Принципи ведення хворих з черевними грижами в практиці сімейного лікаря. Хірургічна патологія прямої кишки в умовах АСЛ. Діагностика, маршрут пацієнта, реабілітація, диспансеризація. ЛТЕ.

Принципи ведення хворих з черевними грижами в практиці сімейного лікаря. Хірургічна патологія прямої кишки в умовах АСЛ. Діагностика, маршрут пацієнта, реабілітація, диспансеризація. ЛТЕ.

 

Грижі живота

 

 

 

Грижі живота залишаються однією з найпоширеніших хірургічних захворювань, зустрічаються у 3-7% населення, що становить 50 на 10 000 населення, з них на пахвинні грижі припадає від 70 до 75%. Серед хворих на грижу більше 60% – люди працездатного віку, що підвищує соціальну значимість цієї проблеми.

 

В світі накопичено величезний досвід їх лікування, проте результати залишаються незадовільними. Серед всіх оперативних втручань на органах черевної порожнини, які виконуються щоденно, на частку вентральних гриж припадає 11 – 20%. Підраховано, що з 4,6 мільйонів втручань на органах черевної порожнини, 500000 випадків припадає на вентральну грижу.

 

 

ПУПКОВА ГРИЖА

 

 

 

ГІГАНТСЬКІ ГРИЖІ ЖИВОТА

 

Вагомим показником актуальності проблеми є те, що в Україні протягом року виконується приблизно 90000 операцій з приводу гриж, з них через защемлення – понад 13000 втручань. Співвідношення планових і ургентних операцій з приводу гриж в Україні складає 6:1, в той час як в інших країнах світу 15:1, або навіть 20:1 на користь планових операцій. Це вказує на незадовільний стан хірургічної допомоги через значну перевагу екстрених операцій, недостатню інформованість населення, високий рівень рецидивів та поопераційних ускладнень.

Грижі діафрагми є одними з найбільш розповсюджених у популяції гриж живота, на частку яких припадає 20%. Серед них переважають грижі стравохідного отвору діафрагми, особливо ковзні. Вони формують поєднану (комбіновану) патологію, що об’єднує власне грижу та гастроезофагеальну рефлюксну хворобу. Тому цю хірургічну патологію лікують, використовуючи симультанну операцію: пластичну – на структурах стравохідного отвору діафрагми в комбінації з антирефлюксною – на стравохідно-шлунковому з’єднанні.

 

Грижа (hernia) – це захворювання, при якому внутрішні органи виходять із порожини, де вони розміщені, через патологічно розширені отвори, що є наслідком травми або дефекту розвитку.

 

Грижею живота (hernia abdominis) – називається вихід органів черевної порожнини разом із парієнтальною очеревиною через отвори у м’язево-апоневротичному шарі черевної стінки під шкіру.

 

Грижі є одним з найбільш поширених хірургічних захворювань. Грижі займають друге місце в абдомінальній хірургії після апендектомії за частотою виконання операцій .

 

Хірургічне лікування гриж нараховує трохи більше 100 років. В розвиток герніології внесли великий вклад Басіні, Жирар, Бобров, Мартинов, Напалков, Кримов та ін. Монографія Кримова “Вчення про грижі” є настільною книгою як для  молодих так і для досвідчених хірургів.

 

Від грижі слід відрізняти такі захворювання і патологічні синдроми як випадіння та евентирація.

 

Випадіння органа (prolapsus) – це вихід органа, який не покритий очеревинною, зсередини назовні своєю слизовою оболонкою (випадіння прямої кишки через анальний канал, матки через піхву, сечового міхура).

 

Евентерація (eventeratio)– вихід внутрішніх органів із черевної порожнини, обумовлений пошкодженям черевної стінки. Грижевий мішок при цьому відсутній.

 

В кожній грижі виділяють три складові частини: грижові ворота, грижовий мішок та вміст грижового мішка.

 

Грижові ворота – це природні отвори та щілини, слабкі місця в черевній стінці, через які виходять внутрішні органи (паховий та стегновий канал, пупкове кільце та інше).

 

Грижовий мішок – випинання парієнтального листка очеревини. В грижовому мішку розрізняють гирло, тіло та дно. Гирло – частина мішка, яка з’єднує його із черевною порожниною. Шийка найбільш вузька частина грижового мішка, де най частіше защемлюється грижовий вміст. Шийка переходить у тіло і дно.

 

Грижовий вміст може бути представлений будь-яким органом черевної порожнини. Найчастіше буває петля тонкої кишки, сальник, товста кишка та інше. При звичайних черевних грижах грижовий вміст вкритий парієнтальним листком очеревини. Як виняток, є ковзна грижа, у якої однією зі стінок грижового мішка є стінка органа частково або зовсім не покрита очеревиною. Частіше такими органами є сечовий міхур, сліпа кишка.

 

•Грижі живота поділяються на зовнішні та внутрішні.

•Зовнішніми грижами живота называють вихід внутрішніх органів через природні або штучні отвори черевної стінки и тазу при збереженні целісності очеревини та шкірних покривів.

•Внутрішніми грижами называють такі грижі живота, які утворюються в черевній порожнини в очеревинних карманах та складках або проникають в грудну порожнину через природні або набуті отвори та щілини діафрагми.

 

 

БУДОВА ГРИЖІ

 

1.  Шкіра

2.  Підшкірно-жирова клітковина

3.  апоневроз

4.  Мязовий шар

5.  Очеревина

6.  Кишка

7.  Краї грижових воріт

8.  Грыжевой мешок

9.  Слабое место брюшной стенки

По локалізації:

·         1. Зовнішні (пахвинні, стегнові, пупкові, білої лінії живота, спігелевої лінії, трикутника Пті, Лесгафта, затульні, сідничні, промежинні).

 

2. Внутрішні: а) передочеревинні (надміхурова, надчеревна, навколоміхурова); б) заочеревинні (грижа Трейца, навколосліпокишкова, навколоободова, здухвинно-фасціальна); в) внутрішньоочеревинні (гріжа Вінслового отвору, бриыі тонкої чи товстої кишки, серпоподібної зв’язки печінки); г) діафрагмальні грижі.

За часом утворення:

·         1. Вроджені.

·         2. Набуті (від зусилля, слабкості, травматичні, післяопераційні).

За клінічним перебігом:

·         1. Неускладнені (вправимі).

·         2. Ускладнені (невправимі), запалення, копростаз, защемлення, травма, пухлина грижі).

Етіологія и патогенез черевних гриж

В етіології гриж грають ролі місцеві та загальні фактори.

 Значимі причини:

·         1. Загальні – спадковість, стать, вік, тілобудова, ступінь живлення.

·         2. Місцеві – особливості анатомічної будови в ділянці грижі

Найчастіше грижі утворюються в слабких місцях черевної порожнини: паховий та стенів канал, пупкове кільце, біла лінія живота. Загальні причини поділяються на зумовлюючі та відтворюючі. Зумовлюючі: вік, стать, конституція, міцність мускулатури, професія та інші. Відтворюючі – це фактори, які призводять до підвищення внутрішньочеревного тиску та утворення грижі: проноси, тривалі закрепи, постійний кашель, утруднене сечовипускання, підняття важких предметів, важкі пологи тощо.

 \

ГРИЖА ЖИВОТА АБО ГРИЖА ПЕРЕДНЬОЇ ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ – клінічна картина. Для зовнішніх гриж характерні типові ознаки, які допомагають постановці діагнозу:

 

1.Наявність грижового випинання. Обстеження проводиться тільки у вертикальному положенні хворого, при цьому випин збільшується при напруженні та кашлі. Перкуторно – над випинанням тимпаніт при наявності в мішку – кишки та тупий звук при наявності сальника.

2.Вправимість грижі. Самостійно або при незначному зусиллі грижа вільно вправляється в черевну порожнину. Виняток складають – невправимі грижі.

3.Наявність розширених грижових воріт. Це особливо показано при пахових та пупкових грижах.

4.Позитивний синдром кашльового поштовху. При введені пальця в грижові при покашлюванні поштовх передається на палець.

Додаткові інструментальні методи обстеження, які можуть використовуватись для діагностики гриж живота:

 

  УЗД;

  КТ, МРТ – зручний метод візуалізації гриж в хворих з ожирінням;

  Контрастна рентгенографія сечового міхура, кишківника – доцільна для верифікації ковзних гриж;

  Діафаноскопія – просвічування калитки при диференціальній діагностиці кили  та  водянки яєчка. При килах не вдається просвітити вміст грижового мішка;

 

 

Класифікація гриж передньої черевної стінки

Зовнішні грижі за локалізацією бувають:

Внутрішні грижі за локалізацією поділяються на:

ІV. За вправимістю в черевну порожнину: вправимі та невправимі. V. За наявністю рецидиву: рецидивні, рецидивуючі та окремо виділють післяопераційні. Пахові грижі – є найбільш частим видом грижі та зустрічаються у 87-90%. У чоловіків цей вид гриж в 4-5 разів частіше зустрічається ніж у жінок, що пов’язано із більшою шириною пахвинного каналу.  

 На сучасному етапі розвитку хірургії гриж живота загальновизнаним стало те, що використання сітчастих імплантатів як при відкритих, так і при лапароскопічних герніопластиках дає кращі результати по

 рівняно з аутопластикою. Завдяки цьому досягнуто значного прогресу в хірургічному лікуванні пахвинних гриж, підвищилася його якість, зменшилася кількість рецидивів. Якщо після аутопластики рецидиви пахвинної грижі трапляються у 35-40% пацієнтів, то після алопластики – у 1,5 – 5%. Більшість пахвинних гриж тепер оперують відкритим способом з використанням сітчастого імплантату за методом Ліхтенштейна або використовують модифікацію цієї операції. Ця відкрита безнатяжна операція із сітчастим імплантатом технічно більш проста для хірурга порівняно з лапароскопічною. Ефективність лапароскопічної герніопластики пахвинних гриж також продемонстрована. Однак у зв’язку з тривалим навчанням й оволодінням лапароскопічною герніопластикою, ризиком виникнення тяжких ускладнень, високою її вартістю цю операцію ще широко не застосовують для рутинного хірургічного лікування пахвинних гриж. Незважаючи на суттєве зменшення частоти рецидивів, використання відкритих алопластичних і лапароскопічних опе рацій при пахвинних грижах може супроводжуватися дискомфортом і хронічним післяопераційним болем (2,5- 8,7%). Це є свідченням того, що операції з використанням сітчастих імплантатів при пахвинних грижах, як відкриті, так і лапароскопічні, без сумніву, потребують тривалого навчання хірурга, їх потрібно виконувати правильно, щоб досягти хороших результатів. Водночас причиною невдалих результатів алопластичних операцій при пахвинних грижах можуть бути не тільки технічні помилки. Ускладнення з боку операційної рани після відкритої операції у вигляді глибокого нагноєння і раннє фізичне навантаження часто призводять до порушення проростання сітчастого імплантату сполучною тканиною, його зморщення й виникнення рецидиву. Крім цього, сприяти рецидиву пахвинної грижі можуть атрофія м’язовоапоневротичних структур пахвинного каналу і неадекватний вибір способу операції. Для розуміння патології пахвинних гриж і методів їх лікування необхідно враховувати особливості анатомії пахвинного каналу.

Пахвинний канал розміщується над пахвинною зв’язкою і має косий напрямок, його довжина 4 – 5 см. У ньому розрізняють чотири стінки і два отвори.

Передня стінка пахвинного каналу утворюється апоневрозом зовнішнього косогом’яза живота, задня – поперечною фасцією, верхня – нижнім краєм внутрішнього косого і поперечного м’язів, нижня – пахвинною зв’язкою. Внутрішнім отвором пахвинного каналу є латеральна пахвинна ямка, яка обмежується між’ямковою зв’язкою (Гесcельбаха). Зовнішній отвір пахвинного каналу обмежується crus mediale et laterale апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота, які з’єднуються fibrae intercrurales. Умістом пахвинного каналу в чоловіків є сім’яний канатик, у жінок – кругла зв’язка матки. У зв’язку з широким тазом у жінок пахвинний канал довший і вужчий. З точки зору лапароскопічної анатомії від пупка донизу по серединній лінії розміщується plica umbilicalis mediana, яка містить облітеровану сечову протоку (urachus). Поряд із цією складкою дещо на зовні знаходиться plica umbilicalis media, яка містить облітеровану пупкову артерію. Латерально від цієї зв’язки знаходиться plica umbilicalis lateralis, яка містить a. epigastrica inferior, що починається від клубової артерії та йде до прямого м’яза живота. Складки парієтальної очеревини в нижніх відділах черевної стінки утворюють ямки: fossa inguinalis medialis, lateralis et supravesicalis. Зовнішня пахвинна ямка розміщується назовні від plica umbilicalis lateralis і відповідає внутрішньому отвору пахвин ного каналу. Під очеревиною в цій ямці проходять судини яєчка і ductus deferens, який перехрещує a. et v. iliaca externa. Між ductus deferens і яєчковими судинами знаходиться так званий фатальний трикутник, верхівкою якого є латеральна пахвинна ямка. Він є тією ділянкою, на якій під час виконання лапароскопічної пахвинної герніопластики не потрібно накладати фіксуючі сітку спіралі, скріпки та ін., бо це може призвести до пошкодження цих судин. Крім цього, з точки зору лапароскопічної пахвинної герніопластики виділяють трикутник болю, який межує з фатальним трикутником і розміщений між яєчковими судинами й обмежений зверху tractus iliopubicus. У цьому трикутнику проходять гілки n. genitofemoralis, стегновий нерв і латеральний шкірний нерв стегна. Пошкодження цих нервів під час фіксації сітки призводить до хронічного болю. Щодо причин виникнення пахвинних гриж, то їх поділяють на вроджені й набуті. До вроджених причин відносять незрощення вагінального відростка очеревини і недостатність сполучної тканини, зокрема поперечної фасції. Серед чинників, які сприяють уродженим причинам, виділяють: порушення генної інформації, дефіцит диференціюючих гормонів матері та плода, а також тератогенну дію різних чинників (інфекційних, біологічних, хімічних, фізичних та ін.). Ці чинники діють на сполучну тканину і викликають недостатнє утворення колагенових волокон, зокрема апоневрозу, м’язів, поперечної фасції пахвинного каналу. Незрощення вагінального відростка очеревини призводить до виникнення вродженої пахвинної грижі як у жінок, так і в чоловіків. За даними аутопсій, близько 20% чоловіків мають частково облітерований (незрощений) вагінальний (очеревинний) відросток, який потенційно стає грижовим мішком. У жінок подібне незрощення спостерігають у 2 – 3% випадків. Це підтверджує той факт, що вроджені пахвинні грижі частіше трапляються у чоловіків. Облітерація вагінального відростка очеревини після опущення яєчок у калитку в чоловіків й опущення матки з додатками в малий таз у жінок завершуєтьсяна 8-9 му місяці внутрішньоутробного розвитку. Якщо незрощення вагінального відростка очеревини відбувається фрагментами, зокрема на рівні яєчка, то виникає його водянка, а сім’яного канатика – кіста. У жінок фрагментарне незрощення вагінального відростка очеревини призводить до утворення кісти Nuke на ділянці круглої зв’язки матки. Повне незрощення очеревинного відростка призводить до вродженої пахвинної грижі. Певну роль у виникненні пахвинних гриж можуть відігравати анатомічні особливості й розміри пахвинного проміжку, який знаходиться між верхньою і нижньою стінками пахвинного каналу й обмежується з медіального боку зовнішнім краєм апоневротичної піхви прямого м’яза живота. Висота пахвинного проміжку коливається від 2,5 до 5,0 см, довжина – від 4,0 до 9,5 см. Його форма буває овальнощілиноподібною (60%) або трикутною (40%). Високі та довгі трикутні проміжки мають значну площу, яка не закрита м’язами, що є анатомічною передумовою виникнення пахвинної грижі. Пахвинний проміжок закриває поперечна фасція, яка є задньою стінкою пахвинного каналу. Саме механічна слабкість задньої стінки пахвинного каналу і його м’язовоапоневротичних структур стає однією з основних набутих причин виникнення пахвинних гриж. За даними досліджень L. Nyhus (2001), V. Schumpelik (2005), у 75 – 80% пацієнтів з пахвинними грижами визначають порушення місцевого метаболізму колагену I і III типів у м’язово апоневротичних і фаcціальних структурах пахвинного каналу. Переважання розпаду III типу колагену над синтезом призводить до механічної слабкості апоневрозу, м’язів і фасцій пахвинного каналу і є домінуючим у патогенезі пахвинних гриж. Серед причин, що викликають дисбаланс колагенів, виділяють прогресуючу атрофію м’язовоапоневротичних тканин, у тому числі вікову, тривале куріння та ін. Поряд із цим остаточно причини дисбалансу колагенів не з’ясовані. Щодо чинників, які підвищують внутрішньочеревний тиск (надмірне фізичне навантаження, хронічний кашель, закрепи, затримка сечі при аденомі передміхурової залози), то вони спрацьовують лише тоді, коли вже є механічна слабкість м’язовопоневротичних тканин пахвинної ділянки.

КЛАСИФІКАЦІЯ ПАХВИННИХ ГРИЖ

І. Пахвинні грижі за походженням поділяють на вроджені й набуті.

ІІ. За анатомічним розміщенням пахвинні грижі бувають косі, прямі й комбіновані.

Косі пахвинні грижі виходять через внутрішній отвір пахвинного каналу (латеральну пахвинну ямку), грижовий мішок супроводжує елементи сім’яного канатика. Косапахвинна грижа у разі тривалого носіння стає пахвиннокалитковою. Прямі пахвинні грижі виходять через медіальну пахвинну ямку за межами сім’яного канатика і не опускаються в калитку. Поєднання косої та прямої пахвинних гриж називають «панталонною» грижею. У тих випадках пахвинної грижі, коли ділянка стінки грижового мішка представлена вісцеральною очеревиною (стінка сліпої або сигмоподібної кишок, сечового міхура та ін.), її називають ковзною. Ковзні пахвинні грижі виявляють у 0,6–3,8% випадків, вони потребують особливої техніки при виділенні грижового мішка, щоб запобігти пошкодженню органа, який є його стінкою.

Серед пахвинних гриж, які трапляються рідко, виділяють інтрапарієтальну, осумковану і надміхурову.

 Інтрапарієтальну грижу спостерігають у 0,1–0,3% випадків. Грижовий мішок виходить між м’язами або між очеревиною і поперечною фасцією. Осумкована пахвинна грижа (грижа Купера) трапляється у 0,3% випадків і має два грижових мішки, які переходять один у другий. З черевною порожниною сполучається лише внутрішній мішок.

Анатомія пахвинного каналу

Надміхурова пахвинна грижа, яку виявляють у 0,1% хворих, виходить через надміхурову ямку в медіальному відділі пахвинного проміжку. За розмірами випинання пахвинні грижі поділяють таким чином: малого розміру – випинання 1–3 см у діаметрі при напруженні; середнього – 3–5 см, великого – 5–10 см, гігантського – більше 10 см, у тому числі пахвинно калиткові.

За клінічним перебігом пахвинні грижі поділяють на первинні та рецидивні, неускладнені й ускладнені. До неускладнених відносять вправні або вільні пахвинні грижі, коли вміст грижового мішка можна вільно вправити в черевну порожнину. Серед ускладнених пахвинних гриж виділяють невправні пахвинні грижі та защемлені. Невправні пахвинні грижі виникають у разі тривалого носіння грижі, у результаті зрощення внутрішніх органів, частіше ділянки кишечнику та великого сальника, зі стінкою грижового мішка. Защемлення пахвинної грижі виникає при різкому підвищенні внутрішньочеревного тиску (кашлі, фізичному напруженні та ін.) у результаті стиснення внутрішнього органа в грижовому дефекті, який завершується змертвінням ділянки цього органа. Защемлення пахвинної грижі, як і інших видів гриж живота, потребує невідкладного хірургічного лікування.

Клінічний перебіг пахвинних гриж залежить від розміру випинання, терміну носіння грижі, вмісту грижового мішка, наявності або відсутності ускладнень. При пахвинних грижах малого і середнього розмірів з невеликим терміном носіння вміст випинання можна вільно вправити в черевну порожнину. Випинання на пахвинній ділянці може з’являтися лише під час фізичного напруження. Пацієнти скаржаться на дискомфорт і періодичний біль у пахвинній ділянці. Симптом «кашльового поштовху» визначають шляхом пальцевого дослідження через зовнішній отвір пахвинного каналу. У разі ковзної пахвинної грижі можуть бути кишкові розлади або порушення сечовиділення. У разі тривалого носіння пахвинної грижі, коли випинання стає великим або гігантським, а його вміст не можна вправити в черевну порожнину, крім болю, дискомфорту приєднуються симптоми хронічної кишкової непрохідності. Защемлення пахвинної грижі супроводжується вираженим больовим синдромом, невправністю грижі та явищами гострої кишкової непрохідності.

Історія хірургічного лікування пахвинних гриж нерозривно пов’язана з розвит ком хірургії, а операція з приводу пахвинної грижі може слугувати індикатором хірургічної техніки в цілому. Аналізуючи історичну еволюцію у хронологічній послідовності, необхідно вести облік від Гіппократа (460

377 рр. до н. е.) й Арістотеля (384–324 рр. до н. е.), які зробили великий внесок у розвиток медицини, зокрема хірургії. Палким послідовником Гіппократа був Цельє (І вік н. е.), який серед хірургічних процедур першим описав операцію при пахвинній грижі з виділенням і видаленням грижового мішка, перев’язкою судин і збереженням яєчка. Гален наприкінці ІІ ст. н. е. Рекомендував при пахвинній грижі перев’язування грижового мішка, сім’яного канатика і видалення яєчка, що було регресом у хірургії. Тільки новатор у хірургії Вільям з Саліцета (1210-1277) першим після Цельса відмовився від такої операції. На початку XVI століття видатний французький хірург епохи Відродження Амбруаз Паре запровадив під час операцій з приводу пахвинної грижі перев’язування судин, відоме олександрійським хірургам близько двох тисяч років тому, що нарешті потіснило гемостаз за допомогою гарячої олії. Приблизно тоді ж П’єр Франіо (1500-1565) уперше описав операцію з приводу защемлення пахвинної грижі, яка передбачала ліквідацію защемлення, збереження судин сім’яного канатика і яєчка, що стало суттєвим внеском у розвиток сучасної хірургії. На початку XIX ст. підхід до хірургічного лікування пахвинних гриж змінився, що було зумовлено виходом фундаментальних праць A. Cooper (1804), Hesselbach (1814) з анатомії пахвинного каналу і лікування пахвинних гриж. Тільки наприкінці XIX ст. у лікуванні пахвинної грижі відбулася перша революція. Видатний італійський хірург Е. Бассіні у 1884 р. вперше запропонував патогенетичний метод хірургічного лікування пахвинної грижі шляхом укріплення задньої стінки пахвинного каналу. Повідомлення Бассіні про 262 випадки операцій, виконаних оригінальним способом з мінімальною кількістю рецидивів (4,6%), як зазначено в літературі, «за одну ніч», повністю потіснило всі поширені на той час способи класичної хірургії античності. Подібну методику операції при пахвинній грижі приблизно тоді ж (1887) опублікував відомий американський хірург H. Marcy, який не визнавав пріоритету Бассіні й усе життя намагався переписати історію цієї події, але йому це не вдалося зробити. Роль Бассіні як основоположника сучасної герніології, на думку видатних герніологів нашого часу L. Nyhus і R. Codom, не можна заперечувати – пріоритет, без сумніву, належить йому. Метод Бассіні модифікували багато хірургів, і застосовують його по різному в різних частинах світу. G. Wantz у роботі, присвяченій модифікаціям операції Бассіні, відмітив, що сучасна і найбільш популярна аутопластична операція при пахвинних грижах за Шолдисом – це не більше ніж поновлення оригінального методу Бассіні. У цей самий період з’явилися праці Championnire (1885), Postempski (1887), Wolter (1892), А.А. Боброва (1892), Girard (1894), С.І. Спасокукоцького (1902) й інших авторів, у яких викладено принципи укріплення передньої й задньої стінок пахвинного каналу і які не втратили свого значення і дотепер. Значною подією в хірургії гриж живота, зокрема пахвинних гриж, стала монографія українського вченого хірурга О.П. Кримова (1952). У цій праці детально викладено дані про будову черевної стінки при різних грижах, а також методи їх хірургічного лікування. У 60 –70 х роках ХХ ст. на порядку денному лікування гриж живота, зокрема пахвинних, стало питання використання допоміжних пластичних матеріалів, оскільки численні аутопластичні методи герніопластики викликали велику кількість рецидивів (35–50%). Клінічну апробацію пройшли різноманітні пластичні матеріали: біологічні (аутошкіра, алогенні фасції, перикард, тверда мозкова оболонка та ін.) та синтетичні (капрон, лавсан, дакрон, тефлон й ін.). Їх використання дає змогу зменшити кількість рецидивів гриж. Однак велика кількість ускладнень (25–35%) з боку рани у вигляді інфільтратів, нагноєнь і нориць, а також відторгнень імплантатів стала стримувати хірургів від широкого впровадження цих пластичних матеріалів. Це стимулювало до пошуків більш біологічно інертних пластичних матеріалів, а також до розробки нових методів алогерніопластики. У 1959 році Ушер уперше використав поліпропіленову сітку для пластики пахвинної грижі. Реакція тканин на імплантацію поліпропіленової сітки виявилася мінімальною. Цей допоміжний пластичний матеріал став найбільш популярним і не втратив своєї актуальності до цього часу. Наступним революційним етапом у розвитку хірургії пахвинних гриж після Бассіні було запровадження 1984 року I. Lichtenshtein (США) безнатяжної (tension free) алогерніопластики. Вона дістала переконливе підтвердження на прикладітисячі послідовних пахвинних герніопластик з використанням поліпропіленової сітки, після виконання яких не було жодного рецидиву впродовж 12 років. Загальновизнаним у герніології стало використання безнатяжної алогерніопластики. Було синтезовано й апробовано нові більшінертні та біосумісні сітчасті імплантати (Ultrapro, Dual Mesh, Ti Mesh, Proceed, політетрафторетилен та ін.). Бурхливий розвиток малоінвазивної лапароскопічної хірургії на початку 90х років ХХ ст. став третім революційним етапом у лікуванні пахвинних гриж. I. Corbitt 1990 року вперше виконав лапароскопічну пахвинну герніопластику. Ця операція має багато переваг над відкритою герніопластикою і все ширше впроваджується в хірургічну практику, хоча потребує тривалого часу для її освоєння. З метою оптимізації вибору методу операції Європейська асоціація хірургів

герніологів (1993) рекомендувала розподіляти пахвинні грижі на вісім типів:

І тип – коса пахвинна грижа з нерозширеним внутрішнім отвором пахвинного каналу;

ІІ тип – коса пахвинна грижа з розширеним внутрішнім отвором пахвинного каналу;

ІІІ тип – коса пахвиннокалиткова грижа зі зруйнованим внутрішнім отвором пахвинного каналу;

ІV тип – пряма пахвинна грижа з невеликим дефектом задньої стінки пахвинного каналу;

V тип – пряма пахвинна грижа з великим дефектом задньої стінки пахвинного каналу;

VI тип – комбінація косої та прямої пахвинної гриж («панталонна» грижа);

VII тип – стегнова грижа;

VIII тип – рецидивна пахвинна грижа.

Способи хірургічного лікування пахвинних гриж поділяють на аутопластичні й алопластичні, відкриті й лапароскопічні. Для знеболювання використовують місцеву інфільтративну анестезію (0,5% розчин новокаїну, 0,5% розчин лідокаїну та 0,5% розчин бупівакаїну), перидуральну і спинномозкову анестезію й загальний наркоз із міорелаксантами. Вибір методу знеболення залежить від виду пахвинної грижі, наявності супутніх захворювань і методики операції. При первинних пахвинних грижах, якщо планується відкрита операція, оптимальною є місцева анестезія. При рецидивних пахвинних грижах показано застосування перидуральної або спинномозкової анестезії. Лапароскопічну герніопластику виконують під загальним наркозом з міорелаксантами. Аутопластику пахвинної грижі, яка передбачає укріплення задньої стінки пахвинного каналу місцевими тканинами, на сучасному етапі розвитку хірургії використовують лише в разі І типу косої пахвинної грижі з нерозширеним внутрішнім отвором пахвинного каналу в пацієнтів молодого і середнього віку. При всіх інших типах пахвинної грижі показано застосування алопластичних операцій, як відкритих, так і лапароскопічних, з використанням сітчастих імплантатів. Серед аутопластичних операцій при пахвинних грижах найбільш ефективною є операція Шолдиса. Суть операції полягає в тому, що після типового доступу до пахвинного каналу мобілізують його стінки, а сім’яний канатик на держалці відводять убік. Після виділення грижового мішка, прошивання його біля шийки та видалення розрізають поперечну фасцію паралельно пахвинній зв’язці.  Далі безперервним швом (пролен 0 або 20), починаючи від лонного горбка, підшивають нижній край поперечної фасції до верхнього її краю й апоневрозу поперечного м’яза, формуючи при цьому глибинний отвір пахвинного каналу, потім у зворотному напрямку цією ж ниткою пришивають вільний край верхнього листка поперечної фасції до пахвинної зв’язки і знову безперервним швом у два ряди зшивають внутрішній косий і поперечний м’язи із задньою поверхнею нижнього клаптя апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота. Після цього над сім’яним канатиком безперервнимшвом (пролен 20) зшивають клапті апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота. Результати використання операції Шолдиса свідчать, що частота рецидивів пахвинної грижі становить 3,1- 11,4%, це вимагає розширеного впровадження алопластичних операцій навіть при І типі пахвинних гриж. Серед алопластичних операцій при пахвинних грижах найчастіше використовують спосіб Ліхтенштейна. Цей метод безнатяжної алогерніопластики став найбільшпопулярним під час хірургічного лікування пахвинних гриж. Операцію виконують таким чином: на пахвинній ділянці розрізом 14–16 см паралельно і на 2 см вище пахвинної складки розрізають шкіру, підшкірну основу й апоневроз зовнішнього косого м’яза живота, мобілізують стінки пахвинного каналу, сім’яний канатик беруть на держалку.  Грижовий мішок при косих пахвинних грижах виділяють до шийки, прошивають і видаляють, при прямих пахвинних грижах грижовий мішок після розрізання поперечної фасції занурюють у передочеревинний простір. Після цього звужують глибинний отвір пахвинного каналу одним–двома швами (пролен 0). Сітчастий імплантат (поліпропілен, ультрапро) розміром 6,0×11,0 см з розрізом для сім’яного канатика фіксують до пахвинної зв’язки (пролен 0) безперервним швом і до внутрішнього косого м’яза з формуванням отвору для сім’яного канатика (рис. 7, 8), над сім’яним канатиком контактно зшивають клапті апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота. Частота рецидивів після операцій Ліхтенштейна мінімальна: 0,8–2,5%. Водночас частота хронічного післяопераційного болю коливається від 3,4 до 16,4%. Це пов’язано з тим, що сітчастий імплантат часто зшивають з нервами пахвинного каналу. З метою профілактики хронічного післяопераційного болю є модифікована операція Ліхтенштейна. Суть модифікації полягає в тому, що для попередження прошивання нервів пахвинного каналу з сітчастим імплантатом їх беруть на держалки і відводять убік, лише після цього фіксують сітчастий імплантат. При пахвиннокалиткових грижах (ІІІ тип) з метою зменшення ранових ускладнень: гематоми, набряку калитки, інфільтрату та ін. ми модифікували операцію Ліхтенштейна. Вона полягає в тому, що грижовий мішок виділяють на рівні шийки, перерізають і прошивають його проксимальну ділянку, дистальну не виділяють і лише дренують через шкіру калитки. Це виключає травматизацію судин сім’яного канатика й оболонок яєчка. Сітчастий імплантат фіксують після звуження глибинного отвору пахвинного каналу і послабляючого розрізу на апоневрозі поперечного м’яза живота, щоб зняти натяг зшитих тканин.  Серед сітчастих імплантатів, які використовують для хірургічного лікування пахвинних гриж, виділяють: поліпропілен (пролен), поліпропілен легкий, Ultrapro(легка композитна сітка, яка містить 50% поліпропілену та 50% монокрилу, який на половину розсмоктується) і спеціальні, так звані герніосистеми (проленова система PHS; система Ультрапро UHS; поліпропіленові системи Per Fix Plug і Per Fix Light Plug; поліпропіленова сітка з нітіноловим каркасом, яку розміщують без фіксації). Під час виконання операції Ліхтенштейна використовують поліпропіленову сітку (6,0×11,0 см), звичайну та легку або легку композитну сітку Ultrapro (6,0×11,0 см). Перевагу надають легким сіткам. Операції з використанням герніосистем показані при IV, V й VI типах пахвинної та стегнової грижі. Операцію з використанням герніосистем PHS    і UHS виконують таким чином: типовим хірургічним доступом розкривають пахвинний канал, мобілізують його стінки, сім’яний канатик беруть на держалку і виділяють грижовий мішок. Над грижовим мішком розрізають поперечну фасцію й пальцем занурюють грижовий мішок і виділяють преперитонеальний простір, нижній листок герніосистеми складають удвоє і за допомогою пінцета занурюють її в дефект. Після цього пальцем розправляють нижній листок системи. Верхній листок системи розрізають (1,5–2,0 см) для сім’яного канатика й фіксують його над лобковим горбком і в 3 точках по периметру. Операцію з використанням Per Fix Plug виконують як при косих, так і при прямих пахвинних грижах. Після занурення грижового мішка в преперитонеальний простір і його мобілізації у грижовий дефект вводять Plug і фіксують його 2–3 швами до м’язів. Потім під сім’яним канатиком і клаптями апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота розміщують сітку з отвором для сім’яного канатика. Сітка є складовою Per Fix Plug. Над сіткою зшивають клапті апоневрозу косого м’яза живота безперервним швом (пролен 20). При пахвинних грижах великого та гігантського розмірів, двобічних, особливо рецидивних, показано використання преперитонеальних методик алогерніопластики. Спосіб Rives преперитонеальної алогерніопластики доступом через пахвинний канал полягає в тому, що після виділення грижового мішка розрізають поперечну фасцію від лобкового горбка до глибинного отвору пахвинного каналу. Потім мобілізують преперитонеальний простір, у якому розміщують сітчастий імплантат з поліпропілену з розрізом для сім’яного канатика і фіксують його до зв’язки Купера й до поперечного і внутрішнього косого м’язів. При рецидивних пахвинних грижах із зруйнованою пахвинною зв’язкою ми модифікували спосіб Rives. Суть операції полягає в тому, що сітчастий імплантат з поліпропілену фіксують, крім зв’язки Купера, до окістя клубової кістки у зв’язку з відсутністю пахвинної зв’язки. Операція Stoppa як преперитонеальна герніопластика показана при двобічних пахвинних грижах. Виконують нижньосерединний або поперечний доступ до преперитонеального простору. Після розрізу поперечної фасції мобілізують пахвинні ділянки від передочеревинної клітковини, виділяють грижові мішки, а сім’яні канатики беруть на держалки. Поліпропіленову сітку відповідних розмірів розміщують преперитонеально, так, щоб вона закривала потенційно слабкі місця черевної стінки, і фіксують одним швом по серединній лінії до пупкової фасції. Отвори до сім’яних канатикив формують окремими швами. В інших місцях добре розправлену сітку надійно фіксують очеревинним мішком, операцію завершують пошаровим зашиванням лапаротомної рани. Лапароскопічна герніопластика при пахвинних грижах, яку в останні роки все ширше впроваджують у хірургічну практику, відрізняється від відкритих операцій малою травматичністю і досить високою ефективністю. Показаннями до лапароскопічної герніопластики є пахвинні грижі II, III, IV, V, VI, VIII типів за класифікацією Європейської асоціації хірургів герніологів. Розрізняють дві методики лапароскопічної герніопластики: трансабдомінальну преперитонеальну (TAPP) і тотальну екстраперитонеальну (TEP). З метою знеболення використовують загальний наркоз із міорелаксантами. Трансабдомінальну преперитонеальну герніопластику виконують з використанням трьох троакарів. Накладання карбок сипневмоперитонеуму переважно виконують після розрізу шкіри довжиною 1,0 см нижче пупка голкою Вереша або відкритим шляхом за Hasson з внутрішньочеревним тиском 12–14 мм рт. ст., троакар 10–11 мм вводять через розріз нижче пупка. Два додаткових троакари 10 мм та 5 мм вводять по краю апоневротичних піхв прямих м’язів також на рівні пупка.  Після діагностичної лапароскопії хворого переводять у положення Тренделенбурга. Хірург знаходиться на боці, протилежному локалізації пахвинної грижі, асистент з лапароскопом і другий асистентзнаходяться напроти хірурга, монітор розміщують на боці локалізації грижі. Перед виконанням цієї операції хірург має чітко визначити основні анатомічні орієнтири: медіальну і латеральну пахвинні ямки, які є ділянками виходу пахвинних гриж, медіальну пупкову складку, нижню надочеревинну артерію і вену, судини сім’яного канатика, a. i v. iliaca externa, ductus deferens, зв’язку Купера, іліопубічний тракт. Ідентифікація цих анатомічних структур – визначальний чинник виконання лапароскопічної герніопластики. Після визначення цих анатомічних структур виконують дугоподібний розріз парієтальної очеревини на 2-3 см вище медіальної та латеральної пахвинних ямок від медіальної пупкової складки до іліопубічного тракту. Потім мобілізують парієтальну очеревину та виділяють грижовий мішок, сім’яний канатик і зв’язку Купера. Після виділення цих анатомічних структур сітчастий імплантат розміром 8,0×14,0 см розміщують на цій ділянці та фіксують у 6

8 точках до зв’язки Купера, іліопубічного тракту, внутрішнього косого і поперечного м’язів і прямого м’язу за допомогою герніостеплера. До сітчастого імплантату підводять дренаж і зашивають розріз парієтальної очеревини. Операцію завершують зашиванням троакарних ран. Тотальна екстраперитонеальна герніопластика відрізняється від трансабдомінальної преперитонеальної тим, що черевну порожнину не розкривають, передочеревинний простір мобілізують екстраперитонеально. Троакар 11 12 мм Т1 для лапароскопа з балоном дисектором вводять нижче пупка після розрізу шкіри і передньої стінки апоневротичної піхви прямого м’яза живота, проникаючи таким чином у передочеревинний простір. Балоном відшаровують очеревину і в порожнину, яка утворюється, нагнітають вуглекислий газ 12–14 мм рт. ст.  Перший робочий троакар 10 мм Т2 вводять поряд з білою лінією живота по середині між пупком і лоном. Другий робочий троакар 5 мм вводять на рівні пупка по краю піхви прямого м’яза живота. Парієтальну очеревину мобілізують, тупо виділяючи при цьому грижовий мішок, зв’язку Купера, сім’яний канатик, іліопубічний тракт, прямий м’яз, внутрішній косий і поперечний м’язи . Сітчастий імплантат розміром 8,0×14,0 см фіксують до зв’язки Купера і м’язів за допомогою герніостеплера. За наявності спеціальних сіток, які мають по периметру каркас і не зморщуються (поліпропілен з нітилоновим каркасом, сітка 3 D Мах та ін.), їх розміщують у преперитонеальному просторі без фіксації. Операцію завершують установленням дренажу через троакар 5 мм і зашиванням троакарних ран. Серед вищезазначених сучасних методів хірургічного лікування пахвинних гриж найчастіше використовують відкриту операцію за Ліхтенштейном і лапароскопічну трансабдомінальну преперитонеальну герніопластику. Операція Ліхтенштейна має деякі переваги над лапароскопічною, а саме її успішно виконують під місцевою анестезією, вона технічно проста, її швидко може освоїти хірург. Водночас вона більш травматична порівняно з лапароскопічною операцією. Хронічний больовий синдром спостерігають у 2,5–16,8%. Можливість розвитку гнійно–запальних ускладнень значно більша після операції Ліхтенштейна. Переваги лапароскопічної герніопластики  підтверджуються низьким процентом рецидивів – 0,8–1,5%, маловираженим больовим синдромом, високим косметичним ефектом, можливістю діагностики інших захворювань органів черевної порожнини та контралатеральної грижі, можливістю виконання герніопластики з іншого боку з тих же троакарів, а також симультанних операцій і лікування стегнових гриж. До недоліків лапароскопічної герніопластики треба віднести необхідність загального наркозу з міорелаксантами, порівняно високу вартість обладнання та матеріалів і необхідність тривалої спеціальної підготовки хірурга. Разом з тим загальний відсоток ускладнень при лапароскопічній герніопластиці в декілька разів менший порівняно з традиційними методиками. Пацієнтів після лапароскопічної герніопластики виписують зі стаціонару на другу добу з можливістю фізичної активності через 8–10 днів, що, безумовно, дає досить великий економічний ефект. Таким чином, великий арсенал сучасних методів хірургічного лікування пахвинних гриж дає можливість хірургу зробити правильний і адекватний вибір відповідно до кваліфікації, на користь пацієнтів.

Пахова грижа лікування –лікування.

Головна мета операції — пластика пахового каналу. Операцію проводять по етапах. Перший етап — формування доступу до паховому каналу: в пахової області виконують косий розріз паралельно й вище пахової зв’язки від передньо-верхньої ості клубової кістки до симфізу; розсікають апоневроз зовнішнього косого м’яза живота; верхній його клапоть відділяють від внутрішнього косого та поперечного м’язів, нижній — відсімяного канатика, жолоб пахової зв’язки до лонного горбка. Другим етапом виділяють і видаляють грижової мішок; третім етапом — ушивають глибоке пахове кільце до нормальних розмірів (діаметр 0,6—0,8 см.); четвертий етап — власне пластика пахового каналу. При виборі методу пластики пахового каналу треба враховувати, що його причиною освіти пахвинних гриж є слабкість його задньої стінки. Спосіб Боброва — Жирара, Спасокукоцкого, Кукуджанова, Постемського та інш. на даний час мають лише історичний інтерес. Частота рецидивів при використанні цих методик коливається в межах 35-40 %. Спосіб Басіні забезпечує зміцнення задньої стінки пахового каналу. Після обробки грижового мішка сім’яний канатик відсувають в інший бік і під ним підшивають внутрішній косий та поперечний м’язи разом із поперечною фасцією живота до пахової зв’язки. Сім’яний канатик вкладають на знов утворену  задню стінку. Накладення глибоких швів сприяє відновленню ослабленої задньої стінки пахового каналу. Краї апоневроза зовнішньо В спеціальному герніотомічному госпіталі м. Торонто розроблений спосіб Шолдіса(багатошарова пахова герніопластика). Цей спосіб є модифікацією способу Бассіні. Ця герніопластика виконана в 50 тис. хворих. Рецидиви відмічались в 0,8% спостережень. ї косою м’язи живота зшивають край до краю над сім’яним канатиком. Пахова грижа лікуванняз застосуванням ненатяжної пластики (Tension – free). У 1986 році Irving Lichtenstein вперше систематизував і чітко описав всі етапи ненатяжної пластики при пахових грижах. А в 1986 році він разом зі своїми колегами опублікував дані по 1000 проведеним за цією методикою операціям з нульовою кількістю рецидиву грижі. При цьому в цьому звіті він відмітив, що ця техніка операції має безперечні переваги: майже повна відсутність болю після операції, мінімальні терміни госпіталізації, негайне повернення до активної трудової діяльності відразу після операції, відсутність ризику ушкодження сечовивідних шляхів, ускладнень з боку легенів і сердечно – судинної системи, економічний ефект.

Герніопластика по Ліхтенштейну

Все заявлене на той момент суперечило дійсності. І навіть було опубліковано офіційний лист групи відомих хірургів, що прямо звинувачували Ліхтенштейна в обмані і маніпуляції цифрами. Але до 1992 року був опублікований звіт по 3019 пацієнтам, що оперуються з приводу пахових гриж в інших спеціалізованих грижових центрах. Відсоток рецидиву склав усього 0.2%. В 1995 року світу був наданий звіт вже по 16000 операцій за цією методикою, проведеною 72 хірургами неспеціалізованих клінік. Відсоток рецидиву склав менше 0.5. З цієї миті операція Ліхтенштейну вважається “Золотим стандартом” в лікуванні пахових гриж. І в історії герніології(наука про грижі) Ирвин Лихтенштейн назавжди залишився хірургом, який повністю поміняв погляд на цю проблему і перевів операцію з приводу пахових гриж в розряд амбулаторних втручань. Особливості операції Ліхтенштейна:

Пахова грижа лікування з застосуванням обтураційного методу (Mesh Plug). Історія становлення цього методу лікування пахової грижі розпочинається з 1968 року, коли той же Ирвин Лихтенштейн уперше застосував скручену у вигляді циліндра сітку Marlex для пломбування (обтурації) грижових воріт (отвори, через яке виходить грижа) під час операції з приводу стегнової і рецидивної пахової грижі. Етап стандартизації і широкого впровадження цього методу лікування пахових гриж розпочинається з 1989 року завдяки роботам I.M.Rutkow і A.W.Robbins(США). Вивчивши успішний досвід Жильбера по використанню протеза у вигляді парасольки або конуса і активно використовуючи цей метод вони з часом дійшли висновку, що даний техніка може використовуватися при усіх типах пахових і стегнових гриж. При цьому вони використали протези, підготовлені вручну. Навесні 1993 року, вони спільно з компанією C.R. Bard Company розробили і впровадили у виробництво вже готовий до використання набір для “обтураційної” пластики.

Герніопластика алотрансплантантом – початковий етап

Герніопластика алотрансплантантом – ппломбування грижевих воріт

 

Особливості операції : –  розріз 4-6 см –  грижові ворота обтуруються (пломбуються ) сітчастим протезом спеціальної форми. –  задня стінка пахового каналу зміцнюється плоскою сіткою позаду сім’яного канатика без підшивання. Пахова грижа лікуванняз застосуванням системи PHS або UHS (Этикон, Джонсон&Джонсон). При цій методиці використовується спеціально фабричний виготовлений імплант із поліпропілену(PROLENE Hernia Sistem або PHS) або з напіврозсмоктуючого матеріалу(ULTRAPRO Hernia Sistem або UHS). Суть методики схожа з обтураційним методом, описаним вище. Тільки в даному випадку змінена форма імпланта у вигляді моноблока. Роль “парасольки” для обтурації грижових воріт грає перехідний циліндр, а плоскі частини протеза зміцнюють стінки спереду і ззаду. Особливості операції :

Друга пластина протеза розташовується більше зовнішньо між шарами черевної стінки. Таким чином, перехідний циліндр пломбує грижові ворота.

Пупкова грижа причини виникнення

Причини пупкових гриж у дітей і дорослих різні. У дітей вони є наслідком недорозвитку пупочного кільця, в першу чергу черевної фасції, яка покриває зсередини пупочне кільце. Найслабшою ділянкою пупочного кільця є його верхній відділ, де проходить пупкова вена, яка не має м’язевої оболонки. Ці анатомічні передумови і слабкі місця в ділянці пупкового кільця в поєднанні з факторами і хворобами, які викликають чи супроводжуються підвищенням внутрішньочеревного тиску сприяють утворенню черевних пупкових гриж у дітей. В дорослих пупкова грижа виникає внаслідок поєднання двох факторів:

1) Передумовлюючий фактор – тонка слабка фасція, або широке пупкове кільце.

2) Сприяючий фактор – значне фізичне навантаження.

Значне переважання частоти пупкових гриж у жінок пояснюється анатомофізіологічними особливостями – більш широка біла лінія живота і слабість в ділянці пупкового кільця, вагітність і пологи. Утворенню пупкових кил сприяють важка фізична праця, закрепи, виснажуючі хвороби, ожиріння. Пупкові грижі часто поєднуються з відвислим животом, з діастазом прямих м’язів живота.

Пупкова грижа – класифікація

Пупкова грижа класифікація. Розрізняють:

1) грижі пуповини (ембріональні грижі)

2) пупкові грижі у дітей

3) пупкові грижі у дорослих.

Пупкова грижа в дорослих як і пахова грижа можебути  пряма та коса. Прямі пупкові грижі виникають у разі витонченої поперечної фасції в ділянці пупкового кільця. В таких випадках внутрішні органи випинають очеревину відповідно пупковому кільцю, виходять в підшкірну клітковину черевної стінки найбільш коротким шляхом. Косі пупкові грижі утворюються в тих випадках, коли поперечна фасція зтовщена відповідно пупковому кільцю. В цих випадках грижове випинання починає утворюватись вище чи нижче пупкового кільця, і грижовий мішок проходить між поперечною фасцією і білою лінією живота, утворюючи так званий пупковий канал, а потім через пупкове кільце виходить в підшкірну клітковину передньої черевної стінки.

Грижовий мішок пупкових кил покритий шкірою, підшкірною клітковиною і поперечною фасцією живота.

Пупкова грижа – прояви

Пупкова грижа клінічна симптоматика. Клініка пупкових гриж у дітей проявляється неспокоєм дитини, болем в животі внаслідок подразнення органів в грижових воротах. Грижове випинання в ділянці пупка з’являється при натужуванні чи у вертикальному положенні. Вміст грижі – петля тонкої кишки, легко вправляється в черевну порожнину. В горизонтальному положенні дитини пальпується розширене пупочне кільце. У дорослих клініка пупкових гриж залежить від величини випинання, характеру вмісту грижового мішка, наявності чи відсутності ускладнень, супутньої патології. Основний симптом – біль може виникати при фізичному навантаженні, кашлі, блювоті, і інших станах, які супроводжуються підвищенням внутрішньочеревного тиску внаслідок здавлення вмісту грижі в вузьких грижових воротах. При великих грижах часто хворих турбує біль в ділянці випинання, нудота, затримка стільця, блювота.

При огляді відмічається випинання в ділянці пупка. Пальпаторно визначається розширене пупкове кільце. При невправимій грижі випинання має форму багатокамерного мішка, в якому можуть контуруватись петлі кишок. Випинання має м’ягкоеластичну консистенцію. З додаткових методів діагностики застосовують рентгенографію живота в боковій проекції для визначення характеру вмісту.

Пупкова грижа- лікування

Спосіб Сапежко. Запропоновано в 1900 р. Проводять два поздовжніх дугоподібних оздоблюють грижу розрізу з метою посікти в’ялу змінену шкіру разом з пупком. Пупок вдається зберегти лише при невеликих грижах (про видалення пупка слід хворого поставити до відома заздалегідь).

ушивання апоневрозу з формуванням дуплікатури

Виділення, обробку та вилучення грижового мішка роблять, як і при попередньому способі. Грижові ворота розсікають вгору і вниз до місць, де біла лінія живота звужується і виглядає малозміненому. Верхня частина розрізу захоплює область діастаза прямих м’язів і ворота епігастральній грижі, якщо така є. Рубцевозмінені краї грижових воріт економно січуть. Очеревину обережно отслаивают ножицями на 2-4 см від задньої поверхні піхви однієї з прямих м’язів. Здійснюють ретельний гемостаз, після чого очеревину зшивають безперервним кетгутовим швом «край у край». Потім накладають окремі шви синтетичними нитками № 5-6, міцно захоплюючи край апоневрозу з одного боку і заднемедиальному частина піхви прямого м’яза – з іншого, де отпрепарована очеревина, для того щоб створити дубликатура шириною 2-4 см в поздовжньому напрямку.

При накладенні першого ряду швів, з метою надати йому достатню міцність і в той же час уникнути небажаного здавлення судин і нервів, у всіх випадках, коли ми використовуємо спосіб дублікатури, то застосовуємо наступну модифікацію.

закриття “слабкого” місця дуплікатурою апоневрозу

В залежності від довжини розрізу накладається від двох до п’яти рідкісних наскрізних П-подібних швів, а між ними – окремі некрізні шви між краєм апоневрозу і задньою стінкою піхви прямого м’яза. Другий ряд швів на дубликатура накладається звичайним способом.

Спосіб Мейо (Mayo). Запропоновано в 1901 р. Грижу оточують двома поперечними сходяться дугоподібними розрізами, захоплюючими всю зайву

виділення грижового мішка жирову складку.

Біля грижового мішка апоневроз відсепаровують від підшкірної клітковини на відстані 5-6 см по колу. Здійснюють ретельний гемостаз. Розкривають грижової мішок, поділяють зрощення, припаяний сальник резецирують і нутрощі вправляють в черевну порожнину. Мішок відсікають, краї його відсепаровують та зашивають в поперечному напрямку. Грижовий отвір розширюють двома поперечними розрізами білої лінії живота і апоневрозу прямих м’язів до появи їх внутрішнього краю.

ушивання грижового отвору в поперечномк напрямку

Потім накладають П-подібні шви з таким розрахунком, щоб нижній клапоть лягав над верхнім. Другим поруч вузлових швів верхній шматок пришивають до нижнього у вигляді дублікатури.

закриття “слабкого” місця дублікатурою апоневрозу

Пупкова грижа седнього та великого розміру лікується лише оперативно і «золотого стандарту», особливо у пацієнтів із ожирінням набули методики із використанням допоміжного пластичного матеріалу, а саме – поліпропіленових сіток. В залежності від їх розташування використовують наступні 4 види оперативних втручань:

1). On-lay – з розташуванням протезу над апоневрозом (в контакті з підшкірною клітковиною).

2). Sub-lay – з розташуванням протезу між задньою поверхнею прямих м’язів живота та задньою поверхнею прямих м’язів живота та задньою стінкою власної піхви прямого м’язу.

3). In-lay – з розташуванням протеза в краї м’язового апоневротичного листка.

4). Преперитонеальна (предочеревинно, екстроперітонеально).

Найконструктивнішими є методики із пре перитонеальним розміщенням імпланту та методика Sub-lay.

Стегнова грижа. Стегнова грижіа виникає найбільш часто на четвертому-шостому десятиріччях життя. Ці грижі як правило набуті і у жінок зустрічаються в 3 рази частіше ніж у чоловіків.

Анатомо-фізіологічні дані

Стегнова грижа виходить нижче пупартової зв’язки в ділянці стегнового трикутника. До пахової зв’язки спереду прикріплюється глибокий листок поверхневої фасції, знизу -–широка фасція стегна, ззаду – поперечна фасція живота і здухвинна фасція. Ці анатомічні утвори міцно відділяють нижній відділ черевної порожнини від верхньої частини стегна. Глибокий листок широкої фасції стегна прикріплюється спереду до пахової зв’язки, а ззаду – до гребеня здухвинної кістки, утворюючи здухвинно-гребенчату дугу (arcus iliopectineus), яка ділить простір між паховою зв’язкою і кістками тазу на два відділи: зовнішній – м’язевий і внутрішній – судинний. Зовнішній відділ містить здухвинно-поперековий м’яз та стегновий нерв. Внутрішній відділ відмежований спереду – паховою зв’язкою, ззовні – здухвинно-гребінчастою дугою, зсередини – півмісяцевою зв’язкою Жімберната і знизу – окістям горизонтальної вітки лобкової кістки, яка покрита потужними сухожилковими волокнами (зв’язка Купера). В судинному відділі проходять стегнова артерія (латерально) і стегнова вена (медіально). Стегнова грижа виходить під паховою зв’язкою і розміщена в верхньому відділі передньої поверхні стегна. Грижові ворота стегнових гриж можуть розміщуватись на рівні внутрішньої, середньої чи зовнішньої частин пахової зв’язки. Грижове випинання проходить досередини від стегнової вени в стегновий канал і далі, через зовнішнє кільце каналу виходить в підшкірну клітковину передньої поверхні стегна. Грижовий мішок покритий шкірою, жировою клітковиною і поверхневою фасцією. Стегнова грижа може виходити спереду чи ззаду від стегнових артерій і вени. Грижа лакунарної зв’язки проходить до середини від внутрішгнього отвору стегнового каналу через щілину в lig.lacunare. М’язева стегнова кила розміщується ззовні від стегнових судин і проходить через lacuna musculorum. Грижовим вмістом стегнової грижі можуть бути ті ж органи, що і при паховій грижі. Класифікація стегнових гриж. Найбільше визнання отримала класифікація Кримова, в основі якої лежить анатомічний принцип. Згідно неї стегнові грижі поділяють на два види: 1. Судинного відділу: a) займає всю ширину судинного відділу. б)Займає тільки частину судинного відділу (медіальну, серединну, зовнішню, виходить через дефект в Жімбернатовій зв’язці). 2. М’язевого відділу. Клінічна симптоматика. Симптоматика стегнової кили практично не відрізняється від інших гриж. Хворих турбує біль в ділянці грижі, біль в животі на стороні грижі, біль іррадіює в поперек чи турбує ниючий біль на переднє внутрішній поверхні стегна на стороні грижі. При огляді видно випинання овальної форми нижче пупартової зв’язки в типовому місці. При вправленні грижі можна пальцем визначити грижові ворота і кашльовий поштовх. В рідких випадках при стегновій грижі, яка тисне на варикозно розширену велику підшкірну вену стегна швидко прогресує варикоз і виникають його ускладнення.

Диференційний діагноз

Найбільш часто стегнову грижу приймають за пахову. Основною відмінністю між ними є те, що пахова кила виходить під шкіру вище пахової зв‘язки і не має ніякого відношення до стегнових судин, а при її вправленні визначається її зовнішній отвір пахового каналу. При диференціальній діагностиці слід враховувати, що стегнова грижа ніколи не буває вродженою, ніколи не поширюється в калитку, рідко буває у дітей. Інколи за стегнову килу можна прийняти аневризматично розширене вічко великої підшкірної вени.Проте, при цьому захворюванні майже ніколи не буває типового болю, не визначаються грижові ворота та кашлевий поштовх. При збільшених болючих пахових лімфатичних вузлах слід оглянути всю кінцівку і виявити джерело інфекції. Кожен хворий з стегновою грижою після відповідної передопераційної підготовки підлягає хірургічному лікуванню. Протипокази до операції є ті ж, що і для інших видів черевних гриж. Способи хірургічного лікування стегнових кил поділяються на чотири групи: 1). Способи закриття грижових воріт з сторони стегна; 2). Способи закриття грижових воріт з сторони пахового каналу; 3). Аутопластичні способи; 4). Гетеропластичні способи. Розрізи шкіри проводять вертикально над грижею. Початок розрізу розміщується на 2-3 см вище пахової зв’язки. Довжина розрізу 10-12 см. Із операцій зі сторони стегна застосовують методи Локвуда і його модифікації (Бассіні, Кримов) та Абражанова. За Локвудом після розсічення шкіри і підшкірної основи виділяють грижовий мішок, розкривають його, вміст вправляють в черевну порожнину.

Стегнова грижа вскриття грижового мішка

  Грижовий мішок перев’язують і відсікають. Закриття стегнового каналу здійснюють шляхом підшивання пахової зв’язки до надкісниці лонної кістки 2-3 вузликовими швами.

Стегнова грижа пластика по Локвуду

Модифікація Басіні полягає в тому, що після підшивання пахової зв’язки до надкісниці лобкової кістки накладають другий ряд швів на півмісяцевий край овальної ямки стегна та гребінчикову фасцію (рис).

Стегнова грижа пластика за Бассіни

Для закриття стегнових грижових воріт через паховий канал застосовують метод Руджі. Розкривають паховий канал, вміст його відводять доверху. Розсікають задню стінку пахового каналу. Грижовий мішок переводять в паховий канал, обробляють і видаляють. Стегнове грижове кільце закривають шляхом підшивання задньої сторони пахової зв’язки до здухвинно-лонної зв’язки 3-4 швами. Відновлюють паховий канал.

Стегнова грижа пластика по Руджи Парлавечо

Аллопластичні та гетеропластичні способи закриття стегнових грижових воріт на сьогодні майже не використовуються. Післяопераційний період у хворих на стегнові грижі не має специфічних особливостей. Режим після операції активний, шкірні шви знімають на 7-8 день. Звільнення від роботи від двох тижнів до місяця. За даними літератури рецидиви стегнових кил складають 6-33%. Рецидивів тим більше, чим складніший і травматичніший спосіб операції.

Грижа білої лінії живота(hernia lineae albae) складає 11% від загального числа черевних гриж.

Грижа білої лінії живота виникає в різних ділянках білої лінії.

У чоловіків частіше бувають надчеревні, а у жінок навколо пупкові грижі. В дитячому віці грижі білої лінії майже не бувають. В більшості випадків апоневротичні волокна, які утворюють білу лінію живота тісно прилягають один до одного і тому зі сторони черевної порожнини біла лінія має рівну і гладку поверхню. В інших випадках апоневротичні волокна на окремих ділянках щільно не прилягають один до одного і тоді в білій лінії утворюються різної величини проміжки (щілини). При цьому на задній поверхні білої лінії утворюються заглибини, через які випинається очеревина.

В розвитку гриж білої лінії має значення підвищення внутрішньочеревного тиску, яке сприяє проникненню передочеревинної жирової клітковини в щілині білої лінії. Спочатку утворюється передочеревинна ліпома, яка, збільшуючись в розмірах, з часом затягує за собою очеревину, з якої в  формується грижовий мішок.

Грижа білої лінії живота здебільшого невеликих розмірів – від 1 до 10 см.

Вмістом гриж білої лінії буває великий чепець, петлі тонкої кишки чи товста кишка. У випадках підчеревних гриж їх вмістом може бути сечовий міхур чи його дивертикули.

Грижовий мішок білої лінії покритий підшкірною клітковиною, поперечною фасцією і передочеревинною клітковиною.

Серед факторів, які сприяють розширенню та витонченню білої лінії, а отже, і утворенню гриж, суттєве значення має важка фізична праця та вагітність.

Грижа білої лінії живота класифікація .

По локалізації розрізняють:

–  надчеревні (hernia epigastrica),

–   біляпупкові (hernia paraumbilicalis) і

–  – підчеревні (hernia hypogastrica).

Найбільш поширені надчеревні грижі (81,5%), рідше – біляпупкові (15,1%), підчеревні грижі виявляються у 0,3% хворих.

Грижа білої лінії живота діагностика.

Положення пацієнта  строго горизонтальне на спині. Ретельно пальпувати пальцями ділянку білої лінії у спокої, а потім при напруженні м’язів передньої черевної стінки. У випадках наявних гриж вони відносно легко у такий спосіб виявляються.  Проте в хворих з ожирінням чутливість фізикальних методів сягає 30-40%, тому для обєктивної діагностики в таких хворих слід застосовувати інструментальні методи обстеження УЗД, КТ, МРТ.

Грижа білої лінії живота оперативні втручання.

Характер і об’єм оперативних втручань при грижах білої лінії живота залежить від локалізації і розмірів гриж, анатомічних змін білої лінії живота. Слід враховувати також наявність супутнього таким грижам діастазу прямих м’язів живота. Ці ж самі фактори впливають і на вибір методу знечулення.

При малих і середніх розмірів грижах і передочеревинних ліпомах застосовується місцеве знечулення інфільтраційною анестезією або поєднання її з нейролептаналгезією. У випадках великих, множинних чи рецидивних гриж кращим варіантом є ендотрахеальний наркоз.

Розріз шкіри проводять в повздовжньому чи поперечному напрямках. Виділяють грижовий мішок і обробляють його звичайним способом. Апоневроз білої лінії розсікається повздовжньо і, відстукуючи від країв на 2 см, звільняють від жирової клітковини. Пластику грижових воріт проводять по Сапежко – Дьяконову, тобто створюють дублікатуру апоневрозу.

У випадках передочеревинної ліпоми операцію починають з виділення її з оточуючої жирової клітковини і від країв апоневрозу, а потім розсікають для встановлення наявності чи відсутності грижового мішка.

В разі його відсутності ніжку ліпоми занурюють під апоневроз, краї якого зашивають кисетним швом чи вузликовими швами.

Естраперитонеальний спосіб Шампонієра.

По середній лінії живота над діастазом розтинають шкіру і підшкірну жирову клітковину : останню ретельно відшаровують від піхв прямих м’язів по усій довжині рани. Для ліквідації діастази на піхви прямих м’язів живота накладають два ряди вузлових шовкових швів. Спочатку прошивають чотирма-п’ятьма швами стінки піхви у верхньому і нижньому кутах рани. Шви по черзі зав’язують.

герніопластика спосіб Шампонієра

Потім накладають шви в проміжку між попередніми швами до тих пір, поки повністю не зблизяться краї м’язів. Поверх першого ряду швів накладають другий ряд вузлових шовкових швів.

герніопластика спосіб Шампонієра заключний етап

Серед алопластичних методик використовуються способи «Sub-lay» та пре перитонеальний спосіб розміщенні імплантату.

Післяопероаційна грижа утворюється після оперативних втручань на органах черевної порожнини та поза очеревинного простору в ділянці післяопераційного рубця.

Післяопераційна грижа або післяопераційна вентральна грижа виникає як ускладнення в 10-12% лапаротомій. Частота післяопераційних гриж сягає до 30% серед всіх гриж. Частота рецидивів сягає до – 45,2%, а летальність після планових операцій до 7%.

Етіологія і патогенез.

Кількість післяопераційних вентральних гриж за останні десятиліття має невпинну тенденцію до росту (Фелиштинськияй Я.П. 2009). Причиною є збільшення кількості оперативних втручань на органах черевної порожнини, ріст післяопераційних раньової інфекційних ускладнень, збільшення числа хворих що страждають на ожиріння, ЦД, імунодефіцитні стани. Особливий контингент пацієнтів це хворі, що отримали радіаційну травму, кількість яких порівняно велика в Україні, Росії та Білорусії враховуючи події пов’язані з аварією на Чорнобильській АЕС. Серед причин, які сприяють виникненню післяопераційних гриж є гнійні процеси в рані, лігатурні нориці, евентерація, лапаротомний доступ, що не відповідає принципам мінімального травматизму (попереччна лапаротомія, доступ Черні). Причиною можуть бути і ятрогенні чинники – зшивання гістологічно різнорідних (м’язи з апоневрозом або інтерпозиція жирової тканини) тканин, виведення дренажів основну рану, ушивання апоневрозу надмірно частими чи рідкими швами та інші.

У людей похилого і старечого віку факторами, що спричиняють розвитку післяопераційних гриж є процеси апоптозу в черевної стінки як наслідок дряблість тканин, супутні хвороби дихальної та серцево-судинної систем, що веде до порушення мікроциркуляції і як наслідок недостатньої репарації.

Післяопераційна грижа класифікація.

1. По стану грижового вмісту: защемлені вправимі, частково невправимі, невправимі.

2. В залежності від розмірів грижі (найбільший діаметр): малі – до 5 см, середні – від 6 до 15 см, великі – від 16 до 25 см, величезні – від 26 до 40 см, гігантські – більше 40 см.

3. По локалізації грижі : верхньо-серединні; середньо-серединні; нижньо-серединні; бокові.

4. По вмісту грижового мішка грижі:

– Однокамерна грижа,

– багатокамерна грижа.

5. По кількості грижових випинань:

– Одинокі,

– множинні.

6. По часу виникнення грижі: первинні, рецидивні.

7. По впливу на працездатність:

– Без порушення працездатності;

– З обмеженням працездатності;

– З втратою працездатності.

На сьогодні визнаною у всьому світі є класифікація післяопераційних вентральних  гриж, прийнята на ХХІ Міжнародному конгресі герніологів  в Мадриді в 1999 році – SWR-classification (Chevrel J.P., Rath A.M., 1999):

S – локалізація грижі

W (width) – ширина грижового дефекту

R (recurrece) – рецидиви

R 1, R2, R3, R4.

Післяопераційна грижа клінічна симптоматика.

 Прояви післяопераційної вентральної грижі залежить від величини грижового випинання, локалізації, характеру патологічних змін в власне мішку та в навколишніх тканинах (вправима або невправима грижа), характеру вмісту (сальник, кишка, інші внутрішні органи), супутньої патології (ожиріння, неврологічні захворювання тощо).

Основною скаргою є випинання в ділянці післяопераційного рубця, проте при невеликих розмірах грижового випинання та при наявному ожирінні пацієнта може не вказуватись. В таких випадках на перше місце виходить біль і дискомфорт в ділянці грижі, а також диспепсичні розлади, розлади стільця. У хворих з великими грижами постійним симптомом є закрепи. Дизуричні розлади виникають в основному у хворих з нижньо-серединною лапаротомією внаслідок втягнення в грижу сечового міхура можливий інший варіант – при великих бокових грижах в грижовий мішок входить сечовід.

Огляд хворих слід проводити в як в лежачому на спині так і в ортостатичному положенні. Деяку допомогу для виявлення вентральної грижі в сумнівних випадках, особливо в тучних хворих, дає приведення до грудини голови в положенні на спині, що призводить до збільшення внутрішньочеревного тиску та оптимальних умов для візуалізації кили. Треба фіксувати локалізацію грижового випинання, його форму, величину. При пальпації грижі треба відповісти на питання: форма, величина, вправимість чи невправимість, розмір грижових воріт, консистенція грижового мішка. З інструментальних методів діагностики золотим стандартом є КТ органіч черевної порожнини. Суттєве значення має особливо в доопераційній діагностиці спірографія та ЕКГ, в післяопераційному періоді визначення внутрішньочеревного тиску.

Післяопераційна грижа хірургічне лікування.

На сьогодні відомо більше 200 методів пластики гриж. Нажаль жоден з них не є універсальним, що гарантовано забезпечить надійний результат. Дуже важливим питанням в лікуванні післяопераційних гриж є передопераційна підготовка, так як якісна підготовка суттєво знижує ранні та пізні післяопераційні ускладнення та летальність. Тому необхідно забезпечити виконання наступних факторів:

1. Компенсація супутньої патології.

2. Підготовка черевної порожнини до вправлення в неї випавших органів.

3. Підготовка шлунково-кишкового тракту.

Вирішальне значення має компенсація порушень діяльності серцево-судинної дихальної систем, порушень обмінів, зокрема компенсації цукрового діабету.

Вправлення органів в зменшену в об’ємі черевну порожнину є складною проблемою, через те що виникає здавлення як органів та судин черевної порожнини так і огинав грудної клітки, порушується екскурсія легенів, що приводить до зміни режиму дихання – поверхневе тахіпное, як наслідок паде сатурація артеріальної крові киснем, що веде за собою тахікардію, і можливу серцево-судинну недостатність. Для попередження цього в застосовують як програмоване тренування легеневої та серцево-судинної системи шляхом доопераційного накладання тісних бандажів, пневмоперитонеуму (який в певній мірі, моделює вправлення органів і сприяє збільшенню об’єму черевної порожнини) так і виконання оперативних втручань які мінімізують втрати об’єму черевної порожнини.

Підготовка шлунково-кишкового тракту включає очищення кишечника від вмісту фармакологічне – послаблюючими препаратами або механічно – за допомогою очищаючих клізм, превага надається осмотично активним засобам (фосфосода, фортранс, ендофальк).

Оперативне лікування проводиться не раніше ніж через 8-12 місяців після попередньої операції.

Знечулення при невеликих післяопераційних грижах може бути місцеве: інфільтраційна, провідникова анестезія. При великих грижах операцію слід проводити під наркозом з використанням міорелаксантів, позитивний ефект дає пролонговане перидуральне знеболення

Техніка операції. Розріз шкіри «окаймляющий» в межах здорових тканин з обох сторін післяопераційного рубця з висіченням останнього. Грижовий мішок відділяють від зрошень навкруг до грижового кільця. Розкривають грижовий мішок  оцінюють його вміст в разі життєздатності вмісту грижового розсікають грижове кільця. Вміст грижового мішка при необхідності звільняють від злук, що часто зустрічається в багатокамерних килах після чого останній вправляють в черевну порожнину. Існують такі способи герніопластики:

1 – апоневротична;

2 – м’язево-апоневротична;

3 – інші види пластики (клаптем шкіри, фасції, аллопластика).

Пластика апоневрозом передбачає створення дублікатури по типу  “поли піджака” чи “в накрій”.

М’язево-апоневротична пластика формування дублікатури з передньої черевної стінки без викроювання пластини апоневрозу (Спосіб Сапежко, Вознесенського і інші).

«Золотим стандартом» в хірургічному лікування післяопераційних вентральних гриж є алогерніопластика. Способи алопластики в залежності від місця розміщення поліпропіленової сітки:

Лапароскопічна алогерніопластика:

-ПВГ малого та середнього розмірів

-ПВГ великого розміру з діастазом прямих м’язів до 10 см, відсутність їх контрактури та вираженого спайкового процесу

– Використання лише спеціальних сіток з покриттям, які не викликають зрощень з внутрішніми органами (Proceed, Promesh, Dualmesh, Permacol, Physiomesh та ін.)

Лікування у післяопераційному періоді:

– Знеболення

– Оксигенотерапія

–  контроль ВЧТ

–  тимуляція функції кишечника

– корекція водно – електролітного та білкового обмінів

–  антибактеріальна терапія (сульперазон 2г)

– антикоагулянтна терапія (клексан 0,4мг)

–  нестероїдна протизапальна терапія (диклоберл 3мл).

 

 

 

 

 

ДІАФРАГМАЛЬНА ГРИЖА

Діафрагмальна грижа являє собою випинання стравоходу та / або верхньої частини шлунка через стравохідний отвір діафрагми. Основні причини виникнення діафрагмальної грижі це: вагітність, важкі пологи, хронічні запори, хронічні хвороби дихальних шляхів, що супроводжуються кашлем, важка фізична праця. Основним симптомом діафрагмальної грижі є сильна і часто повторювана печія, болі в грудях, напади нічного задушливого кашлю.
Діагностика діафрагмальної грижі проводиться лікарем гастроентерологом або хірургом. Лікування діафрагмальної грижі включає дотримання дієти, використання ліків для усунення печії та хронічного запору, хірургічну операцію з видалення грижі.

Діафрагма представляє собою щільну м’язову перегородку, що відокремлює грудну порожнину від черевної порожнини. Краї діафрагми складаються з м’язів і прикріплюються до ребер і хребта. Центр діафрагми практично не має м’язових волокон (складається зі сполучної тканини) і випирає в сторону грудної клітки у вигляді купола.

Через діафрагму (ближче до хребта) проходять великі судини, нерви і стравохід. У місцях проходження судин і стравоходу через діафрагму є отвори, які і є «слабкими місцями» діафрагми, через які виходять грижі.

Грижі діафрагми представляють собою випинання стравоходу, шлунка або тонкого кишечнику через слабкі місця діафрагми. При випинанні стравоходу і верхньої частини шлунка через діафрагму в грудну порожнину порушується робота стравохідного клапана (сфінктера), який закриває перехід із стравоходу в шлунок. Цей факт є причиною переважної більшості симптомів диафрагмальной грижі. Порушення функції стравохідного клапана призводить до постійних викидів кислого вмісту шлунку в стравохід. Слизова оболонка стравоходу не може протистояти підвищеної кислотності, як це робить слизова шлунка, і запалюється (виникає езофагіт).

Причини виникнення діафрагмальних гриж шлунка та стравоходу

Основною причиною виникнення діафрагмальних гриж стравоходу і шлунку є розширення отвору діафрагми, через яке стравохід проходить в черевну порожнину. У свою чергу розширення стравохідного отвору діафрагми може бути викликано наступними феноменами:

Значне підвищення тиску в черевній або в грудній порожнині:

хронічні хвороби супроводжуються кашлем (у 50% хворих на хронічний бронхіт є діафрагмальні грижі) підйом тяжестейтяжелие види спортапродолжітельние важкі родыбеременностьхронические запориожіреніеЯзвенная хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, хронічний холецистит, панкреатітВозраст – діафрагмальні грижі частіше зустрічаються у людей старше 50 летГенетіческая схильність до утворення гриж – вроджена слабкість сполучної тканіТравми діафрагмиСімптоми і ознаки диафрагмальной грижі стравоходу і шлунку

Основні симптоми та ознаки диафрагмальной грижі стравоходу наступні:

Постійна печія, яка посилюється після прийому їжі, в положенні лежачи, при нахилі вперед і вниз (наприклад, для того щоб зав’язати шнурки). Печія при діафрагмальної грижі розташовується в низу грудіни.Постоянная відрижка і здуття живота – через грижі стравоходу під час прийому їжі в шлунок потрапляє багато воздухаОтрижка харчових мас під час сну (явище яке часто зустрічає на тлі грижі стравохідного отвору діафрагми) може викликати попадання харчових мас у дихальні шляхи і спровокувати сильний кашель, що супроводжується задишкою і страхом задихнутися.

Попадання харчових мас у дихальні шляхи у хворих з діафрагмальні грижі може стати причиною часто повторюваних бронхітів і пневмонії (частіше правої легені).

Через тиск стравоходу і верхньої частини шлунка, що проникли в грудну порожнину через стравохідний отвір діафрагми, може з’явитися біль у грудях посилюється при кашлі, постійний кашель супроводжується задишкою (як при астмі).

Нерідко на тлі діафрагмальної грижі спостерігаються болі в грудях нагадують болю при стенокардії (зауважимо, що діафрагмальна грижа може загострювати протягом стенокардії, тому при появі нападів давить або пекучого болю за грудиною, що триває до 5 хвилин слід якомога швидше звернутися до лікаря ). В деяких випадках хворі з діафрагмальної грижею страждають від анемії, яка розвивається через хронічні кровотеч з ураженого відділу піщевода.Діагностіка діафрагмальної грижі

Діагностика та лікування діафрагмальної грижі проводиться лікарями гастроентерологами або хірургами. Для підтвердження діагнозу діафрагмальної грижі використовуються наступні тести:

Рентгенологічне обстеження шлунка з барієвих контрастом – дозволяє отримати зображення випнувши в грудну клітку частина шлунка та стравоходу
Фиброгастроскопия: дозволяє уточнити стан слизової оболонки стравоходу і желудкарН-метрія – дозволяє визначити кислотність в шлунку (це важливо для правильного лікування). Лікування діафрагмальної грижі

Лікування діафрагмальної грижі полягає в дотриманні спеціальної дієти, використанні ліків, для зниження кислотності шлунка та хірургічної операції.

Дієта для лікування діафрагмальної грижі

Хворим з діафрагмальної грижею рекомендується обмежити кількість їжі що вживається за один раз. Тобто слід часто, але по немногу. З раціону слід виключити гострі, жирні, смажені або солоні продукти. Також слід знизити до мінімуму споживання кави та алкогольних напоїв.

Ліки для лікування діафрагмальної грижі

Лікарське лікування діафрагмальної грижі спрямоване на усунення її основних симптомів: відрижки і печії. Детальний опис лікарського лікування цих симптомів ви знайдете в розділі Печія і ГЕРБ. У тих випадках, коли на тлі діафрагмальної грижі спостерігаються хронічні запори, обов’язково проводять їх лікування (див. Запор)

Операція з видалення грижі диафрагмальной

Операція з видалення діафрагмальної грижі рекомендується в наступних випадках:

дуже велика грижа, яка тисне на легені і сердцесімптоми грижі не піддаються лікуванню дієтою і лекарстваміна тлі грижі у хворого розвинулася виразка шлунка або піщеводана тлі грижі у хворого розвинулася анемія.

Під час операції черевна частина стравоходу та шлунок перетягуються назад в черевну порожнину, а стравохідний отвір діафрагми звужується і зміцнюється спеціальним методом.

 

НЕСПЕЦИФІЧНИЙ ВИРАЗКОВИЙ КОЛІТ

 

Неспецифічний виразковий коліт – це дифузне запалення ободової та прямої кишки, який супроводжується виразково-некротичними змінами в слизовій оболонці.

І. Класифікація за поширенням патологічного процесу:

1. Виразковий проктит та проктосигмоїдит (у 20% хворих).

2. Лівобічний коліт (у 40% хворих).

3. Тотальний коліт (у 40% хворих)

За клінічним перебігом:

1. Блискавична форма.

2. Гостра форма.

3. Хронічний безперервний.

4. Хронічний рецидивуючий.

За важкістю захворювання:

1. Легкого ступеня.

2. Середньої важкості.

3. Важкого ступеня.

ІІ. Діагностика. 1. Скарги на інтенсивний біль в животі, який по мірі розвитку захворювання може носити переймистий характер, на частий рідкий стілець від 5 до 20 разів за добу, на кишкову кровотечу та підвищення температури тіла (в важких випадках до 39-40⁰С).

1.     Анамнез. При збиранні анамнезу особливу увагу слід звернути на початок захворювання     (блискавичний, поступовий), аналізу суб’єктивних ознак, на сімейний анамнез.

2.     Дані об’єктивного обстеження – будуть залежати від варіантів клінічного перебігу.   

Гостра (блискавична) форма. Важкість захворювання обумовлена швидким розвитком клінічної картини. Важкий стан хворого, з частими проносами із слизом , кров’ю та гноєм. Виражена інтоксикація з затьмареною свідомістю. Температура тіла 39-40⁰С. Виражене зневоднення. Значна втрата ваги тіла. Прогноз – сумнівний. Смерть наступає в перші години або дні від початку захворювання.

Хронічний безперервний – а) Легка ступінь. Проноси бувають до 2-3 разів на добу, з домішками слизу, інколи крові. Проноси чергуються з закрепами. Температура тіла залишається в межах норми;  б) Середньої важкості. Частота випорожнень буває від 5 до 10 разів, із слизом та кров’ю. У хворих відмічається загальна слабість, субфебрильна температура тіла. Вага тіла зменшується на 5-8 кг. в) Важка ступінь. Проноси з кров’ю, слизом та гноєм більше 10 разів на добу. Наростає інтоксикація. Температура тіла піднімається до 39-40⁰С. Втрата у вазі на 25-30 кг.

4. Програма використання додаткових методів дослідження: а) пальцеве дослідження прямої кишки; б) ректороманоскопія; в) фіброколоноскопія;

г) ірігоскопія та ірігографія; д) бактеріологічне дослідження калу та мазків з слизової оболонки прямої кишки; е) загальний аналіз крові та сечі; ж) біохімічний аналіз крові.

 

ІІІ. Диференціальна діагностика проводиться з: 1. Дизентерією. 2. Амебіазом. 3. Хворобою Крона. 4. Псевдомембранозним ентероколітом. 5. Поліпозом товстої кишки. 6. Раком товстої кишки (ентероколітична та токсико-анемічна форма).

IV. Ускладнення. Місцеві: а) перфорація; б) профузна кровотеча; в) токсичне розширення товстої кишки; г) звуження кишки; д) аноректальні ускладнення (парапроктити, нориці, тріщини заднього проходу); е) переродження в злоякісну пухлину.

Загальні: а) ураження суглобів (артрит); б) анкілозуючий спондиліт; в) вузлова еритема; г) піодермія; д) псоріаз; е) ураження органів зору (ірит, кератит, кон’юнктивіт, блефарит); ж) ураження печінки (жирова дистрофія, періхолангіт, цироз).

V. Тактика. При гострій та блискавичній формі хворі підлягають госпіталізації в реанімаційне або загальнотерапевтичне відділення. При хронічному безперервному перебігу (при умові верифікації діагнозу) хворі можуть проходити консервативне лікування в стаціонарі вдома, денному стаціонарі в поліклініці, дотримуючись наступних принципів лікування: а) дієта N 4, 4б, 4в за Певзнером; б)  парентеральне введення вітамінних препаратів (аскорбінова кислота, тіамін, ретінолу ацетат, фолієва кислота, рутин; в) сульфасалазопрепарати (сульфасалазин, салазодиметоксин); г) кортикостероїди; е) в’яжучі та антидіарейні препарати; ж) при необхідності – імунодепресанти  ( 6-меркаптопурин, азатіоприн). Після встановлення діагнозу неспецифічний виразковий коліт, хронічний безперервний перебіг, середня або важка ступінь виникають прямі покази до госпіталізації в терапевтичній відділ в екстреному порядку.

Показами до термінової госпіталізації в хірургічний відділ є місцеві ускладнення неспецифічного виразкового коліту, а також тотальний виразковий коліт з хронічним важким перебігом, без стійкого покращення.

VI. Експертиза працездатності хворого. При хронічному перебігу неспецифічного виразкового коліту листок непрацездатності видається на 1,5-2,0 місяці. При втраті ваги 15-20 кг і більше хворі направляються на МСЕК для визначення групи інвалідності.

VII. Диспансеризація. Диспансеризація здійснюється дільничним терапевтом або лікарем-інфекціоністом. При ремісії раз в рік проводиться ректороманоскопія або фіброколоноскопія з обов’язковою копроцитограмою, посівом калу на флору, визначення ваги хворого. При виявлені дисплазії колоноскопія проводиться 1 раз в 6 місяців. Хворі з формою середньої важкості оглядаються лікарем 2-3 на рік, а з важкою формою огляди здійснюються 3-4 рази на рік та більше. Питання колоноскопії вирішується індивідуально. При довготривалому анамнезі хвороби необхідно під час виконання колоноскопії брати біопсію з різних ділянок слизової оболонки для своєчасного виявлення дисплазії.

VIII. Реабілітація. Після попереднього лікування неспецифічного виразкового коліту необхідно проводити курси проти рецидивного лікування не менше ніж два рази на рік, протягом двох років.

 

Хвороба Крона (К 50)

Хвороба Крона – це неспецифічне запалення травного тракту, яке має рецидивуючий перебіг.

І. Класифікація за локалізацією: 1. Сегментарний ілеїт. 2. Сегментарний коліт. 3. Сегментарний ентерит. 4. Сегментарний ентероколіт.

За клінічним перебігом: 1. Гострий ентероколіт. 2. Хронічний ентероколіт. 3. Неускладнений ентероколіт. 4. Ускладнений ентероколіт.

За ураженням на першому місці стоїть тонка кишка (переважно термінальний її відділ), на другому – товста кишка.

ІІ. Діагностика. 1.Скарги на раптовий різкий біль в животі, нудоту, блювоту, затримку стільця, або на біль переймистого характеру, який з’являється після їжі, рідкий стілець, іноді з домішками крові, підвищення температури тіла до 39-40 ⁰ С.

При хронічному перебігу скарги на біль в животі, проноси, похудання, підвищення температури тіла, анемію, нудоту, блювоту, на домішки крові в калі. Біль має колькоподібний характер, локалізується в правій здухвинній ділянці або біля пупка. Пронос буває від 2 до 5 разів на день. Характерною особливістю проносу є його поєднання з больовим синдромом та імперативними позивами на акт дефекації.

2. Анамнез. При збиранні анамнезу треба звернути увагу на тріаду симптомів: а) біль в животі; б) проноси; в) схуднення, та виясняють тривалість існування цих симптомів.

3. Дані об’єктивного обстеження. При гострому перебігу місцеві клінічні ознаки можуть симулювати клінічну картину гострого апендициту або інвагінації. При хронічному перебігу під час пальпації живота виявляють болючі інфільтрати. Переважна їх локалізація – права здухвинна ділянка.

Позакишкові прояви  хвороби Крона: увеїт, афтозні виразки язика, вузлувата еритема, артрит одного або декілька суглобів, анкілозуючий спондильоз, хронічне запалення печінки.

4. Програма використання додаткових методів дослідження: а) загальний аналіз крові та сечі    (залізодефіцитна анемія, інколи мегалобластична); б) біохімічний аналіз крові (гіпопротеїнемія, зниження вмісту заліза та вітаміну В₁₂); в) рентгенологічне дослідження – спостерігається спазм та набряк стінки кишки, “симптом струни” (тінь контрастної речовини в звуженій ділянці здухвинної кишки); г) ірігоскопія та ірігографія; д) ректороманоскопія; е) фіброколоноскопія.

Колоноскопiя

ІІІ. Диференційна діагностика проводиться з: 1. Неспецифічним виразковим колітом. 2. Пухлиною тонкої та товстої кишки. 3. Дивертикулом тонкої кишки. В гострій стадії з:   4. Гострим апендицитом; 5. Інвагінацією. 6. Дизентерією. 7. Мезентеріальним лімфаденітом.

IV. Ускладнення. 1. Кишкові нориці. 2. Стенозування кишки. 3. Перфорація. 4. Кровотеча. 5. Малігнізація.

V. Тактика. При хронічному перебігу хвороби Крона – лікування консервативне в денному стаціонарі поліклініки або гастроентерологічному відділі. Призначаються: антибактеріальні препарати, вітаміни, кортикостероїди, імунодепресанти, симптоматична терапія. При гострому перебігу хвороби Крона хворі направляються в хірургічний стаціонар для динамічного спостереження та виключення гострої хірургічної патології.

VI. Експертиза непрацездатності. Хворі, які перенесли оперативне втручання з приводу ускладнень хвороби Крона (резекція кишечника) перебувають на листку непрацездатності 40-60 днів.

VII. Диспансеризація. Хворі з хронічним перебігом хвороби Крона беруться на диспансерний нагляд дільничним терапевтом.  Обов’язковим є проведення протирецидивного курсу лікування не менше ніж два рази в рік.

VIII. Реабілітація. Реабілітація хворих з хворобою Крона передбачає: дієтотерапію (висококалорійна їжа з обмеженням клітковини, гострих приправ, жирів) та систематичне лікування.

 

                                              

ЗАХВОРЮВАННЯ ПРЯМОЇ КИШКИ

Геморой (К-55)

Геморой – це збільшення об’єму або розширення кавернозних тілець прямої кишки.

І. Класифікація за локалізацією: а) внутрішній; б) зовнішній; в) комбінований.

За клінічним перебігом: а) гострий; б) хронічний ускладнений та неускладнений.

ІІ. Діагностика. 1. Скарги на біль в задньому проході під час акту дефекації (біль може посилюватись і приймає інтенсивний характер при тромбозах або защемленні вузла), на кров на калових масах або туалетному папері (кров – свіжа, без згустків), на свербіння в ділянці анального отвору.

2. Анамнез. При збиранні анамнезу звертають увагу на фактори, які сприяють розвитку геморою або його загостренню: зловживання алкоголем, гострою їжею, закрепи, вагітність, важка фізична праця, а також захворювання після яких може розвинутись вторинний геморой (портальна гіпертензія та ін.).

3. Дані об’єктивного дослідження. Діагностика геморою не викликає особливої важкості і базується на даних огляду зовнішньої анальної ділянки: збільшені гемороїдальні вузли, болючі при дотику (гострий тромбоз). При пальцевому дослідженні прямої кишки та при огляді в ректальному дзеркалі  спостерігаються збільшені гемороїдальні вузли відповідно на “3”, “7”, “11” годин на циферблаті (положення хворого на спині).

За клінічним перебігом розрізняють три ступеня важкості геморою. При І ступені – вузли пролабують із заднього проходу під час дефекації, але потім самостійно вправляються. При ІІ ступені – виникає необхідність вправити вузли, що випали. При ІІІ ступені – вузли випадають при незначному фізичному навантажені, різко виражений їх набряк та біль.

4. Програма використання додаткових методів дослідження:  а) пальцеве дослідження прямої кишки; б) огляд її в ректальному в дзеркалі; в) ректороманоскопія; г) загальний аналіз крові та сечі; д) біохімічний аналіз крові.

ІІІ. Диференціальна діагностика проводиться з: 1. Анальною тріщиною. 2.”Вторинним” гемороєм. 3. Раком прямої кишки. 4. Поліпом або поліпозом прямої кишки. 5. Випадінням прямої кишки. 6. Підслизовим паропроктитом.

IV. Ускладнення.

1. Кровотеча.

2. Гострий тромбоз гемороїдальних вузлів.

3. Защемлення гемороїдальних вузлів з їх некрозом.

4 Тріщини.

V. Тактика. При початковій стадії та відсутності ускладнень проводиться консервативне лікування в амбулаторних умовах у хірурга або проктолога. Лікування включає: дієтотерапія (виключення гострих або солоних страв, алкоголю), профілактика закрепів, протизапальні гемороїдальні свічки, мікро клізми з відвару ромашки, тампони з маззю Вишневського, теплий душ на промежину, зігріваючі компреси, фізіотерапевтичні процедури (УВЧ, дарсонвалізація). Хворі на геморой ІІ-ІІІ ст., а також з ускладненнями геморою підлягають оперативному лікуванню.

Показаннями до виконання гемороїдектомії є ускладнені форми гострого геморою.  Після триразової обробки прямої кишки розчином Люголя проводять огляд прямої кишки за допомогою ректального дзеркала.

 

 

 

На верхівці гемороїдальних вузлів, розміщених за годинниковою стрілкою на 3, 7, 11 накладають прямі затискачі Люера та виводять вузли назовні так, щоб було видно рожеву слизову на прилеглих до вузлів складках прямої кишки

 

Скальпелем і ножицями проводять U-подібний

розріз навколо зовнішньої частини вузла

 

 

Після виділення судинної ніжки, остання прошивається

шовковою лігатурою та перев’язується

 

  Після накладання вузлових кетгутових швів на анодерму вузол відсікають.

 Аналогічним чином видаляють інші (на 7 і 11 за годинниковою стрілкою), геморо дальні вузли. Операцію завершують введенням в пряму кишку газовідвідної трубки, огорнутої марлевою серветкою з маззю Вишневського.

 

Геморой (етапи операції)]

 

VII. Диспансеризація. При виявлені геморою хворі підлягають диспансерному нагляду у хірурга або проктолога. При геморої І ступеня хворі повинні оглядатись хірургом або проктологом не менше ніж два рази на рік. Хворі з гемороєм ІІ-ІІІ ст. направляються на оперативне лікування.

VIII. Реабілітація хворих полягає в своєчасному оперативному лікуванню. В після операційному періоді рекомендовано уникати важкої фізичної праці або підняття важкостей протягом  4-6 місяців. Слід обмежити прийом гострої або соленої їжі, вживання алкоголю, проводити профілактику закрепів.

                                                

 

ТРІЩИНА ПРЯМОЇ КИШКИ

 

Тріщина прямої кишки – це лінійний або трикутний дефект слизової анального отвору.

І. Класифікація за клінічним перебігом: а) гострі; б) хронічні.

ІІ. Діагностика. 1. Скарги (тріада скарг, яка характерна для цієї патології) – біль під час або після акту дефекації, спазм сфінктера, незначна кровотеча в період дефекації (смуга крові на поверхні калу, яскраво-червоного кольору).

2. Анамнез. В анамнезі слід вияснити наявність закрепів або проносів, консистенцію калових мас, а також ентероколіту, геморою, проктосигмоїдиту. Виникненню захворювання можуть сприяти сифіліс, туберкульоз, гомосексуалізм.

 3. Дані об’єктивного обстеження. Типове місце розташування тріщини є ділянка задньої комісури на 6 годин в положенні хворого на спині. Діагноз виставляється після огляду прямої кишки, для чого необхідно попросити хворого дещо потужитись при розслабленому сфінктері       (як при акті дефекації), або після огляду прямої кишки за допомогою ректального дзеркала.

3.     Програма використання додаткових методів дослідження: а) зовнішній огляд анальної ділянки; б) пальцеве дослідження прямої кишки; в) огляд прямої кишки за допомогою ректального дзеркала; г) ректороманоскопія; д) загальний аналіз крові та сечі; е) біохімічний аналіз крові .

ІІІ. Диференціальна діагностика проводиться з: 1. Гемороєм. 2. Кокцигодинією. 3. Раком прямої кишки. 4. Хворобою Крона.

IV. Ускладнення. 1. Кровотеча. 2. Парапроктит. 3. Злоякісне переродження. 4. Пектеноз

V. Тактика. Гостра тріщина підлягає консервативному лікуванню в амбулаторно-поліклінічних умовах. Комплекс лікувальних заходів включає: дієтотерапію (виключення гострих, жарених, солоних страв, алкоголю), медикаментозне забезпечення – спазмолітики, знеболюючі,  (ректальні свічки з беладоною, анестезином, новокаїном, введення під тріщину новокаїну з гідрокортизоном, тампони з маззю Вишневського), фізіотерапевтичні процедури (УВЧ, діатермія). Хворі на хронічну тріщину підлягають оперативному лікуванню в хірургічному або проктологічному відділі.

VI. Експертиза непрацездатності. На період консервативного лікування хворого листок непрацездатності видається на 7-10 днів. Після оперативного видалення тріщини хворі знаходяться на листку непрацездатності до 30 днів.

VII. Диспансеризація. На диспансерний огляд беруться хворі з хронічною тріщиною. Диспансерне спостереження за хворими здійснює  хірург або проктолог. В разі не ефективності консервативного лікування або при ускладнені хронічної тріщини пектенозом, норицею, кровотечею хворі направляються на хірургічне лікування.

Показаннями для виконання операції є хронічні анальні тріщини, ускладнені кровотечами. Операцію проводять під загальним знеболюванням.

Оголюють тріщину ректальним дзеркалом Тріщину висікають в межах здорових тканин клаптем у вигляді трикутника

Проводять задню дозовану сфінктеротомію Рядом кетгутових вузлових швів підшивають

слизову прямої кишки до періанальної шкіри у поперечному напрямку

Анальна тріщина (етап 1)  Анальна тріщина (етап 2)  Анальна тріщина (етап 3)

 

VIII. Реабілітація. Реабілітація хворих на гостру тріщину полягає в своєчасному та повноцінному проведення комплексу консервативних заходів. Основним методом реабілітації хворих на хронічну тріщину є оперативне лікування та дотримання певних умов в післяопераційному періоді: дієтотерапія, профілактика закрепів.

                                                 

 

 

ПАРАПРОКТИТИ

 

Гострий парапроктити – це запалення параректальної клітковини.

І. Класифікація за локалізацією:

а) підслизовий;

б) підшкірний;

в) ішіоректальний;

г) пельвіоректальний;

д) ретроректальний.

 

ІІ. Діагностика.

1. Скарги (підслизовий та підшкірний парапроктит) на біль в задньому проході, який посилюється під час акту дефекації, при ходьбі та сидінні, на затруднення сечопуску (при локалізації запального процесу спереду від заднього проходу). Скарги при ішіоректальному парапроктиті: на біль в глибині тазу, який посилюється під час акту дефекації, дизуричні явища (при поширені запального процесу в бік сечовивідного каналу), на високу температуру тіла, озноб. Скарги при пельвіоректальному парапроктиті: на біль та відчуття важкості в глибині малого тазу, на дизурічні явища, на затруднення акту дефекації. Скарги при ретроректальному парапроктиті: на біль, який віддає в куприк і посилюється в сидячому положенні та акті дефекації.

2. Анамнез. В анамнезі слід вияснити наявність геморою, тріщини, закрепів.

3. Дані об’єктивного обстеження. Підшкірний парапроктит. При огляді – в ділянці заднього проходу знаходять гіперемію шкіри. Пальпаторно – болючий інфільтрат, в центрі якого є розм’ягчення. При пальцевому дослідженні прямої кишки виявляють болючий інфільтрат.

Підслизистий парапроктит. Інформація базується на  даних пальцевого дослідження, при якому виявляють еластичне, болюче ущільнення з розм’ягченням в центрі. Ішеоректальний парапроктит. При огляді можна виявити помірний набряк сідниці та гіперемію шкіри. При пальпації болючий інфільтрат. При пальцевому дослідженні прямої кишки визначається різко болючий інфільтрат, еластичної консистенції, який може вип’ячуватись у просвіт прямої кишки. Пельвіоректальний парапроктит. При пальцевому дослідженні прямої кишки виявляється високо розташований щільний, болючий інфільтрат, який вип’ячується в пряму кишку. При пальпації живота можна виявити напруження м’язів передньої черевної стінки та болючість внизу живота, що симулює клініку “гострого” живота.

4. Програма використання додаткових методів дослідження: а) пальцеве дослідження прямої кишки; б) огляд прямої кишки в ректальному дзеркалі; в) ректороманоскопія; г) загальний аналіз крові та сечі; д) біохімічний аналіз крові.

ІІІ. Диференціальна діагностика проводиться з: 1. Нагноєнням епітеліальних куприкових ходів. 2. Нагноєною дермоїдною кистою.3. Раком прямої кишки. 4. Гострим гемороєм.

IV. Ускладнення. 1. Поширення запального процесу з утворенням підковоподібного абсцесу. 2. Нориці (зовнішні або внутрішні). 3. Пельвіоперитоніт.

V. Тактика. Хворі на гострий парапроктит підлягають оперативному лікуванню. Якщо розкриття підшкірного або підслизового парапроктиту може бути здійснено в амбулаторно-поліклінічних умовах, то інші форми парапроктиту оперуються тільки в хірургічному або проктологічному стаціонарі.

VI. Експертиза непрацездатності. Термін перебування хворого на листку непрацездатності залежить від форми гострого парапроктиту. В середньому, він становить від 14 до 21 дня.

VII. Реабілітація. Реабілітаційні заходи після операції розкривання парапроктиту полягають в наступному: дієтотерапія (протягом місяця виключення з дієти їжі багатою на клітковину, гострої та солоної їжі), УВЧ або діодинамік на промежину, мікро клізми з ромашкою.

 

 

ХРОНІЧНИЙ ПАРАПРОКТИТ

(НОРИЦІ ПРЯМОЇ КИШКИ)

 

І. Класифікація за відношенням нориці до сфінктера:

а) інтрасфінктерна (підшкірно-слизовий);

б) трансфінктерна;

в) екстрасфінктерна.

 

В залежності від сполучення з просвітом прямої кишки: а) повна (має два отвори): внутрішній на слизовій оболонці прямої кишки, зовнішній на шкірі; б) неповні – мають тільки один внутрішній отвір на слизовій оболонці.

ІІ. Діагностика. 1. Скарги на утворення нориці, з якої постійно виділяється гній, на періодичне загострення (декілька разів на рік) захворювання з утворенням запального інфільтрату або абсцесу.

2. Анамнез. В анамнезі є гострий парапроктит.

3. Дані об’єктивного дослідження. При огляді в ділянці заднього проходу спостерігається зовнішній отвір нориці, який розташовується на різній відстані від сфінктера.

4. Програма використання додаткових методів дослідження: а) зондування нориці; б) огляд прямої кишки за допомогою ректального дзеркала; в) введення в норицю забарвленої речовини з наступним оглядом прямої кишки в ректальному дзеркалі; г) фістулографія; д) ректороманоскопія.

ІІІ. Диференціальна діагностика проводиться з: 1. Нагноєнням куприкових ходів. 2. Нагноєною дермоїдною кістою. 3. Тріщиною прямої кишки.

IV. Ускладнення. 1. Переродження в рак.

V. Тактика. Хворі на хронічний парапроктит підлягають оперативному лікуванню.

VI. Експертиза непрацездатності. Після оперативного лікування хворі знаходяться на лікарняному листку непрацездатності до 21 дня.

VII. Диспансеризація. Хворі на хронічний парапроктит підлягають диспансерному нагляду хірургом або проктологом з наступним плановим оздоровленням.

VIII. Реабілітація. Реабілітація даної категорії хворих полягає у своєчасному плановому оздоровленні. В післяопераційному періоді призначаються теплові процедури на ділянку заднього проходу, теплі ванночки з ромашкою, дотримання дієти.

                                                   

 

 

ВИПАДІННЯ ПРЯМОЇ КИШКИ

 

Випадіння прямої кишки – це захворювання, при якому та чи інша частина прямої кишки спускається та виходить через анальний отвір назовні.

І. Класифікація за функціональною характеристикою: І стадія захворювання – пряма кишка випадає тільки під час дефекації. ІІ стадія – пряма кишка випадає не тільки при дефекації, але і при фізичному навантажені. ІІІ стадія – пряма кишка випадає під час ходьби.

ІІ. Діагностика. 1. Скарги на те, що під час дефекації із заднього проходу виходить кишка, або вона випадає при легкому фізичному навантажені, кашлю, сечопуску, на біль в животі, попереку, свербіння в ділянці заднього проходу, нетримання газів та калу.

2. Анамнез. В анамнезі – вроджені аномалії розвитку прямої кишки (у дітей), важка фізична праця, захворювання органів дихання, гострі та хронічні захворювання органів травного тракту.

3. Дані об’єктивного обстеження. При огляді видно кишку, яка випала, довжиною від 2-3 до 15-20 см. Слизова оболонка в початкових стадіях не змінена, в ІІ-ІІІ ст. вона покрита ерозіями, виразками. При пальцевому досліджені після вправлення кишки, визначається зниження тонусу сфінктера.

4. Програма використання додаткових методів дослідження: а) огляд ділянки заднього проходу; б) пальцеве дослідження; в) дослідження прямої кишки в ректальному дзеркалі; г) ректороманоскопія; д) загальний аналіз крові та сечі; е) біохімічний аналіз крові.

ІІІ. Диференціальна діагностика проводиться з: 1. Випадінням слизової прямої кишки. 2. Гемороєм. 3. Раком прямої кишки.

IV. Ускладнення. 1. Кровотеча. 2. Защемлення. 3. Розрив прямої кишки, яка випала.

V. Тактика. Хворі на випадіння прямої кишки (ІІ-ІІІ ст.) підлягають оперативному лікуванню в проктологічному відділі.  

VI. Експертиза непрацездатності проводиться в випадках оперативного лікування випадання прямої кишки листок непрацездатності видається на термін 40-60 днів. Питання про раціональне працевлаштування терміном на 3-4 місяці вирішується через ЛКК.

VII. Диспансеризація.  Диспансерному нагляду підлягають хворі з випаданням прямої кишки    ІІ-ІІІ ст. Метою  диспансерного нагляду всебічна  підготовка хворого до оперативного лікування в плановому порядку.      

VIII. Реабілітація. В І стадії реабілітація хворих полягає в усуненні основної причини випадіння. Після вправлення прямої кишки можна застосувати: 1) холодний компрес або гумовий мішечок з льодом, через пеленку на ділянку заднього проходу; 2) сидячу ванну (температура 30-33⁰ С), тривалість процедури 10-15 хв., потім висхідний душ (температура води 32-33⁰ С з поступовим пониженням її до 25⁰ С), тривалість процедури 3-5 хв, кожен день або через день; 3) вправи для м’язів черевної стінки та тазового дна; 4) масаж передньої черевної стінки, кожен день; 5) УФО загальне по основній схемі, через день; 6) Дарсонвалізацію ділянки прямої кишки, кожен день або через день (дітям старшого віку та дорослим). В післяопераційному періоді в комплекс реабілітаційних заходів включають: попередження розвитку гострих та загострення хронічних захворювань органів дихання, шлунково-кишкового тракту та застосування вище згаданих фізіотерапевтичних процедур.

                                                        

 

 

РАК ПРЯМОЇ КИШКИ

 

І. Класифікація за локалізацією:

а) в анальному відділі прямої кишки;

б) в нижньоампулярному відділі;

в) в середньоампулярному відділі;

г) в верхньоампулярному відділі;

д) в ректосигмоїдному відділі.

За стадіями процесу (TNM): Т₁ – пухлина, яка займає ½ або менше довжини кола прямої кишки. Т₂ – пухлина, яка займає більше ніж ½ , але не більше напівкола прямої кишки. Т₃ – пухлина, яка уражує до ¾ кола прямої кишки, є симптоми порушення прохідності кишки, але не має поширеності на сусідні органи. Т₄ – пухлина, яка уражує більше ¾ кола прямої кишки і супроводжується вираженими симптомами порушення кишечної прохідності, поширюється на сусідні органи.

N_x –  стан лімфатичних вузлів не відомий (до операції). N₀ – при гістологічному досліджені метастази в регіональні лімфовузли не виявлені. N₁ – при гістологічному досліджені виявлені метастази в 1-3 регіональні лімфатичні вузли. N₂ – множинні метастази.

М₀ – відсутність віддалених метастазів. М₁ – віддалені метастази.

Групування по стадіях: Стадія  – Т_1-2 N₀ M_0.  Стадія ІІ – Т_3-4 N₀ M.        Стадія ІІІ – будь-яке Т N_1-2 M₀. Стадія IV – будь – яке Т, будь – яке N, M₁.

ІІ. Діагностика. 1. Скарги на біль (він є ранньою ознакою раку), який локалізується в анальному відділі прямої кишки, при іншій локалізації біль є свідченням поширенності процесу за межі кишечної стінки, біль постійного характеру, який локалізується внизу живота, може віддавати в крижово-куприкову ділянку, ділянку заднього проходу, в поперек, на виділення з кров’ю, гноєм, слизом з прямої кишки (патологічні виділення – постійний симптом раку прямої кишки). Скарги на порушення функції кишечника – проноси, закрепи, тенезми, на здуття живота, невідходження калу та газів, переймистий біль в животі (характерний для раку ректосигмоїдного відділу прямої кишки), на зміну форми калу (стрічкоподібний).

2. Анамнез. При збиранні анамнезу важливе значення має аналіз скарг хворого, а також виявлення в анамнезі передракових захворювань (поліпи, неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона, хронічний парапроктит, анальна тріщина).

3. Дані об’єктивного обстеження. Пальцевий метод дослідження прямої кишки найбільш доступний та простий метод. Найбільш доцільніше проводити пальцеве дослідження прямої кишки в колінно-ліктьовому положенні та “ наприсядки”. При пальцевому досліджені вдається виявити пухлину аноректальної та аноперинеальної зони.

4. Програма використання додаткових методів дослідження: а) огляд прямої кишки за допомогою ректального дзеркала; б) ректороманоскопія з біопсією пухлини;

в) фіброколоноскопія;

г) ірігорафія;

д) ультразвукова діагностика черевної порожнини на предмет метастазів.

ІІІ. Диференціальна діагностика проводиться з: 1. Поліпом або поліпозом прямої кишки. 2. Хронічним парапроктитом. 3. Неспецифічним виразковим колітом. 4. Хворобою Крона. 5 Гемороєм.

IV. Ускладнення. 1. Кровотеча. 2. Кишкова непрохідність.3. Перфорація. 4. Проростання в сусідні органи.

V. Тактика. Хворі на рак прямої кишки підлягають оперативному лікуванню. Вибір та об’єм оперативного лікування визначається індивідуально в залежності від локалізації пухлини та стадії процесу.

VI. Експертиза працездатності хворого. Після радикальної операції з приводу раку прямої кишки хворі знаходяться на листку непрацездатності 60-90 днів. В окремих випадках (операція Гармана, втрата працездатності в зв’язку з післяопераційними ускладненнями та ін.) хворі направляються на МСЕК. На МСЕК також направляються хворі з ІІІ- IV ст. захворювання.

VII. Диспансеризація. Диспансерний нагляд за хворими, після операції з прводу раку прямої кишки здійснюється  в поліклініці онкологом або хірургом. Огляд хворих проводять раз в квартал протягом першого року після операції, один раз в півроку протягом другого та третього року. Потім не менше одного разу в рік. Під час диспансерного огляду проводять пальпаторне  та ультразвукове дослідження на предмет метастазування, проводять корекцію порушень функції шлунково-кишкового тракту, визначають покази до хірургічної реабілітації хворого.

VIII. Реабілітація – включає цінний комплекс заходів   на відновлення функції шлунково-кишкового тракту та загального стану  хворих, які перенесли радикальну операцію з приводу раку прямої кишки. Це:  1) післяопераційне обстеження хворих з метою визначення метаболічних порушень, дослідження кишечної флори, вияснення типу та ступеня функціональних порушень відділів товстої кишки, які залишились після операції та запірного апарату в осіб, які перенесли операцію низведення (колоноскопія, колонографія, радіоізотопне сканування кишечника, балонографія); 2) виявлення ускладнень, які виникли в різні терміни після виписки із стаціонару (стриктур, випадіння кишки, грижі); 3) корекція метаболічних порушень; 4) нормалізація кишкової флори з допомогою відповідних препаратів; 5) виконання постійного режиму харчування (3-4 рази на добу); 6) стимуляція ободової кишки та запірного апарату (медикаментозне, електростимуляція, голкорефлексотерапія, лазерорефлексотерапія); 7) використання ЛФК для відновлення функції м’язів запірного апарату.

Основним методом реабілітації є хірургічна реабілітація, яка включає: 1. Ліквідацію структури в ділянці сигмоанального анастомозу або в ділянці стоми на рівні шкіри. 2. Ліквідація параколостомічної грижі, випадіння кишки через  стому шляхом виконання реконструктивної колостоми з імплантацією магнітного запірного устрою. 3. Відновні операції, після операції Гартмана та черевно-анальної резекції прямої кишки з колостомою. 4. Реконструктивно-відновні операції після екстирпації прямої кишки (низведення  дистальних відділів ободочної кишки, ліквідація сигмостом та формування керованого запірного апарату з великого привідного м’язу стегна).