ПОШКОДЖЕННЯ НИРОК, СЕЧОВИХ ШЛЯХІВ
Виділяють закриті (без порушення цілості шкіри) і відкриті пошкодження нирок. Вони можуть бути ізольованими або поєднуватись із травмами інших органів.
Закриті пошкодження нирок спостерігаються досить часто, незважаючи на те що нирки добре захищені ребрами. Найчастіше травма відбувається при ударі в ділянку розташування нирок, але вона може статись і при падінні на ноги з висоти (внаслідок раптового сильного напруження м’язів черевної стінки і підвищення внутрішньочеревного тиску нирка нібивідкидається на XII ребро, яке пересікає її поверхню). При наявності у нирці патологічних змін уродженого характеру вона може травмуватись і при незначних ударах. Частіше це спостерігається при гідронефротичній трансформації, злоякісному новоутворенні.
Розрізняють шість груп закритих пошкоджень нирок.
До перших трьох груп належать пошкодження, які не супроводжуються порушенням цілості ниркової миски й чашечок, до 4-ї і 5-ї—з їх пошкодженням; до 6-ї належать травми, при яких спостерігається відрив судинної ніжки нирки.
У разі забою нирки макроскопічне надриви нирки не виявляються, але є крововиливи, мікротромбози.
Розрив капсули нирки, який переходить на її кірковий шар, клінічно проявляється більш сильним болем.
Підкапсулярний розрив паренхіми нирки, який не проникає в ниркову миску і чашечки, проявляється утворенням субкапсулярної гематоми.
Розрив капсули і паренхіми нирки, який проникає в чашечково-мискову систему, відбувається при тяжкій травмі і часто супроводжується шоком. Прояви анемії виражені. Якщо лінія розриву проходить через верхній чи нижній кінець нирки, може спостерігатись їх відрив. Кровотеча значна, проявляється гематурією та утворенням великої урогематоми (в заочеревинний простір виливається сеча і кров). Під час пальпації визначається напруження м’язової стінки, але можна пропальпувати урогематому.
Розчавлення нирки характеризується наявністю множинних ліній розриву. Воно виникає внаслідок гідравлічного ефекту під час тяжкої травми й завжди супроводжується шоком.
Відрив судинної ніжки нирки спостерігається рідко. Супроводжується шоком, анемією. У фланку пальпується новоутворення, зумовлене кровотечею в заочеревинний простір. Гематурії не буває, оскільки нирка не функціонує.
Про можливість відриву судинної ніжки треба думати, враховуючи напрямок удару і ознаки внутрішньої кровотечі.
Звичайно виконують лапаротомію, при якій виявляють велику заочеревинну гематому, що проникає в брижу кишок і розшаровує її листки.
Гематурія не спостерігається й при відриві сечоводи від ниркової миски (без відриву судинної ніжки). Таке пошкодження виникає дуже рідко, але завжди супроводжується утворенням великої урогематоми.
Особливе місце посідають ятрогенні пошкодження, які спричиняються необережними чи невмілими маніпуляціями. На жаль, такі пошкодження спостерігаються досить часто. Передусім вони зумовлюються заповненням ниркової миски (при ретроградній пієлографії) великою кількістю рентгеноконтрастної рідини. Це призводить до підвищення внутрішньониркового тиску, розриву склепінь, виникненню мисково-ниркових рефлюксів, які супроводжуються гарячкою, інфікуванням. На рентгенограмі виявляються рефлюкси – ознаки розриву склепіння ниркової чашечки.
Черезшкірна пункційна біопсія нирки може супроводжуватись пошкодженням великої судини, що зумовлює появу макрогематурії і помірної урогематоми. В деяких випадках, щоб зупинити кровотечу, доводиться вдаватись до хірургічного втручання.
Пошкодження нирки найчастіше супроводжуються гематурією. її тривалість та інтенсивність можуть бути різними. Ступінь вираженості гематурії не завжди відповідає тяжкості пошкодження ниркової паренхіми. Гематурія не завжди виникає при відриві судинної ніжки, ниркової миски чи сечовода, поверхневих розривах паренхіми нирки і навіть повному її розвалюванні, якщо сечовід закритий згустками крові.
Особливістю травми нирок у дітей є невідповідність клінічної картини ступеню пошкодження. Діагностика ізольованого закритого пошкодження нирки загалом не складна. Ретельно зібраний анамнез, наявність саден і крововиливів, біль у поперековій ділянці, позитивний симптом Пастернацького свідчать про можливість травми нирок. Встановити правильний діагноз допомагає також хромоцистоскопія, якщо її можна виконати. Цей метод дослідження іноді дозволяє виявити джерело кровотечі (що дуже важливо при поєднаній травмі), визначити функції пошкодженої і протилежної нирок, стан стінки сечового міхура. Проте для вибору методу лікування потрібно з’ясувати характер пошкодження та його локалізацію. У дітей хромоцистоскопію виконують рідко, оскільки для її проведення слід робити наркоз. Без знеболення це дослідження можна виконувати лише у дівчаток віком понад 7 років.
Лікування. У всіх випадках, коли виникає підозра на пошкодження нирки, хворі потребують лікування в стаціонарі, оскільки у разі субкапсулярного пошкодження можливий вторинний розрив, при якому необхідне негайне оперативне втручання.
Лікування може бути консервативним і операційним. Більшість фахівців дотримуються тактики очікування.
Більшість фахівців вважають, що хірургічне втручання при закритому пошкодженні нирки допомагає не лише зберегти хворому життя, але й врятувати нирку.
У разі госпіталізації хворого в стаціонар у стані шоку вживають протишокових заходів, щоб виконати операцію за сприятливих умов. Якщо стан хворого не поліпшується і рівень гемоглобіну знижується, негайно проводять операцію, продовжуючи протишокову терапію.
Для швидкої зупинки кровотечі судинну ніжку перетискають пальцями чи м’яким затискачем. Рану очищають від згустків крові і оглядають нирку. При розчавленні нирки, відриві чи розриві ї судинної ніжки та збереженні функції протилежної нирки виконують нефректомію. У разі руйнування чи відриву кінця нирки необхідно зупинити кровотечу. Для цього великі судини, які кровоточать, прошивають кетгутом. Ранову поверхню паренхіми нирки закривають жировою клітковиною чи м’язовим клаптиком. У заочеревинний простір через окремий розріз вводять дренажну трубку і рану пошарово зашивають.
При невеликих поверхневих розривах нирки капілярна кровотеча зупиняється без вживання кровоспинних заходів. У разі дифузної капілярної кровотечі з глибокої рани нирки її тампонують шматочками травмованих м’язів і ушивають вузлуватими чи матрацними швами.
Лікування хворих з пошкодженнями нирки, зумовленими інструментальними дослідженнями та маніпуляціями, має бути консервативним.
Відкриті пошкодження. Для цих пошкоджень нирок характерне поєднання з травмами інших органів. Як правило, вони виникають при дуже тяжких травмах і спостерігаються рідко. Розрізняють такі види відкритих пошкоджень нирок: а) поранення навколониркового жирового тіла; б) дотичне поранення; в) наскрізне і сліпе поранення без пошкодження чашечково-мискової системи; г) наскрізне і сліпе поранення з пошкодженням чашечково-мискової системи; д) розчавлення нирки; е) поранення великих судин нирки; є) різні поєднання названих пошкоджень.
Клінічна картина. Основними симптомами відкритого пошкодження нирки є рана в поперековій ділянці, навколониркова гематома, гематурія і виділення сечі з рани. При пошкодженні судинної ніжки гематурії може не спостерігатись, іноді вона з’являється пізніше. Виділення сечі з рани-ознака пошкодження нирки, проте інколи цей симптом виражений нерізко, може він з’явитись і дещо пізніше.
Для виявлення домішок сечі в крові, яка витікає з рани, користуються пробою з бромом. Виділення бульбашок газу при зрошенні розчином брому пов’язки на рані свідчить про те, що в рановому виділенні є сеча. З цією ж метою можна використати й індигокармінову пробу. Виділення з рани рідини, забарвленої в блакитний колір після внутрішньовенного введення розчину індигокарміну, указує на пошкодження сечових шляхів. При пораненні судин ниркової ніжки сеча з рани не виділяється.
Діагностика. Встановити діагноз при відкритому пошкодженні нирки не важко з урахуванням даних анамнезу, огляду рани. Для уточнення діагнозу і визначення функції контрлатеральної нирки виконують спеціальні дослідження: хромоцитоскопію, екскреторну урографію, радіонуклідну ренографію, сканування нирок. При відкритому пошкодженні нирки на оглядовій урограмі можна виявити тінь стороннього тіла. Екскреторну урографію по змозі доцільно виконувати разом з фістулографією.
У разі пошкодження нирки звичайно виконують нефректомію.
Розрізняють такі види пошкодження сечоводів: перев’язування, розрізання, перерізання, відрив від сечового міхура чи нирки, видалення сегмент та розчавлення. Пошкодження сечоводів ділять на відкриті й закриті.
Закриті пошкодження. До закритих пошкоджень сечоводів належать: а) забій (часткове руйнування стінки, що зумовлює утворення звуження та уретрогідронефрозу); б) неповний розрив чи розчавлення стінки сечовода, коли його просвіт не сполучається з оточуючими тканинами (це, в свою чергу, спричинює звуження сечовода або некроз його стінки); в) повний розрив стінки сечовода, коли просвіт його сполучається з навколишніми тканинами; г) переривання сечовода.
Згідно із статистичними даними, пошкоджується найчастіше тазова частина сечовода. Забій, неповний розрив, розчавлення діагностуються дуже рідко. Звичайно таких хворих лікують з приводу забою нирки.
Пошкодження сечовода часто поєднується з травмою органів черевної порожнини, тому не завжди своєчасно діагностують повний або частковий розрив стінки сечовода і його переривання.
Клінічна картина. Основними звичайно є ознаки поєднаних пошкоджень органів черевної порожнини. Лише пізніше з’являються симптоми сечової інфільтрації заочеревинного простору: підвищення температури тіла, прояви інтоксикації, біль у поперековій ділянці, напруження м’язів, подразнення пристінкової очеревини, пастозність при ректальному чи вагінальному дослідженні.
Хірургічне лікування полягає в спорожненні сечового затьоку і відновленні безперервності органа. Треба прагнути зберегти нирку. Нефректомія доцільна лише при повному руйнуванні паренхіми нирки і втраті її функції.
У разі бічного пошкодження сечовода і відсутності сечової інфільтрації накладають 2-3 вузлуватих кетгутових шви. При повному розриві сечовода сточують периферичний і центральний його кінці первинним швом. Щоб не утворилося звуження, в ділянці шва рекомендують розтинати сечовід не впоперек, а косо і з’єднувати його кінці (не захоплюючи слизової оболонки) П-подібними швами, які чергуються з вузлуватими. Це дає змогу дещо збільшити просвіт сечовода.
Ятрогенні пошкодження. Сечовід може травмуватись під час радикальних втручань з приводу злоякісних пухлин шийки матки, рідше – яйників та ін. Виникнення таких пошкоджень пояснюється двома причинами: а) порушенням анатомотопографічних зв’язків; б) значною кровотечею. Найчастіше травмуються ті частини сечовода, в яких він перетинається з великими судинами (матковими, яйниковими). Особливо це спостерігається тоді, коли затискачами одночасно захоплюють судини і сечовід. Можлива поява двох видів пошкоджень – пересікання і перев’язування (захоплення в лігатуру). Пошкодження буває одно- і двобічним.
У разі однобічного пошкодження сечовода виникає картина порушення його прохідності (обструкції); біль за типом розпираючого (а не як при нирковій кольці); підвищення температури тіла; явища пієлонефриту в поєднанні з гострим розширенням верхніх сечових шляхів.
При пальпуванні виявляється збільшена і болюча нирка. Під час цистоскопії не спостерігається виділення сечі з відповідного отвору сечовода. При спробі здійснити катетеризацію сечовода катетер зупиняється на певному рівні: при перев’язуванні разом з матковими судинами-відразу, а разом з яйнковими судинами – на глибині 10-
На екскреторних урограмах спостерігаються ознаки обструкції сечових шляхів.
У таких випадках треба негайно зняти (усунути) лігатуру. Для цього знімають шви з розрізу, зробленого при лапаротомії, або виконують операцію звичайними доступами до сечовода. Кровотечі, як правило, при цьому не буває, бо судини вже на той час затромбовані.
У разі перерізання сечовода, сеча виділяється в заочеревинну, тазову клітковину. Виникає затікання сечі. Оскільки сеча з другого сечовода продовжує надходити в сечовий міхур і хворий її випускає, лікар трактує біль, підвищення температури тіла, подразнення очеревини як ускладнення операції на органах черевної порожнини і малого таза. Нерідко діагноз встановлюють лише після того, як сеча починає надходити з кукси піхви. Можливе виникнення сечових затікань і в інші клітковинні простори. Іноді приєднується пієлонефрит.
При пораненні сечовода слід негайно відновити його цілісність шляхом оголення кінців і зшивання їх на катетері. Якщо травмований навколоміхуровий кінець сечовода, сечовід пересаджують у сечовий міхур, оскільки виділити периферичний відділ неможливо.
У разі пізньої діагностики пошкодження сечовода спочатку відводять сечу за допомогою пієло- чи нефростоми і розтинають сечові затьоки, а потім пробують відновити пасаж сечі.
Відкриті пошкодження сечоводів майже завжди поєднані. Вони можуть бути вогнепальними, колото-різаними, а також ятрогенними. Розрізняють такі відкриті пошкодження: а) непроникаючі, при яких пошкоджується лише м’язова оболонка, а слизова ціла; б) пристінкові, або неповні, коли травмується м’язова і слизова оболонка сечовода; в) повні розриви з розходженням кінців сечовода.
Пошкодження сечового міхура розподіляють на закриті й відкриті, ізольовані й поєднані, внутрішньоочеревинні, позаочеревинні та змішані. Закриті пошкодження. У механізмі виникнення пошкоджень сечового міхура певну роль відіграє не лише характер травми, а й умови, які їй сприяють. Причиною внутрішньоочеревинного розриву сечового міхура е підвищення гідростатичного тиску, яке спостерігається при переповненому сечовому міхурі. У цьому випадку велике значення під час травми має не стільки сила удару, скільки швидкість і раптовість травмування, ступінь наповнення сечового міхура. Зсередини сечовий міхур може пошкоджуватись під час грубого або форсованого введення різних інструментів -металевого катетера, бужа, цистоскопа та ін.
У разі перелому кісток таза розрив сечового міхура може спричинитись їх осколками. При неповному розриві пошкоджується лише частина шарів стінки міхура. Залежно від того, які шари стінки сечового міхура пошкоджені, розрізняють зовнішні і внутрішні розриви . Неповні розриви можуть перетворитись у повні. Найчастіше виникає один розрив, але буває їх два і більше. Величина дефекту різна – від дрібного до масивних пошкоджень.
Клінічна картина багато в чому залежить від ступеня і характеру порушення цілості стінки сечового міхура.
При позаочеревинному розриві спостерігається біль у надлобковій ділянці, який посилюється при позиві до сечовипускання, особливо під час натужування. Біль поширюється в промежину, пряму кишку, статевий член.
Важливим симптомом розриву сечового міхура є розлади сечовипускання.
У разі внутрішньоочеревинного розриву сечового міхура найбільш раннім симптомом є біль, який спочатку локалізується в лобковій ділянці, а потім поширюється по всьому животу. Інколи він буває переймистим. Швидко наростають явища перитоніту. яка поширюється в пахвинну ділянку. Одним із діагностичних методів є катетеризація сечового міхура. У разі позаочеревинного розриву сеча через катетер не проходить або виділяється слабким струменем, має домішки крові Лікування. У разі повного закритого пошкодження сечового міхура потрібне негайне хірургічне втручання. При внутрішньоочеревинному розриві виконують широку лапаротомію, ревізію органів черевної порожнини, визначають ділянку пошкодження. Після операції на органах черевної порожнини (ушивання рани печінки, резекція кишки, ушивання стінки кишки чи рани брижі тощо), якщо немає сечової інфільтрації, рану сечового міхура ушивають дворядними кетгутовими швами, не захоплюючи слизової оболонки. У сечовий міхур вводять катетер з двома ходами чи дві поліетиленові трубки, через які його протягом 6-8 діб зрошують антисептичним розчином. При сечовій інфільтрації, а також поєднаних чи множинних пошкодженнях операцію закінчують накладанням надлобкового сечоміхуровогодренажу – епіцистостомією.
Ятрогенні пошкодження сечового міхура виникають під час гінекологічних операцій та видалення пахвинної кили. При гінекологічних втручаннях пошкоджується дно чи задня стінка сечового міхура (при спайках). Звичайно пошкодження виявляють одразу і усувають під час операції.
Відкриті пошкодження. За характером виникнення відкриті пошкодження сечового міхура можуть бути вогнепальні, колото-різані й рвано-забиті. Особливо тяжкий перебіг мають рвано-забиті пошкодження, які спостерігаються при відкритому переломі кісток таза, супроводжуються розривом сечового міхура і часто ускладнюються остеомієлітом.
Залежно від пошкодження черевної стінки виділяють внутуіш-ньоочеревинні, позаочеревинні та змішані пошкодження сечового міхура. За видом пошкодження розподіляють на дотичні, наскрізні та сліпі. Відкриті пошкодження сечового міхура нерідко поєднуються з травмами інших органів.
Клінічні прояви колото-різаних та рвано-забитих ран такі ж, як і закритих пошкоджень. Різниця полягає лише в тому, що при широкій рані сеча може витікати назовні. Але такий симптом у перші години після травми спостерігається рідко. Основними ознаками відкритого пошкодження сечового міхура є порушення акту сечовипускання та гематурія.
Вогнепальні поранення сечового міхура у мирний час бувають дуже рідко. Найчастіше вони належать до поєднаних травм. Позаочеревинні поранення сечового міхура більш як у 50 % випадків поєднуються з пошкодженням кісток таза. Одночасно може травмуватись пряма кишка та інші, органи черевної порожнини. Остеомієліт, що ускладнює вогнепальні пошкодження кісток таза, в умовах сечової інфільтрації набуває особливо тяжкого перебігу.
Клініка вогнепальних поранень сечового міхура тяжка. Часто спостерігається шок. Перебіг залежить від характеру ураження (внутрішньо- чи позаочеревинне), величини дефекту стінки сечового міхура, наявності поєднаних уражень. Сеча затікає не по міжфасціальних проміжках, як при закритих пошкодженнях сечового міхура, а в різних напрямках, оскільки є багато ранових ходів. У діагностиці відкритих пошкоджень важливу роль відіграє рентгенологічне дослідження. На оглядовій урограмі іноді помітне стороннє тіло. Досить інформативна цистографія – висхідна чи низхідна.
Лікування хворих з відкритими пошкодженнями сечового міхура полягає в хірургічній обробці ран, лапаротомії, ушиванні дефекту стінки сечового міхура й забезпеченні відтоку сечі. При позаочеревинному розриві потрібне дренування сечових затьоків, тазової клітковини через затульиий отвір за Буяльським-Мак-Уортером чи Хольцовим.
До ранніх ускладнень відкритих пошкоджень сечового міхура належить поширений (розмитий) перитоніт, який спостерігається переважно при поєднаних пошкодженнях петель кишок та утворенні сечових флегмон тазової клітковини. Пізні ускладнення – сечові флегмони, остеомієліт кісток таза, сечові нориці. Вони локалізуються звичайно на рівні ранового каналу в ділянці хірургічного втручання або там, де прорвалась чи була розітнута сечова флегмона. Нерідко формуванню сечових нориць сприяють гнійно-запальний процес у клітковині, невидалені сторонні тіла, кісткові відламки, остеомієліт. У таких випадках лікування може бути ефективним лише після усунення несприятливих чинників.
До рідкісних пізніх ускладнень сліпих поранень сечового міхура належить утворення каменів як наслідок відкладення солей на поверхні сторонніх тіл (осколка, кістки, кулі та ін.). Звичайно осколки кісток, кулі видаляють під час первинної обробки рани і огляду (ревізії) сечового міхура. Проте поранення його може бути непоміченим (невеликий рановий отвір, відсутність затікання сечі в черевну порожнину або в навколоміхурну клітковину) і виявляється лише після появи ознак циститу, а також за даними рентгенографії та цистоскопії.
Інколи процес у сечовому міхурі розвивається при застряванні осколків у тазовій клітковині. При цьому виникає обмежений гнійний осередок, який зумовлює таку ж саму клінічну картину, як і гнійний парацистит. У процес втягується стінка сечового міхура, спостерігається її набрякання, з’являються біль і дизурія.
Діагноз встановлюють на підставі результатів оглядової рентгенографії та цистографії і наявності деформованої тіні сечового міхура з вдавленням відповідно до місця проекції тіней осколків.
Прогноз при різних видах пошкодження сечового міхура у разі своєчасної операції сприятливий.
Пошкодження сечівника за частотою посідають перше місцд серед пошкоджень інших сечових органів. Розрізняють закриті і відкриті пошкодження, а за локалізацією – травми задньої, промежинної й передньої частини сечівника.
Незалежно від ступеня пошкодження тканин травма сечівника завжди проявляється кровотечею (уретрорагією) та порушенням сечовипускання, яке частіше має перебіг, характерний для повної гострої затримки сечі. При неповному пошкодженні це зумовлюється спазмом м’язів стінки сечівника. При повному розриві сечівника спостерігається гематома в ділянці промежини й мошонки, проникнення сечі в прилеглі тканини. При переломах кісток таза затікання сечі відбувається так само, як і при позаочеревинному розриві сечового міхура, при промежинних пошкодженнях-обмежується промежиною та мошонкою.
Клінічні прояви пошкоджень сечівника типові: травма, біль, уретрорагія, гостра затримка сечі, сечові затьоки, гематома промежини й мошонки. Передусім треба з’ясувати характер травми: закрите пошкодження сечівника чи проникаюча рана.
Лікування. У хворих із свіжим непроникаючим пошкодженням сечівника ефективна консервативна терапія: спокій, холодні компреси, антибіотики. Через 7-8 діб після травми призначають теплові процедури і розсмоктувальні засоби. При затримці сечі замість високого розтинання сечового міхура можна виконати троакарну епіцистостомію.
Лікування хворих у разі посттравматичних звужень сечівника може бути консервативним і оперативним. Просвіт сечівника розширюють за допомогою бужування чи оперативним шляхом після ліквідації запального процесу. Бужування рекомендують лише при звуженнях сечівника невеликої протяжності.
Бужі вводять вільно і тримають у сечівнику спочатку 5-10 хв, а потім 15-20 хв, інколи й 30 хв. Спочатку беруть тонкий буж, а потім товстий і т. д. До наступного бужування вдаються через 2-5 діб після введення бужа того калібру, який застосовували останнім минулого разу.
При значному звуженні не завжди вдається ввести в сечівник металевий буж. У такому випадку вводять пучок ниткоподібних бужів-провідників і по черзі пробують провести один із них у сечовий міхур. До проведеного бужа приєднують металевий буж Лефора з конічним кінцем і за допомогою провідника проводять його через звужену ділянку, розширяючи її. Бужування забезпечує лише тимчасовий ефект.
При звуженні сечівника великої довжини і його облітерації хворий потребує хірургічного лікування. Радикальним методом видалення звуженої ділянки.
Невелику за довжиною стриктуру в губчастій частині сечівника видаляють за методом Кліна-Кольцова-Маріона, велику-за методом Сесії, тотальну-за Русаковим.
