ПОРУШЕННЯ ОБМІНУ ВУГЛЕВОДІВ

ПОРУШЕННЯ ОБМІНУ ВУГЛЕВОДІВ.

ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ.

ДОСЛІДЖЕННЯ СЕЧІ.

 

ПОРУШЕННЯ ОБМІНУ nВУГЛЕВОДІВ.

 

Вуглеводи nявляють собою великий клас сполук (похідні багатоатомних спиртів), що містять nмоносахариди (глюкоза, галактоза, фруктоза), олігосахариди (сахароза, лактоза, nмальтоза) і полісахариди (глікоген, крохмаль, гепарин, гіалуронова кислота та nін.). Частка вуглеводів в людському організмі складає біля 2 % сухої маси тіла. n

В організмі nлюдини вони виконують енергетичну, захисну, структурну, рецепторну, nпластичну  та інші функції. Так, глюкоза є найціннішою живильною речовиною nдля більшості клітин, особливо тканини мозку. Досить відзначити, що половина nенергії, яка витрачається організмом, виділяється за рахунок окиснення глюкози.

Добова потреба організму здорової людини у вуглеводах дорівнює в nсередньому 450-500 г. nГоловним джерелом вуглеводів для організму людини є nкрохмаль рослинних продуктів.

Оскільки вуглеводи є основним енергетичним джерелом nу харчуванні, добова потреба в них прямо nпропорційна фізичній активності людини, складаючи для дорослих людей (за Ф.Ф.Боєчко, Л.О.Боєчко, 1993):

·        при розумовій праці – 430 г

·        при легкій фізичній праці – 490 г

·        при середній фізичній праці – 560 г

·        при важкій фізичній праці – 630 г

 

Травлення nвуглеводів

Травлення вуглеводів починається у   ротовій nпорожнині, в котрій діє a-амілаза слини (рН opt = 6,7). Фермент каталізує  nгідроліз 1,4-глікозидних зв’язків у молекулі крохмалю. Цей фермент є nендоамілазою, тому що він розщеплює зв’язки, віддалені від кінця ланцюгу. В nрезультаті утворюються олігосахариди (декстрини) та невелика nкількість  дисахариду  мальтози.

Основні реакції розщеплення вуглеводів відбуваються в nтонкому кишечнику за рахунок дії ферментів nпідшлункової залози, що потрапляють у порожнину два­надцятипалої кишки, і власних ферментів кишкового соку. Подібно до nперетворення білків та пептидів, поряд з nпорожнинним травленням, у кишечнику відбувається пристінкове (на поверхні мембран ентероцитів) травлення вуглеводів.

Амілази, що діють у кишечнику — nце ферменти α – амілаза n(переважно) та β-амілаза, які nсинтезуються в підшлунковій залозі. Панкреатична α – амілаза — це ендоглікозидаза, подібна до ферменту слини, яка nгідролізує крохмаль та глікоген з утворенням nсуміші розгалужених і нерозгалужених олігосахаридів і деякої кількості мальтози. β-Амілаза — панкреатична nекзоглікозидаза, яка відщеплює від nнерозгалужених гомополісахаридних ланцюгів залишки мальтози.

Дисахаридази — ферменти, що синтезуються в тонкій кишці і спричиняють розщеплення до моносахаридів відповідних nцукрів, які утворюються як продукти дії nамілаз або надходять до травного каналу в складі рослинних продуктів харчування:

1) мальтаза — фермент, що гідролізує мальтозу до двох глюкоз.

2) лактаза — фермент, що розщеплює лактозу (молочний цукор) до двох моносахаридів — галактози та глюкози.

3) сахараза — фермент, що гідролізує дисахарид сахарозу з утво­ренням глюкози і фруктози.

Внаслідок дії зазначених глікозидазних ферментів на nрослинні та тваринні вуглеводи продуктів харчування утворюється суміш nмоносахаридів (в основ­ному глюкози, nфруктози й галактози), які всмоктуються клітинами кишкового епітелію і поступають у кров. Глюкоза складає до n90 % усіх моносахаридів крові.

У крові виявляються: глюкоза, в nневеликій кількості — фруктоза (2,77 – 27,75 мкмоль/л), дві пентози — рибоза й nдезоксири­боза (20—30 мг/л), глікоген (100—150 мг/л), основна кіль­кість якого nміститься у формених елементах крові, а також сліди галактози, мальтози, nлактози, сахарози, манози.

Нормальна nконцентрація глюкози в крові здорової людини  складає 3,33-5,55 ммоль/л. nЦей рівень глікемії є життєво необхідним для нормального енергетичного обміну nголовного мозку і підтримується за рахунок динамічної рівноваги між nфізіологічними та біохімічними процесами, що поставляють глюкозу в кров, та nвідповідними процесами, що зменшують її кількість у плазмі крові за рахунок nнадходження у клітини внутрішніх органів.

Інсулін є nголовним гормоном, що регулює транспорт глюкози  в організмі людини. nІнсулін виділяється ß-клітинами острівців Лангерганса підшлункової nзалози. Крім інсуліну, підшлункова залоза виділяє інші гормони, найважливішими nз яких є глюкагон та соматостатин.

 

Глюкагон nперешкоджає деяким ефектам, викликаним інсуліном, а соматостатин гальмує nвиділення як глюкагону, так і інсуліну. Отже, інсулін є найважливішим гормоном nпідшлункової залози. Він утворюється з поліпептиду проінсуліну, який синтезується nв ß -клітинах підшлункової залози і перед виділенням піддається nпротеолізу до інсуліну та сполучного пептиду (С-пептид). Інсулін та С-пептид nвиділяються ß -клітинами в еквімолярних кількостях, отже, визначення в nплазмі крові рівня С-пептиду може використовуватися як показник здатності nпідшлункової залози до виділення інсуліну.

Біологічна nдія інсуліну полягає у забезпеченні транспорту глюкози через мембрану клітин nм’язової, печінкової та жирової тканин (під впливом інсуліну швидкість nнадходження глюкози в клітину збільшується у 20-40 разів). Безпосередній nтранспорт глюкози через мембрану клітини здійснюється білками-транспортерами. nІнсулін посилює процеси засвоєння глюкози (фосфорилювання, окислення, утворення nглікогену та жирів), стимулює синтез ліпідів і пригнічує ліполіз, послаблює nактивність глюкозо-6-фосфатази, посилює утворення макроергічних сполук, nстимулює транспорт амінокислот через цитоплазматичну мембрану клітин, послаблює nглюконеогенез із білка та сприяє його синтезу з амінокислот

Вміст nглюкози в крові, що становить більше 6,2 ммоль/л, характеризує стан nгіперглікемії.  Зниження вмісту глюкози до 2,7— 3,0 ммоль/л вважається nгіпоглікемією.Подальший спад його до 2,1—2,4 ммоль/л призводить до nгіпоглікемічної коми.

 Гіперглікемії можуть бути панкреатичного nі позапанкреатичного походження.

Панкреатичні гіперглікемії nзустрічаються: при цукровому діабеті, гострих і хронічних ураженнях nпідшлункової залози запальним, некротичним або циротичним процесом.

Позапанкреатичні nгіперглікемії бувають аліментарними, емоційними, печінковими, гормональними n(захворювання гіпофіза, що супроводжуються підвищеною секрецією СТГ і АКТГ; nзахворювання наднирників, що супроводжуються посиленою продукцією катехоламінів nабо глюкокортикостероїдів; тиреотоксикоз).

 

Гіпоглікемії також nможуть бути спричинені рядом факторів: 

1. Порушення перетравлювання і nвсмоктування вуглеводів;

2. Порушення процесів глікогенолізу та nгліконеогенезу;

3. Посилене розщеплення глюкози в nтканинах;

4. Посилене виведення глюкози через nнирки.

5. Зниження кількості глюкози в крові n(гіпоглікемія) виявляється при тривалому голодуванні або підвищеному фізичному nнавантаженні, коли запаси глікогену в печінці різко зменшуються і в тканинах nпосилено розщеплюється глюкоза.

6. Гіпоглікемія спостерігається при nмікседемі (гіпофункція щитовидної залози), бронзовій хворобі (гіпофункція nнадниркових залоз), а також при гіпофункції передньої частки гіпофіза.

7. Гіпоглікемія буває також при nпорушенні функції нирок внаслідок порушення всмоктування глюкози з первинної nсечі у ниркових канальцях.

8. Схильність до гіпоглікемії внаслідок nнепереносимості деяких видів цукрів може бути наслідком порушення nперетравлювання і всмоктування здебільшого дисахаридів. Це переважно спадкові nзахворювання, при яких не синтезуються ферменти слизової оболонки кишок (тобто nензимопатії), проте подібну картину дає й інгібування ферментів. Найчастіше nзустрічається непереносимость сахарози, лактози, мальтози та ізомальтози, що nсупроводжується посиленням бродіння і збільшенням вмісту молочної кислоти в nкишках.

9. Різке обмеження всмоктування nвуглеводів при ентероколіті, диспепсії, невтримному блюванні, проносі тощо nсупроводжується вичерпанням депо вуглеводів і може супроводжуватись nгіпоглікемією.

 

 Зміни концентрації глюкози в nплазмі крові призводять до зсувів у біосинтезі та секреції в кров гормонів, які nмають найбільше значення для регуляції процесів ферментативного контролю метаболізму nглюкози, головним чином глюкагону, інсуліну, глюкокортикоїдів та соматотропіну.

 

Глюкагон. Інсулін

 Співвідношення nглюкагон/інсулін має найбільше значення для регуляції взаємовідношення між nактивностями процесів глюконеогенезу та гліколізу.

1. Зменшення рівня глюкоземїі(гіпоглюкоземія, nгіпоглікемія), що настає че­рез декілька годин після nостаннього споживання їжі, супроводжується підви­щенням рівня секреції nа-клітинами острівкової частини підшлункової залози гормону глюкагону, який nстимулює процеси глюконеогенезу за розглянутими вище механізмами. За рахунок nактивації каскадної аденілатциклазної системи в мембранах гепатоцитів глюкагон nстимулює фосфороліз глікогену, що також робить свій внесок у збільшення рівня nвільної глюкози.

2. Збільшення рівня глюкозн (гіперглюкоземія, nгіперглікемія) стимулює секреції β-клітинами підшлункової залози гормону інсуліну, який підвищує nступінь проникності плазматичних мембран багатьох клітин для глюкози (окрім nголовного мозку), сприяючи їх внутрішньоклітинному метаболізму. Інсулін зменшує nшвидкість синтезу ферментів глюконеогенезу в печінці та, навпаки, стимулює nсинтез ключових регуляторних ферментів гліколізу — гексокінази, nфосфофруктокінази, піруваткінази, переводячи, таким чином, обмін глюкози з глюкогенного на nгліколітичний шлях. Крім того, інсулін стимулює синтез у печінці та м’язах глікогену, що також nє метаболічним процесом, спрямованим на зменшення концентрації вільної глюкози.

Адреналін—гормон nмозкової частини надниркових залоз, збільшення секреції якого призводить до підвищення вмісту глюкози в nкрові за рахунок стимуляції фосфоролізу глікогену (детально – див. главу 13) в nм’язах та частково в печінці, що, через Г-6-Ф-азну реакцію, супроводжується гіперглюкоземією.

Глюкокортикоїди основним представником яких є кортизол, стимулюють глюконеогенез (і, nвідповідно, підвищують рівень глюкоземії при тривалому введенні в організм) за рахунок nстимуляції синтезу в печінці ферментів глюконеогенезу — головним чином nФЕП-кінази, та ферментів, що перетворюють у субстрати глюконеогенезу деякі nглюкогенні амінокислоти (серии, тирозин, триптофан).

Соматотропін — гормон аденогіпофіза, що, подібно до nінсуліну, збільшує проникність плазматичних мембран клітин м’язової та жирової nтканини для глюкози, але, на відміну від інсуліну, — активує глюконеогенез в печінці.

 

ГЛЮКОЗА 

Глюкоза — основний nпредставник вуглеводів плаз­ми. За своєю хімічною природою вона є nальдогексозою, між двома основними формами якої (циклічною та ациклічною) nвстановлюється певна рівновага. Циклічна структура моносахариду n(глюкопіраноза) виступає як окрема ланка олі­го- й полісахаридів. Завдяки nтому, що глюкоза представле­на і альдегідною, формою, вона має відновлюючі nвластивості. З кров’ю ворітної вени вона надходить до печінки, част­ково nзатримується її клітинами, а частково потрапляє в за­гальний кровотік і nвилучається клітинами інших органів і тканин.

Підвищення вмісту глюкози в nкрові при максимумі перетравлення підвищує секрецію інсуліну, який приско­рює nїї транспортування до клітин, змінюючи проникність клітинних мембран, активуючи nферменти, відповідальні за проходження глюкози крізь мембрани. Внутрішньоклітин­ний nобмін глюкози забезпечує організм енергією АТФ і важливими метаболітами, nпотрібними в інших ланках обміну речовин.

Найбільш поширеною формою патології речовин з переважною патологією обміну nвуглеводів є цукровий діабет — як варіант гіперглікемічного стану.

 

КЛІНІЧНЕ nЗНАЧЕННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ ВМІСТУ ГЛЮКОЗИ

 Вміст nглюкози в крові, що становить 6,2–7,7 ммоль/л, характеризує стан гіперглікемії. nЗниження nвмісту глюкози до 2,7–3,0 ммоль/л вважається гіпоглікемією; подальший спад його nдо 2,1–2,4 ммоль/л призводить до гіпоглікеміч­ної коми.

 

Цукровий діабет — це хронічне nендокринно-обмінне захворювання, зумовлене абсолютною (порушення утворення) або nвідносною (порушення дії) недостатністю інсуліну внаслідок дії різноманітних nендогенних (генетичних) та екзогенних факторів, яке супроводжується порушенням nусіх видів обміну речовин, у першу чергу, вуглеводного з найбільш характерним nйого проявом – гіперглікемією, ураженням різних органів і тканин, у першу nчергу, судин та нервів.

 

Клінічна nкласифікація ЦД, (А.С.Єфімов, 1998) 

І. n    Клінічні форми:

       n1. Первинний: есенціальний, генетичний ( з ожирінням або без нього)

       n2. Вторинний (симптоматичний): гіпофізарний, стероїдний, тирогенний, nадреналовий, панкреатичний (запалення, пухлини або видалення підшлункової nзалози). бронзовий (при гемохроматозі).

       n3. Діабет вагітних (гестаційний).

       n4. Порушення толерантності до вуглеводів (латентний).

       n5. Фактори ризику (передддіабет).

ІІ.   Типи nдіабету за перебігом:

       n1. І тип – інсулінозалежний

       n2. ІІ тип – інсулінонезалежний

ІІІ. Ступінь nтяжкості:  легкий, середньої тяжкості, тяжкий.

ІV. Стан nкомпенсації: компенсований, субкомпенсований, декомпенсований.

 

Клінічна nхарактеристика окремих типів ЦД

 

 

 

БІОХІМІЧНІ ПРОЯВИ ЦУКРОВОГО nДІАБЕТУ:

 

Ø     ГІПЕРГЛІКЕМІЯ

Ø     ГЛЮКОЗУРІЯ

Ø     КЕТОНЕМІЯ, КЕТОНУРІЯ

Ø     КЕТОАЦИДОЗ

Ø     ГІПЕРАМІНОАЦИДЕМІЯ І nАМІНОАЦИДУРІЯ

Ø     ПОЛІУРІЯ

Ø     ПОЛІДИПСІЯ

Ø     ПОЛІФАГІЯ

Ø     ДЕГІДРАТАЦІЯ

 

 

ЛАБОРАТОРНА nДІАГНОСТИКА ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ

Визначення nрівня глюкози в крові є основним тестом, який служить для діагностування ЦД. nКров для визначення концентрації глюкози необхідно відбирати до пробірок, які nмістять фторид натрію, який сповільнює метаболізм глюкози в еритроцитах. За nвідсутності таких пробірок проби крові пацієнта необхідно негайно відправити до nлабораторії з метою центрифугування та відділення сироватки протягом 30 хв від nмоменту забору крові.

Вміст nглюкози в крові, що становить більше 6,2 ммоль/л, характеризує стан nгіперглікемії

 

Оральний тест толерантності до nглюкози, ОТТГ

 Це активна проба, яка служить для nостаточного діагностування цукрового діабету. Дуже важливою є стандартизація nвиконання проби, яка повинна відповідати наведеним нижче рекомендаціям. ОТТГ nмає невелике діагностичне значення для госпіталізованих пацієнтів, або для nпацієнтів відразу після перенесення важкого захворювання. Кожен з названих nстанів пов’язаний з перенесеним стресом та підвищеною дією гіперглікемічних nгормонів, що впливає на толерантність до глюкози. Тривала відсутність фізичної nактивності, зумовлена, наприклад, хворобою, особливо за умов постійного перебування nв ліжку, може також викликати зміни у результатах тесту. У згаданих випадках nнеобхідно відтермінувати виконання тестування щонайменше на 6 тижнів.

 Значення рівня глюкози в плазмі nкрові, встановлене на 120-й хв тестування та в одній з інших часових точок, що nрівне або вище за 11,0 ммоль/л, свідчить про наявність ЦД навіть у пацієнтів, nякі не мають проявів захворювання.

Покази до nпроведення тесту:

а) граничні nзначення глікемії натще або після вживання їжі;

б) глюкозурія;

в) обмежена nглюкозурія у вагітних;

г) вагітні, які nпопередньо народжували великі плоди (> 4 кг) або мали викидні

Підготовка до nтестування:

Щонайменше за 3 nдні до визначення пацієнт повинен дотримуватися своєї нормальної дієти та nнормальної фізичної активності. Необхідно припинити куріння, не вживати nалкоголь. бажано виключити прийом лікарських засобів. Тест необхідно виконувати nвранці після нічного голодування протягом 10-16 год. Під час голодування, яке nпередує тестуванню, пацієнт може вживати невелику кількість води або nнесолодкого чаю (пиття кави заборонене).

Виконання nдослідження:

1. Під час nвиконання дослідження пацієнт повинен вигідно сидіти.

2. Необхідно nвідібрати натще капілярну або венозну кров (час 0). Протягом наступних

5 хв необхідно nдати випити дорослим 75 г nбезводної глюкози в об’ємі близько 300 мл води. Дітям дається 1,75 г/кг ваги nглюкози (але не більше 75 г).

3. Наступні nпроби крові необхідно відбирати кожні 30 хв протягом двох годин. Проба крові, nвзята через 2 год від часу вживання глюкози, є останньою пробою крові під nчасвиконання тесту.

 

Порушення nтолерантності до глюкози виявляється, якщо значення рівня глюкози під час тесту nє вищими від нормального значення, але не досягають значень, які свідчать про nнаявність ЦД. ПТГ не є захворюванням, хоч рівень глюкози в крові перевищує nнормальні значення. У пацієнтів, у яких виявлено ПТГ, необхідно повторити тест nчерез 6 місяців і щонайменше один раз на рік контролювати рівень глюкози в nкрові натще. Вагітні, у яких виявлено ПТГ, повинні трактуватися так само, як і nінші пацієнти з ЦД.

ОТТГ при цукровому nдіабеті

     Значення рівня глюкози в плазмі крові, nвстановлене на 120-й хв тестування та в одній з інших часових точок, що рівне nабо вище за 11,0 ммоль/л, свідчить про наявність ЦД навіть у пацієнтів, які не nмають проявів захворювання.

     Якщо концентрація глюкози nє рівною або вищою за 11,0 ммоль/л лише після 2 годинного тестування nпри значенні натще 8,0 ммоль/л, то визначення необхідно повторити через 6 nтижнів.

     Повторне отримання такого nсамого результату тесту (рівень глюкози через 2 год > 11,0 ммоль/л ) nсвідчить про наявність діабету

 

Внутрішньовенний nглюкозотолерантний тест

 Внутрішньовенний nглюкозотолерантний тест дозволяє виключити чинники, пов’язані з недостатністю nперетравлювання і всмоктування вуглеводів в тонкому кишечнику, що впливає на nрівень глюкози крові при пероральному її введенні. Протягом трьох днів до nпроведення дослідження пацієнт отримує дієту, що містить близько 150 г вуглеводів на добу. nДослідження проводять натщесерце. Глюкозу з розрахунку 0,5 г/кг маси тіла вводять nвнутрішньовенно у вигляді 25 % розчину протягом 1–2 хв. Концентрацію глюкози в nплазмі крові визначають натщесерце і через 3, 5, 10, 20, 30, 45 і 60 хв. після nвнутрішньовенного введення глюкози. Іноді одночасно визначають інсулін плазми nкрові.

Розраховують nкоефіцієнт асиміляції глюкози (К), що відображає швидкість зникнення глюкози з nкрові після внутрішньовенного введення. Для цього визначають час (t1/2), nнеобхідний для зниження удвічі змісту глюкози, визначеного через 10 хв. після nвведення. Коефіцієнт асиміляції глюкози визначають за формулою: К = 70/T_1/2,

Добовий профіль nглюкози

 

Добовий nпрофіль глюкози – встановлюється шляхом визначення рівня глюкози в nдомашніх умовах. Рівень глюкози в крові протягом доби суттєво коливається у nбільшості пацієнтів, яких лікують інсуліном. Під час лікування ефект дії nокремих препаратів інсуліну може суттєво відрізнятися серед пацієнтів, які nрегулярно вживають інсулін. Тип препарату інсуліну, його доза та пора вживання nповинні індивідуально добиратися для кожного пацієнта. Добовий профіль глюкози nдозволяє визначити пори максимальних змін рівня глюкози в крові, а також час nдії застосованих препаратів інсуліну.

 

Час забору проб крові з метою nвизначення добового профілю рівня глюкози

  

 

Встановлення nцього профілю в домашніх умовах рекомендується лише для пацієнтів, які добре nспівпрацюють з лікарем і у яких добре відомий перебіг захворювання.

Визначення добового профілю глікемії є nметодом контролю за ЦД, який рекомендується винятково пацієнтам з ЦД І типу. Оцінка nзмін рівня глюкози в крові протягом доби дозволяє більш раціонально підібрати nдози та тип надаваного інсуліну. У пацієнтів з ЦД II типу спостерігається nзначно більш стабільний добовий профіль рівня глюкози.

Тестування для ретроспективної nоцінки рівня глікемії

 

     nГлікозильований гемоглобін

 

Відомо, nщо в процесі обміну вуглеводи (глюкоза) неферментативно зв’язуються з білками, nв тому числі з гемоглобіном. Відбувається реакція глікозилювання — приєднання вільних nгруп альдегіду глюкози до вільних аміногруп білків. Надмірне неферментативне nглікозилювання, характерне для умов гіперглікемії, є явищем несприятливим, nпатогенним. Змінюється природна функція глікозильованих білків. Їх постійний nнадлишок призводить до структурних змін клітин і різноманітних ускладнень, nвластивих ЦД.

Глікозильований nгемоглобін внаслідок надзвичайно міцного зв’язку з киснем важко віддає його nтканинам. Підвищення його вмісту у крові спричиняє виникнення тканинної nгіпоксії і розвиток ангіопатій, що пов’язано з недостатнім насиченням киснем nбазальних мембран судин. Зміни в структурі тканин і порушення їх функції nвідбуваються поступово, повільно.

Глікозилюванню nпереважно піддається гемоглобін А1 (HbA1), при визначенні якого за методом хроматографії nкатіонного обміну виявляють кілька варіантів: HbA1а, HbA1b і HbA1c. Найбільш nпоширеним з них є HbA1с, частка якого становить приблизно 60–80% всієї nкількості глікозильованого гемоглобіну.

Неферментативний nпроцес глікозилювання гемоглобіну продовжується протягом усього життя nеритроцита і триває в середньому 120 днів. У межах цього терміну найбільший nвплив на рівень HbA1с крові має показник глікемії за останні 30 днів. Приблизно n50% HbA1с формується за останній місяць, 25% — за 2 міс, ще 25% — за 2–4 nпопередні місяці Відомо також, що серед хворих на діабет є особи, які мають nрізну схильність до глікозилювання гемоглобіну Тому у пацієнтів з однаковим nсереднім вмістом глюкози крові різниця у рівні HbA1с може досягати 2%. Останнє nнеобхідно враховувати при виборі індивідуального цільового значення HbA1с.

Міжнародна nфедерація з клінічної хімії (International Federation of nClinical Chemistry and Laboratory Medicine/IFCC) nвизначає HbA1с як найбільш стійкий і незворотний критерій, що характеризує nнаявність ЦД. У нормі вміст HbA1с становить 4–6% загального гемоглобіну. При ЦД nйого кількість збільшується у 2–3 рази.

Справедливо nвважають, що визначення HbA1с є більш фізіологічним методом, ніж штучні умови nгіперглікемії під час глюкозо-толерантного тесту.

Сьогодні nвідомо понад 30 різних методів його аналізу, доступних для застосування у nзвичайних клінічних лабораторіях. Всі вони базуються на двох принципах: 1) nвизначенні різниці заряду глікозильованих, неглікозильованих часток гемоглобіну nшляхом хроматографії катіонного обміну, електрофорезу, ізолектричного nфокусування); 2) дослідженні тієї структури гемоглобіну, яка зв’язана з nглюкозою (хроматографічні та імунологічні методи).

Всі nвідомі методи визначення HbA1с розділяють на 4 групи: хімічні, nелектрофоретичні, хроматографічні та імуноферментні.

 

Інтерпретація nзначень рівнів HbA1 при ЦД

 

n

6-8 %	добре компенсований ЦД
8-10 %	досить добре компенсований ЦД
10-12 %	частково компенсований ЦД
12%	декомпенсований ЦД

 

Необхідно nзвернути увагу на те, що нормальні значення можуть відрізнятися у різних nлабораторій в залежності від типу застосованого аналітичного методу. Якщо nлабораторія визначає HbA_1с замість загального глікогемоглобіну (НbА₁ nто його діагностичне значення є дещо нижчим. Завищені значення спостерігаються nу випадках присутності ембріонального НЬ (HbF) та уремії. Занижені значення nможна виявити при гострих та хронічних крововтратах, а також при станах, що nсупроводжуються скороченням часу існування еритроцитів (наприклад, гемолітичні nанемії).

 

     nФруктозамін (глікозильовані білки плазми) 

Фруктозамін є nпоказником ступеня глікозилювання білків плазми, в основному альбуміну. Цей nпоказник відображає середню величину глікемії протягом 2-3 тижнів до nвизначення. Діагностичне значення цього тесту подібне до інформації, отриманої nшляхом визначення НbА₁. Аналіз на фруктозамін призначають для nкороткочасного контролю за рівнем глюкози в крові, що особливо важливо для nновонароджених та вагітних.

Нормальна nконцентрація фруктозаміну 205 — 285 мкмоль/л.

 Підвищення nфруктозаміну в крові спостерігають при цукровому діабеті, нирковій nнедостатності, гіпотиреозі.

 Зниження nфруктозаміну в крові спостерігають при нефротичному синдромі, гіпертиреозі, діабетичній nнефропатії. Зниження фруктозаміну в крові може бути і при прийомі аскорбінової nкислоти.

 

Протеїнурія та nальбумінурія 

Протеїнурія nє проявом розвитку діабетичної нефропатії. Це ускладнення визначається клінічно n(за умов відсутності інших відомих причин), як наявність протеїнурії, яка може nвизначатися за допомогою тесту Albustix (поріг чутливості – 150 мг/л) і nстановить що-найменше 0,5 г/24 год. В цих випадках необхідно визначити nвиділення білків з сечею протягом доби. Відомі й більш сучасні показники nрозвитку діабетичної нефропатії. В розвитку діабетичної нефропатії існує період nпосиленого виділення невеликої кількості альбуміну, коли не вдається виявити nпротеїнурію за допомогою тесту Albustix. Цей синдром названий nмікроальбумінурією.

Мікроальбумінурія nхарактеризується як виділення альбуміну, що перевищує 20 мкг/хв в загальному nзборі сечі (необхідно точно наводити час збирання сечі). Вибіркові дослідження nможна також здійснити, беручи для визначення ранкову порцію сечі і визначаючи nвиділення альбумін, відносно до кількості виділеного креатиніну. nСпіввідношення альбумін/креатинін понад 2,5 мг/ммоль вказує, що виділення nальбуміну перевищує 20 мкг/хв.

 

Визначення інсуліну nв плазмі крові

 

Цей тест nє зайвим для діагностування цукрового діабету. Однак, він використовується для nвиявлення інсуліноми (пухлини підшлункової залози). Діагностика інсуліноми nбазується на виявленні підвищеного рівня інсуліну стосовно до рівня глюкози, nвизначеного натще, у відповідності до рівняння:

 

Значення I/G nпонад 30 вказує на наявність інсуліноми. проте діагностування інсуліноми не nповинне здійснюватися виключно на підставі виявлення підвищеного рівня інсуліну nв плазмі крові.

 

Визначення С-пептиду

 

Цей тест nна практиці використовується рідко. Він служить для оцінки секреторної nактивності ß-клітин. Визначення секреторної активності цих клітин nнеможливе у пацієнтів, яких лікують за допомогою інсуліну, оскільки екзогенний nінсулін, введений пацієнтам, перешкоджає визначенню. Виділення інсуліну та nС-пептиду бета-клітинами є еквімолярним. Отже, визначення С-пептиду дозволяє nвідрізнити гіпоглікемію, зумовлену інсуліномою (високий рівень С-пептиду) від nвведення екзогенного інсуліну (низький рівень С-пептиду). Визначення С-пептиду nє доцільним у пацієнтів, що вимагають лікування інсуліном після резекції nендокринної залози, яка продукує інсулін. В цих випадках виявлення значно nпідвищеного рівня С-пептиду вказує на можливість існування злоякісних nметастазів або поновлення первинного пухлинного вогнища. Визначення рівня nС-пептиду знайшло застосування у функціональному тесті для оцінки залишкової nсекреторної функції бета – клітин після стимуляції глюкагоном. Таке дослідження nздійснюється виключно в наукових цілях.

ДОСЛІДЖЕННЯ СЕЧІ

 

Нирки (renes) — парні органи виділення, розташовані nв черевній порожнині з обох боків хребта. Вони мають бобоподібну форму, nввігнутий край їх повернений до хребта, в ньому проходять кровоносні та nлімфатичні судини, нерви й сечовід. Нирка вкрита капсулою зі сполучної тканини. nНа розрізі нирки виділяють два шари: зовнішній темно-червоний — корковий, де nрозташовані ниркоподібні тільця — нефрони, і внутрішній, більш світлий — nмозковий, в якому проходять ниркові канальці, впадаючі в ниркову миску, що nзнаходиться в центрі нирки. З неї бере початок сечовід, впадаючий у сечовий nміхур.

 

 

 

Нирки виконують основні функції:

 1.     Екскреторну;

 2.     Регулюють nводно-сольовий баланс;

 3.     Регулюють nкислотно-основну рівновагу;

 4.     Регулюють nосмотичний тиск рідин організму;

 5.     Регулюють nартеріальний тиск організму;

 6.     Стимулюють nеритропоез.

 

У нирках відбувається інтенсивний обмін білків. Активні також процеси nтрансамінування й дезамінування, що супроводжуються утворенням аміаку. Головним nджерелом для його утворення є розщеплення глутаміну, який надходить у нирки з nрізних тканин. Цей механізм є одним із шляхів знешкодження аміаку. У такій nформі він вже не може реабсорбуватися мембранами клітин ниркових трубочок і nтому екскретується в складі сечі (NH4Cl). У результаті взаємодії аргініну та nгліцину під впливом трансамідинази в нирках утворюється гуанідинацетат, який nпереноситься через кров у печінку, де перетворюється на креатин. Далі креатин nфосфорилюється й перетворюється на макроергічну сполуку — креатинфосфат, з nякого при дефосфорилюванні утворюється креатинін. У сечі здорових дорослих nлюдей креатину в нормі немає, а є креатинін — кінцевий продукт, що nекскретується із сечею.

Важлива роль у нирках належить ізоформам аланін-амінопептидази (ААП). Для nтканини нирок характерна ААП3 ізоформа. ААП3 розщеплює ди- і трипептиди, nвідщеплюючи N-кінцевий залишок. Поява в крові та сечі ізоферменту ААП3 вказує nна ушкодження тканини нирок. При гострих запальних процесах у нирках насамперед nпідвищується проникність клубочкових мембран, що спричиняє появу в сечі білка, nзокрема з’являються деякі ферменти або зростає вміст інших ферментів.

 

Утворення сечі

 

 

До нирок підходить велика кількість крові, з якої nвнаслідок складних процесів фільтрації і реабсорбції утворюється сеча. nФільтрація відбувається в капсулах.

Приносна артерія більша діаметром, ніж виносна, і nтому тиск крові в капілярах клубочка досить значний (70-80 мм рт.ст.). Завдяки такому nвисокому тискові плазма крові разом із розчиненими в ній неорганічними та nорганічними речовинами видавлюється крізь тонку стінку капіляра у порожнину nкапсули. При цьому профільтровуються речовини з відносно малим діаметром nмолекул. Великі молекули (білків, жирів), а також формені елементи крові nзалишаються в крові. Таким чином, у результаті фільтрації в порожнині ниркової nкапсули утворюється рідина, що називається первинною сечею. До її складу nвходять всі компоненти плазми крові (солі, амінокислоти, глюкоза та інші nречовини), за винятком білків. Концентрація цих речовин у первинній сечі така nсама, як і в плазмі крові.

 Швидкість утворення первинної  сечі – n120–127 мл/хв

 У нирці міститься близько 1 млн  nнефронів, загальна реабсорбційна  поверхня яких – 6-8 м2.

 

 

 По довжині нефрону реабсорбується n99% ультрафільтрату і з 150-200л первинної сечі утворюється 1,2-1,5 л вторинної сечі.

 Отже, первинна сеча – це nпрофільтрована плазма крові. До складу первинної сечі входять також сечовина, nсечова кислота. За добу у людини утворюється 150-170 л первинної сечі Це nпов’язано з тим, що через нирки за добу протікає 1 500-1 700 ; крові, та з тим, nщо загальна фільтраційна поверхня капілярів клубочка дуже велика.

З капсул первинна сеча надходить до nканальців. У міру її проходження по канальцях епітеліальні клітини їхніх стінок nвбирають у кров значну кількість води і потрібні організму речовини

Цей процес називають реабсорбцією.

На відміну від фільтрації він перебігає nзавдяки активній діяльності клітин епітелію канальців з витратами енергії і nпоглинанням кисню. Деякі речовини (глюкоза, амінокислоти) реабсорбуються nцілком, інші речовини (мінеральні солі) всмоктуються з канальців у кров у nпотрібних організмові кількостях, а решта виводиться назовні.

Після реабсорбції утворюється так звана nвторинна сеча. До складу вторинної сечі входить понад 200 речовин (азотистих та nбезазотистих), зокрема: сечовина, сечова кислота, креатинін, ферменти, nвітаміни, гормони, пігменти (урохром, урохромоген, уроеритран, уробіліноген); nамінокислоти (глутамінова, аспарагінова кислоти, глутамін, гістидин); кон’югати n(гіпурова, фенацетурова, індоксил сульфатна кислоти, індикан); солі амонію, nнатрію, калію, кальцію, магнію; неорганічні (хлороводнева, фосфатна, сульфатна) nта органічні (щавлева, глюкуронова, янтарна) кислоти; солі органічних кислот n(оксалати, урати); мікроелементи (йод, кобальт, цинк, ферум, купрум), феноли та nїх етери; нейтральна сірка.

  У вторинній сечі за nнормальної роботи нирок немає білка і глюкози, їхня поява свідчить про nпорушення роботи нирок. Вторинної сечі утворюється небагато – близько 1,5 л за добу. Решта nпервинної сечі із загальної кількості 150-170 л всмоктується в кров через стінки nканальців, загальна поверхня яких складає 40-50 м2.

Утворення сечі – це безперервний процес, nпри якому нирки виконують велику роботу, яка потребує великої кількості nенергії. Свідченням цього є те, що нирки маючи порівняно невеликі розміри nвикористовують багато кисню (8-10 % всього кисню, який поглинає людина) та nпоживних речовин.

Клубочкова фільтрація води та nнизькомолекулярних компонентів плазми обумовлена різницею між гідростатичним nтиском крові в капілярах клубочків, онкотичним тиском білків плазми крові та nгідростатичним тиском ультрафільтрату плазми крові в капсулі клубочка (пасивний nпроцес).

Клубочковий фільтрат являє собою nультрафільтрат плазми (первинна сеча), тобто практично однаковий з плазмою за складом, nза винятком майже повної відсутності білків. Це пов’язано з тим, що ендотелій nутворює бар’єр для лейкоцитів та еритроцитів крові, а базальна мембрана, яка nпроникна для води й низькомолекулярних речовин, непроникна для більшості nмакромолекул. Білки з молекулярною масою меншою, ніж в альбуміну (68 000 Да), nпроходять крізь мембрану.

Швидкість клубочкової (гломерулярної) nфільтрації в нормі становить приблизно 120 мг/хв, що еквівалентно 180 л/добу. nОднак при цьому за добу утворюється лише 1— 2 л сечі (залежно від кількості вжитої рідини); nосновна кількість фільтрату реабсорбується в нефроні. За добу епітелій nканальців зворотно всмоктує (реабсорбує) значну кількість речовин: 179 л води, 1 кг NaCl, 500 г NaHCO3, 250 г глюкози, 100 г вільних амінокислот.

 Таким чином, завдяки переміщенню nкрові через нирки відбувається очищення її від різних непотрібних і шкідливих nречовин.

 Для оцінки стану очищення nорганізму від цих речовин існує показник клубочкової фільтрації, так званий nкліренс (очищення).

 Кліренс будь-якої речовини nвиражають кількістю мілілітрів плазми крові, яка очищується від речовин n(зокрема  продуктів обміну) за 1 хв при проходженні через нирки.

 Речовинами, за якими визначають nклубочкову фільтрацію, є сечовина, креатинін, інулін (полімер фруктози), nманітол.

 Кліренс визначають за формулою: С = (Кс / Кпл) n× V

 де С — кліренс;

 Кс — концентрація речовини в сечі, мг%;

 Кпл — концентрація речовини в плазмі, мг%;

 V — кількість сечі, мл за 1 хв.

 

Чітке зниження клубочкової фільтрації nпри запальних захворюваннях нирок (нефритах) супроводжується зменшенням nвиділення з організму кінцевих продуктів обміну речовин, зокрема сечовини, nсечової кислоти, креатиніну та інше, що призводить до так званої азотемії n(підвищення концентрації цих компонентів у сироватці крові).

Отже, сеча – це біологічна рідина, що nвиробляється нирками. З сечею виводиться кінцеві продукти обміну речовин, вода nі солі. Зміни в загальному аналізі сечі допомагає поставити правильний діагноз nі призначити необхідні аналізи.

Потреба організму в рідині – 2 л  в nдобу, при  діабеті потреба підвищується. Завдяки переміщенню крові через nнирки відбувається очищення її від різних непотрібних і шкідливих речовин.

 

1. Для здачі ЗАГАЛЬНОГО АНАЛІЗУ СЕЧІ nнеобхідно провести ретельний туалет зовнішніх статевих органів, після чого nзбирається ВСЯ перша ранкова порція сечі в чистий посуд обсягом 50-100 мл.

 2. Для здачі АНАЛІЗУ СЕЧІ ЗА nНЕЧИПОРЕНКО необхідно провести ретельний туалет зовнішніх статевих органів, nпісля чого збирається СЕРЕДНЯ ПОРЦІЯ першої ранкової сечі в чистий посуд nобсягом 50-100 мл.

 3. Для здачі ДОБОВОЇ СЕЧІ  nсечу необхідно збирати протягом доби (1-ша порція в 6 годин ранку випускається nв туалет, а інші порції до 6 години наступного ранку (включно) збираються в nприготовлену чисту суху 3-літрову ємність, після збору перемішати сечу та nвідлити в чисту суху ємність місткістю 50-100 мл). На ємності вказати загальну nкількість добової сечі в літрах.

 

Фізичні властивості сечі

 Сеча – це водний розчин, у якому міститься nблизько 200 хімічних інгредієнтів, серед яких розрізняють фізіологічні і nпатологічні, порогові та безпорогові.

 Всього за добу з сечею дорослої людини nвиділяється близько 60 г nречовин, з них органічних – 35 – 45г і мінеральних – 15 – 25 г.

 1. Об’єм добової сечі:

 – Діти:

 ·         nновонароджені першого дня життя – 21мл;

 ·         n1 міс – 320 мл;

 ·         n1 – 2 роки – 450 мл;

 ·         n2 – 5 років – 520 мл;

 ·         n5 – 8 років – 680 мл;

 ·         n8 – 11 років – 850 мл;

 ·         n11 – 18 років – 1 000 – 1 100 мл;

–         nДорослі особи – 1 200 – 1 800 мл.

 

 

 Виділення сечі за певний проміжок nчасу (за день, ніч або повністю за добу) називають діурезом. Об’єм сечі nвимірюють мірним циліндром по нижньому меніску. У нормі виводиться ¾ nоб’єму  від рідини, яка надійшла до організму.

 Поліурію – збільшене виділення nсечі за добу понад 2 л n– спостерігають при цукровому і нецукровому діабеті, нервових хворобах, nзахворюваннях нирок, після вживання сечогінних і деяких серцевих лікарських nзасобів.

 Олігурію – зменшення кількості nсечі до 600 (500) мл і менше – спостерігають при запаленні нирок, вадах серця, nгарячкових станах, при частих проносах, блюванні, рясному потовиділенні, nнабряках унаслідок недостатності кровообігу.

 Анурія – відсутність сечі або nвиділення сечі до 50 мл на добу – з’являється  при тяжкому порушенні nвидільної функції нирок (уремічний стан), закупорці сечоводів, отруєнні ртуттю, nсвинцем, арсеном.

 ■   Преренальна nанурія виникає внаслідок позаниркових причин: при важких крововтратах, при nгострій серцевій і судинній недостатності (шок), при нестримній блювоті, важкій nдіареї.

 ■ Ренальна (секреторна) nанурія пов’язана з патологічним процесом  в нирках і може виникнути при nгострих нефритах, при переливанні несумісної крові, при важких хронічних nзахворюваннях нирок.

 ■ Обтураційна (екскреторна) nанурія пов’язана з повною закупоркою обох сечоводів каменями нирок або nстисненням їх пухлинами, які розвиваються поблизу сечоводів (рак матки, nпридатків, простати, сечового міхура, метастази з інших органів).

 

2. Колір сечі визначають у nсклянці з безбарвного скла.

У нормі колір сечі у дорослої людини nсолом’яно-жовтий завдяки таким пігментам, як урохром, уробілін, уроеритрин.

У новонароджених сеча майже безбарвна. nСеча з низькою густиною може бути майже безбарвною, а з високою – кольору nміцного чаю. Домішки крові або гемоглобіну надають сечі червоного або бурого nзабарвлення. Урати забарвлюють сечу в оранжовий колір, чорною вона стає при nмеланомі й алкаптонурії. Індикан забарвлює її в синьо-зелений колір. nМолочно-білий колір спостерігають при хілурії, високому вмісті ліпідів, nфосфатів. Після вживання буряків, моркви, суниць сеча забарвлюється пігментами nцих продуктів.

 Темно-жовтий колір, іноді з nзеленим або зеленовато-бурим відтінком обумовлений виділенням з сечею nбілірубіну при паренхіматозній і механічній жовтяниці.  Зеленувато-жовтий nколір пов’язаний з великим вмістом гною в сечі.

 3. Прозорість сечі.

Свіжовиділена сеча в нормі прозора. nПрозорість сечі визначають у склянці з безбаврного скла після збовтування.

 Помутніння сечі може бути nрезультатом наявності еритроцитів, лейкоцитів, епітелію, бактерій, жирових nкрапель, випадіння в осад солей, що залежить від їх концентрації, рН, слизі, nтемператури зберігання сечі (низька температура сприяє випадінню солей). При nтривалому стоянні сеча каламутніє внаслідок бактеріального розкладу сечовини з nвиділенням аміаку, що призводить до зміни реакції сечі і випадання, в зв’язку з nцим, фосфорних і вуглекислих солей кальцію і магнію.

 4. Реакція сечі: рН 5,2 – n6,8 (дорослі). В нормі реакція сечі переважно слабо-кисла.

 

 

 Кисла реакція сечі (рН<5, 0) nспостерігається:

  за фізіологічних умов (перевантаження nм’ясними продуктами);

  при респіраторному і метаболічному nацидозі (діабетична кома, серцева недостатність, ГНН);

  при гострому нефриті;

  при подагрі; 

 при туберкульозі нирки;

 при гіпокаліємії (внаслідок збільшення nвиведення іонів для підтримання іонної рівноваги);

  в результаті дії аскорбінової кислоти, nкортикотропіну, хлориду амонію.

 при лихоманці

 при сечокам’яній хворобі

 

Лужна реакція сечі (рН>7,0) спостерігається при:

 Вживанні рослинної їжі;

 метаболічному і респіраторному алкалозі n(підвищенні кис­лотності шлункового соку, після сильного кислого блювання, під nчас розсмоктування набряків);

 активних запальних процесах у сечових шляхах;

 гіперкаліємії;

 хронічній нирковій недостатності;

 під час розсмоктування набряків

 гіперпаратиреозі

 в результаті дії цитрату натрію, бікарбонатів, nадреналіну, альдостерону.

 

Реакція сечі спричинює можливе утворення каменів.

Сечокислі камені (урати) утворюються при рН до 5,5, nоксалатні – при рН 5,5 – 6,0, фосфатні – при рН 7,0 – 7,8.

 5. Питома густина сечі характеризує nконцентраційну функцію нирок.  Її вимірюють таким чином: сечу наливають у nмірний циліндр, занурюють у нього урометр і після припинення коливань рідини nвизначають питому густину сечі за рівнем нижнього меніска.

 

 

 

 Норма у дітей віком 1 – 10 днів – 1,008 – n1,018;

 2 – 3 роки – n1,01 – 1,017;

4 – 5 років – 1,012 – 1,02;

10 – 12 років – 1,01 – 1,025. 

У дорослих – 1,008 – 1,030.

 

 Гіперстенурію – підвищення густини – nспостерігають при гарячкових станах, деяких хворобах нирок, цукровому діабеті, nблюванні, проносі. Низька густина – гіпостенурія – буває при тяжких розладах nфункції нирок, нецукровому діабеті, нервових захворюваннях, поліурії. nІзостенурія – це коли густина сечі низька і практично однакова протягом доби. nЦе характерна ознака хронічної ниркової недостатності.

 

 Визначення хімічних компонентів сечі

 Азот загальний. Норма: новонароджені – n30  ммоль/добу, 1 міс – 40 ммоль/добу, 1 рік – 200 ммоль/добу; 4 – 7 років n– 400 ммоль/добу, 9 – 14 років – 700 ммоль/добу. У дорослих – 428,4 – 1300 nммоль/добу.

 

Азот аміаку. Норма: новонароджені – сліди, 1 міс – 6 nммоль/добу, 1 рік – 12 ммоль/добу; 4 –14 років – 35 ммоль/добу. У дорослих – n35,7 – 107 ммоль/добу.

 

Вміст nаміаку є важливим показником кислотно-основного стану.

 Підвищення nвмісту аміаку (азотурію) спостерігають при розсмоктуванні ексудатів і nтранссудатів, високій температурі, діабеті, посиленому розпаді білків, отруєнні nфосфором, респіраторному і метаболічному ацидозі, діабетичному кетозі, nдегідратації, діареї, втратах іонів К+, Na+, цистопієлітах ( бактеріальному nрозкладанні сечі), гарячці.

 Зменшення nвмісту – при алкалозах, гіпофункції надниркових залоз.

 Норма nамінокислот – 1 г/добу, або 7,14 – 29,99 ммоль/добу.

 Аміноацидурію nспостерігають при захворюваннях печінки, посиленому розпаді білків, цукровому nдіабеті, тяжких травмах, гіпертиреозі, спадкових захворюваннях (наприклад, nцитрулінурія, фенілкетонурія тощо).

 Норма nамілази – 20-160  г/л´год

 Підвищується nактивність амілази (діастази) в сечі при гострому панкреатиті, апендициті, nперитоніті у 3 – 5 разів, при закупорці протоки підшлункової залози (камені, nпухлини).

 Вітамін nС у нормі – 113,6 – 170,3 мкмоль/добу.

 Зменшення nвмісту вітаміну С спостерігають при гіповітамінозі, інфекційних захворюваннях.

 

Галактози в нормі в сечі не виявляють (до 0,08 nммоль/добу).

 Галактозурію спостерігають при спадковій nгалактоземії (відсутність ферментів галактокінази і nгалактозофосфатуридинтрансферази і УДФ-галактозоепімерази, неможливість nперетворення галактози на глюкозу), іноді при захворюваннях нирок.

 

Гексуронові кислоти в нормі у дорослих – 2,4 – 3,9 nмг/л, дітей – 5 – 10 мг/л.

 

Збільшується їх вміст при ураженні сполучної nтканини, ревматизмі, склеродермії, мукополісахаридозах.

 

Гемоглобін. Появу гемоглобіну і метгемоглобіну в nсечі (гемоглобінурія) спостерігають при гемолізі еритроцитів.

 

Гідроксипролін – це амінокислота, характерна для nбілків сполучної тканини – колагену (містить 12 – 14%) й еластину (1 – 2%). nСаме вміст гідроксипроліну в сечі та крові характеризує інтенсивність nкатаболізму колагену та швидкість його обміну. Він може перебувати у зв’язаному nвигляді з білками, пептидами, а також у вільному стані як у сироватці крові, nтак і в сечі.

 

Норма у дітей віком 1 тижд – 60,2 – 76,6 nмкмоль/добу,

2 тижд – 92,3 – 104,5 мкмоль/добу,

3 тижд – 110 – 137,4 мкмоль/добу,

 4 тижд – 144 n– 168 мкмоль/добу,

1 рік – 162,7 – 251,2 мкмоль/добу,

1 – 3 роки: хлопчики – 255 – 287 мкмоль/добу,

                   nдівчатка – 212, 2 – 245,8 мкмоль/добу,

 4 – 7 років: nхлопчики – 257 – 295 мкмоль/добу,

                   n дівчатка – 333,8 – n379,4 мкмоль/добу,

8 – 11 років: хлопчики – 422,5 – 477,9 мкмоль/добу,

                     дівчатка – 508 – n550 мкмоль/добу,

12 – 15 років: хлопчики – 460 – 506 мкмоль/добу,

                       дівчатка – 564 – n610 мкмоль/добу.

У дорослих – 125 – 209 мкмоль/добу.

 

Підвищення вмісту спостерігають при колагенозах n(ревматизмі, ревматоїдному артриті,  системній склеродермії, nдерматоміозиті), гіперпаратиреоїдизмі, хворобі Педжета, спадковій nгіпергідроксипролінемії, спричиненій дефектом ферменту гідроксипроліноксидази, nв результаті чого порушується його обмін.

 

Гістидин. Норма у дорослих – 470 – 2840 мкмоль/добу, nу дітей: до 12 міс – 8,3 мг/добу, 1 – 14 років – 10 – 80 мг/добу.

 

Збільшення виділення (гістидинурія) зустрічається nпри спадкових захворюваннях. Воно призводить до затримки розумового розвитку дитини.

 

Глікозаміноглікани (хондроїтинсульфати А і С ).

 

Норма у дітей віком 1 тижд – 7,15 – 8 мкмоль/добу, 2 nтижд – 7,7 – 9 мкмоль/добу, 3 тижд – 8,4 – 9,4 мкмоль/добу, 4 тижд – 11 – 13 nмкмоль/добу, 1 – 3 роки: хлопчики – 11,2 – 14 мкмоль/добу, дівчатка – 13 – 14,5 nмкмоль/добу, 5 – 6 років: хлопчики – 17 – 18 мкмоль/добу, дівчатка – 21,5 – 24 nмкмоль/добу, 7 – 11 років: хлопчики – 22,7 – 27 мкмоль/добу, дівчатка – 26 – 28 nмкмоль/добу, 12 – 15 років: хлопчики – 24,5 – 28 мкмоль/добу, дівчатка – 32 – n37 мкмоль/добу. У дорослих – 13 – 21,4 мкмоль/добу.

 

Збільшення спостерігають при ревматизмі, nсклеродермії, синдромі Гунтера.

 

Гомоцистеїн. Гомоцистеїнурію спостерігають при nгенетично зумовленій ензимопатії (відсутній фермент цистатіонсинтетаза), що nпризводить до затримки розумового розвитку дитини.

 

Гомогентизинова кислота – патологічний компонент, nякий може виділятись у кількості до 0,5 г за добу (алкаптонурія), надає сечі nтемного забарвлення.

 

Уробіліноген (мезобіліноген).

Норма – 0,08 – 4,23 мкмоль/добу. Продукт відновлення nбілірубіну у кишках. З тонкої кишки частина уробіліногену всмоктується через nстінку кишки, потрапляє у ворітну вену і током крові переноситься у печінку, де nрозщеплюється повністю до дипіролів. У нормі у велике коло кровообігу і в сечу nуробіліноген практично не надходить, міститься в малих кількостях, які nзвичайними якісними пробами не виявляють.

 

Підвищення рівня уробіліногену в сечі виявляють при:

 ·       nпосиленому гемолізі, коли білірубін у великих кількостях потрапляє у кишки і nперетворюєься на стеркобіліноген. При цьому утворюється і всмоктується велика nкількість уробіліногену. Якщо вона перевищує ту кількість, яку здатна  nвикористати печінка для вторинної секреції, уробіліноген потрапляє у сечу;

 ·       nураженнях паренхіми печінки, при яких порушується процес розщеплення nуробіліногену до дипіролів, вторинна екскреція характерних для нормальноого nстану кількостей уробіліногену в жовч. При цьому уробіліноген потрапляє у кров nі сечу;

 ·       nпаренхіматозній жовтяниці, гемолітичній анемії, отруєнні свинцем. Він не nнадходить у сечу при механічній жовтяниці.

 

Білірубін.

Норма – до 4,23 мкмоль/добу. Білірубінурія nз’являється при обтураційній та паренхіматозній жовтяниці (у сечі виявляють n(прямий) кон’югований білірубін).

 

Індикан.

Норма – 46,99 – 56,39 мкмоль/добу, або 0,014 – 0,056 nммоль/л.

 

Підвищення вмісту спостерігають при гнитті білкових nречовин у кишках, зниженій кислотності шлункового соку, закрепах, завороті nкишок, защемленні кили, посиленому розпаді білків в організмі (пухлини, nабсцеси).

 

Калій.

Норма у дітей віком до 6 міс – до 25 ммоль/л,  n7 – 12 міс – 15 – 40 ммоль/л, 1 – 3 років – 20 – 30 ммоль/л, 4 – 6 років – 20 – n60 ммоль/л, 7 років і старше – 80 – 100 ммоль/л

 

Посилене виділення спостерігають при голодуванні, nгарячці, інтоксикаціях, діабетичній комі, гіперпродукції альдостерону, nрозсмоктуванні набряків, хронічних нефритах, використанні діуретичних засобів.

 

Знижене виникає при гіпофункції кіркової речовини nнадниркових залоз, олігурії.

 

Кальцій.

Норма у чоловіків – 2,5 – 10  ммоль/добу, у nжінок – 2,5-6,25 ммоль/добу.

 

Кальційурію спостерігають при гіпопаратиреозі, nзлоякісних пухлинах, ацидозі, остеопорозі.

 Знижується виділення кальцію при nгіпокальціємії, гіпотиреозі, остеомаляції, стеатореї.

 

17-Кетостероїди.

Норма у чоловіків – 27,7 – 52,01 мкмоль/добу, жінок n– 20,8 – 39,9 мкмоль/добу, дітей – 17,3 – 41,6 мкмоль/добу.

 

Підвищення рівня кетостероїдів виявляють при nгіперплазії, аденомі, раку надниркових залоз, пухлинах яєчка, синдромі Кушінга.

 

Зниження – при аддісоновій хворобі, гіпотиреозі, nвиснаженні, вторинному гіпогонадизмі у жінок.

 

Креатинін.

Дегідратований креатин (креатинін) є безпороговою nречовиною, тобто, виділяється тільки клубочками і не всмоктується зворотно канальцями. nРівень його вмісту у крові і сечі визначається за м’язовою масою та видільною nздатністю нирок. Добове виділення креатиніну з сечею є індивідуальним  і nвідносно постійним. Визначення його вмісту в окремих порціях сечі і добовій nсечі дозволяє оцінити величину клубочкової фільтрації і канальцевої nреабсорбції, використовується з метою визначення рівня екскреції деяких nметаболітів (наприклад, адреналіну, норадреналіну в окремо взятій порції сечі у nперерахунку на 1 г nкреатиніну), для контролю повноти збору сечі (під час обстеження хворих з nпсихічними захворюваннями тощо).

 

Норма: у чоловіків – 7,1 – 17,7 ммоль/добу, жінок – n5,3 – 15,9 ммоль/добу, дітей: новонароджених – 0,08  ммоль/добу, 1 міс – n0,4 ммоль/добу,

 1 року – 0,7  ммоль/добу, 4 – 7 років – n2,7  ммоль/добу, 9 – 14 років – 6,0  ммоль/добу.

 Підвищується екскреція креатиніну при вживанні nм’ясних продуктів, інтенсивній м’язовій роботі, гарячці, цукровому і nнецукровому діабеті, акромегалії, гігантизмі, гіпотиреозі, нирковій недостатності, nдекомпенсації серця, кишковій непрохідності, механічній і паренхіматозній nжовтяниці, закупорці сечовивідних шляхів, гіперфункції надниркових залоз, у nперіод голодування та вагітності.

 

Знижується екскреція при захворюваннях нирок, nнирковій недостатності, м’язовій атрофії, після перенесених інфекцій, nгіпертиреозі, анемії, лейкозі.

 

Креатин.

Норма у чоловіків – 0 – 0,30 ммоль/добу, жінок – 0 – n0,61 ммоль/добу, дітей: новонароджених – сліди, 1 міс – 0,07 ммоль/добу, 1 року n– 0,4 ммоль/добу, 4 – 7 років – 0,5  ммоль/добу, 9 – 14 років – 1,5  nммоль/добу.

 

Підвищення вмісту в сечі (креатинурію), nспостерігають при збільшенні його концентрації понад 120 мкмоль/л у крові:

 

·       при ураженні nм’язів: м’язовій дистрофії, декомпенсації серця, міопатіях, гострому nполіомієліті, нефриті, ревматоїдному артриті, голодуванні і кахексії, nлихоманці, системному червоному вовчаку, опіках, переломах, ампутаціях, nвагітності;

·       при ураженнях nпечінки, ендокринних захворюваннях (цукровому діабеті, аддісоновій хворобі, nакромегалії, гіпертиреозі), інфекційних захворюваннях, гіповітамінозі Е.

 

Фізіологічну креатинурію спостерігають:

 

·       у дітей у nранньому віці (пов’язана з посиленим синтезом креатину, який випереджає nрозвиток м’язової системи);

 ·       у людей nлітнього віку (пов’язана з атрофією м’язів і неповним використанням креатину, nщо утворюється в печінці);

 ·       при nпідвищеному м’язовому навантаженні;

 ·       у період nвагітності.

 

Зниження вмісту у сечі – при гіпотиреозі, nприродженій аміотонії, нирковій недостатності.

 

Появу у сечі крові (гематурію) виявляють при nгострому нефриті (ниркова гематурія), травмі сечовивідних шляхів (позаниркова nгематурія).

 

Поява у сечі лактози (лактозурія) зустрічається у nвагітних і жінок, які годують груддю, у недоношених дітей.

 

Меланін.

Меланурія з’являється при злоякісних пухлинах, які nрозвиваються з пігментних клітин шкіри, ока, м’якої оболонки головного і nспинного мозку.

 

Моно-, ди- і олігоцукри. Норма – близько 250 nмг/добу.

 

Виділення з сечею моноцукрів – глюкози, фруктози, nгалактози, дицукрів – лактози, мальтози (мелітурія) частіше зустрічається у nдітей, ніж у дорослих. Глюкоза і фруктоза виділяються з сечею при цукровому nдіабеті, цирозі печінки, хворобі Вільсона. При панкреатитах спостерігають мальтозурія.

 

Натрій. Норма у новонароджених – до 10 ммоль/л, до 6 nміс – до 20 ммоль/л, 6 – 12 міс – 10 – 130 ммоль/л, 1 – 7 років – 20 – 60 nммоль/л, 7 – 14 років – 50 – 250 ммоль/л, у дорослих – 320 – 340 ммоль/л.

 Посилену екскреція спостерігають при гіпоальдостеронізмі, nнефриті з втратою солей, нирковому канальцевому ацидозі, вживанні діуретиків, nцукровому діабеті, гіперсекреції вазопресину, алкалозі, вживанні великої nкількості натрію хлориду.

 

Пентози. Пентозурія з виділенням великої кількості nрибози з’являється при прогресуючій м’язовій дистрофії, природженій міотонії, nгіповітамінозі Е, вживанні великої кількості фруктів.

 Піровиноградна кислота. Норма – 113,7 – 283,9 nмкмоль/добу. Її рівень підвищується при гіпоксії, цукровому діабеті, анемії, nураженні печінки, гіповітамінозі В1.

 

Порфірини.  Норма – до 100 мг/добу; nd-амінолевуленова кислота – 2 – 3 мг/добу,  порфобіліноген – до 2 мг/добу, nуропорфірини – 6 мг/добу, копропорфірини – 70 мкг/добу, протопорфірини – 12 nмг/добу.

 

Порфіринурія буває двох типів – первинна і вторинна. nПервинну спостерігають при спадкових захворюваннях: гострій і хронічній nпорфірії, фотодерматозі, латентній порфірії. Вторинна порфіринурія виникає nвнаслідок порушення функції печінки, інтоксикації свинцем, фосфором, алкоголем nтощо.

 Сечова кислота. Норма у дорослих – 1,48 – 4,43 nммоль/добу, дітей: новонароджених – 0,24 ммоль/добу, 1 року – 0,71 – 1,27 nммоль/добу, 5 років – 0,59 – 2 ммоль/добу, 12 – 14 років – 2,36 – 5,90 nммоль/добу.

 

Гіперурикурія (збільшення виділення сечової кислоти nз сечею) з’являється при всіх захворюваннях та станах, які супроводжуються nпосиленим розщепленням нуклеопротеїнів (подагра, лейкози, лікування nцитостатиками, іонізуюче опромінення, опіки, крупозне запалення легенів, nревматизм, гемолітична анемія, отруєння свинцем, токсикоз тощо), серцевій  nі нирковій недостатності, діабеті, голодуванні, алергії, надмірному споживанні nжирної їжі, гіпертрофії передміхурової залози, артриті, ацидозі, підвищеному nвмісті пуринів у їжі.

 

Гіпоурикурія (зменшення виділення сечової кислоти з nсечею) виявляють при подагрі (не завжди), нефриті, нирковій недостатності, nпрогресуючій м’язовій атрофії, дефіциті фолієвої кислоти, цукровому діабеті.

 

Сечовина. Норма у дітей: новонароджених – сліди, 1 nтижд – 2,5 – 3,3 ммоль/добу, 1 міс – 10 – 17 ммоль/добу, 6 – 12 міс – 33 – 67 nммоль/добу, 1 – 2 років – 67 – 133 ммоль/добу, 4 – 8 років – 133 – 200 nммоль/добу, 8 – 16 років – 200 – 333 ммоль/добу, у  дорослих – 333 – 583 nммоль/добу (166,5 – 581,8 ммоль/л).

 

Підвищений вміст спостерігають при надмірному nвживанні білків, злоякісній анемії, гарячці, інтенсивному розпаді білків, nгіпертиреозі, після вживання саліцилатів, отруєння фосфором.

 

Знижений вміст у сечі:

 ·       при nзахворюваннях печінки (цироз, паренхіматозна жовтяниця);

 ·       при nзахворюваннях нирок з порушенням їх фільтраційної здатності: ацидоз, нефрит, nуремія;

 ·       при nбілковому голодуванні.

 

Фенілаланін і його метаболіти (фенілпіруват, nфеніллактат, феніл ацетат). Виділення фенілаланіну і його метаболітів із сечею n(фенілкетонурія) виникає при дефіциті ферменту фенілаланінгідроксилази n(спадкове захворювання), що призводить до розвитку у дітей раннього віку nтяжкого захворювання – розумової відсталості (фенілпіровиноградна олігофренія).

 

Фруктоза. Норма – 0,17 – 0,36 ммоль/добу. nЕсенціальна фруктозурія виникає при спадковій недостатності фруктокінази, тобто nне утворюється фруктозо-1-фосфат. У такому випадку фруктоза під дією nгексокінази перетворюється на фруктозо-6-фосфат, але інгібує цей фермент nглюкоза. Таким чином у крові нагромаджується фруктоза, що призводить до nфруктозурії (нирковий поріг для неї дуже низький – 0,15 г/л). Існує ще спадкове nпорушення толерантності до фруктози. Таке спостерігають у грудних дітей, які nперебувають на змішаному вигодовуванні. При цьому у них може з’явитися nгіпоглікемічний шок, а з сечею виділяється до 20 % всієї спожитої фруктози.

 

Фосфор. Норма у дітей: грудного віку – 1,3 – 10 nммоль/л, 4 – 6 років – 20 ммоль/л, 8 – 10 років – 27 ммоль/л, 11 – 13 років – n32 ммоль/л, у дорослих – 10 – 30 ммоль/л.

 

Підвищена концентрація фосфатів у сечі n(гіперфосфатурія) має місце при рахіті, гіперпаратиреозі, менінгіті, діабеті, nлейкемії, авітамінозі D, ацидозі й алкалозі.

 

Гіпофосфатурія – при гіпопаратиреозі, акромегалії, nгіпервітамінозі D.

 

Хлор. Норма – 170 – 210 ммоль/л

 Посилене виділення спостерігають при nрозсмоктуванні набряків, гіпофункції надниркових залоз, застосуванні nдіуретиків, вживанні великої кількості натрію хлориду.

 

Зменшене виведення виникає внаслідок зниження nфільтраційної здатності нирок при нефритах, безсольовій дієті, діареї, частих nблюваннях, серцевій недостатності, кишковій непрохідності.

 

Визначення в сечі білка, глюкози, кетонових тіл та nжовчних пігментів

 

Білок в nсечі загальноприйнятими методами не визначається.

Тобто в nздорової людини білок в сечі відсутній або присутні сліди білка (вміст білка до n0,033 г/л).

 

Протеїнурія  n— це поява білка в сечі у концентраці­ях, що дають можливість виявити його nякісними методами:

 1.     nФізіологічна (після підвищеного фізичного навантаження, емоційна, холодова, nінтоксикаційна, ортостатична)

 2.     nПатологічна (преренальна, реальна, постренальна)

 А. nПреренальна (мієломна хвороба, некроз м’язової тканини, гемоліз еритроцитів). nРозвивається за наявності незви­чайно високої плазматичної концентрації nнизькомолекулярного білка, що фільтрується нормальними клубочками в кількості, nвищій за фізіологічну спроможність канальців до реабсорбції.

 Б. nРенальна :

 клубочкова n(гломерулонефрит, гіпертонічна хвороба, вплив інфекційних та алергійних nфакторів, декомпенсація серцевої діяльності);

 канальцева n(амілоїдоз, гострий канальцевий некроз, інтерстиціальний нефрит, синдром nФанконі);

 В. nПостренальна (при циститах, уретритах, кольпітах).

 Ниркова nпротеїнурія (ренальна) зумовлена ушкодженням гломерулярного фільтра або nдисфункцією епітелію звивистих ниркових канальців.

 Органічна nниркова протеінурія виникає при органічному ураженні нефрона. В залежності від nмеханізму виник­нення можна окреслити певні типи органічної ниркової nпротеїнурії:

 1.     nКлубочкова — зумовлена ушкодженням гломерулярного фільтра, виникає при nгломерулонефритах і при нефропатіях, по­в’язаних із обмінними або судинними nзахворюваннями.

 2.     nКанальцева — виникає через неспроможність канальців реабсорбувати плазмові nнизькомолекулярні білки, що пройшли крізь незмінений гломерулярний фільтр.

 Крім nтого, виділяють селективну і неселективну протеїнурію залежно від nспіввідношення тих або інших плазматичних і сечових білків, їх молекулярної nмаси й заряду.

 Селективна nзустрічається при мінімальному (нерідко зворотному) порушенні гломерулярного nфільтра, представлена низь­комолекулярними білками (молекулярна маса не вище 68 n000) — альбуміном, церулоплазміном, трансферином. Неселективна про­теїнурія nнайчастіше зустрічається при досить тяжкому ушкодженні фільтра, коли починають nгубитися крупномолекулярні білки. Се­лективність протеїнурії є важливою nдіагностичною і прогностич­ною ознакою.

 

 Методи визначення білка в сечі

 Необхідною nпередумовою досліджень на наявність білка є абсолютна прозорість сечі.

 Якісні nпроби

 Проба nіз сульфосаліциловою кислотою

 До 2 мл nсечі додають 2-4 краплі 20 % -го розчину сульфосаліциловоі кислоти. За nнаявності білка у пробах сечі з’являється опалесцуюча муть. Результат nпозначають так: реакція слабопозитив­на (+), позитивна (++), різкопозитивна n(+++).

 Проба має nвисоку чутливість.

 Можна nкористуватися і сухою пробою, тоді до кількох мілілітрів сечі додають декілька nкристаликів сульфосаліцилової кислоти або фільтрувальний папірець, заздалегідь nпромочений розчином цієї кислоти.

 

Проба з азотною nкислотою (проба Геллера)

 До nпробірки наливають 1-2 мл 50 % -го розчину азотної кисло­ти, після цього nнашаровують на кислоту таку ж кількість сечі. За наявності білка на межі двох nрідин з’являється біле кільце. Інко­ли дещо вище за межу між рідинами nутворюється кільце червону­вато-фіолетового кольору від присутності уратів. nУратне кільце на відміну від білкового розчиняється при легкому нагріванні.

Схема якісного визначення білка в сечі з допомогою проб із  сульфасаліциловою кислотою (а) і азотною nкислотою (б).

На мал.  б стрілкою показано біле nкільце преципітації білка

 

Кількісні nметоди

 Метод nРобертса-Стольникова

 В основу nметоду покладено якісну пробу з азотною кислотою. Хід її описано вище. Поява nтонкого кільця на межі двох рідин між 2-ю і 3-ю хвилинами після нашарування nвказує на наявність у сечі 0,033 г/л білка (концентрацію білка прийнято nвизначати у промілле, тобто у грамах на літр). Якщо кільце з’явилося раніше, nсечу слід розвести водою. Добирають таке розведення, щоб при наша­руванні її на nазотну кислоту кільце з’явилося на 2-3-й хвилинах. Ступінь розведення залежить nвід ширини і компактності кільця та часу його появи. Концентрацію білка nобчислюють, помножив­ши 0,033 г/л на ступінь розведення сечі.

 Однак nметод розведення Робертса-Стольникова недосконалий:

 він nсуб’єктивний, трудомісткий, точність визначення концентрації білка знижується nпо мірі розведення сечі. Найбільш зручними в роботі й точними є нефелометричний nта біуретовий методи.

 

Нефелометричний метод

 

Грунтується на властивості білка давати із сульфосаліциловою кислотою nпомутніння, інтенсивність якого пропорційна до концентрації білка.

 Біуретовий метод

 Враховує здатність білка давати із сульфатом міді та їдким лугом nбіуретовий комплекс фіолетового кольору, інтенсивність забарвлення якого прямо nпропорційна кількості білка.

 

Визначення уропротеїнів Бенс-Джонса

 

Білки Бенс-Джонса — це термолабільні низькомолекулярні парапротеїни n(відносна молекулярна маса 20 000-45 000), що виявляються переважно при nмієломній хворобі та макроглобулінемії Вальденстрема. Вони являють собою легкі nL-ланцюги імуноглобулінів. Завдяки невеликій молекулярній масі L-ланцюги легко nпроходять із крові крізь неушкоджений нирковий фільтр у сечу і можуть бути nвизначені там за допомогою реакції термопреципітації.

 

Визначення гемоглобіну

 

При масивному внутрісудинному гемолізі (інфекційному, імунному, nгенетичному) вільний гемоглобін фільтрується нирками, проникаючи з крові у nсечу. Масивна гемоглобінурія, ушкоджуючи звивисті канальці, може призвести до nгострої ниркової недостатності.

 

Якісна реакція на гемоглобін (проба із сульфатом амонію)

 

У 5 мл сечі розчиняють 2,8г кристалічного сульфату амонію, фільтрують. nНормалізація кольору сечі після фільтрування свідчить про гемоглобінурію, бо nгемоглобін осаджується сульфа­том амонію на відміну від міоглобіну.

 Проба із сульфатом амонію теж не досить чутлива й може да­вати nпомилково негативні результати.

 Важливою побічною ознакою гемоглобінурії вважається вміст у сечі nгемосидерину. Гемосидеринурія зумовлена реабсорбцією ге­моглобіну з первинної nсечі клітинами ниркового епітелію і його розщепленням.

 

Якісна реакція на гемосидерин

 

15 мл сечі центрифугують. До осаду додають по декілька крапель 5 % -го nрозчину хлористоводневої кислоти і 2,5 % -го розчину калію гексаціаноферату n(II). Роблять тонкі мазки на предметних скельцях і мікроскопують. За 2-5 хв. nгемосидерин проявляється у вигляді синьо-зелених гранул, локалізованих в nепітелії, або рідше — позаклітинних.

 

Визначення міоглобіну

 

Міоглобінурія ускладнює рабдоміоліз (травматичний, ішеміч­ний, токсичний, nгенетичний). Міоглобін — низькомолекулярний білок — не затримується nгломерулярним фільтром. Висока міоглобінурія, порушуючи функції ниркових nканальців, часто індукує гостру ниркову недостатність. При міоглобінурії проба nіз сульфатом амонію негативна: після додавання реактиву зберігається nчервоно-коричневе забарвлення сечі.

Більш точним діагностичним методом, який розмежовує гемоглобінурію та nміоглобінурію, є електрофорез білків сечі на папері й особливо nімуноелектрофорез в агаровому гелі, що виявляє слідові концентрації гемоглобіну nта міоглобіну в сечі.

 Методи електрофорезу на папері та в поліакриламідному гелі, nгельхроматографія, імуноелектрофорез необхідні для визначення якісного складу nбілків сечі за їх молекулярною масою, імунохімічними властивостями, зарядом.

 

Глюкоза

 

Глюкоза в сечі загальноприйнятими методами не nвизначається. Тобто в здорової людини глюкоза в сечі відсутня.

 Глюкозурія — поява глюкози в сечі:

 1.     Фізіологічна (при nнадходженні з їжею великої кількості вуглеводів, після емоційного напруження);

 2.     Патологічна:

 А. Позаниркова (цукровий діабет, цироз nпечінки, панкреатит, рак підшлункової залози, тиреотоксикоз, синдром nІценко-Кушинга, феохромоцитома, черепномозкові травми, інсульти, отруєння nоксидом вуглецю, морфіном, хлороформом);

 Б. Ниркова (хронічні нефрити, нефрози, nамілоїдоз, гостра ниркова недостатність, вагітність, отруєння фосфором, деякими nлікарськими препаратами).

 Для правильної оцінки глюкозурії необхідно nдосліджувати сечу, зібрану за добу, і обчислювати добову втрату цукру із сечею.

 При нормально функціонуючих нирках глюкозурія nтрапляється лише тоді, коли збільшується концентрація цукру в крові, тобто при nгіперглікемії. Так званий нирковий поріг для  глюкози — концентрація nглюкози в крові, вище від якої визначається глюкозурія (8-10 ммоль/л). nКонцентрація глюкози в крові, як правило, не перевищує 4,6-6,6 ммоль/л (0,8-1,2 nг/л).

 

Рідше спостерігається ниркова (ренальна) глюкозурія, nпов’язана із порушенням реабсорбції глюкози в канальцях, коли глюкозурія nз’являється за нормальної концентрації цукру в крові.

 

Методи визначення глюкози в сечі

 

Якісні проби

 Більшість якісних проб, які використовуються для визначення глюкози в nсечі, базується на редукційних властивостях альдегідної групи глюкози. Як окислювач nвикористовують будь-яку легко редукуючу сіль, що дає при відновленні забарвлену nсполуку. До таких методів відносять проби Фелінга, Гайнеса, Ніландера, nБенедикта, глюкозооксидазну пробу.

 

Проба Гайнеса

 Реакція грунтується на властивості глюкози відновлювати гідрат окису nміді в лужному середовищі в гідрат закису міді (жовтого кольору) або закис міді n(червоного кольору). Щоб із гідрату окису міді при нагріванні не утворився nчорний осад міді, до реак­тиву додають гліцерин, гідроксильні групи якого зв’язують nгідрат окису міді.

 Глюкозооксидазна проба

 В основу методу покладено окислення глюкози ферментом nглюкозооксидазою (нотатином). Перекис водню, що утворюється при цьому, nрозщеплюється іншим ферментом (пероксидазою) і окислює барвник-індикатор (похідне nбензидину), змінюючи його забарвлення.

 

Кетонові тіла

 

Загальноприйнятими методами не nвизначаються (кетонові тіла виділяються з сечею у кількості менш як 50 nмг/добу)

 Кетонові, або ацетонові, тіла складаються з ацетону, nацетооцтової і р-окснмасляної nкислот.

У нормі nу здорової людини кетонові тіла виявляються після трива­лого споживання жирної м’ясної їжі та недостатнього nнадходження з їжею вуглеводів.

Відомо, nщо білки, жири та вуглеводи можуть розщеплюватися в організмі до кінцевих продуктів nобміну — вуглекислоти та води. Розщеплення жиру в тканинах відбувається під nдією ліполітичних ферментів (тканинних ліпаз) з утворенням гліцерину та вищих nжирних кислот. Унаслідок nокиснення жирних кислот утворюються проміжні продукти обміну — ненасичені жирні кислоти, окси- та nкетокислоти і прості жирні кислоти.

Жирні nкислоти дегідруються (втрачають водень) і перетворюються в ненасичені кислоти, до яких приєднується вода, nутворюючи (3-оксикис-лоту. Ця кислота nзнову дегідрується, перетворюючись в р-кетокислоту, котра, приєднавши молекулу води, розщеплюється на так nзвану активну оцтову кислоту. Ця nактивна оцтова кислота через цикл трнкарбоновпх кислот окиснюється до nвуглекислоти та води. У разі порушення деяких ланок цього циклу ацетон може утворюватися внаслідок nдекарбоксилю-вання ацетооцтової nкислоти.

Ацетооцтова nкислота, в свою чергу, може бути продуктом реакції приєднання двох молекул “активної” оцтової nкислоти. Ацетон може утворюватися nіз ацетооцтової кислоти також у разі порушення процесу розщеплення деяких амінокислот, таких, як фенілаланін, nтирозин і лейцин. Утворення nпроміжних продуктів обміну ацетооцтової і р-оксимасляної кислот відбувається в печінці. Відтак ці кислоти nпотрапляють у тканини, де окиснюються до кінцевих продуктів обміну — вуглекислоти nта води. При недостатньому надходженні nв організм вуглеводів, голодуванні або nпорушенні їх використання організмом (наприклад, при діабеті) змінюється процес окиснення недоокпснених продуктів nобміну, внаслідок чого вони можуть з’явитися в сечі.

Проміжні nпродукти обміну перетворюються у вуглекислоту та воду тільки за наявності щавлевооцтової кислоти, яка nутворюється внаслідок розщеплення nвуглеводів у печінці. Звідси випливає, що вуглеводи мають антнкетоногенну властивість, а жири та білки можуть спричиняти nкетонемію, тобто збільшення вмісту ацетонових тіл у крові.

Поява nацетонових тіл у сечі називається кетонурією n(ацетонурією).

 У нормальній сечі наявні лише сліди ацетонових тіл, котрі не nвиявляються звичайними якісними nреакціями.

Ацетонурія nбуває аліментарного та патологічного походження. Здебільшого ацетонові тіла з’являються при діабеті. У цих nвипадках кетонурія часто поєднується nіз глюкозурією. І навпаки, відсутність глюкозу­рії за наявності кетонових тіл у сечі свідчить про те, що nдіабету немає.

При nзначній кетонемії змінюється кислотно-лужна рівновага в організмі. Такі зміни можуть спричинити ацидоз, nнаслідком якого є ацидотична nкома зі судомами, специфічним ацидотичним блюванням і тяжким станом. При високій кетонурії досліджувати сечу потрібно nне рідше ніж що 4 год, щоб nправильно дозувати кількість вуглеводів та інсулін. Уведення інсуліну сприяє nкращому засвоєнню вуглеводів з їжі та лікві­дації глюкозурії і кетонурії.

При nкетонурії сеча набуває специфічного різкого запаху прілих плодів. Ацетон може виділятися також з потом та nповітрям, що видихається. Велике nзначення має виявлення ацетонурії у дітей раннього віку. Часто ацетонемічне блювання та ацетон у сечі nспостерігаються у виснажених дітей, при nтоксичній диспепсії, дизентерії.

Кетонемія nта кетонурія можуть бути також наслідком уражень залоз внутрішньої nсекреції, наприклад, при тиреотоксикозі, через підвищене витрачання вуглеводів, при посиленому утворенні глюкокортикоїдів, nзбільшенні мобілізації жиру та зменшенні використання організмом вуглеводів.

Кетонурія nможе виникнути також при лихоманці, голодуванні, струсах мозку, сильному емоційному збудженні, травмах черепа nтощо.

Кетонурія — поява в сечі кетонових тіл. nДо кетонових тіл належать 3 сполуки: ацетон, ацетооцтова кислота і β-оксимасляна nкислота. Більша частина жирів та деякі білки сприяють утворенню кетонових тіл. nКетонові тіла швидко окислюються в тканинах до СО2 і Н2О, тому із сечею за добу nвиводиться майже 20-50 мг кетонових тіл. Кетонурія може бути наслідком nпідвищеного утворення кетонових тіл і наслідком порушення їх розпаду:

 ·        nцукровий діабет (декомпенсований);

 ·        nвуглеводне голодування; дієта, спрямована на зниження   маси тіла;

 ·        nгіперпродукція кортикостероїдів (пухлина передньої частки гіпофізу або nнадниркових залоз);

 ·        nтоксикози в дитячому віці (ацетонемічне блювання), тривалі шлунково-кишкові nрозлади, дизентерія.

 Методи визначення кетонових тіл в сечі

 

Якісні проби

 Кетонові тіла в сечі існують спільно, тому роздільного їх виз­начення nпрактично не роблять.

 Якісні реакції на кетонові тіла стають можливими завдяки появі nкольорової реакції при їх взаємодії з нітропрусидом натрію в лужному nсередовищі.

 Проба Ланге

 До 6-12 мл сечі (3/4 пробірки) додають 1 мл льодяної оцтової кислоти nі 0,5-1 мл свіжоприготовленого 10 %-го розчину нітропрусиду натрію, а після nцього обережно нашаровують піпеткою від 1,5 до 2 мл концентрованого аміаку. nПроба вважається позитивною, якщо упродовж 3 хв. на межі зіткнення двох рідин nз’явиться рожево-фіолетове кільце.

 Проба Лестраде

 На предметне скло поміщають пучку або з кінчика ножа реактиву nЛестраде, що складається з 1 г n(0,5 г) nнітропрусиду натрію, 20 г nсірчанокислого амонію і 20 г nбезводного карбонату натрію. На реактив капають краплю сечі. Позитивний nрезультат дає вишнево-червоне забарвлення.

 Жовчні пігменти

 Жовчні пігменти (білірубін, білівердин) nз’являються в сечі при гепатитах.

 Якісні проби

 Проба Гмеліна

 До 20 крапель концентрованої азотної кислоти в пробірку обережно по стінці nдодають із піпетки досліджувану сечу, так, щоб рідини не змішувалися. Тоді на nмежі двох рідин з’являються кільця, забарвлені в різний колір: зелений, синій, nфіолетовий, червоний та жовтий.

 Проба Розіна

 В пробірку наливають 4-5 мл сечі і обережно по стінках пробірки nнашаровують розчин йоду. Поява на межі двох рідин зеленого кільця свідчить про nнаявність білірубіну.

 Мікроскопічне дослідження осаду сечі

 

 Розрізняють елементи nорганізованого і неорганізованого осадів сечі. Основні елементи організованого nосаду містять еритроцити, лейкоцити, епітелій і циліндрів; неорганізованого – nкристалічні і аморфні солі.

 Епітелій.

У здорових людей в осаді сечі nвиявляються одиничні в полі зору клітини плоского (уретра) і перехідного nепітелію (миски, сечовід, сечовий міхур). Нирковий (канальцевий) епітелій у nздорових людей відсутній.

 Плоский епітелій.

У чоловіків в нормі виявляють лише nпоодинокі клітини, їх кількість збільшується при уретритах і простатитах.

 У сечі жінок клітини плоского nепітелію присутні в більшій кількості. Виявлення в осаді сечі пластів плоского nепітелію і рогових лусочок – безумовне підтвердження плоскоклітинної метаплазіі nслизової оболонки сечових шляхів.

 Клітини перехідного епітелію nможуть бути присутніми в значній кількості при гострих запальних процесах у nсечовому міхурі і ниркових мисках, інтоксикаціях, сечокам’яній хворобі і nновоутвореннях сечовивідних шляхів.

 Клітини епітелію сечових канальців n(нирковий епітелій) з’являютьсяся при нефриті, інтоксикаціях, недостатності nкровообігу. При амілоїдозі нирок в альбумінуричній стадії нирковий епітелій nвиявляють рідко, в набряково-гіпертонічній і азотемічній стадіях – часто. Поява nепітелію з ознаками жирового переродження при амілоїдозі свідчить про nприєднання ліпоїдного компонента. Цей же епітелій часто виявляють при nліпоїдному нефрозі. Поява ниркового епітелію в дуже великій кількості nспостерігають при некротичному нефрозі (наприклад, при отруєнні сулемою, nантифризом, дихлоретаном та ін.)

 Лейкоцити.

У нормі відсутні, або виявляються nодиничні в препараті і в полі зору

Залежно nвід кількості лейкоцитів у сечі, розрізняють піурію і лейкоцитурію.

Піурія — наявність гною у сечі, що виявляється nмакроскопічне. Свіжовипущена сеча, у nякій є гній, характеризується дифузним помутнінням, наявністю грудочок, пластівців і ниток, що не nзникають після її підігрівання і nдодавання кількох крапель 10% розчину хлористоводневої або оцтової кислоти. Виявляють гній також за допомогою nмікроскопії осаду сечі.

За nклінічними ознаками розрізняють три види піурії:

 1) початкову (ініціальну), n

2) кінцеву (термінальну),

 3) повну (тотальну).

Джерелом nпіурії можуть бути паренхіма нирки, ниркова миска, сечоводи, сечовий міхур, nсечівник або чоловічі статеві органи (передміхурова залоза, сім’яні пухирці), звідки при запальному nпроцесі лейкоцити проникають у сечові шляхи. Гній у сечі nз’являється в разі відкриття в сечовий міхур nгнійників параметрію, апендикулярного абсце­су і т.ін.

Орієнтовно nвизначити джерело піурії можна за допомогою трисклянкової проби. Хворий наповнює сечею по черзі три склянки, nвміст кожної з яких досліджується nмакро- і мікроскопічне. Наявність гнійної сечі тільки у першій склянці (ініціальна піурія) свідчить про nзапальний процес в уретрі, третій n(термінальна піурія) — про запальний процес у передміхуровій залозі або сім’яних пухирцях. Наявність nгною у всіх трьох склянках (тотальна nпіурія) є ознакою запального процесу в нирці, нирковій мисці, сечовому міхурі або гнійному осередку, що nвідкрився в сечові шляхи. Важливо, щоб під час цієї проби в сечовому міхурі nбула достатня кількість сечі. Тому nхворого потрібно попередити, щоб він утримався від сечовипускання упродовж кількох годин.

Відрізнити ниркову піурію nвід міхурової можна за умови промивання сечового міхура. При локалізації nзапального процесу в нирці промивання сечового міхура не впливає на ступінь nпіурії, натомість при локалізації в сечовому nміхурі вона стає менш вираженою.

Лейкоцитурія.

 Сеча здорової людини містить невелику nкількість лейкоцитів. При лейкоцитурії в осаді сечі виявляється шість і більше nлейкоцитів у полі зору мікроскопа. Для виявлення лейкоцитурії винятково важливе значення має методика збору сечі. У nжінок сеча може бути забруднена під час nакту сечовипускання виділеннями з піхви, у чоловіків — із препуційного мішка, у nдівчаток — із вульви. Тому сечу слід збирати після ретельного очищення nзовнішніх статевих органів і зовнішнього nотвору уретри антисептичними розчинами.

Для nодержання порівняльних результатів під час мікроскопічного дослідження осаду сечі дотримуються стандартних умов. Беруть щоразу ту саму кількість (10 мл) старанно перемішаної сечі nі центрифугують її за однакових умов n(5 хв при 2000 об./хв). Відтак, швидко перехиливши пробірку, зливають прозорий nверхній шар, а осад, що залишився, пере­носять піпеткою з тонким nвидовженим кінцем на середину предметного скла і накривають покривним склом. nОсад сечі досліджують при спуще­ному конденсорі або звуженій діафрагмі nмікроскопа. Препарат спочатку розглядають nпри малому збільшенні (окуляр х7 або хІО, об’єктив х7), а відтак при середньому n(окуляр той же, об’єктив х40). Визначають кіль­кість лейкоцитів та інших формених елементів у полі зору мікроскопа при середньому збільшенні.

Лейкоцитурія (понад 5 лейкоцитів у полі nзору або більше 2000/мл) може бути інфекційної (бактеріальні запальні процеси nсечового тракту) і асептичної (при гломерулонефриті, амілоїдозі, хронічному nвідторгненні ниркового трансплантату, хронізації інтерстиціального нефриту). nПіурією вважають виявлення при мікроскопії з високою роздільною здатністю n(× 400) 10 лейкоцитів в полі зору в осаді, отриманому при центрифугуванні nсечі, або в 1 мл нецентрифугованої сечі.

Фото 1. Лейкоцити у сечовому nосаді. www.ctcd.edu.

Еритроцити.

У нормі в осаді сечі відсутні, або поодинокі в nпрепараті. При виявленні в сечі еритроцитів навіть у невеликій кількості завжди nнеобхідні подальше спостереження і повторні дослідження. Найбільш часті причини nгематурії – гострий і хронічний гломерулонефрит, пієліт, пієлоцистит, хронічна nниркова недостатність (ХНН), травма нирок, сечового міхура, сечокам’яна nхвороба, папіломи, пухлини, туберкульоз нирок і сечовивідних шляхів, nпередозування антикоагулянтів, сульфаніламідів, уротропіну.

 

Циліндри.

У нормі в осаді сечі можуть бути гіалінові циліндри n(одиничні в препараті). Зернисті, воскоподібні, епітеліальні, еритроцитарні, nлейкоцитарні циліндри і циліндроїди в нормі отсутствують. Наявність циліндрів у nсечі (циліндрурія) – перша ознака реакції з боку нирок на загальну інфекцію, nінтоксикацію або на наявність змін в самих нирках.

 

Мал. Еритроцити, лейкоцити і епітелій сечового міхура в осаді сечі:

 1— еритроцити;

 2 — лейкоцити;

 3 — епітелій сечового міхура.

 

■ Гіалінові nциліндри складаються з білка, що потрапляє в сечу внаслідок застійних явищ або nзапального процесу. Поява гіалінових циліндрів навіть в значній кількості nможливо при протеїнурії, не пов’язаної з ураженням нирок (ортостатична nальбумінурія, застійна, пов’язана з фізичним навантаженням, охолодженням). nЧасто гіалінові циліндри з’являються при лихоманках. Майже постійно гіалінові nциліндри виявляють при різних органічних ураженнях нирок, як гострих так і nхронічних. Паралелізму між вираженістю протеїнурії і кількістю циліндрів немає n(залежить від рН сечі).

 ■ nЕпітеліальні циліндри є злущені і «склеєні »один з одним епітеліальні клітини nканальців. Наявність епітеліальних циліндрів вказує на ураження тубулярного nапарату. Вони з’являються при нефрозах, в тому числі, як правило, в значних nкількостях при нефронекрозі. Поява цих циліндрів при нефритах вказує nна залучення в патологічний процес канальцевого апарату. Поява в сечі nепітеліальних циліндрів завжди вказує на патологічний процес в нирках.

 ■ nЗернисті циліндри складаються з епітеліальних клітин канальців і утворюються nпри наявності в епітеліальних клітинах вираженої дегенераціі. Клінічне значення nїх виявлення таке ж, як і епітеліальних циліндрів.

 ■ nВосковидні циліндри виявляють при важких ураженнях паренхіми нирок. Частіше їх nвиявляють при хронічних хворобах нирок (Хоча вони можуть з’явитися і при nгострих ураженнях).

 ■ nЕритроцитарні циліндри утворюються з скупчень еритроцитів. Їх наявність nсвідчить про ниркове походження гематурії (виявляються у 50-80 % хворих гострим nгломерулонефритом)

 

Фото 2. Еритроцитарний циліндр у nсечовому осаді www.ctcd.edu.

 

 Слід nмати на увазі, що еритроцитарні циліндри спостерігаються не тільки при nзапальних захворюваннях нирок, а й при ниркових паренхіматозних кровотечах.

 ■ nЛейкоцитарні циліндри спостерігають досить рідко, практично виключно при nпієлонефритах.

 ■ nЦиліндроїди – це нитки слизу, що походять із збірних трубочек. Нерідко з’являються nв сечі в кінці нефритичного процесу, діагностичного значення не мають.

 Солі nта інші елементи.

Випадання nсолей в осад залежить, в основному, від властивостей сечі, зокрема від її рН. nСечова і гіпуровая кислота, кальцію фосфат, сірчанокислий кальцій випадають в nсечі, що має кислу реакцію. Аморфні фосфати, трипельфосфати, нейтральний магнію nфосфат, кальцію карбонат, кристали сульфаніламідів випадають в сечі, що має nлужну реакцію.

  ■ nСечова кислота. Кристали сечової кислоти в нормі відсутні. Раннє (протягом 1 nгодини після сечовипускання) випадання кристалів сечової кислоти в осад nсвідчить про патологічно кисле рН сечі, що спостерігають при нирковій nнедостатності. Кристали сечової кислоти виявляють при лихоманці, станах, що nсупроводжуються підвищеним розпадом тканин (лейкози, масивні розпади пухлини, nпневмонія), а також при тяжкому фізичному навантаженні, сечокислому діатезі, nспоживанні виключно м’ясної їжі. При подагрі значного випадання кристалів nсечової кислоти в сечі не відзначають.

 ■ nАморфні урати – сечокислі солі, надають осаду сечі цегляно-рожевого кольору. nАморфні урати в нормі поодинокі в полі зору. У великих кількостях вони nз’являються в сечі при гострому та хронізації гломерулонефриті, ХНН, застійній nнирці, лихоманках.

 ■ nОксалати – солі щавелевої кислоти, в основному оксалат кальцію. У нормі nоксалати поодинокі в полі зору. У значній кількості їх виявляють у сечі при nпієлонефриті, цукровому діабеті, порушенні обміну кальцію, після нападу nепілепсії, при вживанні у великій кількості фруктів і овочів.

Фото 3. Кристали оксалату кальцію у сечовому осаді. www.ctcd.edu.

 

 ■ Трипельфосфат, нейтральні фосфати, карбонат кальцію в нормі відсутні. nЗ’являються при циститах, масивному прийомі рослинної їжі, мінеральної води, nблювоті. Ці солі можуть викликати утворення конкрементів – частіше в нирках, nрідше в сечовому міхурі.

 

Фото 4. Кристали трипельфосфату у сечовому осаді. www.ctcd.edu.

 

 ■ nКислий сечокислий амоній в нормі відсутній. З’являється при циститі з аміачним nбродінням в сечовому міхурі; у новонароджених і грудних дітей в нейтральній або nкислій сечі; сечокислому інфаркті нирок у новонароджених.

 ■ nКристали цистину в нормі відсутні; з’являються при цистінозі (Вроджене nпорушення обміну амінокислот).

 ■ nКристали лейцину, тирозину в нормі відсутні; з’являються при гострій жовтій nдистрофії печінки, лейкозах, віспі, отруєнні фосфором.

 ■ nКристали холестерину в нормі відсутні; їх виявляють при амілоїдній і ліпоїдній nдистрофії нирок, ехінококозі сечових шляхів, новоутворах, абсцесі нирок.

 ■ nЖирні кислоти в нормі відсутні; їх виявляють рідко при жировій дистрофії, nрозпаді епітелію ниркових канальців.

 ■ nГемосидерин (продукт розпаду Hb) в нормі відсутній, з’являється в сечі при nгемолітичній анемії з внутрішньосудинним гемолізом.

 ■ nГематоїдин (продукт розпаду Hb, не містить заліза) у нормі відсутній, nз’являється при калькульозному пієліті, абсцесі нирок, новоутвореннях сечового nміхура і нирок.

 Бактерії nв нормі відсутні або їх кількість не перевищує 2 × 103 в 1 мл.

Бактеріурія n- не абсолютно достовірне свідчення запального процесу в сечовидільній системі. nВирішальне значення має вміст мікроорганізмів. Наявність в 1 мл сечі дорослої nлюдини 105 мікробних тіл і більш можна розцінювати як непряму ознаку запального nпроцесу в сечових органах. Визначення кількості мікробних тіл виконують в nбактеріологічній лабораторії, при дослідженні загального аналізу сечі nконстатується тільки сам факт наявності.

 Гриби nдріжджові в нормі відсутні; їх виявляють при глюкозурії, антибактеріальній nтерапії, тривалому зберіганні сечі.

 Найпростіші nв нормі відсутні; досить часто при дослідженні сечі виявляють Trichomonas nvaginalis.