Предмет акушерства і гінекології

Жіночий таз. Плід як об’єкт пологів. Фізіологія вагітності. Перинатальна охорона плода. Методи обстеження вагітних. Акушерська термінологія.

ЖІНОЧИЙ ТАЗ

1.     Кістковий таз

Жіночий таз з акушерської точки зору

Таз дорослої жінки складається з чотирьох кісток: двох безіменних, одної крижової і одної копчикової (мал. 1.2).

Рис. 1. 2 Жіночий таз (по Р.Д. Синельникову).

1. Os sacrum; 2. Os ileum; 3. Pelvis major; 4. Pelvis minor; 5. Os coxae; 6. Os ischii; 7. Os pubis.

Безіменна, або тазова, кістка (os. innominata, os. coxae) утворюється від злиття в одну трьох кісток – вздухвинній (os. ileum), лобкової (os. pubis) і сідничої (os. ischii). На вздухвинній кістці розрізняють верхній відділ – крило і нижній відділ – тіло. На місці їх з’єднання утворюється виріз. Межа між ними проходить на внутрішній стороні згину дугоподібної, або безіменної лінії (limea arcuata, s. innominata). Верхній потовщений край крила безіменної кістки утворює вздухвинний гребінь (crista iliaca). Спереду і ззаду вздухвинний гребінь має передній (spina iliaca superior anterior) і задній (spina iliaca superior posterior) виступи.

Лобкова кістка (os. pubis) складається з тіла і двох віток: верхної і нижної.

Сіднича кістка (os. ischii) включає тіло, що бере участь в створенні тазостегнової западини, і двох гілок. На сідничій кістці розрізняють дві вирізки: велику сідничу остією (incisura ischiadica major), яка закінчується гострим виступом – сідничою кісткою (spina ischiadica), і малу сідничу вирізку (incisura ischiadica minor), яка переходить в масивний сідничий горб (tuber ischiadicum).

Крижова кістка (os. sacrum) має форму трикутника з увігнутою передньою і опуклою задньою поверхнями, складається з 5-6 нерухомо сполучених один з одним хребців. Хребці утворюють кісткові поперечні нерівні лінії, які вказують на місця їх зчленування. На місці з’єднання першого крижового хребця з п’ятим поперековим утворюється кістковий виступ – мис (promontorium).

Копчиковая кістка (os. coccygeum) складається з 4-5 хребців, які зрослися між собою.

Безіменні кістки з’єднуються між собою спереду за допомогою малорухливого лобкового зчленування (symphysis ossium pubis), яке закріплюється верхньою лобковою зв’язкою (lig. pubicum superius) і нижньо-дугоподібною лобковою (lig. arcuatum pubis) зв’язкою (мал. 2).

Рис. 2. Зв’язки і суглоби тазу: ліва частина тазу і хребців видалені (по Р.Д. Синельникову).

1. Lig. sacroiliacum anterius; 2. Lig. iliolubale; 3. Lig. sacroiliacum interossea; 4. Articulatio sacroiliaca; 5. Lig. sacrospinosum; 6. Lig. sacrococcygeum; 7. Lig. sacrotuberosum; 8. Symphysis ossium pubis.

Позаду обидві безіменні кістки з’єднуються з крижовою кісткою за допомогою малорухливого крижово-вздухвинного суглоба (articulatio sacroiliaca), а також міжкістковими (lig. sacroiliacum interosea) передніми і задніми крижово-вздухвинними зв’язками (lig. sacroiliacum anterius et posterius). З акушерської точки зору найпрактиче значення мають дві зв’язки: 1) крижово-остиста (lig. sacro-spinosum), яка бере початок від вільного краю крижової кістки і першого куприкового хребця і прикріплюється у вигляді пластинки від зовнішнього краю крижової кістки, куприкової кістки, задніх остій вздухвинної кістки до сідничих горбів. Ці дві зв’язки розділяють малий таз на два отвори: великий і малий сідничі отвори (foramen ischiadicum majus et minus), через які переходять м’язи, судини і нерви. Верхівка куприка сполучена з основою куприка за допомогою рухомого крижово-куприкового зчленування (symphysis sacrococcygea), а також передніх і задніх крижово-куприкових зв’язок (lig. sacrococcugeum). Всі ці з’єднання утворюють малорухливе щільне кісткове кільце – таз (pelvis). Під час вагітності хрящі і зв’язки товщають і розм’якшуються, що викликає збільшення діаметра тазового кільця під час пологів до 34 см.

По безіменній або прикордонній лінії таз ділять на дві частини: великий і малий. Все, що розташовано вище цієї лінії, складає великий таз (pelvis major), а то, що лежить нижче, утворює малий таз (pelvis minor). Великий таз пристосований для розміщення плоду під час вагітності. Через малий таз плід проходить під час пологів.

Малий таз має 4 площини: входу, широкої частини, вузької частини і виходу з малого тазу (мал. 3).

1. Площина входу в малий таз обмежена: спереду – симфізом, ззаду – мисом, з боків – безіменною лінією. В нормі має такі розміри: а) прямий (істинна кон’югата) – 11 см – від верхньо-внутрішньої частини лобка до мису; б) косий (12 см) – від верхньої частини вздухвинно-крижового зчленування до горба лобкової кістки. Залежно від зчленування, від якого йде лінія, косий розмір ділиться на правий і лівий; в) поперековий (13 см) – між найвіддаленішими крапками безіменної лінії.

Рис. 3. Прямі розміри площин малого тазу.

1. Площини входу в малий таз.

2. Площини широкої частини порожнини малого тазу.

3. Площини вузької частини порожнини малого тазу.

4. Площини виходу з малого тазу до відхилення куприка.

5. Площини виходу з малого тазу після відхилення куприка.

2. Площина широкої частини порожнини малого тазу обмежена: спереду – серединою внутрішньої поверхні лобкового зчленування, з боків – середньою частиною внутрішньої пластини тазостегнового поглиблення, ззаду – місцем з’єднання другого і третього крижових хребців. Розміри: а) прямий (12,5 см) – від середини лобкового зчленування до місця з’єднання другого і третього крижових хребців; б) косий (умовний – 13,0 см) – від середньої частини крижово-вздухвинного зчленування до внутрішньої поверхні лобкової кістки. Залежно від якого зчленування іде лінія, умовно косий розмір ділиться на правий і лівий; в) поперечний (12,5 см) – між внутрішніми пластинками тазостегнового поглиблення.

3. Площина вузької частини порожнини малого тазу обмежена: спереду – нижнім краєм лобкового зчленування, з боків – остюками сідничих кісток, ззаду – верхівкою крижової кістки. Розміри: а) прямою (11 см) – від нижнього краю лобкового зчленування до верхівки крижової кістки; б) поперечний (10 см) – між остюками сідничих кісток.

4. Площина виходу з малого тазу обмежена: спереду – нижнім краєм лобкового зчленування, з боків – горбами сідничих кісток, ззаду – верхівкою куприка. Розміри: а) прямою (9,0 см) – від нижнього краю лобкового зчленування до верхівки куприка (під час пологів куприк відхиляється назад, і цей розмір збільшується на 2 см до 11 см); б) поперечний (11 см) – між внутрішніми поверхнями горбів сідничих кісток.

Провідна вісь тазу – це лінія, яка проходить через середини всіх прямих розмірів малого малого тазу.

Жіночий таз з акушерської точки зору відрізняється від чоловічого по таких ознаках: 1) кістки жіночого тазу тонше і мають гладку поверхню; 2) жіночий таз нижче, ширше і більш ємкий; 3) крила вздухвинних кісток у жінок розгорнені краще, унаслідок чого зовнішні розміри тазу набагато більше; 4) площина входу в малий таз жінки має поперечно-овальну форму, а у чоловіків вид «карткового» серця; 5) обвід площини входу в малий таз у жінок більший (34 см) і таз більш ємкий; 6) порожнина малого тазу жінки має вид циліндра, а у чоловіків – лійки; 7) площина виходу з малого тазу у жінок ширше, ніж у чоловіків; 8) лобковий кут у жінок тупий (90-100°), а у чоловіків – гострий (70-75°).

2. Тазове дно

1) широкі зв’язки (lig. latum uteri) — дублікатура очеревини з параметральною клітковиною, яка відходить від бічних поверхонь матки і прямує до внутрішніх стінок малого таза (мал. 4);

Мал.4. Зв’язки внутрішніх жіночих статевих органів (за Р.Д.Сінельніковим) 1. Lig. latum uteri; 2. Lig. teres uteri; 3. Lig. rectouterinum; 4. Lig. ovarii proprium; 5. Lig. suspensorium ovarii

2) круглі зв’язки (lig. rotundum s. teres) — сполучна тканина з м’язовими волокнами починається від передньоверхньої бічної поверхні матки (нижче від відходження фаллопієвих труб), іде горизонтально між листками широкої зв’язки, проходить через пахвинний канал і фіксується в клітковині лобкового підвищення і великих соромітних губ;

3) матково-прямокишкові і матково-крижові зв’язки (lig. rectоuterinum et lig.sacrouterinum) являють собою складки очеревини, що утворюються із сполучнотканинного та з м’язового волокна, починаються від шийки матки на рівні внутрішнього вічка, вплітаються в бокові поверхні прямої кишки і частково продовжуються до крижової кістки;

4) підвішувальні (підтримуючі) зв’язки яєчника (lig.suspensorium ovarii) починаються від яєчникової оточини та ампулярної частини труби, ідуть до внутрішньої поверхні стінки таза в напрямку крижово-клубового зчленування;

5) власні зв’язки яєчника (lig.ovarii proprium) — починаються від внутрішніх поверхонь яєчника, прикріплюються до верхнього заднього краю матки нижче від відходження труб;

6) кардинальні зв’язки (lig.cardinale uteri) — ідуть від шийки матки в ділянці внутрішнього зіва до внутрішніх стінок малого таза.

Б. М’язи тазового дна жінки

Тазове дно — це фасціально-м’язовий шар, який закриває вихід із малого таза (мал. 5). Він має три шари м’язів: 1) зовнішній, 2) середній, 3) внутрішній, — які вкриті відповідними фасціями.

1) зовнішній шар м’язів складають: а) сідничо-печеристий м’яз (m.ischiocavernosus) починається від внутрішньої поверхні нижньої гілки сідничного горба, йде вгору до білкової оболонки клітора. Функція: м’яз піднімає догори клітор; б) цибулино-печеристий м’яз (m.bulbo–cavernosus), або затискач піхви (s.m.constrictor cunі), починається від сухожилкового центру промежини, йде до місця з’єднання ніжок клітора. Функція: стискання піхви у присінку; в) зовнішній затискач заднього проходу (m.sphincter ani externus) має зовнішні і внутрішні пучечки. Зовнішні пучечки починаються від верхівки куприка та обходять з боків довколо задньопрохідного отвору, частково перехрещуються і закінчуються в сухожилковому центрі промежини. Внутрішні пучечки цього м’яза колоподібно охоплюють нижній відділ прямої кишки. Функція: затискання отвору заднього проходу; г) поперечний поверхневий м’яз промежини (m.transversus perinei superficialis) починається від внутрішньої поверхні нижніх гілок сідничних кісток і з’єднується в центрі промежини. Функція: затискання сечівника.

Мал.5. М’язи тазового дна перед пологами (за Р.Д.Сінельніковим) 1. M. Ischiocavernonus; 2. M. Constrictor cuni; 3. Vagina; 4. M. Transversus perinei profundus; 5. M. Transversus perinei superficialis; 6. M. Levator ani; 7. M. Sphincter ani exernus; 8. M. Gluteus maximus; 9. Anus.

2) середній шар м’язів, або сечостатева діафрагма (diafragma urogenitale), — це фіброзно-м’язова пластинка власної фасції промежини, трикутної форми, яка розташована між симфізом, лобковими і сідничними кістками. Між верхньою і нижньою фасціями розташовані такі м’язи: а) глибокий поперечний м’яз промежини (m.transversus perinei profundus) починається від нижніх гілок лобкових і сідничних кісток, прямує до сухожильного центру. Функція: фіксує сечівник і сприяє виділенню вмісту бартолінових залоз; б) м’яз, що затискає перетинчасту частину сечівника (m.sphincter urethrae membranaceal). Зовнішній і внутрішній листок цього м’яза охоплює сечівник і частково бартолінову залозу. Функція: стискає сечівник та бартолінову залозу.

3) внутрішній шар м’язів називається діафрагмою таза і утворюється одним парним м’язом: а) м’яз, що пiднiмaє задній прохід (m.levator ani), має трикутну форму і складається з трьох частин: 1) лобково-куприковий м’яз (m.pubococcygeus), починається від внутрішньої поверхні нижніх гілок лобкових кісток, обходить сечівник, піхву, пряму кишку, об’єднується між собою, прикріплюється до lig.sacrococcygeus anterius та куприка. Функція: звужує пряму кишку і піхву, піднімає їх та дно таза; 2) здухвиннокуприковий м’яз (m.ileococcygeus) починається від сухожильної дуги, що перекинута між лобковою та сідничною кістками, охоплює m.pubococcygeus, об’єднується між собою під прямою кишкою і верхівкою куприка. Функція: піднімає догори дно порожнини таза; 3) сідничо-куприковий м’яз (m.ischiococcygeus) починається від внутрішньої поверхні сідничної кістки, обходить пряму кишку, об’єднується між собою і прикріплюється до верхівки куприка.

Під час пологів всі шари м’язів тазового дня розтягуються й утворюють широку трубку, яка після народження плода скорочується і набуває попереднього вигляду (Мал. 6).

Мал.6. М’язи тазового дна під час прорізування голівки (поверхневі м’язи усунені) 1. Голівка; 2. M. Constrictor cuni; 3. M. Levator ani; 4. M. Gluteius maximus; 5. Anus; 6. M. Sphincter ani externus

В. Пристінкові м’язи таза

М’язи внутрішньої поверхні таза (Мал. 7) поділяються на такі: 1) великий поперековий м’яз (m.psoas major) починається від поперекових відростків усіх поперекових хребців, бічних поверхонь тіл і міжхребцевих хрящів XII грудного та І-IV поперекових хребців, йде вниз по передній поверхні медіального краю m.iliacus у здухвинну заглибину і разом з цим м’язом виходить через lacuna mucsulorum на стегно і прикріплюється до trochanter minor. Функція: згинає стегно і одночасно повертає його назовні; при закріпленому стегні згинає поперекову частину хребта, нахиляючи тулуб вперед; при однобічному скороченні викликає бокове згинання тулуба; 2) малий поперековий м’яз (m.psoas minor) починається від бічних поверхонь тіл XII грудного та І поперекового хребців, йде донизу до здухвинної фасції і разом з нею прикріплюється до eminentia іlіоресtіnеа. Функція: згинає хребет і натягає здухвинну фасцію; 3) здухвинний м’яз (m.iliacus) починається від внутрішної поверхні здухвинної заглибини, spina iliaca anterior superior et inferior, йде донизу, з’єднується з m.psoas major і разом з ним іде у вигляді здухвинно-поперекового м’яза (m.iliopsoas) прикріплюється до trochanter minor. Функція: утримує тіло в вертикальному положенні, згинає стегно і одночасно повертає його назовні; при фіксованій нижній кінцівці нахиляє таз вперед; 4) внутрішній замикальний м’яз (m.obturator internus) починається від внутрішньої поверхні затульної перетинки, а також тазової кістки в обводі затульного отвору, направляється догори і назад, виходить назовні із порожнини малого таза через малий сідничний отвір, перегинається під прямим кутом через край сідничної вирізки і у вигляді вузького сухожилка кріпиться до стегнової кістки в ділянці fossa trochanterica. Функція: обертає стегно назовні; 5) грушоподібний м’яз (m.periformis) починається від зовнішніх країв тазової поверхні крижової кістки на рівні ІІ-IV крижових хребців, виходить із порожнини малого таза через великий сідничний отвір, направляється назовні і прикріплюється до верхнього відділу trochanter major. Функція: обертає стегно назовні і відводить його; при фіксованій нижній кінцівці нахиляє таз вбік і вперед; 6) куприковий м’яз (m.coccygeus) починається від (spina ischiadica) і прикріплюється до зовнішніх країв двох нижніх крижових і двох-трьох верхніх куприкових хребців. Функція: укріплення стінок таза.

Мал.7. Пристінкові м’язи таза. 1. M. Periformis; 2. M. Obturator internus; 3. Lig. sacrospinosum; 4. M. Glutaeus maximus; 5. Lig. sacrotuberosum; 6. Symphysis; 7. Lig. Inguinale; 8. M. Iliacus; 9. M. Psoas minor; 10. M.Psoas major

Г. Очеревина жіночого таза

Очеревина (серозна оболонка) гладка, блискуча, зволожена рідиною, поділяється на пристінний і вісцеральний листок (Мал. 8). Пристінний листок очеревини (peritoneum parietale) вкриває задню поверхню передньої черевної стінки і нижче пупка утворює три складки: 1) середня пухирно-пупкова складка (plica umbilicalis media) розташовується по середній лінії від дна сечового міхура до пупка, обумовлена проходженням в підочеревинній клітковині зарощенного сечового мішка (urachus); 2) бічні пухирно-пупкові складки (plica umbilicalis lateralis) тягнуться під кутом від бічних поверхонь дна сечового міхура до пупка, утворені проходженням в підочеревинній клітковині облітерованих пупкових артерій плода; 3) надчеревні складки (plica epigastrica) піднімаються догори паралельно до бічних пухирно-пупкових складок, в яких проходять нижні надчеревні артерії. Між цими складками утворюється по дві таких заглибини: 1) надпухирні (fovea superavesicalis), 2) внутрішні пахвинні (fovea inguinalis media), 3) зовнішні пахвинні (fovea inguinalis lateralis). Останні чотири заглибини мають практичне значення, бо в них можуть утворюватись пахвинні і стегнові кили.

Мал.8. Очеревина жіночого таза (за Р.Д.Сінельніковим). 1. Rectum; 2. Excavatio rectouterina; 3. Plica rectouterina; 4. Fundus uteri; 5. Excavatio vesicouterina; 6. Vesica urinaria; 7. Plica umbilicalis media; 8. Plica umbilicalis lateralis; 9. Plica epigastrica; 10. Peritoneum palietale; 11. Fovea superavesicalis; 12. Fovea inguinalis; 13. Fovea inguinalis lateralis; 14. Lig. teres uteri; 15. Ovarium; 16. Tuba uterina

Вісцеральний листок очеревини переходить з передньої черевної стінки на переповнений сечовий міхур, який вона покриває спереду, згори і ззаду. При випорожненому сечовому міхурі вісцеральний листок серозної оболонки покриває його тільки з верхньої частини. Очеревина, переходячи з сечового міхура на тіло матки, утворює невелику заглибину, яка отримала назву матково-міхурної заглибини (excavatio vesicouterina). Звідси серозна оболонка піднімається догори, вкриваючи передню поверхню тіла матки, далі вона переходить на її дно і звідси спускається на задню поверхню, доходячи до надпіхвової частини шийки матки. Очеревина, переходячи з матки на заднє склепіння піхви, а потім на пряму кишку, утворює матково-прямокишкову складку (plica rectouterina) та заглиблення (excavatio rectouterina), яке отримало назву spatium Douglasi. Розповсюджуючись далі в напрямку бічних відділів прямої кишки, очеревина вистилає стінки таза. По боках від матки обидва листки серозної оболонки — передній і задній — сходяться між собою, утворюючи дві складки очеревини, які направляються від матки до внутрішніх поверхонь стінок малого таза. Отже, матка разом з бічними складками очеревини, в яких проходять широкі зв’язки, поділяє малий таз на дві заглибини різних розмірів: передню (матково-міхурну) — меншу та задню (матково-прямокишкову) — значно більшу.

Д. Клітковинні простори жіночого таза

Клітковинна тканина жіночого таза (мал. 9) представляє собою суцільний утвір, з якого можна виділити 5 основних просторів:

Мал.9. Клітковинні простори і зв’язки жіночого таза. 1. Spatium prevesicale; 2. Lig. pubovesicale; 3. Spatium vesicovaginale; 4. Spatium paravesicale; 5. Lig. cardinale; 6. Spatium rectovaginale; 7. Spatium pararectale; 8. Spatium retrorectale; 9. Rectum; 10. Lig. rectouterinum; 11. Uterus; 12. Lig. vesicouterinum; 13. Vesica urinaria

1. Навколоматковий клітковинний простір (parametrium) охоплює матку з усіх боків, сполучається спереду з клітковинною тканиною сечового міхура і передньої черевної стінки, ззаду — з навколопрямокишковим простором та пристінковою клітковиною, знизу — з клітковинною тканиною сіднично-ректальної заглибини, з боків — з клітковиною сідничних ділянок, зверху — з клітковинною тканиною здухвинних ямок; 2) навколопрямокишковий клітковинний простір (spaxium pararectale) розташований навколо прямої кишки і сполучається з клітковиною матки та позаочеревинним простором; 3) навколопіхвовий клітковинний простір (spatium parаvaginale) охоплює піхву, сполучається з клітковиною матки, сечового міхура (spatium paravesicale) та прямої кишки (spatium rectovaginale); 4) навколопухирний клітковинний простір (spatium paravesicale) охоплює сечовий міхур, сполучається з клітковиною передньої черевної стінки піхви та матки; 5) пристінковий клітковинний простір розміщений під очеревиною передньої (spatium prevesicale), задньої (spatium retrorectale) і бічних стінок жіночого таза разом з розташованими м’язами і фасціями.

Відношення очеревини до органів таза

   Парієтальна очеревина, опускаючись із передньої стінки в таз, покриває сечовий міхур (верхівку, передню, бокові й задню стінки –  залежно від його наповнення). Спорожнений сечовий міхур спереду прилягає до симфізу та горизонтальних гілок лобкових кісток та відділений від них великою кількістю передочеревинної та передміхурової клітковини. Із сечового міхура очеревина переходить на передню поверхню перешийка,  потім – тіла матки, утворюючи матково-міхуровий простір (заглибину) (excavatio vesicouterina). Досягнувши дна матки, очеревина переходить на задню поверхню тіла, далі – на  надвагінальну частину шийки та опуклу поверхню заднього склепіння вагіни (покриваючи 1/5 верхньої частини його задньої стінки). Потім  очеревина знову піднімається вгору по ампулярній частині прямої кишки, покриваючи її спереду і з боків (рис. 3.9.а).

Мал. 3.9.а. Відношення очеревини до органів малого тазу (за Р.Д.Синельниковим). Вид зверху: 1.aorta abdominalis;2. a. rectalis superior; 3. colon sigmoideum; 4. lig.suspensorium ovarii ;5.rectum; 6. plica rectouterina;7.fundus uteri; 8. a. iliaca externa; 9. v. iliaca externa; 10.apex vesicae ;11.m.rectum abdominalis ;12. m.pyramidalis; 13. plica umbilicalis mediali ;14.lig.teres uteri ;15.tuba uterina ;16. ovarium; 17.excavatio rectouterina ;18. ureter; 19. a. і vv. ovaricae; 20. m. psoas major.

Найбільш глибоким місцем черевної порожнини є простір Дугласа, який обмежений спереду сечовим міхуром, ззаду – прямою кишкою і боковими стінками таза, має форму конуса, звуженого донизу. Матка разом із широкими матковими зв’язками ділить цей простір на два відділи: міхурово-маткову заглибину (excavatio vesicouterina), прямокишково-маткову заглибину (excavatio rectouterina)

Продовження. Вид збоку. 21.promontorium 22. rectum;23. tuba uterina 24. lig.teres uteri 25.lig. ovarii proprium 26.Plica rectouterina 27.a. uterina;28. excavatio rectouterina 29. m. levator ani 30.m. sphincter ani externus;31. Bulbus vestibuli 32. Labium majus pudendi .33. Labium minus pudendi 34. Clitoridis 35. Crus clitoridis 36.lig.suspensorium clitoridis 37. Vagina 38. Ureter 39. vesica urinaria 40. uterus; 41. tuba uterina 42. Ovarium 43. v. iliaca externa 44. a. iliaca externa.

При переході з матки на пряму кишку очеревина піднімається у вигляді двох бокових поздовжніх прямокишково-маткових складок двома парами зв’язок, які становлять частину фіксуючого апарату матки:

Продовження. Сагітальний зріз: 45. tuba uterina 46. Ovarium 47. uterus; 48. rectum;49.fornix vaginae posterior 50. fornix vaginae anterior 51.orificium vaginae 52. urethra 53. Corpus clitoridis 54. Symphysis pubica 55. vesica urinaria.

Широкі зв’язки матки (lig. latum uteri) – це дублікатура очеревини. Вони направляються від матки до бокових стінок таза. Між листками широких зв’язок, у верхньому їх краї, знаходяться маткові труби, а в основі – м’язово-сполучнотканинні тяжі, які вплітаються (на рівні внутрішнього вічка) в матку, тазову фасцію. Ці тяжі, наче кільце, охоплюють шийку матки і, зливаючись із крижово-матковими зв’язками, утворюють кардинальні зв’язки матки (lig cardinale), що має значення для фіксації матки та верхніх відділів вагіни в певному положенні. Ділянку широкої зв’язки матки, яка розміщена між матковою трубою і брижею яєчника, називають брижею маткової труби.

Кровозабезпечення тазової очеревини та лімфовідтік здійснюються за рахунок судин прилеглих тканин. Очеревина малого таза, яка вистилає стінки таза і тазові органи, іннервується очеревинними гілками клубово-пахвинних, клубово-підчеревних і нижніх міжреберних нервів.

Фасції і клітковинні простори малого таза

Поверхи порожнини малого таза . Порожнину таза умовно поділяють на три поверхи: очеревинний, підочеревинний, підшкірний (С.Н. Давидов і співавт., 1973). Перший поверх  (cavum pelvis peritonealе) розміщений нижче умовної площини, яка проходить через пограничну лінію і є нижнім відділом черевної порожнини. На цьому поверсі знаходяться ті органи та їх частини, які повністю чи частково покриті очеревиною. До них належать задньобокові відділи сечового міхура, більша частина матки, придатки (яєчники і маткові труби), задньобокові склепіння вагіни і покрита очеревиною частина прямої кишки. Другий поверх (cavum pelvis subperitoneale) обмежений зверху тазовою очеревиною, а знизу – діафрагмою таза. У цій ділянці знаходяться органи малого таза, що розташовані підочеревинно, оточені фасціями і клітковинними просторами, позаочеревинні відділи сечового міхура та прямої кишки, тазові відділи сечоводів, шийки матки, початковий відділ вагіни, кровоносні судини, нерви та лімфатичні вузли.

Третій поверх (cavum pelvis subcutaneus) – це простір між нижньою фасцією тазової діафрагми і шкірою, тобто промежина.

Фасція таза Фасція таза (f. pelvis) – це продовження внутрішньоочеревинної фасції. У ній розрізняють два листки: парієтальний і вісцеральний. Парієтальний листок фасції таза вистилає зсередини стінки і дно порожнини таза. Угорі парієтальна фасція таза починається від пограничної лінії, внизу  зрощена з нижнім краєм лобкових кісток і сідничними кістками. Нижче термінальної лінії вона розщеплюється на два листки, які покривають m. levator ani, m.m. obturatorius int., piriformis. Фасцію, яка покриває m. levator ani, називають f. diaphragmatis pelvis superior. Потовщення паріатальної фасції на боковій стінці таза тягнеться у вигляді сухожильної дуги від задньої поверхні лобкового з’єднання до сідничної ості. Це початок m. levator ani. Дугу називають сухожильною дугою тазової фасції. Це і є місце переходу парієтальної очеревини таза у вісцеральну. Вісцеральна очеревина покриває органи таза, утворюючи для них більш-менш замкнуті простори (мал. 3.10).

Мал.3.10.Навколоматкова клітковина (схема фронтального розрізу в ділянці матки): 1. uterus; 2. peritoneum 3.lamina parietalis fascia pelvis 4.parametrium 5.plexus venosus uterovaginalis 6.m.obturatorius internus 7. m. levator ani; 8. os ischii 9.bulbus vestibuli 10.vagina 11. fascia diaphragmatis urogenitalis inferior ; 12. M.transversus perinei profundus 13. fascia diaphragmatis urogenitalis superior 14. a.uterina; 15.ureter.

Клітковинні простори таза  Розрізняють параметральну, паравезикальну, паравагінальну, параректальну клітковину (І.Ф. Жорданія). Виділяють залобковий, парні бокові, запрямокишковий клітковинні простори малого таза.

Клітковинні простори тазу:

Схема поперечного розрізу: 1.spatium prevesicale 2. spatium paravesicale 3.spatium vesicovaginale 4. m. levator ani; 5. spatium rectovaginale 6. spatium pararectale 7.spatium rectorectale 8.fascia rectalis 9.lig.sacrouterinum 10. lig.cardinale 11. lig. vesicouterinum 12. fascia vesicalis 13.lig. pubovesicale.

Параметральна клітковина ділиться на парні бокові параметральні, передшийкові й зашийковий (непарний). На нижньому поверсі порожнини малого таза великим клітковинним простором є сіднично-прямокишкова яма. Вона розміщується між нижньою фасцією діафрагми та боковими стінками таза. Спереду яма доходить до заднього краю нижньої фасції сечостатевої діафрагми, ззаду обмежена краєм m. gluteus maximus (рис.3.11.б).

Мал.3.11.б. Продовження. Косопоперечний розріз. 14.peritoneum 15. vesica urinaria 16.m.obturatorius internus; 17. urethra 18. vagina 19. rectum; 20 .m. levator ani; 21.fossa ischiorectalis.

Названі відділи тазової очеревини зв’язані між собою сполучнотканинними тяжами, становлячи, таким чином, єдине ціле.

Анатомія ТА ФІЗІОЛОГІЯ жіночих статевих органів

Анатомія жіночих статевих органів

За своїм розміщенням статеві органи жінки поділяються на зовнішні та внутрішні. Зовнішні статеві органи До зовнішніх статевих органів жінки (genitalia externa) відносять лобок, великі статеві губи, малі статеві губи, клітор, присінок вагіни (рис. 1.1). Лобок  це найнижча ділянка передньої черевної стінки. Завдяки значному розвитку в цій ділянці підшкірної клітковини, він має  вигляд підвищення і називається горбком Венери (mons Veneris). У статевозрілих жінок лобок вкритий волоссям із горизонтальною верхньою межею (оволосіння за жіночим типом). Ріст волосся вгору з конусоподібним звуженням його по середній лінії живота до пупка називають оволосінням за чоловічим типом.

У дівчаток, які не досягли статевої зрілості, на лобку немає волосся, у літніх жінок після припинення менструацій оволосіння лобка зменшується. Зазначений ріст волосся на лобку пов’язаний із функціонуванням яєчників. Великі статеві губи (labia pudenda majora) – це дві поздовжньо розміщені шкірні складки із сполучнотканинною основою і жировим прошарком всередині. Обидві складки йдуть від лобка вниз і назад, обмежують з боків статеву щілину (rima pudendi). Довжина кожної із статевих губ складає 8 см, ширина – 2-3 см. Угорі великі статеві губи непомітно переходять у лобок і утворюють передню спайку (commissura labiorum anterior), а внизу вони сполучаються й утворюють задню спайку вагіни (commissura posterior), яка розміщена приблизно на 2-3 см вище. Відтягнувши задню спайку, можна виявити простір між нею і дівочою плівою – човноподібну ямку (fossa navicularis). У передній частині великих статевих губ віялоподібно розходяться закінчення круглих маткових зв’язок. Простір між задньою спайкою вагіни і прямою кишкою називають промежиною (perineum). На шкірі промежини від задньої спайки вагіни до заднього проходу тягнеться у вигляді лінійного рубця так званий шов промежини (raphe perinei). Висота промежини ззовні становить 3-4 см, у глибину вона поступово звужується, задня стінка вагіни поступово наближається до прямої кишки і ведмежовується лише сполучнотканинним прошарком. Простір між зовнішнім отвором заднього проходу і куприком називають задньою промежиною. У товщі великих статевих губ знаходяться жирова клітковина та венозні сплетення. У верхній їх половині закінчуються пучки (lig. teres uteri). У нижній третині глибоко під шкірою у товщі великих губ розміщені бартолінієві залози (glandulae Bartolini). Якщо захопити пальцями нижній край великої статевої губи, то можна пропальпувати бартолінієву залозу як округле тіло завбільшки з горошину чи біб. Бартолінієві залози мають альвеолярно-трубчасту будову. Кожна залоза складається з кількох часточок, кожна з яких у свою чергу, складається з декількох альвеол, вистелених всередині залозистим епітелієм і мають вивідні протоки, що з’єднуються в одну спільну вивідну протоку завдовжки 1,5-2 см, яка відкривається біля входу у вагіну на внутрішній поверхні малих статевих губ, там, де вони зливаються з великими губами. Бартолінієві залози виробляють прозорий секрет лужної реакції. Малі статеві губи (labia pudenda minora) розміщені досередини від великих статевих губ у вигляді двох паралельних складок слизової оболонки й обмежують присінок вагіни. Верхній їх кінець розщеплюється на дві складки. Одна з них йде над клітором і, з’єднуючись з такою ж із протилежного боку, утворює крайню плоть клітора (preputium clitoridis). Задні кінці малих губ утворюють вуздечку (frenulum labiorum pudendi). Між малими статевими губами знаходиться присінок вагіни (vestibulum vaginae). У товщі малих статевих губ розміщені цибулини присінка (bulbus vestibuli). Клітор (clitoridis) складається з двох сполучених між собою печеристих тіл (corpora cavernosum clitoridis) . Він має вигляд невеликого горбка у передньому куті статевої щілини. У ньому розрізняють голівку і тіло, яке складається з печеристих тіл і ніжки, що прикріплюються до окістя лобкових і сідничних кісток. Клітор має велику кількість судин і нервів, а в його шкірі дуже багато нервових закінчень. Сальні залози, на які багатий клітор, виділяють смегму. Функціонально клітор є органом статевого відчуття. Цибулина присінка вагіни (bulbus vestibuli) – це непарне густе венозне сплетення за типом кавернозного тіла, яке покрите білковою оболонкою. Цей утвір складається з двох частин (правої та лівої), розміщених в основі великих і малих статевих губ у ділянці присінка і нижнього відділу вагіни, що підковоподібно охоплюють спереду вхід у вагіну. Передні (верхні) звужені частини цибулини, з’єднуючись, охоплюють зверху сечовидільний канал. Задні (потовщені) кінці бокових частин цибулини присінка прикривають і прилягають до бартолінієвих залоз. Кожна з бокових частин цибулини ззовні знизу частково прикрита цибулинно-печеристим м’язом. Присінок піхви (vestibulum vaginae) – це простір, обмежений спереду клітором, ззаду – задньою спайкою статевих губ, з боків – внутрішньою поверхнею малих статевих губ. Угорі збоку вагіни він межує з дівочою плівою. У присінок вагіни відкриваються зовнішній отвір уретри, вивідні протоки великих залоз присінка. Дівоча пліва (hymen) – це сполучнотканинна перетинка, яка закриває вхід у вагіну. Вона вкрита багатошаровим плоским епітелієм. В основі дівочої пліви містяться м’язові елементи, еластичні волокна, кровоносні судини і нерви. У ній є отвір. Залежно від його форми і розташування, дівоча пліва може мати вигляд кільця, півмісяця, зубця тощо. Іноді дівоча пліва має два або декілька отворів, зрідка буває суцільною (без отворів). Під час першого статевого акту дівоча пліва розривається, що супроводжується кровотечею. Після її розриву залишаються гіменальні сосочки. У деяких випадках дівоча пліва добре розтягується і не розривається під час статевого акту. Промежина (perineum) – це простір між задньою спайкою і прямою кишкою, м’язово-фасціальний утвір. На шкірі промежини помітна лінія, що йде від задньої спайки до прямої кишки. Це шов промежини. Висота промежини становить 3-4 см.

Внутрішні статеві органи

До внутрішніх статевих органів (genitalia interna) належать вагіна (vaginae, colpos), матка (uterus), маткові труби (tubae uterinae), яєчники (ovarium, oophoron) (рис. 5).

Вагіна – це м’язово-еластична трубка, яка сполучає матку із зовнішнім середовищем. В її верхню частину виступає вагінальна частина шийки матки, внаслідок чого утворюються переднє, заднє і два бокових склепіння. Заднє склепіння (9-10 см) глибше, ніж переднє. Вагіна знаходиться позаочеревинно і лише заднє склепіння покрите очеревиною. Стінка вагіни складається з трьох шарів: внутрішній – слизова оболонка, яка покрита багатошаровим плоским епітелієм і не має залоз; середній – м’язовий (середній – кільцеподібний, внутрішній і зовнішній – поздовжній); третій – сполучнотканинна основа, яка містить окремі м’язові волокна. Товщина стінки вагіни становить 3-4 см. Слизова оболонка вагіни має поперечні складки (columnae rugarum), які після пологів згладжуються. Завдяки цій складчастості вагінальна трубка може значно розтягуватись у довжину, що й буває під час родів при проходженні плода через вагіну. Залежно від характеру мікрофлори, розрізняють чотири ступені чистоти вагінального вмісту. При першому ступені чистоти у вагінальних виділеннях немає патогенних бактерій, є лише палички Дедерлейна та клітини епітелію; при другому ступені є палички Дедерлейна, клітини епітелію, поодинокі лейкоцити і в невеликій кількості -різні види бактерій; при третьому ступені паличок Дедерлейна мало, але є клітини епітелію, різні коки і багато лейкоцитів; при четвертому ступені паличок Дедерлейна немає, є небагато епітеліальних клітин і дуже багато лейкоцитів. Передня стінка вагіни прилягає до сечового міхура і сполучена з ним пухкою сполучною тканиною, утворюючи міхурово-вагінальну перегородку (septum vesicovaginalis). Із сечовивідним каналом передня стінка вагіни зв’язана більш інтимно щільною сполучнотканинною уретрально-вагінальною перегородкою (septum urethrovaginalis), за рахунок якої цей відділ вагіни є товстіший за задню стінку. Остання безпосередньо прилягає до прямої кишки. У середніх відділах задня стінка вагіни відділена від прямої кишки не значно вираженим очеревинно-промежинним апоневрозом (septum rectovaginalis). У бокових відділах з обох сторін у стінках вагіни проходять рудиментарні утвори, які складають залишки первинної нирки (вольфові тіла), які називають гартнеровим ходом. Матка (uterus) – це гладком’язовий порожнистий орган, який має грушоподібну форму, трохи сплющену в передньо-задньому напрямі. Вага її – 50 г, довжина – 8 см, ширина (від одного трубного кута до іншого) 5 см. Товщина стінок матки складає 1-2 см (рис.3.2). У матці розрізняють тіло (corpus uteri) і шийку (cervіx uteri). Зверху тіло обмежене масивним куполоподібним дном (fundus uteri). По боках обидві поверхні органа утворюють ребра матки (margo uteri dexter et sinister). Порожнина матки (cavum corporis uteri) має вигляд щілини трикутної форми з основою, повернутою до дна. У кутах основи відкриваються отвори маткових труб (tubae uterinae). Місце переходу тіла матки в шийку звужене і називається перешийком (isthmus uteri). Перешийок – це канал довжиною близько 1 см, який зверху переходить у порожнину матки, а знизу – в шийковий канал. Він має анатомічний і гістологічний зів. Анатомічний зів відповідає місцю щільного прикріплення очеревини до матки спереду. Гістологічний зів – межа переходу слизової матки в слизову шийки. За морфологічною будовою перешийок матки подібний і на шийку, і на тіло матки: за будовою слизової оболонки – на тіло матки, а за будовою м’язових стінок – на шийку. Шийка матки має витягнуту циліндричну форму, довжина її в середньому становить 3 см. Нижня третина шийки охоплюється вагіною, тому доступна для вагінального дослідження. Шийка матки ділиться на дві частини: надвагінальну (portio supravaginalis) та вагінальну (portio vaginalis). Канал шийки матки (canalis cervicis uteri) має внутрішнє (orificium internum canalis cervicalis) і зовнішнє (orificium externum canalis cervicalis) вічка. Зовнішнє вічко цервікального каналу в жінок, які не народжували, має точкову форму, після родів -щілиноподібну. Його обмежують передня (labium anterius) і задня (labium posterius) губи. У тілі матки розрізняють три шари: слизову оболонку (ендометрій), м’язовий шар (міометрій), серозний покрив (периметрій). Очеревина покриває матку на більшій частині її поверхні. Спереду матка покрита очеревиною до рівня перешийка, тому міхурово-маткова заглибина (excavatio vesicouterina) менш глибока, ніж прямокишково-маткова (excavatio rectouterina). Ззаду очеревина покриває тіло матки, шийку матки і склепіння вагіни. Переходячи на пряму кишку, очеревина утворює прямокишково-маткову заглибину (excavatio rectouterina) – простір Дугласа. Бокові стінки матки не покриті очеревиною, тому що очеревина з передньої і задньої поверхонь тіла матки відходить у сторони, покриваючи великі судини. Потім обидва листки очеревини з’єднуються, утворюючи парну широку зв’язку (lig. latum uteri). У товщі широкої зв’язки матки по вільному краю вгорі проходить маткова труба, нижче знаходиться власна зв’язка яєчника (lig.ovarii proprium), позаду і спереду – кругла зв’язка матки (lig. teres uteri). В основі широкої зв’язки, товщі навколоматкової клітковини (parametrium) проходять сечовід і маткова артерія, розміщені маткові й вагінальні венозні та нервові сплетення. У нормі матка відносно поздовжньої осі таза нахилена допереду (anteversio uteri). Тіло матки з шийкою утворює тупий кут, відкритий допереду (anteflexio uteri).

Яєчник (ovarium) – це парна жіноча статева залоза (мал.3.2). Його маса 5-8 гр. Розміри яєчника такі: довжина становить 3-4 см, ширина – 2 см, товщина – 1 см. За допомогою брижі (mesovarium) він фіксується до заднього листка широкої зв’язки матки. Яєчник має два кінці (трубний і матковий), дві поверхні (медіальну і латеральну), два краї (передній брижовий і задній вільний). Поверхня його покрита зародковим епітелієм, тому яєчник – єдиний орган, який розміщується інтраперитонеально, але не покритий очеревиною. Між листками брижі залози знаходиться клітковина, яка з’єднується з боковими відділами клітковинного простору параметрія, в якому проходять основні судини і нерви малого таза, а також тазові відділи сечоводів. Межа очеревини чітко візуалізується вздовж брижового краю яєчника. Тут знаходяться і ворота залози (hilus ovarii), через які проходять судини. В яєчнику розрізняють епітелій, що вкриває вільну поверхню, білкову оболонку, кірковий і мозковий шари. Покривний епітелій яєчника (зародковий) у період внутрішньоутробного розвитку і раннього дитинства бере участь у формуванні первинних фолікулів.

Яєчники виконують генеративну і гормональну функції. В період статевої зрілості в них відбувається процес дозрівання яйцеклітини, що ритмічно повторюється. У залозі виробляються статеві гормони, які впливають на весь організм жінки, зокрема на статеві органи. Гормони яєчника синтезуються у фолікулі та жовтому тілі. До стінки таза яєчник приєднують зв’язки, які підвішують його (lig suspensorium ovarii). В їх товщі проходять судини залози (vasa ovarica). До матки вона приєднується власною зв’язкою (lig ovarii proprium).

 Маткові труби (tubae uterinae). Починаються від кутів матки (біля дна), йдуть між листками широких зв’язок у бік стінок таза і закінчуються лійкоподібно (infundibulum) (мал.3.2). Довжина труби – 10-12 см. У ній розрізняють такі частини: інтерстиціальну (pars interstitialis), перешийкову (pars isthmica), ампулярну (pars ampullaris). Стінки маткової труби складаються з трьох шарів: слизової, м’язової оболонок і серозного (очеревинного) покриву. Слизова оболонка маткової труби утворює поздовжні складки. Величина та їх кількість збільшуються у напрямку до ампулярного кінця труби. Слизова оболонка вкрита одношаровим циліндричним миготливим епітелієм, війки якого обернені й рухаються в напрямку матки. Між клітинами миготливого епітелію розташовані секреторні клітини. Вони виділяють секрет у порожнину труби у другій фазі менструального циклу. М’язовий шар маткової труби складається із зовнішнього (поздовжнього), середнього (циркулярного) та внутрішнього підслизового (теж поздовжнього) шарів. Очеревина вкриває маткову трубу вгорі і з боків. До нижнього її відділу прилягає параметральна клітковина, через яку до маткової труби проходять судини і нерви. В ампулярній частині маткової труби відбувається запліднення (злиття яйцеклітини зі сперматозоїдом). По матковій трубі запліднена яйцеклітина переміщується в порожнину матки. Це відбувається, головним чином, завдяки скороченню м’язів маткових труб. За рахунок послідовного скорочення м’язів утворюються перистальтичні рухи, яйцеклітина пересувається в бік матки. Допомагає цьому миготливий епітелій маткової труби.

Зв’язковий апарат матки та яєчників

Підвішувальний апарат включає круглі, широкі, лійково-тазові та власні зв’язки. Круглі зв’язки (lig.rotundum s. teres), що складаються з гладких м’язових волокон і сполучної тканини, відходять майже від самих рогів матки попереду місця відходження маткових труб і, розміщуючись під переднім листком широких зв’язок, йдуть в обидві сторони до бокових стінок таза і входять кожна через внутрішнє пахове кільце в паховий канал. Пройшовши по паховому каналу, круглі маткові зв’язки виходять через зовнішнє пахове кільце назовні, віялоподібно розщеплюються і, з’єднуючись між собою, прикріплюються до передньої поверхні лобкової кістки. Широкі зв’язки матки (lig. latum uteri) – це подвійні листки очеревини, що йдуть від бокових стінок матки до бокових стінок таза. У верхніх відділах широких зв’язок проходять маткові труби, у задніх їх листках знаходиться яєчник. Між листками містяться клітковина, судини і нерви. Власна зв’язка яєчника (lig. ovarii proprium) починається від дна матки (нижче від місця відходження маткових труб) і йде до яєчника. Лійково-тазові зв’язки є продовженням широких зв’язок, йдуть вони від маткової труби до стінки таза. Підвішувальна зв’язка яєчника (lig. suspensorium ovarii) – це найрухоміша частина широкої зв’язки матки. Вона утримує яєчник і частину маткової труби в підвішаному стані (у ній проходять яєчникова артерія і вена). Закріплювальний апарат матки – це: – крижово-маткова зв’язка (lig. sacro-uterinum), яка відходить від задньої стінки матки в ділянці, що відповідає внутрішньому зіву, оточує пряму кишку і прикріплюється до внутрішньої поверхні крижів; – основна зв’язка (кардинальна) (lig. cardinale) – сполучнотканинні тяжі із гладком’язовими волокнами, що йдуть від нижнього відділу матки до бокових стінок. Підтримувальний (опорний) апарат матки становлять м’язи і фасції тазового дна. Тазове дно має величезне значення для утримування внутрішніх статевих органів у фізіологічному положенні.

 У підтримувальний апарат входять три шари м’язів і фасцій тазового дна. Передній (зовнішній) шар м’язів тазового дна складається з таких м’язів: -m. bulbo-spongiosus – охоплює вхід у вагіну, починається від сухожильного центру і прикріплюється до стінок вагіни, при скороченні стискає вхід у вагіну; – сіднично-печеристий м’яз (m.ischio-cavernosus) – починається від нижньої гілки сідничної кістки і прикріплюється до клітора; – зовнішній сфінктер заднього проходу (m. sphincter ani externus) – м’яз, який оточує нижній відділ прямої кишки, глибокі пучки цього м’яза починаються від верхівки куприка, охоплюють задньопрохідний отвір і закінчуються в сухожильному центрі промежини (centrum tendineum perinei); – поверхневий поперечний м’яз промежини (m.transversus perinei superficialis) – починається від сухожильного центру, йде вправо і вліво, прикріплюється до сідничних горбів. Середній шар м’язів тазового дна – сечостатева діафрагма (diaphragma urogenitale) – займає передню половину виходу з таза і являє собою трикутну м’язово-фасціальну пластинку, розміщену між симфізом, лобковими і сідничними кістками. Через неї проходять сечовидільний канал і вагіна. У передньому відділі сечостатевої діафрагми, між її листками, знаходяться м’язові пучки, які оточують сечовивідний канал і зовнішній його сфінктер; у задньому відділі діафрагми, між її листками, розміщені м’язові пучки, які йдуть у поперечному напрямку, – глибокий поперечний м’яз промежини (m. transversus perinei profundus). Він починається від нижніх гілок лобкових і сідничних кісток та прямує до сухожильного центру. Внутрішній шар м’язів тазового дна називають діафрагмою таза (diaphragma pelvis).  Він утворюється м’язом, який піднімає задній прохід (m. levator ani). М’язові пучки його починаються від кісток таза, йдуть у трьох напрямках, прикріплюючись до куприка. М’яз, який піднімає задній прохід, утворений лобково-куприковим (m. pubococcygeus) і клубово-куприковими м’язами (m. iliococcygeus). Сіднично-куприковий (m. ischiococcygeus) м’яз є рудиментарним. При порушенні цілості чи при втраті тонусу внутрішнього шару тазового дна, як правило, мають місце опущення і випадання стінок вагіни, а також матки.

КРОВОПОСТАЧАННЯ, ЛІМФАТИЧНА СИСТЕМА, ІННЕРВАЦІЯ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ

Зовнішні статеві органи кровопостачаються з внутрішньої парної статевої артерії (a. pudenda interna), яка відходить від внутрішньої клубової артерії (a. iliaca interna); зовнішньої статевої артерії (a. pudenda externa), яка починається від стегнової артерії і піднімається вгору медіально від зовнішнього кільця пахового каналу; a. obturatoria, яка відходить від внутрішньої клубової артерії, зовнішньої сім’яної артерії (a. spermatica interna)-гілочки зовнішньої клубової артерії (a. iliaca interna) (рис.3.3).

Мал.3.3.Судини і нерви зовнішніх статевих органів (за В.Н.Воробйовим) 1 ostium urethrae externum; 2. bulbus vestibuli; 3. ostium vaginae; 4. m ischiocavernosus;5. glandula vestibularis major;6.a. pudenda interna;7.v. pudenda interna ;8.m gluteus maximus;9. a., v. rectalis inferior;10. fossa ischiorectalis; 11. Anus;12.m. sphincter ani externus;13.m. levator ani;14.n. pudendus;15.m. transversus perinei superficialis;16.rr. perinealis nervi cutanei femoris posterioris;17.m. bulbospongiosus.

Паралельно до артерії йдуть однойменні вени. Відтік здійснюється через v. pudenda interna. Від внутрішньої парної статевої артерії до зовнішніх статевих органів відходять основні гілки: артерія промежини (a. perinealis), що розпадається на гілочки, які  називають задніми гілками статевих губ (vasa pudenda ext. inferior a. pudenda ext. super), артерія клітора (a. clitoridis), від якої відходять артерії присінка вагіни (a. bulbi vestibuli vaginae), невеликі гілочки до сечовивідного каналу. Від внутрішньої парної статевої артерії до прямої кишки відходять гілки гемороїдальні артерії (a. haemorrhodalis). Внутрішні статеві органи кровопостачаються кров’ю із судин, які відходять безпосередньо від аорти (яєчникова артерія) і внутрішньої клубової артерії (маткова артерія) (рис. 3.4).

Мал.3.4.Артерії і вени тазових органів (за Р.Д.Синельниковим). 1.aorta abdominalis;2. A.v. ovaricae sinistrae; 3.a. iliaca communis sinistra;4. A. і v. sacralis medianae ;5.v. iliaca communis sinistra; 6. v. Iliaca interna; 7.rectum; 8.aa.і vv. rectalis mediae;10.a.uterina; 11.a.vesicalis inferior ;12. plexus venosus uterinus; 13. plexus venosus vesicalis;14. vesica urinaria 15. uterus; 16.ovarium ;17.tuba uterina ;18.a.і v. epigastrica inferior; 19.a. і vv. ovaricae dextrae; 20.v.cava inferior.

Матка отримує артеріальну кров з маткової (a. uterina) і, частково, яєчникової артерій (a. ovarica). Маткова артерія кровозабезпечує матку, широку і круглу маткові зв’язки, маткові труби, яєчники і вагіну, йде в основі широкої зв’язки матки вниз і медіально, перехрещується із сечоводом і, віддавши до шийки матки і вагіни (на рівні перешийка матки) вагінальну артерію (a. vaginalis), повертається вгору і піднімається по ребру матки до її кута (мал.3.5).

Мал.3.5. Артерії тазових органів (схема за Martius з змінами за С.Н.Давидовим,1982). 1. aorta abdominalis; 2.a. mesenterica inferior; 3. a. iliaca communis ;4.a. iliaca externa ;5. a. iliaca interna ;6.a.glutea superior; 7. a.glutea inferior; 8. a.uterina 9.a. umbilicalis; 10. aa.vesicalis; 11.a. vaginalis; 12.a.pudenda interna; 13.a.perinealis; 14. a. rectalis inferior; 15.a.clitoridis;16. a. rectalis media;17.a.uterina; 18. r. tubarius;19.r. ovaricus; 20. a. ovarica 21.a.sacralis media.

У жінок, які народжували, артерія характеризується звивистістю. Вона віддає гілки до тіла матки, труби (ramus tubarius) і яєчника (ramus ovaricus), що утворюють множинні розгалуження в м’язовій і слизовій оболонках, особливо виражені при вагітності. Яєчники і маткові труби кровозабезпечуються в основному за рахунок яєчникової артерії, яка відходить від черевної аорти й опускається в таз разом із сечоводом. Підходячи до зв’язки, яка підвішує яєчник, яєчникова артерія віддає гілочки до яєчників, анастомозує з яєчниковими гілками маткової артерії (мал.3.5). Від яєчникової артерії відходять також трубні гілочки, які анастомозують з однойменними гілками маткової артерії. Верхня частина вагіни забезпечується кров’ю з низхідних гілок маткової артерії, середня частина – з вагінальних гілок нижньої міхурової артерії (a. vesicalis inferior), нижня частина -з гілок внутрішньої статевої артерії і середньої прямокишкової артерії (a. reсtalis media), гілок внутрішньої клубової артерії. Від внутрішньої статевої артерії відходять гілки, які йдуть до входу в вагіну. Вагіна кровозабезпечується за рахунок гілок внутрішньої клубової і вагінальної артерій (низхідна гілка маткової артерії). Вагінальна артерія відходить від маткової на рівні шийки матки і продовжується по бокових стінках вагіни, живлячи її верхній відділ.

Кровозабезпечення яєчників здійснюється за рахунок яєчникової чи сім’яної артерії, яка бере початок від аорти (рідше – від ниркової артерії) (мал.3.5). Яєчникова артерія при відходженні від аорти в малому тазу йде поряд із сечоводом, особливо близько – в ділянці лійково-тазової зв’язки. Безпосередньо до яєчника судини йдуть через брижу, яка й отримала назву воріт яєчника. Поряд з артеріями статевих органів ідуть однойменні вени, які в параметрію утворюють сплетення (міхурове, маткове, прямокишкове, яєчникове і т.д.) (рис. 3.6).

Мал.3.6. Вени тазових органів (схема за Martius з змінами за С.Н.Давидовим,1982). 1.v.cava inferior ;2.v.renalis sinistra; 3. v. ovarica sinistra ;4.v. mesenterica inferior; 5. v. rectalis superior; 6. v. iliaca communis; 7. v. iliaca externa ;8. v.iliaca interna; 9. v.glutea superior;10. v. glutea inferior; 11. vv.urinaria ;12. v.vesicalis; 13. plexus venosus vesicalis;14.v.pudenda interna; 15. plexus venosus vaginalis; 16.crura clitoridis ;17.v. rectalis inferior ;18. bulbus vestibuli; 19.v. clitoridis ;20. v.v.vaginalis; 21. plexus venosus uterinus; 22. plexus venosus pampiniformis; 23. plexus venosus rectalis; 24.v.sacralis mediana; 25.v. ovaricae dextrae.

Лімфатична система

Лімфатична система жіночих статевих органів складається з густої сітки лімфатичних судин і лімфатичних вузлів (рис. 3.7).

Мал. 3.7.Лімфатична система тазових органів (Давидов С.Н.,1982). 1.n.l.lumbalis; 2. n.l. iliaci communes ;3. n.l. sacralis; 4. n.l. rectalis; 5. n.l. Iliaci externi; 6. uterus; 7. tuba uterina ;8. n.l. iliaci interna; 9. a.uterina ;10. a. Iliaca interna; 11. m.Iliacus; 11. a.ovarica 13. ureter ;14.m.guadratus lumborum; 15. n.l. ovarici.

Розрізняють глибокі й поверхневі пахвинні, зовнішні й внутрішні клубові, крижові й поперекові (парааортальні) лімфатичні вузли і лімфатичні вузли (foramen obturatorium). Крім того, в клітковині таза розсіяні поодинокі лімфатичні вузли. Лімфовідтік від зовнішніх статевих органів і нижньої третини вагіни здійснюється в пахвинні вузли. У ці ж вузли йде лімфовідтік через круглі маткові зв’язки від вузлів дна матки. З верхньої третини вагіни, шийки матки і нижнього склепіння матки лімфовідтік здійснюється в крижові, затульні, зовнішні й внутрішні клубові, а також у параметральні і параректальні вузли. Від верхньої частини тіла матки, маткових труб і яєчників лімфа збирається в поперекові вузли. Лімфатичні судини слизової оболонки матки утворюють двошарову сітку, яка розташована в підслизовій тканині.Поверхневі та глибокі лімфатичні капіляри слизової каналу шийки матки з”єднуються в вузькі прямокутні, овальні, ромбоподібні петлі, які розміщуються по довжині каналу. Вони розташовані під прямим кутом до петель вагінальної частини шийки матки, які розміщені в горизонтальному напрямку.Діаметр капілярів коливається від 16 до 30 мкм. Лімфовідток від тіла і шийки матки здійснюється по судинах, які беруть початок в лімфатичній сітці глибокого серозного шару та впадають в крупні бокові колектори розміщені вертикально вздовж ребер матки. Від цих колекторів лімфовідток здійснюється по судинах, які йдуть в горизонтальному напрямку між листками широкої зв’язки до регіонарних лімфатичних вузлів тазу. Від дна матки та рогів матки лімфа відтікає по передній чи задній поверхні маткової труби та яєчника, рідше-по верхньому краю чи під трубою. Частина судин йде в напрямку власних зв’язок яєчників та круглих зв’язок матки. Лімфатичні судини, які несуть лімфу від дна та верхньої частини тіла матки анастомозують з судинами маткової труби, яєчника, утворюючи між листками їх брижі сплетення. З цього сплетення виходять колектори, які в товщі зв”язки, яка підвішує яєчник, йдуть поряд з яєчниковими судинами до лімфатичних судин аортальної групи. Лімфатичні судини тазу :підчеревні, крижові, зовнішньо здухвинні, нижні здухвинні, загальні здухвинні, аортальні.

Іннервація внутрішніх статевих органів

Іннервація внутрішніх статевих органів здійснюється за рахунок як симпатичної, так і парасимпатичної частини вегетативної нервової системи

Нерви і нервові сплетення тазу (за Р.Д.Синельниковим). Загальний вигляд. 1. perineum; 2. plexus hypogastricus superior ;3. plexus hypogastricus inferior sinister; 4. plexus ovaricus; 5. ovarium dextrum; 6. tuba uterina dextrae; 7.colon sigmoideum;8. plexus hypogastricus inferior dexter; 9. ovarium sinistrum ;10. tuba uterina sinistra; 11.lig. ovarii proprium;12. uterus;13.lig.latum uteri; 14.a.uterina; 15. plexus uterovaginalis ;16. vagina; 17. vesica urinaria; 18. plexus vesicalis; 19. plexus sacralis ; 20. a.vesicalis; 21.a.umbilicalis ;22.ganglion trunci sympathici ;23.a. iliaca interna dextra; 24. v. iliaca externa dextra; 25.a. iliaca externa dextra; 26.vasa sacralia mediana; 27.v. iliaca communis sinistra; 28.ureter ;29. v. iliaca communis dextra; 30.ganglion trunci sympathici ;31. vasa ovarica dextra; 32. v.cava inferior; 33. aorta abdominalis.

Матка іннервується волокнами симпатичного походження, до них приєднуються спинномозкові волокна (n. vagus, n. phrenicus, rami communicantes) і крижове сплетення (рис. 3.8.б).

Мал. 3.8.б. 34. plexus celiacus; 35.a.renalis sinistra; 36. plexus aortscus abdominalis; 37. plexus ovaricus ;38. plexus iliacus; 39.n.ischiadicus;40.nn.perinealis; 41.n.dorsalis clitoridis ;42. n. pudendus 43.nn.splanchnici pelvici; 44. plexus sacralis; 45. plexus hypogastricus inferior; 46.plexus hypogastricus superior; 47. truncus sympathicus ;48.rami communicantes.

Тіло матки іннервується за рахунок симпатичних волокон підкрижового нерва (верхнього підчеревного сплетення), який починається від черевного аортального сплетення. Перешийок матки іннервується тазовим (нижнім підчеревним) сплетенням. Воно також іннервує пряму кишку, сечовий міхур, сечоводи, вагіну. Це сплетення парне і розміщене з обох боків матки. Матка іннервується гілками матково-вагінального сплетення, утвореного переважно нижньо-передніми відділами нижнього підчеревного сплетення. Шийка матки і вагіна іннервуються парасимпатичними нервами, які йдуть від матково-вагінального сплетення. Яєчники отримують іннервацію від яєчникового сплетення, до якого підходять нервові волокна аортального і ниркового сплетень. До зовнішніх статевих органів йдуть гілочки статевого нерва, який бере початок від крижового внутрішнього нерва (n. splanchnici sacrales).

Маткові труби іннервуються частково від яєчникового сплетення, частково – від матково-вагінального.

ФІЗІОЛОГІЯ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ

Нормальний менструальний цикл

Процес репродукції у людини регулюють складні нейроендокринні механізми, тому нормальне функціонування репродуктивної системи можливе лише за умови інтегрованого контролю нервових та гуморальних сигналів. Одним із проявів складних змін в організмі жінки є менструальний цикл: циклічні зміни в системі гіпоталамус — гіпофіз — яєчники; циклічні зміни в органах-мішенях (матці, маткових трубах, піхві, молочних залозах); циклічні зміни в ендокринній, нервовій та інших системах організму.

Найбільш виражені зміни відбуваються в яєчниках (дозрівання фолікулів, овуляція, розвиток жовтого тіла) та матці (десквамація ендометрія – власне менструація, регенерація і проліферація функціонального шару, секреторні зміни у ньому і знову десквамація). Завдяки цим змінам здійснюється репродуктивна функція жінки: відбувається овуляція, запліднення, імплантація та розвиток зародка в матці. Якщо імплантація не відбудеться, вагітність не настає, функціональний шар ендометрія відшаровується, із статевих шляхів з’являються кров’янисті виділення (менструація). Поява менструальних виділень свідчить про завершення циклічних змін в організмі та відсутність вагітності.

Основною ознакою нормального функціонування репродуктивної системи жінки є нормальний менструальний цикл.  Цей біоритм детермінований генетично, у здорової жінки він стабільний протягом генеративного віку за своїми параметрами, а саме: тривалість нормального менструального циклу. Цикл відраховують від першого дня попередньої до першого дня наступної менструації. У біль­шості жінок його тривалість становить 27-29 днів (оптимальна тривалість 28 днів).  Межі допустимих відхилень — від 21 до 35 днів;

менструація (період кров’янистих виділень)  триває здебільшого 3-4 дні (від 2-х до 7-ми днів); крововтрата допускається від 50 до 150 мл; менструації повинні бути регулярними; під час менструації жінка не повинна відчувати болю; цикл повинен бути двофазним.

Регуляція менструального циклу

Інтегративний контроль репродуктивної функції жінки здійснюється за допомогою комплексу: кора головного мозку — гіпоталамус, що є складною біологічною системою, морфологічним субстратом якої є сітка нервових клітин і волокон, в якій біогенні аміни, стероїди й простагландини здій­с­нюють рецепцію, трансляцію та трансмісію сигналів з навколишнього сере­до­вища і власного організму. Ця система має 5 рівнів і діє за принципом зворотного зв’язку, за яким структури більш високого рівня регулюють нижчі .

V рівень —надгіпоталамічні церебральні структури. У регуляції менструального циклу бере участь кора головного мозку. При стресових ситуаціях, при зміні клімату спостерігаються порушення овуляції та розлади менструального циклу. Причинами цих порушень є зміна синтезу та рецепції нейротрансміттерів у нейронах мозку.

Сприймаючи інформацію із зовнішнього середовища та інтерорецепторів через систему нейротрансміттерів, структури центральної нервової системи надсилають імпульси у нейросекреторні ядра гіпоталамуса.

IV рівень — гіпофізотропна зона гіпоталамуса. Ядра гіпоталамуса продукують специфічні нейрогормони, які мають стимулюючий вплив на гіпофіз —ліберини — та гальмівний —статини. У вентромедіальних, аркуатних та дорсомедіальних ядрах гіпоталамуса синтезуються гіпофізотропні гормони: люліберин — рилізінг-гормон, що стимулює виділення лютропіну (ЛГ); фоліберин — рилізінг-гормон, що стимулює виділення передньою часткою гіпофіза фолітропіну (ФСГ). Люліберин виділений і синтезований, виділити і синтезувати фоліберин досі не вдалося. гонадотропні ліберини позначають ГТ-РГ (гонадотропні рилізінг-гормони), оскіль­ки цей реалізуючий фактор стимулює виділення передньою часткою гіпофіза як лютеїнізуючого, так і фолікулостимулюючого гормонів.

Секреція ГТ-РГ здійснюється гіпоталамусом у пульсуючому режимі (викид відбувається з інтервалом близько години — цирхоральний ритм), що є сумою біологічних ритмів: на індивідуальний базовий ритм накладається 28-денний циркатригантний (місячний) ритм за фазами менструального циклу та добовий (циркадний) ритм.

Сітка нейронів, що секретують ГТ-РГ, є у медіально-базальному та передньому відділі гіпоталамуса. У серединній еміненції мозку із закінчень нейронів виділяються “краплі” цього нейросекрету. Через систему портальних судин він потрапляє у передню частку гіпофіза (трансгіпофізарний шлях). Інший шлях — парагіпофізарний — через вени, що впадають у синуси твердої мозкової оболонки, а звідти — у загальний кровоток.

Окрім ГТ-РГ, виділені також гіпоталамічні гормони, що є пролактиновими рилізінг-факторами та інгібуючі субстанції, основною з яких є дофамін. Пролактин-інгібуючі фактори секретує тубероінфундибулярний відділ гіпоталамуса.

Зворотний зв’язок (вплив на гіпоталамус стероїдних гормонів, зокрема естрадіолу) здійснюється через вертебральні артерії. В аркуатному ядрі є рецептори естрадіолу, і від його рівня у крові залежить частота пульсуючих викидів ГТ-РГ.

III рівень — передня частка гіпофіза (аденогіпофіз). Аденогіпофіз виділяє гонадотропні гормони: фолікулостимулюючий гормон, лютеїнізуючий гормон, пролактин; інші тропні гормони: тиреотропний, соматотропний, адренокортикотропний, ліпотропний.

Фолікулостимулюючий гормон (фолітропін) утворюється базофільними клітинами периферичних ділянок передньої частки гіпофіза, за хімічною будовою — глікопротеїд. Він викликає проліферацію клітин зернистого шару фолікула і секрецію фолікулярної рідини.

Лютеїнізуючий гормон (лютропін) секретують базофіли, розміщені у центральній частині аденогіпофізу. Гормон сприяє овуляції та трансформації фолікула в жовте тіло.

Пролактин за будовою є поліпептидом. Він протилежний за функцією до синергістів фолітропіну і лютропіну: впливає на ріст і розвиток молочних залоз, викликає секрецію молока, має трофічний вплив на органи-мішені.

II рівень репродуктивної системи — яєчники. Яєчники є органом-мішенню для гормонів гіпофіза. Основною анатомо-фізіологічною структурою кори яєчника є фолікули. У новонародженої дівчинки яєчник містить 1-2 млн. статевих клітин — ооцитів. Ооцити оточені шаром клітин із специфічними функціями — гранульозних клітин. Така структурна одиниця називається примордіальним фолікулом. Він оточений базальною мембраною — гемато-фолікулярним бар’єром, який захищає ооцит від неконтрольованих впливів.

Наступна стадія розвитку — перетворення примордіального фолікула у первинний. Гранульозні клітини, активно розмножуючись, продукують мукополісахарид, який утворює навколо ооцита спеціальну блискучу оболонку — виникає другий захисний бар’єр. Одночасно з проліферацією гранульозних клітин текальні клітини строми утворюють два шари — внутрішній (theca interna), що прилягає до базальної мембрани і має гормональну секреторну активність, та зовнішній (theca externa). Первинний фолікул перетворюється в антральний — порожнинний (між яйценосним горбком та пристінковими гранульозними клітинами утворюється порожнина — антрум). Завершальною стадією розвитку фолікула є домінуючий, або преовуляторний, фолікул. Антральні фолікули можуть перетворюватись у домі­нуючі з наступною овуляцією або зазнавати атрезії (дегенерації). З 400 000 фолікулів яєчника дівчинки пубертатного віку теоретично дозріває близько 200, усі інші дегенерують.

Упродовж менструального циклу дозріває лише один фолікул.

Яєчниковий цикл

Яєчниковий цикл складається з двох фаз:

I фаза — фолікулінова;

II фаза — лютеїнова.

Протягом першої фази відбувається ріст і розвиток фолікула, його дозрівання

.

Цей процес триває, зазвичай, 14 діб (при 28-денному циклі). Якщо менструальний цикл у жінки триває 21 день, то 10-11 діб, при 35-денному цик­лі — 17-18 діб. На початку фази фолікул складається з яйце­клітини, оточеної зернистою та сполучнотканинною оболонкою, його діаметр становить 2-2,5 мм. Яйцеклітина збільшується, на її поверхні утворюється блискуча оболонка (zona pellucida). В ооплазмі активно накопичуються енергетичні матеріали — ліпіди та протеїни. Дозріває яйцеклітина після дворазового поділу: перший поділ призводить до утворення полярного тільця, яке викидається з клітини. У результаті другого, редукційного, поділу з клітини викидається половина генетичного матеріалу – хромосом, клітина стає зрілою і придатною до запліднення.

Фолікулярний епітелій, що оточує яйцеклітину, проліферує, стає багатошаровим, утворює зернисту оболонку фолікула (membrana granulosa folliculi). Спочатку фолікул суцільно заповнений клітинами. Згодом у центрі скупчення клітин утворюються порожнини, заповнені рідиною. Надалі ці порожнини зливаються в одну.

Яйцеклітина, оточена клітинами зернистої оболонки, що утворюють променистий вінець (corona radiata), розміщується на скупченні клітин, розташованих біля стінки фолікула. Це скупчення має назву яйценосного горбка (cumulus oophorus). Фолікулярна рідина містить фолікулярні, або естрогенні, гормони.

 Діаметр дозрілого фолікула становить 10-22 мм. 

Його полюс, звернений до поверхні яєчника, випинається, оболонка у цьому місці стоншується, фолікул розривається. Настає завершальний етап фолікулінової фази —овуляція.

Морфологічними ознаками наближення овуляції є стоншення стінки фолікула у місці, де він випинається над поверхнею фолікула. Над цим місцем формується аваскулярна зона і напівпрозора ділянка базальної мембрани між текою та гранульозою, позбавлена клітин, — стигма. Центр стигми витягується у вигляді конуса і розривається. Через утворений отвір виливається фолікулярна рідина, і з нею обережно виноситься яйцеклітина, оточена клітинами променистого вінця.

Овуляцією називається розрив дозрілого фолікула і вихід з його порож­нини яйцеклітини. Яйцеклітина потрапляє у черевну порожнину, відтак захоплюється фімбріями ампулярної частини маткової труби. У трубі відбувається процес запліднення.

На місці фолікула, що розірвався, утворюється жовте тіло (corpus luteum). Розпочинається друга фаза менструального циклу — лютеїнова.

Після овуляції в порожнину фолікула вростають судини, у гранульозних клітинах розпочинається активна рецепція лютеїнізуючого гормону, під впливом якого здійснюється лютеїнізація клітин гранульози. Клітини збільшуються у розмірі, у протоплазмі накопичується ліпотропний фермент, який надає залозі жовтого кольору.

Жовте тіло виділяє гормон прогестерон. Окрім прогестерону, гранульо­зні клітини продукують інгібін — гормон білкової природи, що гальмує виділення ФСГ.

 Жовте тіло функціонує 14 днів, з 15-го до 28-го дня циклу, у ньому послідовно відбуваються процеси а) васкуляризації; б) розквіту; в) зворотного розвитку — за умови, що запліднення не відбулось і не настала вагітність (тоді вона називається жовтим тілом менструації). Регрес жовтого тіла триває близько 2-х місяців і закінчується формуванням гіалінового утворення, що називається білим тілом.  Якщо вагітність настала, утворюється жовте тіло вагітності, яке функціонує 10-12 тижнів і забезпечує нормальний перебіг перших місяців гестації. Жовте тіло вагітності, на відміну від жовтого тіла менструації, виробляє ще й релаксин — гормон, що здійснює токолітичний вплив на матку.

I рівень —органи-мішені (матка, піхва, молочні залози).

Матковий цикл

Паралельно до яєчникового циклу відбуваються циклічні зміни в матці.  Найбільш виражені вони у функціональному шарі ендометрія, де послідовно проходять фази десквамації, регенерації, проліферації та секреції.

Фаза десквамації (власне менструація) триває з першого по 2-5-й день циклу.  Відбувається відшарування функціонального шару ендометрія, слизова оболонка разом із вмістом маткових залоз і кров’ю виходить назовні.

Функціональний шар ендометрія постачають кров’ю спіральні артерії, що відходять від артеріальних стовбурів базального шару. Під впливом естрогенів у фазі проліферації відбувається ріст і розвиток спіральних артерій, які досягають поверхні ендометрія лише у кінці проліферативної фази. У секреторній фазі відбувається інтенсивний ріст спіральних судин, вони стають більш звивистими і закручуються у вигляді клубків. Капіляри, що знаходяться у поверхневому шарі ендометрія, у пізній стадії проліферації розширюються і набувають форми синусоїди. Перед початком менструації спіральні артерії функціонального шару скорочуються, що призводить до стазу крові, утворення тромбів, підвищення проникності і ламкості судин. Розвивається некроз тканин з наступним відшаруванням. Повне відшарування — закінчення фази десквамації — відбувається на 3-4-й день менструального циклу.

В яєчнику в цей час завершується зворотний розвиток жовтого тіла, знижується рівень прогестерону, натомість гіпоталамус виділяє фоліберин, гіпофіз — фолітропін — гормон, під впливом якого в яєчнику починає дозрі­вати новий фолікул.

Фаза регенерації проходить водночас із десквамацією і завершується до 6-7-го дня циклу.  Товщина ендометрія на цей момент досягає 2-5 мм .

В яєчнику в цей час триває дозрівання фолікула.

Фаза проліферації  триває з 7-го до 14-го дня циклу.  Під впливом естрогенних гормонів розпочинається проліферація строми та ріст залоз слизової оболонки, слизова досягає товщини 20 мм, проте залози ще не функціонують. Залози ендометрія мають вигляд прямих або дещо звивистих трубочок. Між клітинами строми розміщена сітка аргірофільних волокон. Наприкінці фази проліферації залози стають звивистими, спіральні артерії досягають поверхні ендометрія.

В яєчнику завершується дозрівання фолікула, вміст естрогенів досягає максимуму до 14-го дня, тобто до закінчення фази проліферації в матці. У гіпофізі припиняється виділення ФСГ, гіпоталамус починає продукувати люліберин, під впливом якого в гіпофізі йде виділення лютеотропного гормону, підвищується рі­вень лютеїнізуючого гормону .

Фаза секреції. Розпочинається синтез секрету маткових залоз — створюються умови для імплантації та розвитку зародка. Фаза триває з 14 по 28-й день циклу.

Епітелій залоз починає виробляти секрет, що містить глікозаміноглюкозиди, глікопротеїди, глікоген. На 15-18-ту добу з’являються ознаки секреторних перетворень. Залози стають більш звивистими, просвіт розширюється. На 20-21-й день кількість секрету максимальна. У цей час найвища активність протеолітичних і фібринолітичних ферментів. У стадії пізньої секреції (24-27-й день) порушується трофіка ендометрія і починаються дегенеративні зміни у ньому. Руйнуються аргірофільні волокна, з’являється лакунарне розширення капілярів, виникають вогнищеві крововиливи у строму. Ендометрій готовий до розпаду і відшарування .

В яєчнику в цей час розвивається та досягає свого розквіту жовте тіло, виділяється прогестерон, під впли­вом якого і відбуваються секреторні зміни в ендометрії .

Якщо вагітність не настає, жовте тіло менструації гине, функціональний шар ендометрія зазнає десквамації — розпочинається менструація і новий цикл фізіологічних змін в яєчниках, матці, нейроендокринній системі  та в усьому організмі жінки.

Деякі автори, особливо за кордоном, виходячи з того, що менструація є не початком, а кінцевим підсумком циклічних змін у матці, описують 3 фази маткового циклу:

проліферації (5-14-й дні циклу), у якій виділяють фазу ранньої проліферації (5-7-й дні) і пізньої проліферації;

секреції — 15-28-й день;

десквамації — 1-4-й дні циклу.

Шийковий цикл

Шийка матки є важливим біологічним клапаном, що контролює рух біологічних речовин у порожнину матки та з неї. Важливими є функції шийки матки у процесі запліднення. Окрім того, вона оберігає порожнину матки від проникнення інфекційних агентів та служить для виділення менструальної крові та секрету з порожнини матки. Канал шийки матки вистелений циліндричним епітелієм, між його клітинами розміщені секреторні крипти, що продукують цервікальний слиз.

Усі структури шийки матки дуже чутливі до впливу стероїдів. Секреторні клітини слизової оболонки цервікального каналу постійно продукують клейку прозору рідину — цервікальний слиз. Кількість і склад слизу регулюються секрецією яєчникових гормонів і впродовж менструального циклу щодня змінюються. У периовуляторний період кількість слизу зростає до 600 мг на добу, а у лютеїновій фазі секретується лише 50 мг на добу.

Основний компонент слизу — гідрогель, багатий на гідрокарбонати, складається з глікопротеїнів муцинового типу.

Характеристики цервікального слизу (кількість, вміст води, тягучість) зростають відповідно до підвищення секреції естрогенів на момент овуляції. Ці зміни спрямовані на забезпечення умов для фертилізації.

Слиз рухається від внутрішнього вічка до зовнішнього, причому більш сильний потік іде периферією, а не центром цервікального каналу. Такий тип руху слизу забезпечують коливання мікроворсин епітеліальних клітин. Біологічна доцільність такої особливості полягає у видаленні з каналу шийки матки дефектних сперматозоїдів і забезпечення проникнення в порожнину матки лише активних форм, здатних подолати потік цервікального слизу.

Окрім естрогенів, на шийку матки діють також простагландини і релаксин. Саме ці гормони сприяють розкриттю цервікального каналу в преовуляторний період.

У міру підвищення концентрації естрогенів цервікальний епітелій секретує велику кількість рідкого, прозорого, тягучого слизу, багатого на муцин, глікопротеїди, солі, кількість клітинних елементів у ньому в цей час мінімальна. Зовнішнє вічко шийки матки розкривається (максимально на час овуляції), мікрофібрили цервікального слизу розміщуються паралельно, створюються мікроканали, що полегшують міграцію сперміїв. У постовуляторному періоді під впливом прогестерону цервікальний канал закривається, кількість слизу зменшується, мікрофібрили розміщуються у вигляді сітки, непроникної для сперматозоїдів.

Вагінальний цикл

Багатошаровий плоский епітелій піхви зазнає протягом менструального циклу, а також протягом вагітності певних змін відповідно до фаз циклу.

У ранню фолікулінову фазу починає розростатися вагінальний епітелій за рахунок базального шару. Ближче до овуляції клітини диференціюються, збільшується кількість шарів епітелію за рахунок проміжних клітин. Епітелій потовщується. У лютеїнову фазу припиняється розростання епітелію і відбувається його десквамація — товщина епітелію зменшується вдвічі. У фазу десквамації маткового циклу відшаровується і поверхневий шар вагінального епітелію.

Клітинний склад вагінального вмісту є біологічним тестом гормонального впливу статевих залоз. Залежно від гормонального стану у вмісті піхви знаходять клітини: поверхневі, проміжні, парабазальні та базальні у різних співвідношеннях. Кількість поверхневих клітин відповідає ступеню естрогенної насиченості організму — чим більше поверхневих клітин, тим більше естрогенів у крові жінки. Проміжних клітин більше у лютеїнову фазу циклу. Парабазальні та базальні клітини зустрічаються при гіпофункції яєчників та у менопаузі, у жінок репродуктивного віку при нормальній функції яєчників парабазальні та базальні клітини у мазках знаходять рідко.

Циклічні зміни у маткових трубах

Слизова маткових труб має складчасту будову, складки паралельні, найбільш виражені в ампулярному відділі труби і згладжуються в істмічному. Висота складок і їх напрям підлягають впливу гормонів яєчників. У фолікуліновій фазі менструального циклу складки високі і розміщені паралельно, що полегшує міграцію сперматозоїдів та яйцеклітини, тоді як у лютеїновій фазі складки розгалужуються, рельєф труби стає складним, що створює перешкоди для руху сперматозоїдів.

Під впливом естрогенів змінюється напрям коливань війчастого епітелію труби, склад рідини, яка міститься у трубі, скоротлива активність м’язової оболонки труби, що спрямовано на забезпечення оптимальних умов для запліднення.

Цикл молочних залоз

Молочні залози також зазнають змін упродовж менструального циклу. Під впливом естрогенів у фолікулінову фазу відбувається розвиток системи канальців та розширення часточок залози. У лютеїнову фазу утворюється велика кількість дрібних часточок, оточених сполучною тканиною, що призводить до збільшення об’єму залози та появи суб’єктивного відчуття напруження. Під час менструації часточки залози та канальці зазнають регресивних змін.

Плід, як об’єкт пологів

Зі всіх частин доношеного зрілого плоду найбільший інтерес представляє голівка, що пояснюється наступними причинами: 1) голівка найоб’ємніша і щільна частина плоду, яка витримує найбільший опір з боку родових шляхів і чинить на них найбільший тиск, що і визначає результат пологів; 2) залежно від щільності і рухливості кісток черепа значною мірою відбувається пошкодження родових шляхів матері і самого плоду; 3) голівка плоду має велику кількість пізнавальних пунктів, що допомагає в діагностиці вставляння і просування її в кістках тазу.

На головці плоду можна розрізнити дві частини (мал. 1): порівняно невелику лицьову: нижня щелепа (1), верхня щелепа (2) і дуже об’ємну – мозкову. Остання складається з семи кісток: двох лобових (3), двох тім’янных (4), однієї потиличної (5), двох скроневих (6).

Рис. 1. Кістки черепа новонародженого (вигляд збоку): 1 – лобова кістка; 2 – верхня щелепа; 3 – нижня щелепа; 4 – скронева кістка; 6 – тім’яна кістка; 5 – потилична кістка.

Всі кісткові частини сполучені між собою фіброзними перетинками, що дозволяє в процесі пологів заходити кістками одна за іншу, зменшуючи тим самим розміри голівки.

Ці фіброзні перетинки називають швами (мал. 2). Розрізняють наступні шви: 1) лобовий (чоловий) шов (sutura frontalis); 2) вінцевий шов (sutura coronaria), сполучаючий на кожній стороні лобові і тім’яні кістки; 3) стрілоподібний (сагітальний) шов (sutura sagittalis), сполучаючий дві тім’яні кістки; 4) потиличний або лямбдовидний шов (sutura lambdoidea), сполучаючий потиличну кістку з тім’яними; 5) скроневий шов (sutura temporalis), сполучаючий на кожній стороні скроневу кістку з тім’яною (головним чином).

Рис. 2. Шви і тім’ячка черепа новонародженого (вигляд згори):

1 – лобовий шов; 2 – вінцевий шов; 3 – стрілоподібний (сагітальний) шов; 4 – потиличний шов; 5 – мале тім’ячко; 6 – велике тім’ячко.

Фіброзні перетинки на місцях перетину швів називають тім’ячками. Розрізняють два головні тім’ячка і дві пари другорядних. До головних тім’ячками відносяться велике і мале тім’ячка (див. мал. 11). Велике (6) тім’ячко (fonticulus magnus s. bregmaticus) розташовано на місці перетину вінцевого, лобового і стрілоподібного швів і має ромбоподібну форму. Гострий кут цього ромба направлений допереду (до лоба), а тупий – назад (до потилиці). Він легко визначається пальцем. Мале (5) тім’ячко (fonticulus parvus – 5) розташовано на місці перетину стрілоподібного і потиличного швів. На відміну від великого, мале тім’ячко визначається погано, оскільки у зрілого плоду він вже виповнений кісткою.

Другорядних тім’ячком чотири (мал. 3). Вони розташовані на бічних поверхнях черепа, мають чотирикутну або зірчасту трикутну форму. Ці тім’ячка пальпуються дуже рідко, оскільки встановлюються при патологічному перебігу пологів і можуть бути прийнятий за два головні тім’ячка.

Рис. 3. Тім’ячка черепа новонародженого (вигляд збоку):

1 – чотирикутне тім’ячко; 2 – зірчасте тім’ячко; 3 – велике тім’ячко.

На головці доношеного плоду можна розрізнити наступні розміри та обвіди (мал. 4, 5, 6, 7):

1. Вертикальний або прямовисний розмір (diameter sublinguo-bregmaticа) відстань від під’язикової кістки до середини великого тім’ячка, дорівнює 9,5 см, по обводу голівки, виміряна через ці точки вертикального розміру, (circumferentia sublinguo-bregmaticа) – 32 см.

2. Великий косий розмір (diameter mento-occipitalis) – від підборіддя до найвіддаленішої точки потилиці, довжина – 13 см, по обводу (circumferentia mento-occipitalis) – 41 см.

3. Верхнечелюснотеменной розмір (diameter maxillo-рarietalis) – від верхньої щелепи до найбільш видаленої точки черепного склепіння, довжина – 12,5 см, по колу (circumferentia maxillo- parietalis) – 36 см.

4. Прямий розмір (diameter fronto-occipitalis) – від перенісся до потиличного горба, довжина – 12 см, по обводу рівне 34 см.

5. Середній косий розмір (diameter suboccipito-frontalis) – від підпотиличної ямки до передньої межі волосистої частини голови, довжина дорівнює 10,5 см, а по обводу (circumferentia suboccipito- frontalis) – 33 см.

6. Малий косий розмір (diameter suboccipito-bregmaticа) – від підпотиличної ямки до середини великого тім’ячка, довжина – 9,5 см, а по обводу (circumferentia suboccipito-bregmatica) – 32 см.

Рис. 4. Розміри (в см) черепа новонародженого (вигляд збоку): 1 – вертикальний (9,5); 2 – великий косий (13); 3 – верхньощелепотім’яний (12,5); 4 – прямий (12); 5 – середній косий (10,5); 6 – малий косий (9,5).

Рис. 5. Обводи (в см) черепа новонародженого (вигляд збоку): 1 – навколо вертикального розміру (32); 2 – навколо великого косого розміру (41); 3 – навколо верхньощелепотім’яного розміру (36); 4 – навколо прямого розміру розміру (34); 5 – навколо середнього косого розміру (33); навколо малого косого розміру (32).

Рис. 6. Розміри (в см) голівки новонародженого (сагитальный зріз): 1 – великий косий (13); 2 – верхньощелепнотім’янний (12,5); 3 – прямий (12); 4 – середній косий (10,5); 5 – малий косий (9,5).

Рис. 7. Обводи (в см) голівки новонародженого: 1 – навколо верхньощелепнотім’янго розміру (36); 2 – навколо прямого розміру (34); 3 – навколо середнього косого розміру (33); 4 – навколо малого косого розміру (32).

7. Малий поперечний розмір (diameter bitemporalis) – відстань між найвіддаленішими точками вінцевого шва, довжина – 8 см.

8. Великий поперечний розмір (diameter biparietalis) – відстань між тім’яними горбами, довжина – 9,5 см (мал. 8).

Рис. 8. Розміри черепа новонародженого (вигляд згори): 1 – малий поперечний – 8 см; 2 – великий поперечний – 9 см.

На тулубі зрілого плоду (рис.9, 10, 11, 12) розрізняють наступні розміри:

1. Поперечний розмір плічок (distantia biacromialis) довжина 12 см і по обводу: при передлежаннях сідниць, ніжок і колін – 34 см (мал. 18), при неповному передлежанні сідниць – 39-41 см (мал. 19).

Рис. 9. Розміри (в см) тулуба новонародженого (у фас): поперечний розмір плічок: діаметр (12), обвод (34); поперечний розмір сідниць: діаметр (9,5), обвод при неповному передлежанні сідниці (32).

 

Рис. 10. Обводи (в см) тулуба новонародженого при неповному передлежанні сідниць: плічок з ніжками і ручками (39-41); сідниць (32).

2. Поперечний розмір сідниць (distantia bisiliacalis) довжина 9,5 см і по обводу: при неповному передлежанні сідниці – 32 см (див. мал. 19), при повному ножному передлежанні – 28 см (мал. 20), при повному передлежанні сідниці – 34 см (мал. 12).

Рис. 11. Обводи (в см) тулуба новонародженого при повному ножному передлежанні: плічок з ручками (34); сідниць (28).

Рис. 12. Обводи (в см) тулуба новонародженого при повному передлежанні сідниці: плічок (34); сідниць з ніжками (34).

За кордоном прийнято розрізняти наступні обводи площин:

1. Planum suboccipito-frontale, яка йде по діаметру малого косого розміру і має одну з якнайменших обводів площин, рівну 32 см (мал. 13).

2. Planum occipito-frontale, прокладена навколо прямого розміру, glabella і потилиці, має обвід, рівний 34 см (мал. 14).

3. Planum sublinguo-bregmaticus має обвід рівний 32 см (мал. 15).

4. Planum maxillo-occipitalis має обвід рівний 35 см (мал. 16).

Рис. 13. Обвід (в см) площини малого косого розміру (32).

Рис. 14. Обвід площини прямого розміру (34).

Рис. 15. Обвід площини вертикального розміру (32).

Рис. 16. Обвід площини верхньощелепотім’яного розміру (35).

4. Сегменти голівки

У вітчизняній літературі прийнято розрізняти наступні положення голівки плоду щодо площин тазу:

1) голівка над входом в малий таз; 2) голівка притиснута до входу в малий таз; 3) голівка малим сегментом в площині входу в малий таз; 4) голівка великим сегментом в площині входу в малий таз; 5) голівка в широкій частині малого тазу; 6) голівка у вузькій частині малого тазу; 7) голівка в площині виходу з малого тазу (мал. 17). За кордоном положення голівки в кістках тазу прийнято розрізняти відповідно умовній лінії, яка проходить між двома остіями сідничих кісток. Якщо голівка плоду розташована вище (lin. interspinalis), то її положення одержує знак мінус, на цій лінії великим сегментом – знак нуль, а якщо вона розташована нижче за цю лінію, то вона одержує знак плюс. При зіставленні розташування предлеглої частини по закордонній і вітчизняній класифікації виходить наступне: «–3» відповідає розміщенню голівки плоду над входом в малий таз, «–2» – голівка притиснута до входу в малий таз, «–1» – голівка малим сегментом у вході в малий таз, «0» – голівка великим сегментом у вході в малий таз, а провідна крапка досягає міжостієвій лінії, «+1» – голівка великим сегментом в широкій частині порожнини малого тазу, «+2» – у вузькій частині порожнини малого тазу, «+3» – на тазовому дні, голівка врізається, «+4» – голівка прорізується (рис. 18).

Рис. 17. Відношення голівки до площини тазу: а – голівка над входом в малий таз; би – голівка малим сегментом у вході в малий таз; в – голівка великим сегментом у вході в малий таз; г – голівка в широкій частині порожнини тазу; д – голівка у вузькій частині порожнини тазу; е – голівка у виході з малого тазу.

Рис. 18. Визначення положення голівки плоду щодо міжостевій лінії:

–3 – голівка над входом в малий таз;

–2 – голівка притиснута до входу в малий таз;

–1 – голівка малим сегментом в площині входу в малий таз;

0 – голівка великим сегментом в площині входу в малий таз;

+1 – голівка великим сегментом в широкій частині малого тазу;

+2 – голівка у вузькій частині малого тазу;

+3 – голівка на тазовому дні;

+4 – голівка врізується і прорізується

Для визначення відношення голівки плоду до площини входу в малий таз за допомогою зовнішнього акушерського дослідження (мал. 19) використовується метод пальпації голівки плоду над симфізом і ширина пальців акушера, кількість яких відповідає ступеню вставляння голівки плоду в малий таз (зображається знаком 0). Наприклад, 5/5 – ширина 5 пальців акушера встановлюють голівку плоду над симфізом – голівка плоду знаходиться над входом в малий таз, 4/5 – ширина 4 пальців акушера, голівка притиснута до входу в малий таз, 3/5 – ширина 3 пальців акушера, голівка малим сегментом у вході в малий таз, 2/5 – ширина 2 пальців акушера, голівка великим сегментом у вході в малий таз, 1/5 – ширина 1 пальця, голівка знаходиться в порожнині тазу, 0/5 – на тазовому дні. Цей метод більш надійний, ніж внутрішнє акушерське дослідження у разі формування великого набряку предлеглої частини голівки плоду. Відношення нижнього полюса голівки плоду до lin. interspinalis визначається у разі проведення внутрішнього акушерського дослідження.

Рис. 19. Визначення відношення голівки плоду до площини входу в малий таз за допомогою зовнішнього акушерського дослідження:

а – кількість пальців акушера, відповідне висоті стояния голівки плоду над симфізом; б – площина входу в малий таз.

ФІЗІОЛОГІЯ ВАГІТНОСТІ. ПЕРИНАТАЛЬНА ОХОРОНА ПЛОДА. МЕТОДИ обстеження вагітних. АКУШЕРСЬКА ТЕРМІНОЛОГІЯ.

Заплiднення — це складний комплекс бiологiчних процесiв, що забезпечують процес злиття зрiлих чоловiчої та жiночої статевих клiтин, внаслiдок чого утворюється одна клiтина (зигота), з якої розвивається новий органiзм.

Пiсля статевого акту у пiхву потрапляє 3-5 мл сперми. Кожен мiлiлiтр мiстить 70-100 млн. сперматозоонiв, загалом 200-500 млн. Якщо кiлькiсть живих спермiїв менша 60 млн/мл, ймовiрнiсть заплiднення дуже мала. Сперматозоїди потрапляють у цервiкальний слиз, який являє собою гiдрогель i складається з глiкопротеїнiв на зразок муцину. На час овуляцiї пiд впливом естрогенiв цервiкальний канал ширшає, мiкрофiбрили цервiкального слизу розмiщуються паралельно, що полегшує мiграцiю спермiїв, причому мiгрують лише нормальнi сперматозоони, а патологiчнi затримуються. В пiсляовуляцiйному перiодi пiд впливом прогестерону цервiкальний канал закривається, кiлькiсть слизу зменшується, а мiкрофiбрили розмiщу­ються у виглядi сiтки, непрохiдної для сперми.

Цервiкальний слиз мiстить велику кiлькiсть iмуноглобулiнiв, i саме шийка матки, а потiм ендометрiй здiйснюють перший етап бiологiчного тестування чоловiчих гамет. Багато з них гине, проте продукти їх розпаду полегшують просування тих форм, що пройшли iмунологiчний контроль.

Процес заплiднення вiдбувається в ампулярнiй частинi маткової труби. В момент овуляцiї виникає тимчасовий контакт труби i яєчника. Яйцеклiтина захоплюється фiмбрiями ампулярної частини i просувається завдяки рухам вiйок цiлiального епiтелiя фiмбрiй i дистального вiддiлу труби. Пiд впливом ферментiв, котрi видiляє епiтелiй, починається процес звiльнення яйцеклiтини вiд променистого вiнця. Цей процес завершується пiд дiєю гiалуронiдази та муцинази, що видiляють сперматозоони. Для повного розчинення оболонки необхiдно близько 100 млн. спермiїв, вiдтак лише кiлька з них проникає всередину яйцеклiтини, i лише один з’єднує своє ядро з ядром материнської гамети, несучи генетичний код батька.

Утворюється нова клiтина — зигота.

У момент заплiднення визначається стать майбутньої дитини. Кожен ооцит має 22 аутосоми i одну статеву Х-хромосому (22+Х). Кожен сперматоцит несе 22 аутосоми i одну Х (22+Х) або У (22+Y) хромосому. Якщо ооцит заплiднюється сперматоцитом, який мiстить Х-хромосому (22+Х), народжується дiвчинка (44+ХХ), якщо спермiй несе генетичний код Y (22+Y), народжується хлопчик (44+ХY).

РОЗВИТОК ПЛОДОВОГО ЯЙЦЯ

Через добу пiсля заплiднення зигота починає дiлитись, просуваючись при цьому по матковiй трубi. Цей процес триває 3 доби. В порожнину матки зародок потрапляє на стадiї морули, яка складається з двох видiв клiтин – однi з них, бiльшi i темнiшi, скупчуються в центрi клiтини, утворюючи ембрiобласт (з якого надалi розвивається плiд), iншi — меншi i свiтлiшi утворюють зовнiшнiй шар — трофобласт, який забезпечує iмплантацiю i живлення зародка .

У порожнинi матки морула перебуває до iмплантацiї ще 3 доби, перетворюючись за цей час на бластоцисту.

На 7 добу завдяки гiстолiтичним ферментам, якi починає видiляти трофобласт, бластоциста розчиняє тканини слизової оболонки матки, яка в цей час перебуває у фазi секрецiї ( 21-22 доба менструального циклу, в яєчнику триває лютеїнова фаза). Плодове яйце занурюється у функцiональний шар ендометрiя. Цей процес називається iмплантацiєю. Розпочинається якiсно новий стан органiзму жiнки — вагiтнiсть. На кiнець 8-ї доби iмплантацiя (нiдацiя) завершується, отвiр над зародком заростає. Живлення бластоцисти в цей час здiйснюється завдяки секрету залоз ендометрiя .

Якщо ендометрiй розвинутий недостатньо, його структура та функцiя порушенi внаслiдок перенесених запальних захворювань чи абортiв, нiдацiя може взагалi не вiдбутись, або плодове яйце iмплантується в нижнiх вiддiлах матки (розвивається передлежання плаценти).

Пiсля iмплантацiї трофобласт починає секретувати хорiонiчний гона­дотропiн, з появою навiть мiнiмальних кiлькостей якого в органiзмi жiнки починаються змiни: припиняється менструальний цикл, жовте тiло менструацiї перетворюється на жовте тiло вагiтностi, ендометрiй трансформується в децидуальну оболонку.

Пiсля повної iмплантацiї на поверхнi трофобласта утворюються вирости — ворсини, з яких надалi розвивається ворсиста оболонка (chorion). Поява первинних ворсин за термiном спiвпадає з першою менструацiєю, яка не настала. У деяких жiнок в цей час можуть з’явитись кров’янистi видiлення, якi вони помилково приймають за менструацiю (iмплантацiйна ознака Гартмана). З цього перiоду розпочинається гемотрофiчний тип живлення зародка. Мiж ворсинками хорiона i слизовою оболонкою матки виникає зона, в якiй циркулює материнська кров. Цей простiр називається первинним мiжворсинчастим.

У цей час ворсинки вкривають всю поверхню хорiона (chorion frondosum). Згодом плодове яйце, збiльшуючись, виступає в порожнину матки, ця поверхня втрачає контакт iз слизовою оболонкою, а, отже, i трофiчну функцiю, тому ворсинки тут, ставши недоцiльними, зникають, хорiон стає гладеньким (chorion laeve).

На тiй частинi хорiона, що прилягає до decidua basalis, ворсинки розростаються, розгалужуються, тут починається формування плаценти. Виникає вторинний мiжворсинчастий простiр, в якому циркулює материнська кров. Такий тип плаценти називається гемохорiальним. При вiддiленнi плаценти вiд стiнки матки цей простiр порушується, виникає кровотеча.

Перехiд до плацентарного кровообiгу починається з 7-10-го i завершується до 14-16 тижня вагiтностi.

Отже, впродовж перших двох тижнiв пiсля заплiднення заплiднену яйцеклiтину ми називаємо плодовим яйцем. Цi першi тижнi передплацентарного розвитку включають: заплiднення; ормування вiльної бластоцисти; iмплантацiю бластоцисти; формування первинних ворсинок хорiона. З третього тижня настає ембрiональний перiод. Проходить диференцiювання оболонок, рiст ембрiона. З 10-го тижня пiсля останньої менструацiї або через 8 тижнiв пiсля заплiднення ембрiональний перiод закiнчується. З цього моменту зародок називається плодом. На цей час плiд оточений навколоплодовими водами i трьома оболонками, двi з яких — водна (amnion) та ворсиста (chorion) належать плоду, а одна — децидуальна (decidua) — матерi.

Децидуальною оболонкою називається видозмiнений у зв’язку з вагiтнiстю ендометрiй. Цю оболонку називають ще вiдпадаючою, оскiльки пiсля народження плода вона разом з iншими оболонками вiдокремлюється вiд матки i народжується.

Видiляють три частини децидуальної оболонки:

decidua parietalis s. decidua vera, що вистеляє порожнину матки;

decidua basalis — знаходиться мiж плодовим яйцем та стiнкою матки;

decidua capsularis — вкриває плодове яйце з боку порожнини матки.

Децидуальна оболонка має три шари:

Базальний (zona basalis) — залишається в матцi пiсля пологiв i дає початок новому ендометрiю.

Функцiональний (zona functionalis), що складається iз спонгiозного (zona spongiosa) та компактного (zona compacta) шарiв.

Ворсиста оболонка — розвивається з трофобласта, хорiон спочатку вкритий ворсинками суцiльно, по всiй поверхнi, згодом ворсинки залишаються лише на його частинi, зверненiй до матки, де розвивається плацента.

Водна оболонка — внутрiшня, найближча до плода тонка оболонка, утворена з мезенхiми. Цилiндричний та кубiчний епiтелiй водної оболонки бере участь в утвореннi навколоплодових вод.

Плацента. Наприкiнцi вагiтностi дiаметр плаценти досягає 15-20 см, товщина 2-3 см, маса 500-600 г. Плацента розмiщується переважно на переднiй чи заднiй стiнцi матки в дiлянцi її тiла.

Плацента має двi поверхнi — материнську, що прилягає до стiнки матки, i плодову, вкриту амнiотичною оболонкою, пiд якою вiд периферiї плаценти до мiсця прикрiплення пуповини йдуть судини.

Материнська поверхня плаценти має сiрувато-червоний колiр. Вона подiлена на часточки (котиледони). Материнська частина плаценти становить собою потовщену частину децидуальної оболонки, а плодова частина — ворсинки хорiона.

Функцiї плаценти: трофiчна та газообмiну. З кровi матерi плiд отримує кисень i необхiднi поживнi речовини; видiльна функцiя — у кров матерi виводяться продукти обмiну та вуглекислота; ендокринна — плацента є тимчасовою залозою внутрiшньої секрецiї. В нiй утворюється хорiонiчний гонадотропiн, прогестерон, частково естрогеннi гормони, плацентарний лактоген; бар’єрна функцiя — плацента гальмує перехiд до плода деяких речовин та мiкроорганiзмiв. На жаль, ця функцiя обмежена: алкоголь, нiкотин, наркотичнi речовини проходять через плаценту i можуть чинити шкiдливий вплив на плiд.

Впродовж вагiтностi мати, плацента i плiд являють собою єдину функцiональну систему. Плацента i плiд утворюють фетоплацентарний комплекс. Деякi функцiї плацента i плiд виконують спiльно, зокрема, естрогени синтезуються не лише плацентою, а й наднирковими залозами плода, тому зниження екскрецiї цих гормонiв iз сечею свiдчить про порушення стану плода.

Пуповина — канатик завдовжки близько 50 см, дiаметром 1-2 см, що з’єднує тiло плода i плаценту. У нiй проходять 2 артерiї, що несуть венозну кров вiд плода до плаценти, i вена, якою артерiальна кров iде вiд плаценти до плода. Прикрiплення пуповини до плаценти може бути центральним (посерединi плаценти), боковим (по периферiї плаценти), крайовим (по краю плаценти) i дуже рiдко — оболонковим.

Послiд є сукупнiстю плаценти, пуповини, оболонок (амнiотичної, ворсистої, децидуальної).

Навколоплодовi води мiстяться в порожнинi амнiона. Продукцiя вод починається з 12 дня гестацiї. До 12 тижнiв у амнiотичнiй порожнинi мiститься 50 мл вод, у наступнi мiсяцi їхня кiлькiсть збiльшується до 400-500 мл, в термiнi вагiтностi 36-38 тижнiв досягає максимуму — 1-1,5 л, пiсля 38 тижня води починають всмоктуватися, об’єм амнiотичної порожнини меншає.

У першi мiсяцi вагiтностi склад навколоплодових вод майже тотожний iз складом материнської плазми за винятком нижчого рiвня протеїнiв. Пiзнiше у навколоплодових водах знаходять злущенi клiтини епiдермiсу плода, часточки сировидного мастила, лануго, сечу плода.

Функцiї навколоплодових вод:

створюють умови для вiльного росту i розвитку плода та його рухiв.

захищають плiд вiд несприятливих впливiв.

захищають пуповину вiд стиснення мiж тiлом плода та стiнкою матки.

Пiд час пологiв нижнiй полюс амнiотичної оболонки (плодовий мiхур), заповнений навколоплодовими водами, сприяє нормальному перебiговi перiоду розкриття шийки матки.

АКУШЕРСЬКА ТЕРМІНОЛОГІЯ.

Акушерська термінологія

1 – І позиція, передній вид потиличного передлежання;

2 – І позиція, задній вид потиличного передлежання;

3 – II позиція, передній вид потиличного передлежання;

4- II позиція, задній вид потиличного передлежання;

Рис.1 Позиція та вид при потиличному передлежанні

1, 3 – І позиція, передній вид тазового передлежання;

2, 4 – II позиція, задній вид тазового передлежання

Рис.2 Позиція та вид при тазових передлежаннях

МЕТОДИ обстеження вагітних.

Анамнез жінки

При збиранні анамнезу з’ясовують наступні питання: 1) паспортну частину: прізвище, ім’я, по батькові, вік вагітної, професію, адресу, телефон; 2) перенесені захворювання: в дитинстві, зрілому віці, під час вагітності; 3) сімейний анамнез; 4) умови праці і побуту; 5) спеціальний анамнез: менструальну, статеву, дітородну і секреторну функції; 6) діяльність суміжних органів; 7) протікання даної вагітності.

Загальний огляд вагітної

В процесі загального огляду звертають увагу на зріст, будову тіла, повноту, стан шкіри, форму живота, стан черевного пресу, ходу, розвиток молочних залоз і сосків, оволосіння лобка. При низькому зрості частіше спостерігається загальнорівномірнозвужений таз, а високому – чоловічий (воронкоподібний) таз. «Гостра» або «відвисла» форма живота характерна для вузького тазу (мал. 1, 2). Матка стоїть прямо при повздовжньому положенні плоду, криво – при косому або поперечно – при поперечному положенні дитини. Матка має кулясту форму при багатоводді. Найбільше значення має крижовий ромб Міхаеліса, обмежений зверху остистим відростком V поперекового хребця, знизу – верхівкою крижів (місце відходження сідничих м’язів), а з боків – задньо-верхніми виступами вздухвинних кісток. В нормі його форма нагадує чотирикутник, ширина якого сягає 10 см, висота – 11 см, висота верхнього трикутника – 4,5-5,0 см (мал. 17). При аномаліях тазу відбувається зміна форми і розмірів ромба Міхаеліса. (мал. 3, 4).

Рис. 1. «Гострий живіт».

Рис. 2. «Відвислий» живіт вагітних

Рис. 3. Ромб Міхаеліса при поперечно-звуженому тазі.

Рис. 4. Ромб Міхаеліса при косозміщеному тазі.

Зовнішні вимірювання

Для того, щоб мати уявлення про величину плоду, виміряємо розміри живота сантиметровою стрічкою: обвід живота (мал. 5). В лежачому положенні на рівні пупка в кінці вагітності у цієї жінки дорівнює 110 см, а висота стояния дна матки (мал. 6) над лобком – 37 см. Для визначення маси плоду необхідно обвід живота помножити на висоту стояння дна матки (110 см х 37 см = 4070 г). Можна припустити, що у цієї вагітної народиться дитина з великою масою.

Рис. 5. Вимірювання обводу живота стрічкою (в см).

Рис. 6. Вимірювання висоти стояння дна матки стрічкою (в см).

За допомогою тазоміра визначимо 4 основний розмір тазу: три поперечних (Д.С. – 26 см, Д.К. – 28 см, Д.Т. – 32 см) і один прямий (К.Е. – 20 см) (мал. 7, 8).

Рис. 7. Вимірювання поперечних розмірів тазу (в см)

.

Рис. 8. Вимірювання зовнішньої кон’югаты (в см).

Якщо всі або один з них менше норми, тоді вимірюємо додаткові розміри. Бічна кон’югата тазу – відстань від передньої до заднього верхнього виступу вздухвинної кістки з одного боку – в середньому дорівнюють 14 см. Коса кон’югата (відстань від переднього верхнього виступу з одного боку до заднього верхнього виступу вздухвинної кістки з другого боку) – 21 см. Якщо обидві кон’югаты з обох боків різної величини (більше 1 см), то це указує на косозвужений таз. Поперечний розмір входу в малий таз можна отримати, якщо розмір між передньо-верхніми виступами вздухвинних кісток розділити на 2 (26 см : 2 = 13 см). Поперечний розмір виходу з малого тазу (мал. 9) дорівнює 11 см (відстані між сідничими горбами 9 см + 2 см на товщину тканин). Прямий розмір виходу з малого тазу (мал. 10) відповідає 9 см (відстані між нижнім краєм лобкового зчленовування і верхівкою куприка 11 см – 2 см на товщину тканин). Лонний кут – 90-100° (в нормі вміщає два і більш поперечників пальців). Кут нахилу тазу – 50° (кут між площиною входу в малий таз і площиною горизонту в стоячому положенні вагітної).

Рис. 9. Вимірювання поперечного розміру виходу з малого тазу (в см)

Рис. 10. Вимірювання прямого розміру виходу з малого тазу (в см)

З таблиці 1 видно, що його величина кута нахилу таза коливається в значних межах і залежить від положення вагітної і нижніх кінцівок (мал. 11, 12, 13, 14, 15). Величина кута нахилу має велике значення під час вагітності і пологів. При великих розмірах кута нахилу тазу в другій половині вагітності у часто родящих жінок може утворитися відвисаючий живіт. При невеликих розмірах кута нахилу тазу пологи проходять швидко, без пошкоджень плоду, піхви і промежини жінки.

Індекс Соловьева – обвод кисті руки, вимірюють сантиметровою стрічкою на рівні променевозап’ястного суглоба (мал. 16). Цей показник указує на товщину кісток тазу у жінки (чим менше індекс, тим кістки тонше і таз має більшу місткість), дає можливість із зовнішньої кон’югати (20 см) обчислити справжню кон’югату:

а) при індексі 12 см зовнішньої кон’югати  від 20 відняти 8 = 12 см;

б) при індексі 14 см зовнішньої кон’югати  від 20 відняти 9 = 11 см;

в) при індексі 16 см зовнішньої кон’югати  від 20 відняти 10 = 10 см.

Рис. 11. Кут нахилу тазу і поперековий лордоз в стоячому положенні (по І.  І.  Яківльову). 1. Площина входу в малий таз (істинна кон’югата); 2. Зовнішня конъюгата; 3. Горизонтальна площина.

Рис. 12. Кут нахилу тазу у вагітної в лежачому положенні з витягнутими ногами (по І.  І. Яківльову).

Рис. 13. Кут нахилу тазу у вагітної в лежачому положенні з ногами, зігнутими в тазостегнових і колінних суглобах (по І.  І.  Яківльову).

Рис. 14. Кут нахилу тазу у вагітної в положенні з ногами, зігнутими в тазостегнових і колінних суглобах і максимально підтягнутими до живота (по І.  І.  Яківльову).

Рис. 15. Кут нахилу тазу в положенні Вальхера з ногами, розігнутими в тазостегнових і колінних суглобах і спущеними вниз (по І.  І.  Яківльову).

Рис. 16. Вимірювання обводу верхньої кінцівки в ділянці лучезапястного суглоба

Рис.17. Вимірювання ромба Міхаеліса

Зовнішнє акушерське дослідження

Зовнішнє акушерське дослідження проводиться за допомогою чотирьох прийомів Леопольда-Левицького:

Перший зовнішній прийом (мал. 18). Акушер сідає праворуч від вагітної, лицем до неї. Долонні поверхні рук кладе на дно матки, пробує звести між собою нігтьові фаланги пальців. Завдяки цьому прийому визначають висоту стояння (термін вагітності) і форму дна матки (нормальна, сідловидна, дворога), частину плоду, що знаходиться на її дні (якщо тут широка, м’яка частина – сіднички, то передлежання головне або зворотньо в дні розташована маленька, тверда частина – голівка, то передлежання плода тазове). Якщо пальці сходяться між собою по центру дна матки – повздовжнє положення плоду, збоку від середньої лінії – косе, не сходяться зовсім, і дно матки розташовано нижче за пупок – поперечне положення.

Рис. 18. І зовнішній прийом Леопольда-Левицького

Другий зовнішній прийом (мал.  19). Лікар спускає обидва руки з дна матки на бічні стіни живота і по черзі, то одною, то іншою рукою, здійснює пальпацію. Якщо він знаходить на одній стороні гладку, широку, вигнуту поверхню – спинку (зліва – перша позиція, справа – друга позиція), яка повернена наперед (передній вид) або назад (задній вид), а на протилежній стороні визначаються дрібні рухливі горби, то це значить, що членорозміщення правильне, плід живий. Якщо долоні обох рук розміщені паралельно і близько одна до іншої – положення повздовжнє, криво – косе положення, далеко одна від одної і нижче пупка – поперечне положення, спинка або потилиця голівки зліва – І позиція або справа – II позиція, спинка повернена наперед – передній вид або назад – задній вид. Якщо круглі зв’язки підходять до матки під гострим кутом або йдуть паралельно одна одній, то плацента розміщується на задній стінці матки, а якщо вони розходяться – на передній стіні матки. Якщо живіт блищить, перерозтянутий, матка кулястої або бочкоподібної форми, визначаються коливання рідини, плід дуже погано пальпується, слід запідозрити багатоводдя. Якщо матка в тонусі, на одній з її стін пальпується різко болюче тістоподібної консистенції пухлинноподібне випинання – передчасне відшарування плаценти. Якщо при пальпації живота не вдається визначити положення, позицію і вид плоду через болючу постійно напружену матку, контракційне кільце розташовано криво на рівні пупка або вище, можна вважати, що у породіллі загроза розриву матки. Якщо між потилицею і спинкою плоду утворюється прямий кут, тулуб плоду зміщується від центру до бічної поверхні живота, то можна запідозрити лицьове вставляння голівки.

 

Рис. 19. II зовнішній прийом Леопольда

Третій зовнішній прийом (мал. 20). Акушер долонею і розведеннями великим і чотирма іншими пальцями правої руки охоплює і стискає частину плоду, розміщену над входом в малий таз, робить спробу змістити її в праву або ліву сторону, перевіряючи наявність або відсутність симптому балотування. Якщо над лобковим зчленуванням пальпується м’яка і широка частина, то можна запідозрити тазове передлежання плоду, а якщо тверда і округлої форми – головне вставляння дитини. Якщо при цьому відстань між великим і вказівним пальцями незначна – згинальне вставляння голівки або недорозвинений плід, велике – розгинальне передлежання, велика або гігантська дитина; передлегла частина тверда – переношена вагітність. Якщо передлегла частина рухається над симфізом – голівка над входом в малий таз, зміщується після застосування сили – притиснута до входу, зовсім не рухається – вставилася в малий таз. Якщо при першому дослідженні голівка була нерухома, а зараз стала рухомою, дає позитивний симптом балотування, різко болючий живіт з явищами роздратування очеревини – відбувся розрив матки. З лівого боку голівки пальпується гладка поверхня, а з правої сторони нерівна – перша позиція плоду, якщо отримані протилежні дані – друга позиція дитини. Якщо передлегла частина після поштовху великим пальцем зміщується у напрямі до вказівного пальця і передає йому поштовх, то це указує, що симптом балотування позитивний; голівка рухома, знаходиться над входом в малий таз і навпаки – не зміщується, тоді це значить, що симптом балотування негативний, передлежаща частина (напевно, сідниці) вставилася в порожнину малого тазу.

Рис. 20. III зовнішній прийом Леопольда-Левицького.

Четвертий зовнішній прийом (мал.  21) виконується наступним чином: акушер встає лицем до зігнутих в колінах ніг вагітної і кінчиками долонних поверхонь пальців обох рук обережно і поступово ковзає по бічній частині голівки вниз, проникає між нею і площиною входу в малий таз, і повертається назад вгору, перевіряючи отримані результати. При поперечному положенні плоду передлежаща частина на лобковим зчленуванням не пальпується і пальці вільно сходяться між собою високо над лоном. При головному передлежанні цей прийом дає можливість визначити місце її розміщення. Якщо передлежаща частина знаходиться над входом в малий таз, то пальці обох рук вільно сходяться під нею, а коли повертаються назад – розходяться. Якщо голівка знаходиться високо над лобковим зчленовуванням, то вона дає позитивний результат при використовуванні прийому балотування: поштовх її, зроблений правою рукою, направляє голівку вліво, і вона передає поштовх лівій руці (просте балотування), після цього швидко повертається на попереднє місце і іноді передає поштовх правій руці (подвійне балотування). Якщо передлегла частина притиснута до входу в малий таз, то пальці обох рук після застосування невеликого зусилля сходяться під нею, а коли повертаються назад – розходяться. Якщо передлегла частина вставилася малим сегментом в площину входу в малий таз, то пальці, просуваючись донизу, сходяться, але повністю зійтися вже не можуть через фіксовану невелику частину голівки, а повертаючись назад – розходяться. При головці, яка вставилася великим сегментом в площину входу в малий таз, пальці рук при просуванні вниз розходяться, а повертаючись назад – сходяться. Коли голівка знаходиться високо над входом, притиснута до входу, або вставилась малим сегментом в площину входу, можна отримати уявлення про розміри голівки, про місце розміщення потилиці і обличчя. Наприклад, потилиця голівки повернена вліво і спереду – перша позиція, передній вид; обличчя вліво і спереду – друга позиція, задній вигляд. Окрім цього, завдяки четвертому прийому, можна визначити наявність кута між потилицею і спинкою плоду, на підставі чого можна запідозрити лицьове вставляння голівки в площину входу в малий таз.

Рис. 21. IV зовнішній прийом Леопольда-Левицького.

Рис.22 Послідовність виконання всіх прийомів чотирьох прийомів Леопольда-Левицького

Додаткові методи зовнішнього акушерського дослідження.

В тих випадках, коли не можна точно визначити позицію плоду, використовують наступні додаткові прийоми: 1) однією рукою натискують на дно матки, щоб спинка плоду сильніше зігнулася, а інший здійснюють пальпацію (мал. 22); 2) обережно втискують кінці пальців обох рук в бічні поверхні живота – опір значно більше там, де знаходиться спинка плоду, і менше з боку дрібних частин (мал. 23); 3) однією рукою охоплюють дно і бічну стіну матки, а кінці чотирьох пальців іншої руки втискують в протилежну сторону живота: з боку спинки плоду відчувається більший опір передньої черевної стіни, ніж там, де розміщені кінцівки (мал. 24); 4) для поліпшення пальпації спинки плоду другим прийомом зовнішнього акушерського дослідження асистент просуває руку за матку і відхилює її до передньої черевної стіни; 5) для  проведення  порівняльної оцінки  і уточнення передлежання плоду ми проводимо двома руками одночасно третій прийом зовнішнього акушерського дослідження, захоплюючи дві частини дитини, що знаходиться над симфізом і біля дна матки (мал. 25).

 

Рис. 22. Визначення позиції плоду після натиснення на дно матки.

Рис. 23. Пальпація спинки плоду долонними поверхнями обох рук

 

Рис. 24. Визначення позиції плоду натисненням на дно матки однією рукою і втисненням кінчиків пальців в черевну стіну вагітної

 

Рис. 25. Визначення передлежащої частини плоду двома руками одночасно

Внутрішнє акушерське дослідження

Вагінальне дослідження обов’язково проводиться в таких випадках: перше – у момент прийому вагітній в стаціонар; друге – після відходження навколоплодових вод або на початку пологової діяльності; третє – при зміні акушерської ситуації; четверте – на початку другого періоду пологів; п’яте – після видалення дитячого місця.

Внутрішнє акушерське дослідження дає інформацію про стан статевих шляхів до початку пологів, наявності екзостозів, кісткових пухлин, деформації малого тазу, динаміці розкриття шийки матки, наявності плодового піхура, механізмі вставляння і проходження родовим каналом передлеглої частини плоду, травматичних пошкодженнях шийки матки, піхви або промежини.

Методика вагінального дослідження

Перед вагінальним дослідженням проводиться спорожнення сечового міхура і прямої кишки. Жінку кладуть на крісло або ліжко Рахманова із зігнутими тазостегновими і колінними суглобами і розсуненими стегнами. Проводиться миття і дезинфекція рук акушера та зовнішніх статевих органів породіллі.

Спочатку проводиться огляд в дзеркалах. Після цього великим і вказівним пальцями обох рук розсовують соромливі губи, оглядають залишки дівочої плівки, статеву щілину, клітор, зовнішній отвір уретри, стан бартолінових залоз, вхід в піхву, стан сечостатевої діафрагми (мал. 1).

Рис. 1. Визначення стану сечостатевої діафрагми (по А. Е. Мандельштаму).

В статеву щілину спочатку вводять середній палець правої руки, натискують на промежину і вводять інші пальці цієї руки, визначають стан леваторів (мал. 2), наявність м’язових рефлексів. Просувають обидва пальці в піхву, визначають її ширину, розтяжність, складчастість, стан уретри, сечового міхура (мал. 3), глибину і болючість склепінь та шийки матки. Визначають форму тіла матки, термін вагітності, стан шийки матки, розкриття зовнішнього і внутрішнього вічка (мал. 4, 5, 6), відношення шийки до симфізу і крижів, готовність шийки матки до пологів, стан плодового міхура: цілий, розірваний частково або повністю, високий надрив, води відійшли чи ні, де знаходиться передлегла частина, відношення її нижнього полюса до лобкового зчленування і мису (мал. 7). Визначають висоту лонного зчленування (мал. 8), термінальну лінію, мис, крижі і їх заглибину (вільне, заповнене), випинання в порожнину тазу сідничих горбів і виступів (мал. 9, 10), наявність екзостозів, кісткових пухлин. Обережно дають характеристику крижово-куприкового зчленування: нерухоме, рухоме (мал. 11). За відсутності плодового пузиря можна визначити консистенцію кісток черепа, швів, тім’ячок, яким сегментом голівка вставилася в малий таз. Якщо на голівці під симфізом пальпується велике тім’ячко (ромбоподібної форми), від якого відходять лобовий, два вінцеві і сагітальний шви, то плід знаходиться в задньому виді (мал. 12). Просуваючись по стрілоподібному шву вгору і в правий бік, можна визначити, що голівка розміщена в лівому косому розмірі тазу (мал. 13).

Рис. 2. Визначення стану піхви і промежини (по А. Е. Мандельштаму).

Рис. 3. Визначення стану уретри і сечового міхура (за А. Мажбіцом).

Рис. 4. Шийка матки сформована

Рис. 5. Шийка матки укорочена.

Рис. 6. Шийка матки згладжена

Рис. 7. Визначення відношення голівки до симфізу.

Рис. 8. Вимірювання висоти симфіза

Рис. 9. Дослідження сідничого горба таза

Рис. 10. Дослідження ості сідничої кістки таза

Рис. 11. Визначення рухливості куприка

Рис. 12. Визначення великого тім’ячка при задньому виді потиличного вставляння голівки

Рис. 13. Дослідження сагітального шва вказівним пальцем лівої руки

Рис. 14 Вимірювання діагональної кон’югати.

Якщо сагітальний шов закінчується невеликим трикутної форми малим тім’ячком, від якого відходжують два шви, то акушер має справу з переднім видом другої позиції потиличного вставляння. Проводять вимірювання діагональної кон’югати; для цього доторкаються до мису кінчиком середнього пальця, відзначають вказівним пальцем зовнішньої руки місце на внутрішній руці, що стосується нижнього краю симфіза, виймають пальці з піхви і виміряють тазоміром ця відстань. В нормі цей розмір відповідає 12,5-13,0 см. Від отриманого результату віднімають 1,5-2,0 см і одержують розмір справжньої кон’югати (рис.14).

При знаходженні яких-небудь патологічних змін в піхві або шийці матки після виділення плаценти проводять огляд за допомогою дзеркал і підйомників.

Додаткові методи обстеження

Амніоскопія. При підозрі на гіпоксію внутрішньоутробного плоду за допомогою оптичної системи через шийку матки і цілі плодові оболонки оглядають передлежащу частину плоду, прозорість і вміст навколоплідних вод.

Рентгенографія. Проводиться при підозрі на аномалії розвитку плоду, наявність екзостозів або пухлин кісток тазу.

Тококардіогістерографія. Дозволяє одночасно реєструвати серцебиття плоду і скоротливу активність матки.

Ультрасонографія. Дозволяє визначити серцеві скорочення з 7 тижнів, рухи тіла – з 8 тижнів, кінцівок – з 9 тижнів, проводити реєстрацію збільшення розмірів плоду, локалізацію, розміри і зрілість плаценти, діагностувати аномалії розвитку дитячого місця і плоду , ідентифікувати багатоплідну вагітність, аномалії розвитку і пухлини матки, полігідроамніонів, олігогідроамніонів, сторонні тіла (внутрішньоматкову спіраль) в матці (рис.1.6.111, рис.2).

Рис.2 Вимірювання біпарієтального розміру голівки плода на УЗД

ТЕСТ РУХІВ ПЛОДА (ТРП)

У комплексній оцінці стану внутрішньоутробного плода велике значення має його рухова активність. Зменшення рухів плода або зміна їх характеру необхідно розглядати як симптом порушення його стану. Тест руху плода “рахуй до десяти” реєструє сама вагітна, починаючи з 28 тижнів і до пологів на спеціальній карті. Під час чергового відвідування вагітна пред’являє карту тесту рухів плода лікарю.

Окрім тесту “Рахуй до 10” можна використовувати підрахунок числа рухів протягом 1 години 3 рази на день (7.00-8.00, 12.00-13.0, 18.00-19.00). Зниження числа рухів плода до 10 і менше за 12 годин або 3 і менше за 1 годину (в кожному інтервалі, який вимірюється), розглядається як сигнал тривоги і потребує кардіомоніторного контролю.

ПоказАННЯ до проведення оцінки

біофізичного профілю плода (БПП)

1.     Ареактивний нестресовий тест плода (НСТ) у разі запису КТГ.

2.     Синдром затримки розвитку плода.

3.     Хронічна фето-плацентарна недостатність.

4.     Високий ступінь ризику у вагітної за наявної екстрагенітальної патології.