Проф

Проф. В.І. Дрижак

 

ПУХЛИНИ СЕЧОВИДІЛЬНОЇ СИСТЕМИ

РАК НИРКИ

Епідеміологія. В структурі онкологічної захворюваності рак нирки посідає 10 рейтингове місце і складає 2-3 % серед усіх злоякісних пухлин. В Україні щороку діагностується приблизно 4000 випадків раку нирки. Показник захворюваності становить 8,0 випадків на 100 тис. населення. За останні роки спостерігається значний ріст захворюваності на рак нирки, причому чоловіки хворіють у 2 рази частіше від жінок. Середній вік хворих становить близько 60 років. Викликає занепокоєння рівень ранньої свєчасної діагностики раку нирки в Україні. Так, смертність до року з часу встановлення діагнозу складає 28,5 % (2010 рік).

Питома вага основних 10 нозолоґічних форм ЗН в структурі захворюваності на ЗН населення України у 2011 році (чоловіки), %

Питома вага основних 10 нозолоґічних форм ЗН в структурі смертності на ЗН населення України у 2011 році (чоловіки), %

Етіологія. Причини виникнення раку нирки остаточно не з’ясовані. Вважається, що на розвиток цього захворювання істотно впливають генетичні, гормональні, імунологічні та інші фактори. Не виникає сумніву, що паління тютюну є одним з найсуттєвіших чинників у виникненні раку нирки. Ризик виникнення пухлини нирок у курців зростає з 30 до 60 %. В багатьох дослідженнях відзначений несприятливий вплив ожиріння на ймовірний розвиток пухлин нирок, що пов’язують з гормональним дисбалансом, зокрема, надлишком естрогенів. Отримані наукові дані про можливість індукції цього захворювання хімічними речовинами-канцерогенами (деякі промислові барвники, нафтопродукти, отрутохімікати, солі тяжких металів).

У частини хворих розвиток раку нирки зумовлений генетичною схильністю. Зокрема, рак нирки діагностується у 24-45 % пацієнтів з синдромом фон Гіппель-Ліндау (von Hippel–Lindau – VHL).

В основі синдрому лежить зародкова мутація гена VHL, що розміщений у 3-й парі хромосом (3р25). В нормі ген VHL приймає участь в адаптації клітини до умов гіпоксії і пригнічує ріст пухлини. В результаті мутацій та хромосомних аберацій відбувається делеція (втрата) ділянки (локуса) гена VHL.

Клітини з дефіцитом білка фон Гіппель-Ліндау накопичують фактори, що призводять до гіпоксії, а це в свою чергу спонукає до гіперсекреції факторів росту ендотелія судин, еритропоетина, трансформуючого фактора росту – як захист клітини від гіпоксії, як реакція адаптації, таким чином активується неоангіогенез пухлини. І це відбувається навіть у тих випадках, коли оксигенація тканин зберігається на нормальному рівні.

Синдром фон Гіппель-Ліндау характеризується утворенням пухлин в різних органах. Частіш розвиваються судинні пухлини (гемангіобластоми) – в сітківці, мозочку, а також рак нирки і феохромоцитома. Ризик захворіти – у 50% дітей.

Доброякісні пухлини. До доброякісних пухлин нирок належать аденоми, ліпоми, фіброми, лейоміоми, гемангіоми, лімфангіоми, кісти.

Фіброма – пухлина, розміщена на поверхні нирки або в її мозковому шарі. Розміри фіброми звичайно невеликі, форма сферична, колір білястий, консистенція щільна. Перебіг фіброми малосимптомний.

Гемангіома – пухлина невеликих розмірів, червонуватого кольору, розміщена під капсулою нирки або в ниркових сосочках. Консистенція пухлини м‘яка, вона легко травмується і кровоточить.

Лімфангіома – пухлина кавернозної будови. Максимальний розмір 2-3 см. Лімфангіоми звичайно множинні.

Аденома – доброякісна залозиста пухлина біло-сірого кольору, яка найчастіше локалізується під фіброзною капсулою нирки. Має сполучнотканинну оболонку. Клініка аденоми нирки малосимптомна.

Дермоїдні кісти нирок трапляються рідко і практично не вирізняються органоспецифічністю.

Найчастіше перероджуються аденоми. Перелічені пухлини тривалий час клінічно нічим себе не проявляють, ростуть  повільно, більшість з них знаходяться в капсулі.

Патоморфологія. Історія вивчення злоякісних пухлин нирок пов‘язана з іменами Кеніга та Гравітца. Тому тривалий час ці новоутворення називали пухлинами Гравітца. З часом за ними закріпилася назва «гіпернефроїдний рак», або «нирковоклітинний рак». Сучасна класифікація більшість з таких пухлин зараховує до аденокарциноми. Сучасні класифікації злоякісних пухлин нирки враховують дані морфологічних, цитогенетичних та молекулярних досліджень і виділяють п’ять видів:

1.           Світлоклітинний рак – 60-70 %;

2.           Папілярний рак – 7-14 %;

3.           Плоскоклітинний рак – 4-10 %;

4.           Онкоцитарний рак – 2-5 %;

5.           Рак збірних протоків – 1-2 %.

Злоякісні пухлини нирки звичайно мають круглу або овальну форму, м‘якоеластичну консистенцію, розміри їх коливаються від кількох міліметрів до 15-20 см. уражена нирки на розрізі має строкатий вигляд: чергуються ділянки жовтого, бурого, червоного кольорів. При рості пухлинного вузла назовні розтягується фіброзна капсула, нирка деформується. Ріст пухлини в бік миски нирки супроводжуться проростанням нирковаої ніжки. Характерною особливістю нирковоклітинного раку є проростання ниркової та нижньої порожнистої вен у вигляді язика.

Рак нирки метастазує гематогенним і лімфогенним шляхом. Гематогенним шляхом насамперед уражуються легені, печінка, надниркові залози, кістки. Метастази в кістки мають остеолітичний характер, часто супроводжуються патологічними переломами. Лімфогенним шляхом уражуються регіонарні лімфатичні вузли нирки, а також лімфатичні вузли воріт печінки, парааортальні і паракавальні лімфатичні вузли.

Класифікація раку нирки

за системою ТNМ-6 (2002 р.)

Т	–	первинна пухлина
Тх	–	недостатньо даних для оцінки  первинної пухлини
Т0	–	первинна пухлина не визначається
Т1	–	пухлина до 7 см у найбільшому вимірі, обмежена ниркою
Т2	–	пухлина понад 7 см у найбільшому вимірі, обмежена ниркою
Т3	–	пухлина поширюється на великі вени або надниркові залози, або навколониркові тканини, але в межах фасції Герота
Т3а	–	пухлинна інвазія надниркової залози або паранефральної клітковини у межах фасції Герота
Т3в	–	пухлина поширюється на ниркову або нижню порожнисту вену нижче від діафрагми
Т3с	–	пухлина поширюється на нижню порожнисту вену вище від діафрагми
Т4	–	пухлина поширюється за межі фасції Герота
N	–	регіонарні лімфатичні вузли
Nх	–	недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів
N0	–	немає ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів
N1	–	метастаз раку в одному регіонарному лімфатичному вузлі
N2	–	метастази раку в кількох регіонарних лімфатичних вузлах
М	–	віддалені метастази
Мх	–	недостатньо даних для визначення віддалених метастазів
М0	–	віддалені метастази не визначаються
М1	–	наявні віддалені метастази
G	–	гістопатологічна градація
G1	–	високодиференційована пухлина
G2	–	помірнодиференційована пухлина
G3	–	низькодиференційована пухлина
G4	–	недиференційована пухлина

 

Групування за стадіями

Стадія І	Т1	N0	М0
Стадія ІІ	Т2	N0	М0
Стадія ІІІ	Т1	N1	М0
	Т2	N1	М0
	Т3	N0-1	М0
Стадія ІV	T4	N0-1	М0
	Будь-яке Т	N2	М0
	Будь-яке Т	Будь-яке N	М1

 

Клініка. Для раку нирки характерні загальні і місцеві ознаки, а також ті, що зумовлені віддаленими метастазами. Як правило, такі загальні симптоми, як анемія, висока ШОЕ, втрата апетиту, схуднення, слабість є проявами поширеного пухлинного процесу. У більшості випадків на початкових стадіях раку нирки перебіг хвороби безсимптомний. Класична тріади симптомів: біль, гематурія, пухлина, що пальпується, – зустрічаються рідко. Тому появу мікро- і макрогематурії потрібно розглядати як найбільш ранній прояв хвороби, який повинен спонукати до обстеження хворих на предмет виявлення пухлини нирок.

       Важливим симптомом, який спостерігається у 25-30 % хворих, є підвищення температури тіла. Температура може бути субфебрильною, іноді досягати значних цифр. Характерною ознакою нирковоклітинного раку є зміна показників крові. Тривала пухлинна інтоксикація, кровотечі, що є наслідком розпаду пухлини, спричинюють анемію. Слід зауважити, що в окремих випадках може бути навпаки – поліцитемія та еритроцитоз. Такий стан пов‘язаний з утворенням пухлиною нирки надмірної кількості еритропоетину.

       У 5-10 % хворих зі злоякісними пухлинами нирки виникає артеріальна гіпертензія. Механізм її розвитку полягає в ішемізації нирки та стисненні її паренхіми пухлиною, утворенні надміру ангіотензину.

       Біль у попереку або животі виникає при поширенні пухлини за межі нирки і стисненні пухлиною прилеглих структур. Розтягуючи фіброзну капсулу нирки, проростаючи в паранефральну клітковину, пухлина спричинює біль. Цей симптом з‘являється в 70 % хворих. Характерний тупий розпираючий біль із локалізацією в попереку. Наявність пухлини, яка чітко визначається в боці із заходом у підребер‘я, є важливою діагностичною ознакою, однак цей симптом характерний для пізніх стадій розвитку пухлини.

       Пухлина, що пальпується, – третій місцевий симптом раку нирки. Пухлина пальпується через передню черевну стінку глибоко у підребер’ї.

       Варикоцеле – досить рідкий симптом, який з’являється при стисненні пухлиною лівої ниркової, нижньої порожнистої та вени правого яєчка.

       Особливе місце в клінічній картині раку нирки займають симптоми, зумовлені розвитком метастазів. При метастатичному ураженні легень виникають кашель і кровохаркання. Кісткові метастази проявляються болем, патологічним переломом, компресією спинного мозку. Ураження головного мозку супроводжується зненацька появою і срімким наростанням неврологічної симптоматики.

Діагностика. Алгоритм діагностики пухлин нирки грунтується на даних клінічних проявів, лабораторних і інструментальних методів обстеження. Найважливіші лабораторні параметри, які визначаються у хворих на рак нирки, включають визначення рівня гемоглобіну і ШОЕ, креатиніну (функціональний стан нирок), лужної фосфатази (метастази в печінку, кістки), кальцію в сироватці крові (гіперкальціємія). Основою сучасної діагностики є дані УЗД, КТ і МРТ.

       До рентгенологічних досліджень належать оглядова рентгенографія, екскреторна урографія, ретроградна піелографія. Оглядова рентгенографія дає інформацію про локалізацію нирки, її контури та розміри. Екскреторна урограма дозволяє виявити деформацію та зміщення чашечок, миски, наявність дефектів наповнення, а також відхилення сечоводу до середини.

       УЗД нирок дозволяє діагностувати не лише об’ємне утворення нирки, але й провести диференціацію між кістою і солідною пухлиною.

       Комп’ютерна томографія є основним методом візуалізації об’ємних утворень нирки. Точність КТ в діагностиці раку нирки досягає 95 %.

       Тонкоголкова пункційна біопсія дає можливість морфологічної верифікації діагнозу.

       Майже у 45 % первинних хворих діагностують лише локальний процес, у 25 % він поширюється на навколишні структури та лімфатичні вузли, а в 30 % супроводжується віддаленими метастазами (в легенях – 50-60 %, кістках – 30-40 %, печінці – 30-40 %, мозку – 5 %).

Лікування. Основним методом лікування раку нирки є хірургічний, який полягає у видаленні нирки (нефректомія) і регіонарних лімфатичних вузлів.

       Використання сучасних методів діагностики (УЗД, КТ, МРТ) дозволяє діагностувати рак нирки на початкових стадіях, що спонукає до проведення органозберігаючих операцій.

       Проблема лікування дисемінованих форм раку нирки є доволі складною, оскільки рак нирки резистентний до опромінення та хіміотерапії. Загальна ефективність хіміотерапії становить лише 6 %. Променева терапія застосовується у двох випадках – для зменшення інтенсивності болю за наявності кісткових або абдомінальних метастазів, а також у разі метастазів у мозку.

       Ще кілька років тому єдиним методом лікування пацієнтів із пізніми стадіями раку нирки була імунотерапія. Спочатку використовували інтерферон-альфа, який активує В і Т-клітини та макрофаги. Безпосередня протипухлинна активність інтерферонів становить 12-15 %, а повна регресія пухлин спостерігається у 1-2 % випадків. Пізніше стали використовувати інтерлейкін-2, який є Т-клітинним фактором росту. Протягом останніх 20 років активна неспецифічна імунотерапія інтерфероном-альфа і інтерлейкіном-2 як у моно режимі, так і в комбінації, розглядається в якості стандартного методу лікування поширеного раку нирки.

На сьогоднішній день активно вивчаються можливості тангентної терапії, спрямованої на блокування росту і розвитку пухлини на молекулярному рівні. До таргетних препаратів відносяться сорафеніб (інгібітор Raf-кінази, яка відіграє провідну роль у стимуляції ангіогенезу), сунітиніб (інгібітор тирозинкінази, який пригнічує пухлинний ангіогенез), бевацизумаб (моноклональні антитілв до фактора росту ендотелія судин), ерлотиніб (інгібітор тирозинкінази рецепторів епідермального фактора росту), інфіксимаб (моноклональні антитіла до фактора некрозу пухлини) та інші.

       Прогноз. Ефективність лікування визначається стадією захворювання. За даними більшості авторів, на 5-річне виживання більшою мірою впливає метастатичне ураження лімфатичних вузлів, ніж розміри пухлини. При неметастатичних стадіях раку нирки можна домогтися 5-річного виживання у 70-100 % хворих. За наявності метастазів в регіонарних лімфатичних вузлах цей показник знижується до 25-50 %.

РАК ПЕРЕДМІХУРОВОЇ ЗАЛОЗИ

       Слід наголосити, що за останні роки відзначений суттєвий ріст захворюваності на рак передміхурової залози.

       Епідеміологія. Показник захворюваності на рак передміхурової залози на 100 тис. населення в Україні становить 13-14 випадків, а з розрахунку на чоловіче населення – 29-30 випадків на 100 тис. населення. У структурі онкологічної захворюваності чоловіків він займає 10-12 %. Показник смертності від раку передміхурової залози лише вдвічі менший за показник захворюваності (відповідно 14,9 і 29,4 на 100 тис. чол. населення).

Про незадовільний стан діагностики раку передміхурової залози свідчить той факт, що понад 50 % хворих виявляються у ІІІ-ІV ст. хвороби, а 21-23 % з них помирають до 1 року з часу встановлення діагнозу рака. Найчастіше рак передміхурової залози зустрічається у чоловіків старшого віку. Середній вік хворих становить 65-70 років. Для покращення діагностики та профілактики раку передміхурової залози в ранніх стадіях слід ввести в обов’язкову практику фізикальне (ректальне) обстеження в чоловічих оглядових кабінетах Центрів ПМСД та ЦРЛ та своєчасне визначення рівнів специфічних онкомаркерів (ПСА) у контингентів диспансерного обліку з ДГПЗ.

Етіологія. Причини розвитку раку передміхурової залози достеменно невідомі. Однак відомо, що гіперплазія залози і поява в ній пухлини зумовлені гормональною стимуляцією. У плазмі крові таких хворих виявляють підвищений вміст андрогенів, а кастрація і лікування естрогенами дають позитивний лікувальний ефект. В експериментальних тварин кастрація і лікування естрогенами також спричинювали затримку росту і регрес пухлини передміхурової залози.

       В літературі є відомості окремих авторів про етіологічну роль вірусів у виникненні раку передміхурової залози в експериментальних тварин.

       Патологічна анатомія. Макроскопічно рак передміхурової залози постає у вигляді щільної горбистої пухлини, розміщеної переважно в задній частці залози, яка вдається у просвіт прямої кишки. При подальшому рості пухлина може займати всю передміхурову залозу і поширюватись на прилеглі тканини.

       Морфологічна структура пухлини впливає на клінічний перебіг хвороби, прогноз і чутливість пухлини до гормонотерапії естрогенами.

       Розрізняють наступні гістологічні форми раку передміхурової залози:

1. Аденокарциноми – 70 %:

а) тубулярна (світлоклітинна, темноклітинна) – 53 %;

б) слизоутворна – 2 %;

в) перснеподібноклітинний рак – 1 %;

г) криброформна – 10 %.

2. Перехідноклітинний рак – 1 %.

3. Плоскоклітинний рак – 2 %.

4. Недиференційований рак – 16 %.

5. Некласифікований рак – 2 %.

       Перехідноклітинний, плоскоклітинний і слизоутворний рак не чутливі до гормонотерапії. Слизоутворний та криброформний рак характеризуються несприятливим перебігом, швидко метастазують. Навпаки, для тубулярної аденокарциноми характерний сприятливий клінічний перебіг і прогноз. До реґіонарних належіть лімфатичні вузли малого таза, розміщені нижче від біфуркації загальних клубових артерій.

Класифікація раку передміхурової залози

за системою ТNМ-6 (2002 р.)

ТNM – клінічна класифікація

Т	–	первинна пухлина
Тх	–	Недостатньо даних для оцінки первинної пухлини
Т0	–	первинна пухлина не визначається
Т1	–	клінічно безсимптомна пухлина, яка не пальпується і не візуалізується інструментальними методами
Т1а	–	пухлину виявлено випадково при гістологічному дослідженні; вона займає не більше ніж 5 % резекованої тканини
Т1в	–	пухлину виявлено випадково при гістологічному дослідженні; вона займає понад 5 % резекованої тканини
Т1с	–	пухлину виявлено при пункцій ній біопсії (наприклад, у випадку підвищеного рівня ПСА)
Т2	–	пухлина обмежена передміхуровою залозою
Т2а	–	пухлина уражує половину частки або менше
Т2в	–	пухлина уражує більше половини однієї частки
Т2с	–	пухлина уражує обидві частки
Т3	–	пухлина поширюється за межі капсули залози
Т3а	–	екстракапсулярне поширення
Т3в	–	пухлина поширюється на сім’яні пухирці
Т4	–	пухлина нерухома або поширюється на суміжні структури
N	–	регіонарні лімфатичні вузли
Nх	–	недостатньо даних для оцінки стану реґіонарних лімфатичних вузлів
N0	–	немає ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів
N1	–	наявні метастази в регіонарних лімфовузлах
М	–	віддалені метастази
Мх	–	недостатньо даних для визначення віддалених метастазів
М0	–	віддалені метастази не визначаються
М1	–	наявні віддалені метастази

 

Групування за стадіями

Стадія І	Т1а	N0	М0
Стадія ІІ	Т1в	N0	М0
	Т1с	N0	М0
	Т1	N0	М0
	Т2	N0	М0
Стадія ІІІ	Т3	N0	М0
Стадія ІV	T4	N0	М0
	Будь-яке Т	N1	М0
	Будь-яке Т	N1-2	М1

 

Клініка. Клінічні ознаки хвороби зазвичай проявляються тоді, коли пухлина поширюється за межі залози на сусідні органи або виникають метастатичні вогнища в кістках. У переважної більшості випадків спостерігаються розлади сечовиділення у вигляді частих позивів, відчуття неповного випорожнення сечового міхура, болю. Гостра затримка сечі і гематурія в початкових стадіях хвороби спостерігається рідко. Гематурія може виникнути внаслідок стазу вен шийки сечового міхура, зумовлений тисненням на них великою пухлиною.

       При поширених стадіях раку передміхурової залози з’являються ознаки з боку верхніх сечових шляхів: біль в ділянці нирок, загальна слабість, сухість у роті, спрага (прояви ниркової недостатності). В таких випадках приєднується запальний процес сечовидільних шляхів (цистит, пієлонефрит).

       Нерідко перші клінічні прояви раку передміхурової залози зумовлені не первинним пухлинним вогнищем, а його метастазами в кістки. Хворих турбує біль в попереку і крижах, що помилково трактується як радикуліт. У деяких випадках трапляється патологічний перелом кісток (хребець, стегно). Характер основного захворювання тоді визначається тільки після рентгенографії кісток. При ураженні тазових лімфатичних вузлів може з’явитися набряк нижніх кінцівок, мошонки.

Діагностика. Серед клінічних методів дослідження найважливіше значення в діагностиці раку передміхурової залози має пальцеве дослідження залози через пряму кишку. На початкових стадіях хвороби визначаються поодинокі або множинні щільні вузли невеликих розмірів, які локалізуються в одній з часток залози. У пізніх стадіях раку пальпується збільшена передміхурова залоза щільної консистенції, горбиста, у вигляді конгломерату пухлинних вузлів без чітких контурів. Слизова оболонка прямої кишки над пухлиною нерухома.

       Для морфологічної верифікації діагнозу широко застосовується пункційна біопсія пухлини трансректальним або промежинним доступом. Ефективним в діагностиці раку передміхурової залози є трансректальне УЗД залози. При поширених формах раку передміхурової залози (стадії Т₃ і Т₄) на рентгенівських комп’ютерних томограмах виявляється деформація залози, поширення пухлини на навколопередміхурову клітковину, сім’яні пухирці.

       Із додаткових методів дослідження застосовують цистоскопію, цистопростатографію, урографію, які виявляють деформацію сечового міхура, збільшену передміхурову залозу, розширення сечоводів, гідронефроз.

       У більшості хворих на рак передміхурової залози виникають метастази в кістках, які можуть бути виявлені при рентгенографії і скануванні кісток.

       Специфічним маркером раку передміхурової залози є простатспецифічний антиген (ПСА), який виявляється у 90 % хворих на метастатичний рак і також може бути маркером прогнозу лікувального ефекту. Впровадження в клінічну прктику у 1988 р. ПСА зіграло революційну роль у ранньому розпізнаванні раку передміхурової залози.

Тривалий час концентрація ПСА в сироватці крові 4 нг/мл вважалась нормальною, однак у низці останніх досліджень виявлено, що від 15 до 30 % випадків раку передміхурової залози пропускається при використанні зазначеного рівня вмісту маркера. Насьогодні переглянуті нормальні показники ПСА: 2,5 нг/мл – у віці до 65 років, 3,5 нг/мл – до 69 років, 5 нг/мл – від 70 до 79 років.

Лікування. Для лікування раку передміхурової залози застосовуються хірургічні методи, променева, гормоно- і хіміотерапія. Вибір методу лікування залежить від стадії, морфологічної структури пухлини, гормонального фону. Діагноз обов’язково повинен бути підтверджений морфологічно.

       При пухлинах, які не виходять за межі капсули передміхурової залози (стадія Т₁ і Т₂), здійснюється радикальна простатектомія (операція можлива у 5-8 % хворих). Після операції при N₀ проводять курс профілактичної екстрогенотерапії, при N₁ – кастрацію і естрогенотерапію.

       При стадії Т₃ проводять дистанційну гаматерапію на передміхурову залозу, кастрацію та естрогенотерапію.

       При стадіях Т₄ або М₁ також здійснюють кастрацію та естрогенотерапію в комбінації з променевим лікуванням. З гормональних препаратів використовують синестрол, фосфестрол (хонван) або мікрофолін-форте. Останнім часом для гормонотерапії застосовують агоністи гонадотропін-рилізін-гормону (гозерелін, трипторелін, бусерелін, диферелін), які знижують концентрацію тестостерону в сироватці крові хворих.

       Гонади продукують 95 % усіх циркулюючих андрогенів у вигляді тестостерону, ще 5 % андрогенів (андростендіон) декретують наднирникові залози. Тому створені препарати – антиандрогени (антагоністи андрогенів), які зв’язують рецептори андрогенів в клітинах пухлини, і таким чином, блокують утворення андроген-рецепторних комплексів в органі-мішені. Це зумовлює порушення синтезу ДНК і реплікацію клітин. Розрізняють стероїдні (ципротерон) та нестероїдні (флутамід, калумід) антиантрогени. Для лікування раку передміхурової залози найчастіше використовують флутамід.

       За наявності кісткових метастазів з лікувальною метою (і профілактичною також) доцільне застосування біфосфонатів (бонефос, зомета, паміредин).

       Хіміотерапія раку передміхурової залози має обмежене застосування, оскільки пухлини малочутливі до дії цитостатиків. У випадках гормонорезистентного раку використовують метотрексат, цисплатин, 5-фторурацил, доксорубіцин, циклофосфан.

       Прогноз. П’ятирічне виживання хворих на ранніх стадіях після радикальної операції або променевого лікування становить 80 %, гормонотерапії – 45-65 %. У пізніх стадіях п’ятирічний термін переживають 10-30 % хворих.

РАК СЕЧОВОГО МІХУРА

       Серед злоякісних пухлин сечового міхура найчастішим є рак.

       Епідеміологія. Захворюваність на рак сечового міхура продовжує невпинно зростати і складає 11,5-12,0 на 100 тис. населення. Чоловіки хворіють в 2,5-6 разів частіше від жінок. Пік захворюваності припадає на вікову групу 65-75 років.

       Етіологія. Виділяють екзогенні та ендогенні (генетичні) фактори ризику розвитку раку сечового міхура. До екзогенних факторів ризику належать:

·              вплив виробничих шкідливостей;

·              паління;

·              хронічний цистит.

Встановлена підвищена захворюваність у працівників анілінофарбових виробництв, що постійно контактують з хімічними канцерогенами – ароматичними амінами та їх похідними (бензидин, β-нафтиламін, нітрозоаміни).

       Паління є однією з основних причин виникнення раку сечового міхура, вплив якого значно зріс в останні роки. Ризик розвитку раку сечового міхура у курців в 20-30 разів вищий, ніж у тих, хто не палить. Це зумовлено хронічним впливом ароматичних амінів та поліциклічних вуглеводнів, які входять до складу тютюнового диму.

       Хронічне запалення сечового міхура також є фактором ризику виникнення раку. Багато з умовно патогенних бактерій, які активізуються внаслідок хронічного циститу, здатні синтезувати нітрозосполуки – потужні канцерогени. Ендогенні генетичні фактори ризику включають спадкові ракові синдроми (неполіпозний рак товстої кишки) та варіації генетичних послідовностей – генні поліморфізми, що зумовлюють недостатність траснфераз, інактивуючих ароматичні аміни.

       Передрак. У більшості випадків рак сечового міхура розвивається на фоні передракових процесів (атипова гіперплазія, дисплазія слизової оболонки) та доброякісних пухлин (папілома).

       Патоморфологія. Гістологічно 90-95 % випадків раку сечового міхура становить перехідноклітинна (папілярна) карцинома, ще 3-5 % – плоскоклітинний рак і 2 % – аденокарцинома.

       Папілярний (перехідноклітинний) рак є найпоширенішою формою раку сечового міхура. Він подібний до папіломи і має широку основу. Пухлина на вигляд цвітної капусти, поверхня вкрита виразками і ділянками некрозу.

       Плоскоклітинний рак макроскопічно здебільшого має вигляд бляшки або блюдця.

       Аденокарцинома трапляється рідко. У більшості випадків має вигляд інфільтруючої пухлини з виразкуванням.

       Для раку сечового міхура характерне лімфогенне метастазування в тазові лімфатичні вузли. Найчастіше виявляються метастази в обтураторні (75 %), зовнішні клубові (65 %) і паравезикальні (15 %) лімфатичні вузли.

       Віддалені метастази спостерігаються у 50 % хворих на інвазивний рак сечового міхура. Найчастіше зазнають ураження печінка (40 %), легені (35 %), кістки (25 %), надниркові залози (20 %).

Класифікація раку нирки

за системою ТNМ-6 (2002 р.)

Т	–	первинна пухлина
Т0	–	первинна пухлина не визначається
Тis	–	Карцинома «in situ»: «плоска пухлина»
Т1	–	пухлина поширюється на субепітеліальну сполучну тканину
Т2	–	пухлина поширюється на м’язевий шар
Т3	–	пухлина поширюється на навколоміхурову клітковину
Т4	–	пухлина поширюється на будь-який з таких органів: передміхурову залозу, матку, піхву, стінку таза, черевну стінку
N	–	регіонарні лімфатичні вузли
N0	–	немає ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів
N1	–	метастаз в одному регіонарному лімфатичному вузлі до 2 см у найбільшому вимірі
N2	–	метастази в одному, або декількох лімфатичних вузлах розмірами від 2-х до 5 см у найбільшому вимірі
N3	–	метастази в регіонарні лімфатичні вузли понад 5 см у найбільшому вимірі
М	–	віддалені метастази
Мх	–	віддалені метастази не можуть бути оцінені
М0	–	віддалені метастази не визначаються
М1	–	наявні віддалені метастази
G	–	гістопатологічна градація
G1	–	високодиференційована пухлина
G2	–	помірнодиференційована пухлина
G3-4	–	низькодиференційована / недиференційована пухлина

 

Групування за стадіями

Стадія І	Т1	N0	М0
Стадія ІІ	Т2	N0	М0
Стадія ІІІ	Т3	N0	М0
Стадія ІV	T4	N0	М0
	Будь-яке Т	N1-3	М0
	Будь-яке Т	Будь-яке N	М1

 

Клініка. Клінічні прояви залежать від стадії раку сечового міхура. На початкових стадіях пухлина нічим себе не проявляє.

       Макрогематурія – основний симптом інвазивного раку сечового міхура. Вона може бути постійною або періодичною. Інтенсивна гематурія супроводжується виділенням згустків крові, які іноді можуть призводити до «тампонади сечового міхура» і затримки сечопуску.

       Дизурія – часте і болісне сечовипускання, посідає друге місце серед клінічних проявів раку сечового міхура. Хворі скаржаться на біль, утруднене сечовипускання, імперативні позиви.

       На пізніх стадіях раку за наявності продуктів розпаду пухлини, кров’яних згустків, нориць розвивається цистит. Поява болю над лобком, у промежині або крижах свідчить про екстраорганне поширення пухлинного інфільтрату.

Діагностика. Поява макрогематурії, частого і болісного сечовипускання є підставою для застосування інструментальних методів дослідження. Стандартним методом діагностики пухлини є цистоскопія та біопсія пухлини.

       Цистоскопія дає можливість виявити пухлину, визначити її анатомічну форму росту і розміри, а також з’ясувати стан неураженої слизової оболонки та ступінь втягнення в патологічний процес важливих у функціональному відношенні структур (трикутник Льєто, устя сечоводів, шийка сечового міхура).

       Біопсія сечового міхура дозволяє отримати морфологічну перифікацію діагноза, визначити ступінь диференціації пухлини, з’ясувати глибину інвазії пухлиною стінки сечового міхура.

       Цитологічне дослідження осадку сечі також дозволяє отримати морфологічне підтвердження наявності пухлини.

       Складніші методи діагностики (комп’ютерна томографія, УЗД) доцільні при глибокому ураженні стінки сечового міхура. При поверхневих ураженнях ці методи не інформативні.

Лікування. Визначальним при виборі методу лікування раку сечового міхура є поділ пухлин на поверхневі (Тіs, Т_А, Т₁) та інвазивні. Застосовують хірургічний, променевий і цитостатичний методи.

       Оптимальним методом лікування поверхневого раку є трансуретральна резекція (ТУР) сечового міхура. За наявності 1-3 дрібних поверхневих пухлин можливе виконання трансуретральної електрокоагуляції змінених ділянок слизової. Частота рецидивів поверхневого раку сечового міхура, навіть після адекватного лікування, дуже висока і досягає 30-80 %. Тому в усіх випадках безпосередньо після ТУР сечового міхура показана внутрішньоміхурова хіміотерапія, яка знижує ризик розвитку рецидиву на 50 %. Препаратом вибору для проведення внутрішньоміхурової хіміотерапії є мітоміцин С. З метою профілактики рецидиву застосовують також внутрішньоміхурову БЦЖ-терапію, в основі якої лежить індукція місцевої імунної відповіді (активація макрофагів, Т-лімфоцитів, цитокінів). Радикальною операцією при інвазивному раку сечового міхура (поширення на м’язевий шар) є цистектомія з пересадкою сечоводів у кишку або на шкіру. Через свою травматичність і погіршення якості життя ця операція застосовується рідко. У більшості випадків використовується системна поліхіміотерапія (метотрексат + вінбластин + доксорубіцин + цисплатин), а також дистанційна гамматерапія.

       Прогноз. Залежить від стадії раку сечового міхура. П’ятирічне виживання при стадіях Т_1-2 складає 50-80 %, стадіях Т_3-4 – 20-30 %.