ПУХЛИНИ ГОЛОВИ ТА ШИЇ
В структурі пухлинних захворювань губи, слизової оболонки порожнини рота, язика та щитоподібної залози (а саме про ці локалізації пухлин йтиме мова в лекції) чільне місце займають злоякісні пухлини. Доброякісні пухлини трапляються рідко.
Морфологічно серед злоякісних пухлин губи, слизової порожнини рота і язика провідне місце займають епітеліальні пухлини. Більшість з них (95 %) мають будову плоскоклітинного раку з роговінням, або без нього.
Захворюваність в Україні на рак нижньої губи та слизової порожнини рота становить відповідно 2,5 і 4,9 випадків на 100 тис. нас. (2008 р.). Захворюваність на рак язика становить близько 2 % всіх злоякісних пухлин людини. Переважну більшість хворих складають чоловіки віком від 40 до 60 років.
До передракових станів нижньої губи відноситься дифузний дискератоз нижньої губи, що являє собою дегенеративно-проліферативний процес з порівняно низьким ступенем переродження в рак, тобто є факультативним передраком. Виникає дифузний дискератоз внаслідок хронічної дії на губу атмосферних впливів (сонячне опромінення, обвітрування), куріння тютюну, зловживання алкоголю. Частіше трапляється у сільськогосподарських працівників, рибалок.
Клінічно дифузний дискератоз проявляється сухістю черевної облямівки нижньої губи, її потовщенням, втратою блиску, шорохуватістю, появою тріщин і ерозій. Процес захоплює всю губу або більшу її частину. Діагностується захворювання на основі характерних клінічних ознак і морфологічного дослідження.
Лікування дифузного дискератозу нижньої губи полягає у відмові від куріння цигарок, захисті губи від зовнішніх подразників, зміні умов праці. При прогресуванні процесу показане висічення слизової оболонки.
Вогнищевий дискератоз нижньої губи – передраковий стан з високою частотою малігнізації (облігатний передрак). Проявляється у вигляді продуктивної (лейкоплакія) і деструктивної (еритроплакія) форм. Перша з них характеризується надмірним роговінням епітелію, коли в одних випадках формується лейкоплакія з плоскими виступами на слизовій у вигляді бляшки, в інших – ділянка гіперкератозу з шиповидними роговими виступами, які нагадують шкірний ріг. Деструктивна форма вогнищевого дискератозу характеризується появою на слизовій оболонці губи ерозій, тріщин і виразок.
Діагноз виставляється на основі морфологічного дослідження.
Лікування хірургічним методом. В залежності від розмірів вогнищевого дискератозу проводиться електрокоагуляція, кріодеструкція чи висічення ураження.
Папілома нижньої губи – чітко обмежене вогнище проліферації епітелію слизової губи, яке проявляється характерним шиповидним виростом з шорсткою або роговою поверхнею. Папілому слід розглядати як прогресуючу пухлину, що має тенденцію до переродження в рак. Діагностується папілома на основі біопсії і гістологічного дослідження біостату. Лікування полягає у висіченні пухлини або кріодеструкції.
Рак нижньої губи – злоякісна пухлина, яка виникає з епітелію слизової оболонки губи, як правило, на грунту передракових станів. Клінічні прояви раку нижньої губи різноманітні і залежать насамперед від анатомічної форми росту пухлини. Розрізняють екзофітну і ендофітну форми росту. До екзофітних належать папілярна та бородавчаста форми, до ендофітних – виразкова та виразково-інфільтративна форми. Папілярна форма розвивається частіше з папіломи, коли остання округлюється, на поверхні її з’являється виразка, а в основі – інфільтрація. З часом папілома руйнується, відпадає, інфільтрація збільшується.
Бородавчаста (фунгозна) форма виникає на грунті дифузного дискератозу, при якому виникають множинні дрібні вирости, які зливаються між собою, нагадуючи цвітну капусту. Перебіг процесу тривалий, поступово збільшується інфільтрація підлеглих тканин і розпад пухлини.
Виразкова форма раку нижньої губи розвивається нерідко на фоні еритроплакії і інших проявів деструктивного вогнищевого дискератозу. Виникає глибока, неправильної форми виразка з нерівним дном і піднятим вивернутим краєм, малоболюча. Дно виразки і навколишні тканини пронизані пухлинним інфільтратом. Інколи інфільтрація тканин значно перевищує розміри виразки. В таких випадках мова йде про виразково-інфільтративну форму раку нижньої губи. Метастазування при раку нижньої губи відбувається переважно лімфогенним шляхом у регіонарні лімфатичні вузли. Першим регіонарним бар’єром є лімфатичні вузли підборідної та підщелепної областей, другим – глибокі шийні лімфатичні вузли верхньої і середньої третини.
Класифікація раку н/губи і слизової порожнини рота
n Тis – рак in situ
n T1 – розмір до 2 см
n T2 – 2-4 см
n T3 – > 4 см
n T4 – пухлина проростає в м’язи, кістки, шкіру обличчя
n N0, N1 <3 см, N2= 3-6 см, N3 >6 см
n M0, М1
Діагноз раку ставлять на основі огляду, пальпації, цитологічного та гістологічного дослідження пухлини і метастазів.
Лікування. Вибір методу лікування залежить від стадії поширення і анатомічної форми росту пухлини.
При І стадії раку нижньої губи з однаковим ефектом застосовують резекцію нижньої губи (квадратну чи трапецієвидну) або близькофокусну рентгенотерапію.
При ІІ стадії лікування комбіноване: близькофокусна рентгенотерапія на первинну пухлину, а через 2-3 тижні після її закінчення – верхня футлярно-фасціальна лімфаденектомія шиї.
У ІІІ стадії захворювання лікування також комбіноване. Первинне вогнище опромінюється гамматерапевтичним апаратом (Со60). Якщо пухлина повністю не регресувала, то показана внутрішньотканинна кюрітерапія шляхом підведення до ложа пухлини голок з радіоактивними препаратами. Другий етап лікування здійснюється після повної регресії первинної пухлини і полягає у проведенні фасціально-футлярної лімфаденектомії шиї з обох сторін.
Лікування хворих на рак нижньої губи IV стадії надзвичайно складне і проводиться за індивідуальним планом. Використовується променева терапія, хірургічний метод і хіміотерапія.
Пухлини слизової оболонки порожнини рота та язика
Особливості клінічних проявів, перебігу та лікування пухлинних процесів слизової оболонки порожнини рота зумовлені складною анатомічною будовою цієї ділянки. Понад 50 % злоякісних пухлин припадає на рак язика, 20 % становлять пухлини дна порожнини рота. Рідше уражуються слизова щік, твердого та м’якого піднебіня, альвеолярних країв верхньої та нижньої щелеп, піднебінних дужок. До передракових захворювань належать хвороба Боуена (облігатний передрак), лейкоплакія, лейкокератоз, папіломатоз (факультативний передрак).
Хвороба Боуена. Проявляється наявністю на слизовій оболонці блідо-рожевих або темно-червоних “повзучих” бляшок, чітко обмежених, овальної чи полігональної форми, які виступають над поверхнею слизової оболонки. Поверхня гладка або шорстка, інколи з’являються кірочки, папіломатозні розростання, виразки. З часом наступає малігнізація.
Лейкоплакія – це плоскі білясті ділянки слизової оболонки різноманітної форми, з гладкою поверхнею і збереженим блиском слизової, м’якої консистенції.
Лейкокератоз – це розростання плоского епітелію, поврхневі шари якого мають тенденцію до ороговіння. Клінічно проявляється також білястими плямами, що виступають над поверхнею слизової у вигляді бляшок щільної консистенції. Поверхня має бородавчастий вигляд, можливі тріщини та ерозії.
Папіломатоз – це сосочкові розростання сполучної тканини, вкриті багатошаровим плоским епітелієм. Епітелій папілом схильний до ороговіння, супроводжується запальними процесами, виразкуванням, некрозом. Особливу увагу слід звернути на хронічні виразки і тріщини, які виникають внаслідок подразнення погано пристосованими протезами, коронками, поранення слизової оболонки каріозними зубами чи їх гострими уламками. Тривале вживання тютютну (куріння, жування), хронічні опіки слизової алкоголем, кислотами, гарячою їжею часто є передумовою виникнення раку слизової порожнини рота. Лікування передракових захворювань слизової оболонки порожнини рота хірургічне: висічення, кріодеструкція, електрокоагуляція. До лікувально-профілактичних заходів належать санація ротової порожнини, відмова від шкідливих звичок.
Рак язика – злоякісна пухлина, яка посідає перше місце серед злоякісних пухлин слизової порожнини рота. Найчастіше (60 %) рак язика розвивається на боковій поверхні язика, біля 25 % пухлин припадає на корінь язика. Кінчик і спинка язика уражуються рідко. Розрізняють три анатомічні форми росту пухлини: папілярну, виразкову та інфільтративну. Ракові вогнища на язиці болісні на дотик і різко відрізняються своєю щільністю від навколишніх здорових тканин. Першою ознакою нерідко є поява твердого болісного інфільтрата, поверхня якого пізніше ерозується. Пухлина може розвиватись також у вигляді папілярних розростань або грибовидного виступу. При виразковій формі найчастіше на боковій поверхні язика з’являється виразка з некротичним дном і виступаючим валоподібним краєм. Інфільтративні і виразкові форми швидко прогресують, за декілька місяців можуть зайняти половину язика і перейти за межі перегородки на протилежну сторону.
Метастазує рак язика в підборідні, підщелепні і шийні лімфатичні вузли. Класифікація раку язика за стадіями така ж, як і для раку нижньої губи.
Діагностика базується на огляді, пальпації язика, цитологічному і гістологічному дослідженні біопсійного матеріалу.
Лікування. Найкращі результати дає комбінований метод. В І-ІІ стадіях раку язика проводиться передопераційна телегамматерапія, а через 2-3 тижні – гемірезекція язика. При метастатичному ураженні регіонарних лімфовузлів виконується фасціально-футлярна лімфаденектомія.
В ІІІ стадії захворювання (малорухома пухлина) – дистанційна гамматерапія (60-70 Гр) на первинну пухлину, на другому етапі лікування – хірургічне втручання на регіонарних лімфатичних вузлах. У випадках метастатичних конгломератів проводиться операція Крайля. Інколи при ІІІ стадії раку язика застосовуються розширені резекції язика за рахунок висічення тканин дна порожнини рота, субтотальної резекції язика і резекції нижньої щелепи з наступною пластикою і протезуванням. В комплекс лікування входить також регіонарна поліхіміотерапія із застосуванням метотрексату, адріабластину, циспластину, блеоміцину.
Пухлини щитоподібної залози
Епідеміологія. В останні роки відзначено значне зростання захворюваності на рак щитоподібної залози як серед дорослих, так і серед дітей.
Захворюваність на рак щитоподібної залози по роках серед дорослого населення в Україні:
1991 р. – 1369 випадків (2,7 на 100 тис. нас.);
1992 р. – 1408 випадків (2,7 на 100 тис. нас.);
1993 р. – 1616 випадків (3,1 на 100 тис. нас.);
1994 р. – 1669 випадків (3,2 на 100 тис. нас.).
2008 р. – 2505 випадків (5,4 на 100 тис. нас.).
Найбільший приріст онкозахворюваності за період з 1992 по 1998 рік відзначено при раку щитоподібної залози – 40 %, шкіри – 26 %, простати – 25 %. У 1998 р. в Україні захворіли на рак щитоподібної залози 35 дітей до 14 років (0,32 на 100 тис. дит. нас.), у 1995 р. – 41 дитина, у 1993 р. – 39 дітей.
З 39 дітей, виявлених у 1993 р., 20 припадає на 4 області, що забруднені (Київська, Житомирська, Чернігівська, Рівненська).
Питома вага раку щитоподібної залози серед інших злоякісних пухлин у хлопчиків – 4,5 %, у дівчаток – 10 %.
Захворюваність серед жінок у 3-5 разів вища, ніж у чоловіків.
Етіопатогенез
Пухлини щитоподібної залози слід розглядати як дисгормональні. Вони виникають на фоні гальмування функції щитоподібної залози, зумовленого йодною недостатністю, антитиреоїдними препаратами, іонізуючим випромінюванням. Проліферацію епітелію щитоподібної залози стимулюють тиреотропні гормони гіпофізу, ріст пухлини прискорюється деякими канцерогенами.
За останні два десятиріччя отримано принципово нові дані про будову щитоподібної залози, які потребують перегляду багатьох важливих аспектів в проблемі раку цієї локалізації. Щитовидна залоза розглядається як орган, в якому багатогранна функціональна діяльність структурно поділена між різними групами клітин. Це фолікулярні, або А-клітини, які мають пряме відношення до продукції тироксину; це клітини Гюртля-Ашкіназі, або В-клітини, не є дистрофічними, як вважалось раніше, а характеризуються високою метаболічною активністю: їх фунція пов’язана з накопиченням біогенних моноамінів, зокрема серотоніну; це парафолікулярні, або С-клітини, які забезпечують синтез кальцитоніну – гормона, що регулює концентрацію кальцію в крові і клітинах.
Класифікація
Розрізняють доброякісні і злоякісні пухлини щитоподібної залози. Серед доброякісних пухлин найчастіше трапляється аденома: фолікулярна, папілярна, трабекулярна, солідна. Клінічно аденома проявляє себе поодиноким вузлом різної щільності, з гладкою поверхнею, чіткими контурами і достатньою рухомістю. Перебіг пухлини частіше безсимптомний, ріст повільний, інколи спостерігаються ознаки тиреотоксикозу.
До неепітеліальних доброякісних пухлин щитоподібної залози відносяться фіброма, гемангіома, лейоміома, тератома, хемодектома та інші.
До злоякісних пухлин щитоподібної залози належить рак і саркома. Розрізняють диференційовані і недиференційовані раки. До перших належать фолікулярна та папілярна аденокарцинома, до других – недиференційований рак. Перелічені пухлини можуть розвиватись як з А-клітин (фолікулярні клітини), так і з В-клітин (клітини Гюртля-Ашкіназі). Медулярний рак займає проміжне положення між диференційованими і недиференційованими раками щитоподібної залози і розвивається з С-клітин. Ця пухлина гормонально активна, здатна виробляти кальцитонін, має тенденцію до прогресуючого росту і швидкого регіонарного метастазування.
Класифікація раку щитоподібної залози за стадіями ТNM
Т0 – первинна пухлина не визначається
Т1 – пухлина до
Т2 – пухлина до
Т3 – пухлина понад
Т4 – пухлина будь-яких розмірів з поширенням за межі капсули щитоподібної залози
N0 – регіонарні лімфатичні вузли не уражені
N1 – рухомі метастази в гомолатеральні лімфатичні вузли шиї
N2 – рухомі метастази в протилежні або білатеральні лімфатичні вузли шиї
N3 – нерухомі метастази в лімфатичні вузли
М0 – немає віддалених метастазів
М1 – наявні віддалені метастази
І стадія – Т1N0М0;
ІІ стадія – Т2N0М0;
ІІІ стадія – Т3-4N0-1М0;
ІV стадія – будь-яке Т і N при М1.
Клініка. Клінічний перебіг раку щитоподібної залози значною мірою залежить від диференціації пухлини. Високодиференційований рак, який виникає з А- і В-клітин щитоподібної залози, включає в себе, як вже було сказано, два гістологічні типи: фолікулярний та папілярний. Він складає до 80 % всіх злоякісних пухлин щитоподібної залози, характеризується торпідним перебігом і порівняно сприятливим прогнозом. Найчастіше трапляється папілярна адено-карцинома (у 70 % хворих на диференційований рак щитоподібної залози). Для папілярного раку характерне місцеве поширення процесу і метастазування в регіонарні лімфатичні вузли на шиї і передньоверхньому середостінні.
Фолікулярний рак зустрічається значно рідше, ніж папілярний, відзначається гематогенним метастазуванням у віддалені органи.
Недиференційований рак складає 8-12 % від усіх злоякісних пухлин щитоподібної залози, характеризується активним метастазуванням, дуже швидким місцевим поширенням і несприятливим прогнозом: хворі помирають протягом року з моменту захворювання.
Клінічна картина раку щитоподібної залози в початкових стадіях бідна на симптоми. Основний місцевий симптом – збільшення залози або поява в ній ущільнення чи вузла. Однією з основних ознак, що відображають біологічний потенціал агресивності пухлини, є характер її росту. Одні вузли мають пальпаторно чіткі межі, гладеньку поверхню, що свідчить про обмежений, повільний ріст, другі – неправильну форму. Нечіткі контури, які характерні для інфільтративного росту. При бурхливому темпі росту пухлини хворі, як правило, гинуть незалежно від методу лікування. Для клініцистів важливим залишається питання про можливість переходу різних форм зобу та аденоми в рак. За даними різних авторів, переродження вузлового зобу спостерігається у 3-22 % випадків, вірогідність переродження множинних вузлів складає 3-8 %, виникнення раку на фоні токсичного зобу можливе у 0,4-2,5 % випадків. До клінічних ознак, що вказують на можливість злоякісної трансформації в щитовидній залозі, відносять прискорений ріст вузла впродовж останніх 6 міс і ущільнення його консистенції.
Для раку щитоподібної залози характерне існування так званої прихованої або аберантної форми. За даними А.І. Пачеса (1983), прихований рак щитоподібної залози складає 24,6 % від усіх випадків раку цього органу. До прихованого раку відносяться пухлини від мікроскопічних розмірів до
За літературними данними, додаткові щитовидні залози виявляються по середній лінії шиї, в ділянці кореня язика, в середостінні і дуже рідко – на боковій поверхні шиї. Розвиток раку в дистопованих бокових щитовидних залозах спостерігається рідко, а невеликий прихований рак щитоподібної залози зустрічається досить часто. Тому практично всі пухлинні вузли на боковій поверхні шиї, що мають структуру щитоподібної залози, слід розглядати як метастатичні. Це має суттєве значення при визначенні лікувальної тактики. Внаслідок помилкового трактування суті хвороби допускається невірний підхід в лікуванні: видалення вузлів на шиї, спостереження за щитовидною залозою і т.п.
Діагностика
Бідність клінічних проявів, наявність прихованих форм захворювання значно утруднюють ранню діагностику раку щитоподібної залози. Особливі труднощі виникають тоді, коли злоякісна пухлина розвивається на фоні зоба або аденоми. Практично дуже важко диференціювати пухлину, що росте в капсулі, в аденому. Тому необхідно враховувати характер росту пухлини, наявність асиметрії та зникнення сферичності залози, а також щільність консистенції. Завжди повинно насторожувати виникнення вузлів на шиї без наявності клінічних ознак первинного вогнища, що вказує на можливість існування прихованої форми раку щитоподібної залози. Для діагностики раку щитоподібної залози використовують численні додаткові методи дослідження: ультразвукову, радіонуклідну діагностику, термографію, морфологічне дослідження, ангіографію, тиреоідлімфографію.
Радіонуклідне дослідження полягає у внутрішньовенному введенні радіоактивного йоду (131І) з наступним накопиченням його в паренхімі щитоподібної залози. При наявності пухлини на сканограмі отримаєм “холодний” вузол.
Простота і доступність діагностичної пункції, для здійснення якої необхідні лише тонка голка та 20-грамовий шприц, поєднується з її високою інформативністю, забезпечує морфологічну верифікацію діагнозу в 95 % випадків.
Тиреоїдлімфографія – метод рентгенконтрастного дослідження щитоподібної залози, при якому використовують водорозчинні або високодисперсні масляні речовини типу йодоліполу і верографіну. Через тонку голку в кожну частку щитоподібної залози вводять 1,5-2 мл рентгенконтрасту з наступною рентгенографією залози в прямій і боковій проекціях. Отримання дефектів наповнення свідчить про наявність пухлини.
Ультразвукова діагностика базується на реєстрації й аналізі ультразвукових променів, що відбились від межі двох середовищ із різною акустичною щільністю. А оскільки пухлина має більшу щільність порівняно з нормальною тканиною, то на ехограмі реєструються ехопозитивні вогнища (вузли).
Лікування
При складанні плану лікування хворих на рак щитоподібної залози необхідно враховувати ряд факторів: морфологічну структуру пухлини та її диференціацію, стадію і характер метастазування. Не дивлячись на успіхи, досягнуті в результаті променевої, гормональної та цитостатичної терапії, основним радикальним методом лікування залишається хірургічний. При ранніх стадіях раку щитоподібної залози (Т1-2N0М0) та диференційованих формах пухлини із А- В-клітин (папілярна і фолікулярна форми), особливо у жінок молодого віку, показана гемітиреоїдектомія з резекцією перешийка залози або субтотальна резекція щитоподібної залози (лобектомія ураженої частки з перешийком і субтотальна резекція протилежної частки). У випадках поширеного раку (Т3-4N1-2М0) та недиференційованих формах, у хворих похилого віку, особливо чоловіків, виконується тиреоїдектомія.
На регіонарному лімфатичному апараті операція проводиться лише за умови його метастатичного ураження. При поодиноких рухомих метастатичних вузлах виконується футлярно-фасціальна лімфаденектомія, у випадку множинних, обмежено рухомих лімфатичних вузлів – операція Крайля. Головними ускладненнями радикальних операцій при раку щитоподібної залози є парез зворотнього нерва (n. reccurens) та гіпопаратиреоз.
У випадках недиференційованого раку та поширених форм диференційованого раку щитоподібної залози показано комбіноване лікування з застосуванням передопераційної телегаматерапії та радикальної операції. В зону опромінення поряд з щитовидною залозою необхідно включати всі зони лімфовідтоку на шиї та переднього середостіння.
Наявність віддалених метастазів раку щитоподібної залози (в легенях, кістках) потребує проведення також комбінованого лікування: на першому етапі – видалення щитоподібної залози і регіонарних метастазів, а на другому – лікування радіоактивним йодом. Гормонотерапію проводять препаратами щитоподібної залози (тиреоїдин, трийодтиронін, тиреокомб) при генералізованих формах раку щитоподібної залози.
Література
1. Галайчук І.Й. Клінічна онкологія. Частина І: Посібник. – Тернопіль. Укрмедкнига, 2003. – С 92-125.
2. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы (2-е изд.). – СПб: Питер, 2001. – С 23-38, 149-350.
3. Вибрані лекції з клінічної онкології: Навч. посіб./ Бондар Г.В., Думанський Ю.В., Антіпова С.В., Попович О.Ю. та ін. – Луганськ: ВАТ «Луганська обласна друкарня», 2009. – С. 96-121.
4. Вуд М., Банн П.Секреты гематологии и онкологии / Пер. с англ. – М.: “Издательство Бином”, 1997. – С. 454-458.
5. Довідник з онкології / Шалімов С.О., Гріневич Ю.Я., Возіанов О.Ф. та ін.; за ред. С.О. Шалімова, Ю.А. Гріневича, Д.В. М’ясоєдова. – К.: Здоров’я, 2000. – С. 230-281.
6. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями: Руководство для врачей /Под ред. В.И.Чиссова. – М.: Медицина, 1989. – С. 162-193. 526-547.
7. Онкологія: Підручник. – 3-тє видання, перероб. і доп./Б.Т. Білинський, Н.А. Володько, А.І. Гнатишак, О.О. Галай та ін.; за ред. проф. Б.Т. Білинського. – К.: Здоров’я, 2004. – С. 175-188, 201-224.
8. Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей /Под ред. В.И.Чиссова, А.Х.Трахтенберга.– М.: Медицина, 1993. – С. 215-234.
9. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи.– М.: Медицина, 1983. – 416 с.
10. Пачес А.И., Пропп Р.М. Рак щитовидной железы. – М.: Медицина, 1995. – 320 с.
11. Шпарик Я.В. Довідник онколога. – Львів: “Галицька видавнича спілка”, 2002. С. 9-11, 17-20, 28-30.
12. Щепотін І.Б., Ганул В.Л., Кліменко І.О. та ін. Онкологія. – К.: Книга плюс, 2006. – С. 121-134.
Підготовив проф. І.Й. Галайчук