Повне знімне протезування 

ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО З ПОВНОЮ ВІДСУТНІСТЮ ЗУБІВ

Ортопедичне лікування хворих з частковою втратою зубів на щелепах, як свідчать дослідження деяких авторів (В. А. Лабунець, 2000; М.М. Рожко, 1993), має тенденцію до поширення. Постійно зростає кількість хворих, яким необхі­дно виготовляти знімні конструкції зубних протезів. Так, за даними В.А. Лабунця (2000), в Україні кількість хворих, яким необхідно проводити лікування знімними конструкціями, становить 53,8 % від 1000 обстежених.

У разі часткової втрати зубів, коли неможливо провести відновлення цілісності зубних рядів незнімними конструкціями, застосовують знімні зубні протези (часткові пластинкові та бюгельні). Вибір конструкції знімного про­теза залежить від розташування та величини дефекту, кількості зубів, що збе­реглися на щелепах, стану їх твердих тканин і пародонта, ступеня вираженості анатомічної ретенції, стану коміркових відростка та частини, верхньощелеп­них горбів, стану склепіння твердого піднебіння. У клініці ортопедичної стоматології традиційна схема обстеження хворого, основана на обов’язкових для всіх клінічних дисциплін суб’єктивних і об’єктивних методах дослідження, має багато специфічних елементів. Вивчення хворого, який потребує ортопедичного лікування, передбачає широке коло питань, вирішення яких потребує з’ясування симптомів, етіології, патогенезу,   перебігу хвороби, ступеня, характеру морфологічних і функціональних  порушень. Для правильного проведення діагностичного процесу необхідно знати і застосовувати на практиці всі методи дослідження, володіти особливостями лікарського мислення при аналізі отриманих суб’єктивних і об’єктивних даних, знати основні та специфічні ознаки захворювань зубощелепної системи, їх класифікації, логічно обґрунтувати необхідність проведення додаткових (спеціальних) методів дослідження.

Таким чином, чим ретельніше буде проведене обстеження хворого, тим точніше буде визначений діагноз і цілеспрямованіше складений план ортопедичного лікування.

 Послідовність обстеження хворого  в клініці ортопедичної стоматології

 Обстеження хворого в клініці ортопедичної стоматології проводиться з метою з’ясування причин хвороби, механізму її розвитку (патогенезу), особливостей клінічної картини, морфологічних і функціональних змін органів. Обстеження закінчується встановленням діагнозу, складанням плану ортопедичного лікування, прогнозу.

Анамнез

Анамнез складається з вивчення скарг, суб’єктивного стану хворого, історії захворювання, даних про перенесені захворювання зубощелепної системи та інших органів.

Зовнішній огляд і обстеження обличчя

Зовнішній огляд обличчя, зважаючи на етичні міркування, слід проводити непомітно для хворого під час розмови. У процесі обстеження вивчаються анатомічні характеристики, морфологічні та функціональні особливості обличчя. При цьому визначаються критерії, які становлять естетичний оптимум: тип обличчя, симетричність правої і лівої половин обличчя, вертикальний розмір нижнього відділу обличчя, вираженість підборідної і носогубної шкірних складок, співвідношення верхньої і нижньої губи, положення кутів рота, величина оголення коронок зубів під час мовлення і посмішки, ступінь відкривання рота. 

Пропорції обличчя людини.

І. Верхній (мозковий) відділ.

ІІ. Середній (респіраторний)відділ.

ІІІ. Нижній (жувальний) відділ.

1. Носогубна складка.

2. Підборідногубна борозна.

Анатомія нижньої третини   обличчя: 1 – носогубна складка;    2 – верхня губа;  3 – фільтр;   4 – кут рота; 5 – лінія змикання губ; 6 – червона кайма губ; 7 – підборідногубна борозна.

 

        1. Церебральний, що характеризується значним розвитком кісток мозкового черепа. Для нього характерним є високий і широкий лобовий відділ лиця, який значно переважає над іншими відділами, внаслідок чого воно нагадує форму піраміди з основою, спрямованою догори.

         2. Дегестивний, що характеризується значним розвитком нижньої третини лиця. Характерними ознаками його є надзвичайно великі розміри верхньої і нижньої щелеп, значний розвиток жувальних м’язів. За відносної вузькості лобової частини воно нагадує форму трапеції.

         3. Респіраторний — характеризується переважним розвитком середньої частини лиця. Добре розвинуті верхньощелепні пазухи, виличні дуги рельєфновиступають до переду, внаслідок чого воно нагадує форму ромба.

      4. М’язовий тип характеризується приблизно однаковими розмірами верхнього та нижнього відділів лиця, межа волосся у ділянках чола звичайно пряма, що надає обличчю квадратної форми.

Огляд і обстеження органів порожнини рота

Обстеження органів порожнини рота на всіх етапах ортопедичного лікування відіграє важливу роль у зв’язку з тим, що від місцевих проявів захворювання, в основному, залежить лікарська тактика. Обстеження проводиться у такій послідовності:

–         обстеження стану зубів;

–         обстеження зубних рядів, дефектів у них, взаємовідношення зубних рядів і рухів нижньої щелепи;

–         обстеження слизової оболонки порожнини рота, язика;

–         обстеження кісток щелеп.

 

Оцінка стану зубів

Обстеження стану зубів проводять за допомогою зонда, дзеркала і пінцета, використовуючи фізичні методи дослідження (огляд, пальпація, перкусія, зондування, аускультація). Під час огляду зубів пропонується дотримуватися певної послідовності. Обстежуючи кожний зуб, звертають увагу на:

–         його положення;

–         форму;

–         колір;

–         стан твердих тканин зуба;

–         рухомість зуба;

–         співвідношення позаальвеолярної і внутрішньоальвеолярної його частин;

–         розташування відносно оклюзійної поверхні зубного ряду;

–         наявність пломб, штучних коронок, їхній стан

Обстеження зубних рядів

Під час обстеження зубних рядів звертаємо увагу на положення кожного зуба в зубній дузі, характер оклюзійних співвідношень і контактів між зубами, виразність екватора зубів відносно вертикальної площини, на форму зубних дуг. Визначення виду прикусу проводиться за зімкнутих щелеп, але під час оцінки виду прикусу можуть виникнути труднощі, пов’язані з перенесеними патологічними станами (перелом щелеп). У такому випадку оцінку прикусу проводять у положенні нижньої щелепи у стані фізіологічного спокою по фасетках стирання.

Оцінка стану слизової оболонки порожнини рота

Слизова оболонка порожнини рота має блідо-рожевий колір. Унаслідок різних патологічних процесів колір слизової оболонки змінюється, порушується її конфігурація, з’являються різні елементи запалення.

Причинами таких симптомів є:

–         механічні ушкодження (травми);

–         порушення теплообміну слизової оболонки внаслідок поганої теплопровідності пластмасового протеза;

–         токсико-хімічний вплив інгредієнтів пластмаси;

–         алергічні реакції;

–         зміни слизової оболонки при деяких системних захворюваннях (шлунково-кишкового тракту, ендокринної системи, авітамінозі);

–         мікози;

–         захворювання слинних залоз.

Установлення характеру патологічних змін слизової оболонки впливає на вибір методу ортопедичного лікування і матеріалу, з якого повинен виготовлятися протез.

 Оцінка стану кісток щелеп

Огляд і пальпаторне обстеження слизової оболонки дає можливість оцінити стан тканин кісток верхньої і нижньої щелеп, виявити анатомічні особливості остова кісток: межі косих ліній, топографію під’язикового жолобка, підборідної вісі, наявність виступів (екзостозів), рівень атрофії альвеолярного відростка. Оцінка стану кісток щелеп за необхідністю може бути доповнена рентгенологічним обстеженням.

 Спеціальні методи дослідження.

На основі суб’єктивних даних, анамнезу та клінічних методів обстеження визначається характер захворювання, з’ясовується етіологія, патогенез і клінічна картина хвороби. Залежно від виявленої патології, з метою отримання найбільш повних об’єктивних даних про захворювання, для обстеження хворого використовуються спеціальні методи дослідження: рентгенографія, визначення жувальної потужності, визначення жувальної ефективності; мастикаціографія, електроміографія, лабораторні методи обстеження скронево-нижньощелепного суглоба, реографія та ін. Вищевказані методи також можуть застосовуватися на різних етапах ортопедичного лікування.

 

Класифікація дефектів зубних рядів за Кеннеді та Бетельманом

З метою систематизації варіантів дефектів зубних рядів запропоновано кілька класифікацій.

Визначення дефектів зубних рядів за Кеннеді:

Клас І. Двосторонні беззубі ділянки, розташовані позаду від наявних природних зубів.

Клас ІІ. Одностороння беззуба ділянка, розташована позаду від наявних зубів.

Клас ІІІ. Беззубий простір бокових ділянок щелепи, обмежений наявними зубами спереду і позаду.

Клас IV. Беззубий простір, розташований спереду від наявних зубів, який пересікає середню лінію щелепи.

Основною перевагою класифікації Кеннеді є її логічність і простота, яка дає змогу відразу визначити вид дефекту і відповідну конструкцію протеза. Кожний клас може мати підкласи, які визначаються числом додаткових дефектів зубного ряду.

                                        Дефекти зубних рядів за Кеннеді:

 

 

Applegate (1954) доповнив класифікацію Кеннеді, запропонувавши 8 правил її застосування.

1.     Визначення класу дефекту не повинне передувати видаленню зубів, оскільки це може змінити попередньо встановлений клас дефекту.

2.     Відсутній третій моляр не враховується у класифікації, якщо він не повинен заміщатися.

3.     Наявний третій моляр повинен враховуватися у класифікації, якщо він повинен використовуватися як опорний зуб.

4.     Відсутній другий моляр не враховується у класифікації, якщо він не повинен заміщатися.

5.     Клас дефекту визначається залежно від найбільш дистально розташованої беззубої ділянки.

6.     Додаткові дефекти розглядаються як підкласи і визначаються їхнім числом.

7.     Величина додаткових дефектів не розглядається; враховується тільки число, яке визначається номером підкласу.

8.     У IV класі немає підкласів. Беззубі ділянки, що лежать позаду від дефекту в ділянці фронтальних зубів, визначають клас дефекту.

 

А.І. Бетельман розподіляє зубні ряди, які мають дефекти,  на два класи. До першого класу належать зубні ряди з одним або кількома дефектами, але один чи два з них  – кінцеві. Другий клас складають зубні ряди із включеними дефектами. Крім того, в  кожному класі виділяють дефекти, розташовані тільки з одного боку, та дефекти від видалення не більше трьох зубів.

                   

Групи дефектів зубних рядів при визначенні центральної оклюзії (за А.І. Бетельманом)

Принципи побудови діагнозу

Обстеження хворого закінчується встановленням  діагнозу. Діагноз формується таким чином, щоб відобразити етіологію, патогенез, стадію і локалізацію процесу, ступінь морфологічних і функціональних порушень, форму захворювання відповідно до загальноприйнятих класифікацій (нозологічна одиниця).

Оформляючи діагноз, необхідно виділити:

–         основне захворювання, його ускладнення;

–         супутні захворювання – стоматологічні і загальні.

У першій частині діагнозу повинні бути відображені морфологічні, функціональні та естетичні порушення в зубощелепній ділянці, вказана їхня етіологія. До основних захворювань належать ті, які підлягають лікуванню ортопедичними  методами. Ускладненнями слід вважати порушення, які патогенетично пов’язані з основним захворюванням.

До супутніх стоматологічних захворювань (друга частина діагнозу) належать ті, які повинні лікувати стоматологи інших профілів – терапевти і хірурги. Із загальних супутніх захворювань у діагноз вносять ті, які слід враховувати у процесі ортопедичного лікування.

До морфологічних порушень належать дефекти, деформації або аномалії елементів зубощелепної системи: дефекти зубів, дефекти і деформації зубних рядів або щелеп, аномалії прикусу, патологія пародонта, скронево-нижньощелепного суглоба, м’язів язика, слизової оболонки та інших тканин порожнини рота.

Функціональні порушення – це порушення жування, ковтання, дихання і мовлення, а також тонусу та біоелектричної активності жувальної та мімічної мускулатури.

До естетичних належать порушення, які негативно впливають на зовнішній вигляд зубів, прикусу та обличчя.

Історія хвороби

Історія хвороби (амбулаторна картка) – це обов’язковий офіційний і лікарський документ, у який вносять дані обстеження, діагноз, план ортопедичного лікування і його виконання. Усі дані повинні записуватися послідовно і в повному обсязі відображати динаміку розвитку хвороби, методи лікування та їхні результати. Одночасно історія хвороби – це юридичний документ, який може використовуватися при конфліктних ситуаціях  і в слідчій практиці.

Повна відсутність зубів (повна вторинна адентия) безпосередньо впливає якість життя пацієнта. Повне відсутність зубів (повна вториннаадентия) обумовлює порушення до остаточної втрати життєво важливу функцію організму – пережовування їжі, що б’є по процесі травлення і вступі до організм необхідних поживних речовин, і навіть нерідко причина розвитку захворювань шлунково-кишкового тракту запального характеру. Так само серйозними є наслідки повної відсутності зубів (повної вторинноїадентии) для соціального статусу пацієнтів: порушення артикуляції і дикції позначаються комунікаційних здібностях пацієнта, порушення разом із змінами зовнішності внаслідок втрати зубів і що розвивається атрофії жувальних м’язів можуть обумовити зміни психоемоційного стану до порушень психіки.

Повне відсутність зубів (повна вториннаадентия) є й одній з причин розвитку специфічних ускладнень у щелепно-лицьовій області, як-от дисфункціївисочно-нижнечелюстного суглоба і одержувачів відповідного больового синдрому.

Поняття “втрата зубів внаслідок від нещасного випадку, видалення зубів чи локалізованого пародонтиту” (>К08.1 поМКБ-С – Міжнародна класифікація стоматологічних хвороб з урахуваннямМКБ-10) і ті терміни, як “повна вториннаадентия” і “повну відсутність зубів” (на відмінуадентии – порушення розвитку та прорізування зубів – До 00,0), власне, є синонімами і застосовуються як щодо кожної з щелеп, і до обох щелепам. Повне відсутність зубів (повна вторинна адентия) є наслідком низки захворювань зубо-щелепної системи – карієсу та його ускладнень, хвороб пародонту, і навіть травм

У зв’язку з втратою фіксованою висоти прикусу нижня щелепу має можливість підніматися до змикання альвеолярних відростків, тим більше за їх атрофії, більшою мірою, аніж за фіксованому прикусі. Плюс до всього в багатьох беззубих пацієнтів різко зменшується структура щік через атрофії м’язів, атрофії підшкірній клітковини, що впливає значно зовнішній вид особи. Важкість клінічної картини, інтенсивності морфологічних змін оптимальність умов ортопедичного лікування в пацієнтів після втрати зубів залежать:

-від причин втрати зубів, від часу, що минув після втрати зубів

-кількості одночасної втрати зубів і часу між втратою окремих зубів, від попереднього методів ортопедичного лікування

-від індивідуальних особливостей організму

-від рівня компенсаторно-пристосувальних можливостей зубо-щелепної системи та шлунково-кишкового тракту

-від характеру і діапазону руху нижньої щелепи

Діагностика повної відсутності зубів (повної вторинної адентії) виробляється шляхом клінічного огляду та збору анамнезу. Діагностика спрямовано виняток чинників, які перешкоджають негайному початку протезування. Такими чинниками може бути наявність:

— не віддалених коренів під слизової оболонкою;

—екзостозов;опухолеподобних захворювань;

— запальних процесів;

— захворювань, і поразок слизової оболонки ротовій порожнині.

Під час обстеження беззубого пацієнта необхідно брати до уваги ступінь атрофії і форму альвеолярних відростків, локалізацію атрофії, і навіть на стан слизової оболонки, та ступінь її піддатливості

Повна відсутність зубів на щелепах зумовлена тими ж причинами, що й часткова втрата їх. Це ускладнення каріозної хвороби, захворювання тканин пародонта, специфічні запальні процеси, функціональне перевантаження зубів тощо.

Повна втрата зубів призводить до топографічних змін співвідношень органів та тканин ротової порожнини. Тому обстеження ротової порожнини, де втрачені всі зуби, має специфічний характер, адже беззубий рот значно відрізняється від ротової порожнини, де зуби збережені. Вивченню особливостей клінічної карти­ни беззубої ротової порожнини необхідно приділити особливу увагу, що забез­печить успіх ортопедичного лікування. Детальному обстеженню підлягають сли­зова оболонка ротової порожнини, кісткова основа, а саме коміркові відростки та частини, тіло щелеп і тверде піднебіння.

Обстеження хворого починають з опитування, під час якого виясняють: 1) скарги; 2) дані про умови праці, перенесені захворювання, шкідливі звички; 3) час та причини втрати зубів; 4) чи користувався раніше знімними протезами.

Особлива увага під час розмови приділяється виясненню питання, чи ко­ристувався хворий знімними протезами раніше, протягом якого часу, як зви­кав до них; бажано також оглянути протези.

Після опитування переходять до огляду хворого. Обстеження лиця необ­хідно проводити непомітно для хворого, під час розмови, звертаючи увагу на симетрію, наявність рубців, ступінь зниження нижньої третини, характер зми­кання губ, стан червоної окрайки губ, вираженість  носогубних та підборідних складок, стан слизової оболонки і шкіри в кутах рота.

Обстеження ротової порожнини починають з визначення ступеня відкри­вання рота, звертають увагу на те, утруднене відкривання чи вільне, після чого визначають характер співвідношень беззубих верхньої та нижньої щелеп. Під час огляду коміркових відростків та частин оцінюють характер їх атрофії, про­водять пальпацію для виявлення екзостозів, не видалених коренів зубів. Метод пальпації обов’язково використовують під час обстеження ділянки піднебін­ного з’єднання. Вивчають стан слизової оболонки ротової порожнини, яка покриває коміркові відростки та частини, тверде піднебіння, а також топографію перехідних складок.

Крім огляду та пальпації органів і тканин ротової порожнини, якщо необ­хідно, проводять інші види дослідження (рентгенографію коміркових відростків і частин, суглбів, графічні записи рухів нижньої щелепи, записи різцевого та суглобового шляхів).

КЛІНІКА ПОВНОЇ ВІДСУТНОСТІ ЗУБІВ

Клінічна картина ротової порожнини з повною відсутністю зубів характе­ризується основними симптомами, серед яких виділяють старечу прогенію, атрофію коміркових відростків і частин, стан слизової оболонки, яка покриває їх і тверде піднебіння, втрату фіксованої міжкоміркової висоти, зміну зовніш­нього вигляду хворого, порушення функції жування та мови.

Клініку повної відсутності зубів важко уявити без старечої прогенії — це таке співвідношення беззубих верхньої та нижньої щелеп, що першим впадає у вічі під час обстеження. Для розуміння поняття “стареча прогенія” необхідно пригадати анатомічну будову верхньої та нижньої щелеп, просторове розмі­щення у них зубів у разі ортогнатичного прикусу.

Фронтальна ділянка зубів верхньої щелепи разом з комірковим відрост­ком нахилені допереду. Жувальна група зубів своїми коронками нахилена до-зовні, а коренями досередини. Якщо умовно провести лінію по шийках зубів, утвориться коміркова дуга, а умовна лінія, проведена через різальні і жувальні поверхні зубів, утворить зубну дугу, яка буде більшою, ніж коміркова.

Дещо по-іншому складаються взаємовідношення між комірковою та зуб­ною дугами на нижній щелепі. У разі ортогнатичного прикусу група різців своїми різальними краями нахилена в язиковий бік, бічна група зубів своїми коронками також нахилена в язиковий бік,а коренями дозовні. У результаті умовні дуги, які утворюються, мають таке співвідношення. Зубна дуга нижньої щелепи є вужчою, ніж коміркова.Пригадавши анатомічну будову верхньої та нижньої щелеп, приходимо до висновку, що верхня щелепа звужується доверху, а нижня розширюється до-х відростку та частині. Так, комірковий відросток верхньої щелепи атрофу­ються зі щічного боку, на нижній щелепі коміркова частина атрофуються з язикового боку

 

 

 

Типи беззубих щелеп за Шредером:

а – перший тип;  б – другий тип;  в –третій тип

 

Характер атрофії допомагає глибше зрозуміти механізм виник­нення старечої прогенії.Змінюються співвідношення беззубих щелеп і в трансверзальному напрям­ку, у такому разі нижня щелепа стає ніби ширшою.

Сприятливішим моментом для ортопедичного лікування є прогнатичне співвідношення верхньої та нижньої беззубих щелеп. Після повної втрати зубів на щелепах розвиток старечої прогенії із зрозумілих причин має не такий вира­жений характер.

Клінічне розуміння механізму виникнення старечої прогенії, правильне трактування отриманих даних, дотримання норм деонтології (адже не завжди повна втрата зубів спостерігається тільки у людей похилого віку) дозволяє ліка­рю стоматологу-ортопеду правильно вибрати тактику лікування і визначити раціональну конструкцію повного знімного зубного протеза.

КЛАСИФІКАЦІЯ АТРОФІЇ ЩЕЛЕП

Після видалення зубів на щелепах комірковий гребінь значно змінюється. На жаль, процеси утворення нової кістки, яка заповнює дно комірки, дуже швид­ко проходять і настає другий етап, який характеризується постійною атрофією кісткової тканини. Швидкість прогресування атрофії залежить від загального стану організму, наявності у хворого до повної втрати зубів захворювань тка­нин пародонта тощо. Тому виникає необхідність класифікації беззубих щелеп для полегшення діагностичного та лікувального процесу. За допомогою класи­фікації лікар зможе відповідно до стану кісткової основи щелеп визначити не­обхідні для ефективного протезування матеріали.

Шредер у своїй класифікації виділив три типи беззубих верхніх щелеп.

Перший тип характеризується добре збереженими комірковими відрост­ками, добре збереженими верхньощелепними горбами, високим склепінням твердого піднебіння. Перехідна складка, місця прикріплення м’язів, складок слизової оболонки розміщені відносно високо.

Другий тип характеризується атрофією коміркового відростка середнього ступеня, збереженим склепінням твердого піднебіння та верхньощелепних горбів. Перехідна складка розміщена ближче до вершини коміркового відрост­ка порівняно з першим типом.

Третій тип беззубої верхньої щелепи характеризується різкою атрофією коміркових відростків. Верхньощелепні горби відсутні, склепіння твердого піднебіння плоске, перехідна складка розміщена в одній горизонтальній пло­щині з твердим піднебінням.

Для протезування найсприятливіший перший тип, оскільки є добре збере­жені всі анатомічні утворення, які забезпечують хорошу анатомічну ретенцію.

Протезування беззубої верхньої щелепи за наявності третього типу є дуже

серйозною перепоною для лікаря-ортопеда. Відсутність коміркових відростків, верхньощелепних горбів,дуже низьке склепіння твердого піднебіння призводять до можливості зміщення базису протеза як у передньому, так і в бічному напрямках, низьке прикріплення вуздечокта перехідної складки сприяє скиданню протеза з протезного ложа.

 

Типи беззубих нижніх щелеп за Келлером: а – перший тип; б – другий тип;   в — третій тип; г — четвертий тип

 

Перший тип характеризується незначною рівномірною атрофією коміркових частин. Заокруглена коміркова частина є хорошою основою для базису протеза. Місця прикріплення м’язів та складок слизової оболонки розміщені біля основи коміркової частини. Перший тип спостерігається у разі майже одночасного видалення усіх зубів, тоді атро­фія відбувається рівномірно, але таких випадків у клініці буває дуже мало.

Другий тип характеризується різко вираженою, але рівномірною атрофією коміркової частини, місця прикріплення м’язів розміщені на рівні його розта­шування.

Третій тип характеризується вираженою атрофією коміркової частини у бічних відділах за наявності відносно збереженої у фронтальному. Такий тип беззубої щелепи формується у разі раннього видалення зубів у бічному відділі. Тип відносно сприятливий для протезування, базис протеза не зміщується у передньо-задньому напрямку.

У разі четвертого типу беззубої щелепи атрофія різко виражена у фрон­тальній ділянці коміркової частини. Така клінічна картина можлива за умови раннього видалення зубів у фронтальній ділянці. Тип несприятливий для про­тезування, існує загроза зміщення протеза допереду.

І.М.Оксман запропонував єдину класифікацію для верхньої і нижньої ще­леп, ураховуючи ступінь атрофії та конфігурацію коміркових відростків і час­тин  наявності першого типу є високий комірковий відросток і частина та високі горби верхньої щелепи, глибоке склепіння твердого піднебіння, високе прикріплення рухомої слизової оболонки ротової порожнини.

Другий тип характеризується середньою рівномірною атрофією коміркових відростка і частини та верхньощелепних горбів; склепіння твердого піднебіння виражене меншою мірою, прикріплення рухомої слизової оболонки середнє.

Третій тип характеризується різкою рівномірною атрофією коміркових відростка і частини та верхньощелепних горбів, склепіння твердого піднебіння стає плоским і розміщується на рівні коміркового відростка, рухома слизова оболонка прикріплена також на рівні останнього.

Четвертий тип характеризується нерівномірною атрофією коміркових відростка і частини та інших анатомічних утворень ротової порожнини, що дозволяє говорити про змішану форму атрофії.

 

 

        Класифікація беззубих щелеп за Оксманом: А — верхньої та Б — нижньої: а

—        перший тип; б — другий тип; в — третій тип; г — четвертий тип.

 

ОЦІНКА СТАНУ СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ ПРОТЕЗНОГО ЛОЖА

Знання клінічних особливостей тканин ротової порожнини після видален­ня зубів має виключне значення для діагностики, лікування та прогнозування наслідків після лікування. Адже після видалення зубів настає не тільки атро­фія кісткової основи, але й значно змінюється слизова оболонка, яка покриває коміркові відросток і частину, тверде піднебіння і з якою безпосередньо кон­тактує базис знімного протеза. Суплє виділяє 4 класи стану слизової оболонки ротової порожнини. Перший клас характеризується добре вираженими комірковим відростком —   на верхній і комірковою частиною — на нижній щелепах, які покриті трохи
рухомою слизовою оболонкою. Тверде піднебіня покрите рівномірним шаром
слизової оболонки, яка помірно рухома в її задній третині. Анатомічні складки
слизової оболонки на обох щелепах знаходяться далеко від вершин комірково­го відростка і частини. За наявності слизової оболонки першого класу в ро­товій порожнині створюються сприятливі умови для ортопедичного лікуван­ня у разі повної відсутності зубів.

Другий клас характеризується атрофованою слизовою оболонкою, яка тон­ким натягнутим шаром покриває коміркові відросток і частину, тверде підне­біння. Місця прикріплення складок розміщені дещо ближче до вершини комі­ркового відростка.

Третій клас характеризується тим, що коміркові відросток і частина та зад­ня третина твердого піднебіння покриті розрихленою слизовою оболонкою. Такий стан слизової оболонки часто спосте­рігається у разі атрофованих коміркових відростка та частини.

У разі четвертого класу коміркові відросток та частина покриті рухомими тяжами слизової оболонки, що розміщені повздовжньо і можуть легко змішуватися під час незначних навантаженнь. Тяжі можно спостерігати частіше на нижній ще­лепі за повної атрофії коміркової частини. Необхідно зазначити, що тяжі можуть за-щемлюватися і тоді користування проте­зами стає неможливим.

Запропонована Суплє класифікація стану слизової оболонки ротової порожнини має важливе практичне значення для клініки ортопедичної стоматології.

 

 

 

Зони слизової оболонки верхньої щелепи за Л юндом

 

Ураховуючи різний ступінь податливості, Люнд ділить нерухому або ма­лорухому слизову оболонку верхньої щелепи на чотири зони

Слизова оболонка першої зони дуже тонка — через неї просвічуються су­дини, розміщена в ділянці піднебінного сагітального шва, не має підслизового шару, прикріплена безпосередньо до періоста і характеризується мінімальною податливістю. Люнд цю зону назвав медіанною фіброзною зоною.

Друга зона розміщена на комірковому відростку і прилеглих до нього ділян­ках. Ця зона покрита туго натягнутою слизовою оболонкою, яка майже не має підслизового шару і називається периферійною фіброзною зоною.

Третя зона покрита слизовою оболонкою, яка прикріплена до періоста за допомогою шару, що складається переважно із жирової тканини. Ця зона має середню податливість і називається жировою.

Четверта зона — задня третина твердого піднебіння — має підслизовий шар, багатий на слизові залози, який включає небагато жирової тканини; цей шар м’який, пружинить у разі вертикального навантаження, має найбільшу по­датливість і називається залозистою зоною.

За даними Шпренга, податливість слизової оболонки ротової порожнини у різних ділянках неоднакова і коливається в межах 0,3-4 мм. Знання ступеня податливості необхідне у разі визначення меж базису протеза та виготовлення знімного зубного протеза

 

СПЕЦІАЛЬНА ПІДГОТОВКА РОТОВОЇ ПОРОЖНИНИ ПЕРЕД ПРОТЕЗУВАННЯМ

Нерідко стан тканин беззубої ротової порожнини не дозволяє здійсню­вати протезування. Тому лікар стоматолог-ортопед проводить цілий комп­лекс заходів щодо підготовки тканин ротової порожнини до протезування. Таку підготовку найчастіше проводять на коміркових відростку та частині і слизовій оболонці, яка їх покриває. Детальний опис обсягу операцій щодо ви­правлення форми коміркових відростка і частини, хірургічна підготовка твер­дого піднебіння, видалення тяжів та рубців слизової оболонки протезного ложа й інші спеціальні методи описані у розділі “Підготовка ротової порож­нини до протезування”.

Щодо підготовки самих коміркових відростка та частини, то найчастіше доводиться видаляти кісткові виступи — екзостози, що звичайно утворюються після видалення ікол та неправильних дій хірурга-стоматолога, який після екс­тракції зуба не перевіряє краї комірки. Наявність гострих кісткових виступів є серйозною перешкодою для ефективного протезування.

Часто на нижній щелепі доводиться проводити хірургічним шляхом ко­рекцію гребеня коміркової частини, що ще й покривається атрофічною слизо­вою оболонкою. Але не завжди можна провести коміркоектомію, особливо коли висота коміркової частини незначна. Така операція у цій клінічній ситуації може значно поліпшити умови для протезування.

У разі задавнених випадків, довготривалого користування неякісними знімними протезами можна спостерігати фіброзні тяжі слизової оболонки, їх ще називають рухомим гребенем. У такому разі рухомий гребінь необхідно ви­сікати, але бувають і винятки, коли атрофія коміркового відростка виражена, а хірургічне втручання ще більше погіршить умови для протезування.

Під час підготовки слизової оболонки ротової порожнини до протезуван­ня необхідно дотримуватися правил обов’язкового ліквідування її запалення. Це передусім лікування гінгівітів, папілітів і, особливо, “протезних стоматитів”. Проведення ортопедичних заходів за наявності гострих запальних процесів у ротовій порожнині неприпустиме.

Крім описаних існують ще інші чинники, які створюють серйозні пере­шкоди для протезування. Необхідно назвати такі, як гіпертрофічні розростан­ня слизової оболонки в ділянці гребеня коміркового відростка, низьке при­кріплення вуздечок та тяжів слизової оболонки. За їх наявності звичайно про­водять хірургічні втручання.

Деякі вчені запропонували свої оригінальні методи підготовки ротової порожнини у складних клінічних умовах. Так, Вассмунд пропонує такі мето­дики оперативних втручань з метою поліпшення умов для фіксації протезів:

1) поглиблення присінка рота;

2) перенесення місць прикріплення м’язів;

3)утворення необхідного склепіння;

4)видалення основи виличного відростка.

Мейснер, П.П.Львов описали випадки створення ними хірургічним шля­хом кісткових тунелей на нижній щелепі із закріпленням у них металевих стержнів для фіксації нижнього повного зубного протеза.

Грюнфельд, Н.Н.Знаменський намагалися поліпшити фіксацію протезів за рахунок імплантації штучних пунктів (платинових циліндрів) у щелепні кістки.

Г.Б.Брахман запропонувала використання трупного хряща для відновлення коміркового відростка, але серйозні недоліки не дозволили впровадити цей метод у практику, так само як і не знайшли широкого використання пластмаси для відновлення його висоти .

Запропоновано спосіб використання піднадкісткового металевого карка­са зі штифтами, що виступають, за С.Кеммером.

Кемені та Варга пропонували використовувати ретромолярну ділянку для поліпшення фіксації нижніх знімних протезів за допомогою пелотів з метале­вими стержнями.

Усі ці методи операцій та удосконалень не знайшли широкого викорис­тання у клініці ортопедичної стоматології через дуже високий відсоток ускладнень та небажання хворих ними лікуватися.

СХЕМА ЗАПОВНЕННЯ ІСТОРІЯ ХВОРОБИI. 

Офіційні дані:  

  а) назву  

  б) Вік   

 в) Рід занять   

г) адресу

 

II. Скарги хворого (жувальна розлади, естетика, дефект коронки, мобільність, підвищуючи стирання зубів, біль скронево-нижньощелепного суглоба, біль в основі знімного протезу,  зуба під штучну коронку і т.д.)

 

III. Анамнез захворювання:

1. В якому віці пацієнт почав втрачати зуби і те, що, в якій послідовності (різці, ікла, премоляри, моляри).

2. До відома патології зубів умов роботи, життя, сталого захворювань (рахіт, інфекційні захворювання, шкідливих звичок і т.д.).

3. Причини, чому зуби руйнувались (остеомієліт та ін.)

4. Який розвиток пацієнта до відома тракту після втрати зубів (розлад смаку, апетиту, відрижка, нудота, блювання, відчуття тяжкості в епігастральній області до і після їжі, болі і т.п.).

 

1. Якщо втрати зубів відбивається на мові.

2. Чи є у пацієнта, обмежене споживання їди (заміна твердої їжі для більш м’яку).

7. Профілактика здоров’ям зубів здійснюється, в якому віці і чи є це регулярна (застосування зубної щітки, порошок, паста, очищає ввечері або вранці, перед їжею, після їжі).

8. Пацієнт в перший раз або повторно. Чи є у нього або незнімний протез (протягом якого часу, його думку з приводу протеза.

9. Причини невдоволення протез (болі, поганий фіксації знімних зубних протезів, незадовільна естетика, печіння слизової оболонки порожнини рота під протезом, нудота, втома жувальних м’язів, розлад артикуляції, impairmentof дикція, тривалої адаптації, пролежнів і т.д.).1

10. Використання старого протеза (естетики, оклюзія, фіксація, штучних зубів, в ортопедичній тканини ліжко, застібками, ставлення до ясенний край і т.п.).

11.Что загальні захворювання у пацієнта (анемії, алергії, виразки шлунка, дванадцятипалої кишки, цукровий діабет,  геміплегії, поліартрит, бронхіальна астма, трійчастого нерва і т.д.)

12. Наявність шкідливих звичок (куріння, вживання алкоголю).

13. Ліки пацієнт постійно або тільки останнім часом займає.14. Якщо пацієнт відчуває хвилювання, тривогу перед. Що викликає хвилювання є.

15. Будь анестезію в минулому в лікуванні або витяг зубів, її ефективність.

16. Особливості преморбідного людина (нормальна тема, виразність деякі особливості, тривожно-недовірливих, зі схильністю до сумнівів, демонстративно, істеричні, збудливі пасивний, безвольний, натхненний, замкнуте, відлюдний осіб).

 

IV. Об’єктивні дані:

А) Зовнішній огляд.

1. Тип особи (конічні, перевернутого конуса, квадратні, округлі).

2. Стан шкірних покривів особи (колір, тургор, висип, рубці і т.д.).

3. Виразність психічного і носогубні складки (помірно виражена, згладжуються, глибокий).

4. Приєднання губи (губи зімкнуті без тиску, напружені).

5. Кути рота (знижений, не опускається), є / немає заїди.

6. Форма підборіддя (прямий, зміщується в бік, виступає, раковини вниз).

7. Форма нижньої третини обличчя (зниження, підвищення, без змін).

 

B) вивчення скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС).

1. Ступінь відкриття рота (вільний, обмежений).

2. Характер руху нижньої щелепи (гладка, в’ялене м’ясо).

3. Наявність зміщення (вправо, вліво, відсутній).

4. Дані пальпації mandibularheads (рух headsis гладкою, в’ялене м’ясо).

5. Дані аускультації (тріск, хрускіт, клацання)

C) вивчення порожнини рота.

1.А загальна характеристика слизистої оболонки порожнини рота (колір, вологість, наявність патологічних утворень: поліпи, рубці, афти, ерозії, виразки та ін.)

2. Слиновиділення (рясні, бідні, нормальні).

3.A стан гігієни порожнини рота (добре, задовільно, незадовільно).

4.ДЕНТАЛЬНИЕ формулою. Вид укусу (ортогнатична, прямий, biprognathic, прогнатичний, progenic, хрест, глибока, відкрита, фіксовані, нестабільна, ratioof беззубих альвеолярних відростків верхньої і нижньої щелепи).

5. Ознаки від виду укусу: 

  а) Ознаки приєднання щодо всіх зубів, ознаки приєднання передніх зубів  

 б) Ознаки приєднання жувальних зубів у buccopalatal напрямку,   

в) Ознаки приєднання зубів в передньо-задньому напрямку.

6. Стан зубного ряду  

 а) форми зубних рядів (еліпс, параболічної трапеції, вирівняв і т.д.), 

  б) положення окремих зубів в зубному ряду 

  в) деформації зубного ряду (класифікація за AIGavrilov, Кеннеді).

7. Стан зубів (форма, колір, стан твердих тканин: любов, карієс, гіпоплазія, флюороз, наявність тріщин, їх стан).

8. Стан з пародонта:  

 а) стан ясен (запалення, атрофія), 

 б) оцінка ясенної кишені (глибина, виділення гною), 

  в) Поширення процесу 

  г) Стійкість зубів 

  д) Ставлення внутрішньоальвеолярної зубів.

9.Amount антагоністичних пар зубів.

1. Характеристика дефектів зубних рядів (державної, локалізація, форма, розмір).

2. Стан беззубих альвеолярного відростка верхньої щелепи:  

 а) характер і ступінь атрофії (рівномірна, неоднорідне, великі, малі, середні), 

  б) вид вестибулярний нахил верхньої щелепи (квартири, круті, з навісом)  

 в) наявність кісткових виступів на альвеолярному afterextraction процесу зубів (локалізація, ступінь, глибину канавки, захворюваність кістки виступи на тиск),  

 г) форма гребеня альвеолярного відростка в передній і бічних частинах (загострені, прямокутне, усічений конус, напівовальний, плоский, широкий гребінь, вузький гребінь),   

д) наявність вільних гребеня (локалізація, розмір, зсув degreeof),  

 F) Виразність максилярні бульби (форма vestibularand дистальної поверхні, праворуч, ліворуч).

12.Характеристику рельєфу твердого піднебіння:  

 а) форма і висота твердого піднебіння (високий звід, низький, середній, широкий, вузький),  

 б) стан шва твердого піднебіння (увігнуті, опуклі, плоскі), 

 в) Палатин тора (форма, розмір, локалізація),  

 г) форма дистального краю твердого піднебіння (склепінні, квартира).

13.Характеристика слизової оболонки верхньої щелепи ортопедичні ліжка виповнився: 

  а) податливість слизової оболонки твердого піднебіння,  

 б) Виразність буферних зон, 

  в) Виразність поперечні піднебінні складки в передній твердого піднебіння  

 D) Виразність піднебінних сліпого отвору, їх локалізація (виповнився лінія “А”, попереду лінії “А”, за лінією «А»), 

  д) Incisive сосочків (розмір, гнучкість), 

  е) розташування перехідних рази по відношенню TOTHE alveolarprocess (біля основи, на рівні схилі, у верхній частині), 

  г) ступінь виразності, форма і місце кріплення вуздечки верхньої губи, передніх і бічних ротової смуг альвеолярної слизової оболонки (у підстави, з нахилом верхньої щелепи бульби, бульб верхньої, щоб апоневрозі м’язів м’якого неба)

14.The стан кісткової основи ортопедичної підлогу нижньої щелепи: 

  а) характер і ступінь атрофії альвеолярного відростка (рівномірна, нерівномірна, великі, малі, середні), 

  б) розміри, форму і локалізацію екзостози,  

 в) наявність психічного тор (розмір, форма) 

  D) Виразність внутрішні косі лінії, їх форма (гострий, загострені, округлі), захворюваність від тиску, 

  д) Наявність кісток утворень на альвеолярний afterremoval процесу зубів (локалізація, форма, розмір, sensitivityto тиск)  

 е) форма гребеня альвеолярного відростка в передньому і lateralparts нижньої щелепи (загострена, прямокутна, trunkated конуса, напів-овальні, плоскі, широкі гребеня),  

 г) Наявність вільних гребінь на нижній щелепі (локалізація, розмір, ступінь зміщення).

15.Характеристика слизової оболонки ортопедичним ліжком на нижній щелепі: 

  а) розташування перехідних рази по відношенню процес TOTHE альвеолярного (біля основи, на рівні схилі, у верхній частині),  

 б) ступінь виразності, форма і місце кріплення вуздечки нижньої губи, мови, передніх і бічних щічні-alveolarstreaks слизової оболонки (у підстави, до схилу, до topof альвеолярного відростка),   

 в) наявність складок слизової оболонки альвеолярного відростка (розташування, напрямок, розправлятися, що не розправлятися), 

  D) Слизові горбки (форма, розмір, рухливість, консистенція, болючість при пальпації).

1. Розмір і форма під’язикового простору (праворуч, ліворуч).

2. Розмір і форма під’язикового простору в передній частині partof нижньої щелепи (великий, маленький, у вигляді тріщини, з triangularform, трапеції).

3. Підщелепний слинних залоз (присутність, їх положення в рухів мови: виступати через гребінь альвеолярного відростка, не виступають).

4. Розмір і тонус мови (збільшені, не збільшені, тонус помірний, підвищений).

5. Тонус м’язів підлогу порожнини рота, щоки, губи помірний, збільшилося, опущені).V.Data спеціальних методів обстеження:

1.The характерні радіологічного зубів і тканин пародонту(Стан твердих тканин коронки і кореня, розмір andpeculiarities порожнини зуба, кореневих каналів, ширини і характеристика OFTHE пародонту тріщин, стан компактний пластини, стінки альвеоли і губчастої речовини альвеолярного відростка, presenceof вогнища хронічного запалення і т.д.)

1. Дані рентгенологічного дослідження скронево-нижньощелепних суглобів.

2. Дані томографії та цефалометрія.

3. Дані вивчення діагностичних моделей щелеп.

 

VI. Діагноз і диференційний діагноз.     Діагноз встановлюється на підставі даних клінічного обстеження пацієнта, який має складатися з основного і супутніх один.   

  1. Основного захворювання та його ускладнень:а) Які основні захворювання клініці;

б) Ускладнення і порушення пов’язані донної основного захворювання. 

2.Основа захворювань, які лікують стоматологи інших розділів стоматології. зроблено у випадку необхідності. 

3.In діагнозом “Часткова втрата зубів” необхідно вказати вид стоматологічних, і «повної втрати зубів” – TypeOf беззубою щелепи IMOksman.

 

VII. План підготовки порожнини рота протези:

1. Загальні заходи санації (видалення зубного нальоту, зубів, видалення коренів і зубів з рухливістю III ступеня, захворюваннях слизової оболонки порожнини рота і т.д.).

2. Спеціальна підготовка порожнини рота (зубів, оклюзії порушень, висічення, передача вкладень вуздечку, смуги слизової оболонки, поглиблення рота, поверх порожнини рота і т.д. ).

 

VIII. План ортопедичного курсу. Вкажіть, які протези (миттєвої, найближчого, дистанційний). Обгрунтуйте вибір протеза.

 

IX. Щоденник ортопедичного лікування. Всі номери пацієнта записані із зазначенням дати сюжетом докладний опис даної клінічних процедур. У repeatedreferences пацієнта після застосування зубний протез скарги, враховуючи об’єктивне розслідування, характер наданої допомоги та особливості адаптації пацієнта до протез описані. Зробити оцінку nearestresults протеза (якість протеза, функціональні властивості, стан і реакцію ортопедичних тканини ліжко, amountof виправлення, реакції пацієнта і т.д.).X.Epicrisis і прогноз ортопедичного лікування. Ім’я, по батькові, прізвище, вік і скарги хворого на dayof посиланням на клініці записані, діагноз, початок і припинення лікування, свого роду протез протеза і будівництва.Стан пацієнта в результаті лікування andprognosis описані.

 

Зміни в щелепних кісток, зубів та особи після видалення зуба LossThe втрати зубів створюють безліч проблем з розчиненням від кісткової структури, втрата підтримки обличчя, надаючи підвищене поява пігментних і зморшки, пошкодження зубів, що залишилися, які повинні як і раніше несуть повний напруг жування. Як тільки необхідне зуби відсутні, то вибір продуктів і поживних зміни починають викликати проблеми зі здоров’ям і вплинути на загальний стан добре being.

Loss Єдиного ToothEven після втрати одного зуба, кістки щелепи незворотно змінюється, якщо імплантат не замінює зуб. Без жувального тиску, щоб стимулювати кістки воно починає розчинятися відразу після видобутку і триває вічно, якщо імплантат поміщається. Якщо залишити достатньо довго, кісткової пластики необхідно перед імплантат може бути використаний. Останнє зображення вище показує, коли втрати кісткової маси досягла важкої state.Loss з цілої щелепу

TeethBelow здорового щелепи в порівнянні з одним де всі зуби були видалені, і погіршення щелепи відбувається. Погіршення описаний під самий останній знімок цієї серії як кістка стискається, життєво важливих структур (наприклад, нерв) виявився відкритий. Потім протез тисне на цей нерв робить протез ще більш болючим для wear.Facial косметичних проблем після видалення зуба LossThe погіршення щелепних кісток ефекти появи, як особа “штори” на кістки.

 Це змушує вас виглядати набагато старше, то ваші природні вікові і додає більше не-вікові зморшки, то мати-природа призначена для you.Facial усадка лицьове просідання, передчасне старіння і втрата функції є результатом усадки у верхній і нижній щелепі . Зуб дрейфуючих і руйнування зубів, що залишилися Коли всі зуби присутні і зворушливо всім рот зубів підтримувати один одного так само, як цеглини в римській archway.When Коли зуби відсутні, то протилежної зуби не мають «лічильник діючої сили» і прорветься вгору в рот. За відсутності задніх зубів не торкнуться стресу тепер знаходиться на передніх зубах, це «перевантажень» їх і змушує їх рухатися вперед і назовні. Повернувшись моляри відсутні пошкодження ще більш серйозними.

Назад жувальні зуби починають прорізатися вниз у порожні простору, де нижні корінні зуби відсутні. Назад жувальних зубів впасти ще далі вниз в нижню відсутніх зубів простору жувальної сили перейшли на передні зуби і з перевантаженими стресу передні зуби починають спалаху і вентилятор крім створення простору Фаннінг і прогалини погіршуватися з часом це зрештою Фаннінг призводить до пухкості і захворювань ясен і втрати передніх зубів

Цей приклад є прикладом “віялом” і відкриття переднього простору у зв’язку з відсутніми зубами тому.

Ці зуби вже не може бути врятованим.

Це свідчить про більш важкої виверження верхнього корінного зуба з більшістю коренів цього зуба в даний час з кісткової структури.

 Зуб стане вільною і випадають під час жування і звичайно в незручний час. Навіть один відсутніх зубів може привести до занесення (це просто як приймати цегла з арки шлях і бачачи арки колапс). Це один відсутній зуб може встановити вас на «ефект доміно» втратити зуби на все ваше життя. Наступним молярної істот дрейфувати вперед.

Відбитки при повному протезуванні діляться на анатомічні і функціональні. Анатомічним вважається відбиток, знятий стандартними відбитковими ложками без застосування  функціональних проб для обробки країв у спокої. Вони діляться на робочі і допоміжні. По робочих виготовляється протез, допоміжний знімають з протилежного боку для правильної постановки зубів. Якщо  протезують обидві щелепи, то обидва відбитки будуть робочими. Функціональний відбиток знімається індивідуальними ложками із застосуванням функціональних проб. По висоті країв вони діляться на власне функціональні і функціонально-присмоктувальні. По ступеню відтиснення слизистої оболонки – на компресійні і такі, що розвантажують.

      Для анатомічних відбитків можна застосовувати гіпс, альгінатні матеріали. Методика зняття полягає в підборі ложки, замісі відбиткової маси, нанесення маси на ложку, /замішуванні в кількості, достатній для формування країв/. При виражених верхньощелепних горбах, високому склепінні піднебіння перед введенням ложки в порожнину рота необхідно змастити вказані місця відбитковою масою за допомогою шпателя. Потім зуболікарським дзеркалом відтягуємо правий куточок рота хворого, а відбиткову ложку з масою вводять в правий кут рота просуваючи назад під контролем  зору до упору в передні піднебінні дужки, захоплюючи верхньощелепні горби. Придавлюємо середнім і вказівним пальцями ложку до піднебіння, витісняючи залишки маси вперед. Лівою рукою формуємо вестибулярну сторону відбитку рухаючи його вгору і назад, м’які тканини щоки і верхню   губу – вперед і вниз. Хворого просять повторювати ці  рухи. Після твердіння відбиткової маси ложку виводять і оцінюють відбиток з еластичної маси, тоді   слід відразу ж відлити модель. Її використовують для виготовлення індивідуальної ложки.

      Методика зняття відбитку з нижньої щелепи відрізняється тим, що введена спочатку ложка опускається в передній   частині і перекидається відразу ж в ретромолярний простір,  при цьому просять хворого підняти кінчик язика до піднебіння, а потім висунути вперед і провести по облямівці  верхньої губи. Край обробляється з вестибулярного боку активно /хворим/ і пасивно /лікарем/. Допоміжний відбиток при повному протезуванні знімається тільки в тому випадку, якщо протез виготовляється на одну щелепу.

Етапи виготовлення знімних протезів діляться на клінічні і лабораторні. Клінічні етапи:

1. Підготовка порожнини рота до протезування

2. Вибір конструкції, матеріалу

3. Зняття відбитків і передача їх до лабораторії з вказівками. Лабораторні етапи виготовлення повного знімного протеза:

1. Відливаємо моделі. Моделі повинні мати точний відбиток відбитка.

 2. Виготовляємо індивідуальну ложку (якщо вона потрібна)

3. Якщо ви виготовляєте індивідуальну ложку, вам слід відлити вже повторну модель після повторного зняття відбитка індивідуальної ложкою лікарем у пацієнта.

4. Виготовляємо базис з прикусними валиками: а) накресліть на моделі майбутній базис хімічним олівцем. Межі базису повного знімного протеза проходять по перехідній складці, обходить щічні тяжі і губну вуздечку. На верхній щелепі перекриває лінію А на 2-3 мм, а так само перекриває верхньощелепні горби. На нижній щелепі проходить так само по перехідній складці, обходить щічні тяжі і губну вуздечку, так само перекриває нижньощелепні бугри. Після чого виготовляємо базис з базисного воску. З того ж воску виготовляємо прикуснівалики. Для прикусних валиків слід накреслити середину альвеолярного гребеня олівцем і вивести цю лінію на цоколь моделі.

Валики повинні розташовуватися по середині альвеолярного гребеня і мати дистальний скіс. На верхній щелепі валик повинен мати форму еліпсоідну на нижній – параболічну. Прикусні валики повинні бути монолітні з базисом протеза. Базис на нижній щелепі слід зробити потовщеним. Після виготовлення прикусних валиків слід вставити дріт в базис для його зміцнення. Передайте базис з прикусними валиками лікарю для визначення центральної оклюзії і визначення висоти прикусу.

 Після того, як ви отримаєте назад певний лікарем прикус, ідуть етапи лабораторні:

5. Виготовляємо новий базис, але вже з постановочним валиком.

6. Постановка зубів по склу або протетичний площині. Скло або протетична площина повинна бути плоскою і абсолютно рівною.

При постановці зубів на верхній щелепі слід дотримуватись правил: зуби ставляться з центральних різців, спочатку на одній стороні, потім, на іншій. Наскільки відомо, зубна дуга має характерну криву Шпеє, на яку потрібно опиратися і ставити зуби так, щоб її відтворити. Якщо зуби на нижній щелепі є, то зуби ставляться по їх прикусу.

 При повній відсутності зубів на обох щелепах, послідовність постановки така:

1.На нижній прикусний валик ми приклеюємо скло або протетическую площину.

2. Ставимо зуби з центрального різця. Центральний різець торкається скла всієї ріжучої поверхнею. Боковий різець відстає від скла на 0,5 мм. Ікло стосується гострим вестибулярним бугром.Перший премоляр торкається тільки щічним бугром, піднебінний ж відстає. Другий премоляр повністю торкається усіма буграми скла. Перший моляр торкається скла тільки передненебним горбком. Передньощічний не дістає скла на 0,5 мм, задньощічний на 1,5 мм, задньопіднебінний на 1 мм. Другий моляр не торкається скла горбками: передньопіднебінним на 0,5 мм, передньощічним на 1 мм, задньощічним на 2 мм, задньопіднебінний на 1,5 мм.

При цьому дотриманні створюються сагітальній і трансверзальних криві, які утворюють множинний контакт при розмелюючих рухах нижньої щелепи.

3. Постановку зубів на нижній щелепі слід починати з 2 премоляра. Видаліть скло і виконайте новий базис по межахах. Всі зуби повинні стояти по дузі, по середині альвеолярного гребеня.

4. Після постановки зубів робимо попереднє моделювання. Звільняємо шийки зубів від воску, заливаємо відсутні місця воском, красиво моделюємо в області шийок зубів, створюючи природний вигляд.

5. Передаємо в кабінет лікаря на примірку.

6. Отриманий після примірки протез моделюємо остаточно для варіння. Остаточне моделювання передбачає собою такі правила:

– Краї базису протеза повинні мати краплеподібну форму

– шийки повинні бути відкриті

– краї базису повинні бути долиті киплячим базисним воском

– зуби з оральної сторони повинні бути закриті базисом на 1 / 3 у фронтальній ділянці, і на 2 / 3 в бічному.

Підріжте модель і приберіть максимальну кількість зайвого гіпсу гіпсовим ножем або на тримері, так буде зручніше гіпсувати.

     7 Після остаточного моделювання згладьте протез ватою з мономером, або      ж ватою з вазеліновим маслом.

    8. Приступаємо до гипсовки зворотнім методом. Гипсовку слід проводити акуратно, опустивши модель, насичену перш водою, для уникнення деформації базису, до країв базису протеза. Після чого, замивати пензликом або зубною щіткою, звільнивши повністю базис. Дайте застигнути гіпсу і наситьте його водою для ізоляції від другої частини кювети.

9. Загіпсуйте другу частину кювети. Замішайте гіпс рідко і залийте трохи в другу частину кювети, пройдіть пальцем або пензликом для уникнення згодом пор. Закрийте кювету і відправте під прес для видавлювання зайвого гіпсу. залиште застигати.

10. Коли гіпс застиг, це відбудеться за 20-30 хвилин, поставте виварювати віск у киплячу воду, 100 градусів, на 10 хвилин. Відкрийте кювету і випарьте гарненько віск з обох частин кювет. Дайте трохи охолонути кюветі і приступайте до ізоляції.

11. Ізоляція при виготовленні знімних протезів – це ваш рятівник від довгої обробці. Ізолювати треба ретельно, візьміть пензлик з плоскою і жорсткою щетиною і «Изокол» залийте область зубів і базису на 1 / 3. Дуже ретельно пройдіть пензлем у всі щілини і поставте так, щоб надлишки стікали з кювети. Якісна ізоляція повинна пройти 3-х етапно: на гарячий гіпс, на теплий і на холодний.

12. Після чого замішуйте пластмасу згідно її інструкції. Пакувати пластмасу слід в тістоподібну стадію дозрівання. Дотримуйтесь суворо режим її полімеризації. Після варіння дайте протезу охолонути на повітрі. Відкрийте протез акуратно і звільніть максимально від гіпсу.

13. Приступайте до обробки карборуднимі фрезами, якщо ви добре ізолювали протез, вам буде потрібно лише обробити краї, шліфувати і полірувати. Якщо ж між зубами гіпс, приберіть його з допомогою конусовидного бору, не пошкодивши при цьому зуби.

14. Поліруйте спочатку Фільц, потім щіткою з абразивним матеріалом і остаточний блиск проведіть полірувальним м”яким колом.

15. Протез відправляється в кабінет лікаря для припасування.

 Індивідуальні ложки.

Основоположником сучасних методик отримання індивідуальних ложок можна вважати Шротта, який знімав із щелеп анатомічні відбитки, відливав моделі, за якими готували штамп і контрштамп і за їх допомогою з металу штампували індивідуальні ложки для верхньої та нижньої щелеп. Отже, індивідуальна ложка —це ложка, яка виготовляється індивідуально для кожного хворого. Матеріалом, з якого виготовляють індивідуальні ложки, може бути метал, термопластична маса, пластмаса. їх можна виготовляти безпосередньо в ротовій порожнині, а також лабораторним шляхом.

У ротовій порожнині можна виготовляти індивідуальну ложку за методикою ЦІТО. Для цього пластинку базисого воску складають у два або три шари, приблизно обрізають за формою щелепи, розігрівають на вогні і вводять у ротову порожнину, де проводять обтискання анатомічних утворень. Процес продовжують до повного відтворення протезного ложа. Метод точний, але потребує багато часу, а міцність таких ложок невелика. У лабораторних умовах індивідуальні ложки виготовляють за допомогою методики ДонМ І, в апараті СОШПУ конструкції проф. Вареса Е.Я. та ін. їх можна також виготовляти із стандартних пластинок АКР-П та самотвердіючої пластмаси (“Карбопласт”, “Протакрил”).

Імедіат-протез. Безпосередній протез, виготовлений до операції, фіксується на тканини протезного ложа відразу після операції, але не пізніше ніж через 24 год.

Припасування індивідуальної ложки на нижню беззубу щелепу.

Готову індивідуальну ложку необхідно спеціально підготувати. Необхідно звільнити вуздечку нижньої губи, язика, бічні складки слизової оболонки, створюючи тим самим виїмки по краю ложки. Крім того, краї ложки вкорочують так, щоб вони не доходили 2 мм до перехідної складки. Слизові горбки покривають ложкою частково або повністю залежно від їх стану. Після проведення цих обов”язкових маніпуляцій розпочинають припасування ложки за допомогою проб Гербста.

Під час першої проби хворого просять широко відкрити рот та здійснити акт ковтання. Якщо ложка скидається під час ковтання, необхідно вкоротити її край від місця позаду слизового горбка до щелепно-під”язикової лінії. Після цього хворого просять повільно відкривати рот. Якщо ложка піднімається ззаду, її необхідно вкоротити на ділянці від горбків до місця, де пізніше в базисі буде розміщуватися другий моляр. Необхідно дотримуватися правила: ніколи не залишати повністю відкритими слизові горбки. Якщо піднімається передня частина ложки, то її вкорочують у ділянці між іклами.

Друга проба полягає у проведенні язиком по червоній облямівці нижньої губи; якщо ложка піднімається, то її вкорочують по краю, який проходить уздовж щелепно-під”язикової лінії.

Під час третьої проби хворому пропонується доторкнутися кінчиком язика до щоки за умови напівзакритого рота. Ділянка, яку необхідно вкоротити, знаходиться на відстані 1 см від середньої лінії на під”язиковому краї ложки. Під час рухів язика вліво вкорочення може бути справа,  а під час рухів управо — навпаки.

Четверта проба полягає у висуненні язика в напрямку до кінчика носа; вкороченню підлягає ділянка ложки, яка розміщена біля вуздечки язика.

П”ята проба визначає активні рухи мімічних м”язів, складання губ трубочкою. Якщо ложка піднімається, то її необхідно ще раз вкоротити по зовнішньому краю між іклами. Усі рухи мають здійснюватися самими пацієнтами. Контроль за індивідуальною ложкою здійснюють легким натискуванням на неї, після чого вона повертається на протезне ложе. Гострі краї ложки, які утворилися після її вкорочування, зашліфовують і полірують.

Особливу увагу надають формуванню замикального клапана під”язикової ділянки. Для цього на внутрішному краї ложки в ділянці премолярів формують восковий валик товщиною 8—10 мм, який попередньо розігрівають. Хворий виконує рухи язиком, як під час третьої проби. Валик має заповнити простір між під”язиковою залозою та нижнім краєм коміркові частини.

Припасування індивідуальної ложки на верхню беззубу щелепу.

Індивідуальну ложку на верхню щелепу, виготовлену одним із способів, спочатку необхідно попередньо припасувати. Маніпуляції щодо звільнення вуздечки верхньої губи, бічних складок слизової оболонки повторюють так само, як на нижній щелепі. Ложку вкорочують, де необхідно, щоб вона не доходила 2—3 мм до перехідної складки. Предметом особливої уваги має бути топографія лінії А та її співвідношення з індивідуальною ложкою. Прийнято, що індивідуальна ложка має перекривати лінію А на твердому піднебінні на 1 —2 мм. Після того краї ложки облямовують ортопедичним коректором “Ортокор”, який попередньо нарізають смужками та розігрівають у гарячій воді. “Ортокор” накладають на краї ложки так, щоб він продовжував її, а в місці контакту з лінією А його наклеюють на внутрішню поверхню ложки, щоб відтиснути м”які тканини цієї ділянки.

Після проведення усіх підготовчих маніпуляцій розпочинають припасування індивідуальної ложки на верхню щелепу за допомогою проб Гербста.

Перша проба полягає у широкому відкриванні рота. Якщо ложка змішується, то її необхідно вкоротити по краю, який контактує з верхньощелепними горбами та місцем уявного розміщення молярів.

Під час другої проби хворому пропонують усмоктувати щоки. Якщо ложка зміщується, то її необхідно вкоротити в ділянці щічних складок.

Під час третьої проби хворий витягує губи

в трубочку. Зміщення ложки з протезного ложа свідчить про те, що її необхідно вкоротити у фронтальному відділі.

Необхідно пояснити, що використання “Ортокору” для облямівки індивідуальних ложок нижньої та верхньої щелеп під час проведення проб Гербста значно пришвидшує процес формування функціонального краю ложки. У місцях, де край ложки чинить тиск на підлеглі тканини, “Ортокор” зміщується з краю ложки. У такому разі “Ортокор” у тому місці відгортають, а край ложки вкорочують. Проводячи одну за одною такі маніпуляції, завершальне функціональне оформлення країв ложки не викликає труднощів.

Проби Гербста ефективні у разі добре збереженого коміркового відростка чи частини і малоефективні у разі значної або повної атрофії, особливо на нижній щелепі, де дуже важко створити замикальний клапан.

 

Класифікація стану слизової оболонки ротової порожнини за Суплє.

Суплє виділяє 4 класи стану слизової оболонки ротової порожнини.

Перший клас характеризується добре вираженими комірковим відростком та комірковою частиною, що покриті трохи рухомою слизовою оболонкою. Тверде піднебіння покрите рівномірним шаром слизової оболонки, яка помірно рухома в її задній третині. Анатомічні складки слизової оболонки на обох щелепах знаходяться далеко від верхівки коміркового відростка (частини). Якщо стан слизової оболонки першого класу, в ротовій порожнині створюються сприятливі умови для ортопедичного лікування повної відсутності зубів.

Другий клас характеризується атрофованою слизовою оболонкою, яка тонким натягнутим шаром покриває комірковий відросток чи частину, тверде піднебіння. Місця прикріплення складок розміщені дещо ближче до верхівки коміркового відростка (частини).

Третій клас характеризується тим, що комірковий відросток чи частина і задня третина твердого піднебіння покриті розрихленою слизовою оболонкою. Такий стан слизової оболонки часто спостерігається у разі атрофії коміркового відростка (частини).

У разі четвертого класу комірковий відросток та коміркова частина покриті рухомими тяжами слизової оболонки, які розміщені впродовж і можуть легко зміщуватися під час незначних навантажень. Тяжі можна спостерігати частіше на нижній шблепі за умови повної атрофії коміркової частини. Необхідно зазначити, що тяжі можуть защемлюватися і тоді користування протезами стає неможливим.

Запропонована Суплє класифікація  стану слизової оболонки ротової порожнини має важливе практичне значення для клініки ортопедичної стоматології.

Клініко-лабораторні етапи виготовлення повних знімних пластинко- вих протезів.

Клінічний етап: обстеження хворого, складання плану лікування, у разі необхідності — проведення спеціальної підготовки ротової порожнини до протезування.

Клінічний етап: зняття повних анатомічних відбитків для виготовлення індивідуальної ложки та допоміжного повного анатомічного відбитка, визначення меж протеза.

Лабораторний етап: виготовлення індивідуальної ложки із самотвердіючої пластмаси або воску, або термопластичної маси.

Клінічний етап: припасування індивідуальної ложки, проведення функціональних проб Гербста, зняття функціонального відбитка.

Лабораторний етап: виготовлення гіпсових моделей, виготовлення воскового базису з прикусними валиками.

Клінічний етап: визначення та фіксація центрального співвідношення щелеп, визначення кольору, форми, матеріалу штучних зубів.

Лабораторний етап: гіпсування моделей в артикулятор, постановка штучних зубів на восковому базисі.

Клінічний етап: перевірка постановки штучних зубів повного знімного пластинкового протеза на восковому базисі.

Лабораторний етап: остаточне моделювання базису, заміна воску на пластмасу, обробка, полірування протеза.

Клінічний етап: примірка, фіксація, корекція повного знімного пластинкового протеза. Поради, рекомендації щодо догляду за протезом.

Корекція знімних протезів.

Корекція — це комплекс заходів, спрямованих на усунення чинників травмувальної дії базису та елементів фіксації, токсикоалергійної дії, порушення оклюзійних співвідношень, естетичної та мовленнєвої функцій.

Корекцію проводять, починаючи з наступного дня після фіксації протезів. Протягом перших днів хворий приходить на прийом до лікаря щоденно, а потім — за показаннями. Під час відвідувань лікар збирає усі скарги хворого та ретельно оглядає тканини протезного ложа і поля, проводить розмовні проби, за необхідності — жувальні проби. Спостереження за хворим слід проводити доти, доки лікар не впевниться у тому, що у хворого настала адаптація до протеза. Лікар помічає больові точки на слизовій оболонці гіпсовим порошком чи зубною пастою і переносить на протез, коригує з наступним шліфуванням та поліруванням. Таким чином, лікар дотримується принципу закінченості ортопедичного лікування. Своєчасно та правильно проведена корекція сприяє швидкій адаптації хворого до знімного протеза.

Фіксація повних знімних протезів.

Фіксацією називається стійкість повного знімного зубного протеза на тканинах протезного ложа в стані спокою. Проблема фіксації повних знімних зубних протезів на беззубих щелепах є не вирішеною уже протягом більше ніж двох століть. За цей час запропоновано велику кількість методів фіксації протезів на беззубих щелепах, створено низку класифікацій для їх використання та систематизації. Ми вважаємо, що найбільш практичною є класифікація, запропонована Б.К.Бояновим, за якою усі методи фіксації протезів ділять на механічні, біомеханічні, фізичні та біофізичні.

Серед механічних способів фіксації насамперед необхідно пригадати спосіб фіксації П. Фошара за допомогою пластинкових золотих пружин, які згодом були замінені на спіральні. Метод не знайшов широкого використання через велику кількість ускладнень.

До механічних методів фіксації треба віднести також методи, які були запропоновані Вайном: для збільшення маси протеза на нижню щелепу в базис уводили вольфрам. Паршин запропонував вкладку із олова масою 30—40 г, Зельбах — використовувати амальговану пластмасу з наступним її покриттям звичайною пластмасою. На жаль, усі методи механічної фіксації є неефективними у зв”язку зі специфічними умовами, в яких функціонують повні знімні зубні протези.

Біомеханічні методи для свого використання потребують певних умов, які відрізняються від механічних. Це насамперед використання анатомічних утворень, або, як їх ще називають, анатомічної ретенції. Під анатомічною ретенцією розуміють природні анатомічні утворення, які розміщені на поверхні протезного ложа і перешкоджають зміщенню протеза, або форму самого протезного ложа. До таких утворень належать комірковий відросток, коміркові горби верхньої беззубої щелепи, склепіння твердого піднебіння тощо. Анатомічну ретенцію можна створити також за допомогою різних пелотів, вестибулярних відростків базису, під”язикових відростків нижнього повного знімного протеза.

Анатомічна ретенція може бути використана також на верхній щелепі для застосування наясенних кламерів у разі добре вираженого коміркового відростка та збережених горбів верхньої щелепи. Як і механічні, біомеханічні методи не знайшли широкого застосування у разі протезування за повної відсутності зубів на щелепах.

В основу фізичних методів фіксації покладено створення різниці атмосферного тиску. Для використання цього методу в базисі протеза, який дотикається до твердого піднебіння, створюють камеру. Після уведення у ротову порожнину і притискання до твердого піднебіння у камері створюється від”ємний тиск, що сприяє покращенню фіксації протеза. Утримувальна сила камери невелика і вона ефективна на початку дії. Використання камер дуже обмежене. Слизова оболонка під дією  несприятливих чинників гіпертрофується, що може бути причиною її малігнізації.

У свій час широкого застосування набули протези з присмоктувальними камерами Рауе. Але досить швидко від них відмовилися через ускладнення, які були описані вище, а також камери призводили до перфорації твердого піднебіння.

Використання магнітів було запропоновано відносно недавно. Однієї точки зору щодо їх використання немає. Але широкого застосування вони не знайшли через складну технологію їх використання.

Біофізичні методи фіксації протезів грунтуються на законах фізики та знанні анатомічних особливостей меж протезного ложа. Тут необхідно пригадати, що використання розрідженого простору у свій час мало як негативні, так і позитивні сторони. Мається на увазі використання його не на одній окремій ділянці, а на всій площі під базисом протеза. Необхідно підкреслити, що в разі використання камери замикальний клапан виникав по її краю. Якщо урахувати це явище і межу перенести на край протеза, який контактує з межею протезного ложа, то рухома слизова оболонка, контактуючи з краєм протеза, запобігає попаданню повітря під базис.

Крайовий замикальний клапан виникає за умови, що край протеза дещо відтісняє слизову оболонку перехідної складки. Для створення цих сприятливих умов необхідна участь слизової оболонки, яка розміщена дещо вище від перехідної складки. Ділянки слизової оболонки, які беруть участь у створенні крайового клапана, називають клапанною зоною. Треба зазначити, що це поняття не анатомічне, а функціональне.

Під час жування протез зміщується і просвіт між базисом протеза та слизовою оболонкою збільшується, а об”єм повітря залишається стабільним. За рахунок цього під базисом протеза створюється і зберігається від”ємний тиск, що утримує протез на протезному ложі.

Чинником, що покращує фіксацію знімних протезів, є адгезія. Адгезія виникає між двома поверхнями, які дуже сильно пришліфовані і між ними знаходиться тонкий шар рідини — тоді вони змикаються одна з одною. Слина в такому разі забезпечує адгезію, вона є адгезивом.

МОРФОЛОГІЧНІ ХАРАКТЕРИСТИКИ БЕЗЗУБИХ ЩЕЛЕП.

На верхній щелепі розрізняють 3 типи атрофії альвеолярних паростків за Шредером

I тип – дуже добре збережені альвеолярні паростки:

•  альвеолярні паростки високі та круглі;

•  дуже добре виражені альвеолярні горби;

• високе куполоподібне піднебіння;

• високо розміщена перехідна складка,  вуздечка губи, щічно-ясенні та крилопіднебінними складками.

Цей тип беззубої верхньої щелепи найбільш сприятливий для протезування, тому що: а) зберігається найбільша площа протезного ложа, що забезпечує добре прилипання і функціональну присмоктуваність базису протеза; б) добре виражені пункти анатомічної ретенції – високе піднебіння, вираженість альвеолярного паростка та верхньощелепні альвеолярні горби. При цьому на одиницю площі протезного поля діє найменша сила жувального тиску.

II тип – це середня ступінь атрофії альвеолярного паростка:

•  альвеолярні паростки та альвеолярні горби ще збережені;

•  піднебінні склепіння виражене;

• перехідна складка розміщена дещо ближче до вершини альвеолярного паростка чим при 1 типі.

Функціональна присмоктуваність може бути як при І типі, але залежить від форми піднебіння, умови для прилипання базису протезу погіршуються. При різкому скорочені  мімічних м’язів може бути порушена фіксація протеза.

III  тип – характеризується різкою атрофією.

•  альвеолярні паростки повністю атрофовані, а горбики відсутні;

•  піднебіння плоске;

•  перехідна складка, вуздечка губи, щічно-ясенна і крило піднебінна складки розміщені в одній горизонтальній площині з твердим піднебінням.

        Умови для протезування найбільш тяжкі, тому що: а) протезне ложе мале; б) активно рухома слизова максимально наближена до межі протеза; в) анатомічна ретенція при горизонтальних зсувах протезу відсутня, а низьке прикріплення вуздечки та перехідної складки сприяє скиданню протеза. На одиницю площі протезного ложа припадає саме велике жувальне навантаження

 

Класифікація нижніх беззубих шелеп за Келлером.

I тип – атрофії нижньої щелепи характеризується:

•      добре збереженими альвеолярними паростками;

•      рівно округлений альвеолярний гребінь, який є доброю основою для протеза і обмежує свободу руху його при зміщенні до переду  і в сторону;

•      низьке прикріплення вуздечок язика та нижньої губи, перехідної складки та мімічної, язикової та власне жувальних м’язів, а також щічноясенних згорток.

Такий тип щелепи спостерігається при одночасному видалені зубів і тоді атрофія альвеолярного паростка відбувається повільно. Він найбільш сприятливий для протезування, хоча зустрічається порівняно рідко.

II тип – характеризується:

•      вираженою, але рівномірною атрофією альвеолярного паростка;

•      альвеолярний гребінь ледве підвищується над дном порожнини рота і в передньому відділі є дуже вузьким або іноді навіть гострий як ніж, і тоді мало надається під основу протеза; місця прикріплення мімічних, жувального м’язів, язиково-підборідкового м’язу, вуздечок язиката губи, складок слизової (перехідної, щічно-ясенної) розташовуються майже на рівні гребеня.

Цей тип нижньої беззубої щелепи є тяжкий для протезування і отримання стійкого функціонального результату, тому що відсутні умови для анатомічної ретенції, а високе прикріплення м’язів при їх скорочені приводить до зсуву протеза з його ложа. Користування протезом при цьому часто буває болючим через гострий край внутрішньої косої лінії і здебільшого успіх протезування досягається лише після її згладження. Анатомічну рстенцію можливо дещо досягти тільки за рахунок подовження базису в ретроальвеолярну ділянку. Тиск на одиницю площі протезного ложа максимальний.

III  тип – характеризується:

•         нерівномірною атрофією альвеолярного паростка;

•         повна атрофія в бокових ділянках;

•  відносно добре збереженим відростком в передньому відділі.

                Цей тип нижньої щелепи виникає при ранньому видалення бокових зубів і в загальному є сприятливий для протезування. В бокових ділянках між зовнішньою та внутрішньою косими лініями є плоскі і майже ввігнуті поверхні, вони є вільні від точок прикріплення м’язів, а наявність альвеолярного паростка у фронтальній ділянці, запобігають зміщенню протеза в переднє-задньому напрямку.

IV тип – альвеолярний паросток повністю атрофований у фронтальній ділянці та зберігається в бокових ділянках нижньої щелепи.

Протез втрачає опору в передньому відділі і сповзає вперед, тому велике значення надається використанню ретроальвеолярного та ретромолярного простору.

Оксман І.М. виділяє по 4 типи атрофії для верхньої щелепи та нижньої . щелепи. На верхній щелепі всі три співпадають з класифікацією Шредера, а 4-й тип характеризується нерівномірною атрофією альвеолярної частини в різних ділянках верхньої щелепи. Для нижньої щелепи – перший та третій типи співпадають з класифікацією Келлера, а другий с середнім між першим і третім.

Слизова оболонка порожнини рота після втрати всіх зубів набуває особливого значення в протезуванні хворих. Вона стає тою проміжною ланкою, від якої залежить якість фіксації повних знімних протезів на щелепах та характер передавання жувального тиску на кісткову основу жувального апарату. Крім того, слизова оболонка порожнини рота густо насичена кровоносними, лімфатичними судинами; трофічними та чутливими нервовими волокнами і рецепторами, в ній відкриваються численні вивідні протоки слинних, слизових і серозних залоз. Все це робить слизову оболонку ротової порожнини високочутливою рефлекторною зоною, подразнення якої тяжко впливає на стан всього організму.

Анатомо-гістологічна будова слизової оболонки порожнини рота.

Слизова оболонка порожнини рота – це зовнішній покрив м’яких тканин ротової порожнини. Вона складається з 3 шарів:

•       покривний епітелій ( епітеліальний шар );

•       власне слизова;

•       підслизовий шар.

Покривний шар побудований з багатошарового плоского епітелію, який поступово злущується. З віком у беззубих хворих верхній шар епітелію постійно зроговіває. В покривному епітелію розрізняють:

■    поверхневий роговий шар;

■    глибокий – мальпігієвий шар.

Власне слизова оболонка складається з волокнистої сполучної тканини, в якій пучки волокон розміщені в різних напрямах. Між ними в різних місцях знаходяться нагромадження еластичних волокон, що надає слизовій еластичності.

Підслизова оболонка – побудована в основному з пухкої (“рихла”)сполучної тканини, що зумовлює податливість слизової. Ця тканина містить велику кількість кровоносних судин, які утворюють густе сплетіння. Тут розміщені також лімфатичні судини, а також розгалуження чутливих нервів та спеціальні кінцеві нервові апарати (тільця Мейснера).

З анатомічних утворів слизової оболонки треба розрізняти:

■    різні види вуздечок ( губ, язика)

■    тяжі та складки”,

■    горбики та валики;

■    заглиблення, які обмежують рух губ, язика, щік;

■    кісткові виступи, гребені;

■    вивідні протоки слинних залоз;

■    місце прикріплення м’язів, зв’язок.

Всі ці утвори мають важливе значення при утворені комка їжі; апробації її смакових якостей, а також при формуванні вимови звуків. Недостатньо уважне обстеження цих утворів може привести до помилок при протезуванні, погіршенню якостей протеза, їх травмуванню, порушення жувальної та мовної функції.

Вуздечки верхньої та нижньої губи – це тяжі активно рухомої слизової оболонки, які починаються в слизовій оболонці губ та прикріплюються вузькою основою до альвеолярного паростка. Ці утворення добре видно при відтягуванні губ вперед. Нерухома точка їх прикріплення може знаходитись далеко від гребеня або на самому гребені. Це залежить від степені атрофії альвеолярного паростка. Значення вуздечок для фіксації повних протезів є дуже велике.

Вуздечка язика – це потужний тяж активної рухомої слизової оболонки, який розміщується по середньому шву передньої третини язика та прикріплюється точкою в ділянці верхніх горбиків підборідкової кістки. Вуздечка обмежує рух язика.

Складки слизової – щічно – ясенні – розміщуються в ділянці перших-других премолярів, мають менші розміри чим вуздечки і часто бувають подвійними; потрійними. Нерухома точка їх прикріплення часто є асиметрична. Ці тяжі утворені активно-рухомою слизовою та мають дуже велике значення для фіксації повних протезів.

Крилопіднебінні складки знаходяться позаду альвеолярних горбиків верхньої щелепи та покривають собою крилонижньощелепні зв’язки. Своїми точками прикріплення вони розміщуються біля основи альвеолярних горбиків верхньої щелепи і позаду горбиків нижньої щелепи.

Поперечні піднебінні складки – це ущільнення нерухомої слизової оболонки, які утворюють хвилясті валики різної довжини і розходяться в сторони від піднебінного шва в передній третині піднебіння. З віком і особливо після втрати всіх зубів їх висота зменшується, вони стають менш вираженими, але їх форма, характерний для даної людини малюнок не змінюється все життя, як малюнок шкіри пальців рук. Поперечні складки забезпечують тактильну та смакову апробацію їжі, а також формування мови людини, чіткість вимови окремих звуків.

Нижньощелепні горбики – сполучнотканинні ущільнення слизової оболонки, які розміщуються в ретромолярному трикутнику позаду останніх молярів нижньої щелепи з обох сторін. Найчастіше ці горбики нерухомо з’єднані з надкісницею гребеня альвеолярного відростка. В таких випадках вони повністю перекриваються базисом протеза. В деяких хворих горбики можуть бути повністю або частково рухомі. В таких випадках дистальна границя повного протеза укорочується на величину рухомої частини горбика.

Різцевий сосочок розміщується між центральними різцями верхньої щелепи з піднебінної сторони, а після втрати зубів максимально наближається до альвеолярного гребеня. Це сполучнотканинне ущільнення слизової оболонки, яке нерухомо зрощене з надкісницею та закриває вхід в різцевий канал. Це утворення надзвичайно чутливе до механічних та інших подразників, тому завжди необхідно виключити тиск відбиткового матеріалу для профілактики його запалень я, або травми протезом.

Піднебінні ямки – знаходяться на перехресті сагітального піднебінного шва та лінії “А”. Вони мають важливе топографічне значення при визначенні дистальних границь повного протеза верхньої щелепи. При створені функціонально – присмоктуючого повного протеза його дистальний край завжди перекриває  піднебінні ямки.

Ретромолярна ділянка – це ніша або заглиблення , яке обмежене коренем язика, гілкою нижньої щелепи, дном порожнини рота та передньою піднебінно -язиковою дужкою. Розміри та форма ніші дуже індивідуальна. Ця ділянка маєсуттєву роль в функціональному присмоктуванні і анатомічній ретеїщії повних знімних протезів нижньої щелепи.

Рухливість та податливість слизової оболонки порожнини рота.

За характером рухливості слизової оболонки розділяють 3 зони:

– активно рухома;

– пасивно рухома;

-нерухома.

Рухома слизова оболонка покриває щоки, губи та дно порожнини рота. Вона має пухкий підслизовий шар, який містить – жировий прошарок; багато судин, значну кількість еластичних волокон, тому рухається в усіх напрямках разом з м’язами, залозами. Жування, розмова супроводжується скороченням м’язів, що завжди спричинює переміщення активно рухомої оболонки. Рухлива слизова зміщується в двох напрямах:  вертикально та горизонтально

Нерухома слизова або малорухома слизова покриває альвеолярний паросток та тверде піднебіння. Слизова в цих ділянках є рухома тільки у вертикальному напрямі, тобто вона здавлюється та відтягується, але не може зміщуватися по горизонталі і збиратися в складки. Така рухомість в клініці називають ще податливістю. Обмеженість рухливості слизової зв’язана з тим, що в деяких ділянках (повздовжній шов твердого піднебіння, гребені альвеолярних паростків) немає підслизового шару і власне слизова безпосередньо зрощена з надкісницею. В інших місцях підслизовий шар хоча і розвинений у вигляді жирової сполучної тканини (поперечні піднебінні складки) чи товстого шару серозних та слизових залоз, сплетінь великих кровоносних судин та нервових стволів, слизова оболонка з’єднана з надкісницею сполучнотканинними пучками.

Пасивно рухома слизова дістала назву нейтральної зони. Це ділянка слизової, яка розміщена на межі переходу нерухливої в рухливу, тобто між слизовою альвеолярного паростка та перехідною складкою і мас вигляд полоски нерівномірної ширини по вестибулярній поверхні верхньої і нижньої щелеп; по язичній поверхні нижньої щелепи і по лінії “А” на верхній щелепі.

Ширина нейтральної зони в ділянці вуздечок губ, язика, щічно-ясенних та крилощелепових складок і піднебінних ямок не перевищує 1-2 мм, а в проміжках між цими утвореннями досягає 4-7 мм. Слизова оболонка в нейтральній зоні не прикріплена до надкісниці. Вона може зміщуватися по горизонталі, вертикалі та складатися в складки, але всі ці рухи пасивні, які виникають тільки під час жування.

Границі нейтральної зони по лінії “А” визначити трохи складніше, тому що тут немає перехідної складки, а нерухома слизова твердого піднебіння плавно переходить в слизову м’якого піднебіння. Орієнтирами для визначення границь цієї они є – а)піднебінні ямки; б) лінія,    яка з’єднує точки біля основи альвеолярних горбиків верхньої щелепи. Передня границя  нейтральної зони проходить через ці точки та ямки, а також в ділянці проекції поперечного гребеня піднебінних кісток та висовується вперед на 2-5 мм. Дистальна границя перекриває піднебінні ямки та точки за горбиками альвеолярних відростків на 1.5-2.0 мм

Нейтральна зона в усіх ділянках отримання функціонально -присмоктуючих протезів перекривається базисом повністю.

Перехідна складка – це згин рухливої слизової оболонки в ділянці переходу слизової ясен  на щоку і прикріплення м’язових волокон до кістки. Вона є верхньою границею нейтральної зони на верхньої щелепи та нижньою границею цієї зони на нижній щелепі.

Таким чином, перехідна складка та нейтральна зона – це різні анатомічні утворення. Крім того, не можна ці зони прирівнювати до клапанної.

В окремих випадках, при значній атрофії щелеп нейтральна зона зовсім відсутня, коли слизова оболонка з підлеглими м’язовими волокнами розміщується безпосередньо на альвеолярному гребені, що є дуже несприятливе для стабілізації протеза.

На нижній щелепі, нейтральна зона часто співпадає з щелепно-під’язиковою лінією. В ділянці премолярів нейтральна зона безпосередньо переходить у слизову дна ротової порожнини.

Якість протезного ложа, тобто, –   анатомічна форма кісткового базису; товщина та податливість м’яких тканин, що покривають протезне поле, мають велике значення для стабілізації, утримування та функціональної цінності повних знімних протезів.