ПРОТИАРИТМІЧНІ ЗАСОБИ (хінідину сульфат, новокаїнамід, ксикаїн, аймалін, аспаркам (панангін), калію хлорид, пропафенону гідрохлорид, аетацизин, анаприлін, верапаміл, фенігідин, аміодарон (кордарон)

4 Червня, 2024
0
0
Зміст

ПРОТИАРИТМІЧНІ ЗАСОБИ (хінідину сульфат, новокаїнамід, ксикаїн,  аймалін, аспаркам (панангін), калію хлорид, пропафенону гідрохлорид, аетацизин, анаприлін, верапаміл, фенігідин, аміодарон (кордарон). ПРОТИСКЛЕРОТИЧНІ ЗАСОБИ (кальцію добезилат, рутин, кверцетин, холестирамін, фенофібрат,  ципрофібрат, ловастатин). ГІПОТЕНЗИВНІ ЗАСОБИ (клофелін,  метилдофа, бензогексоній, пентамін, апресин, анаприлін, метопролол, атенолол, празозин,  магнію сульфат, натрію нітропрусид, фенігидин (коринфар),  каптоприл, еналаприл, клопамід, дихлотіазид, фуросемід, лозартан (козаар, ісрадіпін (ломір), резерпін, но-шпа, дибазол.

 

Протиаритмічні засоби

Протиаритмічні засоби – це препарати, які використовують для зняття та профілактики серцевих аритмій. Причинами виникнення серцевих аритмій (порушень частоти, ритмічності та послідовності збудження і скорочення відділів серця) бувають найрізномнітніші кардіальні та екстракардіальні фактори. До перших належать міокардити, кардіоміопатії, міокардіодистрофії, ІХС, до других – нейрорефлекторні впливи на серцево-судинну систему, нейроциркуляторна дистонія, захворювання центральної і вегетативної нервової системи, порушення  електролітного балансу, гіпоксія і гіпоксемія, вплив токсичних речовин (оксиду вуглецю, алкоголю, нікотину тощо), інтоксикації ліками (серцевими глікозидами, bадреноміметиками та ін.). Крім того, деякі протиаритмічні препарати за певних умов можуть проявляти аритмогенну дію – посилювати вихідну аритмію або викликати нові порушення серцевого ритму.

Патофізіологічні механізми аритмій бувають трьох видів: а) зумовлені порушенням автоматизму, тобто утворення імпульсу; б) зумовлені порушенням проведення імпульсу; в) при комбінації цих двох факторів.

Аритмії поділяють на тахіаритмії та брадиаритмії. Існує декілька основних механізмів виникнення тахіаритмій серця. Вони можуть бути зв’язані із збільшенням швидкості спонтанної діастолічної деполяризації (кальцієвого типу) у Р-клітинах синусового вузла  (автоматизм Р-клітин синусового вузла зв’язаний із поступленням іонів Са2+ всередину клітин по ’’повільних’’ кальцієвих каналах). Такий тип порушень ритму серця часто розвивається під впливом надлишкової кількості катехоламінів, зокрема при тиреотоксикозі.

В інших випадках спостерігається виникнення натрієвого (’’швидкого’’) типу спонтанної деполяризації в елементах провідної системи  серця, які в нормальних умовах не мають автоматизму. Це призводить до появи ектопічного вогнища збудження і спостерігається при порушеннях іонного балансу (гіпокаліємії, гіпомагніємії), ішемії, гіпоксії міокарда, інтоксикації серцевими глікозидами та ін.

Для того, щоб клітини синусового вузла – основного водія серцевого ритму – пригнічували активність інших автоматичних клітин, потенціал дії, який виходить із синусового вузла, повинен мати достатню потужність. Якщо він слабкий, то не зможе пройти по всій провідній системі серця. Тоді може проявитися активність гетеротопно розміщеного вогнища імпульсоутворення. Виникнуть ектопічні аритмії. Вони можуть також розвиватися при порушеннях провідності певних ділянок серця за механізмом повторного входу (re-entry mechanism). При цьому з однієї точки міокарда в іншу імпульс може проводитись двома шляхами, по одному з них – із більшою швидкістю, що сприсиняє локальну циркуляцію імпульсів (гетеротопне вогнище збудження).

 

Описание: http://cpharm.vetmed.vt.edu/VM8784/CARDIOVASCULAR/reentry.jpg

 

Механізм повторного входу

 

    До тахіаритмій належать екстрасистолія, миготлива аритмія, пароксизмальна тахікардія та ін. Брадиаритмії виникають при порушенні проведення імпульсу у вигляді серцевих блокад: синоатріальної та атріовентрикулярної різного ступеня. Іноді спостерігаються комбіновані порушення ритму, наприклад передсердна тахікардія з атріовентрикулярною блокадою. За місцем розміщення ектопічного вогнища збудження тахіаритмії поділяються на передсердні та шлуночкові.

Крім ектопічних аритмій, розрізняють номотопні аритмії, які виникають у синоаурикулярному вузлі. Це синусові тахікардія і брадикардія, синусова аритмія, асистолія передсердь, відмова синусового вузла (seak-sinus syndrome).

Іноді призначення препаратів, які усувають причину аритмії (етіо­тропних засобів), буває достатнім для її зникнення. Наприклад, призначення протизапальних препаратів при міокардитах, серцевих глікозидів – при порушеннях гемодинаміки може призвести до повного усунення аритмій серця, спричинених патологічними станами. У такому випадку немає необхідності призначати хворому речовини, які впливають на патофізіологічні механізми розвитку аритмій. Останні називають власне протиаритмічними препаратами, або засобами симптоматичної терапії.

Сучасні протиаритмічні препарати, які використовують для лікування тахіаритмій, поділяють на такі класи (табл.).

                                                                                                

Таблиця. Класифікація протиаритмічних препаратів за Віл’ямсом і Харрісоном (1970,  1981) з доповненнями

 

     Клас

             Механізм дії

               Препарати

1-й

Мембраностабілізуючі,  блокатори натрієвих каналів

 

1 А

Помірно сповільнюють вхід іонів Na+ в клітини (фаза 0 потенціалу дії), значно подовжують (за рахунок фази 3) потенціал дії і тривалість реполяризації

Хінідин, новокаїнамід, дизопірамид, аймалін, іміпрамін, праймалін та ін.

1 В

Слабо впливають на вхід Na+ іонів, вкорочують тривалість реполяризації і потенціал дії

Лідокаїн, тримекаїн, мексилетин, токаїнід, дифенін

1 С

Значно пригнічують вхід іонів Na+ , але майже не впливають на період реполяризації і тривалість потенціалу дії

Флекаїнід, енкаїнід, етмозин, етацизин, алапінін, пропафенон

2-й

Блокатори бета-адренергічних рецепторів

Анаприлін, надолол, есмолол, атенолол, метопролол, бісопролол

3-й

Подовжують реполяризацію і потенціал дії (блокатори калієвих каналів)

Аміодарон, бретиліум, d-соталол, нібентан та ін.

4-й

Блокатори кальцієвих каналів

Верапаміл, галопаміл, дилтіазем, бепридил

 

Деякі автори виділяють ще 2 класи:

5-й

Брадикардитичні агенти

Алінідин

6-й

Стимулятори пуринергічних рецепторів

Аденозин, АТФ

 

Наведена класифікація є зручною для клінічного використання, оскільки виділяє групи протиаритмічних засобів залежно від їх переважаючих електрофізіологічних механізмів дії і дозволяє передбачати їх вплив на діяльність серця (частоту скорочень, зміни ЕКГ), підбирати ефективні комбінації препаратів. Недоліком класифікації є дещо спрощений підхід до механізмів дії протиаритмічних агентів. Дослідження останніх десятиліть  показали, що багато препаратів об’єднує в собі властивості різних класів. Зоврема, b-адреноблокатор соталол ефективно подовжує реполяризацію. Для аміодарону властиві механізми дії всіх чотирьох класів протиаритмічних засобів. Крім того, у класифікації відсутні препарати етіотропної спрямованості дії: серцеві глікозиди,  препарати калію тощо. Указаних недоліків позбавлена класифікація ’’Сицилійський гамбіт’’, запропонована Робочою групою з аритмій Європейського товариства кардіологів у 1991 р. Вона систематизує протиаритмічні засоби залежно від впливу на мембранні канали, іонні насоси, рецептори у серці, на ЕКГ, фракцію викиду лівого шлуночка, ймовірності екстракардіальної побічної дії.

Описание: http://www.medicusamicus.com/data/images/162n.jpg

 

Підсумок сучасного досвіду застосування протиаритмічних засобів зроблено у 1994 році у доповіді провідних кардіологів світу “Consensus”. У ній відображено якості оптимального протиаритмічного препарату:

1.     Лікування ним не повинно збільшувати ризик раптової смерті у хворих, які перехворіли на інфаркт міокарда.

2.     Незначна кількість побічних ефектів.

3.     Безпечність при тривалому застосуванні.

4.     Низька ймовірність аритмогенної дії.

5.     Незначна органна токсичність.

 

Мембраностабілізуючі протиаритмічні засоби – блокатори натрієвих каналів

 

   В основі механізму дії протиаритмічних препаратів 1 класу лежить здатність блокувати ’’швидкі’’ натрієві канали у мембранах клітин міокарда із гальмуванням поступлення Na+  всередину клітин.

Хінідину сульфат  – препарат, який є правообертаючим ізомером протималярійного засобу хініну. Пригнічує автоматизм, збудливість, провідність в усіх структурах міокарда, в зв’язку з чим проявляє лікувальну активність при тахіаритміях, зумовлених підвищеним імпульсоутворенням. На сьогодні хінідину сульфат в основному використовується для лікування стійкої форми миготливої аритмії, припинення пароксизмів миготливої аритмії і для підтримання правильного ритму після електроімпульсової терапії. Іноді його призначають при шлуночковій екстрасистолії та тахікардії. Приймають хінідину сульфат по 0,2-0,3 г кожні 2-3-4 год, але не більше 2,4 г на добу. Після нормалізації ритму переходять на підтримуючу дозу – по 0,2 г 2-3 рази на день. Існують форми хінідину, що мають пролонговану дію: кінілентин, хінідин-дурулес, хініпек.

Препарат здатний викликати синусову брадикардію і зменшувати скоротливість серцевого м’яза, що може спричинити погіршання стану хворого із серцевою недостатністю. Найбільш небезпечне ускладнення при лікуванні хінідином – ровиток, та званої, пірует-тахікардії (поліморфної шлуночкової  тахікардії на фоні подовження інтервалу QT), яка зв’язана із ваголітичною дією препарату, може перейти у фібриляцію шлуночків і стати причиною раптової смерті пацієнта. Частіше це ускладнення розвивається на 1 тижні лікування хінідином. Для його попередження препарат необхідно відмінити, якщо тривалість QRS зростає більше, як на 50 %, а інтервал QT подовжується більше як на 25 %. Відновлення синусового ритму під впливом хінідину сульфату у хворих на миготливу аритмію може викликати відрив пристінкових тромбів з наступною тромбоемболією судин життєво важливих органів. Тому 2 тижні перед застосуванням препарату хворому призначають антикоагулянти. Хінідину сульфат може викликати гіпотензію, нудоту, блювання, дзвін у вухах, порушення слуху, зору, шкірні висипки, агранулоцитоз, гепатит тощо.

Хінідин протипоказаний при блокадах серця, артеріальній гіпотензії, серцевій недостатності, тромбоцитопенії, при аритміях, що виникли на грунті інтоксикації серцевими глікозидами, при вагітності.

Новокаїнамід  є похідним параамінобензойної кислоти, в якого проявляються протиаритмічні властивості і відсутня місцевоанестезуюча дія. Максимальна концентрація препарату в крові створюється через 1 год після застосування всередину. Для її підтримання інтервали між прийомами новокаїнаміду повинні становити 3-4 год. Вводиться також у м’язи та внутрішньовенно. Внаслідок малої широти терапевтичної дії препарату останній шлях введення є небезпечним. При швидкому наростанні концентрації новокаїнаміду в крові можуть спостерігатися падіння серцевої діяльності і артеріального тиску, блокади і навіть зупинка серця. Тому вводити препарат внутрішньовенно необхідно дуже повільно, краще крапельно, під контролем пульсу, артеріального тиску та ЕКГ.

За механізмом протиаритмічної дії новокаїнамід близький до хінідину сульфату, дещо більше впливає на електрофізіологічні процеси у шлуночках серця. Застосовують препарат при пароксизмах миготливої аритмії, тріпотінні передсердь, для профілактики і лікування пароксизмальної шлуночкової тахікардії, екстрасистолії тощо.

При тривалому застосуванні новокаїнаміду можуть спостерігатися лейкопенія, агранулоцитоз, симптоми системного червоного вовчаку. Ці прояви зникають після відміни препарату.

Препарат має кардіодепресивну дію, тому його не можна комбінувати з хінідину сульфатом. Характерні також диспепсичні розлади, алергічні прояви, зокрема  перехресна алергія з новокаїном. Можуть виникати безсоння, збудження, психози, судоми.

Дизопірамід (ритмілен) добре всмоктується з шлунково-кишкового тракту. Пригнічує автоматизм, збудливість, провідність серця. Використовують при шлуночкових порушеннях ритму (тахікардії, екстрасистолії), при яких він проявляє вищу ефективність. Ритмілен пригнічує скоротливу здатність міокарда, іноді проявляє аритмогенну дію. Для нього характерна значна ваголітична дія, що супроводжується сухістю в роті, порушенням акомодації, затримкою сечопуску.

Аймалін (гілуритмал) – алкалоїд раувольфії, який проявляє протиаритмічну дію. Погано всмоктується в шлуночково-кишковому тракті, тому переважно застосовується  внутрішньом’язово і внутрішньовенно, показаний хворим при екстрасистолії, пароксизмальній миготливій аритмії. Ефективний при тахіаритміях на фоні синдрому Вольфа-Паркінсона-Уайта. Входить до складу препарату пульснорма, який використовується при екстрасистолії та пароксизмальній тахікардії передсердь та  шлуночків.

При застосуванні аймаліну можливі нудота, головний біль, двоїння в очах, при  внутрішньовенному введенні – відчуття жару, слабість, зниження артеріального тиску.

 

Описание: 220px-Ajmaline          Аймалін

 

Лідокаїн (ксикаїн) – місцевоанестезуючий препарат, який проявляє протиаритмічну дію. Ксикаїн зменшує автоматизм і збудливість міокардіоцитів шлуночків. Не впливає на електрофізіологічні процеси в передсердях, не пригнічує проведення імпульсів по провідній системі серця. Лідокаїн є засобом вибору при тяжких шлуночкових аритміях (екстрасистолії, пароксизмальній тахікардії, фібриляції) різного походження, у тому числі при гострому інфаркті міокарда. Препарат вводять внутрішньовенно повільно струменем або крапельно, попередньо розчинивши ампульований розчин до 0,2 % концентрації у 0,9 % розчині натрію хлориду. Дія препарату розвивається швидко, але вона коротка (10-15 хв). При введенні ксикаїну може спостерігатися сонливість, дезорієнтація, м’язові фібриляції, судоми, гіпотензія, брадикардія. Вказані прояви є ознаками передозування препарату.

 

Описание: http://www.appdrugs.com/ProdJPGs/LidocaineHCLLg.jpg           Описание: http://lysine.pharm.utah.edu/netpharm/netpharm_00/gifs/lidocaine.gif

 

 

Мексилетин є похідним лідокаїну, на відміну від якого, добре всмоктується у кишечнику і застосовується всередину, при гострих порушеннях ритму – внутрішньовенно. Препарат ефективний при шлуночковій екстрасистолії. Тривалість дії – до 8 годин. Його можна комбінувати  з  різними  протиаритмічними  засобами  (крім препаратів 1 В класу). При цьому ефективнсть лікування зростає. Мексилетин має значну кількість побічних ефектів, у тому числі викликає неврологічні, гемодинамічні розлади, іноді  проявляє аритмогенну дію.

 

Описание: http://www.md.huji.ac.il/mirror/netpharm/mexile2d.gif           Описание: http://www.aclepsa.com/p/pills.jpg

 

 

     Дифенін (дифенілгідантоїн, фенітоїн) є протиепілептичним препаратом. Антиаритмічна активність зв’язана із впливом на електрофізіологічні процеси у міокарді, подібна до дії лідокаїну. Не впливає на проведення імпульсів по провідній системі серця, може навіть дещо його покращувати. Автоматизм дифенін пригнічує. Ці властивості препарату зумовлюють  його високу ефективність при лікуванні тахіаритмій, спричинених інтоксикацією серцевими глікозидами. Застосовують дифенін всередину, іноді – внутрішньовенно (дифенін-натрій). В останньому випадку розчиняють 50-100 мг препарату у 0,9 % розчині натрію хлориду і вводять кожні 5 хвилин до зникнення аритмії. Сумарна доза не повинна перевищувати 1000 мг. При введенні у вену можливі гіпотензія, аритмогенна дія. При тривалому застосуванні дифеніну можуть розвиватись нудота, блювання, тремор, атаксія, ністагм, дизартрія, ураження печінки, гіперплазія ясен, шкірні висипки, епідермальний некроліз, анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія, лімфаденопатія, артралгія, вовчаночноподібний  синдром.

Етмозин є похідним фенотіазину. Препарат пригнічує автоматизм і збудливість міокарда. Дещо зменшує провідність. Не впливає на скоротливу функцію серця і системний артеріальний тиск. Призначається при передсердній та шлуночковій пароксизмальній тахікардії, екстрасистолії. При застосуванні препарату можливі запаморочення, при внутрішньом’язовому введенні – болючість.

У наш час  рекомендують обмежити застосування препаратів 1 С класу при найбільш небезпечних для життя шлуночкових аритміях із значною клінічною симптоматикою. Їх призначення при пароксизмах суправентрикулярних аритмій (в тому числі при мігтінні та тріпотінні передсердь) вважається недоцільним у зв’язку із значною проаритмічною дією.

 

Блокатори бета-адренергічних рецепторів

 

У механізмі протиаритмічної дії препаратів 2-го класу головну роль відіграє блокада b1-адренорецепторів серця, оскільки катехоламіни мають сильну аритмогенну активність. Препарати зменшують швидкість спонтанної діастолічної деполяризації, що веде до зниження автоматизму та збудливості міокарда, гальмують проведення імпульсів по провідній системі серця.

Вимогам згаданої вище доповіді “Consensus найкраще відповідають бета-адреноблокатори. Не дивлячись на відносно слабку протиаритмічну дію, вони водночас є найбезпечнішими засобами для тривалого лікування хворих із порушеннями серцевого ритму. Їм майже не властива аритмогенна дія.

Анаприлін (пропранолол). Блокада b1-адренорецепторів міокарда під впливом анаприліну призводить до гальмування автоматизму в синусовому вузлі та гетеротопних вогнищах збудження, до сповільнення проведення імпульсів по провідній системі серця. Препарат здебільшого використовується при тахіаритміях, зумовлених підвищеним тонусом симпатичної нервової системи. Він є одним з основних протиаритмічних засобів, які застосову­ються при синусовій тахікардії, наприклад при тиреотоксикозі, надшлуночковій екстрасистолії, пароксизмальній тахікардії. У таких ситуаціях анаприлін здебільшого призначається всередину, іноді – сублінгвально, попередньо подрібнивши таблетку. Доведена висока ефективність анаприліну та інших b-адреноблокаторів при шлуночковій екстрасистолії після гострого інфаркту міокарда.   У таких пацієнтів анаприлін й інші b-блокатори знижують загальну летальність і частоту раптової смерті.

 

Блокатори калієвих каналів

 

Препарати 3-го класу, блокуючи калієві канали плазматичних мембран кардіоміоцитів, викликають подовження потенціалу дії та реполяризації. Крім того, вони проявляють антиадренергічні та мембраностабілізуючі властивості. Для засобів цього класу майже не властива аритмогенна дія.

Аміодарон. Механізм антиаритмічної дії препарату пов’язаний з блокадою калієвих каналів, b-, a-адренорецепторів та глюкагонорецепторів серця, також з його мембраностабілізуючими властивостями. Розширення вінцевих судин і покращання метаболізму в серці під впливом аміодарону також сприяє ліквідації аритмій. При цьому зменшується активність гетеротопних вогнищ збудження, гальмується проведення імпульсів в атріовентрикулярному вузлі. Аміодарон має широкий спектр протиаритмічної активності. Використовується при передсердних і шлуночкових екстрасистоліях, тахікардіях тощо. Аміодарон є ефективним засобом лікування найважчих пацієнтів із пароксизмальною миготливою аритмією та злоякісними шлуночковими порушеннями ритму. У таких ситуаціях він стає препаратом першого вибору.

Аміодарон також знижує тонус гладкої мускулатури судин, зокрема вінцевих, що зв’язують з a-адреноблокуючими властивостями препарату. За рахунок блокади b-адренорецепторів серця і специфічних глюкагонорецепторів аміодарон зменшує силу і частоту серцевих скорочень, що супроводжується зниженням потреби міокарда у кисні. Під впливом препарату покращуються обмінні процеси у серці, зростає вміст креатинсульфату, глікогену, аденозину. Показаний в хворих, у яких порушення серцевого ритму поєднуються з ІХС.

 

   Описание: http://www.appdrugs.com/ProdJPGs/AmiodaroneLg.jpg

 

     Для препарату характерна висока здатність до кумуляції (період його напіввиведення становить 22 доби). На початку лікуванні аміодароном він майже не виводиться з організму, оскільки інтенсивно розподіляється по органах та тканинах. Через певний час настає рівновага у кількості препарату, що поступає в організм і елімінується з нього. Вказані особливості фармакокінетики аміодарону зумовлюють особливості його призначення хворим за схемою, що включає два етапи: насичення і підтримуючої терапії. На першому етапі препарат застосовують  по 400-600 мг на добу у 2-3 прийоми протягом 1,5-2 тижнів. Потім переходять на підтримуючу дозу: по 200 мг на добу (5 днів прийому на тиждень з дводенною перервою) протягом тривалого часу. В екстренних випадках він вводиться внутрішньовенно  повільно.

Аміодарон має значну кількість побічних ефектів. Він викликає фотодерматити, спричинює синьо-сіре забарвлення шкіри. Проявляє нейротоксичну дію: слабкість м’язів, екстрапірамідні розлади, головний біль, периферичні нейропатії. Препарат має гепатотоксичну дію, провокує розвиток гіпо- або гіпертиреозу. При тривалому застосуванні можуть виникати дифузні інтерстиціальні інфільтрати в легенях з наступним формуванням фіброзу.

 

Описание: http://www.mf.uni-lj.si/acta-apa/acta-apa-02-3/4-2.jpg                   Описание: http://www.mf.uni-lj.si/acta-apa/acta-apa-02-3/4-1.jpg

Побічна дія аміодарону – пігментація шкіри обличчя та рук (зустрічається нерідко але рідко описується як побічна дія цього препарату).

Нижній малюнок – гепатит та тиреоідит при застосуванні аміодарону.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Описание: http://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/orfpath/images/8-4-4.jpgОписание: http://www.markwickmd.com/images/pages/amiodarone_thyroiditis3.jpg

 

Бретилію тозилат (орнід) – симпатолітик, який використовується в якості протиаритмічного агента при тяжких шлуночкових аритміях (тахікардії, фібриляції), які рефрактерні до інших антиаритміків. У таких випадках препарат вводять внутрішньовенно. Ефект розвивається одразу. Можливе початкове підвищення артеріального тиску з наступним його зниженням. Бретилій викликає ортостатичну гіпотензію, нудоту, блювання, шкірні висипки, порушення функції нирок.

Д-соталол – належить до так званих ’’справжніх’’ антиаритміків 3-го класу, які було синтезовано у 90-х роках. Препарати цієї групи не мають багатьох кардіальних та екстракардіальних ефектів, зв’язаних з блокадою b-адренорецепторів, які властиві d,lсоталолу та аміодарону. Вони проявляють високу антиаритмічну активність. Знаходяться на стадії широкої клінічної апробації.

 

  

 

Д-соталол є препаратом вибору для тривалої профілактики шлуночкових і передсердних аритмій у хворих із хронічною ішемічною хворобою серця, постінфарктним кардіосклерозом і артеріальною гіпертензією при збереженій скоротливій здатності лівого шлуночка. У хворих, які перенесли гострий інфаркт міокарда, здатність соталолу попереджувати тяжкі пароксизмальні шлуночкові тахікардії вдвічі перевищує ефективність інших антиаритміків (новокаїнаміду, пропафенону, хінідину).

 

Блокатори кальцієвих каналів

 

Препарати 4-го класу (верапаміл, дилтіазем) блокують повільні кальцієві L-канали. У фізіологічних умовах потенціал дії за таким механізмом може розвиватися лише у синусовому та атріовентрикулярному вузлах, при патології – в інших ділянках міокарда передсердь та шлуночків. Блокатори кальцієвих каналів застосовуються при суправентрикулярних порушеннях серцевого ритму.

Верапаміл є препаратом з групи антагоністів іонів кальцію, в яких найбільше виражена протиаритмічна дія. Зменшує автоматизм синусового та атріовентрикулярного вузлів, ектопічних вогнищ збудження у передсердях, гальмує атріовентрикулярну провідність. За рахунок вказаних змін зменшує частоту скорочень шлуночків серця.

 

   Описание: http://www.unipharma-sy.com/PIC_UNIPHARMA_PRO/A3BS0070.jpg

 

Описание: http://www.bedfordlabs.com/products/images/Diltiazem%20(565-05).jpg                   Описание: http://www.drugs.com/pro/images/en-0134_1.jpg

 

Верапаміл використовується при надшлуночкових аритміях (пароксизмальних тахікардіях, екстрасистоліях, миготливій аритмії). В екстрених випадках його вводять внутрішньовенно по 2-4 мл 2,5 % розчину. Для підтримуючої терапії препарат призначають по 1-2 таблетки 3 рази на день. При застосуванні верапамілу можуть спостерігатися нудота, запаморочення, закрепи, гіпотонія.

 

 Інші засоби для лікування тахіаритмій

 

Препарати, які містять іони калію (калію хлорид, панангін), є засобами етіотропної та патогенетичної терапії аритмій.

При дефіциті іонів К+ та гіпокаліємії, гіпокалігістії міокарда виникають екстрасистолії, надшлуночкова пароксизмальна тахікардія, може спостерігатися фібриляція шлуночків. Препарати калію ефективні і тоді, коли серцева аритмія не пов’язана з гіпокаліємією.

Калію хлорид  використовується  всередину  по  1 столовій ложці 10 % розчину 4-6 разів на добу, після їди, запивають обволікальними розчинами. У гострих випадках (важка інтоксикація серцевими глікозидами та ін.) калію хлорид вводять внутрішньовенно крапельно із швидкістю 20-30 крапель/хв у вигляді 0,25 %-0,5 % розчину. Розчин калію хлориду в 5-10 % розчині глюкози з інсуліном (1 ОД на 3-4 г глюкози), або поляризуюча суміш, також використовується при гострих порушеннях ритму, наприклад при гострому інфаркті міокарда.

При прийомі калію хлориду всередину можливі нудота, блювання, парестезії, подразнення і виразкування слизової оболонки шлунково-кишкового тракту. При швидкому наростанні концентрації іонів калію в крові може спостерігатися зупинка серця.

Препарат протипоказаний при повній атріовентрикулярній блокаді, при порушенні видільної функції нирок.

Панангін, або аспаркам, є комбінованим препаратом, який містить калію і магнію аспарагінат.

 

                  Описание: http://www.zdorovie.ru/img/drugs/panangin-k.jpg

 

Застосовується при порушеннях ритму, зумовлених гіпокалі­­ємією, при передозуванні серцевих глікозидів, пароксизмальній тахікардії, екстрасистолії, інфаркті міокарда. Призначають всередину по 2 драже 4 рази на день. Часто вводять внутрішньовенно крапельно, попередньо розчинивши вміст ампули в 250 мл 0,9 %  розчину  натрію хлориду або 5 % розчину глюкози.

Препарат протипоказаний при нирковій недостатності, при гіперкаліємії.

панангін

(PANANGIN)

Описание: http://vidal.moslek.ru/packs/panangin-drage.jpg

Загальна характеристика:

основні фізико-хімічні властивості: таблетки, вкриті плівковою оболонкою, білого або майже білого кольору, у формі диску, з двоопуклою поверхнею, злегка глянцевою та трохи нерівною поверхнею, практично без запаху;

склад: 1 таблетка містить 140 мг магнію аспарагінату безводного (у формі 175 мг магнію аспарагінату тетрагідрату) еквівалентно 11,8 мг Mg2+;

158 мг калію аспарагінату безводного (у формі 166,3 мг калію аспарагінату тетрагідрату) еквівалентно 36, 2 мг К+;

допоміжні речовини: кремнію діоксид колоїдний безводний, повідон, магнію стеарат, тальк, крохмаль кукурудзяний, крохмаль картопляний, макрогол 6000, титану діоксид, еудрагіт Е 100 %.

Форма випуску. Таблетки, вкриті оболонкою.

Фармакотерапевтична група. Мінеральні добавки. Магнію аспартат, комбінації.

Код АТС А12С С55**.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка. Іони калію і магнію є важливими внутрішньоклітинними катіонами. Вони відіграють основну роль у функціонуванні багатьох ферментів, у зв’язуванні макромолекул із внутрішньоклітинними структурами, а також беруть участь у молекулярних механізмах м’язового скорочення. Інтра- та екстрацелюлярне співвідношення іонів К+, Mg++, Na+, Ca++ впливає на скорочувальну функцію серцевого м’яза. Залишок аспарагінової кислоти (аспартат) як ендогенна речовина є переносником, оскільки він характеризується більшим спорідненням до клітин. Солі аспарагінової кислоти дисоціюють слабко, тому іони потрапляють у клітини у вигляді комплексних сполук. Аспартат калію та магнію поліпшує метаболізм серцевого м’яза. Нестача калію і магнію призводить до розвитку артеріальної гіпертензії, атеросклерозу коронарних судин, порушень серцевого ритму, а також порушень функціонування міокарда.

Фармакокінетика. Препарат добре всмоктується після приймання внутрішньо.

Показання для застосування. Допоміжна терапія при хронічних захворюваннях серця (серцева недостатність, стан після інфаркту міокарда), при порушеннях серцевого ритму (переважно при шлуночкових аритміях).

Додаткова терапія при лікуванні серцевими глікозидами (для посилення ефективності і покращання переносимості глікозидів).

Аліментарна гіпокаліємія та гіпомагніємія.

Спосіб застосування дози. Застосовують внутрішньо. Панангін призначають дорослим по   1–2 таблетки тричі на добу. Добову дозу можна збільшувати до 3 таблеток 3 рази на добу. Соляна кислота знижує біодоступність препарату, тому Панангін рекомендується приймати після їди.

Не рекомендується застосування препарату в дитячому віці через недостатній досвід застосування.

Побічна дія. Панангін добре переноситься. Побічні реакції виникають дуже рідко. При застосуванні високих доз може спостерігатися збільшення частоти випорожнень.

Протипоказання.  Підвищена чутливість до будь-якого з компонентів препарату. Гостра та хронічна ниркова недостатність. Хвороба Аддісона. Атріовентрикулярна блокада третього ступеня. Кардіогений шок (при систолічному артеріальному тиску у дорослих нижче         90 мм рт. ст.).

Передозування. При багаторічному застосуванні препарату випадки передозування не реєструвались. Теоретично при передозуванні можуть розвинутись ознаки гіперкаліємії (нудота, блювання, брадикардія, слабкість, м’язовий параліч, діарея, парестезії) і гіпермагніємії (почервоніння шкіри обличчя, спрага, зниження артеріального тиску, гіпорефлексія, нервово-м’язова блокада, пригнічення дихання, судоми, слабкість, параліч, аритмії). При їх появі рекомендується перервати курс лікування препаратом і проводити симптоматичну терапію (внутрішньовенно вводять розчин кальцію хлориду дорослим у дозі 100 мг/хв, у разі необхідності призначають гемодіаліз).

Особливості застосування. Необхідно звертати особливу увагу на хворих із високим ризиком розвитку гіперкаліємії. У таких випадках необхідно регулярно контролювати показники електролітного гомеостазу та дані ЕКГ.

Вагітність та період годування груддю: даних про негативну дію препарату у жінок під час вагітності та годування груддю немає.

Вплив на здатність керувати транспортними засобами або працювати зі складними механізмами. Не впливає.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами. Панангін може гальмувати всмоктування пероральних форм тетрацикліну, солей заліза та фториду натрію. Між застосуванням вищенаведених препаратів і Панангіну необхідно витримувати 3-годинну перерву.

При одночасному застосуванні Панангіну з калійзберігаючими діуретиками та/або інгібіторами АПФ збільшується ризик розвитку гіперкаліємії (слід контролювати рівень калію в плазмі).

Умови та термін  зберігання. Зберігати при температурі 15 – 30 °C.

 Препарат зберігати в недоступному для дітей місці! Термін придатності – 5 років.

Умови відпуску. Без рецепта.

Упаковка. 50 таблеток, вкритих оболонкою, у поліпропіленовому флаконі з контролем першого розкриття, в картонній упаковці.

Магнію сульфат за своєю дією частково нагадує верапаміл. Він відновлює нормальне співвідношення Mg2+/Са2+ всередині клітин, понижує вивільнення катехоламінів із закінчень симпатичних нервів.

Магнію сульфат є ефективним засобом попередження важких шлуночкових порушень серцевого ритму, які можуть розвиватися  при гострому інфаркті міокарда. Препарат проявляє антиаритмічну дію при аритміях, що супроводжують інтоксикацію серцевими глікозидами. Застосовується також в інших випадках при гіпомагніємії, що супроводжується порушенням серцевого ритму.

Вибір протиаритмічного агента в конкретній ситуації грунтується на даних про переважну ефективність препаратів при  тому чи іншому виді тахіаритмій:

1.     Засоби, які переважно ефективні при  надшлуночкових тахіаритміях – верапаміл, бета-адреноблокатори, серцеві глікозиди.

2.     Засоби, які переважно ефективні при шлуночкових тахіаритміях – лідокаїн, тримекаїн, мексилетин, фенітоїн, орнід, флекаїнід, ритмілен.

3.     Засоби, які приблизно однаково ефективні при  надшлуночкових і шлуночкових тахіаритміях – хінідин, новокаїнамід, етмозин, етацизин, аміодарон, соталол, препарати калію.

4.     Засоби, які блокують додаткові передсердно-шлуночкові шляхи або подовжують їх період рефрактерності (при синдромі Вольфа-Паркінсона-Уайта) – аймалін, ритмілен, аміодарон, пропафенон.

     Нерідко для лікування хворих з аритміями використовують декілька антиаритмічних засобів у комбінації. Це дозволяє знизити  дозу кожного  з них і зменшити ризик ускладнень. Разом з тим, не рекомендується поєднувати такі препарати: 1) антиаритміки І а і І с класів – небезпека розвитку блокад; 2) препарати ІІ і ІІІ класів – пригнічується активність синусового вузла і  погіршується атріо-вентрикулярна провідність; 3) антиаритміки ІІ і ІУ класів при внутрішньовенному введенні – небезпека виникнення брадикардії та асистолії.

 

Засоби для лікування брадиаритмій

 

Для лікування брадиаритмій серця використовуються як засоби етіотропної, так і патогенетичної терапії. До останніх належать М-холіноблокатори (атропіну сульфат) та адреноміметики (адреналіну гідрохлорид, ізадрин, ефедрину гідрохлорид).

Атропіну сульфат використовується при серцево-судинних захворюваннях, які супроводжуються брадикардією та порушеннями атріовентрикулярної провідності функціонального походження (за рахунок підвищення тонусу блукаючого нерва). Перед тим проводять атропінову пробу: до і після (через 30 хв) підшкірного введення 0,5-1 мл 0,1 % розчину атропіну сульфату реєструють ЕКГ. Якщо аритмія зникає, це свідчить, що вона функ­ціонального генезу. Препарат використовують також при гострому інфаркті міокарда для зняття синусової брадикардії. При цьому вводять підшкірно (можлива внутрішньовенна ін’єкція) 0,5-1,5 мл 0,1 % розчину препарату.

Ізадрин використовують при порушеннях провідності: різкій брадикардії, брадиаритмії, при атріовентрикулярних блокадах. Препарат призначають під язик в таблетках. Ампульований розчин ізадрину 0,5 % концентрації показаний для підшкірного, внутрішньом’язового і внутрішньовенного крапельного введення.

За необхідності вдаються до використання штучного водія ритму, який заміщає недостатню активність клітин-водіїв серцевого ритму (pacemaker cells).

Описание: http://www.fda.gov/cdrh/annual/fy2001/ode/Ar-Heart.gif

 

Застосування протиаритмічних засобів проводиться за життєвими показаннями у таких ситуаціях: 1. часті й політопні шлуночкові екстрасистоли – ознаки можливої фібриляції;           2. постійна і пароксизмальна шлуночкова тахікардія; 3. фібриляція шлуночків;  4. порушення передсердного ритму, якщо останні супроводжуються значними розладами гемодинаміки.

З іншого боку, існує точка зору, що, за відсутності скарг у хворого, антиаритмічну терапію проводити недоцільно, зважаючи на те, що в кожного з препаратів є кардіальні та екстракардіальні побічні ефекти, в тому числі аритмогенна активність. Зокрема, протиаритмічні засоби не призначають при рідких екстрасистолах без ознак органічного ураження серця, синусовій брадикардії, брадиаритмії з частотою серцевих скорочень 40-60 за хвилину, якщо немає розладів гемодинаміки, при синоаурикулярній та атріовентрикулярній блокадах І ступеня та у деяких інших випадках.

 

 

Антигіпертензивні засоби

 

Антигіпертензивні, або гіпотензивні, засоби – це група лікарських речовин, які мають різні механізми дії, але однаковий кінцевий результат – зниження підвищеного артеріального тиску.

Артеріальною гіпертензією (АГ) вважають підвищення систолічного артеріального тиску до 140 мм рт. ст. і вище або діастолічного артеріального тиску до 90 мм рт. ст. і вище, якщо воно стабільне та реєструється при повторних вимірюваннях (не менше 2-3 разів у різні дні на протязі місяця). В економічно розвинених країнах світу у 20-30 % дорослого населення знаходять підвищений артеріальний тиск. У старшій віковій групі розповсюдженість артеріальної гіпертензії досягає 45-50 %. Згідно з рекомендаціями ВООЗ та Міжнародної спілки гіпертензії (1999 р.), виділяють декілька рівнів підвищеного артеріального тиску (АТ) (табл. …).

                                                                                                 

Таблиця. Класифікація артеріальної гіпертензії за рівнем артеріального тиску

               Гіпертензія

      САТ мм рт.ст.

   ДАТ мм рт ст.

1 ступінь (м’яка артеріальна гіпертензія )

 – підгрупа: гранична

           140-159

   

           140-149

          90-99

 

          90-94

2 ступінь (помірна артеріальна

гіпертензія)

           160-179

        100-109

3 ступінь (тяжка артеріальна

гіпертензія)

                 >180

              > 110

 

 В Україні прийнято класифікацію АГ (1992, 19998), яка поділяє її на три стадії залежно від ураження органів-мішеней (серця, мозку, очного дна, нирок, судин):

Стадія 1 – об’єктивні ознаки органічного ураження органів-мішеней відсутні.

Стадія 2 – є об’єктивні ознаки ураженення органів-мішеней без клінічної симптоматики з їх боку або порушення функції.

Стадія 3 – є об’єктивні ознаки ураження органів-мішеней з симптомами з їх боку і  порушенням функцій.

Враховуючи, що проблема артеріальної гіпертензії є соціальною проблемою, а не лише медичною, у лютому 1999 року Указом Президента України затверджено Національну Програму профілактики і лікування артеріальної гіпертензії  в Україні на період 1999-2010 років. Основною метою Програми є зниження захворюваності населення на АГ, ІХС, судинні  хвороби мозку, зменшення смертності від ускладнень АГ, збільшення тривалості і якості життя хворих на серцево-судинні захворювання.

Залежно від етіології, артеріальну гіпертензію поділяють на 2 типи: первинну, або есенціальну (гіпертонічна хвороба), та вторинну (симптоматичну). При першій не вдається встановити причину підвищення артеріального тиску. Друга може супроводжувати захворювання нирок, ендокринних залоз та судин.

Причини гіпертензії можуть бути різні, але всі вони реалізуються за участю трьох основних механізмів: зростання загального периферичного опору судин, хвилинного об’єму крові та об’єму циркулюючої крові.

У регуляції судинного тонусу беруть участь різні структурні механізми, зокрема відділи центральної нервової системи, периферичні нерви вегетативної нервової системи, гуморальні фактори. До останніх належать симпатоадреналова, ренін-ангіотензин-альдостеронова, калікреїн-кінінова системи та ін. До вазоактивних речовин належать простагландини. Доведено, що простагландини А і Е проявляють депресорну дію, простагландин F – пресорний ефект. В ендотелії судин виробляються фізіологічно активні речовини, які проявляють судиннозвужувальні та судинозширювальні властивості. Зокрема, ендотеліни, особливо ЕТ-1 є сильними вазоконстрикторами та стимуляторами агрегації тромбоцитів. Протилежну дію проявляють простациклін (Pg I2 ) та  ЕРФ (NО), роль якого висвітлювалась вище.

Таким чином, враховуючи складність регуляції судинного тонусу, на будь-якому етапі може виникати її пошкодження або дисонанс між різними її ланками.

Принципи лікування артеріальної гіпертензії

1. Лікування необхідно розпочинати якомога раніше і проводити його все життя. Відміна антигіпертензивних препаратів призводить до рецидиву АГ.

2. Всі особи з підвищеним АТ підлягають немедикаментозному лікуванню (модифікації стилю життя):

         відмова від куріння і алкоголю;

         збільшення фізичної активності;

         обмеження вживання харчової солі (до 6 г на добу);

         зменшення маси тіла при ожирінні.

3. Схема медикаментозного лікування повинна бути максимально простою – по можливості за принципом 1 таблетка на день; перевагу слід віддавати препаратам тривалої дії (профілактика значних коливань АТ протягом доби).

4. Недопустиме швидке зменшення АТ до низького рівня, особливо у літніх пацієнтів.

1.              Основна мета лікування – зниження АТ до 140/90 мм рт. ст. Для покращання прогнозу життя ця мета  має більше значення, ніж характер препаратів, які використовуються для її досягнення. Доцільніше призначати хворому дешеві і ’’немодні’’ препарати, ніж зовсім його не лікувати.

Комітет експертів ВООЗ та Міжнародної спілки гіпертензії рекомендує           (1999 р.) при вирішенні питання про призначення медикаментозного лікування хворим на артеріальну гіпертензію, крім ступеня підвищення артеріального тиску, враховувати такі моменти: наявність факторів ризику (куріння, дисліпідемія, цукровий діабет, вік понад 60 років та ін.), наявність ураження органів-мішеней (серця, мозку, очного дна, нирок, судин) та супровідних захворювань серцево-судинної системи. Доведено, що чим більше у хворого факторів ризику, тим гірше у нього прогноз.

Відомі антигіпертензивні засоби мають різні точки прикладання (рис.).

 

Описание: http://www.muhealth.org/~pharm204/cardiac-perf.gif

 

 

Згідно з цим  їх прийнято поділяти на такі групи: нейротропні речовини, міотропні засоби, речовини, які впливають на ренін-ангіотензинову систему, та препарати, що впливають на водно-сольовий обмін (діуретики).

Більше значення для клініки має розподіл антигіпертензивних препаратів на дві великі групи: засоби першого ряду, або першої лінії, які є основними і використовуються для лікування артеріальної гіпертензії у першу чергу, і препарати другого ряду (другої лінії), застосування яких обмежується значною побічною дією.

До препаратів першої лінії належать  діуретики, адреноблокатори, інгібітори АПФ, антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ, антагоністи кальцію.

До препаратів другої лінії належать агоністи a2-адренорецепторів центральної дії (засоби, що знижують тонус вазомоторних центрів), симпатолітики, засоби прямого міотропного впливу, активатори калієвих каналів. Деякі нові засоби знаходяться на стадії широкої клінічної апробації: імідазоліни, блокатори серотонінових рецепторів.

На початкових стадіях гіпертонічної хвороби або в період її загострення, пов’язаного з емоційним стресом, суттєве значення в лікуванні можуть мати седативні засоби (броміди, препарати валеріани) та транквілізатори (діазепам, хлордіазепоксид та ін.). Вони, хоча й не належать до антигіпертензивних речовин, можуть до певної міри нормалізувати активність різних структур головного мозку та сприяти відновленню нормального артеріального тиску.

 

Діуретики

 

Сечогінні препарати почали використовувати для лікування артеріальної гіпертензії від початку 50-х років. До сьогодні вони залишаються засобами, які широко застосовуються при цій патології. Найбільшу ефективність при гіпертонічній хворобі мають діуретики – тіазидні похідні: дихлотіазид (гіпотіазид), хлорталідон (гігротон), індапамід, клопамід (бринальдикс).

Діуретики гальмують реабсорбцію іонів Na+ у ниркових канальцях. Це спричиняє зменшення об’єму циркулюючої крові та позаклітинної рідини, серцевого викиду. При тривалому застосуванні зменшується  набухання судинної стінки та її чутливість до судинозвужувальних впливів катехоламінів, ангіотензину ІІ (у стінці судин знижується вміст іонів Na+). Ці зміни лежать в основі  гіпотензивної дії діуретиків. Основні особливості АТ, коли  найбільш доцільно призначати сечогінні засоби, такі: похилий вік хворого; ізольована систолічна гіпертензія; затримка рідини в організмі (пастозність, набряки); супутня серцева недостатність (найкраще призначати петльові діуретики), супутня ниркова недостатність (петльові діуретики); гіперальдостеронізм (показаний спіронолактон); остеопороз (тіазидні діуретики).

Дихлотіазид (гіпотіазид) – антигіпертензивний препарат з групи діуретиків. Гіпотензивна дія препарату проявляється при застосуванні його у невеликих дозах: по 12,5-25 мг 1 раз на добу (зранку). Збільшення дози не приводить до зростання ефекту. Тривалість дії після одноразового прийому дихлотіазиду – 12-16 годин.  Якщо хворому не призначити одночасно інші антигіпертензивні засоби, то АТ знову поступово підніметься, тому що вступають у дію компенсаторні механізми: підвищується тонус симпатичної іннервації, збільшується робота серця.

Описание: http://redpoll.pharmacy.ualberta.ca/drugbank/drugBank/PC_IMAGE/APRD00092_CARD_THUMB.gif  

Для підсилення гіпотензивної дії дихлотіазиду та інших діуретиків рекомендується обмежене вживання харчової солі.

При тривалому застосуванні препарату можуть спостерігатися гіпокаліємія, гіпохлоремічний алкалоз, загострення подагри та цукрового діабету, підвищення вмісту холестерину ліпопротеїнів низької щільності.

Препарати з групи петльових діуретиків (фуросемід, етакринова кислота) рідше використовують для тривалого призначення у хворих на гіпертонічну хворобу. Це зв’язано з тим, що їх вазодилатуюча дія менша, порівняно з тіазидовими похідними, вони мають коротку тривалість дії. При їх застосуванні, внаслідок швидкої дегідратаці, інтенсивно стимулюються механізми, що спричиняють звужегня судин. Разом з тим, вони є засобами вибору у хворих на АГ із серцевою та нирковою недостатністю, тому що проявляють високу діуретичну активність при низькій швидкості клубочкової фільтрації, коли інші діуретики не діють.

 

 

 

Для петльових діуретиків характерний ’’феномен рикошету’’ (віддачі): після припинення їх діуретичної дії виділеня іонів натрію з організму може зменшуватись до рівня, нижчого за вихідний. Цим пояснюється той факт, що при одноразовому прийомі на добу петльові діуретики можуть істотно не змінювати добову екскрецію іонів натрію. Тому петльові діуретики короткої дії (фуросемід, буметанід) необхідно призначати двічі на добу.

Калійзберігаючі сечогінні (спіронолактон, амілорид, тріамтерен) мають слабку натрійдіуретичну та антигіпертензивну активність. Їх часто комбінують з іншими діуретиками для попередження гіпокаліємії.

 

Описание: http://image.bizrate.com/resize?sq=160&uid=442999377&mid=42375   Описание: http://www.msd.nl/iimages/364.jpg

 

Спіронолактон та модуретик (амілорид у комбінації з гідрохлортіазидом)

 

Адреноблокатори

 

З препаратів групи адреноблокаторів для лікування хворих на гіпертонічну хворобу найчастіше використовують b-адреноблокатори (анаприлін, піндолол, атенолол, окспренолол тощо).

У механізмі антигіпертензивної дії препаратів цієї групи відіграють роль декілька моментів. Їх негативна іно- та хронотропна дія (блокада b1-адренорецепторів серця), призводить до зменшення хвилинного об’єму крові і до зниження систолічного артеріального тиску. За рахунок гальмування вивільнення реніну під впливом b-адреноблокаторів відбувається зменшення утворення ангіотензину ІІ та альдостерону. Це, у свою чергу, супроводжується зниженням периферичного судинного опору та затримки іонів Na+ та води в організмі. Під дією b-адреноблокаторів активується синтез простацикліну в судинній стінці, зменшується рівень ендогенних катехоламінів. Тривале застосування препаратів сприяє повільному регресу гіпертрофії міокарда та стінок артеріол. У хворих на артеріальну гіпертензію b-адреноблокатори покращують якість життя, зменшують рівень смертності, здатні попередити розвиток інфаркту міокарда, інсульту, серцевих аритмій та серцевої недостатності.

Незалежно від особливостей їх фармакодинаміки (наявність або відсутність кардіоселективної дії, внутрішньої симпатоміметичної активності), всі b-адреноблокатори є високо ефективними засобами у лікуванні хворих на гіпертонічну хворобу. Цим препаратам віддають перевагу при  наявності таких особливостей у хворого на гіпертонічну хворобу: молодий або середній вік; ознаки гіперсимпатикотонії (тахікардія, гіперкінетичний гемодинамічний синдром; супутня ІХС (стенокардія та інфаркт міокарда); супутня передсердна та шлуночкова екстрасистолія та тахікардія: гіпертиреоз; мігрень.

Анаприлін (пропранолол, індерал, обзидан) – b-адреноблокатор неселективної дії.

Анаприлін та інші b-адреноблокатори є засобом вибору при лікуванні хворих на гіпертонічну хворобу, яка супроводжується ішемічною хворобою серця, аритміями та гіпертрофією міокарда. Доза анаприліну при стійкій гіпертензії може становити 100-320 мг на добу і більше (на 3-4 прийоми). Лікування препаратом продовжується не менше 8 тижнів. Перед його відміною проводиться поступове зменшення дози – для профілактики синдрому відміни. Побічні ефекти й ускладнення при застосуванні анаприліну описані вище.

Анаприлін не використовується для монотерапії гіпертензивної кризи; швидке зниження артеріального тиску, яке він викликає, супроводжується зростанням тонусу симпатичної нервової системи з наступним звуженням судин (через a-адренорецептори). Для попередження такої реакції анаприлін необхідно комбінувати з a-адреноблокаторами.

Піндолол (віскен) – некардіоселективний (b1+b2) адреноблокатор з вазодилатуючою дією. Остання зв’язана із наявністю в препарату внутрішньої симпатоміметичної активності відносно b2-адренорецепторів периферичних судин. Проявляє також антиангінальну та протиаритмічну дію. Використовують для лікування хворих на гіпертонічну хворобу, ішемічну хворобу серця, передсердні тахіаритмії. Побічні ефекти та протипоказання до застосування такі ж, як в анаприліну.

Останні дослідження свідчать, що Бета-адреноблокатори більш ефективно знижують АТ у представників європеїдної раси, ніж у негрів. Це пояснюється тим, що у останніх переважає АГ з низькою продукцією пеніну. Слід також враховувати, що тривале призначення b-адреноблокаторів у молодих пацієнтів може бути причиною м’язової слабкості та імпотенції. У людей літнього і старого віку істотне значення має негативний вплив препаратів на центральну нервову систему (депресія, сонливість або безсоння, галюцінації).

Неселективні a-адреноблокатори фентоламін і тропафен не застосовуються для лікування хворих на гіпертонічну хворобу. Їх здатність блокувати a-адренорецептори використовується для діагностики і симптоматичного лікування феохромоцитоми, де підвищення артеріального тиску досягає 200 і більше мм рт. ст. Іноді ці препарати призначають у комплексній терапії хворих із гіпертензивними кризами. На відміну від них, селективні a-адреноблокатори в наш час досить широко використовуються при артеріальній гіпертензії. До селективних a1-адреноблокаторів належать празозин, доксазозин, теразозин.

 

 

Істотною перевагою a1-адреноблокаторів порівняно із засобами неселективної дії, є відсутність здатності викликати тахікардію. Крім того, вони мають унікальну властивість – покращують показники ліпідного та вуглеводного обмінів: у сироватці крові зменшують рівень загального холестерину і холестерину ліпопротеїнів низької щільності, збільшують кількість  холестерину ліпопротеїнів високої щільності, підвищують чутливість периферичних тканин до інсуліну. Враховуючи вищезазначене, a1-адреноблокатори є засобами вибору в лікуванні хворих на артеріальну гіпертензію із супутніми  дисліпідеміями та цукровим діабетом. У хворих з аденомою простати вони зменшують ступінь обструкції сечовивідних шляхів. Негативною побічною дією цих препаратів є ’’ефект першої дози’’ (стор. …), який у засобів другого покоління (доксазозину, теразозину) проявляється значно менше, ніж у празозину.

Празозин a-адреноблокатор селективної дії, який впливає на судинні постсинаптичні a1-адренорецептори. Лікування, як зазначалось вище, починають з дози 0,5-1 мг, яку призначають перед сном. Після цього 6-8 год хворий повинен знаходитися в ліжку. У подальшому празозин призначають по 1 мг 3-4 рази на день, поступово збільшуючи дозу. Ефект настає через декілька днів, але стійка гіпотензивна дія може розвиватись через 4-8 тижнів прийому препарату. Підтримуючу дозу празозину підбирають індивідуально. Звичайно вона дорівнює 6-15 мг на добу, але може коливатись від 3 до 20 мг.

При застосуванні препарату, крім “феномену першої дози”, можуть спостерігатися головний біль, запаморочення, безсоння, слабість, диспепсичні розлади, сухість у роті. Празозин протипоказаний вагітним жінкам і дітям до 12 років.

Лабетолол (трандат) має a– і b-адреноблокуючу активність. Застосовується для лікування хворих на гіпертонічну хворобу і для зняття гіпертензивних криз. Всередину призначають по 0,1 г 2-3 рази на добу, підвищуючи дозу у разі необхідності. Проявляючи достатню антигіпертензивну активність, лабетолол практично не погіршує серцеву діяльність – не впливає на скоротливу функцію міокарда та частоту серцевих скорочень. При гіпертензивних кризах препарат вводять внтурішньовенно повільно. При цьому він не викликає звуження судин, яке можливе при внутрішньовенному введенні b-блокаторів (за рахунок компенсаторного зростання симпатичного тонусу і збудження a-адренорецепторів судин). При застосуванні лабетололу іноді розвивається ортостатична гіпотензія.

 

 

Засоби, які впливають на ренін-ангіотензинову систему

 

До препаратів, які здатні попередити ефекти такого потужного ендогенного судинозвужувального агента, як ангіотензин ІІ, належать інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) та антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ (АРА ІІ).

 

Описание: http://www.ovc.uoguelph.ca/BioMed/Courses/Public/Pharmacology/pharmsite/98-309/Cardio/Cardio_cases/Images/Angiotensin_fig1.jpg

 

До ІАПФ належать каптоприл, еналаприл, раміприл, фозиноприл тощо. У механізмі  їх антигіпертензивної дії насамперед відіграє роль здатність блокувати ангіотензинперетворюючий (конвертуючий) фермент, з наступним гальмуванням утворення ангіотензину ІІ з ангіотензину І. Це, у свою чергу, призводит до зменшення синтезу альдостерону у корі надниркових залоз, що супроводжується збільшенням виділення натрію і води з організму. Під впливом ІАПФ покращуються нирковий кровотік і процеси фільтрації у нирках. Препарати сприяють збільшенню синтезу таких судинорозширювальних агентів, як простациклін, оксид азоту, депресорні простагландини, передсердний натрійуретичний гормон, зменшенню інактивації брадикініну. При застосуванні ІАПФ знижується активність симпатоадреналової системи, гальмується розвиток гіпертрофії міокарда і гладеньких м’язів судинної стінки.

ІАПФ є одними з найефективніших сучасних антигіпертензивних агентів. Їх призначають для лікування хворих з різними формами артеріальної гіпертензії, в тому числі  ниркового походження. Застосовуються також при застійній серцевій недостатності. Інгібітори АПФ доцільно комбінувати з діуретиками, які виводять з організму калій. З одного боку, це попереджує розвиток гіпокаліємії, з іншого  – активацію ренінангіотензинової системи, яку спричиняють діуретики. Інгібітори АПФ як антигіпертензивні засоби мають перевагу в таких випадках: супутня серцева недостатність; безсимптомне порушення функції лівого шлуночка; цукровий діабет; гіпертрофіялівого шлуночка; інфаркт міокарда в анамнезі; підвищена активнсть ренін-ангіотензинової системи.

Каптоприл (капотен, тензіомін) – інгібітор ангіотензинконвертуючого ферменту (АКФ). Розширює периферичні судини, знижує АТ, зменшує явища серцевої недостатності, покращує нирковий кровообіг. Застосовують каптоприл при різних формах артеріальної гіпертензії, в тому числі ниркового походження, при застійній серцевій недостатності.

Препарат добре всмоктується при прийомі всередину. Максимальна дія спостерігається через 1 годину, триває ефект до 12 годин. Виділяється з організму через нирки, тому при порушенні їх функції каптоприл призначати небажано.

Призначають препарат по 12,5-50 мг 3 рази на день протягом 20-30 і більше днів. При гіпертензивних кризах іноді застосовують сублінгвально. При прийомі великих доз препарату можуть виникати тахікардія, головний біль, анорексія, спотворення смакових відчуттів, шкірні алергічні реакції, нейтро- та тромбоцитопенія. Нерідко розвивається стійкий сухий кашель. Вважається, що поява цього симптому зв’язана із накопиченням в організмі брадикініну (у фізіологічних умовах він розкладається під впливом АПФ), що призводить до підвищення синтезу простагландину Е2. Кашель не зменшується при призначенні протикашльових засобів й іноді потребує відміни препарату. При застосуванні нестероїдних протизапальних засобів, які блокують синтез простагландинів (стор. …), інтенсивність кашлю може понижуватись. Каптоприл затримує в організмі іони К+, тому для попередження гіперкаліємії його не можна призначати з препаратами калію або калійзберігаючими діуретиками (стор. …). Протипоказаний каптоприл й інші ІАПФ при двобічному стенозі ниркових артерій, лейко-, тромбоцитопенії.

Еналаприл (ренітек) – є ’’проліками’’ (prodrug), який випускається у неактивній формі, а в процесі метаболізму в печінці перетворюється на активний метаболіт (еналаприлат), який власне і проявляє інгібуючий вплив на АПФ. Застосовують еналаприл для лікування хворих на гіпертонічну хворобу та застійну серцеву недостатність. Максимальна гіпотензивна дія препарату розвивається через 4-6 год після прийому, триває до 24 годин. Призначають по 5-10-20 мг 1 раз на добу. Виділяється через нирки у вигляді активного метаболіту, тому при нирковій недостатності дозу еналаприлу необхідно зменшувати. При застосуванні препарату можуть спостерігатися ортостатична гіпотензія, шлунково-кишкові розлади, нейтропенія, алергічні реакції тощо. Гіпотензія після перших прийомів інгібіторів АПФ частіше розвивається у хворих із значною дисфункцією серцевого м’яза, у пацієнтів, які отримують сечогінні засоби, інші антигіпертензивні засоби, нітрати. Тому радять для зменшення ризику гіпотонії за декілька днів до початку лікування інгібіторами АПФ відмінити вищевказані препарати.

Інгібітори АПФ з обережністю призначають при нирковій гіпертензії, тому що функція нирки при стенозі її артерії підтримується ангіотензином ІІ. Зменшення його рівня може спричинити зниження фільтраційного тиску у капілярах клубочка та швидкості фільтрації. При двобічному стенозі ниркових артерій це може призвести до розвитку гострої ниркової недостатності. Небезпечним ускладненням при лікуванні інгібіторами АПФ може бути  ангіоневротичний набряк, який розвивається в 0,1-0,5 % пацієнтів.

У наш час доведено, що застосування ІАПФ, навіть у повній терапевтичній дозі, не призводить до цілковитого гальмування утворення в організмі ангіотензину ІІ. Останній може синтезуватись з інших біологічно активних речовин у багатьох тканинах, у тому числі в серці та периферичних судинах за участю фермента хімази. Попередити реалізацію фізіологічних ефектів ангіотензину ІІ можуть АРА ІІ – антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ, які блокують АТ1-рецептори. До препаратів цієї групи належать лозартан, валсартан, ірбесартан та ін.

Лозартан (козаар) – АРА ІІ. За клінічною ефективністю він близький до ІАПФ, але краще переноситься хворими.  Він не викликає кашель, ангіоневротичний набряк, лейкопенію. Призначають лозартан по 50 мг 1 раз на добу. Зрідка при його застосуванні спостерігається запаморочення.

 

Блокатори кальцієвих каналів

 

  Блокатори кальцієвих каналів, або антагоністи іонів кальцію, залежно від хімічної будови, поділяються на похідні фенілалкіламіну (верапаміл), бензотіазепіну (дилтіазем) та дигідропіридину (ніфедипін, амлодипін).

У механізмі  антигіпертензивної дії антагоністів іонів кальцію найголовнішу роль відіграє їх здатність блокувати повільні кальцієві канали. У зв’язку з цим зменшується поступлення іонів кальцію всередину клітин гладеньких м’язів, знижується їх  тонус і артеріальний тиск. Крім  того, вони стимулюють продукцію простацикліну в судинній стінці, покращують реологічні властивості крові, проявляють ангіопротекторний та антиатерогенний вплив, зменшують гіпертрофію міокарда. Деякі антагоністи іонів кальцію мають високу антиаритмічну активність (верапаміл, дилтіазем) (стор. …). Препарати використовуються як для тривалого призначення хворим на гіпертонічну хворобу, так і для лікування гіпертензивних кризів. Перевагу антагоністам кальцію віддають у таких випадках: у хворих середнього та похилого віку; при ізольованій сисолічній гіпертнезії; при цукровому діабеті та дисліпідемії; при ураженнях паренхіми нирок; при стабільній стенокардаї; при суправентрикулярних тахікардії та екстрасистолії (верапаміл та дилтіазем); при порушенні периферичного кровообігу.

Ніфедипін (фенігідин, корінфар, адалат) – антагоніст іонів кальцію дигідропіридинового ряду. Його гіпотензивна дія проявляється тим яскравіше, чим вищий був вихідний тиск. При прийомі всередину ефект розвивається через 0,5-1 год.,  тривалість дії – 4-7 год.

 Ніфедипін застосовують для лікування хворих при різ­них видах гіпертензії, зокрема при нирковій. У наш час віддають перевагу пролонгованим формам препарату, які краще переносять­ся хворими і не викликають значних коливань артеріального тиску. Короткодіюча форма ніфедипіну може застосовуватись при гіпертензивній кризі (під’язичний прийом; таблетку чи капсулу препарату при цьому необхідно розжувати; ефект настає через 1-5 хвилин, триває до 4 годин), а також для лікування артеріальної гіпертензії в дозах не більше 40 мг на добу. Останнє можливе у випадку відсутності інших способів ефективного контролю артеріального тиску.

 

 

 

При застосуванні ніфедипіну часто спостерігаються почервоніння обличчя і шкіри верхньої половини тулуба, головний біль. Можуть бути нудота, запаморочення, сонливість, іноді набряк гомілок. Характерна тахікардія. Препарат протипоказаний при тяжких формах серцевої недостатності, синдромі слабкості синусового вузла, значній артеріальній гіпотензії.

Амлодипін (амлор, норваск, нормодипін, корвадил, амло, стамло) – похідне дигідропіридину тривалої дії.

 

Описание: corvadil    

 

   

 

Проявляє гіпотензивну та антиангінальну активність. Період напівведення препарату становить 36 годин. Для ефективного попередження підвищення артеріального тиску його можна призначати 1 раз на добу зранку у дозі 5-10 мг. Препарат добре переноситься хворими.

Іноді для зменшення побічних ефектів антагоністів іонів кальцію – похідних дигідропирину, які зв’язані з активацією симпато-адреналової системи (збільшення частоти серцевих скорочень, відчуття внутрішнього дрижання, почервоніння шкіри), їх призначають у комбінації з  b-адреноблокаторами. Це дозволяє також підсилити їх антигіпертензивну дію.

Антигіпертензивна дія верапамілу та дилтіазему розвивається при їх застосуванні у великих дозах (320-480 мг на добу).  У наш час віддають перевагу ретардним (пролонгованим) формам цих засобів, які при призначенні невеликої кількості таблеток протягом доби (від 1 до 3) забезпечують ефективний рівень препаратів в організмі. Верапаміл та дилтіазем не викликають активацію симпатоадреналової системи і тахікардію. Це обумовлено властивою для них негативною дією. Крім того, у верапамілу знайдено антиадренергічну  дію – він зменшує концентрацію норадреналіну в крові. Препарати можуть використовуватись внутрішньовенно при гіпертензивних кризах. Артеріальний тиск починає знижуватись через 5 хвилин після введення, максимальний ефект розвивається  через  30-60 хвилин.

Згідно з рекомендаціями ВООЗ, вишенаведені групи препаратів  є засобами вибору як для початкової монотерапії АГ, так і для подальшого застосування, в тому числі у поєднанні. Разом з тим, кожна з цих груп має особливості застосування і протипоказання (табл.).

                                                                                            

Таблиця. Вибір антигіпертензивного препарату першої лінії для лікування АГ

 

Група препаратів

Показання до

Застосування

Протипоказання

до застосування

Обмеження до застосування

Діуретики

(бензотіадіа-зини)

Застійна серцева недостатність, літній вік, систолічна АГ,

супутній остеопороз

Подагра,

Гіпокаліємія

Цукровий діабет, вагіт-ність, гіперліпідемія, період підвищеної сексуальної активності у чоловіків (можливість імпотенції)

Бета-адреноблока-тори

Стенокардія,

інфаркт міокарда в анамнезі, тахіаритмії, вагітність

Схильність до бронхоспазму, захворювання

Периферичних судин, серцеві блокади

Цукровий діабет І типу, застійна серцева недос-татність, гіпертригліце-ридемія, необхідність

збереження високої фі-зичної активності (мож-лива м’язова слабість).

Альфа-адреноблока-тори

Гіпертрофія простати, низька толерантність до глюкози

 

Схильність до ортостатичної гіпотензії

Інгібітори АПФ

Серцева недо-статність, гіпер-трофія лівого шлуночка, ін-фаркт міокарда в анамнезі, діабет з ураженням нирок

Двобічний стеноз ниркових артерій, вагітність

Ідіопатичний ангіоневротичний набряк в анамнезі

Антагоністи іонів кальцію

Стенокардія, за-хворювання пери-феричних арте-рій, систолічна АГ, літній вік, низька толерант-ність до глюкози

Вагітність

Застійна серцева недостатність, серцеві блокади

 

Монотерапія гіпертонічної хвороби будь-яким антигіпертензивним засобом може спричинювати запуск компенсаторних механізмів, які призводять до зменшення ефективності лікування. Для попередження цього явища та потенціювання дії препаратів їх часто використовують у поєднанні (табл.).

 

Таблиця. Рекомендовані комбінації антигіпертензивних препаратів

 

Основний препарат

Додатковий препарат

Діуретик

Діуретик

Діуретик

Діуретик

Бета-адреноблокатор

Альфа-адреноблокатор

Інгібітор АПФ

Антагоніст рецепторів ангіотензину ІІ

Бета-адреноблокатор

Бета адреноблокатор

Альфа-адреноблокатор

Дигідропіридиновий антагоніст кальцію

Інгібітор АПФ

Антагоніст кальцію

 

 

   

 

   

 

Комбіновані антигіпертензивні препарати

 

Антигіпертензивні засоби другої лінії, не дивлячись на високу антигіпертензивну активність і суттєве зменшення частоти ускладнень АГ при їх тривалому застосуванні, на сьогоднішній день використовуються значно рідше, ніж препарати першої лінії. Насамперед це зв’язано із частим розвитком побічних ефектів, що погіршує якість життя хворих.

 

 

Препарати, які знижують тонус вазомоторних центрів

 

До препаратів, які зменшують потік судинозвужувальної імпульсації до периферичних судин, пригнічуючи тонус вазомоторних центрів, належать a2-адреноміметики центральної дії (клофелін, метилдофа) та імідазоліни (моксонідин, рилменідин).

Клофелін (гемітон, клонідин), проникаючи через ГЕБ, збуджує постсинаптичні a2-адренорецептори центральних гальмівних нейронів, що розташовані у вентролатеральній частині довгастого мозку. Це, у свою чергу, призводить до зменшення тонусу вазомоторного центру і зниження кількості судинозвужувальних імпульсів, що йдуть по симпатичних нервових волокнах до периферичних судин, що супроводжується зменшенням периферичного судинного опору. Крім того, препарат збільшує тонус ядер блукаючого нерва, викликає брадикардію із зменшенням хвилинного об’єму серцевої діяльності. Під впливом клофеліну зростає чутливість вазомоторного центру до пригнічувальних впливів із барорецепторів рефлексогенних зон дуги аорти та каротидних синусів.

 

 

 Гіпотензивна дія клофеліну частково зв’язана також із гальмуванням вивільнення реніну (препарат знижує резистентність ниркових судин і покращує кровотік у нирках), його седативним впливом, здатністю стимулювати продукцію судинорозширювальних простагландинів. У великих дозах він збуджує периферичні a2-адренорецептори (пресинаптичні) на закінченнях адренергічних нейронів, що призводить до гальмування вивільнення норадреналіну у синаптичну щілину за принципом негативного оборотного зв’язку. Препарат добре всмоктується з шлунково-кишкового тракту. Латентний період становить 30-60 хв, триває гіпотензивна дія 6-12 год. Клофелін застосовують при різних формах гіпертонічної хвороби. Лікування може продовжуватись від декількох тижнів до 6-12 міс. і більше.

Як і більшість інших антигіпертензивних засобів, клофелін сприяє запуску компенсаторних механізмів, які призводять до затримки натрію та рідини в організмі і, відповідно, до підвищення артеріального тиску та зменшення ефективності лікування. Це відбувається вже через декілька тижнів регулярного застосування препарату. Тому раціонально його комбінувати із сечогінними засобами.

При гіпертензивних кризах і у випадках високого АТ, коли прийом таблеток не дає необхідного ефекту, клофелін вводять внутрішньом’язово або внутрішньовенно. Попередньо 1 мл клофеліну розчиняють у 10-20 мл 0,9 % розчину натрію хлориду і вводять у вену протягом 3-5 хв. В цьому випадку гіпотензивний ефект проявляється через 3-5 хв і зберігається 4-8 год.

Під час парентерального введення і протягом 1,5-2 год після нього хворий повинен лежати, щоб не розвинувся ортостатичний колапс. Якщо клофелін ввести у вену швидко, може спостерігатися короткочасне підвищення артеріального тиску, що зв’язане із збудженням під впливом препарату a1-адренорецепторів судин.

При тривалому застосуванні клофеліну не можна раптово припиняти його прийом. Це пов’язано з небезпекою розвитку синдрому відміни, який проявляється відчуттям страху, безсонням, пітливістю, серцебиттям і різким підвищенням артеріального тиску. Ці явища можна зняти, поновивши призначення клофеліну. Крім вищезазначених, при застосуванні препарату можуть спостерігатися такі побічні ефекти: сонливість, сухість у роті, запаморочення, закрепи, брадикардія. Під час лікування клофеліном заборонено вживати спиртні напої (можливі різке падіння артеріального тиску, втрата свідомості із наступним розвитком амнезії). Наявність седативного ефекту і можливість сповільнення реакції необхідно враховувати, якщо препарат приймають особи, які сідають за кермо або ж професія яких потребує швидкої психічної та фізичної реакції.

Метилдофа (допегіт, альдомет) є похідним диоксифенілаланіну, який в організмі перетворюється на метилнорадреналін. Для розвитку гіпотензивного ефекту основне значення має утворення цієї сполуки в центральній нервовій системі. Метилнорадреналін є активним a2-адреноміметиком, тому механізм дії метилдофи подібний до механізму дії клофеліну.

Зниження артеріального тиску після одноразового прийому препарату починається через 4-6 год, продовжується 10-24 год. Але стійкий гіпотензивний ефект розвивається на 2-5 день застосування метил­дофи. Після припинення прийому артеріальний тиск повертається до вихідного рівня через 2-3 дні. Під впливом препарату покращується нирковий, мозковий та коронарний кровообіги. Застосовують метилдофу при різних формах гіпертонічної хвороби, особливо на стадіях ІІА і ІІБ.

Відміняти метилдофу, як і клофелін, треба поступово. Препарат не викликає явищ ортостатичного колапсу. При його застосуванні можуть спостерігатися седативна дія, головний біль, диспепсичні розлади, почервоніння шкіри, підвищення температури тіла. Зрідка розвиваються лейко-, тромбоцитопенія, гемолітична анемія. Характерним є ураження печінки з виникненням холестатичної жовтяниці. Під час лікування метилдофою треба контролювати функції печінки і картину крові. Препарат протипоказаний при захворюваннях печінки, при феохромоцитомі, вагітності, в жінок, які годують дітей.

Імідазоліни є новою групою препаратів, які здатні зменшити тонус вазомоторних центрів шляхом блокади імідазолінових І1 рецепторів, що супроводжується гальмуванням вивільнення катехоламінів. За ефективністю вони не поступаються гіпотензивній дії центральних a2-адреноміметиків.На відміну від останніх, у 2 рази рідше викликають побічні ефекти . До блокаторів імідазолінових рецепторів належать моксонідин та рилменідин.

Моксонідин – ефективний гіпотензивний засіб, який використовують для лікування хворих на артеріальну гіпертензію. Для попередження підйомів артеріального тиску протягом доби препаратдостатньо призначати 1 раз на день зранку. Моксонідин добре переноситься хворими, не викликає гальмування психомоторних функцій.

 

 

Моксонідин

 

 

Гангліоблокатори

 

    Препарати з цієї групи колись широко застосовувались при гіпертонічній хворобі. Однак велика кількість побічних реак­цій, розвиток толерантності, мінливість всмоктування з кишечника, а також створення більш безпечних і не менш активних гіпотензивних засобів значно знизили застосування гангліоблокаторів у хворих на гіпертонічну хворобу. До гангліоблокаторів належать бензогексоній, пентамін, арфонад, гігроній. Їх антигіпертензивний ефект пов’язаний з блокадою симпатичних гангліїв. Ці препарати, зокрема бензогексоній, призначають в умовах стаціонару при тяжких формах гіпертонічної хвороби: гіпертензивних кризах, порушеннях мозкового та легеневого кровообігів. У цих випадках бензогексоній вводять під шкіру, внутрішньом’язово або внутрішньовенно крапельно. Пентамін  призначають у м’язи, внутрішньовенно повільно струйно або крапельно, арфонад та гігроній – внутрішньовенно крапельно. В усіх випадках введення препаратів проводять під контролем артеріального тиску і загального стану хворого.

Як уже зазначалося, в зв’язку з блокадою парасимпатичних гангліїв при застосуванні гангліоблокаторів можуть розвиватися паралітична непрохідність кишечника, парез жовчного міхура, сухість у роті, порушення акомодації, імпотенція. З блокадою симпатичних гангліїв пов’язане таке ускладнення, як ортостатичний колапс, для профілактики якого після ін’єкції бензогексонію хворий повинен протягом 2 год перебувати в горизонтальному положенні.

     Вони протипоказані при патологічних станах, які супроводжуються значним зменшенням кровотоку в життєво важливих органах, зокрема при гострому інфаркті міокарда, при тяжкій нирковій недостатності, при тромбозах сітківки та судин мозку. Різке зниження артеріального тиску в таких випадках може посилити ішемію.

 

Симпатолітики

 

    Препарати з групи симпатолітиків діють на рівні пресинаптичних закінчень адренергічних нервів, виснажуючи запаси норадреналіну. До них належать резерпін та октадин.

Резерпін – антигіпертензивний засіб – алкалоїд раувольфії (стор. …). Антигіпертензивна дія резерпіну пов’язана із зниженням загального периферичного опору артеріол та брадикардією. Застосовують резерпін та його комбіновані форми при всіх формах гіпертензії. Однак при тяжкому перебігу захворювання у більшості хворих він неефективний.

Резерпін добре всмоктується із шлунково-кишкового тракту. Стійка гіпотензивна дія розвивається через 2-5-7 днів регулярного прийому препарату. Тривалість курсу лікування – 4-6 тижнів. Протягом 1-2 місяців після цього призначається підтримуюча доза – по 0,1 мг на ніч.

Оскільки резерпін знижує тонус лише артеріол, не впливаючи на венули, при його застосуванні не розвивається ортостатичний колапс. Резерпін протипоказаний при виразковій хворобі, при серцево-судинній декомпенсації із значною брадикардією, при схильності до депресії, при бронхіальній астмі, обструктивному бронхіті. Не дивлячись на те, що резерпін спричиняє підвищення продукції аденогіпофізом пролактину і стимулює галакторею, його не можна призначати в жінок, що годують дітей. Препарат виділяється з молоком, а новонароджені і діти молодшого віку надзвичайно чутливі до нього. Резерпін може викликати важке пригнічення з порушенням смоктального рефлексу та носового дихання навіть у тих дітей, матері яких у кінці вагітності отримували його для зниження артеріального тиску.

Октадин  – препарат із групи симпатолітиків. Октадин проявляє сильну гіпотензивну дію, пов’язану із зниженням периферичного опору судин, має здатність покращувати мозковий та легеневий кровотоки.

Октадин призначається всередину, поступово збільшуючи дозу на 0,5 таблетки кожні 3-5 днів, доводячи до 3 таблеток на добу. Стійка гіпотензивна дія розвивається через 4-7 днів. При правильно підібраній дозі октадин викликає зниження артеріального тиску у всіх стадіях гіпертонічної хвороби, зокрема при ІІБ і ІІІ.

На початку застосування препарату може виникати пресорна реакція тривалістю декілька годин. Тому лікування октадином треба розпочинати в стаціонарі. Характерний розвиток ортостатичного колапсу та інших побічних ефектів.

 

Антигіпертензивні засоби прямого міотропного впливу

 

Дибазол – антигіпертензивний препарат з групи міо­тропних спазмолітичних засобів. Проявляє судинорозширювальну, спазмолітичну і гіпотензивну дію. Дибазол використовують при загостреннях гіпертонічної хвороби, гіпертензивних кризах. В останньому випадку вводять внутрішньовенно або внутрішньом’язово 3-4 мл 1 % розчину або 6-8 мл 0,5 % розчину. При загостренні гіпертонічної хвороби дибазол вводять у м’язи по 2 мл 1 % розчину (4-6 мл 0,5 % розчину) 2-3 рази на день, протягом 8-14 днів. Всередину препарат призначають по 0,02-0,05 г 2-3 рази на день 3-4 тижні.

Дибазол також застосовують при спазмах гладкої мускулатури внутрішніх органів – при виразковій хворобі, пілороспазмі тощо. Препарат проявляє помірні імуностимулюючі властивості. Добре переноситься хворими.

Апресин (гідралазин) – міотропний антигіпертензивний засіб, вазодилатуюча дія якого насамперед стосується артеріол. При ентеральному призначенні латентний період становить до 1 год., тривалість дії 6-8 годин. Швидкість метаболізму апресину у печінці зумовлена генетично і може істотно відрізнятися у пацієнтів, що необхідно враховувати при тривалому призначенні препарату. Застосовують апресин для лікування різних форм гіпертонічної хвороби, особливо при переважанні підвищення периферичного судинного опору. Іноді його вводять внутрішньовенно повільно при гіпертензивних кризах. Дія розвивається через 10-20 хвилин, триває 2-6 годин. Широке застосування апресину обмежується досить значною кількістю побічних ефектів: запаморочення, пітливість, нудота, блювання, набряки, алергічні прояви, синдром червоного вовчаку, зрідка – розвиток ортостатичного колапсу. При тривалому призначенні препарату його необхідно відміняти, поступово знижуючи дозу. Характерним ускладненням при застосуванні апресину є підвищення симпатичного тонусу і активація серцевої діяльності, що може спровокувати приступ стенокардії у хворих на ішемічну хворобу серця. Препарат протипоказаний при інфаркті міокарда та приступі стенокардії.

Магнію сульфат – антигіпертензивний препарат з групи міотропних спазмолітичних  засобів. Випускається  в  порошку, в  ампулах  по  5, 10 і  20 мл

25 % розчину. Гіпотензивну дію магнію сульфат проявляє лише при парентеральному введенні – внутрішньом’язовому або внутрішньовенному. Механізм цього впливу пов’язаний із міотропною спазмолітичною дією препарату на судини. З іншого боку, препарат пригнічує тонус вазомоторних центрів, має слабку гангліоблокуючу активність.

Магнію сульфат застосовують під час гіпертензивних криз. Вводять внутрішньом’язово по 5-10 мл 25 % розчину кожні 6 годин. Можна застосовувати внутрішньовенно крапельно у вигляді 3 % розчину протягом 1 години. Швидке внутрішньовенне введення препарату призводить до пригнічення дихального центру і навіть зупинки дихання. У такому випадку треба швидко внутрішньовенно вводити кальцію хлорид, який за впливом на ЦНС є антагоністом іонів магнію.

Раніше магнію сульфат використовувався для лікування ранніх стадій гіпертонічної хвороби: 15-20 щоденних внутрішньом’язових ін’єкцій 25 % розчину (по 5-20 мл). При цьому, внаслідок подразнювальної дії препарату, можуть утворюватись болючі інфільтрати.

Магнію сульфат також  показаний  при  пізніх  токсикозах  вагітності (по 10-20 мл

25 % розчину в м’язи 1-2 рази на добу). При судомах препарат вводять внутрішньом’язово по 5-20 мл 25 % розчину.

До міотропних спазмолітичних засобів належить також натрію нітропрусид. Використовується для екстреного зниження артеріального тиску при гіпертензивних кризах будь-якої етіології, при гострій серцевій лівошлуночковій недостатності тощо. Гіпотензивний ефект після внутрішньовенного введення препарату розвивається через 2-5 хв, через 5-15 хв після закінчення введення АТ повертається до вихідного рівня. Тому препарат застосовують лише внутрішньовенно крапельно. Для цього вміст ампули (50 мг) розчиняють в 250, 500 або 1000 мл 5% розчину глюкози (кількість препарату в 1 мл таких розчинів відповідно дорівнює 200, 100 і 50 мкг). При тривалій інфузії натрію нітропрусиду (від однієї до декількох діб) її швидкість не повинна перевищувати 2,5 мкг/кг за хвилину. Перед відміною препарату швидкість інфузії необхідно поступово зменшувати, тому що при різкому припиненні введення гіпертензія може швидко відновитися. Натрію нітропрусид сприяє розвитку ортостатичного колапсу, тому весь період його введення і 2 години після його припинення хворий повинен лежати.

Передозування натрію нітропрусиду може викликати такі ж симптоми, як при отруєнні ціанідами, тому що в процесі його біотрансформації утворюється тіоціанат – похідне синільної кислоти. У цих випадках необхідне специфічне антидотне лікування. Хворому вводять метиленовий синій у вигляді хромосмону, оксикобаламін, дають вдихати амілнітрит, застосовують натрію тіосульфат.

 

Активатори калієвих каналів

 

Активаторів калієвих каналів на сьогоднішній день налічується 6 класів. Механізм їх спазмолітичного впливу на гладенькі м’язи зв’язаний із здатністю препаратів відкривати калієві канали з наступною гіперполяризацією клітинної мембрани. Це призводить до гальмування поступлення іонів кальцію всередину клітин гладеньких м’язів та супроводжується їх розслабленням.  В якості антигіпертензивних засобів використовують  міноксидил та діазоксид, інші препарати – активатори калієвих каналів знайшли застосування в лікуванні ішемічної хвороби серця, бронхіальної астми.

Міноксидил  – активатор калієвих каналів, який звичайно призначають  хворим при тяжкому перебігу артеріальної гіпертензії, особливо на грунті ниркової недостатності. Його також використовують у випадках неефективності інших лікувальних агентів. Середня терапевтична доза препарату становить 10-20 мг на добу. При застосуванні міноксидилу може підвищуватись активність симпато-адреналової системи, виникати затримка натрію і води в організмі, збільшуватись маса тіла, розвиватись гірсутизм.

Діазоксид (еудемін, гіперстат) зменшує скоротливу активність прекапілярних артеріол, що призводить до зниження загального периферичного опору судин. При внутрішньовенному введенні препарату його гіпотензивна дія  розвивається  одразу, таксимальний ефект спостерігається через 2-5 хвилин, дія продовжується 4-24 години. Застосовують діазоксид при гіпертензивних кризах. Вводять внутрішньовенно швидко по 75-100 мг, повторно (сумарна доза не повинна перевищувати 600 мг). При цьому хворий повинен знаходитись у лежачому  положенні для профілактики ортостатичного колапсу. Повільне введення препарату (протягом 30 хвилин) безпечніше, але менш ефективне. Діазоксид при застосуванні всередину знижує артеріальний тиск більш поступово. Але його використання для лікування хворих на гіпертонічну хворобу обмежується значною кількістю побічних ефектів. Препарат є сильним релаксантом матки, тому його введення під час пологів може призвести до порушення пологової діяльності.

 

 

Принципи лікування гіпертензивної кризи

 

Тяжкий перебіг гіпертонічної хвороби часто супроводжується розвитком гіпертензивної кризи – стану, який характеризується значним підвищенням артеріального тиску, розладами мозкової та серцевої діяльності. Лікування цього ускладнення здійснюється за такими принципами: а) зниження АТ під строгим його контролем протягом усього періоду кризи; б) зниження проникності судинної стінки; в) призначення засобів, які покращують мозковий, коронарний та нирковий кровообіги; г) нормалізація гемокоагуляційної системи та попередження тромбоутворення; д) оксигенотерапія; ж) застосування засобів, які нормалізують психічну діяльність, зокрема транквілізаторів; з) дієта з обмеженням харчової солі, рідини, жирів.

Для зниження артеріального тиску хворому з гіпертензивною кризою вводять клофелін внутрішньом’язово або внутрішньовенно крапельно, дибазол у вену або в м’яз. Проводиться тривала інфузія у вену натрію нітропрусиду або нітрогліцерину. Можна застосовувати сублінгвально ніфедипін. Показане підшкірне або внутрішньом’язове введення бензогексонію. Цей препарат та інші гангліоблокатори вводять також у вену крапельно. Використовують анаприлін, краще в комбінації з альфа-адреноблокаторами. Показаний лабеталол (a– і b-адреноблокатор) для повільного введення у вену. Можлива внутрішньовенна інфузія каптоприлу або еналаприлу, апресину. З групи нейролептичних засобів добру гіпотензивну дію проявляють аміназин та дроперидол, які застосовують внутрішньовенно повільно або крапельно. Хворому призначають магнію сульфат внутрішньом’язово або внутрішньовенно крапельно, еуфілін та фуросемід внутрішньовенно повільно. Показане парентеральне введення діазепаму тощо. Як правило, після зняття гіпертензивної кризи хворого переводять на підтримуючі дози антигіпертензивних засобів, які поступово знижують.

 

 

 

 Таблиця. Основні препарати, які використовують при гіпертензивних кризах (внутрішньовенне введення)

 

Препарат

Доза

Початок дії

Побічні ефекти

Натрію нітропрусид

    0,5-10 кг/кг/хв              (крапельно)

Одразу

Нудота, блювота, посмикування м’язів, пітливість

Нітрогліцерин

5-100 мкг/хв

(крапельно)

2-5 хв

Тахікардія, відчуття жару, головний біль, блювота

Діазоксид

50-100 мг (болюсно) 300 мг (на протязі 10 хв)

2-4 хв

Нудота, гіпотонія, тахікардія, почервоніння обличчя, біль за грудиною

Апресин

10-20 мг

10 хв

Тахікардія, почервоніння обличчя, головний біль, блювота

Фуросемід

20-60-100 мг протягом 10-15 с

2-3 хв

Гіпотонія, слабість

Клофелін

0,5-1 мл 0,01 % розчину (в 15-20 мл 0,9 % розчину NaCI повільно)

15-20 хв.

Сонливість

Анаприлін

5 мл 0,1 % розчину (в 20 мл 0,9 % розчину NaCI повільно)

20-30 хв

Брадикардія

Магнію сульфат

5-10-20 мл 25 % розчину (дуже по-вільно або крапельно, попередньо розба-вивши)

15-20 хв

Гіперемія обличчя

Лабетолол

20-80 мг (повільно за 10 хв) або 2 мг/хв (крапельно); загальна доза – 50-300 мг

5-10 хв.

Гіпотонія, нудота, блювота, запаморочен-ня.

 

Із перерахованих вище засобів звичайно обирають ті препарати, які необхідні конкретному хворому.

Для лікування гіпертонічної хвороби, поруч із сучасними антигіпертензивними препаратами, можуть бути застосовані лікарські рослини: барвінок малий, буркун лікарський, глід колючий, грицики звичайні, живокіст лікарський, ягоди калини, кріп, нагідки, ожина, омела біла, рута запашна, синюха блакитна, собача кропива, спориш, сухоцвіт болотяний тощо. 2-3 столові ложки сухої або свіжої трави грициків звичайних настоюють в 1 склянці окропу 15 хв, випивають напар протягом дня за 3 рази. На 1 склянку окропу беруть 1 столову ложку квіток глоду колючого, настоюють 10 хв. П’ють по 1 склянці тричі на день. 1 столову ложку суміші квіток глоду, плодів глоду, трави хвоща польового, трави омели білої, квіток арніки гірської і деревію, у співвідношенні 3:3:3:3:1:4, настоюють у 1 склянці окропу і п’ють по 0,25 склянки 4 рази на день.

 

Описание: http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/8/8b/Vinca_minor_bgiu.jpg/250px-Vinca_minor_bgiu.jpg              Описание: http://www.irp.rv.ua/site/imageLib?image_id=576932437

 

       Барвінок малий                                            Глід колючий

 

Описание: http://www.refineua.com.ru/images/referats/298/image002.jpg  Описание: http://www.kosivart.com/i/library/legends/delphinium1.jpg     Описание: http://revich.lib.ru/FOTO/KAFTINO/kalina2.jpg

 

Грицики звичайні             Живокіст                                Калина

 

Описание: http://vsau.org/bg/bg_photo_gallery/images/3%203.jpg.jpg   Описание: http://www.upc.net.ua/Pictures/blackberry-w.jpg

 

            Нагідки лікарські                               Ожина

 

Описание: http://www.uni-graz.at/~katzer/pictures/ruta_09.jpg  Описание: http://vsau.org/bg/bg_photo_gallery/images/3%201.jpg.jpg

 

           Рута запашна                                  Синюха блакитна

 

Описание: http://www.refine.org.ua/images/referats/403/image001.jpg        Описание: http://www.refine.org.ua/images/referats/404/image002.jpg

 

Собача кропива                            Спориш (пташина гречка)

Англ.

1.  http://www.youtube.com/watch?v=VKxQgjj2yVU&feature=related

2. http://www.youtube.com/watch?v=oHTGtYsEJBo&feature=channel

3. http://www.youtube.com/watch?v=fQAx25i4_0I&feature=related

4. http://www.youtube.com/watch?v=wJKkYGe7a3k&feature=related

5. http://www.youtube.com/watch?v=OT9HhHtQruA&feature=related

Протиаритмічні засоби

1. http://www.youtube.com/watch?v=xw4nDMgTOrw&feature=related

2. http://www.youtube.com/watch?v=x67vRkooZDc&feature=related

3. http://www.youtube.com/watch?v=PwnpEoQDzo0&feature=related

4. http://www.apchute.com/moa.htm

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

Приєднуйся до нас!
Підписатись на новини:
Наші соц мережі