ПРИРОДЖЕНИЙ ВИВИХ СТЕГНА

ПРИРОДЖЕНИЙ ВИВИХ СТЕГНА

Cеред багатьох утруднень, що зустрічаються в процесі діагностики і лікування природженого вивиху стегна, є сама назва (абревіатура) цієї патології – “DDН” (англ.). Друга літера “D” цієї абревіатури може мати відношення до назви дисплазії – “dysplasia” (цей термін вперше застосував Хільгенрейнер) чи вивиху (“dislocation”), або до назви цих обох захворювань.

З метою скорочення акроним “DDH” (“ПДКС”– “природжена дисплазія кульшового суглоба” – укр.) буде вживатися в лекції як загальний термін, який охоплює багато видів і варіантів природженої дисплазії, підвивиху або вивиху стегна. У даний час термін “DDH” (“ПДКС”) є більш прийнятним, ніж термін “природжений вивих стегна”, оскільки незважаючи на те, що при обстеженні новонародженої дитини патологія була відсутня, є повідомлення, що пізніше у ряді випадків виявляється наявність підвивиху або вивиху голівки стегна.

Частота захворювання. Етіологія: За даними літератури природжена дисплазія кульшового суглоба трапляється у 3– 16 дітей на 1000 новонароджених, причому в 5 разів частіше це буває у дівчаток.

Етіологія захворювання залишається нез’ясованою.

Природжена дисплазія часто спостерігається у сім’ях, де найближчі члени родини хворої дитини (згідно повідомлення Вінна-Девіса; 1970) мали слабість зв’язок кульшового суглоба, малу глибину вертлугової западини. Етнічні фактори також відіграють роль, наприклад, частота цієї патології серед лопарів (лапландців) та індіанців Північної Америки дорівнює 2,5–5 % і, навпаки, вона низька серед китайців і чорношкірих африканців. В Африці матері носять своїх немовлят, які перебувають у положенні, при якому стегна знаходяться широко розведеними. Таке положення забезпечує стабілізацію кульшового суглоба і сприяє найліпшому розвитку кульшової западини. Зовнішні фактори, такі, як туге пеленання, використання тісної колиски спричиняють надмірне раннє розгинання стегон і можуть сприяти збільшенню частоти виникнення цього захворювання в певних етнічних групах.

У дитини, що вперше народжується у батьків (первісток), у дівчаток, або у дитини, що під час внутрішньоутробного розвитку перебуває у положенні сідничної передлоги, збільшується імовірність захворіти на ПДКС. Розслаблена (ненатягнута) капсула кульшового суглоба у подальшому розтягується під час утрудненого, вимушеного внутрішньоматкового перебування дитини. Це дозволяє голівці стегна поступово порушувати форму краю (губи) вертлугової западини. У виражених випадках голівка повністю вивихується. У менш виражених випадках порожнина кульшового суглоба стає більш просторою, що обумовлює тільки тенденцію до вивихування або підвивихування голівки стегна. Природжена дисплазія кульшового суглоба повинна бути діагностована і лікована на ранніх стадіях цього захворювання, тоді неправильне розміщення голівки стегнової кістки буде усунуте і не зберігатиметься протягом усього життя людини. Метою системи охорони здоров’я повинно бути виявлення ПДКС якомога раніше. Поки скелет дитини є біологічно “м’яким”, існує можливість шляхом репозиції відкоригувати положення голівки стегнової кістки у вертлуговій западині. Своєчасне лікування запобігає подальшому розвитку в дорослому віці дегенеративного артрозу, який може бути наслідком нелікованої або неадекватно лікованої ПДКС. Своєчасно діагностувати усі випадки ПДКС дуже важко, оскільки деякі діти зовсім не обстежуються, а деякі медпрацівники, що обстежують дітей, не завжди мають достатнього досвіду, потрібного для правильної оцінки виявлених симптомів. У багатьох дітей спостерігаються дещо надмірні (“розбовтані”) рухи у кульшовому суглобі, які можуть супроводжуватись “клацанням”. Під час оцінки лікарем даних обстеження такої дитини ця симптоматика може створити труднощі у діагностиці. Недорозвинення (“чиста” дисплазія) кульшового суглоба (неглибока вертлугова западина, відсутність підвивихів) у ряді випадків є ще більш складною для діагностики.

Не дивлячись на те, що необхідність ранньої діагностики і лікування є загальновизнаною, лікування ПДКС у будь-якому віці становить значні труднощі.

Діагностика природженої дисплазії кульшового суглоба: Виявлення розладів, що супроводжують ПДКС, може допомогти встановленню правильного діагнозу.

Якщо військові пілоти, що літають над пустелею, шукають ріку, вони не покладаються на пошуки води, натомість, вони намагаються побачити рослинність, що зеленіє біля цієї ріки або водяної пари. У такий же спосіб ми можемо дізнатися про наявність хвороби (ПДКС), знаючи ознаки, що можуть супроводжувати це захворювання.

Кожний новонароджений, в якого є  ці ознаки, має бути віднесений до групи “підвищеного ризику”. Такими ознаками є:

Сіднична передлога плода;

§        Жіноча стать (дівчатка);

§        Первісток;

§        Наявність вказівок у сімейному анамнезі про наявність у деяких членів родини природженої дисплазії;

§        Варусна деформація першої плеснової кістки;

§        Клишоногість, еквінусна стопа;

§        Кривошия;

§        Інші вроджені аномалії (серцева, ниркова);

§        Будь який синдром.

Особливості обстеження новонароджених: При обстеженні лікар ставить собі за мету шляхом обережної пальпації стегон, їх відведення, приведення, згинання, розгинання, переміщення спробувати виявити патологічну рухомість у кульшових суглобах.

Маріо Ортолані, італійський педіатр, у 1936 р. зацікавився тим фактом, що мати 5-ти річної дитини була занепокоєна звуком “клацанням”, який вона чула кожного разу, коли вона купала свою дитину. Мати дитини показала Ортолані, як виникає цей звук, а саме – при відведенні і приведенні стегон дитини. Ортолані зробив рентгенологічне обстеження дитини, яке показало наявність ПДКС. Саме у такий спосіб Ортолані почав обстежувати усіх дітей і при наявності у немовлят цього симптому, лікував їх за допомогою потрійного пеленання. У 1936 році Ортолані опублікував наукову статтю і ознака “клацання” у кульшовому суглобі стала відомою в усьому світі як “симптом Ортолані”

Барлоу описав пізніше “провокаційний” прийом, при якому стегно приводилось і здійснювався вивих у нестабільному кульшовому суглобі.

Під час обстеження кульшових суглобів більшість лікарів поєднує прийоми Ортолані і Барлоу. Оскільки під час обстеження найчастіше можна виявити ознаки підвивиху у кульшових суглобах, дослідження треба розпочинати з визначення симптомів Ортолані і Барлоу.

При визначенні симптому Барлоу здійснюється обережна аддукція стегна, яке перед тим фактично було приведеним до середньої лінії і після цього приводиться ще на 10-20°. Продовжуючи здійснювати аддукцію, роблять натискування вздовж осі стегна у напрямку до заду, щоб встановити, чи є “зісковзування” голівки стегна в середині вертлугової западини (підвивихування) або зміщення голівки через губу вертлугової западини (вивихування) – позитивний симптом Барлоу.

Після цього стегно відводять і здійснюють обережну тракцію, щоб відновити попереднє положення голівки стегнової кістки. Цей прийом повторюють кілька разів, щоб встановити ступінь розслаблення зв’язок і капсули суглоба.

За допомогою прийому Ортолані голівка стегна спочатку вивихується назад. Цей компонент складається з обережного відведення зігнутого на 90° стегна, яке знаходилось перед тим у положенні 20° приведення і було вивихнуте за допомогою прийому Барлоу. Потім голівку обережно вправляють шляхом повного відведення стегна, здійснюючи надавлювання в напрямку до переду пальцями лікаря, розташованими над великим вертлюгом. Момент вправляння супроводжується клацанням, що зветься „позитивним симптомом Ортолані“.

Звуки, які створюються м’якими тканинами: ці звуки (тріскання, лускання) можна відчути, а деколи і почути при обстеженні як нормальних, так і патологічно змінених кульшових суглобів. Джерело цих звуків невідоме. У багатьох випадках нормальні кульшові суглоби можуть “клацати” при обстеженні, а патологічно змінені суглоби – ні.

Після фізікального обстеження кульшовий суглоб слід вважати:

1.                Нормальним (звуки при обстеженні є, або їх немає).

2.                Схильним до підвивиху (є ознаки слабої суглобової капсули).

3.                Схильним до вивихування  (є позитивний симптом Барлоу).

4.                Встановленим у положенні вивиху, який:

а) вдається вправляти  (позитивний симптом Ортолані);

б) вправляння неможливе (вроджена вада суглобу)

Обстеження дітей перших місяців життя: У дитини віком після 1 місяця, єдиним клінічним симптомом, особливо при дисплазії кульшового суглоба, може бути обмеження відведення стегна. Значно рідше зустрічаються позитивні симптоми Ортолані і Барлоу, оскільки нестабільність кульшового суглоба поступово зникає. У дитини віком 2-3 місяці голівка стегнової кістки фіксується в положенні вивиху у суглобі. Іншими клінічними ознаками можуть бути: асиметрія шкірних складок і помітне вкорочення стегна на стороні ураження. Якщо коліна і кульшові суглоби дитини зігнуті під кутом 90°, відмічається різниця висоти розташування колін. Стегно на стороні ураження не вкорочене, точніше, голівка стегна розташована більш дозаду від вертлугової западини. Ця діагностична ознака відома, як “позитивний симптом Галеацці”.

Попередній діагноз підтверджується рентгенографією.

Рентгенологічне обстеження новонароджених: Для діагностики віддалення голівки стегнової кістки в проксимальному (краніальному) напрямі від центру суглоба використовують слідуючи допоміжні лінії:

а) Лінія Шентона – це дугоподібна лінія, яка в нормі сполучає контур верхньої гілки лобкової кістки з контуром проксимального метафіза стегна. Плавна лінія Шентона “розривається” при підвивиху або вивиху стегна (зміщення стегнової кістки догори);

б) Лінію Хільгенрейнера в нормі проводять через У-подібні росткові хрящі. Ця лінія дає змогу встановити локалізацію метафіза стегна відносно У-подібного хряща;

в) Лінію Перкінса опускають перпендикулярно через латеральний виступ вертлугової западини;

г) Ацетабулярний індекс утворений лінією, проведеною через кісткову частину вертлугової западини і яка перетинає лінію Хільгенрейнера. Кут між цим лініями в нормі має бути менше 20° у новонароджених і 20° у дітей віком 1 рік.

Основні ознаки, які характеризують співвідношення прок­симального кінця стегна та суглобової впадини:

– кут Віберга /мал. 9/,

– величина h на схемі Хільгенрейнера /мал.1/,

– величина d на схемі Хільгенрейнера /мал.1/,

– лінія Шентона /мал.11-13/,

– лінія Кальве /мал.11-13/,

– кут вертикальної відповідності,

– кут фронтальної відповідності.

Схема Хільгенрейнера

Мал. 1 Схема Хільгенрейнера.

Проводимо горизонтальну лінію через обидва Y-подібних хрящі /лінія Келлера/. Потім від найвищої частини діафіза стег­на проводимо перпендикулярну лінію до лінії Келлера. Отримаємо відрізок прямої h , що характеризує висоту розташування діафіза. В нормі величина h дорівнює 1-1,5см. На горизонтальній лінії відкладаємо відрізок прямої d, що вказує на відстань від суг­лобової впадини до медіальної частини стегна. В нормі d дорів­нює 1-1,5см. При вивиху стегна величина d більша від вказаних цифр. Наступна лінія дотична до суглобової впадини. В місці пе­ретину її з лінією Келлера утворюється кут – кут Хільгенрейнера. В нормі його величина становить до 30°, при дисплазії кульшових суглобів величина кута збільшується.

Схема Рейнберга

Схему Рейнберга застосовуємо у дітей старшого віку. Прово­димо горизонтальну лінію А В через Y-подібні хрящі. Потім прово­димо дві вертикальних лінії СД та КЛ, які починаються з верхньо-латерального краю суглобових впадин. Якщо спостерігається вираже­не сплощення суглобової впадини, то проводять три вертикальних лінії. Одна лінія ВГ проводиться по середині тіла, друга через верхньо-латеральний край суглобової впадини і на рівній відстані від середньої лінії на стороні вивиху. Відрізок прямої ДГ дорів­нює відрізку прямої ГЛ. В нормі зовнішня вертикальна лінія прохо­дить через діафіз стегна, а при вивиху – медіальніше. В нормі го­лівка стегна розташована медіальніше зовнішньої вертикальної лі­нії і нижче горизонтальної лінії, при вивиху – латеральніше і ви­ще цих ліній.

Мал. 2 Схема Рейнберга.

Мал. 3 Різні форми суглобових впадин /нормальна, сплощена, відсутня/

Кут Хільгенрейнера

Мал. 4 Схема побудови кута Хільгенрейнера.

Даний кут називають іще ацетабулярним кутом, кутом альфа, ацетабулярним індексом. Кут утворений горизонтальною лінією, яка проведена через обидва Y-подібних хрящі, та дотичною до суглобо­вої впадини кульшового суглобу. У новонароджених ацетабулярний індекс становить 20-30°. У здорових дітей після 5-ти років дах має горизонтальне розташування суглобової впадини. В диспластич­них суглобах ацетабулярний індекс збільшений в середньому на 10° для дітей першого року життя і з віком недорозвиток даху стає більш вираженим.

Кут нахилу площини входу в суглобову впадину:

Кут утворений перетином вертикальної лінії і дотичної до суглобової впадини.

 

Мал. 5 Схема побудови кута нахилу площини входу в суглобову впадину.

Мал. 6 Різні форми голівки стегна /нормальна, сплощена, відсутня/.

Шийково-діафізарний кут:

Мал. 7 Схема побудови шийково-діафізарного кута – ШДК.

ШДК утворений перетином двох прямих ліній. Одна, лінія проведена через середину діафіза стегна. Друга – через середину шийки та голівки стегна. Утворений кут дещо відрізняється від істинного ШДК. Тому такий кут називають проекційним. Істинний ШДК отримують, враховуючи величину антеверсії згідно таблиць Д.Й.Коваля, Я.Б.Куценка.

Мал. 8 Динаміка зміни величини кута ЩДК при збільшенні антеторсії.

Центрально-краєвий кут Віберга:

Мал. 9 Схема побудови центрально-краєвого кута Віберга.

Кут утворений двома прямими лініями, проведеними через центр голівки стегна, одна з яких вертикальна, інша дотична до суглобової впадини. Відображає ступінь заглиблення голівки у суглобову впадину в фронтальній площині. В нормі у дітей /4-13 років/ величина кута становить 15-20°. Зменшення кута Віберга вказує на недорозвиток суглобової впадини, кульшового суглобу.

Лінії Шентона та Кальве:

 

Мал. 10 Схема проведення ліній Шентона та Кальве.

Лінія Шентона /С Д/ – дугоподібна лінія проведена при сполученні медіального контуру шийки стегна та горизонтальної частини лобкової кістки в затулковому отворі.

Лінія Кальве /А В/ – дугоподібна лінія, що проходить по зовнішньому контуру здухвинної кістки та зовнішній частині проксимального кінця стегна. При вивиху, підвивиху стегна плавність перелічених ліній порушується.

 

Мал. 11 Різні величини розриву лінії Шентона /норма, підвивих, вивих стегна/.

Ознаки вродженого вивиху стегна:

 

Мал. 12 Схема вродженого вивиху стегна.

Різке збільшення шийково-діафізарного кута ШДК- Розрив лінії Кальве – дугоподібна лінія /А В/ не співпадає з дугопо­дібною лінією /С Д/. Розрив лінії Шентона – дугоподібна лінія /К Л/ не співпадає з дугоподібною лінією /О П/. Сплощення даху суглобової впадини, збільшення кута альфа. Проксимальний кінець стегна зміщений вверх та в латеральну сторону. Повна дислока­ція голівки стегна /невідповідність суглобової поверхні голівки стегна та суглобової впадини кульшового суглобу/.

Ультразвукова діагностика (УЗД)

Графт (1983) з Австралії та ін. внесли ясність у значення ультразвукового дослідження при визначенні стадійності природженої дисплазії кульшового суглоба. У теперішній час УЗД поступово замінює рентгенологічне обстеження кульшового суглоба при діагностиці його природженої дисплазії у новонароджених. Ультразвукове дослідження є особливо цінним у дітей віком до 4 місяців, оскільки у такому віці ядра окостеніння головки стегнової кістки рентгенологічно ще не визначаються.

 

Найбільш вірогідні клінічні ознаки природженої дисплазії кульшового суглоба в дітей віком після одного року:

§        Вкорочення нижньої кінцівки, кульгава хода;

§        Качина хода (при двобічному вивиху);

§        Розташування верхівки великого вертлуга над лінією Розер–Нелатона;

§        Позитивний симптом Тренделенбурга;

§        Відсутність голівки при пальпації у пахвинній ділянці.

 

Лікування новонароджених: Пеленання у положенні відведення стегон і традиційні пристрої, такі, як подушка Фрейка, не дають можливості утримати вивихнуте стегно у положенні необхідного згинання і відведення, яке забезпечує умови для вправляння голівки стегнової кістки. Подушка Фрейка та її численні модифікації придатні для лікування тільки незначних ступенів дисплазії, оскільки подушка не забезпечує достатнього згинання у кульшовому суглобі, що потрібно для вправляння вивиху. Ці методи і пристрої можна застосовувати: лише при лікуванні підвивиху стегон, але не власне вивиху чи схильності до нього, а також лише у новонароджених і тільки протягом 1 місяця.

Подушка Фрейка

Адольф Лоренц, видатний віденський хірург розробив і впроваджував метод закритого вправляння з накладанням гіпсової пов’язки, який у ХХ столітті домінував при лікуванні природженого вивиху стегна, що проводилось у країнах Європи і Північної Америки. Цей метод полягав у форсованому ручному вправлянні [мал. 9 А,В,С], до якого входив різкий удар ребром долоні (за типом удару в карате) у пахову ділянку, щоб від’єднати кінець сухожилка м’яза аддуктора стегна від місця прикріплення цього сухожилка. Це форсоване вправляння здійснювалось без попереднього використання витягання. Дитині накладалась гіпсова пов’язка у положенні 90° згинання і 90° відведення у кульшових суглобах (потім це положення було назване Солтером „положенням жабки“). Через кілька місяців це положення („перше положення“ Лоренца) замінювалось на положення,         при якому стегна були приведені і ротовані досередини (положення Ланге, або „друге“ положення). Так зване положення „жабки“ значною мірою сприяло подальшому виникненню аваскулярного некрозу (АВН) голівки стегнової кістки, який спостерігався у 30 – 40% випадків.

“Стремена” Павлика

У 19858 році Арнольд Павлик, дитячий хірург-ортопед із Чехословаччини розробив нову модифікацію стремен для лікування ПДКС у немовлят. Цей метод і на даний час є стандартним у лікуванні новонароджених дітей з вивихом стегна або схильністю до цього вивиху.

Методика накладання стремен Павлика: ремінці стремен регулюються таким чином, щоб забезпечити відведення стегон на 30 – 40°, (відстань між колінами близько 8–10 сантиметрів, що приблизно дорівнює ширині кулака). При вивиху або при тенденції до виникнення вивиху треба утримувати згинання 100 – 120° у кульшових суглобах; а при диспластичних суглобах з тенденцією до підвивиху – згинання має дорівнювати 90 – 100°.

За допомогою цього пристрою забезпечується положення згинання 100°–120° у кульшових суглобах, яке потрібне при лікуванні вивиху або тенденції до його виникнення, а також положення згинання 90°–100°, яке потрібне для лікування дисплазії або підвивиху кульшового суглоба. Крім того, стремена  забезпечують положення відведення стегон у межах 30°–40°.

Активні штовхальні рухи ногами призводять до спонтанного вправляння вивиху, сприяють усуванню контрактури привідних м’язів стегна і покращанню у дитини розвитку суглобової западини.

Часткова стабільність кульшового суглобу звичайно настає через 3–4 тижні після початку лікування. У звичайному випадку саме тоді робиться контрольна рентгенографія. Якщо клінічно і рентгенологічно визначається стабільність кульшового суглоба, стремена щоденно знімають на півгодини для того, щоб викупати дитину і помити пристрій.

Наступна рентгенографія робиться приблизно у трьохмісячному віці дитини. Якщо вертлугова западина є достатньо розвинутою (після 10–12 тижнів перебування у стременах), пристрій надягають лише на ніч, а також вдень, на той час, коли дитина дрімає. У немовлят з вивихом стегна, лікованим одразу після їхнього народження, тривалість цілодобового перебування у стременах становить 3 місяці, після цього протягом ще одного місяця стремена надягають тільки тимчасово. Коли патологічні зміни при клініко-рентгенологічному обстеженні вже не виявляються, стремена остаточно знімають.

Хоча у дітей більш старшого віку є труднощі при застосуванні даного методу лікування, вправляння вивиху за допомогою стремен Павлика у будь-якому віці дитини, безсумнівно, є більш безпечним, ніж методика вправляння з наступною фіксацією гіпсовою пов’язкою.

Ускладнення: а) Нижній вивих стегна; б) Ушкодження стегнового нерву;

в) Асептичний некроз голівки стегнової кістки (АВН).

Лікування природженої дисплазії кульшового суглоба, яка була діагностована у дітей віком 6–18 місяців: У дитини віком близько 6 місяців, голівка стегна, яка знаходилась у положенні вивиху, стає більш фіксованою, тому її вправляння за допомогою стремен Павлика становить значні труднощі. У таких випадках може бути застосовано нашкірне витягання за обидві нижні кінцівки, яке накладають після закритого вправляння вивиху (цей метод лікування широко застосовуються у Північній Америці). При лікуванні дітей віком до одного року, використовується рама для витягання, яке накладається за ніжки у положенні їх згинання під кутом 90° у кульшових суглобах. У дітей віком 1–2 роки використовується більш довгочасне витягання, при якому стегна є зігнутими під кутом близько 45°, і відведеними до кута 30–45° у кульшових суглобах. Вантаж для витягання для кожної ноги становить 0,5–1 кг. Тракція здійснюється звичайно протягом трьох тижнів. Після тракції робиться спроба закритого ручного вправляння голівки, яке виконують під знеболюванням. Якщо вправлення вдається, тоді дитині накладається гіпсова пов’язка в положенні 90° відведення і 90° згинання у кульшових суглобах („перше“ положення за Лоренцом). Через один місяць це положення змінюють на більш фізіологічне („друге“ положення), що можна досягати за допомогою використання різноманітних пристроїв (шини Шнейдерова, ЦІТО, Віленського тощо). Одночасно проводять реабілітаційне лікування (ЛФК, масаж, загальне лікування).

Дитина в кокситній гіпсовій пов‘язці в положенні Лоренц – 1.

Дитина в шині Віленського в положенні Лоренц – 3.

 

Відвідна шина ЦІТО.

 

Рама, що сконструйована в Європейських країнах, призначена для витягання, під час якого поступово створюєтья значний ступінь абдукції стегон. Цей метод розроблений для вправлення вивиху виключно за допомогою тривалого витягання, яке здійснюється протягом трьох тижнів. Після остаточного вправлення голівки накладають гіпсову пов’язку. Якщо вправляння не вдається, тоді показане оперативне лікування  – відкрите вправлення вивиху.

У дітей віком старше одного року, а також у складних випадках (значне розтягнення капсули, великий ступень зміщення голівки стегна догори) показане відкрите вправляння вивиху з ушиванням капсули суглоба.

У дітей віком більше двох років показане оперативне вкорочення стегна, відкрите вправлення голівки і часто остеотомія таза.

Підсумок: Основними завданнями при лікуванні природженої дисплазії кульшового суглобу у новонароджених мають бути:

1.     Рання діагностика;

2.     Безпечне і ефективне вправлення голівки стегнової кістки, уникнення виникнення асептичного некрозу голівки

3.     Зменшення психологічного травмування дитини та її батьків;

4.     Відновлення порушеного при дисплазії положення голівки стегнової кістки, яке зберігатиметься протягом життя.

Усе це може бути досягнуто завдяки використанню у дітей стремен Павлика або витягання, яке супроводжує закрите чи відкрите вправлення у дітей більш старшого віку.

Кожен метод лікування треба обирати з урахуванням можливості досягнення максимально точного вправлення голівки і зменшення імовірності виникнення її асептичного некрозу. Дотриматись цього деколи буває важко. При застосуванні гіпсової фіксації асептичний некроз голівки стегна виникає значно частіше, ніж при вправленні вивиху за допомогою стремен Павлика. Здійснення безпечного і ефективного у подальшому витягання чи закритого вправляння у порівнянні із відкритим вправленням і гіпсовою фіксацією потребує достатніх вмінь та досвіду лікаря.

 

СКОЛІОЗ

Сколіозом називають бокове викривлення хребтового стовпа з ротацією тіл хребців. Ряд захворювань супроводжується сколіотичною деформацією.

Гіппократ відмічав, що сколіотична деформація грудного відділу хребтового стовпа призводить до деформації стінки грудної клітки і при значних ступенях цієї деформації викликає порушення функції дихальної системи. При сколіозі Гіппократ проводив раннє лікування з допомогою спеціального пристрою, яке полягало у форсованому витяганні (дистракції) за підпахвинні ділянки і гомілки.

Протягом багатовікового періоду часу діагностика і методи лікування сколіозу разюче змінились. Значне покращання якості і ефективності хірургічної техніки дозволило протягом останніх 30 років більш комплексно проводити лікування, спрямоване на припинення прогресування або усунення сколіотичної деформації хребтового стовпа.

 Частота: Розповсюдженість сколіозу за даними літератури становить 0,3–4 випадки на 1000 обстежених дітей. Дівчатка хворіють значно частіше, ніж хлопчики (співвідношення 9:1). Найбільш розповсюдженою є ідіопатична форма сколіозу, яка має виражену тенденцію до спадковості. Початок захворювання припадає на пік таких вікових періодів: інфантильного (від народження і до 3 років), ювенільного (від 4 до 10 років) і адолесцентного (від 10 років і до завершення цілковитого дозрівання скелету).

Етіологія: Частота ідіопатичного сколіозу становить 65%. У більшості випадків він виникає під час періодів найшвидшого розвитку організму. Такий швидкий розвиток відбувається одразу перед періодом статевого дозрівання у хлопчиків і періодом менархе у дівчат, тобто у періоди підвищеної ендокринної активності, коли зменшується синтез протеїну і продукція колагену.

Решта 35% сколіозів є вторинними і виникає внаслідок природжених або набутих хворобливих процесів. У процесі свого розвитку спинний мозок, серце, великі судини та урогенитальна система є тісно взаємопов’язаними, тому сколіоз часто поєднується з вадами розвитку цих систем.

Види сколіозу: Серед багатьох класифікацій сколіозу слід відзначити класифікацію, яка розрізняє п’ять видів сколіозу [J. Cobb, 1958]:

1. Ідіопатичний сколіоз;

2. Неврогеннтй сколіоз;

3.     Mіопатичний сколіоз;

4.     Природжений сколіоз;

5.     Сколіоз, що супроводжує захворювання чи травми грудної клітки.

Розрізняють структурний і неструктурний сколіоз. При неструктурному сколіозі у кривизні хребтового стовпа не виявляють змін з боку тіл хребців і міжхребцевих дисків. Деформація податлива і піддається корекції при нагинанні хворого у випуклий бік кривизни хребта. Звичайно така форма сколіозу не прогресує. Структурний сколіоз характеризується чотирма основними ознаками: (1) кривизна хребтового стовпа не вирівнюється при згинанні; (2) відмічається скорочення м’яких тканин на ввігнутому боці викривлення; (3) відмічаються структурні зміни: тіла хребців мають клиноподібну форму, спостерігається різниця розмірів замикальних платівок і паростків окремих хребців; (4) виникає стійке скручування тіл хребців у бік викривлення.

Порушення функції дихальної та серцево-судинної систем: Внаслідок значного викривлення хребта і аномалій грудної стінки функція легень порушується. Ступінь порушення функції пов’язаний із багатьма факторами: формою і ступенем кривизни, віком хворого, наявністю супутніх захворювань та патологічних станів. Найбільш поширеними змінами, що виникають внаслідок сколіозу є: зміна характеру вентиляції легень, порушення місткості легень, недостатня вентиляція легень, зміни у кровопостачанні легень, які призводять до хронічної гіпоксії і підвищення внутрішньолегеневого тиску. При паралітичному сколіозі функція легень порушується більш значною мірою, ніж при ідіопатичному сколіозі. Серцеві захворювання вже протягом тривалого часу поєднуються із сколіозом. При аутопсії 197 хворих, що страждали на кіфосколіоз, у 82% випадків було виявлено гіпертрофію правого шлуночка. Зрештою хронічна дихальна недостатність уражає серцево-судинну систему.

Анамнез і об’єктивне обстеження: При збиранні анамнезу слід дізнатися чи були ушкодження організму, захворювання шкіри (нейрофіброматоз), нервово-м’язової системи, внутрішніх органів (кишкового тракту, сечового міхура). Об’єктивне обстеження охоплює також дослідження загального стану і неврологічного статусу. Після короткого загального огляду проводять обстеження хребта. З метою визначення характеру деформації пильно обстежують тулуб і спину, звертаючи увагу на пропорційність і співвідношення голови і тулуба, при цьому оцінюють (у трьох вимірах) хребтовий стовп і ребра, що прикріплюються до нього

Виявлення сколіозу: Профілактичне обслідування дітей, як одна із складових системи заходів охорони здоров’я було започатковано в Англії наприкінці 18 століття. Ця концепція стає загальнопоширеною на початку 20 сторіччя. З метою виявлення ротаційного зміщення і випинання хребтового стовпа Адамс (Adams) вперше запропоновує використовувати у Лондоні під час огляду спосіб, який полягав у нахиленні дитини вперед [мал.12]. При виявленні сколіозу під час обстеження увага звертається також і на висоту розташування надпліч, асиметрію таза, лопаток, шкірних складок тулуба [мал. 13]. У ряді випадків для більш точного вимірювання кривизни під час дослідження хребта дитини в положенні стоячи відмічають на шкірі спини точки, де випинають остисті паростки хребців. Для точного вимірювання ступеня ротації тулуба значну допомогу надає використовування сколіозоміра. У випадку ротації

тулуба більш ніж на 5–7°, дитину направляють для проведення рентгенологічного обстеження.

 

 

Хвора Д. Сколіотична хвороба.

Скривлення хребта в грудному відділі вправо, в поперековому вліво.

Асиметрія трикутників талії, розташування лопаток.

Хвора В. Сколіотична хвороба.

Скривлення хребта в грудному відділі вправо, в поперековому вліво.

Асиметрія трикутників талії, розташування лопаток.

Хвора. В. Сколіотична хвороба.

При нагинанні вперед чітко видно правобічний реберний

горб, який займає усю половину грудної клітки.

 

Рентгенологічне обстеження: Дитині з асиметрією хребтового стовпа з метою уточнення діагнозу робиться передньо-задня рентгенографія хребта в положенні стоячи. Бокову проекцію звичайно не роблять, але її слід використовувати, якщо у дитини є викривлення поперекового відділу хребта або біль у цій ділянці, що може бути обумовлено спонділолізом або спонділолістезом. У переважній більшості хворих на сколіоз має місце два види кривизни хребтового стовпа: 1) основна – структурна кривизна, що має більший кут і визначається  як ділянка  хребтового стовпа, вище якої знаходиться фіксована деформація (звичайно ця кривизна більш виражена і найчастіше вона спрямована у правий бік). 2) компенсаторна кривизна, яка має менший кут і обумовлена спробою хворого зберегти вертикальне положення тулуба. Контроль за прогресуванням або виправленням викривлення хребтового стовпа здійснюється на підставі оцінки серії рентгенограм. Визначення кута сколіозу здійснюється за способом Кобба [j. Cobb, 1948]. Спосіб Кобба полягає у визначенні на рентгенограмі кута шляхом проведення ліній, одна з яких розташована перпендикулярно до верхньої поверхні верхнього нейтрального хребця, а друга – перпендикулярно до нижньої поверхні нижнього нейтрального хребця. Вимірюють кут між перетином цих ліній.

Пряма рентгенограма вродженого сколіозу. Мають місце множинні лівобічні клиновидні хребці, розщеплення дужок тіл 11-12 грудних хребців.

Скіаграма прямої рентгенограми вродженого сколіозу. Мають місце лівобічний клиновидний хребець, напівхребці (зафарбовані, червоні, вказано стрілками), розщеплення дужок тіл 11-12 грудних хребців (заштриховані червоними лініями, вказано стрілками). Визначення величини скривлення (кут ά) хребта за методом Кобба.

 

Лікування сколіозу: Своєчасне виявлення сколіозу є запорукою успішного його лікування. Проведення у школах профілактичного обслідування дітей значно збільшує шанси щодо раннього виявлення порушень постави і деформації хребта.

Загальновизнаними принципами вибору методу лікування є такі:

q       Сколіоз з викривленням хребтового стовпа менш ніж 20–25° потребує

динамічного спостереження.

q     Якщо кривизна деформації збільшується понад 25°, застосовують

ортопедичні корегуючі корсети для того, щоб зупинити прогресування деформації, яке повністю припиняється або поліпшується через кілька років лікування.

q        Якщо кривизна перевищує 50–60°, треба проводити хірургічне

лікування з використанням відповідних технічних засобів. З метою виправлення деформації ребер, усунення ротації хребців, досягнення жорсткої фіксації, що потрібно для зрощення і стабільності (спонділодезу), застосовують внутрішню фіксацію.

Консервативне лікування:

Лікувальна гімнастика: Різноманітні комплекси фізичних вправ, лікувальної фізкультури, механотерапії відомі ще з античних часів. У багатьох частинах світу організовані заняття лікувальною гімнастикою залишаються загальноприйнятим методом лікування сколіозу. Однак, перевіркою і вивченням [Stone та ін., 1979] результату ефективності лікувальної гімнастики у дітей, що мали незначні ступені сколіозу було встановлено, що стан хворих, які піддавались такому лікуванню, не є кращим ніж стан хворих, які не лікувались.

Лікування іммобілізаційними гіпсовими пов’язками: Історія застосування фіксуючих засобів при лікуванні сколіозу включає використання гіпсових та шкіряних корегуючих жакетів, які застосовувались як в Європі, так і в Сполучених Штатах. Фізичні та психологічні труднощі, що виникали при тривалому перебуванні в цих фіксуючих засобах (протягом кількох місяців і, навіть, років), зумовили потребу відмовитись від застосування цих засобів при сучасному лікуванні сколіозу.

Лікування ортопедичними корегуючими корсетами: Метою застосування цих засобів фіксації є спроба припинити прогресування викривлення хребта, однак, ще не доведено, що ці засоби дають змогу зменшити величину цього викривлення. Ортопедичні корсети широко використовуються з метою запобігти прогресуванню сколіозу, з надією уникнути оперативного лікування. Зрідка вони використовуються при більш вираженому ступені деформації для того, щоб відстрочити термін оперативного втручання до того часу, поки дитина достатньо зросте.

Новий етап у використанні фіксуючих ортопедичних засобів був започаткований у 50-х роках 20 століття Блаунтом і Шмідтом (штат Мілуокі), які розробили конструкцію корсету, що надягався майже на цілу добу (23 години) і знімався лише для приймання ванни і для туалету шкіри. У 70-х роках цього століття ортопедами Бостонської дитячої лікарні було розроблено новий пластиковий корсет, який накладався до рівня пахвинної ділянки. Корсет надягався під одежу і не був помітний при його носінні. Розроблений у Чарльстоні ортопедичний корсет (кінець 80 рр.) надягався тільки на ніч, що забезпечило можливість подальшого втілення концепції згідно якої фіксація мала носити тимчасовий характер.

Надягання корсету на випростаний тулуб хворого (на ніч) було розраховане на спробу вирівняти податливу кривизну хребтового стовпа і навіть змінити форму цієї кривизни у зворотному напрямку.

Коригуючий корсет при сколіозі. Вигляд ззаді.

Коригуючий корсет при сколіозі. Вигляд спереду.

Для того, щоб вирішити питання чи продовжувати фіксацію, чи припинити її і надалі не турбуватись про можливість прогресування сколіотичної деформації, використовують рентгенологічну ознаку Ріссера*.

*Ознака Ріссера (встановлення стадії розвитку центру /ядра/ апофізу гребеня крила здухвинної кістки з метою встановити, чи є скелет вже дозрілим). Зрозуміло, якщо апофіз стає нерухомим, зростання хребтового стовпа майже вже завершене.

Оперативне лікування: У 1924 році Гіббс (Hibbs) вперше повідомив про зроблену операцію спонділосиндесу (створення анкілозу між хребцями). Артродез хребців може бути зроблений через передній доступ (дискектомія і передній спонділодез), або через задній доступ (ламінектомия і задній спонділодез), який застосовується частіше.

У 1962 р. Харрінгтон (Harrington) запроваджує набір інструментарію для операцій на хребті. Для того, щоб відтягнути параверебральні м’язи і оголити платівки дужок хребців робиться задній серединний розріз. Потім додаються спеціальні стержні, за допомогою яких шляхом повздовжньої дистракції здійснюється виправлення форми хребтового стовпа. Роблять декортикацію платівок і невеликих суглобових поверхонь хребців, після чого їх скріплюють за допомогою кісткового трансплантата. В післяопераційному періоді здійснюється іммобілізація гіпсовою пов’язкою, що дозволяє досягти міцного зрощення тіл хребців.

У 1982 р. Люке (Е. Luque) запропонував новий технічний інструментарій з використанням спеціального субламінарного дроту і стержнів. Ця техніка дозволяє розподілити дистракційні зусилля по всій довжині з’єднаних кісткових поверхонь, забезпечує міцність і не потребує іммобілізації в післяопераційному періоді.

Вже запроваджена нова система інструментарію для операцій на сегментах хребтового стовпа, яка дозволяє здійснювати корекцію його деформації без застосування субламінарного дроту. Набір інструментів, запропонований Котрель–Дюбюссе (Cotrel–Dubousset) також дозволяє здійснити ранню мобілізацію хворого і після операції не потребує іммобілізації гіпсовими пов’язками або корсетами. Інструментарій Зільке (Zielke) є загальновизнаним і використовується для втручань на передньому відділі хребта при ригідному, податливому поперековому або грудопоперековому лордосколіозі.

Порушення постави

Поняття правильного положення тулуба має під собою не тільки анатомічну основу, воно містить також певні фізіологічні та статеві аспекти. “Погана постава” у процесі розвитку дитини є поширеним явищем, з яким часто доводиться мати справу клініцистам.

Розрізняють слідуючи основні види порушення постави:

1.        Пресколіотична постава (бокове зміщення хребтового стовпа,

фізіологічні згини хребта – нормальні).

2.        Постава з круглою спиною (збільшений грудний кіфоз) полягає не

тільки у збільшенні викривлення грудного відділу хребта, а й у нахилі надпліч і плечей, зменшенні шийного лордозу (“гусяча шия”), нахилі таза вперед.

3.        Постава з опукло ввігнутою спиною (фізіологічні вигини хребта

збільшені, голова нахилена вперед).

4.        Постава з плоскою спиною (фізіологічні згини хребта зменшені, шия

подовжена, таз більш нахилений, деформація податлива).

Порушення постави зустрічаються найчастіше у дітей в молодшому шкільному віці або на початку статевого дозрівання (у віці 10-15 років).

На ранніх стадіях є змога легко виправити і усунути порушення постави, оскільки деформація ще є податливою. Пізніше, у тих дітей, що мали гнучкий, хребет, його податливість зменшується внаслідок ущільнення зв’язок. Тому при клінічному обстеженні треба перевіряти рухомість хребта, а саме: чи піддається деформація спробі пасивної її корекції. Еластичність зв’язок хребта перевіряють також за допомогою тесту, при якому визначається відстань до підлоги, яку намагається дістати хворий при згинанні вперед. У ряді випадків доводиться вдаватись до рентгенографії, яку роблять у стоячому положенні хворого.

Дітей з порушеннями постави треба оглядати кожні 6 місяців. У випадку, якщо клінічно встановлено прогресування деформації, повторюють рентгенографію у стоячому положенні хворого.

Варіанти постави: а) нормальна постава; б) кругла спина; в) пласка спина; г) лордотична постава.

 

Кругла спина.

 

Лікування порушень постави: Лікування складається з комплексної терапії і спостереження за хворим, якого направляють до лікаря з лікувальної фізкультури. У першу чергу лікар розпитує пацієнта про його щоденний спосіб життя і узгоджує з ним час, коли і як хворий має виконувати невеликий комплекс вправ.

Найбільш корисними і ефективними є вправи, які забезпечують розгинання хребта. У хворих з порушеннями постави призначаються вправи, які зміцнюють послаблені м’язи: розгиначі шиї, грудні м’язи та м’язи попереково-сідничної ділянки. Ці вправи поєднують із засобами медичної реабілітації: фізіотерапією, масажем, загальним лікуванням.

 

КЛИШОНОГІСТЬ

 

Клишоногість (еквіноварусніа стопа) – це стійка (фіксована) деформація стопи.. Патологія легко виявляється одразу після народження дитини. Етіологія цього захворювання невідома. Приблизно у 50% випадків виникає двобічна клишоногість, частіше клишоногість зустрічається у хлопчиків(70%).

Історія: На стінах древніх Єгипетських пірамід були знайдені малюнки хворих на клишоногість. Лікування хворих на це захворюванням було описане в Індії ще у 10000 р. до н.е. Гіппократ у середині 4 століття до н.е. яскраво описав методи ручної корекції клишоногості, які були подібні до теперішніх лікувальних маніпуляцій. Конструкції механічних допоміжних пристроїв для корекції клишоногості, що були розроблені ще у середньовіччя, залишались популярними, широко і успішно застосовувались у 20 сторіччі нашої ери. “Ключ” Томаса* успішно використовувався при вправлянні, хоча зміст і послідовність цих маніпуляцій у теперішній ний час нам не є цілком зрозумілими.

 

*Хью Оуен Томас (1834 –1891), так-званий “Батько ортопедичної хірургії “, був виходцем з давньої династії ліверпкльських костоправів. Після вивчання медицини в Единбурзі і в медичному коледжі Лондонського університету, він оселився у Ліверпулі, де працював костоправом, проте ніколи не призначався на лікарські посади. Він був широко відомий завдяки методам, що застосовувались ним при лікуванні переломів і вивихів. Ці методи були засновані на використанні спокою (знерухомлення) для кінцівки, а також шини, яка в подальшому була названа його ім’ям. Він також запропонував тест для визначення згинальної контрактури стегна, який добре відомий усім ортопедам. Створений Томасом “ключ” використовувався для форсованій корекції клишоногості.

 

 

 

 

 

 

Таке значне різноманіття корекційних пристроїв і методів лікування

використовувалось в подальшому у зв’язку з труднощами при консервативному лікуванні,  які не давали змоги регулярно досягати добрих результатів. Сучасна методика консервативного лікування клишоногості відрізняється від методу, запропонованого Гіппократом, тільки способом забезпечення утримання досягнутої корекції (з цією метою Жеріном у 1836 р. було вперше запропоновано застосовувати гіпсову пов’язку).

У 20 столітті Хайрем Кайт знов звернув увагу на вчення Гіппократа про необхідність здійснення корекції деформації шляхом поступової обережної ручної редресації з мінімальним оперативним втручанням. Популярність вдалої корекції з використанням етапних гіпсових пов’язок деякою мірою послабило впевненість, що постійна компресія суглобового хряща і знерухомлення призводять до позбавлення живлення і змертвіння хряща.

Згодом до методики лікування клишоногості додається запропонована Штремером (1838) ахілотомія, а Фельпс (1881) з метою подовження сухожилка додає розсічення його середньої частини. Оскільки хірургія вже стала більш безпечною, деякі хірурги рекомендують робити оперативне втручання хворим  дуже молодого віку (1–3 міс.), використовуючи при цьому мікрохірургічну техніку, в той час як інші вважають, що оптимальним віком для операції є 1 рік.

Етіологія: Справжня причина клишоногості залишається невідомою. З метою пояснити етіологію захворювання було запропоновано багато теорій, у тому числі, слідуючи:

1. Внутрішньоматкова тампонада – дія механічних факторів. Проте вплив тільки одного цього фактору виглядає малоіймовірним,тому що частота виникнення клишоногості не збільшується при народженнях двійні, великих дітей, або первістків.

2. Неврогенно–м’язова теорія. Оскільки такі вади, як спіна біфіда і артрогрипоз часто супроводжуються клишоногістю, ряд авторів вказує саме на неврогенну причину цього захворювання.

3. Первинна відсутність зародкової плазми або затримка внутрішньоутробного розвитку плода.

4. Спадковість. Частота виникнення клишоногості збільшується у зв’язку з ураженням родичів дитини. Це захворювання зустрічається у одного з 2000 живих новонароджених і якщо ця дитина є хвора на клишоногість, то імовірність цього захворювання у наступної дитини (брата чи сестри) збільшується у 20–30 разів.

Клишоногість не є справжнім підвивихом або вивихом, оскільки при цьому захворюванні спостерігається крайній ступінь нормального обсягу рухів у суглобах. Серед багатьох існуючих в практиці визначень клишоногості, навряд чи знайдеться таке, яке б перевершило визначення цієї деформації, що дав Скарпа [A. Scarpa]: “повертання човноподібної, п’яткової та кубовидної кісток навколо таранної кістки ”.

Класифікація клишоногості:

1.         Неригідний тип – позиційний, можливо внаслідок внутрішньоматкового положення плода.

2.         Ригідний тип – справжня клишоногість:

а) помірна;

б) значна.

3. Тератологічний тип – клишоногість, яка спостерігається при захворюванні м’язової системи, артрогрипозі, спинальній дизрафії та інших природжених деформаціях (тератологічний тип).

Методика обстеження: Діагностика клишоногості звичайно не є складною, оскільки деформація відповідає визначенню “еквіно-варусна стопа”, тобто стопа знаходиться у фіксованому положенні підошовного згинання, при якому п’ята приведена, а передній відділ стопи супінований.

Загальне обстеження: При побіжному огляді дитини звертають увагу на хребет і кульшові суглоби. При обстеженні нижньої частини спини треба звертати увагу на можливе ненормальне западання шкіри, що може допомогти виявити приховану спинальну дизрафію. Треба також уважно обстежити кульшові суглоби, оскільки природжена дисплазія цих суглобів найбільш поширена у дітей, що мають клишоногість.

Обстеження стоп: Як вже відмічалось, при обстеженні стопи слід визначити, що вона дійсно фіксована в положенні підошовного згинання, що п’ята насправді приведена, а передній відділ стопи супінований. Гомілка стає тоншою, п’ята є “м’якою” при пальпації, а навантаження на п’яту неможливе внаслідок того, що через скорочення литкового м’яза п’ята підтягнута догори. Це може допомогти педіатрам і сімейним лікарям при діагностиці відрізнити між собою три види найпоширених деформацій стоп, які зустрічаються у новонароджених: вроджена приведена стопа, вроджена плоска стопа і клишоногість. При цьому слід пам’ятати, що підошовна контрактура стопи внаслідок скорочення литкового м’яза зустрічається тільки при клишоногості.

 

 

Новонароджена Г. Важка атрогрипотична клишоногість. Артрогрипотичний, первинноневправимий, передній , вивих кісток правої гомілки.

Новонароджений К. Правобічна клишоногість.

Характерне положення стопи при вродженій клишоногості

 

Новонароджена Г. Лівобічна клишоногість.

Характерне положення стопи при вродженій клишоногості.

 

Рентгенологічне обстеження при клишоногості: Для діагностики і вирішення питання про необхідність застосування оперативного лікування, використовують рентгенограми, зроблені при форсованому тильному згинанні стопи (передньозадня і бокова проекції). Рентгенографію роблять дитині віком 3–6 міс. Заключення роблять на підставі обчислення величини кутів, які визначають на рентгенограмі. Нормальною середньою величиною кута, що утворений між осями таранної і п’яткової кісток є величина близькo 30°. Цей кут (кут Кайта) визначається на передньозадній рентгенограмі. При вродженій приведеній стопі цей кут збільшується (50°), а при клишоногості – значно зменшується (5°).

Консервативне лікування: Лікування за допомогою спеціального бинтування стоп (липкопластирне, кругове бинтування) може використовуватися тільки при дуже незначних ступенях деформації або тоді, коли корекція гіпсовими пов’язками є утрудненою або неможливою (передчасно народжені діти, що мають множинні аномалії розвитку, новонароджені, життєві функції яких знаходяться під контролем моніторів тощо).

На початку 20 сторіччя Хоук (Hoke) розробив, а Кайт (Kite) запровадив метод поступової корекції деформації етапними гіпсовими пов’язками, що забезпечило добрі результати лікування. Спочатку етапні гіпсові пов’язки накладались з тижневим інтервалом, що давало змогу більш ефективно і швидко корегувати деформацію при клишоногості. Такі пов’язки традиційно накладали одразу після народження дитини, тепер ці маніпуляції починають здійснювати через 3–5 днів, після того як мати з дитиною виписуються з лікарні*.

(*Техніка ручних маніпуляцій і особливості методики накладання етапних гіпсових пов’язок будуть детально розглянуті на практичних заняттях.)

У типовому випадку гіпсова пов’язка замінюється щотижня протягом 4–8 тижнів, а надалі – один раз на два тижні, усього – до 12 тижнів. Через 10–12 тижнів етапної корекції стає видно, чи є покращання і консервативне лікування можна продовжувати, або слід вдаватися до застосування оперативного методу лікування. Якщо можливо продовжувати подальше консервативне лікування, що звичайно виявляється після 10–12 тижнів гіпсової фіксації, лікування етапними пов’язками продовжують ще 4–6 тижнів. Якщо стопа виглядає вже нормальною, тоді хворому взувають прямі черевики з додатковою з`єднувальною жорсткою пластиною, що утримує стопи у положенні 45–60° зовнішньої ротації. Таке взуття з фіксуючим пристосуванням дитина повинна носити 23 години на добу протягом кількох місяців. В подальшому (приблизно до однорічного віку) черевики взуваються тільки на ніч.

 

Оперативна корекція деформації при клишоногості: Повністю усунути деформацію шляхом ранньої закритої ручної корекції з наступною фіксацією етапними гіпсовими пов’язками вдається в небагатьох випадках. Неповне усунення деформації змушує вдаватись до оперативного лікування, яке звичайно проводять у віці дитини 6–12 місяців.

Існуючі методики реконструктивних оперативних втручань можна розподілити у такий спосіб:

1.     Корекція деформації стопи шляхом окремих внутрішньосуглобових оперативних втручань (технічно це дуже складно).

2.     Остеотомії – корекції шляхом оперативного порушення цілості кістки.

3.     Штучне анкілозування суглобів – трисуглобовий артродез (за умови дозрілості кісток стоп).

4.     Транспозиція сухожилків м’язів гомілки – передньої або задньої групи(виконується як доповнення до операцій пп. 2,3.

5.     Метод Ілізарова – в особ1ливо складних випадках, при загрозі виникнення ускладнень з боку шкіри та судин

 

КРИВОШИЯ

Природжена м’язова кривошия:

Кілька статуй Олександра Македонського зображають його з нахиленою і повернутою у бік головою, що є характерним для даної ортопедичної патології. Це дозволяє зробити висновок, що великий полководець був хворий на кривошию (torticollis) {tort = торсія, colli = шия}.

Причини: У більшості випадків виникнення цього захворювання зв’язане з ускладненими пологами, особливо коли є сіднична передлога плода. Існує декілька теорій, що пояснюють причину виникнення цього захворювання. Згідно однієї із них, при сідничній передлозі плода виникає м’язова контрактура, яка і обумовлює виникнення кривошиї На користь цієї теорії говорить такий факт, що кривошия може поєднуватись з іншими деформаціями опорно-рухового апарата природженим вивихом стегна (20%) або клишоногістю. Іншою причиною може бути надання невідкладної акушерської допомоги (повороту плода), що призводить до надмірного натягу груднино-ключично-соскового м’яза і його надриву або розриву (в літературі є повідомлення, що у 1890р. у 5% новонароджених, що перебували у сідничній передлозі, було виявлено крововиливи в груднино-ключично-сосковий м’яз). Проте, таке ушкодження виявлялось і при здійсненні кесаревого розтину, а також у ряді випадків, які спостерігались у певній сім’ї. В інших випадках було встановлено наявність аномалій зребта. Проведене на тваринах експериментальне дослідження (розтягування і розривання м’яза) не дало таких результатів, які спостерігались у дітей. Третя, найсучасніша теорія пояснює причину виникнення кривошиї внутрішньоматковим лакунарним синдромом, при якому виникає заглибина на грудинно-ключично-сосковому м’язі. Більшість дітей з кривошиєю народжується під час складних пологів, при яких плід затримується у пологовому каналі, що призводить до здавлювання даного м’яза на пошкодженій стороні шиї. Зв’язок причини виникнення кривошиї з передлогою плода на стороні ураження виглядає переконливо.

Клінічні ознаки: Побачити кривошию при народженні вдається рідко. Через тиждень на нижньому кінці груднино-ключично-соскового м’яза утворюються припухлість, яка зберігається протягом 1–2 місяців. Голова дитини утримується повернутою у протилежний бік, наприклад, розміщення припухлості зліва змушує дитину дивитися у правий бік. Рухи у шийному відділі хребта обмежені. В результаті у положенні лежачи голова дитини весь час буде знаходитись на подушці на одній і тій самій ділянці. Половина лиця на стороні ураження сплощується внаслідок її постійного здавлювання під час лежання на подушці. Розмір голови дитини також відіграє значення, оскільки він є відносно більшим за розмір голови дорослої людини. Внаслідок цього проекція потиличного горба дитини знаходиться позаду від грудної клітки. Дитина не може дивитись вперед і вгору, до того ж уражений м’яз вкорочується. Якщо цю контрактуру не усунути у молодому віці, тоді з’являється асиметрія обличчя. Якщо провести три уявні горизонтальні лінії через обидва ока, губи і ключиці хворого, то в нормі ці лінії будуть паралельними. Якщо обличчя асиметричне, ці лінії перетинаються в одній точці. Ця ознака зветься симптомом Фолькера.

Однак знов повернемося до Олександра Македонського. При розгляданні статуї ми не бачимо асиметрії обличчя. Можливо скульптор намагався зобразити тільки постать видатної особи, але не кривошию.

Вигляд дитини з вродженою м’язовою кривошиєю.

Лікування та його результати: У перші шість місяців лікування звичайно складається з проведення курсу фізіотерапії, розтягування вкороченого грудинно-ключично-соскового м’яза, яке спочатку здійснює лікар, а потім і мати дитини. Дають рекомендації щодо раціонального положення голови дитини, щоб запобігти її сплощення під час сну.

Ця методика є ефективною для більшості дітей.

Лікування дітей віком більше одного року: у таких випадках консервативне лікування звичайно не дає ефекту, тому доводиться вдаватись до оперативного лікування – подовження вкороченого грудинно-ключично-соскового м’яза, або розрізання дистального чи проксимального сухожилка цього м’яза. Подовження обох кінців цього м’яза є більш ефективним, ніж подовження одного з них.

Результати лікування добрі, рецидиви бувають рідко.

Набута кривошия: Якщо кривошия має гострий, раптовий початок, тоді можливими причинами цього можуть бути:

1.                Запальний процес. Таке буває рідко – наприклад, гостра кальцинація

міжхребцевого диску; ревматоїдний артрит; гнійна інфекція; туберкульозний остеомієліт.

2.                Неврологічні розлади (пухлина задньої черепної ямки);

3.                Порушення зору (косоокість). Параліч верхнього косого м’язу буває

рідко, але у цьому випадку причина нахилу голови легко розпізнається. У таких випадках перед тим, як зробити операцію подовження вкороченого груднинно-ключично-соскового м’яза, ортопеди консультуються з окулістом.

4.                Травматичне пошкодження. А: Фіксація у вимушеному положенні шийного відділу хребта. У деяких випадках після операції тонзілектомії у дитини зберігається форсоване положення, при якому голова була повернута у бік. Іншою причиною, що є досить поширеним явищем, може бути захворювання горла. У таких випадках голова нахилена у бік, шия не вирівнюється. Рентгенологічне обстеження здебільшого не дає відповіді щодо причини ротації. У діагностиці причини ротації може допомогти комп’ютерна томографія. Коли ротаційні рухи у суглобах, суміжних з C₁– C₂ перевищують нормальні межі, виникає “блок” цих міжхребцевих суглобів, що і є причиною захворювання. Якщо кривошия виникає під час захворювання горла, лікуйте горло і ви побачите, що кривошия зникне. Б: Блокування невеликих суглобових поверхонь. У підлітків може виникнути згинальний механізм пошкодження, при якому невеликої суглобова поверхня хребця С₅ з одного боку зміщується допереду від суглобової поверхні хребця С₆ (це виникає так само, як і у дорослих). Закрита ручна репозиція (якщо це можливо) послаблює біль і усуває причину кривошиї.

На закінчення слід відзначити наступне:

1.                Сколіоз, природжена дисплазія (вивих) стегна, клишоногість, кривошия є досить поширеними ортопедичними захворюваннями у дітей.

2.                Раннє виявлення і раннє лікування цих захворювань має велике значення.

3.                Уважно зібраний анамнез, пильне клінічне обстеження (об’єктивне, рентгенологічне обстеження, комп’ютерна томографія, УЗД тощо) завжди відіграють важливу роль у встановленні правильного діагнозу. У переважній більшості випадків патологію вдається своєчасно розпізнати і призначити необхідне лікування, спрямоване на усунення сабо стабілізацію деформації.

За якими критеріями оцінюється результат проведеного лікування? Чи досягнена жадана мета лікування? Але саме яка мета?

Першою метою лікування повинно бути досягнення вигідного, сприятливого, позитивного результату, наприклад, усунення деформації.

Другою метою повинна бути профілактика різноманітних ускладнень під час лікування.

Третя мета змушує вдаватися до застосування певних методів лікування, яких звичайно намагаються уникнути, але у деяких випадках вони вкрай потрібні для забезпечення позитивного результату. Наприклад, для успішного результату оперативного лікування сколіозу у ряді випадків доводиться вдаватися до створення анкілозу між хребцями.

Четверта мета – це врахування розумних витрат на вибраний метод лікування, які мають бути раціональними у порівнянні з іншими методами, які використовуються при лікуванні хворих на дану патологією.

 

Ви мабуть думаєте, що головним завданням лікаря є діагностика і лікування захворювань? Так, це насправді дуже важливо. Але в дійсності ще більш вагомого значення в роботі лікаря набуває запобігання цим захворюванням.

ЛІТЕРАТУРА

 

1.     Dennis R. Wenger and Mercer Rang. Art and Practice of Children’s Orthopaedics –Paven Press, Ltd., New York, 1993. – P.138-165; 372-455.

2.     James J.I. P. Scoliosis. – Baltimore: The Williams & Wilkins Compani, 1967.

3.     Joanne M. Conroy, B. Hugh Dorman.  Anesthesia for orthopedic surgery. – Raven Press, Ltb, New York, 1994. – P. 229-234; 256-296; 302-307.

4.     McRae R. Clinical orthopaedic examination. – Edinburgh: Churchill Livingstone, 1998. – 302 р.

5.     Ronald McRae, Andrew W.G. Kinninmonth. Orthopaedics and Trauma. – London: Churchill Livingstone, 1997. – P. 102-105.

6.     Волков М.В., Дедова В.Д. Детская ортопедия. – М.: Медицина, 1980. – С. 31-58; 107-120; 133-167.

7.     Казьмин А.И., Кон И.И., Беленький В.Е. Сколиоз. – М.: Медицина, 1981, 272 с.

8.     Ornstein E., Voinea A. Seniotics and Diagnosis in Traumatology and Orthopedics. – Kishinev: Stiinta, 1992. – P. 102–106.

9.     Ортопедия и травматология детского возраста /Под ред. М.В. Волкова, Г.М. Егиазарова / АМН СССР. – М.: Медицина, 1983. – С. 87-111; 129-176.

10.Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1983. – С. 477-486; 516-534.

 

Дитячий церебральний параліч.

Дитячий церебральний параліч (ДЦП) – це збірна група стійких непрогресуючих рухових синдромів (парези, паралічі, гіперкінези, атаксія, інші), поєднані з психічними, мовленнєвими порушеннями, рідше епілептичними припадками, ліквородинамічними розладами або без них, які є наслідком органічного ураження центральної нервової системи в пренатальному, інтранатальному та ранньому неонатальному періоді.

Діагноз ДЦП зазвичай встановлюється в кінці першого – другому році життя дитини за умови сформованого дефекту в руховій системі. Поширеність ДЦП становить від 1,5 до 3,0 – 5,0   %о (в Україні – 2,6 – 2,7 %о). Частіше такий діагноз реєструється у дітей, які народились недоношеними.

Серед відомих етіологічних чинників підтверджена роль антенатального ураження (внутрішньоутробні інфекції, дизнейроонтогенез, гіпоксія та ішемія), натального (пологова травма, асфіксія) та постнатального (гемолітична хвороба новонародженого, інші). Переважаючим є гіпоксичний чинник ушкодження структур головного мозку, який призводить до морфологічних змін верифікованих при ДЦП: внутрішньочерепні нетравматичні крововиливи, мультикістозна енцефаломаляція, перивентрикулярна лейкомаляція, парасагітальний церебральний некроз, патологія базальних гангліїв, структур задньої черепної ямки, інфаркти мозку, поренцефалія, інші.

Класифікація ДЦП (МКХ-10)

В Міжнародній класифікації передбачені основні клінічні варіанти ДЦП, які пов’язані з ураженням трьох рухових систем: пірамідної, екстрапірамідної, мозочкової.

G 80.0 – спастичний церебральний параліч (подвійна геміплегія)

G 80.1 – спастична диплегія (синдром Літтла)

G 80.2 – спастична геміплегія (дитяча геміплегія)

G 80.3 – дискінетичний церебральний параліч (гіперкінетичний, дистонічний,

               атетоїдний)

G 80.4 – атактичний церебральний параліч (атонічно-астатичний)

G 80.8 – інша форма дитячого церебрального параліча.

               Змішані форми дитячого церебрального параліча.

G 80.9 –  дитячий церебральний параліч неутрочнений.

Стадії ДЦП

І. Рання стадія (з трьох тижнів життя до 3 – 4 місяців). По закінченню гострого періоду перенесеної патології в клінічній картині відсутні ознаки компенсації: наявні вегетативні розлади, ністагм, судоми, внутрішньочерепна гіпертензія, синдром рухових порушень (м’язова гіпо- атонія, дистонія, пірамідна недостатність, затримка темпу згасання фізіологічних рефлексів, інші).

ІІ. Початкова резидуальна стадія (з 5 – 6 місяців до 3 – 4 років): формуються стійкі органічні рухові розлади (спастичні парези, паралічі, гіперкінези, атаксія, інші), патологічний руховий стереотип. Об’єктивно діагностується відставання дитини в статокінетичному розвитку, затримка редукції позотонічних рефлексів.

ІІІ. Хронічна резидуальна стадія (після 3 – 4 років). Характеризується кінцевим оформленням патологічного рухового стереотипу, формуванням контрактур та деформації, подальшим клінічним означенням інших синдромів: епілептичного, гідроцефального, мікроцефального, когнітивних, поведінкових та мовленнєвих розладів, порушення функції зору, інших.

Ознаки, які загрозливі по відношенню до можливого формування ДЦП.

1.     Тяжкість стану в ранньому неонатальному періоді: оцінка по АПГАР не вища 3 – 4 балів, синдром поліорганної недостатності, дифузна м’язова гіпо- атонія, різке пригнічення безумовних рефлексів, наявність судом, лікворної гіпертензії, грубої неврологічної симптоматики як загальномозкової, так і вогнищевої (переважно стовбурової), бульбарний, псевдобульбарний синдроми.

2.     В періоді немовляти наявність вогнищевих неврологічних симптомів та синдромів (в тому числі асиметричний прояв фізіологічних рефлексів), а також судом та інших пароксизмальних станів, ліквородинамічних розладів. Клінічне означення затримки термінів фізіологічного постнатального онтогенезу (мієлінізації структур ЦНС):

·      Подовжені терміни редукції безумовних рефлексів: пошуковий рефлекс Кусмауля, хоботковий рефлекс, долонно-ротовий рефлекс Бабкіна, хапальний рефлекс, рефлекс Моро, рефлекс опори і автоматичної ходи, рефлекс Галанта, рефлекс Переса, рефлекс повзання; та вроджених тонічних рефлексів: тонічний лабіринтовий рефлекс, тонічний рефлекс з голови на тулуб, тонічний рефлекс з тазового пояса на тулуб, симетричний шийний тонічний рефлекс, асиметричний шийний тонічний рефлекс Магнуса-Клейна.                                                   Згасання примітивних рефлекторних автоматизмів спинально-стовбурового рівня закінчується до 2 – 4 місяця життя (у недоношених окремі компоненти рефлексу Моро можуть зберігатись до 6-ти місяців);

·      Подовжені терміни появи рефлексів пози (поступальних рефлексів): реакції випрямлення (лабіринтовий випрямляючий установчий рефлекс, шийна випрямляюча реакція, випрямляючий рефлекс тулуба, що діє на голову, випрямляючий рефлекс тулуба, що діє на тулуб), захисних реакцій (захисна розгинальна реакція рук, рефлекс Ландау), реакції рівноваги та затримка темпів формування постуральних рефлекторних механізмів, необхідних для виконання будь-яких рухових актів.

3.   Зміни м’язового тонусу: довготривала м’язова гіпотонія після народження, затримка нормалізації м’язового тонусу після 3 – 4-х місяців життя, наявність симптомів „проколотого м’яча”, „балеринки” та інші.

4.   Формування патологічних поз та установок, що унеможливлюють виконання цілеспрямованої дії.

5.   Відставання в динаміці статокінетичного розвитку дитини до 1-го року (незалежно від строків недоношеності, починаючи з 7 – 8 місячного віку доношені і недоношені діти розвиваються одинаково).

6.   Затримка психічного та передмовленнєвого розвитку.

7.   Органічні зміни в структурах ЦНС (дилятація шлуночків мозку, перивентрикулярна лейкомаляція, мультицистна енцефаломаляція, розширення субарахноїдальних просторів, поренцефалії, вогнищеві і дифузні атрофії, деякі вроджені вади розвитку та інші), які отримані при дослідженнях з використанням прямих методик нейровізуалізації (нейросонографія, комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія головного мозку).

 

Форми дитячого церебрального паралічу

Спастична диплегія (синдром Літтла) переважно діагностується у дітей, які народилися недоношеними (наслідки внутрішньошлуночкових крововиливів, інших чинників). При цій формі насправді спостерігається тетрапарез, однак переважає м’язова спастика в ногах. Ця форма відноситься до найбільш сприятливих по відношенню до можливостей соціальної адаптації. Спостерігаються затримки психічного та мовленнєвого розвитку, наявність елементів псевдобульбарного синдрому, дизартрія, східна косоокість та інші.

Подвійна геміплегія – це сама тяжка форма ДЦП, яка частіше є наслідком хронічної пре- перинатальної гіпоксії з дифузним ушкодженням півкуль головного мозку. Клінічно діагностуються спастична тетраплегія (тетрапарез), псевдобульбарний синдром, когнітивні розлади, мовленнєві порушення, елементи екстрапірамідної недостатності. У більшості дітей відмічаються епілептичні припадки.

Спастична геміплегія – варіант ДЦП, який формується при переважному ураженні однієї з півкуль головного мозку (наслідок дії фокального чинника: гематома, ішемія, поренцефалія, інші чи вроджені вади). Клінічно характеризується розвитком спастичного геміпарезу (тип Верніке-Манна), затримкою психічного та мовленнєвого розвитку. При цій формі нерідко зустрічаються фокальні епілептичні припадки.

Дискінетичний (гіперкінетичний) варіант ДЦП – один з можливих наслідків перенесеної гемолітичної хвороби новонароджених, яка супроводжувалася розвитком „ядерної” жовтяниці. При цій формі переважно ушкоджуються структури екстрапірамідної системи та слухового аналізатора. В клінічній картині характерна наявність гіперкінезів: атетоз, хореоатетоз, торсійна дистонія (у дітей перших місяців життя – дистонічні атаки), дизартрія, окорухові порушення, зниження слуху. У більшості дітей відмічається збереження інтелектуальних функцій, що є прогностично сприятливим по відношенню до соціальної адаптації, навчання.

Атонічно-астатичний варіант ДЦП. Спостерігається при переважному ушкодженні мозочка та мозочкових шляхів внаслідок пологової травми, гіпоксично-ішемічного чинника чи вродженої вади розвитку. Клінічно характеризується класичним симптомокомплесом: м’язова гіпо- атонія, атаксія та різними симптомами мозочкової асинергії (дисметрія, інтенційний тремор, дизартрія, інші). Переглядається можливість виникнення цього варіанту ДЦП при ушкодженні кори головного мозку (переважно лобної частки). В останньому випадку окрім наявності м’язової гіпотонії та астазії – абазії виникають когнітивні розлади – різні ступені олігофренії, що кінцево унеможливлює постановку діагнозу ДЦП.

Змішані форми. Незважаючи на можливість дифузного ушкодження всіх трьох рухових систем головного мозку: пірамідної, екстрапірамідної та мозочкової вище означені клінічні симптомокомплекси впевнено дозволяють у переважної більшості випадків діагностувати конкретну форму ДЦП. Останнє положення є важливим по відношенню до складання реабілітаційної карти хворого.

Диференціальний діагноз грунтується на уявленні про ДЦП, які збірну групу стійких непрогресуючих рухових синдромів і передбачає доцільність виключення:

·  Прогресуючих захворювань ЦНС: нервово-м’язові захворювання, хвороби обміну, мітохондріальні та лізосомні хвороби, спадково-дегенеративні хвороби, гамартози та інші;

·  Наслідків органічного ураження ЦНС (запальні хвороби, черепно-мозкова травма, цереброваскулярні хвороби, інші), які були перенесені в терміні після раннього неонатального періоду;

·  Олігофренії, де ступінь порушення когнітивних функцій значно переважає розлади в руховій сфері.     

При цьому, у дітей з церебральним паралічем можуть формуватися епілептичний синдром резидуально-органічного типу, гідроцефальний синдром, психічні, поведінкові та мовленнєві порушення. Важливо пам’ятати, що для ДЦП характерна псевдопроцесуальність –  зміни клінічної картини в супровід росту дитини та подальшого дозрівання структур нервової системи.

Поглиблене  вивчення проблеми ДЦП передбачає можливість відокремлення від цієї збірної групи синдромів інших нозологічних форм захворювань.

Медико-соціальна реабілітація дітей з церебральним паралічем

В контексті державної політики у сфері охорони здоров’я важливого значення надається розвитку медико-організаційних технологій, що сприятимуть удосконаленню допомоги дітям з обмеженими можливостями здоров’я. Передусім, це стосується заснування в Україні основних положень соціальної педіатрії, яка концептуально забезпечує оформлення життєвого простору дитини в суспільстві з урахуванням стану її здоров’я

Згідно рішення Вченої медичної ради МОЗ України в лікувально-профілактичних закладах (центри медико-соціальної реабілітації дітей з органічним ураженням нервової системи) впроваджена модель комплексної реабілітації дітей з органічним ураженням нервової системи (включаючи ДЦП) „Тандем-партнерство”  „дитина-сім’я-фахівець”, яка полягає у гармонійному поєднанні медичного та соціально-педагогічного аспектів реабілітації. Згідно цієї моделі передбачається обов’язкове навчання батьків методикам реабілітації, які використовуються для лікування їх дитини.

Започаткована модель використовується у складанні щорічної комплексної індивідуальної інтегральної реабілітаційної програми, де визначені чотири основні функціональні системи, які підлягають корекції: 

•         Функціональна система рухів (моторики) – реабілітація від відновлення рефлекторного елементарного рухового акту через початкову мотивацію рухового розвитку з вольовими зусиллями до встановлення на наступному етапі практичної потреби й усвідомлення мотивації рухів, цілеспрямованих дій.

•         Функціональна система сенсорної сфери – від елементарного відчуття, сприйняття навколишнього світу в рамках збережених аналізаторів через розвиток відчуття свого тіла і рухів до сенсорної інтеграції і соціальної перцепції.

•         Функціональна система когнітивної сфери – від первинного пізнання предметного світу до свідомої гри, розвитку передумов інтелекту, формування пізнавальної активності і мотивованої потреби адаптації в навколишньому середовищі. У системі мови реабілітація проводиться в напрямку формування функцій мови, структури і її відтворення.

•         Функціональна система емоційно  – комунікативної сфери і поведінки дитини реабілітація проводиться, починаючи з елементарних емоційних і комунікативних реакцій, зв’язаних з інстинктивними потребами дитини через розвиток емоційно-комунікативної інтеграції «мати-дитина» до вищих емоцій, почуттів, формування мотивацій і способів спілкування дитини з оточуючими людьми, можливістю регуляції спрямованої вольової поведінки.

До найбільш поширених методів медичної реабілітації дітей з церебральним паралічем відносяться авторські комплексні інтегральні моделі, медикаментозне лікування, кінезотерапія, фізіотерапія, акупунктурна терапія, нейроортопедична та нейрохірургічна корекція, санаторно-курортна реабілітація та інші.

І. Авторські комплексні інтегральні моделі реабілітації

Метод В.І. Козявкіна – система інтенсивної нейрофізіологічної реабілітації (СІНФР) заснована на біомеханічній корекції хребта і великих суглобів з використанням рефлексотерапії, мобілізуючої гімнастики, спеціальної системи масажу, ритмічної гімнастики, апітерапії, механотерапії та інших лікувальних блоків. Система структурно і функціонально поділяється на дві підсистеми: інтенсивної корекції та стабілізації і потенціювання.

Метод К.О. Семенової – динамічної пропріоцептивної корекції (ДПК), який заснований на формуванні (відновленні) або нав’язуванні нового моторного стереотипу шляхом впливу на функціональну систему антигравітації з використанням лікувального костюма космонавтів.

Метод К. і Б. Бобат –  нейророзвиваюча терапія, яка спрямована на пригнічення активності патологічних тонічних рефлексів, постуральних реакцій та рухових стереотипів із подальшим відновленням статики і моторних навичок (повзання, стояння, хода) незалежно від віку хворого.

Метод В. Войта – система лікування за методикою рефлекс-локомоцій (вроджені реакції рефлекторного повзання і рефлекторного перевертання), що передбачає можливість у дітей раннього віку, переважно з групи ризику, „перетворити” патологічні реакції у фізіологічний руховий стереотип і, тим самим, запобігти формуванню дитячого церебрального параліч.

Методи функціонального біоуправління, які засновані на принципі біологічного зворотного зв’язку.

ІІ. Медикаментозне лікування. Активне використання медикаментозного лікування доцільне в гострому та відновному періодах захворювань нервової системи за умови нестійкої компенсації порушених функцій. В хронічно-резидуальному періоді ДЦП призначення медикаментозних препаратів показано при наявності епілептичного,  гіпертензійно-гідроцефального синдромів, гіперкінезів, порушень м’язового тонусу, когнітивних та поведінкових розладів. При цьому, показання до застосування того чи іншого медикаментозного середника повинно базуватися виключно на засадах доказової медицини.

ІІІ. Кінезотерапія включає в себе методи лікування, які використовують активні і пасивні рухи: фізичну терапію (Phisical therapy), працетерапію (Occupational therapy, Ergotherapy) та власне кінезотерапію – застосування гімнастичних вправ для збільшення сили, витривалості та рухливості пацієнтів. В практичній роботі фахівці з кінезотерапії використовують методики мануальної терапії і біомеханічної корекції, релаксаційні прийоми (в тому числі постізометричні релаксації м’язів), лікувальну фізкультуру, масаж, мобілізації, маніпуляції, інші.

IV. Фізичні фактори (фізіотерапія) використовується в комплексі заходів, які включають: механолікування, термолікування, водолікування, світлолікування, магнітолікування, електролікування та комбіновані поєднані методики лікувальних фізичних факторів. Водночас, в сучасних умовах переглядається доцільність широкого використання у дітей з органічним ураженням нервової системи таких „старих” методик електролікування як гальванізація, електрофорез, діадинамотерапія, ампліпульстерапія, інтерференцтерапія, діатермія, індуктотермія та інші.

V. Акупунктурна терапія використовується в комплексі реабілітаційних заходів з використанням різних модифікацій (класична рефлексотерапія, мікроголкопунктура, скальптерапія та інші).

VI. Ортопедична і нейрохірургічна корекція при ДЦП проводиться виключно за показаннями і у визначених Міністерством охорони здоров’я України лікувальних закладах.

VII. Санаторно-курортна реабілітація дітей з церебральним паралічем проводиться в санаторіях неврологічного профілю („Хаджибей”, „Іскра”, „Батьківщина”, інші) з використанням кліматолікування, бальнеолікування, лікувальної грязі та інших природних факторів.

Соціально-педагогічна реабілітація є рівноцінною складовою моделі „Тандем”.

Медичні психологи разом з логопедами та педагогами проводять діагностику рівня розвитку психічних та мовних функцій дитини, надають психотерапевтичну та педагогічну допомогу включаючи гармонізацію соціально-психологічного клімату в сім’ї. Цей аспект комплексної реабілітації включає:

•         психологічну корекцію

•         психопатологічну корекцію

•         дефектологічну корекцію

•         соціально-психологічну корекцію

•         соціальну терапію

•         Монтессорі-терапію

•         кондуктивну педагогіку по Пете

•         логопедичну корекцію

•         сенсорну інтеграцію

Важливого значення надається визначенню ефективності проведення реабілітаційних заходів. Це передбачає означення наступних реабілітаційних критеріїв: 

•         коефіцієнт якості виконання реабілітаційної програми   (курсове лікування);

•          коефіцієнт якості виконання реабілітаційного процесу  (протягом року);

•          реабілітаційний потенціал – комплекс характеристик стану і розвитку функціональних систем дитини у взаємодії з факторами навколишнього середовища, які визначають можливість соціальної адаптації;

•          реабілітаційний прогноз –  можливість реалізації реабілітаційного потенціалу за всіма його властивостями.

Упродовж життя дітям з церебральним паралічем надається допомога в закладах різного відомчого підпорядкування з дотриманням наступності та виконанням стандартів медичної, педагогічної, психологічної та соціальної складових комплексної індивідуальної інтегральної програми реабілітації.

 

Література.

1.     Aicardi J. Clinics in Developmental Medicine Disease of the Nervous System in Childhood / with contributions from Bax M., Gielberg Ch., Ogier H. – 2 nd Edition, London: Mac Keith Press, 1988 – 897 p.

2.     Бадалян Л.О. Журба Л.Т., Тимонина О.В. Детский церебральный паралич – Киев: „Здоров’я”, 1988 – 327 с.

3.     Детские церебральные параличи / Козявкин В.И., Бабадаглы М.А., Ткаченко С.К., Качмар О.А. – Львів: „Медицина світу”, 1999 – 312 с.

4.     Лечение заболеваний нервной системы у детей / Зыков В.П., Шириторова Д.Ч., Чучин М.Ю. и др. – Москва: „Триада – Х”, 2003 – 288 с.

5.     Неврология детского возраста: Учебное пособие для институтов (факультетов) усовершенствования врачей / Под общей редакцией Г.Г. Шанько, Е.С. Бондаренко – Минск: „Выш. школа”, 1990 – 495 с.

6.     Neu Akzente in der Sozialpädiatrie / Herausgeber: H. Von Voss – Mainz by Kirchheim – Verlag, 2002 – 130 s.

7.     Новые технологии в реабилитации церебрального паралича. Матер. Международного конгресса / Под редакцией проф. С.К. Евтушенко – Донецк: 1994 – 320 с.

8.     Петрухин А.С. Неврология детского возраста: Учебник – Москва: „Медицина”, 2004 – 784 с.

9.     Scrutton D., Damino D., Mayston D. Management of the Motor Disorders of Children with Cerebral Palsy – London: Mac Keith Press, 2004 – 204 p.

10.                       Семенова К.А. Восстановительное лечение больных с резидуальной стадией детского церебрального паралича – Москва: „Антидор”, 1999 – 384 с.

11.                       Современные технологии реабилитации в педиатрии / Под редакцией Е.Т. Лильина – Москва: „ОДИ international”, 2000 – 556 с.