Постгеморагічні анемії

Анемії. Диференційний діагноз. Клініка. Діагностика. Типові зміни в ротовій порожнині при різних анеміях. Невідкладна допомога при крововтратах, агранулоцитоз. Роль лікаря-стоматолога в профілактиці анемій.

В організмі людини розрізняють два типи кісткового мозку – жовтий і червоний.

Жовтий кістковий мозок складається з жирової тканини, а червоний кістковий мозок – із суміші жирової і гемопоетичної тканин.

У червоному кістковому мозку розташовані кровоносні канали, названі синусоїдами, що вистелені фіксованими макрофагами (фагоцитуючими ретикуло-ендотеліальними або ретикулярними клітинами).

Гемопоетична тканина бере участь в утворенні клітин крові мієлоїдного (клітини червоного ряду і зернисті лейкоцити), лімфоїдного рядів, моноцитів, а також тромбоцитів (кров’яних пластинок).

Усі ці клітини розвиваються із загального попередника, поліпотентної кровотворної стовбурної клітини.

Анемія- це зменшення кількості гемоглобіну та еритроцитів в одиниці об’єму крові. Анемія виявляється в багатьох хворих, що звертаються до лікаря загальної практики і найчастіше є основною причиною багатьох захворювань. Необхідно пам’ятати, що в більшості випадків анемія є лише симптомом якого-небудь загального захворювання і може бути першим і (чи) єдиним проявом важкої хвороби, у тому числі і хворобі системи крові. Від ефективного лікування анемії залежить швидкість нормалізації стану хворого, відновлення його працездатності, а також успіх у лікуванні інших захворювань. Анемія істотно обтяжує протікання серцево-судинних захворювань, захворювань, зв’язаних з порушенням мозкового і периферичного кровообігу,  особливо  в літніх осіб.

Нормативи показників червоної крові:

Гемоглобін: у чоловіків – 132-160г/л; у жінок – 115–145г/л;

Еритроцити: у чоловіків – 4-5х10¹²/л; у жінок – 3,7-4,7х10¹²/л;

Робоча гематологічна класифікація анемій

 

 

Кардіальний синдром проявляється кардіалгією, тахікардією, ослабленням серцевих тонів, систолічним шумом над верхівкою і (або) над основою серця, шумом «дзиґи» над шийними венами, розширенням меж серця, відносною недостатністю клапанів, що виникають в результаті погіршення пос­тачання міокарда киснем та розрідження крові. При важкій анемії можуть виникати ознаки серцевої недостатності, рефрактерної щодо лікування серцевими глікозидами та анемічна кома. При тривалому “анемічному анамнезі” можуть виникати прояви недостатності кровообігу, рефрактерної щодо лікування серцевими глікозидами: задуха, тахікардія, набряки на ногах та ін. На ЕКГ спостерігаєть­ся знижений вольтаж зубців, депресія S—Т, інверсія зубця Т.

Ендокринний синдром характеризується  порушенням менструальної функції та зниженням основного обміну за умов гіпоксії. Крім того, виявляються ознаки гіпотиреозу: симптом брудних ліктів, сухість шкіри, випадання волосся,  мерзлякуватість, пастозність, апатія то­що.

Диспепсичний синдром проявляється зниження секреторної функції шлунка, печінки, підшлункової за­лози,  з боку органів дихання виникає дихальна недостатність, яка клінічно проявляється прискоренням дихання, знижен­ням ЖЕЛ, резервних показників. Це порушення пов‘язують зі зни­женням тонусу дихальних м’язів внаслідок недостатнього забезпечення їх киснем.

Крім того, кожна анемія має свої особливі синдроми, які притаманні саме даного виду анемії.

Крім того, кожна анемія має свої особливі синдроми, які притаманні саме даного виду анемії.

Для залізодефіцитної анемії (ЗДА) характерний сидеропенічний синдром, який зумовлений дефіцитом заліза у тканинах і проявляється: спотворенням смаку (pica chlorotica) – бажання їсти крейду, зубний порошок, глину, вугілля, сире м’ясо, крупу; нюху – бажання нюхати бензин, ацетон, лак і ін.; вираженою м’язовою слабістю, втомлюваністю, атрофією м’язів; дистрофічними змінами шкіри (сухість шкіри, ламкість і випадіння волосся, тьмяність і ламкість нігтів; симптомом койлоніхій – (ложкоподібні ввігнуті нігті) ; ангулярним стоматитом – тріщини, “заїди” в кутках рота; глоситом, атрофією сосочків язика. Для ЗДА притаманна сидеропенічна дисфагія або симптом Пламмера-Вінсона – атрофія слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, біль при ковтанні, симптом “синіх склер”, сидеропенічний субфебрилітет, схильність до ГРВІ, а також зменшення кількості заліза в сироватці крові та збільшення залізозв’язувальної здатності сироватки крові.

В₁₂-дефіцитна анемія характеризуються класичною тріадою симптомів: ураженням системи  кровотворення- анемією, шлунково-кишкового тракту– клінікою атрофічного гастриту (диспептичні розлади, погіршення апетиту, проноси, запо­ри, біль у язиці, легка жовтяниця (мегало- і макроцити мають меншу тривалість життя і швидко руйнуються в селезінці), згладженість сосочків на язиці (“лакований” язик-  глосит), гепато- і спленомегалія;

 нервової системи- фунікулярним мієлозом (заніміння, біль у кінцівках, гіпо- і гіперстезії, відчуття “повзання мурашок”, порушується  глибока чутливість, іноді виникають психічні розлади: депресія, порушення пам’яті..

Для фолієводефіцитної анемії характерна анемія, помірно виражена жовтяниця, гепато- і спленомегалія,  не спостерігається атрофічного гастриту та фунікулярного мієлозу, але зустрічаються хвороби печінки, алкоголізм та інші захворювання нервової системи (епілепсія, шизофренія та ін.), що і є причиною тривалої медикаментозної терапії антагоністами фолієвої кислоти.

Синдром гемолізу притаманний гемолітичним анеміям і проявляється жовтяницею з гіпербілірубінемією за рахунок непрямого білірубіну (не більше 75 мкмоль/л),  гіперретикулоцитозом,  гіперхолією калу (темне забарвлення), уробілінурією, гемоглобін – і гемосидеринурією (при внутрішньосудинному гемолізі), сплено- гепатомегалією (за рахунок гемосидерозу при внутрішньоклітинному гемолізі) та гемолітичними кризами з лихоманкою. Анемія при гемолізі може бути нормохромною, нормо- і макроцитарною (при аутоімунних гемолітичних анеміях, ферментопатіях та ін.), тип кровотворення переважно нормобластний. Зниження осмотичної резистентності еритроцитів спостерігається при мікросфероцитозі, позитивний антиглобуліновий тест (проба Кумбса): пряма (при аутоімунних гемолітичних анеміях з наявністю антитіл на поверхні еритроцитів) або непряма (при наявності антитіл в сироватці). Тривалості життя еритроцитів  при гемолізі знижуєтьсядо 15-20 днів.

Синдром панцитозу спостерігається при апластичній анемії і проявляється анемією, лейкопенією (бактеріальні, септичні ускладнення, виразково-некротичні зміни з боку органів і систем) та тромбоцитопенією (петехіально-плямистий тип кровоточивості).

Постгеморагічні анемії. Це анемії, що виникли в результаті гострої чи хронічної крововтрати. Відповідно розрізняють гостру та хронічну постгеморагічні анемії.

Гостра постгеморагічна анемія (anaemia posthaemorrhagica acuta) характеризується швидким зменшенням кількості еритроцитів і рівня гемоглобіну в крові внаслідок зовнішньої чи внутрішньої кровотечі. Найчастіше вона зустрічається при різноманітних травмах, особливо з пошкодженням великих судин; при хворобах, що можуть супроводжуватись масивними кровотечами: виразковій хворобі шлунка та дванадцятипалої кишки, при пухлинах шлунка, нирок, легень в період розпаду, туберкульозі й абсцесі легень, бронхоектазах, варикозному розширенні вен стравоходу у хворих на цироз печінки, геморагічних діатезах, особливо при гемофілії та ін. В патогенезі розвитку захворювання має значення зменшення об¢єму циркулюючої крові і виникнення гострої судинної недостатності. При масивній крововтраті, коли виснажуються компенсаторні механізми, направлені на інтенсифікацію циркуляції крові і забезпечення адекватної перфузії внутрішніх органів, виникає їх гіпоксія, може розвинутись геморагічний шок.

Клініка складається із симптомів гострої судинної недостатності (шок, колапс), наростаючої гіпоксії та проявів основного захворювання, що обумовило крововтрату. У випадку зовнішньої кровотечі вже при першому огляді лікар встановлює факт її виникнення та джерело (наприклад, при травмі), що дає змогу пов’язати тяжкість стану хворого з масивністю кровотечі. Кровотеча з внутрішніх органів проявляється кривавою блювотою (червоною кров’ю з стравоходу або кольору “кофейної гущі” з шлунка), появою крові в харкотинні (яскраво-червона піна), сечі (кривава сеча), калі (мелена при кровотечі з шлунка і тонкого кишківника). Темна або яскрава кров у кал виділяється з товстого кишківника (зокрема з його термінальних відділів). Проте слід пам’ятати, що при кровотечах з шлунково-кишкового тракту може пройти певний час перед виділенням крові з блювотними або каловими масами, а кров при розриві селезінки, печінки, при травмі грудної клітки буде скупчуватись в черевній або грудній порожнинах, де її своєчасно виявити не завжди легко.

Швидкість розвитку клінічної симптоматики прямо залежить від кількості і швидкості втрати крові. Масивна крововтрата із зменшенням об’єму циркулюючої крові веде до різко вираженого анемічного синдрому: хворі відчувають раптову несподівану слабкість, головокружіння, потемніння в очах, миготіння “мушок” перед очима, шум у вухах, серцебиття, сухість в роті, нудоту, іноді – поклики на блювоту. Найменше фізичне навантаження призводить до появи сильного головного болю, суб’єктивного відчуття серцебиття. Якщо втрата перевищує 25-30% циркулюючої крові, розвивається клініка гіповолемічного (геморагічного) шоку або колапсу.

При загальному огляді хворий неспокійний, при погибленні геморічного шоку – загальмований, можливі розлади свідомості. Звертає на себе увагу різка, мармурова блідість хворого, іноді з ціанозом; часто на око видно запустівання периферичних вен (симптом “пустих судин”).

Шкіра вкрита холодним липким потом, шкірна температура знижена. Дихання поверхневе, часте. Пульс частий, малого наповнення та напруження. Артеріальний тиск (систолічний та діастолічний) знижений, може виникати ортостатичинй колапс. Аускультативно вислуховується значна тахікардія, тони серця гучні.

В загальному аналізі крові в перші дні анемія відсутня внаслідок компенсаторного зменшення об¢єму судинного русла, виходу крові з депо. На 2-3-й день тканинна рідина відтікає до судинного русла і вміст гемоглобіну та еритроцитів у одиниці об’єму крові починає знижуватись, зменшується і показник гематокриту. З 3-7-го дня з’являються ознаки активації еритропоезу, зокрема ретикулоцитоз. Значна крововтрата викликає зменшення запасів заліза в організмі й анемія стає гіпохромною.

Лікування. В першу чергу потрібно зупинити кровотечу накладанням джгута, тампонадою при зовнішніх кровотечах травматичного походження; якщо ж кровотечі з внутрішніх органів тривають і їх неможливо зупинити консервативним шляхом, вдаються до хірургічних методів лікуваня. Одночасно проводять заходи для ліквідації шоку чи колапсу, замісну інфузійну терапію: переливають кров і кровозамінники з врахуваням групи крові та резус-належності. При необхідності вводять серцеві й судинні засоби. За масивної крововтрати через декілька днів після зупинки кровотечі доцільно призначати препарати заліза.

Хронічна постгеморагічна анемія (anaemia posthaemorrhagica chronica) вининкає при хронічних крововтратах, тому за своєю суттю вона є залізодефіцитною. Повторні, навіть незначні крововтрати поступово приводять до анемізації внаслідок виснаження в організмі запасів заліза, необхідного для продукції гемоглобіну еритроцитів. Оскільки залізо входить до складу багатьох дихальних ферментів, його дефіцит обумовлює також трофічні порушення органів і тканин.

Хронічними крововтратами і хронічною постгеморагічною анемією супроводжується багато захворювань внутрішніх органів і перш за все шлунково-кишкового тракту. Це виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, поліпоз шлунка і кишківника, геморой, деякі глистні інвазії. Вона спостерігається також при кавернозному туберкульозі та хронічному абсцесі легень. Тяжкі хронічні постгеморагічні анемії супроводжують пухлини шлунково-кишкового тракту, нирок в стадії розпаду, оскільки крововтрата поглиблюється токсичним впливом пухлини на кровотворну тканину, множинними метастазами пухлини в кістковий мозок і т. д.

Клініка. Захворювання розвивається поступово, клінічним проявам передує латентний дефіцит заліза. Повільний (місяці, роки) розвиток анемії дозволяє організму в повній мірі використати свої компенсаторні можливості. Тому більшість хворих досить добре пристосовуються до хвороби і задовільно переносять навіть значну анемізацію.

Скарги хворих, дані об’єктивного та інструментального обстежень вкладаються в анемічний та сидеропенічний синдроми. Сидеропенічний синдром проявляється трофічними змінами шкіри та її придатків, травного тракту та ін. Хворі можуть скаржитись на сухість шкіри, ламкість волосся, його випадіння і раннє посивіння. Можуть спостерігатись біль і відчуття опечення язика (спонтанні або під час їди). Часто виникають спотворення смаку і нюху (pica chlorotica), зниження апетиту, нудота, швидка насичуваність, тяжкість в епігастрії після їди, відрижка, схильність до проносів.

Порушення роботи дихальних ферментів може обумовлювати зміни з боку нервової системи у вигляді появи легких парестезій, відчуття поколювання і повзання мурашок по тілу, слабкості, імперативних покликів на сечопуск.

В особливо тяжких випадках анемії виникає виснажлива дисфагія при ковтанні сухої та твердої їжі – так звана сидеропенічна дисфагія або синдром Россолімо-Бехтерєва. Хворі скаржаться на затруднене ковтання сухої і твердої їжі, болючі спазми стравоходу.

При огляді шкіра й слизові оболонки бліді, відмічаються вищеописані трофічні розлади шкіри і її придатків: вона суха, лущиться, нігті сплощені, іноді вигнуті (койлоніхії – “кострубаті нігті”), мають поперечну посмугованість, втрачають блиск, ламаються.

З¢являються тріщини у кутках рота (ангулярний стоматит), згладжуються сосочки язика (атрофічний глосит). Зуби втрачають блиск, швидко руйнуються, навколо них розвивається запалення слизової оболонки ясен (альвеолярна піорея).

З боку органів дихання змін не виявляють, проте за наявності вираженої анемії може збільшуватись частота дихальних рухів грудної клітки. При аускультації серця тони послаблені, на верхівці або над усіма точками аускультації вислуховується функціональний систолічний шум. Пульс почашений, артеріальний тиск при значній анемії знижений.

Картина крові при хронічній постгеморагічній анемії має характер гіпохромної. Спостерігається зниження вмісту еритроцитів і ще більше падіння рівня гемоглобіну, до значень колірного показника менше 0,85, а у тяжких випадках він дорівнює 0,6-0,5 і нижче. Мікроскопічно відмічається гіпохромія еритроцитів, анізоцитоз, пойкілоцитоз, мікроцитоз, ретикулоцитопенія. Збільшення вмісту ретикулоцитів свідчить про поновлення еритропоезу в результаті адекватної терапії препаратами заліза або є ознакою значної крововтрати.

В пунктаті кісткового мозку кількість мієлокаріоцитів у межах норми або дещо збільшена. В мієлограмі відмічається підвищений вміст базофільних і поліхроматофільних еритро- і нормобластів, зменшення кількості сидеробластів (в нормі – 20-40 %).

Змінюються показники обміну заліза: знижується його концентрація в сироватці крові у 1,5-2,5 рази і нижче (в нормі він становить 12,5-30,4 мкмоль/л) насичення трансферину залізом – менше 15%. Зростає загальна залізозв’язуюча здатність сироватки крові, вміст у ній феритину. Показники десфералового тесту підвищені (нормальні показники обміну заліза – див. розділ 8 частини І).

При дослідженні шлункового соку в більшості випадків спостерігається ахлоргідрія або навіть ахілія, загальна кількість отриманого соку значно зменшена. Рентгенологічно виявляють деяку згладженість складок слизової облонки стравоходу і шлунка. Езофагоскопія і гастроскопія підтверджують наявність атрофії слизової оболонки шлунка і стравоходу.

Перебіг. Хронічний, а якщо дефіцит заліза в організмі зростає –прогресуючий.

Лікування. Харчування хворих повинно бути повноцінним. В раціон у великій кількості необхідно вводити продукти з високим вмістом заліза: яловичину, яйця, яблука, сухофрукти, гречану крупу. Особливо важливо споживати продукти тваринного походження (м’ясо), які містять залізо у сполуці з гемом, що найкраще засвоюється. Їжа повинна бути багатою на органічні кислоти (яблучну, янтарну, аскорбінову), що сприяють окисленню трьохвалентного заліза у двохвалентне, містити вітаміни групи В, С, мікроелементи (особливо мідь). При анемії, викликаній хронічною крововтратою, важливо вчасно усунути джерело крововтрати.

Основна роль у лікуванні належить препаратам заліза, які найчастіше вживають перорально (гемостимулін, феррокаль, фероградумет, тардіферон) на протязі не менше 2-3 місяців. Перевага надається сульфатним формам заліза. При гастритах, виразковій хворобі краще користуватись препаратами заліза для внутрішньовенного і внутрішньом‘язового введення (ферум-лек, ферковен, ектофер), які дають швидкий і стійкий ефект; на протязі 3-5 тижнів нормалізуєтсья вміст еритроцитів і гемоглобіну крові.

Для запобігання рецидивів хвороби необхідно після закінчення основного курсу лікування систематично, декілька разів на рік, проводити профілактичні курси лікування препаратами заліза під контролем загального аналізу крові.

В₁₂ та фолієво- дефіцитні анемії – патологічні стани, в основі яких лежить виникнення мегалобластного типу кровотворення внаслідок дефіциту вітаміну В₁₂ і рідше – фолієвої кислоти. Класичною формою В₁₂-дефіцитної анемії є анемія Аддісона-Бірмера або перніціозна анемія, описана Addison у 1855 i Biermer у 1868 роках. Причиною її є відстуність гастромукопротеїну що виробляється фундальними залозами шлунка, внаслідок вираженого спадково обумовленого атрофічного гастриту. У здорових осіб цей фермент, з¢єднуючись з вітаміном В₁₂ , оберігає його від руйнування мікрофлорою кишківника, а також сприяє всмоктуванню ціанокобаламіну у тонкому кишківнику, з¢єднуючись із спеціальними рецепторами його слизової оболонки.

Розвиток В₁₂-дефіцитної анемії може відбуватись також за інших умов порушення засвоєння ціанокобаламіну (за поліпозу, пухлини шлунка, після резекцій шлунка або тонкого кишківника, при тяжкому ентериті); недостатнього надходження в організм, при підвищеному споживанні – у вагітних; при поглинанні його гельмінтами (ботріоцефальоз); порушенні асиміляції цього вітаміна кістковим мозком (ахрестична форма анемії) та ін. Дефіцит фолієвої кислоти спостерігається після резекції частини тонкої кишки, при спру, целіакії, синдромі сліпої кишки, при гемолітичних анеміях, у вагітних, які не вживають овочів і фруктів (у зелених овочах і фруктах міститься багато фолієвої кислоти), а також при порушенні її засвоєння (хворі на алкоголізм, після тривалого вживання протисудомних препаратів).

Ціанокобаламін сприяє утворенню похідних фолієвої кислоти – фолатів, які є фактором, безпосередньо необхідним для синтезу ДНК. Дефіцит вітміну В₁₂ і фолієвої кислоти веде до порушення поділу клітин, збільшення їх розмірів і до якісної їх неповноцінності. Найбільш значно страждають тканини з інтенсивним поділом клітин, зокрема, еритробласти та епітелій шлунково-кишкового тракту.

Дефіцит другого коферменту ціанокобаламіну – В₁₂-дезоксіаденозилкобаламіну веде до порушення жирового обміну, накопичення в організмі метилмалонової кислоти, що є токсичною для нервової системи. В результаті цього в нервовій тканині розвиваються метаболічні порушення та дистрофічні процеси. Характерні зміни в задньобокових стовпах спинного мозку з розвитком синдрому фунікулярного мієлозу.

Клініка. В₁₂-дефіцитною анемією хворіють переважно особи похилого віку, жінки частіше, ніж чоловіки. Дефіцит ціанокобаламіну проявляється трьома основними синдромами: макроцитарно-мегалобластною анемією, ураженням травної системи і неврологічним синдромом. Частим симптомом В₁₂-дефіцитної анемії є підвищення температури тіла до субфебрильних цифр (в результаті пірогенної дії еритроцитів, що розпались).

Хвороба починається непомітно. Маніфестується вона ознаками анемічного синдрому (див. розділ 8 частини І) та проявами атрофічних змін шлунково-кишкового тракту. Нерідко першою скаргою, з якою хворі звертаються до лікаря, є відчуття “опечення” язика в результаті атрофії його слизової оболонки. Хворих турбують нудота, зниження апетиту, іноді бувають ахілічні проноси або тривалі закрепи.

Патогномонічними для перніціозної анемії є зміни з боку нервової системи. Хворі скаржаться на болі в ногах, порушення чутливості з постійними незначними больовими відчуттями, що нагадують поколювання голкою, відчуття холоду, “ватяних” ніг, “повзання мурашок”, оніміння в кінцівках. Спостерігаються також порушення сну, емоційна лабільність, втрачаються нюх, слух, порушується смак.

При огляді інколи спостерігається хитка хода хворих. Шкіра та слизові оболонки бліді, з жовтуватим відтінком, обличчя дещо одутлувате. Стан живлення хворих у більшості випадків задовільний.

Огляд ротової порожнини часто виявляє схильність до карієсного ураження зубів. Патогномонічним є яскраво-червоний блискучий гладкий (внаслідок різкої атрофії сосочків), ніби лакований язик (гунтерівський або атрофічний глосит). Часто виявляють атрофію слизової оболонки рота, задньої стінки глотки, виразкування по краях і на кінчику язика, афти.

З боку нервової системи при огляді можна виявити порушення чутливості, атрофії м¢язів. У тяжких випадках внаслідок ураження бокових стовпів спинного мозку виникає спастичний парез нижніх кінцівок, зникають рефлекси (арефлексія), можуть бути розлади функції тазових органів. Ці зміни об’єднують поняттям “фунікулярний мієлоз“.

При натискуванні або постукуванні по плоских і деяких трубчастих кістках (особливо великогомілковій) нерідко визначається болючість. Пальпаторно виявляється нерізке збільшення печінки і селезінки.

З боку серцево-судинної системи спостерігаються зміни, характерні для анемічного синдрому (див. розділ 8 частини І). Пульс м’який, почащений. В більшості випадків артеріальний тиск знижений.

Характерною для хворих на перніціозну анемію є атрофія слизової оболонки шлунка, що, як вважають, розвивається в результаті аутоімунного ураження залоз шлунка або ж є генетично детермінованою. ЇЇ можна виявити рентгенологічно або при гастроскопії. Атрофія може поєднуватись з поліпоподібними потовщеннями складок слизової оболонки шлунка та її поліпозом. Слід пам’ятати, що В₁₂–дефіцита анемія може бути одним з проявів раку шлунка, і навпаки, при цій анемії злоякісні новоутвори в шлунку розвиваються у 8 разів частіше, ніж без неї. Тому особам, що страждають на В₁₂–дефіциту анемію, потрібно періодично проводити рентгенологічне або фіброскопічне обстеження шлунка.

При даному захворюванні майже у всіх випадках виявляють ахлоргідрію, яка в 98% випадків має гістаміностійкий характер. Загальна кількість шлункового соку під час зондування, як правило, також зменшена, вміст пепсину в ньому дуже малий або він не визначається зовсім (ахілія).

Загальний аналіз крові. За В₁₂-дефіцитної анемії відбувається пригнічення всіх трьох ростків кровотворення: еритроцитарного, мієлоїдного та мегакаріоцитарного. Картина крові відповідає гіперхромній анемії (Рис. 5.2.). Характерне різке зниження кількості еритроцитів, іноді до 0,80х10¹² в 1 л при відносно великій насиченості їх гемоглобіном, так що, незважаючи на зниження загального рівня гемоглобіну крові, колірний показник залишається високим: 1,2-1,5. Спостерігається анізоцитоз, переважають макроцити, мегалоцити, а в багатьох випадках відмічається пойкілоцитоз. Мегалоцити нерідко мають залишки ядра або його оболонки у вигляді “тілець Жоллі”, “кілець Кебота”, пилоподібну зернистість,  яка забарвлюється рожевим, іноді блакитним кольором (базофільна пунктація або пилинки Вейденрейха). Кількість ретикулоцитів у період загострення хвороби знижена. Різке збільшення кількості ретикулоцитів (ретикулярний криз) спостерігається на фоні лікування вітаміном В₁₂ і є показником початку ремісії. Вміст лейкоцитів у крові зменшений за рахунок нейтрофілів. Спостерігаються еозинопенія, відносний лімфоцитоз, тромбоцитопенія, яка веде до розвитку геморагічного сидрому; зустрічаються нейтрофіли великого розміру з полісегментарними ядрами. 

В біохімічному аналізі крові при гіперхромних анеміях виявляють деяке збільшення вільного білірубіну внаслідок надмірного гемолізу червоних кров’яних клітин, особливо мегалоцитів; збільшується вміст плазмового заліза (до 30-45 ммоль/л), зменшується залізозв’язуюча здатність сироватки крові (нормальні показники – див. розділ 8 частини І).

В пунктаті кісткового мозку кількість клітин червоного ростка різко збільшена, в 3-4 рази більше, ніж клітин лейкоцитарного ростка (в нормі співвідношення зворотнє). Серед клітин червоного ростка в більшій або меншій кількості зустрічаються, а у тяжких випадках значно переважають мегалобласти (Рис. 5.3.). Виявляють значну кількість мегакаріоцитів великих розмірів, з багатопелюстковим ядром. Порушується відшарування тромбоцитів.

Перебіг. Без проведення лікувальних міроприємств захворювання прогресує. Середня тривалість життя хворих раніше становила 2-3 роки. В термінальному періоді у багатьох випадках розвивався коматозний стан (coma perniciosum) з втратою свідомості, арефлексією, зниженням артеріального тиску, температури тіла, блювотою, мимовільним сечопуском. В даний час при адекватному лікуванні анемії та профілактиці рецидивів випадків смерті від хвороби Аддісона-Бірмера не спостерігається.

Анемія, обумовлена дефіцитом фолієвої кислоти, перебігає значно доброякісніше, ніж В₁₂-дефіцитна. Прояви ураження нервової системи у таких хворих відсутні. Характреною є спленомегалія. Крім анемічного синдрому, виявляють ознаки, характерні для захворювання, що привело до розвитку анемії. Так, у хворих із гепатобіліарною патологією спостерігається іктеричність склер, при спру – втрата маси тіла, здуття живота, стеаторея, тетанія внаслідок гіпокальціемії, болі в кістках, патологічні переломи.

Зміни крові подібні до таких при ціанокобаламіновій анемії. Виявляють гіперхромну анемію з анізоцитозом, макроцитоз, але мегалоцитів у периферичній крові немає. Зменшується кількість тромбоцитів і лейкоцитів. Спостерігаються ознаки підвищеного руйнування клітин еритроїдного роска. В кістковому мозку виявляють мегалобласти.

Діагностичне значення має визначення рівня фолієвої кислоти в сироватці крові.

Лікування В₁₂-дефіцитної анемії проводиться середніми дозами ціанокобаламіну. Вводять 200-300 мкг вітаміну В₁₂ підшкірно або внутрім‘язово 1 раз на добу. Вже через добу після введення першої дози препарата в пунктаті кісткового мозку виявляються значні зсуви в бік нормалізації еритропоезу. На 2-3 добу еритропоез повністю нормалізується, а на 5-6 день новоутворені еритроцити починають в значній кількості виходити в кровотік – спостерігається ретикулярний “криз”. Кількість ретикулоцитів у периферичній крові досягає 20-30%, в подальшому поступово знижується. Значно повільніше і не завжди повністю зникають прояви фунікулярного мієлозу. Лікування його вимагає більших доз вітаміну В₁₂ (до 1000 мкг на добу).

Після відновлення картини крові і максимального усунення симптомів захворювання пожиттєво продовжують підтримуючу терапію малими дозами вітаміну В₁₂; періодично контролюють клінічний аналіз крові.

При виникненні гіперхромної макроцитарної анемії у хворих ентеритами, спру (без наявності фунікулярного мієлозу) у комплексну терапію включають фолієву кислоту всередину курсами по 10-15 днів. Профілактику дефіциту фолієвої кислоти необхідно проводити у вагітних, хворих на гемолітичні анемії.