Home » Променева діагностика захворювань опорно-рухової системи

Променева діагностика захворювань опорно-рухової системи

9 Червня, 2024

Матеріали підготовки до лекції на тему «РАДІОЛОГІЧНА ДІАГНОСТИКА ЗАХВОРЮВАНЬ ОПОРНО-РУХОВОЇ СИСТЕМИ»

1. Вступ

1.1. Рекомендації щодо вивчення нового розділу програми

Вивчаючи новий розділ програми, потрібно дотримуватись певної послідовності:

1. Відновити у своїй пам’яті анатомію та фізіологію органа, відповідно до теми, яку збираєтесь вивчати, тобто згадати уже пройдений матеріал.

2. Вивчити класифікацію захворювань органа або системи, що вивчається.

3. Визначити роль і місце методів і методик променевої діагностики у загальному комплексі досліджень даного органа або системи.

4. Вивчити променеву анатомію та променеву семіотику захворювань органа чи системи.

5. Використовуючи діагностичні алгоритми, проаналізувати діагностичну інформацію, яку отримують при променевому дослідженні даного органа або системи, скласти протокол дослідження, зробити схематичну зарисовку. Діагностичні алгоритми є у підручнику: Линденбратен Л.Д., Наумов Л.Б. “Медицинская рентгенология“.– М.: Медицина, 1984. Такий підручник буде суттєво допомагати Вам в роботі, а тому його потрібно мати на практичних заняттях.

Короткі анатомо-фізіологічні відомості про опорно-рухову систему

До опорно-рухової системи тіла людини належать кістково-хрящовий скелет, який складається з 206 кісток і м’які тканини. У поняття “м’які тканини” включаються: сполучна тканина, підшкірно-жирова клітковина, м’язова тканина, кровоносні та лімфатичні судини, нерви, синовіальні оболонки.

Кістки поділяються на:

1) трубчасті довгі: плечова, стегнова кістки, кістки передпліччя і гомілки;

2) трубчасті короткі: ключиці, фаланги пальців, кістки п’ястя і плесна;

3) губчасті довгі: ребра, грудина;

4) губчасті короткі: хребці, кістки зап’ястя, передплесна і сесамовидні;

5) плоскі: кістки черепа, таза, лопаток;

6) змішані: кістки основи черепа.

Суглобові кінці трубчастих кісток називаються епіфізами. У дітей епіфіз відділений від метафізу зоною росткового епіфізарного хряща, а у дорослих епіфізарним швом. Епіфізи кісток вкриті хрящем, який утворює суглобову поверхню. Діафіз або тіло кістки поділяють на три третини: проксимальну, середню і дистальну. В центральній частині діафізу розміщується кістково-мозковий канал, по боках якого знаходиться тонкий шар компактної речовини – кортикальний шар кістки.

Ділянка кістки у проміжку, де закінчується просвіт кістково-мозкового каналу і зоною росткового епіфізарного хряща або епіфізарним швом, називається метафізом. Компактний шар кістки у напрямку до метафіза і епіфіза стоншується і перетворюється в області суглобової поверхні в тонку замикальну пластинку. Епіфізи і метафізи, які розміщені ближче до тулуба називаються проксимальними, а ті що далі – дистальними.

Діагностичні алгоритми дослідження кісткової ткнини

Л.Д. Лінденбратен запропонував описувати тіньове зображення кістки за таким алгоритмом:

План дослідження рентгенограм суглобів

План дослідження рентгенограм хребта

Класифікація захворювань опорно-рухової системи

Класифікація захворювань кісток та суглобів

1. Вроджені аномалії і вади розвитку

2. Травматичні пошкодження:

а) переломи;

б) вивихи;

в) сторонні тіла

3. Гострі та хронічні запальні процеси

а) неспецифічні: остеомієліт, артрит, абсцес і т.і.;

б) специфічні (туберкульоз, сифіліс і т.і.)

4. Дегенеративно-дистрофічні процеси:

а) деформуючі артрози;

б) асептичні остеонекрози;

в) артропатії;

г) фіброзні остеодистрофії: ізольована кісткова кіста, остеобластокластома або гігантоклітинна пухлинна.

5. Пухлини кісток

а) доброякісні: остеома, хондрома, остеохондрома, гемангіома;

б) злоякісні первинні: остеогенна саркома (остеолітична, остеобластична та змішана), саркома Юінга, мієломна хвороба, періостальна фібросаркома, хондросаркома;

в) злоякісні вторинні або метастази злоякісних пухлин: остеолітичні, остеобластичні та змішані.

Класифікація захворювань м’яких тканин

1. Вроджені аномалії та вади розвитку

2. Травматичні пошкодження:

а) рани;

б) забій;

в) сторонні тіла

3. Гострі та хронічні запальні процеси

а) неспецифічні: абсцес, флегмона і т.і.;

б) специфічні: туберкульоз, сифіліс і т.і.

4. Дегенеративно-дистрофічні процеси

5. Пухлини м’яких тканин

а) доброякісні: фіброма, ліпома, міома, гемангіома, лімфангіома, невринома, синовіома,

б) злоякісні первинні: фібросаркома, ліпосаркома, міосаркома, гемангіосаркома, лімфангіосаркома, нейросаркома, синовіальна саркома;

в) злоякісні вторинні або метастази злоякісних пухлин.

Роль і місце променевих методів дослідження у загальному комплексі досліджень опорно-рухової системи.

Провідна роль при променевому дослідженні кісток та суглобів належить рентгенодіагностиці, а саме методикам традиційної або, як її ще називають, конвенційної рентгенодіагностики.

Вони за своєю інформативністю переважають інші методики променевої діагностики.

Правда, слід зауважити, що при дослідженні хребта, черепа, великих суглобів унікальну діагностичну інформацію дають рентгенівська комп’ютерна та магнітно-резонансна томографії.

Але, зважаючи на високу вартість КТ та МРТ та високу інформативність традиційних технологій, їх питома вага в діагностиці патології кісток і суглобів невелика.

Для дослідження метаболічних процесів в кістках і суглобах, для діагностики та диференціальної діагностики пухлин кісток, а особливо для виявлення метастазів злоякісних пухлин у скелет, методикою вибору є радіонуклідна остеосцинтіграфія або однофотонна емісійна комп’ютерна томографія із застосуванням туморотропних радіфармпепаратів: фосфатних сполук, мічених 99м-технецієм та 85-стронцію хлориду. Діагностичним критерієм злоякісності пухлини є рівень поглинання нею радіфармпепарату, який у два і більше разів перевищує рівень поглинання його симетричною або суміжною здоровою ділянкою.

При дослідженні м’яких тканин навпаки, роль традиційної рентгенодіагностики невелика. Тут на перший план виходить ультразвукова сонографія, комп’ютерна та магнітно-резонансна томографії, радіонуклідна сцинтіграфія.

На сонограмах у м’яких тканинах добре візуалізуються рентгенонеконтрастні сторонні тіла, суглобові хрящі, зв’язки, м’язи, сухожилля, скупчення крові, ексудату, гною, суглобах, навколосуглобові кісти .

При комп’ютерній, а особливо при магнітно-резонансній томографіях також добре візуалізуються всі м’якотканинні структури.

Для діагностики та диференціальної діагностики пухлин м’яких тканин та запальних процесів методом вибору є радіонуклідна сцинтіграфія (сканування) або однофотонна емісійна комп’ютерна томографія із застосуванням туморотропних радіфармпепаратів: 99м технецію пертехнетату та 67-галію цитрату. Діагностичним критерієм злоякісності пухлини є рівень поглинання нею радіфармпепарату, який у два і більше разів перевищує рівень поглинання його симетричною або суміжною здоровою ділянкою.

У комплексній діагностиці захворювань опорно-рухової системи може використовуватись і дистанційна інфрачервона термографія.

І все ж, провідна роль при променевому дослідженні опорно-рухової системи належить рентгенівському методу, а тому у сьогоднішній лекції основна увага буде надана йому.

Роль українських вчених у розвитку променевих методів дослідження опорно-рухової системи.

Історично, рентгенівський метод суттєво збагатив наші знання з анатомії та фізіології. Значний внесок у вивчення патології опорно-рухової системи зробили російські вчені В.С. Майкова-Строганова, С.А. Рейнберг, І.Г. Лагунова та інші, про що свідчать солідні монографії, які і сьогодні є настольними керівництвами для лікарів та науковців. Про них буде сказано нижче в списку рекомендованої літератури.

З українських вчених найбільший доробок в області рентгеностеології має професор Галина Коваль, її монографія “Клиническая рентгеноанатомия“ і сьогодні залишається основною книгою лікарів-рентгенологів (рентгенодіагностів).

В розвиток дитячої рентгенодіагностики вагомий внесок зробив професор Михайло Спузяк.

В області радіонуклідної діагностики пухлин опорно-рухової системи найбільний доробок мають професори Валентина Шишкіна, Дмитро Мечов, Борис Синюта.

Методики рентгенівського дослідження опорно-рухової системи

Головна роль у діагностиці захворювань кісток та суглобів належить методикам традиційного рентгенівського дослідження.

Оглядова рентгенографія у прямій та боковій проекціях, є основною методикою рентгенівського дослідження. Інші методики традиційного рентгенівського дослідження опорно-рухової системи, які є модифікацією плівкової рентгенографії (їх ще називають додатковими та спеціальними), застосовуються рідше і лише за певними показаннями.

Так прицільна рентгенографія, застосовується при необхідності акцентувати виявлені зміни у ділянці, що цікавить дослідника.

Рентгенографія з прямим збільшенням рентгенівського зображення показана для дослідження ранніх змін в замикальних пластинках епіфізів дрібних трубчастих кісток та в субхондральному шарові кістки.

Лінійна томографія є важливою методикою дослідження складних в анатомічному відношенні відділів скелета (череп, хребет, великі суглоби).

Із так званих, спеціальних методик рентгенівського дослідження опорно-рухової системи, що супроводжуються введенням рентгеноконтрастних речовин, застосовуються:

ангіографія – методика рентгенівського дослідження судинної системи опорно-рухового апарата після введення рентгеноконтрастної речовини;

фістулографія – спосіб рентгенівського дослідження норичних ходів при хронічному остеомієліті після їх попереднього контрастування рентгеноконтрастними речовинами (йодоліпол);

пневмоартрографія – методика рентгенівського дослідження суглоба після внутрішньосуглобового введення газу, як рентгеноконтрастного засобу;

пневмоміографія – спосіб рентгенівського дослідження м’язів тулуба та кінцівок після введення газу у міжфасціальні простори.

Інші методики традиційного рентгенівського дослідження загального призначення, які базуються на інших типах сприймаючих пристроїв, також застосовуються порівняно рідко.

Так електрорентгенографія, яка завдяки так званому “крайовому ефекту” або “симптому підкресленості контура“, має деякі переваги перед плівковою рентгенографією, не знайшла широкого застосування в клінічній практиці у зв’язку з недосконалістю апаратури для дослідження.

Рентгеноскопія, яка має меншу роздільну здатність, дає значно вище променеве навантаження на пацієнта і не залишає після себе документальної діагностичної інформації, застосовується в рентгеноостеології лише при політравмі, для пошуку сторонніх тіл та у військово-польових умовах.

Дигітальна рентгеноскопія, дигітальна рентгенографія та комп’ютерна томографія, є високоінформативними методиками рентгенівського дослідження, але вони застосовуються лише у випадках неефективності плівкової рентгенографії, скажімо, при дослідженні хребта, черепа, великих суглобів. Про це вже було сказано вище.

Рентгеноанатомія опорно-рухової системи

Слід зауважити, що у дитячому віці кістки відрізняються від кісток дорослої людини. Вам відомо, що після народження скелет людини проходить процес розвитку, який завершується у різні строки у різних відділах скелету, в основному до віку 14-15 років. Ми розглянемо нормальну рентгеноанатомію на прикладі довгих трубчастих кісток. У рентгенівському зображенні кістка, яка інтенсивно поглинає рентгенівські промені, дає тінь. Окремо диференціюються кортикальний шар, замикальні пластинки трубчастих кісток, які інтенсивніше поглинають промені, просвіт кістково-мозкового каналу, суглобові щілини, які називаються рентгенівськими. В молодому віці епіфізи відокремлені від метафізів зоною росту епіфізарного хряща і дають смужку просвітлення, у дорослому віці там знаходиться епіфізарний шов. Добре видно структуру кістки, її контури, періост в нормі не візуалізується.

Професор Л.Д.Лінденбратен запропонував описувати тіньове зображення кістки за таким алгоритмом: положення(локалізація), число, форма, розміри, інтенсивність, структура (рисунок), контури. Для кращого запам’ятовування він рекомендує застосовувати мнемонічну схему за першими буквами цього алгоритму: по-чи-фо-ро-ін-ст(ри)-ко.

РЕНТГЕНОСЕМІОТИКА ЗАХВОРЮВАНЬ ОПОРНО-РУХОВОЇ СИСТЕМИ

Як правило, при захворюваннях опорно-рухового апарата симптоми рідко зустрічаються поодинці, частіше є група симптомів. Вся рентгеносеміотика поділяється на рентгеноморфологічну та рентгенофункціональну.

Рентгеноморфологічна семіотика захворювань кісток

Вся рентгеноморфологічна семіотика укладається у схему описання тіньового зображення кістки, запропоновану Л.Д. Лінденбратеном.

І. Синдром зміни положення(локалізації) кістки або її частини.

1. Зміщення або переміщення уламків кістки або кісткових фрагментів

а) по довжині;

б) по ширині;

в) під кутом

ІІ. Синдром зміни числа (кількості) кісток.

1. Наявність додаткової кістки або її фрагмента;

2. Відсутність (дефект) кістки або її частини.

ІІІ. Синдром зміни форми кістки (деформація).

1. Дугоподібна;

2. Булавоподібна;

3. Клиноподібна та ін.;

ІV. Синдром зміни розмірів кістки.

1. Видовження;

2. Вкорочення;

3. Потовщення – збільшення кістки в об’ємі:

а) дифузне симетричне (гіпертрофія);

б) локальне симетричне (гіперостоз);

в) локальне асиметричне

4. Зтоншення(атрофія) – зменшення кістки в об’ємі:

а) концентрична;

б) ексцентрична;

в) від тиснення

V. Синдром зміни інтенсивності тіні кістки

1. Збільшення інтенсивності

2. Зменшення інтенсивності

VІ. Синдром зміни структури (рисунка) кістки.

1. Розрідження структури (остеопороз)

а) вогнищевий (плямистий);

б) дифузний;

в) регіонарний;

г) системний

2. Ущільнення структури (остеосклероз)

а) вогнищевий (метапластичне кісткоутворення)

б) дифузний (ебурнеація);

в) регіонарний;

г) системний;

Слід зауважити, що в місцях постійного тиску(у суглобових кінцях кісток) є так званий фізіологічний остеосклероз, що є нормою. Крім того, ущільнення структури може бути при вклинених переломах.

3. Остеонекроз – змертвіння кістки або її частини внаслідок втрати живлення.

4. Остеоліз (остеолізис) – розсмоктування кістки без заміщення дефекта, що утворився патологічно зміненими тканинами

5. Деструкція – руйнування кістки

а) остеолітична – із заміщенням дефекта, що утворився патологічно зміненими тканинами (пухлина, гній);

б) остеонекротична – з утворенням в зоні деструкції кісткового фрагмента(секвестра) внаслідок втрати живлення.

6. Комірчаста або стільникова (щільникова, петлиста, чарункоподібна) структура.

7. Наявність “лінії перелому” на фоні нормальної або патологічно зміненої кісткової структури

8. Наявність тіней сторонніх тіл на фоні нормальної або патологічно зміненої кісткової структури

9. Наявність “лоозерівських зон перебудови” кісткової структури

10. Наявність симптому збудження ендоста (фіброзна остеодистрофія)

VII. Синдром зміни контурів кістки.

1. Деформація контура (східцеподібний виступ на контурі, нерівність, горбистість)

2. Додаткові кісткові вирости на контурі:

а) екзостози – вирости, які розвиваються внаслідок неправильного розвитку;

б) остеофіти – вирости, які розвиваються внаслідок запальних та дегенеративно-дистрофічних змін.

3. Порушення цілісності (переривання) контура

4. Нечіткість контура

5. Патологічні зміни періоста :

а) періостити – запалення періоста

· лінійний відшарований;

· багатошаровий (“цибулиноподібний”);

· асимільований;

· мереживний;

· каймистий.

б) періостози – реакція періоста на подразнення незапального характеру(розвитку пухлини)

· дашкоподібний;

· голчастий;

Рентгенофункціональна семіотика захворювань кісток

1. Остеомаляція – розм’якшення кістки внаслідок демінералізації в дитячому віці і, як наслідок, вона втрачає функцію опори і деформується, що буває при рахіті.

2. Крихкість кісток – як наслідок остеопорозу та демінералізації у дорослому віці, внаслідок чого бувають багатооскольчасті роздроблені переломи.

3. Затримка розвитку скелета та ін.

Рентгеноморфологічна семіотика захворювань суглобів

І. Синдром зміни положення суглобових поверхонь кісток

1. Неповне зміщення суглобових поверхонь (підвивих)

2. Повне зміщення суглобових поверхонь (вивих);

ІІ. Синдром зміни форми (деформація) елементів суглоба

1. Деформація рентгенівської суглобової щілини;

2. Деформація суглобових поверхонь кісток

ІІІ. Синдром зміни розмірів суглоба та його елементів

1. Розширення рентгенівської суглобової щілини

2. Звуження рентгенівської суглобової щілини

3. Відсутність суглобової щілини внаслідок зрощення суглобових кінців кісток (анкілоз, конкресценція)

4. Збільшення розмірів суглобових поверхонь

5. Зменшення розмірів суглобових поверхонь

ІV. Синдром зміни інтенсивності тіні суглоба

1. Збільшення інтенсивності

2. Зменшення інтенсивності

V. Синдром зміни структури тіні суглоба та його елементів

1. Наявність в суглобовій щілині тіней сторонніх тіл

2. Деструкція замикальних пластинок (карієс)

3. Деструкція замикальних пластин та субхондрального шару;

4. Остеоліз суглобових кінців кісток

VІ. Синдром зміни контура елементів суглоба

1. Нечіткість

2. Деформація

3. Переривання

Рентгеноморфологічна семіотика захворювань м’яких тканин

І. Синдром деформації м’яких тканин

ІІ. Синдром зміни розмірів (об’єму) м’яких тканин

1. Збільшення в об’ємі м’яких тканин

2. Зменшення в об’ємі м’яких тканин

ІІІ. Синдром зміни інтенсивності тіні м’яких тканин

1. Збільшення інтенсивності

2. Зменшення інтенсивності

ІV. Синдром зміни структури м’яких тканин

1. Ущільнення структури

2. Неоднорідність структури

а) наявність тіней сторонніх тіл (металеві осколки, звапнення та ін.);

б) наявність просвітлень (скупченя газу, кісти та ін.)

3. Паростоз – осифікація м’яких тканин

V. Синдром зміни контурів м’яких тканин

1. Нечіткість

2. Деформація

3. Переривання

Висновки

Таким чином, основним променевим методом дослідження опорно-рухової системи є рентгенівський, недорогий і порівняно доступний для населення, але разом з тим, високоінформативний для діагностики захворювань. Основна роль у діагностиці захворювань кісток належить методикам традиційного рентгенівського дослідження.

Для дослідження хребта, черепа, великих суглобів важлива роль належить комп’ютерній та магнітно-резонансній томографіям.

Для дослідження метаболічних процесів в кістках і суглобах, для діагностики та диференціальної діагностики пухлин кісток, особливо для виявлення метастазів злоякісних пухлин у скелет, методикою вибору є радіонуклідна остеосцинтіграфія або однофотонна емісійна комп’ютерна томографія.

Джерела інформації:

Основні:

1. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология (основы лучевой диагностики и лучевой терапии). – М.: Медицина, 2000.– С.425-469

2. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология и рентгенология. – М.: Медицина, 1993.- С. 353-388.

3. Линденбратен Л.Д., Наумов Л.Б. Медицинская рентгенология.- М.: Медицина, 1984.– С. 269-319

4. Линденбратен Л.Д., Лясс Ф.М. Медицинская радиология.- М.: Медицина, 1986.- С.207-227.

5. Рентгенология // Под ред. В.И.Милько.- К.: Вища школа, 1983.- С.22-58. Милько В.И., Лазарь А.Ф., Назимок Медицинская радиология.- К.: Вища школа.- 1980.- С.

Додаткові:

1. Злокачественные опухоли мягких тканей конечностей и туловища /Трапезников Н.Н., Кныш И.Т., Клименков А.А., Кострыба И.М.- К.: Здоров’я, 1981.

2. Кишковский А.Н., Тютин Л.А. неотложная рентгенодиагностика/: Руководство для врачей.- М.: Медицина, 1989.

3. Коваль Г.Ю. Клиническая рентгенанатомия.- М.: Медицина, 1981

4. Лагунова И.Г. Рентгенанатомия скелета.- М.: Медицина, 1981.

5. Майкова-Строганова В.С., Рохлин Д.Г. Кости и суставы в рентгенологическом изображении: Руководство в 3-х томах.- М.: Медгиз.- 1952.- 1957.

6. Променева діагностика: [в 2т.] / Коваль Г.Ю., Сиваченко Т.П., Загородська М.М. та ін.; За ред. Г.Ю. Коваль.-К.: Орбіс, 1998.- Т.1.

7. Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов: Руководство для врачей в 2-х томах.- М.:Медицина, 1964.

8. Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов: Руководство для врачей в 2-х томах.- М.: Медицина, 1964.

9. Рубашева А.Е. Частная рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов.- К.: Здоров’я, 1967.

10. Руководство по ядерной медицине // Под ред. Т.П.Сиваченко.- К.: Здоров’я.- 1991.- С.480-494.

11. Общее руководство по радиологии в 2-х томах/ Под ред. H. Petersson та Л.С.Розенштрауха.- Серия по медицинской визуализации. – Институт NICER, Швеция, 1996. .- Т.1.- С.371-533