 

Галактози в нормі в сечі не виявляють (до 0,08 ммоль/добу).

 Галактозурію спостерігають при спадковій галактоземії (відсутність ферментів галактокінази і галактозофосфатуридинтрансферази і УДФ-галактозоепімерази, неможливість перетворення галактози на глюкозу), іноді при захворюваннях нирок.

 

Гексуронові кислоти в нормі у дорослих – 2,4 – 3,9 мг/л, дітей – 5 – 10 мг/л.

 

Збільшується їх вміст при ураженні сполучної тканини, ревматизмі, склеродермії, мукополісахаридозах.

 

Гемоглобін. Появу гемоглобіну і метгемоглобіну в сечі (гемоглобінурія) спостерігають при гемолізі еритроцитів.

 

Гідроксипролін – це амінокислота, характерна для білків сполучної тканини – колагену (містить 12 – 14%) й еластину (1 – 2%). Саме вміст гідроксипроліну в сечі та крові характеризує інтенсивність катаболізму колагену та швидкість його обміну. Він може перебувати у зв’язаному вигляді з білками, пептидами, а також у вільному стані як у сироватці крові, так і в сечі.

 

Норма у дітей віком 1 тижд – 60,2 – 76,6 мкмоль/добу,

2 тижд – 92,3 – 104,5 мкмоль/добу,

3 тижд – 110 – 137,4 мкмоль/добу,

 4 тижд – 144 – 168 мкмоль/добу,

1 рік – 162,7 – 251,2 мкмоль/добу,

1 – 3 роки: хлопчики – 255 – 287 мкмоль/добу,

                   дівчатка – 212, 2 – 245,8 мкмоль/добу,

 4 – 7 років: хлопчики – 257 – 295 мкмоль/добу,

                    дівчатка – 333,8 – 379,4 мкмоль/добу,

8 – 11 років: хлопчики – 422,5 – 477,9 мкмоль/добу,

                     дівчатка – 508 – 550 мкмоль/добу,

12 – 15 років: хлопчики – 460 – 506 мкмоль/добу,

                       дівчатка – 564 – 610 мкмоль/добу.

У дорослих – 125 – 209 мкмоль/добу.

 

Підвищення вмісту спостерігають при колагенозах (ревматизмі, ревматоїдному артриті,  системній склеродермії, дерматоміозиті), гіперпаратиреоїдизмі, хворобі Педжета, спадковій гіпергідроксипролінемії, спричиненій дефектом ферменту гідроксипроліноксидази, в результаті чого порушується його обмін.

 

Гістидин. Норма у дорослих – 470 – 2840 мкмоль/добу, у дітей: до 12 міс – 8,3 мг/добу, 1 – 14 років – 10 – 80 мг/добу.

 

Збільшення виділення (гістидинурія) зустрічається при спадкових захворюваннях. Воно призводить до затримки розумового розвитку дитини.

 

Глікозаміноглікани (хондроїтинсульфати А і С ).

 

Норма у дітей віком 1 тижд – 7,15 – 8 мкмоль/добу, 2 тижд – 7,7 – 9 мкмоль/добу, 3 тижд – 8,4 – 9,4 мкмоль/добу, 4 тижд – 11 – 13 мкмоль/добу, 1 – 3 роки: хлопчики – 11,2 – 14 мкмоль/добу, дівчатка – 13 – 14,5 мкмоль/добу, 5 – 6 років: хлопчики – 17 – 18 мкмоль/добу, дівчатка – 21,5 – 24 мкмоль/добу, 7 – 11 років: хлопчики – 22,7 – 27 мкмоль/добу, дівчатка – 26 – 28 мкмоль/добу, 12 – 15 років: хлопчики – 24,5 – 28 мкмоль/добу, дівчатка – 32 – 37 мкмоль/добу. У дорослих – 13 – 21,4 мкмоль/добу.

 

Збільшення спостерігають при ревматизмі, склеродермії, синдромі Гунтера.

 

Гомоцистеїн. Гомоцистеїнурію спостерігають при генетично зумовленій ензимопатії (відсутній фермент цистатіонсинтетаза), що призводить до затримки розумового розвитку дитини.

 

Гомогентизинова кислота – патологічний компонент, який може виділятись у кількості до 0,5 г за добу (алкаптонурія), надає сечі темного забарвлення.

 

Уробіліноген (мезобіліноген).

Норма – 0,08 – 4,23 мкмоль/добу. Продукт відновлення білірубіну у кишках. З тонкої кишки частина уробіліногену всмоктується через стінку кишки, потрапляє у ворітну вену і током крові переноситься у печінку, де розщеплюється повністю до дипіролів. У нормі у велике коло кровообігу і в сечу уробіліноген практично не надходить, міститься в малих кількостях, які звичайними якісними пробами не виявляють.

 

Підвищення рівня уробіліногену в сечі виявляють при:

 ·       посиленому гемолізі, коли білірубін у великих кількостях потрапляє у кишки і перетворюєься на стеркобіліноген. При цьому утворюється і всмоктується велика кількість уробіліногену. Якщо вона перевищує ту кількість, яку здатна  використати печінка для вторинної секреції, уробіліноген потрапляє у сечу;

 ·       ураженнях паренхіми печінки, при яких порушується процес розщеплення уробіліногену до дипіролів, вторинна екскреція характерних для нормальноого стану кількостей уробіліногену в жовч. При цьому уробіліноген потрапляє у кров і сечу;

 ·       паренхіматозній жовтяниці, гемолітичній анемії, отруєнні свинцем. Він не надходить у сечу при механічній жовтяниці.

 

Білірубін.

Норма – до 4,23 мкмоль/добу. Білірубінурія з’являється при обтураційній та паренхіматозній жовтяниці (у сечі виявляють (прямий) кон’югований білірубін).

 

Індикан.

Норма – 46,99 – 56,39 мкмоль/добу, або 0,014 – 0,056 ммоль/л.

 

Підвищення вмісту спостерігають при гнитті білкових речовин у кишках, зниженій кислотності шлункового соку, закрепах, завороті кишок, защемленні кили, посиленому розпаді білків в організмі (пухлини, абсцеси).

 

Калій.

Норма у дітей віком до 6 міс – до 25 ммоль/л,  7 – 12 міс – 15 – 40 ммоль/л, 1 – 3 років – 20 – 30 ммоль/л, 4 – 6 років – 20 – 60 ммоль/л, 7 років і старше – 80 – 100 ммоль/л

 

Посилене виділення спостерігають при голодуванні, гарячці, інтоксикаціях, діабетичній комі, гіперпродукції альдостерону, розсмоктуванні набряків, хронічних нефритах, використанні діуретичних засобів.

 

Знижене виникає при гіпофункції кіркової речовини надниркових залоз, олігурії.

 

Кальцій.

Норма у чоловіків – 2,5 – 10  ммоль/добу, у жінок – 2,5-6,25 ммоль/добу.

 

Кальційурію спостерігають при гіпопаратиреозі, злоякісних пухлинах, ацидозі, остеопорозі.

 Знижується виділення кальцію при гіпокальціємії, гіпотиреозі, остеомаляції, стеатореї.

 

17-Кетостероїди.

Норма у чоловіків – 27,7 – 52,01 мкмоль/добу, жінок – 20,8 – 39,9 мкмоль/добу, дітей – 17,3 – 41,6 мкмоль/добу.

 

Підвищення рівня кетостероїдів виявляють при гіперплазії, аденомі, раку надниркових залоз, пухлинах яєчка, синдромі Кушінга.

 

Зниження – при аддісоновій хворобі, гіпотиреозі, виснаженні, вторинному гіпогонадизмі у жінок.

 

Креатинін.

Дегідратований креатин (креатинін) є безпороговою речовиною, тобто, виділяється тільки клубочками і не всмоктується зворотно канальцями. Рівень його вмісту у крові і сечі визначається за м’язовою масою та видільною здатністю нирок. Добове виділення креатиніну з сечею є індивідуальним  і відносно постійним. Визначення його вмісту в окремих порціях сечі і добовій сечі дозволяє оцінити величину клубочкової фільтрації і канальцевої реабсорбції, використовується з метою визначення рівня екскреції деяких метаболітів (наприклад, адреналіну, норадреналіну в окремо взятій порції сечі у перерахунку на 1 г креатиніну), для контролю повноти збору сечі (під час обстеження хворих з психічними захворюваннями тощо).

 

Норма: у чоловіків – 7,1 – 17,7 ммоль/добу, жінок – 5,3 – 15,9 ммоль/добу, дітей: новонароджених – 0,08  ммоль/добу, 1 міс – 0,4 ммоль/добу,

 1 року – 0,7  ммоль/добу, 4 – 7 років – 2,7  ммоль/добу, 9 – 14 років – 6,0  ммоль/добу.

 Підвищується екскреція креатиніну при вживанні м’ясних продуктів, інтенсивній м’язовій роботі, гарячці, цукровому і нецукровому діабеті, акромегалії, гігантизмі, гіпотиреозі, нирковій недостатності, декомпенсації серця, кишковій непрохідності, механічній і паренхіматозній жовтяниці, закупорці сечовивідних шляхів, гіперфункції надниркових залоз, у період голодування та вагітності.

 

Знижується екскреція при захворюваннях нирок, нирковій недостатності, м’язовій атрофії, після перенесених інфекцій, гіпертиреозі, анемії, лейкозі.

 

Креатин.

Норма у чоловіків – 0 – 0,30 ммоль/добу, жінок – 0 – 0,61 ммоль/добу, дітей: новонароджених – сліди, 1 міс – 0,07 ммоль/добу, 1 року – 0,4 ммоль/добу, 4 – 7 років – 0,5  ммоль/добу, 9 – 14 років – 1,5  ммоль/добу.

 

Підвищення вмісту в сечі (креатинурію), спостерігають при збільшенні його концентрації понад 120 мкмоль/л у крові:

 

·       при ураженні м’язів: м’язовій дистрофії, декомпенсації серця, міопатіях, гострому поліомієліті, нефриті, ревматоїдному артриті, голодуванні і кахексії, лихоманці, системному червоному вовчаку, опіках, переломах, ампутаціях, вагітності;

·       при ураженнях печінки, ендокринних захворюваннях (цукровому діабеті, аддісоновій хворобі, акромегалії, гіпертиреозі), інфекційних захворюваннях, гіповітамінозі Е.

 

Фізіологічну креатинурію спостерігають:

 

·       у дітей у ранньому віці (пов’язана з посиленим синтезом креатину, який випереджає розвиток м’язової системи);

 ·       у людей літнього віку (пов’язана з атрофією м’язів і неповним використанням креатину, що утворюється в печінці);

 ·       при підвищеному м’язовому навантаженні;

 ·       у період вагітності.

 

Зниження вмісту у сечі – при гіпотиреозі, природженій аміотонії, нирковій недостатності.

 

Появу у сечі крові (гематурію) виявляють при гострому нефриті (ниркова гематурія), травмі сечовивідних шляхів (позаниркова гематурія).

 

Поява у сечі лактози (лактозурія) зустрічається у вагітних і жінок, які годують груддю, у недоношених дітей.

 

Меланін.

Меланурія з’являється при злоякісних пухлинах, які розвиваються з пігментних клітин шкіри, ока, м’якої оболонки головного і спинного мозку.

 

Моно-, ди- і олігоцукри. Норма – близько 250 мг/добу.

 

Виділення з сечею моноцукрів – глюкози, фруктози, галактози, дицукрів – лактози, мальтози (мелітурія) частіше зустрічається у дітей, ніж у дорослих. Глюкоза і фруктоза виділяються з сечею при цукровому діабеті, цирозі печінки, хворобі Вільсона. При панкреатитах спостерігають мальтозурія.

 

Натрій. Норма у новонароджених – до 10 ммоль/л, до 6 міс – до 20 ммоль/л, 6 – 12 міс – 10 – 130 ммоль/л, 1 – 7 років – 20 – 60 ммоль/л, 7 – 14 років – 50 – 250 ммоль/л, у дорослих – 320 – 340 ммоль/л.

 Посилену екскреція спостерігають при гіпоальдостеронізмі, нефриті з втратою солей, нирковому канальцевому ацидозі, вживанні діуретиків, цукровому діабеті, гіперсекреції вазопресину, алкалозі, вживанні великої кількості натрію хлориду.

 

Пентози. Пентозурія з виділенням великої кількості рибози з’являється при прогресуючій м’язовій дистрофії, природженій міотонії, гіповітамінозі Е, вживанні великої кількості фруктів.

 Піровиноградна кислота. Норма – 113,7 – 283,9 мкмоль/добу. Її рівень підвищується при гіпоксії, цукровому діабеті, анемії, ураженні печінки, гіповітамінозі В1.

 

Порфірини.  Норма – до 100 мг/добу; d-амінолевуленова кислота – 2 – 3 мг/добу,  порфобіліноген – до 2 мг/добу, уропорфірини – 6 мг/добу, копропорфірини – 70 мкг/добу, протопорфірини – 12 мг/добу.

 

Порфіринурія буває двох типів – первинна і вторинна. Первинну спостерігають при спадкових захворюваннях: гострій і хронічній порфірії, фотодерматозі, латентній порфірії. Вторинна порфіринурія виникає внаслідок порушення функції печінки, інтоксикації свинцем, фосфором, алкоголем тощо.

 Сечова кислота. Норма у дорослих – 1,48 – 4,43 ммоль/добу, дітей: новонароджених – 0,24 ммоль/добу, 1 року – 0,71 – 1,27 ммоль/добу, 5 років – 0,59 – 2 ммоль/добу, 12 – 14 років – 2,36 – 5,90 ммоль/добу.

 

Гіперурикурія (збільшення виділення сечової кислоти з сечею) з’являється при всіх захворюваннях та станах, які супроводжуються посиленим розщепленням нуклеопротеїнів (подагра, лейкози, лікування цитостатиками, іонізуюче опромінення, опіки, крупозне запалення легенів, ревматизм, гемолітична анемія, отруєння свинцем, токсикоз тощо), серцевій  і нирковій недостатності, діабеті, голодуванні, алергії, надмірному споживанні жирної їжі, гіпертрофії передміхурової залози, артриті, ацидозі, підвищеному вмісті пуринів у їжі.

 

Гіпоурикурія (зменшення виділення сечової кислоти з сечею) виявляють при подагрі (не завжди), нефриті, нирковій недостатності, прогресуючій м’язовій атрофії, дефіциті фолієвої кислоти, цукровому діабеті.

 

Сечовина. Норма у дітей: новонароджених – сліди, 1 тижд – 2,5 – 3,3 ммоль/добу, 1 міс – 10 – 17 ммоль/добу, 6 – 12 міс – 33 – 67 ммоль/добу, 1 – 2 років – 67 – 133 ммоль/добу, 4 – 8 років – 133 – 200 ммоль/добу, 8 – 16 років – 200 – 333 ммоль/добу, у  дорослих – 333 – 583 ммоль/добу (166,5 – 581,8 ммоль/л).

 

Підвищений вміст спостерігають при надмірному вживанні білків, злоякісній анемії, гарячці, інтенсивному розпаді білків, гіпертиреозі, після вживання саліцилатів, отруєння фосфором.

 

Знижений вміст у сечі:

 ·       при захворюваннях печінки (цироз, паренхіматозна жовтяниця);

 ·       при захворюваннях нирок з порушенням їх фільтраційної здатності: ацидоз, нефрит, уремія;

 ·       при білковому голодуванні.

 

Фенілаланін і його метаболіти (фенілпіруват, феніллактат, феніл ацетат). Виділення фенілаланіну і його метаболітів із сечею (фенілкетонурія) виникає при дефіциті ферменту фенілаланінгідроксилази (спадкове захворювання), що призводить до розвитку у дітей раннього віку тяжкого захворювання – розумової відсталості (фенілпіровиноградна олігофренія).

 

Фруктоза. Норма – 0,17 – 0,36 ммоль/добу. Есенціальна фруктозурія виникає при спадковій недостатності фруктокінази, тобто не утворюється фруктозо-1-фосфат. У такому випадку фруктоза під дією гексокінази перетворюється на фруктозо-6-фосфат, але інгібує цей фермент глюкоза. Таким чином у крові нагромаджується фруктоза, що призводить до фруктозурії (нирковий поріг для неї дуже низький – 0,15 г/л). Існує ще спадкове порушення толерантності до фруктози. Таке спостерігають у грудних дітей, які перебувають на змішаному вигодовуванні. При цьому у них може з’явитися гіпоглікемічний шок, а з сечею виділяється до 20 % всієї спожитої фруктози.

 

Фосфор. Норма у дітей: грудного віку – 1,3 – 10 ммоль/л, 4 – 6 років – 20 ммоль/л, 8 – 10 років – 27 ммоль/л, 11 – 13 років – 32 ммоль/л, у дорослих – 10 – 30 ммоль/л.

 

Підвищена концентрація фосфатів у сечі (гіперфосфатурія) має місце при рахіті, гіперпаратиреозі, менінгіті, діабеті, лейкемії, авітамінозі D, ацидозі й алкалозі.

 

Гіпофосфатурія – при гіпопаратиреозі, акромегалії, гіпервітамінозі D.

 

Хлор. Норма – 170 – 210 ммоль/л

 Посилене виділення спостерігають при розсмоктуванні набряків, гіпофункції надниркових залоз, застосуванні діуретиків, вживанні великої кількості натрію хлориду.

 

Зменшене виведення виникає внаслідок зниження фільтраційної здатності нирок при нефритах, безсольовій дієті, діареї, частих блюваннях, серцевій недостатності, кишковій непрохідності.

 

Визначення в сечі білка, глюкози, кетонових тіл та жовчних пігментів

 

Білок в сечі загальноприйнятими методами не визначається.

Тобто в здорової людини білок в сечі відсутній або присутні сліди білка (вміст білка до 0,033 г/л).

 

Протеїнурія  — це поява білка в сечі у концентраці­ях, що дають можливість виявити його якісними методами:

 1.     Фізіологічна (після підвищеного фізичного навантаження, емоційна, холодова, інтоксикаційна, ортостатична)

 2.     Патологічна (преренальна, реальна, постренальна)

 А. Преренальна (мієломна хвороба, некроз м’язової тканини, гемоліз еритроцитів). Розвивається за наявності незви­чайно високої плазматичної концентрації низькомолекулярного білка, що фільтрується нормальними клубочками в кількості, вищій за фізіологічну спроможність канальців до реабсорбції.

 Б. Ренальна :

 клубочкова (гломерулонефрит, гіпертонічна хвороба, вплив інфекційних та алергійних факторів, декомпенсація серцевої діяльності);

 канальцева (амілоїдоз, гострий канальцевий некроз, інтерстиціальний нефрит, синдром Фанконі);

 В. Постренальна (при циститах, уретритах, кольпітах).

 Ниркова протеїнурія (ренальна) зумовлена ушкодженням гломерулярного фільтра або дисфункцією епітелію звивистих ниркових канальців.

 Органічна ниркова протеінурія виникає при органічному ураженні нефрона. В залежності від механізму виник­нення можна окреслити певні типи органічної ниркової протеїнурії:

 1.     Клубочкова — зумовлена ушкодженням гломерулярного фільтра, виникає при гломерулонефритах і при нефропатіях, по­в’язаних із обмінними або судинними захворюваннями.

 2.     Канальцева — виникає через неспроможність канальців реабсорбувати плазмові низькомолекулярні білки, що пройшли крізь незмінений гломерулярний фільтр.

 Крім того, виділяють селективну і неселективну протеїнурію залежно від співвідношення тих або інших плазматичних і сечових білків, їх молекулярної маси й заряду.

 Селективна зустрічається при мінімальному (нерідко зворотному) порушенні гломерулярного фільтра, представлена низь­комолекулярними білками (молекулярна маса не вище 68 000) — альбуміном, церулоплазміном, трансферином. Неселективна про­теїнурія найчастіше зустрічається при досить тяжкому ушкодженні фільтра, коли починають губитися крупномолекулярні білки. Се­лективність протеїнурії є важливою діагностичною і прогностич­ною ознакою.

 

 Методи визначення білка в сечі

 Необхідною передумовою досліджень на наявність білка є абсолютна прозорість сечі.

 Якісні проби

 Проба із сульфосаліциловою кислотою

 До 2 мл сечі додають 2-4 краплі 20 % -го розчину сульфосаліциловоі кислоти. За наявності білка у пробах сечі з’являється опалесцуюча муть. Результат позначають так: реакція слабопозитив­на (+), позитивна (++), різкопозитивна (+++).

 Проба має високу чутливість.

 Можна користуватися і сухою пробою, тоді до кількох мілілітрів сечі додають декілька кристаликів сульфосаліцилової кислоти або фільтрувальний папірець, заздалегідь промочений розчином цієї кислоти.

 

Проба з азотною кислотою (проба Геллера)

 До пробірки наливають 1-2 мл 50 % -го розчину азотної кисло­ти, після цього нашаровують на кислоту таку ж кількість сечі. За наявності білка на межі двох рідин з’являється біле кільце. Інко­ли дещо вище за межу між рідинами утворюється кільце червону­вато-фіолетового кольору від присутності уратів. Уратне кільце на відміну від білкового розчиняється при легкому нагріванні.

Схема якісного визначення білка в сечі з допомогою проб із  сульфасаліциловою кислотою (а) і азотною кислотою (б).

На мал.  б стрілкою показано біле кільце преципітації білка

 

Кількісні методи

 Метод Робертса-Стольникова

 В основу методу покладено якісну пробу з азотною кислотою. Хід її описано вище. Поява тонкого кільця на межі двох рідин між 2-ю і 3-ю хвилинами після нашарування вказує на наявність у сечі 0,033 г/л білка (концентрацію білка прийнято визначати у промілле, тобто у грамах на літр). Якщо кільце з’явилося раніше, сечу слід розвести водою. Добирають таке розведення, щоб при наша­руванні її на азотну кислоту кільце з’явилося на 2-3-й хвилинах. Ступінь розведення залежить від ширини і компактності кільця та часу його появи. Концентрацію білка обчислюють, помножив­ши 0,033 г/л на ступінь розведення сечі.

 Однак метод розведення Робертса-Стольникова недосконалий:

 він суб’єктивний, трудомісткий, точність визначення концентрації білка знижується по мірі розведення сечі. Найбільш зручними в роботі й точними є нефелометричний та біуретовий методи.

 

Нефелометричний метод

 

Грунтується на властивості білка давати із сульфосаліциловою кислотою помутніння, інтенсивність якого пропорційна до концентрації білка.

 Біуретовий метод

 Враховує здатність білка давати із сульфатом міді та їдким лугом біуретовий комплекс фіолетового кольору, інтенсивність забарвлення якого прямо пропорційна кількості білка.

 

Визначення уропротеїнів Бенс-Джонса

 

Білки Бенс-Джонса — це термолабільні низькомолекулярні парапротеїни (відносна молекулярна маса 20 000-45 000), що виявляються переважно при мієломній хворобі та макроглобулінемії Вальденстрема. Вони являють собою легкі L-ланцюги імуноглобулінів. Завдяки невеликій молекулярній масі L-ланцюги легко проходять із крові крізь неушкоджений нирковий фільтр у сечу і можуть бути визначені там за допомогою реакції термопреципітації.

 

Визначення гемоглобіну

 

При масивному внутрісудинному гемолізі (інфекційному, імунному, генетичному) вільний гемоглобін фільтрується нирками, проникаючи з крові у сечу. Масивна гемоглобінурія, ушкоджуючи звивисті канальці, може призвести до гострої ниркової недостатності.

 

Якісна реакція на гемоглобін (проба із сульфатом амонію)

 

У 5 мл сечі розчиняють 2,8 г кристалічного сульфату амонію, фільтрують. Нормалізація кольору сечі після фільтрування свідчить про гемоглобінурію, бо гемоглобін осаджується сульфа­том амонію на відміну від міоглобіну.

 Проба із сульфатом амонію теж не досить чутлива й може да­вати помилково негативні результати.

 Важливою побічною ознакою гемоглобінурії вважається вміст у сечі гемосидерину. Гемосидеринурія зумовлена реабсорбцією ге­моглобіну з первинної сечі клітинами ниркового епітелію і його розщепленням.

 

Якісна реакція на гемосидерин

 

15 мл сечі центрифугують. До осаду додають по декілька крапель 5 % -го розчину хлористоводневої кислоти і 2,5 % -го розчину калію гексаціаноферату (II). Роблять тонкі мазки на предметних скельцях і мікроскопують. За 2-5 хв. гемосидерин проявляється у вигляді синьо-зелених гранул, локалізованих в епітелії, або рідше — позаклітинних.

 

Визначення міоглобіну

 

Міоглобінурія ускладнює рабдоміоліз (травматичний, ішеміч­ний, токсичний, генетичний). Міоглобін — низькомолекулярний білок — не затримується гломерулярним фільтром. Висока міоглобінурія, порушуючи функції ниркових канальців, часто індукує гостру ниркову недостатність. При міоглобінурії проба із сульфатом амонію негативна: після додавання реактиву зберігається червоно-коричневе забарвлення сечі.

Більш точним діагностичним методом, який розмежовує гемоглобінурію та міоглобінурію, є електрофорез білків сечі на папері й особливо імуноелектрофорез в агаровому гелі, що виявляє слідові концентрації гемоглобіну та міоглобіну в сечі.

 Методи електрофорезу на папері та в поліакриламідному гелі, гельхроматографія, імуноелектрофорез необхідні для визначення якісного складу білків сечі за їх молекулярною масою, імунохімічними властивостями, зарядом.

 

Глюкоза

 

Глюкоза в сечі загальноприйнятими методами не визначається. Тобто в здорової людини глюкоза в сечі відсутня.

 Глюкозурія — поява глюкози в сечі:

 1.     Фізіологічна (при надходженні з їжею великої кількості вуглеводів, після емоційного напруження);

 2.     Патологічна:

 А. Позаниркова (цукровий діабет, цироз печінки, панкреатит, рак підшлункової залози, тиреотоксикоз, синдром Іценко-Кушинга, феохромоцитома, черепномозкові травми, інсульти, отруєння оксидом вуглецю, морфіном, хлороформом);

 Б. Ниркова (хронічні нефрити, нефрози, амілоїдоз, гостра ниркова недостатність, вагітність, отруєння фосфором, деякими лікарськими препаратами).

 Для правильної оцінки глюкозурії необхідно досліджувати сечу, зібрану за добу, і обчислювати добову втрату цукру із сечею.

 При нормально функціонуючих нирках глюкозурія трапляється лише тоді, коли збільшується концентрація цукру в крові, тобто при гіперглікемії. Так званий нирковий поріг для  глюкози — концентрація глюкози в крові, вище від якої визначається глюкозурія (8-10 ммоль/л). Концентрація глюкози в крові, як правило, не перевищує 4,6-6,6 ммоль/л (0,8-1,2 г/л).

 

Рідше спостерігається ниркова (ренальна) глюкозурія, пов’язана із порушенням реабсорбції глюкози в канальцях, коли глюкозурія з’являється за нормальної концентрації цукру в крові.

 

Методи визначення глюкози в сечі

 

Якісні проби

 Більшість якісних проб, які використовуються для визначення глюкози в сечі, базується на редукційних властивостях альдегідної групи глюкози. Як окислювач використовують будь-яку легко редукуючу сіль, що дає при відновленні забарвлену сполуку. До таких методів відносять проби Фелінга, Гайнеса, Ніландера, Бенедикта, глюкозооксидазну пробу.

 

Проба Гайнеса

 Реакція грунтується на властивості глюкози відновлювати гідрат окису міді в лужному середовищі в гідрат закису міді (жовтого кольору) або закис міді (червоного кольору). Щоб із гідрату окису міді при нагріванні не утворився чорний осад міді, до реак­тиву додають гліцерин, гідроксильні групи якого зв’язують гідрат окису міді.

 Глюкозооксидазна проба

 В основу методу покладено окислення глюкози ферментом глюкозооксидазою (нотатином). Перекис водню, що утворюється при цьому, розщеплюється іншим ферментом (пероксидазою) і окислює барвник-індикатор (похідне бензидину), змінюючи його забарвлення.

 

Кетонові тіла

 

Загальноприйнятими методами не визначаються (кетонові тіла виділяються з сечею у кількості менш як 50 мг/добу)

 Кетонові, або ацетонові, тіла складаються з ацетону, ацетооцтової і р-окснмасляної кислот.

У нормі у здорової людини кетонові тіла виявляються після трива­лого споживання жирної м’ясної їжі та недостатнього надходження з їжею вуглеводів.

Відомо, що білки, жири та вуглеводи можуть розщеплюватися в організмі до кінцевих продуктів обміну — вуглекислоти та води. Розщеплення жиру в тканинах відбувається під дією ліполітичних ферментів (тканинних ліпаз) з утворенням гліцерину та вищих жирних кислот. Унаслідок окиснення жирних кислот утворюються проміжні продукти обміну — ненасичені жирні кислоти, окси- та кетокислоти і прості жирні кислоти.

Жирні кислоти дегідруються (втрачають водень) і перетворюються в ненасичені кислоти, до яких приєднується вода, утворюючи (3-оксикис-лоту. Ця кислота знову дегідрується, перетворюючись в р-кетокислоту, котра, приєднавши молекулу води, розщеплюється на так звану активну оцтову кислоту. Ця активна оцтова кислота через цикл трнкарбоновпх кислот окиснюється до вуглекислоти та води. У разі порушення деяких ланок цього циклу ацетон може утворюватися внаслідок декарбоксилю-вання ацетооцтової кислоти.

Ацетооцтова кислота, в свою чергу, може бути продуктом реакції приєднання двох молекул “активної” оцтової кислоти. Ацетон може утворюватися із ацетооцтової кислоти також у разі порушення процесу розщеплення деяких амінокислот, таких, як фенілаланін, тирозин і лейцин. Утворення проміжних продуктів обміну ацетооцтової і р-оксимасляної кислот відбувається в печінці. Відтак ці кислоти потрапляють у тканини, де окиснюються до кінцевих продуктів обміну — вуглекислоти та води. При недостатньому надходженні в організм вуглеводів, голодуванні або порушенні їх використання організмом (наприклад, при діабеті) змінюється процес окиснення недоокпснених продуктів обміну, внаслідок чого вони можуть з’явитися в сечі.

Проміжні продукти обміну перетворюються у вуглекислоту та воду тільки за наявності щавлевооцтової кислоти, яка утворюється внаслідок розщеплення вуглеводів у печінці. Звідси випливає, що вуглеводи мають антнкетоногенну властивість, а жири та білки можуть спричиняти кетонемію, тобто збільшення вмісту ацетонових тіл у крові.

Поява ацетонових тіл у сечі називається кетонурією (ацетонурією).

 У нормальній сечі наявні лише сліди ацетонових тіл, котрі не виявляються звичайними якісними реакціями.

Ацетонурія буває аліментарного та патологічного походження. Здебільшого ацетонові тіла з’являються при діабеті. У цих випадках кетонурія часто поєднується із глюкозурією. І навпаки, відсутність глюкозу­рії за наявності кетонових тіл у сечі свідчить про те, що діабету немає.

При значній кетонемії змінюється кислотно-лужна рівновага в організмі. Такі зміни можуть спричинити ацидоз, наслідком якого є ацидотична кома зі судомами, специфічним ацидотичним блюванням і тяжким станом. При високій кетонурії досліджувати сечу потрібно не рідше ніж що 4 год, щоб правильно дозувати кількість вуглеводів та інсулін. Уведення інсуліну сприяє кращому засвоєнню вуглеводів з їжі та лікві­дації глюкозурії і кетонурії.

При кетонурії сеча набуває специфічного різкого запаху прілих плодів. Ацетон може виділятися також з потом та повітрям, що видихається. Велике значення має виявлення ацетонурії у дітей раннього віку. Часто ацетонемічне блювання та ацетон у сечі спостерігаються у виснажених дітей, при токсичній диспепсії, дизентерії.

Кетонемія та кетонурія можуть бути також наслідком уражень залоз внутрішньої секреції, наприклад, при тиреотоксикозі, через підвищене витрачання вуглеводів, при посиленому утворенні глюкокортикоїдів, збільшенні мобілізації жиру та зменшенні використання організмом вуглеводів.

Кетонурія може виникнути також при лихоманці, голодуванні, струсах мозку, сильному емоційному збудженні, травмах черепа тощо.

Кетонурія — поява в сечі кетонових тіл. До кетонових тіл належать 3 сполуки: ацетон, ацетооцтова кислота і β-оксимасляна кислота. Більша частина жирів та деякі білки сприяють утворенню кетонових тіл. Кетонові тіла швидко окислюються в тканинах до СО2 і Н2О, тому із сечею за добу виводиться майже 20-50 мг кетонових тіл. Кетонурія може бути наслідком підвищеного утворення кетонових тіл і наслідком порушення їх розпаду:

 ·        цукровий діабет (декомпенсований);

 ·        вуглеводне голодування; дієта, спрямована на зниження   маси тіла;

 ·        гіперпродукція кортикостероїдів (пухлина передньої частки гіпофізу або надниркових залоз);

 ·        токсикози в дитячому віці (ацетонемічне блювання), тривалі шлунково-кишкові розлади, дизентерія.

 Методи визначення кетонових тіл в сечі

 

Якісні проби

 Кетонові тіла в сечі існують спільно, тому роздільного їх виз­начення практично не роблять.

 Якісні реакції на кетонові тіла стають можливими завдяки появі кольорової реакції при їх взаємодії з нітропрусидом натрію в лужному середовищі.

 Проба Ланге

 До 6-12 мл сечі (3/4 пробірки) додають 1 мл льодяної оцтової кислоти і 0,5-1 мл свіжоприготовленого 10 %-го розчину нітропрусиду натрію, а після цього обережно нашаровують піпеткою від 1,5 до 2 мл концентрованого аміаку. Проба вважається позитивною, якщо упродовж 3 хв. на межі зіткнення двох рідин з’явиться рожево-фіолетове кільце.

 Проба Лестраде

 На предметне скло поміщають пучку або з кінчика ножа реактиву Лестраде, що складається з 1 г (0,5 г) нітропрусиду натрію, 20 г сірчанокислого амонію і 20 г безводного карбонату натрію. На реактив капають краплю сечі. Позитивний результат дає вишнево-червоне забарвлення.

 Жовчні пігменти

 Жовчні пігменти (білірубін, білівердин) з’являються в сечі при гепатитах.

 Якісні проби

 Проба Гмеліна

 До 20 крапель концентрованої азотної кислоти в пробірку обережно по стінці додають із піпетки досліджувану сечу, так, щоб рідини не змішувалися. Тоді на межі двох рідин з’являються кільця, забарвлені в різний колір: зелений, синій, фіолетовий, червоний та жовтий.

 Проба Розіна

 В пробірку наливають 4-5 мл сечі і обережно по стінках пробірки нашаровують розчин йоду. Поява на межі двох рідин зеленого кільця свідчить про наявність білірубіну.

 Мікроскопічне дослідження осаду сечі

 

 Розрізняють елементи організованого і неорганізованого осадів сечі. Основні елементи організованого осаду містять еритроцити, лейкоцити, епітелій і циліндрів; неорганізованого – кристалічні і аморфні солі.

 Епітелій.

У здорових людей в осаді сечі виявляються одиничні в полі зору клітини плоского (уретра) і перехідного епітелію (миски, сечовід, сечовий міхур). Нирковий (канальцевий) епітелій у здорових людей відсутній.

 Плоский епітелій.

У чоловіків в нормі виявляють лише поодинокі клітини, їх кількість збільшується при уретритах і простатитах.

 У сечі жінок клітини плоского епітелію присутні в більшій кількості. Виявлення в осаді сечі пластів плоского епітелію і рогових лусочок – безумовне підтвердження плоскоклітинної метаплазіі слизової оболонки сечових шляхів.

 Клітини перехідного епітелію можуть бути присутніми в значній кількості при гострих запальних процесах у сечовому міхурі і ниркових мисках, інтоксикаціях, сечокам’яній хворобі і новоутвореннях сечовивідних шляхів.

 Клітини епітелію сечових канальців (нирковий епітелій) з’являютьсяся при нефриті, інтоксикаціях, недостатності кровообігу. При амілоїдозі нирок в альбумінуричній стадії нирковий епітелій виявляють рідко, в набряково-гіпертонічній і азотемічній стадіях – часто. Поява епітелію з ознаками жирового переродження при амілоїдозі свідчить про приєднання ліпоїдного компонента. Цей же епітелій часто виявляють при ліпоїдному нефрозі. Поява ниркового епітелію в дуже великій кількості спостерігають при некротичному нефрозі (наприклад, при отруєнні сулемою, антифризом, дихлоретаном та ін.)

 Лейкоцити.

У нормі відсутні, або виявляються одиничні в препараті і в полі зору

Залежно від кількості лейкоцитів у сечі, розрізняють піурію і лейкоцитурію.

Піурія — наявність гною у сечі, що виявляється макроскопічне. Свіжовипущена сеча, у якій є гній, характеризується дифузним помутнінням, наявністю грудочок, пластівців і ниток, що не зникають після її підігрівання і додавання кількох крапель 10% розчину хлористоводневої або оцтової кислоти. Виявляють гній також за допомогою мікроскопії осаду сечі.

За клінічними ознаками розрізняють три види піурії:

 1) початкову (ініціальну),

2) кінцеву (термінальну),

 3) повну (тотальну).

Джерелом піурії можуть бути паренхіма нирки, ниркова миска, сечоводи, сечовий міхур, сечівник або чоловічі статеві органи (передміхурова залоза, сім’яні пухирці), звідки при запальному процесі лейкоцити проникають у сечові шляхи. Гній у сечі з’являється в разі відкриття в сечовий міхур гнійників параметрію, апендикулярного абсце­су і т.ін.

Орієнтовно визначити джерело піурії можна за допомогою трисклянкової проби. Хворий наповнює сечею по черзі три склянки, вміст кожної з яких досліджується макро- і мікроскопічне. Наявність гнійної сечі тільки у першій склянці (ініціальна піурія) свідчить про запальний процес в уретрі, третій (термінальна піурія) — про запальний процес у передміхуровій залозі або сім’яних пухирцях. Наявність гною у всіх трьох склянках (тотальна піурія) є ознакою запального процесу в нирці, нирковій мисці, сечовому міхурі або гнійному осередку, що відкрився в сечові шляхи. Важливо, щоб під час цієї проби в сечовому міхурі була достатня кількість сечі. Тому хворого потрібно попередити, щоб він утримався від сечовипускання упродовж кількох годин.

Відрізнити ниркову піурію від міхурової можна за умови промивання сечового міхура. При локалізації запального процесу в нирці промивання сечового міхура не впливає на ступінь піурії, натомість при локалізації в сечовому міхурі вона стає менш вираженою.

Лейкоцитурія.

 Сеча здорової людини містить невелику кількість лейкоцитів. При лейкоцитурії в осаді сечі виявляється шість і більше лейкоцитів у полі зору мікроскопа. Для виявлення лейкоцитурії винятково важливе значення має методика збору сечі. У жінок сеча може бути забруднена під час акту сечовипускання виділеннями з піхви, у чоловіків — із препуційного мішка, у дівчаток — із вульви. Тому сечу слід збирати після ретельного очищення зовнішніх статевих органів і зовнішнього отвору уретри антисептичними розчинами.

Для одержання порівняльних результатів під час мікроскопічного дослідження осаду сечі дотримуються стандартних умов. Беруть щоразу ту саму кількість (10 мл) старанно перемішаної сечі і центрифугують її за однакових умов (5 хв при 2000 об./хв). Відтак, швидко перехиливши пробірку, зливають прозорий верхній шар, а осад, що залишився, пере­носять піпеткою з тонким видовженим кінцем на середину предметного скла і накривають покривним склом. Осад сечі досліджують при спуще­ному конденсорі або звуженій діафрагмі мікроскопа. Препарат спочатку розглядають при малому збільшенні (окуляр х7 або хІО, об’єктив х7), а відтак при середньому (окуляр той же, об’єктив х40). Визначають кіль­кість лейкоцитів та інших формених елементів у полі зору мікроскопа при середньому збільшенні.

Лейкоцитурія (понад 5 лейкоцитів у полі зору або більше 2000/мл) може бути інфекційної (бактеріальні запальні процеси сечового тракту) і асептичної (при гломерулонефриті, амілоїдозі, хронічному відторгненні ниркового трансплантату, хронізації інтерстиціального нефриту). Піурією вважають виявлення при мікроскопії з високою роздільною здатністю (× 400) 10 лейкоцитів в полі зору в осаді, отриманому при центрифугуванні сечі, або в 1 мл нецентрифугованої сечі.

Фото 1. Лейкоцити у сечовому осаді. www.ctcd.edu.

Еритроцити.

У нормі в осаді сечі відсутні, або поодинокі в препараті. При виявленні в сечі еритроцитів навіть у невеликій кількості завжди необхідні подальше спостереження і повторні дослідження. Найбільш часті причини гематурії – гострий і хронічний гломерулонефрит, пієліт, пієлоцистит, хронічна ниркова недостатність (ХНН), травма нирок, сечового міхура, сечокам’яна хвороба, папіломи, пухлини, туберкульоз нирок і сечовивідних шляхів, передозування антикоагулянтів, сульфаніламідів, уротропіну.

 

Циліндри.

У нормі в осаді сечі можуть бути гіалінові циліндри (одиничні в препараті). Зернисті, воскоподібні, епітеліальні, еритроцитарні, лейкоцитарні циліндри і циліндроїди в нормі отсутствують. Наявність циліндрів у сечі (циліндрурія) – перша ознака реакції з боку нирок на загальну інфекцію, інтоксикацію або на наявність змін в самих нирках.

 

Мал. Еритроцити, лейкоцити і епітелій сечового міхура в осаді сечі:

 1— еритроцити;

 2 — лейкоцити;

 3 — епітелій сечового міхура.

 

■ Гіалінові циліндри складаються з білка, що потрапляє в сечу внаслідок застійних явищ або запального процесу. Поява гіалінових циліндрів навіть в значній кількості можливо при протеїнурії, не пов’язаної з ураженням нирок (ортостатична альбумінурія, застійна, пов’язана з фізичним навантаженням, охолодженням). Часто гіалінові циліндри з’являються при лихоманках. Майже постійно гіалінові циліндри виявляють при різних органічних ураженнях нирок, як гострих так і хронічних. Паралелізму між вираженістю протеїнурії і кількістю циліндрів немає (залежить від рН сечі).

 ■ Епітеліальні циліндри є злущені і «склеєні »один з одним епітеліальні клітини канальців. Наявність епітеліальних циліндрів вказує на ураження тубулярного апарату. Вони з’являються при нефрозах, в тому числі, як правило, в значних кількостях при нефронекрозі. Поява цих циліндрів при нефритах вказує на залучення в патологічний процес канальцевого апарату. Поява в сечі епітеліальних циліндрів завжди вказує на патологічний процес в нирках.

 ■ Зернисті циліндри складаються з епітеліальних клітин канальців і утворюються при наявності в епітеліальних клітинах вираженої дегенераціі. Клінічне значення їх виявлення таке ж, як і епітеліальних циліндрів.

 ■ Восковидні циліндри виявляють при важких ураженнях паренхіми нирок. Частіше їх виявляють при хронічних хворобах нирок (Хоча вони можуть з’явитися і при гострих ураженнях).

 ■ Еритроцитарні циліндри утворюються з скупчень еритроцитів. Їх наявність свідчить про ниркове походження гематурії (виявляються у 50-80 % хворих гострим гломерулонефритом)

 

Фото 2. Еритроцитарний циліндр у сечовому осаді www.ctcd.edu.

 

 Слід мати на увазі, що еритроцитарні циліндри спостерігаються не тільки при запальних захворюваннях нирок, а й при ниркових паренхіматозних кровотечах.

 ■ Лейкоцитарні циліндри спостерігають досить рідко, практично виключно при пієлонефритах.

 ■ Циліндроїди – це нитки слизу, що походять із збірних трубочек. Нерідко з’являються в сечі в кінці нефритичного процесу, діагностичного значення не мають.

 Солі та інші елементи.

Випадання солей в осад залежить, в основному, від властивостей сечі, зокрема від її рН. Сечова і гіпуровая кислота, кальцію фосфат, сірчанокислий кальцій випадають в сечі, що має кислу реакцію. Аморфні фосфати, трипельфосфати, нейтральний магнію фосфат, кальцію карбонат, кристали сульфаніламідів випадають в сечі, що має лужну реакцію.

  ■ Сечова кислота. Кристали сечової кислоти в нормі відсутні. Раннє (протягом 1 години після сечовипускання) випадання кристалів сечової кислоти в осад свідчить про патологічно кисле рН сечі, що спостерігають при нирковій недостатності. Кристали сечової кислоти виявляють при лихоманці, станах, що супроводжуються підвищеним розпадом тканин (лейкози, масивні розпади пухлини, пневмонія), а також при тяжкому фізичному навантаженні, сечокислому діатезі, споживанні виключно м’ясної їжі. При подагрі значного випадання кристалів сечової кислоти в сечі не відзначають.

 ■ Аморфні урати – сечокислі солі, надають осаду сечі цегляно-рожевого кольору. Аморфні урати в нормі поодинокі в полі зору. У великих кількостях вони з’являються в сечі при гострому та хронізації гломерулонефриті, ХНН, застійній нирці, лихоманках.

 ■ Оксалати – солі щавелевої кислоти, в основному оксалат кальцію. У нормі оксалати поодинокі в полі зору. У значній кількості їх виявляють у сечі при пієлонефриті, цукровому діабеті, порушенні обміну кальцію, після нападу епілепсії, при вживанні у великій кількості фруктів і овочів.

Фото 3. Кристали оксалату кальцію у сечовому осаді. www.ctcd.edu.

 

 ■ Трипельфосфат, нейтральні фосфати, карбонат кальцію в нормі відсутні. З’являються при циститах, масивному прийомі рослинної їжі, мінеральної води, блювоті. Ці солі можуть викликати утворення конкрементів – частіше в нирках, рідше в сечовому міхурі.

 

Фото 4. Кристали трипельфосфату у сечовому осаді. www.ctcd.edu.

 

 ■ Кислий сечокислий амоній в нормі відсутній. З’являється при циститі з аміачним бродінням в сечовому міхурі; у новонароджених і грудних дітей в нейтральній або кислій сечі; сечокислому інфаркті нирок у новонароджених.

 ■ Кристали цистину в нормі відсутні; з’являються при цистінозі (Вроджене порушення обміну амінокислот).

 ■ Кристали лейцину, тирозину в нормі відсутні; з’являються при гострій жовтій дистрофії печінки, лейкозах, віспі, отруєнні фосфором.

 ■ Кристали холестерину в нормі відсутні; їх виявляють при амілоїдній і ліпоїдній дистрофії нирок, ехінококозі сечових шляхів, новоутворах, абсцесі нирок.

 ■ Жирні кислоти в нормі відсутні; їх виявляють рідко при жировій дистрофії, розпаді епітелію ниркових канальців.

 ■ Гемосидерин (продукт розпаду Hb) в нормі відсутній, з’являється в сечі при гемолітичній анемії з внутрішньосудинним гемолізом.

 ■ Гематоїдин (продукт розпаду Hb, не містить заліза) у нормі відсутній, з’являється при калькульозному пієліті, абсцесі нирок, новоутвореннях сечового міхура і нирок.

 Бактерії в нормі відсутні або їх кількість не перевищує 2 × 103 в 1 мл.

Бактеріурія – не абсолютно достовірне свідчення запального процесу в сечовидільній системі. Вирішальне значення має вміст мікроорганізмів. Наявність в 1 мл сечі дорослої людини 105 мікробних тіл і більш можна розцінювати як непряму ознаку запального процесу в сечових органах. Визначення кількості мікробних тіл виконують в бактеріологічній лабораторії, при дослідженні загального аналізу сечі констатується тільки сам факт наявності.

 Гриби дріжджові в нормі відсутні; їх виявляють при глюкозурії, антибактеріальній терапії, тривалому зберіганні сечі.

 Найпростіші в нормі відсутні; досить часто при дослідженні сечі виявляють Trichomonas vaginalis.