Пошкодження нижньої щелепи в мирний час, в екстремальних умовах: анатомія пошкоджень, класифікація, клінічний перебіг, діагностика, медична допомога пораненим на місці травми, на етапах медичної евакуації. Хірургічна обробка ран при пошкодженнях нижньої щелепи, принципи пластичної хірургії.
Пошкодження щелепно-лицевої ділянки з приводу ранячої зброї розділяють на невогнепальні і вогнепальні. За характером пошкодження тканин, які визначають об’єм лікувальних міроприємств, на пошкодження м’яких і кісткових тканин.
Переломи кісток обличчя в мирний час складають від 3,2 до 3,8% всіх переломів кісток скелету. Перелом нижньої щелепи зустрічається в 70,3%, верхньої щелепи – в 3,3%, виличної кістки – в 9,8%, кісток носа-в 8%, травма зубів- в 3,2%, вогнепальні переломи кісток обличчя мирного часу- в 0,7%, множинні переломи кісток обличчя – в 4,7%.
Розрізнюють невиробничу травму /побутова-75,2%, вулична-5,1%, спортивна-3,9%/ і виробничу /промислова – 8,1%, сільськогосподарська -1,2%/.
Розрізняють слідуючі основні види невогнепальних пошкоджень щелепно-лицевої ділянки:
І. Ізольовані пошкодження м’яких тканин з порушенням цілісності шкірних покривів обличчя та слизової оболонки порожнини рота або без їх порушення.
2. Пошкодження м’яких тканин та кісток обличчя з порушенням цілісності шкірних покривів або слизової оболонки порожнини рота або закриті пошкодження кісток лицевого скелета.
3. Пошкодження м’яких тканин та кісток обличчя /відкриті або закриті/, поєднані з пошкодженнями інших ділянок тіла.
Суттєвим показником важкості пошкодження є насамперед загальний стан потерпілого, а також наявність таких супутніх ускладнень, як струс або забій головного мозку, перелом основи черепа та інші, що діагностується за загальнохірургічними правилами.
Вивихи і переломи зубів.
Найбільш часто пошкоджуються передні зуби верхньої і нижньої щелепи. При цьому діюча сила буває направлена спереду назад. Інколи травма зубів виникає при ударі у вертикальному напрямку – знизу вверх або зверху вниз. Нерідко вивих або перелом зуба виникає під час необережного видалення рядом розміщеного зуба.
Вивих зуба.
Під вивихом зуба розуміють його насильницьке зміщення в лунці, що супроводжується розривом тканин, які оточують зуб /періодонт, ясна, кругова зв’язка/. Розрізняють повний, неповний, і вколочении вивих зуба.
При повному вивиху корінь зуба повністю виводиться із лунки,
при чому частково зберігається його зв’язок з навколишніми тканинами. В цих випадках він розміщується в поперечному положенні по відношенню до альвеолярного паростка – спостерігається оголеним корінь зуба.
При неповному /частковому/ вивиху зуба спостерігається його зміщення по відношенню до сусідніх зубів, найбільш часто – в язичну або піднебінну сторону. Інколи він виступає над рівнем сусідніх зубів. Хворі скаржаться на рухомість зуба і біль в ньому. Інколи – на неможливість зімкнути щелепи, болючість при прийомі їжі.
При вколоченому вивиху зуба можна бачити, що він знаходиться нижче сусідніх зубів /на нижній щелепі/ або вище їх /на верхній щелепі/. На рентгенограмі немає лінії періодонта по всій довжині.
Лікування.
При неповному вивиху слід пальцями вправити вивихнутий зуб, зафіксувати його за допомогою гладкої шини скоби із алюмінієвого дроту або шини із самотвердіючої пластмаси. Інколи можливо виготовити шину-капу. Приживлення зуба займає 3-4 тижні. При вколочених вивихах вправленню зуба звичайно не проводиться. При повних вивихах роблять операцію реплантації зуба.
Враховуючи, що пульпа зуба при вивихах може загинути, досліджують електрозбудливість пульпи Після приживлення /3-4 тижні/ трепанують зуб, видаляють змертвілу пульпу і пломбують кореневий канал, відповідно його обробивши.
Перелом зуба.
Розрізняють перелом коронки зуба без пошкодження його порожнини, відломи коронки з розкриттям порожнини зуба, поперечні переломи кореня зуба на різних рівнях, а також повздовжні переломи зуба. При переломі коронки без розкриття порожнини зуба виникають болі від механічного і температурного подразника.
При відломах коронки зуба з вскриттям пульпи хворі відчувають сильні самовільні болі, які підсилюються при будь-якому подразненні, при попаданні в рот холодного повітря. Хворі не можуть розмовляти і нормально їсти.
При огляді на місці відломленої частини коронки зуба спостері-гається оголена кровоточива пульпа.
При переломі кореня зуба в його середньому і верхньому відділі хворі скаржаться на рухомість зуба і болі при накушуванні. При пальпації змішується тільки відломлена частина зуба без рухомості другої частини. Для уточнення діагнозу обов’язково визначають електрозбудливість пульпи зуба. На рентгенограмі добре спостерігається лінія перелому, яка проходить через корінь зуба.
При переломі в ділянці верхівки кореня зуба рухомість зуба часто не вичначається, а є біль при перкусії.
Лікування.
При розкритті пульпи під місцевим знеболенням зуб депульпують, канал пломбують.
Якщо перелом виник в середньому або верхньому відділі кореня і пульпа життєздатна, то проводять фіксацію зуба за допомогою гладкої шини-скоби або капи. В таких випадках відломки зростаються за рахунок відкладання шару цементу і дентину. У випадку смерті пульпи можливе з’єднання відломків шляхом введення металічного стержня в кореневий канал зуба, після його трепанації і видалення пульпи. При переломі верхівкової частина кореня зуба можна видалити відломану частину кореня /операція типу резекції верхівки кореня/ з пломбуванням каналу зуба цементом.
У випадках неможливості збереження зуба /множинний перелом, поздовжній перелом зуба/ зуб або корені видаляють.
Вивих скронево-нижньощелепового суглоба.
Розрізняють передній і задній вивихи нижньої щелепи; частіше виникає передній вивих, коли головка нижньої щелепи переміщується допереду і сковзає на передній скат суглобового бугорка. Рідше виникає задній вивих. Передній вивих нижньої щелепи може бути результатом надмірного відкривання рота /при зіванні, під час видалення зуба, коли лікар не підтримує нижню щелепу/, травми, нанесеної на ділянку підборіддя зверху вниз.
Розрізняють однобічні і двобічні, а також звичні вивихи нижньої щелепи.
При звичному вивиху хворі самі легко вправляють його, переміщуючи нижню щелепу.
При передньому двобічному вивиху у хворих з’являються болі в ділянці суглобів: рот не закривається, мова не виразна, розжовування їжі неможливе. При огляді вигляд хворого своєрідний: рот відкритий, підбо-ріддя висунуте вперед, передні зуби не змикаються, з рота витікає слина. При пальпації допереду від козелка вуха відмічається западіння /відсутність головки, яка легко пальпується, в нормі/, а під скуловою дугою, в передньому відділі, відмічається набухання /зміщення головки/.
При односторонньому вивиху визначається аналогічна картина. Відмічається зміщення середньої лінії підборіддя в здорову сторону. При пальпації в ділянці проекції головки /допереду від козелка вуха/ на стороні вивиху відмічається западина. На протилежному боці головка добре пальпується.
Лікування.
Вправлення вивиху нижньої щелепи проводять вручну. При вивихах, які виникли декілька днів або тижнів назад, найкраще використати загальне знеболення з метою послаблення тонусу жувальних м’язів.
При вправленні вивиху хворого садять в крісло або на низький табурет, так щоб його нижня щелепа знаходилася на рівні локтевого суглоба опушеної руки лікаря. Лікар стає спереду хворого, вводить великі пальці обох рук, загорнуті марлевими салфетками в порожнину рота і ставить їх на жувальні поверхні великих корінних зубів. Решта пальцями захвачує нижній край тіла нижньоі щелепи ззовні. Потім, потискаючи великими пальцями на великі корінні зуби, або задній відділ альвеолярного паростка, вміщують донизу нижню щелепу. Одночасно іншими пальцями, розміщеними під краєм тіла нижньої щелепи; припіднімають її попередній відділ. Поступово головка нижньої щелепи переміщується донизу і, скользнувши по задньому скату суглобового бугорка, входить в суглобову впадину. Вправлення головок супроводжується характерним лусканням, при цьому проходить вільне змикання зубів. Для попередження прикушування пальців лікарю слід швидко перемістити їх назовні від альвеолярного паростка.
Після вправлення вивиху нижньої щелепи рекомендується накласти м’яку пращевидну пов’язку на 1- 2 тижні. Хворий повинен приймати рідку або напіврідку їжу.
Переломи альвеолярного паростка.
Ізольовані переломи альвеолярного паростка найбільш часто зустрічаються в його передньому відділі. При нанесенні травми спереду назад виникає перегин альвеолярного паростка і виникає арко-подібний перелом. Лінія переламу проходить вище верхівок коренів зубів /на верхній щелепі/ або нижче їх /на нижній щелепі/. Нерідко переломи альвеолярного паростка поєднуються з переломом коренів або коронок окремих зубів з пошкодженням пульпи. Відломок альвеолярного паростка зміщується в бік піднебіння або язика. Хворі скаржаться на болі, рухомість зубів і неможливість розжовувати їжу, повідомляють про пошкодження і його причину виникнення кровотечі із порожнини рота.
При огляді хворого відмічається набряк губи, зуби в ділянці ушкодження зміщені донизу, спостерігаються розриви сливової оболонки або крововиливи в неї, а нерідко – скальпування ділянки кістки. При розриві слизової оболонки над вершиною арки відломаної ділянки, альвеолярного паростка інколи спостерігаються оголені верхівки коренів зубів. При пальпації можна встановити рухливість відламаної ділянки альвеолярного паростка разом з зубами.
Переломи нижньої щелепи.
Існують багаточисельні класифікації невогнепальних переломів нижньої щелепи. Досить зручною є класифікація запропонована Б.Д.Кабаковим, В.А.Малишевим.
А). За локалізацією:
1. Переломи тіла щелепи:
– з наявністю зуба в щілині перелому;
– при відсутності зуба в щілині перелому.
2. Переломи гілки щелепи:
– власне гілки;
– вінцевого відростка;
– мищелкового відростка: основи, шийки, головки.
3. За характером перелому:
– без зміщення уламків;
– із зміщенням уламків;
– лінійні, оскольчаті.
Перелом нижньої щелепи може виникнути внаслідок дії сили, яка перевищує фізичні властивості кісткової тканини. Такий перелом прийнято називати травматичним. Однак, щелепа може зламатися і під дією сили, не перевищуючи фізіологічного (наприклад, при пережовуванні їжі). Переважно це виникає у випадку значного зменшення щільності кісткової тканини внаслідок її стоншення при деяких захворюваннях (злоякісна пухлина, кістозне новоутворення, дисплазія, хронічний остеомієліт та ін.). В цій класифікації перелом визначається як патологічний. Перелом може бути в місці прикладання сили (прямий), або на далекій відстані від цього місця і навіть на протилежній стороні (непрямий). Часто одночасно виникають прямі і непрямі переломи, особливо при розташуванні ліній перелому з двох сторін від середньої лінії. В залежності від напрямку щілини перелому та її форм переломи підрозділяють на повздовжні, поперечні, косі, зигзагоподібні. Крім того вони можуть бути крупно- і дрібноскольчатими. За кількістю ліній перелому виділяють одиночні, подвійні (два переломи на одній стороні щелепи), двосторонні (по одному перелому на різних сторонах щелепи), множинні переломи. Вони можуть розміщуватися з однієї сторони щелепи (односторонні) або з двох сторін (двосторонні). За даними літератури, одиночні переломи зустрічаються частіше, аніж подвійні; множинні – рідше, ніж одиночні і двійні. Із клінічних уявлень переломи тіла нижньої щелепи підрозділяються на переломи підборідкового відділу (в межах від ікла до ікла), бокового відділу (в межах від ікла до другого моляра); в ділянці кута (ділянка між другим і третім моляром і лунка третього моляра). В ділянці кута перелом частіше проходить через лунку восьмого зуба.
Лінії переломів нижньої щелепи які найчастіше зустрічаються
Переломи тіла нижньої щелепи в межах зубного ряду завжди відкриті. Це пов’язано з тим, що слизова оболонка альвеолярної частини нерухома і у випадку зміщення уламків може розриватися разом з окістям. Щілина перелому при цьому буде сполучатися з порожниною рота. Перелом може проходити і через лунку зуба, що супроводжується травмою періодонта, а інколи вивихом або переломом зуба. Це в свою чергу обумовлює сполучення кісткової рани з порожниною рота через періодонтальну щілину. При переломі суглобового відростка розрізняють переломи його основи, шийки і головки. Перелом виличної дуги інколи супроводжується переломом вінцевого відростка. Переломи гілки нижньої щелепи звичайно бувають закритими, однак у випадку розриву м’яких тканин, які знаходять навколо кістки, шкіри можуть бути відкритими. Найчастіше це спостерігається у випадку побутової травми або дорожньо-транспортної пригоди.
Механізм переломів нижньої щелепи.
Розрізняють 4 варіанти механізму переломів нижньої щелепи: перегин, зсув, сплетення, відрив. Нижня щелепа, маючи дугоподібну форму, при механічному впливі піддається напруженню кісткової тканини в найбільш зігнутих або найбільш тонких її ділянках. Такими в межах нижньої щелепи є основа і шийка суглобового відростка, кут, ділянка підборідочного отвору та ікла, підборідковий відділ.
При нанесенні удару по підборідку на широкій його площі в напрямку спереду назад найбільша напруженість виникає в зоні суглобових відростків. Можливий непрямий перелом в ділянці шийки з однієї сторони або з двох сторін, але не її основи. Пов’язано це з тим, що в передньо-задньому напрямку шийка суглобового відростка в три рази тонша, ніж біля її основи.
Якщо сила прикладання на невеликій площі бокового відділу тіла нижньої щелепи, можливий прямий перелом в місці її прикладання: частіше всього в ділянці кута щелепи (кістка витоншена в зоні лунки третього моляра), підборідкового отвору (зона премолярів є однією із таких ділянок нижньої щелепи), в ділянці ікла (кістка ослаблена глибокою лункою ікла).
Якщо сила прикладання на невеликій площі бокового відділу гілки щелепи (в фронтальній площі), можливий прямий перелом основи суглобового відростка, так як товщина його значно менша, ніж в ділянці шийки.
У випадку нанесення удару на широкій площині бокового відділу тіла нижньої щелепи можливий непрямий перелом на протилежній стороні від прикладання сили в ділянці кута та основи суглобового відростка.
Якщо сила прикладання на широкій площі кута нижньої щелепи з однієї сторони, тобто несиметрично, виникне прямий перелом в ділянці кута і непрямий – в боковій ділянці підборідкового відділу тіла нижньої щелепи.
Таким чином, у випадку перегину перелом нижньої щелепи частіше виникає в місці прикладання сили на неширокій ділянці, а непрямий, якщо сила прикладання на значній площі щелепи.
Причини зміщення уламків.
Зміщення уламків нижньої щелепи проходить внаслідок прикладання сили, під впливом власної ваги відломків і сили скорочення прикріплених до них уламків м’язів. Останній фактор є визначним. Як уже було відмічено, нижня щелепа переміщється під впливом двох груп м’язів: піднімаючих (задня група) і опускаючих (передня група) нижню щелепу. Всі м’язи парні і прикріплюються в симетричних точках. Вони діють на всю нижню щелепу і підсилюють дію один на одного. М’язи, що опускають нижню щелепу, – слабші м’язів, що її піднімають.
Характер зміщення уламків нижньої щелепи:
– зміщення нижньої щелепи вверх (змикання щелеп): скроневий, жувальний, медіальний криловидний м’язи;
– опускання нижньої щелепи: двочеревцевий, щелепно-під’язиковий, підборідково-під’язиковий м’язи;
– зміщення нижньої щелепи назад, раніше висуненої допереду: скроневий (задні куски), двочеревцевий і підборідково-під’язиковий м’язи;
– зміщення нижньої щелепи вліво: правий латеральний і медіальний криловидний м’яз, лівий двочеревцевий, скроневий, щелепно-під’язиковий і підборідково-під’язичний м’язи.
Таким чином передня група м’язів зміщує кінець великого уламку донизу. Щелепно-під’язиковий м’яз розвертає його вздовж повздовжньої осі, нахиляючи зуби в оральну сторону. Латеральний, в меншій мірі медіальний криловидний м’яз зміщують великий уламок в сторону перелому; жувальний і скроневий м’язи – менший уламок доверху. Крім того, жувальний м’яз зміщує основу малого уламку назовні, нахиляючи орально – альвеолярну частину із зубом. Латеральний криловидний м’яз на стороні малого уламку зміщує його дещо всередину. Виходячи з клінічного досвіду, можна вважати, що зміщення уламків нижньої щелепи проходить вверх, вниз, всередину і назовні. Можливе зміщення їх в горизонтальній площині (по довжині), коли кінці фрагментів, налягають один на другий, з’єднюються з своїми боковими поверхнями.
Обстеження пацієнта з переломами нижньої щелепи
ОДИНИЧНІ ПЕРЕЛОМИ ТІЛА НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ В ЇЇ
ЦЕНТРАЛЬНОМУ ВІДДІЛІ.
При переломах по середній лінії /між центральними різцями/ без дефекту кістки щілина перелому, починаючи на альвеолярному відростку, іде майже вертикально вниз /в сагітальній площині/ до нижнього краю щелепи. Відломки шелепи знаходяться в стані “рівноваги” під дією розміщених на них м’язевих груп. При такому серединному переломі можливо і незначне зміщення відломків, яке деколи може супроводжуватися важкозахоплюючими порушеннями прикусу. Зміщення відломків виникає у фронтальній площині, що приводить до порушення прикусу, який характеризується так званим бугорковим контактом – нахилом жувальних зубів в язикову сторону. Це проходить в результаті переривання загальної дуги нижньої щелепи, коли на кожній ї половині більш міцний жувальний м’яз над медіальною криловидною і ніби “вивертає” нижній край щелепи ззовні. В результаті такої дії по нижньому краю щелепи проходить розходження відломків, в той час, як коронки центральних різців ще більш щільно співставлюються своїми апроксимальними поверхнями. Таке зміщення відломків може спостерігатися і при незначному нахилі щілини перелому від середньої лінії в ділянці нижнього краю щелепи в тих випадках, коли тяга правої і лівої групи м’язів, що опускають нижню щелепу, розділених щілиною, приблизно рівна.
Але в більшості випадків, починаючи з центральних різців, щілина перелому, переходячи до нижнього краю, відхиляється від середньої лінії в ту чи іншу сторону і закінчується в ділянці бокового різця, ікла або навіть першого малого корінного зуба. В результаті того, що в одному із відломків прикріплюються більшість м’язевих волокон, що опускають нижню щелепу, спостерігається вертикальне зміщення великого відломку донизу. Якщо щілина перелому проходить перпендикулярно підборідковому відділу, то зміщення середньої лінії може і не наступити. Однак частіше лінія перелому на зовнішній кортикальній пластинці не співпадає з лінією на язиковій поверхні щелепи. Таке розміщення щілини перелому зустрічається в більшості випадків при переломах в ділянці лунки бокового різця. Щілина перелому розміщується косо в напрямку від зовнішньої кортикальної пластинки до язикової, причому лінія перелому на внутрішній поверхні відстоїть дальше від середньої лінії, ніж на зовнішній поверхні. При проходженні перелому в косій площині по відношенню до вертикальної осі нижньої щелепи відмічається слідуюча закономірність: чим ближче лінія перелому на зовнішній поверхні кістки підходить до середньої лінії, тим дальше /латеральніше/ від неї проходить лінія перелому на язиковій компактній пластинці.
При такому розміщенні щілини перелому зміщення відломків проходить не тільки по вертикалі, але і по горизонтальній площині внаслідок “наповзання” відломків один на одного під дією скорочення латеральних криловидних м’язів. Середня лінія зміщується в сторону перелому, через звуження зубної дуги порушується прикус. Характер зміщення відломків нижньої щелепи залежить від локалізації перелому, розміщення і розповсюдження щілини перелому.
Переломи нижньої щелепи на боковій ділянці найчастіше виникають в місці прикладання сили. Зміщення відломків збільшується із збільшенням відстані площини перелому від середньої лінії підборідкового відділу нижньої щелепи. Найчастіше зустрічається таке розміщення щілини перелому, коли вона, починаючись на альвеолярному відростку, пересікає горизонтальну площину під кутом і закінчується в ділянці нижнього краю щелепи дозаду. Лінія перелому на зовнішній компактній пластині проходить ззаду від лінії, розміщеної на язиковій поверхні. При такому розміщенні щілини перелому зміщення відломків, як правило, буває значним. Великий відломок в переднім зміщується донизу за рахунок скорочення м’язів, які опускають щелепу, і в сторону перелому під дією латерального криловидного м’язу. Менший відломок зміщується вверх /за рахунок скорочення м’язів, які піднімають нижню щелепу/, до переду і в язикову сторону. Кут щелепи в результаті тяги жувального м’язу “вивертається” назовні, і відломок в ділянці зубів має нахил в язикову сторону. Середня лінія /між центральними різцями/ зміщується в сторону перелому, відломки заходять один за одного, що приводить до звуження зубної дуги і порушення прикусу майже на всьому протязі. Дуже рідко спостерігається зміщення малого відломка в щічну строну. Це можливо тільки в тих випадках, коли лінія перелому па зовнішній компактній пластинці розміщується ближче до центру, ніж лінія, що проходить по внутрішній поверхні щелепи.
Рентгенограми. Ментальний перелом та перелом суглобового паростка.
При вивченні клініко-рентгенологічної картини переломів відмічено, що чим гостріший кут між площинами перелому і нижнім краєм щелепи, тим більше виражено зміщення відломків. Вкрай рідко спостерігається такий варіант розміщення щілини переломів, коли вона, починаючи з альвеолярного відростгу, персікає горизонтальну площину під кутом і закінчується ближче до серединної лінії. В таких випадках зменшення відломків не проходить або воно мінімальне.
При пошкодженні бокової ділянки тіла щелепи більшість переломів проходить в ділянці підборідкового отвору, найчастіше щілина перелому, розміщуючись в безпосередній близькості від отвору, “обходить його”.
Переломи нижньої щелеии на боковій ділянці, що проходить через підборідковий отвір, або розміщується позаді нього, при наявності значного зміщення відломків нерідко супроводжується пошкодженням судинно-нервового пучка, що не тільки викликає сильні больові відчуття або втрату чутливості в ділянці відповідної половини нижньої губи, але і супроводжується довільно значною кровотечею.
ОДИНОЧНІ ПЕРЕЛОМИ В ДІЛЯНЦІ КУТА НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ
При одиночних переломах нижньої щелепи в проміжках зубного ряду найбільш часто зустрічаються пошкодження в ділянці кута. Такі переломи виникають як наслідок беспосереднього прикладання сили в цій ділянці, хоча в ряді випадків спостерігаються і виражені переломи на протилежній стороні. В залежності від інтенсивної пошкоджуючої дії, направлення удару і від стану кісткової тканини щелепи можливі різні варіанти розміщення щілини перелому і степені зміщення відламків.
Рентгенограми нижньої щелепи з переломом в ділянці кута.
Більшість переломів проходить чере лунку 8-го зуба. В залежності від проходження щілини перелому по нижньому краю щелепи – до переду від місця прикріплення жувального і медіального криловидного м’язу або ж в ділянці розміщення м’язевого масиву – ступінь зміщення відломків буває різна. В ряді випадків при піднадкістних переломах не залежно від локалізації перелому зміщення відломків не відмічається.
При зміщенні відломків велике значення має направлення щілини перелому. При вертикальному направленні щілини лінії переломів найчастіше розміщуються на зовнішній і внутрішній компактних пластинках не на одному рівні. В залежності від того, яка пластинка ламається ближче допереду, зміщення малого відломку буває різне. При розміщенні щілини перелому косо до внутрішньої і дозаду малий відломок перемішується в сторону перелому, підборідковий відділ і бокову ділянку тіла щелепи на стороні пошкодження опускається донизу. При таких видах перелому відмічається косий відкритий прикус.
Більш виранене зміщення відломків спостерігається в тих випадках, коли при поперечних переломах щілини перелому також іде косо, але до внутрішньої і допереду. В таких випадках малий відломок не “налізає” на великий, а різко зміщується всередину, вверх і допереду. Порушення прикусу в ділянці жувальних зубів, розміщених на великому відломку пошкодженої сторони, буває більш вираженим.
Але частіше поперечних переломів спостерігаються такі пошкодження, при яких щілина перелому, починаючи від лунки 3-го великого корінного зуба, проходить під кутом до горизонтальної площини, опускаючись донизу і дозаду.
В більшості випадків /частіше при виражених переломах/ внаслідок того, що не проходить розриву м’язевого футляру, зміщення відломків буває незначним. При великій силі травматичної дії одночасно з переломом щелепи проходить розрив м’язів /жувальної і медіальної криловидної/, а малий відросток зміщується досередини, по направленню удару. В таких випадках проходить значне зміщення відламків в описаних вище напрямках.
Аналіз частоти пошкоджень різних зон при одиничних переломах нижньої щелепи в проміжках зубного ряду показує, що найчастіше спостерігаються переломи в ділянці 3-го великого корінного зуба, підборідковово отвору і лунки ікла.
ОДИНИЧНИЙ ПЕРЕЛОМ ГІЛКИ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ
На першому місці по частоті пошкоджень стоїть суглобовий паросток, потім власне гілка і, накінець, вінцевий паросток. Він пошкоджується звичайно при переломах суглобової дуги зі зміщенням відломків, хоча спостерігались ізольовані переломи вінцевого паростка при одиничних переламах нижньої щелепи. Механізм виникнення ізольованих переломів вінцевого паростка до цих пір не вияснений. Виникали сумніви відносно можливості виникнення ізольованого перелому вінцевого паростка без сполучення з переломом скулової дуги або другої ділянки нижньої щелепи. А.Я.Раудер /І947/ і С.І.Каганович /1964/ враховують, що можливі, хоча і рідко зустрічаються, переломи вінцевого паростка внаслідок розриву, коли наноситься сильний удар по підборідку зверху вниз при стиснутих щелепах і напруженому скроневому м’язі.
В таких випадках, коли площина перелому проходить нижче місця прикріплення скроневого м’язу, проходить зміщення відломка вверх, по напрямку дo скроневої ділянки. У хворих з переломами вінцевого паростка відкривання рота обмежується до 1,5-І см, прикус не порушений, але при опусканні нижньої щелепи вона змінюється в сторону пошкодження. При пальпації по передньому краю гілки визначається різка болючість в ділянці основи вінцевого паростка. Рентгенографія нижньої щелепи в боковій проекції при максимально можливім відкриванні рота полегшує діагностику подібних переломів.
Переломи нижньої щелепи в ділянці власне гілки спостерігаються набагато частіше, ніж пошкодження вінцевого паростка. Вони виникають на стороні прикладання сили і часто мають оскольчатий характер. Подібні переломи різко супроводжуються зміщенням відломків і порушенням прикусу. При обстеженні відмічається обмеження відкривання рота, а також зміщення середньої лінії в сторону пошкодження при опусканні нижньої щелепи. При пальпації визначається болючість в ділянці задньої поверхні гілки, при навантаженні на підборіддя виявляється посилення локальної болючості в ділянці перелому. Діагноз уточнюють за допомогою рентгенологічного дослідження.
Як було відмічено, коли при одиничних переломах гілки найчастіше пошкоджується суглобовий паросток, причому окремі зони його пошкоджуються нерівномірно. Найбільш часто спостерігаються переломи основи відростка, виникаючого в результаті силової дії – перегинання. Точкою прикладання сили частіше являється латеральний відділ підборіддя і боковий відділ тіла щелепи. При такому механізмі травми силової дії припадає на найбільш вразливу ділянку суглобового паростка – його основи. Якщо при ударі точкою прикладання сили явився підборідок і силова дія розмножилася в передньозадньому направленні, найчастіше виникає перелом в ділянці шийки нижньої щелепи. Чому ж при нанесенні удару збоку і трохи знизу частіше ламається основа суглобного паростка, а при передньозадньому направленні удару – шийка. Пояснення потрібно шукати в анатомічній будові цих відділів суглобового паростка. В ділянці основи суглобового паростка товщина кістки – розміри площини в зовнішньо-внутрішньому напрямку значно менших розмірів в передньозадньому напрямку. В ділянці ж шийки ці співвідношення діаметрально протилежні.
При пошкодженні основи суглобного паростка щілина перелому, починаючи від півмісяцевого вирізу, проходить як правило вних і дозаду. В більшості випадків при такій локалізації пошкодження лінії перелому на зовнішній і внутрішній пластинках не співпадають. В залежності від того, яка із ліній перелому вище – на зовнішній чи на внутрішній поверхні суглобного паростка, спостерігається різне зміщення відламків.
Якщо лінія перелому в ділянці основи суглобового паростка розміщена на зовнішній пластинці, проходить нижче лінії, що знаходиться на внутрішній поверхні /щілина перелому проходить ззовні досередини і доверху/, то найбільш часто відмічається слідуюче зміщення: периферичний кінець малого відламка зміщується дозовні і трохи назад, в той час як головка щелепи залишається в суглобовій впадині, хоч і може знаходиться в стані підвивиху, коли контакт з основою черепа здійснюється тільки латеральним суглобом. Безпосередню участь в зміщенні малого відламку приймає і великий, який перемішується дозаду і доверху /під дією власне жувального, скроневого і медіального криловидного м’язів/, виштовхує периферичнйй кінець малого відламку дозовні і трохи дозаду. Таким чином, в більшості випадків при подібних ситуаціях дозовні змішується не ввесь малий відломок, а тільки його периферичний кінець. При таких переломах можна добитися покращення стану малого відломка ортопедичними прийомами, не зводячи гілку щелепи з допомогою міжщелепового еластичного витягання і міжзубної прокладки на пошкодженій стороні.
ПЕРЕЛОМИ КІСТОК СЕРЕДНЬОЇ ЗОНИ ОБЛИЧЧЯ
Механізм переломів середньої зони обличчя і їх класифікація.
Статистичні дані свідчать про те, що частота пошкоджень кісток середньої третини обличчя за останні чверть століття неухильно збільшується, за даними М. A. Lamberg (1978), щорічно на 20%. Цьому сприяють висока урбанізація населення, технічна оснащеність, що росте, і інтенсифікація виробництв, збільшення швидкостей транспорту, поліпшення методів діагностики.
В даний час в щелепно-лицевій травматології все частіше користуються терміном «переломи середньої зони» обличчя, точніше, верхнього відділу лицевого черепа. При цьому середню зону обличчя обмежують зверху верхнеорбітальною лінією, а знизу лінією стулення зубних рядів, включаючи в цю зону кістки носа, стінки орбіт, скуласті кістки і скуласті дуги, власне верхні щелепи [Іовчев В. З, 1967; Жеконіс І. Д., 1968; Тату Д., 1969, і ін.]. Виділення вказаної зони виправдане в морфологічному і функціональному відношенні. Верхні щелепи, вилицеві кістки, вилицеві дуги, кістки носа, зчленовані з основою черепа, нагадують арочні споруди, що забезпечують опір зовнішнім зусиллям і міцну опору для прикріплення жувальних і мімічних м’язів.
Кістки цієї зони мають переважно вертикальний тип будови трабекули губчастої речовини і наявність контрфорсів (потовщення компактної речовини). Розрізняють чотири контрфорси [Азенштейн І. М., Худайбердиєв Р. І., 1962; Янченко Е. О., 1974]: 1) носолобний контрфорс, починаючись у діллянці фронтальних зубів альвеолярного відростка, продовжується догори в ділянку носової вирізки в лобовому відростку верхньої щелепи; 2) комірчато-виличний контрфорс, починаючись від молярів, продовжується уподовж виличноальвеолярного гребеня на тіло виличної кістки і її відростки; 3) задній контрфорс об’єднує горб верхньої щелепи з крилоподібним відростком основної кістки; 4) піднебінний контрфорс утворює два подовжні жолоби по дну порожнини носа і у ділянці носової вирізки з’єднується з носолобним контрфорсом. У свою чергу носолобний контрфорс з’єднується з комірчато-виличним у ділянці верхнього і нижнього країв очних ямок. Комірчато-виличний піднебінний і задній контрфорси об’єднуються альвеолярним відростком. Така структурна будова середньої зони забезпечує їх стійкість до навантаження при виконанні жувальної функції і, крім того, здатність протистояти механічним діям. У випадках, коли механічна дія перевершує міцність структури кісток, виникають їх переломи. Досліджуючи біомеханіку щелепно-лицевих травм, М. A. Nahum (1975) встановив, що для пошкодження кісток носа потрібна сила удару в 10—30 кг, передньої стінки верхньощелепної пазухи — 65—78 кг, а виличної дуги — 83—190 кг. Перелом виличної кістки у жінок відбувається при силі удару в 83—180 кг, у чоловіків — при 160—
Кістки середньої зони обличчя мають склепінчасту (аркоподібну) будову, наголошується чергування контрфорсів з місцями слабкого опору. До місць слабкого опору відносяться слізна кістка, паперова пластинка гратчастої кістки, передня, задня, медіальна стінки щелепи, дно очної ямки (тобто практично стінки верхньощелепних пазух) і пластинки крилоподібного відростка основної кістки [Янченко Е. О., 1974]. Таким чином, анатомічна будова, з одного боку, забезпечує інтимне з’єднання кісток середньої зони обличчя, з іншої — є чинником, що зумовлює напрям перелому. Характер пошкодження, форма і напрям перелому не випадкові, а обумовлені механізмом дії сили удару і залежать не тільки від величини і напрямів сили удару, розмірів і форми предмету, знаряддя, яким наноситься пошкодження, але також від властивостей, пов’язаних з архітектурою кісток і розподілом векторів сил, що діють при ударі на конкретні елементи кістки. При дії на плоску кістку твердим тупим предметом за умови, що її поверхня розташована під деяким кутом до напряму удару, відбувається її згинання, а потім руйнування. Якщо ж плоска кістка укріплена по краях, то при аналогічній дії виникає її багатооскольчатий перелом. Такий механізм пошкодження кісток носа, верхньощелепних відростків, дна очної ямки.
Альвеолярний відросток, як і кістки носа, висунутий в порівнянні з верхньою щелепою, тому ушкоджується частіше. Як правило, при дії на альвеолярний відросток в горизонтальному напрямі виникає перелом в місці додатку сили унаслідок, деформації від зусиль та розривів.
У тих випадках, коли сила удару велика і направлена перпендикулярно до носолобного контрфорсу, відбувається поперечний перелом тіла верхньої щелепи. При цьому у ділянці носолобного контрфорсу напрям перелому прямолінійний, але надалі унаслідок амортизації губчастої речовини, зменшення сили дії і векторного розкладання її лінія перелому проходить не прямо, а у зв’язку з руйнуванням місць слабкого опору буде направлена упродовж альвеолярного контрфорсу, внаслідок чого відбуваються осколчаті пошкодження передньої і бічної стінок верхньощелепних пазух. Крилоподібні відростки залежно від напряму сили удару ушкоджуються на різних рівнях.
Характер переломів верхньої щелепи, орбіти залежить від напряму сили дії. Удари, що діють перпендикулярно до контрфорсів, викликають їх перелом в місці додатку сили, а що діють паралельно контрфорсам зустрічають значний опір. У цих випадках в місцях слабкого опору відбуваються зигзагоподібні лінійні або оскольчаті переломи. Удар під косим кутом до площини контрфорсу викликає перелом на протязі, тобто в місцях з’єднання з іншими контрфорсами. У таких випадках контрфорс може цілком переміщатися по напряму сили дії. Так виникають роз’єднання у ділянці виличного зчленування, нижнього краю орбіти при переломах верхньої щелепи або «відриви» виличної кістки, такий механізм сагітальних і несиметричних двосторонніх переломів верхньої щелепи. При прямому переломі, за даними М. Д. Міщенко (1973), унаслідок концентрації стискуючої напруги формується щілина перелому з викришеними краями відламків, а при відбитому — з прямовисними краями, що добре зіставляються.
Переломи кісток середньої зони обличчя.
а — поперечний; б — суборбітальний; у — суббазальний; г — сагітальний; д — лінії найбільш пошкоджень, що часто зустрічаються ; е— зсув верхньої щелепи за рахунок тяги крилоподібних і жувальних м’язів.
Оскільки контрфорси і так звані місця слабкого опору розташовуються по відношенню один до одного в різних площинах, то цілком природно, що діюча сила удару до одного із них буде направлена перпендикулярно, до іншого — паралельно, а до третього — під кутом і, отже, викличе вельми різноманітні і множинні переломи кісток середньої третини обличчя.
Багатооскольчатий перелом в місцях слабкого опору характеризується зсувом відламків по напряму діючої сили в прилеглі до них навколоносові пазухи, орбіту або порожнина носа. Д. А. Курме і Я. А. Купч (1975), вивчаючи черепномозкові пошкодження залежно від напряму удару, встановили, що удари по обличчю спереду приводять лише до обширних переломів лицевого скелета, тоді як переломи основи черепа і важкі пошкодження головного мозку виникають при бічних ударах і ударах від низу до верху. Переломи верхньої щелепи нерідко супроводжуються травмою головного мозку. За даними В. В. Волкова (1975), вони зустрічаються у 40% постраждалих, В. Ф. Чистякової (1971) – у 86—100%- Переломів зведення і основи черепа складають 4,5—22,5% від пошкоджень середньої зони обличчя [Вовків В. У., 1975]. У одних випадках удари викликають грубі пошкодження лицевих кісток з розповсюдженням тріщин в передню і рідше середню черепну ямки, в інших при здавленях кісток мозкового черепа виникають дистанційні пошкодження верхньої щелепи, що виявляються в черепно-лицевому роз’єднанні. Найчастіше механізм дистанційного пошкодження пов’язаний з переломом в лобово-орбітальній ділянці з розповсюдженням тріщин на мозковий і лицьовий череп.
При великій силі удару верхня щелепа може бути вбита в основу черепа або відірвана від його основи. Її зсуви первинно відбуваються у напрямі дії сили, а вниз і назад верхня щелепа зміщується повторно за рахунок тяги жувальних і крилоподібних м’язів.
Переломи верхньої щелепи складають 2—5% від всіх переломів кісток обличчя. В даний час найбільш визнаною вважають класифікацію цих пошкоджень по Ле Фору, який розрізняє три основні види переломів: перша лінія — верхня, якою проходить відрив верхньої щелепи з носовими кістками, вилицевими і крилоподібними відростками основної кістки; друга — середня — проходить упоперек перенісся, по внутрішній стінці і дну очної ямки, по виличному шву до крилоподібних відростків; третя лінія — нижня — проходить від основи грушовидного отвору над альвеолярним відростком до крилоподібних відростків основної кістки. Практично, за рідкісним виключенням, не буває симетричних пошкоджень верхньої щелепи. Щілина перелому при поперечних переломах може мати різну протяжність і проходити на різних рівнях грушовидного отвору і стінок верхньощелепних пазух залежно від форми ранячого предмету і сили його дії.
Суборбітальні переломи (Ле Фори II) не завжди супроводжуються відривом кісток носа і верхньої щелепи. Частіше виникають осколчаті переломи кісток носа з переходом на лобовий відросток верхньої щелепи через медіальну стінку очної ямки до нижньої стінки з пошкодженням гратчастої кістки. Потім
пошкодження розповсюджується медіальніше нижньоочноямкового каналу, на передню і задню стінки верхньощелепної пазухи до межі верхньої і середньої третин крилоподібних відростків основної кістки. Такі пошкодження можуть бути асиметричними, при цьому можливі переломи передньої черепної ямки.
Суббазальні переломи можуть виникнути при здавленні бічних відділів обличчя, тобто при напрямі сили удару справа (або зліва), а також від низу до верху на область орбіт. Для суббазальних переломів характерний відрив верхньої щелепи і інших кісток середньої третини особи з осколчатим пошкодженням кісток в місцях слабкого опору дна орбіти і стінок верхньощелепних пазух. Зустрічаються також оскольчаті переломи виличної кістки, а іноді відриви її. Можливі осколчаті переломи кісток носа і перегородки, крилоподібні відростки основної кістки частіше ушкоджуються біля основи. Суббазальні переломи можуть бути асиметричними і поєднуватися з переломом передньої або середньої черепної ямки.
До односторонніх переломів верхньої щелепи відносяться сагітальні переломи, які виникають в результаті дії тупогранних предметів, при цьому сила удару направлена криво зверху вниз в область верхньої губи на бічний відділ верхньої щелепи. В результаті ушкоджуються альвеолярний відросток разом з тілом верхньої щелепи і крилоподібними відростками відповідної сторони. У таких випадках роз’єднання по середній лінії неба не відбувається, оскільки напрям сили дії при цьому механізмі травми паралельно піднебінному контрфорсу і щілина перелому зигзагоподібно розповсюджується латеральніше. За рахунок тяги крилоподібних м’язів відламок, злегка розвернувшись назовні, опуститься в задніх відділах. У експериментальних дослідженнях і клінічних спостереженнях [Янченко Е. О., 1974; Давудов І. А., 1982, і ін.] встановлено, що переломи верхньої щелепи практично не бувають симетричними. Внаслідок цього при діагностиці пошкоджень середньої зони лицевого скелета необхідно уточняти характер переломів правої і лівої половин окремо.
Переломи виличної кістки і дуги, за даними різних авторів, складають 4—20% від переломів кісток обличчя. Ізольовані переломи виличної кістки виникають при тангенціальному напрямі сили дії (під кутом до контрфорсу). При цьому відбувається відрив виличної кістки по лінії анатомічних швів. Якщо сила направлена перпендикулярно до виличної дуги, то виникає типовий перелом. При цьому відламок дуги зміщується всередину, заклинюючи вінцевий відросток нижньої щелепи і ушкоджуючи волокна скроневого м’яза. При дії сили наперед вушної раковини і по дотичній до задніх відділів тіла виличної кістки виникне перелом виличної кістки і дуги з утворенням кута зсуву у напрямі підскроневої ямки.
Переломи виличної кістки з пошкодженням стінок верхньо-
Перелом виличної кістки (а), виличної дуги (б), виличної кістки і дуги (в), виличної кістки з пошкодженням стінок верхньощелепної пазухи (г).
щелепових пазух виникають при напрямі дії по дотичній до тіла виличній кістці або до тіла верхньої щелепи. У одних випадках стінки верхньощелепної пазухи ушкоджує вилична кістка, що змістилася в пазуху, в інших в результаті перелому стінок тіла верхньої щелепи скуласта кістка позбавляється площі опори і зміщується до зовні. При переломах виличної кістки виникають багатооскольчаті пошкодження стінок верхньощелепних пазух. Умовно прийнято ділити ці переломи на дрібнооскольчаті і крупнооскольчаті. При дрібнооскольчат переломах відламки стінок пазух зміщуються всередину, втрачаючи зв’язок з окістям і навколишніми м’якими тканинами, і стають чужорідними тілами. При крупнооскольчатих переломах цей зв’язок, як правило, зберігається і за допомогою репозиції відламків можна усунути деформацію.
Пошкодження стінок верхньощелепних пазух складають 29— 40% від переломів виличних кісток. Деякі автори [Гневшева В. М., 1968; Сейдбеков О. З, 1970] називають ці пошкодження «виличнощелепові переломи». Проте це не зовсім вдалий термін. По-перше, при переломах виличної кістки ушкоджується не вся верхня щелепа, а лише стінки верхньощелепної пазухи. По-друге, виличнощелеповий перелом відповідає анатомічному поняттю перелому по лінії виличного шва, який відомий лише як окремий випадок ізольованих переломів виличної кістки [Бесшапочний С. Би., 1976].
У зв’язку з анатомічними особливостями ніс є найуразливішою частиною обличчя. Переломи кісток носа частіше бувають ізольованими. При суббазальних і суборбітальних переломах» виникають різноманітні пошкодження кісток носа: від повного їх роздроблення разом з частиною лобового відростка і гратчастою кісткою і вдавленням відламків всередину до вивиху носових кісток: лобового шва. При цьому відбувається перелом носової перегородки, як її кісткової частини (сошник і перпендикулярна пластинка» гратчастої кістки), так і хрящовою (чотирикутний хрящ).
При ізольованих переломах кісток носа, які частіше бувають двосторонніми, рідше — односторонніми, зсув відламків залежить від сили і напряму удару і відбувається в трьох, площинах: горизонтальною, фронтальною і сагітальною. При цьому виникають різні деформації: сплощення і викривлення спинки носа, бічні вдавлення або випинання, рідше спостерігається подовжній перелом спинки носа.
У утворенні орбіти беруть участь кости середньої зони обличчя, і, природно, їх травма не може не відбитися на характері пошкоджень орбіти. Орбіта ушкоджується при суббазальних і суборбітальних переломах, пошкодженнях стінок верхньощелепної пазухи, а також при переломах виличної кістки. Нижня і медіальна стінки орбіти є місцями слабого спротиву, тому їх пошкодження носять дрібнооскольчатий характер. Залежно від напряму дії відламки дна очної ямки іноді разом з її вмістом і навіть з очним яблуком зміщуються у верхньощелепну пазуху, нерідко ущемляючи нижній косий м’яз ока.
Невеликі зсуви нижньої стінки очної ямки виникають при ізольованих переломах нижнього краю очної ямки або передньої стінки верхньощелепної пазухи. Такі пошкодження зустрічаються на виробництві у разі поранення дрібними деталями, що летять з великою швидкістю. Інший механізм травми можливий при падінні на кущі, гілки дерева, коли чужорідне тіло, проколюючи дно орбіти, проникає у верхньощелепну пазуху або, упроваджуючись в тіло верхньої щелепи, руйнує дно орбіти і виходить в очну ямку.
Переломи верхньої стінки орбіти зустрічаються рідше, в основному при ударах в лобову ділянку. Таким чином, для переломів кісткових стінок орбіти властивий механізм не тільки прямого, але і відбитого пошкодження.
Різноманітність переломів кісток середньої зони особи сприяла прояву великого числа різних, часом складних і що завжди відповідають запитам практики класифікацій.
ПЕРЕЛОМИ ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕПИ
Симптоматологія і діагностика переломів верхньої щелепи
Клінічна картина при переломах верхньої щелепи залежить від механізму травми, локалізації і ступеня руйнування кісткової тканини, а також пошкодження прилеглих анатомічних утворень, таких, як очна ямка з її вмістом, порожнина носа з навколоносовими пазухами, судини, нерви і ін. У зв’язку з цим при зборі анамнезу необхідно з’ясувати, за яких обставин відбулася травма, її механізм, чи супроводжувалася вона кровотечею, блювотою, непритомніє і на який термін, чи пам’ятає потерпілого події, що передували травмі. Якщо потерпілий доставлений в несвідомому стані, то всі ці питання з’ясовують у супроводжуючих осіб.
При огляді необхідно звернути увагу на форму особи, наявність синців, крововиливів або кровотечі, характер ран, їх локалізацію стан прикусу. Подовження і одночасно сплощення середньої зони обличчя свідчить про зсув вниз верхньої щелепи разом з виличними і носовими кістками. У цих випадках разом з нижніми стінками очних ямок опускаються очні яблука. При односторонніх переломах енофтальм спостерігається тільки на пошкодженій стороні. При цьому потерпілі відзначають двоїння (диплопію) при погляді в сторони. Нерідко диплопія маскується набряком м’яких тканин або крововиливом в орбіту. В цьому випадку можна спостерігати екзофтальм, який супроводжується обмеженням рухливості очного яблука, субкон’юнктивальним крововиливом і хемозом. Найближчим часом після травми можуть виникнути профузні кровотечі з носа і порожнини рота, розриви слизової оболонки і синці. Виділенням крові з рота може бути обумовлене не тільки локальним пораненням слизової оболонки і пошкодженням кісток близько розташованих відділів обличчя, але і переломом основи черепа. Наприклад, при пошкодженнях основи черепа, якщо при цьому цілість барабанної перетинки не порушена, кров через слухову трубу затікає в рот; якщо перетинка пошкоджена, то кров виливається через зовнішній слуховий прохід. При пошкодженнях слизової оболонки або шкірних покривів виникають локальні крововиливи.
Звертає на себе увагу крововилив в клітковину повік— так званий симптом окулярів. Він виникає відразу після травми; при переломах верхньої щелепи, орбіти, виличної кістці і має поширений характер. При ізольованих переломах, основи черепа симптом окулярів виявляється через 24—48 і не виходить за межі кругового м’яза ока.
Інший важливий симптом перелому основи черепа — лікворея з носа, зовнішнього слухового проходу і навіть через рани обличчя і слизистої оболонки порожнини рота. Проте цей симптом нерідко не виявляється із-за кровотечі. Для діагностики ліквореї використовують тест подвійної плями: кров, що закінчується, утворює на марлевій серветці буру пляму в центрі, а по периферії у вигляді жовтого віночка розтікається спинномозкова рідина.
При пальпації можна виявити крепітацію (піддшкірну емфізему унаслідок пошкоджень повітроносних пазух), а також хворобливість або ступенеподібну деформацію кісток середньої третини обличчя. При суборбітальних переломах відчувають рухливість кісток носа. При переломах стінок верхньощелепних пазух постукуванням по зубах на пошкодженій стороні визначають звук тріснутого горщика — позитивний симптом Мальовіча. Проводячи наступну пробу за допомогою пінцета або пальців, захоплюють верхні зуби і обережно переміщають в передньозадньому напрямі, можна визначити не тільки рухливість відламків, але і локалізацію пошкоджень, якщо при цьому пальці іншої руки переміщати на обличчі відповідно передбачуваному перелому. Проте при вбитих переломах тканин рухливості відламків можна не виявити.
При суббазальних пошкодженнях можливі порушення функції очноямкового, верхньощелепного, окорухового, нюхового і рідше зорового нервів. При суборбітальних переломах в основному ушкоджується нижньоочноямковий нерв. Порушення іннервації виявляється парестезіями відповідних шкірних зон, аносмією, обмеженням рухливості очного яблука, порушенням і навіть повною втратою зору.
Симптом навантаження на крилоподібні відростки (тиском II пальця на гачок відростка від низу до верху) прийнято вважати позитивним, якщо при цьому виникає хворобливість. Він характерний для поперечних, суборбітальних і суббазальних переломів. При переломах верхньої щелепи із зсувом відламків прикус в тому або іншому ступені порушений.
Таким чином, зіставляючи клінічні дані з механізмом травми, можна встановити різновид перелому. Проте уточнити локалізацію і характер перелому можна лише за допомогою рентгенологічного дослідження.
Методи лікування і закріплення переломів верхньої щелепи, ускладнення
Засобами тимчасової іммобілізації при переломах верхньої щелепи можуть служити тім’яна для підборіддя пов’язка, еластична пов’язка Померанцевой-Урбанськой, стандартна транспортна пов’язка або пов’язка Ядерною Г. М. Іващенко (1962) для цих цілей запропонував еластичні гумові бинти із закріплюючими кнопками. Транспортні шини у вигляді металевих ложок, дерев’яних паличок і інших пристосувань з «вусами» застосовувати недоцільно, оскільки їх використання приводить до перекосу фрагментів, зсуву їх назад, що може викликати асфіксію.
Мета лікування переломів верхньої щелепи — відновлення втраченої форми і функції в можливо ранні терміни. Для цього необхідно: 1) зіставити зміщені відламки; 2) закріпити їх в правильному положенні; 3) попередити можливі ускладнення (остеомієліт, синусити, флегмони, абсцеси, контрактури жувальних м’язів, неврологічні розлади і ін.); 4) стимулювати регенерацію кісткової тканини у ділянці перелому.
Спеціалізовану допомогу необхідно надати в можливо ранні терміни, оскільки рання ренозіция а закріплення відламків не тільки є протишоковими заходами [Тітова А. Т., Лімберг А. А., 1980], але і забезпечують сприятливі умови для загоєння м’яких тканин і консолідації перелому,
Схеми підвішування верхньої щелепи: до виличної дуги і зовнішнього краю орбіти по Чернятіной і Свістунову (а, б).
а також запобігають розвитку ускладнень запального характеру.
У перші годинни після травми відламки рухомі і легко вправляються, якщо ж від моменту перелому пройшло багато часу, то розвиток набряку різко утрудняє репозицію відламків верхньої щелепи. У таких випадках раціонально застосовувати витягнення. Розрізняють хірургічні, хірургічно-ортопедичні і ортопедичні способи закріплення відламків, які можна поєднувати з скелетним витягненням. Незалежно від вибраного способу іммобілізації необхідно перш за все провести репозицію відламків, по можливості до повного відновлення втрачених форм. Репозицію проводять під загальним знеболенням (ендотрахеальний наркоз) або під провідниковою анестезією. За свідченнями вибирають найбільш оптимальний в даному випадку спосіб іммобілізації.
Найбільш поширеними хірургічними способами закріплення відламків вважають кістковий шов, лобово-щелепний остеосинтез по Чернятіной—Свістунову, остеосинтез за допомогою спиць Кіршнера по методу Макієнко, фіксацію мініпластинами.
Остеосинтез за допомогою кісткового шва здійснюють обов’язково не менше ніж в двох місцях: накладення шва тільки в одному місці не забезпечує жорстку фіксацію. Так, якщо при суборбітальному переломі проводять остеосинтез у ділянці нижнього краю очниці, то слід накласти другий шов у ділянці височно або носолобного контрфорсу. При суббазальних переломах шви накладають у зовнішнього краю орбіти і нижньочного краю.
Метод лобового-щелепного остеосинтезу по методу Чернятіной — Свістунова показаний при поперечних або суборбітальних переломах беззубої верхньої щелепи із зсувом рухомих відламків; б) при тих же переломах у поєднанні з травмою головного мозку, при яких небажано або неможливе накладення опорної головної пов’язки із-за стану хворого і міжщелепного витягнення у зв’язку з небезпекою аспірації блювотних мас. Після одномоментної репозиції відломків ручним способом через отвори альвеолярного гребеня проводять дротяну нетлю з нержавіючої сталі голкою Кергера до зовнішнього краю орбіти, де і фіксують в заздалегідь виконаному отворі на виличного відростку лобової кістки. Цей метод застосуємо при тугорухомих відламках, що вимагають витягнення, у випадках роздроблення альвеолярного гребеня, при роздробленні місць слабкого опору і зсуві щелепи назад і вниз.
Остеосинтез спицями Кіршнера по методу Макієнко зазвичай здійснюють за допомогою апарату АОЧ-3. При поперечних переломах спиці вводять з двох боків від нижнього краю виличної кістки у напрямку до носового остюка. Для фіксації субмаксилярних переломів обидві спиці проводять трансмаксилярно від однієї виличної кістки до іншої і паралельно один одному. При суббазальних переломах спиці можна провести двома способами. Один з них аналогічний попередньому, але введення спиці в виличну дугу починають дистальніше за перелом. Її проводять через весь лицевий скелет і укріплюють в виличній дузі протилежної сторони, другу спицю проводять назустріч і паралельно першої. Другий спосіб передбачає косе введення спиць від переднього відділу дуги однієї сторони до виличної кістки протилежною з перехрестом їх. Перед фіксацією проводять репозицію відламків і зіставлення прикусу. Проте «нанизування» відламків на спиці не забезпечує зіставлення дрібних відламків, особливо в місцях слабкого опору, тобто не приводить до повного відновлення форми середньої третини обличчя. Перевага методу — в ранішому відновленні жувальної функції, ніж при ортопедичному лікуванні.
Мініпластини можна застосовувати як різновид остеосинтезу за допомогою гвинтів, що створюють компресію. Після формування отворів в кістці спеціальним пристроєм роблять різьблення і угвинчують гвинти. Кріплення частіше здійснюють у ділянці лобового відростка виличної кістки і носового остюка. Недоліки методу такі ж, що і при інших видах остеосинтезу.
Хірургічно-ортопедичні методи передбачають фіксацію назубної шини до головної опорної підв’язки або до непошкоджених кісток лицевого черепа. Так, по Федершпілю відламки верхньої щелепи фіксують за назубні шини до гіпсової шапки за допомогою відрізків тонкого сталевого дроту, проведених через м’які тканини щік. Brown (1940) підвішує верхню щелепу до опорної головної пов’язки, вводячи спиці трансмаксилярно.
Схеми витягнення верхньої щелепи вперед: а — по Кавракірову; б — ліжково-блокове.
У основі групи інших методів лежить принцип підвішування верхньої щелепи до непошкоджених кісток лицевого черепа: навколо виличної дуги, до зовнішнього краю очної ямки, нижньо- і верхньоочному краю, гвинту в лобовій кістці, передньому носовому остюку. Існує думка, що ідея цього методу належить Adams (1942). Проте ще в 1916 р. наш співвітчизник Р. Фальтин підвішував верхню щелепу до виличної дуги. Суть методу полягає в тому, що зовнішнім доступом в перерахованих вище опорних ділянках бором просвердлюють отвори і через них проводять дротяну петлю, кінці якої через провідник крізь м’які тканини обличчя виводять в переддень рота і фіксують до назубної шини на рівні молярів. На жаль, в більшості випадків для регуляції прикусу ці методи необхідно доповнювати двохщелеповим шинуванням і міжщелепною фіксацією. Якщо верхня щелепа позбавлена зубів або їх кількість недостатньо для накладення шин, то принцип підвішування застосовують з використанням знімного протеза. До. Thoma (1943) рекомендує підвішувати нижню щелепу за назубну шину до країв грушовидного отвору, забезпечуючи тим самим закріплення відламків разом з протезом. Р. С. Мектубджіян (1973) при цьому використовує дві підвішуючі системи: першою фіксують альвеолярний гребінь до верхньоочного краю, огинаючи дротом виличну кістку ззаду, другою, параназальний, що проходить, на протилежній стороні, фіксують альвеолярний гребінь до гачка, упровадженого в лобову кістку. При переломах верхньої і нижньої щелеп автор проводить підвішування за допомогою околочелюстних лігатур нижньої щелепи: з одного боку прикріплюють їх до краю грушовидного отвору, з протилежною — до гачка в лобовій кістці.
Апарат Збаржа в розібраному вигляді.
Як матеріал при цьому способі підвішування, крім сталевого дроту, застосовують монофільні нейлонові нитки і поліамідну жилку. Основним недоліком методів підвішування є неможливість висунути вперед кістковий масив, середній третині обличчя із-за дистального рівня кріплення, що збільшує зсув назад замість необхідного висунення верхньої щелепи вперед. Іншим недоліком є можливе висхідне інфікування по ходу підвішуючої петлі.
Способи виготовлення дротяної шини
позаротовими стрижнями
Ортопедичні способи передбачають закріплення відломків як за допомогою внутрішньоротових, так і внутрішньопозаротових назубних шин і апаратів. Від назубних шин відходять позаротові стрижні, які сполучають з опорною головною пов’язкою. За допомогою стандартизованих комплектів здійснюють жорстке кріплення відламків і їх корекцію. Проте вони складні по конструкції, громіздкі, створюють незручності для хворих під час сну і не завжди застосовані при поєднаній черепномозковій травмі.
За цим же принципом використовують дротяні шини Збаржа, Курляндського і ін, або зубо-ясенні пластмасові шини, виготовлені з швидкотвердіючої пластмаси з жорстко фіксованими позаротовими стержнями або за допомогою гумової тяги до гіпсової головної пов’язки. Таку фіксацію частіше застосовують при суббазальних рухомих переломах із зсувом вниз. Проте при жорсткій фіксації в цих випадках можливо укорочення середньої третини обличчя.
Нерідко доводиться проводити корекцію прикусу за допомогою індивідуально виготовлених в лабораторії апаратів. У зв’язку з цим при суббазальних переломах із значним зсувом і тугорухомістю відламків найдоцільніше ліжково-блокове витягнення. При його організації не можна використовувати системи з гумовими блоками і підвішувати вантажі на бавовняному шнурі, сталевому тросі і бинті. Для дотримання принципів спокою і поступового збільшення навантаження при витягненні потрібно застосовувати сталеві пружини, шарикопідшипникові блоки і волосінь [Ключевській В. У., Зайців А. І., 1975]. Для витягнення можна використовувати стрижень, вгіпсований в головну пов’язку. При застосуванні обох методів після витягнення і репозиції необхідно використовувати ортопедичну апаратуру для фіксації відламків.
Для лікування сагітальних переломів використовують міжщелепну фіксацію або дротяними, або стрічковими шинами. Після накладення шини на пошкоджену нижню щелепу згинають шину і фіксують лігатурами до зубів на здоровій стороні, потім репоніруют відламок, припасували другу половину шини і надягають гумове витягнення. Лише після цього шину підв’язують до зубів на ураженій стороні. Бажано заздалегідь між зубами провести провізорні лігатури. Міжщелепне витягнення застосовують також при поперечних переломах верхньої щелепи, використовуючи непошкоджену нижню щелепу як біологічну шину. Проте для того, щоб нижня група жувальних м’язів не збільшувала зсув відламка вниз, застосовують індивідуальну гіпсову пращу підборіддя або пов’язку Померанцевой-Урбанськой.
При переломах альвеолярних відростків використовують гладкі дротяні назубні шини. Спочатку прив’язують шину до зубів на здоровій стороні, а потім, після репозиції, фіксують і пошкоджену ділянку альвеолярного відростка. Якщо перелом вбитий із зсувом відламка всередину, то використовують міжщелепне витягнення зсередини назовні, фіксуючи гумові кільця з піднебінної поверхні зубів. При опущенні відламків поміщають гумову або виготовлену з швидкотвердіючої пластмаси прокладку між зубами верхньої і нижньої щелеп.
При переломах кісток середньої зони обличчя в деяких випадках виникає необхідність в ревізії верхньощелепної пазухи, але її слід проводити за строгими свідченнями: 1) при ранах обличчя, що сполучаються з пазухою; 2) при одонтогенному або риногенному синуситі, що передував травмі; 3) за наявності чужорідного тіла у верхньощелепній пазусі; 4) при переломі виличної кістці здрібнооскольчатим пошкодженням стінок верхньощелепної пазухи.
Таким чином, лікування хворих з переломами верхньої щелепи — важке завдання. У кожному випадку залежно від механізму травми, виду пошкодження і супутніх йому розладів доводиться індивідуально вирішувати проблему лікування в цілому, а також вибирати спосіб репозиції і фіксації. Якщо при переломах альвеолярних відростків існуючі методи дають добрі результати, то при суборбітальних і суббазальних переломах з великим зсувом або тугорухомістю відламків у ряді випадків вдається досягти лише початкового прикусу, а нормальну форму бличчя відновити вдається не завжди. Залишкові деформації можна об’єднати в чотири групи: 1) наслідки пошкодження орбіт: енофтальм, диплопія, порушення слізного відтоку, травматичний епікантус і помилковий гіпертелорізм; 2) сплощення середньої зони обличчя; 3) западіння кореня носа, викривлення перегородки носа, дакріоцистити; 4) порушення прикусу. З інфекційних ускладнень зустрічаються базальний менінгіт, що виникає при пошкодженнях ситоподібної пластинки, гратчастої кістки, остеомієліти, синусити.
Переломи кісток обличчя в мирний час складають від 3,2 до 3,8% всіх переломів кісток скелету. Перелом нижньої щелепи зустрічається в 70,3%, верхньої щелепи – в 3,3%, виличної кістки – в 9,8%, кісток носа-в 8%, травма зубів- в 3,2%, вогнепальні переломи кісток обличчя мирного часу- в 0,7%, множинні переломи кісток обличчя – в 4,7%.
Вивихи і переломи зубів.
Найбільш часто пошкоджуються передні зуби верхньої і нижньої щелепи. При цьому діюча сила буває направлена спереду назад. Інколи травма зубів виникає при ударі у вертикальному напрямку – знизу вверх або зверху вниз. Нерідко вивих або перелом зуба виникає під час необережного видалення рядом розміщеного зуба.
Вивих зуба.
Під вивихом зуба розуміють його насильницьке зміщення в лунці, що супроводжується розривом тканин, які оточують зуб /періодонт, ясна, кругова зв’язка/. Розрізняють повний, неповний, і вколочении вивих зуба.
При повному вивиху корінь зуба повністю виводиться із лунки,
при чому частково зберігається його зв’язок з навколишніми тканинами. В цих випадках він розміщується в поперечному положенні по відношенню до альвеолярного паростка – спостерігається оголеним корінь зуба.
При неповному /частковому/ вивиху зуба спостерігається його зміщення по відношенню до сусідніх зубів, найбільш часто – в язичну або піднебінну сторону. Інколи він виступає над рівнем сусідніх зубів. Хворі скаржаться на рухомість зуба і біль в ньому. Інколи – на неможливість зімкнути щелепи, болючість при прийомі їжі.
При вколоченому вивиху зуба можна бачити, що він знаходиться нижче сусідніх зубів /на нижній щелепі/ або вище їх /на верхній щелепі/. На рентгенограмі немає лінії періодонта по всій довжині.
Лікування.
При неповному вивиху слід пальцями вправити вивихнутий зуб, зафіксувати його за допомогою гладкої шини скоби із алюмінієвого дроту або шини із самотвердіючої пластмаси. Інколи можливо виготовити шину-капу. Приживлення зуба займає 3-4 тижні. При вколочених вивихах вправленню зуба звичайно не проводиться. При повних вивихах роблять операцію реплантації зуба.
Враховуючи, що пульпа зуба при вивихах може загинути, досліджують електрозбудливість пульпи Після приживлення /3-4 тижні/ трепанують зуб, видаляють змертвілу пульпу і пломбують кореневий канал, відповідно його обробивши.
Перелом зуба.
Розрізняють перелом коронки зуба без пошкодження його порожнини, відломи коронки з розкриттям порожнини зуба, поперечні переломи кореня зуба на різних рівнях, а також повздовжні переломи зуба. При переломі коронки без розкриття порожнини зуба виникають болі від механічного і температурного подразника.
При відломах коронки зуба з вскриттям пульпи хворі відчувають сильні самовільні болі, які підсилюються при будь-якому подразненні, при попаданні в рот холодного повітря. Хворі не можуть розмовляти і нормально їсти.
При огляді на місці відломленої частини коронки зуба спостері-гається оголена кровоточива пульпа.
При переломі кореня зуба в його середньому і верхньому відділі хворі скаржаться на рухомість зуба і болі при накушуванні. При пальпації змішується тільки відломлена частина зуба без рухомості другої частини. Для уточнення діагнозу обов’язково визначають електрозбудливість пульпи зуба. На рентгенограмі добре спостерігається лінія перелому, яка проходить через корінь зуба.
При переломі в ділянці верхівки кореня зуба рухомість зуба часто не вичначається, а є біль при перкусії.
Лікування.
При розкритті пульпи під місцевим знеболенням зуб депульпують, канал пломбують.
Якщо перелом виник в середньому або верхньому відділі кореня і пульпа життєздатна, то проводять фіксацію зуба за допомогою гладкої шини-скоби або капи. В таких випадках відломки зростаються за рахунок відкладання шару цементу і дентину. У випадку смерті пульпи можливе з’єднання відломків шляхом введення металічного стержня в кореневий канал зуба, після його трепанації і видалення пульпи. При переломі верхівкової частина кореня зуба можна видалити відломану частину кореня /операція типу резекції верхівки кореня/ з пломбуванням каналу зуба цементом.
У випадках неможливості збереження зуба /множинний перелом, поздовжній перелом зуба/ зуб або корені видаляють.
Вивих скронево-нижньощелепового суглоба.
Розрізняють передній і задній вивихи нижньої щелепи; частіше виникає передній вивих, коли головка нижньої щелепи переміщується допереду і сковзає на передній скат суглобового бугорка. Рідше виникає задній вивих. Передній вивих нижньої щелепи може бути результатом надмірного відкривання рота /при зіванні, під час видалення зуба, коли лікар не підтримує нижню щелепу/, травми, нанесеної на ділянку підборіддя зверху вниз.
Розрізняють однобічні і двобічні, а також звичні вивихи нижньої щелепи.
При звичному вивиху хворі самі легко вправляють його, переміщуючи нижню щелепу.
При передньому двобічному вивиху у хворих з’являються болі в ділянці суглобів: рот не закривається, мова не виразна, розжовування їжі неможливе. При огляді вигляд хворого своєрідний: рот відкритий, підбо-ріддя висунуте вперед, передні зуби не змикаються, з рота витікає слина. При пальпації допереду від козелка вуха відмічається западіння /відсутність головки, яка легко пальпується, в нормі/, а під скуловою дугою, в передньому відділі, відмічається набухання /зміщення головки/.
При односторонньому вивиху визначається аналогічна картина. Відмічається зміщення середньої лінії підборіддя в здорову сторону. При пальпації в ділянці проекції головки /допереду від козелка вуха/ на стороні вивиху відмічається западина. На протилежному боці головка добре пальпується.
Лікування.
Вправлення вивиху нижньої щелепи проводять вручну. При вивихах, які виникли декілька днів або тижнів назад, найкраще використати загальне знеболення з метою послаблення тонусу жувальних м’язів.
При вправленні вивиху хворого садять в крісло або на низький табурет, так щоб його нижня щелепа знаходилася на рівні локтевого суглоба опушеної руки лікаря. Лікар стає спереду хворого, вводить великі пальці обох рук, загорнуті марлевими салфетками в порожнину рота і ставить їх на жувальні поверхні великих корінних зубів. Решта пальцями захвачує нижній край тіла нижньоі щелепи ззовні. Потім, потискаючи великими пальцями на великі корінні зуби, або задній відділ альвеолярного паростка, вміщують донизу нижню щелепу. Одночасно іншими пальцями, розміщеними під краєм тіла нижньої щелепи; припіднімають її попередній відділ. Поступово головка нижньої щелепи переміщується донизу і, скользнувши по задньому скату суглобового бугорка, входить в суглобову впадину. Вправлення головок супроводжується характерним лусканням, при цьому проходить вільне змикання зубів. Для попередження прикушування пальців лікарю слід швидко перемістити їх назовні від альвеолярного паростка.
Після вправлення вивиху нижньої щелепи рекомендується накласти м’яку пращевидну пов’язку на 1- 2 тижні. Хворий повинен приймати рідку або напіврідку їжу.
Переломи альвеолярного паростка.
Ізольовані переломи альвеолярного паростка найбільш часто зустрічаються в його передньому відділі. При нанесенні травми спереду назад виникає перегин альвеолярного паростка і виникає арко-подібний перелом. Лінія переламу проходить вище верхівок коренів зубів /на верхній щелепі/ або нижче їх /на нижній щелепі/. Нерідко переломи альвеолярного паростка поєднуються з переломом коренів або коронок окремих зубів з пошкодженням пульпи. Відломок альвеолярного паростка зміщується в бік піднебіння або язика. Хворі скаржаться на болі, рухомість зубів і неможливість розжовувати їжу, повідомляють про пошкодження і його причину виникнення кровотечі із порожнини рота.
При огляді хворого відмічається набряк губи, зуби в ділянці ушкодження зміщені донизу, спостерігаються розриви сливової оболонки або крововиливи в неї, а нерідко – скальпування ділянки кістки. При розриві слизової оболонки над вершиною арки відломаної ділянки, альвеолярного паростка інколи спостерігаються оголені верхівки коренів зубів. При пальпації можна встановити рухливість відламаної ділянки альвеолярного паростка разом з зубами.
Переломи нижньої щелепи.
Існують багаточисельні класифікації невогнепальних переломів нижньої щелепи. Досить зручною є класифікація запропонована Б.Д.Кабаковим, В.А.Малишевим.
А). За локалізацією:
1. Переломи тіла щелепи:
– з наявністю зуба в щілині перелому;
– при відсутності зуба в щілині перелому.
2. Переломи гілки щелепи:
– власне гілки;
– вінцевого відростка;
– мищелкового відростка: основи, шийки, головки.
3. За характером перелому:
– без зміщення уламків;
– із зміщенням уламків;
– лінійні, оскольчаті.
Перелом нижньої щелепи може виникнути внаслідок дії сили, яка перевищує фізичні властивості кісткової тканини. Такий перелом прийнято називати травматичним. Однак, щелепа може зламатися і під дією сили, не перевищуючи фізіологічного (наприклад, при пережовуванні їжі). Переважно це виникає у випадку значного зменшення щільності кісткової тканини внаслідок її стоншення при деяких захворюваннях (злоякісна пухлина, кістозне новоутворення, дисплазія, хронічний остеомієліт та ін.). В цій класифікації перелом визначається як патологічний. Перелом може бути в місці прикладання сили (прямий), або на далекій відстані від цього місця і навіть на протилежній стороні (непрямий). Часто одночасно виникають прямі і непрямі переломи, особливо при розташуванні ліній перелому з двох сторін від середньої лінії. В залежності від напрямку щілини перелому та її форм переломи підрозділяють на повздовжні, поперечні, косі, зигзагоподібні. Крім того вони можуть бути крупно- і дрібноскольчатими. За кількістю ліній перелому виділяють одиночні, подвійні (два переломи на одній стороні щелепи), двосторонні (по одному перелому на різних сторонах щелепи), множинні переломи. Вони можуть розміщуватися з однієї сторони щелепи (односторонні) або з двох сторін (двосторонні). За даними літератури, одиночні переломи зустрічаються частіше, аніж подвійні; множинні – рідше, ніж одиночні і двійні. Із клінічних уявлень переломи тіла нижньої щелепи підрозділяються на переломи підборідкового відділу (в межах від ікла до ікла), бокового відділу (в межах від ікла до другого моляра); в ділянці кута (ділянка між другим і третім моляром і лунка третього моляра). В ділянці кута перелом частіше проходить через лунку восьмого зуба.
Лінії переломів нижньої щелепи які найчастіше зустрічаються
Переломи тіла нижньої щелепи в межах зубного ряду завжди відкриті. Це пов’язано з тим, що слизова оболонка альвеолярної частини нерухома і у випадку зміщення уламків може розриватися разом з окістям. Щілина перелому при цьому буде сполучатися з порожниною рота. Перелом може проходити і через лунку зуба, що супроводжується травмою періодонта, а інколи вивихом або переломом зуба. Це в свою чергу обумовлює сполучення кісткової рани з порожниною рота через періодонтальну щілину. При переломі суглобового відростка розрізняють переломи його основи, шийки і головки. Перелом виличної дуги інколи супроводжується переломом вінцевого відростка. Переломи гілки нижньої щелепи звичайно бувають закритими, однак у випадку розриву м’яких тканин, які знаходять навколо кістки, шкіри можуть бути відкритими. Найчастіше це спостерігається у випадку побутової травми або дорожньо-транспортної пригоди.
Механізм переломів нижньої щелепи.
Розрізняють 4 варіанти механізму переломів нижньої щелепи: перегин, зсув, сплетення, відрив. Нижня щелепа, маючи дугоподібну форму, при механічному впливі піддається напруженню кісткової тканини в найбільш зігнутих або найбільш тонких її ділянках. Такими в межах нижньої щелепи є основа і шийка суглобового відростка, кут, ділянка підборідочного отвору та ікла, підборідковий відділ.
При нанесенні удару по підборідку на широкій його площі в напрямку спереду назад найбільша напруженість виникає в зоні суглобових відростків. Можливий непрямий перелом в ділянці шийки з однієї сторони або з двох сторін, але не її основи. Пов’язано це з тим, що в передньо-задньому напрямку шийка суглобового відростка в три рази тонша, ніж біля її основи.
Якщо сила прикладання на невеликій площі бокового відділу тіла нижньої щелепи, можливий прямий перелом в місці її прикладання: частіше всього в ділянці кута щелепи (кістка витоншена в зоні лунки третього моляра), підборідкового отвору (зона премолярів є однією із таких ділянок нижньої щелепи), в ділянці ікла (кістка ослаблена глибокою лункою ікла).
Якщо сила прикладання на невеликій площі бокового відділу гілки щелепи (в фронтальній площі), можливий прямий перелом основи суглобового відростка, так як товщина його значно менша, ніж в ділянці шийки.
У випадку нанесення удару на широкій площині бокового відділу тіла нижньої щелепи можливий непрямий перелом на протилежній стороні від прикладання сили в ділянці кута та основи суглобового відростка.
Якщо сила прикладання на широкій площі кута нижньої щелепи з однієї сторони, тобто несиметрично, виникне прямий перелом в ділянці кута і непрямий – в боковій ділянці підборідкового відділу тіла нижньої щелепи.
Таким чином, у випадку перегину перелом нижньої щелепи частіше виникає в місці прикладання сили на неширокій ділянці, а непрямий, якщо сила прикладання на значній площі щелепи.
Причини зміщення уламків.
Зміщення уламків нижньої щелепи проходить внаслідок прикладання сили, під впливом власної ваги відломків і сили скорочення прикріплених до них уламків м’язів. Останній фактор є визначним. Як уже було відмічено, нижня щелепа переміщється під впливом двох груп м’язів: піднімаючих (задня група) і опускаючих (передня група) нижню щелепу. Всі м’язи парні і прикріплюються в симетричних точках. Вони діють на всю нижню щелепу і підсилюють дію один на одного. М’язи, що опускають нижню щелепу, – слабші м’язів, що її піднімають.
Характер зміщення уламків нижньої щелепи:
– зміщення нижньої щелепи вверх (змикання щелеп): скроневий, жувальний, медіальний криловидний м’язи;
– опускання нижньої щелепи: двочеревцевий, щелепно-під’язиковий, підборідково-під’язиковий м’язи;
– зміщення нижньої щелепи назад, раніше висуненої допереду: скроневий (задні куски), двочеревцевий і підборідково-під’язиковий м’язи;
– зміщення нижньої щелепи вліво: правий латеральний і медіальний криловидний м’яз, лівий двочеревцевий, скроневий, щелепно-під’язиковий і підборідково-під’язичний м’язи.
Таким чином передня група м’язів зміщує кінець великого уламку донизу. Щелепно-під’язиковий м’яз розвертає його вздовж повздовжньої осі, нахиляючи зуби в оральну сторону. Латеральний, в меншій мірі медіальний криловидний м’яз зміщують великий уламок в сторону перелому; жувальний і скроневий м’язи – менший уламок доверху. Крім того, жувальний м’яз зміщує основу малого уламку назовні, нахиляючи орально – альвеолярну частину із зубом. Латеральний криловидний м’яз на стороні малого уламку зміщує його дещо всередину. Виходячи з клінічного досвіду, можна вважати, що зміщення уламків нижньої щелепи проходить вверх, вниз, всередину і назовні. Можливе зміщення їх в горизонтальній площині (по довжині), коли кінці фрагментів, налягають один на другий, з’єднюються з своїми боковими поверхнями.
Обстеження пацієнта з переломами нижньої щелепи
ОДИНИЧНІ ПЕРЕЛОМИ ТІЛА НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ В ЇЇ
ЦЕНТРАЛЬНОМУ ВІДДІЛІ.
При переломах по середній лінії /між центральними різцями/ без дефекту кістки щілина перелому, починаючи на альвеолярному відростку, іде майже вертикально вниз /в сагітальній площині/ до нижнього краю щелепи. Відломки шелепи знаходяться в стані “рівноваги” під дією розміщених на них м’язевих груп. При такому серединному переломі можливо і незначне зміщення відломків, яке деколи може супроводжуватися важкозахоплюючими порушеннями прикусу. Зміщення відломків виникає у фронтальній площині, що приводить до порушення прикусу, який характеризується так званим бугорковим контактом – нахилом жувальних зубів в язикову сторону. Це проходить в результаті переривання загальної дуги нижньої щелепи, коли на кожній ї половині більш міцний жувальний м’яз над медіальною криловидною і ніби “вивертає” нижній край щелепи ззовні. В результаті такої дії по нижньому краю щелепи проходить розходження відломків, в той час, як коронки центральних різців ще більш щільно співставлюються своїми апроксимальними поверхнями. Таке зміщення відломків може спостерігатися і при незначному нахилі щілини перелому від середньої лінії в ділянці нижнього краю щелепи в тих випадках, коли тяга правої і лівої групи м’язів, що опускають нижню щелепу, розділених щілиною, приблизно рівна.
Але в більшості випадків, починаючи з центральних різців, щілина перелому, переходячи до нижнього краю, відхиляється від середньої лінії в ту чи іншу сторону і закінчується в ділянці бокового різця, ікла або навіть першого малого корінного зуба. В результаті того, що в одному із відломків прикріплюються більшість м’язевих волокон, що опускають нижню щелепу, спостерігається вертикальне зміщення великого відломку донизу. Якщо щілина перелому проходить перпендикулярно підборідковому відділу, то зміщення середньої лінії може і не наступити. Однак частіше лінія перелому на зовнішній кортикальній пластинці не співпадає з лінією на язиковій поверхні щелепи. Таке розміщення щілини перелому зустрічається в більшості випадків при переломах в ділянці лунки бокового різця. Щілина перелому розміщується косо в напрямку від зовнішньої кортикальної пластинки до язикової, причому лінія перелому на внутрішній поверхні відстоїть дальше від середньої лінії, ніж на зовнішній поверхні. При проходженні перелому в косій площині по відношенню до вертикальної осі нижньої щелепи відмічається слідуюча закономірність: чим ближче лінія перелому на зовнішній поверхні кістки підходить до середньої лінії, тим дальше /латеральніше/ від неї проходить лінія перелому на язиковій компактній пластинці.
При такому розміщенні щілини перелому зміщення відломків проходить не тільки по вертикалі, але і по горизонтальній площині внаслідок “наповзання” відломків один на одного під дією скорочення латеральних криловидних м’язів. Середня лінія зміщується в сторону перелому, через звуження зубної дуги порушується прикус. Характер зміщення відломків нижньої щелепи залежить від локалізації перелому, розміщення і розповсюдження щілини перелому.
Переломи нижньої щелепи на боковій ділянці найчастіше виникають в місці прикладання сили. Зміщення відломків збільшується із збільшенням відстані площини перелому від середньої лінії підборідкового відділу нижньої щелепи. Найчастіше зустрічається таке розміщення щілини перелому, коли вона, починаючись на альвеолярному відростку, пересікає горизонтальну площину під кутом і закінчується в ділянці нижнього краю щелепи дозаду. Лінія перелому на зовнішній компактній пластині проходить ззаду від лінії, розміщеної на язиковій поверхні. При такому розміщенні щілини перелому зміщення відломків, як правило, буває значним. Великий відломок в переднім зміщується донизу за рахунок скорочення м’язів, які опускають щелепу, і в сторону перелому під дією латерального криловидного м’язу. Менший відломок зміщується вверх /за рахунок скорочення м’язів, які піднімають нижню щелепу/, до переду і в язикову сторону. Кут щелепи в результаті тяги жувального м’язу “вивертається” назовні, і відломок в ділянці зубів має нахил в язикову сторону. Середня лінія /між центральними різцями/ зміщується в сторону перелому, відломки заходять один за одного, що приводить до звуження зубної дуги і порушення прикусу майже на всьому протязі. Дуже рідко спостерігається зміщення малого відломка в щічну строну. Це можливо тільки в тих випадках, коли лінія перелому па зовнішній компактній пластинці розміщується ближче до центру, ніж лінія, що проходить по внутрішній поверхні щелепи.
Рентгенограми. Ментальний перелом та перелом суглобового паростка.
При вивченні клініко-рентгенологічної картини переломів відмічено, що чим гостріший кут між площинами перелому і нижнім краєм щелепи, тим більше виражено зміщення відломків. Вкрай рідко спостерігається такий варіант розміщення щілини переломів, коли вона, починаючи з альвеолярного відростгу, персікає горизонтальну площину під кутом і закінчується ближче до серединної лінії. В таких випадках зменшення відломків не проходить або воно мінімальне.
При пошкодженні бокової ділянки тіла щелепи більшість переломів проходить в ділянці підборідкового отвору, найчастіше щілина перелому, розміщуючись в безпосередній близькості від отвору, “обходить його”.
Переломи нижньої щелеии на боковій ділянці, що проходить через підборідковий отвір, або розміщується позаді нього, при наявності значного зміщення відломків нерідко супроводжується пошкодженням судинно-нервового пучка, що не тільки викликає сильні больові відчуття або втрату чутливості в ділянці відповідної половини нижньої губи, але і супроводжується довільно значною кровотечею.
ОДИНОЧНІ ПЕРЕЛОМИ В ДІЛЯНЦІ КУТА НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ
При одиночних переломах нижньої щелепи в проміжках зубного ряду найбільш часто зустрічаються пошкодження в ділянці кута. Такі переломи виникають як наслідок беспосереднього прикладання сили в цій ділянці, хоча в ряді випадків спостерігаються і виражені переломи на протилежній стороні. В залежності від інтенсивної пошкоджуючої дії, направлення удару і від стану кісткової тканини щелепи можливі різні варіанти розміщення щілини перелому і степені зміщення відламків.
Рентгенограми нижньої щелепи з переломом в ділянці кута.
Більшість переломів проходить чере лунку 8-го зуба. В залежності від проходження щілини перелому по нижньому краю щелепи – до переду від місця прикріплення жувального і медіального криловидного м’язу або ж в ділянці розміщення м’язевого масиву – ступінь зміщення відломків буває різна. В ряді випадків при піднадкістних переломах не залежно від локалізації перелому зміщення відломків не відмічається.
При зміщенні відломків велике значення має направлення щілини перелому. При вертикальному направленні щілини лінії переломів найчастіше розміщуються на зовнішній і внутрішній компактних пластинках не на одному рівні. В залежності від того, яка пластинка ламається ближче допереду, зміщення малого відломку буває різне. При розміщенні щілини перелому косо до внутрішньої і дозаду малий відломок перемішується в сторону перелому, підборідковий відділ і бокову ділянку тіла щелепи на стороні пошкодження опускається донизу. При таких видах перелому відмічається косий відкритий прикус.
Більш виранене зміщення відломків спостерігається в тих випадках, коли при поперечних переломах щілини перелому також іде косо, але до внутрішньої і допереду. В таких випадках малий відломок не “налізає” на великий, а різко зміщується всередину, вверх і допереду. Порушення прикусу в ділянці жувальних зубів, розміщених на великому відломку пошкодженої сторони, буває більш вираженим.
Але частіше поперечних переломів спостерігаються такі пошкодження, при яких щілина перелому, починаючи від лунки 3-го великого корінного зуба, проходить під кутом до горизонтальної площини, опускаючись донизу і дозаду.
В більшості випадків /частіше при виражених переломах/ внаслідок того, що не проходить розриву м’язевого футляру, зміщення відломків буває незначним. При великій силі травматичної дії одночасно з переломом щелепи проходить розрив м’язів /жувальної і медіальної криловидної/, а малий відросток зміщується досередини, по направленню удару. В таких випадках проходить значне зміщення відламків в описаних вище напрямках.
Аналіз частоти пошкоджень різних зон при одиничних переломах нижньої щелепи в проміжках зубного ряду показує, що найчастіше спостерігаються переломи в ділянці 3-го великого корінного зуба, підборідковово отвору і лунки ікла.
ОДИНИЧНИЙ ПЕРЕЛОМ ГІЛКИ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ
На першому місці по частоті пошкоджень стоїть суглобовий паросток, потім власне гілка і, накінець, вінцевий паросток. Він пошкоджується звичайно при переломах суглобової дуги зі зміщенням відломків, хоча спостерігались ізольовані переломи вінцевого паростка при одиничних переламах нижньої щелепи. Механізм виникнення ізольованих переломів вінцевого паростка до цих пір не вияснений. Виникали сумніви відносно можливості виникнення ізольованого перелому вінцевого паростка без сполучення з переломом скулової дуги або другої ділянки нижньої щелепи. А.Я.Раудер /І947/ і С.І.Каганович /1964/ враховують, що можливі, хоча і рідко зустрічаються, переломи вінцевого паростка внаслідок розриву, коли наноситься сильний удар по підборідку зверху вниз при стиснутих щелепах і напруженому скроневому м’язі.
В таких випадках, коли площина перелому проходить нижче місця прикріплення скроневого м’язу, проходить зміщення відломка вверх, по напрямку дo скроневої ділянки. У хворих з переломами вінцевого паростка відкривання рота обмежується до 1,5-І см, прикус не порушений, але при опусканні нижньої щелепи вона змінюється в сторону пошкодження. При пальпації по передньому краю гілки визначається різка болючість в ділянці основи вінцевого паростка. Рентгенографія нижньої щелепи в боковій проекції при максимально можливім відкриванні рота полегшує діагностику подібних переломів.
Переломи нижньої щелепи в ділянці власне гілки спостерігаються набагато частіше, ніж пошкодження вінцевого паростка. Вони виникають на стороні прикладання сили і часто мають оскольчатий характер. Подібні переломи різко супроводжуються зміщенням відломків і порушенням прикусу. При обстеженні відмічається обмеження відкривання рота, а також зміщення середньої лінії в сторону пошкодження при опусканні нижньої щелепи. При пальпації визначається болючість в ділянці задньої поверхні гілки, при навантаженні на підборіддя виявляється посилення локальної болючості в ділянці перелому. Діагноз уточнюють за допомогою рентгенологічного дослідження.
Як було відмічено, коли при одиничних переломах гілки найчастіше пошкоджується суглобовий паросток, причому окремі зони його пошкоджуються нерівномірно. Найбільш часто спостерігаються переломи основи відростка, виникаючого в результаті силової дії – перегинання. Точкою прикладання сили частіше являється латеральний відділ підборіддя і боковий відділ тіла щелепи. При такому механізмі травми силової дії припадає на найбільш вразливу ділянку суглобового паростка – його основи. Якщо при ударі точкою прикладання сили явився підборідок і силова дія розмножилася в передньозадньому направленні, найчастіше виникає перелом в ділянці шийки нижньої щелепи. Чому ж при нанесенні удару збоку і трохи знизу частіше ламається основа суглобного паростка, а при передньозадньому направленні удару – шийка. Пояснення потрібно шукати в анатомічній будові цих відділів суглобового паростка. В ділянці основи суглобового паростка товщина кістки – розміри площини в зовнішньо-внутрішньому напрямку значно менших розмірів в передньозадньому напрямку. В ділянці ж шийки ці співвідношення діаметрально протилежні.
При пошкодженні основи суглобного паростка щілина перелому, починаючи від півмісяцевого вирізу, проходить як правило вних і дозаду. В більшості випадків при такій локалізації пошкодження лінії перелому на зовнішній і внутрішній пластинках не співпадають. В залежності від того, яка із ліній перелому вище – на зовнішній чи на внутрішній поверхні суглобного паростка, спостерігається різне зміщення відламків.
Якщо лінія перелому в ділянці основи суглобового паростка розміщена на зовнішній пластинці, проходить нижче лінії, що знаходиться на внутрішній поверхні /щілина перелому проходить ззовні досередини і доверху/, то найбільш часто відмічається слідуюче зміщення: периферичний кінець малого відламка зміщується дозовні і трохи назад, в той час як головка щелепи залишається в суглобовій впадині, хоч і може знаходиться в стані підвивиху, коли контакт з основою черепа здійснюється тільки латеральним суглобом. Безпосередню участь в зміщенні малого відламку приймає і великий, який перемішується дозаду і доверху /під дією власне жувального, скроневого і медіального криловидного м’язів/, виштовхує периферичнйй кінець малого відламку дозовні і трохи дозаду. Таким чином, в більшості випадків при подібних ситуаціях дозовні змішується не ввесь малий відломок, а тільки його периферичний кінець. При таких переломах можна добитися покращення стану малого відломка ортопедичними прийомами, не зводячи гілку щелепи з допомогою міжщелепового еластичного витягання і міжзубної прокладки на пошкодженій стороні.
ПЕРЕЛОМИ КІСТОК СЕРЕДНЬОЇ ЗОНИ ОБЛИЧЧЯ
Механізм переломів середньої зони обличчя і їх класифікація.
Статистичні дані свідчать про те, що частота пошкоджень кісток середньої третини обличчя за останні чверть століття неухильно збільшується, за даними М. A. Lamberg (1978), щорічно на 20%. Цьому сприяють висока урбанізація населення, технічна оснащеність, що росте, і інтенсифікація виробництв, збільшення швидкостей транспорту, поліпшення методів діагностики.
В даний час в щелепно-лицевій травматології все частіше користуються терміном «переломи середньої зони» обличчя, точніше, верхнього відділу лицевого черепа. При цьому середню зону обличчя обмежують зверху верхнеорбітальною лінією, а знизу лінією стулення зубних рядів, включаючи в цю зону кістки носа, стінки орбіт, скуласті кістки і скуласті дуги, власне верхні щелепи [Іовчев В. З, 1967; Жеконіс І. Д., 1968; Тату Д., 1969, і ін.]. Виділення вказаної зони виправдане в морфологічному і функціональному відношенні. Верхні щелепи, вилицеві кістки, вилицеві дуги, кістки носа, зчленовані з основою черепа, нагадують арочні споруди, що забезпечують опір зовнішнім зусиллям і міцну опору для прикріплення жувальних і мімічних м’язів.
Кістки цієї зони мають переважно вертикальний тип будови трабекули губчастої речовини і наявність контрфорсів (потовщення компактної речовини). Розрізняють чотири контрфорси [Азенштейн І. М., Худайбердиєв Р. І., 1962; Янченко Е. О., 1974]: 1) носолобний контрфорс, починаючись у діллянці фронтальних зубів альвеолярного відростка, продовжується догори в ділянку носової вирізки в лобовому відростку верхньої щелепи; 2) комірчато-виличний контрфорс, починаючись від молярів, продовжується уподовж виличноальвеолярного гребеня на тіло виличної кістки і її відростки; 3) задній контрфорс об’єднує горб верхньої щелепи з крилоподібним відростком основної кістки; 4) піднебінний контрфорс утворює два подовжні жолоби по дну порожнини носа і у ділянці носової вирізки з’єднується з носолобним контрфорсом. У свою чергу носолобний контрфорс з’єднується з комірчато-виличним у ділянці верхнього і нижнього країв очних ямок. Комірчато-виличний піднебінний і задній контрфорси об’єднуються альвеолярним відростком. Така структурна будова середньої зони забезпечує їх стійкість до навантаження при виконанні жувальної функції і, крім того, здатність протистояти механічним діям. У випадках, коли механічна дія перевершує міцність структури кісток, виникають їх переломи. Досліджуючи біомеханіку щелепно-лицевих травм, М. A. Nahum (1975) встановив, що для пошкодження кісток носа потрібна сила удару в 10—30 кг, передньої стінки верхньощелепної пазухи — 65—78 кг, а виличної дуги — 83—190 кг. Перелом виличної кістки у жінок відбувається при силі удару в 83—180 кг, у чоловіків — при 160—
Кістки середньої зони обличчя мають склепінчасту (аркоподібну) будову, наголошується чергування контрфорсів з місцями слабкого опору. До місць слабкого опору відносяться слізна кістка, паперова пластинка гратчастої кістки, передня, задня, медіальна стінки щелепи, дно очної ямки (тобто практично стінки верхньощелепних пазух) і пластинки крилоподібного відростка основної кістки [Янченко Е. О., 1974]. Таким чином, анатомічна будова, з одного боку, забезпечує інтимне з’єднання кісток середньої зони обличчя, з іншої — є чинником, що зумовлює напрям перелому. Характер пошкодження, форма і напрям перелому не випадкові, а обумовлені механізмом дії сили удару і залежать не тільки від величини і напрямів сили удару, розмірів і форми предмету, знаряддя, яким наноситься пошкодження, але також від властивостей, пов’язаних з архітектурою кісток і розподілом векторів сил, що діють при ударі на конкретні елементи кістки. При дії на плоску кістку твердим тупим предметом за умови, що її поверхня розташована під деяким кутом до напряму удару, відбувається її згинання, а потім руйнування. Якщо ж плоска кістка укріплена по краях, то при аналогічній дії виникає її багатооскольчатий перелом. Такий механізм пошкодження кісток носа, верхньощелепних відростків, дна очної ямки.
Альвеолярний відросток, як і кістки носа, висунутий в порівнянні з верхньою щелепою, тому ушкоджується частіше. Як правило, при дії на альвеолярний відросток в горизонтальному напрямі виникає перелом в місці додатку сили унаслідок, деформації від зусиль та розривів.
У тих випадках, коли сила удару велика і направлена перпендикулярно до носолобного контрфорсу, відбувається поперечний перелом тіла верхньої щелепи. При цьому у ділянці носолобного контрфорсу напрям перелому прямолінійний, але надалі унаслідок амортизації губчастої речовини, зменшення сили дії і векторного розкладання її лінія перелому проходить не прямо, а у зв’язку з руйнуванням місць слабкого опору буде направлена упродовж альвеолярного контрфорсу, внаслідок чого відбуваються осколчаті пошкодження передньої і бічної стінок верхньощелепних пазух. Крилоподібні відростки залежно від напряму сили удару ушкоджуються на різних рівнях.
Характер переломів верхньої щелепи, орбіти залежить від напряму сили дії. Удари, що діють перпендикулярно до контрфорсів, викликають їх перелом в місці додатку сили, а що діють паралельно контрфорсам зустрічають значний опір. У цих випадках в місцях слабкого опору відбуваються зигзагоподібні лінійні або оскольчаті переломи. Удар під косим кутом до площини контрфорсу викликає перелом на протязі, тобто в місцях з’єднання з іншими контрфорсами. У таких випадках контрфорс може цілком переміщатися по напряму сили дії. Так виникають роз’єднання у ділянці виличного зчленування, нижнього краю орбіти при переломах верхньої щелепи або «відриви» виличної кістки, такий механізм сагітальних і несиметричних двосторонніх переломів верхньої щелепи. При прямому переломі, за даними М. Д. Міщенко (1973), унаслідок концентрації стискуючої напруги формується щілина перелому з викришеними краями відламків, а при відбитому — з прямовисними краями, що добре зіставляються.
Переломи кісток середньої зони обличчя.
а — поперечний; б — суборбітальний; у — суббазальний; г — сагітальний; д — лінії найбільш пошкоджень, що часто зустрічаються ; е— зсув верхньої щелепи за рахунок тяги крилоподібних і жувальних м’язів.
Оскільки контрфорси і так звані місця слабкого опору розташовуються по відношенню один до одного в різних площинах, то цілком природно, що діюча сила удару до одного із них буде направлена перпендикулярно, до іншого — паралельно, а до третього — під кутом і, отже, викличе вельми різноманітні і множинні переломи кісток середньої третини обличчя.
Багатооскольчатий перелом в місцях слабкого опору характеризується зсувом відламків по напряму діючої сили в прилеглі до них навколоносові пазухи, орбіту або порожнина носа. Д. А. Курме і Я. А. Купч (1975), вивчаючи черепномозкові пошкодження залежно від напряму удару, встановили, що удари по обличчю спереду приводять лише до обширних переломів лицевого скелета, тоді як переломи основи черепа і важкі пошкодження головного мозку виникають при бічних ударах і ударах від низу до верху. Переломи верхньої щелепи нерідко супроводжуються травмою головного мозку. За даними В. В. Волкова (1975), вони зустрічаються у 40% постраждалих, В. Ф. Чистякової (1971) – у 86—100%- Переломів зведення і основи черепа складають 4,5—22,5% від пошкоджень середньої зони обличчя [Вовків В. У., 1975]. У одних випадках удари викликають грубі пошкодження лицевих кісток з розповсюдженням тріщин в передню і рідше середню черепну ямки, в інших при здавленях кісток мозкового черепа виникають дистанційні пошкодження верхньої щелепи, що виявляються в черепно-лицевому роз’єднанні. Найчастіше механізм дистанційного пошкодження пов’язаний з переломом в лобово-орбітальній ділянці з розповсюдженням тріщин на мозковий і лицьовий череп.
При великій силі удару верхня щелепа може бути вбита в основу черепа або відірвана від його основи. Її зсуви первинно відбуваються у напрямі дії сили, а вниз і назад верхня щелепа зміщується повторно за рахунок тяги жувальних і крилоподібних м’язів.
Переломи верхньої щелепи складають 2—5% від всіх переломів кісток обличчя. В даний час найбільш визнаною вважають класифікацію цих пошкоджень по Ле Фору, який розрізняє три основні види переломів: перша лінія — верхня, якою проходить відрив верхньої щелепи з носовими кістками, вилицевими і крилоподібними відростками основної кістки; друга — середня — проходить упоперек перенісся, по внутрішній стінці і дну очної ямки, по виличному шву до крилоподібних відростків; третя лінія — нижня — проходить від основи грушовидного отвору над альвеолярним відростком до крилоподібних відростків основної кістки. Практично, за рідкісним виключенням, не буває симетричних пошкоджень верхньої щелепи. Щілина перелому при поперечних переломах може мати різну протяжність і проходити на різних рівнях грушовидного отвору і стінок верхньощелепних пазух залежно від форми ранячого предмету і сили його дії.
Суборбітальні переломи (Ле Фори II) не завжди супроводжуються відривом кісток носа і верхньої щелепи. Частіше виникають осколчаті переломи кісток носа з переходом на лобовий відросток верхньої щелепи через медіальну стінку очної ямки до нижньої стінки з пошкодженням гратчастої кістки. Потім
пошкодження розповсюджується медіальніше нижньоочноямкового каналу, на передню і задню стінки верхньощелепної пазухи до межі верхньої і середньої третин крилоподібних відростків основної кістки. Такі пошкодження можуть бути асиметричними, при цьому можливі переломи передньої черепної ямки.
Суббазальні переломи можуть виникнути при здавленні бічних відділів обличчя, тобто при напрямі сили удару справа (або зліва), а також від низу до верху на область орбіт. Для суббазальних переломів характерний відрив верхньої щелепи і інших кісток середньої третини особи з осколчатим пошкодженням кісток в місцях слабкого опору дна орбіти і стінок верхньощелепних пазух. Зустрічаються також оскольчаті переломи виличної кістки, а іноді відриви її. Можливі осколчаті переломи кісток носа і перегородки, крилоподібні відростки основної кістки частіше ушкоджуються біля основи. Суббазальні переломи можуть бути асиметричними і поєднуватися з переломом передньої або середньої черепної ямки.
До односторонніх переломів верхньої щелепи відносяться сагітальні переломи, які виникають в результаті дії тупогранних предметів, при цьому сила удару направлена криво зверху вниз в область верхньої губи на бічний відділ верхньої щелепи. В результаті ушкоджуються альвеолярний відросток разом з тілом верхньої щелепи і крилоподібними відростками відповідної сторони. У таких випадках роз’єднання по середній лінії неба не відбувається, оскільки напрям сили дії при цьому механізмі травми паралельно піднебінному контрфорсу і щілина перелому зигзагоподібно розповсюджується латеральніше. За рахунок тяги крилоподібних м’язів відламок, злегка розвернувшись назовні, опуститься в задніх відділах. У експериментальних дослідженнях і клінічних спостереженнях [Янченко Е. О., 1974; Давудов І. А., 1982, і ін.] встановлено, що переломи верхньої щелепи практично не бувають симетричними. Внаслідок цього при діагностиці пошкоджень середньої зони лицевого скелета необхідно уточняти характер переломів правої і лівої половин окремо.
Переломи виличної кістки і дуги, за даними різних авторів, складають 4—20% від переломів кісток обличчя. Ізольовані переломи виличної кістки виникають при тангенціальному напрямі сили дії (під кутом до контрфорсу). При цьому відбувається відрив виличної кістки по лінії анатомічних швів. Якщо сила направлена перпендикулярно до виличної дуги, то виникає типовий перелом. При цьому відламок дуги зміщується всередину, заклинюючи вінцевий відросток нижньої щелепи і ушкоджуючи волокна скроневого м’яза. При дії сили наперед вушної раковини і по дотичній до задніх відділів тіла виличної кістки виникне перелом виличної кістки і дуги з утворенням кута зсуву у напрямі підскроневої ямки.
Переломи виличної кістки з пошкодженням стінок верхньо-
Перелом виличної кістки (а), виличної дуги (б), виличної кістки і дуги (в), виличної кістки з пошкодженням стінок верхньощелепної пазухи (г).
щелепових пазух виникають при напрямі дії по дотичній до тіла виличній кістці або до тіла верхньої щелепи. У одних випадках стінки верхньощелепної пазухи ушкоджує вилична кістка, що змістилася в пазуху, в інших в результаті перелому стінок тіла верхньої щелепи скуласта кістка позбавляється площі опори і зміщується до зовні. При переломах виличної кістки виникають багатооскольчаті пошкодження стінок верхньощелепних пазух. Умовно прийнято ділити ці переломи на дрібнооскольчаті і крупнооскольчаті. При дрібнооскольчат переломах відламки стінок пазух зміщуються всередину, втрачаючи зв’язок з окістям і навколишніми м’якими тканинами, і стають чужорідними тілами. При крупнооскольчатих переломах цей зв’язок, як правило, зберігається і за допомогою репозиції відламків можна усунути деформацію.
Пошкодження стінок верхньощелепних пазух складають 29— 40% від переломів виличних кісток. Деякі автори [Гневшева В. М., 1968; Сейдбеков О. З, 1970] називають ці пошкодження «виличнощелепові переломи». Проте це не зовсім вдалий термін. По-перше, при переломах виличної кістки ушкоджується не вся верхня щелепа, а лише стінки верхньощелепної пазухи. По-друге, виличнощелеповий перелом відповідає анатомічному поняттю перелому по лінії виличного шва, який відомий лише як окремий випадок ізольованих переломів виличної кістки [Бесшапочний С. Би., 1976].
У зв’язку з анатомічними особливостями ніс є найуразливішою частиною обличчя. Переломи кісток носа частіше бувають ізольованими. При суббазальних і суборбітальних переломах» виникають різноманітні пошкодження кісток носа: від повного їх роздроблення разом з частиною лобового відростка і гратчастою кісткою і вдавленням відламків всередину до вивиху носових кісток: лобового шва. При цьому відбувається перелом носової перегородки, як її кісткової частини (сошник і перпендикулярна пластинка» гратчастої кістки), так і хрящовою (чотирикутний хрящ).
При ізольованих переломах кісток носа, які частіше бувають двосторонніми, рідше — односторонніми, зсув відламків залежить від сили і напряму удару і відбувається в трьох, площинах: горизонтальною, фронтальною і сагітальною. При цьому виникають різні деформації: сплощення і викривлення спинки носа, бічні вдавлення або випинання, рідше спостерігається подовжній перелом спинки носа.
У утворенні орбіти беруть участь кости середньої зони обличчя, і, природно, їх травма не може не відбитися на характері пошкоджень орбіти. Орбіта ушкоджується при суббазальних і суборбітальних переломах, пошкодженнях стінок верхньощелепної пазухи, а також при переломах виличної кістки. Нижня і медіальна стінки орбіти є місцями слабого спротиву, тому їх пошкодження носять дрібнооскольчатий характер. Залежно від напряму дії відламки дна очної ямки іноді разом з її вмістом і навіть з очним яблуком зміщуються у верхньощелепну пазуху, нерідко ущемляючи нижній косий м’яз ока.
Невеликі зсуви нижньої стінки очної ямки виникають при ізольованих переломах нижнього краю очної ямки або передньої стінки верхньощелепної пазухи. Такі пошкодження зустрічаються на виробництві у разі поранення дрібними деталями, що летять з великою швидкістю. Інший механізм травми можливий при падінні на кущі, гілки дерева, коли чужорідне тіло, проколюючи дно орбіти, проникає у верхньощелепну пазуху або, упроваджуючись в тіло верхньої щелепи, руйнує дно орбіти і виходить в очну ямку.
Переломи верхньої стінки орбіти зустрічаються рідше, в основному при ударах в лобову ділянку. Таким чином, для переломів кісткових стінок орбіти властивий механізм не тільки прямого, але і відбитого пошкодження.
Різноманітність переломів кісток середньої зони особи сприяла прояву великого числа різних, часом складних і що завжди відповідають запитам практики класифікацій.
ПЕРЕЛОМИ ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕПИ
Симптоматологія і діагностика переломів верхньої щелепи
Клінічна картина при переломах верхньої щелепи залежить від механізму травми, локалізації і ступеня руйнування кісткової тканини, а також пошкодження прилеглих анатомічних утворень, таких, як очна ямка з її вмістом, порожнина носа з навколоносовими пазухами, судини, нерви і ін. У зв’язку з цим при зборі анамнезу необхідно з’ясувати, за яких обставин відбулася травма, її механізм, чи супроводжувалася вона кровотечею, блювотою, непритомніє і на який термін, чи пам’ятає потерпілого події, що передували травмі. Якщо потерпілий доставлений в несвідомому стані, то всі ці питання з’ясовують у супроводжуючих осіб.
При огляді необхідно звернути увагу на форму особи, наявність синців, крововиливів або кровотечі, характер ран, їх локалізацію стан прикусу. Подовження і одночасно сплощення середньої зони обличчя свідчить про зсув вниз верхньої щелепи разом з виличними і носовими кістками. У цих випадках разом з нижніми стінками очних ямок опускаються очні яблука. При односторонніх переломах енофтальм спостерігається тільки на пошкодженій стороні. При цьому потерпілі відзначають двоїння (диплопію) при погляді в сторони. Нерідко диплопія маскується набряком м’яких тканин або крововиливом в орбіту. В цьому випадку можна спостерігати екзофтальм, який супроводжується обмеженням рухливості очного яблука, субкон’юнктивальним крововиливом і хемозом. Найближчим часом після травми можуть виникнути профузні кровотечі з носа і порожнини рота, розриви слизової оболонки і синці. Виділенням крові з рота може бути обумовлене не тільки локальним пораненням слизової оболонки і пошкодженням кісток близько розташованих відділів обличчя, але і переломом основи черепа. Наприклад, при пошкодженнях основи черепа, якщо при цьому цілість барабанної перетинки не порушена, кров через слухову трубу затікає в рот; якщо перетинка пошкоджена, то кров виливається через зовнішній слуховий прохід. При пошкодженнях слизової оболонки або шкірних покривів виникають локальні крововиливи.
Звертає на себе увагу крововилив в клітковину повік— так званий симптом окулярів. Він виникає відразу після травми; при переломах верхньої щелепи, орбіти, виличної кістці і має поширений характер. При ізольованих переломах, основи черепа симптом окулярів виявляється через 24—48 і не виходить за межі кругового м’яза ока.
Інший важливий симптом перелому основи черепа — лікворея з носа, зовнішнього слухового проходу і навіть через рани обличчя і слизистої оболонки порожнини рота. Проте цей симптом нерідко не виявляється із-за кровотечі. Для діагностики ліквореї використовують тест подвійної плями: кров, що закінчується, утворює на марлевій серветці буру пляму в центрі, а по периферії у вигляді жовтого віночка розтікається спинномозкова рідина.
При пальпації можна виявити крепітацію (піддшкірну емфізему унаслідок пошкоджень повітроносних пазух), а також хворобливість або ступенеподібну деформацію кісток середньої третини обличчя. При суборбітальних переломах відчувають рухливість кісток носа. При переломах стінок верхньощелепних пазух постукуванням по зубах на пошкодженій стороні визначають звук тріснутого горщика — позитивний симптом Мальовіча. Проводячи наступну пробу за допомогою пінцета або пальців, захоплюють верхні зуби і обережно переміщають в передньозадньому напрямі, можна визначити не тільки рухливість відламків, але і локалізацію пошкоджень, якщо при цьому пальці іншої руки переміщати на обличчі відповідно передбачуваному перелому. Проте при вбитих переломах тканин рухливості відламків можна не виявити.
При суббазальних пошкодженнях можливі порушення функції очноямкового, верхньощелепного, окорухового, нюхового і рідше зорового нервів. При суборбітальних переломах в основному ушкоджується нижньоочноямковий нерв. Порушення іннервації виявляється парестезіями відповідних шкірних зон, аносмією, обмеженням рухливості очного яблука, порушенням і навіть повною втратою зору.
Симптом навантаження на крилоподібні відростки (тиском II пальця на гачок відростка від низу до верху) прийнято вважати позитивним, якщо при цьому виникає хворобливість. Він характерний для поперечних, суборбітальних і суббазальних переломів. При переломах верхньої щелепи із зсувом відламків прикус в тому або іншому ступені порушений.
Таким чином, зіставляючи клінічні дані з механізмом травми, можна встановити різновид перелому. Проте уточнити локалізацію і характер перелому можна лише за допомогою рентгенологічного дослідження.
Методи лікування і закріплення переломів верхньої щелепи, ускладнення
Засобами тимчасової іммобілізації при переломах верхньої щелепи можуть служити тім’яна для підборіддя пов’язка, еластична пов’язка Померанцевой-Урбанськой, стандартна транспортна пов’язка або пов’язка Ядерною Г. М. Іващенко (1962) для цих цілей запропонував еластичні гумові бинти із закріплюючими кнопками. Транспортні шини у вигляді металевих ложок, дерев’яних паличок і інших пристосувань з «вусами» застосовувати недоцільно, оскільки їх використання приводить до перекосу фрагментів, зсуву їх назад, що може викликати асфіксію.
Мета лікування переломів верхньої щелепи — відновлення втраченої форми і функції в можливо ранні терміни. Для цього необхідно: 1) зіставити зміщені відламки; 2) закріпити їх в правильному положенні; 3) попередити можливі ускладнення (остеомієліт, синусити, флегмони, абсцеси, контрактури жувальних м’язів, неврологічні розлади і ін.); 4) стимулювати регенерацію кісткової тканини у ділянці перелому.
Спеціалізовану допомогу необхідно надати в можливо ранні терміни, оскільки рання ренозіция а закріплення відламків не тільки є протишоковими заходами [Тітова А. Т., Лімберг А. А., 1980], але і забезпечують сприятливі умови для загоєння м’яких тканин і консолідації перелому,
Схеми підвішування верхньої щелепи: до виличної дуги і зовнішнього краю орбіти по Чернятіной і Свістунову (а, б).
а також запобігають розвитку ускладнень запального характеру.
У перші годинни після травми відламки рухомі і легко вправляються, якщо ж від моменту перелому пройшло багато часу, то розвиток набряку різко утрудняє репозицію відламків верхньої щелепи. У таких випадках раціонально застосовувати витягнення. Розрізняють хірургічні, хірургічно-ортопедичні і ортопедичні способи закріплення відламків, які можна поєднувати з скелетним витягненням. Незалежно від вибраного способу іммобілізації необхідно перш за все провести репозицію відламків, по можливості до повного відновлення втрачених форм. Репозицію проводять під загальним знеболенням (ендотрахеальний наркоз) або під провідниковою анестезією. За свідченнями вибирають найбільш оптимальний в даному випадку спосіб іммобілізації.
Найбільш поширеними хірургічними способами закріплення відламків вважають кістковий шов, лобово-щелепний остеосинтез по Чернятіной—Свістунову, остеосинтез за допомогою спиць Кіршнера по методу Макієнко, фіксацію мініпластинами.
Остеосинтез за допомогою кісткового шва здійснюють обов’язково не менше ніж в двох місцях: накладення шва тільки в одному місці не забезпечує жорстку фіксацію. Так, якщо при суборбітальному переломі проводять остеосинтез у ділянці нижнього краю очниці, то слід накласти другий шов у ділянці височно або носолобного контрфорсу. При суббазальних переломах шви накладають у зовнішнього краю орбіти і нижньочного краю.
Метод лобового-щелепного остеосинтезу по методу Чернятіной — Свістунова показаний при поперечних або суборбітальних переломах беззубої верхньої щелепи із зсувом рухомих відламків; б) при тих же переломах у поєднанні з травмою головного мозку, при яких небажано або неможливе накладення опорної головної пов’язки із-за стану хворого і міжщелепного витягнення у зв’язку з небезпекою аспірації блювотних мас. Після одномоментної репозиції відломків ручним способом через отвори альвеолярного гребеня проводять дротяну нетлю з нержавіючої сталі голкою Кергера до зовнішнього краю орбіти, де і фіксують в заздалегідь виконаному отворі на виличного відростку лобової кістки. Цей метод застосуємо при тугорухомих відламках, що вимагають витягнення, у випадках роздроблення альвеолярного гребеня, при роздробленні місць слабкого опору і зсуві щелепи назад і вниз.
Остеосинтез спицями Кіршнера по методу Макієнко зазвичай здійснюють за допомогою апарату АОЧ-3. При поперечних переломах спиці вводять з двох боків від нижнього краю виличної кістки у напрямку до носового остюка. Для фіксації субмаксилярних переломів обидві спиці проводять трансмаксилярно від однієї виличної кістки до іншої і паралельно один одному. При суббазальних переломах спиці можна провести двома способами. Один з них аналогічний попередньому, але введення спиці в виличну дугу починають дистальніше за перелом. Її проводять через весь лицевий скелет і укріплюють в виличній дузі протилежної сторони, другу спицю проводять назустріч і паралельно першої. Другий спосіб передбачає косе введення спиць від переднього відділу дуги однієї сторони до виличної кістки протилежною з перехрестом їх. Перед фіксацією проводять репозицію відламків і зіставлення прикусу. Проте «нанизування» відламків на спиці не забезпечує зіставлення дрібних відламків, особливо в місцях слабкого опору, тобто не приводить до повного відновлення форми середньої третини обличчя. Перевага методу — в ранішому відновленні жувальної функції, ніж при ортопедичному лікуванні.
Мініпластини можна застосовувати як різновид остеосинтезу за допомогою гвинтів, що створюють компресію. Після формування отворів в кістці спеціальним пристроєм роблять різьблення і угвинчують гвинти. Кріплення частіше здійснюють у ділянці лобового відростка виличної кістки і носового остюка. Недоліки методу такі ж, що і при інших видах остеосинтезу.
Хірургічно-ортопедичні методи передбачають фіксацію назубної шини до головної опорної підв’язки або до непошкоджених кісток лицевого черепа. Так, по Федершпілю відламки верхньої щелепи фіксують за назубні шини до гіпсової шапки за допомогою відрізків тонкого сталевого дроту, проведених через м’які тканини щік. Brown (1940) підвішує верхню щелепу до опорної головної пов’язки, вводячи спиці трансмаксилярно.
Схеми витягнення верхньої щелепи вперед: а — по Кавракірову; б — ліжково-блокове.
У основі групи інших методів лежить принцип підвішування верхньої щелепи до непошкоджених кісток лицевого черепа: навколо виличної дуги, до зовнішнього краю очної ямки, нижньо- і верхньоочному краю, гвинту в лобовій кістці, передньому носовому остюку. Існує думка, що ідея цього методу належить Adams (1942). Проте ще в 1916 р. наш співвітчизник Р. Фальтин підвішував верхню щелепу до виличної дуги. Суть методу полягає в тому, що зовнішнім доступом в перерахованих вище опорних ділянках бором просвердлюють отвори і через них проводять дротяну петлю, кінці якої через провідник крізь м’які тканини обличчя виводять в переддень рота і фіксують до назубної шини на рівні молярів. На жаль, в більшості випадків для регуляції прикусу ці методи необхідно доповнювати двохщелеповим шинуванням і міжщелепною фіксацією. Якщо верхня щелепа позбавлена зубів або їх кількість недостатньо для накладення шин, то принцип підвішування застосовують з використанням знімного протеза. До. Thoma (1943) рекомендує підвішувати нижню щелепу за назубну шину до країв грушовидного отвору, забезпечуючи тим самим закріплення відламків разом з протезом. Р. С. Мектубджіян (1973) при цьому використовує дві підвішуючі системи: першою фіксують альвеолярний гребінь до верхньоочного краю, огинаючи дротом виличну кістку ззаду, другою, параназальний, що проходить, на протилежній стороні, фіксують альвеолярний гребінь до гачка, упровадженого в лобову кістку. При переломах верхньої і нижньої щелеп автор проводить підвішування за допомогою околочелюстних лігатур нижньої щелепи: з одного боку прикріплюють їх до краю грушовидного отвору, з протилежною — до гачка в лобовій кістці.
Апарат Збаржа в розібраному вигляді.
Як матеріал при цьому способі підвішування, крім сталевого дроту, застосовують монофільні нейлонові нитки і поліамідну жилку. Основним недоліком методів підвішування є неможливість висунути вперед кістковий масив, середній третині обличчя із-за дистального рівня кріплення, що збільшує зсув назад замість необхідного висунення верхньої щелепи вперед. Іншим недоліком є можливе висхідне інфікування по ходу підвішуючої петлі.
Способи виготовлення дротяної шини
позаротовими стрижнями
Ортопедичні способи передбачають закріплення відломків як за допомогою внутрішньоротових, так і внутрішньопозаротових назубних шин і апаратів. Від назубних шин відходять позаротові стрижні, які сполучають з опорною головною пов’язкою. За допомогою стандартизованих комплектів здійснюють жорстке кріплення відламків і їх корекцію. Проте вони складні по конструкції, громіздкі, створюють незручності для хворих під час сну і не завжди застосовані при поєднаній черепномозковій травмі.
За цим же принципом використовують дротяні шини Збаржа, Курляндського і ін, або зубо-ясенні пластмасові шини, виготовлені з швидкотвердіючої пластмаси з жорстко фіксованими позаротовими стержнями або за допомогою гумової тяги до гіпсової головної пов’язки. Таку фіксацію частіше застосовують при суббазальних рухомих переломах із зсувом вниз. Проте при жорсткій фіксації в цих випадках можливо укорочення середньої третини обличчя.
Нерідко доводиться проводити корекцію прикусу за допомогою індивідуально виготовлених в лабораторії апаратів. У зв’язку з цим при суббазальних переломах із значним зсувом і тугорухомістю відламків найдоцільніше ліжково-блокове витягнення. При його організації не можна використовувати системи з гумовими блоками і підвішувати вантажі на бавовняному шнурі, сталевому тросі і бинті. Для дотримання принципів спокою і поступового збільшення навантаження при витягненні потрібно застосовувати сталеві пружини, шарикопідшипникові блоки і волосінь [Ключевській В. У., Зайців А. І., 1975]. Для витягнення можна використовувати стрижень, вгіпсований в головну пов’язку. При застосуванні обох методів після витягнення і репозиції необхідно використовувати ортопедичну апаратуру для фіксації відламків.
Для лікування сагітальних переломів використовують міжщелепну фіксацію або дротяними, або стрічковими шинами. Після накладення шини на пошкоджену нижню щелепу згинають шину і фіксують лігатурами до зубів на здоровій стороні, потім репоніруют відламок, припасували другу половину шини і надягають гумове витягнення. Лише після цього шину підв’язують до зубів на ураженій стороні. Бажано заздалегідь між зубами провести провізорні лігатури. Міжщелепне витягнення застосовують також при поперечних переломах верхньої щелепи, використовуючи непошкоджену нижню щелепу як біологічну шину. Проте для того, щоб нижня група жувальних м’язів не збільшувала зсув відламка вниз, застосовують індивідуальну гіпсову пращу підборіддя або пов’язку Померанцевой-Урбанськой.
При переломах альвеолярних відростків використовують гладкі дротяні назубні шини. Спочатку прив’язують шину до зубів на здоровій стороні, а потім, після репозиції, фіксують і пошкоджену ділянку альвеолярного відростка. Якщо перелом вбитий із зсувом відламка всередину, то використовують міжщелепне витягнення зсередини назовні, фіксуючи гумові кільця з піднебінної поверхні зубів. При опущенні відламків поміщають гумову або виготовлену з швидкотвердіючої пластмаси прокладку між зубами верхньої і нижньої щелеп.
При переломах кісток середньої зони обличчя в деяких випадках виникає необхідність в ревізії верхньощелепної пазухи, але її слід проводити за строгими свідченнями: 1) при ранах обличчя, що сполучаються з пазухою; 2) при одонтогенному або риногенному синуситі, що передував травмі; 3) за наявності чужорідного тіла у верхньощелепній пазусі; 4) при переломі виличної кістці здрібнооскольчатим пошкодженням стінок верхньощелепної пазухи.
Таким чином, лікування хворих з переломами верхньої щелепи — важке завдання. У кожному випадку залежно від механізму травми, виду пошкодження і супутніх йому розладів доводиться індивідуально вирішувати проблему лікування в цілому, а також вибирати спосіб репозиції і фіксації. Якщо при переломах альвеолярних відростків існуючі методи дають добрі результати, то при суборбітальних і суббазальних переломах з великим зсувом або тугорухомістю відламків у ряді випадків вдається досягти лише початкового прикусу, а нормальну форму бличчя відновити вдається не завжди. Залишкові деформації можна об’єднати в чотири групи: 1) наслідки пошкодження орбіт: енофтальм, диплопія, порушення слізного відтоку, травматичний епікантус і помилковий гіпертелорізм; 2) сплощення середньої зони обличчя; 3) западіння кореня носа, викривлення перегородки носа, дакріоцистити; 4) порушення прикусу. З інфекційних ускладнень зустрічаються базальний менінгіт, що виникає при пошкодженнях ситоподібної пластинки, гратчастої кістки, остеомієліти, синусити.
