ПУХЛИНИ КІСТОК

ПУХЛИНИ nКІСТОК

Пухлини nопорно-рухового апарату, зокрема пухлини кісток є одним з найбільш складних з nточки зору діагностики та лікування розділів клінічної онкології. Кістка має nбагатотканинну структуру і в ній можуть розвиватись різноманітні за гістогенезом nпухлини. Міжнародна гістологічна nкласифікація пухлин нараховує 32 нозологічні одиниці і серед них 14 видів nсарком. Через різноманітність клінічних, рентгенологічних та морфологічних nпроявів діагностика первинних пухлин кісток часто пов’язана зі значними nтруднощами, про що свідчить та обставина, що діагностичні помилки спостерігаються у 60-85 % спостережень. Більша частина nзапізнілих звернень до лікаря, запущених випадків та низької ефективності nлікувальних заходів обумовлена також тим, що медичні працівники широкої nлікувальної мережі недостатньо ознайомлені з клінікою пухлин кісток.

Епідеміологія. Первинні новоутвори кісток nспостерігаються відносно рідко. За даними Національного канцер-реєстру в 2012 nр. в Україні діагностовано 428 злоякісних пухлин кісток і суглобових хрящів n(223 – у чоловіків, 205 – у жінок). Захворюваність склала 0,9 випадку на 100 nтис. населення. За статистикою європейських країн і США частота пухлин кісток nскладає 3 випадки на 100 тис. nнаселення у віці до 15 років і 0,2 – у віці від 30 до 50 років. В цьому ж році від цих пухлин померло n284 пацієнти (167 чоловіків і 117 жінок). Показник смертності склав 0,6 випадку nна 100 тис. населення. Доброякісні пухлини nзустрічаються у 2-3 рази рідше, ніж злоякісні.

Класифікація кісткових пухлин

Кісткові пухлини – мало вивчений розділ клінічної nонкології, про що свідчить відсутність єдиної класифікації, яка б одночасно nзадовільняла клініціста, рентгенолога і патологоанатома. Загальновизнаною є класифікація nпухлин, прийнята ВООЗ в n1972 р. (табл).

Клініка. При великій різноманітності клінічних nпроявів кісткових пухлин симптомокомплекс цих захворювань складається з трьох nкардинальних ознак: болю в ураженій ділянці скелета, пухлини, що пальпується та nпорушення функції кінцівки.

Больовий nсиндром є одним з основних симптомів злоякісних пухлин. На nпочатку хвороби біль має невизначений характер, а згодом локалізуються в nураженому сегменті кінцівки і, поступово наростаючи, стає постійним.

Це обумовлено nінфільтративним ростом пухлин, їх проростанням у навколишні тканини, стисненням nнервових стовбурів. На відміну від запальних захворювань при злоякісних nпухлинах біль не вгамовується навіть при імобілізації кінцівки, значно nпідсилюється вночі. Інтенсивність болю певною мірою залежить від характеру nпухлини. Так, при остеогенній саркомі, малодиференційованій хондросаркомі, nпухлині Юїнга у більшості випадків спостерігається значний больовий синдром. Слід зазначити, що при ураженні тазу досить часто nлокалізація болю не відповідає топографії процесу. Це дезорієнтує лікаря, який nможе неправильно трактувати симптоми захворювання і тим самим встановити nпомилковий діагноз. При доброякісних пухлинах больовий синдром, як правило, nвідсутній на ранніх стадіях захворювання і тільки коли пухлина досягає великих nрозмірів і стискує нервові стовбури або нервові закінчення /рецептори/ больовий nсиндром може стати значним. Лише одна доброякісна пухлина не дивлячись на її nневеликі розміри може супроводжуватись інтенсивним болем. Це остеоїд-остеома.

Наявність nпухлини, що пальпується здебільшого не є ранньою ознакою nзахворювання і, як правило, свідчить про те, що процес зайшов далеко. Однак nслід приймати також до уваги темпи росту пухлини. При остеогенній саркомі – nодній із найбільш агресивних пухлин скелета протягом 2-3 місяців з моменту nвиникнення больового синдрому уже виявляється пухлина. А такі злоякісні nпухлини, як періостальна саркома, хондросаркома ростуть повільно і можуть nдосягати великих розмірів. У зв’язку з інфільтративним ростом злоякісні пухлини nне мають чітких меж, зрощені з навколишніми тканинами. Характерним є також nсимптом “голови медузи” – розширення венозної сітки на шкірі над nпухлиною, що пов’язано з розвитком додаткових судин в новоутвореній тканині.

Доброякісна nпухлина росте повільно, інколи роками, має чіткі межі, тканини над нею рухомі, nлегко зміщуються, що свідчить про те, що вони не втягуються в процес.

При nзлоякісних пухлинах в залежності від її локалізації, розмірів, а також nхарактеру та інтенсивності больового синдрому в різні строки від початку nзахворювання спостерігається порушення функції кінцівки.

Якщо, nнаприклад, пухлина локалізується в метафізарній зоні, швидко росте і викликає nсильний біль, то рано виникає контрактура суглоба та атрофія м’язів. При nураженні діафізарної ділянки кістки порушення функції кінцівки виникає пізніше. nФункція кінцівки при доброякісних пухлинах кісток, як правило, не порушується, nабо ці порушення незначні.

Оцінюючи клінічні дані, слід враховувати вік, стать, особливості nлокалізації пухлини. Первинні злоякісні пухлини кісток частіше локалізуються в nділянці колінного суглоба (остеогенна саркома, параоссальна саркома). Ураження nдіафіза частіше спостерігається при саркомі Юїнга, а кістки тазу частіше nуражуються хондросаркомою.

Діагностика. nСвоєчасне розпізнавання пухлин має величезне значення для поліпшення nрезультатів їх лікування. В Україні стан своєчасної діагностики злоякісних nпухлин кісток є незадовільним. В І-ІІ стадіях діагностується 18 % випадків nзахворювання, в ІІІ і IV стадіях – по 3,5 %, невизначена стадія (як правило nпоширений процес) – у 40,2 %. Через запізнілу діагностику смертність впродовж nроку з моменту встановлення діагнозу склала 32,4 % (бюлетень Національного nканцер-реєстру, 2012 р.).

Рентгендіагностика.

Рентгенівський метод є надзвичайно важливою частиною комплексного nобстеження хворого і включає рентгенографію кісток і органів грудної порожнини, nтомографію, ангіографію.

Рис. nАнгіограма. Пухлина стегна.

Рентгендіагностика nдоброякісних та злоякісних пухлин скелету характеризується великою nрізноманітністю і залежить в першу чергу від їх морфологічної структури, темпів nросту і локалізації. Однак є загальні ознаки, що характерні для доброякісних і nзлоякісних пухлин. Для доброякісних пухлин nхарактерна чітка межа між пухлиною і тканиною,що її оточує. Доброякісні пухлини nне метастазують.

При обстеженні nбільшості хворих із злоякісними пухлинами кісток виявляють ділянку деструкції nкістки з нечіткими межами, характерним лізисом або патологічним утворенням nкісткової тканини, різними проявами периостальних реакцій.

           

Рис. nДоброякісна пухлина (зліва), злоякісна (справа).

Знання особливостей рентгенологічних проявів первинних nпухлин кісток дає можливість не тільки їх діагностувати і визначити характер n(доброякісна чи злоякісна), але й в ряді випадків передбачити їх гістогенез, що nмає виключно важливе значення для вибору адекватного методу лікування.

Для nуточнення морфологічної структури пухлин скелета користуються методами біопсії n– аспіраційної, пункційної та відкритої. Думка, що панувала раніше стосовно nшкідливості біопсії не знайшла клінічного підтвердження. При аспіраційній nбіопсії роблять пункцію пухлини товстою голкою з подальшим цитологічним вивченням nпунктату. Пункційна (трепанаційна) біопсія також є закритим методом. Вона nполягає в отриманні “стовбчика” тканини для гістологічного nдослідження. З цією метою використовуються спеціальні троакари.

             

Якщо nтрепанаційна біопсія виявилась невдалою вдаються до відкритої біопсії, яка nпередбачає оголення поверхні пухлини і взяття частини її для дослідження. Однак nслід зазначити, що й метод біопсії не є абсолютно достовірним. Навіть nдосвідчені патоморфологи, що спеціалізуються на дослідженні кісткової тканини nіноді припускаються помилок. Відсоток морфологічного підтвердження злоякісних nпухлин кісток та суглобових хрящів в 2012 р. становив 82,5.

Можливості nдіагностики пухлин скелету останніми роками розширився завдяки розробці нових nметодів обстеження, зокрема радіоізотопного nметоду. Застосування радіоактивних остеотропних ізотопів при дослідженні nкісток допомагає виявити ранні локальні порушення в мінеральному обміні, коли nструктурні зміни залишаються ще на мікроскопічному рівне і не виявляються nметодами рентгенологічного дослідження. Для діагностики захворювань кісткової nсистеми найбільш широко застосовується радіоактивний технецій. Численні nдослідження показали, що препарат накопичується в підвищеній кількості в зонах nінтенсивного остеогенезу незалежно від його причини. За даними більшості nавторів, накопичення ізотопу в пухлинах, які мають остеогенні властивості, nособливо в остеогенній саркомі, в 5-10 раз перевищує його накопичення в nнеураженій кістці. Радіоізотопне обстеження є вагомим доповненням до клініко-рентгенологічного nта морфологічного дослідження. Воно дозволяє встановити розміри ураженої nділянки кістки, виявити характер розподілення остеотропного ізотопу в різних її nділянках цілеспрямовано зробити біопсію, уточнити локалізацію пухлини в кістках nтазу, ребрах, грудині, виявити метастатичні ураження скелета, які не nвиявляються при рентгенологічному обстеженні.

Рис. Сцинтіграфія nметастатичного ураження скелету за допомогою РФП «Резоскан» (^99mTc-золендронової nкислоти).

Нові nперспективи в діагностиці пухлин кісток відкрились при застосуванні nкомп’ютерної томографії (КТ) і магнітно-резонансної томографії (МРТ), які nуспішно використовують в інших розділах онкології. Ці методи дозволяють nвстановити характер розповсюдження патологічного процесу, що дуже важливо для nвизначення об’єму оперативного втручання і для оцінки ефективності променевої nта хіміотерапії.

Рис. nМРТ. Пухлина стегнової кістки.

Доброякісні nпухлини кісток

Остеома. Серед доброякісних пухлин кісток остеома nзустрічається досить часто (9-10 % від усіх кісткових пухлин). Ця пухлина nнайчастіше виявляється у людей молодше 30 років, хоча може зустрічатися і у nлюдей літнього віку. Найчастіше її виявляють в навколоносових пазухах і рідше в nтрубчастих кістках. Як правило, вона буває поодинокою, але нерідко можна nзустріти і множинні остеоми, розташовані в симетричних ділянках однойменних nкісток кінцівок.

Патоморфологія. nНайбільш зріла у морфологічному відношенні доброякісна пухлина. Остеома виникає nз глибоких шарів періосту і складається з диференційованої кісткової тканини. nВона буває трьох видів: компактна, губчаста (спонгіозна) і змішана. Локалізація – переважно метафізи nдовгих кісток, рідше кістки черепа, стоп.

Клінічна картина. Захворювання протікає безсимптомно і виявляється nвипадково. Остеома зазвичай нерухома. Шкіра і м’які тканини над пухлиною не nзмінені. При пальпації пухлини болю немає. Біль з’являється при значному nзбільшенні пухлини, коли вона здавлює нерви або судини, а також, якщо пухлина nрозташовується поблизу суглоба.

Діагностика. Рентгенологічно визначається губчастої або змішаної структури кісткове nутворення, розташоване на поверхні кістки (рідко усередині кістки – еностома) і nтрабекулярної будови більшої або меншої щільності, що буває завжди з рівними nчіткими контурами. Остеома є як би доповненням до основної кістки і в nтрубчастих кістках локалізується найчастіше в метафізі.

Диференціювати остеому необхідно з остеохондромою, nостеогенною саркомою, якщо відзначається її швидке зростання. При остеохондромі nповерхня пухлини при пальпації горбиста, тоді як у остеоми гладка. nОстеохондрома промацується при пальпації більше, ніж видно на рентгенограмі. Це nпояснюється тим, що хрящова тканина на рентгенограмі не візуалізується.

Лікування і прогноз. Перебіг остеоми тривалий. Процес малігнізації виникає рідко. nОперативному видаленню остеома підлягає при nнаявності болю, великих розмірах пухлини, порушенні функції кінцівки або nпри підозрі на малігнізацію. Виконують крайову nрезекцію кістки.

Остеохондрома зустрічається найчастіше у молодому віці, nлокалізується в метафізі довгих трубчастих кісток, в області колінного суглоба, nкістках тазу, лопатці, зрідка в хребті.

Патоморфологія. В nостеохондромі розрізняють кісткову основу і хрящову верхівку, яка може бути nзвапнена у вигляді неправильних вогнищ. Міра звапнення різна – від часткового nдо повного.

Клінічна картина. Захворювання зазвичай протікає безсимптомно. Пухлина nвиявляється випадково або у зв’язку з порушенням функції ураженої кінцівки, nоскільки при збільшенні пухлина тисне на навколишні тканини. При пальпації nвизначається щільна горбиста пухлина, не зрощена з навколишніми тканинами і nшкірою. Остеохондрома клінічно визначається більше, ніж на рентгенограмі. nПеребіг остеохондроми зазвичай сприятливий, але вона росте швидше, ніж остеома. nОстеохондрома також часто перетворюється на остеосаркому. У цих випадках у nхворих виникає біль, пухлина швидко збільшується. Початок малігнізації не nзавжди можна помітити відразу.

Діагноз. nПровідним методом діагностики є рентгенологічне дослідження. Рентгенологічно nостеохондрома є пухлиною з кістковою основою. Компактна речовина кістки nпереходить в компактну речовину пухлини. Хрящову верхівку, якщо вона не nзвапнена, на рентгенограмах не видно, але при звапненні видно ділянки кісткової nтканини без чітких контурів. Перетворення остеохондроми на саркому nрентгенологічно визначається зникненням контуру кістки і періоститом біля nоснови пухлини.

Лікування nпри остеохондромі тільки оперативне. Пухлину видаляють в межах здорових тканин nз широким висіченням основи. Прогноз при правильному лікуванні цілком nсприятливий.

Хондрома виявляється nу осіб до 20 років, проте іноді зустрічається і в літньому віці. Вона складає n10-15 % усіх доброякісних пухлин кісток. Локалізується хондрома переважно в nкоротких трубчастих кістках кисті і ступні, рідше – в передньому відділі ребер, nепіфізах трубчастих кісток, кістках тазу і хребцях.

Патоморфологія. Залежно від локалізації по відношенню до кістки nрозрізняють екхондрому – пухлину, що локалізується зовні, і енходрому – nпухлину, що локалізується усередині кістки.

Рис. Енхондрома.

Макроскопічно nвизначають диференційовану хрящову тканину, що нагадує нормальний хрящ, іноді з nвогнищами звапнення.

Клінічна картина. Характерний тривалий і безсимптомний перебіг. При nхондромі кісток або стоп можна визначити потовщення, що повільно збільшуються. nПри розташуванні пухлини біля великого суглоба визначається його деформація. nХондрома має гладку поверхню і щільну консистенцію. Шкіра над пухлиною не nзмінена. Пальпація болю не викликає. Біль може виникати при пухлині, що утрудняє nфункцію кінцівки, або малігнізації. Перебіг хондроми тривалий і зазвичай nсприятливий. Проте в літньому віці вона може набувати злоякісного перебігу, для nякої характерне швидке збільшення пухлини, поява болю.

Діагноз встановлюється nна підставі клінічного, рентгенівського дослідження. На рентгенограмі nвизначають округлі або овальні ділянки просвітлення зовні або усередині кістки nз чіткими рівними контурами. При екхондромі на рівні дефекту кістки в м’яких nтканинах часто видно тінь пухлини з обідком, який свідчить про окостеніння nпухлини по периферії – її дозрівання.

Лікування nхворих з хондромою тільки оперативне і полягає в резекції кістки з nодномоментним заміщенням дефекту трансплантатом. Прогноз після радикальних nоперацій цілком сприятливий. Хондрома частіше інших доброякісних пухлин nпіддається малігнізації (≈ 50 % випадків).

Солітарна nкісткова кіста виникає nнайчастіше у дітей і підлітків. Причини виникнення невідомі, проте досить часто nв анамнезі відзначається травма. Деякі дослідники припускають інфекційне nпоходження пухлини, оскільки іноді в її вмісті виявляють стрептококи.

Патоморфологія. nНайчастіше пухлина виявляється в метафізах довгих трубчастих кісток. Епіфіз і nінші частини трубчастих кісток не уражаються. Пухлина збільшується у розмірах nвід центру до периферії, внаслідок чого компактна речовина кістки поступово nвитоншується і настає патологічний перелом. Порожнина пухлини наповнена nкров’яним вмістом, а стінка її вислана волокнистою сполучною тканиною, що nвідділяє порожнину кісти від кістково-мозкової порожнини.

Клінічна картина. Захворювання протікає спочатку безсимптомно, проте nнадалі виникає біль. При пальпації визначають гладкостінну пухлину щільної nконсистенції грушовидної або овальної форми, не зрощену з навколишніми nтканинами. Шкіра над нею не змінена. Патологічний перелом може наставати при nнезначному зусиллі. Відламки зростаються досить швидко, і в таких випадках nнастає одужання.

Діагноз ґрунтується на клініко-рентгенологічному дослідженні. nРентгенологічно визначається гіперостоз кістки (збільшення кістки в nпоперечнику), просвітлення в метафізі, що має овальну форму з чіткими контурами nі стоншенням компактної речовини. У зоні просвітлення кістки видна комірчаста nструктура. Періостальної реакції і реакції з боку м’яких тканин навколо кістки nне спостерігається.

Диференціювати nсолітарну кісту необхідно з гігантоклітинною пухлиною, фіброзною дисплазією, nнеостеогенною фібромою, енходромою.

Лікування nхворих полягає в радикальному висіченні (резекції) кістки із заміщенням її nтрансплантатом. Прогноз при правильному лікуванні сприятливий. Перехід у nзлоякісну пухлину відбувається дуже рідко.

Хондробластома /пухлина Кодмена/ була описана ним у n1931 р. Хондробластома зустрічається у молодих людей з незавершеним епіфізарним nростом. Частіше локалізується в епіфізарних відділах трубчатих кісток і за nсвоїм походженням зв’язана з епіфізарним ростковим хрящем.

Клінічно проявляється болем, який обмежує nфункцію суглоба і призводить до атрофії м’язів. При цьому пальпаторно nпроявляється потовщення епіфіза ураженої кістки. Росте пухлина повільно, nособливих турбот у хворих не викликає.

Рентгенографічно має овальну форму з чітко nокресленими краями. Розташування ексцентричне, компактний шар витончений, часто nє періостальна реакція. Маса пухлини негомогенна: на прозорому фоні хрящової nтканини видно вкраплення кісткової тканини.

Лікування хірургічне – резекція ураженної nділянки з ауто- чи аллопластикою дефекту.

Хрящові nекзостози (спадкова nостеохондрома) виникають у дітей до статевого дозрівання. Вони відносяться до nаномалій розвитку, оскільки розвиваються в епіфізарних зонах зростання довгих nтрубчастих кісток. Ці новоутворення бувають поодинокими, але частіше – nмножинними.

Патоморфологія. На nпочатку розвитку екзостози бувають хрящові, а потім утворюються кісткова основа nі хрящова верхівка. Тому хрящові екзостози, особливо якщо вони поодинокі, nнагадують остеохондрому. Множинні і поодинокі хрящові екзостози можуть nлокалізуватися в самих різних ділянках скелету. Проте частіше вони уражають nдовгі трубчасті кістки. У цих випадках виникають різного роду деформації і nвкорочення кінцівок, оскільки в патологічний процес включається зона зростання nкістки.

Клінічна картина. Хрящові екзостози спочатку нічим себе не проявляють, nокрім вкорочення кінцівки. Надалі може виникати біль, якщо пухлини стискають nспинномозкові корінці або інші м’яко-тканинні утворення. Іноді пальпується nгорбиста щільна пухлина, не пов’язана з м’якими тканинами. Шкіра над пухлиною nне змінена. У дітей хрящові екзостози на рентгенограмі не визначаються. Перебіг nзахворювання доброякісний, тривалий. У окремих випадках спостерігається nзлоякісне перетворення пухлини.

Діагноз nґрунтується на даних клініко-рентгенологічного дослідження. Велике значення при nвстановленні діагнозу має пневмо- і ангіографія. У складних випадках рекомендують nвиконувати пункцію або трепанобіопсію.

Лікування nполягає в радикальному видаленні пухлини в межах здорових тканин. Прогноз nсприятливий.

Остеоїд-остеома. Частота – 10 % від усіх доброякісних пухлин кісток. У чоловіків nзустрічається в 4-5 разів частіше, ніж у жінок, переважно у віці від 10 до 25 nроків.

Клініка. Сильний біль у ділянці ураження nкістки, особливо вночі, зменшується після прийому аспірину.

Діагноз. Рентгенологічно виявляється нечітко nокреслений круглий дефект кістки 0,5-2 см в діаметрі, т.з. “гніздо nпухлини”. Кістка навкруги “гнізда” потовщена, склерозована. При nсубперіостальній локалізації кістка асиметрично потовщена.

Лікування хірургічне – радикальне видалення n”гнізда” пухлини з склерозованою кісткою, що прилягає до неї. У nвипадках нерадикального видалення спостерігається рецидив пухлини, але nмалігнізація не настає.

Остеобластокластома (гігантська пухлина) відноситься до доброякісних nновоутворень кісток, здатних досить часто перетворюватися на злоякісні. Складає n15-20 % серед доброякісних пухлин скелета, у 1-1,5 % випадків спостерігається nпервинно злоякісний перебіг, а 10-15 % малігнізуються в процесі росту. Причини nвиникнення гіганто-клітинної пухлини до теперішнього часу не встановлені Велике nзначення у виникненні цієї пухлини надають запаленню і травмі. Травму nрозглядають ще як чинник, що сприяє перетворенню гіганто-клітинної пухлини на nостеогенну саркому. Остеобластокластома складає 5-20 % усіх доброякісних пухлин nкісток. Вік хворих коливається в широких межах: ця пухлина зустрічається і у nдітей, і у людей літнього віку. Проте найчастіше гіганто-клітинна пухлина nзустрічається у віці 20-40 років. Чоловіки і жінки хворіють однаково часто. nГігантоклітинна пухлина може уражати будь-які кістки скелету, проте найчастіше nвона виникає в метаепіфізі довгих трубчастих кісток.

Патоморфологія. Типова локалізація остеобластокластоми – nепіфізарні ураження кісток колінного суглоба. На місці ураження визначають nбільш і менш виражене збільшення кістки в поперечнику з утворенням тонкостінних nкісткових порожнин, розділених кістковими перегородками і наповнених коричневою nабо жовтуватою прозорою рідиною. Місцями є сірі з жовтуватими включеннями nділянки, що чергуються з темно-червоними. Чим “старіша” пухлина, тим nбільше порожнин з тонкими стінками і кров’яним вмістом.

Рис. nМакропрепарати остеобластокластоми на розрізі.

Гістологічно тканина пухлини nпредставлена одноядерними клітинами – остеобластами і багатоядерними nгігантськими клітинами – остеокластами. В деяких nмісцях можна виявити кісткові балки.

Рис. Злоякісна nостеобластокластома (забарвлення nгематоксилін-еозином, х200).

Клінічна картина гіганто-клітинної пухлини, що розвивається, дуже nрізноманітна і залежить від стадії її розвитку. У початковій стадії nзахворювання протікає безсимптомно. Проте надалі визначається пухлина овальної nформи, яка при пальпації стає чутливою. Біль з’являється, коли до процесу nзалучається окістя, при фізичному навантаженні (ходьбі), і зникає в стані nспокою. Біль носить періодичний характер і не виникає вночі. Залежно від характеру nзростання пухлина може пальпуватися у вигляді гладкостінного щільного овального nутворення або щільної крупно-горбистої пухлини. Якщо стінки її дуже тонкі, nможна відчувати, як вони прогинаються під пальцями. В деяких випадках пухлина nеластична, м’яка, іноді визначається флюктуація, що свідчить про розрив її nкапсули. У ранніх стадіях розвитку пухлини навколишні тканини і шкіра над нею nне змінені. Надалі з’являються припухлість навколишніх тканин і підшкірної nоснови, шкіра натягається, стає блискучою. В ділянці пухлини видно розширену nпідшкірну венозну сітку, внаслідок чого визначається місцеве підвищення nтемператури. В деяких випадках спостерігається значна припухлість суглоба, а nіноді і ексудат в ньому, який визначається при пальпації у вигляді флюктуючої пухлини. nЦе свідчить про те, що пухлина поширилася на суглоб. У таких випадках окрім nболю з’являється обмеженість рухів кінцівки. При тривалому існуванні пухлини, nнаявності болю і обмеженості рухів може виникнути атрофія м’язів кінцівки. В nдеяких випадках захворювання проявляється патологічним переломом кістки з nвідповідним зміщенням відламків і деформацією кінцівки. При локалізації пухлини nв хребцях на перший план виступають неврологічні симптоми, що характеризують nкомпресію спинного мозку з розвитком різного роду невритів аж до повного nпаралічу кінцівок.

Діагноз ґрунтується на клінічному перебігу хвороби, nрентгенологічному дослідженні хворого і у виражених випадках утруднень не nвикликає. Нині на підставі рентгенологічних даних виділяють три фази перебігу nгіганто-клітинної пухлини: літичну (що прогресує), трабекулярну (що регресує) і nперехідну, або змішану, яку розглядають як стан тимчасової рівноваги між nлітичною і трабекулярною фазами. При трабекулярній фазі однією з найбільш nхарактерних рентгенологічних ознак гіганто-клітинної пухлини є гіперостоз nкістки – збільшення її в поперечнику, зване деякими авторами n”здуттям”. Таке збільшення кістки відбувається внаслідок повільного nекспансивного росту пухлини, розсмоктування і стоншення компактної речовини і nдеформації її під тяжкістю фізичного навантаження. Важливим рентгенологічним nсимптомом гіганто-клітинної пухлини є її трабекулярна комірчаста будова, але nбез ураження хрящів суглоба. Компактна речовина кістки різко стоншена, nперіостальна реакція, як правило, відсутня, проте в деяких випадках виникають nневеликі періостальні нашарування у вигляді лінійного або бахромчатого nперіостозу. Поширення пухлинного процесу на кістково-мозкову порожнину не nспостерігається.

                

Рис. Остеобластокластоми плечової та великогомілкової nкісток.

Рис. nОстеобластокластома середньої фаланги І пальця правої кисті.

У літичній фазі вогнище деструкції має вигляд однорідного nдефекту округлої форми. Компактна речовина кістки піддається розсмоктуванню до nтоненької пластинки завтовшки листка паперу. Після руйнування компактної nречовини, руйнується окістя, що свідчить про малігнізацію процесу.

         

Рис. nОстеобластокластома стегна, літична форма.

З діагностичною метою застосовують ангіо- і пневмографію. nВелике значення для встановлення характеру процесу має радіонуклідне nдослідження. Діагноз зазвичай підтверджується гістологічним дослідженням nпухлини, матеріал для якого отримують за допомогою біопсійної пункції.

Лікування при гіганто-клітинній пухлині залежить від стадії nзахворювання. У початковій стадії розвитку пухлинного процесу в більшості nвипадків застосовують променеву терапію, яка є ефективною і часто дає стійкий nлікувальний ефект. Хірургічне лікування хворих з гіганто-клітинною пухлиною nзастосовується досить широко, проте і до теперішнього часу немає єдиної думки nпро його методи. Багато хірургів дотримуються думки про необхідність видалення nпухлини шляхом екскохлеації з наступним заповненням порожнини кістковими nстружками. При цьому часто виникають рецидиви. Тому вважається доцільніше робити nрезекцію ураженої ділянки в межах здорових тканин з кістково-пластичним nзаміщенням дефекту. Такий вид оперативного втручання забезпечує не лише nподальший безрецидивний перебіг, але і зберігає нормальну довжину кінцівки, її nформу і, що саме головне, нормальну функцію. Ампутація або екзартикуляція nкінцівки може бути рекомендована тільки при злоякісній пухлині, що повинно бути nдоведено клініко-рентгенологічним і патоморфологічним дослідженнями. Прогноз nпри гіганто-клітинній пухлині сприятливий. Рецидиви після радикального nоперативного втручання виникають рідко.

Гамартома фаланг (пухлина nМассона) – доброякісна пухлина, вона уражає нігтьову фалангу. Пухлина nрозростається з прилеглих м’яких тканин і тисне на кістку. Гамартоми nутворюються з нервово-м’язово-судинних вузлів (glomulus). Вони містяться в nкапсулі. Гамартоми ще називають ангіоневромами або піднігтьовими гамартомами nфаланг пальців. Пухлина має кулеподібну форму, досягає 1 см у довжину. Багата на nсудини, тому має блакитну або синювату оболонку, яка просвічується крізь ніготь nі сферично його піднімає. У жінок гамартома розвивається в 4-5 разів частіше, nніж у чоловіків. Пухлина дуже болісна, особливо при охолодженні пальців. nРентгенологічно на нігтьовій фаланзі (залежно від величини пухлини) nвізуалізується крайовий дефект (узура) блюдцеподібної форми з гладенькими nконтурами, облямований склеротичною зоною. Інколи дефект має форму отвору, nвибитого пробійником, який локалізується всередині нігтьового горбка нігтьової nфаланги. Ознаки злоякісності відсутні. Лікування – хірургічне, оскільки променева nтерапія не ефективна.

Злоякісні пухлини кісток

Хондросаркома – злоякісна пухлина, становить 7-13 % випадків усіх nпервинних злоякісних пухлин кісток. Виникає в осіб віком понад 30 років, nчастіше в чоловіків. Субстратом її виникнення є nострівці хряща, що залишились від періоду ембріонального, або раннього nпостнатального розвитку кістки.

Рис. Хондросаркома (забарвлення nгематоксилін-еозином, х200).

Основною nлокалізацією хондросарком є довгі кістки (дистальний кінець стегна, nпроксимальний кінець великогомілкової кістки, тазові кістки, ребра, лопатки, nхребці).

Рис. Хондросаркома ребра.

На відміну від хондром, хондросаркома дуже рідко уражає nдрібні кістки і пальці. Виділяють центральну та периферичну пухлину. Крім nпервинних хондросарком скелета виділяють вторинні як наслідок малігнізації nхондроматозу, кістково-хрящових екзостозів та хвороби Педжета.

Клінічно nхондросаркома проявляється болем, особливо нічним, появою припухлості в зоні nураження, яка поступово збільшується (ріст хондросаркоми поступовий). З прогресуванням захворювання наростає обмеження nфункції суглоба, поблизу якого локалізується пухлина. Пальпаторно nпухлина безболісна, з нерівною горбистою поверхнею. М’які тканини над нею nзрощені, нерухомі, межа пухлини не пальпується. Загальний nстан хворих суттєво не порушується навіть при значних розмірах пухлини. nХарактерною особливостю хондросаркоми є більш доброякісний перебіг і більш nтривалий період розвитку у порівнянні з остеосаркомою. Метастази виникають nрідше і в більш пізні строки, ніж при інших видах сарком (через 4-5 років від nпочатку захворювання).

Рентгенологічно при центральній хондросаркомі в кістці nвізуалізується вогнище деструкції з нерівними контурами. На місцях деструкції nкістки на фоні просвітлення проявляються щільні тіні звапнення чи скостеніння, nщо формує її крапчастий малюнок. При руйнуванні кортикального шару n(розсмоктування) на рентгенограмах видно ущільнену тінь у м’яких тканинах, яка nвростає в прилеглу структуру м’язів зі звапненими чи осифікованими вкрапленнями. nПериферійні хондросаркоми на рентгенограмах мають вигляд розташованих на кістці nм’яко-тканинних ущільнень із вкрапленнями кісткових та звапнених включень. nУщільнені м’якотканинні тяжі проникають у прилеглі тканини.

Рис. Хондросаркома nгомілки.

Лікування. Оперативне втручання включає в nсебе повне висічення первинної пухлини разом з метастазами. Своєчасне втручання дає можливість зберегти кінцівку nзавдяки кістково-пластичному заміщенню резекованої ділянки кістки, або nендопротезуванню. Нерідко доводиться виконувати ампутації та nекзартикуляції кінцівки з половиною тазу або плечовим поясом.

Променева терапія підходить nтільки для ранніх стадій хондросарком, тому що в більш пізніх стадіях пухлини nстають радіорезистентними.

Хіміотерапію застосовують у nвипадку високодиференційованої і мезенхімальної хондросаркоми, які дуже чутливі nдо цитостатиків.

Комплексна терапія включає в nсебе найбільш ефективні комбінації – радіо-хірургічне або хіміо-хірургічне nлікування.

Остеогенна nсаркома (термін введений Джеймсом Юінгом у 1922 р.) – nпервинна дуже злоякісна пухлина, що виникає в кістках з недиференційованих nмезенхімальних клітин і характеризується пухлинними розростаннями елементів nкісткової тканини – кісток і проміжної кісткової речовини.

Рис. nОстеогенна саркома стегна (макропрепарат).

Інколи nостеогенна саркома з’являється на тлі хвороби Педжета, фіброзної дисплазії, nхондроматозу кісток, кістково-хрящових екзостозів. Остеогенна саркома, як правило, солітарна пухлина, nщо розвивається в дітей та осіб юнацького віку, тобто у період найбільш nінтенсивного росту скелета і переважно в чоловіків. Вона локалізується в nмета-епіфізарних кінцях стегнової та великогомілкової кісток, кістках таза, nлопатках, хребцях, кістках кистей, стоп, обличчя. У більше ніж 65 % випадків остеогенні nсаркоми виникають у віці 20-30 років, несподівано, інколи причиною їх появи nвважають травму.

Клінічно остеогенна саркома проявляється болем, особливо нічним, nінтенсивність якого постійно наростає, не зникає в стані спокою і не пов’язаний nз функцією кінцівки. Потім з’являється припухлість, болісна при пальпації. nШкіра, м’які тканини над нею ущільнюються, стають нерухомими, межі пухлини не nдиференціюються. Локально над пухлиною температура шкіри підвищена, на шкірі – nрозширена венозна сітка. Пришвидшується ШОЕ, часто відмічається підвищення nтемператури тіла (субфебрилітет). Пухлина швидко росте. На пізніх стадіях nхворий худне, наростає анемія, трапляються патологічні переломи.

Рис. Патологічний nперелом шийки правого стегна.

У сироватці крові здебільшого виявляється nпідвищення рівня лужної фосфатази, який нормалізується після видалення пухлини, nале з появою метастазів знову підвищується. Метастази поширюються гематогенним nшляхом на ранніх стадіях (у першу чергу – в легені). Збільшуються реґіонарні лімфатичні nвузли, перебіг остеогенної саркоми дуже швидкий, прогноз несприятливий. nБільшість хворих помирають у перші два роки після операції.

Рентгенологічні прояви остеогенної саркоми залежать від її nбудови, локалізації в кістці, переважання остеобластичних чи остеокластичних nчинників, характеру періостальної реакції. При центральній локалізації на рентгенограмах nвізуалізується вогнище з невираженими контурами. Чим ближче розташована пухлина nдо кортикального шару, то більше з’являється реактивних періостальних nрозростань у вигляді спікул, які розміщуються променеподібно, перпендикулярно nабо дещо під кутом до поверхні кістки. Типовою для остеогенної саркоми ознакою nє періостальні козирки або трикутники Кодмана – реактивні періостальні nрозростання біля краю патологічного вогнища без відшарування окістя.

Рис. КТ. Саркома кісток тазу, зліва 3-D реконструкція.

На пізніх стадіях саркома проростає кортикальний шар та nінфільтративно в прилеглі м’які тканини, поширюючись по довжині кістки nкістковомозковим каналом. Виявити межу пухлини в м’яких тканинах або в самій nкістці рентгенологічно неможливо. При остеобластичній формі саркоми у вогнищі nураження видно щільне, масивне пухлиноподібне розростання, в якому безладно nрозміщені структури кісткової щільності.

    

Рис. Остеогенна саркома, nостеобластична форма

(стрілкою вказаний періостальний nкозирок).

Лікування остеогенної саркоми включає в nсебе наступні стадії:

Передопераційна хіміотерапія для nпригнічення мікрометастазів в легенях, зменшення розмірів первинного вогнища та nоцінки гістологічної відповіді пухлини на хіміотерапію, що визначає подальшу nтактику лікування. Для лікування остеогенної саркоми в даний використовуються nтакі препарати: метотрексат, адрібластин, іфосфамід, препарати платини n(карбоплатин, цисплатин), етопозид.

Обов’язкова операція. Якщо nраніше вдавалися до обширної операції (ампутація всієї кінцівки чи nекзартикуляція), то в даний час обмежуються органозберігаючими nопераціями. При цьому видаляють лише частину кістки із заміною її на імплантат nіз пластику, металу або трупної кістки. Від органозберігаючих операцій nвідмовляються в тих випадках, коли пухлина проростає судинно-нервовий пучок, nякщо стався патологічний перелом, а також при великих розмірах пухлини та її nпоширенні на м’які тканини. Наявність метастазів не є протипоказанням до nорганозберігаючих операцій. Великі метастази в легенях також видаляються nхірургічно.

Післяопераційна хіміотерапія nпроводиться з урахуванням результатів передопераційної хіміотерапії.

Променева терапія малоефективна nв силу того, що клітини остеогенної саркоми малочутливі до іонізуючого nвипромінювання. Променеву терапію проводять у тому випадку, якщо з якої-небудь nпричини операція неможлива.

Прогноз nнесприятливий. При комбінованому лікуванні nпонад 34 % хворих живуть понад 5 років, при лише хірургічному – тільки 7 %. Хворі nпомирають через 9–18 міс. внаслідок метастазування.

Саркома Юінга (описана Джеймсом Юінгом у 1921 р.) досить рідкісне захворювання — близько n10-15 % усіх сарком кісток. Розвивається переважно в дітей, підлітків і вдвічі nчастіше в хлопчиків, ніж у дівчаток. Основу nпухлини складає ретикулоендотеліальна тканина, що заповнює кістково-мозкову nпорожнину.

Патанатомія. Найчастіше вона уражає довгі кістки: великогомілкову, стегнову, плечову, nліктьову, дуже рідко – ключицю. Характерною nособливістю є метастазування пухлини не тільки в легені, лімфатичні вузли, але nй у інші кістки скелета (хребет, кістки черепа та ін.), що не спостерігається nпри інших видах сарком. Майже у 30 % випадків дає метастази в інші nкістки, у той час як остеогенні саркоми метастазують у внутрішні органи.

Клінічні прояви пухлини досить своєрідні. Початок виникнення nпухлини Юінга здебільшого пов’язують із травмою. Через деякий час після травми nз’являються припухлість, біль у кістці з наростаючою інтенсивністю nінтермітивного характеру. Одночасно з появою болю шкіра над припухлістю nчервоніє (як при запаленні), виникає гарячка з ремісіями, лейкоцитоз (12,0-15,0 nх 10⁹/л) – загальний стан погіршується відповідно до розвитку nпомірної анемії. Суглоби залишаються інтактними. В nцей період часто допускаються діагностичні помилки, трактуючи процес як nостеомієліт. У більше ніж 10 % хворих спостерігаються патологічні nпереломи.

Рис. Патологічний nперелом с/3 правого плеча.

Надалі послідовно з’являються вогнища ураження в інших nкістках. Неможливо з’ясувати, чи це первинне множинне ураження кісток, чи nметастатичного характеру. Метастази у внутрішні органи спостерігаються на nпізніх стадіях хвороби з локалізацією в легенях, реґіонарних лімфатичних nвузлах, печінці. Саркома Юінга призводить до смерті хворого, навіть після nхірургічного лікування. Інколи її злоякісність дуже висока, перебіг гострий.

Рентгенологічні прояви первинної пухлини і метастазів однакові. Рентгенографічні зміни типові для саркоми Юїнга nконстатуються тільки у період розпалу хвороби. Пухлина, як правило, nутворюється в середній частині діафіза в декількох місцях із розширенням nкістково-мозкового каналу і своєрідним поздовжнім розшаруванням кортикального nшару на окремі пластини. Це явище вважають наслідком поширення пухлини по nдовжині кортикального шару, яке супроводжується утворенням періостальних nреактивних кісткових нашарувань, що нагадує рентгенологічні прояви nостеомієліту. При пухлині Юінга формуються типові для остеогенної саркоми nспікули. Періостальна реакція не завжди рівномірна, що сприяє утворенню nпотовщень різної товщини.

Рис. Саркома Юінга nвеликогомілкової кістки.

Пальпаторно температура шкіри підвищена, розлита nболючість, нерівна хвилеподібна горбистість, м’які тканини над пухлиною nмалорухомі. Від остеогенної саркоми саркома Юінга відрізняється локалізацією в nдіафізах і ураженням більшої його частини, у той час як остеогенні саркоми nуражують епіметафізи. Крім того, остеогенні саркоми руйнують кортикальний шар, nале зі збереженням його тіні, а при саркомі Юінга кортикальний шар повністю nрозм’якшується. Остеогенна саркома – це солітарне вогнище, а саркома Юінга – nмножинне. При остеогенній саркомі кістково-мозковий канал звужений, а при nсаркомі Юінга – розширений. Остеогенна саркома розміщена перпендикулярно до nкістки, а саркома Юінга – паралельними пластами. Лімфатичні залози при nостеогенній саркомі інтактні, а при саркомі Юінга – раннє ураження.

Лікування. Багатокомпонентна хіміотерапія (використовуються nпрепарати – вінкристин, адріаміцін, іфосфамід, циклофосфан, актиноміцин, nвепезід в комбінації). В сучасних програмах лікування застосовується nпередопераційна і післяопераційна поліхіміотерапія, при цьому враховується nтакож гістологічна відповідь пухлини на лікування. Хорошою відповіддю пухлини nна хіміотерапію вважається наявність щонайменше 5 % живих пухлинних клітин.

• Променева nтерапія на вогнище у високих дозах. При розвитку метастазів в легені nпроводиться променева терапія на легені.

• Якщо можливо, nрадикальне видалення пухлини (включаючи кістку і м’якотканинний компонент) . nРадикальна резекція можлива при локалізації вогнища в малогомілковій кістці, nкістках передпліччя, ребрах, ключиці, лопатці.

Операція поліпшує nлокальний контроль пухлини. У поєднанні з інтенсивною хіміотерапією та nпроменевою терапією значно знижується ризик місцевого рецидиву. Зменшення nчастоти місцевого рецидиву відзначається навіть після нерадикальних операцій. nСучасна хірургічна техніка дозволяє проводити органозберігаючі операції при nураженні стегнової, плечової кісток, а також резекцію кісток тазу. Пацієнтам з nпоганим прогнозом, зокрема з метастазами в кістки і кістковий мозок, що мають nвиживаність менше 10 %, останнім часом призначають більш інтенсивне лікування – nхіміотерапія мегадозами препаратів з тотальним опроміненням тіла і трансплантацією nаутологічного кісткового мозку або периферичних стовбурових клітин. Ця терапія nдозволяє вилікувати більше 30 % хворих з поширеним процесом (при метастазах в nкістки і кістковий мозок). У хворих з хорошою чутливістю пухлини вдається nдосягти ще вищих результатів лікування (7-річна виживаність становить близько n50 %).

Параостальна саркома. Складає 1 n% від усіх первинних злоякісних nпухлин кісток, переважно зустрічається у чоловіків у віці 20-40 років. Типова nлокалізація пухлини – метафізарні ділянки довгих кісток. Пухлина розвивається nна початку доброякісно із окістя та зв’язок.

Клінічно проявляється тупим болем і nприпухлістю. Пальпаторно виявляється горбиста, щільна, малоболюча пухлина на nрівні метадіафіза кістки. Відносно спокійний перебіг з експансивним повільним nростом пухлини може тривати 2-7 років. В подальшому спостерігається швидкий nінфільтративний ріст, метастазування пухлини в легені.

Ренгенографічно у більшості випадків nвиявляються розташовані екстраоссально горбисті кісткові маси. Вони спочатку nзнаходяться ексцентрично, а потім поступово можуть охоплювати кістку у вигляді nмуфти і розповсюджуються по її довжині.

Рис. Параостальна саркома.

Характерна рентгенологічна nознака – інтактність компактного шару кістки на рівні пухлини, про що свідчить nнаявність смужки просвітлення між кісткою і пухлиною. Якщо ж починається nкісткова деструкція то це свідчить про перехід пухлини в злоякісну фазу.

Лікування хірургічне. В початковій, доброякісній nфазі – резекція кістки і видалення пухлини в межах здорових тканин. В nзлоякісній фазі – ампутація кінцівки. Однак і ампутація і екзартикуляція в nпізніх стадіях захворювання не запобігають метастазуванню.

 

Підготував доц. М.І. Домбрович

n

ПУХЛИНИ nМ’ЯКИХ ТКАНИН

Епідеміологія. У дорослих саркоми становлять nблизько 1 % від усіх злоякісних пухлин людини, у той час як у дитячому віці – n15 %. В Україні поки що ведеться спільний статистичний облік nзлоякісних пухлин кісток і м’яких тканини. У середньому співвідношення між ними n1:3. Захворюваність (сумарний показник для пухлин кісток і сполучної тканини) nстановить 4,1 на 100 тисяч населення (це більше двох тисяч випадків щорічно); nсмертність – 2,5/100 000. Відносний показник п’ятирічного виживання – 34 %. nЛетальність до року з моменту встановлення діагнозу становить 35-41 % (1999).

У віковому аспекті захворюваність зростає, починаючи з 50 nроків, і досягає максимуму у віковій групі 75-79 років (у чоловіків 18 nвипадків, а у жінок 11 на 100 000 населення). Смертність серед чоловіків nнайвища у віковій групі 70-74 роки – 12/100 000, а в жінок у віковій групі n75-79 років – 9/100 000. У США в 2000 році було діагностовано понад 8 тис. nнових випадків сарком м’яких тканин (захворюваність 2,9/100 000) і приблизно n4600 пацієнтів померло від цієї патології.

Етіологія та фактори ризику.

1.      nГенетичні синдроми і спадкові захворювання:

а) синдром Li-Fraumeni n(хромосома 17р13);

б) нейрофіброматоз (NF1) або nхвороба Реклінгаузена (17q11.2);

в) синдром множинного nпігментного базальноклітинного раку шкіри – Gorlin’s синдром (9q22.3);

г) синдром Вернера (8р12);

д) синдром Гарднера (5q21);

е) Tuberous sclerosis або nхвороба Бурневілла (9q34, 16p13.3);

є) ретинобластома (13q14).

2.      nІонізуюче випромінювання. У тканинах, які nпіддавалися радіаційному впливові (в тому числі лікувальному), в 10-50 разів nзбільшується ризик виникнення сарком у віддалений період (через 10 і більше nроків після опромінення).

3.      nХімічні речовини: діоксидин, миш’як, nполівінілхлорид (ангіосаркома печінки); гербіциди і хлорфеноли.

4.      nВірус герпесу людини (HHV-8) має відношення до nсаркоми Капоші.

5.      nІмуносупресивна та поліхіміотерапія. У 5-10 % nпацієнтів, що отримують імуносупресивну терапію після трансплантації органів, nвиникають саркоми м’яких тканин (75 % випадків – це саркома Капоші). nЙмовірність розвитку саркоми збільшується в тих дорослих, хто в дитинстві nпереніс хіміотерапію з приводу гострого лімфолейкозу.

6.      nХронічний лімфостаз верхньої кінцівки, що виник nпісля радикальної мастектомії, може спричинити через декілька років розвиток nлімфангіосаркоми.

7.      nТравма і сторонні тіла (осколки та ін.).

Саркоми м’яких nтканин (СМТ) – це пухлини, що виникають із сполучнотканинних елементів, nвключаючи м’язи, сухожилля, жирову, фіброзну і синовіальну тканини. СМТ – nзбірне поняття і тому для розуміння клінічного перебігу, методів діагностики і nлікування необхідно знати основні морфологічні варіанти цих пухлин. Злоякісні nпухлини з фіброзної тканини – це фібросаркоми, з жирової клітковини – nліпосаркоми, з м’язової тканини – рабдоміосаркоми і лейоміосаркоми, з nкровоносних судин – ангіосаркоми, з лімфатичних судин – лімфангіосаркоми, з nпериферичних нервів – злоякісна шваннома, з синовіальних оболонок суглобів – nсиновіальна саркома та ін. Крім того, існує значна nгрупа (до 10 %) так званих некласифікованих СМТ.

Клінічні nознаки сарком м’яких тканин. Клінічна симптоматика залежить від nанатомічного місця розвитку пухлини.

На кінцівках і nтулубі діагностується близько 60 % усіх СМТ, в органах грудної і черевної nпорожнини – 30 % (з них, ретроперитонеальних – 15 %), у ділянці голови та шиї – n10 %.

         

Рис. Ангіосаркома грудної клітки.                    Рис. Ангіосаркома спини.

На початку свого nрозвитку СМТ кінцівок і тулуба клінічно визначаються неболючими пухлинами nрізних розмірів м’яко- або щільно-еластичної консистенції з обмеженою nрухомістю. У ділянці стегна і колінного суглоба локалізується до 75 % СМТ nкінцівок.

СМТ черевної nпорожнини проявляються симптомами характерними для ураження того чи іншого nоргана. Наприклад: клінікою непрохідності при лейоміосаркомі кишечника; nкров’янистими виділеннями – при саркомі матки. Саркоми середостіння мають свої nхарактерні клінічні особливості: задишку, набряк шиї і верхньої частини грудної nклітки, розширення підшкірних вен.

При СМТ nпозаочеревинного простору, через передню черевну стінку в більшості випадків n(80 %) пальпується пухлиноподібний утвір великих розмірів, який на момент nдіагностики лише в половини пацієнтів проявляється больовими відчуттями.

СМТ голови та шиї nвже на початку свого росту спричиняють асиметрію, деформацію, порушення nфункції, больовий синдром.

Маніфестація клінічних nсимптомів при всіх локалізаціях СМТ пов’язана з інфільтративним поширенням nпухлини на магістральні судини, нерви, суглоби, кістки. При цьому виникає nпостійний больовий синдром, що й примушує пацієнтів звертатися за медичною nдопомогою. Прогресування саркоми на кінцівках супроводжується зміною кольору nшкіри над пухлиною, локальним підвищенням температури, появою розширених nпідшкірних вен, ознаками тромбофлебіту, порушенням функції (тріада симптомів – nпухлина, біль, обмеження функції суглобів).

Рис. Рабдоміосаркома гомілки.

Позаочеревинна nсаркома нерідко спричиняє лімфостаз нижніх кінцівок, а в результаті nпрогресування саркоми середостіння виникає синдром верхньої порожнистої вени.

СМТ метастазують nпереважно гематогенним шляхом (80 % в легені), вісцеральні локалізації дають nметастази в печінку. Лімфатичні вузли уражаються рідко (3-11 %).

Діагностика. Фізикальне обстеження включає оцінку nрозмірів, консистенції, мобільності, глибини розміщення пухлини, її відношення nдо сусідніх структур, пальпацію реґіонарних лімфовузлів.

Методи nвізуалізації:

·          nЯМР-томографія (або КТ) надає важливу інформацію nпро топографічне взаємовідношення пухлини з іншими органами, магістральними nсудинами, нервами. МРТ-дослідження рекомендують виконувати для пухлин кінцівок nі малого таза, а КТ – для пухлин, розміщених у черевній і грудній порожнинах;

·          nрентгенографія кінцівки в двох проекціях (при nвідсутності ЯМР);

·          nрентгенографія органів грудної порожнини n(діагностика метастазів у легені);

·          nУЗД печінки і позаочеревинного простору;

·          nнейроваскулярне обстеження (в тому числі nдопплерографія або ангіографія при саркомах кінцівок); – радіонуклідна nдіагностика (Тс99m).

Рис. nАнгіограма. Пухлина м’яких тканин пахвинної ділянки.

Біопсія

СМТ кінцівок або тулуба:

·      nтонкоголкова nаспіраційна біопсія пухлини для цитологічного дослідження (70-80 % nпідтвердження злоякісної природи пухлини);

·      nтрепан-біопсія nпухлини для цитологічного, гістологічного та імуногістохімічного досліджень;

·      nвідкрита n(інцизійна) біопсія пухлини здійснюється в тих випадках, коли пункційні біопсії nбули безрезультатними.

Позаочеревинна саркома:

·      nу випадках nрезектабельності пухлини доопераційну біопсію не здійснюють;

·      nпри nнеоперабельних пухлинах біопсію необхідно виконувати під контролем УЗД, КТ чи nпід час діагностичної лапаротомії.

Саркоми середостіння:

·      nвідеомедіастиноскопія nз біопсією пухлини,

·      nтонкоголкова nбіопсія під контролем КТ чи рентгеноскопії,

·      nдіагностична nстернотомія.

Морфологічне nдослідження з визначенням ступеня диференціації злоякісності пухлини має nвирішальне значення для встановлення стадії, вибору тактики лікування й nпрогнозування перебігу захворювання. Ось чому необхідно всіма засобами nстаратися верифікувати діагноз до початку хірургічного етапу лікування.

Гістологічні типи СМТ (класифікація ВООЗ, 1998): nальвеолярна м’якотканинна саркома; екстраскелетні форми хондросарком, nостеосарком і саркоми Юінга; недиференційовані нейроектодермальні пухлини; nфібросаркома; лейоміосаркома; ліпосаркома; злоякісна фіброзна гістіоцитома; nзлоякісна гемангіоперицитома; злоякісна мезенхімома; злоякісна шваннома; nрабдоміосаркома; синовіальна саркома; некласифіковані саркоми.

Рис. Ліпосаркома

Рис. nНизькодиференційована рабдоміосаркома (G3)

Частота різних морфологічних типів СМТ досить nваріабельна і, за даними окремих досліджень, коливається в таких межах: nліпосаркома – 18-23 %, лейоміосаркома – 11-18 %, злоякісна фіброзна nгістіоцитома – 10-18 %, фібросаркома – 9-19 %, синовіальна саркома – 8-11 %, nрабдоміосаркома – 10-19 %, нейрофібросаркома – 5 %, ангіосаркома – 3 %.

До nдиференційованих форм сарком (G1-2) відносяться фібросаркоми, ліпосаркоми і nнейрофібросаркоми.

Низькодиференційовані nсаркоми (G3-4) – це група пухлин судинного генезу, синовіальні саркоми, nрабдоміосаркома, злоякісні гістіоцитоми.

В основу ТNМ класифікації сарком м’яких тканин покладено nморфологічні критерії злоякісності (G), які й визначають стадію процесу.

GTNM клініко-морфологічна класифікація пухлин м’яких тканин

(UICC, 2002)

G – патогістологічна градація

Згідно nз шостим виданням TNM-класифікації (2002), розрізняють пухлини низького ступеня nзлоякісності (low grade: G1, G2) і пухлини високого ступеня злоякісності (high ngrade: G3, G4).

G1 – nвисокодиференційована пухлина (низький ступінь злоякісності)

G2 – nсередній ступінь диференціації (середній ступінь злоякісності)

G3 – nнизький ступінь диференціації (високий ступінь злоякісності)

G4 – nнедиференційована пухлина (високий ступінь злоякісності)

Примітка. nЕкстраскелетний nваріант пухлини Юінга та недиференційовані нейроектодермальні саркоми nвідносяться до пухлин високого ступеня злоякісності.

Т-первинна пухлина:

Тх – nпервинна пухлина не може бути визначеною

Т0 – nнемає ознак первинної пухлини

Т1 – nпухлина розміром до 5 см:

Т1а – nповерхнева пухлина*

Т1b – nглибока пухлина

Т2 – пухлина розміром понад 5 см:

Т2а – nповерхнева пухлина

Т2b – nглибока пухлина

Примітка. *До поверхневих відносять пухлини, nщо розміщені над поверхневою фасцією (а). До глибоких пухлин належать такі, що nлокалізуються глибше поверхневої фасції, або такі, що розміщені поверхнево, але nз інвазією чи пенетрацією фасції. Пухлини середостіння, позаочеревинні і тазові nвідносяться до глибоких (b).

N n– регіонарні лімфатичні вузли:

Nx – регіонарні nлімфовузли не можуть бути визначеними

N0 – лімфатичні nвузли не уражені метастазами

N1 – метастази в nлімфатичні вузли

М – віддалені метастази:

Мх – віддалені метастази не можуть nбути визначеними

М0 – немає віддалених метастазів

М1 – є віддалені метастази

Групування за стадіями

Приклади діагнозу

1. Рабдоміосаркома правої гомілки pG3T2bN0M0, nІІІ стадія.

2. Фібросаркома лівого стегна pG2Т1aN0М0, І A nстадія.

Лікування. Сучасні принципи лікування сарком nм’яких тканин вимагають комбінованого і комплексного підходу, проте хірургічний nметод продовжує залишатись основним.

Хірургічне nлікування

Хірургічна nтактика залежить від повноти доопераційного обстеження (ЯМР, КТ, nдопплерографія, морфологія, ступінь злоякісності пухлини) і може змінюватися в nпроцесі субопераційної діагностики. Необхідно враховувати те, що саркоми nнавколо себе формують так звану псевдокапсулу, яка не обмежує їхнього росту та nплощинної інфільтрації вздовж м’язів, фасцій, сухожилків, нервів та судин. Ось nчому загалом рекомендують відступати від пухлини в межах 3-5 см і на глибину 2 см. Проте краї резекції nможуть розширитись, якщо морфологічно (ще в процесі операції) буде виявлено злоякісний nріст на межі висічених тканин.

Розрізняють nтакі типи хірургічних операцій при локалізації сарком на кінцівках і тулубі:

·      Локальне nвидалення пухлини. Як правило, це трапляється тоді, коли хірург впевнений, що nпухлина доброякісна, і коли в доопераційний період не було отримано верифікації nдіагнозу.

Рис. Видалення nміжм’язової ліпоми стегна.

У таких випадках nподальша лікувальна тактика (широке висічення післяопераційного рубця, nхіміо-променева терапія) залежить від морфологічного варіанту пухлини і ступеня nїї злоякісності. Після локального видалення сарком частота рецидивів становить n90 %.

·      Широке nвисічення пухлини (на віддалі 3-5см) разом із навколишніми м’якими тканинами (резекція n“en bloc”). Після такої операції рецидиви спостерігаються в 30-50 % випадків.

Рис. nВидалення заочеревинної саркоми і макропрепарат.

·      Радикальна nрезекція – це видалення пухлини в межах анатомічного регіону. За радикалізмом nтакі операції наближаються до ампутацій, але відносяться до органозберігаючих. nПід час радикальних резекцій, як правило, застосовують протезування судин і nсуглобів, пластику нервових стовбурів, резекцію кісток та ін. Післяопераційні nдефекти закривають за допомогою аутодермопластики чи переміщення nшкірно-м’язових клаптів або шляхом вільної пересадки м’язів з використанням nмікроваскулярних анастомозів. Рецидиви після таких операцій виникають в 14-20 % nвипадків;

·      Ампутації і nекзартикуляції здійснюють у випадках ураження саркомою магістральної судини, nосновного нервового стовбура, кістки (патологічний перелом), значним nрозповсюдженням пухлини вздовж кінцівки, при рецидивах (G3-4). Після ампутацій nі екзартикуляцій в 5-10 % випадків спостерігаються рецидиви в ділянці кукси.

Тепер, у зв’язку з nдосвідом використанням хіміо-променевої терапії в неоад’ювантному і ад’ювантному nрежимах, хірургічне лікування СМТ кінцівок в 90 % випадків здійснюється зі nзбереженням кінцівки. Ампутація як останній засіб локального контролю за nрозвитком пухлини застосовується зі знанням того, що вона (ампутація) не nвпливає на тривалість виживання пацієнта.

Реґіонарна nлімфаденектомія виконується лише при клінічному і морфологічному підтвердженні nураження лімфовузлів. Профілактичні лімфаденектомії не рекомендуються. nНайчастіше в лімфатичні колектори метастазують ангіосаркоми, рабдоміосаркоми і синовіальні nсаркоми.

Променева терапія

1.     nДоопераційна (неоад’ювантна) променева терапія n(50-60 Гр) сприяє інкапсулюванню саркоми, зменшує її розміри й цим самим nпідвищує радикальність оперативного втручання.

2.     nІнтраопераційна променева терапія (12-15 Гр на ложе nпухли-ни при саркомах кінцівок і 15-18 Гр при позаочеревинних саркомах) на 40 % nзменшує ризик виникнення рецидивів.

3.     nПісляопераційна (ад’ювантна) променева терапія n(60-65 Гр) призначається в тих випадках, коли перед операцією були nпротипоказання до її проведення (розпад пухлини, кровотеча) або не було nморфологічної верифікації діагнозу.

Результати nретроспективних клінічних досліджень показують, що комбіноване застосування nхірургічного методу з променевою терапією (в тому числі брахітерапія з nIridium192) дозволяє досягти п’ятирічного безрецидивного перебігу при саркомах nкінцівок в 70-90 % випадків.

Хіміотерапія розглядається тепер як невід’ємний компонент у nкомплексному лікуванні сарком. Її застосовують як в неоад’ювантному, так і в nад’ювантному режимах, а цитостатик доксорубіцин входить в усі стандартні схеми nсучасної хіміотерапії СМТ.

Найбільш вживані схеми системної хіміотерапії:

CyVADIC: Cyclophosphamide 500 мг/м² (в/в), n1-й день; Vincristine 1,5 мг/м² (в/в), n1-й день; Adriamycin 50 мг/м² (в/ nв), 1-й день; DTIC (Dacarbazine) 250 мг/м² (в/в), 1-5 дні. Повторення циклу ПХТ через n21 день.

Doxorubicin 75-90 мг/м² + Ifosfamide 10000 мг/м². nЦитостатики вводяться в режимі тривалої (до 72 год) внутршньовенної інфузії. nЦикли повторюють кожні три тижні, всього шість циклів. Комбінація доксорубіцину nз іфосфамідом вважається на сьогодні найефективншою в системній терапії сарком nмяких тканин (результати кращі, ніж при схемі MAID: Mesna 2500 мг/ м², nAdriamycin (Doxorubicin) 20 мг/м², Ifosfamide 2500 мг/м², nDacarbazine 300 мг/м²).

CDC: Cyclophosphamide 750 мг/м² (в/в), n1-й день; Doxorubicin 50 мг/м² (в/в), n1-й день; Cisplatin 20 мг/м² (в/в), nвпродовж 1-5 днів.

CDVC: Cisplatin 100 мг/м² (в/в), n1-й день; Doxorubicin 25 мг/м² (в/в), nпротягом 2-4 днів; Vincristine 1,5 мг/м² (в/ в) на 5-й день; Cyclophosphamide 600 nмг/м² (в/в) на 6-й день.

Epirubicin 160 мг/м² (в/в), кожні nтри тижні (до 8 циклів) на фоні підтримки гемопоезу гранулоцитарним nколонієстимулюючим фактором G-CSF.

У випадках nсумнівно резектабельних або нерезектабельних сарком (G3-4) кінцівок та при nрецидивних пухлинах застосовується метод ізольованої (екстракорпоральної) nгіпертермічної перфузії кінцівки високими дозами цитостатиків. Для регіонарної перфузії використовують мелфалан, доксорубіцин, nдактиноміцин, цисплатин, TNF-α, IFN-γ. У 30 % пацієнтів вдається nдобитися повної резорбції пухлини, а збереження кінцівки – в 87 %.

Схеми комбінованого і комплексного лікування

СМТ: Стадія І А, ІІ А: операція + променева терапія;

Стадія І В: променева терапія + операція ± променева nтерапія;

Стадія ІІ В, ІІІ: доопераційна ПХТ ± променева терапія + nоперація + ПХТ ± променева терапія;

Стадія IV: хіміо-променева терапія ± операція + nхіміо-променева терапія.

Якщо саркома nрозміром до 5 см, nа ступінь диференціації G1, то широке висічення є адекватним методом лікування. nПри пухлині розміром понад 5 см nхірургічне втручання доцільно поєднувати з променевою терапією. Для великих nпухлин (> 10 см) nнеобхідно застосовувати неоад’ювантну ПХТ.

Диспансерне nспостереження. У nзв’язку з тим, що рецидиви і метастази в 70-80 % випадків з’являються в перші nдва роки після лікування, рекомендується протягом цього періоду щоквартально nздійснювати клінічне обстеження пацієнта, рентгенографію органів грудної nпорожнини, УЗД черевної порожнини, загальний аналіз крові. При виявленні nрецидиву чи солітарного метастазу лікувальна тактика узгоджується з nонкохірургом, радіологом і хіміотерапевтом.

Прогноз. П’ятирічне виживання після nпроведеного лікування становить при І-й стадії 78 % при ІІ-й – 63 % при ІІІ-й – n36 %, а при IV-й – менше 20 %.

Підготували: nпроф. І.Й. Галайчук, доц. М.І. Домбрович.

ПУХЛИНИ nСЕЧОВИДІЛЬНОЇ СИСТЕМИ

РАК nНИРКИ

Епідеміологія. В структурі онкологічної захворюваності рак нирки посідає 10 nрейтингове місце і складає 3,0-3,5 % серед усіх злоякісних пухлин. В Україні в n2012 р. на рак нирки захворіло 5465 осіб (3192 чоловіки і 2273 жінки). Показник захворюваності склав n12,0 випадків на 100 тис. населення. За останні роки спостерігається значний nріст захворюваності на рак нирки, причому чоловіки хворіють частіше від жінок. nСередній вік хворих становить близько 60 років. Викликає занепокоєння nрівень ранньої своєчасної діагностики раку нирки в Україні. Так, смертність до року з часу nвстановлення діагнозу складає 25,3 % (2012 рік).

Етіологія. Причини виникнення раку нирки остаточно не nз’ясовані. Вважається, що nна розвиток цього захворювання істотно впливають генетичні, гормональні, nімунологічні та інші фактори. Не виникає сумніву, що паління тютюну є одним з найсуттєвіших чинників у виникненні раку nнирки. Ризик виникнення пухлини нирок у курців зростає з 30 до 60 %. В багатьох nдослідженнях відзначений несприятливий вплив ожиріння на ймовірний розвиток пухлин нирок, що пов’язують з nгормональним дисбалансом, зокрема, надлишком естрогенів. Отримані наукові дані nпро можливість індукції цього захворювання хімічними речовинами-канцерогенами n(деякі промислові барвники, нафтопродукти, отрутохімікати, солі тяжких nметалів).

У частини хворих розвиток раку нирки зумовлений генетичною nсхильністю. Зокрема, рак нирки діагностується у 24-45 % пацієнтів з синдромом nфон Гіппель-Ліндау (von Hippel-Lindau – VHL). В основі синдрому лежить nзародкова мутація гена VHL, що розміщений у 3-й парі хромосом (3р25). В нормі nген VHL приймає участь в адаптації клітини до умов гіпоксії і пригнічує ріст nпухлини. В результаті мутацій та хромосомних аберацій відбувається делеція n(втрата) ділянки (локуса) гена VHL. Клітини з дефіцитом білка фон nГіппель-Ліндау накопичують фактори, що призводять до гіпоксії, а це в свою nчергу спонукає до гіперсекреції факторів росту ендотелію судин, еритропоетину, nтрансформуючого фактора росту – як захист клітини від гіпоксії, як реакція nадаптації, таким чином активується неоангіогенез пухлини. І це відбувається nнавіть у тих випадках, коли оксигенація тканин зберігається на нормальному nрівні. Синдром фон Гіппель-Ліндау характеризується утворенням пухлин в різних nорганах. Частіш розвиваються судинні пухлини (гемангіобластоми) – в сітківці, nмозочку, а також рак нирки і феохромоцитома. Ризик захворіти – у 50 % дітей.

Доброякісні пухлини. До доброякісних пухлин нирок nналежать аденоми, ліпоми, фіброми, лейоміоми, гемангіоми, лімфангіоми, кісти.

Фіброма – пухлина, розміщена на nповерхні нирки або в її мозковому шарі. Розміри фіброми звичайно невеликі, nформа сферична, колір білястий, консистенція щільна. Перебіг фіброми nмалосимптомний.

Гемангіома – пухлина невеликих nрозмірів, червонуватого кольору, розміщена під капсулою нирки або в ниркових nсосочках. Консистенція пухлини м’яка, вона легко травмується і кровоточить.

Лімфангіома – пухлина кавернозної nбудови. Максимальний розмір 2-3см. Лімфангіоми звичайно множинні.

Аденома – доброякісна залозиста nпухлина біло-сірого кольору, яка найчастіше локалізується під фіброзною nкапсулою нирки. Має сполучнотканинну оболонку. Клініка аденоми нирки nмалосимптомна.

Дермоїдні nкісти нирок трапляються рідко і практично не вирізняються органоспецифічністю.

Найчастіше перероджуються nаденоми. Перелічені пухлини тривалий час клінічно нічим себе не проявляють, nростуть повільно, більшість з них знаходяться в капсулі.

Патоморфологія. Історія вивчення злоякісних nпухлин нирок пов’язана з іменами Кеніга та Гравітца. Тому тривалий час ці nновоутворення називали пухлинами Гравітца. З часом за ними закріпилася назва n«гіпернефроїдний рак», або «нирково-клітинний рак». Сучасна класифікація nбільшість з таких пухлин зараховує до аденокарциноми. Сучасні класифікації nзлоякісних пухлин нирки враховують дані морфологічних, цитогенетичних та nмолекулярних досліджень і виділяють п’ять видів:

1.            nСвітлоклітинний рак – 60-70 %;

2.            nПапілярний рак – 7-14 %;

3.            nПлоскоклітинний рак – 4-10 %;

4.            nОнкоцитарний рак – 2-5 %;

5.            nРак збірних протоків – 1-2 %.

Злоякісні пухлини нирки звичайно мають круглу або овальну nформу, м’яко-еластичну консистенцію, розміри їх коливаються від кількох nміліметрів до 15-20 см. nУражена нирка на розрізі має строкатий вигляд: чергуються ділянки жовтого, nбурого, червоного кольорів. При рості пухлинного вузла назовні розтягується nфіброзна капсула, нирка деформується. Ріст пухлини в бік миски нирки супроводжуться nпроростанням ниркової ніжки. Характерною особливістю нирково-клітинного раку є nпроростання ниркової та нижньої порожнистої вен у вигляді язика.

Рак нирки nметастазує гематогенним і лімфогенним шляхами. Гематогенним шляхом насамперед nуражуються легені, печінка, надниркові залози, кістки. Метастази в кістки мають nостеолітичний характер, часто супроводжуються патологічними переломами. nЛімфогенним шляхом уражуються регіонарні лімфатичні вузли нирки, а також nлімфатичні вузли воріт печінки, парааортальні і паракавальні лімфатичні вузли.

Класифікація раку нирки за nсистемою ТNМ-6 (2002 р.)

n

Т	–	первинна пухлина
Тх	–	недостатньо даних для оцінки  первинної пухлини
Т0	–	первинна пухлина не визначається
Т1	–	пухлина до 7 см у найбільшому вимірі, обмежена ниркою
Т2	–	пухлина понад 7 см у найбільшому вимірі, обмежена ниркою
Т3	–	пухлина поширюється на великі вени або надниркові залози, або навколониркові тканини, але в межах фасції Герота
Т3а	–	пухлинна інвазія надниркової залози або паранефральної клітковини у межах фасції Герота
Т3в	–	пухлина поширюється на ниркову або нижню порожнисту вену нижче від діафрагми
Т3с	–	пухлина поширюється на нижню порожнисту вену вище від діафрагми
Т4	–	пухлина поширюється за межі фасції Герота

 

 

n

N	–	реґіонарні лімфатичні вузли
Nх	–	недостатньо даних для оцінки стану реґіонарних лімфатичних вузлів
N0	–	немає ознак ураження реґіонарних лімфатичних вузлів
N1	–	метастаз раку в одному реґіонарному лімфатичному вузлі
N2	–	метастази раку в кількох реґіонарних лімфатичних вузлах

 

 

n

М	–	віддалені метастази
Мх	–	недостатньо даних для визначення віддалених метастазів
М0	–	віддалені метастази не визначаються
М1	–	наявні віддалені метастази
G	–	гістопатологічна градація
G1	–	високодиференційована пухлина
G2	–	помірнодиференційована пухлина
G3	–	низькодиференційована пухлина
G4	–	недиференційована пухлина

 

Групування nза стадіями

n

Стадія І	Т1	N0	М0
Стадія ІІ	Т2	N0	М0
Стадія ІІІ	Т1	N1	М0
	Т2	N1	М0
	Т3	N0-1	М0
Стадія ІV	T4	N0-1	М0
	Будь-яке Т	N2	М0
	Будь-яке Т	Будь-яке N	М1

 

Клініка. Для раку нирки характерні загальні і місцеві ознаки, а nтакож ті, що зумовлені віддаленими метастазами. Як правило, такі загальні nсимптоми, як анемія, висока ШОЕ, втрата апетиту, схуднення, слабість є проявами nпоширеного пухлинного процесу. У більшості випадків на початкових стадіях раку nнирки перебіг хвороби безсимптомний. Класична тріади симптомів: біль, nгематурія, пухлина, що пальпується, – зустрічаються рідко. Тому появу мікро- і nмакрогематурії потрібно розглядати як найбільш ранній прояв хвороби, який nповинен спонукати до обстеження хворих на предмет виявлення пухлини нирок.

       Важливим симптомом, який спостерігається nу 25-30 % хворих, є підвищення температури тіла. Температура може бути nсубфебрильною, іноді досягати значних цифр.

Характерною nознакою нирковоклітинного раку є зміна показників крові. Тривала пухлинна nінтоксикація, кровотечі, що є наслідком розпаду пухлини, спричинюють анемію. nСлід зауважити, що в окремих випадках може бути навпаки – поліцитемія та nеритроцитоз. Такий стан пов’язаний з утворенням пухлиною нирки надмірної nкількості еритропоетину.

       У 5-10 % хворих зі злоякісними пухлинами nнирки виникає артеріальна гіпертензія. Механізм її розвитку полягає в nішемізації нирки та стисненні її паренхіми пухлиною, утворенні надміру nангіотензину.

       Біль у попереку або животі виникає nпри поширенні пухлини за межі нирки і стисненні пухлиною прилеглих структур. nРозтягуючи фіброзну капсулу нирки, проростаючи в паранефральну клітковину, nпухлина спричинює біль. Цей симптом з’являється в 70 % хворих.

Характерний тупий розпираючий nбіль із локалізацією в попереку. Наявність пухлини, яка чітко визначається в nбоці із заходом у підребер’я, є важливою діагностичною ознакою, однак цей симптом nхарактерний для пізніх стадій розвитку пухлини.

       Пухлина, що пальпується, – третій nмісцевий симптом раку нирки. Пухлина пальпується через передню черевну стінку nглибоко у підребер’ї.

       Варикоцеле – досить рідкий симптом, nякий з’являється при стисненні пухлиною лівої ниркової, нижньої порожнистої та nвени правого яєчка.

Рис. nВарикоцеле.

       Особливе місце в клінічній картині раку nнирки займають симптоми, зумовлені розвитком метастазів. При метастатичному nураженні легень виникають кашель і кровохаркання. Кісткові метастази nпроявляються болем, патологічним переломом, компресією спинного мозку. Ураження nголовного мозку супроводжується зненацька появою і стрімким наростанням nневрологічної симптоматики.

Діагностика. Алгоритм діагностики пухлин нирки ґрунтується на nданих клінічних проявів, лабораторних і інструментальних методів обстеження. nНайважливіші лабораторні параметри, які визначаються у хворих на рак нирки, nвключають визначення рівня гемоглобіну і ШОЕ, креатиніну (функціональний стан nнирок), лужної фосфатази (метастази в печінку, кістки), кальцію в сироватці nкрові (гіперкальціємія). Основою сучасної діагностики є дані УЗД, КТ і МРТ.

       До рентгенологічних досліджень належать nоглядова рентгенографія, екскреторна урографія, ретроградна піелографія, nангіографія. Оглядова рентгенографія дає інформацію про локалізацію nнирки, її контури та розміри. Екскреторна урограма дозволяє виявити деформацію nта зміщення чашечок, миски, наявність дефектів наповнення, а також відхилення nсечоводу до середини.

Рис. Екскреторна урограма. nПорушення структури і видільної функції лівої нирки.

Рис. Ангіографія. nПухлина в нижньому полюсі лівої нирки. Видно частину катетера в черевному nвідділі аорти.

       УЗД нирок дозволяє діагностувати не nлише об’ємне утворення нирки, але й провести диференціацію між кістою і nсолідною пухлиною.

 

Рис. nУЗД. Пухлини нирок.

       Комп’ютерна томографія є основним nметодом візуалізації об’ємних утворень нирки. Точність КТ в діагностиці раку nнирки досягає 95 %.

  

Рис. nНа обох КТ – пухлини лівої нирки.

       Тонкоголкова пункційна біопсія дає nможливість морфологічної верифікації діагнозу.

Рис. nПункційна біопсія.

       Майже у 45 % nпервинних хворих діагностують лише локальний процес, у 25 % він поширюється на nнавколишні структури та лімфатичні вузли, а в 30 % супроводжується віддаленими nметастазами (в легенях – 50-60 %, кістках – 30-40 %, печінці – 30-40 %, мозку – n5 %).

Лікування. Основним методом лікування раку нирки є хірургічний, nякий полягає у видаленні нирки (нефректомія) і реґіонарних лімфатичних вузлів.

       Використання сучасних методів діагностики n(УЗД, КТ, МРТ) дозволяє діагностувати рак нирки на початкових стадіях, що nспонукає до проведення органозберігаючих операцій.

       Проблема nлікування дисемінованих форм раку нирки є доволі складною, оскільки рак нирки nрезистентний до опромінення та хіміотерапії. Загальна ефективність хіміотерапії nстановить лише 6 %. Променева терапія застосовується у двох випадках – для nзменшення інтенсивності болю за наявності кісткових або абдомінальних nметастазів, а також у разі метастазів у мозку.

       Ще кілька років nтому єдиним методом лікування пацієнтів із пізніми стадіями раку нирки була nімунотерапія. Спочатку використовували інтерферон-альфа, який активує В і nТ-клітини та макрофаги. Безпосередня протипухлинна активність інтерферонів становить n12-15 %, а повна регресія пухлин спостерігається у 1-2 % випадків. Пізніше nстали використовувати інтерлейкін-2, який є Т-клітинним фактором росту. nПротягом останніх 20 років активна неспецифічна імунотерапія інтерфероном-альфа nі інтерлейкіном-2 як у моно режимі, так і в комбінації, розглядається в якості nстандартного методу лікування поширеного раку нирки.

На сьогоднішній день активно nвивчаються можливості таргетної терапії, спрямованої на блокування росту і nрозвитку пухлини на молекулярному рівні. До таргетних nпрепаратів відносяться сорафеніб (інгібітор Raf-кінази, яка відіграє провідну nроль у стимуляції ангіогенезу), сунітиніб (інгібітор тирозинкінази, який nпригнічує пухлинний ангіогенез), бевацизумаб (моноклональні антитіла до фактора nросту ендотелію судин), ерлотиніб (інгібітор тирозинкінази рецепторів nепідермального фактора росту), інфіксимаб (моноклональні антитіла до фактора nнекрозу пухлини) та інші.

Прогноз. Ефективність лікування визначається стадією nзахворювання. За даними більшості авторів, на 5-річне виживання більшою мірою nвпливає метастатичне ураження лімфатичних вузлів, ніж розміри пухлини. При nнеметастатичних стадіях раку нирки можна домогтися 5-річного виживання у 70-100 n% хворих. За наявності метастазів в реґіонарних лімфатичних вузлах цей показник nзнижується до 25-50 %.

РАК ПЕРЕДМІХУРОВОЇ ЗАЛОЗИ

Епідеміологія. За останні роки відзначене nсуттєве збільшення захворюваності на рак передміхурової залози. В 2012 р. в nУкраїні захворіло 7512 чоловіків. Показник захворюваності становив 16,5 nвипадків на 100 тис. населення, а з розрахунку на чоловіче населення – 35,8 nвипадків на 100 тис. У структурі онкологічної nзахворюваності чоловіків він займає 10-12 %. Померло від раку простати 3524 пацієнти. Показник nсмертності лише вдвічі менший за показник захворюваності (відповідно 7,8 і n16,8).

Про незадовільний стан nдіагностики раку передміхурової залози свідчить той факт, що близько 56 % nхворих виявляються у ІІІ-ІV ст. хвороби, а майже 19 % з них помирають до 1 року nз часу встановлення діагнозу раку. Найчастіше рак передміхурової залози nзустрічається у чоловіків старшого віку. Середній вік хворих становить 65-70 nроків. Для поліпшення діагностики та профілактики раку передміхурової залози в nранніх стадіях слід ввести в обов’язкову практику фізикальне (ректальне) nобстеження в чоловічих оглядових кабінетах центрів первинної медико-санітарної nдопомоги і ЦРЛ та своєчасне визначення рівнів специфічних онкомаркерів (ПСА) у nконтингентів диспансерного обліку з доброякісними гіперплазіями передміхурової nзалози.

Рис. Пальцеве ректальне обстеження

Етіологія. Причини розвитку раку передміхурової залози nдостеменно невідомі. Однак nвідомо, що гіперплазія залози і поява в ній пухлини зумовлені гормональною nстимуляцією. У плазмі крові таких хворих виявляють підвищений вміст андрогенів, nа кастрація і лікування естрогенами дають позитивний лікувальний ефект. nВ експериментальних тварин кастрація і лікування естрогенами також спричинювали nзатримку росту і регрес пухлини передміхурової залози.

       В літературі є nвідомості окремих авторів про етіологічну роль вірусів у виникненні раку nпередміхурової залози в експериментальних тварин.

Патологічна анатомія. Макроскопічно рак передміхурової залози nпостає у вигляді щільної горбистої пухлини, розміщеної переважно в задній nчастці залози, яка вдається у просвіт прямої кишки. При подальшому рості nпухлина може займати всю передміхурову залозу і поширюватись на прилеглі nтканини.

       Морфологічна структура пухлини nвпливає на клінічний перебіг хвороби, прогноз і чутливість пухлини до nгормонотерапії естрогенами.

       Розрізняють наступні гістологічні форми nраку передміхурової залози:

1. nАденокарцинома – 70 %:

а) тубулярна n(світлоклітинна, темноклітинна) – 53 %;

б) nслизоутворна – 2 %;

в) nперсневидноклітинний рак – 1 %;

г) криброформна n– 10 %.

2. nПерехідноклітинний рак – 1 %.

3. nПлоскоклітинний рак – 2 %.

4. nНедиференційований рак – 16 %.

5. nНекласифікований рак – 2 %.

       Перехідноклітинний, nплоскоклітинний і слизоутворний рак не чутливі до гормонотерапії. Слизоутворний nта криброформний рак характеризуються несприятливим перебігом, швидко nметастазують. Навпаки, для тубулярної аденокарциноми характерний сприятливий nклінічний перебіг і прогноз. До реґіонарних належіть лімфатичні вузли малого nтазу, розміщені нижче від біфуркації загальних клубових артерій.

Класифікація nраку передміхурової залози за системою ТNМ-6 (2002 р.)

ТNM – клінічна класифікація

n

Т	–	первинна пухлина
Тх	–	Недостатньо даних для оцінки первинної пухлини
Т0	–	первинна пухлина не визначається
Т1	–	клінічно безсимптомна пухлина, яка не пальпується і не візуалізується інструментальними методами
Т1а	–	пухлину виявлено випадково при гістологічному дослідженні; вона займає не більше ніж 5 % резекованої тканини
Т1в	–	пухлину виявлено випадково при гістологічному дослідженні; вона займає понад 5 % резекованої тканини
Т1с	–	пухлину виявлено при пункцій ній біопсії (наприклад, у випадку підвищеного рівня ПСА)
Т2	–	пухлина обмежена передміхуровою залозою
Т2а	–	пухлина уражує половину частки або менше
Т2в	–	пухлина уражує більше половини однієї частки
Т2с	–	пухлина уражує обидві частки
Т3	–	пухлина поширюється за межі капсули залози
Т3а	–	екстракапсулярне поширення
Т3в	–	пухлина поширюється на сім’яні пухирці
Т4	–	пухлина нерухома або поширюється на суміжні структури
N	–	реґіонарні лімфатичні вузли
Nх	–	недостатньо даних для оцінки стану реґіонарних лімфатичних вузлів
N0	–	немає ознак ураження реґіонарних лімфатичних вузлів
N1	–	наявні метастази в реґіонарних лімфовузлах
М	–	віддалені метастази
Мх	–	недостатньо даних для визначення віддалених метастазів
М0	–	віддалені метастази не визначаються
М1	–	наявні віддалені метастази

Групування за стадіями

n

Стадія І	Т1а	N0	М0
Стадія ІІ	Т1в	N0	М0
	Т1с	N0	М0
	Т1	N0	М0
	Т2	N0	М0
Стадія ІІІ	Т3	N0	М0
Стадія ІV	T4	N0	М0
	Будь-яке Т	N1	М0
	Будь-яке Т	N1-2	М1

Клініка. Клінічні ознаки хвороби зазвичай проявляються nтоді, коли пухлина поширюється за межі залози на сусідні органи або виникають nметастатичні вогнища в кістках. У переважної більшості випадків спостерігаються nрозлади сечовиділення у вигляді частих покликів, відчуття неповного nвипорожнення сечового міхура, болю. Гостра затримка сечі і гематурія в nпочаткових стадіях хвороби спостерігається рідко. Гематурія може виникнути nвнаслідок стазу вен шийки сечового міхура, зумовлений тисненням на них великою nпухлиною.

       При поширених стадіях раку передміхурової nзалози з’являються ознаки з боку верхніх сечових шляхів: біль в ділянці нирок, nзагальна слабість, сухість у роті, спрага (прояви ниркової недостатності). В nтаких випадках приєднується запальний процес сечовидільних шляхів (цистит, nпієлонефрит).

       Нерідко перші клінічні прояви раку nпередміхурової залози зумовлені не первинним пухлинним вогнищем, а його nметастазами в кістки. Хворих турбує біль в попереку і крижах, що помилково nтрактується як радикуліт. У деяких випадках трапляється патологічний перелом nкісток (хребець, стегно). Характер основного захворювання тоді визначається nтільки після рентгенографії кісток. При ураженні тазових лімфатичних вузлів nможе з’явитися набряк нижніх кінцівок, калитки.

Діагностика. Серед клінічних методів дослідження найважливіше nзначення в діагностиці раку передміхурової залози має пальцеве дослідження nзалози через пряму кишку.

На початкових стадіях хвороби nвизначаються поодинокі або множинні щільні вузли невеликих розмірів, які nлокалізуються в одній з часток залози. У пізніх стадіях раку пальпується nзбільшена передміхурова залоза щільної консистенції, горбиста, у вигляді nконгломерату пухлинних вузлів без чітких контурів. Слизова оболонка прямої nкишки над пухлиною нерухома.

       Для морфологічної верифікації діагнозу nшироко застосовується пункційна біопсія пухлини трансректальним або промежинним nдоступом.

Підготовка nхворого до біопсії простати.

•         nОчисна клізма;

•         nПризначення антибактеріальних засобів n(ципрофлоксацин 500 мг двічі на добу протягом 3-х днів);

•         nВикористання місцевих анестетиків (введення nлідокаїну в пряму кишку чи перипростатична блокада лідокаїном);

Ефективним в діагностиці раку nпередміхурової залози є трансректальне УЗД залози. Для його виконання найбільш часто використовують ректальний датчик із nчастотою 5-8,5 МГц. Стандартна біопсійна голка має діаметр 18 G та дозволяє забирати nстовпчик тканини, довжиною 15-20мм. Слід уточнити, що дослідження адекватне, коли nматеріал взято із 18-24 точок залози, що обумовлено об’ємом залози і можливості nвзяття матеріалу в перехідних та периферичних зонах (мінімально – 6 – nсекстантна біопсія, крім того + біопсія з гіпоехогенних утворів).

При поширених формах раку nпередміхурової залози (стадії Т₃ і Т₄) на рентгенівських nкомп’ютерних томограмах виявляється деформація залози, поширення пухлини на nнавколопередміхурову клітковину, сім’яні пухирці.

       Із додаткових методів nдослідження застосовують цистоскопію, цистопростатографію, урографію, які nвиявляють деформацію сечового міхура, збільшену передміхурову залозу, nрозширення сечоводів, гідронефроз.

       У більшості хворих на рак передміхурової nзалози виникають метастази в кістках, які можуть бути виявлені при nрентгенографії і скануванні кісток.

Рис. nОстеобластичні метастази в кістки тазу і стегон.

       Специфічним маркером раку передміхурової nзалози є простатспецифічний антиген (ПСА), який виявляється у 90 % хворих на nметастатичний рак і також може бути маркером прогнозу лікувального ефекту. Впровадження в клінічну практику у 1988 р. ПСА зіграло революційну nроль у ранньому розпізнаванні раку передміхурової залози.

Тривалий nчас концентрація ПСА в сироватці крові 4 нг/мл вважалась нормальною, однак у nнизці останніх досліджень виявлено, що від 15 до 30 % випадків раку передміхурової nзалози пропускається при використанні зазначеного рівня вмісту маркера. На nсьогодні переглянуті нормальні показники ПСА: 2,5 нг/мл – у віці до 65 років, n3,5 нг/мл – до 69 років, 5 нг/мл – від 70 до 79 років.

Лікування. Для лікування раку передміхурової залози nзастосовуються хірургічні методи, променева, гормоно- і хіміотерапія. Вибір nметоду лікування залежить від стадії, морфологічної структури пухлини, nгормонального фону. Діагноз обов’язково повинен бути підтверджений nморфологічно. Показник морфологічної верифікації раку простати в 2012 р. склав n90,1 %. Спеціальним лікуванням охоплено 74 % пацієнтів.

       При пухлинах, які не виходять за межі nкапсули передміхурової залози (стадія Т₁ і Т₂), nздійснюється радикальна простатектомія (операція можлива у 5-8 % хворих). Після nоперації при N₀ проводять курс профілактичної екстрогенотерапії, при nN₁ – кастрацію і естрогенотерапію.

       При стадії Т₃ проводять nдистанційну гамматерапію на передміхурову залозу, кастрацію та nестрогенотерапію.

       При стадіях Т₄ або М₁ nтакож здійснюють кастрацію та естрогенотерапію в комбінації з променевим nлікуванням. З гормональних препаратів використовують синестрол, фосфестрол n(хонван) або мікрофолін-форте. Останнім часом для гормонотерапії застосовують nагоністи гонадотропін-рилізін-гормону (гозерелін, трипторелін, бусерелін, nдиферелін), які знижують концентрацію тестостерону в сироватці крові хворих.

       Гонади продукують 95 % усіх nциркулюючих андрогенів у вигляді тестостерону, ще 5 % андрогенів n(андростендіон) декретують наднирникові залози. Тому створені препарати – nантиандрогени (антагоністи андрогенів), які зв’язують рецептори андрогенів в nклітинах пухлини, і таким чином, блокують утворення андроген-рецепторних nкомплексів в органі-мішені. Це зумовлює порушення синтезу ДНК і nреплікацію клітин. Розрізняють стероїдні (ципротерон) та нестероїдні (флутамід, nкалумід) антиантрогени. Для лікування раку передміхурової залози найчастіше nвикористовують флутамід.

  

       За наявності кісткових nметастазів з лікувальною метою (і профілактичною також) доцільне застосування nбіфосфонатів (бонефос, зомета, паміредин).

       Хіміотерапія nраку передміхурової залози має обмежене застосування, оскільки пухлини nмалочутливі до дії цитостатиків. У випадках гормонорезистентного раку nвикористовують метотрексат, цисплатин, 5-фторурацил, доксорубіцин, циклофосфан.

Прогноз. П’ятирічне виживання хворих на ранніх стадіях nпісля радикальної операції або променевого лікування становить 80 %, nгормонотерапії – 45-65 %. У пізніх стадіях п’ятирічний термін переживають 10-30 n% хворих.

n

РАК СЕЧОВОГО МІХУРА

       Серед злоякісних пухлин сечового nміхура найчастішим є рак.

Епідеміологія. Захворюваність на рак сечового nміхура продовжує невпинно зростати і складає 11,4 на 100 тис. населення. В 2012 nр. в Україні захворіли 5198 осіб (4150 чоловіків і 1048 жінок; співвідношення n4:1). Померло від даної патології 2298 пацієнтів (чоловіків – 1920; жінок – n378). Показник смертності становив 5,1 на 100 тис. населення. Пік nзахворюваності припадає на вікову групу 65-75 років.

Етіологія. Виділяють екзогенні та ендогенні (генетичні) nфактори ризику розвитку раку сечового міхура. До екзогенних факторів ризику nналежать:

·              nвплив виробничих шкідливостей;

·              nпаління;

·              nхронічний цистит.

Встановлена nпідвищена захворюваність у працівників анілінофарбових виробництв, що постійно nконтактують з хімічними канцерогенами – ароматичними амінами та їх похідними n(бензидин, β-нафтиламін, нітрозоаміни).

       Паління є однією з основних причин nвиникнення раку сечового міхура, вплив якого значно зріс в останні роки. Ризик nрозвитку раку сечового міхура у курців в 20-30 разів вищий, ніж у тих, хто не nпалить. Це зумовлено хронічним впливом ароматичних амінів та поліциклічних nвуглеводнів, які входять до складу тютюнового диму.

       Хронічне запалення сечового міхура також nє фактором ризику виникнення раку. Багато з умовно патогенних бактерій, які nактивізуються внаслідок хронічного циститу, здатні синтезувати нітрозосполуки – nпотужні канцерогени.

Рис. Schistosoma haematobium, nзбудник сечостатевого шистосомозу.

Ендогенні генетичні фактори nризику включають спадкові ракові синдроми (неполіпозний рак товстої кишки) та nваріації генетичних послідовностей – генні поліморфізми, що зумовлюють nнедостатність трансфераз, що інактивують ароматичні аміни.

Передрак. У більшості випадків рак сечового міхура розвивається nна фоні передракових процесів (атипова гіперплазія, дисплазія слизової nоболонки) та доброякісних пухлин (папілома).

Рис. nПапілома сечового міхура

Патоморфологія. Гістологічно 90-95 % випадків nраку сечового міхура становить перехідноклітинна (папілярна) карцинома, ще 3-5 n% – плоскоклітинний рак і 2 % – аденокарцинома.

       Папілярний n(перехідноклітинний) рак є найпоширенішою формою раку сечового міхура. Він nподібний до папіломи і має широку основу. Пухлина на вигляд цвітної капусти, nповерхня вкрита виразками і ділянками некрозу.

       Плоскоклітинний nрак макроскопічно здебільшого має вигляд бляшки або блюдця.

Рис. Плоскоклітинний незроговілий рак сечового nміхура.

       Аденокарцинома nтрапляється рідко. У більшості випадків має вигляд інфільтруючої пухлини з виразкуванням.

       Для раку сечового міхура nхарактерне лімфогенне метастазування в тазові лімфатичні вузли. Найчастіше nвиявляються метастази в обтураторні (75 %), зовнішні клубові (65 %) і nпаравезикальні (15 %) лімфатичні вузли.

       Віддалені метастази спостерігаються у 50 n% хворих на інвазивний рак сечового міхура. Найчастіше зазнають ураження nпечінка (40 %), легені (35 %), кістки (25 %), надниркові залози (20 %).

Класифікація nраку сечового міхура за системою ТNМ-6 (2002 р.)

n

Т	–	первинна пухлина
Т0	–	первинна пухлина не визначається
Тis	–	Карцинома «in situ»: «плоска пухлина»
Т1	–	пухлина поширюється на субепітеліальну сполучну тканину
Т2	–	пухлина поширюється на м’язевий шар
Т3	–	пухлина поширюється на навколоміхурову клітковину
Т4	–	пухлина поширюється на будь-який з таких органів: передміхурову залозу, матку, піхву, стінку таза, черевну стінку
N	–	реґіонарні лімфатичні вузли
N0	–	немає ознак ураження реґіонарних лімфатичних вузлів
N1	–	метастаз в одному реґіонарному лімфатичному вузлі до 2 см у найбільшому вимірі
N2	–	метастази в одному, або декількох лімфатичних вузлах розмірами від 2-х до 5 см у найбільшому вимірі
N3	–	метастази в реґіонарні лімфатичні вузли понад 5 см у найбільшому вимірі
М	–	віддалені метастази
Мх	–	віддалені метастази не можуть бути оцінені
М0	–	віддалені метастази не визначаються
М1	–	наявні віддалені метастази
G	–	гістопатологічна градація
G1	–	високодиференційована пухлина
G2	–	помірнодиференційована пухлина
G3-4	–	низькодиференційована / недиференційована пухлина

 

Групування за стадіями

n

Стадія І	Т1	N0	М0
Стадія ІІ	Т2	N0	М0
Стадія ІІІ	Т3	N0	М0
Стадія ІV	T4	N0	М0
	Будь-яке Т	N1-3	М0
	Будь-яке Т	Будь-яке N	М1

 

Клініка. Клінічні прояви залежать від стадії раку nсечового міхура. На початкових стадіях пухлина нічим себе не проявляє.

       Макрогематурія – основний симптом nінвазивного раку сечового міхура. Вона може бути постійною або періодичною. nІнтенсивна гематурія супроводжується виділенням згустків крові, які іноді nможуть призводити до «тампонади сечового міхура» і затримки сечовипускання.

       Дизурія – часте і болісне nсечовипускання, посідає друге місце серед клінічних проявів раку сечового nміхура. Хворі скаржаться на біль, утруднене сечовипускання, імперативні позиви.

       На пізніх стадіях раку за наявності nпродуктів розпаду пухлини, кров’яних згустків, нориць розвивається цистит. nПоява болю над лобком, у промежині або крижах свідчить про екстраорганне nпоширення пухлинного інфільтрату.

Діагностика. І-ІІ стадії захворювання діагностують у 76 % пацієнтів, nІІІ стадію – у 13,5 %, IV-у – у 10 %. В зв’язку з цим не проживає 1 року з nмоменту встановлення діагнозу 23,5 % хворих. Поява макрогематурії, частого і nболісного сечовипускання є підставою для застосування інструментальних методів nдослідження. Стандартним методом діагностики пухлини є цистоскопія та біопсія nпухлини.

       Цистоскопія дає можливість виявити nпухлину, визначити її анатомічну форму росту і розміри, а також з’ясувати стан nнеураженої слизової оболонки та ступінь втягнення в патологічний процес nважливих у функціональному відношенні структур (трикутник Льєто, устя nсечоводів, шийка сечового міхура).

 

Рис. nЦистоскопія. Пухлини сечового міхура.

       Біопсія пухлини сечового міхура дозволяє nотримати морфологічну верифікацію діагнозу, визначити ступінь диференціації nпухлини, з’ясувати глибину інвазії пухлиною стінки сечового міхура.

       Цитологічне дослідження осаду сечі також nдозволяє отримати морфологічне підтвердження наявності пухлини. Частка nморфологічного підтвердження діагнозу становить 84,8 % (бюлетень Національного nканцер-реєстру України, 2012 р.).

Рис. Екскреторна цистографія. Дефект наповнення по nлівій боковій стінці.

Рис. Контрастна nцистографія та пієлогафія. Стрілками вказано місцезнаходження пухлини. nСупрастенотичне розширення лівого сечоводу, (ймовірно проростання устя лівого nсечоводу), лівобічний гідронефроз.

Рис. nУЗД. Рак сечового міхура.

       Складніші методи діагностики (комп’ютерна nтомографія, МРТ) доцільні при глибокому ураженні стінки сечового міхура. При nповерхневих ураженнях ці методи не інформативні.

Лікування. Визначальним при виборі методу лікування раку nсечового міхура є поділ пухлин на поверхневі (Тіs, Т₁) та інвазивні. nЗастосовують хірургічний, променевий і цитостатичний методи. Спеціальним nлікуванням охоплено 76,8 % хворих на рак сечового міхура (2012 р.).

Оптимальним методом лікування nповерхневого раку є трансуретральна резекція (ТУР) сечового міхура. За nнаявності 1-3 дрібних поверхневих пухлин можливе виконання трансуретральної nелектрокоагуляції змінених ділянок слизової. Частота рецидивів поверхневого раку nсечового міхура, навіть після адекватного лікування, дуже висока і досягає n30-80 %. Тому в усіх випадках безпосередньо після ТУР сечового міхура показана nвнутрішньоміхурова хіміотерапія, яка знижує ризик розвитку рецидиву на 50 %. nПрепаратом вибору для проведення внутрішньоміхурової хіміотерапії є мітоміцин nС. При залишковій пухлині після ендоскопічної резекції, з метою профілактики nрецидиву а також при carcinoma in situ застосовують внутрішньоміхурову nБЦЖ-терапію, в основі якої лежить індукція місцевої імунної відповіді n(активація макрофагів, Т-лімфоцитів, цитокінів).

Рис. Клітини раку nсечового міхура із БЦЖ – комплексами (зеленим кольором).

Радикальною операцією при nінвазивному раку сечового міхура (поширення на м’язовий шар) є цистектомія з nпересадкою сечоводів у кишку або на шкіру. Через свою травматичність і nпогіршення якості життя ця операція застосовується рідко. У більшості випадків nвикористовується системна поліхіміотерапія (метотрексат + вінбластин + nдоксорубіцин + цисплатин), а також дистанційна гамматерапія.

Прогноз. Залежить від стадії раку сечового міхура. П’ятирічне nвиживання при стадіях Т_1-2 складає 50-80 %, стадіях Т_3-4 – n20-30 %.

Підготували:        проф. В.І. Дрижак

доц. М.І. Домбрович