проф

Стромальні пухлини матки

Лейоміома – гормонзалежна доброякісна пухлина міометрію.

 

Класифікація за МКХ-10:

D25 Лейоміома матки

D25.0 Підслизова лейоміома матки

D25.1 Інтрамуральна лейоміома матки

D25.2 Субсерозна лейоміома матки

D25.9 Лейоміома матки, неуточнена

 

Класифікація лейоміоми матки за  локалізацією вузлів [Г.Б. Безнощенко, 2001]:      

            –     міжм`язові (інтрамуральні);

–         підочеревинні  (субсерозні);

–         підслизові (субмукозні).

                                                                                   

     

Розрізняють атипові форми за локалізацією: зашийкова, передшийкова, заочеревинна, надочеревинна, парацервікальна, міжзв`язкова.

 

Ріст вузла може бути: центрипетальним (усередину), експансивним (розмежування тканин), ексцентричним (назовні), інтралігаментарним (у листках широкої зв`язки ).

1 – субсерозний вузол; 2 – інтрамуральний вузол; 3 – субмукозний вузол.

 

Клініко-ультразвукова класифікація лейоміоми матки [D. Wildemeersch, E. Schacht, 2002]:

Тип I – один або множинні дрібні інтрамуральні вузли чи субсерозні вузли (менше 3 см). Відсутність субмукозних вузлів.                                 

Тип II – один або множинні інтрамуральні або субмукозні вузли (3-6 см). Відсутність субмукозних вузлів.                                                                                                        

Тип III – один або множинні інтрамуральні або субмукозні вузли (більше 6 см).  Відсутність субмукозних вузлів.                                                                                           

Тип IV – один або множинні інтрамуральні  або субсерозні вузли. Підозра або наявність доведеного субмукозного вузла.        

 

Клініка.

У більшості жінок міома матки має безсимптомний перебіг, однак 20-50% пацієнток виявляють скарги, які є клінічними проявами ускладнень міоми:

– тазовий біль, тяжкість внизу живота;

– при виникненні таких ускладнень, як некроз вузла, інфаркт, перекрут ніжки вузла, може розвинутися картина “гострого живота”. Можуть бути різкі болі внизу живота та у попереку, ознаки подразнення очеревини (блювота, порушення функції сечового міхура та прямої кишки), лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, підвищення температури тіла;

– збільшення частоти сечовипускання;

– інші симптоми здавлювання суміжних органів: здавлювання оточуючих тканин вузлом міоми, який росте, сприяє виникненню порушень кровообігу з варикозними розширеннями, тромбозами судин пухлини, набряком, геморагічними інфарктами, некрозом пухлини, які  проявляються постійно вираженим больовим синдромом, іноді високою температурою тіла;

– при субсерозній локалізації міом у залежності від їх розташування можуть виникати порушення функцій суміжних органів (сечового міхура, сечоводів, прямої кишки);

– при збільшенні розмірів пухлини більше як 14 тижнів вагітності можливий розвиток мієлопатичного та радікулалгічного синдромів:

у випадку мієлопатичного варіанту, який є результатом спінальної ішемії, хворі скаржаться на слабкість та тяжкість у ногах, парестезії, які починаються через 10-15 хвилин після початку ходьби та  зникають після короткочасного відпочинку;

при радикулалгічному синдромі, який розвивається внаслідок здавлювання маткою сплетень малого тазу або окремих нервів, жінок хвилюють болі у попереково-крижовій ділянці та нижніх кінцівках, розлад чутливості у вигляді парестезій або гіперпатій.

 

Маткові кровотечі з відповідним розвитком анемії. Маткові кровотечі – одне з найбільш частих ускладнень лейоміоми, обумовлене наступними причинами:                 – патологічна трансформація матки зі збільшенням її порожнини та площі ендометрію;

– порушення скоротливості матки внаслідок наявності субмукозних вузлів або великих поліпів ендометрію;                                                                                  

– нерівномірність морфофункціональних змін ендометрію та порушення процесу його розташування, що призводить до передчасного відшарування ще не підготовленого до відторгнення ендометрію;

– порушення функції яєчників;

– міжм’язова локалізація вузлів, крім збільшення порожнини матки та площі ендометрію, нерідко призводить до порушення регіонарного кровообігу і також сприяє розвитку гіперполіменореї або дисменореї.                                               

 

Діагностика.

1. Бімануальне дослідження.

2. Ультразвукове дослідження органів малого тазу,  яке дозволяє встановити розміри, кількість, локалізацію, ехогенність, структуру вузлів, виявити наявність супутньої гіперплазії ендометрію, патології додатків.

3. В окремих випадках проводиться МРТ.

4. Гістологічне дослідження зіскрібка із цервікального каналу та порожнини матки.

5. Гістероскопія застосовується для виявлення наявності підслизових фіброматозних вузлів, стану ендометрію, у деяких випадках- гістеросальпінгографія. Перевагою гістероскопії є можливість одночасної біопсії ендометрію, видалення поліпів та субмукозних вузлів, абляції та резекції ендометрію.

6. Порівняно рідко виникає необхідність у діагностичній лапароскопії, переважно при необхідності диференційної діагностики (лейоміома або пухлина додатків) та для розпізнання вторинних змін в міомі та доплеросонографії, що використовується для виявлення особливостей васкуляризації вузлів.                                                         

                             Диференціальна діагностика

Фіброміому матки необхідно відрізняти від подібних до неї ознак захворювань.

1. Підсерозну фіброміому матки потрібно відрізняти від кістом яєчника.

 

На розрізі видно вузькі щілини між солідними дільницями і мілкі порожнини (ячейки).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Алгоритм ведення пацієнток із міомою матки

				Дообстеження для виявлення патології, що сприяє росту міоми і подальше її лікування

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Коментарі до  алгоритму.

            Принципи ведення пацієнток:

Жінкам із невизначеним діагнозом лейоміоми після проведення трансвагінального ультразвукового дослідження та трансвагінальної соногістерографії або тим, які відмовляються від проведення трансвагінальної ультрасонографії у зв’язку з можливим дискомфортом, можна рекомендувати МРТ (С).

Жінкам, у яких діагностовано лейоміому матки, доцільно обстежувати стан щитоподібної залози, зважаючи на те, що у 74% випадках міома розвивається на тлі патології щитоподібної залози (С).

При розмірах лейоміоми більше 12 тижнів слід надавати перевагу трансабдомінальному ультразвуковому дослідженню (С).

Метод трансвагінальної ехографії є високоінформативним у діагностиці гіперплазії ендометрію, але за допомогою цього методу часто неможливо розрізнити субмукозну міому та поліпи (А).

Застосування трансвагінальної ехографії та трансвагінальної соногістерографії має більшу діагностичну цінність при визначенні локалізації субмукозних вузлів у порівнянні із гістероскопією (А). Попереднє проведення трансвагінальної соногістерографії у жінок із внутрішньоматковою патологією у 40% випадків дозволяє уникнути гістероскопії (А).

При проведенні гістероскопії  виконуються наступні рекомендації:

– більш доцільним є використання фізрозчину (А);

– процедура  виконується під анестезією (А).

Жінки із безсимптомним перебігом міоми розмірами до 12 тижнів при відсутності інших патологічних утворень органів малого тазу потребують подальшого поглибленого обстеження для виявлення іншої патології, що спричиняє розвиток лейоміоми матки та відповідно її лікування. Вони повинні звертатися до лікаря 1 раз на рік, або у разі виникнення симптомів захворювання (С)- частіше.

Жінки із асимптомною міомою більше 12 тижнів повинні консультуватися у спеціалістів індивідуально в узгодженому режимі спостереження, але не рідше одного разу на рік та отримувати консервативну терапію (С) у разі відмови від операції або при наявності протипоказань до неї. Навіть при відсутності клінічних проявів захворювання, у зв’язку із несприятливим прогнозом перебігу міоми розмірами більше 12 тижнів, зважаючи на зниження гальмуючої дії гормональної терапії при великих розмірах міом, консервативна міомектомія рекомендується жінкам, зацікавленим у збереженні репродуктивної функції (С).

Медикаментозне лікування міоми.

Медикаментозна терапія  є методом вибору у жінок, які не підлягають хірургічному лікуванню або відмовляються від нього.  Варто відмітити, що розміри міоми повертаються до попередніх протягом 6 місяців після припинення терапії (С).

Медикаментозне лікування включає негормональні засоби та препарати гормональної терапії.

Негормональні засоби – переважно симптоматична терапія: гемостатики (при кровотечі) та спазмолітики, нестероїдні протизапальні препарати (при больовому синдромі), а також заходи, направлені на лікування патологічних станів, що можуть сприяти росту лейоміоми матки (патологія щитоподібної залози, запальні процеси геніталій) та на нормалізацію обміну речовин (антиоксиданти, антиагреганти, полівітаміни, фітотерапя) (С).

Гормональна терапія – основа медикаментозного лікування лейоміоми, являє собою корегуючу гормональну терапію, направлену на зменшення як системної, так і локальної дисгормонемії (С).

Оральні контрацептиви не призводять до зменшення розмірів лейоміоми, але можуть зменшувати менструальну крововтрату зі значним підвищенням гематокриту та інших показників гемограми і можуть застосовуватися для гемостазу (В).

Даназол не рекомендується як початкове лікування фіброміоми, оскільки він не є таким ефективним як аГн-РГ та має андрогенні побічні ефекти (В).

Прогестагени застосовуваються у комплексі медикаментозного лікування лейоміоми, яка супроводжується гіперпластичними процесами ендометрію з метою зменшення локальної гіперестрогенемії. Використовуються препарати, дози та режими, що забезпечують стромальну супресію ендометрію (дідрогестерон 20-30мг з 5 по 25 день менструального циклу (МЦ)), норетістерон (10 мг з 5 по 25 день МЦ) та лінестрол (20мг з 5 по 25 день МЦ) (В).

Лікування агоністами Гн-РГ ефективно зменшує розмір вузлів та матки, але застосовується не більше 6 місяців у зв’язку із розвитком синдрому медикаментозної менопаузи при тривалому застосуванні (А). Жінкам із міомою, що мають гіперпластичні процеси ендометрію, рекомендується застосування Гн-РГ (гозерелін) сумісно із призначенням дідрогестерону по 20мг з 5 по 25 день (протягом першого циклу) (С).

Лікування агоністами Гн-РГ (гозерелін) у комбінації із ЗГТ (“add-back” терапія естрогенами та прогестинами) призводить до зменшення розмірів міоми, не викликає проявів медикаментозної менопаузи та є альтернативним методом лікування для жінок, які мають протипоказання до хірургічного лікування або поінформоване відмовлення від операції (В).

Жінкам із діагностованою лейоміомою, які мають кров’янисті виділення при застосуванні ЗГТ,  рекомендується зменшити дозу естрогенів, або збільшити дозу прогестерону (С).

Спостережень щодо підтвердження зменшення розмірів міоми при застосуванні ВМС, що виділяють прогестагени, недостатньо, однак позитивна динаміка клінічних проявів дозволяє рекомендувати цей метод у лікуванні лейоміоми (С).

Таблиця – Рекомендовані  засоби гормональної терапії міоми

	Рівень достовірності ефективності	Покращення симптомів	Зменшення розмірів міоми	Максимальна тривалість застосування	Можливі побічні ефекти
КОК (при наявності важкої менструальної кровотечі)	б	Позитивний вплив	Відсутність ефекту	Не обмежена при відсутності протипоказань з боку екстрагенітальних захворювань	Нудота, головний біль, масталгія
Аналоги Гн-Рг (гозерелін 3,75мг 1 раз на 28 днів)	а	Позитивний вплив	Позитивний ефект	6 міс	Симптоми медикамен-тозної менопаузи
ВМС із левоноргестрелом	в	Позитивний вплив	Вплив не доведено	5 років	Нерегулярні мізерні  місячні,  експульсія
Прогестагени із вираженим впливом на ендометрій (при супутній гіперплазії ендометрію)	в	Позитивний вплив	Вплив не доведено	6 міс	Нудота, головний біль, масталгія
Даназол	а	Досліджень не достатньо	Позитивний ефект	6 міс	Андрогенні побічні ефекти

 

Хірургічне лікування.

Рішення про проведення гістеректомії або міомектомії приймається у залежності від: віку жінки, перебігу захворювання, бажання зберегти репродуктивний потенціал, розташування та кількості вузлів (С):

Жінкам із великими розмірами матки (більше 18 тижнів) або наявністю анемії до проведення хірургічного лікування рекомендується призначення агоністів Гн-РГ (гозерелін, тріпторелін) протягом 2 місяців (B) за умови відсутності онкогінекологічного анамнезу.

Жінкам із діагностованою субмукозною лейоміомою та значними кровотечами, як альтернатива гістеректомії,  також проводиться гістероскопічна міомектомія, абляція або резекція ендометрію (В).

Жінкам віком до 45 років із субсерозними або інтрамуральними симптомними лейоміомами, зацікавленим у збереженні матки, як альтернатива гістеректомії рекомендується міомектомія (C) із обов`язковим інтраопераційним гістологічним експрес-дослідженням видаленого вузла.

Не  застосовується лапароскопічна міомектомія жінкам, які планують завагітніти, у зв’язку із даними про збільшення ризику розриву матки  (C).

Немає достатніх даних рекомендувати застосування адгезивних засобів при кровотечах на тлі лейоміоми (В).

Немає достатніх даних про ефективність використання окситоцину, вазопресину під час операції для зменшення крововтрати (В).

Немає достатніх даних для оцінки ефективності лазеріндукованої інтерстинціальної термотерапії, міолізісу або кріоміолізісу (С).

Емболізація міоми може бути ефективною альтернативою міомектомії або гістеректомії (С).

Оперативне лікування випадково виявленої безсимптомної міоми з метою профілактики її малігнізації – не рекомендується (С).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Екстерпація матки без придатків і з придатками

Спочатку етапи операції ті ж самі, що й при надвагінальній ампутації матки. При цих видах операцій видаляється матка без придатків або з придатками і шийкою матки.

 

 

Деталізація основних положень лікування лейоміоми.

Основні принципи лікування лейоміом матки:

      1. Усі види впливу на функцію яєчників, які знижують продукцію естрадіолу та нормалізують співвідношення факторів росту (IGF-1/IGF-2), є патогенетично обґрунтованими методами лікування міом матки.

2. Вилучення “сторонніх” (аномальних) гормонозалежних мас (вузлів міоми, гіперплазії ендометрію) із матки розкриває хибне коло “стимуляції споживанням”, різко знижує інтенсивність локальної гіпергормонемії матки та веде до інволюції гіпертрофованого міометрію.

3. Профілактика розвитку лейоміоми полягає у попереджені розвитку гіперестрогенних станів – вчасна корекція порушень менструального циклу, ановуляції, діагностика та лікування гіперплазії ендометрію як естрадіолспоживаючого субстрату.

Консервативні види міоектомії

1. Видалення субсерозного вузла

.

Показання до консервативної терапії лейоміоми матки:

1. Бажання хворої зберегти репродуктивну функцію.

2. Клінічно малосимптомний перебіг захворювання.

3. Міома матки, яка не перевищує розмірів 12 тижнів вагітності.

4. Інтерстиціальне або субсерозне (на широкій основі) розташування вузла.

5. Міома, що супроводжується екстрагенітальними захворюваннями із високим анестезіологічним та хірургічним ризиком.

6. Консервативне лікування як підготовчий етап до операції або як реабілітаційна терапія у післяопераційному періоді після консервативної міомектомії.                         

 

Комбінована терапія міоми.

Полягає у застосуванні хірургічного лікування у обсязі консервативної міомектомії на тлі медикаментозної терапії (використання аналогів Гн-РГ у до- та післяопераційному періоді).

 

Показання для комбінованої терапії (застосування агоністів та лейоміомектомії):

1.      Зацікавленість жінки у збереженні матки та репродуктивній функції.

2.      Міома з великою кількістю вузлів.

3.      Міома з вузлом розміром понад 5 см.

 

Етапи комбінованої терапії:

І етап – 2-4 ін’єкції аГн-РГ із інтервалом 28 днів.

ІІ етап – консервативна міомектомія.

ІІІ етап – третя ін’єкція аГн-РГ.

           

Показання до міомектомії, як ІІ етап комбінованого лікування:

1. Відсутність динаміки зменшення розмірів міоматозного вузла після 2-х ін`єкцій аналогів Гн-РГ. Зважаючи на дані літератури про високий ризик малігнізації аГн-РГ резистентних вузлів, вважається доцільним проводити термінове хірургічне втручання.

2.Збереження клінічної симптоматики (біль, розлади функції суміжних органів тощо) навіть при позитивній динаміці розмірів вузла.

 

Переваги проведення хірургічних втручань на тлі призначення  аГн-РГ:

–         зменшення розмірів вузлів, васкуляризації та крововтрати;             

–         зменшення часу операції;

–         зменшення часу нормалізації функціональної маси та розмірів матки після консервативної міомектомії.

 

Хірургічне лікування лейоміоми.

Показання до хірургічного лікування лейоміоми:

1.      Симптомна лейоміома (із геморагічним та больовим синдромом, наявністю анемії, симптомів здавлення суміжних органів).

2.      Величина лейоміоми 13-14 тижнів та більше.

3.      Наявність субмукозного вузла.

4.      Підозра на порушення живлення вузла.

5.      Наявність субсерозного вузла міоми на ніжці (у зв`язку із можливістю перекрута вузла).

6.      Швидкий ріст (на 4-5 тижнів на рік та більше) або резистентність до терапії аналогами Гн-РГ).

7.      Лейоміома у сполученні із передпухлинною патологією ендометрію чи яєчників.

8.      Безпліддя внаслідок лейоміоми матки.

9.      Наявність супутньої патології додатків.

Принципи вибору доступу для гістеректомії:

1.Як для абдомінальної (АГ), так і для вагінальної гістеректомії (ВГ) існують чіткі показання та протипоказання.

2.У ряді випадків показана ВГ із лапароскопічною асистенцією (ЛАВГ);

3.Якщо гістеректомію можна виконати будь-яким доступом, то в інтересах пацієнтки перевага визначається у наступному порядку ВГ>ЛАВГ>АГ.

 

Показання та умови для виконання ВГ:

– відсутність супутньої патології додатків;

– достатня рухливість матки;

      – достатній хірургічний доступ;

– розміри матки до 12 тижнів;

– досвідчений хірург.

Протипоказання до проведення ВГ:

– розміри матки більше 12 тижнів;

– обмеженість рухомості матки;

– супутня патологія яєчників та маткових труб;

– недостатній хірургічний доступ;

– гіпертрофія шийки матки;

– недосяжність шийки матки;

– операція з приводу міхурно-вагінальної нориці в анамнезі;

– інвазивний рак шийки матки.

Стани, при яких надається перевага застосуванню АГ:

– є  протипокази  до ВГ,  ЛАВГ ускладнена або ризикована;

– обов’язкове виконання оваріоектомії, що неможливо виконати іншим способом;

– спайковий процес внаслідок супутнього ендометріозу та запальних захворювань органів малого тазу;

– швидкий ріст пухлини (підозра на малігнізацію);

– підозра на малігнізацію додатків;

– лейоміома широкої зв’язки;

– сумніви щодо доброякісності ендометрію;

– супутня екстрагенітальна патологія.

 

Показання до різних видів гістеректомії у залежності від клінічної ситуації.

Показання/ситуація	Доступ
	вагінальний	пробно вагінальний	ЛАВГ	абдомінальний
Дисфункційні маткові кровотечі	А
Аденоміоз	А
Лейоміома: матка до 12 тижнів	А
Лейоміома: матка 13-16 тижнів			В1	А
Лейоміома: матка 17-24 тижнів			В1	А
Лейоміома: матка > 22-24 тижнів				А
Ендометріальна гіперплазія	А
Рецидивуючий поліп цервікального каналу або ендометрію	А
Супутні психічні розлади	А			В1
Інтраепітеліальна неоплазія шийки матки	А
Злоякісні процеси ендометрію	В2		В1	А
Доброякісна патологія додатків при добрій їх рухомості			А	В1
Доброякісна патологія додатків при вираженому спайковому процесі			В1	А

Примітки: А – метод першого вибору, В1 – перший альтернативний метод; В2 – другий альтернативний метод.

 

Показання до субтотальної гістеректомії (надпіхвової ампутації матки):

1.У випадках, коли пацієнтка наполягає на збереженні шийки матки при відсутності патології епітелію піхвової частини її та ендоцервіксу.

2.Тяжка екстрагенітальна патологія, що потребує скорочення терміну операції.

3.Виражений спайковий процес або тазовий ендометріоз у зв`язку із підвищеним ризиком травмування сигмовидної кишки чи сечоводу або інших ускладнень.

4.Необхідність термінової гістеректомії у надзвичайних випадках (відсутність етапу видалення шийки скорочує тривалість операції, що має суттєве значення  при виконанні термінового оперативного втручання).

Відношення пацієнток до об`єму операції визначається частіше не бажанням, а порадою лікаря та тією формою, у якій ця порада представлена.

 

Оперативне лікування фіброміоми матки.

 

 

Об’єм оперативного втручання у відношенні додатків базується на основі принципів:

На користь профілактичної оваріоектомії є наступні аргументи:

Перший – у 1-5% випадків виникає необхідність у повторній операції доброякісних пухлин яєчників.

Другий – функція яєчників після гістеректомії дещо погіршується і вже після двох років у більшості жінок розвивається синдром виснаження яєчників.

Проти профілактичної оваріоектомії свідчать наступні аргументи:

Перше – високий ризик розвитку синдрому хірургічної менопаузи після видалення яєчників, підвищення смертності від остеопорозу та серцево-судинних захворювань, що потребують у більшості випадків тривалого застосування ЗГТ.

Друге – психологічні аспекти, пов`язані із видаленням яєчників.

 

Навдагінальна ампутація матки з додатками.

Емболізація є перспективним методом лікування симптомної лейоміоми матки – як самостійний метод, так і у якості передопераційної підготовки до наступної міомектомії, який дозволяє зменшити об’єм інтраопераційної крововтрати.

Переваги емболізації судин:

–         менший об’єм крововтрати;

–         нижча частота інфекційних ускладнень;

–         нижчий рівень летальності;

–         скорочення термінів одужання;

–         збереження фертильності.

Можливі ускладнення емболізації:

–         тромбоемболічні ускладнення;

–         запальні процеси;

–         некроз субсерозного вузла;

–         аменорея.

 

Алгоритм ведення післяопераційного періоду після гістеректомії.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

До 45 років

46-55 років

Старше 55                                            років

Немає патології яєчників

Патологія яєчників

Немає патології яєчників

Патологія яєчників

Без оваріоектомії

Резекція яєчників

Оваріо-ектомія

Низький ризик розвитку СВЯ

Високий ризик розвитку СВЯ

Високий ризик розвитку СВЯ

Низький ризик розвитку СВЯ

Без оваріоектомії

Оваріоектомія

 

 

ЗГТ

Профілактика СВЯ

Профі-лактика СВЯ

Спостереження

Профілактика СВЯ

ЗГТ

 

 

 

Хірургічна тактика стосовно яєчників та ведення післяопераційного періоду при гістеректомії

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

	Механізм дії	Препарат, доза та режим прийому
Антистресові препарати
1	–         антистресова дія –         ноотропний ефект –         покращення мікроциркуляції та обмінних процесів в ЦНС з метою нормалізації регуляції в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники	1.Ново-пасит по 1 табл. 2-3 раз/добу 2. Н-ка пустирника по 30-50 крапель до їжі 3-4 раз/добу 3. Адаптол по 1 табл. 3 раз/добу 4. Гідазепам по 1 табл. 3 раз/добу 5.Н-ка валеріани
Вітаміни, антиоксиданти
2.	–         антиоксидантна дія –         нормалізація взаємовідносин в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники –         участь в синтезі стероїдних гормонів –         адаптогенна дія	1.      Віт. В1 по 1,0 в/м`язово 2.      Віт. В2 по 1,0 в/м`язово 3.      Віт. В3 по 1,0 в/м`язово 4.      Віт. С по 500 мг/добу с 1-го по 25-й день менструального циклу 5.      Віт. Е по 200 мг/добу з 14-го по 25-й день менструального циклу 6.      Віт. А 150000-200000 МО/добу з 5-го по 25-й день менструального циклу 7.      Фолієва кислота 8.      Полівітаміни
Венотоніки
3.	–         покращення мікроциркуляції; –         підвищення венозного тонусу; –         покращення функціонування дренажної системи; –         покращення тканинної гідратації	1.      Гінкор форт по 1 капс. 2-4 раз/добу 2.      Ескузан 1 табл. 3 раз/добу

 

Імунокоректори, адаптогени
4.	–         стимуляція клітинного та гуморального імунітету; –         підвищення неспецифічної резистентності організму; –         підвищення адаптаційних можливостей організму; –         протизапальна дія; –         зниження продукції факторів росту	1.      Тімалин по 1,0 мл в/м`язово №.10 2.      Метилурацил по 500 мг 3 раз/добу 3.      Препарати системної ензимотерапії 4.      Ербісол 1 амп. внутрішньом`язово №10 щоденно
Гестагени (при супутній гіперплазії ендометрію)
5.	–         секреторна трансформація ендометрію з метою ліквідації “ендометріального” компоненту локальної гормонемії; –         пригнічення експресії естрогенних рецепторів; –         зниження чутливості тканин пухлини до естрогенів; –         блокування росту на рівні нодозного проліферата	1.      Дідрогестерон по 20-30 мг/добу з 5-го по 25-й день менструального цикла або в неперервному режимі протягом 3-6 міс 2.      Норетістерон по10 мг/добу у тому ж режимі 3.      Лінестренол по 10 мг/добу у тому ж режимі 4.      17-ОПК 12,5%  по 2 мл 1-2 рази на тиждень протягом 3-6 міс.
Антигонадотропні  препарати
6.	–         пригнічення продукції ФСГ та ЛГ; –         зниження стероїдогенезу в яєчниках; –         атрофія ендометрію	1.      Даназол по 400 мг/добу 3-6 міс
Аналоги Гн-РГ
7.	–         пригнічення функції гіпофізу (медикаментозна менопауза); –         зниження стероїдогенезу в яєчниках; –         атрофія ендометрію; –         зниження синтезу факторів росту; –         зменшення захвату тимідина міоцитами; –         блокада сприйняття до естрогенів та гестагенів; –         зменшення клітинної проліферації	1.      Гозерелін по 3,6 мг підшкірно 1 раз в 28 днів №3-6 2.      Тріпторелін по 3,75 мг внутрішньом`язово 1 раз в 28 днів №3-6

 

ВМС, що виділяють гестагени
8.	–         секреторна трансформація ендометрію з метою ліквідації “ендометріального” компоненту локальної гормонемії; –         пригнічення експресії естрогених рецепторів; –         зниження чутливості тканин пухлини до естрогенів; –         блокування росту на рівні нодозного проліферата; –         максимальна локальна дія при мінімальних системних ефектах	1. ВМС з левоноргестрелом, що вивільнює 20 мг левоноргестрелу на добу

 

 

ГІПЕРПЛАЗІЯ ЕНДОМЕТРІЯ

Гіперплазія ендометрія – доброякісна патологія слизової оболонки матки, яка характеризується прогресуванням клініко-морфологічних проявів від простої та комплексної гіперплазії до атипових передракових станів ендометрія і розвивається на тлі абсолютної чи відносної гіперестрогенії.

 

Класифікація за  МКХ-10:

N84 Поліп жіночого статевого органа

N84.0 Поліп тіла матки

Поліп ендометрія

N85 Інші незапальні ураження матки, за винятком шийки матки

N85.0 Залозиста гіперплазія ендометрія:

кістозна, залозисто-кістозна, поліпоїдна

N85.1 Аденоматозна гіперплазія ендометрія

Гіперплазія ендометрія атипова (аденоматозна)

 

Класифікація гіперпроліферативних процесів ендометрія  (розроблена субкомітетом по тілу матки Міжнародного товариства гінекологів-патологів і затверджена ВООЗ, 1994):

–         проста неатипова гіперплазія ендометрія;

–         комплексна неатипова гіперплазія ендометрія;

–         проста атипова гіперплазія ендометрія;

–         комплексна атипова гіперплазія ендометрія;

–         аденокарцинома.

( більш детально поняття згаданих видів гіперплазій наведено на мал..1)

 

 

Мал. 1 – Особливості морфологічної структури ендометрія при гіперпластичних процесах згідно класифікації ВООЗ, 1994

 

	Гіперплазія ендометрія

 

•         Ендометрій збільшений у об’ємі •         Структурно відрізняється від нормального ендометрія (залози і строма активні, залози розташовані нерівномірно, деякі кістозно розширені). •         Має місце баланс між проліферацією залоз і строми •         Кровеносні судини у стромі рівномірно розподілені •         Атипія ядер відсутня

Ознаки атипії клітин   •         Клітинна дисполярність •         Неправильна стратифікація •         Анізоцитоз •         Гіперхроматизм ядер •         Збільшення ядер •         Розширення вакуолів •         Еозинофілія цитоплазми

Проста (див. ознаки простої неатипової) + атипія клітин

Комплексна (аденоматозна) (див. ознаки комплексної неатипової) + атипія клітин

Атипова (з клітинною атипією)

• Більш виражена проліферація залоз • Залози структурно неправильної форми • Порушений баланс між проліферацією залоз і строми • Атипія ядер відсутня

Неатипова (без клітинної атипії)

Комплексна  (аденоматозна)

Проста

           

Клініко-морфологічна класифікація гіперпроліферативних процесів ендометрія [Я.В. Бохман, 1985]:

1. Фонові процеси: залозиста гіперплазія, ендометріальні поліпи.

2.      Передракові захворювання: атипова гіперплазія.

3.      Рак ендометрія.                         

У термінології ВООЗ (1994), на відміну від класифікації Бохмана (1985) та МКХ-10 не виділено термін “поліпоз ендометрія” так, як його рекомендують трактувати як результат продуктивного хронічного ендометриту, що потребує дообстеження та адекватної етіопатогенетичної протизапальної терапії, а гормональна терапія у цих випадках визначається особливостями морфофункціональної структури фонового ендометрія.

 

Згідно класифікації ВООЗ(2004):

– для простої неатипової гіперплазії ендометрія характерно збільшення кількості як залозистих, так і стромальних елементів, при незначній перевазі перших;

– основною ознакою комплексної неатипової гіперплазії ендометрія є наявність тісного розташування залоз поширеного або вогнищевого характеру. Залози щільно прилягають одна до одної з втратою строми між ними. Інша важлива ознака цього виду гіперплазій – підвищена структурна складність залоз з багаточисельними латеральними та внутрішньозалозовими виступами епітелію у просвіт залоз і строму. У залозах зазвичай спостерігається більш виражена багаторядність епітелію, ніж у разі простої гіперплазії.

– проста атипова залозиста гіперплазія ендометрія відрізняється від простої і комбінованої неатипової гіперплазій наявністю атипії клітин залоз, що проявляється втратою полярності розташування та незвичайною конфігурацією ядер, які часто набувають округлу форму. Ядра клітин при даному виді гіперплазії – поліморфні, і в них нерідко виділяються великі ядерця. Цей варіант атипової гіперплазії зустрічається досить рідко;

– комплексна атипова гіперплазія ендометрія характеризується вираженою проліферацією епітеліального компонента, що поєднується із тканинною та клітинною атипією без інвазії базальної мембрани залозистих структур. Залози втрачають звичну для нормального ендометрія регулярність розташування, вони вкрай різноманітні за формою і розмірами. Епітелій, який вистилає залози, складається із крупних клітин з поліморфними, округлими або витягнутими ядрами з порушеною полярністю та багаторядністю їх розташування.

 

Обстеження жінок з гіперпроліферативними процесами ендометрія за наявності клінічних показань включає:

1.      Бактеріологічне та бактеріоскопічне дослідження.

2.      Гормональне обстеження стану гипофізарно-гонадної системи.

3.      Дослідження функції щитоподібної залози.

4.      Проведення тесту толерантності до глюкози.

При інтерпретації гістологічних заключень надзвичайно важливим є застосування уніфікованих методів оцінки ендометрія клініцистами і гістологами з використанням єдиної класифікації його патологічних станів та оцінки їх функціональної категорії (див.табл.1).

 

 

Таблиця 1. – Функціональні категорії різних видів гіперпроліферативних процесів ендометрія (G.L.Mutter et al.,2000) (В)

ВООЗ номенклатура (1994)	Функціональна категорія	Лікування
Проста неатипова гіперплазія	Ефект відносної або абсолютної гіперестрогенії	Гормонотерапія
Комплексна неатипова гіперплазія
Проста атипова гіперплазія	Предрак	Гормональне або хірургічне лікування
Комплексна атипова гіперплазія
Аденокарцинома	Рак	Базується на стадії

 

Клініка

Клінічними проявами гіперпроліферативних процесів ендометрія є маткові кровотечі по типу метро- або менорагії, однак у 10-30% випадків відмічається асимптомний перебіг захворювання (С).

 

Діагностика

Основні задачі діагностики:

1. Виявлення гіперпластичного процесу та клінічна інтерпретація результатів гістологічного дослідження  ендометрія.

2. Встановлення гормонозалежності гіперпластичного процесу та оцінка особливостей гормонального дисбалансу у конкретної пацієнтки.

Основним  методом скринінгу та моніторингу стану ендометрія є ультразвукове дослідження з використанням трансвагінального датчика.

 Ультразвукове дослідження:

–         товщина ендометрія;

–          його структура;

–          рельєф порожнини матки;

–         наявність супутньої патології біометрія;

–         анатомічні особливості додатків матки.

У пацієнток в пери- та постменопаузі доцільно обчислювати ендометріально-маткове співвідношення (ЕМС) – відношення товщини ендометрія до передньо-заднього розміру матки, яке дозволяє враховувати більш швидкий темп інволюції ендометрія у порівнянні з міометрієм.

 

Ультразвукові ознаки різних видів патології ендометрія наведені у таблиці 2.

Таблиця 2.

Види патології ендометрія	Ультразвукові ознаки
	Структура	Включення	Звукопро-відність	Зовнішний контур М-ехо	Рельєф порожнини
Проста гіперплазія	неоднорідна (+)	дрібні багаточисельні ехопозитивні	підвищена	рівний	не змінений
Комплексна гіперплазія (аденоматозна)	неоднорідна  (++)	дрібні багаточисельні ехонегативні	незначно підвищена	рівний	не змінений
Поліпи	неоднорідна (+++)	різної щільності та розмірів	середня або різко підвищена	округлі утворення різного діаметру	деформований
Атипова гіперплазія	неоднорідна (+++)	дрібні ехопозитивні або ехонегативні	підвищена	переважно нерівний, іноді відсутній розподіл з міометрієм	незмінений або  деформований

 

Діагноз  гіперплазії ендометрія може бути встановлений лише у результаті гістологічного дослідження.

 

Ультразвукові показання до взяття матеріалу для морфологічного дослідження ендометрія (А)

У перименопаузі та репродуктивному періоді:

–         збільшення товщини ендометрія більш 16 мм або УЗД-ознаки порушення структури ендометрія;

–         ЕМС більше 0,33.

У постменопаузі:

–         збільшення товщини ендометрія більше 5 мм;

–         ЕМС більше 0,15.

Основним методом отримання зразків ендометрія для гістологічного дослідження є діагностичне вишкрібання порожнини матки, яке за умови відсутності протипоказань проводиться за 7 днів до місячних, діагностична можливість його значно розширюється при використанні гістероскопії.

Застосування гістероскопії дозволяє:

– візуалізувати патологічні зміни ендометрія і визначати їх особливості і локалізацію;

– контролювати якість діагностичного вишкрібання з прицільним видаленням можливих залишків гіперпроліферативного ендометрія або поліпів при мінімальному травматизмі здорової тканини.

– виконувати внутрішньоматкові операції з застосуванням електро і лазерної хірургії. 

Аспіраційна біопсія ендометрія проводиться за допомогою Pipelle та рекомендується для моніторингу стану ендометрія у разі проведення гормонотерапії. Застосування її на етапі скринінгового обстеження не рекомендується у зв’язку з неспівпаданням результатів гістологічного дослідження зразків ендометрія, отриманих при біопсії і кюретажі, у 18-42% випадків (С).

 

Етапи лікування паціенток з гіперплазією ендометрія

І етап – видалення зміненого ендометрія з наступним морфологічним дослідженням та визначенням подальшої тактики залежно від виду патології ендометрія.

 

 

 

ІІ  етап – гормональна терапія, спрямована на супресію ендометрія.

Тривалість даного етапу гормональної терапії – 6 місяців з повторним гістологічним дослідженням через 3 та 6 місяців. За умови гістологічного підтвердження гіперплазії ендометрія через 3 місяці на тлі гормонотерапії проводиться корекція лікування, а у жінок із атиповими формами гіперплазії – метод лікування погоджується з онкогінекологом.

Гормонотерапія проводиться у репродуктивному періоді, а у пери- та постменопаузі – лише при неатипових формах гіперплазії ендометрія.

Групи препаратів, які застосовуються для гормонотерапії гіперпластичних процесів ендометрія

Гестагени:

– дідрогестерон (лише при неатиповій гіперплазії ендометрія у репродуктивному віці з 5 по 25 день в дозі 20-30мг на добу);

–      медроксипрогестерона ацетат (режими та дози див. табл.3);

–      гестонорону капроат (режими та дози див. табл.3);

–      12,5% 17 оксипрогестерону капронат (режими та дози див. табл.3).

Агоністи ГнРГ :

– гозерелін 3,6 мг підшкірно 1 раз у 28 днів;

– бусерелін 3,75 в/м 1 раз у 28 днів;

– бусерелін спрей назальний 900мг на добу щоденно.

Показання до застосування агоністів ГнРГ у жінок з гіперплазією ендометрія (В):

– проста неатипова ГЕ у пери- та постменопаузі;

– рецидивуючий перебіг простої неатипової ГЕ у репродуктивному віці після монотерапії гестагенами;

– неатипова комплексна ГЕ у репродуктивному віці та перименопаузі;

– рецидивуюча комплексна неатипова ГЕ в репродуктивному віці;

– проста і комплексна  атипова ГЕ в репродуктивному віці;

– ГЕ у сполученні із лейоміомою матки або аденоміозом.

Застосування агоністів ГнРГ у поєднанні із гестагенами доцільно протягом 3 місяців, а у разі необхідності (за умови відсутності атрофії ендометрія при контрольному гістологічному дослідженні ендометрія після 3-х місяців терапії) – до 6 місяців. У разі підтвердженної атрофії ендометрія через 3 місяці у подальшому проводиться призначення монотерапії гестагенами ще 3 місяці. Агоністи у цих випадках використовуються з метою підвищення ефективності консервативної терапії та профілактики метаболічних і психопатологічних порушень у результаті тривалого застосування високих доз (див.табл.3) пролонгованих гестагенів (гестонорона капроат, медроксипрогестерон, депо-провера, 17-оксипрогестерону капроната).

У разі комплексного застосуванні гестагенів з агоністами ГнРГ можливе застосування непролонгованих форм гестагенів.

 

ІІІ етап–оптимізація гормонального статусу з метою попередження розвитку гіперестрогенемії.

У репродуктивному віці:

– відновлення двохфазного менструального циклу за умови необхідності збереження репродуктивної функції (див.протокол лікування ановуляторної неплідності);

– використання гормональних контрацептивів із гестагеном, що має виражений антипроліферативний ефект на ендометрій (монофазні естроген-гестагенні препарати: етінілестрадіол (0,03 мг) – левоноргестрел (0,15 мг), етініестрадіол (0,03 мг) – дезогестрел (0,15 мг), етініестрадіол (0,03 мг) – дієногест (2,0 мг)) (С);

– локальне використання гестагенів (внутрішньоматкова система з левоноргестрелом) (В).

У перименопаузі – меностаз із застосуванням агоністів ГнРГ (бусерелін- 3 місяці ) на тлі прийому гестагенів протягом 6 місяців.

ІV етап – диспансерне спостереження протягом 5 років після ефективної гормональної терапії та 6 місяців після оперативного лікування (УЗД органів малого тазу 2 рази на рік, див. наказ МОЗ від 28.12.2002 №503 ).

 

Паралельно з гормонотерапією  за  клінічними показаннями проводиться корекція обмінно-ендокринних порушень, нормалізація стану центральної і вегетативної нервових систем, корекція імунного статусу (див.табл.4).

 

За умови неефективності консервативної терапії ГЕ показано хірургічне лікування. У разі неатипових формах ГЕ, особливо у жінок репродуктивного віку, доцільно використання гістероскопічної резекції або абляції ендометрія (В), а при атипових – перевага віддається гістеректомії. Однак у репродуктивному віці та у будь-якому віці за умови наявності соматичної патології можливо застосування абляції ендометрія і при атипових формах (С).

 

Показання до оперативного лікування хворих із гіперпластичними процесами ендометрія (В):

У репродуктивному віці:

– комплексна атипова ГЕ за умови відсутності ефекту від консервативної терапії через 3 місяці,

– проста атипова та комплексна неатипова гіперплазія за умови неефективності терапії через 6 місяців.

У клімактеричному періоді:

– комплексна атипова гіперплазія – при встановленні діагнозу,

– проста атипова та комплексна неатипова гіперплазія – за умови відсутності ефекту від консервативної терапії через 3 місяці.

Таблиця 3. – Схеми та режими застосування гестагенів в терапії атипової гіперплазії ендометрія у жінок різних вікових груп (В) [4]

Вік, роки	Препарат	Дози та засіб застосування	Тривалість лікування, міс	Контроль ефективності	Диспансерне спостереження
до 18 – після погодження терапії з онко-гінекологом	12,5% розчин 17-оксипрогестерону капронат	500 мг внутрішньом`язово 2 рази на тиждень	6	Ехографія через  3, 6, 12 міс,  біопсія та гістологічне дослідження ендометрія через 3 мес. Роздільне діагностичне вишкрібання через 6 міс.	не менше, ніж рік після стійкої нормалізації менструального циклу
	депостат (гестонорону капронат)	200-400 мг внутрішньом`язово 1 раз  на тиждень	6
	Депо-провера (медроксипрогестерону ацетат)	200-400 мг внутрішньом`язово 1 раз на тиждень	6
19-40 років	12,5% розчин 17-оксипрогестерону капронат	500 мг внутрішньом`язово 2 рази на тиждень	6	Ехографія через 3, 6, 12 міс біопсія та гістологічне дослідження ендометрія через 3 мес. Роздільне діагностичне вишкрібання через 6 міс.	не менше. ніж рік після стійкої нормалізації менструального циклу
	депостат (гестонорону капронат )	200-400 мг внутрішньом`язово 1 раз  на тиждень	6
	Депо-провера	200-400 мг внутрішньом`язово 1 раз на тиждень	6
41-50 років	12,5% розчин 17-оксипрогестерону капронат	500 мг внутрішньом`язово 3 рази на тиждень	6	Ехографія через 1, 3, 6, 12 міс Роздільне діагностичне вишкрібання через 3 та 12 міс. біопсія та гістологічне дослідження ендометрія через 12 міс.	не менше 1 року нормального менструального циклу чи 1 рік стійкої постменопаузи
	депостат (гестонорону капронат)	200-400 мг внутрішньом`язово 2 рази на тиждень	6
	Депо-провера (медроксипрогестерону ацетат)	400 мг внутрішньом`язово 2 рази на тиждень	6