ПОШКОДЖЕННЯ ОКА ТА ДОДАТКОВОГО АПАРАТУ

ПРОНИКАЮЧІ ПОРАНЕННЯ ОРГАНА ЗОРУ.

ТУПІ Т РАВМИ ТА ОПІКИ ОРГАНА ЗОРУ.

ЗАХИСТ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ.

Ушкодження органа зору досі залишаються однією з основ­них причин сліпоти й професійної інвалідності. Незважаючи на добру захищеність очного яблука кістковими стінками орбіти та придатками ока, його ушкодження становлять 5—10% від загальної кількості всіх травмувань у мирний час і близько 2% — у воєнний.

На травми припадає близько 20% усієї патології очей, вони є причиною однобічної сліпоти в 50% випадків, двобічної — у 20%. Травми очей спостерігаються переважно в осіб найбільш працездатного віку (84.6% — у 20—30 років) і часто призво­дять до обмеження або цілковитої втрати працездатності, а держава зазнає значних економічних збитків — майже в поло­вині випадків потерпілі звільняються від роботи щонайменше на 3—7 днів.

З урахуванням величезного соціального значення очного травматизму, необхідності запобігання важким його наслідкам, профілактики та своєчасного лікування в Україні з 1976р. створені травматологічні центри, що надають висококваліфіко­вану допомогу хворим з ушкодженням очей та є найбільш пер­спективними в організації спеціалізованої офтальмологічної допомоги.

КЛАСИФІКАЦІЯ ОЧНОГО ТРАВМАТИЗМУ

В офтальмології немає загальновизнаної класифікації травм органа зору, хоч основи для її створення є.

Умови, за яких відбулось ушкодження ока, та причини його дають змогу розрізняти такі види травм очей: промислові, сільськогосподарські, побутові, дитячі, бойові та спортивні. Кожний вид має свої характерні особливості.

Промислові травми, як правило, виникають унаслідок уш­кодження очей осколками металу, стружкою, будівельним ма­теріалом, У 40,6% випадків їх зараховують до важких прони­каючих поранень, нерідко з потраплянням стороннього тіла в порожнину ока.

Сільськогосподарські травми, у зв’язку з широким впровадженням

техніки, за характером наближені до промислових. Проте трапляються суто специфічні для сільської місцевості поранення — рогом худоби, дзьобом птиці, батогом тощо, котрі супроводжуються значним інфікуванням.

Побутові травми вкрай різноманітні: це проколи голкою, шилом, по­різи ножем і склом, удари кулаком, палицею; 53,7% Із них належать до важких поранень.

Дитячі травми виникають унаслідок небезпечних ігор (стрільба з ро­гатки, лука, пустощі з вибухонебезпечними речовинами, вогнем та ін.) або недотримання техніки безпеки підлітками під час роботи вдома та на уро­ках праці в школі.

Бойові ураження очей характеризуються значними ушкодженнями тка­нин ока та очної ямки, множинним проникненням осколків (нерідко амагнітних), частим поєднанням із травмами обличчя та інших частин тіла.

У зв’язку з неоднаковістю травм ока їх розрізняють за такими ознаками:

 

З усіх раніше запропонованих класифікацій ушкоджень органа зору жодна не відповідає вимогам сучасної офтальмології. Класифікація має відбивати різноманітність травм, бути стислою (за аналогією з класифіка­цією глаукоми), легко запам’ятовуватись і піддаватися машинній обробці. Цим вимогам найбільш відповідає класифікація, запропонована Н.О.Пучківською та співавторами у 1985 p. (табл.10).

Подана класифікація зручна для практичного використання, включає вид і характер ураження, ступінь важкості травми, супутні ушкодження, очного яблука, а також придатна для стислого запису діагнозу та машинної обробки.

 

 

Примітки:

Визначення ступеня важкості А. Механічні ушкодження:

І — легкі ушкодження, що не загрожують втратою функцій ока;

II — ушкодження середньої важкості, то загрожують зниженням функції ока;

III — важкі ушкодження, що загрожують втратою функцій ока;

IV — особливо важкі ушкодження, що загрожують втратою ока. Б. Опіки:

I — легкі (гіперемія, ерозія, легкий набряк рогівки);

II — середньої важкості (хемоз, ішемія, поверхневий набряк, плівка кон’юнктиви, інтенсивне помутніння поверхневих шарів, ерозії рогівки);

III — важкі (некроз шкіри, кон’юнктиви та склери не більші ніж на 1/2 поверхні, різка ішемія лімба до 1/2 кола, глибоке помутніння всіх шарів рогівки або її дефект);

IV — особливо важкі (некроз шкіри, кон’юнктиви та склери більш ніж на 1/2 по­верхні, “порцелянова рогівка” або дефект її тканини, перфорація).

Відображення ступеня важкості травми до певної міри умовне, оскіль­ки важко передбачити перебіг травматичного процесу в оці та можливі післятравматичні ускладнення. Так, невелике за площею проникаюче по­ранення рогівки може ускладнитись ендофтальмітом І цілковитою втратою зору. Тому профілактика сліпоти та інвалідності від травм очей має здійснюватись у двох напрямках:

1) впровадження широкого комплексу заходів по запобіганню всім видам травматизму очей;

2) удосконалення допомоги потерпілим та підвищення якості лікуваль­них методів з використанням досягнень науково-технічного прогресу.

 

ТУПІ ТРАВМИ ОРГАНА ЗОРУ (КОНТУЗІЇ)

Контузії, або тупі травми, органа зору складають 17—22% усіх видів ушкоджень очей, за важкістю вони посідають 2-ге місце після проривних поранень і частіше спостерігаються в побуті. Більшість контузій виникає внаслідок дії предметів, які мають малу швидкість руху та велику площу (удар кулаком, м’ячем та ін.).

Контузія може бути прямою (виникає безпосередньо при ударі предмета в око), непрямою (внаслідок струсу тулуба або лицевого скелета від удар­ної хвилі при вибухах) та поєднаною (виникає в разі поєднаної дії зазна­чених травмуючих чинників).

Від поранень ока контузії відрізняються тим, що в більшості випадків цілість зовнішніх покривів не порушується, ушкоджуються, як правило, тканини ока, розташовані глибше, та його придатки. Травматичні ушкод­ження тканин в умовах контузії залежать від сили та спрямування удару, а також від особливостей анатомічної структури ока, віку хворого та ста­ну ока до контузії.

За важкістю ушкодження розрізняють 3 ступеня контузії:

/ ступінь — контузії, що не спричинюють зниження зору під час оду­жання. Вони характеризуються тимчасовими оборотними змінами (набряк та ерозія рогівки, берлінівські помутніння сітківки, кільце Фоссіуса, спазм акомодації тощо);

II ступінь — контузії, що призводять до стійкого зниження зору (гли­бокі ерозії рогівки, локальні контузійні катаракти, розриви стискача, зіниці, рстролентальні крововиливи та ін.);

III ступінь — контузії, за яких відбуваються дуже важкі зміни, внас­лідок котрих можливе об’ємне збільшення ока у зв’язку із субкон’юнктивальним розривом склери, а також різкі гідродинамічні зсуви, стійка гіпер­тензія або гіпотонія ока.

Найбільш важка форма контузії органа зору — його руйнування (роз­трощення, роздавлення); звичайно такі контузії спостерігаються при ава­ріях на автотранспорті й часто поєднуються з ушкодженням голови та інших частин тіла.

За локалізацією ушкодження розрізняють контузії очної ямки, при­датків ока та очного яблука.

УШКОДЖЕННЯ ОЧНОЇ ЯМКИ

Контузії очної ямки — це тупі травми її м’яких тканин, за яких немає очевидних порушень анатомічної цілісності. Основні симптоми контузії такі: нудота, блювання, брадикардія, виражена гематома повік, субкон’юнктивальний крововилив, обмеження рухливості очного яблука, ек­зофтальм; можливе зниження зору або цілковита його втрата.

У разі ушкодження стінок орбіти трапляється розходження відламків кістки та збільшення об’єму порожнини, очне яблуко при цьому зміщується вглиб орбіти — виникає граматичний енофтальм. Зсув відламків усередину орбіти може призвести до зменшення її порожнини з випинанням очного яблука – відзначається травматичний екзофтальм; його причиною можуть бути також ретробульбарний крововилив, травматичний набряк кліткови­ни, синдром верхньоочноямкової щілини (цілковита офталіімоплегія, птоз, втрата чутливості рогівки, дещо пізніше — нейропаралітичний кератит). Синдром верхньоочноямкової щілини спостерігається в разі ушкодження верхньої стінки орбіти біля її верхівки, при цьому травмуються окорухові нерви (n.oculomotorius, n.throchlearis), перша гілка трійчастого нерва та орбітальна вена.

При ушкодженні кісток очної” ямки нерідко травмується зоровий нерв. Можливі його защемлення в каналі, розрив на різних рівнях, відрив від очного яблука. Порушення цілості нерва спричинює цілковиту втрату зору. Клінічна картина залежить від місця розриву. Якщо розрив нерва виник у задньому відділі очної ямки, на очному дні спочатку змін немає, а через 2—3 тижні відзначається атрофія диска. При розриві передньої частини зорового нерва (не далі як за 10—12мм, де проходить центральна арте­рія сітківки) клінічна картина подібна до такої за умов гострої судинної непрохідності центральної артерії сітківки.

Тупа травма великої сили біля верхньовнутрішнього кута очної ямки здатна призвести до відриву блоку, яким проходить сухожилок верхньо­го косого м’яза. Внаслідок цього виникає диплопія (двоїння), що погано піддається лікуванню.

УШКОДЖЕННЯ ПРИДАТКІВ ОКА

З придатків ока найчастіше ушкоджуються повіки та слізні шляхи. Навіть незначна тупа травма може призвести до появи різноманітних синців (гематом). Це пояснюється, з одного боку, сильною васкуляризацією повік, з другого – особливістю підшкірної основи: вона пухка, не містить жиру, тому кров, що вилилась, швидко поширюється під шкірою обох повік. Активне розкриття повік за таких умов неможливе, а пасив­не — ускладнене.

Велике діагностичне значення має час, протягом якого після травми з’являється гематома: крововилив, що виникає відразу після травми, роз­вивається з ушкоджених судин повіки; виникнення гематоми через декілька годин після травми свідчить про просочування крові під шкіру повік з ге­матоми в очній ямці; поява гематоми через добу й більше може бути озна­кою перелому основи черепа (симптом окулярів).

Іноді при забитті повік пальпаторно за характерним хрустінням під пальцями (симптом крепітації) можна виявити підшкірну емфізему, що свідчить про ушкодження кісткових стінок орбіти та проникнення повітря з придаткових пазух носа. В умовах підшкірної емфіземи хворому необ­хідно зробити рентгенографію в двох проекціях з метою з’ясування локалі­зації та розміру ушкодження кісток.

Лікування. Спочатку призначають холод, а через 1 добу — теплові процедури для розсмоктування кроповиливів. За підозри на ушкодження решітчастих пазух необхідно протягом кількох діб ретельно доглядати хворого у зв’язку з небезпекою проникнення інфекції п порожнину черепа.

В умовах тупих травм верхньої повіки нерідко спостерігається птоз (опущення верхньої повіки) внаслідок ушкодження м’яза-підіймача або відповідної гілки окорухового нерва. Таким хворим призначають електро-процедури, масаж. Питання про хірургічне усунення птозу вирішують не раніш ніж через 6 міс після травми.

Контузія верхньої повіки в зовнішній третині іноді веде до травмування слізної залози, внаслідок чого згодом виникає дакріоденіт. Рідше забит­тя в цій ділянці може спричинити зміщення слизової залози донизу.

Контузія повік у внутрішній третині нерідко супроводжується ушкод­женням слізних шляхів: можливі зміщення нижньої слізної точки, розрив слізних каналів (див. уклейку, мал.ХІХ, XX) і слізного мішка. Якщо своєчасно не зшити кінці розірваного канальця, то під час Їх загоювання утворюється рубець, котрий порушує сльозовідведення та зумовлює пос­тійну сльозотечу.

Ушкодження кон’юнктиви при контузії повік проявляються підкон’юнктивальними крововиливами та набряком (хемоз) Важкі травми можуть супроводжуватись контузійним розривам кон’юнктиви. Під час локалізації її ушкодження поблизу лімба можливий розрив склери.

Розрив кон’юнктиви, менший за 5мм, не потребує хірургічного ліку­вання, показані дезінфікуючі краплі. Якщо поранення кон’юнктиви більше ніж 5мм, накладають шви завтовшки 8/0—9/0 під епібульбарною анес­тезією дикаїном, потім призначають дезінфікуючі краплі та мазі. Шви знімають на 5 -6-й день.

УШКОДЖЕННЯ ОЧНОГО ЯБЛУКА

Клінічний симптомокомплекс у післяконтузійний період різноманітний та включає не тільки симптоми ушкодження очного яблука, але й зміни загального стану організму хворого. У перші дні після травми відзначається біль у черепно-лицевій ділянці на боці ушкодження, а також головний біль, запаморочення, легка нудота, ускладнення конвергенції під час читання.

Одним із симптомів контузії очного яблука є змішана ін’єкція судин. Вона слабко виражена н перші години після травми, наростає протягом 1-ї доби, тримається па одному рівні 3-4 дні, а до кінця 1-го – початку 2-го тижня поступово зменшується.

Деякі клінічні прояви контузії очного яблука зумовлені різними судин­ними порушеннями. Спершу виникає спазм судин, потім їх розширення, що зумовлює реактивну гіперемію переднього відділу увеального тракту оболонки та розширення її судин. При ушкодженні судин виникають внутрішньоочні крововиливи (див. уклейку, мал.ХХІ).

Контузія очного яблука супроводжується зміною офтальмотонусу у бік як підвищення (реактивна гіпертензія), так і зниження (післяконтузійна гіпотензія). Зміни внутрішньо очного тиску, окрім судинних порушень, можуть спричинити порушення анатомічних взаємовідношень у ділянці кута передньої камери та дренажної системи ока, а також зміни у війко­вому тілі, котрі призводять до підвищення або зниження його секреторної функції.

Ступінь контузійних ушкоджень тканин очного яблука та їх комбінації у хворих різноманітні, Чистіше уражуються тканини переднього відділу судинного тракту (60%), райдужна оболонка (60%), рогівка (40%), сітківка і зоровий нерв (30%).

УШКОДЖЕННЯ РОГІВКИ

У разі контузії можливе ушкодження епітелію, котре спричинює поверх­невий набряк або ерозію рогівки. У зв’язку з рясною іннервацією рогівки ерозія її зумовлює сильний ріжучий біль, світлобоязнь, сльозотечу та блефароспазм. Дослідження ока в такому випадку здійснюють після зака­пування 0,25% розчину дикаїну. Для визначення розміру ерозії закапують 1% розчин флюоресцеїну, потім промивають око Ізотонічним розчином натрію хлориду; еродована ділянка при цьому забарвлюється о зеленува­тий колір. Прогноз в умовах ерозії рогівки позитивний — дефект швидко епітелізується, якщо немає його інфікування.

Лікування. Призначають дезінфікуючі краплі, мазі або емульсії (обліпихова, шипшинова олія), метиленовий син ін з хініном; у випадку силь­ного блефароспазму здійснюють перивазальну блокаду 5 мл 0,5”;. розчи­ну новокаїну вздовж поверхневої скроневої” артерії. На травмоване око на­кладають пов’язку. Обов’язково вводять протиправцеву сироватку-Ушкодження ендотелію сностерігається рідше, воно призводить до дископодібного набряку строми н глибоких шарах. Проникнення набряко­вої” рідини в середні та передні шари строми спричинює помутніння рогів­ки у вигляді смуг або ґрат. Воно зникає поступово (протягом кількох днів або тижиів), але після значних ушкоджень заднього епітелію (ендотелію), розривів задньої пограничної пластинки та волокон строми може залиши­тись рубцеве помутніння рогівки.

Майже ніколи при контузіях не виникає цілковитого розриву рогівки (у всю товщину), що пояснюється ЇЇ значною міцністю та еластичністю.

Важка контузія може супроводжуватись імбібіцією строми рогівки кров’яним пігментом — гематокорнеа, це виникає внаслідок розриву зад­нього епітелію та задньої пограничної пластинки за наявності крововили­ву в передню камеру при підвищенні внутрішньоочного тиску. Помутніння червонунато-бурого кольору згодом стає зеленкувато-жовтим, а потім сірим. Прозорість рогівки відновлюється дуже повільно і не завжди по­вністю.

Лікування. Спочатку для розсмоктування помутніть призначають фібринолізин, фізіотерапевтичні процедури та гіпотензивні препарати. У більш пізні строк», якщо є інтенсивні помутніння, можливе хірургічне ліку­вання (пересадка рогівки),

УШКОДЖЕННЯ СКЛЕРИ

Клінічно контузій не ушкодження склери проявляється її розривом (зви­чайно пів місяцевої форми) у найслабкішій ділянці – верхньому або внут­рішньому квадранті за 3-4 мм від лімба та концентрично йому. Розрив склери може поєднуватися я розривом кон’юнктиви (при цьому можливе випадіння в рану райдужки, війкового тіла, кришталика та склистого тіла — мал.ХХІІ, уклейка) або не супроводжуватись ним (субкон’юнктивальний розрив). Діагностика останнього ускладнена внаслідок набря­ку та субкон’юнктивального крововиливу, що подеколи прикривають роз­рив склери.

Основні симптоми субкон’юнктивального розриву склери – обмеже­ний хемоз кон’юнктиви та крововилив поблизу лімба, гіпотонія, випадіння під кон’юнктиву кришталика, райдужки, зсув зіниці н бік розриву. Для уточнення діагнозу застосовують діафаносконічну пробу (Л.Ф.-Лінник, 1964): присвічуючи склеральною лампою крізь рогівку та зіницю, в місці розриву склери визначають червоне світіння. Допомагає діагностиці також симптом больової точки (Ф.В.Пршіечек, 1968) — після енібульбарної анестезії 0,25% розчином дикаїну натискування скляною паличкою на ділянку розриву спричинює різкий біль; якщо розриву немає, біль не ви­никає.

УШКОДЖЕННЯ РАЙДУЖКИ ТА ВІЙКОВОГО ТІЛА

Райдужка ушкоджується у 60% хворих з контузією ока, при цьому спостерігаються міоз, мідріаз, заворот, частковий та цілковитий її відрив.

Міоз (звуження зіниці) виникає внаслідок подразнення волокон стис­кача зіниці й нерідко супроводжується появою несправжньої міопії, спри­чиненої спазмом акомодації. Ці явища проходять через кілька днів.

Мідріаз (розширення зіниці) розвивається в разі ушкодження волокон окорухового нерва або розриву стискача й може поєднуватися з паралічем акомодації (мал.99).

Частковий відрив райдужної оболонки біля кореня (іридодіаліз) суп­роводжує більш важкі травми (мал.100, мал.XXIII, уклейка). При боко

 

Мал.99. Травматичний мідріаз

Мал.100. Відрив райдужки біля кореня (іридодіаліз

 

вому освітленні іридодіаліз визначається біля лімба у вигляді чорного щіли­ноподібного отвору. При офтальмоскопії цей отвір червоного кольору. Відпо­відна ділянка зіничного краю сплощена і зсунута н протилежний бік. На­явність другого отвору (окрім зіниці) може спричинити диплопію, а також світлобоязнь унаслідок надмірного засвічування внутрішніх відділів ока. Крізь ділянку відриву нерідко видно край кришталика. При надриві рай­дужної оболонки біля .зіничного краю зіниця набуває неправильної форми.

Цілковитий відрив райдужки (іридеремія) спостерігається рідше, обо­лонка у вигляді сірої грудочки опускається в передню камеру.

До рідких травм належать заворот частини райдужки назад, до війко­вого тіла – rerroflexio Iris. 11 і/і час біомікроскопії він нагадує колобому рай-дужки, але без характерних “ніжок”.

Ушкодження райдужки, як правило, супроводжується кровотечею з су­дин у передню камеру (гіфема), що заповнюється кров’ю частково або цілком (часткова або тотальна гіфема). Ушкодження та порушення про­никності судин райдужної оболонки може призвести до повторних крово­виливів, в зв’язку з чим виникає загроза вторинної глаукоми та гематокор-неа (мал.101, 102).

Забиття війкового тіла подеколи супроводжується розладом акомодації внаслідок спазму або паралічу війкового м’яза, крововиливами в склисте тіло, а також порушеннями секреції водянистої вологи, котрі нерідко при­зводять до підвищення або зниження офтальмотонусу.

Лікування. Показані спокій, ліжко­вий режим з бінокулярною пов’язкою протягом 2—3 днів, підвищене поло­ження голови. Спершу призначають гемостатики (аскорутин, дицинон усе­редину, амінокапронова кислота всередину або внутрішньовенно, 10% Мал.. Гіфема

 

 

Мал.. Сонограма у разі гемофтальма

 

 

 

 

 

 

 

розчин хло­риду кальцію внутріш­ньовенне, етамзилат усередину у бо парабульбарно, доксіум усе­редину), а з 4—5-го дня — розсмоктувальну терапію (фібринолізин парабульбарно, фізіоте­рапія, фонофорез панаїну). Якщо позитивного ефекту немає, на 4—6-й день доцільний парацентез із промиванням передньої камери. Хірургічне усунення іридодіалізу, мідріазу, колобоми райдужки з оптичною метою проводять через 2— З міс після травми (мал.XXIV, XXV, уклейка).

УШКОДЖЕННЯ КРИШТАЛИКА

Тупа травма кришталика може привести до ушкодження його капсу­ли, внаслідок чого розвивається травматична катаракта, іноді виникає частковий або повний розрив війкового пояска з подальшим підвивихом аби цілковитим зсувом (вивих) кришталика.

Травматична катаракта (мал-XXVI, уклейка) може виникнути відра­зу після контузії або трохи згодом, іноді на передній капсулі кришталика відразу після травми відзначається пігментне кільце (3 мм у діаметрі) Фоссіуса. Воно є відбитком пігментного краю зіниці, притиснутого в момент травми до передньої капсули кришталика, і не знижує гостроти зору, роз­смоктується протягом 2—3 тиж.

У разі великих розривів капсули контузійна катаракта виникає безпо­середньо після травми, швидко набрякає, часто ускладнюється вторинною глаукомою. Кришталикові маси, то випали після ушкодження капсули в передню камеру, здатні спричиняти підвищення внутрішньоочного тиску та факогенний іридоцикліт.

У більшості випадків контузійна катаракта розвивається через 1—2 міс після невеликих розривів капсули. Такі катаракти різняться за локалізаці­єю, формою та величиною помутніння: передні та задні субкапсулярні, кор­тикальні, крайкомі, зірчасті, секторні та ін. Іноді помутніння не збільшу­ються, подеколи — прогресують аж до виникнення повної катаракти.

Помутніння в середині кришталика в умовах контузії без розриву кап­сули спостерігаються рідко. Часом трапляється так звана розеткова ката­ракта — помутніння (частіше в задньому відділі кришталика) у вигляді пір’я та пелюстків. Вірогідно, це помут­ніння розвивається внаслідок коагу­ляції

Мал.103. Підвивих кришталика

 

 

 

 

 

кришталикового білка в момент струсу. Розеткові катаракти частіше цілком або майже цілком розсмокту­ються, а іноді помутніння прогресують і розвивається повна катаракта.

Ознаки підвивиху кришталика (мал.103): нерівномірність глибини передньої камери, дрижання райдужної оболонки (іридодонез), при широкій зіниці видно край підвивихнутого кришталика у вигляді дугоподібної смуги т;і грижу склистого тіла, під час офтальмоскопії іноді визначаються дна зображення диска зорового нерва-При цьому можуть бути скарги на монокулярну диплопію, погіршення зору внаслідок міопії або астигматизму (у зв’язку зі збільшеним випинанням кришталика).

Цілковитий вивих кришталика. Кришталик змішується до передньої камери або в склисте тіло. В обох випадках це може бути причиною фа-котонічного іридоцикліту та вторинної глаукоми. Кришталик, що потра­пив до передньої камери, має вигляд жирової краплі, яка заповнює всю камери; він блокує зіницю та кут передньої камери, внаслідок цього різко порушується відплив водянистої вологи, а це призводить до розпитку го­строї вторинної глаукоми. Таким хворим показане термінове хірургічне видалення вивихнутого кришталика.

Вивих кришталика її склисте тіло клінічно проходить більш спокійно. Зсунутий кришталик не завжди можна виявити, іноді його видно у про­хідному світлі. Якийсь час він легко змішується і при широкій зіниці може виходити в передню камеру (цим необхідно скористатись у разі хірургіч­ного лікування), потім іноді фіксується швартами у склистому тілі, зде­більшого в нижній його частині. Протягом тривалого часу око подеколи залишається спокійним, але в склистому тілі відбуваються значні біохімічні та фізичні зміни й завжди є загроза розвитку іридоцикліту, вторинної гла­укоми або відшарування сітківки.

Лікування. Консервативна терапія контузійних катаракт включає зде­більшого інстиляції вітамінних крапель (вітайодуроль, катахром, сенка-талін) та контроль внутрішньоочного тиску і зору. У разі прогресування катаракти та зниження зору нижче за 0,3 (якщо друге око здорове) н нижче за 0,1 на єдиному оці доцільне хірургічне лікування — екстракапсулярна екстракція катаракти; за показаннями – з імплантацією штучного криш­талика (ІОЛ — інтраокулярна лінза). ІІротипоказання до імплантації ІОЛ:

єдине око; зміни в задньому відділі ока, що перешкоджають відновленню доброго зору після операції (шварти у склистому тілі, відшарування сітківки, атро4їія зорового нерва, пігментна дегенерація сітківки та ін.);

важкі місцеві та загальні запальні судинні захворювання (виражений цукровий діабет, гіпертонічна хвороба тощо). Катаракту, ускладнену дисло­кацією кришталика, видаляють за його сублюксації або люксації в перед­ню камеру за допомогою кріоекстрактора; у випадку зміщення в склисте тіло — петлею, вакуум-екстрактором або здійснюють ленсектомію за до­помогою вітреотома через плоску частину війкового тіла. Якщо око спо­кійне, до хірургічного лікування контузійних катаракт вдаються через 2— З міс після травми, а за наявності іридоцикліту або вторинної глаукоми операцію проводять ургентна.

УШКОДЖЕННЯ СКЛИСТОГО ТІЛА

Контузія ока може супроводжуватись переднім або заднім кільцеподіб­ним відшаруванням склистого тіла, але частіше спостерігаються крововиливи в склисте тіло внаслідок ушкодження судин пінкового тіла або сітківки (гемофтальм). Можливий частковий або цілковитий гемофтальм.

Під час дослідження на прохідному світлі часткового гемофтальму на тлі рожевого рефлексу з очного дна помітні темні пластівцевинодібні пла­ваючі помутніння (згустки кропі). Крововиливи в центральні відділи скли­стого тіла розсмоктуються швидше, ніж пристінкові, найповільніше роз­смоктуються крововиливи у ретролентальнин простір. Після крововили­ву у склистому тілі іноді накопичуються кристали холестерину, а також солі фосфорної та вугільної кислот, помітні при офтальмоскопі) в роз­рідженому склистому тілі у вигляді дощу із золотавим або сріблястим відтінком.

У випадку цілковитого гемофтальму склисте тіло просякає кров’ю, під час дослідження її прохідному світлі рефлексу з очного дна немає, зір зни­жується до світловідчуття. Шляхом ультразвукового дослідження в ді­лянці склистого тіла виявляють додаткові ехосигнали. Цілковите роз­смоктування тотального гемофтальму з відновленням зору спостерігаються рідко. Кров розсмоктується повільно. Часто відзначається густе помут­ніння склистого тіла. Надалі нерідко вимикає тракційне відшарування сітківки, а при більш значному проліферуючому ретиніті розвивається вторинна глаукома (мал.XXVII, уклейка).

Лікування. Відразу після травми призначають суворий ліжковий ре­жим, бінокулярну пов’язку, гемостатичні препарати (пікасол, дицинон, аскорутин, амінокапронова кислота, етамзилат, доксіум). Через 3—5 днів, якщо немає рецидиву крововиливу, показані розсмоктувальна терапія (внутрішньовенне вводять гіпертонічні розчини натрію хлориду та йоди­ду), аутогемотеранія, тканинна і вітамінотерапія, гемодез, ультразвуко­ва та лазеротерапія, ферменти — фібринолізин, трипсин, лідаза.

Якщо консервативна терапія неефективна, показане хірургічне лікуван­ня — закрита вітректомія через плоску частину війкового тіла, оптималь­ний термін для неї — 1 міс після травми.

 

 

Мал.104, Розрив судинної оболонки

УШКОДЖЕННЯ ВЛАСНЕ

СУДИННОЇ ОБОЛОНКИ

В умовах тупої травми ока можли­вий розріж власне судинної оболонки (хоріоїдеї). Якщо травма свіжа, розрі­знити його не завжди вдається, оскіль­ки він прикритий масивним крововили­вом звичайної круглої форми (мал. 104). У процесі розсмоктування крововиливу розрив має вигляд жовто-білої дугопо­дібної або серпоподібної смуги, розташованої концентричне до краю диска зорового нерпа. Розриви власне судинної оболонки можуть проходити між диском зорового нерва та жовтою плямою, через ділянку жовтої плями (при цьому зір різко знижується) або назовні під неї. Розриваються зви­чайно внутрішні шари судинної оболонки ~ хоріокапілярний шap, склиста пластинка (мембрана Бруха) та шар пігментного епітелію (пігментна ча­стина) сітківки. Судини сітківки проходять над розривом. У міру фор­мування рубцевої тканини судинної оболонки розрив набуває білого за­барвлення.

У разі Інших контузійних змін власне судинної оболонки можуть спо­стерігатись хоріоїдит, частіше — хоріоретиніт, зумовлені вазомоторними реакціями на травму, спазмом або паралічем дрібних судин і капілярів. На­бряк тканин та крововиливи надалі призводять до виникнення вогнищ не­крозу, атрофії судинної оболонки та відкладання пігменту. Ступінь зни­ження гостроти зору залежить від локалізації ураження та його розміру. При ураженні власне судинної оболонки в ділянці жовтої плями зір різко знижується і не відновлюється.

Лікування. У свіжих випадках показані гемостатичні та протизапальні препарати, через 4— 5 дні и призначають розсмоктувальну терапію, у більш пізні строки проводять лазеротерапію з метою профілактики відшарування сітківки.

УШКОДЖЕННЯ СІТКІВКИ

При контузії ока можливий струс сітківки (commotio retinae), резуль­татом якого є травматична ретинопатія. Гострота зору різко знижується, спостерігається зблідніння сітківки, у ділянці жовтої плями вона набуває молочно-білого відтінку (берлінівське помутніння); можливі кроповиливи з’являються патологічні рефлекси під час офтальмоскопії. Усі ці зміни роз- виваються внаслідок анемізаціі артері­ол сітківки й

Мал.105- Розрив сітківки. Схема основних

видів розриву:

1 — підковоподібний; 2 — клапанний; 3 — дірчастий; 4 — відрив від зубчастого краю

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

подальшого розширення капілярів. Крізь їх стінки в тканини сітківки потрапляє рідина, розвивається набряк. При цьому змінюється ко­лоїдна структура проміжної речовини сітківки — виникає її набряк та ущіль­нення. Такі зміни короткочасні й зни­кають без сліду, зір відновлюється.

Ушкодження ретинальних судин супроводжуються крововиливами в сіт­ківку у вигляді смуг або кіл. Вони швидко розсмоктуються, але іноді на їх місці залишаються атрофічні вогнища з пігментацією. Можуть спосте­рігатись субретинальні та преретинальні крововиливи. Останні виникають в умовах розриву внутрішньої проміжної мембрани. Преретинальний крововилив яскраво-червоний, типової форми з горизонтальною верхньою межею (під чає прямої офтальмоскопії). За недотримання режиму спокою можливі збільшення гематоми та прорив її у склисте тіло, що погіршує прогноз.

Дистрофічні зміни сітківки внаслідок забиття іноді призводять до її кістоподібної дегенерації. При звичайній офтальмоскопії діагностика ут­руднена (забиті ділянки більш червоні, ніж решта сітківки, і нагадують роз­риви). За допомогою офтальмоскопії в нечервоному світлі визначається ко­мірчаста будова сітківки, а під час біомікроскопії очного дна у вузькому оптичному зрізі видно задню та передню стінки кістоподібної порожнини.

Травматичне відшарування сітківки є дуже важким ураженням. Сіт­ківка щільно не зрощена з розташованими нижче тканинами (за винятком місця виходу зорового нерва та губчастого краю), а лише прилягає до неї. У момент тупої травми сітківка розтягується, внаслідок чого можливий розрив її або відрив від зубчастого краю (мал.105). Для контузії характер­ний дірчастий розрив сітківки в ділянці ямки, що пояснюється морфологіч­ними особливостями цієї, найтоншої, частини сітківки. При такому розриві зі]і різко знижується, з’являється центральна абсолютна скотома. Контузійні розриви можуть бути поодинокими та множинними, лінійними, дірчастими або клапанними, різних розмірів. В утворений отвір проникає рідина й відшаровує сітківку, котра пухирем витіпається н склисте тіло. Це супроводжується звуженням поля зору і зниженням гостроти зору.

У пізні строки після контузії розриви та відшарування сітківки вини­кають унаслідок її кістозної дегенерації та утворення спайок у склистому тілі тракційне відшарування).

 

 

\

 

 

 

 

Мал.106. Контузійний відрив зорового нерпа

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лікування. При травматичних ура­женнях сітківки призначають осмоте­рапію, аскорутин, дицинон та осмотерапію діуретики всередину, внутрішньо-м’язово – ін’єкції вітамінних і тка­нинних препаратів; надалі показані фібринолітичні засоби, ферменти, кор­тикостероїдні препарати.

В умовах післятравматичних роз­ривів сітківки, а також її кістозної де­генерації показані лазеро- або фотокоагуляція оболонки.

Лікування травматичного відшару­вання сітківки тільки хірургічне, за наявності спайок у склистому тілі обов’язково поєднане із закритою вітректомією через плоску частину війкового тіла.

УШКОДЖЕННЯ ЗОРОВОГО НЕРВА

Ушкодження зорового нерва найчастіше виникає внаслідок порушен­ня його цілості або стиснення кістковими осколками, гематомою очної ямки, крововиливам й між оболонками зорового нерва. Стиснення або роз­рив можливі на різних рівнях: в очній ямні, у каналі зорового нерва, у церебральній зоні. Симптоми ураження зорового нерва — розлад гостроти зору та зміна поля зору.

Стиснення зорового нерва характеризується зниженням гостроти зору, на очному дні може визначатись картина тромбозу цей гральної вени сітківки, а в разі більш сильної травми – закупорювання центральної артерії сітківки.

Розрив зорового нерва трапляється частковий або цілковитий. У перші дні після травми очне дно може бути без змін. Тому скарги хворого на різке зниження або цілковиту втрату зору можуть викликати у лікаря підозру на агравацію. Надалі на очному дні розвивається картина атрофії зорово­го нерва. Чим ближче до очного яблука локалізується розрив, тим рані­ше відбуваюгься зміни на очному дні. За неповної атрофії зорового нерва можливе збереження зниженого зору й частини поля зору.

Відрив зорового нерва (мал. 106) відбувається в разі сильної тупої трав­ми в медіальній частині очної ямки (кінцем палиці тощо), якщо при цьо­му задній відділ ока раптово сильно повертається назовні. Відрив супро­воджується цілковитою втратою зору, на очному дні спочатку визначаються великі крововиливи, а згодом дефект тканини у вигляді заглибний, ото­ченої крововиливами.

Лікування. Призначають гемостатичну та дегідратаційну терапію; якщо є підозра на гематому очної ямки, можливий хірургічний розріз Її. Надалі в умовах часткової атрофії зорового нерва проводять повторні курси ультразвукової, судиннорозширювальної та стимулювальної терапії.

ПОРАНЕННЯ ОРГАНА ЗОРУ

Ушкодження органа зору поділяють на поранення очної ямки, придатків ока та очного яблука.

ПОРАНЕННЯ ОЧНОЇ ЯМКИ

Поранення очної ямки, особливо вогнепальні, за своєю складністю, різноманітністю та особливостями належать до надзвичайно важких травм. Вони можуть бути ізольованими — із стороннім тілом ц очній ямці або без нього, поєднаними — при одночасному ушкодженні ока, комбінованими — якщо поранення очної ямки супроводжується пораненням черепно-мозкової ділянки, обличчя, придаткових пазух носа.

Усім хворим з травмами очної ямки роблять рентгенографію в двох проекціях.

Залежно від виду зброї (важкий тупий предмет, ніж» скло, шило), якою було завдано поранення, ушкодження м’яких тканин очної ямки можуть бути рваними, різаними, колотими.

Особливості рваних ран: випадіння жирової клітковини, ушкодження зовнішніх м’язів ока, поранення слізної залози, можлива поява офтальмоплегії, екзофтальму.

Лікування. Перш за все здійснюють ревізію рани — визначають її розмір та глибину, а також відношення до кісткових стінок очної ямки. Офтальмолог мас передусім з’ясувати, чи не поширюється рановий канал на порожнину черепа і придаткові пазухи носа. Потім вдаються до попе­редньої хірургічної обробки м’яких тканин очної ямки — економне відти­нають забруднені краї рани н межах 0,1 1 мм, рановий канал промива­ють фурациліном, етакридину лактатом або перекисом водню. За пока­заннями виконують пластику рани прилеглими тканинами, накладають кетгутові або біологічні шви на ушкоджені фасції, зв’язки або м’язи, шовкові шви — на шкіру.

Ознаки колотих ран: екзофтальм, офтальмоплегія, птоз, котрі свідчать про глибокий рановий канал і травму нервових стовбурів та судин біля вершини очної ямки. Одним із чинників, що визначають важкість колотих ран, є ушкодження зорового нерва.

Лікування передбачає передусім ретельну ревізію ранового каналу та попередню хірургічну обробку. М’які тканини розрізають на 2—2,5см, рановий канал досліджують обережно, з дотриманням принципу макси­мального збереження тканин. За відсутності стороннього тіла в орбіті та після виключення проникнення ранового каналу в порожнину черепа або придаткові пазухи носа на рану накладають шви.

В умовах різаного поранення проводять ревізію рани та попередню хірургічну обробку з відновленням анатомічних співвідношень м’яких тканин очної ямки. Наявність стороннього тіла в орбіті значно ускладнює хід травматичного процесу. Виражений запальний набряк тканин, екзо­фтальм, рановий хід. з якого виділяється гній, свідчать про потрапляння в очну ямку, можливо, дерев’яного стороннього тіла. Для визначення його локалізації призначають рентгенологічне дослідження або комп’ютерну томографію, додаткові дані можна отримати шляхом ультразвукового дослідження, в тому числі ультразвукового сканування очної ямки.

Після уточнення локалізації стороннього тіла в очній ямці його вида­ляють методом простої орбітотомії; з магнітними тілами використовують магніти.

Переломи кісткових стінок орбіти спостерігаються майже в половині випадків усіх травм очної ямки в мирний час. Лікування переломів про­водять спільно офтальмолог, нейрохірург, отоларинголог і стоматолог. Хірургічна обробка ран орбіти в ранні строки після травми дає змогу не тільки усунути косметичний дефект, але й повернути хворому зір.

ПОРАНЕННЯ ПРИДАТКІВ ОКА

Поранення повік можуть бути наскрізними та ненаскрізиими, з надри­вом краю, частковим або повним відривом біля внутрішнього кута ока. Особливо небезпечні саме відриви повік біля внутрішнього або зовнішнь­ого кута ока, оскільки при цьому ушкоджуються слізні канальці.

Здійснюючи хірургічну обробку, лікар повинен пам’ятати про фізіоло­гічну та косметичну роль повік. Обробку необхідно виконувати на мікро­хірургічному рівні (мал.107). Треба ідеально співставити лінію вій, переднє й заднє ребра повіки, окремо зшити хрящ, м’язово-фасціальний шар та шкіру. Якщо ці вимоги дотримано, після остаточного загоєння наслідки травми можуть бути зовсім непомітними (мал. XXVIII, XXIX, XXX, див-уклейку).

У разі розриву слізних канальців необхідно співставити розірвані ча­стини канальця, поновити їх прохідність за допомогою спеціальних каналь-цевих зондів, після чого накласти шви па краї розриву. Зонд залишають на кілька днів або заміняють на силіконову трубку. Після обробки сльозо-вивідних шляхів ушивають рани повік. Трубку вилучають через 3 4 тиж. Навіть у випадку цілковитого відриву повік рани загоюються добре зав­дяки активному кровопостачанню.

ПОРАНЕННЯ ОЧНОГО ЯБЛУКА

Поранення очного яблука можуть бути проникаючими, непроникаючими та наскрізними.

Проникаючим називають таке поранення, за котрого предмет, яким

 

 

 

 

Мал.107. Обробка наскрізної рани повіки з надривом вільного краю

 

 

зроблено поранення, розтинає всю товщу зовнішніх оболонок ока (скле­ри або рогівки). Це небезпечне ушкодження, оскільки воно призводить до зниження зорових функцій (аж до цілковитої сліпоти), а іноді є причиною загибелі другого, неушкодженого ока.

Непроникаюче поранення очного яблука — це ушкодження рогівки або склери, яке захоплює частину їх товщі. Такі ушкодження, як правило, не спричинюють важких ускладнень і рідше позначаються на функціях ока.

Непроникаючі поранення очного яблука

Непроникаючі поранення очного яблука становлять близько 70% усіх ушкоджень ока.

Поверхневі ушкодження або мікротравми виникають при ударі по оку гілкою дерева, уколі гострим предметом, подряпуванні. У цих випадках розвивається поверхнева ерозія епітелію, може розвинутись травматичний кератит. Частіше поверхневі ушкодження виникають у разі потрапляння дрібних сторонніх тіл (шматочки вугілля, каменя, окалина, дрібні мета* леві тіла, частки тваринного та рослинного походження), котрі, не проби­ваючи капсулу ока, залишаються в кон’юнктиві, склері або рогівці. Як пра­вило, це малі тіла, для їх виявлення використовують бокове освітлення та бінокулярну луну, а найліпше — біомікроскопію. Важливо з’ясувати гли­бину розташування стороннього тіла. У разі його локалізації в поверне­них шарах відзначаються світлобоязнь, сльозотеча, перикорнеальна ін’єкція, що пояснюється подразненням великої кількості розташованих тут нервових рецепторів трійчастого нерва.

Усі сторонні тіла необхідно видаляти, оскільки тривале перебування Їх в оці, особливо па рогівці, може призвести до таких ускладнень, як трав­матичний кератит або гнійна виразка рогівки. Поверхневі тіла видаляють

Мал. 108 Стороннє тіло у глибоких шарах рогівки (біомікроскопія)

 

 

 

 

 

 

 

амбулаторне. Нерідко Їх можна зняти вологим ватним тампоном після закапу­вання в око 0,25% розчину дикаїну. Проте, як правило, тіла, що потрапи­ли в поверхневі та середні шари рогів­ки, вилучають спеціальним списом, жо­лобкуватим долотом або кінцем ін’єк­ційної голки. При більш глибокому їх розташуванні, у зв’язку з небезпекою розтину передньої камери, стороннє тіло бажано видаляти хірургічним шляхом, під операційним мікроскопом. Металеве тіло можна вилучити з рогівки за допомогою магніту, у разі необхідності над ним попередньо розрізають поверхневі її шари. Після вилучення стороннього тіла призначають дезінфікуючі краплі, мазі з анти­біотиками аби сульфаніламідними препаратами, метиленовий синій з хініном (для поліпшення епітелізації рогівки), асептичну пов’язку на 1 добу.

Сторонні тіла з глибоких шарів рогівки (мал.108), особливо на єдино­му оці, має видаляти тільки лікар-офтальмолог.

 

 

 

 

 

Мал.110. Протези-індикатори Балтіна

 

розвитком ендофтальмітів унаслідок проникнення інфекцій в око. Майя

же в 30% випадків у разі проникаючого поранення в оці залишається сто­роннє тіло. Можливе відразу кілька ускладнень раненого процесу. ,       Діагностика проникаючих поранень ока потребує ретельного збирання анамнезу та обстеження хворого. Огляд осіб з підозрою на проникаю­че поранення слід проводити обережно, у разі необхідності — після по­передньої епібульбарної анестезії 0,25% розчином дикаїну, з використан­ням повіковідіймачів (з метою виключення тиску на очне яблуко). Разом з оглядом ока при боковому освітленні обов’язкова біомікроскопія, а якщо середовища прозорі, — офтальмоскопія.

Вірогідні (абсолютні) ознаки проникаючого поранення: зяюча рана рогівки або склери, випадіння внутрішніх оболонок ока, отвір у райдужній оболонці, стороннє тіло в оці.

Окрім вірогідних, є також сумнівні (відносні) ознаки проникаючо­го поранення: гіпотонія (може спостерігатись і після контузії ока), що настає внаслідок витікання водянистої пологи з передньої камери; змен­шення глибини або цілковита відсутність передньої камери; зміна фор­ми зіниці (витягнення її в бік витікання водянистої вологи); заглиблення передньої камери, яке відбувається внаслідок витікання склистого тіла     і зміщення назад рай дужки й кришталика в умовах проникаючого поранення склери.

Вірогідні ознаки наскрізного поранення — наявність стороннього тіла за оком, вхідний та вихідний отвори, подеколи екзофтальм у зв’язку з крововиливом у ретробульбариу клітковину.

Руйнування очного яблука – найбільш важка форма проникаючого ушкодження, котра не потребує спеціальних діагностичних прийомів. У цьому випадку всі оболонки ока ушкоджені так і втрата вмісту ока до такої міри значна, що стінки очного яблука злипаються і воно втрачає свою форму. Нерідко руйнування очного яблука поєднується з ушкодженням повік, орбіти та оточуючих тканин. При руйнуванні ока збереження його неможливе, показана первинна енуклеація.

Усім хворим з підозрою на проникаюче поранення ока обов’язково ургентне здійснюють оглядову рентгенографію орбіти. У разі виявлення тіні стороннього тіла треба уточнити його розташування за допомогою методу рентгенолокалізації за Комбергом— Балтіпим. Для цього викори­стовують алюмінієвий протез-Індикатор у вигляді кільця завтовшки 5 мм, із радіусом кривини, що відповідає кривині склери, та отвором у центрі діаметром 11 мм (мал.110). На відстані 0,5 мм від краю отвору в кільце впресовані 4 свинцеві позначки, розташовані на взаємно перпендикуляр­них меридіанах. Після епібульбарної анестезії протез-індикатор надяга­ють на око так, щоб позначки відповідали лімбу на 12. З, 6 і 9 год. Рент­генівські знімки роблять у прямій та боковій проекціях. На першому знімку визначають меридіан, за яким розташоване стороннє тіло, а також відстань від нього до анатомічної осі ока. За допомогою другого з’ясову­ють відстань від стороннього тіла до лімба, за спеціальними схемами-вимірювачами та спеціальною таблицею обчислюють точну локалізацію стороннього тіла. Проте схеми-вимірювачі, застосовувані за методом Комберга—Балтіна (мал.111), розраховані на схематичне око, тому в разі локалізації тіла в пограничній зоні, тобто в оболонках ока або безпосе­редньо поблизу них, необхідне додаткове ультразвукове дослідження, за допомогою котрою визначають індивідуальні розміри ока та уточнюють розташування стороннього тіла відносно його оболонок (тобто з’ясовують, в оці воно чи поза оком).

З метою діагностики дрібних сторонніх тіл у передньому відділі ока, у тому числі неметалевих (скло, камінь), застосовують безскелетову рент­генографію за Фоггом (-мал.112, 113).

ЇЇ умовах зяючих ран рогівки, коли накладання протеза Комберга— Балтіна ризиковане, можна вдатися до маркірування лімба вісмутовою каш­кою (рентгеноконтрастною) або центру рогівки металевим зондом.

Більш точну  інформацію про локалізацію сторонніх тіл у пограничній зоні (відносно оболонок ока), а також про їх розташування може дати комп’ютерна томографія. Мінімальний розмір осколка металу, що його , виявляють за допомогою томографії, становить 0,2—0,3мм, а скла — 0,5 мм. Для уточнення локалізації при обстеженні хворого, а також під час операції застосовують додаткові методи: ультразвукову та електронну локацію, транс ілюмінацію та рстробульбарну діафаноскопію.

 

 

 

                                                  

                                  

                                          Мал.111. Схеми-вимірювачі Балтіна

 

 

 

 

 

 

 

Мал.112. Схеми бічної безскелетної ренті енографії переднього відділу ока;

1 — контур верхньої повіки; 2 — контур рогівки; 3— контур нижньої повіки;

4 — тінь стороннього тіла

 

Мал..113, Схема аксіальної безскелетної рентгенографії переднього відділу ока: 1 — контур рогівки; 2 — контур верхньої повіки; 3 — тінь стороннього тіла

Першу допомогу в разі проникаючого поранення ока повинен вміти надати лікар будь-якої спеціальності. Треба закапати п кон’юнктивальний міток дезінфікуючі краплі, накласти бінокулярну пов’язку. Обов’язково вводять антибіотики широкого спектра дії, правцевий анатоксин (0,5 мл) внутрішньом’язево, якщо є необхідність,   протиправцеву сироватку за Безредкою. Після надання першої допомоги хворого слід негайно відпра­вити до спеціалізованого очного стаціонару, бажано травматологічного профілю (очний травматологічний центр). Транспортувати хворого треба й горизонтальному положенні.

Лікування проникаючих поранень ока включає хірургічну обробку ран очного яблука, що її проводять під мікроскопом із застосуванням мікро­хірургічного інструментарію. Основне завдання офтальмохірурга — досяг­ти максимально можливого відновлення анатомо-фізіологічних взаємові­дношень структур ока і надійно герметизувати рану.

Хірургічну обробку проникаючих травм ока слід провести якомога раніше. Вона може бути простою, комбінованою або реконструктивною.

Після місцевого або загального знеболювання видаляють сторонні ча­стки, що забруднюють рану, та зрошують її розчином антибіотика. Герме­тизують рану накладанням безперервного або вузлового швів до цілкови­тої адаптації країв рани. Для ран рогівки використовують капрон або ней­лон завтовшки 10/0, склери – 8/0. Накладання швів сприяє відновлен­ню тургору ока і загоєнню рани первинним натягуванням. Великі рани рогівки неправильної форми, з різаними краями, коли шви не взмозі забезпечити надійної герметизації, додатково зміцнюють пошаровою пересадкою рогівки (за методом Н.О.Пучківської). У випадку рогівкової рани з дефектом тканини показана комбінована пошарово-наскрізна керато­пластика двома трансплантатами: дефект тканини закривають наскрізним, котрий фіксують 2—4 вузловими швами, а поверх нього накладають пошаровий рогівковий трансплантат, що повністю вкриває пошкоджену по­верхню рогівки, і фіксують швами до склери біля лімба.

В умовах проникаючих поранень очного яблука в рану часто випадає райдужна, рідше — кришталикові маси й склисте тіло. Побоюючись про­никнення інфекції в порожнину ока, райдужку, що випала, раніше розти­нали. Останнім часом тактика лікування таких ран змінилась: протягом 1 — 2 діб після поранення (очистивши рану від забруднення і зросивши ЇЇ антибіотиками) райдужку, що випала, обережно вправляють шпателем, після чого рану рогівки фіксують швами.

Упровадження сучасної мікрохірургічної техніки, інструментарію, апа­ратури дало змогу повністю переглянути тактику офтальмохірурга при лікуванні проникаючих ушкоджень ока: нині здійснюють одночасну і по­вну обробку всіх уражених його тканин (так звана оптико-реконструктивна хірургія).

Разом Із накладанням швів на рану рогівки або склери за показання­ми видаляють стороннє тіло, вдаються до пластики ушкодженої райдужки, екстракції катаракти, вітректомії, імплантації ІОЛ.

У разі підозри на наскрізне поранення ока після обробки вхідного отвору здійснюють ревізію склери, при виявленні вихідного отвору накла­дають склеральні шви й проводять діатермо- або кріокоагуляцію склери навколо рани (з метою профілактики відшарування сітківки). Якщо сто­роннє тіло розташоване поза оком, його, в міру можливості, видаляють з метою уникнення в подальшому абсцедування.

Тактика офтальмохірурга при проникаючих пораненнях із внутрішньо-очним стороннім тілом залежить від його локалізації, характеру, розмірів і магнітних властивостей. Останні з’ясовують за допомогою спеціальних приладів — електронних локаторів. Магнітні сторонні тіла видаляють ургентно будь-яким магнітом, та ліпше малогабаритним магнітом із кобальт-самарієвого сплаву, що дає змогу викопувати операцію на мікрохірургіч­ному рівні.

Є 3 способи видалення сторонніх тіл з кута передньої камери або криш­талика. Щоб уточнити локалізацію тіл у куті передньої камери (особливо амагнітних — наприклад, скла), перед операцією обов’язково проводять гоніоскопію. Для видалення стороннього тіла відокремлюють кон’юнкти­ву від лімба і роблять пошаровий рогівково-склеральний розріз у ділянці лімба з утворенням козирка. Якщо стороннє тіло розташоване в задній камері (мал.XXXII, див. уклейку), використовують такий самий підхід, але над тілом здійснюють іридектомію, а потім виводять його із задньої ка­мери через колобому райдужки за допомогою магніту.

Іноді потрапляння стороннього тіла п кришталик майже не порушує його прозорості, не спричинює зниження гостроти зору. Проте магнітні сторонні тіла треба терміново видаляти, незважаючи на ризик прогресу­вання помутніння кришталика, оскільки згодом неодмінно розвинеться цілковита травматична катаракта. Мале магнітне стороннє тіло, розташоване п прозорому кришталику, слід виводити рановим каналом без зав­дання додаткових травм капсулі кришталика (у ранні строки   через вхідний отвір у рогівці й капсулі кришталика). Після його вилучення розріз у капсулі прикривають райдужною оболонкою, що запобігає по­дальшому помутнінню кришталика. Якщо стороннє тіло в кришталику велике та е значне ушкодження капсули, супроводжуване набряканням кришталикових мас, стороннє тіло видаляють з одночасною екстракцією травматичної катаракти.

Більшість сторонніх тіл видаляють з ока діасклерально, розташовані близько до оболонок ока (до 16 — 18 мм під лімба) — епісклерально, відно-відно до місця їх локалізації. При цьому для уточнення розташування стороннього тіла вже на операційному столі вдаються до додаткових ме­тодів (ультразвукова діагностика із застосуванням волоконної оптики, скле­ральна магнітна проба).

У разі локалізації стороннього тіла далі від оболонок (за 18мм і більше від лімба) їх видаляють, тільки якщо оптичні середовища ока прозорі. За умови мутних середовищ раціональним буде спершу відно­вити прозорість їх шляхом видалення мутних кришталика (ленсектомія) або склистого тіла (вітректомія). Потім офтальмоскопічне уточнюють розташування стороннього тіла в задньому відділі ока і за допомогою оф­тальмоскопічної магнітної проби з’ясовують його магнітні властивості й ступінь рухливості. При проведенні проби лікар офтальмоскопує сто­роннє тіло, асистент підносить до ока хворого очний магніт. Під дією магнітного поля відбувається зміщення магнітного тіла в напрямку до магніту (позитивна магнітна проба); якщо зміщення немає зовсім (нега­тивна проба), то це означає, що або магнітне тіло міцно фіксоване або втиснуте в оболонки очей, або воно амагнітне.

Рухливі магнітні сторонні тіла видаляють із заднього відділу ока через діасклеральний розріз у плоскій частині війкового тіла шляхом трансвітре-ального підведення наконечника магніту до тіла.

У випадку фіксованих магнітних сторонніх тіл спершу проводять курс лікування фібринолізингом (уводять парабульбарно) в поєднанні з магніт­ними тракціями (протягом 2—10 днів), іди веде до лізису фібрину і відок­ремлення стороннього тіла від оболонок, переміщення в передній відділ склистого тіла, звідки його видаляють діасклерально через плоску частину війкового тіла. 3 метою профілактики відшарування сітківки після транс-вітреального видалення стороннього тіла здійснюють фотокоагуляцію сітківки.

Видалення амагнітних сторонніх тіл з порожнини ока значно складні­ше. Застосовують спеціальні цангові пінцети із зумеровою сигналізацією (вмикається при наближенні або контакті з металевим стороннім тілом), ендоскопи та вітреоскопи з волоконною оптикою; видаляють тіло під конт­ролем стерео рентгеноскопії.

 

Ускладнення внаслідок перебування стороннього тіла в оці

У випадках, коли металеві осколки з будь-якої причини не видалено з ока, виникають важкі ускладнення внаслідок поступового окислення ме­талу і проникнення окислів у тканини ока (металоз). Металоз проявляється в різні строки після проникнення осколка в порожнину ока — від кількох тижнів до кількох місяців, іноді навіть років. Окрім розвитку характер­них клінічних ознак, для ранньої діагностики металозу величезне значен­ня мають електрофізіологічні дослідження ока.

Сидероз. Осколки, що містять у своєму складі залізо, при окислюванні спричинюють іржавіння ока — сидероз (мал.114). У разі тривалого пере­бування осколка н оці розвинений сидероз трапляється в 22% випадків (Р.О.Гундарова, 1986). Сутність його полягає в поступовому розчиненні стороннього тіла і просяканні тканин ока неорганічними та органічними сполуками заліза. Перші ознаки сидерозу (зміна забарвлення райдужки, що набуває іржавого відтінку; плями іржавого кольору в епітелії передньої капсули кришталика) можна виявити через кілька місяців після травми.

Згодом реакція зіниці на світло стає млявою. Відкладання солей залі­за в сітківці спричинює гемералопію, розвивається токсична ретинопатія, потім — нейроретинопатія; під час дослідження картина очного дна схо­жа з такого самою в умовах пігментної дегенерації сітківки. У пізніх ста­діях у центральних відділах очного дна визначають великі білі атрофічні «вогнища, диск зорового нерва стає іржавого кольору. Ці явища здатні призводити до цілковитої сліпоти, рецидивуючого іридоцикліту або абсо­лютної вторинної глаукоми.

Халькоз. Не вилучені своєчасно з ока мідні осколки спричинюють роз­виток халькозу — відкладання в тканинах ока оксидів міді (мал.115). Протягом перших місяців після травми у 65% хворих виявляють початкові зміни в передньому відділі ока. Відкладання солей міді в кришталику призводить до мідної катаракти: утворення жовтувато-зелених помутнінь у вигляді квітучого соняшника. Якщо мідний осколок потрапив у склисте

                                       Мал-114. Сидероз кришталика

                                       

                                       Мал.115. Халькоз кришталика

 

 

тіло, то воно швидко стає мутним, з’являються білі нитки й плівки, ото­чені зеленавою або оранжевою масою. Відбувається нерівномірне розрід­ження склистого тіла з подальшим утворенням сполучнотканинних шварт і тяжів. Навколо осколка завжди відбувається запальний процес, з’являєть­ся зона асептичного нагноєння. Тканина тут швидко розплавлюється, ут­ворюється абсцес і виникають умови для переміщення осколка. Халькоз здатний спричинити Іридоцикліт і вторинну глаукому (унаслідок просякан­ня райдужної оболонки та облітерації кута передньої камери).

Клінічно виражений халькоз сітківки трапляється вкрай рідко. Зміни локалізуються переважна в ділянці жовтої плями у вигляді окремих вог­нищ різних величини й форми, з металевим блиском (колір варіює від жовтавого до мідно-черноного), що утворюють вінчик. Подеколи вони розташовуються навколо центральної ямки рядами. Мідні сторонні тіла часто спричинюють атрофію ока.

Лікування металозу. Найбільш ефективним методом профілактики є раннє хірургічне видалення стороннього тіла. Якщо видалення осколка неможливе, призначають терапію, спрямовану на зменшення явищ мета-лозу. Для лікування сидерозу застосовують 5% розчин унітіолу (антидот важких металів) у вигляді інстиляцій, субкон’юнктивальних (по 0,2 мл) або внутрішньом’язових ін’єкцій за схемою (Г.Р.Дамбіте, 1965); ретинол, струми індукції високої частоти. При лікуванні халькозу використовують 5% розчин тіосульфату натрію — інстиляції, внутрішньовенне уведення, ванночки, мазі, іонізацію з негативного полюса (П.І.Алексєєва, Л.Я.Шершевська, 1965), можна з попередньою діатермією; є дані про ефективне застосування ретинолу та унітіолу. З метою зменшення явищ сидерозу і халькозу доцільне призначення розсмоктувальної терапії.

УСКЛАДНЕННЯ ПРОНИКАЮЧИХ ПОРАНЕНЬ ОКА

ТРАВМАТИЧНА КАТАРАКТА

Проникаючі поранення переднього відділу ока часто ускладнюються розвитком травматичної катаракти, що виникає внаслідок порушення цілості передньої поверхні капсули кришталика. У зв’язку з цим водяни­ста волога передньої камери очного яблука потрапляє в середину кришта­лика, спричинюючи набрякання кришталикових волокон і помутніння Їх уже в перші години після травми. Проте незначні ушкодження передньої частини капсули кришталика не призводять до його помутніння завдяки швидкій регенерації капсули.

Травматична катаракта буває частковою або повною. Повна катаракта безпосередньо після поранення трапляється рідко, здебільшого у дітей та осіб молодого віку, у котрих ще не сформувалось ядро кришталика. У них відбувається швидке набрякання і випадіння кришталикових мас у пере­дню камеру у вигляді сірих пухких грудочок. Це призводить до блокади шляхів відпливу внутрішньоочної рідини та розвитку вторинної глаукоми із сильним болем в оці. Таким хворим потрібна невідкладна операція — екстракція набряклої катаракти (екстракапсулярно, із застосуванням фа-кофрагментаторів або вітреотомів). У післяопераційний період признача­ють протизапальну і розсмоктувальну терапію: антибіотики парабульбар-но, сульфаніламідні препарати всередину, з 2—3-го дня додають фермен­ти (фібринолізин парабульбарні і кортикостероїдні гормони у вигляді інсталяцій та субкон’танктивальних ін’єкцій. Кортикостероїди, окрім про­тизапальної, справляють сильну протиалергічну дію, послаблюючи реак­цію на кришталиковий білок, що є чужорідним для власного організму.

У більшості хворих посттравматичне помутніння кришталика розви­вається поступово; такі “стаціонарні” катаракти видаляють у найбільш оптимальні строки (після вщухання процесу) — через 2-3 міс після трав­ми, коли можливе одночасне проведення імплантації штучного кришталика.

ТРАВМАТИЧНІ ІРИДОЦИКЛІТИ

Проникаючі поранення очного яблука нерідко супроводжуються запаль­ною реакцією судинної оболонки. Розрізняють серозний, гнійний та фібринозно-пластичний іридоцикліти. Крім того, залежно від важкості перебігу гнійної інфекції виділяють гнійний іридоцикліт, ендофтальміт і панофтальміт.

Серозний іридоцикліт проявляється на 2—3-й день після поранення. Він є реакцією тканин ока на травму. Основні ознаки його такі: біль у оці, перикорнеальна ін’єкція, болючість при пальпації ділянки війкового тіла, поява преципітатів, гіперемія райдужки. Ступінь вираженості запалення залежить від характеру травми. Перебіг гострого серозного іридоцикліту сприятливий: під дією лікування явища запалення вщухають, око заспо­коюється.

Приєднання гнійної інфекції   важке ускладнення проникаючих пора­нень ока. Основним джерелом її виступає мікрофлора ушкоджуючого предмета, у тому числі внутрішньоочного стороннього тіла, а також мікро­організми, що є в кон’юнктивальному мішку. Патогенні мікроби проника­ють у рану безпосередньо в момент травмування або через деякий час після нього (вторинна мікробна екзогенна інвазія) внаслідок недостатньої адап­тації країв рани.

Джерела ендогенного інфікування ушкодженого ока — зуби, мигдали­ки, ніс і приносові пазухи, сечовивідні шляхи та інші органи.

Гнійний іридоцикліт проявляється на 2—3-й день після травми поси­леним подразненням ока, інтенсивною змішаною ін’єкцією, появою в пе­редній камері гіпопіону. Змінюються колір і малюнок райдужки внаслідок гіперемії її судин. У ділянці зіниці нерідко з’являється сірувато-жовта плівка ексудату. Біль виникає навіть при легкому дотику до ока.

Лікування. Призначають інтенсивну протизапальну терапію: антибіо­тики широкого спектра дії субкон’юнктивально 2 рази на день, а також внутрішньом’язово або внутрішньовенне, сульфаніламідні препарати все­редину або внутрішньовенно, гемодез, аутогемо-, осмотерапію, дегідратаційну і десенсибілізуючу терапію. Останнім часом болючі субкон’юнктивальні ін’єкції антибіотиків замінюють антибактеріальними очними лікарсь­кими плівками (ОЛП), що їх закладають у кон’юнктивальний мішок двічі на день. Якщо після 3—5 днів лікування явища гнійного іридоцикліту не зменшуються, показаний парацентез із промиванням передньої камери і введення в неї гентаміцину сульфату.

Е н д о ф т а л ь м і т — більш важкий прояв гнійної інфекції. Окрім ви­раженої змішаної Ін’єкції, з’являється хемоз кон’юнктиви (див. мал.V, ук­лейка). Під час дослідження в прохідному світлі з очного дна відзначається не червоний, а жовтаво-зелений або сіро-зелений рефлекс, що свідчить про проникнення інфекції в ділянку склистого тіла. Згодом формується абс­цес склистого тіла, зір знижується до світловідчуття або до нуля. Прогноз, як правило, несприятливий.

Лікування. Призначають комплексне лікування, як в умовах гнійного іридоцикліту: застосовують антибіотики, сульфаніламідні й кортикосте­роїдні препарати, неспецифічну, розсмоктувальну, дезінтокснкаційну і загальнозміцнювальну терапію, аутогемо- і лактотерапію. Використовують фібринолізин, пірогенал, глюкозу, гексаметилентетрамін, натрію хлорид, вітаміни. Призначають антистафілококовий плацентарний імуноглобулін, що є препаратом спрямованої дії та швидко створює у хворого пасивний імунітет. Для забезпечення необхідного терапевтичного ефекту антибіотики (гентаміцин) вводять безпосередньо в місці розвитку інфекції — інтраві-треально; окрім того, їх уводять у систему очноямкової артерії ретроградно через верхньоорбітальну артерію; здійснюють безперервну перфузію скли­стого тіла відповідним розчином антибіотиків.

Останнім часом більш широко використовують радикальний хірургічний метод лікування ендофтальміту   закриту вітректомію з інтравітреальним уведенням гентаміцину і гордоксу. Якщо лікування виявилось невдалим, око, що осліпло, видаляють методом евісцерації. Операція полягає у вирі­зуванні запалених внутрішніх оболонок і видаленні вмісту ока спеціаль­ною ложечкою. Протезують кон’юнктивальну порожнину через 2-3 тиж.

П ано фтал ь м іт. У разі бурхливого розвитку інфекції запальний про­цес може поширитись на всі оболонки ока. Наростає біль в оці, посилюється набряк І гіперемія повік, хемоз кон’юнктиви, з’являється запальна реак­ція орбітальних тканин і як наслідок — екзофтальм, обмеження рухливості очного яблука. Рогівка гнійно інфільтрована (аж до цілковитого розплав-лення). З’являються симптоми загальної інтоксикації — слабкість, голов­ний біль, підвищення температури тіла.

При панофтальміті, як правило, око врятувати не вдається. Метою лікування є не так збереження ока, як профілактика менінгіту. Тому ре­комендована евісцерація очного яблука.

Фібринозно-пластичний іридоцикліт після проникаючого поранення, як правило, проходить хронічно. Незважаючи на інтенсивне протизапальне лікування, травмоване око запалене, зберігається перикорнеальна ін’єкція, визначаються преципітати на задній поверхні рогівки, утворюються задні синехії, а подеколи підсувається зрощення або заростання зіниці. Проте внутрішньоочний тиск знижується, око помірно болюче при пальпації, що свідчить про хронічне запалення війкового тіла з млявим перебігом. Пред­метний зір зникає, зберігається лише світловідчуття, частіше з неправиль­ною проекцією світла. Таке око створює небезпеку для другого, нетравмо-ваного, — у ньому може виникнути аналогічне запалення, котре має на­зву симпатичного. Іридоцикліт на травмованому оці в такому разі квалі­фікують як симпатизуючий.

Симпатичне запалення — це своєрідна форма хронічного, злоякісно­го запалення судинної оболонки неушкодженого ока, котре розвивається в разі млявого посттравматичного (симпатизуючого) іридоцикліту u дру­гому оці.

Етіологія і патогенез. Запалення вперше було описане Mackenzie в 1835 p. під назвою “симпатична офтальмія”, проте досі етіологія і патоге­незного не зрозумілі. Спершу багато вчених головну роль у виникненні запалення відводили мікробній інфекції, вважаючи її суто специфічною, такою, що переходить з одного ока Гі інше з кров’ю (теорія Лебера). Л.Г.Беллярмінов і Я.В.Зеленковський, визначаючи інфекційну природу захворювання, вважали, що друге око уражується внаслідок перенесення бактеріальних токсинів, а не самих бактерій.

Згідно з першою теорією, симпатичне запалення розглядали як резуль­тат ураження нервового сегмента, котрий іннервує обидва ока. Воно час­тіше виникає при ушкодженні ділянки війкового тіла, багатого на нервові закінчення. У разі тривалого подразнення закінчень при травматичному іридоцикліті постійно надходять імпульси у відповідний сегмент, що іннер-вує обидва ока, через нього і виникає аналогічне ураження другого ока.

У наш час більшість офтальмологія вважає, що симпатичне запалення розвивається внаслідок дії аутоімунних механізмів. Ця ідея була запропо­нована С.С.Головіним у 1904 p., а згодом Її підтвердили дослідження Elshing (1910) і лише тепер правильність її доведена завдяки досягненням сучасної клінічної імунології. Аутоімунна теорія стверджує, що в разі про­никаючих поранень ока, надто з випадінням судинної оболонки, порушуєть­ся функція гематоофтальмологічного бар’єра. Унаслідок аутосенсибілізації відбувається вироблення тканинних і гуморальних антитіл до увеоретинальних антигенів, котрі діють на клітини як ушкодженого, так і здорового ока, що й призводить до розвитку симпатичного запалення.

Патологоанатомічна картина однакова на обох очах, характеризуєть­ся специфічністю — утворенням епітелоїдно- і гігантоклітинних гранулем з пігментом, що локалізуються в увеальному тракті, і це дає змогу дифе­ренціювати симпатичне запалення від увеїтів іншої етіології-

Симпатичне запалення трапляється рідко — до 1910 p. його частота при проникаючих пораненнях не перевищувала 3%, потім вона знизилась і протягом останніх 30-40 років перебуває на одному рівні, становлячи 0,2%. Незважаючи на це, важкість наслідків привертає до нього постійну увагу офтальмологів.

Виникає симпатичне запалення найчастіше після проникаючих пора­нень, пов’язаних із травмою, рідше — після внутрішньоочних операцій (екстракція катаракти, вітректомія, операції з приводу відшарування сітківки), Захворювання неушкодженого ока може розвинутись у будь-який час після травми ока, проте не раніше за 2 тиж.

Клітка. Захворювання проявляється в трьох формах запалення судин­ної оболонки — серозного, фібринозно-пластичного іридоцикліту і хо-ріоїдиту, нерідко поєднуючись із нейроретинітом (змішана форма).

Симпатичний серозний іридоцикліт характеризується змішаною ін’єкцією очного яблука, білявими преципітатами на задній по­верхні рогівки, набряком і гіперемією райдужної оболонки, помутнінням склистого тіла. При змішаній формі на очному дні відзначається гіпере­мія, розмитість меж диска зорового нерва, розширення вен. Важливою діаг­ностичною ознакою є розширення сліпої плями під час кампіметричного дослідження і звуження поля зору на кольори.

Фібринозно-пластична форма іридоцикліту супровод­жується вираженою змішаною ін’єкцією очного яблука, швидким утворен­ням передніх і задніх синехій, появою ексудату в передній камері та ділянці зіниці з подальшим її заростанням. Унаслідок цього порушується відплив водянистої вологи із задньої камери н передню — настає вторинна глау­кома, що призводить до загибелі ока.

Іноді в умовах симпатичного запалення відбувається атрофія війково­го тіла, котра зумовлює зниження секреції водянистої вологи. Розвивається гіпотонія, розміри ока зменшуються, потім воно зморщується, можлива навіть цілковита атрофія очного яблука.

Х о р і о ї д й т проходить у вигляді типового ексудативного хоріоїдиту: на очному дні утворюються великі жовтаво-білі вогнища, прикриті набряк­лою сітківкою. Ця форма найчастіше поєднується з нейроретинітом.

Діагностика симпатичного запалення нескладна, якщо протягом пер­ших тижнів і місяців після важкого проникаючого поранення, ускладне­ного млявим увеїтом, на другому оці розвивається характерна картина серозного, фібринозно-пластичного іридоцикліту або хоріонейроретиніту. Труднощі виникають за умови зітертої симптоматики або в пізні строки після ушкодження (через кілька років).

Диференціальна діагностика. Диференціювати симпатичне запалення слід від симпатичного подразнення, пов’язаного з околоокулярними реак­ціями, котре проявляється сльозотечею, світлобоязню, кон’юнктивальною або перилімбальною ін’єкцією очного яблука. Але при цьому немає харак­терних для симпатичної офтальмії об’єктивних ознак запалення в передньо­му і задньому відділі судинної оболонки очного яблука.

Лікування симпатичного запалення — складне завдання. У зв’язку з упровадженням нових лікарських засобів, особливо кортикостероїдів та імунокоректорів, симпатичне запалення іноді вдається зупинити. Це є ще одним свідченням на користь аутоімунної природи даного захворювання.

Кортикостероїдні препарати призначають у вигляді субкон’юнктиваль-них або парабульбарних ін’єкцій, інстиляцій та всередину за схемою. Обов’язково застосовують антибіотики під кон’юнктиву і внутрішньом’я-зово; сульфаніламідні препарати, десенсибілізуючі засоби, індометацин, вольтарен — усередину; мідріатики – місцеве (атропін, скополамін) або під кон’юнктиву (адреналін, мезатон).

У міжрецидивний період за показаннями здійснюють хірургічне ліку­вання: антиглаукоматозну операцію, видалення надкришталикової плівки, екстракцію ускладненої катаракти, вітректомію. Після проведення операції необхідна енергійна протизапальна терапія, щоб уникнути загострень за­хворювання.

Прогноз при симпатичному запаленні завжди дуже серйозний.

Профілактика полягає в ретельній хірургічній обробці проникаючих поранень ока на мікрохірургічному рівні (з метою зниження ймовірності важких посттравматичних ускладнень) та проведенні інтенсивної проти­запальної терапії в ранні строки після травми. Якщо лікування виявилось неефективним (запалення травмованого ока не купірується або набуває затяжного характеру, функції втрачаються зовсім), потрібна енуклеація ушкодженого ока.

У разі симпатичного запалення, що розвинулось, травмоване око вида­ляють лише в тому випадку, якщо воно сліпе. Проте за умови збереження предметного зору слід утриматись від енуклеації, оскільки згодом це око може виявитися таким, що бачить ліпше.

ОПІКИ ОЧЕЙ

Опіки очей становлять близько 38% усіх очних ушкоджень. Розрізня­ють термічні та хімічні опіки.

Термічні опіки відбуваються при потраплянні в око розжареного металу, рідини, що кипить, рідше — полум’я. Під час воєнних дій термічні опіки нерідко спостерігаються у льотчиків і танкістів при спалахуванні бензину.

Ізольований опік повік і очей трапляється рідко, здебільшого він по­єднується з великими опіками обличчя та інших частин тіла. У разі лег­ких опіків рогівки уражується передній епітелій, з’являються сірувато-білі помутніння або ерозії, що зникають без сліду. У важких випадках уражу­ються всі шари рогівки, вона стає сірувато-білою, шорсткою, втрачає чут­ливість, Це супроводжується вираженим подразненням ока — сльозотечею» світлобоязню, набряком повік, звуженням очної щілини. При загоєнні утворюються непрозорі рубці, котрі порушують функцію ока.

Хімічні опіки виникають під дією кислот або основ, причому опіки основами небезпечніші й проходять важче. Кислота, потрапляючи на тка- нину, спричинює коагуляційний некроз, тому її дія обмежується тільки тією ділянкою, на яку вона потрапила. Основа розріджує білки, зумовлюючи вологий (колікваційний) некроз, і проникає всередину, справляючи далі руйнівну дію, тому ураження поширюється навіть через кілька днів після опіку.

Важкість опікового ураження залежить від багатьох чинників: кількості й концентрації ушкоджуючої речовини, її температури й тиску, часу дії, своєчасності надання першої допомоги та якості ЇЇ. Найбільш несприятлива одночасна дія хімічно активної речовини та високої температури. За важкістю патологічних змін опіки поділяють на 4 ступеня:

І ступінь — найлегший, спостерігаються гіперемія кон’юнктиви, на рогівці — поверхнева ерозія та незначний набряк епітелію;

II ступінь — відзначається виражена ішемія кон’юнктиви, слизова обо­лонка стає тьмяною, із сірим відтінком; рогівка шорстка, втрачає чут­ливість, у ній з’являються ділянки помутніння;

III ступінь — рогівка дифузно мутна, некротизована, набуває вигляду матового скла;

IV ступінь — глибокий некроз кон’юнктиви та рогівки, причому рогівка набуває фарфорового відтінку.

При опіках очей відбуваються значні біохімічні й трофічні зміни в тка­нинах ока. Окрім того, важкі опіки основами здатні призвести до зміни структури органоспецифічних антигенів рогівки та розвитку аутосенсибі-лізації організму. Усе це пояснює той факт, що при опіках основами па­тологічний процес дуже тривалий (кілька місяців), завершується значним рубцюванням, зрощенням повік з очним яблуком (симблефарон) і рубце­вим укороченням склепінь кон’юнктиви.

Лікування опіків поділяють на 3 етапи: надання першої допомоги, ліку­вання свіжих опіків, лікування наслідків опіків. Першу допомогу треба надавати негайно, вдаючись до рясного промивання водою кон’юнктиваль-ної порожнини протягом 15—20 хв (залежно від важкості ураження). При опіках вапном спершу необхідно ретельно видалити шматочки його із склепінь кон’юнктиви. Після опіку кислотою показане зрошення ока ней­тралізуючими розчинами: 2—3% розчином гідрокарбонату натрію, 5% розчином тіосульфату натрію. Опік основами зрошують 2-3% розчином оцтової, борної або лимонної кислоти, потім в око закапують дезінфікуючі розчини (0,25% розчин левоміцетину, 20% розчин сульфацил-натрію) та закладають мазі (5% левоміцетинову, 1% тетрациклінову). В умовах опіків III—IV ступенів треба ввести протиправцеву сироватку за Безредкою.

Лікування свіжих опіків здійснюють у стаціонарі, бажано спеціалізо­ваному (опіковий центр). Воно має бути спрямоване на створення спри­ятливих умов для регенерації ушкоджених тканин, а також на профілак­тику інфекцій. Призначають рясне промивання очей розчином фурациліну (1:5000), під кон’юнктиву і склепіння вводять гемодез по 3—5 мл щодня протягом 6—7 днів. Субкон’юнктивально вводять аутосироватку, антибіо- тики, судинорозширювальні препарати та антикоагулянти (“коктейль”). Добрий ефект дають субкон’юнктивальні та внутрішньовенні ін’єкції си­роватки опікових реконвалесцентів. Для боротьби з інфекцією та поліпшен­ня трофіки, регенерації тканин ока потрібно щогодини закапувати 20% розчин сульфацил-натрію, 1% розчин хініну гідрохлориду, 5% розчин глюкози, 0,01% розчин рибофлавіну. За повіки закладають 5% метацилову або 1% тетрациклінову мазі, призначають субкон’юнктивальні ін’єкції антибіотиків, десенсибілізуючі препарати всередину (димедрол, супрастин, піпольфен, тавсгіл).

У разі особливо важких свіжих опіків (III—IV ступеня) необхідна негайна пошарова лікувальна кератопластика консервованою донорською рогівкою. Некротизовану кон’юнктиву заміщують клаптем слизової обо­лонки з губи хворого (операція Деніга) або аутокон’юнктивою.

Після цілковитої епітелізації рогівки з метою зменшення аутосенсибі-лізації та відвернення облітерації новоутворених судин рогівки уводять кортикостероїдні препарати. Зменшують облітерацію судин також В-тера-пією за допомогою очних В-аплікаторів.

Унаслідок важких опіків утворюється грубе більмо або великий сим-блефарон, а подеколи відбувається цілковите зрощення повік з очним яб­луком (анкілоблефарон). Відновне лікування таких важких наслідків потребує (спеціальних, нерідко багатоетапних хірургічних втручань, спря­мованих на усунення зрощень симблефаронів, підновлення кон’юнктиваль-них склепінь. За наявності грубих васкуляризованих більм імплантують кератопротези з алопластичних матеріалів.

ПРОФЕСІЙНІ УШКОДЖЕННЯ ОЧЕЙ

Професійні ушкодження органа зору — травми та опіки — детально описані вище. Окрім того, на промислових підприємствах на очі діють різні фізичні, хімічні й токсичні чинники через забруднене пилом, димом і на­рами шкідливих речовин повітря (сполуки бензолу, тринітротолуолу, миш’яку, фосфору, свинцю тощо). Особливо часто ушкодження очей спо­стерігаються на підприємствах вугільної, цементної, борошномельної, лісо­пильної та хімічної промисловості.

ТОКСИЧНІ УШКОДЖЕННЯ ОЧЕЙ

Промислова токсикологія налічує кількасот отруйних речовин, що за підвищеної концентрації здатні спричинювати патологічні зміни органа зору. Найчастіше уражується кон’юнктива. Клінічна картина при цьому відповідає хронічним кон’юнктивітам: відзначаються почервоніння очей, відчуття стороннього тіла, сльозотеча, жар, важкість у повіках, слизові виділення. Під час огляду кон’юнктива повік гіперемійована, розпушена, має оксамитовий вигляд.

Лікування, Призначають дезінфікуючі краплі та мазі, в’яжучі засоби, десенсибілізуючу терапію. Головним завданням є усунення причини за­хворювання, тому в умовах професійних кон’юнктивітів передусім не­обхідні профілактичні заходи, спрямовані на ліквідацію професійних шкідливих впливів, поліпшення умов праці на підприємствах.

Під час токсичної дії на очі нерідко уражується акомодаційний апарат, наприклад, у разі інтоксикації бензолом. Отруєння сполуками фосфору, бензолу, свинцю, ціаніду водню тощо призводять до ураження сітківки й зорового нерва — виникають набряк, крововиливи, згодом розвиваєть­ся атрофія зорового нерва. Інтоксикація тетраетилсвинцем часто спричи­нює розвиток токсичної глаукоми, а тринітротолуолом — ускладненої ка­таракти.

ПРОМЕНЕВІ УРАЖЕННЯ ОЧЕЙ

На особливу увагу заслуговують зміни органа зору під дією різних видів променистої енергії (інфрачервоні, ультрафіолетові, ультразвукові, рен­тгенівські промені, радіо- та мікрохвилі, альфа-, бета-, гамма-промені, випромінювання оптичних квантових генераторів тощо).

Ультрафіолетове випромінювання спричинює так знану електроофтальмію, що ЇЇ часто спостерігають після дії на очі випромінювання при елек­трозварюванні. Запалення розвивається після прихованого періоду, котрий триває 4—10 год. Симптоми такі: світлобоязнь, сльозотеча, гіперемія кон’юнктиви. Рогівка при цьому прозора, блискуча, проте іноді спостері­гаються дрібні пухиреподібні здуття епітелію.

Схожа клінічна картина розвивається в разі снігової сліпоти, або сніго­вої офтальмії, що виникає у полярників, альпіністів, гірських туристів унаслідок відбиття від снігу ультрафіолетових променів» котрі досягають крізь чисте повітря поверхні Землі.

Лікування. Показані інстиляції 0,25—0,5% розчину дикаїну, 2% роз­чину новокаїну, риб’ячого жиру, обліпихової олії, а також 30% розчину сульфацил-натрію для запобігання інфікуванню.

Інфрачервоне випромінювання діє на око, спричинюючи розвиток ус­кладненої катаракти, яка спостерігається у робітників гарячих цехів — плавильників, металургів, сталеварів, склодувів. Патогенез такої катаракти залежить від дії, з одного боку, короткохвильової частини інфрачервоних променів на кришталик, з іншого — високої температури на передній відділ очного яблука.

Надмірна дія інфрачервоних променів може спричинити набряк сіт­ківки, подеколи — крововилив у склисте тіло і сітківку.

Рентгенівське випромінювання здатне призвести до розвитку усклад­неної катаракти у вигляді дископодібного помутніння в задніх шарах криш- талика. Чутливість кришталика до рентгенівського випромінювання змен­шується з віком, уражуваність його залежить від дози опромінення. Ка­таракта розвивається після тривалого прихованого періоду (від 2 до 17 років) і зрідка досягає цілковитого визрівання.

Помутніння кришталика виникає також під дією нейтронного, мікро­хвильового і жорсткого гамма-випромінювання (часта діатермія з лікуваль­ною метою, недотримання норм роботи з радарними установками).

Ультразвукове випромінювання при передозуванні може спричинити набряк рогівки з подальшим розвитком бульозної кератопатії, розрідження райдужки та часткову Гі атрофію.

Світлову енергію оптичних квантових генераторів широко використо­вують нині в офтальмології з терапевтичною та хірургічною метою. За­значено, що тривала робота з лазерами призводить до чисельних крапко­вих субкансулярних помутнінь у кришталику. В око потрапляють не так прямі, як відбиті промені лазера. Під дією прямих променів рубінового лазера можуть розвинутись дистрофічні зміни сітківки.

Профілактика професійних уражень органа зору полягає передусім у суворому дотриманні правил техніки безпеки, нормативів крайніх при­пустимих концентрацій отруйних газів, парів і пилу в повітрі робочих при­міщень; використанні засобів захисту очей (захисні окуляри, ручні щити з кольоровим склом, захисні стекла і стінки, що містять до 30% свинцю, тощо).