ПРОМЕНЕВА ТЕРАПІЯ, ОСОБЛИВОСТІ ДОГЛЯДУ
Основи променевої терапії
Успіх в лікуванні залежить від розмірів пухлини, ураження регіонарних лімфатичних вузлів і інших органів, форми росту пухлини, морфологічної будови (ступінь злоякісності), віку, загального стану хворого, тощо.
Променева терапія може бути призначена як основний і єдиний метод лікування або як додатковий до хірургічного чи хіміотерапії. В таких випадках мова йде про комбіноване лікування. Опромінення може здійснюватись у доопераційному періоді або/і післяопераційному. Променева терапія покращує результати хірургічного лікування. Інколи стає можливим після опромінення первинно неоперабельної поширеної пухлини провести резекцію органа або видалити її у межах здорових тканин. При призначенні післяопераційної променевої терапії акцент робиться на опромінення ділянки операції (операційного поля), а також зон регіонарного метастазування.
Побічні негативні реакції та ускладнення променевої терапії.
Всі реакції організму на опромінення поділяються на загальні та місцеві.
Загальні реакції полягають у зміні морфологічного складу крові (лімфопенія, тромбоцитопенія), порушеннях серцево-судинної діяльності (тахіаритмія, гіпо- чи гіпертензія), функцій ендокринної та нервової систем. Це проявляється різними клінічними ознаками: порушенням сну, блюванням, тенезмами, послабленням, болями в ділянці серця, тощо.
Місцеві реакції спостерігаються у тканинах, які потрапили безпосередньо в зону опромінення:
· Епіляція (випадіння волосся) розпочинається через три тижні після опромінення в сумарній дозі 5 Гр. Ріст волосся поновлюється через 8-10 тижнів.
· Реакції з боку шкіри проявляються у вигляді вологого епідерміту, гіперпігментації або депігментації. Названі реакції шкіри проходять швидко.
· Гостра еритема – яскраво-рожева пляма з набряком дерми, болюча. Лікування: масляні емульсії, екстракт ромашки, мазь з антибіотиками і преднізолоном.
· Ерозивний променевий дерматит. Лікування: мазі, що стимулюють процеси регенерації.
· Променеві виразки шкіри.
За механізмами розвитку виразки шкіри і видимих слизових оболонок можна розділити на дві групи: 1) виразки або нориці, які виникли внаслідок розпаду пухлини; 2) виразки, які розвинулись як ускладнення внаслідок застосування променевої терапії.
Наявність виразки з некротичними нашаруваннями на шкірі або слизових оболонках, виділення ексудату з неприємним запахом, мацерація прилеглих ділянок шкіри, постійний ниючий біль – все це зумовлює страждання хворого і вимагає проведення низки лікувальних заходів переважно симптоматичного характеру.
Симптоматична і паліативна терапія пухлинних і “променевих” виразок переслідує наступні цілі:
– очищення виразкової поверхні від некротичних тканин;
– заходи з профілактики і лікування локальної інфекції;
– спроби прискорення епітелізації виразкової поверхні шляхом локального застосування цитостатиків (аплікаційний метод) або стимуляторів репаративної регенерації (особливо “променевих” виразок);
– дезодорація (при ускладнених виразках з великою поверхнею).
Очищення виразок від некротичних тканин можливе як механічним шляхом (туалет рани, некректомія), так і лікарськими засобами, з яких у першу чергу слід назвати ферментні протеолітичні препарати – трипсин, хімотрипсин.
Найкраще вдається очистити виразку механічним шляхом із застосуванням 3 % розчину перекису водню і ватяних тампонів. Після промивання рани одним із антисептиків (розчин фурациліну, риванолу) на рану кладуть марлеву пов’язку, змочену трипсином чи хімотрипсином у розведенні із розрахунку 25-30 мг на 10-50 мл 0,25 % розчину новокаїну. Можливий варіант нанесення на рану ферменту у вигляді присипки і прикриття її пов’язкою, змоченою фізіологічним розчином або 0,25 % розчином новокаїну. Перев’язки рани проводять щодоби.
У випадках великих виразок і наявності виділень з неприємним запахом необхідна дезодорація виразки. Вона включає в себе промивання виразки 0,5 % розчином перманганату калію з наступною аплікацією, наприклад, готової лікарської форми хлорофіліпту (1 % спиртовий розчин) у розведенні 1:5. Добре висушують виразку і ліквідовують неприємний запах присипки ксероформу.
Після очищення виразки для попередження і лікування інфекційних ускладнень доцільне локальне застосування розчинів антисептиків у вигляді примочок, полоскань, інстиляцій, ванночок тощо. Для цього використовують 0,5 % розчин оцтової кислоти, 0,1-0,5 % розчин перманганату калію,
0,01-0,0005 % розчин фурациліну.
Зручним є місцеве застосування антибіотиків у вигляді аерозолів – оксициклозолю (суміш тетрацикліну і преднізолону), оксикорт-аерозоль.
Усунення інфекційних ускладнень виразкового процесу зазвичай призводить до припинення болю. Однак, якщо біль продовжує турбувати хворого, рекомендовані анальгетики місцевої дії: 10-20 % розчин новокаїну у вигляді примочок, пов’язки з 5-10 % анестезиновою маззю, які змінюють кожні 8-12 годин.
Задовільний ефект в лікуванні пізніх променевих виразок шкіри з наявним фіброзом та індуративним набряком прилеглих тканин отримано в результаті місцевого застосування дімексиду. Завдяки своїй протизапальній дії й проникаючій властивості, цей препарат здатний призводити до розсмоктування фіброзних змін у товщі шкіри і відновлювати мікроциркуляцію в тканинах. Спосіб застосування: серветку, змочену 50-90 % розчином димексиду, прикладають до ураженого місця на 30 хв щоденно, протягом 2-3 міс.
За умови успішного усунення некротичних тканин і лікування інфекційних та інших ускладнень доцільне застосування препаратів, які стимулюють регенерацію тканин і прискорюють епітелізацію виразки. Особливо це стосується виразок, які розвинулись внаслідок опромінення. До таких середників відносяться сік і лінімент алое, каланхое, масло шипшини й обліпихи, гель і мазь солкосерил, 10 % метацилова мазь, мазь “Пропоціум” (містить прополіс) тощо. Корисні аплікації масляних розчинів вітаміну А і токоферолу.
· Ураження слизової оболонки рота. Перед початком променевої терапії слід провести санацію зубів. Під час лікування може спостерігатись втрата смаку, сухість в роті, екзантеми, стоматит. Рекомендується полоскання рота протягом 8-10 днів екстрактом ромашки, розчином фурациліну.
· Променевий пневмоніт і фіброз легень.
Профілактика, лікування:
– інгаляції бронхолітиків,
– при необхідності – введення глюкокортикоїдів.
· Променевий ентероколіт. Клінічні прояви: нудота, блювання, метеоризм, тенезми, послаблення, поява крові та слизу в калі. Лікування: колі- і біфідум- препарати, ферменти підшлункової залози, слизисті відвари, дієта.
Про клінічні прояви побічних негативних ефектів променевої терапії необхідно інформувати хворого з поясненнями, що зазначені симптоми не є ознаками прогресування хвороби, а тимчасові.
Хворі, які отримують або перенесли променеве лікування
Променеве лікування, як і хірургічне, є методом локально-регіонарного впливу. В основі терапевтичного використання іонізуючого випромінювання лежить принцип летального ушкодження пухлини з урахуванням чутливості оточуючих пухлину тканин для збереження їхньої життєздатності. Променева терапія застосовується як метод радикального лікування, доповнення до хірургічного втручання або хіміотерапії з паліативними цілями. Більш 60 % онкологічних хворих піддаються променевій терапії. Променевий метод лікування на відміну від хірургічного називають безкровним. Хворі віддають перевагу йому за безпеку, кращий косметичний і функціональний результат. Але він не байдужий для організму.
Сучасні джерела випромінювання високих енергій (бетатрон, лінійний прискорювач) менше ушкоджують нормальні тканини ніж гама- і рентгенотерапевтичні апарати. Однак цілком уникнути пошкоджуючої дії на сусідні з пухлиною тканини чи розташовані над нею, а також ушкодження віддалених, особливо чутливих систем і органів (кровотворні, багаті лімфоідними тканинами, нервовими рецепторами) неможливо.
У більшому чи меншому ступені негативна дія променевої терапії на організм часто позначається в процесі лікування або незабаром після нього, іноді через тривалий термін. Тому при променевій терапії спостерігаються не тільки променеві реакції, але і променеві ушкодження оточуючих пухлину здорових тканин і органів, що потрапили в зону опромінення. Під променевими реакціями розуміють тимчасові, що зазвичай самостійно проходять, функціональні зміни в оточуючих пухлину здорових тканинах і органах, що потрапили в зону опромінення. Під променевими ушкодженнями розуміють стійкі функціональні й структурні зміни в здорових тканинах і органах навколо пухлини, що потрапили в зону опромінення. Розрізняють місцеві й загальні реакції й ушкодження – наслідки променевого лікування.
Місцеві реакції як наслідок променевого лікування.
Найчастіше ушкоджується шкіра над пухлиною ділянок опромінення. Вже в самому процесі лікування з’являється стійке почервоніння. У наступному розвиваються запальні реакції: епідерміт, спочатку сухий, потім волого-ексудативний, ларингіт, езофагіт, перихондріт, пульмоніти, ентерит, коліт, ректит, цистит. Ці реакції зазвичай з’являються в процесі лікування, безпосередньо після його закінчення або протягом 6 міс. після променевої терапії. Для попередження цих ускладнень змазують місця опромінення вініліном (бальзам Шостаковського), лініментом алое, тезана, обліпиховою олією або іншими спеціальними засобами профілактики променевого ушкодження шкіри і слизової оболонки. Іноді променеві реакції можуть пройти і без лікування, після припинення променевої терапії.
Місцеві ушкодження після променевого лікування.
Після променевого лікування залишаються необоротні зміни шкіри в ділянці ділянок опромінення у вигляді потоншання її, атрофії, загибелі придаткових утворень (випадіння волосся, сухість), посилення пігментації, стійкого розширення капілярів (телеангіоектазія), склерозу підшкірної клітковини. Така шкіра менш стійка до механічних і хімічних впливів, вимагає щадіння, спостереження, а у випадках появи пізнього вологого епідерміта, променевої виразки – спеціального лікування.
Пізні ускладнення спостерігаються також у слизових оболонках сусідніх із пухлиною ділянок, які опромінювалися: слизової рота, стравоходу, прямої кишки. Пізні епітеліїти стравоходу (езофагіти) спостерігаються після променевого лікування пухлин середостіння, опромінення парастернальних зон при раку внутрішніх квадрантів молочної залози. Вони проявляються почуттям печіння, іноді дисфагії (порушення акту ковтання). Лікування: усередину 20 % розчин вініліну по десертній ложці кожні 2-3 год., розчин новокаїну перед прийомом їжі, дієта, що щадить, обліпихове й інші вітаміновмісні олії.
Променеве лікування рака шийки матки нерідко веде до пізніх ректитів, циститів. З’являються часті й болючі позиви до випорожнення (тенезми), слизово-кров’янисті виділення при дефекації, сечовипусканні. З появою цих симптомів хворі повинні піддаватися спеціалізованому огляду з проведенням ректоскопії, цистоскопії і рентгенологічного дослідження. Ректити піддаються лікуванню масляними клізмами (риб’ячим жиром, вініліном і ін.). Лікувальні клізми повинні проводитися після очисної. Вводити лікарську речовину, підігріту до температури 32-36°С потрібно повільно. Лікувальні клізми краще робити на ніч.
Більш важкі променеві ускладнення у вигляді променевих виразок, хронічних запалень окістя (перихондритів), некрозу хрящів, перелому кісток, зовнішніх і внутрішніх свищів, атрофії й звуження органів в останні роки зустрічаються рідко. Діагноз цих ускладнень встановлюється після ретельного обстеження й біопсії. Ці ушкодження зазвичай з’являються в більш пізній термін після закінчення променевої терапії, вимагають тривалого медикаментозного, а іноді і хірургічного лікування.
Променеві виразки болючі, довгостроково не гояться і схильні до злоякісного переродження. При безуспішності консервативної терапії застосовують хірургічне лікування – видалення в межах здорових, не підданих променевому впливу тканин, із наступною шкірною пластикою.
Загальні наслідки променевого лікування.
Загальні негативні наслідки променевої терапії, так само як і місцеві, бувають ранніми, у процесі лікування, і пізніми, після закінчення лікування, іноді через кілька місяців чи рік.
Ранні променеві реакції виявляються у вигляді зниження апетиту, нудоти, блювоти, зниження кількості лейкоцитів, тромбоцитів, лімфоцитів у крові, анемії. Висококалорійна дієта, що щадить, вітамінізація, переливання крові або лейкоцитарної маси зазвичай ліквідують ці ускладнення і дозволяють закінчити курс початого лікування. Якщо ці явища виявляються стійкими чи прогресують, лікування доводиться переривати.
У частини хворих пригнічення кровотворних органів настає після закінчення лікування і виявляється стійким. Тому спостереження за хворими, які перенесли променеве лікування, передбачає обов’язкове проведення аналізів крові кожні 3 міс. у перші роки після лікування й у наступному не рідше 2 разів на рік. З появою анемізації і лейкопенії контрольні аналізи крові проводяться частіше – за показаннями.
Післяпроменеве пригнічення кровотворної функції кісткового мозку вимагає спеціалізованого, комплексного і систематичного лікування. Воно полягає в загальнозміцнюючих заходах: вітамінізації, створенні сприятливих побутових і виробничих умов, посиленому харчуванні. Застосовується спеціалізоване лікування:
а) повторні переливання крові й окремих компонентів її (лейкоцитарної маси, еритроцитарної маси);
б) препаратами, що стимулюють лейкопоез (відтворення лейкоцитів);
в) препаратами, що стимулюють еритропоез (відтворення еритроцитів).
Боротьба з болем у невиліковних хворих
Злоякісні пухлини в незанедбаній стадії малоболючі. Больовий симптом з’являється лише з переходом пухлинного процесу на плевру, серозну оболонку шлунка, капсулу підшлункової залози чи печінки. Триваючий ріст пухлини супроводжується все наростаючим потоком болів від утиснення нервово-рецепторного апарату навколишніх тканин пухлиною або супутнім запальним інфільтратом. Рідше болі є наслідком проростання нервового стовбура злоякісною пухлиною.
Проблема боротьби з болем у хворих IV клінічної групи є першочерговою і самою складною. Знеболюючі препарати повинні призначатися тільки лікарями-онкологами. Для успішної терапії болю в онкологічних хворих необхідний індивідуальний підбор засобів і методів знеболення, у залежності від структури больового синдрому і його інтенсивності.
В умовах спостереження хворих удома, онкологи починають із призначення препаратів сполученої дії – анальгезуючого і протизапального. До них відносяться похідні саліцилової кислоти, піразолона, параамінофенола.
Фармацевтична промисловість випускає велику кількість таких препаратів, найбільш ефективні поєднання цих препаратів у пігулках, драже, що мають виражену болезаспокійливу й протизапальну дією.
Тривале застосування анальгетиків у значних дозах іноді веде до подразнення й ушкодження слизової оболонки шлунка – медикаментозного гастриту. З появою ознак цього ускладнення переходять на внутрим’язове введення розчинів. При неможливості введення анальгезуючих засобів через рот (повторні блювоти, непрохідність стравоходу) вони вводяться через пряму кишку.
Інтенсивність болю залежить від ступеня ушкоджуючої дії злоякісної пухлини на нервово-рецепторний апарат навколишніх тканин, від типу вищої нервової діяльності даного хворого і його емоційного стану натепер.
У багатьох хворих у тому чи іншому ступені виражені явища невротичного, неврозоподібного стану, психічної депресії, тривоги, страху, відсутність віри в можливість полегшення їхнього страждання. Це несприятливе середовище для ліквідації чи зменшення больових відчуттів.
Для зняття психологічної напруженості хворого й ефективної боротьби з болем призначаються психофармакологічні препарати. Препарати типу аміназина, метамізила, оксілідіна, триседіла й етаперазіна, крім психофармакологічної дії, що заспокоює центральну нервову систему, ще й підсилюють протибольову дію анальгезуючих, наркотичних і снодійних засобів.
Зняти психологічну напруженість хворого, зробити його емоційне середовище більш сприятливим для впливу анальгезуючих засобів можна не тільки лікарськими препаратами. Слово й вселяння часто виявляються більш діючими. Психотерапія може зменшити болі, а іноді цілком ліквідувати їх.
Академік Анохін пише: “Відомо, що сильні мотивації, зусилля волі самого хворого, що переключають увагу на яку-небудь інтелектуальну діяльність і ін., можуть зменшити, або навіть цілком придушити відчуття болю”.
Увага, добре слово, що підбадьорює, роз’яснення проведених лікувальних заходів створюють симпатії хворого до тих, хто доглядає за ним, відволікають його думки від болю. Це істотний елемент психотерапії, що полегшує стан хворого, вселяє надію на видужання.
Больові відчуття у хворих не завжди вдається ліквідувати анальгезуючими, психофармакологічними засобами й психотерапією. При проростанні злоякісними клітинами задніх корінців спинного мозку, нервового стовбура, кісток таза і т.п. доводиться призначати наркотичні анальгетики. Ці засоби мають знеболюючим ефект, який швидко наступає, але їх тривале застосування веде до ряду ускладнень: розвивається звикання до препарату, що змушує періодично підвищувати лікувальну дозу до значних величин; вони знижують апетит, викликають нудоту, блювоти, завзяті запори, пригнічують діяльність дихального центра, розслаблюють і оглушають хворих; загрожують розвитком наркоманії (різко вираженого, хворобливого потягу до даного препарату, що важко виліковується).
Викладена тактика боротьби з болем здійснюється у всіх онкологічних закладах. Вона теоретично обґрунтована, перевірена життям.
Недоцільно починати лікування із застосування наркотиків. У значного числа хворих больові відчуття з’являються від утиснення й подразнення нервово-рецепторного апарату сусідніх тканин не самою пухлиною, а супутнім запальним інфільтратом. Анальгезуючі протизапальні засоби, заспокоюючи біль, одночасно сприяють розсмоктуванню інфільтрату – зникненню причини болів.
Несвоєчасно рано почате лікування наркотиками знімає біль, але не сприяє розсмоктуванню інфільтрату. У цих випадках прийом наркотиків виявляється необхідним тривалий час, протягом якого встигають проявитися всі негативні властивості цих засобів.
Коли лікування анальгезуючими протизапальними препаратами виявляється неефективним, болі не зникають (із початку лікування чи після тривалого ефективного застосування), онкологи без зволікання включають у лікувальний арсенал наркотичні засоби, тому що інші ефективні заходи (знеболююча рентгенотерапія, провідникова анестезія, блокади й ін.) удома – недоступні.
На всіх етапах протибольової терапії можуть використовуватися комбінації анальгетиків різних ступіней з допоміжними засобами з метою посилення знеболюючого ефекту й впливу на різні компоненти хронічного больового синдрому. З цією метою крім нейролептиків застосовують снодійні, антидепресанти, кортикостероїди, антиконвульсанти, і т.п. Для контролю за побічними ефектами терапії (у тому числі і протибольової) призначають проносні, протиблювотні, спазмолітичні препарати.
За індивідуальними показаннями можливе застосування симптоматичної протибольової променевої терапії і/чи хіміотерапії, а також комбінації медикаментозних і немедикаментозних методів знеболення, таких як голкорефлексотерапія, лазерна акупунктура, електронейростимуляція, різні методи детоксикації.
Невідкладність зняття болю в онкологічних хворих IV клінічної групи диктується медичними й деонтологічними поняттями. Деонтологічний принцип вимагає: якщо врятувати життя хворого не завжди можливо, проте зняти біль, зменшити страждання можна і необхідно завжди.
