Променева діагностика захворювань органів дихання

Променева діагностика захворювань органів дихання.

Будова грудної клітки та органів її порожнини.

Анатомія грудної клігки. Розрізняють грудну клітку і грудну порожнину, розташовану в ній, В утворенні грудної клітки беруть участь грудний відділ хребта, 12 пар ребер, груднина, м’язи грудної клітки і суміжних ділянок тіла.

Стінка грудної клітки складається із трьох шарів: зовнішнього (шкіра і підшкірна жирова кліт­ковина), середнього (м’язи) та глибокого (груднина, ребра, грудні хребці, зв’язки, межреброві м’язи, внутрішня фасція грудної клітки). Знизу грудна клітка відокремлена від органів черевної порожнини діафрагмою.

У грудній порожнині розташовані легені, які займають 4/5 її об’єму, і органи середостіння: трахея, серце і великі кровеносні судини, стравохід, лімфовузли та лімфатичні судини, загрудинна залоза, нервові стовбури, тощо.

Дихальна система складається з дихальних шляхів та легенів. Через дихальні шляхи (носову порож­нину, гортань, трахею, бронхи) повітря проходить у легені.

Стінки дихальних шляхів побудовані з м’язової та хрящової тканини, завдяки чому вони не спа-даються і повітря вільно циркулює під час вдиху і видиху. Зсередини дихальні шляхи вистелені слизовою оболонкою, вкритою війчастим епітелієм; у ній розташовані дрібні слизові залози, які беруть участь в очищенні дихальних шляхів від пилу та мікроорганізмів.

Гортань починається на рівні ТУ шийного хребця і закінчується на рівні VI шийного хребця. Вона розташована в передній ділянці шиї, нижче під’язикової кістки. З боків до гортані прилягають щито­подібна залоза, великі кровеносні судини шиї, ззаду — глотка. Скелет гортані формують хрящі (щито- і перснеподібний, черпакуваті, ріжкуваті та клиноподібні), які з’єднані між собою суглобами, зв’язками та м’язами. У верхньому відділі гортані розташований надгортанник, який закриває вхід до гортані і оберігає дихальні шляхи від потрапляння в них їжі під час ковтання.

Основними функціями гортані є проведення повітря у трахею і звукоутворення. У середньому відділі гортані на бічних стінках, слизова оболонка утворює дві парні складки: верхні — присінкові і нижні — голосові. У товщі останніх розташовані дві парні голосові зв’язки (права і ліва), які утворюють голосову щілину. Під час скорочення м’язів гортані голосова щілина звужується або розширюється, а голосові зв’язки відповідно натягуються або розслабляються. Нижче VI шийного хребця гортань переходить у трахею.

Трахея — це порожниста трубка завдовжки 10-12 см, основу якої складають 18-20 хрящових напівкілець, відкритих позаду до стравоходу. У ній розрізняють шийну і грудну частину.

На рівні IV–V грудних хребців трахея розгалужується на два бронхи — правий і лівий. Місце розгалуження трахеї на бронхи називається біфуркацією.

Бронхи. Лівий та правий бронхи є головними. Вони входять у ворота відповідної легені, де роз­діляються на часткові бронхи.

Від часткових бронхів відходять дрібніші — сегментарні бронхи, які, у свою чергу, дихотомічне розділяються на бронхи аж до 13-го порядку. Часточкові бронхи (діаметр до 1 мм) закінчуються дихальними бронхіолами (0,3-0,5 мм в діаметрі). Усю систему розгалуження бронхів, починаючи від головних і закінчуючи дихальними бронхіолами, називають бронхіальним деревом.

Легені — це парний дихальний орган, який займає майже всю грудну порожнину за винятком її середньої частини — середостіння. У кожній легені розрізняють основу, верхівку і три поверхні: діафрагмальну, реброву і середостінну. Основа легені спрямована донизу і своєю поверхнею прилягає до діафрагми (діафрагмальна поверхня).

Верхівка легені міститься на рівні шийки І ребра позаду і на З см вище з’єднання І ребра з грудниною спереду. Реброва поверхня легені опукла відповідно до опуклості ребер і має хребтову частину, що прилягає до хребта. Середостінна поверхня легені вігнута, має серцеве втиснення. На середостінній поверхні легені розташовані ворота, через які проходять головні бронхи, легеневі артерії, що несуть венозну кров, нерви, які іннервують легені та бронхи, лімфатичні судини і легеневі вени, які несуть до лівого передсердя артеріальну кров. УсіІ перераховані анатомічні утворення разом із навколишньою сполучною тканиною, жировою клітковиною, лімфо­вузлами складають корені легенів.

Кожна легеня борознами поділяється на частки. Права легеня складається з трьох часток (верхньої, середньої і нижньої), ліва — з двох (верхньої та нижньої); кожна з часток складається з бронхо-легеневих сегментів. У кожній легені нараховується по 10 бронхолегсневих сегментів.

Бронхолегеневий сегмент являє собою ділянку легені, що відповідає сегментарному бронху (III порядка) і сегментарній легеневій артерії, що супроводжує його. Від інших сегментів він відокрем­лений перегородками із сполучної тканини, в яких проходять сегментарні вени. Сегментарні бронхи, розгалужуючись за магістральним, розсипним або змішаним типом, зменьшуються у поперечному розрізі в напрямку до кортикального шару, утворюючи там кінцеві бронхіоли. Останні, дихотомічне розгалужуючись, дають початок дихальним бронхіолам, на стінках яких розташовані легеневі пухирці, або альвеоли. Від кожної дихальної бронхіоли відходять альвеолярні ходи, які закінчуються сліпими альвеолярними мішечками. Альвеолярні ходи та мішечки, що належать до однієї дихальної бронхіоли останнього порядку, утворюють ацинус.

Загальна кількість ацинусів у легенях досягає ЗО тис. Ацинуси є основними структурно-функціональними одиницями легенів. У них відбувається обмін газів між альвеолярним повітрям і кров’ю, що міститься в капіляр ах. Дихальні бронхіоли та альвеолярні ходи з мішечками утворюють єдине альвеолярне дерево або дихальну паренхіму легенів. Із сукупності аци­нусів складаються часточки, із часточок — сегменти, із сегментів — частки, а з часток — ціла легеня.

Плевра — це серозна оболонка легені. У ній розрізняють два листки: легеневий (вісцеральний) та пристінковий. Легенева плевра щільно вкриває легеню з усіх боків. Біля воріт легені вона переходить у пристінкову плевру, яка являє собою зовнішній листок серозного мішка легені. У пристінковій плеврі умовно розрізняють три частини: реброву, діафрагмальну і середостінну. Пристінкова плевра бере участь у формуванні синусів плеври: реброво-діафрагмального та реброво-середостінного. Синуси є запасним простором, куди легені входять під час глибокого вдиху.

Між легенями і пристінковим листком плеври утворюється замкнений простір — щілина плеври, який вміщує близько 20 мл серозної рідини, що зволожує поверхню плеври і таким чином зменьшує тертя під час дихальних рухів, Права та ліва щілини плеври між собою не сполучаються. Тиск у плевральній порожнині нижчий за атмосферний. Це сприяє збільшенню дихальної поверхні легенів під час вдиху, поверненню крові до серця і таким чином поліпшує кровообіг і лімфовідтік. Тиск у середині легенів дорівнює атмосферному, що забезпечує нормальну функцію легенів.

Діафрагма — м’язево-сухожилкове утворення, що відокремлює грудну порожнину від черевної.

Діафрагма бере активну участь у диханні, лімфоі кровообігу, функції шлунка, кишечника. (Див. розділ 6 “Діафрагма”),

Дихання — це сукупність процесів, що забазпечують споживання організмом кисню і виділення вуглекислого газу.

Дихальний цикл складається із фаз вдиху і видиху, що ритмічно повторюються. Надходження атмосферного повітря під час вдиху і видалення його під час видиху відбувається внаслідок зміни об’єму грудної порожнини за рахунок скорочення і розслаблення дихальних м’язів. Тиск у легенях під час вдиху знижується, повітря проходить у легеневі альвеоли. Видих відбувається пасивно під час розслаблення дихальних м’язів за рахунок еластичної енергії, що нагромаджується легеневою ткани­ною під час вдиху. У цьому разі зменьшуються розміри грудної клітки, тиск у легенях підвищується. Видих може бути активним. Доросла людина в стані спокою здійснює 16-20 дихальних рухів за 1 хв.

Внутрішньоутробний розвиток органів дихання поділяють на кілька періодів. На 1-му місяці роз­витку ембріона починається формування дихальної системи.

До кінця 2-го місяця розвитку ембріона з’являються хрящові закладки, з яких, а також з оточуючої мезенхіми, розвиваються хрящі гортані. На 3-му місяці гортань уже сформована. Голосові складки з’являються пізніше під час сполучення гортані з трахеєю.

На 5-6-му тижні спостерігається розширення трахеї, з’являються 2 рудиментарних бронхи, які згодом витягуються у трубочки, котрі в подальшому поділяються на часткові бронхи.

На 7-10-му тижні з’являються сегментарні, а потім субсегментарні і внутрішні часткові бронхи. Стовбури легеневої артерії розгалужуються на кровеносні судини, топографія яких співпадає з топо­графією бронхів.

На 3-7-му місяці (ранній фетальний, антенатальний періоди) формується дихальний відділ — альвеолярні ходи та мішечки і відбувається подальше розгалуження судин.

На 8-9-му місяці внутрішньоутробного життя (пізній фетальний період) продовжується розвиток ацинусів і судинної системи легенів.

Розвиток діафрагми відбувається одночасно з формуванням органів грудної та черевної порожнини. У новонароджених вхід у гортань розташований високо, вона коротка і широка, має круглу форму. Голосові складки короткі та сплощені. Вони Інтенсивно ростуть на 1-му році життя та у період статевого дозрівання. У дітей у слизовій оболонці гортані розташовано багато кровоносних судин.

Скелет грудної клітки в основному хрящовий, ребра м’які, розташовані горизонтально, майже під прямим кутом до груднини. Міжреброві проміжки вузькі. Міжреброві м’язи розвинені слабко.

Верхні дихальні шляхи у новонароджених вузькі. Легені містять багато незрілих структур: бронхи відносно вузькі та короткі, еластична і м’язова тканини недорозвинені, епітелій слизової оболонки має недостатньо виразну війчастість, підслизовий шар збагачений кровоносними судинами. Лімфатичні судини широкі. Альвеоли дрібні, міжальвсолярні перетинки широкі, збагачені клітинними елементами. Еластичної тканини у стінках капілярів мало.

Усі ці анатомо-фізіологічні особливості незрілості легеневої тканини лежать в основі можливого розвитку пневмопатій новонароджених. Вони формуються внутрішньоутробно або в період народ­ження, і супроводжуються синдромом дихальних розладів.

Подальший розвиток легенів, формування міжчасткових щілин, бронхіоло-альвеолярних закінчень та їх остаточна диференціація тривають до 7-12 років і припиняється в період статевого дозрівання.

Порушення внутрішньо-утробного і післянатального розвитку та диференціації анатомічних струк­тур лежать в основі формування різноманітних вад розвитку органів дихання.

Методи дослідження грудної клітки. М’які тканини і кістки, що приймають участь в утворенні грудної клітки, вивчаються за допомогою тих же методів променевого дослідження, що і органи в ній розташовані.

Дослідження починають з рентгенографії в прямій (передній чи задні) та бічній (правій чи лівій) проекціях. У разі необхідності їх доповнюють косими проекціями. Останні доцільно обирати під контролем рентгенскопії, особливо у випадку ураження ребер.

Комп’ютерна томографія використовується для визначення глибини залягання патологічного про­цесу в стінці грудної клітки. З цією метою виконують поперечні зрізи на обраному рівні.

Рентгеноанатомія. Пряма проекція.

М’які тканини. Відображення деяких м’ягкотканинних утворень схематично представлено на мал. 1 (а, 6).

 

 

 

Мал. 1. Схематичне зображення скелета м’яких тканин грудної клітки: а) — пряма проекція, б) права бічна проекція. 1 — грудниноключично-сосколодїбний м’яз; 2 — зубчасті м’язи; 3 — складка шкіри над ключицею; 4 — великий грудний м’яз; 5 — малий грудний м’яз; 6 — молочна залоза; 7 — сосок; 8 — ребра; 9 — обвапнення ребрових хрящів; 10 — синостоз ребер; 11 — шийне ребро; 12 — розщеплення ребер; 13 — ключиця; 14 — лопатка; 15 — центр окостеніння нижнього кута лопатки; 16 — суглобова западино лопатки; 17 — ручка груднини; 18 — тіло груднини; 19 — грудні хребці; 20 — поперечні відростки грудних хребців.

Ребра. Передні і задні відділи ребер проекційне перехрещуються між собою і на значному відрізку перекривають ле­гені. Ширина міжребрових проміжків варіабельна. Як правило, вони симетрич­ні і між передніми відділами дещо шир­ші, ніж між задніми. Проекційне не пе­рекриті ребрами залишаються ділянки легенів ромбоподібної форми. Іноді реб рова кістка відокремлена від ребрового хряща чіткою лінією. Звапнування реб­рових хрящів супроводжується появою окремих інтенсивних вогнищ, які з ча­сом можуть з’єднуватись і простежува­тись до груднини. Іноді зустрічаються аномалії розвитку ребер, зокрема утворюються шийні ребра з одного або двох боків, відзначається синостоз ребер, розщеплення їх передніх відділів, асиметрія їх розташування.

Ключиці проекційне перекривають задні відділи IV ребер і однаковою мірою віддалені від се­рединної площини.

Лопатки розташовуються зовні від проекції ребер, у м’яких тканинах грудної клітки.

Груднина — майже повністю проекційне співпадає з тінню грудних хребців та середостіння і не має диференційованого відображення.

Хребет також перекривається органами середостіння і грудниною. Частіше відображуються верхніх 3-4 грудних хребців і міжхребцевих дисків.

Бічна проекція. Диференційоване відображення мають нижче наведені анатомічні утвори грудної клітки.

М’які тканини простежуються спереду вздовж груднини у вигляді малоінтенсивної, смугоподібної тіні. Вздовж задньої поверхні м’які тканини мають більшу товщину, яка збільшується догори в напрям­ку до верхнього плечового пояса.

Молочні залози проекціюються на передній відділ реберно-діафрагмального синусу і частково на тінь серця.

Ключиці розташовані на рівні верхнього отвору грудної клітки. Більш чітке зображення має груд-нинний кінець прилеглого боку. Він спрямований косо вперед і дещо вниз і бере участь в утворенні груднинно-ключичного суглоба.

Груднина простежується на всьому протязі. У дорослих диференцюється ручка, тіло і мечоподібний відросток. У дітей тіло груднини представлено множинними точками окостеніння, які з ростом дитини зливаються між собою.

Грудні хребці: чітко відображуються тіла (від ІЇ-Ш до Х-ХІ хребців), міжхребцеві диски, менш виразно — дуги, суглоби і остисті відростки.

Ребра спрямовані косо зверху до низу та ззаду наперед. Задні відділи ребер проекціюються позаду від тіл хребців у вигляді дуг. Дуги ребер прилеглого боку більш круті, вузькі, інтенсивніше виражені і чітко окреслені, а дуги, утворені ребрами віддаленого боку, більш розвернені, ширші, менш чіткі і розташовані позаду від перших. Бічні і передні відділи ребер прилеглого і віддаленого боку роз­ташовані паралельно, іноді схрещуються під невеликим кутом або співпадають.

Звапнілі реброві хрящі прилеглого боку утворюють на рівні тіла груднини або дещо позаду від неї інтенсивні вогнищеподібні тіні, а віддаленого — проекціюються на м’які тканини стінки грудної клітки, попереду від груднини.

Лопатки мають вигляд паралельних, косо розташованих інтенсивних ліній. Зверху розташована суглубова западина, а внизу — нижній кут. Лопатки проекціюються на тіла верхніх грудних хребців і частково на заднє середостіння.

В косих проекціях добре простежуються прилягаючі до плівки відділи ребер у вигляді подовжених кісткових утворів, їх верхня і нижня поверхні чітко окреслені кірковою речовиною з розташованою між ними губчастою кістковою тканиною. Товщина кіркової речовини ребер зменьшується у напрямку допереду.

Комп’ютерно-томографічна анатомія у режимі м’яких тканин дозволяє визначити товщину стін­ки грудної клітки та її будову. Чітко візуалізується внутрішня поверхня, обумовлена плеврою, та зовнішя, представлена інтенсивною смужкою шкіри з розташованою під нею більш прозорою підшкір­ною основою. Під нею в зрізі розрізняються ділянки м’язів і ребер.

В кістковому режимі добре диференціюються ділянки ребер, розташовані на рівні обраного зрізу. Чітко визначаються внутрішня і зовнішня поверхня ребер, представлена кірковою речовиною з заля­гаючим між ними шаром губчастої речовини.

Методи променевого дослідження гортані. Для обстеження гортані використовують такі рент­генологічні методики: рентгенографію у прямій і бічній проекціях, електрорентгенографію, томог­рафію, функціональну серійну томографію під час фонації голосових звуків “а”, “у”, контрастне дослідження (ларінгографію). Томографію гортані проводять у прямій (передній або задній) і бічній проекціях, через інтервали в 0,5-1 см. У прямій проекції оптимальне зображення гортані отримують на зрізках 2-2,5 см від виступу гортані; в бічній — на томограмах, які проводять уздовж серединної сагітальної площини та парасагітально праворуч і ліворуч на 1-2 см.

Останнім часом дослідження гортані виконують за допомогою КТ і МРТ. Для КТ вивчення гортані використовують прискорене дослідження (менше 5 сек.), та тонкі аксіальні зрізи. Пацієнт лежить на спині, шия дещо розігнута, так щоб гортань розташовувалась паралельно столу. Для планування дослідження використовують бічні топограми та поверхневі анатомічні орієнтири. Зрізи виконують від кута нижньої щелепи до верхнього отвору грудної клітки. Під час дослідження пацієнт не повинен ковтати, кашляти, рухатись.

Товщина зрізів 4-5 мм, а для виявлення незначних уражень використовують зрізи 2-3 мм та бага­топланову реконструкцію. Для візуалізації грушоподібних заглибин та черпако-надгортанних складок дослідження проводять під час фонації літери “е” та проби Вальсальве. Болюсне підсилення (50-60% контрастної речовини), чи повільну інфузію (100-150 мл 60%) використовують для диференціації тканин оточуючих гортань, особливо лімфатичних вузлів від кровоносних судин.

Використання МРТ має деякі обмеження, але з появою поверхневих катушок МРТ почали зас­тосовувати, як і КТ, з метою виявлення пухлин внутрішньогортанних та оточуючих тканин. Укладка така ж як для КТ. Крім аксіальних застосовують коронарні та сагітальні зрізи.

Рентгенанатомія. Рентгенологічний аналіз рентгенограм гортані, виконаних у прямій проекції, утруд­нений, що зумовлено проекційним накладанням шийних хребців. Завдяки наявності в глотці і гортані повітря виникають умови для зображення на бічній рентгенограмі їх анатомічних утворів (мал. 26, а).

Задня стінка глотки і гортані представлена м’якими тканинами, що утворюють передхребтову стрічкоподібну тінь. У нормі її ширина на рівні І-ГУ шийних хребців рівномірна і не перевищує 3-5 мм, контур рівний, чіткий. На рівні IV шийного хребця, відповідно положенню черпакуватих хрящів, ширина м’яких тканин різко (висту-поподібно) збільшується, досягаючи 12-16 мм.

Передня стінка гортані починається від кореня язика, контур якого плавно переходить у контур надгортанних до­линок. Долинки обмежені надгортан­ником. У напрямку від верхівки над­гортанника косо назад до черпакува­тих хрящів утворюються 2 тонкі тіні черпакувато-надгортанникових скла­док. Пристінкові складки чітко обме­жують згори, а голосові знизу гори­зонтально розташоване чітко окресле­не просвітлення, дископодібної фор­ми. Його утворення зумовлене шлу­ночками гортані: частина гортані, яка проскціюється між черпакувате-над-гортанниковими і присінковими складками, відповідає присінкові гор­тані. Під голосовими складками міс­титься підголосникова порожнина, котра донизу плавно розширюється і переходить у трахею.

На томограмах, виконаних у пря­мій проекції, вивчають бічні стінки гортані (мал. 2, б).

 

 

Тінь над­гортанника контурується слабко. По обидва боки від нього простежуються просвітлення, які утворюють надгортанні долинки, а донизу і зовні від них розташовані чітко окреслені тіні кісткової структури, котрі являють собою зображення поперечних зрізів рогів під’язикової кістки. Косо, медіальне донизу, спрямовані тонкі лінійні тіні черпакувато-надгортанникових складок, які обмежують з боків присінок гортані. Інтенсивні симєтрічні виступи у просвіті гортані розташовані один над одним і відображують присінкові та голосові складки. Між ними містяться обмежені просвітлення, утворення яких зумовлено шлуночками гортані. Підголосникова порожнина чітко відображується у вигляді просвітлення, котре розширюється донизу і переходить у трахею. У віці 16-17 років унаслідок звапнення щитоподібного, перснеподібного хрящів на тлі повітряного стовпа гортані починають визначатися нерівномірні затемнення брильчастої струк­тури, які погіршують диференційоване зображення присінкових і голосових складок, а також шлу­ночків гортані.

Комп’ютерно-томографічна анатомія. На КТ можна виявляти повітряні шляхи, хрящі гортані, м’які тканин гортані та шиї. Форма повітрянного стовпа гортані залежить від рівня зрізу. В присінку він має форму еліпса, орієнтованого поперечно, він ширший вгорі і звужується донизу. На рівні голосових складок повітряний стовп, має форму еліпса, орієнтованого довшим діаметром спереду назад.

Підголосникова порожнина має округлу форму на рівні перснеподібного хряща. Нижче його роз­ташована трахея, просвіт якої має округлу чи сідловидну форму зі сплощеною задньою стінкою. У разі мінералізації хрящів виявляється симетричне рівномірне, чи нерівномірне підвищення щільності.

Магнітно-резонансна анатомія. На МРТ зрізах виявляються ті ж анатомічні деталі, що й на КТ, але в деяких випадках хрящі гортані тяжче відрізнити від пригортанної жирової клітковини і м’язів, але останні краще визначаються на МРТ, ніж на КТ. Разом з тим довший час дослідження на МРТ може призвести до артефактів руху і “попікодженного” зображення.

Шлуночки гортані часто не візуалізуються на аксіальних КТ зрізах і добре виявляються на ко­ронарних і сагітальних МРТ зрізах.

Надгортанник, побудований з фіброеластичного хряща, дає сигнал середньої інтенсивності подіб­ний до сигналу від скелетних м’язів. Інтенсивність сигналів хрящів гортані залежать від їх звапнення. Звапнені чи скостенілі хрящі дають сигнал низької інтенсивності, а жирова тканина — сигнал високої інтенсивності. Черпакувато-надгортанні та присінкові складки дають сигнал більш інтенсивний ніж надгортанник, бо містять жирову тканину. Такий же сигнал дає і слизова оболонка з підслизовими залозами. Голосові складки мають нижчий сигнал, тому що вони містять голосові м’язи. М’які тканини задньої стінки містять жирову тканину і тому дають сигнал високої інтенсивності. Нормальні лімфа­тичні вузли дають на ТІ зважених зображеннях сигнал середньої інтенсивності на відміну “порож­нього¹‘ сигналу від судин, їх розміри не перевищують 2 см.

Захворювання гортані

Аномалії гортані — це відхилення від нормальних розмірів (велика і мала гортань), недороз­виненість хрящів (відсутність чи роздвоєння ніжки надгортанника, відсутність перснеподібного хряща, одного з черпакуватих, неправильний розвиток щитоподібного хряща, а також мішкоподібне розши­рення одного або обох шлуночків гортані, та пригортанні кісти.

Клінічно в разі недорозвинення хрящів гортані спостерігається стридор (свистячий шум під час вдиху).

Повітряні кісти гортані (природжені) зустрічаються рідко.

Вони виникають унаслідок грижі слизової оболонки шлуночка гортані. Кашель сприяє розтя­гуванню кісти, внаслідок чого на бічній поверхні шиї виникає припухлість м’яких тканин. Частіше відзначають набуті повітряні кісти гортані (вони виникають у склодувачів, музикантів духових інс­трументів) і симптоматичні (спостерігаються у хворих з пухлинами або рубцевими процесами в шлуночках гортані), які призводять до клапанного здуття шлуночків.

Рентгенологічні ознаки. На томограмі, виконаній у прямій проекції, виявляють повітряну порож­нину круглої або овальної форми з гладеньким внутрішнім контуром. Іноді вдається простежити її ніжку, що являє собою стрічкоподібне просвітлення різної ширини, яке зв’язує кісту із шлуночком гортані. У разі значного здуття кісти грушоподібна кишеня може бути звужена або повністю здавлена, спостерігається також зміщення черпакувато-надгортанникової та присінкової складок.

Симптоматична повітряна кіста не досягає великих розмірів, її виявляють поряд з іншими пато­логічними змінами гортані (пухлина, рубцева деформація).

Травматичні ушкодження гортані. Виокремлюють такі види ушкодження гортані: закриті — внутрішні (хімічні, термічні, механічні) і зовнішні (удари, стиснення, переломи хрящів, відриви гортані від трахеї), а також відкриті (різані, колоті, вогнепальні).

Клінічні прояви ушкодження залежать від механізму травми. Унаслідок ушкодження можуть вини­кати: рефлекторний гортанний шок; кровохаркання; підшкірна емфізема; біль під час ковтання і пальпації шиї, який посилюється під час розмови І кашлю; утруднення дихання; відходження повітря через рану м’яких тканин шиї під час дихання.

Рентгенологічні ознаки. Під час аналізу рентгенограм треба звертати увагу на стан скелета (хребет, нижня щелепа, під’язикова кістка) і хрящів гортані (порушення цілості, зміщення), а також на структуру м’яких тканин (збільшення їх об’єму внаслідок гематоми, підшкірна емфізема, наявність сторонніх тіл).

У віддалені строки після травми за наявності зовнішньої норицї виконують фістулографію, котра сприяє уточненню розмірів, розгалужень і її зв’язків з різними відділами гортані.

Сторонні тіла гортані зустрічаються порівняно рідко. У дорослих вони можуть заклинюватись у голосовій щілині. Сторонні тіла невеликих розмірів можуть проходити через голосову щілину і про­никати в трахею або бронхи.

У дітей віком 1-4 років сторонні тіла найчастіше локалізуються нижче голосових складок. Це зумовлено вузького підголосниковою порожниною і фіксацією стороннього тіла на цьому рівні внас­лідок швидкого приєднання набряку слизової оболонки.

Туберкульоз. Гортань уражується туберкульозом вторинно, в основному за наявності деструктивних змін у легенях. Останніми роками туберкульоз гортані зустрічається рідко, що є наслідком своєчасного лікування.

Патологоанатомічні зміни. У хворих виявляють специфічні горбики, Інфільтрати, туберкульоми, виразки, перихондрити. Характерна поширеність і двобічна локалізація змін.

Клінічні прояви. Спостерігають охриплість голосу, біль під час ковтання, кровохаркання; іноді перебіг патологічного процесу може бути безсимптомним.

Рентгенологічні ознаки. Відзначають стовщення надгортанника різного ступеня вираженостї аж до утворення на його місці кулеподібної тіні; стовщення вільних країв складок присінка і голосових складок (частіше з одного боку); звуження і нечіткість контурів шлуночків гортані, звуження підголосникової порожнини і виявлення на її тлі додаткових тіней малої інтенсивності. Під час утворення виразок на рівні туберкульозних грануляцій з’являється нерівність контурів, затримка контрасту у вигляді плоских депо; розпад у хворих на туберкульоз на відміну від розпаду у хворих на рак не супроводжується секвестрацією.

Пухлини гортані

Рак гортані становить 4% від числа злоякісних пухлин інших локалізацій. В основному хворіють чоловіки.

Паталогоанатомічні зміни. Залежно від характеру росту пухлини розрізнюють екзофітну, ендо-фітну (або інфільтративно-виразкову) І змішану форми раку. Найчастіше виявляють плоскоклітинний, рідше базально-клітинний і дуже рідко залозистий рак.

Клінічні прояви. Перебіг захворювання залежить від локалізації пухлини (верхній, середній, нижній відділи гортані), форми її росту (екзо-, ендофітний рак), гістологічної структури і приєднання усклад­нень (біль під час ковтання, дисфагія, відчуття наявності стороннього тіла, дисфонІя, кашель, іноді виділення мокротиння з неприємним запахом і домішками крові).

Рентгенологічні ознаки. Під час рентгенологічного дослідження можна уточнити вихідну лока­лізацію пухлини, визначити наскільки вона поширилась на сусідні структури, встановити нижню межу пухлини, планувати об’єм оперативного втручання, вибрати раціональні поля для променевої терапії, простежити динаміку змін, що відбулися під впливом променевої терапії, виявити рецидиви після проведеного лікування.

Злоякісну пухлину надгортанника досить добре видно на рентгенограмі гортані, виконаній у бічній проекції, або томограмі, проведеній у сагітальній площині на тлі повітря, що заповнює ротову і 80 гортанну частини глотки. Залежно від локалізації виділяють пухлини вільного краю і фіксованого відділу надгортанника.

До рентгенологічних ознак раку вільного краю належать стовщення надгортанника і наявність нерівних горбистих контурів у разі екзофітного росту пухлини і гладеньких — у разі ендофітного, нерухомість надгортанника під час фонації. Відзначають нерівність або дефект контуру надгортанника, чи просвітлення неправильної форми, розташоване у товщі пухлини, а також зменшення розмірів надгортанника за рахунок його секвестрації у разі розпаду. У цьому випадку надгортанні долинки частково заповнені пухлиною, але здебільшого розміри, форма та контури долинок не змінюються.

До рентгенологічних ознак раку фіксованого відділу надгортанника належать затемнення перед­нього відділу входу в гортань на рентгенограмі та томограмі, виконаних у бічній проекції; відсутність диференційованого зображення шлуночків гортані на томограмах, виконаних у фронтальній площині. Переважний напрямок росту пухлини визначається за ущільненням, збільшенням площі, диформацією принадгортанникової жирової клітковини (ріст допереду), зміщенням тіла під’язикової кістки догори, випрямленістю і ригідністю дна надгортанникових долинок (ріст догори). Просвітлення неправильної форми у товщі пухлини виникає у разі її розпаду.

Рак черпако-надгортанних складок за рентгенологічними ознаками характеризується нерівномір­ним розширенням їх тіні нерівністю контуру, нерівномірністю тіні стовщеної складки у разі розпаду пухлини.

Первинний рак підголосникової порожнини спостерігається рідко. Пухлина локалізується нижче голосових складок на рівні перснеподібного хряща. Характерним є однобічне ураження та інфіль­тративний ріст пухлини, внаслідок чого пухлина, як правило, вростає в голосову складку знизу.

На рентгенограмі гортані, виконаній у бічній проекції, підголосникова порожнина перекривається окостенілим нижнім краєм щитоподібного хряща, тому для її виявлення застосовують томографію. Спостерігають згладженість кута, утвореного нижньою поверхнею голосової складки і бічною стінкою підголосникової порожнини, спричинену вибуханням контуру пухлини. Більш високе розташування верхнього контуру голосової складки на боці ураження зумовлене її інфільтрацією. Відзначають звуження просвіту шлуночка гортані. Чіткість і рівність верхнього контуру голосової складки збе­рігаються навіть у разі звуження гортанного шлуночка. Це зумовлено тим, що пухлини підголосникової порожнини звичайно не проростають у шлуночок. У разі поширення пухлини донизу виявляють звуження проксимального відділу трахеї.

До доброякісних пухлин гортані належать фіброми, папіломи, лімфан-гіоми, ліпоми, тощо. Найчастіше зус­трічається фіброма. Розміри пухлини коливаються від 2 до 6 см. Улюблена локалізація — вільний край голосової складки. Іноді фіброма має ніжку, що зумовлює її рухливість.

Фіброма —• це утвір, що розви­вається із волокнистої сполучної тканини, вкритої плоским епіталієм. її консистенція може бути щільною І м’якою, що залежить від переважання фіброзної тканини або інших клітинних елементів.

Клінічні прояви. У хворих відзначають охриплість голосу, що зумовлено неповним змиканням голосових складок.

Рентгенологічні ознаки. Фіброми являють собою поодинокі, круглої або овальної форми утвори, що мають однорідну структуру і чіткі, рівні контури. Під час контрастної ларингографії відзначають, що фіброма має чіткий і “здвоєний” контур. Це зумовлено сферичною формою фіброми і роздільним відображенням прилеглої і віддаленої від плівки її поверхонь. Фіброми на ніжці можуть змінювати своє положення, що виявляють під час повторних досліджень у разі зміни положення тіла хворого, а також під час виконання функціональних проб.

Папіломи частіше зустрічаються у дітей. Локалізуються переважно на голосових складках, на складках присінка, черпакувато-надгортанникових складках, у шлуночках гортані, у підголосниковій порожнині; рідко — у надгортаннику, на слизовій оболонці черпакуватих хрящів. У разі значного поширення папіломи уражують усю слизову оболонку гортані, підголосникову порожнину, трахею, зрідка бронхи.

Патологоанатомічні зміни. Папілома являє собою розростання багатошарового плоского епітелію і сполучнотканинної строми. У стромі папілом можна спостерігати набряк і утворення кістозних по­рожнин, заповнених рідиною. Макроскопічне — це горбиста, гроноподібна пухлина.

Клінічні прояви. Відзначають охриплість голосу, афонію, порушення дихання, що характерізуються різним ступенем вираженості. Балотуючі папіломи на ніжці можуть заклинюватись у голосовій щілині, що спричиняє асфіксію. У 9-13% випадків вони перетворюються на злоякісні пухлини.

Рентгенологічні ознаки. За наявності обмеженого папіломатозу спостерігають поодинокі додаткові тіні, які широкою основою зливаються із будь-яким анатомічним утвором гортані, їх контур нерівний, але чіткий.

У разі розвитку одноабо двобічного поширеного папіломатозу відзначають звуження і значну деформацію повітряного стовпа гортані. Структура хрящів гортані не змінена. Може спостерігатись посилення окостеніння хрящів, що зумовлено м’язовим напруженням, яке виникає внаслідок змен­шення гучності голосу. Нерідко папілома поширюється на підголосникову порожнину і трахею. Однак на відміну від злоякісної пухлини вона не інфільтрує прилеглі тканини, у зв’язку з чим рухливість різних відділів гортані на функціональних томограмах зберігається.

Гемангіоми і лімфангіоми гортані — це пухлини, що утворюються внаслідок аномального роз­витку кровоносних та лімфатичних судин. Вони зустрічаються рідко, і як фіброми, бувають пооди­нокими. Розміри невеликі (2-4 мм), контури нерівні у зв’язку з часточковою структурою.

На КТ пухлини гортані дають потовщення м’яких тканин, що порушує їх нормальну форму, ана­томічну симетричність структури, а також форму повітряного стовпа. Однак ці ознаки не є характерними лише для пухлини. Вони можуть спостерігатися у разі набряку, гематоми, запалення чи фіброзу. Невеликі пухлини голосових складок, що виявляють під час ларінгоскопії, можуть не виз­начатися на КТ, а паралізована голосова складка може дати потовщення, що нагадує пухлину. Тому ларінгоскопія з біопсією має діагностичні переваги, але можливі ускладнення кровотечею чи значним набряком.

Основна роль КТ дослідження полягає не в діагностиці пухлин, розташованих на голосових склад­ках та над ними, а у визначенні поширеності процесу на оточуючі м’які тканини, що дозволяє планувати вид оперативного втручання. Поширення пухлини голосової складки на з’єднуючі передню чи задню комісури призводить до їх потовщення. Передня комісура стає товщиною за 2 мм. Потовщення задньої комісури відбувається на рівні черпакуватих хрящів і призводить до їх зміщення і ротації.

Ураження пухлиною хрящів гортані можна запідозрити на підставі деформації з локальним випи­нанням тієї його частини, що прилягає до пухлини, навіть за відсутності видимої деструкції. Остання веде до порушення структури та утворення ділянки низької щільності в хрящі.

Ураження надгортанника призводить до потовщення його краю та вистояння пухлинних мас в повітряний надгортанний простір. Пухлина може поширюватися як по периметру, так і в краніо-каудальному напрямку. Висока контрастність між пухлиною і жировою тканиною пренадгортанного та парагортанного просторів дає можливість чітко встановити її межу.

Пухлини грушоподібних заглибин є більш агресивними. Вони можуть крізь щитопід’язикову мем­брану вростати в бічні м’які тканини шиї, руйнувати щитоподібний хрящ та чєрпакувато-персневидис з’єднання. Ураховуючи, що грушподібні кишені можуть бути асиметричними і в нормі, слід отримати КТ зображення під час фонації чи проби Вальсальве, що допомагає розтягнути грушоподібні заглибини і візуалізувати пухлину.

Підгортанні пухлини виникають рідко. Клінічно вони пізно виявляються і дають поширене ура­ження. Частіше раків тут локалізується хондросаркома, що походить переважно з задньої пластинка перснеподібного хряща, рідше із щитоподібного. Саркома дає звапнеиня в м’яких тканинах за межами хрящів, яке раніше і краще виявляється на КТ, ніж на звичайних томограмах. Відрізнити її від доброякісної хондроми на підставі звапнень неможливо до виникнення метастазів.

Пухлини найчастіше метастазують в регіонарні лімфатичні вузли. Лімфовузли розмірами 1,5-2,0 см в діаметрі чи більші є паталогічними. Просвітлення в центрі лімфовузла є характерним для пухлинного некрозу. Він може визначатися навіть у разі метастазування в незбільшені лімфовузли. Збільшення вузлів може мати місце у разі запальної гіперплазії, грануломатозного ураження і на КТ морфологічно не відрізняються від пухлинних вузлів. Здебільшого на КТ вдається відрізнити лімфовузли від по­перечного зрізу судин. У разі необхідності їх можна чітко розмежувати після внутрішньовенного контрастування.

МРТ — більшість внутрішньогортанних пухлин дають середній за інтенсивністю сигнал на ТІ зваженому зображенні. Найвищу контрастність між пухлиною та преі паранадгортанним простором можна отримати у разі спін-ехо послідовності. На Т2 зважених зображеннях інтенсивність сигналу від пухлин і від м’язів зростає паралельно, а різниця сигналу між пухлиною і жиром знижується. Дест­рукція хряща на ТІ зважених зображеннях має вигляд дефекту з сигналом середньої інтенсивності на тлі хряща з низьким чи медулярного жиру з високим за інтенсивністю сигналом.

Недоліком МРТ є те, що слабко звапнений хрящ дає такий же за інтенсивністю сигнал, як і оточуючі м’язи. МРТ не дозволяє чітко визначити контури повітряного стовпа дихальних шляхів. Крім того, не можна використати фонацію та дихальні проби, що допомагають вивченню гортані.

Метастази в лімфовузли на ТІ зважених зображеннях дають середній за інтенсивністю сигнал (дещо вищий, а іноді такий, як оточуючі м’язи). Цей сигнал значно зростає на Т2 зважених зображеннях і тому метастази тяжко відрізнити від жирового заміщення. Центральний некроз метастатичне уражених лімфовузлів дає локальне підвищення сигналу на Т2 зважених зображеннях. Некроз може виникати і в незбільшених метастатичне уражених лімфовузлах. Здебільшого на МРТ вдається відрізнити нор­мальні від уражених лімфовузлів. Але як і на КТ, на МРТ неможливо відрізнити запальну гіперплазію, грануломатозис чи метастатичне ураження за інтенсивністю сигналу.

Розвиток міопатичних паралічів і парезів пов’язаний з ураженням м’язів гортані (хронічні запальні процеси, деякі інфекційні захворювання, крововиливи внаслідок травм, тощо). Причому порушується функція одного або кількох м’язів (часто парних). Переважно уражуються м’язи — звужувачі гортані.

Виокремлюють такі нейропатичні паралічі гортані: центральні та периферичні, функціонаольні та органічні.

Виникнення функціональних парезів і паралічів гортані пов’язане з нервово-психічними захво­рюваннями і спостерігаються внаслідок істерії, неврастенії, функціональних неврозів. Розвиток орга­нічних паралічів частіше буває зумовлений ураженням блукаючого нерва та його гілок: зворотних, верхніх і нижніх гортаннних нервів (здавлення гематомою або пухлиною щитоподібної залози чи середостіння).

Клінічні прояви. Відзначають охриплість голосу, швидку втомлюванність під час розмови, задишку.

Рентгенологічні ознаки. На боці ураження спостерігають збільшення вертикального розміру шлу­ночка гортані. На рентгенограмі, виконаній у бічній проекції, відзначають двохконтурність його нижнього відділу, що зумовлено несуміщенням рівня положення правої і лівої голосових складок. Крім того, інколи видно відвисання голосової складки, її стоншення, загострення вільного краю. Тривалий параліч призводить до атрофії голосової складки, її розміри зменшуються, спостерігається зглад-женість контуру підголосникової порожнини. Відзначають розширення голосової щілини. Спосте­рігають більш чітке зображення голосової складки на ураженому боці унаслідок її нерухомості під час фонації. Складки присінка підтягнені догори або звисають донизу. На боці паралічу видно випрям-ленІсть верхньої частини черпаконадгортанної складки. Іноді спостерігають асиметрію положення під’язикової кістки. На боці паралічу вона розташована нижче, ніж на здоровому боці гортані.

Тривалий параліч голосових складок призводить до деформації гортані. Внаслідок напруження гортані під час фонації її неуражена частина підтягується в бік паралізованої, переходячи за середню лінію. З часом деформація гортані стабілізується, вона вигинається в паралізований бік. Під час уточнення етіології паралічу гортані слід ураховувати ознаки збільшення розмірів її анатомічних утворів та наявність інфільтрації оточуючих тканин, які спостерігаються під час розвитку пухлин гортані і суміжних органів, а також вивчати стан середостіння.

Методи променевого дослідження трахеї.

До рентгенологічних методів дослідження трахеї належать рентгенографія і томографія, виконані у прямій та бічних проекціях, контурна трахеографія, трахеоскопія з подальшою цитологією. У повсяк­денній практичній роботі лікарярентгенолога особливе значення має томографія трахеобронхіального дерева. Щоб отримати чітке зображення трахеї та головних бронхів, треба вкласти хворого на спину, ліву половину тулуба підняти на 8-10°, а руки підняти догори і підкласти їх під голову. Оптимальний трахеобронхіальний шар визначають за формулою: Н/2 ± 1 см, де Н — передньо-задній розмір грудної клітки, який вимірюється під час положення хворого на спині у фазі середнього вдиху на рівні з’єднання ручки груднини з її тілом. На двох-трьох томограмах виконаних на 1 см доверху і донизу від фронтальної площини, виявляють трахею, головні та часткові бронхи. У бічній проекції томограми виконують уздовж середньої сагітальної площини та на 1-2 см праворуч і ліворуч від неї.

Променева анатомія трахеї.

У прямій проекції трахея знаходиться в серединній площині, її розташування співпадає з роз­ташуванням хребта. Вона має вигляд поздовжнього смугоподібного просвітлення, котре в дорослої людини досягає ширини 15-27 мм, з рівними і чіткими контурами. На рівні дуги аорти трахея трохи відхиляється праворуч, на її лівій стінці спостерігають невелике вдавлення від аорти, яке в міру розвитку атеросклерозу останньої поступово збільшується. Внутрішня поверхня стінки трахеї має чіткі контури у вигляді суцільної лінії, зовнішня може не простежуватися,тому що зливається з навко-лішними тканинами середостіння. Диференційоване зображення хрящів трахеї виникає в міру їх кальцинації. Знизу на рівні роздвоєння трахеї на головні бронхи світла смуга відокремлена кілем трахеї, який виступає у просвіт трахеї у вигляді клина такої ж інтенсивності, як і стінка трахеї. Назовні та донизу від дистального відділу трахеї відходять головні бронхи (правий і лівий), які утворюють смугоподібні просвітлення. Контури стінок бронхів чіткі і мають вигляд двох паралельних ліній. Правий головний бронх має ширину 12-16 мм, його довжина становить 20-30 мм. Лівий головний бронх дещо відхиляється донизу та назад, його ширина -— 11-14 мм, довжина — 45-50 мм. Таким чином, правий бронх — ширший і коротший, лівий — вужчий і довший. Обидва головні бронхи спрямовані до воріт легенів, де розділяються на часткові.

У бічній проекції трахея міститься на 2-3 см наперед від грудних хребців. Від фронтальної площини трахея відхиляється назад під кутом 8-12°. Передній і задній контури трахеї чіткі і розташовані паралельно. Задній контур відображує перетинчасту частину і є прямим, передній — дещо хвилястий, що зумовлено формою трахейних хрящів. Передньо-задній розмір трахеї становить 17-25 мм. Під час глибокого вдиху він дещо розширюється, на видиху — звужується внаслідок випинання та прогинання наперед перетинчастої стінки трахеї. Між задньою стінкою трахеї та передньою поверхнею верхніх грудних хребців знаходиться так званий ретротрахеальний простір. Він має вигляд рівномірної смуги просвітлення завширшки приблизно 2 см. Наявність смуги зумовлена проекцією легеневої паренхіми. Головні бронхи є продовженням трахеї, вони проекційне вкорочені, накладаються один на одного і розходяться під гострим кутом.

Захворювання трахеї

Захворювання трахеї зустрічаються порівняно рідко. Водночас розвиток різних за розмірами, лока­лізацією та морфологічною структурою утворів трахеї становить загрозу для життя хворого. Своєчасна діагностика захворювань трахеї має практичне значення для вибору найраціональнішого методу ліку­вання.

Схематичне зображення патологічних процесів трахеї подано на мал. 28.

Травматичні ушкодження трахеї і головних бронхів відзначаються одночасно із ушкодженням скелета, легенів, великих судин і спостерігаються у хворих з відкритими і закритими травмами.

Найчастіше трахея розривається вище біфуркації. Щодо бронхів, то від трахеї частіше відривається правий головний. Нерідко одночасно відбувається розрив стравоходу.

За ступенем ушкодження розрізняють повне і неповне ушкодження стінки трахеї, за формою — циркулярний, поздовжній і косий розриви.

Клінічні прояви. Перебіг цієї патології залежить від ступеня ушкодження різних органів і розриву трахеї. Відзначають такі основні клінічні синдроми, як газовий, компресійний, аспіраційний. Наявність цих синдромів і зумовлює тяжкі прояви шоку, порушення дихання та кровообігу.

Газовий синдром характеризується роз­витком посттравматичної інтерстиціальної емфіземи, пневмомедіастинума, пневмото­раксу, підшкірної і міжм’язової емфіземи. У хворих із напруженим пневмотораксом виникає повний колапс легені.

Рентгенологічні ознаки. Відзначають стискання легені повітрям у плевральній порожнині, розшарування повітрям клітко­вини середостіння і його органів, наявність повітря в м’яких тканинах шиї, грудної клітки, верхніх кінцівок. Повітря, розташо­ване у м’яких тканинах, має вигляд поздов­жніх і косих прозорих смуг, які створюють пір’ястоподібний малюнок.

Компресійний синдром виникає внас­лідок накопичення повітря і крові у плев­ральних порожнинах і середостінні та стис­кання життєво важливих органів (легенів, серця, судин), а також збільшення дихаль­ної недостатності і порушення функції сер­цево-судинної системи.

Рентгенологічні ознаки. У порожнинах плеври відзначають наявність повітря і рідини, яка утворює горизонтальний рівень, а також різний ступінь колапсу легені. У разі одностороннього пневмотораксу спос­терігають зміщення органів середостіння в неушкоджений бік.

Під час первинного дослідження хворо­го комбінація різних ознак травматичного ушкодження трахеї створює труднощі в ін­терпретації виявлених змін. Вивчення перебігу патології у процесі лікування дає можливість визначити переважаючий тип ушкодження, наявність ускладнень тощо.

Ускладнення. У хворих може розвиватися рубцевий стеноз трахеї, трахеостравохідні і трахеоброн-хоплевральні нориці, рубцеве звуження бронха. Лікування хірургічне.

Остеопластична трахеобронхопатія характеризується стовщенням, нерівномірним ущільненням стінки трахеї та бронхів, наявністю в них дрібних звапнілих вузликів, нечіткістю контурів, що добре візуалізується за допомогою КТ. Під час виконання функціональних проб відзначають ригідність мембранозної стінки.

Склерома — це хронічне, повільно прогресуюче інфекційне захворювання, котре уражує слизову оболонку дихальних шляхів. Спричинюється капсульною бактерією Фріша-Волковича. Розвиток пато­логічного процесу починається із носової порожнини, потім поширюється на гортань трахею, бронхи.

Патологоанатомічнї зміни. Відзначають продуктивне запалення та розростання специфічних гра­нуляцій спочатку на слизовій оболонці носа і гортані, а потім на слизовій оболонці трахеї і бронхів, Улюбленим місцем локалізації склеромних інфільтратів у гортані є підголосникова порожнина, у трахеї — ділянка біфуркації. Спочатку грануляції мають м’яку консистенцію, а потім •— щільну, хряще-подібну. Зворотний розвиток склеромних інфільтратів супроводжується формуванням фіброзної тка­нини, поряд з якою можуть з’являтися свіжі інфільтрати. Розростання фіброзної тканини призводить до поступового, але значно вираженого стенозу носової порожнини, гортані, трахеї та бронхів. Голосова щілина деформується.

Клінічні прояви. Виникають сухість у носі, охриплість голосу, кашель, задишка.

Рентгенологічні ознаки. Спостерігають звуження і деформацію гортані, трахеї, головних бронхів. Ступінь вираженості звуженості може досягти 1/3-1/2 нормального поперечного розміру дихальних шляхів. Протяжність ураження значна. Поширення патологічного процесу на інші відділи дихальних шляхів відбувається поступово. Іноді гортань, підголосникова порожнина, шийний і грудний відділи трахеї мають вигляд концентричне звуженої, ригідної деформованої трубки з нерівними, місцями горбистими контурами і окремим випинанням ущільнених стінок.

Ускладення. Емфізема легенів, хронічний бронхіт, пневмонія (частіше в ніжніх частках), нагноєння, пневмоторакс.

Лікування. Протизапальне, симптоматичне (променева терапія, бужування, хірургічне видалення окремих ізольованих інфільтратів).

Трахео-стравохідні нориці (набуті). Причинами розвитку набутих нориць, що локалізуються між трахеєю, великими бронхами і стравоходом, можуть бути розпад пухлини стравоходу або легені і трахеї, травматичне ушкодження трахеї і стравоходу, гнійний медіастиніт, перфорація дивертикулу стравоходу, нагноєння легенів та плеври тощо.

Патологоанатомічнї зміни. Нориці можуть бути вузькі (діаметром меншим ніж 0,1 см), широкі (діаметром більшим ніж ОД см) і клапаноподібні, прикриті грануляціями або слизовою оболонкою.

Клінічні прояви набутих трахео-стравсхідних нориць зумовлені симптомами основного захворю­вання. Найхарактерніша ознака — напад кашлю, що виникає під час їди, біль у грудях, блювання (у блювотних масах -—домішки крові і іжі), вібрація та глухість голосу.

Рентгенологічні ознаки. Розрізняють прямі і непрямі симптоми розвитку трахео-стравохідних но­риць. Прямі ознаки: безпосередній перехід контрасту із стравоходу в трахею і бронхи, контрастування каналу нориці, який з’єднує суміжні органи (стравохід і трахею).

Непрямі ознаки: одноабо двобічне посилення легеневого малюнка, пневмонія, бронхоектази, медіас­тиніт, дивертикулоподібна деформація стравоходу, периезофагіт, обмежений парамедіастинальний плеврит.

Пухлини трахеї. Розрізнюють первинні і вторинні пухлини трахеї. Первинні пухлини (доброякісні і злоякісні) походять із стінки трахеї, переважно її мембранозної частини, в якій розташована велика кількість слизових залоз. Вторинні — розвиваються у суміжних органах і вростають у трахею.

Клінічні прояви. Характер розвитку доброякісних і злоякісних пухлин трахеї залежить від напрямку росту пухлини, наявності виразок і розпаду, від ступеня звуження трахеї і приєднання ускладнень. НайтиповішІ симптоми, які виникають у разі звуження трахеї на 1/2 її ширини і більше: кашель, утруднене дихання, інспіраторна задишка і навіть стридорозне дихання. Ці ознаки розвиваються поступово. Розпад пухлини зумовлює кровохаркання.Здавлення зворотного нерва спричиняє парез гортані. Вростання пухлини у стравохід призводить до дисфагії. Розрізнюють рентгеноморфологічні і рентгенофункціональні ознаки розвитку пухлин трахеї. Пухлини різної мікроскопічної структури можуть характеризуватись однотиповими рентгенологічними ознаками.

Рентгеноморфологічні ознаки. За наявності ендофітного росту пухлини виявляють тіні округлої або продовгуватої форми у межах повітряного стовпа трахеї. Інтенсивність тіні така сама, як інтенсивність стінки трахеї або перевищує її. Структура, як правило, однорідна. Внутрішній контур опуклий, з гладенькою або хвилястою поверхнею. Широкою основою пухлина зливається із стінкою трахеї. Рідше пухлина має ніжку різної довжини. Одним із варіантів ендофітного росту пухлини є її ріст за типом “айсберга” або “піщаного годинника”, коли одна частина пухлини міститься у стінці трахеї, а інша — за її межами. Більша з них розташована у просвіті трахеї. Ступінь звуження трахеї може бути різним — від ледве помітного доЗ/4 її ширини.

Екстра- та інтрамуральний ріст пухлини супроводжується стовщенням стінки трахеї. Різкий перехід трахеї у незмінений контур і її суттєве звуження відсутні. Тінь стовщеної стінки трахеї зливається із навколишніми органами і тканинами. Позастінковий екстратрахеальний компонент пухлини добре визначається при КТ-дослідженні.

Рентгенофункиіональні ознаки розвитку пухлини характеризуються відсутністю рухливості трахеї під час дихання та кашлю, а також постійністю її форми і розмірів під час проведення функціональних проб. Під час дихання пухлина на ніжці може зміщуватись у просвіті трахеї.

Вторинні пухлини відображують поширення злоякісного процесу на трахею із суміжних органів (гортані, щитоподібної та підгруднинної залози, лімфовузлів, легенів та стравоходу).

Рентгенологічні ознаки вторинного ураження трахеї: наявність зміщення, циркулярного звуження і здавлення трахеї на рівні конгломерату пухлини; нечітка окресленість; горбистість контурів на рівні розташування первинної пухлини, яка походить із суміжних органів.

Лікування хірургічне. Променева терапія малоефективна, іноді її комбінують із хіміотерапією.

Стенози трахеї. Звуження трахеї спостерігається при розвитку різноманітних патологічних утворів у середостінні, які повільно збільшуються (внутрішньогрудний зоб, анавризма аорти, паравертебраль-ний абсцес тощо).

Клінічні прояви. Відзначають поступово зростаючу дихальну недостатність. Іноді раптово з’явля­ється асфіксія, що зумовлено приєднанням запалення, набряком слизової оболонки трахеї, скупченням густого секрета, спорожнінням кісти або абсцесу.

Рентгенологічні ознаки. На рівні основного патологічного утвору відзначають звуження трахеї завдовжки 5-6 см. її контури чіткі. Як правило, трахея зміщена в здоровий бік. Щоб запобігти трав­матичному ушкодженню стінки трахеї під час ендоскопічного дослідження, треба враховувати, що вона може бути звужена і зміщена патологічним утвором середостіння.

Рубцевий стеноз. Найчастіше причиною виникнення рубцевих стенозів є трахеостомія. Тривале користування трахеостомічною трубкою її неправильна фіксація, неправильно підібраний діаметр і довжина канюлі під час проведення трахеостомії призводять до розвитку запального процесу в слизовій оболонці і хрящах трахеї. Це в свою чергу, зумовлює рубцювання і звуження (одиничне або подвійне) трахеї, інколи зрощення її з навколишніми органами.

Рентгенологічні ознаки. На рівні шийного відділу трахеї спостерігають звуження, довжина яких коливається від 0,5 до 6 см. Іноді звуження має форму “піщаного годинника”. Внутрішні контури трахеї нерівні, хвилясті. Стінка стовщена нерівномірно.

Експіраторний стеноз. Причиною виникнення експіраторного стенозу є порушення функції трахеї і головних бронхів, що зумовлено патологічною рухливістю розслабленої мембранозної частини трахеї, котра провисає у її просвіт, особливо під час глибокого видиху і кашлю. Експіраторний стеноз розвивається в осіб з природженою неповноцінністю мембранозної частини трахеї, а також може виникати внаслідок дифтерії, туберкульозу.

Клінічні прояви. Захворювання супроводжується дихальною недостатністю, що характеризується нападами задухи з утрудненим видихом та наявністю глухого “трубного” кашлю.

Рентгенологічні ознаки. Під час обстеження хворого у бічній проекції в момент видиху спосте­рігається зменшення передньо-заднього розміру трахеї. Це зумовлено пролабуванням мембранозної частини трахеї в її просвіт. Іноді відбувається майже повне зближення передньої і задньої стінок трахеї. Стравохід зміщується наперед. На вдиху трахея розширюється, контури передньої і задньої стінок стають паралельними, стравохід займає звичайне положення. Лікування оперативне.

Легені та плевра

Методи променевого дослідження

Рентгеноскопія — це методика, за допомогою якої проводять поліпозиційне дослідження хворого і отримують просторове зображення досліджуваних органів. Поряд з оцінкою морфологічних ознак вивчають функціональні: екскурсію діафрагми, ребер, рухливість і пульсацію фізіологічних та пато­логічних утворів, різницю прозорості легенів на фазі вдиху і видиху (проба Соколова). Можливості рентгеноскопії значно зростають у разі застосування електронно-оптичного посилення рентгенівського зображення.

Рентгенографію використовують для деталізації та об’єктивізації результатів дослідження. Вона має більшу інформативність, ніж рентгеноскопія.

Рентгенограми органів грудної клітки можуть бути оглядовими (передня пряма, задня пряма, права і ліва бічні, косі під кутом 45-60°)

 

або парціальними, прицільними.

Останні виконують після флюо­рографії для уточнення змін на обмеженій ділянці легенів. Прицільні рентгенограми здійснюють під час рентгеноскопії в нетипових проекціях, найбільш оптимальних у кожному конкретному випадку. Загальним для всіх видів рентгенограм є коротка експозиція (не більше ніж 0,1-0,15 с).

Рентгеноскопію і рентгенографію органів грудної клітки доцільно проводити з одночасним конт­растуванням стравоходу, що сприяє уточненню співвідношення органів середостіння і діагностиці патологічних утворів.

Флюорографія органів грудної порожнини є знімком з флюоросціюючого екрана на фотоплівку розмірами 6×6 або 10×10 см. Це метод виявлення та відбору осіб з прихованим перебігом захворювання легенів та серця. Існує профілактична та діагностична флюорографія.

Нині профілактичну флюо­рографію проводять головним чином під час обстеження осіб, які входять до груп ризику (шкідливі умови праці, контакт із туберкульозними хворими, призовники). У разі первинного виявлення патології (туберкульоз, пневмонія, пух­лини тощо) потрібно провести додаткове обстеження (рентгеногра­фію, площинну томографію та КТ).

Діагностичну флюорографію, як і рентгенографію, проводять у прямій і бічній проекціях з контрастуванням стравоходу в умовах по­ліклініки або стаціонару (мал. 29, а, б, в}.

Переваги методики. Економічність і швидкість обстеження, чітке зображення, доступність збереження архіву, можливість досліджен­ня за допомогою пересувних флюорографічних апаратів на відстані від лікувальних установ.

Томографія дозволяє одержати зображення досліджуваного орга­на без нашарування суміжних органів і тканин. Звичайно томограми виконують у горизонтальному положенні хворих в прямій (частіше задній) та бічній, інколи косих, проекціях (мал. З0, а, )

 

 

 

Показання до застосування:

а) деталізація топографії, форми, розмірів і контурів патологічних утво­рів органів дихання: гортані, трахеї і бронхів, коренів легенів, легеневих судин, лімфовузлів, плеври та середостіння;

6) вивчення структури патологічних утворів (наявність і особливості деструкції, кальци­нації);

в) уточнення співвідношення патологічного утвору з коренем легені, з судинами середостіння, грудною стінкою;

г) оцінка ефективності лікування.

Під час виконання томографії важливо вибрати оптимальний шар, що забезпечує інформативність дослідження (див. томографію гортані, трахеї, легенів).

Томографію легенів проводять з урахуванням топографії патологічного процесу, наявність якого уточнюють за даними рентгенограм, виконаних у прямій і бічній проекціях. Вибір оптимального шару цля томографії в прямій проекції знаходять за даними рентгенограми, виконаної в бічній проекції. Для цього вимірюють відстань від передньої стінки грудної клітки або задньої (якщо патологічна тінь місти­ться в задніх відділах легенів) до центру патологічного утвору. Отриману величину віднімають від пе­редньо-заднього розміру грудної клітки, який виміряють на рівні з’єднання тіла з ручкою груднини. На цьому рівні виконують томограму у фронтальній площині. Проводять 2-3 томограми з кроком 0,5-1 см. Для виконання томограм у сагітальній площині виміри аналогічно проводять за даними рентгенограми, виконаної у прямій проекції. На цій рентгенограмі вимірюють відстань від центру патологічного утвору до остистих відростків. Після цього вимірюють відстань від томографічного столу до остистих відрост­ків. Положення хворого на відповідному боці. Від цієї величини віднімають перщу, виміряну на рентге­нограмі, і відповідно встановленому рівню ± 1 см виконують гомографічні зрізи.

Корені легенів у прямій проекції розташовані на рівні трахеобронхіального шару (мал. 31). У бічній проекції томограми виконують окремо для правого і лівого кореня. Правий корінь знаходиться на 3-5 см праворуч, лівий — на 4-5 ліворуч від серединної сагітальної площини (мал 32, а, б).

 

 

Бронхографія — дослідження трахеї і бронхів з попереднім конт­растуванням їх олійними або вод­ними контрастними речовинами (йодоліпол, желіодон, кардіотраст). Виконується для уточнення стану трахсобронхіального дерева, вивчення морфологічних і функціональних змін бронхів, які чітко визна­чаються у разі застосування електронно-оптичного посилення і рентгено-кінематографії.

Показання до застосування: порушення розвитку трахеї і бронхів; бронхоектатична хвороба, злоя­кісні і доброякісні пухлини, бронхіальні нориці, для уточнення обсягу операції і контролю за ефектив­ністю хірургічного лікування тощо.

Бронхологічне дослідження (бронхоскопія та бронхографія) дає можливість через бронхоскоп огля­нути слизову оболонку трахеї та бронхів (головних, часткових, сегментарних), виявити новоутвори в просвіті трахеї та бронхів, взяти матеріал для б’опсії та отримати вміст бронхів для бактеріологічного дослідження. За потребою через цей же катетер можна контрастувати бронхи однієї або обох легенів (мал. 33).

Пневмомедіастинографія — контрастування клітковини середостіння газом (киснем, закисом азоту, вуглекислим газом). Нерідко поєднується із томографією середостіння. Завдяки розшаруванню клітковини середостіння з являється можливість уточнити вихідну лока­лізацію патологічного утвору, ступінь поширення пухлин леге­нів і стравоходу, визначити ураження лімфовузлів. Методика втратила своє значення у зв’язку із застосуванням КТ.

Діагностичний пневмоперитонеум — уведення кисню або повітря у черевну порожнину. Застосування цього методу дає змогу уточнити вихідну локалізацію патологічного утвору (діафрагма, черевна порожнина, легені) і допомагає здійснити диференціальну діагностику релаксації діафрагми і діафраг-мальних гриж.

Комп’ютерна аксіальна томографія — це метод одержан­ня структурних зображень перерізів будь-якої частини тіла з ви­користанням рентгенівського випромінювання та математич­ною обробкою інформації протягом короткого часу за допомо­гою обчислювальної техніки (мікроелектронних пристроїв).

Завдання КТ: уточнення форми, розмірів, локалізації та ха­рактеру патологічного процесу, його поширення на сусідні органи, а за наявності метастазів у легені — оцінка стану інших органів (печінки, нирок).

Показання до застосування: а) виявлення ступеня поширення пухлини легені на сусідні структури та наявності метастазування у внутрішньосередостінні лімфовузли; в плевру; б) уточнення стану легенів та органів середостіння при масивних плевритах; в) диференційна діагностика патологічних утворів се­редостіння; г) диференційна діагностика пристінкових та внутрвшньостінкових утворів; д) диференцій­на діагностика дисемінованих захворювань легенів, вогнищевих утворень, наявність деструктивних змін. За допомогою КТ також можна одержати диференційоване зображення тканин, щільність яких відрізняється лише на 0,5%.

Дослідження виконують у положенні хворого на спині або животі; позиційна точка — яремна виріз­ка (0 мм), томографічний крок 10 мм, товщина зрізу 10 мм. У середньому виконують 10-20 томограм, серед яких виділяють 6-7 типових анатомічних рівнів з певними анатомічними елементами порожнини грудної клітки.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) використовується переважно для дослідження середос­тіння, а інколи для уточнення стану коренів легенів, грудної стінки, верхніх відділів грудної порожнини та паравертебральних заглибин. Вона застосовується як доповнення до КТ дослідження якщо необхід­но отримати, крім аксіальних, зрізи в інших площинах — сагітальній, фронтальній (коронарній).

Ультразвукове дослідження (УЗД) є методом, що доповнює результати рентгенологічного. В окре­мих випадках цей метод використовують для дослідження запальних процесів у легенях та плеврі, пато­логії діафрагми, особливо у дітей під час динамічного спостереження.

Ангіографія легенів — контрастне дослідження судин малого кола кровообігу шляхом уведення контрастних речовин у верхню порожнисту вену, правий шлуночок або безпосередньо в легеневу арте­рію з наступним виконанням серії рентгенограм з коротким інтервалом за допомогою автоматичного пристрою. Метод використовують у тому разі, коли існує підозра на наявність природжених артеріо-ве-нозних аневризм та інших судинних утворів.

Іноді контрастування бронхіальної артерії проводять для диференціальної діагностики пухлин леге­нів і хронічних запальних процесів.

Катетеризаційна (черезбронхіальна або трахеальна) біопсія — метод, що дає можливість взяти матеріал із патологічних утворів легенів, середостіння, лімфовузлів.

Трансторакальна біопсія легенів — метод отримання матеріалу для цитологічного і гістологічно­го дослідження за допомогою пункції через грудну стінку під контролем рентгенівського екрана.

Рентгенофункціональні методики. З метою уточнення функції легенів А.У. Садоф’єв (1956) за­пропонував спеціальні аплікатори розмірами 6 х 28 см, які знаходяться один від одного на відстані 14 см. Перемішуючи їх у горизонтальній площині на ширину прорізу решітки, виконують послідовно З знімка в різні фази дихання (вдих, видих, затримане дихання). Таким чином, на одній рентгенограмі відображається вентиляція обох легенів (мал. 34, 1). Нині ця методика майже не використовується.

Для вивчення функції легенів І.С. Амосов (1962), запропонував використовувати свинцеві ґратки з квадратними прорізами розміром 2×2 см. Змішуючи ґратки на ширину квадрата, виконують 2 знімки на одній плівці (вдих, видих). Порівнюючи ступінь почорніння у двох суміжних квадратах, отримують уявлення про вентиляцію окремих ділянок легенів. Вивчення всієї рентгенограми дає можливість зро­бити висновок про вентиляційну функцію обох легенів (див. мал. 34, II).

 

Таким чином, з усього числа наявних методик рентгено-інструментального дослідження органів ди­хання, необхідних для встановлення діагнозу, рентгенолог має вибрати обмежену кількість найінфор-мативніших щодо даного випадку.

Рентгеноанатомія легенів. Легенева паренхіма завдяки своїй повітряності має високу проникне-ність і відзначається найбільшою прозорістю порівняно з іншими органами і тканинами порожнини грудної клітки. Окремі анатомічні утвори, з яких складаються легені, здебільшого дають диферінційо-ване зображення у вигляді тіней різноманітної форми та інтенсивності. Вони мають певне топографічне положення, деякі з них не визначаються без спеціального контрастування.

Плевральні щілини і частки легенів. Плеврр простежується диферінційовано за умов співпадіння її площини з напрямком центрального пучка рентгенівських променів. Такі умови створюються під час дослідження легенів у прямій проекції для плеври горизонтальної міжчасткової щілини справа, додат­кових плевральних борозен непарної вени, а також плеври, яка відмежовує верхівкові сегменти нижніх часток з обох боків та язичкові сегменти зліва. Відповідно до їх розташування спостерігається чітко окреслена лінійна тінь, наявність якої зумовлена сумарним зображенням легеневої плеври і капілярного шару рідини, що міститься у щілині.

Пристінкова плевра у прямій проекції простежується над верхівками легенів і вздовж їх бічних по­верхонь у вигляді тонкої смугоподібної тіні завширшки 2-3 мм, з рівним чітким контуром. Вона посту­пово звужується донизу.

У бічній проекції диференціюється плевра косих міжчасткових щілин. Вона утворює тонку “волося­ну” тінь, розташовану по діагоналі, проведеній від рівня IV–V грудного хребця до діафрагми. Праворуч проекція дистального відділу косої щілини відповідає межі передньої і середньої третини склепіння діа­фрагми, ліворуч — розташована на 2-3 см позаду груднини. Горизонтальна плевральна щілина містить­ся попереду від косої, лежить майже горизонтально і починається на рівні кореня легені від середньої третини косої щілини. Постійні щілини розділяють легені на окремі частки: праворуч — три (верхню середню, нижню), ліворуч (верхню та нижню).

Під час дослідження у прямій проекції спостерігається значна проекційна сумація часток легенів з обох боків. У бічній проекції кожна частка визначається окремо. Частки мають різні форми і величину: праворуч найбільша верхня, а найменша — середня; ліворуч верхня частка більша, ніж нижня. Додатко­ві (непостійні) плевральні щілини відокремлюють так звані додаткові частки: непарної вени, присерце-ву, язичкову та верхню нижніх часток (мал. 35)

 

 

Сегменти легенів у рентгенівсь­кому зображенні визначають за по­ложенням сегментарних бронхів, а також за розгалуженням артеріаль­них і венозних судин легенів. Кож­ний сегмент має трикутну форму. Його основа розташована на по­верхні легені, а вершина досягає кореня. Таким чином, усі сегменти своїми верхівками звернені до ко­реня. У нормі межі між сегментами не простежуються у зв’язку з тим, що вони не відокремлені один від одного щілинами. Під час безконт-растного дослідження на рентгенограмах, виконаних у прямій і бічній проекціях, розташування і протя­жність окремих сегментів визначають орієнтовно за сегментарними судинними гілками, які мають за­кономірну топографію. Розміри та розташування сегментів уточнюють під час проведення томографи, бронхографії і ангіопульмонографії. Схематичне зображення міжчасткових щілин і сегментів подано на мал 36, а, б, е.

Деякі автори пропонують впровадити симетричний чотиризональний поділ легенів. При цьому у ко­жній легені виділяють верхню, пердню, задню і нижню зони (мал 37, а, б) і відповідно їм зональні та проміжні бронхи. На схемі подано сегментарну будову трахеобронхіального дерева з виділенням част­кових, проміжних і сегментарних бронхів (мал 38, а, б, в). У табл. 15 подано перелік сегментів і зон, що є складовими частинами правої та лівої легені.

Бронхи. На рентгенограмах, виконаних у прямій передній проекції, здебільшого диференційоване зображення на рентгенограмі дають нижньочасткові бронхи, особливо правий, бо лівий у переважній більшості перекритий тінню серця. Рідше диференціюються деякі сегментарні бронхи. Верхівковий і задній бронхи верхніх часток, окремі основні бронхи у поздовжньому положенні мають вигляд тонких паралельних ліній, які оточують повітряні смужки, а в осьовому — тонкостінних кілець відповідного діаметра. На рентгенограмах, виконаних у бічній проекції, часто диференціюються поперечні зрізи вер­хніх часткових бронхів, що мають вигляд кілець, із них правий лежить дещо вище, проекціюючись на верхній полюс кореня І має менший діаметр, а лівий — розташований нижче і позаду. Його діаметр більший, сумується з поперечним зрізом дистального відділу лівого головного бронха. Нижньочасткові бронхи у вигляді смуг просвітлень дещо відхиляються назад і розходяться до периферії.

НижньочасковиЙ лівий бронх лежить позаду. За допомогою бронхографії можна досконально вив­чити бронхи до УЇ-УІІ порядку (мал. 39, а, б, в).

 

 

 

Легеневі артерії. У прямій проекції легеневий стовбур утворює другу серцеву дугу вздовж лівого контура. Під час безконтрастного дослідження місце поділу його на гілки, а також права легенева арте­рія і початок лівої внаслідок перекриття їх серединною тінню не визначаються (див. мал. 40).

Таблиця 15. Перелік сегментів і зон, що є складовими частинами правої та лівої легені

Право легеня		Зони	Ліва легеня
Частки	Сегменти		Сегменти	Частки
Верхня	1 – верхівковий	Верхня	-2 — верхівково-задній 3 — передній	Верхня
	2 – задній
	3 — передній
Середня	4 — латеральний (бічний ) 5 — медіальний (присєредній)	Передня	5 — нижньоязичковий
Нижня	6 – верхній	Задня	6 — верхній
	7 — медіальний основний (присєредній] (серцевий) 8 — передній основний	н™	7 — медіальний основний (присєредній) (часто аідсутній) 8 – передній основний 9 — латеральний основний (бічний)
	(бічний) 10 — задній основний

Гілка верхньої частки правої артерії бере участь у формуванні верхньочасткової частини кореня ле­гені. Вона розташована медіальне і вище ніж венозні судини, і розгалужується на 3 сегментарні гілки. Нижче відходять артеріальні гілки для середньої І нижньої часток. На цьому рівні ширину артерії ви­мірюють від зовнішньої стінки нижнього часткового бронха до зовнішнього контуру судини. У дорос­лих вона становить 10-17 мм. Після відгалуження середньочасткової і верхньої сегментарної артерії су­дина, звужуючись, переходить в основну частину, котра поділяється на 4 сегментарні гілки для основ­них сегментів, формуючи нижню частину правого кореня. Ліва легенева артерія спрямована від стовбу­ра косо догори, назад і ліворуч. Вона огинає лівий головний бронх, спускається донизу, лежить зовні й позаду нижнього часткового бронха. Унаслідок ортоградного розташування її зображення вкорочене і визначається як інтенсивна тінь овальної форми, котра знизу підкреслена лівим головним І верхньочас-тковим бронхами. Ширина лівої легеневої артерії вимірюється по вертикалі від верхньої стінки верх­нього лівого часткового бронха до верхнього контуру судини і досягає 18-26 мм.

Сегментарні гілки лівої верхньої частки відходять від опуклого верхнього контуру дуги лівої легене­вої артерії, а язичкові сегментарні гілки — від її зовнішньопередньої стінки. Основна частина лівої леге­невої артерії формує нижньочасткову частину лівого кореня і поділяється на основні сегментарні гілки.

У бічній проекції легеневий стовбур, що є продовженням артеріального конуса правого шлуночка, проекційне співпадає з висхідною аортою.

Права легенева артерія у корені правої легені утворює інтенсивну округлу або овальну тінь, яка бу­ває чітко окресленою лише в разі контрастування.

Ліва легенева артерія утворює тінь у формі дуги, Вона огинає просвітлення поперечного розрізу лівого головного і верхнього часткового бронхів, переходить у нижній стовбур, який дещо відхиляється назад. Сегментарні гілки легеневих артерій правої і лівої легені розташовані ідентично і можуть проекційно співпадати. У напрямку до периферії сегментарні артерії розгалуджуються і поступово звужую­ться.

Легеневі вени, так само, як і легеневі артерії, утворюють тяжисті стрічкоподібні тіні різного калібру за­лежно від рівня їх розташування. Розмір венозних судин збільшується у напрямку до лівого передсердя.

У прямій проекції легеневі вени відрізняються від легеневих артерій своїм положенням і напрямком. У межах кожного сегмента вена розташовується каудально по відношенню до відповідної сегментарної артерії. У верхньомедіальних відділах легенів вени проекціюються нижче і зовні від однойменних арте­рій, у середніх відділах — під ними. Вони розташовані майже горизонтально, а в нижньомедіальних відділах — нижче і медіальне від артерій. Сегментарні легеневі вени проекційне перетинають легеневі артерії і відрізняються від них спрямованістю до лівого передсерця.

Зливаючись, сегментарні вени утворюють верхню і нижню легеневи вені з обох боків, які формують­ся у межах середостіння і проекціюються асиметрично у вигляді широких судин на тлі тіні серця.

У бічній проекції сегментарні вени, на відміну від артерій проекціюються не в центрі, а по краю сег­ментів поблизу міжсегментарної межі й меж часток легенів.

Бронхіальні артерії і вени, лімфатичні судини, сполучна тканина, нерви у нормі диференційованого рентгенологічного зображення не утчорюють.

Корені легенів. Тіні коренів легенів зумовлені в основному великими артеріальними та венозними суди­нами, частково бронхами. Інші анатомічні утвори в нормі не мають диференційованого зображення.

У прямій проекції корені легенів розташовані з обох боків від серцево-судинного комплексу, їх дов­жина відповідає довжині відрізка, розташованого між двома міжребровими проміжками ( між ІІ-ІУ реб­рами, а в астеніків — між Ш-У ребрами), що відповідає висоті трьох грудних хребців (УІ-УПІ, рідше УШ-ІХ). Верхня межа кореня розташована відповідно місцю відходження сегментарних судин верхніх часток, нижня — групі нижніх основних вен. У дорослих корінь лівої легені розташований на 1-1,5 см вище, ніж правої. Поперечний розмір кореня становить не більше 1/4 частини поперечного розміру ле­гені. Ширина основної частини легеневої артерії майже така, як ширина нижнього часткового бронха.

Умовно корінь поділяють на верхній і нижній частковий відділи.На межі між ними утворюється ту­пий кут, більш виражений праворуч. Співвідношення висоти верхнього відділу до висоти нижнього складає 1 : 2.

Структура коренів неоднорідна. Завдяки різній спрямованості судин і бронхів щодо напрямку рент­генівських променів вони утворюють довгасті, круглі, овальні тіні та просвітлення. Від коренів у всіх напрямках відходять сегментарні судини, які мають певну топографію.

У бічній проекції тіні коренів обох легенів розташовані під дугою аорти, частково перекривають зад­ню поверхню серцевосудинного пучка і повністю або частково співпадають. Корінь лівої легені лежить дещо позаду від правого. Таким чином, передній контур сумарної тіні обох коренів утворений правим коренем, задній — лівим. У середній частині сумарна тінь коренів розділена поздовжніми повітряними смугами, утвореними проекційне вкороченими головними і нижньочастковими бронхами, які розходя­ться під гострим кутом. У верхньочастковому відділі коренів добре простежуються просвітлення круг­лої форми діаметром до 1 см. їх утворення зумовлене осьовою проекцією верхньочасткових бронхів. Просвітлення правого верхньочасткового бронха проекційне розташоване вище і дещо допереду від лівого. Лівий верхньочастковий бронх проекційне співпадає з дистальним відділом лівого головного бронха, утворює більше за величиною (1,5 см) і яскравіше просвітлення, котре зверху огинає дугоподіб­на тінь лівої легеневої артерії.

Нижній контур тіні утворений нижніми зональними легеневими венами, які в осьовому розрізі пред­ставлені у вигляді круглої або овальної тіні величиною 10-15 мм.

В усіх напрямках від коренів відходять пучки сегментарних судин, їх топографія дозволяє оцінити об’єм окремих часток і сегментів легенів.

Легеневий малюнок зумовлений тінями розгалужень легеневих артерій і вен. Стінки бронхів за ме­жами коренів і прикореневої зони у нормі не визначаються. Спостерігаються індивідуальні особливості зображення легеневого малюнка залежно від типу розгалуження судин та їх калібру (магістральний, розсипний, змішаний (мал. 41, а, б).

Судини чітко окреслені, поступово звужуються в напрямку до периферії, проекційно перетинаю­чись і розгалужуючись, утворюють на площині рентгенограми петлисту структуру. На відстані 2 см від ребрової поверхні судини дрібного калібру не простежуються (мал. 42, А, Б).

Рентгеноапатомічні особливості органів дихання у дітей.

М’які тканини. М’язи грудної стінки у дітей віком до 5 років нерозвинені, тому не дають диферен­ційованого зображення.

Грудна клітка у новонароджених коротка і широка. Поперечний розмір її нижнього відділу значно більший за поперечний розмір верхнього відділу. Межа між ребровими кістками і хрящами визначаєть­ся на рівні передньої аксилярної лінії. Міжреброві проміжки широкі. Ключиці під час підняття рук роз­ташовуються вище І ребер, не перекриваючи легенів. Поперечні відростки грудних хребців, накладаю­чись на задні відділи ребер, утворюють інтенсивні тіні із заокругленими контурами. Груднина склада­ється з окремих ядер окостеніння.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Діафрагма у дітей віком до одного року розташована з обох боків на одному рівні — відповідно передньому відділу У-УІ ре­бер. Опуклість ЇЇ контуру і глибина плевральних синусів з віком збільшуються. Екскурсії діафрагми поверхневі, не перевищують половини висоти міжрсбрового проміжку.

Носова порожнина і гортань недорозвинені. Найбільш ін­тенсивний їх ріст відзначають у дітей віком 5-7 років. У слизовій оболонці розташована велика кількість капілярів. Голосова щіли­на вузька, що під час розвитку запальних процесів сприяє її наб­ряканню і утруднює дихання.

Трахея у новонароджених коротка (4-5см). До 12-14 років во­на поступово збільшується і досягає 12-15 см. Нарівні дуги аорти вона відхиляється праворуч. Місце біфуркації у новонароджених знаходиться на рівні III, а у дітей віком 10-12 років, як і в дорослих, — на рівні У-УІ грудних хребців. У дітей віком до 3-4 років на тлі се­редостіння диференціюється трахея і головні бронхи. Вони мають вигляд окреслених видовжених про­світлень.

Легені у дітей продовжують розвиватись після народження. Косі плевральні щілини у новонародже­них розташовані вище, тому нижні частки більші, ніж верхні. Міжчасткові щілини не доходять до коре­нів, у зв’язку з чим запальний процес у прикореневих зонах може переходити з однієї частки на іншу. Рентгенологічно тільки у 15-22% випадків пристінкова і легенева плевра міжчасткових щілин може ма­ти диференційоване зображення у вигляді пристінкової тонкої тіні над верхівками або волосяної тіні, розташованої відповідно топографії міжчасткової межі.

Сегменти легенів у перші роки життя розділені широкими прошарками пухкої сполучної тканини, в подальшому вони стоншуються.

Сегментарні і субсегментарні бронхи у дітей вузькі, хрящі м’які. У слизовій оболонці розташовано багато кровеносних і лімфатичних судин, у зв’язку з чим під час розвитку запальних процесів часто по­рушується прохідність бронхів (здуття, аталектази). Розвиток сегментарних і субсегментарних бронхів закінчується до 7 років. Дихальні бронхіоли, альвеолярні ходи і альвеоли найінтенсивніше розвивають­ся на 1-му році життя, їх розвиток в основному закінчується до 7-12 років. Рентгенологічно у дітей віком до одного року у зв’язку з неповним розвитком бронхоальвеолярної системи відзначють недоста­тню прозорість паренхіми легенів.                                                                                                                                        

Судини легенів. Діаметр легеневого стовбура у дітей більший, ніж діаметр аорти, з віком (до 10 ро­ків) діаметри стають однаковими, а після 13-18 років діаметр аорти стає більшим.

Сегментарні і субсегментарні артерії у дітей віком до З років відносно короткі, тому на рентгеногра­мі їх поперечні розрізи утворюють чітко окреслені вогнищеподібні тіні круглої та овальної форми. Ка­пілярна сітка легенів у дітей раннього віку надзвичайно розвинена, що поряд з недорозвиненням альве­олярної системи сприяє зниженню прозорості легенів. Легеневі вени у дітей молодшого віку порівняно вузькі, майже такі, як артерії, на рентгенограмах вони диференціюються.

Лімфатичні судини відносно широкі і займають майже всю товщу міжчасточкових перетинок. У нормі у дітей, як і у дорослих, диференційованого зображення вони не мають. Виражене анастомозу-вання поверхневої і глибокої лімфатичної сітки сприяє лімфогєнному поширеню Інфекції.

Лімфатичні вузли грудної порожнини анастомозують як між собою, так із суміжними відділами (шиєю, грудною стінкою, черевною порожниною), чим поясняється те, що внутрішні грудні лімфовуз­ли реагують на позалегеневі запальні процеси,

Сполучна тканина легенів, розташована вздовж судин і бронхів, між часточками та сегментами, у дітей перших років життя добре виражена.

Поступово відбувається редукція проміжної тканини і розвиток еластичних і м’язових волокон.

Корені легенів у дітей раннього віку розташовані на одному рівні. У дітей перших місяців життя во­ни повністю перекриті серединною тінню. У подальшому внаслідок опускання діафрагми і зменшення розмірів загруднинної залози корені легенів, особливо правий, розташовуються назовні, від серединної тіні. Клітковина, що оточує анатомічні утворення кореня у дитини, більш пухка, ніж у дорослих. У ній міститься велика кількість кровоносних судин, тому в рентгенівському зображенні структура коренів більш однорідна.

Легеневий малюнок у дітей, як і в дорослих, утворений розгалуженням легеневих артерій і вен, ка­лібр яких поступово зменшується в напрямку до периферії. Дрібні гілки формують петлясту структуру. У дітей 1-го року життя у зв’язку з малою повітряністю легенів і відносно великим кровотоком судин­ний малюнок менш виражений. Поступово з 3 до 7-10 років він набуває таких самих особливостей, як і у дорослих.

Середостіння. Клітковина середостіння у дітей пухка і ніжна, внаслідок цього середостіння більш еластичне.

У новонароджених і у дітей 1-го року життя середостіння широке і займає 1/3 об’єму грудної клітки. Значну частину переднього середостіння займає загруднинна залоза. Вона складається із двох часток, оточених сполучнотканинною капсулою. Спереду загруднинна залоза прилягає до задньої поверхні груднини, позаду — до висхідної аорти, верхньої порожнистої вени і легеневого стовбура, з боків сере­достінна плевра відділяє її від легенів. Ширина залози становить від 3,3 до 10,8 см, товщина досягає 1 см. Верхній край залози розташований на 1 -1,5 см вище від груднини, нижній — доходить до передніх відділів ІП-ІУ ребер, іноді до діафрагми. У дітей віком до 2-3 років залоза розвивається особливо швид­ко. Згодом її ріст уповільнюється. Після статевого дозрівання загруднинна залоза звичайно атрофується і заміщується в основному сполучною і жировою тканиною. Загруднинна залоза забезпечує клітини (Т-лімфоцити) та гуморальний імунітет.

Рентгенологічно у прямій проекції загруднинну залозу не визначають, якщо вона не випинається на­зовні від великих судин. У разі ексцентричного положення залози одна з її часток стає краєутворюючою (мал. 43).

За наявності гіперплазії загрудиинна залоза відтискує листки середостінної плеври назовні і утворює інтенсивне затемнення з чіткими зовнішніми контурами. Останні можуть мати опуклу хвилясту, прямо­лінійну, іноді увігнуту форму. Як правило, форма і довжина контурів з обох боків асиметричні. Нижній полюс залози зливається із тінню серця, перекриваючи його краєутворюючі дуги; іноді тінь залози до­сягає діафрагми. Нерідко нижній полюс залози буває заокругленим або загостреним і має форму клина, що нагадує рентгенологічну картину серсдостінно-міжчасткового обмеженого плевриту.

На рентгенограмі у бічній проекції загруднинна залоза частково або повністю затемнює загрудин-ний простір. Структура тіні однорідна. Варіанти форми і розмірів загруднинної залози представлено не мал. 44.

Комп’ютерно-томографічна анатомія органів грудної порожнини. Загальноприйнято виконувати комп’ютерні томографічні зрізи на певних анатомічних рівнях. Відповідно до цих рівнів розроблено комп’ютерну рентгеноанатомію (мал. 45, А, Б, В, Г, Д, Е, Є).

I. Верхівковий рівень або рівень верхньої апертури грудної клітки (0 мм) проходить через вирізку та груднинно-ключичні зчленування, VII шийний або І грудний хребець та відтинки І-П ребер. Невелика за площею легенева паранхіма являє собою верхівкові сегменти

(ЗІ) верхніх часток легенів. У центрі томографічного зрізу чітко проглядається трахея. Між передньою стінкою трахеї та грудни­ною нерідко спостерігається щитоподібна залоза, а між задньою стінкою трахеї та передньою поверхнею хребця — стравохід. У передньо-латеральних відділах з обох боків трахеї розташовані шіечоголовні вени та артерії. Вени трохи ширші за артерії. Більш дорзальне розташовані ліві судини, зокрема ліва підключична артерія. Латерально від трахеї можуть виявлятися лімфовузли притрахейної групи, діаметр яких у нормі не перевищує 0,5 см. Судинний малюнок на цьому рівні має вигляд дрібних кругляс­тих або коротких стрічкоподібних тіней.

II. Рівень груднинно-ключичних зчленувань (20 мм) проходить частково вздовж нижньої поверхні ключиці, через ручку грудни­ни, окремі ділянки верхніх ребер, II грудний хребець. Легенева паренхіма — це верхівкові сегменти верхніх часток легенів (8]). За рахунок поперечного перерізу дрібних гілок судинний малю­нок має вигляд круглястих тіней. Попереду від трахеї розташова­ні плечоголовні вени: права має круглястий, а ліва — більш по­довжений переріз, діаметр судин становить близько 2 см. Між лівою плечоголовною веною та передньолівою стінкою трахеї розташована спільна сонна артерія, позаду від неї — ліва підклю­чична артерія. Між правою плечоголовною веною та передньою стінкою трахеї розташований правий артеріальний плечоголов-ний стовбур, ширший за всі артерії на цьому рівні. Між трахеєю та тілом хребця міститься стравохід, в якому інколи є повітря. З обох боків трахеї простежуються лімфовузли притра­хейної групи, діаметром до 0,5 см.

III.  Рівень дуги аорти (60мм) про­ходить через груднину, окремі ділян­ки ребер, IV–V грудні хребці, підостні частини лопаток. Легенева паренхіма в передніх відділах являє собою пе­редні сегменти (8_Ш), У середніх — зад­ні сегменти (8ц) обох верхніх часток, у дорзальних відділах — верхівкові сег­менти (ЗуІ) нижніх часток легенів. Су­динний малюнок легенів ближче до коренів має вигляд круглястих і косих стрічкоподібних тіней, що утворюю­ться за рахунок поперечного та косого перерізу сегментарних та субсегмен-тарних судин вище згаданних сегмен­тів. У периферичних відділах судинні тіні мають розгалужений вигляд. Ар­терії і вени на цьому рівні не відрізня­ються,

Позаду від груднини розташована висхідна аорта, що прилягає до пе­редньої стінки трахеї, а праворуч від неї — верхня порожниста вена. Між нею та передньоправою стінкою трахеї в клітковині містяться лім­фовузли. Дуга аорти спрямована спереду назад,до неї прилягає стравохід. Низхідна аорта розташована біля псредньолівого контуру хребця.

 

 

 

IV. Рівень біфуркації трахеї (70мм) проходить через її верхній край. До передньої грудної стінки своєю широкою основою прилягає передній сегмент верхньої частки (Зщ). У правій легені він медіаль-но прилягає до висхідної аорти, правого передсердя та верхньої порожнистої вени, а в лівій легені — до легеневого стовбура. У центральних ділянках цього зрізу містяться сегменти середньої частки правої легені та язичкових сегментів(ЗІу.у) верхньої частки лівої легені; верхівки цих сегментів спрямовані до відповідних коренів, їх широка основа прилягає до передньобічної поверхні грудної стінки. Задні від­діли цього зрізу займають верхні сегменти (8vi) нижніх часток обох легенів. Верхівки цих сегментів спрямовані до коренів. Між висхідною аортою та хребцем вирізняються поперечні перерізи правого та лівого головних бронхів. Попереду від біфуркації трахеї розташована висхідна аорта, позаду і ліворуч від біфуркації — стравохід. Праворуч від висхідної аорти простежується верхня порожниста вена, ліво­руч — ліва легенева артерія. Між задньою стінкою лівого головного бронха та хребцем розташована нисхідна аорта. На цьому рівні праворуч простежується верхньочасткова частина правого кореня у вигля­ді верхньочасткової правої легеневої артерії, а ліворуч — сегментарні бронхи верхівково-заднього (8І_ц), переднього (8ш) та язичкових сегментів (8Іу-8у).

На цьому рівні артерії верхіх сегментів нижніх часток обох легенів спрямовані до заду, середньочас-ткова артерія — праворуч, ліва язичкова артерія — в латеральному напрямку.

V. Рівень легенової артерії (100мм) проходить через тіло груднини, відрізки VII, VI, V ребер, VII грудний хребець. У легенях простежуються: праворуч попереду — передній сегмент верхньої частки правої легені, дозаду — середня частка, дорзальне — основа верхівкового сегмента нижньої частки; ліворуч попереду — передній сегмент (ЗІп), верхньоязичковий сегмент (5Іу) верхньої частки, дорзальне — основа верхівкового сегмента (5_УІ) нижньої частки легені.

На цьому рівні чітко простежуються великі судини: спереду висхідна аорта, ліворуч від неї легене­вий стовбур з його гілками.

Між правою легеневою артерією та цибулиною аорти розташована верхня порожниста вена. Дозаду від правої та лівої легеневих артерій простежуються головні бронхи. Довжина правого бронха досягає 2,2 см, ширина 1,53 см, лівого відповідно 5 см і 1,3 см. Артеріальні судини в легенях супроводжують бронхи і мають спільну топографію.

VI. Рівень основи серг\я (140 мм) проходить через його основу, VIII, IX грудні хребці, відтинки ниж­ніх ребер. Передні ділянки легенів являють собою: праворуч — медіальний (8у) та латеральний (§Іу) се­гменти середньої частки правої легені, ліворуч — язичкові сегменти (§Іу, 8у) верхньої частки лівої леге­ні. Середні ділянки обох легенів займають передні базальні сегменти (§уш) нижніх часток. У задніх від­ділах назовні розташовані латеральні базальні сегменти (3_ІХ), а медіально-задні базальні (З_х) сегменти нижніх часток легенів.

Судини легенів цього рівня в більшості випадків орієнтовані горизонтально і простежуються на го­мографічному зрізі від воріт легенів, поступово звужуючись до перифсриї. Легеневі вени з обох боків спрямовані до лівого передсердя.

VII. Діафрагмальнийрівень (160 мм) проходить через ІХ-Х грудні хребці, відтинки VII, IX, X ребер, мечоподібний відросток або нижній сегмент тіла груднини, нижні відділи серця.

Залежно від конституціональних особливостей хворого на цьому рівні в центрі базального відділу правої легені простежується праве склепіння діафрагми різної площі. Паренхіма обох легенів являє со­бою ті ж самі сегменти, що й на попередньому рівні.

Між грудниною та хребцем розташоване серце, окремі порожнини якого на МРТ на відміну від КТ чітко вирізняються.

Попереду грудного хребця розташований стравохід, лівіше від нього — низхідна аорта, між хребцем і стравоходом — непарна вена, а між хребцем і аортою — напівнепарна.

Зображення серця і великих судин на КТ зрізах у режимі середостіння та на МРТ представлено на мал. 123.

Ренгеносеміотика захворювань легенів.

Ренгеноморфологічні ознаки. Рентгенологічні прояви патологічних процесів у легенях різноманіт­ні і характеризуються наявністю двох основних ознак: затемнення і просвітлення. Вони виникають уна­слідок змін нормальної повітряності легеневої тканини і утворення ділянок її ущільнення (затемнення) або підвищеної повітрянності (просвітлення). Ці зміни можуть спостерігатися ізольовано або в поєд­нанні між собою. Вивчаючи виявлені рентгенологічні симптоми, потрібно враховувати їх локалізацію (рентгенотопографію), кількість, форму, розміри, інтенсивність зображення, структуру і характер кон­турів. Крім того, необхідно звернути увагу на відношення виявленого утвору до корення легені, грудної стінки, діафрагми, уточнити стан навколишньої легеневої тканини.

Локалізація патологічних процесів. Відзначають позалегеневу та внутрішньолсгеневу локалізацію па­тологічних процесів. Позалегеневі процеси уражують м’які тканини грудної стінки (шкіру, м’язи, перифе­ричні лімфовузли), скелет грудної клітки (ребра, хребці, груднину, ключиці, лопатки), плевру і плевральну порожнину, діафрагму, піддіафрагмальний простір, середостіння (лімфовузли, трахею, головні бронхи, стравохід), серце і великі судини (аорту, плечоголовні стовбури, верхню порожнисту вену).

Внутрішньолегеневу локалізацію патологічного процесу визначають з урахуванням боку ураження (праворуч, ліворуч або з обох боків), частки, сегмента. За наявності поодиноких дрібних вогнищ, що виявляються лише в одній з проекцій, допускається позначати їх локалізацію відповідно до положення пе­редніх або задніх відділів ребер.

Кількість патологічних тіней різноманітна. Розрізняють одинокі (1), поодинокі (2-3), множинні (більше ніж 3) тіні. У разі поширеного рівномірного розподілу множинних однотипних вогнищевих тіней патологічний процес називають дисемінованим.

Патологічні тіні можуть бути геометричне правильної (круглої, овоїдної, трикутної, лінійної, смуго-подібної) та неправильної форми.

Розміри патологічних тіней вимірюють у міліметрах або сантиметрах у трьох вимірах: довжина, ши­рина, глибина. Залежно від розмірів розрізнюють вогнищеві тіні і фокуси затемнення. Вогнищеві тіні поділяють на дрібні або ацинозні (величиною 2-3 мм), середні, або нодозні (величиною 4-6 мм), великі, або часточкові (величиною до 1 см). Патологічні утвори, величина яких перевищує 1 см, позначають як фокуси затемнення. Останні за величиною бувають обмеженими (1,5-5 см), субсегментарними, що за­ймають більшу частину сегмента, сегментарні, часткові, тотальні (одноабо двобічні) У разі поширення інфільтративного затемнення на сегмент або частку розміри тіні не позначають, бо і так зрозуміло, що вони відповідають розмірам вказаного анатомічного утвору. Якщо спостерігається зменшення об’єму сегмента або частки, що можливе за наявності ателектазу чи цирозу, ступінь зменшення об’єму слід по­значити відносно вихідного (на 1/3, 1/2, 2/3 тощо).

Інтенсивність патологічних тіней може бути позначена як мала, середня, велика і максимальна. Ін­тенсивність вогнищ і фокусів затемнення значною мірою залежить від їх розмірів, форми, положення у товщі легені, віддаленості патологічного утвору від плівки, ефекту сумації чи субстракції тіні з іншими анатомічними або патологічними утворами, якості рентгенограми тощо.

Для визначення інтенсивності вогнищевих тіней у легенях як еталон використовують такі анатомічні утвори: розгалуження судин (поздовжня тінь судини і її осьове зображення), тіні ребер у прямій проекції.

Вогнища малої інтенсивності утворюють тіні, аналогічні тим, які утворюють тіні судин у поздовж­ній проекції. Вогнища середньої інтенсивності наближуються до тіні судин в осьовій проекції. Вогнища великої інтенсивності утворюють тіні, інтенсивність яких перевищує інтенсивність тіні судин в осьовій проекції. Вогнища максимальної інтенсивності (кальциновані) утворюють тіні кісткової щільності, ана­логічні тіням, що утворює кірковий шар ребра, або ще інтенсивніші. Інтенсивність великих фокусів за­темнення оцінюють відповідно до результатів обстеження, виконаного у двох проекціях. Причому вра­ховують видимість судинного малюнка легенів та тіней ребер, які нашаровуються на затемнення, а та­кож порівнюють інтенсивність затемнення з тінню серця.

Фокуси затемнення малої інтенсивності не перекривають судинного малюнка навколишньої легене­вої тканини; на тлі фокусів затемнення середньої інтенсивності судинний малюнок простежується не­чітко. Інтенсивні фокуси затемнення перекривають зображення не тільки судинного малюнка, але й ре­бер, їх інтенсивність майже така, як інтенсивність тіні серця, або перевищує її.

Структура патологічних тіней буває однорідною і неоднорідною. Однорідна структура тіні харак­теризується однаковим ступенем затемнення всієї ділянки. Це зумовлено наявністю суцільного патоло-гоанатомічного субстрату (рідина у плевральній порожнині, масивне стовщення реберної плеври, без-повітряність легеневої тканини за наявності повного ателектазу, кіста, заповнена рідиною тощо).

Неоднорідність структури зумовлена поєднанням різноманітного патологоанатомічного субстрату: запальна інфільтрація паренхіми з диференційованим зображенням розгалужень бронхів, заповнених повітрям, здуття окремих часточок у зоні пневмонічної інфільтрації, пухлина, що характеризується ба-гатовузловим ростом, деструкція, відкладення солі кальцію, тощо.

Контури патологічної тіні розрізняють за чіткістю обмеження від навколишньої легеневої тканини (нечіткий, чіткий, різко окреслений), за формою (опуклий, увігнутий, поліциклічний, рівний, зазубре­ний). Оцінюючи чіткість контуру затемнення, його слід порівнювати з контуром тіні серця, діафрагми, ребер. Правильна оцінка контурів патологічного утвору має значення для уточнення особливостей па­тологоанатомічного субстрату і фази розвитку патологічного процесу.

Відношення патологічної тіні до прилеглих анатомічних утворів. Диференційна діагностика па­тологічних процесів значною мірою базується на визначенні не тільки їх вихідної локалізації, але й уто­чнення зв’язку з прилеглими анатомічними утворами: коренем легені, плеврою, діафрагмою, серцево-судинним комплексом.

Вивчення рентгенологічних симптомів слід проводити у певній послідовності, що подано нижче.

Оцінка стану грудної клітки. Під час діагностики і диференціальної діагностики захворювань орга­нів грудної порожнини велике значення має старанний аналіз м’яких тканин і скелета грудної клітки. Слід урахувати те, що драбинчасті, великі і малі грудні м’язи, молочні залози і особливо сосок, нашаро­вуючись проекційне на легені, можуть імітувати внутрішньолегенсві патологічні зміни. Асиметрія роз­витку м’язів грудної клітки в осіб, які займаються фізичною працею, зумовлює різну прозорість легенів на симетричних ділянках. Ця ознака особливо виражена за наявності патологічних змін у м’яких ткани­нах (пухлина, гематома, кальцинація периферичних лімфовузлів, підшкірна емфізема, видалення моло­чної залози тощо).

Щоб уникнути помилкового тлумачення щодо нормальних анатомічних утворів скелета, необхідно враховувати їх вікові і конституціональні особливості, варіанти і вади розвитку (шийні ребра, роздвоєн­ня груднинного кінця ребра, конкресценція або синостоз ребер тощо), характер рентгенологічного зо­браження ребер залежно від проекції дослідження і положення хворого, асиметричне розташування ре­бер у разі деформації грудної клітки (сколіоз, кіфосколіоз, кіфоз). Особливо ретельно слід вивчити структуру і контури ребер, груднини, хребців у разі пристінкового розташування патологічних утворів. Це дає змогу визначити наявність періостальної реакції, краєвих дефектів, що утворюються внаслідок атрофії, зумовленої тиском, ознак деструкції тощо. Виявлення цих змін у скелеті сприяє уточненню діа­гнозу (пухлина, запалення, аневризма аорти, коарктація аорти).

Оцінка стану діафрагми. Положення діафрагми визначають з обох боків. Звертають увагу на висо­ту її стояння відносно передніх кінців ребрових кісток (у нормі У-УІ ребра), величину і форму рсброво-діафрагмальних заглиблень, ступінь опуклості, чіткості і плавності дугоподібного контуру діафрагми. У разі локалізації патологічних утворів поблизу діафрагми зліва слід звернути увагу на положення і ве­личину газового пухиря шлунка і лівого вигину товстої кишки. Потрібно уточнити їх топографію.

Ознаки ураження діафрагми:

1. Високе положення однієї половини діафрагми (парез діафрагмального нерва, наявність ателектазу або цирозу частки легені, релаксація діафрагми тощо).

2. Низьке положення діафрагми (здуття легені, емфізема, пневмоторакс, ексудативний плеврит).

3. Деформація діафрагми (нерівномірне скорочення м’язів діафрагми, часткова релаксація, виник­нення плевральних зрощень, діафрагмальна грижа, кіфосколіоз).

Оцінка стану легенів. У порівняльному аспекті вивчається прозорість симетричних ділянок легенів від верхівок до діафрагми. Оцінюють зображення судинного малюнка, а саме — його положення і наяв­ність розгалужень судин відповідно до сегментарної будови. Аналізують особливості рентгенологічних симптомів з урахуванням патологоанатомічного субстрату. Рентгенологічні зміни слід вивчати у пев­ній послідовності. Розрізняють морфологічні і функціональні патологічні симптоми.

Рентгено-морфологічні симптоми відображують конкретний патологоанатомічний субстрат. Од­нак різні за етіологією захворювання на певному етапі розвитку можуть характеризуватись однотипни­ми патолого анатомічними змінами (набряк, клітинна інфільтрація), що зумовлює однотипність рентге-номорфологічних проявів. Тому правильне тлумачення їх можливе тільки з урахуванням клініки, лабо­раторних досліджень, а іноді динамічного спостереження.

I.  Симптоми, що характеризуються втратою повітряності, ущільненням легеневої тканини (затем­нення), виникають унаслідок ексудації рідини в альвеоли, ацинуси, часточки (запальні захворювання різної природи); просочення рідини із капілярів при застійних явищах (лімфостаз, набряк легенів); про­ростання альвеол грануляційною та сполучною тканиною (хронічні запальні процеси різної етіології); порушення бронхіальної прохідності (гіповентиляція, ателектаз); розвиток пухлини.

Залежно від патологоанатомічного субстрату розрізняють:

1) вогнищеві та інфільтративні зміни, спричинені розвитком запального процесу;

2) надмірне розростання сполучної тканини вздовж судин, бронхів, у паренхімі легенів, яке призводить до розвитку пневмосклерозу, карніфікації, цирозу. Вони виникають унаслідок перенесеного запального процесу різної етіології (хронічна пневмонія, туберку­льоз, венозний застій серцевого походження);

3) інфільтративні зміни пухлинної природи;

4) обмежені пухлини і кістозні утвори;

5) ознаки порушення бронхіальної прохідності: гіповентиляція, ателектаз.

II. Симптоми, виникнення яких зумовлене заміщенням легеневої тканини повітрям або порожнина­ми. Ці симптоми розвиваються унаслідок порушення вентиляційної функції бронхів та трофічних змін (бульозні здуття, дистрофія легенів) або унаслідок деструкції паренхіми, що спостерігається за наявно­сті патологічної інфільтрації, спорожнення кіст, травматичних пошкоджень легенів. Залежно від при­чини, ступеня деструкції І відторгнення некроти -ших мас, стану стінок порожнини і навколишньої легеневої тканини розрізняють такі порожнини:

а) що формується унаслідок деструкції в зоні запалення або пухлини;

б) секвеструюча порожнина розпаду (абсцес, гангренозний процес, туберкульома);

в) тільки що сформована порожнина розпаду (абсцес, туберкульоз);

г) стара тонкостінна або товстостінна поро­жнина (природжена кіста, каверна, хронічний абсцес);

д) розширення бронхів за типом мішкоподібних, циліндричних і змішаних бронхоектазів. Як щойно утворені порожнини, так і старі можуть містити або не містити рідину; е) емфізематозні були, дистрофія легенів.

III. Симптоми патологічних змін легеневого малюнка аналізують з урахуванням нормальних вікових і конституціональних варіантів розгалуження судин (магістральний, розсипний, змішаний), поширено­сті патологічних змін у легенях (обмежені, часткові, одноі двобічні), стану коренів легенів і серця.

Морфологічний субстрат змін легеневого малюнка характеризується:

а) порушенням кровонаповнення судин (артерій і вен) унаслідок збільшення кровотоку;

б) змінами в лімфатичних судинах легенів (розши­рення поверхневих, глибоких лімфатичних судин, що має запальну або пухлинну природу);

в) ураженням сполучнотканинної строми легенів, зумовленим виникненням запальної інфільтрації або надмірним розро­станням проміжної тканини вздовж бронхів, судин і міжчасточкових перетинок;

г) порушенням топографії судин легенів і їх коренів у разі об’ємного зменшення часток (цироз, ателектаз, вади розвитку легенів) або після оперативного видалення сегмента, частки, легені. Залежно від анатомічного субстрату виявлених рентгенологічних змін використовують такі терміни: послаблення, збіднення судинного малюнка, поси­лення судинного малюнка, посилення і деформація легеневого малюнка.

Послаблення судинного малюнка виникає внаслідок перекриття його вогнищевими тінями, що спо­стерігається в разі дисемінації, ураження периферичної лімфатичної сітки, надмірного розростання та ущільнення перичасткової проміжної тканини (міліарний туберкульоз, пневмоконіоз, дифузний пнев­москлероз тощо).

Збіднення судинного малюнка спостерігається у разі зменшення кровонаповнення судин легенів (природжені вади серця і легеневих судин, звуження легеневого стовбура, гіпоплазія легеневої артерії, емболія легеневої артерії, емфізема легенів., прогресуюча легенева дистрофія тощо).

Посилення судинного малюнка (двобічне) зумовлене збільшенням кровотоку в легенях. Залежно від переважного підвищення кровонаповнення артерій, вен, капілярної сітки легенів спостерігають: а) ар­теріальну гіпертензію, що розвивається за наявності природжених вад серця (відкрита артеріальна про­тока, дефект міжпередсердної і міжщлуночкової перегородок, мітральний стеноз, легеневе серце); б) венозний застій (центральний та периферичний). Останній переходить в альвеолярний або інтерсти-ціальний набряк. Виникає у разі первинної і вторинної міогенної дилятації лівого шлуночка різноманіт­ної природи (гіпертонічне серце, інфаркт міокарда, набуті мітральна і аортальна вади у фазі декомпен­сації тощо); в) поєднання артеріальної гіпертензії і венозного застою, що виникає за наявності комбіно­ваної мітральної вади з переважанням стенозу.

Однобічне посилення судинного малюнка (компенсаторне) спостерігається у разі зменшення крово­току в одній легені або відсутності легені, зокрема при її агенезії і аплазії, за наявності пневмоплевропи-розу, ексудативного плевриту, тотального пневмотораксу тощо.

Посилення легеневого малюнка (обмежене) зумовлене ураженням глибоких лімфатичних судин (до­ріжка лімфангоїту, що поширюється в напрямку до кореня у хворих на туберкульоз і периферичний рак, га інфільтрація проміжної тканини у хворих на інтерстиціальну пневмонію).

Посилення і деформація легеневого малюнка відбувається у разі надмірного розростання сполучної тканини (пневмосклероз різної природи — постпневмонічний, метатуберкульозний, кардіогенний, тра­вматичний тощо).

Порушення топографії часткових і сегментарних судин зумовлене об’ємним зменшенням часток (ателектаз, цироз, гіпоплазія). До цього також призводить резекція часток і сегментів легенів.

Комбіновані зміни легеневого малюнка і коренів легенів зумовлюють одночасне або послідовне ура­ження кровеносних і лімфатичних судин, а також бронхів і сполучної тканини, зокрема розвиток пнев­москлерозу і вторинної артеріальної гіпертензії; змішаний застій у легенях, кардіогенний пневмоскле­роз і гемосидероз; пневмосклероз і перибронхіальна інфільтрація в період загострення хронічного бро­нхіту тощо.

IV. Симптоми патологічних змін коренів легенів. Вивчають положення , форму, розміри, диферен­ціацію складових частин, коренів, інтенсивність їх тіні, структуру, контури, пульсацію.

Морфологіч­ним субстратом змінених коренів легенів можуть бути:

а) зміна калібру (збільшення, зменшення) кро­воносних судин унаслідок вади їх розвитку або порушення кровонаповнення;

б) збільшення бронхо-легеневих лімфовузлів;

в) запальна або пухлинна інфільтрація;

г) рубцева деформація, зумовлена надмір­ним розростанням і ущільненням сполучної тканини, ущільненням лімфовузлів і жирової клітковини коренів;

д) різноманітне поєднання змін судин, бронхів, лімфовузлів, клітковини.

Рентгенологічні ознаки ураження коренів легенів характеризуються відсутністю однієї частини ко­реня; збільшенням його розмірів за рахунок розширення судин, збільшення лімфовузлів, інфільтрації; зменшенням розмірів кореня, зумовленого склерозом, рубцюванням, вадою розвитку судин; збільшен­ням інтенсивності коренів, втратою їх структури, зміною положення. Майже завжди зміни легеневого малюнка та зміни коренів бувають взаємопов’язані і взаємообумовлені.

V. Симптоми ураження плеври. Визначають локалізацію ураження плеври (реброва, міжчасткова, верхівкова, діафрагмальна, медіастинальна) і уточнюють їх рентгеносеміотику:

а) стовщення пристін­кової і міжчасткової плеври;

б) наявність міжплевральних зрощень (обмежених, поширених), облітера­ції синусів або плевральної порожнини на всьому відрізку;

в) наявність у плевральній порожнині рідини (вільної, обмеженої);

г) наявність у порожнині плеври повітря і рідини — пневмоплсврит (вільний, об­межений);

д) наявність у порожнині плеври повітря — пневмоторакс (вільний, обмежений);

е) кальци­нація плеври;

є) ізольовані вузли пухлини або дифузне пухлинне ураження; ж) поєднання різноманіт­них змін.

VI. Симптоми ураження стравоходу, шлунка, кишечника. Рентгеносеміотика змін з боку стравоходу у хворих із захворюваннями легенів та органів середостіння різноманітна (зміщення, стискання, пово­рот стравоходу навколо осі; зміна контурів, наявність пульсійних і тракційних дивертикулів, розвиток стравохідних нориць, порушення прохідності і тонусу стравоходу. Перелічені симптоми можуть поєд­нуватися між собою і мати свої особливості. Крім вивчення стану стравоходу, слід визначити положен­ня шлунка і кишечника, топографія і функція яких змінюється у хворих природженими і набутими діафрагмальними грижами, післяопераційним фібротораксом, релаксацією діафрагми.

Рентгено-функціональні ознаки стану органів грудної порожнини вивчають у процесі дихання, зміни положення тіла, скорочень серця, пульсація судин тощо.

I. Дихальні рухи оцінюють за такими показниками:

а) екскурсії діафрагми, які можуть бути достат­німи (у нормі 4-6 см), збільшеними, зменшеними, обмеженими, відсутніми, парадоксальними (зміщен­ня діафрагми в протилежному напрямку під час дихання: догори — під час вдиху, донизу — під час ви­диху);

б) зміщення патологічної тіні під час дихання. У разі внутрішньолегеневої локалізації патологіч­ного процесу під час вдиху вона зміщується донизу, видиху — догори. Тінь, що зв’язана з грудною стін­кою, навпаки, під час вдиху зміщується догори, видиху — донизу;

в) зміна конфігурації тіні може спо­стерігатися на різних фазах дихання. За наявності кіст, обмеженого ексудативного плевриту під час вдиху тінь звужується, під час видиху — дещо розширюється. Щільні утвори не змінюють своєї форми.

II.  Порушення бронхіальної прохідності.

1. Симптом Гольцкнехта-Якобсона — поштовхоподібне зміщення органів середостіння у бік гіповентиляції або ателектазу в момент форсованого вдиху.

2. Сим­птом Прозорова — бічне зміщення середостіння у здоровий бік у момент кашльового поштовху (форсо­ваний видих).

3. Симптом Шенгайнца — відповідне бічне зміщення контрастованого стравоходу під час проведення проби Гольцкнехта-Якобсона і Прозорова. 4. Симптом експіраторної емфіземи — збе­реження високої прозорості сегмента або частки після видиху у разі клапанного механізму порушення вентиляції.

III. Оцінка об’єму вентиляції легенів.

1. Суттєва відмінність прозорості легенів у момент максимального вдиху і видиху спостерігається в нормі у разі достатнього об’єму легеневої вентиляції (проба Соколова).

2. Маловиражена або відсутня різниця прозорості на максимальних вдиху і видиху при емфіземі.

IV.  Зміщення тіні, розташованої у верхньому серсдостінні,догори спостерігається під час натужу­вання, ковтання, закидання голови, що зумовлено зв’язком патологічного утвору зі щитоподібною за­лозою.

V. Переміщення рідини у порожнинах легенів і плеври під час зміни положення хворого визначаєть­ся під час дослідження на латероскопі у положенні на боці, на спині, на животі.

VI. Передаткові зміщення анатомічних (стравохід) або патологічних утворів (кіста), які щільно при­лягають до серця або аорти.

VII.  Самостійна пульсація контуру судинних утворів (артеріовенозна аневризма, аневризма легене­вої артерії, аорти).

Таким чином, постійне дотримання приведеної послідовності аналізу рентгенологічних даних має сприяти виявленню і правильному тлумаченню визначених змін і якості рентгенодіагностики захворю­вань органів порожнини грудної клітки.

Порушення розвитку органів дихання.

Різноманітні порушення розвитку органів дихання можуть виникати в ембріональний чи постна-тальний періоди. Розрізняють аномалії та вади розвитку.

Аномалії— відхилення від нормальної будови органа без порушення його функції.

Вади розвитку (пороки) — виражене анатомічне відхилення в структурі органів дихання, що супро­воджуються порушенням їх функції. Можливе переважання недорозвинення окремих структур (трахеї, великих або дрібних бронхів, судин тощо). Порушення розвитку органів дихання переважно визнача­ють рентгенологічне.

Клініка різноманітна і не типова. Нерідко спостерігають тривалий безсимптомний перебіг захворю­вання. У більшості носіїв порушень розвитку органів дихання виникають запальні процеси і кровотечі. Є вади, не сумісні з життям (стеноз трахеї, трахе о стравохідні нориці).

За класифікацією Г. Л. Феофілова і Ф.Ф. Амірова (1969), виділяють такі аномалії і вади розвитку ле­генів.

Аномалії легеневих щілин. Аномалії легеневих щілин характеризуються відсутністю щілини чи наявністю додаткових щілин. Повна відсутність щілин між частками легенів зустрічається рідко і рент­генологічних проявів не має. Додаткові плевральні щілини є випадковою знахідкою.

1. Щілина непарної вени відокремлює більшу чи меншу частину С І, II правої легені. На рентегограмі в прямій передній проекції вона має вигляд тонкої чіткої “волосяної” тіні, розташованої у медіальній ча­стині легеневої верхівки, що закінчується на рівні І-ІІ ребер праворуч інтенсивною, чітко окресленою тінню, округлої чи продовгуватої форми, яка відображує поперечний чи косий зріз непарної вени.

2. Додаткова горизонтальна щілина відокремлює верхній сегмент нижньої частки легенів. Якщо її площина співпадає з напрямком ренгтгенівських променів, може виявлятися на рентгенограмі в прямій передній проекції у вигляді тонкої “волосяної”‘ лінійної тіні на рівні переднього відділу IV ребра.

3. Додаткова нижня плевральна щілина відокремлює базально-медіальний (VII) сегмент нижньої ча­стки, її “волосяну” тінь можна виявити у правому серцево-діафрагмальному куті. Вона прямує від леге­невого кореня латеральне донизу, до діафрагми і визначається лише на рентгенограмі в прямій передній проекції.

4.  Додаткова горизонтальна передня плевральна щілина верхньої частки лівої легені відокремлює язичкові сегменти від переднього. У рентгенівському зображенні її виявляють так само, як постійну го­ризонтальну щілину праворуч.

 Аномалії бронхів.

1. Трахейний бронх — частіше відходить від правої бічної стінки грудного від­ділу трахеї, має довжину до 2 см, діаметр 2-7 мм, вентилює частину верхньої частки, значно рідше — так звану додаткову трахейну легеню, котра має відокремлений кровообіг, що забезпечується аномаль­ною гілкою легеневої артерії та відокремлена додатковою плевральною борозною. У ній часто зустріча­ються недорозвинені бронхи чи кісти. Цей патологічний процес ускладнюється запаленням, яке звичай­но має хронічний перебіг. Нерідко помилково таку трахейну безповітряну додаткову легеню сприйма­ють як збільшений паратрахейний лімфовузол.

2. Верхівковий додатковий бронх верхньої частки відходить нарівні трахеобронхіального кута. Зу­стрічається рідко.

3. Дивертикул бронха, як правило, розташовується на медіальний стінці бронха нижньої частки і має величину до 0,5-1 см, з’єднується широким отвором з бронхом. Патологічний процес може зумовлюва­ти виникнення кровотечі, запалення.

4. Дзеркальні легені — повне зворотне розташування бронхіального дерева. Бронхи лівої легені роз­ташовуються праворуч, а правої — ліворуч. Зустрічаються рідко і, як правило, поєднуються з іншими порушеннями розвитку легенів і серця (синдром Картагенера).

III. Поєднанні аномалії борозен та бронхів характеризуються всіма можливими варіантами анома­лій борозен та бронхів і розвитком різноманітних ускладнень.

IV. Порушення розвитку бронхіального дерева.

Агенезія легені — повна відсутність головного бронха, а також легеневих артерій та вен на боці пору­шення розвитку легені.

Аплазія легені відрізняється від аганезії тим, що є рудиментарний недорозвинений головний бронх. В обох випадках розгалуження бронхів та паренхіма відсутні. Обидва порушення розвитку частіше від­значаються зліва.

Рентгенологічні ознаки агенезії та аплазії легені практично однакові, за винятком того, що за наяв­ності аплазії виявляють біфуркацію трахеї та культю одного з головних бронхів.

На тому боці, де відсутня легеня, спостерігають помірне зменшення об’єму половини грудної клітки (звуження міжребрових проміжків, скошенність ребер, сплощення грудної стінки, інколи — сколіоз, високе розташування діафрагми). Привертає увагу однобічне інтенсивне однорідне затемнення, інтен­сивність якого зменшується в напрямку до верхівки. У наді підключній зоні простежується деяке про­світлення, виникнення котрого зумовлене переміщенням сюди збільшеної легені з протилежного боку. Біфуркація трахеї в разі агенезії відсутня. Трахея поступово продовжується в єдиний головний бронх. За наявності аплазії трахея розподіляється на головні бронхи, але один із головних бронхів закінчується сліпо, утворюючи культю з чіткими заокругленими контурами. Довжина головного бронха досягає 3-5 см. Органи середостіння повністю перемішені у бік відсутності легені. Серцево-судиний пучок не ди­ференціюється. Виявлені рентгенологічні симптоми не змінюються протягом життя.

На протилежному боці в єдиній функціонуючій легені відзначають збільшення об’єму грудної кліт­ки (розширення міжребрових проміжків, більш горизонтальне положення ребер, низько розташовану діафрагму, менш загострені реброво-діафрагмальні синуси). Внутрішній край збільшеної легені захо­дить за середню лінію. Існуюча легеня частково відтісняє медіастинальну плевру і пролабує у протиле­жний бік, утворюючи несправжню передню медіастинальну грижу. Це супроводжується збільшенням розмірів позагруднинного простору, який доходить до діафрагми. Корінь легені також зміщений у про­тилежний бік, де відсутня легеня. Нерідко він переміщується за серединну площину. Причому спосте­рігають ротацію кореня навколо поздовжньої осі, що призводить до порушення топографії сегментар­них судин: СІ проекціюється на рівні верхніх грудних хребців; Сп — на рівні легеневої верхівки та І ме-жребер’я; СІП — перміщені у бік, де відсутня легеня, і розташовуються симетрично судинам Сп; судини (унаслідок повороту кореня) проекційне вкорочені і накладаються на тінь хребта. Топографія су­дин нижньої частки суттєво не змінюється. Вони лише розосереджені в об’ємно збільшеній частці. Поступово, з роками у хворих спостерігається рівномірне збільшення кореня за рахунок компенсатор­ного розширення часткових та сегментарних судин. Наявність усіх цих ознак свідчить про формування компенсаторної гіпертрофії єдиної легені. На відміну від емфіземи є значна різниця у прозорості легені під час дихання, збільшення амплітуди екскурсій діафрагми, відсутність дихальної недостатності.

Не враховуючи всі перелічені симптоми агенезії та аплазії легені, цю ваду розвитку можна помилко­во прийняти за пухлину легені, ателектаз чи фіброторакс.

Гіпоплазія легені, частки чи сегмента характеризується недорозвитком усіх анатомічних структур; бронхів, судин, паренхіми. Залежно від того, які структури більш недорозвинені, виокремлюють 3 фор­ми гіпоплозії: ателектатичну, просту та кістозну (мал. 46).

Рентгенологічни ознаки цих варіантів гіпоплазії мають свої особливості.

Ателектатична гіпоплазія характеризується повною природженою відсутністю паренхіми та знач­ною — бронхів; вони можуть бути лише рудиментарними. Це супроводжується значним зменшенням об’єму частки, яка має округлу або овальну форму, значно, майже однорідно затемнена. Вона розташо­вана біля кореня та середостіння. Відповідна частина кореня не диференціюється, зміщена в бік недо­розвиненої частки. Спостерігають компенсаторне об ‘ємне збільшення сусідніх часток і сегментів та по­рушення їх топографії (мал. 47). Рентгенологічна картина стабільна.

Проста гіпоплазія частіше зустрічається у нижніх частках, здебільше зліва. Причому спостерігаєть­ся недорозвинення стінок бронхів, розташованих дистальніше від сегментарних. Трапляється, що вони нерівномірно дифузно або локально розширені чи звужені, зближені між собою. Водночас спостеріга­ють агенезію окремих часточок та альвеол.

 

 

 

Рентгенологічне спостерігають зменшення об’єму нерозвиненої частки або сегмента, зміну її фор­ми. Частіше частка має трикутну форму. Широкою основою вона прилягає до діафрагми, а верхівкою звернена до кореня. Прозорість ураженої частки знижена. Міжчасткова плевра нерів­номірно стовщена. Частка зміщена до коре­ня та середостіння. Інколи виявляється по­мірне зміщення середостіння в бік уражен­ня та оголення тіні хребта. У разі гіпоплазії нижньої частки зліва спостерігають піднят­тя діафрагми та відсутність її диференційо­ваного зображення в задньому відділі. Су­міжні частки компенсаторно збільшені.