Принципи діагностики, профілактики, лікування та догляду за хворими з ІХС в умовах амбулаторії сімейної практики.
Стенокардія ( грудна жаба) – захворювання основним клінічним проявом якого є приступ загрудинного болю, рідше в ділянці серця, пов’язаний з гострою ішемією міокарда, коли потреба міокарда в кисні більша ніж надходить його до серцевого м’язу.
І. Класифікація. У відповідності з кілінічною класифікацією Всесоюзного кардіологічного наукового центру АССН 1987 рік виділяють такі форми ІХС:
До стенокардії, яка вперше виникла відносять стенокардію давністю до 1 місяця. Надалі у хворих приступи стенокардії виникають з певною частотою і характером, тобто переходить в стабільну стенокардію напруження. В залежності від характеру приступів і здатності переносити фізичне навантаження виділяють 4 функціональні класи (ФК) стабільної стенокардії.
І клас. Хворий добре переносить звичайні фізичні навантаження. Приступи стенокардії виникають при навантаженнях високої інтенсивності.
ІІ клас (стенокардія легкого ступеня). Приступи виникають при ходьбі по рівній місцевості на відстань більше як
ІІІ клас (стенокардія середньої тяжкості). Приступи стенокардії виникають при ходьбі в нормальному темпі по рівній місцевості на відстань 100-500м, при підйомі на І поверх.
ІУ клас (тяжка стенокардія). Приступи виникають при незначних фізичних навантаженнях, ходьбі по рівній місцевості на відстань менше
Прогресуюча стенокардія напруження (нестабільна), характеризується раптовим збільшенням частоти, тяжкості і тривалості приступів стенокардії при звичайному для хворого навантаженні і розцінюється як передінфарктний стан.
Спонтанна (особлива) стенокардія виникає без видимої причини, в спокої, вночі. Ангінозний біль не тривалий і інтенсивніший ніж при стенокардії напруги, погано піддається дії нітрогліцерину. У багатьох хворих на ЕКГ виявляють депресію або підйом S–T або ж зміни зубця Т без зміни шлуночкового комплексу.
Нестабільна стенокардія – це період загострення ІХС, що виявляється в значній зміні характеру больових приступів, та складає підвищену небезпеку виникнення ІМ і проявляється:
а) розвиток приступів стенокардії вперше в житті;
б) збільшення кількості приступів стенокардії (прогресуюча стенокардія, що мають місце протягом тривалого часу);
в) поява приступів стенокардії спокою у випадках, коли раніше мала місце тільки стенокардія напруження;
г) приступи стенокардії спокою появляються в ранньому періоді після ІМ (через 10-14 днів);
д) виникнення одного або декількох тривалих (більше 15 хв.) приступів, що не піддаються дії нітрогліцерину;
е) поява стенокардії спокою, приступи якої супроводжуються змінами на ЕКГ у вигляді минущої депресії або піднятті сегменту ST, чи змінами зубця Т.
Класифікація нестабільної стенокардії (за Є. Браунвальдом, 1994)
· Стенокардія спокою (біль виникає вночі або під час відпочинку).
· Вперше виникла стенокардія ІІІ-ІV ФК протягом 2 місяців після виникнення.
· Прогресуюча стенокардія (збільшення частоти, ступеня важкості та тривалості).
· Варіантна стенокардія.
· Інфаркт міокарда без зубця Q.
· Післяінфарктна стенокардія (в строки більше 24 год. від початку ІМ до одного місяця).
ІІ. Діагностика. 1. Скарги: основним клінічним симптомом стенокардії є загрудинний біль, рідше в ділянці серця, та епігастральній ділянці і лівому плечі. Характер болю буває різним: стискаючий, давлячий, пекучий іноді ріжучий, відчуття важкості за грудиною. Больові відчуття інтенсивні, нерідко супроводжуються відчуттям страху смерті. Характерна іррадіація болю в ліве плече, ліву руку, ліву половину голови і шиї, нижню щелепу, міжлопатковий простір, іноді в верхню частину живота. Нерідко приступи супроводжуються задишкою, нудотою, підсиленим потовиділенням, серцебиттям. Приступи болю тривають від декількох секунд до 10 хв. Характерною ознакою приступу стенокардії є зняття болю після прийому нітрогліцерину.
2. Анамнез: при збиранні анамнезу важливо отримати інформацію як довго турбують приступи, їх динаміка, що дозволяє оцінити характер і фазу захворювання, тобто вирішити стабільна стенокардія чи нестабільна.
3. Дані об’єктивного обстеження: під час приступу пульс, як правило, ритмічний, іноді спостерігається тахікардія, екстрасистолія, нерідко підвищується АТ . При перкусії і аускультації серця можна не знайти відхилень від норми, якщо немає вираженого кардіосклерозу. В периферичній крові відхилень від норми не спостерігається. Фізикальне дослідження серцево-судинної системи
4. Дані спеціального обстеження: для підтвердження діагнозу стенокардії необхідно зробити ліпідограму: а-холестерин, загальний холестерин, тригліцериди та електрокардіографію. При цьому, на ЕКГ виявляють ознаки порушення коронарного кровообігу: короткочасна депресія або підйом інтервалу S–T, згладжений, двухфазний або від’ємний зубець Т в стандартних, а також грудних відведеннях, в залежності від локалізації ішемії. Після зняття приступу, ЕКГ картина повертається до вихідної. У випадку відсутності змін на ЕКГ в спокої, проводиться ЕКГ з навантаженням ( велоергометрія, тредміл-тест) фармакологічні тести, черезстравохідна електростимуляція передсердь, стрес-ехокардіограма, селективна коронарографія, ехокардіографія.
Фармакологічні проби проводять у хворих, які не можуть виконувати пробу з фізичним навантаженням.
Необхідно пам’ятати, що відсутність змін на ЕКГ навіть після навантаження, при наявності клініки, не дає підстав для заперечення діагнозу стенокардії.
Електрокардіографія в діагностиці
ішемічної хвороби серця
Зміни ЕКГ при стенокардії
В терапевтичній практиці можливість вирішення питання про наявність або відсутність вогнищевих змін в міокарді являє собою одне із великих досягнень. Електрокардіографія, яка дозволяє фіксувати роботу серця і реєструвати серцеві атаки, залишається основним діагностичним методом Однак, при стенокардії ЕКГ зміни в стані спокою зустрічаються лише у 25% випадків. Параметри ЕКГ, як правило, відображають різну глибину порушення обмінних процесів у тій або іншій ділянці міокарда лівого шлуночка, вони неспецифічні. Вогнищевість відрізняє їх від змін внаслідок інших захворювань: ендокринних, обмінних тощо. Діагностична цінність ЕКГ збільшується, якщо ознаки ішемії по ЕКГ фіксуються на фоні класичного нападу стенокардії, тобто на фоні больового синдрому. В клінічній практиці для цієї цілі використовують також функціональні ЕКГ тести.
Зміни ЕКГ при стенокардії відображають порушення процесів реполяризації: сегмента ST і зубця Т і, як правило, носять вогнищевий характер, тобто залежать від ураження тієї або іншої коронарної артерії. Так, при атеросклерозі лівої передньої нисхідної артерії, вони виникають в лівих прекардіальних відведеннях (V5 – V6), правої коронарної артерії – в відведеннях III, avF, II, тобто на задній стінці лівого шлуночка.
Загалом для ІХС: стенокардії характерне:
1) горизонтальне зниження сегмента ST на
2) косе висхідне зниження сегмента ST при розташуванні точки j (місце переходу комплексу QRS в сегменті ST) на >
3) косе нисхідне зниження сегмента ST з розташуванням точки j на >
4) зниження зубця Т одночасно в декількох відведеннях;
Якщо такі зміни вогнищеві і реєструються в динаміці, їх трактують як недостатність кровопостачання міокарда (з вказівкою локалізації) з невеликими коливаннями в динаміці.
При поглибленні вище вказаних змін протягом 2-3 діб, при появі порушень ритму і провідності в заключенні можна записати: погіршення кровопостачання міокарда (з вказівкою ділянки).
Подальший розвиток паталогічного процесу відображається:
1.“коритоподібним” зниженням сегмента ST на >
2. високим “коронарним”, загостреним, рівнобічним, з широкою основою зубецем Т;
3. інвертованим зубецем Т в декількох відведеннях;
4. монофазною кривою;
Такі зміни можуть стати незворотніми, їх трактують як ішемію міокарда . Дисонанс між потребою міокарда в кисні і його поступленні по коронарних артеріях досягає критичної точки, колатералі не спрацьовують, може наступити інфаркт міокарда.
На жаль, дослідження в стані спокою не дає з певністю встановити наявність у хворого ІХС стенокардії. В таких випадках запис та оцінку ЕКГ проводять в умовах фізичного навантаження.
Функціональні проби в кардіології
В залежності від методу впливу функціональні тести можна класифікувати так:
І. Провокаційні.
1. Навантажувальні проби:
а) подвійний степ-тест Мастера,
б) велоергометрія (спіровелометрія),
в) тредміл-тест,
г) ізометрична проба (ручна, ножна).
2. Черезстравохідна передсердна електростимуляція.
3. Холодова проба.
4. Психоемоційні стрес-тести.
ІІ. Фармакологічні.
1. Тести, що індукують контрольовану ішемію міокарда.
а) проба з ізопротеренолом,
б) проба з діпірідамолом,
в) проба з ергометрином.
2. Тести для оцінки ефективності планованого лікарського засобу і прогнозування можливих побічних ефектів.
Перед проведенням проби відміняють лікарські препарати, поскільки багато з них самі викликають несправжні ішемічні зміни. Особливо це стосується серцевих глікозидів, препаратів літію, седуксена, еленіума, аміназіна, етмозина.
Якщо характерні для ІХС зміни ЕКГ відсутні при субмаксимальному навантаженні, проба вважається негативною. Однак, позитивний результат проби не є абсолютним доказом атеросклеротичного пораження коронарних артерій серця; негативний результат проби також не виключає ІХС.
Таким чином, навантажуючі тести мають свої недоліки в діагностиці ішемічної хвороби серця. Велоергометрія
Все це стимулює розробляти нові методики, серед яких особливо слід відмітити Холтерівський метод реєстарії ЕКГ – систему безперервного запису ЕКГ на магнітній стрічці з прискореною інтерпретацією даних. Призначення даного методу забезпечує для хворого зручну реєстрацію навіть протягом декількох діб, що робить більш досконалу оцінку ЕКГ даних. Тривале амбулаторне моніторування дає можливість кількісно оцінити спонтанну ектопічну активність міокарда, епізоди ішемії, а також проконтролювати ефективність призначеної терапії. Монітурування слід проводити усім хворим, що виписуються з кардіологічного стаціонару, щоб бути впевненим в правильності лікування.
ЕКГ-зміни при гострому порушенні коронарного кровообігу.
ЕКГ картини ішемії
Порушення електричних процесів в міокарді при ішемії зв’язані зі змінами градієнта електролітів, і зокрема К Провiднi шляхи. Виникнення ішемії продовжує потенціал дії міокардіальних клітин. Невелике вогнище ішемії може не впливати на основні електричні сили і при виникненні клініки запідозрити його наявність можна лише по подовженому інтервалу Q-T, завдяки сповільненню процесів реполяризації.
Електрокардіографічна картина ішемії залежить від того, чи розповсюджується зона електричної ішемії на субендокард або субепікард. При трансмуральній ішемії (ішемії усіх прошарів міокарда) превалює картина субепікардіальної ішемії.
ЕКГ картина субендокардіальної ішемії
|
|
Анатомічні та клінічні дослідження показують, що субендокард є зоною, яка першою вражається при гострій коронарній недостатності.
Виходячи з теорії, що клінічна ЕКГ являє собою суму субендокардіальних та субепікардіальних трансмемранозних потенціалів дії (ТПД), можна легко отримати ЕКГ картину ішемії (зубця Т). “Коронарний” зубець Т формується за рахунок суми субендокардіальних ТПД (які закінчуються пізніше, ніж в нормі) та нормальних субепікардіальних ТПД. Вектор реполяризації має напрямок від субендокарда (від зони ішемії) до субепікарда. Електрод А над зоною ішемії реєструє високий “коронарний” зубець Т: позитивний з гострою верхівкою і рівними боками. який по величині > 1/2 зубця R.
Дзеркальний ефект субендокардіальної ішемії, що реєструється електродом Б протилежної стінки, виражається у зниженні амплітуди зубця Т.
ЕКГ картина субепікардіальної ішемії
|
|
Формування ЕКГ при субпікардіальній ішемії (СІ) йде за загальним механізмом. Негативний “коронарний” зубець Т, який характерний СІ, являє собою суму субепікардіальних та субендокардіальних ТПД, ішемізована зона реполяризується пізніше, тому вектор реполяризації має напрямок від епікарда до ендокарда. Активний електрод (А) над зоною ішемії фіксує негативний “коронарний” зубець Т. При незначній затримці субепікардіальних ТПД зубець Т може бути згладженим.
Таким чином, залежно від ступеня ішемії субепікардіальних шарів міокарда зубець Т на ЕКГ може бути: а) згладженим; б) від’ємним; в) глибоким, від’ємним з симетричною та широкою основою – “коронарним”. Інтервал Q-T, як правило, подовжений.
Реципрокні зміни відображаються на протилежній стінці в збільшенні амплітуди позитивного зубця Т (електрод Б).
ЕКГ картина пошкодження
При глибокій та швидко прогресуючій недостатності коронарного кровообігу виникає зменшення потенціалу спокою, тобто гіподеполяризація. ішемія переходить в пошкодження, ТПД стає менше – 90 мв. Патологоанатомічні дослідження пошкодженої тканини свідчать про зворотність таких ультраструктурних порушень.
Електрокардіографічна картина пошкодження змінюється залежно від того, чи охоплює вогнище субендокард чи епікард. При пошкодженні субендокарда реєструється депресія сегмента ST, а при пошкодженні субепікарда – підняття сегмента ST. Якщо пошкодження є трансмуральним, то превалює картина субепікардіального пошкодження.
ЕКГ картина пошкодження субендокарда(депресія сегмента ST)
|
|
На ЕКГ виникає депресія сегмента ST. Такі зміни виникають за рахунок вектора пошкодження. Так, пошкодження виникає внаслідок різниці між субендокардіальним та субепікардіальним ТПД. При ураженні субендокарда ТПД стає низьковольтовим. Сума низьковольтового ТПД субендокарда і нормального ТПД формує вектор, який направлений від електрода А. Зміщення сегмента ST, як правило, реєструється в прекардіальних і периферичних відведеннях, які прилягають до хвостової частини вектора. В той самий час в порожнині лівого шлуночка, що знаходить відображення в відведення aVR, сегмент ST піднімається над ізолінією.
Залежно від локалізації субендокардіального пошкодження ЕКГ- картина спостерігається в різних відведеннях. При ураженні нижньої стінки – в відведеннях ІІІ, aVF, ІІ; передньої – в відведеннях V2-V4; бокової – в відведеннях І, AVL, V5, V6. Депресія сегмента ST, як правило, є випуклою по відношенню до ізоелектричної лінії від 0,5 до
При нестабільній стенокардії депресія сегмента ST може співпадати або не співпадати з больовими нападами. Виявлення безсимптомної депресії сегмента ST в спокої або під час функціонального ЕКГ теста є фактором ризику ІХС.
ЕКГ картина субепікардіального пошкодження
(підняття сегмента ST)
|
|
При розташуванні пошкодження міокарда в субепікарді або трансмурально на ЕКГ реєструється підняття сегмента ST, вираженість якого пропорційна ступеню порушення. Таку картину ЕКГ також можна пояснити сумою нормальних субендокардіальних та низьковольтних субепікардіальних ТПД. Напрямок вектора вказує на епікард, що пояснює появу ST підняття в прекардіальних та периферійних відведеннях, які знаходяться над зоною пошкодження. В той самий час в порожнині лівого шлуночка комплекс ST є від’ємним.
ЕКГ картина субепікардіального пошкодження спостерігається в різних відведеннях, що визначається локалізацією процесу. Найбільш поширеною картиною є ввігнутий сегмент ST (по відношенню до ізоелектричної лінії) і висотою в декілька мм. Рецепрокні (дзеркальні) зміни проявляються зниженням сегмента ST по відношенню до ізолінії. В гострій фазі інфаркту та при стенокардії підняття сегмента ST може бути випуклим по відношенню до ізолінії.
ЕКГ картина некрозу
|
|
Електрично некротизована тканина – це така тканина, в якій не може виникнути збудження, тобто вона стає електрично несприятливою. ДТП в такій тканині наближається до 0, починаючи з -50 мВ автоматизм практично ліквідується. Некротизована зона не народжує ТПД. На ЕКГ реєструється зубець Q в відведеннях над некрозом (А), як наслідок зникнення векторних сил в даній ділянці. Некротизована ділянка є електрично негативною, що дозволяє протилежним силам вільно проявити себе змінами перших 40 мс комплексу QRS, тобто патологічним зубцем Q.
Залежно від розташування некротизованої зони, картина зубця QS або різних типів зубця QR в різних відведеннях ІІ, ІІІ і aVF при інфаркті діафрагмальної стінки; в відведеннях І, AVL, V5 і V6 – при інфаркті бокової стінки; в V1-V4 – при інфаркті передньо-перегородкової області; при інфаркті задньої стінки в правих прекардіальних відведеннях реєструються дзеркальні зображення (високий зубець R)
Wilson запропонував теорію “електричного вікна” для пояснення ЕКГ-картини некроза при трансмуральному інфаркті міокарда. Згідно з цією гіпотезою, некротизована зона діє як електричне вікно, що дозволяє електроду А реєструвати внутрішньо-порожнинний потенціал лівого шлуночка. Поскільки цей потенціал від’ємний, електрод А реєструе конфігурацію QS. Якщо не вся зона під електродом некротизована або електрод не повернутий в бік інфаркта, то виникає конфігурація QR. Теорія Wilson не дає адекватного пояснення реципрокному збільшенню вольтажа зубця R, який реєструється відведенням В, наприклад, в відведенні V1-V2 при інфаркті задньої стінки. Цьому пояснення з точки зору суми векторних сил дає векторна теорія.
Згідно векторної теорії в відведеннях з протилежної стінки збільшується зубець R (реципрокні зміни) за рахунок випадіння ЕРС ураженої ділянки.
Cтадії інфаркта міокарда
В цілому ЕКГ зміни зникають протягом захворювання. Характерна динаміка ЕКГ змін дозволяє виділити ознаки трьох стадій: гострої, підгострої і рубцевої ( мал.1).
1. Гостра стадія триває 2-3 тижні, а найгостріша ішемічна фаза – 3-72 год (мал.2,3).
Спостерігаються гігантські зубці Т і деяке зниження сегмента S-Т. Така ЕКГ картина свідчить про пораження субендокардіальних шарів, які більш чутливі до розвитку ішемії , швидке наростання якої вже на протязі перших годин може трансформуватися в трансмуральне пошкодження. Тоді на ЕКГ з’являється другий варіант кривої – з підйомом сегмента S-Т ввігнутої, випуклої або платоподібної форми. Зубець Т може бути злитим з сегментом SТ (“монофазна крива”).
У відведеннях з протилежною локалізацією активного електрода з’являються реципроктні зображення. Зміни комплексу QRS в перші години частіше відсутні, але до кінця першої доби може з’явитися зниження амплітуди зубця R і патологічний зубець Q.
Друга фаза гострої стадії характеризується зменшенням зони пошкодження, центр якої зникає в некроз, в той час як по периферії порушення кровообігу може частково відновитися. Зміни комплексу QRS характерні поглибленням зубця Q протягом декількох перших днів. До середини першого тижня захворювання зменшується підйом сегмента SТ над ізолінією (але невеликий підйом SТ може зберігатися протягом всієї гострої стадії). Разом із зменшенням підйому сегмента SТ з’являється все більше і більше поглиблення інверсії зубців Т і реципрокне збільшення їх в протилежних відведеннях. Високі симетричні “коронарні” зубці Т досягають найбільшої амплітуди до кінця 3-4 тижнів.
2. Підгостра стадія триває до 2-х місяців. Вона характеризується поступовим зворотнім розвитком змін комплексу QRS і особливо зубця Т – при стабільно розміщеному на ізолінії сегменті S-Т. Комплекс QRS може зберігати форму QS, QR або qrS, може переходити в qR або навіть R (звичайно, з ¯ амплітуди). Зубець Т частіше залишається негативним (неглибоким), але може бути позитивним, згладженим.
3. Рубцева стадія характерна стабільністю ЕКГ – проявів, що формуються до кінця підгострого періоду. Може збільшуватися зубець R за рахунок компенсаторної гіпертрофії міокарда, зубці Т характеризуються стабільністю.
ЕКГ ознаки різної глибини і поширеності інфаркта міокарда
Крупновогнищевий проникаючий інфаркт міокарда. Ознаками його є зміни комплекса QRS з формуванням QR, Qr або r з підйомом сегмента ST і формуванням негативних зубців Т. Некротизована зона, розміщена в нижній і середній частині вільної стінки лівого шлуночка, може бути обширною, але не досягати субепікарда. Тоді сили, які утворюються в здоровій зоні субепікарда, наближаючись до електроду, створюють більше чи менше виражений зубець R (QR qR Qr).
Трансмуральний ІМ. Про цю різновидність обширновогнищевого проникаючого інфаркту міокарда свідчить поява в декількох відведеннях комплексу QS (в 3п >). Звичайно, це сполучення з значним підйомом сегмента ST.
Субендокардіальний ІМ. Виділяється в особливу форму ІМ, при якому некроз охоплює відносно тонкий шар субендокардіальних відділень. Доказано, що ця зона деполяризується миттєво через присутність в ній обширної сітки волокон Пуркін’є. Швидке охоплення збудженням субендокардіальних шарів приводить до того, що зубець Q не встигає сформуватися, може спостерігатися зменшенням амплітуди ¯ зубця R. Зона пошкодження лежить також в субендокардіальних шарах і проявляє себе ¯ сегмента ST. Поширення зони ішемії приводить до глибоких негативних зубців T. У відведенні aVR – підйом сегмента ST.
Непроникаючий інфаркт міокарда.
Інтрамуральний ІМ. Форма, при якій некроз розміщений в товщині міокарда і патологічний зубець Q не утворюється. Може спостерігатися зниження зубця R. Ці дані мають практичне значення тільки в тому випадку, якщо електрод розміщений в тій самій ділянці, що і на попередній ЕКГ. Застосовується цей самий реєструючий пристрій, а виникаюча злука відповідає клінічним даним. При ІМ електрокардіографічна діагностика стоїть на третьому плані після клініки і лабораторних даних. На ЕКГ ведучою ознакою ІМ є характерна динаміка сегмента ST і зубця T, які відображають субепікардіально розміщені зони пошкодження і некрозу. Підйом сегмента ST завжди невеликий, зубці T – негативні, симетричні.
Субепікардіальний ІМ. Ізольований. Інфаркт субепікарда тяжко виявити, якщо відсутня раніше знята ЕКГ. Він проявляється у зниженні амплітуди¯ зубця R. Поширеність ІМ встановлюється на основі обліку числа відведень, в яких виявлені прямі і рецикрокні прояви інфаркта. Деякі автори пов’язують певну картину ЕКГ з уявленням про інфаркт “в басейні” тої чи іншої вінцевої артерії.
Таблиця локалізації інфаркта міокарда (за Цукерманом )
|
В деяких випадках для діагностики ІХС застосовують еталонний метод – коронароангіографію, яка дає можливість виявити оклюзію коронарних артерій. Холтерівське моніторування.
ІІІ. Диференціальна діагностика: проводиться з: НЦД, ІМ, дилятаційною кардіоміопатією, міокардитами, синдромом WPW. Стенокардію необхідно диференціювати з захворюваннями некардіальними: біль м’язевого, кісткового, нервового походження, синдромом Тітце, оперізуючим лишаєм, остеохондрозом, захворюваннями легень і плеври, езофагітом, виразковою хворобою, захворюваннями жовчевого міхура та підшлункової залози.
ІV. Ускладнення захворювання: гострий інфаркт міокарда.
V. Лікування:Б.І. Рудик – Лекції з кардіології 2002 р., 372 с.
А. Загальні принципи лікування стенокардії зводяться до усунення факторів ризику ІХС (куріння, корекція гіперхолистеринемії і т.д.). Лікування направлено на покращання доставки кисню серцевому м’язу, зменшенню потреби в кисні а також усунення провокуючих факторів і супутньої патології, що може привести до наростання ішемії. Дієта має бути гіпокалорійною і гіпохолестеринемічною.
Б. Медикаментозна терапія. О.В. Давидович, Н.Я. Давидович ‘Клінічна фармакологія і фармакотерапія в кардіології’ 2005 р., 317 с. Вибір залежить від важкості стенокардії, наявності супутньої патології, віку, фізичної активності.
1. Нітрати залишаються одним із основних середників в лікуванні стенокардії.
· нітрогліцерин в табл. під язик по 0,5 мг максимум до 3 табл. при затяжному нападі. Ще інфективніше діє нітрогліцерин в інгаляціях. Ефект настає через 2 хв. і продовжується протягом 35-40 хв.
· нітрати і препарати депо – нітрогліцерину: нітросорбіт 10-20 мг 4 р на добу, ізосорбід дінітрат 5-40 мг, ізодініт 20 мг (лікарські форми швидкої і пролонгованої дії), нітрогліцериновий пластирь – трансдермально.
2. Вазодилятатори, до складу яких не входить нітрогліцерин ( застосовуються в разі непереносимості чи неефективності нітратів). Молсідомін (корватон, сіднофарм) 2-4 мг, тринітролонг 2-4 мг..
1. Бета – адреноблокатори у хворих на ІХС застосовують без симпатоміметичної активності. Вони реагують тільки з бета-1 рецепторами кардіоміоцитів. Кардіоселективні бета-блокатори сповільнюють ЧСС, знижують АТ, зменшують скоротливість міокарда, що приводить до зменшення потреби міокарда в кисні і тривалості ішемії. Добова доза метапрололу (спесікор, корвітол, беталок, метолол) 50-200 мг; атенололу (атенобен, тенормін, тенорік, атенова) від 25 до 100 мг; анаприліну (обзідан, авлокардил, індерал) 40-200 мг. Протипоказом для їх примінення є тяжка ССН, бронхоспазм в анамнезі, виражена брадикардія, AV блокада ІІ-ІІІ ступені, синдром слабості синусового вузла, тяжка форма цукрового діабету, хронічна ниркова недостатність.
4. Антагоністи Са здійснюють дилятуючу дію на периферичні і коронарні артерії, зменшують після навантаження на серце, одночасно зменшується потреба міокарда в кисні. Оскільки антагоністи кальцію групи ніфедипіну (адалат, корінфарм, кордипін, кардафен, фенігідін) короткої дії викликають активацію симпатоадреналової системи з побічними ефектами (тахікардія, аритмія, гіперемія, різкі перепади АТ) то для планового лікування ІХС застосовують препарати пролангованої дії: адалат SL по 20-40 мг на добу, хроноадалт 30 мг на добу, корінфар ретард 40 мг на добу, амлодипін 5-10 мг/добу.
Антагоністи кальцію групи верапамілу (ізоптин, феноптин) та дилтіазему (кардил, тилдієм) сповільнюють проведення імпульсів по АВ провідній системі, погіршують скоротливу здатність міокарда. Їх застосовують при поєднанні стабільної стенокардії з надшлуночковими розладами ритму, або коли є протипоказаннями для застосування бета-блокаторів, чи коли останнє неефективне. Добова доза верапамілу 80-240 мг, дилтіазему 120-180 мг. Вони протипоказані при вираженій СН.
5. Метаболічні препарати.
Як активний метаболіт європейська асоціація кардіологів рекомендує триметазидин (предуктал, вастарел). Добова доза триметазидину 20 мг 3 рази на добу. Його доцільно комбінувати з нітратами або бета-блокаторами.
6. Інгібітори СоА-редуктази (симвастин, правастатин, ловастатин). Добова доза їх 10-20 мг на прийом у вечірні години протягом кількох років під контролем ліпідів крові. Вони показані хворим на ІХС із стабільною стенокардією і перенесеним інфарктом міокарда при загальному холестерині крові > 5,2 ммоль/л.
7. Антиагреганти: аспирин (тиклід, клопідогрель, дипіридамол).
Хірургічне лікування. Коронароангіографія з наступною операцією коронарного шунтування направлена на покращення коронарного кровотоку в міокарді з допомогою дилятації або шунтування стенозованих коронарних артерій. Після операції у 80-90% хворих приступи стенокардії турбують значно рідше, причому в 50-75% на довший час покидають хворого.
Лікування нестабільної стенокардії включає госпіталізацію, ліжковий режим, седативну терапію і коррекцію факторів що підсилюють ішемію ( артеріальну гіпертонію, анемію, гіпоксемію). Ціль лікування – якомога швидше ліквідувати ішемію антиангінальними середниками, попередити тромбоз коронарних артерій у хворих з ризиком інфаркту міокарда. Внутрішньовенне введення нітрогліцерину. Призначають β – блокатори при відсутності протипоказів або антагоністи Са, наркотичні аналгетики при больовому синдромі і антиагреганти.
Приступи вазомоторної стенокардії Принцметала знімають прийомом нітрогліцерину під язик. При неефективності призначають ніфедіпін. Доказано, що при довготривалому прийомі нітратів пролонгованої дії і антагоністів Са, зменшується частота приступів. Ліпідознижуюча терапія проводиться у пацієнтів з документованою або підтвердженою ІХС.
VІ. Експертиза працездатності: при стабільній стенокардії тимчасова непрацездатність як правило не наступає. Хворі з І-ІІ ФК підлягають працевлаштуванню через ЛКК.
Хворі з ІІІ ФК, особи інтелектуальної і легкої фізичної праці працевлаштовуються через ЛКК, а ті що виконують тяжку і середньої тяжкості фізичну працю, не можуть виконувати свою роботу, втрачають професію, їм установлюється ІІІ група інвалідності.
Хворі з ІУ ФК направляються на МСЕК, їм установлюється ІІ група інвалідності.
Рідкі випадки стенокардії спокою відносять до ІІІ ФК, а часті до ІУ і питання працездатності вирішується як вказано вище. При виникненні прогресуючої стенокардії всі хворі підлягають госпіталізації в середньому на 18-21 день з метою профілактики ІМ і проведення курсу підтримуючого лікування.
VІІ. Диспансеризація.
Всі хворі ішемічною хворобою серця ( незалежно від форми), а також особи з факторами ризику ІХС підлягають диспансерному обліку. Частота спостережень за хворими із стенокардією залежить від важкості перебігу захворювання та можливих ускладнень. При цьому необхідно вказувати на ступінь порушення кровообігу. Хворі ІХС з недостатністю кровообігу І ступені активно спостерігються терапевтом не рідше 1 разу в 3 місяці; ІІ ступені – не рідше 1 разу в місяць і ІІІ ступені – по мірі необхідності ( ідивідуально ). Один раз в 3 місяці цих хворих оглядає кардіолог і один раз на рік невропатолог, причому, робить необхідні лабораторно – інструментальні обстеження ( клінічний ан. крові, ан.сечі, коагулограму по показах, ліпіди – 2 рази на рік, ЕКГ – 2 рази на рік). При підозрі на гострі вогнищеві зміни – оприділення ферментів крові ( АСТ, АЛТ, ЛДГ, КФК ). На кожного взятого на облік необхідно розробити індивідуальний план оздоровчих заходів де обумовлено терміни періодичних оглядів і обстежень, виконання лікарських призначень і рекомендацій (виконання режиму, курси медикаментозної терапії, оздоровлення в профілакторії, будинках відпочинку, санаторіях).
Здорові люди з факторами ризику ІХС оглядаються дільничним терапевтом один раз в рік з проведенням лабораторних і інструментальних обстежень.
VІІІ. Реабілітація. Однією із основних умов успішного лікування хворих ІХС є правильний режим фізичної активності, яка залежить від ряду клініко-функціональних факторів: функціонального класу стенокардії, толерантності до фізичного навантаження, скоротливої здатності серцевого м’язу та стану гемодинаміки, а також соціальних факторів: освіти, професії, спеціальності, умов і режиму праці, віддаленості місця роботи від місця проживання.
Хворим ІХС незалежно від стану коронарного кровообігу і гемодинаміки протипоказані:
ü робота, пов’язана з постійним чи епізодичним значним фізичним навантаженням;
ü робота шофера, льотчика, машиніста;
ü робота на висоті і в експериментальних умовах (верхолаза, водолаза і інші);
ü робота, пов’язана з дією токсичних речовин, особливо судинних і нейротропних ядів.
Хворих ІХС по заключенню ЛКК необхідно звільняти від зверхурочних робіт, нічних змін, відряджень.
Раціональне працевлаштування хворих ІХС в зв’язку з станом їх здоров’я і кваліфікацією сприяє розвитку адаптації, підвищує фізичну працездатність.
Санаторно-курортне лікування показане хворим із стенокардією напруги І і ІІ ФК, а також хворим спонтанною стенокардією з середньою або високою толерантністю до фізичних навантажень. Хворі стенокардією напруги ІІІ ФК можуть лікуватися в санаторіях кардіологічного профілю місцевого значення. При стенокардії напруги і спокою ІV ФК санаторно-курортне лікування протипоказане.
Фізіотерапевтичне лікування, в тому числі голкотерапія позитивно діють на гемодинаміку, зменшують вегетативні реакції, дають психотерапевтичний ефект і допомагають хворим стенокардією І та ІІ ФК.
Терапевтичні заходи при стенокардії включають:
ü здоровий спосіб життя та боротьбу з факторами ризику;
ü медикаментозну терапію з ціллю попередження приступів стенокардії.
Всім хворим з інфарктом міокарда здійснюють трьох етапну систему реабілітації.
Перший етап – госпітальний, здійснюється в спеціалізованих відділеннях і ставить собі на меті досягнення сприятливої динаміки і стабілізації основних клінічних, лабораторних і інструментальних показників. Активізація хворих настільки, щоб перед випискою із стаціонару вони були в стані обслужити себе, підніматися на один проліт сходів і здійснювати прогулянки від 500-1000м до 2000-3000м по рівному місцю в 2-3 прийоми без погіршення стану. В залежності від важкості перебігу інфаркту міокарда перший період реабілітації може продовжуватися від 21 до 30 днів.
Другий етап – санаторний, здійснюється в санаторії ( місцевого значення) на протязі 24 днів і в його завдання входить відновлення фізичної працездатності і психологічної реадаптації та підготовки хворих до відновлення виробничої діяльності.
Третій етап – амбулаторний, триває все життя хворого ІХС і має завдання підтримання фізичної працездатності, боротьбу з факторами ризику і попередження розвитку повторного інфаркту міокарда.
Інфаркт міокарда знижує життєдіяльність хворих і приводить до втрати працездатності.
По рекомендації ВКНЦ і Українського НДІ кардіології ім.Стражеско тимчасова непрацездатність при неускладненому дрібновогнищевому інфаркті повинна продовжуватися до 60 днів. При крупновогнищевому неускладненому до 90 днів. При крупновогнищевому і трансмуральному інфаркті міокарда, ускладненому синдромом Дреслера, порушенням ритму і провідності, рецидивуючих інфарктах міокарда, тимчасова непрацездатність продовжується 120 днів. При цьому, особам важкої і середньої важкості праці, в зв’язку з неясним трудовим прогнозом, може бути встановлена інвалідність раніше 4х місяців тимчасової непрацездатності. А особам легкої фізичної і інтелектуальної праці може бути продовжена тимчасова непрацездатність через МСЕК з метою повного або часткового відновлення працездатності. Хворі, зайняті роботами, де після перенесеного інфаркту міокарда праця протипоказана ( водій, підземні роботи, робота в гарячих цехах і т.д.) повинні направлятися на МСЕК після стабілізації основних клініко – функціональних показників, яких можна досягнути через 2-3 місяці. Після закінчення інфаркту міокарда і переходу в післяінфарктний кардіосклероз хворі приступають до роботи або направляються на МСЕК в зазначені вище терміни для визначення ступеня стійкої непрацездатності. Стійка непрацездатність оцінюється в залежності від функціонального класу хворого.
Перший ФК серед хворих, які перенесли інфаркт міокарда не зустрічається, тому що до І ФК відносять доклінічні форми ІХС.
При ІІ ФК (І ступінь хронічної коронарної недостатності – ХКН по Л.Й.Фогельсону, 1976), у хворих що перенесли інфаркт міокарда в більшості випадків працездатність відновлюється повністю або проводиться працевлаштування через ЛКК. Їм доступні роботи в оптимальних і допустимих умовах без шкідливих факторів. Забороняється робота з підійманням вантажів більше
При ІІІ ФК (ІІст. ХКН) в 30% випадків визначається інвалідність ІІ-ІІІ групи, а інші повністю реабілітуються. При визначенні працездатності хворих з ІІІ ФК рекомендується оцінювати в експертному плані частоту стенокардитичних приступів і ступінь порушення кровобігу. Хворі з ІУ ФК (ФКН ІІІ ст) до регулярної праці непридатні, їм установлюється ІІ група інвалідності. Частина з них успішно виконує надомну роботу.
Після перенесеного інфаркту міокарда всі хворі підлягають диспансерному обліку. Спостерігаються кардіологом і дільничним терапевтом в перше півріччя 2 рази на місяць, друге – 1 раз в місяць, всі послідуючі роки – 1 раз в 3 місяці з проведенням загально – клінічних, біохімічних і інструментальних методів обстеження ( клінічний аналіз крові, заг.ан.сечі, ліпіди крові – 2р на рік). Контроль за згортальною системою крові по показах. При проведенні антикоагулянтної терапії – протромбіновий індекс – 1 раз в тиждень. ЕКГ – в перше півріччя – 1 раз в 3 місяці. Лікувально – оздоровчі заходи плануються індивідуально: режим, ЛФК, медикаментозна терапія, при необхідності – працевлаштування.
Санаторно – курортне лікування показано не раніше 6и місяців після перенесеного інфаркту в спеціалізованих санаторіях місцевого значення. Виключається куріння та вживання алкоголю.
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
Від 03.07.2006 № 436
Протокол
надання медичної допомоги хворим із ІХС: стабільною стенокардією напруження І-ІІ Ф.К.
Код МКХ 10: І20.8
Ознаки та критерії діагностики захворювання
При стабільній стенокардії напруги відмічається поява ангінозних нападів при фізичному навантаженні. Функційний клас (ФК) стенокардії визначається рівнем навантаження, при якому з’являються ознаки ішемії. При І ФК напади стенокардії виникають при значних фізичних навантаженнях. При проведенні тестів з дозованим фізичним навантаженням ознаки ішемії з’являються у хворого при навантаженні та більше 100 Вт, або більше 7 МЕТ.
При ІІ ФК напади стенокардії провокуються звичайними фізичними навантаженнями (ходьбі до
Ознаки ішемії при проведенні тестів з дозованим фізичним навантаженням:
1. Поява типового ангінозного нападу
2. Депресія або елевація сегменту ST ≥1 мм за ішемічнім типом
Умови в яких повинна надаватись медична допомога
Хворі з стенокардією напруги І та ІІ Ф.К. підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню за місцем проживання. Обстеження може проводитись в районних поліклініках, а при необхідності додаткових обстежень за допомогою міських кардіологічних диспансерів та діагностичних центрів.
Діагностична програма
Обов’язкові дослідження
1. збір скарг та анамнезу
2. клінічний огляд
3. вимірювання АТ
4. лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, визначення в сироватці крові рівня глюкози крові, загального холестерину, тригліцеридів, калію та натрію, креатиніну, АЛТ, АСТ, білірубіну)
5. ЕКГ у 12 відведеннях
6. ЕхоКГ
7. Rö ОГК
8. тест з дозованим фізичним навантаженням (ВЕМ або тредміл)
Додаткові дослідження
1. коагулограма
2. добовий моніторинг ЕКГ
3. ХС ЛПНЩ, ХС ЛПВЩ
4. коронарографія в групі високого ризику
5. провокуючу коронарний вазоспазм пробу з ергометрином
6. стрес-ЕхоКГ з добутамином та дипиридамолом
Лікувальна програма
Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту
Хворі повинні отримувати комплексну терапію із застосуванням:
1. Аспірину, який призначається всім хворим для постійного прийому.
2. β-адреноблокаторів, яки рекомендуються всім хворим при відсутності протипоказань.
3. Блокатори кальцієвих каналів. Верапамил чи ділтіазем доцільно застосовувати для лікування хворих, які мають протипокази до β-адреноблокаторів. Дігідропірідіни ретардної дії доцільно використовувати в якості монотерапії чи в комбінації з β-блокаторами1.
4. Нітрати короткої дії при нападі стенокардії у вигляді похідних нітрогліцерину для сублінгвального прийому. Застосування терапії нітратами пролонгованої дії недоцільно.
5. Статини. Показані всім хворим хворим із загальним холестерином крові > 4,5 ммоль/л та/або ХС ЛПНЩ > 2,5 ммоль/л.
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту
1. Антагоністи АДФ рецепторів: клопідогрель, тіклопідін. Показані всім хворим, які не переносять аспірин, а також для тривалого лікування після чрезшкірних коронарних втручань (ЧКВ). Призначають хворим, якім планується проведення ЧКВ.
2. При супутній АГ – антигіпертензивна терапія
3. Реваскуляризація міокарда (ендоваскулярна, хірургічна). Покази та вибір метода реваскуляризації міокарда визначаються ступенем та розповсюдженістю стенозування коронарних артерій за даними коронаровентрикулографії.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування
Зменшення чи усунення нападів стенокардії, попередження гострих коронарних синдромів, підвищення толерантності до фізичного навантаження.
Тривалість лікування
Хворі потребують пожиттєвого застосування препаратів.
Критерії якості лікування
Відсутність клінічних та ЕКГ ознак ішемії міокарду. Підвищення толерантності до фізичного навантаження більше 25Вт та тривалістю педалювання більш 3 хв. Відсутність прогресування стенокардії та розвитку гострих коронарних синдромів. Зменшення частоти госпіталізації.
Можливі побічні дії і ускладнення
Можливі побічні дії препаратів згідно їх фармакологічних властивостей. Частіш за все брадикардія, артеріальна гіпотензія. Проведення адекватної антитромботичної терапії може спровокувати кровотечі, особливо у хворих із існуючими ураженнями травного тракту та наявності інших факторів ризику. Підвищення трансаміназ (АЛТ, АСТ).
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги
Хворі повинні знаходитись на диспансерному спостереженні за місцем проживання. Щорічне обов’язкове обстеження, при необхідності обстеження і корекція терапії частіше, ніж 1 раз на рік.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень
Хворі повинні отримувати дієту із обмеженням солі до
При наявності шкідливих звичок – відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації
Рекомендовані дозовані фізичні навантаження згідно рекомендацій лікаря після отримання результатів навантажувальних тестів.
Директор Департаменту
організації та розвитку медичної
допомоги населенню Р.О.Моісеєнко
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
Від 03.07.2006 № 436
Протокол
надання медичної допомоги хворим із ІХС: стабільною стенокардією напруження ІІІ-ІV ФК
Код МКХ 10: І20.8
Ознаки та критерії діагностики захворювання
При стабільній стенокардії напруги відмічається поява ангінозних нападів при фізичному та емоційному навантаженні. Функціональний клас (ФК) стенокардії визначається рівнем навантаження, при якому з’являються ознаки ішемії та/або стенокардії. При ІІІ ФК напади стенокардії виникають при невеликому фізичному навантаженні. При ІV ФК напади стенокардії провокуються мінімальними навантаженнями та можуть виникати в стані фізичного спокою. При проведенні тестів з дозованим фізичним навантаженням на велоергометрі або тредмілі хворий виконує навантаження не більше 50 Вт, або 4 МЕТ.
Ознаки ішемії при проведенні тестів з дозованим фізичним навантаженням:
1. Поява типового ангінозного нападу
2. Депресія або елевація сегменту ST ≥1 мм за ішемічнім типом
Умови в яких повинна надаватись медична допомога
Хворі з стенокардією напруги ІІІ ФК підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню за місцем проживання з залученням кардіолога . Хворі ІV ФК зі стенокардією спокою потребують стаціонарного лікування. Обстеження може проводитись в районних поліклініках, а при необхідності додаткових обстежень за допомогою міських кардіологічних диспансерів та діагностичних центрів. Після встановлення діагнозу хворі потребують направлення на коронарографію з метою визначення подальшої тактики лікування.
Діагностична програма
Обов’язкові дослідження
1. збір скарг та анамнезу
2. клінічний огляд
3. вимірювання АТ
4. лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, визначення в сироватці крові рівня глюкози крові, загального холестерину, тригліцеридів, калію та натрію, креатиніну, АЛТ, АСТ, білірубіну)
5. ЕКГ у 12 відведеннях
6. ЕхоКГ
7. Rö ОГК
8. тест з дозованим фізичним навантаженням (ВЕМ або тредміл)
9. Коронаровентрикулографія
Додаткові дослідження
1. коагулограма
2. добовий моніторинг ЕКГ
3. фармакологічні проби
4. стрес-ЕхоКГ
5. ХС ЛПНЩ, ХС ЛПВЩ
Лікувальна програма
Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту
Модифікація образу життя Дієта
Хворі повинні отримувати модифікації комплексну терапію із застосуванням:
1. Аспірин, який призначається всім хворим для постійного прийому.
2. β-адреноблокаторів, яки рекомендуються всім хворим при відсутності протипоказань.
3. Блокаторів кальцієвих каналів. Ділтіазем або верапаміл доцільно застосовувати для лікування хворих, які мають протипокази до β-адреноблокаторів. Дігідропірідіни ретардної дії використовують з метою додаткового антиангінального та антигіпертензивного ефектів разом з β-блокаторами.
4. Нітратів. При нападі стенокардії використовують нітрогліцерин сублінгвально чи в аерозолі. З метою антиангінальної дії застосовують нітрати пролонгованої дії, а при їхній непереносимості нітратоподібні засоби (молсидомін).
6. Статини призначаються всім хворим із загальним холестерином крові ≥ 4,5 ммоль/л та/або ХСЛПНЩ≥ 2,5 ммоль/л. Доза визначається індивідуально. Одночасно для оцінки переносимості контролюють вміст в крові АЛТ, АСТ і КФК.
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту
1. Антагоністи АДФ рецепторів: клопідогрель, тіклопідін. Показані всім хворим, які не переносять аспірин, а також для тривалого (не менш 9 місяців) лікування після чрезшкірних коронарних втручань (ЧКВ). Призначають хворим, якім планується проведення ЧКВ.
2. При супутній АГ – антигіпертензивна терапія
3. Хірургічна реваскуляризація міокарда. Покази та вибір метода (ЧКВ, АКШ) визначаються за даними коронаровентрикулографії.
4. Тріметазідін може бути призначений при непереносимості або недостатньої ефективності антиангінальних препаратів гемодинамічної дії.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування
Зменшення чи усунення нападів стенокардії, попередження гострих коронарних синдромів, підвищення толерантності до фізичного навантаження.
Тривалість лікування
При медикаментозному лікуванні хворі потребують пожиттєвого щоденного застосування препаратів.
Критерії якості лікування
Відсутність клінічних та ЕКГ ознак ішемії міокарду. Підвищення толерантності до фізичного навантаження більше 25 Вт та тривалістю педалювання більш 3 хв.. Відсутність прогресування стенокардії та розвитку гострих коронарних синдромів. Зменшення частоти госпіталізації.
Можливі побічні дії і ускладнення
Можливі побічні дії препаратів згідно їх фармакологічних властивостей. Частіш за все брадикардія, артеріальна гіпотензія. Проведення адекватної антитромботичної терапії може спровокувати кровотечі, особливо у хворих із існуючими ураженнями травного тракту та наявності інших факторів ризику.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги
Хворі повинні знаходитись на диспансерному спостереженні за місцем проживання. Обов’язкове щорічне обстеження, при необхідності обстеження і корекція терапії частіше, ніж 1 раз на рік. Після адекватної ендоваскулярної і хірургічної реваскуляризації міокарду хворі потребують постійного застосування аспірину та статинів при рівні ОХК крові ≥ 4,5 ммоль/л та/або ХСЛПНЩ≥ 2,5 ммоль/л.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень
Хворі повинні отримувати дієту із обмеженням солі до
При наявності шкідливих звичок – відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації
Рекомендоване обмеження фізичних навантажень відповідно до ступеню зниження толерантності до фізичного навантаження в наслідок ішемії міокарда. Більшість хворих потребує направлення на МСЕК в зв’язку з стійкою втратою працездатності.
Після проведення АКШ хворі потребують проведення психофізичної реабілітації в тому числі з санаторним етапом за показаннями. Рекомендовані тренуючи дозовані фізичні навантаження згідно рекомендацій лікаря після отримання результатів навантажувальних тестів.
Директор Департаменту
організації та розвитку медичної
допомоги населенню Р.О.Моісеєнко
Державні соціальні нормативи надання медичної допомоги дорослому населенню в амбулаторно-поліклінічних закладах за спеціальністю “кардіологія” Амбулаторний прийом пацієнта
Шифр МКХ –10: І 20.8
Назва нозологічної форми: Ішемічна хвороба серця, стабільна стенокардія напруги, І-ІІ ФК
|
Діагностичні дослідження і консультациії
|
Лікувальні заходи
|
Профілактичні заходи |
Рівні надання медичної допомоги (ІІ,ІІІ) |
Критерії бажаного результату лікування |
Показання для госпіталізації |
Диспансерний облік
|
|
|
Види і обсяги |
Тривалість |
||||||
|
1. Показники ліпідного обміну: загальний ХС, ТГ, ЛПНЩ, ЛПДНЩ, ЛПВЩ, коефіцієнт атерогенності 2. Ступінчата ВЕМ 3. Стрес – ВЕМ 4. Добутамінова фармакологічна проба |
1. Дієта №10 2. Дозоване фізичне навантаження 3.Нітрати за 1годину до фізичного навантаження 4. b-Блокатори чи А антагоністи кальцію (верапаміл, дилтіазем) 5. Ацетилсаліцилова кислота 6. Гіполіпідемічні препарати
|
Постійно
|
Дієта №10 Дозоване фізичне навантаження Контроль показників ліпідного обміну: загального ХС, ТГ, ЛПНЩ, ЛПДНЩ, ЛПВЩ, коефіцієнту атерогенності Медикаментозна терапія з використанням: b-блокаторів чи антагоністів кальцію (верапаміл, дилтіазем ) ацетилсаліцилової кислоти, гіполіпідемічних препаратів |
ІІ, ІІІ
|
Зникнення стенокардії або підвищення ФК |
Збільшення кількісті та довготривалості ангінозних нападів при відсутності ефекту призначеної терапії |
Постійно |
Фармакотерапія ішемічної хвороби серця, стабільної стенокардії напруги, І-ІІ ФК
(Шифр МКХ-10 І 20.8 , назва нозологічної форми)
|
Назва фармгрупи препаратів |
Код АТХ |
Лікарські засоби (препарати вибору) |
Добова доза, витрати на відвідування, процедуру |
Тривалість призначення |
|
Медикаментозне лікування основного захворювання
БЕТА-БЛОКАТОРИ
АНТАГОНІСТИ КАЛЬЦІЮ
АНТИАГРЕГАНТИ
ОРГАНІЧНІ НІТРАТИ
ГІПОЛІПІДЕМІЧНІ ПРЕПАРАТИ |
СО7А
СО8Д
ВОІА
СОІДА
СІОА |
Метопролол Пропранолол Атенолол
Верапаміл Дилтіазем
Кислота ацетилсаліцилова
Нітросорбіт
Ловастатин
|
Середні терапевтичні дози
100-200 мг на добу 80-120 на добу 100-200 на добу
160-320 мг на добу 180-360 мг на добу
100-325 мг на добу
40-80 мг на добу
20-40-80 мг на ніч |
Постійно |
Шифр МКХ –10: І 20.8
Назва нозологічної форми: Ішемічна хвороба серця, стабільна стенокардія напруги, ІІІ ФК
|
Діагностичні дослідження і консультації |
Лікувальні заходи |
Профілактичні заходи |
Рівні надання медичної допомоги (ІІ,ІІІ) |
Критерії бажаного результату лікування |
Показання для госпіталізації |
Диспансерний облік
|
|
|
Види і обсяги |
Тривалість |
||||||
|
1. Показники ліпідного обміну: загальний ХС, ТГ, ЛПНЩ, ЛПДНЩ, ЛПВЩ, коефіцієнт атерогенності 2. Ступінчата ВЕМ 3. Стрес – ВЕМ Добутамінова фармакологічна проба |
1. Дієта №10 2. Нітрати –b β – Адреноблокатори, антагоністи кальцію Нітрати + b– блокатори (верапаміл, дилтіазем) Нітрати + антагоністи кальцію (верапаміл, дилтіазем) або b– адреноблокатори + антагоністи кальцію (ніфедипін) або b– блокатори + нітрати + антагоністи кальцію 3. Ацетилсаліцилова кислота 4. Гіполіпідемічні препарати |
Постійно
|
Дієта №10 Дозоване фізичне навантаження Контроль показників ліпідного обміну: загального ХС, ТГ, ЛПНЩ, ЛПДНЩ, ЛПВЩ, коефіцієнту атерогенності Медикаментозна терапія з використанням: b-блокаторів чи антагоністів кальцію (верапаміл, дилтіазем), ацетилсаліцилової кислоти, гіполіпідемічних препаратів |
ІІ, ІІІ |
підвищення ФК |
Збільшення кількісті та довготривалісті ангінозних нападів при відсутності ефекту призначеної терапії |
Постійно |
Фармакотерапія ішемічної хвороби серця, стабільна стенокардія напруги, ІІІ ФК
(Шифр МКХ-10, І 20.8, назва нозологічної форми)
|
Назва фармгрупи перпаратів |
Код АТХ |
Лікарські засоби (препарати вибору) |
Добова доза, витрати на відвідування, процедуру |
Тривалість призначення |
|
1.Медикаментозне лікуання основного захворювання 1. ОРГАНІЧНІ НІТРАТИ
2. БЕТА-БЛОКАТОРИ
3. АНТАГОНІСТИ КАЛЬЦІЮ
4. АНТИТРОМБОТИЧНІ ПРЕПАРАТИ 5. ГІПОЛІПІДЕМІЧНІ ПРЕПАРАТИ |
СО1Д
СО7А
СО8ДА СО8ДВ
ВО1А
С1ОА |
Нітросорбіт
Метопролол Пропранолол Атенолол
Верапаміл Дилтіазем
Кислота ацетилсаліцилова
Ловастатин
|
Середні терапевтичні дози
10-80 мг перед навантаженням
100-200 мг на добу 80-120 мг на добу 100-200 мг на добу
160-320 мг на добу 180-360 мг на добу
100-325 мг один раз на добу
20-40-80 мг на ніч |
Постійно |
Шифр МКХ –10: І 20.8
Назва нозологічної форми: Ішемічна хвороба серця, стабільна стенокардія напруги, ІV ФК
|
Діагностичні дослідження і консультації
|
Лікувальні заходи
|
Профілактичні заходи |
Рівні надання медичної допомоги (ІІ,ІІІ) |
Критерії бажаного результату лікування |
Показання для госпіталізації |
Диспансерний облік
|
|
|
Види і обсяги |
Тривалість |
||||||
|
1. Показники ліпідного обміну та реології крові 2. ЕКГ 3. Ступінчаста ВЕМ 4. Дипіридамолова фармакологічна проба 5. Добутамінова фармакологічна проба 6. ЕхоКГ
|
1. Дієта №10 2. b-Блокатори + нітрати + антагоністи кальцію 3. Ацетилсаліцилова кислота 4. Гіполіпідемічні препарати |
Постійно
|
Дієта №10 Дозоване фізичне навантаження Контроль показників ліпідного обміну: загального ХС, ТГ, ЛПНЩ, ЛПДНЩ, ЛПВЩ, коефіцієнту атерогенності Медикаментозна терапія з використанням: b-блокаторів, антагоністів кальцію, ацетилсаліцилової кислоти, гіполіпідемічних препаратів |
ІІ, ІІІ |
Підвищення ФК , зникнення стенокардії спокою, зменшення серцевої недостатності
|
Збільшення кількості та тривалості ангінозних нападів при відсутності ефекту призначеної терапії, Збільшення проявів серцевої недостатності |
Постійно |
Фармакотерапія ішемічної хвороби серця, стабільна стенокардія напруги, ІV ФК
(Шифр МКХ-10. І 20.8, назва нозологічної форми)
|
Назва фармгруп препаратів |
Код АТХ |
Лікарські засоби (препарати вибору) |
Добова доза, витрати на відвідування, процедуру |
Тривалість призначення |
|
1. .Медикаментозне лікування основного захворювання 1. БЕТА – БЛОКАТОРИ |
СО7А |
Метопролол |
Середні терапевтичні дози
100-200 мг на добу
|
Постійно |
|
2. ОРГАНІЧНІ НІТРАТИ
|
СО1Д
|
Нітросорбіт
|
10-40 мг перед навантаженням |
|
|
3. ІНГІБІТОРИ АПФ |
СО9А |
Еналаприл
|
2.5-5 і 10 мг на добу
|
|
|
4. ДІУРЕТИКИ
|
СО3С
|
Фуросемід
|
40-80 мг зранку |
|
|
5.АНТАГОНІСТИ КАЛЬЦІЮ
|
СО8ДА СО8ДВ
|
Верапаміл Дилтіазем
|
80-240 мг на добу 60-240 мг на добу
|
|
|
6.АНТИТРОМБОТИЧНІ ПРЕПАРАТИ
|
ВО1А |
Кислота ацетилсаліцилова |
100 мг один раз на добу
|
|
|
7. ГІПОЛІПІДЕМІЧНІ ПРЕПАРАТИ |
С10А |
Ловастатин
|
20-40-80 мг на ніч |
|
Шифр МКХ –10: І 20.1
Назва нозологічної форми: Вазоспастична стенокардія (стенокардія з зареєстрованим спазмом судин)
|
Діагностичні дослідження і консультациії
|
Лікувальні заходи
|
Профілактичні заходи |
Рівні надання медичної допомоги (ІІ,ІІІ) |
Критерії бажаного результату лікування |
Показання для госпіталізації |
Диспансерний облік
|
|
|
Види і обсяги |
Тривалість |
||||||
|
1. Показники ліпідного обміну та реології крові 2. Стрес -ВЕМ 3. Проба з гіпервентиляцією 4. Ергометринова фармакологічна проба |
1. Дієта №10 2. Дозоване фізичне навантаження 3. Нітрати 4. Антагоністи кальцію (ніфедипін, верапаміл, дилтіазем) 5. Нітрати + антагоністи кальцію (верапаміл, дилтіазем) 6. Ацетилсаліцилова кислота 7. Гіполіпідемічні препарати
|
Постійно
– |
Дієта №10 Дозоване фізичне навантаження Контроль показників ліпідного обміну: загального ХС, ТГ, ЛПНЩ, ЛПДНЩ, ЛПВЩ, коефіцієнту атерогенності Медикаментозна терапія з використанням: антагоністів кальцію (верапаміл, дилтіазем), ацетилсаліцилової кислоти, гіполіпідемічних препаратів |
ІІ, ІІІ |
Зникнення стенокардії |
Збільшення кількісті та довготривалості ангінозних нападів при відсутності ефекту призначеної терапії |
Постійно |
Фармакотерапія вазоспастичної стенокардії (стенокардія з зареєстрованим спазмом судин)
(Шифр МКХ-10 120.1, назва нозологічної форми)
|
Назва фармгрупи перпаратів
|
Код АТХ |
Лікарські засоби (препарати вибору) |
Добова доза, витрати на відвідування, процедуру |
Тривалість призначення |
|
1.Медикаментозне лікування основного захворювання 1.ОРГАНІЧНІ НІТРАТИ
2.АНТАГОНІСТИ КАЛЬЦІЮ
3.АНТИТРОМБОТИЧНІ ПРЕПАРАТИ
4.ГІПОЛІПІДЕМІЧНІ ПРЕПАРАТИ |
СО1Д
СО8Д
ВО1А
С10А |
Нітросорбіт
Верапаміл Дилтіазем Ніфедіпін рет
Кислота ацетилсаліцилова
Ловастатин
|
Середні терапевтичні дози
10-20 мг перед навантаженням
160-320 мг на добу 180-360 мг на добу 80 мг на добу
100 мг на добу
20-40 мг на ніч |
Постійно |
Шифр МКХ –10: 125.2
Назва нозологічної форми: Ішемічна хвороба серця, постінфарктний кардіосклероз
|
Діагностичні дослідження і консультациії
|
Лікувальні заходи |
Профілактичні заходи |
Рівні надання медичної допомоги (ІІ,ІІІ) |
Критерії бажаного результату лікування |
Показання для госпіталізації |
Диспансерний облік
|
|
|
Види і обсяги |
Тривалість |
||||||
|
1. Показники ліпідного обміну та реології крові 2. ЕКГ 3. Ступінчаста ВЕМ 4. ЕхоКГ 5. Дипіридамолова фармакологічна проба |
1. Дієта №10 2. Дозоване фізичне навантаження 3. b – блокатори 4. Інгібітори АПФ 5. Ацетилсаліцилова кислота 6. Гіполіпідемічні препарати
|
Постійно
|
Дієта №10 Дозоване фізичне навантаження Контроль показників ліпідного обміну: загальногоХС, ТГ, ЛПНЩ, ЛПДНЩ, ЛПВЩ, коефіцієнту атерогенності Медикаментозна терапія з використанням: b – блокаторів, інгібіторів АПФ, ацетилсаліцилової кислоти, гіполіпідемічних препаратів |
ІІ, ІІІ |
Клінічна ремісія, позитивна ЕКГ, динаміка зменшення серцевої недостатності
|
Виникнення ангінозних нападів, збільшення ступеня серцевої недостатності |
Постійно |
Фармакотерапія ішемічної хвороби серця, постінфарктний кардіосклероз
(Шифр МКХ-10 125.2, назва нозологічної форми)
|
Назва фармгруп препаратів |
Код АТХ |
Лікарські засоби (препарати вибору) |
Добова доза, витрати на відвідування, процедуру |
Тривалість призначення |
|
Медикаментозне лікування основного захворювання
1. БЕТА – БЛОКАТОРИ
2. АНТАГОНІСТИ КАЛЬЦІЮ
3. АНТИАГРЕГАНТИ
4. ОРГАНІЧНІ НІТРАТИ
5. ГІПОЛІПІДЕМІЧНІ ПРЕПАРАТИ |
СО7А
СО8Д
ВОІА
СОІДА
СІОА |
Метопролол Пропранолол Атенолол
Верапаміл Дилтіазем
Кислота ацетилсаліцилова
Нітросорбіт
Ловастатин
|
Середні терапевтичні дози
100-200 мг на добу 80-120 на добу 100-200 на добу
160-320 мг на добу 180-360 мг на добу
100-325 мг на добу
40-80 мг на добу
20-40-80 мг на ніч |
Постійно |
Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України
по спеціальності “кардіологія”
Заступник директора по науковій роботі
Інституту кардіології ім.М.Д.Стражеска АМН України
дктор медичних наук,
професор М.І.Лутай
Стандарти надання допомоги кардіологічним хворим
Затверджені наказом МОЗ України № 436 від 3.07.2006 р.
Затверджені наказом МОЗ України № 436 від 3.07.2006 р.
Протокол надання медичної допомоги хворим із гострим коронарним синдромом без елевації сегмента ST (інфаркт міокарда без зубця Q і нестабільна стенокардія)
Ознаки та критерії діагностики захворювання
Гострий коронарний синдром (ГКС) – група симптомів і ознак, які дають змогу підозрювати гострий інфаркт міокарда (ГІМ) або нестабільну стенокардію (НС).
Термін ГКС використовується при першому контакті з хворими як попередній діагноз і включає ГКС зі стійкою елевацією сегмента ST на ЕКГ і без такої. Перший, як правило, передує ГІМ із зубцем Q на ЕКГ, другий – ГІМ без Q і НС (заключні клінічні діагнози).
ГІМ – це некроз будь-якої маси міокарда внаслідок гострої тривалої ішемії. НС – гостра ішемія міокарда, важкість і тривалість якої недостатня для розвитку некрозу міокарда. ГІМ без підйому ST/без Q відрізняється від НС збільшенням рівня біохімічних маркерів некрозу міокарда в крові, відсутніх при НС.
Клінічні діагностичні критерії ГКС:
• затяжний (понад 20 хв) ангінозний біль у спокої;
• стенокардія не менша за ІІІ ФК (за класифікацією Канадської асоціації кардіологів, 1976), що виникла вперше (протягом попередніх 28 днів);
• прогресуюча стенокардія не менша за ІІІ ФК.
ЕКГ-критерії ГКС: горизонтальна депресія сегмента ST та/або «коронарний» негативний зубець Т. Можлива також відсутність цих ЕКГ-змін.
Біохімічні критерії ГКС: підвищення в сироватці крові вмісту КФК, насамперед МВ-КФК, із подальшим зниженням у динаміці та/або серцевих тропонинів Т чи І. У суперечливих випадках ці критерії є визначальними.
Умови, в яких має надаватися медична допомога
Хворі на ГКС повинні обов’язково терміново госпіталізуватись у спеціалізоване інфарктне (за відсутності – в кардіологічне) відділення стаціонару, бажано у блок інтенсивного спостереження, лікування та реанімації (БРІТ). Після стабілізації стану хворі виписуються на амбулаторне лікування під спостереження кардіолога.
Діагностична програма
Обов’язкові дослідження:
• збір скарг та анамнезу;
• клінічний огляд;
• вимірювання АТ;
• ЕКГ у 12 відведеннях у динаміці;
• лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, КФК в динаміці 3 рази, бажано МВ-КФК чи тропонін Т або І у разі необхідності в динаміці 2 рази, АЛТ, АСТ, калій, натрій, білірубін, креатинін, загальний холестерин, тригліцериди, глюкоза крові);
• ЕхоКГ;
• навантажувальний тест (ВЕМ або тредміл) за умови стабілізації стану та відсутності протипоказань;
• КВГ: відсутність стабілізації стану хворого під час проведення адекватної медикаментозної терапії протягом 48 годин або наявність протипоказань до проведення навантажувальних тестів.
Додаткові дослідження:
• ЧАТЧ (при лікуванні нефракціонованим гепарином);
• коагулограма;
• рентгенографія ОГК.
Лікувальна програма
Перелік та обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту:
• аспірин;
• тієнопіридинові похідні;
• нефракціонований гепарин (в/в крапельно протягом мінімум 1 доби з подальшим підшкірним введенням) і низькомолекулярні гепарини п/ш усім хворим (тривалість терапії – 2-5 діб, у разі збереження ознак ішемії – довше);
• β-адреноблокатори без внутрішньої симпатоміметичної активності;
• нітрати за наявності стенокардії та/або ознак ішемії міокарда (як альтернативу можна використовувати сидноніміни);
• блокатори кальцієвих каналів – дилтіазем і верапаміл – у хворих, які мають протипоказання до β-адреноблокаторів або варіантну стенокардію за відсутності систолічної СН. Дигідропіридини ретардної дії можна використовувати з метою антигіпертензивного та додаткового антиангінального ефектів лише разом із β-блокаторами (дигідропіридинові похідні короткої дії протипоказані).
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:
• для знеболення, при недостатньому ефекті нітратів і β-адреноблокаторів – ненаркотичні й наркотичні анальгетики;
• статини при загальному холестерині крові >5 ммоль/л;
• при підвищенні АТ – антигіпертензивна терапія, передусім інгібітори АПФ;
• у разі рецидивуючої ішемії міокарда – хірургічна реваскуляризація міокарда. Показання та вибір методу реваскуляризації (ЧКВ, АКШ) визначаються характером ураження коронарних артерій за даними КВГ.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування
Зникнення чи стабілізація стенокардії та гемодинаміки.
Тривалість лікування
Обов’язкове стаціонарне лікування протягом 10-14 днів. Подовження термінів лікування можливе за наявності ускладнень, рефракторної НС, СН, важких аритмій і блокад.
Критерії якості лікування
Відсутність клінічних і ЕКГ-ознак ішемії міокарда, ознак високого ризику за даними навантажувальних тестів (ішемічна депресія сегмента ST≥2 мм, толерантність до фізичного навантаження менше 5 МЕТ чи 75 Вт, зниження систолічного АТ під час навантаження).
Можливі побічні дії та ускладнення
Можливі побічні дії препаратів згідно з їх фармакологічними властивостями. Проведення адекватної антитромботичної терапії може спровокувати кровотечі.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги
Хворі повинні перебувати на диспансерному спостереженні за місцем проживання протягом усього життя. Обов’язкове обстеження раз на рік, за необхідності – частіше.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень
Хворі повинні отримувати дієту з обмеженням солі (до
Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації
Рекомендовані тимчасові обмежені дозовані фізичні навантаження під контролем фахівців із лікувальної фізкультури (ЛФК). Не рекомендується перебування під прямими сонячними променями, переохолодження та перегрівання. Показана реабілітація в амбулаторних умовах або приміських спеціалізованих санаторіях (за відсутності протипоказань).
Протокол надання медичної допомоги хворим із гострим коронарним синдромом із елевацією сегмента ST (інфарктом міокарда з зубцем Q)
Ознаки та критерії діагностики захворювання
ГКС зі стійкою елевацією сегмена ST у більшості випадків передує ГІМ із зубцем Q. ГІМ – це некроз будь-якої маси міокарда внаслідок гострої тривалої ішемії.
Клінічні діагностичні критерії:
• затяжний (понад 20 хв) ангінозний біль у спокої;
• наявність типових змін ЕКГ (елевація ST із характерною динамікою, поява патологічного зубця Q);
• поява біохімічних маркерів некрозу міокарда (критерії, що є верифікуючими в суперечливих випадках).
Умови, в яких має надаватися медична допомога
Хворі з ГКС повинні обов’язково терміново госпіталізуватись у спеціалізоване інфарктне (кардіологічне) відділення стаціонару, бажано у БРІТ. Після стабілізації стану хворі виписуються на амбулаторне лікування.
Діагностична програма
Обов’язкові дослідження:
• збір скарг та анамнезу;
• клінічний огляд;
• вимірювання АТ;
• ЕКГ у 12 відведеннях у динаміці;
• лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, КФК у динаміці 3 рази, бажано МВ-КФК чи тропонін Т або І в разі необхідності в динаміці 2 рази, АЛТ, АСТ, калій, натрій, білірубін, креатинін, загальний холестерин, тригліцериди, глюкоза крові);
• ЕхоКГ;
• навантажувальний тест (ВЕМ або тредміл) за умови стабілізації стану та відсутності протипоказань;
• коронаровентрикулографія за давності ГКС до 12 годин і можливості виконання процедури протягом 90 хв після першого контакту з лікарем.
Додаткові дослідження:
• ЧАТЧ (при лікуванні нефракціонованим гепарином);
• коагулограма;
• рентгенографія ОГК;
• вимірювання та моніторинг центрального венозного тиску (ЦВТ) у динаміці.
Лікувальна програма
Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту:
• тромболітична терапія з використанням стрептокінази, ретеплази, альтеплази або тенектеплази (TNK-tPA) проводиться за відсутності протипоказань і можливості проведення протягом 12 годин від початку ангінозного нападу;
• первинні коронарні втручання у разі давності клініки ГКС до 12 годин, а при збереженні або відновленні ішемії у пізніші терміни є методом вибору в лікуванні інфаркту міокарда, ускладненого кардіогенним шоком, у разі наявності протипоказань до тромболітичної терапії та за можливості виконання процедури протягом 90 хв від першого контакту з лікарем. Показання та вибір методу реваскуляризації (ЧКВ, АКШ) визначаються характером ураження коронарних артерій за даними КВГ та можливістю клініки;
• аспірин;
• нефракціонований гепарин (в/в крапельно протягом мінімум 1 доби з подальшим п/ш введенням) і низькомолекулярні гепарини п/ш усім хворим. Тривалість терапії – 2-5 діб, у разі збереження ознак ішемії – довше;
• β-адреноблокатори без внутрішньої симпатоміметичної активності. За наявності СН та/чи систолічної дисфункції ЛШ (ФВ<45%) – метопролол, карведилол;
• блокатори кальцієвих каналів – дилтіазем і верапаміл – у хворих, які мають протипоказання до β-адреноблокаторів або варіантну стенокардію за відсутності систолічної СН. Дигідропіридини ретардної дії можна використовувати з метою антигіпертензивного та додаткового антиангінального ефектів лише разом із β-блокаторами (дигідропіридинові похідні короткої дії протипоказані);
• нітрати за наявності стенокардії та/або ознак ішемії міокарда (як альтернативу можна використовувати сидноніміни);
• інгібітори АПФ, у разі непереносимості – блокатори АТ1-рецепторів А ІІ;
• статини показані всім хворим із загальним холестерином крові >5 ммоль/л. Доза визначається індивідуально. Одночасно для оцінки переносимості контролюють уміст у крові АЛТ, АСТ і КФК.
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:
• тієнопіридинові антитромбоцитарні препарати показані всім хворим, які не переносять аспірин, а також безпосередньо перед перкутанним коронарним втручанням (ПКВ) і після нього;
• для знеболення, при недостатньому ефекті нітратів і β-адреноблокаторів – ненаркотичні й наркотичні анальгетики;
• у разі підвищення АТ – антигіпертензивна терапія, передусім інгібітори АПФ.
Лікування основних ускладнень:
• гостра лівошлуночкова недостатність (класифікація за T. Killip-J. Kimball, 1969):
– початкова та помірно виражена (Killip ІІ): фуросемід, нітрати (внутрішньовенно або перорально);
– важка (Killip ІІІ): фуросемід (внутрішньовенно), нітрати (внутрішньовенно), допамін (при гіпоперфузії нирок), добутамін (при підвищеному тиску в малому колі кровообігу), ШВЛ;
– у разі розвитку альвеолярного набряку легень – піногасники, морфін, кровопускання;
• кардіогенний шок:
– рефлекторний – ненаркотичні та наркотичні анальгетики, симпатоміметики;
– аритмічний: ЕІТ або електрокардіостимуляція;
– істинний: допамін, добутамін, повна реваскуляризація міокарда (ЧКВ, АКШ), внутрішньоаортальна балонна контрпульсація (якщо можливо);
• важкі шлуночкові порушення ритму: лідокаїн, мекситил, β-адреноблокатори, аміодарон (за необхідності подальшої профілактики);
• АВ-блокади: профілактичне встановлення ендокардіального електрода в правий шлуночок (АВ-блокада 2 ступеня Мобітц І при задньому ІМ, АВ-блокада 2 ступеня Мобітц ІІ, АВ-блокада 3 ступеня), при порушенні гемодинаміки – електрокардіостимуляція.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування
Стабілізація стану. Відсутність ускладнень.
Тривалість лікування
Обов’язкове стаціонарне лікування протягом 14-17 днів. Подовження термінів лікування можливо за наявності ускладнень, насамперед СН, післяінфарктної стенокардії, важких порушень ритму й АВ-блокад.
Критерії якості лікування
Відсутність клінічних і ЕКГ-ознак ішемії міокарда; ознак високого ризику за даними навантажувальних тестів (ішемічна депресія сегмента ST≥2 мм, толерантність до фізичного навантаження менше 5 МЕТ чи 75 Вт, зниження систолічного АТ під час навантаження); уповільнення прогресування СН, рецидивування потенційно фатальних аритмій АВ-бл високого ступеня.
Можливі побічні дії та ускладнення
Можливі побічні дії препаратів згідно з їх фармакологічними властивостями. Проведення адекватної тромболітичної та антитромботичної терапії може спровокувати кровотечі.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги
Хворі повинні перебувати на диспансерному спостереженні за місцем проживання протягом усього життя. Обов’язкове обстеження раз на рік, за необхідності – частіше.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень
Хворі повинні отримувати дієту із обмеженням солі (до
Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації І.Р. Мисула – МЕДИЧНА ТА СОЦІАЛЬНА РЕАБІЛІТАЦІЯ 2005 р., 402 с.
Рекомендовані тимчасові обмежені дозовані фізичні навантаження під контролем фахівців із ЛФК. Не рекомендується перебування під прямими сонячними променями, переохолодження та перегрівання. Показана реабілітація в амбулаторних умовах або приміських спеціалізованих санаторіях (за відсутності протипоказань).
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Н А К А З
N 54 від 14.02.2002
м. Київ
Про затвердження класифікації захворювань
органів системи кровообігу
З метою удосконалення організації надання медичної допомоги
кардіологічним хворим та підвищення якості кодування захворювань
органів системи кровообігу наказую:
1. Затвердити класифікацію захворювань органів системи
кровообігу, що додається.
2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим,
начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської
міської державних адміністрацій, Головного управління охорони
здоров'я Київської міської державної адміністрації забезпечити
впровадження класифікації захворювань органів системи кровообігу в
лікувально-профілактичних закладах.
3. Контроль за виконанням цього наказу покласти на начальника
Головного управління організації медичної допомоги населенню
Жданову М.П. та головного кардіолога МОЗ України Лутая М.І.
Заступник
Державного секретаря Н.Г.Гойда
Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
N 54 від 14.02.2002
2. Клінічна класифікація ішемічної хвороби серця
2.1 Раптова коронарна смерть
2.1.1 Раптова клінічна коронарна смерть з успішною
реанімацією.
2.1.2 Раптова коронарна смерть (летальний випадок). У разі
розвитку на тлі гострої коронарної недостатності (I24.8) або
гострого інфаркту міокарда шифрується як I21-I22
2.2 Стенокардія
(Відповідає за МКХ 10 - I20)
2.2.1 Стабільна стенокардія напруги (із зазначенням
функціональних класів, для III і IV ФК можливе приєднання
стенокардії малих напруг, яка клінічно проявляється як стенокардія
спокою - I20.8).
2.2.2 Стабільна стенокардія напруги при ангіографічно
інтактних судинах (коронарний синдром Х) - I20.8
2.2.3 Вазоспастична стенокардія (ангіоспатична, спонтанна,
варіантна, Принцметала) - I20.1
2.3 Нестабільна стенокардія
(Відповідає за МКХ 10 - I20.0)
2.3.1. Стенокардія, яка виникла вперше (виникнення вперше у
житті приступів стенокардії з транзиторними змінами ЕКГ спокою).
2.3.2. Прогресуюча стенокардія (поява стенокардії спокою або
нічних приступів у хворого із стенокардією напруги, зміна ФК
стенокардії, прогресуюче зниження толерантності до фізичного
навантаження, транзиторні зміни на ЕКГ спокою).
2.3.3. Рання післяінфарктна стенокардія (з 3 до 28 діб).
2.4 Гострий інфаркт міокарда
Діагноз виставляють із зазначенням дати виникнення (до 28
діб), локалізації (передня стінка, передньоверхівковий,
передньобоковий, передньосептальний, діафрагмальний,
нижньобоковий, нижньозадній, нижньобазальний, верхівковобоковий,
базальнолатеральний, верхньобоковий, боковий, задній,
задньобазальний, задньобоковий, задньосептальний, септальний,
правого шлуночку), рецидивуючий (від 3 до 28 діб), первинний,
повторний (вказувати розміри і локалізацію не обов'язково, якщо
виникають труднощі в ЕКГ діагностиці).
(Відповідає за МКХ 10 - I21)
2.4.1 Гострий інфаркт міокарда з наявністю патологічного
зубця Q (трансмуральний, великовогнищевий) - I21.0 -I21.3
2.4.2 Гострий інфаркт міокарда без патологічного зубця Q
(дрібновогнищевий) - I21.4
2.4.3 Гострий субендокардіальний інфаркт міокарда - I21.4
2.4.4 Гострий інфаркт міокарда (невизначений) - I21.9
2.4.5 Рецидивуючий інфаркт міокарда (від 3 до 28 діб) - I22
2.4.6 Повторний інфаркт міокарда (після 28 діб) - I22
2.4.7 Гостра коронарна недостатність. Діагноз проміжний -
елевація або депресія сегмента ST, відображає ішемію до розвитку
чинників некрозу міокарда або раптової коронарної смерті - I24.8
Деякі ускладнення гострого інфаркту міокарда указуються за
часом їх виникнення (Відповідає МКХ 10 - I23):
- гостра серцева недостатність (класи по Killip I-IV) - I50.1
- порушення серцевого ритму та провідності - I44, I45, I46,
I47, I48, I49
- розрив серця зовнішній (з гемоперикардом - I23.0, без
гемоперикарду - I23.3) і внутрішній (дефект міжпередсердної
перетинки - 123.1, дефект міжшлуночкової перетинки - I23.2, розрив
сухожильної хорди - I23.4, розрив папілярного м'язу - I23.5)
- тромбоемболії різної локалізації - I23.8
- тромбоутворення в порожнинах серця - I23.6
- гостра аневризма серця - I23.8
- синдром Дресслера - I24.1
- постінфарктна стенокардія (після 72 годин до 28 діб) -
I20.0
2.5 Кардіосклероз
2.5.1 Вогнищевий кардіосклероз
2.5.1.1 Післяінфарктний кардіосклероз із зазначенням форми та
стадії серцевої недостатності, характеру порушення ритму і
провідності, числа перенесених інфарктів, їх локалізації та часу
виникнення - I25.8
2.5.1.2 Аневризма серця хронічна - I25.3
2.5.1.3 Вогнищевий кардіосклероз без вказівки на перенесений
інфаркт міокарда
2.5.2 Дифузний кардіосклероз з вказівкою на форми і стадії
серцевої недостатності, порушення ритму і провідності кодується -
I25.1
2.5 Безбольова форма ІХС
(Відповідає за МКХ 10 - I25.6)
Діагноз базується на підставі виявлення ознак ішемії міокарду
за допомогою тесту з фізичним навантаженням, Холтерівського
моніторування ЕКГ з верифікацією за даними коронарографії,
сцинтиграфії міокарду з талієм, стрес ЕХОКГ
Примітки:
- Синдром стенокардії може супроводжуватися іншими
захворюваннями, які дають відносну коронарну недостатність, і тоді
термін "стенокардії" може фігурувати в діагнозі після зазначення
основної патології (аортальний стеноз та інші вади серця, ГКМП,
пролапс мітрального клапану та ін.).
- Під терміном "ішемічної кардіоміопатії" слід розуміти ІХС з
встановленими методами коронаро- і вентрікулографії: дифузним
ураженням коронарних артерій, вираженою дилатацією лівого
шлуночка, тотальним зниженням скоротливості міокарду, які
супроводжуються клінічними ознаками серцевої недостатності.
Термін, по суті, відповідає стану, який був описаний в нашій
літературі як "ішемічна хвороба серця з наявністю дифузного
кардіосклероза і серцевою недостатністю", які звичайно
спостерігаються в осіб похилого віку. Проте діагноз "ішемічна
кардіоміопатія (Відповідає за МКХ 10 - I25.5)" не слід
використовувати без підтвердження спеціальними методами
дослідження.
- При наявності різних ускладнень - як при гострих формах так
і хронічних (розрив серця, тромбоемболії, аритмії та ін), вони
мають бути зазначені в діагнозі, але окремо не шифруються.
- В діагнозі вказуються лікарняні втручання із зазначенням
строку проведення: аортокоронарне шунтування із зазначенням числа
шунтів, транслюмінальна ангіопластика і стентування із зазначенням
судин, балонна контрапульсація, електрофізіологічні втручання
(тимчасова або постійна електрокардіостимуляція, абляція),
дефібриляція.
- Розташування діагнозів слід проводити у такій
послідовності: раптова коронарна смерть з оживленням, інфаркт
міокарда, ускладнення інфаркту міокарда, стенокардія, різні форми
кардіосклерозу, хронічна аневризма серця, порушення ритму серця і
провідності, серцева недостатність.
