Практичні навички з написання навчальної історії хвороби дерматологічного пацієнта

 

Практичні навички з написання навчальної історії хвороби дерматологічного пацієнта. Курація – 2

Захист студентами навчальної історії хвороби дерматологічного пацієнта. Туберкульоз шкіри

 

ШКІРА І ТУБЕРКУЛЬОЗ

http://www.eurolab.ua/encyclopedia/287/1542/

Є вагомі підстави відносити туберкульоз до числа найбільш небезпечних і поширених інфекційних захворювань людини. Зайнявши в далекому минулому цю позицію, він не втратив її і понині незважаючи на появу і розповсюдження нових інфекційних хвороб. Мікобактерія туберкульозу (МБТ) не тільки пережила розквіт «ери антибіотиків», набуваючи все нових якостей, що допомагають її виживанню в агресивному середовищі (резистентність до протитуберкульозних препаратів) і знаходячи все нові проломи в імунологічному захисті організму, але і знайшла нового і підступного союзника – вірус імунодефіціту людини (ВІЛ). Поширення зловісного союзу полірезистентної МБТ та ВІЛ не тільки ставить людство під загрозу появи і поширення форм туберкульозу, але й створює передумови для появи зовсім нових, раніше невідомих типів ураження.

Щорічно в світі реєструється 8 млн нових випадків захворювання на туберкульоз. Це захворювання забирає життя 3 млн щороку. Не менше 1/3 населення Землі знаходиться в стадії латентної туберкульозної інфекції, яка характеризується наявністю позитивних шкірних тестів на туберкулін при відсутності клінічних і рентгенологічних ознак активного туберкульозного процесу. У 10% імунокомпетентних осіб з цього числа туберкульоз розвивається протягом життя.

 

ТУБЕРКУЛЬОЗ ШКІРИ

http://www.dermatolog4you.ru/stat/lvov/tuberkulez_lvov.html

http://www.policlinica.ru/def6_277.html

Туберкульозом шкіри прийнято називати групу клінічно і морфологічно різних шкірних захворювань, які прямо або опосередковано спричинені МБТ. Через відсутність чіткої класифікації і того, що лікування туберкульозу шкіри завжди вважалось прерогативою дерматологів, в даний час немає єдиної думки про його сутність. Немає також раціонально обгрунтованого підходу до шкірних захворювань, які мають низку спільних ознак з туберкульозом шкіри.

Всі численні форми захворювання діляться на дві достатньо чітко окреслені групи (Беллендир Е. Н. і співавт., 2005):

1) істинний туберкульоз шкіри (локалізований, класичний, типовий, бактеріальний, метастатичний або гранульоматозний);

2) туберкульоз шкіри, що є результатом алергічного «параспецифічного» (по А. І. Струкову) імунного запалення, переважно у вигляді алергічного васкуліту, називаються, згідно прийнятої термінології, дисемінованим, генералізованим, розсіяним шкірним туберкульозом, раніше об’єднаних, за пропозицією Ж. Дарье, терміном «туберкуліди».

Туберкульоз шкіри відрізняється тривалістю перебігу. Нерідко він пізно діагностується і погано піддається лікуванню. Саме захворювання, його ускладнення та наслідки часто зберігаються довічно, приводячи до помітних для оточуючих косметичних дефектів. Тому, моральні страждання хворого, закономірно поєднуються з фізичними.

Понад 80% всіх випадків туберкульозу шкіри діагностуються в терміни більше 5 років від початку захворювання. І сьогодні ще спостерігаються окремі пацієнти, у яких цей термін сягає 50 років і більше, протягом яких вони не отримують необхідної допомоги.

Початок систематичного вивчення туберкульозу шкіри пов’язане з діяльністю видатного німецького дерматолога Й. Ядассона. Дослідження F. Lewandowsky дали поштовх експериментальному напрямку у вивченні патогенезу туберкульозних уражень шкіри. Великий внесок у систематизацію уявлень в цій ділянці вніс Ж. Дар’є. У 1896 році він запропонував виокремити на основі розроблених ним критеріїв групу «туберкулідів», що зробило істотний вплив на формування уявлень про дану патологію.

У Росії початок вивчення цієї проблеми відноситься до XIX століття і пов’язане з ім’ям засновника московської школи дерматології А. І. Поспєлова. Ним було запропоновано «симптом провалювання зонда» при lupus vulgaris. У різний час вивченням туберкульозу шкіри займалися такі видатні вітчизняні дослідники, як М. М. Бременер, С. Т. Павлов, О. Н. Підвисоцька, І. Н. Агапкин, І. Б. Вейнерів. Особливий внесок внесла академік О. Н. Подвисоцкая.

 

ЗАХВОРЮВАНІСТЬ ТА ПОШИРЕНІСТЬ (КОРОТКІ ЕПІДЕМІОЛОГІЧНІ ДАНІ)

Дані про поширеність туберкульозу шкіри украй мізерні і нерідко суперечливі. В даний час, за офіційною статистикою, щорічно виявляється в середньому 0,43 хворих на туберкульоз шкіри на 100 000 населення, що становить 5,6% всього позалегеневого туберкульозу. Якщо звернутися до іноземних даних, то випадки туберкульозу шкіри складають 0,1% від загальної кількості пацієнтів з шкірною патологією. В даний час спостерігаються зміни в структурі захворюваності, що свідчить про патоморфоз туберкульозу шкіри.

Ендогенний шлях розвитку туберкульозу шкіри переважає (66% випадків). Частіше хворіють жінки, частка яких складає 67,5-76,3% в загальному контингенті хворих, причому переважна частина хворих відноситься до вікової групи від 20 до 40 років. До групи ризику входять обличчя, що знаходилися в контакті з хворими на туберкульоз, а з урахуванням професійної зайнятості – м’ясники і фермери, які контактують з хворими тваринами. До групи ризику відносяться і патологоанатоми.

 

На думку ряду авторів, можна очікувати збільшення числа хворих на туберкульоз шкіри в зв’язку з збільшенням поширеності імунодефіцитів, в тому числі ВІЛ-інфекції. Епідеміологічний прогноз з урахуванням сучасних патогенетичних концепцій також дозволяє передбачити зростання захворюваності на туберкульоз шкіри в найближчі роки (Іваненко С. А., Сергієв Ю. В., Борисов С. Є., 2007).

 

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ ТУБЕРКУЛЬОЗУ ШКІРИ

http://tuberkulez-forever.com/?page_id=2695

Мікроорганізм

Ураження шкіри при туберкульозі викликаються практично завжди М. tuberculosis і М. bovis. Іноді в осередках спостерігається М. africanum і атенуірованний штам М. bovis (бацила Кальметта-Герена). На 90% ці мікобактерії подібні за своїми властивостями. До 40% клітинної стінки мікроба складають ліпіди, що визначають його стійкість. Найчастіше збудником туберкульозу є М. tuberculosis (близько 99% випадків).

Існує різноманіття форм МБТ: паличкоподібна, коковидна, поліморфна, описані фільтри і L-форми. Крім того, в організмі присутні опсонізовані форми збудника і його фрагменти. Розмножується МБТ повільно – поділ клітини відбувається 1 раз в 14-18 годин, тоді як більшість бактерій ділиться кожні 20-30 хв. У неблагоприємних умовах (зокрема, під впливом протитуберкульозних препаратів) МБТ можуть розмножуватися брунькуванням.

Для вирощування МБТ найчастіше застосовують середовище Левенштейна-Йенсена. Мікобактерії не синтезують екзотоксин, вони атоксігенні. Таким чином, основним фактором ураження органу є хронічне продуктивне запалення і розвиток некрозу із заміщенням тканин на анатомічно і функціонально неповноцінну рубцеву тканину. Утворення гранульоми стимулює корд-фактор, що є гліколіпідом, руйнівна дія якого на мітохондрії клітин призводить до порушення клітинного дихання. Важливу роль у цьому процесі відіграє також ензим супероксиддисмутаза (SOD). Інактивуючи токсичні супероксидні радикали, які генеруються активованими макрофагами, цей фермент паралізує захисні механізми. Велике значення має алергогенний вплив антигенів МБТ і, перш за все, туберкуліну. Розшифровка геному відкрила нові перспективи вивчення властивостей збудника. Серед більше 4000 генів МБТ, значна їх кількість кодує фактори проникнення мікроба всередину клітин господаря. Характерною рисою є і наявність генів, багаторазово дублюючих ключові ферменти системи. Крім того, виявлені мутації генів, які переводять обмінні процеси МБТ на дублюючий шлях. Ці особливості лежать в основі феномена лікарської стійкості. В даний час молекулярно-генетичні дослідження розглядаються як надзвичайно перспективні.

 

Макроорганізм (участь імунних механізмів)

Згідно концепції Б. М. Аріеля, туберкульоз слід розглядати як єдність двох систем: макро-і мікроорганізму (Мм-система). Найважливішими факторами макроорганізму є імунітет (вродженний і набутий) і алергія. Виділяючи ці сторони реактивності, слід враховувати, що алергічні реакції є, по своїй суті, імунними та їх виділення має умовний характер.

В основі цих характеристик лежить стан сенсибілізації. К. Е. Ранке вперше пояснив характер туберкульозних уражень особливостями імунобіологічних властивостей організму. Імунобіологічний статус, який характерний для туберкульозу шкіри як однієї з форм позалегеневого туберкулезу, – це стадія генералізації хвороби, або алергія II (по Ранке). Змінам алергічної реактивності й імунітету властиві фазові закономірності. Алергічні та імунні реакції спостерігаються тільки при хоча б частковому збереженні функцій імунної системи. В іншому випадку розвивається негативна енергія. Алергічні реакції мають для організму як позитивне, так і негативне значення. Вони можуть індукувати розвиток імунітету і сприяти обмеженню вогнища ураження. При збереженні компенсаторних механізмів рівень алергічної реактивності значною мірою відображає стан імунного захисту. Вторинна (позитивна) анергія характеризується поєднанням високого імунітету з низькою алергічною реактивністю.

Для розвитку туберкульозу шкіри велике значення відіграє зниження захисних властивостей шкіри, а при туберкульозно-алергічних васкулітах – гіперреактивність судинної стінки. Гострі інфекційні захворювання, які послаблюють імунітет, такі як кір та грип, можуть провокувати розвиток уражень за типом lupus postexanthematicus, частіше у дітей. Тим більше це стосується ВІЛ-інфекції.

Пряма залежність клініко-анатомічних проявів позалегеневого туберкульозу від імунного статусу організму – це одна з найбільш яскравих рис його патогенезу. Про це свідчить залучення в процес найважливіших органів імунного нагляду – селезінки і лімфатичних вузлів. Процес реактивації туберкульозної інфекції також багато в чому пов’язаний з дисфункцією імунної системи. Основними факторами імуногенезу є масивність інфікування, вірулентність мікобактерій і стан імунної реактивності організму. Для туберкульозу характерні імунна відповідь за участю макрофагів, нейтрофілів, природних кілерів і всіх відомих в даний час субпопуляцій Т-лімфоцитів, а також залучення всієї складної системи В-імунітету.

 

Великий вплив на перебіг туберкульозу спричиняє характер складних взаємин між макрофагами і МБТ. Активовані макрофаги спрямовуються до місця знаходження МБТ і поглинають їх. Однак фактори вірулентності мікобактерій здатні порушувати процес утворення фаголізосом. В результаті макрофаги втрачають здатність до руйнування вже поглинутих мікробів. Так створюються умови для внутрішньоклітинного персистування МБТ. Апоптоз макрофагів (на відміну від некрозу), заражених МБТ, розглядається як компонент ефективного антимікобактеріального захисту. Подібним чином і апоптоз нейтрофілів має позитивне значення у зв’язку з їх слабкою здатністю пригнічувати ріст МБТ, що відводить їм роль «троянського коня», сприяючого розвитку патології. Макрофаги, що поглинули мікобактерій, виділяють в позаклітинний простір їх фрагменти, протеолітичні ферменти і медіатори (інтерлейкін-1 та ін.) Ці продукти викликають активацію Т-лімфоцитів (ТИ) і виділення ними цитокінів (інтерлейкіну-2, інтерферону, фактора некрозу пухлини та ін.) Крім того, макрофаги виділяють шкірно-реактивний фактор, з яким пов’язаний розвиток гіперчутливості сповільненого типу (ГСТ) і реакції на туберкулін. Крайнім ступенем прояву ГЗТ є казеозний некроз, що розвивається в центрі туберкульозної гранульоми. У процесі розрідження казеозних мас, МБТ отримують можлиність бурхливого позаклітинного розмноження. ГЗТ є компонентом імунітету, і її не слід ототожнювати з туберкулінової алергією. Значний вплив на стан імунітету надають Т-супресори і моноцити, які обмежують розвиток імунної відповіді. Таким чином, Т-клітини, специфічно сенсибілізовані антигенами мікобактерій, розглядаються в якості центральної ланки, ініціюючої та регулюючої імунну відповідь. Вірулентні штами МВТ здатні прямо чи опосередковано (через стимуляцію імуносупресивних цитокінів) пригнічувати функції антигенпрезентуючих клітин і Т-лімфоцитів, підвищуючи апоптоз останніх, що посилює імунну недостатність і визначає несприятливий перебіг туберкульозного процесу. Залежність розвитку гранульом від загального стану імунної системи організму дозволяє розрізняти наступні три типи:

1) імунокомпетентне гранульоматозне запалення;

2) гранульоматозне запалення з нестійким імунітетом;

3) імунодефіцитне гранульоматозне запалення.

Дослідження Р. І. Шендеровой і Е. Н. Беллендир (2003) відкривають нові перспективи діагностики позалегеневого туберкульозу шляхом дослідження вмісту противотуберкульозних антитіл – сироваткових імуноглобулінів класів G, М, А та циркулюючих імунних комплексів. Розроблена методика дослідження їх вмісту в біопсійному матеріалі, що продемонструвало високу результативність у диференціальній діагностиці туберкульозу лімфатичних вузлів. У ряді випадків (4,2%) результат такого дослідження є єдиним об’єктивним доказом туберкульозної етіології ураження.

Туберкулінові проби. Певну роль у діагностиці туберкульозу шкіри відіграє постановка проби Манту з 2 ТО. Однак поширеність інфікованості дорослого населення МБТ (більше 80%), вакцинації БЦЖ і можливість негативної анергії зменшують її інформативність. Тим не менш, туберкульозний вовчак, бородавчатий туберкульоз шкіри і дисеміновані форми, зазвичай, супроводжуються позитивною пробоб. При скрофулодермі і виразковому туберкульозі шкіри та слизових оболонок в залежності від стану імунітету проба може бути як позитивною, так і негативною. Первинний туберкульоз шкіри супроводжується віражем туберкулінових проб в перші тижні захворювання. При міліарному туберкульозі проби негативні. Не дивно, що ряд авторів вважає пробу Манту малозначимою для діагностики туберкульозу шкіри. Крім того, не слід ототожнювати туберкулінові реакції з усім різноманіттям алергічних проявів при туберкульозі.

 

Однак, ця проба при постановці її в ході лікування туберкульозно-алергічних васкулітів демонструє ранні ознаки поліпшення, що дає підстави клініцисту для вибору оптимальної схеми лікування даного пацієнта.

У табл.1 представлена ​​характеристика різних форм туберкулезу шкіри по вираженості туберкулінових проб та кількості МБТ. Туберкулінові проби можуть ставати негативні при наявності у хворих тяжких супутніх захворювань (лімфоми), під впливом кортикостероїдної терапії і з віком при сприятливій епідемічній ситуації. Іноді вони негативні і при туберкульозно-алергічних васкулітах, які звичайно протікають на тлі підвищеної чутливості до МБТ. Є повідомлення про більшу ефективність при використанні шкірної проби з білками CFP і ESAT, що дозволяє виявляти більше 90% інфікованих МБТ.

 

Таблиця 1

Стан імунологічної реактивності організму і кількість МБТ при туберкульозі шкіри (ТК)

 

Стан імунної реактивності	Туберкулінові проби	Кількість МБТ	Форми захворювання
Анергія ·       Первинна ·       Вторинна   Нормергія   Гіперергія	– –   +   +	+++ +++   +   +/-	Первинний ТК Міліарний дисемінований ТК Виразковий ТК Туберкульозний вовчак Бородавчастий ТК Індуративна еритема Папулонекротичний ТК Ліхеноїдний ТК

 

 

ПАТОГЕНЕЗ

http://www.eurolab.ua/diseases/1216/

У світлі сучасних уявлень про патогенез, туберкульоз розглядається як загальне захворювання цілісного організму, спочатку – поліорганне. У відповідності з поглядами відомого фахівця в цій галузі професора Б. М. Аріеля його слід розглядати в трьох аспектах: на клітинному, тканинному та системному рівнях. В результаті значних патоморфологічних і патогенетичних досліджень, проведених Б. М. Аріелем і його співробітниками, склалося нове уявлення про патогенез туберкульозу як загального інфекційного захворювання, внаслідок чого він розглядається не як нозологічна категорія, а як синдром.

При захворюваннях першої групи – бактеріальний туберкульоз шкіри – ураження виникають зазвичай під час первинного періоду туберкульозної інфекції, ще до формування імунітету (зазвичай в дитячому та юнацькому віці) і не пов’язані з легеневим туберкульозом. Останній може передувати позалегеневого туберкульозу, виникати одночасно або зовсім не спостерігатись. Органи дихання при цьому відіграють роль одного з шляхів інфікування організму МБТ. Аліментарний шлях інфікування має велике значення в регіонах з несприятливим епізоотологічним середовищем. Гематогенне поширення туберкульозної інфекції в організмі можливе вже в перші години після аерогенного або аліментарного зараження МБТ. Можливість розвитку позалегеневого туберкульозу є в усіх осіб, інфікованих МБТ, при наявності diathesis vivo як інтегральної характеристики макроорганізму. Передбачається, що резервуаром МБТ в організмі є лімфатичні вузли, селезінка і кістковий мозок. Як підкреслював І. В. Давидовський, «… локалізація патологічного процесу в клініко-анатомічному і органному її вираженні і локалізація первинних механізмів розвитку того чи іншого процесу дуже часто не збігаються ні за часом, ні за місцем».

Після формування в різних органах «первинних» туберкульозних вогнищ (звичайно множинних) можливі наступні варіанти подальшого розвитку процесу:

1) безслідне повне розсмоктування горбиків (найбільш часто);

2) часткове їх розсмоктування з рубцюванням;

3) часткова або повна інкапсуляція казеозно-некротичних туберкульозних вогнищ із збереженням в уражених тканинах персистуючих МБТ;

4) поступальний розвиток в ураженому органі туберкульозного процесу в результаті його безпосереднього розповсюдження з «первинного» вогнища.

Перший з варіантів спостерігається при вираженій загальній та місцевій стійкості до туберкульозної інфекції, малому розмірі вогнищ, гранулематозному (без вираженого некрозу) характері патоморфологічних змін.

Другий варіант – у випадках досить швидкого розвитку специфічного імунітету, але більш виражених місцевих трансформаційних змін, що обумовлюють загоєння вогнищ рубцюванням, причому при певній їх локалізації можливі несприятливі наслідки, які буває важко, але нерідко (при ураженні очей, сечоводу, фаллопієвих труб та ін) все-таки можна пов’язати з туберкульозом.

Для патогенезу позалегеневого туберкульозу найбільшу практичне значення має третій з перерахованих варіантів. Оскільки, гематогенне розповсюдження туберкульозної інфекції в організмі можливе вже в перші години після аерогенного або аліментарного зараження МБТ, ймовірність формування туберкульозних уражень позалегеневих локалізацій є практично у всіх осіб, інфікованих туберкульозом. Однак позалегеневий туберкульоз певної локалізації у формі самостійного захворювання при відсутності активного туберкульозного захворювання інших органів виникає зазвичай тільки при третьому варіанті розвитку початкового вогнищевого туберкульозного ураження. Інкапсульовані, сформовані в первинному періоді розвитку інфекції, туберкульозні вогнища призводять до прогресуючого, клінічно вираженого захворювання, як правило, лише через декілька років після інфікування (латентний період) у зв’язку з несприятливими соціально-економічними умовами, екологічними факторами, віковими і гормональними змінами організму, під імуно-супресивним впливів (у тому числі при СНІД) або в результаті впливу інших провокуючих факторів, які сприяють реактивації старих туберкульозних вогнищ.

Четвертий варіант розвитку процесу призводить до утворення найбільш важких, в тому числі, поліорганних форм захворювання.

Необхідно мати на увазі, що, незважаючи на наявність загальних закономірностей, властивих патогенезу позалегеневого туберкульозу, особливості структури і функції слабості органів і систем вимагають окремого розгляду патогенетичних аспектів захворювання стосовно кожного з них. Тому патогенетичні особливості окремих локалізацій позалегеневого туберкульозу такі, що в залежності від них на перший план виступають різні патогенетичні чинники. Головні з них: небажаність рубцювання, значення дистрофічних змін в тканинах, наприклад, при кістково-суглобовому туберкульозі небезпека вогнищ навіть малих розмірів при їх певній локалізації, обмежена здатність окремих органів до регенерації, відсутність природних дренажних шляхів.

Важливою особливістю патогенезу позалегеневого туберкульозу є наявність тривалого латентного періоду, внаслідок якого відбувається імунологічна перебудова організму.

Туберкульоз шкіри в переважній більшості випадків (майже) є вторинним туберкульозом і розвивається у окремих хворих прогресуючим первинним або гематогенним туберкульозом легень, лімфатичних вузлів, кісток і внутрішніх органів. Можливим є також його розвиток за відсутності клінічних проявів. Латентний період може становити 10-15 років.

 

Гістогенез

Запалення при туберкульозі, як і будь специфічне запалення, має такі характерні ознаки:

1) кожен вид специфічного запалення викликається певним мікробом;

2) під час специфічного запалення відбувається зміна тканинних реакцій, яка формулюється імунологічною перебудовою організму;

3) хронічний хвилеподібний перебіг;

4) переважання продуктивної тканинної реакції з розвитком гранульом – найбільш вираженої морфологічної ознаки специфічності;

5) закономірна поява некрозу: первинного або вторинного, який виникає на тлі попередніх ексудативної або продуктивної тканинної реакції.

У відповідності з уявленнями К. Вейгерта, «катаболічні процеси завжди передують біопластичним». Це наочно демонструє гістогенез туберкульозного ураження шкіри, коли у фазі альтерації і ексудації спостерігається недостатня кількість аеробних обмінних процесів, а далі (в проліферативній фазі) формується гранульома з макрофагів і нейтрофільних лейкоцитів і розвивається глибоке порушення синтезу компонентів сполучної тканини. У разі одночасного співіснування цих процесів створюються умови для розвитку некротичних змін. Вивільняються при фагоцитозі мікобактерій макрофагами оксиданти, а також – олеїнова і масляна кислоти, що входять до складу мікобактерій, ініціюють розвиток некрозу. У кінцевій стадії проліферативна фаза завершується фіброзом. Фіброз спостерігається в віддалених зонах.

На різних етапах співвідношення основних компонентів запального процесу (альтерації, ексудації і проліферації) буває різним, що відображається в різноманітності пато-гістологічної картини. На початкових етапах процесу формуються масивні інфільтрати з мононуклеарних фагоцитів. Гістологічна картина відповідає хронічному неспецифічному запаленню. Надалі зрілі макрофаги трансформуються в епітеліоїдні клітини. Цей процес розглядається в якості маркера залучення імунних механізмів утворення гранульом. Далі в осередках з’являються гігантські багатоядерні клітини чужорідних тіл з неупорядкованим розташуванням ядер. Пізніше можна виявити і гігантські багатоядерні клітини Лангханса з периферичним розташуванням ядер у вигляді корони. Так формуються зрілі гранульоми (туберкульозні горбки) з високою швидкістю загибелі і заміни клітин. Цей процес ініціюється активованими Т-лімфоцитами, секретуючими лімфокінами, а підтримується активованими макрофагами за рахунок вироблення ними монокінів. Надалі лімфокіни стимулюють синтетичну діяльність фібрділянців, що призводить до відмежування гранульоми і її фіброзування. Дендритичні клітини можуть виконувати функції акцесорних (допоміжних) клітин по відношенню до Т-хелперів.

Ці процеси розвиваються на тлі відносного збереження захисних механізмів при частковій неспроможності системи мононуклеарних фагоцитів. Біологічне значення туберкульозного горбика для організму не може бути оцінене однозначно. Поряд з роллю інфекційної гранульоми в руйнуванні та елімінації МБТ вона й сама є причиною деструкції тканин і органів. Тривале хронічне продуктивне запалення з розвитком вторинного некрозу і заміщенням тканин на анатомічно і функционально неповноцінну рубцеву тканину є основним фактором, що призводить до втрати тканинами та органами характерної структури і функції.

Горбки мають різну будову і можуть бути епітеліоїдно-клітинними, лімфоїдними або некротичними. Є й перехідні форми. Найчастіше подібні зміни спостерігаються у поєднанні з неспецифічним запальним інфільтратом. Будова горбків залежить від активності запального процесу. У період загострення, коли посилюється ексудація, спостерігається збільшення товщини валу лімфоїдних клітин (серед яких зростає частка В-лімфоцитів), збільшується кількість лейкоцитів. Некроз формується в центрі горбика, а потім розповсюджується до периферії. Під мікроскопом спочатку можна побачити жирову дистрофію клітин гранульоми, потім каріоліз або каріорексис і перетворення клітин у детрит. Серед аморфної або дрібнозернистої некротичної маси зберігаються частини ядер.

Мікобактерії розташовуються серед епітеліоїдних клітин, в їх цитоплазмі і в цитоплазмі клітин Лангханса. При загостренеі процесу і казеозному розпаді горбка в ньому можна виявити особливо багато мікобактерій, хоча це спостерігається не у всіх випадках. При затиханні запального процесу продуктивні епітеліоїднокліткові реакції з формуванням горбків знову виходять на передній план. Мікобактерії можуть зберігатись на протязі багатьох років в казеозних інкапсульованих вогнищах.

Епідерміс при глибокому розташуванні інфільтратів нерідко залишається інтактним. У разі розвитку запальної інфільтрації безпосередньо під епідермісом і по краях виразкових уражень спостерігаються розростання, морфологічні особливості і біологічний сенс яких розкриті В. Г. Гаршіним (1939). Ось що пише з цього приводу сам автор: «… епітелій, безсумнівно, наростає на чужорідне тіло і обростає його; він, безсумнівно, інкапсулює, навіть більше – елімінує пошкоджені тканини і саме чужорідне тіло. Це – пряма дія епітелію». Нерідко спостерігаєся утворення вростаючих в глибину дерми в напрямку інфільтратів численних вузьких виростів, зв’язок яких з епідермісом може бути встановлений ​​тільки на серії зрізів. При цьому базальний шар епідермісу над інфільтратом в одних випадках зберігає свою палісадовидну будова, а в інших – втрачає. І хоча, запальні розростання епітелію у власне морфологічному відношенні мають звичайно характер псевдоепітеліоматозної гіперплазії доброякісного типу, в окремих випадках вони набувають схожості з високодиференційованим раком, що також зазначалося В. Г. Гаршиним.

Судини шкіри впродовж тривалого часу можуть не виявляти видимих ​​ ознак структурного ураження.

Туберкульозні зміни розвиваються не у вигляді суцільних уражень. Це пов’язано з тим, що патогенний фактор, викликаючи пошкодження в одному осередку, одночасно індукує відновний процес в сусідньому. Сполучення цих протилежно направлених процесів на мікроскопічному рівні формує картину мозаїчного ураження, яку найбільш наочно демонструють туберкульозні ураження шкіри.

Характерними рисами мікроскопічної картини при туберкульозу шкіри прийнято вважати наступні:

1) особливе значення імунних механізмів;

2) переважання проліферативних процесів;

3) відносно рідкісний розвиток казеозного некрозу;

4) схильність до фіброзування;

5) тривала відсутність видимих ознак структурного ураження судин;

6) незначна кількість МБТ у вогнищах (при забарвленні по (Цилю-Нільсену).

Імунологічний стан організму і алергія, як один з його аспектів, відіграють важливу роль в розвитку туберкульозного процесу в шкірі. Також і фактори екзогенного характеру мають велике значення в розвитку шкірного туберкульозу.

Надзвичайна різноманітність патоморфологічної картини при туберкульозі шкіри заслуговує окремого обговорення. Це не тільки ускладнює діагностику цієї групи захворювань, але і перешкоджає розробці єдиного підходу до розуміння суті цієї патології.

Як вірно зазначив І. В. Давидовський (1969), «… одна і та ж причина може породжувати різні картини запалення … і, навпаки, одна і та ж картина запалення може бути наслідком різних причин ». Характер уражень, що розвиваються на самому початку є актуальною формотворною причиною (causa formalis), яка визначає подальший розвиток патології в кожному конкретному випадку. В основі ж розманітності уражень тканини лежить поєднання умов, пов’язаних з мікро-, макроорганізмом і зовнішнім середовищем, які і запускають каскад реакцій, визначають в кінцевому підсумку патогенез уражень.

Таким чином, з’ясування характеру ушкоджень на ранньому етапі розвитку патологічного процесу є важливим для розуміння сутності захворювання. Однак, навіть в умовах експерименту це не завжди вдається з’ясувати однозначно і з усією очевидністю. Ось що писав з цього приводу Я. Л. Рапопорт (1937): «Важко вирішити питання про те, чи попадають туберкульозні бацили у вогнище неспецифічного алергічного запалення після його виникнення, чи алергічне запалення виникає в уже раніше інфікованій шкірі ». У той же час, різноманіття процесів, які протікають в організмі у відповідь на присутність МВТ, дозволяє говорити скоріше про переважання того або іншого патогенетичного механізму на певних етапах.

 

 ЛОКАЛІЗАЦІЯ УРАЖЕНЬ ШКІРИ

http://ilive.com.ua/health/diseases/bolezni-kozhi-i-podkozhnoi-kletchatki-dermatologiya/11483-tuberkulez-kozhi-prichiny-simptomy-diagnostika-lecheni

1 ГРУПА. Первинний туберкульоз шкіри частіше буває на відкритих ділянках, найбільш схильних до травмування. Ураження можуть розташовуватися на слизовій оболонці порожнини рота при вживанні інфікованого молока або аутогенній реінфекції.

При туберкульозному вовчаку найчастіше уражається шкіра обличчя, рідше – інші ділянки шкіри. Серед надзвичайно рідкісних локалізацій слід зазначити шкіру волосистої частини голови і статевих органів. Так, при інфікуванні під час ритуального обрізання (circumcisio) спостерігалися вогнища на шкірі статевого члена.

Туберкульозний вовчак

 

Первинна скрофулодерма може локалізуватися на будь-якій ділянці шкіри. Вторинна скрофулодерма найчастіше виявляється в зоні основних груп лімфатичних вузлів – в привушній, підщелепній і пахвовій зонах, а також на шкірі бокової поверхні шиї. Звичайним для бородавчастого туберкульозу шкіри у дорослих є розташування елементів на тильній і ліктьовій поверхнях кистей, пальцях рук, а у дітей – на гомілках і колінах. Локалізацією виразкового туберкульозу є слизова оболонка порожнини рота і шкіра навколо отворів.

2 ГРУПА. Індуративна еритема Базена локалізується переважно на кінцівках, найчастіше на гомілках, у молодих жінок. Висипка  при папулонекротичному туберкульозі також частіше бувають на сідницях і на кінцівках, в першу чергу, на розгинальних поверхнях і в ділянці суглобів. Характерна симетричність висипки на контралатеральних кінцівках, а на одній і тій же кінцівці – поблизу суглоба. Помічена схильність цих двох форм до поєднання.

 

КЛАСИФІКАЦІЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ ШКІРИ

http://www.tuberculosis-stop.ru/?Vnelegochnyi_tuberkulez:Tuberkulez_kozhi_i_podkozhnoi_zhirovoi_kletchatki

Туберкульоз шкіри, підшкірної клітковини, слизових оболонок і суміжних локалізацій представлений в МКБ-10 наступним чином:

Туберкульоз шкіри та підшкірної клітковини:

1 – вовчак виразковий;

2 – вовчак звичайний;

3 – вовчак повіки;

4 – скрофулодерма;

5 – папулонекротичний туберкульоз;

6 – інші.

Туберкульоз носа.

Туберкульоз порожнини рота.

Туберкульоз вуха.

Гострий міліарний туберкульоз інших локалізацій.

 

Вітчизняні дослідники дотримуються точки зору стосовно туберкульозу шкіри як на єдиної патології, що виражена наступним чином: «… ніякої принципової різниці між гематогенно виникаючими формами так званого “істинного “туберкульозу шкіри і туберкулідами немає». Різна клінічні форми пояснюється: «Що стосується розвитку тих чи інших форм туберкульозу шкіри, то він залежить від загального перебігу туберкульозного захворювання та імунобіологічного стану організма, його реактивності».

Однак, єдиної загальноприйнятої класифікації туберкульозу шкіри не існує. Аналізуючи це, О. Н. Підвисоцька (1931) писала: «Різні класифікації туберкульозних проявів на шкірі не є всеосяжними. Будь-яка класифікація призводить до поділу на цілком розмежовані форми, тоді як в житті існує багато перехідних типів, і тому будь-яке обмеження є штучним. При класифікації за морфологічними ознаками виникають труднощі при розподілі окремих форм. … Найраціональніше було б дотримуватися поділу в залежності від різних періодів туберкульозу, як це вже і пропонувалося. … За такої класифікації туберкульоз шкіри можна розділити на:

1) первинні туберкульозні зміни;

2) висипка  вторинного періоду туберкульозу;

3) пізні вогнищеві зміни в шкірі.

На жаль, така класифікація видається штучною, оскільки залежність туберкульозу шкіри від періода туберкульозу рідко спостерігається, і постійно в житті приходиться зустрічатися зі змінами на шкірі, які можуть бути віднесені до різних періодів туберкульозу ».

За Е. Н. Беллендиром, численні форми захворювання можна поділити на 2 досить чітко окреслені групи:

1) істинний туберкульоз шкіри;

2) туберкульоз шкіри, що є результатом алергічного імунного запалення, переважно у вигляді алергічногого васкуліту.

Переважна більшість (понад 70%) випадків туберкульозу шкіри відноситься до першої групи. Це, як правило, плоска форма туберкульозного вовчака (lupus vulgaris). У цю ж групу входить коліквативний туберкульоз шкіри – скрофулодерма первинна та вторинна, лишай золотушних (lichen scrofttlosorum), первинний бородавчатий туберкульоз шкіри (tuberculosis cutis verrucosa), туберкульозний шанкр, а також супутній, як правило, важкому первинному або генерализованному туберкульозу – виразковий туберкульоз шкіри, слизових оболонок (tuberculosis miliaris ulcerosa cutis et mucosae). Відокремлена міліарна форма дисемінованого вовчак обличчя (lupus miliaris disseminatus faciei), яку деякі автори відосять до другої групи. Ця форма ще недостатньо вивчена.

Коліквативний туберкульоз

 

Коліквативний туберкульоз

 

До другої групи належать: ущільнена еритема Базена (erythema induratum Bazin), папулонекротичний туберкульоз шкіри (tuberculosis cutis papulonecrotica) і деякі інші форми.

Є також шкірні захворювання, які не відносяться до туберкульозу шкіри, оскільки в даний момент їх туберкульозна етіологія не доведена. Це гостра або хронічна вузлувата еритема (erythema nodosum), вузлуватий васкуліт, кільцеподібна гранульома і ряд алергічних васкулітів, нерідко пов’язаних з туберкульозною інфекцією.

На підставі вивчення загальних для всіх форм позалегеневого туберкульозу патогенетичних механізмів (головним чином, імунних і мікроциркуляторних) в 1986 році Е. Н. Беллендиром була запропонована 4-стадійна еволюційно-патогенетична класифікація всіх гематогенних форм цих уражень. Ним спільно з дерматологом Р. І. Граковичем в 2000 р. була розроблена класифікація стосовно туберкульозу шкіри. Вона продемонструвала свою ефективність і зручність при систематизації даних по контингентах хворих на туберкульоз шкіри та рівні його діагностики. Класифікація враховує поступальний розвиток (прогресування) патологічного процесу послідовно по 4 стадіям:

1 – утворення первинних осередків (їх роль – провідна);

2 – поширення туберкульозу на ті відділи шкіри, які спочатку зазвичай не уражаються – початок захворювання;

3 – розпал захворювання з яскравою клінічною симптоматикою, рецидивування запалення, його поширений характер, але без глибоких незворотних структурно-функціональних змін шкіри як органа;

4 – тотальне або субтотальне ураження всіх шарів шкіри, коли її уражені ділянки перестають існувати, а функціональна повноцінність шкіри як органа втрачається (дефекти шкіри, рубці і т. д.).

Відзначимо, що ступінь активності, фаза та наслідки туберкульозу шкіри, не визначають еволюцію самого туберкульозного процесу, в даній еволюційно-патогенетичної класифікації враховуються окремо, комплементарно характеризуючи кожну з 4 стадій захворювання.

 

КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЬОЗУ ШКІРИ

http://m-l.com.ua/?aid=89

Діагностика туберкульозу шкіри будується за загальними правилами фтизіатрії, розробленим для будь-яких локалізацій патологічного процесу. Мова йде не про лише ураження шкіри, а про захворювання всього організму дорослого або дитини. Ймовірність інфікування і початкові прояви захворювання оцінюються з більшою або меншою вірогідністю при ретельному зборі анамнезу. Разом з цим з’ясовуються наявність сімейних і будь-яких інших контактів з хворими на туберкульоз, характер перенесених захворювань, які можуть мати туберкульозну природу, проводиться загальне клінічне та лабораторне дослідження, в тому числі ставляться туберкулінові проби, флюорографія органів грудної клітини, імунологічні та біохімічні дослідження. Беруться до уваги тривалість захворювання, наявність туберкульозного ураження лімфатичних вузлів, легень, верхніх дихальних шляхів, кістково-суглобового апарату.

Велике значення має різнобічне дослідження самих шкірних уражень. Ключовим етапом клінічної діагностики є ідентифікація елементів шкірної висипки. Можуть бути виявлені люпоми (туберкульозні горбки), вузли, вегетуючі бляшки, виразки, папули, «псевдопустули» і різного виду рубці. У ряді випадків діагностика може бути ускладнена проведеним раніше лікуванням: зовнішнім або внутрішнім, неспецифічним або специфічним. Крім того, слід враховувати, що на різних етапах еволюції елементи висипу можуть виглядати по-різному. До цього слід додати вікові та індивідуальні особливості шкіри пацієнтів.

Основним методом діагностики та диференційної діагностики туберкульозу шкіри було і залишається гістологічне дослідження біоптатів шкіри.

ВИБІР ДІЛЯНКИ для біопсії. Рекомендується досліджувати відносно свіжі зрілі вогнища ураження, які наявні не менше 6 (краще 10-12) тижнів, не пошкоджені і не піддавалися раніше лікуванню. При туберкульозно-алергічних васкулітах шкіри біопсію виконують на двох ділянках шкіри (нове і старе вогнище). У разі папулонекротичного туберкульозу для біопсії слід вибирати наявну певний час «псевдопустулу». Перевагу слід надавати ділянкам шкіри, на яких косметичний дефект у вигляді постбіопсійного рубця – мінімальний. Небажано взяття біопсії на ділянках шкіри, схильних до утворення келоїдних рубців: грудина, плечі і верхня частина грудної клітини.

ТЕХНІКА ВИКОНАННЯ біопсії шкіри. Біопсія шкіри може бути ексцизійна або інцизійна. При ексцизійній біопсії патологічне утворення видаляється цілком, обов’язково із захопленням підшкірної клітковини. Вона доцільна у випадках папулонекротичного туберкульозу або невеликих вогнищ туберкульозного вовчака. Інцизійна біопсія включає часткове видалення вогнища також із захопленням підшкірної клітковини. Вона застосовується у випадках великих розмірів вогнища та недоцільності повного видалення вогнища в зв’язку з небажаними косметичними наслідками. Розмір біоптата повинен бути не менше 5 мм. Бажано, щоб розріз проводився під прямим кутом до елементу висипу. Попередньо вибрану для біопсії ділянку маркують, оскільки після виконання анестезії форма і колір елемента може істотно змінитися. Важливо, щоб ін’єкція не здійснювалась в обраний фрагмент, щоб уникнути порушення його структури. З метою попередження попадання анестетика в судину в точці введення голки бажано створити невеликий «пухир». Переконатися в тому, що голка знаходиться поза судиною, можна, потягнувши поршень шприца на себе.

При біопсії бажано захопити невелику (не менше 1 мм) ділянку здорової шкіри, що необхідно не тільки для порівняння при дослідженні, але і для накладення шва в межах здорової шкіри. Зазвичай, накладається один шов. Частіше використовується однонитчатий шовний матеріал. Слід поставити хворого до відома, що в місці взяття біопсії утворюється рубець. Однак і природна еволюція вогнищ туберкульозу шкіри зазвичай закінчується рубцюванням або атрофією. Біоптат поміщають в 10% розчин формаліну. Виготовлення зрізів слід починати з боку дерми, щоб мінімізувати деформацію тканини.

Макроскопічне дослідження. На зрізі біоптата туберкульозні горбки виглядають як дрібні (1-2 мм) утворення (milium), які найчастіше виявляються на рівні власне шкіри (дерми). Це – скупчення декількох туберкульозних гранульом. Конгломерати горбків мають жовтуватий відтінок. У великих туберкульозних фокусах на розрізі можуть бути видні жовтуваті маси, схожі на засохлий сир. Це осередки так званого творожистого (казеозного) некрозу. Деякі осередки обростають сполучною тканиною, яка вростає і в їх товщу. Ці вогнища піддаються фіброзному переродженню, і на їх місці утворюється білий або сірувато-білий рубець.

Мікроскопічні дослідження. Незважаючи на те, що картина туберкульозного ураження шкіри, в цілому, подібна з аналогічними процесами в інших органах, вона має і особливості, пов’язані з анатомо-фізіологічними особливостями шкіри як органа, а також і з будовою різних частин шкірного покриву і віковими характеристиками. Зокрема, недостатня увага до стану епідермісу може послужити основою для помилкових суджень при проведення диференціальної діагностики. Уникнути подібних помилок можна, взявши за правило починати дослідження (і опис) з стану епідермісу. Крім того, важливо оцінити стан судин шкіри і при наявності їх змін, правильно ці зміни інтерпретувати.

При туберкульозному ураженні шкіри можуть бути виявлені наступні патоморфологічні зміни.

Акантоз – збільшення кількості рядів клітин шипуватого шару епідермісу. При бородавчастому і виразковому туберкульозі шкіри може спостерігатися інфільтруючий акантоз – різко виражена проліферація шипуватих клітин, в результаті якої відростки епідермісу проникають в дерму на значну глибину.

Вакуолізація (внутрішньоклітинний набряк) – утворення вакуолей в цитоплазмі клітин. Вакуолі розташовуються перінуклеарно або ексцентрично.

Гіперкератоз – потовщення рогового шару, частіше внаслідок надлишкового утворення ороговілих клітин.

Гранульоматозне запалення (гранульома) – вогнищева хронічна запальна реакція на тканинне пошкодження. Характеризується накопиченням і проліферацією лімфоцитів, гістоцитів, макрофагів, епітеліоїдних і гігантських багатоядерних клітин.

Грануляційна тканина – незріла сполучна тканина, яка утворюється при відновленні відкритих або закритих пошкоджень дерми. Складається з новоутворених капілярів, фібрділянців та новостворених молодих колагенових волокон. Якщо пошкодження сполучної тканини було викликано запальним процесом, то в грануляційній тканині виявляють лейкоцити, еозинофіли, макрофаги і іноді – плазматичні клітини.

Лейкоціиоклазія – розпад ядер полінуклеарів. Одна з морфологічних ознак реакції гіперчутливості.

Некроз фібриноїдний – фаза дезорганізації сполучної тканини. Характеризується гомогенізацією і глибоким розпадом колагену, що набуває тинкторіальних властивостей фібрину.

Папіломатоз – видовжені, нерідко розгалужені сосочки дерми, які нерівномірно підвищують над собою епідерміс. Є морфологічною основою вегетації.

Паракератоз – незавершене, неповноцінне ороговіння. Характеризується наявністю ядер в роговому шарі і недорозвиненням або відсутністю зернистого шару.

Пікноз – зморщування ядра клітини.

Поліморфізм – варіабельність типів клітин в інфільтраті.

Запальні розростання епітелію – патологічний стан епідермісу, що нагадує плоскоклітинний високо-диференційований рак. Характеризується інфільтруючим акантозом, що поєднується з гіперкератозом, а також з дискератозом як окремих клітин, так і невеликих їх груп.

Спонгіоз – міжклітинний набряк.

Екзоцитоз – проникнення клітин дермального інфільтрату в епідерміс.

Велике значення для патоморфологічної діагностики туберкульозу шкіри відіграє виявлення туберкульозних горбків, що складаються, в основному, з епітеліоїдних клітин з гігантськими багатоядерними клітинами типу Лангханса, які містять казеозний некроз в центрі і оточених валом лімфоцитів і моноцитів. При трактуванні гістологічної картини слід мати на увазі, що значна вираженість неспецифічних змін у вогнищах туберкульозу з деструкцією сполучної тканини, порушенням структури судин, лімфоцитарними інфільтратами, на тлі яких пізніше можуть виникати специфічні морфологічні зміни, є особливістю патоморфозу туберкульозу. Виявлення при гістологічному дослідженні великої кількості горбків з некрозом свідчить про неблагоприємний перебіг процесу, а вираженість лімфоїдної інфільтрації – навпаки, про спроможності захисних функцій.

Слід враховувати, що специфічність патоморфологічної картини при туберкульозі є відносною. Навіть досвідчений фахівець часом не в змозі відрізнити горбковий сифіліс шкіри від туберкульозного вовчака, оскільки гумми в шкірі можуть складатися також з епітеліоїдних і гігантських багатоядерних клітин Лангханса. Подібні гранульоми виникають при бугорковій проказі, лейшманіозі та мікозах. Відомо не менше 70 гранулематозних захворювань, об’єднаних в цю групу на основі патоморфологічної картини.

Гістологічне дослідження може доповнюватися бактеріологічним, а також аналізом зшкрібків з виразкових дефектів та інших патологічних елементів.

Найпоширеніший метод забарвлення МВТ – по Цілю-Нільсену. При цьому методі забарвлені мікобактерії під мікроскопом виглядають як малинові палички або коккобактерії на блакитному фоні. Він дозволяє виявляти «кислотостійкі бактерії» (КУБ) в цілому при туберкульозних ураженнях приблизно в 40% випадків. При цьому виникають проблеми з трактуванням поняття «кислотостійкі бактерії», яке може включати в себе цілу групу різних мікроорганізмів. Кількість хибнопозитивних результатів може становити 10%. Чутливість також не висока – відповідь позитивна при наявності не менше 50 000 мікробних клітин в 1 мл2 матеріалу. Така кількість МВТ зустрічається при поширених, переважно легеневих формах захворювання. У вогнищах ж шкірного ураження кількість МВТ вкрай незначна. Ефективність мікроскопії зростає на 15% при люмінесцентному забарвленні аураміном 0 – методі, в дечому аналогічному методу Ціля-Нільсена

Новим і перспективним методом ідентифікації МВТ є імуногістохімічний метод із застосуванням моноклональних антитіл до Mycobacterium tuberculosis complex. Перевагами цього методу є можливість виявлення всіх 4 типів МВТ незалежно від стану клітинної стінки. Особливої актуальності метод набуває в ситуації персистування МВТ, коли тинкторіальні властивості її клітинної стінки можуть змінюватись. Показано, що змінені форми МВТ присутні у 65,5% хворих на туберкульоз.

Вирішальним етапом діагностики туберкульозу шкіри є зіставлення даних дерматологічного і патоморфологічного дослідження з урахуванням анамнезу та інших даних лабораторного дослідження.

Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) відноситься до молекулярно-генетичних методів і останнім часом часто використовується для виявлення ДНК МВТ в уражених тканинах. Даний метод дозволяє збільшити частоту виявлення туберкульозної етіології в 1,5-2 рази. Дослідження займає 24-36 годин. Однак при виявленні ДНК МВТ в шкірі необхідно оцінити реакцію клітинних елецентів і тканини в цілому на присутність цього збудника. Слід враховувати і той факт, що ДНК мікобактерії може зберігатися у вигляді великих фрагментів багато місяців в результаті їх повного руйнування в тканинах. Крім діагностики мікобактерії туберкульозного комплексу метод ПЛР дозволяє здійснювати і пошук ДНК нетуберкульозних мікобактерій. Метод ПЛР з виявленням продуктів ампліфікації в режимі реального часу (real-time PCR) дозволяє отримати характеристики досліджуваних нуклеїнових кислот (ДНК або РНК).

 

КЛІНІКА І КЛІНІЧНА ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЬОЗУ ШКІРИ

http://kiai.com.ua//cgi-bin/articles.pl/514.html?choice=view&art=514.html

1-а група – істинний туберкульоз шкіри

1. Туберкульозний вовчак

Туберкульозний вовчак – це основна форма (70%) туберкульозу шкіри, що надзвичайно повільно розвивається і зустрічається у пацієнтів з помірно вираженим імунітетом і чутливістю до туберкуліну.

Синоніми: вовчак звичайний, lupus vulgaris.

КЛІНІЧНА СИМПТОМАТИКА. Частіше спостерігається плоска форма туберкульозного вовчаку. Найчастіше туберкульозний вовчак локалізується в центральній частині обличчя і шиї (90% випадків), однак може вражати різні ділянки шкіри. На обличчі найчастіше вражається ніс, потім верхня губа. У цих зонах нерідко розвиваються вегетації і виразкові форми ураження з порівняно швидким (особливо у дітей та підлітків) перебігом. В ділянці чола і щік переважає плоска форма вовчака з торпідним перебігом. На кінчику носа і мочці вуха може також розвиватися і пухлинна форма. У підщелепній зоні і на шиї люпоми можуть з’являтися рубці, що залишилися після скрофулодерми.

Локалізації на тулубі відносно рідкісна, звичайно, – це дисемінований плоский вовчак. Частіше зустрічається ураження шкіри сідниць.

Для бородавчастого вовчака найчастішою локалізацією є кисті і стопи. На інших же ділянках кінцівок процес може мати серпегуючий характер. Серед особливостей рідкісних локалізацій найдосвідченіший фтізіодерматолог А. М. Чихарь відзначає шкіру волосистої частини голови (лише 3 випадки з 5000) і статевих органів. Ураження можуть спостерігатись у хворих без будь-яких ознак туберкульозу (ізольований процес). Розташування вогнищ на слизовій оболонці верхніх дихальних шляхів і порожнини рота може спостерігатися у хворих на туберкульозний вовчак. Спочатку на шкірі з’являється м’який плоский горбик люпома. Гістологічно – це скупчення туберкульозних горбків і схильна до периферичної росту. Глибина залягання інфільтрату може бути різною, що позначається на клінічній картині і перебігу захворювання. Клінічно люпома – це округле м’яке утворення з гладкою, блискучою або лускатою поверхнею. Вона може злегка виступати над шкірою або бути з нею на одному рівні.

У першому випадку поверхня люпоми зазвичай буває чітко окресленою. Межі утворення можуть бути чіткими або злегка розмитими. Колір варіює від жовтувато-рожевого до темно-бурого або навіть фіолетового. Характерним вважається синювате з оранжево-бурим відтінком забарвлення елементів. При вираженій схильності до прогресування навколо люпоми спостерігається зона активної гіперемії червоного кольору. Розмір звичайно складає від 1-2 мм до 1 см, розвиток відбувається дуже повільно (місяці й роки). Крім візуальної оцінки характеру елементів шкірної висипки велике значення мають виявлення при натисканні предметним склом (діаскопії) люпозних вогнищ феномена «яблучного желе» (Apfelmus) і симптому «провалювання зонда». Останній демонструє наявність казеозного некрозу і руйнування сполучно-тканинних структур шкіри в зоні бігання інфільтрату. Цим же пояснюються м’якість і прозорість люпоми. Цей симптом виявляється при натисканні на люпому зондом у випадку, якщо утвориться вмятина, що зберігається певний час. При більш сильному натискуванні епідерміс легко розривається з появою крапель крові і відчуттям різкого болю. Слід зазначити, що ліпома не викликає суб’єктивних відчуттів.

Надалі люпоми, повільно збільшуючись за рахунок периферичного росту і зливаючись, перетворюються в м’яку бляшку синюшно-червоного кольору з дрібнофестончатими чіткими контурами і незначним лущенням. Навколо такої бляшки часто з’являються нові люпоми. При діаскопії бляшки розташовані поруч, як окремі інфільтрати, або як суцільний жовто-бурий інфільтрат. При збільшенні інфільтрату в основі елемента його рівень піднімається над рівнем шкіри. У центральній зоні розвивається рубцева атрофія по типу «зморщенога цигаркового паперу». Одночасно можуть спостерігатися і плямисті елементи. Сформована подібним чином клінічна картина носить назву плоскої форми туберкульозного вовчака.

Поверхня плоских вогнищ надалі частково покривається дрібнопластинчатою лускою, яка в окремих випадках може покривати всю поверхню осередків, що робить їх схожими на псоріатичні бляшки. Так виникає псоріазоформний вовчак.

Псоріазоформний вовчак

 

При розташуванні на кистях і стопах поверхня цих елементів і осередків роговіє, формуючи бородавчасті розростання. Ця форма вовчака носить назву бородавчастої. Її слід відрізняти від бородавчастого туберкульозу шкіри.

Окремі елементи та вогнища плоского туберкульозного волчака надзвичайно схильні до фіброзування. При цьому відбувається сплощення, зморщування, западіння окремих ділянок, їх збліднення. Результатом цього процесу є рубцева атрофія шкіри. Така ділянка спочатку має рожевий колір, який надалі блідне, аж до повного знебарвлення. Рубцевому перетворенню піддаються, в першу чергу, старіші елементи. Утворений при цьому рубець зазвичай тонкий, блискучий, гладкий. Часто, поряд з фіброзуванням і рубцюванням в центральній зоні, продовжується повільний ріст вогнищ по периферії і поява нових горбків (серпінгуючий вовчак). Також і на самому рубці нерідко можна побачити люпозні елементи. Частина з них знову утворюється, а частина – знаходиться в процесі зворотного розвитку. Поява на ділянках рубцювання нових люпом – важлива для діагностики. Крім того, різноманітність вогнищ пов’язана з триваючим злиттям окремих вогнищ в зонах їхнього зіткнення.

Найчастіше фіброзування вогнищ плоского вовчака не супроводжується виразковим розпадом інфільтратів. Однак окремі вогнища можуть покритися виразками або внаслідок розриву стоншеного епідермісу, або при розпаді поверхневої частини фільтрату. Виразкуватись може лише частина вогнища, рідше – велика частина поверхні уражених частин шкіри (виразкова форма). Однак вовчаковий інфільтрат ніколи не руйнується на всю товщину. Іншим шляхом розвитку виразок є приєднання вторинної неспецифічної флори.

Виразкова форма

 

Можливе і більш інтенсивне зростання люпозних інфільтратів. Тоді в результаті формуються м’які утворення у вигляді напівкулястих злегка сплощених (в результаті атрофії епідермісу) горбків або зливних вогнищ округлої або овальної форми (горбиста форма вовчака). В окремих випадках можна бачити розвиток пухлиноподібних утворень (пухлиновидна форма). Така форма вовчака найчастіше розвивається в ділянці кінчика носа, вушної раковини або підборіддя. Бугристі і пухлиноподібні форми можуть існувати як самостійно, так і одночасно з елементами у вигляді люпом і бляшок. Гіпертрофічний вовчак зазвичай розвивається швидше, ніж плоский – зростання елементів більш інтенсивне, швидше відбувається утворення зливних і більш великих вогнищ. При цих формах більш виражені явища запалення і, відповідно, їм властива перевага червоного та синього кольорів, і в меншому ступені – бурого і коричневого. Відмежування елементів менш виражене. При діаскопії окремі люпоми визначаються не завжди, що пояснюється дещо іншим характером інфільтрату, в якому переважають лімфоцити.

Поширення інфільтрату можливо не тільки по напряму до епідермісу, як це відбувається при гіпертрофічних формах, але і в глибину. Тоді спостерігаються дифузні м’які вогнища синюшного кольору, які не виступають над поверхнею шкіри. Іноді вони оточені зоною активної гіперемії яскраво-червоного кольору.

При гіпертрофічних формах часто відбувається розпад тканини в центральній частині з виразкою вогнищ (виразкова форма). При локалізації на шкірі носа вже в ранні терміни можна виявити центральну корочку або пустули, під якими наявна ранка. Люпозна виразка, зазвичай, поверхнева, має плоске дно. Воно дрібнозернисте або дрібно-горбисте, червоне з незначною кількістю серозно-гнійного вмісту, частково кровоточить. Форма виразки зазвичай неправильна з фестончатими, м’якими краями. На відкритих місцях виразки покриті жовто-коричневими кірками. При локалізації в ділянці вільного краю крил носа або навколо рота, а саме, на місцях, що піддаються травматизації, відбувається зростання грануляційної тканини, внаслідок чого виникають м’які вирости (вегетації). Зазвичай, вони покриті кірками коричневого кольору. З-під кірок і через тріщини в них просочується гнійно-сукровична рідина, нерідко з неприємним запахом.

Перебіг вовчакової виразки – тривалий. Вона може повільно прогресувати при одночасному зростанні інфільтрату, або рубцюватись. Нерідко можна бачити центральний рубець неправильних обрисів, оточений виразково-кірковою зоною, по периферії якої знаходиться інфільтрат.

ВОВЧАК слизових оболонок. Ураження слизових оболонок верхніх дихальних шляхів і рота зустрічаються часто, що свідчить про необхідність ретельного дослідження слизових оболонок у хворих на туберкульоз різних локалізацій. При вовчаку обличчя процес на слизових виявляється в переважній більшості випадків. Зазвичай люпозний процес на слизових оболонках спостерігається у хворих з вовчаком шкіри. Ізольовані ураження слизових оболонок зустрічаються рідко (найчастіше на слизовій оболонці носа). Зазвичай ураження шкіри передує ураженню слизових оболонок, але можлива і зворотна послідовність. Найчастіше проявляється на слизовій оболонці носа Сухий нежить часто виявляється єдиним симптомом ураження, при прогресуванні якого може руйнуватись хрящ носової перегородки. Наступною за частотою є локалізація в ділянці верхніх ясен.

Основні характеристики патологічного процесу на слизовій оболонці принципово не відрізняються від особливостей на шкірі. Однак анатомо-фізіологічні особливості слизових оболонок зумовлюють деякі особливості клінічної картини. Люпозное пляма сірувато- або жовтувато-червоного кольору дуже швидко перетворюється в напівкулясту люпому буро-або синьо-червоного кольору діаметром 1-2 мм, що злегка просвічується. Зазвичай кілька розташованих поруч подібних елементів, утворюють дрібнозернисту поверхню буро-червоного або темно-червоного кольору. Горбки м’які, дуже легко кровоточать, але суб’єктивні відчуття відсутні. Нерідко спостерігається значне зростання інфільтрату з утворенням бугристих елементів. Виразка відбувається швидше, ніж у шкірі. Утворюються поверхневі виразки неправильної форми з м’якими краями. Дно виразки дрібнозернисте або дрібнобугристе, легко кровоточить. Вовчакові інфільтрати слизових оболонок також рубцюються. У порівнянні з процесом на шкірі тут частіше відзначається перехід процесу на підлеглі тканини.

Поступальна еволюція процесу по стадіях (по Е. Н. Беллендир) при lupus vulgaris виглядає наступним чином:

I. Люпоми розміром від 2-5 мм до 1 см.

II. Люпозний інфільтрат, обмежений межами дерми.

III. Вихід процесу за межі дерми на підлеглі тканини (ексудація в поєднанні з альтерацією) без їх руйнування.

IV. Багаторічний перебіг захворювання з рубцюванням, розпадом рубцевої тканини, частковим або повним руйнуванням тканин. Характерним для вовчака є стоншення до товщини «цигаркового паперу» рубцево-зміненої шкіри, на якій з’являються свіжі люпоми.

Виділення цих стадій не тільки дозволяє точніше охарактеризувати тяжкість уражень і вибрати оптимальну лікувальну тактику, але і допомагає в обліку контингентів хворих та оцінці своєчасності діагностики.

Вовчак з ураженням шкіри лиця і носа

 

Запущена форма туберкульозного вовчака

 

Диференціальна діагностика проводиться в залежності від локалізації осередків. При висипка х на обличчі в ряді випадків потрібно диференціювати з дискоїдним червоним вовчаком. Останній відрізняється більш яскравою еритемою, наявністю фолікулярного гіперкератозу, ранньої атрофії і схильністю до симетрії висипань. В діагностиці допомагає виявлення симптому Беньє-Мещерського і «рогових шипиків».

Горбкові сіфіліди третинного сифілісу характеризуються згрупуванням більш щільних ізольованих горбочків темно-червоного кольору, які не виникають у місцях колишніх висипань. Реакції на сифіліс позитивні. Вузлики при дрібновузловій формі саркоїдозу також більш щільні, їх колір жовтуватий, а не синюватий. Вони зникають безслідно або з утворенням телеангіоектазій. Феномен «яблучного желе» у перших двох випадках негативний. А при саркоїдозі виявляється так званий симптом «пилинок» або суцільне буре забарвлення. Вогнища синюшно-червоного або коричнево-червоного кольору в ділянці чола і скул, бувають при доброякісній лімфоцитарній інфільтрації (Jessner-Kanof). Захворювання зустрічається переважно у чоловіків. Поверхня елементів гладка, вони схильні до периферичного росту. Іноді спостерігається мікоз шкіри обличчя, зумовлений червоним трихофітоном, у вигляді бляшки з чіткими кордонами і піднятими краями. Лущення зазвичай слабо виражене. У діагностиці допомагають виявлення грибкового ураження нігтів на руках і мікроскопія патологічного матеріалу. При виявленні елементів висипу в ділянці носа слід мати на увазі, що ця локалізація є характерною ще для двох форм саркоїдозу. Крім того, слід враховувати розові вугрі (acne rosacea) і ідіопатичну множинну геморагічну саркому (Kaposi). В останньому випадку нові осередки мають багряно-фіолетовий колір, а старі – бурий відтінок. Також ця локалізація є типовою і для гранульоми обличчя з еозинофілією, яка розглядається як лейкоцитокластичний васкуліт невідомої етіології.

Ураження, подібні з IV стадією туберкульозного вовчака, спостерігаються при пухлинних захворюваннях шкіри, супроводжуються руйнуванням підлеглих тканин.

При локалізації на закритих ділянках тіла в рідкісних випадках потрібна диференціальна діагностика з ліпоїдним некробіозом і лейшманіозом.

 

Клінічно подібні з люпознимі вогнища на слизових обонках носа і глотки спостерігаються при риносклеромі. При цьому гістологічно виявляються гранульоми. Ідентифікація збудника, виявлення клітин Мікуліча і епідеміологічні дані про знаходження в ендемічній по склеромі місцевості (Єгипет, Індія, Центральна Африка, Мексика, але зустрічається також в Північній Америці, Європі, Західній Україні) допомагають в постановці правильного діагнозу.

Вогнища виразкового ураження спостерігаються при гранулематозі Вегенера (Wegener), частіше на початкових етапах. Захворювання є системним васкулітом, що характеризується тріадою клінічних ознак (ураження верхніх дихальних шляхів, легенів і нирок) і тріадою патоморфологічних проявів (некротичні гранульоми верхніх дихальних шляхів і легенів, васкуліт з ураженням артерій і вен, гломерулонефрит).

При бородавчастій формі диференціальна діагностика проводиться з хромомікозом.

 

КОЛЛІКВАТІВНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ ШКІРИ / скрофулодерма

http://dermatovenerology.net/kartamyshev/91_scrofuloderma.shtml

http://www.zdorovih.net/modules.php?name=Articles&pa=showarticle&articles_id=4532

http://www.eurolab.ua/diseases/1220/

Скрофулодерма – це туберкульоз підшкірної жирової клітковини у вигляді «холодного абсцесу». Згідно F. Levandowsky, це захворювання частіше протікає при помірній кількості МБТ і антитіл.

Синоніми: tuber-culosis cutis colliquativa / scrofuloderma.

КЛІНІЧНА СИМПТОМАТИКА. Є два клінічні різновиди цієї форми захворювання: первинна скрофулодерма – при самостійному формуванні підшкірних туберкульозних вузликів і вторинна – при поширенні на шкіру патологічного процесу.

Первинна скрофулодерма може локалізуватися на будь-якій ділянці шкіри без будь-якої переваги. Вторинна скрофулодерма найчастіше виявляється в ділянці основних груп лімфатичних вузлів – в привушніій, підщелепній, надключичній і пахвовій ділянках, а також на шкірі бокової поверхні шиї. Первинним елементом є безболісний вузол в глибоких шарах дерми і гіподерми, не спаяний з підлеглими тканинами і з шкірою, що зберігає звичайний колір. Цей вузол поступово збільшується в розмірах, розм’якшується і розплавляється. В результаті вузол розкривається з утворенням виразки. Розвиток відбувається протягом декількох років (не менше 1 року). Різко виражений еволюційний поліморфізм, що полягає у співіснуванні поряд з виразками на окремих ділянках келоїдних, «мостообразних» та іншого виду рубців. Можливий розвиток туберкульозного вовчака.

Еволюція процесу при цьому ураженні (по Е. Н. Белендиру) має наступні стадії:

I. Підшкірні вузли розміром від 1 до 5 см. Шкіра над ними без змін.

II. Злиття вузлів між собою, з підлеглими тканинами і шкірою, що набуває багряно-червоного кольору. Розплавлення і виразка окремих вузлів.

III. Розм’якшення вузлів, що злились, розширення дефекту шкіри, виразка і формування свищів. Повзучий (серпігінозний) характер процесу.

IV. Багаторічний рецидивуючий перебіг, формування великих зон виразкових уражень, що деформує рубцювання.

Скрофулодерма

 

Диференціальна діагностика. Діагностика скрофулодерми не викликає труднощів, хоча і вимагає виключення сифілітичної, піогенної, актиномікотичної природи процесу, для чого здійснюють мікробіологічні, серологічні дослідження і постановку туберкулінових проб.

Скрофулодерму необхідно відрізняти в першу чергу від сифілітичних гум. При наявності останніх реакції на сифіліс (ІФА, MP, РПГА, РІФ) зазвичай позитивні.

Скрофулодермоподібна інфільтративно-абсцедуюча піодерма відрізняється швидким формуванням (за 1-2 місяці) і залишає після себе гладкий рубець з порізаним краєм. Люпоми відсутні. Регіонарні лімфатичні вузли залучаються до запального процес рідко. При гістологічному дослідженні можуть виявлятися гранулематозні інфільтрати. Часто на шкірі навколо виразок або на деякому віддаленні від них спостерігають гнійнички. Реакція на туберкулін, як правило, негативна або слабопозитивна. Немає активних туберкульозних уражень у легенях та інших органах.

При інверсних вуграх (acne inversum) процес починається гостро з хворобливих горбистих підшкірних інфільтратів, які розкриваються на поверхні шкіри з утворенням фістульозних отворів. Уражаються пахвові западини, область промежини, пупка і ареоли сосків молочних залоз. Є гнійне або кров’янисто-гнійне відокремлення. Окремі елементи можуть зникати, проте в більшості випадків є тенденція до розширення площі вогнищ ураження. В остаточному підсумку формуються свищі з утворенням втягнутих рубців. Захворювання протікає хроніч но, має схильність до рецидивів і є, по суті, різновидом хронічної абсцедуючої піодермії. Регіонарні лімфатичні вузли втягуються в запальний процес рідко. Часто на шкірі навколо виразок знаходять гнійнички. Реакція на туберкулін, як правило, негативна або слабопозитивна. Немає активних туберкульозних уражень в легенях та інших органах.

Не завжди легко відрізнити скрофулодерматичні виразки від виразкової форми актиномікозу. Потрібно пам’ятати, що актиномікозні виразки мають щільне дно, свищеві ходи.

Велику схожість з туберкульозним ураженням типу скрофулодерми мають вогнища ураження при глибоких мікозах, а саме – споротрихозні гуми. Відмінністю є розташування їх по ходу судин і швидке прогресування. Для виключення споротрихозу доводиться вдаватися до бактеріологічної діагностики (мікроскопія мазка-відбитка і посів біопсійного матеріалу на середовище Сабуро) або до пробного лікування йодистим калієм.

Більш рідкісні форми 1-ої групи (первинний туберкульоз шкіри – туберкульозний шанкр, виразковий туберкульоз шкіри і слизових оболонок, ліхеноїдний і бородавчатий туберкульоз шкіри) мають менше значення для практичного лікаря. Первинний туберкульоз шкіри виникає при внесенні туберкульозної інфекції ззовні, наприклад, при ритуалі обрізання у хлопчиків, проколюванні мочок вух у дівчат, а також після укусів, видалення зубів і т. д.

Виразковий туберкульоз шкіри і слизових оболонок виникає як прояв дисемінації у хворих з важким первинним або генералізованим туберкульозом. Виразковий процес зазвичай локалізується на слизовій оболонці, частіше – в порожнині рота, а також на статевих органах, в ділянці заднього проходу, в порожнині носа і на кон’юнктиві повік. Зі слизових оболонок виразковий процес поширюється на прилеглу шкіру.

Дисемінований туберкульоз шкіри

 

Ліхеноїдний туберкульоз шкіри уражає шкіру тулуба, як правило, його бічних поверхонь, живота і спини, рідше – обличчя, кінцівок, сідниць, іноді – волосистої частини голови. Висипка  мають характер дуже дрібних вузликів жовто-коричневого кольору, на поверхні яких з’являються тонкі лусочки.

Бородавчатий туберкульоз шкіри зустрічається найчастіше у дорослих чоловіків, локалізується переважно на тильних поверхнях кистей і пальців рук, рідше – на розгинальних поверхнях стоп і пальців ніг, а також нижніх третин голені, ще рідше – на підошвах, в ділянці п’ят.

 

2-а група – туберкульозно-алергічні ураження шкіри

До захворювань 2-ї групи відносяться ураження, які розвиваються в результаті імунного запалення і представлені алергічними васкулітами.

 

Індуративна еритема

http://www.blackpantera.ru/dermatologija/21515/

http://dermatovenerology.net/kartamyshev/95_erytema_indurativum.shtml

http://vse-zabolevaniya.ru/bolezni-ftiziatrii/indurativnyj-tuberkulez-kozhi.html

Індуративна еритема – це дермо-гіподермальний специфічний гранулематозний васкуліт. За F. Levandowsky, це ураження протікає при незначній кількості МБТ і великій кількості антитіл, що не суперечить думці 3. Н. Гржебина про можливість розвитку індуративної еритеми на тлі позитивної анергії. Приблизно в половині випадків методом ПЛР вдається виявити присутність у вогнищах ДНК МБТ.

Синонім: erythema induratum.

 

КЛІНІЧНА СИМПТОМАТИКА. Виділяють дві форми індуративної еритеми: без виразки – форма Базена (Ваzin) і з виразкою – форма Гетчинсона (Hutchinson).

Жінки серед хворих становлять 90-95%. У дітей індуративна еритема не розвивається. Процес починається з утворення яскраво-червоних плям в ділянці задньої поверхні гомілок на рівні межі середньою та нижньою третинами, поступово призводячи до синюшного відтінку; в глибині пальпуються мало- або безболісні плоскі інфільтрати або вузли. Вузли виступають над шкірою, синюватого або фіолетового кольору. В основі вузлів знаходяться щільні інфільтрати, схильні до периферичного росту і злиття. Приблизно у 30% вузлів утворюються безболісні повільно рубцюючі виразки. Обмежені ділянки атрофії шкіри в центрі рубцюючих інфільтратів поєднуються з одночасним поширенням ураження по периферії і висипка ми на інших ділянках. При високій активності процесу розвиваються вузлуваті форми ураження, а при менш активному перебігу спостерігається ущільнення або плямиста форма. Після загоєння виразок залишаються втягнуті рубці.

Все розмаїття клінічних варіантів індуративної еритеми може бути зведене до наступних чотирьох типів (стадій) :

1. Вузли середньої величини (до 5 см) з незміненою або рожево-коричневою шкірою над ними. Запальні явища слабовиражені.

2. Обширні (більше 10 см) плоскі і щільні інфільтрати з блідо-червоною або коричневою шкірою над ними.

3. Вузли середньої величини з червоно-синьою шкірою над ними. Виражені деструктивні пропроцеси у вигляді підгострої поточної виразки.

4. Вузли середньої величини з яскраво вираженими запальними явищами. Шкіра над ними яскраво-червона, гаряча на дотик. Контури вузлів нечіткі. Виражена болючість при пальпації.

Перебіг хвороби торпідний, хвилеподібний. У літній час можливе спонтанне зникненя вузлів, а в холодну – загострення. У одного й того ж хворого можуть спостерігатися різні стадії процесу: поряд з регресуючими елементами з’являються нові. Індуративна еритема розвивається переважно при хронічно поточному первинному туберкульозі. Нерідкі інші явища туберкульозної інфекції, особливо туберкульозний лімфаденіт і папулонекротичний туберкульоз. Зміни в лімфатичних вузлах можуть проявитися і після розвитку шкірного процесу. Спостерігаються й перехідні форми до папулонекротичного туберкульозу або скрофулодерми. Специфічний процес в легенях зазвичай є слабовиражений.

Індуративна еритема

 

Диференціальна діагностика. Індуративну еритему слід диференціювати з вузлуватим васкулітом і сифілітичною гумою.

Вузлуватий васкуліт – хвороба жінок середнього і літнього віку, а індуративна еритема – дівчат і молодих жінок. При неспецифічному ураженні загострення виникають, як правило, навесні, рідше влітку. Для індуративної еритеми найбільш характерні осінньо-зимові загострення. Іншими словами, сезонність загострень при цих захворюваннях має протилежний характер. Локалізація вузлів при індуративній еритемі зазвичай обмежується гомілками, в той час як при вузлуватому васкуліті, крім гомілок, можливе ураження кистей, передпліч, плечей, стегон, стоп і навіть обличчя і шиї. Крім того, вузли при туберкульозі шкіри більш щільної консистенції, при їх зникненні розвивається атрофія. Для вузлуватого васкуліту, навпаки, характерна більша кількість вузлів, їх більш поверхневе розташування і менші розміри.

Вузли при неспецифічному васкуліті відрізняються вираженою болючістю, вони більш м’які, менш схильні до розпаду і зникають без розвитку атрофії.

 

У клінічній картині цього захворювання нерідко спостерігається виражений набряк гомілок, який в певні періоди може виявитися його єдиним проявом. При пробному специфічному протитуберкульозному лікуванні відсутність ефекту (чи загострення процесу) дозволяє надійно виключити туберкульозний характер патології.

Виразкова форма індуративної еритеми може бути схожою на скрофулодермоподібну абсцедуючу піодермію та вузликовий поліартерит. Подібна клінічна картина спостерігається також при легкій формі панікуліту (Rothmann-Makai), споротрихозі і трофічних виразках.

Слід зазначити, що розвиток хронічної вузлуватої еритеми нерідко також відбувається на тлі загострення туберкульозного процесу.

 

Папулонекротичний туберкульоз

http://www.eurolab.ua/diseases/1229/

http://www.dermatolog4you.ru/stat/diff/tuberculosis_cutis_papulo-nectrotica.html

http://udoktora.net/disease/papulonekroticheskiy-tuberkulez-kozhi/

Папулонекротичний туберкульоз відносять до лімфоцитарних захворювань i васкулітів. Його навіть називають «мініатюрною індуративною еритемою». F. Levandowsky характеризував це захворювання як, олігобацілярний туберкульоз шкіри, що розвивається на тлі високого рівня антитіл. На думку О. Н. Підвисоцького (1931), папулонекротичний туберкульоз розвивається «при гематогенному поширенні туберкульозних паличок в організмі з високорозвиненим імунітетом лише при тимчасовому його зниженні». Посів біопсійного матеріалу зростання МБТ зазвичай не виявляє, біологічна проба також негативна. Однак методом ПЛР вдається виявити ДНК мікобактерій приблизно в 50% випадків.

 

Синоніми: tuberculosis cutis papulonecrotica, papulonecrotic tuberculid.

 

КЛІНІЧНА СИМПТОМАТИКА. Частіше папулонекротичні туберкульозом страждають дівчата і молоді жінки. В даний час відзначається не тільки тенденція до зростання захворюваності, але і збільшення числа стертих, атипових і малосимптомних форм, особливо при поєднанні з ВІЛ / СНІД. Відомі поверхнева (folliclis) і глибока (acnitis) форми папулонекротичного туберкульозу. Процес починається з утворення розсіяних буровато-червоних папул, які розташовуються симетрично, найчастіше в ділянці розгинальних поверхонь верхніх і нижніх кінцівок, поясниці і сідниць. Пізніше колір елементів, розмір яких не перевищує 1 см, стає блідо-синім з сірим відтінком. Невеликий геморагійний ексудат в їх центрі підсихає з утворенням поверхневої темно-сірої кірочки – формується так звана «псевдопустула». При її видаленні відкривається поверхнева виразка, яка злегка кровоточить.

Розвиток елементів триває 1-1,5 місяці. Однак не всі елементи зазнають подібних зміни і їх частина може регресувати без формування некрозу і рубцювання. Характерний еволюційний поліморфізм, що полягає в одночасному існуванні елементів на різних стадіях еволюції, регресуючих елементів і типових рубців.

Клінічна картина папулонекротичного туберкульозу шкіри варіабельна, і поряд з типовими проявами спостерігаються атипові форми: наявність замість папул – плям, суцільних інфільтратів, акнеподібні форми. Загострення часто мають характер сезонних. Туберкулінові реакції зазвичай гіперергічні, зниження їх вираженості в динаміці дозволяє оцінити ефективність проведеного лікування.

Папулонекротичний туберкульоз

 

Диференціальна діагностика.

Істотне значення в диференціальній діагностиці папулонекротичного туберкульозу шкіри мають папульозний і пустульозний сіфіліди вторинного періоду і згрупований бугорковий сіфілід третинного періоду сифілісу. В останньому випадку відмінність полягає в фокусному характері висипань, строкатості, «мозаїчності» утворення рубців. Вторинний папульозний сіфілід характеризується насиченим мідно-червоним кольором і утворенням «комірця Бієта». Більш суттєва особливість папулонекротичного туберкульозу полягає в можливості спостерігати всі стадії розвитку морфологічних елементів на невеликій ділянці шкірного покриву, з локалізацією, характерною еволюції елементів, яка завершується утворенням типових «штампованих» рубчиків. І в цьому випадку важливо обстежити хворого на сифіліс (ІФА, MP, РПГА, РІФ).

При диференціюванні папулонекротичного туберкульозу з вузликовою лімфомою шкіри важливо провести гістологічне дослідження.

Іноді подібні елементи висипу спостерігаються при гранульоматозі Вегенера.

Туберкульозу шкіри 2-ої групи близькі такі захворювання, як вузлувата еритема, вузлуватий васкуліт, люпоїдна форма рожевих вугрів, кільцеподібна гранульома. Ці захворювання також можуть бути пов’язані з туберкульозом.

 

Міліарний дисемінований вовчак обличчя

http://medoboz.ru/v/volchanka.html

http://www.fesmu.ru/elib/Article.aspx?id=263407

 

Синонім: lupus miliaris disseminatus faciei.

КЛІНІЧНА СИМПТОМАТИКА. Міліарний дисемінований вовчак, має риси уражень шкіри і 1, і 2 групи. Найчастіше локалізується на обличчі і шиї. У рідкісних випадках висипка  виявляються на шкірі волосистої частини голови, верхніх і нижніх кінцівок, слизових оболонках носа і нижньої губи. Хворіють в більшості випадків дорослі. У клінічно типових випадках шкірні висипка  представлені м’якими, полушаровидними папулами жовтувато-червоного кольору, які не зливаються і розташовуються поодиноко або групами. Розмір варіює від 1 до 5 мм. Симптом «яблучного желе» позитивний, при цьому спостерігається більш інтенсивне, ніж при вовчаку, буре забарвлення. Симптом «зонда» також позитивний. У центрі папульозних елементів спостерігаються «псевдопустули». У деяких випадках спостерігається дифузна гіперемія шкіри в ділянці ураження, пустулізація і розвиток телеангіоектазії навколо вогнищ. Іноді висипка  можуть нагадувати елементи папулонекротичного туберкульозу.

Міліарний дисемінований вовчак може існувати багато місяців. Перебіг захворювання хвилеподібний. У процесі зникнення висипань спостерігається гіперпігментація, незначна атрофія або дрібноповерхневі рубчики.

Диференціальна діагностика. При диференційній діагностиці слід виключати рожеві і себорейні вугри, папульозні і горбкові сіфіліди, саркоїди. Відсутність комедонів, гнійного відокремлювання, гострозапальних явищ навколо елементів, позитивний симптом «яблучного желе», типова патоморфологічна картина і негативні реакції на сифіліс допомагають виключити перші три захворювання.

Важче здійснити діагностику при підозрі на дрібновузлові саркоїди. Виявлення «псевдопустул», що мають дрібні поверхневі рубчики, позитивні туберкулінові проби і виявлення саркоїдозу інших органів (в першу чергу, внутрішньогрудних і периферичних лімфатичних вузлів, легень та слизової оболонки бронхів), при додатковому обстеженні допомагає в постановці правильного діагнозу. Проте у ряді випадків, без біопсії або ознак пробного лікування, діагностика стає вкрай важкою.

 

ОСОБЛИВОСТІ ТУБЕРКУЛЬОЗУ ШКІРИ У ДІТЕЙ

http://dts.gov.ua/tsikavinki/17-tuberkuloz-u-ditej.html

У минулому вважалося, що туберкульоз шкіри – хвороба дитячого віку. Але в даний час спостерігається зменшення кількості дітей з цією патологією, їх частка не перевищує 1-3% від числа всіх хворих на туберкульоз дітей. Це пов’язують зі сприятливим перебігом первинного туберкульозу, оскільки саме при його прогресуванні у дітей розвиваються шкірні ураження.

Клінічні форми туберкульозу шкіри у дітей ті ж, що і у дорослих, проте є ряд особливостей, властивих дитячому віку. Перш за все, це схильність до ексудативних реакцій і часте поєднання з ураженнями кісток, лімфатичних вузлів і підшкірної клітковини. Ураження нерідко є початковими стадіями. Частіше виявляються МБТ. Помічено, що у дітей з туберкульозом шкіри дуже рідко наявні інші дерматологічні захворювання.

У ранньому дитячому віці зустрічається первинний туберкульоз шкіри (resp. первинний комплекс). Проте, переважають генералізовані форми. За спостереженнями О. Н. Підвисоцького, генералізація шкірної висипки у дитини виявляється доцільна з точки зору цілісного організму, тому що сприяє створенню стійкого імунітету в подальшому.

1-а ГРУПА. Початкові форми туберкульозу шкіри частіше спостерігаються після 5 років. Серед клінічних форм переважає скрофулодерма, причому до 7 років частіше зустрічається первинна її форма, а у дітей старших вікових груп – вторинна.

Туберкульозний вовчак у дітей спостерігається значно рідше, ніж у дорослих, оскільки, зазвичай розвивається після перенесеного первинного туберкульозу. Внаслідок ослаблення імунітету і гематогенного поширення з латентних туберкульозних вогнищ іноді розвивається lupus postexanthematicus. Клінічно і гістологічно типові множинні дисеміновані вогнища при цій формі з’являються одночасно на різних ділянках тіла. На початку захворювання або пізніше позитивні туберкулінові проби стають негативними. Ця ураження слід відрізняти від гострого міліарного туберкульозу шкіри. Ліхеноїдний туберкульоз шкіри також зустрічається виключно в дитячому віці.

2-а ГРУПА. Параспецифічні процеси у дітей зустрічаються в шкірі значно частіше, ніж специфічні. Більш ніж у 80% випадків ці реакції є сигналом первинного інфікування або розвитку малих форм первинного туберкульозу.

Папулонекротичний туберкульоз шкіри і індуративна еритема зустрічаються у дітей рідко. В той же час досить характерною є гостра вузлувата еритема як типовий прояв.

 

ТУБЕРКУЛЬОЗ ШКІРИ І СНІД

При туберкульозі клітинні механізми імунітету, в першу чергу Т-лімфоцити, специфічно сенсибілізовані антигенами МБТ, розглядаються як центральна ланка в прояві резистентності організму до збудника інфекції. Пошкоджуючи Т-лімфоцити, ВІЛ-інфекція сприяє збільшенню частоти розвитку позалегеневого туберкульозу в цілому і туберкульозу шкіри зокрема. Позалегеневі форми туберкульозу розвиваються приблизно у 1/2 хворих з ВІЛ-інфекцією і туберкульозом. Спостерігається конвергенція цих двох інфекцій, що дозволяє говорити про загрозу людству подвійним синдромом ВІЛ / туберкульоз (Беллендир Е. Н. і співавт., 2006). Особливо часто туберкульоз і мікобактеріози шкіри розвиваються при зниженні кількості СБ4-клітин до 200 в 1 мкл.

На тлі імунодефіциту, що розвивається змінюється характер клініки, перебігу і патоморфологічних проявів туберкульозу шкіри. У хворих на СНІД частіше спостерігається міліарний дисемінований туберкульоз шкіри. Розвиваються скрофулодерма, що нерідко свідчить про ВІЛ-інфікування і виразковий туберкульоз шкіри і слизових. При наявності множинної лікарської стійкості МБТ у ВІЛ-інфікованих пацієнтів виявлена ​​схильність до розвитку папулонекротичного туберкульозу шкіри. Відзначається атиповий характер шкірних висипань та перебіг захворювання. Спостерігались випадки виявлення у ВІЛ-інфікованих ліхеноїдного і первинного туберкульозу шкіри, зазвичай більш характерних для дитячого віку. І, нарешті, описана нова форма туберкульозного ураження шкіри у даній категорії пацієнтів за типом кератотичні папули, вузли і паракератоз на долонях.

У патоморфологічній картині туберкульозних уражень при прогресуванні ВІЛ-інфекції стають помітніші некротичні зміни: вони збільшуються в розмірі і нерідко зливаються, кількість МБТ в таких осередках зростає. Це  супроводжується зменшенням кількості гігантських багатоядерних клітин Лангханса, а пізніше – і епітеліоїдних клітин в туберкульозних гранульомах. Крім того, при імуногістохімічному дослідженні виявляється зменшення кількості активних макрофагів (CD68) і СБ4-лімфоцитів. Ці зміни свідчать про розвиток неспроможності клітинних захисних реакцій. Крім ВІЛ-інфекції на перебіг туберкульозу шкіри впливають: імунодефіцит, вірусні інфекції, спричинені вірусом простого герпесу, герпесвірусом 6-го типу, цитомегаловірусом, вірусом Епштей-на-Барра.

 

ЛІКУВАННЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

http://dermatose.ru/treatment/parasitic/lechenie-tuberkuleza-kozhi.html

 

Туберкульоз шкіри погано піддається лікуванню, і його повне безрецидивне виліковування, особливо при звичайній для нього пізній діагностиці, спостерігається рідко.

Етіотропна терапія

Лікування хворих на туберкульоз шкіри складається з основного та протирецидивного курсу. У фазі інтенсивної терапії (основний курс) призначають 4 основних препарату: ізоніазид, рифампіцин, піразинамід і стрептоміцин або етамбутол в загальноприйнятою дозуваннях. При лікуванні  індуративної еритеми дозу протитуберкульозних препаратів зменшують (особливо на початку лікування) у два рази в порівнянні з загальноприйнятою для інших форм туберкульозу шкіри. Це дозволяє попередити її перетворення в виразкову форму.

Дітям призначають 3 основних препарати: ізоніазид, рифампіцин і піразинамід або стрептоміцин. Інтенсивну фазу продовжують 2 місяці. За цей термін хворий повинен прийняти 60 доз комбінації з 4 (у дітей – з 3) основних препаратів. Монотерапія в даний час не застосовується.

При отриманні даних про лікарську стійкість МБТ в схему лікування вносять відповідні корективи. Резистентність частіше розвивається до ізоніазиду. Фактори, які сприяють розвитку резистентності до протитуберкульозних препаратів:

– Контакти з хворими на туберкульоз, викликаним резистентним штамом МБТ;

– Проживання в районі з високою поширеністю резистентних штамів МБТ;

– Раніше проведене протитуберкульозне лікування;

– Недостатні дозування препаратів;

– Проживання в районі з високою захворюваністю туберкульозом.

 

У разі резистентності до ізоніазиду лікування проводиться протягом 8 місяців за такою схемою.

Протирецидивну терапію проводять з метою закріплення результатів основного курсу і профілактики загострень і рецидивів похідними ГИНК і етамбутолу по 2 місяці навесні (лютий-березень) і восени (жовтень-листопад) протягом 5 років при локалізованих (осередкових) формах і 3-4 роки при дисемінованих формах. Особливістю фтізіодерматології є часте застосування пробної етіотропної терапії в діагностичних цілях 3 препаратами.

МІСЦЕВЕ ЛІКУВАННЯ. Можливе введення стрептоміцину безпосередньо у вогнища ураження в залежності від їх величини по 0,1-0,3 г один раз на 4-6 днів, при цьому сумарна доза антибіотика (внутрішньом’язово і внутрішньошкірно) не повинна перевищувати 1 г на добу.

КОМБІНОВАНІ протитуберкульозні препарати застосовуються для підвищення ефективності лікування і зниження швидкості розвитку лікарської стійкості. Вони можуть застосовуватися тривалими курсами. Крім того, завдяки різному механізму дії окремих препаратів їх спільне застосування призводить до синергізації ефекту.

 

Патогенетична терапія

Патогенетична терапія є доповненням до етіотропного лікування і застосовується з метою посилення проникнення препаратів у шкіру або при розвитку ускладнень. З подібних методів добре зарекомендував себе електрофорез із застосуванням терілітін – ферменту з группи протеаз, що чудово поєднується з ультразвуковим впливом. Цей ензим викликає розрідження казеозно-некротичних мас, нормалізує стан мікроциркуляторного русла, чим створює умови для підвищення концентрації протитуберкульозних препаратів у вогнищах і більш успішного видалення вмісту цих осередків з організму. При цьому поліпшується мікроциркуляція і прискорюються відновні процеси. Важливою умовою ефективності електрофорезу є введення цього ферменту з негативного полюса при використанні в якості контактного середовища крохмального гелю по методиці Е. Н. Беллендир з співавт. (1983). Можливі й інші варіанти ензимотерапії, викладені в методичних рекомендаціях.

При призначенні ізоніазиду рекомендується прийом пірідоксину (вітаміну В6) в добовому дозуванні 300-500 мг впродовж всього курсу.

Від використання УФО (як і місцевих припікальних засобів) відмовилися у зв’язку з небезпекою розвитку плоскоклітинного раку у вогнищах туберкульозного ураження шкіри. А призначення вітаміну D2 може сприяти підвищенню артеріального тиску у схильних до цього хворих. Також втратила актуальність рекомендація безсольової дієти.

У зв’язку з роллю цитокінів в патогенезі туберкульозу шкіри запропоновано використання в лікуванні препарату талідоміду, протипоказаного для використання у вагітних жінок. Також обговорюється доцільність застосування засобів, ефективних при лепрі.

При туберкульозно-алергічних васкулітах шкіри застосовують препарати, що поліпшують периферичний кровообіг (глівенол, ескузан, пентоксифілін) курсами тривалістю 1-2 міс. Показано використання нестероїдних протизапальних препаратів: індометацину та напроксіну в середніх терапевтичних дозах. Іноді, на відміну від лікування уражень 1 групи, доцільно призначати невеликі дози глюкокортикостероїдів: преднізолон у дозі до 20 мг / добу з подальшим її зниженням, коротким курсом до 2 тижнів. Рекомендується додатковий прийом препаратів калію. Протипоказаннями є виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, епілепсія та інші психічні захворювання, остеопороз, хвороба Іценко-Кушинга та цукровий діабет. Повідомляється про ефективність використання при алергічних васкулітах шкіри лазерного опромінення крові.

 

Зовнішнє лікування

Зовнішнє лікування застосовується при виразкових ураженнях, що супроводжуються приєднанням неспецифічної мікрофлори. У подібних випадках доцільне використання водних розчинів анілінових барвників (1% метиленового синього і фукорцином) і препаратів 1% метронідазолу у формі розчину або гелю. При зменшенні ознак активного запалення застосовуються препарати кератопластичної дії на основі пантотенової кислоти (бепантен, пантенол) або близькі до них за дією гемо деривати, солкосерил та актовегін у формі розчину або гелю, а під пов’язку – у формі мазі. Перспективне застосування розчину гіалуронату цинку (куріозін), який поєднує стимуляцію регенерації з антисептичним ефектом. Перед його використанням виразку необхідно добре промити 3% розчином перекису водню. У якості «активної пов’язки» на 10-15 днів використуються лікувальні плівки на альгінатній основі (альгипор).

При явищах екзематизації шкіри поблизу вогнища застосовуються примочки тривалістю в 1 годину і перервами між ними в 2-3 години.

Можливо зовнішнє застосування протитуберкульозних засобів у вигляді присипок, аплікацій розчинів стрептоміцину і ізоніазиду.

 

 

 

 

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1.     Аравийская Е. Р. Клинико-морфологическая характеристика пой-килодермической формы лимфомы кожи: особенности течения, диа­гностики и терапии проспидином: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. — СПб., 1993. – 16 с.

2.     Ариэль Б. М. Некоторые теоретические аспекты патологической анатомии туберкулеза // Туберкулез: Проблемы диагностики, лечения и профилактики: Научные труды Всерос. научн.-практ. конф. / Под ред. Ю. Н. Левашева. – СПб., 2003. – С. 20-30.

3.     Ариэль Б. М., Беллендир Э. Н. Патологическая анатомия и патоге­нез туберкулеза // Руководство по легочному и внелегочному туберку­лезу / Под ред. Ю. Н. Левашева, Ю. М. Репина — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2006. – С. 67-94.

4.     Беллендир Э. Н. Патогенез внелегочных локализаций туберкуле­за // Внелегочный туберкулез: Руководство для врачей / Под. ред. А. В. Васильева. — СПб.: ИКФ «Фолиант», 2000. — С. 36-49.

5.     Беллендир Э. К, Ариэль Б. М., Чужое А. Л. Значение теоретиче­ских и экспериментальных исследований для решения актуальных во­просов внелегочного туберкулеза // Актуальные вопросы диагностики и лечения внелегочного туберкулеза (Научные труды Всерос. Науч.-практ. конф. / Под ред. Ю. Н. Левашева) — СПб., 2006. — С. 226-229.

6.     Беллендир Э. В., Ариэль Б. М., Шендерова Р. К, Бартов В. С, Са­вина Т. А., Прохорович Н. А., Шацилло О. И. Патогенез и дифференциа­льная диагностика туберкулеза периферических лимфатических узлов: Пособие для врачей / Под ред. Ю. Н. Левашева. — СПб., 2003. — 32 с.

7.     Беллендир Э. В., Наконечный Г. Д., Чихарь А. М., Жаров Ю. Г. Из­менения микроциркуляторного кровеносного русла при развитии лока­лизованного туберкулеза кожи // Пробл. туб. — 1979. — № 6. — С. 59-64.

8.     Беллендир Э. И., Чужое А. Л., Чихарь А. М., Ариэль Б. М. Патогенез и дифференциальная диагностика туберкулеза кожи // Пробл. туберку­леза и болезней легких. — 2005. — № 11 — С. 51-58 (ч. 1); 2005 — № 12. – С. 50-55 (ч. 2).

9.     Бернар К. Лекции по экспериментальной патологии: Пер. с франц. / Под ред. Л. Н. Карлика. — М.-Л.: Биомедгиз, 1937. — С. 364.

10.    Вейнеров И. Б. Туберкулез кожи. — Киев: Госмедиздат, 1963. — 184 с.

11.    Векслер О. М. Хирургическое лечение волчанки кожи // Пробл. туб. – 1937. – № 9. – С. 79-88.

12.    Гаршин В. Г. Воспалительные разрастания эпителия, их биологи­ческое значение и отношение к проблеме рака. — М.-Л.: Медгиз, 1939. – С. 11-15, ПО.

13.    Гржебин 3. Н. Об идеях связи, единства и развития в современ­ной дерматологии. — Ростов-на-Дону: Ростовское областное ведомст­венное издательство, 1940. — С. 11.

14.    Дарье Ж. Основы дерматологии / Пер. с фр. А. А. Сухновско-го. — М.-Л.: Государственное изд-во, 1930. — С. 750—793.

15.    Ежков Г. А., Самцов А. В. Туберкулез кожи и саркоидоз: Лекция для врачей. – СПб.: СПбИУВ, 1991. – 20 с.

16.    Иванько С. А,, Сергеев Ю. В., Борисов С. Е. Особенности клини­ческой картины туберкулезной волчанки // Рос. журн. кож. и вен. бол. – 2007. – № 6. – С. 27-29.

17.    Кулага В. В., Романенко И. М., Афонин С Л, Кулага С. М. Аллер­гические болезни кровеносных сосудов кожи: Руководство для вра­чей. — Луганск: Элтон-2, 2006. — 168 с.

18.    Оттен Г. Ф., Васильев А. В. Микобактериозы. — СПб.: Меди­цинская пресса, 2005. — 224 с.

19.    Перельман М. К, Корякин В. А., Богадельникова Я. В. Фтизиат­рия: Учебник. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2004. – С. 84-126.

20.    Подвысоцкая О. Н. Кожный туберкулез у детей // Туберкулез кожи: Сборник научных работ Ленинградского люпозория / Под ред. проф. О. Н. Подвысоцкой. — М.-Л.: Издательство Ленинградского Ме­дицинского Журнала, 1927. — С. 126-132.

21.    Рапопорт Я. Л. Патогенез кожного туберкулеза в свете экспери­ментальных исследований // Проблемы кожного туберкулеза. — М.: Биомедгиз, 1937. – С. 9-41.

22.    Родионов А. Н. Справочник по кожным и венерическим заболе­ваниям: 3-е изд. – СПб.: Питер, 2005. – С. 188-203.

23.    Рознатовский И. М. Парапсориазы Брока и их отношение к лим-фомам кожи: Автореф. дисс…. докт. мед. наук. — М., 1982. — 35 с.

24.    Туберкулез у детей и подростков. / Под ред. проф. О. И. Король, д.м.н. М. Э. Лозовской. – СПб.: Питер, 2005. – С. 183-185.

25.    Хмельницкий О. К, Хмельницкая Н. М. Патоморфология микозов человека. — СПб.: Издательский дом СПб МАЛО, 2005. — 432 с, илл.

26.    Чужое А. Л. Туберкулез кожи // Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу / Под ред. Ю. Н. Левашейа, Ю. М. Репина — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2006. – С. 325-337.

27.    Чужое А. Л., Старшинова А. А. Кольцевидная гранулёма и тубер­кулезная интоксикация у ребенка // Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза: Научные труды Всерос. научн.-пракг. конф. / Под ред. Ю. Н. Левашева. — СПб., 2005. — С. 101-103.

28.    Чужое А. Л., Эллиниди В, К, Ариэль Б. М. Туберкулез кожи: проблемы диагностики и новые возможности их решения // Актуаль­ные вопросы диагностики и лечения внелегочного туберкулеза (Научные труды Всерос. Науч.-практ. конф. Под ред. Ю. Н. Левашева). — СПб., 2006. – С. 157-160.

29.    Чистович А. Н. Патологическая анатомия и патогенез туберкуле­за (очерки). — Л.: «Медицина», 1973. — 175 с.

30.    Энзимотерапия внелегочного туберкулеза: Метод, рекоменда­ции / Сост. Э. Н. Беллендир, И. Н. Песчанская, Т. И. Иванова и др. — Л., 1983. – 32 с.

31.    Bhutto А. М.у SolangiA., Khaskhely N. М. et al. Clinical and epidemi­ological observations of cutaneous tuberculosis in Larkana, Pakistan // Int. J. Dermatol. – 2002. – Vol. 41. N 3. – P. 159-165.

32.    Jadassohn J. Die Tuberkulose der Haut. Handb. Haut-Кг., hrsg. v. F. MraCek, Wien-Lpz, 1907. – Bd 4. Hft. 1 – S. 113.

33.    Lanjewar D. N., Bhosale A., Iyer A. Spectrum of dermatolopathologic lesion associated with HIV/AIDS // Indian. J. Pathol. Microbiol. — 2002. — Vol. 45. N 3. – P. 293-298.

34.    Lever W. F., Schaumburg-Lever G. Histopathology of the skin (6th Edi­tion). — Philadelphia-Toronto: I. B. Lippincott Сотр., 1983. — 793 p.